Клетки плоского эпителия с реактивными изменениями что это: Онкоцитология шейки матки — мазок на онкоцитологию. Цитограмма воспаления с расшифровкой

alexxlab Разное

Содержание

Неопухолевые изменения эпителия | Gravita Family Clinic

Предыдущая Следующая

Плоскоклеточная метаплазия

Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия.

Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.

Кератоз

Представляет собой патологический процесс, который характеризуется пролиферацией и ороговением клеток плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом  образуются утолщения или бляшки белого цвета с четкими границами, выступающие над поверхностью слизистых оболочек и могут быть  видимы невооруженным глазом до любой обработки растворами.

Гиперкератоз

Это усиленное ороговение верхнего слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. Считается, что причиной может быть недостаток эстрогена в организме женщины. В процессе ороговения слизистая покрывается плотными белесоватыми структурами, слегка выступающими над поверхностью здоровой ткани.

Паракератоз

Нарушения Ороговения эпителиального слоя эпидермиса (неполное ороговение). Характеризуется ороговением слизистых оболочек, потерей эпидермисом способности синтезировать кератогиалин (предшественник кератина) и нарушением морфологии слизистой оболочки. При данном процессе пораженный участок цервикального канала выглядит сморщенным из-за нарушения эластичности ткани. Такие островки более грубые. Опасность представляет лейкоплакия, возникшая в результате активизации вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.

Трубная метаплазия

Характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы.

Данная патология обычно представлена одиночной железой или группой желез и может быть реснитчатая либо секреторная. Трубная метаплазия часто встречается в неупорядоченном пролиферативном эндометрии

Атрофические изменения

Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.

В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.

Изменения при беременности

В течение беременности устанавливается типичная для данного процесса картина мазка. Эти изменения связаны с продукцией гормонов плацентой и могут быть неверно трактованы как предопухолевые или опухолевые.

Реактивные изменения шейки матки связаны с нарушением клеток ее эпителия. Возникают при: воспалениях, гиперкератозе, паракератозе, дискератозе, плоскоклеточной метаплазии, железистой гиперплазии, полипах, лимфоцитарном (фолликулярном) цервиците.

Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US )


(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016.

– 320 с.: 1122 ил.)

Внутриэпителиальное поражение клеток плоского эпителия низкой степени (LSIL)

ASCCP, 2013

Плоского эпителия с атипией, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H)

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)

Поражение клеток плоского эпителия высокой степени, включают CIN II и CIN III, РАК IN SITU (HSIL)

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)

Атипичные железистые клетки (AGC)

Различают:

  • эндоцервикальные;

  • эндометриальные;

  • неопределенные.

Алгоритм ведения пациенток с ACG

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)

Что ПАП-мазок может показать, классификация заключений, расшифровка ПАП-мазка

Проведение ежегодной диспансеризации позволяет выявить отклонения, хорошо поддающиеся коррекции. Лечение малых проблем и назначение соответствующей профилактики позволяют укрепить здоровье, обеспечить долгую и полнокровную жизнь. И.И.Гузов, к.м.н., главный врач ЦИР

Мазок на онкоцитологию по Папаниколау со скидкой в интернет-магазине

Результаты ПАП-мазка могут указывать на доброкачественные изменения клеток, в том числе, инфекции, реактивные (воспалительные) изменения, атрофические изменения и злокачественные поражения.

В первую очередь оценивается качество мазка: исследуют только мазки достаточного качества.

В бланке ПАП-мазка выделяется описательная часть и заключение. В описательной части в первую очередь выделяется наличие и характеристика клеток эпителия — плоского многослойного, покрывающего экзоцервикс; цилиндрического, покрывающего шейку матки, и метапластического, покрывающего зону трансформации . Оценивается форма и размер ядра и самой клетки. В случае, если клетки измененные, это указывается в описании.

К другим составляющим образцов относятся лейкоциты, эритроциты и другие клетки крови, слизь, флора и другие, более редкие, компоненты.

Число и тип клеток в мазке зависит от возраста и гормонального статуса женщины. Мазок должен содержать достаточное количество видимых клеток плоского эпителия, чтобы быть признанным мазком удовлетворительного качества.

В конце практически всегда указывается заключение. В разных странах используются разные цитологические классификации.

Наиболее распространена классификация Bethesda (Бетезда) разных лет утверждения (The Bethesda System, TBS).

Заключение «NILM» — Negative for intraepithelial lesion or malignancy — говорит об отсутствии внутриклеточного поражения или злокачественности, то есть клетки не изменены, онкологической настороженности нет. По другой классификации это заключение звучит как «цитограмма без особенностей».

Возможные особенности цитограммы в пределах нормы — атрофический типа мазка, например, после родов или в связи с возрастными изменениями. Некоторые изменения эпителия также могут быть при беременности, при приеме гормональных контрацептивов.

Измениния, относящиеся к дисплазии, обычно появляются за несколько (5-10) лет до развития инвазивного рака.

Общая классификация изменений плоского эпителия

Доброкачественные изменения Патология плоского эпителия: атипия и дисплазия Плоскоклеточный рак
  • Инфекции (могут присутствовать трихомонада, грибы рода Candida, кокки, диплококки, изменения, связанные с присутствием вируса герпеса)
  • Реактивные изменения эпителия (воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, дегенеративные и репаративные изменения)
  • Атрофия с воспалением (атрофический кольпит, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз)
  • Клетки плоского эпителия с атипией неясного происхождения (ASC-US)
  • Клетки плоского эпителия с атипией неясного происхождения не исключающие HSIL (ASC-H)

Предраковые состояния (по прежней классификации — дисплазия легкой, средней и тяжелой степени):

  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) – признаки папилломавирусной инфекции, CIN I. В большинстве случаев связано с воспалением и папилломавирусной инфекцией.
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) – CIN II, CIN III, cancer in situ (внутриэпителиальный рак)

Степени дисплазии по глубине поражения эпителия

Плоскоклеточный инвазивный рак: стадия уточняется при гистологическом исследовании после биопсии, подтверждается после операции.

Требуется дообследование и лечение, повторение анализа через несколько месяцев.

Необходимо дообследование, динамическое наблюдение, лечение.

В зависимости от степени поражения может быть рекомендовано: повторение ПАП-мазка, анализ на HPV, кольпоскопия, а по результатам и биопсия шейки матки.

Необходимо дообследование и лечение.

Изменения в железистом эпителии

  • Гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, I, III)
  • Аденокарцинома (злокачественная опухоль железистого эпителия)

Система классов — это устаревшая система классификации ПАП-мазков по Папаниколау

  • Класс 0 — неудовлетворительный мазок
  • Класс 1 — отрицательный мазок
  • Класс 2 — атипия
  • Класс 3 — дисплазия от легкой до тяжелой
  • Класс 4 — рак in situ
  • Класс 5 — подозрение на инвазивный рак

Также существуют классификации ВОЗ, обучающей программы европейской комиссии

Материалы для скачивания

Буклет «Рак шейки матки. ПАП-мазок»

Теги: заболевания шейки матки

Пап-тест (Папаниколау)

Пап-тест — это процедура, при которой берутся клетки из шейки матки, чтобы их можно было тщательно изучить в лаборатории для выявления рака и предраковых состояний.

Как делается мазок Папаниколау

Медицинский работник сначала помещает зеркало во влагалище. Зеркало представляет собой металлический или пластиковый инструмент, который удерживает влагалище открытым, чтобы можно было четко видеть шейку матки. Затем с помощью небольшого шпателя или щетки слегка соскабливают образец клеток и слизи с экзоцервикса (см. иллюстрацию в разделе Что такое рак шейки матки? ). Затем в отверстие шейки матки вставляется небольшая щеточка или ватный тампон, чтобы взять образец из эндоцервикса. Если шейка матки была удалена (из-за трахелэктомии или гистерэктомии) в рамках лечения рака шейки матки или предракового состояния, клетки из верхней части влагалища (известные как вагинальная манжета ). Затем образцы исследуют в лаборатории.

Хотя мазок Папаниколау оказался более успешным, чем любой другой скрининговый тест для предотвращения рака, он не идеален. Одно из ограничений теста Папаниколау заключается в том, что результаты должны быть проверены человеческим глазом, поэтому точный анализ сотен тысяч клеток в каждом образце не всегда возможен. Инженеры, ученые и врачи работают вместе, чтобы улучшить этот тест. Поскольку некоторые аномалии могут быть упущены (даже если образцы исследуются в лучших лабораториях), лучше всего проводить этот тест регулярно, как это рекомендовано руководством Американского онкологического общества. .

Повышение точности мазка Папаниколау

Вы можете сделать несколько вещей, чтобы сделать мазок Папаниколау максимально точным:

  • Старайтесь не назначать прием на время во время менструации. Лучшее время — не менее 5 дней после прекращения менструации.
  • Не используйте тампоны, противозачаточные пены или желе, другие вагинальные кремы, увлажняющие или смазывающие средства или вагинальные лекарства за 2–3 дня до мазка Папаниколау.
  • Не спринцеваться за 2-3 дня до мазка Папаниколау.
  • Не заниматься вагинальным сексом в течение 2 дней до мазка Папаниколау.

Гинекологический осмотр — это не то же самое, что мазок Папаниколау

Многие путают гинекологический осмотр с мазком Папаниколау. Гинекологический осмотр является частью рутинной медицинской помощи женщине. Во время гинекологического осмотра врач осматривает и ощупывает репродуктивные органы, в том числе матку и яичники, и может провести тесты на заболевания, передающиеся половым путем. Тазовые осмотры могут помочь обнаружить другие виды рака и репродуктивные проблемы. Пап-тест можно сделать во время гинекологического осмотра. , но иногда гинекологический осмотр проводится без теста Папаниколау. Мазок Папаниколау необходим для выявления раннего рака шейки матки или предраковых состояний, поэтому спросите своего врача, делали ли вы мазок Папаниколау при гинекологическом осмотре.

Как сообщаются результаты теста Папаниколау

Наиболее широко используемой системой для описания результатов теста Папаниколау является система Bethesda (TBS). Существует 3 основные категории, некоторые из которых имеют подкатегории:

  • Отрицательный результат внутриэпителиального поражения или злокачественного новообразования
  • Аномалии эпителиальных клеток
  • Другие злокачественные новообразования.

Вам может потребоваться дополнительное обследование, если ваш мазок Папаниколау показал какие-либо из перечисленных ниже отклонений. См. Обработка аномальных результатов теста Папаниколау.

Отрицательно на внутриэпителиальное поражение или злокачественное новообразование

Эта категория означает, что признаки рака, предрака или других значительных отклонений не обнаружены. Могут быть результаты, которые не связаны с раком шейки матки, такие как признаки заражения дрожжами, герпесом или, например, Trichomonas vaginalis (тип заболевания, передающегося половым путем). Образцы, взятые у некоторых женщин, также могут показывать «реактивные клеточные изменения», то есть то, как появляются клетки шейки матки при инфекции или другом воспалении.

Аномалии эпителиальных клеток

Это означает, что клетки, выстилающие шейку матки или влагалище, обнаруживают изменения, которые могут быть раком или предраком. Эта категория делится на несколько групп плоскоклеточных и железистых клеток.

Плоскоклеточные аномалии

Атипичные плоскоклеточные клетки (ASC) Эта категория включает два типа аномалий:

    выглядят ненормально, но невозможно сказать, вызвано ли это инфекцией, раздражением или предраковым состоянием. В большинстве случаев клетки, помеченные ASC-US, не являются предраковыми, но для уверенности необходимо дополнительное тестирование, например тест на ВПЧ.
  • Атипичные плоскоклеточные клетки, при которых нельзя исключить плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) (ASC-H) используется для описания того, когда клетки выглядят ненормально, но больше беспокоит возможное предраковое состояние, которое требует дополнительного тестирования и может нуждаться в лечении.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) Эти аномалии делятся на две категории:

  • При SIL низкой степени (LSIL) клетки выглядят слегка аномальными. Это также можно назвать легкой дисплазией или цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 степени (CIN1).
  • При SIL высокой степени (HSIL) клетки выглядят сильно аномальными и с меньшей вероятностью, чем клетки при LSIL, исчезнут без лечения. Они также с большей вероятностью в конечном итоге перерастут в рак, если их не лечить. Это также может быть названо умеренной или тяжелой дисплазией или цервикальной интраэпителиальной неоплазией 2 или 3 степени (CIN2 и/или CIN3).

Если при мазке Папаниколау обнаруживается SIL, необходимы дополнительные анализы. Если лечение необходимо, оно может вылечить большинство SIL и предотвратить формирование инвазивного рака.

Плоскоклеточный рак:  Этот результат означает, что у женщины, вероятно, инвазивный рак. Дальнейшее тестирование будет проведено, чтобы убедиться в диагнозе, прежде чем можно будет планировать лечение.

Аномалии железистых клеток

Атипичные железистые клетки: Когда железистые клетки не выглядят нормальными, но имеют признаки, которые могут быть раковыми, используется термин «атипичные железистые клетки» (АГК). В этом случае пациенту следует пройти дополнительное обследование.

Аденокарцинома: Рак железистых клеток называется аденокарциномой. В некоторых случаях врач, исследующий клетки, может сказать, где аденокарцинома началась: в эндоцервиксе, в матке (эндометрии) или в другом месте тела.

Другие злокачественные новообразования

Эта категория предназначена для других видов рака, которые почти никогда не поражают шейку матки, таких как злокачественная меланома, саркома и лимфома.

  • Написано
  • использованная литература

Группа медицинского и редакционного контента Американского онкологического общества

Наша команда состоит из врачей и сертифицированных онкологических медсестер с глубокими знаниями в области лечения рака, а также журналистов, редакторов и переводчиков с большим опытом написания медицинских текстов.

Эйфель П., Клопп А. Х., Берек Дж.С. и Константинопулос А. Глава 74: Рак шейки матки, влагалища и вульвы. В: ДеВита В.Т., Лоуренс Т.С., Розенберг С.А., ред. Девита, Хеллман и рак Розенберга: принципы и практика онкологии . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2019.

Jhungran A, Russell AH, Seiden MV, Duska LR, Goodman A, Lee S, et al. Глава 84: Рак шейки матки, вульвы и влагалища. В: Нидерхубер Дж. Э., Армитаж Дж. О., Дорошоу Дж. Х., Кастан М. Б., Теппер Дж. Э., ред. Клиническая онкология Абелоффа . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020.

Национальный институт рака. Запрос данных врача (PDQ). Лечение рака шейки матки – Версия для медицинских работников. 2019. https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment-pdq. Обновлено 6 февраля 2019 г. По состоянию на 30 октября 2019 г.

Национальный институт рака. Понимание изменений шейки матки: следующие шаги после аномального скрининг-теста. 2019. https://www.cancer.gov/types/cervical/understanding-cervical-changes#ui-id-2. Обновлено 8 октября 2019 г. По состоянию на 1 ноября 2019 г.

 

Ссылки

Эйфель П., Клопп А.Х., Берек Дж.С. и Константинопулос А. Глава 74: Рак шейки матки, влагалища и вульвы. В: ДеВита В.Т., Лоуренс Т.С., Розенберг С.А., ред. Девита, Хеллман и рак Розенберга: принципы и практика онкологии . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2019.

Jhungran A, Russell AH, Seiden MV, Duska LR, Goodman A, Lee S, et al. Глава 84: Рак шейки матки, вульвы и влагалища. В: Нидерхубер Дж. Э., Армитаж Дж. О., Дорошоу Дж. Х., Кастан М. Б., Теппер Дж. Э., ред. Клиническая онкология Абелоффа . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020.

Национальный институт рака. Запрос данных врача (PDQ). Лечение рака шейки матки – Версия для медицинских работников. 2019. https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment-pdq. Обновлено 6 февраля 2019 г. По состоянию на 30 октября 2019 г.

Национальный институт рака. Понимание изменений шейки матки: следующие шаги после аномального скрининг-теста. 2019. https://www.cancer.gov/types/cervical/understanding-cervical-changes#ui-id-2. Обновлено 8 октября 2019 г. По состоянию на 1 ноября 2019 г.

 

Последняя редакция: 3 января 2020 г. Запросы на перепечатку см. в нашей Политике использования контента.

Реактивные клеточные изменения в цервико-влагалищных мазках

. 1997; 33:298-304.

Л М Маршалл 1 , Z Cason, D E Cabaniss, L B Lemos, HA Benghuzzi

принадлежность

  • 1 Отделение цитотехнологии, Медицинский центр Университета Миссисипи, США.
  • PMID: 9731375

Л. М. Маршалл и соавт. Биомедицинский научный институт. 1997.

. 1997; 33:298-304.

Авторы

Л М Маршалл 1 , Z Cason, D E Cabaniss, L B Lemos, H A Benghuzzi

принадлежность

  • 1 Отделение цитотехнологии, Медицинский центр Университета Миссисипи, США.
  • PMID: 9731375

Абстрактный

Реактивные клеточные изменения в цервикально-влагалищных мазках являются спорным вопросом. Наиболее распространенные критерии реактивных клеточных изменений включают увеличение размера ядра, наличие ядрышек, двуядерность, цитоплазматическую вакуолизацию и полихромазию. Целью данного исследования является как можно более конкретное определение критериев реактивного изменения клеток. Шестьдесят один цервико-влагалищный мазок при плановом обследовании, полученный в течение 19 лет.88 до 1994 года были рассмотрены для этого исследования. Все случаи были диагностированы как реактивные. Пятьдесят три из них были повторно диагностированы как реактивные, а 8 случаев были повторно диагностированы как отрицательные. Воспалительные клетки присутствовали в 79% случаев, а такие микроорганизмы, как Herpes, Trichomonas, Chlamydia, Gardnerella и Candida присутствовали в 23% случаев. Мазки также оценивали по расположению клеток, происхождению реактивных клеток и наличию ядрышек. Большинство реактивных клеток встречались в агрегатах и ​​имели метапластическое происхождение. Ядрышки присутствовали в 85% случаев. Во всех случаях было обнаружено, что наиболее важными критериями реактивного изменения клеток являются скопления метапластических клеток с центральным ядром, содержащим ядрышки и тонкий рисунок хроматина, за которым следует присутствие организмов. Кроме того, в большинстве случаев с цитологическим диагнозом реактивного изменения клеток при биопсии обнаруживалось плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение. В заключение, это исследование предполагает, что последующие мазки Папаниколау в течение двухлетнего периода могут вернуться к норме в некоторых случаях.

Похожие статьи

  • Клиническая оценка методов наблюдения и результатов атипичных железистых клеток неопределенного значения (AGUS), обнаруженных в мазках Папаниколау из шейки матки.

    Kim TJ, Kim HS, Park CT, Park IS, Hong SR, Park JS, Shim JU. Ким Т.Дж. и др. Гинекол Онкол. 1999 г., май; 73(2):292-8. doi: 10.1006/gyno.1999.5360. Гинекол Онкол. 1999. PMID: 10329049

  • Значение диагностики микроорганизмов в мазке Папаниколау.

    Фитцхью В.А., Хеллер Д.С. Фитцхью В.А. и соавт. J Низкий генитальный тракт Dis. 2008 Январь; 12 (1): 40-51. doi: 10.1097/lgt.0b013e31813e07ff. J Низкий генитальный тракт Dis. 2008. PMID: 18162813 Обзор.

  • Мелкоклеточный рак шейки матки: цитологические данные в 13 случаях.

    Чжоу С., Хейс М.М., Клемент П.Б., Томсон Т.А. Чжоу С и др. Рак. 1998 г., 25 октября; 84 (5): 281-8. Рак. 1998. PMID: 9801202

  • Спектр цитологических изменений при беременности. Обзор 100 аномальных цервикально-влагалищных мазков с акцентом на диагностические ошибки.

    Пишароди Л.Р., Йованоска С. Пишароди Л.Р. и соавт. Акта Цитол. 1995 сен-октябрь; 39(5):905-8. Акта Цитол. 1995. PMID: 7571968

  • Вовлечение шейки матки при вульгарной пузырчатке: клиническое исследование 77 случаев.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *