К антикоагулянтам прямого действия относится: Антикоагулянты прямого и непрямого действия: при коронавирусе, список препаратов, разжижающих кровь

alexxlab Разное

Содержание

действие, список препаратов, виды (прямые и непрямые)

© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Антикоагулянты — группа лекарственных препаратов, подавляющих активность свертывающей системы крови и препятствующих тромбообразованию за счет пониженного образования фибрина. Они воздействуют на биосинтез определенных веществ в организме, изменяющих вязкость крови и угнетающих процессы свертываемости.

Антикоагулянты используют в терапевтических и профилактических целях. Их выпускают в различных лекарственных формах: в виде таблеток, растворов для инъекций или мазей. Только специалист может правильно подобрать лекарство и его дозировку. Неадекватная терапия может нанести вред организму и стать причиной тяжелых последствий.

Высокая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена формированием тромбов: практически у каждого второго умершего от сердечной патологии на вскрытии был обнаружен тромбоз сосудов. ТЭЛА и тромбоз вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности. В связи с этим специалисты-кардиологи рекомендуют начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования заболеваний сердца и сосудов. Раннее их применение позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов.

С давних времен в народной медицине использовали гирудин — самый известный натуральный антикоагулянт. Это вещество входит в состав слюны пиявок и оказывает прямой антикоагулянтный эффект, действующий в течение двух часов. В настоящее время больным назначают синтетические препараты, а не природные. Известно более сотни наименований лекарств-антикоагулянтов, что позволяет выбрать наиболее подходящий с учетом индивидуальных особенностей организма и возможности их сочетанного применения с другими медикаментами.

Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови. В результате целого ряда превращений подавляются плазменные факторы свертывания крови и продукция тромбина — фермента, необходимого для образования фибриновых нитей, из которых состоит тромботический сгусток. Процесс тромбообразования замедляется.

Механизм действия

Антикоагулянты по механизму действия подразделяются на препараты прямого и непрямого действия:

  • «Прямые» антикоагулянты оказывают непосредственное влияние на тромбин и понижают его активность. Эти лекарственные препараты являются ингибиторами тромбина, дезактиваторами протромбина и тормозят процесс тромбообразования. Чтобы избежать внутренних кровотечений, необходимо контролировать показатели свертывающей системы крови. Антикоагулянты прямого действия быстро проникают в организм, хорошо всасываются в ЖКТ, достигают гематогенным путем печени, оказывают свое леченое действие и вместе с мочой выводятся наружу.
  • «Непрямые» антикоагулянты воздействуют на биосинтез побочных ферментов свертывающей системы крови. Они полностью уничтожают тромбин, а не просто подавляют его активность. Кроме антикоагулянтного действия лекарства данной группы улучшают кровоснабжение миокарда, расслабляют гладкую мускулатуру, выводят ураты из организма, оказывают гипохолестеринемическое действие. Назначают «непрямые» антикоагулянты не только для лечения тромбозов, но и для их профилактики. Применяют их исключительно внутрь. Таблетированные формы используют длительно в амбулаторных условиях. Резкая отмена лекарства может привести к повышению уровня протромбина и тромбозу.

Отдельно выделяют препараты, которые подавляют свертываемость крови, как и антикоагулянты, но другими механизмами. К ним относятся «Ацетилсалициловая кислота», «Аспирин».

Антикоагулянты прямого действия

Гепарин

Наиболее популярным представителем этой группы является гепарин и его производные. Гепарин подавляет склеивание тромбоцитов и ускоряет ток крови в сердце и почках. В тоже время он взаимодействует с макрофагами и белками плазмы, что не исключает возможности тромбообразования. Препарат снижает артериальное давление, оказывает гипохолестеринемическое действие, усиливает проницаемость сосудов, подавляет пролиферацию клеток гладкой мускулатуры, способствует развитию остеопороза, угнетает иммунитет и повышает диурез. Гепарин впервые был выделен из печени, что и определило его название.

Гепарин вводят внутривенно в неотложных случаях и подкожно с профилактической целью. Для местного применения используют мази и гели, содержащие в своем составе гепарин и оказывающие антитромботический и противовоспалительный эффект. Препараты с гепарином наносят тонким слоем на кожу и втирают осторожными движениями. Обычно для лечения тромбофлебита и тромбоза используют гели «Лиотон» и «Гепатромбин», а также «Гепариновую мазь».

Негативное влияние гепарина на процесс тромбообразования и повышенная сосудистая проницаемость становятся причинами высокого риска кровотечений во время гепаринотерапии.

Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины обладают высокой биодоступностью и антитромботической активностью, пролонгированным действием, низким риском развития геморроидальных осложнений. Биологические свойства этих препаратов более стабильны. Благодаря быстрому всасыванию и длительному периоду выведения концентрация препаратов в крови остается стабильной. Лекарства данной группы угнетают факторы свертывания крови, подавляют синтез тромбина, оказывают слабое влияние на проницаемость сосудов, улучшают реологические свойства крови и кровоснабжение органов и тканей, стабилизируя их функции.

Низкомолекулярные гепарины редко вызывают побочные эффекты, благодаря чему вытесняют гепарин из терапевтической практики. Их вводят подкожно в латеральную поверхность брюшной стенки.

  1. «Фрагмин» – прозрачный или желтоватый раствор, оказывающий слабовыраженное влияние на адгезию тромбоцитов и первичный гемостаз. Его запрещено вводить внутримышечно. «Фрагмин» в высоких дозах назначают больным сразу после операций, особенно тем лицам, у которых имеется высокий риск возникновения кровотечения и развития дисфункции тромбоцитов.
  2. «Кливарин» – «прямой» антикоагулянт, оказывающий влияние на большинство фаз свертывания крови. Препарат нейтрализует ферменты свертывающей системы и используется для лечения и предупреждения тромбоэмболии.
  3. «Клексан» – лекарственный препарат с антитромботическим и противовоспалительным фармакологическим действием. Перед его назначением необходима отмена всех лекарств, влияющих на гемостаз.
  4. «Фраксипарин» – раствор с антитромботическим и антикоагуляционным действием. В месте введения препарата часто образуются подкожные гематомы или плотные узелки, самостоятельно исчезающие через несколько дней. Вначале лечения большими дозами возможно развитие кровотечений и тромбоцитопении, исчезающей в процессе дальнейшей терапии.
  5. «Вессел Дуэ Ф» – натуральное средство, полученное из слизистой оболочки кишечника животных. Лекарство подавляет активность факторов свертывания крови, стимулирует биосинтез простагландинов, снижает уровень фибриногена в крови. «Вессел Дуэ Ф» лизирует уже сформировавшийся тромб и используется для предупреждения тромбообразования в артериях и венах.

При использовании препаратов из группы низкомолекулярных гепаринов требуется строго выполнять рекомендации и инструкции по их применению.

Ингибиторы тромбина

Основным представителем этой группы является «Гирудин». В основе препарата лежит белок, впервые обнаруженный в слюне медицинских пиявок. Это антикоагулянты, действующие непосредственно в крови и являющиеся прямыми ингибиторами тромбина.

«Гируген» и «Гирулог» являются синтетическими аналогами «Гирудина», снижающими уровень смертности среди лиц с патологией сердца. Это новые препараты данной группы, обладающие целым рядом преимуществ по сравнению с производными гепарина. Благодаря их пролонгированному действию в настоящее время фармацевтическая промышленность разрабатывает пероральные формы ингибиторов тромбина. Практическое применение «Гиругена» и «Гирулога» ограничено их высокой стоимостью.

«Лепирудин» – рекомбинантный препарат, необратимо связывающий тромбин и используемый для профилактики тромбоза и тромбоэмболии. Это прямой ингибитор тромбина, блокирующий его тромбогенную активность и действующий на тромбин, находящийся в сгустке. Он уменьшает смертность от острого инфаркта миокарда и необходимость операции на сердце у пациентов со стенокардией напряжения.

Антикоагулянты непрямого действия

Препараты-антикоагулянты непрямого действия:

  • «Фенилин» – антикоагулянт, который быстро и полноценно всасывается, легко проникает через гистогематический барьер и накапливается в тканях организма. Это лекарство, по мнению пациентов, считается одним из наиболее эффективных. Оно улучшает состояние крови и приводит в норму показатели свертываемости крови. После лечения общее состояние больных быстро улучшается: исчезают судороги и онемение ног. В настоящее время «Фенилин» не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов.
  • «Неодикумарин» – это средство, тормозящее процесс тромбообразования. Терапевтический эффект «Неодикумарина» проявляется не сразу, а после накопления лекарства в организме. Он подавляет активность свертывающей системы крови, оказывает гиполипидемическое действие и повышает проницаемость сосудов. Больным рекомендуют строго соблюдать время приема и дозы препарата.
  • Самым распространенным препаратом данной группы является «Варфарин». Это антикоагулянтное средство, блокирующее в печени синтез факторов свертывания крови, снижающее их концентрацию в плазме и замедляющее процесс тромбообразования. «Варфарин» отличается ранним эффектом и быстрым прекращением нежелательных последствий при снижении дозы или отмене препарата.

Видео: новые антикоагулянты и “Варфарин”

Применение антикоагулянтов

Прием антикоагулянтов показан при заболеваниях сердца и сосудов:

  1. Тромботическом и эмболическом инсульте,
  2. Атеросклерозе,
  3. Ревмокардите,
  4. Тромбофлебите,
  5. Остром тромбозе,
  6. Митральных пороках сердца,
  7. Аневризме аорты,
  8. Варикозе,
  9. Ишемической болезни сердца,
  10. ДВС-синдроме,
  11. ТЭЛА,
  12. Мерцательной аритмии,
  13. Облитерирующем тромбангиите и эндартериите.

Бесконтрольный прием антикоагулянтов может привести к развитию геморрагических осложнений. При повышенном риске возникновения кровотечений следует использовать вместо антикоагулянтов более безопасные антиагреганты.

Противопоказания и побочные эффекты

Антикоагулянты противопоказаны лицам, страдающим следующими заболеваниями:

  • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
  • Кровоточащий геморрой,
  • Хронический гепатит и фиброз печени,
  • Печеночная и почечная недостаточность,
  • Мочекаменная болезнь,
  • Тромбоцитопеническая пурпура,
  • Дефицит витаминов С и К,
  • Эндокардит и перикардит,
  • Кавернозный туберкулез легких,
  • Геморрагический панкреатит,
  • Злокачественные новообразования,
  • Инфаркт миокарда с гипертонией,
  • Внутримозговая аневризма,
  • Лейкоз,
  • Алкоголизм,
  • Болезнь Крона,
  • Геморрагическая ретинопатия.

Антикоагулянты запрещено принимать во время беременности, лактации, менструации, в раннем послеродовом периоде, а также пожилым людям и старикам.

К побочным эффектам антикоагулянтов относятся: симптомы диспепсии и интоксикации, аллергия, некроз, сыпь, зуд кожи, дисфункция почек, остеопороз, аллопеция.

Осложнения антикоагулянтной терапии – геморрагические реакции в виде кровотечений из внутренних органов: рта, носоглотки, желудка, кишечника, а также кровоизлияния в мышцы и суставы, появление крови в моче. Для предупреждения развития опасных для здоровья последствий следует контролировать основные показатели крови и наблюдать за общим состоянием больного.

Антиагреганты

Антиагреганты — это фармакологические средства, уменьшающие свертываемость крови путем подавления склеивания тромбоцитов. Их основное назначение — усилить эффективность антикоагулянтов и совместно с ними препятствовать процессу тромбообразования. Антиагреганты оказывают также противоподагрическое, сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Яркий представитель данной группы – «Ацетилсалициловая кислота» или «Аспирин».

Список наиболее популярных антиагрегантов:

  • «Аспирин» – самый эффективный на сегодняшний день антиагрегант, выпускаемый в форме таблеток и предназначенный для перорального применения. Он подавляет агрегацию тромбоцитов, вызывает вазодилатацию и предупреждает образование тромбов.
  • «Тиклопидин» – антиагрегантное средство, тормозящее адгезию тромбоцитов, улучшающее микроциркуляцию и удлиняющее время кровотечения. Препарат назначают для профилактики тромбоза и для лечения ИБС, инфаркта и цереброваскулярной болезни.
  • «Тирофибан» – лекарство, препятствующее агрегации тромбоцитов, приводящей к тромбообразованию. Применяют препарат обычно совместно с «Гепарином».
  • «Дипиридамол» расширяет коронарные сосуды, ускоряет коронарный кровоток, улучшает снабжение миокарда кислородом, реологические свойства крови и мозговое кровообращение, понижает артериальное давление.

Видео: о применяемых при антикоагулянтной терапии препаратах

Вывести все публикации с меткой:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Антикоагулянтные препараты при COVID-19. Новость или нет?

Использование антикоагулянтных препаратов может значительно снизить смертность пациентов с ХОБЛ в условиях интенсивной терапии. Проведённые исследования подтверждают то, что многие врачи видели на практике: у большого количества больных новой коронавирусной инфекцией наблюдаются тромбозы. Поэтому некоторые эксперты выступают за использование препаратов, снижающих свертываемость крови при лечении таких пациентов, однако другие не считают это хорошей идеей.

В начале распространения новой инфекции сотни пациентов госпитализировались с серьезными жалобами. Меньшая их часть поступала в отделения интенсивной терапии.

Практически все такие пациенты нуждались в искусственной вентиляции легких. Врачи лечили этих больных в соответствии с рекомендациями, однако стандартное лечение не всегда оказывалось эффективным. Несмотря на все усилия врачей, больные иногда неожиданно погибали из-за отказа почек.

Изначально COVID-19 не связывали с возможностью тромбоза, однако при проведении ультразвуковых исследований почти у 60 % пациентов были обнаружены тромбы в сосудах легких. Конечно, это могло быть простым совпадением и возможно, все эти люди уже имели тромбы до заболевания коронавирусной инфекцией.

При дальнейших исследованиях, однако, была установлена прямая связь между тромбозами и COVID-19. Это повлияло на тактику лечения пациентов, больных новой коронавирусной инфекцией.

Тромбы могут быть очень опасным для нашего организма, например, они могут вызвать инсульт. К счастью, обычно тромбозы хорошо поддаются лечению.

Использование достаточно высоких доз антикоагулянтных препаратов под постоянным контролем уровня свертываемости крови у пациентов в исследовании показали поистине поразительные результаты. После приема антикоагулянта смертность снизилась с 39,12% до 3,85%. Это действительно огромное достижение. Лечение антикоагулянтными препаратами также оказало положительное влияние на функции почек и печени.

Таким образом, в настоящее время есть ряд сведений, подтверждающих, что «агрессивное» лечение антикоагулянтными препаратами может привести к значительному снижению смертности у пациентов с COVID-19, находящихся в отделениях интенсивной терапии/реанимации.

Так можно ли рассматривать антикоагулянтные препараты как один из лучших способов лечения таких больных? В настоящее время проведено еще недостаточное количество исследований, при этом чаще всего в таких исследованиях принимала участие ограниченная группа пациентов, а также отсутствовала контрольная группа. Поэтому полученные выводы, необходимо подтвердить в других, более крупных исследованиях.

Антикоагулянты у пациентов с COVID-19 использовались еще в начале эпидемии, когда стало ясно, что противодействие сверхактивному свертыванию с помощью препаратов, снижающих свертываемость крови, может благотворно влиять на их состояние.

В исследованиях, проведенных в КНР, также были сведения, что пациенты, которые не получали антикоагулянты, чаще чувствовали себя хуже, чем пациенты, которые их получали в процесс лечения.

В последние месяцы проводились и другие исследования, изучающие связь между тромбозами и COVID-19. Например, исследование, опубликованное в ведущем медицинском журнале The Lancet в конце июня, в котором врачами были обнаружены тромбы в сосудах практически каждого органа, в том числе у пациентов, которые не госпитализировались в отделения интенсивной терапии. Таким образом было выяснено, что тромбы образуются не только у пациентов, тяжело переносящих заболевание, но и у людей, которые переносят заболевания легко или без симптомов.

Некоторые эксперты рекомендуют назначать всем пациентам антикоагулянтные препараты при наличии положительных тестов на COVID-19. Однако не следует забывать, что эти лекарства естественным образом увеличивают риск кровотечения.

Все же повышенная свертываемость крови является в основном проблемой у очень больных пациентов, и именно для таких больных, находящихся в реанимации, применение антикоагулянтов может значительно снизить риск смертности.

Однако применение антикоагулянтных препаратов у пациентов с более легким течением COVID-19 в настоящее время может быть интересно лишь с научной точки зрения.

Антикоагулянты

Эффект на твердую 4 в деле реваскуляризации глубоких вен после тромбоза. Безопасен! Удобен. Самый доступный (дешевый) среди пероральных прямых антикоагулянтов. Советую и активно использую в своей прак…
Имею опыт применения препарата с 2010 года. С его помощью можно с успехом предотвращать тромбозы, включая смертельно опасную тромбоэмболию лёгочной артерии после тяжёлых травм и сложных операций, таки…
Один из немногих препаратов, применение которого возможно у пациентов с сахарным диабетом, так как вызывает наименьшее количество геморрагических осложнений у этой категории больных. Кроме того препар…
Да. Отличный НМГ (низкомолекулярный гепарин)! Хорошо переносится, можно амбулаторно применять! Часто назначается беременным при тромбозах, ПТФС, коагулопатии. Любимый препарат для профилактики при опе…
Препарат обладает доказанным действием. Уменьшает вероятность развития тромбоэмболических осложнений. При неправильном дозировании либо не эффективен, либо возникает высокий риск геморрагических ослож…
Выраженное кроверазжижающее действие, наряду с однократным приёмом раз в сутки. Относительно недорогая стоимость лекарственного средства. Сочетается с препаратами, которые содержат ацетилсалициловую к…
Выраженное антиагрегантное действие, наряду с однократным приёмом раз в сутки. Сочетается с препаратами, которые содержат ацетилсалициловую кислоту в профилактических дозах. Антиагрегантное действие п…
Хорошо устраняет симптомы венозной недостаточности на начальном этапе. Курсовое применение данного препарата позволяет максимально снизить частоту нежелательных побочных реакций и эффективно бороться …
Препарат хорошо себя зарекомендовал как профилирующее лекарство после оперативных вмешательств на сердце, стендирование. Минимизирует осложнение тромбоза после операции. Необходимо постоянно контролир…
Высокая эффективность и безопасность препарата. «Фраксипарин» — первая замена устаревшему нефракционированному гепарину, появившаяся в моей практике. Препарат отличный по своей эффективности, удобству…
Три беременности на этом препарате. Назначали в женской консультации, т.к. поставлен диагноз АФС. Дозировку подбирали и корректировали по результатам анализов. Боялась, что во время родов может быть …
Один из самых недорогих антиагрегантов. Очень эффективен. Что делает его часто назначаемым в связи с высокой стоимостью современных низкомолекулярных антиагрегантов. Применяется мной в стационаре с це…
При долгой ходьбе у меня появляется ощущение тяжести и усталости ног. Врач назначил мне помимо компрессионного трикотажа, наносить на голени гель «Лавенум». Честно говоря, не очень верила в эффект эт…
Препарат относится все к тем же низкомолекулярным антиагрегантам. Был назначен, как альтернатива «Клексану» в период его дефицита. Отлично переносится, имеет достаточную эффективность, удобно титруетс…

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: список препаратов, разжижающих кровь

Антикоагулянты — это группа фармацевтических средств, влияющих на свертываемость крови: она резко снижается, реологические свойства ткани меняются, она становится жидкой и легче проходит по сосудам, однако серьёзно повышаются риски неконтролируемых процессов. В первую очередь кровотечений.

Препараты этого типа намного мощнее антиагрегантов, на которые они похожи. Принимать такие медикаменты без назначения лечащего специалиста строго воспрещается. Необходим динамический контроль, постоянное наблюдение.

Несмотря на всю опасность, благодаря безальтернативной эффективности применение лекарств данного типа в большинстве случаев требуется. В каких ситуациях и что нужно знать?

Классификация и механизм действия

Подразделение проводится по характеру эффекта, фармакологической активности и путям, которыми медикамент влияет на организм пациента.

Классификация антикоагулянтов довольно скудная, основных типов два: прямого и непрямого действия. Но они с лихвой покрывают терапевтические потребности во всех клинических случаях.

Прямые

В основе коагуляции (процессе свертывания крови) в нормальных условиях действует группа специфических веществ. Они обеспечивают агрегацию форменных клеток, быстрому закрытию раны или участка сосуда, разрушенного под влиянием механического или иного фактора.

Основным соединением подобного типа выступает тромбин. Фармацевтические средства-антикоагулянты прямого действия влияют на его активность, при этом концентрация компонента остается на прежнем уровне.

Тромбин все так же вырабатывается и обнаруживается при проведении анализа крови. Но становится недействующим, что и лежит в основе работы прямых антикоагулянтов.

Препараты данного типа считаются золотым стандартом в деле срочной терапии. Однако из-за агрессивного фармакологического эффекта использовать эту подгруппу медикаментов настоятельно не рекомендуется, если речь идет о большой продолжительности терапевтического курса.

Лекарственные средства быстро метаболизируются, перерабатываются и выводятся. Полезное действие длится недолго, побочные эффекты тяжелые, вплоть до массивных кровотечений.

Потому без контроля со стороны врача-гематолога применять такие препараты нельзя.

Непрямые

Эта подгруппа фармацевтических средств обладает комплексным механизмом  действия за счет возможностей активных компонентов, входящих в состав лекарства.

Полезный результат кардинально отличается от такового у предыдущей группы медикаментов.

Непрямые антикоагулянты влияют на тромбин, полностью нейтрализуя соединение, уничтожая его. Помимо этого они воздействуют на прочие факторы свертывания, косвенным образом влияя на скорость агрегации форменных клеток крови.

Кроме собственно разжижающего действия, медикаменты названного типа способствуют нормализации питания тканей миокарда, расслабляют мускулатуру сосудов, также выводят органические соли, восстанавливают концентрацию холестерина.

Благодаря сравнительно меньшей агрессивности при применении, эти медикаменты можно использовать длительными курсами.

Побочные эффекты так же тяжелые и риски их развития при бесконтрольном использовании велики. Самостоятельно принимать данную подгруппу недопустимо.

Однозначно говорить о том, какие лекарственные средства лучше, предпочтительнее нельзя. Все зависит от конкретного клинического случая.

Антикоагулянты прямого действия

Среди возможных показаний к применению:

  • Тромбозы любой локализации. Как правило, процесс поражает крупные сосуды нижних конечностей. Характерная черта — образование сгустков из форменных клеток и белка-фибрина, перекрывающих просвет структур.

Нормальное кровообращение изменяется, становится слабым и недостаточным для питания тканей. Антикоагулянты способны помочь в рамках начальных стадий патологического процесса. Далее уже не обойтись без тромболитиков.

  • ТЭЛА. Поражение легочной артерии. Встречается в практике специалистов часто. Сопровождается стремительным ростом давления, проблемами в работе сердца. Если перекрытие просвета сосудов не столь велико, еще есть шансы на восстановление. Антикоагулянты прямого действия применяются в качестве вспомогательного противотромботического  средства.

  • Тромбофлебит. Типично образование сгустков с одновременным развитием воспалительного процесса со стороны сосудов. Сопровождается куда более тяжелым состоянием, восстановление проводится в стационаре.

  • Стенокардия. Острое нарушение кровотока в сердечных структурах, однако, степень расстройства еще не достигает критической точки. Потому обширного отмирания тканей мышечного органа не происходит. Шансы на восстановление все еще есть, причем без последствий.

  • Инфаркт миокарда в острой фазе. Применение антикоагулянтов возможно на любой стадии патологического процесса. Наибольший полезный эффект наблюдается при назначении в начальную фазу. В период реабилитации после ИМ прием необходим в силу высоких рисков образования сгустков.

  • ДВС-синдром в фазе тромбического поражения.
  • Аутоиммунные расстройства со стороны почек, также системные патологические процессы по типу красной волчанки. Применение возможно на любой стадии.
  • Нарушения микроциркуляции. В рамках профилактических мероприятий. Однако использовать антикоагулянты допустимо только короткими курсами. Под контролем специалиста.
  • Геморрой. В качестве мазей для наружного применения.

Список препаратов

Гепарин для местного использования — классическая форма медикамента. Назначается при гематомах, на начальных стадиях варикозного расширения вен.

Концентрация действующего компонента минимальна, потому и вероятность побочных эффектов при правильном применении незначительна.

Список антикоагулянтов прямого действия: Гепарин, Лиотон, Венолайф, Гепатромбин, Гепариновая мазь. Частично компонент присутствует в мази Троксевазин.

Средства для внутреннего приема. Используются для лечения системных заболеваний, когда ограничиться местным воздействием невозможно.

Сюда относят два подтипа лекарств:

  • Первые — гепарины с низкой молекулярной массой. Перечень наименований препаратов: Клексан, Кливарин, Фрагмин, Фраксипарин, Гемапаксан, Тропарин. Они обеспечивают быстрый эффект и сравнительно мощный, влияют на прочие факторы свертывания помимо тромбина, на него же в меньшей мере. Применяются по показаниям, в качестве экстренных средств или для терапии хронических болезней.
  • Вторые — гепарины со средней молекулярной массой. Распространенное наименование — Кибернин.

Список препаратов антикоагулянтов куда шире, однако, ключевые представленные на фармацевтическом рынке как раз и основаны на названном веществе.

Противопоказания

Характерные основания для отказа от применения:

  • Кровотечения любой локализации. Не миновать усиления процесса, что в конечном итоге станет смертельным для пациента.
  • Доказанные нарушения свертывания. При различных заболеваниях, будь то тромбоцитопатии, расстройства выработки особых веществ, участвующих в агрегации форменных клеток.

  • Инсульт геморрагического типа. Сопровождается разрушением сосуда в области головного мозга. При параллельном применении прямых антикоагулянтов развивается крупная гематома, компрессирующая нервные ткани. Это путь к смерти.

  • Аневризмы. Стеночные выпячивания артерий.

  • Злокачественная гипертензия. Стабильный стремительный рост давления до критических отметок.
  • Патологии желудочно-кишечного тракта. Особенно язвенного характера, потенциально способные спровоцировать кровотечения.
  • Недавно проведенные операции. Любой локализации.
  • Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов. Аллергические реакции.

Перечень не полный. Требуется оценка списка в аннотации к конкретному наименованию.

Побочные эффекты

Наиболее распространенные:

  • Кровотечения.
  • Образование гематом.
  • Диспепсические явления.
  • Изменение цвета кожи, бледность.
  • Головная боль, слабость. Нарушения со стороны нервной системы.
  • Сыпь. Аллергические реакции.

Непрямые антикоагулянты

Показания к применению:

  • Рецидивы инфаркта миокарда. Повторные эпизоды острого нарушения кровообращения в тканях сердца. Встречаются в основном у пациентов пожилого возраста. Использовать препараты нужно осторожно.
  • Хроническая сердечная недостаточность.

  • Стойкий тромбоз, особенно глубоких вен нижних конечностей при неэффективности применения прочих средств.
  • Поражения легочной артерии. В системе со специализированными медикаментами, в первую очередь тромболитиками. Сочетать их, однако, нужно с большой осторожностью, поскольку велики риски летальных кровотечений.

Помимо названных показаний можно выделить и описанные выше основания. С той разницей, что антикоагулянты непрямого действия реже применяются при острых состояниях, их назначение проводится при хронических заболеваниях сердца, сосудов, гематологических расстройствах.

Перечень препаратов

Список антикоагулянтов непрямого действия включает три наименования:

  • Варфарин. Выпускается в форме таблеток для перорального приема и назначается пациентам в большинстве случаев. Среди прочих считается наиболее безопасным и действенным. Немаловажным плюсом можно назвать существенную зависимость от дозировки. Чем выше концентрация в крови, тем серьезнее положительное действие.

При этом, как только препарат отменяют, негативные явления, побочные эффекты быстро сходят на нет. Универсальность и гибкость Варфарина делают его незаменимым в терапии большинства патологий.

  • Неодикумарин. Назначается сравнительно редко в острых случаях. В то же время, использование медикамента требует систематического приема, потому как положительное действие проявляется не сразу, а постепенно, по мере накопления активного компонента в организме.
  • Аценокумарол. Используется в качестве эффективного аналога при непереносимости предыдущего наименования.

Медикаменты непрямого типа применяются строго по показаниям, несмотря на большую безопасность и вариативность позитивного эффекта.

Противопоказания

Основания для отказа от применения непрямых антикагулянтов примерно те же самые, что и у медикаментов прямого действия.

Среди дополнительных можно отметить беременность и угрозу выкидыша. Также склонность к маточным кровотечениям.

Вообще же, медикаменты для разжижения и изменения реологических свойств не стоит назначать в период гестации и грудного вскармливания. Это универсальное основание для отказа.

Не рекомендуется использовать лекарственные средства при коррекции нарушений у детей. Потому как антикоагулянты способны замедлять формирование костей, вызывают проблемы геморрагического плана.

Специфические противопоказания — тяжелые дисфункциональные расстройства со стороны печени, почек. В этом случае медикаменты только навредят, усугубят ситуацию.

Побочные эффекты

В основном присутствуют те же нежелательные явления, что и при применении антикоагулянтов прямого действия. Часто формируются гематомы, развиваются кровотечения.

Пациенты встречаются с диспепсическими процессами (изжога, тошнота, рвота, поносы, запоры, чередование расстройств стула).

Нередко обнаруживаются аллергические реакции по типу кожной сыпи. Реже прочие, более тяжелые формы нарушения: отек Квинке, анафилактический шок.

Особую осторожность стоит проявлять пациентам с комплексной непереносимостью группы медикаментов. Поливалентной аллергической реакцией.

Назначение антикоагулянтов проводится строго по показаниям, это не те средства, которые можно использовать самовольно. Слишком велики риски, положительного действия таким способом не добиться. Стоит обратиться к врачу-гематологу.

Источник: https://CardioGid.com/antikoagulyanty/

Препараты для разжижения крови после 40-50-60 лет, последнего поколения

Препараты, препятствующие склеиванию тромбоцитов, в медицине используют для разжижения и снижения вязкости крови. Они помогают не только снизить нагрузку на сердце, но и предупредить многие осложнения. Для получения от медикаментов только терапевтической пользы не стоит использовать их самостоятельно, так как многие средства могут провоцировать осложнения.

Зачем нужно разжижать кровь

В норме кровь человека более чем на 80% состоит из жидкой среды, в которой также присутствуют эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. В результате множества предрасполагающих факторов происходит уменьшение количества жидкой среды или плазмы. А также увеличение количества клеток, особенно тромбоцитов.

Наиболее частой причиной сгущения считаются возрастные изменения в организме человека. У всех пациентов старше 50 лет отмечается та или иная степень сгущения. Помимо этого, увеличение вязкости может быть связано с приемом коагулянтов, недостаточным употреблением жидкости, патологиями почек.

В некоторых случаях малоподвижный образ жизни приводит к развитию патологии. Важно также учитывать наследственную предрасположенность, поскольку у таких пациентов сгущение диагностируется гораздо чаще.

Подобное нарушение считается опасным не только для здоровья, но и для жизни пациента, поскольку происходит сразу несколько процессов:

  1. Увеличивается нагрузка на сердце.
  2. Повышается вероятность инфаркта миокарда по причине учащения сердечного ритма и изнашивания мышцы. Помимо этого, риск развития инсульта также повышается в несколько раз.
  3. Ухудшается работа мочевыделительной системы человека.
  4. Снижается количество токсинов, которые выводятся организмом.
  5. Повышается вероятность образования тромбов, закупорки магистральных сосудов.
  6. Значительно увеличивается риск внезапного летального исхода в результате закупорки одного из наиболее важных сосудов в организме.

Именно поэтому специалисты довольно часто назначают средства для разжижения крови, что позволяет исключить многие осложнения и улучшить функционирование сердечно-сосудистой системы.

При сгущении крови человек может не сразу заметить симптомы нарушения. Однако повышенная утомляемость, головная боль, сонливость может служить признаком заболевания. Позже присоединяются другие проявления в виде ухудшения памяти, снижения умственной работоспособности, а также заболеваний сосудов, например, варикозного расширения вен.

Классификация препаратов

Препарат для разжижения крови может обладать различными свойствами, что зависит от группы, к которой он относится. Утвержденная специалистами классификация делит медикаменты на несколько разновидностей.

РазновидностьОсобенности
АнтикоагулянтыПрепараты из этой группы воздействуют на процесс образования нитей фибрина, необходимых для формирования тромба в области повреждения сосудистой стенки. Средства тормозят этот процесс, что позволяет предотвратить патологическое сгущение крови и образование сгустков, которые в последствие могут провоцировать тромбоз. Большим преимуществом подобных медикаментов считается отсутствие в составе аспирина, который отрицательно воздействует на слизистую оболочку желудка, провоцируя различные осложнения при длительном применении
АнтиагрегантыЭта группы медикаментов также препятствует образованию тромбов и их прикреплению к стенке сосудов. Но препараты не влияют на процесс образования фибриновых нитей, а предотвращают склеивание тромбоцитов между собой. Подобное действие осуществляется за счет наличия в составе ацетилсалициловой кислоты. Недостаток медикаментов – отсутствие возможности употреблять их длительно без отрицательных последствий со стороны пищеварительного тракта

Действие антикоагулянтов — препаратов для разжижения крови

Антикоагулянты врачи также делят на средства прямого действия и препараты непрямого действия. Первые обычно производятся на основе Гепарина или его производных, помогают тормозить выработку тромбина и фибрина, что предупреждает образование кровяных сгустков.

Дополнительно медикаменты прямого действия уменьшают проницаемость сосудистой стенки и снимают спазм сосудов, что благотворно отражается на работе сердца.

Антикоагулянты непрямого действия оказывают косвенное влияние на процесс свертывания крови, помогают предупредить склеивание клеток и выработку факторов свертываемости. Они могут быть изготовлены на основе фениндиона, а также кумарина. Последние относятся к медикаментам растительного происхождения, но оказывают довольно выраженный терапевтический эффект.

Отдельно специалисты выделяют препараты нового поколения. Они считаются относительно безопасными, хорошо выполняют свою задачу и могут применяться длительно не только для лечения, но и для профилактики некоторых заболеваний.

Помимо этого, существуют комбинированные средства, которые содержат, например, гепарин и дополнительный компонент, используемый при производстве антикоагулянтов другой группы.

Топ-10 препаратов

На аптечных полках сегодня можно найти множество средств с различной ценой, схемой приема и эффективностью. Но специалисты выделяют несколько медикаментов, которые применяются чаще всего и оказывают выраженное действие.

Аспикард

Препарат для разжижения крови, который содержит ацетилсалициловую кислоту в качестве основного активного компонента. Средство относится к антиагрегантам, предупреждает склеивание тромбоцитов и образование тромбов на стенках сосудов.

Медикамент доступен в таблетированной форме, считается очень эффективным. В каждой таблетке 100 мг активного компонента. Принимать лекарство необходимо только по назначению врача при необходимости сделать кровь менее вязкой.

Суточная дозировка составляет 100 мг, принимать ее необходимо на протяжении 4 недель сразу после употребления пищи. Лучше не принимать натощак. При необходимости дозировка повышается до 300 мг в день, если минимальное количество средства не приносит терапевтического результата.

Противопоказаны таблетки при язвенной болезни, гастрите в стадии обострения, гемолитической анемии. Не используют их при склонности к кровотечениям, в период лактации и беременности, в возрасте до 14 лет. Цена средства

антикоагулянтов — NHS

Антикоагулянты — это лекарства, предотвращающие образование тромбов. Их дают людям с высоким риском образования тромбов, чтобы снизить их шансы на развитие серьезных заболеваний, таких как инсульт и сердечные приступы.

Сгусток крови — это уплотнение, созданное кровью для остановки кровотечения из ран. Хотя они полезны для остановки кровотечения, они могут блокировать кровеносные сосуды и останавливать приток крови к таким органам, как мозг, сердце или легкие, если они образуются в неправильном месте.

Антикоагулянты действуют, прерывая процесс образования тромбов. Иногда их называют «разжижающими кровь» лекарствами, хотя на самом деле они не разжижают кровь.

Несмотря на то, что они используются для аналогичных целей, антикоагулянты отличаются от антиагрегантов, таких как низкие дозы аспирина и клопидогреля.

Виды антикоагулянтов

Наиболее часто назначаемым антикоагулянтом является варфарин.

Также доступны новые типы антикоагулянтов, которые становятся все более распространенными. К ним относятся:

  • ривароксабан (Ксарелто)
  • дабигатран (прадакса)
  • апиксабан (Eliquis)
  • эдоксабан (ликсиана)

Варфарин и более новые альтернативы принимаются в виде таблеток или капсул. Также существует антикоагулянт, называемый гепарином, который можно вводить путем инъекции.

Когда используются антикоагулянты

Если сгусток крови блокирует ток крови через кровеносный сосуд, пораженная часть тела испытывает недостаток кислорода и перестает работать должным образом.

В зависимости от того, где образуется сгусток, это может привести к серьезным проблемам, таким как:

Лечение антикоагулянтами может быть рекомендовано, если ваш врач считает, что у вас повышенный риск развития одной из этих проблем. Это может быть связано с тем, что у вас в прошлом были сгустки крови или у вас было диагностировано такое состояние, как фибрилляция предсердий, которое может вызывать образование сгустков крови.

Вам также могут назначить антикоагулянт, если вы недавно перенесли операцию, поскольку период отдыха и бездействия, который вам необходим во время выздоровления, может увеличить риск образования тромба.

Подробнее о применении антикоагулянтов.

Как принимать антикоагулянты

Ваш врач или медсестра должны сказать вам, сколько и когда принимать антикоагулянт.

Большинству людей необходимо принимать таблетки или капсулы один или два раза в день, запивая водой или пищей.

Продолжительность приема лекарства зависит от того, почему оно было прописано. Во многих случаях лечение будет длиться всю жизнь.

Если вы не знаете, как принимать лекарство, или беспокоитесь о том, что пропустили дозу или приняли слишком много, посмотрите информационный буклет для пациента, который прилагается к лекарству, или спросите своего терапевта, антикоагулянтную клинику или фармацевта, что делать. Вы также можете позвонить в NHS 111 за советом.

Подробнее о дозах антикоагулянтов.

Что следует учитывать при приеме антикоагулянтов

При приеме антикоагулянтов необходимо помнить о нескольких вещах.

Если вам предстоит операция или обследование, такое как эндоскопия, убедитесь, что ваш врач или хирург осведомлены о том, что вы принимаете антикоагулянты, поскольку вам, возможно, придется на короткое время прекратить их прием.

Поговорите со своим терапевтом, антикоагулянтной клиникой или фармацевтом, прежде чем принимать какие-либо другие лекарства, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, поскольку некоторые лекарства могут повлиять на действие вашего антикоагулянта.

Если вы принимаете варфарин, вам также следует избегать значительных изменений в том, что вы обычно едите и пьете, поскольку это может повлиять на прием лекарств.

Большинство антикоагулянтов не подходят беременным женщинам. Поговорите со своим терапевтом или в клинике антикоагулянтов, если вы забеременели или планируете зачать ребенка, принимая антикоагулянты.

Узнайте больше о том, что следует учитывать при приеме антикоагулянтов.

Побочные действия антикоагулянтов

Как и все лекарства, при приеме антикоагулянтов существует риск возникновения побочных эффектов.

Основным побочным эффектом является то, что вы можете слишком легко кровоточить, что может вызвать такие проблемы, как:

Для большинства людей польза от приема антикоагулянтов перевешивает риск чрезмерного кровотечения.

Подробнее о побочных эффектах антикоагулянтов.

Последняя проверка страницы: 31 мая 2018 г.
Срок следующей проверки: 31 мая 2021 г.

Обращение с антикоагулянтом — проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Обращение с антикоагулянтом

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

Рекомендации при приближении к отмене антикоагуляции

(назад к содержанию)

насколько коагулопатический пациент?
  • У тяжелобольных часто бывает несколько коагулопатий (например, ).грамм. тромбоцитопения плюс супратерапевтическое МНО варфарина). Рассмотрите все лекарства и лаборатории коагуляции, чтобы получить общее представление о том, насколько пациент коагулопатичен.
  • Для пациентов с циррозом или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) традиционные параметры свертывания (например, МНО) не обязательно отражают истинное состояние свертывания. В этой ситуации более точной может быть тромбоэластография (ТЭГ).
Особенности фармакологии
  • Просмотрите все лекарств, которые принимает пациент и которые могут повлиять на коагуляцию (включая аспирин, отпускаемый без рецепта, или препараты, содержащие аспирин).
  • Определите, какие дозы лекарства принимает пациент и когда последний раз принималась доза.
почему пациенту изначально были назначены антикоагулянты?
  • Большинство пациентов принимают антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или тромбоза глубоких вен. Кратковременное прерывание — это нормально.
  • Некоторым пациентам назначают антикоагулянты при состояниях повышенного риска (например, механический митральный клапан, который имеет высокий риск тромбоза). Это может изменить соотношение риска и пользы.
насколько важно отменить антикоагуляцию?
  • Опасное для жизни кровотечение требует агрессивной нормализации параметров свертывания, но незначительное кровотечение может поддаваться локальным мерам.
  • Существует мало доказательств того, что умеренно повышенное МНО коррелирует с постпроцедурным кровотечением после многих процедур (например, постановки центральной линии под ультразвуковым контролем или плевроцентеза). Отмена антикоагуляции при незначительных процедурах может не понадобиться.

варфарин: срочное обращение

(вернуться к содержанию)

оценка и цель
  • Оценивается путем измерения INR.
  • Обратите внимание, что INR до процедуры плохо коррелирует с риском кровотечения. Для большинства процедур (например, плевроцентеза) МНО <2 вполне достаточно.
витамин К внутривенно
  • Вероятно, наиболее важным вмешательством для отмены варфарина является витамин К.
  • 10 мг следует ввести внутривенно как можно скорее (настаивать более 30 минут).
    • FFP или PCC будут работать только ~ 8 часов.
    • Витамин К выполнит свою работу после прекращения действия FFP / PCC. Витамин К начинает действовать через 6–12 часов, поэтому его нужно вводить заранее, одновременно с СЗП или ПКК.
  • Внутривенное введение витамина К теоретически может вызвать анафилактоидный ответ при быстром введении.
    • Это чрезвычайно редкий (~ 1/30 000 пациентов) (22315259).
    • Это анафилактоидная реакция (не анафилактическая), поэтому ее можно избежать, медленно вводя витамин К (например, более 30 минут). менее тяжелая, и ее можно избежать, вводя лекарство медленно.)
  • Страх этой реакции никогда не должен быть препятствием для введения витамина К внутривенно пациентам, которые в этом нуждаются.
    • Если вы абсолютно напуганы этой реакцией, то вводите витамин К невероятно медленно (например, более часа). Анафилактоидная реакция зависит от скорости, поэтому вероятность серьезной побочной реакции при такой низкой скорости действительно равна нулю.
  • Другие маршруты непригодны для экстренного разворота:
    • При подкожном введении всасывание непостоянно.
    • В / м введение может вызвать образование гематом.
      • Введение
    • PO имеет более медленное всасывание.
    • концентраты четырехфакторного протромбинового комплекса (ПКК) ( Кцентра )
    • Предпочтительный агент при опасном для жизни большом кровотечении (22315259).
    • Преимущества по сравнению со свежезамороженной плазмой перечислены ниже (единственный недостаток PCC — это стоимость).
      • Меньший объем, что снижает риск перегрузки объемом.
      • Более быстрое реверсирование (небольшой объем PCC позволяет полностью реверсировать менее 30 минут).
      • Более стабильное обращение, чем свежезамороженная плазма.
      • Нет необходимости размораживать и сравнивать перед введением.
      • Нет риска острого повреждения легких, связанного с переливанием крови (TRALI).
    • Традиционное дозирование:
      • INR 2-4: 25 единиц / кг (макс. 2500 единиц)
      • INR 4-6: 35 единиц / кг (макс. 3500 единиц)
      • INR> 6:50 единиц / кг (макс. 5000 единиц)
    • Новые доказательства того, что фиксированная дозировка эффективна и менее дорога.Следующий протокол с фиксированной дозой основан на протоколе Скотта Дитриха из Университета Колорадо.
      • Начальная доза:
        • Если вес пациента> 95 кг или МНО> 7,5, дайте 2000 единиц.
        • В противном случае дайте 1500 единиц (может быть дано немедленно, даже до получения результатов INR, в некоторых экстренных случаях).
      • Повторите INR через 10-60 минут после введения концентратов протромбинового комплекса. Если повторное МНО> 2, рассмотрите дополнительные 500-1000 единиц.
    свежезамороженная плазма (СЗП)
    • Альтернатива PCC, которая может использоваться при менее остром кровотечении.
    • Доза зависит от повышения МНО:
      • Разумная начальная доза может составлять ~ 10-15 куб.см / кг с последующим повторением МНО.
      • Одна единица СЗП составляет 250 мл, поэтому 10-15 куб.см / кг соответствует примерно 3-4 единицам СЗП.
    • FFP содержит факторы свертывания крови при их нормальной концентрации в плазме (не содержит концентрированных уровней факторов свертывания). Это делает невозможным восстановление INR пациента до 1,0 (для этого потребуется бесконечное количество FFP).На практике невозможно достичь INR ниже ~ 1,7. Учитывая риски СЗП, нецелесообразно давать СЗП пациенту с МНО 1,7 или ниже (16753596).

    варфарин: несрочный супратерапевтический INR

    (вернуться к содержанию)

    Часто встречаются пациенты с супратерапевтическим МНО без кровотечения. Ниже приводится общая рубрика, которая может помочь в управлении. Однако это не основано на убедительных доказательствах. Что наиболее важно, лечение должно быть индивидуальным, исходя из факторов, специфичных для пациента (например,грамм. факторы риска кровотечения / свертывания крови и т. д.).

    Прямой ингибитор тромбина: Дабигатран

    (вернуться к содержанию)

    лабораторная оценка уровня наркотиков
    • Анализ сырой нефти = PTT
      • Нормальная ЧТВ выступает против клинически значимого эффекта дабигатрана, но не исключает такой возможности.
    • Лучший анализ = тромбиновое время (TT)
      • Хорошая корреляция с уровнями дабигатрана, но может неизмеримо повышаться при терапевтических концентрациях дабигатрана.
      • Нормальное тромбиновое время исключает клинически значимый эффект дабигатрана (31339254).
      • Доступность может отличаться, и часто невозможно запустить STAT.
    фармакология
    tx: идаруцизумаб (PRAXBIND)
    • Моноклональное антитело связывает и инактивирует дабигатран.
    • Возможные показания к обращению (в дополнение к наличию большого кровотечения или запланированной процедуры)
      • (a) Последняя доза принята в течение <12 часов (при нормальной функции почек)
      • (b) Значительно аномальное ЧТВ и / или тромбиновое время (особенно тромбиновое время> 25 секунд)
    • Доза
      • Обычно достаточно 5 граммов.Обычно он предоставляется в виде двух отдельных доз по 2,5 мг
      • Однако для пациентов с необычно высоким уровнем дабигатрана (например, впервые возникшая почечная недостаточность с накоплением лекарства) существует вероятность того, что могут потребоваться дополнительные дозы.
    • Мониторинг
      • Следите за ЧТВ (или тромбиновым временем, если доступно) и клиническими признаками кровотечения. Риски и преимущества повторного дозирования остаются неизвестными.
    • Побочные эффекты могут включать гипокалиемию, делирий, гипертермию и банкротство.
    • В отношении этого препарата имеется мало доказательств высокого качества.
    • Подробнее об идаруцизумабе здесь, на Medscape.
    tx: гемодиализ
    • Из-за низкого процента связывания с белками дабигатран может быть удален диализом (в то время как другие DOAC — нет).
    • Диализ может быть рассмотрен, если идаруцизумаб недоступен.

    Ингибиторы фактора Ха (ривероксаБАН, апиКсаБАН, эдоксаБАН, фондапаринукс)

    (вернуться к содержанию)

    лабораторная оценка уровня наркотиков
    • Анализ сырой нефти = INR
      • Пробирный
      • Нормальное МНО свидетельствует против значительного уровня препарата, но не исключает его полностью (31317796).
    • Better assay = уровень антифактора Xa
      • Активность анти-Ха хорошо коррелирует с уровнем препарата , но не обязательно с антикоагулянтным эффектом (31339254).
      • Нормальный уровень анти-Ха исключает присутствие клинически значимых ингибиторов Ха (но не дабигатрана). Можно использовать любой анализ на анти-Ха (например, анализы, предназначенные для использования с нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином) — ключевой вопрос заключается в том, есть ли какая-либо обнаруживаемая анти-Ха активность (30916798).
      • Доступность и время оборота могут отличаться, что ограничивает его использование в аварийных ситуациях.
    фармакология
    tx: четырехфакторный PCC
    • Всего
      • Обычно рекомендуется в качестве основы для отмены ( доказательств in vitro, и некоторых клинических данных).
      • В основном работает ~ 6-8 часов. В зависимости от фармакологии анти-Ха агента, DOAC может прослужить дольше, вызывая обратное кровотечение.
      • Противопоказан пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе (содержит небольшое количество гепарина).
    • Различные схемы дозирования
      • (1) Алгоритм шоковой травмы Мэриленда рекомендует 50 единиц / кг или максимум 5000 единиц (27894493)
      • (2) Альтернативный подход — дать 25 единиц / кг, а затем провести клиническое наблюдение и повторить МНО. Эта доза может быть повторена, если гемостаз не достигнут.
      • (3) Можно использовать фиксированное дозирование с 2000 единиц.Эта стратегия имеет то преимущество, что она проста и имеет наилучшую доказательную поддержку (30916798).
    • Мониторинг
      • Следуйте INR после введения PCC, а затем через каждые 6 часов. Восстановление INR может указывать на снижение эффективности PCC (но это остается неясным).
    tx: Adnexanet Alfa ??
    • Специально разработан как средство, отменяющее действие Xa-ингибиторов.
    • Клинические данные ограничены, и это средство безумно дорогое.
    • Многие больницы решили не включать это средство в свои рецептуры.

    тромболитики (например, tPA)

    (вернуться к содержанию)

    Фармакология альтеплазы
    • Алтеплаза имеет очень короткий период полураспада, поэтому она выводится из крови в течение нескольких минут.
    • Даже после того, как альтеплаза покинула кровоток, уровни многих факторов свертывания (особенно фибриногена) значительно снижаются.Следовательно, эффекты альтеплазы длятся намного дольше, чем сами молекулы tPA.
    разворот tPA?
    • Начальный коктейль:
      • 10 единиц криоглобулина
      • 2 единицы свежезамороженной плазмы
      • Транексамовая кислота: 1 грамм внутривенно болюсно, затем вводится 1 грамм в течение следующих 8 часов
      • В случае крайней необходимости также может добавить 6 единиц тромбоцитов
    • Повторите исследования коагуляции и при необходимости предоставьте дополнительные продукты для устранения недостатков.Может быть разумным нацелить на несколько более высокий уровень фибриногена, чем обычно (например, фибриноген> 200 мг / дл).

    протамин для нейтрализации гепарина и НМГ

    (вернуться к содержанию)

    общий подход
    • Протамин может вызывать анафилаксию или легочную гипертензию.
    • В большинстве случаев кровотечений, вызванных инфузией гепарина, достаточно только прекратить инфузию.
    • Протамин можно рассматривать при сильном кровотечении (например,грамм. гепарин-ассоциированное внутричерепное кровоизлияние).
    доза (Medscape)
    • Общие правила
      • Обычно избегайте одновременного приема более 50 мг.
      • Дайте медленно в течение 15 минут (быстрое введение может вызвать гипотензию, брадикардию и анафилактоидную реакцию).
    • Болюсное отмена гепарина:
      • Гепарин g в течение <30 минут: 1 мг протамина на 100 единиц гепарина
      • Гепарин, введенный 30-60 минут назад: 0.5-0,75 мг протамина на 100 единиц гепарина
      • Гепарин, введенный 60-120 минут назад: 0,375-0,5 мг протамина на 100 единиц гепарина
      • Гепарин, введенный 2-6 часов назад: 0,25-0,375 мг протамина на 100 единиц гепарина
    • Отмена инфузии гепарина:
      • Определите количество гепарина, введенного за последние два часа (обычно скорость инфузии умножается на два).
      • Дайте 1 мг протамина на 100 единиц гепарина, которые пациент получил в течение последних двух часов.
    • Доза, необходимая для отмены эноксапарина
      • Эноксапарин в течение <8 часов: 1 мг протамина на 1 мг эноксапарина. Если кровотечение продолжается, можно дополнительно назначить 0,5 мг протамина на мг эноксапарина.
      • Эноксапарин, введенный за 8-12 часов до этого: 0,5 мг протамина на 1 мг эноксапарина.
      • Эноксапарин, введенный> 12 часов назад: эффективность протамина снижается.
    • Доза, необходимая для отмены далтепарина или тинзапарина
      • Далтепарин или тинзапарин в течение <4 часов: 1 мг протамина на 100 единиц далтепарина или тинзапарина.Через четыре часа можно повторить половину этой дозы.
      • Принято за 4-8 часов до этого: 0,5 мг протамина на 100 единиц далтепарина или тинзапарина.
    • Мониторинг
      • Протамина длится ~ 2 часа, поэтому может потребоваться несколько доз (особенно для низкомолекулярного гепарина).
      • Обращение нефракционированного гепарина: контролировать ЧТВ через 10 минут после введения протамина, затем снова через 2-8 часов.
      • Обратное действие эноксапарина:
        • Следуйте за уровнем Ха после введения протамина, а затем каждые 2 часа.Если кровотечение не проходит, можно рассмотреть возможность повторного введения 0,5 мг протамина на 1 мг эноксапарина (не более 25 мг).
        • Обратите внимание, что протамин обратит эноксапарин только примерно на 50%.

    Обращение антитромбоцитарного агента

    (вернуться к содержанию)

    оценка эффектов антитромбоцитарных препаратов
    • Это невозможно сделать с большинством анализов. В частности, тромбоцитарные препараты , а не , будут влиять на обычные тесты коагуляции или стандартную тромбоэластографию (ТЭГ).
    • Существует множество анализов для оценки функции тромбоцитов, но большинство из них плохо доступны или имеют длительное время восстановления. Наиболее полезными анализами для экстренного использования могут быть следующие:
      • (1) Анализ функции тромбоцитов (PFA) — более широко доступен, полезен для оценки эффекта аспирина.
      • (2) Тромбоэластография с картированием тромбоцитов — может быть лучше для ингибиторов P2Y12.
    • На практике решения об аннулирующих препаратах часто необходимо принимать при отсутствии каких-либо лабораторных данных относительно функции тромбоцитов.Таким образом, лучшим подходом к оценке может быть клинический анамнез, показывающий, придерживается ли пациент антитромбоцитарных препаратов и когда была принята последняя доза.
    Обзор приближающихся антитромбоцитарных препаратов
    • Не существует специального «обратного» агента, который действительно противодействует этим лекарствам.
    • Лекарства кажутся самой безопасной, быстрой и эффективной стратегией:
      • (1) Десмопрессин ( DDAVP ), вероятно, является передовым агентом для улучшения функции тромбоцитов.Это широко рекомендуется в руководствах по отмене тромбоцитов.
      • (2) Tranexamic acid также может улучшить функцию тромбоцитов. Доказательства хорошего качества, хотя и ненадежные. Однако транексамовая кислота недорога, в целом безопасна и широко доступна.
    • Фибриноген или криопреципитат — Ориентация на , немного более высокий, чем обычно, уровень может быть полезен, но свидетельств об этом мало.
    • Переливание тромбоцитов — Хотя это часто рекомендуется, доказательства не подтверждают это.Учитывая многочисленные риски, это может быть вредно во многих ситуациях.
    (1) десмопрессин (DDAVP) улучшает функцию тромбоцитов
    • Общие
      • DDAVP улучшает функцию тромбоцитов различными способами (возможно, наиболее заметно за счет увеличения высвобождения фактора фон Виллебранда и фактора VIII из эндотелия). Фактор фон Виллебранда связывает рецептор GPIIb-IIIa на тромбоцитах, вызывая агрегацию тромбоцитов.
      • DDAVP, по-видимому, действует как неспецифический усилитель функции тромбоцитов, который может использоваться в различных ситуациях.Традиционно десмопрессин использовался для противодействия уремической дисфункции тромбоцитов (25933676). Доказательства также показывают улучшение функции тромбоцитов у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, включая ингибиторы P2Y12 (18068065, 1434725, 8330156).
    • Внутричерепное кровоизлияние
      • Ретроспективное исследование пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, получавших антитромбоцитарную терапию, показало, что использование DDAVP коррелирует с более низкой скоростью распространения кровотечения (31567345).Руководства по нейрокритической помощи предлагают рассмотреть возможность однократного введения DDAVP пациентам с внутричерепным кровотечением на фоне приема антитромбоцитарных препаратов (26714677).
    • Доза (монография Medscape по десмопрессину здесь)
      • 0,3 мкг / кг внутривенно вводится в течение 20-30 минут.
      • Можно повторять каждые 12 часов до 6 доз, но вероятность осложнений со временем может возрасти (особенно гипонатриемия). На практике DDAVP обычно назначают только одноразово.
    • Побочные эффекты
      • (1) Блокирует выведение свободной воды почками, что может привести к гипонатриемии. Этого можно избежать, ограничив введение воды во время приема десмопрессина.
      • (2) Гипотония кажется ли, что имеет место — это было продемонстрировано в метаанализе (27893176). В условиях интенсивной терапии с этим можно справиться; основная проблема может заключаться в неправильном приписывании гипотонии кровотечению (например, использование его в качестве спускового механизма для начала массивного переливания крови).Гипотонию можно предотвратить или уменьшить путем более медленного приема.
      • (3) Тромбоз — теоретический риск. Однако последний метаанализ не выявил увеличения тромботических событий (27893176).
    (2) транексамовая кислота (ТХА)?
    • Транексамовая кислота подавляет превращение плазминогена в плазмин. Транексамовая кислота обычно рассматривается как ингибитор фибринолиза, но на самом деле это намного больше.Например, плазмин участвует в образовании брадикинина, поэтому транексамовая кислота может играть роль в лечении опосредованного брадикинином ангионевротического отека. Плазмин также разрушает рецепторы гликопротеина Ib на поверхности тромбоцитов, нарушая их способность взаимодействовать с фактором фон Виллебранда (30474416). Предотвращая это взаимодействие, транексамовая кислота потенциально может улучшить функцию тромбоцитов.
    • Несколько исследований показывают, что транексамовая кислота может улучшить функцию тромбоцитов, особенно в контексте антитромбоцитарных средств:
      • Два исследования с участием пациентов с АКШ показали, что транексамовая кислота in vitro улучшала функцию тромбоцитов у пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию (20962655, 27388281).
      • Три проспективных РКИ с участием пациентов с АКШ продемонстрировали, что транексамовая кислота может снизить операционную кровопотерю у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты (31363394, 22033349, 23426385).
    • Транексамовая кислота широко не рекомендуется для отмены приема антитромбоцитарных препаратов. Тем не менее, он широко доступен, относительно недорог, безопасен и в целом имеет положительный опыт использования при различных типах кровотечений. Соотношение риск / польза, вероятно, более благоприятно для транексамовой кислоты, чем для переливания тромбоцитов (более подробное обсуждение обоих этих методов лечения ниже).
    (3) нацелены на несколько более высокий уровень фибриногена ??
    • Тромбоциты взаимодействуют с фибриногеном, образуя сгусток. Таким образом, в определенной степени повышенная активность тромбоцитов или фибриногена может компенсировать дефицит другого.
    • Доказательства использования фибриногена для отмены антитромбоцитарных препаратов практически отсутствуют. Однако одно исследование, в котором это изучалось, подтвердило, что повышение уровня фибриногена может увеличить плотность сгустка в крови, обработанной антитромбоцитарными средствами, по данным тромбоэластографии (28159767).
    • Оптимальная цель фибриногена у пациента с кровотечением является спорным (разные руководства рекомендуют значения в диапазоне ~ 150-200 мг / дл). Для пациента, принимающего антитромбоцитарные препараты, у которого происходит кровотечение, может быть разумным нацелить на , немного на более высокую цель фибриногена, чем обычно (если вы не знаете, давать ли фибриноген).
    Переливание тромбоцитов и почему это обычно неразумно
    Когда мы можем ожидать, что экзогенные тромбоциты помогут отменить действие антитромбоцитов?
    • С фармакологической точки зрения переливание тромбоцитов имело бы наибольший смысл, если бы выполнялись следующие условия:
      • (# 1) Антитромбоцитарный препарат должен вызывать постоянное подавление функции тромбоцитов (препараты, которые делают это, включают аспирин, клопидогрель и прасугрел).
      • (# 2) Сам антитромбоцитарный препарат уже должен быть выведен из организма (в противном случае остаточное лекарство может вызвать ингибирование новых тромбоцитов).
      • (# 3) Немедленный гемостаз необходим (например, при внутричерепном кровоизлиянии).
    • Основываясь на этих принципах, мы можем теоретически стратифицировать прогнозируемую эффективность переливания тромбоцитов для обычных антитромбоцитарных агентов следующим образом:
      • # 1 = Наиболее эффективен для аспирина.Этот препарат вызывает стойкое угнетение функции тромбоцитов и имеет короткий период полувыведения.
      • # 2 = Промежуточный эффект клопидогреля. Этот препарат вызывает стойкое угнетение функции тромбоцитов, но имеет умеренный период полувыведения — 6 часов. Таким образом, если пациент принял дозу клопидогреля в течение последних 6–12 часов, остаточное лекарственное средство может помешать перелитым тромбоцитам.
      • # 3 = минимальный эффект для тикагрелора. Тикагрелор представляет собой обратимый ингибитор тромбоцитов , поэтому ингибирование тромбоцитов является отражением уровней тикагрелора в сыворотке в реальном времени.Перелитые тромбоциты будут подавляться тикагрелором вместе с нативными тромбоцитами, что дает небольшую пользу (30395148).
    Клинические доказательства: исследование PATCH
    • Это многоцентровое РКИ по использованию переливания тромбоцитов у пациентов со спонтанным внутричерепным кровоизлиянием, которые принимали антитромбоцитарные препараты. ~ 90% пациентов принимали аспирин, при этом относительно небольшое количество пациентов использовали ингибиторы P2Y12. Короче говоря, это точно ситуация, при которой мы ожидаем, что переливание тромбоцитов будет полезным.
    • Исследование не показало никакой пользы от переливания тромбоцитов — фактически, пациенты, получавшие тромбоциты, имели худшие неврологические исходы и тенденцию к увеличению кровотечений.
    • Это чрезвычайно важное испытание, которое напоминает нам, что мы не можем предполагать, что переливание тромбоцитов полностью изменит антитромбоцитарные препараты.
      • Больше тромбоцитов не означает, что результат лучше .
    • Пациенты, перенесшие нейрохирургию, были исключены из исследования, так что это одно из возможных ограничений.
    понимание исследования PATCH: почему переливание тромбоцитов не улучшает клинические результаты у пациентов, которым прописаны антитромбоцитарные препараты
    • Испытание PATCH было немного неожиданным, но, оглядываясь назад, возможно, этого не должно было быть. В литературе есть множество сигналов о том, что переливание тромбоцитов не помогает отменить прием антитромбоцитарных препаратов. Ниже приведены некоторые причины, по которым переливание тромбоцитов может не работать клинически.
    • (1) Многие пациенты, которым прописаны антитромбоцитарные препараты, не испытывают клинического угнетения тромбоцитов:
      • (a) Некоторые пациенты не соблюдают правила приема и просто не принимают лекарства.
      • (b) У некоторых пациентов может быть изменен метаболизм лекарств, в результате чего антитромбоцитарный агент оказывается неэффективным (особенно в случае клопидогреля).
    • (2) Среди пациентов, у которых тромбоциты действительно подавлены, переливание тромбоцитов часто не вызывает существенного улучшения их функции! Этот результат был получен несколькими исследованиями (30814031, 27653814, 26553698, 24256671). Это можно объяснить следующим образом:
      • (a) Более длительный период полувыведения может привести к сохранению лекарственного средства в организме, особенно с новыми антитромбоцитарными препаратами.Остаточные антитромбоцитарные препараты могут вызвать дисфункцию перелитых тромбоцитов.
      • (b) Перелитые тромбоциты могут быть не такими эффективными, как обычные тромбоциты, из-за изменений, которые происходят во время хранения.
      • (c) Вполне возможно, что даже если функциональные тромбоциты переливаются пациенту, дисфункциональные тромбоциты все равно мешают и ухудшают коагуляцию.
    • (3) Функция тромбоцитов — это только один из многих факторов, определяющих клинический исход.Другие факторы могут быть более важными (например, уровень фибриногена, артериальное давление, особенности кровоточащего анатомического поражения).
    • (4) Переливание тромбоцитов сопряжено с несколькими рисками (например, реакция переливания, TRALI, высвобождение цитокинов, инфекция, подавление синтеза нативных тромбоцитов). Это может уравновесить любую потенциальную выгоду.
    возможные предпосылки для переливания тромбоцитов
    • Последнее слово еще предстоит написать об использовании переливания тромбоцитов для отмены антитромбоцитарных препаратов.Регулярное использование переливания тромбоцитов, безусловно, кажется неправильным. Однако могут быть ситуации, когда переливание тромбоцитов целесообразно (например, хирург или интервенционный консультант твердо убежден в необходимости тромбоцитов).
    • Предлагаются четыре предварительных условия, которые могут определить пациентов, которым потенциально может помочь переливание тромбоцитов:
    • (1) Пациент принимает антитромбоцитарный агент, вызывающий постоянное ингибирование тромбоцитов (например, аспирин, клопидогрель или прасугрель).
    • (2) Последняя доза лекарства в идеале должна иметь период полураспада> 3 ранее. В противном случае остаточное лекарство может ингибировать перелитые тромбоциты (это обсуждается дополнительно выше).
    • (3) Имеются некоторые лабораторные доказательства того, что тромбоциты пациента подавлены (если доступны лабораторные исследования функции тромбоцитов и время позволяет провести такую ​​оценку).
    • (4) Имеется значительный продолжающийся гемостатический стресс (например, активное кровотечение или запланированные процедуры).

    транексамовая кислота

    (вернуться к содержанию)

    Новые данные свидетельствуют о том, что транексамовая кислота может быть полезной при кровотечениях, вызванных различными причинами (например, травмы, послеродовое кровотечение, ортопедические операции) (28432428). Многочисленные крупные РКИ и мета-анализы показывают, что это безопасно и потенциально полезно. Ниже приводится общее описание транексамовой кислоты, которое не подходит для каждого случая применения.

    Возможные показания для внутривенного введения транексамовой кислоты
    • Травма (АВАРИЯ-2)
    • Послеродовое кровотечение (ЖЕНЩИНА)
    • Периоперационное кровотечение (особенно кардиоторакальное и ортопедическое)
    • Желудочно-кишечное кровотечение (ограниченные доказательства; исследование HALT-IT продолжается)
    • Внутричерепное кровоизлияние (меньшая частота распространения гематомы; 30741383, 29778325)
    • Лабораторные доказательства гиперфибринолиза; Кровотечение после приема фибринолитической терапии (напр.грамм. alteplase)
    • Протокол массивного переливания крови
    • Пациенты, принимающие антитромбоцитарные препараты (обсуждаемые выше)
    фармакология
    • Выводится с мочой в неизмененном виде.
    • Период полураспада ~ 3 часа.
    • Внутривенно транексамовая кислота должна вводиться медленно в течение 10-20 минут (во избежание гипотонии).
    предостережения и относительные противопоказания
    • История приступов (может снизить порог приступов)
    • Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
    • Пациент с высоким риском венозной тромбоэмболической болезни
    • Терминальная стадия почечной недостаточности
    дозирование
    • Обычно:
      • (i) Ударная доза = 1 грамм в виде медленного внутривенного введения в течение 10 минут
      • (ii) Поддерживающая доза (и) = 1 грамм внутривенно в виде постепенной инфузии в течение 8 часов.Это следует начинать сразу после введения ударной дозы. Эта поддерживающая доза часто повторяется трижды для создания непрерывной инфузии в течение 24 часов.
    • При почечной недостаточности: Увеличьте интервал между приемами (95% выводится с мочой).

    Управление коагуляцией перед процедурой для обычных процедур интенсивной терапии

    (назад к содержанию)

    основы
    • Большинство процедур интенсивной терапии у постели больного сопряжены с относительно низким риском кровотечения и не требуют агрессивного обращения коагуляции (исключение составляет люмбальная пункция).Оптимизация профилактической коагуляции обычно определяется страхом, а не доказательствами.
    • Обратите внимание на приведенное выше обсуждение бесполезности назначения СЗП пациентам с МНО 1,7 или ниже.
    • Тромбоэластография продемонстрировала способность проводить замену гемостаза в операционной. Если вы сомневаетесь в необходимости замены фактора, заказ тромбоэластографа может предоставить «второе мнение».
    размещение центральной линии
    • Процедура должна выполняться опытным оператором под ультразвуковым контролем.
    • Не пытайтесь выполнить процедуру, если нет благоприятного ультразвукового обзора (например, четкая визуализация вены и разделение между веной и артерией).
    • Оптимизация коагуляции не помогает снизить риск. Главное — избежать прокола артерии.
    плевральные процедуры
    • Имеющиеся данные позволяют предположить, что плевроцентез безопасен, если количество тромбоцитов не превышает 20 000 или МНО не превышает 2 (23493971).
    • Ключ — избежать разрыва межреберной артерии.Этого можно достичь следующим образом:
      • Как избежать плевроцентеза около позвоночника.
      • Придерживаться верхнего края выступа.
      • По возможности, для визуализации межреберной артерии можно использовать ультразвук. Это позволяет до процедуры идентифицировать аномальные сосуды и избегать их.
      • По мере продвижения шприца должно происходить постоянное отрицательное всасывание. Если в шприце появилась артериальная кровь, вытащить! Не продвигайтесь к плевре (это может привести к образованию артериально-плевральной фистулы).
    парацентез
    • Выполнение парацентеза у пациентов с повышенным МНО и тромбоцитопенией хорошо известно.
    • Избежать кровотечения можно следующим образом:
      • Используйте иглу с очень маленьким отверстием (например, иглу для люмбальной пункции 24 gague, конечно, с удаленным стилетом).
      • Перед проведением процедуры используйте УЗИ с допплером, чтобы убедиться, что поблизости нет артерий.В идеале следует выявлять и избегать нижние надчревные артерии, так как любая травма этих артерий может вызвать массивное перитонеальное кровоизлияние.

    сводка

    (назад к содержанию)

    подкаст

    (назад к содержанию)

    Следуйте за нами в iTunes

    вопросы и обсуждения

    (вернуться к содержанию)

    Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

    • Распространенная ошибка — попытка отменить варфарин только с помощью PCC или FFP. Если вводить любой из них без одновременного приема витамина К, он пройдет в течение нескольких часов.
    • При серьезном кровотечении витамин К следует вводить внутривенно (НЕ im, sq или перорально).
    • Витамин К никогда не следует вводить подкожно (непостоянное всасывание) или внутримышечно (риск гематомы).
    • Остерегайтесь пациентов, принимающих NOAC, у которых развивается почечная недостаточность, но продолжайте принимать свои NOAC.Они могут накапливать лекарство и становиться супратерапевтическими без каких-либо вопиющих отклонений от нормы лабораторных показателей (в отличие, например, от пациента, принимающего варфарин с МНО 9, который, очевидно, является супратерапевтическим).
    • Агрессивное отмена антикоагуляции перед незначительными процедурами (например, установка центральной линии под контролем ультразвука у пациента с гигантской поверхностной внутренней яремной веной).
    • Не пытайтесь скорректировать INR перед процедурой до <1,7 с помощью FFP - это невозможно и опасно.
    Далее:

    Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации в Университете Вермонта.

    Волчаночный антикоагулянт

    Волчаночный антикоагулянт — это белок, повышающий риск образования тромбов как в венах, так и в артериях. Эти сгустки могут блокировать кровоток в любой части тела, что приводит к инсультам, сердечным приступам, легочной эмболии, тромбозу глубоких вен и рецидивирующей потере плода, особенно во 2-м и 3-м триместрах (считается, что это связано со свертыванием плацентарной крови. сосуды).Антикоагулянт против волчанки — это приобретенное, а не наследственное заболевание. Хотя он чаще всего встречается у людей с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ) и ВИЧ, волчаночный антикоагулянт также может наблюдаться хронически или временно у людей с инфекциями или раком, а также у тех, кто принимает определенные лекарства, такие как фенотиазины, хлорпромазин, прокаинамид и фансидар. Считается, что он присутствует примерно у 1-2% населения в целом и может развиваться у людей без известных факторов риска.
    Термин «волчаночный антикоагулянт» (LA) вводит в заблуждение. Это не диагностический тест на волчанку, но он получил свое название потому, что он был впервые обнаружен у пациентов с СКВ, и потому, что он часто продлевает тест активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) — анализ крови по времени, обычно связанный с антикоагулянтами и кровотечением, а не с тромбоз. Это продлевает тест на АЧТВ, а также несколько других связанных тестов, потому что антикоагулянт от волчанки связывается с фосфолипидами, а реагенты (химические вещества), используемые при выполнении теста АЧТВ, содержат фосфолипиды.

    В организме фосфолипиды играют жизненно важную роль в процессе свертывания крови. Они находятся в основном на поверхности тромбоцитов и клеточных мембран и способствуют активации нескольких факторов свертывания крови — белков, которые последовательно активируются в ответ на повреждение кровеносных сосудов или тканей в процессе, называемом каскадом коагуляции. Волчаночный антикоагулянт — это один из трех типов тестов на антифосфолипидный синдром, связанный с повышенным риском. Остальные — антикардиолипиновые антитела и антитела против бета-2 гликопротеина 1 (реже).Все или все могут быть положительными при антифосфолипидном синдроме (также называемом синдромом Хьюза). Каждый из них мешает процессу свертывания крови, что не совсем понятно, и, по отдельности или вместе, они усиливают склонность человека к свертыванию.

    Хотя антикардиолипиновые и анти-бета2-гликопротеин I антитела можно тестировать напрямую, единого теста на наличие волчаночного антикоагулянта не существует. Обычно это диагностируется с помощью панели последовательных тестов, которые проходят через разные этапы.Эти тесты основаны на том принципе, что волчаночный антикоагулянт является неспецифическим ингибитором: он не воздействует на конкретный фактор свертывания крови, он связывается с фосфолипидами теста, ингибируя и продлевая тесты. Первым тестом обычно является АЧТВ (или ЛА-АЧТВ, версия теста, более чувствительная к ЛА), а первым этапом является определение того, продлен ли первоначальный тест. Если это так, то плазма пациента смешивается с объединенной нормальной плазмой (комбинация крови от разных доноров, которая содержит все факторы свертывания).Если пролонгация связана с дефицитом определенного фактора свертывания крови, тогда нормальная плазма должна «исправить» тест до нормального. Если это вызвано неспецифическим ингибитором, оно все равно будет продлено. На третьем этапе к тесту добавляются дополнительные фосфолипиды. Этого должно быть достаточно, чтобы скорректировать тест до уровня, близкого к нормальному, если волчаночный антикоагулянт является причиной отклонения от нормы. Тест с разведенным ядом гадюки Рассела — это чувствительный АЧТВ-подобный тест на ЛП, который также может выполняться с коррекцией фосфолипидов.

    Как отбирается образец для тестирования?

    Образец крови получают путем введения иглы в вену на руке.

    Требуется ли подготовка к анализу для проверки качества пробы?

    Подготовка к экзамену не требуется. Однако образец крови должен быть взят из вены среднего или большого размера с минимальным наложением жгута.

    Новые пероральные антикоагулянты (прямые пероральные антикоагулянты — DOAC)

    1 Новые пероральные антикоагулянты (прямые пероральные антикоагулянты — DOAC) Д-р Фрэнсис Матти, FRCP, консультант FRCPath, гематолог Челси и Вестминстерская больница Октябрь 2015 г.

    2 Новые антикоагулянты Новые пероральные антикоагулянты (NOAC) = пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC)

    3 Наши препараты до DOAC Варфарин Гепарин} узкий терапевтический индекс требует мониторинга LMW гепарина — Остерегайтесь почечной недостаточности п / к инъекционный остеопороз

    4 Идеальный антикоагулянт Перорально и один раз в день Фиксированная предсказуемая доза Отсутствие взаимодействия с пищей Мониторинг не требуется Легко обратимый Не сохраняется при почечной недостаточности Отсутствует плацентарный перенос Не иммуногенен 4

    5 Доступные в настоящее время DOAC (NOAC) Дабигатран (Прадакса) Ривароксабан (Ксарелто) Апиксабан (Эликвис) Эдоксабан (Ликсиана)

    6 Свойства традиционных и новых антикоагулянтов Идеально VKA Пероральный Прогнозируемый ответ Фиксированное дозирование Отсутствие регулярного мониторинга Отсутствие взаимодействия с пищей / лекарствами UFH LMWH Fondaparinux Lepirudin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

    7 Свойства традиционных и новых антикоагулянтов Идеал VKA UFH Без HITT Обратимый Без плацентарного переноса LMWH ~ Fondaparinux Lepirudin? Дабагатран? Ривароксабан Апиксабан? Неиммуногенный

    8 Варфарин Установленные NOAC / DOAC десятилетия за последние 5 лет Взаимодействия Множественные взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарствами Минимальное количество взаимодействий только с несколькими лекарствами (проявляйте осторожность с противогрибковыми средствами [e.грамм. кетоконазол, вориконазол] и некоторые противовирусные препараты [например, ритонавир, атазанавир]. Дозировка Переменная доза в зависимости от роста пациента, метаболизма, состояния здоровья, диеты и других лекарств. Фиксированная доза, не зависящая от размера, при условии, что функция почек в норме. Время в пределах терапевтического диапазона В лучшем случае около 70% Теоретически 100% времени при условии отсутствия пропущенных доз Необходимость мониторинга анализа крови Требуется регулярно для оценки того, что МНО находится в терапевтическом диапазоне, и изменение дозы варфарина, сделанное в свете Результат МНО Регулярный мониторинг анализа крови не требуется.Основные побочные эффекты Риск кровотечения (кровотечения) Риск кровотечения (кровотечения) Реверсивный агент (антидот) в случае кровотечения Да Концентрат протромбинового комплекса и витамин K для внутривенного / перорального введения Специфический антидот (обратный агент) пока не доступен, но DOACS имеет короткую биологическую половину жизни и быстро выводятся из обращения. PCC (концентрат протромбинового комплекса) частично обращает вспять эффект DOACS. Частота кровотечений. Около 2% в год. Около 2% в год. Желудочно-кишечные кровотечения встречаются несколько чаще, чем при применении варфарина, но смертельные внутричерепные кровотечения возникают реже, чем при применении варфарина

    .

    9 DOAC Основные показания Тромбопрофилактика при ортопедической хирургии крупных суставов (замена тазобедренного и коленного суставов).Профилактика системной эмболии при неклапанной фибрилляции предсердий (NVAF) с одним или несколькими факторами риска: перенесенный инсульт или ТИА Возраст 75 лет + Гипертония Диабет Симптоматическая сердечная недостаточность Лечение и профилактика венозной тромбоэмболии

    10 Текущее одобрение Статус Индикация Одобрение NICE Послеоперационная тромбопрофилактика (замена тазобедренного / коленного сустава) Дабигатран (одобрено в сентябре 2008 г.) Ривароксабан (одобрено в апреле 2009 г.) Апиксабан (одобрено в декабре 2011 г.) Медицинская стационарная тромбопрофилактика Фибрилляция предсердий ТГВ / ПЭ лечение Апиксабан (оценка проводится ) Ривароксабан (одобрение не требуется) Дабигатран (одобрено в ноябре 2011 г.) Ривароксабан (одобрено в мае 2012 г.) Апиксабан (одобрено в феврале 2013 г.) Эдоксабан (одобрено в сентябре 2015 г.) Ривароксабан (одобрено в июле 2012 г.) Дабигатран (одобрено в декабре 2014 г.) Апиксабан (одобрено с марта по июнь 2015 г.) ) Эдоксабан (утвержден в августе 2015 г.)

    11 Механизм действия Тканевый фактор VII VIIa Варфарин X Xa НМГ Протромбин Тромбин Гепарин Фибриноген Фибрин

    12 Механизм действия Тканевый фактор VII VIIa Эдоксабан X Протромбин Xa Апиксабан Ривароксабан Тромбин Дабигатран Фибриноген Фибрин

    13 Перорально активный дабигатран Прямой ингибитор тромбина Не уступает эноксапарину (40 мг / день) для профилактики ВТЭ при хирургических вмешательствах на бедре / колене Дозирование дважды в день Требуется начальный терапевтический НМГ при лечении ВТЭ (так 3-я линия при ВТЭ) 13

    14 Ривароксабан Активный при пероральном приеме Ингибитор фактора Ха Дозировка один раз в сутки Лабораторный мониторинг не требуется Избегать при почечной недостаточности или заболевании печени 14

    15 Активный перорально ингибитор фактора Xa Дозирование дважды в день Апиксабан Лабораторный мониторинг не требуется Избегать почечной недостаточности (CrCl <15 мл / мин) или заболевания печени Снизить дозу при умеренной почечной недостаточности, возраст> 80 лет, масса тела <60 кг Повышение выживаемости и меньший геморрагический инсульт по сравнению с варфарином (исследование ARISTOTLE, 2011) 15

    16 Эдоксабан (Lixiana) Лицензирован для NVAF и VTE. Дозировка один раз в день. Для VTE: требуется парентеральный антикоагулянт в течение первых 5 дней (поэтому в данном контексте нерентабельно) Ингибитор фактора Ха Суточная стоимость лечения ~ 2.10 в сутки

    17 DOAC Проблема, которую необходимо учитывать Конкретные характеристики пациентов Риск кровотечения (самый низкий риск кровотечения при применении апиксабана, дабигатрана 110 мг, эдоксабана) Предыдущий g.i. кровотечение применение апиксабан или эдоксабан Высокий риск ишемии ЦВА дабигатран 110 мг Ишемическая болезнь сердца / ИМ ривароксабан (положительный эффект при ОКС) Почечная недостаточность Апиксабан, ривароксабан, эдоксабан Предпочтение пациентам один раз в сутки доза ривароксабан, эдоксабан

    18 Противопоказано: Беременность DOAC Проблема для рассмотрения 2 Кормление грудью Протезы клапанов сердца Термин «неклапанная ФП» = не митральный стеноз или протез клапана сердца? Рак

    19 DOAC: вопросы, которые следует учитывать 3 Переключение между другими антикоагулянтами (включая перемычку для хирургии: с VKA (варфарин) на DOAC, с DOAC на VKA, с LMWH и DOAC (и наоборот) Принимаемые во внимание стратегии: короткий период полувыведения DOAC (~ 6–14 часов) Быстрое начало действия DOAC (в течение 2–4 часов) Медленное начало действия VKA и время до исчезновения

    20 DOAC: вопросы, которые следует учитывать 4 обстоятельства, при которых измерение DOAC может помочь при нежелательном кровотечении, возможной передозировке, почечной недостаточности, экстренная хирургия для оценки соответствия Методология измерения DOAC Использование определенных субстратов в лаборатории.Опубликованы терапевтические диапазоны

    21 Мониторинг антикоагулянта aptt PT Тромбиновое время Анти-Ха экариновое время Варфарин N или N N N Гепарин N или N НМГ N или N N Дабигатран N Ривароксабан N или N N Ссылки: Blood 2010; 115: Clin Chem Lab Med 2001; 49:

    22 Обратное действие обычных антикоагулянтов VII PCC VIIa Протамин Варфарин X PCC Xa НМГ Витамин K Протромбин PCC Тромбин Гепарин Фибриноген Фибрин PCC = Концентрат протромбинового комплекса

    23 Обратное действие DOACsab VII PCC VIIa Apcan apcab Протромбин PCC Тромбин apc C Дабигатран Фибриноген Фибрин apcc — FEIBA (концентрат активированного протромбинового комплекса)

    24 Специфические обратные агенты для DOAC Идаруцизумаб (Boehringer Ingelheim): фрагмент антитела (Fab), который является прямым специфическим антидотом к тромбину ингибитор дабигатран Andexanet alfa (Portola Pharmaceuticals): усеченная форма ферментативно неактивного фактора Ха, который связывает и отменяет антикоагулянтное действие ингибиторов фактора Ха (например,ж .: ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) Арипазин (Perosphere Inc.): синтетическая небольшая молекула (~ 500 Да), которая обращает обратный эффект при пероральном приеме дабигатрана, апиксабана, ривароксабана, а также подкожного введения фондапаринукса и НМГ in vivo

    25 Стоимость обратного действия витамина K = копейки FFP = PCC = apcc = rviia = (!) DOACs =? 25

    26

    27 Интерпретация биохимических исследований железа Железо плохо абсорбируется из G.I. тракт Пройдя через кишечник, он переносится с кровью, в значительной степени связанный с трансферрином, белком, связывающим железо. Количество железа в крови колеблется в течение дня (из-за приема с пищей и т. Д.). Оно откладывается в запасах железа как апоферритин, ферритин сыворотки — лучший единичный анализ запасов железа в крови, но … Ферритин сыворотки также является показателем реагент острой фазы и может повышаться при заболеваниях печени.

    28 Интерпретация результатов биохимического анализа железа Если уровень ферритина в сыворотке низкий, значит, у пациента дефицит железа Высокий уровень ферритина в сыворотке: острое воспаление или заболевание печени (проверьте LFT, U / S печени) перегрузка железом Низкое содержание железа в сыворотке: хроническая железодефицитная анемия Заболевание (ACD) недавнее недостаточное потребление железа с пищей (вероятно) TIBC (= трансферрин или UIBC): высокий уровень дефицита железа, нормальный или низкий уровень насыщения трансферрина: низкий уровень дефицита железа, низкий уровень ACD, высокий уровень перегрузки железом (наиболее чувствительный индикатор перегрузки железом)

    29 Ферритин

    30 Биохимические исследования железа Некоторые другие вопросы В идеале образец крови для исследований железа (сывороточное железо, TIBC,% насыщения) следует брать натощак (суточные колебания уровня железа в сыворотке).Ферритин в сыворотке не подвержен суточным колебаниям. Если уровень ферритина в сыворотке высокий и насыщение TIBC / трансферрина в норме, то, вероятно, у пациента нет перегрузки железом. Обратите внимание на воспаление (проверьте СОЭ), LFT, U / S печени. Если у пациента дефицит железа и он недавно начал принимать пероральное железо, то сывороточное железо может быть высоким, но ферритин все еще низким. Иногда при остром воспалении может потребоваться пробная пероральная терапия железом, чтобы установить, есть ли у пациента дефицит железа (например,грамм. ревматоидный артрит pt, высокое СОЭ, повышенный ферритин, низкое содержание железа в сыворотке, нормальный ТИБК)

    31

    32

    33

    34 Электрофорез сывороточного белка

    35 МИЕЛОМА против MGUS — Диагностика 10% плазматических клеток костного мозга Миелома 10% BJP Часто Редкий Иммунный парез> 95% случаев Редкие симптомы Часто присутствует Отсутствует Поражение конечного органа: Анемия Поражения костей Почечная недостаточность Гиперкальциемия Может присутствовать Отсутствует

    36

    37 Исследование скелета

    38 Моноклональная гаммопатия неустановленной значимости (MGUS) Моноклональная гаммопатия обнаружена у: 1% людей> 50 лет 10% людей> 80 лет Клинические особенности MGUS Нет симптомов / признаки Случайное нахождение ~ 10% приведет к развитию миеломы Как контролировать? 6 месяцев FBC, U / E, кальций, электрофорез белков и количественное определение парапротеинов.Обратитесь к гематологу при падении гемоглобина, повышении мочевины или кальция, повышении уровня парапротеинов, боли в костях, лимфаденопатии

    39 Оценка парапротеина Есть ли у пациента симптомы? Есть ли у пациента клинические признаки (например, узлы)? Насколько высока концентрация парапротеинов? Что это за парапротеин? IgA / IgG ~ миелома IgM / IgG ~ лимфома Подавляются ли другие Ig? Нормальный ли анализ крови? Нормальны ли функция почек и кальций? Большинство парапротеинов обнаруживаются случайно и не означают, что у пациента злокачественная опухоль (обычно они представляют собой MGUS)

    40 Поликлональная гипергаммаглобулинемия Обнаружение повышенных глобулинов без моноклональной полосы не является признаком миеломы.Причины поликлональных гамма-глобулинов: Хроническая инфекция Хроническое заболевание печени Цирроз Аутоиммунный гепатит ВИЧ-инфекция Заболевание соединительной ткани (синдром Шегрена, СКВ, РА) Ангиоиммунобластная лимфаденопатия Синдром тропической спленомегалии

    41

    42 Случай — нейтропения Случайный случай г-на Б. нейтрофилов 1,0 x 109 / л

    43 Изолированная нейтропения По степени тяжести нейтропения классифицируется как: легкая: нейтрофилов x109 / л; умеренная: нейтрофилов x 109 / л; тяжелая: нейтрофилов <0.5 x 109 / л

    44 Причины нейтропении Преходящая персистирующая

    45 Преходящая нейтропения Вирусные инфекции — нейтропения обычно длится всего 2 недели, и клинические проблемы возникают редко. Иногда нейтропения может сохраняться месяцами.

    46 Стойкая нейтропения Доброкачественная этническая нейтропения. Отсчет нейтрофилов до 1 x 109 / л — довольно частая находка у лиц афро-карибского или ближневосточного происхождения.Вирусные инфекции ВЭБ, ВИЧ, вирусы гепатита Аутоиммунные заболевания Лекарства СКВ, ревматоидный артрит Длинный список! Спленомегалия (в том числе из-за болезни печени) Гематологические заболевания Миелодисплазия, лейкемия, лимфома, миелома, дефицит B12 / фолиевой кислоты и т. Д.)

    47 Обследование пациента с нейтропенией Анамнез: Симптомы рецидивирующей инфекции? История рецидивирующих инфекций История лекарств Семейный анамнез инфекций Записи прошлых FBC для установления хронической нейтропении Факторы риска ВИЧ, туберкулеза Обследование: ищите признаки инфекции: слизистая оболочка полости рта, кожная сыпь, абсцессы, инфекции легких, перианальная / генитальная область Спленомегалия Другие признаки причинных медицинских проблем (СКВ, злокачественные новообразования)

    48 Нейтропения Когда мне следует обратиться за дополнительной консультацией или обратиться к гематологу? Первая проверка: насколько серьезна нейтропения? Есть ли другие отклонения в анализе крови? Есть ли у пациента какие-либо симптомы нейтропении? Как долго сохраняется нейтропения? Рассмотрите возможность направления к специалисту, если: Стойкая нейтропения <1.3 x 109 / л в течение 6-8 недель у пациентов европеоидной расы без очевидной причины, как указано выше Нейтропения, связанная с тяжелой и / или рецидивирующей инфекцией Нейтропения, связанная с другими аномалиями полного анализа крови Нейтропения, связанная со спленомегалией (НЕ из-за заболевания печени длится 2 недели критерии ожидания) Подозрение на основное гематологическое заболевание: например, клинические симптомы или в мазке крови

    49

    Рекомендации по антикоагулянтной терапии (ТГВ, ТЭЛА, инсульт)

    Рекомендации сгруппированы по следующим категориям:

    Генеральная

    Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд. Американского колледжа врачей-терапевтов по доказательной клинической практике
    http: // journal.публикации.chestnet.org/
    issue.aspx? journalid = 99 & issueid = 23443

    Антитромботическая и тромболитическая терапия, 8-е изд .: Руководство ACCP
    http://journal.publications.chestnet.org/
    issue.aspx? Journalid = 99 & issueid = 22073 & direction = P

    Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии: научно обоснованные рекомендации
    http://journal.publications.chestnet.org/
    issue.aspx? Journalid = 99 & issueid = 22016

    Сердечный

    Мерцание предсердий (A.Fib.) — Обновления, ориентированные на ACCF / AHA / HRS 2011 г., включены в Руководство ACC / AHA / ESC 2006 г. по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. Карточка J Am Coll. 2011: 3-101-98. DOI: 10.1016 / j.jacc.2010.09.013
    www.sciencedirect.com/science/
    article / pii / S0735109710039884

    Мерцание предсердий (A. Fib.) –2011 Актуальные данные ACCF / AHA / HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (обновленные данные о дабигатране).Карточка J Am Coll. 2011: 1330-7. DOI: 10.1016 / j.jacc.2011.01.010
    www.sciencedirect.com/science/
    article / pii / S0735109711002567

    Мерцание предсердий (A. Fib.) — 2006: Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Практические рекомендации Комитета кардиологов Европейского общества (Комитет по написанию документов по пересмотру Рекомендаций 2001 г. Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий): разработан в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма
    http: // circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/7/e257

    Фибрилляция предсердий (A. Fib.) И острый коронарный синдром (ACS) 2012: Новые пероральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий и остром коронарном синдроме Рабочая группа ESC по тромбозу — Целевая группа по антикоагулянтам в позиционном документе по сердечным заболеваниям. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1413–25. doi: 10.1016 / j.jacc.2012.02.008
    Примечание. Это скорее «современный» обзор, чем набор руководящих принципов.
    http://www.sciencedirect.com/
    science / article / pii / S0735109712005037

    Клапанная болезнь сердца — Рекомендации ACC / AHA 2006 по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по написанию документов по пересмотру Рекомендаций 1998 года по лечению Пациенты с клапанной болезнью сердца). Разработано в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов (ожидается одобрение)
    http: // www.americanheart.org/downloadable/heart/
    1150461625693 ValvularHeartDisease2006.pdf

    Ишемическая болезнь сердца и другие атеросклеротические сосудистые заболевания — Рекомендации AHA / ACC по вторичной профилактике для пациентов с коронарной болезнью и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями: обновление 2006 г., одобрено Национальным институтом сердца, легких и крови
    http://circ.ahajournals.org / cgi / content / full / 113/19/2363

    Чрескожное коронарное вмешательство — Обновление рекомендаций ACC / AHA / SCAI 2005 по чрескожному коронарному вмешательству: Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по написанию ACC / AHA / SCAI для обновления рекомендаций 2001 г. Чрескожное коронарное вмешательство)
    http: // circ.ahajournals.org/content/113/7/e166.long

    Сердечно-сосудистые заболевания — Основанные на фактах рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин: обновление 2007 г.
    http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/
    CIRCULATIONAHA.107.181546v1

    Нестабильная стенокардия / инфаркт миокарда без подъема сегмента ST –2012 Актуализированное обновление рекомендаций ACCF / AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление рекомендаций 2007 года и замена целевого обновления 2011 года)
    окр.ahajournals.org/content/early/
    2012/07/16 / CIR.0b013e318256f1e0.full.pdf + html

    Оценка риска инсульта и кровотечения при фибрилляции предсердий — Консенсусное заявление о правильном применении антикоагулянтов, предоставленное Альянсом по исследованиям старения
    http://www.clotcare.org/assessing_stroke_and_bleeding_risk_
    in_atrial_fibrillation_consensus.

    Рекомендации Американского колледжа кардиологов
    Американский колледж кардиологии предоставляет легко доступную для поиска базу данных последних рекомендаций по кардиологии для различных кардиологических показаний.Кроме того, можно найти множество другой информации о связанных заявлениях о политике здравоохранения, показателях эффективности, заявлениях о компетентности и обучении, клинических предупреждениях и т. Д.
    http://www.cardiosource.org/science-and-quality/
    Practice- руководящие принципы и стандарты качества.aspx

    Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST -2013 Рекомендации ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: Краткое содержание: Отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям
    http: // circ .ahajournals.org/content/early/
    2012/12/17 / CIR.0b013e3182742c84.full.pdf

    Инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА) (примечание: кардиоэмболический инсульт / ТИА см. В разделе «Сердечный»)

    Рекомендации по транзиторной ишемической атаке (TIA) от Annals of Neurology
    http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/112750592/HTMLSTART

    Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы.Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов.
    http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/5/1655

    Первичная профилактика ишемического инсульта: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов Совет по инсульту: спонсируется Междисциплинарной рабочей группой по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов; Совет медсестер по сердечно-сосудистой системе; Совет клинической кардиологии; Совет по питанию, физической активности и метаболизму; и Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества лечения и результатов: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства.
    http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/37/6/1583

    Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой: Заявление для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации / Совета Американской ассоциации инсульта по инсульту: при поддержке Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства.
    http: //stroke.ahajournals.org / cgi / content / full / 37/2/577

    Обновление Рекомендаций AHA / ASA по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой
    http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/39/5/1647

    Рекомендации по созданию систем лечения инсульта: Рекомендации Целевой группы Американской ассоциации инсульта по разработке систем лечения инсульта
    http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/3/690

    Рекомендации по физической активности и упражнениям для переживших инсульт: научное заявление Американской кардиологической ассоциации, подготовленное Советом по клинической кардиологии, Подкомитетом по упражнениям, кардиологической реабилитации и профилактике; Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями; Совет по питанию, физической активности и метаболизму; и Совет по инсульту
    http: // circ.ahajournals.org/cgi/content/full/109/16/2031

    Статины после ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки: консультативное заявление Совета по инсульту, Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по инсульту
    http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/35/4/1023

    Венозная тромбоэмболия (ТГВ, ТЭЛА и др.)

    Венозная тромбоэмболия у онкологических больных — Американское общество клинической онкологии выпустило новые рекомендации по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии у онкологических больных.
    http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/JCO.2007.14.1283v1

    Заболевания периферических артерий

    Заболевание периферических артерий (PAD) — Практические рекомендации ACC / AHA 2005 по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (нижних конечностей, почек, брыжейки и брюшной аорты): совместный отчет Американской ассоциации сосудистой хирургии / Общества сосудистой хирургии , * Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общество сосудистой медицины и биологии, Общество интервенционной радиологии и Целевая группа ACC / AHA по практическим рекомендациям (комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий): одобрен Американская ассоциация сердечно-сосудистой и легочной реабилитации; Национальный институт сердца, легких и крови; Общество сосудистого ухода; Трансатлантический межобщественный консенсус; и Фонд сосудистых заболеваний
    http: // circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/11/e463

    Осложнения кровотечений

    Рекомендации по лечению спонтанного внутримозгового кровоизлияния у взрослых: Обновление 2007 г .: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по исследованию высокого кровяного давления, а также Междисциплинарная рабочая группа по качеству лечения и результатам исследований: Американская академия of Neurology подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов.
    http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/116/16/e391

    Мы что-то упустили? Если вы хотите предложить добавить рекомендации на эту страницу, отправьте электронное письмо Мари Басси по адресу [email protected]

    .

    No related posts.

    Похожие записи

    Детский массаж в Минске: польза, виды, техники и рекомендации специалистов

    Каковы основные преимущества детского массажа для здоровья и развития ребенка. Какие виды детского массажа наиболее эффективны для разных возрастов. Как […]

    Почему ребенок постоянно просит грудь: причины и решения

    Почему грудничок часто требует грудь. Какие причины заставляют ребенка постоянно висеть на груди. Как определить, достаточно ли малышу молока. Что […]

    Алфавит для иммунитета: укрепление защитных сил организма в сезон простуд

    Как витаминно-минеральный комплекс Алфавит помогает укрепить иммунитет. Какие компоненты входят в состав Алфавита. Для кого предназначен Алфавит в сезон простуд. […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *