причины возникновения, симптомы и лечение

Зобом называется увеличение щитовидной железы. Такое название болезнь получила из-за своего внешнего сходства с зобом птиц, у которых при накоплении пищи в пищеводе появляется выпячивание на шее. В норме объем железы у женщин должен быть не больше 20 куб.см, у мужчин – 25 куб.см., и структура ее однородна. По изменению структуры зоб может быть диффузным и узловым. При диффузном зобе железа увеличивается равномерно, при узловом  — происходит увеличение одного или нескольких (многоузловой зоб) ограниченных участков её ткани. Диффузно-узловым называется зоб, при котором на фоне общего увеличения объема щитовидной железы в ней имеются узлы (узел).

Причины возникновения

Чаще всего зоб возникает при нехватке йода в организме. Она может быть вызвана как низким содержанием йода на территории отдельных географических районов (эндемический зоб), так и недостаточным употреблением продуктов, содержащих йод. Суточная норма его потребления для взрослого человека составляет 160 мг. Поскольку йод нужен для синтеза гормонов, железа, чтобы 0поглотить его больше из крови, увеличивается в размерах.

Загрязнение окружающей среды в высокоиндустриальных зонах также ухудшает функцию органа. Токсичные вещества, поступающие в организм человека, замедляют деятельность щитовидной железы.

Возникновение зоба может быть вызвано аутоиммунным воспалением. При этом в организме вырабатываются антитела, которые стимулируют активность железы.

Более редкими причинами диффузно-узлового зоба являются инфекционные процессы и психические травмы.

Симптомы

Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Симптомы возникают, когда щитовидная железа из-за своего увеличения начинает сдавливать соседние органы или в ней нарушается процесс образования гормонов. При сдавлении гортани и трахеи у пациента появляется осиплость голоса, затруднение дыхания, ощущение кома в горле, постоянный сухой кашель, приступы удушья. При сдавлении пищевода – затруднение глотания. Если увеличенная железа сдавливает сосуды шеи, то больные жалуются на головокружение, головную боль.

Образование гормонов при диффузно-узловом зобе может быть как повышенным (гипертиреоз), так и сниженным (гипотиреоз). На начальных этапах болезни щитовидная железа обычно работает нормально (эутиреоз). Симптомами гипотиреоза являются сухость кожи, выпадение волос, одутловатость лица, сонливость, уменьшение температуры тела, снижение памяти, нервозность, депрессия, запоры. Могут быть расстройства сердечной деятельности в виде гипотонии, одышки, болей в сердце. У женщин при выраженном гипотиреозе нарушается менструальный цикл, у мужчин снижается потенция и либидо.

При гипертиреозе появляется постоянное чувство голода, сухость кожи, экзофтальм (выпячивание глазных яблок), снижение веса, дрожание рук, повышение температуры тела, бессонница и раздражительность.

Методы лечения

Лечение диффузно-узлового зоба зависит от причины его возникновения и степени увеличения щитовидной железы. Выделяют следующие степени: 0-железа не видна и не пальпируется, 1-железа не видна, но пальпируется, 2-железу видно во время глотания, 3-изменения контура шеи («толстая шея»), 4-явный зоб, нарушающий конфигурацию шеи, 5-железа огромных размеров со сдавлением соседних органов.

Лечение зоба может быть медикаментозным и оперативным. Какой из методов лечения  необходим в каждом случае решает врач-эндокринолог. Лекарственная терапия проводится с применением гормонов щитовидной железы (заместительная терапия) после определения их содержания в крови.

При гипотиреозе это йодомарин, L-тироксин и тиреокомб, при гипертиреозе – мерказолил, пропицил, тиамазол. При наличии большого узла (узлов), а также при подозрении на их злокачественность, узлы удаляют хирургическим путем.

Питание

С помощью правильного питания можно повлиять на недостаток йода в организме. К продуктам, устраняющим его, относятся морская капуста, морская рыба, молоко, говядина, сливочное масло. Из фруктов полезно есть апельсины, бананы, виноград, ананасы, яблоки, хурму, дыню, из овощей –  редис, чеснок, свеклу, картофель, помидоры и морковь.  При гипотиреозе в рационе должна преобладать растительная пища, помогающая работе кишечника.

При гипертиреозе пища должна быть полноценной в плане белков. Нужно употреблять достаточное количество нежирного мяса и рыбы, а также овощи и фрукты. Продуктов с большим содержанием йода в этом случае надо избегать.

---

Набор лишнего веса и ли резкое похудание может быть причиной опаснго заболевания. При сахарном дибете второго типа пациенты также испытывают слабость и постоянную жажду. Также смотрите симптомы холецистита и способы его лечения.

 

К списку статей

Запишитесь на консультацию

Диффузный токсический зоб | Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, гипертиреоз, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к репепторам ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. Стоит отметить, что вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень не разрушающее, как при других аутоиммунных заболеваниях, а стимулирующее действие.

Впервые это заболевание было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853). Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание экзофтальмической кахексией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

---

Жалобы: на увеличение ЩЖ, повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции

Сердечно-сосудистая система:

экстрасистолия, постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

Катаболический синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость

Синдром эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос

Нервная система: тремор рук (симптом Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных рефлексов

Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век)

ДИАГНОСТИКА:

---

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.

ДТЗ = ↓ТТГ + ↑­ Т4 свободный + ­ ↑Т3 свободный + ­ ↑антитела к рецепторам ТТГ

УЗИ (проводится всем пациентам с тиреотоксикозом) определяется объем и эхоструктура ЩЖ.

В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 см³, у мужчин 25 см³. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.

СЦИНТИГРАФИЯ используется для определения функциональной активности ЩЖ и дифференциальной диагностики диффузного и узлового токсического зобов. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc (имеет короткий период полураспада – 6 часов, что значительно уменьшает дозу облучения), I¹²³, реже I¹³¹. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани.

МСКТ и МРТ помогают определить размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ:

---

Консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойоДтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)

Оперативное

При ДТЗ объем оперативного лечения один – тотальная тиреоидэктомия.

Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение уровня кальция, осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок). Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)

РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

Минусы:

• Дороговизна метода и длительность ожидания очереди;
• Объем ЩЖ не должен превышать 40 см^3;
• Противопоказана при беременности, лактации и эндокринной офтальмопатии;
• Лучевую нагрузку получают все ткани и органы;

Рецидив тиреотоксикоза.

Диффузный токсический зоб – StatPearls

Непрерывное образование

Зоб – это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или иметь нормальную функцию щитовидной железы. Это мероприятие посвящено оценке и лечению диффузного токсического зоба и объясняет роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию диффузного токсического зоба и неотложных состояний.

• Опишите соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

• Изучить варианты лечения диффузного токсического зоба.

• Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть вызвано различными причинами, наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах более распространены болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой/диффузный), функциональному состоянию (гипер/гипо/эутиреоид), злокачественности и т. д. По определению, «диффузный, токсический» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно перепроизводство гормонов щитовидной железы.0005

Etiology

The following are common causes of goiter:

• Iodine deficiency[1]

• Autoimmune disorders[2]

• Smoking

• Heredity[3]

• Medications ex . литий, йодиды, интерферон-альфа[4]

• Лучевая терапия[5]

• Воспаление напр. инфекции

Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

Эпидемиология

Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее распространенная причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 из 200 человек.

Обычно поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникнуть в любой возрастной группе. У женщин встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Наблюдается также заметный рост семейной заболеваемости.

Патофизиология

Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны, в них мало коллоида. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегировать в лимфоидные фолликулы.

Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные каузальные процессы. Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направляются к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу.[6]

Гистопатология

Это заболевание имеет следующие гистологические характеристики[7]:

• Диффузное неузелковое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной васкуляризацией.

• Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией стромы щитовидной железы

• Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, напоминающие ядра папиллярной карциномы щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют свою округлую форму и имеют минимальное просветление.

В связи с последним пунктом выше, были разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также относительно того, влияет ли их сосуществование на прогноз. При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что при обнаружении папиллярной карциномы после хирургического удаления железы прогноз благоприятный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, степень, поля, функциональность и т. д.) определяют прогноз.

История и физика

История [9]

• Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий состояния гипертиреоза. К ним относятся потеря веса, непереносимость жары (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потливость), тремор, нервозность, беспокойство, утомляемость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. д. 

• Пациенты могут также жаловаться на явный отек шеи или ощущение комка в шее, комка, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

• У пациентов с болезнью Грейвса могут проявляться дополнительные признаки, такие как:

1. Офтальмопатия/орбитопатия Грейвса (наблюдается у 25% пациентов): экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

   5
   5
   5
   5 Тиреоидная дерматопатия (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в претибиальной области.

   • Репродуктивная система – нерегулярные менструации

Физикальное обследование

Общие находки у больного с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании:

• Конституциональная потеря веса отеки

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

• Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

• Дыхательная система – тахипноэ

• Кожа и конечности – влажная, теплая кожа, претибиальная микседема

  • ТТГ в сыворотке крови является лучшим скрининговым тестом для оценки избытка или дефицита гормонов щитовидной железы. [10]

  • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно дают низкий или нормальный уровень ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке крови.

  • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным фоном, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йода, либо комбинация УЗИ щитовидной железы с антителами к рецептору ТТГ.[9]

  • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно указывает на болезнь Грейвса, как и увеличение железы с положительными антителами к рецептору ТТГ (TRAb).

  Лечение/управление

  Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

  Антитиреоидные препараты (ATD)

  1. Варианты антитиреоидных препаратов: пропилтиоурацил, тиамазол и карбимазол.

  2. Американская ассоциация щитовидной железы (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата для лечения болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности. Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

  3. Существует два режима введения АТД, и первый – титрование, при котором доза АТД снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующий режим — блокировка и замена, при котором высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния.[11]

  4. Недостатком терапии АТД является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии. Исследования подтверждают риск рецидива от 50% до 55% с неблагоприятными прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение T3: T4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb.[12]

  5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. д.

  Радиойодтерапия (I-31, RAI) [12]

  1. RAI — это наиболее распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

  2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

  3. Его можно вводить в жидкой форме или в капсулах, а терапия фиксированными дозами так же эффективна, как и терапия, рассчитанная на основе объема железы, поглощения йода и т. д.

  4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное поглощение RAI.

  5. Терапия ATD должна быть прекращена до использования RAI и может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI, если это необходимо.

  6. Потенциальные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, транзиторного радиационного гипертиреоза или обострения тиреоид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

  7. В то время как гипотиреоз активно выявляют в качестве последующего наблюдения, известно, что преднизолон предотвращает прогрессирование легкого ТАО.

  8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении за рецидивом заболевания или развитием гипотиреоза и нуждаются в немедленном лечении, если у них диагностировано то же самое.

  Хирургия

  1. Тиреоидэктомия является наиболее успешной формой лечения диффузного токсического зоба, причем тотальная тиреоидэктомия более успешна, чем субтотальная, с аналогичными побочными эффектами.

  2. В связи с побочными эффектами, связанными с применением общей анестезии, параличом возвратного гортанного нерва, гипотиреозом и т. д. обычно это последняя линия лечения.

  3. Предпочтителен у пациентов, которые не переносят антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с компрессионными симптомами.[13]

  Дифференциальный диагноз

  Хотя диагноз диффузного токсического зоба ставится с помощью различных форм, как указано выше, дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба включает:

  • тиреоидит

  • Многоузловой зоб

  • ТТГ-секретирующая аденома гипофиза

  • Ятрогенное введение йода

  Прогноз

  Ожидается, что у пациентов с диффузным токсическим зобом, особенно из-за болезни Грейвса, гипотиреоз разовьется во время естественного течения их заболевания независимо от лечения. Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, следовательно, повышенный риск сердечной смертности.

  Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. ATD имеют средний уровень ремиссии 50%, но отличный прогноз через 4 года, без рецидивов.

  осложнения

  • Гипертиреоз, или шторм щитовидной железы из -за длительного необработанного избытка гормона щитовидной железы

  • Дерматопатия, связанная с болезнью могилы

  • Graysempary. могут проявляться обычными гиперметаболическими (например, непереносимостью жары, потливостью, потерей веса и т. д.) и адренергическими симптомами (например, сердцебиением, тремором, эмоциональной лабильностью и т. д.) гипертиреоза, наряду с отеком зоба. Но у пожилых пациентов могут не проявляться адренергические симптомы, а скорее апатия, мерцательная аритмия и т. д., которые также могут быть проявлениями депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

    Повышение эффективности медицинских работников

    Диагностика диффузного токсического зоба представляет собой сочетание клинических признаков и исследований. Оценка радиологических исследований и исследований крови важна для того, чтобы прийти к заключению об основной причине заболевания. После постановки диагноза врач несет ответственность за то, чтобы помочь пациенту выбрать наилучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщины должны быть особенно осторожны и хорошо информированы, поскольку беременность или кормление грудью требуют от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние может также привести к косметическим проблемам (например, выпуклые глаза и т. д.), врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к ответу на лечение.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    токсический узловой зоб. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    зоб у женщины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.

    Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол. 2015 апр; 3 (4): 286-95. [PubMed: 25591468]

    2.

    Суэйн М., Суэйн Т., Моханти Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индиан Дж. Клин Биохим. 2005 янв; 20(1):9-17. [PMC free article: PMC3454167] [PubMed: 23105486]

    3.

    Knobel M. Этиопатология, клиника и лечение диффузного и многоузлового нетоксического зоба. Дж Эндокринол Инвест. 2016 апр; 39(4):357-73. [PubMed: 26392367]

    4.

    Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы. Уэст Дж. Мед. 2000 г., февраль; 172(2):102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]

    5.

    Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B, Tradati N, Orecchia R. Заболевания щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev. 2004 Jun;30(4):369-84. [PubMed: 15145511]

    6.

    Prabhakar BS, Bahn RS, Smith TJ. Современный взгляд на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev. 2003 Dec;24(6):802-35. [PubMed: 14671007]

    7.

    LiVolsi VA, Baloch ZW. Патология гипертиреоза. Фронт Эндокринол (Лозанна). 2018;9:737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]

    8.

    Эртли Д., Хардер Ф., Оберхольцер М., Штауб Дж. Дж. [Гипертиреоз и карцинома щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]

    9.

    Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 27 августа 2016 г.; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]

    10.

    Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Эндокр Практ. 2002 г., ноябрь-декабрь; 8(6):457-69. [PubMed: 15260011]

    11.

    Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: перспектива рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения. J Clin Endocrinol Metab. 1990 марта; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]

    12.

    Авраам П., Авенелл А., МакГеоч С.К., Кларк Л.Ф., Беван Дж.С. Схема приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 20091544]

    13.

    Girgis CM, Champion BL, Wall JR. Современные представления о болезни Грейвса. The Adv Endocrinol Metab. 2011 июнь;2(3):135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]

    14.

    Вирсинга В.М. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Эндокринол Метаб (Сеул). 2019 март;34(1):29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30912336]

    Нетоксический зоб — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Зоб — это увеличение щитовидной железы. Нетоксический зоб – это увеличение щитовидной железы без нарушения функции щитовидной железы. Это не связано с воспалением или неоплазией. Нарушения поступления йода или метаболизма всегда приводят к нетоксическому зобу. Щитовидная железа секретирует тиреоидные гормоны (тироксин/Т4 и трийодтиронин/Т3) в ответ на тиреотропный гормон (ТТГ) стимуляции гипофиза. Они важны для метаболизма клеток организма. Он также выделяет гормон кальцитонин, который играет важную роль в метаболизме кальция. Например, при снижении выработки гормонов щитовидной железы из-за дефицита йода высвобождение ТТГ будет увеличиваться, что в долгосрочной перспективе приведет к гиперплазии фолликулов щитовидной железы и, как следствие, к увеличению размеров щитовидной железы. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение нетоксического зоба и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении этого состояния.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию нетоксического зоба.

    • Опишите компоненты надлежащего обследования и обследования пациента с подозрением на нетоксический зоб.

    • Объясните варианты лечения и лечения нетоксического зоба.

    • Рассмотреть стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов с нетоксическим зобом.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Зоб — это увеличение щитовидной железы. Нетоксический зоб – это увеличение щитовидной железы без нарушения функции щитовидной железы. Это не связано с воспалением или неоплазией. Зоб может быть диффузным или локализованным. Если зоб большой, он может распространяться в загрудинное пространство. Из-за ограниченного пространства в средостении зоб может вызвать сдавление верхних отделов трахеи, гортанных нервов и пищевода.

    Нарушения поступления йода или метаболизма всегда приводят к нетоксическому зобу. Щитовидная железа в норме весит около 25 граммов. Это железа в форме бабочки, расположенная в переднем треугольнике шеи прямо перед гортанью и трахеей. Она состоит из правой и левой долей с соединительным перешейком. Перешеек лежит напротив второго и третьего колец трахеи, а его доли простираются с обеих сторон, от щитовидного хряща вверху до четвертого кольца трахеи внизу. Щитовидная железа секретирует тиреоидные гормоны (тироксин/Т4 и трийодтиронин/Т3) в ответ на стимуляцию гипофиза тиреотропным гормоном (ТТГ). Они важны для метаболизма клеток организма. Он также выделяет гормон кальцитонин, который играет важную роль в метаболизме кальция. Например, при снижении выработки гормонов щитовидной железы из-за дефицита йода высвобождение ТТГ будет увеличиваться, и в долгосрочной перспективе это приведет к гиперплазии фолликулов щитовидной железы и, как следствие, к увеличению размера щитовидной железы.

    Этиология

    Нетоксический зоб может быть диффузным или многоузловым. Это происходит по многим причинам: [1][2][3][4]

    • Физиологический зоб (половое созревание, беременность)

    • Дефицит йода (эндемический)

    • Дисморфогенез (спорадический)

      4
      4

      Гойтрогены (капуста, гойтрогенные препараты, такие как парааминосалициловая кислота)

      • Радиационное воздействие

      • Выделение ТТГ из гипофиза

      • Аутоиммунитет

      • Инфекции

      • Гранулематозная болезнь

      Эпидемиология

      Гормон щитовидной железы синтезируется из йодина. Йод присутствует в почве и ​​попадает в пищу, которая поглощает йод из почвы. В горных районах и в дождливых условиях йод смывается с земли, и в почве может возникнуть дефицит йода. Это объясняет, почему жители этих районов подвержены большему риску развития зоба из-за низкого содержания йода в пище, которую они потребляют. Имеются данные о том, что прием йода в качестве добавки снижает заболеваемость зобом у этих людей. Основные исследования подтвердили, что добавление йода в поваренную соль снижает риск эндемического зоба с 20% до 5% у девочек-подростков из Огайо. В Соединенных Штатах спорадический зоб является наиболее распространенной причиной нетоксического зоба, где его частота составляет около 5%.

      Распространенность пальпируемых узелков составляет от 5% до 6% у лиц в возрасте 60 лет. Однако частота непальпируемых узлов, обнаруженных при вскрытии, составляет около 50% среди тех, кому 60 лет. Во всем мире 2,2 миллиарда человек имеют ту или иную форму дефицита йода, большинство из них проживает в районах с дефицитом йода. Распространенность зоба коррелирует с тяжестью дефицита йода. Отсутствие дефицита йода связано по данным исследований с 5% распространенностью зоба. При умеренном дефиците йода заболеваемость зобом составляет от 5% до 20%. В случае умеренного дефицита распространенность составляет от 20% до 30%. В районах с тяжелым дефицитом заболеваемость возрастает до более 30%. Зоб у женщин встречается в 1,2–4,3 раза чаще, чем у мужчин. Низкий социально-экономический статус является фактором риска развития зоба. Это может быть связано со снижением потребления йода. Спорадический зоб вследствие дисморфогенеза и эндемический зоб в основном возникают в детском возрасте, а с возрастом щитовидная железа больше увеличивается в размерах. Нет никакой расовой связи в распространенности зоба. [5][2]

      Патофизиология

      Дефицит йода или повышенная потребность в гормонах щитовидной железы приводит к стимуляции гипофиза, что увеличивает секрецию ТТГ. ТТГ стимулирует фолликулярные клетки щитовидной железы и при постоянной длительной стимуляции приводит к фолликулярной гиперплазии и увеличению щитовидной железы. При возобновлении поступления йода или при устранении дефицита гормонов щитовидной железы щитовидная железа может уменьшиться в размерах из-за снижения уровня ТТГ, и щитовидная железа больше не стимулируется.

      Гистопатология

      В случаях диффузного зоба наблюдается гиперплазия фолликулярных клеток. В хронических условиях с продолжающимся стимулом ТТГ некоторые фолликулы становятся автономными и секретируют гормоны, которые будут подавлять другие области, которые будут инволютировать. Это приведет к многоузловому зобу с участками очаговой гиперплазии и участками инволюции и фиброза.

      Анамнез и физикальное исследование

      Большинство пациентов с нетоксическим зобом протекают бессимптомно. Отек может быть обнаружен случайно пациентом или другими людьми. У некоторых людей могут быть сдавливающие симптомы, такие как дисфагия, одышка и охриплость голоса из-за механического сдавления гортанных нервов расположенным поблизости огромным зобом. Большие щитовидные железы могут сдавливать вены шеи, что приводит к гиперемии лица и дискомфорту. Боль возникает редко, она может быть сильной и нарастающей при кровотечении в узле и может быть связана с внезапными изменениями зоба.

      При физикальном обследовании выявляется припухлость в центре шеи, которая может быть гладкой или узловатой, и масса перемещается при глотании. Он может отклоняться от трахеи или распространяться загрудинно. Любая шейная лимфаденопатия должна указывать на злокачественное новообразование: необходимо обследование. Голосовые связки необходимо обследовать при охриплости голоса или перед оперативным вмешательством.

      Когда пациента просят поднять руки, зоб поднимается в грудной отдел и может вызвать стридор, одышку или расширение шейных вен (проба Пембертона). [6][7][8]

      Оценка

      Первоначально необходимо измерить ТТГ, свободный Т4 и Т3, чтобы определить, является ли пациент тиреотоксическим, субклинически токсическим, гипотиреоидным или эутиреоидным. Затем необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки узлов. Признаками, вызывающими подозрение на узлы, являются гипоэхогенность, микрокальцификация, гиперваскуляризация и наличие солидных компонентов сложных узлов. В этих ситуациях рекомендуется тонкоигольная аспирационная цитология под контролем УЗИ. Рентген грудной клетки полезен для оценки загрудинного зоба и наличия отклонения трахеи. Иногда компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для описания анатомических взаимоотношений в отношении отклонения трахеи, компрессии дыхательных путей, ретротрахеального или ретростернального расширения. [9][10]

      Радионуклидное сканирование можно использовать для оценки анатомии и функции щитовидной железы.

      В некоторых случаях радиоизотопное сканирование, тесты функции легких, петли объема потока и исследования с глотанием бария играют определенную роль в оценке пациентов с зобом. Предоперационная оценка движения голосовых связок важна с помощью ларингоскопии.

      Лечение/управление

      Нетоксический зоб обычно развивается медленно и бессимптомно, поэтому он не требует лечения и оставлен для последующего наблюдения. Медикаментозная терапия нетоксического зоба вызывает споры, поскольку она практически не дает результатов при длительном зобе. [11][12][13]

      Некоторые виды зоба могут реагировать на терапию левотироксином, но необходимо тщательное наблюдение за пациентом, чтобы избежать аритмий, гипертиреоза и истончения костей. Однако терапия гормонами щитовидной железы не рекомендуется, если зоб автономный.

      Неэкстренное хирургическое лечение показано пациентам с компрессионными симптомами или осложнениями. Тиреоидэктомия показана при загрудинном зобе, даже если он бессимптомный, поскольку откладывание лечения до появления симптомов может потребовать более сложных хирургических процедур. Однако предоперационное обследование пациента должно быть тщательным. Если операция является неотложной по поводу активного зоба, пациенту потребуются бета-блокаторы, антитиреоидные препараты и стрессовая доза кортикостероидов. Необходим тщательный мониторинг во время и после операции. Распространенным послеоперационным осложнением является гипокальциемия.

      Абляция радиоактивным йодом — еще один метод терапии, который может привести к инволюции зоба, но имеет больше осложнений.

      Дифференциальный диагноз

      Нетоксический зоб необходимо дифференцировать от других причин зоба. Важнейшим вопросом здесь является исключение злокачественного новообразования. Рак щитовидной железы, который необходимо исключить, включает папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы и медуллярный рак щитовидной железы, а также лимфому щитовидной железы. Анапластический рак щитовидной железы обычно представлен в виде огромной, большой и фиксированной опухоли. Другая причина зоба, которую необходимо дифференцировать от нетоксического зоба, включает воспалительный зоб. Тиреоидит Хашимото, тиреоидит Де Кервена и тиреоидит Ридле являются важными воспалительными зобами, которые следует дифференцировать от нетоксического зоба.

      Хирургическая онкология

      Тиреоидэктомия является основным методом лечения нетоксического зоба, вызывающего симптомы или осложнения. Он всегда хорошо переносится большинством пациентов, в том числе с ограниченным функциональным резервом. Она должна включать тотальное или почти тотальное иссечение железы. Его преимущество в том, что частота рецидивов очень низкая. Однако во время или после тиреоидэктомии может возникнуть множество осложнений, включая рецидивирующее повреждение гортанного нерва и гипопаратиреоз. Кроме того, пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию, нуждаются в добавках щитовидной железы длительного действия.

      Радиационная онкология

      Абляция радиоактивным йодом показана при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или у неподходящих пациентов. Это может привести к уменьшению размера зоба на 40-60% в течение 2 лет. Лучевой тиреоидит, гипотиреоз и транзиторное увеличение размера щитовидной железы являются наиболее распространенными осложнениями, при которых использование абляции радиоактивным йодом ограничено.

      Медицинская онкология

      Медикаментозная терапия нетоксического зоба зависит от подавления ТТГ с помощью тироксина. Однако было показано, что медикаментозная терапия оказалась неэффективной в уменьшении размера зоба, особенно у тех, у кого он был в течение длительного времени.

      Прогноз

      Нетоксический зоб является доброкачественным образованием и вызывает только эстетические проблемы. Однако, если размер большой, он может сдавливать трахею, гортанные нервы и пищевод. Большинство доброкачественных зобов имеют отличный прогноз. Небольшой процент может вызвать гипертиреоз, а некоторые могут стать злокачественными, поэтому необходимо пожизненное наблюдение. У людей со сдавлением после хирургического удаления сужение трахеи исчезает, что приводит к улучшению функции легких.

      осложнений

      Большие голубы могут вызвать:

      • Гипертиреоз (феномен на основе работы)

      • Сжатие трахеи

      • May Transfor в злокачественную жизнь

      • Bleded в шейке

      • 1111111411111111111111,

      Сдерживание и просвещение пациентов

      • Коррекция дефицита йода (не является проблемой в США, так как соль содержит йод)

      • Лечите пациентов левотироксином, если они ранее перенесли лобэктомию

      • После операции наблюдайте пациентов на гипотиреоз в течение 3-4 месяцев.

      Жемчуг и другие проблемы

      Нетоксический зоб — нередкое заболевание, особенно в регионах с дефицитом йода, которое можно предотвратить с помощью потребления йодсодержащей соли. Если он присутствует, ему необходимо следовать, если он не вызывает симптомов или осложнений. Исключение злокачественного новообразования является важным вопросом, и любой подозрительный узел требует биопсии ткани.

      Улучшение результатов работы команды здравоохранения

      Зоб не очень распространен в США из-за обогащения соли йодом. Однако, когда они возникают, их лечение может быть затруднено в зависимости от их размера и функционального состояния. Таким образом, с этими поражениями лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят клиницисты, медсестры-специалисты, фармацевты и хирурги. Зоб обычно привлекает клиническое внимание, когда он большой; на этом этапе клиницист должен сначала определить, есть ли у пациента симптомы и функционирует ли зоб.

      Большинство нетоксических зобов можно лечить с помощью консервативного лечения, но при больших размерах может потребоваться хирургическое удаление. Другим может потребоваться пробная терапия левотироксином. Фармацевт должен информировать пациента о симптомах гипер- и гипотиреоза, которые могут возникнуть после применения левотироксина и хирургического вмешательства соответственно. Этих пациентов необходимо наблюдать в течение нескольких месяцев, чтобы убедиться, что ТТГ стабилизировался. Однако необходим длительный мониторинг, поскольку некоторые зобы могут стать гиперактивными или злокачественными. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и практикующие медсестры должны тщательно обследовать этих пациентов, чтобы не пропустить ни одного осложнения. Если показатели функции щитовидной железы не стабилизируются, пациента следует направить к эндокринологу для дальнейшего обследования.

      Исходы

      Исходы для большинства пациентов с зобом отличные.

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.

      Yildirim Simsir I, Cetinkalp S, Kabalak T. Обзор факторов, способствующих узловому зобу и раку щитовидной железы. Медицинская практика. 2020;29(1):1-5. [Бесплатная статья PMC: PMC7024874] [PubMed: 31542786]

      2.

      Zheng R, Rios-Diaz AJ, Thibault DP, Crispo JAG, Willis AW, Willis AI. Современный анализ зоба, перенесшего операцию в Соединенных Штатах. Am J Surg. 2020 авг; 220(2):341-348. [PubMed: 31948703]

      3.

      Bel Lassen P, Kyrilli A, Lytrivi M, Corvilain B. Болезнь Грейвса, многоузловой зоб и субклинический гипертиреоз. Энн Эндокринол (Париж). 2019 сен;80(4):240-249. [PubMed: 31427038]

      4.

      Wang Y, Cui Y, Chen C, Duan Y, Wu Y, Li W, Zhang D, Li F, Hou C. Одного прекращения поставок йодированной соли недостаточно. сделать йодное питание подходящим для детей в районах с высоким содержанием йода: перекрестное исследование в северном Китае. Экотоксикол Environ Saf. 2020 30 января; 188:109930. [PubMed: 31727496]

      5.

      Dessie G, Amare D, Dagnew AB, Mulugeta H, Haile Kassa D, Negesse A, Kassa GM, Wagnew F, Islamic SMS, Burrowes S. Распространенность зоба среди детей в Эфиопия и связанные с ней факторы: систематический обзор и метаанализ. Общественное здравоохранение BMC. 201929 августа; 19 (1): 1191. [Бесплатная статья PMC: PMC6716873] [PubMed: 31464605]

      6.

      Stumpf MAM, Marques AS, Kluthcovsky ACGC, Belonci CGDC. Престернальный зоб. J Coll Physicians Surg Pak. 2019 июнь; 29 (6): 574-576. [PubMed: 31133159]

      7.

      Саид М.И., Хасан А.А., Батт М.Е., Баниясин К.А., Сиддики М.И., Богари Н.М., Аль-Аллаф Ф.А., Тахер М.М. Характер поражений щитовидной железы в западном регионе Саудовской Аравии: ретроспективный анализ и обзор литературы. J Clin Med Res. 2018 фев; 10 (2): 106-116. [Бесплатная статья PMC: PMC5755649] [PubMed: 29317955]

      8.

      Bahn RS, Castro MR. Подход к больному с нетоксическим многоузловым зобом. J Clin Endocrinol Metab. 2011 май; 96(5):1202-12. [PubMed: 21543434]

      9.

      Teelucksingh S, Motilal MS, Bailey H, Sookhai SP, Sooknanan J, Soongoon-Padarath SA, Sookram A, Sookram V, Spann JK, Stewart DJ, Sudama S, Surujbally AV , компакт-диск Канхай. ЛЕЧЕНИЕ ТИРОТОКСИКОЗА СРЕДИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ОБЩИЕ ДЕЛ В ТРИНИДАДЕ ПО СРАВНЕНИЮ С РУКОВОДСТВАМИ АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОТИДНОЙ АССОЦИАЦИИ 2016 ГОДА ПО ГИПЕРТИРОИДИЗМУ. Эндокр Практ. 201925 июля (7): 657-662. [PubMed: 30865530]

      10.

      Лакшмана Перумал Н., Саху Дж. П., Камаланатан С., Моран К. Загадочный тест функции щитовидной железы. BMJ Case Rep. 2017 27 ноября 2017 г. [бесплатная статья PMC: PMC5720324] [PubMed: 29183897]

      11.

      Rochau U, Qerimi Rushaj V, Schaffner M, Schönhensch M, Stojkoval I, Jan Dydejczyk A, Erlund I, Thuesen BH, Zimmermann M, Moreno-Reyes R, Lazarus JH, Völzke H, Siebert U.

      No related posts.