Повышен д димер симптомы: нормы, причины повышения, показания для анализа

Содержание

диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3). Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам – 500 случаев на 100000 населения, а к 75-84 годам – 1564 случаев на 100000 человек.

Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).

Вопрос диагностики ТЭЛА актуален из-за тяжести заболевания и высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени на диагностику.
Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа – 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).

Диагноз ТГВ и ТЭЛА устанавливается не только на основании клинических признаков, но и на основании объективных данных, полученных с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является КТ ангиография легочных сосудов с контрастированием. При диагностике ТГВ — ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование .

Использование визуализационных методов имеет ряд существенных ограничений. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также сниженная доступность в неотложных ситуациях, потенциальный вред для здоровья пациентов, при использовании ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии .

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7). Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).

Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9). Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10).

Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации – и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).

Рис.1 Образование и распад фибрина (10).

Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры (3).

Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).

Д-димер – чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9). Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности

исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut—off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.

Другие причины для увеличения Д-димера:

фибринолитическая терапия в предшествующие 7 дней,
травма или хирургия (в течение 4 недель после),
диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС),
инфаркт миокарда,
атеросклероз,
сепсис,
тяжелые инфекции,
цирроз печени,
злокачественные опухоли,
беременность
пожилой возраст (старше 60 лет) (7).

Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Основное диагностическое значение Д-димера – исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).

Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).

Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов.

Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер – это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов. При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или Женевский алгоритм (5, 7) , Таблицы 1 и 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм – только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).

Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).

Клинический признак	Баллы
Активный рак (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)	+1
Плегия/парез, недавнее наложение гипса на нижние конечности	+1
Постельный режим > 3 суток или крупная операция в предыдущие 12 недель	+1
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен	+1
Отек всей ноги	+1
Разница в отеке икр >3 см по сравнению с асимптоматической конечностью (измеренная на 10 см ниже большеберцовой бугристости)	+1
Отек с ямкой на больной ноге	+1
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)	+1
ТГВ в анамнезе	+1
Другой диагноз как минимум столь же вероятен	-2
Клиническая вероятность (3 уровня)
Низкая (~3%)	<1
Средняя (~17%)	1-2
Высокая (~75%)	>2
Клиническая вероятность (2 уровня)
ТГВ маловероятен	≤1
ТГВ вероятен	≥2

Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА (5).

Пересмотренный женевский алгоритм [

Шкала Уэллса

Показатели

Баллы

Показатели

Баллы

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

Операция или перелом в течение 1 мес.

Злокачественная опухоль

Факторы риска

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

Операция или иммобилизация

Рак

+15

Симптомы

Боль в одной нижней конечности

Кровохарканье

Симптомы

Кровохарканье

Физические данные

Частота сердечных сокращений

75-94 в минуту

≥95 в минуту

Боль в ноге при пальпации или односторонний отек

Физические данные

Частота сердечных сокращений

>100 в минуту

Признаки ТГВ

+15

Клиническая оценка

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА

Клиническая вероятность

Низкая

Средняя

Высокая

Сумма

0-3

4-10

≥11

Клиническая вероятность (3 уровня)

Низкая

Средняя

Высокая

Сумма

0-1

2-6

≥7

Клиническая вероятность (2 уровня)

ТЭЛА маловероятна 0-4

ТЭЛА вероятна >4

Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ <2 по шкале Уэллса, для ТЭЛА <10 по Женевской шкале или <6 по шкале Уэллса). Пациентов с высоким риском ТГВ и ТЭЛА необходимо сразу направлять на инструментальное обследование без предварительного определения Д-димера (5,7).

Алгоритм диагностики ВТЭ у пациентов с низким или промежуточным риском

Сначала определяется клиническая вероятность развития ВТЭ, ТЭЛА, а затем определяется уровень Д-димера. В этих условиях значения теста повышается.

Рис. 2. Алгоритм диагностики ВТЭ и использованием оценки клинической вероятности, Д-димера и методов визуализации (7).

Диагностическая стратегия, основанная на совместном использовании шкалы пре-тестовой оценки клинической вероятности и Д-димера, увеличивает эффективность диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ, даёт возможность исключить ТЭЛА примерно у 30% пациентов в ОНП с трёхмесячным риском тромбоэмболии у оставленных без лечения пациентов на уровне <1% (5) и позволяет снизить количество дорогостоящих и небезопасных для здоровья пациентов процедур (7).

Заключение.

Таким образом, диагностический алгоритм, основанный на совместном использовании шкал определения клинической вероятности ВТЭ, ТЭЛА и порога Д-димера значительно увеличивает специфичность диагностики ВТЭ без потери ее чувствительности.

Номер   Литература   References
1   Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Москва, издательство «Планида», 2014
2   Lippi G, Favaloro E.J, Cervellin G. A Review of the Value of D-dimer Testing for Prediction of Recurrent Venous Thromboembolismwith Increasing Age. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2014, 40 (6), 634-639.
Doi:10.1055/s-0034-1384630.   Lippi G, Favaloro E.J, Cervellin G. A Review of the Value of D-dimer Testing for Prediction of Recurrent Venous Thromboembolismwith Increasing Age. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2014, 40 (6), 634-639.
Doi:10.1055/s-0034-1384630.
3   Кишкун А.А.. Лабораторная диагностика неотложных состояний. Лабора, Москва, 2012:271-279.
4.   Wan S. Thrombolysis for high-risk PE: Meta-analysis Studies that included patients with high-risk PE. Chest 1995; 108(4), 978-981
doi:10.1378/chest.108.4.978   Wan S. Thrombolysis for high-risk PE: Meta-analysis Studies that included patients with high-risk PE. Chest 1995; 108(4), 978-981
doi:10.1378/chest.108.4.978
5   Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014. Российский кардиологический журнал 2015, № 8 (124), 67- 110.
Doi: 10.15829/1560-4071-2015-08-67-110.
6   Robert-Ebadi H, Righini M. Diagnosis and management of pulmonary embolism in the elderly. European Journal of Internal Medicine 2014, 25 (4), 343–349 doi:10.1016/j.ejim.2014.03.009   Robert-Ebadi H, Righini M. Diagnosis and management of pulmonary embolism in the elderly. European Journal of Internal Medicine 2014, 25 (4), 343–349 doi:10.1016/j.ejim.2014.03.009
7   Olson J.D, Adcock D.M, Bush T.A, de Moerloose P., Gardiner C, Giniard V.R, Grimaux M., McMahan C.A., Prihoda A., Rico-Lazarowsli A, Sales M, Stang L, Trumbull K, Van Cott E, Wissel T, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Quantitative D-Dimer for exclusion venous thromboembolic disease. Approved Guideline. H-59A, 2011, 31 (6), 1-31.
8   Гильманов А.Ж. D-Димер: Что? Как? У кого? С какой целью? Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум» 2009, №06 (31), 38-46   Gilmanov A. D-Dimer: Analyte, methods, targets, purposes. «Kliniko-laboratornyi konsilium » 2009 №06 (31), с. 38-46 (In Russ.)
9   Lippi G , Cervellin G, Casagranda I , Morelli B, Testa S, Tripodi A. D-dimer testing for suspected venous
thromboembolism in the emergency department. Consensus document of AcEMC, CISMEL, SIBioC, and SIMeL
Clin Chem Lab Med. 2013, 52(5), 1-8
doi 10.1515/cclm-2013-0706   Lippi G , Cervellin G, Casagranda I , Morelli B, Testa S, Tripodi A. D-dimer testing for suspected venous
thromboembolism in the emergency department. Consensus document of AcEMC, CISMEL, SIBioC, and SIMeL
Clin Chem Lab Med 2013; Clin Chem Lab Med. 2013, 52(5),1-8
doi 10.1515/cclm-2013-0706
10   Lippi G, Tripodi A, Simundic A-M. International Survey on D-Dimer Test Reporting: A Call for Standardization. Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2015, 41 (3), 287-293
doi:10.1055/s-0035-1549092.   Lippi G, Tripodi A, Simundic A-M. International Survey on D-Dimer Test Reporting: A Call for Standardization. Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2015, 41 (3), 287-293
doi:10.1055/s-0035-1549092.
11   Методическое пособие Диакон    Соловьева И.В.

Статья добавлена 27 сентября 2019 г.

причины высоких значений после переноса эмбрионов в 1-2-3 триместрах, как понизить

О том, что существует такой анализ, как D-димер, многие женщины узнают только во время беременности. Время вынашивания малыша – очень ответственный период для всего организма, нагрузка вырастает на внутренние органы, на все системы, в том числе на кровообращение. Именно для диагностики качества крови и назначают этот анализ. Почему D-димер бывает повышен, и что в этом случае делать, мы расскажем в нашей статье.

Что это такое

D-димер (д-димер) – это фрагмент белка фибрина. Когда у организма есть потребность в образовании тромбов крови (при ранении, операции, при родах и т. д.), белок фибрин в паре с ферментом тромбином начинает создавать защитный механизм, который не допустит обильного кровотечения, большой кровопотери. Именно так образуются тромбы, которые «запечатывают» места травмирования сосудов.

Как только опасность минует, организму нужно естественным путем избавиться от тромбов, чтобы они не закупорили сосуды, и ликвидацию тромба берет на себя противосвертывающая система нити фибрина, запускающая процесс фибринолиза. Тромб рассасывается, сосуды становятся чистыми и здоровыми, но после распада тромба остается часть белка. Это и есть D-димер, своеобразный маркер нормальной активации гемокоагуляционной системы.

Количество этого вещества оценивается в рамках анализа на свертываемость крови. Для беременных такое обследование назначается несколько раз за период вынашивания малыша. Если кровь будущей мамы слишком густа, то это чревато тромбоэмболией и другими серьезными сосудистыми последствиями, если она, наоборот, жидкая, то опасность кроется в риске внутренних кровотечений, критической потери крови в процессе родов.

Нормативные значения

Фиксированных жестких рамок плотности этого вещества в крови не существует. Считается нормальным, если у человека значение этого маркера не превышает 500 нг/мл. Нижний порог не установлен, то есть он понимается, как 0 или 0.5 нг/мл. Однако у всех беременных D-димер несколько повышен, и он обычно увеличивается по мере увеличения срока вынашивания малыша.

В первом триместре он увеличивается в 1.5 раза, во втором – в два, в третьем – в три раза по сравнению с базовым уровнем, который был у женщины до наступления беременности. Зная это, становятся более понятными рекомендации врачей сдавать анализы не только во время беременности, но и на этапе ее планирования.

Таблица допустимых значений у беременных

Допустимый уровень после ЭКО

Разные лаборатории и медицинские учреждения могут использовать различные единицы измерения – микрограммы, нонаграммы, мкг FEU/мл (микрограммы фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр). Понятно, что цифры тоже будут различными. Чтобы не возникло путаницы, стоит уточнить у врача, в каких измерениях исчисляют этот маркер гемостаза и каковы его нормы для конкретной лаборатории.

Причины повышения

Физиологические

Повышение белкового образования D-димера в крови беременной легко объясняется естественными, физиологическими процессами. К родам организм будущей мамы начинает готовиться сразу, как только беременность наступила. Роды – это травматичный процесс, связанный с потерей крови. По некоторым данным, за роды женщина теряет от полулитра крови.

Самый опасный момент – рождение плаценты, ее отхождение от стенки матки вызывает кровотечение. Если организм окажется к нему не готов, если тромбоцитов будет слишком мало, то быстро «закрыть» путь крови тромбами не получится, и женщина потеряет много крови, что может стать для нее смертельным.

Чтобы этого не случилось, организм начинает «сгущать» кровь, уменьшать время свертываемости. В лабораторных анализах этот процесс отражается, как увеличение количества D-димера, увеличение концентрации тромбоцитов, уменьшение времени, требуемого на образование кровяного сгустка.

Физиологическое «сгущение» крови не должно вызывать серьезных опасений, лечения в этом случае не требуется. О том, что завышенные показатели не являются признаком заболевания, говорит общее состояние женщины, результаты других анализов.

Если у беременной нет видимых нарушений, жалоб на плохое самочувствие, боли в конечностях, отеков и перепадов артериального давления, синюшности кожных покровов, рвоты и тошноты, то повышенный уровень D-димера не считается опасным и патологическим.

Патологические

Если уровень плотности D-димера в крови повышен значительно, произошел его резкий скачок вверх, если уровень слишком высокий для данного срока (например, на ранних сроках), то диагноз на этом основании выставлять никто не будет. Женщине лишь назначат дополнительные обследования и консультации, которые должны будут помочь найти истинную причину отклонения в анализах.

Чаще всего, значительные превышения допустимых значений наблюдаются при таких заболеваниях, как тромбоэмболия, синдром ДВС. При тромбоэмболии отрывается существующий тромб и закупоривает сосуд, мешая крови нормально циркулировать. Последствия могут быть весьма печальными: если закупоривается жизненно важный сосуд, например, легочная артерия, то смерть наступает в считаные минуты.

Синдром ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. При нем нарушается процесс образования тромбов, и мелкие сосуды в большом количестве могут оказаться закупоренными. Поражение носит масштабный характер, состояние резко ухудшается, кожные покровы бледнеют, наблюдается цианоз, рвота, боли в грудине и брюшной полости. Обнаруживается кровь в моче.

Глубокий тромбоз (тромбоз глубоких вен), помимо повышенного уровня D-димера, сопровождается сильными болями в ногах, особенно при длительном пребывании стоя, а также изменением цвета кожи в больном месте, отечностью, перепадами артериального давления.

Иногда повышение этого маркера говорит не только о проблемах с сердечно-сосудистой системой. Умеренное превышение плотности D-димера может привести к ложноположительному результату. Такое происходит при:

болезнях печени у будущей мамы;
при сильных воспалительных процессах;
при чрезмерной мобилизации свертывающей системы после перенесенных операция, травм;
при онкологических и других опухолях.

Во 2 и 3 триместре существенное повышение этого маркера в крови может быть признаком отслойки плаценты, признаком вынашивания двух или трех плодов, а также симптомом сильного токсикоза или сахарного диабета (даже на начальных его стадиях).

Повышение показателя после ЭКО

После ЭКО повышенные показатели D-димера – явление привычное. Считается, что таким образом организм реагирует на вмешательство извне. Уровень маркера стараются замерять дважды – перед подсадкой и после переноса эмбриона на пятые сутки.

Повышенным белковый фрагмент может оказаться из-за самого процесса имплантации, ведь оплодотворенная яйцеклетка внедряется в стенку матки и нарушает ее целостность. Влияние на уровень D-димера может оказать и гормональный фон. Любой протокол УЗИ сопровождается мощной гормональной поддержкой прогестероном и эстрадиолом.

У беременных, которые решили стать мамами посредством ЭКО, после подсадки эмбрионов еще несколько раз отслеживают параметры свертываемости крови, этот анализ сделают 2 или 3 раза за 1 триместр, а затем столько же раз во втором и третьем триместре.

Лечение

Перед тем как назначить лечение, если в нем доктор видит необходимость, женщину отправляют на консультацию к кардиологу, нефрологу и терапевту. Делается подробный анализ на все показатели свертываемости крови – коагулограмма. При необходимости женщине рекомендуется консультация врача-гематолога. После чего решается вопрос о наличии конкретной патологии и ищутся способы оказать помощь беременной.

Для нормализации свертываемости крови назначают специальные препараты – антикоагулянты. Чаще всего это «Надропарин кальций» («Фраксипарин») и «Реополиглюкин». «Надропарин кальций» в виде уколов ставят в живот, в район пупочного кольца. Бояться процедуры не стоит, для уколов используют тонкие и маленькие иглы, которые также называются инсулиновыми. Сильной боли во время инъекции будущая мама не почувствует. После укола может наблюдаться небольшое жжение и покалывание в месте введения препарата.

«Реополиглюкин» вводят в составе капельниц в условиях дневного стационара или в стационаре больницы. Препарат помогает процессу рассасывания тромбов, очищает сосуды, восстанавливает нормальное кровообращение в них. Курс лечения обычно помогает понизить уровень D-димера до нормальных для срока беременности значений.

Чтобы снизить уровень этого показателя, женщине рекомендуется изменить образ жизни. «Густая» кровь – это показание к обильному питьевому режиму, если женщина будет употреблять больше чистой питьевой воды, кровь станет более жидкой. Полезны прогулки на свежем воздухе, сведение к минимуму соленой пищи, которая будет способствовать удержанию воды в тканях и образованию отеков.

Обычно женщинам назначаются витамины группы В, а также витамин К. Если нарушение выявлено на ранних сроках, особое внимание уделяют приему фолиевой кислоты, дефицит которой тоже может стать одной из причин повышения в крови D-димера.

Женщине строго противопоказаны непосильные физические нагрузки, недостаточный сон, эмоциональные переживания и стрессы. Умеренная физическая активность приветствуется – зарядка и пешие прогулки пойдут на пользу в качестве хорошего средства профилактики тромбоза.

Не стоит пугаться, если акушер-гинеколог посоветует посетить генетика. Обычно такой совет могут услышать беременные, близкие родственники которых имеют проблемы с сосудами, если у них диагностировались инсульты, инфаркты. Консультация такого специалиста нужна, чтобы более тщательно рассчитать вероятность наследственной патологии у женщины и ее ребенка, это позволит врачам выбрать правильную тактику ведения беременности и родоразрешения.

О том, чем опасен D-димер при беременности, смотрите в следующем видео.

«Приключения» продолжаются, или высокий д-димер… — 46 ответов на Babyblog

Надеюсь, вы меня не потеряли) Хотя…потерялась я сама.

Итак, по порядку я ж такая зануда:)

34 недели, ктг, плановый прием

К 34й неделе я заново прошла всех специалистов и сдала 8 пробирок крови + 4 (на д-димер) отдельно, принесла кучу справок и чувствовала себя героем 🙂

КТГ

ЖК — это вам не ЦПСИР (хоть и местного масштаба)…ОДИН кабинет КТГ на ВСЕХ беременных в ЖК. Жесть. Но мне удалось туда попасть) Результаты ктг хорошие, Маркуша не подвел, после пары конфет проснулся, потолкался, поелозил, повыпячивался))) Набрали 9 баллов.

Прием

После ктг сразу на плановый прием.

Вес: 61,4 кг (+700 за 2 недели) Итого +8,4 кг за 34 недели. Совсем неплохо идем)))

В талии я вовсе не схуднула, это оказывается все из-за головки, которая совсем внизу. Ощущения порой непередаваемые — может кто помнит, такое ближе к концу срока обычно бывает) Но в таз, слава богу, пока не вошла, подвижная. Значит, ходим дальше))) Но обещают, что рожу быстро, когда время придет — посмоотрим)) Хоть бы)

Рассказываю, что была также у проктолога пару минут позора и ничего, нормуль , просит принести от него справку…блин, снова к попному врачу? аааааа

Гемоглобин — 105 🙂 Ну вот прям и жить можно)) Все, что больше 100 в 3-м триместре — очень радует)) Результаты мочи, мазка — идеальны. Кровь тоже…почти…

За исключением одного, сцуко, важного параметра в анализе на гемостаз (свертываемость)…д-димера!

ВСЕ! С этого дня начинаются мои «приключения».

Врач, глядя на результаты, делает большие глаза и начинает …как мне кажется, нервничать.

5,81! при норме у беременных в 3-м триместра до 1,5. О чем это говорит? О высокой свертываемости крови, возможном тромбозе и куче других «приятных» диагнозов.

Кароч…ложись и помирай. Ага.

Остальные параметры гемостаза в норме. СРОЧНО пересдать д-димер! СРОЧНО к гематологу! Напугала знатно…Ну надо ж хоть немного психологии в работе с беременными включать! Испугалась я хорошо. Даже плакать пыталась, но было много народа у кабинета. Марку тоже передалось мое настроение, колбасило нас на пару целый день((( К гематологу в тот же день не попала, записалась через 3 дня — как раз пересдать чертов д-димер.

Конечно же полезла в инет в поисках информации.

Нашла даже таких же, как я. С высоким д-димером. Прочла, что так называемые нормы для беременных — весьма условны. Перед родами увеличивается этот маркер. И у некоторых весьма серьезно. Что смотрят анализ в целом, а не только д-димер.

НО….имея в анамнезе варикоз вен нижних конечностей, все же весьма очково, скажу я вам. Хотя ангиохирург заверял, что с моими венами все ОК. Трогаю свои икры…прислушиваюсь к своим ощущениям. Страхи возвращаются…

Пересдаю д-димер в ЖК и…Хеликсе! А как же! Надо и в другой лаборатории.

В Хеликсе приходят хорошие результаты, д-димер в норме!!!

В ЖК снова высокий — 5,56!

Иду на прием к гематологу с обоими результатами…

Слава богу, сразу лечения не назначает. ЕЩЕ РАЗ сдать полностью коагулограмму с д-димером и сдать анализы на мутацию генов тромбофилии…

Решаю сдать анализ на д-димер в 3й лаборатории….Я схожу с ума?

И….в КДЛ приходит д-димер 5,43.

ВСЕ! Я окончательно сбита с толку и очень напугана…

Решаюсь ехать сдавать на мутации генов…каждый день щупаю свои икры и проверяю — появились ли отеки, синюшность или еще какие-либо симптомы тромбоза вен…

А тем временем наступило время посещения проктолога…За справкой для гинеколога, ага.

Думала зайду себе, справочку возьму. ..Да не тут-то было.

— 2 недели уже прошло. Проходите для осмотра. Я ему понравилась? во извращенец!

Ааааа, снова 2 минуты позора!

Ну ничего, второй раз уже не так страшно…и вообще)

Ну что, воспаление купировано, так-то все нормуль. Продолжать мазаться Постеризаном. Родить, выкормить ребенка и на прием… Смотря, как поведут себя узлы в родах…возможно придется потом оперировать. Слов нет у меня в эту беременность, нда.

Все так и норовят что-то пооперировать…

Ну и под конец приема я вдруг спрашиваю:

— Дохтур…Тут вот свечи Натальсид очень хвалят. Может мне тоже их, а? Ничего, что я их уже 2 недели сама себе прописала?

— Да зачем вам? Это прежде всего для геморроя с кровотечением, когда кровоточит. Обладает кровоост.действием… Мажьте Постеризаном, больше ничего. И в роддом мазь возьмите.

И тут…тут в голове моей щелкает тумблер. Как в кино, так в замедленном действии…

Если кровоостанавливающим действием…Это значит. Это значит…что по идее эти свечи повышают свертываемость крови, то есть МОГУТ СКАЗАТЬСЯ НА АНАЛИЗЕ КРОВИ НА Д-ДИМЕР!!!

Я говорю СПАСИБО, ДОХТУР! Вы почти спасли меня от тромбоза!

Читаю инструкцию подробно…потом инфу в инете…Так и есть. Блять!

Сама себе создала проблему. НИКОГДА девочки не занимайтесь самолечением!

Когда забежала к гинекологу за талоном на УЗИ (да-да, талонов все никак не было, уже в 36 недель попаду только на плановое 3-е узи), созналась… Сказала пересдать через 2 недели для контроля… Еще раз спросила у знакомой гинеколога. Да, действительно эти свечи могли повлиять на анализ!

В общем, жить буду. Ага.

Через уже неделю буду пересдавать д-димер… Еще предстоит сознаться гематологу в среду…

И почему в Хеликсе д-димер оказался в норме? Сдавала в тот же день, что и в ЖК… Косяк Хеликса?

Причины увеличения D-димера

D-димеры представляют собой белковые продукты разложения сшитого фибрина, которые присутствуют в крови большинства здоровых людей в незначительных количествах (порядка 100-200 нг / мл). Как объективное свидетельство повышенного фибринолиза, повышенная концентрация D-димера в крови является дополнительным свидетельством внутрисосудистой коагуляции и тромботического заболевания.

Тест на D-димер в настоящее время обычно используется в первичной оценке пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию (ВТЭ), которая может проявляться либо как тромбоз глубоких вен (ТГВ), либо как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Хотя повышение уровня D-димера неизменно очевидно у пациентов с ВТЭ, оно также может быть очевидным при многих других состояниях, связанных с прокоагулянтным состоянием; так что положительный тест на D-димер не может быть использован для диагностики ВТЭ — требуется дальнейшее визуализационное тестирование для подтверждения или исключения ВТЭ.

Однако отрицательный тест на D-димер может использоваться для надежного исключения ВТЭ среди пациентов, у которых до-тестовая вероятность ВТЭ (на основании клинической оценки) низкая. Применение теста таким образом позволяет быстро исключить ВТЭ без необходимости проведения дорогостоящих и трудоемких визуализационных тестов.

Низкая специфичность положительного D-димера в отношении ВТЭ ярко выражена в недавно опубликованном ретроспективном клиническом исследовании, посвященном использованию тестирования D-димера в условиях отделения неотложной помощи. В исследуемую популяцию вошли все 1819 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи итальянской клинической больницы в 2012 году с подозрением на ВТЭ и получившими положительный результат теста на D-димер.

Для анализа D-димера, используемого в этой больнице, диагностическое пороговое значение для VTE, которое отличает положительный результат от отрицательного D-димера, составляет 243 нг / мл.Все 1819 пациентов были отправлены на диагностические визуализационные тесты для обнаружения или исключения ВТЭ / ПЭ, поскольку их результат по D-димеру был> 243 нг / мл. Авторы этого исследования извлекли истории болезни каждого из этих пациентов, чтобы определить их окончательный диагноз.

Для 172 пациентов окончательный диагноз был либо недоступен, либо неясен, либо смешанный, поэтому окончательная когорта исследования включала 1647 пациентов; они были преимущественно пожилыми (средний возраст 77 лет, диапазон 25-102 года). Только 200 (12,1%) пациентов имели окончательный диагноз ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА).Наиболее частым диагнозом в этой группе пациентов была инфекция.

Это явилось причиной положительного результата теста на D-димер у 257 (15,6%) пациентов. Другие диагнозы, не связанные с ВТЭ, включали: обмороки — 155 (9,4%) пациентов; сердечная недостаточность — 146 (8,9%) больных; травмы — 135 (8,2%) больных; и онкологические — 95 (5,8%) больных. В общей сложности 31 различный окончательный диагноз, не связанный с ВТЭ, был зарегистрирован для этой группы пациентов с положительным тестом на D-димер.

Анализ данных подтвердил, что чем выше концентрация D-димера, тем выше вероятность ВТЭ.Средняя концентрация D-димера (межквартильный размах) среди пациентов с ВТЭ составила 2541 нг / мл (1133–3309 нг / мл) по сравнению с 1030 нг / мл (696–2413 нг / мл) у пациентов с альтернативным диагнозом.

Стратификация всей когорты по концентрации D-димера показала, что в то время как только 4% пациентов имели D-димер 3000 нг / мл.

При обсуждении своих результатов авторы размышляют о необходимости переоценки используемого в настоящее время порогового значения D-димера, чтобы исключить ВТЭ в условиях оказания неотложной помощи среди пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.Они подразумевают, что может быть целесообразно ограничить визуализацию ВТЭ в этой группе теми, у кого D-димер> 1000 нг / мл, хотя они не дают таких рекомендаций.

Тестирование D-димера в лечении и мониторинге пациентов с сепсисом

Сепсис — одна из ведущих причин смерти в отделениях интенсивной терапии медицина увеличивалась почти на 10% каждый год в течение последних двух десятилетий. Сепсис — это подавляющая первичная местная инфекция, ведущая к синдром системного воспалительного ответа (SIRS) на шок и полиорганная недостаточность (ПОН) со смертностью 60%.

основные принципы лечения — местное очищение, раннее начало действия антимикробная терапия, поддерживающая интенсивная терапия и специальные формы поддержки органов.

Инфекция приводит к активации воспалительных процессов неизбежно с активацией коагуляции.

Подавляющее воспалительная реакция может привести к органной недостаточности, и вовлечение коагуляции и фибринолиза может привести к диссеминированному внутрисосудистая коагуляция (ДВС), патологическая активация коагуляция, приводящая к образованию внутри небольших тромбов кровеносные сосуды по всему телу.

РИСУНОК 1

Ряд интерактивных системных факторов, по-видимому, способствует развитие органной недостаточности и цитокин-индуцированной коагуляции, а также тромбин активирует иммунные клетки.

Активация коагуляции почти всегда присутствует при инфекциях и системном ответе хозяина, так как на это указывает повышенный уровень D-димера, протромбина в плазме фрагменты и комплексы тромбин-антитромбин.

Во время сепсиса регуляторные механизмы свертывания крови сильно нарушены, приводя к отложению фибрина в микроциркуляции, что считается основной причиной органной недостаточности.

Множественные исследования предположили, что нарушения коагуляции могут развиваться даже до появления клинических симптомов тяжелого сепсиса или септического шок.

Коагулопатия, о чем свидетельствует расход коагуляции факторов и подавление фибринолитической системы, приводит к отложение микрососудистого фибрина, ответственного за множественные органы неудача при тяжелом сепсисе.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ФИЗИОЛОГИИ

Образование и растворение фибрина являются ключевыми событиями в гемостаз.Физиологически коагуляция инициируется тканями. фактор — комплекс фактора VIIa — который способствует образованию тромбина последующее преобразование фибриногена в мономеры фибрина.

Активный фактор XIII связывает так называемые D-домены мономеров фибрина и тем самым образует твердый фибриновый сгусток.

Специфическая деградация фибрин в мономерной и сшитой форме достигается за счет система плазминогена, которая, в свою очередь, уравновешивается ингибиторами высвобождается эндотелиальными клетками или тромбоцитами.

D-димер, присутствующий в продуктах разложения, не является присутствует в фибриногене или мономере фибрина. Следовательно, плазма уровни D-димера специфичны для плазмин-катализируемого разрушение полимера фибрина.

Таким образом, уровни D-димера в плазме конкретно отражают оборот системы коагуляции. Четный у здоровых людей можно определить уровни D-димера в плазме, указывает на определенный уровень оборота фибриноген-фибрин при нормальные физиологические условия.

Блокада плазматической коагуляция антикоагулянтами, а также блокада фибринолиза поэтому использование антифибринолитиков снижает уровень D-димера в плазме уровни.

ПАЦИЕНТ С СЕПТОМ

У пациентов с сепсисом активация эндотелия может привести к местно-индуцированная коагуляция. Большое разнообразие соединений фибрина может быть обнаружен в плазме у пациентов с внутрисосудистым активация коагуляции. Анализы D-димера преимущественно выявляют высокомолекулярные сшитые комплексы фибрина. Тем самым D-димер может использоваться как маркер недостаточности микроциркуляции [1].

Почти все пациенты, госпитализированные с сепсисом, имеют повышенный уровень D-димера. уровни очень тесно связаны с дисфункцией органа и исходом.

В кроме того, изменение параметров свертывания в течение первых 2 суток имеют огромное влияние на разработку новых или решение дисфункция органа и, как следствие, смертность от септического пациенты [2].

Это может указывать на раннее терапевтическое вмешательства у недавно госпитализированного пациента с сепсисом — самые важные и ранняя диагностика и лечение коагулопатия необходима больным сепсисом.

ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ

Пациенты, госпитализированные после травм, как правило имеют повышенные уровни D-димера, что указывает на продолжающуюся коагуляцию и фибринолиз.Во время пребывания уровень D-димера снижается, указывает на отсутствие повышенной коагуляции и фибринолиз.

Снижение уровня D-димера также предполагает, что связанный DIC разрешается, тогда как не разрешается или даже повышение уровня D-димера связано с посттравматическим ДВС-синдромом, осложнения, полиорганная недостаточность и смерть [3].

Гипоперфузия во время шока или органной недостаточности с продолжающимися результатами микротромбоза при гиперфибринолизе, измеряемом увеличением уровня D-димера.Уровни D-димера в плазме могут даже предсказать неблагоприятный исход после острого заболевания. внутримозговое кровоизлияние.

Пациенты с пролонгированным фибринолитиком ответ подвержены риску сильного кровотечения из-за потребления факторы свертывания крови [4].

ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННОЙ ВНУТРИСосудистой коагуляции (DIC)

В рамках установленных систем оценки органов дисфункция наличие нарушений свертывания крови или только ДВС-синдром играть второстепенные роли: наиболее широко используемые партитуры APACHE II суррогатные маркеры различных отказов органов с демографическими данные.

Количество лейкоцитов, температура тела, артериальное давление или частота сердечных сокращений не оказывает существенного влияния на уровень D-димера при септическом пациенты, хотя все эти параметры являются частью APACHE II Гол.

Коагуляции или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови нет. часть установленных систем подсчета очков. Это игнорирует прогноз значение процессов активации коагуляции у тяжелобольных пациенты.

Полиорганная недостаточность всегда связана с коагуляцией активация, а продолжающийся ДВС-синдром приводит к молниеносной пурпуре и кровотечению. из-за коагулопатии потребления или тромбоза микрососудов.

сочетание различных систем оценки дисфункции органов с ДВС-синдромом оценка может быть клинически применимым подходом [5].

Несколько диагностических критериев диссеминированного внутрисосудистого коагуляция (ДВС), например оценка ДВС система Международного общества тромбозов и гемостаза (ISTH) для неявного и явного ДВС [6] или оценка JAAM DIC [7,8].

Согласно этим диагностическим критериям, четыре широко доступных Следует использовать параметры: протромбиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена и маркер, связанный с фибрином.Возможный маркеры, связанные с фибрином, — это уровни D-димера в плазме, фибрин продукты распада или растворимый фибрин.

И явная, и неявные системы подсчета баллов прошли проспективную валидацию, и это продемонстрировало, что открытая система подсчета очков DIC достаточно точен для диагностики ДВС у пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) [9].

Полезно определять уровень D-димера в плазме во время курса сепсиса и септического шока: продолжение или ухудшение коагулопатия в первые сутки тяжелого сепсиса была связана с усилением развития новой органной недостаточности и 28-дневной смертность.

УСПЕШНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Смертность от сепсиса коррелирует с количеством отказавшие органы и степень органной дисфункции. Пациенты без органной недостаточности уровень смертности составляет примерно 15% по сравнению с 70% для пациентов с тремя или более поврежденными органами.

Следовательно, предотвращение новой или ухудшающейся дисфункции органа является основная цель в лечении больных тяжелым сепсисом.

ДВС-синдром можно рассматривать как отдельную недостаточность органа, которая может быть предотвратил.Антикоагуляция приводит к снижению уровня D-димера в пациенты с тромбоэмболическими заболеваниями.

Нельзя предполагать, что это вмешательство может быть просто выполнено у пациентов с септическим ДВС-синдромом: Если система свертывания уже истощена и происходит кровотечение, дальнейшее подавление коагуляции не представляется эффективным.

Частота ДВС-синдрома при тяжелом сепсисе составляет 40,7% в испытание KyberSept (антитромбин) [10] и 22,4% в PROWESS исследование (рекомбинантный активированный протеин C) [11].

Пациенты с увеличение степени тяжести ДВС-синдрома обычно сопровождается снижением уровня антикоагулянта деятельности, как показано на 257 собственных пациентах.

РИСУНОК 2: Повышение оценки ДВС и антитромбиновой активности у больных сепсисом

Различные исследования пациентов с ДВС-синдромом четко показали, что уменьшение тяжести ДВС-синдрома связано с благоприятным исходом, тогда как ухудшение ДВС-синдрома до явного ДВС-синдрома связано с органной неудача и смерть.

Следовательно, ранние вмешательства с антикоагулянты, такие как гепарин, антитромбин, активированный протеин С или ингибиторы пути тканевого фактора могут быть полезны для улучшения смертность у пациентов с ДВС-синдромом.

Самое эффективное лечение может у пациентов из группы риска до развития ДВС-синдрома, чем у пациентов с уже полностью выраженным ДВС-синдромом.

У впервые диагностированного септического пациента изменения в течение первых суток лечения оказали наибольшее влияние на смертность, развитие и разрешение органной недостаточности.

Исследование активированного протеина С в пациентов с тяжелым сепсисом [11] было первым исследованием, демонстрирующим возможное доказательство принципа: вмешательство в коагуляцию метаболических путей явно приводит к изменению уровня D-димера в плазме.

Это был связан с лучшим результатом. Однако исследование не было предназначен для изучения пациентов с тяжелым сепсисом и с ДВС-синдромом.

БУДУЩЕЕ

Использование систем оценки как для дисфункции органов, так и для ДВС-синдром может разделить пациентов, которые, скорее всего, получат пользу от антикоагулянтная терапия от тех, у кого должна быть коагуляция усилен.

D-димер может служить показателем высокого оборот фибриногена. Особенно этим пациентам может помочь самый.Это нужно продемонстрировать.

Комбинирование композита оценка коагулопатии по шкале APACHE II улучшила способность выявлять пациентов, у которых может развиться полиорганная недостаточность [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Антикоагулянты могут быть полезны для улучшения смертность пациентов с ДВС-синдромом, особенно в раннем фаза ДВС. Начало лечения ДВС-синдрома на основе новых диагностические критерии ДВС-синдрома могут снизить уровень смертности пациентов с DIC.

Один из основных компонентов лабораторной оценки ДВС D-димер, за которым рекомендуется следить с 1 дня до разрешение септического инсульта.

Все еще проблема с диагностикой? Результаты исследования случай-контроль с участием 100 пациентов

В этом исследовании оценивалась диагностическая ценность D-димера, СРБ и количества лейкоцитов для выявления лежащей в основе легочной эмболии (ТЭЛА) у пациентов с пневмонией. Нашей конечной целью была прогностическая модель лежащей в основе ПЭ, основанная на лабораторных маркерах и клинических симптомах.В целом 100 пациентов прошли компьютерную томографическую ангиографию (КТА) легкого: 54 с сочетанием ТЭЛА и пневмонии (случаи) и 46 с пневмонией без ТЭЛА (контроль). Случаи и контроль были сопоставлены 1: 1. Симптомы и параклинические признаки регистрировались при поступлении. Были проведены кривые рабочих характеристик приемника (ROC), поиск оптимального порога и анализ условной логистической регрессии. D-димер обладает умеренной способностью обнаруживать ПЭ при пневмонии. Чувствительность D-димера составила 97.78% и специфичность 11,11%. Никакая оптимальная точка отсечения не имеет приемлемой диагностической способности. После исключения пациентов с сепсисом чувствительность снизилась до 96,97%, а специфичность увеличилась до 16,13%. Консолидация на рентгенограмме грудной клетки и положительный D-димер лучше предсказывают лежащую в основе PE, как сам D-димер. Таким образом, дискриминирующая способность модели прогнозирования (AUC 0,740) ненамного больше, чем D-димер (AUC 0,703). Не было выявлено порогового значения, которое могло бы повысить диагностическую ценность D-димера или модели прогнозирования, которая значительно лучше, чем сам D-димер.

1. Введение

Сосуществование тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и пневмонии (известной как инфарктная пневмония) является распространенным диагнозом в условиях экстренной медицины во всем мире. Дифференциальный диагноз внебольничной пневмонии (ВП) остается трудным и требует выполнения компьютерной томографии легочной ангиографии (ВПЛ). Термин «пневмония» используется для описания обоих подтипов пневмонии, которые сравниваются в этой статье: пневмония после тромбоэмболии легочной артерии, которая упоминается как «инфарктная пневмония», и пневмония, вызванная бактериальными или вирусными патогенами без инфаркта легких, которая упоминается как «сообщество приобретенная пневмония.”

Наличие лежащей в основе ПЭ при диагностировании пневмонии имеет большое терапевтическое значение, так как в этом случае требуется начало антикоагулянтной терапии. Более того, компьютерная ангиография легкого — дорогостоящий и, возможно, вредный метод из-за воздействия радиации и йода, который может привести к серьезным побочным эффектам. Следовательно, прогностическая модель лежащей в основе ПЭ, основанная только на симптомах пациента и параклинических данных при поступлении, может быть чрезвычайно полезной для выбора случаев с высокой вероятностью ПЭ, которым следует пройти ВТПД, для подтверждения или исключения диагноза.Эта клиническая практика может способствовать сокращению числа недиагностированных случаев. С другой стороны, у пациентов с низким профилем тромбоэмболии легочной артерии можно избежать ненужного выполнения компьютерной томографии.

D-димер представляет собой лабораторный биомаркер, который может быть кандидатом диагностического теста для диагностики ПЭ, поскольку он использовался для обнаружения тромба. Пороговые значения концентрации D-димера хорошо известны при ЛЭ без пневмонии [1]. Однако пороговые значения для этого параметра неизвестны, если легочная эмболия сосуществует с пневмонией.Следует отметить, что концентрация D-димера значительно увеличивается у пациентов с сепсисом, и, следовательно, его способность успешно обнаруживать ПЭ становится сомнительной.

2. Цели исследования

Целью этого исследования фазы II биомаркеров является выполнение серии оценок диагностической ценности легко и быстро предоставляемых лабораторных параметров, таких как D-димеры, СРБ и количество лейкоцитов для успешного обнаружения лежащая в основе ТЭЛА у пациентов с пневмонией. Кроме того, диагностическая ценность D-димера как маркера лежащей в основе ПЭ будет переоценена после исключения пациентов с сепсисом (анализ чувствительности).Клинические симптомы, такие как лихорадка, боль в груди, обморок, одышка, кровохарканье и кашель, а также результаты эхокардиографии и общие рентгенологические данные также будут оцениваться между пациентами с ТЭЛА и инфарктной пневмонией и пациентами с ВП. Конечной целью этого исследования является прогностическая модель лежащей в основе ПЭ у пациентов с пневмонией.

3. Дизайн исследования и пациенты

Чтобы предсказать лежащую в основе ПЭ у пациентов с пневмонией, мы разработали ретроспективное исследование «случай-контроль» между субъектами с сосуществованием ПЭ и инфарктной пневмонии и субъектами с внебольничной пневмонией (ВП) без легочной инфаркт.Мы изучили исходный размер выборки из 600 медицинских карт пациентов с диагнозом пневмония в период с 2012 по 2014 год в больнице общего профиля клиники Кассель, Германия. Диагноз пневмонии был поставлен на основании рентгенологических критериев, после рентгенографии грудной клетки, компьютерной ангиографии легкого или того и другого. Только 100 человек прошли компьютерную томографическую ангиографию (КТА) легкого; 54 пациентам был поставлен диагноз сочетания ТЭЛА и инфарктной пневмонии, а у 46 — пневмония без ТЭЛА (ВП).Мы выбрали исключительно этих пациентов для следующего шага, потому что лежащая в основе ПЭ может быть подтверждена или исключена только после CTPA. Впоследствии пациенты с сосуществованием ТЭЛА и инфарктной пневмонии (случаи) были сопоставлены в соотношении 1: 1 с ВП (контроль), в соответствии с полом и возрастом, чтобы предотвратить смешанные проблемы. Соответствие не было достигнуто для 9 случаев и 1 контроля, что привело к их исключению из анализа данных. Ни у одного из отобранных пациентов в анамнезе не было тромбоэмболии легочной артерии или перорального приема антагонистов витамина К по каким-либо показаниям.

Для каждого пациента регистрировались основные и второстепенные симптомы при поступлении: лихорадка и боль в груди рассматривались как основные симптомы, тогда как одышка, кашель, одышка и кашель, кровохарканье и обмороки назывались незначительными симптомами. Разделение пациентов на категории в соответствии с их полом, возрастом и симптомами госпитализации показано в таблице 1.


Характеристика	Группа пациентов		Всего ()
	PE ()	CAP ()

Пол
Мужской	26 (58%)	58186 901 9018% 9018
Женский	19 (42%)	19 (42%)	38 (42%)
значение (McNemar)	NA ¹

Возраст 9018 9018 9018 9018 значение PE ; ВП: внебольничная пневмония; : количество пациентов; Std: стандартное отклонение; NA: не применимо; -тест: парный -тест; Макнемар: тест Макнемара; Каппа: взвешенный коэффициент Каппа.
Дискордантных пар нет.


Среднее	66.58	66,22	66,40
Стандарт	17,59	17,41	17,40
Медиана	71	71
Максимум	92	99	99
значение (-тест)	0,381

	13 (28.89%)	12 (26,67%)	25 (27,78%)
Нет	32 (71,11%)	33 (73,33%)	65 (72,22%)
-значение ( McNemar)	0,808

Боль в груди
Да	24 (35185 44180 %)
Нет	21 (46.67%)	29 (64,44%)	50 (55,56%)
-значение (McNemar)	0,032

9018 9018 9018 9018 Другие симптомы
Одышка	18 (40,00%)	16 (35,56%)	34 (37,78%)
Одышка и кашель	5 (11,11%)	15 (33,35	) 20 (22,22%)
Кровохарканье	0 (0.00%)	3 (6,67%)	3 (3,33%)
Обморок	6 (13,33%)	3 (6,67%)	9 (10,00%)
Других симптомов нет	16 (35,56%)	8 (17,78%)	24 (26,67%)
(Каппа)	0,588

Лабораторные параметры, такие как C-реактивный белок (CRP), общее количество лейкоцитов и D-димеры, а также наличие консолидации на рентгенограмме грудной клетки были определены при поступлении. Анализ D-димера, использованный для лабораторных испытаний, был «Инновациями в тестировании D-димера» от Siemens. Только 6 пациентов прошли непосредственно CTPA без обычного рентгена грудной клетки (из-за высокого клинического подозрения на ТЭЛА). 28 случаев соответствовали критериям сепсиса (SIRS — системный воспалительный дистресс-синдром и по крайней мере одна органная недостаточность).Наконец, только в случаях ТЭЛА были собраны данные о расширении ПЭ (центральный или субсегментарный) и эхокардиографические данные о гипертонии правого желудочка (RVH). Сопутствующие заболевания, классически сочетающиеся с РВГ, регистрировали на основе истории болезни каждого пациента (см. Таблицы 2 и 3).

9018 PE легочный ВП: внебольничная пневмония; : количество пациентов; Std: стандартное отклонение; CPR: C-реактивный белок; -тест: парный -тест; Макнемар: Тест Макнемара.

6 St98 тест) 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018


Характеристика	Группа пациентов		Всего ()
Характеристика	PE ()	CAP ()	Всего ()

Есть	21 (53.85%)	30 (66,67%)	51 (60,71%)
Нет	18 (46,15%)	15 (33,33%)	33 (39,29%)
Отсутствует	0	6
значение (McNemar)	0,371

Сепсис				14 (31.11%)	26 (28,89%)
Нет	33 (73,33%)	31 (68,89%)	64 (71,11%)
значение (McNemar)	0,564		0,564

— димер
Среднее значение	7.20	3,16	5,18
Медиана	4,10	1,85	2,77
Минимум	0,52	0,18	0,18
—	0,003

CRP
Среднее	98.13	107,78	102,95
Стандарт	91,10	118,65	105,29
Медиана	64	64
Максимум	404	399	404
значение (-тест)	0,695

11671.11	12213.33	11942.22
Стандарт	4425.83	6343.34	5445.29
Медиана	10800	10980
Максимум	24400	42700	42700
значение (-тест)	0,650

димер — понимание теста и ваших результатов

D-димер — это один из белковых фрагментов, образующихся при растворении сгустка крови в организме. Обычно его невозможно обнаружить или обнаружить на очень низком уровне, если только организм не формирует и не разрушает тромбы. Тогда его уровень в крови может значительно повыситься. Этот тест обнаруживает D-димер в крови.

Когда кровеносный сосуд или ткань повреждены и начинают кровоточить, организм запускает процесс, называемый гемостазом, чтобы создать тромб, чтобы ограничить и, в конечном итоге, остановить кровотечение.В ходе этого процесса образуются нити белка, называемого фибрином, которые сшиваются вместе, образуя фибриновую сеть. Эта сетка вместе с тромбоцитами помогает удерживать образующийся сгусток крови на месте травмы, пока он не заживет.

Когда область заживет и сгусток больше не нужен, организм использует фермент под названием плазмин, чтобы разбить сгусток (тромб) на мелкие кусочки, чтобы его можно было удалить. Фрагменты распадающегося фибрина в сгустке называются продуктами распада фибрина (FDP), которые состоят из кусочков сшитого фибрина разного размера.Одним из конечных продуцируемых продуктов разложения фибрина является D-димер, который можно измерить в образце крови, если он присутствует. Уровень D-димера в крови может значительно повыситься, когда в организме происходит значительное образование и разрушение фибриновых сгустков.

Для людей с низким или средним риском свертывания крови (тромбоза) и / или тромботической эмболии сила теста на D-димер заключается в том, что его можно использовать в условиях отделения неотложной помощи больницы для определения вероятности наличие сгустка.Отрицательный тест на D-димер (уровень D-димера ниже заданного порога отсечки) указывает на то, что наличие тромба очень маловероятно. Однако положительный тест на D-димер не может предсказать наличие сгустка или его отсутствие. Это указывает на то, что требуются дальнейшие диагностические процедуры (например, УЗИ, КТ-ангиография).

Есть несколько факторов и условий, связанных с неправильным образованием тромбов. Одним из наиболее распространенных является тромбоз глубоких вен (ТГВ), который включает образование сгустка в венах глубоко внутри тела, чаще всего в нижних конечностях.Эти сгустки могут сильно разрастаться и блокировать кровоток в ногах, вызывая отек, боль и повреждение тканей. Часть сгустка может оторваться и попасть в другие части тела. Этот «эмбол» может оседать в легких, вызывая легочную эмболию или эмболию (ТЭЛА). Легочная эмболия от ТГВ поражает более 300000 человек в США каждый год.

Хотя сгустки чаще всего образуются в венах ног, они могут образовываться и в других областях. Измерения D-димера можно использовать для выявления сгустков в любом из этих участков.Например, тромбы в коронарных артериях являются причиной инфаркта миокарда (сердечных приступов). Сгустки могут образовываться на внутренней поверхности сердца или его клапанов, особенно когда сердце бьется нерегулярно (фибрилляция предсердий) или когда клапаны повреждены. Сгустки также могут образовываться в крупных артериях в результате сужения и повреждения атеросклерозом. Кусочки таких сгустков могут оторваться и вызвать эмбол, блокирующий артерию в другом органе, например, в головном мозге (вызывая инсульт) или в почках.

Также можно заказать измерения D-димера, наряду с другими тестами, чтобы помочь диагностировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС-синдром — это состояние, при котором факторы свертывания крови активируются, а затем расходуются по всему телу. Это создает множество крошечных сгустков крови и в то же время делает пострадавшего уязвимым для чрезмерного кровотечения. Это сложное, иногда опасное для жизни состояние, которое может возникнуть в различных ситуациях, включая некоторые хирургические процедуры, сепсис, укусы ядовитых змей, заболевания печени и после родов.Принимаются меры для поддержки пострадавшего, пока основное заболевание проходит. Уровень D-димера при ДВС обычно очень повышен.

D-димер для исключения тромбоэмболии легочной артерии в амбулаторных больницах, а также в группах неотложной и неотложной помощи

Вопрос на повторение

Изучить способность теста D-димера исключить диагноз острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении и в отделениях неотложной и неотложной помощи (A&E).

Фон

Легочная эмболия (ТЭЛА) — серьезное потенциально смертельное заболевание, которое возникает, когда сгусток крови застревает в кровеносных сосудах легких. Когда люди приходят в отделения неотложной помощи больницы с жалобами на затрудненное дыхание, одышку и боль в груди, возможны несколько объяснений, но необходим быстрый диагноз. Доступные тесты для обнаружения тромбов в легких могут быть инвазивными и трудоемкими, могут вызывать радиационную нагрузку и могут быть дорогостоящими.Быстрые, простые в использовании и недорогие тесты, которые можно использовать для исключения диагноза, были бы очень ценными.

Одним из таких тестов является тест D-димера, названный так потому, что он обнаруживает небольшие кусочки белка в крови, которые называются D-димером. Когда кто-то с симптомами одышки и боли в груди приходит в отделение неотложной помощи больницы, персонал проводит обследование и задает вопросы об истории болезни и образе жизни пациента. Это помогает им подсчитать степень риска для пациента того, что симптомы вызваны ПЭ.

Если оценка показывает, что они подвергаются высокому риску образования тромба в легких, пациенты немедленно проходят диагностическое сканирование (или получают лечение до получения результатов анализов). Тест на D-димер можно назначить людям из групп низкого или умеренного (или маловероятного) риска; отрицательный результат на D-димер может исключить диагноз ПЭ без необходимости визуализации.

Характеристики исследования

В этом обзоре были рассмотрены все доказательства, предоставленные исследованиями, оценивающими способность D-димера исключать ПЭ у людей, посещающих амбулаторные отделения больниц и отделения неотложной помощи.

Мы оценили все доступные отчеты в результате широкого поиска в базах данных медицинской литературы. Два автора обзора независимо друг от друга оценили исследования, которые отвечали критериям обзора, включая использование дизайна исследования, называемого кросс-секционным исследованием; включение людей с симптомами ПЭ, обращавшихся в амбулаторные отделения больниц и отделения неотложной помощи; использование оценки риска, а затем теста на D-димер; и сравнение результатов теста D-димера с результатами самых лучших доступных тестов — вентиляция / перфузионное сканирование (V / Q сканирование), легочная ангиография, компьютерная томография, легочная ангиография и магнитно-резонансная легочная ангиография.

Ключевые результаты

Четыре исследования соответствовали нашим критериям, и были доступны данные от 1585 пациентов. Мы обнаружили доказательства того, что отрицательные (отсутствие заболевания) тесты на D-димер очень хорошо исключают ПЭ и идентифицируют людей без ПЭ, но большое количество ложноположительных результатов позволяет предположить, что у людей с повышенным уровнем D-димера на самом деле может не быть ПЭ; поэтому положительный результат должен сопровождаться визуализацией. В одном исследовании ложноположительные результаты чаще встречались среди людей старше 65 лет.

Качество доказательств

Поток пациентов и время проведения тестов на D-димер и эталонных стандартов были наибольшей методологической проблемой; ни один из авторов исследования не представил блок-схему, чтобы показать поток пациентов на протяжении всего исследования, и только в одном исследовании четко указано время между проведением индексных и эталонных стандартных тестов. В остальных трех исследованиях время между проведением индексного теста и завершением эталонного стандарта не было четко указано, что привело к нечеткой классификации систематической ошибки.

Выводы

Ограниченные данные исследований, включенных в этот обзор, позволяют предположить, что количественные тесты на D-димер, используемые в отделениях неотложной помощи, дают несколько ложноотрицательных результатов, но очень высокие уровни ложноположительных результатов с высоким уровнем чувствительности, неизменно очевидным для всех возрастных групп. Это делает тест полезным в качестве теста исключения, но означает, что положительный результат требует диагностической визуализации.

Анализ D-димера и объяснение результатов

Что такое тест на D-димер?

D-димер — это продукт распада, образующийся в результате нормального процесса свертывания крови.Обычно он присутствует в крови в небольших количествах; при увеличении указывает на повышенную активность свертывания крови в организме.

Как проводится тест на D-димер?

D-димер — это анализ крови, выполняемый в той же пробирке, что и профиль коагуляции или тест INR. Это требует, чтобы трубка была заполнена до правильного уровня. Из вены берут несколько миллилитров крови.

Когда вам понадобится D-димер?

D-димер чаще всего требуется, когда рассматривается возможность тромбоза глубоких вен (ТГВ: тромб в ноге) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА: тромб в легком).

Этот тест используется в качестве теста для стратификации риска, поскольку он может сделать ненужным дальнейшее тестирование у правильно выбранного пациента. Например, пациенту с низким риском ТГВ или ТЭЛА, с отрицательным (нормальным) тестом на D-димер, часто не нужно будет проходить дополнительное обследование, такое как ультразвуковое допплеровское исследование ног или КТ-ангиограмма легких (CTPA).

Тест менее полезен для исключения условий свертывания крови в организме, когда клинический риск средний или высокий. Клиническая вероятность, известная как вероятность до теста, основана на совокупном впечатлении от врача, часто включающем определенные элементы, для которых может быть назначена система баллов в качестве ориентира.

Поддержите общее состояние здоровья

Найдите и сразу же забронируйте доступного врача общей практики в Австралии

Найдите терапевтов в Австралии

Объяснение результатов испытаний D-димера

D-димер — один из продуктов распада сгустка, который можно измерить в кровотоке. Обычно этот белок присутствует в небольших количествах, потому что происходит постоянный оборот крошечных сгустков, которые образуются и разрушаются естественными процессами организма.

D-димер может быть ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ (нормальным):

Ниже установленного порогового значения, определенного лабораторией и брендом теста, небольшое количество D-димера в крови очень обнадеживает пациента из группы низкого риска.Это говорит о том, что в организме не так много сгустков.

Если D-димер ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ:

Это может быть связано с неспецифическим воспалением, постельным режимом, после травмы или операции, и более вероятно с возрастом. У большинства людей с положительным d-димером нет ТГВ или ТЭЛА; это просто означает, что эти условия нельзя исключать с высокой степенью уверенности.

Реальная ценность теста на D-димер — у пациента из группы низкого риска, когда результат отрицательный.К сожалению, чаще он будет положительным, и тогда обычно требуется дальнейшее тестирование для исключения ТГВ или ТЭЛА.

Специалисты по смежным вопросам

Связанные процедуры

Сопутствующие тесты

Также известен как

D-димеры
Продукты распада фибрина (FDP)

Ссылки

Эта статья предназначена только для информационных целей и не должна рассматриваться как медицинский совет. В случае сомнений HealthEngine рекомендует проконсультироваться с зарегистрированным практикующим врачом.