Эндемического зоба лечение: Лечение эндемического зоба в Екатеринбурге. Эндокринолог медицинского центра «УРО-ПРО».

alexxlab Разное

Содержание

Лечение эндемического зоба в Екатеринбурге. Эндокринолог медицинского центра «УРО-ПРО».

Диагностика эндемического зоба

В диагностике эндемического зоба применяются лабораторные анализы крови и мочи. Кровь больного с клиническими симптомами эндемического зоба проверяется на уровень гормонов ТТГ, Т3, Т4, а также антитела к ТПО.

Инструментальным методом диагностики эндемического зоба является УЗИ щитовидной железы, благодаря ему устанавливается форма заболевания: диффузный или узловой эндемический зоб. Функциональное состояние органа оценивается посредством радиоизотопного сканирования. При узловой форме эндемического зоба дополнительно применяется биопсия щитовидной железы для определения доброкачественной или злокачественной природы заболевания. 

Лечение эндемического зоба

При незначительном увеличении размеров органа часто достаточно нескольких курсов йодида калия. Также в обязательную часть лечения входит диета, которая включает продукты, богатые йодом. Лечение эндемического зоба, осложнённого гипотиреозом, предполагает заместительную гормональную терапию. 

Лечение эндемического зоба узловой формы на поздней стадии заболевания преимущественно хирургическое.

Преимущества лечения эндемического зоба в международном медицинском центре «УРО-ПРО»

Во время первого приема врач проведет УЗИ щитовидной железы. УЗИ-заключение щитовидной железы содержит описание характеристик узлов и кровотока в них, а также вероятность их злокачественности по критериям TIRADS. Эндокринолог медицинского центра «УРО-ПРО» – один из немногих специалистов Уральского региона, кто использует данный критерий во время обследования пациента. Благодаря этому способу врач подробно изучает все характеристики узла щитовидной железы и может поставить наиболее точный диагноз и составить индивидуальный план эффективного лечения. При необходимости, специалист «УРО-ПРО» назначит и проведет пункцию щитовидной железы.

ПРИХОДИТЕ НА ПРИЕМ К ЭНДОКРИНОЛОГУ И ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 55% НА УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

Эндемический зоб: лечение, симптомы, причины

Эндемический зоб – это болезнь щитовидки хронического характера. Она характеризуется увеличением размеров железы, а также дефицитом йода. Болезнь довольно распространена: данные ВОЗ говорят о том, что огромное количество людей проживает в регионах с выраженным недостатком йода.

Симптомы

Клиника эндемического зоба включает три варианта симптомов. Это локальные, гормональные признаки, а также проблемы с иными внутренними органами.

Локальные (они же местные) симптомы эндемического зоба объединяют такие моменты:

  • увеличение щитовидки в объеме. Это не всегда ясно сразу, но при пальпации врач уже может заметить такие изменения;
  • чувство дискомфорта в области горла. Например, человек чувствует необъяснимые неприятные ощущения, когда надевает одежду с высоким облегающим воротником;
  • давление или ощущение инородности в процессе глотания;
  • проблемы с дыханием, сосудистая недостаточность. Это проблемы, которые проявляют себя при сильном увеличении щитовидной железы, когда она оказывает влияние на прилегающие ткани.

Если мы говорим о симптомах, обусловленных дисбалансом тиреоидных гормонов, то тут проявления эндемического зоба самые разные:

  • уменьшение объема мышечной массы, а за ней — и мышечной силы;
  • заторможенность, сонливость, ухудшение когнитивных функций;
  • проблемы с сердцем: перебои ритма, тяжесть в груди;
  • ощущение зябкости;
  • разные проблемы с половыми функциями. Они могут проявляться как в бесплодии, так и в самопроизвольных абортах, рождении детей с ненормальной (повышенной) массой тела и т.д.

Это лишь часть тех отклонений, которые могут обуславливаться гормональным фоном. Существует еще много симптомов эндемического зоба, которые видны врачам исключительно по анализам или на основании других исследований.

Причины заболевания

Главная причина – это дефицит йода, который проявляется в разных масштабах. А у него уже свои провоцирующие факторы. Относительная недостаточность йода может вызываться такими моментами, как прием определенных лекарственных препаратов (энтеросорбентов), почечная недостаточность, врожденные аномалии щитовидной железы. Также недостаток йода может наблюдаться в детстве, в период полового созревания, во время вынашивания ребенка либо при интенсивных физических, психических нагрузках. В таких случаях дисбаланс йода можно довольно быстро восстановить, не доводя ситуацию до серьезных проблем.

Объяснением абсолютной недостаточности йода будет малое количество вещества, поступающее в организм либо невозможность переработать его в органическую форму.

Причинами эндемического зоба могут стать факторы одной группы или целый комплекс факторов, которые действуют вместе.

Степени развития заболевания

На нулевой степени щитовидная железа не увеличена, а на первой степени зоб уже есть, но в обычной ситуации он не просматривается. Также к первому этапу относятся ситуации, когда на железе есть узловые образования, даже если ее размеры остаются в рамках нормы.

Вторая степень эндемического зоба предполагает, что зоб хорошо прощупывается, а на третьей его уже видно визуально при обычном положении тела. Четвертая стадия характеризуется сильным разрастанием, когда образование выступает за пределы контуров шеи. На пятой стадии наблюдаются признаки компрессии пищевода, трахеи, сосудов.

Последние два варианта встречаются редко – в очень запущенных случаях, когда пациенты не обращаются к врачам, полностью игнорируя тревожные симптомы.

Диагностика

Чтобы провести диагностику эндемического зоба, используют несколько способов:

  • пальпацию, тщательный осмотр и опрос пациента;
  • эхографию. Она нужна для детального определения размеров, структуры железы, однородности и т.д.;
  • анализы крови на гормоны;
  • анализы мочи. На их основании определяется уровень йода;
  • МРТ в некоторых случаях;
  • биопсию – тоже в некоторых случаях, когда необходимо исключить злокачественное образование.

Начинать исследование необходимо с посещения эндокринолога.

Лечение

Чтобы лечение эндемического зоба было эффективным, используется комплексный подход, который включает:

  • соблюдение специальной диеты, а также пересмотр режима дня, который позволяет значительно улучшить здоровье и понизить уровень стресса;
  • медикаментозную терапию. Она предполагает назначение препаратов, которые позволяют нормализовать количество йода в организме, а также стабилизировать уровень гормонов;
  • хирургическое вмешательство. Резекция может быть частичной или тотальной – в зависимости от характера опухоли. Операция проводится при ограниченных показаниях;
  • коррекцию образа жизни, режима. Например, человек должен следить не только за питанием и умеренной физической активностью, но и за воздействием химикатов на его организм. Например, нежелателен контакт с гербицидами, инсектицидами и многими другими веществами, о чем врач обязательно предупредит.

Лечение эндемического зоба – это, как правило, длительный процесс, который может растянуться на полгода-год и более. Но и после стабилизации состояния пациенту нужно постоянно проверяться, сдавать анализы и проходить другие обследования.

Вопросы-ответы

Какова персональная профилактика зоба?

Чтобы не столкнуться с болезнью, нужно вести здоровый образ жизни и употреблять достаточное количество йода в пищу. Помните, что беременных, подростков и дети часто нуждаются в повышенной дозе – 200 мкг в сутки. Для обычного взрослого человека она составляет 150 мкг.

Где в России чаще всего диагностируют эту болезнь?

Наиболее рискованными регионами для развития эндемического зоба на территории нашей страны являются Северный Кавказ, Сибирь, Алтай, Урал и Дальний Восток, а также те регионы, которые сильно пострадали после аварии на ЧАЭС.

Насколько действенны народные методы лечения эндемического зоба?

Это гормональное заболевание, которое невозможно вылечить травами, настоями и другими народными методами. Чтобы избежать негативных последствий, не занимайтесь самолечением и обращайтесь к эндокринологу при любых нежелательных симптомах!

Эндемический зоб — Поликлиника №1

Общая характеристика заболевания
Эндемический зоб – это увеличение размеров щитовидной железы, вызванное дефицитом йода в организме.

Причиной йодной недостаточности может послужить несбалансированное питание – недостаточное употребление в пищу рыбы, мяса, морской капусты, креветок, молочных продуктов, овсяной и гречневой круп и т.д. Около 90% суточной потребности в йоде человек получает именно благодаря питанию.

Другая возможная причина появления эндемического зоба — заболевания ЖКТ, приводящие к плохому всасыванию микроэлементов йода. При патологиях кишечника или желудка возможно развитие эндемического зоба с полной или частичной йодной недостаточностью, даже если рацион больного богат продуктами питания, содержащими йод.

Около 5% составляет суточная доза йода, получаемая человеком за счёт воды. Еще столько же он получает благодаря воздуху, насыщенному микроэлементами йода.

Существуют регионы с малым содержанием йода в окружающей среде и, соответственно, с высоким риском развития эндемического зоба. К таковым, к примеру, относится средняя полоса России включительно с Москвой. Дефицит йода наблюдается также в местностях с повышенным радиационным фоном.

Иногда появление эндемического зоба может спровоцировать систематический приём лекарственных препаратов, блокирующих усвоение йода. К таковым относят Калия перхлорат, Лития карбонат, Нитраты, Сульфаниламиды и др.

Возможна также наследственная предрасположенность к развитию эндемического зоба при генетическом дефекте выработки тиреоидных гормонов.

Симптомы эндемического зоба

Увеличение (гиперплазия) щитовидной железы при эндемическом зобе – это реакция организма на низкую концентрацию йода и вызванный ею дефицит тиреоидных гормонов. Нередко параллельно с эндемическим зобом развивается сопутствующее заболевание – гипотиреоз.

Наращивая массу щитовидной железы, организм пытается компенсировать дефицит тиреоидных гормонов, и это приводит к появлению следующих симптомов эндемического зоба:

  • слабость,
  • малая физическая выносливость,
  • дискомфорт в области сердца,
  • головная боль.

Эти симптомы эндемического зоба могут проявляться даже на субклинической стадии заболевания с размерами щитовидной железы в пределах нормы и при практически неизменённом уровне тиреоидных гормонов.

С дальнейшим ростом щитовидной железы появляются новые симптомы эндемического зоба:

  • ощущение сдавливания в области шеи,
  • затруднённое глотание и дыхание,
  • сухой кашель,
  • приступы удушья.

Симптомами эндемического зоба наиболее тяжёлой стадии являются патологии сердца – так называемое развитие зобного сердца, выраженное в расширении и гиперфункции правого предсердия и желудочка.

Среди возможных осложнений эндемического зоба называют кровоизлияние щитовидной железы, острый и подострый тиреоидиты, злокачественное перерождение узловой формы заболевания.

Диагностика эндемического зоба

В диагностике эндемического зоба применяются лабораторные анализы крови и мочи. Кровь больного с клиническими симптомами эндемического зоба проверяется на уровень гормонов ТТГ, Т3, Т4, а также тиреоглобулин.

У больных с данным типом заболевания обычно нарушен баланс тиреоидных гормонов и наблюдается повышенная концентрация тиреоглобулина. Показатели выделений йода в моче, как правило, снижены.

Инструментальным методом диагностики эндемического зоба является УЗИ. Благодаря ему устанавливается форма заболевания: диффузный или узловой эндемический зоб. Посредством радиоизотопного сканирования щитовидной железы оценивается функциональное состояние органа.

При узловой форме эндемического зоба дополнительно применяется биопсия щитовидной железы для определения доброкачественной или злокачественной природы заболевания.

Лечение эндемического зоба

Тактика лечения эндемического зоба зависит от степени гиперплазии щитовидной железы. При незначительном увеличении размеров органа часто достаточно нескольких курсов Йодида Калия. Обязательной частью лечения эндемического зоба I степени является также диетотерапия продуктами, богатыми йодом.

Лечение эндемического зоба, осложнённого гипотиреозом, предполагает назначение заместительной гормональной терапии. Искусственным аналогом гормонов щитовидной железы считается Левотироксин.

Лечение эндемического зоба узловой формы на поздней стадии заболевания преимущественно хирургическое. Для профилактики рецидива гиперплазии щитовидной железы в послеоперационном периоде больному проводится заместительная гормональная терапия.

Профилактика эндемического зоба

Эффективной профилактикой развития эндемического зоба является регулярное употребление в пищу поваренной йодированной соли. Крайне важно добавлять соль в еду уже после её приготовления, так как микроэлементы йода разрушаются вовремя нагревания.

Снизить вероятность появления эндемического зоба позволяет также регулярное употребление в пищу морепродуктов, грецких орехов, хурмы. В рационе обязательно должны присутствовать блюда из рыбы и других продуктов, богатых йодом.

Эндемический зоб у детей – самое распространённое йододефицитное заболевание. Чаще всего встречается диффузная форма болезни. Согласно статистическим данным за последние 10 лет частота встречаемости эндемического зоба у детей увеличилась на 6% и составляет сегодня примерно 25% всех детских эндокринологических болезней.

Такие высокие показатели заболеваемости объясняются нарушенным характером питания и неблагоприятной экологической обстановкой. В трети случаев эндемический зоб у детей диагностировался в подростковом возрасте (14 лет и старше).

Характерные симптомы эндемического зоба у детей имеют более интенсивную выраженность. Кроме того, именно в детском возрасте заболевание чаще всего осложняется развитием эндемического кретинизма: задержкой интеллектуального и физического развития,  расстройствами ЦНС.

В связи с высокой распространенностью заболевания и тяжёлыми последствиями эндемического зоба у детей профилактику йододефицита рекомендуется проводить, начиная с беременности матери, и продолжать в течение всей жизни ребёнка.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Эндемический зоб — причины, симптомы и диагностика, показания для обращения к врачу

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду «ПЕРВЫЙ20».

Проверьте щитовидную железу – такую рекомендацию часто дают врачи самых разных специальностей. Бесплодие, лишний вес, угревая сыпь, одышка и тремор рук, бессонница и повышенная тревожность – далеко не полный перечень жалоб, которые могут быть связаны с работой щитовидной железы. А рекомендации врачей имеют под собой основание – эта железа играет важную роль в работе всей эндокринной системы, а частота случаев ее заболеваний неуклонно растет. Новообразования и сбои в ее работе есть у половины всех людей к 50-ти годам. Сказались Чернобыльская катастрофа, общее ухудшение экологии, недостаток йода в рационе, особенности региона проживания и другие факторы.

Распространенное заболевание – эндемический зоб. Рассмотрим подробней его причины и особенности.

Что такое эндемический зоб

Нормальный размер щитовидной железы у взрослого человека в среднем: у женщин до 18 см3 и до 25 см3 у мужчин. При ее превышении этих размеров, говорят о зобе. Название произошло от того, что увеличенная в объеме шея напоминает зоб у птиц.

Эндемический зоб – это патологическое увеличение щитовидной железы в размерах, появившееся на фоне недостаточного употребления йода. Нашему организму необходимо ежедневно 100-250 мкг йода. Мы получаем его с едой, водой и воздухом. Однако есть регионы, где есть дефицит йода. Местность считается эндемической, при уровне развития зоба более чем у 10% жителей. К таким районам относятся практически все регионы кроме прибрежных областей. В группе риска и регионы в центральной части станы, которые пострадали от Чернобыльской катастрофы с высокой степенью заражения. Рост опухолей щитовидки может происходить на фоне накопления радиоактивного йода при общем йододефиците.

В мире в таких условиях живет около 1,5-2 миллиардов человек. Частота случаев появления зоба увеличилась за последние годы примерно на 6%, каждый пятый (или даже четвертый по расчетам ВОЗ) человек в мире имеет это заболевание. Женщины болеют чаще из-за увеличения потребности в гормонах щитовидки в пубертатный период, при беременности и лактации.

Виды зоба щитовидной железы

Заболевание классифицируют по разным признакам.

В зависимости от особенностей поражения:

  • Узловой зоб – появление одного или нескольких узлов внутри органа. Новообразования могут быть связанные между собой или нет, доброкачественного или злокачественного характера, а также могут быть токсическими.
  • Диффузный эндемический зоб – равномерное разрастание всей железы. Сохраняется ее однородная структура, в ней нет узлов, кист, уплотнений.
  • Зоб смешанного типа – узлы при общем увеличении щитовидки.

По степени нарушения работы щитовидки различают зоб:

  • Эутиреоидный – наиболее распространенный вариант, когда степень йододефицита незначительная, а гормоны производятся в достаточном количестве, несмотря на увеличение железы.
  • Гипотиреоидный – сопровождается снижением количества вырабатываемых гормонов.
  • Гипертиреоидный – избыток гормонов. Наиболее редкая форма.

Степени эндемического зоба

По тому насколько увеличена железа и интенсивно проявляются симптомы, выделяют:

  • 0. Орган еще не увеличен, заметных симптомов нет.
  • 1. Орган незначительно увеличен, это ощущается при глотании и пальпации по время глотания (ощупывании).
  • 2. Железа легко определяется пальпацией.

Чем опасен зоб

Даже если щитовидная железа увеличилась по физиологическим причинам (недостаточное содержание йода в пище и воде), в ней нет злокачественного перерождения клеток, то нельзя считать зоб полностью безопасным состоянием. Он может влиять на здоровье, нарушая нормальную работу железы.

Йод имеет особое значение – он содержится в гормонах тироксине (Т4) и трийодтиронине (ТЗ). При его дефиците снижается их выработка, и это не единственное последствие.

Йододефицит может оказывать влияние на здоровье:

  • Снижение на 15% коэффициента интеллектуального развития IQ, ухудшение умственной деятельности вплоть до слабоумия у детей.
  • Патологии нервной системы.
  • Гипотериоз или тиреоксикоз.
  • Бесплодие, ухудшение половой функции.
  • Одутловатость и заметная деформация шеи.
  • Сиплый голос, трудности с дыханием, из-за сдавливания голосовых связок и горла.

Лечить зоб нужно, даже если это доброкачественное состояние.

Эндемический зоб доставляет немало дискомфорта больному. Сбои в работе щитовидной железы часто провоцируют нарушение гормонального фона. Из-за этого появляются раздражительность, головокружение, увеличение массы тела и большое количество других неприятных симптомов. Терпеть все это нет ни малейшей необходимости. В Кутузовском лечебно-диагностическом центре успешно лечат заболевания щитовидной железы, в том числе и эндемический зоб.

Болезнь не только доставляет неприятные ощущения, но представляет опасность для человека. Лучше при первых симптомах обратиться к специалистам и устранить проблему в зародыше.

Профилактические ежегодные обследования состояния щитовидной железы — отличный способ избежать болезни.

Записывайтесь на прием в клинику, если появились признаки болезни или когда пришло время очередного обследования.

Причины

Основная причина эндемического зоба – нехватка йода. В 90-95% именно это становится важнейшим фактором появления зоба. С физиологической точки зрения объяснить это можно тем, что в органе включается механизм компенсации. Железа растет, чтобы захватить больше необходимого ей микроэлемента и синтезировать гормоны на прежнем уровне.

Дефицит йода может быть:

  • Абсолютным – организм не получает его в достаточном количестве с продуктами питания и водой. Это типично для эндемичной среды обитания или при несбалансированном питании, когда в рационе недостаточно рыбы и морепродуктов, мяса, круп (рекордсмены по йоду – гречневая и овсяная каши).
  • Относительным – микроэлемент не усваивается из-за приема ряда лекарств, сбоев в работе щитовидки или других заболеваний.

Другие возможные причины эндемического зоба:

  • Врожденная предрасположенность из-за мутаций определенных генов.
  • Регион проживания – на развитие зоба влияет увеличенное содержание нитратов, кальция и некоторых других элементов в воде, которые ухудшают усваивание йода. Также синтез гормонов может снизиться от нехватки меди, марганца, селена и других минералов.
  • Ослабленный иммунитет, который приводит к тому, что иммунная система вырабатывает антитела против своей же щитовидной железы.

Симптомы

На ранних стадиях заметного влияния на самочувствие пациенты не замечают. Настораживающие признаки могут беспокоить после физической нагрузки.

С ростом железы появляются характерные симптомы эндемического зоба:

  • Ком в горле, который затрудняет дыхание, особенно лежа.
  • Кашель, который не лечится и длительное время не проходит.
  • Осиплость голоса.
  • Нарушения кровообращения из-за сдавливания сосудов.

У женщин наблюдается взаимосвязь с работой репродуктивной системы – нарушается менструальный цикл, не наступает беременность, выкидыши, могут развиваться опухоли в матке и груди.

У детей с таким диагнозом есть заметное отставание от сверстников в росте и умственном развитии, слабый иммунитет, патологии костной ткани

При подобных симптомах врачи порекомендуют пациенту проконсультироваться у эндокринолога и обследовать щитовидную железу.

Диагностика

Первое исследование, необходимое при проблемах со щитовидной железой — это УЗИ. В Кутузовском лечебно-диагностическом центре используется современный аппарат с высоким разрешением. Благодаря этому нашим специалистам удается детально изучить орган и заметить даже малейшие изменения в структуре тканей.

Также мы проведем лабораторные исследования. У нас есть все необходимое для полноценного и качественного обследования состояния органа. Наши специалисты имеют огромный опыт работы с данной патологией, подбирают оптимально подходящее лечение для каждого пациента. Приходите на обследование щитовидной железы в Кутузовский ЛДЦ. Доверьте свое здоровье высококлассным специалистам, неравнодушным к своим пациентам.

Диагностика эндемического зоба включает в себя комплекс мер:

  • Лабораторные анализы:
    • Крови – общий и гормональное исследование.
  • Обследования:
    • УЗИ щитовидной железы – распространенный и безопасный метод для визуализации железистой ткани и окружающих ее соседних структур. УЗ-обследование покажет размеры органа, его структуру, участки с патологиями. УЗИ метод достаточно информативен, чтобы определить эндемический зоб первой степени.
    • Сцинтиография – радиоизотопное сканирования.
    • Рентгенография или КТ области шеи, чтобы оценить есть степень сжатия соседних структур.

Что именно понадобится, решает врач индивидуально по результатам осмотра, клинической картине и предварительному диагнозу.

Лечение

Методы лечения эндемического зоба отличаются в зависимости от его вида, степени и причины.

Если щитовидная железа работает нормально, а опухоль не слишком большая, то может быть достаточно коррекции рациона и курса йодсодержащих препаратов.

Рекомендуется увеличить присутствие в рационе таких продуктов, как:

  • Рыба и морепродукты, морская капуста.
  • Фейхоа, черноплодная рябина, черника, крыжовник, черная смородина, инжир, хурма.
  • Овощи – морковь, капуста, тыква, свекла.
  • Кисломолочные продукты, творог.
  • Орехи и семечки.
  • Сухофрукты.
  • Отвар шиповника.
  • Природная минеральная вода.

Если функциональность железы нарушена, необходима гормонозаместительная терапия. Вид и дозировку препарата, длительность курса прописывает эндокринолог. Как правило, терапия назначается на длительное время, а бесконтрольный прием гормональных препаратов может негативно повлиять на другие органы, поэтому пациенту необходимы периодические обследования.

Уделяют внимание поиску и коррекции первопричины заболевания. Если этого не сделать, то избавиться от зоба, отменить прием гормонов будет невозможно.

Если железа разрослась так, что сдавливает пищевод, дыхательные пути или опухоль оказалась злокачественной, железу (или ее часть) удаляют хирургическим путем.

Эндемический зоб имеет благоприятный прогноз в 90% случаев при своевременно принятых мерах.

Профилактика

Профилактические меры назначаются индивидуально после обследования. Бесконтрольно долго применять йод нельзя – опасна, как его недостаточность, так и переизбыток.

Профилактика – это здоровый образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек и регулярные профилактические осмотры. Практически в любую из комплексных программ нашей клиники входит базовое обследование щитовидной железы.

Приглашаем пройти комплексные обследования всего организма или прицельную диагностику щитовидной железы в ЛДЦ «Кутузовский». Это экспресс программа с быстрым, но полноценным обследованием.


Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-эндокринологом Сасуновой Армидой Нисановной.

Цены

Название

Цена

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный 2 200 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный 1 900 ₽

причины, симптомы и признаки, профилактика, классификация, виды, степени и осложнения

  1. Причины
  2. Симптомы и признаки
  3. Классификация
  4. Профилактика
  5. Лечение
  6. Осложнения

Зоб или струма — это заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы. Щитовидка — важный орган, осуществляющий функцию управления обменом веществ в организме. Она хранит йод и вырабатывает йодсодержащие гормоны — тироксин и трийодтиронин, важные для организации обмена веществ, роста нужных клеток и организма в целом.

Зоб у человека визуально выглядит как припухлость на поверхности шеи спереди. Это заболевание сопровождается частичной или полной потерей функций щитовидной железы, что ведет к ухудшению здоровья. Зоб представляет собой доброкачественное новообразование в теле щитовидной железы. Больше всего этому заболеванию подвержены женщины. Частота заболевания зобом у женщин в 5 раз больше, чем у мужчин.

Причины зоба

Зоб щитовидной железы может развиваться по внешним или внутренним причинам. К экзогенным факторам его возникновения относят недостаточное потребление йода и плохие экологические условия. Эндогенными причинами появления зоба являются гипотиреоз и гипертиреоз (пониженная и повышенная функции щитовидной железы), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, мешающие усвоению необходимых микроэлементов, аутоиммунные заболевания. Развитие зоба может происходить по причине других болезней, при которых назначается приём определённых видов медикаментозных средств, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы.

Разрастанию тканей щитовидной железы могут способствовать не только заболевания, но и некоторые физиологические состояния, такие как переходный возраст, беременность, грудное вскармливание. Только примерно в 5 % случаев причиной возникновения зоба являются раковые заболевания. У остальных пациентов гиперплазия щитовидной железы имеет доброкачественный характер. При наложении неблагоприятных экзогенных факторов на предрасположенность к заболеванию, оно появится с большей вероятностью.

Симптомы и признаки зоба

Зоб щитовидной железы может давать ряд определённых симптомов, при обнаружении которых вам следует показаться врачу. Видимое увеличение органа выглядит как припухлость спереди на шее, в районе кадыка. Но до визуального проявления зоба во многих случаях наблюдаются и другие симптомы, которые могут указывать на лёгкую степень разрастания щитовидной железы. Их необходимо вовремя заметить и определить причину, что позволит на ранних этапах скорректировать имеющееся нарушение, не прибегая к серьёзной терапии и хирургическому вмешательству.

При зобе первой степени могут наблюдаться такие симптомы, как ощущение кома в горле, покашливание. Если у человека присутствуют нарушения продуцирования гормонов щитовидной железы, к данной картине присоединяются признаки основного заболевания. В зависимости от того, какой характер носит дисфункция, симптомы при зобе могут существенно варьироваться.

При повышенной выработке гормонов, помимо щитовидного зоба будут наблюдаться такие симптомы тиреотоксикоза, как:

  • снижение веса;
  • потливость;
  • учащённое сердцебиение;
  • аритмии;
  • беспокойство;
  • раздражительность;
  • снижение внимания;
  • расстройства в половой сфере.

Если, наоборот, функция работы органа снижена, раскрывается картина гипотиреоза. В этом случае при наличии щитовидного зоба могут проявляться следующие симптомы:

  • сухость кожи;
  • отёчность;
  • выпадение волос;
  • повышение массы тела;
  • вялость, сонливость;
  • снижение памяти.

В каждом из случаев перечисленные признаки эндокринных нарушений могут встречаться в различных комбинациях и иметь разную степень выраженности, что зависит от индивидуальных особенностей организма.

Классификация заболевания

Виды зоба по морфологии

Диффузный зоб

Диффузный токсический зоб – это заболевание эндокринной системы, при котором щитовидная железа увеличивается в размере и выделяет повышенное количество гормонов. К нарушению работы органа чаще всего приводит недостаточное поступление такого важного микроэлемента, как йод. Развитию заболевания способствуют и другие факторы: наследственность, воспалительные заболевания, травмы тканей щитовидной железы, аутоиммунные процессы, плохие экологические условия, частые стрессы.

Симптомы диффузного зоба чаще всего наблюдаются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. В 8 раз реже заболевание встречается у мужчин. В некоторых случаях нарушение работы железы может быть диагностировано в детстве или в пожилом возрасте. Если ткани органа разрастаются равномерно, говорят об эндемическом виде заболевания; при наличии локальных образований, зоб называют диффузно-узловым.

Степени диффузного токсического зоба различаются в зависимости от выраженности разрастания тканей щитовидной железы. На начальной стадии заболевание можно обнаружить только на УЗИ, на второй — обычно имеются такие симптомы, как ощущение помех, кома в горле и другие. В более позднем периоде зоб значительно увеличен в размерах и выступает в виде опухоли на шее спереди.

Лечение диффузного токсического зоба проводит эндокринолог. При незначительных нарушениях и для профилактики пациентам назначают препараты, содержащие йод, и специальную диету. При выраженном увеличении щитовидной железы проводятся анализы для контроля гормонального уровня. Медикаментозная терапия заключается в его коррекции и поддержании нормальных показателей. В некоторых ситуациях врач может назначить радиойодтерапию, при которой в организм вводится радиоактивный йод, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. В сложных случаях, при значительном разрастании тканей и неэффективности консервативных методов лечения, может быть назначена операция по удалению опухоли.

Узловой зоб

Узловой зоб – заболевание, охватывающее все обособленных образований в тканях щитовидной железы. Образования могут быть любого размера и иметь капсулу. Узлы определяются визуально или пальпаторно. Причины образования многоузлового зоба могут быть различными.

Образования в тканях могут быть единичными или множественными, отдельно расположенными или сообщающимися. Они могут быть разного размера и разной плотности.

Лечение узлового зоба проводится в случаях, когда нарушена работа щитовидной железы или образование имеет значительные размеры и мешает нормальному функционированию соседних органов. В зависимости от полученных при диагностике результатов, лечение может заключаться в регулировании уровня гормонов или удалении разросшихся тканей.

Диффузно-узловой зоб

Смешанная форма зоба, сочетающая в себе черты диффузного и узлового зоба. При этом заболевании разрастаются как сами ткани щитовидной железы, так и наблюдается появление в ней отдельных опухолей — узлов.

Лечение диффузно-узлового зоба осуществляется гормональными и йодсодержащими препаратами, в некоторых случаях назначается хирургическая операция.

Виды зоба по этиопатогенетической классификации

Эндемический зоб

Заболевание, которое вызвано хроническим недостатком йода в организме из-за маленького содержания йода в еде, воде, воздухе и почве. Чаще встречается у жителей гор. Это приводит к разрастанию ткани щитовидной железы и изменению в ее работе. При недостатке йода щитовидной железе для своей функции необходимо забирать больше йода из крови. Эндемическому зобу способствуют генетическая предрасположенность и дефекты, наследственность, плохая экология, недостаток йода в окружающей среде, инфекционно-воспалительные процессы, прием лекарственных препаратов блокирующих транспорт йодида или нарушающих органификацию йода в щитовидной железе.

Спорадический зоб

Заболевание щитовидной железы, которое наблюдается у жителей регионов, в которых достаточное содержание йода в воздухе, воде, еде и почве.

Виды зоба по локализации

  • С обычным расположением;
  • Кольцевой;
  • Частично загрудинный;
  • Дистопированный зоб из эмбриональных закладок.

Виды зоба по функциональности

Эутиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа функционирует нормально. Тиреоидные гормоны и тиреотропный гормон гипофиза в крови находятся на нормальном уровне.

Тиреотоксикоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов. При этом возникает усиленный обмен веществ и даже при переедании человек с тиреотоксикозом может терять вес. К симптомам этого заболевания можно отнести учащенное сердцебиение, похудение, частый стул, повышенная потливость, нарушение памяти и внимания, снижение либидо и неусидчивость.

Гипотиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов. Замедляется обмен веществ и человек начинает набирать вес. К симптомам этого заболевания можно отнести снижение работоспособности, медлительность, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, сонливость, снижении аппетита, ощущение зябкости, нарушения стула, запоры и прочие.

Степени зоба

Классификация зоба по ВОЗ:

  • Степень 0 — зоб отсутствует.
  • Степень 1 — зоб пальпируется, но не виден на глаз при нормальном положении шеи.
  • Степень 2 — зоб пальпируется и хорошо обнаруживается визуально.

Классификация зоба по О. В. Николаеву:

  • Степень 1 — зоб пальпируется.
  • Степень 2 — зоб определяется визуально.
  • Степень 3 — шея увеличена.
  • Степень 4 — форма шеи изменена.
  • Степень 5 — зоб гигантских размеров.

Профилактика зоба

Для того чтобы уменьшить риск заболевания зобом необходимо обеспечить поступления достаточного количества йода в организм. В России много регионов, где люди испытывают дефицит йода в своем рационе.

Для профилактики развития зоба рекомендуется употреблять пищу богатую йодом и добавлять в блюда йодированную соль. Продукты с содержанием йода: черника, сушеные морские водоросли, треска, запеченная картошка, чернослив, креветки, клюква, белый хлеб, зеленый горошек, куриные яйца, молоко и другие.

Людям проживающим в эндемичных областях могут быть назначены препараты йода. Суточная норма для взрослого человека составляет — 120 мкг йода, а беременным и кормящим женщинам — 250 мкг.

Лечение

Подозрения на зоб возникают если пациент жалуется на нарушения веса, сердцебиение, нарушение сна, нервозность и другие симптомы. но эти симптомы могут указывать и на другие заболевания. Для точного диагноза проводится обследование пациента.

Диагностика

Для диагностики зоба используются следующие методы:

  1. Визуальный осмотр шеи пациента. Железу видно только при 2 степени зоба.
  2. Ощупывание щитовидной железы:
    • при нулевой степени зоба щитовидная железа находится в нормальном состоянии;
    • при первом степени зоба щитовидная железа не видна, но прощупывается ее диффузное увеличение.
  3. УЗИ. Позволяет точнее определить узлы даже небольшого размера в щитовидной железе.
  4. КТ. Используется для диагностики загрудинного зоба и при большом размере щитовидной железы.
  5. Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы.
  6. Пункция щитовидной железы для биопсии. Как правило, делается при узлах более 1 сантиметра и при подозрении на недоброкачественность процесса. Позволяет определить тип опухоли.

После диагностики зоба и получения точных данных о заболевании назначается медикаментозная терапия или операция.

Терапия

При тиреотоксикозе, когда щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов, назначают зобогенные препараты, снижающие выработку гормонов.

При гипотиреозе, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов, назначают синтетические эндокринными лекарствами, восполняющие недостаток гормонов в организме.

Некоторые виды зоба лечатся радиойодтерапией. Эта процедура предполагает введения радиоактивного йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. Радиойодтерапия, как правило, используется при лечении тиреотоксикоза, сопровождающего диффузный токсический зоб и аденомы.

Операция

Хирургическое удаление зоба назначается при:

  • При давлении зоба на окружающие ткани организма;
  • При подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы;
  • При деформации шеи, мешающей пациенту нормально жить;
  • При невозможности использовать радиойодтерапию.

В зависимости от состояния пациента и вида заболевания может быть осуществлено удаление одной доли щитовидной железы — гемитиреоидэктомия, или удаление 2 долей щитовидной железы — субтотальная резекция. При полном удалении хирург оставляет части тканей щитовидной железы, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Редко удалению подлежит абсолютно все ткани щитовидной железа — тиреоидэктомия.

Операция может быть:

  • Обычной с большим разрезом, через который хирург, получает доступ к органу;
  • Эндоскопической, с небольшими разрезами, через которые вводятся эндоскопические инструменты.

Способ операции выбирает хирург в зависимости от состояния пациента.

Вы можете записаться на диагностику и лечение зоба в нашу клинику Л-Мед, позвонив по телефону +7 (4872) 49-57-57 или через онлайн форму на сайте.

Осложнения зоба

Осложнения при зобе обычно возникают при неэффективности лечения, несвоевременном принятии терапевтических мер и в случае, если заболевания щитовидной железы носят прогрессирующий характер. Дополнительные нарушения чаще развиваются при наличии выраженной гиперплазии, легко определяемой при визуальном осмотре. Последствия зоба щитовидной железы зависят от его локализации и характера поражения тканей.

К отрицательным последствиям может привести зоб, который пережимает окружающие сосуды, нервы, давит на трахею. Если вовремя не принять меры, это может стать причиной кровоизлияния в щитовидную железу, повышения нагрузки на сердце и расширению его отделов. Чтобы предупредить проявление тяжелых последствий зоба, обычно назначают его удаление. Это позволяет устранить механические факторы, мешающие нормальному функционированию других органов.

К осложнениям зоба также относятся различные воспалительные процессы, возникающие в железе и близлежащих тканях. В редких случаях струмит протекает особенно тяжело и может привести к нагноению. К негативным последствиям приводит не только увеличение зоба в размерах, но и непосредственно гормональные нарушения. Тиреотоксикоз может стать причиной сердечной аритмии или недостаточности. Иногда длительное влияние неправильной работы щитовидной железы, в том числе зоб, приводят к таким последствиям, как необратимые изменения в сердце.

Риск возникновения осложнений повышается вследствие быстрого прогрессирования заболевания, отягощенной наследственности, сочетания сразу нескольких неблагоприятных факторов в состоянии здоровья. К последствиям несвоевременного удаления зоба относят и развитие раковых опухолей.

Для своевременного и правильного лечения зоба вы можете обратиться в нашу клинику Л-Мед.

Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение | Касаткина

Аннотация

Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение

Общепризнано, что диффузное увеличение щитовидной железы у детей в последние годы вышло на первое место среди всей эндокринной патологии. Ясна роль недостатка йода в его формировании, доказано, что практически вся Россия является зоной йодного дефицита. В то же время методологические подходы к решению данной проблемы неоднозначны и требуют уточнения и разработки.

С этой целью группа экспертов под эгидой Комитета здравоохранения Москвы в течение нескольких месяцев разрабатывала эти подходы, результатом чего явился данный документ. Он обсуждался на заседаниях экспертной группы, был принят на конференции детских эндокринологов Москвы 12.05.99, доложен на IV Пленуме Российской ассоциации эндокринологов 02.07.99. Организованную поддержку оказывала фармацевтическая фирма «Берлин-Хеми/Группа Менарини».

Планируются дальнейшая работа над данным документом.

Данный консенсус является согласованным мнением и подготовлен экспертной группой в следующем составе: проф. Касаткина Э. П., проф. Петеркова В. А., проф. Мартынова М. И., проф. Мельниченко Г. А., проф. Герасимов Г. А., доктор мед. наук Анциферов М. Б., Андрейченко А. П., канд. мед. наук Свирцденко Н. Ю., канд. мед. наук Велданова М. В.

  1. Основные понятия
    • Зоб — увеличение объема щитовидной железы.
    • Эндемический зоб — диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами.
    • Спорадический зоб — диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции у менее 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы.
    • Физиологические дозы йода — количество йода в лекарственных препаратах и продуктах питания, обогащенных йодом, соответствующее суточной потребности в нем.
  2. Классификация размеров зоба по данным пальпации
    • Традиционным методом определения размеров щитовидной железы является пальпация. С 1955 г. в России наиболее распространена классификация размеров щитовидной железы, предложенная О. В. Николаевым. В настоящее время следует признать, что выделение пяти степеней размеров щитовидной железы является нецелесообразным при пальпаторной ее оценке в силу многих причин.
    • С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощенная и доступная врачам всех специальностей классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой позволяет сравнивать данные из различных стран.

Степень 0 — зоба нет.

Степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

  • Рекомендуется использовать данную классификацию для оценки размеров щитовидной железы как с клиническими целями, так и для проведения эпидемиологических исследований.
  1. Оценка размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования
    • Для точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования (УЗИ).
    • Объем каждой доли подсчитывают путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479.

Объем = (ШП-ДП-ТП) + (ШЛ • ДЛ • ТЛ) • 0,479.

  • По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин — 25 мл.
  • У детей наиболее целесообразно использование нормативов объема щитовидной железы, рассчитанных относительно площади поверхности тела (F. Delang и соавт., 1997) (приложение 1).
  1. Йоддефицитные заболевания
    • В настоящее время известен целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности в различные периоды жизни:

В любом возрасте

У плода и новорожденного

У детей и подростков

У взрослых и пожилых людей

Зоб, клинический или субклинический гипотиреоз

Высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития, врожденный гипотиреоз, кретинизм

Задержка умственного и физического развития и снижение работоспособности, плохая успеваемость; высокая заболеваемость и склонность к хроническим заболеваниям; нарушение полового развития Снижение физической и интеллектуальной работоспособности; акселерация атеросклероза

У женщин детоБесплодие и невынашивание беременнородного возраста сти, тяжелое течение беременности, анемия4. 2. Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996 г.): 50 мкг — для детей грудного возраста; 90 мкг — для детей от 2 до 6 лет; 120 мкг — для детей от 7 до 12 лет; 150 мкг — для подростков от 12 лет и старше и взрослых; 200 мкг — для беременных и кормящих женщин.

  1. Профилактика эндемического зоба
    • Фактическое среднее потребление йода жителем Москвы (по данным скрининга 1997 г.) составляет 50—80 мкг в день, т. е. является недостаточным.
    • Учитывая эпидемиологические данные, Москва является регионом легкого или умеренного дефицита йода. В связи с этим каждый житель Москвы должен получать ежедневно дополнительное количество йода: дети препубертатного возраста — 100 мкг; подростки и взрослые — 150 мкг; беременные и кормящие — 200 мкг.
    • Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики.

Массовая йодная профилактика — в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб).

Групповая йодная профилактика — профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляются путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Индивидуальная йодная профилактика — профилактика у отдельнььх лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

  1. Лечение эндемического зоба
    • При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации в соответствии с классификацией ВОЗ (1994 г.) и(или) увеличения ее объема по отношению к площади поверхности тела, после исключения аутоимунного тиреоидита устанавливается диагноз «эндемический зоб I или II степени».
    • Назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг (например, калия йодид 200 по 1 таблетке в день) курсом не менее 6 мес.
    • В случае, если через 6 мес отмечаются значительное уменьшение или нормализация размеров житовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе (например, калия йодид 200 по 1/2—1 таблетке в день) с целью предотвращения рецидива зоба.
    • Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 мес не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение тироксина (например L-тироксина) в дозах 2,6—3 мкг/кг массы тела в сутки или его комбинации с 100—150 мкг йода в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. После нормализации размеров щитовидной железы поданным УЗИ, проводимого каждые 6 мес, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.

Приложение 1

Верхний предел нормальных значений (97-я перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (F. Delange et al. European Journal of Endocrinology, 1997, v. 136, pp. 180—187)

Площадь

поверхности тела, м2

Мальчики

Девочки

0,8

4,7

4,8

0,9

5,3

5,9

1,0

6,0

7,1

1,1

7,0

8,3

1,2

8,0

9,5

1,3

9,3

10,7

1,4

10,7

11,9

1,5

12,2

13,1

1,6

14,0

14,3

1,7

15,8

15,6

Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле

П ПТ = В0425 • р0725 • 71,84 • I (Г4.

где В — масса тела (в кг), Р — рост (в см).

Приложение 2

Номограмма для вычисления поверхности тела по длине и массе тела (по Графорду, Терри и Рурку).

Профилактика эндемического зоба


Эндемический зоб — патология, которая провоцируется недостаточным поступлением йода в организм человека.

Йод используется тканью щитовидной железы для продукции йодтиронинов — катаболических гормонов, которые влияют на работу большинства систем органов.

Недостаточное количество гормонов провоцирует компенсаторное разрастание щитовидной железы. ⠀ Эндемический зоб часто можно встретить у пациентов, проживающих в неблагополучных по концентрации йодсодержащих веществ районах, причем и у женщин, и у мужчин. На ранних стадиях лечение включает коррекцию поступления йода в организм.

Для профилактики эндемического зоба используется комплекс мероприятий, основной частью которого является нормализация потребления йода.

Каждый человек нуждается в потреблении дополнительного количества йодсодержащих веществ и продуктов в день.

Особенно важно корректировать поступление йода в организм у женщин, потому что они больше предрасположены к прогрессированию патологий щитовидной железы. Включение йодсодержащих продуктов в рацион женщин предотвращает развитие заболеваний, и тогда лечение может и не потребоваться.
Существуют разновидности профилактики эндемического зоба, к которым относятся:
  1.  Массовая. Добавление йода в пищевые продукты при их производстве. В список этих продуктов можно включить: хлеб, соль, яйцо, чай.
  2.  Групповая. Предполагает назначение йода в форме биоактивных добавок и лекарственных средств для подростков, беременных женщин, кормящих матерей.
  3.  Индивидуальная. Назначение йода отдельным лицам. Может включать как лекарственные средства, так и коррекцию диеты. Меню можно разнообразить добавлением в него морепродуктов, рыбьего жира, морской капусты.
Также следует уделять внимание профилактике и осуществлять своевременное лечение острых респираторных заболеваний, которые зачастую провоцируют патологии со стороны щитовидной железы!
Важно закаливаться, бывать на свежем воздухе, можно давать организму умеренные и регулярные физические нагрузки.

Эндемический зоб — обзор

Развитие плода

Тяжелый эндемический зоб и кретинизм наблюдаются в регионах с дефицитом йода. Связь между ID и кретинизмом была подтверждена в 1966 году после испытания в Папуа-Новой Гвинее. Популяции вводили йодированное масло, что приводило к снижению заболеваемости кретинизмом и зобом в группе лечения, когда добавка вводилась до наступления беременности [3,4,28].

Диета I и T4 матери имеют решающее значение на протяжении всего периода беременности.Даже после того, как щитовидная железа плода начинает вырабатывать ТГ, вклад Т4 матери по-прежнему имеет решающее значение. При рождении материнский T4 составляет от 20% до 50% от T4, измеренного в пуповинной крови. После рождения материнский I, который передается NIS в молоко, имеет решающее значение для развития новорожденного [4]. Рекомендации по потреблению йода во время кормления грудью основаны на суточной потребности женщины плюс количество йода, которое теряется с грудным молоком [3,5].

Рецепторы тироидных гормонов присутствуют в мозге плода к девяти неделям, что делает развитие центральной нервной системы (ЦНС) чувствительным к дефициту ТГ уже в первом триместре.TH играют критическую роль в ЦНС плода и новорожденного, влияя на миграцию нейронов, дифференцировку, миелинизацию и синаптогенез. Развитие коры головного мозга, улитки и базальных ганглиев в течение первого триместра беременности зависит от гормонов щитовидной железы. Они также необходимы для роста и дифференциации мозга в третьем триместре (см. Рис. 41.5) [3,4,17,23].

Рисунок 41.5. THs в развитии человека и влияние ID и материнского гипотиреоза на развитие плода.Синие стрелки (серые в версиях для печати) указывают время развития определенных областей мозга и функций тела, которые зависят от адекватного уровня Т4 и на которые может повлиять низкий Т4 в указанное время беременности. Как свидетельствуют красные столбцы (темно-серые в печатных версиях), время возникновения дефицита влияет на клинический результат.

Источник: воспроизведено по исх. [4].

До появления функции щитовидной железы плода материнский TH имеет решающее значение для развития плода и обеспечивается через сосуды плаценты.Ранние эффекты дефицита йода у плода обусловлены снижением передачи материнского Т4 до начала продуцирования ТГ плода [4,17,23].

У человека морфогенез щитовидной железы завершается к 7 неделе гестации. Экспрессия NIS является лимитирующим этапом в терминальной дифференцировке и начале функции щитовидной железы. Щитовидная железа считается полностью дифференцированной на 11 неделе гестации, когда фолликулярные клетки полностью поляризованы, формируются фолликулы и щитовидная железа плода начинает поглощать I и синтезировать TH [4,17].

Последствия ID во время беременности зависят от времени и тяжести гипотиреоза. Недостаточность TH может вызвать серьезные дефекты развития нервной системы, наиболее серьезным из которых является кретинизм. Однако даже небольшое снижение выработки Т4 у матери во время беременности может нарушить когнитивное развитие новорожденного и привести к снижению IQ [3,4,17,28].

Тяжелая ID in utero вызывает кретинизм, который бывает двух форм в зависимости от времени дефицита йода в течение внутриутробного развития: неврологический (ранее) и микседематозный (позже).Во всем мире неврологический кретинизм является наиболее распространенным подтипом. Клинические признаки неврологического кретинизма включают умственную отсталость, дефекты слуха и речи, косоглазие, нарушение произвольной двигательной активности, сопровождающееся спастической диплегией или парезом нижних конечностей, а также нарушения стойки со спастической походкой и атаксией. Дети обычно эутиреоидны, но в некоторых случаях у них может развиться зоб и гипотиреоз [3–5,17].

При микседематозном кретинизме наблюдается гипотиреоз, связанный с карликовостью, микседемой, сухой утолщенной кожей, редкостью волос и ногтей, низким хриплым голосом, задержкой полового влечения, задержкой созревания частей тела, скелетной отсталостью, слабыми мышцами живота, плохой функцией кишечника, и задержка сухожильных рефлексов. Типичное лицо с широко расставленными глазами, седловидной деформацией носа с задержкой созревания носоглазничных конфигураций, атрофией нижней челюсти и утолщенными губами [3,4,17].

Йодное лечение во время беременности в регионах с острым дефицитом йода приводит к лучшим показателям психомоторного развития и более высоким показателям IQ у потомства по сравнению с плацебо [3,23].

И щитовидная железа, и гормон роста (GH) необходимы для роста и развития плода. Гормон щитовидной железы необходим для нормальной экспрессии GH in vitro и in vivo, а в исследованиях на животных TH способствует секреции GH и модулирует его действие на рецептор.Гормон щитовидной железы также напрямую влияет на рост эпифизов, созревание костей и рост [3,17].

Было обнаружено, что добавление йода положительно влияет на антропометрические показатели при рождении и снижает младенческую смертность. Восполнение запасов беременных женщин с острым дефицитом йода в Китае улучшило окружность головы и уменьшило микроцефалию. В районе Алжира с эндемическим зобом введение йода до зачатия и в течение первого триместра увеличивало вес плаценты и вес при рождении.В Испании было замечено, что женщины с дефицитом йода имели больший риск рождения ребенка, который был маленьким для гестационного возраста [3,17].

Выживаемость младенцев улучшается для женщин, чей ID корректируется до или во время беременности, что видно после добавления йодата калия в поливную воду в ID областях Китая. Исследования в Индонезии показывают, что выживаемость младенцев также может быть улучшена за счет добавления йода в период новорожденности. Использование йодированной соли также было связано с более низкой распространенностью недоедания и смертности среди новорожденных, младенцев и детей младше 5 лет [3,17].

Плод и новорожденный уязвимы к избытку йода. Щитовидная железа плода не может подавлять острый эффект Вольфа-Чайкова примерно до 36 недель беременности. Чрезмерное потребление йода матерью может вызвать зоб у новорожденных и гипотиреоз. Было высказано предположение, что щитовидная железа плода более чувствительна к ингибирующему действию йода. Верхний предел допустимого потребления йода при беременности является спорным. Чрезмерное употребление йода во время беременности отрицательно сказалось на массе тела при рождении [15,17,22].

Скорость обмена йода в щитовидной железе у младенцев более высокая, поэтому адекватные уровни йода в грудном молоке важны для развития нервной системы младенцев. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, зависят от потребления йода матерью. После родов продукция материнского ТГ и экскреция йода с мочой возвращаются к норме, однако йод концентрируется в молочных железах. Грудное молоко содержит примерно 100 мкг / сут йода. Содержание йода в коровьем молоке зависит от количества йода, потребляемого животным [5,25,29].

Зоб — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач может обнаружить увеличенную щитовидную железу, просто пощупав вашу шею и заставив вас сглотнуть во время обычного медицинского осмотра. В некоторых случаях ваш врач может также почувствовать наличие узелков.

Диагностика зоба также может включать:

  • Гормональный тест. Анализы крови могут определить количество гормонов, вырабатываемых вашей щитовидной железой и гипофизом.Если ваша щитовидная железа недостаточно активна, уровень гормона щитовидной железы будет низким. В то же время уровень тиреотропного гормона (ТТГ) будет повышен, потому что ваш гипофиз пытается стимулировать вашу щитовидную железу к выработке большего количества гормона щитовидной железы.

    Зоб, связанный с гиперактивностью щитовидной железы, обычно связан с высоким уровнем гормона щитовидной железы в крови и более низким, чем обычно, уровнем TSH .

  • Тест на антитела. Некоторые причины зоба связаны с выработкой аномальных антител.Анализ крови может подтвердить наличие этих антител.
  • Ультрасонография. Устройство, похожее на палочку (датчик), находится у вас на шее. Звуковые волны проходят через шею и спину, формируя изображения на экране компьютера. Изображения показывают размер вашей щитовидной железы и наличие в ней узелков, которые ваш врач, возможно, не смог обнаружить.
  • Сканирование щитовидной железы. Во время сканирования щитовидной железы радиоактивный изотоп вводится в вену на внутренней стороне локтя.Вы лежите на столе с запрокинутой головой, а специальная камера выводит изображение вашей щитовидной железы на экран компьютера.

    Время, необходимое для процедуры, может варьироваться в зависимости от того, сколько времени требуется изотопу, чтобы добраться до вашей щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы дает информацию о природе и размере вашей щитовидной железы, но оно более инвазивное, трудоемкое и дорогое, чем ультразвуковые исследования.

  • Биопсия. Во время тонкоигольной аспирационной биопсии используется ультразвук, чтобы ввести иглу в щитовидную железу, чтобы получить образец ткани или жидкости для исследования.

Лечение

Лечение зоба зависит от размера зоба, ваших признаков и симптомов, а также основной причины. Ваш врач может порекомендовать:

  • Наблюдение. Если ваш зоб небольшой и не вызывает проблем, а щитовидная железа функционирует нормально, врач может посоветовать выжидательный подход.
  • Лекарства. Если у вас гипотиреоз, замена гормона щитовидной железы левотироксином (Levoxyl, Synthroid, Tirosint) устранит симптомы гипотиреоза, а также замедлит высвобождение тиреотропного гормона из гипофиза, часто уменьшая размер зоба.

    При воспалении щитовидной железы врач может порекомендовать аспирин или кортикостероидные препараты для лечения воспаления. Если у вас зоб, связанный с гипертиреозом, вам могут потребоваться лекарства для нормализации уровня гормонов.

  • Хирургия. Удаление всей или части щитовидной железы (полная или частичная тиреоидэктомия) — вариант, если у вас большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудненное дыхание или глотание, или, в некоторых случаях, если у вас узловой зоб, вызывающий гипертиреоз.

    Хирургия — это также лечение рака щитовидной железы.

    Вам может потребоваться прием левотироксина после операции, в зависимости от количества удаленной щитовидной железы.

  • Йод радиоактивный. В некоторых случаях радиоактивный йод используется для лечения сверхактивной щитовидной железы. Радиоактивный йод принимается перорально и достигает щитовидной железы через кровоток, разрушая клетки щитовидной железы. Лечение приводит к уменьшению зоба, но в конечном итоге может также вызвать недостаточную активность щитовидной железы.

Образ жизни и домашние средства

Если зоб вызван диетой, вам могут помочь следующие советы:

  • Достаточно йода. Чтобы получать достаточно йода, употребляйте йодированную соль или ешьте морепродукты или водоросли — суши — хороший источник водорослей — примерно два раза в неделю. Креветки и другие моллюски особенно богаты йодом.Если вы живете недалеко от побережья, местные фрукты и овощи, вероятно, также содержат некоторое количество йода, равно как и коровье молоко и йогурт.

    Каждому нужно около 150 микрограммов йода в день (количество составляет чуть меньше половины чайной ложки йодированной соли). Но адекватные количества особенно важны для беременных и кормящих женщин, а также для младенцев и детей.

  • Избегайте чрезмерного потребления йода. Хотя это и нечасто, употребление слишком большого количества йода иногда приводит к зобу.Если избыток йода является проблемой, избегайте обогащенной йодом соли, моллюсков, морских водорослей и добавок йода.

Подготовка к приему

Если вам поставили диагноз зоб, вам, вероятно, придется пройти дополнительные анализы, чтобы определить причину. Возможно, вам будет полезно составить список вопросов, которые следует задать своему врачу, например:

  • Что послужило причиной развития зоба?
  • Это серьезно?
  • Что можно сделать для лечения основной причины?
  • У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне лучше всего управлять ими вместе?
  • Какие альтернативы основному лечению, которое вы предлагаете?
  • Что произойдет, если я решу ничего не делать?
  • Будет ли зоб продолжать увеличиваться?
  • Улучшит ли предлагаемое вами лечение вид зоба?
  • Придется ли мне принимать лекарства? На сколько долго?

27 ноября 2019 г.

Показать ссылки
  1. Goldman L, et al., ред. Щитовидная железа. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 25-е ​​изд. Сондерс Эльзевьер; 2016. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 4 октября 2016 г.
  2. Flint PW, et al. Заболевания щитовидной железы. В: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6-е изд. Сондерс Эльзевьер; 2015. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 4 октября 2016 г.
  3. Medeiros-Neto G, et al. Йододефицитные расстройства. В кн .: Эндокринология: взрослая и детская. 7-е изд. Saunders Elsevier; 2016. https: //www.clinicalkey.com. По состоянию на 4 октября 2016 г.
  4. Зоб. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/what-is-a-goiter/. По состоянию на 4 октября 2016 г.
  5. Зоб. Сеть гормонального здоровья. https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/goiter. Доступ 19 сентября 2019 г.
  6. Дефицит йода. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/iodine-deficiency/. По состоянию на 4 октября 2016 г.
  7. Простой нетоксический зоб (эутиреоидный зоб). Руководство Merck Professional Version.https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/simple-nontoxic-goiter. По состоянию на 4 октября 2016 г.
  8. Уолш JP. Лечение заболеваний щитовидной железы в общей практике. Медицинский журнал Австралии. 2016; 205: 179.
  9. Smith PW, et al. Щитовидная железа. В кн .: Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики. 20-е изд. Сондерс Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 19 сентября 2019 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Очерки патологии — Эндемический зоб

Щитовидная железа и паращитовидная железа

Гиперплазия / зоб

Эндемический зоб


Тема завершена: 1 сентября 2017 г.

Незначительные изменения: 2 июня 2021 г.


Авторские права : 2002-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed : Эндемический зоб [название] «loattrfull text» [sb]


Просмотры страниц в 2020 г .: 3,175

Просмотры страниц в 2021 г. по настоящее время: 1,830

Цитируйте эту страницу: Aly F, Satturwar S. Эндемический зоб. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidndemicgoiter.html. По состоянию на 21 июня 2021 г.

Определение / общее

  • Определяется как увеличение щитовидной железы из-за дефицита йода, в первую очередь диетического.
  • Термин эндемический зоб используется, когда местная распространенность превышает 5-10%
  • Распространен в горных и дефицитных по йоду районах мира, где в рационе содержится недостаточное количество йода.
  • Добавление йода снижает частоту зоба, но может увеличить распространенность аутоиммунных заболеваний (Гормоны (Афины) 2007; 6:25) и фолликулярных новообразований.
  • Может усугубляться гойтрогенами, такими как маниока и крестоцветные овощи, или загрязнением воды сточными водами
  • Также может быть связано с высоким потреблением йода (Am J Public Health 2000; 90: 1633)
  • Кретинизм: серьезная задержка физического и умственного роста из-за нелеченного врожденного дефицита гормона щитовидной железы, вторичного по отношению к гипотиреозу матери; может быть связано с дефицитом йода во время беременности или дефицитом селена

Основные признаки

  • Диффузный зоб сопровождается узловым зобом и автономным образованием узелков после приема йода
  • Обычно из-за дефицита йода в рационе из-за низкого содержания йода в почве или воде
  • Другие факторы включают воздействие зобогенов.

Терминология

  • Зоб щитовидной железы, связанный с йодной недостаточностью

Участки

  • Глобальное поражение щитовидной железы

Патофизиология

  • Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы
    • При дефиците йода в питательных веществах снижается способность щитовидной железы вырабатывать гормоны щитовидной железы.
    • Из-за отрицательной обратной связи происходит повышенная секреция ТТГ гипоталамусом
    • Повышенный ТТГ приводит к диффузной гипертрофии ткани щитовидной железы, которая выражается в виде зоба.
  • Эутиреоз поддерживается при уровне потребления йода 150-200 мкг / день и 250 мкг / день во время беременности и полового созревания.
  • Не у всех в эндемичной зоне будет зоб из-за различий в использовании йода, почечном клиренсе йодида или соотношении Т3 (более метаболически активный) к Т4

Этиология

  • Дефицит йода в рационе
  • Может усугубляться гойтрогенами, такими как маниока и крестоцветные овощи, или загрязнением воды сточными водами

Клинические особенности

  • Увеличение щитовидной железы (зоб)
  • Гипотиреоз из-за снижения выработки гормонов T3 и T4
  • Гипертиреоз
  • Компрессия трахеи и пищевода

Диагноз

  • Клиническое обследование путем пальпации для оценки увеличения щитовидной железы
  • УЗИ
  • Сыворотка Т3, Т4 и ТТГ
  • Уровни йода в моче

Лаборатория

  • Повышение ТТГ и снижение T3 и T4
  • Снижение уровня йода в моче (легкое: 50-99 мкг / л, умеренное 20-49 мкг / л и тяжелое: <20 мкг / л)

Описание радиологии

  • Ультразвук: оценка объема щитовидной железы, изоэхогенных узелков с кистозными изменениями, кровотечением или кальцификацией
  • Для взрослых верхний предел объема составляет 25 мл (мужчины), 18 мл (женщины), 16 мл (дети в возрасте 5 лет) и 5 ​​мл для детей в возрасте 6 лет.

Лечение

  • Дополнительный йод в форме таблеток, йодированная соль / масло / вода / хлеб эффективен в профилактике
  • Лечение установленного зоба — тироксин; , йод противопоказан
  • Операция только при симптомах давления или автономных узелках

Клинические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Эндемический многоузловой зоб

Общее описание

  • Первоначально диффузное увеличение, прогрессирующее до множественных узелков, дегенеративных кистозных изменений, фиброза, старых и новых кровоизлияний (аналогично многоузловому зобу)

Общее количество образов


Образы, размещенные на других серверах:

Эндемический многоузловой зоб

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Фолликулы разного размера, плоские / стертые фолликулярные клетки, кисты, кровоизлияния или кальцификации
  • Фолликулярная аденома
  • Лимфоцитарный инфильтрат

Описание цитологии

  • Фолликулярные клетки, расположенные в виде однослойных, похожих на соты листов, с нежной цитоплазмой и нечеткими границами цитоплазмы
  • Круглые или овальные мономорфные ядра, тонкозернистый хроматин и отсутствующие ядрышки
  • Редкие микрофолликулы
  • Обильный коллоид

Цитологические изображения


Предоставлено Ayana Suzuki, C.Т.

Водянистый коллоид

Коллоидный крекинг

Фолликулярные скопления

3D-конструкции

Паравакуолярные гранулы

Вопрос в стиле обзора совета № 1

Какое утверждение относительно эндемического зоба является ложным?
  1. Повышает риск фолликулярного новообразования
  2. Повышает риск папиллярного новообразования
  3. Может вызвать сдавление трахеи
  4. Самая частая причина — дефицит йода в пище.

Стиль проверки Правлением, ответ № 1

B. Эндемический зоб увеличивает риск фолликулярного новообразования и анапластической карциномы. Напротив, папиллярные новообразования чаще возникают на участках с достаточным содержанием йода.

Комментарий здесь

Ссылка: Эндемический зоб

Вернуться наверх

RACGP — Зоб — Причины, расследование и лечение

Кирнан Хьюз

Кресвелл Истман

Предпосылки

Зоб — это увеличенная щитовидная железа. Распространенные причины зоба включают аутоиммунные заболевания, узелки щитовидной железы и йод дефицит.

Цель / с

В этой статье описаны причины, расследование и лечение зоба в общей врачебной практике Австралии параметр.

Обсуждение

Пациенты с зобом могут протекать бессимптомно или могут иметь с симптомами сдавления, такими как кашель или дисфагия. Зоб также может проявляться симптомами, связанными с гипотиреоз или гипертиреоз. Стимуляция щитовидной железы гормон является подходящим первым тестом для всех пациентов с зобом; если этот гормон низкий, полезно радионуклидное сканирование.Щитовидная железа УЗИ стало продолжением физического обследования и должен выполняться всем пациентам с зобом. УЗИ может определить, какие узелки следует биопсировать. Уход варианты зоба зависят от причины и клинических изображение и может включать наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамидные препараты (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургия.

Зоб — это увеличенная щитовидная железа.Причины зоба включают аутоиммунное заболевание, образование одного или нескольких узлов щитовидной железы и дефицит йода (Таблица 1) . Зоб возникает, когда синтез гормонов щитовидной железы снижается вследствие дефектов биосинтеза и / или дефицита йода, что приводит к повышению уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Это стимулирует рост щитовидной железы как компенсаторный механизм для преодоления снижения синтеза гормонов. Также считается, что повышенный уровень ТТГ способствует увеличению щитовидной железы при зобной форме тиреоидита Хашимото в сочетании с фиброзом, вторичным по отношению к аутоиммунному процессу в этом состоянии.При болезни Грейвса зоб возникает в основном в результате стимуляции антителом к ​​рецептору ТТГ (рис. 1) .
Таблица 1. Распространенные причины зоба
  • Тиреоидит Хашимото
  • Болезнь Грейвса
  • Семейный или спорадический многоузловой зоб
  • Недостаток йода
  • Фолликулярная аденома
  • Коллоидный узелок или киста
  • Рак щитовидной железы

Рисунок 1.Макроскопический вид щитовидной железы, удаленной у пациента с диффузным зобом, вторичным по отношению к болезни Грейвса

Когда диффузное увеличение щитовидной железы происходит при отсутствии узелков и гипертиреоза, это называется диффузным нетоксическим зобом. Иногда это называют «простым зобом» из-за отсутствия узелков или «коллоидным зобом» из-за наличия однородных фолликулов, заполненных коллоидом. Во всем мире диффузный зоб чаще всего вызывается йодной недостаточностью и называется «эндемическим зобом», когда он поражает> 5% населения в данном географическом районе (Рисунок 2) .

Распространенность диффузного и узлового зоба зависит от уровня потребления йода населением. В целом в странах с достаточным содержанием йода распространенность клинически пальпируемого зоба составляет менее 4%. В странах с предыдущим дефицитом, который был устранен универсальным йодированием соли, у пожилых людей распространенность может составлять примерно 10%. Это может быть связано с нехваткой пищевого йода в раннем взрослом возрасте, поскольку длительный эндемический зоб обычно не регрессирует при добавлении йода. 1

Курение также является зобогенным, поскольку в сигаретном дыме содержатся гойтрогены, в том числе тиоцианаты. Курение также может усугубить аутоиммунное заболевание щитовидной железы (и, возможно, аутоиммунитет в целом). Зобогенный эффект курения наиболее выражен у людей с интеркуррентным дефицитом йода или селена. 2 Некоторые сырые продукты, такие как соевые бобы, маниока и крестоцветные овощи, обладают легким зобогенным действием, но их типичное воздействие незначительно. 3

Рисунок 2.Женщина из Северного Таиланда с эндемическим зобом, вызванным дефицитом йода

Йододефицит

Дефицит йода вновь возник в Австралии за последние десятилетия. 4 Концентрация йода в моче (UIC) — отличный прокси-маркер для текущего потребления йода и полезный инструмент скрининга йодной недостаточности на популяционном уровне. 5,6 Однако ежедневные вариации UIC не позволяют использовать UIC в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, если только несколько проб не будут собраны в течение нескольких недель для определения среднего уровня. 7 Поскольку это непрактичное и неразумное использование ресурсов, ответные меры общественного здравоохранения были сосредоточены на добавках. С октября 2009 года весь хлеб, производимый в Австралии и Новой Зеландии (за исключением органического хлеба), должен содержать добавленный йод из йодированной соли. 8 Следовательно, взрослые и дети, которые регулярно едят хлеб, должны получать достаточное количество йода. Однако сама по себе йодированная соль в хлебе не удовлетворяет повышенные суточные потребности большинства беременных и кормящих женщин.Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям рекомендует всем женщинам, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность, принимать добавку йода в дозе 150 мкг каждый день. 9 Женщинам с уже существующими заболеваниями щитовидной железы следует посоветоваться со своим практикующим врачом, прежде чем начинать прием добавок.

Клиническая картина

Узловой зоб чаще всего определяется просто как образование на шее, но увеличение железы может также вызывать симптомы давления на трахею и пищевод.Помимо дискомфорта может возникнуть затруднение дыхания, дисфагия, кашель и охриплость голоса. Паралич возвратного гортанного нерва может возникнуть, когда нерв натянут на поверхность расширяющегося зоба, но это случается редко. Могут возникнуть симптомы, указывающие на обструкцию трахеи. К ним относятся кашель, стридор и одышка. Иногда болезненность и внезапное увеличение размера зоба возникают из-за кровотечения в узелок. Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза могут быть очевидны при обращении.

Исследование щитовидной железы

Щитовидная железа расположена поверхностно и, хотя обычно не видна, легко пальпируется. При тщательном осмотре следует зафиксировать размер, форму и консистенцию железы. Также следует регистрировать количество, размеры и консистенцию любых узелков. Важно отметить, что у пациентов с длинной и тонкой шеей выдающаяся, но нормальная щитовидная железа может быть воспринята исследователем как аномалия, а у пациентов с короткой и толстой шеей обнаружить узелки может быть чрезвычайно трудно.Точность пальпации щитовидной железы во многом зависит от опыта врача.

Субстернальный зоб может препятствовать входу в грудной отдел. Признак Пембертона относится к обмороку с признаками заложенности лица и цианоза из-за обструкции внешней яремной вены, когда руки подняты над головой, маневр, который втягивает щитовидную железу во входное отверстие грудной клетки.

Лабораторные исследования

Пациентам с зобом или узлами щитовидной железы следует вводить сывороточный тиреотропный гормон (ТТГ) для определения текущего функционального состояния щитовидной железы.Если ТТГ не соответствует норме, следует также проверить свободный Т4 и свободный Т3. Рекомендуется проверка на антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ), поскольку аутоиммунитет щитовидной железы может сосуществовать с зобом. Если у пациента гипертиреоз, антитела к рецепторам щитовидной железы (TRAb) могут помочь подтвердить болезнь Грейвса.

Изображения

Из-за ограничений физического обследования, ультразвук стал бесценным инструментом и расширением клинического обследования в специализированной эндокринологической практике.Ультразвук, проводимый во время первичной клинической оценки, полезен не только для диагностики, но и в качестве исходного уровня для мониторинга изменения объема щитовидной железы или размера узелков. УЗИ щитовидной железы следует проводить всем пациентам с известными или предполагаемыми узлами щитовидной железы. 10

Радионуклидное сканирование щитовидной железы показано пациентам с субнормальным уровнем ТТГ для определения функционального статуса любых узлов в щитовидной железе и основной причины клинического или субклинического гипертиреоза.Поскольку гиперфункционирующие («горячие») узелки редко содержат злокачественные новообразования, при обнаружении одного, соответствующего рассматриваемому узлу, цитологическая оценка не требуется. 10

Компьютерная томография (КТ) шеи не является рутинной частью исследования узла щитовидной железы, но может выполняться у пациентов со значительными симптомами сжатия или для оценки степени разгибания грудины или сжатия трахеи. При наличии узелка или зоба КТ следует заказывать как «неконтрастные» из-за риска гипертиреоза или гипотиреоза, индуцированного контрастом, у пациентов с узловым заболеванием щитовидной железы.Следует также регулярно избегать контрастирования при визуализации других регионов при наличии зоба, если это не требуется для оказания медицинской помощи.

Узлы щитовидной железы

Нормальная щитовидная железа представляет собой довольно однородную структуру, но внутри ее вещества часто образуются узелки. Эти узелки могут быть результатом роста и слияния локализованных фолликулов, заполненных коллоидом, или отдельных аденом или кист. Карцинома щитовидной железы также обычно представляет собой узелок. От 4% до 7% населения в целом имеют пальпируемый узелок щитовидной железы. 11 Около 30–50% взрослых имеют узелки щитовидной железы, видимые на УЗИ. 12 Основная проблема для клинициста и пациента — определить, какие из этих узлов являются клинически важными; требуется структурированный диагностический подход (Рисунок 3) .

Ультразвук позволяет характеризовать узелки и обнаруживать другие клинически значимые узелки, которые не пальпируются (Рисунок 4) . Важно отметить, что риск злокачественных новообразований такой же, как для случайных не пальпируемых поражений, так и для пальпируемых узелков того же размера. 13

Ультразвук необходим для определения тех узелков, если таковые имеются, которые следует подвергнуть цитологическому исследованию тонкой иглой (FNA) (Таблица 2) .

Все чаще эндокринологи и эндокринные хирурги проводят УЗИ щитовидной железы во время их первичной оценки. Для пациентов, которым требуется биопсия, ультразвук полезен для направления биопсии и важен, когда узелок трудно пальпируется, поскольку ультразвук увеличивает вероятность получения диагностического образца. 14

Наблюдается тенденция к большему единообразию отчетов по цитологии щитовидной железы с целью получения более клинически полезных результатов. 15 Любой пациент, у которого нет доброкачественной цитологии, должен быть направлен на консультацию к специалисту — это включает направление пациентов с результатами неустановленной гистологии. Рекомендуется, чтобы все доброкачественные узлы щитовидной железы подвергались серийному ультразвуковому исследованию через 6–18 месяцев после первоначальной FNA для оценки изменения интервалов.Если узелок значительно вырос (> 20% в двух измерениях с минимальным увеличением 2 мм), FNA следует повторить.

Рис. 3. Диагностический подход к пациенту с узлом щитовидной железы
* Критерии относятся к клиническим и ультразвуковым характеристикам, связанным с повышенным риском злокачественных новообразований и, следовательно, требуют FNA (см. , таблица 2 )

Рис. 4. Ультразвук щитовидной железы пациента с неощутимым узлом, случайно обнаруженным на УЗИ. При цитологическом исследовании поражения тонкой иглой выявлена ​​папиллярная карцинома

Таблица 2.Какие узелки щитовидной железы проводить биопсию
> 5 мм
  • Аномальный шейный лимфатический узел
Все узелки †
> 1 см
> 1 см
> 1,5–2 см
> 2 см
FNA не указано
* Анамнез с высоким риском включает облучение головы и шеи, рак щитовидной железы у родственника первой степени, лучевую терапию или облучение в детстве, поглощение на позитронно-эмиссионной томографии фтордезоксиглюкозы F – 18, множественную эндокринную неоплазию 2 типа, повышенный уровень кальцитонина
† В В случае шейной лимфаденопатии обычно проводится биопсия самого шейного узла, а при наличии рака щитовидной железы выполняется полная тиреоидэктомия с использованием всего образца, подвергнутого гистологическому исследованию

Лечение зоба

Возможные варианты лечения зоба будут зависеть от причины и клинической картины.Варианты включают наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода (I 131 ) и хирургическое вмешательство. Пациенты с бессимптомным эутиреоидным зобом обычно наблюдаются без специального лечения. Вмешательство по предотвращению роста обычно не требуется, поскольку доброкачественные узелки обычно растут довольно медленно. 16

Добавки йода обычно уменьшают объем щитовидной железы у детей и подростков, живущих в среде с дефицитом йода. 17 Однако для населения в целом и небеременных, не кормящих женщин в Австралии добавление йода по сравнению с тем, что получают из обогащенного йодом хлеба, не требуется. Прием добавок йода вряд ли принесет пользу при других формах зоба. 17 Следует избегать высоких доз йодных добавок, таких как водоросли, поскольку они могут вызвать гипотиреоз или гипертиреоз.

Контролируемые испытания показали положительный эффект лечения тироксином как при диффузном зобе, так и при узловых образованиях щитовидной железы.Снижение зоба на 20–40% может быть достигнуто, но результаты различаются, и потенциальный долгосрочный вред подавления ТТГ требует рассмотрения. 18 Самая трудная задача для клинициста — добиться подавления уровня ТТГ в сыворотке до 0,5–0,1 мМЕ / л, не выходя за этот предел. Недавнее испытание продемонстрировало, что комбинация тироксина и йода более эффективна, чем любой агент по отдельности. Уменьшение узелков щитовидной железы было достигнуто за счет поддержания уровня ТТГ в нижней части нормального диапазона, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. 19

Тионамиды (карбимазол и пропилтиоурацил) используются у пациентов с тиреотоксикозом и зобом, вызванным болезнью Грейвса. Пациенты с многоузловым зобом также поддаются лечению тионамидом, но обычно предпочтительнее окончательное хирургическое лечение. Радиоактивный йод — еще один вариант, который уменьшает размер зоба примерно на 50% у большинства пациентов в возрасте от 6 до 12 месяцев. 20 Однако необходимая доза обычно высока и может потребоваться фракционирование для обеспечения радиационной безопасности.У пациентов с токсической аденомой зоб редко является серьезной проблемой сам по себе, но радиоактивный йод может быть полезен для лечения гипертиреоза, а также может уменьшить аденому. Радиоактивный йод несет в себе значительный риск развития гипотиреоза с течением времени, поэтому пациентам требуется ежегодное наблюдение за ТТГ. Иногда гипертиреоз также может возникать при лечении радиоактивным йодом.

Хирургическое вмешательство подходит пациентам, у которых есть тревожные компрессионные симптомы и / или которые не реагируют на медикаментозное лечение.Хирургия щитовидной железы требует тщательного ухода, чтобы избежать повреждения окружающих структур, но в настоящее время это процедура с низким уровнем риска в опытных руках. 21

Ключевые моменты

  • Зоб является распространенным заболеванием и обычно возникает из-за аутоиммунного заболевания, узлов щитовидной железы или дефицита йода.
  • Тиреотропный гормон является подходящим первым тестом для оценки функционального состояния щитовидной железы.
  • Пациентам с субнормальным уровнем ТТГ следует пройти радионуклидное сканирование щитовидной железы и получить консультацию специалиста по выбору наиболее подходящего лечения.
  • УЗИ щитовидной железы является важной частью обследования пациентов с зобом и помогает определить необходимость биопсии FNA у пациентов с узлами щитовидной железы.
  • Пациенты с эутиреоидным зобом или доброкачественными узелками обычно могут наблюдаться клинически при повторном ультразвуковом исследовании через 6–18 месяцев. В некоторых случаях пациентам может быть предложено терапевтическое испытание супрессивной терапии тироксином. Другие варианты лечения включают тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургическое вмешательство.
  • Пациенты с подозрительными узелками или атипичной цитологией должны быть направлены на осмотр у специалиста.

Конфликт интересов: не объявлен.

Список литературы

  1. Pinchera A, Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Vitti P. Многоузловой зоб. Эпидемиология и профилактика. Энн Итал Чир 1996; 67: 317–25.
  2. Knudsen N, Laurberg P, Perrild H, Bülow I, Ovesen L, Jørgensen T. Факторы риска для зоба и узлов щитовидной железы. Thyroid 2002; 12: 879–88.
  3. Вандерпас Дж. Эпидемиология питания и метаболизм гормонов щитовидной железы. Энн Рев Нутр 2006; 26: 293–322.
  4. Li M, Eastman CJ, Waite KV и др. Есть ли у австралийских детей дефицит йода? Результаты Австралийского национального исследования йодного питания [поправка к Med J Aust 2006; 184: 165–9]. Med J Aust 2008; 188: 674.
  5. Истман С. Скрининг заболеваний щитовидной железы и йодной недостаточности. Патология 2012; 44: 153–9.
  6. ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD. Оценка нарушений йодной недостаточности и контроль их устранения.Руководство для руководителей программ. 3-е изд. Женева: ВОЗ, 2007.
  7. .
  8. Zimmermann MB. Недостаток йода. Endocr Rev 2009; 30: 376–408.
  9. Стандарты пищевых продуктов Австралия Новая Зеландия. Брошюра по обязательным витаминным добавкам для специалистов здравоохранения Доступна на сайте www.foodstandards.gov.au/_srcfiles/Mandatory%20Fortification%20Brochure%20for%20Health%20Professionals.pdf [доступ в апреле 2012 г.].
  10. Национальный совет здравоохранения и медицинских исследований. Публичное заявление, январь 2010 г. Добавки йода для беременных и кормящих женщин.Доступно по адресу www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/new45 [по состоянию на июнь 2012 г.].
  11. Купер Д., Доэрти Г. М., Хауген Б. Р. и др. Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Щитовидная железа 2009; 19: 1167–214.
  12. Tan G, Gharib H. Случайные опухоли щитовидной железы: подходы к лечению непальпируемых узелков, случайно обнаруженных при визуализации щитовидной железы. Энн Интерн Мед 1997; 126: 226–31.
  13. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD.Инцидаломы щитовидной железы. Распространенность при пальпации и ультразвуковом исследовании. Arch Intern Med 1994; 154: 1838–40.
  14. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в оценке непальпируемых узлов щитовидной железы. Щитовидная железа 1999; 8: 989–95.
  15. Braga M, Cavalcanti TC, Collaco LM, Graf H. Эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике сложных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4089–91.
  16. Cibas E, Syed A.Система Bethesda для сообщений о цитопатологии щитовидной железы. Am J Clin Pathol 2009; 132: 658–65.
  17. Александр Е.К., Гурвиц С., Херинг Дж. П. и др. Естественная история доброкачественных твердых и кистозных узлов щитовидной железы. Энн Инт Мед 2003; 138: 315–8.
  18. Wilders-Truschnig MM, Warnkross H, Leb G, et al. Влияние лечения левотироксином или йодом на размер щитовидной железы и стимулирование роста щитовидной железы иммуноглобулинов у пациентов с эндемическим зобом. Clin Endocrinol 1993; 39: 281–6.
  19. Zelmanovitz F, Genro S, Gross JL.Подавляющая терапия L-T4 для одиночных узлов щитовидной железы: двойное слепое контролируемое клиническое исследование и кумулятивный метаанализ. J Clin Endocr Metab 1998; 83: 3881–5.
  20. Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K, от имени следователей LISA. Уменьшение объема узлов щитовидной железы с помощью левотироксина и йода по отдельности и в комбинации: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2786–95.
  21. Le Moli R, Wesche MF, Tiel-Van Buul MM, Wiersinga WM.Детерминанты отдаленных результатов радиойодтерапии спорадического нетоксического зоба. Clin Endocrinol 1999; 50: 783–9.
  22. Brennan M, French A. Шишки и шишки в щитовидной железе. Aust Fam Physician 2007; 36: 531–6.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Зоб | Американская тироидная ассоциация

Одной из наиболее частых причин образования зоба во всем мире является дефицит йода.Хотя много лет назад это было очень частой причиной зоба в Соединенных Штатах, теперь это обычно не наблюдается. Основная деятельность щитовидной железы — концентрировать йод из крови для выработки гормона щитовидной железы. Железа не может производить достаточное количество гормона щитовидной железы, если в ней недостаточно йода. Следовательно, при дефиците йода человек становится гипотиреозом. Следовательно, гипофиз в головном мозге определяет, что уровень гормона щитовидной железы слишком низкий, и посылает сигнал в щитовидную железу.Этот сигнал называется тиреотропным гормоном (ТТГ). Как следует из названия, этот гормон стимулирует щитовидную железу вырабатывать гормон щитовидной железы и увеличивать размер. Этот ненормальный рост вызывает то, что называется «зобом». Таким образом, недостаток йода — одна из причин развития зоба. Везде, где распространен дефицит йода, часто встречается зоб. Это остается частой причиной зоба в других частях мира.

Тиреоидит Хашимото — более частая причина образования зоба в США.Это аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система разрушает щитовидную железу. По мере того, как железа становится более поврежденной, она теряет способность производить адекватные запасы гормона щитовидной железы. Гипофиз ощущает низкий уровень гормона щитовидной железы и выделяет больше ТТГ для стимуляции щитовидной железы. Эта стимуляция вызывает рост щитовидной железы, что может вызвать зоб.

Другой частой причиной зоба является болезнь Грейвса. В этом случае иммунная система вырабатывает белок, называемый иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу (TSI).Как и ТТГ, TSI стимулирует увеличение щитовидной железы, вызывая зоб. Однако TSI также стимулирует щитовидную железу вырабатывать слишком много гормона щитовидной железы (вызывает гипертиреоз). Поскольку гипофиз чувствует слишком много гормона щитовидной железы, он перестает секретировать ТТГ. Несмотря на это, щитовидная железа продолжает расти и вырабатывать гормон щитовидной железы. Следовательно, болезнь Грейвса вызывает зоб и гипертиреоз.

Многоузловой зоб — еще одна частая причина зоба. У людей с этим заболеванием есть один или несколько узелков в железе, которые вызывают увеличение щитовидной железы.При физикальном осмотре это часто обнаруживается как узелковая ощущающая железа. При первом обнаружении пациенты могут иметь один большой узелок или несколько более мелких узелков в железе (см. Брошюру по узлам щитовидной железы, ). Таким образом, на ранних стадиях многоузлового зоба с множеством мелких узелков общий размер щитовидной железы может еще не увеличиваться. В отличие от других обсуждаемых зобов, причина этого типа зоба до конца не изучена.

Помимо обычных причин зоба, существует множество других, менее распространенных причин.Некоторые из них связаны с генетическими дефектами, другие связаны с травмами или инфекциями щитовидной железы, а некоторые — с опухолями (как злокачественными, так и доброкачественными).

Почему Апатия? Обзор Национальной программы борьбы с зобом по JSTOR

Abstract

Более 120 миллионов человек в Индии подвержены риску эндемического зоба, который давно считается следствием недостатка йода в окружающей среде. Йодная профилактика за счет широкого использования йодированной соли является общепринятым и финансово осуществимым методом профилактики и борьбы с эндемическим зобом.Национальной программе борьбы с зобом (NGCP) уже два десятилетия. Однако программой охвачено менее 15 процентов известных эндемичных районов. Почему NGCP потерпел неудачу? В этой статье содержится критический обзор программы.

Информация о журнале

The Economic and Политический еженедельник, издающийся из Мумбаи, — это индийское учреждение, которое пользуется всемирной репутацией благодаря выдающимся независимым исследованиям и критическим исследованиям. EPW, впервые опубликованный в 1949 г. под названием «Экономический еженедельник», а с 1966 г. как «Экономический и политический еженедельник», занимает особое место в интеллектуальной истории независимой Индии.На протяжении более пяти десятилетий EPW оставался уникальным форумом, который неделя за неделей собирал ученых, исследователей, политиков, независимых мыслителей, членов неправительственных организаций и политических активистов для обсуждения вопросов экономики, политики, социологии, культуры, окружающей среды. и многие другие дисциплины.

Информация об издателе

Впервые опубликованный в 1949 году как экономический еженедельник, а с 1966 года как экономический и политический еженедельник, EPW, как широко известный журнал, занимает особое место в интеллектуальной истории независимой Индии.На протяжении более пяти десятилетий EPW оставался уникальным форумом, который неделя за неделей собирал ученых, исследователей, политиков, независимых мыслителей, членов неправительственных организаций и политических активистов для обсуждения вопросов экономики, политики, социологии, культуры, окружающей среды. и многие другие дисциплины.

Патология и хирургическое лечение зоба в эндемической зоне с началом дополнительного йодного питания

Заболевания щитовидной железы различаются в зависимости от окружающей среды.В странах Африки к югу от Сахары на них также влияет изоляция населения и отсутствие самообеспеченности продуктами питания — оба фактора, влияющие на возникновение и сохранение йододефицитного зоба. К этим заболеваниям щитовидной железы добавляются новые космополитические заболевания. В основном страдают женщины (94,2%), чаще всего эутиреоидным зобом (54,7%), за которым следуют болезнь Грейвса (13,1%), гипотиреоз (8,8%), тиреоидит (6,6%), токсический многоузловой зоб (6,6%) и неклассифицированный зоб. (10%) [Габон]. Нехватка лабораторий, специализирующихся на эндокринологии, и учреждений ядерной медицины, задержка в диагностике, которая приводит к компрессионному или рецидивирующему зобу, а также эндемический зоб — все это типично для Африки.У детей и подростков смертность увеличивается при врожденном или приобретенном тиреоидите, а также при задержке физического или умственного развития. В этой среде тиреоидит также может быть связан с беременностью. Последние исследования показывают распространенность эндемического зоба на уровне 28,6% в общине Секота, Эфиопия, 64-70% в Сахеле-Судане (население в возрасте 10-20 лет), 20-29% в Квазулу-Натале (школьники), 14,3-30,2% в Намибии (школьники), 0,21% (врожденный гипотиреоз или кретинизм) в штате Плато, Нигерия, 55.2% в Зитенге, Буркина-Фасо (210 человек от 0 до 45 лет) и 10% в Хараре и Ведза, Зимбабве (ТТГ новорожденных> 10,1 мкМЕ / мл). Распространенность зоба среди детей, эмигрирующих из Эфиопии в Израиль, составляет 43,6%. Просо из полузасушливых зон содержит апигенин в концентрации 150 мг / кг и лютеолин в концентрации 350 мг / кг, оба из которых могут влиять на функцию щитовидной железы. Вредные эффекты маниоки (также известной как маниок) более известны: измельчение маниоки снижает ее зобогенный потенциал. В дополнение к дефициту йода, дефициту селена и эффекту тиоцианатов в маниоке, по-видимому, важную роль играют концентрации ионов в почве и питьевой воде.Доля хирургических вмешательств на щитовидной железе, показанных при гипертиреозе, увеличилась втрое и в настоящее время составляет 18,5% от всех таких операций. Сегодня это расстройство обнаруживается у людей старше 50 лет, в основном из сельской местности, и чаще всего вызывается болезнью Грейвса (25 из 51 случая). Болезнь Грейвса у молодых женщин может вызвать серьезные проблемы во время беременности; в таких случаях необходима оценка минимальной эффективной дозы антитиреоидных препаратов. Карбимазол приводит к ремиссии в 61% случаев болезни Грейвса.Гипотироидизм может быть аутоиммунным и часто проявляется в форме патентов из-за недостаточного скрининга в Африке: 24 случая в Дакаре (1984) и 37 других случаев, замеченных нами (1998). Одноузловые опухоли были оценены у 89 пациентов в Хартуме: простой зоб — в 72% случаев, фолликулярная аденома — в 13,5%, рак — в 13,5% (6 из 12 случаев фолликулярные, 5 папиллярных и 1 анапластический. ). Соотношение полов по раку щитовидной железы в Уагадугу составляет 0,22, то есть в основном женщины. Он поражает в основном женщин в возрасте от 30 лет.Рак щитовидной железы в Ибадане оказался папиллярной карциномой в 45,3% случаев; фолликулярные формы наблюдались в 44,5% случаев, и эта серия включает 5% случаев медуллярного рака (7 случаев) со средним возрастом 34 года. Уже замечены 4 других случая из франкоязычных стран Африки к югу от Сахары. Предполагается, что дефицит йода играет определенную роль, поскольку на фолликулярный рак на юге Африки приходится до 55% случаев рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы в Алжире связан с низким социально-экономическим статусом и характеризуется высокой распространенностью рака, обнаруженного на поздней стадии, и анапластических карцином.Рекомендуется пероральный прием йодата калия: 30 мг йодата в месяц или 8 мг каждые две недели. Некоторые авторы рекомендуют йодированное масло, а также комбинацию йода и сахара и йодирование питьевой воды; это в дополнение к предлагаемым методам открытия территорий новой инфраструктурой).

Похожие записи

Остеоартроз деформирующий реферат: Реферат Деформирующий остеоартроз

Содержание Реферат ОстеоартрозПлан:Введение 1. Определение 2. Эпидемиология 3. ЭтиологияДеформирующий остеоартроз — причины, симптомы, диагностика и лечениеОбщие сведенияКлассификацияСимптомы деформирующего остеоартрозаОсложненияДиагностикаЛечение деформирующего […]

Разжижающие кровь продукты при беременности: Какие продукты при беременности разжижают кровь

Содержание Для себяГустая кровь при беременностиКакие продукты при беременности разжижают кровьПочему образуется патологияКак узнать о качестве крови, и чем опасна […]

Как наладить перистальтику кишечника у взрослого: Улучшаем перистальтику кишечника: натуральные методы и препараты

Содержание Как улучшить моторику кишечника у взрослых: препараты, питание и упражненияУлучшаем моторику кишечникаПрепаратыПрокинетикиСлабительные средстваПитаниеУпражненияПрепараты, улучшающие перистальтику кишечникаВиды и список препаратовПротивопоказанияВозможные […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *