Комбинированный гидроцефальный синдром: Гидроцефальный синдром: паника отменяется | 74.ru

alexxlab Разное

Содержание

Гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА

65

Дети с ювенильным артритом получают следующую терапию: метотрексат — 56% больных, метипред — 33%, комбинированную терапию (метотрексат + циклоспорин) — 18%, сульфасалазин — 5%, плаквенил -2%, циклоспорин без метотрексата — 2%, ГИБП — 13%.

Список литературы:

1. Детская ревматология. Атлас. / Под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. — М., 2009. — 248 с.

Регистр «Ревматические болезни детей и взрослых». Руководство Пользователя. -М., 2008. — 205 с.

ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Гоомова Л.

Л.

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

В настоящее время детские неврологи в повседневной практике используют «Классификацию последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни», разработанную коллективом специалистов РАМН в 2000-2005 гг. Необходимость ее создания продиктована успехами перинатологии в вопросах изучения этиологии, патогенеза, а также морфологических изменений при церебральных нарушениях у новорожденных. Эта «Классификация…» представлена с учетом требований МКБ-10, в связи с чем почти все существующие до этого нозологические определения претерпели изменения. Например, синдром вегетативно-висцеральных нарушений сейчас звучит как «расстройство автономной вегетативной нервной системы», а синдром двигательных расстройств — как «нарушение (задержка) моторного развития».

Особого внимания заслуживают: «синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии», отмеченный в классификации лишь при гипоксическом поражении нервной системы I-II ст. , а также «различные формы гидроцефалии» — при ишемии -гипоксии III ст., постгеморрагическом поражении ЦНС, при последствиях родовой травмы и ВУИ. Внутричерепная гипертензия при этих нозологиях почему-то совсем отсутствует.

Что такое синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ)?

В комментарии к «Классификации…» авторы описывают следующий клинический симптомокомплекс: ежемесячное увеличение размера головы в первом полугодии более, чем на 1 см, расхождение черепных швов, напряжение родничка, симптом Грефе, срыгивания, повышенная возбудимость, оживление рефлексов. Кроме этого, характерны умеренное расширение ликворосодержащих пространств и усиленная пульсация крупных церебральных артерий при нейросонографии, умеренное расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств при КТ, МРТ, а также расширение вен и сужение артерий на глазном дне.

А вот что такое доброкачественная (идиопатическая) внутричерепная (псевдотумор) гипертензия по МКБ-10: это повышение внутричерепного давления в отсутствие явной причины, и критериями диагноза являются повышение ликворного давления, отсутствие неврологической симптоматики и отсутствие^) гидроцефалии при нейровизуализации. То есть налицо явное противоречие в определении одной и той же нозологической формы, данном классификацией и МКБ-10.

Что касается «различных форм гидроцефалии», то действительно, перечис-

66

Информационно-аналитический журнал № 2

ленные в «Классификации последствий перинатального поражения ЦНС…» шифры МКБ-10 включают все формы: приобретенная, сообщающаяся, обструктивная, гидроцефалия нормального давления, посттравматическая, другие виды гидроцефалии. Среди них заслуживает внимания гидроцефалия нормального давления или идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (G 91.2). По классической неврологии (да и по МКБ-10 тоже), это синдром Хакима — Адамса, который развивается преимущественно в пожилом(!) возрасте и характеризуется триадой симптомов: нарушение ходьбы (лобная атаксия), деменция и недержание мочи. Развивается постепенно, в течение нескольких лет. А вот что подразумевает «Классификация перинатальных поражений ЦНС…»: при нор-мотензивных формах, которые, как правило, являются следствием перенесенных ишемических повреждений паренхимы мозга, возможно сочетание микроцефалии с нормотензивной гидроцефалией, В основе данных изменений лежит атрофия больших полушарий с преимущественной локализацией в лобно-височных областях; преобладающей в клинике является грубая задержка психо-моторного развития, раннее формирование ДЦП. То есть авторы классификации очень легко перенесли синдром Хакима — Адамса на младенцев! Правомочно ли это?

Проанализировано 75 амбулаторных карт детей поликлиник г. Челябинска, обращавшихся в консультативно-диагностический центр ЧелГМА, у которых в структуре диагноза были синдром ДВЧГ (26 случаев) или гидроцефалия (49 случаев). В основном это были дети, перенесшие гипоксическое (92%) или гипоксически-травматиче-ское (8%) поражение нервной системы.

У 14 детей в возрасте до 4-5 месяцев с синдромом ДВЧГ клинические проявления гипертензии были достаточно выражены и сочетались с серьезными изменениями на НСГ: расширением ликворных пространств, наличием постишемических кист в сочетании с гиперрезистентностью мозговых сосудов. А терапия в этих случаях была довольно «мягкой»: 30% — глицерин

перорально, кавинтон и кортексин. А такая ли доброкачественная у этих больных гипертензия? Очевидно же, что это гипертен-зионно-гидроцефальный синдром и, соответственно, терапия должна быть мощной — для предотвращения прогрессирования гидроцефалии.

У остальных 12 детей клинических симптомов повышения внутричерепного давления не было совсем , они хорошо развивались, но при НСГ определялось легкое расширение ликворных пространств, и на этом, очевидно, основывался диагноз ДВЧГ. Всем проводилась все та же дегидра-тационная терапия. Важно заметить, что это были дети в возрасте старше 4-5 месяцев. Почему у них диагноз доброкачественной внутричерепной гипертензии? А может быть это компенсированный гидроцефаль-ный синдром, и лечение вовсе не нужно?

С гидроцефалией (гидроцефальным синдромом) было 49 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года. Необходимо заметить, что диагноз ставился на основании данных НСГ и даже формулировался так же, как в заключении НСГ: «смешанная», «наружная», «внутренняя» гидроцефалия ( а ведь таких форм по МКБ-10 нет). И всем детям назначался все тот же комплекс глицерина и кавинтона вне зависимости от наличия (или отсутствия) жалоб, от определяемых (или не выявленных) симптомов повышения внутричерепного давления. Разница у некоторых была лишь в количестве проводимых курсов.

Известно, что наиболее частым этиологическим фактором перинатального поражения нервной системы является гипоксия, которая вызывает ишемию мозговой ткани, а в некоторых случаях и кровоизлияние. И в сложной патогенетической цепочке этого процесса всегда имеет место в большей или меньшей степени выраженности раздражение сосудистых сплетений желудочков, продуцирующих ликвор, а потому идет гиперпродукция его. Развивается гипертензи-онный синдром, а затем, довольно быстро (это может быть за несколько суток), — ги-пертензионно-гидроцефальный симптомокомплекс. Быстро — из-за физиологических особенностей мозга ребенка, его податли-

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА

67

вости и пластичности. То есть идет расширение ликворосодержащих полостей. Но у новорожденных и детей до года есть и еще одна особенность — мощная способность к мобилизации компенсаторных механизмов. И потому в большинстве случаев (если нет обструкции ликворопроводящих путей) под воздействием лечения уходит внутричерепная гипертензия, а остается гидроце-фальный синдром.

Таким образом, возможны развивающиеся последовательно клинические варианты нарушения ликвородинамики: а) гипертензионный синдром, б) гипертензи-онно-гидроцефальный синдром, в) гидроцефалия (синдром) компенсированная, то есть без внутричерепной гипертензии. Почему бы не использовать эти синдромы в диагнозе последствий перинатального поражения нервной системы? Несомненно, это будет более определенным руководством к назначению адекватной терапии. Да, а как же шифры МКБ -10? Трудно представить себе, например, какой скачок будет у нас в стране синдрома нормотензивной гидроцефалии, то есть

синдрома Хакима — Адамса с деменцией, расстройством мочеиспускания и атаксией, если следовать рекомендации «Классификации последствий перинатального поражения нервной системы…» 2005 г. И так ли доброкачественна внутричерепная гипертензия у детей, если она переходит в гидроцефалию? В то же время оправдана ли дегидратационная терапия тогда, когда гидроцефалия есть, но она не прогрессирует и уже не сопровождается повышением внутричерепного давления? Вопросов много, но совершенно очевидно, что, если работать, формально следуя МКБ, то можно навредить больному (да и статистике тоже).

И совершенно правы авторы справочника по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы (настольной книги неврологов по МКБ-10) В.Н. Шток и О.С. Левин в том, что «внедрение такой системы, как МКБ-10, в каждой стране требует определенной работы по адаптации рекомендаций ВОЗ к традициям и особенностям национального здравоохранения».

ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НОВОРОЖДЕННЫХ

Даниловских Д. А., Чуриков В. В., Погорелое М.В., Попова Г.А.

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

Aim/цель: Оценить эффективность применения диодного лазера в комплексном лечении остеомиелита новорожденных.

Methods/Материалы и методы: Был проведён анализ клинического течения и результатов лечения 32 новорожденных с метаэпифизарным остеомиелитом.

У 21 новорожденного была выявлена интрамедуллярная фаза острого гематогенного остеомиелита, соответственно у 11 — экстрамедуллярная. Всем детям с интрамедуллярной фазой остеомиелита первым этапом лечения проводилась чрескожная лазерная остеоперфорация, при необходимости дополняющаяся пункцией суставов.

У 11 больных лазерная остеоперфорация нами использовалась одновременно с выполнением разрезов и декомпрессивной остеоперфорации. Независимо от фазы острого гематогенного остеомиелита всем детям проводилось два сеанса ЛОП: в момент установления диагноза и через 10 дней от начала лечения. Обязательным является выполнение перфорационных отверстий во взаимно перпендикулярных плоскостях от диафиза кости до пораженного эпиметафиза.

Results/Результат: Применяемый нами метод миниинвазивной лазерной остеоперфорации позволил снизить частоту ос-

Урок 6

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНСТРУКТОРОВ ГП:
1. ОАП — Открытый Артериальный (Боталлов) проток
У детей, родившихся в срок, боталлова протока зарастает в течение 15-20 часов после появления на свет. Полностью она закрывается к 2-8 неделе самостоятельной жизни. Диагноз «открытый артериальный проток» ставят тогда, когда он продолжает функционировать спустя 14 дней после рождения. Это самый безобидный из всех ВПС (врожденные пороки сердца). Его даже нельзя назвать протоком, так как сердце анатомически устроено нормально. К порокам эту патологию отнесли из-за последствий, которые могут возникнуть при его не заращении. Операция несложная и не опасная. Однако, раннее плавание до операции ЗАПРЕЩЕНО! Детей с ОАП мы встречаем обычно в период реабилитации после оперативного лечения. Они практически здоровы.
2. ООО (Открытое Овальное Окно)
-это временное отверстие с клапаном в средней части межпредсердной перегородки, которая разделяет предсердия между собой, являясь их стенкой. Затем у большинства детей лапан зарастает, и овальное отверстие полностью исчезает.
ООО у ребенка не является пороком, дети наблюдаются у кардиолога. Для занятий ранним плаванием оно не помеха, но тренеру необходимо учитывать наличие ООО и дозировать нагрузку во время занятий.
-наличие справки от педиатра и /или кардиолога с рекомендациями,

-Более частые периоды релаксаций и паузы
-Контроль за цветом кожных покровов и частотой дыхания
-При малейшем ухудшении состояния (одышка/синюшность) — занятие прекратить
-Режим 2 раза в неделю
3. СДН (Синдром Двигательных нарушений)
-гипертонус в мышцах (сгибателях ног)
-опора на «цыпочки»
-гипотонус в руках
-ослаблены рефлексы рук
— гипотонус мышц плечевого пояса, спины, шеи
***
-ДМ (дифференцированная нагрузка)
— Без запрета на ныряния
-стимуляция активных движений
-закаливание
-программа — курс 10/3-2

3. ДМЖП
Дефект межжелудочковой перегородки. ВПС. Лечение оперативное.


***
Занятия в бассейне до операции запрещены
*в послеоперационный период занятия в бассейне, очень полезны.
*справка от кардиолога + рекомендации.

После устранения порока ребенок не должен отличаться от здоровых детей, но это не сразу. Нужно время, чтобы догнать сверстников в физическом развитии, поэтому, при работе с таким ребёнком в воде необходимо:
*Следить за цветом кожи, частотой дыхания, настроением, активностью
*Постепенно увеличивать физические нагрузки
*Более частые паузы релаксации
*Не более оной тренировки в неделю

Помните, что сердечная мышца легко тренируется, даже небольшие нагрузки могут привезти к её гипертрофии, а затем к дистрофии. В будущем это ранняя гипертоническая болезнь и другие болезни. Это относится не только к детям с ВПС, но и ко всем детям грудного, раннего и дошкольного возраста, а также к школьникам.

3.1. ДМПП
Дефект межпредсердной перегородки. Врождённый порок сердца. Рекомендации для тренера: см. ДМЖП.

4.Ds Диагноз
Диагноз — медицинское заключение состоянии здоровья. Отражает:
*Совокупность заболеваний , обнаруженных у пациента
*Выражен в виде общепринятых формулировок
*Учитывает значимость для больного и приоритеты в лечении
DS
*dextra, справа
*sinistra (S-слева)

5.ЗПР, ЗПРР
Задержка Психомоторного Развития довольно часто встречается в медицинских картах детей раннего возраста. Также можно встретить и другое употребление этого термина: ЗПРР (задержка психоречевого развития), задержка умственного развития, временная задержка умственного (психического) развития.
Причины:
*Генетические (наследственные)
*Перинатальные поражения нервной системы (др, во время или после родов)
ЗПР занимает промежуточную нишу между нормой и патологией. У детей с задержкой психического развития нет грубых отклонений в психомоторном развитии, как у детей с нарушением интеллекта, слуха, зрения или нарушениями в опорно-двигательной системе.
Лечение комплексное, раннее плавание при этом синдроме показано всем детям, так как занятия с ребёнком в необычной для него (водной) среде стимулирует развитие мозга и приводят к улучшению по заболеванию.

Рекомендации для тренера по раннему плаванию:
Задача:
*Расслабление всех отделов позвоночника (дрейф на спине, плавание под водой) — необходимо для улучшения кровообращения спинного мозга и ствола мозга.
*Научить нырять на глубину и как можно дольше задерживать дыхание.
Необходимо для улучшения кровообращения головного мозга. Доказано, что сеансы дозированного кислородного голодания (при ныряниях) оказывают общее адаптогенное (приспособительное) действие на головной мозг, повышают устойчивость нейронов стрессу и ведут к образованию новых нейронных связей, что способствует улучшению работы важных центров.

Рекомендации по построению занятий:
*Найти контакт с родителями ребёнка.
*Занятия в игровой форме, направлены на развитие мозга.
*Желательны активные погружения с постепенным увеличением глубины проныриваний и времен под водой.
*Упражнения на мелкую моторику рук (мелкие игрушки, колючий мячик и пр.)
*Упражнения на запоминание, изучение свойств предмета
*Упражнения на произношения звуков, слогов, букв (стихи, скороговорки и пр.)
*Упражнения на расслабления и растяжку
*Занятия не менее 2-3х раз в неделю
*Сочетать с массажем, физиолечением и наблюдением у невролога

6.Нейросонография НГС, УЗИ ГМ
Это метод ультразвукового сканирования головного мозга ребёнка через большой родничок. Имеет очень большое значение в диагностике патологии детей первого месяца жизни. Отлично выявляет врождённые пороки развития, наличия кровоизлияний, изменения размеров, формы, расположения желудочковой системы. Позволяет давать точный прогноз и помогает в лечении заболеваний грудничкового периода.

7.Вегетативно Висцеральный Синдром ВВ — СИНДРОМ
-мраморный рисунок кожи («замерз»)
-икота «Без причины»
-частые срыгивания
-повышенная потливость
-младенческие колики
-лабильность пульса
-преходящий цианоз конечностей
-запоры/поносы
***
Комплексный подход — совмещать занятия в бассейне с массажем и лечением у невролога (физио, медикаментозно)
-ДМ
— без запрета на ныряния
-стимуляция активных движений
-закаливание
-программа — курс 10/2
ЗАПРЕЩЕНО для ВВ синдрома (до исчезновение симптомов)
— глубокие и длительные, повторяющиеся проныривания
-висы вниз головой
-тракции за шею, резкие повороты головы
-динамическая гимнастика (может привести к ухудшению)
-быстрая смена упражнений
-быстрый ритм повторений

8. Внутричерепная родовая травма
травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и разрушению ткани головного мозга.

9.Гемипарез
ослабление мышц одной половины тела, при этом вторая половина остается в нормальном состоянии. К развитию этой патологии приводит поражение головного мозга. А степень выраженности определяется по имеющимся симптомам. Гемипарез практически всегда имеется у детей с ДЦП. У взрослых после инсульта.

10.Гемиплегия
Полное отсутствие силы в половине тела.

11.Диплегия спастическая
— паралич, поражающий обе половины тела, причем в большей степени ноги, чем руки.
Наиболее часто встречающаяся форма ДЦП — спастическая диплегия. Она известна так же под названием ьолезнь Литтла. По характеру двигательных нарушений это тетрапарез, т.е. у ребенка поражены все 4 конечности, причем ноги — больше, чем руки.

12.Грефэ симптом
Наблюдается при ВЧД. Является диагностическим симптомом при внутричерепной гипертензии. Ребенок, как — бы, «таращит» глазки, чаще при перемене положения.
Между радужкой и верхним веком видна полоска белочной оболочки глаза.

13.Гемангиома
Доброкачественная опухоль, состоящая из сосудов.
В большинстве случаев она появляется во время первых дней или недель жизни и наиболее активно растет в первые шесть месяцев.
Как правило, рост опухоли заканчивается через 12 месяцев и начинается ее инволюция (обратное развитие, рассасывание). Половина младенческих гемангиом полностью рассасывается к 5 годам, 70% — к 7 годам, а остальные к 12 годам. Тактика ведения — выжидательная.

14.Гипертензионно — Гидроцефальный Синдром ГГ — СИНДРОМ
Возникает при повышенном количестве ликвора (спинно — мозговой жидкости)
-увеличены размеры родничка (более) 2*2 см
-повышенное ВЧД
-увеличение размеров головы
-глазные симптомы : Грефэ
-срыгивания
-изменен мышечный тонус
-могут быть открыты швы черепа
-опасно развитие судорог
изменения на УЗИ головного мозга, увеличены размеры желудочков мозга
-частое сочетание с СНД СПНР, ВВ — синдромами
***
-справка от невролога с рекомендациями
-не кормить за 1,5 часа
-комплексный подход — сочетать 2 и более процедуры в день — нет, лучше курсами, последовательно
-ДМ, больше РМ, много пауз релакса
— запрет на ныряния при субкомпенсированном течении до снятия синдрома или стойкой компенсации
-ограничение занятия по времени ( 5-25 мин)
-запрет на занятия при минимальном ухудшении
-программа — курс 2 раза/неделю
ЗАПРЕЩЕНО:
-ныряние при наличие судорог
— глубокие проводки и повороты под водой
— висы вниз головой, раскачивания
-тракции за шею, резкие повороты головы
-динамическая гимнастика
-быстрая смена упражнений

15. СДН
Синдром двигательных нарушений
отлично исправляется — плаванием!
Симптомы:
*гипертонус в мышцах — сгибателях ног
-опора на цыпочки
-гипотонус в мышцах — сгибателях рук
-гипотонус мышц плечевого пояса, спины, шеи
— мышечный тонус может быть переменным (то высоким/то низким), в зависимости от времени осмотра и настроения ребенка
СДН сочетается чаще всего с кривошеей, и др синдромами.
Лечение:
*комплексное (физио, медикаментозно, массаж, ЛФК, фитбол, плавание),
*наблюдение у невролога
Рекомендации для инструктора ГП:
*нормализовать тонус мышц плечевого пояса и спины
*расслабить до нормы тонус икроножных мышц
*добиться опоры на полную стопу
*научить ползать
+погружения разрешены
+в разминке обязательное расслабление всех групп мышц
+упр на стимуляцию тонуса мышц плечевого пояса, спины, живота (сгибание/разгибание конечностей, туловища, массаж колючим мячиком и др).
+упр на расслабление икроножных мышц
+учить ползать (плотик, др поверхность в бассейне)
+стимуляция активной работы рук и ног («плечо в замок» упр «ПЛЫВЕМ!»)
+подводное продолжительное плавание (продвижение под водой)
закаливание
+программа курс 2/3 раза в неделю
запрещено:
толчки ногами от опоры, ласты
любые действия, приводящие к формированию страха и компенсаторного увеличения мышечного тонуса.
Контроль:
1. уменьшение или исчезновение опоры на цыпочки
*сила в руках
*группировка ребенка (сгибает голову и пытается сесть) при тракции за ручку вперед.

16.Минимальных церебральных дисфункций МЦД — СИНДРОМ
-нетипичное поведение в младенческом возрасте
-замедленноеи развитие
-проблемы со зрением (косоглазие, астигматизм и др)
-нарушение мелкой моторики
-синдром дефицита внимания
-другие нарушения
***
-ДМ
-Осторожность при нырянии
Стимуляция активных движений
-невербальный контакт
-программа 2р/нед
17.Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБ)
— врожденная неполноценность сустава из — за недоразвития и может привести к подвывиху или вывиху бедра.
— ограничение развития бедер
-наличие ассиметричных паховых/ягодичных складок
-укорочение ножки на стороне поражения
-симптом «щелчка» (при сгибании ножек в коленных и тазобедренных суставах, а также при последующем их разведении, когда происходит вправление головки бедра в вертлужную впадину
***
-справка от ортопеда с рекомендациями
-ДМ
-нырять не запрещено
стимуляция активных движений ногами «брассом»
-программа 10/3
18. БА (бронхиальная астма)
-хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных механизмов.
Причины:
-Внутренние : наследственность, другие
-Внешние : аллергены (бытовые/пищевые), инфекционные (вирусы/микробы) курение и др.
Симптромы:
приступы одышки из-за спазма бронхов
приступы спастического ашля из-за спазма бронхов
дыхательная недостаточность
гипоксия мозга
Лечение:
прием спец препаратов по определенной схеме и во время приступа
устранение причины (аллерген/инфекция)
закаливание
***
полезно подводное плавание
постепенно увеличивайте время проныриваний
закаливание (холодной водой ежедневно. Без постепенного снижения температуры. (Закаливание ледяной водой см УРОК №5).
БЛД (Бронхо — легочная дисплазия).
Хроническое заболевание, которое развивается у недоношенных детей в связи с проведением ИВЛ (искусственной вентиляции легких. Под воздействием кислорода в высокой концентрации,постоянного давления и объема, которые подаются аппаратом ИВЛ повреждаются мелкие и слаборазвитые бронхи, легочная ткань заменяется соединительной, которая не может выполнять дыхательную функцию.
Симптомы:
одышка, нарушение ритма дыхания, гипоксемия и гипоксия, стойкими легочными нарушениями и характерными рентенологическими изменениями
При БЛД (в период остаточных явлений и ремиссии) очень помогает грудничковое плавание, особенно ныряния и плавание под водой, так как приводит к «растяжению» легочной ткани, увеличению ЖЕЛ,укреплению иммунитета.
19.Блефарит
— воспаление края века
(простой, язвенный, чешуйчатый, мейбомиевый).
Выделяют :инфекционные, воспалительные, неврспалительные блефариты.
Лечение у окулиста.
Занятия в бассейне в острый период запрещены.
20.БОС (Бронхиальная обструкция)
— клинический синдром, явл. одной из форм дыхательной недостаточности, которая возникает в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, приводит к неадекватной легочной вентиляции и затруднению отхождения слизи.
Причины : *инфекционный агент (вирус/бактерия)
*аллергический агент
***
*Занятия в воде запрещены до полного выздоровления
*увеличивать количество и продолжительность ныровых элементов. Задача, увеличение ЖЕЛ
*Зааливание (холодная вода, ежедневно)
*Важно не остудить ребенка после занятия (хорошо высушить, не кутать)
*мед отвод от занятий после болезни минимальный. 3 дня после полного выздоровления.
21.ВПС
-врожденный порок сердца
Можно диагностировать во время 1го триместра беременности.
Пороки, которые не совместимы с жизнью заканчиваются, как правило, прерыванием беременности.
На сегодняшний день, новорожденных с ВПС стало значительно меньше.

22.ППЦНС (ПЭП, Ишемия мозга, Церебральная ишемия)
-Перинатальное поражение центральной нервной системы:
*какое — либо поражение или вредный фактор, вызывающий кислородное голодание, действовал на мозг плода и ребенка в период за 2-4 недели до родов и 2-4 недели после родов
*проявляется после рождения различными синдромами
*Без указания синдрома неинформативен (синдром — это клинические проявления ППЦНС)
*обязательно указание причины возникновения (например, гипоксического генеза, или травматического генеза), тяжести проявления и стадии заболевания.

23. Патия
-поражение
24. Патология
— страдание/боль
25.Перелом ключицы :
-частая родовая травма ОДА. Причины:
Неправильное предлежание плода, несоответствие размеров плода и таза матери (крупный плод/узкий таз), стремительные роды и др
Симптомы:
-ограничение подвижности одной руки,
-припухлость в области ключицы
-болезненный крик при пеленании
лечение:
*иммобилизующая повязка сразу после рождения 7-10 дней
*контроль ренгтенографии
Исход: благоприятный 100%
26. Родничок
-«темечко» (народное название)
-неокостеневший участо черепа. Состоит из соединительной ткани, соединяет кости черепа.
Позволяет костям черепа сдвигаться друг относительно друга в процессе рождения, тем самым уменьшается размер головки. Через 2 часа после родов, принимает ИП. Закрывается 6-12 мес.
27.СПНРВ (Синдром гипервозбудимости)
Причины:
-ППЦНС легкой степени
-Нарушение адаптации вследствие стресса у грудного ребенка
-Заболевания или пограничные состояния (колики, прорезывание зубов, рахит, дизбиоз кишечника и др)
-особенности темперамента (холерический тип реагирования)
Симптомы:
-повышенная двигательная активность
-повышенный или переменный тонус мышц во всех группах
-усиление безусловных рефлексов
-нарушение сна (трудности засыпания, вздрагивания, прерывистый сон),
-тремор кистей, стоп, подбородка при беспокойстве и плаче
-цианоз носогубного треугольника при плаче и беспокойстве
-быстрая истощаемость и утомляемость
-появление вегетативных расстройств во время беспокойства ( мраморность кожи, срыгивания, покраснение ожи, тахикардия, усиление потливости),
-У недоношенных — снижение порога судорожной готовности. Могут развиваться судороги при гипертремии, действии чрезмерных раздражителей.
Лечение:
*невролог
*постоянный режим дня, комфортная обстановка, минимизация раздражителей
-прогулки
курсы массажа, ЛФК, физио
-ПЛАВАНИЕ
-медикаментозно — по необходимости
Прогноз:
*благоприятный при условии коррекции
Рекомендации для инструктора ГП :
*РМ — расслабляющая методика
-запрет на ныряния до снятия синдрома или улучшения состояния
-выбор времени занятий
-программа курс 10/2
28. Синдром » кукольных ручек»
— поражение шейного отдела позвоночника: ребенок первых месяцев жизни держит ручки не полусогнутыми, как свойственно детям этого возраста, а вытянутыми и прижатыми к туловищу.
Лечение : у невролога, в восстановительный период показаны занятия плаванием, массаж, физио.
При парезе Эрба в основном страдает функция верхних отделов ручки. В тяжелых случаях не действуют плечо и локоть, ограничены движения пальчиках и тыльное сгибание кисти. При легкой травме ребенок совершает движения в плечевом и локтевом суставах, но не так активно и не в таком объеме, как здоровой ручкой.
Чтобы заподозрить неладное, не нужно быть специалистом. У здорового крохи из-за повышенного мышечного тонуса ручки-ножки обычно согнуты в суставах и прижаты к туловищу. А при парезе Эрба пострадавшая конечность приведена к тельцу, разогнута в локте, повернута внутрь кистью вверх в положении ладонного сгибания, точь-в-точь как у куклы. Этот характерный признак пареза Эрба так и называется – симптом «кукольной ручки».

Когда вы берете ее в свою руку, пытаясь совершать за кроху пассивные движения, то чувствуете вялость мышц (низкий тонус). Обратите внимание на положение головки малыша – она наклонена к больному плечику. Клиническая картина пареза Эрба настолько типична, что диагноз ставят практически сразу – еще в роддоме. Иногда для его уточнения делают электромиографию.

29. Симптом » короткой шеи»

— симптом ППЦНС на шейном уровне.
Синдром короткой шеи у грудничков – патология, при которой шея имеет длину меньше стандартной нормы. Голова «сидит» на плечах практически не оставляя просвета, а подбородок соприкасается с грудью малыша.Патология может выглядеть так: шея внешне напоминается сжатую гармошку.
Аномалия нарушает пропорции тела ребёнка, возникает иллюзия полного отсутствия шеи. Чаще всего сидром выявляется уже при первичном осмотре в роддоме. При этом заболевании мышцы затылка сильно напряжены, плечи подняты, а проходящие внутри шеи артерии и сосуды передавливаются. В связи с этим участки головного мозга недополучают необходимый кислород.

*курс 10
*теплая вода (32-34 градуса)
*РМ
*упражнения, направленные на расслабление мышц шеи, вытяжение шейного отдела позвоночника и закрпеление нормального положения
*погружения не запрещены, если нет сочетания с ГГ — синдромом и особых противопоказаний к ныряниям
*воротник Шанца после занятий от 1 до 2 часов
*невролог /рекомендации

Потренируемся:
пример диагноза и его расшифровка
DS: ППЦНС, СДН, легкой степени, восстановительный период.
ЗВУР 1 ст по гипопластическому типу, риск развития тугоухости

Итак:
1. Перед Вами ребенок грудного возраста (до 12 мес, так как диагноз ППЦНС выставляется только до года),
2.Этот ребенок перенес какое-то страдание (мы не знаем какое,это неясно из диагноза) в перинатальном периоде (примерно 1 мес до родов или 1 мес после)
3. Это страдание выразилось Синдромом Двигательных Нарушений (а именно, разбалансированный мышечный тонус в руках, ногах, плечевом поясе — скорее всего, снижен в верхних отделах и повышен в нижних отделах туловища).
4.Этот «неправильный» мышечный тонус одинаковый с обеих сторон (так как нет указания в диагнозе, что поражение одностороннее). Если бы поражение различалось по степени, то в диагнозе было бы указание, например D (знак больше) S
5. Синдром проявляется в легкой степени
6. На момент встречи с Вами ребенок выздоравливает (восстановительный период)
7. Этот ребенок родился со сниженной массой тела (ЗВУР 1ст), вес при рождении был снижен равномерно и пропорционально по всему туловищу (гипопластический тип)
8. У этого малыша есть риск развития тугоухости (это всего лишь риск — как бы акцент врача : обратите внимание!)
Ребенок перенес страдание в перинатальном периоде и это страдание может (но не обязательно!) проявиться снижением слуха.

Сдать анализ на антитела IgM к цитомегаловирусу, ЦМВ

Метод определения Иммуноферментный анализ (ИФА).

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Антитела класса IgM к цитомегаловирусу (CMV, ЦМВ).

В ответ на внедрение в организм цитомегаловируса (ЦМВ) развивается иммунная перестройка организма. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 месяцев. При данной инфекции имеет место нестерильный иммунитет (то есть не наблюдается полной элиминации вируса). Иммунитет при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) нестойкий, медленный. Возможна реинфекция экзогенным вирусом или реактивация латентной инфекции. Вследствие длительного персистирования в организме вирус действует на все звенья иммунной системы больного. Защитная реакция организма проявляется, прежде всего, в виде образования специфических антител классов IgM и IgG к ЦМВ. Специфические антитела отвечают за лизис внутриклеточного вируса, а также ингибируют его внутриклеточную репликацию или распространение от клетки к клетке. Сыворотки пациентов после первичной инфекции содержат антитела, реагирующие с внутренними протеинами ЦМВ (р28, р65, р150). В сыворотке выздоровевших людей содержатся в основном антитела, реагирующие с гликопротеинами оболочки. Наибольшее диагностическое значение имеет определение IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остро текущем заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Появление анти-CMV IgM антител у ранее серонегативного пациента свидетельствует о первичной инфекции. При эндогенной реактивации инфекции IgM-антитела образуются нерегулярно (обычно в довольно низких концентрациях) или могут вообще отсутствовать. Выявление иммуноглобулинов класса G также позволяет определить первичную цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ), проводить наблюдение в динамике за лицами с клиническими проявлениями инфекции и помогать при ретроспективной диагностике. При тяжелой ЦМВИ, а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ЦМВ замедлена. Это проявляется обнаружением специфических антител в низкой концентрации или отсутствием положительной динамики антител. Особенности инфекции. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция — это широко распространённое вирусное поражение организма, которое относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, протекающим обычно латентно. Клинические проявления наблюдаются на фоне физиологических иммунодефицитных состояний (дети первых 3 — 5 лет жизни, беременные — чаще во 2 и 3 триместре), а также у лиц с врождёнными или приобретёнными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов, онкогематологические заболевания, облучение, диабет и т. п.). Цитомегаловирус — вирус семейства герпес-вирусов. Так же как и другие представители семейства, после инфицирования сохраняется в организме практически пожизненно. Устойчив во влажной среде. Группу риска составляют дети 5 — 6 лет, взрослые 16 — 30 лет, а также лица, практикующие анальный секс. Дети восприимчивы к передаче инфекции воздушно-капельным путем от родителей и других детей с латентными формами инфекции. Для взрослых более характерен половой путь передачи. Вирус содержится в сперме и других биологических жидкостях. Вертикальная передача инфекции (от матери к плоду) происходит трансплацентарно и в процессе родов. ЦМВ-инфекция характеризуется разнообразием клинических проявлений, но при полноценном иммунитете протекает клинически бессимптомно. В редких случаях развивается картина инфекционного мононуклеоза (около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза), клинически не отличимого от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн-Барра. Репликация вируса происходит в тканях ретикуло-эндотелиальной системы, эпителии урогенитального тракта, печени, слизистой дыхательных путей и пищеварительного тракта. При снижении иммунитета после трансплантации органов, терапии иммуносупрессорами, ВИЧ-инфекции, а также у новорожденных, ЦМВ представляет серьезную угрозу, так как заболевание может затрагивать любой орган. возможно развитие гепатита, пневмонии, эзофагита, гастрита, колита, ретинита, диффузной энцефалопатии, лихорадки, лейкопении. Заболевание может заканчиваться летально.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных, обследование при беременности. При первичном инфицировании беременной цитомегаловирусом (в 35 — 50% случаев) или реактивации инфекции в период беременности (в 8 — 10% случаев) развивается внутриутробная инфекция. При развитии внутриутробной инфекции на сроке до 10 недель есть риск возникновения пороков развития, возможно самопроизвольное прерывание беременности. При инфицировании на 11 — 28 неделе возникают задержка внутриутробного развития, гипо- или дисплазии внутренних органов. Если инфицирование происходит на более позднем сроке, поражение может быть генерализованным, захватывать определенный орган (например, фетальный гепатит) или проявляться после рождения (гипертензионно-гидроцефальный синдром, нарушения слуха, интерстициальный пневмонит и т. д.). Проявления инфекции также зависят от иммунитета матери, вирулентности и локализации вируса.

На сегодняшний момент вакцина против цитомегаловируса не разработана. Медикаментозная терапия позволяет увеличить период ремиссии и воздействовать на рецидив инфекции, но не позволяет элиминировать вирус из организма. Полностью излечить это заболевание невозможно: нельзя удалить цитомегаловирус из организма. Но если своевременно, при малейшем подозрении на инфицирование этим вирусом, обратиться к врачу, произвести необходимые анализы, то можно долгие годы удерживать инфекцию в «спящем» состоянии. Это обеспечит нормальное вынашивание беременности и роды здорового ребенка. Особое значение лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции имеет у следующих категорий обследуемых:

КатегорияПричины
Женщины, при подготовке к беременности 1.Латентное течение заболевания 2. Сложность дифференциальной диагностики первичного инфицирования и рецидива инфекции при обследовании во время беременности 3. Тяжёлые последствия внутриутробной инфекции у новорожденных.
Беременные женщины Тяжёлые последствия внутриутробной инфекции у новорожденных
Иммунодефицитные состояния Генерализованные формы

Последовательное многократное определение уровня IgG-антител у новорожденных позволяет отличить врожденное заражение (постоянный уровень) от неонатального (нарастание титров). Если титр IgG антител при повторном (через две недели) анализе не увеличивается, то причин для тревоги нет, если титр IgG растет, следует рассмотреть вопрос об аборте. ВАЖНО! CMV-инфекция входит в группу TORCH-инфекций (название образовано начальными буквами в латинских наименованиях — Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), считающихся потенциально опасными для развития ребенка. В идеальном случае проконсультироваться с врачом и пройти лабораторное обследование на TORCH-инфекции женщине нужно за 2 — 3 месяца до планируемой беременности, поскольку в этом случае будет возможность предпринять соответствующие лечебные или профилактические меры, а также при необходимости в будущем сравнить полученные результаты исследований до беременности с результатами обследований во время беременности.

Page 45 — pdf_publisher2_project



Page 45 — pdf_publisher2_project

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В АБСТИНЕНТНЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

П. П. Балашов, Н.В. Лабунька

Томский медицинский университет, Томск, Россия

Целью настоящей работы является изучение взаимосвязи эмоциональ ных расстройств абстинентного периода опийной наркомании с длитель ностью заболевания и максимальной разовой дозой вещества. Обследовано 50 больных опийной наркоманией в абстинентный период.

Обследование психоэмоциональной сферы проводилось посредством компьютеризированной методики «Предварительная оценка состояния психического здоровья» (П.П. Балашов с соавторами).

В результате обследования наблюдались следующие эмоциональные расстройства: гипотимия (68%), эмоциональная лабильность (68%), дис фория (50%), апатия (45%), тревога (27%), эмоциональная слабость с чувством страха (18%).

Эмоциональные нарушения наиболее часто и отчетливо фиксирова лись в группе, где стаж заболевания 5 и более лет. В структуре эмоцио нальных нарушений для этого периода (более 5 лет) наиболее характерны гипотимия и эмоциональная лабильность.

По нашим данным, наблюдалась определенная зависимость между от дельными симптомами заболевания и максимальной разовой дозой нар котического вещества. Эмоциональные нарушения наиболее выражены в группе, где максимальная доза вещества от 5 до 10 граммов. С увеличени ем разовой дозы наркотического вещества, как правило, нарастают эмо циональные нарушения.

Таким образом, полученный материал исследования позволяет устано вить, что для больных опийной наркоманией необходимо достаточно дифференцированно учитывать расстройства эмоциональной сферы. Спектр эмоциональных расстройств зависит от многих факторов, в частно сти от длительности заболевания и количества разовых доз.

II.11. Неврология

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРЕХСТУПЕНЧАТОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИЭНЦЕФАЛЬНОГО СИНДРОМА

Е. В. Молдованова, Р.Е. Бачурин, B.C. Епихин, Л.Е. Панова Клиническая больница СКЖД, Ростов на Дону, Россия

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности трех ступенчатой схемы лечения диэнцефального синдрома (F 45.3, МКБ 10). В исследование были включены 65 человек, из которых у 37 клинически ус тановлены частые симпато адреналовые пароксизмы, у остальных — тип пароксизмов характеризовался как смешанный.

Первой ступенью предлагаемой схемы явилось назначение альфа 1 и альфа 2 адреноблокатора пророксана в дозе 0,015 г от двух до трех табле ток в день и одна таблетка сублингвально в момент приступа. При неэф фективности присоединяли комбинированный препарат — беллоид (Gedeon Richter) в дозе от 1 до 2 драже 3 раза в день. При недостаточной эффективности первой и второй ступени терапии было рекомендовано до бавление сочетанного курса ангиопротекторов (винпоцетин по 0,005 г 3 раза в день — 1 месяц) и заменимой аминокислоты глицина по 0,1 г 4 раза в день сублингвально. «Суррогатными» переменными являлись: клинико анамнестические данные, неврологический и общетерапевтический статус, результаты электроэнцефалографии.

Лечение дало положительные результаты у всех 65 больных и имело 3 степени эффективности:

Значительное улучшение — полное прекращение приступов, нормали зация электроэнцефалографических показателей — было достигнуто у 57 больных, из них: на первой ступени — у 14 человек, на второй ступени — у 20 человек, на третьей ступени — у 22 человек; с улучшением — 5 человек; Незначительное улучшение достигнуто у 3 человек.

Данная схема в проводимом исследовании доказала свою высокую эф фективность: у 95,4% пациентов достигнуто улучшение или значительное улучшение состояния. Предлагаемая схема может быть рекомендована для практического применения, так как обеспечивает достаточное улучше ние качества жизни, является гибкой и экономически эффективной.

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ КАК МЕТОД РЕАБИЛИТАЦИИ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

И.А. Шарина, Н.Ф. Игнатенко, Н.Ф. Давыдкин ММУ МСЧ № 1, СМГУ, Самара, Россия

В лазерном центре ММУ МСЧ № 1 г. Самары разработана и с успехом применяется программа лазерной реабилитации неврологических боль ных с заболеваниями головного мозга: последствия перинатальной пато логии, последствия черепно мозговых травм, гидроцефальный синдром, пороксизмальные состояния по типу синкопальных, эпилепсия. Программа включает 3 курса лазеротерапии с интервалом 2 3 месяца. Курс состоит из 15 процедур. Воздействие осуществляется внутривенно ге лийнеоновым лазером от аппарата «Ягода» и полупроводниковым лазе ром «Мулат» с мощностью излучения на конце световода 2 мвт, а также по так называемым эпилептогенным точкам аппаратами АФЛ, «АГНИС», «Мустанг 026 БИО». Кроме того, облучаются точки вертебро базиллярно го бассейна. Лечение проводится на фоне снижения дозы седативных пре паратов с последующей отменой их в конце курса.

Эту программу мы используем с начала 1998 года при лечении стацио нарных и амбулаторных пациентов.

За прошедшие 2 года такое лечение в полном объеме получили 4 детей в возрасте от 1 до 12 лет и 82 взрослых пациента от 15 до 48 лет. Результаты таковы. После первого курса прекратились эпиприпадки, головные боли беспокоят значительно меньше, нормализовался сон, улуч шение памяти и внимания проявилось в повышении работоспособности и результативности. По данным компьютерной томографии признаки гидро цефалии исчезли. На повторных реоэнцефалограммах отмечена нормали зация пульсового кровенаполнения сосудов полушарий мозга. Таким образом, применение лазеротерапии в неврологической прак тике можно считать эффективным средством, снижающим медикаментоз ную нагрузку, расширяющим возможности патогенетической терапии и позволяющим добиваться значительной реабилитации.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

В.В. Линьков, И.В. Уткин, В.В. Белова, Д.А. Ширстов, А.Е. Новиков Клиника Ивановской государственной медицинской академии, Иваново, Россия

Широкая распространенность и высокая социальная значимость рези дуальных перинатальных поражений нервной системы в виде минималь ной мозговой дисфункции (ММД) у лиц молодого возраста (от 18 до 35 лет) определяют необходимость разработки диагностических критериев этого синдрома. На наш взгляд, диагностика ММД должна основываться на трех группах критериев: анамнестических, клинических и параклини ческих.

I. Анамнестические (факторы риска) содержат указания на гипоксичес ки ишемические, токсические или травматические повреждения головно го мозга в пре и перинатальном периодах, с развитием легкой или сред нетяжелой энцефалопатии. В детском возрасте у таких больных нередкими являются фебрильные пароксизмальные состояния, аффективно респира торные кризы, повышенная возбудимость, беспокойный сон. В дошколь ном и школьном возрасте у них развиваются неврозоподобные расстрой ства — энурез, тики, заикание, а также импульсивность, невнимательность, отвлекаемость, девиантные формы поведения. В ряде случаев прослежи вается роль генетических факторов в развитии семейных форм ММД. II. Клинические критерии включают общемозговые симптомы в виде цефалгий, головокружений, расстройств сна и бодрствования, вестибуло патию, признаки дисплазии, неврологические рассеянные микроочаговые и локальные симптомы. Наиболее типичной является недостаточность XII, реже — III, IV, VII черепных нервов. Двигательные нарушения характеризу ются дискоординацией по типу статико локомоторных нарушений, недос таточностью тонких дифференцированных движений, отдельных хореи формных и тикоидных гиперкинезов. Нередко выявляется мышечная дис тония, анизорефлексия, в том числе диссоциация глубоких рефлексов по оси, рефлексы орального автоматизма. Характерными являются вегетатив ные нарушения перманентного или пароксизмального характера в рамках психовегетативного синдрома. III. Параклинические критерии:

1. при психофизиологическом тестировании определяется повышенная инертность нервных процессов, психическая дезадаптация, преобладание процессов возбуждения над торможением, снижение качества сенсомо торной координации и способности к произвольной регуляции движений; 2. при анализе электроэнцефалографических обследований выявляют ся признаки дисфункции медио базальных образований мозга в виде сла

Паллиативная медицина и реабилитация 1 2

Гидроцефалия | Детская больница Филадельфии

Во время пренатального развития мозг представляет собой трубчатую структуру. По мере роста внутренняя трубка остается и становится серией взаимосвязанных полостей, известных как желудочки. Внутри желудочков сосудистое сплетение вырабатывает спинномозговую жидкость (CSF), начиная с шестой недели беременности. К неонатальному периоду вырабатывается примерно 300-500 куб. См спинномозговой жидкости в день.

ЦСЖ проходит через ряд отверстий или отверстий в головном мозге и выходит в субарахноидальное пространство, где реабсорбируется венозной системой.Если пути спинномозговой жидкости закупорены или уничтожены вследствие пороков развития или приобретенных аномалий, спинномозговая жидкость накапливается под давлением в желудочковой системе. Желудочки начинают расширяться, вызывая истончение и растяжение мантии головного мозга. Это состояние называется гидроцефалией.

Мозг может до определенной степени приспособиться к расширению желудочков без значительного повреждения нейронов. Однако по мере продолжения процесса неизбежно происходит необратимое повреждение мозга.

Желудочковое шунтирование включает введение тонкой трубки в желудочки головного мозга для отвода жидкости и облегчения гидроцефалии.Гидроцефалия — одна из наиболее частых врожденных аномалий нервной системы, встречающаяся с частотой от 0,3 до 2,5 на 1000 живорождений. Традиционно гидроцефалия выявляется и лечится после рождения с помощью процедуры шунтирования. Однако с появлением высококачественного пренатального УЗИ увеличение желудочков теперь обычно диагностируется in utero. Эти знания облегчили оказание акушерской помощи, но представляют собой источник неуверенности для семей и проблему для команды, консультирующей родителей относительно прогноза для плода.

Важно отличать гидроцефалию от увеличения желудочков или вентрикуломегалии, которые также могут быть вызваны деструкцией мозга и морфологическим недоразвитием. Диагностическое различие может быть затруднено, особенно с помощью одного только ультразвука, но оно имеет решающее значение, поскольку вентрикуломегалия плода, вызванная деструктивным процессом или процессом неправильного развития, имеет плохой прогноз. В этих случаях, таких как гидранцефалия и голопрозэнцефалия, желудочки не только относительно увеличены, но также часто деформируются из-за вышележащих паренхиматозных аномалий.Вентрикуломегалия плода часто связана с другими тяжелыми аномалиями развития, и эта комбинация всегда приводит к плачевным результатам.

Истинная гидроцефалия плода возникает по разным причинам. Наиболее распространенной формой изолированной обструктивной гидроцефалии является так называемый «водопроводный стеноз», который представляет собой блокировку прохождения спинномозговой жидкости через водопровод Сильвия. На его долю приходится до 20 процентов случаев гидроцефалии плода. Закупорка в водопроводе предполагается, когда боковой и третий желудочки увеличены проксимальнее обструкции, а четвертый желудочек относительно мал.

Гидроцефалия плода также часто ассоциируется с синдромами врожденных пороков развития. Порок развития Киари II составляет примерно 30 процентов плодов с вентрикуломегалией. Этот порок развития характеризуется миеломенингоцеле и аномалиями задней черепной ямки, которые имеют отчетливые сонографические признаки (так называемые «лимонные» и «банановые» признаки). У таких детей разная степень паралича ног и, возможно, нарушение функции ствола головного мозга.

Уродство Денди-Уокера составляет от 2 до 10 процентов детей с гидроцефалией. Он определяется гипоплазией червя мозжечка, кистозной дилатацией четвертого желудочка и гидроцефалией. В своей наиболее тяжелой форме синдром часто связан с другими аномалиями ЦНС, сердечными, мочеполовыми, глазными и лицевыми аномалиями и часто сопровождается умственной отсталостью.

Гидроцефалия может иметь генетическую основу. Классическая Х-сцепленная рецессивная гидроцефалия (синдром Биккерса-Адама) составляет примерно 7 процентов мужской гидроцефалии.Состояние характеризуется стенозом водопровода, тяжелой умственной отсталостью, а у половины пострадавших детей — деформацией приводящего пальца. Гидроцефалия также может присутствовать в ряде основных и второстепенных хромосомных аберраций, затрагивающих хромосомы 8, 9, 13, 15, 18 или 21.

Традиционно гидроцефалия плода выявлялась пренатально с помощью ультразвуковых измерений увеличенных желудочков. Наиболее полезным измерением является поперечная ширина предсердия, которая обычно составляет 4-8 мм с нормальным верхним пределом 10 мм.Полезность измерения основана на том факте, что предсердия легко идентифицируются, а измерение почти постоянно в период от 15 до 35 недель беременности. Обнаружение вентрикуломегалии плода требует быстрой и тщательной оценки, которая начинается с согласованных усилий по исключению дополнительных аномалий. Пациентам, у которых гидроцефалия была диагностирована до установленного законом ограничения на аборт, необходимо срочно завершить обследование, чтобы родители могли принять информированное решение.

При оценке гидроцефалии изучается гестационный анамнез матери на предмет предыдущих исходов, раннего воздействия лекарств и неожиданных заболеваний.

20-недельная сверхбыстрая МРТ плода, показывающая выраженное расширение бокового желудочка. © CHOP / CFDT Изучен семейный анамнез на предмет Х-сцепленной гидроцефалии и пороков развития нервной трубки. Для поиска дополнительных аномалий проводится полное ультразвуковое исследование. Но одно только ультразвуковое обследование может пропустить важные аномалии, которые повлияют на результат. Ультрабыстрая МРТ плода — более анатомически точный метод пренатальной нейровизуализации. Нет очевидного риска для матери или плода от радиочастотных импульсов или магнитного поля.Таким образом, МРТ получает и интерпретирует опытный детский нейрорадиолог, чтобы исключить любые дополнительные аномалии ЦНС. Амниоцентез проводится на вирусные культуры, хромосомный анализ и определение уровня альфа-фетопротеина.

Лечение гидроцефалии зависит от типа гидроцефалии плода. Тщательное понимание естественного течения гидроцефалии плода должно лечь в основу рационального лечения и консультирования родителей. К сожалению, понимания естественного течения болезни в настоящее время недостаточно, чтобы дать точный прогноз или предложить терапию плода. Ясно, что вентрикуломегалия плода с сопутствующими аномалиями имеет неблагоприятный исход. В случаях вентрикуломегалии, связанной с инфекциями, хромосомными аномалиями, тяжелыми аномалиями ЦНС и экстракраниальными аномалиями, плохой прогноз может привести к прерыванию беременности семьей.

Однако исход изолированной гидроцефалии плода может быть различным. Это связано с этиологией или причиной, и во всех случаях результаты оказываются менее благоприятными по сравнению с неонатальными аналогами:

Процент нормального исхода развития

Гидроцефалия плода
Комбинированная: 48%
Киари II: 66%
Стеноз акведукта: 40%
Dandy Walker: 29%

Гидроцефалия новорожденных
Комбинированная: 50-80%
Киари II: 70%
Стеноз акведукта: 50-65%
Dandy Walker: 30-50%

Эти различия в результатах, скорее всего, связаны с периодом отсутствия лечения внутриутробной гидроцефалии, что является основанием для раннего вмешательства. Пренатальные факторы, такие как прогрессирование, степень истончения кортикальной мантии до менее 1,5 см и внутриутробная продолжительность более четырех недель, связаны с плохим прогнозом. С другой стороны, пациенты с легкой изолированной вентрикуломегалией размером менее 12 мм имеют отличный прогноз.

Таким образом, лечение гидроцефалии зависит от типа гидроцефалии плода, скорости прогрессирования, гестационного возраста и, в конечном итоге, от пожеланий семьи. Изолированная гидроцефалия без сопутствующих пороков развития, обнаруженная до установленного законом срока на аборты, может быть достаточной причиной для прерывания беременности для семей, которые не могут смириться с перспективой рождения ребенка-инвалида.

В противном случае за плодом проводят серийное ультразвуковое исследование. Если вентрикуломегалия стабильна, плод выносится в срок. Это не отрицает возможность продолжающегося необратимого повреждения при стабильной гидроцефалии, но признает, что в настоящее время нет данных, требующих преждевременного вмешательства. Кесарево сечение выполняется по усмотрению акушера, если размер головы не позволяет родоразрешения через естественные родовые пути.

У небольшой группы плодов будет быстро прогрессирующее увеличение желудочков.Хотя это не обязательно предвещает разрушительный исход, это, по-видимому, является значительным неблагоприятным предиктором, и следует учитывать ранние роды и раннее шунтирование.

Данные о заболеваемости и смертности, относящиеся к недоношенным, выступают против родов и шунтирования до 32 недель. Помимо этого, сохраняется небольшой риск осложнений в результате ранних родов, включая церебральный паралич, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит и респираторный дистресс-синдром.Эти риски уменьшаются по мере того, как беременность приближается к сроку.

Существует также повышенный риск инфицирования шунта при ранних родах. Общий уровень инфицирования шунтом составляет от 3 до 10 процентов, но может достигать 20 процентов у недоношенных детей. Шунтирующая инфекция может иметь разрушительные последствия для новорожденного или недоношенного ребенка, особенно когда она затрагивает грамотрицательные организмы. Риск инфицирования шунта очень реален, и его необходимо сопоставить с теоретической пользой ранних родов.Имея это в виду, ранние роды и шунтирование могут быть выполнены после 32 недель для быстро прогрессирующего гидроцефального плода с документально подтвержденной зрелостью легких. Предпочтительно кесарево сечение с последующим немедленным введением шунта для устранения воздействия и колонизации микрофлоры влагалища и ОИТ.

Плоды, у которых развивается прогрессирующее увеличение желудочков и истончение коры головного мозга в результате гидроцефалии до 28 недель, могут иметь необратимые повреждения к 32 неделе. Шунтирование плода можно рассматривать как часть лечения гидроцефалии, но только в контексте клинических испытаний и в центре с большим опытом хирургии плода.

Обновлено: июнь 2011 г.

Гидроцефалия нормального давления (NPH) | Симптомы и лечение

Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД) — это заболевание головного мозга, при котором избыточная спинномозговая жидкость (ЦСЖ) накапливается в желудочках головного мозга, вызывая проблемы с мышлением и рассуждением, затруднения при ходьбе и потерю контроля над мочевым пузырем.

О гидроцефалии нормального давления

Гидроцефалия с нормальным давлением — это заболевание головного мозга, при котором избыток спинномозговой жидкости накапливается в желудочках головного мозга, которые представляют собой камеры, заполненные жидкостью.Гидроцефалия с нормальным давлением называется «нормальным давлением», потому что, несмотря на избыток жидкости, давление спинномозговой жидкости, измеренное во время спинномозговой пункции, часто бывает нормальным. Поскольку желудочки мозга увеличиваются из-за избытка спинномозговой жидкости, они могут разрушать и повреждать близлежащие ткани мозга, что приводит к затруднениям при ходьбе, проблемам с мышлением и рассуждением, а также к потере контроля над мочевым пузырем.

Гидроцефалию с нормальным давлением иногда можно лечить с помощью хирургического введения шунта, длинной тонкой трубки, по которой излишки спинномозговой жидкости отводятся из мозга в брюшную полость.Хирургия, скорее всего, поможет исправить трудности при ходьбе, но изменения мышления и потеря контроля над мочевым пузырем вряд ли улучшатся. Шунтирование не помогает всем с гидроцефалией нормального давления, и остается неясным, как лучше всего определить тех, кто с наибольшей вероятностью получит пользу. Также отсутствуют данные, показывающие, как долго польза от шунтирования может длиться у тех, у кого улучшились симптомы.

Распространенность

Гидроцефалия нормального давления в первую очередь поражает людей в возрасте от 60 до 70 лет.По оценкам Ассоциации гидроцефалии, почти 700 000 взрослых имеют гидроцефалию с нормальным давлением, но ее часто ошибочно принимают за болезнь Альцгеймера или Паркинсона. Фактически, менее 20 процентов людей с этим заболеванием правильно диагностированы.
Узнать больше: Ключевые типы деменции

Причины и факторы риска

В некоторых случаях гидроцефалия нормального давления вызвана другими заболеваниями головного мозга, такими как опухоль, травма головы, кровотечение, инфекция или воспаление.Но в большинстве случаев причина скопления жидкости остается неизвестной.

Симптомы

Признаками гидроцефалии нормального давления считаются следующие симптомы:

  • Трудность при ходьбе, которую иногда сравнивают с тем, как человек идет «на лодке», когда тело наклонено вперед, ноги широко расставлены, а ступни движутся так, как будто они «приклеены к палубе».
  • Легкое слабоумие, которое включает потерю интереса к повседневной деятельности, забывчивость, трудности с выполнением рутинных задач и кратковременную потерю памяти.
  • Снижение навыков мышления, которое включает общее замедление мыслительных процессов, апатию, нарушение планирования и принятия решений, снижение концентрации и изменения личности и поведения.
  • Потеря контроля над мочевым пузырем, которая проявляется несколько позже при заболевании, чем затруднения при ходьбе и снижение когнитивных функций.

Диагностика

Поскольку симптомы гидроцефалии нормального давления схожи с симптомами болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и болезни Крейтцфельдта-Якоба, гидроцефалия нормального давления часто игнорируется или диагностируется неправильно. Три характерных симптома гидроцефалии при нормальном давлении считаются «классической» клинической картиной, но не каждый человек с гидроцефалией при нормальном давлении испытывает все три симптома.

В исследовании Mayo Clinic среди 41 пожилого человека с подозрением на гидроцефалию при нормальном давлении у всех были трудности с ходьбой, у 30 наблюдалось снижение когнитивных функций, а у 14 — потеря контроля над мочевым пузырем. Только 12 из 41 имели все три симптома.

Для подтверждения диагноза гидроцефалии нормального давления проводится один или несколько из следующих тестов:

  • Визуализация головного мозга. Визуализация структуры мозга для обнаружения увеличения желудочков, часто с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии, играет ключевую роль в диагностике гидроцефалии нормального давления.Некоторые заболевания головного мозга, включая болезнь Альцгеймера, могут вызывать общее сокращение тканей мозга, из-за чего желудочки выглядят больше, чем обычно. При гидроцефалии нормального давления ткань мозга может не выглядеть сморщенной, даже если желудочки увеличены.
  • Клиническое обследование: Поскольку клиническая картина гидроцефалии нормального давления может отличаться, а симптомы могут совпадать с симптомами болезни Альцгеймера и других деменций, эксперты рекомендуют человеку с подозрением на гидроцефалию нормального давления пройти обследование у невролога с большим опытом оценки нарушений головного мозга, влияющих на движения. , навыки мышления и физические функции.
  • Тесты спинномозговой жидкости: тесты спинномозговой жидкости для прогнозирования реакции шунта и / или определения давления в шунте включают люмбальную пункцию, наружный люмбальный дренаж, измерение сопротивления оттоку спинномозговой жидкости, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и изотопную цистернографию.

Результаты

В нескольких исследованиях изучались преимущества установки шунта. Большинство этих исследований были небольшими и наблюдались за участниками в течение ограниченного времени. Результаты исследования SINPHONI-2, опубликованные в июньском выпуске журнала Lancet за 2015 год, показали, что людям с гидроцефалией нормального давления может помочь операция пояснично-брюшного шунта, но для подтверждения результатов необходимы дальнейшие исследования.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятным симптомом улучшения является затрудненная ходьба. Несколько исследований выявили значительную частоту послеоперационных осложнений, а также показали, что краткосрочная польза от установки шунта со временем снижается.

Лечение

Гидроцефалия с нормальным давлением — одна из немногих причин деменции, которую можно контролировать или обратить вспять с помощью лечения. Если симптомы и результаты обследования и МРТ указывают на гидроцефалию с нормальным давлением, можно использовать спинномозговую пункцию большого объема, чтобы определить, есть ли у человека потенциальная польза от хирургического введения шунта.В этой процедуре врачи удаляют большое количество спинномозговой жидкости и наблюдают за пациентом в течение 30-60 минут, ища улучшения в ходьбе, мышлении и рассуждении. Большинство людей, изначально подозреваемых в гидроцефалии нормального давления, не улучшают состояние после теста на удаление спинномозговой жидкости.

Исследователи не нашли эффективных нехирургических методов лечения гидроцефалии нормального давления. Лекарства, выводящие излишки жидкости по всему телу, например диуретики, не улучшают симптомы гидроцефалии при нормальном давлении.Требуются дополнительные исследования:

  • Определите распространенность гидроцефалии при нормальном давлении.
  • Покажите, как избыток спинномозговой жидкости, участвующий в гидроцефалии нормального давления, вызывает симптомы, влияющие на движение, мышление и функции организма.
  • Объясните возможные преимущества и идеальные цели установки шунта.
    Справка доступна

    Ассоциация Альцгеймера может помочь вам узнать больше о болезни Альцгеймера и других деменциях, а также помочь вам найти местные службы поддержки.Позвоните в нашу круглосуточную горячую линию 800. 272.3900.

    Ассоциация гидроцефалии предоставляет поддержку, образование и защиту для людей с гидроцефалией, их семей и специалистов, которые работают с ними. Позвоните в ассоциацию по телефону 888.598.3789.


Синдром мегалэнцефалии-полимикрогирии-полидактилии-гидроцефалии: MedlinePlus Genetics

Синдром мегалэнцефалии-полимикрогирии-полидактилии-гидроцефалии (MPPH) — редкое заболевание, которое в первую очередь влияет на развитие головного мозга.Больные рождаются с необычно большим мозгом и размером головы (мегалэнцефалия). Голова и мозг продолжают быстро расти в течение первых 2 лет жизни. Синдром MPPH также связан с аномалией головного мозга, называемой двусторонней перисильвиальной полимикрогирией (ДПП). Поверхность мозга обычно имеет множество гребней или складок, называемых извилинами. У людей с ДППД в области мозга, называемой перисильвиевой областью, образуется слишком много извилин, а складки имеют неправильную форму и необычно маленькие. Другие аномалии головного мозга, включая скопление жидкости в головном мозге (гидроцефалия), также были зарегистрированы у людей с синдромом MPPH.

Проблемы с развитием мозга вызывают множество неврологических признаков и симптомов. Люди с синдромом MPPH имеют задержку развития и умственную отсталость от легкой до тяжелой. Примерно у половины пораженных людей рецидивирующие приступы (эпилепсия) начинаются в раннем детстве. Люди с синдромом MPPH также испытывают трудности с координацией движений рта и языка (известная как оромоторная дисфункция), что приводит к слюноотделению, затрудненному глотанию (дисфагия) и задержке речи (выразительная речь).

Около половины людей с синдромом MPPH имеют лишние пальцы рук или ног на одной или нескольких руках или ногах (полидактилия). Полидактилия описывается как постаксиальная, потому что она возникает на той же стороне кисти или стопы, что и мизинец или мизинец.

Нарушения головного мозга, характерные для синдрома MPPH, также обнаруживаются при тесно связанном состоянии, называемом синдромом мегалэнцефалий-капиллярной мальформации (MCAP). Однако MCAP включает аномалии мелких кровеносных сосудов в коже (капиллярные мальформации) и несколько других особенностей, которые обычно не являются частью синдрома MPPH.

Гидроцефалия нормального давления, шунт NPH

Обзор

Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД), несмотря на свое название, является ненормальным состоянием. Это происходит у пожилых людей, когда спинномозговая жидкость (СМЖ) накапливается в желудочках мозга. Увеличенные участки растягивают и повреждают мозг, вызывая симптомы легкой деменции, трудности при ходьбе и проблемы с мочеиспусканием. НПХ часто не лечат, потому что он может напоминать болезнь Альцгеймера или Паркинсона.Но если диагноз поставлен на ранней стадии, NPH можно лечить с помощью шунтирующего устройства, которое выводит жидкость из желудочков и возвращает их к нормальному размеру.

Что такое гидроцефалия при нормальном давлении?

Гидроцефалия с нормальным давлением (NPH) — это прогрессирующее заболевание, которое возникает, когда в головном мозге слишком много спинномозговой жидкости (CSF). Обычно спинномозговая жидкость образуется в двух больших полостях головного мозга, называемых желудочками.

Рисунок 1. Спинномозговая жидкость (синяя) вырабатывается сосудистым сплетением внутри желудочков и постоянно поглощается и пополняется.Он циркулирует из желудочков в субарахноидальные пространства, окружающие головной и спинной мозг. СМЖ поглощается паутинными ворсинками в верхней части мозга.

Жидкость течет внутри и вокруг головного и спинного мозга, чтобы смягчить и защитить их от травм (рис. 1). Вены наверху головы поглощают спинномозговую жидкость в кровоток со скоростью около 30 грамм в час. НПХ возникает, когда нормальный объем спинномозговой жидкости не всасывается достаточно быстро, в результате чего жидкость собирается в желудочках.

Рисунок 2. При гидроцефалии с нормальным давлением избыток спинномозговой жидкости увеличивает желудочки, растягивая мозг и вызывая симптомы.

По мере того как спинномозговая жидкость медленно накапливается в желудочках, они увеличивают и растягивают мозг (рис. 2). Это может повредить близлежащие нервные волокна, которые контролируют ноги, мочевой пузырь и память.

НПХ трудно диагностировать, потому что он может напоминать другие, более распространенные причины деменции или болезни Паркинсона. При ранней диагностике НПХ можно лечить шунтирующим устройством, которое сливает лишнюю жидкость и устраняет некоторые симптомы.

Какие симптомы?

  • Трудность при ходьбе проявляется в неустойчивой или шаркающей походке, ощущении, что ноги прилипают к полу и не могут подняться.
  • Легкая деменция может включать потерю памяти, забывчивость и снижение концентрации внимания.
  • Проблемы с мочеиспусканием варьируются от частых и позывов к фактическому недержанию мочи.

У человека с ГПН обычно больше проблем с ходьбой, чем с памятью, и симптомы проявляются в течение относительно короткого времени. Человек, который несколько лет находится в доме престарелых с тяжелой деменцией, но может достаточно хорошо ходить, вероятно, не болен НПХ.

Кто пострадал?

Считается, что на

НПХ приходится 5% всех случаев деменции. Заболевание в первую очередь поражает пожилых людей, и по мере того, как население живет дольше, заболеваемость НПХ увеличивается.

Каковы причины?

НПХ может развиться по неизвестной причине или в результате закрытой травмы головы, операции на головном мозге, менингита или разрыва аневризмы.

Как ставится диагноз?

Точный диагноз важен, потому что у людей с ГНП, которые не получают лечения, вероятно, будет и дальше снижаться. Кроме того, они могут потерять независимость и качество жизни ухудшится.

Диагностировать ГНП сложно, потому что симптомы и увеличенные желудочки, которые характеризуют его, также наблюдаются при многих других состояниях. НПХ может напоминать болезнь Альцгеймера, Паркинсона и сосудистую деменцию. Он также может имитировать прогрессирующий надъядерный паралич и деменцию с тельцами Леви.

Рис. 3. МРТ нормальных и увеличенных желудочков.

Человек с подозрением на НПХ начинает консультацию с нейрохирургом или неврологом. Врач просматривает историю болезни пациента и проводит физический осмотр. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается для поиска увеличенных желудочков или других признаков закупорки (рис. 3). Если сканирование в норме, у пациента нет НПХ.

При подозрении на болезнь Паркинсона врач может назначить курс лечения леводопой.Леводопа может помочь пациенту с болезнью Паркинсона, но не облегчит симптомы НПХ.

Тестирование походки также может использоваться, чтобы отличить болезнь Паркинсона от НПХ. Люди с ГПН обычно имеют атаксическую походку — широкую походку, похожую на пингвиновскую, при которой ноги жесткие, а ступня может тянуться и заедать, — тогда как люди с болезнью Паркинсона, как правило, ходят маленькими шаркающими шагами. Иногда походка при НПХ и болезни Паркинсона может быть не различима невооруженным глазом. В этих случаях пациент может пройти тестирование с помощью карты походки, длинного коврика, на котором записывается время и регулярность шага человека, длина шага и частота вращения педалей.

Нейропсихолог может проверить память и познавательные способности пациента. Это обследование может исключить другой диагноз, например, болезнь Альцгеймера или деменция, не связанная с болезнью Альцгеймера.

Если ГНП остается возможным диагнозом, пациенту назначают пробу люмбального дренажа.

Испытание люмбального дренажа

Пробный дренаж — это «тест-драйв», чтобы определить, улучшит ли шунт ЦСЖ симптомы пациента. Если пациент принимает антикоагулянты, он должен прекратить прием лекарства за 7-10 дней до исследования.Затем пациент попадает в больницу. При поступлении физиотерапевт оценивает походку пациента, чтобы установить базовый уровень его баланса и шага.

Рис. 4. В люмбальном дренаже полая игла вводится в заполненное жидкостью субарахноидальное пространство в нижней части позвоночника. Через полую иглу вводится гибкий катетер, и игла удаляется. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) собирается в течение нескольких дней и контролируется давление ЦСЖ.

Местный анестетик используется для обезболивания в области поясницы.Хирург вводит временный катетер в позвоночный канал для дренирования спинномозговой жидкости (рис. 4). Пациент остается в больнице от 3 до 4 дней, пока CSF периодически дренируется, и контролируется ваше состояние, особенно способность ходить. Семья и друзья могут навещать вас и составить вам компанию.

Через 72 часа дренаж удаляется, и физиотерапевт проводит вторую оценку походки пациента. Также проводится повторное нейропсихологическое обследование. Если память пациента и его походка заметно улучшились после дренирования, можно поставить положительный диагноз ГПН.

Любое улучшение симптомов после пробного слива продлится всего несколько дней. Симптомы вернутся к прежнему состоянию.

Если после обследования врачи определяют, что у пациента нет НПХ, его следует направить к неврологу. Невролог рассмотрит, есть ли у пациента другое заболевание, имитирующее НПХ, например болезнь Альцгеймера или атрофию мозга. Лечение будет зависеть от фактического протекания болезни.

Какие методы лечения доступны?

Нет лекарства от НПХ, и нет доступных лекарств.Однако шунт ЦСЖ может облегчить симптомы у некоторых пациентов. Устройство, имплантированное хирургическим путем, удаляет из желудочков лишнюю жидкость. Если проба люмбального дренажа прошла успешно, пациент может быть хорошим кандидатом на постоянное шунтирование спинномозговой жидкости. Поскольку NPH обычно является прогрессирующим заболеванием, шунтирование увеличивает качество жизни пациента, но симптомы NPH могут вернуться.

Иногда у пациента с ГНП может не быть шунта из-за других проблем со здоровьем, которые делают операцию небезопасной. Лечение этого состояния может достаточно улучшить здоровье пациента, чтобы он или она могли безопасно перенести операцию по шунтированию.

Шунтирующая хирургия

Нейрохирург и общий хирург работают вместе над имплантацией желудочкового перитонеального (ВП) шунта. Гибкое трубчатое устройство выводит избыток спинномозговой жидкости из мозга в область живота (рис. 5).

Рис. 5. Программируемый шунт состоит из трех частей: (1) желудочковый катетер, который подключается к (2) клапанной системе, которая регулирует давление или поток спинномозговой жидкости по (3) перитонеальному катетеру в брюшное пространство.

Шунт имеет клапан, который открывается для выпуска жидкости при повышении давления. Жидкость стекает в брюшную полость, а затем абсорбируется. Дренажную трубку также можно ввести в легкое или яремную вену. Операция проводится под общим наркозом и длится около 90 минут.

Шаг 1. Делается разрез на коже черепа на затылке. В черепе просверливается небольшое отверстие. Катетер проходит через головной мозг, чтобы оставаться внутри увеличенного желудочка.

Шаг 2. Делается разрез за ухом. Вставляется шунт / клапан и присоединяется желудочковый катетер.

Шаг 3. На животе делается еще один разрез. Затем создается туннель под кожей из-за уха, идущий вниз по шее и груди в область живота. К шунту / клапану подключается перитонеальный катетер, чтобы переносить избыток спинномозговой жидкости в живот, где он будет абсорбирован.

Что происходит после операции?

Пациент остается в больнице 2-3 дня.Сначала область над шунтом может быть приподнята, но по мере того, как опухоль уходит, шунт обычно не заметен. Спинальные головные боли вызваны утечкой спинномозговой жидкости вокруг катетера или шунта. Лягте на землю и пейте много негазированных жидкостей с кофеином (например, чая, кофе).

Пациентам следует расслабиться в течение нескольких недель после операции, не сгибать, не скручивать, не поднимать тяжести или носить плотно прилегающие шляпы. Для заживления разрезов нужно время. Пациенты могут принимать душ по указанию хирурга, но не должны принимать ванну или погружаться в воду в течение 4 недель.Надрезы следует промокнуть насухо мягким полотенцем, чтобы избежать раздражения.

Позвоните в кабинет хирурга, если температура пациента превышает 101 ° F, или если разрез начинает отделяться или появляются признаки инфекции, такие как покраснение, отек, боль или дренаж.

Если у пациента сильная головная боль, рвота и ригидность шеи, из-за которой подбородок не опускается к груди — это экстренная ситуация — обратитесь в больницу. Это признаки кровотечения в головном мозге.

Восстановление

Большинство пациентов с шунтом НПХ обращаются к нейрохирургу 2–3 раза в течение первого года после операции.Первый визит происходит вскоре после операции и включает в себя проверку разреза и устранение любых проблем, которые могут возникнуть у пациента в период раннего выздоровления.

Последующие контрольные визиты будут включать оценку, чтобы убедиться, что шунт не дренирует слишком много или слишком мало. При необходимости врач может настроить программирование шунта с помощью контроллера вне тела без дополнительных операций. Врач также может запросить компьютерную томографию для проверки желудочков.

В некоторых случаях будет имплантирован непрограммируемый шунт. Размещение регулируемого шунтирующего клапана по сравнению с нерегулируемым — вопрос предпочтений и споров среди нейрохирургов. Поговорите со своим врачом о том, какое устройство лучше всего подходит для вашей ситуации.

Какие риски?

Ни одна операция не обходится без риска. Возможные осложнения самой операции включают кровотечение в головном мозге или желудочках, инфекцию, судороги и проблемы с анестезией.

Осложнения, которые могут возникнуть позже, включают нарушение работы шунта из-за засора или инфекции. Это вызывает накопление спинномозговой жидкости и возвращение исходных симптомов. При появлении ненормальных симптомов обратитесь к врачу. Часто засорения можно исправить. В редких случаях может потребоваться замена шунта.

Если желудочки уменьшаются в размере слишком быстро, мозг может оторваться от черепа и разорвать мелкие кровеносные сосуды. Это может вызвать образование тромбов вокруг мозга (так называемая субдуральная гематома).Программирование шунта для отвода спинномозговой жидкости с надлежащей скоростью и регулярные контрольные посещения врача обеспечивают оптимальную работу системы.

Некоторые симптомы неисправности шунта:

  • Затруднения при ходьбе / нарушения походки
  • Когнитивные проблемы / слабоумие легкой степени
  • Ургентное мочеиспускание или недержание мочи
  • Лихорадка (признак недостаточности шунтирования или инфекции)
  • Покраснение по ходу шунтирующего тракта (признак отказа шунтирования или инфекции)

Какие результаты?

У некоторых пациентов, которым установили шунт, значительно уменьшатся симптомы. Исследования показывают, что от 50 до 80% пациентов могут ожидать улучшения своих симптомов в первые 2–3 года [1]. У других пациентов результат может быть менее успешным. Результат определяется несколькими факторами, включая общее состояние здоровья пациента, причину возникновения НПХ и длительность НПХ.

Ранняя диагностика и лечение повышают шансы на успешное облегчение симптомов с помощью шунта. Пациенты, у которых симптомы проявлялись менее года или у которых слабоумие легкой степени или не было вовсе, выздоравливают лучше [2].Мужчины и все пациенты пожилого возраста реже демонстрируют улучшение мышления и памяти после операции шунтирования [3]. Другое исследование показало, что, хотя может происходить значительное улучшение атаксической походки и недержания мочи, улучшение деменции происходит редко [4].

Почему у одних пациентов выздоравливает, а у других нет, это результат двух факторов. Во-первых, ученые не до конца понимают, какие факторы вызывают возникновение НПХ. Во-вторых, нейрохирурги расходятся во мнениях относительно того, как диагностировать, лечить и измерять успех у пациентов с ГНП.

Поскольку НПХ — это пожизненное заболевание, имплантированный шунт может облегчить симптомы, но не вылечит.

Источники и ссылки

Если у вас есть дополнительные вопросы, обращайтесь в Mayfield Brain & Spine по телефону 800-325-7787 или 513-221-1100.

Источники

1. Мармару А., Бергснайдер М., Фелкин Н. и др. Разработка рекомендаций по идиопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия 57 (Дополнение): S1-3, 2005
2.Meier U, Konig A, Miethke C. Предикторы исхода у пациентов с гидроцефалией нормального давления. Eur Neurol 51: 59-67, 2004
3. Chang s, Agarwal S, Williams MA, et al. Демографические факторы влияют на когнитивное восстановление при идиопатической гидроцефалии нормального давления после шунтирования. Cogn Behav Neurology 17: 179-184, 2004
4. Пока М.А., Матаро М., Матарин М. и др. Хороший исход у пациентов с гидроцефалией нормального давления и факторами, указывающими на плохой прогноз. J Neurosurg 103: 455-463, 2005

Ссылки

Ассоциация гидроцефалии

Жизнь НПХ

обновлено> 7.Обзор
2018:> Брэд Курт, доктор медицины и Захари Темпел, доктор медицины, клиника Мэйфилд, Цинциннати, Огайо

Медицинские информационные материалы, сертифицированные Mayfield, написаны и разработаны клиникой Mayfield Clinic. Мы соблюдаем стандарт HONcode в отношении достоверной информации о здоровье. Эта информация не предназначена для замены медицинских рекомендаций вашего поставщика медицинских услуг.

Гидроцефалия нормального давления (НПХ)

О гидроцефалии нормального давления

Общая информация

  • Гидроцефалия нормального давления (ГНД) включает увеличение желудочков, которые представляют собой заполненные спинномозговой жидкостью пространства в головном мозге. Увеличение растягивает нервные пути в головном мозге, вызывая три симптома: затруднения при ходьбе, недержание мочи и слабоумие.
  • Увеличение желудочков головного мозга может происходить по разным причинам, включая потерю мозга. Различить «раздувание» желудочков гидроцефалии и увеличение желудочков из-за потери мозговой ткани или атрофии может быть затруднительно.
  • Заболевание обычно возникает у взрослых старше 60 лет. Обратите внимание, что симптомы, диагностика и лечение НПХ отличаются от таковых у детей с гидроцефалией.Будьте осторожны, читая об общей гидроцефалии, поскольку обычно это касается детей.

Симптомы

  • Проблемы с походкой варьируются от легкого дисбаланса с широкой, короткой, медленной и шаркающей походкой до полной неспособности ходить.
  • Проблемы с контролем мочевого пузыря начинаются с необходимости спешить в ванную, но позже могут проявляться в виде недержания мочи.
  • Легкое слабоумие обычно является последним симптомом, который проявляется и обычно распознается членами семьи как забывчивость и кратковременная потеря памяти.

Диагностика

  • Диагноз НПХ сложно поставить только на основании клинического обследования и результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ). Чтобы быть более уверенным в диагнозе, часто требуются дополнительные анализы.
  • В Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе мы проводим несколько тестов для выявления пациентов с наибольшей вероятностью улучшения состояния после процедуры шунтирования и, наоборот, тех, кому не следует проводить хирургическое шунтирование.
  • Типичная оценка включает четырехдневное пребывание в больнице и состоит из трех этапов:
    • 1) Непрерывное измерение внутричерепного давления.
    • 2) Измерение сопротивления выходу CSF.
    • 3) Оценка клинического ответа на временный дренаж спинномозговой жидкости.

Лечение

  • Традиционное лечение НПХ включает в себя хирургическую установку шунта, который отводит спинномозговую жидкость от головного мозга к другой части тела.
    • Существуют различные типы конфигураций шунта, но наиболее часто используемые в UCLA — это вентрикуло-предсердный (VA) и вентрикулоперитонеальный (VP) шунт.В обоих случаях в желудочек головного мозга вводят катетер для доступа к спинномозговой жидкости.
      • VA-шунт направляет спинномозговую жидкость в вену чуть выше предсердия сердца. (Катетер вводится в яремную вену.)
      • Шунт VP отводит СМЖ в брюшную полость.
    • Шунтирующая система включает в себя установку программируемого клапана, который контролирует скорость дренажа спинномозговой жидкости.
      • Поскольку это минимальная настройка дренажа, пациент может не увидеть улучшения сразу после операции.
      • Клапан, вероятно, придется несколько раз перепрограммировать в клинике, пока не будет достигнута правильная настройка.
      • Регулировка клапана выполняется легко, быстро и безболезненно.
  • Эндоскопическое лечение гидроцефалии (третья вентрикулостомия) является вариантом для некоторых пациентов с гидроцефалией нормального давления.
    • Эндоскопическое лечение гидроцефалии (третья вентрикулостомия) просто создает обходной путь у основания мозга для обхода препятствия.
    • Эта процедура проходит через отверстие в черепе размером с десять центов и может занять всего 15 минут. В отличие от шунтирующей системы, разрез шеи и брюшной полости не требуется.
    • Процедура может быть эффективной как при обструктивной, так и при коммуникативной гидроцефалии и применяться как для детей, так и для взрослых.
    • Поскольку не требуется постороннее устройство (шунтирующая система), риск заражения снижается.
    • Быстрое восстановление и возвращение к работе.

Результат

  • В лучших условиях шансы на улучшение составляют 90 процентов. В некоторых случаях вероятность улучшения может составлять всего 50 процентов.
  • Хотя степень улучшения может быть поразительной, у некоторых пациентов улучшение очень незначительное. В целом, состояние пациентов, вероятно, улучшится, по крайней мере, так, как это было во время процедуры люмбального дренажа.

В Neuro-ICU проходят лечение пациенты со всеми типами нейрохирургических и неврологических повреждений, включая инсульт, кровоизлияние в мозг, травмы и опухоли.Мы работаем в тесном сотрудничестве с вашим хирургом или врачом, с которым у вас был первоначальный контакт. Вместе с хирургом или врачом лечащий врач Neuro-ICU и члены бригады руководят уходом за членом вашей семьи в отделении интенсивной терапии. Команда Neuro-ICU состоит из прикроватных медсестер, практикующих медсестер, врачей по специальности (стипендиаты) и лечащих врачей. Семейное руководство UCLA Neuro ICU

Гидроцефалия при нормальном давлении: основы практики, общие сведения, патофизиология

Автор

Майкл Дж. Шнек, доктор медицины, магистр делового администрирования Заместитель председателя и профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, Университет Лойолы, Медицинская школа Чикаго Стритч; Заместитель директора программы по лечению инсульта, директор программы интенсивной терапии неврологии, медицинский директор отделения неврологии, медицинский центр Университета Лойола

Майкл Дж. Шнек, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества нейровизуализации , Neurocritical Care Society, Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Нестор Гальвес-Хименес, доктор медицинских наук, магистр медицины, MHA Заведующий кафедрой неврологии Полин М. Браатен, председатель отделения неврологии, директор программы, двигательные расстройства, отделение неврологии, медицинское отделение, Клиника Кливленда, Флорида

Нестор Гальвез- Хименес, доктор медицины, магистр наук, MHA является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американский колледж врачей, Международное общество болезни Паркинсона и двигательных расстройств

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Селим Р. Бенбадис, доктор медицины Профессор, директор Комплексной программы по эпилепсии, отделения неврологии и нейрохирургии, больница общего профиля Тампа, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды

Селим Бенбадис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская академия медицины сна, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американское общество эпилепсии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Bioserenity ( DigiTrace), Brain Sentinel, Cavion, Ceribell, Eisai, Greenwich, LivaNova, Neuropace, SK biopharmaceuticals, Sunovion
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Bioserenity (DigiTrace), Brain Sentinel, Cavion, Ceribell, Eisai, Greenwich, LivaNova, Neuropace, SK biopharmaceuticals, Sunovion
Получил исследовательский грант от: LivaNova, Greenwich, SK biopharmaceuticals, Takeda ,.

Дополнительные участники

Ариф И. Далви, доктор медицины Директор, Центр двигательных расстройств, Система здравоохранения Университета Нортшор; Клинический адъюнкт-профессор неврологии, Медицинская школа Притцкера Чикагского университета

Ариф И. Далви, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Международное общество паркинсона и двигательных расстройств, Европейское неврологическое общество

Раскрытие информации: не раскрывать.

Ашвини П. Премкумар, доктор медицины Заместитель директора Центра двигательных расстройств, Система здравоохранения Университета Нортшор, клинический инструктор по неврологии, Притцкерская медицинская школа Чикагского университета

Ашвини П. Премкумар, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии , Международное общество болезни Паркинсона и двигательных расстройств

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Гидроцефалия — Педиатрия развития и поведения — Детская больница Голизано

Что такое гидроцефалия?

У ребенка с гидроцефалией избыток жидкости в головном мозге и вокруг него. Эта жидкость называется спинномозговая жидкость (CSF). Большая часть спинномозговой жидкости находится в заполненных жидкостью областях (желудочках) внутри мозг. Его цель — смягчить и защитить головной и спинной мозг.

Слишком большое количество спинномозговой жидкости может увеличить давление в голове вашего ребенка.Это заставляет кости в черепе вашего ребенка, чтобы расширяться и разделяться. Голова ребенка может выглядеть больше, чем нормальный.

Что вызывает гидроцефалию?

Гидроцефалия встречается редко. Это может быть вызвано любой из следующих проблем:

  • Жидкость не может проходить через голову вашего ребенка.

  • Ваш ребенок плохо усваивает жидкость.

  • Ваш ребенок выделяет слишком много жидкости. Такое бывает в редких случаях.

Это состояние может быть врожденным. Это означает, что ваш ребенок рождается с ним. Гидроцефалия может случиться и в более позднем возрасте. Причины этого состояния включают:

  • Врожденный стеноз водопровода (сужение водопровода)

  • Дефекты нервной трубки, такие как расщелина позвоночника

  • Преждевременные роды

  • Инфекции

  • Опухоли

  • Кровотечение в мозгу вашего ребенка

  • Родовые травмы

  • Кровеносные сосуды в голове ребенка сформированы неправильно

  • Травмы

Каковы симптомы гидроцефалии?

Симптомы могут проявляться у каждого ребенка по-разному.Они могут включать:

  • Полное или выпуклое мягкое пятно на макушке ребенка (родничок)

  • Увеличение размера головы (окружности)

  • Изъятия

  • Выпученные глаза и невозможность смотреть вверх, если смотреть вперед

  • Видимые вены на коже черепа

  • Раздражительность

  • Высокий крик

  • Плохое питание

  • Рвота снарядом

  • Сонливость или снижение активности, чем обычно

  • Задержка развития

Симптомы гидроцефалии могут казаться симптомами других заболеваний.Убедись Ваш ребенок обращается к своему лечащему врачу для постановки диагноза.

Как диагностируется гидроцефалия?

Медицинский работник может впервые обнаружить это состояние у вашего ребенка во время ультразвукового исследования. при беременности. Во многих случаях гидроцефалия развивается только в третьем триместре. беременности. Ультразвук, сделанный на ранних сроках беременности, может не показать это состояние.

У вашего ребенка может быть диагностировано это состояние после рождения. Здравоохранение вашего ребенка Поставщик осмотрит вашего ребенка и спросит вас о дородовом периоде, рождении и история семьи.Если ваш ребенок старше, воспитатель вашего ребенка может спросить, встречает вехи. Дети с этим заболеванием могут иметь задержки. Если у вашего ребенка задержка, его или ее лечащий врач может проверить наличие основного проблемы.

Голова вашего ребенка может быть больше обычного. Лечащий врач вашего ребенка измерить его или ее голову. Это измерение называется окружностью головы. Если твой размер головы ребенка не соответствует норме, ему или ей нужно сдать анализы.Эти тесты может подтвердить гидроцефалию.

УЗИ

В этом тесте используются звуковые волны для создания изображения внутренней части тела. Во время беременности, этот тест может показать размер желудочков внутри головы вашего ребенка. Он также может использовать после родов, пока передний родничок остается открытым.

МРТ

В этом тесте используются большие магниты, радиоволны и компьютер. Вместе эти подробные шоу изображения органов и структур внутри тела вашего ребенка.

Компьютерная томография

В этом тесте используются рентгеновские лучи и компьютерные технологии для получения детальных изображений любой части. тела вашего ребенка. К ним относятся кости, мышцы, жир и органы. КТ больше подробнее, чем рентгеновские снимки.

Как лечить гидроцефалию?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависят от того, насколько тяжелое состояние.

Цель лечения — снизить давление внутри головы ребенка.Это может быть сделано путем слива жидкости. Вашему ребенку может потребоваться лекарство, чтобы удалить лишнюю жидкость. Некоторым детям требуется операция.

В хирургии врач обычно помещает механическое шунтирующее устройство в голову вашего ребенка. Это помогает вывести жидкость из мозга вашего ребенка. Жидкость направляется к другому часть тела вашего ребенка, где он может впитаться.

Шунт обычно проходит за ухом ребенка. Трубка проходит под кожу вашего ребенка в живот (живот), сердце или легкие.Лечащий врач вашего ребенка примет решение место дренажа. Это будет зависеть от состояния вашего ребенка, возраста и других факторов. факторы. Живот, как правило, является первым выбором. ВП (вентрикулоперитонеальный) шунт часто используется для направления жидкости в брюшную полость.

Какие возможные осложнения после шунтирования или операции по поводу гидроцефалии?

Иногда проблемы могут быть вызваны хирургическим вмешательством и шунтированием. Возможные осложнения включают:

После операции медицинская бригада вашего ребенка расскажет вам, как ухаживать за ним. дома.Они также сообщат вам симптомы, требующие неотложной помощи. Если у вашего ребенка есть эти симптомы, немедленно позвоните его или ее поставщику медицинских услуг.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить гидроцефалию у моего ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка может предложить генетическое консультирование, если вы планируете больше детей. Посоветовавшись, вы сможете узнать о риске этого состояния. при будущих беременностях. Вам также может потребоваться тестирование во время беременности, чтобы проверить наличие гидроцефалии.

Как я могу помочь моему ребенку жить с гидроцефалией?

Гидроцефалия может повлиять на мозг и развитие вашего ребенка.Мировоззрение вашего ребенка зависит от того, насколько тяжело его или ее состояние. Это также зависит от других проблем с мозгом и здоровьем. у вашего ребенка есть.

Ключом к лечению этого состояния является его ранняя диагностика и лечение, а также предотвращение инфекций. Вашему ребенку будут требоваться регулярные осмотры, чтобы убедиться, что он или она шунт работает нормально. Медицинская бригада вашего ребенка будет тесно сотрудничать с вами, поскольку ваш ребенок растет.

Основные сведения о гидроцефалии

  • У ребенка с гидроцефалией избыточная спинномозговая жидкость (CSF) вокруг головного мозга.В голова ребенка может выглядеть больше, чем обычно.

  • Это редкое состояние.

  • Врач может диагностировать это состояние во время УЗИ во время беременности.

  • Цель лечения — снизить давление внутри головы ребенка. Закончено путем слива жидкости или уменьшения ее добычи.

  • Ключом к лечению этого состояния является его ранняя диагностика и лечение, а также предотвращение инфекций.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите.

  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

  • Во время визита запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.

  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.

  • Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель. для этого визита.

  • Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно если ваш ребенок заболел, и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Медицинские онлайн-обозреватели:

  • Донна Фриборн PhD CNM FNP
  • Лиора С Адлер MD

Сопутствующие услуги

  • Услуги по поведенческому лечению — Обеспечивают оценку и краткосрочное лечение детей и подростков с задержкой в ​​развитии или инвалидностью и вызывающего поведения.
  • Программа общественных консультаций — предоставляет техническую помощь, обучение и непрерывное образование школам, сообществам и государственным учреждениям, которые предоставляют услуги детям с проблемами обучения и поведением.
  • Программа кризисного вмешательства — предоставляет услуги людям с нарушениями развития или умственного развития, проживающим в округе Монро и имеющим серьезные поведенческие трудности.

Похожие записи

Продукты поднимающие гемоглобин в крови: какие продукты стоит включить в рацион, а какие могут понижать его уровень?

Содержание 30 продуктов, повышающих гемоглобин в кровиГемоглобин отвечает за перенос кислорода через кровь. Это богатый железом белок, содержащийся в эритроцитах. […]

Зуд в заднем проходе у мужчин лечение мазь: лечение лекарственными препаратами и народными средствами

Содержание лечение лекарственными препаратами и народными средствами1. Причины (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); 2. Зуд заднего прохода, как симптом заболевания.3. Диагностика заболеванийЛечение зуда […]

Аппарат илизарова на: что это такое, фото на ноге, сколько стоит, как ставят и снимают аппарат, альтернатива аппарату Илизарова

Содержание что это такое, фото на ноге, сколько стоит, как ставят и снимают аппарат, альтернатива аппарату ИлизароваОписание устройстваПринцип действияПоказания к […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *