Гипонатриемия это: Гипонатриемия — причины, диагностика и лечение

alexxlab Разное

Содержание

Гипонатриемия — причины, диагностика и лечение

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

  • Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
  • Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
  • Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
  • Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
  • Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
  • Другие причины
    . Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Патогенез

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

  1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
  2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
  3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
  • Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
  • Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
  • Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

  • Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
  • Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
  • Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

  • Острой – продолжительностью до 48 часов.
  • Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

  • Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.
  • Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

  • Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
  • Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
  • Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
  • Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

  • ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
  • Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
  • Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
  • ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

симптомы, причины, лечение пониженного натрия в крови

Гипонатриемия

Что это такое — гипонатриемия? Это дефицит натрия в организме. Как он проявляется, как диагностируется, и чем опасно это состояние? Прежде, чем рассказать об этом, нужно дать информацию о самом натрии как электролите. Какова роль натрия в организме, для чего он нужен? После этого дальнейший материал станет более понятным.

Многие люди, которые интересуются своим здоровьем, знают, что поваренная соль в избытке вредна. И не столько сама соль, как содержащийся в ней натрий. Врачи часто говорят: не ешьте много соли, соль задерживает в организме в воду, возникают отёки, и сердцу трудно справляться со своей работой. Это действительно так, и по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пациентам с гипертонической болезнью нужно ограничивать поваренную соль до 5 г в сутки, и иногда устраивать себе разгрузочные дни в виде бессолевой диеты.

Но если соль так вредна, то можно ли обойтись полностью без этого соединения в рационе? Оказывается, нельзя. У человека развивается гипохлоремия и гипонатриемия.

Функции натрия в организме

Натрий — это щелочной металл. Из курса химии мы знаем, что он очень реакционноспособный. Куски металла, которые легко режутся ножом, хранятся в банках под слоем керосина, поскольку он воспламеняется при соединении с кислородом воздуха. Если бросить маленький кусочек натрия в воду, то он загорится, а бурно выделяющийся при этом водород будет взрываться, соединяясь с кислородом в виде гремучего газа. После того, как горение закончатся, вода превратится в щелочь, или гидроксид натрия.

В организме человека этот металл проявляет совсем другие свойства. Он относится к минеральным элементам, и не имеет никакого отношения к белкам, жирам и углеводам. Его «коллегами» можно назвать калий, кальций, магний, хлор, и другие простые элементы. О них читайте в статье Анализ крови на электролиты.

минеральные вещества в организме человека

Натрию в живом организме уготована судьба находится не внутри клеток, где царит калий, а снаружи. Когда клетка погибает, то тогда калий покидает ее, и внутрь входит натрий: мертвая клетка не способна поддерживать гомеостаз. Натрий вне клеток находится в ионизованной форме, его катион имеет положительный знак, и делает тканевую и межклеточную жидкость электролитом. Его основная функция — поддерживать нормальное кислотно-основное состояние, или pH крови, регулировать осмотическое давление, и передачу электрического импульса.

Таким образом, без натрия не работали бы нервы, по ним бы не проводилось возбуждение, а мышцы не могли бы сокращаться. Без этого элемента не было бы передачи информации и никакого движения. Следующая очень важная функция натрия — это регуляция водно-солевого баланса.

Основным источником натрия для людей является поваренная соль. Это простое вещество, которое в растворе диссоциирует на ионы, и не представляет собой единой молекулы. Поэтому всасываются натрий и хлор из поваренной соли раздельно. Как и у всех электролитов плазмы крови, концентрация этого элемента колеблется в очень узком диапазоне, а избыток сразу же выводится почками.

На поддержание натриевого равновесия в плазме работает несколько механизмов:

  • альдостерон и натрийуретический пептид регулируют количество натрия, который выделяется в мочу;
  • антидиуретический гормон, или АДГ, предупреждает излишнюю утечку элемента из организма, и он же контролирует степень жажды.

Обычно если один из этих механизмов нарушается, то в крови изменяется и концентрация натрия. Гипонатриемия — что это такое? Это понижение концентрации этого электролита в плазме крови до определенных значений.

Гипонатриемия

В регуляции водно-солевого обмена в организме принимают участие также карбоангидраза, вазопрессин, альдостерон ренин, и другие соединения. Естественно, чтобы определить, когда произошло снижение натрия в крови, необходимо знать, что такое гипонатриемия в количественном значении.

Норма и референсные значения

Снижен натрий крови в том случае, если его концентрация меньше 135 миллимоль на литр (ммоль/л). Уже в этом случае можно ставить диагноз гипонатриемии.

Гипонатриемия — это состояние, при котором даже значение в 136 мл на литр уже будет настораживать: ведь элемент будет на низшей границе. Посудите сами, как тщательно природа путём многочисленных контролирующих гормонов и работы почек охраняет узкий коридор колебания уровня натрия. Вот таблица норм натрия в крови в зависимости от возраста:

1 день — 4 недели 133 – 146 ммоль/л;
4 недели — 1 год 139 – 146 ммоль/л;
2 года  — 14 лет  138 – 145 ммоль/л;
14 — 90 лет 136 – 145 ммоль/л.

Проявляется ли как-нибудь ситуация, когда натрий в крови ниже нормы? Какие признаки и симптомы нехватки натрия в организме?

Признаки гипонатриемии

В том случае, если натрий понижен незначительно, то никаких симптомов у пациента не определяется. Но если из крови и межклеточной жидкости натрий исчезает в значительной степени, то возникает осмотическое изменение жидкости, и вода из крови устремляется в клетки, в результате они переполняются водой, и некоторые из них гибнут. Так страдают многие клетки, и прежде всего — клетки мозга.

Эта ситуация очень легко объясняется на примере банки с солеными помидорами. Все прекрасно знают, что если в рассол погрузить тугой спелый помидор, то через некоторое время рассол вытянет из него сок, чтобы уравнять осмотическую концентрацию внутри помидора и снаружи, а сам помидор сморщивается. В данном случае шкурка помидора – это полупроницаемая мембрана клеток, через которую и действует осмотический насос.

Если же снаружи от клеток будет лежать жидкость с низким содержанием натрия, то возникнет обратный процесс: эта жидкость устремится внутрь клеток. Теоретически, если помидор поместить в дистиллированную воду, то он раздувается и лопнет. Именно так как происходит в том случае, когда натрий в крови понижен в значительной степени. Всем известен феномен «лаковой крови»: гемолиз эритроцитов происходит при соединении клеток крови с дистиллированной водой. Конечно, клетки при гипонатриемии не лопаются, но они переполняются жидкостью, и их функции нарушаются.

У пациента будут возникать такие симптомы, как упорные головные боли, значительная общая слабость, головокружение, появляется рвота. При продолжающейся потере возникает нарушения центральной нервной системы: изменяется сознание, пациент «загружается», впадает в сопор. Затем развивается коматозное состояние.

Гипонатриемия

Степени тяжести

В реаниматологии принято считать, что признаками гипонатриемии средней степени тяжести является тошнота без рвоты, головная боль и заторможенность, которую иногда называют «спутанностью сознания». Симптомами тяжёлой потери является глубокая, тяжёлая сонливость, когда пациента практически невозможно заставить вступить в словесный контакт, рвота и судороги.

Известно, что у 20% пациентов, которые госпитализируются по различным неотложным состояниям, в той или иной степени развивается гипонатриемия. У лиц в отделении реанимации и интенсивной терапии, находящихся в состоянии шока и полиорганной недостаточности, она даже превышает этот показатель.

Что касается биохимических значений, то для легкой формы гипонатриемии характерен уровень натрия плазмы не меньше 130 ммоль/л, для среднетяжёлой – 125 ммоль/л. Тяжёлая гипонатриемия развивается при концентрации менее 125 миллимоль на литр.

Кроме этого, для оказания неотложной помощи важно различать острую и хроническую патологию. Если документально засвидетельствовано, что это состояние развилось раньше, чем за 48 часов, то это будет острая гипонатриемия, в противном случае — хроническая.

С чем связано такое разделение, и зачем оно нужно? Дело в том, что в случае острого процесса есть более высокий риск развития отека мозга, и как раз 48 часов — это время, за которое нейроны способны в какой-то мере адаптироваться к пониженному количеству электролита. Поэтому длительность гипонатриемии косвенно влияет на прогноз. Чем она короче, и развитие внезапнее, тем опаснее.

Каковы же причины снижения натрия в крови? От чего возникают симптомы гипонатриемии?

Причины развития

В этой небольшой статье мы не будем чрезмерно нагружать читателей без медицинского и физического образования. Так, не будет разделяться гипонатриемия по видам осмолярности и объему внеклеточной жидкости (а от этого зависит лечение). Перечислим только основные причины низкого натрия в крови.

На любое состояние можно посмотреть с нескольких сторон. Точно так же, пониженный натрий в крови может возникать как вследствие чрезмерной его потери, так и при избыточном поступлении воды в организм, при котором концентрация натрия в плазме крови будет падать. И в том, и в другом случае разовьются симптомы гипонатриемии.

Причиной гипонатриемии очень редко бывает недостаток поступления. Чаще всего, напротив, к дефициту ведёт потеря электролита. Эта потеря связана со рвотой, избыточной потливостью (физиологическая гипонатриемия), она возникает при бронзовой болезни, или болезни Аддисона.

Причина пониженного натрия в крови — если в организме застаивается лишняя жидкость. Правда, при этом возникает относительная гипонатриемия: элемент в организме находится в нормальном количестве, но по отношению к возросшему объёму воды удельная концентрация становится недостаточной. Такая перегрузка жидкостью возникает при следующих состояниях:

  • длительно текущая, хроническая сердечная недостаточность, когда отекают ноги, возникает асцит, увеличение печени, отёк лёгких;
  • если пациентам вводится большой объем глюкозы, то при этом вводится и вода, поэтому также эта инфузионная терапия может быть причиной гипонатриемии;
  • если пациент имеет диагноз острой почечной недостаточности, то после периода олигоанурии наступает фаза полиурии, когда мочи выделяется очень много, но ее концентрация, или удельный вес низкий (изогипостенурия). При этом теряется натрий с мочой, и у пациента развивается гипонатриемия;
  • возможна и лекарственная гипонатриемия, когда причиной является фуросемид, амитриптилин, галоперидол, гепарин, Магнезия, противосудорожные препараты — карбамазепин, трициклические антидепрессанты.

Интересно, что есть лекарства, которые повышают содержание этого металла в крови. Это андрогены и эстрогены, оральные контрацептивы, слабительные, кортикостероидные гормоны. Врачу-лаборанту желательно учитывать лекарственный анамнез пациента, поскольку результаты анализов крови на пониженный натрий могут быть ложноположительные и ложноотрицательные.

Причина пониженного натрия в крови — если пациент получает вазопрессин, десмопрессин или его аналоги, например окситоцин. Этот препарат используется в акушерстве, для стимуляции родовой деятельности.

Отдельно следует сказать о некоторых заболеваниях, которые приводят к так называемому синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона, который регулирует концентрацию натрия в плазме крови. Это такие злокачественные новообразования, как карциномы и лимфомы, саркомы. Изменяют нормальную концентрацию АДГ в плазме крови муковисцидоз, туберкулез и бронхиальная астма.

К гипонатриемии, связанной с продукцией антидиуретического гормона, могут приводить энцефалиты и менингиты, субарахноидальное кровоизлияние и инсульт, опухоли головного мозга, рассеянный склероз и даже алкогольный делирий, в просторечии известный как белая горячка.

Как бороться с нехваткой натрия в организме? Какие существуют принципы лечения гипонатриемии? Может быть, просто дать пациенту «солененькое»?

Принципы лечения

Медицина — непростая наука. Ведь у пациента с дефицитом натрия может быть низким общее количество жидкости, или гиповолемия, и тогда натрия вполне хватит, если просто добавить жидкости. Наконец, у него может быть нормальный объем жидкости, или существовать избыток, или отеки.

Если не учесть особенности объёма распределения жидкости, то можно ошибиться, и неправильно начать лечение. Кроме того, врачу-реаниматологу важно перед началом лечения установить, где именно преимущественно находится распределённая жидкость: в сосудистом русле, или в тканях, во внеклеточной жидкости. Для определения этих тонкостей необходимы дополнительные анализы, например, концентрация глюкозы в сыворотке крови. Обязательно требуется знать осмолярность плазмы и осмолярность мочи, нужно знать концентрацию натрия в моче, требуются и другие анализы.

Стандартное лечение тяжёлой гипонатриемии, которое показано срочно, вне зависимости от того, острая или хроническая форма — это введение внутривенно гипертонического раствора поваренной соли (инфузия 150 мл 3% р-ра NaCl).

Гипонатриемия

Напомним, что изотонический (равный по солености крови) физиологический раствор имеет концентрацию 0,9%, соответственно, вводимый раствор в 3 раза «солонее», чем нужно. Вводить его надо 20 минут. После этого делается повторный анализ. В том случае, если концентрация электролита в плазме крови увеличилась на 5 ммол/л, то нужно прекратить введение гипертонического раствора, и перейти на обычный изотонический раствор, а затем начать лечение заболевания, которое и вызвало гипонатриемию.

Это непростая задача – причины понижения натрия в крови иногда ищутся дольше, чем купируется неотложная ситуация. Если же концентрация не повышается, то нужно повторить введение раствора.

Существуют сложные алгоритмы, с учетом осмолярности биологических жидкостей, уровня гормонов – АДГ, вазопрессина и альдостерона, и нужно быть очень хорошим специалистом, чтобы разбираться в тонкостях регуляции водно-солевого обмена.

Но так или иначе, основным способом лечения и даже спасения жизни больного при этом синдроме является внутривенное введение обычной солёной стерильной воды, которая может спасти жизнь больного.

Теперь вы знаете, что такое гипонатриемия, каковы симптомы, лечение и причины этого состояния. В заключение следует сказать, что в каждой крупной больнице заранее должен быть приготовлен 3% гипертонический раствор хлорида натрия. Если его готовить непосредственно у постели больного, то вследствие торопливости и довольно редкого применения возможны ошибки.

Также врач должен помнить, что больные с тяжёлым дефицитом элемента восстанавливаются довольно медленно, а если гипонатриемия развивается у пациентов с черепно-мозговой травмой, инсультом или судорогами, то это состояние может маскироваться, ведь пациентам часто назначают противосудорожные и седативные препараты. Поэтому мониторинг такого показателя, как натрий плазмы у пациентов в отделениях реанимации, является очень важным.

что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Гипонатриемия средней тяжести ([Na+] = 120-129 ммоль/л) также протекает бессимптомно, если не развивается быстро.

Что такое гипонатриемия

Гипонатриемия — снижение концентрации Na в сыворотке до <136 мэкв/л, обусловленное избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам. К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся применение диуретиков, понос, сердечная недостаточность и патология почек. Клинически гипонатриемия, особенно острая, проявляется главным образом неврологическими симптомами (из-за осмотического перемещения воды в клетки головного мозга и его отека), которые включают головную боль, спутанность сознания и ступор; могут развиваться судороги и кома. Содержание электролитов и осмоляльность сыворотки и мочи помогают выяснить причину. Лечение сводится к ограничению потребления воды и стимуляции ее потерь, восполнению дефицита Na и устранению причины.

Основные принципы

Оценка состояния гидратации у пациента (шейные вены, ортостатическая гипотензия, кардиологические симптомы перегрузки жидкостью, асцит, тургор кожи) помогает как в установлении диагноза, так и при проведении последующей терапии.

Легкая бессимптомная гипонатриемия обычно устраняется при лечении основного заболевания и не требует проведения специфической терапии.

Коррекцию гипонатриемии необходимо производить постепенно, избегая перегрузки жидкостью и возникновения демиелинизации моста головного мозга. Цель проводимой терапии — активное повышение концентрации натрия в крови (с помощью инфузионной терапии) с последующей постепенной нормализацией содержания натрия, достигаемой лечением основного заболевания.

При снижении концентрации натрия в крови, обычно сопровождаемом выраженной симптоматикой, следует проконсультироваться со специалистом.

Пациентам с циррозом печени и асцитом при наличии тяжелой гипонатриемии следует прекратить прием диуретиков, им необходимо назначить инфузионную терапию с целью возмещения внутри-сосудистого объема.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Тяжелая гипонатриемия может сопровождаться угнетением сознания, беспокойством, помрачением сознания и возбудимостью.

При сборе анамнеза следует сфокусировать внимание на приеме пациентом каких-либо лекарственных препаратов, потере жидкости (диарея, потоотделение), симптомах болезни Аддисона.

При проведении осмотра необходимо обратить внимание на состояние гидратации, в особенности оценить ОЦК: имеется ли у пациента гиповолемия, гиперволемия или нормоволемия. Для этого необходимо определить уровень АД в положении лежа и в положении стоя или сидя, ЧСС, давление в яремной вене и ЦВД, тургор кожи, наличие отеков или асцита.

Если у пациента наблюдается гиповолемия и гипонатриемия, следует думать об истощении в организме пациента солей.

Основные симптомы связаны с дисфункцией ЦНС. Однако когда гипонатриемии сопутствуют изменения в общем содержании Na в организме, возникают признаки снижения или увеличения объема ЭЦЖ. У пожилых лиц с хроническими заболеваниями гипонатриемия, как правило, имеет больше клинических проявлений. Симптомы обычно возникают при эффективной осмоляльности плазмы <240 мОсм/кг. Они не всегда отчетливы, но могут включать нарушения психики.

У женщин пременопаузального возраста острая гипонатриемия иногда приводит к тяжелому отеку мозга, что связано, вероятно, с ингибирующим действием эстрогенов и прогестерона.

Диагностика гипонатриемии

  • Определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки и мочи.
  • Клиническая оценка степени гидратации.

Гипонатриемию при наличии неврологических симптомов иногда можно заподозрить при наличии факторов группы риска, но поскольку эти симптомы неспецифичны, ее часто распознают только после определения электролитов в сыворотке.

Уровень Na в сыворотке может быть низким при выраженной гипергликемии, которая увеличивает осмоляльность и обусловливает перемещение воды из клеток в ЭЦЖ. Повышение концентрации глюкозы в сыворотке на каждые 100 мг% сверх нормы снижает уровень Na на 1,6 мэкв/л. Такое состояние часто называют транслокационной гипонатриемией, поскольку оно связано с транслокацией Na через клеточные мембраны. При гиперлипидемии или выраженной гиперпротеинемии может иметь место псевдогипонатриемия на фоне нормальной осмоляльности сыворотки; это объясняется тем, что определенная часть анализируемого объема сыворотки занята липидами и белками.

Выяснение причины. Установить причину бывает довольно трудно. Иногда на нее указывает анамнез.

О некоторых причинах можно судить по степени гидратации, особенно при наличии наглядных признаков уменьшения или увеличения объема. При явной гиповолемии причина гипонатриемии обычно очевидна. При явной гиперволемии обычно легко распознать состояние, обусловившее гипонатриемию (сердечную недостаточность, патологию печени или почек). В случаях же эуволемии или неясного объемного статуса больного выяснение причины гипонатриемии требует многочисленных лабораторных исследований.

Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. Низкие уровни Na и осмоляльности сыворотки при несоответственно высокой осмоляльности мочи указывают на увеличение объема, его снижение или СНСАДГ. Увеличение объема отличают от его уменьшения по клиническим проявлениям. Если не находят ни того, ни другого, предполагают наличие СНСАДГ При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия.

При гиповолемии на фоне нормальной функции почек в силу реабсорбции Na его концентрация в моче должна быть <20 нмоль/л.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

В дополнение к исследованию мочевины и креатинина следует провести и другие биохимические исследования с целью установления причины данного заболевания.

Определяют осмолярность плазмы и сравнивают ее с расчетным показателем осмолярности (2x([Na+] + [К4]) + [мочевина] + [глюкоза]): увеличение анионной разницы может быть обусловлено выраженной гипергликемией, а также накоплением в крови осмотически активных веществ, например этиленгликоля, маннитола и др.

  • Потерю жидкости в результате действия экстраренапьных причин обычно сопровождает низкая концентрация натрия в моче.
  • Потеря жидкости при высоком содержании натрия в моче позволяет предположить неадекватную потерю почками соли (например, при почечной патологии, гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, приеме диуретиков).

Нормоволемию с высоким содержанием натрия в моче наблюдают и в редких случаях при тяжелой микседеме.

Причины гипонатриемии

Гипонатриемия с гипоосмолярностью плазмы

Лекарственные препараты, вызывающие гипонатриемию

Гипонатриемия возникает вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона с или без повышения чувствительности почек к антидиуретическому гормону или когда с мочой теряется больше натрия, чем воды.

  • Опиаты.
  • Галоперидол.
  • Амитриптилин.
  • Циклофосфамид.
  • Вазопрессин.
  • Тиоридазин.
  • Карбамазепин.
  • Клофибрат.
  • Окситоцин.
  • Хлорпропамид.
  • Тиазиды.
  • Винкристин.
Смешанные причины
  • Тяжелая микседема.
  • Психогенная полидипсия. Состояния, сопровождаемые отеками.
  • Застойная сердечная недостаточность.
  • Цирроз с асцитом.
  • Тяжелая почечная недостаточность.
  • Нефротический синдром.
  • Гипонатриемия с нормальной осмолярностью плазмы

Псевдогипонатриемия (например, при хилезной сыворотке крови, содержании парапротеинов более 10 г/дл).

Поступление натрия внутрь клеток (например, при гипергликемии, отравлении этиленгликолем).

Гипонатриемия отражает избыток общего количества воды (ОКБ) в организме по отношению к общему содержанию Na. Поскольку общее содержание Na тесно связано с объемом ЭЦЖ, гипонатриемию необходимо рассматривать в контексте гипо-, эу- и гиперволемии. Следует помнить, что объем ЭЦЖ — это не то же самое, что эффективный объем плазмы.

Гиповолемическая гипонатриемия. Это состояние характеризуется дефицитом как ОКБ, так и общего содержания Na, но потеря Na превышает потерю воды; дефицит Na и является причиной гиповолемии. При гиповолемической гипонатриемии снижается не только объем крови, но и осмоляльность сыворотки. Возникает задержка воды, усиливающая разведение плазмы и гипонатриемию.

Внепочечные потери жидкости (потери №-содержащих жидкостей при длительной рвоте, сильном поносе или секвестрации жидкости в третьем пространстве) сопровождаются гипонатриемией обычно в тех случаях, когда компенсируются чистой водой или растворами с низким содержанием Na, а также в/в введением гипотонических растворов. Значительное уменьшение объема ЭЦЖ вызывает также секрецию АДГ.

Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, характерны для минералокортикоидной недостаточности, диуретической терапии, осмотического диуреза или «сольтеряющей» нефропатии. Последний термин объединяет группу собственно почечных нарушений с первичной канальцевой дисфункцией. При продолжающихся почечных потерях жидкости отмечается неадекватно высокая концентрация Na в моче. Этот признак теряет дифференциально-диагностическое значение при метаболическом алкалозе (развивающемся при длительной рвоте) и попадании большого количества НСО2 в мочу, поскольку экскреция Na необходима для сохранения ее электрической нейтральности. Почечные причины гиповолемии при метаболическом алкалозе часто отличают от внепочечных по концентрации С1 в моче.

Причиной гиповолемической гипонатриемии может быть и прием диуретиков. Способность почек разводить мочу особенно сильно снижают тиазидные диуретики, прием которых сопровождается повышенной экскрецией Na. Снижение объема ЭЦЖ неосмотически стимулирует секрецию АДГ, который задерживает воду и тем самым усугубляет гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия обусловливает перемещение Na в клетки и усиливает секрецию АДГ, еще более утяжеляя гипонатриемию. Этот эффект тиазидных диуретиков может сохраняться до 2 недель после отмены их приема. Однако в это время гипонатриемию можно купировать восполнением дефицита К и воды (при тщательном контроле потребления жидкости). У пожилых пациентов экскреция Na обычно повышена, и они особенно предрасположены к тиазидной гипонатриемии, тем более при предсуществующем нарушении способности почек к экскреции свободной воды. Петлевые диуретики вызывают гипонатриемию гораздо реже.

Эуволемическая гипонатриемия. При эуволемической (дилюционной) гипонатриемии общее содержание Na и, следовательно, объем ЭЦЖ нормальны или близки к норме, но увеличено ОКВ.

Первичная полидипсия становится причиной гипонатриемии только в тех случаях, когда потребление воды превосходит экскреторную способность почек. Поскольку здоровые почки могут выводить до 25 л мочи в сут, полидипсия бывает единственной причиной гипонатриемии только при потреблении очень большого количества воды или при нарушении способности почек выводить из организма свободную воду. Такое возможно при психозах или даже при менее выраженной полидипсии, но на фоне почечной недостаточности.

Избыточное потребление воды может вызывать эуволемическую гипонатриемию и при адцисоновой болезни, гипотиреозе или неосмотической секреции АДГ.

Гиперволемическая гипонатриемия развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся отеками. Иногда гипонатриемию регистрируют при нефротическом синдроме, хотя это может быть псевдогипонатриемией (связанная с эффектом повышенного уровня липидов).

Гипонатриемия при СПИДе. Гипонатриемию обнаруживают более чем у 50% госпитализированных больных СПИДом.

Кроме того, у больных СПИДом часто развивается надпочечниковая недостаточность, связанная с цитомегаловирусным адреналитом, микобактериальной инфекцией или нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов под действием кетоконазола. Сопутствующее инфекционное поражение легких или ЦНС может обусловить развитие СНСАДГ.

Лечение гипонатриемии

  • При гиповолемии — 0,9% солевой раствор.
  • При гиперволемии — ограничение жидкости и иногда диуретики.
  • При эуволемии — устранение причины,
  • В редких случаях — осторожная коррекция гипертоническим (3%) солевым раствором.

Быстрая коррекция гипонатриемии, даже легкой, грозит развитием неврологических осложнений.

Легкая гипонатриемия. Если она индуцирована диуретиками, достаточно просто отменить их прием, хотя некоторые пациенты нуждаются в добавках Na и К.

При гиповолемии на фоне нормальной функции надпочечников введение 0,9% солевого раствора обычно устраняет как гипонатриемию, так и гиповолемию. Если уровень Na в сыворотке <120 мэкв/л, восстановление внутрисосудистого объема не всегда полностью устраняет гипонатриемию.

При гиперволемии на фоне задержки Na почками и разведения крови необходимо ограничить потребления жидкости, принимая меры к устранению основного заболевания. Рефрактерная гипонатриемия у пациентов с сердечной недостаточностью поддается лечению ингибиторами АПФ в сочетании с петлевыми диуретиками. В других случаях, если простое ограничение жидкости не дает эффекта, применяют петлевые диуретики в возрастающих дозах, иногда в сочетании с в/в введением 0,9% солевого раствора. Необходимо восполнять потери К и других электролитов с мочой. При более тяжелой гипонатриемии, не поддающейся коррекции диуретиками, для контроля объема ЭЦЖ в условиях введения 0,9% солевого раствора приходится периодически или постоянно проводить гемофильтрацию.

При эуволемии в первую очередь пытаются устранить причину гипонатриемии. При СНСАДГ, как правило, требуется резко ограничить потребление воды (200-500 мл в сут). Дополнительно, как и при гиперволемической гипонатриемии, можно назначить петлевые диуретики в сочетании с в/в введением 0,9% солевого раствора. Если оно не поддается терапии (например, метастазы рака), а больной отказывается от резкого ограничения потребления жидкости, может помочь демеклоциклин. В/в введение кониваптана (антагонист рецепторов АДГ) усиливает диурез без существенных потерь электролитов с мочой; кониваптан может применяться у госпитализированных больных с резистентной гипонатриемией.

Тяжелая гипонатриемия. При тяжелой гипонатриемии в отсутствие симптомов можно без опасений резко ограничить потребление жидкости. Многие специалисты рекомендуют увеличивать уровень Na в сыворотке не больше, чем на 1 мэкв/л/ч, но при судорогах скорость коррекции в первые 2-3 часа может достигать 2 мэкв/л/ч. Как бы то ни было, в первые <24 ч уровень Na в сыворотке следует повышать не больше, чем на 10 мэкв/л. Более интенсивная коррекция грозит развитием синдрома осмотической демиелинизации.

Можно вводить гипертонический (3%) солевой раствор, но только при условии частого определения электролитов.

В первые часы терапии тщательно следят за концентрацией Na в сыворотке и при необходимости вносят поправки в расчеты. При судорогах, коме или психических отклонениях у больного требуется поддерживающая терапия с возможной искусственной вентиляцией легких и применением бензодиазепинов.

Синдром осмотической демиелинизации. Быстрая коррекция гипонатриемии может приводит к синдрому осмотической демиелинизации (который раньше называли центральным миелинолизом моста). Демиелинизация может захватывать не только мост, но и другие отделы головного мозга. Распространяясь дорсально, поражение может захватывать чувствительные нервные пути, оставляя больного в состоянии полной беспомощности, когда он при сохраненном сознании способен передавать свои ощущения только движениями глаз. Зачастую этот синдром сохраняется навсегда.

  • Исключают псевдогипонатриемию: хилезная сыворотка бросается в глаза (об этом спрашивают сотрудников биохимической лаборатории). Определяют расчетное значение осмолярности и разницу между расчетным и определяемым лабораторным методом значениями осмолярности.
  • Бессимптомную гипонатриемию следует корректировать постепенно так, чтобы увеличение концентрации натрия в крови не превышало 12 ммоль/л в сутки.
  • Симптоматическая гипонатриемия (сопровождаемая судорогами или комой) требует более агрессивной первоначальной коррекции с повышением концентрации натрия. Как можно раньше обращаются за помощью к специалисту. Начинают внутривенную инфузию раствора натрия хлорида, при этом требуется тщательный мониторинг во избежание возникновения водной перегрузки. При быстром ведении раствора натрия хлорида содержание натрия в крови увеличивается. Альтернативный способ коррекции гипонатриемии — инфузия раствора хлорида натрия со скоростью, обеспечивающей поступление 40-700 ммоль натрия в час, в течение времени, необходимого для адекватного увеличения натрия в крови.
  • При дефиците объема (дегидратации) начинают с внутривенного введения раствора хлорида натрия; при наличии показаний катетеризируют центральную вену. Контролируют выведение жидкости: при нарушении функции почек катетеризируют мочевой пузырь. Остерегаются развития сердечной недостаточности.
  • При отсутствии дегидратации: следует ограничить поступление жидкости. Консультируются со специалистом.
  • Клинические проявления осмотической демиелинизаци» стволовых структур
  • Может быть отсрочена на 2-5 дней.
  • Обычно необратима или частично обратима.
  • Дизартрия.
  • Дисфазия.
  • Парапарез или тетрапарез.
  • Оглушение.
  • Кома или судороги.

формы, причины, симптомы и лечение

Гипонатриемия — наиболее распространенная форма нарушения водно-электролитного баланса, когда происходит критическое cнижение концентрации натрия в сыворотке крови. При отсутствии своевременной помощи не исключается вероятность развития летального исхода.

Патология всегда носит вторичный характер — развивается на фоне иных болезней, например, цирроза печени, гипотиреоза, почечной и сердечной недостаточности. В качестве провокатора может выступать передозировка лекарственными препаратами.

Симптоматика неспецифична, а зависит от степени тяжести протекания болезни. Главными симптомами принято считать тошноту, головную боль и потерю сознания.

Диагноз ставится только на основании результатов широкого спектра лабораторных исследований. Для дифференциальной диагностики потребуется несколько инструментальных процедур.

Тактика терапии составляется индивидуально, в зависимости от совокупности некоторых факторов, в том числе и первоисточника. Однако наиболее часто обращаются к консервативным мерам.

К возникновению заболевания может приводить широкий спектр неблагоприятных предрасполагающих источников. Основные провокаторы:

Не редкость гипонатриемия у новорожденных — в таких ситуациях пусковым механизмом служит сильнейшее обезвоживание организма, что развивается на фоне:

  • длительной диареи или рвоты — не исключается вероятность влияния двух этих причин одновременно;
  • нарушения выработки гормона вазопрессина, за секрецию которого отвечает гипоталамус;
  • инфекционного поражения ЦНС;
  • присутствия каких-либо новообразований;
  • нерационального питания — чрезмерно сильно разведенная молочная смесь (если ребенок находится на искусственном вскармливании), в результате развивается водная интоксикация детского организма;
  • врожденной почечной или сердечной недостаточности;
  • слишком частого мочеиспускания.

У детей старшего возраста в качестве провокатора могут выступать:

  • гормональный дисбаланс;
  • сердечные патологии;
  • заболевания почек или печени;
  • какое-либо повреждение головного мозга;
  • неправильное питание, при котором организм не получает достаточных объемов натрия и иных питательных веществ.

Нарушение водно-электролитного баланса нередко сочетается с иными проблемами, среди которых гиперкалиемия и гипопротеинемия.

Гипонатриемия по варианту протекания может быть:

  • острая — если клинические признаки, характерные для нарушения водно-электролитного баланса, сохраняются на протяжении не более 48 часов;
  • хроническая.

Клиницисты выделяют несколько степеней тяжести протекания болезни:

  • легкая — концентрация натрия варьируется от 130 до 135 ммоль/л;
  • среднетяжелая — содержание вещества составляет 125–129 ммоль/л;
  • тяжелая — уровень натрия не достигает 125 ммоль/л.

Существуют такие типы болезни у взрослых и детей:

  • гиповолемический — следствие обильной потери внеклеточной жидкости и ионов натрия;
  • гиперволемический — обуславливается повышением объемов внутриклеточной жидкости в организме;
  • нормоволемический или изоволемический — натрий находится в пределах допустимой нормы, но происходит водная интоксикация.

Потеря натрия бывает:

  • внепочечной или экстраренальной — возникает на фоне расстройств ЖКТ, повышенного потоотделения, массивных кровопотерь, парацентеза, расширения периферических сосудов, обширных ожогов или травм конечностей;
  • почечной или ренальной — снижение уровня вещества происходит на фоне нерационального использования диуретиков или мочегонных средств, сольтеряющих нефропатиях, почечной недостаточности как в острой, так и в хронической форме.

Вне зависимости от причины гипонатриемии главными клиническими проявлениями выступают неврологические признаки различной интенсивности, начиная от незначительных головных болей и заканчивая глубоким коматозным состоянием.

На степень выраженности симптоматики оказывают влияние такие факторы:

  • возрастная категория;
  • исходное состояние здоровья;
  • тяжесть течения патологии;
  • скорость потери ионов натрия.

Симптомы у гипонатриемии неспецифические, но следует обратиться за квалифицированной помощью в тех ситуациях, когда возникают:

  • постоянная сильная жажда;
  • жар и озноб;
  • снижение суточного объема выделяемой урины;
  • учащение сердечного ритма — иногда можно обнаружить только на ЭКГ;
  • постоянное или периодическое понижение кровяного тонуса;
  • снижение тургора кожи;
  • сухость слизистых оболочек;
  • постоянная тошнота;
  • ярко выраженные головные боли;
  • приступы потери сознания;
  • сонливость;
  • снижение массы тела.

Когда гипонатриемия протекает в хронической форме, на первый план будут выходить:

  • диспепсические расстройства;
  • снижение тонуса мышц;
  • потеря эластичности кожи;
  • нервно-психические нарушения;
  • гипотония или стойкое снижение значений кровяного тонуса;
  • проблемы со сном;
  • отечность, которая может привести к небольшому повышению массы тела.

Клиническая картина заболевания у детей включает такие симптомы:

  • тошнота и рвота;
  • слабость и недомогание;
  • сильные головокружения;
  • нарушение ясности сознания;
  • судороги;
  • подергивание языка;
  • проблемы с движением глазных яблок.

У пациентов такой возрастной категории болезнь очень быстро прогрессирует и может привести к коматозному состоянию или летальному исходу.

В случаях понижения концентрации элемента до отметки 115 ммоль/л и ниже у больных развивается отечность головного мозга и кома.

Симптомы гипонатриемии

Симптомы гипонатриемии

Стоит отметить, что расстройство у некоторых людей может протекать совершенно бессимптомно.

Точный диагноз можно поставить только после того, как клиницист ознакомится с результатами лабораторных исследований. Процесс диагностирования должен в обязательном порядке носить комплексный подход.

Первичная диагностика объединяет такие мероприятия:

  • изучение истории болезни — для выявления патологического источника;
  • сбор и анализ жизненного анамнеза — может указать на физиологические причины, например, длительную рвоту или диарею;
  • оценка состояния кожных покровов;
  • измерение значений сердечного ритма, температуры и кровяного тонуса;
  • тщательный физикальный осмотр;
  • детальный опрос пациента или его родителей — для составления полной картины течения расстройства.

Лабораторные исследования направлены на осуществление таких тестов:

  • общеклинический анализ крови;
  • биохимия крови — может присутствовать гиперкалиемия;
  • пробы для определения уровня электролитов в сыворотке;
  • пробы с водной нагрузкой;
  • определение осмолярности мочи;
  • общий анализ урины.

Инструментальные исследования ограничиваются выполнением таких процедур:

  • МРТ головы;
  • ЭКГ;
  • ультрасонография брюшины;
  • суточный мониторинг АД;
  • КТ почек.
Суточный мониторинг АД

Суточный мониторинг АД

Дифференциальная диагностика проводится с такими нарушениями:

Коррекция гипонатриемии определяется следующими факторами:

  • тяжесть течения электролитного нарушения;
  • длительность протекания;
  • индивидуальные особенности симптоматической картины;
  • источники формирования.

Основу терапии составляют:

  • внутривенное введение изотонических растворов;
  • ограничение потребления воды;
  • прием медикаментов, устраняющих сопутствующую симптоматику;
  • ингибиторы АПФ;
  • петлевые диуретики.

Коррекция содержания натрия проводится постепенно, поэтому лечение гипонатриемии может занять длительный промежуток времени.

При тяжелом течении пациентам назначают специфическую терапию — показан гемодиализ. Длительность лечения на гемодиализе подбирается в индивидуальном порядке.

Гипонатриемия может привести к формированию опасных последствий, среди которых:

  • отек головного мозга — самая частая причина летального исхода;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • образование гематом субарахноидального или субдурального характера;
  • тромбоз мозговых артерий;
  • инфаркт гипоталамуса или задней части гипофиза;
  • появление грыжи ствола мозга;
  • нарушение функционирования ЦНС.

Чтобы предупредить развитие такой проблемы, стоит придерживаться общих профилактических рекомендаций:

  • правильное и полноценное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • прием только тех медикаментов, которые выписывает лечащий врач;
  • раннее обнаружение и полноценное устранение любых патологических процессов;
  • регулярное прохождение полного профилактического обследования в медицинском учреждении.

Гипонатриемия наиболее часто заканчивается полным выздоровлением, но прогноз полностью зависит от первопричины патологии. Бессимптомный вариант течения, игнорирование симптомов и отказ от врачебной помощи приводят к появлению осложнений, которые могут спровоцировать летальный исход.

Поделиться статьей:

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Anaesthesia Tutorial of the Week

Контрольные вопросы

 

Прежде чем продолжить, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы можно найти в конце статьи, вместе с объяснением. Пожалуйста, ответьте верно или неверно:

Относительно гипонатриемии:

  1. Гипонатриемия является независимым предиктором летального исхода
  2. 99% отфильтрованного почками натрия реабсорбируется в дистальных канальцах
  3. Пациенты с гипотрофией и алкоголики подвержены повышенному риску осмотической демиелинизации
  4. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль / л свидетельствует о экстраренальной причине гиповолемической гипонатриемии
  5. У пациентов с хронической гипонатриемией с уровнем натрия 130-125 ммоль/л, как правило, наблюдаются дезориентация, слабость и растерянность.

 

Резюме

 

  • Расстройства натриевого обмена являются наиболее распространенными электролитными нарушениями, наблюдаемыми в стационарах.
  • Гипонатриемия у стационарных больных часто ятрогенная, тяжелые нарушения обмена натрия связаны со увеличенной заболеваемостью и смертностью. Нарушения натриевого баланса могут нарушать типичное течение заболевания.
  • Классификация на основе волемического статуса помогает диагностировать основную причину и выбирать направление терапии.
  • Скорость, с которой развивается гипонатриемия, важна, поскольку она влияет на выраженность отдельных симптомов и определяет первоначальную терапию. В острых случаях существует высокий риск отека головного мозга, необходима быстрая коррекция, особенно при наличии комы или судорог.

 

  • У пациентов с хронической гипонатриемией быстрая коррекция может быть опасна, так как существует высокий риск осмотической демиелинизации. Здесь показана медленная, осторожная коррекция уровня натрия, повышение уровня натрия сыворотки не должно превышать 4-8 ммоль/л /сут, контролируется по экскреции воды и натрия. Свыше 99% натрия, фильтруемого в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Эта реабсорбция происходит с относительно фиксированной скоростью, независимо от общего количества натрия в организме. Меньшая доля натрия, реабсорбированного в дистальном канальце и собирающих трубках, оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс, этот процесс регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ).

 

Роль антидиуретического гормона

 

Большинство клинических ситуаций гипонатриемии связаны с повышенным уровнем антидиуретического гормона. Это приводит к непропорциональному удерживанию воды в организме по сравнению с натрием. Секреция АДГ зависит от нескольких факторов, таких как осмоляльность плазмы и объем циркулирующей крови. Непрекращающаяся выработка АДГ в условиях снижения осмолярности – основной патогенетический механизм синдрома неадекватной секреции вазопрессина (SIADH).

Напротив, продолжающаяся выработка АДГ, несмотря на снижение осмолярности сыворотки, является особенностью отеков, возникающих при сердечной недостаточности и заболеваниях печени. В этих условиях секреция АДГ продолжается вследствие уменьшенной ренальной перфузии, приводящей к чрезмерной продукции альдостерона.

 

Причины гипонатриемии

 

“Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности

При наличии нормальной или высокой осмоляльности сыворотки крови может возникнуть гипонатриемия. Это состояние известно, как псевдогипонатриемия

Следующая классификация истинной гипонатриемии по волемическому статусу, хотя и сложная, способствует диагностике и дальнейшему ведению.

 

Истинная гипонатриемия

 

Поскольку натрий и сопровождающие его анионы являются основными веществами, растворенными в плазме и внеклеточной жидкости, понятия гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют. “Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности. Ситуации, в которых гипонатриемия может протекать без гипоосмоляльности, обсуждаются позже.

Истинная гипонатриемия характеризуется гипоосмоляльностью. Это происходит потому, что натрий во внеклеточной жидкости (ECF) и калий во внутриклеточной жидкости (ICF) (вместе с связанными анионами) определяют осмоляльность, а вода свободно перемещается между компатрментами, для поддержания осмоляльности. В результате гипоосмоляльность плазмы и, следовательно, гипотоническая гипонатриемия, свидетельствует об относительном избытке воды относительно натрия независимо от волемического статуса.

Если упростить, гипоосмолярное состояние вызывается либо избытком воды в растворе, либо уменьшением в нем растворенных веществ, часто присутствуют оба компонента. Это может быть полезно для классификации гипонатриемии на основании из волемического статуса. Это может облегчить понимание процессов, приводящих к развитию гипонатриемии, а также помочь в ее купировании.

Классификация в одну из трех четко определенных групп на основе волемического статуса не всегда возможна из-за множественных причин и сопутствующих заболеваний пациентов. Однако было показано, что неадекватное классифицирование гипонатриемии и последующие дефекты терапии приводят к ухудшению клинических результатов, в то время как следование простому алгоритму диагностики и лечения гипонатриемии связано с улучшением исходов.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемический гипонатриемии снижается содержание общего натрия и общей воды в организме, но присутствует непропорциональная потеря натрия по сравнению с водой. Это происходит в результате повышенной секреции антидиуретического гормона, наблюдаемой при гиповолемическом статусе, вызывающей увеличение реабсорбции воды. Гипонатриемия часто усугубляется жаждой пациентов, потребляющих гипотонические жидкости на уровне, недостаточном для восстановления циркулирующего объема.

Потеря натрия может быть ренальной или экстраренальной, определение уровня натрия в моче важно для их дифференцировки. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль /л свидетельствует о экстраренальной причине. Экстраренальные причины обычно желудочно-кишечного происхождения. Другие причины включают гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой (также часто наблюдаемую у людей, работающих в жарких условиях), ожоги, травмы и панкреатит.

Ренальные причины включают полиурию, почечную недостаточность, сольтеряющую нефропатию, дефицит альдостерона, хронический пиелонефрит, нефрокальциноз, ренальный проксимальный тубулярный ацидоз и кетонурию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

Эуволемическая гипонатриемия является наиболее распространенным вариантом гипонатриемии, наблюдаемой у пациентов в стационаре. SIADH является наиболее распространенной причиной эуволемической гипонатриемии, связан с различными заболеваниями. Они могут быть разделены на несколько основных этиологических групп, но это выходит за рамки данной статьи. Если подозревается SIADH, будет полезно измерить осмоляльность мочи, так как осмоляльность мочи > 100 мосм / кг при наличии гипонатриемии отражает неадекватный антидиурез. Поскольку SIADH остается диагнозом исключения, необходимо сначала исследовать и исключить другие возможные причины.

 

Некоторые важные причины SIADH

Лекарственные препараты

  • Обычно тиазидные диуретики, винкристин, циклофосфамид, вальпроат натрия и галоперидол, а также другие

Повреждение ЦНС

  • Инфекция, травма, ишемия, кровотечение и психоз могут увеличить секрецию АДГ

Онкология

  • Обычно рак легкого, особенно мелкоклеточный. Опухоли других локализаций реже оказывают подобный эффект. К ним относятся рак головы и шеи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Заболевания легких

  • Пневмония, астма и острая дыхательная недостаточность, как известно, вызывают SIADH.

Хирургия

  • Большие хирургические операции могут привести к увеличению секреции АДГ. Это, как полагают, связано с опосредованным ответом на боль.

Нефрогенный SIADH

  • Генетическая мутация функционирования aV2-рецепторов. Приводит к избыточной реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Инфекции

  • Синдром приобретенного иммунодефицита.

 

Другие распространенные причины эуволемической гипонатриемии:

  • Дефицит глюкокортикоидных гормонов – дефицит кортизола может привести к нарушению супрессии АДГ
  • Гипотиреоз – гипонатриемия, вторичная по отношению к гипотиреозу, встречается редко. Считается, что нарушение выведения воды, вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), развивается в результате системных нарушений периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, обусловленных дефицитом тиреоидных гормонов.
  • Низкое потребление осмотически активных веществ при относительно высоком потреблении воды – например, пивная потомания, где нарушения водного баланса развиваются из-за снижения поступления в организм натрия.

 

В подавляющем большинстве случаев изолированно чрезмерного потребления жидкости недостаточно для того, чтобы подавить способность почек выделять воду. Поэтому тяжелая гипонатриемия только из-за избыточного потребления жидкости встречается редко при наличии нормальной функции почек. Если потребление жидкости свыше 20 л / сут, например, при психогенной полидипсии, возможно развитие преходящей гипонатриемии, но при отсутствии других нарушений она быстро корректируется после прекращения приема жидкости.

Более вероятно, что у пациентов с высоким потреблением жидкости и сопутствующей гипонатриемией имеется нарушение выделительной функции почек, которое ранее оставалось незамеченным в периоды нормального приема жидкости. У пациентов с известными психическими расстройствами, потребляющих большие объемы жидкости, часто выявляются ятрогенные причины, например, побочный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Острый психоз также может приводить к повышению секреции антидиуретического гормона.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

Это ситуация, характеризующаяся парадоксальным увеличением общего натрия в организме, но одновременным и непропорциональным увеличением общего содержания воды в организме, что приводит к разбавленной гипонатриемии. Снижение экскреции воды является вторичным – следствие избыточной секреции антидиуретического гормона или компонент почечной недостаточности.

Данное состояние чаще возникает при нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности (ХСН) и циррозе печени (редко при отсутствии асцита). Во всех этих ситуациях возникает отек, вторичный к нарушению способности почек эффективно выделять воду. Оно является следствием либо неадекватной секреции антидиуретического гормона, приводящей к задержке воды, или неправильного распределения жидкости в организме, нарушающего адекватное удаление внутрисосудистой воды.

 

Гипонатриемия без гипоосмоляльности

 

Как уже говорилось ранее, гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют – это называется “истинной гипонатриемией”. Гипонатриемия, развивающаяся без гипоосмоляльности называется псевдогипонатриемией. Псевдогипонатриемия может развиваться при нормальной или повышенной осмоляльности сыворотки крови.

Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки наблюдается, когда резко повышенные уровни липидов или белков приводят к искусственному кажущемуся снижению измеренного сывороточного натрия. Это связано с тем, что натрий обычно распределяется в водной фазе плазмы, которая составляет 93% объема плазмы. Поправочный коэффициент для цельной плазмы может быть неверным, если неводная фаза увеличивается из-за гипертриглицеридемии или парапротеинемии. Использование в лабораториях прямых ион-чувствительных электродов исключает эту потенциальную ошибку.

Гипертоническая гипонатриемия является гипонатриемией с повышенной осмоляльностью. Она возникает, когда натрий и связанные с ним анионы больше не являются основными эффективными растворителями, присутствующими в плазме. Эта “транслокационная гипонатриемия” обусловлена осмотически активными растворенными веществами в плазме, не способными проникать через клеточную мембрану. Многие вещества, такие как мочевина и этанол могут проникать клетки и вызывать гиперосмолярность без сопутствующего обезвоживания клетки, другие молекулы, такие как глицин, не могут.

Глюкоза обычно беспрепятственно диффундирует в клетки, но в условиях дефицита инсулина, например, при диабетическом кетоацидозе (ДКА), глюкоза накапливается в экстрацеллюлярной жидкости. Когда концентрация глюкозы повышается, вода перемещается через мембрану из клетки. Кроме обезвоживания клетки, это приводит к разбавленной гипонатриемии. При диабетическом кетоацидозе истинный (скорректированный) уровень натрия сыворотки можно оценить по формуле:

[Na+] скорректированный = [Na+] измеренный + ((глюкоза – 5.6) x 0.288).

Важной аксиомой лечения ДКА, особенно у детей, является то, что скорректированный уровень натрия должен медленно повышаться по мере снижения уровня глюкозы, чтобы избежать риска вторичного отека головного мозга из-за гипоосмоляльности плазмы.

 

Симптомы и признаки гипонатриемии

 

Симптомы и признаки, связанные с гипонатриемией, связаны как со степенью дисбаланса, так и со временем, в течение которого дисбаланс развился. Неврологические симптомы могут возникать в результате осмотического градиента между внутриклеточным и внеклеточным жидкостными компартментами. Этот градиент приводит к перемещению воды в клетки и, как следствие, к отеку тканей.

Этот процесс клинически наиболее важен в головном мозге, так как из-за истощения адаптационных механизмов и ограниченного объема черепа отек клеток здесь может привести к повышению внутричерепного давления и неврологическому повреждению. Такая ситуация возникает чаще всего, когда гипонатриемия развивается в течение короткого промежутка времени.

Если тяжелая гипонатриемия развивается в течение нескольких часов или дней, а не в течение многих дней (недель), то мозг не успевает адаптироваться к осмотическим изменениям и предотвратить клеточный отек. Это приводит к развитию отека головного мозга. Пациенты, у которых острая тяжелая гипонатриемия развилась менее чем за 48 часов, могут иметь серьезные неврологические проявления, такие как кома и судороги. Кроме того, они подвергаются риску летального исхода в результате вклинения мозга.

 

Быстро развивающаяся тяжелая гипонатриемия патогенетически отличается от медленно развивающейся гипонатриемии. Механизмы адаптации, наблюдаемые при медленно развивающейся гипонатриемии могут предотвратить отек головного мозга. Это происходит посредством перемещения натрия, хлора, и калия в экстрацеллюлярную жидкость. Данный компенсаторный механизм поддерживает осмоляльность интрацеллюлярной жидкости равной осмоляльности экстрацеллюлярной жидкости и, таким образом, предотвращает переход значительных объемов воды в клетки. С течением времени органические вещества, такие как глутамин, глутамат и таурин переходят в экстрацеллюлярную жидкость для поддержания осмотической стабильности. Эти молекулы известны как ” органические осмолиты”.

Клинический результат этой компенсации – у данных пациентов менее выражена симптоматика и не наблюдаются летальные исходы в результате вклинения.

 

Медленно развивающаяся гипонатриемия часто протекает бессимптомно, но есть определенный предел, ниже которого нарушаются физиологические процессы, независимо от остроты развития процесса. Неспецифические симптомы обычно развиваются, когда уровень натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л. Эти симптомы включают усталость, вялость, слабость и растерянность. Судороги и кома развиваются редко.

Кроме временных параметров, выраженность симптомов также зависит от преморбидного состояния пациентов. Некоторые группы, такие как дети, пациенты с гипоксией и женщины в предменопаузе, подвергаются повышенному риску отека головного мозга.

 

Диагностика

 

Диагностика основной причины затруднена и должна проводиться с помощью эндокринолога. Необходим тщательный анамнез с особым вниманием к недавнему приему медикаментов и потребление жидкости пациентом.

Должен быть проведен клинический осмотр, направленный на определение показателей волемического статуса, например, отеки, набухание шейных вен; признаки адренокортикальной недостаточности, включающие пигментацию, постуральную гипотензию; стигмы гипотиреоза; или любые признаки, связанные с заболеванием грудной клетки или центральной нервной системы, в частности онкологическим. Оценка волемического статуса с помощью клинического осмотра заведомо ненадежна, однако должна проводиться в сочетании с анамнезом и анализами крови и мочи.

Рентгенологические исследования могут включать КТ головного мозга, грудной клетки, живота и таза.

Необходимо определить осмоляльность и электролитный состав мочи, тиреоидные функциональные тесты, случайный кортизол и/или короткий синактеновый тест, липидный спектр, электрофорез сыворотки.

 

Терапия

 

Общие принципы

 

Поскольку существуют риски, связанные как с гипонатриемией, так и с ее быстрой коррекцией, адекватная терапия гипонатриемии предполагает балансирование между ними. Пациенты, у которых дисбаланс натрия развился в течение более длительного периода времени, вероятно, имеют соответствующие компенсаторные изменения. Поэтому они лучше переносят тяжелую гипонатриемию. Кроме того, у этих пациентов медленная коррекция намного безопаснее, как обсуждается позже.

Напротив, у пациентов, у которых гипонатриемия развилась в течение короткого периода времени, может быть целесообразным более быстрое купирование, особенно если есть признаки неврологического повреждения.

 

Основным осложнением, связанным с чрезмерно быстрой коррекцией натрия, является осмотическая демиелинизация. Она приводит к серьезным неврологическим последствиям или летальному исходу. Некоторые группы пациентов (алкоголизм, нутритивный дефицит, ожоги и гипокалиемия), подвергаются повышенному риску осмотической демиелинизации. Осмотическая демиелинизация развивается в результате срыва механизмов адаптации, которые защищают пациентов с хронической гипонатриемией от развития отека головного мозга.

Чрезмерно быстрая коррекция у этих пациентов не позволяет мозгу перемещать органические осмолиты с соответствующей скоростью. Возникающий осмотический дисбаланс приводит к осмотической демиелинизации. Это состояние ранее обозначали как центральный понтинный миелинолиз, так как в первую очередь страдает мост, имеющий плотную концентрацию плотно миелинизированных волокон восходящего и нисходящего трактов, которые особенно уязвимы к осмотическому стрессу. Однако эти изменения были зарегистрированы и в вышележащих отделах головного мозга. Основные особенности осмотической демиелинизации показаны ниже.

 

Хотя известно, что скорость коррекции гипонатриемии должна быть адаптировано к скорости развития дисбаланса, нет четкого консенсуса относительно абсолютного безопасного значения, и возможно, его не существует. Часто используется сверхбыстрая коррекция, вопреки имеющимся формулам для адекватной коррекции натрия. Перегрузка объемом, независимо от фактического содержания натрия, может стимулировать секрецию АДГ и стать причиной быстрого подъема уровня натрия.

Важно отметить, что имеются сообщения об успешных случаях лечения осмотической демиелинизации, введением декстрозы и / или десмопрессина в случаях превышения скорости коррекции, тем самым выигрывая время для перемещения органических осмолитов.

 

Осмотическая демиелинизация

 

  • Дебют обычно на 2-5 день после коррекции
  • Диагностика может быть очень сложной у седатируемых и вентилируемых пациентов
  • Клинические проявления разнообразны, включают бульбарный синдром, параплегию, тетраплегию и синдром запертого человека
  • Изменения часто необратимы, снижение уровня натрия сыворотки имеет эпизодическую эффективность в случае чрезмерно быстрой коррекции.
  • Методом визуализации является МРТ.

 

Терапия острой гипонатриемии

 

Рекомендации по скорости коррекции острой гипонатриемии основаны на предотвращении вклинения головного мозга, которое почти исключительно наблюдается при острой гипонатриемии. Эти пациенты имеют максимальный риск развития отека головного мозга, но более низкий риск демиелинизации по сравнению с пациентами с хронической гипонатриемией. Поэтому показана быстрая частичная коррекция гипонатриемии.

Ограниченная доступная литература свидетельствует о том, что увеличение сывороточного натрия на 4-6 ммоль/л или превышение судорожного порога (120 ммоль/л) адекватно купирует наиболее тяжелые проявления острой гипонатриемии.

При острой гипонатриемии тяжелые неврологические симптомы можно купировать болюсами по 100 мл 3% гипертонического раствора NaCl. Его можно вводить внутривенно в течение 10 минут. Болюс может повторяться дважды, если сохраняются тяжелые неврологические симптомы. Цель неотложного лечения заключается в устранении неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипонатриемические судороги или нарушение сознания.

Важно отметить, что цель состоит не в том, чтобы вернуть уровень натрия в сыворотке крови в пределы нормы. При острой гипонатриемии после устранения симптомов становится менее важным быстро корректировать уровень натрия, целесообразно увеличение сывороточного уровня натрия до 2 ммоль/л/час.

Если гипертонический 3% раствор хлорида натрия был использован у пациента с соответствующей симптоматикой, то должна быть назначена консультация специалиста. Должен быть выполнен контроль уровня натрия плазмы в ближайшее время (1-2 часа). Эти пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации, если такое имеется в учреждении. Некоторые авторы выступают за использование петлевого диуретика в сочетании с гипертоническим 3% раствором NaCl для улучшения выведения свободной воды, однако требуется крайняя осторожность, так как это может привести к слишком быстрому повышению уровня натрия.

 

Терапия хронической гипонатриемии

 

Общепризнано, что пациенты с хронической гипонатриемией подвержены неблагоприятным неврологическим исходам при быстрой коррекции уровня натрия вследствие ятрогенного повреждения мозга. Увеличение уровня натрия в сыворотке крови при хронической гипонатриемии должно составлять 4-8 ммоль/л /сут для лиц с низким риском синдрома осмотической демиелинизации. В группах пациентов, где риск синдрома осмотической демиелинизации высок, была предложена еще более низкая скорость – 4-6 ммоль/л/сут. У пациентов с тяжелыми симптомами уровень 6 ммоль/л может быть достигнут в течение первых 6 часов терапии, с отложенным до следующего дня последующим лечением. Sterns et al. описал правило шестерки, которое может пригодиться: шесть в день – безопасная скорость; шесть за шесть часов при тяжелой симптоматике и перерыв до следующего дня.

Поскольку точное время развития нарушения часто неясно, безопаснее применять медленную коррекцию для всех пациентов, если неблагоприятные неврологические симптомы и признаки не требуют более быстрой коррекции или нет абсолютной уверенности во временных параметрах. Конкретные советы по управлению различными подтипами истинной гипонатриемии приведены ниже.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемической гипонатриемии целью является коррекция дефицита объема, так как относительный избыток воды будет корригироваться через диурез после восстановления циркулирующего объема. Применяется 0,9% физиологический раствор до тех пор, пока не будет восстановлено артериальное давление и пациент не будет иметь клиническую эуволемию. Гиповолемическая гипонатриемия почти всегда является хронической гипонатриемией, поэтому следует применять медленную коррекцию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

При эуволемической гипонатриемии, как и при любой гипонатриемии, ведение диктуется основной причиной, скоростью развития дисбаланса и наличием или отсутствием неврологических симптомов. Может быть использовано ограничение воды до 1-1.5 л/сут. Отменяются препараты, которые могут быть причиной SIADH, также выявляются другие основные причины.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

При гиперволемической гипонатриемии основой лечения является ограничение жидкости. Строгое ограничение часто необходимо для достижения отрицательного баланса свободной воды. Типичное начальное ограничение жидкости для взрослого пациента нормального веса – около 1-1.5 литров в день. Иногда используются петлевые диуретики для удаления избытка свободной воды с мочой, обычно гипотоничной по отношению к плазме.

 

Заключение

 

Гипонатриемия – это состояние, связанное со значительным увеличением длительности заболевания и смертности. Терапия проводится с учетом основной причины, скорости наступления и наличия неблагоприятных неврологических признаков. При отсутствии тяжелых неврологических симптомов современные рекомендации указывают, что коррекция сывороточного натрия у пациентов с хронической гипонатриемией не должна превышать 4-8 ммоль/л /сут. Более низкие скорости коррекции могут быть показаны пациентам с хронической гипонатриемией, имеющим дополнительные факторы риска осмотической демиелинизации.

Более быстрая коррекция должна применяться только в тех случаях, когда есть уверенность, что гипонатриемия острая или если гипонатриемия проявляется тяжелыми неврологическими симптомами. Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к стойкому тяжелому неврологическому дефициту или летальному исходу.

 

Ответы на вопросы

 

  1. Верно. Это связано с увеличением смертности из-за увеличения продолжительности госпитализации.
  2. Неверно. Свыше 99% натрия, отфильтрованного в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Доля реабсорбированного натрия в дистальных канальцах значительно меньше, но оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс.
  3. Верно. Пациенты с активными заболеваниями печени также подвержены повышенному риску.
  4. Верно. Нередко желудочно-кишечное происхождение.
  5. Неверно. Данные симптомы обычно наблюдаются только при достижении уровня сывороточного натрия 115-120 ммоль / л.

 

Dr. Peter Allan

Foundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Dr. Saibal Ganguly

Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

2015 г.

Гипонатриемия: симптомы, причины, лечение

Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия обычно обнаруживается при лабораторных исследованиях как более низкий, чем обычно, уровень натрия в крови. В результатах вашей лаборатории он будет отображаться как натрий или Na +. Фактически, основная проблема в огромном количестве ситуаций — это слишком много воды, которая разбавляет значение Na +, а не слишком много натрия. В результате вода перемещается в клетки тела, вызывая их набухание. Этот отек вызывает главную проблему — изменение психического статуса, которое может прогрессировать до судорог или комы.

Гипонатриемия может быть результатом множества заболеваний, часто поражающих легкие, печень или мозг, сердечных заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, или приема лекарств. Большинство людей полностью выздоравливают с помощью врача.

Кто наиболее подвержен риску гипонатриемии?

Гипонатриемия может развиться у любого человека. Гипонатриемия чаще встречается у людей, страдающих определенными заболеваниями, такими как почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и заболевания, поражающие легкие, печень или мозг. Часто возникает при болях после операции.Кроме того, люди, принимающие такие лекарства, как диуретики и некоторые антидепрессанты, более подвержены риску этого состояния.

Насколько распространена гипонатриемия?

Гипонатриемия очень распространена. Гипонатриемия — наиболее частая химическая аномалия, наблюдаемая среди пациентов в больнице. Частота гипонатриемии выше среди людей, госпитализированных в стационарные отделения больницы или с указанными выше заболеваниями.

Что вызывает гипонатриемию?

Как правило, основной проблемой является слишком много воды в организме, которая снижает уровень натрия.Гораздо реже гипонатриемия возникает из-за значительной потери натрия из организма.

Слишком много воды в вашем теле приводит к тому, что ваша кровь «разводится». Хороший пример — люди, которые бегают на длинные дистанции или бегают в жаркие дни. С потом они теряют как соль, так и воду, и часто восполняют эти потери в основном водой. Эта комбинация может быть смертельной, потому что она разбавляет оставшийся в организме натрий.

Также возможно потерять слишком много натрия из организма. Лекарства, такие как диуретики, могут вызвать увеличение количества натрия в почках, выводимого с мочой.Медицинские проблемы, такие как диарея, могут вызвать чрезмерную потерю натрия, если их не лечить. Хроническое употребление алкоголя или чрезмерное употребление алкоголя может привести к потере слишком большого количества натрия из-за учащенного мочеиспускания и рвоты. У вас может быть гипонатриемия без ощущения обезвоживания или истощения объема. Чаще всего это бывает у госпитализированных пациентов.

Каковы симптомы гипонатриемии?

Гипонатриемия вызывает неврологические симптомы, от спутанности сознания до судорог и комы. Тяжесть симптомов зависит от того, насколько низкий уровень натрия в кровотоке и как быстро он падает.Во многих случаях уровень натрия в крови снижается постепенно, вызывая лишь легкие симптомы, так как организм успевает внести коррективы. Симптомы становятся более серьезными, когда уровень натрия в крови быстро падает.

Другие симптомы гипонатриемии от умеренной до тяжелой:

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 17.04.2018.

Ссылки

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

Health Essentials logo. Health Essentials logo stacked. enews

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Причины, алгоритм, коррекция и лечение

  • Дом
  • Наркомания
    • Скрининговые тесты на алкоголь и наркотики
    • Как бороться с алкоголизмом
    • Как долго никотин остается в вашем организме?
    • Марихуана
    • Метамфетамин (метамфетамин)
    • Как избавиться от курения: 9 советов, как бросить курить
    • Влияние курения на кожу
    • Темная сторона курения и его влияние на здоровье и тело
  • Кости
    • Антеролистез
    • Перелом пряжки
    • Дегенеративная болезнь диска
    • Дискит
    • Энцефалоцеле
    • Миалгия
    • Небная кость
    • Ретролистез
    • Дисплазия скелета
    • Спондилолистез
    • Боль в грудины (боль в груди)
    • Опухшее колено
  • Кровь
    • Глюкоза крови (сахар)
    • Побочные эффекты донорства крови
    • Гиповолемия
    • Домашние средства от высокого кровяного давления
    • Как снизить кровяное давление: простые шаги
    • Болезнь Кавасаки
    • Разбитые кровеносные сосуды: причины и значение
    • Септицемия
    • Что такое уремия?
  • Рак
    • Болезнь Ходжкина
    • Рак лимфатического узла
    • Рак кожи
    • Натуральное лекарство от рака груди
    • Варианты лечения мезотелиомы
    • Десять советов по предотвращению рака кожи
    • Как узнать, злокачественная ли родинка
    • Симптомы рака простаты
  • Стоматология
    • Неприятный привкус во рту
    • Недостатки жевательной резинки
    • Причины, лечение и профилактика неприятного запаха изо рта (галитоза)
    • Здоровые зубы и десны — здоровое тело
    • Как чистить зубы с брекетами
    • Метамфетамин (метамфетамин)
    • Лечение корневых каналов и процедуры
    • Кислый привкус во рту
    • Язвы на языке (болезненность языка)
    • Горловина траншеи
  • Болезни
    • Правда о вакцинации
    • Асцит
    • Анасарка
    • Что такое апоплексия?
    • Болезнь Альцгеймера
    • Карбункул
    • Болезнь Крона
    • Информация о детском церебральном параличе
    • Болезнь Шагаса
    • Одышка
    • Элефантит (слоновость)
    • Энцефаломаляция
    • Болезнь поедания плоти
    • Гипокальциемия
    • Гидромиелия
    • Гипонатриемия
    • Пьюрия
    • Болезнь Стилла
    • Болезнь Вильсона
  • Генетическое заболевание
    • Адренолейкодистрофия
    • Синдром Аспергера
    • Расстройство аутистического спектра (РАС)
    • ABA терапия
    • Кистозный фиброз
    • Циклопия
    • Кретинизм
    • дальнозоркость
  • Глаза
    • Аллергический конъюнктивит
    • Сухой глаз
    • Напряжение глаза
    • дальнозоркость
    • Иридоциклит (увеит)
    • Зуд в глазах
    • Зуд век
    • Мейбомиева киста
    • Симптомы розового глаза
    • Острота зрения
  • Ухо, нос, горло
    • Холестеатома
    • Инфекция уха
    • Носовое кровотечение
    • Зуд в горле
    • Ангина Людвига
    • Полипы носа
    • Оторея
    • Ринорея
    • Сиаладенит (инфекция слюнных желез)
    • Язвы на языке (болезненность языка)
    • Миндалины
  • Питание
    • Бутылка тыквы
    • Преимущества употребления лимонного сока
    • Разница между веганом и вегетарианцем
    • Диета для плоского живота: почему и как она работает
    • Продукты, сжигающие жир на животе
    • Тошнота после еды
    • Кашель после еды
    • Гранат: полезные свойства, польза и преимущества для здоровья
    • Почему важен калий в рационе
    • Лучшие мобильные приложения для здоровья для пользователей Android
  • Психическое здоровье
    • Опасности нелеченного апноэ во сне
    • Нервная булимия (расстройство пищевого поведения)
    • Изменение взглядов на психические заболевания
    • Симптомы психических заболеваний
    • Симптомы депрессии
    • Влияние депрессии на иммунную систему
    • Распознавание депрессии у любимого человека
    • Как избежать стресса
    • Гипомания
    • Физические симптомы стресса и тревоги
    • Посттравматическое стрессовое расстройство
    • Somniloquy (Сонный разговор)
  • Беременность
    • Аборт
    • Мутная моча
    • Советы по питанию для беременных
    • Эклампсия
    • Как избежать естественной беременности
    • Как узнать, беременна ли ты без теста
    • Как предотвратить утреннее недомогание
    • Гименопластика (вагинопластика)
    • Боль в пояснице при беременности
    • Менометроррагия
    • Акушерский свищ
    • Ректоцеле
    • Симптомы беременности по неделям
    • Ограничить употребление кофе во время беременности
    • Грибковые инфекции при беременности
  • Диабет
    • Причины диабета
    • Лечение сахарного диабета
    • Признаки и симптомы диабета
    • Симптомы сахарного диабета 1, 2 и гестационного типа
    • Диета при диабете 1 типа
    • Симптомы и признаки диабета 1 типа
    • Лечение диабета 1 типа
    • Причины диабета 2 типа
    • Диета при диабете 2 типа
    • Лечение диабета 2 типа
  • Альтернативная медицина
    • Натуральные домашние средства от прыщей
    • Домашние средства от астмы
    • Домашние средства от кашля
    • Домашние средства от запора
    • Домашние средства от подагры
    • Домашние средства от боли в горле
    • Домашние средства от сухой кожи
    • Натуральные домашние средства от артрита
    • Натуральные домашние средства от перхоти
    • Как естественным образом увеличить количество сперматозоидов
    • Домашние средства от дрожжевой инфекции
  • Кожа
    • Черри Ангиома
    • Дерматографизм
    • Фолликулит
    • Споты Фордайса
    • Сыпь при ВИЧ
    • Гиперкератоз
    • Зараженный волосяной фолликул
    • Зуд лодыжек
    • Зуд в стопах и пальцах ног
    • Зуд в ногах
    • Зуд кожи головы
    • Зуд прямой кишки и ануса
    • Джок Зуд
    • Кожный зуд
    • Опоясывающий лишай разноцветный
    • Типы кожных высыпаний
    • Бородавки на лице

Поиск

Hows Your Health? Текущие советы по здоровью, статьи и советы в блогах о здоровье Hows Your Health?
  • Дом
  • Зависимости
    • Скрининговые тесты на алкоголь и наркотики
    • Как бороться с алкоголизмом
    • Как долго никотин остается в вашем организме?
    • Марихуана
    • Метамфетамин (метамфетамин)
    • Как избавиться от курения: 9 советов, как бросить курить
    • Влияние курения на кожу
    • Темная сторона курения и его влияние на здоровье и тело
  • Кости
    • Антеролистез
    • Перелом пряжки
    • Дегенеративная болезнь диска
    • Дискит
    • Энцефалоцеле
    • Миалгия
    • Небная кость
    • Ретролистез
    • Дисплазия скелета
    • Спондилолистез
    • Боль в грудины (боль в груди)
    • Опухшее колено
  • Кровь
    • Глюкоза крови (сахар)
    • Побочные эффекты донорства крови
    • Гиповолемия
    • Домашние средства от высокого кровяного давления
    • Как снизить кровяное давление: простые шаги
    • Болезнь Кавасаки
    • Разбитые кровеносные сосуды: причины и значение
    • Септицемия
    • Что такое уремия?
  • Рак
    • Болезнь Ходжкина
    • Рак лимфатического узла
    • Рак кожи
    • Натуральное лекарство от рака груди
    • Варианты лечения мезотелиомы
    • Десять советов по предотвращению рака кожи
    • Как узнать, злокачественная ли родинка
    • Симптомы рака простаты
  • Здоровье зубов
    • Неприятный привкус во рту
    • Недостатки жевательной резинки
    • Причины, лечение и профилактика неприятного запаха изо рта (галитоза)
    • Здоровые зубы и десны — здоровое тело
    • Как чистить зубы с брекетами
    • Метамфетамин (метамфетамин)
    • Лечение корневых каналов и процедуры
    • Кислый привкус во рту
    • Язвы на языке (болезненность языка)
    • Горловина траншеи
  • Болезни
    • Правда о вакцинации
    • Асцит
    • Анасарка
    • Что такое апоплексия?
    • Болезнь Альцгеймера
    • Карбункул
    • Болезнь Крона
    • Информация о церебральном параличе
    • Болезнь Шагаса
    • Одышка
    • Элефантит (слоновость)

Гипонатриемия: симптомы, причины и лечение

Перейти к основному содержанию Logo for WebMD Logo for WebMD
  • Проверьте свои симптомы
  • Найти врача
  • Найти стоматолога
  • Подключиться к Care
  • Найдите самые низкие цены на лекарства
  • Здравоохранение
    A-Z Здоровье от А до Я Общие условия
    • ADD / ADHD
    • Аллергии
    • Артрит
    • Рак
    • Коронавирус (COVID-19)
    • Депрессия
    • Диабет
    • Здоровье глаз
    • Сердечное заболевание
    • Заболевание легких
    • Ортопедия
    • Контроль над болью
    • Сексуальные условия
    • Проблемы с кожей
    • Нарушения сна
    • Посмотреть все
    Ресурсы
    • Проверка симптомов
    • WebMD блоги
    • Подкасты

Лечение гипонатриемии — Американский семейный врач

1.ДеВита М.В., Гарденсварц MH, Конецкий А, Забетакис П.М. Заболеваемость и этиология гипонатриемии в отделении интенсивной терапии. Клин Нефрол . 1990; 34: 163–6 ….

2. Kleinfeld M, Казимир М, Борра С. Гипонатриемия, наблюдаемая в учреждении для лечения хронических заболеваний. J Am Geriatr Soc . 1979; 27: 156–61.

3. Кумар С., Берл Т. Натрий. Ланцет . 1998. 352: 220–8.

4.Миллер М, Морли Дж. Э., Рубинштейн Л.З. Гипонатриемия в домах престарелых. J Am Geriatr Soc . 1995; 43: 1410–3.

5. Ариеф А.И. Гипонатриемия, судороги, остановка дыхания и стойкое повреждение головного мозга после плановой операции у здоровых женщин. N Engl J Med . 1986; 314: 1529–35.

6. Ариеф А.И., Айюс JC, Fraser CL. Гипонатриемия и смерть или необратимое повреждение мозга у здоровых детей. BMJ . 1992; 304: 1218–22.

7. Ayus JC, Уилер Дж. М., Arieff AI. Послеоперационная гипонатремическая энцефалопатия у женщин в период менструации. Энн Интерн Мед. . 1992; 117: 891–7.

8. Ли CT, Го HR, Chen JB. Гипонатриемия в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2000. 18: 264–8.

9. Стернс РХ, Капуччио Дж.Д., Серебряный SM, Коэн EP. Неврологические последствия после лечения тяжелой гипонатриемии: многоцентровая перспектива. Дж. Ам Соц Нефрол . 1994; 4: 1522–30.

10. Стернс РХ, Риггс Дж. Э., Schochet SS Jr. Синдром осмотической демиелинизации после коррекции гипонатриемии. N Engl J Med . 1986; 314: 1535–42.

11. Уолмсли Р.Н., Уоткинсон Л.Р., Коай Е.С. Случаи в химической патологии: диагностический подход. 3-е изд. Сингапур: World Scientific, 1992: 22.

12. Нзеруэ CM, Баффо-Бонни Х, Вы W, Фалана Б, Дай С.Предикторы исхода у госпитализированных пациентов с тяжелой гипонатриемией. J Natl Med Assoc . 2003. 95: 335–43.

13. Koay ES, Walmsley RN. Праймер по химической патологии. Сингапур: World Scientific, 1996: 20.

14. МакГи С, Абернети WB 3d, Симел ДЛ. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента гиповолемия? JAMA . 1999; 281: 10229.

15. Томас Д.Р., Тарик Ш. Махдомм С, Хаддад Р, Мойнуддин А.Врач неправильно диагностировал обезвоживание у пожилых людей. J Am Med Dir Assoc . 2003; 4: 251–4.

16. Агарвал Р., Эммет М. Посттрансуретральная резекция синдрома простаты: терапевтические предложения. Am J Почки Дис . 1994; 24: 108–11.

17. Агарвал М, Линн К.Л., Ричардс А.М., Николлс МГ. Гипонатремический гипертонический синдром с ишемией почек: недооцененное заболевание. Гипертония .1999; 33: 1020–4.

18. Milionis HJ, Лиамис Г.Л., Elisaf MS. Пациент с гипонатриемией: системный подход к лабораторной диагностике. CMAJ . 2002; 166: 1056–62.

19. Яничич Н., Verbalis JG. Оценка и лечение гипоосмоляльности у госпитализированных пациентов. Endocrinol Metab Clin North Am . 2003. 32: 459–81.

20. Шпиталь А. Гипонатриемия, вызванная диуретиками. Ам Дж. Нефрол .1999; 19: 447–52.

21. Чан Т.Ю. Лекарственный синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Причины, диагностика и лечение. Препараты старения . 1997; 11: 27–44.

22. Чепмен, доктор медицины, Ханрахан Р., МакИвен Дж, Марли Дж. Э. Гипонатриемия и гипокалиемия, вызванные индапамидом. Med J Aust . 2002; 176: 219–21.

23. Уилкинсон Т.Дж., Бегг EJ, Зимний кондиционер, Сейнсбери Р. Заболеваемость и факторы риска гипонатриемии у пожилых людей после лечения флуоксетином или пароксетином. Br J Clin Pharmacol . 1999; 47: 211–7.

24. Либеропулос EN, Александридис Г.Х., Кристидис Д.С., Elisaf MS. SIADH и гипонатриемия с теофиллином. Энн Фармакотер . 2002; 36: 1180–2.

25. Пател Г.П., Kasiar JB. Синдром гипонатриемии, вызванной несоответствующим антидиуретическим гормоном, связанной с амиодароном. Фармакотерапия . 2002; 22: 649–51.

26. Хартунг Т.К., Шофилд Э, Короткий AI, Парр MJ, Генри JA.Гипонатриемия после приема внутрь 3,4-метилен-диоксиметамфетамина (МДМА, «экстази»). QJM . 2002; 95: 431–7.

27. Woo MH, Смайт М.А. Ассоциация SIADH с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Энн Фармакотер . 1997. 31: 108–10.

28. Смит А.Ф., Беккет Г.Дж., Уокер С.В., Рэй П.В. Конспект лекций по клинической биохимии. 6-е изд. Оксфорд: Blackwell Science, 1998: 22.

29. Beck LH. Гипоурикемия при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона. N Engl J Med . 1979; 301: 528–30.

30. Fernandez JA, Лопес П., Ороско Д, Мерино Дж. Клиническое исследование вспышки болезни легионеров в Алькой, Юго-Восточная Испания. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2002. 21: 729–35.

31. Johnson BE, Дамодаран А, Рушин Дж., Брутто А, Le PT, Чен ХК, и другие. Внематочное производство и переработка предсердного натрийуретического пептида в клеточной линии мелкоклеточной карциномы легких и опухоли пациента с гипонатриемией. Рак . 1997. 79: 35–44.

32. Ариеф А.И., Llach F, Массри С.Г. Неврологические проявления и заболеваемость гипонатриемией: корреляция с мозговой водой и электролитами. Медицина [Балтимор] . 1976; 55: 121–9.

33. Ayus JC, Кротапалли РК, Arieff AI. Лечение симптоматической гипонатриемии и ее связь с повреждением головного мозга. Перспективное исследование. N Engl J Med . 1987. 317: 1190–5.

34. Брутто П. Лечение тяжелой гипонатриемии. Почки Инт . 2001; 60: 2417–27.

35. Лауриат С.М., Берл Т. Пациент с гипонатриемией: практическая направленность терапии. Дж. Ам Соц Нефрол . 1997. 8: 1599–607.

36. Форрест Дж. Н. Младший, Кокс М, Hong C, Моррисон Дж., Биа М, Певица И. Превосходство демеклоциклина над литием в лечении хронического синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.. N Engl J Med . 1978; 298: 173–7.

37. Curtis NJ, ван Хейнинген C, Тернер Дж. Необратимая нефротоксичность демеклоциклина при лечении гипонатриемии. Возраст Старение . 2002; 31: 151–2.

38. Шаталович В.Л., Миллер П.Д., Lacher JW, Гордон Дж. А., Schrier RW. Сравнительное влияние диуретиков на выведение воды почками при гипонатриемических отечных заболеваниях. Clin Sci [Лондон] .1982; 62: 235–8.

39. Сайто Т., Исикава С., Эйб К, Камой К, Ямада К., Симидзу К., и другие. Острый акварель, вызванный непептидным антагонистом аргинина вазопрессина (AVP) OPC-31260, улучшает гипонатриемию у пациентов с синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1997; 82: 1054–7.

40. Вонг Л.Л., Verbalis JG. Антагонисты рецептора вазопрессина V2. Cardiovasc Res . 2001; 51: 391–402.

Гипонатриемия и гипернатриемия у пожилых людей

JOHN P. KUGLER, COL, MC, USA, and THOMAS HUSTEAD, CPT, MC, USA, Dewitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia

Am Fam Physician. 15 июня 2000 г .; 61 (12): 3623-3630.

Управление нарушениями гомеостаза воды часто является сложной задачей. Поскольку возрастные изменения и хронические заболевания часто связаны с нарушением водного обмена у пожилых пациентов, клиницистам абсолютно необходимо знать о патофизиологии гипонатриемии и гипернатриемии у пожилых людей.Ощущение жажды, функция почек, способность к концентрации внимания и гормональные модуляторы солевого и водного баланса часто нарушены у пожилых людей, что делает таких пациентов очень восприимчивыми к патологическим и ятрогенным явлениям, связанным с солью и водой. Клиницисты должны использовать систематический подход к оценке проблем с водой и натрием, используя подробный анамнез и физическое обследование, а также несколько целевых лабораторных тестов для постановки клинического диагноза. Кроме того, клиницисты должны иметь четкое представление о роли, которую ятрогенные вмешательства и недостатки в питании и сестринском уходе часто играют в нарушении гомеостатического баланса у пожилых пациентов, особенно тех, кто находится в длительных стационарах и учреждениях.

Процесс старения часто сопровождается различной дезадаптацией к стрессу различных систем органов и физиологических функций. Сложные механизмы, связанные с водным обменом, особенно уязвимы для возрастной дезадаптации, а также для различных болезненных процессов и медицинских вмешательств, которые часто происходят у пожилых людей.

Гипонатриемия и гипернатриемия часто встречаются у пожилых людей, особенно среди тех, кто госпитализирован или проживает в учреждениях длительного ухода.Гипонатриемия определяется как концентрация натрия в сыворотке менее 137 мэкв на л (137 ммоль на л). Подсчитано, что почти у 7 процентов здоровых пожилых людей концентрация натрия в сыворотке крови составляет 137 мЭкв на литр или меньше.1 Поперечные исследования показывают, что гипонатриемия может присутствовать у 15–18 процентов пациентов в учреждениях хронической помощи2. Месячное продольное исследование показало, что более 50 процентов жителей домов престарелых имели хотя бы один эпизод гипонатриемии.3 Аналогичным образом, поперечные исследования предполагают 1 процентную распространенность гипернатриемии у жителей домов престарелых.4 Среди пациентов домов престарелых, которым требуется экстренная госпитализация, распространенность гипернатриемии превышает 30 процентов. 5 Таким образом, в практике многих семейных врачей было бы необычным днем, когда хотя бы одна диагностическая или терапевтическая проблема, связанная с водой метаболизма не возникло.

Нормальный водный метаболизм

Состояние водного гомеостаза в организме эффективно отражается концентрацией натрия в сыворотке. Натрий является доминирующим катионом во внеклеточной жидкости и основным определяющим фактором осмоляльности сыворотки.Если изменение концентрации воды в организме происходит без сопутствующего изменения растворенных веществ в организме, осмоляльность изменяется вместе с концентрацией натрия в сыворотке. Проще говоря, гипернатриемия и гипонатриемия являются первичными нарушениями свободной воды и отражают патологические изменения в гомеостазе воды.

В установившемся режиме потребление воды и потери воды согласованы. Если потери превышают потребление, стимулируется жажда и увеличивается потребление жидкости. Жажда стимулируется, когда осмоляльность сыворотки поднимается выше 290–295 мОсм на кг (290–295 ммоль на кг).Жажда также стимулируется гипотонией и гиповолемией. Сохранение воды в почках — это первая линия защиты от истощения запасов воды, но этого механизма недостаточно в условиях значительного обезвоживания и гипертонуса. Более того, стимуляция жажды необходима для окончательного поддержания гомеостаза. В условиях истощения объема или гипертонуса секреция антидиуретического гормона (АДГ) стимулируется, вода реабсорбируется, а концентрированная моча выводится из организма. В условиях гипотоничности АДГ обычно подавляется, и выделяется разбавленная моча.

Влияние старения на водный метаболизм

Связанное с возрастом снижение общего содержания воды в организме (относительное и абсолютное) делает пожилых людей значительно более восприимчивыми к стрессу, нарушающему водный баланс.6 В среднем здоровые люди в возрасте от 30 до 40 лет имеют общее содержание воды в организме от 55 до 60 процентов. К возрасту 75-80 лет общее содержание воды в организме снижается до 50 процентов, причем у пожилых женщин это снижение еще больше.7

Очевидно, что механизм жажды с возрастом ослабевает, что значительно ухудшает способность поддерживать гомеостаз и увеличивает риск обезвоживания.8 Также наблюдается явное возрастное снижение максимальной концентрирующей способности мочи, что также увеличивает риск обезвоживания.9 Высвобождение АДГ не ухудшается с возрастом, но уровни АДГ повышаются для любого заданного уровня осмоляльности плазмы, что указывает на неэффективность нормальная реакция почек на АДГ.2

Способность выводить водную нагрузку у пожилых людей задерживается.10 Эта склонность может способствовать часто наблюдаемым эпизодам гипонатриемии у госпитализированных пожилых пациентов, получающих гипотонические жидкости внутривенно или принимающих жидкости. не контролируется должным образом.2

Другие изменения в физиологии и анатомии почек, которые повышают предрасположенность пожилых пациентов к нарушениям водного дисбаланса, включают уменьшение массы почек, 11 кортикального кровотока2 и скорости клубочковой фильтрации, 12, а также нарушение реакции на баланс натрия2

Воздействие накопленных заболеваний и сопутствующих заболеваний в течение всей жизни необходимо также должным образом учитывать в каждой клинической ситуации с пожилым пациентом, в дополнение к возрастным физиологическим изменениям. У пожилого пациента снижен запас водного баланса и нарушен регуляторный механизм.Ощущение жажды, способность к концентрации внимания и гормональные модуляторы солевого и водного баланса вялые и очень подвержены патологическим или ятрогенным явлениям.

Гипонатриемия

ЭТИОЛОГИЯ

Гипонатриемия чаще всего связана с состояниями гипотоничности; однако это также может происходить в состояниях нормальной или высокой осмолярности. Гипонатриемия в сочетании с нормальным тонусом — лабораторное явление. Это вызвано крайней гиперлипидемией или гиперпротеинемией13,14 и в настоящее время редко возникает в результате усовершенствованных лабораторных методов измерения натрия в сыворотке.Гипертоническая гипонатриемия вызывается накоплением осмотически активных растворенных веществ неэлектролитов, что вызывает перемещение воды из внутриклеточного компартмента во внеклеточную жидкость14. Это действие снижает концентрацию натрия и обычно является результатом гипергликемии.

Гипотоничность чаще всего связана с гипонатриемией. Гипотоническая гипонатриемия может быть разделена на две категории в зависимости от объема внеклеточной жидкости: гиповолемическая и эуволемическая гипотоническая гипонатриемия.Гиповолемическая гипонатриемия вызывается истинным истощением объема или истощением эффективного артериального объема.

Эуволемическая гипонатриемия обычно является результатом увеличения свободной воды при небольшом изменении натрия в организме. Это состояние чаще всего связано с неосмотической секрецией вазопрессина. Причины эуволемической гипонатриемии включают определенные препараты (например, гидрохлоротиазиды), дефицит глюкокортикоидов, гипотиреоз, синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH) и синдром сброса осмостата.13

SIADH характеризуется продолжающимся высвобождением АДГ в условиях разбавления жидкостей организма и увеличения внеклеточного объема. Моча «неправильно» сконцентрирована, когда организм пытается исправить состояние гипотоничности. SIADH — это диагноз исключения. Диагностические критерии SIADH перечислены в Таблице 1,13, а этиология этого расстройства обобщена в Таблице 2.15. SIADH также может быть вызван некоторыми лекарствами (Таблица 3) .15

View / Print Table

TABLE 1.
Критерии SIADH

Гипотоническая гипонатриемия

Осмоляльность мочи> 100 мосмоль на кг (100 ммоль на кг)

89 9089

Отсутствие внеклеточного объема функция надпочечников

Нормальная сердечная, печеночная и почечная функция

ТАБЛИЦА 1.
Критерии SIADH

0 Печать Таблица 909 2.
Причины SIADH

Гипотоническая гипонатриемия

мочи на мочу кг)

Отсутствие истощения внеклеточного объема

Нормальная функция щитовидной железы и надпочечников

Нормальная сердечная, печеночная и почечная функции

04

9089

04

Гемовидная область

908
  • 5
  • Новообразование

    Бронхогенная карцинома

    Рак поджелудочной железы

    3

    Дуоденат 9089 9089

    9089

    Дуоденат

    Лимфома

    Мезотелиома

    Заболевание центральной нервной системы

    Травма головы

    Цереброваскулярное нарушение

    Менингит

    Энцефалит

    Абсцесс головного мозга

    Опухоль мозга

    Легочные заболевания

    Туберкулез

    Пневмония

    Бронхоэктазия

    Аспергиллёз

    Муковисцидоз

    Вентиляция с положительным давлением

    Разное

    Синдром Гийена-Барре

    Белая горячка

    Тошнота

    Психоз

    ТАБЛИЦА 2.
    Причины SIADH
    04

    9089

    04

    Гемовидная область

    908
  • 5
  • Новообразование

    Бронхогенная карцинома

    Рак поджелудочной железы

    3

    Дуоденат 9089 9089

    9089

    Дуоденат

    Лимфома

    Мезотелиома

    Заболевание центральной нервной системы

    Травма головы

    Цереброваскулярное нарушение

    Менингит

    Энцефалит

    Абсцесс головного мозга

    Опухоль мозга

    Легочные заболевания

    Туберкулез

    Пневмония

    Бронхоэктазия

    Аспергиллёз

    Муковисцидоз

    Вентиляция с положительным давлением

    Разное

    Синдром Гийена-Барре

    Белая горячка

    Тошнота

    Психоз

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 3.
    Лекарственные средства, которые могут вызвать SIADH

    909

    Лекарственные средства, которые могут вызвать SIADH

    Карбамазепин (Тегретол)

    Хлорпропамид (Диабинез)

    Клофибрат (Цитофибрат (Атромид 4) 9089 9089 9089

    9
    8

    Опиаты

    Окситоцин (Питоцин)

    Фенотиазины

    Трициклические антидепрессанты

    Карбамазепин (Тегретол)

    Хлорпропамид (Диабинез)

    Клофибрат (Цитофибрат (Атромид-S) 9089 9089

    0005

    Опиаты

    Окситоцин (Pitocin)

    фенотиазины

    ТЦА

    винкристин

    ОЦЕНКА

    пациентов с гипонатриемией обычно бессимптомно .Симптомы часто не проявляются до тех пор, пока концентрация натрия в сыворотке не упадет ниже 125 мэкв на л (125 ммоль на л). Наиболее частые проявления гипонатриемии — неврологические, результат набухания клеток головного мозга вследствие внутриклеточного движения воды. Пациенты с тяжелой гипонатриемией могут проявлять тошноту, головную боль, летаргию, спутанность сознания, кому или остановку дыхания. Если гипонатриемия развивается быстро, могут возникнуть мышечные подергивания, раздражительность и судороги. Единственными проявлениями хронической гипонатриемии могут быть летаргия, спутанность сознания и недомогание.

    На рисунке 1 показан алгоритм оценки пациентов с гипонатриемией.13,16 Первым шагом является определение осмоляльности плазмы и мочи и выполнение клинической оценки состояния объема. Если осмоляльность мочи составляет менее 100 мОсм на кг (100 ммоль на кг), следует провести оценку психогенной полидипсии. Если осмоляльность мочи составляет 100 мОсм на кг или выше, следует оценить функцию почек. Доказательства почечной недостаточности (повышенный уровень азота мочевины в крови [АМК] и креатинина) указывают на первичное заболевание почек как на вероятную причину гипонатриемии.Если уровни азота мочевины и креатинина в норме, следует провести оценку объема внеклеточной жидкости. Определение натрия в моче следует использовать в качестве руководства при неуволемических состояниях, чтобы определить, требуется ли дальнейшее обследование на предмет почечной недостаточности или патофизиологической потери натрия почками. Однако следует иметь в виду, что диуретики могут изменять концентрацию натрия в моче и искажать клиническую картину.

    Просмотр / печать Рисунок

    Оценка гипотонической гипонатриемии

    РИСУНОК 1.

    Алгоритм оценки гипонатриемии. (BUN = азот мочевины крови; HCTZ = гидрохлоротиазид; SIADH = синдром несоответствующей секреции антидиуретического синдрома; CHF = застойная сердечная недостаточность)

    Информация от Fried LF, Palevsky PM. Гипонатриемия и гипернатриемия. Med Clin North Am 1997; 81: 585–609, и Kaji DM. Гипонатриемия и гипернатриемия. В: Тейлор РБ, изд. Сложный диагноз. Филадельфия: Сондерс, 1985: 290–9.

    Оценка гипотонической гипонатриемии

    РИСУНОК 1.

    Алгоритм оценки гипонатриемии. (BUN = азот мочевины крови; HCTZ = гидрохлоротиазид; SIADH = синдром несоответствующей секреции антидиуретического синдрома; CHF = застойная сердечная недостаточность)

    Информация от Fried LF, Palevsky PM. Гипонатриемия и гипернатриемия. Med Clin North Am 1997; 81: 585–609, и Kaji DM. Гипонатриемия и гипернатриемия. В: Тейлор РБ, изд. Сложный диагноз. Филадельфия: Сондерс, 1985: 290–9.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Если у пациента наблюдаются симптомы тяжелой гипонатриемии, обычно считается безопасным повышение концентрации натрия в сыворотке со скоростью 0.От 6 до 2,0 мэкв на л (от 0,6 до 2,0 ммоль на л) в час или не более 12 мэкв на л (12 ммоль на л) в первые 24 часа. Слишком быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке с быстрым переносом свободной воды из клеток мозга может вызвать диффузную церебральную демиелинизацию, особенно в мосту (центральный миелинолиз моста). В условиях острой гипонатриемии, когда может потребоваться быстрая коррекция концентрации натрия в сыворотке, можно вводить гипертонические растворы, такие как 3-процентный физиологический раствор, со скоростью примерно 1-2 мл на кг в час.13,17 Петлевые диуретики часто используются в сочетании с физиологическим раствором или 3-процентным физиологическим раствором для предотвращения перегрузки объемом и потенцирования застойной сердечной недостаточности.

    Поскольку гипонатриемия обычно протекает слабо или бессимптомно, лечение следует адаптировать к клинической ситуации. Гипонатриемию у пациента с эуволемией можно лечить ограничением жидкости и прекращением приема любых лекарств, влияющих на выделение свободной воды, а также началом лечения основной причины.Ограничение жидкости должно быть меньше, чем потери свободной воды, а общее потребление жидкости у пожилых пациентов с эуволемической гипонатриемией обычно должно быть менее 500-800 мл в день.2

    Если гипонатриемия вторична по отношению к низкому внеклеточному объему (объем сокращение) дефицит жидкости следует скорректировать введением физиологического раствора. Как только пациент клинически эуволемичен, потребность организма в выработке АДГ исчезает, и пациент может выводить избыток свободной воды.6 Если клиническая картина показывает «эффективный» низкий внеклеточный объем, но у пациента наблюдается перегрузка жидкостью, следует лечить основную причину низкого уровня натрия, такую ​​как застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз или гипоальбуминемия. . Например, гипонатриемия, связанная с сердечной недостаточностью, должна исчезнуть, если лечение, направленное на уменьшение постнагрузки, увеличение преднагрузки или повышение сократимости сердца, исправит клиническую ситуацию.

    SIADH лечится с ограничением свободной воды до тех пор, пока не будет устранена основная причина расстройства.Введение физиологического раствора не является подходящей терапией, потому что натрий может быстро выводиться из организма, в то время как вода остается, усугубляя гипонатриемию.13 Дополнением к ограничению свободной воды в некоторых случаях является добавление терапии демеклоциклином (декломицином) в дозировка от 600 до 1200 мг в сутки. Демеклоциклин вызывает нефрогенный несахарный диабет и помогает скорректировать гипонатриемию, особенно у пациентов, которым очень трудно ограничить потребление свободной воды.18 Демеклоциклин, однако, противопоказан пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

    Гипернатриемия

    ЭТИОЛОГИЯ

    Гипернатриемия — это в первую очередь нарушение приема воды и обычно подразумевает нарушение механизма жажды или отсутствие доступа к адекватному потреблению жидкости. Гипернатриемию можно широко рассматривать в четырех основных этиологических категориях, а именно:

    Первичная гиподипсия. В первую очередь нарушение жажды, гиподипсия обычно связано с разрушением гипоталамического центра жажды, вторичным по отношению к первичным или метастатическим опухолям, гранулематозной болезни, сосудистому заболеванию или травме.

    Несахарный диабет. Несахарный диабет — это, прежде всего, дефект секреции или действия АДГ, который может быть гипоталамическим (центральным) или нефрогенным (таблицы 4 и 5). Тяжелая форма несахарного диабета проявляется тяжелой полиурией и полидипсией на фоне сильно разбавленной мочи.

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 4.
    Этиология несахарного гипоталамического диабета
    центральная нервная система, метастор

    и доброкачественных)

    91 545

    Инфекции

    Травма головы

    Послеоперационная (гипофизэктомия)

    Туберкулез

    Сифилиз

    Микозы

    токсоплазмоз

    Энцефалит

    Базилярный менингит

    Гранулематозное заболевание

    0894

    гранулематоз Вегенера

    Цереброваскулярная болезнь

    Аневризма

    кавернозного синуса тромбоз

    синдрома Шихэна

    Цереброваскулярное нарушение

    Идиопатическое

    Спорадическое

    9999
    Этиология несахарного гипоталамического диабета
    9000 Таблица 9000 Распечатать
    Этиология нефрогенного несахарного диабета

    Травма головы

    Послеоперационная (гипофизэктомия)

    Опухоли центральной нервной системы (первичный рак, метастатический рак)

    9089

    909

    Туберкулез

    Сифилис

    Микозы

    токсоплазмоз

    энцефалит

    Базилярная менингит

    Гранулематозная болезнь

    Саркоидоз

    Гистиоцитоз X

    4 Гранулематоз

    5

    4 tosis

    цереброваскулярные заболевания

    Аневризма

    Cavernous пазухи тромбоз синдром

    Шихэна

    цереброваскулярной аварии

    Идиопатический

    Спорадический

    Семейный

    09

    Врожденный

    Дефект рецептора вазопрессина V2

    9089

    канала воды 9 Дефект 9889

    Aquaporin 9

    Литий

    Амфотерицин B (фунгизон)

    Демеклоциклин (декломицин)

    9 9089

    9 Фоскарнет (Foscavir)

    Обструктивная уропатия

    Хроническое тубулоинтерстициальное заболевание

    8 8

    Анальгезирующая клеточная нефропатия 05

    Множественная миелома

    Амилоидоз

    Саркоидоз

    синдром Шегрена

    Волчанка

    Поликистоз почек

    Медуллярная кистозная болезнь

    Электролитные нарушения

    3 9089

    3
    ТАБЛИЦА 5.
    Этиология нефрогенного несахарного диабета
    09

    Врожденный

    Дефект рецептора вазопрессина V2

    9089

    канала воды 9 Дефект 9889

    Aquaporin 9

    Литий

    Амфотерицин B (фунгизон)

    Демеклоциклин (декломицин)

    9 9089

    9 Фоскарнет (Foscavir)

    Обструктивная уропатия

    Хроническое тубулоинтерстициальное заболевание

    8 8

    Анальгезирующая клеточная нефропатия 05

    Множественная миелома

    Амилоидоз

    Саркоидоз

    синдром Шегрена

    Волчанка

    Поликистоз почек

    Медуллярная кистозная болезнь

    Электролитные расстройства

    3 9089

    9

    Чистый гипертонический солевой раствор.Это относительно необычная причина гипернатриемии. Это следствие случайного или преднамеренного проглатывания гипертонических растворов, таких как гипертонический раствор или растворы, содержащие бикарбонат.

    Неадекватное потребление жидкости в условиях повышенной потери свободной воды. Гипернатриемия у пожилых чаще всего возникает из-за недостаточного потребления жидкости и повышенной потери жидкости. Факторами часто являются возрастные нарушения в механизме жажды и препятствия для доступа к жидкости.Нарушается концентрирующая способность почек и нарушается адаптация к потерям. Потеря чистой воды часто связана с лихорадкой, гипервентиляцией или несахарным диабетом. Чаще всего потеря гипотонии связана с желудочно-кишечными источниками, ожогами, диуретической терапией или осмотическим диурезом. Распознавание потери свободной воды у пожилых пациентов часто происходит с задержкой, и ослабленный пожилой пациент может быстро впасть в клинически значимое гипернатремическое состояние.

    ОЦЕНКА

    Клинические проявления гипернатриемии неспецифичны и часто незаметны у пожилых людей.В первую очередь это проявления центральной нервной системы (ЦНС), такие как раздражительность, возбужденное состояние, летаргия, мышечные подергивания, спастичность и гиперрефлексия, которые являются вторичными по отношению к снижению содержания воды в клетках мозга.13 Вода выходит из внутриклеточного пространства и клетки сжимаются. В мозге это действие может привести к тракции сосудов, что может привести к кровотечению.

    Первым шагом в клинической оценке пациента с гипернатриемией является подробный анализ клинических обстоятельств.Это включает в себя тщательный анализ веса пациента, потребления и выхода, а также критический анализ жидкого питания и ухода за больными. Актуальность клинического состояния следует оценивать путем тщательной оценки объема и проведения неврологического обследования. Такой анализ дает ответ у большинства госпитализированных пациентов, у которых развивается гипернатриемия во время пребывания в больнице. Измерения точечной осмоляльности мочи / плазмы и уровня натрия в моче могут дать ценные подсказки в более сложных случаях.13

    Алгоритм на рисунке 2 обобщает лечение гипернатриемии.19 Высокая осмоляльность мочи (более 700 мОсм на кг [700 ммоль на кг]) в условиях низкого уровня натрия в моче обычно указывает на внепочечную гипотоническую потерю бесплатная вода. Осмоляльность мочи, которая «неуместно» низкая в условиях гипернатриемии, предполагает потерю свободной воды почками. Наконец, довольно низкая осмоляльность мочи (менее 150 мОсм на кг [150 ммоль на кг]) является диагностическим признаком несахарного диабета на фоне гипернатриемии и полиурии.Сложные и более опасные тесты на обезвоживание редко необходимы при оценке гипернатриемии и предназначены для более сложных случаев несахарного диабета.

    Просмотр / печать Рисунок

    Оценка гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке> 145 мэкв / л [> 145 ммоль / л])

    РИСУНОК 2.

    Алгоритм оценки гипернатриемии. (U / P = моча / плазма; ADH = антидиуретический гормон; CNS = центральная нервная система)

    Рисунок 2 адаптирован с разрешения Healey PM, Jacobson EJ.Общий медицинский диагноз: алгоритмический подход. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1994: 84–5.

    Оценка гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке> 145 мэкв / л [> 145 ммоль / л])

    РИСУНОК 2.

    Алгоритм оценки гипернатриемии. (U / P = моча / плазма; ADH = антидиуретический гормон; CNS = центральная нервная система)

    Рисунок 2 адаптирован с разрешения Healey PM, Jacobson EJ. Общий медицинский диагноз: алгоритмический подход. 2-е изд.Филадельфия: Сондерс, 1994: 84–5.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Из-за адаптации ЦНС к сокращению клеток и из-за того, что слишком быстрая коррекция может привести к опасному отеку мозга, хроническую гипернатриемию следует лечить медленно и осторожно. Общая рекомендация состоит в том, чтобы скорректировать 50 процентов расчетного дефицита воды в течение первых 12-24 часов, а оставшуюся часть скорректировать в течение следующих 1-2 дней.2 Первоначально необходимо определить и количественно определить текущие потери воды, а также продолжающиеся потери воды. заменять постоянно.У пациентов с гиповолемией необходимо восстанавливать внеклеточный объем.20

    При хронической гипернатриемии дефицит воды следует рассчитывать и восполнять медленно; при острой гипернатриемии дефицит воды должен быть восполнен быстрее.13 Чистый дефицит воды рассчитывается сначала путем оценки общего количества воды в организме (TBW) в литрах, а затем по следующей формуле20:

    Ухудшение неврологического статуса в свободное время. Замена воды может указывать на развитие отека головного мозга и требует немедленной повторной оценки и временного прекращения восполнения воды.Истощение объема необходимо скорректировать до начала заместительной терапии для устранения дефицита. Если гипернатриемия является вторичной по отношению к избытку растворенных веществ, может потребоваться мочегонное средство вместе с заменой воды. В некоторых случаях перегрузки объемом может быть показан диализ.

    Постоянный рецепт на потребление бесплатной воды, соответствующий потерям, должен быть внесен в медицинскую карту пациентов с первичной гиподипсией. Несахарный гипоталамический диабет лечится заместительной терапией АДГ. Почечный несахарный диабет часто лечится с помощью низкосолевой диеты и тиазидных диуретиков.По возможности следует прекратить прием провоцирующих лекарств и лечить основные заболевания, чтобы минимизировать клинические проявления.

    Профилактика

    Одним из наиболее важных моментов в отношении гипонатриемии и гипернатриемии является признание роли, которую система медицинской помощи иногда играет в возникновении этих состояний у ослабленных пожилых пациентов. Во всех медицинских учреждениях требуется пристальное внимание к потреблению жидкости и ее потерям. Чем сильнее поражен пациент, тем больше вероятность того, что водный гомеостаз будет преодолен медицинскими событиями.Ожидание того, что проблема «натрий / свободная вода» возникнет у пациента во время госпитализации или в учреждении длительного ухода, возможно, является самым безопасным предположением. Для врачей важно работать с другими членами медицинской бригады, включая медперсонал, диетолог и членов семьи, чтобы предотвратить или, по крайней мере, минимизировать степень нарушения водного баланса у восприимчивых пациентов.

    Справочное руководство по болезни гипонатриемии — Drugs.com

    Медицинское заключение компании Drugs.com. Последнее обновление: 23 мая 2020 г.

    На этой странице
    Content from Mayo Clinic

    Обзор

    Гипонатриемия возникает, когда концентрация натрия в крови слишком низкая. Натрий — это электролит, который помогает регулировать количество воды в клетках и вокруг них.

    При гипонатриемии один или несколько факторов — от основного заболевания до употребления слишком большого количества воды — вызывают разжижение натрия в организме. Когда это происходит, уровень воды в организме повышается, и клетки начинают набухать.Этот отек может вызвать множество проблем со здоровьем, от легких до опасных для жизни.

    Лечение гипонатриемии направлено на устранение основного заболевания. В зависимости от причины гипонатриемии вам может просто потребоваться сократить количество алкоголя. В других случаях гипонатриемии вам могут потребоваться внутривенные растворы электролитов и лекарства.

    Симптомы

    Признаки и симптомы гипонатриемии могут включать:

    • Тошнота и рвота
    • Головная боль
    • Путаница
    • Потеря энергии, сонливость и утомляемость
    • Беспокойство и раздражительность
    • Мышечная слабость, спазмы или судороги
    • Изъятия
    • Кома

    Когда обращаться к врачу

    Обратитесь за неотложной помощью в случае появления серьезных признаков и симптомов гипонатриемии, таких как тошнота и рвота, спутанность сознания, судороги или потеря сознания.

    Позвоните своему врачу, если вы знаете, что подвержены риску гипонатриемии и испытываете тошноту, головные боли, спазмы или слабость. В зависимости от степени и продолжительности этих признаков и симптомов ваш врач может порекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью.

    Причины

    Натрий играет ключевую роль в вашем организме. Он помогает поддерживать нормальное кровяное давление, поддерживает работу нервов и мышц и регулирует баланс жидкости в организме.

    Нормальный уровень натрия в крови составляет от 135 до 145 миллиэквивалентов на литр (мэкв / л).Гипонатриемия возникает, когда уровень натрия в крови падает ниже 135 мэкв / л.

    Многие возможные состояния и факторы образа жизни могут привести к гипонатриемии, в том числе:

    • Некоторые лекарства. Некоторые лекарства, такие как некоторые водные таблетки (диуретики), антидепрессанты и обезболивающие, могут влиять на нормальные гормональные и почечные процессы, которые поддерживают концентрацию натрия в нормальном диапазоне.
    • Проблемы с сердцем, почками и печенью. Застойная сердечная недостаточность и некоторые заболевания, поражающие почки или печень, могут вызывать накопление жидкости в вашем теле, которая разбавляет натрий в вашем теле, снижая общий уровень.
    • Синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH). В этом состоянии вырабатывается высокий уровень антидиуретического гормона (АДГ), в результате чего ваше тело удерживает воду, а не выводит ее с мочой.
    • Хроническая сильная рвота или диарея и другие причины обезвоживания. Это приводит к тому, что ваше тело теряет электролиты, такие как натрий, а также повышает уровень АДГ.
    • Слишком много воды. Чрезмерное употребление воды может вызвать низкий уровень натрия из-за подавления способности почек выводить воду. Поскольку вы теряете натрий с потом, употребление слишком большого количества воды во время тренировок на выносливость, таких как марафоны и триатлоны, также может снизить содержание натрия в крови.
    • Гормональные изменения. Недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) влияет на способность надпочечников вырабатывать гормоны, которые помогают поддерживать баланс натрия, калия и воды в организме.Низкий уровень гормона щитовидной железы также может вызвать низкий уровень натрия в крови.
    • Рекреационный наркотик «Экстази». Этот амфетамин увеличивает риск тяжелых и даже смертельных случаев гипонатриемии.

    Факторы риска

    Следующие факторы могут увеличить риск гипонатриемии:

    • Возраст. У пожилых людей может быть больше факторов, способствующих гипонатриемии, включая возрастные изменения, прием определенных лекарств и большую вероятность развития хронического заболевания, которое изменяет баланс натрия в организме.
    • Некоторые лекарства. Лекарства, повышающие риск гипонатриемии, включают тиазидные диуретики, а также некоторые антидепрессанты и обезболивающие. Кроме того, рекреационный наркотик «Экстази» был связан со смертельными случаями гипонатриемии.
    • Состояния, при которых снижается выведение воды из организма. Заболевания, которые могут увеличить риск гипонатриемии, включают, среди прочего, заболевание почек, синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH) и сердечную недостаточность.
    • Интенсивные физические нагрузки. Люди, которые пьют слишком много воды во время марафонов, ультрамарафонов, триатлонов и других дистанционных высокоинтенсивных мероприятий, подвергаются повышенному риску гипонатриемии.

    Осложнения

    При хронической гипонатриемии уровень натрия постепенно снижается в течение 48 часов или дольше, а симптомы и осложнения обычно более умеренные.

    При острой гипонатриемии уровень натрия быстро падает, что приводит к потенциально опасным последствиям, таким как быстрое набухание мозга, которое может привести к коме и смерти.

    Женщины в пременопаузе, по-видимому, подвергаются наибольшему риску повреждения головного мозга, связанного с гипонатриемией. Это может быть связано с влиянием женских половых гормонов на способность организма балансировать уровень натрия.

    Профилактика

    Следующие меры могут помочь вам предотвратить гипонатриемию:

    • Лечить сопутствующие состояния. Лечение состояний, способствующих гипонатриемии, таких как недостаточность надпочечников, может помочь предотвратить низкий уровень натрия в крови.
    • Развивай себя. Если у вас есть заболевание, повышающее риск гипонатриемии, или вы принимаете мочегонные препараты, помните о признаках и симптомах низкого содержания натрия в крови. Всегда говорите со своим врачом о рисках, связанных с новым лекарством.
    • Примите меры предосторожности при занятиях с высокой интенсивностью. Спортсменам следует пить столько жидкости, сколько они теряют из-за потоотделения во время гонки. Жажда обычно является хорошим показателем того, сколько воды или других жидкостей вам нужно.
    • Пейте спортивные напитки во время напряженных занятий. Спросите своего врача о замене воды спортивными напитками, содержащими электролиты, при участии в соревнованиях на выносливость, таких как марафоны, триатлоны и других сложных мероприятиях.
    • Пейте воду в умеренных количествах. Питьевая вода жизненно важна для вашего здоровья, поэтому убедитесь, что вы пьете достаточно жидкости. Но не переусердствуйте. Жажда и цвет мочи обычно являются лучшими показателями того, сколько воды вам нужно.Если вы не хотите пить и ваша моча бледно-желтого цвета, вероятно, вы получаете достаточно воды.

    Диагностика

    Ваш врач сначала спросит о вашей истории болезни и проведет медицинский осмотр.

    Однако, поскольку признаки и симптомы гипонатриемии возникают при многих состояниях, невозможно диагностировать состояние только на основе физического осмотра. Чтобы подтвердить низкий уровень натрия в крови, ваш врач назначит анализы крови и мочи.

    Лечение

    Лечение гипонатриемии направлено на устранение основной причины, если это возможно.

    Если у вас умеренная хроническая гипонатриемия из-за диеты, диуретиков или употребления слишком большого количества воды, ваш врач может порекомендовать временно сократить потребление жидкости. Он или она может также посоветовать скорректировать прием мочегонных средств, чтобы повысить уровень натрия в крови.

    Если у вас тяжелая острая гипонатриемия, вам потребуется более агрессивное лечение. Варианты включают:

    • Внутривенные жидкости. Ваш врач может порекомендовать внутривенное введение раствора натрия для медленного повышения уровня натрия в крови.Это требует пребывания в больнице для частого контроля уровня натрия, поскольку слишком быстрая коррекция опасна.
    • Лекарства. Вы можете принимать лекарства, чтобы контролировать признаки и симптомы гипонатриемии, такие как головные боли, тошнота и судороги.

    Подготовка к приему

    Обратитесь за неотложной помощью в случае появления серьезных признаков и симптомов гипонатриемии, таких как тошнота и рвота, спутанность сознания, судороги или потеря сознания.

    Позвоните своему врачу, если вы знаете, что подвержены риску гипонатриемии и испытываете тошноту, головные боли, спазмы или слабость. В зависимости от степени и продолжительности этих признаков и симптомов ваш врач может порекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью.

    Если у вас есть время подготовиться, вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

    Что вы можете сделать

    • Перечислите любые симптомы, которые испытываете вы или ваш близкий и как долго.
    • Запишите основную медицинскую информацию, включая другие медицинские проблемы, от которых вы лечитесь, и названия всех лекарств, витаминов, добавок или других природных средств, которые вы принимаете.
    • Возьмите с собой члена семьи или друга, , если у вас симптомы низкого содержания натрия в крови. Кто-то из ваших сопровождающих поможет запомнить всю информацию и оказать поддержку, если вам понадобится немедленная медицинская помощь.
    • Напишите список вопросов , которые следует задать своему врачу.

    При гипонатриемии несколько основных вопросов, которые следует задать врачу:

    • Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
    • Что вызывает гипонатриемию?
    • Насколько серьезно состояние?
    • Какое лечение вы рекомендуете?
    • Как скоро, по вашему мнению, мои симптомы начнут улучшаться?
    • Могу ли я столкнуться с долгосрочными проблемами?
    • Как я могу предотвратить повторение этого состояния?
    • Нужно ли мне изменять количество жидкости, которое я обычно пью?

    Чего ожидать от врача

    Если вы будете готовы ответить на вопросы врача, это может дать вам время, чтобы обсудить любые моменты, о которых вы хотите поговорить подробно.Ваш врач может спросить:

    • Каковы ваши симптомы и когда они появились?
    • Вы начали принимать новые лекарства?
    • Ухудшились или улучшились ваши симптомы с момента их появления?
    • Были ли у ваших симптомов какие-либо психические изменения, такие как чувство замешательства, возбуждения или депрессии?
    • Были ли у вас тошнота, рвота или диарея?
    • Были ли у вас обмороки, судороги или потеря сознания?
    • У вас болела голова? Если да, стало ли хуже?
    • Были ли у вас симптомы слабости, утомляемости или вялости?
    • Вы употребляете легкие наркотики? Если да, то какие?

    © 1998-2019 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).Все права защищены. Условия эксплуатации.

    Подробнее о гипонатриемии

    Сопутствующие препараты
    IBM Watson Micromedex
    .

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.