Это рандомизированное многоцентровое открытое контролируемое исследование

• Пациенты: 622 взрослых пациента с инсультом в течение 6 часов после появления симптомов. (Всего было проверено 14 083 человека для идентификации 622 человек).
• Вмешательство: Стрептокиназа 1.5 миллионов единиц за 1 час. (В испытании также был аспирин по сравнению с отсутствием аспирина.)
• Сравнение: Без лечения
• Первичный результат: Смерть и инвалидность (по модифицированной шкале Рэнкина 3–6) через 6 месяцев.

Результаты

• Испытание было прекращено досрочно из-за признаков раннего вреда. Исходный размер выборки должен был составлять 1500.
• Не было различий в смертности или инвалидности через 6 месяцев (63% для стрептокиназы, 65% в контроле, OR 0.9; 95% ДИ 0,7-1,3).
• Нравственность через 6 месяцев повысилась (36% против 24%, OR 1,7; 95% ДИ 1,2–2,5).
• Инвалидность (mRs 3-5) через 6 месяцев уменьшилась (27% против 40%, OR 0,5; 95% CI 0,4-0,8).
• Другие нежелательные явления: 1 случай анафилактического шока, 1 пациент с тяжелым неинтракраниальным кровоизлиянием, потребовавшим переливания.

Комментарии

• Это открытое испытание. Это невероятно важно, поскольку модифицированная оценка Ранкина субъективна и не может быть полностью воспроизведена.
• Это испытание, кажется, является основой для идеи о том, что тромболитики либо убьют вас, либо помогут вам, но, как мы увидим, я не думаю, что распространенное утверждение хорошо подтверждается остальными доказательствами.

ECASS

Хаке В., Касте М., Фиески С. Внутривенный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена при остром полушарном инсульте. Европейское совместное исследование острого инсульта (ECASS). JAMA. 1995; 274 (13): 1017-25. PMID: 7563451

Это рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

• Пациенты: 620 взрослых пациентов (в возрасте 18-80 лет) с полушарными инсультами средней и тяжелой степени и без серьезных ранних изменений на КТ в течение 6 часов с момента появления симптомов.
• Вмешательство: rt-PA 1,1 мг
• Сравнение: плацебо
• Первичный результат: Двойные первичные исходы: разница в 15 баллов по индексу Бартеля через 90 дней и разница в 1 балл по модифицированной шкале Ранкина через 90 дней между двумя группами (не улучшение, как мы видели в другом месте).

Результаты

• Не было никакой разницы в индексе Бартеля через 90 дней (75 против 85, p = 0,99)
• Также не было разницы в модифицированной оценке Ранкина через 90 дней (3 против 3, p = 0,41)
• Было статистически значимое увеличение смертности на фоне лечения (22,4% против 15,8%, p = 0,04)
• При анализе по протоколу не было различий в индексе Бартеля, но наблюдалось улучшение mRs с tPa.

Комментарии

• Несмотря на эти числа первичных исходов, авторы заявляют: «Мы пришли к выводу, что тромболитическая терапия эффективна в улучшении некоторых функциональных и неврологических показателей в подгруппе пациентов с инсультом с неврологическим дефицитом от умеренного до тяжелого и без расширенных признаков инфаркта на начальной компьютерной томографии.Эта разочаровывающая картина выводов, которые не соответствуют результатам, повторяется в этой литературе.
• Были нарушения протокола у 17,4% пациентов, поэтому авторы уделяют больше внимания анализу отдельных протоколов (или целевой популяции). Однако нет никаких оснований полагать, что подобных нарушений протокола не могло бы произойти в реальном мире, поэтому я думаю, что более уместно сосредоточиться на намерении лечить анализ.
• Они делают что-то статистически такое, чего я никогда раньше не видел, а именно корректируют то, что они считают статистически значимым результатом после сбора данных, глядя на корреляцию между оценками Бартеля и модифицированными оценками Рэнкина.Мне не ясно, как и когда это уместно.

NINDS 1

Исследовательская группа NINDS. Тканевый активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 1995; 333 (24): 1581-7. PMID: 7477192 [свободный полный текст]

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

• Пациенты: 291 взрослый пациент с инсультом, измеряемым с помощью NIHSS, с четко определяемым временем начала в пределах 3 часов.
• Вмешательство: т-Па (0,9 мг / кг; 10% болюсное введение и 90% за 60 минут)
• Сравнение: Плацебо
• Первичный результат: 2 основных результата: полное исчезновение симптомов или улучшение более чем на 4 балла по шкале NIHSS за 24 часа.

Результаты

• Не было значительной разницы между двумя группами через 24 часа. (На 47% улучшилось с tPa по сравнению с 39% с плацебо, ОР 1.2 (95% ДИ 0,9–1,6), p = 0,21).
• В качестве вторичного результата части 1 они рассматривали результаты за 3 месяца (те же результаты, что и в части 2). Результаты такие же, как и в случае с NINDS 2, который обсуждается ниже.

Комментарии

• Вероятно, важно отметить, насколько странно, что, несмотря на многоцентровое рандомизированное исследование, NINDS 1 не получил своей собственной публикации. Это большое и дорогостоящее исследование, и все остальные исследования в этом списке попали в один из элитных журналов, даже если были отрицательными.Предположительно, это было сделано, чтобы преуменьшить тот факт, что это было отрицательное испытание (которое, похоже, сработало, потому что я никогда не слышал, чтобы люди говорили об отрицательном испытании NINDS).
• Из рукописи не ясно, когда они решили, что NINDS должно состоять из двух испытаний, и без предварительно опубликованного протокола некоторые люди утверждали, что они сместили цели (изменили первичные результаты) после того, как данные уже были собраны.

NINDS 2

Исследовательская группа NINDS. Тканевый активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 1995; 333 (24): 1581-7. PMID: 7477192 [свободный полный текст]

• Пациенты: 333 взрослых пациента с инсультом, измеряемым по NIHSS, с четко определяемым временем начала в пределах 3 часов. Для краткости я не буду говорить о критериях исключения для других исследований. Однако, если вы в настоящее время используете tPa, это почти наверняка из-за этого исследования, поэтому его использование, вероятно, должно строго соответствовать протоколу этого исследования.Критериями исключения были:
  • Инсульт или серьезная травма головы в течение предыдущих 3 месяцев
  • Крупная операция в течение 14 дней
  • История ICH или симптомы, указывающие на SAH
  • САД> 185 мм рт. Ст. Или ДАД> 110 мм рт. или агрессивное лечение, необходимое для снижения АД до заданных пределов
  • Быстро улучшающиеся или незначительные симптомы
  • Симптомы, указывающие на SAH
  • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря в течение предыдущих 21 дня
  • Прокол артерии в несжимаемом участке в течение предыдущих 7 дней
  • Приступ в начале инсульта
  • Антикоагулянты или антитромботики в течение 48 часов до начала инсульта
  • Повышенное ЧТВ / ПВ или тромбоциты <100 тыс.
  • Глюкоза 400 мг / дл
• Вмешательство: т-Па (0.9 мг / кг; 10% вводится болюсно и 90% в течение 60 минут)
• Сравнение: Плацебо
• Первичный результат: Было 4 основных критерия исхода. Доля пациентов с минимальным дефицитом или отсутствием дефицита через 3 месяца, по данным индекса Бартеля, модифицированной шкалы Рэнкина, шкалы результатов Глазго или NIHSS.

Результаты

• Было 4 основных результата, поэтому трудно понять, как представить данные. Больше всего говорят о модифицированной шкале Рэнкина, что забавно, потому что именно она показывает наибольшую разницу результатов.С точки зрения благоприятного исхода, сообщенные результаты:

• Не было существенной разницы в смертности между группами (17% с t-PA и 21% с плацебо, p = 0,30).
• Симптоматическое кровотечение увеличилось с 1% до 7%

Комментарии

• Иметь 4 основных результата — это не лучший вариант. Это меняет математику, и вам действительно следует скорректировать статистику, чтобы учесть множественные сравнения, но, по крайней мере, все они были последовательными в этом исследовании.
• В данных, представленных в рукописи, две группы выглядят так, как будто они были довольно равномерно сопоставимы, когда началось испытание. Однако между этими двумя группами могут быть некоторые важные различия, которые скрыты в представлении средних и медиан. Если посмотреть на фактическое распределение инсультов, в группе плацебо был значительно более тяжелый инсульт (NIHSS> 20) и меньше инсультов легкой степени (NIHSS 0-5). (Описание см. В Mann, 2002). Исходная тяжесть инсульта (или NIHSS) является самым важным фактором, определяющим окончательный исход инсульта, поэтому любая разница в исходной тяжести инсульта может существенно повлиять на результаты небольшого исследования с относительно узкими границами полезности. вред.
• В NINDS, часть 1, они сообщают о результатах с точки зрения степени улучшения (мера, которая учитывает, насколько вы были больны, когда начали). NINDS part 2 сообщает свои данные только о том, куда попадают пациенты. Непонятно, почему они использовали разные подходы к двум испытаниям, и они вообще не представляют данных о степени улучшения в NINDS 2.
• Они разбивают результаты на группу 0-90 минут и группу 90-180 минут. Между этими двумя группами нет никаких различий, что не согласуется с гипотезой «время — это мозг».На нас постоянно настаивают, чтобы мы давали t-Pa как можно быстрее, но важно не торопиться. Инсульт не так просто диагностировать, как ИМпST, и нам действительно нужно убедиться, что мы не вводим t-Pa пациентам, у которых нет инсульта.
• С другой стороны, если вы верите в мантру «время — это мозг», группа NINDS не является репрезентативной для пациентов, которых вы будете лечить. Последовательный набор пациентов не проводился. На каждого пациента в группе 90–180 минут должен был быть 1 пациент в группе менее 90 минут.В реальной жизни группы менее 90 минут практически не существует, а это означает, что результаты, которые мы видим в NINDS, будут намного лучше, чем мы видим в реальной жизни (если время имеет значение).

Комментарии FOAM

МАСТ-Европа

Hommel M, Cornu C, Boutitie F, Boissel JP. Тромболитическая терапия стрептокиназой при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 1996; 335 (3): 145-50 . PMID: 8657211 [бесплатный полный текст]

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

• Пациенты: 310 пациентов с инсультом средней и тяжелой степени на территории средней мозговой артерии, поступившим в течение 6 часов.
• Вмешательство: Стрептокиназа 1,5 миллиона единиц за 1 час
• Сравнение: Плацебо
• Первичный результат: Смерть и инвалидность с использованием рейтингового балла, превышающего или равного 3, через 6 месяцев.

Результаты

• Исследование было прекращено досрочно из-за повышенной смертности. Расчет размера выборки охватывал 600 пациентов.
• Не было разницы в первичном исходе смерти или инвалидности (81.8% против 79,5%, p = 0,60)
• Наблюдалось значительное увеличение смертности через 10 дней (34% против 18%, p = 0,002), но оно перестало быть статистически значимым через 6 месяцев (47% против 38%). , p = 0,13)
• Наблюдалось значительное статистически значимое увеличение симптоматического внутримозгового кровоизлияния (21,2% против 2,6%, p <0,001).

Комментарии

• Одна из проблем с преждевременным прекращением судебных разбирательств — это потенциально недооценка вреда. Технически, через 6 месяцев статистической разницы не было, но абсолютное увеличение смертности на 9%, безусловно, было бы важным.
• Авторы делают важный момент в своем обсуждении: «Только в исследовании NINDS сообщалось о менее тяжелой инвалидности без увеличения уровня смертности из-за внутричерепных кровоизлияний. Нельзя исключить возможность того, что результаты исследования NINDS являются случайными; результаты одного испытания не обеспечивают достаточных доказательств эффективности и безопасности препарата, особенно когда аналогичные испытания дают противоречивые результаты ».

СПРОСИТЬ

Доннан Г.А., Дэвис С.М., Палаты BR. Стрептокиназа при остром ишемическом инсульте в зависимости от времени введения: Австралийская группа по исследованию стрептокиназы (ASK) . JAMA. 1996; 276 (12): 961-6. PMID: 8805730

Это рандомизированное двойное слепое многоцентровое плацебо-контрольное исследование.

• Пациенты: 340 взрослых пациентов с инсультом (в возрасте 18-80 лет) в течение 4 часов с момента появления симптомов.
• Вмешательство: 1,5 миллиона единиц стрептокиназы за 1 час
• Сравнение: Плацебо
• Первичный результат: Сочетание смерти и инвалидности (индекс Бартеля <60) через 3 месяца.

Результаты

• Исследование было прекращено досрочно из-за повышенной смертности. Первоначальный расчет размера выборки включал 600 пациентов. Уровень смертности почти удвоился при применении стрептокиназы (ОР 1,77; 95% ДИ 1,11–20,82).
• Нет разницы в смертности или потере трудоспособности через 3 месяца (относительный риск неблагоприятных исходов при лечении 1,08; 95% ДИ 0,74–1,58.)
• Усиление значительного внутричерепного кровоизлияния, определяемого здесь как слияние крови, вызывающее значительный массовый эффект (13 .2% для стрептокиназы против 3% для плацебо, p <0,01). Также отмечалось увеличение артериальной гипотензии (33% против 6%) и анафилактического шока (2 против 0%) при лечении.
• Что касается вторичных исходов, они отмечают, что результаты выглядят лучше в группе пациентов, получавших лечение в течение 3 часов, но различия не были значительными.

ECASS II

Hacke W, Kaste M, Fieschi C. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание тромболитической терапии с внутривенным введением альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ECASS II). Второе европейско-австралийское исследование острого инсульта. Исследователи. Lancet (Лондон, Англия). 1998; 352 (9136): 1245-51. PMID: 9788453

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

• Пациенты: 800 взрослых пациентов с инсультом (в возрасте 18-80 лет) с клиническим диагнозом умеренного и тяжелого полушарного ишемического инсульта в течение 6 часов с момента появления симптомов. Пациенты были исключены, если у них был отек мозга более чем на 33% территории СМА на КТ.
• Вмешательство: t-PA (0,9 мг / кг)
• Сравнение: плацебо
• Первичный результат: Доля пациентов с благоприятным исходом (оценка 0-1 по модифицированной шкале Рэнкина). (Это испытание было начато после NINDS и имело заранее определенную подгруппу 0–3 часа.)

Результаты

• Не было разницы в первичном исходе. У 40% пациентов был благоприятный исход при приеме t-Pa по сравнению с 37% при приеме плацебо.
• Смертность не изменилась (11% в обеих группах).
• Увеличилось количество крупных внутримозговых кровоизлияний (11,8% против 3,1%).
• В группе 0–3 часа не было положительного влияния на первичный результат (34% с t-Pa против 29% с плацебо, p = 0,28).
• В группе 0–3 часа смертность была выше с t-PA (14% против 8%).
• Один вторичный результат, процент пациентов с mRs 0–2 действительно благоприятствовал tPa.

Комментарии

• И снова выводы настолько несовместимы с результатом, что я вынужден указать на них: «Мы пришли к выводу, что альтеплаза в дозе 0,9 мг / кг не увеличивает смертность или заболеваемость, несмотря на 2,5-кратное увеличение. усиление симптоматического внутричерепного кровотечения.Данные по безопасности соответствуют данным исследования NINDS. Эти результаты подтверждают мнение о том, что альтеплаза должна быть частью рутинного лечения острого ишемического инсульта в течение 3 часов с момента появления симптомов и, возможно, позже, у отдельных пациентов и в опытных центрах ».
• В этом испытании они специально упоминают попытку замаскировать исследователей на исследования коагуляции. Это поднимает очень важный момент, который не упоминается в другом месте: хотя большинство других испытаний являются слепыми, последующий уход за этими пациентами может легко привести к потере слепоты, будь то кровотечение из мест внутривенного введения или заказанные исследования коагуляции .При относительно субъективных показателях исходов, таких как модифицированная оценка Ранкина, раскрытие информации становится невероятно важным.
• Если вы посмотрите на порядковый анализ, кажется, что единственное, что изменится между группами, — это то, что некоторые двойки станут тройками. Модифицированный балл Рэнкина, равный 2, означает «легкая инвалидность; не может выполнять все предыдущие действия, но может самостоятельно заниматься своими делами ». Оценка 3 означает, что «требуется помощь, но можно ходить без посторонней помощи». Разница между «неспособность выполнить все предыдущие действия» и «некоторая помощь» очень тонкая, поэтому вы можете представить, что любое снятие ослепления может повлиять на эти цифры.

ATLANTIS B

Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (Alteplase) для ишемического инсульта через 3-5 часов после появления симптомов. Исследование ATLANTIS: рандомизированное контролируемое исследование. Альтеплазный тромболизис для неотложной нетрадиционной терапии ишемического инсульта. . JAMA. 1999; 282 (21): 2019-26. PMID: 105

Многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование

• Пациенты: 613 взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 3-5 часов после появления симптомов.
• Вмешательство: rt-PA 0,9 мг / кг
• Сравнение: плацебо
• Первичный результат: Отличное неврологическое восстановление (NIHSS≤1) через 90 дней.

Результаты

• Не было различий в первичном исходе (32% с плацебо и 34% с t-PA, p = 0,65)
• Смертность статистически не отличалась, но была выше при t-PA (11,0% против 6,9%, p = 0,09)
• Наблюдалось усиление симптоматического внутричерепного кровоизлияния (6.7% vs 1,3%, p <0,001)

Комментарии

• Изначально эта пробная версия была рассчитана на временной интервал 0-6 часов. Его остановили на раннем этапе, потому что возникли проблемы с безопасностью в течение 5-6 часов, и поэтому испытание было превращено в испытание 0-5 часов. (Пациенты, включенные до этого момента, считались отдельным исследованием, и о них сообщается в «ATLANTIS A».) После выхода NINDS исследование было снова остановлено, и они решили (по-видимому, не понимая необходимости репликации в науке) прекратить набор пациентов в сроки 0–3 часа.В то время они также добавили больше центров. Наконец, на полпути они изменили критерии включения, чтобы включить критерии CT, основанные на исследовании ECASS 1. С методологической точки зрения в результате получился некоторый беспорядок.
• Более того, чем все изменения протокола в процессе, они остановили испытание досрочно, несмотря на то, что испытание не соответствовало ни одному из заранее определенных критериев безопасности для прекращения. Это подозрительно, особенно в случае исследования, спонсируемого отраслью. (Genetech не только спонсировал испытание, но и отвечал за управление и анализ данных.) Наблюдается клинически значимое увеличение смертности, которое могло не достигнуть статистической значимости именно потому, что они решили преуменьшить значение исследования.
• Мне нужно еще раз прокомментировать сумасшедшие предвзятые дискуссии в этих газетах. Они заявляют: «Не было значительных различий в смертности между группами, хотя тенденции к улучшению 90-дневной смертности, наблюдаемой в исследовании NINDS, не наблюдалось». Напомним, показатели смертности в NINDS составили 17% для t-PA и 21% для плацебо, p = 0.30. Это испытание имело такую ​​же абсолютную разницу (но теперь с худшими результатами для t-Pa) и более низкое значение p. Как можно назвать разницу NINDS трендом и просто проигнорировать здесь противоположную тенденцию ?!
• Хотя они включали пациентов в период времени 0–3 часа, они нигде в рукописи не сообщают об этих результатах.

АТЛАНТИС А

Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. Исследование острого инсульта rtPA (альтеплаза) от 0 до 6 часов, часть A (A0276g): результаты двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования.Тромблитическая терапия у исследователей острого ишемического инсульта. Инсульт. 2000; 31 (4): 811-6. PMID: 10753980 [свободный полный текст]

Многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование

• Пациенты: 142 взрослых пациента с инсультом, поступивших в течение 6 часов после появления симптомов.
• Вмешательство: rt-PA 0,9 мг / кг
• Сравнение: плацебо
• Первичный результат: 3 основных результата эффективности: снижение на 4 или более баллов по шкале NIHSS как в 24 часа, так и в 30 дней, а также как размер инфаркта через 30 дней.

Результаты

• Наблюдалось статистически значимое улучшение через 24 часа (21% плацебо имели улучшение на 4 или более по NIHSS по сравнению с 40% с t-Pa, p = 0,02)
• Однако через 30 дней результаты были напротив, 75% группы плацебо и только 60% групп t-PA улучшили мои 4 или более балла (p = 0,05).
• Смертность была намного выше с t-Pa (25% против 7%, p <0,01)
• Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние было выше (11% против 0%, P <0.01).
• Через 90 дней средний модифицированный балл Рэнкина составлял 2 в группе плацебо и 5 в группе t-Pa — разница намного больше, чем где-либо еще (p = 0,05).

DIAS 2

Hacke W., Furlan AJ, Al-Rawi Y. Внутривенная десмотеплаза у пациентов с острым ишемическим инсультом, выбранных с помощью МРТ-визуализации с перфузионно-диффузионным взвешиванием или перфузионной КТ (DIAS-2): проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-исследование. контролируемое исследование. Ланцет. Неврология.2009; 8 (2): 141-50. PMID: 1

Многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование

• Пациенты: 193 взрослых пациента (в возрасте 18-85 лет) с полушарным ишемическим инсультом (NIHSS 4-24) и полутенью потенциально подлежащей спасению ткани размером не менее 20% на КТ или МРТ, которые поступают в течение 3-9 часов после появления симптомов начало.
• Вмешательство: Десмотеплаза 90 мкг / мкг или десмотеплаза 125 мкг / кг
• Сравнение: плацебо
• Первичный результат: Клинический ответ через 90 дней, определяемый совокупным улучшением на 8 или более баллов по NIHSS или NIHSS ≤ 1, модифицированный балл Рэнкина 0–2 и индекс Бартеля 75–100.

Результаты

• 63% пациентов получали лечение в течение 6-9 часов.
• Не было различий в первичном исходе между 3 группами.
• 90-дневная смертность составила 6% при приеме плацебо, 5% при приеме 90 мкг / кг и 21% при приеме 125 мкг / кг
• Симптоматическое кровотечение произошло у 3,5% группы 90 мкг / кг, 4,5% из группы 125 мкг / кг группа и 0% с плацебо. (Чтобы понять, насколько различаются определения в этих испытаниях, частота симптоматических кровотечений с использованием критериев NINDS составляет: 8% при 90 мкг / кг, 10.6% с 125 мкг / кг и 14,3% с плацебо.)

Комментарии

• Техника ослепления звучит несовершенно: шприцы в них были разного объема, но объем закрывался этикеткой. Однако врач все же отодвинул препарат.
• Хотя это не является уникальным в данной литературе, они говорят нам, что спонсоры участвовали во всем, включая интерпретацию этих данных и написание рукописи.
• Десмотеплаза теоретически является лучшим тромболитиком из-за высокой специфичности фибрина, отсутствия активации бета-амилоида и отсутствия нейротоксичности.Хотя здесь он терпит неудачу в течение 3–9 часов, кажется странным, что они не протестировали бы его лицом к лицу с t-Pa на временном интервале 0–3 часа.

ECASS III

Хаке В., Касте М., Блумки Э. Тромболизис альтеплазой через 3–4,5 часа после острого ишемического инсульта. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 359 (13): 1317-29. PMID: 18815396 [свободный полный текст]

Многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование

• Пациенты: 821 взрослый пациент с инсультом (в возрасте 18-80 лет), которые смогли получить лекарство в течение 3-4 часов после появления симптомов (позже увеличили до 3-4 часов).5 часов). Они исключили пациентов с NIHSS> 25
• Вмешательство: t-Па 0,9 мг / кг
• Сравнение: плацебо
• Первичный результат: Нетрудоспособность через 90 дней (с учетом модифицированной шкалы Рэнкина 0-1)

Результаты

• Больше людей в экспериментальной группе получили благоприятную модифицированную оценку Рэнкина (0-1): 52,4% с t-Pa против 45,2% с плацебо.
• Не было статистически значимой разницы в шкале результатов Глазго или индексе Бартеля между двумя группами, а общий результат (охватывающий все вышеперечисленное) также не был статистически значимым, но был близок: отношение шансов 1.28, 95% ДИ 1,00–1,65, p = 0,05).
• Смертность не изменилась: 7,7% с t-Pa и 8,4% с плацебо, p = 0,68
• Симптоматическое кровотечение было выше. По их определению 2,4% против 0,2%, p = 0,008. Согласно определению NINDS, 7,9% против 3,5%.

Комментарии

• Группа плацебо начинала со статистически более высокой оценки по шкале NIHSS (и более высокая оценка, вероятно, также клинически значима). Этот базовый дисбаланс мог повлиять на окончательные результаты.(Можно ожидать, что больше людей с более легкими инсультами получат модифицированный балл Рэнкина, равный 0 или 1.)
• Кроме того, в группе плацебо был более высокий исходный уровень предшествующего инсульта (14,1% против 7,7%, p = 0,003), что существенно повлияет на конечные показатели MR.
• Использование дихотомического отсечения по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 1 может ввести в заблуждение. Он группирует пациентов с оценкой 2 (легкая инвалидность, все еще независимая) с умершими. Ясно, что с точки зрения пациента они сильно отличаются.(Если вы используете пороговое значение mRs 0–2 в этом исследовании, статистической разницы между группами не было).
• Они изменили свое определение симптоматического внутричерепного кровоизлияния, включив в него субъективный компонент: кровоизлияние должно быть идентифицировано как «преобладающая причина» неврологического ухудшения. Однако в этих исследованиях мы знаем, что в группе t-Pa будет больше кровотечений, поэтому добавление любых критериев, которые не учитывают кровотечения, смещает исследование в пользу группы тромболитиков.

IST 3

Sandercock P, Wardlaw JM. Польза и вред внутривенного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в течение 6 часов после острого ишемического инсульта (третье международное исследование инсульта [IST-3]): рандомизированное контролируемое исследование. Lancet (Лондон, Англия). 2012; 379 (9834): 2352-63. PMID: 22632908 [свободный полный текст]

Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование

• Пациенты: 3035 взрослых пациентов с острым инсультом в течение 6 часов после появления симптомов.Пациенты исключались, если у них «имелись четкие показания» для t-Pa и имелось явное противопоказание. Затем, только если и врач, и пациент считали лечение «многообещающим, но не доказанным», пациент был включен в исследование. 53% пациентов были старше 80 лет (исключены из других исследований).
• Вмешательство: t-Па 0,9 мг / кг
• Сравнение: стандартная помощь
• Первичный результат: Доля живых и независимых пациентов в 6 месяцев (с использованием Оксфордского гандикапа 0–2).

Результаты

• Не было разницы в первичном исходе: 35% группы плацебо и 37% группы tPa были живы и независимы через 6 месяцев, OR 1,06, 95% CI 0,92–1,24, p = 0,41).
• Смертность через 6 месяцев не изменилась (27% против 27%, p = 0,672)
• Смертность увеличилась через 7 дней с t-Pa (11% против 7%, OR 1,59, 95% ДИ 1,23-2,07, p = 0,0004).
• Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние увеличивалось с t-Pa (7% против 1%, p <0.0001).

Комментарии

• Это крупнейшее испытание тромболитиков при инсульте (с большим отрывом), но, к сожалению, в нем также есть и худшие методы. При этом методы здесь действительно должны быть смещены в пользу группы tPa, поэтому стоит отметить, что в самом крупном испытании инсульта, которое у нас есть на сегодняшний день (в большом количестве), не было никакой пользы через 6 месяцев.
• Я не знаю, кто меня больше расстраивает, авторов или редакторов журнала, но, опять же, несмотря на явно отрицательный первичный результат, в аннотации делается вывод: «Для типов пациентов, набранных в IST-3. Несмотря на ранние опасности, тромболизис в течение 6 часов улучшил функциональный результат.В этом предложении нет ничего хотя бы отдаленно точного с научной точки зрения.
• Предвзятость выбора явно является огромной проблемой в этом исследовании. Они принимали не всех желающих, а пациентов, у которых и врач, и пациент считали tPa перспективным, но не доказанным — что бы это ни значило. (На самом деле, может быть, я попадаю в эту категорию?) Я слышал, как люди утверждали, что это предвзятое отношение как к tPa, так и к плацебо. Я не знаю, но я знаю, что это значительно снижает надежность данных.
• Пилотная фаза (первые 10%) была закрыта. В остальном судебного процесса не было. Они не объясняют это решение. Я предполагаю, что это было сделано для экономии денег, но это было неудачно. Во время небольшой слепой фазы результаты были лучше с контролем, чем с tPa. (См. Рис. 3)
• Существовало множество различных методов отслеживания, но похоже, что большинство из них было по почте. Как я расскажу ниже, модифицированная оценка Рэнкина — очень субъективный результат. Это неслепое испытание, и пациенты или члены их семей несли ответственность за оценку основного результата.
• Больше пациентов в группе tPa лечили в отделениях интенсивной терапии, и мы знаем, что место оказания помощи влияет на исходы инсультов.
• Первоначально они хотели включить 6000 пациентов, но изменили размер выборки из-за медленного набора. Первоначальный расчет мощности был основан на желании показать различия в подгруппах.
• Был вторичный результат, о котором сообщается как положительный, но этот результат (порядковый анализ) был добавлен только после того, как они поняли, что не дойдут до запланированных 6000 пациентов.Внешний статистик «убедил» их, что это более эффективный анализ, но изменение показателей результатов после сбора данных чревато проблемами.
• В одной из многих подгрупп они стараются отметить, что tPa выглядело лучше в группе, которая лечилась менее чем за 3 часа. Однако они игнорируют тот факт, что группа 3-4,5 часа показала намного худшие результаты, а группа 4,5-6 часов снова выглядела лучше, что больше похоже на пьяную прогулку по случайности, чем на реальный результат, подтверждающий, что время — мозг теория.Другим возможным объяснением могут быть отмеченные ими базовые различия между группами.
• Другой важной подгруппой, представлявшей интерес, были пациенты старше 80 лет. Они сообщают о тенденции к тому, что этим пациентам помогает tPa. Однако, учитывая, что общий результат был отрицательным, вы знаете, что положительный эффект необходимо было сбалансировать, поэтому пациенты моложе 80 лет справлялись с tPA хуже.

Дополнительная литература

• SGEM: Эпизод 29 Ударь меня, Ударь меня
• EM Примечание: IST 3
• Хоффман-младший, Купер Р.Дж.Как больше отрицательных доказательств используется для поддержки заявлений о пользе: любопытный случай третьего международного исследования инсульта (IST-3) .. Экстренная медицина Австралии: EMA. 2012; 24 (5): 473-6. PMID: 23039286
• Радецки Р.П., Chathampally YG, Press GM. Журнал «Анналы неотложной медицины». rt-PA и Stroke: IST-3 делает все это прозрачным или мутным ?. Летопись неотложной медицины. 2012; 60 (5): 666-7. PMID: 23089093

В Японии tPa было лицензировано при дозе 0.6 мг / кг. Данные реестра, по-видимому, указывали на уменьшение внутримозговых кровоизлияний без ущерба для эффективности. Это привело к следующему РКИ, в котором сравнивали стандартные и низкие дозы tPa:

ЗАЧАРОВАНИЕ

Андерсон К.С., Робинсон Т., Линдли Р.И. Низкая доза по сравнению со стандартной дозой внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 2016; 374 (24): 2313-23. PMID: 27161018 [полный текст]

Это многоцентровое рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности.Он имеет дизайн 2 × 2, при этом подгруппа пациентов исследуется на предмет активного контроля артериального давления. Я сосредоточусь на интервенционной терапии здесь:

• Пациенты: 3310 взрослых (18 лет и старше) пациентов с инсультом, которым назначена тромболитическая терапия в течение 4,5 часов.
• Вмешательство: Низкая доза тПа (0,6 мг / кг)
• Сравнение: Стандартная доза тПа (0,9 мг / кг)
• Первичный результат: Смерть или инвалидность (2-6 по модифицированной шкале Рэнкина) в 90 дней.

Результаты

• Первичный исход, смерть или инвалидность (mRs 2-6) (противоположность обычного «отличного результата») произошли в 53,2% группы с низкой дозой и 51,1% в группе стандартной дозы (OR 1,09; 95% CI 0,95 — 1,25). Этот доверительный интервал пересек заранее заданную границу не неполноценности, равную 1,12, поэтому не может показать неполноценность.
• Используя порядковый анализ, низкая доза была статистически не меньшей (OR 1,00; 95% ДИ 0,89: 1.13; P = 0,04 для неполноценности).
• Количество живых и независимых пациентов (mRs 0–2) через 90 дней было практически одинаковым (62,4% и 63%).
• Большое симптоматическое внутримозговое кровоизлияние было менее распространено при более низкой дозе (1,0% против 2,1, P = 0,01). (Симптоматические кровотечения по критериям NINDS были намного выше, но все же статистически различались (5,9% против 8,0%, p = 0,02).
• 7-дневная смертность была меньше в группе низких доз (3,6% против 5,3%, P = 0,02), но 90-дневная смертность статистически не отличалась (8.5% против 10,7%, P = 0,07).

Комментарии

• Это открытое испытание. Я предполагаю, что они сделали это практически потому, что решили использовать болюс разных размеров (10% в стандартной группе и 15% в группе с низкой дозой). Однако это прискорбно. Было бы невероятно легко ослепить это исследование, поскольку они просто рассматривали разные дозы, и это сделало бы результаты намного более надежными.
• Хотя результат был отрицательным по их определению «не хуже», цифры здесь практически идентичны с клинической точки зрения, а смертность была выше в группе стандартной дозы.
• Более 60% населения было завербовано в Азии. Неясно, есть ли у населения в Азии другие результаты лечения тромболитиками (некоторые исследования указывают на более высокую частоту кровотечений), но если да, то это может ограничить внешнюю валидность исследования.
• Им пришлось обследовать почти 70 000 пациентов, чтобы найти 3310 подходящих, что напоминает нам о том, что большинство пациентов с инсультом не имеют права на tPa.
• Хотя это часто встречается в исследованиях инсульта, первичный результат был основан на оценке по телефону.

Дополнительная литература

Вот красивая таблица от Кена Милна, которая суммирует эти документы в цветовой кодировке:

Нет простого резюме этих исследований. Если бы это было так, наверное, не было бы никаких споров. Есть некоторые вещи, которые нам нужно знать, если мы собираемся попытаться понять смысл этого исследования, чтобы направлять нашу практику и поговорить с нашими пациентами.

Результаты

Во всех этих исследованиях в качестве основных результатов используются неврологические системы или шкалы.Чтобы разобраться в исследованиях, важно разобраться в весах. Чаще всего используется модифицированная шкала Рэнкина (mRs), поэтому я углублюсь в нее более подробно. Для справки используются другие шкалы:

Модифицированная шкала Рэнкина имеет 7 категорий:

• 0: нет симптомов
• 1: нет значительной инвалидности. Способен выполнять все обычные действия, несмотря на некоторые симптомы.
• 2: Легкая инвалидность. Способен самостоятельно вести дела, но не может выполнять все предыдущие действия.
• 3: инвалидность средней степени. Требуется помощь, но может ходить без посторонней помощи.
• 4: инвалидность средней степени тяжести. Неспособность удовлетворить собственные телесные потребности без посторонней помощи и не может ходить без посторонней помощи.
• 5: тяжелая форма инвалидности. Требует постоянного ухода и внимания, прикован к постели, страдает недержанием.
• 6: Мертвый.

На первый взгляд шкала кажется довольно простой, но люди сложны, и примеры из реальной жизни стирают границы. Что считается неспособностью выполнять все предыдущие действия? Насколько помогает «некоторая помощь».Мне за тридцать, у меня нет неврологических проблем, но мне нужна большая помощь, чтобы прожить свою жизнь. Дедушка проводил дни, сидя перед телевизором, и курил. Моя бабушка полностью за ним ухаживает. У него мог быть инсульт, который привел к плотной гемиплегии верхней конечности, и пока у него была одна рука, чтобы курить и пользоваться пультом дистанционного управления, вы не заметите разницы. Таким образом, «способен ли он выполнять все свои обычные действия, несмотря на некоторые симптомы», или ему «нужна помощь, но он может ходить без посторонней помощи».У всех нас бывают хорошие и плохие дни, и наши оценки здесь могут сильно различаться.

Большинство примеров будут более тонкими, но это пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями и имеющимися ограниченными возможностями. Кроме того, существуют сложные социальные взаимодействия, которые влияют на чувство инвалидности, особенно после острого заболевания. Присваиваемая оценка может зависеть от времени суток, дня недели или даже от того, с кем вы разговариваете.

Это подтверждается в литературе.Даже среди обученных неврологов, когда несколько человек оценивают одного и того же пациента, они часто приходят к разным результатам. См., Например, эту статью (Quinn 2009), где значение каппа для модифицированной шкалы Рэнкина составляет 0,46 (очень плохо).

Суть в том, что категории на этих шкалах не черно-белые. Присутствует субъективность, что особенно важно в испытаниях без ослепления или если ослепление было нарушено.

Ослепление

Если не считать IST3, большинство испытаний здесь были закрытыми.К сожалению, есть некоторые потенциальные проблемы с ослеплением. Если вы когда-либо использовали tPa, в шприце он имеет несколько пенистый вид. В этих испытаниях в качестве плацебо использовался физиологический раствор, и врачи могли бы определить разницу между двумя веществами в шприце. Что еще более важно, если вы когда-либо наблюдали за пациентом, получившим tPa, вы знаете, что этот препарат практически невозможно ослепить. Медсестры могут заметить обильное кровотечение из мест внутривенного введения или кровотечение десен. Кроме того, изменения в стандартных лабораторных показателях могут сделать очевидным, к какой группе был отнесен пациент.

Очевидно, что нас всегда беспокоит ослепление в судебных процессах. Однако это особенно важно, если измеряемый результат не является объективным. Я доверяю представленным здесь различиям в смертности, даже если группы не ослепляли. Однако, как обсуждалось выше, первичный результат во всех этих испытаниях основывался на системе баллов, предполагающей субъективную оценку. Разница между модифицированной шкалой Рэнкина 1 и 2 не очевидна в лучшие времена, но особенно если данные собираются от членов семьи по телефону (или по почте), которые могли не ослеплять.

Определения

В каждом исследовании есть разные определения внутричерепного кровоизлияния. Обобщая данные, я попытался включить определение, которое считаю наиболее важным, а именно большие симптоматические кровотечения. Если вы сравниваете частоту кровотечений в различных исследованиях или в своей больнице, обязательно внимательно прочтите определения. Однако, честно говоря, меня не так сильно беспокоят сами кровотечения, потому что я хочу знать их клинические исходы, которые будут отражены в числах смертей и инвалидностей.

Немного статистики

Что такое значение p? Вы можете быть удивлены, обнаружив, что эта тема горячо обсуждается, и простое упоминание о значениях p может вызвать у статистиков гораздо большее волнение, чем вы когда-либо считали возможным. Я не собираюсь сейчас углубляться в эту трясину, но важно знать, что мы имеем в виду, когда говорим, что исследование «статистически значимо». (Если по какой-либо причине вы хотите узнать больше о значении p, это отличная статья). По мнению Рональда Фишера, статистика, который изобрел значение p, значение p является неформальным способом судить о том, заслуживают ли данные второго взгляда. Значение p не определяет истину. Основа науки — репликация, и значение p предназначалось только для того, чтобы указать нам, какие исследования стоит повторить. Также стоит отметить, что значение p, равное 0,05, не имеет особого значения. Мы используем его в медицине, потому что нам нужно было что-то выбрать, и это относительно практично для биологических экспериментов. Однако в физике общепринятое значение p равно 0,0000003. (См. Фатович и Филлипс, 2017 г.)

Самое главное, что о значении p можно судить только в контексте научной литературы.Подобно диагностике в нашей клинической практике, чтобы правильно интерпретировать значение p, , мы должны знать предварительную вероятность . К сожалению, нет четкого метода оценки вероятности дотестирования исследования. В целом, мы знаем, что вероятность того, что новое лекарство поможет пациентам, невелика, потому что подавляющее большинство испытаний новых лекарств отрицательны. Если вы начнете с общей предварительной вероятности 5% для любого нового лечения (она, вероятно, не так высока), вы можете немного увеличить ее до начала NINDS, потому что мы знали, что тромболитики работают при ИМ, и патофизиология аналогична.С другой стороны, мы должны несколько снизить нашу оценку, потому что уже было 2 отрицательных испытания одного и того же метода лечения инсульта.

Если бы мы предположили 10% -ную вероятность того, что тромболитики будут работать в NINDS (и я думаю, что это щедро), с вероятностью 10%, применив значение p 0,025 (среднее из 4 значений p первичного результата), вы бы получили пост- Вероятность теста 77%. (Это предполагает, что вы игнорируете проблемы с NINDS и просто принимаете числа такими, какие они есть.) Вероятность после тестирования 77% — это хорошо.Основываясь на этом результате, сейчас более вероятно, что тромболитики работают, но есть еще 23% вероятность, что они не работают . Ясно, что это исследование следует повторить. Второго статистически значимого результата, начиная с этой новой вероятности предварительного тестирования, может быть достаточно, чтобы убедить нас в том, что тромболитики работают. С вероятностью послетестирования 77% было бы разумно использовать это экспериментальное лечение, пока вы ждете завершения дальнейших исследований. Совершенно неуместно прекращать все дальнейшие исследования и объявить лечение стандартом лечения.

(Самая непонятная часть этих расчетов — это определение предтестовой вероятности. Основываясь на том факте, что по крайней мере 90% недавно протестированных лекарств не показали положительных результатов, я думаю, что приведенные здесь цифры слишком высоки. Однако, если вы знаете был слишком консервативным и хотел сделать предварительную вероятность того, что tPa будет работать в NINDS 25%, вероятность после тестирования все еще составляет всего 91%. Выше и убедительнее, но все еще нуждается в воспроизведении. Вы можете поиграть с эти числа с помощью этого калькулятора.)

Это фундаментальное правило науки, которое мы часто забываем в медицине. Исследования необходимо тиражировать. Значения P не говорят нам правду, они просто изменяют нашу вероятность после тестирования. Рассмотрите протоколы сепсиса. Рассмотрите возможность терапевтического переохлаждения. Результаты очень похожи. В обоих этих случаях, как и в случае с тромболитиками при инсульте, мы позволили нашей клинической практике опередить доказательства. Это понятно, потому что мы хотим помочь нашим пациентам, но мы должны извлечь уроки из этих (не неожиданных) изменений.Где находится валидационное исследование тромболитиков?

Индекс хрупкости

Индекс хрупкости — это мощная и интуитивно понятная статистическая концепция. Индекс показывает, сколько людей в исследовании должны были бы иметь другой результат, чтобы исследование стало «статистически несущественным» (чтобы иметь значение p выше 0,05). Индекс хрупкости, равный 100, говорит вам, что 99 пациентов могли перейти от хорошего к плохому исходу, и испытание по-прежнему было бы статистически значимым.Индекс хрупкости, равный 1, с другой стороны, говорит вам, что если бы даже у одного пациента был другой результат, исследование было бы зарегистрировано как отрицательное, а не как положительное. Это мощный инструмент, потому что он дает вам представление о том, как легко случайный случай мог изменить результаты испытания.

Как это помогает нам при просмотре литературы по инсультам? Учитывая, что основой нашей нынешней практики является NINDS, было бы хорошо знать, может ли NINDS дать нам такие же результаты при воспроизведении.Индекс хрупкости может дать нам представление о надежности результатов. К сожалению, в NINDS было 4 основных критерия результатов, поэтому нет единого индекса уязвимости. Однако результаты очень похожи. Для трех первичных исходов индекс хрупкости составил 3. Другими словами, если бы у 3 дополнительных человек в контрольной группе был хороший результат, испытание было бы статистически отрицательным. (Для четвертого основного результата индекс хрупкости равен 4). Понятно, что это небольшая цифра. Случайная случайность (не говоря уже о различных источниках предвзятости в испытании) легко могла превратить это испытание из положительного в отрицательный.Поэтому неудивительно, если репликация NINDS окажется отрицательной. (На этом этапе я, вероятно, был бы больше удивлен проведением испытания, чем обнаружил, что он был отрицательным).

Джош Фаркас рассказывает о родственной концепции, называемой индексом нестабильности, который, как он предлагает, показывает, насколько неточны конечные результаты, основанные на дисбалансе между группами, перекрестном переходе после рандомизации и потерях, требующих дальнейшего наблюдения. Вам лучше просто прочитать его пост здесь.Для NINDS он рассчитал индекс нестабильности как 6,5. Это означает, что мы не должны удивляться, если 6,5 пациентов изменили исходы, если испытание было повторено. По сравнению с индексом хрупкости 3 это говорит нам, что NINDS вряд ли даст нам те же результаты, если будет воспроизведен. (Обратите внимание, в отличие от индекса хрупкости, который является хорошо известным статистическим инструментом, индекс нестабильности — это всего лишь (полезный) продукт воображения Джоша).

Есть еще одно исследование в поддержку использования tPa: ECASS 3.Индекс хрупкости? Один!!

Базовый дисбаланс

Выше перечислены два положительных испытания. В обоих этих испытаниях группа плацебо имела более высокий балл инсульта по NIH, чем группа tPa, когда пациенты были включены в исследование. В этом нет ничего гнусного. Это происходит случайно, когда вы имеете дело с небольшими испытаниями. К сожалению, наиболее важным показателем исхода инсульта является исходная тяжесть инсульта. В этих испытаниях не измерялось, насколько вы улучшились, а вместо этого спрашивали, сколько пациентов были функционально независимыми в конце испытания.

Представьте, что мы тестируем два разных обезболивающих. Препарат А снижает боль пациентов в среднем с 7/10 по прибытии до 3/10 за 1 час. Препарат В снижает боль с 8/10 до 4/10. Если нас интересует изменение боли, оба препарата уменьшают боль на 4/10, и мы будем считать их эквивалентными. Однако, если мы обнаружим, что пациенты считают любую оценку боли меньше или равной 3 «минимальной болью», мы можем спросить: «У скольких пациентов оценка боли составляла 0–3 в конце испытания?» Если мы выберем это в качестве основного результата, базовый дисбаланс между двумя группами сделает лекарство А более эффективным, чем лекарство Б.

Поскольку в группах плацебо как в NINDS, так и в ECASS 3 изначально были более тяжелые пациенты, неудивительно, что меньше из этих пациентов были независимыми через 3 месяца.

Конфликт интересов

Pharma проводит наши исследования. Мы понимаем это, но мы также знаем, что фармакологические исследования имеют гораздо более высокую вероятность быть положительными, чем исследования, проведенные из неконфликтных источников. Существуют явные свидетельства предвзятости в способе написания этих исследований (игнорирование первичных результатов и выделение вторичных результатов в выводах).Помимо IST3, все основные РКИ принимали активное участие в отраслевых исследованиях. Трудно сказать, насколько участие отрасли влияет на результаты, но до тех пор, пока мы не сможем исправить основную научную систему, мы должны учитывать эту врожденную предвзятость при интерпретации опубликованных исследований. Это, конечно, проблема не только исследований тромболитиков при инсульте, но, тем не менее, проблема очевидна в этих исследованиях.

Распространенное заблуждение: быстрое восстановление

Обсуждая тромболитики с другими врачами, я слышу много анекдотов.Люди, убежденные в том, что tPa работает, почти никогда не предполагают, что NINDS было большим исследованием, и не указывают на многообещающий анализ данных. Припев почти всегда один и тот же: я нажал кнопку tPa, и пациенту стало лучше на моих глазах.

Наблюдение за таким событием действительно мощно. Мы все хотим помочь нашим пациентам, и в этих случаях кажется, что лекарство, которое проталкивают, спасло пациента. К сожалению, это мираж. Тромболитики просто так не работают. Ни в одном из этих испытаний состояние пациентов не улучшилось сразу.Часть 1 NINDS была специально разработана для поиска улучшений через 24 часа, но таковых не было. Тромболитики могут принести долгосрочную пользу, но нет никаких доказательств того, что они оказывают немедленное воздействие. (Было различие с tPa, но оно не достигло статистической значимости. Возможно, NINDS просто был недостаточно мощным.)

Я знаю, что людям не нравятся данные. Итак, вместо этого рассмотрим множество других анекдотов об инсульте. Вас срочно вызывают в палату для осмотра пациента с плотной гемиплегией.Вы быстро активируете протокол инсульта, и пациента переносят на компьютерный томограф. Вы встречаетесь с ними в комнате после быстрого просмотра изображений, готовых обсудить вред и преимущества tPa, только для того, чтобы обнаружить, что их симптомы проходят. Я видел это сотни раз. Иногда их симптомы проходят еще до того, как я могу заказать КТ. Мы склонны игнорировать этих пациентов, потому что мы не были спасителями — потому что мы не получаем должного, — но пациенты, быстро выздоравливающие самостоятельно, встречаются гораздо чаще, чем пациенты, быстро выздоравливающие после tPa.Если симптомы у пациента с инсультом исчезают в течение первых 24 часов, независимо от того, вводили вы tPa или нет, это называется транзиторной ишемической атакой.

Я также должен упомянуть, что не совсем ясно, как тромболитики могут иметь эффект через 3 месяца, но не через 24 часа. Это один из фактов, которые заставляют меня думать, что большая часть различий, которые мы наблюдаем в NINDS, была вызвана базовым дисбалансом между группами. (Через 24 часа они измерили улучшение NIHSS на 4 балла, так что не имело бы значения, с чего вы начали.Через 3 месяца они измерили, сколько пациентов чувствуют себя хорошо, и в этом случае действительно имеет значение, насколько вы были больны вначале.)

Как эти исследования сравниваются с тромболитиками при ИМ?

В исследованиях инфаркта миокарда участвовало более 60 000 пациентов по сравнению с примерно 10 000 пациентов с инсультом. Все исследования МИ были положительными. Тромболитики улучшили смертность при ИМ. Каждый тромболитик подействовал. Тромболитики подействовали рано и поздно. Ничего из этого нельзя сказать о тромболитиках при инсульте.

Конечно, главное отличие состоит в том, что тромболитики работают только при одном конкретном типе ИМ: ИМпST. Определив эту узкую популяцию, они смогли обеспечить положительный эффект (снижение смертности на 2,5%), несмотря на очень узкое терапевтическое окно (сильное кровотечение на 1%). Мы не определили такую ​​подгруппу инсульта.

Почему бы не включить сюда метаанализ?

Вероятно, здесь слишком много клинической неоднородности, чтобы просто объединить результаты воедино. При использовании разных критериев включения, времени, определений и агентов неясно, может ли одно число суммировать эти данные.С другой стороны, неуместно просто игнорировать данные, основанные на ретроспективно выбранных критериях.

Мета-анализ отлично подходит для увеличения статистической мощности, но не помогает нам избавиться от предвзятости. Различные недостатки, описанные выше, просто усугубляются при объединении испытаний. Больший размер выборки не приближает нас к истине.

Объединение испытаний вместе делает более важные испытания более важными. К сожалению, в литературе по инсульту самым крупным испытанием, в котором участвовала почти половина всех пациентов в текущих метаанализах, является открытое исследование IST3 с глубокими ошибками.Не имеет особого смысла позволять столь предвзятому суду одолеть других.

Досрочное прекращение отрицательных испытаний и влияние на метаанализы

Еще одна проблема с метаанализом данных здесь — это дисбаланс, вызванный преждевременной остановкой только отрицательных испытаний. В соответствии с протоколами первоначального исследования, испытания, которые были прекращены досрочно, должны были включать в общей сложности 3900 пациентов. (Я включаю МАСТ-I в эту группу). Вместо этого они набрали только 1827 пациентов. 2000 пропавших без вести пациентов в отрицательных испытаниях — это больше пациентов, чем было фактически включено в положительные испытания (NINDS и ECASS 3) вместе взятые.Результат — значительный дисбаланс.

Представьте, что я хотел доказать вам, что моя баскетбольная команда отлично стреляет в 3 очка и может делать 50% своих бросков. Мы проводим несколько испытаний. Игрок 1 пропускает первые 2 выстрела, и мы решаем прервать испытание досрочно «из-за статистической бесполезности». Игрок 2 также пропускает первые 2 выстрела, и мы досрочно прекращаем испытание. Игрок 3 делает 7 попыток из 10. Игрок 4 делает 1 из 4 бросков, но наш статистик говорит нам, что это вряд ли достигнет значимости, поэтому мы останавливаемся.Наконец, игрок 5 делает 6 бросков из 10. Эта команда хорошо стреляет в три очка? Трое из пяти игроков были ужасными, били 0% или 25%. Однако всего команда сделала 28 бросков, из них 14. Исключив плохую стрельбу трех игроков, мы создали несбалансированный образец, который смог «доказать», что моя команда может стрелять на 50%. Хотя это относительно упрощенный пример, он дает вам представление о проблеме объединения результатов, когда все отрицательные испытания были прекращены досрочно.

Почему мы игнорируем отрицательные испытания?

Одно из величайших бедствий современной медицины — это предвзятость публикаций, когда отрицательные испытания никогда не выходят на свет. Насколько нам известно, это не тот случай, когда речь идет о тромболитиках при инсульте, но по какой-то причине мы все равно решили игнорировать отрицательные испытания.

Текущая литература по инсульту, как указано выше, включает 4 статьи, преждевременно прекращенные из-за вреда или бесполезности, 6 отрицательных испытаний и 2 положительных испытания.Это почти именно то случайное распределение, которое можно было бы ожидать при изучении безрезультатного вмешательства. То, что мы решили нарисовать мишень вокруг двух положительных испытаний, не означает, что мы попали в цель. (Заблуждение техасского снайпера.)

Имеет ли значение агент?

В трех из этих испытаний (ASK, MAST-Италия и MAST-Europe) использовалась стрептокиназа. Все три испытания были отрицательными. Фактически все трое были остановлены досрочно из-за причиненного вреда. Вопрос в том, следует ли рассматривать эти три испытания как разные, потому что стрептокиназа чем-то отличается от t-Pa? Непонятно, каким должен быть ответ.Существуют теоретические причины, по которым стрептокиназа может отличаться от t-Pa, но есть и теоретические причины, указывающие на то, что этого не должно быть. Нет никакой разницы между различными тромболитическими агентами при лечении ИМпST, и в медицине редко можно увидеть истинные различия между разными лекарствами одного и того же класса. Однако результаты литики при инсульте явно отличаются от результатов при ИМпST, поэтому экстраполировать данные из этой литературы непросто. Если вы посмотрите на результаты этих трех испытаний и сравните их с результатами испытаний t-Pa, трудно увидеть какие-либо четкие различия, хотя показатели смертности самые высокие при лечении в этих трех испытаниях.Кокрановские обзоры не выявили разницы между агентами. (См. Wardlaw 2014)

Время имеет значение?

Хотя есть некоторые убедительные доказательства того, что вред увеличивается по мере того, как назначается tPa, неясно, основана ли мантра «время — мозг» на научных данных. С физиологической точки зрения это никогда не имело особого смысла, поскольку нейроны умирают через 3-6 минут после того, как их кровоснабжение прекращается, что на порядки отличается от 180-270-минутных временных рамок, о которых мы говорим. В этом Кокрановском обзоре сделан вывод, что текущие данные не подтверждают существенной разницы в результатах между группами 0–3 и 3–6 часов.IST3 дает нам довольно неправдоподобный результат, что пациенты, у которых наблюдается улучшение менее чем через 3 часа после появления симптомов, пациенты, находящиеся между 3 и 4,5 часами, получают вред, а пациенты, находящиеся в течение 4,5-6 часов, снова получают помощь от tPa. Может быть, пациентам, пришедшим на 3,5 часа, стоит немного подождать?

Хотя, безусловно, возможно, что раннее лечение приводит к более ранней реперфузии в ишемическую полутень, которая еще не умерла, есть другое объяснение, которое могло бы объяснить лучшие результаты, наблюдаемые у более ранних докладчиков: смещение выбора.У пациента, осмотренного через 90 минут, может сохраниться ТИА, которая разрешится самостоятельно, но через 3 часа это менее вероятно. Точно так же у пациента через 90 минут может все еще быть постиктальный синдром или мигрень, но чем дольше вы ждете, тем больше разрешается саморазрешающихся имитаций инсульта. В результате у большего числа пациентов в ранней группе вероятны ТИА и инсульты. Эти пациенты, конечно, будут иметь гораздо лучшие результаты через 3 месяца, чем пациенты, перенесшие инсульт, что делает раннее лечение ошибочно более эффективным, чем более позднее лечение.

Идея о том, что пациенты, получившие лечение на раннем этапе, естественно, будут чувствовать себя лучше, важна при интерпретации NINDS. В рамках протокола NINDS должно было быть равномерное распределение между пациентами в группе 0-90 минут и группе 90-180 минут. Это означает, что даже среди пациентов в 0–3-часовом окне большинство были исключены из этого исследования (потому что в первые 90 минут появляется очень мало пациентов). В результате получается очень избранная группа пациентов, которые в среднем обращаются намного раньше, чем пациенты в реальной практике.Следовательно, мы должны ожидать, что эти пациенты будут чувствовать себя лучше, чем пациенты, которых мы на самом деле видим.

Другая распространенная ошибка: кровотечение против хорошего исхода

Часто, когда скептики тромболитиков обсуждают эту тему, потенциальная польза tPa сравнивается с 6% -ной частотой симптоматических внутримозговых кровоизлияний. Я считаю, что это ошибка, если рассматривать здесь основные результаты. В этих испытаниях рассматривали смерть и инвалидность через 3-6 месяцев. Это разумный, ориентированный на пациента результат (помимо упомянутых выше субъективностей.) Вред от внутримозгового кровоизлияния входит в этот исход. Так что это не баланс пользы, которую, по вашему мнению, показывают эти исследования, и вреда от кровотечения; это общая польза, несмотря на вред от кровотечения.

Нельзя сказать, что эти лекарства не причиняют вреда. Я думаю, что эти испытания довольно последовательно демонстрируют повышенный риск ранней смерти. Это вред. Риск смерти со временем становится нейтральным, но это ожидаемо. Проведите любое испытание достаточно долго, и уровень смертности в обеих группах будет 100%.В группе пожилых пациентов с инсультом с множественными сопутствующими заболеваниями следует ожидать, что некоторое количество пациентов умрет в обеих группах, независимо от tPa, что делает группы более похожими. Так что, вероятно, здесь есть вред, а польза неясна, но мы не должны устанавливать ложный баланс между функциональной пользой, с одной стороны, и кровотечением, с другой.

Заключение

Споры о тромболитиках не о числах или статистике. На этот вопрос нельзя ответить, просто проанализировав эти испытания (поверьте, я пробовал).Причина, по которой этот вопрос все еще обсуждается, заключается в надежности данных.

Инсульт — это тяжелое состояние, и каждый врач хочет сделать все, что в его силах, чтобы помочь своим пациентам. К сожалению, одних только добрых намерений недостаточно, и, как правило, именно нашим самым больным пациентам нужно особенно внимательно следить за тонким балансом между деланием добра и причинением вреда. Я прочитал всю эту литературу больше раз, чем следовало бы. Я не могу точно сказать, работают ли тромболитики.С физиологической точки зрения они явно что-то делают, о чем свидетельствует учащение кровотечений. В ряде этих статей есть намек на пользу, но это должно быть смягчено различными источниками дисбаланса и предвзятости в этой литературе.

Я предполагаю, что должна быть какая-то подгруппа пациентов, которая помогает сбалансировать вред других. (Хотя я не совсем уверен, что здесь есть какая-то польза). К сожалению, наш нынешний подход сродни назначению тромболитиков всем пациентам с болью в груди или, по крайней мере, любому пациенту с положительным тропонином.В этой популяции литика терпит неудачу. У нас нет эквивалента элевации ST, который помог бы нам при инсульте. Меня больше всего беспокоит то, что стремление определить tPa как «стандарт лечения» лишило нас важных исследований, которые позволили бы выявить эту подгруппу.

Итог? Я не знаю. Если бы NINDS был воспроизведен сегодня, я бы увеличил шансы от 4: 1 до 9: 1 против тех же результатов. (Другими словами, я думаю, что есть примерно 10-20% шанс, что если бы был запущен тот же протокол, мы бы увидели те же результаты).Я думаю, нам явно нужно больше исследований. Я думаю, что основная философия науки и статистические исследователи говорят нам, что мы должны попытаться воспроизвести NINDS. Или, может быть, вся эта дискуссия просто исчезнет, ​​поскольку эндоваскулярная терапия станет новой нормой. Подробнее об этом в следующий раз…

Как мне обсудить это с моими пациентами?

Я не работаю в инсультном центре, и из-за протоколов обхода EMS я не часто об этом говорю. Я обычно говорю что-то вроде:

«Есть лечение, которое мы иногда используем от инсульта, которое, как предполагается, разрушает сгусток, вызывающий инсульт.Лечение противоречиво, и вы, вероятно, услышите разное от разных врачей. Проблема в том, что из 13 крупных испытаний только 2 показали пользу, и в обоих этих испытаниях есть некоторые проблемы, и оба они были оплачены людьми, которые производили препарат. Есть некоторые риски, в которых мы уверены: примерно у 1 из 12 пациентов будет сильное кровотечение, что приведет к ухудшению неврологического исхода. Несмотря на этот риск, в лучшем случае примерно у 1 из 10 человек, получивших это лекарство на ранней стадии, через 3 месяца будет заметное улучшение их функций.К сожалению, неясно, насколько надежна была наука, и мы не знаем, какие пациенты имеют наибольшие шансы на пользу или вред. Выбор в пользу приема этого лекарства остается за каждым пациентом ».

2020 Обновление

По состоянию на январь 2020 года есть 4 новых РКИ, посвященных тромболитикам при остром ишемическом инсульте, которые следует добавить к приведенному выше списку: WAKE UP, EPITHET, ECASS4-EXTEND и EXTEND. (Дэвис 2008 г., Томалла 2018 г., Ринглеб 2019 г., Ма 2019 г.) Для получения полной информации об этих испытаниях есть собственные сообщения в блоге.Вы можете найти запись WAKE UP здесь. Здесь вы можете найти обсуждение испытаний EPITHET, ECASS4-EXTEND и EXTEND.

К сожалению, все эти испытания ошибочны, поэтому окончательных ответов у нас нет. Хотя это может быть объяснено предвзятостью, они действительно показывают улучшение неврологических исходов с tPa. Исследование EXTEND также показало улучшение через 24 часа, что подтверждает биологическое подтверждение идеи о том, что тромболитики помогают. (Совершенно не ясно, по какому механизму тромболитики могут помочь через 90 дней, но не через 24 часа, но, похоже, это утверждение NINDS.)

С другой стороны, смертность увеличивалась во всех этих испытаниях, от абсолютно шокирующего увеличения EPITHET на 14% до более правдоподобного увеличения на 2,5–3% для WAKE UP и EXTEND. В любом случае, в этих испытаниях есть явный сигнал о вреде, который нельзя игнорировать. Пациенты могут быть готовы рискнуть этим вредом для лучшего неврологического исхода, но если они собираются рисковать смертью, нам лучше быть уверенными в преимуществах, которые мы обещаем.

Эти испытания говорят нам, что парадигма лечения, основанного на времени, является ошибкой.На самом деле это никогда не было подтверждено этими данными, а скорее использовалось как ретроспективный предлог для восхваления NINDS при игнорировании всех других исследований.

Двигаясь вперед, нам действительно нужно найти другие способы отбора пациентов с инсультом для тромболизиса. Я думаю, что визуализация перфузии многообещающая, но еще не доказана.
Нам также явно нужна репликация NINDS, чтобы определить, действительно ли есть польза от тромболитиков. Основываясь на этих новых данных, я думаю, что наиболее целесообразным испытанием является модификация NINDS.Наберите половину пациентов на основании времени (менее 3 часов), а другую половину — на основе критериев визуализации перфузии, а затем рандомизируйте всех этих пациентов либо к tPA, либо к плацебо. Надеюсь, эти новые испытания проложат путь к дальнейшим исследованиям, а не к еще 25 годам застоя и слепого лечения, которое в конечном итоге наносит вред нашим пациентам из-за нашего невежества.

Прочие из пеноматериала

theNNT: Тромболитики при инсульте

SGEM: Episode 85: Вас снова не обманут (tPa для CVA)

ул.Emlyn’s: Пинаем против укола: Систематический обзор инсультного тромболизиса

FOAM Cast: политика ACEP tPA; Д-р Джером Хоффман о клинической политике ACEP

Жизнь в быстром темпе: использование тромболизиса для лечения острого инсульта

EMCrit: tPA для обсуждения ишемического инсульта

Если у вас есть время, вы можете посмотреть, как настоящий эксперт, Джерри Хоффман, расскажет об этих проблемах:

Особая благодарность Dr.Кену Милну за просмотр раздела обсуждения этого сообщения, чтобы убедиться, что я не делаю серьезных ошибок.

Список литературы

Андерсон К.С., Робинсон Т., Линдли Р.И. Низкая доза по сравнению со стандартной дозой внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 2016; 374 (24): 2313-23. PMID: 27161018 [полный текст]

Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (Alteplase) для ишемического инсульта через 3-5 часов после появления симптомов.Исследование ATLANTIS: рандомизированное контролируемое исследование. Альтеплазный тромболизис для экстренной нетрадиционной терапии ишемического инсульта. JAMA. 1999; 282 (21): 2019-26. PMID: 105

Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. Исследование острого инсульта с rtPA (альтеплаза) от 0 до 6 часов, часть A (A0276g): результаты двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового исследования. Тромблитическая терапия у исследователей острого ишемического инсульта. Инсульт. 2000; 31 (4): 811-6. PMID: 10753980 [полный текст]

Дэвис С.М., Доннан Г.А., Парсонс М.В. и др.Эффекты альтеплазы через 3 часа после инсульта в исследовании Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Ланцет. Неврология. 2008; 7 (4): 299-309. [pubmed]

Доннан Г.А., Дэвис С.М., Палаты BR. Стрептокиназа при остром ишемическом инсульте в зависимости от времени приема: Австралийская группа по исследованию стрептокиназы (ASK). JAMA. 1996; 276 (12): 961-6. PMID: 8805730

Фатович Д.М., Филлипс М. Вероятность и исследовательские истины Экстренная медицина Австралии.2017; 29 (2): 242-244.

Hacke W., Furlan AJ, Al-Rawi Y. Внутривенное введение десмотеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом, выбранных с помощью МРТ-визуализации с перфузионно-диффузионным взвешиванием или перфузионной КТ (DIAS-2): проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование . Ланцет. Неврология. 2009; 8 (2): 141-50. PMID: 1

Хаке В., Касте М., Фиески С. Внутривенный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена при остром полушарном инсульте.Европейское совместное исследование острого инсульта (ECASS). JAMA. 1995; 274 (13): 1017-25. PMID: 7563451

Hacke W, Kaste M, Fieschi C. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание тромболитической терапии с внутривенным введением альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ECASS II). Второе европейско-австралийское исследование острого инсульта. Исследователи. Lancet (Лондон, Англия). 1998; 352 (9136): 1245-51. PMID: 9788453

Хаке В., Касте М., Блюмки Э. Тромболизис альтеплазой через 3–4,5 часа после острого ишемического инсульта.Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 359 (13): 1317-29. PMID: 18815396 [свободный полный текст]

Хоффман-младший, Купер Р.Дж. Как больше отрицательных доказательств используется для поддержки заявлений о пользе: любопытный случай третьего международного исследования инсульта (IST-3) .. Экстренная медицина Австралии: EMA. 2012; 24 (5): 473-6. PMID: 23039286

Hommel M, Cornu C, Boutitie F, Boissel JP. Тромболитическая терапия стрептокиназой при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии.1996; 335 (3): 145-50. PMID: 8657211 [бесплатный полный текст]

млн лет назад, Кэмпбелл BCV, Парсонс М.В. и др. Тромболизис под контролем перфузионной визуализации до 9 часов после начала инсульта. Медицинский журнал Новой Англии. 2019; 380 (19): 1795-1803. PMID: 31067369

Манн Дж. Истины об исследовании NINDS: все ясно. Западный медицинский журнал. 2002; 176 (3): 192-4. [pubmed]

Многоцентровое исследование острого инсульта — Италия (MAST-I) Группа. Рандомизированное контролируемое исследование стрептокиназы, аспирина и их комбинации в лечении острого ишемического инсульта.Ланцет (Лондон, Англия). 1995; 346 (8989): 1509-14. PMID: 74

Исследовательская группа NINDS. Активатор тканевого плазминогена при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 1995; 333 (24): 1581-7. PMID: 7477192 [свободный полный текст]

Нуццо Р. Научный метод: Статистические ошибки Природа. 2014; 506 (7487): 150-152.

Куинн Т.Дж., Доусон Дж., Уолтерс М.Р., Лис КР. Надежность модифицированной шкалы Рэнкина: систематический обзор. Инсульт. 2009; 40 (10): 3393-5. [pubmed]

Радецки Р.П., Chathampally YG, Press GM.Журнал «Анналы неотложной медицины». rt-PA и Stroke: IST-3 делает все это прозрачным или мутным ?. Летопись неотложной медицины. 2012; 60 (5): 666-7. PMID: 23089093

Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, et al. Увеличение временного окна для внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте с помощью отбора пациентов на основе магнитно-резонансной томографии. Международный журнал инсульта: официальный журнал Международного общества инсульта. 2019; 14 (5): 483-490. [pubmed]

Sandercock P, Wardlaw JM.Польза и вред внутривенного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в течение 6 часов после острого ишемического инсульта (третье международное исследование инсульта [IST-3]): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет (Лондон, Англия). 2012; 379 (9834): 2352-63. PMID: 22632908 [свободный полный текст]

Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. Тромболизис под контролем МРТ при инсульте с неизвестным временем начала. Медицинский журнал Новой Англии. 2018; 379 (7): 611-622. PMID: 29766770

Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ.Тромболизис при остром ишемическом инсульте. 2014;

Как это:

Нравится Загрузка …

Почему тромболизис противопоказан при нестабильной стенокардии?

Почему тромболизис противопоказан при нестабильной стенокардии?

10 сентября 2008 г., доктор с венкатесан

Внутри коронарный тромбоз является непременным условием острого коронарного синдрома (как ИМпST, так и ИМбпST). Но тромболизис является специфической терапией при ИМпST и противопоказан при ИМбпST / НА.

Почему возникает этот очевидный парадокс? В чем принципиальная разница между UA и AMI?

При ИМпST возникает внезапная и полная окклюзия коронарной артерии, обычно тромбом с бляшкой или без нее. Непосредственной целью является открытие кровеносного сосуда. Каждая минута важна, так как миокард подвергается непрерывному процессу ишемического некроза. Итак, тромболизис (или, точнее, фибринолиз, следует предпринимать немедленно). Другой вариант — первичная ангиопластика, которая здесь не обсуждается.

Тромб при ИМпST богат эритроцитами и фибрином и часто называется красным сгустком. Количество фибринолитических агентов, таких как стрептокиназа, тканевый активатор палсминогена, (TPA) Reteplace, Tenekteplace и т. Д., Были протестированы и составляют краеугольный камень лечения ИМпST. Неблагоприятный эффект инсульта во время тромболизиса хорошо известен, но обычно соотношение риска и пользы способствует тромболизму в большинстве ситуации, за исключением очень пожилых и ранее перенесенных инсультов или нарушений свертываемости крови.

Нестабильная стенокардия — близкий спутник ИМпST.Часто это предшествует ИМпST, часто называемой предынфарктной стенокардией. Во время этой фазы кровоток в коронарной артерии постепенно становится вялым, и у пациентов развивается стенокардия в состоянии покоя.Но в отличие от ИМпST никогда не бывает полной окклюзии, и миокард жизнеспособен, но ишемичен, и экстренное спасение миокарда является не терапевтической целью, а профилактикой инфаркта миокарда. становится целью. Это своего рода парадокс, хотя тромб присутствует в UA. Опыт показывает, что тромболитические агенты бесполезны для предотвращения ИМ.

Почему тромболизис не эффективен при UA?

1. При нестабильной стенокардии механическая обструкция в виде трещины / разрыва бляшки встречается чаще, чем полностью закупоривающий тромб. Таким образом, лизис становится менее важным.

2. Даже если тромб присутствует, он часто находится внутри бляшки или внутри поражения, и просвет тромба уменьшается, и, следовательно, тромолитические агенты имеют ограниченную область действия.

3. Далее при UA / NSTEMI, поскольку это медленная и постепенная окклюзия (в отличие от внезапной и полной окклюзии при ИМпST), тромбоциты маргинализируются и застревают в бляшке.Следовательно, в UA тромб преимущественно белый. Часто можно увидеть центральное ядро ​​тромбоцитов, над которым также может образовываться фибриновый сгусток.

4. Все доступные тромболитические агенты действуют в основном как фибринолитические агенты, поэтому трудно лизировать богатый тромбоцитами сгусток. Существует также небольшой риск того, что эти агенты лизируют фибриновый колпачок и обнажают нижележащее ядро ​​тромбоцитов и вызывают новый тромб. Это было задокументировано во многих исследованиях (в частности, TIMI 3b). Таким образом, если мы проведем тромболизис при UA, может возникнуть риск повторных эпизодов ACS в посттромболитической фазе.

5. UA — это полуэкстренная ситуация, когда не идет гонка на время для спасения миокарда. Введение склонного к инсульту тромболитического средства снижает соотношение риска и пользы.

6. Среди UA существует значительная группа вторичных / периоперационных UA из-за ситуаций с повышенным спросом. Здесь нет абсолютно никакой роли никаким тромолитическим агентам, по простой причине — нет тромба, который можно лизнуть.

7. Многие пациенты с UA имеют многососудистую ИБС и могут нуждаться в непосредственной хирургической реваскуаларизации.

Итак, фибринолитические агенты противопоказаны при UA, что делать дальше?

Комбинация аспирина, клопидогреля, гепарина, антагониста гликопротиена 2b 3a сформировала основной терапевтический протокол у этих пациентов. Несмотря на то, что они называются антиплацетными средствами, некоторые из них, такие как антагонист 2b / 3a эптифибатид, тирофибан, и во многих случаях даже гепарин имеет потенциал растворить тромб.Так что технически эти агенты можно назвать тромболитическими.

Какие нерешенные проблемы

Несмотря на то, что клинические испытания убедительно показали, что тромболитические агенты не применяются при UA. Существует неуклонное убеждение, что может существовать группа пациентов с UA, которые могут получить пользу от тромболизиса, поскольку в некоторых случаях при UA были задокументированы полные окклюзии. особенно верно при периинфарктной нестабильной стенокардии (до и после), поскольку существует колебание между полной и субтотальной окклюзией).Но распознать эту популяцию у постели больного очень сложно.

Многие сочли бы этот вопрос сейчас избыточным, так как большинство этих пациентов отправляются на экстренную реваскуляризацию

Рубрика: Кардиология — Клиника, кардиология — коронарная помощь, Нечасто задаваемые вопросы по кардиологии (iFAQ) | Tagged acs, ангиопластика, аспирин, bmj, кардиология, клопидогрель, тромб, коронарный тромбоз, дрсвенкатесан, эптифибатид, фибринолитики, фастер, гепарин, жак, ланцет, медресе медицинский колледж, нейм, nstemi, pci, тромбоциты, ptca , стебли, стрептокиназа, тромболитические средства, тканевый активатор плазминогена, tnk tpa, tpa, нестабильная стенокардия, вирхов, белый сгусток | 8 комментариев

Гормональный дисбаланс: симптомы, причины и лечение

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям.Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Гормональный дисбаланс возникает, когда в кровотоке слишком много или слишком мало гормона. Из-за своей важной роли в организме даже небольшой гормональный дисбаланс может вызывать побочные эффекты во всем организме.

Гормоны — это химические вещества, которые вырабатываются железами эндокринной системы. Гормоны перемещаются по кровотоку к тканям и органам, доставляя сообщения, которые говорят органам, что и когда делать.

Гормоны важны для регулирования большинства основных процессов в организме, поэтому гормональный дисбаланс может повлиять на широкий спектр функций организма. Гормоны помогают регулировать:

• обмен веществ и аппетит
• пульс
• циклы сна
• репродуктивные циклы и сексуальная функция
• общий рост и развитие
• уровень настроения и стресса
• температура тела

Мужчины и женщины могут быть затронутым дисбалансом инсулина, стероидов, гормонов роста и адреналина.

Женщины также могут испытывать дисбаланс уровней эстрогена и прогестерона, тогда как мужчины чаще испытывают дисбаланс уровней тестостерона.

Симптомы гормонального дисбаланса зависят от того, какие железы и гормоны поражены.

Симптомы, связанные с наиболее частыми причинами гормонального дисбаланса, включают:

• необъяснимое увеличение или снижение веса
• необъяснимое или чрезмерное потоотделение
• проблемы со сном
• изменения чувствительности к холоду и теплу
• очень сухая кожа или кожные высыпания
• изменения артериального давления
• изменения частоты сердечных сокращений
• хрупкие или слабые кости
• изменения концентрации сахара в крови
• раздражительность и беспокойство
• необъяснимая и длительная усталость
• повышенная жажда
• депрессия
• головные боли
• необходимость сходить в туалет больше или меньше обычного
• вздутие живота
• изменение аппетита
• снижение полового влечения
• истончение, ломкость волос
• бесплодие
• опухшее лицо
• помутнение зрения
• выпуклость на шее
• нежность груди
• углубление голоса у женщин

Каждый человек будет испытывать естественные периоды гормонального дисбаланса или колебаний в определенные моменты своей жизни.

Но гормональный дисбаланс также может возникать, когда эндокринные железы не функционируют должным образом.

Эндокринные железы — это специализированные клетки, которые производят, хранят и выделяют гормоны в кровь. По всему телу расположены несколько эндокринных желез, которые контролируют различные органы, в том числе:

• надпочечники
• гонады (яички и яичники)
• шишковидная железа
• гипофиз
• гипоталамус
• щитовидная и паращитовидная железы
• островки поджелудочной железы

Известно несколько заболеваний, влияющих на некоторые или несколько эндокринных желез.Определенные привычки образа жизни и факторы окружающей среды также могут играть роль в гормональном дисбалансе.

Причины гормонального дисбаланса включают:

• хронический или экстремальный стресс
• диабет 1 и 2 типа
• гипергликемия (гиперпродукция глюкагона)
• гипогликемия (вырабатывается больше инсулина, чем глюкозы в крови)
• пониженная активность щитовидной железы (гипотиреоз)
• сверхактивная щитовидная железа (гипертиреоз)
• избыточная или недостаточная выработка паратиреоидного гормона
• плохое питание и плохое питание
• избыточный вес
• гормональные заместители или противозачаточные препараты
• злоупотребление анаболическими стероидными препаратами
• одиночные узелки щитовидной железы
• опухоли гипофиза
• Синдром Кушинга (высокий уровень гормона кортизола)
• Болезнь Аддисона (низкий уровень кортизола и альдостерона)
• доброкачественные опухоли и кисты (мешочки, заполненные жидкостью), поражающие эндокринные железы
• врожденная гиперплазия надпочечников (низкий уровень кортизола)
• повреждение эндокринной железы
• тяжелые аллергические реакции или инфекции
• рак с поражением эндокринных желез
• химиотерапия и лучевая терапия
• дефицит йода (зоб)
• наследственный панкреатит
• синдром Тернера (женщины с только одной функционирующей Х-хромосомой)
• Синдром Прадера-Вилли
• анорексия
• фитоэстрогены, естественные растительные эстрогены, содержащиеся в соевых продуктах
• воздействие токсинов, загрязняющих веществ и химикатов, нарушающих эндокринную систему, включая пестициды и гербициды

На протяжении всей жизни женщины естественным образом испытывают несколько периодов гормонального дисбаланса, в том числе во время:

• полового созревания
• менструации
• беременности, родов и кормления грудью
• перименопаузы, менопаузы и постменопаузы

Женщины также подвержены риску развиваются разные типы нарушений гормонального дисбаланса, чем у мужчин, потому что у них разные эндокринные органы и циклы.

Заболевания, вызывающие нерегулярный гормональный дисбаланс у женщин, включают:

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• Заместительные гормоны или противозачаточные препараты
• ранняя менопауза
• первичная недостаточность яичников (ПНЯ)
• рак яичников

Симптомы гормональный дисбаланс у женщин включает:

• тяжелые, нерегулярные или болезненные менструации
• остеопороз (слабые, ломкие кости)
• приливы и ночная потливость
• сухость влагалища
• болезненность груди
• расстройство желудка
• запор и диарея
• прыщи во время или непосредственно перед менструацией
• маточное кровотечение, не связанное с менструацией
• усиление роста волос на лице, шее, груди или спине
• бесплодие
• увеличение веса
• истончение или выпадение волос
• кожные метки или аномальные наросты
• углубление во ice
• увеличение клитора

Мужчины также в течение жизни испытывают естественные периоды гормонального дисбаланса.

Естественные причины гормонального дисбаланса у мужчин включают:

Мужчины также подвержены риску развития гормонального дисбаланса, отличного от женщин, потому что у них разные эндокринные органы и циклы.

Медицинские условия, вызывающие гормональный дисбаланс у мужчин, включают:

Симптомы гормонального дисбаланса у мужчин включают:

• снижение полового влечения
• эректильная дисфункция (ED)
• низкое количество сперматозоидов
• снижение мышечной массы
• снижение роста волос на теле
• чрезмерное развитие ткани груди
• болезненность груди
• остеопороз

Лечение гормонального дисбаланса может варьироваться в зависимости от причины.Каждому человеку может потребоваться разное лечение гормонального дисбаланса.

Варианты лечения для женщин с гормональным дисбалансом включают:

• Контроль гормонов или контроль рождаемости. Для тех, кто не пытается забеременеть, лекарства, содержащие формы эстрогена и прогестерона, могут помочь регулировать нерегулярные менструальные циклы и симптомы. Люди могут принимать противозачаточные препараты в виде таблеток, колец, пластырей, уколов или внутриматочных спиралей (ВМС).
• Эстроген вагинальный. Люди, у которых наблюдается сухость влагалища, связанная с изменением уровня эстрогена, могут наносить кремы, содержащие эстроген, непосредственно на ткани влагалища, чтобы уменьшить симптомы. Они также могут использовать таблетки и кольца эстрогена, чтобы уменьшить сухость влагалища.
• Гормональные препараты. Доступны лекарства для временного уменьшения серьезных симптомов, связанных с менопаузой, таких как приливы или ночная потливость.
• Эфлорнитин (Vaniqa). Этот крем по рецепту может замедлить чрезмерный рост волос на лице у женщин.
• Антиандрогенные препараты. Лекарства, которые блокируют преимущественно мужской половой гормон андроген, могут помочь ограничить серьезные угри и чрезмерный рост или выпадение волос.
• Кломифен (Кломид) и летрозол (Фемара). Эти препараты помогают стимулировать овуляцию у людей с СПКЯ, которые пытаются забеременеть. Людям с СПКЯ и бесплодием также могут быть сделаны инъекции гонадотропинов, чтобы увеличить шансы на беременность.
• Вспомогательные репродуктивные технологии. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) может использоваться, чтобы помочь забеременеть людям с осложнениями СПКЯ.

Варианты лечения гормонального дисбаланса включают:

• Метформин. Метформин, лекарство от диабета 2 типа, может помочь снизить или снизить уровень сахара в крови.
• Левотироксин. Лекарства, содержащие левотироксин, такие как Synthroid и Levothroid, могут помочь улучшить симптомы гипотиреоза.

Варианты лечения для мужчин с гормональным дисбалансом включают:

• Лекарства тестостерона. Гели и пластыри, содержащие тестостерон, могут помочь уменьшить симптомы гипогонадизма и других состояний, вызывающих низкий уровень тестостерона, таких как задержка или задержка полового созревания.

ОТЗЫВ ПРОДЛЕННОГО ВЫПУСКА МЕТФОРМИНА

В мае 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендовало некоторым производителям метформина с расширенным высвобождением удалить некоторые из своих таблеток с рынка США. Это связано с тем, что в некоторых таблетках метформина с пролонгированным высвобождением был обнаружен неприемлемый уровень вероятного канцерогена (вызывающего рак) агента.Если вы в настоящее время принимаете этот препарат, позвоните своему врачу. Они посоветуют, следует ли вам продолжать принимать лекарства или вам потребуется новый рецепт.

Люди использовали натуральные добавки для лечения гормонального дисбаланса в течение тысяч лет.

Однако не существует натуральных средств, которые были бы последовательно доказаны в клинических исследованиях для лечения гормонального дисбаланса и его причин, кроме изменения образа жизни.

Натуральные добавки, обычно используемые для уменьшения симптомов, связанных с гормональным дисбалансом, включают:

• черный кохош, донг-квай, красный клевер и масло примулы вечерней для приливов, вызванных менопаузой
• женьшень при раздражительности, тревожности и нарушениях сна вызванные менопаузой
• женьшень и мака для ED

Изменения образа жизни, которые могут помочь снизить вероятность и симптомы гормонального дисбаланса, включают:

Причины, симптомы, типы и лечение

Человек с биполярным расстройством будет испытывать изменения в уровень настроения, энергии и активности, которые могут затруднить повседневную жизнь.

Биполярное расстройство может серьезно нарушить жизнь человека, но его влияние на человека разное. При соответствующем лечении и поддержке многие люди с этим заболеванием живут полноценной и продуктивной жизнью.

По данным Национального альянса по психическим заболеваниям (NAMI), биполярным расстройством страдают более 10 миллионов человек в Соединенных Штатах или около 2,8% населения.

В среднем человек получает диагноз примерно в возрасте 25 лет, но симптомы могут появиться в подростковом возрасте или позже.Это в равной степени влияет на мужчин и женщин.

Национальный институт психического здоровья описывает основные симптомы биполярного расстройства как чередующиеся эпизоды высокого и плохого настроения. Изменения уровня энергии, режима сна, способности сосредотачиваться и других характеристик могут резко повлиять на поведение, работу, отношения и другие аспекты жизни человека.

Большинство людей в какой-то момент испытывают изменения настроения, но те, которые связаны с биполярным расстройством, более интенсивны, чем обычные изменения настроения, и могут возникать другие симптомы.Некоторые люди испытывают психоз, который может включать бред, галлюцинации и паранойю.

Между эпизодами настроение человека может быть стабильным в течение месяцев или лет, особенно если он следует плану лечения.

Лечение позволяет многим людям с биполярным расстройством работать, учиться и жить полноценной и продуктивной жизнью. Однако, когда лечение помогает человеку чувствовать себя лучше, он может перестать принимать лекарства. Затем симптомы могут вернуться.

Некоторые аспекты биполярного расстройства могут улучшить самочувствие человека.В приподнятом настроении они могут оказаться более общительными, разговорчивыми и творческими.

Однако приподнятое настроение вряд ли сохранится. Даже если это так, может быть трудно удержать внимание или выполнить планы. Это может затруднить доведение проекта до конца.

По данным Международной биполярной ассоциации, симптомы у разных людей различаются. У некоторых людей эпизод может длиться несколько месяцев или лет. Другие могут испытывать «взлеты» и «падения» одновременно или в быстрой последовательности.

При биполярном расстройстве с «быстрым циклом» у человека в течение года будет четыре или более эпизода.

Мания или гипомания

Гипомания и мания — это приподнятое настроение. Мания более интенсивна, чем гипомания.

Симптомы могут включать:

• нарушение рассудительности
• проводная связь
• сон мало, но не чувство усталости
• чувство отвлечения внимания или скуки
• отсутствие работы или учебы
• недостаточная успеваемость на работе или в школе
• чувство способности делать что угодно
• общительность и открытость, иногда агрессивность
• рискованное поведение
• повышение либидо
• чувство бодрости или эйфории
• высокий уровень уверенности в себе, самоуважения и самоуважения
• много говорить и быстро
• перескакивает с одной темы на другую в разговоре
• имея «скачущие» мысли, которые быстро приходят и уходят, и странные идеи, что человек может действовать,
• отрицая или не осознавая, что что-то не так

Некоторые люди с при биполярном расстройстве можно тратить много денег, употреблять легкие наркотики, алкоголь и участвовать т.е. в опасных и несоответствующих действиях.

Чтобы узнать больше о различиях между манией и гипоманией, щелкните здесь.

Каковы ранние признаки биполярного расстройства у детей и подростков?

Депрессивные симптомы

Во время эпизода биполярной депрессии человек может испытывать:

• чувство уныния, отчаяния и безнадежности
• крайняя печаль
• бессонница и проблемы со сном
• беспокойство по поводу незначительных проблем
• боль или физические проблемы, которые не поддаются лечению
• чувство вины, которое может быть неуместно
• есть больше или есть меньше
• потеря веса или увеличение веса
• крайняя усталость, утомляемость и вялость
• неспособность получать удовольствие или интересы, которые обычно доставляют удовольствие
• трудности с фокусировкой и запоминанием
• раздражительность
• чувствительность к шумам, запахам и другим вещам, которые другие могут не замечать
• неспособность столкнуться с этим при поездке на работу или в школу, что может привести к неэффективности

в тяжелых случаях человек может подумать о прекращении своей жизни, и они могут действовать в соответствии с этими мыслями.

Предотвращение самоубийств

Если вы знаете кого-то, кто подвергается непосредственному риску членовредительства, самоубийства или причинения вреда другому человеку:

• Задайте сложный вопрос: «Вы думаете о самоубийстве?»
• Слушайте человека без осуждения.
• Позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи, либо отправьте текстовое сообщение РАЗГОВОР на номер 741741, чтобы связаться с квалифицированным консультантом по кризисным ситуациям.
• Оставайтесь с человеком, пока не прибудет профессиональная помощь.
• Постарайтесь удалить любое оружие, лекарства или другие потенциально опасные предметы.

Если у вас или вашего знакомого возникают мысли о самоубийстве, вам может помочь горячая линия по профилактике. Национальная линия помощи по предотвращению самоубийств доступна 24 часа в сутки по телефону 800-273-8255. Во время кризиса слабослышащие люди могут звонить по телефону 800-799-4889.

Щелкните здесь для получения дополнительных ссылок и местных ресурсов.

Это биполярное расстройство или депрессия? Узнать больше.

Психоз

Если «высокий» или «низкий» эпизод очень интенсивный, у человека может быть психоз.У них могут быть проблемы с различением фантазии и реальности.

По данным Международного биполярного фонда, симптомы психоза во время пика включают галлюцинации, которые включают в себя слышание или видение вещей, которых нет, и заблуждения, которые являются ложными, но прочно прочувствованными убеждениями. Человек, испытывающий бред, может верить, что он знаменит, имеет высокопоставленные социальные связи или обладает особыми способностями.

Во время депрессивного или «плохого» эпизода они могут считать, что совершили преступление или разорены и остались без гроша.

Все эти симптомы можно контролировать с помощью соответствующего лечения.

Биполярное расстройство также может влиять на память. Узнайте больше здесь.

Человек может получить диагноз одного из трех основных типов биполярного расстройства. Согласно НАМИ, симптомы проявляются по спектру, и различие между типами не всегда четкое.

Биполярное расстройство I типа

Для диагностики биполярного расстройства I типа:

• У человека должен быть хотя бы один маниакальный эпизод.
• У человека, возможно, был предыдущий большой депрессивный эпизод.
• Врач должен исключить другие расстройства, такие как шизофрения и бред.

Биполярное расстройство II типа

Биполярное расстройство II типа включает периоды гипомании, но депрессия часто является доминирующим состоянием.

Для постановки диагноза биполярное расстройство II типа у человека должны быть:

• один или несколько эпизодов депрессии
• минимум один гипоманиакальный эпизод
• отсутствие другого диагноза, объясняющего изменения настроения

Человек с гипоманией может чувствуют себя хорошо и хорошо функционируют, но их настроение не будет стабильным, и есть риск, что за ними последует депрессия.

Люди иногда считают биполярное расстройство II более легкой формой. Однако для многих это просто другое. Как указывает NAMI, люди с биполярным расстройством II могут испытывать более частые эпизоды депрессии, чем люди с биполярным расстройством I.

Cyclothymia

Национальная служба здравоохранения (NHS) Соединенного Королевства отмечает, что циклотимия имеет сходные черты с биполярным расстройством, но в 5-м издании Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5 ) классифицируется отдельно.Он включает гипоманию и депрессию, но изменения менее выражены.

Тем не менее циклотимия может повлиять на повседневную жизнь человека, и врач может предоставить лечение.

Узнайте больше о биполярном спектре.

Медицинский работник диагностирует биполярное расстройство, используя критерии, изложенные в DSM-5 .

Национальный институт психического здоровья (NIMH) поясняет, что для постановки диагноза биполярного расстройства I у человека должны быть симптомы не менее 7 дней или меньше, если симптомы были достаточно серьезными, чтобы потребовать госпитализации.У них также мог быть депрессивный эпизод продолжительностью не менее 2 недель.

Чтобы получить диагноз биполярного расстройства II типа, у человека должен быть хотя бы один цикл гипомании и депрессии.

Врач может провести медицинский осмотр и некоторые диагностические тесты, включая анализы крови и мочи, чтобы исключить другие причины.

Врачу может быть сложно диагностировать биполярное расстройство, поскольку люди чаще обращаются за помощью с плохим настроением, чем с высоким.В результате им может быть трудно отличить это от депрессии.

Если у человека психоз, врач может ошибочно диагностировать его состояние как шизофрению.

Другие осложнения, которые могут возникнуть при биполярном расстройстве:

NIMH призывает медицинских работников искать признаки мании в анамнезе человека, чтобы предотвратить ошибочный диагноз. Некоторые антидепрессанты могут вызывать манию у восприимчивых людей.

Человек, которому поставили диагноз биполярного расстройства, имеет пожизненный диагноз.Они могут наслаждаться долгими периодами стабильности, но они всегда будут жить с этим заболеванием.

Узнайте больше о биполярном расстройстве в сравнении с шизофренией.

Лечение направлено на стабилизацию настроения человека и уменьшение выраженности симптомов. Цель — помочь человеку эффективно функционировать в повседневной жизни.

Лечение включает в себя комбинацию методов лечения, в том числе:

• лекарства
• консультирование
• физическое вмешательство
• средства защиты образа жизни

Для постановки правильного диагноза и поиска подходящего лечения может потребоваться время, поскольку люди по-разному реагируют симптомы сильно различаются.

Управление биполярным расстройством во время пандемии COVID-19 может оказаться сложной задачей. Вот несколько советов, как справиться.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение может помочь стабилизировать настроение и облегчить симптомы. Врач часто прописывает комбинацию:

Со временем врачу может потребоваться скорректировать прием лекарства. Некоторые лекарства имеют побочные эффекты, и они могут по-разному влиять на людей. Если человек обеспокоен лечением от наркозависимости, ему следует поговорить со своим врачом.

Человек должен:

• сообщить врачу о любых других лекарствах, которые он использует, чтобы снизить риск взаимодействий и побочных эффектов
• следовать инструкциям врача относительно лекарств и лечения
• обсудить любые опасения по поводу побочных эффектов, и если они чувствуют, что лечение работает.
• продолжать принимать лекарства, если врач не говорит, что прекращение лечения безопасно.
• имейте в виду, что лекарствам нужно время, чтобы подействовать.

Если человек прекращает лечение, симптомы могут ухудшиться.

Психотерапия и консультирование

Психотерапия может помочь облегчить симптомы и подготовить человека для лечения биполярного расстройства.

Посредством когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и других подходов человек может научиться:

• распознавать ключевые триггеры, такие как стресс, и принимать меры по их устранению
• Выявлять ранние симптомы эпизода и предпринимать шаги для управления ими
• работают над факторами, которые помогают поддерживать стабильное настроение как можно дольше.
• привлекают помощь членов семьи, учителей и коллег

Эти шаги могут помочь человеку поддерживать позитивные отношения дома и на работе.Детям и подросткам с биполярным расстройством врач может порекомендовать семейную терапию.

Узнайте больше о лечении биполярной депрессии.

Больничное лечение

Некоторым людям может понадобиться провести время в больнице, если есть риск причинения им вреда себе или другим.

Если другие методы лечения не помогли, врач может назначить электросудорожную терапию (ЭСТ).

Средства, влияющие на образ жизни

Некоторые варианты образа жизни могут помочь поддерживать стабильное настроение и управлять симптомами.К ним относятся:

• поддержание регулярного распорядка
• соблюдение здоровой и разнообразной диеты
• установление регулярного режима сна и принятие мер для предотвращения нарушения сна
• регулярные физические упражнения

Некоторые люди принимают добавки, но это необходимо для сначала обсудите это с врачом. Некоторые альтернативные средства могут взаимодействовать с препаратами, применяемыми при биполярном расстройстве. Они могут усугубить симптомы.

Здесь вы найдете несколько советов по уходу за родителем с биполярным расстройством.

Биполярное расстройство, по-видимому, является результатом сочетания факторов.

Генетические факторы : Биполярное расстройство чаще встречается у тех, у кого есть член семьи с этим заболеванием. Может быть задействован ряд генетических особенностей.

Биологические особенности : Исследования показывают, что определенную роль может играть дисбаланс нейромедиаторов или гормонов, влияющих на мозг.

Факторы окружающей среды : Жизненные события, такие как жестокое обращение, психический стресс, «значительная потеря» или другое травмирующее событие, могут вызвать начальный эпизод у восприимчивого человека.

Биполярное расстройство — это относительно распространенное, но серьезное психическое заболевание, которое наряду с другими симптомами включает изменения настроения, уровня энергии и внимания.