причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение

Тиреотоксикоз — клинический синдром, возникающий при повышенном содержании в крови гормонов щитовидной железы. Избыток этих гормонов влияет на функционирование различных органов и систем. Больные жалуются на сухую кожу, ломкость волос, одутловатость лица, может наблюдаться мелкий тремор век, пальцев и даже всего тела. Возникают небольшие колебания температуры, повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара, суетливость. Наблюдаются внезапные приступы мышечной слабости. Человек становится неуживчивым, мнительным, избыточно деятельным. Нарушается сон.

У больного появляется припухлость и потемнение кожи верхних век, слезотечение, светобоязнь, чувство давления и «песка» в глазах, пучеглазие (экзофтальм). При поражении глаз средней или тяжелой степени может отмечаться снижение остроты зрения, больные не могут сомкнуть веки, поэтому развивается поражение роговицы и склер (изъязвление, присоединение инфекции).

У некоторых больных на передней поверхности голени развивается поражение кожи и подкожной жировой клетчатки — четко очерченные уплотнения багрово-синюшного цвета (узловатая эритема). У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук за счет отека тканей.

В связи с влиянием гормонов щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему больных беспокоят нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Часто встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Даже при повышенном аппетите уменьшается масса тела за счет ускоренного обмена веществ. Могут наблюдаться приступы боли в животе, рвота, расстройство стула, иногда запоры. В тяжелых случаях поражается печень — регистрируется ее увеличение, болезненность, редко желтуха.

Под воздействием провоцирующих факторов (стрессовых ситуаций, физического перенапряжения, инфекционных заболеваний, оперативного вмешательства) может возникнуть тиреотоксический криз. В результате внезапного высвобождения в кровь большого количества гормонов щитовидной железы больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, резко усиливается тахикардия, дыхание учащается, повышается артериальное давление.

Разновидности тиреотоксикоза

I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:

1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).
2. Многоузловой токсический зоб.
3. Токсическая аденома щитовидной железы.
4. Рак щитовидной железы.
5. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза.

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

1. Хорионэпителиома.
2. Struma ovarii (опухоль яичника).
3. Функционирующие метастазы рака щитовидной железы.

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:

1. Медикаментозный тиреотоксикоз.
2. Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый).

По тяжести течения различают легкую, среднюю и тяжелую формы тиреотоксикоза.

При легкой форме тиреотоксикоза пульс не превышает 100 ударов в минуту, потеря массы тела составляет не более 5 кг, глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно. При средней форме — пульс 100-120 ударов в минуту, потеря массы тела — 8-10 кг, выраженный тремор (дрожание), повышение систолического артериального давления и понижение диастолического давления, экзофтальм. Тяжелая форма развивается при длительно-существующем тиреотоксикозе без лечения. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, похудание достигает истощения, наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы, печени, надпочечников.

Возможные причины тиреотоксикоза

Повышение гормонов щитовидной железы в крови может наблюдаться по нескольким причинам:

• как результат повышения продукции тиреоидных гормонов в щитовидной железе;
• как результат разрушения ткани щитовидной железы и попадания в кровь большого количества тиреоидных гормонов;
• при передозировке препаратов тиреоидных гормонов или в результате побочных эффектов медикаментозной терапии амиодароном.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – наиболее распространенная причина повышения продукции тиреоидных гормонов. В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб (диффузное увеличение всех отделов железы) и узловой токсический зоб (очаговое увеличение щитовидной железы).

Если узел, продуцирующий гормоны в повышенном количестве, одиночный, то говорят о токсической аденоме.

Диффузный токсический зоб — это аутоиммунное заболевание, при котором появляются антитела к структурным компонентам клеток собственной щитовидной железы. Антитела – это специальные белки иммуноглобулины (Ig), которые вырабатывает иммунная система в ответ на попадание любого чужеродного агента в организм для борьбы с ним. В данном случае иммунная система распознает ткань щитовидной железы как чужеродную.

Эти антитела оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, вызывая ее гиперфункцию с увеличением объема, массы железы, а следовательно, и концентрации тиреоидных гормонов в крови. Антитела способны преодолевать плацентарный барьер и вызывать тиреотоксикоз новорожденных. Поэтому выявление антител у беременных женщин имеет большое значение для будущего ребенка.

Тиреотоксикоз может наблюдаться на фоне подострого тиреоидита. Подострый тиреоидит (воспаление ткани щитовидной железы) возникает в результате вирусного заболевания и протекает как типичное воспаление. В период, предшествующий развитию заболевания, могут наблюдаться боли в мышцах, недомогание, субфебрильная лихорадка, общая слабость, боль в горле, утомляемость. Затем появляется умеренная или сильная боль в области щитовидной железы, часто иррадиирущая в уши, челюсть или горло. Иногда отмечается боль при глотании и поворотах головы. Щитовидная железа обычно несколько увеличена, нарастающий фиброз железы (разрастание соединительной ткани) проявляется повышением ее плотности.

В развитии подострого тиреоидита выделяют 4 фазы. Первая — тиреотоксическая, которая длится от 4 до 10 недель. Она развивается в острой стадии заболевания за счет повышения проницаемости сосудов на фоне воспаления и повышенного выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов. У больных выявляются симптомы тиреотоксикоза. Когда запасы гормонов в щитовидной железе истощаются, наступает эутиреоидная фаза, которая длится 1–3 недели. Ее сменяет гипотиреоидная фаза, продолжающаяся от 2 до 6 месяцев, и затем наступает выздоровление.

Явления тиреотоксикоза могут манифестировать на фоне послеродового тиреоидита через 1,5-3 месяца после родов.

Хорионэпителиома — злокачественное новообразование, которое образуется из клеток эпителия хориона во время или после беременности чаще в матке и продуцирует гормон хорионический гонадотропин. Этот гормон – слабый стимулятор клеток щитовидной железы. Но при его высоких концентрациях (300 000 ед./л) может возникнуть тиреотоксикоз.

Struma ovarii, или опухоль яичника — относится к тератомам (опухолям из нетипичной ткани для данной локализации), в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. В 20-30% случаев опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы. 5-6% этих опухолей продуцируют тиреоидные гормоны в количестве, достаточном для развития тиреотоксикоза.

Крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы – очень редкие причины тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз может возникнуть при передозировке тиреоидных гормонов, вследствие неадекватной йодной профилактики или на фоне применения амиодарона.

Амиодарон – высокоэффективный и широко применяемый в кардиологии антиаритмический препарат. Дисфункция щитовидной железы — частое побочное действие амиодарона, обусловленное или чрезмерным бесконтрольным синтезом гормонов в ответ на йодную нагрузку и/или деструкцией железы. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз имеет большое значение, поскольку он усугубляет течение сердечно-сосудистого заболевания.

К каким врачам обращаться при тиреотоксикозе

При первых проявлениях тиреотоксикоза необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу общей практики. При подтверждении диагноза после проведения комплекса лабораторно-диагностических мероприятий врач-эндокринолог назначает терапию, проводит ее коррекцию и следит за течением заболевания.

Диагностика и обследования при тиреотоксикозе

В диагностике заболевания помимо подробного опроса и осмотра больного, при котором выявляют признаки тиреотоксикоза, используют данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

• Клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформулу и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов).
  

избыточное образование гормонов щитовидной железы.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Тиреотоксикоз – заболевание, связанное с избыточным образованием гормонов щитовидной железы, проявляется тахикардией, потерей веса, тремором, повышенной потливостью, нарушением внимания, ухудшением памяти.

Тиреотоксикоз (синоним — гипертиреоз) — это состояние, обусловленное повышением концентраций свободных T4 и T3 — гормонов щитовидной железы. Причиной тиреотоксикоза служат самые разные заболевания. 

Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб; на его долю приходится от 60 до 90% случаев (частота зависит от возрастной группы и местности). На втором месте по частоте стоят многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы, на долю которых приходится 10—40% случаев тиреотоксикоза. Оба заболевания чаще встречаются у пожилых. От 5 до 20% случаев тиреотоксикоза обусловлены тиреоидитом (подострым гранулематозным и подострым лимфоцитарным). Прочие причины тиреотоксикоза, в том числе передозировка левотироксина (препарата, применяемого при обратном тиреотоксикозу состоянии — гипотиреозе) встречаются гораздо реже.

Жалобы

Клиническая картина и тяжесть тиреотоксикоза зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний и скорости развития болезни. Симптомы могут нарастать постепенно либо волнообразно и по выраженности колебаться от едва заметных до тяжелейших.

Типичные жалобы: повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, бессонница, тремор рук, потливость, сердцебиение. Часто наблюдаются похудание и непереносимость жары, зуд. Больным зачастую бывает трудно подниматься по лестнице и вставать со стула: так проявляется слабость мышц. Усиление работы кишечника может привести к учащению стула, а в некоторых случаях — к нарушениям всасывания и поносу. Может обостриться стенокардия. У женщин встречаются нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение полового влечения и импотенция.

Реже отмечаются тошнота, рвота и нарушения глотания. Одышка при физической нагрузке обусловлена повышенным потреблением кислорода и слабостью дыхательных мышц. Изредка ее причиной служит сдавление трахеи большим зобом. 

У большинства больных диффузным токсическим зобом обе доли щитовидной железы увеличены равномерно, плотные и безболезненные. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите железа бывает особенно плотной. При многоузловом токсическом зобе железа обычно асимметричная, бугристая, с неоднородной консистенцией. Токсическая аденома — это, как правило, одиночный узел диаметром более 3 см. Болезненность щитовидной железы при пальпации заставляет заподозрить подострый гранулематозный тиреоидит. 

Сердечная симптоматика обусловлена как прямым действием тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему, так и повышением основного обмена и потребления кислорода. Характерны синусовая тахикардия, повышение систолического (верхнего) артериального давления. Помимо синусовой тахикардии — самого частого нарушения ритма сердца при тиреотоксикозе — у 10—25% больных отмечаются другие аритмии, особенно мерцательная. Мерцательная аритмия чаще всего встречается у пожилых и бывает основным проявлением тиреотоксикоза. 

 

Лабораторные и инструментальные исследования

Признаки тиреотоксикоза — повышенные уровни тиреоидных гормонов и пониженный уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повышены как общие, так и свободные T₄ и T₃; иногда наблюдается повышение уровня только одного из гормонов. Увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина или его сродства к T₄, что бывает при беременности и заместительной терапии эстрогенами, может повысить общий T₄ до уровня, характерного для тиреотоксикоза. 

Антитиреоидные антитела (к тиреоглобулину и к йодидпероксидазе) обнаруживаются примерно у 70% больных диффузным токсическим зобом. Определение титра антител не является необходимым, но оно помогает поставить диагноз, особенно в отсутствие поражения глаз (офтальмопатии). 

Лечение

Течение тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе характеризуется сменой обострений и ремиссий, хотя бывают и неуклонно прогрессирующее течение, и одиночные приступы. Лечения, направленного на причину болезни нет, и по-настоящему излечить диффузный токсический зоб невозможно. Поэтому лечение направлено на снижение уровней тиреоидных гормонов в крови — либо за счет подавления их синтеза, либо путем разрушения ткани щитовидной железы. Есть три основных пути достижения этой цели: 1) антитиреоидные средства, 2) радиоактивный йод, 3) хирургическое вмешательство. Антитиреоидные средства, подавляя синтез тиреоидных гормонов, позволяют изменить течение болезни и вызвать ремиссию тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом и операция уменьшают количество ткани щитовидной железы. Выбор лечения должен быть индивидуальным; он определяется пожеланиями больного и наличием опытных хирургов.

Антитиреоидные средства. Обычная начальная доза тиамазола (Мерказолила) — 20—40 мг/сутки внутрь в один прием, пропилтиоурацила (Пропицила) — 300—450 мг/сутки внутрь в 2—3 приема. При тяжелом тиреотоксикозе, а также при очень большом зобе могут потребоваться большие дозы. По достижении эутиреоидного состояния (нормализации уровней тиреоидных гормонов), обычно через 12 недель, дозу антитиреоидного средства можно снизить. Поддерживающие дозы составляют 5—10 мг/сутки для тиамазола и 50—200 мг/сутки для пропилтиоурацила. Затем рекомендуются повторные визиты к врачу каждые 3 месяца.

Через год после отмены антитиреоидного средства ремиссия сохраняется у 10—90% больных (в среднем у 50%). Чем дольше длится лечение, тем более вероятна ремиссия. 

Рецидив диффузного токсического зоба обычно происходит в первые несколько месяцев после отмены антитиреоидного средства. В таких случаях лучше прибегнуть к радикальному лечению, но можно назначить и повторный курс антитиреоидного средства. Многолетнее применение антитиреоидных средств считается безопасным у больных, которые не способны сохранить ремиссию после отмены препарата и не соглашаются лечиться радиоактивным йодом или подвергаться операции. Больные, у которых наступила ремиссия, должны обследоваться на предмет рецидива каждые 3—6 месяцев или при появлении симптомов.

Самый тяжелый побочный эффект антитиреоидных средств — агранулоцитоз (критическое снижение количества нейтрофилов в крови), который обычно (но не всегда) развивается в первые 3 месяца лечения. Пропилтиоурацил и тиамазол вызывают агранулоцитоз с одинаковой частотой — 0,1—0,5%. Риск агранулоцитоза, вызванного тиамазолом, зависит от его дозы; при дозах менее 30 мг/сут этот побочный эффект наблюдается редко. Для пропилтиоурацила зависимость от дозы не отмечена. Каждого больного предупреждают, что при появлении лихорадки или боли в горле нужно прекратить прием антитиреоидного средства и срочно обратиться к врачу. 

Лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод захватывается щитовидной железой и разрушает ее клетки. Многие врачи предпочитают этот способ лечения, особенно у пожилых. Радиоактивный йод не назначают детям, беременным и кормящим женщинам. 

Нормализация функции щитовидной железы и уровня ТТГ обычно происходит через 1—2 месяца, но может наступить и через год. За редкими исключениями повторную дозу радиоактивного йода назначают не раньше чем через 3—6 месяцев после первой.

Хирургическое лечение. Субтотальную резекцию щитовидной железы проводят: 1) больным с большим зобом, 2) детям, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам, 3)  беременным, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам (обычно во II триместре), 4) больным, которые предпочитают операцию лечению антитиреоидными средствами и радиоактивным йодом. 

Самые частые осложнения субтотальной резекции щитовидной железы — огрубление голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз. Если операцию проводит опытный хирург, частота этих осложнений низка (менее 1%). Примерно у 5% больных возникает рецидив тиреотоксикоза, примерно у 60% развивается гипотиреоз. 

причины, симптомы, диагностика, анализы, лечение гипертиреоза

Опубликовано: 06.05.2021 13:00:00    Обновлено: 06.05.2021   Просмотров: 10620

Тиреотоксикоз – патологическое состояние, вызванное избытком гормонов щитовидной железы. Другое название этого заболевания – гипертиреоз. Состояние противоположно гипотиреозу, при котором наблюдается дефицит тиреоидных гормонов.

Причины тиреотоксикоза

По самому слову «тиреотоксикоз» ясно, что большое количество тиреоидных гормонов опасно (токсично) для организма. При этом гипертиреоз не является самостоятельным заболеванием, это болезненное состояние, которое возникает из-за других причин, среди которых:

• Диффузный токсический зоб, иначе — болезнь Грейвса. Наиболее частая причина гипертиреоза. При этом заболевании иммунная система принимает клетки щитовидной железы за захватчиков и атакует их с помощью антител. Это заставляет железу расти и вырабатывать еще больше гормонов. Это аутоиммунное заболевание, как правило, имеет наследственную природу, поэтому люди, у близких родственников которых есть болезнь Грейвса, входят в группу риска по тиреотоксикозу.
• Узлы щитовидной железы в некоторых случаях вырабатывают гормоны самостоятельно, это может приводить к их избытку.
• Некоторые виды опухолей, включая редкие опухоли яичников, могут состоять из ткани щитовидной железы. В отдельных случаях это может вызвать гипертиреоз.
• Тиреоидит. Воспалительное поражение щитовидной железы. Вирус или бактерии, определенные лекарства (например, литий) или даже собственная иммунная система могут вызвать воспаление щитовидки и заставить ее выделять слишком много гормонов в кровоток.
• Добавки для поддержания работы щитовидной железы. Некоторые люди принимают гормоны в форме таблеток для лечения гипотиреоза (недостаточного количества этих гормонов). Передозировка препарата, самостоятельное назначение лекарства, несоблюдение рекомендаций по приему в конечном счете приводят к гипертиреозу.

Причин возникновения гипертиреоза множество, но их можно разделить на две большие группы:

1. Повышенная продукция тиреоидных гормонов из-за сопутствующих заболеваний.
2. Избыточный прием препаратов, стимулирующих работу щитовидной железы и/или содержащих эти гормоны. Одна из причин тиреотоксикоза – избыточное поступление йода с пищевыми добавками или лекарственными препаратами без консультации врача и лабораторных исследований.

Симптомы гипертиреоза

Повышенная функция щитовидной железы проявляет себя следующими симптомами:

• Эмоциональная лабильность, возбудимость, плаксивость.
• Нарушение сна, бессонница.
• Проблемы с концентрацией внимания.
• Ощущение жара.
• Беспричинная потеря веса.
• Повышенная потливость.
• Нарушения менструального цикла.
• Учащенное сердцебиение.
• Тремор рук и ног.
• Появление зоба.

Щитовидную железу можно сравнить с печью, которая расходует энергию организма. Эта маленькая железа в форме бабочки отвечает за скорость метаболизма в клетках и во всем организме. Благодаря уровню гормонов контролируется расход энергии. Если тиреоидных гормонов становится слишком много, ускоряются все функции в организме: учащается сердцебиение, человек ощущает жар, становится сложнее сконцентрироваться на мысли, вес падает даже при сбалансированной диете. Представьте, что в домовую печь кладут слишком много дров: выделяется чрезмерно много энергии и тепла, дом перегревается. Примерно то же самое происходит с телом, когда в кровоток попадает слишком много тиреоидных гормонов.

Самое главное в организме на всех уровнях – баланс. На примере с работой щитовидной железы это видно особенно отчетливо: как недостаток гормонов, так и их дефицит разрушителен для организма.

Группы риска

С заболеванием сталкивается 1-2 человека из тысячи. Женщины заболевают тиреотоксикозом чаще (7-10% против 2-3% у мужчин), с возрастом частота этого состояния может достигать 21%.

В первую очередь в группе риска женщины старше 30 лет.

Другая категория – лица, употребляющие в пищу слишком много йода. Это касается в первую очередь йодсодержащих добавок и лекарственных препаратов.

В группе риска также люди, у близких родственников которых диагностированы заболевания эндокринной системы.

Диагностика тиреотоксикоза

Пациенту, который подозревает у себя нарушения щитовидной железы, необходимо обратиться к терапевту. Врач проведет первичный осмотр и оценит вероятность того, что состояние и симптомы действительно связаны с эндокринной системой, назначит обследование. По результатам обследования будет понятно, есть ли необходимость в лечении. Если такая необходимость возникнет, может потребоваться консультация эндокринолога.

Возможен и другой путь: пациент может сразу обратиться к эндокринологу. Это не возбраняется, но самостоятельная диагностика редко бывает эффективной. Симптомы, которые характерны для заболеваний щитовидной железы, могут быть и при заболеваниях других органов. Возможно, приоритет может быть смещен в сторону обследования сердечно-сосудистой системы или других органов – в зависимости от конкретной ситуации.

Профилактическую диагностику щитовидной железы рекомендуется проходить раз в 2-3 года, если человек здоров: если не было ранее проблем с этим органом и если ни у кого из близких родственников нет эндокринных нарушений. В ином случае нужно проверять щитовидку раз в год или чаще, по указанию врача.

Проверить функцию щитовидной железы также нужно женщинам, планирующим беременность.

Базовая первичная диагностика функции щитовидной железы включает УЗИ и несколько лабораторных анализов:

Данные исследования должны проводиться вместе, врач смотрит на соотношение ТТГ, Т3 и Т4. УЗИ не заменяет лабораторные тесты, и наоборот.

Результаты исследований оцениваются вместе с общим анамнезом. Врач уточнит наличие эндокринных заболеваний у близких родственников, было ли облучение головы или шеи, спросит, в каком регионе проживает пациент и какой диеты он придерживается.

По результатам анализов и общего осмотра могут быть назначены дополнительные обследования.

Лечение гипертиреоза

Возможно несколько вариантов лечения тиреотоксикоза:

1. Прием тиреостатических препаратов. Эти лекарства постепенно уменьшают симптомы гипертиреоза, предотвращая выработку щитовидной железой избыточного количества гормонов. Состояние пациента может улучшиться уже через несколько недель, но лечение тиреостатическими препаратами обычно продолжается длительно под наблюдением врача.
2. Терапия радиоактивным йодом. При приеме внутрь радиоактивный йод поглощается щитовидной железой, вызывая ее сокращение. Симптомы обычно проходят в течение нескольких месяцев. Избыток радиоактивного йода выводится из организма в течение недель или месяцев. При выборе этого способа лечения самое важное – правильная дозировка и регулярный контроль показателей, потому что при чрезмерном снижении функции щитовидной железы может развиться гипотиреоз – дефицит гормонов щитовидной железы. Радиойодтерапия не вызывает риска образования рака и генетических мутаций, доза облучения сопоставима с облучением при выполнении рентгеновского снимка.
3. Хирургическое лечение (тиреоидэктомия). Применяется чаще при опухолях, или если другие методы лечения по каким-либо причинам недоступны. При оперативном лечении удаляется часть щитовидной железы. Риски этой операции включают повреждение голосовых связок и паращитовидных желез — четырех крошечных желез, расположенных на задней стороне щитовидной железы, которые помогают контролировать уровень кальция в крови. После операции потребуется пожизненная поддерживающая терапия.

Осложнения тиреотоксикоза

Длительное заболевание негативно сказывается на состоянии костей: снижается их плотность, увеличивается риск переломов. Особенно опасно для женщин в периоде менопаузы, когда кости ослабевают из-за гормональной перестройки, а гипертиреоз только усугубляет ситуацию.

Также возможны сердечно-сосудистые нарушения с риском тромбоэмболических осложнений. Без своевременной диагностики и лечения заболевания щитовидной железы разрушают весь организм.

Лечение тиреотоксикоза при диффузном токсическом и узловом зобе

• Радиойодтерапия при диффузном токсическом и узловом зобе проводится при неэффективности лекарственной терапии.
• Целью ее проведения является уничтожение функционирующей ткани щитовидной железы.

Доза препарата рассчитывается индивидуально для каждого пациента с учетом объема щитовидной железы, данных лабораторных исследований. Ранее подбор дозы натрия-йодида осуществлялся в расчете на частичное уничтожение функционирующей ткани щитовидной железы. Однако такой подход доказал свою неэффективность, в связи с высокой частотой возникновения рецидивов заболевания после радиойодтерапии. В нашем отделении доза вводимого препарата подбирается таким образом, чтобы уничтожить весь объем функционирующей ткани железы. Исходом лечения является полная утрата железой своей функции и прием заместительной гормональной терапии. Такая ситуация с клинической и прогностической точки зрения более благоприятна, чем постоянный прием тиреостатических препаратов и, как следствие, риск возникновения рецидивов заболевания и осложнений. В то же время проведение заместительной гормонотерапии синтетическими гормонами щитовидной железы в индивидуально подобранной дозе позволяет свести к минимуму развитие побочных эффектов и не изменяет качество жизни пациента.

 Подготовка к лечению.

Проведение радиойодтерапии требует обязательной предварительной подготовки пациента, от которой зависит успех планируемого лечения. Подготовка включает в себя:

• Отмену тиреостатических препаратов (Тирозол, Пропицил, Мерказолил) за 2 недели до радиойодтерапии.
• Отмену синтетических аналогов гормонов щитовидной железы (Эутирокс, L-тироксин, трийодтиронин) за 3-4 недели до радиойодтерапии; Трийодтиронин отменяется за 2 недели до процедуры.
• За 4 недели до радиойодтерапии так же надлежит прекратить прием других лекарственных препаратов, содержащих в своем составе йод: отхаркивающие средства, витамины, пищевые добавки и т.д. При невозможности отмены препарата по жизненным показаниям, его заменяют аналогом, который не содержит в своем составе йод. Также нельзя использовать растворы йода (спиртовой раствор йода, раствор Люголя) для обработки кожи и слизистых. Их необходимо заменить их Мирамистином или «зеленкой».
• Необходимо соблюдение диеты с низким содержанием йода в течение 4-х недель до радиойодтерапии. Памятка
• Выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (перечень выдается специалистом нашего отделения на консультативном приеме!).

 Более подробную информацию можно получить здесь.

 Уважаемые пациенты, возможность и сроки проведения радиойодтерапии определяются специалистом нашего Центра, поэтому подготовку к лечению следует начинать только после предварительной консультации.

 Реакция на лечение.

После проведения радиойодтерапии возможно появление и/или некоторое усиление симптомов тиреотоксикоза, таких как чувство беспокойства, сердцебиение, тремор, ощущение «песка» в глазах, перемена настроения и т.д. Появление указанных симптомов обусловлено поступлением  гормонов щитовидной железы в кровь, при разрушении клеток железы под действием 131I. С целью купирования указанных симптомов пациентам назначается дополнительная поддерживающая терапия, при необходимости низкие дозы тиреостатиков, с последующей их отменой.

Эффект лечения реализуется постепенно в период от 3-х недель до 6 месяцев.

 Условия проведения лечения.

Радиойодтерапия при диффузном токсическом зобе осуществляется только на платной основе путем наличного и безналичного расчета, как для граждан Российской Федерации, так и для граждан иностранных государств.

 Срок госпитализации в среднем составляет от 2-х до 3-х суток. Длительность пребывания в стационаре не может быть определена заранее, так как зависит от скорости снижения мощности дозы излучения, которая носит индивидуальный характер. В случае несовпадения количества койко-дней, проведенных в стационаре с количеством оплаченных койко-дней, в день выписки пациенту проводится перерасчет.

В период нахождения пациента в стационаре не предусматривается проведение каких-либо дополнительных обследований и консультаций смежных специалистов.

 Условия пребывания.

Одно- и двухместные палаты, оборудованные телевизорами, телефонным аппаратом для местной связи, мобильными телефонами (SIM-карта приобретается каждым пациентом самостоятельно и после выписки утилизируется вместе с другими радиоактивными отходами), санузлом с душевой кабиной, системами видеонаблюдения и видеорегистрации, системой экстренного вызова. 

Непосредственно в палате медицинский персонал выполняет лишь минимально необходимый набор манипуляций. Общение с медицинским персоналом осуществляется по телефону местной связи. В случае возникновения неотложных состояний пациенту будет оказана необходимая медицинская помощь в полном объеме. 

Питание осуществляется 3 раза в сутки.

Лечение диффузного токсического зоба – болезнь Грейвса

Немного теории

Вначале поговорим немного о том, что такое щитовидная железа и для чего она нужна. Щитовидная железа имеет достаточно небольшой размер и располагается на шее, практически под кожей, что делает ее легкодоступной для исследования.
Щитовидная железа вырабатывает гормон тироксин и очень небольшие количества гормона трийодтиронина. Это ее основная задача. Самым важным из двух гормонов является тироксин.
Тироксин содержит четыре атома йода, и именно для его синтеза йод должен поступать в организм человека в нужных количествах. Как при избытке, так и при его недостатке нарушается работа клеток, из которых состоят органы и системы.

Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)?

Это избыток гормонов щитовидной железы в организме. В этом слове совершенно правильно используется корень «токсикоз», то есть речь идет об интоксикации собственными гормонами. Помимо пагубного влияния на внутриклеточные процессы, избыток гормонов щитовидной железы негативно влияет на нормальное взаимодействие между органами, нарушает работу нервной системы, клеток, которые отвечают за правильный ритм сердца и многие другие процессы, обуславливая те симптомы, которые испытывает пациент с тиреотоксикозом.

Как проявляется и чем опасен тиреотоксикоз?

Доминирует несколько симптомов тиреотоксикоза. Наиболее типичны похудение, частый пульс с неприятным ощущением сердцебиения, мышечная слабость, быстрая утомляемость.
Опасен тиреотоксикоз тяжелыми изменениями, в первую очередь со стороны сердца. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма, а в дальнейшем — сердечной недостаточностью. Кроме того, стойкие изменения развиваются со стороны центральной нервной системы, костей, печени и других органов; на этом фоне нарушается работа половой системы.

Что такое болезнь Грейвса и какова ее причина?

Важнейшая система, осуществляющая контроль внутренней среды организма, называется иммунной. Эта система не допускает попадание и существование внутри нашего организма никаких чужеродных субстанций, прежде всего микробов. В ряде случаев, иммунная система заболевает, начинает путать свое и чужое и «нападает» на какой-то собственный орган. Эти заболевания называются аутоиммунными — их достаточно много, и болезнь Грейвса — одна из них.

Какие существуют методы лечения болезни Грейвса?

Методов лечения существуют всего три: консервативная медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия радиоактивным йодом.

Кому при болезни Грейвса показано оперативное лечение?

В общем и целом можно выделить три группы показаний к радикальному лечению болезни Грейвса:

1. Рецидив после курса тиреостатической терапии

2. Потенциальная бесперспективность этой терапии

3. Нерациональность этой терапии для данного конкретного пациента или его желание выполнить операцию

По современным представлениям и согласно мнению большинства международных экспертов в области лечения болезни Грейвса, наиболее оптимальным и рациональным объемом операции является удаление всей щитовидной железы с сохранением очень небольших по размеру остатков этого органа.

Причина болезни Грейвса — это не большая щитовидная железа, уменьшение размера которой могло бы привести к нормализации уровня гормонов. Проблема этого заболевания — стимулирующее воздействие на щитовидную железу находящихся в крови белков иммунной системы. Поскольку современная медицина еще не нашла средств избавления от этих белков, выход остается один — удалить саму щитовидную железу, которая является их мишенью.

Преимущества оперативного лечения

Важнейшее преимущество хирургического лечения болезни Грейвса состоит в том, что в случае удаления всей щитовидной железы, это самый быстрый и гарантированный метод ликвидации тиреотоксикоза. Хирургическое лечение значительно эффективнее консервативного и значительно быстрее достигает своей цели, чем терапия радиоактивным йодом, разрушение щитовидной железы после которой требует определенного времени.
Таким образом, если проблему болезни Грейвса нужно разрешить в максимально короткие сроки, для этого лучше всего подойдет именно хирургическое лечение.

В клинике СОВА созданы все условия для выполнения операций пациентам эндокринного профиля, в том числе с болезнью Грейвса (диффузно—токсическом зобе). Кроме выполнения самой операции, в клинике работают опытные эндокринологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.

Болезнь Грейвса: современные подходы к лечению uMEDp

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. В статье рассматриваются этиология, патогенез и клиническая картина заболевания, а также методы его диагностики и лечения. 
В настоящее время лабораторная диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных тироксина, трийодтиронина и неопределяемом уровне тиреотропного гормона. Для лечения болезни Грейвса используют медикаментозные и хирургические методы, а также радиойодтерапию.

Таблица 1. Виды тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие

Таблица 2. Влияние избытка тиреоидных гормонов на организм

Таблица 3. Классификация тиреотоксикоза

Таблица 4. Клинические формы гипертиреоза

Таблица 5. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза

Таблица 6. Медикаментозное лечение болезни Грейвса

Таблица 7. Механизм действия основных групп препаратов, используемых при лечении болезни Грейвса

Таблица 8. Преимущества и недостатки методов лечения болезни Грейвса

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) влияют на все обменные процессы. Не случайно их наличие ассоциируется с серьезными изменениями во многих системах организма, ухудшением прогноза и качества жизни пациентов [1, 2]. Именно поэтому крайне важно знать клинические проявления патологий щитовидной железы, принципы их диагностики и методы лечения.

Приходится констатировать, что до сих пор в отношении заболеваний ЩЖ существует терминологическая путаница. В литературе для их обозначения используются два термина – «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз». Однако эти понятия не являются тождественными. В частности, гипертиреоз – одна из частых причин тиреотоксикоза.

Под гипертиреозом следует понимать состояние, обусловленное как избыточным синтезом, так и избыточной секрецией тиреоидных гормонов (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)). Его можно рассматривать как гиперфункцию ЩЖ, например при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).

При тиреотоксикозе не всегда наблюдается гиперфункция ЩЖ. Данная патология может быть обусловлена воспалительными процессами в ЩЖ, сопровождающимися деструкцией фолликулов и выбросом готовых запасов тиреоидных гормонов. Такой вариант развивается при подостром (тиреоидит де Кервена), послеродовом, безболевом и цитокин-индуцированном тиреоидитах, тиреотоксической фазе хронического аутоиммунного тиреоидита, а также при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа. Передозировка препаратами, содержащими тиреоидные гормоны (в частности, супрессивная терапия), приводит к развитию артифициальных форм тиреотоксикоза (табл. 1).

Диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных Т4 и Т3 (св. Т4 и св. Т3) и неопределяемом уровне тиреотропного гормона (ТТГ). В случае низкого уровня ТТГ и повышения хотя бы одной из фракций тиреоидных гормонов устанавливается диагноз «манифестный тиреотоксикоз», если обе фракции находятся в пределах нормы – «субклинический тиреотоксикоз». Следующим этапом диагностики является поиск этиологического фактора – триггера заболевания. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза предполагает определение антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Из инструментальных методов наиболее простым и информативным считается ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее с высокой точностью определить объем ЩЖ, эхогенность ее структуры, наличие узлов и особенности кровотока, а также сцинтиграфия ЩЖ с ¹³¹I или ⁹⁹mТс, отражающая функциональную активность тиреоидной ткани [3, 4].

Болезнь Грейвса

Тиреотоксикоз является основным проявлением болезни Грейвса, известной так же, как ДТЗ.

Болезнь Грейвса представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ-рТТГ (иммуноглобулина (Ig) G) и клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией, поражением сердечно-сосудистой системы и др.) [2, 5]. Патология чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Так, соотношение женщин и мужчин с болезнью Грейвса варьируется от 5:1 до 10:1 [6].

Этиология и патогенез

Развитие болезни Грейвса связывают с врожденным дефектом специфических Т-лимфоцитов. Вследствие срыва иммунологической толерантности происходит активация В-лимфоцитов, продуцирующих тиреостимулирующие иммуноглобулины – АТ-рТТГ. Связывание стимулирующих антител с рецептором ТТГ приводит к его активации. Как следствие, повышается продукция гормонов тиреоцитами и развиваются клинические проявления тиреотоксикоза [7, 8]. В отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний эндокринных желез (сахарного диабета 1 типа, гипокортицизма) при болезни Грейвса происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени (гипертиреоз). Основным секреторным продуктом ЩЖ остается Т4, однако нередко нарастает и соотношение Т3/Т4. По мере усиления продукции тиреоидных гормонов их свободные фракции увеличиваются [9, 10].

Наследуемое нарушение иммунологической толерантности может способствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов, ответственных за аутоиммунную реакцию против тиреоцитов, а также секреции ими IgG в ответ на факторы внешней среды. Среди триггерных факторов обсуждается роль вирусной инфекции, стрессов, курения. В частности, эмоциональный стресс приводит к усилению секреции кортизола, при этом подавляется активность Т-лимфоцитов. В результате аутореактивные лимфоциты освобождаются от их супрессорного влияния и могут проявлять свою активность в полной мере. Речь, в частности, идет о синтезе и продукции тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов. Курение повышает риск развития заболевания практически вдвое [11].

Нередко болезнь Грейвса ассоциируется с другой аутоиммунной патологией, например с пернициозной анемией, алопецией, витилиго, миастенией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Симптомы тиреотоксикоза

При тиреотоксикозе происходят изменения практически всех видов обмена, однако наиболее выраженными являются нарушения жирового обмена. Это отражается на работе многих систем и органов, прежде всего сердечно-сосудистой, пищеварительной и других эндокринных желез помимо ЩЖ (табл. 2).

Симптомы заболевания развиваются и прогрессируют достаточно быстро [12].

Пациенты с тиреотоксикозом нередко наблюдаются врачами других специальностей – кардиологами, терапевтами, гастроэнтерологами и неврологами, к эндокринологам они попадают только при появлении развернутой клинической картины. Так, у лиц пожилого возраста симптомы заболевания часто расценивают как сердечно-сосудистую или онкологическую патологию.

Установлено, что избыток тиреоидных гормонов нарушает сопряжение процессов окисления и фосфорилирования на уровне тканевого дыхания. В результате увеличивается теплопродукция. Повышенная теплоотдача достигается за счет усиленного потоотделения, что выражается определенными клиническими симптомами со стороны кожи (становится мягкой, влажной и бархатистой). Поэтому у большинства пациентов с ДТЗ температура остается нормальной. Подкожно-жировая клетчатка прогрессивно уменьшается на всех участках тела в зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Ускоренный метаболизм сопряжен с повышенным потреблением кислорода различными органами и тканями, что достигается ускорением кровообращения.

Стойкая тахикардия, не зависящая от физической нагрузки, считается одним из главных симптомов тиреотоксикоза. Второй причиной тахикардии является непосредственное воздействие тироксина на сердечную мышцу [13].

Тиреотоксической тахикардии присущи следующие черты:

• укорочение диастол, вследствие чего усугубляется недостаток кислорода в миокарде;
• увеличение общего расхода энергии в единицу времени;
• повышение риска развития эктопических импульсов, что приводит к нарушению сердечного ритма и с течением времени – к сердечно-сосудистой недостаточности.

Чаще всего при ДТЗ развивается мерцание предсердий. Этот симптом настолько патогномоничен, что может стать основанием для обследования больного на предмет тиреотоксикоза.

Недостаточность кровообращения при тиреотоксикозе имеет ряд особенностей. Она развивается по правожелудочковому типу, сохраняются ускоренный кровоток и повышенный сердечный индекс. При тиреотоксикозе редко возникает инфаркт миокарда, что, очевидно, связано с меньшим риском развития атеросклероза и адаптацией миокарда к гипоксии. Увеличение размеров сердца отмечается только при появлении мерцательной аритмии и обусловлено прежде всего дилатацией желудочков.

Признаки гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме отмечаются у трети больных, однако носят функциональный характер (после устранения тиреотоксикоза патологические отклонения исчезают).

Классическим проявлением заболевания является нарушение ритма сердца – фибрилляция предсердий, причем частота аритмии увеличивается с возрастом. Фибрилляция предсердий сопровождается повышением риска тромбоэмболий [14].

Симптомы со стороны органов зрения многочисленны. К таковым относятся характерный пристальный испуганный взгляд с расширением глазных щелей, увеличенный блеск глаз, редкое мигание, симптом Грефе (при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры) и др. Эти проявления, скорее всего, обусловлены повышенным тонусом симпатической нервной системы и исчезают при компенсации тиреотоксикоза.

Наиболее тяжелой патологией, осложняющей течение болезни Грейвса, является эндокринная офтальмопатия (инфильтративная орбитопатия). Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, протекающее с поражением ретробульбарной жировой и соединительной тканей, мышц орбит, зрительного нерва и периорбитальных тканей [15].

Воспалительная экссудация и инфильтрация ретробульбарной клетчатки, а также экстраокулярных мышц приводят к повышению внутриглазного давления с нарушением кровотока в тканях орбит и резкому увеличению объема тканей глазницы с развитием экзофтальма [16, 17]. Ретробульбарный отек обусловлен значительным увеличением продукции гликозаминогликанов фибробластами тканей орбит. Характерными признаками патологии являются светобоязнь, слезотечение, периорбитальные отеки, ощущение инородного тела в глазах, ретроорбитальная боль. К этим симптомам присоединяются диплопия, отечность конъюнктивы, снижение остроты зрения. Значительно ухудшают течение эндокринной офтальмопатии курение и плохо контролируемый тиреотоксикоз.

Избыток тиреоидных гормонов оказывает токсическое воздействие и на клетки печени. Они активируют протеолитические цитоплазмы, а также способствуют образованию SH-радикалов, что ведет к нарушению холестеринсинтезирующей, гликогенобразующей, дезинтоксикационной функции печени. Сначала это проявляется низким содержанием холестерина в крови, затем – нарушением углеводного обмена. По мере нарастания тяжести заболевания повышается уровень печеночных трансаминаз. При устранении тиреотоксикоза все нарушения устраняются [12].

Токсическое воздействие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему реализуется за счет влияния на клетки и повышения их чувствительности к адреналину и норадреналину. Клиническими признаками тиреотоксической энцефалопатии служат головная боль, эмоциональная лабильность, быстрая психическая истощаемость, неспособность сосредоточиться, нарушение сна. На фоне лечения тиреостатиками все изменения исчезают. В некоторых случаях это может стать дифференциально-диагностическим признаком [18].

Мышечная слабость особенно проявляется при подъеме в гору или по лестнице, вставании с колен или поднятии тяжестей. После нормализации тиреоидного статуса мышечная сила восстанавливается довольно быстро, дольше – мышечная масса.

Вследствие бессонницы и мышечной слабости у таких пациентов нередко развивается чувство усталости.

У больных тиреотоксикозом также наблюдается нарушение кальциево-фосфорного обмена. Потеря кальция и фосфора с мочой значительно повышена относительно нормы. Однако их концентрация в сыворотке крови, как правило, находится в пределах нормы. Остеопороз чаще встречается у женщин пожилого возраста. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что избыточное содержание тиреоидных гормонов оказывает катаболическое воздействие на костную ткань. Рентгенологические признаки напоминают климактерический остеопороз [19].

Репродуктивная система также испытывает негативное влияние избытка тиреоидных гормонов. У мужчин снижается либидо, иногда развивается гинекомастия. Для женщин характерны нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, возможно появление ановуляции.

У пациентов пожилого возраста зоб часто отсутствует или наблюдается небольшое увеличение размеров ЩЖ в сочетании с узловым зобом. Характерно мало- или олигосимптомное течение заболевания [18]. При атипичном течении может наблюдаться выраженная потеря массы тела с явлениями анорексии на фоне общей и прогрессирующей мышечной слабости, что вызывает подозрение на онкологическое заболевание. У пожилых пациентов часто преобладают сердечно-сосудистые нарушения. Поэтому, как отмечалось ранее, все больные с впервые выявленной необъяснимой сердечной недостаточностью или мерцательной аритмией должны быть обследованы на предмет тиреотоксикоза. Следует также помнить, что в пожилом возрасте метаболические проявления тиреотоксикоза могут быть стертыми, при этом в клинической картине часто преобладают апатия, вялость, депрессия, слабость (апатетический тиреотоксикоз), в других случаях – признаки проксимальной миопатии.

Диагностика и классификация

Диагноз болезни Грейвса, или ДТЗ, ставится на основании вышеизложенных клинических симптомов, высокого уровня тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3) и низкого содержания ТТГ в крови. Повышенный титр АТ-рТТГ – маркера иммуногенного тиреотоксикоза служит доказательством, что причиной тиреотоксикоза является болезнь Грейвса. Сохранение такового на фоне лечения свидетельствует о высоком риске декомпенсации заболевания [3].

Название патологии «диффузный токсический зоб» подразумевает наличие зоба. Тем не менее в ряде случаев объем ЩЖ бывает не увеличен. Поэтому при установлении диагноза рекомендуется указывать объем ЩЖ в миллилитрах, тем более что ультразвуковая волюмометрия широко доступна в клинической практике.

Традиционно тиреотоксикоз классифицируют по степени тяжести (табл. 3). Однако критерии оценки основаны на весьма вариабельных параметрах (частоте сердечных сокращений, снижении массы тела и т.д.). В связи с этим представляется более целесообразным выделять субклинический, манифестный и осложненный гипертиреоз (табл. 4).

На фоне лечения манифестного или осложненного гипертиреоза возможны декомпенсация, компенсация или рецидив. Эти состояния отражают эффективность проводимых лечебных мероприятий, поэтому должны фиксироваться в клиническом диагнозе.

При проведении дифференциальной диагностики для определения причины тиреотоксикоза большое значение отводится УЗИ, а в ряде случаев сцинтиграфии ЩЖ (табл. 5). При болезни Грейвса наблюдается снижение эхогенности ткани ЩЖ диффузного характера, увеличение ее объема и усиление кровотока. Диффузное повышение захвата радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии позволяет отличить болезнь Грейвса от других причин тиреотоксикоза. При функциональной автономии ЩЖ (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб) выявляется горячий узел (или узлы) и пониженный захват РФП остальной тканью ЩЖ. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперфункцией ЩЖ (при деструктивных тиреоидитах), характеризуется сниженным поглощением РФП [4].

УЗИ орбит, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут использоваться для визуализации патологических изменений ретробульбарных тканей.

Методы лечения

Существует несколько методов лечения болезни Грейвса: применение тиреостатических средств (тионамиды), радиойодтерапия и хирургическое вмешательство. Каждый из них обладает рядом преимуществ и недостатков. Наиболее перспективным методом лечения считается радиойодтерапия.

Медикаментозная терапия

Независимо от избранного метода воздействия сначала для достижения эутиреоза проводится тиреостатическая терапия. С помощью тиреостатиков удается достичь ремиссии болезни Грейвса у 35–50% пациентов. Длительное консервативное лечение не имеет смысла при больших размерах зоба (объем ЩЖ > 35–40 мл), тяжелых осложнениях тиреотоксикоза, рецидиве тиреотоксикоза через 12–18 месяцев полноценной тиреостатической терапии [20, 21].

Тионамиды (тиамазол, пропилтиоурацил) блокируют синтез тиреоидных гормонов и купируют проявления тиреотоксикоза. Предполагают, что тиреостатики способны оказывать иммуносупрессивное действие (табл. 6).

На начальных этапах лечения тиреостатики назначают в максимальных дозах: 30–40 мг/сут тиамазола (1-метил-2-меркаптоимидазол) на два-три приема или 300 мг/сут пропилтиоурацила (6-пропил-2-тиоурацил) на три-четыре приема после еды. Продолжительность действия тиамазола достигает 40 часов, при этом его активность приблизительно в десять раз выше, чем у пропилтиоурацила. На фоне такой терапии через четыре – шесть недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь компенсации заболевания. Лабораторным признаком таковой служит нормализация уровня св. Т4 (уровень ТТГ еще долго может оставаться сниженным) [22]. С этого момента дозу тиреостатика постепенно снижают до поддерживающей (тиамазол 2,5–10,0 мг/сут, пропилтиоурацил 12,5–50,0 мг/сут). Консервативное лечение обычно продолжается от 12 до 24 месяцев. Чем длительнее тиреостатическая терапия, тем выше вероятность достичь устойчивой ремиссии. При наличии зобогенного эффекта и/или предпосылок к развитию медикаментозного гипотиреоза для поддержания эутиреоидного состояния рекомендуется комбинация тиреостатиков с L-тироксином (25–50 мкг/сут) [23].

Основным недостатком терапии тионамидами является развитие побочных эффектов. Незначительные побочные эффекты, такие как кожные проявления (крапивница, сыпь, зуд), артралгия, наблюдаются примерно у 5% пациентов и, как правило, только в течение первых нескольких недель терапии [24]. При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов тиреостатик необходимо отменить и назначить радиойодтерапию или хирургическое вмешательство. Если последние два метода лечения не показаны, возможен перевод на другое антитиреоидное средство [25].

При назначении тиреостатиков больных обязательно информируют о возможности возникновения агранулоцитоза (0,5–0,7% случаев). Для агранулоцитоза характерны симптомы инфекционного заболевания. При их появлении терапию прекращают.

В дополнение к антитиреоидным средствам применяются бета-блокаторы, глюкокортикостероиды, седативные средства и сердечные гликозиды, препараты калия (табл. 7).

Бета-блокаторы позволяют сократить период предоперационной подготовки за счет купирования симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, что достигается прямым воздействием на бета-рецепторы адреналина, а также воздействием на периферический обмен тиреоидных гормонов. Следует подчеркнуть, что для оценки адекватности дозы тиреостатиков нельзя ориентироваться на частоту пульса.

Пациентам с явным тиреотоксикозом бета-адреноблокаторы (Анаприлин 120 мг/сут на три-четыре приема или длительно действующие препараты, например Конкор 5 мг/сут, Атенолол 100 мг/сут однократно) целесообразно назначать до достижения медикаментозного эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок. При тяжелом, длительном тиреотоксикозе и наличии симптомов недостаточности надпочечников показаны глюкокортикостероиды: преднизолон 10–15 мг/сут перорально или гидрокортизон 50–75 мг/сут внутримышечно [26]. Препараты данной группы следует отменять постепенно. Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, брадиаритмией и феноменом Рейно. В качестве альтернативы им показаны блокаторы кальциевых каналов [27].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство было первым и основным методом радикального лечения болезни Грейвса [28]. С появлением в 1940-х и 1950-х гг. тиреостатической терапии и радиойодтерапии таковое рекомендуют менее 1% экспертов. Однако, по данным последних зарубежных исследований, хирургическое вмешательство вновь стало методом выбора при наличии показаний (против радиойодтерапии), особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом [29, 30]. В одних случаях оперативное вмешательство рекомендуют сразу после установления диагноза, в других – после консервативного лечения, иногда довольно длительного.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при диффузном токсическом зобе являются [31, 32]:

• зоб больших размеров с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, независимо от тяжести тиреотоксикоза;
• сочетание ДТЗ с неопластиче­скими процессами в ЩЖ;
• тяжелая форма течения тиреотоксикоза с нарушениями сердечного ритма по типу мерцательной аритмии;
• непереносимость тиреостатиков;
• отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение двух лет, рецидив заболевания.

Однако нередко возникают ситуации, которые можно расценивать как относительные показания к хирургическому лечению:

• отсутствие квалифицированной эндокринологической помощи по месту жительства пациента;
• социальные или бытовые условия, исключающие возможность регулярного приема препаратов.

Хирургическое лечение ДТЗ требует предоперационной подготовки больных. Ее основной целью является достижение эутиреоидного состояния.

В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, объема ЩЖ, наличия сопутствующих заболеваний медикаментозная компенсация тиреотоксикоза достигается в различные сроки с использованием разных доз тиреостатиков. Важно помнить, что плохая компенсация тиреотоксикоза создает угрозу массивного поступления тиреоидных гормонов в кровоток во время операции и развития в раннем послеоперационном периоде тиреотоксического криза – состояния, при котором летальность достигает 60% [33].

Радиойодтерапия

В ряде случаев (непереносимость тиреостатиков, рецидив ДТЗ, противопоказания к оперативному лечению, связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями) терапия радиоактивным йодом (¹³¹I) может рассматриваться как наиболее оптимальный метод лечения (табл. 8). Однако он имеет определенные ограничения. Его нельзя использовать при большом объеме ЩЖ и загрудинном расположении зоба. Лечение ¹³¹I противопоказано при беременности и грудном вскармливании. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6–12 месяцев после введения. Кроме того, в некоторых ситуациях подготовка к радиойодтерапии требует медикаментозной компенсации тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков. Последние отменяют за пять – семь дней до введения ¹³¹I [34–39].

Перед проведением терапии радиоактивным йодом лечение тиамазолом оправданно при наличии риска обострения тиреотоксикоза (то есть у тех пациентов, у которых симптоматика выражена или уровень св. Т4 превышает нормальный в два-три раза, у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, эндокринной офтальмопатией). Пациенты группы риска перед радиойодтерапией также должны получать бета-адреноблокаторы. Однако при агранулоцитозе, аллергической реакции на тиреостатик терапия радиоактивным йодом может быть назначена без предварительной подготовки.

В настоящее время большая часть пациентов с болезнью Грейвса, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно радиойодтерапию. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ. При ДТЗ надлежащая активность ¹³¹I должна быть назначена однократно (10–15 мКи) с целью достижения у пациентов гипотиреоза. Последующее наблюдение включает определение уровня св. Т4 и св. Т3 с интервалом четыре – шесть недель. Если через шесть месяцев после радиойодтерапии тиреотоксикоз сохраняется, показано повторное лечение.

Заключение

Синдром тиреотоксикоза охватывает широкий спектр патологий, основной из которых является болезнь Грейвса. В настоящее время основными способами коррекции тиреотоксикоза являются лекарственная терапия, хирургическое вмешательство и терапия радиоактивным йодом. Глубокое понимание проблемы и владение современными диагностическими методами позволяют сформировать диагностический алгоритм, необходимый для применения персонифицированного подхода к ведению таких пациентов.

По материалам клинических рекомендаций Европейской Тиреоидной Ассоциации по диагностике и лечению тиреотоксикоза при болезни Грейвса 2018 года | Фадеев

От автора перевода

Рекомендации ЕТА по лечению тиреотоксикоза при болезни Грейвса были опубликованы в журнале European Thyroid Journal в конце 2018 года. Здесь мы приводим незначительно сокращенный и адаптированный перевод текста рекомендаций, сделанный автором этой стать. Учитывая важность этих рекомендаций для клинической работы, я решил перевести их полностью, то есть не только сами рекомендации, которых 50, но и комментарии к ним с соответствующими литературными ссылками, что имеет большой научное значение. Структура рекомендаций и весь графический материал полностью сохранены и представлены в этой статье. Мой перевод неизбежно содержит акценты моего понимания проблемы, при этом русская интерпретация английского текста неизбежно оказывается более объемной. Интонации «может быть рекомендовано», «предлагается», «считается целесообразным», «не рекомендуется», «желательно избегать» и т.д., которые используются при переводе, могут изменить смысл написанного. Другими словами, на том русском тексте, который вы сейчас будите читать, неизбежно отразился мой творческий подход к переводу, который, на мой взгляд, должен в первую очередь, служить не тексту оригинала, а русскому читателю.

Эпидемиология и патогенез

Гипертиреоз развивается вследствие патологического повышения синтеза и секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой (ЩЖ) [[i]]. Избыток тиреоидных гормонов усиливает термогенез и основной обмен, обуславливает снижение уровня холестерина в крови и снижение системного сосудистого сопротивления. Осложнениями длительно некомпенсированного тиреотоксикоза являются похудение, остеопороз, фибрилляция предсердий, эмболические осложнения, сердечно-сосудистые заболевания [[ii],[iii],[iv]]. Распространенность гипертиреоза в общей популяции составляет 1,2 – 1,6% (0,5 – 0,6% явный и 0,7 – 1,0% субклинический) [^1,[v]]. Наиболее частыми причинами стойкого длительного гипертиреоза являются болезнь Грейвса (БГ) и узловой токсический зоб. БГ – наиболее частая причина стойкого гипертиреоза в регионах с нормальным потреблением йода, с частотой новых случаев 20 – 30 на 100 тысяч населения в год [[vi]].БГ чаще развивается у женщин, среди которых её распространенность в общей популяции достигает 1 – 1,5%. Примерно у 3% женщин и 0,5% мужчин на протяжении их жизни развивается БГ [[vii]]. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 – 60 лет, и её показатели выше среди афроамериканцев [[viii]]. Поражение ЩЖ при БГ – органспецифическое аутоиммунное заболевание, которое обусловлено циркуляцией аутоантител (АТ), стимулирующих рецептор ТТГ (рТТГ), что приводит к развитию тиреотоксикоза и образованию зоба. АТ-рТТГ преимущественно относятся к IgG1 изотипу и транзиторно связываются с эпитопом в лейцин-богатом внеклеточном домене этого рецептора примерно в области аминокисост 20 – 260 [[ix]^,[x]].Рецептор ТТГ и рецептор ИРФ-1 (рИРФ-1) на поверхности тиреоцитов и орбитальных фибробластов функционально взаимодействуют, в связи с чем АТ-рТТГ могут активировать внутриклеточные каскады, идущие как от рТТГ, так и от рИРФ-1 [[xi]]. Циркуляция стимулирующих АТ-рТТГ приводит к их связыванию с соответствующим рецептором, увеличению уровня внутриклеточного содержания цАМФ, что сопровождается стимуляцией синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов и ростом тиреоцитов. Примерно у 30% пациентов с БГ есть родственники с этим заболеванием или с АИТ. Близнецовые исследования выявили, что вклад наследственной предрасположенности в развитие БГ составляет около 80% [[xii]]. Выявлена достаточно тесная ассоциация БГ с аллелями главного комплекса гистосовместимости – гаплотипами HLADR3 and HLA-DR4 [[xiii]]. Другие известные локусы, определяющие предрасположенность к БГ, кодируют антиген-4 цитотоксических Т-лимфоцитов, нерецепторной тирозин-фосфатазы-22, основной фактор-2 застежки тирозин-фосфатазы и CD-40 [[xiv]]. К предрасполагающим к развитию БГ факторам внешней среды относятся курение сигарет, высокий уровень потребления йода с пищей, стресс и беременность [[xv][xvi][xvii]].Приём оральных контрацептивов возможно имеет протективный эффект, как и мужской пол, что вероятно свидетельствует о роли половых гормонов в развитие БГ [^{6, 15}].

Методология рекомендаций

Сила (уровень) рекомендаций и их качество ранжированы в соответствие системой GRADE [[xviii]]. Строгая (сильная) рекомендация обозначена как 1 (единица), слабая рекомендация – как 2 (двойка); доказательность обозначается по мере её увеличения одним или четырьмя зачёркнутыми кружками: OOOÆ— очень низкая, OOÆÆ— низкая, OÆÆÆ— умеренная, ÆÆÆÆ— высокая.

Лабораторная диагностика

Уровень ТТГ в сыворотки, как единственный самостоятельный тест превосходит по чувствительности и специфичности все остальные и может быть рекомендован пациентам при подозрении на тиреотоксикоз [[xix][xx]].Тем не менее, если тиреотоксикоз клинически очевиден, диагностически более целесообразно определение ТТГ вместе со св. Т4 уже при первичном исследовании. При интактной оси гипофиз-ЩЖ соотношение уровней св. Т4 и ТТГ подчиняется обратному лог-линейному соотношению, то есть минимальные изменения уровня св. Т4 приводят к значительно большим по амплитуде изменениям уровня ТТГ. Определение уровня ТТГ существенно чувствительнее, чем прямое определение уровня тиреоидных гормонов, для выявления их избытка [[xxi]]. При явном (манифестном) тиреотоксикозе повышены уровни как св.Т4, так и Т3, при подавленном уровне ТТГ; при умеренном тиреотоксикозе уровни общего и свободного Т4 могут быть в референсе, и только свободный Т3 может быть повышен в сочетании с неопределяемой концентрацией ТТГ (рис. 1).

АТ-рТТГ являются специфическими маркерами БГ [[xxii]].Большинство иммунометрических исследований в настоящее время используют принцип конкурентного связывания, в связи с чем определяемые антитела обозначаются как иммуноглобулины, подавляющие связывание рецептора ТТГ (TBII). Такие исследования выявляют факт наличие или отсутствие Ат-рТТГ, а также их концентрацию в сыворотке, но не позволяют оценить их биологическую активность [[xxiii][xxiv]]. мета-анализ 21 исследования показал, что диагностическая чувствительность и специфичность определения TBII методами второго и третьего поколения составили соответственно 97% и 98% [[xxv]]. В противоположность этому, биологические исследования, базирующиеся на клеточных технологиях [[xxvi][xxvii][xxviii][xxix][xxx][xxxi][xxxii][xxxiii]], позволяют лишь отличить стимулирующие (TSAb) и блокирующие антитела к ЩЖ [[xxxiv][xxxv]]. Важно отметить, что TSAb – высокочувствительный и прогностически значимый биомаркер в том числе и экстратиреоидных проявлений БГ [[xxxvi][xxxvii][xxxviii][xxxix][xl][xli][xlii]],а также прогностический маркер транзиторного неонатального и фетального тиреотоксикоза [[xliii][xliv]]. Внедрение в алгоритм диагностики БГ определения TSAb привело к тому, что на 46% уменьшилось время до постановки диагноза и на 47% денежные затраты [[xlv]].

Рекомендация 1.АТ-рТТГ являются чувствительным и специфическим тестом для диагностики и дифференциальной диагностики БГ 1, ÆÆÆÆ

Рекомендация 2.Если это технически возможно, во время беременности и в послеродовом периоде, а также при экстратиреоидной манифестации БГ, может быть рекомендовано исследование, дифференцирующее стимулирующие и другие АТ-рТТГ 2, ÆÆÆ○

Инструментальные методы исследования

Подходы к использованию различных методов диагностики БГ варьируют в разных странах. Помимо определения функции ЩЖ и АТ-рТТГ большинство клиницистов предлагает проводить УЗИ ЩЖ и, несколько реже, сцинтиграфию. По данным опроса, в которых вошли 263 эндокринолога и обсуждались 992 пациента, УЗИ было рекомендовано опрошенными в 93,8%, а сцинтиграфия в 40,4% случаев [[xlvi]]. Крайне редко возникает необходимость в проведении КТ, МРТ или ПЭТ-КТ. УЗИ – весьма информативно, неинвазивно и его можно быстро сделать уже при первичном обследовании пациента. Оно позволяет дополнить диагностическую информацию, выявить узловые образования и не несёт лучевой нагрузки [[xlvii][xlviii][xlix]]. Результаты УЗИ в значительной мере зависят от конкретного оборудования и от опыта специалиста, проводящего исследование. Рекомендуется использование высокочастотного линейного датчика. ЩЖ при БГ по данным УЗИ часто, но не всегда, характеризуется диффузным увеличением в сочетании с диффузным снижением эхогенности. При цветном допплеровском исследовании определяется усиление васкуляризации ЩЖ [[l]]. До назначения тиреостатиков при допплероглафии для БГ в типичном случае характерен пульсирующий паттерн, который называют «пылающей ЩЖ» (“thyroid inferno”): множественные мелкие участки усиления интратиреоидного кровотока диффузно распределены в ЩЖ [[li][lii]]. Таких данных УЗИ в сочетании с повышенным уровнем АТ-рТТГ при типичной клинической картине вполне достаточно для постановки диагноза и необходимости в проведении сцинтиграфии в этих случаях чаще нет. Она может понадобиться в сомнительных ситуациях, при наличии многоузлового зоба и перед проведением терапии I¹³¹.

Рекомендация 3 Для подтверждения диагноза БГ рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ с анализом по серой шкале и цветным допплеровским исследованием 1, ÆÆÆÆ

Рекомендация 4 Сцинтиграфия ЩЖ рекомендуется при узловых образованиях в сочетании с тиреотоксикозом и перед назначением терапии I131 2, ÆÆÆ○

Консервативное лечение

Гипертиреоз при БГ лечится путем подавления синтеза тиреоидных гормонов при помощи тиреостатиков, или путем редукции объема функционирующей тиреоидной ткани при тиреоидэктомии или терапии I¹³¹. В Европейских странах предпочтительным методом первичного лечения всегда была тиреостатическая терапия, и в последнее время она стала таковой в США и в странах Азии [[liii]^{, [liv]}]. Чаще всего используются тионамиды пропилтиоурацил (ПТУ), карбимазол (КМЗ) и его активный метаболит – тиамазол (ТМЗ, метимазол). КМЗ – неактивная субстанция, которая в печени декарбоксилируется, превращаясь в ТМЗ. Все тионамиды ингибируют конъюгацию йод-тиронинов молекулы тиреоглобулина (ТГ), в результате чего подавляется синтез тиреоидных гормонов [[lv]]. Тионамиды подавляют работу тиреоидной пероксидазы (ТПО) и, вследствие этого – окисление и органификацию йодида (табл. 1).

Тиреостатики показаны в качестве первой линии терапии БГ, особенно у молодых пациентов, а также при коротком анамнезе тиреотоксикоза и в рамках подготовки к терапии радиоактивным йодом и к тиреоидэктомии [^{2, 6, 22}]. Назначение тиреостатиков способствует снижению уровня АТ-рТТГ и повышению вероятности иммунологической ремиссии по сравнению с контрольной группой, не получавшей специфического лечения.

Табл. 1.Механизм действия тиреостатиков

Интра-тиреоидное подавление: ·      Окисления и органификации йода  ·      Конъюгация йодтирозинов ·      Биосинтез тиреоглобулина ·      Рост фолликулярных клеток Подавление конверсии Т4/Т3 вне щитовидной железы (ПТУ)

ПТУ в высоких дозах ингибирует дейодирование Т4 до Т3 [[lvi]]. Но этот эффект практически не имеет клинического значения (за исключением случаев лечения тяжелого тиреотоксикоза), поскольку ПТУ менее удобен для использования из-за меньшего периода полувыведения, чем у ТМЗ (табл. 2). Начальная доза ТМЗ обычно составляет 10 – 30 мг, в зависимости от тяжести заболевания, можно в один приём (карбимазол 15 – 40 мг в день). ПТУ назначается исходно по 100 мг каждые 8 часов, при этом таким же образом, путём частых приёмов, он принимается и дальше, на протяжение всего курса. Исходная доза постепенно уменьшается (титрационный режим) по мере ликвидации тиреотоксикоза. Оценка функции ЩЖ проводится через 3 – 4 недели после начала лечения, после чего доза титруется под контролем уровня св. Т4 и Т3. У большей части пациентов эутиреоз достигается через 3 – 4 недели лечения. Уровень ТТГ часто остается подавленным ещё несколько месяцев и не является чувствительным параметром оценки раннего ответа на тиреостатическую терапию. При ведении терапии в титрационном режиме, поддерживающая доза ТМЗ составляет 2,5 – 10 мг, а ПТУ – 50 – 100 мг. Альтернативой является лечение по схеме «блокируй и замещай»,при котором ТМЗ в дозе 30 мг комбинируется с L-T4, что предотвращает развитие медикаментозного гипотиреоза на фоне относительно большой дозой тиреостатика. Первые сообщения о том, что на фоне терапии по схеме «блокируй и замещай» вероятность иммунологической ремиссии выше не подтвердились [^2,[lvii]]. В связи с этим титрационный режим более предпочтителен, поскольку позволяет минимизировать дозу тиреостатика.

Табл. 2.Фармакология и фармакокинетика тиреостатических препаратов

	Тиамазол	ПТУ
Абсорбция	Быстрая	Быстрая
Биодоступность	~100%	~100%
Пик достижения плазменного уровня	60 – 120 минут	60 минут
Период полужизни в плазме	6 – 8 часов	90 минут
Концентрация в ЩЖ	5 ´ 105 моль/л	неизвестна
Обмен в ЩЖ	Низкий	Умеренный
Длительность действия	> 24 часов	8 – 12 часов
Связывание с белками плазмы	Минимальное	> 75%
Проникновение через плаценту	++	+
Содержание в грудном молоке	++	+
Объем распределения	40 литров	20 литров
Экскреция	Почки	Почки
Метаболизм при тяжелой патологии
почек	Не меняется	Не меняется
печени	Замедляется	Не меняется
Относительная активность	10 ´	1 ´
Нормализация Т3/Т4	6 недель	12 недель
Побочные эффекты	15%	20%
Агранулоцитоз	0,6%	1 – 1,5%
Перекрестное развитие побочных эффектов	13,8%	15,2%
Приверженность лечению	Высокая	Ниже
Стоимость	Низкая	Выше

Оптимальная продолжительность тиреостатической терапии в титрационном режиме составляет около 12 – 18 месяцев [⁵⁷]. Более длительная терапия не несет дополнительных преимуществ в плане снижения вероятности рецидива тиреотоксикоза поле её отмены [^{5, 57}]. Максимальная вероятность иммунологической ремиссии (50 – 55%) достигается именно через 12 – 18 месяцев терапии. Перед прекращением тиреостатической терапии рекомендуется определение уровня АТ-рТТГ, поскольку их низкий уровень свидетельствует о большей вероятности иммунологической ремиссии [^{5, 22}]. Такую же информацию несет определение в динамике уровня функциональных стимулирующих и блокирующих АТ-рТТГ [[lviii]^,[lix]].В отношении пациентов у которых к концу 12-18 месячного курса тиреостатической терапии сохраняется высокий уровень АТ-рТТГ, в ряде случаев может быть принято решение о его продолжении ещё на дополнительные 12 месяцев, как альтернатива ¹³¹I или тиреоидэктомии (Рис. 2). В отношении пролонгирования курса тиреостатической терапии у взрослых и детей опубликованы данные как «за», так и «против» [[lx], [lxi], [lxii]].Рецидив тиреотоксикоза чаще всего развивается в течение первых 6 – 12 месяцев после отмены тиреостатиков. Это как правило происходит у пациентов с исходно тяжёлым тиреотоксикозом, при сохранении высокого уровня АТ-рТТГ, но в индивидуальных случаях рецидив достаточно сложно предсказать. На протяжении первого года после отмены тиреостатиков, пациентов необходимо часто обследовать и делать это как минимум ежегодно в дальнейшем.

Рекомендация 5 Пациентам с впервые выявленной БГ целесообразно назначение тиреостатической терапия; по желанию пациента может быть назначена терапия 131I или выполнена тиреоидэктомия 1, ÆÆÆÆ

Рекомендация 6 Тиреостатическим препаратом выбора у всех пациентов с БГ, за исключением беременных женщин является тиамазол (карбимазол) 1, ÆÆÆÆ

Рекомендация 7 Если в качестве лечения был выбран курс тиреостатической терапии ТМЗ, его рекомендуется проводить на протяжении 12 – 18 месяцев, после чего терапия отменяется если уровень ТТГ в норме, а АТ-рТТГ не повышены 1, ÆÆÆÆ

Рекомендация 8 Перед прекращением терапии тиреостатиками рекомендуется определение уровня АТ-рТТГ, который является в этой ситуации предиктором иммунологической ремиссии заболевания (1, ÆÆÆÆ)

Рекомендация 9 Если спустя 12 – 18 месяцев тиреостатической терапии у пациента сохраняется повышенный уровень АТ-рТТГ, она в отдельных случаях может быть пролонгировано ещё на 12 месяцев или же принимается решение о радикальном лечении (терапия радиоактивным 131I, тиреоидэктомия) 1, ÆÆÆ○

Побочные эффекты тиреостатиков

Наиболее частыми (но относительно редко встречающимися) побочными эффектами тиреостатиков (1 – 5%) являются кожный зуд, сыпь и артралгия (табл. 3). Минимальные кожные проявления могут корригироваться назначением антигистаминных препаратов без отмены тиреостатиков. В тоже время сыпь и зуд могут самостоятельно проходить спонтанно или после перевода на другой тиреостатик [⁵⁶]. При развитие тяжелой аллергической реакции перевод на альтернативный тиреостатик не рекомендуется. К крайне редким, но тяжелым побочным эффектам относятся гепатит [[lxiii]], волчаночно-подобный синдром и агранулоцитоз (число нейрофилов менее 500/мл), развивающийся по некоторым данным в 0,1 – 1% случаев [[lxiv]^{, [lxv]}].Агранулоцитоз несколько чаще развивается в течение первых трех месяцев после начала тиреостатической терапии [⁶⁵]. Кумулятивная распространенность агранулоцитоза, индуцированного тиреостатиками и панцитопении на 100 и 150 день после начала её приёма составляет 0,28 и 0,29% соответственно [[lxvi]]. Изучение генетических детерминант предрасположенности к развитию агранулоцитоза, индуцированного тиреостатиками показало, что носительство аллелей HLA-B*38: 02 и HLA-DRB1*08: 03 является независимым фактором риска; в случае носительства обоих указанных аллелей, отношение шансов развития агранулоцитоза увеличивается до 48.41 (95% CI 21.66 – 108.22) [[lxvii]]; у европейцев описана его ассоциация с аллелями HLA-B и NOX-3 [[lxviii]^{, [lxix]}].

Тиамазол (карбимазол) и ПТУ обладают разной гепатотоксичностью. Гепатотоксичность ПТУ чаще проявляется у детей, тогда как тиамазол чаще оказывается гепатотоксичным у взрослых, что клинически протекает менее тяжело, проявляясь холестазом [[lxx]]. В исследование, в которое вошли 71379 пациентов с впервые назначенной терапией тиреостатиками, было показано, что гепатотоксические и холестатические эффекты тиамазола дозозависимы [[lxxi]].

Табл. 3.Побочные эффекты тиреостатических препаратов

Частые Кожный зуд Крапивница Артралгия, полиартрит Лихорадка Транзиторная легкая лейкопения	1 – 5%
Редкие Диспепсия Нарушение вкуса и обоняния Агранулоцитоз	0,2 – 1,0
Очень редкие Апластическая анемия (ПТУ, карбимазол) Тромбоцитопения (ПТУ, карбимазол) Васкулит, волчаночно-подобный синдром (ПТУ) Гепатит (ПТУ) Гипогликемия (антитела к инсулину, ПТУ) Холестатическая желтуха (карбимазол, тиамазол)	< 0,1

При развитии тяжелых побочных эффектов тиреостатиков их необходимо отменить и повторно уже не возобновлять. Перед назначением тиреостатиков пациента желательно снабдить письменными инструкциями в отношении возможных симптомов агранулоцитоза (боль в горле, ангина, лихорадка, язвенное поражение глотки), при которых необходимо проведение общего анализа крови. Периодическое рутинное (скриниговое) проведение анализа крови с целью раннего выявления агранулоцитоза на фоне терапии тиреостатиками – низкоэффективно [⁵⁶].

Рекомендация 10 Пациентов необходимо информировать о потенциально возможных побочных эффектах тиреостатических препаратов, а также о необходимости обращения к врачу в случае развития желтухи, осветления стула, потемнения мочи, повышении температуры тела, фарингита или цистита 1, ÆÆ○○

Рекомендация 11 Проведение общего анализа крови у пациентов, принимающих тиреостатики, необходимо при развитии лихорадочных заболеваний и/или фарингита; уровень печёночных ферментов определяется при развитии желтухи, осветления стула или потемнения мочи 1, ÆÆ○○

b-адреноблокаторы (b-АБ)

Пропранолол (20 – 40 мг каждые 6 часов) или длительно действующие b-АБ (атенолол, бисопролол и др.) весьма эффективны для контроля адренергических симптомов, таких как дрожь, сердцебиения и тремор, особенно в начале лечения, когда тиреостатики ещё не оказали свой эффект. Пропанолол в высоких дозах (40 мг 4 раза в день) подавляет периферическую конверсию Т4 в Т3. Кардиоселективные b-АБ имеют преимущества в плане предотвращения приступов фибрилляции предсердий и являются препаратами выбора для пациентов с бронхиальной астмой. Антикоагулянты, а именно варфарин или препараты прямого действия показаны всем пациента с мерцанием предсердий. При необходимости назначении дигоксина на фоне тиреотоксикоза может потребоваться использование больших доз препарата [^{2, 5, 6, [lxxii]}]

Рекомендация 12 b-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем пациентам с тиреотоксикозом вследствие БГ, когда это приемлемо 1, ÆÆÆÆ

Рецидив тиреотоксикоза после отмены тиреостатиков

По данным мета-анализа [[lxxiii]], вероятность рецидива тиреотоксикоа после отмены тиреостатической терапии достаточно высока (52,7%) и значительно превышает таковую после терапии ¹³¹I (15%, OR 6,25) и хирургического лечения (10%, OR 9,09), при относительно немалой вероятности развития побочных эффектов (13%). По данным другого мета-анализа, включавшего суммарно 54 исследования и 7595 пациентов, вероятность рецидива тиреотоксикоза при БГ после отмены тиреостатиков составляет 49% [[lxxiv]]. С рецидивом были ассоциированы такие факторы, как наличие сопутствующей ЭОП, курение, увеличенный объем ЩЖ, высокие уровни свободного Т4, общего Т3 и АТ-рТТГ. В проспективном исследовании, использование полуколичественной шкалы GRAET рецидив тиреотоксикоа развился у 37% пациентов с БГ на протяжение двух лет после отмены тиреостатиков [[lxxv]]. Независимыми факторами риска рецидива оказались более молодой возраст, высокие уровни АТ-рТТГ и св. Т4, размер зоба, а также полиморфизм PTPN22 C/T и подтипы DQB1*02, DQA1*05 и DRB1*03 HLA. С другой стороны, были продемонстрированы и определенные преимущества пролонгирования курса тиреостатической терапии ещё на 12 – 24 месяца после рецидива тиреотоксикоза [[lxxvi]]. В этом исследовании сравнивалась аблативная терапии ¹³¹I и указанное пролонгирование курса тиамазолом (2,5 – 7 мг в день). По развитию побочных эффектов группы не отличались, тогда как временная нестабильность функции ЩЖ значимо чаще наблюдалась в группе, получившей терапию ¹³¹I. Обострение ЭОП, а также большая прибавка массы тела чаще наблюдается после терапии ¹³¹I. По данным другого исследования длительная терапия тиамазолом была признана безопасной, тогда как вероятность развития осложнений и затраты не превосходили таковые при терапии ¹³¹I [[lxxvii]].

Рекомендация 13 Если после первого курса терапии тиреостатиками развивается рецидив тиреотоксикоза, рекомендуется радикальное лечение: терапия 131I или тиреоидэктомия. Продолжение терапии тиреостатиками также может быть одной из опций у пациентов, предпочитающих такой вариант лечения 1, ÆÆÆ○

Субклинический тиреотоксикоз при БГ

Эндогенный субклинический тиреотоксикоз (с уровнем ТТГ менее 0,1 мЕд/л) ассоциирован с повышенным риском смерти от ИБС, развития фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и переломов костей, а также повышением общей смертности [[lxxviii],[lxxix],[lxxx],[lxxxi],[lxxxii]]. Кроме того, если субклинический тиреотоксикоз сочетается с носительством АТ-рТТГ, что свидетельствует о субклинической БГ, риск перехода субклинического тиреотоксикоза в манифестный на протяжение трёх последующих лет составляет 30% [[lxxxiii]]. Несмотря на отсутствие данных раномизированных исследований, по имеющимся рекомендациям лечение субклинического тиреотоксикоза показано при стойком подавлении ТТГ ниже 0,1 мЕд/л у лиц старше 65 лет с целью предотвращения развития потенциально возможных осложнений и прогрессирования субклинического тиреотоксикоза до манифестного. Кроме того, лечение может быть рекомендовано пациентам старше 65 лет с уровнем ТТГ 0,1 — 0,39 мЕд/л особенно при наличии факторов сердечно-сосудистого риска.

Рекомендация 14 Активное лечение при БГ, протекающей со стойким субклиническим тиреотоксикозом, рекомендуется у пациентов старше 65 лет и стоким подавлением ТТГ ниже 0,1 мЕд/л 1, ÆÆ○○

Рекомендация 15 Методом выбора в лечение БГ, протекающей со стойким субклиническим тиреотоксикозом, является консервативная тиреостатическая терапия 1, ÆÆ○○

Тиреотоксический криз

Является очень редким острым осложнением БГ, со смертностью около 10%, и требует быстрой диагностики и интенсивного лечения [[lxxxiv]^{, [lxxxv]}]. Тиреотоксический криз (ТК) обычно манифестирует полиорганной недостаточностью, нарушением сознания, высокой температурой тела, сердечной недостаточностью, диареей и желтухой. К диагностическим критериям ТК у пациентов с тяжёлым тиреотоксикозом при БГ следует отнести гиперпирексию, значительную тахикардию и аритмию, застойную сердечную недостаточность, ажитацию, делирий, психоз, ступор, кому, тошноту и рвоту, диарею, печёночную недостаточность [[lxxxvi]]. В соответствие с бальной шкалой Burch-Wartofsky, вероятность ТК определяется как высокая при сумме баллов 25 – 44, и как низкая при сумме баллов симптомов и проявлений ниже 25. Национальное исследование, проведенное в Японии, выявило относительно большую, чем ожидалось распространенность ТК и смертность при нём, что позволило широко рекомендовать использование следующей комбинированной схемы лечения: внутривенное введение ТМЗ или ПТУ (40 – 400 мг каждые 8 часов), глюкокортикоидов (метилпреднизолон 50 мг в/в), b-блокаторов (пропранолол 40 мг каждые 6 часов) в условиях отделений интенсивной терапии [[lxxxvii]]. Основными причинами смерти в результате ТК являются: полиорганная недостаточность, сердечная и дыхательная недостаточность, аритмия ДВС-синдром, перфорация ЖКТ, нарушение мозгового кровообращения и сепсис [[lxxxviii]].

Рекомендация 16 Комплексное лечение тиреотоксического криза при БГ подразумевает терапию тиреостатиками, глюкокортикоидами, b-блокаторами, регидратацию, использование охлаждающих одеял, дыхательную поддержку и наблюдение в отделении интенсивной терапии. (1, ÆÆ○○)

Терапия радиоактивным йодом

Терапия¹³¹I используется при БГ с 1941 года, тем не менее, на сегодняшний день опубликованы результаты лишь нескольких проспективных качественно организованных исследований, что оставляет вопросы в плане показаний, оптимальных доз, эффективности и побочных эффектов [[lxxxix]]. Клеточный эффект ионизирующей радиации заключается к повреждению генетического аппарата и смерти тироцитов. Повреждение ДНК под действием радиации является результатом комбинации прямых эффектов повреждения молекулярных связей и опосредованного образования свободных радикалов. В результате это приводит к снижению функции ЩЖ и уменьшению её объема. В настоящее время не существует ни приемлемых в клинике методов оценки индивидуальной чувствительности к радиации, ни идеального метода оценки клинического прогноза в ответ на приём¹³¹I. 

Показания к¹³¹I и его активности

Потенциальными кандидатами н

Диагностика и лечение тиреотоксикоза

Кто заболевает тиреотоксикозом?

Тиреотоксикоз встречается примерно у 2% женщин и 0,2% мужчин. ^w1 Тиреотоксикоз, вызванный болезнью Грейвса, чаще всего развивается между вторым и четвертым десятилетиями жизни, тогда как распространенность токсического узлового зоба увеличивается с возрастом. Среди курильщиков чаще встречаются аутоиммунные формы тиреотоксикоза. ^{w2 w3} Токсический узловой зоб чаще всего встречается в регионах с недостаточным содержанием йода в рационе.

Методы

Я искал в Medline англоязычные статьи с темами «тиреотоксикоз», «болезнь Грейвса» и «зоб», поискал в Кокрановской базе данных систематических обзоров по ключевому слову «щитовидная железа» и использовал личный архив. ссылок.

Как поступают пациенты с тиреотоксикозом?

Симптомы явного тиреотоксикоза включают непереносимость тепла, сердцебиение, беспокойство, усталость, потерю веса, мышечную слабость и, у женщин, нерегулярные менструации.Клинические признаки могут включать тремор, тахикардию, отставание век и теплую влажную кожу. ¹ Симптомы и признаки субклинического гипертиреоза, если они есть, обычно нечеткие и неспецифические.

Что вызывает тиреотоксикоз?

Для правильного лечения тиреотоксикоза необходимо определение причины. Ниже описаны наиболее частые причины тиреотоксикоза; другие причины перечислены в.

Таблица 1

43, вызываемого радиоактивным йодом

---

противопоказан при беременности.Первый триместр, часто при гиперемезисе или многоплодной беременности

---

тератома яичников с дифференцировкой преимущественно в клетки щитовидной железы

---

	Основная этиология	Диагностические признаки
Общие причины
Болезнь Грейвса	Стимулирование щитовидной железы иммуноглобулин (TSI) связывает и стимулирует щитовидную железу	Повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой с диффузным захватом при сканировании, положительные антитела к тиреопероксидазе; повышение уровня иммуноглобулина, стимулирующего щитовидную железу; диффузный зоб; может присутствовать офтальмопатия
Токсическая аденома	Моноклональная автономно секретирующая доброкачественная опухоль щитовидной железы	Нормальное или повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой со всем захватом в узелке при сканировании; антитела к тиреопероксидазе отсутствуют
Токсический многоузловой зоб	Множественные моноклональные автономно секретирующие доброкачественные опухоли щитовидной железы	Нормальное или повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой с очаговыми областями повышенного и пониженного поглощения при сканировании; антитела к тиреопероксидазе отсутствуют
Экзогенный тиреоидный гормон (факт тиреотоксикоза)	Избыточный экзогенный тиреоидный гормон	Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой от низкого до неопределяемого; низкие значения тиреопероксидазы в сыворотке крови
Безболезненный послеродовой лимфоцитарный тиреоидит	Аутоиммунная лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой от низкого до неопределяемого; присутствуют антитела к тиреопероксидазе; происходит в течение шести месяцев после беременности
Менее распространенные причины
Безболезненный спорадический тиреоидит	Аутоиммунная лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	От низкого до неопределяемого поглощение радиоактивного йода щитовидной железой; антитела к тиреопероксидазе присутствуют
Подострый тиреоидит	Воспаление щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы; возможно вирусный	Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой от низкого до неопределяемого; низкий титр или отсутствие антител к тиреопероксидазе
Йод-индуцированный гипертиреоз	Избыточный йод	Низкое или неопределяемое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
Тиреотоксикоз, индуцированный лекарствами (литий, интерферон-альфа , аутоиммунная реакция на тиреоид ) (Болезнь Грейвса) или воспалительный тиреоидит	Захват радиоактивного йода щитовидной железой повышается при болезни Грейвса или от низкого до неопределяемого при тиреоидите
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз	Йод-индуцированный гипертиреоз (тип I) или воспалительный тиреоидит (тип II) )	Низкое или неопределяемое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
Редкие причины
Аденома гипофиза, секретирующая тиреотропный гормон (ТТГ)	Аденома гипофиза	Повышенный уровень тиреотропного гормона и α-субъединицы в сыворотке крови с повышением уровня гормонов щитовидной железы в периферической сыворотке
Гестационный тиреотоксикоз	Стимуляция рецепторов тироид-стимулирующего гормона щитовидной железы с помощью хорионического гонадотропного гормона
Молярная беременность	Стимуляция рецепторов тиреотропного гормона щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека	Молярная беременность
Струма яичников	Низкое или неопределяемое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой (повышенное поглощение радиоактивного йода в тазу)
Широкометастатическая функциональная фолликулярная карцинома щитовидной железы	Производство гормонов щитовидной железы большими опухолевыми массами	Дифференцированная карцинома щитовидной железы с объемными метастазами; Поглощение радиоактивного йода опухолью видно при сканировании всего тела

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, при котором тиреоидостимулирующий иммуноглобулин (TSI) связывается и стимулирует рецептор тиреотропного гормона (TSH) на щитовидной железе клеточная мембрана, что приводит к чрезмерному синтезу и секреции гормона щитовидной железы. ² Пациенты с болезнью Грейвса обычно имеют диффузное, безболезненное, симметричное увеличение щитовидной железы. Офтальмопатия, состоящая из выпячивания глаз с отеком и воспалением периорбитальных мягких тканей, а также воспалительных изменений экстраокулярных мышц, приводящих к диплопии и мышечному дисбалансу, клинически проявляется у 30% пациентов с болезнью Грейвса. ¹

Токсический узловой зоб

Токсические аденомы — это доброкачественные моноклональные опухоли щитовидной железы, которые автономно секретируют избыток тироидных гормонов.Тиреотоксикоз может развиться у пациентов с одним автономным узлом щитовидной железы или у пациентов с несколькими автономными узлами (токсический многоузловой зоб, также известный как болезнь Пламмера). Узловая автономия обычно прогрессирует постепенно, приводя сначала к субклиническому, а затем и к явному гипертиреозу. ^w4 Ремиссия встречается редко. При физикальном обследовании обнаружен единичный узелок щитовидной железы, обычно размером не менее 2,5 см, ^w5 или многоузловой зоб. Офтальмопатия и другие стигматы болезни Грейвса, в том числе антитиреоидные антитела, отсутствуют.

Сводные баллы

Классические симптомы тиреотоксикоза включают непереносимость тепла, сердцебиение, беспокойство, усталость, потерю веса, нерегулярные менструации у женщин и тремор тиреотоксикоз, но уровни периферических гормонов щитовидной железы в сыворотке повышаются только при явном заболевании

Тиреотоксикоз может иметь множество причин; определение причины необходимо для составления плана лечения

Поглощение радиоактивного йода и сканирование должны выполняться, когда причина тиреотоксикоза пациента не может быть окончательно определена с помощью анамнеза и физического обследования

Варианты лечения форм явного гипертиреоза от нормального до повышенного Поглощение радиоактивного йода включает антитиреоидные препараты, терапию радиоактивным йодом и тиреоидэктомию

Варианты лечения тиреотоксикоза, вызванного тиреоидитом (низкое поглощение радиоактивного йода), включают β-блокаторы для облегчения симптомов и глюкокортикоиды для облегчения боли в передней части шеи, если они есть

Лечить или нет субклинический тиреотоксикоз остается спорным

Тиреоидит

Тиреоидит может вызывать преходящий тиреотоксикоз с характерным низким или неопределяемым поглощением радиоактивного йода щитовидной железой. ³ Безболезненный лимфоцитарный тиреоидит встречается примерно у 10% женщин после родов. ⁴ Это воспалительное аутоиммунное заболевание, при котором лимфоцитарная инфильтрация приводит к разрушению щитовидной железы и приводит к преходящему легкому тиреотоксикозу, поскольку запасы гормонов щитовидной железы высвобождаются из поврежденной щитовидной железы. По мере истощения гормона щитовидной железы в железе происходит прогрессирование гипотиреоза. Функция щитовидной железы приходит в норму в течение 12-18 месяцев у 80% пациентов.

Болезненный подострый тиреоидит, наиболее частая причина боли в щитовидной железе, представляет собой самоограничивающееся воспалительное заболевание возможной вирусной этиологии.Пациенты обычно проявляют острую лихорадку и сильную боль в шее или отек, или и то, и другое. Около половины опишут симптомы тиреотоксикоза. После нескольких недель тиреотоксикоза у большинства пациентов разовьется гипотиреоз, похожий на послеродовой тиреоидит. Функция щитовидной железы со временем приходит в норму почти у всех пациентов. Отличительной чертой лабораторной оценки болезненного подострого тиреоидита является заметно повышенная скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.

Экзогенный прием гормона щитовидной железы

Избыток экзогенного гормона щитовидной железы часто ассоциируется с тиреотоксикозом.Это может быть ятрогенным, либо преднамеренным, когда назначаются супрессивные дозы тиреоидного гормона ТТГ для подавления роста рака щитовидной железы или уменьшения размера, либо непреднамеренным, когда для лечения гипотиреоза назначается чрезмерно интенсивное лечение гормоном щитовидной железы. Фактиция тиреотоксикоза также может быть результатом тайного использования пациентами гормонов щитовидной железы или случайного проглатывания. Уровни тиреоглобулина в сыворотке от низких до неопределяемых при фактиции тиреотоксикоза, но повышаются при всех других причинах тиреотоксикоза. ^w6

Как диагностируется тиреотоксикоз?

При всех формах явного тиреотоксикоза уровень ТТГ в сыворотке снижается, а показатели свободного тироксина (Т4) или индекса свободного тироксина, или свободного трийодтиронина (Т3), или того и другого повышаются. Субклинический тиреотоксикоз определяется как наличие постоянно низкой концентрации ТТГ в сыворотке с нормальными концентрациями свободных Т3 и Т4. После того, как тиреотоксикоз был идентифицирован лабораторными значениями, можно использовать поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и сканирование, чтобы помочь определить лежащую в основе этиологию ().Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой повышается при болезни Грейвса. У пациентов с токсическим многоузловым зобом он может быть нормальным или повышенным. Он очень низкий или не определяется при тиреотоксикозе, вызванном экзогенным введением гормона щитовидной железы или тиреотоксической фазой тиреоидита. Сканирование может быть полезным для дифференциации болезни Грейвса (диффузное поглощение) и токсического многоузлового зоба (очаги повышенного поглощения). ^w7 Присутствие повышенных сывороточных концентраций антител к тиреопероксидазе (ТПО) указывает на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, а повышенное значение TSI указывает на болезнь Грейвса.

Оценка низкого уровня тиреотоксикоза в сыворотке крови

Как следует лечить явный тиреотоксикоз?

Многие методы лечения тиреотоксикоза основаны на эмпирических данных; на сегодняшний день проведено относительно немного крупномасштабных рандомизированных клинических испытаний. Возможно, по этой причине предпочтения в лечении существенно различаются в зависимости от региона.

Антитиреоидные препараты

Тионамидные препараты пропилтиоурацил (PTU) и метимазол доступны в США (вставка 1, история пациента).Карбимазол, доступный в Европе и Азии, похож на метимазол, в который он метаболизируется. ² Все тионамиды снижают синтез гормонов щитовидной железы и контролируют гипертиреоз в течение нескольких недель у 90% пациентов. ⁵ Тионамиды могут также снижать концентрацию TSI в сыворотке крови у пациентов с болезнью Грейвса. ⁶ Кроме того, большие дозы ПТУ, но не метимазол или карбимазол, снижают периферическое превращение Т4 в активный гормон Т3. ⁵ Небольшое рандомизированное клиническое исследование показало, что основным преимуществом метимазола перед PTU является тот факт, что его можно вводить один раз в день, тогда как PTU требует нескольких ежедневных доз. ⁷

Тионамиды используются у пациентов с болезнью Грейвса в надежде вызвать ремиссию. На основании результатов четырех рандомизированных клинических испытаний, в которых по-разному сравнивали продолжительность лечения 6, 12, 18, 24 и 42 месяца, было определено, что лечение тионамидом в течение 12-18 месяцев является оптимальным, что приводит к длительной ремиссии. у 40-60% пациентов с болезнью Грейвса. ⁸ Совокупные данные нескольких небольших клинических испытаний не показывают явной пользы от использования схемы замены блока (большая доза тионамида в сочетании с гормоном щитовидной железы). ⁸ Поскольку токсический узловой зоб редко, если вообще когда-либо, переходит в ремиссию, тионамиды могут использоваться для краткосрочного лечения пациентов с токсическим узловым зобом, чтобы вызвать эутиреоз до окончательного лечения, но они не подходят для долгосрочной терапии. Тионамиды никогда не подходят для лечения пациентов с тиреоидитом, у которых не происходит избыточного синтеза гормона щитовидной железы.

Вставка 1: История пациента

Я 65-летняя афроамериканка. В июне 2005 года я обратился к своему лечащему врачу, в первую очередь из-за отека ног. Я тоже очень устал, похудел, руки дрожали. Врач осмотрел меня и назначил несколько анализов крови, в том числе анализ щитовидной железы. По результатам она назначила обследование щитовидной железы и сканирование и направила меня к эндокринологу.

Когда я встретился с эндокринологом, мои симптомы ухудшились.Я был крайне истощен. Было трудно ходить или стоять, и я едва могла функционировать. После осмотра меня и анализа результатов обследования и сканирования мой эндокринолог сообщил мне, что у меня болезнь Грейвса. Она уверила меня, что болезнь излечима, и прописала метимазол и атенолол. Эта уверенность в сочетании с прописанными ею лекарствами почти сразу же помогли мне почувствовать себя лучше. Продолжаю принимать лекарства по назначению; Я также ежедневно медитирую или расслабляюсь.

Мой эндокринолог внимательно следит за моими успехами; она уменьшила прием метимазола и прекратила прием атенолола.Я прекрасно себя чувствую. Она говорит мне, что моя щитовидная железа почти в норме, и она будет продолжать следить за моим прогрессом в течение как минимум года.

Роберта Оуэнс-Джонс

Незначительные побочные эффекты, такие как лихорадка, сыпь, крапивница и артралгии, возникают почти у 5% пациентов, принимающих тионамиды. Более серьезные побочные эффекты относительно редки. Побочные эффекты метимазола и карбимазола, но не ПТУ, могут быть дозозависимыми. ⁵ Агранулоцитоз встречается примерно у 0,5% пациентов, получавших тионамиды. ⁹ Незначительное повышение концентрации трансаминаз наблюдается почти у 30% пациентов, принимающих ПТУ, ^w8 , но о тяжелой гепатотоксичности сообщалось лишь в редких случаях. ^w9 У пациентов, принимающих метимазол или карбимазол, может развиться обратимый холестаз или, что гораздо реже, острый воспалительный гепатит. ¹⁰ Наконец, васкулит, положительный по антинейтрофильным цитоплазматическим антителам, был зарегистрирован как редкое осложнение применения ПТУ. ¹¹

Нелеченый гипертиреоз во время беременности увеличивает риск осложнений у плода и матери.Тионамиды проникают через плаценту в небольших количествах и могут вызывать гипотиреоз плода и зоб. ¹² Таким образом, ограниченные данные показывают, что рекомендуется лечение относительно низкими дозами тионамида (достаточными для поддержания индекса свободного Т4 у матери в диапазоне от высокого-нормального до слегка тиреотоксичного). ¹³ Метимазол был связан с аплазией кутиса и другими врожденными аномалиями, такими как атрезия пищевода и хоан, в редких случаях. ¹⁴ По этой причине ПТУ предпочтительнее метимазола или карбимазола во время беременности в регионах, где он доступен. ⁵ Хотя небольшие количества тионамидных препаратов секретируются с грудным молоком, проспективные клинические исследования показали, что использование до 750 мг / день PTU или до 20 мг / день метимазола у кормящих матерей не влияет на щитовидную железу младенцев. функция. ^{15 , 16}

Другие препараты

У пациентов с тяжелым гипертиреозом или у пациентов с тиреоидитом (которым тионамиды не подходят) могут использоваться дополнительные препараты для облегчения симптомов или более быстрого восстановления эутиреоза.Ни один из этих методов лечения не лечит первопричины тиреотоксикоза. β-адреноблокаторы облегчают такие симптомы, как тахикардия, тремор и тревожность у пациентов с тиреотоксичностью. β-блокаду следует использовать в качестве основного лечения только у пациентов с тиреотоксикозом, вызванным тиреоидитом. Глюкокортикоиды в высоких дозах могут использоваться для подавления превращения Т4 в Т3 у пациентов с тиреоидным кризом (наиболее тяжелая форма тиреотоксикоза). Глюкокортикоиды также могут использоваться для облегчения сильной боли в передней части шеи и для восстановления эутиреоза у пациентов с болезненным подострым тиреоидитом.Неорганический йодид (SSKI или раствор Люголя) снижает синтез гормона щитовидной железы и высвобождение гормона из щитовидной железы в краткосрочной перспективе. Он используется для лечения пациентов с тиреоидэктомией или, чаще, для уменьшения васкуляризации щитовидной железы перед тиреоидэктомией. Иопановая кислота, пероральный холецистографический агент, богатый йодом, снижает синтез и высвобождение гормона щитовидной железы и ингибирует превращение Т4 в Т3. Кратковременное применение иопановой кислоты эффективно для лечения тиреоидного шторма или для быстрой подготовки к тиреоидэктомии, но неэффективно в качестве долгосрочной терапии. ^w10

Радиоактивный йод

Лечение ¹³¹ I эффективно для пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом: ретроспективные данные показывают, что 80-90% становятся эутиреоидными в течение 8 недель после однократного приема ¹³¹ I дозы, тогда как для оставшейся части потребуется одна или несколько дополнительных доз. ¹⁷ У пациентов с токсическим многоузловым зобом проспективное клиническое исследование показало, что терапия радиоактивным йодом снижает размер зоба на 40%. ^{18 131} I в конечном итоге вызывает стойкий гипотиреоз почти у всех пациентов.

Возможные побочные эффекты терапии ¹³¹ I включают легкую боль в передней части шеи, вызванную лучевым тиреоидитом, или обострение тиреотоксикоза в течение нескольких дней из-за утечки предварительно сформированных гормонов щитовидной железы из поврежденной щитовидной железы. Предварительное лечение тионамидом может снизить риск обострения тиреотоксикоза после лечения ¹³¹ I. Ретроспективные исследования показали, что эффективность лечения ¹³¹ I снижается после лечения PTU, ^w11 , но как проспективные, так и ретроспективные исследования показали что эффективность ¹³¹ I не снижается после лечения метимазолом или карбимазолом, если прием препарата прекращается за 3-5 дней до введения ¹³¹ I. ^{w11 w12}

Офтальмопатия Грейвса может развиться или ухудшиться после лечения ¹³¹ I, особенно у курильщиков и пациентов с тяжелым гипертиреозом. ¹⁹ Убедительные проспективные данные показывают, что обострение офтальмопатии Грейвса можно предотвратить путем одновременного приема глюкокортикоидов. ²⁰

Терапия радиоактивным йодом относительно противопоказана детям и подросткам из-за отсутствия данных о долгосрочных рисках, связанных с облучением.Радиоактивный йод категорически противопоказан при беременности и в период лактации.

Тиреоидэктомия

Мета-анализ показал, что тиреоидэктомия излечивает гипертиреоз более чем в 90% случаев. ²¹ Кроме того, он устраняет компрессионные симптомы при большом токсическом многоузловом зобе. В отличие от лечения радиоактивным йодом, это не связано с ухудшением офтальмопатии Грейвса. Во втором триместре беременности тиреоидэктомия безопасна. Процедура почти не несет риска смерти, если ее проводят опытные хирурги.Однако тиреоидэктомия осложняется рецидивирующим повреждением гортанного нерва или стойким гипопаратиреозом у 1-2% пациентов. ¹ Преходящая гипокальциемия, кровотечение или инфекция также являются потенциальными осложнениями. У большинства пациентов хирургическое вмешательство приводит к стойкому гипотиреозу.

Тионамиды используются для восстановления эутиреоза перед тиреоидэктомией, чтобы избежать более тяжелого тиреотоксикоза из-за утечки гормона щитовидной железы в кровоток во время операции и для уменьшения операционных и послеоперационных осложнений, связанных с анестезией и хирургическим вмешательством у тиреотоксических пациентов.SSKI или раствор Люголя назначают за 7-10 дней до операции по поводу болезни Грейвса, чтобы уменьшить васкуляризацию щитовидной железы.

Следует ли лечить субклинический тиреотоксикоз?

Если значения ТТГ в сыворотке низкие из-за чрезмерного лечения гипотиреоза (у пациентов, не страдающих раком щитовидной железы), дозу L-тироксина следует снизить. Вопрос о том, следует ли лечить эндогенный субклинический гипертиреоз, остается спорным, но текущие рекомендации, основанные на доступных доказательствах, рекомендуют рассматривать лечение, когда значения ТТГ в сыворотке постоянно <0.1 мЕд / л. ^{22 , 23} Лечение субклинического гипертиреоза может снизить риск фибрилляции предсердий и может снизить риск низкой плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. ^{24 , 25} После принятия решения о лечении субклинического гипертиреоза цель терапии состоит в нормализации значений ТТГ в сыворотке крови, предпочтительно с помощью малых доз тионамидов или, что менее желательно, окончательной терапии с использованием ¹³¹ I.

Вставка 2: Вопросы без ответа и текущие клинические испытания

Вопросы исследования без ответа

Какие факторы предсказывают ремиссию у пациентов с болезнью Грейвса?

Какова оптимальная доза и продолжительность приема антитиреоидных препаратов при болезни Грейвса?

Каковы риски и преимущества лечения субклинического гипертиреоза?

Следует ли использовать антитиреоидные препараты до и после лечения радиоактивным йодом?

Текущие клинические испытания

Блокирующая заместительная терапия во время терапии радиойодом (Университетская больница Оденсе, Дания)

Ретуксимаб в лечении болезни Грейвса (Университетская больница Оденсе, Дания)

Ланреотид (соматулин аутогель) при тироид-ассоциированной терапии лечение офтальмопатии (Ипсен, Париж, Франция)

Дополнительные образовательные ресурсы для медицинских работников

Cooper DS.Гипертиреоз. Ланцет 2003; 362: 459-68 [PubMed] [Google Scholar]

Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (4): CD003420 [PubMed] [Google Scholar]

Cooper DS. Антитиреоидные препараты. N Engl J Med 2005; 352: 905-17 [PubMed] [Google Scholar]

Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Тиреоидит. N Engl J Med 2003; 348: 2646-55 [PubMed] [Google Scholar]

Кавуд Т., Мориарти П., О’Ши Д.Последние события в области заболеваний щитовидной железы. BMJ 2004; 329: 385-90 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Информационные ресурсы для пациентов

Американская тироидная ассоциация (www.thyroid.org) — предлагает ответы на часто задаваемые вопросы, список ориентированных на пациентов книг, списки организаций поддержки пациентов и веб-брошюры

Thyroid Foundation of America (www.allthyroid.org) — предлагает информацию о заболеваниях щитовидной железы и их лечении, а также статьи для пациентов

British Thyroid Foundation (www.btf-thyroid.org) —Предоставляет некоторую общую информацию о щитовидной железе, а также многочисленные ссылки для Великобритании

Thyroid Foundation of Canada (www.thyroid.ca) —Предлагает руководства по здоровью щитовидной железы на английском и французском языках

National Graves ‘Disease Foundation ( www.ngdf.org) — группа поддержки пациентов в США. На веб-сайте есть список рекомендованной литературы и брошюры, которые можно загрузить.

Когда следует обращаться к врачам общей практики?

Поскольку пациенты с тиреотоксикозом обычно обращаются к терапевтам, а не к специалистам, всем практикующим врачам важно распознавать типичные признаки и симптомы и знать, как начать диагностическое обследование.В большинстве случаев после выявления тиреотоксикоза пациентов следует направлять к эндокринологу для лечения. ^w13 Координация оказания помощи терапевтами и эндокринологами необходима для обеспечения оптимального и экономичного ухода за пациентами с тиреотоксикозом.

Диагностика и лечение тиреотоксикоза

Кто заболевает тиреотоксикозом?

Тиреотоксикоз встречается примерно у 2% женщин и 0,2% мужчин. ^w1 Тиреотоксикоз, вызванный болезнью Грейвса, чаще всего развивается между вторым и четвертым десятилетиями жизни, тогда как распространенность токсического узлового зоба увеличивается с возрастом.Среди курильщиков чаще встречаются аутоиммунные формы тиреотоксикоза. ^{w2 w3} Токсический узловой зоб чаще всего встречается в регионах с недостаточным содержанием йода в рационе.

Методы

Я искал в Medline англоязычные статьи с темами «тиреотоксикоз», «болезнь Грейвса» и «зоб», поискал в Кокрановской базе данных систематических обзоров по ключевому слову «щитовидная железа» и использовал личный архив. ссылок.

Как поступают пациенты с тиреотоксикозом?

Симптомы явного тиреотоксикоза включают непереносимость тепла, сердцебиение, беспокойство, усталость, потерю веса, мышечную слабость и, у женщин, нерегулярные менструации.Клинические признаки могут включать тремор, тахикардию, отставание век и теплую влажную кожу. ¹ Симптомы и признаки субклинического гипертиреоза, если они есть, обычно нечеткие и неспецифические.

Что вызывает тиреотоксикоз?

Для правильного лечения тиреотоксикоза необходимо определение причины. Ниже описаны наиболее частые причины тиреотоксикоза; другие причины перечислены в.

Таблица 1

43, вызываемого радиоактивным йодом

---

противопоказан при беременности.Первый триместр, часто при гиперемезисе или многоплодной беременности

---

тератома яичников с дифференцировкой преимущественно в клетки щитовидной железы

---

	Основная этиология	Диагностические признаки
Общие причины
Болезнь Грейвса	Стимулирование щитовидной железы иммуноглобулин (TSI) связывает и стимулирует щитовидную железу	Повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой с диффузным захватом при сканировании, положительные антитела к тиреопероксидазе; повышение уровня иммуноглобулина, стимулирующего щитовидную железу; диффузный зоб; может присутствовать офтальмопатия
Токсическая аденома	Моноклональная автономно секретирующая доброкачественная опухоль щитовидной железы	Нормальное или повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой со всем захватом в узелке при сканировании; антитела к тиреопероксидазе отсутствуют
Токсический многоузловой зоб	Множественные моноклональные автономно секретирующие доброкачественные опухоли щитовидной железы	Нормальное или повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой с очаговыми областями повышенного и пониженного поглощения при сканировании; антитела к тиреопероксидазе отсутствуют
Экзогенный тиреоидный гормон (факт тиреотоксикоза)	Избыточный экзогенный тиреоидный гормон	Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой от низкого до неопределяемого; низкие значения тиреопероксидазы в сыворотке крови
Безболезненный послеродовой лимфоцитарный тиреоидит	Аутоиммунная лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой от низкого до неопределяемого; присутствуют антитела к тиреопероксидазе; происходит в течение шести месяцев после беременности
Менее распространенные причины
Безболезненный спорадический тиреоидит	Аутоиммунная лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	От низкого до неопределяемого поглощение радиоактивного йода щитовидной железой; антитела к тиреопероксидазе присутствуют
Подострый тиреоидит	Воспаление щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы; возможно вирусный	Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой от низкого до неопределяемого; низкий титр или отсутствие антител к тиреопероксидазе
Йод-индуцированный гипертиреоз	Избыточный йод	Низкое или неопределяемое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
Тиреотоксикоз, индуцированный лекарствами (литий, интерферон-альфа , аутоиммунная реакция на тиреоид ) (Болезнь Грейвса) или воспалительный тиреоидит	Захват радиоактивного йода щитовидной железой повышается при болезни Грейвса или от низкого до неопределяемого при тиреоидите
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз	Йод-индуцированный гипертиреоз (тип I) или воспалительный тиреоидит (тип II) )	Низкое или неопределяемое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
Редкие причины
Аденома гипофиза, секретирующая тиреотропный гормон (ТТГ)	Аденома гипофиза	Повышенный уровень тиреотропного гормона и α-субъединицы в сыворотке крови с повышением уровня гормонов щитовидной железы в периферической сыворотке
Гестационный тиреотоксикоз	Стимуляция рецепторов тироид-стимулирующего гормона щитовидной железы с помощью хорионического гонадотропного гормона
Молярная беременность	Стимуляция рецепторов тиреотропного гормона щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека	Молярная беременность
Струма яичников	Низкое или неопределяемое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой (повышенное поглощение радиоактивного йода в тазу)
Широкометастатическая функциональная фолликулярная карцинома щитовидной железы	Производство гормонов щитовидной железы большими опухолевыми массами	Дифференцированная карцинома щитовидной железы с объемными метастазами; Поглощение радиоактивного йода опухолью видно при сканировании всего тела

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, при котором тиреоидостимулирующий иммуноглобулин (TSI) связывается и стимулирует рецептор тиреотропного гормона (TSH) на щитовидной железе клеточная мембрана, что приводит к чрезмерному синтезу и секреции гормона щитовидной железы. ² Пациенты с болезнью Грейвса обычно имеют диффузное, безболезненное, симметричное увеличение щитовидной железы. Офтальмопатия, состоящая из выпячивания глаз с отеком и воспалением периорбитальных мягких тканей, а также воспалительных изменений экстраокулярных мышц, приводящих к диплопии и мышечному дисбалансу, клинически проявляется у 30% пациентов с болезнью Грейвса. ¹

Токсический узловой зоб

Токсические аденомы — это доброкачественные моноклональные опухоли щитовидной железы, которые автономно секретируют избыток тироидных гормонов.Тиреотоксикоз может развиться у пациентов с одним автономным узлом щитовидной железы или у пациентов с несколькими автономными узлами (токсический многоузловой зоб, также известный как болезнь Пламмера). Узловая автономия обычно прогрессирует постепенно, приводя сначала к субклиническому, а затем и к явному гипертиреозу. ^w4 Ремиссия встречается редко. При физикальном обследовании обнаружен единичный узелок щитовидной железы, обычно размером не менее 2,5 см, ^w5 или многоузловой зоб. Офтальмопатия и другие стигматы болезни Грейвса, в том числе антитиреоидные антитела, отсутствуют.

Сводные баллы

Классические симптомы тиреотоксикоза включают непереносимость тепла, сердцебиение, беспокойство, усталость, потерю веса, нерегулярные менструации у женщин и тремор тиреотоксикоз, но уровни периферических гормонов щитовидной железы в сыворотке повышаются только при явном заболевании

Тиреотоксикоз может иметь множество причин; определение причины необходимо для составления плана лечения

Поглощение радиоактивного йода и сканирование должны выполняться, когда причина тиреотоксикоза пациента не может быть окончательно определена с помощью анамнеза и физического обследования

Варианты лечения форм явного гипертиреоза от нормального до повышенного Поглощение радиоактивного йода включает антитиреоидные препараты, терапию радиоактивным йодом и тиреоидэктомию

Варианты лечения тиреотоксикоза, вызванного тиреоидитом (низкое поглощение радиоактивного йода), включают β-блокаторы для облегчения симптомов и глюкокортикоиды для облегчения боли в передней части шеи, если они есть

Лечить или нет субклинический тиреотоксикоз остается спорным

Тиреоидит

Тиреоидит может вызывать преходящий тиреотоксикоз с характерным низким или неопределяемым поглощением радиоактивного йода щитовидной железой. ³ Безболезненный лимфоцитарный тиреоидит встречается примерно у 10% женщин после родов. ⁴ Это воспалительное аутоиммунное заболевание, при котором лимфоцитарная инфильтрация приводит к разрушению щитовидной железы и приводит к преходящему легкому тиреотоксикозу, поскольку запасы гормонов щитовидной железы высвобождаются из поврежденной щитовидной железы. По мере истощения гормона щитовидной железы в железе происходит прогрессирование гипотиреоза. Функция щитовидной железы приходит в норму в течение 12-18 месяцев у 80% пациентов.

Болезненный подострый тиреоидит, наиболее частая причина боли в щитовидной железе, представляет собой самоограничивающееся воспалительное заболевание возможной вирусной этиологии.Пациенты обычно проявляют острую лихорадку и сильную боль в шее или отек, или и то, и другое. Около половины опишут симптомы тиреотоксикоза. После нескольких недель тиреотоксикоза у большинства пациентов разовьется гипотиреоз, похожий на послеродовой тиреоидит. Функция щитовидной железы со временем приходит в норму почти у всех пациентов. Отличительной чертой лабораторной оценки болезненного подострого тиреоидита является заметно повышенная скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.

Экзогенный прием гормона щитовидной железы

Избыток экзогенного гормона щитовидной железы часто ассоциируется с тиреотоксикозом.Это может быть ятрогенным, либо преднамеренным, когда назначаются супрессивные дозы тиреоидного гормона ТТГ для подавления роста рака щитовидной железы или уменьшения размера, либо непреднамеренным, когда для лечения гипотиреоза назначается чрезмерно интенсивное лечение гормоном щитовидной железы. Фактиция тиреотоксикоза также может быть результатом тайного использования пациентами гормонов щитовидной железы или случайного проглатывания. Уровни тиреоглобулина в сыворотке от низких до неопределяемых при фактиции тиреотоксикоза, но повышаются при всех других причинах тиреотоксикоза. ^w6

Как диагностируется тиреотоксикоз?

При всех формах явного тиреотоксикоза уровень ТТГ в сыворотке снижается, а показатели свободного тироксина (Т4) или индекса свободного тироксина, или свободного трийодтиронина (Т3), или того и другого повышаются. Субклинический тиреотоксикоз определяется как наличие постоянно низкой концентрации ТТГ в сыворотке с нормальными концентрациями свободных Т3 и Т4. После того, как тиреотоксикоз был идентифицирован лабораторными значениями, можно использовать поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и сканирование, чтобы помочь определить лежащую в основе этиологию ().Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой повышается при болезни Грейвса. У пациентов с токсическим многоузловым зобом он может быть нормальным или повышенным. Он очень низкий или не определяется при тиреотоксикозе, вызванном экзогенным введением гормона щитовидной железы или тиреотоксической фазой тиреоидита. Сканирование может быть полезным для дифференциации болезни Грейвса (диффузное поглощение) и токсического многоузлового зоба (очаги повышенного поглощения). ^w7 Присутствие повышенных сывороточных концентраций антител к тиреопероксидазе (ТПО) указывает на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, а повышенное значение TSI указывает на болезнь Грейвса.

Оценка низкого уровня тиреотоксикоза в сыворотке крови

Как следует лечить явный тиреотоксикоз?

Многие методы лечения тиреотоксикоза основаны на эмпирических данных; на сегодняшний день проведено относительно немного крупномасштабных рандомизированных клинических испытаний. Возможно, по этой причине предпочтения в лечении существенно различаются в зависимости от региона.

Антитиреоидные препараты

Тионамидные препараты пропилтиоурацил (PTU) и метимазол доступны в США (вставка 1, история пациента).Карбимазол, доступный в Европе и Азии, похож на метимазол, в который он метаболизируется. ² Все тионамиды снижают синтез гормонов щитовидной железы и контролируют гипертиреоз в течение нескольких недель у 90% пациентов. ⁵ Тионамиды могут также снижать концентрацию TSI в сыворотке крови у пациентов с болезнью Грейвса. ⁶ Кроме того, большие дозы ПТУ, но не метимазол или карбимазол, снижают периферическое превращение Т4 в активный гормон Т3. ⁵ Небольшое рандомизированное клиническое исследование показало, что основным преимуществом метимазола перед PTU является тот факт, что его можно вводить один раз в день, тогда как PTU требует нескольких ежедневных доз. ⁷

Тионамиды используются у пациентов с болезнью Грейвса в надежде вызвать ремиссию. На основании результатов четырех рандомизированных клинических испытаний, в которых по-разному сравнивали продолжительность лечения 6, 12, 18, 24 и 42 месяца, было определено, что лечение тионамидом в течение 12-18 месяцев является оптимальным, что приводит к длительной ремиссии. у 40-60% пациентов с болезнью Грейвса. ⁸ Совокупные данные нескольких небольших клинических испытаний не показывают явной пользы от использования схемы замены блока (большая доза тионамида в сочетании с гормоном щитовидной железы). ⁸ Поскольку токсический узловой зоб редко, если вообще когда-либо, переходит в ремиссию, тионамиды могут использоваться для краткосрочного лечения пациентов с токсическим узловым зобом, чтобы вызвать эутиреоз до окончательного лечения, но они не подходят для долгосрочной терапии. Тионамиды никогда не подходят для лечения пациентов с тиреоидитом, у которых не происходит избыточного синтеза гормона щитовидной железы.

Вставка 1: История пациента

Я 65-летняя афроамериканка. В июне 2005 года я обратился к своему лечащему врачу, в первую очередь из-за отека ног. Я тоже очень устал, похудел, руки дрожали. Врач осмотрел меня и назначил несколько анализов крови, в том числе анализ щитовидной железы. По результатам она назначила обследование щитовидной железы и сканирование и направила меня к эндокринологу.

Когда я встретился с эндокринологом, мои симптомы ухудшились.Я был крайне истощен. Было трудно ходить или стоять, и я едва могла функционировать. После осмотра меня и анализа результатов обследования и сканирования мой эндокринолог сообщил мне, что у меня болезнь Грейвса. Она уверила меня, что болезнь излечима, и прописала метимазол и атенолол. Эта уверенность в сочетании с прописанными ею лекарствами почти сразу же помогли мне почувствовать себя лучше. Продолжаю принимать лекарства по назначению; Я также ежедневно медитирую или расслабляюсь.

Мой эндокринолог внимательно следит за моими успехами; она уменьшила прием метимазола и прекратила прием атенолола.Я прекрасно себя чувствую. Она говорит мне, что моя щитовидная железа почти в норме, и она будет продолжать следить за моим прогрессом в течение как минимум года.

Роберта Оуэнс-Джонс

Незначительные побочные эффекты, такие как лихорадка, сыпь, крапивница и артралгии, возникают почти у 5% пациентов, принимающих тионамиды. Более серьезные побочные эффекты относительно редки. Побочные эффекты метимазола и карбимазола, но не ПТУ, могут быть дозозависимыми. ⁵ Агранулоцитоз встречается примерно у 0,5% пациентов, получавших тионамиды. ⁹ Незначительное повышение концентрации трансаминаз наблюдается почти у 30% пациентов, принимающих ПТУ, ^w8 , но о тяжелой гепатотоксичности сообщалось лишь в редких случаях. ^w9 У пациентов, принимающих метимазол или карбимазол, может развиться обратимый холестаз или, что гораздо реже, острый воспалительный гепатит. ¹⁰ Наконец, васкулит, положительный по антинейтрофильным цитоплазматическим антителам, был зарегистрирован как редкое осложнение применения ПТУ. ¹¹

Нелеченый гипертиреоз во время беременности увеличивает риск осложнений у плода и матери.Тионамиды проникают через плаценту в небольших количествах и могут вызывать гипотиреоз плода и зоб. ¹² Таким образом, ограниченные данные показывают, что рекомендуется лечение относительно низкими дозами тионамида (достаточными для поддержания индекса свободного Т4 у матери в диапазоне от высокого-нормального до слегка тиреотоксичного). ¹³ Метимазол был связан с аплазией кутиса и другими врожденными аномалиями, такими как атрезия пищевода и хоан, в редких случаях. ¹⁴ По этой причине ПТУ предпочтительнее метимазола или карбимазола во время беременности в регионах, где он доступен. ⁵ Хотя небольшие количества тионамидных препаратов секретируются с грудным молоком, проспективные клинические исследования показали, что использование до 750 мг / день PTU или до 20 мг / день метимазола у кормящих матерей не влияет на щитовидную железу младенцев. функция. ^{15 , 16}

Другие препараты

У пациентов с тяжелым гипертиреозом или у пациентов с тиреоидитом (которым тионамиды не подходят) могут использоваться дополнительные препараты для облегчения симптомов или более быстрого восстановления эутиреоза.Ни один из этих методов лечения не лечит первопричины тиреотоксикоза. β-адреноблокаторы облегчают такие симптомы, как тахикардия, тремор и тревожность у пациентов с тиреотоксичностью. β-блокаду следует использовать в качестве основного лечения только у пациентов с тиреотоксикозом, вызванным тиреоидитом. Глюкокортикоиды в высоких дозах могут использоваться для подавления превращения Т4 в Т3 у пациентов с тиреоидным кризом (наиболее тяжелая форма тиреотоксикоза). Глюкокортикоиды также могут использоваться для облегчения сильной боли в передней части шеи и для восстановления эутиреоза у пациентов с болезненным подострым тиреоидитом.Неорганический йодид (SSKI или раствор Люголя) снижает синтез гормона щитовидной железы и высвобождение гормона из щитовидной железы в краткосрочной перспективе. Он используется для лечения пациентов с тиреоидэктомией или, чаще, для уменьшения васкуляризации щитовидной железы перед тиреоидэктомией. Иопановая кислота, пероральный холецистографический агент, богатый йодом, снижает синтез и высвобождение гормона щитовидной железы и ингибирует превращение Т4 в Т3. Кратковременное применение иопановой кислоты эффективно для лечения тиреоидного шторма или для быстрой подготовки к тиреоидэктомии, но неэффективно в качестве долгосрочной терапии. ^w10

Радиоактивный йод

Лечение ¹³¹ I эффективно для пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом: ретроспективные данные показывают, что 80-90% становятся эутиреоидными в течение 8 недель после однократного приема ¹³¹ I дозы, тогда как для оставшейся части потребуется одна или несколько дополнительных доз. ¹⁷ У пациентов с токсическим многоузловым зобом проспективное клиническое исследование показало, что терапия радиоактивным йодом снижает размер зоба на 40%. ^{18 131} I в конечном итоге вызывает стойкий гипотиреоз почти у всех пациентов.

Возможные побочные эффекты терапии ¹³¹ I включают легкую боль в передней части шеи, вызванную лучевым тиреоидитом, или обострение тиреотоксикоза в течение нескольких дней из-за утечки предварительно сформированных гормонов щитовидной железы из поврежденной щитовидной железы. Предварительное лечение тионамидом может снизить риск обострения тиреотоксикоза после лечения ¹³¹ I. Ретроспективные исследования показали, что эффективность лечения ¹³¹ I снижается после лечения PTU, ^w11 , но как проспективные, так и ретроспективные исследования показали что эффективность ¹³¹ I не снижается после лечения метимазолом или карбимазолом, если прием препарата прекращается за 3-5 дней до введения ¹³¹ I. ^{w11 w12}

Офтальмопатия Грейвса может развиться или ухудшиться после лечения ¹³¹ I, особенно у курильщиков и пациентов с тяжелым гипертиреозом. ¹⁹ Убедительные проспективные данные показывают, что обострение офтальмопатии Грейвса можно предотвратить путем одновременного приема глюкокортикоидов. ²⁰

Терапия радиоактивным йодом относительно противопоказана детям и подросткам из-за отсутствия данных о долгосрочных рисках, связанных с облучением.Радиоактивный йод категорически противопоказан при беременности и в период лактации.

Тиреоидэктомия

Мета-анализ показал, что тиреоидэктомия излечивает гипертиреоз более чем в 90% случаев. ²¹ Кроме того, он устраняет компрессионные симптомы при большом токсическом многоузловом зобе. В отличие от лечения радиоактивным йодом, это не связано с ухудшением офтальмопатии Грейвса. Во втором триместре беременности тиреоидэктомия безопасна. Процедура почти не несет риска смерти, если ее проводят опытные хирурги.Однако тиреоидэктомия осложняется рецидивирующим повреждением гортанного нерва или стойким гипопаратиреозом у 1-2% пациентов. ¹ Преходящая гипокальциемия, кровотечение или инфекция также являются потенциальными осложнениями. У большинства пациентов хирургическое вмешательство приводит к стойкому гипотиреозу.

Тионамиды используются для восстановления эутиреоза перед тиреоидэктомией, чтобы избежать более тяжелого тиреотоксикоза из-за утечки гормона щитовидной железы в кровоток во время операции и для уменьшения операционных и послеоперационных осложнений, связанных с анестезией и хирургическим вмешательством у тиреотоксических пациентов.SSKI или раствор Люголя назначают за 7-10 дней до операции по поводу болезни Грейвса, чтобы уменьшить васкуляризацию щитовидной железы.

Следует ли лечить субклинический тиреотоксикоз?

Если значения ТТГ в сыворотке низкие из-за чрезмерного лечения гипотиреоза (у пациентов, не страдающих раком щитовидной железы), дозу L-тироксина следует снизить. Вопрос о том, следует ли лечить эндогенный субклинический гипертиреоз, остается спорным, но текущие рекомендации, основанные на доступных доказательствах, рекомендуют рассматривать лечение, когда значения ТТГ в сыворотке постоянно <0.1 мЕд / л. ^{22 , 23} Лечение субклинического гипертиреоза может снизить риск фибрилляции предсердий и может снизить риск низкой плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. ^{24 , 25} После принятия решения о лечении субклинического гипертиреоза цель терапии состоит в нормализации значений ТТГ в сыворотке крови, предпочтительно с помощью малых доз тионамидов или, что менее желательно, окончательной терапии с использованием ¹³¹ I.

Вставка 2: Вопросы без ответа и текущие клинические испытания

Вопросы исследования без ответа

Какие факторы предсказывают ремиссию у пациентов с болезнью Грейвса?

Какова оптимальная доза и продолжительность приема антитиреоидных препаратов при болезни Грейвса?

Каковы риски и преимущества лечения субклинического гипертиреоза?

Следует ли использовать антитиреоидные препараты до и после лечения радиоактивным йодом?

Текущие клинические испытания

Блокирующая заместительная терапия во время терапии радиойодом (Университетская больница Оденсе, Дания)

Ретуксимаб в лечении болезни Грейвса (Университетская больница Оденсе, Дания)

Ланреотид (соматулин аутогель) при тироид-ассоциированной терапии лечение офтальмопатии (Ипсен, Париж, Франция)

Дополнительные образовательные ресурсы для медицинских работников

Cooper DS.Гипертиреоз. Ланцет 2003; 362: 459-68 [PubMed] [Google Scholar]

Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (4): CD003420 [PubMed] [Google Scholar]

Cooper DS. Антитиреоидные препараты. N Engl J Med 2005; 352: 905-17 [PubMed] [Google Scholar]

Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Тиреоидит. N Engl J Med 2003; 348: 2646-55 [PubMed] [Google Scholar]

Кавуд Т., Мориарти П., О’Ши Д.Последние события в области заболеваний щитовидной железы. BMJ 2004; 329: 385-90 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Информационные ресурсы для пациентов

Американская тироидная ассоциация (www.thyroid.org) — предлагает ответы на часто задаваемые вопросы, список ориентированных на пациентов книг, списки организаций поддержки пациентов и веб-брошюры

Thyroid Foundation of America (www.allthyroid.org) — предлагает информацию о заболеваниях щитовидной железы и их лечении, а также статьи для пациентов

British Thyroid Foundation (www.btf-thyroid.org) —Предоставляет некоторую общую информацию о щитовидной железе, а также многочисленные ссылки для Великобритании

Thyroid Foundation of Canada (www.thyroid.ca) —Предлагает руководства по здоровью щитовидной железы на английском и французском языках

National Graves ‘Disease Foundation ( www.ngdf.org) — группа поддержки пациентов в США. На веб-сайте есть список рекомендованной литературы и брошюры, которые можно загрузить.

Когда следует обращаться к врачам общей практики?

Поскольку пациенты с тиреотоксикозом обычно обращаются к терапевтам, а не к специалистам, всем практикующим врачам важно распознавать типичные признаки и симптомы и знать, как начать диагностическое обследование.В большинстве случаев после выявления тиреотоксикоза пациентов следует направлять к эндокринологу для лечения. ^w13 Координация оказания помощи терапевтами и эндокринологами необходима для обеспечения оптимального и экономичного ухода за пациентами с тиреотоксикозом.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Гипертиреоз — Диагностика и лечение

Диагноз

Гипертиреоз диагностируется с помощью:

• История болезни и медицинский осмотр. Во время обследования ваш врач может попытаться обнаружить легкую дрожь в ваших пальцах, когда они вытянуты, гиперактивные рефлексы, изменения глаз и теплую влажную кожу.Ваш врач также осмотрит вашу щитовидную железу, когда вы глотаете, чтобы увидеть, увеличена ли она, бугристая или болезненная, и проверит ваш пульс, чтобы увидеть, быстрый или нерегулярный.

• Анализы крови. Анализы крови, измеряющие тироксин и тиреотропный гормон (ТТГ), могут подтвердить диагноз. Высокий уровень тироксина и низкий уровень ТТГ или его отсутствие указывают на сверхактивную щитовидную железу. Количество ТТГ важно, потому что это гормон, который сигнализирует вашей щитовидной железе о необходимости вырабатывать больше тироксина.

  Эти тесты особенно необходимы пожилым людям, у которых могут отсутствовать классические симптомы гипертиреоза.

  Анализы крови на щитовидную железу могут дать ложные результаты, если вы принимаете биотин — добавку витамина B, которая также может быть найдена в поливитаминах. Сообщите своему врачу, используете ли вы биотин или поливитамины с биотином. Чтобы тест был точным, прекратите прием биотина как минимум за 12 часов до взятия крови.

Если анализы крови указывают на гипертиреоз, ваш врач может порекомендовать один из следующих тестов, чтобы определить, почему ваша щитовидная железа сверхактивна:

• Тест на поглощение радиоактивного йода. Для этого теста вы принимаете небольшую пероральную дозу радиоактивного йода (радиоактивный йод), чтобы увидеть, сколько его накопится в вашей щитовидной железе. Вы будете проверены через четыре, шесть или 24 часа, а иногда и через все три периода времени, чтобы узнать, сколько йода усвоила ваша щитовидная железа.

  Высокое потребление радиоактивного йода указывает на то, что ваша щитовидная железа вырабатывает слишком много тироксина. Наиболее вероятная причина — болезнь Грейвса или гиперфункция узлов щитовидной железы. Если у вас гипертиреоз и потребление радиоактивного йода низкое, это указывает на то, что тироксин, накопленный в железе, попадает в кровоток, что может означать, что у вас тиреоидит.

• Сканирование щитовидной железы. Во время этого теста вам вводят радиоактивный изотоп в вену на внутренней стороне локтя или иногда в вену на руке. Затем вы ложитесь на стол с запрокинутой головой, а специальная камера выводит изображение вашей щитовидной железы на экран компьютера. Этот тест показывает, как йод накапливается в щитовидной железе.
• УЗИ щитовидной железы. В этом тесте используются высокочастотные звуковые волны для получения изображений щитовидной железы.Ультразвук может лучше обнаруживать узлы щитовидной железы, чем другие тесты, и при этом нет никакого воздействия радиации.

Лечение

Существует несколько способов лечения гипертиреоза. Лучший подход для вас зависит от вашего возраста, физического состояния, основной причины гипертиреоза, личных предпочтений и тяжести вашего заболевания. Возможные варианты лечения включают:

• Йод радиоактивный. При приеме внутрь радиоактивный йод поглощается щитовидной железой, вызывая ее сокращение.Симптомы обычно проходят в течение нескольких месяцев. Избыток радиоактивного йода выводится из организма в течение недель или месяцев.

  Это лечение может привести к замедлению активности щитовидной железы настолько, что это будет считаться недостаточной активностью (гипотиреоз), и в конечном итоге вам может потребоваться принимать лекарства каждый день для замены тироксина.

• Антитроидные препараты. Эти лекарства постепенно уменьшают симптомы гипертиреоза, препятствуя выработке щитовидной железой избыточного количества гормонов.К ним относятся метимазол (тапазол) и пропилитиоурацил. Симптомы обычно начинают улучшаться в течение нескольких недель или месяцев, но лечение антитероидными препаратами обычно продолжается не менее года, а часто и дольше.

  Для некоторых людей это решает проблему навсегда, но у других может случиться рецидив. Оба препарата могут вызвать серьезное повреждение печени, иногда приводящее к смерти. Поскольку пропилтиоурацил вызывает гораздо больше случаев повреждения печени, его обычно следует использовать только тогда, когда вы не переносите метимазол.

  У небольшого числа людей, страдающих аллергией на эти препараты, может развиться кожная сыпь, крапивница, лихорадка или боли в суставах. Они также могут сделать вас более восприимчивыми к инфекции.

• Бета-блокаторы. Хотя эти препараты обычно используются для лечения высокого кровяного давления и не влияют на уровни щитовидной железы, они могут облегчить симптомы гипертиреоза, такие как тремор, учащенное сердцебиение и сердцебиение. По этой причине ваш врач может прописать их, чтобы помочь вам почувствовать себя лучше, пока уровень щитовидной железы не приблизится к норме.Эти лекарства обычно не рекомендуются людям, страдающим астмой, а побочные эффекты могут включать усталость и сексуальную дисфункцию.

• Хирургия (тиреоидэктомия). Если вы беременны или по какой-либо другой причине не переносите антитиреоидные препараты и не хотите или не можете проходить терапию радиоактивным йодом, вы можете быть кандидатом на операцию на щитовидной железе, хотя этот вариант возможен только в некоторых случаях. случаи.

  При тиреоидэктомии ваш врач удаляет большую часть вашей щитовидной железы.Риски этой операции включают повреждение голосовых связок и паращитовидных желез — четырех крошечных желез, расположенных на задней стороне щитовидной железы, которые помогают контролировать уровень кальция в крови.

  Кроме того, вам понадобится пожизненное лечение левотироксином (Levoxyl, Synthroid и др.), Чтобы обеспечить ваш организм нормальным количеством гормонов щитовидной железы. Если паращитовидные железы также удалены, вам понадобятся лекарства, чтобы поддерживать нормальный уровень кальция в крови.

Офтальмопатия Грейвса

Если болезнь Грейвса поражает ваши глаза (офтальмопатия Грейвса), вы можете управлять легкими признаками и симптомами, используя искусственные слезы и смазочные гели, а также избегая ветра и яркого света.Если ваши симптомы более серьезны, ваш врач может порекомендовать лечение кортикостероидами, такими как преднизон, для уменьшения отека за глазными яблоками.

Два препарата — ритуксимаб (Ритуксан) и тепротумумаб — используются для лечения офтальмопатии Грейвса, хотя пока еще нет окончательных доказательств их эффективности. Тепротумумаб получил ускоренное одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на основании одного небольшого исследования. Необходимы дополнительные исследования обоих препаратов для лечения офтальмопатии Грейвса.

В некоторых случаях возможна хирургическая процедура:

• Орбитальная декомпрессионная хирургия. В ходе этой операции ваш врач удаляет кость между глазницей и пазухами — воздушные пространства рядом с глазницей. Когда процедура проходит успешно, она улучшает зрение и дает вашим глазам возможность вернуться в свое нормальное положение. Но есть риск осложнений, в том числе двоение в глазах, которое сохраняется или появляется после операции.
• Хирургия глазных мышц. Иногда рубцовая ткань от офтальмопатии Грейвса может стать причиной слишком короткой одной или нескольких глазных мышц. Это нарушает выравнивание глаз, что приводит к двоению в глазах. Операция на глазных мышцах может помочь исправить двоение в глазах, отрезав пораженную мышцу от глазного яблока и прикрепив ее дальше назад.

Образ жизни и домашние средства

Как только вы начнете лечение, симптомы гипертиреоза должны исчезнуть, и вы начнете чувствовать себя намного лучше.Однако ваш врач может порекомендовать вам остерегаться йода в вашем рационе, потому что он может вызвать гипертиреоз или усугубить его.

Водоросли Келп, Дульсе и другие водоросли содержат много йода. Сироп от кашля и поливитамины также могут содержать йод.

Болезнь Грейвса

Если у вас офтальмопатия или дермопатия Грейвса, следующие рекомендации могут помочь вашим глазам или коже:

• Не курите. Курение связано с развитием офтальмопатии Грейвса и может ухудшить состояние после лечения.
• Держите глаза смазанными. Глазные капли могут помочь уменьшить сухость и царапание в любое время дня. Если глаза закрываются не полностью, закройте веки лентой или используйте смазывающий гель перед сном, чтобы роговица не высыхала. Холодный компресс также может уменьшить влажность.
• Защитите глаза. Носите солнцезащитные очки, чтобы защитить глаза от солнца и ветра.
• Держите голову вверх. Поднятие изголовья кровати может уменьшить отек и уменьшить давление на глаза.
• Попробуйте кремы для отекшей кожи, отпускаемые без рецепта. Безрецептурные кремы, содержащие гидрокортизон (Cortizone-10 и другие), могут помочь уменьшить покраснение и отечность кожи на голенях и ступнях. Чтобы получить эти кремы, обратитесь к фармацевту.

Помощь и поддержка

Если вам поставили диагноз гипертиреоз, самое главное — получить необходимую медицинскую помощь. После того, как вы и ваш врач определились с курсом действий, вы можете сделать несколько вещей, которые помогут вам справиться с этим заболеванием и поддержат ваше тело в процессе его заживления.

• Регулярно выполняйте физические упражнения. Физические упражнения в целом помогут вам почувствовать себя лучше и улучшить мышечный тонус и сердечно-сосудистую систему. Упражнения с весовой нагрузкой важны для людей с болезнью Грейвса, поскольку они помогают поддерживать плотность костей. Упражнения также могут помочь снизить аппетит и повысить уровень энергии.
• Изучите методы релаксации. Многие техники релаксации могут помочь вам сохранить позитивный настрой, особенно когда вы справляетесь с болезнью.Хорошо известно, что стресс при болезни Грейвса является фактором риска, поэтому умение расслабляться и достигать баланса в жизни может помочь поддерживать физическое и психическое благополучие.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача. Однако в некоторых случаях вас могут немедленно направить к врачу, который специализируется на железах, секретирующих гормоны (эндокринолог). Если у вас есть поражение глаз, вас также могут направить к окулисту (офтальмологу).

Хорошо подготовиться к встрече. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Помните о любых предварительных ограничениях. При записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, , включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите ключевую личную информацию, , включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете, особенно любых добавок или витаминов, содержащих биотин.
• Возьмите с собой члена семьи или друга, , если возможно. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить информацию, которую вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. Вот несколько основных вопросов, которые следует задать врачу при гипертиреозе:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Есть другие возможные причины?
• Какие тесты мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или продолжительным?
• Какие варианты лечения доступны и что вы мне порекомендуете?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как я могу вместе управлять этими условиями?
• Стоит ли обратиться к специалисту?
• Есть ли альтернатива лекарству, которое вы прописываете?
• У вас есть брошюры или другой печатный материал, который я могу взять? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать любые другие актуальные вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что усугубляет ваши симптомы?
• Есть ли у других членов вашей семьи заболевание щитовидной железы?
• Проходили ли вы в последнее время рентгенологические исследования с внутривенным контрастированием?

Ноябрь14, 2020

Обследование и ведение пациентов с тиреотоксикозом

Кирстен Кэмпбелл

Мэтью Дуг

Предпосылки

Тиреотоксикоз распространен в австралийском сообществе и часто встречается в общей практике. Болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб, токсическая аденома и тиреоидит составляют большинство проявлений тиреотоксикоза.

Цель / с

В этой статье описаны клиническая картина и оценка больной тиреотоксикозом.Лечение болезни Грейвса, наиболее частая причина тиреотоксикоза, обсуждается в дальнейшие детали.

Обсуждение

Классическими клиническими проявлениями тиреотоксикоза являются: часто легко распознаются врачами общей практики. Однако, Симптомы тиреотоксикоза разнообразны, с атипичные представления, часто встречающиеся у пожилых людей. Следующий биохимическое подтверждение тиреотоксикоза, радионуклид Сканирование щитовидной железы — наиболее полезное исследование при диагностике основная причина.Выбор лечения отличается в зависимости от причины тиреотоксикоза и пожеланий индивидуальный пациент. Предпочтительное лечение болезни Грейвса обычно представляет собой антитиреоидную лекарственную терапию, почти всегда карбимазол. Первичное лечение токсического многоузлового зоба или токсического аденома обычно лечится радиоактивным йодом. Специфический лечение тиреоидита обычно не требуется, однако может потребоваться лечение, направленное на устранение симптомов. При тиреоидите рекомендуется направление к эндокринологу. маловероятно или было исключено.

Тиреотоксикоз распространен среди населения Австралии и, следовательно, является частым клиническим сценарием, с которым сталкиваются терапевты. Распространенность тиреотоксикоза (субклинического или явного) среди лиц, не имевших в анамнезе заболеваний щитовидной железы в Австралии, составляет примерно 0,5%, и эта цифра увеличивается с возрастом. ^1,2

Причины тиреотоксикоза

Таблица 1 описывает различные причины тиреотоксикоза. Наиболее частой причиной является болезнь Грейвса, за которой следует токсический многоузловой зоб, распространенность которого увеличивается с возрастом и дефицитом йода. ^3,4 Другие важные причины включают токсическую аденому и тиреоидит. Воздействие чрезмерного количества йода (например, йодсодержащие контрастные вещества для компьютерной томографии [КТ], амиодарон) при наличии основного заболевания щитовидной железы, особенно многоузлового зоба, может вызвать тиреотоксикоз, индуцированный йодом. Тиреоидит — это заболевание, которое подходит для лечения в условиях общей практики. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет гипотиреоидной фазы, которая может возникать при этом состоянии. Для лечения тиреотоксикоза рекомендуется направление к эндокринологу, если тиреоидит маловероятен или исключен.

Таблица 1. Обзор причин тиреотоксикоза ^{3,4,6,28,29,30}

Этиология	Патогенез	Клиническая картина и течение заболевания	Радионуклидное сканирование щитовидной железы	Лабораторные результаты	Лечение
Обычное
Болезнь Грейвса	ТТГ рецептор Ab увеличивает выработку гормонов щитовидной железы и вызывает гиперплазию щитовидной железы	Соотношение женщины: мужчины 5–10: 1 Начало болезни 40–60 лет Диффузный, обычно симметричный зоб Офтальмопатия Грейвса Ассоциированная с другими аутоиммунными заболеваниями	Нормальный или повышенный диффузный характер поглощения *	ТТГ рецепторные Ab положительные ТПО Ab часто положительные	Антитиреоидные препараты первой линии для первых презентаций.Альтернативой являются RAI и, реже, тиреоидэктомия. Факторы пациента и рекомендации по терапии
Токсический многоузловой зоб и токсическая аденома	Автономность узелков	Женский> мужской Начало обычно: 50+ лет (TMNG) 30–50 лет (TA) Узловой зоб, часто сохраняющийся годами (TMNG) Медленно растущий одиночный узелок щитовидной железы, обычно> 3 см (TA)	Нормальное или повышенное мультифокальное (TMNG) или фокальное (TA) поглощение с подавлением поглощения окружающей щитовидной железой *	ТПО Ab низкий титр или отсутствует	Ремиссия без окончательного лечения бывает редко.RAI — первая линия. Операция при компрессионных симптомах, большом зобе, сопутствующем раке щитовидной железы или гиперпаратиреозе. Иногда требуется длительный прием карбимазола в низких дозах
Безболезненный послеродовой тиреоидит	Аутоиммунный: разрушение фолликулов щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	Обычно через 1–6 месяцев после родов Диффузный малый зоб Тиреотоксикоз в течение 1-2 месяцев, часто с последующим гипотиреозом в течение 4-6 месяцев; гипотиреоз может быть постоянным (20%) Часто встречается у женщин с диабетом 1 типа	Практически отсутствует поглощение	ТПО Ab высокий титр в большинстве нормальных СОЭ	Бета-адреноблокатор для лечения симптомов Тироксин, если гипотиреоидная фаза длительная, симптоматическая, при грудном вскармливании или попытках дальнейшей беременности
Экзогенный гормон щитовидной железы	Избыточное потребление гормона щитовидной железы Ятрогенное, преднамеренное или искусственное	Зоба обычно нет	Практически отсутствует поглощение	TPO Ab низкий титр или отсутствует Низкий уровень Tg	Прекращение / снижение уровня гормона щитовидной железы в зависимости от ситуации
Реже
Спорадический безболезненный тиреоидит	Аутоиммунный: разрушение фолликулов щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	Соотношение женщин: мужчин 2: 1 Спорадические, пик случаев заболевания приходится на 30-40 лет Диффузный, малый зоб Тиреотоксикоз в течение 1-2 месяцев часто сменяется гипотиреозом в течение 4-6 месяцев; гипотиреоз может быть постоянным (20%)	Практически отсутствует поглощение	ТПО Ab высокий титр в большинстве нормальных СОЭ	Бета-блокатор для облегчения симптомов Тироксин, если гипотиреоидная фаза длительная или симптоматическая
Болезненный подострый тиреоидит	Возможно, вызвано вирусной инфекцией.Разрушение фолликулов щитовидной железы с высвобождением накопленного гормона щитовидной железы	Соотношение женщин: мужчин 5: 1 Пик дебюта 20–60 лет Часто следует за инфекцией верхних дыхательных путей Болезненный зоб Тиреотоксикоз в течение 1-2 месяцев часто сменяется гипотиреозом в течение 4-6 месяцев; гипотиреоз может быть постоянным (5%)	Практически отсутствует поглощение	TPO Ab низкий титр или отсутствует СОЭ почти всегда> 50 мм / час Нормальный или повышенный WBC	Бета-блокатор для снятия симптомов Нестероидные противовоспалительные препараты от боли в щитовидной железе Глюкокортикоиды могут потребоваться для более сильной боли Тироксин, если гипотиреоидная фаза длительная или симптоматическая
Тиреоидит, индуцированный амиодароном	Тип 1 — избыток йода Тип 2 — деструктивный тиреоидит	Тип 1 — имеется основное заболевание щитовидной железы. Чаще встречается в областях с дефицитом йода, диффузным или узловым зобом Тип 2 — нет основного заболевания щитовидной железы, нормальная железа или малый зоб Может появиться в течение года после прекращения приема амиодарона	Обычно низкое поглощение и недискриминационное Поглощение, иногда наблюдаемое при тиреоидите 1 типа	Ат к рецептору ТТГ может присутствовать при тиреоидите 1 типа, если имеется основная болезнь Грейвса	Тип 1 — антитиреоидные препараты Тип 2 — кортикостероиды Может потребоваться тиреоидэктомия Тиреоидит типа 1 и 2 бывает трудно отличить
СОЭ = скорость оседания эритроцитов; RAI = терапия радиоактивным йодом; ТА = токсическая аденома; TMNG = токсический многоузловой зоб; ТПО Ab = антитело к тироидной пероксидазе; Tg = тиреоглобулин; Ab рецептора TSH = антитело рецептора тиреотропного гормона; WBC = количество лейкоцитов.* Поглощение может быть низким при тиреотоксикозе, индуцированном йодом

Клинические особенности

Наиболее частыми симптомами тиреотоксикоза являются нервозность, непереносимость тепла, сердцебиение, утомляемость и потеря веса (примечание: прибавка в весе происходит у 10% людей). ³ Общие результаты обследования включают возбуждение, синусовую тахикардию, тонкий тремор и гиперрефлексию. ³ Существует некоторая корреляция между клинической тяжестью и степенью избытка гормонов щитовидной железы, но она существенно различается у разных людей. ⁴ У пожилых пациентов часто наблюдаются неспецифические симптомы. Однако до 20% пожилых пациентов с гипертиреозом имеют фибрилляцию предсердий. ⁵

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). Это может произойти в любом возрасте, но пик наступает в возрасте от 40 до 60 лет. ⁶ Вероятность поражения женщин в 5–10 раз выше, чем у мужчин. ⁶ Было обнаружено, что он объединяется в семьи и генетические ассоциации, но ни один единственный ген не является необходимым или достаточным, чтобы вызвать болезнь Грейвса. ^6,7 Курение, психологический стресс и послеродовой период связаны с развитием болезни Грейвса. ^6,7 Другие аутоиммунные заболевания, такие как целиакия, чаще возникают у пациентов с болезнью Грейвса, и этот риск сохраняется после лечения. ⁸

Пациенты с болезнью Грейвса страдают тиреотоксикозом, связанным с диффузным зобом. Клинические признаки, которые отличают болезнь Грейвса от других причин тиреотоксикоза, включают наличие офтальмопатии Грейвса (заболевание щитовидной железы) и наличие необычных проявлений болезни Грейвса, таких как дермопатия щитовидной железы (претибиальная микседема, 1-2%) и акропахия щитовидной железы (удары пальцами) , <1%). ³ Клинические признаки офтальмопатии Грейвса встречаются примерно у 50% пациентов с болезнью Грейвса, а еще у 20% имеются признаки офтальмопатии при визуализации. ⁹ Отставание или втягивание век и периорбитальный отек являются наиболее частыми признаками, часто встречается проптоз. ⁹

Оценка тиреотоксикоза

Функциональные пробы щитовидной железы

ТТГ в сыворотке крови является чрезвычайно чувствительным индикатором состояния щитовидной железы у пациентов с неповрежденной гипоталамо-гипофизарной осью и должен использоваться в качестве начального скринингового теста на тиреотоксикоз. ⁴ Низкий уровень ТТГ должен подтолкнуть к проверке концентрации свободных гормонов щитовидной железы (Рисунок 1) . Когда ТТГ в норме, пациент редко бывает тиреотоксичным. ⁴

При явном тиреотоксикозе ТТГ подавлен (<0,01 мМЕ / л), а свободный тироксин (Т4) и свободный трийодтиронин (Т3) повышены. Трийодтирониновый (Т3) тиреотоксикоз описывает подавление ТТГ с повышенным уровнем свободного Т3, но нормальным свободным Т4. Субклинический гипертиреоз определяется низким или подавленным ТТГ в присутствии нормальных концентраций свободных гормонов щитовидной железы (как свободного Т3, так и свободного Т4).«Субклинический» - это несколько вводящий в заблуждение термин, поскольку типичные клинические признаки тиреотоксикоза могут проявляться при субклиническом гипертиреозе. ⁴

Рисунок 1. Оценка подозрения на тиреотоксикоз

Аутоантитела щитовидной железы

Измерение антител к рецепторам ТТГ полезно для установления диагноза болезни Грейвса, особенно когда невозможно провести радионуклидное сканирование щитовидной железы (например, при беременности, кормлении грудью), когда проявления нетипичны (например, эутиреоидная офтальмопатия Грейвса), или при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном. ¹⁰ Антитела к рецепторам тиреотропного гормона могут оказывать стимулирующее действие (стимулирующее антитело) или ингибирующее действие (блокирующее антитело) на рецептор ТТГ. Большинство анализов не могут различить стимулирующие и блокирующие антитела, но функциональный статус пациента известен из тестов функции щитовидной железы. До 10% пациентов с болезнью Грейвса имеют неопределяемые антитела к рецепторам ТТГ, вероятно, из-за неадекватной чувствительности анализа (Таблица 2) . ¹⁰

Аутоантитела к тироидной пероксидазе и тиреоглобулину менее специфичны, но могут быть полезны при тиреоидите.

Таблица 2. Распространенность антитиреоидных антител ^1,10,32

Аутоантитела к тиропероксидазе

Аутоантитела к тироглобулину

Антитела к рецепторам ТТГ

Население в целом

8–27% (11% без истории болезни щитовидной железы в австралийской когорте *)

5–20% (5% без истории болезни щитовидной железы в австралийской когорте *)

1–2% (значимость этих положительных значений еще предстоит определить)

болезнь Грейвса

50–80%

50–70%

90–99% †

Хронический аутоиммунный тиреоидит

90–100%

80–90%

10–20%

* The Busselton Thyroid Study 1 † Анализы антител к рецепторам ТТГ второго поколения с использованием пробирок, покрытых человеческими рецепторами ТТГ, имеют чувствительность 90–99% и специфичность 95–100% для болезни Грейвса 10

Обработка изображений

Если этиология тиреотоксикоза не очевидна из клинических проявлений и лабораторных исследований, следует выполнить радионуклидное сканирование щитовидной железы.Когда представлений достаточно для диагностики болезни Грейвса — симметрично увеличенного зоба, недавно начавшейся офтальмопатии и умеренного или тяжелого тиреотоксикоза — клинический диагноз может быть поставлен без дальнейшего исследования. ⁴ Пертехнетат технеция (Tc-99m) является основным диагностическим радионуклидом, используемым для сканирования щитовидной железы в Австралии, и имеет эффективную дозу 2,4 миллизиверта (мЗв), что сравнимо с годовой дозой естественного фонового излучения и аналогично компьютерной томографии (например. напор 2 мЗв, грудной 7 мЗв). ¹¹ Он противопоказан при беременности, и кормящим женщинам следует прекратить грудное вскармливание на 24–48 часов после сканирования.

Ультразвук обычно не помогает определить причину тиреотоксикоза.

Лечение болезни Грейвса

Существует три варианта лечения болезни Грейвса (Таблица 3) :

• антитиреоидные препараты
• радиоактивный йод (I ¹³¹ )
• тиреоидэктомия.

Характеристики отдельного пациента влияют на относительную потенциальную пользу и вред этих методов лечения. Антитиреоидные препараты являются начальной терапией выбора для большинства пациентов с болезнью Грейвса, проходящих лечение в Австралии. Окончательная терапия радиоактивным йодом показана пациентам с рецидивом после курса антитиреоидной терапии.

Симптоматическое лечение

Бета-адреноблокаторы могут использоваться для контроля симптомов до начала действия антитиреоидных препаратов.Различные бета-адреноблокаторы одинаково эффективны для улучшения адренергических симптомов тиреотоксикоза (например, сердцебиения, тахикардии, тремора, беспокойства и непереносимости тепла). ³ Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов может использоваться для контроля частоты сердечных сокращений, когда бета-блокаторы не переносятся или противопоказаны (например, астма). ⁴

Антитиреоидные препараты

Тионамидные антитиреоидные препараты карбимазол и пропилтиоурацил снижают синтез гормонов щитовидной железы, ингибируя пероксидазу щитовидной железы. ¹² Карбимазол является тионамидом первой линии почти для всех пациентов, поскольку он приводит к более быстрому повышению уровня гормонов щитовидной железы, имеет меньшую гепатотоксичность и может назначаться один раз в день из-за более длительного периода полувыведения. ^4,12 Пропилтиоурацил является предпочтительным антитиреоидным препаратом в первом триместре беременности, при лечении тиреоидного шторма (также ингибирует превращение Т4 в Т3) и у пациентов с незначительными реакциями на карбимазол, когда радиоактивный йод или хирургическое вмешательство не проводятся. соответствующий. ⁴

Агранулоцитоз (количество нейтрофилов <0,5x109 / л) - редкое, но опасное для жизни осложнение обоих антитиреоидных препаратов с частотой 0,2–0,5% (Таблица 4) . ^4,12 Хотя чаще всего это происходит в течение первых 3 месяцев лечения, это может произойти в любое время. ^12,13 Пациенты должны быть обучены прекращать антитиреоидную терапию и получать количество нейтрофилов, если у них развиваются язвы во рту, лихорадка, боль в горле или другие симптомы, указывающие на инфекцию.Рутинные анализы крови имеют ограниченную клиническую ценность и нерентабельны. ⁴ Из-за перекрестной реактивности двух антитиреоидных препаратов агранулоцитоз с одним лекарством является абсолютным противопоказанием к испытанию другого. ^4,12

Тяжелое гепатоцеллюлярное повреждение при применении пропилтиоурацила возникает у 0,1% пациентов, получавших препарат, и примерно у 10% этих пациентов развивается печеночная недостаточность, приводящая либо к трансплантации печени, либо к смерти. ¹⁴

Рекомендуемая начальная доза карбимазола составляет 10–30 мг / сут в 2–3 приема, в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, хотя при тяжелом течении болезни могут применяться и более высокие дозы. ¹⁵ Через четыре недели после начала терапии следует провести клинический обзор с повторными тестами функции щитовидной железы, чтобы избежать гипотиреоза. Антитиреоидная лекарственная терапия снижается до поддерживающей дозы (обычно карбимазол 2,5–10 мг) и прекращается через 12–18 месяцев терапии. ^15,16

Уровень длительной ремиссии при приеме антитиреоидных препаратов в Австралии составляет менее 50%. ^15,17 Мужской пол, возраст <40 лет, большой зоб, заметное повышение Т4 и Т3 и, возможно, высокий титр антител к рецепторам ТТГ, являются факторами, связанными с более низкой скоростью ремиссии. ^18,19 Примерно у 5–20% пациентов в стадии ремиссии в конечном итоге развивается гипотиреоз из-за аутоиммунного тиреоидита или наличия антител, блокирующих рецепторы ТТГ. ²⁰

Иногда концентрации свободного Т3 остаются повышенными, несмотря на нормальные или даже низкие концентрации свободного Т4 (преобладающий Т3 болезнь Грейвса), и в этой ситуации свободный Т3 является полезным ориентиром для дозирования. ¹² Концентрация ТТГ в сыворотке может оставаться пониженной в течение нескольких месяцев после установления нормального уровня свободных гормонов щитовидной железы, поэтому ТТГ не является хорошим биомаркером для определения лекарственной терапии на ранних стадиях. ¹²

Таблица 4. Побочные эффекты антитиреоидных препаратов ^3,4,12

Обычный (1–10%)	Очки практики
Желудочно-кишечные эффекты (тошнота, рвота, дискомфорт в желудке) (CBZ, PTU) *	В зависимости от дозы, сначала используйте раздельные дозы CBZ
Сыпь (крапивница или макулярная) (CBZ, PTU)	Исключить васкулит Незначительные реакции могут исчезнуть с помощью антигистаминных препаратов при продолжении антитиреоидной терапии
Артралгия или лихорадка (CBZ, PTU)	Прекратите прием препарата, поскольку это может указывать на более серьезные иммунологические побочные эффекты При лихорадке исключить агранулоцитоз
Преходящая нейтропения легкой степени	Монитор для предотвращения развития агранулоцитоза
Нечасто / редко, но серьезно	Информация для пациента
Агранулоцитоз (0.2–0,5%) (CBZ, PTU) Гепатоцеллюлярное повреждение печени (ПТП) Холестатический гепатит (CBZ) Аплазия кожи и атрезия хоан или пищевода (CBZ) Полиартрит (CBZ, PTU) ANCA-положительный васкулит (PTU> CBZ)	Пациенты должны быть проинформированы, чтобы они сообщали своему врачу, если у них разовьется: лихорадка, язвы во рту, боль в горле или другие симптомы, указывающие на инфекцию (отменить прием препарата и срочно явиться для определения количества нейтрофилов) сильная усталость, тошнота, боль в животе, желтуха, темная моча или бледный стул (отменить прием препарата и срочно явиться на обследование) сыпь артралгия
Исходные анализы крови
Общий анализ крови Функциональные пробы печени
* CBZ = карбимазол; PTU = пропилтиоурацил

Радиоактивный йод

После перорального приема радиоактивный йод транспортируется в фолликулярные клетки щитовидной железы, что приводит к некрозу клеток в течение нескольких недель или месяцев. ²¹ Показатель излечения (эутиреоид или гипотиреоз) после введения дозы радиоактивного йода 15 мКи при болезни Грейвса составляет 67–81% через 12 месяцев, причем в большинстве случаев наблюдается гипотиреоз, который со временем увеличивается22,23. большой зоб и более тяжелый тиреотоксикоз с большей вероятностью потребуют второй дозы радиоактивного йода, обычно вводимой через 6–12 месяцев после первоначального лечения. ^3,24

Терапия радиоактивным йодом обычно хорошо переносится.Однако лучевой тиреоидит встречается примерно у 10% пациентов с преходящим обострением тиреотоксикоза и болезненным воспалением щитовидной железы у некоторых. ^21,25 Антитиреоидные препараты обычно используются перед введением радиоактивного йода для быстрого достижения эутиреоза и ослабления обострения тиреотоксикоза в случае возникновения тиреоидита. ¹² После терапии радиоактивным йодом женщинам следует избегать беременности в течение 6 месяцев, чтобы обеспечить стабильный эутиреоз; мужчинам следует дать 4 месяца для оборота спермы. ⁴ В течение нескольких дней после лечения радиоактивным йодом пациентам рекомендуется соблюдать меры радиационной безопасности, чтобы предотвратить ненужное облучение других. Это включает в себя избегание тесного контакта с детьми. Терапия радиоактивным йодом не рекомендуется при умеренной или тяжелой активной офтальмопатии Грейвса, поскольку она может усугубить заболевание глаз. ⁴

Хирургия

Тиреоидэктомия позволяет быстро контролировать тиреотоксикоз и имеет минимальный риск рецидива при выполнении тотальной тиреоидэктомии. ²⁶ Антитиреоидные препараты следует начать перед операцией, чтобы снизить риск тиреоидного шторма. ⁴ У опытных хирургов риск стойкого гипопаратиреоза составляет <2%, а стойкого рецидивирующего повреждения гортанного нерва - <1%. ⁴

Грейвс офтальмопатия

Лечение офтальмопатии Грейвса включает местные меры, кортикостероиды, орбитальное облучение и хирургическое вмешательство. ⁴ Курение и радиоактивный йод являются факторами риска развития или прогрессирования офтальмопатии Грейвса. ^9,27 Профилактика преднизолоном эффективна у пациентов с легкой активной офтальмопатией, получающих радиоактивный йод. ²⁷

Беременность

Карбимазол во время беременности был связан с врожденными дефектами, включая кожную аплазию и «карбимазольную эмбриопатию», характеризующиеся атрезией хоан или атрезией пищевода. ¹⁴ Таким образом, во время беременности рекомендуется использовать пропилтиоурацил в первом триместре, а затем заменить его на карбимазол во втором триместре. ⁴ Антитиреоидные препараты можно отменить примерно у 30% женщин к третьему триместру. ³ Антитела к рецепторам тиреотропного гормона измеряются во время беременности, так как это может предсказать риск неонатальной болезни Грейвса. ⁴ Женщины с болезнью Грейвса в анамнезе имеют повышенный риск рецидива или тиреоидита в послеродовом периоде. ¹²

Ключевые моменты

• Концентрация ТТГ должна использоваться для скрининга тиреотоксикоза.
• Важно определить основную причину тиреотоксикоза, чтобы направлять лечение:
• Радионуклидное сканирование щитовидной железы имеет наивысшую диагностическую ценность
• Антитела рецептора ТТГ полезны, особенно в определенных клинических сценариях
• Другие аутоантитела к щитовидной железе менее полезны, за исключением случаев тиреоидита
• УЗИ щитовидной железы редко бывает полезным в этом контексте.
• Антитиреоидные препараты, радиоактивный йод и хирургическое вмешательство — это методы лечения, доступные для лечения болезни Грейвса.Выбор терапии должен быть адаптирован к индивидуальным особенностям пациента.

Пример использования

Линда, 32 года, обратилась с жалобой на сердцебиение, тремор, непереносимость тепла, жидкую дефекацию и бессонницу в течение 2 месяцев. Она похудела на 20 кг, но объяснила это диетой и посещаемостью «тренировочного лагеря». При осмотре пульс 120 / мин, нормальный, артериальное давление 130/80 мм рт. Она была возбуждена, у нее был тонкий тремор, теплые влажные ладони, гиперрефлексия.Признаков офтальмопатии не было. У нее был диффузный зоб от малого до среднего размера (рис. 2) , и присутствовал шум. Остальная часть обследования прошла нормально.

Результаты теста функции щитовидной железы Линды показали:
ТТГ: <0,01 мМЕ / л (нормальный диапазон 0,5–4,0 мМЕ / л)
T4: 58 пмоль / л (нормальный диапазон 10-25 пмоль / л)
T3: 23 пмоль / л (нормальный диапазон 3,1–5,4 пмоль / л).

Другие анализы крови показали щелочную фосфатазу 135 Ед / л (30–120 Ед / л) и нормальный полный анализ крови (FBC).Сканирование щитовидной железы показало диффузное увеличение поглощения на 6,1% (Рисунок 3) . У Линды была диагностирована болезнь Грейвса, и она начала принимать карбимазол в дозе 10 мг два раза в день и пропранолол в дозе 20 мг три раза в день.

При 4-недельном обзоре тесты ее функции щитовидной железы показали:
ТТГ: <0,01 мМЕ / л
T4: 28 пмоль / л
T3: 11 пмоль / л.
Доза карбимазола была снижена до 10 мг утром.

На седьмой неделе лечения Линды у нее поднялась температура, появились язвы во рту и появились симптомы гастроэнтерита.Общий анализ крови выявил агранулоцитоз (нейтрофилы 0,21 х 109 / л). Она была госпитализирована и получила внутривенные антибиотики широкого спектра действия и гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (G-CSF). После восстановления нейтрофилов ей была сделана тиреоидэктомия. Операция прошла без осложнений, ей выписали тироксин.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Конфликт интересов: не заявлен.

Список литературы

1. O’Leary PC, Feddema PH, Michelangeli VP, et al.Исследования гормонов щитовидной железы и антител на основе обследования состояния здоровья населения: исследование щитовидной железы Басселтона. Clin Endo (Oxf) 2006; 64: 97–104.
2. Гопинатх Б., Ван Дж. Дж., Кифли А. и др. Пятилетняя частота и прогрессирование дисфункции щитовидной железы у пожилых людей. Int Med J 2010; 40: 642–9.
3. Cooper DS. Гипертиреоз. Lancet 2003; 362: 459–68.
4. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS и др. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: руководящие принципы лечения Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов.Щитовидная железа 2011; 21: 1–54.
5. Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Пожилые пациенты с гипертиреозом проявляют небольшое количество симптомов и признаков: большое поперечное исследование. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2715–26.
6. Weetman AP. Болезнь Грейвса. N Engl J Med 2000; 343: 1236–48.
7. Weetman AP. Заболевания, связанные с аутоиммунитетом щитовидной железы: объяснения расширяющегося спектра. Clin Endo (Oxf) 2011; 74: 411–8.
8. Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ и др.Распространенность и относительный риск других аутоиммунных заболеваний у субъектов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Am J Med 2010; 123: 183e1–9.
9. Bahn RS. Офтальмопатия Грейвса. N Engl J Med 2010; 362: 726–38.
10. Мэтьюз, округ Колумбия, Сайед А.А. Роль антител к рецепторам ТТГ в лечении болезни Грейвса. Eur J Intern Med 2011; 22: 213–6.
11. Меттлер Ф.А., Худа В., Йошизуми Т.Т., Махеш М. Эффективные дозы в радиологии и диагностической ядерной медицине: каталог. Радиология 2008; 248: 254–63.
12. Cooper DS. Антитиреоидные препараты. N Engl J Med 2005; 352: 905–17.
13. Mutharasan P, Oatis W., Kwaan H, Molitch M. Отсроченный агранулоцитоз, вызванный антитироидными препаратами. Endocr Pract 2012; Epub в преддверии печати 2012 31 января.
14. Cooper DS, Rivkees SA. Рассматривая пропилтиоурацил в перспективе. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1881–2.
15. Topliss DJ, Eastman CJ. Диагностика и лечение гипертиреоза и гипотиреоза. Med J Aust 2004; 180: 186–93.
16. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, Clark LF, Bevan JS. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; Выпуск 1.
17. Michelangeli V, Poon C, Taft J, Newnham H, Topliss D, Colman P. Прогностическое значение измерения антител к рецепторам тиреотропина на ранних стадиях лечения болезни Грейвса антитиреоидными препаратами. Щитовидная железа 1998; 8: 119–24.
18. Orgiazzi J, Madec A. Снижение риска рецидива после отмены медикаментозной терапии болезни Грейвса.Thyroid 2002; 12: 849–53.
19. Allahabadia A, Daykin J, Holder RL, Sheppard MC, Gough SC, Franklyn JA. Возраст и пол позволяют прогнозировать исход лечения гипертиреоза Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1038–42.
20. Tamai H, Kasagi K, Takaichi Y и др. Развитие спонтанного гипотиреоза у пациентов с болезнью Грейвса, получавших антитиреоидные препараты: клинические, иммунологические и гистологические данные у 26 пациентов. J Clin Endocrinol Metab 1989; 69: 49–53.
21. Росс Д.С. Радиойодтерапия при гипертиреозе. N Engl J Med 2011; 364: 542–50.
22. Сантос РБ, Ромальдини Дж. Х., Уорд ЛС. Рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности 2 схем фиксированных доз йода (131I) для лечения болезни Грейвса. Clin Nucl Med 2012; 37: 241–4.
23. Bertelsen J, Herskind AM, Sprogøe Jakobsen U, Hegedüs L. Является ли стандартная 555 МБк 131I — терапия гипертиреоза абляционной? Тироидология 1992; 4: 103–6.
24. Boelaert K, Syed AA, Manji N, Sheppard MC, Gough SC, Franklyn JA.Прогнозирование излечения и риска гипотиреоза у пациентов, получающих 131I по поводу гипертиреоза. Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70: 129–39.
25. Burch HB, Soloman BL, Cooper DS, Ferguson P, Walpert N, Howard R. Влияние предварительной обработки антитиреоидными препаратами на острые изменения уровней гормонов щитовидной железы после абляции 131I для болезни Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3016–21.
26. Palit TK, Miller CC 3rd, Mittenburg DM. Эффективность тиреоидэктомии при болезни Грейвса: метаанализ.J Surg Res 2000; 90: 161–6.
27. Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P. Радиойодотерапия (RAI) для болезни Грейвса (GD) и ее влияние на офтальмопатию: системный обзор. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69: 943–50.
28. Пирс EN, Фарвелл AP, Браверман LE. Тиреоидит. N Engl J Med 2003; 348: 546–55.
29. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Подход к пациенту с тиреотоксикозом, вызванным амиодароном. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2529–35.
30. Стагнаро-Грин А, Абалович М., Александр Е и др. Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа 2011; 21: 1–45.
31. Amino N, Tada H, Hidaka Y, Izumi Y. Послеродовой аутоиммунный тироидный синдром. Endocr J 2000; 47: 645–55.
32. Salvatore D, Davies TF, Schlumberger MJ, Hay ID, Larsen PR. Физиология щитовидной железы и диагностическая оценка пациентов с заболеваниями щитовидной железы.В: Мелмед С., Полонский К.С., Ларсен П.Р., Кроненберд Х.М., редакторы. Учебник эндокринологии Вильямса. 12-е изд. Филадельфия: Elsevier Saunders, 2011: 327–61.
33. Гупта С.К., МакГрат С., Роджерс К. Фиксированная доза (555 МБк; 15 мКи) радиоактивного йода для лечения гипертиреоза: исход и его предикторы. Intern Med J 2010; 40: 854–7.
34. Петерс Х., Фишер С., Богнер С., Райнерс С., Шлейзнер Х. Лечение гипертиреоза Грейвса радиоактивным йодом: результаты проспективного рандомизированного исследования.Thyroid 1997; 7: 247–51.
35. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, et al. Заявление о консенсусе Европейской группы по орбитопатии Грейвса (EUGOGO) по лечению орбитопатии Грейвса. Щитовидная железа 2008; 18: 333–46.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать, загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Лечение гипертиреоза: лекарства, йод и хирургия как методы лечения проблем с гипертиреозом.

Что такое гипертиреоз?

Гипертиреоз возникает, когда сверхактивная щитовидная железа вырабатывает больше гормонов, чем нужно вашему организму. Щитовидная железа — это железа, расположенная в передней части шеи, и вырабатываемые ею гормоны помогают организму регулировать использование энергии. Гормоны щитовидной железы контролируют ваш метаболизм, температуру тела, вес, частоту сердечных сокращений и многое другое. Общие симптомы гипертиреоза включают, среди прочего, учащенное сердцебиение, беспокойство, чрезмерное потоотделение и проблемы со сном.

Есть легкодоступные и эффективные методы лечения всех распространенных типов гипертиреоза. Некоторые симптомы гипертиреоза (такие как тремор и учащенное сердцебиение, вызванные избытком гормона щитовидной железы, действующего на сердечную и нервную систему) могут быть уменьшены в течение нескольких часов с помощью лекарств, называемых бета-блокаторами (например, пропранолол; индерал) .

Эти препараты блокируют действие гормона щитовидной железы, но не влияют на саму щитовидную железу, поэтому бета-блокаторы не излечивают гипертиреоз и не снижают количество вырабатываемого гормона щитовидной железы; они просто предотвращают некоторые симптомы.Для пациентов с временными формами гипертиреоза (тиреоидит или избыточный прием препаратов для щитовидной железы) бета-адреноблокаторы могут быть единственным необходимым лечением. Как только тиреоидит (воспаление щитовидной железы) пройдет и пройдет, пациенту можно будет отменить эти препараты.

Антитроидные препараты

Для пациентов с устойчивыми формами гипертиреоза, такими как болезнь Грейвса или токсический узловой зоб, часто используются антитиреоидные препараты. Цель этой формы лекарственной терапии — предотвратить выработку гормонов щитовидной железой.

Два распространенных препарата в этой категории — это метимазол и пропилтиоурацил (ПТУ), оба из которых фактически влияют на способность щитовидной железы вырабатывать гормоны. На рисунке показано, что некоторые гормоны вырабатываются, но щитовидная железа становится менее эффективной. При правильном приеме эти препараты обычно очень эффективны в борьбе с гипертиреозом в течение нескольких недель.

Антитреоидные препараты могут вызывать такие побочные эффекты, как сыпь, зуд или лихорадка, но они встречаются редко. Очень редко у пациентов, принимающих эти препараты, может развиться воспаление печени или дефицит лейкоцитов, поэтому пациенты, принимающие антитиреоидные препараты, должны знать, что они должны прекратить прием лекарств и незамедлительно позвонить своему врачу, если у них появится пожелтение кожи или высокая температура. , или сильная боль в горле.Основным недостатком антитиреоидных препаратов является то, что основной гипертиреоз часто возвращается после их прекращения. По этой причине многим пациентам с гипертиреозом рекомендуется рассмотреть возможность лечения, навсегда предотвращающего выработку щитовидной железой слишком большого количества гормона щитовидной железы.

Обработка радиоактивным йодом

Радиоактивный йод — наиболее часто рекомендуемый перманентный препарат для лечения гипертиреоза. Эта процедура основана на том факте, что клетки щитовидной железы — единственные клетки в организме, которые обладают способностью поглощать йод.На самом деле гормоны щитовидной железы в этом разбираются.

При введении радиоактивной формы йода поглощающие его клетки щитовидной железы будут повреждены или убиты. Поскольку йод не усваивается другими клетками организма, радиационное воздействие (или побочные эффекты) на остальное тело очень мало. Радиойод можно принимать внутрь без госпитализации. Эта форма терапии часто занимает от одного до двух месяцев, прежде чем щитовидная железа будет убита, но лекарство от радиоактивности полностью выводится из организма в течение нескольких дней.Большинство пациентов излечиваются однократной дозой радиоактивного йода.

Единственный частый побочный эффект лечения радиоактивным йодом — снижение активности щитовидной железы. Проблема здесь в том, что количество введенного радиоактивного йода убивает слишком много клеток щитовидной железы, так что оставшаяся щитовидная железа не производит достаточного количества гормона, состояние, называемое гипотиреозом. Нет никаких доказательств того, что лечение гипертиреоза радиоактивным йодом вызывает рак щитовидной железы или других частей тела или что оно снижает шансы женщины забеременеть и родить здорового ребенка в будущем.Также важно понимать, что существуют разные типы радиоактивного йода (изотопы) . Тип, используемый для сканирования щитовидной железы (сканирование йода), как показано на рисунке ниже, дает гораздо более мягкий тип радиоактивности, который не убивает клетки щитовидной железы.

Хирургическое удаление железы или узла

Еще одно постоянное лекарство от гипертиреоза — это полное или частичное удаление хирургическим путем. Хирургия применяется не так часто, как другие методы лечения этого заболевания.Самая большая причина этого заключается в том, что наиболее распространенные формы гипертиреоза являются результатом перепроизводства всей железы (болезнь Грейвса), и методы, описанные выше, работают достаточно хорошо в подавляющем большинстве случаев.

Хотя некоторым пациентам с болезнью Грейвса потребуется хирургическое удаление щитовидной железы (они не могут переносить лекарства по той или иной причине или отказываются от радиоактивного йода), другие причины гипертиреоза лучше подходят для хирургического лечения на ранних стадиях болезни. .

Здесь проиллюстрирован один такой случай, когда у пациента гипертиреоз из-за горячего узла в нижней части правой доли щитовидной железы. В зависимости от расположения узелка хирург может удалить нижнюю часть доли, как показано слева, или ему / ей может потребоваться удалить всю долю, содержащую горячий узелок, как показано на втором рисунке. Это должно обеспечить долгосрочное излечение.

Опасения по поводу длительных госпитализаций после операции на щитовидной железе за последние несколько лет почти исчезли, поскольку многие хирурги теперь отправляют своих пациентов домой на следующее утро после операции (23 часа пребывания).Это, конечно, зависит, помимо других факторов, от общего состояния здоровья пациента и его возраста. Некоторые даже рассматривают частичную тиреоидэктомию как амбулаторную процедуру, когда здоровых пациентов можно отправить домой через несколько часов после операции. Хотя большинство хирургов требуют, чтобы пациента усыпили для операции на щитовидной железе, некоторые даже удаляют одну сторону железы под местной анестезией с помощью седативных препаратов. Эти небольшие операции обычно вызывают меньше жалоб.

Потенциальным недостатком хирургического подхода является то, что существует небольшой риск повреждения структур около щитовидной железы на шее, включая нерв голосового аппарата (возвратный гортанный нерв). Частота этого составляет около 1%. Как и лечение радиоактивным йодом, хирургическое вмешательство часто приводит к гипотиреозу. Этот факт очевиден при удалении всей железы, но может возникнуть и после лобэктомии.

Когда гипотиреоз возникает после лечения сверхактивной щитовидной железы, его можно легко диагностировать и эффективно лечить левотироксином.Левотироксин полностью восполняет дефицит гормонов щитовидной железы и, при использовании в правильной дозе, может безопасно приниматься в течение оставшейся части жизни пациента без побочных эффектов или осложнений. Всего одна маленькая таблетка в день.

Обновлено: 24.06.21

.

No related posts.