• Аноксический / ишемический.

• Метаболический.

• Недостаточность питания.

• Токсично.

• Системные инфекции

• Критическая болезнь.

• Злокачественная гипертензия.

• Митохондриальная цитопатия (синдромы Рейе и MELAS).

• Энцефалопатия Хашимото.

• Паранеопластический.

• Нейролептический злокачественный синдром.

• Черепно-мозговая травма.

• Эпилептический (без судорог).

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ

Энцефалопатия

Наличие лихорадки само по себе недостаточно для постановки диагноза инфекционного энцефалита, поскольку энцефалопатия может быть спровоцирована системными инфекциями или сепсисом без церебрального воспаления (септическая энцефалопатия).Церебральная малярия считается примером инфекционной энцефалопатии, а не истинного энцефалита, поскольку неврологические симптомы церебральной малярии возникают в результате гипоксемии мозга и метаболических осложнений (гипогликемии и ацидоза) из-за тяжелой паразитемии эритроцитов Plasmodium falciparum , ведущей к закупорке капилляров. ² Пациенты со злокачественным нейролептическим синдромом имеют лихорадку, измененное сознание и ригидность затылочной кости, которые могут появиться даже после отмены назначаемого нейролептика. ³ Перед постановкой диагноза острого энцефалита необходимо исключить черепно-мозговую травму и продолжающиеся эпилептические припадки. При энцефалопатии припадки являются генерализованными, хотя очаговые припадки и очаговый неврологический дефицит могут возникать редко (например, гипогликемическая энцефалопатия и гемиплегия). Необходимо искать ключи, чтобы отличить энцефалит от энцефалопатии, и во вставке 4 суммирован ряд признаков, которые могут помочь провести это различие. ^{4, 5} Однако это различие не всегда возможно по клиническим причинам.

Вставка 4:

• Отсутствие лихорадки, головной боли и менингизма.

• Неуклонное ухудшение психического статуса.

• Отсутствие очаговых неврологических признаков или очаговых припадков (кроме гипогликемии).

• Характерные биохимические отклонения в крови и моче.

• Периферического лейкоцитоза нет.

• Нормальная спинномозговая жидкость.

• Диффузное замедление в электроэнцефалографии.

• Нормальная магнитно-резонансная томография.

Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ)

ADEM характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и быстро прогрессирующим течением у пациента, обычно страдающего апирексией, обычно с лихорадочным заболеванием в анамнезе или иммунизацией, предшествующей неврологическому синдрому на несколько дней или недель (постинфекционный или поствакцинальный энцефаломиелит). ADEM можно отличить от инфекционного энцефалита по более молодому возрасту пациента, продромальному анамнезу вакцинации или инфекции, отсутствию лихорадки в начале симптомов и наличию мультифокальных неврологических признаков, влияющих на зрительные нервы, головной, спинной и периферический нервы. корни.Синдром изолированной острой атаксии, вызванной постинфекционным менингоцеребеллитом у детей (острая атаксия в детском возрасте), обычно ассоциируется с инфекцией VZV (ветряная оспа). Об остром мозжечковом синдроме у детей также сообщалось после энтеровируса, EBV, микоплазмы и редко после инфицирования HSV. Этот синдром является относительно внезапным по началу и может быть связан с спутанностью сознания и кортикоспинальными признаками в дополнение к симптомам мозжечка (атаксия походки, атаксия конечностей, дизартрия и нистагм). ⁶ В последних случаях нейровизуализация обычно нормальна, и спинномозговая жидкость обычно показывает умеренный плеоцитоз с повышенным содержанием белка.Несмотря на некоторую неоднозначность относительно того, является ли острый синдром мозжечка инфекционным или постинфекционным, в настоящее время он считается доброкачественным вариантом ADEM. Раннее лечение ADEM большими дозами стероидов (внутривенные инъекции метилпреднизолона в дозе 500 мг ежедневно в течение 5-7 дней у взрослых), возможно, может улучшить исход тяжелого ADEM, хотя было проведено несколько контролируемых испытаний стероидной терапии в ADEM . ⁷

Инфекционный энцефалит

Диагноз инфекционного энцефалита должен основываться на положительных доказательствах, а не на исключении.Инфекционный энцефалит может быть очевидным диагнозом у пациента с резкой лихорадкой и головной болью в анамнезе, прогрессирующей до ухудшения психического статуса с развитием очаговых неврологических симптомов и очаговых припадков. Однако установить диагноз инфекции центральной нервной системы может быть сложно. Поскольку энцефалит простого герпеса (HSE) является наиболее частой причиной спорадического острого вирусного энцефалита, в настоящее время обычной практикой является начало лечения ацикловиром при клиническом подозрении на инфекционный энцефалит, даже если этиология инфекционного агента неизвестна.Однако терапевтического эффекта от использования ацикловира при негерпетическом энцефалите нет.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Это требует тщательного и систематического обследования пациента (см. Вставку 5).

Вставка 5:

История

• Географические и сезонные факторы.

• История зарубежных поездок или миграции.

• Контакт с животными (например, в фермерском доме) или укусами насекомых.

• Иммунный статус.

• Род занятий.

Клинические признаки

• Общие: кожа и слизистые оболочки, лимфатические узлы.

• Неврологические: очаговые корковые, стволовые, вегетативные признаки.

Расследования

• Кровь (биохимическая и гематологическая), рентгенография грудной клетки.

• Электроэнцефалография.

• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (с контрастом).

• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, опция, в зависимости от наличия).

• Спинальная жидкость: клетки, биохимия и молекулярные диагностические тесты (полимеразная цепная реакция).

• Биопсия головного мозга (в очень немногих отдельных случаях).

История

Необходимо получить подробный анамнез у родственников, так как пациент с энцефалитом может быть в замешательстве, дезориентирован, бреден или находится в коме.И географическое распределение, и сезонность могут дать важные подсказки. ⁴ Японский энцефалит является эндемическим заболеванием в странах Азии и часто имеет сезонный характер, причем пик заболеваемости приходится на сезон дождей. Иногда болезни сельскохозяйственных животных могут указывать на возможный риск вирусного энцефалита в сообществе, потому что животные действуют как резервуары для определенных типов вирусов, вызывающих энцефалит у людей. Вспышке вирусного энцефалита Западного Нила в 1999 г. в Нью-Йорке ⁸ предшествовала гибель городских птиц из-за птичьего энцефалита.Через четыре недели после вспышки человеческого энцефалита образцы, полученные от чилийского фламинго в соседнем зоопарке, определили, что флавивирус является причиной энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, поражающего как птиц, так и людей. ⁹ Возникающие инфекции, вызванные вирусом Нипах и вирусами птичьего гриппа, также представляли потенциально серьезный риск энцефалита в определенных географических районах. ¹⁰

Очень важно всегда искать в анамнезе недавние зарубежные поездки, укусы насекомых или животных и возможные контакты с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями.Основное заболевание также имеет значение, поскольку люди с ослабленным иммунитетом более восприимчивы к определенным специфическим инфекционным энцефалитам, например листериозу, криптококку и цитомегаловирусу. Цитомегаловирусный энцефалит часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у новорожденных. ¹¹ Тип начала и прогрессирования вирусного заболевания может дать ценные ключи к разгадке этиологии, например, двухфазного течения энтеровирусной инфекции. ¹² Неврологические осложнения вирусных геморрагических лихорадок часто вызваны асептическим менингитом и внутримозговым кровотечением.Бешенство — это пример зоонозного энцефалита, который проявляется очень отчетливыми клиническими симптомами (водобоязнь и аэрофобия) или, в редких случаях, восходящим параличом, имитирующим синдром Гийена-Барре. ¹³ Ранние неврологические симптомы африканского трипаносомоза человека (раздражительность, нарушение сна, изменения личности) неотличимы от вирусного энцефалита и могут быть связаны с глубокой гиперестезией мягких тканей, особенно у европейцев. ¹⁴ Важные подсказки могут быть также предоставлены профессиональным анамнезом, например, болезнью Лайма или болезнью леса Кьянасур, у работника лесного хозяйства, проживающего в соответствующей географической зоне.

Клинические признаки

(A) Общий осмотр

Сыпь на коже часто встречается при риккетсиозе, ветряной оспе и клещевой лихорадке Колорадо. Паротит часто возникает при паротите, а узловатая эритема может быть связана с гранулематозными инфекциями (туберкулезом и гистоплазмозом). Поражения слизистой оболочки часто встречаются при инфекциях, вызванных вирусом герпеса. Сопутствующая или продромальная инфекция верхних дыхательных путей характерна для вируса гриппа и микоплазмы.

(B) Неврологический осмотр

Неврологические признаки острого энцефалита не позволяют надежно определить основную этиологию, несмотря на склонность некоторых нейротропных вирусов поражать определенные очаговые области центральной нервной системы. Наиболее частыми очаговыми аномалиями являются гемипарез, афазия, атаксия, пирамидные признаки (оживленные сухожильные рефлексы и подошвенные разгибатели), дефицит черепных нервов (глазодвигательный и лицевой), непроизвольные движения (миоклонус и тремор) и парциальные судороги.Развитие клинических признаков будет зависеть от вируса, возраста и иммунного статуса пациента. Как правило, наиболее серьезные клинические проявления энцефалита наблюдаются у очень молодых и очень старых. Для ВШЭ характерна совокупность лобно-височных признаков с афазией, изменением личности и фокальными припадками. Наличие мультифокальных признаков нижних мотонейронов у пациента с лихорадкой может указывать на полиомиелит. Симптомы вегетативной или гипоталамической дисфункции также могут наблюдаться при остром энцефалите.К ним относятся потеря температуры и вазомоторного контроля (дизавтономия), несахарный диабет и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Расследования

(A) Общие

Относительный лимфоцитоз периферической крови часто встречается при вирусном энцефалите. Лейкопения и тромбоцитопения характерны для риккетсиозных инфекций и вирусных геморрагических лихорадок. Наиболее чувствительным и специфическим тестом на церебральную малярию является мазок периферической крови, и необходимы как толстые, так и тонкие периферические мазки.Моноциты периферической крови могут обнаруживать характерные цитоплазматические включения у пациентов с моноцитарным эрлихиозом человека, у 10% из которых, как известно, развивается менингоэнцефалитный синдром. ¹⁵ Рентгенография грудной клетки также рекомендуется всем пациентам с острым энцефалитом. Характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки могут указывать на возможность микоплазмы, легионеллы или туберкулезных инфекций.

(B) Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ настоятельно рекомендуется при любом подозрении на острый энцефалит, поскольку это может помочь отличить очаговый энцефалит от генерализованной энцефалопатии.В последнем случае ЭЭГ демонстрирует диффузные, двухполушарные медленные волны, например трехфазные медленные волны при печеночной энцефалопатии. ЭЭГ неизменно отклоняется от нормы при HSE, хотя раньше изменения могут быть неспецифическими (замедляться) с более характерными изменениями (периодические латерализованные эпилептиформные разряды с частотой 2–3 Гц, исходящие из височных долей), что ограничивается примерно половиной случаев на более поздних стадиях.

(C) Нейровизуализация

В настоящее время визуализация головного мозга является установившейся практикой у пациентов с подозрением на острый энцефалит и обычно предшествует любым другим специфическим исследованиям.Магнитно-резонансная томография — это метод выбора изображения черепа при остром энцефалите, хотя у беспокойных пациентов может быть проще быстро и легко получить компьютерную томограмму. Характерные изменения нейровизуализации могут дать ключ к разгадке специфической инфекционной этиологии — например, лобно-височные изменения при HSE и таламическое кровотечение при японском энцефалите. Небольшие геморрагические изменения и патогномоничные поражения лимбической системы в HSE лучше визуализируются на магнитно-резонансной томографии, чем на компьютерной томографии. ¹⁶ В HSE сообщается об усилении менингеальной и гиральной функций после введения Gd-DTPA. ¹⁷ Изменения магнитно-резонансной томографии при восточном энцефалите лошадей характеризуются диссеминированными поражениями ствола мозга и базальных ганглиев.

Вставка 6:

Нейровизуализация

• Магнитно-резонансная томография является предпочтительной визуализацией и должна рассматриваться как неотложная помощь.

• Внешний вид магнитно-резонансной томографии может быть диагностическим (HSE, восточный энцефалит лошадей, японский энцефалит).

• Компьютерная томография — логичный выбор, если нет возможности сделать магнитно-резонансную томографию на месте или если пациент беспокоен.

• ОФЭКТ-сканирование головного мозга (HmPAO) — это дополнительный тест при подозрении на HSE и может иметь прогностическое значение.

ЭЭГ

• Может помочь в дифференциальной диагностике энцефалита v энцефалопатия.

• Некоторые изменения ЭЭГ могут быть относительно специфичными (например, периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDS) при HSE или трехфазные медленные волны при печеночной энцефалопатии).

(D) Функциональная нейровизуализация

Битемпоральная гиперперфузия в исследовании церебрального кровотока с использованием меченного технецием гексаметилпропиленаминоксима ( ^99m Tc-HmPAO) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) могут предложить подтверждающие доказательства в пользу диагностики HSE. ¹⁸ Гиперперфузия височной доли при сканировании церебральной ОФЭКТ ^99m Tc-HmPAO является чувствительным маркером HSE, и изменения часто сохраняются после клинического выздоровления. ¹⁹ Этот тест может быть рассмотрен там, где есть средства, и имеет особую ценность в случаях, когда начало симптомов относительно подострое, поскольку магнитно-резонансная томография головного мозга при паранеопластическом лимбическом энцефалите может имитировать изменения, наблюдаемые при HSE. Раннее исследование локализованной спектроскопии магнитного резонанса ¹ H ¹ -протонов было многообещающим для оценки потери нейронов из-за HSE. ¹⁷

(E) Анализ спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции

Это важная часть исследования энцефалита и должна быть следующим логическим шагом после нейровизуализации, если она считается безопасной. В то время как аномалии спинномозговой жидкости подтверждают диагноз менингоэнцефалитического синдрома, изменения в компонентах спинномозговой жидкости часто неспецифичны и во многих случаях не могут быть полезны для установления конкретного этиологического диагноза.Спинномозговая жидкость при вирусном энцефалите обычно показывает лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным уровнем глюкозы и нормальным или умеренно повышенным содержанием белка. Профиль спинномозговой жидкости при остром вирусном энцефалите неотличим от асептического менингита. Плеоцитоз цереброспинальной жидкости (> 5 лимфоцитов / мм ³ ) присутствует в> 95% случаев острого вирусного энцефалита. ^{5, 19}

Отсутствие лимфоцитоза спинномозговой жидкости должно указывать на альтернативную этиологию (энцефалопатия).Предостережение заключается в возможности того, что клетки спинномозговой жидкости могут лизироваться во время хранения и транспортировки образца, если анализ откладывается. Начальный плеоцитоз спинномозговой жидкости может отсутствовать при атипичной HSE. У пациентов с ослабленным иммунитетом (например, после химиотерапии рака или облучения) часто не возникает воспалительной реакции. Количество клеток в спинномозговой жидкости превышает 500 / мм ³ в 10% случаев острого вирусного энцефалита. ²⁰

Высокий уровень лимфоцитоза спинномозговой жидкости может указывать на туберкулезный менингит, эпидемический паротитный энцефалит или на необычные вирусы, например восточный конский энцефалит, калифорнийский энцефалит, вирус лимфоцитарного хориоменингита; атипичные лимфоциты в спинномозговой жидкости иногда обнаруживаются при EBV, цитомегаловирусе и редко при энцефалите HSV. ²⁰ Присутствие большего количества полиморфноядерных лейкоцитов в спинномозговой жидкости через первые 48 часов указывает на бактериальный менингит как на вероятную этиологию. Помимо бактериального менингита, полиморфно-ядерный лейкоцитоз спинномозговой жидкости может присутствовать при ADEM и AHLE, первичном амебном менингоэнцефалите, вызванном Naegleria fowlerii , и иногда при энтеровирусном энцефалите, эховирусе 9 и энцефалите восточных лошадей. Примерно у 20% пациентов с острым энцефалитом будет наблюдаться избыток эритроцитов (> 500 / мм ³ ) в спинномозговой жидкости при отсутствии травматического отвода. ²⁰ Это обычно связано с некротическим и геморрагическим энцефалитом (HSE и AHLE), листериальным и первичным амебным менингоэнцефалитом. Ксантохромия спинномозговой жидкости более типична для туберкулезного менингита и редко встречается при HSE. Однако наличие или отсутствие эритроцитов или ксантохромии практически бесполезны для дифференциации HSE от других причин острого энцефалита. ²¹ Любое значительное снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости (в соотношении с соответствующей глюкозой в плазме) необычно при вирусном энцефалите.Лимфоцитарный плеоцитоз и пониженное содержание глюкозы в спинномозговой жидкости очень характерны для туберкулезного менингоэнцефалита. Низкий уровень глюкозы в спинномозговой жидкости также наблюдается при других бактериальных, грибковых, паразитарных или опухолевых менингоэнцефалитах, иногда при эпидемическом паротите и энцефалите, вызванном вирусом лимфоцитарного хориоменингита, и очень редко на поздних стадиях HSE. ²² Дифференцировать вирусный энцефалит от туберкулезного менингоэнцефалита в эндемичных регионах, особенно у детей, может быть сложно, поскольку лимфоцитоз спинномозговой жидкости является обычным явлением при обоих состояниях, а результат положительного мазка M tuberculosis в спинномозговой жидкости низкий.В этой ситуации серийные образцы спинномозговой жидкости и нейровизуализация с контрастным усилением (компьютерная томография / магнитно-резонансная томография) могут дать единственную возможность отличить туберкулезный менингоэнцефалит от вирусного энцефалита.

Вставка 7:

Необходим для подтверждения патологии менингоэнцефалита (лимфоцитоз спинномозговой жидкости).

Должен дождаться нейровизуализации (компьютерная томография / магнитно-резонансная томография).

Во время процедуры

• Важно измерить давление открытия спинномозговой жидкости.

• Необходимо немедленно отправить образцы для определения количества клеток и их морфологии.

• Окрашивание по Граму

  , а также окрашивание на кислые и спиртоустойчивые бациллы (AAFB) следует запрашивать в плановом порядке.

• Необходимо одновременно взять образец глюкозы крови.

Микробиологические исследования спинномозговой жидкости

• Полимеразная цепная реакция на HSV, VZV и M. tuberculosis .

• Энтеровирусы (соответствующие случаи).

• Полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус и тест на криптококковый антиген (особенно при иммуносупрессии).

• Специфический вирусный антиген и антитело (см. Текст).

Люмбальную пункцию следует отложить

• Если компьютерная томография / магнитно-резонансная томография указывает на повышенное внутричерепное давление.

• Если у пациента эпилептический судорожный статус.

• Вскоре после генерализованного припадка.

• Если присутствует коагулопатия или тяжелая тромбоцитопения (например, геморрагическая лихорадка).

(F) Вирусологические исследования спинномозговой жидкости

Измерение антител к HSV в спинномозговой жидкости может быть диагностически полезным, но определяемые уровни антител в спинномозговой жидкости обычно развиваются после первой недели болезни.Следовательно, эти анализы малопригодны в течение первых нескольких дней болезни, когда необходимы ранняя диагностика и лечение. ²² Есть несколько проблем с интерпретацией вирусных антител в сыворотке и спинномозговой жидкости. ²³ Эти тесты требуют времени для выполнения, и врачу рекомендуется не ждать этих результатов, прежде чем начинать лечение. Повышение титров противовирусных антител может быть неспецифическим и указывать на поликлональную активацию из-за инфекции.Кроме того, повышенные уровни противовирусных антител в одном образце сыворотки могут отражать стойкие уровни вирусных антител от предыдущей инфекции или реактивации, а не от первичной инфекции. Кроме того, точное определение времени для парных проб может быть затруднено, возможны ложноотрицательные результаты, которые не исключают диагноз инфекционного энцефалита.

Совсем недавно диагностическая полимеразная цепная реакция для метода амплификации вирусной ДНК значительно облегчила диагностику инфекционного энцефалита.Цепная реакция полимеразы спинномозговой жидкости является диагностическим средством для диагностики энцефалита, вызванного HSV, VZV, цитомегаловирусом и EBV. Методика полимеразной цепной реакции дает несколько преимуществ. Этот метод чрезвычайно чувствителен к наличию вирусного генома в спинномозговой жидкости, может быть выполнен быстро (в течение 6-8 часов), требует лишь очень небольшого объема спинномозговой жидкости и очень специфичен для определенных вирусов, например, HSV, поскольку праймеры, если они правильно выбраны, не будут амплифицировать последовательности ДНК других вирусов. ²²

(G) Биопсия головного мозга

Выделение HSV из ткани головного мозга, полученной при биопсии, ранее считалось золотым стандартом диагностики HSE. Биопсия головного мозга была частью всех крупных исследований по лечению HSE, проведенных Группой совместных антивирусных исследований Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NINAID-CASG) в 1980-х годах. ^{24, 25} В этих испытаниях 1 см ³ ткани мозга был получен из передней части пораженной нижней височной извилины путем субвисочной краниэктомии под общей анестезией.Чувствительность биопсии головного мозга в HSE превышает 95%, а специфичность превышает 99%. Биопсия головного мозга при остром энцефалите обычно пропагандировалась в те дни, когда видарабин был единственным терапевтическим средством в HSE. Введение ацикловира на ранних этапах лечения HSE в значительной степени сделало эту политику ненужной. В настоящее время биопсия головного мозга при остром энцефалите может рассматриваться только в том случае, если сам диагноз HSE вызывает сомнения. Биопсия головного мозга при остром энцефалите также может рассматриваться, когда хирургическая декомпрессия является методом выбора при повышенном внутричерепном давлении, резистентном к медикаментозному лечению.

ВЫБРАННЫЕ СИНДРОМЫ ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

HSE — самый распространенный острый менингоэнцефалит в западном мире ^{26, 27} и будет рассмотрен ниже из-за его клинической важности. Также будут кратко рассмотрены два других типа вирусного энцефалита; первый является типичным примером энцефалита у хозяина с ослабленным иммунитетом (цитомегаловирусный энцефалит), а второй — возникающим зоонозным энцефалитом (энцефалит, вызванный вирусом Нипах).

Герпетический энцефалит

Ежегодная заболеваемость HSE составляет около 2000 случаев только в США. ²⁷ На HSV-1 приходится более 90% случаев HSE у детей и взрослых. Напротив, HSV-2 ответственен за большинство неонатальных и случайных взрослых случаев HSE. В отличие от ВПГ-1, ВПГ-2 является частой причиной асептического менингита (обычно у пациентов с первичным генитальным герпесом), и как ВПГ-1, так и ВПГ-2 были замешаны у пациентов с рецидивирующим менингитом (менингитом Молларета). ²⁸ Неонатальный HSE возникает в результате диссеминированной инфекции HSV-2 у новорожденного, приобретенного во время генитального прохождения во время родов. HSE может произойти в любое время в течение года и затрагивает обоих полов, детей и взрослых. Патологически HSE представляет собой острый некротический энцефалит с преимущественным поражением лобно-височной, поясной и островковой коры. ²⁹ Нет клинических симптомов или признаков, специфичных или чувствительных для HSE. Волдыри от лихорадки на губах в анамнезе не обязательно имеют диагностическое значение для HSE. ²⁷ Начало HSE обычно внезапное, клиническое течение быстро прогрессирует в течение нескольких дней. Острая аномия и недавняя потеря памяти встречаются в пятой части случаев. ⁵ Изменения личности могут быть незаметными, и их легко пропустить. Приступы бывают обычными, обычно сложными, частичными и часто со вторичной генерализацией. Очаговые неврологические нарушения, такие как гемипарез и афазия, развиваются при отсутствии лечения HSE и могут прогрессировать до комы. В ретроспективном клинико-патологическом анализе 46 случаев HSE симптомы при поступлении включали продромальное гриппоподобное заболевание (48%), внезапное начало головной боли, спутанность сознания и изменение уровня сознания (52%), менингизм (65%), афазию или мутизм (46%), глубокая кома (35%), повышенное внутричерепное давление (33%), очаговые неврологические симптомы (89%) и судороги, возникающие в 61% случаев в течение болезни. ²⁹ Одна треть случаев развивается у пациентов младше 20 лет, а половина всех случаев — у пациентов старше 50 лет. ³⁰

Это комбинация клинических признаков и лабораторных данных, которые устанавливают диагноз HSE. Количество периферических лейкоцитов может увеличиваться при сдвиге влево. Около 50% пациентов с HSE имеют очаговые аномалии на неконтрастной компьютерной томограмме (уменьшенное затухание в одной или обеих височных и / фронтальных областях) и сдвиг средней линии у половины пациентов с аномалиями на компьютерной томографии. ²⁹ Компьютерная томография головы в течение первых 4–5 дней с момента появления симптомов при HSE может быть даже нормальной. ³¹ Магнитно-резонансная томография черепа остается наиболее чувствительной анатомической нейровизуализацией не только для ранней диагностики, но и для определения распределения церебральных повреждений в HSE. Магнитно-резонансная томография в HSE обычно показывает ранние изменения очагового отека в медиальных аспектах височных долей, орбитальных поверхностях лобных долей, островковой коры и поясной извилине (рис. 1).Магнитно-резонансная томография остается предпочтительной визуализацией при подозрении на HSE и в идеале должна быть первым диагностическим шагом после первоначального клинического обследования. Электроэнцефалография отклоняется от нормы практически во всех случаях. ²⁹ Цереброспинальная жидкость может показывать нормальное или повышенное давление, обычно лимфоцитарный плеоцитоз (10–200 клеток / мм ³ ), нормальный уровень глюкозы и повышенный уровень белка (от 0,6 до 6 г / л). В некоторых случаях в спинномозговой жидкости присутствуют эритроциты (10–500 клеток / мм ³ ), а в еще меньшем количестве случаев — пограничная гипогликоррахия (2–2.5 ммоль / л). Цепная реакция полимеразы спинномозговой жидкости на ВПГ в опытных лабораториях является практически 100% специфичной, а чувствительность этого теста превышает 90%. ²² Вероятность ложноотрицательного результата на ВПГ в полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости в случае HSE чрезвычайно мала и обычно встречается, если спинномозговая жидкость была собрана слишком рано (первые 24–48 часов) или слишком поздно ( через 10–14 дней), после терапии ацикловиром или если была длительная задержка в обработке образца, который после сбора хранился ненадлежащим образом.Ложноотрицательные результаты также могут возникать, когда в анализе спинномозговой жидкости присутствуют гемоглобин или гепарин. ⁵

Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение, показывающее обширную область повышенного сигнала в правой и, в меньшей степени, в левой височной доле в случае HSE (воспроизведено с разрешения Baringer, 2000). ²²

Недавно были описаны случаи атипичной HSE. ³² Эти случаи часто легкие, проявляются синдромом фебрильной энцефалопатии при отсутствии очаговых неврологических признаков, начальным плеоцитозом спинномозговой жидкости или аномальной компьютерной томографией. Легкая или атипичная HSE возникает из-за инфекции HSV-1 или HSV-2. Эти случаи могут быть связаны с иммунодефицитным состоянием или асимметричной инфекцией ВПГ, поражающей преимущественно недоминантную височную долю. По оценкам, атипичные формы могут составлять 20% всех случаев HSE.Эти случаи также подчеркивают важность проведения исследования цепной реакции полимеразы спинномозговой жидкости HSV у всех пациентов с фебрильной энцефалопатией, даже при отсутствии плеоцитоза спинномозговой жидкости или очаговых неврологических признаков.

Вставка 8:

• Самая частая причина неэндемического острого фатального энцефалита в западном мире.

• Необходим высокий уровень клинического подозрения.

• Первая вирусная инфекция центральной нервной системы, успешно вылеченная с помощью противовирусной терапии.

• Один из первых, кто имеет стандартную диагностику полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости с высокой специфичностью и чувствительностью.

• Наблюдается у новорожденных и взрослых.

• Внезапное начало с лобно-височными особенностями.

• Требуется начало лечения при клиническом подозрении.

• Сочетание магнитно-резонансной томографии, ЭЭГ и тестов спинномозговой жидкости обычно является диагностическим.

• Высокая подвижность и заболеваемость у нелеченых пациентов.

• Более легкие симптомы при атипичной HSE.

Цитомегаловирусный энцефалит

Цитомегаловирусный энцефалит редко встречается у здоровых людей, но является частым энцефалитом среди иммуносупрессивных и новорожденных. При аутопсии у 12% всех ВИЧ-инфицированных пациентов и 2% реципиентов был цитомегаловирусный энцефалит. ³³ У иммунокомпетентного хозяина цитомегаловирусный энцефалит обычно проходит самостоятельно, проявляясь фебрильным эпизодом и неспецифическими клиническими проявлениями менингоэнцефалита (головная боль, спутанность сознания, редко судороги, дисфазия и кома).Спинномозговая жидкость показывает плеоцитоз, слегка повышенный уровень белка и нормальную глюкозу. ³⁴ Случаи сосуществования HSV и цитомегаловирусного энцефалита были зарегистрированы как у иммунокомпетентных ³⁵ , так и у иммунокомпетентных хозяев ³⁶ . Цитомегаловирусный энцефалит относительно часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, обычно в ходе системной цитомегаловирусной инфекции, цитомегаловирусного радикуломиелта или ретинита. Характерной нейропатопатологией является вентрикулоэнцефалит, и почти у половины этих пациентов будут сопутствующие процессы из-за ВИЧ-энцефалопатии, токсоплазматического энцефалита или первичной лимфомы центральной нервной системы.

Вставка 9:

В клинической картине цитомегаловирусного энцефалита у иммуносупрессивного хозяина обычно преобладают спутанность сознания и усталость с относительно быстрым прогрессированием до комы и смерти. Полиморфно-ядерный плеоцитоз спинномозговой жидкости наблюдается только у пациентов с сопутствующим радиокуломиелитом, тогда как плеоцитоз преимущественно мононуклеарный и редкий при изолированном вентрикулоэнцефалите.Уровень белка относительно высокий (более 1 г / л), а вирусные культуры спинномозговой жидкости у пациентов со СПИДом и цитомегаловирусным энцефалитом отрицательны. Чувствительность цепной реакции полимеразы спинномозговой жидкости для обнаружения цитомегаловирусного энцефалита составляет около 79% при специфичности 95%. ³³ Потенциальная ловушка полимеразной цепной реакции как диагностического инструмента для цитомегаловирусного энцефалита состоит в том, что она может быть слишком чувствительной, выявляя цитомегаловирус в отсутствие энцефалита среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

Нипах вирусный энцефалит

Энцефалит, вызванный вирусом Нипах, был впервые обнаружен среди свиноводов Малайзии в период с 1998 по 1999 год и впоследствии задокументирован среди рабочих скотобойни в Сингпоре. В образцах спинномозговой жидкости нескольких больных был обнаружен новый парамиксовирус (названный вирусом Нипах). ⁹ Этот вирус был тесно связан, но не идентичен другому вирусу животных (вирус Хендра), который ранее вызывал болезни среди лошадей и трех пациентов в Австралии. ³⁷ Энцефалит, вызванный вирусом Нипах, — это первый крупномасштабный эпизоонозный энцефалит с прямой передачей от животного человеку, в отличие от большинства других эпизоонозных энцефалитов (например, японского энцефалита, энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, энцефалита, вызванного вирусом Восточного Нила), где векторная передача является векторной передачей правило. Только в Малайзии пострадали более 200 человек, и кластерная вспышка серьезно подорвала свиноводство. Пораженные свиньи погибли необычно и внезапно. Болезнь человека характеризовалась непосредственным контактом со свиньями на животноводческой ферме, коротким инкубационным периодом (две недели), быстрым снижением уровня сознания, выраженной дисфункцией ствола головного мозга и высокой смертностью.Отличительные клинические признаки включали сегментарный миоклонус, арефлексию, гипотонию и дизавтономию (гипертензию и тахикардию). Первоначальные данные в спинномозговой жидкости были аномальными в 75% случаев, ЭЭГ показывала диффузные медленные волны с очаговыми аномалиями над височными областями (75%), компьютерные томограммы были нормальными, а магнитно-резонансная томография головного мозга в острой фазе заболевания показала широко распространенные очаговые поражения в подкорковое и глубокое белое вещество. ¹⁰

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

По возможности, специфическое лечение должно быть направлено на подозреваемый или идентифицированный этиологический агент.Противовирусная терапия ацикловиром показана при энцефалите, вызванном HSV. Ацикловир является аналогом 2’-дезоксигуанозина и избирательно подавляет репликацию вируса. Он проявляет свой противовирусный эффект после метаболизма до ацикловира трифосфата. Монофосфорилирование ацикловира является первым шагом в этом процессе и катализируется вирусной тимидинкиназой, индуцируемой в клетках, селективно инфицированных HSV, VZV или фосфотрансферазой, продуцируемой цитомегаловирусом. ³⁸ Ферменты-хозяева впоследствии фосфорилируют монофосфат до дифосфата и трифосфата.Ацикловиртрифосфат подавляет синтез вирусной ДНК, конкурируя с 2’-дезоксигуанозинтрифосфатом в качестве субстрата для вирусной ДНК-полимеразы. Синтез вирусной ДНК прекращается, когда ацикловир (а не 2’-дезоксигуанозин) вставляется в реплицирующуюся ДНК. Включение ацикловира в вирусную ДНК — необратимый процесс, и он также инактивирует вирусную ДНК-полимеразу. Способность ацикловира трифосфата ингибировать ДНК-полимеразу HSV-1 в 30-50 раз превышает его способность ингибировать клеточную альфа-ДНК-полимеразу человека. ³⁹ Ацикловир имеет относительно короткий период полувыведения в плазме, и более 80% циркулирующего ацикловира выводится в неизмененном виде с мочой, ⁴⁰ , таким образом, почечная недостаточность может быстро спровоцировать отравление ацикловиром. Исследования неизменно подтверждают, что ацикловир наиболее эффективен, когда его вводят на ранних стадиях клинического курса HSE, до того, как пациент впадает в кому, и снижает как смертность, так и заболеваемость у пролеченных пациентов. ^{26, 30, 41} Стандартная доза ацикловира для HSE составляет 10 мг / кг трижды в день (30 мг / кг / день) в течение 14 дней.Доза для неонатальной HSE составляет 60 мг / кг / день. Продолжительность лечения для пациентов с ослабленным иммунитетом составляет 21 день. Ацикловир эффективен против энцефалита, вызванного HSV-1, HSV-2 и VZV. ³⁸ Дозы ацикловира при энцефалите VZV аналогичны HSE.

Стало обычной медицинской практикой начинать лечение ацикловиром каждого пациента с подозрением на острый инфекционный энцефалит. Хотя такая практика оправдана и дает то преимущество, что рано начать лечение HSE, существуют определенные потенциальные проблемы с терапией ацикловиром «мушкетоном».Несмотря на исключительную безопасность, решение лечить ацикловиром каждый случай, который даже отдаленно может быть HSE, имеет два потенциальных недостатка. Во-первых, что наиболее важно, введение ацикловира может отсрочить или скрыть истинный диагноз (если не HSE) из-за ложного чувства безопасности. Таким образом, диагностика другого инфекционного энцефалита, ADEM или неинфекционных энцефалопатий, таких как синдром Рейе, MELAS или энцефалопатия Хашимото, может быть отложена или даже пропущена. Во-вторых, ацикловир не является полностью безвредным и может вызвать токсическую энцефалопатию ³⁸ , которая может затруднить диагностику острого энцефалита, если это не было сделано до начала лечения.

Поскольку раннее лечение ацикловиром для HSE имеет важное значение, больше пациентов, чем те, у которых фактически есть HSE, будут назначены на это лечение на основании клинических подозрений. У иммунокомпетентного хозяина признаки поражений на магнитно-резонансной томографии, поражающие любую из височных или лобных долей, подтверждают диагноз HSE, и такого пациента необходимо лечить ацикловиром в течение минимум 14 дней. Если ацикловир был начат при поступлении и результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга оказались нормальными, лечение следует продолжать до тех пор, пока не станут доступны результаты полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости для HSE и лечение не будет отменено в случаях отрицательного результата теста и альтернативного диагноза. был установлен.Если альтернативный диагноз не установлен, а цепная реакция полимеразы спинномозговой жидкости на ВПГ отрицательна, мы продолжаем терапию ацикловиром в течение 10 дней. В современной литературе описан только один случай HSE с нормальной церебральной магнитно-резонансной томографией. У этого пациента диагноз HSE был поставлен с помощью полимеразной цепной реакции из образца спинномозговой жидкости, полученного в день госпитализации, но повторная цепная реакция полимеразы спинномозговой жидкости через восемь дней продолжающейся терапии ацикловиром была отрицательной. ⁴² О рецидиве HSE сообщалось от нескольких недель до трех месяцев спустя, когда лечение длилось 10 дней или меньше. ⁵ Отчеты показали, что рецидив после терапии может достигать 5%, но рецидив не был зарегистрирован при введении более высоких доз в течение 21 дня. ⁴³ Хотя сообщалось о резистентности к ацикловиру при кожно-слизистом герпесе среди пациентов со СПИДом, ⁴⁴ о развитии устойчивости к ацикловиру при HSE еще не сообщалось, и в настоящее время это только теоретическая возможность.

Вставка 10:

• Специфичность и высокая эффективность.

• Безопасен, но требует корректировки дозы для почечной функции.

• Лечение увеличивает вероятность выживания до 65–100%, если болезнь сохраняется в течение четырех дней или меньше. ³⁰

• Доза составляет 10 мг / кг каждые восемь часов в течение не менее 14 дней для иммунокомпетентного хозяина.

Клинический ответ цитомегаловирусного энцефалита на противовирусные препараты неизвестен, и неофициальный опыт показывает, что он не является драматическим. Ацикловир неэффективен при цитомегаловирусном энцефалите. В настоящее время рекомендуется комбинированная терапия ганцикловиром (5 мг / кг внутривенно два раза в день) с фоскарнетом или без него (60 мг / кг каждые восемь часов или 90 мг / кг каждые 12 часов) ⁴⁵ ; цидофовир — возможная альтернатива. У ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо добавить или продолжить антиретровирусную терапию.Соответствующая антибактериальная химиотерапия может потребоваться при подозрении или диагностировании туберкулезной, листериальной, риккетсиозной инфекции в качестве причины менингоэнцефалита. Роль больших доз кортикостероидов (дексаметазон или метилпреднизолон) в условиях острого инфекционного энцефалита является спорной. Хотя стероиды могут быть специально показаны в определенных ситуациях, таких как туберкулезный менингоэнцефалит или гранулематозный ангиит после инфекции ветряной оспы, их эффективность при остром вирусном энцефалите не доказана и не может быть рекомендована в целом.Исследование, в котором изучались высокие дозы дексаметазона при японском энцефалите, не показало никакой пользы от стероидной терапии. ⁴⁶

Поддерживающая терапия острого энцефалита — важный краеугольный камень любой стратегии лечения. Приступы контролируются внутривенным введением фосфенитоина. При наличии клинических показаний следует соблюдать принципы лечения повышенного внутричерепного давления. Особое внимание следует уделять поддержанию дыхания, сердечного ритма, жидкостного баланса, профилактике тромбоза глубоких вен, аспирационной пневмонии и вторичных бактериальных инфекций.Поскольку некоторые виды лечения могут иметь специфическую токсичность (например, ацикловир нефротоксичен, повышает уровень ферментов печени в сыворотке крови и может вызывать тромбоцитопению), необходимо тщательно контролировать соответствующие показатели крови и биохимические параметры. Каждую дозу ацикловира следует вводить внутривенно медленно в виде инфузии в течение не менее одного часа, и доза может потребовать корректировки в зависимости от функции почек. Все пациенты с острым энцефалитом должны быть госпитализированы и иметь доступ в отделение интенсивной терапии, оборудованное вентиляторами.Изоляция больных с внебольничным острым инфекционным энцефалитом не требуется; бешеный энцефалит, однако, является исключением. Следует также рассмотреть возможность изоляции пациентов с тяжелой иммуносупрессией, пациентов с экзантематозным энцефалитом и пациентов с потенциально заразной вирусной геморрагической лихорадкой.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД ОСТРОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Показатели смертности от не герпетического вирусного энцефалита могут варьироваться от очень низкого (например, ВЭБ-энцефалита) до очень высокого (например, восточного энцефалита лошадей).Установленный бешеный энцефалит неизменно приводит к летальному исходу. Смертность в нелеченых HSE составляет около 70%, и менее 3% вернутся к нормальному функционированию. ^{26, 27} При ретроспективном анализе пациентов с диагнозом HSE выжили только 16% нелеченных пациентов. ²⁹ Ранняя диагностика с помощью ацикловира снижает смертность от HSE до 20–30%. ^{25– 27} Среди пациентов, получавших ацикловир в исследованиях NINAID-CASG, 26 из 32 (81%) пролеченных пациентов выжили, а серьезная неврологическая инвалидность наблюдалась почти у половины выживших. ²⁶ У пожилых пациентов с плохим уровнем сознания (6 баллов по шкале комы Глазго или меньше) был худший исход. Молодые пациенты (в возрасте 30 лет и младше) с хорошей неврологической функцией на момент начала терапии ацикловиром показали значительно лучшие результаты (100% выживаемость, более 60% имели незначительные последствия или вообще не имели). ³⁰ Стойкая односторонняя гиперперфузия при сканировании ОФЭКТ головного мозга также является плохим прогностическим маркером выздоровления. ¹⁹

Ряд вторичных осложнений может также возникнуть при течении острого вирусного энцефалита. ¹² Это повышенное внутричерепное давление, инфаркт мозга, церебральный венозный тромбоз, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, аспирационная пневмония, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекции мочевыводящих путей и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Поздние последствия вирусного энцефалита во многом зависят от возраста пациента, этиологии энцефалита и тяжести клинического эпизода. Эпилепсия, стойкая аномия, афазия, моторный дефицит и хроническое амнезиальное состояние, подобное корсаковскому психозу, известны среди выживших после тяжелой HSE.Очень редко психоневрологический синдром, отмеченный оральным исследовательским поведением (неполный синдром Клювера-Бьюси), неофициально наблюдался на ранней стадии выздоровления в HSE. Экстрапирамидный синдром (паркинсонизм) как позднее последствие вирусного энцефалита был впервые обнаружен после эпидемии вирусного энцефалита гриппа, который характеризовался сонно-офтальмоплегическим синдромом и утомляемостью (летаргический энцефалит или болезнь фон Экономо). ⁴⁷ С тех пор сообщалось о единичных случаях постэнцефалитического паркинсонизма после спорадических вирусных энцефалитов, особенно после японского энцефалита. ⁴⁸ Почти треть всех детей с японским энцефалитом умрет, и до 75% выживших детей могут остаться с серьезными неврологическими последствиями, включая умственную отсталость, эпилепсию, поведенческие аномалии (обсессивно-компульсивная личность), речь и экстрапирамидные ( паркинсонизм) двигательные расстройства. ⁴⁹ Синдром длительной и стойкой усталости, миалгии, нервозности, нарушения концентрации внимания и постэкспертного недомогания хорошо распознается после вирусного энцефалита (поствирусный синдром хронической усталости). ⁵⁰

ВЫВОДЫ

Во всех случаях острого энцефалита соответствующие обследования и поддерживающая терапия являются неотъемлемой частью стратегии ведения. Доступность ацикловира, превосходного средства против ВПГ, привела к раннему началу лечения со значительным улучшением клинических исходов HSE. Перспективы негерпетического вирусного энцефалита, например японского энцефалита, часто менее удовлетворительны. Пока неизвестно, существенно ли изменит доступность новейшей противовирусной терапии (рибаварин и плеоконарил) естественное течение не герпетического вирусного энцефалита.Некоторые вирусные энцефалиты можно предотвратить с помощью иммунизации (например, эпидемический паротит, корь, краснуха, японский энцефалит и бешенство). Для предотвращения крупных вспышек арбовирусного энцефалита, такого как японский энцефалит, необходимы надлежащая борьба с переносчиками болезней и улучшение состояния окружающей среды. Кластерные вспышки энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, в Нью-Йорке ⁸ и появление зоонозного энцефалита, вызванного вирусом Нипах, в Малясии ⁹ продолжают сигнализировать о важном принципе общественного здравоохранения, согласно которому любые новые вспышки необычных и смертельных заболеваний у животных могут предвещать связанные события, возможно, новые инфекции у людей. ⁵¹

Благодарности

AC поддерживается фондом Barclay Research Trust при Университете Глазго.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Koskiniemi M , Rantalaiho T, Piiparinen H, et al . Инфекции центральной нервной системы с подозрением на вирусное происхождение: совместное исследование из Финляндии. Дж. Нейровирол, 2001; 7: 400–8.

2. ↵

   Белый NJ , Ho M.Патофизиология церебральной малярии. Adv Parasitol 1992; 31: 84–94.

3. ↵

   Amore M , Ziazzeri N. Нейролептический злокачественный синдром после отмены нейролептиков. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 1995; 19: 1323–34.

4. ↵

   Дэвис LE . Острый вирусный менингит и энцефалит. В: Kennedy PGE, Johnston RT, eds. Инфекции нервной системы. Лондон: Баттервортс, 1987: 156–76.

5. ↵

   Дэвис LE . Диагностика и лечение острого энцефалита. Невролог 2000; 6: 145–59.

6. ↵

   Адамс РД , Виктор М., Роппер А.Х. Вирусные инфекции нервной системы. Основы неврологии. 6-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1998: 742–76.

7. ↵

   Койл ПК . Постинфекционный энцефаломиелит.В: Дэвис Л. Е., Kennedy PGE, ред. . Инфекционные заболевания нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 83–108.

8. ↵

   Нэш Д. , Мосташари Ф., Файн А, и др. . Вспышка инфекции вирусом Западного Нила в районе Нью-Йорка в 1999 г. N Engl J Med2001; 344: 1807–14.

9. ↵

   Стил КЕ , Линн М.Дж., Шопп Р.Дж., и др. . Патология фатального энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, у местных и экзотических птиц во время вспышки 1999 года в Нью-Йорке.J Vet Pathol 2000; 37: 208–24.

10. ↵

    Goh KJ , Tan CT, Chew NK, et al. Клинические особенности энцефалита, вызванного вирусом Нипах, среди свиноводов Малайзии. N Engl J Med2000; 342: 1229–35.

11. ↵

    Целис А , Лави Э. Цитомегаловирусная инфекция нервной системы взрослых. В: Дэвис Л. Е., Кеннеди ПГЭ, ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 109–38.

12. ↵

    Booss J , Esiri MM. Вирусный энцефалит. Патология, диагностика и лечение. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1986.

13. ↵

    Hemachuda T , Mitrabhakdi E. Rabies. В: Дэвис Л. Е., Кеннеди ПГЭ, ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 401–44.

14. ↵

    Дагган AJ , Хатчингтон, МП.Сонная болезнь у европейцев: обзор 109 случаев. J Trop Med Hyg 1966; 69: 124–31.

15. ↵

    Standaert SM , Clough LA, Schaffner W, et al . Неврологические проявления моноцитарного эрлихиоза человека. Infect Dis Clin Pract1998; 7: 358–62

16. ↵

    Schroth G , Gawehn J, Thorn A, и др. . Ранняя диагностика герпетического энцефалита с помощью МРТ.Неврология 1987; 37: 179–83.

17. ↵

    Demaerel P , Wilms G, Robberecht W, et al. МРТ герпетического энцефалита. Нейрорадиология, 1992; 34: 490–3.

18. ↵

    Лаунес Дж. , Никкинен П., Линдворт Л., и др. . Диагностика острого герпетического энцефалита методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с перфузией мозга. Lancet 1988; I: 1188–90.

19. ↵

    Launes J , Siren J, Valanne L, и др. Односторонняя гиперперфузия при ОФЭКТ перфузии головного мозга предсказывает плохой прогноз при остром энцефалите. Неврология 1997; 48: 1347–51.

20. ↵

    Тайлер КЛ . Асептический менингит, вирусный энцефалит и прионные заболевания. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al , eds. Принцип внутренней медицины Харрисона . 14-е изд. Нью-Йорк: McGraw Hill, 1998: 2439–51.

21. ↵

    Whitley RJ , Soong SJ, Linneman C Jr, и др. .Энцефалит простого герпеса: клиническая оценка. JAMA1982; 247: 317–20.

22. ↵

    Барингер JR . Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. В: Дэвис Л. Е., Кеннеди ПГЭ, ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 139–64.

23. ↵

    Кеннеди PGE . Расширяющийся спектр инфекционных неврологических заболеваний. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; 53: 629–32.

24. ↵

    Whitley RJ , Soong SJ, Dolin R, et al. Аденинарабинозидная терапия подтвержденного биопсией герпетического энцефалита: совместное противовирусное исследование Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. N Engl J Med1977; 297: 289–94.

25. ↵

    Whitley RJ , Alford CA, Hirsch MS, et al. Видарабин в сравнении с терапией ацикловиром при энцефалите простого герпеса.N Engl J Med 1986; 314: 144–9.

26. ↵

    Уитли Р.Дж. . Вирусный энцефалит. N Engl J Med1990; 323: 242–50

27. ↵

    Джонстон РТ . Вирусные инфекции нервной системы . 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен, 1998.

28. ↵

    DeBasi RL , Тайлер KL. Рецидивирующий асептический менингит. В: Дэвис Л. Е., Кеннеди ПГЭ, ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 445–80.

29. ↵

    Кеннеди PGE . Ретроспективный анализ сорока шести случаев энцефалита простого герпеса, наблюдавшихся в Глазго между 1962 и 1985 гг. QJ Med1988; 68: 533–40.

30. ↵

    Whitley RJ , Gnann JW. Вирусный энцефалит: знакомые инфекции и новые возбудители. Lancet2002; 359: 507–14.

31. ↵

    Zimmermann RD , Russell EJ, Leeds NE, и др. . КТ в ранней диагностике герпетического энцефалита. AJR1980; 134: 61–6.

32. ↵

    Fodor PA , Levin MJ, Weinberg A, et al . Атипичный энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, диагностированный с помощью ПЦР-амплификации вирусной ДНК из спинномозговой жидкости. Неврология, 1998; 51: 554–9.

33. ↵

    Arribas JR , Storch GA, Clifford DB, и др. .Цитомегаловирусный энцефалит. Ann Intern Med, 1996; 125: 577–87.

34. ↵

    Studahl M , Ricksten A, Sandberg T, и др. . Цитомегаловирусный энцефалит у четырех иммунокомпетентных пациентов. Lancet1992; 340: 1045–6.

35. ↵

    Янагисава N , Тойокура Ю., Шираки Х. Двойной энцефалит с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом у взрослого. Acta Neuropathol (Berl) 1975; 33: 153–64.

36. ↵

    Ласкин О.Л. , Шталь-Бейлисс С.М., Моргелло С. Сопутствующий герпес простого типа 1 и цитомегаловирусный вентрикулоэнцефалит при синдроме приобретенного иммунодефицита. Arch Neurol1987; 44: 843–7.

37. ↵

    Селви Л.А. , Уэллс Р.М., Маккормик Дж. Г., и др. . Заражение людей и лошадей вновь описанным морбилливирусом. Med J Aust1995; 162: 642–5.

38. ↵

    Balfour HH Jr .Противовирусные препараты. N Engl J Med1999; 340: 1255–68.

39. ↵

    Furman PA , St Clair MH, Spector T. Трифосфат ацикловира является суицидным инактиватором ДНК-полимеразы вируса простого герпеса. J Biol Chem1984; 259: 9575–9.

40. ↵

    де Миранда P , Blum MR. Фармакокинетика ацикловира после внутривенного и перорального приема. Журнал Antimicrob Chemother1983; 12 (приложение 3): 29–37.

41. ↵

    Skoldenberg B , Forsgren M, Alestig K, et al . Сравнение ацикловира и видарабина при герпетическом энцефалите: рандомизированное многоцентровое исследование у последовательных шведских пациентов. Lancet1984; II: 707–12.

42. ↵

    Hollinger P , Matter L, Sturzenegger M. Нормальные результаты МРТ при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса. Журнал Neurol2000; 247: 799–801.

43. ↵

    Ито Y , Кимура Х., Ябута Y, и др. .Обострение энцефалита простого герпеса после успешного лечения ацикловиром. Clin Infect Dis2000; 30: 185–7.

44. ↵

    Safrin S , Crumpacker C, Chatis P, et al. Контролируемое испытание по сравнению фоскарнета и видарабина при лечении ацикловир-резистентного кожно-слизистого простого герпеса при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med1991; 325: 551–5.

45. ↵

    Enting R , де Ганс Дж., Рейсс П., и др. .Ганцикловир / фоскарнет при цитомегаловирусном менингоэнцефалите при СПИДе. Lancet, 1992; 340: 559–60.

46. ↵

    Hoke CH Jr , Vaughn DW, Nisalak A, et al . Влияние высоких доз дексаметазона на исход острого японского энцефалита. J. Infect Dis, 1992; 165: 131–6.

47. ↵

    от Economo C . Летаргический энцефалит. Его последствия и лечение (пер. Ньюман К.О.).Лондон: Oxford University Press, 1931.

48. ↵

    Прадхан С. , Пандей Н., Шашанк С., и др. . Симптомы паркинсонизма из-за преимущественного поражения черной субстанции при японском энцефалите. Неврология, 1999; 53: 1781–6.

49. ↵

    Рави В. , Десаи А., Шанкар С. К., и др. Японский энцефалит. В: Дэвис Л. Е., Кеннеди ПГЭ, ред. Инфекционные болезни нервной системы .Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 231–58.

50. ↵

    Бехан ПО , Бахейт АМО. Клинический спектр синдрома поствирусной усталости. Br Med Bull1991; 47: 793–808.

51. ↵

    Тайлер КЛ . Вирусный энцефалит Западного Нила в Америке. N Engl J Med2001; 344: 1858–9.

Японский энцефалит: основы практики, этиология, патофизиология

Паранеопластические неврологические синдромы — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Паранеопластические неврологические синдромы могут проявляться по-разному, например, энцефалит (воспаление головного мозга), атаксия (потеря равновесия), нейропатия (прогрессирующее онемение / слабость стоп и руки), миоклонус / опсоклонус (подергивания тела и нерегулярные быстрые движения глаз), психические расстройства или миастения (нервно-мышечное заболевание, вызывающее крайнюю слабость нескольких групп мышц, включая те, которые контролируют дыхание).Наличие специфических паранеопластических антител часто приводит к диагностике паранеопластического неврологического синдрома.

Симптомы ПНС могут развиваться быстро, в течение нескольких дней или недель, или могут развиваться медленно. Часто кажется, что они следуют за тем, что могло показаться временным вирусным заболеванием. Примерно у 60% пациентов с ПНС симптомы возникают до постановки диагноза рака. Примерно для 40% пациентов, у которых уже известно, что у них рак, начальные симптомы ПНС могут напоминать другие осложнения рака.Кроме того, некоторые виды лечения рака также могут вызывать неврологические симптомы, которые можно принять за ПНС.

PNS часто может влиять только на одну область нервной системы. В некоторых случаях ПНС первоначально поражается только одна область нервной системы, но со временем могут быть затронуты и другие области. Поэтому необходимы тщательные и повторные неврологические обследования для отслеживания и наблюдения за болезненным процессом.

У большинства пациентов с ПНС опухоль локализуется в одном месте без метастазирования (распространения) в отдаленные части тела.Обычно размер опухоли на этой стадии невелик. По этой причине найти опухоль может быть очень сложно. Сочетание симптомов, лабораторных исследований и паранеопластических антител, которые могут быть обнаружены в крови и / или спинномозговой жидкости, помогает поставить диагноз паранеопластического неврологического синдрома. Специфические антитела, если они обнаружены, могут помочь сосредоточить поиск опухоли на одном или нескольких органах.

Вообще говоря, паранеопластические неврологические синдромы (ПНС) классифицируются по (1) области нервной системы, которая в основном поражена; (2) тип проявленных симптомов; или (3) тип иммунологического ответа.

Паранеопластический лимбический энцефалит

Это заболевание возникает в результате воспаления головного мозга и, в частности, лимбической системы, которая включает гиппокамп, миндалину, гипоталамус и несколько других связанных областей. Эта часть мозга участвует в памяти, эмоциях и поведении и контролирует реакции страха и гнева. Это также может включать эмоции сексуального поведения. Гипоталамус участвует в функционировании вегетативной нервной системы, которая регулирует функции организма, такие как контроль артериального давления, частота сердечных сокращений, реактивность зрачка, эндокринная / гормональная функция, температура тела, потребление пищи и воды, а также сон и бодрствование.Каждая из этих функций может быть нарушена при любом типе энцефалита.

Паранеопластический лимбический энцефалит может вызывать различные симптомы, такие как изменение настроения, проблемы со сном и тяжелый дефицит краткосрочной памяти. Кроме того, у многих пациентов с лимбическим энцефалитом развиваются припадки или припадки, похожие на припадки, а иногда и большие припадки, приводящие к полной потере сознания.

Сочетание клинических симптомов, анализа крови и спинномозговой жидкости, результатов МРТ головного мозга и ЭЭГ может предложить диагноз лимбического энцефалита.Однако именно специфическое присутствие паранеопластических антител (в частности, Hu, Ma2 и CRMP5, рецептор NMDA, рецептор GABA (B), рецептор AMPA, антитела Caspr2, mGluR5) в крови и / или спинномозговой жидкости обычно формирует диагностика паранеопластического лимбического энцефалита.

Раками, которые чаще всего связаны с паранеопластическим лимбическим энцефалитом, являются рак легких и яичек, а также опухоли тимуса (тимома), хотя могут быть вовлечены и другие виды рака.

Симптомы, идентичные паранеопластическому лимбическому энцефалиту, могут возникать без рака; эти пациенты часто имеют антитела к LGI1 (ранее известные как антитела к потенциал-зависимому калиевому каналу или VGKC).

Паранеопластическая дегенерация мозжечка

У пациентов с этой формой ПНС развиваются серьезные проблемы с мелкой моторной координацией рук, ног и мышц, контролирующих глаза, речь и глотание. Как правило, все движения становятся фрагментированными, и может развиваться тремор (дрожание рук). Из-за проблем с контролем движения глаз у пациентов развивается двоение в глазах или ощущение «вздрагивания» поля зрения («опсиллопсия»). Обычные занятия, такие как чтение или просмотр телевизора, могут стать трудными или невозможными, а простые домашние дела, такие как письмо, питание или одевание, также могут стать невозможными.

МРТ головного мозга в начале этого типа ПНС может казаться нормальным. Однако через несколько месяцев после появления неврологических симптомов МРТ головного мозга обычно выявляет атрофию (сокращение) мозжечка.

Несколько различных паранеопластических антител были связаны с паранеопластической дегенерацией мозжечка, включая, среди прочего, антитела Yo, Tr или mGluR1. Связанные опухоли включают, но не ограничиваются ими, гинекологический рак (в основном рак яичников), молочной железы, легких и лимфому Ходжкина.

Паранеопластическая дегенерация мозжечка — одна из самых сложных для лечения ПНС. Хотя после лечения первичной опухоли может наблюдаться небольшое улучшение, у большинства пациентов улучшение не наступает. Лечение может привести к стабилизации симптомов. В очень редких случаях могут произойти резкие улучшения.

Паранеопластический энцефаломиелит

Это заболевание поражает несколько областей головного мозга, мозжечка, ствола и спинного мозга.

Пациенты с паранеопластическим энцефаломиелитом обычно развивают симптомы или нарушения, которые сочетают в себе симптомы лимбического энцефалита и дегенерации мозжечка. Кроме того, из-за поражения ствола мозга у пациентов может развиваться двоение или нечеткое зрение, невнятная речь, головокружение и / или или головокружение, изменения сердечного ритма, тремор и замедленные движения.Первоначально симптомы могут напоминать болезнь Паркинсона и могут прогрессировать до потери сознания и комы. Также может быть сбой в работе нервов, которые передают информацию и сигналы в мозг / руки / ноги и от них.

В зависимости от того, какие паранеопластические антитела присутствуют, у некоторых пациентов могут возникнуть затруднения при движении губ. Когда они пытаются говорить, их голос может быть едва слышен до такой степени, что они могут казаться немыми. Однако они могут понимать других людей и отвечать на команды сигналами, например, поднимать или опускать палец.

Если пораженным пациентом является мужчина моложе 50 лет, опухоль часто находится в яичке. Если пациент, мужчина или женщина, старше 50 лет, ассоциированная опухоль, вероятно, находится в легком или другой части тела.

Различные паранеопластические антитела связаны с паранеопластическим энцефаломиелитом, включая Hu, CRMP5, Ma2 и амфифизин.

Своевременная диагностика этого типа паранеопластического энцефаломиелита важна, поскольку у некоторых пациентов улучшается состояние при лечении.

Паранеопластический энцефалит, связанный с антителами против NMDAR

Этот синдром обычно поражает подростков или молодых женщин, у которых часто подозреваются другие заболевания или проблемы. Сначала может показаться, что у многих из этих маленьких пациентов наблюдается острый психический процесс или реакция на наркотики. Как правило, прогрессирование серьезных симптомов приводит практикующего к подозрению, что у пациента энцефалит.

Симптомы могут включать беспокойство, бессонницу, изменения настроения, странное поведение, бред / галлюцинации, эпизоды почти кататонии (отсутствие движения), эпизоды бормотания или говорящей тарабарщины и / или замешательство.Со временем тонкие мышечные подергивания могут переходить в более выраженные аномальные движения и положения рук и ног (хореоатетоз). У многих пациентов развиваются ненормальные движения лицом, ртом или языком (орофациальные дискинезии). Становится очевидной дисфункция вегетативной нервной системы, и может возникнуть высокая температура (в результате вегетативной дисфункции), что позволяет заподозрить инфекцию.

Этот тип энцефалита может быть паранеопластическим или нет. При паранеопластических заболеваниях наиболее распространенной опухолью является тератома.Наличие опухоли зависит от возраста пациента, пола и этнической принадлежности. Например, около 50% молодых женщин (от 18 до 45 лет) страдают тератомой яичника. У пожилых женщин и мужчин могут быть другие типы опухолей или рака. Напротив, у большинства детей (младше 12 лет) мужского или женского пола опухоль отсутствует. Удаление опухоли (если она идентифицирована) и иммунотерапия приводят к снижению уровня антител NMDAR и улучшению или полному неврологическому выздоровлению.

Таким образом, энцефалит, связанный с антителами к NMDAR, является одним из наиболее часто выявляемых аутоиммунных энцефалитов и может возникать как паранеопластическое или непаранеопластическое заболевание.Обе формы энцефалита очень чувствительны к иммунотерапии и удалению опухоли (при наличии).

Паранеопластический синдром скованности человека

Этот тип ПНС проявляется ригидностью и ригидностью мышц, а также болезненными спазмами. Симптомы обычно проявляются в мышцах нижней части спины и ног, но могут также влиять на руки и ноги, а затем прогрессировать и влиять на другие части тела. Спазмы могут усиливаться или спровоцироваться тревогой, громкими звуками или просто прикосновением или попыткой пошевелиться.

Паранеопластический синдром жесткой личности не следует путать с непаранеопластической формой синдрома жесткой личности. Когда заболевание относится к паранеопластическому типу, в крови и спинномозговой жидкости пациента обычно обнаруживается специфическое антитело, называемое антиамфифизином. Опухоли, обычно связанные с этой ПНС, представляют собой рак груди или легких.

У пациентов с непаранеопластическим синдромом скованности чаще вырабатываются другие типы антител, такие как антитела к GAD или рецептору глицина (GlyR).В редких случаях эти антитела могут также встречаться у пациентов с паранеопластическим синдромом скованности.

Паранеопластический опсоклонус-миоклонус или опсоклонус-атаксия

Опсоклонус — неврологический симптом, при котором глаза пациента быстро перемещаются из одного направления в другое неконтролируемым образом. Миоклонус — неврологический симптом неконтролируемых подергиваний мышц тела, которые могут поражать лицо, руки или ноги. Атаксия — это неврологический симптом нарушения контроля над мышцами туловища и / или рук или ног, приводящий к нескоординированной, резкой походке.Эти симптомы могут возникать у детей или взрослых.

Опсоклонус — наиболее частый паранеопластический синдром у детей. Обычно он поражает пациентов моложе четырех лет и проявляется внезапным развитием шатания и падения (атаксия), часто сопровождаемых подергиваниями тела, слюнотечением, отказом ходить или сидеть, опсоклонусом, раздражительностью и нарушениями сна. Связанная опухоль — нейробластома (около 50% детей с подобными симптомами не имеют опухоли). Хотя симптомы могут исчезнуть или улучшиться после лечения опухоли и иммунотерапии, у многих детей остаются отклонения в поведении и другие отклонения в развитии.

Хотя никаких специфических антител к педиатрическому паранеопластическому opsoclonus-myoclonus не было идентифицировано, существует большое количество доказательств того, что это еще не идентифицированные антитела.

У взрослых с опсоклонусом-миоклонусом обычно меньше поведенческих аномалий, но часто наблюдается атаксия. Раковые образования, чаще всего связанные с этими симптомами у взрослых, обычно находятся в легких, груди и яичниках. Иногда примерно у 20% взрослых с этим заболеванием обнаруживаются хорошо известные паранеопластические антитела.Самое известное из этих антител называется «анти-Ri».

Лечение опухоли и иммунотерапия обычно приводит к улучшению или стабилизации неврологических симптомов.

Сенсорная нейронопатия

Этот термин относится к нейронам, из которых берут начало сенсорные нервы. Эти нейроны сгруппированы в «ганглиях задних корешков», которые расположены вдоль корешков чувствительных нервов рядом со спинным мозгом.

Симптомы сенсорной нейронопатии обычно проявляются асимметрично.То есть они начнутся с одной стороны, а через несколько дней и недель будут вовлекать другую сторону, в конечном итоге становясь симметричными. Симптомы, наиболее часто описываемые пациентами, включают стреляющую боль (кратковременную боль, типичную для поражения электрическим током), ощущение ходьбы по песку, холода, онемения или жжения в руках и ногах. Это может повлиять на ощущения на лице, а также на вкус и слух. На поздней стадии сенсорной нейронопатии все ощущения могут быть сильно ослаблены или утрачены.Может возникнуть сенсорная атаксия, которая снижает способность узнавать, где находятся конечности, когда глаза закрыты, что затрудняет поиск чего-либо или ходьбу.

Антитела, наиболее часто связанные с паранеопластической сенсорной нейронопатией, представляют собой «анти-Hu» антитела. Часто существует связь с мелкоклеточным раком легких, хотя могут быть связаны и другие виды рака.

Паранеопластические невропатии
Существует два основных типа периферических нервов: моторные и сенсорные.Двигательные нервы заставляют мышцы двигаться и важны для мышечной силы. Сенсорные нервы позволяют ощущать различные ощущения, такие как прикосновение, боль, тепло, холод и вибрацию. Большинство невропатий в равной степени поражают обе стороны тела, причем наиболее тяжелые симптомы проявляются в руках и ногах, а не в бедрах или плечах.

Важно отметить, что у больных раком периферическая невропатия может развиться в результате других осложнений рака или побочных эффектов лечения рака.К ракам, наиболее часто связанным с паранеопластической невропатией, относятся рак легких, миелома, B-клеточная лимфома и макроглобулинемия Вальденстрема. Лишь небольшое количество пациентов страдают паранеопластической невропатией с ассоциированными антителами. Два антитела, которые связаны с этой ПНС, — это «анти-Hu» и «анти-CV2 / CRMP5»; пациенты с этими антителами часто болеют раком легких.

Васкулит нервов и мышц
Это очень редкое заболевание, которое заключается в воспалении мелких кровеносных сосудов периферических нервов и мышц.У пациентов часто развиваются симптомы периферической невропатии, которые могут первоначально поражать только одну руку или ногу, а затем поражать обе стороны. Часто возникает боль.

Несколько типов опухолей были связаны с этим типом паранеопластического неврологического синдрома, включая рак легких, почек, простаты и лимфомы. Специфических паранеопластических антител, связанных с этим заболеванием, нет.

Миастенический синдром Ламберта Итона (LEMS)

Это нарушение возникает в результате нарушения высвобождения нейромедиатора ацетилхолина.Из-за этого дефицита мышцы плохо сокращаются, вызывая слабость, которая обычно проявляется в бедрах и плечах. Возможны временное опущение век (птоз) и двоение в глазах (диплопия). Могут быть затронуты мышцы шеи, а иногда и дыхательные мышцы, контролирующие дыхание.

LEMS также ассоциируется с симптомами дисфункции вегетативной нервной системы, включая сухость во рту, быстрое снижение артериального давления при вставании (ортостатическая гипотензия), запор, трудности с контролем дисфункции мочевого пузыря и эректильная дисфункция.

У пациентов с LEMS есть антитела, называемые антителами по потенциал-зависимому кальциевому каналу (VGCC). Однако следует отметить, что антитела к VGCC не указывают на то, что конкретная причина LEMS является паранеопластической, поскольку заболевание может возникать в отсутствие рака. Примерно 60% всех пациентов с LEMS страдают мелкоклеточным раком легкого.

Myasthenia Gravis (MG)

Это хорошо известное заболевание нервно-мышечного соединения. Симптомы MG могут напоминать симптомы пациентов с LEMS, но мышцы глаз, век, лица, глотания, речи и дыхательных мышц поражаются чаще и тяжелее.

В отличие от LEMS, при которой многие пациенты болеют раком, только 10-15% пациентов с миастенией имеют опухоль, и в этом случае она находится в вилочковой железе (тимоме). Хотя существует антитело, связанное с миастенией гравис (антитела к AChR), это не паранеопластическое антитело.

Полимиозит / дерматомиозит

Это два разных заболевания мышц. Термин «миозит» означает воспаление в мышце. «Полимиозит» означает, что воспаление поражает несколько мышц.«Дерматомиозит» означает поражение не только мышц, но и кожи.

Оба заболевания вызывают сходные мышечные симптомы, включая боль или болезненность плеч и бедер, а также слабость. Слабость преимущественно поражает бедра и плечи, а также может поражать шею, вызывая трудности с удержанием головы вверх, и мышцы горла и пищевода, вызывающие затруднения при глотании. Может возникнуть воспаление сердца (миокардит), суставов (артралгии) и легких (интерстициальное заболевание легких).

У пациентов с дерматомиозитом появляются кожные изменения, обычно характеризующиеся пурпурным изменением цвета век (гелиотропная сыпь) с отеком. Кроме того, над костяшками пальцев может образоваться красная корочка. У некоторых пациентов появляются кожный зуд и изъязвления.

Большинство пациентов с полимиозитом не имеют ассоциированного рака, поэтому это заболевание редко бывает паранеопластическим. Однако дерматомиозит, скорее всего, связан со злокачественной опухолью. Есть несколько опухолей, которые могут быть поражены, включая, помимо прочего, опухоли легких, груди, яичников и желудочно-кишечного тракта.Было показано, что пациенты с дерматомиозитом, положительные либо по антителам к анти-транскрипционному промежуточному фактору 1-гамма, либо к антителам против ядерного матричного белка 2, имеют повышенный риск развития рака.

Некротическая аутоиммунная миопатия

Это заболевание, которое связано с выраженной мышечной слабостью на уровне плеч и бедер. Разрушение мышц (некроз) более выражено, чем наличие воспаления. Сообщалось о нескольких антителах, о которых сообщалось у пациентов с этим заболеванием, включая редуктазу против 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А (HMGCR) и частицы, препятствующие распознаванию сигнала (SRP).Исследования показали, что пациенты без антител или с антителами против HMGCR с большей вероятностью имеют ассоциированный рак, чем пациенты с антителами против SRP. Преобладания определенного типа рака не обнаружено.

Границы | Психиатрическая картина энцефалита против рецепторов NMDA

Фон

Энцефалит против рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) был впервые идентифицирован как паранеопластическое заболевание, связанное с тератомой яичника (1). С тех пор большая серия случаев с сотнями случаев позволила исследователям описать его типичное клиническое течение (2).После продромальной фазы с гриппоподобными симптомами обычно наблюдаются поведенческие аномалии и острые полиморфные симптомы, часто сопровождающиеся кататоническими симптомами. Кроме того, двигательные расстройства, такие как дискинезия или ригидность, автономная нестабильность или центральная гиповентиляция, обычно возникают по мере прогрессирования заболевания, как и нарушения сознания. Эпилептические припадки также могут возникнуть в любое время (3, 4). Таким образом, типичный клинический синдром носит нейропсихиатрический характер и, таким образом, указывает на органическую причину, но бывают редкие случаи, которые проявляются как первичные идиопатические психические расстройства, обычно с кататонией (5, 6).Чаще всего страдают молодые женщины (2).

Пациенты с энцефалитом против рецепторов NMDA обычно имеют антитела IgG против субъединицы GluN1 рецепторов NMDA в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (7–10). Результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ) обычно не соответствуют норме (3), а у некоторых пациентов наблюдается специфический феномен ЭЭГ, так называемая «крайняя дельта-кисть» (11). Хорошо известно, что тератомы яичников и вирусные инфекции могут вызывать аутоиммунные реакции. В паранеопластических случаях, связанных с тератомами яичников, сама опухоль содержит рецепторы NMDA, которые обычно обнаруживаются в ткани мозга, и это, по-видимому, запускает энцефалитный аутоиммунный ответ (3).Кроме того, большинство авторов предполагают, что вызванное вирусом нейровоспаление может запускать образование антител. В то время как в этом контексте чаще всего обвиняют простой герпес, другие вирусы или бактерии (например, ветряная оспа, микоплазма) также потенциально могут вызывать энцефалитный аутоиммунный ответ (3). Однако часто невозможно определить конкретные причины продукции антител.

Прививки также могут играть роль неспецифических триггеров (12, 13). Поиск в PubMed по запросу «вакцинация и NMDA» (24 апреля 2019 г.) выявил 27 опубликованных статей, посвященных этой проблеме, включая два отчета о случаях заболевания.Сообщалось, что у первого случая энцефалит против рецепторов NMDA развился через 5 недель после ревакцинации против столбняка, дифтерии, коклюша и полиомиелита (Tdap-IPV) (14). Во втором случае у пациента после вакцинации от вируса папилломы человека сообщалось о развитии синдрома постуральной тахикардии с применением антител к рецепторам NMDA (15). Еще один случай, связанный с вакциной, был также упомянут в публикации Ванга (12), который сообщил, что у человека развился энцефалит против рецепторов NMDA после вакцинации против японского энцефалита.Дальнейший поиск по фразе «вакцинация и аутоиммунный энцефалит» дал только 12 результатов и ни одного сообщения о случаях заболевания.

Презентация кейса

Здесь мы представляем случай 22-летней пациентки из Германии, которая пережила острый полиморфный психотический эпизод после бустерной вакцинации Tdap-IPV (Repevax ^® ). Пациентка получила прививку в начале января 2019 г. и сразу же сообщила о «странном» чувстве. У нее быстро развились гриппоподобные симптомы (головная боль, дрожь), и через 3 дня она была госпитализирована в отделение неотложной помощи с симптомами психоза: она слышала свои мысли и у нее развилась паранойя (например.g., она чувствовала, что персонал клиники использовал ее в качестве испытуемой). Ее неврологический и общий медицинский осмотр были нормальными, а образцы спинномозговой жидкости, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и ЭЭГ не выявили значимых отклонений. Антитела IgG к рецептору NMDA против субъединицы GluN1 (титр 1:80 через 3 дня после появления симптомов; титр 1: 320 через 6 дней, оба раза с использованием биочипов) были обнаружены в ее сыворотке, но тест на антитела к ЦСЖ был отрицательным. (Через 3 дня после появления симптомов, не проводилось через 6 дней; с использованием клеточного анализа).Через 6 дней пациентка была выписана из больницы и начала амбулаторную психотерапию с предположением, что ее проблемы были вызваны разлучением с родительским домом. Тем временем пациентка прекратила свое профессиональное обучение и переехала обратно к родителям. Мать сообщила, что ее дочь вела себя как малышка и что она была беспомощной, неуравновешенной и зависимой. Она была повторно госпитализирована через 47 дней после вакцинации из-за стойкой симптоматики с сильным беспокойством и амбивалентностью.Лечение лоразепамом (2 мг) привело к уменьшению ее беспокойства.

Через пятьдесят три дня после вакцинации пациентка обратилась в нашу больницу. В это время она сообщила, что у нее была выраженная тревога, неспособность принимать решения, сильное беспокойство и сенсорная перегрузка, а также что она была эмоционально нестабильна (то есть могла внезапно расплакаться) и имела когнитивные нарушения (т.е. способен сосредоточенно вести беседу в течение более длительного периода времени).Она также сообщала о трудностях с засыпанием и ночным сном, снижении аппетита и потере веса на 4–5 кг за 2 месяца. Кроме того, она сообщила о чувстве жжения в груди и голове и перемежающейся тахикардии.

Результаты диагностики

Структурная МРТ головного мозга с высоким разрешением 3 тесла была нормальной, за исключением нескольких небольших неспецифических бифронтальных поражений белого вещества (рис. 1). ЭЭГ выявила β-ритм (вероятно, связанный с приемом лоразепама) с редкой прерывистой медленноволновой активностью 6–7 / с.Независимый компонентный анализ (ICA) показал, что лобно-центральная топография совместима с усталостью (рис. 2). Результаты ее основного анализа CSF были незаметными (нормальное количество лейкоцитов / коэффициент альбумина / концентрация белка, отсутствие специфических олигоклональных полос в CSF). В ее сыворотке антитела против рецептора NMDA GluN1-IgG были все еще положительными (титр 1: 160, с использованием клеточных анализов), в то время как антитела IgA и IgM были отрицательными. Тесты на антитела к спинномозговой жидкости снова были отрицательными, включая анализы на биочипах, клеточные анализы и испытания тканей.Исследование позитронно-эмиссионной томографии [18F] фтордезоксиглюкозы (FDG-PET) показало выраженный относительный гиперметаболизм частей ассоциативной коры и относительный гипометаболизм первичной коры, хорошо совместимый с энцефалитом (рис. 3). ФДГ-ПЭТ / КТ всего тела не обнаружила поражений, подозрительных на злокачественность, в том числе тератомы яичника. Гинекологическое УЗИ и МРТ брюшной полости без особенностей. Долгосрочная электрокардиограмма (ЭКГ) показала рецидивирующую синусовую тахикардию, которая прекращалась ночью (Рисунок 4).Нейропсихологическое тестирование показало значительный дефицит рабочей памяти (рис. 5). Все диагностические данные представлены в таблице 1.

Рисунок 1 . Магнитно-резонансная томография показала небольшие неспецифические бифронтальные поражения костного мозга, но в остальном они были незаметными.

Рисунок 2 . Электроэнцефалография выявила ß-ритм с периодической медленной волновой активностью 6–7 / с. Независимый анализ компонентов показал, что лобно-центральная топография (компонент 4 в рамке) совместима с усталостью.

Рисунок 3 . Исследование позитронно-эмиссионной томографии [18F] фтордезоксиглюкозы (FDG-PET) на исходном уровне показало выраженный относительный гиперметаболизм частей ассоциированной коры и умеренный относительный гипометаболизм первичной коры, соответствующий энцефалиту. Эти метаболические данные заметно улучшились при последующем наблюдении. (верхняя панель) Трансаксиальные изображения ФДГ-ПЭТ на исходном и последующем этапе. (Средняя и нижняя панель) Метаболические отклонения от здоровых людей в контрольной группе, представленные в виде трехмерных стереотаксических проекций поверхности (3D-SSP), обозначенные цветом как Z-балл (средний, относительный метаболический рост; меньший, относительный метаболический спад).Все анализы были выполнены с помощью Neurostat / 3D-SSP [LIT] (16).

Рисунок 4 . Двадцать четыре часа электрокардиограммы, показывающие признаки вегетативного дисбаланса с перемежающейся синусовой тахикардией в дневное время и синусовым ритмом со стабильной частотой в течение ночи (представлены средние частоты сердечных сокращений в минуту). ВЧ — частота сердечных сокращений; HFmax, максимальная частота пульса; HFmin, минимальная частота пульса.

Рисунок 5 . Результаты нейропсихологического тестирования. Тест t0 проводился перед лечением, а тест t1 проводился через 14 дней после стероидной импульсной терапии.

Таблица 1 . Результаты диагностики (~ 8 недель после появления симптомов).

Болезни, соматические и семейные истории

Анамнез пациента был отрицательным на внутриутробно или родовые осложнения, фебрильные судороги, черепно-мозговые травмы или воспалительные заболевания головного мозга. В течение первых двух десятилетий жизни у нее не было свидетельств нарушения развития, такого как синдром аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности или тиковый синдром.Пациентка описала себя как довольно тревожный и неуверенный в себе человек; тем не менее, она явно не соответствовала критериям личностного, аффективного или тревожного расстройства. В анамнезе не было рака, аутоиммунных, неврологических или других соматических заболеваний. За исключением ее деда по отцовской линии, страдавшего болезнью Альцгеймера, у нее не было семейной истории психических расстройств (включая ее братьев и сестер, родителей, бабушек и дедушек). Ее бабушка по материнской линии умерла от рака поджелудочной железы, ее дедушка по материнской линии умер от неустановленной опухоли в возрасте 38 лет.

Лечение и результат

Лоразепам привел к небольшому улучшению симптомов тревоги у пациента. После приостановки приема лекарства по просьбе пациента симптомы тревоги стали более серьезными. Затем мы лечили ее диазепамом 7,5 мг. Для иммунологического лечения проводился стероидный импульс (5 × 500 мг метилпреднизолона с постепенным снижением дозы перорально с 40 мг и уменьшением вдвое каждую неделю в течение 4 недель; дальнейшее снижение происходило с шагом 2 мг). Сразу после введения стероидов мы смогли отменить диазепам без ухудшения симптомов тревоги пациента.На 5-й день стероидного пульса пациентка сообщила, что снова почувствовала себя хорошо. В течение следующих 2 недель ее страхи и амбивалентность значительно уменьшились, ее эмоции стабилизировались, и не было ни внутреннего беспокойства, ни перегрузки по стимулам. Сохранялась легкая форма нарушения сна; однако ее аппетит улучшился. Жжения в груди и голове больше не было. Последующие результаты когнитивного тестирования были в пределах нормы (рис. 5), а повторная ПЭТ-ФДГ (через 20 дней после начала стероидного импульса) показала значительное улучшение показателей метаболизма (рис. 3).Титры ее антител против NMDA IgG снизились (1:40 ~ 1 неделя после стероидного импульса и 1:80 ~ 2 недели после импульсного стероидного лечения, с использованием клеточных анализов в обоих анализах). Примерно через полгода после стероидного импульсного лечения у пациента полностью исчезли симптомы.

Обсуждение

В нашем отчете о клиническом случае описывается пациентка с энцефалитом против рецепторов NMDA с изолированным психиатрическим проявлением с острыми полиморфными психотическими симптомами, которые развились непосредственно после того, как пациентка получила бустер-вакцинацию Tdap-IPV, наиболее вероятно в контексте уже существовавшего ранее рецептора против рецепторов NMDA. Антитела IgG.

Диагностические и патофизиологические исследования

Базовые диагностические процедуры с использованием обследований ЭЭГ, МРТ и СМЖ показали только неспецифические результаты. В то время как у пациентки изначально наблюдались острые полиморфные психотические симптомы, у нее не было типичных неврологических симптомов энцефалита или энцефалопатии, таких как двигательные расстройства или эпилептические припадки, а ее психические симптомы изначально были ошибочно диагностированы как первичное психическое расстройство. Однако ее вегетативный симптом (синусовая тахикардия) был типичным для энцефалита против рецепторов NMDA, возможно, вызванного катехоламинергической гиперстимуляцией, аналогично хорошо известным эффектам кетамина (18).Однако, поскольку синусовая тахикардия возникала только в течение дня, это было более вероятно из-за беспокойства пациента, чем из-за прежде всего индуцированного антителами генеза. Не было никаких признаков рака, особенно тератомы яичника, ни при ФДГ-ПЭТ / КТ, ни при гинекологическом обследовании. Кроме того, не было обнаружено ни вирусной ассоциации, ни какой-либо ранее существовавшей иммунологической предрасположенности.

Комбинация антител GluN1-IgG в сыворотке крови пациента и обнаружение FDG-PET относительного гиперметаболизма в ассоциативной коре головного мозга пациента и относительного гипометаболизма первичной коры привело нас к вероятному диагнозу энцефалита против рецепторов NMDA (19).Первичный энцефалит, вызванный вакцинацией, казался менее вероятным из-за клинического течения и результатов FDG-PET, последние из которых соответствовали энцефалиту против рецепторов NMDA (20–22), включая повышенное соотношение лобного и затылочного метаболизма, которое заметно улучшалось при лечение (23). Действительно, у настоящего пациента на исходном уровне наблюдался сильный лобный гиперметаболизм и затылочный гипометаболизм, которые почти полностью исчезли после лечения.

Однако из-за времени появления симптомов возможна связь с бустерной вакцинацией Tdap-IPV.Присутствие изолированных антител IgG к рецептору NMDA в острой фазе (антитела IgG обычно не обнаруживаются в первую неделю после контакта с антигеном) и быстрое появление симптомов после вакцинации ясно указывают на присутствие уже существующих антител или латентных, неклинических манифестный энцефалит. Следовательно, вакцинация не может быть первоначальной причиной выработки антител против рецептора NMDA. Однако вакцинация физиологически приводит к иммунологическому ответу с активацией Т- и В-клеток.Существовавшие ранее клоны специфических Т- и В-лимфоцитов могли быть повторно стимулированы, вызывая их пролиферацию и приводя к чрезмерному синтезу антител. Действительно, недавняя работа предположила, что секретирующие антитела клетки, выделяющие функциональные антитела против NMDA-R, являются частью репертуара наивных В-клеток человека и, таким образом, могут быть гораздо более распространенными, чем предполагалось ранее (24). Возможно, что эффект вакцины по увеличению выработки антител привел к кратковременному повышению уровня антител к рецептору NMDA у пациентки, что, в свою очередь, могло вызвать ее клинические симптомы.Можно также предположить, что временная дисфункция гематоэнцефалического барьера могла привести к повышению уровня антител в центральной нервной системе (ЦНС). Таким образом, можно предположить, что слишком много антител против NMDA-R присутствовало в ЦНС в течение короткого времени и что это привело к обратимой интернализации рецепторов против NMDA, тем самым изменяя передачу глутаматергических сигналов и, следовательно, изменяя метаболизм глюкозы в нейронах, с описанными изменениями FDG-PET и психиатрическими симптомами [c.f. (6, 8, 25)]. Результаты FDG-PET, вероятно, не отражают классического нейровоспаления, поэтому в таких случаях лучше говорить об энцефалопатии, чем об энцефалите [см. (8, 26)].

Обычно обнаружение антител в спинномозговой жидкости характеризует энцефалит против рецепторов NMDA (7–9). Отрицательный результат CSF у пациента, представленный здесь, тем не менее действителен, потому что ни биочип, ни клеточные анализы, ни тесты ткани не были заметны. Незаметное обнаружение спинномозговой жидкости может быть связано с относительно низкими уровнями антител по сравнению с типичным энцефалитом против рецепторов NMDA с более широкими неврологическими симптомами (т.э., эпилептические припадки). В нынешнем созвездии вполне вероятно, что все антитела, достигающие компартмента ЦНС, были связаны с тканью мозга. Лабораторные эксперименты показали, что мозг может действовать как иммунопреципитатор для антител против рецептора NMDA (27). Такие случаи с отрицательными результатами CSF могут быть связаны с более легкими психиатрическими проявлениями. Аналогичная ситуация была обнаружена при расстройствах спектра оптического нейромиелита: антитела к аквапорину-4 (AQP4) и гликопротеину миелина олигодендроцитов (MOG) развиваются на периферии, но если антитела AQP4 или MOG достигают ЦНС, они могут иметь патологические эффекты.Они также обычно не могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, и даже олигоклональные полосы обычно отрицательны у пораженных (28).

На сегодняшний день опубликован только один сопоставимый отчет об ассоциации между антителами к рецепторам NMDA и бустерной вакцинацией Tdap-IPV, в котором у 15-летнего мальчика развился энцефалит против рецепторов NMDA через 5 недель после вакцинации. У этого предыдущего пациента был тяжелый психоневрологический синдром с дискинезией и хореатическими движениями, в его спинномозговой жидкости также были обнаружены антитела; однако подробной информации о типе антител не сообщалось (14).

Клиническое значение

Исследование вакцинации Tdap без дополнительного включения ИПВ показало, что неврологические осложнения были у 41 из 2090 вакцинированных лиц, в том числе у трех человек, страдающих энцефалитом / энцефалопатией. В том же исследовании также описаны демиелинизирующие расстройства ( N = 4), судороги ( N = 7), паралич Белла ( N = 7) и синдром Гийена-Барре ( N = 10) (29). В будущих исследованиях следует выяснить, являются ли пациенты, сообщающие о неврологических побочных эффектах после бустерной вакцинации Tdap-IPV, положительными антителами к рецепторам NMDA.Затем статус антител можно использовать для предупреждения пациентов о побочных эффектах вакцинации.

Кроме того, наш случай показывает, что незаметный статус антител против рецептора NMDA в спинномозговой жидкости не исключает вовлечения мозга. Несмотря на неспецифические данные МРТ, ЭЭГ и ЦСЖ, глубокие метаболические изменения, указывающие на энцефалит, могут быть обнаружены с помощью FDG-PET. Таким образом, этот случай демонстрирует важность использования нескольких режимов обследования для уточнения и подтверждения или отклонения диагноза у пациентов, которые являются серопозитивными по антителам к рецепторам NMDA и имеют острые полиморфные психотические эпизоды.Широкий спектр дополнительных обследований (ЭЭГ, МРТ, ЦСЖ, ФДГ-ПЭТ) был очень важен для нашего пациента, поскольку импульсное лечение стероидами привело к быстрому клиническому улучшению. Мы обсудили с пациенткой возможность дополнительной временной поддерживающей терапии азатиоприном или ритуксимабом, но пациентка предпочла не получать это лечение из-за ее клинического улучшения. Дальнейшие исследования должны изучить, как лучше всего лечить пациентов с аналогичными диагностическими критериями и симптомами в течение более длительных периодов времени.

Ограничения

Хотя патофизиологические соображения, обсуждаемые здесь, правдоподобны, они не могут быть окончательно подтверждены этим описанием случая, поскольку возможные вызывающие болезнь эффекты антител против рецептора NMDA могут быть показаны только косвенно через изменения FDG-PET.

Выводы

Этот отчет показывает возможную связь между вакцинацией и немедленным развитием энцефалита против рецепторов NMDA у молодой пациентки с вероятными ранее существовавшими антителами против рецепторов NMDA.Поскольку антитела IgG уже были изначально обнаружены, вакцинация не могла привести к начальному образованию антител, но могла оказывать иммуномодулирующее действие. Дальнейшими особенностями нашего случая являются легкие психиатрические проявления у пациента, имитирующие идиопатический психиатрический синдром, ее неспецифическая базовая диагностика (МРТ, ЭЭГ и ЦСЖ) и окончательное диагностическое уточнение с помощью FDG-PET. Выявление иммунологической причины было важным, так как предполагалось иммуносупрессивное лечение, которое привело к быстрому клиническому улучшению.

Заявление о доступности данных

Все необходимые данные можно найти в статье.

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено на публикацию любых изображений или данных, включенных в эту статью.

Согласие на публикацию

Пациентка дала подписанное письменное информированное согласие на публикацию этого отчета, включая представленные изображения.

Авторские взносы

DE провела исследование данных и написала статью.DE и LT лечили пациента. SR выполнила неврологическую интерпретацию. HP поддержала неврологическую интерпретацию и провела тесты на антитела к тканям. BF и LT выполнили анализ ЭЭГ. WK выполнила инфекционную интерпретацию. TH интерпретировал кардиологические данные. PM отвечал за исследования и интерпретацию ядерной медицины. KE и SM выполнили и интерпретировали МРТ. Н.В. провела ревматологические измерения и интерпретировала результаты. KR, PS, KN, KD и LT поддержали клиническую интерпретацию.Все авторы критически участвовали в теоретическом обсуждении и написании рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию рукописи.

Финансирование

Плата за обработку статьи была профинансирована Немецким исследовательским фондом (DFG) и Университетом Фрайбурга в рамках программы финансирования Open Access Publishing.

Конфликт интересов

SR: получение гонорара за консультации и лекции, грантов и исследовательской поддержки от Bayer Vital, Biogen, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis, Genzyme, Roche и Teva.Кроме того, SR указывает, что он является членом исполнительного совета-учредителя Ravo Diagnostika GmbH Freiburg. LT: консультативные советы, лекции или гранты на поездки за последние 3 года: Eli Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Shire, UCB, GSK, Servier, Janssen и Cyberonics.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

DE был поддержан программой Берта-Оттенштейна для передовых ученых-клиницистов медицинского факультета Фрайбургского университета.PS был профинансирован Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG, Немецкий исследовательский фонд) -270949263 / GRK2162.

Список литературы

1. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, et al. Паранеопластический энцефалит против рецепторов N-метил-D-аспартата, связанный с тератомой яичника. Энн Нейрол . (2007) 61: 25–36. DOI: 10.1002 / ana.21050

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Титулаер М.Дж., Маккракен Л., Габилондо И., Арманге Т., Глейзер С., Иидзука Т. и др.Лечебные и прогностические факторы долгосрочного исхода у пациентов с энцефалитом против рецепторов NMDA: наблюдательное когортное исследование. Ланцет Нейрол . (2013) 12: 157–65. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (12) 70310-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Dalmau J, Geis C, Graus F. Аутоантитела к синаптическим рецепторам и поверхностным белкам нервных клеток при аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы. Physiol Ред. . (2017) 97: 839–87.DOI: 10.1152 / Physrev.00010.2016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Gurrera RJ. Распознавание психиатрических проявлений энцефалита против рецепторов NMDA у детей и подростков: синтез опубликованных отчетов. Psychiatry Clin Neurosci. (2019) 73: 262–8. DOI: 10.1111 / pcn.12821

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Кайзер М.С., Титулаер М.Дж., Греза-Аррибас Н., Далмау Дж. Частота и характеристики отдельных психических эпизодов при энцефалите против рецепторов N-метил-d-аспартата. JAMA Neurol . (2013) 70: 1133–9. DOI: 10.1001 / jamaneurol.2013.3216

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Эндрес Д., Перлов Э., Стич О., Рауэр С., Майер С., Вальдкирхер З. и др. Гипоглутаматергическое состояние связано со сниженным метаболизмом церебральной глюкозы при энцефалите против рецепторов NMDA: отчет о клиническом случае. BMC Psychiatry . (2015) 15: 186. DOI: 10.1186 / s12888-015-0552-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Эндрес Д., Бехтер К., Прюсс Х, Хасан А., Штайнер Дж., Лейпольдт Ф. и др. Шизофрениформные психозы, связанные с аутоантителами: клиническая симптоматика. Нервенарцт . (2019) 90: 547–63. DOI: 10.1007 / s00115-019-0700-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Тебарц ван Эльст Л., Бехтер К., Прюсс Х., Хасан А., Штайнер Дж., Лейпольдт Ф. и др. Шизофрениформные психозы, ассоциированные с аутоантителами: патофизиология, диагностика и лечение. Нервенарцт .(2019). 90: 745–61. DOI: 10.1007 / s00115-019-0735-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Тебарц ван Эльст Л., Зюсс П., Эндрес Д. Аутоиммуненцефалитиден в психиатрии. CME-fortbildung. InFo Neurol Psychiatrie . (2019). DOI: 10.1007 / s15005-019-0022-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: уникальный паттерн ЭЭГ у взрослых с энцефалитом против рецепторов NMDA. Неврология . (2012) 79: 1094–100. DOI: 10.1212 / WNL.0b013e3182698cd8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Хофманн С., Баур М.О., Шротен Х. Энцефалит против рецепторов NMDA после бустерной вакцинации TdaP-IPV: причина или совпадение? J Neurol . (2011) 258: 500–1. DOI: 10.1007 / s00415-010-5757-3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Блитштейн С., Брук Дж. Синдром постуральной тахикардии (POTS) с антителами против рецептора NMDA после вакцинации против вируса папилломы человека. Иммунол Рес . (2017) 65: 282–4. DOI: 10.1007 / s12026-016-8855-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Minoshima S, Frey KA, Koeppe RA, Foster NL, Kuhl DE. Диагностический подход к болезни Альцгеймера с использованием трехмерных стереотаксических проекций поверхности ПЭТ с фтор-18-ФДГ. Дж. Nucl Med . (1995) 36: 1238–48.

PubMed Аннотация | Google Scholar

17. Ньевес-Морено М., Мартинес-де-ла-Каса Дж. М., Сифуэнтес-Канореа П., Састре-Ибаньес М., Сантос-Буэсо Е., Саенс-Франсес Ф. и др.Нормативная база данных для толщины отдельных внутренних слоев сетчатки с использованием оптической когерентной томографии в спектральной области у европеоидов. PLoS ONE . (2017) 12: e0180450. DOI: 10.1371 / journal.pone.0180450

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Далмау Дж., Глейхман А.Дж., Хьюз Э.Г., Росси Дж. Э., Пенг Х, Лай М. и др. Энцефалит против рецепторов NMDA: серия случаев и анализ эффектов антител. Ланцет Нейрол . (2008) 7: 1091–8.DOI: 10.1016 / S1474-4422 (08) 70224-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Граус Ф., Титулаер М.Дж., Балу Р., Бенселер С., Бьен К.Г., Селлуччи Т. и др. Клинический подход к диагностике аутоиммунного энцефалита. Ланцет Нейрол . (2016) 15: 391–404. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (15) 00401-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Баумгартнер А., Рауэр С., Мадер И., Мейер П.Т. Церебральные результаты ФДГ-ПЭТ и МРТ при аутоиммунном лимбическом энцефалите: корреляция с типами аутоантител. J Neurol . (2013) 260: 2744–53. DOI: 10.1007 / s00415-013-7048-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Heine J, Prüss H, Bartsch T., Ploner CJ, Paul F, Finke C. Визуализация аутоиммунного энцефалита — актуальность для клинической практики и функции гиппокампа. Неврология . (2015) 309: 68–83. DOI: 10.1016 / j.neuroscience.2015.05.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Бакки С., Франке К., Вевегама Д., Нидхэм Э., Патель С., Менон Д.Магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография при энцефалите против рецепторов NMDA: систематический обзор. J Clin Neurosci . (2018) 52: 54–9. DOI: 10.1016 / j.jocn.2018.03.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Лейпольдт Ф., Бухерт Р., Клейтер И., Мариенхаген Дж., Гелдерблом М., Магнус Т. и др. Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы при энцефалите против рецепторов N-метил-D-аспартата: отчетливая картина заболевания. J Neurol Neurosurg Psychiatry .(2012) 83: 681–6. DOI: 10.1136 / jnnp-2011-301969

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Венке Н.К., Крей Дж., Анджеяк Э., ван Кастерен А., Лойбнер Дж., Мургейтио М.С. и др. Нарушение функции рецептора N-метил-D-аспартата немутантными человеческими антителами против субъединицы NR1. Энн Нейрол . (2019) 85: 771–6. DOI: 10.1002 / ana.25460

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Эренрайх Х. Аутоантитела против субъединицы NR1 рецептора N-метил-d-аспартата: устранение очевидных несоответствий для клинической практики. Фронт Иммунол . (2017) 8: 181. DOI: 10.3389 / fimmu.2017.00181

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Бехтер К. Энцефалит, энцефалит легкой степени, нейропрогрессия или энцефалопатия — это не просто вопрос терминологии. Фронт психиатрии . (2019) 9: 782. DOI: 10.3389 / fpsyt.2018.00782

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Кастильо-Гомес Е., Кестнер А., Штайнер Дж., Шнайдер А., Хеттлинг Б., Погги Г. и др.Мозг как иммунопреципитатор сывороточных аутоантител против субъединицы NR1 рецептора N-метил-D-аспартата. Энн Нейрол . (2016) 79: 144–51. DOI: 10.1002 / ana.24545

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Яриус С., Пол Ф., Актас О., Асгари Н., Дейл Р.С., де Сезе Дж. И др. MOG-энцефаломиелит: международные рекомендации по диагностике и тестированию на антитела. J Нейровоспаление . (2018) 15: 134. DOI: 10.1186 / s12974-018-1144-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29.Чанг С., О’Коннор П.М., Слэйд Б.А., Ву Э.Дж. Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против столбняка, дифтерии и бесклеточной коклюшной вакцины для подростков и взрослых в США: 2005-2007 гг. Вакцина. (2013) 31: 1447–52. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2012.10.097

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Вирусный энцефалит — Канал лучшего здоровья

Вирусный энцефалит — это воспаление головного мозга, вызванное вирусом. Некоторые вирусные заболевания, такие как корь и краснуха, также могут прогрессировать, вызывая воспаление мозга.Другие микроорганизмы, такие как бактерии, грибы и паразиты, способны вызывать энцефалит, но вирусы, особенно группа, известная как энтеровирусы, являются ведущей причиной.

Попадая в кровь, вирусы мигрируют в мозг, где начинают размножаться. Тело замечает вторжение и вызывает реакцию иммунной системы. Это заставляет мозг опухать. Сочетание инфекции и иммунного ответа создает типичные симптомы вирусного энцефалита.

Наиболее серьезным потенциальным осложнением вирусного энцефалита является необратимое повреждение головного мозга.Дети в возрасте до одного года и взрослые старше 55 лет более уязвимы к опасным для жизни осложнениям.

Симптомы вирусного энцефалита

Симптомы вирусного энцефалита включают:

• высокая температура
• головная боль
• Светочувствительность (светобоязнь)
• общее недомогание
• жесткая шея
• жесткая спина
• рвота
• изменения личности
• путаница
• потеря памяти (амнезия)
• изъятия
• паралич
• кома.

Вирусы, вызывающие энцефалит

Некоторые из вирусов, которые могут вызывать энцефалит, включают:

• энтеровирусы, такие как вирус Коксаки, полиовирус и эховирус
• Вирус простого герпеса
• Вирус ветряной оспы
• Вирус Эпштейна-Барра
• цитомегаловирус
• аденовирус
• краснуха
• корь
• Вирус энцефалита долины Мюррей (MVE) и вирус Кунджин
• Вирус японского энцефалита.

Способы передачи вирусов

Вирусы распространяются разными способами, и некоторые из них более заразны, чем другие. Некоторые из способов передачи вируса включают:

• кашляет или чихает инфицированный человек, который выделяет вирусы, передающиеся по воздуху, которые затем вдыхаются другими людьми
• инфицированных насекомых (например, комаров или клещей) и животных, которые могут переносить некоторые вирусы непосредственно в кровоток через укусы
• употребление в пищу зараженных продуктов питания или напитков
• передача некоторых вирусов может происходить при прикосновении к инфицированному человеку
• есть данные, позволяющие предположить, что некоторые случаи вирусного энцефалита вызваны спящей вирусной инфекцией (такой как вирус простого герпеса), которая снова становится активной.

Инфекция и реакция иммунной системы

Как только вирусы попадают в кровоток, они могут размножаться и распространяться на другие части тела, включая спинной и головной мозг (центральную нервную систему). Доступ к мозгу через кровь или нервы. Преодолев гематоэнцефалический барьер, вирусы проникают внутрь клеток мозга. Это разрушает, повреждает и в конечном итоге разрывает инфицированные клетки мозга.

Некоторые вирусы предпочитают разные участки мозга.Например, вирус простого герпеса любит поражать височные доли, расположенные около каждого уха.

Клетки иммунной системы устремляются к мозгу и начинают атаковать вирусы. Это вызывает характерный отек мозга (отек мозга). И инфекция, и попытки организма бороться с инфекцией ответственны за симптомы вирусного энцефалита.

Осложнения вирусного энцефалита

Младенцы, пожилые люди и люди с пониженным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития осложнений вирусного энцефалита.Некоторые из этих осложнений включают:

• низкое артериальное давление (гипотония)
• Низкий уровень кислорода в крови (гипоксемия)
• Кровоизлияние в мозг (внутримозговое кровоизлияние)
• Необратимое повреждение головного мозга
• смерть.

Диагностика вирусного энцефалита

Вирусный энцефалит диагностируется с помощью ряда тестов, в том числе:

• медицинский осмотр
• анализы крови
• Лабораторное исследование спинномозговой жидкости (прозрачной жидкости, которая омывает головной и спинной мозг), удаленной с помощью люмбальной пункции (процедура, при которой небольшая игла вводится в нижнюю часть позвоночника)
• компьютерная томография (КТ)
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) для измерения мозговых волн
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение вирусного энцефалита

В отличие от бактерий, вирусы трудно поддаются лечению. Противовирусные препараты действуют только на ограниченное количество вирусов. Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов и может включать:

• госпитализация
• Противовирусный препарат, вводимый внутривенно, если известно, что вирус чувствителен к лечению противовирусными препаратами (например, вирусом простого герпеса)
• Внутривенное введение лекарств, помогающих уменьшить отек мозга
• обезболивающее
• лекарство от рвоты
• лекарство от судорог (противосудорожное)
• лекарство для снижения температуры, например парацетамол
• жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание, но не слишком много, так как это может усугубить отек мозга (отек мозга).

Долгосрочная перспектива вирусного энцефалита

Тяжесть вирусного энцефалита зависит от конкретного вируса и от того, как быстро было проведено лечение. Как правило, острая фаза болезни длится около одной или двух недель, и симптомы либо исчезают быстро, либо постепенно исчезают с течением времени.

Во многих случаях человек полностью выздоравливает. В других случаях у человека может быть поражение мозга различной степени, что может потребовать длительного поддерживающего ухода и терапии.

Куда обратиться за помощью

• Всегда вызывайте скорую помощь в экстренных случаях (тройной ноль) Тел. 000
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• Ваш врач

Контент-партнер

Эта страница была подготовлена ​​после консультаций и одобрена: Департамент здравоохранения и социальных служб — RHP & R — Охрана здоровья — Отдел профилактики и контроля инфекционных заболеваний

Последнее обновление: Июль 2017 г.

Контент на этом веб-сайте предоставляется только в информационных целях.Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не поддерживает и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены совета вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанных на веб-сайте. Всем пользователям рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах.Штат Виктория и Департамент здравоохранения и социальных служб не несут ответственности за использование любыми пользователями материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

Вирус клещевого энцефалита у собак — это проблема? | Паразиты и переносчики