Нейропатия аксональная: Нейромиотония и аксональная нейропатия ДНК-диагностика нейромиотонии и аксональной нейропатии

Содержание

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Что такое нейропатия

Нейропатия – патология нервной системы, которая возникает на фоне поражения периферических нервов вследствие компрессии или травмы, носит не воспалительный характер. При поражении нескольких нервов, расположенных в одной зоне, применяется термин «полинейропатия».

От различных проявлений нейропатии страдает до 15% взрослого населения. Предположительно, количество пациентов с недугом больше, т.к. часть из них не обращается к врачу с начальными проявлениями.

Причины возникновения нейропатии

На сегодняшний день точной причины возникновения нейропатии не установлено. На появление и развитие заболевания сказывается множество факторов, такие как: сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, хронический алкоголизм, органические заболевания, внешние факторы. Помимо этого, выделяют формы наследственной патологии, связанной с генетическими дефектами.

Внутренние патологии, которые могут повлиять на развитие нейропатии:

эндокринные заболевания;
авитаминоз;

аутоиммунные заболевания;
рассеянный склероз;
ревматоидный артрит.

К внешним факторам относятся:

травмы;
интоксикация;
инфекции;
алкоголизм.

В зависимости от причин возникновения, нейропатию классифицируют:

посттравматическая – появляется вследствие травм нервного волокна и его ответвлений (при ушибах, порезах, вывихах, переломах). В большинстве клинических случаев данная форма заболевания поражает локтевой нерв, лицевой, седалищный, нервы нижних конечностей;
диабетическая – развивается при сахарном диабете;
ишемическая – развивается в результате сдавливания нервных пучков в области позвоночника или мышечно-костных соединений;Вследствие чего нарушается снабжение кровью нервных окончаний. Развивается на фоне сосудистых заболеваний и при большой кровопотери. В большинстве случаев поражает зрительный нерв;

алкогольная – возникает по причине употребления больших доз алкоголя, продукты распада которого усложняют процесс метаболизма.

Симптомы нейропатии

Клиническая картина заболевания может быть самой разной и касаться любого места в организме. В зависимости от характера поражения нейропатию подразделяют на:

сенсорную – нарушение чувствительности пораженного органа. Пациент может ощущать онемение конечностей, покалывание, чувство ползающих мурашек без нанесения раздражения, жжение, болевой синдром, шаткость походки;

периферическую – нарушение проводимости импульса от центральной нервной системы к органам, которые связаны с поражёнными нервными волокнами. Сопровождается пощипыванием и покалыванием в месте повреждённого нерва, онемением конечностей, снижением чувствительности к боли и температурным изменениям. Выражается жгучей болью, потерей равновесия, нарушением координации;
моторную – неполноценная двигательная активность. При этой форме снижение чувствительности не наблюдается. Пациент ненамеренно совершает неконтролируемые движение конечностями, частично пропадают мышечные рефлексы, постепенно начинает проявляться мышечная слабость. Сопровождается болью и на начальной стадии судорогами;

автономную – поражает внутренние органы. Считается самой опасной, т.к. при прогрессировании заболевания нарушается функционирование определенных органов и систем. Может быть нарушена функция глотания, мочеиспускания, дефекации.

Заболевание проявляться по-разному, наиболее характерные симптомы:

нарушение чувствительности поврежденного участка;
болевой синдром различной выраженности и интенсивности;
мышечная слабость;
спазмы и судороги;
затрудненные движения.

Диагностика

Нейропатия считается довольно сложным заболеванием для диагностики. Болезнь может долгое время не давать о себе знать и не проявляться определенными симптомами. Поэтому врачу необходимо собрать полный анамнез для постановки верного диагноза.

На приеме пациенту важно рассказать неврологу об образе жизни, сообщить принимались ли медикаменты и какие, переносились ли вирусные заболевания, есть ли хронические и наследственные патологии, проводилось ли хирургическое лечение. После устного опроса врач осматривает пациента, обязательно проводится пальпация нервных стволов, выявляя болезненность и утолщения по их ходу. Проводится поколачивание по нервным окончаниям и выявляются покалывания в чувствительной зоне. Далее пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований и сдать лабораторные анализы:

клинический и биохимический анализ крови;
эластография;
ультразвуковое исследование;
компьютерная томография;
электромиография;
МРТ и рентген;
консультация смежных специалистов (офтальмолог).

Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, поэтому диагностировать заболевание может только высококвалифицированный специалист. В нашем центре ФНКЦ ФМБА работают лучшие неврологи с многолетней практикой. Современное оборудование и собственный клинико-диагностический центр позволяют быстро и точно установить проблему, это ускоряет процесс начала лечения. Оперативное реагирование на проблему помогает избежать непоправимых процессов в организме и исключить развитие патологии.

Профилактика

Главная задача профилактики заключается в своевременном лечении инфекционных и системных заболеваний. Пациентам с сахарным диабетом и другими предрасполагающими патологиями необходимо регулярно посещать врача и четко следовать его назначениям и рекомендациям. Остальные меры профилактики сводятся к простым правилам:

откажитесь от пагубных привычек;
ведите активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками;

следите за правильным и сбалансированным питанием;
носите удобную одежду и обувь, не сдавливающую стопы и лодыжки;
больше времени проводите на свежем воздухе и совершайте пешие прогулки.

Как лечить нейропатию

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА терапия всегда проводится комплексно с одновременным лечением сопутствующего заболевания, которое вызвало нейропатию. После тщательной диагностики невролог определяет тактику лечения в зависимости от формы заболевания, тяжести ее течения и причин, спровоцировавших поражение нервно-мышечной проводимости.

Лечение всегда последовательное. Первоначально устраняется повреждающий фактор (компрессия), затем снимается воспаление и боль, восстанавливается полноценное функционирование пораженного участка, проводится стимулирование регенеративных процессов. Назначается медикаментозное лечение с использованием противовоспалительных, противовирусных, обезболивающих и других препаратов, в том числе улучшающих нервную проходимость. К лекарственной терапии может быть показан курс витаминов.

Хорошие результаты в лечении показывает физиотерапия:

лечебная физкультура;
электрофорез;
магнитотерапия;
лезеротерапия;
водолечение;
массаж;
иглоукалывание.

Когда медикаментозной терапии недостаточно, невролог направляет пациента к нейрохирургу. ФНКЦ ФМБА предлагает современное и эффективное хирургическое лечение:

протезирование или пластика нерва;
невролиз;
невротизация;
транспозиция сухожилий и мышц.

Клинико-генетические характеристики аутосомно-рецессивной аксональной нейропатии с нейромиотонией у больных из России | Дадали

1. Lance J. W., Durke D., Pollard J. Neuromyotonia in the spinal form of Charcot – Marie – Tooth disease. Clin Exp Neurol 1979;16:49–56. PMID: 550956.

2. Hahn A. F., Parkes A. W., Bolton C. F., Stewart S. A. Neuromyotonia in hereditary motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(3):230–5. DOI: 10.1136/jnnp.54.3.230. PMID: 1851512.

3. Zimoń M., Baets J., Almeida-Souza L. et al. Loss-of-function mutations

4. in HINT1 cause axonal neuropathy with neuromyotonia. Nat Genet 2012;44(10):1080–3. DOI: 10.1038/ ng.2406. PMID: 22961002.

5. Gilmour J., Liang N., Lowenstein J. M. Isolation, cloning and characterization of a low-molecular-mass purine nucleo-side- and nucleotide-binding protein. Biochem J 1997;326(Pt 2):471–7. PMID: 9291120.

6. Weiske J., Huber O. The histidine triad protein Hint1 triggers apoptosis independent of its enzymatic activity. J Biol Chem 2006;281(37):27356–66. DOI: 10.1074/jbc.M513452200. PMID: 16835243.

7. Zimoń M., Battaloğlu E., Parman Y. et al. Unraveling the genetic landscape of auto-somal recessive Charcot–Marie–Tooth neuropathies using a homozygosity mapping approach. Neurogenetics 2015;16(1):33–42. DOI: 10.1007/s10048-014-0422-0. PMID: 25231362.

8. Lassuthova P., Brozkova D. S., Krutova M. et al. Mutations in HINT1 are one

9. of the most frequent causes of hereditary neuropathy among Czech patients and neuromyotonia is rather an underdiag-nosed symptom. Neurogenetics 2015;16(1):43–54. DOI: 10.1007/s10048-014-0427-8. PMID: 25342199.

10. Peeters K., Chamova T., Tournev I., Jordanova A. Axonal neuropathy with neuromyotonia: there is a HINT. Brain 2017;140 (4):868–77. DOI: 10.1093/brain/aww301. PMID: 28007994.

11. Horga A., Cottenie E., Tomaselli P. J. et al. Absence of HINT1 mutations in a UK and Spanish cohort of patients with inherited neuropathies. J Neurol 2015;262(8):1984–6. DOI: 10.1007/s00415-015-7851-z. PMID: 26194197.

12. Zhao H., Race V., Matthijs G. et al. Exome sequencing reveals HINT1 mutations as a cause of distal hereditary motor neuropathy. Eur J Hum Genet 2014;22(6):847–50. DOI: 10.1038/ ejhg.2013.231. PMID: 24105373.

13. Jerath N. U., Shy M. E., Grider T., Gutmann L. A case of neuromyotonia and axonalmotor neuropathy: a report of a HINT1 mutation in the United States. Muscle Nerve 2015;52(6):1110–3. DOI: 10.1002/mus.24774. PMID: 26182879.

14. Kucukali C. I., Kurtuncu M., Akcay H. I. et al. Peripheral nerve hyperexcitability syndromes. Rev Neurosci 2015;26 (2):239–51. PMID: 25719304. DOI:10.1515/revneuro-2014–0066.

15. Caetano J. S., Costa C., Baets J. et al. Autosomal recessive axonal neuropathy with neuromyotonia: a rare entity. Pediatr Neurol 2014;50(1): 104–7. DOI: 10.1016/ j.pediatrneurol. 2013.08.028. PMID: 24131582.

16. Su T., Suzui M., Wang L. et al. Deletion of histidine triad nucleotide-binding protein 1/PKC-interacting protein in mice enhances cell growth and carcinogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100(13): 7824–9. DOI: 10.1073/pnas.1332160100. PMID: 12810953.

17. Seburn K. L., Morelli K. H., Jordanova A., Burgess R. W. Lack of neuropathy related phenotypes in HINT1 knockout mice. J Neuropathol Exp Neurol 2014;73(7): 693–701. DOI:10.1097/NEN. 0000000000000085. PMID: 24918641.

18. Rauchenzauner M., Frühwirth M., Hecht M. et al. A novel variant

19. in the HINT1 gene in a girl with autosomal recessive axonal neuropathy with neuromyotonia: thorough neurological examination gives the clue. Neuropediatrics 2016;47(2):119–22. DOI: 10.1055/s-0035-1570493. PMID: 26760849.

20. Boaretto F., Cacciavillani M., Mostacciuolo M. L. et al. Novel loss-of-function mutation of the HINT1 gene in a patient with distal motor axonal neuropathy without neuromyotonia. Muscle Nerve 2015;52(4): 688–9. DOI: 10.1002/mus.24720. PMID: 26059562.

21. Chou T. F., Sham Y. Y., Wagner C. R. Impact of the C-terminal loop of histidine triad nucleotide binding protein1 (Hint1) on substrate specificity. Biochemistry 2007;46 (45):13074–9. DOI: 10.1021/bi701244h. PMID: 17939685.

Невропатия

Невропатия — это заболевание или нарушение функции нервов или отдельного нерва. Любые нервные волокна во всех участках тела могут быть повреждены в связи с травмой или болезнью. Невропатия классифицируется согласно типу и локализации возникшего повреждения нерва. Кроме того данное заболевание может быть разделено на подгруппы исходя из вида болезни, ставшей причиной нарушения функции нерва (например, невропатия, ставшая следствием изменений в организме из-за сахарного диабета, называется диабетической невропатией).

Типы невропатий

Периферическая невропатия: нарушение работы нервов вне головного и спинного мозга (периферической нервной системе). Соответственно данный тип невропатии поражает нервные окончания конечностей – пальцев ног, ступни, ноги, пальцы рук, ладони, руки. Термин проксимальной невропатии используется для описания повреждения нервных волокон, которое проявляется болью в бедрах и ягодицах.
Краниальная невропатия: данный тип заболевания возникает при нарушении работы любой из двенадцати пар черепно-мозговых нервов (берут начало непосредственно из головного мозга). Выделяют два специфических подтипа краниальной невропатии: зрительную (оптическую) и слуховую (аудиторную). Оптическая невропатия возникает при повреждении или заболевании зрительного нерва, переносящего сигналы от сетчатки глаза к головному мозгу и ответственного за зрение. Аудиторная невропатия возникает при повреждении или заболевании слухового нерва, переносящего сигналы от внутреннего уха к головному мозгу и ответственного за слух.
Автономная невропатия характеризуется повреждением нервов вегетативной нервной системы, отвечающих за работу сердца, кровоток (включая кровяное давление), пищеварение, функцию мочевого пузыря и перистальтику кишечника, сексуальную функцию, потоотделение. Возможно повреждение нервов других внутренних органов.
Местная невропатия возникает при заболевании или повреждении одного нерва или группы нервов, одного участка тела. Симптомы данного подвида невропатии возникают внезапно.
Причины. Повреждение нервных волокон может быть вызвано множеством заболеваний, травм, инфекционных поражений и даже недостаточностью витаминов.
Сахарный диабет очень часто способствует развитию невропатии. Характерные проявления периферического повреждения нервов у больных с повышенным уровнем глюкозы крови часто называют диабетической невропатией. Риск возникновения данного подвида поражения нервов увеличивается с возрастом и длительностью симптомов сахарного диабета. Периферическая невропатия возникает у больных, десятилетиями страдающих от повышения уровня сахара крови. Особенно часто данная проблема затрагивает тех лиц, которые сталкиваются с трудностями контролирования течения болезни, имеют лишний вес, страдают от повышенного уровня липидов крови, повышенного кровяного давления.
Недостаточность витамина B12 и фолиевой кислоты, других витаминов группы В может способствовать развитию повреждения нервных волокон.
Аутоиммунная невропатия: автоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Гийена-Барре могут вызвать невропатию. Инфекции: некоторые инфекции, включая ВИЧ/СПИД, болезнь Лайма, лепра и сифилис могут вызывать нарушение целостности нервов.
Постгерпетическая невралгия является осложнением опоясывающего лишая (вирус семейства ветряной оспы).
Алкогольная невропатия: алкоголизм часто сопровождается периферической невропатией. Точные причины повреждения нервов при злоупотреблении алкоголем не ясны. Допускают, что заболевание развивается в связи с токсическим влиянием самого спиртного и из-за плохого питания, недостаточности витаминов, характерной для алкоголиков.
Генетические или врожденные заболевания могут влиять на нервы и в отдельных случаях способствуют развитию невропатии. Примерами считают атаксию Фридрейха и болезнь Шарко-Мари-Тута.
Амилоидоз является заболеванием, при котором аномальные белковые волокна откладываются в тканях и органах. Данные изменения приводят к различным повреждениям внутренних органов, могут приводить к невропатии.
Уремия (высокая концентрация продуктов жизнедеятельности организма в связи с почечной недостаточностью) вызывает повреждение нервов.
Токсины и яды могут повреждать нервные волокна. К примеру, соединения золота, свинец, мышьяк, ртуть, некоторые промышленные растворители, окись азота, фосфатные удобрения не безопасны для нервной системы человека.
Лекарства: определенные лекарственные препараты могут вызвать повреждение нервных волокон. Например, противоопухолевые препараты (винкристин) и антибиотики (метронидазол и изониазид) пагубно влияют на нейроны.
Травма/повреждение нервов, включая продолжительное сдавливание нерва или группы нервных волокон, часто является основной причиной невропатии. Ухудшение кровоснабжения (ишемия) нервных волокон может вызвать длительное повреждение.
Опухоли: доброкачественные или злокачественные новообразования нервов и близлежащих структур могут вызывать непосредственные повреждения нейронов или создавать давления на нервные волокна. Оба вышеописанные проблемы приводят к невропатии.
Идиопатическая невропатия – повреждение нервных волокон без определенной причины. Термин идиопатическое происхождение используется в медицине для описания любых процессов, причину которых установить не удается.

Симптомы. Вне зависимости от причины заболевания невропатия характеризуется рядом характерных симптомов. У некоторых больных данная патология ничем не проявляется, но общие признаки невропатии все же существуют.
Степень проявления болезни у каждого пациента может сильно различаться.
Повреждения чувствительных нервов характерно для периферической невропатии. Симптомы, как правило, возникают в зоне ступни, пациента беспокоит потеря чувствительности, онемение, покалывание или боль, которые распространяются по ноге в сторону корпуса. Часто невропатия затрагивает руки и ноги. Иногда возникает неспособность определить положение сустава, что ведет к неуклюжести и частым падениям. Еще одним симптомом невропатии может быть чрезмерная чувствительность к прикасаниям. Ощущение онемения и покалывания кожи получило в медицине название парестезии. Потеря чувствительности в области ступни грозит развитием ран и мозолей, которые могут быть незамеченными. В связи с низкой чувствительностью к боли возникшие повреждения становятся хуже и могут инфицироваться. Заражение микроорганизмами распространяется на более глубокие ткани, включая кости. В отдельных случаях требуется ампутация конечностей. При повреждении двигательных нервов (контролирующих все движения) возникают следующие симптомы: слабость, потеря рефлексов, потеря мышечной массы, судороги, и/или нарушение координации. Автономная невропатия, в основе которой лежит повреждение нервных волокон, отвечающих за функционирование внутренних органов и желез, может проявить себя разнообразными симптомами:

Тошнота, рвота, вздутие живота после приема пищи
Нарушение работы мочеполовой системы: недержание мочи, трудности с мочеиспусканием, ощущение неполного опустошения мочевого пузыря
Импотенция (эректильная дисфункция) у мужчин
Головокружение и обмороки
Запор и диарея
Размытое зрение
Непереносимость тепла или сниженное потоотделение

Бессимптомная гипогликемия: снижение уровня глюкозы крови сопровождается дрожанием рук, повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением. Люди, страдающие автономной невропатией, могут переносить гипогликемию бессимптомно, что угрожает здоровью и даже жизни человека.

Диагностика. Диагностические мероприятия назначаются исходя из первоначальных проявлений и симптомов невропатии. Диагноз ставится на основании данных тщательного медицинского обследования, изучения истории заболевания, уточнения причины болезни и степени тяжести невропатии. Неврологическое обследование, тестирование рефлексов и функции чувствительных и двигательных нервов являются важной частью диагностического процесса. Не существует специфических анализов крови, указывающих на наличие невропатии. В то же время данный тип диагностики проводится с целью уточнения причины заболевания и сопутствующих болезней (например, сахарного диабета и недостаточности витаминов группы В), играющих активную роль в повреждении нервов. Визуализирующие методы исследований, например, рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансное сканирование, проводятся с целью определить, возникло ли патологическое давление на нервные волокна тела. Для определения нарушений функции нервной системы проводят следующие методики:Электромиография является исследованием функции нервов и мышц. Для проведения данного теста тонкую иголку вводят сквозь кожу в мышцу. Небольшой электрод, вмонтированный в игру, определяет электрическую активность мышечных волокон. Скорость проведения нервного импульса еще один важный параметр, указывающий на то, как быстро сигналы проходят по нервным клеткам. Данное исследование проводят вместе с электромиографией. Тест скорости проведения нервного импульса начинается с закрепления на коже разных частей тела специальных датчиков с электродами. Каждый из пластырей создает незначительный электрический импульс (серию импульсов), стимулирующих близлежащий нерв. По электрической активности нервов судят о скорости передачи нервного импульса между электродами.

Лечение. Курс лечения невропатии состоит из мер для контролирования симптомов заболевания и борьбы с причиной болезни. Специализированное лечение диабета, аутоиммунных заболеваний, инфекции, болезней почек, недостаточности витаминов, другие виды терапии направлены на устранение определенной причины невропатии. Во многих случаях борьба с первопричиной помогает снизить или вовсе избавиться от симптомов вышеупомянутого заболевания. Некоторые пациенты, страдающие от механического сдавливания нервного волокна опухолью или другими структурами, требуют хирургического вмешательства. Контролирование уровня глюкозы крови является основной частью лечения диабетической невропатии и помогает предотвратить дальнейшее повреждение нервов. При лечении невропатий используют препараты следующих групп:

Антидепрессанты,
Противосудорожные средства,
Антиоксиданты.
Из не медикаментозны средств в лечении невропатий большую роль играют физиотерапевтические методы лечения, иглорефлексотерапия.

Профилактика. В случае, если можно исключить возникновение причины данного заболевания, только тогда говорят о возможности предотвращения самой невропатии. Чтоб уберечься от сахарного диабета, как показывают исследования, следует строго контролировать уровень глюкозы крови. Данная мера позволит избежать развития диабетической невропатии и других осложнений. Не допустить невропатию, развивающуюся в связи с неадекватным или недостаточным приемом пищи, алкогольной зависимостью возможно, сделав все возможное для организации правильного здорового питания. Генетические и унаследованные невропатии предотвратить невозможно.

Прогноз заболевания зависит от первопричины невропатии. В случае, если к вышеупомянутой проблеме привело сопутствующее заболевание или другая причина, от которой можно избавиться лекарственными средствами, хирургическим путем, то прогноз выздоровления от невропатии отличный или очень хороший. Нерв, поврежденный патологическими процессами, требует времени для восстановления даже после избавления от первопричины. При генетических причинах невропатии лечение неэффективно. Тяжелые повреждения нервного волокна не поддаются восстановлению.

АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ С НЕЙРОМИОТОНИЕЙ (ARAN-NM): ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ, ПОДТВЕРЖДЕННОГО МУТАЦИЕЙ В ГЕНЕ HINT1 | Клочкова

1. Говбах И.А. Современные подходы диагностики наследственных мото-сенсорных нейропатий // ScienceRise. — 2015. — Т. 3. — № 4 — С. 43–53. [Govbakh IA. Modern approaches to diagnostics of hereditary motor-sensory neuropathy. ScienceRise. 2015;3(4)43–53. (In Russ).] doi: 10.15587/2313-8416.2015.39134

2. Reilly MM, Murphy SM, Laura M. Charcot-Marie-Tooth disease. J Peripher Nerv Syst. 2011;16(1):1–14. doi: 10.1111/j.1529-8027.2011.00324.x.

3. Saporta ASD, Sottile SL, Miller LJ, et al. Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic testing strategies. Ann Neurol. 2011;69(1):22–33. doi: 10.1002/ana.22166.

4. Lassuthova P, Brozkova DS, Krutova M, et al. Mutations in HINT1 are one of the most frequent causes of hereditary neuropathy among Czech patients and neuromyotonia is rather an underdiagnosed symptom. Neurogenetics. 2015;16(1):43–54. doi: 10.1007/s10048-014-0427-8.

5. Pareyson D, Marchesi C. Diagnosis, natural history, and management of Charcot-Marie-Tooth disease. Lancet Neurol. 2009; 8(7):654–667. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70110-3

6. Reilly MM, Shy ME. Diagnosis and new treatments in genetic neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(12): 1304–1314. doi: 10.1136/jnnp.2008.158295.

7. Zhao H, Race V, Matthijs G, et al. Exome sequencing reveals HINT1 mutations as a cause of distal hereditary motor neuropathy. Eur J Hum Genet. 2014;22(6):847–850. doi: 10.1038/ejhg.2013.231.

8. Rossor AM, Kalmar B, Greensmith L, Reilly MM. The distal hereditary motor neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(1):6–14. doi: 10.1136/jnnp-2011-300952.

9. Zimon M, Baets J, Almeida-Souza L, et al. Loss-of-function mutations in HINT1 cause axonal neuropathy with neuromyotonia. Nat Genet. 2012;44(10):1080–1083. doi: 10.1038/ng.2406.

10. Aminkeng F. HINT1 mutations define a novel disease entity — autosomal recessive axonal neuropathy with neuromyotonia. Clin Genet. 2013;83(1):31–32. doi: 10.1111/cge.12030.

11. Mertens HG, Zschocke S. [Neuromyotonia. (In German).] Klin Wochenschr. 1965;43(17):917–925. doi: 10.1007/BF01712058

12. Lance JW, Durke D, Pollard J. Neuromyotonia in the spinal form of Charcot-Marie-Tooth disease. Clin Exp Neurol. 1979;16:49–56.

13. Peeters K, Chamova T, Tournev I, Jordanova A. Axonal neuropathy with neuromyotonia: there is a HINT. Brain. 2017;140:868–877. doi: 10.1093/brain/aww301.

14. Hahn AF, Parkes AW, Bolton CF, Stewart SA. Neuromyotonia in hereditary motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(3):230–235. doi: 10.1136/jnnp.54.3.230.

15. Black JT, Garcia-Mullin R, Good E, Brown S. Muscle rigidity in a newborn due to continuous peripheral nerve hyperactivity. Arch Neurol. 1972;27(5):413–425. doi: 10.1001/archneur.1972.00490170045007

16. Auger RG, Daube JR, Gomez MR, Lambert EH. Hereditary form of sustained muscle activity of peripheral nerve origin causing generalized myokymia and muscle stiffness. Ann Neurol. 1984;15(1): 13–21. doi: 10.1002/ana.410150104.

17. Mcguire SA, Tomasovic JJ, Ackerman N. Hereditary Continuous Muscle-Fiber Activity. Arch Neurol. 1984;41(4):395–396. doi: 10.1001/archneur.1984.04050160057016

18. Grund G. [Zur Frage des Vorkommens erworbener Myotonie. (In German).] Dtsch Z Nervenheilkd. 1911;42(1–2):110–127. doi: 10.1007/bf01649723.

19. Grund G. [Uber genetische Beziehungen zwischen Myotonie, Muskelkrampfen und Myokymie. (In German).] Dtsch Z Nervenheilkd. 1938;146(1–2):3–14. doi: 10.1007/bf01762426.

20. Gamstorp I, Wohlfart G. A syndrome characterized by myokymia, myotonia, muscular wasting and increased perspiration. Acta Psychiatr Scand. 1959;34(2):181–194. doi: 10.1111/j.1600-0447.1959.tb07573.x.

21. Vasilescu C, Alexianu M, Dan A. Neuronal type of Charcot-Marie-Tooth Disease with a syndrome of contrinuous motor unit activity. J Neurol Sci. 1984;63(1):11–25. doi: 10.1016/0022-510x(84)90105-9.

22. Zimon M, Battaloglu E, Parman Y, et al. Unraveling the genetic landscape of autosomal recessive Charcot-Marie-Tooth neuropathies using a homozygosity mapping approach. Neurogenetics. 2014;16(1):33–42. doi: 10.1007/s10048-014-0422-0.

23. Мальмберг С.А., Куренков А.Л. Аксональная моторная полиневропатия с гиперактивностью двигательных единиц // Неврологический журнал. — 2002. — Т. 7. — № 6 — С. 28–33. [Mal’mberg SA, Kurenkov AL. Aksonal’naya motornaya polinevropatiya s giperaktivnost’yu dvigatel’nykh edinits. Journal of neurology. 2002;7(6):28–33. (In Russ).]

24. Никитин С.С., Куренков А.Л. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции в неврологии и психиатрии. — М.: «ИПЦ Маска»; 2006. — С. 160–166. [Nikitin SS, Kurenkov AL. Metodicheskie osnovy transkranial’noi magnitnoi stimulyatsii v nevrologii i psikhiatrii. Moscow: Maska; 2006. p. 160–166. (In Russ).]

25. Barbier E, Zapata A, Oh E, et al. Supersensitivity to amphetamine in protein kinase-C interacting protein/HINT1 knockout mice. Neuropsychopharmacology. 2007;32(8):1774–1782. doi: 10.1038/sj.npp.1301301.

26. Liu Q, Puche AC, Wang JB. Distribution and expression of protein kinase c interactive protein (PKCI/HINT1) in mouse central nervous system (CNS). Neurochem Res. 2008;33(7):1263–1276. doi: 10.1007/s11064-007-9578-4.

27. Caetano JS, Costa C, Baets J, et al. Autosomal recessive axonal neuropathy with neuromyotonia: a rare entity. Pediatr Neurol. 2014;50(1):104–107. doi: 10.1016/j.pediatrneurol. 2013.08.028.

28. Jerath NU, Shy ME, Grider T, Gutmann L. A case of neuromyotonia and axonal motor neuropathy: a report of a HINT1 mutation in the United States. Muscle Nerve. 2015;52(6):1110-1113. doi: 10.1002/mus.24774.

29. Rauchenzauner M, Fruhwirth M, Hecht M, et al. A novel variant in the HINT1 gene in a girl with autosomal recessive axonal neuropathy with neuromyotonia: thorough neurological examination gives the clue. Neuropediatrics. 2016;47(2):119–122. doi: 10.1055/s-0035-1570493.

30. Boaretto F, Cacciavillani M, Mostacciuolo ML, et al. Novel loss-of-function mutation of the HINT1 gene in a patient with distal motor axonal neuropathy without neuromyotonia. Muscle Nerve. 2015;52(4):688–689. doi: 10.1002/mus.24720.

31. Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В. и др. Артродезирующие операции у детей старше 10 лет с деформациями стоп различной этиологии // Гений ортопедии. — 2016. — № 3 — С. 35–38. [Vavilov MA, Blandinskii VF, Gromov IV, et al. Arthrodesing surgeries in children above 10 years of age with feet deformities of various etiologies. Genij ortopedii. 2016;(3):35–38. (In Russ).] doi: 10.18019/1028-4427-2016-3-35-38.

Признаки и диагностика нейропатии. Медикаментозное лечение нейропатии.

Что такое нейропатия?

Нейропатия – это поражение периферических нервов, вызванное любыми причинами, кроме воспаления. Если поражен один нерв, то врачи называют это состояние мононевропатией, если несколько нервов, локализованных в одной зоне – множественной невропатией, если поражаются нервы в различных зонах, то говорят о полиневропатии. Самые частые виды невропатии –

диабетическая
токсическая
посттравматическая
вызванная остеохондрозом позвоночника или артритом

Как проявляется нейропатия?

Нейропатия хоть и поражает нервы, но не характеризуется болью. Обычно человек жалуется на ощущение покалывания в зоне пораженного нерва, онемение, нарушение чувствительности той или иной зоны, уменьшение подвижности в конечности (например, слабость при сжатии кулака). При некоторых формах нейропатии может нарушаться пищеварение и работа мочеполовой системы. Все это связано с тем, что при поражении нервов нарушается питание мышечной ткани и ограничиваются ее функции – мышца теряет способность нормально сокращаться. На фоне снижения способности нерва передавать импульсы уменьшается чувствительность пораженной зоны, и возникают перечисленные выше симптомы.

Зачастую нейропатии развиваются в течение длительного времени, иногда годами оставаясь бессимптомными. Проявление симптомов могут спровоцировать такие факторы, как стресс, употребление алкоголя, обострение хронического заболевания.

Факторы риска возникновения нейропатий

Наиболее распространенной причиной развития нейропатии является сахарный диабет. При нем, так же, как при интоксикации или травме, поражаются различные нервы.

При периферической нейропатии поражаются нервы, отвечающие за передачу импульсов в конечностях, поэтому возникает чувство онемения пальцев на руках или ногах, нарушается их чувствительность, в том числе и к боли.

При проксимальной нейропатии похожие симптомы возникают в области бедер, ягодиц, голеней.

При автономной нейропатии нарушаются функции внутренних органов, страдает пищеварительная, выделительная, мочеполовая системы.

Если при сахарном диабете пациент не контролирует уровень глюкозы в крови, то на фоне ее высоких показателей нарушается кровоснабжение мышечной ткани. Это также в определенной степени связано с нейропатией. Через некоторое время мышцы атрофируются и нарушаются кожные покровы, восстановление которых происходит очень тяжело.

Большинство людей с сахарным диабетом имеют ту или иную форму нейропатии.

Среди токсических веществ, вызывающих нейропатию – алкоголь и его суррогаты, тяжелые металлы, мышьяк, некоторые медикаменты. При токсической нейропатии поражаются преимущественно нервы конечностей. Эта форма нейропатии может быть и бессимптомной: например, при алкоголизме нейропатию диагностируют практически у всех, однако жалобы возникают лишь у некоторых.

Травматические нейропатии являются следствием сдавливание нервов после переломов, при неправильном формировании рубца, а также в результате травмирования нерва новообразованием.

Как лечить нейропатию?

Лечение нейропатии комплексное и включает, прежде всего, лечение основного заболевания (сахарного диабета), отказ от приема алкоголя (если это токсическая нейропатия при алкоголизме), выведение из организма остатков токсических веществ, вызвавших поражение нерва, и лечение травмы при травматической нейропатии.

Воздействие на пораженный нерв и окружающие его ткани осуществляется с помощью лечебной физкультуры, массажей, акупунктуры, методов физиотерапии, а также с использованием препаратов, восстанавливающих структуру и функции нерва. В частности, это витамины группы В, особенно витамин В1 (бенфотиамин) и витамин В6 (пиридоксин). Бенфотиамин помогает быстро восстанавливать пораженные нервные корешки. Важную роль в восстановительных процессах выполняет пиридоксин – витамин В6. Он необходим для нормального функционирования нервной системы, а его дефицит может вызывать симптомы, схожие с симптомами нейропатии – онемение конечностей, ощущение «мурашек» на коже, покалывание или потерю чувствительности в различных участках тела.

Хроническим дефицитом витамина В6 страдают 70% мужчин и 90% женщин.

Назначение при нейропатии препарата Мильгамма® таблетки, содержащего бенфотиамин (100 мг) и пиридоксин (100 мг), дает возможность эффективно купировать болевой синдром, благодаря чему удается уменьшить дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.

При нейропатии очень важно правильно питаться и следить, чтобы в рационе были все необходимые витамины, микро- и макроэлементы. При сахарном диабете надлежит принимать сахароснижающие препараты и выполнять все рекомендации врача, чтобы снизить риск развития нейропатии.

ПРОБЛЕМИ КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ ПРИ СИСТЕМНИХ І НЕСИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТАХ

Резюме. Ураження периферичних нервів може виникати при системних васкулітах середніх і/чи дрібних судин або несистемного васкуліту, обмеженого периферичною нервовою системою. Зазвичай васкулітні нейропатії мають тенденцію до переважної локалізації патології нервів в нижніх кінцівках і викликають дистальні симптоми й ознаки, які включають біль, слабкість і порушення чутливості в місці іннервації з подальшим поступовим залученням додаткових нервів протягом тижнів або місяців. Діагностична оцінка повинна бути сфокусована на ознаках та симптомах, які вказують на основне захворювання — системний васкуліт, однак, якщо нейропатія маніфестує проявом васкуліту за відсутності інших його діагностичних ознак, існує необхідність у проведенні біопсії нерва. Швидке розпізнавання цих клінічних і патологічних особливостей важливе для ефективнішого лікування пацієнтів з васкулітами периферичних нервів. В оглядовій статті наведено критерії діагностики васкулітної нейропатії, а також перелік діагностичних і лабораторних заходів, необхідних для диференційного діагнозу. Існуюча гетерогенність етіопатогенезу, клінічних проявів васкулітних нейропатій потребує тісної співпраці між лікарями загальної практики, неврологами, ревматологами для своєчасної діагностики зазначеної нозології та вибору адекватної тактики лікування.

Резюме. Поражение периферических нервов может возникать при системных васкулитах средних и/или мелких сосудов или несистемного васкулита, ограниченного периферической нервной системы. Как правило, васкулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации патологии в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание — системный васкулит, однако, если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов. В обзорной статье приведены критерии диагностики васкулитной нейропатии, а также перечень диагностических и лабораторных мероприятий, необходимых для дифференциального диагноза. Существующая гетерогенность этиопатогенеза, клинических проявлений васкулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.

Васкулиты представляют собой клинически разнообразную группу заболеваний с гистопатологическими признаками воспаления и поражения кровеносных сосудов, приводящими к ишемическому повреждению тканей [4, 25, 34]. Васкулитная нейропатия развивается вследствие поражения периферических нервов. Она может быть признаком системного заболевания, которое также вовлекает кожу, легкие, почки и другие органы, и бывает ограничена только периферическими нервами. В последнем случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией (НСВН), или изолированным васкулитом периферической нервной системы (ПНС) [10, 26].

В табл. 1 представлена классификация васкулитов, ассоциированных с периферической нейропатией, в соответствии с рекомендациями II Международной консенсусной конференции (Чапел-Хилл, 2012), модифицированная рабочей группой сообщества по периферическим нервам (Peripheral Nerve Society) [15, 17, 34]. Классификация основывается на учете калибра пораженных сосудов [40], вовлеченности в патологический процесс органов, а также в некоторых случаях — профиля антител.

Системные васкулиты подразделяются на две группы нозологий: 1) первичные васкулиты, не имеющие явных причин, и вызываемые вирусами, различными лекарственными препаратами, заболеваниями соединительной ткани, саркоидозом, злокачественными новообразованиями; 2) вторичные васкулиты, сопровождающиеся воспалением сосудистой стенки [46]. При васкулитах ключевую роль играют повышенная экспрессия молекул адгезии с сопутствующей активацией лейкоцитов и эндотелиальных клеток, депонирование циркулирующих иммунных комплексов в стенку сосудов, выработка антител к эндотелиальным клеткам, базальным мембранам капилляров, а также накопление вторичных продуктов гликолиза при НСВН у больных сахарным диабетом [2, 8, 40].

При системных васкулитных нейропатиях патологические изменения регистрируют в эпи- и периневральных сосудах диаметром 75–200 μm. У больных с нейропатическими нарушениями, развивающимися в случае возникновения несистемных васкулитов, в том числе при диабетической радикулоплексопатии, повреждению подвергаются сосуды микроциркуляторного русла диаметром менее 100 мкм. Депозиты из иммунных комплексов выявляют в стенке сосудов при любых видах васкулитов.

Таблица 1. Классификация васкулитов, ассоциированных с периферической нейропатией

Первичные системные васкулиты

Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра

Микроскопический полиангиит*
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ГПА)(болезнь Черджа — Стросс)*
ГПА (гранулематоз Вегенера)*
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия (не ВГС**)
IgA-васкулит (пурпура Шенлейна — Геноха)
Гипокомплементный уртикарный васкулит

Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего калибра

Узелковый полиартериит (УПА)

Васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного калибра

Гигантоклеточный артериит

Васкулиты с поражением сосудов различного калибра

Болезнь Бехчета

Васкулиты, связанные с системными заболеваниями

Системные заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит (РА)
Системная красная волчанка (СКВ)
Синдром (болезнь) Шегрена (БШ)
Системная склеродермия (ССД)
Смешанное заболевание соединительной ткани
Дерматомиозит
Саркоидоз
Болезнь Бехчета
Воспалительные заболевания кишечника

Васкулиты с установленной этиологией

Васкулит, ассоциированный с инфекцией (ВИЧ, цитомегаловирус, проказа, болезнь Лайма, человеческий Т-лимфоцитарный вирус I, парвовирус В19)
Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией
Васкулит, ассоциированный с HВV-инфекцией
Лекарственно-индуцированный васкулит
Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями

Васкулиты с поражением одного органа — ПНС

НСВН
Мигрирующая сенсорная нейропатия Вартенберга
Послеоперационная воспалительная нейропатия
Невралгическая амиотрофия (вероятно)
Диабетическая радикулоплексопатия
Несистемный кожно-нервный васкулит
Кожный УПА
Другой

*Обычно АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) ассоциированные васкулиты;
**ВГС — вирусный гепатит С.

Таким образом, в патогенезе развития васкулитной нейропатии обсуждается два основных механизма [46]:

Отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке, способствующее активации моноцитов с высвобождением провоспалительных цитокинов, в том числе тех, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в участок повреждения.
Клеточно-опосредованный иммунитет, который имеет место в том случае, когда эндотелиальные клетки выполняют функцию антигенпрезентирующих клеток по отношению к циркулирующим цитотоксическим Т-клеткам. Это взаимодействие приводит к образованию провоспалительных цитокинов и клеточных адгезионных молекул, которые способствуют фиксации лимфоцитов и разрушают эндотелиальные клетки.

Следует отметить, что реализация одного механизма не препятствует другому. Например, смешанная криоглобулинемия, ассоциированная с инфекцией ВГС, представляет собой заболевание, при котором основной причиной васкулита являются иммунные комплексы, однако при ней также отмечается значительное повышение экспрессии матричной РНК различных Т-клеточных воспалительных медиаторов: интерферона-γ, фактора некроза опухоли-α, а также хемокинов: например макрофагального воспалительного белка-1α.

Васкулитная нейропатия является важным и частым симптомом системных васкулитов. Она возникает преимущественно при первичных васкулитах, включающих УПА и АНЦА-ассоциированные васкулиты. Лидером по частоте поражений ПНС является УПА: у 65–85% пациентов с данным васкулитом регистрируют васкулитную нейропатию [10]. Среди АНЦА-ассоциированных васкулитов периферическая нейропатия является широко распространенным и характерным клиническим проявлением. При эозинофильном ГПА системную васкулитную нейропатию выявляют у 60–80% пациентов, при микроскопическом полиангиите — у 40–50% и при ГПА — у 20–25% [12, 15, 16, 19, 32, 33].

Поражение ПНС может быть первой системой органов, вовлеченной в патологический процесс и манифестным клиническим проявлением, дающим первые диагностически значимые признаки при данных заболеваниях [28, 32, 41].

Васкулитная нейропатия также может быть диагностирована при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с хроническим ВГС (до 60% пациентов) [28]. Напротив, несмотря на преимущественное поражение мелких сосудов при IgA-васкулите (пурпура Шенлейна — Геноха) и гиперсенситивном васкулите, поражение ПНС для этих заболеваний мало характерно, как и для болезни Бехчета [11, 28]. Среди васкулитов с поражением крупных сосудов вовлечение ПНС отмечается редко (гигантоклеточный артериит) или не происходит вообще (артериит Такаясу) [18]. Кроме системных васкулитов, васкулитная нейропатия может быть проявлением системных аутоиммунных заболеваний, таких как РА, СКВ, первичный синдром Шегрена и ССД [2, 28]. Среди системных заболеваний соединительной ткани поражение ПНС наиболее часто отмечается при БШ (до 45%) [3].

ПНС может быть первой системой органов, вовлеченных в патологический процесс при системных васкулитах, особенно в случаях УПА, эозинофильного ГПА и микроскопическим полиангиитом с развитием типичных вариантов васкулитной нейропатии.

Классическими проявлениями васкулитной нейропатии являются острая/подострая боль, часто пациенты описывают ее как «пульсирующую и ноющую», слабость, парестезии, потеря чувствительности в месте иннервации определенного нерва (мононеврит) с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев (мультифокальная нейропатия или множественный мононеврит) [28, 40].

При васкулитной нейропатии типичная локализация симптомов преобладает в нижних конечностях, обусловливая дистальные симптомы. Наиболее часто поражаемым периферическим нервом является глубокий малоберцовый нерв, приводящий к симптому «свисающей стопы» [25]. При вовлечении верхних конечностей чаще поражается локтевой нерв, чем лучевой и срединный; возможно появления симптома «свисающей кисти», обусловленной собственно ишемией лучевого нерва. Среди всех вариантов васкулитной нейропатии множественный мононеврит обладает наибольшей специфичностью для диагностики данного состояния. По мере прогрессирования вовлекается большее число нервов, и множественный мононеврит может прогрессировать в симметричную или сливающуюся полинейропатию.

Асимметрия является отличительной чертой мультифокальной нейропатии при поражении ПНС, обусловленной системными васкулитами. Однако иногда быстрое прогрессирование мультифокальной нейропатии или почти одновременное поражение нескольких нервов может привести к генерализованной сенсомоторной нейропатии, что требует тщательного неврологического исследования пациента для выявления характерной асимметрии [26, 32].

Прогрессирование процесса и вовлечения смежных дистальных нервов одной конечности может имитировать плексопатию или полирадикулопатию [18]. К редким клиническим проявлениям поражения ПНС при васкулитной нейропатии относят сенсорные нейропатии (гипестезия/гипалгезия в виде «перчаток» и «носков») и чисто моторные формы нейропатии [18]. В случаях системного васкулита поражение ПНС почти всегда происходит в контексте предшествующих конституциональных симптомов: потеря массы тела, усталость, недомогание, субфебрильная/фебрильная лихорадка в течение недель или месяцев [28]. При НСВН конституциональные симптомы, как правило, отсутствуют, заболевание медленно прогрессирует, что нередко осложняет диагностический процесс [15, 16].

Течение нейропатий при васкулитах характеризуется клинической неоднородностью и может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии [15]. Очень важно дифференцировать НСВН от поражения нервных волокон у больных системными васкулитами, поскольку в последних случаях отсутствие адекватного лечения может быть фатальным.

Сопутствующая васкулитным нейропатиям клиническая симптоматика включает миалгии, артралгии, потерю массы тела, респираторные нарушения, гематурию, абдоминальную боль, сыпь, ночную потливость, в редких случаях указанные клинические проявления протекают абортивно.

Оценка состояния пациента с возможным васкулитом ПНС начинается с тщательного сбора анамнеза, физического обследования и проведения диагностических мероприятий, фокусируясь на признаках и симптомах, указывающих на возможный системный васкулит. Наличия признаков васкулита в других тканях (например признаки артериита на висцеральной ангиографии в случаях УПА) часто достаточно для установления диагноза васкулитной нейропатии [32].

Электродиагностическое исследование при васкулитной нейропатии характеризуется аксональным поражением, асимметрично вовлекающим множественные отдельные нервные волокна. Также возможно более проксимальное вовлечение на уровне спинномозговых корешков или шейных и поясничных нервных сплетений. При васкулитной нейропатии обычно отмечают следующие электродиагностические признаки:

исследование нервной проводимости — низкоамплитудные потенциалы действия чувствительных нервов, низкоамплитудный компонент потенциалов действия мышц, нормальные или немного сниженные показатели скорости проводимости по нервам;
электромиографическое исследование — в пораженных мышцах могут определяться диффузные признаки денервации с фибрилляциями и положительными остроконечными волнами.

При сложностях в диагностике возможной причины, лежащей в основе нейропатии, следует провести различные лабораторные анализы, включающие плановое тестирование у всех пациентов с нейропатией пока неизвестной причины, и при подозрении воспалительной или васкулитной нейропатии — более подробное лабораторное исследование (табл. 2) [10].

В случае если нейропатия является дебютным проявлением васкулита и нет четких диагностических критериев для установления достоверного диагноза системного васкулита, необходимо проведение биопсии нерва с последующим патогистологическим исследованием [26]. Электродиагностическое исследование может помочь в определении, какой именно нерв необходимо исследовать при биопсии, кроме того, этот метод исследования существенно помогает выявить мультифокальную нейропатию. Если диагноз остается неясным, обычной практикой является биопсия икроножных или поверхностного малоберцового нервов для верификации васкулитной нейропатии [52]. Диагностическая значимость биопсии нервов существенно возрастает при наличии электромиографических признаков поражения нервных волокон [50]. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение одновременной биопсии мышечной и нервной ткани [52] (например поверхностного малоберцового нерва и ипсилатеральной короткой малоберцовой мышцы) как валидный метод диагностики васкулитных нейропатий.

Таблица 2. Лабораторная диагностика при предполагаемой васкулитной нейропатии

Базовый скрининг нейропатии	Подозрение на васкулит
Общий анализ крови	Антинуклеарные антитела (ANA)
Скорость оседания эритроцитов	АНЦА
С-реактивный протеин	Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрининг)
Глюкоза натощак, гликированный гемоглобин	Ревматоидный фактор
Электролиты	Антитела к циклическому цитруллированному пептиду (анти-ССР)
Показатели функции печени и почек	Криоглобулины
Креатинфосфокиназа и ее фракции	HIV-серология
Иммунофиксация белков в сыворотке крови	Анализ мочи (микроальбуминурия)
Серология ВГС и вирусного гепатита В	Анализ цереброспинальной жидкости
Определение функции щитовидной железы	Ангиотензинконвертирующий фермент
	Растворимый рецептор интерлейкина-2
	Антинейрональные антитела
	Комплемент сыворотки крови С3, С4

Гистологические находки пораженных сосудов при биопсии нерва описывают типичные для васкулита изменения, включая трансмуральное воспаление с инфильтрацией мононуклеарными клетками и нейтрофилами; лейкоцитоклазию; очаговый фибриноидный некроз; разрушение внутренней эластической пластинки артерий и более крупных артериол; периваскулярные геморрагии; люминальную окклюзию и реканализацию [15, 28]. Основными патогистологическими признаками васкулитной нейропатии являются повреждение и инфильтрация интрамуральных стенок vasa nervorum [15].

Васкулит при биопсии нервной ткани часто бывает сегментарным, с сегментами, вовлеченными в патологический процесс длиной до 50 мм, кроме того, в образце биопсии может быть выявлена только небольшая доля пораженных сосудов [37]. При УПА, АНЦА-васкулитах и ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите в основном поражаются крупные артериолы (диаметром 75–300 мкм) в эпиневрии и периневрии [25, 28, 40]. При НСВН чаще поражаются эндоневральные мелкие сосуды, но также может быть вовлечение эпиневральных и периневральных артериол [17]. При всех формах васкулитной нейропатии истинный инфаркт нервов не является характерной находкой при биопсии. Однако, как правило, имеются гистологические свидетельства ишемической нейропатии в виде дегенерации аксонов, которая преимущественно находится в центральных областях пучков, распределенная асимметрично между пучками [25, 28, 37].

Фактическая чувствительность биопсии нервной ткани колеблется в пределах от 45 до 70%. Следовательно, отсутствие признаков васкулита при биопсии нерва не должно быть основанием для исключения васкулитной нейропатии. Одновременное патогистологическое исследование тканей икроножной мышцы (с биопсией суральных нервов) или короткой малоберцовой мышцы (с биопсией поверхностного малоберцового нерва) может повысить чувствительность биопсии на 15% [26]. Сообщество по периферическим нервам опубликовало диагностические критерии определенной, вероятной или возможной васкулитной нейропатии [15, 29], которые представлены в табл. 3.

Таблица 3. Диагностические критерии васкулитной нейропатии

Определенная васкулитная нейропатия

Биопсия периферического нерва соответствует гистопатологическим критериям определенного васкулита + клинические и лабораторные данные, ассоциированные с определенной васкулитной нейропатией*

Вероятная васкулитная нейропатия

Клинические признаки, характерные для вероятной васкулитной нейропатии**, + гистопатологические признаки вероятного васкулита; или диагноз системного васкулита, подтвержденный биопсией (биопсия кожи или мышц соответствует критериям гистопатологически определенного системного васкулита) без клинических признаков

Возможная васкулитная нейропатия

Биопсия периферического нерва или мышцы не выполнена или не соответствует критериям для определенного или вероятного васкулита; клинические особенности свидетельствуют о васкулитной нейропатии*, но биопсию выполнить затруднительно

*Электродиагностические признаки мультифокальной или асимметричной нейропатии, клинически определенная мультифокальная или асимметричная нейропатии, быстро прогрессирующая нейропатия, боль, повышенная скорость оседания эритроцитов, повышенные уровни С-реактивного белка, ревматоидного фактора, миелопероксидазы-pАНС, β-2-микроглобулина и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
**Электродиагностика, или объективное исследование, или клинические проявления, типичные для васкулитной нейропатии мультифокальной или асимметричной, с вовлечением сенсорных или сенсорно-двигательных нервов, с преобладающим вовлечением нижних конечностей, характерные болевые приступы.

Первичные системные васкулиты
УПА
УПА — системный некротический артериит, при котором в патологический процесс вовлекаются мышечные артерии среднего калибра; артериолы, капилляры и венулы в большинстве случаев не поражаются [30]. УПА — это иммунокомплексный васкулит, который в ⅓ случаев ассоциирован с вирусом гепатита В [27, 30]. Отметим, что другие хронические инфекции, такие как парвовирус B19, вирусный гепатит C, ВИЧ или стрептококк, также могут участвовать в патогенетических механизмах развития УПА.
Наблюдаемое снижение заболеваемости УПА в настоящее время может быть связано с широко распространенной вакцинацией против гепатита B. В отличие от васкулитов, ассоциированных с АНЦА, для УПА нет типичных аутоантител. Клинические симптомы включают потерю массы тела, сетчатое ливедо, боль в яичках, миалгию, поражение почек и аневризмы висцеральных артерий [5, 20]. За исключением легких, в патологический процесс при УПА может вовлекаться практически любой висцеральный орган, но степень поражения органов варьирует в широких пределах.
Поражение периферических нервов при УПА — это наиболее частое клиническое проявление васкулита, что привело к включению нейропатии в критерии диагностики. Васкулитная нейропатия при УПА наиболее часто проявляется в виде мононеврита или мультифокальной нейропатии (множественный мононеврит). Поражение ПНС (множественный асимметричный неврит с преобладанием моторных нарушений) возникает у большинства пациентов (75–80%). Быстрое вовлечение множественных нервов может привести к появлению генерализованной нейропатии. Реже УПА вызывает дистальные сенсорные полинейропатии, полирадикулопатии, плексопатии или чисто моторные нейропатии [32]. Очень часто поражение ПНС при УПА вызывает сильную боль (иногда требующую применения наркотических анальгетиков), различные двигательные нарушения и трофические поражения мышц и кожи. Наиболее типично вовлечение в процесс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis и n. tibialis.
Важнейшее клиническое значение имеет асимметричный характер поражения, что позволяет отличить множественный неврит, обусловленный системным васкулитом, от симметричной периферической нейропатии по типу «носков» и «перчаток», часто развивающейся у больных сахарным диабетом или алкоголизмом.
Гистологические особенности включают инфильтрацию стенок сосудов полиморфноядерными нейтрофилами, преимущественно в местах разветвления сосудов. При активном процессе часто наблюдается фибриноидный некроз.
На рис.1 представлена типичная патогистологическая картина биопсии нерва при УПА.
Рис. 1. УПА. Биопсия поверхностного малоберцового нерва. Трансмуральная инфильтрация воспалительными клетками с почти полной облитерацией просвета сосуда. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]
У более чем 90% пациентов с УПА имеются лабораторные свидетельства системного воспаления в виде повышения скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка в сыворотке крови или количества тромбоцитов. Уровни сывороточного комплемента могут быть как нормальными, так и низкими. У пациентов с УПА, ассоциированным с гепатитом B, всегда определяют уровни поверхностного антигена гепатита B в сыворотке крови [32]. При поражении органов брюшной полости обычная ангиография может выявлять мешковидные или веретенообразные микроаневризмы и стеноз в сосудах среднего размера почечных, печеночных и брыжеечных артерий, которые в надлежащем клиническом осмотре являются важным диагностическим критерием УПА [20].
АНЦА-ассоциированные васкулиты
АНЦА-ассоциированные васкулиты в основном поражают артерии малого калибра: артериолы, капилляры и венулы в ряде тканей-мишеней [38]. Предшествующие или сопутствующие системные симптомы — лихорадка, ночная потливость, повышенная усталость, потеря массы тела — являются общими для всех васкулитов [5]. Каждый из этих васкулитов имеют ряд специфических симптомов.
Так, для пациентов с эозинофильным ГПА характерно наличие длительного анамнеза астмы и прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов. После многих лет продромального периода (астмы, ринита) у большинства больных развивается перемежающаяся фаза эозинофилии и эозинофильных мигрирующих инфильтратов (в основном легочных), затем — васкулитные симптомы с кожными, желудочно-кишечными проявлениями, синуситом, артралгией и нейропатией [38]. ГПА представляет собой гранулематозное поражение верхних и/или нижних дыхательных путей (локализованное), часто связанное с быстро прогрессирующим гломерулонефритом и последующим развитием системной васкулитной болезни. Первыми клиническими проявлениями ГПА могут быть такие поражения верхних дыхательных путей, как длительный анамнез хронического воспаления придаточных пазух носа (синуситов) [12]. Склерит, серозный средний отит и полости в легочной паренхиме — также характерные диагностические признаки ГПА. Микроскопический полиангиит является некротизирующим васкулитом, поражающим, главным образом, капилляры легких и почек. Клинически у пациентов наблюдается быстропрогрессирующий гломерулонефрит, поражение легких и кожная пурпура.
Периферическая нейропатия является характерной и частой клинической особенностью АНЦА-ассоциированных васкулитов; васкулитная нейропатия является наиболее распространенным клиническим проявлением эозинофильного ГПА [1]. Неврологические осложнения васкулита в виде поражения ПНС отмечают в 60–85% случаев эозинофильного ГПА. Основные проявления: остро или подостро развивающиеся, прогрессирующие мононейропатии, множественные мононейропатии и полинейропатия (как правило, асимметричная).
О поражении ПНС сообщалось у 30–55% пациентов с ГПА. Наиболее частое проявление — периферическая нейропатия, возникающая у 16% пациентов с ГПА. Васкулитная нейропатия часто сопровождается мононевритом с поражением черепных нервов. Нейропатии черепных нервов выявляли у 11,7% пациентов с ГПА, чаще всего поражался глазной нерв. Другими часто поражаемыми черепными нервами являются отводящий и лицевой нервы. Гранулематозные поражения могут также вызвать одиночный или множественный черепной паралич. У пациентов с микроскопическим полиангиитом наиболее частым клиническим проявлением поражения ПНС является множественный мононеврит [48]. Данные патогистологического исследования нерва при АНЦА-ассоциированных васкулитах показаны на рис. 2.
Рис. 2. Эозинофильный ГПА. Биопсия нерва с трансмуральной инфильтрацией стенки сосуда эозинофилами, с полной облитерацией просвета. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]
Вторичные системные васкулиты
Вторичные системные васкулиты — это гетерогенная группа заболеваний, включающая васкулиты, связанные с инфекционными заболеваниями, заболеваниями соединительной ткани или злокачественными новообразованиями, а также вызванные лекарственными средствами. Наиболее частые причины развития периферической нейропатии рассмотрены ниже.
Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С
Хотя у большинства пациентов с гепатитом С развивается криоглобулинемия, только у 15% из них наблюдаются клинические признаки системного васкулита. Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с хронической HCV-инфекцией, представляет собой иммунокомплексный воспалительный артериит сосудов малого и среднего калибра [45]. Клиническая картина отражает воспаление мелких артерий, артериол и капиллярного русла с преимущественным поражением кожи, vasa nervorum и почек. Отмечается частое вовлечение ПНС при ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (до 70%), основными клиническими проявлениями, которого являются множественный мононеврит или симметричная сенсомоторная нейропатия [9]. Клинически ее выявляют у 5–45% пациентов, а при использовании электромиографического исследования и определения скорости проведения возбуждения по нерву — у 70–80% больных. Как правило, наблюдается симметричность поражения, что является важным дифференциальным симптомом. Более редкие проявления поражения ПНС — смешанная полинейропатия или мультифокальная нейропатия с сенсорно-моторным дефицитом, сходным с таковым при УПА и АНЦА-ассоциированном васкулите [49].
Заболевания соединительной ткани
СКВ
Неврологическое поражение при СКВ представлено церебральным васкулитом, поперечным миелитом и периферической нейропатией. Последняя может быть выявлена у 20% пациентов с СКВ и представлена классическим дистально-симметричным или множественным мононевритом [14]. Нейрофизиологические исследования демонстрируют аксонный тип нейропатии в 70–80% случаев и демиелинизирующий — у 20% [22]. У ⅓ пациентов отмечают вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы [44].
ССД
Полинейропатию при ССД диагностируют чаще, чем предполагалось первоначально. Около 30% пациентов имеют клинические признаки нейропатии, в основном характерны сенсорные симптомы и дисфункция малых волокон [15]. Примечательно, что нарушение моторики кишечника у этих пациентов вызвано именно вегетативной нейропатией желудочно-кишечного тракта [21]. Дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полинейропатия осложняет 5–67% случаев. Также могут развиваться мононейропатии черепных нервов, чаще всего тройничного, что приводит к онемению и дизестезии на лице [7]. Множественные мононейропатии были описаны у небольшой доли (1–2%) пациентов с CREST-синдромом. При проведении электрофизиологических и гистологических исследований при ССД определяется, прежде всего, аксональная сенсорная, а не моторная полинейропатия [43].
Синдром (болезнь) Шегрена
Вовлечение периферических нервов при БШ отмечается у 25–32% пациентов. Превалирующий тип нейропатий при БШ — сенсорные и сенсорно-моторные формы [3]. Нейропатические симптомы предшествуют клиническим проявлениям БШ в 40% случаев. Описаны больные с нейропатиями и минимально выраженными непрогрессирующими проявлениями БШ без экстрагландулярной манифестации (при явных патоморфологических признаках БШ в малых слюнных железах) [31]. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что БШ манифестирует одновременно с периферическими нейропатиями, в других работах авторы сообщают о поздних проявлениях поражения ПНС [42]. Существуют различные формы периферических нейропатий, ассоциированных с БШ, включая сенсорную атаксическую нейропатию, болевую сенсорную нейропатию без сенситивной атаксии, нейропатию тройничного нерва, множественные мононейропатии, множественные черепные нейропатии, радикулонейропатии и вегетативную нейропатию с ангидрозом [23].
При БШ в нервных волокнах пациента с васкулитной нейропатией выявляют картину хронического воспалительного повреждения vasa nervorum: инфильтрация мононуклеарными клетками, фибриноидный некроз стенки сосуда, деструкция множества нервных волокон. Наличие такого разнообразного набора нейропатических нарушений указывает на мультифакториальную эпиопатогенетическую природу поражения ПНС, вызванную БШ. Более того, различная терапевтическая эффективность кортикостероидной терапии, иммуноглобулинов и иммунодепрессантов определяется разным патогенезом повреждения ПНС [36]. Данные патогистологического исследования нерва представлены на рис. 3.
Рис. 3. Синдром Шегрена (БШ). Биопсия икроножного нерва демонстрирует умеренное уменьшение миелиновых нервных волокон и свидетельствует о дегенерации аксонов. Окраска толуидином. Фотография заимствована из [15]
Сенсорные нейропатии являются преобладающим типом поражения нервных волокон при БШ. Возможны повреждения различных нервных волокон, в результате чего возникают различные клинические фенотипы нейропатий: повреждения тонких и толстых нервных окончаний приводят к сенсорной полинейропатии, поражения дорзальных ганглиев заднего корешка — к сенситивной атаксии, вовлечение немиелинизированных тонких волокон — к болевым формам нейропатий [42].
Пациенты с аксональной сенсорно-моторной полинейропатией могут сначала жаловаться на дистальные парестезии, отмечают чувствительные нарушения, подобные таковым при сенсорной нейропатии. Сенсорные симптомы, однако, сопровождаются постепенно нарастающей негрубой мышечной слабостью в дистальных отделах конечностей (в сгибателях и/или разгибателях стоп). Системные проявления БШ у этой категории больных более частые и тяжелые по сравнению с пациентами с сенсорной полинейропатией, а также часто наблюдается комбинация с пальпируемой пурпурой, васкулитом, криоглобулинемией, высоким риском развития лимфомы [47]. Исследования проводимости нервов обычно указывают на аксональную полинейропатию, затрагивающую двигательные и сенсорные волокна. Биопсию нервов проводить нецелесообразно, если только не подозревается наличие васкулита.
РА
Некротизирующий артериит является серьезным, но в настоящее время очень редким осложнением длительного эрозивного серопозитивного РА [24]. Артериит имеет общие клинические и гистологические особенности с УПА и может поражать vasa nervorum, приводя к мононевриту, мультифокальной нейропатии, сенсомоторной нейропатии и другим проявлениям ишемической нейропатии [51]. Кроме того, нейропатии могут быть обусловлены сдавлением нервов ревматоидными узелками, отеком синовиальной оболочки и/или апоневроза или костными экзостозами или васкулитом. У некоторых пациентов с РА развивается синдром запястного канала или другие легкие формы периферической нейропатии [6, 39]. Практически все пациенты с полинейропатией имеют положительный ревматоидный фактор и 50% имеют положительный тест на АНЦА с перинуклеарным типом иммунофлуоресцентного свечения [35]. Этот некротизирующий артериит не следует путать с распространенной и более доброкачественной формой ревматоидного васкулита, которая проявляется в виде инфарктов ногтевого ложа и кончиков пальцев и не затрагивает ПНС или другие системы органов. Данные патогистологического исследования нерва при РА показаны на рис. 4.
Рис. 4. РА. Биопсия слизистой оболочки нерва выявляет периваскулярное воспаление эпиневрального сосуда и рассеянные периневральные и эндоневральные расширенные капилляры с утолщенными стенками. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]
НСВН
НСВН — это изолированный васкулит ПНС с изолированным поражением vasa nervorum, клинически проявляющийся как органспецифический васкулит, ограниченный ПНС [16, 17]. На его долю приходится примерно 25% всех васкулитных нейропатий, что сопоставимо с совместным вкладом микроскопического полиангиита и УПА [18]. Средний возраст манифестации НСВН составляет 60 лет, для данного заболевания характерен половой диморфизм — преобладают женщины [16]. Конституциональные симптомы обычно отсутствуют. Иногда у пациентов с НСВН (30%) отмечают потерю массы тела, усталость, миалгии, артралгии, у менее чем 15% пациентов с НСВН выявляют субфебрильную лихорадку [50]. Клинические проявления поражения ПНС при НСВН сходны с таковыми при системных васкулитах, но имеют менее выраженную симптоматику, медленно прогрессирующее течение, более длительный интервал между первым проявлением симптомов и полной клинической манифестацией — обычно ≥6 мес [18]. Наиболее распространенным симптомом являются боль в конечностях и нарушения походки [50]. У большинства пациентов диагностируют мультифокальную нейропатию или асимметричную полинейропатию, у 25% — дистальную симметричную полинейропатию и у 15% — сенсорную нейропатию [50]. НСВН следует подозревать, если аксональная нейропатия асимметрична, прогрессирует и сопровождается болью, а также связана с инвалидизирующим парезом. При нейрофизиологическом исследовании можно выявить аксональную моторную или сенсомоторную нейропатию. Данные лабораторных исследований диагностически незначимы; скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка в сыворотке крови обычно в пределах нормы, аутоиммунные маркеры системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани также негативные. Для установления диагноза НСВН необходимо провести биопсию нерва. Основным гистопатологическим критерием является интрамуральная инфильтрация с повреждением сосудистой стенки (рис. 5). По данным биопсии можно выявить определенную или вероятную васкулитную нейропатию, согласно установленным критериям, а также исключить альтернативные причины отсутствием клинических, визуальных, лабораторных или патогистологических признаков системного васкулита, аутоиммунного состояния или специфических инфекций, ассоциированных с васкулитом.
Рис. 5. Иммуногистохимия васкулитного поражения периферических нервов. Эпиневральный сосуд с обширной инфильтрацией лимфоцитами и субтотальным стенозом. Фотография заимствована из [10]
Таким образом, поражение периферических нервов может возникать в контексте системного васкулита средних и/или мелких сосудов наряду с вовлечением многих органов или несистемного васкулита, ограниченного ПНС. Как правило, васкулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации патологии в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание — системный васкулит, однако, если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Исайкин А.И., Черненко О.А, Пожидаев К.А. и др. (2017) Поражение периферической и центральной нервной системы при синдроме Черджа – Стросс (эозинофильном гранулематозе с полиангиитом). Невролог. журн., 5: 267–274.
2. Саковец Т.Г. (2016) Клинико-диагностическая характеристика полинейропатий при васкулитах. Практич. медицина, т. 2, 4(96): 96–99.
3. Саковец Т.Г. (2017) Клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с болезнью Шегрена. Практич. медицина, 8(109): 122–125.
4. Шостак Н.А., Клименко А.А. (2015) Системные васкулиты: новое в классификации, диагностике и лечении. Клиницист, 2: 8–12.
5. Яременко О.Б., Петелицька Л.Б. (2016) Довготривала виживаність хворих із первинними системними некротизивними васкулітами. Серце і судини, 3: 77–83.
6. Agarwal V., Singh R., Chauhan S. et al. (2008) A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol., 27: 841–844.
7. Allanore Y., Zuber M., Kahan A. (2002) Brachial plexopathy associated with systemic sclerosis. Clin. Rheumatol., 21: 401–402.
8. Bekircan-Kurt C.E., Uсeyler N., Sommer C. (2014) Cutaneous activation of rage in nonsystemic vasculitic and diabetic neuropathy. Muscle Nerve., 50(3): 377–383.
9. Biasiotta A., Casato M., La Cesa S. et al. (2014) Clinical, neurophysiological, and skin biopsy findings in peripheral neuropathy associated with hepatitis C virus- related cryoglobulinemia. J. Neurol., 261: 725–731.
10. Blaes F. (2015) Diagnosis and therapeutic options for peripheral vasculitic neuropathy. Ther. Adv. Musculoskelet Dis., 7(2): 45–55.
11. Bouiller K., Audia S., Devilliers H. et al. (2016) Etiologies and prognostic factors of leukocytoclastic vasculitis with skin involvement: a retrospective study in 112 patients. Medicine (Baltimore), 95(28): e4238.
12. Cattaneo L., Chierici E., Pavone L. et al. (2007) Peripheral neuropathy in Wegener’s granulomatosis, Churg– Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 78(10): 1119–1123.
13. Cojocaru I.M., Cojocaru M., Silosi I., Vrabie C.D. (2014) Peripheral Nervous System Manifestations in Systemic Autoimmune Diseases. Maedica (Buchar), 9(3): 289–294.
14. Collins M., Periquet M. (2008) Isolated Vasculitis of the Peripheral Nervous System. Clin. Exp. Rheumatol., 26: 118–130.
15. Collins M.P., Dyck P.J., Gronseth G.S. et al. (2010) Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. Peripher. Nerv. Syst., 15(3): 176.
16. Collins M.P., Hadden R.D. (2017) The nonsystemic vasculitic neuropathies. Nat. Rev. Neurol.,13: 302–316.
17. Collins M.P., Periquet-Collins I. (2009) Nonsystemic vasculitic neuropathy: update on diagnosis, classification, pathogenesis, and treatment. Front. Neurol. Neurosci., 26: 26–66.
18. Collins M.P. (2012) The vasculitic neuropathies: an update. Curr. Opin. Neurol., 25(5): 573–585.
19. Cottin V., Bel E., Bottero P. et al. (2017) Revisiting the systemic vasculitis in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg – Strauss): a study of 157 patients by the Groupe d’Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires and the European Respiratory Society Taskforce on eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss). Autoimmun. Rev., 16(1): 1–9.
20. De Virgilio A., Greco A., Magliulo G. et al. (2016) Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun. Rev.,15(6): 564–570.
21. Di Ciaula A., Covelli M., Berardino M. et al. (2008) Gastrointestinal symptoms and motility disorders in patients with systemic scleroderma. BMC Gastroenterol., 8: 7.
22. Florica B., Aghdassi E., Su J. et al. (2011)Peripheral neuropathy in patients with systemic lupus erythematosus. Semin. Arthritis Rheum., 41: 203–211.
23. Fox R.I. (2005) Sjogren’s syndrome. Lancet, 366: 321–324.
24. Genta M.S., Genta R.M., Gabay C. (2006) Systemic rheumatoid vasculitis: a review. Semin. Arthritis Rheum., 36: 88–98.
25. Gorson K.C. (2007) Vasculitic neuropathies: an update. Neurologist.,13(1): 12–19.
26. Graf J., Imboden J. (2019) Vasculitis and peripheral neuropathy. Curr. Opin. Rheumatol., 31: 40–45.
27. Greco A., De Virgilio A., Rizzo M.I. et al. (2015) Microscopic polyangiitis: Advances in diagnostic and therapeutic approaches. Autoimmun. Rev.,14(9): 837–844.
28. Gwathmey K.G., Burns T.M., Collins M.P., Dyck P.J. (2014) Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol., 13(1): 67–82.
29. Hadden R.D., Collins M.P., Živković S.A. et al. (2017) Vasculitic peripheral neuropathy: case definition and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunisation safety data. Vaccine., 35(1): 1567–1578.
30. Hernandez-Rodriguez J., Alba M., Prieto-Gonzalez S., Cid M. (2014) Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J. Autoimmun., 48–49: 84–89.
31. Hughes R.A., Donofrio P., Bril V. et al. (2008) Intravenous immuneglobulin (10% caprylate-chromatography purified) for the treatment of сhronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomized placebo-controlled trial. Lancet Neurol., 7: 136–144.
32. Imboden J.B. (2017) Involvement of the peripheral nervous system in polyarteritis nodosa and antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis. Rheum. Dis. Clin. North Am., 43(4): 633–639.
33. Iudici M., Pagnoux C., Quartier P. et al. (2018) French Vasculitis Study Group. Childhood- versus adult-onset ANCA-associated vasculitides: a nested, matched case–control study from the French Vasculitis Study Group Registry. Autoimmun. Rev., 17(2): 108–114.
34. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A. et al. (2013) 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum., 65(1): 1–11.
35. Locht H., Skogh T., Wiik A. (2000) Characterisation of autoantibodies to neutrophil granule constituents among patients with reactive arthritis, rheumatoid arthritis, and ulcerative colitis. Ann. Rheum. Dis., 59: 898–903.
36. Mori K., Iijima M., Koike H. et al. (2003) Sjogren’s syndrome associated painful sensory neuropathy without sensory ataxia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 74: 1320–1322.
37. Morozumi S., Koike H., Tomita M. et al. (2011) Spatial distribution of nerve fiber pathology and vasculitis in microscopic polyangiitis-associated neuropathy. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 70(3): 340–348.
38. Mouthon L., Dunogue B., Guillevin L. (2014) Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg–Strauss syndrome). J. Autoimmun., 48–49: 99–103.
39. Muramatsu K., Tanaka H., Taguchi T. (2008) Peripheral neuropathies of the forearm and hand in rheumatoid arthritis: diagnosis and options for treatment Rheumatol. Int., 28: 951–957.
40. Naddaf E., Dyck P.J. (2015) Vasculitic neuropathies. Curr. Treat. Options Neurol., 17(10): 374.
41. Pagnoux C., Seror R., Henegar C. et al., French Vasculitis Study Group (2010) Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum., 62(2): 616–626.
42. Pavlakis P.P., Alexopoulos H., Kosmidis M.L. et al. (2012) Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms. J. Autoimmun., 39: 27–33.
43. Poncelet A.N., Connolly M.K. (2003) Peripheral neuropathy in scleroderma. Muscle Nerve., 28: 330–335.
44. Rafai M., Fadel H., Boulaajaj F. et al. (2007) Peripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus with epineural vasculitis and antiphospholipid antibodies. Rev. Neurol., 163: 103–106.
45. Ramos-Casals M., Stone J.H., Cid M.C., Bosch X. (2012) The cryoglobulinaemias. Lancet, 379: 348–360.
46. Sampaio L., Silva L.G., Terroso G. et al. (2011) Vasculitic neuropathy. Acta Reumatol. Port., 36(2): 102–109.
47. Sene D., Jallouli M., Lefaucheur J.P. et al. (2011) Peripheral neuropathies associated with primary Sjogren syndrome: immunologic profiles of nonataxic sensory neuropathy and sensorimotor neuropathy. Medicine., 90: 133–138.
48. Suppiah R., Hadden R.D.M., Batra R. et al. (2011) European Vasculitis Study Group. Peripheral neuropathy in ANCA-associated vasculitis: outcomes from the European Vasculitis Study Group trials. Rheumatology, 50: 2214–2222.
49. Trejo O., Ramos-Casals M., Garcіa-Carrasco M. et al. (2001) Cryoglobulinemia: study of etiologic factors and clinical and immunologic features in 443 patients from a single center. Medicine (Baltimore), 80: 252–262.
50. Uceyler N., Geng A., Reiners K. et al. (2015) Nonsystemic vasculitic neuropathy:single-center follow-up of 60 patients. J. Neurol., 262: 2092–2100.
51. Voskuyl A.E., Hazes J.M., Zwinderman A.H. et al. (2003) Diagnostic strategy for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 62: 407–413.
52. Vrancken A.F., Gathier C.S., Cats E.A. et al. (2011) The additional yield of combined nerve/muscle biopsy in vasculitic neuropathy. Eur. J. Neurol., 18(1): 49–58.
Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03142, Киев, ул. Заболотного, 21
Клиническая больница «Феофания» ГУД
Центр ревматологии
Е-mail: [email protected]
Клинические исследование Гигантская аксональная нейропатия: scAAv9 / JeT-GAN — Реестр клинических исследований
Приемлемость
Критерии:
— КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ: Для участия в этом исследовании субъект должен соответствовать следующим критериям: 1. возраст 5 лет и старше; однако первый пациент будет не моложе 7 лет возраст. 2. Генетическая диагностика GAN: выявлены мутации в обеих копиях гена GAN. об обнаруженных мутациях ранее не сообщалось, тогда программные средства прогнозирования использоваться для определения степени уверенности в том, что мутация считается патогенным (вызывающим заболевание). Это также будет оценено в контекст клинического и патологического фенотипа (см. ниже). 3. появление клинических признаков и симптомов, соответствующих GAN, включая, по крайней мере, патологические походка, а также результаты физикального обследования, включая как минимум аномальную походку, ненормальное ощущение (проприоцептивное и / или вибрационное ощущение и / или положительное Ромберг) и некоторая поддающаяся количественной оценке слабость при ручном мышечном тестировании (оценка <5/5 силы хотя бы одной протестированной мышцы). 4.Мужчины, способные стать отцом ребенка, должны дать согласие на использование барьерных контрацептивов (комбинация презерватива и спермицида) или ограничить активность постменопаузальным хирургическим путем. стерилизованных или практикующих контрацепцию партнеров в течение 6 месяцев после приема исследуемый продукт. Женщины и девочки детородного возраста (и родители / опекуны для несовершеннолетних <18) должны согласиться на прием хорионического гонадотропина человека в моче при каждом посещении проводится тестирование, чтобы исключить возможность беременности. ведущие половую жизнь также должны согласиться на использование барьерных контрацептивов или ограничить деятельность для хирургически стерилизованных или практикующих контрацепцию партнеров в течение 3-6 месяцев после введения исследуемого продукта.Это ограничение устанавливается из-за неизвестного риска, связанного с введением этого векторного генома к потомству.Риск передачи вируса половым путем не известен. 5. Готовы и способны дать информированное согласие, если ему исполнилось 17 лет, и согласие, если ему исполнилось 7 лет. Для пациентов в возрасте от 7 до 17 лет родители или законные опекуны также должны дать согласие на участие ребенка в исследовании. Взрослые, у которых отсутствует способность дать согласие, но у которых есть может быть включен соответствующий суррогат. 6. Готовность пройти биопсию нерва на исходном уровне и через 12 месяцев после лечения. 7. согласен проживать в пределах 100 миль от места исследования в течение как минимум 2 месяцев после лечение (может включать проживание в кампусе NIH). КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ / ОТЛОЖЕНИЯ: Для участия в этом исследовании пациент НЕ ДОЛЖЕН иметь следующие характеристики: 1. беременные или кормящие пациенты 2. Принудительная жизненная емкость легких меньше или равна 50% от прогнозируемого значения. 3. зависимость от вентиляторов, включая использование вспомогательной вентиляции в дневное время. 4. Текущие клинически значимые инфекции, включая любые, требующие системного лечения. включая, помимо прочего, вирус иммунодефицита человека, гепатит A, B или C, Вирус ветряной оспы или HTLV-1 5. бактериальный менингит в анамнезе 6. нежелание проходить люмбальную пункцию на исходном уровне и до 2 — 3 раз во время последующей вверх в течение первого года после лечения. 7. Клинически значимое отклонение эхокардиограммы на ИП, анестезиолога и кардиолог 8. клинически значимое отклонение электрокардиограммы (ЭКГ) от ИП, анестезиолога, и кардиолог 9. история заболеваний головного или спинного мозга, которые могут помешать процедурам LP. Циркуляция спинномозговой жидкости или оценка безопасности 10. наличие имплантированного шунта для дренирования спинномозговой жидкости или имплантированного катетера для ЦНС. 11.Любое предыдущее участие в исследовании, в котором вектор для генной терапии или стволовые клетки трансплантация была проведена, чтобы избежать двусмысленности в оценке безопасности в результате длительного воздействия предыдущего лечения. 12. Участие в IND, IDE или аналогичном клиническом исследовании за последние шесть месяцев. 13. История или текущая химиотерапия, лучевая терапия или другая иммуносупрессивная терапия. в течение последних 30 дней.Лечение кортикостероидами может быть разрешено по усмотрению ИП. 14. Любые прививки за месяц до исследования, чтобы избежать сохранения иммунитета. эффекты, которые могут ввести в заблуждение при оценке безопасности исследования. 15. Текущее использование лекарств (например, левотироксина, добавок витамина А, пероральных использование противозачаточных средств, тетрациклин, диамокс), которые потенциально могут привести к изменению внутричерепное давление 16. Известная чувствительность или побочная реакция на анестетики, которые могут быть использованы при периоперационный период по оценке анестезиолога 17. субъекты GAN без поддающейся количественной оценке слабости или функциональной потери 18. Доказательства кардиомиопатии в анамнезе, осмотре или дополнительном тестировании (эхокардиограмма или электрокардиограмма) или другое сердечное заболевание, которое, по мнению исследователя, посчитал бы, что субъект небезопасен для участия в исследовании 19. история диабета или клинически значимое отклонение теста толерантности к глюкозе, Уровень сахара в крови натощак 20.Положительное тестирование производных очищенного белка на туберкулез 21. Отклонения от нормы лабораторных показателей, которые исследователь считает клинически значимыми: 1. количество пластинок <100000 / мм3 2. стойкая лейкопения или лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов <3000 / мм и> 12000 / мм соответственно) 3. Значительная анемия [Hb <10 г / дл] 4. Аномальное протромбиновое (ПТ) или частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) [значение] 5. аномальные функциональные пробы печени (> 1,5 X ULN или> 2 X исходного значения) 6. аномальные ферменты поджелудочной железы (> 1,5 X ULN или> 2 X исходного значения) 7. Пациенты с почечной недостаточностью, у которых концентрация белка в моче выше. не менее 0,2 г / л в 2 последовательных испытаниях 22.Неспособность к развитию, определяемая как: 1. снижение массы тела на 20 процентилей (20/100) за 3 месяца, предшествующих Скрининг / Исходный уровень 2. У пациентов ниже 3-го процентиля любое дальнейшее снижение процентиля массы тела в течение 3 месяцев, предшествующих скринингу / исходному уровню 23. Вес менее 17 кг на исходном уровне, чтобы избежать дополнительных рисков сопутствующих заболеваний. 24. Любая ожидаемая потребность в серьезном хирургическом вмешательстве в ближайшие 12 18 месяцев (включая сколиоз). коррекционная хирургия) 25. Текущее заболевание, которое, по мнению главного исследователя, мешает с проведением или оценкой исследования. .
Пол:
Все
Минимальный возраст:
5 лет
Максимальный возраст:
99 лет
Здоровые волонтеры:
Нет
Острая моторная аксональная нейропатия (AMAN)
Этиология и патогенез
Клинические и экспериментальные данные подтверждают, что острая моторная аксональная нейропатия представляет собой нервное расстройство, опосредованное аутоиммунными антителами. Как и другие варианты синдрома Гийена-Барре, предшествующие триггерные инфекции не редкость. Острая моторная аксональная нейропатия тесно связана с предшествующей инфекцией Campylobacter jejuni , особенно в китайском и японском населении. Большая часть клинических и экспериментальных данных подтверждает, что это опосредованная антителами нейропатия, а целевыми эпитопами являются гликаны клеточной поверхности, называемые ганглиозидами, которые являются составными частями аксолеммы моторных волокон.Аутоантитела против ганглиозидов возникают из-за молекулярной мимикрии, и эта гипотеза подтверждается следующими наблюдениями:
• C jejuni энтерит — наиболее часто встречающаяся предшествующая инфекция при острой моторной аксональной нейропатии.
• Острая моторная аксональная нейропатия тесно связана со специфическими антиганглиозидными антителами (см. Ниже).
• Изоляты C jejuni от пациентов с синдромом Гийена-Барре несут соответствующие ганглиозидоподобные фрагменты.
• Ганглиозиды, предполагаемые антигены-мишени, обогащены нервными волокнами.
• Патологические и иммунопатологические исследования при острой моторной аксональной нейропатии указывают на опосредованное антителами повреждение аксонов.
• Экспериментальные исследования показывают, что антиганглиозидные антитела могут вызывать повреждение двигательных нервных волокон, имитируя острую двигательную аксональную невропатию.
Острая патология моторной аксональной нейропатии и иммунопатология отличается от AIDP и дает ключ к разгадке патогенеза и патофизиологии этого заболевания.
Самые ранние патологические изменения при острой моторной аксональной нейропатии незначительны и затрагивают узлы Ранвье моторных волокон вентральных корешков (42). Эти изменения заключаются в удлинении узловой щели. Рекрутирование макрофагов в узлы происходит на ранней стадии. На иммунопатологическом уровне отмечается, что на ранней стадии патогенетического процесса IgG связывается в узлах Ранвье, что приводит к активации комплемента, предполагаемой отложением C3d, что вызывает рекрутирование макрофагов (45).Затем эти макрофаги вставляют свои отростки в узловую щель и открывают периаксональное пространство, которое обычно непроницаемо, для эндоневральных компонентов, включая антитела и комплемент. Иммунопатологический анализ на этом этапе показывает отложение IgG и маркера активации комплемента C3d в периаксональном пространстве и на межузловой аксолемме в поздних случаях (45). Затем макрофаги рекрутируются в периаксональное межузловое пространство после разрушения паранодальных участков прикрепления миелиновой оболочки шванновских клеток к аксону.Это приводит к сокращению аксонов и их отделению от плазмалеммы шванновских клеток. Аксон выживает в течение некоторого времени, прежде чем подвергнется валлеровской дегенерации (42). Важно подчеркнуть, что не у всех пациентов развивается дегенерация аксонов, а у пациентов с быстрым выздоровлением, вероятно, развиваются патологические изменения, ограниченные узлами Ранвье. Терминал моторного нерва является еще одним местом повреждения при острой моторной аксональной невропатии, и эта часть моторного аксона восприимчива к опосредованному антителами повреждению, поскольку находится за пределами гемато-нервного барьера (52).Повреждение нерва, ограниченное этим участком, дает еще одно возможное объяснение быстрого восстановления, поскольку дегенерированный аксон должен вырасти на короткое расстояние, чтобы воссоединиться с целевыми мышечными волокнами и восстановить функцию (52). В целом, эти патологические признаки указывают на антитело- и комплемент-зависимое повреждение, которое ограничивается двигательными узлами или нервными окончаниями у пациентов с быстрым выздоровлением, а у пациентов с длительным течением заболевания наблюдается разная степень дегенерации аксонов.
Антиганглиозидные антитела обнаружены в сыворотке у части пациентов с синдромом Гийена-Барре.Эти антитела являются поликлональными, преимущественно IgG и, как правило, связывающими комплемент IgG1 и IgG3 (104; 54). Клинико-серологические корреляции между вариантами синдрома Гийена-Барре и анти-ганглиозидными антителами показывают, что анти-GM1 или -GD1a могут быть обнаружены у 50–60% пациентов с острой моторной аксональной нейропатией на Дальнем Востоке (169; 115; 59; 54 ; 103). Антитела к родственным минорным ганглиозидам GalNAc-GD1a и GM1b обнаруживаются при синдроме Гийена-Барре с преобладанием моторики примерно в 10–15% случаев (160; 158).Идентификация антител к сложным ганглиозидам привела к возрождению интереса к новым специфическим свойствам антител (68), и ожидаются исследования большого числа пациентов с острой моторной аксональной нейропатией. Было высказано предположение, что связывание антител с ганглиозидом может быть усилено или полностью отменено за счет тесной связи второго ганглиозида. Антитела к ганглиозидным комплексам могут объяснить отсутствие антител в сыворотке крови при наличии активности только одного ганглиозида. В целом, клинические исследования указывают на то, что GM1 и GD1a являются основными антигенами-мишенями при острой моторной аксональной нейропатии.
Ганглиозиды, антигены-мишени анти-ганглиозидных антител, представляют собой сиалсодержащие гликосфинголипиды, которые широко распространены в тканях млекопитающих, но особенно обогащены в нервной системе. Церамидная часть ганглиозидов прикрепляет их к плазматической мембране, тогда как олигосахаридные части распространяются во внеклеточное пространство с поверхности клетки, делая их доступными для антител в окружающей среде. Ганглиозиды классифицируются на основе количества и связи сахарного остова и присоединенных сиаловых кислот.Существует много видов ганглиозидов, но GM1, GD1b, GD1a и GT1b наиболее распространены в периферических нервах. Ганглиозиды GM1 и GD1a, связанные с острой моторной аксональной нейропатией, локализуются в узлах Ранвье и в окончаниях двигательных нервов (127; 38). Кроме того, предпочтительное окрашивание двигательных нервных волокон было продемонстрировано моноклональными антителами против GD1a у грызунов (26), а также человеческими антителами против GD1a от пациента с острой моторной аксональной нейропатией (31). Большое количество биохимических исследований показывает, что не существует стойких различий в содержании ганглиозидов в моторных и сенсорных волокнах, объясняющих преимущественное повреждение моторных нервных волокон при острой моторной аксональной невропатии.Хотя GD1a присутствует в аналогичных количествах в моторных и сенсорных волокнах, количественное различие в окрашивании этих волокон было продемонстрировано Gong и его коллегами с преимущественным окрашиванием моторных аксонов. Однако при увеличении концентрации антител наблюдалось некоторое окрашивание сенсорных волокон. Аналогичных различий в окрашивании с GM1 не обнаружено. Гонг и его коллеги предполагают, что антитела могут проникать в моторные и сенсорные нервы, а вариабельность восприимчивости к травмам может способствовать различию между острой моторной аксональной нейропатией и острой моторно-сенсорной аксональной нейропатией (38).Лопес и его коллеги разработали специфическое моноклональное антитело GD1a, которое преимущественно окрашивает моторные, а не сенсорные нервы, предполагая структурно разную конформацию GD1a в моторных и сенсорных волокнах (82). Острая моторная аксональная нейропатия и острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия имеют общий иммунологический профиль и, вероятно, обе являются частью спектра иммуноопосредованных форм атаки на аксоны нервов (42; 161).
Предшествующие события, такие как инфекции, обычны при острой моторной аксональной нейропатии с гастроэнтеритом Campylobacter jejuni , наиболее часто связанным с острой моторной аксональной нейропатией. Haemophilus influenzae , инфекция микоплазмы (48; 136; 112), инфекция гриппа h2N1 (70), инфекция денге (132), инфекция Cikungunya (75), вирус японского энцефалита (113), инфекция Salmonella (49) и Staphylococcus aureus Сообщалось также, что эндокардит (27) предшествует острой моторной аксональной нейропатии. Вагнер и Бромберг сообщили о случае 46-летнего мужчины с ранее нераспознанной ВИЧ-инфекцией, у которого развилась острая моторная аксональная нейропатия (148).Дардис представил случай 22-летней женщины с врожденным ВИЧ, у которой было продолжительное истощение CD4 из-за несоблюдения режима высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) (29). У нее развились признаки острой моторной аксональной нейропатии после эпизода пиелонефрита. Число CD4 у пациента было менее 10 / мкл, что является самым низким показателем CD4, зарегистрированным для пациента с ВИЧ с аксональной невропатией. В различных исследованиях сообщалось о случаях, когда пациенты с ВИЧ проявляли признаки ОВДП или у них развивалось ОВДП как осложнение ВИЧ-инфекции, но на сегодняшний день зарегистрировано только 4 случая острой моторной аксональной нейропатии у пациентов с ВИЧ.Это исследование предоставляет доказательства острой моторной аксональной нейропатии у пациента с врожденной ВИЧ-инфекцией и длительным отказом от антиретровирусной терапии. Провоцирующим событием в этом случае, по-видимому, является не только изменение числа CD4, поскольку во время постановки диагноза были замечены различные уровни числа CD4. Считается, что активация макрофагов играет роль в патогенезе в этой ситуации. Макрофаги служат резервуаром для ВИЧ и автоматически активируются ВИЧ, что вызывает секрецию гамма-интерферона.Широко распространенная системная мобилизация макрофагов известна как «синдром активации макрофагов» (MAS). Автор предположил, что острая моторная аксональная нейропатия и AIDP могут быть органо-специфическими вариантами синдрома активации макрофагов (29).
Сообщалось о необычном случае острой моторной аксональной нейропатии после септического шока, вызванного Acinetobacter baumannii (140). Пациент был 25-летним мужчиной, который был госпитализирован в отделение интенсивной терапии из-за быстро развивающейся слабости всех 4 конечностей после приступа лихорадки, боли в горле и сухого кашля в течение 10 дней до госпитализации.В бронхоальвеолярном лаваже больной выявлена полирезистентность A baumannii . Пациент имел выраженную вялую тетраплегию, лицевую диплегию, отсутствие сухожильных рефлексов и сенсорных нарушений. Обследование NCS показало отсутствие CMAP на всех 4 конечностях, за исключением ответа с низкой амплитудой со стороны правого малоберцового нерва, что указывает на нарушение аксонов двигательного нерва. Поскольку липополисахарид A baumannii имеет структуру, аналогичную структуре C jejuni , было высказано предположение, что инфекция A baumannii у этого пациента могла иметь патогенную роль в развитии острой моторной аксональной нейропатии. через механизм молекулярной мимикрии (140).
Цао-Лормо и его коллеги опубликовали первое исследование эпидемии вируса Зика в Латинской Америке в период с октября 2013 года по апрель 2014 года, которое является крупнейшей из когда-либо зарегистрированных эпидемий (23). 1 февраля 2016 г. ВОЗ объявила о подозрении на связь вируса Зика с неврологическими заболеваниями. В их исследовании случай-контроль 42 пациентам был поставлен диагноз синдрома Гийена-Барре в Госпитальном центре Французской Полинезии (Таити, Французская Полинезия) в период вспышки. Watrin и его коллеги сообщили о клинических и электрофизиологических характеристиках этой серии (149).Согласно им преобладали мужчины с соотношением полов 2,82 и средним возрастом 46 лет. Все пациенты, кроме 2-х, были коренными полинезийцами. Пятьдесят пять процентов пациентов могли ходить без посторонней помощи при поступлении (38% в надире), 24% пациентов имели проблемы с глотанием (45% в надире), 74% имели двигательную слабость конечностей и снижались глубокие рефлексы сухожилий. или не обнаруживается у подавляющего большинства пациентов. Средняя продолжительность прогрессивной фазы и фазы плато составила 7 и 9 дней соответственно. Тридцать восемь процентов пациентов были госпитализированы в отделения интенсивной терапии, а 10 пациентам была выполнена трахеотомия.Электрофизиологические исследования нервов при поступлении показали заметные изменения дистальной моторной проводимости, которые почти полностью исчезли на четвертом месяце, что свидетельствует об острой моторной аксональной нейропатии подтипа синдрома Гийена-Барре. Люмбальная пункция у 90% этих пациентов показала повышенный уровень белков, с числом клеток всегда менее 50 / мкл (149). У 41 пациента с синдромом Гийена-Барре были IgM или IgG к вирусу Зика, и все (100%) пациенты имели нейтрализующие антитела против вируса Зика по сравнению с 56% пациентов контрольной группы.Статус пациентов с вирусом Зика и денге подтверждался вирусологическими исследованиями, включая ОТ-ПЦР на вирус Зика, а также иммунофлоресценцию микросфер и тесты серонейтрализации на вирус Зика и денге. Реактивность антигликолипидов оценивалась у пациентов с синдромом Гийена-Барре с использованием как ELISA, так и комбинаторных микрочипов. Активность антигликолипидных антител была обнаружена у 31% пациентов и преимущественно против GA1 у 19% пациентов с помощью ELISA и 46% пациентов с помощью гликоартрита при поступлении.Типичные антиганглиозидные антитела, ассоциированные с острой моторной аксональной нейропатией, присутствовали редко. Прошлый анамнез вируса денге существенно не отличался между пациентами с синдромом Гийена-Барре и пациентами контрольной группы (23).
Опубликована еще одна серия случаев 19 пациентов с синдромом Гийена-Барре с недавним анамнезом вируса Зика в Cύcuta, Колумбия (08). У этих пациентов неврологические симптомы развились в среднем через 10 дней после появления вирусных симптомов.Альбуминоцитологическая диссоциация обнаружена в 8 случаях. Электродиагностические исследования подтвердили острую моторную аксональную нейропатию у всех пациентов. Пять пациентов соответствовали уровню 1, 8 пациентов соответствовали уровню 2 и 6 пациентов соответствовали уровню диагностической достоверности 3 для синдрома Гийена-Барре по классификации Брайтона. Пятнадцати потребовалась респираторная помощь, 16 получили ВВИГ и 3 прошли плазмаферез. Семьдесят девять процентов пациентов имели баллы по шкале инвалидности Хьюза от 4 до 5. Это исследование еще раз подтверждает связь между синдромом Гийена-Барре и вирусной инфекцией Зика (08).
Инфекция гепатита Е все чаще считается предшествующим событием синдрома Гийена-Барре (64; 81; 133). Об острой инфекции гепатита Е также сообщается как о пусковом событии в острой моторной аксональной нейропатии (см. Табл. 1). ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Сообщалось, что у молодой женщины развилась двусторонняя симметричная слабость с поражением нижних конечностей в большей степени, чем верхних конечностей без сенсорного поражения после инфицирования гепатитом Е (01). При нейрофизиологической оценке у нее было обнаружено острое повреждение аксонов, и она полностью выздоровела через 35 дней после начала заболевания.
Среди этих инфекционных агентов Campylobacter jejuni и H. influenzae несут ганглиозидоподобные фрагменты (91). Campylobacter обсуждается далее из-за его частой связи с острой моторной аксональной невропатией и соответствия гипотезе молекулярной мимикрии.
Campylobacter jejuni — это грамотрицательная палочка, которая является одной из наиболее частых причин бактериального гастроэнтерита во всем мире (57; 36; 102). Заражение C.jejuni обнаруживается у 13–72% пациентов с острой моторной аксональной нейропатией или синдромом Гийена-Барре (57; 44), с общей распространенностью около 30% (90). Липополисахарид (ЛПС) C. jejuni несет ганглиозидоподобные фрагменты. Несколько исследований охарактеризовали их у штаммов C. jejuni , связанных с синдромом Гийена-Барре и диареей. GM1-, GD1a-, GalNAc-GD1a-, GM1b-, GT1a-, GD2-, GD3- и GM2-подобные структуры были идентифицированы (12; 10; 11; 166; 167; 165; 129; 95; 94 ).Именно эти структуры, вероятно, обеспечивают начальный стимул для аутоиммунной активации и индукции анти-ганглиозидных антител у пациентов с острой моторной аксональной нейропатией после Campylobacter .
Campylobacter jejuni , по оценкам, поражает более 1% населения в год во всем мире, но синдром Гийена-Барре встречается примерно у 1,5 на 100 000 человек. Это говорит о том, что менее 0,01% случаев Campylobacter jejuni связаны с синдромом Гийена-Барре (129; 153), что поднимает гипотезу о восприимчивости хозяина.Свойства хозяина, обуславливающие эту восприимчивость к синдрому Гийена-Барре после инфицирования Campylobacter , остаются неизвестными. Некоторые исследования показывают, что случаи синдрома Гийена-Барре после Campylobacter преимущественно связаны с конкретными аллелями HLA (163; 117), но значение этих результатов остается неясным из-за отсутствия подтверждающих исследований. В контексте восприимчивости хозяина Чжан и его коллеги исследовали полиморфизм промотора фактора некроза опухоли альфа у пациентов с синдромом Гийена-Барре.Аллели, связанные с более высокими уровнями TNF-альфа, чаще встречались у пациентов с острой моторной аксональной нейропатией, но не с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (174). Другое исследование продемонстрировало, что наличие специфических полиморфизмов в промоторной области гена TNF-альфа может предсказывать восприимчивость к аксональным типам синдрома Гийена-Барре (110). В частности, полиморфизм TNF-альфа 308G / A имеет значительную связь с острой моторной аксональной нейропатией и восприимчивостью к острой моторной сенсорной аксональной нейропатии, но не с острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией (174; 110; 62; 60).Более того, полиморфизм TNF-альфа 857C / T в значительной степени связан с острой моторной аксональной нейропатией (110).
Большой объем экспериментальных работ за последние 20 лет пролил свет на патогенную роль антиганглиозидных антител. Исследования были сосредоточены на патогенных эффектах этих антител на узлы Ранвье и двигательные нервные окончания, участки, которые поражены у пациентов с острой двигательной аксональной нейропатией. Антитела связываются с нервами в узлах Ранвье, где сосредоточены ганглиозиды и натриевые каналы.Ранние исследования сывороток пациентов или очищенных иммуноглобулинов показали, что антитела против GM1 блокируют или изменяют функцию каналов в узлах (138; 150), хотя результаты не всегда воспроизводимы (107). Исследования экспериментальных антител демонстрируют, что антитела связываются с узловыми и паранодальными структурами и активируют комплемент, который, по-видимому, нарушает молекулы клеточной адгезии, необходимые для образования и поддержания узловой структуры и функции (137). Это нарушение узловой структуры коррелирует с нарушением проводимости через пораженные узлы.Уиллисон и его коллеги в серии исследований показывают, что антиганглиозидные (включая анти-GD1a) антитела связываются с нервными окончаниями и вызывают комплемент-зависимое снижение выброса квантового ацетилхолина (ACh), что приводит к нервно-мышечной блокаде и кальций-зависимой дегенерации двигательных нервных окончаний. (152; 40; 109; 105; 39). Клинические, патологические и электрофизиологические эффекты в этой модели почти полностью устраняются применением ингибитора C5 компонента комплемента (экулизумаба), который предотвращает образование комплекса атаки на мембрану (46).В связанных сериях исследований патч-кламп было показано, что антитела IgG, GQ1b, GD1a, GD1b и GM1 вызывают обратимую комплемент-независимую пре- и постсинаптическую блокаду в зависимости от специфичности антител (22; 21; 20). В целом, эти исследования показывают, что анти-ганглиозидные антитела нарушают функцию или структуру узловых или моторных нервов, что может лежать в основе клинической моторной дисфункции, наблюдаемой у пациентов с острой моторной аксональной нейропатией.
Разработка животных моделей позволила выполнить постулаты Коха-Витебского, подтверждающие, что острая моторная аксональная нейропатия является аутоиммунным заболеванием, опосредованным аутоантителами (120; 128).Более ранние попытки получить либо антитела против ганглиозидов IgG, либо нейропатию у животных путем активной иммунизации C. jejuni не увенчались успехом (96; 69; 79; 111). Активная иммунизация грызунов липополисахаридами C. jejuni генерирует в основном антитела IgM с низким титром (154; 40) из-за высокой толерантности к собственным ганглиозидам (19). Толерантность к собственным ганглиозидам можно обойти путем иммунизации ганглиозидами или липополисахаридами C. jejuni у иммунных трансгенных животных, лишенных сложных ганглиозидов (83; 19).Эта модель предполагает, что продукция патогенных антител при острой моторной аксональной нейропатии отражает нарушение толерантности. Моноклональные анти-ганглиозидные антитела, полученные у этих трансгенных мышей при имплантации мышам в виде гибридомы, секретирующей антитела, привели к развитию аксональной нейропатии. Развитие невропатии зависело от разрушения гемато-нервного барьера цитокинами, генерируемыми имплантированной опухолью, секретирующей антитела. Это предполагает не зависимый от Т-клеток механизм разрушения гемато-нервного барьера (131).
В плодотворных исследованиях Юки и его коллеги индуцировали острую моторную аксональную нейропатию у кроликов путем сенсибилизации к GM1 или GM1-содержащим липополисахаридам из Campylobacter jejuni (168; 164; 135). Хотя все иммунизированные животные продуцировали антитела против GM1, только у части животных развилось клиническое заболевание. Дальнейшие исследования показали, что активация комплемента и лейкоцитов происходит только из сыворотки, полученной от больных кроликов, что повышает вероятность того, что высокая аффинность антител необходима для развития болезни (146).В этой модели кролика кластеры натриевых каналов в узлах Ранвье были нарушены. IgG откладывался на GM1 в перинодальной аксолемме, а затем распространялся в направлении междоузлий с активацией комплемента и образованием MAC. Удлиненные узлы показали нарушение и потерю натриевых каналов, с изменением кластера калиевых каналов только на поздних стадиях. Микроворсинки шванновских клеток, которые, как считалось, стабилизируют натриевые каналы, также были разрушены. Инвазия макрофагов произошла во время фазы восстановления, что указывает на возможное очищение поврежденных нервных волокон (137).Эти исследования на животных воспроизводят жизненно важные особенности острой патологии моторной аксональной нейропатии у человека.
Исследования показывают роль рецепторов Fc гамма и макрофагов в патогенезе повреждения нервов, опосредованного антиганглиозидными антителами. Чжан и его коллеги изучили роль рецепторов Fc гамма и макрофагов на животной модели синдрома Гийена-Барре. Для изучения опосредованного антиганглиозидными антителами ингибирования регенерации аксонов у мышей дикого типа, мутантных и трансгенных мышей с измененной экспрессией специфических рецепторов Fc гамма и популяций макрофагов / микроглии использовали хорошо охарактеризованные модели раздавливания и трансплантации седалищного нерва с пассивным переносом антител.Они выполнили поведенческое тестирование, электрофизиологическое тестирование, морфометрию, иммуноцитохимию, количественную ПЦР в реальном времени и вестерн-блоттинг для оценки результата. Они пришли к выводу, что присутствие аутоантител, направленных против ганглиозидов нейрональной / аксональной клеточной поверхности, в поврежденных периферических нервах млекопитающих переключает прорегенеративную воспалительную среду на настройку ингибирования роста путем задействования специфических активирующих рецепторов Fc гамма на рекрутированных макрофагах, полученных из моноцитов, для ингибирования регенерации аксонов ( 171).В дополнительном исследовании He и его коллеги изучили роль рецепторов Fc гамма и макрофагов в повреждении узлов и аксонов на новой модели на животных (47). В этой серии исследований они обнаружили, что множественные факторы влияют на опосредованное антиганглиозидными антителами повреждение интактных нервных волокон, включая тонкую специфичность антител, антигенсвязывающую аффинность, плотность антигена в нервных волокнах-мишенях, сродство антител к рецепторам Fc гамма, нарушение гемато-нервного барьера и степень воспаления (47).
Исследование, проведенное Чжаном и его коллегами, показало возможную роль растворимого рецептора для конечных продуктов гликирования (sRAGE) и высокоподвижного блока 1 группы (HMGB1) в патогенезе синдрома Гийена-Барре (170).Они измерили сывороточные уровни sRAGE, HMGB1, IL-6 и TNF-α у 86 пациентов с синдромом Гийена-Барре и проанализировали связи между sRAGE или HMGB1 и клиническими переменными у этих пациентов. Точно так же они определили уровни CSF, sRAGE и HMGB1 в поперечном исследовании 50 пациентов с синдромом Гийена-Барре, у которых были сопоставлены образцы сыворотки. Пациенты с острой моторной аксональной нейропатией подтипа синдрома Гийена-Барре имели значительно более низкие уровни sRAGE в сыворотке по сравнению со здоровым контролем, тогда как уровни HMGB1, IL-6 и TNF-α в сыворотке во всех подтипах синдрома Гийена-Барре были значительно выше, чем у пациентов из контрольной группы. те в здоровом контроле.Они также наблюдали повышение уровней sRAGE и снижение уровней HMGB1 после лечения. Более низкие уровни sRAGE и более высокие уровни HMGB1 могут быть связаны с устойчивым аутоиммунным ответом, лежащим в основе синдрома Гийена-Барре, возможно, за счет увеличения высвобождения воспалительных цитокинов. Сывороточный sRAGE может использоваться клинически в качестве биомаркера тяжести заболевания при острой моторной аксональной нейропатии, тогда как рекомбинантные вмешательства sRAGE и анти-HMGB1 кажутся многообещающими новыми методами лечения синдрома Гийена-Барре (170).
Периферическая невропатия
Определение и этиология
Периферическая невропатия в самом широком смысле относится к ряду клинических синдромов, поражающих множество периферических нервных клеток и волокон, включая двигательные, сенсорные и вегетативные волокна (вставка 1). Большинство периферических невропатий в той или иной степени затрагивают все типы волокон. Однако при некоторых заболеваниях может поражаться преимущественно или исключительно один тип волокон. Например, при невропатии мелких волокон (SFN) (Таблица 1) преимущественно задействованы мелкокалиберные, немиелинизированные или только тонко миелинизированные вегетативные волокна и соматические сенсорные волокна, которые обслуживают болевые и тепловые рецепторы.¹ Таким образом, пациенты с SFN обращаются в первую очередь с болью и вегетативной дисфункцией. Периферические невропатии также определяются характером поражения нервных волокон. Например, некоторые расстройства затрагивают отдельные отдельные периферические нервы — мононевропатий — а некоторые затрагивают многочисленные отдельные периферические нервы, синдром множественного мононеврита . Кроме того, заболевания периферических нервов могут поражать плечевое сплетение, пояснично-крестцовое сплетение или единственный корешок, что приводит к появлению признаков и симптомов на одной конечности.
Сенсорная 97010919 Вирус иммунодефицита человека162 0010 Сенсомоторный 900 -000 или аутоиммунный 900 -10 900 -10 Сенсорный1910
Вставка 1 Синдромы периферической невропатии
Острая-подострая генерализованная полинейропатия
Сенсомоторная
Синдром острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии
Алкоголь или дефицит питательных веществ
Моторные токсины 18 9709
Синдром острой моторной аксональной нейропатии
Дифтерия
Синдром Гийена-Барре
Порфирия
Токсины (дапсон 901
Токсины (дапсон 901 винкристин)
Паранеопластические / аутоиммунные (анти-Hu-ассоциированные)
Токсины (цисплатин)
Витамин B ₆ токсичность
Хроническая генерализованная симметричная полинейропатия
Алкоголь или дефицит питательных веществ
Заболевания соединительной ткани
Диабет
Диспротеинемия
Уремия
911 911
911 Хроническое воспаление демиелинизирующая полирадикулоневропатия
Диспротеинемия
Гипотиреоз
Токсины (амиодарон, цитозинарабинозид, металлы, такролимастик)
Синдром Сьегрена
Витамин B ₆ токсичность
Дефицит витамина E
Унаследованные генерализованные симметричные сенсорные и моторные полинейропатии
Шарко-Ма Типы болезни Ри-Зуба 1, 2, 3 и X
Семейный амилоидоз
Наследственная предрасположенность к параличам от давления (очаговые и симметричные)
Асимметричные генерализованные сенсорные и моторные полиневропатии
Болезнь Лайма
Саркоидоз
Васкулит
Мононевропатии
Компрессионные и сдерживающие невропатии
Диабет
Васкулит
Наиболее генерализованные расстройства соответствуют синдрому полинейропатии, который обычно подразумевает вовлечение как сенсорных, так и моторных волокон относительно симметричным образом и обычно с градиентом вовлечения от дистального к проксимальному.Эти расстройства получили название генерализованных сенсомоторных полинейропатий, и представляют собой наиболее частую форму периферической невропатии. В этом обзоре основное внимание уделяется этой форме периферической невропатии.
Таблица 1 Лекарства, которые могут вызывать полинейропатии
Лекарство Клинические признаки полинейропатии
Антибиотик
Хлорамфеникол Сенсорная, оптическая нейропатия
Хлорохин Сенсор
Дапсон Мотор
Диданозин Сенсор
Этамбутол Сенсомотор
Этионамид Сенсор
Изониазид Сенсорное (дефицит витамина B ₆)
Метронидазол Сенсор
Нитрофурантоин Сенсомотор
Савудин Сенсор
Сурамин Сурамин
Датчик электродвигателя
Зальцитабин Сенсор
Химиотерапевтический
Цисплатин Сенсомотор, ототоксичность
Цитарабин Сенсор
Доцетаксел Сенсомотор
Паклитаксел Сенсомотор
Прокарбазин Сенсомотор
Винбластин Сенсомотор
Винкристин Сенсомотор
Сердечно-сосудистые
Амиодарон Сенсомотор, ототоксичность
Каптоприл Сенсомотор
Эналаприл Сенсомотор
флекаинид Сенсор
Гидралазин Сенсорное (дефицит витамина B ₆)
Perhexiline Сенсомотор
Ревматологический
Аллопуринол Сенсомотор
Колхицин Сенсор
Золото Сенсомотор
Индометацин Сенсомотор
Разное
Дисульфирам Сенсор
Интерферон альфа Сенсомотор
Литий Сенсомотор
Ловастатин Сенсомотор
фенитоин Сенсомотор
Пиридоксин Сенсор
Симвастатин Сенсомотор
Талидомид Сенсомотор
Периферическая нервная система может быть вовлечена в широкий спектр заболеваний с различной патофизиологией (см. Вставку 1).На него могут влиять многочисленные токсины, лекарства (таблица 2) и промышленные агенты (таблица 3), а также различные хронические инфекции, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ряд явно иммуно-опосредованных расстройств приводит к периферическим невропатиям, включая синдром Гийена-Барре (СГБ), хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию (ХВДП) и мультифокальную моторную невропатию с синдромом блокады проводимости (MMNCB). Множество наследственных полинейропатий может вызывать широкий спектр синдромов периферической нейропатии (вставка 2).
Таблица 2 Экологические и промышленные токсины, вызывающие полинейропатию
Токсин Клинические особенности полинейропатии
Акриламид Сенсомотор, атаксия
Аллилхлорид Сенсор
мышьяк Сенсомотор
Сероуглерод Сенсомотор
Оксид этилена Сенсомотор, атаксия
гексакарбоны Сенсомотор
Свинец Сенсомотор, мотор> сенсорный
Меркурий Сенсомотор, мотор> сенсорный
Фосфорорганические эфиры Сенсомоторная автономная (холинергическая)
Таллий Сенсомотор
Трихлорэтилен Черепные невропатии
Таблица 3: Семейные наследственные полинейропатии
н.э.
Заболевание Наследование Клинический Патология
CMT тип 1 н.э. Обычное, начало в детстве, S / M D
CMT тип 2 н.э. Редко, позже, чем тип 1, EM А
ШМТ типа 3 (болезнь Дежерина-Соттаса) Редко, младенческое начало, тяжелая S / M, D
CMT, Х-образная связь XR Второй по частоте, S / M, более раннее начало, более тяжелое D D
ГЭС н.э. Вариабельное начало, компрессионная невропатия, S / M D
Семейный амилоидоз н.э. Вариабельное начало, вегетативное и S / M А
Болезнь Рефсума AR Вариабельное начало, атаксия, пигментный ретинит D
Болезнь Танжера AR Очень редко, вариабельное начало, спленомегалия, оранжевые миндалины А
Болезнь Фабри XR Начало детства, SFN А
AD, аутосомно-доминантный; АР, аутосомно-рецессивный; А — потеря аксона; CMT, болезнь Шарко-Мари-Тута; D, демиелинизирующий; HNPP, наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления; S / M, сенсомотор; SFN, невропатия мелких волокон; XR, X-сцепленный рецессивный.
11 Диссплатин ● Изониазид 9000red9
0
0
0 910 910 910 910 911 910 910 910 910 910 910
Наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия I, III и IV типов
61
Такое разнообразие возможных этиологий может затруднить диагностику периферических невропатий.Тем не менее, диагностику можно облегчить с помощью систематического подхода, который классифицирует периферическую невропатию на основе клинических признаков, принимая во внимание тип периферических нервных волокон, которые могут быть задействованы (т. Е. Сенсорные, моторные или вегетативные), распределение или характер вовлечения периферических нервных волокон (генерализованное и симметричное по сравнению с асимметричным и мультифокальным) и способ развития (острый, подострый или хронический).
В начало
Распространенность и факторы риска
Заболевания периферических нервов — относительно частые состояния, поражающие 2.4% населения. ² Однако с возрастом распространенность увеличивается до 8,0%.
Наиболее распространенной генерализованной полинейропатией является диабетическая сенсомоторная полинейропатия, которая может присутствовать у 66% пациентов с диабетом 1 типа и почти у 59% пациентов с диабетом 2 типа. ³ Сообщалось о еще более высоких показателях распространенности в зависимости от критериев, используемых для диагностики полинейропатии. Учитывая, что уровень заболеваемости диабетом составляет примерно 1.3%, это распространенное осложнение диабета может затронуть почти 1% населения в целом.
Наиболее распространенной генетической сенсомоторной полинейропатией является болезнь Шарко-Мари-Тута типа 1а, распространенность которой составляет примерно 30 на 100 000 населения. Синдром канала запястья, вызванный хроническим ущемлением срединного нерва в канале запястья, является наиболее распространенной мононевропатией, распространенность которой оценивается в 3–5% взрослых.
В начало
Патофизиология и естествознание
Несмотря на разнообразие заболеваний, вызывающих периферические невропатии, периферические нервы проявляют лишь несколько различных патологических реакций на инсульт или заболевание: дегенерацию Валлера, дегенерацию аксонов и сегментарную демиелинизацию.Конкретные механизмы, с помощью которых различные нарушения, поражающие периферические нервы, вызывают эти патологические изменения, в значительной степени неизвестны.
При валлеровской дегенерации аксон дегенерирует дистальнее в очаговое поражение, которое нарушает целостность аксона. Эта реакция часто возникает при очаговых мононевропатиях, возникших в результате травмы или инфаркта нерва.
Дегенерация аксонов, иногда называемая феноменом отмирания, приводит к дегенерации аксонов в самой дистальной части аксона.Дегенеративные полинейропатии аксонов обычно симметричны, и по мере прогрессирования заболевания аксоны обычно дегенерируют с градиентом от дистального к проксимальному. Дегенерация аксонов — наиболее распространенный тип патологической реакции при генерализованных полинейропатиях, и ее часто связывают с метаболической причиной.
Сегментарная демиелинизация относится к очаговой дегенерации миелиновой оболочки с сохранением аксона. Эта реакция может наблюдаться при очаговых мононевропатиях и при генерализованных сенсомоторных или преимущественно двигательных невропатиях.Приобретенные сегментарные демиелинизирующие полинейропатии часто имеют иммуноопосредованное или воспалительное происхождение. Однако сегментарная демиелинизация также может возникать при некоторых наследственных полинейропатиях.
При заболеваниях периферических нервов, которые характеризуются либо дегенерацией Валлера, либо дегенерацией аксонов, прогноз менее благоприятен, поскольку аксон должен регенерировать и реиннервировать мышцы, сенсорный орган, кровеносные сосуды и другие структуры, прежде чем будет отмечено клиническое выздоровление. Восстановление может быть более быстрым при сегментарной демиелинизации, поскольку ремиелинизация выполняется быстрее, тем самым восстанавливая нормальную проводимость аксона и возвращая функцию.
В начало
Симптомы и признаки
Множество симптомов и признаков, которые отражают дисфункцию сенсорных, моторных и вегетативных нервных волокон, типичны для периферических невропатий, а некоторые комбинации симптомов и признаков могут быть распознаны как специфические синдромы заболевания периферических нервов. Сенсорные симптомы включают потерю чувствительности, которую пациенты часто описывают как онемение или ощущение «новокаинового». При большинстве генерализованных полинейропатий эти симптомы начинаются в наиболее отдаленных частях самых длинных сенсорных волокон (т.е., те, которые поддерживают чувствительность в пальцах ног и ногах). Патологические изменения в большинстве этих полинейропатий связаны с дегенерацией аксонов от дистального к проксимальному отделу, которые были обозначены как дистальные аксонопатии или умирающие невропатии . Подобные симптомы могут наблюдаться при наследственных или приобретенных демиелинизирующих полинейропатиях.
Сенсорные симптомы
Как правило, в той или иной степени затрагиваются все сенсорные модальности, включая легкое прикосновение, боль, тепловое ощущение, чувство вибрации и чувство положения сустава.По мере прогрессирования болезни потеря чувствительности распространяется на нижние конечности, как правило, симметрично. Когда потеря чувствительности находится на уровне колена или выше, аксоны, снабжающие дистальные кончики пальцев, начинают вовлекаться, и затем начинается процесс, зависящий от длины, в верхних конечностях. Помимо потери чувствительности, пациенты часто жалуются на парестезии и дизестезии, часто характеризующиеся онемением, покалыванием, покалыванием и ощущениями иголки. Они также могут жаловаться на сильные ощущения, похожие на повязку, и чувство давления.
Сенсорное обследование часто выявляет утрату различных сенсорных модальностей от дистального к проксимальному направлениям. При определенных полинейропатиях боль преобладает в клинической картине, и сенсорное обследование имеет тенденцию выявлять дефицит преимущественно боли и тепловых ощущений в соответствии с SFN. Иногда, когда возникает значительная проприоцептивная деафферентация, у пациентов обнаруживается изменение чувства положения суставов, что может проявляться в виде атаксии или тремора пораженных конечностей и дисбаланса походки и неподвижности.
Боль — серьезный симптом для многих пациентов. Это может быть описано как тупое ноющее ощущение, сильное жжение или, иногда, как прерывистые стреляющие импульсы боли. Иногда пациенты замечают, что их кожа становится сверхчувствительной к тактильной стимуляции, например, от прикосновения к простыне или одежде или от того, что они стоят на ногах. Некоторые пациенты отмечают усиление болезненных ощущений, возникающих в результате любого раздражения пораженной области, форма боли, называемая аллодиния .
Слабость
Нарушение двигательной функции обычно вызывает слабость в градиенте от дистального к проксимальному отделу, что соответствует дегенерации аксонов, зависящей от длины. Как и при потере чувствительности, слабость начинается в пальцах ног, а по мере прогрессирования полинейропатии она поднимается вверх по дистальным отделам нижних конечностей до уровня колен, при этом может наблюдаться моторное поражение рук. Подобные модели слабости могут наблюдаться при демиелинизирующих полинейропатиях. Однако при приобретенных сегментарных демиелинизирующих полинейропатиях, таких как CIDP и родственные заболевания, слабость проксимальных мышц, возникающая в результате поражения корня, может наблюдаться за пределами проксимально-дистального градиента механизма отмирания.Этот образец поражения называется полирадикулоневропатией .
Дегенеративные полинейропатии аксонов, как правило, вызывают слабость наряду с атрофией мышц, но атрофия гораздо менее заметна при сегментарных демиелинизирующих полинейропатиях, поскольку при этих нарушениях аксон остается в непрерывности с мышцей, предотвращая атрофию денервации. Наиболее частый симптом полинейропатии — слабость тыльного сгибания стоп в области лодыжек. Это может привести к частичному или полному падению стопы, что обычно приводит к ударам ступней во время ходьбы и предрасполагает пациента к спотыканию и падению, когда пальцы ног зацепляются за неровную поверхность.
Сухожильные рефлексы обычно подавлены или отсутствуют при поражении от дистального к проксимальному отделу, при этом нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние. Исключением является SFN, в котором сенсорные афферентные волокна большого калибра от мышечных веретен относительно сохранены, а рефлексы сухожилий могут оставаться нетронутыми.
Вегетативные симптомы
При некоторых полинейропатиях, обычно при SFN, также поражаются вегетативные волокна. При этих расстройствах могут присутствовать различные вегетативные симптомы, хотя, безусловно, наиболее драматичным и недееспособным является ортостатическая гипотензия, вызывающая постуральное головокружение, обморок или и то, и другое.Однако ортостатическая гипотензия обычно возникает только при серьезном поражении вегетативной нервной системы.
Ранее в ходе вегетативной нейропатии пациенты могли замечать снижение или отсутствие потоотделения (т. Е. Ангидроз), часто в градиенте от дистального к проксимальному отделу. Некоторые пациенты жалуются на повышенное потоотделение в области головы и шеи. Это чаще всего является вторичным по отношению к ангидрозу конечностей и грудной клетки и отражает компенсаторный гипергидроз в ограниченных областях, которые поддерживают нормальное потоотделение.
Другие вегетативные симптомы включают сухость глаз и рта и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, часто проявляющееся чередованием запора и диареи или раннего насыщения из-за пареза желудка. Кроме того, у пациентов может быть дисфункция мочевого пузыря, вызванная атоническим мочевым пузырем, что приводит к недержанию мочи при переполнении. У мужчин эректильная дисфункция может быть ранним вегетативным симптомом, отражающим поражение парасимпатической вегетативной нервной системы.
Другие симптомы и признаки
При хронических полинейропатиях могут наблюдаться различные деформации конечностей и трофические изменения.Pes cavus, характеризующаяся высокими сводами и молоткообразными пальцами стопы, а также деформацией копытной стопы, является типичной деформацией стопы при наследственных полинейропатиях с началом детства. Эти деформации являются результатом прогрессирующей слабости и атрофии внутренних мышц стопы. Похожая деформация в виде когтя может наблюдаться на руке.
Поражение вегетативной нервной системы конечности может иногда приводить к тому, что пораженная область становится теплой, красной и опухшей, а иногда бледной и холодной из-за нарушения регуляции мелких сосудов в результате вегетативной денервации.Могут произойти различные трофические изменения, в том числе плотная и блестящая кожа.
У пациентов с серьезной потерей чувствительности конечностей пораженные участки могут быть подвержены случайным травмам, включая ожоги, пролежни и другие травмы, которые не воспринимаются пациентом. У этих пациентов повторные травмы и травмы могут привести к хроническим инфекциям, иногда приводящим к остеомиелиту.
При периферических нервных расстройствах, которые являются очаговыми и асимметричными, сенсорные и моторные, а иногда и вегетативные, симптомы и признаки могут соответствовать определенному распределению периферических нервов.Например, при синдроме запястного канала пациенты могут жаловаться на периодическое онемение и покалывание в распределении срединного нерва в руке или, по мере развития ущемления, на атрофию и слабость группы тенарных мышц. При синдроме множественного мононеврита могут быть поражены несколько отдельных периферических нервов, а сенсорные, моторные и вегетативные симптомы и признаки будут распределяться по мультифокальному паттерну, соответствующему многочисленным индивидуальным поражениям периферических нервов. Иногда некоторые периферические нервные расстройства вызывают общее поражение сенсорных и моторных волокон с асимметричными и очаговыми особенностями (см. Вставку 1).
В начало
Диагностика
Диагностика начинается с распознавания типичных симптомов заболевания периферических нервов и определения характера поражения периферических нервов. Например, если симптомы сильно ограничены и локальны, они могут соответствовать распределению отдельного периферического нерва или, возможно, отдельного корня. Более диффузное поражение всей конечности может быть вызвано поражением плечевого или пояснично-крестцового сплетений. В качестве альтернативы, если генерализованные симптомы распределены асимметрично и очагово, они могут соответствовать картине множественного мононеврита или, возможно, полирадикулоневропатии или синдрому полирадикулопатии.Чаще всего периферические невропатии вызывают симптомы, которые являются генерализованными и относительно симметричными, соответствующими градиенту от дистального к проксимальному, типичному для дистальной аксонопатии.
Анамнез и физикальное обследование
Как только распознано их распределение, следует проанализировать симптомы, чтобы определить, какие типы волокон, по-видимому, задействованы (т. Е. Сенсорные, моторные, вегетативные). Кроме того, отмечается временной профиль расстройства (т.е. хронический, подострый, острый). Затем неврологическое обследование помогает подтвердить признаки сенсорной, моторной или вегетативной дисфункции и зафиксировать характер и тип волокон.Эти клинические признаки, которые могут быть получены исключительно из анамнеза и физического обследования, важны для характеристики характера синдрома периферического нерва, что важно при построении дифференциального диагноза (см. Вставку 1 и таблицу 3).
Электродиагностические исследования
Еще одним важным компонентом оценки заболевания периферических нервов являются электродиагностические исследования, в первую очередь исследования нервной проводимости и исследование игольчатого электрода. Электродиагностическое тестирование может задокументировать наличие заболевания периферических нервов, определить распределение и структуру различных сенсорных и моторных волокон и охарактеризовать лежащие в основе патологические процессы (т.например, валлеровская дегенерация, дегенерация аксонов, сегментарная демиелинизация или некоторая смесь этих патологических реакций). Характеристика электродиагностических характеристик, в частности, является ли процесс аксональным или демиелинизирующим, добавляет дополнительную информацию. ⁴
Медицинские исследования
Другие специальные исследования включают люмбальную пункцию для анализа спинномозговой жидкости, которая может быть полезна при диагностике воспалительных или инфекционных причин полинейропатии, при оценке приобретенных демиелинизирующих полинейропатий, таких как полинейропатии при СГБ и ХВДП, а также при различных иммуноопосредованных полинейропатиях.
Биопсия нерва, обычно биопсия икроножного нерва, чаще всего рекомендуется пациентам с асимметричной или очаговой полинейропатией, у которых рассматривается диагноз васкулита. Кроме того, биопсия может использоваться для диагностики некоторых воспалительных, инфекционных и метаболических полинейропатий. Биопсия нерва может помочь установить патологическую основу полинейропатии, когда электродиагностические исследования не могут окончательно отличить аксональный от приобретенного сегментарного демиелинизирующего расстройства.
Специальные вегетативные исследования, особенно те, которые измеряют сердечно-сосудистые вегетативные рефлексы (включая реакцию частоты сердечных сокращений на глубокое дыхание, частоту сердечных сокращений и реакцию артериального давления на маневр Вальсальвы, а также реакцию частоты сердечных сокращений и артериального давления на наклон головы вверх). в документировании поражения вегетативной сердечно-сосудистой системы. Различные тесты судомоторной функции, включая симпатическую реакцию кожи, количественный тест судомоторного аксонного рефлекса и терморегулирующее тестирование потоотделения, могут предоставить ценную информацию о степени и распространении судомоторных нарушений при полинейропатии.
Биопсия кожи для измерения плотности эпидермальных нервных волокон также является полезным тестом для диагностики SFN. Количественное сенсорное тестирование — это метод, позволяющий точно измерить пороги сенсорного восприятия различных типов волокон, что также может быть полезно при оценке периферической нейропатии, особенно SFN, при которой электродиагностические исследования часто нормальны.
Лабораторные исследования
Распознавая синдром периферического нерва и оценивая потенциальный дифференциальный диагноз, можно систематически выполнять соответствующие медицинские тесты для изучения различных возможных причин.Наиболее частым синдромом периферических нервов является генерализованная сенсомоторная полинейропатия с электродиагностическими особенностями дистальной аксонопатии. Для этого расстройства обычно уместно продолжить анамнез воздействия токсинов (см. Таблицы 2 и 3) и алкоголизма с недостаточностью питания. Также целесообразно проводить рутинные лабораторные скрининговые исследования, включая полный анализ клеток крови; скорость оседания эритроцитов; панель биохимического анализа крови, охватывающая функцию печени, почек и электролиты; исследования функции щитовидной железы; и витамин B ₁₂ уровень.
Важно проводить скрининг пациентов на сахарный диабет. В прошлом часто выполнялись измерения уровня сахара в крови натощак или гемоглобина A _1c или того и другого, но недавние отчеты предполагают, что нарушение толерантности к глюкозе, обнаруженное в тесте толерантности к глюкозе, может предоставить более значимую информацию о диабете как потенциальной причине полинейропатии. ⁵
Скрининг сыворотки и мочи с помощью белкового электрофореза с иммунофиксацией также важен при оценке пациентов с генерализованной полинейропатией.В одной серии единственными лабораторными тестами, которые помогли установить точную причину полинейропатии, были витамин B ₁₂, электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией и сывороточный уровень глюкозы. ⁶ Дополнительные лабораторные и рентгенографические исследования могут рассматриваться в ожидании конкретных клинических признаков и могут включать рентгенограмму грудной клетки, обследование скелетных костей, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и уровень ангиотензинпревращающего фермента.
У пациентов с агрессивной развивающейся полинейропатией или специфическим паранеопластическим синдромом часто проводится дополнительное тестирование на скрытое злокачественное новообразование, обычно в сочетании с аутоантителами, особенно анти-Hu.Различные аутоантитела связаны с различными синдромами полинейропатии. Наиболее полезными из них являются антитела против GM ₁ в условиях MMNCB, антитела против Hu в контексте сенсорной нейронопатии и антитела против миелин-ассоциированного гликопротеина при приобретенной демиелинизирующей полинейропатии с преимущественно сенсорными особенностями и с дистальный паттерн вовлечения. ^7,8 Большинство других антител гораздо менее специфичны, и их роль в механизме полинейропатий менее определена.Таким образом, точная ценность проведения панелей тестов на антитела в настоящее время неясна. ⁹
Люмбальная пункция часто предназначена для пациентов с возможными иммуноопосредованными полинейропатиями, особенно с демиелинизирующими признаками при электродиагностическом тестировании. Однако исследования спинномозговой жидкости также часто оценивают при полинейропатиях с криптогенной дегенерацией аксонов и у пациентов с возможными инфекционными или воспалительными заболеваниями.
Дополнительные тесты
Пациентам с электродиагностическими признаками, предполагающими приобретенную сегментарную демиелинизацию, показаны различные тесты для оценки ХВДП и родственных заболеваний (вставка 3), включая электрофорез сыворотки и мочи для определения протеина с иммунофиксацией, обследование костей скелета на миелому или остеосклеротическую миелому и ВИЧ. тестирование у пациентов из группы риска.
Вставка 2 Мелковолоконные невропатии
Сахарный диабет
Алкоголь или дефицит нутриентов
Амилоидоз (семейный и первичный)
Лекарства или токсины
● Цисплатин

● Металлы (золото, мышьяк, таллий)
● Метронидазол
Первичный билиарный цирроз
● Болезнь Фабри
● Болезнь Танжера
● Доминантная наследуемая нейропатия горящей стопы
● Синдром Сьегрена
Вирус иммунодефицита человека
Гиперлипидемия
Моноклональная гаммапатия неопределенного значения
Идиопатические невропатии
У пациентов с SFN необходимо также учитывать различные наследственные заболевания, если более распространенные приобретенные нарушения отсутствуют (см. Таблицу 1).При асимметричных полинейропатиях, особенно при острой или подострой стадии развития, дифференциальный диагноз включает различные нарушения соединительной ткани, связанные с васкулитом. Для исследования этих нарушений необходимо провести соответствующие лабораторные исследования.
Острые полинейропатии — это особая категория, которая включает СГБ, хотя следует также учитывать варианты и другие менее распространенные причины. Унаследованные полинейропатии, конечно, определяются типичным хроническим течением, часто с началом в детстве, и семейным анамнезом схожего заболевания.Некоторые из наследственных полинейропатий, в частности болезнь Шарко-Мари-Тута, могут быть подтверждены генетическими тестами крови.
Несмотря на всестороннее тестирование и оценку, этиологический диагноз не устанавливается почти у 25% пациентов с полинейропатией. ¹⁰ В этой группе, особенно с хроническими сенсомоторными полинейропатиями, тщательная оценка родственников первой степени родства может быть полезной для выявления нераспознанного семейного расстройства. Кроме того, у пациентов с идиопатической полинейропатией следует периодически проводить разумную переоценку их лабораторных исследований, особенно если симптомы и признаки прогрессируют.
В начало
Лечение
Лечение
Специфические методы лечения полинейропатии основаны на точном этиологическом диагнозе. При расстройствах, связанных с основными заболеваниями, лечение сосредоточено на медицинском расстройстве. Например, оптимизация гликемического контроля при диабетической полинейропатии часто стабилизирует или улучшает полинейропатию.
Пациентам с идиопатическими иммуноопосредованными полинейропатиями, включая GBS, CIDP и MMNCB, часто рекомендуется специфическая иммуномодулирующая терапия.^8,11 Для GBS внутривенное введение гамма-глобулина (IVIg), обычно вводимое в дозе 400 мг / кг ежедневно в течение 5 дней подряд, начинается на ранней стадии курса лечения пациента. Альтернативно, плазмаферез может быть назначен в качестве начальной терапии.
Лечение ХВДП может начинаться с терапии кортикостероидами. Однако хронический внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез, или и то и другое, обычно эффективны и устраняют необходимость в длительной стероидной терапии. Альтернативные методы лечения, включая азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолятмофетил, метотрексат и ритуксимаб, также использовались у пациентов, которые не ответили на начальную стандартную терапию.
Токсические полинейропатии лечатся путем прекращения приема вызывающего нарушение препарата или удаления промышленного токсина из окружающей среды пациента.
Ведение наследственной полинейропатии включает в себя обучение членов семьи пораженным природе и генетическим особенностям заболевания, а также разумный скрининг членов семьи, находящихся в группе риска.
Поддерживающая терапия
Для всех пациентов, особенно для тех, у кого нет определенной или излечимой причины, терапия фокусируется на поддерживающих мерах.Это может включать использование различных методов физиотерапии и трудотерапии, включая фиксацию и средства передвижения. Ортез на голеностопный сустав может быть эффективным для улучшения передвижения пациента с опущенной стопой. У пациентов с тяжелой потерей чувствительности в стопах и нижних конечностях тщательный ежедневный осмотр стопы на предмет признаков травмы и инфекции необходим для предотвращения серьезных инфекций и других осложнений.
Обезболивание
У пациентов с сопутствующей болью, особенно у пациентов с SFN, назначают специфическое лечение нейропатической боли.Нейропатическая боль обычно не поддается лечению простыми анальгетиками, а ее потенциальная хроническая форма исключает использование наркотической терапии в качестве первого выбора. Как правило, пациенты с SFN и другими болезненными полинейропатиями реагируют на препараты, которые, как известно, эффективны при нейропатической боли, включая трициклические антидепрессанты и различные противоэпилептические препараты и стабилизаторы мембран (Таблица 4). ^1,6,12
Таблица 4 Медикаментозная терапия невропатической боли
Вставка 3 Вегетативные невропатии и полиневропатии с выраженными вегетативными особенностями
Острая
Острая пандисавтономия (паранеопластическая и идиопатическая)
Ботулизм
Синдром Гийена-Барре
Порфирия
Токсин металлов)
Хронический
Амилоидоз
Хроническая пандисавтономия (паранеопластическая и идиопатическая)
Диабет
Синдром Райли-Дея
Лекарство Дневная дозировка, диапазон Комментарии
Антидепрессанты
Амитриптилин 10-150 мг Седативный эффект, антихолинергические побочные эффекты, увеличение веса, аритмия
Нортриптилайн 10-150 мг Аналогичен амитриптилину, но менее седативен
Имипрамин 10-300 мг Аналогичен амитриптилину, но менее седативен
Дезипрамин 10-300 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает наименее седативным действием
Дулоксетин 60-120 мг Тошнота, сухость во рту, запор
Венлафаксин XR 37.5-225 мг Астения, тошнота, потливость, эякуляторная дисфункция
Противоэпилептические
Габапентин 300-3600 мг Седативный эффект, головокружение
Прегабалин 150-300 мг Седативный эффект, головокружение
Карбамазепин 200-1200 мг Седативный эффект, головокружение, тошнота, угнетение костного мозга
Оксикарбазепин 600-2400 мг Утомляемость, тошнота, головокружение, лейкопения
Ламотриджин 50-500 мг Сильная сыпь, головокружение, тошнота, седативный эффект
Топирамат 25-400 мг Седативный эффект, похудание, нефролитиаз, миопия, закрытоугольная глаукома
Разное
Мексилетин 150-750 мг Диспепсия, головокружение, тремор, аритмия
Трамадол 50-400 мг Головокружение, тошнота, запор, судороги
Капсаицин 0.075% Tid-qid для местного применения Жжение, эритема
Выбор для каждого пациента должен быть индивидуальным, с учетом, среди прочего, потенциальных побочных эффектов и взаимодействия лекарств. Для пациентов, которым требуется седативный эффект из-за нарушения сна из-за боли, хорошим выбором является седативный трициклический препарат, принимаемый перед сном, например амитриптилин. Однако антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов делают их плохим выбором для пациентов с выраженной дизавтономией, поскольку они могут ухудшить моторику желудочно-кишечного тракта и дисфункцию мочевого пузыря.
Поскольку большинство этих препаратов потенциально могут вызывать седативный эффект, принято начинать терапию с малых доз и постепенно увеличивать дозу по мере необходимости и переносимости. Однако важно увеличить дозу препарата до разумной, прежде чем определять его клиническую эффективность. Лекарства с низкой эффективностью, несмотря на высокие дозы, следует уменьшить и отменить перед началом приема альтернативного препарата. В качестве альтернативы, препараты, которые обеспечивают некоторое облегчение, но не контролируют боль должным образом, могут быть сохранены при некоторых обстоятельствах, и в схему лечения можно добавить другое лекарство.
В начало
Результатов
Периферические невропатии — распространенные расстройства, связанные с широким спектром заболеваний и иммуноопосредованных механизмов. При систематическом подходе к оценке этих нарушений примерно 75% пациентов имеют конкретный этиологический диагноз. Несмотря на всесторонние оценки, почти у 25% пациентов заболевание периферических нервов следует рассматривать как криптогенное или идиопатическое. У большинства пациентов с периферической невропатией, связанной с заболеванием или иммуноопосредованным механизмом, специфические методы лечения, направленные на основной механизм, обычно эффективны для контроля периферической невропатии.Несмотря на эти методы лечения, симптомы и признаки периферической невропатии остаются хронической проблемой для большинства пациентов. Даже при отсутствии конкретной излечимой причины симптомы полинейропатии можно лечить с помощью различных поддерживающих мер, включая лекарства от невропатической боли, методы физиотерапии и ортопедические устройства. К счастью, для большинства этих пациентов заболевание периферических нервов не приводит к серьезной инвалидности.
В начало
Сводка
Периферическая невропатия включает широкий спектр клинических заболеваний, затрагивающих сенсорные, моторные и вегетативные периферические нервные волокна.
Генерализованная периферическая невропатия часто проявляется симптомами и признаками сенсорного и моторного дефицита, симметрично распределенными по градиенту от дистального к проксимальному, при этом нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние.
Диагноз периферической невропатии зависит от распознавания симптомов и признаков дисфункции периферических нервов. Электромиография может быть полезна для подтверждения диагноза и определения характера и степени периферической невропатии.
Этиологический диагноз периферической невропатии может быть сложной задачей и зависит от тщательной и методологической оценки основных заболеваний, которые могут вызывать периферическую невропатию, а также других причин, включая наследственные, токсические и первичные аутоиммунные заболевания периферических нервов.
Лечение периферической невропатии направлено, во-первых, на конкретную причину, если она поддается лечению, и, во-вторых, на облегчение симптомов, включая лечение нейропатической боли и фиксацию и физиотерапию слабости.
В начало
Рекомендуемая литература
Donofrio PD, Albers JW: Полинейропатия: классификация по исследованиям нервной проводимости и электромиографии. Минимонограф ААЭМ №34. Мышечный нерв 1990; 13: 889-903.
England JD, Asbury AK: Периферическая невропатия. Ланцет 2004; 363: 2151-2161.
Lacomis D: невропатия мелких волокон. Мышечный нерв 2002; 26: 173-188.
Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR: Подходы к лечению синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии.Neurol Clin 2001; 19: 187-204.
Mauermann ML, Burns TM: Оценка хронических аксональных полинейропатий. Семин Neurol 2008; 28: 133-151.
Pourmand R: Оценка пациентов с подозрением на периферическую невропатию: Делайте правильные вещи, а не все. Мышечный нерв 2002; 26: 288-290.
Саперштейн Д.С.: Хронические приобретенные демиелинизирующие полинейропатии. Семин Neurol 2008; 28: 168-184.
Sindrup SH, Jensen TS: Фармакологическое лечение боли при полинейропатии.Неврология 2000; 55: 915-920.
Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ: Болезненная сенсорная полинейропатия, связанная с нарушением толерантности к глюкозе. Мышечный нерв 2001; 24: 1225-1228.
Wolfe GI, Barohn RJ: Криптогенные сенсорные и сенсомоторные полинейропатии. Semin Neurol 1998; 18: 105-111.
Список литературы
Lacomis D: невропатия мелких волокон. Мышечный нерв 2002; 26: 173-188.
Hughes RAC: Периферическая невропатия. BMJ 2002; 324: 466-469.
Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al: Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической невропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: исследование диабетической невропатии в Рочестере. Неврология 1993; 43: 817-824.
Donofrio PD, Albers JW: Полинейропатия: классификация по исследованиям нервной проводимости и электромиографии. Минимонограф ААЭМ №34. Мышечный нерв 1990; 13: 889-903.
Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ: Болезненная сенсорная полинейропатия, связанная с нарушением толерантности к глюкозе.Мышечный нерв 2001; 24: 1225-1228.
Барон Р.Дж.: подход к периферической невропатии и нейронопатии. Semin Neurol 1998; 18: 7-18.
Kissel JT: Тестирование аутоантител при оценке периферической невропатии. Semin Neurol 1998; 18: 83-94.
Саперштейн Д.С., Кац Дж.С., Амато А.А., Барон Р.Дж.: Клинический спектр хронических приобретенных демиелинизирующих полинейропатий. Мышечный нерв 2001; 24: 311-324.
Pourmand R: Оценка пациентов с подозрением на периферическую невропатию: Делайте правильные вещи, а не все.Мышечный нерв 2002; 26: 288-290.
Wolfe GI, Barohn RJ: Криптогенные сенсорные и сенсомоторные полинейропатии. Semin Neurol 1998; 18: 105-111.
Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR: Подходы к лечению синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Neurol Clin 2001; 19: 187-204.
Sindrup SH, Jensen TS: Фармакологическое лечение боли при полинейропатии. Неврология 2000; 55: 915-920.
В начало
Лечение острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии с пропионат у 33-летнего мужчины
Ther Adv Neurol Disord.2018; 11: 1756286418809580.
Мин-Сок Юн
Кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Св. Иосифа, Бохум, Германия
Каллиопи Питарокоили
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Св. Йозефа, Бохум, Германия
Дитрих Штурм
Неврологическое отделение, Бергманшайль Университетская клиника Рурского университета Бохума, Бохум, Германия
Эйден Хагикия
Отделение неврологии Рурского университета Бохума, Санкт-ПетербургJosef-Hospital, Бохум, Германия
Ральф Голд
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия
Анна Лена Фисс
Отделение неврологии Рурского университета Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия
Мин-Сук Юн, отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия;
Поступило 30.03.2018 г .; Принято 7 сентября 2018 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Справочная информация:
Целью данной работы было сообщить о случае острой двигательной и сенсорной аксональная нейропатия (AMSAN), которую лечили пропионатом, чтобы оценить ее терапевтический потенциал в AMSAN.
Материалы и методы:
Больной обследован клиническим обследованием, электронейрографией, УЗИ нервов с высоким разрешением и конфокальная микроскопия роговицы на исходном уровне и 2-месячное наблюдение. Мы сравнили результат с результатами пяти других пациенты с острой моторной аксональной нейропатией (AMAN) и AMSAN, у которых обращалась в наше неврологическое отделение в течение последних 5 лет.
Результатов:
Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией и по сравнению с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашем клиники, регресс симптомов у нашего пациента и улучшение состояния дополнительные исследования пропионата казались исключительно хорошими.
Заключение:
Пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунных заболеваниях. воспалительные невропатии.
Ключевые слова: острая моторная и сенсорная аксональная нейропатия, AMSAN, конфокальная микроскопия роговицы, пропионат
Введение
Острая моторная / моторно-сенсорная аксональная нейропатия (AMAN / AMSAN) является аксональным подтипом Синдром Гийена-Барре (СГБ) был впервые описан Фисби и его коллегами в 1986 году.¹ Клинические симптомы AMAN характеризуются острой слабостью конечности, часто сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, иногда с черепным нервом расстройства и вегетативное поражение. При сенсорных нарушениях AMSAN дополнительно происходить. Течение болезни аналогично классическому СГБ, но более тяжелое и тяжелое. длительное время с частой зависимостью от вентилятора, медленным выздоровлением и значительным остатки. ^2–8 Терапия АМАН и АМСАН на основе острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (AIDP), ⁹, то есть плазмафереза (PLEX) и внутривенного иммуноглобулина (IVIG), в то время как Польза кортикостероидов остается неоднозначной.²
За последние 5 лет пять пациентов с AMAN и AMSAN были направлены в нашу неврологию. отделение. Из них у четырех был тяжелый тетрапарез по модифицированной шкале Рэнкина. (mRS) 4 или 5 при поступлении. Ответ на терапию был плохим или умеренным, после терапии были очевидны у всех пяти пациентов. В общей сложности четыре пациента все еще были тяжелая форма инвалидности (mRS 4 или 5) при выписке ().
Таблица 1.
Пациенты с AMAN или AMSAN, пролеченные в нашем отделении в период с 2012 по 2017 год.Пациент нет. 6 дополнительно обрабатывали пропионатом.
881591 19
№ Возраст (лет) Пол Симптомы Первая терапия Вторая терапия Наихудшая мРС в течение болезни МРС при выписке
F тяжелый тетрапарез и дыхательная недостаточность 5 × 20 г IVIG 5 × 500 мг метил-преднизолон 4 5
2 78 M быстро прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вовлечение черепных нервов 5 × 30 г IVIG 5 × PLEX 5 5
3 71 M тяжелый прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вегетативное поражение 5 × 40 г IVIG 6 × PLEX 5 5
4 19 M дистальная симметричная гипестезия конечностей и парез дорсальное сгибание стопы 3 × 25 г IVIG 2 2
5 75 F прогрессирующий тетрапарез с поражением черепных нервов и вегетативное поражение 5 × 30 г ВВИГ 6 × ПЛЕКС 5 4
6 33 M дистальный симметричный тетрапарез 5 × ВВИГ (дозировка не подтверждена) 4 0
Основано на данных, подчеркивающих положительное влияние пищевых короткоцепочечных жирных кислот. пропионат кислоты на иммунную регуляцию кишечника через регуляторные Т-клетки при рассеянном склерозе, ¹⁰, мы решили оценить его терапевтический потенциал в AMSAN.
Следовательно, когда недавно в нашу клинику поступил пациент с AMSAN, мы добавили пропионат в фазе выздоровления от болезни.
Материалы и методы
Пациент, получавший пропионат, прошел клиническое обследование, электронейрография, ультразвуковое исследование нервов высокого разрешения и конфокальная микроскопия роговицы (CCM) на исходном уровне и через 2 месяца наблюдения. CCM, неинвазивный метод для визуализировать суббазальное нервное сплетение роговицы, использовалось в диагностике различные невропатии в последние годы.¹¹ Stettner et al. (2015) показали, что CCM определяет потерю аксонов в иммуно-опосредованные невропатии и выявляют изменения отдельных клеток вокруг сплетение роговичного нерва. ¹² ККМ выполнялась с помощью томографа Heidelberg Retina III с Rostock модуль роговицы, программное обеспечение ACC-Metrics, версия 2.0 (Синь Чен и Мохаммад Дабба, Манчестер, Великобритания), и было рассчитано среднее значение пяти высококачественных изображений.
Мы сравнили клиническое течение и исходы пациентов с AMAN / AMSAN, которые были лечились с помощью традиционных методов лечения в нашем отделении за последние 5 лет с один пациент с AMSAN, которого мы дополнительно лечили пропионатом в период выздоровления фаза болезни.Письменное информированное согласие было получено от пациента, прошедшего лечение. с пропионатом для публикации в качестве клинического случая. Данные о другом Пациенты AMAN / AMSAN были получены в ходе предыдущего исследования воспалительного полиневропатии, которые набирались с 2010 г. и были одобрены этикой комитет Рурского университета в Бохуме, Германия (рег. № 4382-12). Эта этика одобрение и информированное согласие на предыдущее исследование распространяется на отдельного пациента информация, включенная в текущий отчет по делу.
История болезни и результаты
Мужчина 33 лет обратился в наше отделение через 18 дней после постановки диагноза AMAN во время отдых на Бали. После лихорадочного поноса он сообщил о фасцикуляции конечности. мышцы, за которыми следует слабость в руках и ногах. MRS в этот момент времени была 4. В больнице на Бали диагноз AMAN был установлен на основании клиническое течение и электрофизиологические данные. Люмбальная пункция отклонена пациент. Его лечили иммуноглобулинами более 5 дней (без дозировки). задокументировано), что привело к улучшению симптомов.При поступлении в нашу клинику Через 18 дней после постановки диагноза на Бали дистальный симметричный тетрапарез с мышцами 4 балл силы (из 5; MRC) кистей, 4+ сгибания рук и 4 подъема стопы наблюдалось снижение рефлексов надколенника и ахиллова сухожилия. Электронейрография (ЭНГ) показала аксональную сенсомоторную полинейропатию с двигательной акцент. Электромиография выявила отчетливую аномальную спонтанную активность в передняя большеберцовая мышца. Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) показал нормальные клетки количество с незначительно повышенным содержанием белка 583 мг / л.УЗИ нервов высокого разрешения (HRUS) показала увеличение большеберцового нерва, локтевого нерва и лучевого нерва. нерв, что можно увидеть при иммунной невропатии. ^13,14 СКК выявил значительную уменьшение длины, плотности и плотности разветвлений нервных волокон, совместимость с мелковолоконная нейропатия. Терапия пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг. был запущен, чтобы потенциально ускорить фазу восстановления. Это было принято за весь период наблюдения 2 месяца без перерывов.Побочных эффектов не было. сообщил пациент. Композиция представляла собой пропионат натрия в капсуле из желатин производства Flexopharm Brain GmbH & Co. KG, Херне, Германия. в Контрольный осмотр через 2 месяца пациент сообщил о хорошем состоянии здоровье при небольшой усталости. Сила мышц полностью нормализовалась во всех конечности, у которых ранее был выявлен парез, и при клиническом обследовании нормальный. Электрофизиологические исследования также показали значительное улучшение ().Аномальный спонтанная активность при электромиографии больше не обнаруживалась. Последовательно, СКК показали нормализованные результаты, а ультразвуковое исследование нервов немного улучшилось ().
Таблица 2.
Результаты ENG, HRUS и CCM пациента, получавшего пропионат AMSAN в исходный и последующий визит. Значения вне нормального диапазона выделено.
50950509 5,69 Guyon 900
Исходный уровень Наблюдение через 2 месяца
РУС Большеберцовая F (мс) 43.3 52,8
голеностопный сустав-AH DML (мс) 4,4 4,6
cMAP cMAP (mV) 2,9 4,5
mCV (м / с) 44,7 48,3
Sural sNAP (мс) 8.6 17
sCV (м / с) 56,0 50,0
Медиана F (мс9) н.о.
запястье-APB DML (мс) 3,5 n.a.
cMAP (мВ) 6.6 н.д.
CV (м / с) 53,1 n.a.
Средняя сенсорная sNAP (мс) 5,0 n.a.
sCV (м / с) 63,3 n.a.
Ульнар F (мс) 25.3 28,1
наручный ADM DML (мс) 3,2 2,8
cMAP (мВ) 3,8 7,3
CV (м / с) 59,1 61,7
Локтевая сенсорная 900 sNAP 91 мс (мс) 3.7 2,3
sCV (м / с) 68,5 71,8
куб.см Длина волокна роговичного нерва (мм / мм²) 11,34 15,93
Плотность нервных волокон роговицы (нервов / мм²) 16,25 28.75
Плотность ветвей роговицы (количество точек разветвления / мм²) 15,0 53,75
HRUS CSA (мм²) правый левый правый Левый
Медиана Кистевой туннель 7,3 11,8 8,7 9,1 9000 9,1 Предплечье 7.1 8,3 7,4 8
Верхняя часть руки 10,4 9,8 13,1 14,0
Канал Ульнара 4,8 3,8
Предплечье 5,4 4,5 4,5 6,0
Колено 8.8 9,1 7,5 8,0
Верхний рычаг 5,7 6,0 5,7 5,0
Радиальный Спиральная канавка 6,5 3,8 4,0 4,1
Головка малоберцовой кости Головка малоберцовой кости 6,7 9,0 7,0 8.8
Подколенная ямка 5,5 7,1 6,4 5,5
Большеберцовая Подколенная ямка 23,7 22 17,1 17,9
Тарзальный туннель 6,3 9,3 7,7 10.8
Sural Средняя голень 1,5 1 2,3 2,7
Обсуждение
AMAN и AMSAN как аксональные подтипы GBS имеют более тяжелое течение чем классический СГБ, и пациенты регулярно страдают от выведения из строя остатков. ^2,3 Пропионат ранее был описан как иммунорегулирующий препарат при рассеянном склерозе. ¹⁰ Мы пролечили одного пациента AMSAN с пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг.Остаточная инвалидность после классического СГБ была ранее описана сохраняются более чем у 60% пациентов через 10 лет после начала заболевания ⁷, а утомляемость сохраняется почти у половины пациентов более чем через 20 лет после начала заболевания. острое заболевание. ⁸ Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией, регресс симптомов у нашего пациента при приеме пропионата казался необычным. В Что касается применяемой диагностики и опубликованных нормативных значений CCM, ¹⁵ CCM, в частности, показали значительное выздоровление при краткосрочном наблюдении.Тем не менее, насколько нам известно, исследование CCM при острой иммуноопосредованной о нейропатии никогда раньше не сообщалось. В нашем случае HRUS показал некоторые аномалии периферических нервов с регрессом через 2 месяца наблюдения. HRUS в GBS сообщалось об аномалиях периферических нервов; ¹⁶ однако это также было описано как относительно необычное или не показывающее корреляция с клинической эволюцией. ^17–19
По сравнению с другими пациентами с AMAN или AMSAN, пролеченными в нашей клинике, Пациент, получавший пропионат, имел отличный результат с mRS 0.Касательно возраста и пола, пациента, принимающего пропионат, лучше всего сравнить с пациент нет. 4 (). Хотя пациента нет. У 4 пациентов при поступлении имелся менее выраженный парез. нет. 4 был хуже, чем результат у пациента, получавшего пропионат (mRS 2 против 0). У других пациентов, упомянутых в статье, были более тяжелые симптомы и, следовательно, худший исход, чем у пациента, получавшего пропионат. В Таким образом, выздоровление пациента, получавшего пропионат, казалось необычным. Этот результат может свидетельствовать о терапевтическом эффекте пропионата при остром воспалении аксонов. невропатии.Однако пациенты AMSAN и AMAN также могут быстро выздороветь, потому что дистальной обратимой недостаточности проводимости ²⁰ или обратимой дистальной дегенерации терминального отдела двигательного нерва. ²¹ Кроме того, нет расследований, прямо подтверждающих доказательства В данном клиническом случае проведено иммунологическое действие пропионата.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить действие пропионата и показать, лечение пропионатом при острых воспалительных невропатиях в более широком диапазоне может включать полезный.Доказать терапевтическую эффективность пропионата при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии, необходимы данные контролируемых исследований.
Заключение
Что касается худшего прогноза пациентов с острой аксональной невропатией и сравнение с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашей клинике, Результат пациента с AMSAN, получавшего пропионат, казался необычным. Это подтверждает предположение о том, что набор регуляторных Т-лимфоцитов через пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии.
Сноски
Вклад авторов: Авторы выражают признательность за следующие вклады в подготовку данного материала. рукопись. Мин-Сок Юн: планирование исследования, сбор данных, подготовка и проверка рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Каллиопи Питарокойли: критические комментарии во время сбора данных и рукописи доработка.
Дитрих Штурм: сбор данных, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Эйден Хагикия: планирование исследования, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Ральф Голд: Критические комментарии во время сбора данных и редактирования рукописи.
Анна Лена Фисс: планирование исследования, сбор данных, составление и пересмотр рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо общественного финансирующего агентства, коммерческий или некоммерческий сектор.
Заявление о конфликте интересов: Мин-Сок Юн: получил гонорары оратора от CSL Behring, Grifols и научный грант CSL Behring, не имеющий отношения к рукописи.
Каллиопи Питарокойли: получила гранты на поездки и гонорары докладчикам от Novartis, Biogen idec, Teva, Bayer и Grifols, не относящиеся к рукопись.
Дитрих Штурм: получил финансирование от Рурского университета, Бохум (ФОРУМ-Программа), не имеющая отношения к рукописи.
Эйден Хагикия: получил гонорары докладчика от Bayer Healthcare, Biogen Idec, Мерк Сероно, Новартис и Тева.
Ральф Голд: получил гонорары за консультацию и гонорары докладчикам от Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis и Teva. Он также выражает признательность за грантовую поддержку Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Санофи-Авентис и Тева не имеют отношения к этой рукописи.
Анна Лена Фисс: нет.
Идентификатор ORCID: Анна Лена Фисс https://orcid.org/0000-0003-0493-8656
Информация для авторов
Мин-Сок Юн, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Санкт-ПетербургЙозеф-Больница, Бохум, Германия.
Каллиопи Питарокойли, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Дитрих Штурм, отделение неврологии, Бергманшайль Университетская клиника, Рурский университет Бохума, Бохум, Германия.
Эйден Хагикия, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Ральф Голд, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Анна Лена Фисс, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия.
Ссылки
1. Фисби Т. Е., Гилберт Дж. Дж., Браун В. Ф. и др. Острая аксональная форма Гийена-Барре полинейропатия. Головной мозг 1986; 109: 1115–1126. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чоудхури Д., Арора А. Аксональный синдром Гийена-Барре: критический обзор. Acta Neurol Сканд 2001; 103: 267–277. [PubMed] [Google Scholar] 3. Арсила-Лондоно X, Льюис Р. Синдром Гийена-Барре.Семин Neurol 2012; 32: 179–186. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сунг Э.Дж., Ким Д.Й., Чанг М.К. и др. Прогнозирование функционального результата в аксональной Синдром Гийена-Барре. Энн Ребил Мед 2016; 40: 481–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Акбайрам С., Акгюн С., Сайин Р. и др. Клинические особенности и прогноз при Синдром Гийена-Барре. Энн Индиан Акад Neurol 2011; 14: 98–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Хирага А., Мори М., Огавара К. и др. Различия в моделях развития демиелинизирующий и аксональный синдромы Гийена-Барре.Неврология 2003; 61: 471–474. [PubMed] [Google Scholar] 7. Форсберг А., Пресс Р., Холмквист Л. В.. Остаточная инвалидность через 10 лет после болезни в Гийен-Барре синдром: проспективное катамнестическое исследование. J Neurol Наука 2012; 317: 74–79. [PubMed] [Google Scholar] 8. Дрори В.Е., Бронипольский Т., Блувштейн В. и др. Возникновение переутомления через 20 лет после выздоровление от синдрома Гийена-Барре. J Neurol Наука 2012; 316: 72–75. [PubMed] [Google Scholar] 9. Брил V, Кацберг HD. Приобретенные иммунные аксональные невропатии.Континуум (Миннеап Минн). 2014; 20: 1261–1273. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хагикия А., Йорг С., Душа А. и др. Пищевые жирные кислоты напрямую влияют на центральную аутоиммунитет нервной системы через тонкий кишечник. Иммунитет 2015; 43: 817–829. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ван Э.Ф., Мисра С.Л., Патель Д.В. Конфокальная микроскопия роговицы человека in vivo в оценке периферической невропатии и системных заболеваний. Биомед Рес Инт 2015; 2015: 1–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Стеттнер М., Хинрихс Л., Гутхофф Р. и др.Конфокальная микроскопия роговицы при хроническом воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Энн Клин Перевод Neurol 2016; 3: 88–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Кераснудис А., Питарокойли К., Хагикия А. и др. Протокол ультразвукового исследования нервов для дифференциации хронические иммуноопосредованные невропатии. Мышцы Нерв 2016; 54: 864–871. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Шкала УЗИ нервов для выявления хронической от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии.Клин Нейрофизиол 2014; 125: 635–641. [PubMed] [Google Scholar] 15. Таваколи М., Фердоуси М., Петропулос И.Н. и др. Нормативные значения морфологии роговичного нерва оценивается с помощью конфокальной микроскопии роговицы: международные нормативные данные задавать. Уход за диабетом 2015; 38: 838–843. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Корреляция УЗИ нервов, электрофизиологические и клинические данные, полученные после Гийена-Барре синдром. J Peripher Nerv Syst 2013; 18: 232–240.[PubMed] [Google Scholar] 17. Гримм А., Декар Б.Ф., Аксер Х. УЗИ периферической нервной системы в начале стадия синдрома Гийена-Барре. J Peripher Nerv Syst 2014; 19: 234–241. [PubMed] [Google Scholar] 18. Гримм А., Декар Б.Ф., Шрамм А. и др. Ультразвуковые и электрофизиологические данные в пациенты с синдромом Гийена-Барре в начале болезни и в течение периода шесть месяцев. Клин Нейрофизиол 2016; 127: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 19. Галлардо Э., Седано М.Дж., Оризаола П. и др.Поражение спинномозгового нерва у раннего Гийена-Барре синдром: клинико-электрофизиологический, ультразвуковой и патологический. изучение. Клин Нейрофизиол 2015; 126: 810–819. [PubMed] [Google Scholar] 20. Унчини А., Ипполити Л., Шахризайла Н. и др. Оптимизация электродиагностической точности в Подтипы синдрома Гийена-Барре: наборы критериев и разреженные линейные дискриминантный анализ. Клин Нейрофизиол 2017; 128: 1176–1183. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хо Т.В., Шей С.Т., Начамкин И. и др. Терминальная дегенерация двигательного нерва обеспечивает потенциальный механизм быстрого выздоровления при острой моторной аксональной нейропатии после заражения Campylobacter.Неврология 199; 48: 717–724. [PubMed] [Google Scholar]
Лечение острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии с пропионат у 33-летнего мужчины
Ther Adv Neurol Disord. 2018; 11: 1756286418809580.
Мин-Сок Юн
Кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Св. Иосифа, Бохум, Германия
Каллиопи Питарокоили
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Св. Йозефа, Бохум, Германия
Дитрих Штурм
Неврологическое отделение, Бергманшайль Университетская клиника Рурского университета Бохума, Бохум, Германия
Эйден Хагикия
Отделение неврологии Рурского университета Бохума, Санкт-ПетербургJosef-Hospital, Бохум, Германия
Ральф Голд
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия
Анна Лена Фисс
Отделение неврологии Рурского университета Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия
Мин-Сук Юн, отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия;
Поступило 30.03.2018 г .; Принято 7 сентября 2018 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Справочная информация:
Целью данной работы было сообщить о случае острой двигательной и сенсорной аксональная нейропатия (AMSAN), которую лечили пропионатом, чтобы оценить ее терапевтический потенциал в AMSAN.
Материалы и методы:
Больной обследован клиническим обследованием, электронейрографией, УЗИ нервов с высоким разрешением и конфокальная микроскопия роговицы на исходном уровне и 2-месячное наблюдение. Мы сравнили результат с результатами пяти других пациенты с острой моторной аксональной нейропатией (AMAN) и AMSAN, у которых обращалась в наше неврологическое отделение в течение последних 5 лет.
Результатов:
Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией и по сравнению с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашем клиники, регресс симптомов у нашего пациента и улучшение состояния дополнительные исследования пропионата казались исключительно хорошими.
Заключение:
Пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунных заболеваниях. воспалительные невропатии.
Ключевые слова: острая моторная и сенсорная аксональная нейропатия, AMSAN, конфокальная микроскопия роговицы, пропионат
Введение
Острая моторная / моторно-сенсорная аксональная нейропатия (AMAN / AMSAN) является аксональным подтипом Синдром Гийена-Барре (СГБ) был впервые описан Фисби и его коллегами в 1986 году.¹ Клинические симптомы AMAN характеризуются острой слабостью конечности, часто сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, иногда с черепным нервом расстройства и вегетативное поражение. При сенсорных нарушениях AMSAN дополнительно происходить. Течение болезни аналогично классическому СГБ, но более тяжелое и тяжелое. длительное время с частой зависимостью от вентилятора, медленным выздоровлением и значительным остатки. ^2–8 Терапия АМАН и АМСАН на основе острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (AIDP), ⁹, то есть плазмафереза (PLEX) и внутривенного иммуноглобулина (IVIG), в то время как Польза кортикостероидов остается неоднозначной.²
За последние 5 лет пять пациентов с AMAN и AMSAN были направлены в нашу неврологию. отделение. Из них у четырех был тяжелый тетрапарез по модифицированной шкале Рэнкина. (mRS) 4 или 5 при поступлении. Ответ на терапию был плохим или умеренным, после терапии были очевидны у всех пяти пациентов. В общей сложности четыре пациента все еще были тяжелая форма инвалидности (mRS 4 или 5) при выписке ().
Таблица 1.
Пациенты с AMAN или AMSAN, пролеченные в нашем отделении в период с 2012 по 2017 год.Пациент нет. 6 дополнительно обрабатывали пропионатом.
881591 19
№ Возраст (лет) Пол Симптомы Первая терапия Вторая терапия Наихудшая мРС в течение болезни МРС при выписке
F тяжелый тетрапарез и дыхательная недостаточность 5 × 20 г IVIG 5 × 500 мг метил-преднизолон 4 5
2 78 M быстро прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вовлечение черепных нервов 5 × 30 г IVIG 5 × PLEX 5 5
3 71 M тяжелый прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вегетативное поражение 5 × 40 г IVIG 6 × PLEX 5 5
4 19 M дистальная симметричная гипестезия конечностей и парез дорсальное сгибание стопы 3 × 25 г IVIG 2 2
5 75 F прогрессирующий тетрапарез с поражением черепных нервов и вегетативное поражение 5 × 30 г ВВИГ 6 × ПЛЕКС 5 4
6 33 M дистальный симметричный тетрапарез 5 × ВВИГ (дозировка не подтверждена) 4 0
Основано на данных, подчеркивающих положительное влияние пищевых короткоцепочечных жирных кислот. пропионат кислоты на иммунную регуляцию кишечника через регуляторные Т-клетки при рассеянном склерозе, ¹⁰, мы решили оценить его терапевтический потенциал в AMSAN.
Следовательно, когда недавно в нашу клинику поступил пациент с AMSAN, мы добавили пропионат в фазе выздоровления от болезни.
Материалы и методы
Пациент, получавший пропионат, прошел клиническое обследование, электронейрография, ультразвуковое исследование нервов высокого разрешения и конфокальная микроскопия роговицы (CCM) на исходном уровне и через 2 месяца наблюдения. CCM, неинвазивный метод для визуализировать суббазальное нервное сплетение роговицы, использовалось в диагностике различные невропатии в последние годы.¹¹ Stettner et al. (2015) показали, что CCM определяет потерю аксонов в иммуно-опосредованные невропатии и выявляют изменения отдельных клеток вокруг сплетение роговичного нерва. ¹² ККМ выполнялась с помощью томографа Heidelberg Retina III с Rostock модуль роговицы, программное обеспечение ACC-Metrics, версия 2.0 (Синь Чен и Мохаммад Дабба, Манчестер, Великобритания), и было рассчитано среднее значение пяти высококачественных изображений.
Мы сравнили клиническое течение и исходы пациентов с AMAN / AMSAN, которые были лечились с помощью традиционных методов лечения в нашем отделении за последние 5 лет с один пациент с AMSAN, которого мы дополнительно лечили пропионатом в период выздоровления фаза болезни.Письменное информированное согласие было получено от пациента, прошедшего лечение. с пропионатом для публикации в качестве клинического случая. Данные о другом Пациенты AMAN / AMSAN были получены в ходе предыдущего исследования воспалительного полиневропатии, которые набирались с 2010 г. и были одобрены этикой комитет Рурского университета в Бохуме, Германия (рег. № 4382-12). Эта этика одобрение и информированное согласие на предыдущее исследование распространяется на отдельного пациента информация, включенная в текущий отчет по делу.
История болезни и результаты
Мужчина 33 лет обратился в наше отделение через 18 дней после постановки диагноза AMAN во время отдых на Бали. После лихорадочного поноса он сообщил о фасцикуляции конечности. мышцы, за которыми следует слабость в руках и ногах. MRS в этот момент времени была 4. В больнице на Бали диагноз AMAN был установлен на основании клиническое течение и электрофизиологические данные. Люмбальная пункция отклонена пациент. Его лечили иммуноглобулинами более 5 дней (без дозировки). задокументировано), что привело к улучшению симптомов.При поступлении в нашу клинику Через 18 дней после постановки диагноза на Бали дистальный симметричный тетрапарез с мышцами 4 балл силы (из 5; MRC) кистей, 4+ сгибания рук и 4 подъема стопы наблюдалось снижение рефлексов надколенника и ахиллова сухожилия. Электронейрография (ЭНГ) показала аксональную сенсомоторную полинейропатию с двигательной акцент. Электромиография выявила отчетливую аномальную спонтанную активность в передняя большеберцовая мышца. Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) показал нормальные клетки количество с незначительно повышенным содержанием белка 583 мг / л.УЗИ нервов высокого разрешения (HRUS) показала увеличение большеберцового нерва, локтевого нерва и лучевого нерва. нерв, что можно увидеть при иммунной невропатии. ^13,14 СКК выявил значительную уменьшение длины, плотности и плотности разветвлений нервных волокон, совместимость с мелковолоконная нейропатия. Терапия пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг. был запущен, чтобы потенциально ускорить фазу восстановления. Это было принято за весь период наблюдения 2 месяца без перерывов.Побочных эффектов не было. сообщил пациент. Композиция представляла собой пропионат натрия в капсуле из желатин производства Flexopharm Brain GmbH & Co. KG, Херне, Германия. в Контрольный осмотр через 2 месяца пациент сообщил о хорошем состоянии здоровье при небольшой усталости. Сила мышц полностью нормализовалась во всех конечности, у которых ранее был выявлен парез, и при клиническом обследовании нормальный. Электрофизиологические исследования также показали значительное улучшение ().Аномальный спонтанная активность при электромиографии больше не обнаруживалась. Последовательно, СКК показали нормализованные результаты, а ультразвуковое исследование нервов немного улучшилось ().
Таблица 2.
Результаты ENG, HRUS и CCM пациента, получавшего пропионат AMSAN в исходный и последующий визит. Значения вне нормального диапазона выделено.
50950509 5,69 Guyon 900
Исходный уровень Наблюдение через 2 месяца
РУС Большеберцовая F (мс) 43.3 52,8
голеностопный сустав-AH DML (мс) 4,4 4,6
cMAP cMAP (mV) 2,9 4,5
mCV (м / с) 44,7 48,3
Sural sNAP (мс) 8.6 17
sCV (м / с) 56,0 50,0
Медиана F (мс9) н.о.
запястье-APB DML (мс) 3,5 n.a.
cMAP (мВ) 6.6 н.д.
CV (м / с) 53,1 n.a.
Средняя сенсорная sNAP (мс) 5,0 n.a.
sCV (м / с) 63,3 n.a.
Ульнар F (мс) 25.3 28,1
наручный ADM DML (мс) 3,2 2,8
cMAP (мВ) 3,8 7,3
CV (м / с) 59,1 61,7
Локтевая сенсорная 900 sNAP 91 мс (мс) 3.7 2,3
sCV (м / с) 68,5 71,8
куб.см Длина волокна роговичного нерва (мм / мм²) 11,34 15,93
Плотность нервных волокон роговицы (нервов / мм²) 16,25 28.75
Плотность ветвей роговицы (количество точек разветвления / мм²) 15,0 53,75
HRUS CSA (мм²) правый левый правый Левый
Медиана Кистевой туннель 7,3 11,8 8,7 9,1 9000 9,1 Предплечье 7.1 8,3 7,4 8
Верхняя часть руки 10,4 9,8 13,1 14,0
Канал Ульнара 4,8 3,8
Предплечье 5,4 4,5 4,5 6,0
Колено 8.8 9,1 7,5 8,0
Верхний рычаг 5,7 6,0 5,7 5,0
Радиальный Спиральная канавка 6,5 3,8 4,0 4,1
Головка малоберцовой кости Головка малоберцовой кости 6,7 9,0 7,0 8.8
Подколенная ямка 5,5 7,1 6,4 5,5
Большеберцовая Подколенная ямка 23,7 22 17,1 17,9
Тарзальный туннель 6,3 9,3 7,7 10.8
Sural Средняя голень 1,5 1 2,3 2,7
Обсуждение
AMAN и AMSAN как аксональные подтипы GBS имеют более тяжелое течение чем классический СГБ, и пациенты регулярно страдают от выведения из строя остатков. ^2,3 Пропионат ранее был описан как иммунорегулирующий препарат при рассеянном склерозе. ¹⁰ Мы пролечили одного пациента AMSAN с пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг.Остаточная инвалидность после классического СГБ была ранее описана сохраняются более чем у 60% пациентов через 10 лет после начала заболевания ⁷, а утомляемость сохраняется почти у половины пациентов более чем через 20 лет после начала заболевания. острое заболевание. ⁸ Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией, регресс симптомов у нашего пациента при приеме пропионата казался необычным. В Что касается применяемой диагностики и опубликованных нормативных значений CCM, ¹⁵ CCM, в частности, показали значительное выздоровление при краткосрочном наблюдении.Тем не менее, насколько нам известно, исследование CCM при острой иммуноопосредованной о нейропатии никогда раньше не сообщалось. В нашем случае HRUS показал некоторые аномалии периферических нервов с регрессом через 2 месяца наблюдения. HRUS в GBS сообщалось об аномалиях периферических нервов; ¹⁶ однако это также было описано как относительно необычное или не показывающее корреляция с клинической эволюцией. ^17–19
По сравнению с другими пациентами с AMAN или AMSAN, пролеченными в нашей клинике, Пациент, получавший пропионат, имел отличный результат с mRS 0.Касательно возраста и пола, пациента, принимающего пропионат, лучше всего сравнить с пациент нет. 4 (). Хотя пациента нет. У 4 пациентов при поступлении имелся менее выраженный парез. нет. 4 был хуже, чем результат у пациента, получавшего пропионат (mRS 2 против 0). У других пациентов, упомянутых в статье, были более тяжелые симптомы и, следовательно, худший исход, чем у пациента, получавшего пропионат. В Таким образом, выздоровление пациента, получавшего пропионат, казалось необычным. Этот результат может свидетельствовать о терапевтическом эффекте пропионата при остром воспалении аксонов. невропатии.Однако пациенты AMSAN и AMAN также могут быстро выздороветь, потому что дистальной обратимой недостаточности проводимости ²⁰ или обратимой дистальной дегенерации терминального отдела двигательного нерва. ²¹ Кроме того, нет расследований, прямо подтверждающих доказательства В данном клиническом случае проведено иммунологическое действие пропионата.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить действие пропионата и показать, лечение пропионатом при острых воспалительных невропатиях в более широком диапазоне может включать полезный.Доказать терапевтическую эффективность пропионата при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии, необходимы данные контролируемых исследований.
Заключение
Что касается худшего прогноза пациентов с острой аксональной невропатией и сравнение с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашей клинике, Результат пациента с AMSAN, получавшего пропионат, казался необычным. Это подтверждает предположение о том, что набор регуляторных Т-лимфоцитов через пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии.
Сноски
Вклад авторов: Авторы выражают признательность за следующие вклады в подготовку данного материала. рукопись. Мин-Сок Юн: планирование исследования, сбор данных, подготовка и проверка рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Каллиопи Питарокойли: критические комментарии во время сбора данных и рукописи доработка.
Дитрих Штурм: сбор данных, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Эйден Хагикия: планирование исследования, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Ральф Голд: Критические комментарии во время сбора данных и редактирования рукописи.
Анна Лена Фисс: планирование исследования, сбор данных, составление и пересмотр рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо общественного финансирующего агентства, коммерческий или некоммерческий сектор.
Заявление о конфликте интересов: Мин-Сок Юн: получил гонорары оратора от CSL Behring, Grifols и научный грант CSL Behring, не имеющий отношения к рукописи.
Каллиопи Питарокойли: получила гранты на поездки и гонорары докладчикам от Novartis, Biogen idec, Teva, Bayer и Grifols, не относящиеся к рукопись.
Дитрих Штурм: получил финансирование от Рурского университета, Бохум (ФОРУМ-Программа), не имеющая отношения к рукописи.
Эйден Хагикия: получил гонорары докладчика от Bayer Healthcare, Biogen Idec, Мерк Сероно, Новартис и Тева.
Ральф Голд: получил гонорары за консультацию и гонорары докладчикам от Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis и Teva. Он также выражает признательность за грантовую поддержку Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Санофи-Авентис и Тева не имеют отношения к этой рукописи.
Анна Лена Фисс: нет.
Идентификатор ORCID: Анна Лена Фисс https://orcid.org/0000-0003-0493-8656
Информация для авторов
Мин-Сок Юн, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Санкт-ПетербургЙозеф-Больница, Бохум, Германия.
Каллиопи Питарокойли, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Дитрих Штурм, отделение неврологии, Бергманшайль Университетская клиника, Рурский университет Бохума, Бохум, Германия.
Эйден Хагикия, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Ральф Голд, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Анна Лена Фисс, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия.
Ссылки
1. Фисби Т. Е., Гилберт Дж. Дж., Браун В. Ф. и др. Острая аксональная форма Гийена-Барре полинейропатия. Головной мозг 1986; 109: 1115–1126. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чоудхури Д., Арора А. Аксональный синдром Гийена-Барре: критический обзор. Acta Neurol Сканд 2001; 103: 267–277. [PubMed] [Google Scholar] 3. Арсила-Лондоно X, Льюис Р. Синдром Гийена-Барре.Семин Neurol 2012; 32: 179–186. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сунг Э.Дж., Ким Д.Й., Чанг М.К. и др. Прогнозирование функционального результата в аксональной Синдром Гийена-Барре. Энн Ребил Мед 2016; 40: 481–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Акбайрам С., Акгюн С., Сайин Р. и др. Клинические особенности и прогноз при Синдром Гийена-Барре. Энн Индиан Акад Neurol 2011; 14: 98–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Хирага А., Мори М., Огавара К. и др. Различия в моделях развития демиелинизирующий и аксональный синдромы Гийена-Барре.Неврология 2003; 61: 471–474. [PubMed] [Google Scholar] 7. Форсберг А., Пресс Р., Холмквист Л. В.. Остаточная инвалидность через 10 лет после болезни в Гийен-Барре синдром: проспективное катамнестическое исследование. J Neurol Наука 2012; 317: 74–79. [PubMed] [Google Scholar] 8. Дрори В.Е., Бронипольский Т., Блувштейн В. и др. Возникновение переутомления через 20 лет после выздоровление от синдрома Гийена-Барре. J Neurol Наука 2012; 316: 72–75. [PubMed] [Google Scholar] 9. Брил V, Кацберг HD. Приобретенные иммунные аксональные невропатии.Континуум (Миннеап Минн). 2014; 20: 1261–1273. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хагикия А., Йорг С., Душа А. и др. Пищевые жирные кислоты напрямую влияют на центральную аутоиммунитет нервной системы через тонкий кишечник. Иммунитет 2015; 43: 817–829. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ван Э.Ф., Мисра С.Л., Патель Д.В. Конфокальная микроскопия роговицы человека in vivo в оценке периферической невропатии и системных заболеваний. Биомед Рес Инт 2015; 2015: 1–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Стеттнер М., Хинрихс Л., Гутхофф Р. и др.Конфокальная микроскопия роговицы при хроническом воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Энн Клин Перевод Neurol 2016; 3: 88–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Кераснудис А., Питарокойли К., Хагикия А. и др. Протокол ультразвукового исследования нервов для дифференциации хронические иммуноопосредованные невропатии. Мышцы Нерв 2016; 54: 864–871. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Шкала УЗИ нервов для выявления хронической от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии.Клин Нейрофизиол 2014; 125: 635–641. [PubMed] [Google Scholar] 15. Таваколи М., Фердоуси М., Петропулос И.Н. и др. Нормативные значения морфологии роговичного нерва оценивается с помощью конфокальной микроскопии роговицы: международные нормативные данные задавать. Уход за диабетом 2015; 38: 838–843. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Корреляция УЗИ нервов, электрофизиологические и клинические данные, полученные после Гийена-Барре синдром. J Peripher Nerv Syst 2013; 18: 232–240.[PubMed] [Google Scholar] 17. Гримм А., Декар Б.Ф., Аксер Х. УЗИ периферической нервной системы в начале стадия синдрома Гийена-Барре. J Peripher Nerv Syst 2014; 19: 234–241. [PubMed] [Google Scholar] 18. Гримм А., Декар Б.Ф., Шрамм А. и др. Ультразвуковые и электрофизиологические данные в пациенты с синдромом Гийена-Барре в начале болезни и в течение периода шесть месяцев. Клин Нейрофизиол 2016; 127: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 19. Галлардо Э., Седано М.Дж., Оризаола П. и др.Поражение спинномозгового нерва у раннего Гийена-Барре синдром: клинико-электрофизиологический, ультразвуковой и патологический. изучение. Клин Нейрофизиол 2015; 126: 810–819. [PubMed] [Google Scholar] 20. Унчини А., Ипполити Л., Шахризайла Н. и др. Оптимизация электродиагностической точности в Подтипы синдрома Гийена-Барре: наборы критериев и разреженные линейные дискриминантный анализ. Клин Нейрофизиол 2017; 128: 1176–1183. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хо Т.В., Шей С.Т., Начамкин И. и др. Терминальная дегенерация двигательного нерва обеспечивает потенциальный механизм быстрого выздоровления при острой моторной аксональной нейропатии после заражения Campylobacter.Неврология 199; 48: 717–724. [PubMed] [Google Scholar]
Лечение острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии с пропионат у 33-летнего мужчины
Ther Adv Neurol Disord. 2018; 11: 1756286418809580.
Мин-Сок Юн
Кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Св. Иосифа, Бохум, Германия
Каллиопи Питарокоили
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Св. Йозефа, Бохум, Германия
Дитрих Штурм
Неврологическое отделение, Бергманшайль Университетская клиника Рурского университета Бохума, Бохум, Германия
Эйден Хагикия
Отделение неврологии Рурского университета Бохума, Санкт-ПетербургJosef-Hospital, Бохум, Германия
Ральф Голд
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия
Анна Лена Фисс
Отделение неврологии Рурского университета Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия
Мин-Сук Юн, отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия;
Поступило 30.03.2018 г .; Принято 7 сентября 2018 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Справочная информация:
Целью данной работы было сообщить о случае острой двигательной и сенсорной аксональная нейропатия (AMSAN), которую лечили пропионатом, чтобы оценить ее терапевтический потенциал в AMSAN.
Материалы и методы:
Больной обследован клиническим обследованием, электронейрографией, УЗИ нервов с высоким разрешением и конфокальная микроскопия роговицы на исходном уровне и 2-месячное наблюдение. Мы сравнили результат с результатами пяти других пациенты с острой моторной аксональной нейропатией (AMAN) и AMSAN, у которых обращалась в наше неврологическое отделение в течение последних 5 лет.
Результатов:
Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией и по сравнению с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашем клиники, регресс симптомов у нашего пациента и улучшение состояния дополнительные исследования пропионата казались исключительно хорошими.
Заключение:
Пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунных заболеваниях. воспалительные невропатии.
Ключевые слова: острая моторная и сенсорная аксональная нейропатия, AMSAN, конфокальная микроскопия роговицы, пропионат
Введение
Острая моторная / моторно-сенсорная аксональная нейропатия (AMAN / AMSAN) является аксональным подтипом Синдром Гийена-Барре (СГБ) был впервые описан Фисби и его коллегами в 1986 году.¹ Клинические симптомы AMAN характеризуются острой слабостью конечности, часто сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, иногда с черепным нервом расстройства и вегетативное поражение. При сенсорных нарушениях AMSAN дополнительно происходить. Течение болезни аналогично классическому СГБ, но более тяжелое и тяжелое. длительное время с частой зависимостью от вентилятора, медленным выздоровлением и значительным остатки. ^2–8 Терапия АМАН и АМСАН на основе острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (AIDP), ⁹, то есть плазмафереза (PLEX) и внутривенного иммуноглобулина (IVIG), в то время как Польза кортикостероидов остается неоднозначной.²
За последние 5 лет пять пациентов с AMAN и AMSAN были направлены в нашу неврологию. отделение. Из них у четырех был тяжелый тетрапарез по модифицированной шкале Рэнкина. (mRS) 4 или 5 при поступлении. Ответ на терапию был плохим или умеренным, после терапии были очевидны у всех пяти пациентов. В общей сложности четыре пациента все еще были тяжелая форма инвалидности (mRS 4 или 5) при выписке ().
Таблица 1.
Пациенты с AMAN или AMSAN, пролеченные в нашем отделении в период с 2012 по 2017 год.Пациент нет. 6 дополнительно обрабатывали пропионатом.
881591 19
№ Возраст (лет) Пол Симптомы Первая терапия Вторая терапия Наихудшая мРС в течение болезни МРС при выписке
F тяжелый тетрапарез и дыхательная недостаточность 5 × 20 г IVIG 5 × 500 мг метил-преднизолон 4 5
2 78 M быстро прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вовлечение черепных нервов 5 × 30 г IVIG 5 × PLEX 5 5
3 71 M тяжелый прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вегетативное поражение 5 × 40 г IVIG 6 × PLEX 5 5
4 19 M дистальная симметричная гипестезия конечностей и парез дорсальное сгибание стопы 3 × 25 г IVIG 2 2
5 75 F прогрессирующий тетрапарез с поражением черепных нервов и вегетативное поражение 5 × 30 г ВВИГ 6 × ПЛЕКС 5 4
6 33 M дистальный симметричный тетрапарез 5 × ВВИГ (дозировка не подтверждена) 4 0
Основано на данных, подчеркивающих положительное влияние пищевых короткоцепочечных жирных кислот. пропионат кислоты на иммунную регуляцию кишечника через регуляторные Т-клетки при рассеянном склерозе, ¹⁰, мы решили оценить его терапевтический потенциал в AMSAN.
Следовательно, когда недавно в нашу клинику поступил пациент с AMSAN, мы добавили пропионат в фазе выздоровления от болезни.
Материалы и методы
Пациент, получавший пропионат, прошел клиническое обследование, электронейрография, ультразвуковое исследование нервов высокого разрешения и конфокальная микроскопия роговицы (CCM) на исходном уровне и через 2 месяца наблюдения. CCM, неинвазивный метод для визуализировать суббазальное нервное сплетение роговицы, использовалось в диагностике различные невропатии в последние годы.¹¹ Stettner et al. (2015) показали, что CCM определяет потерю аксонов в иммуно-опосредованные невропатии и выявляют изменения отдельных клеток вокруг сплетение роговичного нерва. ¹² ККМ выполнялась с помощью томографа Heidelberg Retina III с Rostock модуль роговицы, программное обеспечение ACC-Metrics, версия 2.0 (Синь Чен и Мохаммад Дабба, Манчестер, Великобритания), и было рассчитано среднее значение пяти высококачественных изображений.
Мы сравнили клиническое течение и исходы пациентов с AMAN / AMSAN, которые были лечились с помощью традиционных методов лечения в нашем отделении за последние 5 лет с один пациент с AMSAN, которого мы дополнительно лечили пропионатом в период выздоровления фаза болезни.Письменное информированное согласие было получено от пациента, прошедшего лечение. с пропионатом для публикации в качестве клинического случая. Данные о другом Пациенты AMAN / AMSAN были получены в ходе предыдущего исследования воспалительного полиневропатии, которые набирались с 2010 г. и были одобрены этикой комитет Рурского университета в Бохуме, Германия (рег. № 4382-12). Эта этика одобрение и информированное согласие на предыдущее исследование распространяется на отдельного пациента информация, включенная в текущий отчет по делу.
История болезни и результаты
Мужчина 33 лет обратился в наше отделение через 18 дней после постановки диагноза AMAN во время отдых на Бали. После лихорадочного поноса он сообщил о фасцикуляции конечности. мышцы, за которыми следует слабость в руках и ногах. MRS в этот момент времени была 4. В больнице на Бали диагноз AMAN был установлен на основании клиническое течение и электрофизиологические данные. Люмбальная пункция отклонена пациент. Его лечили иммуноглобулинами более 5 дней (без дозировки). задокументировано), что привело к улучшению симптомов.При поступлении в нашу клинику Через 18 дней после постановки диагноза на Бали дистальный симметричный тетрапарез с мышцами 4 балл силы (из 5; MRC) кистей, 4+ сгибания рук и 4 подъема стопы наблюдалось снижение рефлексов надколенника и ахиллова сухожилия. Электронейрография (ЭНГ) показала аксональную сенсомоторную полинейропатию с двигательной акцент. Электромиография выявила отчетливую аномальную спонтанную активность в передняя большеберцовая мышца. Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) показал нормальные клетки количество с незначительно повышенным содержанием белка 583 мг / л.УЗИ нервов высокого разрешения (HRUS) показала увеличение большеберцового нерва, локтевого нерва и лучевого нерва. нерв, что можно увидеть при иммунной невропатии. ^13,14 СКК выявил значительную уменьшение длины, плотности и плотности разветвлений нервных волокон, совместимость с мелковолоконная нейропатия. Терапия пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг. был запущен, чтобы потенциально ускорить фазу восстановления. Это было принято за весь период наблюдения 2 месяца без перерывов.Побочных эффектов не было. сообщил пациент. Композиция представляла собой пропионат натрия в капсуле из желатин производства Flexopharm Brain GmbH & Co. KG, Херне, Германия. в Контрольный осмотр через 2 месяца пациент сообщил о хорошем состоянии здоровье при небольшой усталости. Сила мышц полностью нормализовалась во всех конечности, у которых ранее был выявлен парез, и при клиническом обследовании нормальный. Электрофизиологические исследования также показали значительное улучшение ().Аномальный спонтанная активность при электромиографии больше не обнаруживалась. Последовательно, СКК показали нормализованные результаты, а ультразвуковое исследование нервов немного улучшилось ().
Таблица 2.
Результаты ENG, HRUS и CCM пациента, получавшего пропионат AMSAN в исходный и последующий визит. Значения вне нормального диапазона выделено.
50950509 5,69 Guyon 900
Исходный уровень Наблюдение через 2 месяца
РУС Большеберцовая F (мс) 43.3 52,8
голеностопный сустав-AH DML (мс) 4,4 4,6
cMAP cMAP (mV) 2,9 4,5
mCV (м / с) 44,7 48,3
Sural sNAP (мс) 8.6 17
sCV (м / с) 56,0 50,0
Медиана F (мс9) н.о.
запястье-APB DML (мс) 3,5 n.a.
cMAP (мВ) 6.6 н.д.
CV (м / с) 53,1 n.a.
Средняя сенсорная sNAP (мс) 5,0 n.a.
sCV (м / с) 63,3 n.a.
Ульнар F (мс) 25.3 28,1
наручный ADM DML (мс) 3,2 2,8
cMAP (мВ) 3,8 7,3
CV (м / с) 59,1 61,7
Локтевая сенсорная 900 sNAP 91 мс (мс) 3.7 2,3
sCV (м / с) 68,5 71,8
куб.см Длина волокна роговичного нерва (мм / мм²) 11,34 15,93
Плотность нервных волокон роговицы (нервов / мм²) 16,25 28.75
Плотность ветвей роговицы (количество точек разветвления / мм²) 15,0 53,75
HRUS CSA (мм²) правый левый правый Левый
Медиана Кистевой туннель 7,3 11,8 8,7 9,1 9000 9,1 Предплечье 7.1 8,3 7,4 8
Верхняя часть руки 10,4 9,8 13,1 14,0
Канал Ульнара 4,8 3,8
Предплечье 5,4 4,5 4,5 6,0
Колено 8.8 9,1 7,5 8,0
Верхний рычаг 5,7 6,0 5,7 5,0
Радиальный Спиральная канавка 6,5 3,8 4,0 4,1
Головка малоберцовой кости Головка малоберцовой кости 6,7 9,0 7,0 8.8
Подколенная ямка 5,5 7,1 6,4 5,5
Большеберцовая Подколенная ямка 23,7 22 17,1 17,9
Тарзальный туннель 6,3 9,3 7,7 10.8
Sural Средняя голень 1,5 1 2,3 2,7
Обсуждение
AMAN и AMSAN как аксональные подтипы GBS имеют более тяжелое течение чем классический СГБ, и пациенты регулярно страдают от выведения из строя остатков. ^2,3 Пропионат ранее был описан как иммунорегулирующий препарат при рассеянном склерозе. ¹⁰ Мы пролечили одного пациента AMSAN с пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг.Остаточная инвалидность после классического СГБ была ранее описана сохраняются более чем у 60% пациентов через 10 лет после начала заболевания ⁷, а утомляемость сохраняется почти у половины пациентов более чем через 20 лет после начала заболевания. острое заболевание. ⁸ Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией, регресс симптомов у нашего пациента при приеме пропионата казался необычным. В Что касается применяемой диагностики и опубликованных нормативных значений CCM, ¹⁵ CCM, в частности, показали значительное выздоровление при краткосрочном наблюдении.Тем не менее, насколько нам известно, исследование CCM при острой иммуноопосредованной о нейропатии никогда раньше не сообщалось. В нашем случае HRUS показал некоторые аномалии периферических нервов с регрессом через 2 месяца наблюдения. HRUS в GBS сообщалось об аномалиях периферических нервов; ¹⁶ однако это также было описано как относительно необычное или не показывающее корреляция с клинической эволюцией. ^17–19
По сравнению с другими пациентами с AMAN или AMSAN, пролеченными в нашей клинике, Пациент, получавший пропионат, имел отличный результат с mRS 0.Касательно возраста и пола, пациента, принимающего пропионат, лучше всего сравнить с пациент нет. 4 (). Хотя пациента нет. У 4 пациентов при поступлении имелся менее выраженный парез. нет. 4 был хуже, чем результат у пациента, получавшего пропионат (mRS 2 против 0). У других пациентов, упомянутых в статье, были более тяжелые симптомы и, следовательно, худший исход, чем у пациента, получавшего пропионат. В Таким образом, выздоровление пациента, получавшего пропионат, казалось необычным. Этот результат может свидетельствовать о терапевтическом эффекте пропионата при остром воспалении аксонов. невропатии.Однако пациенты AMSAN и AMAN также могут быстро выздороветь, потому что дистальной обратимой недостаточности проводимости ²⁰ или обратимой дистальной дегенерации терминального отдела двигательного нерва. ²¹ Кроме того, нет расследований, прямо подтверждающих доказательства В данном клиническом случае проведено иммунологическое действие пропионата.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить действие пропионата и показать, лечение пропионатом при острых воспалительных невропатиях в более широком диапазоне может включать полезный.Доказать терапевтическую эффективность пропионата при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии, необходимы данные контролируемых исследований.
Заключение
Что касается худшего прогноза пациентов с острой аксональной невропатией и сравнение с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашей клинике, Результат пациента с AMSAN, получавшего пропионат, казался необычным. Это подтверждает предположение о том, что набор регуляторных Т-лимфоцитов через пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии.
Сноски
Вклад авторов: Авторы выражают признательность за следующие вклады в подготовку данного материала. рукопись. Мин-Сок Юн: планирование исследования, сбор данных, подготовка и проверка рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Каллиопи Питарокойли: критические комментарии во время сбора данных и рукописи доработка.
Дитрих Штурм: сбор данных, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Эйден Хагикия: планирование исследования, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Ральф Голд: Критические комментарии во время сбора данных и редактирования рукописи.
Анна Лена Фисс: планирование исследования, сбор данных, составление и пересмотр рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо общественного финансирующего агентства, коммерческий или некоммерческий сектор.
Заявление о конфликте интересов: Мин-Сок Юн: получил гонорары оратора от CSL Behring, Grifols и научный грант CSL Behring, не имеющий отношения к рукописи.
Каллиопи Питарокойли: получила гранты на поездки и гонорары докладчикам от Novartis, Biogen idec, Teva, Bayer и Grifols, не относящиеся к рукопись.
Дитрих Штурм: получил финансирование от Рурского университета, Бохум (ФОРУМ-Программа), не имеющая отношения к рукописи.
Эйден Хагикия: получил гонорары докладчика от Bayer Healthcare, Biogen Idec, Мерк Сероно, Новартис и Тева.
Ральф Голд: получил гонорары за консультацию и гонорары докладчикам от Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis и Teva. Он также выражает признательность за грантовую поддержку Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Санофи-Авентис и Тева не имеют отношения к этой рукописи.
Анна Лена Фисс: нет.
Идентификатор ORCID: Анна Лена Фисс https://orcid.org/0000-0003-0493-8656
Информация для авторов
Мин-Сок Юн, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Санкт-ПетербургЙозеф-Больница, Бохум, Германия.
Каллиопи Питарокойли, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Дитрих Штурм, отделение неврологии, Бергманшайль Университетская клиника, Рурский университет Бохума, Бохум, Германия.
Эйден Хагикия, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Ральф Голд, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Анна Лена Фисс, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия.
Ссылки
1. Фисби Т. Е., Гилберт Дж. Дж., Браун В. Ф. и др. Острая аксональная форма Гийена-Барре полинейропатия. Головной мозг 1986; 109: 1115–1126. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чоудхури Д., Арора А. Аксональный синдром Гийена-Барре: критический обзор. Acta Neurol Сканд 2001; 103: 267–277. [PubMed] [Google Scholar] 3. Арсила-Лондоно X, Льюис Р. Синдром Гийена-Барре.Семин Neurol 2012; 32: 179–186. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сунг Э.Дж., Ким Д.Й., Чанг М.К. и др. Прогнозирование функционального результата в аксональной Синдром Гийена-Барре. Энн Ребил Мед 2016; 40: 481–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Акбайрам С., Акгюн С., Сайин Р. и др. Клинические особенности и прогноз при Синдром Гийена-Барре. Энн Индиан Акад Neurol 2011; 14: 98–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Хирага А., Мори М., Огавара К. и др. Различия в моделях развития демиелинизирующий и аксональный синдромы Гийена-Барре.Неврология 2003; 61: 471–474. [PubMed] [Google Scholar] 7. Форсберг А., Пресс Р., Холмквист Л. В.. Остаточная инвалидность через 10 лет после болезни в Гийен-Барре синдром: проспективное катамнестическое исследование. J Neurol Наука 2012; 317: 74–79. [PubMed] [Google Scholar] 8. Дрори В.Е., Бронипольский Т., Блувштейн В. и др. Возникновение переутомления через 20 лет после выздоровление от синдрома Гийена-Барре. J Neurol Наука 2012; 316: 72–75. [PubMed] [Google Scholar] 9. Брил V, Кацберг HD. Приобретенные иммунные аксональные невропатии.Континуум (Миннеап Минн). 2014; 20: 1261–1273. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хагикия А., Йорг С., Душа А. и др. Пищевые жирные кислоты напрямую влияют на центральную аутоиммунитет нервной системы через тонкий кишечник. Иммунитет 2015; 43: 817–829. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ван Э.Ф., Мисра С.Л., Патель Д.В. Конфокальная микроскопия роговицы человека in vivo в оценке периферической невропатии и системных заболеваний. Биомед Рес Инт 2015; 2015: 1–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Стеттнер М., Хинрихс Л., Гутхофф Р. и др.Конфокальная микроскопия роговицы при хроническом воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Энн Клин Перевод Neurol 2016; 3: 88–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Кераснудис А., Питарокойли К., Хагикия А. и др. Протокол ультразвукового исследования нервов для дифференциации хронические иммуноопосредованные невропатии. Мышцы Нерв 2016; 54: 864–871. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Шкала УЗИ нервов для выявления хронической от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии.Клин Нейрофизиол 2014; 125: 635–641. [PubMed] [Google Scholar] 15. Таваколи М., Фердоуси М., Петропулос И.Н. и др. Нормативные значения морфологии роговичного нерва оценивается с помощью конфокальной микроскопии роговицы: международные нормативные данные задавать. Уход за диабетом 2015; 38: 838–843. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Корреляция УЗИ нервов, электрофизиологические и клинические данные, полученные после Гийена-Барре синдром. J Peripher Nerv Syst 2013; 18: 232–240.[PubMed] [Google Scholar] 17. Гримм А., Декар Б.Ф., Аксер Х. УЗИ периферической нервной системы в начале стадия синдрома Гийена-Барре. J Peripher Nerv Syst 2014; 19: 234–241. [PubMed] [Google Scholar] 18. Гримм А., Декар Б.Ф., Шрамм А. и др. Ультразвуковые и электрофизиологические данные в пациенты с синдромом Гийена-Барре в начале болезни и в течение периода шесть месяцев. Клин Нейрофизиол 2016; 127: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 19. Галлардо Э., Седано М.Дж., Оризаола П. и др.Поражение спинномозгового нерва у раннего Гийена-Барре синдром: клинико-электрофизиологический, ультразвуковой и патологический. изучение. Клин Нейрофизиол 2015; 126: 810–819. [PubMed] [Google Scholar] 20. Унчини А., Ипполити Л., Шахризайла Н. и др. Оптимизация электродиагностической точности в Подтипы синдрома Гийена-Барре: наборы критериев и разреженные линейные дискриминантный анализ. Клин Нейрофизиол 2017; 128: 1176–1183. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хо Т.В., Шей С.Т., Начамкин И. и др. Терминальная дегенерация двигательного нерва обеспечивает потенциальный механизм быстрого выздоровления при острой моторной аксональной нейропатии после заражения Campylobacter.Неврология 199; 48: 717–724. [PubMed] [Google Scholar]
Лечение острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии с пропионат у 33-летнего мужчины
Ther Adv Neurol Disord. 2018; 11: 1756286418809580.
Мин-Сок Юн
Кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Св. Иосифа, Бохум, Германия
Каллиопи Питарокоили
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Св. Йозефа, Бохум, Германия
Дитрих Штурм
Неврологическое отделение, Бергманшайль Университетская клиника Рурского университета Бохума, Бохум, Германия
Эйден Хагикия
Отделение неврологии Рурского университета Бохума, Санкт-ПетербургJosef-Hospital, Бохум, Германия
Ральф Голд
Отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия
Анна Лена Фисс
Отделение неврологии Рурского университета Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия
Мин-Сук Юн, отделение неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия;
Поступило 30.03.2018 г .; Принято 7 сентября 2018 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Справочная информация:
Целью данной работы было сообщить о случае острой двигательной и сенсорной аксональная нейропатия (AMSAN), которую лечили пропионатом, чтобы оценить ее терапевтический потенциал в AMSAN.
Материалы и методы:
Больной обследован клиническим обследованием, электронейрографией, УЗИ нервов с высоким разрешением и конфокальная микроскопия роговицы на исходном уровне и 2-месячное наблюдение. Мы сравнили результат с результатами пяти других пациенты с острой моторной аксональной нейропатией (AMAN) и AMSAN, у которых обращалась в наше неврологическое отделение в течение последних 5 лет.
Результатов:
Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией и по сравнению с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашем клиники, регресс симптомов у нашего пациента и улучшение состояния дополнительные исследования пропионата казались исключительно хорошими.
Заключение:
Пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунных заболеваниях. воспалительные невропатии.
Ключевые слова: острая моторная и сенсорная аксональная нейропатия, AMSAN, конфокальная микроскопия роговицы, пропионат
Введение
Острая моторная / моторно-сенсорная аксональная нейропатия (AMAN / AMSAN) является аксональным подтипом Синдром Гийена-Барре (СГБ) был впервые описан Фисби и его коллегами в 1986 году.¹ Клинические симптомы AMAN характеризуются острой слабостью конечности, часто сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, иногда с черепным нервом расстройства и вегетативное поражение. При сенсорных нарушениях AMSAN дополнительно происходить. Течение болезни аналогично классическому СГБ, но более тяжелое и тяжелое. длительное время с частой зависимостью от вентилятора, медленным выздоровлением и значительным остатки. ^2–8 Терапия АМАН и АМСАН на основе острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (AIDP), ⁹, то есть плазмафереза (PLEX) и внутривенного иммуноглобулина (IVIG), в то время как Польза кортикостероидов остается неоднозначной.²
За последние 5 лет пять пациентов с AMAN и AMSAN были направлены в нашу неврологию. отделение. Из них у четырех был тяжелый тетрапарез по модифицированной шкале Рэнкина. (mRS) 4 или 5 при поступлении. Ответ на терапию был плохим или умеренным, после терапии были очевидны у всех пяти пациентов. В общей сложности четыре пациента все еще были тяжелая форма инвалидности (mRS 4 или 5) при выписке ().
Таблица 1.
Пациенты с AMAN или AMSAN, пролеченные в нашем отделении в период с 2012 по 2017 год.Пациент нет. 6 дополнительно обрабатывали пропионатом.
881591 19
№ Возраст (лет) Пол Симптомы Первая терапия Вторая терапия Наихудшая мРС в течение болезни МРС при выписке
F тяжелый тетрапарез и дыхательная недостаточность 5 × 20 г IVIG 5 × 500 мг метил-преднизолон 4 5
2 78 M быстро прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вовлечение черепных нервов 5 × 30 г IVIG 5 × PLEX 5 5
3 71 M тяжелый прогрессирующий тетрапарез с дыхательной недостаточностью и вегетативное поражение 5 × 40 г IVIG 6 × PLEX 5 5
4 19 M дистальная симметричная гипестезия конечностей и парез дорсальное сгибание стопы 3 × 25 г IVIG 2 2
5 75 F прогрессирующий тетрапарез с поражением черепных нервов и вегетативное поражение 5 × 30 г ВВИГ 6 × ПЛЕКС 5 4
6 33 M дистальный симметричный тетрапарез 5 × ВВИГ (дозировка не подтверждена) 4 0
Основано на данных, подчеркивающих положительное влияние пищевых короткоцепочечных жирных кислот. пропионат кислоты на иммунную регуляцию кишечника через регуляторные Т-клетки при рассеянном склерозе, ¹⁰, мы решили оценить его терапевтический потенциал в AMSAN.
Следовательно, когда недавно в нашу клинику поступил пациент с AMSAN, мы добавили пропионат в фазе выздоровления от болезни.
Материалы и методы
Пациент, получавший пропионат, прошел клиническое обследование, электронейрография, ультразвуковое исследование нервов высокого разрешения и конфокальная микроскопия роговицы (CCM) на исходном уровне и через 2 месяца наблюдения. CCM, неинвазивный метод для визуализировать суббазальное нервное сплетение роговицы, использовалось в диагностике различные невропатии в последние годы.¹¹ Stettner et al. (2015) показали, что CCM определяет потерю аксонов в иммуно-опосредованные невропатии и выявляют изменения отдельных клеток вокруг сплетение роговичного нерва. ¹² ККМ выполнялась с помощью томографа Heidelberg Retina III с Rostock модуль роговицы, программное обеспечение ACC-Metrics, версия 2.0 (Синь Чен и Мохаммад Дабба, Манчестер, Великобритания), и было рассчитано среднее значение пяти высококачественных изображений.
Мы сравнили клиническое течение и исходы пациентов с AMAN / AMSAN, которые были лечились с помощью традиционных методов лечения в нашем отделении за последние 5 лет с один пациент с AMSAN, которого мы дополнительно лечили пропионатом в период выздоровления фаза болезни.Письменное информированное согласие было получено от пациента, прошедшего лечение. с пропионатом для публикации в качестве клинического случая. Данные о другом Пациенты AMAN / AMSAN были получены в ходе предыдущего исследования воспалительного полиневропатии, которые набирались с 2010 г. и были одобрены этикой комитет Рурского университета в Бохуме, Германия (рег. № 4382-12). Эта этика одобрение и информированное согласие на предыдущее исследование распространяется на отдельного пациента информация, включенная в текущий отчет по делу.
История болезни и результаты
Мужчина 33 лет обратился в наше отделение через 18 дней после постановки диагноза AMAN во время отдых на Бали. После лихорадочного поноса он сообщил о фасцикуляции конечности. мышцы, за которыми следует слабость в руках и ногах. MRS в этот момент времени была 4. В больнице на Бали диагноз AMAN был установлен на основании клиническое течение и электрофизиологические данные. Люмбальная пункция отклонена пациент. Его лечили иммуноглобулинами более 5 дней (без дозировки). задокументировано), что привело к улучшению симптомов.При поступлении в нашу клинику Через 18 дней после постановки диагноза на Бали дистальный симметричный тетрапарез с мышцами 4 балл силы (из 5; MRC) кистей, 4+ сгибания рук и 4 подъема стопы наблюдалось снижение рефлексов надколенника и ахиллова сухожилия. Электронейрография (ЭНГ) показала аксональную сенсомоторную полинейропатию с двигательной акцент. Электромиография выявила отчетливую аномальную спонтанную активность в передняя большеберцовая мышца. Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) показал нормальные клетки количество с незначительно повышенным содержанием белка 583 мг / л.УЗИ нервов высокого разрешения (HRUS) показала увеличение большеберцового нерва, локтевого нерва и лучевого нерва. нерв, что можно увидеть при иммунной невропатии. ^13,14 СКК выявил значительную уменьшение длины, плотности и плотности разветвлений нервных волокон, совместимость с мелковолоконная нейропатия. Терапия пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг. был запущен, чтобы потенциально ускорить фазу восстановления. Это было принято за весь период наблюдения 2 месяца без перерывов.Побочных эффектов не было. сообщил пациент. Композиция представляла собой пропионат натрия в капсуле из желатин производства Flexopharm Brain GmbH & Co. KG, Херне, Германия. в Контрольный осмотр через 2 месяца пациент сообщил о хорошем состоянии здоровье при небольшой усталости. Сила мышц полностью нормализовалась во всех конечности, у которых ранее был выявлен парез, и при клиническом обследовании нормальный. Электрофизиологические исследования также показали значительное улучшение ().Аномальный спонтанная активность при электромиографии больше не обнаруживалась. Последовательно, СКК показали нормализованные результаты, а ультразвуковое исследование нервов немного улучшилось ().
Таблица 2.
Результаты ENG, HRUS и CCM пациента, получавшего пропионат AMSAN в исходный и последующий визит. Значения вне нормального диапазона выделено.
50950509 5,69 Guyon 900
Исходный уровень Наблюдение через 2 месяца
РУС Большеберцовая F (мс) 43.3 52,8
голеностопный сустав-AH DML (мс) 4,4 4,6
cMAP cMAP (mV) 2,9 4,5
mCV (м / с) 44,7 48,3
Sural sNAP (мс) 8.6 17
sCV (м / с) 56,0 50,0
Медиана F (мс9) н.о.
запястье-APB DML (мс) 3,5 n.a.
cMAP (мВ) 6.6 н.д.
CV (м / с) 53,1 n.a.
Средняя сенсорная sNAP (мс) 5,0 n.a.
sCV (м / с) 63,3 n.a.
Ульнар F (мс) 25.3 28,1
наручный ADM DML (мс) 3,2 2,8
cMAP (мВ) 3,8 7,3
CV (м / с) 59,1 61,7
Локтевая сенсорная 900 sNAP 91 мс (мс) 3.7 2,3
sCV (м / с) 68,5 71,8
куб.см Длина волокна роговичного нерва (мм / мм²) 11,34 15,93
Плотность нервных волокон роговицы (нервов / мм²) 16,25 28.75
Плотность ветвей роговицы (количество точек разветвления / мм²) 15,0 53,75
HRUS CSA (мм²) правый левый правый Левый
Медиана Кистевой туннель 7,3 11,8 8,7 9,1 9000 9,1 Предплечье 7.1 8,3 7,4 8
Верхняя часть руки 10,4 9,8 13,1 14,0
Канал Ульнара 4,8 3,8
Предплечье 5,4 4,5 4,5 6,0
Колено 8.8 9,1 7,5 8,0
Верхний рычаг 5,7 6,0 5,7 5,0
Радиальный Спиральная канавка 6,5 3,8 4,0 4,1
Головка малоберцовой кости Головка малоберцовой кости 6,7 9,0 7,0 8.8
Подколенная ямка 5,5 7,1 6,4 5,5
Большеберцовая Подколенная ямка 23,7 22 17,1 17,9
Тарзальный туннель 6,3 9,3 7,7 10.8
Sural Средняя голень 1,5 1 2,3 2,7
Обсуждение
AMAN и AMSAN как аксональные подтипы GBS имеют более тяжелое течение чем классический СГБ, и пациенты регулярно страдают от выведения из строя остатков. ^2,3 Пропионат ранее был описан как иммунорегулирующий препарат при рассеянном склерозе. ¹⁰ Мы пролечили одного пациента AMSAN с пропионатом в суточной дозе 2 × 500 мг.Остаточная инвалидность после классического СГБ была ранее описана сохраняются более чем у 60% пациентов через 10 лет после начала заболевания ⁷, а утомляемость сохраняется почти у половины пациентов более чем через 20 лет после начала заболевания. острое заболевание. ⁸ Учитывая плохой прогноз пациентов с острой аксональной невропатией, регресс симптомов у нашего пациента при приеме пропионата казался необычным. В Что касается применяемой диагностики и опубликованных нормативных значений CCM, ¹⁵ CCM, в частности, показали значительное выздоровление при краткосрочном наблюдении.Тем не менее, насколько нам известно, исследование CCM при острой иммуноопосредованной о нейропатии никогда раньше не сообщалось. В нашем случае HRUS показал некоторые аномалии периферических нервов с регрессом через 2 месяца наблюдения. HRUS в GBS сообщалось об аномалиях периферических нервов; ¹⁶ однако это также было описано как относительно необычное или не показывающее корреляция с клинической эволюцией. ^17–19
По сравнению с другими пациентами с AMAN или AMSAN, пролеченными в нашей клинике, Пациент, получавший пропионат, имел отличный результат с mRS 0.Касательно возраста и пола, пациента, принимающего пропионат, лучше всего сравнить с пациент нет. 4 (). Хотя пациента нет. У 4 пациентов при поступлении имелся менее выраженный парез. нет. 4 был хуже, чем результат у пациента, получавшего пропионат (mRS 2 против 0). У других пациентов, упомянутых в статье, были более тяжелые симптомы и, следовательно, худший исход, чем у пациента, получавшего пропионат. В Таким образом, выздоровление пациента, получавшего пропионат, казалось необычным. Этот результат может свидетельствовать о терапевтическом эффекте пропионата при остром воспалении аксонов. невропатии.Однако пациенты AMSAN и AMAN также могут быстро выздороветь, потому что дистальной обратимой недостаточности проводимости ²⁰ или обратимой дистальной дегенерации терминального отдела двигательного нерва. ²¹ Кроме того, нет расследований, прямо подтверждающих доказательства В данном клиническом случае проведено иммунологическое действие пропионата.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить действие пропионата и показать, лечение пропионатом при острых воспалительных невропатиях в более широком диапазоне может включать полезный.Доказать терапевтическую эффективность пропионата при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии, необходимы данные контролируемых исследований.
Заключение
Что касается худшего прогноза пациентов с острой аксональной невропатией и сравнение с пациентами, ранее лечившимися AMAN или AMSAN в нашей клинике, Результат пациента с AMSAN, получавшего пропионат, казался необычным. Это подтверждает предположение о том, что набор регуляторных Т-лимфоцитов через пропионат может иметь дополнительный терапевтический эффект при аутоиммунном воспалительном процессе. невропатии.
Сноски
Вклад авторов: Авторы выражают признательность за следующие вклады в подготовку данного материала. рукопись. Мин-Сок Юн: планирование исследования, сбор данных, подготовка и проверка рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Каллиопи Питарокойли: критические комментарии во время сбора данных и рукописи доработка.
Дитрих Штурм: сбор данных, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Эйден Хагикия: планирование исследования, критические комментарии во время сбора данных и редакция рукописи.
Ральф Голд: Критические комментарии во время сбора данных и редактирования рукописи.
Анна Лена Фисс: планирование исследования, сбор данных, составление и пересмотр рукопись, критические комментарии во время сбора данных и рукопись доработка.
Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо общественного финансирующего агентства, коммерческий или некоммерческий сектор.
Заявление о конфликте интересов: Мин-Сок Юн: получил гонорары оратора от CSL Behring, Grifols и научный грант CSL Behring, не имеющий отношения к рукописи.
Каллиопи Питарокойли: получила гранты на поездки и гонорары докладчикам от Novartis, Biogen idec, Teva, Bayer и Grifols, не относящиеся к рукопись.
Дитрих Штурм: получил финансирование от Рурского университета, Бохум (ФОРУМ-Программа), не имеющая отношения к рукописи.
Эйден Хагикия: получил гонорары докладчика от Bayer Healthcare, Biogen Idec, Мерк Сероно, Новартис и Тева.
Ральф Голд: получил гонорары за консультацию и гонорары докладчикам от Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis и Teva. Он также выражает признательность за грантовую поддержку Bayer Schering, Biogen idec, Merck Serono, Санофи-Авентис и Тева не имеют отношения к этой рукописи.
Анна Лена Фисс: нет.
Идентификатор ORCID: Анна Лена Фисс https://orcid.org/0000-0003-0493-8656
Информация для авторов
Мин-Сок Юн, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Санкт-ПетербургЙозеф-Больница, Бохум, Германия.
Каллиопи Питарокойли, кафедра неврологии, Рурский университет Бохума, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Дитрих Штурм, отделение неврологии, Бергманшайль Университетская клиника, Рурский университет Бохума, Бохум, Германия.
Эйден Хагикия, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Ральф Голд, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Бохум, Германия.
Анна Лена Фисс, кафедра неврологии, Рурский университет, Бохум, Больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, Бохум 44791, Германия.
Ссылки
1. Фисби Т. Е., Гилберт Дж. Дж., Браун В. Ф. и др. Острая аксональная форма Гийена-Барре полинейропатия. Головной мозг 1986; 109: 1115–1126. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чоудхури Д., Арора А. Аксональный синдром Гийена-Барре: критический обзор. Acta Neurol Сканд 2001; 103: 267–277. [PubMed] [Google Scholar] 3. Арсила-Лондоно X, Льюис Р. Синдром Гийена-Барре.Семин Neurol 2012; 32: 179–186. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сунг Э.Дж., Ким Д.Й., Чанг М.К. и др. Прогнозирование функционального результата в аксональной Синдром Гийена-Барре. Энн Ребил Мед 2016; 40: 481–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Акбайрам С., Акгюн С., Сайин Р. и др. Клинические особенности и прогноз при Синдром Гийена-Барре. Энн Индиан Акад Neurol 2011; 14: 98–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Хирага А., Мори М., Огавара К. и др. Различия в моделях развития демиелинизирующий и аксональный синдромы Гийена-Барре.Неврология 2003; 61: 471–474. [PubMed] [Google Scholar] 7. Форсберг А., Пресс Р., Холмквист Л. В.. Остаточная инвалидность через 10 лет после болезни в Гийен-Барре синдром: проспективное катамнестическое исследование. J Neurol Наука 2012; 317: 74–79. [PubMed] [Google Scholar] 8. Дрори В.Е., Бронипольский Т., Блувштейн В. и др. Возникновение переутомления через 20 лет после выздоровление от синдрома Гийена-Барре. J Neurol Наука 2012; 316: 72–75. [PubMed] [Google Scholar] 9. Брил V, Кацберг HD. Приобретенные иммунные аксональные невропатии.Континуум (Миннеап Минн). 2014; 20: 1261–1273. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хагикия А., Йорг С., Душа А. и др. Пищевые жирные кислоты напрямую влияют на центральную аутоиммунитет нервной системы через тонкий кишечник. Иммунитет 2015; 43: 817–829. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ван Э.Ф., Мисра С.Л., Патель Д.В. Конфокальная микроскопия роговицы человека in vivo в оценке периферической невропатии и системных заболеваний. Биомед Рес Инт 2015; 2015: 1–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Стеттнер М., Хинрихс Л., Гутхофф Р. и др.Конфокальная микроскопия роговицы при хроническом воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Энн Клин Перевод Neurol 2016; 3: 88–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Кераснудис А., Питарокойли К., Хагикия А. и др. Протокол ультразвукового исследования нервов для дифференциации хронические иммуноопосредованные невропатии. Мышцы Нерв 2016; 54: 864–871. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Шкала УЗИ нервов для выявления хронической от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии.Клин Нейрофизиол 2014; 125: 635–641. [PubMed] [Google Scholar] 15. Таваколи М., Фердоуси М., Петропулос И.Н. и др. Нормативные значения морфологии роговичного нерва оценивается с помощью конфокальной микроскопии роговицы: международные нормативные данные задавать. Уход за диабетом 2015; 38: 838–843. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В. и др. Корреляция УЗИ нервов, электрофизиологические и клинические данные, полученные после Гийена-Барре синдром. J Peripher Nerv Syst 2013; 18: 232–240.[PubMed] [Google Scholar] 17. Гримм А., Декар Б.Ф., Аксер Х. УЗИ периферической нервной системы в начале стадия синдрома Гийена-Барре. J Peripher Nerv Syst 2014; 19: 234–241. [PubMed] [Google Scholar] 18. Гримм А., Декар Б.Ф., Шрамм А. и др. Ультразвуковые и электрофизиологические данные в пациенты с синдромом Гийена-Барре в начале болезни и в течение периода шесть месяцев. Клин Нейрофизиол 2016; 127: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 19. Галлардо Э., Седано М.Дж., Оризаола П. и др.Поражение спинномозгового нерва у раннего Гийена-Барре синдром: клинико-электрофизиологический, ультразвуковой и патологический. изучение. Клин Нейрофизиол 2015; 126: 810–819. [PubMed] [Google Scholar] 20. Унчини А., Ипполити Л., Шахризайла Н. и др. Оптимизация электродиагностической точности в Подтипы синдрома Гийена-Барре: наборы критериев и разреженные линейные дискриминантный анализ. Клин Нейрофизиол 2017; 128: 1176–1183. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хо Т.В., Шей С.Т., Начамкин И. и др. Терминальная дегенерация двигательного нерва обеспечивает потенциальный механизм быстрого выздоровления при острой моторной аксональной нейропатии после заражения Campylobacter.Неврология 199; 48: 717–724. [PubMed] [Google Scholar]
Невропатия 101 | Фонд действий невропатии
Джеффри В. Ральф, доктор медицины
«Невропатия» означает «нервное заболевание».
Термин «периферический» означает, что заболевание поражает нервную ткань за пределами головного и спинного мозга. Это включает повреждение нервов мышц (двигательные нервы), нервов кожи (сенсорные нервы) и / или нервов кишечника и других внутренних органов (вегетативные нервы).
Периферическая невропатия — это очень широкая тема, которая требует классификации для целей диагностики, оценки и лечения. Первоначально можно различать очаговые и генерализованные периферические невропатии.
Очаговая невропатия означает, что поврежден только один или, самое большее, несколько нервов. Боль, онемение и слабость ограничиваются одной конечностью или небольшой частью туловища или головы. Очаговые невропатии обычно вызваны компрессией или травмой. Синдром запястного канала, распространенный синдром, характеризующийся онемением в ночное время и покалыванием в руке, является примером очаговой невропатии.Этот синдром вызывает сдавление главного нерва предплечья, называемого срединным нервом.
Общие невропатии проявляются в виде боли, онемения, покалывания и, иногда, слабости, которые поражают обе стороны тела. Стопы и пальцы ног обычно поражаются на ранних стадиях генерализованной невропатии. Как обсуждалось в разделе «Причины периферической невропатии», генерализованные невропатии часто связаны с общими медицинскими проблемами. Генерализованные невропатии также называют полинейропатиями.Я буду использовать эти термины как синонимы в книге «Невропатия 101».
Врач также может классифицировать невропатию как преимущественно «аксональную» или «демиелинизирующую». Это технические термины, которые относятся к микроскопическому компоненту поврежденного нерва. Все нервы, снабжающие мышцы и кожу, состоят из микроскопических волокон, которые переносят (электрическую) информацию по нерву. Вы можете понять это, подумав обо всех отдельных проводах внутри основного кабеля, идущего к вашему компьютерному принтеру.Внутри этих волокон находятся ядра, называемые аксонами; они аналогичны меди внутри проводов. Большинство аксонов заключены в жировую ткань, называемую миелином. Миелин необходим для быстрой передачи сигналов по аксонам. Миелин аналогичен резиновой изоляции вокруг проводов. Независимо от того, является ли нейропатия аксональной или демиелинизирующей, имеет значение для медицинского обследования и вариантов лечения. Исследования нервной проводимости (NCS) необходимы, чтобы различать эти два типа невропатий.
No related posts.
Какие травы убивают стафилококк в организме: Лекарственные травы и средства фитотерапии против стафилококка
Таблетки при мигрени и головной боли: симптомы и лечение, причины болезни, лекарство таблетки от приступа мигрени при беременности у женщин.
Похожие записи
При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое
Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]
Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём
Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]
Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном
Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Ярцево © Сообщить о неверных данных
Страница в каталоге | Кабинет
Карта сайта

	• C jejuni энтерит — наиболее часто встречающаяся предшествующая инфекция при острой моторной аксональной нейропатии.
	• Острая моторная аксональная нейропатия тесно связана со специфическими антиганглиозидными антителами (см. Ниже).
	• Изоляты C jejuni от пациентов с синдромом Гийена-Барре несут соответствующие ганглиозидоподобные фрагменты.
	• Ганглиозиды, предполагаемые антигены-мишени, обогащены нервными волокнами.
	• Патологические и иммунопатологические исследования при острой моторной аксональной нейропатии указывают на опосредованное антителами повреждение аксонов.
	• Экспериментальные исследования показывают, что антиганглиозидные антитела могут вызывать повреждение двигательных нервных волокон, имитируя острую двигательную аксональную невропатию.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Что такое нейропатия

Причины возникновения нейропатии

Симптомы нейропатии

Диагностика

Профилактика

Как лечить нейропатию

Клинико-генетические характеристики аутосомно-рецессивной аксональной нейропатии с нейромиотонией у больных из России | Дадали

Невропатия

АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ С НЕЙРОМИОТОНИЕЙ (ARAN-NM): ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ, ПОДТВЕРЖДЕННОГО МУТАЦИЕЙ В ГЕНЕ HINT1 | Клочкова

Признаки и диагностика нейропатии. Медикаментозное лечение нейропатии.

Что такое нейропатия?

Как проявляется нейропатия?

Факторы риска возникновения нейропатий

Как лечить нейропатию?

ПРОБЛЕМИ КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ ПРИ СИСТЕМНИХ І НЕСИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТАХ

Заболевания соединительной ткани

Клинические исследование Гигантская аксональная нейропатия: scAAv9 / JeT-GAN — Реестр клинических исследований

Острая моторная аксональная нейропатия (AMAN)

Этиология и патогенез

Периферическая невропатия

Определение и этиология

Таблица 1 Лекарства, которые могут вызывать полинейропатии

Таблица 2 Экологические и промышленные токсины, вызывающие полинейропатию

Таблица 3: Семейные наследственные полинейропатии

0

00 910 910 910 910 911 910 910 910 910 910 910 Наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия I, III и IV типов

0 910 910 910 910 911 910 910 910 910 910 910

Распространенность и факторы риска

Патофизиология и естествознание

Симптомы и признаки

Сенсорные симптомы

Слабость

Вегетативные симптомы

Другие симптомы и признаки

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Электродиагностические исследования

Медицинские исследования

Лабораторные исследования

Дополнительные тесты

Лечение

Лечение

Поддерживающая терапия

Обезболивание

Таблица 4 Медикаментозная терапия невропатической боли

Результатов

Сводка

Рекомендуемая литература

Список литературы

Лечение острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии с пропионат у 33-летнего мужчины

Мин-Сок Юн

Каллиопи Питарокоили

Дитрих Штурм

Эйден Хагикия

Ральф Голд

Анна Лена Фисс

Abstract

Справочная информация:

Материалы и методы:

Результатов:

Заключение:

Введение

Таблица 1.

Материалы и методы

История болезни и результаты

Таблица 2.

Обсуждение

Заключение

Сноски

Информация для авторов

Ссылки

Лечение острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии с пропионат у 33-летнего мужчины

Мин-Сок Юн

Каллиопи Питарокоили

Дитрих Штурм

Эйден Хагикия

Ральф Голд

Анна Лена Фисс

0
0 910 910 910 910 911 910 910 910 910 910 910
Наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия I, III и IV типов