Хроническая тэла: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

alexxlab Разное

Содержание

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

В Институте прошла шестая школа-семинар, посвященная диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ), как одного из частых осложнений после острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Патология острой тромбоэмболии легочной артерии стоит на третьем месте по частоте заболеваемости после инфаркта миокарда и инсульта, а в отделениях реанимации, стационарах хирургического и кардиологического профиля смертность от ТЭЛА часто выходит на первое место.



О специфике заболевания и уникальном опыте Института в лечении данной патологии рассказал руководитель курса, глава Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина профессор Александр Михайлович Чернявский.

В чем уникальность данной школы-семинара?

Поскольку мы на протяжении 12 лет занимаемся хирургическим лечением этой патологии, нами был накоплен серьезный опыт. В России он уникален. Выявляемость и методы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в стране оставляют желать лучшего. В течение школы-семинара мы с коллегами обсуждаем вопросы диагностики ХТЛГ, эпидемиологии, инструментальных методов обследования больных, постановки диагноза, технологии хирургического и мекаментозного лечения пациентов с ХТЛГ. География слушателей школа-семинаров охватывает всю Россию: от дальнего востока до западных рубежей.

Вы говорите о том, что ХТЛГ плохо выявляема. С чем это связано?

Она маскируется под другие заболевания. Зачастую люди не подозревают истинной причины своих страданий. Сами врачи недостаточно глубоко знакомы с причинами развития этой патологии. Больные с высокой постэмболической легочной гипертензией зачастую лечатся с диагнозом «хронический бронхит», «хронические заболевания легких» или «врожденные артериовенозные фистулы», а также «первичная легочная гипертензия», которой ставится клеймо неоперабельности.

Расскажите о самой патологии. Как она развивается?

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является одним из частых осложнений после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии. В результате нарушения свертывающей системы крови и водного баланса организма при длительном постельном режиме, например, после травмы, серьезных операций или длительном сидячем положении у человека образуются тромбы в сосудах нижних конечностей. В результате несвоевременного лечения эти тромбы могут отрываться и по току крови отлетать в сосуды легких. Они попадают в легочную артерию и закупоривают её ветви. В результате этого нарушается кровоток в легких, возрастает периферическое сосудистое сопротивление легких. Чтобы прокачивать кровь, сердце повышает давление в легочной артерии, правые отделы сердца начинают работать в повышенном темпе. Хоть тромбы и частично рассасываются, очень часто после них остаются рубцовые пленки, которые закрывают просветы легочных артерий и таким образом формируется состояние, когда в системе легочной артерии образуется высокое сопротивление, которое требует повышенного давления в камерах сердца для того, чтобы прокачивать кровь. Такой патологический процесс идет по замкнутому кругу — чем больше тромбов отлетает, тем больше возрастает сосудистое сопротивление в легочной артерии. В результате развивается правожелудочковая недостаточность, которая перерастает в полиорганную недостаточность, что приводит к фатальному исходу.

Как часто встречается ХТЛГ?

В среднем по России, по данным Ассоциации флебологов России, ежегодно 250 тыс. человек переносят флеботромбоз, т.е. образования тромбов в венах. Примерно каждый третий флеботромбоз сопровождается тромбоэмболией легочной артерии. В год в России около 100 тыс. граждан переживают тромбоэмболию, из них примерно в 4 % случаев формируется хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия — это 2-4 тыс. в год.

Какова симптоматика у этого заболевания?

Симптоматика очень неспецифична — это одышка. Одышка зачастую у людей связана с целым рядом состояний. У нас была пациентка, молодая женщина после тяжелых родов — кесарево сечение с осложнениями. Во время восстановления после родов у нее произошел эпизод ТЭЛА. После выписки из роддома она обратилась к специалистам с жалобами на появившуюся одышку, врачи связали это с большой кровопотерей во время родов. При повторном обращении через несколько лет специалисты списали одышку на возраст. Этот пример иллюстрирует тот факт, что иногда мы пропускаем те заболевания, о которых врачи плохо информированы. А у нас накоплен достаточно хороший багаж знаний, которым мы готовы поделиться.

Какое лечение показано этим пациентам?

В зависимости от ситуации. Если это достаточно серьезное поражение, т.е. рубцовые пленки перекрывают устья легочных артерий, здесь необходима хирургическая помощь. С помощью хирургических технологий с использованием искусственного кровообращения мы убираем эти пленки и восстанавливаем кровоток по легочным артериям. Если это поражение единичных артерий, то можно с помощью интервенционных методов сделать баллонную ангиопластику и восстановить кровоток. Если поражено дистальное русло, и мы не можем помочь ни хирургическими методами, ни интервенционными, то существует медикаментозное лечение, которое тоже нужно грамотно назначить. Кроме того, существуют методики, которые позволяют воздействовать на вегетативную нервную систему легких для того, чтобы расширять периферические сосуды и улучшать кровообращение — это метод абляции ганглиев легочной артерии, который мы сейчас разрабатываем.

Где помимо нашего центра проводится лечение данной патологии?

В таких объемах нигде. Но есть в России центры, которые начинают осваивать эти технологии. Среди них Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова. Несколько лет назад этой проблемой начал заниматься профессор Петр Казимирович Яблонский из Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии. Но это единичные случаи, по ним нет публикаций.

Сколько легочных тромбэндартерэктомий проведено у нас в клинике на сегодняшний день?

Мы провели 230 операций. Это достаточно большой объем для этой патологии. Первые годы это были единичные случаи, мы осваивали технологии, часто ездили к зарубежным коллегам, чтобы обсудить тактику лечения каждого пациента. Оперировать на регулярной основе мы начали шесть лет назад.

Где учились наши специалисты?

Наши специалисты учились и в Германии у профессора Майера, который является одним из лидеров лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в Европе, и в Америке, в Сан-Диего у профессоров Джемесона и Мадани — у них самый большой в мире опыт. Учились также во Франции, в кардиохирургическом госпитале в Париже, в Италии, в Павии. Последний раз мы обучались у профессора Дженкинса в Кембридже. Этим летом в ходе IX Научных чтений, посвященных 100-летию со дня рождения академика Е.Н. Мешалкина пройдет двухдневный курс, посвященный диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. В данном мероприятии примут участие мировые эксперты, который занимаются этой проблемой. Совместно мы проведем лекции и показательные операции для врачей России.

3.5.8. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия / КонсультантПлюс

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) характеризуется обструктивным ремоделированием легочной артерии вследствие тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающимся развитием ЛГ. Совокупная заболеваемость ХТЭЛГ составляет 0,1 — 9,1% в течение первых 2 лет после эпизода симптомной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [6, 33, 72]. Хотя точная распространенность и ежегодная заболеваемость ХТЭЛГ неизвестны, некоторые данные указывают на то, что это заболевание может возникать у 5 человек на миллион населения в год [32]. При дифференциальной диагностике ХТЭЛГ следует исключать другие возможные варианты обструкции легочной артерии, такие как саркома легочной артерии, эмболия опухолевыми клетками, паразитические (эхинококкозные кисты), эмболии инородными телами, врожденные или приобретенные стенозы легочной артерии.

Своевременная постановка диагноза ХТЭЛГ затруднительна, так как значительное число случаев ХТЭЛГ развивается при отсутствии предшествующего острого эпизода ТЭЛА, а клинические симптомы являются неспецифическими или отсутствуют на ранних стадиях ХТЭЛГ. Клинические симптомы ХТЭЛГ могут напоминать острую ТЭЛА или ИЛАГ. В последнем случае отеки и кровохарканье возникают чаще у пациентов с ХТЭЛГ, в то время как обмороки чаще встречаются у пациентов с ИЛАГ. Диагноз ХТЭЛГ основывается на результатах обследования, полученных после 3 месяцев адекватной терапии антикоагулянтами. Для постановки диагноза ХТЭЛГ необходимы следующие критерии: среднее ДЛА >= 25 мм рт. ст. и среднее ДЗЛА <= 15 мм рт. ст., несогласованные дефекты перфузии при сцинтиграфии легких и специфические диагностические признаки ХТЭЛГ, выявляемые на МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием, МРТ или обычной легочной ангиокинематографии, такие как кольцевые стенозы, сетевидные/щелевидные изменения просвета сосуда и хронические тотальные окклюзии (изменения в виде выбухания или клиновидного сужения). Если среднее ДЛА < 25 мм рт. ст., но присутствуют остальные вышеперечисленные признаки, диагностируется хроническая тромбоэмболическая болезнь (ХТЭБ).

В то время как компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием является исследованием выбора в диагностике острой ТЭЛА, планарная вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких остается основным методом для визуализации ХТЭЛГ, так как для постановки диагноза она обладает чувствительностью 96 — 97% и специфичностью 90 — 95% [47]. Хотя ХТЭЛГ и рассматривается в рамках венозной тромбоэмболии, классические тромбофилические факторы риска при этой патологии нередко отсутствуют. Так, по данным европейского регистра ХТЭЛГ предшествующие эпизоды ТЭЛА удается подтвердить в 74,8% случаев, а тромбозы глубоких вен — в 56,1% случаев. ХТЭЛГ чаще развивается у пациентов с антифосфолипидным синдромом (10 — 15%). Однако дефицит антитромбина III, протеинов C и S, гомоцистеинемия, мутация G20210A в гене протромбина не увеличивают риск развития ХТЭЛГ. Повторные венозные тромбоэмболии и высокий уровень D-димеров после отмены антикоагулянтной терапии также не ассоциированы с более частым развитием ХТЭЛГ. Вместе с тем, гомозиготные полиморфные варианты гена V фактора встречаются чаще при ХТЭЛГ, чем при других вариантах легочной гипертензии (29% против 7,8%).ЧВКС является важным диагностическим инструментом. Уровень предоперационного и послеоперационного ЛСС является маркером долгосрочного прогноза [272]. Заключительным этапом диагностического процесса является селективная ангиопульмонография. Она выявляет кольцевидные стенозы, сетевидные и щелевидные изменения просвета сосудов, изменения мешотчатого типа, нерегулярность стенки сосудов и полную обструкцию артерии, коллатерали бронхиальных артерий, а также помогает в технической оценке операбельности больного. Алгоритм обследования больного с подозрением на ХТЭЛГ/ХТЭБ представлен на рисунке 3 (Приложение Б).Основным методом лечения ХТЭЛГ считается тромбэндартерэктомия из легочной артерии, смертность при которой в крупных европейских центрах составляет 6, 33, 72, 273, 274, 275]. Решение об операбельности больного принимается мультидисциплинарной командой. Больной признается неоперабельным, если подобное решение выносится как минимум 2 независимыми экспертными центрами. Общими критериями отбора для хирургического лечения служит хирургическая доступность тромбов в основных, долевых или сегментарных легочных артериях. Возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к оперативному лечению, так же как и величина ЛСС и наличие дисфункции правого желудочка. В отличие от хирургической эмболэктомии при острой ТЭЛА, лечение ХТЭЛГ требует билатеральной эндартерэктомии с доступом через медиальный слой легочной артерии. Операция выполняется в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения. Послеоперационный реперфузионный отек может потребовать проведения веноартериальной ЭКМО.- Рекомендуется обсуждение возможности выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии мультидисциплинарной командой как минимум 2 независимыми экспертными центрами для всех пациентов с документированной ХТЭЛГ [6, 33, 72, 273, 274, 275].- ЕОК IC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется прием антикоагулянтов непрямых (антагонистов витамина K), даже после выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии всем пациентам с ХТЭЛГ для профилактики рецидива острой тромбоэмболии легочной артерии [6, 33, 72].- ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Наличие ангиопатии и прекапиллярный характер ЛГ при ХТЭЛГ открывает возможности для применения специфической терапии ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ. Данная терапия может быть оправдана у пациентов, признанных неоперабельными, а также у пациентов с персистирующей или рецидивирующей легочной гипертензией после тромбэндартерэктомии из легочной артерии.

— Не рекомендуется применять специфическую терапию ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ у операбельных пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики в качестве «моста» перед выполнением тромбэндартерэктомии из-за отсутствия доказательной базы ее эффективности [72].- ЕОК нет (УДД 5 УУР C)По результатам исследования CHEST-1,2 терапия риоцигуатом** у 261 пациента с неоперабельной ХТЭЛГ или персистирующей/рецидивирующей ХТЭЛГ в течение 16 недель терапии приводила к увеличению ТФН и улучшению параметров гемодинамики МКК, включая и снижение ЛСС [277].- Рекомендуется назначение риоцигуата** пациентам с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ для улучшения переносимости физических нагрузок и гемодинамических показателей [6, 33, 72, 277].- ЕОК I C (УДД 2 УУР A)Новым направлением в лечении пациентов с ХТЭЛГ является катетерная баллонная ангиопластика легочной артерии (БАПЛА). Отбор пациентов на БАПЛА осуществляется только после принятия решения о невозможности выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии минимум в двух экспертных центрах легочной гипертензии [6, 33, 72, 278]. Методика выполнения БАПЛА при ХТЭЛГ сложна, требует навыка и хорошего знания анатомии и гемодинамики МКК, поэтому должна выполняться только в центрах, имеющих большой опыт по ведению пациентов с ХТЭЛГ.- Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики легочной артерии в качестве альтернативного метода лечения неоперабельных больных с ХТЭЛГ для улучшения их прогноза [6, 33, 72, 278].- ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)Алгоритм лечения ХТЭЛГ представлен на рисунке 4 (Приложение Б).

Открыть полный текст документа

Дифференциальная диагностика острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии по данным МСКТ | Учеваткин

1. Thompson B.T., Kabrhel C. Overview of acute pulmonary embolism in adults // UpToDate.2017 [Электронный ресурс]. URL: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults (Accessed on December 07, 2020).

2. Huisman M., Barco S., Cannegieter S. et al. Pulmonary embolism // Nat. Rev. Dis. Primers. 2018. Vol. 4 (1). Р. 18028. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.28.

3. Giordano J., Khung S., Duhamel A. et al. Lung perfusion characteristics in pulmonary arterial hypertension (PAH) and peripheral forms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (pCTEPH): dual-energy CT experience in 31 patients // Eur. Radiol. 2017. Vol. 27. Р. 1631-1639. https://doi.org/10.1007/s00330-016-4500-6.

4. Coulden R. State-of-the-Art Imaging Techniques in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Proceedings of the American Thoracic Society. 2006. Vol. 7 (3). Р. 577-583. https://doi.org/10.1513/pats.200605-119l.

5. Castaner E., Gallardo X., Ballesteros E., et al. CT diagnosis of chronic pulmonary thromboembolism // RadioGraphics. 2009. Vol. 29 (1). Р. 31-50. https://doi.org/10.1148/rg.291085061.

6. Kauczor H.U., Schwickert H.C., Mayer E. et al. Spiral CT of bronchial arteries in chronic thromboembolism // Journal of computer assisted tomography. 1994. Vol. 6 (18). Р. 855-861. https://doi.org/10.1097/00004728-199411000-00002.

7. Pump K.K. Distribution of bronchial arteries in the human lung // Chest. 1972. Vol. 4 (62). Р. 447-451. https://doi.org/10.1378/chest.62.4.447.

8. Song J.W., Im J.G., Shim Y.S. et al. Hypertrophied bronchial artery at thin-section CT in patients with bronchiectasis: correlation with CT angiographic findings // Radiology. 1998. Vol. 1 (208). Р. 187-191. https://doi.org/10.1148/radiology.208.1.9646812.

9. Morita Y., Takase K., Ichikawa H. et al. Bronchial artery anatomy: preoperative 3D simulation with multidetector CT // Radiology. 2010. Vol. 3 (255). Р. 934-943. https://doi.org/10.1148/radiol.10081220.

10. Remy-Jardin M., Remy J., Louvegny S. et al. Airway changes in chronic pulmonary embolism: CT findings in 33 patients // Radiology. 1997. Vol. 203. Р. 355-360. https://doi.org/10.1148/radiology.203.2.9114088.

11. Chu H.W., Kraft M., Rex M.D. et al. Evaluation of blood vessels and edema in the airways of asthma patients: regulation with clarithromycin treatment // Chest. 2001. Vol. 2 (120). Р. 416-422. https://doi.org/10.1378/chest.120.2.416.

12. Green F.H.Y., Butt J.C., James A.L. et al. Abnormalities of the Bronchial Arteries in Asthma // Chest. 2006. Vol. 4 (130). Р. 1025-1033. https://doi.org/10.1378/chest.130.4.1025.

13. Li X., Wilson J.W. Increased Vascularity of the Bronchial Mucosa in Mild Asthma // Amer. J. of Respiratory and Critical Care Medicine. 1997. Vol. 1 (156). Р. 229-233. https://doi.org/10.1164/ajrccm.156.1.9607066.

14. Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M. et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // New Engl. J. Med. 2001. Vol. 20 (345). Р. 14651472. https://doi.org/10.1056/nejmra010902.

15. Heinrich M., Uder M., Tscholl D. et al. CT Scan Findings in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Chest. 2005. Vol. 5 (127). Р. 1606-1613. https://doi.org/10.1378/chest.127.5.1606.

16. Kauczor H.U., Schwickert H.C., Mayer E. et al. Spiral CT of bronchial arteries in chronic thromboembolism // Journal of computer assisted tomography. 1994. Vol. 6 (18). Р. 855-861. https://doi.org/10.1097/00004728-199411000-00002

17. Remy-Jardin M., Duhamel A., Deken V. et al. Systemic Collateral Supply in Patients with Chronic Thromboembolic and Primary Pulmonary Hypertension: Assessment with Multi-Detector Row Helical CT Angiography // Radiology. 2005. Vol. 1 (235). Р. 274-281. https://doi.org/10.1148/radiol.2351040335.

18. Bergin C.J., Rios G., King M.A. et al. Accuracy of high-resolution CT in identifying chronic pulmonary thromboembolic disease // Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 6 (166). Р. 1371-1377. https://doi.org/10.2214/ajr.166.6.8633450.

19. Grosse C., Grosse A. CT Findings in Diseases Associated with Pulmonary Hypertension: A Current Review // RadioGraphics. 2010. Vol. 30. Р. 17531777. https://doi.org/10.1148/rg.307105710.

20. Sherrick A.D., Swensen S.J., Hartman T.E. Mosaic pattern of lung attenuation on CT scans: frequency among patients with pulmonary artery hypertension of different causes // AJR. 1997. Vol. 169. Р. 79-82. https://doi.org/10.2214/ajr.169.1.9207504.

21. Мершина Е.А., Синицын В.Е, Фролова Ю.В. и др. Диагностика и оценка результатов лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) с помощью двухэнергетической МСКТ // REJR. 2013. № 3. С. 52-56.

22. Wetzel R.C., Herold C.J., Zerhouni E.A., Robotham J.L. Hypoxic bronchodilation // J. Appl. Physiol. 1992. Vol. 73. Р. 1202-1206. https://doi.org/10.1152/jappl.1992.73.3.1202.

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | Мартынюк

1. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(Suppl): 92–99.

2. Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А., соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Терапевтический архив, 2014, 9: 4—23.

3. GaliП N, Hoeper MM, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J, 2009, 30: 2493–2537.

4. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation, 2006, 113: 2011–2020.

5. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med, 2001, 345: 1465–72.

6. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med, 2004, 350: 2257–64.

7. Tapson VF, Humbert M. Incidence and Prevalens of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Proc Am Thorac Soc, 2006, 3: 564–567.

8. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation, 2011, 124: 1973–1981.

9. Riedel M, Stanek V, Widimsky J et. al. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism: late prognosis and evolusion of hemodynamic and respiratori data. Chest, 1982, 81: 151–8.

10. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force fo the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2008, 28: 2276–2315.

11. Wilkens H, Lang I, Behr J, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated recommendations of the Cologne Consensus Conference 2011. Int J Cardiol, 2011, 154: S54–60.

12. Мершин К.В., Акчурин Р.С. Глава «Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия». Легочная гипертензия. Под ред. Чазова И.Е., Мартынюк. М.: Практика 2015. С. 563–602.

13. Reichenberger F., Voswinckel R., Enke B. et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J, 2007, 30: 922–927.

14. Reesink HJ, Surie S, Kloek JJ et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 139: 85–91.

15. Cabrol S, Souza R, Jais X et al. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant, 2007, 26: 357–62.

16. Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, Harja E, Jakowitsch J, Klepetko W, Kneussl MP, Lang IM. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thromb Haemost. 2007; 5: 483–489.

17. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR et al. Continuous intravenous epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary ypertension. Eur Respir J, 2004, 23: 595–600.

Тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов — это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Основные симптомы:

  • Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.
  • Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.
  • Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

  • хрипы;
  • отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
  • синюшность кожи;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение;
  • слабый пульс;
  • головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

  • жировой ткани, при переломах кости;
  • пузырьков воздуха;
  • частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Тромбоз

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

  • Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.
  • Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования — такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция — это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

  • Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.
  • Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.
  • Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.
  • Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

  • Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.
  • Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза — особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.
  • Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену — обычно в паховой области — и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат — хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену — нижнюю полую вену — несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода — лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

Диагностика и лечение острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии

Авторы: Б.М. Тодуров

Медицина достигла колоссальных успехов в лечении одних заболеваний и достаточно медленно продвигается в решении других. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) до сих пор остается одной из наиболее серьезных проблем современной медицины и по-прежнему характеризуется очень высокими показателями смертности. О том, как диагностировать и правильно лечить это тяжелое и потенциально фатальное заболевание, участникам Международного конгресса по гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии «Black Sea Pearl», проходившего 20-21 мая в г. Одессе, рассказал директор Киевского городского центра сердца, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров. Он возглавляет одну из ведущих кардиохирургических клиник страны, которая к тому же является республиканским центром по лечению массивной ТЭЛА и каждый год принимает около 100-120 таких больных.

В начале своего выступления докладчик отметил, что согласно современным представлениям ТЭЛА рассматривается не как отдельная нозология, а как одно из проявлений венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), включающего также тромбоз глубоких вен (ТГВ). Обусловлено это тем, что ветви легочной артерии закупориваются не образовавшимся на месте тромбом, а принесенным из венозной системы тромбоэмболом. Так, в 80-90% случаев причиной ТЭЛА становится ТГВ нижних конечностей, реже – ТГВ верхних конечностей либо изолированный тромбоз в системе нижней полой вены. При этом путь миграции тромба достаточно прост: глубокие вены (чаще всего нижних конечностей) → нижняя полая вена → правое предсердие → правый желудочек → легочная артерия и ее ветви.

К факторам риска развития ВТЭ относятся онкологические заболевания, перенесенное хирургическое вмешательство или травма, прием пероральных контрацептивов, длительная иммобилизация, ожирение, сердечная недостаточность, любые воспалительные заболевания органов малого таза, патология свертывающей системы крови и др.

Профессор Б.М. Тодуров подчеркнул, что ТЭЛА является смертельно опасным, зачастую трудно диагностируемым и в то же время широко распространенным патологическим состоянием. Так, по данным B. Lindblad и соавт. (1991), частота развития ТЭЛА составляет приблизительно 70 случаев на 100 тысяч населения в год, а летальность при этой патологии достигает 20-28% (D.E. Lilienfield et al., 1990). В структуре госпитальной летальности на ТЭЛА приходится около 10% (A. Zaccaria et al., 1998). При этом статистика не очень утешительна даже в наиболее экономически развитых странах мира и их ведущих клиниках.

Одной из основных причин высокой летальности при ТЭЛА является ее поздняя диагностика. Приведенные цифры могут шокировать, но прижизненно диагностируется только 20-25% случаев ТЭЛА, причем не менее половины из них – в терминальном состоянии. Такая плачевная ситуация во многом обусловлена частым бессимптомным течением ТГВ. Так, приблизительно 80% случаев ТГВ являются клинически «немыми», поэтому ТЭЛА развивается без каких-либо предвестников. Второй причиной является очень быстрое, иногда молниеносное развитие массивной ТЭЛА, когда пациент очень быстро оказывается в критическом состоянии и ему просто не успевают помочь. И, наконец, третья причина заключается в том, что симптомы ТЭЛА являются не очень специфическими (одышка, тахипноэ, тахикардия), что часто приводит к задержке установления правильного диагноза.

У всех пациентов с такими симптомами, как одышка, тахипноэ и тахикардия, особенно при наличии факторов риска ВТЭ, следует заподозрить наличие ТЭЛА.

Какие же методы диагностики необходимо использовать при подозрении на ТЭЛА? Всегда следует начинать с более простых и доступных методов, которые позволяют определиться с дальнейшей тактикой, – измерение газового состава крови и/или пульсоксиметрия, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Так, в пользу ТЭЛА будут свидетельствовать снижение насыщения крови кислородом, признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ, недостаточность трехстворчатого клапана и повышенное давление в правом желудочке и легочной артерии по данным ЭхоКГ. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей помогает выяснить источник эмболии для дальнейшего решения вопроса об установке кава-фильтра.

Демонстрируя результаты ЭхоКГ у больных ТЭЛА, профессор Б.М. Тодуров обратил внимание на один случай, когда тромбоэмбол был обнаружен в левом предсердии. Он напомнил, что у больного с ТГВ и ТЭЛА в ветвях легочной артерии может быть обнаружен не один тромбоэмбол. Иногда имеет место так называемая парадоксальная эмболизация, когда тромб, образовавшийся в венозной системе, попадает в левое предсердие через овальное окно. Овальное окно остается открытым примерно у 10% людей и обычно прикрыто заслонкой из-за более высокого давления в левом предсердии по сравнению с правым. Но при повышении давления в правых отделах сердца вследствие вызванной ТЭЛА легочной гипертензии овальное окно открывается, что дает возможность еще одному оторвавшемуся тромбу проникнуть в левое предсердие. И тогда эмболизация большого круга кровообращения может привести к развитию, в дополнение к ТЭЛА, еще и инфаркта миокарда, инсульта, инфаркта почки, кишечника и др. В клинике профессора Б.М. Тодурова наблюдалось несколько таких пациентов.

Возвращаясь к диагностическому алгоритму, лектор отметил, что повышение давления в легочной артерии >30 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ является показанием для проведения ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография – основной и наиболее достоверный на сегодня метод диагностики ТЭЛА. Компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением следует использовать только в тех клиниках, где нет возможностей для проведения ангиопульмонографии, так как при сопоставимой стоимости и лучевой нагрузке диагностическая ценность КТ ниже.

Так, разрешающая способность КТ позволяет выявлять тромбоэмболию только в долевых и сегментарных ветвях легочной артерии, тогда как ангиопульмонография обнаруживает тромбоэмболы диаметром до 1 мм. Бывают ситуации, когда при клинической картине массивной ТЭЛА на КТ ничего не обнаруживается, и причиной этого может быть как раз эмболизация не одной большой ветви, а множества мелких ветвей. Также при проведении ангиопульмонографии есть возможность осуществить измерение давления в легочной артерии прямым способом и, что особенно важно, в рамках одной процедуры сразу же установить кава-фильтр для профилактики рецидива ТЭЛА.

В центре, возглавляемом профессором Б.М. Тодуровым, положительные решения по постановке кава-фильтров принимаются в большинстве случаев массивной ТЭЛА с наличием у пациента ТГВ нижних конечностей. Исключением являются в основном только женщины фертильного возраста, поскольку во время беременности это устройство может вызывать пролежень на матке. В Киевском городском центре сердца было установлено уже более 1000 кава-фильтров и отмечено только 2 случая дислокации, один из которых, правда, закончился летальным исходом. В то же время риск рецидива ТЭЛА у пациентов, которым кава-фильтр не устанавливали, составлял примерно 30% со значительно более высокими показателями летальности (тоже около 30%). Таким образом, по мнению докладчика, соотношение рисков явно свидетельствует в пользу установки кава-фильтра. Его размещают на 2 см ниже почечных вен, что позволяет предотвратить нарушение оттока крови из почек в случае закупорки кава-фильтра.

Основным методом лечения острой ТЭЛА является тромболитическая терапия.

Согласно инструкциям по применению тромболитики следует использовать в первые трое суток после тромбоза или тромбоэмболии, так как именно в этот промежуток времени они наиболее эффективны. Однако на практике применение современных тромболитиков дает хорошие результаты и в более поздние сроки. Так, в клинике профессора Б.М. Тодурова успешный тромболизис проводился даже через 20-30 дней после манифестации ТЭЛА.

Чаще всего в своей практике профессор отдает предпочтение тромболитику альтеплазе. Во-первых, это синтетический препарат, в то время как другой известный тромболитик – стрептокиназа – имеет биологическое происхождение и поэтому характеризуется высоким риском анафилактической реакции в случае повторного введения. Важно помнить об этом отличии, поскольку у части пациентов возникает необходимость в 2-3-кратном применении тромболитика. Во-вторых, альтеплаза характеризуется более низким риском геморрагических осложнений из-за более короткого периода полураспада.

Основными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: острое кровотечение, значительные нарушения свертывания крови, новообразования с повышенным риском кровотечения, подозрение на расслоение аорты, разрыв аневризмы, неконтролируемая артериальная гипертензия, ранний послеоперационный период, старческий возраст (более 80 лет).

По мнению докладчика, проведение тромболизиса после хирургического вмешательства возможно в том случае, если послеоперационная рана уже не кровоточит и прекратилось выделение кровянистого содержимого по дренажам, что обычно наблюдается на 6-7-е сутки после операции. В этом случае он выполняется с тщательным контролем показателей свертывающей системы крови.

В клинике профессора Б.М. Тодурова отмечено два случая, когда тромболизис был успешно проведен пациентам с массивной ТЭЛА и остановкой сердца одновременно с непрямым массажем сердца. Естественно, что в такой ситуации реанимационные мероприятия следует проводить очень осторожно, стараясь не повредить ребра. С другой стороны, докладчик признал, что реанимировать такого больного без тромболизиса вряд ли удастся.

После проведения тромболизиса обязательно на 3 дня назначают нефракционированный гепарин (под контролем активированного частичного тромбопластинового времени), а затем для длительной вторичной профилактики – варфарин (под контролем международного нормализованного отношения) или новые пероральные антикоагулянты.

В случае наличия противопоказаний к применению тромболитиков или продолжительности заболевания более 20 дней пациентам с острой ТЭЛА показано хирургическое лечение – тромбоэмболэктомия.

Тромбоэмболэктомия выполняется в условиях остановки сердца и подключения искусственного кровообращения. Свежие тромбы удаляются через открытую легочную артерию механическим путем без каких-либо сложностей.

Особого подхода требуют пациенты с хронической ТЭЛА. Если изначальная эмболизация легочной артерии прошла незамеченной либо под видом инфаркт-пневмонии, тромб организуется и у пациента развивается хроническая легочная гипертензия. Она, в свою очередь, приводит к перегрузке правого желудочка с его дальнейшей гипертрофией и дилатацией фиброзного кольца трехстворчатого клапана, а также с развитием венозного застоя в большом круге кровообращения. Это еще больше усиливает тромбообразование. В итоге новые тромбоэмболы вызывают окклюзию все большего количества ветвей легочной артерии, что замыкает порочный круг. Рано или поздно пациент госпитализируется в связи со значительным ухудшением состояния.

Лектор отметил, что при острой ТЭЛА давление в легочной артерии в большинстве случаев не превышает 50 мм рт. ст., поскольку неизмененный правый желудочек не способен поддерживать более высокое давление. В свою очередь, при хронической ТЭЛА, когда происходит постепенная адаптация правого желудочка к возрастающей нагрузке (увеличению сопротивления в системе легочной артерии по мере добавления мелких тромбов в ее ветвях), давление, развиваемое правым желудочком, может достигать 120-140 мм рт. ст.

В связи с тем что старые тромбы уже организованы, тромболизис у пациентов с хронической ТЭЛА не эффективен. В то же время выполнение пациентам с хронической ТЭЛА и выраженной легочной гипертензией только тромбэндартерэктомии из легочной артерии не позволяет устранить венозный застой, поэтому эта операция должна обязательно сопровождаться пластикой трехстворчатого клапана, недостаточность которого в данном случае носит органический характер (дилатация фиброзного кольца).

Пластику трехстворчатого клапана выполняют обычно опорными кольцами, по «клеверной» методике. Без ее проведения венозный застой и повышенное тромбообразование будут сохраняться даже несмотря на применение антикоагулянтов.

Тромбэндартерэктомию при хронической ТЭЛА необходимо выполнять не только при условии гипотермии (иногда до 14 °C) и искусственного кровообращения, но и зачастую с полной остановкой кровообращения или минимальной перфузией в малом кругу. В противном случае даже небольшое повреждение стенки легочной артерии или ее ветвей во время удаления тромба может привести к массивному и неконтролируемому кровотечению, поскольку кровь во время искусственного кровообращения гепаринизирована.

Больным с длительно существующим супрасистемным давлением в легочной артерии на фоне хронической ТЭЛА тромбэктомию выполнять нельзя из-за склерозирования сосудов, в таких случаях показана только трансплантация комплекса «сердце-легкие».

 

 

Подготовила Наталья Мищенко

Клинический случай тромбоэмболии легочной артерии у пациента с эозинофильным фенотипом хронической обструктивной болезни легких | Карнаушкина

1. Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. // Пульмонология. 2014. — № 3. — С. 15–36.

2. Бокерия Л. А., Затевахин И. И., Кириенко А. И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. // Флебология. — 2015. — № 4. — С. 3–52.

3. Singh D, Agusti A, Anzueto A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD science committee report 2019. // Eur Respir J. — 2019 — Vol. 53, № 5 — pii: 1900164.

4. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations · 2: aetiology. // Thorax. — 2006. — Vol. 91, № 3. — Р. 250–258.

5. Bertoletti L. The paradoxical association between pulmonary embolism and COPD. // Eur Respir J. — 2017. — Vol. 50, № 1 — pii: 1700959.

6. Mejza F, Lamprecht B, Niżankowska-Mogilnicka E, Undas A. Arterial and venous thromboembolism in chronic obstructive pulmonary disease: From pathogenic mechanisms to prevention and treatment. // Pneumonol Alergol Pol. — 2015. — Vol. 83, № 6 — P. 485–494.

7. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers. // Am J Respir Crit Care Med. — 2011 — Vol. 184, № 6. — P. 662–671.

8. Cao YQ, Dong LX, Cao J. Pulmonary Embolism in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. // Chin Med J (Engl). — 2018. — Vol. 131, № 14. — P. 1732–1737.

9. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). // European Heart Journal. — 2019. — № 00. — P. 1–61. pii: ehz405.

10. Aleva FE, Voets LWLM, Simons SO, et al. Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Meta-analysis. // Chest. — 2017. — Vol. 151, № 3 — P. 544–554.

TELA Bio объявляет о публикации результатов исследования in-vivo, демонстрирующих положительный ответ на усиленные биопрепараты при герниопластике

МАЛЬВЕРН, Пенсильвания, 4 февраля 2020 г. (ГЛОБАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ) — TELA Bio, Inc. («TELA») (Nasdaq: TELA), коммерческая компания в области медицинских технологий, специализирующаяся на проектировании, разработке и маркетинге новой категории материалы для армирования тканей для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в реконструкции мягких тканей. Сегодня были объявлены данные исследования на приматах, отличных от человека, демонстрирующие благоприятную реакцию на усиленный биологический материал, используемый при герниопластике, по сравнению с семью клинически используемыми биологическими и синтетическими продуктами.Данные опубликованы в Интернете в журнале Hernia , всемирном журнале по хирургии грыж и брюшной стенки, в статье, озаглавленной «Оценка in vivo усиленного биопрепарата для овец: сравнительное исследование с доступными материалами для пластики грыжевой сетки». Hernia публикуется в сотрудничестве с Американским обществом герниологов, Европейским обществом герниологов, Американским обществом герниологов и Азиатско-тихоокеанским обществом герниологов.

Это первое в своем роде исследование, в котором сравнивается широкий спектр коммерчески используемых биологических, усиленных биологических и синтетических материалов для герниопластики на животных моделях с целью прогнозирования клинической эффективности.В исследовании использовались взрослые нечеловеческие приматы, вид, у которого более 98% ДНК разделяют с людьми и, таким образом, обеспечивают наилучшую возможную модель для прогнозирования реакции иммунной системы человека и кинетики заживления.

В ходе исследования два инновационных усиленных биопрепарата, OviTex 1S ® Resorbable и OviTex 1S ® Permanent, были изучены на модели заживления грыжи приматов, отличных от человека, и были оценены их биологическая эффективность, измеренная по воспалительной реакции, заживлению. кинетика, интеграция и ремоделирование в функциональную ткань хозяина.Для сравнения также были изучены семь клинически используемых биологических и синтетических сеток. Семьдесят трем приматам, не относящимся к человеку, были имплантированы испытуемые образцы в хирургически созданные полные дефекты средней линии брюшной стенки. Клинические наблюдения записывались ежедневно. Имплантаты были извлечены через 4, 12 и 24 недели и оценены на предмет признаков грыжи, воспаления, спаек, сокращения или других аномалий, а также свидетельств заживления и интеграции.

Результаты показали, что как усиленные биопрепараты (OviTex 1S ® ), так и биопрепараты трансформировались в естественные ткани и были связаны с низким уровнем воспаления.Однако усиленные биопрепараты показали более раннюю инфильтрацию клеток и кровеносных сосудов, чем биопрепараты. Это привело к более раннему ремонту и лучшему сохранению геометрии ремонта. Напротив, реакция на инородное тело сохранялась с синтетическими сетчатыми изделиями, которые проявлялись как слой реактивной ткани, часто выше и отдельно от сжатой сетчатой ​​структуры.

«Данные, полученные в результате этого исследования на животных, были для нас важным инструментом для оценки и подтверждения наших концепций дизайна до имплантации человеку», — сказал Маартен Персенайр, M.Д., соучредитель, главный медицинский директор TELA Bio. «В клинике хроническое воспаление, связанное с синтетической сеткой, может привести к серьезным осложнениям, включая эрозию сетки, сокращение, хроническую боль и инфекцию. Хотя биологические имплантаты позволяют избежать хронического воспаления, со временем они склонны к растяжению. Основываясь на наблюдаемых характеристиках различных продуктов, мы полагаем, что OviTex решит многие проблемы, связанные с постоянной реакцией на инородные тела синтетических материалов и растяжением биопрепаратов.Кроме того, более ранняя инфильтрация и ремоделирование клеток-хозяев может помочь объяснить устойчивость усиленных биопрепаратов к послеоперационным инфекциям, о чем сообщили несколько хирургов ».

О компании TELA Bio, Inc.

TELA Bio, Inc. — коммерческая компания в области медицинских технологий, специализирующаяся на проектировании, разработке и маркетинге новой категории материалов для укрепления тканей для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в реконструкции мягких тканей. Продукция TELA предназначена для устранения недостатков существующих биопрепаратов и минимизации длительного воздействия прочного синтетического материала.Портфель TELA поддерживается качественными, основанными на данных науками и обширными доклиническими исследованиями, которые неизменно демонстрируют преимущества по сравнению с другими коммерчески доступными продуктами.

Предостережение относительно прогнозных заявлений

Этот пресс-релиз может содержать прогнозные заявления в значении Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года. Такие слова, как «может», «может», «будет», « следует, «верить», «ожидать», «предполагать», «оценивать», «продолжать», «прогнозировать», «прогнозировать», «проектировать», «планировать», «намереваться» или аналогичные выражения или утверждения, касающиеся намерения , убеждения или текущие ожидания являются прогнозными заявлениями и отражают текущие убеждения руководства TELA.Эти заявления не являются гарантиями будущих результатов и подвержены определенным рискам, неопределенностям и другим факторам, которые могут привести к тому, что фактические результаты и события будут существенно и неблагоприятно отличаться от тех, которые указаны в таких прогнозных заявлениях, включая, среди прочего: нашу способность завоевать рынок принятие наших продуктов и точное прогнозирование потребительского спроса, нашу способность улучшать наши предложения продуктов, проблемы разработки и производства, ограничения производственных мощностей или задержки в производстве наших продуктов.Эти и другие риски и неопределенности более подробно описаны в разделе «Факторы риска» и в других разделах нашей документации в Комиссию по ценным бумагам и биржам и доступны на сайте www.sec.gov, в том числе в нашем проспекте эмиссии от 7 ноября 2019 г. Любые прогнозные заявления, которые мы делаем в этом объявлении, действительны только на дату этого пресс-релиза, и TELA не берет на себя никаких обязательств обновлять прогнозные заявления, будь то в результате новой информации, будущих событий или иным образом после даты этого пресс-релиза. выпуск, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

TELA Bio Contact
Стюарт Хендерсон
Вице-президент по корпоративному развитию и связям с инвесторами
TELA Bio, Inc.
484-320-2930
[email protected]

Контакт для инвесторов
Peter Vozzo
Westwick
443-213-0505
[email protected]


TELA Bio объявляет о публикации результатов исследования In-Vivo

МАЛВЕРН, Пенсильвания, 4 февраля 2020 г. (ГЛОБАЛЬНАЯ ЛЕНТА) — TELA Bio, Inc.(«TELA») (Nasdaq: TELA), компания, занимающаяся коммерческими медицинскими технологиями, специализирующаяся на проектировании, разработке и маркетинге новой категории материалов, укрепляющих ткани, для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в реконструкции мягких тканей, сегодня обнародовала данные исследования на приматах, не относящихся к человеку. демонстрирует благоприятный ответ на усиленный биологический материал, используемый при герниопластике, по сравнению с семью клинически используемыми биологическими и синтетическими продуктами. Данные опубликованы в Интернете в журнале Hernia , всемирном журнале хирургии грыж и брюшной стенки, в статье, озаглавленной «Оценка in vivo усиленного биопрепарата для овец: сравнительное исследование с доступными материалами для пластики грыжевой сетки.” Hernia публикуется в сотрудничестве с Американским обществом герниологов, Европейским обществом герниологов, Американским обществом герниологов и Азиатско-тихоокеанским обществом герниологов.

Это первое в своем роде исследование, в котором сравнивается широкий спектр коммерчески используемых биологических, усиленных биологических и синтетических материалов для герниопластики на животных моделях с целью прогнозирования клинической эффективности. В исследовании использовались взрослые нечеловеческие приматы, вид, у которого более 98% ДНК разделяют с людьми и, таким образом, обеспечивают наилучшую возможную модель для прогнозирования реакции иммунной системы человека и кинетики заживления.

В ходе исследования два инновационных усиленных биопрепарата, OviTex 1S ® Resorbable и OviTex 1S ® Permanent, были изучены на модели заживления грыжи приматов, отличных от человека, и были оценены их биологическая эффективность, измеренная по воспалительной реакции, заживлению. кинетика, интеграция и ремоделирование в функциональную ткань хозяина. Для сравнения также были изучены семь клинически используемых биологических и синтетических сеток. Семьдесят трем приматам, не относящимся к человеку, были имплантированы испытуемые образцы в хирургически созданные полные дефекты средней линии брюшной стенки.Клинические наблюдения записывались ежедневно. Имплантаты были извлечены через 4, 12 и 24 недели и оценены на предмет признаков грыжи, воспаления, спаек, сокращения или других аномалий, а также свидетельств заживления и интеграции.

Результаты показали, что как усиленные биопрепараты (OviTex 1S ® ), так и биопрепараты трансформировались в естественные ткани и были связаны с низким уровнем воспаления. Однако усиленные биопрепараты показали более раннюю инфильтрацию клеток и кровеносных сосудов, чем биопрепараты.Это привело к более раннему ремонту и лучшему сохранению геометрии ремонта. Напротив, реакция на инородное тело сохранялась с синтетическими сетчатыми изделиями, которые проявлялись как слой реактивной ткани, часто выше и отдельно от сжатой сетчатой ​​структуры.

«Данные, полученные в результате этого исследования на животных, были для нас критически важным инструментом для оценки и подтверждения наших концепций дизайна до имплантации человеку», — сказал Маартен Персенайр, доктор медицины, соучредитель и главный медицинский директор TELA Bio.«В клинике хроническое воспаление, связанное с синтетической сеткой, может привести к серьезным осложнениям, включая эрозию сетки, сокращение, хроническую боль и инфекцию. Хотя биологические имплантаты позволяют избежать хронического воспаления, со временем они склонны к растяжению. Основываясь на наблюдаемых характеристиках различных продуктов, мы полагаем, что OviTex решит многие проблемы, связанные с постоянной реакцией на инородные тела синтетических материалов и растяжением биопрепаратов. Кроме того, более ранняя инфильтрация и ремоделирование клеток-хозяев может помочь объяснить устойчивость усиленных биопрепаратов к послеоперационным инфекциям, о чем сообщили несколько хирургов.”

О компании TELA Bio, Inc.

TELA Bio, Inc. — компания, занимающаяся коммерческими медицинскими технологиями, которая занимается проектированием, разработкой и маркетингом новой категории материалов, укрепляющих ткани, для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в реконструкции мягких тканей. Продукция TELA предназначена для устранения недостатков существующих биопрепаратов и минимизации длительного воздействия прочного синтетического материала. Портфель TELA поддерживается качественными, основанными на данных науками и обширными доклиническими исследованиями, которые неизменно демонстрируют преимущества по сравнению с другими коммерчески доступными продуктами.

Предостережение относительно прогнозных заявлений

Этот пресс-релиз может содержать прогнозные заявления в значении Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года. Такие слова, как «может», «может», «будет», « следует, «верить», «ожидать», «предполагать», «оценивать», «продолжать», «прогнозировать», «прогнозировать», «проектировать», «планировать», «намереваться» или аналогичные выражения или утверждения, касающиеся намерения , убеждения или текущие ожидания являются прогнозными заявлениями и отражают текущие убеждения руководства TELA.Эти заявления не являются гарантиями будущих результатов и подвержены определенным рискам, неопределенностям и другим факторам, которые могут привести к тому, что фактические результаты и события будут существенно и неблагоприятно отличаться от тех, которые указаны в таких прогнозных заявлениях, включая, среди прочего: нашу способность завоевать рынок принятие наших продуктов и точное прогнозирование потребительского спроса, нашу способность улучшать наши предложения продуктов, проблемы разработки и производства, ограничения производственных мощностей или задержки в производстве наших продуктов.Эти и другие риски и неопределенности более подробно описаны в разделе «Факторы риска» и в других разделах нашей документации в Комиссию по ценным бумагам и биржам и доступны на сайте www.sec.gov, в том числе в нашем проспекте эмиссии от 7 ноября 2019 г. Любые прогнозные заявления, которые мы делаем в этом объявлении, действительны только на дату этого пресс-релиза, и TELA не берет на себя никаких обязательств обновлять прогнозные заявления, будь то в результате новой информации, будущих событий или иным образом после даты этого пресс-релиза. выпуск, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

TELA Bio Contact
Стюарт Хендерсон
Вице-президент по корпоративному развитию и связям с инвесторами
TELA Bio, Inc.
484-320-2930
[email protected]

Контакт для инвесторов
Peter Vozzo
Westwick
443-213-0505
[email protected]


Как блокбастерная сделка Teladoc может повлиять на весь виртуальный ландшафт здравоохранения

Шаг Teladoc по приобретению Livongo потрясает рынок медицинских технологий.

Teladoc планирует выплатить 18,5 млрд долларов наличными и акциями компании Livongo, которая обеспечивает мониторинг диабета и удаленный мониторинг. Комбинация двух крупнейших публичных компаний по оказанию виртуальной помощи, объявленная в среду, создаст гиганта в области технологий здравоохранения, как только спрос на виртуальную помощь резко возрастет.

По словам Пайпер Сэндлер, стоимость двух компаний вместе взятых составляет около 37 миллиардов долларов.

Обе компании демонстрируют рекордный рост во время пандемии COVID-19, и ожидается, что объединенная компания вырастет до 1 доллара.По словам генерального директора Teladoc Джейсона Горевича, выручка в 2020 году составит 3 миллиарда долларов.

Это представляет собой рост на 85% в годовом исчислении. По словам руководства компании, в ближайшие два-три года ожидается рост выручки от 30% до 40%.

Компания

Livongo, которая стала публичной в прошлом году, сообщила в среду о 125% -ном росте выручки во втором квартале и достигла 91,9 млн долларов США

СВЯЗАННО: количество виртуальных посещений Teladoc выросло на 200% во втором квартале, доход достиг 241 миллиона долларов, поскольку COVID-19 возобновился

Объединив возможности телемедицины Teladoc с услугами Livongo по ведению хронических заболеваний и удаленному мониторингу пациентов, Teladoc теперь будет иметь «глубину и широту услуг, не имеющую себе равных ни у одной другой компании в области цифрового здравоохранения», — сказал Горевич во время деловой беседы с аналитиками. Среда.

«Teladoc — единственная виртуальная организация по оказанию медицинской помощи, которая предоставляет и обеспечивает полный спектр услуг для всего человека, от первичной помощи до лечения хронических заболеваний и оказания неотложной помощи от дома до больницы по всему миру», — сказал он.

Горевич сказал, что «объединение этих двух компаний было неизбежным», хотя оно было «существенно ускорено» кризисом в области здравоохранения, который выдвинул виртуальную помощь на передний план.

«Мы либо объединимся, либо в конечном итоге будем конкурировать друг с другом», — сказал он, отметив давнюю заинтересованность Teladoc в расширении деятельности по лечению хронических заболеваний.

Существенное изменение в виртуальном уходе

Многие отраслевые аналитики и аналитики с Уолл-стрит считают, что эта сделка существенно изменит рынок виртуальных услуг и даже услуг здравоохранения.

«Я ожидаю, что в ближайшие пять лет это станет единой точкой доступа к виртуальному медицинскому обслуживанию с одним приложением, которое будет управлять всеми ними», — говорит Стефани Дэвис, аналитик по медицинским технологиям SVB Leerink.

Она отмечает, что платформа Teladoc теперь будет включать в себя виртуальную неотложную помощь, виртуальные решения для психического здоровья и решение Livongo для управления хроническими заболеваниями, основанное на науке о данных, и все это в одном месте.

По ее словам, это приобретение предоставит Teladoc более широкий спектр предложений, что откроет значительные возможности для перекрестных продаж.

СВЯЗАННЫЙ: Livongo повышает прогноз по доходам на 2020 год, поскольку использование удаленного мониторинга ускоряется

«Из-за этого отдельному плательщику телемедицины очень сложно конкурировать с кем-то вроде Teladoc», — сказала она.

Старший аналитик Forrester Ариэль Трзцински согласна с тем, что сделка значительно расширила возможности Teladoc, «позволяя им по-настоящему оказывать непрерывную поддержку медицинским организациям.«

По словам аналитиков, это приобретение расширяет возможности Teladoc по управлению хроническими заболеваниями для 70 миллионов потребителей в США.

По словам Дэниела Стюарта, управляющего директора инвестиционно-банковской группы в сфере здравоохранения RBC Capital Markets, занимающейся медицинскими технологиями и услугами, объединенная компания теперь может изменить кривую затрат за счет улучшения доступа к качественному медицинскому обслуживанию и сокращения широко распространенных хронических заболеваний. .

«Эта комбинация дает возможность пациентам управлять серьезными заболеваниями с помощью единой интегрированной платформы доставки с надежными возможностями», — сказал он.

Сделка также основана на предложениях Teladoc в области виртуального психического здоровья с добавлением решения MyStrength от Livongo, сказал Трзцински.

«Эта направленность на психическое здоровье является частью непреодолимой ценности, которую Ливонго привносит в программу Teladoc», — сказала она.

СВЯЗАННЫЙ: лидер Telehealth Teladoc купит Livongo за 18,5 млрд долларов

Влияние на рынок цифрового здравоохранения

Сделка с Teladoc, вероятно, увеличит закупочную активность в сфере цифровой и виртуальной медицинской помощи, поскольку другие компании телемедицины будут стремиться реализовать аналогичные стратегии для расширения своих возможностей, считают аналитики.

Многие руководители говорят, что это приобретение знаменует собой «вотум доверия» к решениям для цифрового здравоохранения и помогает поднять рынок в целом.

По словам Джона Блума, доктора медицинских наук, генерального директора Livongo, сделка является большим сигналом того, как будет выглядеть будущее виртуального ухода. управляющей компании Podimetrics.

Эти объединенные возможности помогут сделать виртуальную помощь масштабируемой и решить проблемы доступа к здравоохранению, сказал он.

По словам генерального директора компании Эреса Рафаэля,

Telehealth компании DarioHealth, которая стала публичной год назад, в среду после новостей о Teladoc подскочила на 25%.

«Я считаю, что инвесторы хотят видеть решения на публичном рынке. Они смотрят в пространство цифрового здравоохранения и видят, как небольшие компании меняют рынок. Теперь, когда Livongo не используется, он создает больше возможностей на публичном рынке», он сказал Fierce Healthcare.

Хотя аналитики на этой неделе заявили, что сделка имеет смысл для обеих компаний, Уолл-стрит, похоже, нуждается в более убедительных доказательствах.

Акции обеих компаний упали в среду после того, как стало известно о сделке. Акции Teladoc упали на 15%, а акции Livongo также упали на 14%. По состоянию на четверг акции обеих компаний продолжали торговаться с понижением.

Аналитики говорят, что общая цена сделки в 158,99 долларов за акцию представляет собой 10% -ную премию по сравнению с рекордной ценой закрытия акций Livongo в 144,53 доллара на 5 августа, что привело к негативному влиянию на рынке такой высокой оценки.

Дэвис сообщил Fierce Healthcare, что сроки стали неожиданностью, поскольку сделка была заключена «на 10 лет раньше», чем ожидалось.

«Сделка имеет смысл в долгосрочной перспективе. Она делает [Teladoc] более значимым конкурентом и увеличивает их количество», — сказал Дэвис.

Атаксия и телеангиэктазия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ

Gatti RA. Атаксия-телеангиэктазия. В: Справочник НОРД по редким заболеваниям. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2003: 606-6.

Джонс KL. Распознаваемые модели пороков развития человека Смита. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания; W.B. Компания Сондерс; 1997: 196-197.

Behrman RE, et al., Eds. Учебник педиатрии Нельсона. 15 изд. Филадельфия, Пенсильвания; W.B. Компания Сондерс; 1996: 576, 1709.

Buyse ML. Энциклопедия врожденных пороков. Довер, Массачусетс; Blackwell Scientific Publications, Inc .; 1990: 205-207.

Горлин Р.Дж. и др., Ред. Синдромы головы и шеи. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; Издательство Оксфордского университета; 1990: 469-471.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Canman CE, et al. Активация киназы АТМ ионизирующим излучением и фосфорилированием р53.Наука. 1998; 281: 1677-1679.

Банин С. и др. Усиленное фосфорилирование p53 ATM в ответ на повреждение ДНК. Наука. 1998; 281: 1674-1677.

Ватт GD, et al. Построение карты транскрипции вокруг гена атаксии телеангиэктазии: идентификация по крайней мере четырех новых генов. Геномика. 1997; 40: 267-276.

Юнг М. и др. Регулирование p53 в ответ на ионизирующее излучение в фибробластах при атаксии телеангиэктазии. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37: 417-422.

Дорк Т. и др.Частый полиморфизм гена, мутировавшего при атаксии и телеангиэктазии. Зонды Mol Cell. 1997; 11: 71-73.

Fritz E, et al. Сверхэкспрессия усеченной топоизомеразы III человека частично корректирует множественные аспекты фенотипа атаксии-телеангиэктазии. Proc Natl Acad Sci USA. 1997; 94: 4538-4542.

Савицкий К и др. Один ген атаксии телеангиэктазии с продуктом, подобным киназе PI-3. Наука. 1995; 268: 1749-1753.

Swift M и др. Заболеваемость раком в семьях с атаксией и телеангиэктазией.New Engl J Med. 1991; 325: 1831-1836.

Conerly SL, et al. Атаксия-телеангиэктазия или синдром Луи-Бар. J Am Acad Dermatol. 1985; 12; 681-696.

Дули Д.М. и др. Лечение пациентов с дегенеративными заболеваниями центральной нервной системы электростимуляцией спинного мозга. Confin Neurol. 1981; 44; 71-76.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Онлайн-Менделирующее наследование в человеке, OMIM (TM). Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд. МИМ-номер 208900; 1/3/00. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Omim/dispmim?208900.

Национальный институт неврологических расстройств и Сток. Информационная страница об атаксии и телагиэктазии. 29 октября 2003 г. Доступно по адресу: http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/at.htm?format=printable

Ataxia Telangiectasia: информационный бюллетень — Национальный институт рака

http: // www. раку.

Слияние Teladoc и Livongo уже широко освещалось, поэтому я не буду повторять основы. Teladoc предоставляет по запросу видео или телефонные звонки для пациентов, у которых есть проблемы с оказанием первичной / неотложной медицинской помощи. Livongo — это компания по управлению диабетом, которая использует глюкометр, некоторые предупреждения + подталкивания и инструкторов, чтобы помочь пациентам справиться с диабетом (и другими хроническими заболеваниями).

Суть их слияния:

  • Это потрясает рынок (смеется)
  • Комбинированный теладонго может решить острые, хронические и специализированные проблемы.Клиенты Teladoc потенциально могут выступать в качестве вершины воронки для программ Livongo по оказанию помощи при хронических заболеваниях, а затем, при необходимости, оказывать специализированную помощь через Teladoc (через приобретение InTouch).

  • Перекрытие клиентов составляет всего 25%, поэтому, скорее всего, произойдет много перекрестных продаж и дополнительных продаж. Teladoc имеет присутствие по всему миру, которое Livongo потенциально может использовать для выхода за пределы США.
  • Объединенная организация покрывает> 70 ​​миллионов жизней в США
  • Обе эти компании уже были оценены глупо высоко, так что это все смешно Деньги.Livongo, вероятно, продал, потому что они поняли, что пройдет бесконечно много времени, прежде чем их бизнес будет соответствовать их оценке, и кто-то будет готов заплатить за это сейчас. В Teladoc поняли, что их акции были очень дорогими, и они могли использовать это, чтобы купить себе дорогу в сторону оказания помощи хроническим больным, поскольку их нынешний бизнес не так хорош (о чем я расскажу позже).
  • Обе компании в основном вошли в свои империи, поэтому это объединенное предприятие с очень дорогими акциями, вероятно, продолжит их тенденцию к приобретению после слияния.
  • Teladoc приобрела более 10 компаний, включая InTouch, чтобы получить специализированную помощь, и нескольких международных поставщиков, чтобы попасть в другие страны (BestDoctors, Advance Medical и т. Д.)
  • Livongo в основном начинала с приобретения глюкометра. , EosHealth. Затем компания обратилась к психическому здоровью через MyStrength, и я уверен, что захочет сделать то же самое с другими областями высоких затрат для самострахованных работодателей (заболевания опорно-двигательного аппарата, материнство и т. Д.))
  • Optum сейчас абсолютно беспокоит, и я уверен, что они составляют рыночный ландшафт каждой компании по оказанию помощи при хронических заболеваниях и выясняют, кого они могут купить. Ожидайте, что они приобретут несколько компаний в следующем году.

Я думаю, что вместо того, чтобы сосредоточиться на этой транзакции конкретно, это действительно означает конец эпохи. Эпоха, когда у нас были автономные телемедицинские компании, а ценная опора заключалась в том, чтобы получать видеозвонки всякий раз, когда вам это было нужно.

Teladoc = почти безупречное исполнение

Я считаю, что телемедицина — это товар. Любой желающий может развернуть какое-нибудь приложение webRTC и создать приложение для телемедицины.

Когда я только начинал работать аналитиком в области здравоохранения, в одном из моих первых отчетов я рассматривал телемедицину. Некоторые части отчета сейчас неприятны для чтения, но я помню, как заглянул в Teladoc и подумал о том, насколько странным было то, что их использование было таким низким, но, похоже, они работали относительно хорошо.

Я не мог понять, почему у Teladoc все было хорошо, и, честно говоря, годы спустя я все еще не понимал.Было около миллиона различных телемедицинских компаний (MDLive, DrOnDemand, American Well и т. Д.)

Итак, очевидно, что я спросил Twitter и получил несколько хороших ответов.

Есть несколько способов выделиться, если ваш продукт является товаром в продаже B2B:

  1. Вы нанимаете продавцов, у которых есть глубокие знания и отношения. Это дорого, но работает. Многие истории успеха в компаниях цифрового здравоохранения v1 имеют одного из основателей в качестве бывшего вице-президента или выше в [вставить громкое имя гиганта здравоохранения], что очень помогает.
  2. Вы делаете сами условия сделки более привлекательными для конечного покупателя. Более низкие или более предсказуемые цены, различные показатели, за которые вы будете взимать плату, и т. Д.
  3. Вы заключаете некую ключевую сделку по распространению, чтобы стать предпочтительным поставщиком всех товарных услуг
  4. Вы создаете другие вещи, которые вы можете связать вместе с товарными услугами, которые не являются товарами

Я забыл о своей лекции о продажах в здравоохранении — покупатель в большинстве этих сценариев не склонен к риску и больше заботится о предсказуемости , чем об эффективности.Продажа Teladoc сработала, потому что даже при том, что большинство зарегистрированных участников не пользовались услугой, ежемесячная плата за каждого участника означала, что вы точно знали, сколько собираетесь платить.

Кроме того, они заключили ключевые сделки, чтобы стать предпочтительным поставщиком для компаний, которые уже продают работодателям (Teladoc + Willis Towers Watson и Mercer со стороны льгот, Teladoc + Aetna для своих членов и клиентов-работодателей и т. Д. ). После этого они занялись приобретением, чтобы развивать свой бизнес.Это было почти безупречное исполнение, так что абсолютное уважение к ним.

Однако вы можете быть товарной услугой только на определенное время. В определенный момент у вас достаточно участников, и позиция становится достаточно большой, и вы начинаете задумываться, за что вы платите, и только 5% людей, использующих ее, выглядят не очень хорошо. Вот почему в сочетании новых сделок Teladoc все больше и больше внимания уделяется оплате только на основе платы за посещение, или платы за посещение, а не за каждого участника в месяц, даже если никто ею не пользуется.

Другая вещь, связанная с товарами, заключается в том, что все больше людей понимают, что они могут довольно легко принять участие в акции.Плательщики и поставщики услуг понимают, что все, что происходит ПОСЛЕ посещения телемедицины (то есть, когда пациенту в следующий раз будет оказана личная помощь), действительно важно для них. Таким образом, теперь плательщики и поставщики услуг могут предлагать свои собственные телемедицинские решения с белой этикеткой, И это дает дополнительные преимущества, такие как доплата в размере 0 долларов США или переход к личному уходу, когда это необходимо.

Итак … что вы будете делать, если вы поставщик услуг бытовой телемедицины, если хотите стать более ценным? Один из способов — географическое расширение, что компания Teladoc сделала благодаря множеству международных приобретений.

Но внутри страны газон, кажется, нагревается. На самом деле, связь врача с человеком с помощью видеозвонка больше не кажется отдельным делом.

От телемедицины к виртуальной больнице

Итак, если вы — Teladoc и у вас есть эти прибыльные контракты B2B, что вы будете делать? Что ж, вы, вероятно, захотите сосредоточиться на других областях с высокими расходами, с которыми приходится иметь дело вашим клиентам, а именно к хроническим заболеваниям. Кроме того, у этих пациентов есть приятное дополнительное преимущество, заключающееся в том, что они гораздо более вовлечены (у Livongo было около 35% подходящих показателей регистрации для потенциально нанимаемых сотрудников), что помогает, когда вы хотите указать на тот факт, что ваши решения действительно используются.

Поэтому неудивительно, что выделенные области заболеваний относятся к категориям с высокими расходами, когда брокеры по выплате пособий должны «поставить галочку», что у них есть решение для самострахованных работодателей. Из презентации слияния.

Но, что более важно, теперь есть виртуальное решение, которое является универсальным магазином и уже собрало потребности более 70 миллионов пациентов, что больше, чем у любой отдельной компании, включая UnitedHealth. Кроме того, он отличается низким трением и удобен для потребителей.Когда вы объединяете их вместе, у Теладонго появляется серьезная способность управлять пациентами.

Однако переход к ведению хронической помощи — это совсем другое дело, чем неэкстренные острые проблемы. Это вызывает две проблемы.

Во-первых, у Teladongo все еще отсутствует передача обслуживания онлайн-офлайн, которая завершает полный цикл первичной медико-санитарной помощи, и никакая телемедицина не справилась с этой задачей. При лечении хронических заболеваний это действительно важно, потому что некоторые анализы сложно сделать, если вы не приедете лично (например,г. проверка на наличие связанных с диабетом осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, определенные тесты, которые пациенты не смогут провести самостоятельно и т. д.).

Вот почему я думаю, что следующим шагом для компании будет направление пациентов в менее дорогостоящие учреждения, когда они нуждаются в личном уходе или дополнительных услугах.

Я был убежден, что для них плохая идея строить клиники «из-за маржинальности BrO» (что, в качестве примечания, не кажется проблемой).Но будет ли им смысл сотрудничать с кем-то вроде Walmart или другими внебольничными учреждениями через партнерство? Я думаю так.

Вторая проблема при создании компании по оказанию помощи хроническим больным заключается в том, что вы не можете служить каждому хозяину, иначе говоря. продавать в каждую медицинскую компанию. Прямо сейчас и Teladoc, и Livongo пытаются продавать свои услуги системам здравоохранения, страхованию здоровья, работодателям и пациентам.

Продажа решения white label в систему здравоохранения, чтобы позволить их поставщикам использовать телемедицину, — это совершенно другой бизнес, чем предоставление постоянной помощи сотрудникам компании.Продажа решения white label заключается в выяснении того, как должно выглядеть индивидуальное решение для этой системы здравоохранения, оценке этапов внедрения, интеграции сторонних источников данных, обучении персонала, регулярном проведении системных тестов, внутреннем / внешнем обмене информацией о том, как работает система , создание регулярных отчетов и обзоров использования после развертывания и т. д. Именно здесь позиционирует себя American Well, что вы можете увидеть в их тематических исследованиях и контрольных списках внедрения.

Управление хроническим уходом больше связано с выяснением того, как побудить пациентов использовать ваш продукт, доставкой расходных материалов пациентам и их своевременным пополнением, мониторингом пациентов и правильной интерпретацией поступающих данных, оценкой риска пациента и соответствующим повышением уровня риска, обучением тренеров и создание для них инструментов и т. д.Совершенно разные операционные + метрики определения успеха.

Но помимо того факта, что это два очень разных бизнеса, каждая отдельная компания в сфере здравоохранения хочет владеть «входной дверью» здравоохранения и быть точкой контакта для пациентов, когда им что-то нужно. Но все они хотят быть контактными лицами, чтобы направлять пациентов так, как лучше для НИХ, поэтому вы не можете продать одно и то же решение всем им.

Я предполагаю, что объединенная компания будет испытывать некоторую напряженность при продаже в системы здравоохранения и более крупные медицинские страховые компании.Поскольку работодатели сами не заботятся о том, чтобы владеть «входной дверью», скорее всего, именно здесь они удвоятся и расширятся.

Но, честно говоря, это может быть хорошо! Одна из причин, по которой так трудно конкурировать с больницами, заключается в том, что они в основном владеют всем спросом пациентов. Трудно убедить пациента переключиться на вашу безымянную практику. Но теперь есть компания, которой действительно удалось собрать совокупный спрос пациентов со стороны работодателя — надеюсь, они действительно используют свое позиционирование в качестве рычага против больниц и обеспечивают более длинный хвост внебольничной обстановки, направляя пациентов к ним для личного ухода.

Телемедицина Рабочие процессы и расставания

Телемедицина 1.0 была направлена ​​на то, чтобы получить личный визит в Интернете, и люди сосредоточились на том, как это сделать его более доступным для людей, которым физически трудно получить личную помощь.

Но реальные перспективы телемедицины заключаются в создании совершенно новых рабочих процессов, сортировке видов используемого труда и реальном изменении экономики посещений.

Многие компании используют асинхронную телемедицину (текстовые сообщения, формы и т. Д.).), чтобы можно было увеличить количество пациентов, которых принимает каждый тренер / врач, и снизить стоимость посещения.

Другие компании используют телемедицину для создания рабочих процессов проактивного ухода — обращаясь к пациентам, когда что-то не так, вместо того, чтобы ждать, пока пациент сам позвонит. Часы обнаруживают мерцательную аритмию? Кардиолог может проверить это удаленно и сообщить вам о проблеме, прежде чем вы что-нибудь почувствуете.

Если мы не изменим экономику посещения с помощью телемедицины, мы фактически не придумаем способы снизить затраты на систему, мы просто упростим людям возможность платить за нее.

Вот почему у меня очень смешанные чувства по поводу новых правил паритета телемедицины, согласно которым посещения телемедицины возмещаются так же, как и личные посещения. Это устраняет функцию принуждения системы к выяснению того, как снизить затраты, заставляя экономику посещения работать с новыми модальностями телемедицины. Теперь это будет просто группа людей, которые переключат личный визит на личный визит в Интернете.

Может быть, первым шагом будет заставить всех поставщиков и пациентов хотя бы использовать телемедицину, поэтому вы сначала возместите им большую сумму, чтобы даже расширить возможности телемедицины, И ЗАТЕМ вы уменьшите размер оплаты, как только она нормализованное поведение пациентов.IDKKKKK.

Как бы то ни было, это превратилось в общую тираду о телемедицине. Подъем Teladoc — это действительно история о том, как по-настоящему реализовать стратегию продаж и распространения и сделать очень умные приобретения. Надеюсь, история Теладонго будет рассказом об использовании телемедицины для изменения экономики управления первичной медико-санитарной помощью для широких слоев населения (надеюсь, не только для работодателей).

И, надеюсь, они действительно выйдут на рынок как «Теладонго».

Thinkboi out,

Nikhil

Twitter: @nikillinit

IG: @outofpockethealth

Спасибо Малай Ганди за помощь в формировании моего мышления в этих областях

Dacryocystorhinostomy — EyeWiki

— EyeWiki

Дакриоцисториностомия (DCR ) — это операция, направленная на устранение задержки жидкости и слизи в слезном мешке, а также на усиление оттока слезы для облегчения эпифоры (вода, стекающая по лицу).Процедура DCR включает удаление кости, прилегающей к носослезному мешку, и объединение слезного мешка с боковой слизистой оболочкой носа для обхода обструкции носослезного протока. Это позволяет слезам стекать прямо в носовую полость из канальцев по новому пути с низким сопротивлением.

Болезнь

Обструкция носослезного протока (NLDO) может вызвать слезотечение из-за затруднения оттока слезы.

Этиология

Обструкция носослезного протока возникает как врожденное или приобретенное заболевание.Приобретенных причин может быть множество. Обструкция носослезной выделительной системы может возникать в проксимальных точках, канальцах, общем канальце или более дистально внутри слезного мешка или носослезного протока.

Анатомическое рассечение слезной дренажной системы, включая точку, канальцы, слезный мешок и проток.

Факторы риска

Приобретенный NLDO может развиваться по разным причинам, включая вторичную травму лица, хроническую экологическую аллергию, токсичность химиотерапевтических препаратов или местных лекарств, новообразования, длительное заболевание носовых пазух или хирургическое вмешательство на придаточных пазухах носа.

История

Подробный анамнез имеет решающее значение для того, чтобы отличить NLDO как причину разрыва, в отличие от рефлексивного разрыва от других причин. Полный анамнез пациента должен включать оценку симптомов, ежедневного функционального статуса, соответствующих заболеваний, используемых лекарств (включая противоотечные средства для носовых пазух и назальные спреи, глазные капли для местного применения, такие как йодид фосфолина) и другие факторы риска (например, травмы лица или носа, заболевания носовых пазух) , аллергия на окружающую среду, системные химиотерапевтические препараты, такие как таксотер, хирургия носовых пазух в анамнезе, периорбитальное облучение). [1]

Медицинский осмотр

  • Острота зрения с максимальной коррекцией
  • Оценка функции зрачков и моторики глаз
  • Биомикроскопия переднего сегмента на щелевой лампе
  • Оценка высоты слезного мениска (в норме 0,2 мм) [2] и качество
  • Тонус нижнего века (например, измерение отвлечения / дряблости, тест snapback)
  • Положение века (например, аппозиция глазного яблока, ретракция, эктропион, энтропион, трихиаз)
  • Оценка из носа (e.г. преддверие носа, искривленная перегородка, полипоз, интраназальные опухоли, аллергический ринит, закупорка носовых раковин)
  • Проходимость и положение точки
  • Тест исчезновения красителя для демонстрации замедленного выведения флуоресцеина
  • Зондирование и промывание носослезной системы

Симптомы

  • Слезоточивость (эпифора)
  • Слизисто-гнойные выделения
  • Покрытие ресниц и век, образование корок по утрам
  • Боль
  • Затуманенное зрение от слез
  • Кровавые слезы
  • Дакриоцистит (абсцессная инфекция слезного мешка в области внутреннего угла глаза)

Клинический диагноз

Клинический диагноз обструкции носослезного протока, требующий DCR, ставится на основании анамнеза пациента в сочетании с повышенным мениском слезы и демонстрацией обструкции слезного оттока при зондировании и орошении.Тест на отсроченное исчезновение красителя может быть хорошим показателем обструкции слезной железы в педиатрической популяции.

Диагностические процедуры

  • Измерение высоты мениска слезы Поднятие мениска слезы с помощью биомикроскопии со щелевой лампой.
  • Тест на исчезновение красителя
  • Тест Джонса I и II
  • Зондирование и промывание: золотой стандарт исследования носослезного оттока. На глазную поверхность наносится капля местного анестетика и используется расширитель слезной точки.Зонд Боумена 0-0 можно использовать для оценки канальцев на наличие диффузного стеноза или фокальных стриктур. Если присутствует, расстояние стриктуры от точки записывается, чтобы определить, показана ли конъюнктиводакрицисториностомия (CDCR). Слезную канюлю калибра 21 или 23 на шприце объемом 3 куб. См продвигают через каждый каналец и вводят физиологический раствор. Рефлюкс физиологического раствора через тот же каналец указывает на обструкцию канальца, тогда как рефлюкс из противоположной точки указывает на обструкцию носослезного мешка или протока.Прохождение физиологического раствора в нос и горло с легкостью и без рефлюкса означает наличие анатомически открытой носослезной выделительной системы. Частичная непроходимость также может существовать, если есть некоторый поток в нос, но с повышенным сопротивлением ирригации и / или некоторой степенью рефлюкса.
  • DCG: Контрактный краситель активно вводится в точку и каналец во время одновременной компьютерной томографии или МРТ, чтобы определить, существует ли анатомическая преграда в системе оттока и где она возникает.Достигнута отличная анатомическая детализация. [3]
  • DSG: Радиоактивный агент, пертехнетат технеция-99m или коллоид серы, меченный технецием-99m, помещается на поверхность глаза. [4] [5] Пациент сидит и сразу получает изображение с помощью гамма-камеры, чтобы быстро сделать снимки системы оттока слезной железы, когда индикатор пассивно проходит через систему слезной помпы. Канальцы и мешок должны быть визуализированы в течение 10-12 секунд после инъекции, с прохождением в полость носа в течение 10-30 минут.К недостаткам DSG можно отнести низкое разрешение и отсутствие анатомической детализации.

Общее лечение

Первоначальное лечение NLDO включает определение и устранение причины (причин) слезоточивости, а также исправление любых аномалий положения век или аномалий поверхности глаза, способствующих возникновению симптомов. При частичном NLDO у взрослых иногда можно провести силиконовую интубацию без DCR или дакриопластики с помощью баллона.

Хирургия

Показания к операции DCR:

  1. Первичное приобретение NLDO
  2. Вторично приобретенный NLDO, например, вследствие предшествующей травмы средней зоны лица, хронического воспаления носа или пазух, хирургии носа, новообразований, дакриолитов
  3. Функциональная обструкция оттока вследствие слабости слезного насоса или после паралича лицевого нерва
  4. Врожденный NLDO после неудачного предварительного зондирования или интубации
  5. История дакриоцистита


Основные варианты DCR [6] :

  1. Первичная наружная дакриоцисториностомия —
    Преимущества наружного доступа включают превосходные показатели успеха, которые, по имеющимся данным, достигают 90-95%.Большая остеотомия выполняется с прямой визуализацией аномалий слезного мешка, таких как слезные камни, инородные тела или опухоли. Прямое ушивание носослезного мешка и боковых лоскутов слизистой оболочки носа обеспечивает оптимальное прилегание и первичное заживление лоскутов для создания обходной системы.
    К недостаткам можно отнести видимый шрам по сравнению с внутренним доступом.
  2. Первичная эндоназальная / эндоскопическая дакриоцисториностомия — Преимущества внутреннего или эндоназального доступа включают отсутствие кожного разреза.Это может быть вариант для педиатрической популяции или для более молодых пациентов без кожных складок, которые могут замаскировать шрам. Есть некоторые свидетельства того, что эндоскопическая ДКР может быть столь же эффективной, как и внешняя ДКР, с высокими показателями успеха. [7]

ХИРУРГИЯ:

Анестезия: DCR может проводиться под контролируемой седацией или под общей анестезией в зависимости от предпочтений хирурга и пациента. Обычно в тот же день пациента выписывают домой.Местная анестезия с использованием равной смеси 1-2% лидокаина и 0,5% бупивикаина с адреналином 1: 100 000 проникает в медиальный угол глазной щели, место разреза нижнего века и слизистую носа. Носовая тампона, пропитанная 4% кокаином, лидокаином или африном (оксиметазолином), обеспечивает дополнительную назальную анестезию и сужает сосуды слизистой оболочки среднего прохода. Тщательный гемостаз имеет решающее значение для успешной операции DCR.


Техника (внешний DCR): Криволинейный разрез кожи делается хирургическим маркером на уровне медиального кантального сухожилия и распространяется на тонкую кожу нижнего века примерно на 10-12 мм.Лицо пациента подготовлено и задрапировано обычным стерильным способом. Смазанные защитные линзы роговицы часто помещают на поверхность глаза, чтобы защитить глазное яблоко во время операции. Кожу надрезают скальпелем с 15 лезвиями или монополярным устройством с наконечником иглы Colorado. Мышечные волокна orbicularis oculi разделяются, пока не будет идентифицирована надкостница переднего слезного гребня. Рассечение следует проводить латеральнее угловых сосудов, чтобы избежать кровотечения. Затем надкостницу вдоль переднего слезного гребня рассекают от уровня медиального кантального сухожилия, распространяясь вниз, и надкостницу широко приподнимают с помощью элеваторов Фриера кпереди от носовой кости.Периорбита и слезный мешок одинаково приподняты кзади и сбоку от ямки слезного мешка. Затем осторожно перфорируют ямку там, где кость истончается по линии шва между более толстым лобным отростком верхней челюсти и соседней более тонкой слезной костью. Губки Керрисона или высокоскоростная дрель используются для удаления кости слезной ямки ниже слезного протока по нижнему краю глазницы и кпереди за передним слезным гребнем. Костное устье размером примерно 15 мм удаляется, стараясь избежать утечки спинномозговой жидкости или повреждения подлежащей слизистой оболочки носа.
Зонд Боумена 0-0 вводят в слезный мешок, чтобы зафиксировать его медиально, а ножницы Весткотта используются для вскрытия слезного мешка от протока к глазному дну, делая разрезы на обоих концах. Любой аномальный рубец, закрывающий отверстие общего канальца, камни слезного мешка, инородные тела или образования, при их наличии удаляются. Соответствующий разрез делается на слизистой оболочке носа, чтобы создать только передний или передний и задний лоскуты.

Слезный мешок открылся, образуя лоскут.Соответствующий лоскут слизистой оболочки носа приподнят.

Лоскуты слезного мешка тщательно анастомозируют со слизистыми оболочками носа после того, как силиконовые трубки вводятся в каналы и через устье DCR.

Силиконовые трубки вводятся через новое устье, и лоскуты сшиваются.

После сшивания лоскутов вместе для создания нового прохода в нос, круговая мышца и кожа сшиваются послойно. Передняя конечность медиального кантального сухожилия также ресуспендируется, если освободить ее раньше.Силиконовые трубки связывают и оставляют надолго в преддверии носа, чтобы облегчить офисное удаление позже. Трубки могут быть удалены от 4 недель до нескольких месяцев после операции.

Техника (эндоназальный / эндоскопический DCR) : Основным преимуществом эндоназального или внутреннего доступа является отсутствие рубцов на коже. Слизистая оболочка носа и средняя носовая раковина сначала очищаются от застойных явлений для сужения сосудов и гемостаза. Затем с помощью носового эндоскопа для визуализации боковая слизистая оболочка носа, прилегающая к слезному мешку, разрезается вертикально и приподнимается.Место расположения мешка обычно располагается кпереди от передней части средней носовой раковины вдоль носовой стенки. Волоконно-оптический эндоиллюминатор, используемый в витреоретинальной хирургии, может быть введен через канальцы в мешок, чтобы помочь трансиллюминации слезной кости медиальнее слезного мешка, если это необходимо.

Расположение слезного мешка впереди средней носовой раковины с использованием трансиллюминации.

Требуется полное обнажение кости, прилегающей к слезному мешку. Широкое поднятие слизистой оболочки носа выполняется элеваторами Freer, а слизистая оболочка удаляется эндоскопическим пинцетом.Затем слезная кость удаляется высокоскоростной дрелью, губками Керрисона или губками для гипофиза. Также использовались лазеры. [8] [9] Окончательное костное устье должно быть примерно 8 мм в высоту и включать достаточный зазор между внутренним устьем общего канальца и нижним мешком, чтобы избежать постоянного накопления в нижнем мешочке (слезном отстойнике). После удаления кости слизистая оболочка слезного мешка инфильтрируется местным анестетиком для сужения сосудов, разрезается и слизистая оболочка медиального мешка удаляется с помощью щипцов.Адекватное удаление слизистой оболочки слезного мешка подтверждается свободным потоком физиологического раствора или флуоресцеина из каналов через носовое отверстие или прямой визуализацией общей внутренней точки с помощью эндоскопа. Биканаликулярная силиконовая интубация также может быть проведена, как при внешнем доступе через DCR, и удалена после операции в офисе. Митомицин С, антиметаболит, можно разумно наносить на интраназальное отверстие для модуляции фиброза. [10]

Эндоназальный DCR противопоказан пациентам с подозрением на новообразование слезной системы или дивертикулы слезного мешка, камни слезной системы, общий канальцевый стеноз и тяжелую травму средней зоны лица.

Хирургическое наблюдение

После операции пациент выписывается домой, если он стабилен, и получает указание отдохнуть в течение одной недели, без подъема тяжестей, физических упражнений или физических нагрузок, которые могут вызвать кровотечение. Горячие напитки и еда обычно избегают в течение первых 12-24 часов после операции, чтобы снизить риск носового кровотечения, вызванного расширением носовых сосудов, вызванным нагреванием. Ледяные / холодные компрессы накладываются на место разреза на 48 часов в бодрствующем состоянии, чтобы минимизировать отек и синяки.Голова пациента должна все время оставаться поднятой под углом 45 градусов, и пациенту следует проинструктировать его избегать сморкания в течение одной недели, чтобы снизить риск кровотечения. Кожные швы снимаются через неделю после операции, если использовались нерассасывающиеся швы, а силиконовая трубка обычно удаляется через 4-8 недель после операции, хотя некоторые трубки удаляют позже.

Осложнения

Интраоперационный

  • Кровоизлияние — минимизируйте с помощью адекватного анестетика сужения сосудов, прижигания и костного воска.Избегайте чрезмерного прижигания слизистой оболочки носа, которое может вызвать рубцевание.
  • Травма внутреннего отверстия общего канальца при вскрытии мешка
  • Утечка спинномозговой жидкости из-за проникновения решетчатой ​​пластины
  • Травма канальцев из-за неправильного зондирования
  • Повреждение орбитального содержимого губками или сверлом
  • Измельчение боковой слизистой оболочки носа из-за неправильного удаления кости
  • Неспособность полностью открыть нижнюю часть слезного мешка, что приводит к синдрому слезного отстойника.
  • Недостаточное дренирование и удаление дивертикула слезного мешка

Послеоперационный

  • Кровоизлияние
  • Инфекция
  • Неполное улучшение, стойкое слезотечение
  • Ранняя потеря силиконовой трубки
  • Фиброз окклюзии устья
  • Синехии между средней носовой раковиной, носовой перегородкой или боковой стенкой
  • Необходимость дополнительной операции
  • Синусит

Прогноз

Прогноз после DCR отличный, с вероятностью успеха до 90-95% для внешнего подхода.Несмотря на то, что был зарегистрирован более широкий диапазон показателей успешности эндоназального метода DCR, некоторые исследования продемонстрировали показатели успеха, сравнимые с таковыми, полученными при использовании внешнего метода DCR.

  1. ↑ Hurwitz JJ. Слезная система. Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен; 1996 г.
  2. ↑ Burkat CN, Lucarelli MJ. Уровень слезного мениска как индикатор носослезной обструкции. Офтальмология . 2005; 112: 344–348.
  3. ↑ Юинг А.Е. Рентген-лучевая демонстрация полости слезного абсцесса. Ам Дж. Офтальмол . 1909; 24: 1.
  4. ↑ Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. Новый метод оценки слезного дренажа. Arch Ophthalmol. 1972; 88: 523-525.
  5. ↑ Вирн М.Дж., Питтс Дж., Фрэнк Дж. И др. Сравнение дакриоцистографии и сцинтиграфии слез в диагностике функциональной обструкции носослезного протока. Br J Ophthalmol. 1999; 83: 1032–5.
  6. ↑ Собел Р.К., Аакалу В.К., Владис Э.Дж., Билык-младший, Йен М.Т., Маун Л.А.Сравнение эндоназальной дакриоцисториностомии и внешней дакриоцисториностомии: отчет Американской академии офтальмологии. Офтальмология . 2019 ноя; 126 (11): 1580-1585. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019, 26 июля. PMID: 31358391.
  7. ↑ Марсет, Маркус М., Эндрю К.Т. Кук и Пол О. Фелпс. «Доказательный обзор хирургической практики эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии при первичной приобретенной обструкции носослезного протока и других новых показаниях.» Текущее мнение в офтальмологии 25.5 (2014): 443-448.
  8. ↑ Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Эндоназальная лазерная дакриоцисториностомия: новый подход к обструкции носослезных протоков. Arch Ophthalmol. 1990; 108: 1172-1176.
  9. ↑ Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Эндоскопическая хирургия слезных путей с помощью лазера. Am J Ophthalmol. 1991; 111 (2) 152-157.
  10. ↑ Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Дакриоцисториностомия интраоперационным митомицином C. Офтальмология. 1997; 104 (1): 86-91.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: MedlinePlus Genetics

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — это заболевание, которое приводит к развитию множественных аномалий в кровеносных сосудах.

В системе кровообращения кровь, несущая кислород из легких, обычно перекачивается сердцем в артерии под высоким давлением. Давление позволяет крови проходить через артерии к более мелким сосудам (артериолам и капиллярам), которые снабжают кислородом ткани тела.К тому времени, когда кровь достигает капилляров, давление намного ниже. Затем кровь переходит из капилляров в вены, по которым в конечном итоге возвращается к сердцу.

При наследственной геморрагической телеангиэктазии некоторые артериальные сосуды впадают непосредственно в вены, а не в капилляры. Эти аномалии называются артериовенозными мальформациями. Когда они возникают в сосудах у поверхности кожи, где они видны в виде красных отметин, они известны как телеангиэктазии (единственное число — телеангиэктазии).

Без нормального буфера капилляров кровь перемещается из артерий под высоким давлением в вены с более тонкими стенками и менее эластичными. Избыточное давление приводит к растяжению и расширению этих кровеносных сосудов и может привести к сдавливанию или раздражению прилегающих тканей и частым эпизодам сильного кровотечения (кровоизлияния). Носовые кровотечения очень распространены у людей с наследственной геморрагической телеангиэктазией, а более серьезные проблемы могут возникнуть в результате кровоизлияний в мозг, печень, легкие или другие органы.

Существует несколько форм наследственной геморрагической телеангиэктазии, различающихся в основном по своей генетической причине, но с некоторыми различиями в типах признаков и симптомов. У людей с типом 1 симптомы обычно развиваются раньше, чем у людей с типом 2, и у них чаще возникают аномалии развития кровеносных сосудов в легких и головном мозге. Типы 2 и 3 могут быть связаны с более высоким риском поражения печени. У женщин чаще, чем у мужчин, развиваются пороки развития кровеносных сосудов в легких с типом 1, а также у них выше риск поражения печени с типом 1 и типом 2.

Похожие записи

Остеоартроз деформирующий реферат: Реферат Деформирующий остеоартроз

Содержание Реферат ОстеоартрозПлан:Введение 1. Определение 2. Эпидемиология 3. ЭтиологияДеформирующий остеоартроз — причины, симптомы, диагностика и лечениеОбщие сведенияКлассификацияСимптомы деформирующего остеоартрозаОсложненияДиагностикаЛечение деформирующего […]

Разжижающие кровь продукты при беременности: Какие продукты при беременности разжижают кровь

Содержание Для себяГустая кровь при беременностиКакие продукты при беременности разжижают кровьПочему образуется патологияКак узнать о качестве крови, и чем опасна […]

Как наладить перистальтику кишечника у взрослого: Улучшаем перистальтику кишечника: натуральные методы и препараты

Содержание Как улучшить моторику кишечника у взрослых: препараты, питание и упражненияУлучшаем моторику кишечникаПрепаратыПрокинетикиСлабительные средстваПитаниеУпражненияПрепараты, улучшающие перистальтику кишечникаВиды и список препаратовПротивопоказанияВозможные […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *