боль, локализованная в ахилловом сухожилии

Что такое ахиллодиния и как она развивается?

Ахиллодиния — это болевой синдром в результате воспаления ахиллова сухожилия и окружающих его оболочек. Заболевание обычно развивается после чрезмерных нагрузок. Неподготовленные люди после чрезмерно интенсивных тренировок часто страдают ахиллодинией. Это касается не только беговых дисциплин, но и других видов спорта.

Люди с избыточным весом также часто имеют проблемы с ахилловым сухожилием. Ревматизм и деформации стопы повышают риск развития ахиллодинии.

Анатомия

Являясь самым мощным сухожилием в организме человека, ахиллово сухожилие (лат. tendon Achillis) передает усилие мускулатуры голени на стопу. Это обеспечивает отрыв стопы от поверхности при ходьбе и беге.

При беге на ахиллово сухожилие действует сила, в восемь раз превышающая Ваш собственный вес.¹

Анатомия ахиллова сухожилия

Факторы риска и причины

Основной причиной ахиллодинии является перенапряжение ахиллова сухожилия. При этом деятельность, способная вызвать боль, очень разнообразна.

Занятия спортом

• Интенсивные беговые и прыжковые нагрузки
• Непривычные нагрузки, например слишком большие нагрузке после начала занятий спортом
• Систематические перегрузки

Внешние факторы

• Неподходящая обувь
• Курение
• Прием некоторых антибиотиков

Анатомические факторы

• Старение
• Деформации стопы
• Укорочение сухожилий или мышц
• Повышение уровня мочевой кислоты
• Ревматические заболевания
• Избыточная масса тела

Признаки и симптомы

Клиническая картина варьирует от дискомфорта до воспаления ахиллова сухожилия. В некоторых случаях воспаление может стать причиной настоящего разрыва. Характерные симптомы воспаления:

боль, локальное повышение температуры, отек и нарушение функции.

Сначала симптомы проявляются только в начале физической активности и исчезают после небольшого периода активности. В дальнейшем боль и отек сохраняются длительно.

Лечение ахиллодинии

Лечение ахиллодинии практически всегда консервативное. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Наиболее эффективно комплексное лечение, которое состоит из пунктов, перечисленных ниже.

• Лечебная физкультура: специальные эксцентрические упражнения ² способствуют перестроению ткани сухожилия. Рекомендуется выполнять упражнения в течение нескольких минут два раза в день. В зависимости от клинической картины и фазы заболевания, врач может назначить физиотерапию (ультразвук), электротерапию (TENS), поперечное разминание (специальный массаж), ударно-волновую терапию или иглоукалывание.   
• Бандажи: специальные медицинские изделия (например, Achimed компании medi) уменьшают напряжение и нагрузку на ахиллово сухожилие. Компрессионное полотно и встроенная силиконовая вставка совместно оказывают бережное массажной действие на ахиллово сухожилие и улучшают циркуляцию крови в зоне воспаления, что уменьшает боль. Дополнительно, в острой фазе пациенты могут уменьшить боль в ахилловом сухожилии с помощью подпяточников, которые используются одновременно в обоих туфлях.
• Стельки: ортопедические стельки (например, igli Heel Spur Light) уменьшают напряжение ахиллова сухожилия.
• Холод: охлаждающие компрессы снимают боль и отек (температура компресса около 7°С).
• Тепло: грелка, бутылка с горячей водой или массаж с помощью полотенца, смоченного в теплой воде, улучшают циркуляции крови в зоне воспаления.
• Медикаменты: при необходимости и по рекомендации лечащего врача пациенты принимают противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или диклофенак, в течение одной-двух недель.   
• Мази: противовоспалительные крема или мази можно втирать в пораженный участок несколько раз в день.

План лечения составляется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. При этом учитываются особые потребности пациента и клиническая картина в текущий момент времени.

Лечебная физкультура

Эксцентрические упражнения² — эффективный метод лечения ахиллодинии. Это было доказано различными исследованиями³. Среди подобных упражнений подъем голени считается основным.

Упражнение следует выполнять два раза в день в течение как минимум 12 недель.

Упражнение может выполняться на ступеньке (например, на лестнице) и не требует оборудования для фитнеса.

Важно знать:

В течение первых двух недель выполнения упражнений возможна боль в мышцах голени.

Наберитесь терпения и добросовестно продолжайте выполнять упражнение. Если боль становится слишком сильной, уменьшите количество подходов. Если это не помогает уменьшить боль, и если у вас возникает боль во время повседневной деятельности, прекратите упражнения и обратитесь к лечащему врачу.

Комплекс упражнений при ахиллодинии

Помимо основного упражнения, можно выполнять и другие упражнения для укрепления ахиллова сухожилия. Компания medi совместно с доктором Матиасом Марквардтом, спортивным врачом и активным спортсменом, составила комплекс упражнений для выполнения дома. В видеороликах доктор Матиас Марквардт вместе с профессиональным триатлетом и специалистом лечебной физкультуры Лорой Филипп демонстрируют, как правильно выполняются упражнения. Оптимальная частота —

три-четыре раза в неделю. 

Перед выполнением упражнений проконсультируйтесь с врачом, чтобы узнать, подходят ли они Вам.

Координация — стойка на одной ноге

Стабилизирующая подушка (альтернатива: свернутое полотенце, сложенный тренировочный мат).

Исходное положение:

• Стоя босиком ровно на одной ноге на подушке
• Держите колено ноги, на которую Вы опираетесь, слегка согнутым
• Поднимите другую ногу вверх (стойка на одной ноге) (Рис. 1)

 

• Мягкая поверхность подушки создает нестабильность, которую необходимо компенсировать.
• Упражнение активизирует мышцы стопы и бедра.
• Убедитесь в том, что мышцы туловища напряжены, и вы стоите прямо. 
• Для этого напрягите мышцы живота и выпрямитесь и расправьте плечи.

Варианты выполнения:

• Упростить упражнение можно, выполняя его на твердой поверхности (без подушки)
• Усложнить упражнение можно, рисуя цифру 8 свободной ногой (рис. 2)
• Усложнить упражнение можно, подняв колено свободной ноги (рис. 3)
• Усложнить упражнение можно, подняв колено свободной ноги (рис. 3)

Режим выполнения:

• Три подхода для каждой ноги, каждое удержание по 30 секунд
• Делайте 15-секундный перерыв после каждого подхода

Тренировка мышц

Подъем голени с прямым коленом

Оборудование:

• Ступеньки
• Опционально: поручень сбоку

Исходное положение:

• Встаньте на край ступеньки передней частью стопы
• Пятки не должны стоять на ступеньке

• Встаньте на цыпочки не сгибая колени
• Согните здоровую ногу в колене (рис. 1)
• Медленно опуститесь на опорной ноге, чтобы пятка оказалась ниже уровня ступеньки (рис. 2)
• Поднимитесь, чтобы пятка оказалась на уровне ступеньки
  — держите спину и голову прямо
  — следите, чтобы коленный сустав не отклонялся внутрь или наружу

Варианты выполнения:

• Можно усложнить упражнение, выполняя подъем на цыпочки с согнутыми коленями
• Можно усложнить упражнение, выполняя его с отягощением (например, с рюкзаком)

Режим выполнения: 

• 3 подхода по 15 повторов каждой ногой
• делайте 30-секундные перерывы между подходами

Подъем голени с согнутым коленом

Оборудование:

• Ступеньки
• Опционально: поручень сбоку

Исходное положение:

• Встаньте на край ступеньки передней частью стоп
• Пятки не должны опираться на ступеньку

• Встаньте на цыпочки с немного согнутыми коленями (приблизительно 60°)
• Согните здоровую ногу в колене (рис. 1)
• Медленно опуститесь на опорной ноге, чтобы пятка оказалась ниже уровня ступеньки (рис. 2)
• Поднимитесь, чтобы пятка оказалась на уровне ступеньки
  — держите спину и голову прямо
  — следите, чтобы коленный сустав не отклонялся внутрь или наружу

Варианты выполнения:

• Можно облегчить упражнение, выполняя подъем на цыпочки с прямыми коленями
• Можно усложнить упражнение, выполняя его с отягощением (например, с рюкзаком)

Режим выполнения: 

• 3 подхода по 15 повторов
• делайте 15-секундные перерывы между подходами

Растяжка — перекат голени на валике

Оборудование:

• Валик
• Дополнительно: тренировочный мат

Исходное положение:

• Сидя на полу
• Согните одну ногу и положите икру другой ноги на валик
• Упритесь руками в пол (рис. 1)

 

• Приподнимите таз.
• Теперь медленно прокатите валик по всей длине икры вперед и назад, от ахиллова сухожилия до подколенной ямки.
• Вы почувствуете перемещение точки давления по толще икроножной мышцы.
• Мышцы туловища участвуют в движении (рис. 2).
• Согните пальцы ноги, чтобы задняя группа мышц голени расслабилась.
• Поначалу упражнение может быть немного болезненным, но боль не должна быть нестерпимой.

Варианты выполнения:

• Усложните упражнение, прокатывая одновременно обе ноги
• Усложните упражнение, скрестив ноги

Режим выполнения:

• 3 подхода по 10 повторов (вперед и назад) каждой ногой
• Между подходами отдыхайте 30 секунд

Продукция компании medi

Бандажи

Бандаж Achimed поможет уменьшить боль в ахилловом сухожилии, не ограничивая объем движения в голеностопном суставе.

Силиконовые вставки в проекции ахиллова сухожилия оказывают массирующее действие и защищают сухожилие от внешних механических раздражителей.

Узнать больше о бандаже Achimed.

Стельки

Sources:

¹ Klein, C. : Orthopädie für Patienten [Orthopaedics for Patients]. Publisher: Michels-Klein, Remagen 2014

² Eccentric training means loading a muscle or a tendon by slowing down a weight or resistance.

Тело человека

Повреждение связок часто происходит во время занятий спортом.

Сухожилия и связки

Здоровый образ жизни

Узнайте о том, какой вид спорта подходит вам больше всего 

Спорт и отдых

Ахиллово сухожилие | Спорт-Мед

Ввиду огромной нагрузки на ахиллово сухожилие, оно является уязвимым к повреждениям путем накопления микротравм.  На практике, спортивный врач часто встречается с болью в ахилловом сухожилии. Внезапная травма или хроническая перегрузка сухожилия (тендопатия или энтезопатия) дает себя ощуощутить у многих спортсменов. Боль в ахилловом сухожилии обычно известна как воспаление ахиллова сухожилия и часто неправильно лечится с применением иньекций стероидов («блокадой»). В то же время, болезнь чаще всего возникает из-за дегенеративных изменений коллагеновых волокон, образующих сухожилие. В любом случае, заболевание вызывает боль вдоль задней части голени, около пятки и выше. Ахиллово сухожилие является самым мощным сухожилием в организме. Оно обеспечивает прикрепление икроножной мышцы к пяточной кости. Это одно из наиболее часто используемых сухожилий, работающих во время ходьбы, бега, прыжков. В связи с огромными нагрузками, ахиллово сухожилие уязвимо к повреждениям путем накопления микротравм. Микроперегрузки вызывают дегенеративные изменения коллагеновых волокон, которые составляют сухожилие, что приводит к ослаблению его структуры. Первоначально процесс разрушения волокон может быть бессимптомным и привести к разрыву сухожилия без предшестующих каких-либо признаков болезни.

► Читайте о терапии обогащенной тромбоцитами плазмой (факторы роста = плазмолифтинг (PRP) = лечение аутологичными факторами роста (GPS), который мы используем в лечении поврежденных сухожилий — нажмите здесь. 

 

Содержание:

 

Повреждение ахиллова сухожилия

 

 

Повреждение ахиллова сухожилия чаще всего вызваны хроническими микротравмами, полученными во время бега и прыжков. Это происходит в основном среди играющих в теннис, занимающихся бегом и любительским футболом, в возрасте от 35 до 45 лет. Признаки повреждения: постепенно увеличивающаяся боль в области пятки и выше (5-7 см от пятки), первоначально только в ночное время и во время тренировок. На более поздних стадиях боль может присутствовать непрерывно во время физических упражнений или даже в состоянии покоя. Продолжение тренировок в таком состоянии может привести к усилению травмы, что делает возвращение к полному здоровью гораздо более сложным.  

 

 

Наиболее распространенными симптомами повреждения ахиллова сухожилия являются:

• Боль и жёсткость вдоль сухожилия, обычно по утрам
• Боль вдоль сухожилия или задней части пятки, возрастающая во время ходьбы или бега
• Острая боль на следующий день после тренировки
• Пяточная шпора (в области пяточной кости — видимая на рентгене и при ультразвуковом исследовании) 
• Отёк ахиллова сухожилия, который может присутствовать постоянно и увеличиваться при увеличении нагрузки в виде физических упражнений.

 

Если Вы услышали внезапный треск в задней части голени или области пятки, это может означать разрыв ахиллова сухожилия. В такой ситуации необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы поставить диагноз и начать соответствующее лечение. Разрыв может быть полным (разрыв) или частичным (надрыв). Оба состояния требуют выработки соответствующей индивидуальной программы лечения – оперативного или консервативного.  

 

Первая помощь:

• Ограничение физической активности (особенно теннис, бег и прыжки). Мы стараемся сделать так, чтобы перерыв в активности пациента или ее ограничение были как можно короче.
• При остром состоянии (отек и боль) хорошим решением будут компрессы из льда. Они позволяют облегчить симптомы. Рекомендуется повторять такие компрессы или массаж со льдом несколько раз в день в течение 5-8 минут.
• Необходима профессиональная реабилитация, особенно спортивный массаж, упражнения на растяжку (позднее также эксцентрические и на стабилизацию). Для каждого пациента мы подбираем программу реабилитации индивидуально, во время посещений врача.
• Помните о правильно подобранной обуви.    
• Используйте специальные вкладки или бандажи, приспособленные к ахиллову сухожилию, которые обеспечивают хорошую амортизацию и снижение нагрузки.
• Рекомендуется прервать бег, а вместо того начать ездить на велосипеде и плавать.
• При разрыве ахиллова сухожилия у спортсменов выбором лечения, как правило, является хирургическое сшивание сухожилия.  

 

Как обеспечить лучшее восстановление:

В большинстве случаев, безоперационное лечение ахиллова сухожилия обеспечивает облегчение боли, хотя это может занять несколько месяцев, пока симптомы полностью не исчезнут. Для того, чтобы быстро восстановилось здоровье и лучше прошла регенерация сухожилия, рекомендуется обкалывание ахиллова сухожилия PRP плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP) согласно специального протокола. Используется одновременно реабилитация – проводимая физиотерапевтом, а также ряд упражнений, выполняемых самостоятельно дома. Упражнения можно начинать сразу же, как только пройдет остаря боль и отёк. Во время физических упражнений, имейте в виду, что колющая боль является первым сигналом к тому, что нужно уменьшить нагрузку. Ничего не нужно делать через силу! Важно, чтобы не превысить порог острейшей боли, потому что это может нанести вред терапии. Программу упражнений по восстановлению ахиллова сухожилия следует проводить в три этапа, как описано ниже, наряду с практическими советами. 

 

Этап 1. Упражнения. 

Следующие упражнения помогут укрепить мышцы голени и уменьшить контрактуру ахиллова сухожилия.

 

-Растяжка длинных икроножных мышц:

Сделайте шаг вперед сгибая ногу в колене, а другую держите прямо, пятка стоит на земле. Колено конечности с поврежденным ахилловым сухожилием, держите выпрямленным.

Оставаясь в вышеописанном положении, переместите вес задней ноги на переднюю ногу и сильно прижмите пятку задней ноги к полу. Положите руки, например, на стену. Напряжение должно ощущаться высоко в икре. Задержитесь в этом положении на 15-20 секунд, отдохните 20 секунд и повторите еще три раза. 

 

-Растяжка коротких икроножных мышц: 

Начните с той же позиции, что и выше. Прислонившись к стене, согните колено задней ноги, все еще держа пятку на полу. Напряжение должно ощущаться в нижней части голени. Побудьте в этом положении 15-20 секунд, отдохните 20 секунд и повторите три раза упражнение целиком.

 

-Растяжка мышц стопы: 

Сядьте на стул. Двигайте ногой с поврежденным ахилловым сухожилие в воздухе, пытаясь «писать» буквы алфавита. Сложите полотенце и попытайтесь захватить его пальцами ног. Делайте это упражнение в течение 15-20 секунд, и через несколько секунд отдыха повторите еще 10-20 раз.  

 

Усиление икроножных мышц:

Станьте на краю ступеньки лестницы или стабильном возвышении. Эта позиция позволит Вам двигаться вверх и вниз, не ударяя пяткой о ступеньки. Будьте осторожны, сохраняя соответствующий баланс, например, держась за перила. Поднимите пятку от уровня ступеньки, а затем опустите ее медленно до самой низшей точки. Повторите это 20 раз. Упражнение должно быть сделано в медленном, контролируемом темпе. Быстрое движение может создать риск повреждения сухожилия.  

 

Лучше всего равномерно нагружать обе ноги при подъеме в гору, и опираться на поврежденную ногу только при спускании вниз. Это упражнение лучше всего повторять  два раза в день,в течение 5 минут. Упражнение должно выполняться с раздвинутыми и слегка согнутыми коленями. Вы должны продолжать это упражнение, даже если ощущается боль. Упражнение может быть прервано только тогда, когда боль слишком сильна и имеет колющий характер. Для увеличения нагрузки упражнения, наденьте на спину тяжелый рюкзак (например, со всеми книгами Вашего любимого автора 🙂

 

— Для того, чтобы сохранить общую физическую форму, мы рекомендуем ежедневную езду на велосипеде или плавание по крайней мере 15-30 минут.

 

Этап 2: Реконструкция. 

Когда выполнение упражнений первого этапа больше не будет представлять трудности, Вы можете начать подготовительные тренировки к возвращению в спорт, которым занимаетесь профессионально:

— Делайте небольшие, быстрые шаги на месте, чередуя левую и правую ногу.

— Если первое упражнение не вызывает боли, начинайте бег на месте. Делайте небольшие шаги, наступая на полную стопу. Такие упражнения позволят соответственно подготовить мышцы, чтобы вернуться к бегу или игре.

-Позднее включите упражнения, связанные со спринтом, например: бегите, остановитесь, поверните назад. 

 

Этап 3: Возврат к игре

После такой подготовки возврат на корт уже может быть возможным. Начните игру, отбивая мяч о стену и постепенно увеличивайте расстояние. Старайтесь хорошо становиться, принимая мяч, делая маленькие шаги. 

В течение следующих двух недель можно будет включить в тренировку упражнения, которые требуют преодоления больших расстояний, чтобы принять мяч (из стороны в сторону).

Затем вы можете включить в тренировку low volley (удар с лёта в низкой точке) и удар над головой. 

Постепенно рекомендуется возврат к короткой игре на пункты, с сервисом, а затем полные пробные матчи. 

 

Профилактика повреждения ахиллова сухожилия

Не всегда возможно избежать повторной травмы ахиллова сухожилия, но можно уменьшить риск, обращая внимание на следующие аспекты:

• Проводите полную разминку перед игрой. После окончания тренировки, постарайтесь расслабиться и остыть в течение приблизительно 10 минут. Помните об упражнениях на растяжку, среди прочего, ахиллова сухожилия на разогретых мышцах после разминки и всегда после окончания тренировки.
• Неправильная обувь часто является одной из причин повреждения. Необходимо поддержание стабильности вокруг голеностопного сустава. Убедитесь в том, что обувь облегает сустав, а основание пятки достаточно широкое. Подошва обуви должна быть гибкой. Точка сгибания должна находиться под плюсной, а не в середине стопы. Не забывайте «растоптать» новую пару обуви перед первой игрой.  Не надевайте новую обувь на важный матч.
• После трудного матча или тренировки массаж может помочь расслабить мышцы голеней и ослабить напряжение ахиллова сухожилия. Кроме того, он увеличит кровоток в тканях, тем самым уменьшая сокращения мышц, а регенерация достигнет оптимального уровня. Спортивный массаж является сложным и должен выполняться спортивным физиотерапевтом, с которыми мы работаем.
• • Не стоит быстро увеличивать частоту и продолжительность матчей после такой травмы. В случае изменения обстоятельств, таких как новая обувь или иное покрытие (особенно при переходе с грунтового корта на твердый  хард-корт), организм должен иметь достаточно времени, чтобы привыкнуть к изменениям.
• В период выздоровления после травмы голеностопа – вывиха, также могут возникнуть проблемы с ахилловым сухожилием. Это может произойти из-за накапливающейся вокруг ахиллова сухожилия (в разных местах, которые могут быть визуализированы на УЗИ, особенно при динамическом исследовании сухожилия) жидкости и увеличения нестабильности голеностопного сустава, что увеличивает нагрузку на ахиллово сухожилие. Эти проблемы могут быть сведены к минимуму путем временного использования ортеза голеносптопного сустава.

 

Подводя итог, действия в случае боли в хахилловом сухожилии боли имеет много направлений и требует:

• быстро поставленного диагноза у спортивного врача с проведением УЗИ, включая динамическое исследование (в движении),

• терапии обкалывания ахиллова сухожилия четко под контролем УЗИ обогащенной тромбоцитами плазмой PRP — факторами роста, выделенными из собственной крови пациента. Процедуры выполняются по специальному протоколу для ахиллова сухожилия,

• ранней реабилитации со спортивным физиотерапевтом, в соответствии с рекомендациями спортивного врача,
• упражнений сначала проводится под наблюдением физиотерапевта, затем самостоятельно дома (после обучения),
• врачебных осмотров с УЗИ для того, чтобы визуализировать процесс регенерации сухожилия и определить время и степень возвращения в профессиональный спорт.

Заболевания ахиллова сухожилия | Центр ортопедии и подологии

Ахиллово сухожилие – связка, которая располагается на задней поверхности голени: от пяточной кости до камбаловидной и икроножной мышц. Несмотря на то, что она самая сильная в нашем организме, ее повреждения встречаются довольно часто.

Причинами болей в ахилловом сухожилии могут быть воспалительные заболевания (ахиллит), бурситы, разрыв сухожилия, болезнь Хаглунда.

Патология ахиллова сухожилия может быть острой, если болевой синдром возникает резко (на фоне повышенных физических нагрузок, подъема тяжестей), или хронической, если травматизация сухожилия происходит постоянно.  В тяжелых случаях интенсивная боль возникает даже при незначительных нагрузках, присутствует в покое или появляется сразу после пробуждения.

Ахиллит – воспаление сухожилия, приводящее к снижению прочности и гибкости коллагеновых волокон. При физических нагрузках в этих местах возникают мелкие трещины, которые затем рубцуются, и связка вторично теряет упругость. Если не лечить такое состояние, оно становится хроническим.

Бурсит – воспаление синовиальной сумки, которая расположена между ахилловым сухожилием и пяточной костью, зачастую связанное с инфекцией. Состояние развивается остро: возникает сильная боль, отек и покраснение, снижение двигательной функции, хромота, может повышаться температура.

Разрывы – чаще всего им подвержены профессиональные спортсмены, из-за регулярных тяжелых физических нагрузок. В момент повреждения ощущается сильнейшая боль, нарушается работа голеностопного сустава, над областью травмы заметно углубление, которое хорошо прощупывается.

Болезнь Хаглунда — патологическое костное разрастание в области пяточного бугра, которое приводит к развитию воспаления тканей и болезненности. Основные симптомы: «шишка» на задней поверхности пятки, отечность, покраснение и боль в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости.

Диагностика включает в себя беседу с пациентом, выяснение обстоятельств заболевания, осмотр и проведение дополнительных методов диагностики: УЗИ сухожилия, рентгенографии, КТ или МРТ.

Лечение.
Если болезненность возникла впервые, и она не связана с разрывом связки, то лечение осуществляется консервативно: должен быть обеспечен покой для пострадавшей ноги, ношение эластичного бинта, охлаждающие компрессы. Также подойдет тейпирование, ношение ортезов, шин. При воспалении также назначаются лечебные препараты: обезболивающие, противовоспалительные средства, спазмолитики, антибиотики и др. После восстановления функции конечности и исчезновения симптомов назначают методы реабилитации: ЛФК, физиотерапию, грязелечение, массаж.
Хирургическое лечение проводится пациенту в случае неэффективности консервативного лечения. Зачастую оно требуется при сильном повреждении и разрыве сухожилия. Включает в себя сшивание разорванных краев или пластику различными способами.

Лечение и операция воспаления ахиллова сухожилия в Калининграде

Воспаление ахиллова сухожилия – заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в соединительных тканях на задней стороне голени. Болезнь возникает из-за нагрузки на икроножную мышцу, чаще всего у спортсменов и пожилых людей. Клиника Потоцки в Польше занимается лечением воспаления ахилловых сухожилий у пациентов любого возраста.

Причины возникновения воспаления ахиллового сухожилия

Существует несколько факторов, которые могут спровоцировать появление заболевания:

• ношение неудобной обуви;
• плоскостопие;
• нарушение обмена веществ;
• заболевания опорно-двигательной системы и суставов;
• возрастные изменения в организме;
• чрезмерные физические нагрузки;
• воспалительные процессы в стопе (плантарный фасциит) и др.

Ахиллово сухожилие — самое крупное в организме человека, поэтому на него приходится большая нагрузка. Профилактикой воспаления может быть ношение ортопедической обуви, поддержание здорового образа жизни. Перед выполнением физических упражнений следует проводить разминку и разогревать мышцы.

Симптомы воспаления ахиллова сухожилия

Протекать заболевание может в хронической и острой форме. Основными симптомами патологии являются:

• боль при передвижении или во время физических нагрузок;
• отечность и покраснение;
• повышенная температура;
• хруст в нижней части ног.

Лечение следует начинать на ранней стадии, пока воспаление не перешло в более тяжелую форму. В некоторых случаях микроразрывы срастаются и кажется, что болезнь прошла сама собой. Но при повторных нагрузках появляются новые микротравмы, поэтому без должного лечения воспаления ахиллова сухожилия появляются сопутствующие заболевания и дальнейшее ограничение движения.

Воспаление ахиллового сухожилия: лечение и диагностика

Если вовремя не обратиться к врачу, патология переходит в хроническую форму: болевые ощущения становятся сильнее и ощущаются во всей нижней части ноги, сухожилие утолщается и отекает. Клиника Потоцки предлагает пациентам из Калининграда и Польши пройти диагностику у ортопеда, который назначит соответствующее лечение.

Для постановки диагноза врачи используют рентгенографию, пальпацию, МРТ и УЗИ. В зависимости от результатов, специалист предлагает консервативную или оперативную терапию.

Консервативные методы лечения заключаются во временном ограничении подвижности области воспаления и применении медикаментозных препаратов. Врач использует шину или гипс, эластичный бинт, ортезы. Далее пациенту назначают медикаментозную терапию: применение компрессов и инъекций, прием противовоспалительных препаратов.

Оперативное лечение воспаления ахиллового сухожилия

Если консервативная терапия не привела к должному результату, врачи клиники Потоцки предлагают пациентам хирургическое вмешательство. В процессе операции делается надрез и пораженный участок иссекается. Также в клинике применяют другой метод — инъекции аутологичной кондиционированной плазмы, при длительном воспалении ахилловых сухожилий. Реабилитация после операции занимают около 2 месяцев под наблюдением врача.

Записаться на прием к ортопеду в клинику Потоцки в Польше можно, позвонив представителю в Калининграде по телефону +7 (921) 262-29-59 или заполнив форму на сайте.

Причины боли и способы лечения ахиллова сухожилия | Пяткин А

Ахиллово сухожилие, которое еще называют как пяточное, относится к сильному сухожилию в организме и способно выдержать до 400кг нагрузки без разрыва. При этом, невзирая на утверждение, такое сухожилие подвергается травме довольно часто.

Ахиллово сухожилие

Что такое ахиллово сухожилие? Это сильная массивная связка, находящаяся сзади голени. Включает ахиллесово сухожилие икроножную и камбаловидную мышцу. Мышца икроножная размещается на тыльной плоскости кости бедра, где фиксируются ее 2-ве головки, при объединении которых появляется переход в мышечный апоневроз.  Апоневроз представляет собой сухожильную полосу, имеющей эластические и коллагеновые фибриллы, благодаря которой к костям прикрепляются мышцы.

Если икроножная мышца расположена на плоскости, то камбаловидная локализуется в глубине под ней. Размещается камбаловидная мышца сзади, захватывая верхнюю треть малоберцовой кости, обращаясь в апоневроз книзу. Стоит отметить, что она намного толще и короче.

Эти оба апоневроза, которые близко располагаются около друг друга, и, совмещаясь только внизу, образуют ахиллову связку. Их совмещение можно наблюдать только в центральной области голени, потому полагать, что пяточная связка – участок совмещения мышц не совсем правильно.

Более того у всех людей зона соединения может размещаться неодинаково, и локализоваться как у пятки, так и выше, в верхнем участке голени.

Благодаря ахилловой связки в ножной стреловидной поверхности происходит движение стопы, человек может держать ось в вертикальном положении.

В случае сильного давления на мышцы голени, практически постоянно имеется большая угроза обрыва именно связки от кости, а не порыва тела, поскольку мышца – орган эластичный, когда связка представлена крепкой структурой.

Тендинит ахиллова сухожилия

Тендинит ахиллова сухожилия — это поражение, развивающееся в зоне пяточной связки. В результате нарушения тканевой проводимости, когда вывод продуктов обмена и накопленных солей осуществляется некачественно, снижается крепость сухожилия, утрачивается гибкость коллагеновых волокон. В таких случаях могут возникать микроскопические разрывы по причине чрезмерного давления.

Через время можно наблюдать, что потрескавшаяся ткань сухожилия заживилась, но утратила свою упругость и имеет множество незначительных рубцов. При не проведении терапии формируется воспаление хронического течения и тендиноз.

Существует 3 типа заболевания:

• Перитендинит – болезненное течение, развивающееся в тканях, окружающих связки, нередко препровождающиеся их перерождением.
• Тендинит – является повреждением ахилла, присутствующие ткани рядом сохраняются неповрежденными.
• Энтезопатия – патологический и атрофический процесс, возникающий в местах прикрепления сухожилия к кости.

Формирование тендинита ахилловой связки случается по причине сильного давления. Поскольку в период бега и хождения пяточный апоневроз реализует главную функцию, то на него возлагается вся масса тела. Эта анатомическая зона должна быть не только выносливой и прочной, а также эластичной.

Тендинит относится к международной классификации МКБ 10 под кодом М 76.6.

Воспаление ахиллова сухожилия

Воспаление ахиллова сухожилия (ахиллит) – недуг, препровождающийся болевыми ощущениями в данной связке и изменением работы ноги. По-иному, данную патологию принято называть — тендинит ахиллова сухожилия.

Данное сухожилие самое мощное, способно выдержать существенные нагрузки.

• Прыжки
• Бег
• Подъем на цыпочки
• Другое

При сильном физическом давлении или отдельных патологий может формироваться воспаление ахиллова сухожилия. Развитие воспаления проявляется явной болью в области ахиллова сухожилия, расстройством работы конечности. Зачастую ахиллесова связка воспаляется у лиц, занимающихся спортом профессионально.

Почему воспаляется связка? Возникновение повреждения происходит, если наблюдаются:

• Во время неудачных прыжков
• Напряжений
• Подскальзывание на ступеньках
• При приземлении с высоты на прямую конечность
• При поражениях тупым предметом

Кроме того может появиться незначительный разрыв ахилла либо растяжение ахиллова сухожилия во время хождения, из-за чего в последствие это ведет к болезненному процессу. Также повреждение ахиллова сухожилия случается при присутствии вывихов.

К более сложному случаю относится тендовагинит, когда воспаление переходит на сухожильное влагалище.

Если своевременно не обратиться к врачу сразу после травмы ахилла, в частности разрыва, то через время в зоне пораженной голени возникнут симптомы мышечной атрофии. Мышцы при разрыве не способны самостоятельно восстановиться, и требуют сшивания.

Симптомы

Зачастую симптомы воспаления ахиллова сухожилия демонстрируются так:

• Наблюдается острое колющее течение боли, формирующееся в районе пятки, и отходит под икры. Болевой синдром имеет жгучее, нарастающее и тянуще течение. Боли настолько сильные, что пострадавший не может в полную силу опереться на ногу.
• Увеличивается температура, если наблюдается воспаление в запущенной форме.
• Краснеет покров кожи в районе больной связки.
• В суставе слышен хруст костей, проявляемый, если подвигать конечностью.
• Формируется отечность мягких тканей.
• Чувствуется пульсирование в конечности.
• При опоре на стопу появляется дискомфорт.

Когда появляются сильные боли в костях в области ахиллова сухожилия, это указывает на формирование как тендинита, так и других болезней.

Признаком, указывающим на разрыв ахиллова сухожилия, может являться:

• Внезапная боль, похожая на удар палкой по голени, щиколотке.
• Разрыв сопровождает слышимый хруст.
• Не выходит вытянуть стопу и приподняться на носочки.
• Развиваются болезненные чувства при передвижении.
• Формируется отечность стопы и щиколотки.

Причины

Причины, по которым болит ахиллово сухожилие, бывают разными.

• Нарушения возрастного характера. В нормальном состоянии сухожилие ахиллово может растягиваться до 5 % от своего исходного размера, что позволяет конечности осуществлять пружинистые движения, так как связка обладает функцией амортизации. С годами происходит изнашивание тканей мышцы, снижается их возможность растягиваться и сохранять стойкость. Это ведет к появлению микротравм и незначительным разрывам. Потому лицам за 40 не рекомендовано заниматься тренировками, заблаговременно не прогрев мышцы и не сделав разминку.
• Излишний физический труд. Даже спортсмены и тренированные люди могут столкнуться с поражение ахиллова сухожилия. Это случается вследствие излишней тренировки, после бега и избыточного натиска на связку. Без требуемого отдыха ткани не способны возобновить работу и утрачивают возможность расслабиться.
• Плоскостопие, косолапость относятся к недостаткам формирования стопы врожденного характера, вследствие которых пострадавший подвергается сложности при передвижении. Потому развивается не только воспаление, а просматривается устойчивая отечность ноги, ощущения болезненности при передвижении, стремительная усталость в ногах.
• Если носить неверно выбранную обувь, это неблагоприятным образом отразится на состоянии стопы и способно спровоцировать развитие воспаления. Большая угроза исходит от хождения на шпильке. При ходьбе в такой обуви ахиллово сухожилие медленно становится короче, поскольку ему не требуется вытягиваться для передвижения на ровной подошве. Проблема может затянуться так, что когда девушка переходит на кроссовки, возникает дискомфорт в передвижении. Это и ведет к формированию воспаления.
• Изменение обменных процессов.
• Увеличенное присутствие в кровеносной системе холестерина.
• Ранее перенесенные травмы конечности.

Диагностика

Перед началом назначения лечения проводится диагностика заболевания, которая включает ряд мероприятий.

Изначально врач собирает информацию, проводит беседу с пострадавшим. Зачастую пострадавшие сталкиваются с постоянными болями, которые все время растут.
Зона болевого дискомфорта располагается на 2-6 см выше зоны прикрепления к кости ахиллова сухожилия. Можно также наблюдать, что область совмещения припухшая.

При прикосновении специалист определяет, где локализуется боль. Болезни свойственны незначительные смещения болевого дискомфорта, если подвигать ногой, поскольку мышцы с сухожилиями способны растягиваться.

Разрыв и отрыв ахиллова сухожилия от кости определяют пробой Томпсона. Пострадавший укладывается на живот, при этом ноги свисают с кушетки. Когда врач сдавливает икроножную мышцу, произойдет ахиллов рефлекс – стопа содрогнется, тогда проба будет отрицательной. При разрыве подошва стопы не согнется.

Также проверяют ахиллов рефлекс так. Больной становится на колени, свесив стопы со стула, не напрягаясь. Чтобы полностью расслабиться больному необходимо руками хорошо прижать спинку стула.

Чтобы проследить ахиллов рефлекс доктор самостоятельно выбирает, как это сделать, все зависит от возраста и самочувствия пострадавшего.

Кроме этого существуют такие способы диагностирования:

• Узи ахиллова сухожилия
• Анализ мочи и крови
• Рентгенография
• МРТ

Ультразвуковое исследование определяет стадию ахилловой реакции, нарушение структуры. Когда проходит процедура следует контролировать, куда направляется звуковая волна, чтобы не было пересечения сухожилия по косому диаметру.

Рентген покажет присутствие дегенеративных нарушений, воспалительный процесс.

После того как диагноз установлен, назначается медикаментозная терапия. Также врачом разрабатывается комплекс лфк при разрыве ахиллова сухожилия.

Лечение

Если возникает однократный болезненный дискомфорт в зоне ахилловой связки, рекомендуют отложить выполнение упражнений, ноги должны восстановить силы. Требуется на время прервать занятия, а чтобы устранить припухлость и красноту на коже, приложить на 10 минут холод. Проводить процедуру 3-4 раза на протяжении дня. Снизить болезненность можно, если зафиксировать на больной зоне эластичный бинт.

После осуществления таких манипуляций болевой дискомфорт уйдет. Если процедуры не помогли, а во время нагрузок боль нарастает, это может указывать на разрыв ахилловой связки. В таком случае больному следует немедленно идти к врачу.

Консервативное лечение

Если болевой дискомфорт в ахилловой связки не проходит, пострадавший обязательно обращается за помощью к специалисту.

Первым делом требуется уменьшить давление на ахиллово сухожилие. Врач выбирает, как лечить ахиллову связку, какой способ иммобилизации подойдет пациенту.

• Тейпирование – подразумевает использование специальных спортивных лент, тейпов, которые фиксируют связки и ограничивают их растяжение.
• Применяются ортезы, они способны частично либо всецело ограничить движение. Ортез фиксирует конечность под углом 90 градусов, используются на ночь в период сна. Если случай тяжелый, то круглосуточно.
• Накладывается шина.
• Нога помещается в гипс на 8 недель.
• Пластиковый полимерный гипс, который позволяет принять ванну прямо с гипсовой конечностью, что немаловажно для пациента.
• Повязка из эластичного бинта.
• Костыли.

Лечение воспаления ахиллова сухожилия предусматривает прием медикаментов следующих групп:

• Обезболивающие средства – анальгетики, применяются, чтобы снять болевой дискомфорт;
• Антибиотики
• Спазмолитики используются, если наблюдаются резкие приступы боли.
• Медикаменты которые снижают температуру
• Средства противовоспалительного действия
• Лекарства которые улучшают кровоток
• Комплексы витаминов

Чтобы снять болевые ощущения рекомендуют поставить компресс, который состоит из Анальгина, Новокаина, Дексаметазона, смешанные в равных частях. Либо ставить внутримышечные обезболивающие инъекции.

После терапии медикаментами назначается физиотерапия, которая включает проведение ряда процедур:

• Грязевые процедуры
• Озокерит
• Применение аппликаций парафином
• С использованием ультразвука производят введение в больную зону мази Вольтарен, геля Долобене, Солкосерил, что позволяет разрушить зарубцевавшуюся ткань по кругу больной зоны.

Когда боль устранена, назначают массаж. Он проводится специалистом, продолжительность лечения состоит из 10 сеансов. Также требуется ЛФК – упражнения, которые направлены, чтобы восстановить и укрепить мышечную массу.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение проводится пациенту в случае отсутствия должного результата после терапии медикаментами. Зачастую операция на ахилловом сухожилии требуется при сильном его повреждении и разрыве.

Проведение оперативного лечения, возможно с использованием различных способов.

• Сшивание разорванных краев.
• Пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому.

Первым способом возможно сшивание лишь свежих разрывов, если после поражения ахилловой связки не прошло больше чем 20 часов. Зашивание происходит следующими методами:

• Классическое сшивание, шов в длину около 10 см.
• Чрескожный – процедура осуществляется сквозь единичные проколы. Этот способ некомфортный тем, что совмещение границ проводится наугад, не исключено повреждение икроножного нерва.
• Сшивание малоинвазивное – используется система Achillon, имеющая специальные направляющие, которые исключают прошивание нерва. Также применяется гарпунный принцип, с применением системы Tenolig.

Пластическое проведение операции применяют, если имеются старые разрывы, которые подверглись терапии консервативными способами или же не были определены. Операция по Чернавскому в основном используется, чтобы лечить пациентов, которые имеют тяжелую травму и имеют симптомы слабости в голеностопном суставе, хромоты, слабости в мышцах.

Пластика предусматривает выкраивание куска ахиллова сухожилия из связки, которая лежит выше. При оперативном вмешательстве этот кусочек перебрасывают на иную область и пришивают по типу мостика. Пользование таким способом достаточно сложное, если величина дефекта составляет 3-4 см.

Чтобы исход был устойчивым, после лечения хирургическим путем накладывается лангета из гипса, ее следует носить на протяжении месяца.

Сложность операции по Чернавскому заключается в росте толщины ахиллова сухожилия в нижней части и уменьшении в верхней.

Реабилитация

Сроки восстановления ахиллова сухожилия после терапии оперативным путем занимают 1-3 месяца. От качества восстановления будет зависеть крепость швов, угроза травмирования в той же зоне повторно. При соблюдении всех предписаний, разорвать сухожилие еще раз практически нереально.

При разрыве сухожилия реабилитация после операции предполагает соблюдение покоя, конечность нужно удерживать в приподнятом состоянии. Это нужно, чтобы обеспечить отход крови от конечности, профилактики припухлости. В коленке ногу сгибают под углом 45 градусов.

Мероприятия реабилитации после разрыва ахиллова сухожилия проводятся следующим образом:

• Применение медикаментов против воспаления – Ибупрофен, Диклофенак, противосвертывающих лекарств – Аспирин 100 мг в сутки;
• В первых 7 суток после хирургического лечения накладывают гипсовую повязку;
• Гипс частично снимают и начинают разрабатывать сустав голеностопа. Допустимо передвигаться, используя костыли, не опираясь на пораженную конечность;
• Спустя 1,5-2 месяца используется частичная иммобилизация. Может применяться бандаж, ортез.

Последняя процедура в реабилитации — снятие иммобилизации и подготовительный этап конечности к активности. Если приступить разрабатывать ахиллово сухожилие рано, то увеличивается вероятность расхождения швов. В качестве разрабатывающих мероприятий используют изометрические упражнения. Разработка начинается:

• С проведения электростимуляции голени.
• Пассивных движений в суставе.
• Когда резкая боль устранена, добавляют изокинетические упражнения – плаванье с использованием ласт, чтобы быстро восстановить работу ноги.
• Делают прыжки в воду, если болит мышца длительное время. Благодаря процедуре уйдет лишнее напряжение, улучшится кровоток в ногах.

До 5 лет требуется посещать санаторные курорты, где будут получены качественные восстановительные манипуляции, разработанные в индивидуальном порядке.

Народная медицина

Как лечить ахиллово сухожилие, воспользовавшись народными рецептами? Попробовать вылечить ахиллово сухожилие в домашних условиях можно, но прежде чем применять какие-либо способы можете узнать рецепты у врача, поскольку самостоятельное лечение может навредить организму.

Лечение народными средствами включает следующие рецепты:

• Природный антибиотик, антиоксидант, а также противовоспалительное средство – приправа куркумин используется при воспалении ахилловой связки. Рекомендуют употреблять 0,5 г приправы в сутки.
• Настой на водке из грецкого ореха. Чтобы его приготовить берется 500 мл водки, 250 г ореховых перегородок. Состав смешивается и настаивается 20 суток. Готовый настой пить 2 раза в сутки по маленькой ложке.
• Пользуются масляным раствором горной смолы мумие, который втирается в зону ахилловой связки, либо принимается внутрь по 0,1-0,5 г смолы, растворив продукт в подогретом молоке. Лечение проводить 14 дней, затем необходим перерыв на 10 суток.
• Ножные ванны, с использованием хвои и соли.
• Применение кусочков льда для массажа области ахилловой связки.

Также проводят ножные ванны, для этого берется специальная ахиллесова соль. Морская соль при растворении в воде трещит. Множество небольших пузырьков выходит, когда растворяются стенки соляных кристаллов.

Благодаря солевому раствору оказывается мгновенное благоприятное влияние на организм. При использовании ахиллесовой соли происходят следующие явления:

• Устраняется боль и ломота в мышцах.
• Восстанавливается упругость и двигательная функция суставов.
• Снижается влияние стрессовых нагрузок, переутомлений на физическом уровне.
• Нормализуется состояние кожи.
• Повышается гибкость, эластичность и крепость сосудов, капилляров.
• Соль способна заживлять раны, обезболивает и оказывает успокаивающее действие.
• Другое.

Профилактика

Чтобы ахиллова связка не воспалялась, необходима профилактика патология. Как укрепить ахиллово сухожилие?

• Перед выполнением тяжелых упражнений следует разминать ахиллову связку.
• Требуется иногда качать икроножные мышцы, затем нагрузка на сухожилие должна повышаться.
• Рекомендовано делать выпрыгивания, это обеспечит эластичность сухожилия.
• После нагрузок нужно выполнять упражнения на растяжку для укрепления сухожилия. Укрепляющий массаж избавит ноги от усталости.
• В обуви на каблуке ходить только по особым случаям, но не весь день.
• Для хорошей фиксации стопы нужно подбирать обувь с жестким задником.

Самостоятельно прибегать к осуществлению данных мер недопустимо, потому если появляется боль в зоне ахилловой связки, следует идти на прием к доктору.

Лечение тендита в Екатеринбурге — Новая больница

Тендинит — поражение сухожилия мышцы воспалительного генеза. Заболевание может протекать в острой либо хронической форме, всегда сопровождается болевым синдромом, возможно общее ухудшение самочувствия. В результате заболевания в тканях наблюдаются дегенеративные изменения (фиброзная форма), возможно отложение солей (оссифицирующая форма).

Классификация

По характеру течения выделяют острый, подострый, хронический тендинит. Процесс может локализоваться в сухожилии либо распространяться на мышцу (миотендинит), суставную сумку (тендобурсит), синовиальную оболочку влагалища сухожилия (тендовагинит).

Локализация поражения может быть любого сухожилия мышц , но чаще выделяют тендинит таких мышц:

• надостной;
• ягодичной;
• подлопаточной;
• большеберцовой;
• подколенной;
• ахиллова сухожилия.

Это самые распространенные локализации воспалительного процесса.
Процесс может носить гнойный либо асептический характер.

Симптомы тендинита

Главный признак — боль. В начале болезни она появляется при напряжении, физической активности. Со временем боль усиливается, появляется при незначительных нагрузках, в покое.

Присутствуют общие признаки воспалительного процесса: лихорадка, отечность, покраснение в области поражения. При движении в суставе появляется характерный хруст.

---

Тендинит у детей и взрослых

Заболевание характерно для людей старше 40 лет. Развитию воспаления способствуют возрастные изменения в тканях. Сухожилия становятся менее эластичными, более подвержены микротравмам. У детей заболевание также встречается, обычно локализуется в области коленного сустава. У взрослых может поражаться любое сухожилие.

---

Диагностика

Предварительный диагноз можно поставить на основе жалоб пациента, осмотра и пальпации пораженной анатомической области. На рентгенограмме часто можно увидеть известковые отложения в сухожилии. Чтобы точно определить топику процесса, объем, степень поражения, используются дополнительные методы: КТ, МРТ, УЗИ.

Дополнительно некоторым пациентам назначается исследование на гонококк, стафилококк, ревматоидный фактор, диагностика состояния щитовидной железы.

---

Лечение

В большинстве случаев назначается консервативная терапия. Для снятия боли и воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты.При миотендинитах назначают миорелаксанты . Запрещены физические нагрузки, при выраженных симптомах показана иммобилизация конечности. Хороший результат дает физиотерапия : электрофорез, СМТ , ультразвук, магнитолазер, магнитотерапия.

Для восстановления конечности назначаются курсы лечебного массажа, ЛФК. В острой стадии воспалительного процесса эти процедуры противопоказаны.

В запущенных случаях, при выраженной дегенерации сухожилия, неэффективности консервативного лечения показана хирургическая операция.

Профилактика

Перед физическими нагрузками нужно всегда делать разминку, разогревать мышцы. Это поможет избежать микротравм. Следует избегать резких движений, к большим нагрузкам нужно переходить постепенно. Если во время физической активности появилась боль, нужно остановиться и не делать больше это упражнение.

У людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, часто страдает плечевой сустав. В течение рабочего дня нужно давать рукам отдых.

---

Стоимость

Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWoridwide

Новые алгоритмы диагностики аутоиммунных поражений позвоночника и суставов

Серонегативные спондилоартриты или спондилоартропатии (ССА) — это группа взаимосвязанных между собой воспалительных заболеваний, имеющих сходные клинические признаки, как и общие факторы генетической предрасположенности. В эту группу входят анкилозирующий спондилит (АС) (болезнь Бехтерева, болезнь Мари—Штрюмпелля), спондилоартрит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом, или болезнью Крона, реактивный артрит, связанный с кишечной или урогенитальной инфекцией, псориатический артрит, ювенильный спондилоартрит, «недифференцированный спондилоартрит», а также, вероятно, болезнь Бехчета и болезнь Уиппла. АС был описан в конце XVII века, хотя есть основания полагать, что его посмертные признаки присутствуют в некоторых египетских мумиях.

Симптомы обозначаются годами

Дифференциальная диагностика ССА на ранних стадиях возможна далеко не всегда. Это связано с медленным прогрессированием процесса и постепенным, иногда на протяжении нескольких лет, манифестированием симптомов. Исторически ССА дифференцируют прежде всего с ревматоидным артритом (РА). В отличие от последнего все они характеризуются сакроилеитом с развитием боли в спине, асимметричным периферическим артритом, отсутствием ревматоидного фактора, подкожных узелков, энтезитами (воспалением в местах прикрепления связок или сухожилий к костям), а также внесуставными проявлениями в виде воспалительных поражений глаз, сердца, легких и кожи.

Энтезит при ССА, особенно в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, считается столь же патогномоничным ранним симптомом, как и синовит при РА. Давно описаны факты семейной предрасположенности к ССА, а также ассоциация ССА с антигеном HLA-B27. Сходство клинической картины и генетическая предрасположенность позволяют предположить общность патогенеза всей этой группы болезней.

Встречаемость АС в общей популяции составляет 0,3—0,8%, тогда как общая встречаемость ССА сопоставима с встречаемостью ревматоидного артрита. Так же, как и РА, серонегативные артриты характеризуются суставными и внесуставными проявлениями. Распознавание поражений опорно-двигательного аппарата является наиболее важным в клинической практике.

Самый распространенный признак — боль в спине

Боль в спине — самый распространенный симптом ССА. В отличие от дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника боль при ССА не бывает острой, возникает в утренние часы, прогрессирует исподволь, сопровождается утренней скованностью не менее 30 минут, иррадиирует в обе ягодицы. Эти симптомы уменьшаются после умеренной физической нагрузки. При манифестации заболевания они могут сопровождаться лихорадкой и потерей веса.

Современные критерии боли при ССА включают в себя: 1) сопутствующую утреннюю скованность более 30 мин; 2)  улучшение самочувствия после физических упражнений, но не после отдыха; 3) ночные боли в спине; 3) перемежающие боли в ягодицах.

Заболевание начинается с пояснично-крестцового отдела позвоночника, распространяясь на другие его отделы. Поражение связок и суставов патогномонично для ССА и встречается у 30—50% больных. Энтезит — воспаление в местах прикрепления сухожилий, связок, капсулы сустава к костям, часто начинается с эрозий и заканчивается оссификацией связок. Наиболее типичная локализация энтезитов при ССА — прикрепление ахиллова сухожилия к пяточной кости, прикрепление подошвенной фасции к пяточной кости или к голов­кам плюсневых костей, основание пятой плюсневой кости. «Тuberositas tibiae» — бугристость большеберцовой кости, места прикрепления связок к верхнему и нижнему полюсу надколенника, область седалищного бугра, а также реберные хрящи, надмыщелки локтевой кости.

Энтезиты могут сопровождаться достаточно интенсивной болью в месте воспаления, особенно по утрам, после подъема с постели. Для ССА также характерны артриты крупных суставов — тазобедренных, коленных, акромиально-ключичного и на первом месте — крестцово-подвздошного сочленения.

Назрела необходимость в новых алгоритмах

В случаях, когда манифестация симп­томов типична, распознавание ССА не представляет трудности. В 1991 году Европейская группа по изучению ССА (ESSG) разработала критерии их дифференциальной диагностики.

Однако на ранних стадиях развития болезни с анамнезом 1 год и менее чувст­вительность этих критериев оставляет желать лучшего.

В связи с тем, что в последние годы в практику лечения ССА (как и других аутоиммунных болезней) внедряются иммунотропные биопрепараты, в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухолей, эффективность и безопасность которых выражена именно на ранних стадиях аутоиммунного воспаления, назрела необходимость новых диагностических алгоритмов ССА, которые повышают достоверность диагностики на ранних стадиях.

В диагностике спондилоартритов (ССА) все больше внимания уделяется поиску субклинических признаков воспаления в крестцово-подвздошном сочленении, которые могут быть выявлены при магнитно-резонансной томографии, что ранее не входило в критерии диагностики ССА. Данная совокупность признаков позволяет оптимизировать диагностику ССА, что важно для своевременного раннего назначения терапии с помощью ингибиторов провоспалительных цитокинов.

В связи с этим группа экспертов Международного сообщества по оценке спондилоартритов (ASAS) в 2010 году выработала новые критерии, пригодные для использования в дебюте заболевания, а также в случае так называемого недифференцированного спондилоартрита, при котором внесуставные проявления и позитивность по антигену HLA-B27 выявляются значительно реже.

Учитывая, что дифференцирование отдельных форм ССА на ранних стадиях практически не влияет на тактику лечения, эти алгоритмы направлены на установление достоверности диагнозов ССА как таковых с подразделением их на центральную (осевую, связанную с поражением позвоночника) и периферическую формы. Алгоритмы диагностики центральной и периферической форм ССА, которые в 2010 году обсуждались на конгрессах Европейской (Рим, июнь 2010 г.) и Азиатско-Тихоокеанской (август 2010 г.) Лиг антиревматических обществ, представлены на рис. 1 и 2.

Как из них видно, в диагностике ССА все больше внимания уделяется поиску субклинических признаков воспаления в крестцово-подвздошном сочленении, которые могут быть выявлены при магнитно-резонансной томографии, что ранее не входило в критерии диагностики ССА. Данная совокупность признаков позволяет оптимизировать диагностику ССА, что важно для своевременного раннего назначения терапии с помощью ингибиторов провоспалительных цитокинов.

Ахиллово сухожилие и заболевания сухожилий

Ахиллово сухожилие соединяет кости пятки с икроножными мышцами и позволяет сгибать стопу и указывать пальцами ног. Это самое длинное и крупное сухожилие в теле. Это также один из наиболее часто травмируемых.

В случае заболевания ахиллова сухожилия вы можете испытывать легкую или сильную боль выше пятки или в задней части ноги. Эта боль может возникнуть после бега или других занятий спортом. Вы также можете почувствовать скованность или чувствительность по утрам.

В UC San Diego Health наши специалисты по лечению стопы и голеностопного сустава предоставляют новейшие диагностические тесты, а также нехирургические и хирургические методы лечения для лечения любых заболеваний. Как академическая система здравоохранения мы постоянно разрабатываем новые, более эффективные методы оценки и лечения наших пациентов.

Лечение заболеваний стопы и голеностопного сустава

Диагностика и лечение

Мы используем магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвук для диагностики заболеваний ахиллова сухожилия и определения наилучшего плана лечения.Рентген также может быть выполнен, чтобы исключить другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы.

Рекомендуемое лечение зависит от типа заболевания, а также от степени и продолжительности боли.

Менее тяжелые травмы ахиллова сухожилия лечат с помощью нехирургических методов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, фиксация, растяжка, ортопедические приспособления и физиотерапия. Вас также попросят избегать действий, которые ухудшают ваше состояние.

Если у вас разорвано сухожилие, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.Операция может удалить поврежденную ткань. Мы также можем использовать перенос сухожилия — процедуру, при которой сухожилие перемещается с исходного места на новое. Операция по переносу сухожилия может восстановить функцию.

Типы заболеваний ахиллова сухожилия

Наши специалисты по стопам и голеностопным суставам лечат следующие заболевания ахиллова сухожилия:

• Ахиллово сухожилие, инсерционный и неинсерционный
  
• Разрыв ахиллова сухожилия, хронический или острый
  
тендинопатия
• Болезнь Хаглунда

Узнайте больше об этих состояниях ниже.

Тендиноз ахиллова сухожилия

Тендиноз ахиллова сухожилия характеризуется микроразрывами ахиллова сухожилия; в конечном итоге это приводит к утолщению и заболеванию сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия

Эта травма обычно возникает в сухожилии, которое изнашивается и со временем ослабляется, а затем внезапно рвется при приложении достаточной силы. Обычно это происходит во время развлекательных видов спорта, которые включают бег, прыжки и повороты. Симптомы разрыва ахиллова сухожилия включают отек и сильную боль в задней части пятки, ниже икры.Боль обычно настолько сильна, что ходить или шагать трудно или невозможно.

Тендинит ахиллова сухожилия

Тендинит ахиллова сухожилия и тендинопатия — это частые травмы, связанные с чрезмерным перенапряжением, на которые приходится 11 процентов всех травм во время бега. Ахиллово сухожилие может воспаляться (тендинит) или дегенерировать / изнашиваться (тендинопатия) при повторяющихся отягчающих действиях, таких как бег и / или прыжки. Симптомы тендинита ахиллова сухожилия и тендинопатии включают боль и повреждение сухожилий, а также отек и / или утолщение сухожилия.

Болезнь Хаглунда

Деформация Хаглунда представляет собой большую костную шишку, которая образуется в задней части пятки. Считается, что это происходит в результате повторяющегося раздражения ахиллова сухожилия, когда оно прикрепляется к задней части пятки, и / или раздражения от обуви. В некоторых случаях костная шишка может варьироваться от маленькой до очень большой. Иногда шишка не вызывает боли, а в других случаях она может быть очень болезненной и воспаленной. Физическая терапия и растяжка являются ключевыми в лечении болезни Хаглунда; однако в случае сильной боли может потребоваться хирургическое удаление костной шишки и другая реконструкция самого ахиллова сухожилия.

Болезнь Севера

Болезнь Севера — болезненное состояние пятки у растущих детей. Это происходит, когда сухожилие, прикрепленное к задней части пятки (ахиллово сухожилие), тянет за пластину роста (апофиз) кости пятки (пяточной кости). Повторяющееся воздействие на пластинку роста вызывает боль и воспаление в этом месте.

Чаще всего встречается у физически активных детей в возрасте от 8 до 14 лет.Эта боль часто усугубляется физической нагрузкой или напряжением ахиллова сухожилия.

Боль также может усиливаться во время «скачка роста», когда кости растут быстрее, чем сухожилия. Это увеличивает натяжение сухожилия на пятке.

Болезнь Севера, хотя и болезненная, не является серьезным заболеванием. Это не вызовет долгосрочного повреждения или артрита и часто проходит после закрытия пластин роста.

Признаки и симптомы

• Боль в пятке в одной или обеих пятках, которая часто приходит и уходит
• Боль, усиливающаяся от активности, особенно от новой или напряженной деятельности
• Боль может вызвать хромоту или ходьбу на пальцах ног, чтобы не давить на пятки
• Боль, усиливающаяся при беге или прыжках
• Боль при надавливании на заднюю часть пятки
• Боль усиливается при пробуждении

Лечение

Отдых: Ограничьте физические нагрузки, особенно бег и прыжки, при болях.Делайте перерывы для отдыха между занятиями.

Лед: Ледяной покров в течение 15–20 минут при боли или после активности. Не кладите лед прямо на кожу . Положите полотенце или другую ткань между льдом и кожей.

Обезболивающее: Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Motrin® или Advil®) или напроксен (Aleve®), могут быть использованы при необходимости от боли и воспаления (отека). Всегда давайте ребенку эти лекарства во время еды. Обязательно прочтите инструкции на бутылке, чтобы определить дозировку, соответствующую росту и весу вашего ребенка.

Обувь: Всегда носите поддерживающую обувь с хорошей амортизацией. Не ходите босиком. В некоторых случаях могут помочь специальные гелевые вставки для обуви, называемые пятками.

Растяжки: Растяжка икроножных мышц может помочь ослабить тугие ахилловы сухожилия и уменьшить натяжение сухожилий на пластинах роста. Ниже показаны некоторые простые упражнения на растяжку.

Делайте эти растяжки вместе с ребенком. Это может сделать его более интересным для вас обоих и помочь вашему ребенку захотеть их делать.

Выполняйте эти упражнения трижды в день:

1) как только встанешь утром

2) днем ​​(после обеда или после школы)

3) перед сном.

• С выпрямленным коленом попросите взрослого осторожно согнуть ногу ребенка к животу, останавливаясь, когда вы чувствуете, что она напрягается ( Рис. 1 ). Повторите с другой ногой.

Удерживайте каждую растяжку в течение 30 секунд.Повторить 10 раз.

• Встаньте лицом к стене. Наклонитесь к стене и положите руки на стену для поддержки. Согните одно колено. Вторую ногу вытяните за собой. Держите вытянутую ногу прямо ( Рис. 2 ). Поменяйте положение ног и повторите, растягивая вторую ногу.

Удерживайте каждую растяжку в течение 30 секунд. Повторить 10 раз.

• Сидя на полу, возьмите полотенце, простыню или ремень и возьмите его за концы обеими руками. Оберните полотенце вокруг подушечки стопы. Держите колено прямо и потяните полотенце на себя, пока не почувствуете растяжение икроножной мышцы ( Рис. 3 ).

Удерживайте каждую растяжку в течение 30 секунд. Повторить 10 раз.

Восстановление

Выздоровление от болезни Севера варьируется от пациента к пациенту. В большинстве случаев болезнь Севера проходит сама по себе после отдыха, лечения и времени. Симптомы могут усугубиться, если ваш ребенок пытается справиться с болью или при несоблюдении надлежащего лечения.

Ваш ребенок может повысить активность, когда симптомы исчезнут.Однако болезнь Севера может приходить и уходить.

Ваш ребенок должен регулярно выполнять упражнения на растяжку, чтобы предотвратить повторные проявления. Болезнь Севера обычно полностью проходит, когда пластинки роста закрываются.

Когда звонить поставщику медицинских услуг

Если у вашего ребенка есть или развиваются какие-либо из следующих симптомов, его или ее должен осмотреть врач:

• Сильная боль, которая не проходит или не проходит после отдыха
• Температура выше 101. 4 градуса по Фаренгейту, принимается через рот
• Сильный отек или покраснение пятки
• Конкретное повреждение области.

Болезнь Севера (PDF)

HH-I-342 1/16 Copyright 2016, Национальная детская больница

Заболевания ахиллова сухожилия | BMJ

1. Чад А. Асплунд, директор по военной спортивной медицине1,
2. Томас М. Бест, профессор и председатель кафедры померен2

1. ¹ Департамент семейной медицины, Медицинский центр армии Эйзенхауэра, Форт-Гордон, Джорджия 30905, США
2. ² Отдел спортивной медицины, Департамент семейной медицины, Государственный университет Огайо, Колумбус, штат Огайо 43221, США

1. Для корреспонденции: CA Asplund chad.asplund {at} gmail.com

Суммарные баллы

• Тендинопатия ахиллова сухожилия с средней субстанцией встречается чаще, чем инсерционный вариант

• Разрыв чаще всего встречается у мужчин четвертого и пятого десятилетий жизни

• Эксцентрические упражнения — лучшее лечение тендинопатии ахиллова сухожилия

• Другие методы, такие как ударно-волновая терапия, являются дополнением к эксцентрическим упражнениям при лечении устойчивой тендинопатии ахиллова сухожилия

• Ранняя переносимость веса и прогрессивная реабилитация улучшают результаты безоперационного лечения разрыва ахиллова сухожилия

Заболевания ахиллова сухожилия часто встречаются у активных людей — как у спортсменов, так и у спортсменов-любителей, — но они могут возникать и у менее активных людей. Как самое большое сухожилие в теле, Ахиллес испытывает повторяющиеся нагрузки от бега, прыжков и внезапного ускорения или замедления, поэтому он подвержен разрывам и дегенеративным изменениям. Этот обзор направлен на описание анатомии и диагностической оценки ахиллова сухожилия, а также на обсуждение наилучших доступных доказательств, помогающих в лечении заболеваний ахиллова сухожилия.

Источники и критерии отбора

Мы провели поиск в Medline (чтобы включить базу данных Cochrane) по терминам тендинопатия, ахиллово сухожилие, травмы сухожилия и заболевания ахиллова сухожилия.В дальнейшем это было ограничено Ахиллесом и, наконец, английским языком, людьми в течение последних пяти лет, а также рандомизированными контролируемыми испытаниями или обзорами, основанными на доказательствах. Поиск дал 70 ссылок. Мы рассмотрели аннотации этих 70 ссылок, и 57 соответствовали критериям включения. Были добавлены другие важные исследования.

Что такое заболевания ахиллова сухожилия?

Ахиллово сухожилие — самое сильное сухожилие в организме 1, обслуживающее как икроножные, так и камбаловидные мышцы. Он начинается около середины икры и вставляется кзади от пяточной кости (рис. 1⇓). В области, где сухожилие соединяется с костью, есть амальгама, называемая органом энтезиса, в котором ткань представляет собой смесь кости и сухожилия2. Жировая подушечка Кагера расположена кпереди от ахиллова сухожилия и кзади от пяточной кости. верхняя граница этого энтезиса…

Боль в ахилловом сухожилии: причины, диагностика и лечение

Условия и вопросы

Хронические длительные заболевания ахиллова сухожилия варьируются от чрезмерных травм, вызывающих воспаление или дегенерацию, до острых травм, таких как разрывы ахиллова сухожилия.Боль в задней части лодыжки или в пятке часто является результатом явных проблем по ходу ахиллова сухожилия или в месте его прикрепления к пятке стопы. Этот тип боли также может быть вызван ретрокалканическим бурситом, который иногда называют бурситом ахиллова сухожилия. Узнайте о более конкретных состояниях ахиллова сухожилия в статьях, приведенных ниже.

Процедуры

Большинство людей с травмами и воспалениями, связанными с чрезмерным использованием сухожилия, проходят нехирургическое лечение.Сюда могут входить:

• отдых или другие виды деятельности
• физиотерапия (реабилитация)
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен
• (для некоторых пациентов) инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (также известные как инъекции PRP)

В процессе реабилитации физиотерапевт или спортивный тренер могут использовать ультразвук, электрическую стимуляцию, терапию холодом (обледенение) и массаж для ускорения заживления. Они также научат пациента специальным упражнениям на растяжку и силовые упражнения, чтобы восстановить функции и предотвратить проблемы в будущем.

Реже пациентам, которым не помогают эти методы лечения, может потребоваться операция.

Профилактика травм ахиллова сухожилия

Поскольку недостаток гибкости является основной причиной травм, правильное растяжение голени — это самый простой способ предотвратить растяжение или разрыв ахиллова сухожилия. Как и в случае со многими другими травмами, во время процесса заживления и реабилитации важно оставаться в хорошей форме, насколько это возможно. Лучше всего подходят плавание и другие упражнения без ударов, в том числе езда на велосипеде, если это упражнение не вызывает боли (что указывает на вероятность повторной травмы).Следует избегать бега любой ценой, пока специалист по реабилитации, тренер или врач не сообщит о достаточном восстановлении.

Расходы на ремонт ахиллова сухожилия

Узнайте больше об услугах, за которые вы платите, чтобы избежать расходов и неудач.

Хронические проблемы с ахилловым сухожилием: обзор

Ахиллово сухожилие — самое сильное сухожилие в организме, соединяющее пяточную кость с икроножной мышцей.Проблемы с ахиллом — одни из самых распространенных заболеваний, с которыми обращаются врачи спортивной медицины. Хронические длительные заболевания ахиллова сухожилия могут варьироваться от травм от чрезмерной нагрузки до разрыва сухожилия. Боль в пятке часто возникает из-за сочетания как острых, так и хронических проблем. К ним относятся воспалительные состояния, такие как паратенонит, хронический тендинит ахиллова сухожилия, инсерционный тендинит и ретрокальканальный бурсит, а также дегенеративное состояние, известное как тендиноз.

Анатомия голени, включая ахиллово сухожилие и мышцы голени
[иллюстрация любезно предоставлена ​​Journal of Musculoskeletal Medicine.© Стив О, CMI 2009]

Воспаление ахиллова сухожилия

Что такое паратенонит?

Паратенонит — это острая травма ахиллова сухожилия, вызванная чрезмерной нагрузкой. Это связано с воспалением оболочки ахиллова сухожилия. «В действительно острых случаях сухожилие может выглядеть как колбаса, потому что оно сильно опухло», — говорит Рассел Уоррен, доктор медицины, хирург-ортопед в области спортивной медицины из Госпиталя специальной хирургии в Нью-Йорке. Марафонцы часто испытывают отек такого типа после длительных пробежек. Бегуны могут жаловаться на скованность и дискомфорт в начале бега, но преодолевают дискомфорт. Симптомы обычно усиливаются при беге и облегчаются после отдыха. Если его не лечить, паратенонит может прогрессировать до такой степени, что любой бег станет затруднительным.

Что такое инсерционный тендинит?

Инсерционный тендинит — воспаление в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. У людей с этим заболеванием часто возникает болезненность непосредственно над местом прикрепления ахиллова сухожилия, что обычно связано с образованием кальция или костной шпорой, образующейся чуть выше точки прикрепления.Это состояние может возникать вместе с ретрокалканоальным бурситом (см. Ниже) и костным увеличением пяточной кости, известным как деформация Хаглунда (Someimtes упоминается как «помповая шишка»). «Большинство случаев деформации Хаглунда возникает у женщин, которые носят обувь на высоком каблуке, или у мужчин и женщин-хоккеистов из-за трения коньком задней части пятки», — говорит Скотт Родео, доктор медицины, хирург-ортопед в больнице специальной хирургии. .

Что такое ретрокалканеальный бурсит?

Ретрокалканеальный бурсит вызывается двигательным раздражением ретрокалканоальной сумки, наполненного жидкостью амортизирующего мешка между пяточной костью и ахилловым сухожилием.Это заболевание проявляется болью перед ахилловым сухожилием, в области между сухожилием и пяточной костью. Бурса может воспаляться или утолщаться и прилипать к сухожилию в результате чрезмерной нагрузки или повторяющейся нагрузки. Боль может возникать в результате сдавливания самого сухожилия или пространства перед ним. «Хотя ретрокалканеальный бурсит может быть связан с ревматоидным артритом у 10 процентов людей, большинство случаев у спортсменов затрагивает только одну сторону и не связано с системным заболеванием», — говорит доктор.Уоррен.

Тендиноз: дегенерация ахиллова сухожилия

Большинство болей в ахилловом сухожилии можно классифицировать как тендиноз, потому что они связаны с дегенерацией сухожилия, а не с воспалением. Кроме того, сухожилие может ослабнуть и потерять свою структуру. Хотя старение может играть определенную роль в этом процессе, повторяющиеся незначительные травмы, такие как занятия спортом, связанные с бегом или прыжками, без надлежащего заживления также могут иметь значение. Области тендиноза могут в конечном итоге прогрессировать до частичных или полных разрывов, если они испытывают высокие нагрузки, как это наблюдается в таких физически сложных видах спорта, как футбол и баскетбол, особенно во время отталкивания и приземления.

Диагностика и лечение боли в ахилловом сухожилии

Врачи обычно используют УЗИ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки боли в пятке. Эти методы диагностики, наряду с физическим осмотром и сбором анамнеза, могут помочь врачам спортивной медицины правильно диагностировать заболевания ахиллова сухожилия и рекомендовать лечение в индивидуальном порядке.

Лечение указанных выше расстройств зависит от характера травмы. Большинство людей с травмами, связанными с чрезмерным использованием сухожилия, проходят консервативное лечение, которое начинается с отдыха и изменения активности. «Иногда может быть полезным переход на программу перекрестных тренировок с ездой на велосипеде и водной терапией. Небольшая подтяжка пятки, которую можно вставить внутрь обуви, может быть полезна для уменьшения нагрузки на ахиллово сухожилие», — говорит доктор Родео.

В острых случаях повреждения ахиллова сухожилия, особенно при воспалении, могут быть полезны нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен. Кроме того, лечение включает в себя ледяной массаж, растяжку, укрепляющие упражнения и устранение проблем с выравниванием под руководством врача, спортивного тренера или физиотерапевта.Если это не помогает облегчить симптомы, можно рассмотреть вопрос об инъекциях кортизона или плазмы, богатой тромбоцитами, хотя в настоящее время мало доказательств, подтверждающих их использование. Небольшой группе пациентов, которым эти методы лечения не помогают, может потребоваться операция.

Профилактика травм ахиллова сухожилия

По словам доктора Родео, спортсмены должны предпринять следующие шаги для предотвращения травм ахиллова сухожилия:

• Не берись слишком быстро. Увеличивайте интенсивность и сложность программы упражнений постепенно, чтобы не перенапрягать ахиллы.
• Используйте соответствующую обувь. Чем больше упор для свода стопы, тем меньше нагрузка на пятку и связанные с ней мышцы.
• Стретч. Обязательно растягивайте ахиллово сухожилие и икроножные мышцы до и после тренировки, чтобы держать их расслабленными и снизить риск получения травм.

Каково время восстановления после травмы ахиллова сухожилия?

Ожидания восстановления различаются в зависимости от конкретной травмы или комбинации травм, которые вызывают боль.По результатам УЗИ и МРТ врачи спортивной медицины обсудят прогноз в индивидуальном порядке. Наиболее важными компонентами целесообразного восстановления являются отдых ахиллова сухожилия и изменение режима упражнений, чтобы приспособиться к боли и проблемам чрезмерного использования.

Выздоровление от паратенонита

Время выздоровления при паратеноните сильно варьируется и зависит от степени и серьезности симптомов, потенциально продолжаясь до или даже более трех месяцев. Спортсмены могут вернуться к уровню игры до травмы, но для этого может потребоваться длительный период восстановления. Хотя паратенонит можно вылечить с помощью покоя и противовоспалительных препаратов, он может повториться, если есть основные биомеханические факторы, которые способствовали развитию проблемы.

Восстановление тендиноза

Структурные изменения, происходящие в сухожилии из-за дегенерации, в значительной степени необратимы, но симптомы могут исчезнуть, и, таким образом, спортсмен сможет вернуться к игре.Однако симптомы иногда повторяются после возобновления деятельности.

Выздоровление от инсерционного тендинита

Спортсмены должны выздороветь в течение шести недель, если причиной боли является образование кальция или костная шпора, образующаяся чуть выше точки прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, но рецидив представляет собой риск, если костная шпора не будет удалена.

Выздоровление при ретрокалканическом бурсите

Расчетный период выздоровления при ретрокалканоальном бурсите составляет от четырех до шести недель, но он может быть более длительным, особенно если имеется анатомический фактор (например, костная шпора), который механически раздражает сухожилие.

Добавлено: 01.06.2011

Авторы

Аарон Крич, доктор медицины
Научный сотрудник службы спортивной медицины
Госпиталь специальной хирургии

Рассел Ф. Уоррен, Мэриленд
Лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла Скотт А.Родео, MD
Лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла

Общие состояния ахиллова сухожилия

МАЙКЛ Ф. МАЗЗОН, доктор медицины, и ТИМОТИ МАККЮ, доктор медицины, Медицинский колледж Висконсина, Вокеша, Висконсин

Am Fam Physician. 2002 1 мая; 65 (9): 1805-1811.

Ахиллово сухожилие, самое большое сухожилие в теле, уязвимо для травм из-за ограниченного кровоснабжения и комбинации сил, которым оно подвергается.Старение и повышенная активность (особенно скоростные виды спорта) увеличивают вероятность травмы ахиллова сухожилия. Хотя состояния ахиллова сухожилия возникают все чаще, поскольку стареющее население США остается активным, примерно в четверти случаев диагноз не удается установить. Начало травмы может быть постепенным или внезапным, а курс заживления часто бывает длительным. Тщательный сбор анамнеза и конкретное физическое обследование необходимы для постановки правильного диагноза и составления конкретного плана лечения.Основой лечения тендинита, перитендонита, тендиноза и ретрокальканеобурсита являются лед, покой и нестероидные противовоспалительные препараты, но в упорных случаях могут потребоваться физиотерапия, ортопедические стельки и хирургическое вмешательство. Пациентам с разрывом сухожилия требуется гипсовая повязка или операция. Соответствующее лечение часто приводит к полному выздоровлению.

Ахиллово сухожилие охватывает два сустава и соединяет пяточную кость с икроножной и камбаловидной мышцами, составляя самый большой и сильный комплекс мышц голени (рис. 1).Сухожилие уязвимо для травм из-за ограниченного кровоснабжения, особенно когда оно подвергается сильным нагрузкам.

---

РИСУНОК 1.

Анатомия ахиллова сухожилия.

Кровоснабжение сухожилия обеспечивается продольными артериями, которые проходят по длине мышечного комплекса. Область сухожилия с наихудшим кровоснабжением находится примерно на 2–6 см выше места прикрепления к пяточной кости1. Кровоснабжение ухудшается с возрастом, что предрасполагает эту область сухожилия к хроническому воспалению и возможному разрыву.

Ахиллово сухожилие не имеет истинной синовиальной оболочки, но вместо него имеет паратенон. Паратенон — это соединительнотканная оболочка, которая окружает все сухожилие и может растягиваться на 2-3 см при движении, что обеспечивает максимальное скольжение. Было показано, что ахиллово сухожилие утолщается в ответ на повышенную активность. Морфологические изменения, такие как снижение плотности клеток, уменьшение плотности коллагеновых фибрилл и потеря волнистости волокон, которые происходят с возрастом, предрасполагают сухожилие к травмам.2

Обычный цикл походки требует экстремальных движений в области лодыжки. При каждом шаге подтаранный сустав обычно перемещается на 30 градусов (переворачивается на 20 градусов, разворачивается на 10 градусов) .3 Это движение приводит к повторяющемуся удлинению и укорочению комплекса ахиллова сухожилия. Бег и прыжки еще больше увеличивают нагрузку на ахиллово сухожилие. Сухожилия, передающие большие нагрузки в этих условиях, могут быть травмированы. Считается, что экстремальные поперечные силы в комплексе сухожилий вызывают длительную нагрузку на сухожилие, что приводит к микротравмам и воспалениям.4

Общие состояния ахиллова сухожилия включают тендинит, перитендонит, тендиноз, разрыв и ретрокальканеобурсит. Эти состояния обычно вызваны чрезмерным употреблением и могут возникать у подростков и взрослых (Таблица 1). Повреждения ахиллова сухожилия становятся все более распространенными по мере того, как физическая активность становится более распространенной, особенно у пожилых пациентов. Мужчины старше 30 лет особенно уязвимы к травмам ахиллова сухожилия, но риску также подвержены люди, начинающие заниматься спортом или повышающие уровень активности.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Сводка по травмам ахиллова сухожилия

09 Время начала09 Симптомы 904

Травма	Предрасполагающие факторы	Скорость начала	Возраст начала
Тендинит	Повышенная активность, неподходящая обувь, чрезмерная пронация, плохая гибкость	Постепенное	Любое	Боль в пятке , жесткость, скованность, 904 Болезненность при пальпации; сухожилие утолщено; боль с диапазоном движений	НПВП, лед, отдых, усиленная разминка / растяжка, подъем пяток	Недели до месяцев
Разрыв	Взрывные тенденции Хронические движения, длительные	Внезапно	Конец 20-х годов	Ощущение удара ногой при «хлопке»; легкая или умеренная боль; невозможность продолжать деятельность	Отек, невозможность пальпировать заднюю часть лодыжки; чувство или дефект; узелок или выпуклость в проксимальной части ахилла; невозможность поднять на одной ноге носок на пораженной стороне; аномальный тест Томпсона *	Операция или иммобилизация ахиллова сухожилия или пальпируемая иммобилизация	От 6 до 12 месяцев
Бурсит	03	Боль в задней части пятки, усиливающаяся при начале физической активности, улучшающаяся в покое; боль при ношении обуви; хромота развивается с течением времени	Нежная пальпируемая бурса кзади от пяточной кости	Лед, растяжение, НПВП, пяточные чашечки	недель

ТАБЛИЦА 1

Тенденция к повреждению суставов Предрасполагающие факторы Скорость начала Возраст начала Симптомы Признаки Лечение Время восстановления

Тендинит, плохая посадка, повышенная активность, повышенная активность, тендинит

9 гибкость

Постепенно

Любая

Боль над сухожилием, боль в пятке, скованность

Болезненность при пальпации; сухожилие утолщено; боль с диапазоном движений

НПВП, лед, отдых, усиленная разминка / растяжка, подъем пяток

Недели до месяцев

Разрыв

Взрывные тенденции

Хронические движения, длительные

Внезапно

Конец 20-х годов

Ощущение удара ногой при «хлопке»; легкая или умеренная боль; невозможность продолжать деятельность

Отек, невозможность пальпировать заднюю часть лодыжки; чувство или дефект; узелок или выпуклость в проксимальной части ахилла; невозможность поднять на одной ноге носок на пораженной стороне; аномальный тест Томпсона *

Хирургия или ахиллово сухожилие или пальпируемая иммобилизация

от 6 до 12 месяцев

Бурсит

0 L

Боль в задней части пятки, усиливающаяся при начале физической активности, улучшающаяся в покое; боль при ношении обуви; хромота развивается с течением времени

Нежная пальпируемая сумка кзади от пяточной кости

Лед, растяжение, НПВП, пяточные чашечки

недель

Achilles Tendonitis

Achilles Tendonitis и Achilles. -летний мужчина жалуется на боль и «узел» на правой пятке после увеличения частоты бега, времени тренировки и расстояния при подготовке к марафону.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Ахилловый тендинит встречается примерно у 10 процентов бегунов, но это состояние также встречается у танцоров, гимнастов и теннисистов.3,4 Бег создает силы, в восемь раз превышающие вес тела, вызывая значительную повторяющуюся нагрузку на сухожилия в течение продолжительных периодов времени.5 Тендинит у спортсменов обычно вызывается тренировочными ошибками, такими как неправильная техника бега или ношение неправильно подобранной обуви; однако это также связано с гиперпронацией стопы и контрактурой икроножно-камбаловидного комплекса.6 Считается, что симптомы вызывают аномальная биомеханика и трение от внешнего или внешнего давления.7 Тендинит ахиллова сухожилия является обычным явлением, когда люди впервые начинают заниматься спортом.

Тендинит ахиллова сухожилия часто мешает физической активности. Одно исследование8 показало, что 56 процентов легкоатлетов с ахилловым тендинитом прекратили все спортивные занятия как минимум на четыре недели, чтобы способствовать заживлению. Задержанный или пропущенный диагноз разрыва ахиллова сухожилия также является обычным явлением, при этом 23 процентам пациентов изначально ставится неправильный диагноз.9 Дефект сухожилия может быть замаскирован гематомой. Сила подошвенного сгибания (от внешних сгибателей стопы) может сохраняться, и тест Томпсона может быть ложно нормальным, если дополнительные сгибатели голеностопного сустава сжимаются во время физического обследования.2 Следовательно, всех пациентов с болью в пятке следует обследовать на предмет ахиллова тендинита.

ДИАГНОСТИКА

Необходим подробный анамнез, включая уровень подготовки, технику, обувь, предыдущую травму и лечение. Травмы обычно возникают у людей, которые физически активны и подвергают сухожилие повторяющимся силам, не способным к заживлению.10 Типичным признаком тендинита является боль или болезненность проксимальнее или в месте прикрепления к пяточной кости. Перитендонит, воспаление оболочки сухожилия, обычно приводит к локализованной болезненности и жжению, которые в конечном итоге перерастают в боль примерно на 2-6 см выше места прикрепления сухожилия. Эта боль связана с упражнениями. При тендините и перитендоните симптомы обычно развиваются постепенно, и пациент обычно проявляет боль и скованность в области ахилла. Боль может уменьшаться при ходьбе или при воздействии тепла на эту область и усиливаться при более интенсивной деятельности.

Тщательное физикальное обследование очень важно для постановки диагноза, и его следует проводить, когда пациент лежит на животе, ноги свисают со стола для осмотра. Пальпация ахиллова сухожилия часто выявляет болезненность вдоль сухожилия. Активный диапазон движений также может вызывать дискомфорт. Важно оценить толщину и плотность сухожилия и ощупать разницу в толщине между правой и левой ногами. Также следует оценить диапазон движений голеностопного сустава.Боль, вызванная растиранием сухожилия между пальцами, является признаком перитендонита. Крепитация часто присутствует в пределах ахиллова сухожилия, и может ощущаться легкое утолщение паратенона. Во время обследования следует учитывать более серьезные травмы сухожилия, такие как разрывы и разрывы.

ЛЕЧЕНИЕ

Важно сообщить пациентам, что симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. На ранней стадии лечения особое внимание уделяется контролю воспаления и боли с помощью льда, покоя и нестероидных противовоспалительных препаратов (рис. 2).Контроль биомеханических факторов путем исправления неправильного положения с помощью соответствующей обуви, использования соответствующих методов тренировок и похудания важен для уменьшения дальнейшего воспаления сухожилия. Медленная, мягкая разминка перед тренировкой и ледяной покров после тренировки помогут пациентам, которые хотят продолжить спортивные тренировки. Если консервативные меры не помогают, к протоколу лечения могут быть добавлены физические методы, такие как ультразвуковая терапия и тренировка гибкости. Растяжка может стимулировать реакцию заживления, и одно исследование11 показало, что тренировка икроножных мышц связана с более быстрым временем восстановления.Если после шести месяцев безоперационного лечения улучшение не наступит, необходимо направить к специалисту для возможного хирургического вмешательства.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

РИСУНОК 2.

Тендиноз

Тендиноз — это диффузное утолщение сухожилия без гистологических признаков воспаления, вызванное межсухожильной дегенерацией.Это состояние часто встречается у людей старше 35 лет и может постепенно развиваться в результате продолжающейся микротравмы, старения, сосудистой патологии или комбинации этих факторов.12 Чистый тендиноз может не вызывать клинических симптомов или проявляться в виде безболезненного пальпируемого узелка на поверхности тела. ахиллово сухожилие.

Цикл тендиноза начинается с повышенной нагрузки на ахиллово сухожилие. Такие факторы, как сосудистая недостаточность и старение, приводят к неадекватному восстановлению матрикса сухожилия и гибели теноцитов.6 Цикл приводит к дальнейшему нарушению производства матрикса, вызывая повышенную предрасположенность к травмам и микротрещинам в сухожилиях. 2 Цикл в конечном итоге приводит к дегенерации коллагена, фиброзу и кальцификации в сухожилиях. Диагноз тендиноза ставится при физикальном обследовании при наличии толстого одностороннего или двустороннего узлового канатика. Лечение тендиноза такое же, как и при тендините.

Разрыв ахиллова сухожилия

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ СЛУЧАЙ ВТОРОЙ

Во время баскетбольного матча здоровый 37-летний мужчина подставил правую ногу, двигаясь к корзине.Позже он описал чувство, как будто кто-то наступил ему на заднюю часть обуви, когда он услышал слабый «хлопок» и упал на землю. Он мог удерживать вес на правой ноге, но не мог оттолкнуться от нее. При физикальном обследовании у пациента была обнаружена некоторая сила в подошвенном сгибании, но он не мог поднять палец на ноге, и у него был ненормальный тест Томпсона (описанный ниже).

ЗАБОЛЕВАНИЕ

Разрыв ахиллова сухожилия чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и становится все чаще по мере того, как все больше людей тренируются. Большинство разрывов возникает во время тяжелых физических нагрузок, особенно в баскетболе, теннисе, футболе и софтболе13 (Таблица 2). Самопроизвольный разрыв может произойти у пожилых людей. Диагноз может быть неуловимым, потому что часто остается какая-то функция. Одно исследование14 показало, что от 20 до 30 процентов разрывов ахиллова сухожилия не диагностируются при первом посещении врача.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Действия, связанные с травмами ахиллова сухожилия

03

03

3 9025

9408

Тендонит

Бег по пересеченной местности

Велоспорт

Строительные работы

Разрыв ахилла

Футбол

Футбол

Бейсбол

Теннис

Ракетбол

ТАБЛИЦА 2

Действия, связанные с травмами ахиллова сухожилия

2

1 9002

Диагноз и медицинский осмотр ставятся после

. 15 Наиболее частое описание травмы — это ощущение или слышание «хлопка» в задней части лодыжки во время напряженного движения. Пациент может испытывать лишь минимальную боль. При физикальном обследовании у пациента может сохраняться некоторая сила в подошвенном сгибании из-за действия других мышц стопы и голени (например, сгибателей пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца, задней большеберцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы). Тест Томпсона следует проводить всем пациентам с подозрением на повреждение ахиллова сухожилия.

ТЕСТ ТОМПСОНА

Пациент должен лежать ничком на столе для осмотра, сгибая колено на травмированной стороне. Врач должен осторожно сжать икры, наблюдая за подошвенным сгибанием стопы пациента. Если стопа двигается, предполагается, что сухожилие, по крайней мере, частично не повреждено. Отсутствие движения свидетельствует о разрыве, и результаты теста считаются ненормальными. Если проба Томпсона сомнительна, сфигмоманометр следует поместить на икры пациента и накачать воздух до 100 мм рт. Пораженная стопа должна быть согнутой назад. Давление повысится примерно до 140 мм рт. Ст., Если сухожилие не повреждено. У пациента с разрывом ахиллова сухожилия при тыльном сгибании можно различить только мерцание манометра. 16

Если диагноз все еще не ясен, может оказаться полезным ультразвуковое или магнитно-резонансное исследование.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение разрыва ахиллова сухожилия является спорным вопросом. Основное лечение — операция плюс иммобилизация или только иммобилизация.Ранние осложнения после операции (инфекция и разрушение кожи) возникают чаще, чем при одной иммобилизации (17 процентов и 0,8 процента соответственно). Иммобилизация имеет более высокий процент повторных разрывов, чем хирургическое вмешательство (13,4 процента и 1,4 процента соответственно), и более медленное время до полноценного занятия спортом17.

Тенденцией лечения молодых людей, желающих вернуться в спорт, является хирургическое вмешательство; Литье предпочтительнее для пожилых, менее активных людей. Если используется гипсовая повязка, рекомендуется иммобилизация на срок от восьми до 12 недель, при этом не менее четырех недель без нагрузки.После операции обычно следует иммобилизация от шести до восьми недель. Текущая тенденция заключается в более коротком периоде без нагрузки (две-три недели или меньше). Недавнее исследование18 показало, что 24 часа отсутствия веса с последующими шестью неделями иммобилизации с помощью физиотерапии и передвижения не вызвали увеличения осложнений. Тем не менее, большинство хирургов-ортопедов по-прежнему рекомендуют использовать костыли в течение как минимум двух-трех недель, прежде чем пытаться передвигаться с опорой.

Ретрокалканеальный бурсит

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ СЛУЧАЙ ТРИ

У 57-летней женщины наблюдалась сильная боль в пятке.Боль начиналась постепенно каждое утро, и к концу дня она не могла ходить, не хромая. Симптомы немного улучшились по выходным и во время отпуска. При осмотре у нее был обнаружен отек и эритема на задней части пятки в месте прикрепления сухожилия. Бурса легко пальпировалась, при этом возникали боли.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Ретрокалканеальный бурсит обычно поражает пациентов среднего и пожилого возраста, но может возникать и у спортсменов в результате чрезмерного использования.Наиболее частым проявлением является боль в области прикрепления ахиллова сухожилия. Боль обычно усиливается в начале такой активности, как ходьба или бег, и уменьшается по мере ее продолжения. Пациенты часто хромают, а ношение обуви со временем может становиться все более болезненным. При осмотре значительная припухлость и эритема. Также может присутствовать характерное увеличение (известное как «выпуклость насоса»). Возможно, удастся пальпировать заднюю пяточную сумку и бурсу между сухожилием и кожей.Прямая пальпация часто воспроизводит симптомы. Рентгенограмма этой области часто показывает кальцинированное дистальное ахиллово сухожилие или костную шпору на верхней части пяточной кости (так называемая деформация Хаглунда).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение представляет собой курс противовоспалительных препаратов, использование пяточной чашки и чередование ледяной и тепловой терапии. Растяжение ахиллова сухожилия очень важно, и на это следует обращать особое внимание. В тяжелых случаях пациенты могут носить обувь с открытой спиной, чтобы уменьшить боль. В эту область не следует вводить кортикостероиды, потому что после такого лечения часто рвется ахиллово сухожилие.Если консервативное лечение не дает результатов, может оказаться полезным хирургическое вмешательство по удалению костных шпор и обработка ретрокалканоальной сумки.

Заболевания ахиллова сухожилия Pasadena | Ремонт ахиллова сухожилия Лос-Анджелес

Ахиллово сухожилие — это группа прочной фиброзной ткани, которая соединяет икроножные мышцы с пяточной костью. Он предназначен для подъема пятки во время ходьбы или бега. Две основные проблемы, связанные с ахилловым сухожилием:

• Тендинит ахиллова сухожилия: воспаление ахиллова сухожилия
• Тендиноз ахиллова сухожилия: дегенерация ахиллова сухожилия из-за нерешенного воспаления.Сухожилие образует мельчайшие разрывы или поры в тканях, теряя свою уникальную структуру.

Иногда из-за дегенерации ахиллово сухожилие также разрывается или разрывается частично или полностью, вызывая боль или потерю подвижности.

Каковы причины поражения ахиллова сухожилия?

Постоянное чрезмерное использование или повторяющиеся действия могут вызвать заболевания ахиллова сухожилия. Эти действия создают чрезмерную нагрузку на сухожилия и приводят к микроразрывам.

Занятия спортом и упражнения могут увеличить риск развития заболеваний ахиллова сухожилия. Это также часто наблюдается у людей, чья профессия оказывает сильное давление на ступни и лодыжки. Простые движения, такие как бег, прыжки, растяжка и неподходящая обувь, также могут привести к разрыву сухожилия.

Каковы связанные симптомы?

Симптомы, связанные с поражением ахиллова сухожилия, включают:

• Отеки и синяки
• Легкая или сильная боль
• Жесткость
• Потеря прочности
• Снижение подвижности голеностопного сустава
• Слабость или болезненность мышц
• Затруднения при ходьбе или стоянии

Как диагностируются эти состояния?

Диагностика основана на следующем:

• История болезни
• Физикальное обследование стопы и голеностопного сустава для оценки движений и состояния сухожилия
• Радиологические исследования, такие как рентген стопы или голеностопного сустава или МРТ

Какие варианты лечения?

Варианты лечения зависят от продолжительности и степени повреждения сухожилия. В легких случаях можно использовать следующие подходы:

• Достаточно отдыхайте.
• Ваш врач пропишет лекарства для снятия боли и воспаления.
• Приложите пакеты со льдом к полотенцу на пораженный участок на 15–20 минут, чтобы уменьшить отек и воспаление.
• Ограничьте на короткое время действия, вызывающие боль и стресс.
• Ваш врач обездвижит вашу ногу гипсом, шиной, бандажом, ботинком или другим приспособлением, чтобы предотвратить движение ноги и ускорить заживление сухожилия.
• Для улучшения диапазона движений рекомендуются такие методы физиотерапии, как укрепляющие упражнения, массаж, ультразвуковая терапия, растяжка и программа реабилитации при ходьбе.
• Хирургия показана только в тяжелых случаях и зависит от возраста и уровня активности человека, степени повреждения сухожилия и других факторов.

Строго следуйте инструкциям после лечения и носите обувь, соответствующую типу стопы и активности, как рекомендовано врачом, чтобы предотвратить повторение заболевания.

No related posts.

• Бенсалитин мазь цена: Бенсалитин: описание, инструкция, цена | Аптечная справочная Ваше Лекарство

• Трифоль лечебные свойства и противопоказания: Вахта трехлистная: лечебные свойства и противопоказания

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

Тендонит 03 0 0 03 0 0 Кросс 08	Легкая атлетика
Пешие прогулки
Велоспорт
Строительные работы
Achilles 3
Баскетбол
Софтбол
Теннис
Ракетбол