Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – что должен знать пациент
Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия (многие врачи до сих пор называют ее так), – одно из самых частых нарушений ритма. У пожилых людей встречается чаще, чем у молодых. Давайте вместе разберемся, почему она возникает – причины мерцательной аритмии – и чем может быть опасна для человека.
В сердце человека есть не только мышечные клетки (миокард), которые сокращаются и обеспечивают работу сердца как насоса по перекачиванию крови, но и специальные клетки, которые вырабатывают электрический ток и проводят его к миокарду. Из этих специальных клеток состоит так называемая проводящая система сердца, по которой распространяется электрический импульс. В здоровом сердце электрический импульс, стимулирующий сокращение сердца, возникает в правом предсердии, в синусовом узле. Поэтому нормальный сердечный ритм называют синусовым. Из синусового узла импульс распространяется по волокнам проводящей системы в предсердиях, вызывая их сокращение. Кровь через открытые митральный и трикуспидальный клапаны перекачивается в желудочки сердца. Затем импульс попадает в атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый), который является своеобразным контрольно-пропускным пунктом в желудочки. Из него выходят волокна, называемые «ножками пучка Гиса». Продвигаясь по пучку Гиса, импульс приводит к сокращению желудочков и выбросу крови в аорту и легочную артерию.
В здоровом сердце формирование импульса происходит через равные промежутки времени, от 60 до 90 раз в минуту. В разных ситуациях частота пульса у одного и того же человека бывает и 60 (например, в состоянии отдыха и покоя), и 90 (при физической нагрузке, волнении) ударов в минуту. Через изменение частоты пульса здоровое сердце приспосабливается к изменяющимся потребностям организма в кислороде. То же происходит и с артериальным давлением, которое может изменяться в течение дня от 100/70 до 140/90 мм рт. ст. (в норме).
Что такое фибрилляция предсердий?
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) электрический импульс движется по предсердиям хаотично, вместо «дружного» сокращения предсердия подрагивают, «мерцают». За счет того, что мышечные волокна предсердий сокращаются в разное время, не происходит единого сокращения и выброса крови в желудочки. Поскольку предсердия начинают сокращаться не только хаотично, но и очень часто, атриовентрикулярный узел пропускает к желудочкам далеко не все сокращения, не соблюдается равный промежуток времени. Поэтому, когда вы попытаетесь сосчитать пульс, интервалы между ударами будут разными, а пульс – «неровным». Обратите также внимание, что пульс стал разным по наполнению – одно сокращение сильнее, а другое может еле-еле определяться под пальцами. Причина такого явления – дезорганизованная работа сердца. Часть сокращений желудочков происходит, когда они успели наполниться кровью, а часть – при пустых желудочках, «на холостом ходу».
Формы
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) может быть приступообразной или хронической. Если приступы аритмии (пароксизмы) длятся недолго (от нескольких минут до 7 дней) и нормальный ритм восстанавливается самопроизвольно, такая форма фибрилляции предсердий называется пароксизмальной.Может ли фибрилляция предсердий быть опасной для здоровья?
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) в большинстве случаев не угрожает вашей жизни напрямую, так как это бывает при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. В большей степени мерцательная аритмия влияет на ускоренное развитие сердечной недостаточности, снижая качество жизни человека. Однако в определенных ситуациях пациентов с фибрилляцией предсердий подстерегает опасность. Хаотичное сокращение мышечных волокон предсердий приводит к тому, что вместо полного одномоментного опорожнения крови из предсердий в желудочки, кровь начинает застаиваться в предсердиях. Возникают условия для образования кровяных сгустков (тромбов), которые иногда передвигаются с током крови в желудочки и дальше, в большой круг кровообращения. Такие тромбы-путешественники (эмболы) могут закупорить сосуды головного мозга (вызвав инсульт), конечностей, внутренних органов. Осложнение может стать смертельным.
Наиболее благоприятные условия для образования тромбов создаются при хронической (постоянной) форме мерцательной аритмии, или если пароксизм фибрилляция предсердий продолжается более 2-х суток. Кроме того, ФП (мерцательная аритмия) способствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности и коронарной недостаточности. У больных с нарушением сердечного ритма значительно снижается качество жизни: постоянное чувство опасности возникновения аритмии в любой момент, полная зависимость от доступности медицинской помощи.
Симптомы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия, проявляется по-разному: ФП пароксизмальная (приступообразная), устойчивая и постоянная (хроническая). При пароксизмальной форме фибрилляции возникают приступы разной длительности, от нескольких минут до 7 дней. Такие приступы прекращаются самопроизвольно. При устойчивой форме мерцательной аритмии пароксизмы не проходят самостоятельно, длятся более 7 дней, для восстановления синусового ритма необходима помощь врачей (медикаментозное лечение или электроимпульсная терапия). При постоянной форме фибрилляции предсердий восстановить синусовый ритм не удается.
Чаще всего фибрилляция предсердий начинается с пароксизмальной формы, в дальнейшем приступы становятся чаще, продолжительнее, синусовый ритм восстановить все сложнее и сложнее, а затем вообще не удается – фибрилляция предсердий переходит в постоянную форму. При любой форме мерцательной аритмии требуется медикаментозное лечение, которое должно проводиться под контролем врача. Выявить фибрилляцию предсердий можно во время скринингового массового исследования ЭКГ, например, при записи стационарной ЭКГ во время профосмотра или случайно, при записи ЭКГ по телефону в спортивном центре, аптеке или лаборатории. Иногда пароксизм фибрилляции предсердий может развиться во время выполнения проб с физической нагрузкой, например, велоэргометрии (ВЭМ). Но чаще всего пароксизмы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) удается зарегистрировать во время длительной многочасовой записи ЭКГ на специальный небольшой носимый монитор — холтеровском мониторировании.
Причины мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)
Причины, которые приводят к фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
Диагностика мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) основывается на записи электрокардиограммы (ЭКГ). Иногда фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и выявляется случайно, например, когда ЭКГ записывают при проф. осмотре или во время стационарного лечения по поводу другого заболевания. Однако чаще всего пациент обращается к врачу с жалобами на перебои в работе сердца, приступы учащенного неровного сердцебиения, которые могут сопровождаться слабостью, одышкой, потливостью, головокружением, чувством «внутренней дрожи», болями в области сердца и снижением артериального давления. Когда приступ случается внезапно, следует обязательно обратиться к врачу или вызвать бригаду «скорой помощи». Очень важно, чтобы запись ЭКГ была сделана именно в время приступа – врач сможет точно определить характер аритмии, поставить диагноз и назначить правильное лечение.
Если приступы случаются достаточно часто, но их не удается «поймать» на обычной ЭКГ, пациента направляют на суточное мониторирование ЭКГ (холтер, холтеровское мониторирование). В течение 24 часов (и более, в зависимости от аппарата) регистрируется ЭКГ больного и в электронном виде записывается специальным прибором размером с ладонь, который пациент носит с собой. Запись обрабатывается на компьютере, и если за время проведения обследования у пациента случались приступы аритмии, они будут зафиксированы и документально подтверждены. Врач получит всю необходимую информацию.
Может случиться, что во время проведения холтеровского мониторирования приступ не возникнет. Потребуется повторное исследование, и так до тех пор, пока аритмию не «поймают». Если приступы случаются редко, это сделать очень сложно. В таких случаях врач может рекомендовать исследование, позволяющее спровоцировать появление приступа – чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПСП). При проведении ЧПСП через нос пациента в пищевод вводится тонкий электрод, который устанавливается на уровне предсердий и с помощью специального прибора позволяет наносить на сердце электрические импульсы. При возникновении пароксизма ФП проводится запись ЭКГ, затем синусовый ритм восстанавливается. ЧПСП проводится только в стационаре, в специальных отделениях, специализирующихся на лечении нарушений сердечного ритма.
Если приступ неровного учащенного сердцебиения возник у вас впервые, необходимо сразу же обратиться к врачу или вызвать бригаду «скорой помощи». Даже если вы хорошо себя чувствуете. Помните – очень важно зафиксировать приступ на ЭКГ. Приступ может закончиться самостоятельно через некоторое время, но восстанавливать правильный ритм необходимо в течение первых двух суток. Чем больше времени пройдет от начала пароксизма, тем сложнее сердцу восстановить нормальную работу и выше риск образования тромбов в камерах сердца. Если от начала приступа прошло больше двух суток или вы точно не знаете время его возникновения, восстанавливать сердечный ритм необходимо только под наблюдением врача после обследования камер сердца на эхокардиографии, ЭхоКГ (для исключения уже сформировавшихся тромбов) и специальной подготовки препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).
Если пароксизмы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) возникают часто, необходимо вместе с врачом разработать план ваших действий во время приступа. При хорошей переносимости аритмии и при коротких (не более 24 часов) приступах аритмии, которые часто заканчиваются самостоятельно, можно не предпринимать специальных действий. Необходимо продолжать прием препаратов, рекомендованных врачом, не изменяя дозы. Ваш врач может рекомендовать при возникновении приступа разовый прием антиаритмического препарата в дополнение к базовой терапии или временное увеличение дозы уже принимаемых медикаментов. Если во время пароксизма фибрилляции предсердий самочувствие значительно ухудшается, или аритмия продолжается больше суток, обращение к врачу обязательно.
Что «лучше» – приступы или постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?Долгое время врачи считали, что единственным оптимальным результатом лечения является восстановление правильного, синусового ритма. И сейчас в большинстве случаев врач посоветует вам всеми способами восстанавливать и удерживать синусовый ритм. Однако не во всех случаях. Исследования показали, что в случае невозможности эффективного сохранения восстановленного синусового ритма (когда сердце постоянно «срывается» в фибрилляцию предсердий), постоянная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с медикаментозным контролем частоты сердечных сокращений около 60 ударов в минуту – безопаснее, чем частые пароксизмы мерцательной аритмии (особенно затяжные, требующие введения высоких доз антиаритмических препаратов или проведения электроимпульсной терапии).
Решение о целесообразности восстановления синусового ритма или сохранения постоянной формы фибрилляции предсердий принимает врач. В каждом случае такое решение индивидуально и зависит от причины развития аритмии, заболевания, на фоне которого она возникла, от ее переносимости и эффективности проводимого для удержания правильного ритма лечения мерцательной аритмии.
Затянувшийся более двух суток приступ необходимо лечить только под наблюдением врача, после специальной подготовки. В случае удачного восстановления синусового ритма врач проведет коррекцию постоянной антиаритмической терапии и посоветует прием препаратов, разжижающих кровь, как минимум в течение месяца после кардиоверсии.
Лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)Существует несколько способов лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) – восстановления синусового ритма. Это прием антиаритмических препаратов внутрь, введение антиаритмических препаратов внутривенно и кардиоверсия (электроимпульсная терапия, ЭИТ). Если восстановление ритма врач проводит в поликлинике или на дому у пациента, чаще всего начинают с внутривенных препаратов, затем – прием таблеток. Процедура проводится под контролем ЭКГ, врач наблюдает пациента 1-2 часа. Если восстановления синусового ритма не произошло, пациента госпитализируют в стационар. В стационаре также могут вводить препараты внутривенно, но если время ограничено (длительность приступа приближается к концу вторых суток) или пациент плохо переносит пароксизм (наблюдается снижение АД, т.д.), чаще применяется ЭИТ.
Кардиоверсия проводится под внутривенным наркозом, поэтому электрический разряд безболезненный для пациента. Успешность восстановления ритма зависит от многих факторов: длительность приступа, размеры полостей сердца (в частности, левого предсердия), достаточное насыщение организма антиаритмическим препаратом), и т.д. Эффективность ЭИТ приближается к 90-95%.
Если пароксизм фибрилляции предсердий длится более двух суток, восстанавливать ритм возможно только после специальной подготовки. Основные этапы – это прием препаратов, разжижающих кровь, под контролем специального анализа (МНО) и проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед ЭИТ для исключения тромбов в полостях сердца.
Фибрилляция предсердий стала постоянной
У определенной части пациентов, страдающих приступами фибрилляции предсердий, рано или поздно наступает время, когда восстановить синусовый ритм уже не удается. Мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Как правило, это случается у больных со значительно увеличенными размерами левого предсердия (4,5 см и более). Такое расширенное предсердие просто не в состоянии удерживать синусовый ритм. При постоянной форме пациенту также необходимо наблюдение врача.
Цели лечения – удержание частоты сердечных сокращений в пределах 60-70 ударов в минуту в состоянии покоя, профилактика образования тромбов в полостях сердца и снижение риска тромбоэмболических осложнений.
Контроль частоты сердечных сокращений проводят бета-блокаторами, дигоксином или антагонистами кальция (группа верапамила), подбирая индивидуальную дозу препарата по принципу «чем выше доза, тем реже ЧСС». На оптимальной дозе титрование заканчивают, и пациент получает ее ежедневно. Оценить эффективность контроля над ЧСС можно с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Если снижения частоты ритма не удается достичь таблетками, врачи прибегают к хирургическим методам. Хирург-аритмолог изолирует предсердия от желудочков и имплантирует электрокардиостимулятор, который программируется на определенное число сердечных сокращений в покое и адаптируется к нагрузкам.
Для предотвращения тромбообразования применяют препараты, «разжижающие» кровь, то есть замедляющие процессы свертывания крови. С этой целью используют аспирин и антикоагулянты (чаще всего варфарин). На сегодняшний день подход к тактике антикоагулянтной терапии определен на основании оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений на фоне приема этих препаратов, и утвержден в Национальных Российских рекомендациях ВНОК.
Многие пациенты боятся начать прием препаратов, так как в инструкции указаны такие осложнения, как кровотечение. Вы должны знать, что перед назначением антикоагулянтов врач всегда взвешивает пользу и риск лечения препаратом, и назначает только тогда, когда полностью уверен, что польза значительно превышает риск. Четкое соблюдение рекомендаций и регулярный контроль анализов крови (международное нормализованное отношение (МНО) для пациентов, получающих варфарин) плюс Ваша информированность об основных механизмах действия препарата и тактике Ваших действий при первых признаках кровоточивости делают такое лечение полностью предсказуемым и максимально безопасным.
Относительно недавно в России для профилактики развития ОНМК у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий стали выполнять эндоваскулярную окклюзию ушка левого предсердия. Операция является альтернативой применению антикоагулянтов у пациентов, которым эти препараты противопоказаны, либо тем кому показано применение варфарина, но по тем или иным причинам они его не получают. Свыше 90% тромбов, являющихся причиной кардиоэмболических инсультов при неклапанной форме фибрилляции предсердий, образуются в «ушке» (естественном придатке) левого предсердия, в связи со снижением скорости кровотока. Эта операция выполняется в рентгеноперационной под двойным контролем — чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии.
Предварительно анализируются данные компьютерной томографии. Для доступа производится пункция и катетеризация бедренной вены. По проводнику инструменты проводят в правое предсердие, после выполнения позиционирования производится пункция межпредсердной перегородки и через этот прокол проводник попадает в левое предсердие. Затем производится выбор места имплантации и подбор размера окклюдера. Окклюдер устанавливается в устье ушка левого предсердия, прекращая кровоток в нем и, таким образом, исключается появление тромбов в этом анатомическом образовании. В Красноярске такие операции выполняются в Краевой клинической больнице.
Кардиологи «Центра Современной Кардиологии» обладают не только всеми современными функциональными и лабораторными методами диагностики заболеваний, вызывающих фибрилляцию предсердий, но и огромным опытом диагностики и лечения различных форм мерцательной аритмии.
О фибрилляции предсердий — читайте также AFIB Matters (на русском языке)
Фибрилляция предсердий (ФП). Длительный контроль и поддержание синусового ритма.
При выборе стратегии длительного контроля и поддержания синусового ритма при лечении ФП требуется прием антиаритмических средств. На раннем этапе развития ФП существует «окно возможности», когда можно добиться стойкого восстановления синусового ритма.Основным доводом в пользу стратегии контроля ритма является купирование симптомов ФП.
Ниже перечислены основные принципы антиаритмической терапии у больных с ФП:
1. Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП.
2. Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, скромная.
3. Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП.
4. Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат.
5. Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты.
6. Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.
Антиаритмические средства, использующиеся для поддержания синусового ритма.
| Рекомендации | Класс доказательства |
| Следующие антиаритмические препараты рекомендуется применять для контроля ритма у пациентов с ФП с учетом наличия заболевания сердца: • Амиодарон • Дронедарон • Флекаинид • Пропафенон • d,l-соталол | I (для всех указанных препаратов) |
| Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его следует применять, если другие средства оказались неэффективными или противопоказаны (уровень доказательств С) | I |
| У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функционального класса) или нестабильной сердечной недостаточностью II функционального класса (декомпенсация в течение предыдущего месяца) амиодарон является препаратом выбора | I |
| У пациентов без серьезного органического заболевания сердца антиаритмическую терапию следует начинать с дронедарона, флекаинида, пропафенона и соталола | I |
| Бета-блокаторы рекомендуется применять для профилактики адренергической ФП | I |
| Если один антиаритмический препарат не снижает частоту рецидивов ФП до приемлемого уровня, то следует назначить другой антиаритмический препарат | IIa |
| Дронедарон может применяться для снижения частоты сердечн-сосудистых госпитализаций у пациентов с непостоянной ФП и сердечно-сосудистыми факторами риска | IIa |
| У пациентов с первым эпизодом ФП для контроля ритма (и частоты сердечных сокращений) можно попытаться применять бета-блокаторы | IIa |
В зависимости от течения заболевания первоначально выбранная стратегия может оказаться недостаточной, поэтому она может быть заменена на комбинации антиаритмических препаратов или на хирургическое вмешательство – радиочастотную катетерную абляцию сердца (РЧА левого предсердия), хирургическую абляцию.
Мерцательная аритмия сердца причины и симптомы
Мало кто из нас задумывается о том, что повседневная деятельность человека обеспечивается только тем, что наше сердце сокращается в строго упорядоченном ритме. И любые отклонения от четкого ритма могут привести не только к ухудшению самочувствия или болям в сердце, но и к более серьезным последствиям. Одним из таких отклонений является мерцательная аритмия.
Что такое мерцательная аритмия сердца?
Сердце состоит из 4 отделов – 2 предсердий и 2 желудочков. При сокращении сердечной мышцы сначала сокращаются предсердия, а затем этот процесс распространяется на желудочки. Мерцательной аритмией называется такая форма аритмии, при которой предсердия не сокращаются синхронно с желудочками. А это мешает желудочкам хорошо выполнять свою роль – выбрасывать кровь в большой и малый круги кровообращения. Аорта и легочная артерия наполняются не полностью, или сердцу приходится прикладывать для этого двойные усилия. Другое название мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий. Иногда ее называют мерцающей аритмией, но это просторечное и не совсем корректное название.
При мерцательной аритмии частота сокращений предсердий обычно значительно выше общей частоты сердечных сокращений и достигает 350-700 в минуту. Этот мерцающий ритм может поддерживаться месяцы, а то и годы. Сердечные желудочки благодаря атриовентрикулярному узлу в большинстве случаев сохраняют нормальный ритм, или ритм их сокращений незначительно повышается.
От мерцательной аритмии часто отделяют трепетание предсердий. При этом явлении предсердия сохраняют обычный ритм, однако одновременно с ним наблюдаются беспорядочные сокращения предсердий с частотой 200-400 колебаний в минуту.
Мерцательной аритмией в различных формах страдает примерно 0,5% населения. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом. Среди людей старше 60 болеет 6%, старше 80 лет – каждый десятый. Мужчины в 1,7 раз чаще страдают заболеванием по сравнению с женщинами.
Причины
Пароксизмы аритмии могут вызываться:
- приемом алкоголя и кофе в высоких дозах,
- сильными физическими нагрузками,
- стрессами и эмоциональным перенапряжением,
- ударом электрического тока,
- хирургическими операциями,
- гипертермией,
- приемом лекарств (диуретиков, атропина, сердечных гликозидов, адреномиметиков, адреналина).
Примерно в трети случаев причину появления мерцательной аритмии установить не удается. Такая аритмия называется идиопатической.
МА чаще всего бывает у людей:
- с гипертонией,
- курящих,
- имеющих лишний вес,
- с пороками сердца,
- с сердечной недостаточностью,
- страдающих ишемической болезнью (присутствует у каждого пятого больного с фибрилляцией предсердий) ,
- страдающих заболеваниями щитовидной железы (у четверти больных гипертиреозом встречаются приступы мерцательной аритмии),
- с кардиомиопатиями,
- страдающих болезнями почек и легких,
- страдающих апноэ во сне,
- c кардиосклерозом,
- с нарушением электролитного баланса,
- с приобретенными (обычно связанными с митральным клапаном) или врожденными пороками сердца,
- с перикардитом или миокардитом,
- с ишемической транзиторной атакой в анамнезе.
Многие воспалительные заболевания сердца и ишемическая болезнь могут приводить к ускорению фиброза мышечной ткани сердца и замене ее соединительной тканью. При этом нарушается проводимость волокон, что является фактором, способствующим возникновению мерцательной аритмии. Однако механизм появления болезни полностью еще не выявлен. Хотя предполагается, что за образование патологических импульсов ответственны зоны в устье легочных вен.
Одиночные пароксизмальные приступы мерцательной аритмии могут быть и у здоровых людей (до 45% всех случаев). Наличие родственников, страдающих или страдавших фибрилляцией предсердий, увеличивает вероятность возникновения заболевания у пациента.
Диагностика
Для диагностики используют такие методы, как ЭКГ, суточная ЭКГ, фонокардиография, УЗИ и рентгенография сердца. Нередко уже при аускультации и прощупывании пульса наблюдаются симптомы, характерные для мерцательной аритмии – беспорядочный пульс, несоответствие частоты сердечных сокращений частоте пульса, измеряемого на руке, аномальные шумы и т.д. Такой вид диагностики, как ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и определить форму мерцательной аритмии. ЭхоКГ выявляет размер камер сердца, наличие пороков клапанов. Берутся анализы крови для определения уровня гормонов щитовидной железы, холестерина. Только после исследования всех данных врач может сделать оценку прогноза заболевания и выработать оптимальную стратегию терапии.
Лечение
Методика лечения мерцательной аритмии во многом зависит от ее формы и тяжести. Иногда достаточным будет прием лекарственных средств. Чаще всего используются при мерцательной аритмии:
- антиаритмические препараты,
- бета-адреноблокаторы,
- антагонисты кальция,
- антикоагулянты и тромболитики,
- метаболические препараты.
Антиаритмические препараты, используемые для купирования пароксизмальных приступов фибрилляции предсердий :
- новокаинамид,
- пропанорм,
- кордарон,
- хинидин,
- амиодарон.
Препараты, относящиеся к классу антикоагулянтов:
- варфарин,
- ацетилсалициловая кислота,
- ривароксабан,
- клопидогрел,
- апиксабан.
При мерцательной аритмии, сопровождающейся тахикардией, возможен прием бета-блокаторов (метопролол) или антагонистов кальция (верапамил) для приведения сердечного ритма в пределы нормы.
Препараты могут вводиться как внутривенно, так и приниматься внутрь. Лечение антиаритмическими препаратами должно сопровождаться контролем АД и параметров работы миокарда при помощи ЭКГ.
При мерцательной аритмии, не поддающейся коррекции при помощи лекарственных средств, применяется процедура кардиоверсии. Она заключается в воздействии на область сердца электрическим разрядом с помощью специального прибора – кардиовертера-дефибриллятора. Операция проводится в состоянии наркотического сна. Эффективность процедуры достаточно высока и составляет 90%. Иногда применение лекарственных препаратов для нормализации ритма называется лекарственной кардиоверсией.
Антикоагулянты применяются при приступах мерцательной аритмии, продолжающихся более 48 часов, и перед применением кардиоверсии. Однако при лечении антикоагулянтами возможно развитие кровотечений, поэтому перед началом терапии такими препаратами необходимо взвесить все риски.
При тяжелых формах заболевания может потребоваться хирургическая операция (катетерная абляция). После абляции может потребоваться установка кардиостимулятора.
При абляции уничтожаются клетки, провоцирующие патологическую электрическую активность сердечной мышцы. Воздействие на сердце производится не скальпелем, а электрическим током, лазером, холодом или определенными химическими веществами.
Кардиостимулятор
Кардиостимулятор – это небольшой компьютер, встроенный в тело. Он улавливает импульсы, исходящие от миокарда, и если сердечный ритм отклоняется от нормы, то кардиостимулятор посылает импульсы, восстанавливающие его. Стимулятор обладает памятью, в которую записывается вся информация о работе сердца. Корпус стимулятора обычно располагают далеко от сердца, так, чтобы он не мешал человеку, например, около ключицы.
К сожалению, кардиостимулятор обладает и рядом неудобств. Он требует от человека регулярного посещения кардиолога (2 раза в год). Стимуляторы могут быть чувствительны к мощным источникам магнитного поля (сотовый телефон, микроволновая печь, линии электропередач, трансформаторные подстанции, сканер металлоискателя, магнитный томограф и т.д.), к электрическому току, прямому физическому воздействию. Влияние этих факторов может привести к сердечному приступу.
Прогноз
При правильной терапии прогнозы для жизни условно благоприятны, за исключением тех случаев, когда состояние отягощено тяжелыми сердечными и системными заболеваниями. Прогноз зависит от продолжительности состояния. Длительное течение болезни увеличивает риск осложнений, и как следствие, серьезность прогноза.
Признаки
При легких формах мерцательная аритмия не имеет выраженной симптоматики. Люди могут годами жить с заболеванием и ничего не подозревать. Но обычно мерцательная аритмия проявляется ощущениями нарушения сердечного ритма. При мерцательной аритмии сердце как будто трепещет в груди. Иногда наблюдается тахикардия.
Явление также может сопровождаться:
- слабостью,
- повышенным пототделением,
- учащенным мочеиспусканием,
- одышкой,
- повышением артериального давления,
- болями в сердце.
Неприятные явления, особенно боли в сердце, обычно усиливаются при физической нагрузке. У больного могут происходить потери сознания. Человек, подвергшийся приступу, обычно испытывает страх.
На ЭКГ при мерцательной аритмии отсутствует зубец Р, характеризующий нормальную электрическую активность предсердий. Вместо этого на ЭКГ видны мелкие предсердные волны типа f.
Классификация
Фибрилляция предсердий может сопровождаться как учащением общего ритма сердца (тахикардия, более 90 ударов в минуту), так и его урежением (брадикардия, менее 60 ударов в минуту). Форма, совмещенная с тахикардией, считается самой опасной. Ритм может оставаться и в пределах нормы (нормокардия).
Классификация мерцательной аритмии по частоте и продолжительности
Существует три основных вида мерцательной аритмии:
- персистирующая,
- пароксизмальная,
- постоянная.
Если состояние наблюдается у больного в первый раз, то такая форма фибрилляции предсердий называется впервые диагностированной.
Впервые выявленная мерцательная аритмия может стать впоследствии преходящей, персистирующей или постоянной.
Преходящие приступы аритмии могут возникать по несколько раз за сутки, длятся не более недели (обычно не более 2 дней), а проходят обычно самостоятельно. При этом ритм переходит в нормальный синусовый. Повторяющиеся приступы у отдельных людей постепенно могут перейти в хроническую форму.
Персистирующая МА длится более недели. Эта форма не проходит самостоятельно. Для избавления от состояния необходим прием антиаритмических препаратов или электроимпульсная терапия.
Длительная персистирующая МА продолжается более 1 года.
При постоянной мерцательной аритмии состояние нередко длится месяцами, а то и годами. Особенность постоянной аритмии – устойчивость к терапии лекарственными препаратами.
Изолированной аритмией называется вид мерцательной аритмии, обнаруженной у людей младше 60 лет, не имеющих структурных заболеваний сердечной мышцы, и не сопровождающейся серьезным риском тромбоэмболии.
Классификация по тяжести
Также есть градации мерцательной аритмии в зависимости от тяжести ее проявлений. Самой легкой считается 1 форма, самой тяжелой – 4.
При первой форме заболевания больной не ощущает никаких необычных признаков. При 2 степени наблюдаются легкие симптомы, однако обычная жизнедеятельность не нарушена. При 3 степени наблюдаются выраженные симптомы, обычная жизнедеятельность затруднена. При 4 степени симптомы принимают инвалидизирующий характер, обычная жизнедеятельность невозможна.
Если случился приступ мерцательной аритмии
Прежде всего, стоит успокоиться (или успокоить больного, если пароксизм мерцательной аритмии случился у кого-то другого). Сам по себе явление МА редко опасно для жизни. Однако волнение только усиливает неприятные симптомы и способствует переходу явления в постоянные или более тяжелые формы. Для успокоения следует выпить 50 капель корвалола или валокардина, принять таблетку с валерианой или пустырником. Окружающим людям необходимо поддерживать больного морально.
Необходимо прекратить какую-либо работу, прилечь или сесть (при отсутствии возможности лечь). Самым оптимальным будет принять полулежачее положение. В спокойном состоянии больные реже испытывают одышку. Затем следует вызвать врача. Если состояние встречается у больного не первый раз, и он уже обращался по этому поводу к врачу, то наверняка у больного есть лекарства, прописанные ему для этих случаев. Надо их принять, соблюдая предписанную врачом дозу. Прочие методы самолечения могут быть опасны.
Чем опасна
Основная опасность фибрилляции предсердий состоит не в остановке сердца или инфаркте, как многие полагают. Хотя такая угроза действительно существует, однако подобные осложнения встречаются редко.
Главная опасность мерцательной аритмии состоит в другом. При постоянном рассогласовании в сокращениях с желудочками в предсердиях возникает застой крови и образуются ее сгустки. При восстановлении нормального сердечного ритма эти сгустки могут поступить в общий кровоток и закупорить какой-то магистральный сосуд. Это может привести к отказу различных органов и конечностей. Самым страшным последствием является инсульт. 15% ишемических инсультов вызвано как раз МА.
Поэтому выводить больного из подобного состояния необходимо только под контролем врача. При этом обязателен прием препаратов – антикоагулянтов, разжижающих тромбы в сердце.
Факторы риска, способствующие возникновению тромбоэмболии:
- сахарный диабет,
- сердечная недостаточность,
- гипертония,
- возраст старше 65,
- тромбоэмболия в анамнезе.
Наибольшую опасность в данном плане представляет бессимптомный вид болезни, поскольку такое осложнение, как тромбоэмболия, нередко является ее первым симптомом, приводя к тяжелым осложнениям типа инсульта.
Длительные приступы мерцательной аритмии ведут к системной гипоксии, повреждениям сердечной мышцы, хронической сердечной недостаточности. Возможен переход фибрилляции предсердий в желудочковую фибрилляцию, несовместимую с жизнью. Прогнозы, связанные с тромбоэмболией, при хроническом заболевании также ухудшаются.
Мерцательная аритмия увеличивает смертность от других сердечных патологий примерно в 1,5 раза. В целом же наличие у человека хронической МА увеличивает вероятность его смерти в 2 раза.
|
|
лечение мерцательной аритмии, экстрасистолии, синдрома WPW
Принципы выбора антиаритмических препаратов
Физиология антиаритмических препаратов III класса
Физиология антиаритмических средств
Классификация ААП Vaughan-Williams
Антиаритмические препараты – это лекарственные средства, которые нормализуют нарушенный ритм сокращений сердца. Их активные компоненты могут принадлежать к различным типам химических соединений, а также относиться к разным классам фармакологических препаратов.
Классификация препаратов
Существует несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее известной является классификация Vaughan-Williams (1971), согласно которой выделяют 4 класса антиаритмиков.
I класс. Вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы. Препараты этой группы способствуют снижению скорости деполяризации и замедляют проводимость по волокнам Пуркинье и пучку Гиса. Среди множества современных антиаритмических препаратов этой группы особого внимания заслуживает пропафенон. Пропафенон вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях, атриовентрикулярном узле, дополнительных пучках, и, в меньшей степени, в желудочках
II класс. Бета-адреноблокаторы — снижают воздействие на сердечную мышцу симпатических (адренергических) импульсов, которые могут играть определенную роль в развитии аритмии. Большая часть средств этой группы способствует урежению частоты сердечных сокращений, снижению синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости.
III класс. Препараты, которые замедляют реполяризацию. К ним относятся соталол и амиодарон. Антиаритмики этой группы способствует увеличению длительности потенциала действия (ПД) кардиомиоцитов, замедлению проведения импульса по всем областям проводящей системы сердца.
IV класс. К IV группе относятся антагонисты ионов кальция, которые блокируют «медленные» кальциевые каналы. Способствуют ингибированию медленного тока ионов кальция в клетки миокарда, что снижает автоматизм эктопических очагов возбуждения в сердце.
Механизм действия
До сих пор не выяснены механизмы действия антиаритмических средств. Тем не менее, многие препараты обладают схожим эффектом. Антиаритмические препараты изменяют поток ионов натрия, калия и кальция через мембрану кардиомиоцитов, в результате чего происходит изменение ее электрического потенциала. Основной электрофизиологический эффект – изменение скорости и продолжительности фаз ПД, скорости проведения электрического импульса, рефрактерности и автоматизма сердечной мышцы.
Основные антиаритмические препараты
Пропафенон (Пропанорм) — один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма (экстрасистолии). Помимо свойств препаратов I класса по классификации Vaughan-Williams пропафенон сочетает в себе еще и свойства антиаритмических средств II, III, IV классов. Основным электрофизиологическим эффектом препарата является блокада трансмембранных натриевых каналов. Пропафенон вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях, атриовентрикулярном узле и, в меньшей степени, в желудочках. Структурная организация молекулы пропафенона схожа с антагонистами β-адренорецепторов, в связи с чем он обладает легким β-блокирующим эффектом (соответствует примерно 1/40 части активности пропранолола). Кроме того, основные метаболиты пропафенона оказывают умеренно блокирующее действие на кальциевые каналы.
Аллапинин. Антиаритмический препарат I класса, основным механизмом действия которого является блокада быстрых натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Замедляет AV- и внутрижелудочковую проводимость, уменьшает эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов предсердий, AV-узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Аллапинин не рекомендуется применять у пациентов с явлениями сердечной недостаточности, так как он может ухудшить сократительную функцию миокарда. При приеме нагрузочной дозы препарата возможно увеличение продолжительность интервала QT.
Новокаинамид. Относится к I классу антиаритмических препаратов, блокирует быстрые натриевые каналы, что приводит к снижению скорости деполяризации и замедлению реполяризации, увеличивает длительность рефрактерного эффективного периода кардиомиоцитов. При внутривенном введении новокаинамида возможно угнетение проводимости, резкое снижение АД, возникновение тяжелых побочных эффектов.
Амиодарон (Кордарон). – относится к антиаритмическим препаратом III класса, вместе с тем обладая небольшим альфа- и бета-адреноблокирующим эффектом. Оказывает антиангинальный, коронародилатирующий эффект, обладает незначительным гипотензивным эффектом. Препарат применяется для лечения самых разнообразных нарушений сердечного ритма, в том числе у больных с синдромом WPW. При длительном приеме амиодарона возможно возникновение внесердечных побочных эффектов из-за накопления в тканях молекулы йода, входящей в состав препарата.
Соталол. обладает основными свойствами препаратов III класса и незначительным бета-блокирующим эффектом. Вызывает равномерное удлинение фаз реполяризации и потенциал действия, может назначаться больным ИБС.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Мерцательная аритмия — Республиканская больница им. В.А.Баранова
Человек должен знать, как помочь себе самому в болезни, имея в виду, что здоровье есть высочайшее богатство человека.
Мерцательная аритмия — самое частое нарушение сердечного ритма и встречается примерно у 0,4% населения, причем с возрастом частота ее возрастает на порядок: после 60 лет уже 4-6% людей имеют ту или иную форму мерцательной аритмии.
Известно, что при каждом ударе сердца происходит последовательное сокращение его отделов – сначала предсердий, а затем желудочков. Только такое чередование обеспечивает эффективную работу сердца.
При аритмии, которая получила красивое название «мерцательной», пропадает одна из фаз сердечного цикла, а именно – сокращение предсердий. Их мышечные волокна теряют способность работать синхронно. В результате предсердия лишь хаотически подергиваются – мерцают. От этого и желудочки начинают сокращаться неритмично.
Существует множество причин, которые могут привести к этому заболеванию. Например, различные заболевания сердца: гипертоническая болезнь и некоторые сердечные пороки, инфекционное поражение сердца и сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и ее грозное осложнение – инфаркт миокарда. У молодых людей причиной аритмии нередко становится пролапс митрального клапана, то есть провисание, непрочность одной из створок клапана между левым предсердием и левым желудочком. Эта патология обычно протекает скрыто и выявляется случайно. Мерцательная аритмия может стать первым ее проявлением.
Как протекает мерцательная аритмия?
Мерцательная аритмия бывает нескольких типов: пароксизмальная, устойчивая и постоянная. Пароксизмальная и устойчивая форма являются приступообразными. При пароксизмамольной форме приступы возникают с различной частотой и длятся от нескольких минут до 7 дней, главная особенность пароксизмальной формы — способность к самопроизвольному восстановлению ритма. Устойчивая форма (аритмия длится более 7 дней) не может самостоятельно прекратиться, для ее устранения всегда необходимо врачебное вмешательство. Постоянная форма мерцательной аритмии вообще не поддается устранению.
Очень часто приступ аритмии провоцируется:
- употреблением большего, чем обычно, количества алкоголя;
- в любой день можно ожидать проявления аритмии у людей с заболеваниями щитовидной железы (особенно с ее избыточной функцией) и некоторыми другими гормональными расстройствами;
- часто аритмия развивается после хирургических вмешательств, инсульта, различных стрессов;
- Провоцировать ее развитие могут обильная еда, запоры, некоторые лекарства. Например, прием мочегонных с целью похудеть нередко приводит на больничную койку;
- высок риск развития мерцательной аритмии у людей, страдающих сахарным диабетом, особенно если диабет сочетается с ожирением и повышенным артериальным давлением.
Иногда аритмия протекает незаметно. Только прощупав пульс, можно установить нерегулярность сердечных сокращений. Нередко болезнь выявляется лишь во время диспансерного обследования на ЭКГ
.Чаще приступ ощущается как внезапно возникшее учащенное неритмичное сокращение сердца, сопровождаемое слабостью, чувством нехватки воздуха, головокружением, иногда болями в сердце
Мерцательная аритмия опасна тем, что нередко она сопровождается тахикардией, то есть повышением частоты сердечных сокращений. При этом на сердце падает колоссальная нагрузка. В результате могут появиться боли за грудиной – симптомы стенокардии или даже инфаркта миокарда. Из-за аритмии может снизиться эффективность работы сердца. Это приведет к другому осложнению – сердечной недостаточности. При этом человек чувствует удушье, ему кажется, что не хватает воздуха.
Как вести себя во время приступа мерцательной аритмии?
Если приступ неритмичного сердцебиения возник у Вас впервые, то необходимо как можно скорее обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой помощи. Независимо от самочувствия – важно зафиксировать нарушения ритма на ЭКГ. Первый приступ может закончиться самостоятельно, а может затянуться, но устранить его необходимо в пределах первых двух суток. Чем дольше длится приступ, тем сложнее его устранить. Если приступ мерцательной аритмии длится более 2- суток, то устранить мерцательную аритмию можно только после длительной (3-4 недели) специальной подготовки.
Если приступы мерцательной аритмии возникали уже не раз, то необходимо посоветоваться со своим врачом о том, как вести себя во время приступа, какие лекарства принимать постоянно.
Если приступы мерцательной аритмии короткие, хорошо переносятся, то обычно нет необходимости в постоянной медикаментозной терапии, достаточно прием препарата только для снятия пароксизма аритмии (принцип «таблетка в кармане»).
При устойчивой форме мерцательной аритмии (длится более 7 суток) врач может выбрать как тактику устранения мерцательной аритмии, так тактику сохранения мерцательной аритмии (контроль частоты ритма).
Главная проблема при устойчивой форме мерцательной аритмии заключается не в том, чтобы восстановить ритм, не в том, чтобы его эффективно удержать в дальнейшем.
Оценивая шансы на длительное сохранение нормально ритма, врач учитывает самые разные факторы: причину возникновения мерцательной аритмии длительность существования мерцательной аритмии, характер заболевания сердца и наличие сопутствующих заболеваний, эффективность назначенного ранее лечения. Если шансы на длительное удержание синусового ритма велики, то его нужно восстанавливать, в противном случае этого делать не стоит.
Как лечат постоянную форму мерцательной аритмии?
Основные задачи лечения:
- нормализация частоты сердечных сокращений с помощью лекарственных препаратов. Необходимо стремиться довести ритм сердечных сокращений до 60 – 80 ударов в минуту в покое а во время физических нагрузок не выше 120 в минуту.
- предотвращение тромбообразования в полостях сердца и снижение риска тромбоэмболических осложнений.
Для контроля частоты сердечных сокращений используются различные антиаритмические препараты. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений используется прием антикоагулянтов, при этом необходим постоянный контроль эффективности приема препарата с помощью показателя МНО (международное нормализованное отношение). Этот показатель должен составлять от 2,0 до 3,0 единиц.
Аритмии сердца — взгляд врачей клиники МедиАрт
Аритмией называют ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма. При этом происходит нарушение нормальной работы органа, то есть частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца, что может привести к осложнениям.
Чаще всего причинами аритмий бывают инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, приобретенные и врождённые пороки сердца, кардиомиопатия, миокардиты и пролапс митрального клапана.
Как и в других случаях сердечных болезней аритмия часто связана с эмоциональным напряжением и другими психическими проблемами. Отрицательно влияют курение, алкоголь, токсикозы.
Группы аритмий
Группа с нарушением автоматизма:
-
синусовые тахикардия и брадикардия,
-
синусовая аритмия и другие.
Синусовая тахикардия – учащение частоты сердечных сокращений от 90 до 160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. У здорового человека обычно возникает при физической нагрузке, стрессе, использовании крепкого кофе. Но она может наблюдаться и при отсутствии этих факторов.
Синусовая брадикардия – уменьшение частоты сокращений до 55 в минуту при нормальном синусовом ритме. При этом фиксируются головокружение, головная боль, иногда обмороки и чувство сжатия в груди. Уменьшение пульса ниже 30 ударов в минуту опасно для жизни.
При синусовой аритмии разница между сокращениями сердца достигает величины более 10%, а пульс остается нормальным.
При мерцательной аритмии наблюдается нарушение ритма с беспорядочным его сокращением. Люди чувствуют сильное биение сердца, сжатие в груди, пульсацию артерий. Человека нужно уложить, дать успокаивающие, вызвать скорую помощь.
Группа с нарушением возбудимости сердечных предсердий:
-
экстрасистолии,
-
пароксизмальная тахикардия.
Экстрасистолии – несвоевременное сокращение сердца, которое наблюдается видимо чаще всего из аритмий. Человек жалуется на толчки, сильные удары в сердце, чувство замирания сердца, ощущение остановившегося сердца.
При пароксизмальной тахикардии наблюдаются приступы сердцебиения с частотой до 150-180 сокращений в минуту обычно при сохранении регулярного ритма сердца. Приступы внезапно начинаются и так же заканчиваются, они разные по продолжительности.
Группа с нарушением проводимости возникших импульсов:
-
увеличение проводимости,
-
уменьшение проводимости (внутрипредсердная и другие блокады, в том числе блокада ножек пучка Гиса).
При увеличении проводимости наблюдается преждевременное возбуждение желудочков, проявляющееся в аритмии при наличии аномального пучка Кента между предсердиями.
При блокаде сердца ухудшается работа сердечных импульсов, их проводимость. Причинами чаще являются воспаления или дистрофические изменения стенок миокарда. Симптомы: слабость, одышка, головокружение, иногда боли в сердце с отдачей под ключицу. Пульс обычно снижается до 40-50 ударов в минуту.
При внутрипредсердной блокаде нарушается возбуждение в предсердиях, за этим часто следует мерцание предсердий.
Пучок Гиса – часть сердечной мышцы, включающая ствол и две ножки. Ствол находится между желудочками, а ножки направлены к правому и левому желудочками. Если проведение электрических импульсов через эти структуры нарушено, фиксируется блокада ножек пучка Гиса. При этом обычно нет клинических проявлений, встречается очень редко в основном у мужчин.
К группе смешанных аритмий относят трепетание желудочков и мерцание предсердий.
Трепетание желудочков – это ритмичное сокращение желудочков в связи с устойчивым круговым движением локализованного в них импульса. Трепетание обычно переходит в фибрилляцию (мерцание) желудочков.
Мерцание предсердий – частое (350-700 ударов в минуту) хаотичное возбуждение и сокращение групп мышечных волокон предсердий. При фибрилляции желудочков мышечные волокна миокрада сокращаются очень часто – до 200-480 ударов в минуту. Признаки примерно те же: одышка, головокружение, боли в груди, страх.
Лечение болезни
Диагностика включает получение электрокардиограммы, эхокардиографию, УЗИ, суточное или многодневное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Используются следующие группы препаратов:
-
Антиаритмические препараты.
- Прямые антиаритмики: «Амиодарон», «Ритмонорм» и «Аллапинин», другие. К сожалению у них обычно много побочных эффектов.
-
Лекарства, влияющие на проводящую систему органа: гликозиды, бета-блокаторы. Они воздействуют на автоматизм клеток сердца, урежают частоту сокращений.
И обязательно необходимо лечить болезнь, которая вызвала аритмии.
Желательно есть больше чеснока, семен льна. Народными средствами также считаются настои валерьянки, календулы, мелиссы и боярышника, лук с яблоком.
Почти всегда врачом рекомендуют занятия физкультурой, диеты, прием витаминов и микроэлементов, специальные процедуры.
Болезнь лечат врачи-кардиологи и аритмологи, другие врачи, без которых часто процесс правильного лечения невозможен.
При худших вариантах развития болезни чаще при мерцательной аритмии возможно хирургическое вмешательство в том числе с использованием кардиостимуляторов и дефибрилляторов, радиочастотной катетерной абляции.
Антиаритмическое лечение при фибрилляции предсердий
РЕЗЮМЕ: Фибрилляция предсердий — одна из наиболее распространенных форм сердечных нарушений, диагностируемая примерно у 2,7–6,1 миллиона человек в США, причем с возрастом распространенность увеличивается. В зависимости от симптомов пациента доступно медицинское лечение, которое помогает контролировать частоту сердечных сокращений и ритм и снижает риск образования тромбов или инсультов. Доказано, что успешные стратегии восстановления и поддержания синусового ритма улучшают симптомы и качество жизни.Однако выбор антиаритмических препаратов должен основываться на основном заболевании сердца и сопутствующих заболеваниях, из-за лекарственного взаимодействия, профиля нежелательных реакций и требований мониторинга антиаритмических средств. Фармацевты могут сыграть жизненно важную роль в выборе терапии и рекомендациях по ее продолжению.
Фарм США . 2020; 45 (2): 24-27.
Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространенных форм сердечных нарушений, диагностируемая примерно у 2 человек.От 7 до 6,1 миллиона человек в Соединенных Штатах, причем с возрастом распространенность увеличивается. 1,2 AF — это аритмия или нерегулярное сердцебиение с нескоординированной активацией предсердий и неэффективным сокращением предсердий, что приводит к неадекватному кровотоку в желудочки. 1,2 Симптомы могут включать нерегулярное сердцебиение, учащенное сердцебиение, сильную усталость, одышку и боль в груди. 2 ФП связана с повышенным риском инсульта, сердечной недостаточности, деменции, госпитализации и смерти. 1 По мере роста уровня смертности за последние два десятилетия стоимость ФП в США также увеличилась: ежегодные медицинские расходы на пациента более чем на 8000 долларов США выше по сравнению с пациентами без ФП. 1-5
Для управления AF необходим многосторонний подход. В зависимости от симптомов пациента доступно медицинское лечение, помогающее контролировать частоту сердечных сокращений (контроль частоты сердечных сокращений) и ритм (контроль ритма) и снижать риск образования тромбов или инсульта (антикоагулянты). 1,2
Доказано, что успешные стратегии восстановления и поддержания синусового ритма улучшают симптомы и улучшают качество жизни; однако эти стратегии не улучшают выживаемость и не снижают риск инсульта. 1,6,7 Исследование последующего наблюдения за фибрилляцией предсердий в отношении управления ритмом (AFFIRM) не обнаружило доказательств в поддержку предотвращения инсульта или снижения смертности с помощью контроля ритма по сравнению со стратегией контроля частоты сердечных сокращений. Кроме того, стратегия контроля ритма может быть связана с увеличением количества госпитализаций, что требует ее использования только у подходящих кандидатов. 1 Постоянные симптомы, связанные с ФП, трудности с достижением адекватного контроля частоты сердечных сокращений, более молодые пациенты, первый эпизод ФП, тахикардия-опосредованная кардиомиопатия и ФП, спровоцированная острым заболеванием, могут указывать на необходимость контроля ритма. 1 Раннее вмешательство со стратегией контроля ритма для предотвращения прогрессирования ФП также оказалось полезным. 1,8-10
Выбор антиаритмических препаратов должен основываться на основном сердечном заболевании и сопутствующих заболеваниях, а при терапии следует руководствоваться сначала безопасностью, а затем эффективностью. 1
Многие из этих агентов влияют на ионные каналы и адренергические рецепторы, вызывая ряд сердечных и некардиальных побочных эффектов. 10 Однако антиаритмические средства могут снизить частоту и продолжительность ФП и улучшить качество жизни. 1 В таблице 1 представлен обзор типичных дозировок антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма при ФП. Важные факторы, которые следует учитывать при выборе антиаритмического средства (, таблица 2, ), включают наличие у пациентов ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, риска брадиаритмий или чрезмерного удлинения интервала QT, наличия в анамнезе torsades de pointes и влияния на распределение лекарств. возраст, почечная / печеночная дисфункция и лекарственные взаимодействия (, таблица 3, ). 1,10
Антиаритмические средства действуют, блокируя натриевые, калиевые и кальциевые каналы или адренергические рецепторы. Система классификации Vaughan Williams определяет, где работают аритмические агенты: агенты класса I — блокаторы натриевых каналов, класс II — бета-блокаторы, класс III — блокаторы калиевых каналов и класс IV — блокаторы кальциевых каналов. 11
Vaughan Williams Class IA
Хинидин и дизопирамид являются антиаритмическими агентами класса IA, которые воздействуют на натриевые каналы.Использование этих средств уменьшилось и не рекомендуется в качестве препаратов первого ряда. Хотя хинидин был одним из первых антиаритмических средств, применяемых при ФП, в настоящее время он зарезервирован в качестве альтернативного лечения, когда новые антиаритмические средства противопоказаны. 1 Хинидин может удлинять интервал QT и вызывать пуанты. Дизопирамид также может удлинять интервал QT, и его следует избегать при структурных заболеваниях сердца. Хотя дизопирамид полезен при высоком тонусе блуждающего нерва, существует мало доказательств, подтверждающих его использование. 1 Систематический обзор также показал, что хинидин и дизопирамид могут увеличивать смертность. 12
Vaughan Williams Class IC
Флекаинид и пропафенон являются агентами класса IC, работающими с натриевым каналом. Из-за результатов исследования по подавлению сердечной аритмии (CAST) эти агенты не рекомендуются пациентам с сопутствующей дисфункцией левого желудочка и ишемической болезнью сердца. Флекаинид очень эффективен при лечении ФП и преждевременных сокращений желудочков, которые возникают у пациентов со структурно нормальным сердцем; не рекомендуется использовать при структурных заболеваниях сердца.Кроме того, вероятность проаритмической токсичности увеличивается при физической нагрузке, когда увеличивается частота сердечных сокращений. 11 Пропафенон показан при более тяжелых или опасных для жизни желудочковых аритмиях и должен использоваться в сочетании с агентами, блокирующими атриовентрикулярные узлы, из-за возможности преобразования в трепетание предсердий. Абсорбция обоих агентов может изменяться с пищей, особенно с молоком для флекаинида. 11
Vaughan Williams Class III
Амиодарон, дофетилид, дронедарон и соталол являются агентами класса III, блокаторами калиевых каналов, которые приводят к удлинению интервала QT и возможным желудочковым аритмиям или torsades de pointes.Амиодарон считается наиболее сильнодействующим антиаритмическим средством. 11
Профиль нежелательных явлений при приеме амиодарона может быть непереносимым, при этом наиболее частым побочным эффектом являются желудочно-кишечные эффекты. 11,13 Другие побочные эффекты, которые могут возникнуть, включают воспаление легких, аномалии щитовидной железы, отложения сетчатки, застойную и воспалительную гепатопатию. 11 Амиодарон может также вызывать снижение проаритмических эффектов и эффективности в поддержании синусового ритма по сравнению с другими антиаритмическими средствами. 14 Дронедарон, аналог амиодарона, менее эффективен, чем амиодарон, но имеет улучшенный профиль побочных эффектов. Соталол и дофетилид эффективны для поддержания синусового ритма, но рекомендуется стационарная нагрузка. Оба препарата также показали свою эффективность в предотвращении аритмии у пациентов с основным структурным заболеванием сердца. 11 Из всех антиаритмических средств дофетилид и амиодарон оказались безопасными для пациентов с сердечной недостаточностью. 11
Фармацевты могут играть жизненно важную роль в ведении пациентов с ФП, принимающих антиаритмические препараты.Обсуждение нежелательных явлений и требований к применению, анализ лекарственных взаимодействий и рекомендации параметров мониторинга — это лишь некоторые из основных обязанностей. Был проведен ретроспективный обзор диаграммы, чтобы показать влияние аптечной амбулаторной клиники на пациентов, получающих антиаритмические препараты. 15 Исследование показало, что мониторинг фармацевта повысил приверженность пациента к необходимым параметрам мониторинга / тестирования после выписки, обнаружил нераспознанные нежелательные явления, такие как снижение функции легких, удлинение интервала QT и лабораторные отклонения в 38% посещений, а также выявил клинически значимые лекарственные взаимодействия.Аналогичное ретроспективное когортное исследование с совместной программой фармации и кардиологии было проведено для оценки антиаритмического лечения, а также завершено значительно большее количество клинических вмешательств ( P <0,01) в программе постинтервенции из-за корректировки дозы или отмены, требований мониторинга и добавления электролитов. . 16
AF — наиболее частая аритмия, распространенность которой увеличивается с возрастом; для управления им доступно несколько агентов.Хотя данные, подтверждающие благоприятные исходы по заболеваемости и смертности, отсутствуют, восстановление синусового ритма может предотвратить прогрессирование ФП и улучшить качество жизни при раннем вмешательстве. Однако из-за характера побочных эффектов или требований к мониторингу антиаритмических средств выбор терапии должен основываться в первую очередь на безопасности, а затем на эффективности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Январь CT, Ванн Л.С., Альперт Дж.С. и др. Руководство AHA / ACC / HRS, 2014 г., по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. Джам Колл Кардиол . 2014; 64 (21): e1-e76.
2. CDC. Информационный бюллетень о фибрилляции предсердий. 2017; www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation.htm. По состоянию на 28 ноября 2019 г.
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2015 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015; 131: e29-e322.
4. Агентство медицинских исследований и качества. Взвешенные национальные оценки. Национальный стационарный образец HCUP [онлайн].2012 г. http://hcupnet.ahrq.gov/HCUPnet.jsp. По состоянию на 28 ноября 2019 г.
5. CDC. О множественной причине смерти 1999–2011 гг. База данных CDC WONDER Online. 2014. http://wonder.cdc.gov/mcd-icd10.html. По состоянию на 1 декабря 2019 г.
6. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al; AFFIRM Следователи. Взаимосвязь между синусовым ритмом, лечением и выживаемостью в исследовании последующего исследования фибрилляции предсердий и управления ритмом (AFFIRM). Тираж . 2004; 109: 1509-1513.
7.Хагенс В.Е., Ранчор А.В., Ван Сондерен Э. и др. Влияние контроля частоты или ритма на качество жизни при стойкой фибрилляции предсердий: результаты исследования контроля частоты сердечных сокращений в сравнении с электрической кардиоверсией (RACE). Джам Колл Кардиол . 2004; 43: 241-247.
8. Кирххоф П., Бакс Дж., Бломстром-Лундквист С. и др. Раннее и комплексное лечение фибрилляции предсердий: краткое изложение материалов 2-й консенсусной конференции AFNET-EHRA «Перспективы исследований в ФП». Eur Heart J .2009; 30: 2969-2977c.
9. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, et al. Обоснование и современные перспективы терапии раннего контроля ритма при фибрилляции предсердий. Europace . 2011; 13: 1517-1525.
10. Циметбаум П. Антиаритмическая медикаментозная терапия фибрилляции предсердий. Тираж . 2012; 125: 381-389.
11. Барекатаин А., Разави М. Антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий: показания, рекомендации и безопасность. Tex Heart Inst J . 2012; 39 (4): 532-534.
12.Лафуэнте-Лафуэнте С., Мули С., Лонгас-Техеро М.А. и др. Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма после кардиоверсии фибрилляции предсердий: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med . 2006; 166: 719-728.
13. Дойл Дж. Ф., Хо К. М.. Преимущества и риски длительной терапии амиодароном стойкой фибрилляции предсердий: метаанализ. Mayo Clin Proc . 2009; 84 (3): 234-242.
14. Сингх Б.Н., Сингх С.Н., Реда Д.Д. и др. Для исследователей исследования эффективности фибрилляции предсердий соталола и амиодарона (SAFE-T).Амиодарон в сравнении с соталолом при фибрилляции предсердий. N Engl J Med . 2005; 352 (18): 1861-1872.
15. Снайдер М., Кальбфляйш С., Карнес, Калифорния. Первоначальный опыт мониторинга антиаритмических препаратов клиническими фармацевтами в амбулаторных условиях: ретроспективный обзор. Clin Ther . 2009; 31 (6): 1209-1218.
16. Киберт Дж. Л., Франк Дж. Б., Дитрих Н. М. и др. Влияние программы совместного управления фармацевтами и кардиологами при назначении антиаритмических препаратов. Дж. Ам Колл Клин Фарм .2019.
Чтобы прокомментировать эту статью, напишите по адресу [email protected].
6 Антиаритмические препараты для лечения фибрилляции предсердий
Существует два общих подхода к лечению фибрилляции предсердий:
- Попытка полностью избавиться от мерцательной аритмии и восстановить и поддерживать нормальный сердечный ритм.
- Дать возможность фибрилляции предсердий сохраняться, контролируя частоту сердечных сокращений
Учитывая эти два варианта, почти каждый, ничего не зная, предпочел бы вначале подход с контролем ритма.Однако на практике этот подход часто оказывается менее эффективным и менее безопасным, чем подход с контролем скорости.
Причина, по которой стратегия контроля ритма часто является проблемой, заключается в том, что антиаритмические препараты обычно необходимы для восстановления и поддержания нормального сердечного ритма. Эти препараты, как правило, относительно неэффективны, относительно токсичны или и то, и другое. (Обратите внимание, что у некоторых пациентов возможно избавиться от фибрилляции предсердий с помощью процедуры абляции.)
Что особенно касается антиаритмических препаратов, так это их уникальная токсичность, которая часто делает их трудным и относительно рискованным для применения и приема.
Существует два основных типа токсичности, которые обычно наблюдаются при применении антиаритмических препаратов:
- Обычные виды побочных эффектов, наблюдаемых у многих лекарств, такие как аллергия, бессонница, желудочно-кишечные расстройства и т. Д.
- Проаритмия, которая представляет собой серьезную проблему с антиаритмическими препаратами. наркотики.
Проаритмия
«Проаритмия» просто означает нарушение сердечного ритма. То есть, вместо того, чтобы устранять аритмию, эти препараты действительно могут их вызывать.Антиаритмические препараты действуют, изменяя электрические свойства сердечной ткани. Оказывается, всякий раз, когда вы меняете эти электрические свойства, могут произойти две разные вещи: вы можете снизить вероятность возникновения аритмий (что является целью) или вместо этого можете повысить вероятность возникновения аритмий.
Хуже того, типы аритмий, вызванные проаритмией (в отличие от самой фибрилляции предсердий), могут быть фатальными. Следовательно, каждый раз, когда используются антиаритмические препараты, существует, по крайней мере, некоторый риск вызвать опасные для жизни аритмии, из-за чего врачи и пациенты неохотно используют их, если они действительно не необходимы.Взаимодействие с другими людьми
Некоторые препараты вызывают проаритмию с большей вероятностью, чем другие, и у некоторых пациентов вероятность возникновения проаритмии выше, чем у других. Перед назначением этих препаратов необходимо учитывать вероятность проаритмии при применении того или иного препарата у конкретного пациента.
Лечение мерцательной аритмии
Для лечения фибрилляции предсердий часто используются шесть антиаритмических препаратов: пропафенон (Ритмол), флекаинид (Тамбокор), соталол (Бетапас), дофетилид (Тикосин), амиодарон (Кордарон) и дронедарон (Multaq).Для всех, кто принимает эти препараты, лечение должно быть тщательно индивидуализировано, чтобы минимизировать риск токсичности, но можно сделать следующие обобщения:
- Ритмол и тамбокор относительно хорошо переносятся, если они не вызывают проаритмию. У молодых и здоровых пациентов, у которых нет основного заболевания сердца и которые имеют очень низкий риск развития сердечных заболеваний, они также очень мало вызывают проаритмия. И у этих пациентов они могут быть хорошим выбором для попытки восстановить нормальный ритм у пациентов с фибрилляцией предсердий.Они считаются умеренно эффективными. Однако у пациентов с любым типом сердечных заболеваний или с повышенным риском развития сердечных заболеваний эти препараты особенно склонны вызывать опасную для жизни проаритмию, и их всегда следует избегать.
- Betapace и Tikosyn также относительно хорошо переносятся, если они не вызывают проаритмию.Однако эти препараты могут вызывать проаритмию у любого человека, и врачи должны соблюдать осторожные меры предосторожности, чтобы минимизировать риск.Действительно, в случае Tikosyn FDA заявило, что врачи должны пройти специальную подготовку, прежде чем им будет разрешено вводить этот препарат. Эти препараты умеренно эффективны при контроле фибрилляции предсердий.
- Кордарон — поистине уникальный антиаритмический препарат. Хотя он более эффективен, чем любое другое лекарство при лечении фибрилляции предсердий, и хотя вызывает относительно небольшую проаритмию, он с высокой вероятностью может вызвать другие побочные эффекты, которые могут быть весьма значительными и даже опасными для жизни.В результате следует по возможности избегать применения Кордароне. При его применении необходимо проводить тщательный мониторинг токсичности, пока пациент принимает лекарство, и в течение нескольких месяцев после прекращения приема препарата.
- Multaq является двоюродным братом Cordarone и был разработан с надеждой, что он будет так же эффективен, как Cordarone, но без токсичности. Но, хотя Multaq действительно намного менее токсичен, чем Cordarone, он не так эффективен в борьбе с фибрилляцией предсердий.Кроме того, Multaq нельзя использовать у людей с сердечной недостаточностью.Вот дополнительная информация об использовании Multaq при лечении фибрилляции предсердий.
Слово Verywell
Должно быть ясно, что лечение фибрилляции предсердий антиаритмическими препаратами, то есть стратегия восстановления и поддержания нормального ритма, может быть очень проблематичной. По этой причине, в дополнение к тому факту, что клинические испытания не показали общей пользы от этой стратегии лечения, пациентам лучше вообще избегать антиаритмических препаратов и вместо этого выбирать стратегию лечения с контролем частоты сердечных сокращений.
Блокаторы кальциевых каналов, блокаторы бета-адренергических рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, класс IA, антиаритмические средства, класс IC, антиаритмические средства, класс III, антиаритмические средства, прочие, антикоагулянты, антитромбоцитарные средства
[Guideline LS, январь CT Alpert JS и др., Для Рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство AHA / ACC / HRS, 2014 г., по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. Дж. Ам Кол Кардиол . 2014 Dec 2. 64 (21): e1-76. [Медлайн].
Любиц С.А., Инь Х, Риенстра М. и др. Долгосрочные результаты вторичной фибрилляции предсердий в обществе: исследование сердца Фрамингема. Тираж . 2015 12 мая. 131 (19): 1648-55. [Медлайн].
Сардана М. Письмо Сарданы относительно статьи «Отдаленные результаты вторичной фибрилляции предсердий в обществе: исследование сердца Фрамингема». Тираж .2015 22 декабря. 132 (25): e393. [Медлайн].
[Руководство] Fuster V, Ryden LE, Cannom DS и др., Рабочая группа по практическим рекомендациям, Американский колледж кардиологии / Американская кардиологическая ассоциация и др. Рекомендации ACC / AHA / ESC 2006 г. по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий — краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям (Комитет по написанию Пересмотреть Руководство по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2001 г.). Eur Heart J . 2006 27 (16) августа: 1979-2030. [Медлайн]. [Полный текст].
Allessie M, Ausma J, Schotten U. Электрическое, сократительное и структурное ремоделирование во время фибрилляции предсердий. Cardiovasc Res . 2002 май. 54 (2): 230-46. [Медлайн].
Пандози С., Бьянкони Л., Виллани М. и др. Электрофизиологические характеристики предсердий человека после кардиоверсии стойкой фибрилляции предсердий. Тираж .1998 22-29 декабря. 98 (25): 2860-5. [Медлайн].
Ausma J, Wijffels M, Thone F, Wouters L, Allessie M, Borgers M. Структурные изменения миокарда предсердий из-за устойчивой фибрилляции предсердий у коз. Тираж . 1997, 4 ноября. 96 (9): 3157-63. [Медлайн].
Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, Morgante E, Russo MA, Maseri A. Гистологический субстрат биопсии предсердий у пациентов с одиночной фибрилляцией предсердий. Тираж .1997, 19 августа. 96 (4): 1180-4. [Медлайн].
Aldhoon B, Melenovsky V, Peichl P, Kautzner J. Новое понимание механизмов фибрилляции предсердий. Physiol Res . 2010. 59 (1): 1-12. [Медлайн].
Burstein B, Nattel S. Фиброз предсердий: механизмы и клиническое значение при фибрилляции предсердий. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008 26 февраля. 51 (8): 802-9. [Медлайн].
van Brakel TJ, van der Krieken T, Westra SW, van der Laak JA, Smeets JL, van Swieten HA.Фиброз и электрофизиологические характеристики ушка предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий и структурными заболеваниями сердца. J Интервальная карта Electrophysiol . 2013 ноябрь 38 (2): 85-93. [Медлайн].
Nguyen BL, Fishbein MC, Chen LS, Chen PS, Masroor S. Гистопатологический субстрат для хронической фибрилляции предсердий у людей. Ритм сердца . 2009 г., 6 (4): 454-60. [Медлайн].
Wu H, Xie J, Li GN, et al.Возможное участие TGF-β / периостина в фиброзе придатков правого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий. Инт Дж. Клин Эксперт Патол . 2015. 8 (6): 6859-69. [Медлайн].
Корради Д., Каллегари С., Бенусси С. и др. Региональное ремоделирование интерстициального левого предсердия у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, перенесших операцию на митральном клапане. Арка Вирхова . 2004 ноябрь 445 (5): 498-505. [Медлайн].
Guo Y, Lip GY, Apostolakis S.Воспаление при мерцательной аритмии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2012 декабрь 4. 60 (22): 2263-70. [Медлайн].
Boos CJ, Андерсон Р.А., Губа Дж. Является ли фибрилляция предсердий воспалительным заболеванием? Eur Heart J . 2006, 27 января (2): 136-49. [Медлайн].
Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Распространенность, заболеваемость, прогноз и предрасполагающие условия для фибрилляции предсердий: популяционные оценки. Ам Дж. Кардиол .1998 16 октября. 82 (8A): 2N-9N. [Медлайн].
Fontes JD, Lyass A, Massaro JM и др. Инсулинорезистентность и фибрилляция предсердий (из Фрамингемского исследования сердца). Ам Дж. Кардиол . 2012 г. 1 января. 109 (1): 87-90. [Медлайн]. [Полный текст].
Феррари Р, Бертини М., Бломстром-Лундквист С. и др. Обновленная информация о фибрилляции предсердий в 2014 году: от патофизиологии к лечению. Инт Дж. Кардиол . 2016 15 января. 203: 22-9. [Медлайн].
Накао К., Сето С., Уэяма С. и др.Расширенное распределение пролонгированных и фракционированных электрограмм правого предсердия предсказывает развитие хронической фибрилляции предсердий у пациентов с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий. J Кардиоваск Электрофизиол . 2002 13 октября (10): 996-1002. [Медлайн].
Akyurek O, Sayin T, Dincer I, Karaoguz R, Guldal M, Oral D. Увеличение времени внутрипредсердной проводимости при фибрилляции предсердий и его связь с ранним рецидивом фибрилляции предсердий. Японское Сердце J .2001 Сентябрь 42 (5): 575-84. [Медлайн].
Макманус Д.Д., Инь Х, Гладстон Р., Виттингхофф Э. и др. Употребление алкоголя, диаметр левого предсердия и фибрилляция предсердий. Дж. Эм Харт Асс . 2016 14 сентября. 5 (9): [Medline].
Fox CS, Parise H, D’Agostino RB Sr, et al. Родительская фибрилляция предсердий как фактор риска фибрилляции предсердий у детей. ЯМА . 2004 16 июня. 291 (23): 2851-5. [Медлайн].
Lubitz SA, Yin X, Fontes JD, et al.Связь между семейной фибрилляцией предсердий и риском новой фибрилляции предсердий. ЯМА . 2010 24 ноября. 304 (20): 2263-9. [Медлайн].
Сюй Д., Муракоши Н., Сайренчи Т. и др. Анемия и снижение функции почек как факторы риска нового начала фибрилляции предсердий (из исследования здоровья префектуры Ибараки). Ам Дж. Кардиол . 2015 1 февраля. 115 (3): 328-33. [Медлайн]. [Полный текст].
Harrison P. Анемия и ХБП, связанные с впервые возникшей ФП.Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/834863. 13 ноября 2014 г .; Доступ: 17 ноября 2014 г.
Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS и др. Для членов группы писателей Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и др. Резюме: статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2016 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2016 26 января, 133 (4): 447-54. [Медлайн].
Ллойд-Джонс Д.М., Ван Т.Дж., Лейп Е.П. и др.Пожизненный риск развития фибрилляции предсердий: исследование сердца Framingham. Тираж . 2004 31 августа. 110 (9): 1042-6. [Медлайн].
Abdel Latif A, Messinger-Rapport BJ. Следует ли жителям домов престарелых с фибрилляцией предсердий принимать антикоагулянты? Клив Клин Дж. Мед. . 2004 января 71 (1): 40-4. [Медлайн].
Алонсо А., Крайт Б.П., Аспелунд Т. и др. Простая модель риска предсказывает заболеваемость фибрилляцией предсердий среди населения, различающегося по расовому и географическому признаку: консорциум CHARGE-AF. Дж. Эм Харт Асс . 2013 18 марта 2 (2): e000102. [Медлайн].
Алонсо А., Лопес Флорида, Мацусита К. и др. Хроническая болезнь почек связана с частотой фибрилляции предсердий: исследование риска атеросклероза в сообществах (ARIC). Тираж . 2011, 28 июня. 123 (25): 2946-53. [Медлайн].
Stollberger C, Chnupa P, Abzieher C, et al. Смертность и частота инсульта или эмболии при фибрилляции предсердий во время длительного наблюдения в исследовании «Эмболия тромбов левого предсердия» (ELAT). Клин Кардиол . 2004, 27 января (1): 40-6. [Медлайн].
Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, et al. Острый инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий, у пожилых людей: распространенность и исходы. Тираж . 2000, 7 марта. 101 (9): 969-74. [Медлайн].
Авгил Цадок М., Якявичюс С.А. и др. Половые различия в риске инсульта среди пожилых пациентов с недавно диагностированной фибрилляцией предсердий. ЯМА .2012 9 мая. 307 (18): 1952-8. [Медлайн].
Вольф PA, Abbott RD, Kannel WB. Фибрилляция предсердий как независимый фактор риска инсульта: исследование Framingham. Ход . 1991 22 августа (8): 983-8. [Медлайн].
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP и др., Для исследователей последующего исследования фибрилляции предсердий при управлении ритмом (AFFIRM). Сравнение контроля ЧСС и контроля ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2002 декабрь 5. 347 (23): 1825-33. [Медлайн].
Арриго М., Исихара С., Фелиот Э. и др. Впервые возникшая фибрилляция предсердий у пациентов в критическом состоянии и ее связь со смертностью: отчет исследования FROG-ICU. Инт Дж. Кардиол . 2018 сен 1. 266: 95-9. [Медлайн].
Poli D, Antonucci E, Pengo V и др., Для Итальянской федерации антикоагулянтных клиник. Механические протезы клапанов сердца: качество антикоагуляции и риск тромбоэмболии.Наблюдательное многоцентровое исследование PLECTRUM. Инт Дж. Кардиол . 2018 15 сентября. 267: 68-73. [Медлайн].
Kotecha D, Chudasama R, Lane DA, Kirchhof P, Lip GY. Фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность из-за снижения по сравнению с сохраненной фракцией выброса: систематический обзор и метаанализ смерти и неблагоприятных исходов. Инт Дж. Кардиол . 2016 15 января. 203: 660-6. [Медлайн].
[Рекомендации] Fuster V, Ryden LE, Cannom DS и др. Для Рабочей группы ACC / AHA по практическим рекомендациям, Комитет кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям и др.ACC / AHA / ESC 2006 г. Рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям Руководство по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма. Тираж . 2006 15 августа.114 (7): e257-354. [Медлайн]. [Полный текст].
Hobbs FD, Roalfe AK, Lip GY и др., Для Бирмингемского исследования мерцательной аритмии у исследователей пожилого возраста и сети консорциума Midland Research Practices. Показатели риска инсульта у пожилых людей с фибрилляцией предсердий, не принимающих варфарин: сравнительное когортное исследование из исследования BAFTA. BMJ . 23 июня 2011 г. 342: d3653. [Медлайн].
Герт А., Набауэр М., Офф М. и др. События инсульта у пациентов с CHADS2 имеют баллы 0 и 1 в современной популяции пациентов с фибрилляцией предсердий: результаты немецкого реестра AFNET [аннотация 4381].Представлено на: Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2013; 3 сентября 2013 г .; Амстердам, Нидерланды. Eur Heart J . 2013. 34 (доп.): 808. [Полный текст].
Показатель Hughes S. CHA2DS2-VASc — лучший показатель для оценки риска инсульта при ФП. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/811332. 19 сентября 2013 г .; Доступ: 19 сентября 2013 г.
Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY. Значение показателя CHA2DS2-VASc для уточнения стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий с показателем CHADS2 0-1: общенациональное когортное исследование. Тромб Гемост . 2012 июн. 107 (6): 1172-9. [Медлайн].
Marzona I, O’Donnell M, Teo K, et al. Повышенный риск когнитивных и функциональных нарушений у пациентов с фибрилляцией предсердий: результаты исследований ONTARGET и TRANSCEND. CMAJ . 2012 г. 3 апреля. 184 (6): E329-36. [Медлайн].
Джабре П., Роджер В.Л., Мурад М.Х. и др. Смертность, связанная с фибрилляцией предсердий у пациентов с инфарктом миокарда: систематический обзор и метаанализ. Тираж . 2011, 19 апреля, 123 (15): 1587-93. [Медлайн].
van Diepen S, Bakal JA, McAlister FA, Ezekowitz JA. Смертность и повторная госпитализация пациентов с сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий или ишемической болезнью сердца, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство: анализ 38 047 пациентов. Тираж . 2011 июля 19, 124 (3): 289-96. [Медлайн].
Барра С., Баран Дж., Нараянан К. и др. Связь катетерной абляции при фибрилляции предсердий со смертностью и инсультом: систематический обзор и метаанализ. Инт Дж. Кардиол . 2018 сен 1. 266: 136-42. [Медлайн].
Майкл Дж. А., Stiell IG, Agarwal S, Mandavia DP. Кардиоверсия пароксизмальной фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 1999, апрель, 33 (4): 379-87. [Медлайн].
Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, McCarthy EA, Pritchett EL. Бессимптомные аритмии у пациентов с симптоматической пароксизмальной фибрилляцией предсердий и пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. Тираж . 1994, январь 89 (1): 224-7. [Медлайн].
Эшбахер С., О’Нил В. Т., Крисай П. и др. Связь между продолжительностью QRS и возникшей мерцательной аритмией. Инт Дж. Кардиол . 2018 сен 1. 266: 84-8. [Медлайн].
van den Bos EJ, Constantinescu AA, van Domburg RT, Akin S, Jordaens LJ, Kofflard MJ. Незначительное повышение уровня тропонина I связано со смертностью и неблагоприятными сердечными событиями у пациентов с фибрилляцией предсердий. Eur Heart J . 2011 марта 32 (5): 611-7. [Медлайн].
Svingen GFT, Zuo H, Ueland PM, et al. Повышенный уровень триметиламин-N-оксида в плазме связан с фибрилляцией предсердий. Инт Дж. Кардиол . 2018 15 сентября. 267: 100-6. [Медлайн].
Кляйн А.Л., Гримм Р.А., Мюррей Р.Д. и др., За оценку кардиоверсии с помощью исследователей чреспищеводной эхокардиографии. Использование чреспищеводной эхокардиографии для определения кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2001 10 мая. 344 (19): 1411-20. [Медлайн].
O’Riordan M. DECAAF: нацеливание на фиброз, идентифицированный с помощью МРТ, во время абляции улучшает результаты. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810308. 1 сентября 2013 г .; Доступ: 1 сентября 2013 г.
Марруш Н.Ф., Уилбер Д., Хиндрикс Г. и др. Ассоциация фиброза ткани предсердий, идентифицированная с помощью МРТ с отсроченным усилением и катетерной аблацией фибрилляции предсердий: исследование DECAAF. ЯМА . 2014 5 февраля. 311 (5): 498-506. [Медлайн].
[Рекомендации] Январь CT, Ванн Л.С., Калкинс Х. и др. Для членов группы писателей. Обновление рекомендаций AHA / ACC / HRS от 2014 года по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, посвященное AHA / ACC / HRS, за 2019 год: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. Ритм сердца . 2019 16 (8) августа: e66-e93.[Медлайн]. [Полный текст].
Stiles S. NOAC обычно предпочтительнее варфарина при фибрилляции предсердий: обновление рекомендаций. Медицинские новости Medscape. WebMD Inc. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/0. 31 января 2019 г .; Дата обращения: 25 февраля 2019 г.
Ссылка MS. Обновление рекомендаций по фибрилляции предсердий: акцент на стратегии антикоагуляции. NEJM Journal Watch. Доступно по адресу https://www.jwatch.org/na48412/2019/01/29/update-atrial-fibrillation-guideline-focus-anticoagulation.29 января 2019 г .; Дата обращения: 25 февраля 2019 г.
Freedman B, Potpara TS, Lip GY. Профилактика инсульта при мерцательной аритмии. Ланцет . 2016 20 августа. 388 (10046): 806-17. [Медлайн].
Fang MC, Go AS, Chang Y и др. Тридцатидневная смертность после ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих и не принимающих антикоагулянты. Ход . 2012 июл.43 (7): 1795-9. [Медлайн].
Lip GY, Skjoth F, Nielsen PB, Larsen TB.Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий с отсутствием или одним дополнительным фактором риска по шкале CHA2DS2-VASc. Комплексный анализ чистой клинической пользы варфарина, аспирина или отсутствия терапии. Тромб Гемост . 2015 Октябрь, 114 (4): 826-34. [Медлайн].
Стейнберг Б.А., Ким С., Пиччини Дж. П. и др. Для исследователей и пациентов ORBIT-AF. Использование и связанные риски сопутствующей терапии аспирином с пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий: выводы из реестра результатов для лучшего информированного лечения фибрилляции предсердий (ORBIT-AF). Тираж . 2013 13 августа 128 (7): 721-8. [Медлайн].
Sjalander S, Sjalander A, Svensson PJ, Friberg L. Пациентам с фибрилляцией предсердий ацетилсалициловая кислота не приносит пользы. Europace . 2014 май. 16 (5): 631-8. [Медлайн]. [Полный текст].
van Walraven C, Hart RG, Wells GA, et al. Правило клинического прогноза для выявления пациентов с фибрилляцией предсердий и низким риском инсульта при приеме аспирина. Arch Intern Med .2003, 28 апреля. 163 (8): 936-43. [Медлайн].
Olesen JB, Lip GY, Hansen ML и др. Валидация схем стратификации риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий: общенациональное когортное исследование. BMJ . 31 января 2011 г. 342: d124. [Медлайн]. [Полный текст].
Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Оценка схем стратификации риска ишемического инсульта и кровотечения у 182 678 пациентов с фибрилляцией предсердий: когортное исследование по фибрилляции предсердий в Швеции. Eur Heart J . 2012 июн. 33 (12): 1500-10. [Медлайн].
Хагенс В.Е., Ранчор А.В., Ван Сондерен Э. и др. Для исследовательской группы RACE. Влияние контроля частоты или ритма на качество жизни при стойкой фибрилляции предсердий. Результаты исследования контроля частоты сердечных сокращений в сравнении с электрической кардиоверсией (RACE). Дж. Ам Кол Кардиол . 2004 21 января. 43 (2): 241-7. [Медлайн].
Буско М. Смертельная наперстянка: дигоксин при ранней ФП повышает риск смертности.Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/829646. 11 августа 2014 г .; Доступ: 12 августа 2014 г.
Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, et al. Повышенная смертность, связанная с дигоксином, у современных пациентов с фибрилляцией предсердий: результаты исследования TREAT-AF. Дж. Ам Кол Кардиол . 2014 19 августа. 64 (7): 660-8. [Медлайн].
Макнамара Р.Л., Тамариз Л.Дж., Сегал Дж.Б., бас-гитарист EB. Лечение фибрилляции предсердий: обзор доказательств роли фармакологической терапии, электрической кардиоверсии и эхокардиографии. Энн Интерн Мед. . 2003 16 декабря. 139 (12): 1018-33. [Медлайн].
О’Ши С.И., Аркасой МО, Самса Г. и др. Экспертная система, направленная непосредственно к пациенту, и домашний мониторинг МНО улучшают контроль пероральной антикоагуляции. J Тромб Тромболизис . 2008 26 августа (1): 14-21. [Медлайн].
van Walraven C, Hart RG, Connolly S, et al. Влияние возраста на терапию профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: исследователи фибрилляции предсердий. Ход . 2009 Апрель 40 (4): 1410-6. [Медлайн].
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Схемы клинической классификации для прогнозирования кровотечения: результаты Национального реестра мерцательной аритмии (NRAF). Сердце Дж. . 2006 Март 151 (3): 713-9. [Медлайн].
Валлентин Л., Юсуф С., Эзековиц, доктор медицины и др., Для исследователей RE-LY. Эффективность и безопасность дабигатрана по сравнению с варфарином на разных уровнях международного нормализованного контроля соотношения для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: анализ исследования RE-LY. Ланцет . 2010 г. 18 сентября. 376 (9745): 975-83. [Медлайн].
Коннолли С.Дж., Эзековиц, доктор медицины, Юсуф С. и др., Для Руководящего комитета и следователей RE-LY. Дабигатран по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2009 17 сентября. 361 (12): 1139-51. [Медлайн].
Uchino K, Hernandez AV. Связь дабигатрана с повышенным риском острых коронарных событий: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований не меньшей эффективности. Arch Intern Med . 2012 марта 12, 172 (5): 397-402. [Медлайн].
Стайлз С. Мейджор с дабигатраном кровоточит меньше, чем с варфарином в метаанализе. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/812092. 4 октября 2013 г .; Доступ: 4 октября 2013 г.
Majeed A, Hwang HG, Connolly SJ, et al. Лечение и исходы сильного кровотечения во время лечения дабигатраном или варфарином. Тираж .2013 19 ноября. 128 (21): 2325-32. [Медлайн].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет Ксарелто для предотвращения инсульта у людей с обычным типом нарушения сердечного ритма. Доступно по адресу https://wayback.archive-it.org/7993/20161024173943/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm278646.htm. 4 ноября 2011 г .; Дата обращения: 7 ноября 2011 г.
Ксарелто (ривароксабан) таблетки [вставка в упаковку]. Леверкузен, Германия / Гурабо, PR: Bayer Pharma AG / Janssen Ortho, LLC.Редакция: 8/2016. Доступно в [Полный текст].
Патель М.Р., Махаффи К.В., Гарг Дж. И др., Для исследователей РАКЕТА AF. Ривароксабан в сравнении с варфарином при неклапанной фибрилляции предсердий. N Engl J Med . 2011 сентябрь 8. 365 (10): 883-91. [Медлайн].
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, и др., Для комитетов и следователей ARISTOTLE. Апиксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med .2011 15 сентября. 365 (11): 981-92. [Медлайн]. [Полный текст].
О’Риордан М. Постоянное преимущество апиксабана даже у пациентов с самым высоким риском кровотечения: ARISTOTLE. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/772080. 4 октября 2012 г .; Доступ: 15 октября 2012 г.
Лопес Р.Д., Аль-Хатиб С.М., Валлентин Л. и др. Эффективность и безопасность апиксабана по сравнению с варфарином в зависимости от риска инсульта и кровотечения при фибрилляции предсердий: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет . 2012 17 ноября. 380 (9855): 1749-58. [Медлайн].
Коннолли SJ, Eikelboom J, Joyner C и др., Для Руководящего комитета AVERROES и следователей. Апиксабан у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2011 г. 3 марта. 364 (9): 806-17. [Медлайн]. [Полный текст].
Джульяно Р.П., Руфф К.Т., Браунвальд Э. и др. Для исследователей ENGAGE AF-TIMI 48. Эдоксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2013 28 ноября. 369 (22): 2093-104. [Медлайн].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Проект информационного документа FDA для Консультативного комитета по сердечно-сосудистым и почечным препаратам (CRDAC). NDA: 206316. Daiichi Sankyo SAVAYSA (эдоксабан) таблетки. Доступно по адресу https://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/cardiovascularandrenaldrugsadvisorycommittee/ucm420704.pdf. 30 октября 2014 г .; Доступ: 5 апреля 2017 г.
Ларсен TB, Lip GY.Варфарин или новые пероральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий ?. Ланцет . 2014 15 марта. 383 (9921): 931-3. [Медлайн].
Stiles S. «Новые» преимущества пероральных антикоагулянтов по защите от инсульта при ФП в метаанализе отражаются во всех подгруппах. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/815453. 5 декабря 2013 г .; Доступ: 17 декабря 2013 г.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Сравнение эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий: метаанализ рандомизированных исследований. Ланцет . 2014 15 марта. 383 (9921): 955-62. [Медлайн].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило Praxbind, первый агент, отменяющий действие антикоагулянта Pradaxa [пресс-релиз]. Доступно на https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.htm. 16 октября 2015 г .; Доступ: 5 апреля 2017 г.
Hand L. FDA откладывает решение об одобрении антидота ингибитора фактора Ха. Heartwire от Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/867618. 18 августа 2016 г .; Доступ: 5 апреля 2017 г.
Lowes R. FDA разрешает Kcentra отменить антикоагулянтную терапию и остановить кровотечение. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/803321. 29 апреля 2013 г .; Доступ: 8 мая 2013 г.
Portola Pharmaceuticals. Portola Pharmaceuticals получила полный ответ от FDA на заявку на получение лицензии на биологические препараты для AndexXa (andexanet alfa) [пресс-релиз].Доступно на http://investors.portola.com/phoenix.zhtml?c=198136&p=irol-newsroomArticle&ID=2196085. 17 августа 2016 г .; Доступ: 5 апреля 2017 г.
Hughes S. Новое руководство AAN по профилактике инсульта при ФП. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821037. 24 февраля 2014 г .; Доступ: 1 марта 2014 г.
[Рекомендации] Кулебрас А., Мессе С.Р., Чатурведи С., Касе С.С., Гронсет Г. Резюме обновленных научно-обоснованных рекомендаций: профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий: отчет Подкомитета по разработке рекомендаций Американской академии неврологии. Неврология . 2014 25 февраля. 82 (8): 716-24. [Медлайн].
Имацио М., Брукато А., Феррацци П. и др., Для следователей COPPS. Колхицин уменьшает послеоперационную фибрилляцию предсердий: результаты субисследования «Колхицин для профилактики постперикардиотомического синдрома (COPPS)». Тираж . 2011, 22 ноября. 124 (21): 2290-5. [Медлайн].
О’Риордан М. Постаблация колхицином снижает вероятность ранних рецидивов ФП.Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/772079. 4 октября 2012 г .; Доступ: 15 октября 2012 г.
Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C, et al. Колхицин для профилактики ранних рецидивов фибрилляции предсердий после изоляции легочной вены: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Ам Кол Кардиол . 2012 30 октября. 60 (18): 1790-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Хансен М.Л., Соренсен Р., Клаузен М.Т. и др.Риск кровотечения при однократной, двойной или тройной терапии варфарином, аспирином и клопидогрелом у пациентов с фибрилляцией предсердий. Arch Intern Med . 2010 сен 13.170 (16): 1433-41. [Медлайн].
Kowey PR, Reiffel JA, Ellenbogen KA, Naccarelli GV, Pratt CM. Эффективность и безопасность рецептурных омега-3 жирных кислот для профилактики рецидивирующей симптоматической фибрилляции предсердий: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 1 декабря 2010 г. 304 (21): 2363-72.[Медлайн].
Лю Т., Коранцопулос П., Шехата М., Ли Г., Ван Х, Каул С. Профилактика фибрилляции предсердий с помощью жирных кислот омега-3: метаанализ рандомизированных клинических испытаний. Сердце . 2011 Июль 97 (13): 1034-40. [Медлайн].
Shi Y, Li D, Tardif JC, Nattel S. Эффекты эналаприла на ремоделирование предсердий и фибрилляцию предсердий при экспериментальной застойной сердечной недостаточности. Cardiovasc Res . 2002 май. 54 (2): 456-61.[Медлайн].
Морено И., Кабальеро Р., Гонсалес Т. и др. Влияние ирбесартана на клонированные калиевые каналы, участвующие в реполяризации сердца человека. Дж. Pharmacol Exp Ther . 2003 февраль 304 (2): 862-73. [Медлайн].
Гердтс Э., Вахтелл К., Омвик П. и др. Размер левого предсердия и риск серьезных сердечно-сосудистых событий во время антигипертензивной терапии: вмешательство лозартана для уменьшения конечной точки в исследовании гипертонии. Гипертония .2007 Февраль 49 (2): 311-6. [Медлайн].
Юсуф С., Хили Дж. С., Пог Дж и др., Для исследователей ACTIVE I. Ирбесартан у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2011 Mar 10. 364 (10): 928-38. [Медлайн].
Дойл Дж. Ф., Хо КМ. Преимущества и риски длительной терапии амиодароном стойкой фибрилляции предсердий: метаанализ. Mayo Clin Proc . 2009 Март 84 (3): 234-42. [Медлайн]. [Полный текст].
Singh BN, Singh SN, Reda, et al, для исследователей исследования эффективности фибрилляции предсердий Sotalol Amiodarone (SAFE-T).Амиодарон в сравнении с соталолом при фибрилляции предсердий. N Engl J Med . 2005 5 мая. 352 (18): 1861-72. [Медлайн].
Рой Д., Таладжич М., Дориан П. и др., Для Канадского исследования исследователей фибрилляции предсердий. Амиодарон для предотвращения рецидива фибрилляции предсердий. N Engl J Med . 2000 30 марта. 342 (13): 913-20. [Медлайн].
Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong DF. Сравнительная эффективность дронедарона и амиодарона для поддержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009 15 сентября. 54 (12): 1089-95. [Медлайн].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA о безопасности лекарств: Multaq (дронедарон) и повышенный риск смерти и серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов. Доступно на http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm264059.htm. 21 июля 2011 г .; Дата обращения: 26 июля 2011 г.
Коннолли SJ, Camm AJ, Halperin JL, и др., Для исследователей PALLAS. Дронедарон при постоянной фибрилляции предсердий высокого риска. N Engl J Med . 2011 15 декабря. 365 (24): 2268-76. [Медлайн].
Goodier R. Кардиоверсия дофетилида может увеличить риск проаритмии. Информация Reuters Health. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/805227. 3 июня 2013 г .; Доступ: 8 июня 2013 г.
Brumberg G, Gera N, Pray C, et al. Частота токсичности при химической конверсии мерцательной аритмии дофетилидом. Ам Дж. Кардиол . 2013 15 августа. 112 (4): 505-8.[Медлайн].
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Смертность и заболеваемость у пациентов, получавших энкаинид, флекаинид или плацебо. Испытание подавления сердечной аритмии. N Engl J Med . 1991 21 марта. 324 (12): 781-8. [Медлайн].
Boersma LV, Castella M, van Boven W. и др. Катетерная абляция при фибрилляции предсердий по сравнению с хирургическим лечением (FAST): рандомизированное клиническое исследование в 2 центрах. Тираж .2012 г. 3 января. 125 (1): 23-30. [Медлайн].
Хили Дж. С., Баранчук А., Кристал Э. и др. Профилактика фибрилляции предсердий с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина: метаанализ. Дж. Ам Кол Кардиол . 2005, 7 июня. 45 (11): 1832-9. [Медлайн].
Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A, Grimard C, Zannad N, Babuty D. Антиаритмический эффект статиновой терапии и фибрилляции предсердий метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008 26 февраля, 51 (8): 828-35. [Медлайн].
Vermes E, Tardif JC, Bourassa MG, et al. Эналаприл снижает частоту фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией левого желудочка: выводы из исследований по изучению дисфункции левого желудочка (SOLVD). Тираж . 17 июня 2003 г. 107 (23): 2926-31. [Медлайн].
Pedersen OD, Bagger H, Kober L, Torp-Pedersen C. Трандолаприл снижает частоту фибрилляции предсердий после острого инфаркта миокарда у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Тираж . 1999, 27 июля. 100 (4): 376-80. [Медлайн].
Альбони П., Ботто Г.Л., Балди Н. и др. Амбулаторное лечение недавно развившейся фибрилляции предсердий методом «таблетки в кармане». N Engl J Med . 2004 декабрь 2. 351 (23): 2384-91. [Медлайн].
[Рекомендации] Брэдли Д., Кресвелл Л.Л., Хог С.В. мл. И др. Для Американского колледжа грудных врачей. Фармакологическая профилактика: рекомендации Американского колледжа грудных врачей по профилактике и лечению послеоперационной фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств. Сундук . 2005 авг.128 (2 доп.): 39С-47С. [Медлайн].
Сезай А., Минами К., Накаи Т. и др. Ландиолола гидрохлорид для профилактики фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования: новые данные исследования PASCAL. J Thorac Cardiovasc Surg . 2011 Июнь 141 (6): 1478-87. [Медлайн].
Ансельм Ф, Сауди Н., Крибье А. Стимуляция в профилактике фибрилляции предсердий: исследования PIPAF. J Интервальная карта Electrophysiol .2000, 4 января, приложение 1: 177-84. [Медлайн].
Roux JF, Zado E, Callans DJ, et al. Антиаритмические средства после аблации фибрилляции предсердий (исследование 5А). Тираж . 2009 22 сентября. 120 (12): 1036-40. [Медлайн].
Хусейн А.А., Вазни О.М., Харб С. и др. Радиочастотная абляция фибрилляции предсердий у пациентов с механическими протезами митрального клапана: безопасность, осуществимость, электрофизиологические данные и исходы. Дж. Ам Кол Кардиол .2011, 2 августа. 58 (6): 596-602. [Медлайн].
Онорати Ф., Марискалько Г., Рубино А.С. и др. Влияние образований на среднесрочные результаты хирургической абляции фибрилляции предсердий. Дж. Ам Кол Кардиол . 2011 22 февраля. 57 (8): 931-40. [Медлайн].
Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Электрофизиологические прорывы из левого предсердия в легочные вены. Тираж . 2000 14 ноября. 102 (20): 2463-5.[Медлайн].
Jais P, Shah DC, Haissaguerre M, Hocini M, Garrigue S, Clementy J. Мерцание предсердий: роль аритмогенных очагов. J Интервальная карта Electrophysiol . 2000, 4 января, приложение 1: 29-37. [Медлайн].
Сантанджели П., Ди Биасе Л., Санторо Ф. и др. Изоляция антрального отдела легочной вены у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий: десятилетнее наблюдение [аннотация 14387]. Представлено на: научных сессиях Американской кардиологической ассоциации, 2013 г .; Даллас, Техас; 18 ноября 2013 г.[Полный текст].
Гокоглан Ю., Моханти С., Гунес М.Ф. и др. Изоляция антрального отдела легочной вены у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий: наблюдение более десяти лет. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2016 май. 9 (5): [Medline].
Кук К.Х., Бругада Дж., Фурнкранц А. и др., Для Следователей ПОЖАРА И ЛЬДА. Криобаллонная или радиочастотная абляция при пароксизмальной фибрилляции предсердий. N Engl J Med . 2016 9 июня. 374 (23): 2235-45.[Медлайн].
Soga Y, Okabayashi H, Arai Y, et al. До 6 лет наблюдения после изоляции легочной вены по поводу стойкой / постоянной фибрилляции предсердий: важность функции синусового узла. J Thorac Cardiovasc Surg . 2011 июн. 141 (6): 1455-60. [Медлайн].
O’Neill MD, Jais P, Hocini M, et al. Катетерная абляция при фибрилляции предсердий. Тираж . 2007 25 сентября. 116 (13): 1515-23. [Медлайн].
Winkle RA, Mead RH, Engel G, Patrawala RA.Отдаленные результаты аблации фибрилляции предсердий: важность всех неудачных исходов аблации при повторной аблации. Сердце Дж. . 2011 Июль 162 (1): 193-200. [Медлайн].
Стайлз С. Повторная аблация побеждает антиаритмические препараты при рецидивирующем приступе. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/804075. 13 мая 2013 г .; Доступ: 19 мая 2013 г.
Прогрессирование фибрилляции предсердий после неудачной первоначальной процедуры абляции у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий: рандомизированное сравнение лекарственной терапии и повторной абляции.ClinicalTrials.gov. Доступно на http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01709682. 16 октября 2012 г .; Дата обращения: 13 мая 2013 г.
Доши Р.Н., Дауд Э.Г., стипендиаты С. и др., Для исследовательской группы PAVE. Оценка сердечной стимуляции на основе левого желудочка после абляции АВ-узла (исследование PAVE). J Кардиоваск Электрофизиол . 2005 16 ноября (11): 1160-5. [Медлайн].
Натале А., Цимерман Л., Томассони Г. и др. Абляция атриовентрикулярного узла и имплантация кардиостимулятора после отмены эффективных препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при хронической фибрилляции предсердий: влияние на качество жизни и работоспособность. Стимуляция клин электрофизиол . 1999, 22 ноября (11): 1634-9. [Медлайн].
Холмс Д.Р., Редди В.Ю., Тури З.Г. и др. Для следователей PROTECT AF. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия по сравнению с терапией варфарином для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2009 15 августа. 374 (9689): 534-42. [Медлайн].
Piccini JP, Sievert H, Patel MR. Окклюзия ушка левого предсердия: обоснование, доказательства, устройства и выбор пациентов. Eur Heart J . 2017 21 марта. 38 (12): 869-76. [Медлайн].
Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Проспективная рандомизированная оценка устройства Watchman для закрытия отростка левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с длительной терапией варфарином: исследование PREVAIL. Дж. Ам Кол Кардиол . 2014 8 июля. 64 (1): 1-12. [Медлайн].
Холмс Д. Р. мл., Доши С. К., Кар С. и др. Закрытие ушка левого предсердия как альтернатива варфарину для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: метаанализ на уровне пациента. Дж. Ам Кол Кардиол . 2015, 23 июня. 65 (24): 2614-23. [Медлайн].
Прайс М.Дж., Гибсон Д.Н., Якубов С.Дж. и др. Безопасность и эффективность чрескожного лигирования ушка левого предсердия на раннем этапе: результаты Консорциума транскатетерной лигатуры LAA в США. Дж. Ам Кол Кардиол . 2014 12 августа. 64 (6): 565-72. [Медлайн].
Паппоне С, Розанио С., Орето Дж. И др. Круговая радиочастотная абляция устья легочной вены: новый анатомический подход к лечению фибрилляции предсердий. Тираж . 2000 21 ноября. 102 (21): 2619-28. [Медлайн].
Дамиано Р.Дж. младший, Лоуренс С.П., Сент-ЛЛ и др. Обнаружение фибрилляции предсердий после хирургической абляции: обычный или непрерывный мониторинг. Энн Торак Хирург . 2016 января 101 (1): 42-7; обсуждение 47-8. [Медлайн].
[Рекомендации] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY и др. Для Европейской ассоциации сердечного ритма, Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии.Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий: Целевая группа по лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J . 2010 31 октября (19): 2369-429. [Медлайн].
[Директива] Камм А.Дж., Губ Джи, Де Катерина Р. и др. Для Комитета ESC по практическим рекомендациям (CPG). Обновление рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий в 2012 г.: обновление Рекомендаций ESC 2010 г. по лечению фибрилляции предсердий.Разработано при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма. Eur Heart J . 2012 ноябрь 33 (21): 2719-47. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Ю Дж. Дж., Зингер Д. Э., Ховард П. А. и др. Для Американского колледжа грудных врачей. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук .2012, февраль, 141 (2 доп.): E531S-75S. [Медлайн].
[Рекомендации] Мешия Дж. Ф., Бушнелл С., Боден-Альбала Б. и др. Для Совета по инсульту АНА, Совета по сердечно-сосудистым и инсультам. Рекомендации по первичной профилактике инсульта: заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2014 декабрь 45 (12): 3754-832. [Медлайн].
O’Brien EC, Kim S, Hess PL, et al.Влияние пересмотра рекомендаций по фибрилляции предсердий 2014 г. на долю пациентов, которым рекомендованы пероральные антикоагулянты. JAMA Intern Med . 2015 май. 175 (5): 848-50. [Медлайн].
[Рекомендации] Hauk L. Недавно обнаруженная фибрилляция предсердий: AAFP обновляет руководство по фармакологическому лечению. Врач Фам . 2017 Сентябрь 1. 96 (5): 332-3. [Медлайн].
[Рекомендации] Морин Д.П., Калкинс Х. 2017 HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE согласованное заключение экспертов по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий.Общество сердечного ритма. Доступно по адресу https://www.hrsonline.org/Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents/2017-HRS-EHRA-ECAS-APHRS-SOLAECE-Expert-Consensus-Statement-on-Catheter-and-Surgical-Ablation- мерцательной аритмии. 12 мая 2017 г .; Доступ: 19 июля 2018 г.
[Рекомендации] Бругада Дж., Катритсис Д.Г., Арбело Э. и др., Для Группы научных документов ESC. Рекомендации ESC по ведению пациентов с наджелудочковой тахикардией, 2019 г. Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с наджелудочковой тахикардией. Eur Heart J . 31 августа 2019. ehz467. [Медлайн]. [Полный текст].
Давенпорт Л. Новое руководство ESC по ведению СВТ: ключ катетерной абляции. Медицинские новости Medscape. 2 сентября 2019 г. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/
[Рекомендации] Катрицис Д.Г., Бориани Г., Косио Ф.Г. и др. Согласованный документ Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) по лечению наджелудочковых аритмий, одобренный Обществом сердечного ритма (HRS), Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма (APHRS) и Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace . 2017 г. 1. 19 (3): 465-511. [Медлайн]. [Полный текст].
Schillig J, Kaatz S, Hudson M, Krol GD, Szandzik EG, Kalus JS. Клинические последствия и влияние на безопасность антикоагулянтной службы под руководством фармацевта в стационаре. Дж Хосп Мед . 2011 июл-авг. 6 (6): 322-8. [Медлайн].
Connolly SJ, Pogue J, Hart RG и др., Для ACTIVE Investigators. Эффект от клопидогреля, добавленного к аспирину, у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med . 2009 14 мая. 360 (20): 2066-78. [Медлайн].
Pare G, Mehta SR, Yusuf S, et al. Влияние генотипа CYP2C19 на результаты лечения клопидогрелем. N Engl J Med . 28 октября 2010 г. 363 (18): 1704-14. [Медлайн].
Стиелл И.Г., Дикинсон Дж., Баттерфилд Н.Н. и др. Вернакалант гидрохлорид: новый предсердный селективный агент для кардиоверсии недавно развившейся фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2010 17 ноября (11): 1175-82. [Медлайн].
Schmidt M, Christiansen CF, Mehnert F, Rothman KJ, Sorensen HT. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и риск фибрилляции или трепетания предсердий: популяционное исследование случай-контроль. BMJ . 2011. 4 июля. 343: d3450. [Медлайн].
Zimetbaum P, Reynolds MR, Ho KK, et al. Влияние практического руководства для пациентов с фибрилляцией предсердий на использование медицинских ресурсов и затраты. Ам Дж. Кардиол . 15 сентября 2003 г. 92 (6): 677-81. [Медлайн].
[Рекомендации] Ванн Л.С., Кертис А.Б., Январь Коннектикут и др., Для членов писательской группы 2011 г., членов писательского комитета 2006 г. и др. 2011 ACCF / AHA / HRS сосредоточили обновленную информацию о ведении пациентов с фибрилляцией предсердий (обновление рекомендаций 2006 г.): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2011 г. 4 января.123 (1): 104-23. [Медлайн].
[Рекомендации] Ванн Л.С., Кертис А.Б., Элленбоген К.А. и др. Для Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации. 2011 ACCF / AHA / HRS сосредоточили обновленную информацию о ведении пациентов с фибрилляцией предсердий (обновленная информация о Дабигатране): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж . 2011 15 марта. 123 (10): 1144-50. [Медлайн].
[Рекомендации] Fuster V, Ryden LE, Asinger RW и др., Для Целевой группы ACC / AHA по практическим рекомендациям, Комитета ESC по практическим рекомендациям и конференций по политике (Комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий) , и другие. Рекомендации ACC / AHA / ESC по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: резюме: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям и конференциям по политике (Комитет для разработки рекомендаций по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий), разработанных в сотрудничестве с Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии. Тираж . 2001, 23 октября. 104 (17): 2118-50. [Медлайн]. [Полный текст].
Уэллс С.К., Вули М.А., На Б., Ганц П., Шиллер Н.Б., Турахия М.П. Шкала CHADS2 позволяет прогнозировать ишемический инсульт при отсутствии фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца: данные исследования Heart and Soul Study. Сердце Дж. . 2011 Сентябрь 162 (3): 555-61. [Медлайн].
Европейское общество кардиологов. Отложенное улучшение — МРТ, определяющая успешную катетерную аблацию фибрилляции предсердий (DECAAF): анализ рубца после абляции и исхода [пресс-релиз].Доступно по адресу https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Delayed-Enhancement-MRI-determinant-of-successful-Catheter-Ablation-of-Atrial. 1 сентября 2013 г .; Доступ: 1 сентября 2013 г.
Буско М. Новое руководство AF включает четыре ключевых изменения. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/822717. 28 марта 2014 г .; Доступ: 30 марта 2014 г.
Fang MC, Go AS, Chang Y и др. Новая схема риска для прогнозирования кровотечения, связанного с варфарином: исследование ATRIA (антикоагуляция и факторы риска при фибрилляции предсердий). Дж. Ам Кол Кардиол . 2011 июля 19, 58 (4): 395-401. [Медлайн].
O’Riordan M. FDA одобрило применение апиксабана для предотвращения инсульта при неклапанной ФП. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/776846. 28 декабря 2012 г .; Доступ: 28 декабря 2012 г.
Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, et al. Осложнения, возникающие при катетерной абляции фибрилляции предсердий: временные тенденции и предикторы. Ритм сердца .2011 Декабрь 8 (12): 1869-74. [Медлайн].
[Рекомендации] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ и др. Для Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации, Совета по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями и др. Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2011 Февраль 42 (2): 517-84. [Медлайн].
Эверетт Б.М., Кук Н.Р., Конен Д., Часман Д.И., Ридкер П.М., Альберт С.М.Новые генетические маркеры улучшают показатели прогнозирования риска фибрилляции предсердий. Eur Heart J . 2013 августа 34 (29): 2243-51. [Медлайн].
Hughes S. CRYSTAL-AF: монитор обнаруживает AF при криптогенном инсульте. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820686. 15 февраля 2014 г .; Доступ: 24 февраля 2014 г.
Nagy-Balo E, Tint D, Clemens M, et al. Транскраниальное измерение церебральных микроэмболических сигналов во время изоляции легочной вены: сравнение двух методов абляции. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2013 июн. 6 (3): 473-80. [Медлайн].
Василиу В.С., Флинн П.Д. Апиксабан при фибрилляции предсердий: имеет ли значение прогнозируемый риск ?. Ланцет . 2012 17 ноября. 380 (9855): 1718-20. [Медлайн].
Verberk WJ, Omboni S, Kollias A, Stergiou GS. Скрининг на фибрилляцию предсердий с автоматическим измерением артериального давления: данные исследований и практические рекомендации. Инт Дж. Кардиол .2016 15 января. 203: 465-73. [Медлайн].
Антиаритмические препараты при фибрилляции предсердий
\ n2. Стратегии лечения
\ nПрежде чем начать лечение пациента с ФП, мы должны сначала рассмотреть вероятность повторного появления и / или сохранения аритмии, а также симптоматику пациента. Стратегиями лечения могут быть контроль скорости и ритма. Для контроля ритма используются антиаритмические препараты, кардиоверсия на постоянном токе и электрофизиологическая абляция, в то время как для контроля частоты используются хронотропные препараты, в то время как аблация АВ-узла требуется для снижения быстрой реакции желудочкового ритма, которая часто наблюдается у пациентов с ФП. .
\ n \ n2.1 Стратегия контроля ритма
\ nСтратегия контроля ритма подразумевает использование кардиоверсии для преобразования ФП в нормальный синусовый ритм. Кардиоверсия может быть фармакологической или электрической. В зависимости от факторов, которые приводят к ФП, не все попытки кардиоверсии успешны, около 50% пациентов возвращаются к ФП в течение года после кардиоверсии [10]. Фармакологическая кардиоверсия предпочтительнее электрической, особенно у пациентов с ФП в течение 48 часов, тогда как электрическая кардиоверсия является стандартной процедурой при ФП продолжительностью более 48 часов.Стратегия контроля ритма с использованием антиаритмических препаратов является неотъемлемой частью лечения ФП, целью которой является предотвращение рецидивов и изменение рецидивов, делая их менее симптоматичными, менее частыми и менее устойчивыми [3].
\ nПациентам с персистирующей ФП следует рассмотреть возможность проведения фармакологической кардиоверсии или кардиоверсии постоянным током (DCCV), несмотря на симптоматику, если нет противопоказаний. Антиаритмические препараты могут быть прописаны пациентам до и / или после успешного DCCV в течение определенного периода времени, чтобы предотвратить повторение ФП.Использование антиаритмических препаратов перед преобразованием постоянного тока также может улучшить успешность преобразования постоянного тока за счет продления рефрактерности предсердий [11]. Помимо антиаритмических препаратов, пациентам может потребоваться антитромботическая терапия. Рекомендации по антикоагулянтной терапии одинаковы как для фармакологической, так и для электрической кардиоверсии.
\ nАнтиаритмические препараты выражают свое действие, блокируя ионные каналы, с помощью которых они влияют на автоматизм или рефрактерность предсердий или узлов.По этому механизму антиаритмические препараты подавляют триггер ФП (частые преждевременные сокращения предсердий, быстрая предсердная тахикардия и т. Д.). Кроме того, эти препараты снижают возбудимость и скорость проводимости, препятствуя механизму возврата или изменяя вегетативную стимуляцию (например, бета-блокаторы).
\ nПрофили побочных эффектов, безопасность, основные сердечные заболевания и их природа влияют на выбор антиаритмических препаратов; однако препараты с наибольшим действием также обладают более сильным проаритмическим действием и отрицательными инотропными эффектами.
\ nВ большинстве случаев оптимальная бета-блокада представляет собой первую линию или уже применяется при основных заболеваниях сердца или для контроля желудочкового ритма при ФП. Если бета-адреноблокаторы не справляются со стратегией контроля ритма или противопоказаны, можно использовать конкретный антиаритмический препарат. Выбор конкретного антиаритмического препарата в основном зависит от сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания. Как правило, пациентов можно разделить на четыре категории: пациенты без сердечных заболеваний или с минимальными заболеваниями сердца, с гипертонией сердца (со значительной гипертрофией левого желудочка или без нее), ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.Кроме того, помимо этой классификации, пациентов также можно разделить на две категории в зависимости от наличия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (фракция выброса <35%) или без нее (фракция выброса> 35%) [1].
\ nУ пациентов без сердечных заболеваний или с минимальными заболеваниями сердца обычно назначают флекаинид и пропафенон. Дофетилид и дронедарон — препараты второго ряда; Поскольку требуется наблюдение и высокие затраты, амиодарон зарезервирован в качестве терапии последней линии, а соталол избегают из-за необходимости госпитализации и приобретенного синдрома удлиненного интервала QT.\ nРисунок 1 \ n показывает оптимальный выбор антиаритмических препаратов в зависимости от основного заболевания сердца.
\ nРис. 1.
Оптимальный выбор антиаритмического препарата в различных клинических условиях [модифицировано из Шенаса и Камма [1]].
\ nДля пациентов с гипертрофией левого желудочка и ФП доступны только два препарата: дронедарон и амиодарон. Таким образом, у пациентов с тяжелой гипертрофией имеется только достаточный клинический опыт применения амиодарона. Соталола и дофетилида следует избегать при наличии значительной гипертрофии левого желудочка, поскольку существует значительный риск удлинения интервала QT и развития злокачественных аритмий.Антиаритмические препараты Ic класса (пропафенон и флекаинид) также не применяют из-за проаритмического эффекта.
\ nПациентам с ишемической болезнью сердца и пароксизмальной или стойкой ФП следует лечить соталолом, амиодароном или дронедароном, поскольку они обладают одновременно противоишемическим и антиаритмическим действием; однако иногда прием соталола и дронедарона следует избегать из-за проаритмического риска или прогрессирования до постоянной ФП. Пропафенон и флекаинид противопоказаны пациентам с ишемической болезнью сердца, поскольку в испытании по подавлению сердечной аритмии (CAST) у пациентов с постинфарктным инфарктом миокарда с активной ишемией наблюдалась повышенная смертность [12].
\ nПациентам с сердечной недостаточностью, пароксизмальной и стойкой ФП при всех степенях сердечной недостаточности можно назначать только амиодарон и дронедарон. Однако следует избегать применения дронедарона пациентам с недавно нестабильной сердечной недостаточностью IV класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), особенно пациентам с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Несмотря на то, что в Европе нет или мало альтернативы амиодарону для пациентов с сердечной недостаточностью, существуют некоторые опасения относительно использования амиодарона при сердечной недостаточности III класса по NYHA.
\ nПри острой фармакологической кардиоверсии можно использовать пероральные или внутривенные антиаритмические препараты класса Ic (флекаинид и пропафенон) или III (амиодарон, ибутилид и дофетилид) или новый предсердный селективный агент — вернакалант [3]. В зависимости от возбудителя, а также факторов, приводящих к развитию ФП, скорость успешного перехода к нормальному синусовому ритму различается [13]. Внебольничная конверсия ФП также может быть достигнута у пациентов с персистирующей ФП с помощью стратегии «таблетки в кармане», которая заключается в самостоятельном приеме однократной пероральной дозы антиаритмических средств класса Ic при появлении симптомов ФП.
\ nОценка стратегии контроля ритма не должна определяться наличием или отсутствием симптомов, поскольку многие клинические испытания пришли к выводу, что связь между симптомами и рецидивом ФП зачастую незначительна или отсутствует; поэтому рекомендуется длительный мониторинг. В ситуации, когда пациент получает адекватную антикоагулянтную терапию, частые посещения не требуются; однако, если начало антикоагулянтной терапии основано на частоте эпизодов аритмии, требуется подробный и продолжительный мониторинг (24-часовой холтеровский мониторинг ЭКГ, 48-часовой холтеровский мониторинг ЭКГ, 7-дневный холтеровский мониторинг ЭКГ или имплантация имплантируемой петли с записью).
\ n \ n \ n2.2 Стратегия контроля частоты сердечных сокращений
\ nУ пациентов с постоянной ФП важен контроль частоты желудочкового ответа, поскольку многие исследования показали, что высокая частота сердечных сокращений связана с плохими исходами с точки зрения смертности. . Помимо пациентов с постоянной ФП, стратегия контроля частоты должна также применяться для пациентов с пароксизмальной ФП при возникновении рецидива, особенно если у пациентов наблюдаются симптомы или гемодинамические нарушения. Учащенный желудочковый ритм может вызвать учащенное сердцебиение или даже обморок и другие связанные с ЧСС симптомы; однако такая высокая частота желудочков приводит к ухудшению работы левого желудочка, митральной регургитации и дальнейшей дилатации левого предсердия.Если частота сердечных сокращений превышает 125 ударов в минуту, даже нормальный желудочек может расширяться, но у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка даже меньшая частота сердечных сокращений может вызвать дальнейшую дилатацию. С другой стороны, потеря сокращения предсердий (наблюдается у пациентов с ФП), составляющая примерно 20–30% от общего ударного объема левого желудочка, приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса. Помимо этих двух механизмов, нерегулярность ритма желудочков дополнительно ухудшает функцию левого желудочка.Вот почему целью стратегии контроля частоты сердечных сокращений является частота сердечных сокращений ниже 115 ударов в минуту при легкой и / или умеренной физической активности и ниже 80 ударов в минуту в состоянии покоя. Однако иногда частота желудочков в состоянии покоя не обеспечивает адекватного контроля во время упражнений [1, 14].
\ nПринципы стратегии контроля частоты сердечных сокращений могут быть легко реализованы у пациентов с постоянной ФП, а затем у пациентов с пароксизмальной или стойкой формой, поскольку контроль частоты сердечных сокращений при аритмии и синусовом ритме может и часто бывает различным, особенно у пациентов при нарушении функции синусового узла.В этих обстоятельствах может возникнуть симптоматическая брадикардия с длительными синусовыми паузами. Этим пациентам необходима поддержка сердечного ритма и часто требуется имплантация двухкамерного кардиостимулятора. Следовательно, основной причиной стратегии контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с перемежающейся ФП является невозможность найти адекватное сочетание влияния на частоту сердечных сокращений во время ФП и при возникновении синусового ритма. Следует отметить, что эффекты различных антиаритмических препаратов по-разному влияют на AV-узел, тогда как бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженное влияние на AV-узел, чем блокаторы кальциевых каналов, и чаще вызывают синусовую брадикардию.
\ nДля контроля частоты сердечных сокращений используются три различных класса препаратов: дигиталис, блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы. Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов предпочтительнее дигиталиса и должны использоваться у большинства пациентов с хронической ФП без сердечной недостаточности, в то время как у пациентов с хронической ФП и сердечной недостаточностью следует использовать дигоксин или амиодарон для контроля желудочкового ритма. При использовании наперстянки редко достигается адекватный контроль частоты сердечных сокращений при физической нагрузке, поэтому у пациентов с умеренной или умеренной физической активностью пользы не будет.Дигиталис также менее эффективен, чем амиодарон и блокаторы кальциевых каналов, а в некоторых исследованиях даже бета-адреноблокаторы. Большинство пациентов следует лечить бета-блокаторами (обычно бета-2-специфическими бета-блокаторами, такими как бисопролол, метопролол, карведилол или небиволол) или блокаторами кальциевых каналов с ограничивающим эффектом, такими как верапамил или дилтиазем. У пациентов, у которых не достигается адекватный контроль частоты сердечных сокращений, необходима комбинация препаратов; однако он не рекомендуется пациентам с пониженной функцией левого желудочка.Амиодарон используется в качестве терапии последней линии, особенно для пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Это мощный и очень эффективный препарат, ограничивающий частоту сердечных сокращений, но многие побочные эффекты являются основным недостатком терапии амиодароном [15–18].
\ nПомимо традиционной терапии для контроля частоты сердечных сокращений, у пациентов с ФП и у которых частота не достигается должным образом, использование соталола и амиодарона может замедлить AV-проводимость, но они обычно не используются для долгосрочного контроля частоты сердечных сокращений из-за проаритмический риск.В ситуациях, когда необходим быстрый контроль частоты сердечных сокращений, пероральное введение нецелесообразно, но можно рассмотреть внутривенное введение дилтиазема, а пациентам без сердечной недостаточности или дополнительных путей — внутривенное введение бета-адреноблокаторов (эсмолола, метопролола и пропранолола), дилтиазема. , и может использоваться верапамил. Если у пациента имеется дополнительный путь, показан только внутривенный амиодарон [3].
\ nДозы лекарств, используемых для стратегии контроля частоты, приведены в \ nТаблице 1 \ n [1].
\ n| Препарат | \ nСредняя доза | \ nКлинические условия | \ nПобочные эффекты | \ n
|---|---|---|---|
| Дигоксин | \ n Ударная доза: 250 мкг каждые 2 часа; до 1500 мкг Поддерживающая доза: 125–250 мкг в день | \ nВ качестве монотерапии у пожилых пациентов; маломощные пациенты | \ nБрадикардия; AV-блоки; проаритмический | \ n
| Бисопролол | \ n5–10 мг в день | \ nПациенты с ишемической болезнью сердца; сердечная недостаточность | \ nГипотония; брадикардия, особенно при пароксизмальной ФП; AV-блоки; Нарушение функции легких при хронической обструктивной болезни легких или астме | \ n
| Метопролол | \ n50–200 мг в день | \ n||
| Карведилол | \ n25–100 мг ежедневно | \ n||
| Небиволол | \ n5–10 мг ежедневно | \ n||
| Соталол | \ n80–320 мг ежедневно | \ nРецидивирующая ФП | \ nНе рекомендуется при постоянной ФП; брадикардия; Удлинение интервала QT; проаритмический | \ n
| Верапамил | \ n80–360 мг в день | \ nПациенты с хронической обструктивной болезнью легких и астмой | \ nГипотония; AV-блоки; сердечная недостаточность | \ n
| Дилтиазем | \ n120–360 мг в день | \ n||
| Амиодарон | \ n200 мг в день | \ nРецидивная ФП; сердечная недостаточность | \ nБрадикардия; AV-блоки; Удлинение интервала QT; проаритмический | \ n
Таблица 1.
Средние дозы антиаритмических препаратов, используемых для контроля частоты сердечных сокращений при ФП [1].
\ nЕсли невозможно установить контроль скорости, интервенционный подход также может быть выполнен путем абляции атриовентрикулярного узла / пучка Гиса вместе с имплантацией кардиостимулятора.
\ nДля оценки стратегии контроля частоты пульса пальпацию лучевого пульса с выслушиванием шумов в сердце и электрокардиографию можно легко получить и получить достаточную информацию для большинства пациентов. При необходимости можно выполнить 6-минутную прогулку или 24-часовой амбулаторный холтеровский мониторинг ЭКГ, чтобы получить более надежную информацию о частоте сердечных сокращений в состоянии покоя и при физической нагрузке.
\ n \ n \ n2.3 Кардиоверсия на постоянном токе
\ nПеред переходом на постоянный ток важно оценить каждого пациента на соответствие, поддержание нормального синусового ритма в дальнейшем, а также вероятность успешной кардиоверсии [3]. На успех кардиоверсии и / или рецидива ФП могут влиять несколько факторов, таких как возраст, основное заболевание клапана, продолжительность ФП, размер левого предсердия, низкий функциональный класс и возможность одновременного приема антиаритмических препаратов.Кардиоверсия DC широко использовалась с витамин K-зависимыми антикоагулянтами (VKA), в то время как в последнее время прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) также использовались для профилактики тромбоэмболии у пациентов, которые претерпевают конверсию DC.
\ nКардиоверсия DC выполняется под общим наркозом короткого действия или под сильной седацией, в то время как оценка уровня калия и терапевтического уровня дигоксина показана всем пациентам, поскольку гипокалиемия и супратерапевтические уровни дигоксина могут вызвать желудочковые аритмии у пациентов с DC. кардиоверсия.Синхронизация используется, чтобы избежать разрядов на зубцах Т, поскольку это может привести к желудочковым аритмиям. Если используется монофазная кардиоверсия постоянного тока, следует провести начальный двухфазный разряд 300 Дж или монофазный разряд 150 Дж, за которым следует второй монофазный разряд 200 Дж или двухфазный разряд 300 Дж, если первый не дал результатов. Если второй толчок не удается, третий, последний, может быть нанесен с той же силой, что и второй. Двухфазные разряды с высокой выходной мощностью более успешны, чем монофазные с той же выходной мощностью [3].
\ n \ n \ n2.4 Стратегии абляции
\ nВ настоящее время основным способом нефармакологического контроля ритма является катетерная аблация ФП без риска длительной антиаритмической терапии с поддержанием нормального синусового ритма. Было показано, что катетерная абляция значительно улучшает функцию ЛЖ, симптомы, переносимость физической нагрузки и качество жизни. Кроме того, некоторые метаанализы показали, что катетерная аблация превосходила антиаритмические препараты для контроля ФП. Преимущество катетерной аблации при пароксизмальной ФП было даже больше по сравнению с медикаментозной терапией [18].Катетерная аблация также была лучше, чем антиаритмические препараты, с точки зрения более высокой степени свободы как от ФП, так и от антиаритмических препаратов [19]. Однако у пациентов, перенесших катетерную аблацию ФП, снижения смертности не наблюдалось, поэтому в настоящее время эта процедура предназначена только для пациентов с симптоматической ФП [20].
\ nЕще одним способом лечения ФП, помимо катетерной аблации, является хирургическая аблация ФП. Процедура включает в себя создание серии разрезов как в левом, так и в правом предсердиях, посредством которых распространение синусового импульса направляется через оба предсердия и в то же время отключение нескольких макро-реентерабельных контуров.В настоящее время стандартная хирургическая техника заменена линейной аблацией эпикарда с использованием униполярной или биполярной радиочастотной абляции, криоабляции, лазера, высокочастотного ультразвука и микроволновой энергии. Кроме того, хирургический инструментарий теперь позволяет выполнять минимально инвазивные подходы с помощью мини-торакотомии с видеопомощью. Автономная хирургическая и эпикардиальная аблация ФП может быть рассмотрена для пациентов с симптомами, резистентных к одной или нескольким попыткам катетерной аблации, или для пациентов, которые не являются кандидатами на катетерную аблацию.Следовательно, нет исследований, которые сравнивали бы эффекты хирургической и катетерной аблации ФП, степень дискомфорта пациента, более длительную госпитализацию и риск кровотечения после удаления ушка левого предсердия, пациенты предпочитают катетерную аблацию хирургической [20].
\ n \ n \ n2.5 Антикоагулянтная терапия
\ nАнтикоагулянтная терапия является одним из краеугольных камней в лечении пациентов с ФП, поскольку наиболее частым последствием ФП является инсульт.
\ nРекомендации по антикоагулянтной терапии одинаковы как для фармакологической, так и для электрической кардиоверсии.CHA 2 DS 2 Оценка риска -VASc используется для оценки того, нуждается ли пациент в антикоагулянтной терапии, в то время как оценка HAS-BLED оценивает риск кровотечения у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Антикоагулянтная терапия может проводиться либо с использованием пероральных антикоагулянтов прямого действия (DOAC), таких как апиксабан, ривароксабан, дабигатран или эдоксабан, либо с использованием витамин K-зависимых антикоагулянтов (VKA), таких как варфарин и аценокумарол. Для пациентов с АВК оценка МНО очень важна и всегда должна быть в пределах 2.0–3,0, если нет других кофакторов (механические клапаны и т. Д.).
\ n \ n \ n3. Фармакология антиаритмических препаратов
\ nВыбор антиаритмического препарата и его превосходство друг над другом недостаточно изучены по многим причинам, таким как включение пациентов с различными основными сердечными заболеваниями или неоптимальный дизайн. Дозы, показания и основные побочные эффекты наиболее часто используемых антиаритмических средств приведены в \ nТаблице 2 \ n [1].
\ n \ n3.1 Флекаинид и пропафенон
\ nВ качестве антиаритмических препаратов класса Ic пропафенон и флекаинид часто используются для контроля ритма у пациентов с ФП и без или с минимальными заболеваниями сердца (такими как сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка). , ишемическая болезнь сердца или перенесенный инфаркт миокарда).
\ nФлекаинид проявляет свой эффект мощной блокадой натриевых и калиевых каналов, однако не удлиняет интервал QT.
\ nПропафенон имеет те же эффекты, что и хинидин, хотя он обладает некоторой бета-блокирующей активностью, не увеличивая потенциал действия.
\ nВ клинических испытаниях, изучающих частоту рецидивов, пропафенон и флекаинид снижали частоту рецидивов на 70%. Рекомендуется одновременное назначение антиретровирусных препаратов, таких как бета-блокаторы, из-за возможности организации ФП в трепетание предсердий.При прямом сравнении не было выявлено превосходства пропафенона над флекаинидом [21].
\ n \ n \ n3.2 Бета-адреноблокаторы
\ nНаиболее эффективными антиаритмическими препаратами в профилактике ФП считаются бета-адреноблокаторы. Несмотря на то, что они в основном используются в стратегии контроля частоты сердечных сокращений, при ФП, вызванной тиреотоксикозом, после кардиохирургических операций или любой адренергической ФП, они представляют собой терапию первого выбора. Между группами бета-адреноблокаторов существует ограниченное количество доказательств превосходства одного над другим.Некоторые из них, такие как карведилол, могут быть более эффективными из-за синергического действия на ионные каналы, а также адренергической блокады; однако при прямом сравнении с бисопрололом никаких преимуществ не наблюдалось [22, 23].
\ n \ n \ n3.3 Соталол
\ nСоталол, антиаритмический препарат класса III и бета-блокатор, предлагает дополнительное преимущество в замедлении сердечного ритма во время рецидивов эпизодов ФП. Он рекомендован для применения у пациентов с ФП и стабильной ИБС без перенесенного инфаркта миокарда и / или дисфункции левого желудочка, а также у пациентов с ФП и артериальной гипертензией без значительной гипертрофии левого желудочка.
\ nПо сравнению с амиодароном, он показал худшие результаты: у 30% пациентов сохранялся синусовый ритм после 2 лет терапии, в то время как в группе амиодарона у 60% сохранялся синусовый ритм. По сравнению с антиаритмическими средствами Ic класса он показал аналогичные эффекты [24–26].
\ nБрадикардия и гипотензия представляют собой наиболее частые побочные эффекты, тогда как удлинение интервала QT с проаритмическим эффектом встречается реже. Из-за относительно простой фармакокинетики, он имеет очень мало лекарственных взаимодействий; Однако следует отметить, что соталол снижает порог дефибрилляции сердца.
\ n \ n \ n3.4 Дофетилид
\ nДофетилид также является одним из антиаритмических препаратов класса III, но в отличие от соталола или антиаритмических средств класса Ic, он рекомендован для применения у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и у пациентов с сердцем. отказ. Он не вызывает блокады других калиевых или натриевых каналов, но скорость восстановления после блокады медленная; поэтому степень блокады мало зависит от частоты стимуляции.
\ nДофетилид обладает дозозависимым действием; Увеличение дозы привело к увеличению доли пациентов, у которых возник синусовый ритм.Однако за это приходится платить. Его основная проблема — развитие torsade de pontes, которое также зависит от дозы и часто возникает в первые дни после начала приема дофетилида; поэтому лечение в больнице обязательно. Лечение дофетилидом следует начинать с учетом интервала QT с скорректированной скоростью (QTc) и уровня электролитов в сыворотке крови. Исходный QTc более 450 мс, брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту и гипокалиемия являются относительными противопоказаниями.
\ nПоскольку 80% пероральной дозы выводится в неизменном виде почками и его побочными эффектами, зависящими от дозы, дозировка дофетилида должна основываться на расчетном клиренсе креатинина [27].
\ n \ n \ n3.5 Амиодарон
\ nАмиодарон является одним из наиболее часто используемых антиаритмических средств во всем мире в результате его широкого спектра антиаритмического действия.
\ nАмиодарон заметно увеличивает продолжительность потенциала действия, тем самым удлиняя интервал QT. Несмотря на то, что он относится к классу антиаритмических средств III, он также блокирует инактивированные натриевые каналы и обладает слабым блокирующим эффектом адренергических и кальциевых каналов, за счет чего замедляет частоту сердечных сокращений и проводимость АВ-узлов.
\ nОбладает большим потенциалом для поддержания синусового ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Его влияние на контроль ритма в значительной степени исследовано; однако одним из основных недостатков использования амиодарона являются его побочные эффекты. Что касается проаритмических эффектов, то у него низкий потенциал индукции торсад-де-понт; однако несердечные побочные эффекты многочисленны. Он не оказал влияния на смертность от всех причин; однако его можно использовать для лечения ФП в клинических условиях сердечной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии и значительной гипертрофии левого желудочка, вызванной гипертензией [28].
\ nПобочные эффекты амиодарона являются результатом дозы и накопления во многих тканях (легких, печени, коже и даже сердце). Он также блокирует периферическое превращение тироксина в трийодтиронин и может привести к гипертиреозу и гипотиреозу, которые во многих случаях являются наиболее частыми побочными эффектами.
\ n \ n \ n3,6 Дронедарон
\ nПомимо соталола, дофетилида и амиодарона, дронедарон также относится к антиаритмическим препаратам класса III и широко используется для предотвращения рецидивов пароксизмальной или стойкой ФП, а также эффективен. при замедлении желудочков при ФП.
\ nЭто структурный аналог амиодарона, в котором удалены атомы йода, что устраняет действие на метаболизм тироксина.
\ nКрупные клинические испытания показали, что дронедарон снижает относительный риск госпитализаций из-за сердечно-сосудистых причин и смерти, различается время до первой госпитализации по поводу сердечно-сосудистого заболевания или смерти от любой причины, а также значительно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [29]. На основании исследования антиаритмического эффекта дронедарона при сердечной недостаточности средней и тяжелой степени по оценке снижения заболеваемости (ANDROMEDA) с участием пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, которое было прекращено досрочно, поскольку в группе дронедарона была выявлена избыточная смертность, дронедарон не следует применять пациентам. при тяжелой сердечной недостаточности [30].Таким образом, дронедарон в настоящее время рекомендуется для использования у пациентов с пароксизмальной ФП с уменьшением необходимости госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий или после конверсии стойкой ФП; однако его следует избегать у пациентов с постоянной ФП или тяжелой сердечной недостаточностью (\ nТаблица 3 \ n).
\ n \ n| Препарат | \ nДоза | \ nКлинические условия | \ nПобочные эффекты | \ n
|---|---|---|---|
| Флекаинид | \ n100–200 мг два раза в день | \ nМинимальное или нулевое структурное заболевание сердца | \ nБрадикардия; AV-блоки; организация трепетания предсердий; ухудшение функции почек | \ n
| Flecainide XL | \ n200 мг 1 раз в день | \ n||
| Пропафенон | \ n150–300 мг 3 раза в день | \ nбрадикардия; AV-блоки; организация трепетания предсердий; новое начало ишемии миокарда; металлический привкус | \ n|
| Пропафенон SR | \ n225–425 мг два раза в день | \ n||
| Соталол | \ n80–160 мг два раза в день | \ nСтабильная ишемическая болезнь сердца без перенесенного инфаркта миокарда; гипертония без значительной гипертрофии левого желудочка | \ nБрадикардия; AV-блоки; проаритмический; нарушения уровня калия | \ n
| дофетилид | \ n125–500 мкг 2 раза в день | \ nперенесенный инфаркт миокарда; сердечная недостаточность | \ nTorsade de pontes; брадикардия; AV-блоки; проаритмический | \ n
| Амиодарон | \ n100–200 мг 1 раз в сутки | \ nСердечная недостаточность; гипертрофическая кардиомиопатия; значительная гипертрофия левого желудочка | \ nБрадикардия; AV-блоки; тиреотоксический; легочный фиброз; печеночная токсичность; глазная токсичность, кожная сыпь; боль в животе; периферические отеки; одышка | \ n
| Дронедарон | \ n400 мг 2 раза в день | \ nСердечная недостаточность NYHA I – II; ишемическая болезнь сердца; гипертрофия левого желудочка | \ nБрадикардия; AV-блоки; понос; сыпь | \ n
Таблица 2.
Дозы, показания и побочные эффекты наиболее часто используемых антиаритмических препаратов [1].
\ n| Класс Вогана-Вильямса | \ nМеханизм действия | \ nЛекарственное средство | \ nДоза | \ nКлинические условия | \ nПобочные эффекты | \ n|
|---|---|---|---|---|---|---|
| \ n I класс \ n | \ n\ n Ia класс \ n | \ nУмеренная блокада натриевых каналов | \ n\ n Хинидин \ n | \ n200–600 мг 3 раза в день | \ nСиндром Бругада; мерцание и трепетание предсердий в качестве препарата последней линии | \ nДиарея; удлинение QTc; усиливает токсичность наперстянки; проаритмический | \ n
| \ n | \ n | \ n Дизопирамид \ n | \ n400–800 мг два-три раза в день | \ nЖелудочковые аритмии | \ nПроаритмические; сухость во рту; помутнение зрения; гипотония; повышенная частота сердечной недостаточности | \ n|
| \ n Ib класс \ n | \ nСлабая блокада натриевых каналов | \ n\ n Лидокаин \ n | \ n1–1 .5 мг / кг в / в. | \ nЖелудочковые аритмии при остром инфаркте миокарда | \ nГипотония; отек; метгемоглобинемия | \ n|
| \ n Мексилетин \ n | \ n200–300 мг 3 раза в день | \ nЖелудочковые аритмии | \ nПроаритмические; брадикардия; АВ-блоки | \ n|||
| \ n Класс Ic \ n | \ nСильная блокада натриевых каналов | \ n\ n Флекаинид \ n | \ n100–200 мг два раза в день | \ nМинимальное или нулевое структурное заболевание сердца | \ nБрадикардия; AV-блоки; организация трепетания предсердий; ухудшение функции почек | \ n|
| \ n Пропафенон \ n | \ n150–300 мг 3 раза в сутки | \ nБрадикардия; AV-блоки; организация трепетания предсердий; новое начало ишемии миокарда; металлический привкус | \ n||||
| \ n II класс \ n | \ nБета 1 селективный | \ n\ n Бисопролол \ n | \ n5–10 мг в день | \ nПациенты с ишемической болезнью сердца; сердечная недостаточность | \ nГипотония; брадикардия, особенно при пароксизмальной ФП; AV-блоки; Нарушение функции легких при хронической обструктивной болезни легких или астме | \ n|
| \ n | Бета 1 селективный | \ n\ n Метопролол \ n | \ n50–200 мг ежедневно | \ n|||
| Неселективный | \ n\ n Карведилол \ n | \ n25–100 мг в день | \ n||||
| Сильная селективность бета-1 и расширение сосудов | \ n\ n Небиволол \ n | \ n5–10 мг в сутки | \ n||||
| \ n III класс \ n | \ nБлокада калиевых каналов и увеличение эффективного рефрактерного периода | \ n\ n Соталол \ n | \ n80–320 мг в день | \ nСтабильная ишемическая болезнь сердца без перенесенного инфаркта миокарда; гипертония без значительной гипертрофии левого желудочка | \ nБрадикардия; AV-блоки; проаритмический; нарушения уровня калия | \ n|
| \ n | \ n | \ n Дофетилид \ n | \ n125–500 мкг 2 раза в день | \ nПеренесенный инфаркт миокарда; сердечная недостаточность | \ nTorsade de pontes; брадикардия; AV-блоки; проаритмический; | \ n|
| \ n Амиодарон \ n | \ n100–200 мг 1 раз в сутки | \ nСердечная недостаточность; гипертрофическая кардиомиопатия; значительная гипертрофия левого желудочка | \ nБрадикардия; AV-блоки; тиреотоксический; легочный фиброз; печеночная токсичность; глазная токсичность, кожная сыпь, боли в животе; периферические отеки; одышка | \ n|||
| \ n Дронедарон \ n | \ n400 мг два раза в день | \ nСердечная недостаточность NYHA I – II; ишемическая болезнь сердца; гипертрофия левого желудочка | \ nБрадикардия; AV-блоки; понос; сыпь | \ n|||
| \ n IV класс \ n | \ nМедленные недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | \ n\ n Верапамил \ n | \ n80–360 мг в день | \ nПациенты с хронической обструктивной болезнью легких и астмой | \ nГипотония; AV-блоки; сердечная недостаточность | \ n|
| \ n | \ n | \ n Дилтиазем \ n | \ n120–360 мг в сутки | \ n|||
Таблица 3.
Антиаритмические препараты, класс Вогана-Вильямса, механизм действия, дозы, клинические параметры и побочные эффекты [1].
\ n \ n \ n3.7 Другие антиаритмические средства
\ nРанолазин, антиангинальное средство, относится к недавно разработанным антиаритмическим средствам или недавно исследованным как антиаритмическое средство. Он блокирует несколько ионных каналов, прежде всего на уровне предсердий. Клинические исследования показали, что он обладает потенциалом для облегчения электрической кардиоверсии у рефрактерных пациентов, эффективен как таблетка в кармане и усиливает фармакологическую кардиоверсию благодаря синергическому эффекту с амиодароном [31, 32].В сочетании с дронедароном он также показал многообещающие результаты [33]. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью изучить его антиаритмический потенциал.
\ nВернакалант — относительно новый антиаритмический препарат, основной эффект которого достигается за счет блокирования натриевых каналов. Помимо натриевых каналов, он также блокирует другие каналы и небольшое удлинение интервала QT. Помимо перорального приема, вернакалант можно вводить внутривенно, что делает его предпочтительным выбором для быстрого преобразования ФП. Он был исследован на предмет преобразования недавно развившейся ФП.В некоторых клинических испытаниях он показал более высокую эффективность по сравнению с амиодароном в отношении острой конверсии ФП [34]. Он рекомендован пациентам с ФП и отсутствием или минимальной ишемической или структурной болезнью сердца и может быть рассмотрен у пациентов с ФП и легким или умеренным структурным заболеванием сердца, а также с ФП после операции на сердце. Он также более эффективен, чем флекаинид и пропафенон, опять же при недавно начавшейся ФП, и хорошо переносится при наиболее распространенных побочных эффектах, включая парестезию, дисгевзию, головокружение, чихание и тошноту [35, 36].
\ n \ n \ n4. Выводы
\ nAF представляет собой одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и главную причину инсульта в развитых странах. Стратегии лечения можно разделить на две стратегии: контроль частоты и ритма. Для контроля ритма используются антиаритмические препараты, кардиоверсия на постоянном токе и электрофизиологическая абляция, в то время как для контроля частоты используются хронотропные препараты, а абляция АВ-узла требуется для снижения быстрой желудочковой частоты, которая часто наблюдается у пациентов с ФП.\ nТаблица 3 \ n суммирует все антиаритмические препараты с классом Воана-Вильямса, механизм действия, дозы, клинические параметры и побочные эффекты.
\ nПациентам с пароксизмальной или персистирующей формой ФП следует рассматривать как фармакологическую, так и постоянную терапию, несмотря на симптоматику, если нет противопоказаний. Учащенный желудочковый ритм может вызвать учащенное сердцебиение или даже обморок и другие связанные с ЧСС симптомы; однако такая высокая частота желудочков приводит к ухудшению работы левого желудочка, митральной регургитации и дальнейшей дилатации левого предсердия; поэтому, если конверсия недостижима, пациенты должны лечиться с помощью стратегии контроля частоты.
\ n1. Введение
1.1 Общее введение
Энергетическая отрасль, один из двигателей роста страны, сегодня сталкивается с уникальной проблемой нестабильности и неопределенности рынка. Отрасль должна зависеть от разнообразного топливного баланса и обеспечивать надежную подачу электроэнергии, обеспечивая при этом видимость на уровне активов (состояние производительности активов в режиме реального времени). Он должен обеспечивать электроэнергией более 1 миллиарда человек во всем мире для стабильного роста, обеспечивая снижение воздействия на окружающую среду и повышение эффективности.Требование корректировки спроса в реальном времени в ответ на условия предложения требует интеграции измерений в реальном времени, предсказуемости и оптимизации операционных процессов. Это, в свою очередь, требует более разумного сочетания устройств мониторинга и аналитики. Успешная трансформация во многом зависит от слияния физических и цифровых технологий. Технологии неразрушающего контроля в реальном времени и измерения на месте являются основными соединениями с сетью активов, обеспечивающими мощную аналитическую информацию на основе данных — единую унифицированную архитектуру автоматизации для операторов и владельцев коммунальных предприятий.
Помимо контроля загрязнения воздуха, измерение выбросов обеспечивает более глубокое понимание и характеристику процесса горения и контроля. Есть две различные категории выбросов от электростанции. CO 2 , H 2 O, N 2 и O 2 являются основными видами выбросов и присутствуют в процентных концентрациях, тогда как NO x , CO, SO x , несгоревшие углеводороды ( UHC) и твердые частицы (PM) представляют собой второстепенные виды и присутствуют в концентрациях в миллионных долях (ppm) [1, 2].Оксид азота (NO x ), монооксид углерода (CO) и оксид серы (SO x ) — три наиболее важных антропогенных загрязнителя воздуха, которые образуются в процессе сжигания в электроэнергетике (на газе, угле и мазуте) . Уровни выбросов на выходе из систем очистки важны, так как они определяют несколько ключевых параметров для выбора систем мониторинга дымовых газов на основе целевого применения: диапазон измерения, неопределенность и точность измерения, цель измерения и мешающие виды.
Система на основе спектроскопии — одна из наиболее универсальных технологий, доступных для неинвазивного и точного измерения в реальном времени следовых газов в среде горения или сложной газовой смеси.
В системе спектроскопических измерений выбирают целевой молекулярный переход (на основе критерия «выбора») газовой составляющей для анализа силы линии, формы линии (и влияния температуры и давления газа) и оценки концентрации. частиц в газовой смеси.Точная информация о переходе предоставит пользователям симптомы любых проблем со здоровьем машины / процесса, возможные причины (при оценке вместе с рабочими параметрами), возможные последствия (влияние на графики обслуживания) и возможные методы смягчения последствий. Как и в любой другой системе измерения, перед нами стоит задача уменьшения систематических ошибок (смещений) и случайных ошибок (белого шума). Систематические ошибки или смещения имеют тенденцию сдвигать результат (целевой молекулярный переход) в одну сторону. Это особенно важно, поскольку молекулярный переход любого вида газа всегда тесно связан с переходом влаги (обычный продукт любого процесса сгорания).Ошибка в этом случае приведет к слиянию нескольких переходов (или нацеливанию на неправильный переход!). Правильная настройка лазера, вероятно, является наиболее важным шагом в минимизации этой ошибки. Случайным ошибкам в основном способствуют шум от схемы детектора (шум 1f, шум генерации-рекомбинации и шум Джонсона), флуктуации фонового излучения (более 3 мкм). Эти ошибки можно свести к минимуму, но их нельзя избежать.
1.2 Абсорбционная спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне и проблемы
Ближний инфракрасный (ближний ИК) (диапазон длин волн: видимый до ∼3 мкм) Абсорбционная спектроскопия с настраиваемым диодным лазером (TDLAS) является многообещающей технологией для обнаружения следовых газов в реальном времени без вторгаясь в поле течения.У этого есть приложения во многих областях, таких как мониторинг окружающей среды, медицинская диагностика, оборона и правоохранительные органы. Метод TDLAS с использованием лазера ближнего ИК-диапазона при комнатной температуре отслеживает обертоны молекулярных переходов, которые имеют гораздо более слабую силу линии, чем фундаментальные переходы [3].
Длина волны сканирования Спектроскопия прямого поглощения (DAS) обычно включает облучение образца лазером, длина волны которого периодически изменяется в фиксированном диапазоне, который больше диапазона, в котором поглощается газ.Выходная интенсивность измеряется как функция длины волны. На рисунке 1а показана схема DAS. В DAS измеренный выходной сигнал представляет собой провал интенсивности на длине волны поглощения образца. Это становится трудным для образцов со слабыми линиями поглощения или очень низкими концентрациями газа (в которых изменение относительной абсорбции может составлять всего 10 −5 ), где необходимо измерить очень небольшое изменение интенсивности на большом расстоянии. фоновая интенсивность.
Рис. 1.
(a) Схематическое изображение сканированной спектроскопии прямого поглощения (DAS).(б) Схематическое изображение спектроскопии с модуляцией длины волны (WMS).
Спектроскопия с модуляцией длины волны (WMS) или обнаружение второй гармоники — это способ повышения чувствительности абсорбционной спектроскопии. Он включает в себя модуляцию длины волны лазера и обнаружение сигнала на второй гармонике частоты модуляции. На рисунке 1b схематически показан метод WMS. Преимущества использования WMS по сравнению с DAS:
повышенная чувствительность,
нечувствительность к мешающим веществам, которые имеют широкие характеристики поглощения в интересующей области,
нечувствительность к колебаниям входной интенсивности,
Нечувствительность к вибрациям.
В WMS длина входной волны одновременно сканируется (обычно используются линейные или треугольные сигналы) и модулируется синусоидальной формой волны. Выходная интенсивность демодулируется с частотой модуляции (для первой гармоники) и с удвоенной частотой модуляции (для второй гармоники). Концентрация газа рассчитывается по амплитуде сигнала второй гармоники.
Из-за более слабой силы линий и, следовательно, низких коэффициентов поглощения газовых частиц в ближнем ИК-диапазоне, спектроскопия поглощения в ближнем ИК-диапазоне имеет ограничения в присутствии сложных газовых смесей, высокого давления и высокой температуры окружающей среды.Доступность межполосных каскадных лазеров промышленного уровня (ICL) и квантовых каскадных лазеров (QCL) позволила применять TDLAS в среднем инфракрасном диапазоне (Mid-IR) для точного измерения в реальном времени газовых примесей при высокой температуре в сложном газе. смесь среды.
1.3 Факторы спектроскопии в среднем ИК диапазоне
ККЛ первого поколения (квантовые каскадные лазеры) работали только в импульсном режиме и при температуре ~ 90 К. Значительный прогресс в процессах роста эпитаксиального слоя с использованием технологий молекулярно-лучевой эпитаксии (MBE) и металлического химического осаждения из паровой фазы (MOCVD), технология запрещенной зоны открыли среднюю ИК-область спектра (диапазон длин волн: 3–24 мкм).Впоследствии непрерывная одномодовая перестройка ККЛ была достигнута с использованием схем настройки, таких как активная и одновременная настройка углов решетки, длины внешнего резонатора и оптической длины лазерного чипа (настройка тока возбуждения и / или настройка температуры чипа) [4, 5, 6, 7].
Обнаружение и измерение газа на уровнях следовых концентраций, таких как ppbv (части на миллиард в объеме) и sub-ppbv (части на триллион объема), требует нацеливания на сильные фундаментальные вращательно-колебательные переходы (и, следовательно, большой коэффициент поглощения) молекулы газов в средней ИК области спектра [8].Наличие компактных, твердотельных, высокопроизводительных и одномодовых ККЛ с низким уровнем рассеяния (пример: выходная мощность 25 мВт при 2226 см −1 , рассеиваемая мощность 1 Вт [9]) позволило экономически эффективно использовать в нескольких промышленных приложениях без ограничение тяжелой упаковки в системе измерения. Помимо QCL, усовершенствование технологии детекторов с использованием многокаскадного охлаждаемого Пельтье HgCdTe (теллурида кадмия ртути или MCT) средневолнового инфракрасного (MWLIR) и длинноволнового инфракрасного (LWIR) детекторов проложило путь для стабильного и быстрого отклика (постоянная времени τ <2 нс [10]) и малошумное обнаружение во всем спектральном диапазоне среднего ИК диапазона (до ≈13 мкм) [11, 12].
Для изоляции устройств QCL от любого непреднамеренного воздействия высокой температуры технологического газа, простоты обслуживания лазерных модулей и обеспечения доставки гауссова луча изначально использовались халькогенидное стекло (ChG), фторидное стекло, сапфировые и галогенидные волокна. используется для передачи лазеров среднего ИК-диапазона, поскольку имеет широкие окна оптического пропускания в ИК-диапазоне. Основная проблема волокон заключалась в их хрупкости и обратной связи с лазером из-за обратных отражений от конца волокна, что снижает отношение сигнал / шум [13, 14].В последнее десятилетие мы стали свидетелями быстрого развития волноводов с полой сердцевиной (HCW) с низкими потерями для передачи лучей среднего ИК диапазона от QCL [15, 16, 17, 18, 19]. По сути, это стеклянная капиллярная трубка с диэлектрической / металлической структурой, размещенная внутри отверстия трубки. Помимо высокой эффективности связи (> 95%) и высокой мощности, волноводы с полой сердцевиной распространяют одномодовые сигналы [20].
Расходимость луча, астигматизм — некоторые из общих проблем, которые необходимо решать для всех практических приложений спектроскопии среднего ИК-диапазона [21].В случае обнаружения нескольких видов газа лучи от нескольких источников ККЛ объединяются вместе с красным лазером (это будет обсуждаться позже в разделе 4.3). В этих случаях обычно используется расширитель отражающего луча с серебряным зеркалом (длина волны: 450 нм – 20 мкм, например, , см. Каталог продукции Thorlabs [22]). Оптика, уменьшающая отражающий луч, аналогичным образом используется на стороне обнаружения, чтобы избежать хроматических аберраций.
Как упоминалось ранее, настройка длины волны QCL состоит из двух методов: (1) настройка температуры, (2) настройка тока инжекции.Настройка температуры — медленный процесс и обычно используется для грубой и медленной развертки частоты [23, 24, 25]. Изменение длины волны посредством настройки тока инжекции — гораздо более быстрый процесс с полосой пропускания> 100 кГц. В этом случае диапазон перестройки значительно уже со значительным изменением излучаемой оптической мощности [26, 27]. В методах модулирующей спектроскопии модуляция тока иногда приводит к остаточной амплитудной модуляции (RAM), так как при инжекционном токе происходит значительное изменение оптической мощности.Это приводит к некоторым искажениям гармоник спектров поглощения (асимметрии в 2f-спектрах) [25]. Для этого требуются малошумящие контроллеры тока лазера для минимизации ширины линии, дрейфа и джиттера [21, 28]. Следует помнить, что обычно используемые драйверы лазерных диодов не могут использоваться для QCL из-за напряжения согласования, которое находится в диапазоне 5–15 В.
Упрощенная схема системы спектроскопии среднего ИК-диапазона показана на рисунке 2.
Рис. 2.
Упрощенное схематическое изображение системы спектроскопии среднего ИК-диапазона (HCW: волноводы с полой сердцевиной; DAQ: сбор данных; QC: квантовый каскад).
2. Спектроскопия
2.1 Спектроскопические базы данных и линии перехода
Как обсуждалось во вводной части, правильный выбор роторно-колебательных линий перехода вниз является важной частью процесса обеспечения точности измерительной системы. Несколько спектроскопических баз данных, например HITRAN ( High Resolution Transmission ) Molecular Absorption Database [29], HITEMP ( High Temperature Molecular Spectroscopic Database ) [30], GEISA ( Gestion et Etude des Informations Spectroscopiques Atmospheriques ) Spectroscope Database [31 ], PNNL ( Тихоокеанская северо-западная национальная лаборатория ) Инфракрасная спектральная библиотека паровой фазы [32], База данных ATMOS ( Atmospheric Trace Molecule Spectroscopy ) [33], NIST ( Национальный институт стандартов и технологий ) База данных инфракрасной спектроскопии [34 ], BT2 ( Список линий воды, рассчитанный с высокой точностью) Спектроскопический список [35] и CDSD ( Банк данных по диоксиду углерода ) [36] существуют для анализа спектроскопических параметров и моделирования спектров пропускания.Поскольку спектроскопия в среднем ИК-диапазоне для промышленных приложений является постоянной темой этой главы, основное внимание будет уделено доминирующим вращательно-колебательным переходам в среднем ИК-диапазоне для тех газов, которые играют важную роль в промышленных приложениях. Сводка полос вращательных колебаний и их силы линий для антропогенных загрязнителей NO, NO 2 , CO, SO 2 и основного мешающего газа (H 2 O) в области среднего ИК-диапазона приведены в таблице. 1.
| Виды газа | Режим | Волновое число (см −1 ) | Линейная прочность (см −2 / атм) | Абсорбция Ref | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| H 2 O | ν2 | 1594,746 | 1,723 × 10 −1 | 12 | [37, 41] | ||||||||||
| 101973 | 2ν2 | ||||||||||||||
| 2ν2 | 2ν2 | −30,18 | |||||||||||||
| ν1 | 3657,629 | 2,665 | 1,8 × 10 2 | ||||||||||||
| ν3 | 3755,928 | 2,731973 | 3755.928 | 2,731973 | 4666.790 | 1,961 × 10 −2 | 0,00013 | ||||||||
| ν1 + ν2 | 5234.976 | 8,004 × 10 −2 | 7,0 | ||||||||||||
| 931,23 ν2 −1 | 18 | ||||||||||||||
| CO | ∆ν = 2−1 | 2115.625 | 9,213 | 4,3 × 10 3 | [38, 41] | 2145.999 | 7.374 × 10 −4 | 36 | |||||||
| ∆ν = 3−1 | 4204.664 | 3.778 × 10 −2 | 0,43 | ||||||||||||
| ∆ν = 2−0 | 3 | 42305 | 2,866 × 10 −6 | 0,012 | |||||||||||
| SO 2 | ν2 | 517,75 | 1,635 × 10 −2 | 45 | [38, 39, 4100 ν | 1155,920 | 1,033 × 10 −1 | 98 | |||||||
| ν3 | 1360.791 | 5,119 × 10 −1 | 2 × 10 3 | ||||||||||||
| ν1 + ν2 + ν3 − ν2 | 2492.444 | 2,019 × 10 −2 | 27ν1305 | 2498.444 | 1,334 × 10 −2 | 38 | |||||||||
| NO 2 | ν2 | 741,599 | 7,862 × 10 −3 | ||||||||||||
| 2ν2 | 1490.77 | 1,430 × 10 −4 | 0,35 | ||||||||||||
| ν3 | 1616.152 | 9,861 × 10 −1 | 2,4 × 10 3 | ||||||||||||
| ν3 ν2 ν2 | 2.478 | 3.8 × 10 3 | |||||||||||||
| ν1 + 2ν2 | 2805.512 | 7.041 × 10 −6 | 0.0089 | ||||||||||||
| ν2ν3 ν3 ν3 ν2 ν2 9193 | ν1193 | ν2ν2 ν2 ν2 ν2 ν3 × 10 −2 | 1.5 × 10 2 | ||||||||||||
| ν1 + ν3 | 2906.069 | 4,967 × 10 −2 | 89 | ||||||||||||
| NO | Δν = 1−0 | (1875 × | −2 | 2,7 × 10 2 | [40, 41] | ||||||||||
| Δν = 2−1 | 1875,898 | 1,908 × 10 −2 | 5,0 × 10 2 | ||||||||||||
| Δν = 2−0 | 3723,526 | 2.476 × 10 −3 | 6,1 | ||||||||||||
| Δν = 1−0 | 1678,184 | 1.207 × 10 −5 | 0,00028 | ||||||||||||
| Δν = 2−1305 | |||||||||||||||
| Δν = 2−1305 | ( | ) 4,177 × 10 −1 | 1,3 × 10 3 |
Таблица 1.
Сводка некоторых основных вращательно-колебательных спектров антропогенных загрязнителей в средней ИК-области спектра.
Таблица 1 также содержит значения оптической плотности для газов при температуре (T) = 300 K, давлении (P) = 1 атм, длине (L) = 100 см и мольной доле газа (X) = 1, рассчитанных с использованием . Инструмент SpectraPlot [41].Сила линии и, следовательно, поглощение для H 2 O в среднем ИК диапазоне (ν1, ν2 и ν3) почти на порядок выше, чем в ближнем ИК диапазоне (ν1 + ν2, ν2 + ν3 и 3ν2).
Обзор вращательно-колебательных спектров вышеуказанных газов в ближнем и среднем ИК диапазонах показан на рисунке 3.
Рисунок 3.
Роторно-колебательные спектры h3O, NO, CO и SO2 в ближнем ИК-диапазоне. и область среднего ИК-диапазона, смоделированная с использованием спектральных данных из базы данных HITRAN [29].
Можно заметить, что спектры среднего ИК-диапазона содержат основные моды колебаний для H 2 O.H 2 O имеет очень сильные полосы как в ближнем, так и в среднем ИК диапазонах, поэтому для точного спектрального анализа целевых газов необходимо принять тщательную стратегию выбора линий.
2.2 Выбор переходов
Изучение спектроскопических свойств и выбор правильного перехода для целевых частиц газа чрезвычайно важны, поскольку чувствительность и точность измерения газовых частиц в газовом датчике зависит в первую очередь от процесса выбора линии . Это первый шаг к созданию точного датчика.Основными критериями выбора перехода являются наличие сильного поглощения и минимальные спектральные помехи от других продуктов сгорания (например, водяного пара). Например, рассмотрим переходы NO 2 в таблице 1. Переходы на участке около 1600 см -1 являются самыми сильными среди всех переходов, выделенных для NO 2 . В большинстве промышленных применений водяной пар является основным мешающим веществом. Исследование моделирования с использованием инструмента SpectraPlot [41] для NO 2 (мольная доля = 0.1) и H 2 O (мольная доля = 0,8) показано на рисунке 4.
Рисунок 4.
Рото-колебательные спектры h3O и NO2 в среднем ИК-диапазоне, смоделированные с использованием спектральных данных из базы данных HITRAN и SpectraPlot. инструмент.
На рисунке 4 показана сильная полоса поглощения NO 2 в области 1600 см -1 с четко определенным и менее структурированным спектром водяного пара. Это особенно важно, поскольку позволяет использовать метод спектроскопии с модуляцией длины волны, чтобы правильно различать спектральные особенности NO 2 и H 2 O, полностью устраняя помехи.
2.3 Абсорбционная спектроскопия: основы и модели
Теория лазерной абсорбционной спектроскопии подробно обсуждалась в ряде литературных источников [42, 43, 44]. Здесь будут выделены некоторые из ключевых уравнений, чтобы подготовить почву для дальнейших обсуждений.
Основное уравнение, связывающее интенсивность падающего лазера и интенсивность лазера, прошедшего через газовую среду, дается законом Бера-Ламберта
ITI0ν = exp − ανLE1
Здесь αν обозначает спектральное поглощение (также приведенное в таблице 1) на частоте ν (см −1 ).Его также можно записать как
αν = 1LlogI0ITν = ∑jPnxabsSjTϕνTPxabsjLE2
Спектральное поглощение зависит от конкретных свойств газа, таких как мольная доля (xabs), числовая плотность газа ( n ) в (молекулы / см 3 ) , сила линии (SjT) и функция формы линии ϕνTPxabsj для конкретного квантового перехода j . Длина пути лазера (длина взаимодействия лазера через газовый образец) составляет L (см). В приведенном выше уравнении T и P — это температура (K) и давление (атм) соответственно.Функция формы переходной линии является ключевым параметром, который зависит от ν, T , P и xabs . Различные факторы, такие как ограниченное время жизни уровней энергии, участвующих в переходе, тепловое движение молекул уширяют линии поглощения и приводят к статистическому распределению частот вокруг центральной частоты перехода (ν 0 ). Эти функции формы линий в основном симметричны по своей природе, за исключением сложных систем (больших молекул) [45].В таблице 2 приводится сводка различных моделей формы линий, используемых в абсорбционной спектроскопии (независимо от того, является ли она ближней или средней ИК).
| Модель Lineshape | FWHM, параметры | Механизм и исх. | |||
|---|---|---|---|---|---|
| по Гауссу | Gν = Aγ04ln2πexp − 4ln2ν − ν0γ02 | γ0 = 2ν02ln2kBTmc2 γ0 | Доплеровское уширение 9π13 13 γ | γL = 1 / 4πτ γL, ∆ | Радиационное затухание, столкновительное уширение [45] |
| Pseudo-voigt | Vν = Lν⨂Gν Vν − ν0 = ∫ − ∞Gν − ν0 ′ Dν ′ | Параметры: γ0, γL, ∆ | Свертка Гаусса и Лоренца [45, 46] | ||
| Асимметрия | Aν = 2γ01 + expaν − ν0 | a <0, ν6 9140 → выше волновые числа a> 0, ν 0 → нижние волновые числа | Комплексные молекулы в среднем ИК-диапазоне [45] |
Таблица 2.
Сводка моделей формы линий, используемых для спектрального анализа в абсорбционной спектроскопии, вместе с параметрами, характеризующими профили.
FWHM: полная ширина на половине максимальной.
Из таблицы 2 видно, что доплеровское уширение имеет сильную зависимость от ν и слабую зависимость T (температура) и m (молекулярная масса газовой составляющей). С другой стороны, лоренцевский профиль изменяется со временем жизни переходного состояния. Доплеровское уширение является доминирующим фактором при низком давлении, а сдвиг ∆, вызванный давлением, преобладает при более высоком давлении.Помимо обычных распределений Гаусса, Лоренца и Фойгта (которые являются симметричными распределениями), в таблице также выделена асимметричная модель. В сценарии подбора нескольких пиков степень перекрытия, количество неразрешенных полос в исследуемом профиле и положение базовой линии являются критическими параметрами, которые определяют точность подбора кривой [47, 48].
Модели разработаны для обеспечения «наилучшего соответствия» экспериментальным данным и количественной оценки интересующих параметров, как описано в таблице 2.Полученные с помощью теоретических уравнений параметры дают нам конкретную физическую интерпретацию лежащего в основе процесса. «Сумма квадратов остатков» (сумма квадратов остатков: квадрат разницы между оценкой модели и соответствующей точкой данных) часто используется для оценки ошибки измерения [49]. В режиме очень низкого давления (<20 Па) аппроксимация распределения Фойгта профиля не воспроизводит точно наблюдаемую форму спектральной линии газовой составляющей. В этих случаях наблюдались "W-образные" остатки [50].Профили Галатрии (для мягких столкновений) и профили Раутиана (для жестких столкновений) были разработаны для минимизации наблюдаемых остатков [51, 52].
«Соответствие» моделей экспериментальным данным становится чрезвычайно важным, когда мы пытаемся оценить концентрацию газа с уровнями точности ppbv (частей на миллиард объема) или pptv (частей на триллион объема) (в шкале 3σ). Это будет подробно обсуждено в разделе 3.
2.4 Абсорбционная спектроскопия: влияние температуры
В большинстве реальных приложений желательно измерять концентрацию газовых частиц при повышенных температурах.Температурная зависимость силы линии и формы линии приводит к затруднениям при оценке концентрации веществ в поле течения дымовых газов. Тщательное понимание «соответствия» моделей (описанных в разделе 2.3) с полученными спектрами при более высоких температурах важно, так как это снижает уровни точности концентраций компонентов.
Температурная зависимость силы линии перехода дается формулой. (3):
ST = ST0QT0T0QTT1 − exphcν0kBT1 − exphcν0kBT − 1exp − hcE ″ kB1T − 1T0E3
, где kB (постоянная Больцмана), (постоянная Больцмана) (скорость света) (скорость света) постоянные члены и ν 0 — центральная частота линии, E ″ — состояние с более низкой энергией и Q — статистическая сумма.Уравнение (3) дано в единицах эталонной температуры T 0 (296 K) [41, 53].
Точность силы линии и поглощения зависит от точного знания высокотемпературной статистической суммы QT, как показано в уравнении. (3). База данных HITEMP [30] была разработана (на основе прямой численной диагонализации, расчетов волновой функции и функции электрического дипольного момента) для оценки силы линий пяти компонентов H 2 O, CO 2 , CO, NO и OH .Сводные значения оптической плотности H 2 O, CO, NO и NO 2 при повышенных температурах приведены в таблице 3.
| Виды газа | Частота (см -1 ) | Прочность линии (см -2 / Атм) | Абсорбция | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 300 K | 600 K | 900 K | Каталожные номера | ||||||
| 48 | 8,272 × 10 −4 | 0,65 | 0,94 | 0,7 | HITEMP 2010, SpectraPlot [30, 41] | ||||
| CO | 2013,35 | 1,11814 × 10 5| 0,62 | 1,20 | | |||||
| 2059,91 | 8,753 × 10 −4 | 1,4 | 3,6 | 3,7 | |||||
| NO | 1927.27 | NO | 1927.27 | 0 | 1,3 | 1,0 | |||
| 1929,03 | 1,828 × 10 −4 | 1,6 | 1,7 | 1,2 | |||||
| НЕТ 2 | ,01 | 16 | 6 | 2,3 | HITRAN 2012, SpectraPlot [29, 41, 54, 55] | ||||
| 1599,91 | 2,802 × 10 −3 | 15 | 00 | 9 | 1600.08 | 1,014 × 10 −5 | 2 | 0,77 | |
Таблица 3.
Изменение оптической плотности при различных температурах в мольных долях ( xGas = 0,001, xh3O = 0,001, xh3O 0,08), длина пути ( L ) = 250 см, давление ( P ) = 1 атм, баланс N 2 .
Условия при 900 K являются типичными для окружающей среды горения. Поглощение для H 2 O, CO и NO было оценено с использованием инструментов HITEMP 2010 и Spectraplot [30, 41].Поглощение NO 2 было оценено с использованием HITRAN 2012 и Spectraplot [41, 55]. Экспериментальное определение параметров уширения γ0 и зависящего от температуры показателя n для NO 2 -N 2 и NO 2 -Ar подробно обсуждалось в работе. [54]. Коэффициенты уширения и показатель степени, зависящий от температуры для NO 2 , зависят от вида, с которым он сталкивается. В случае партнера по столкновению, более легкая молекула больше оптического диаметра столкновения и , наоборот .Волновые числа были выбраны на основе наличия лазеров и детекторов от разных поставщиков.
Моделирование HITRAN линии CO при двух различных температурах (300 и 900 K) для линии 2059,91 см −1 ( E ” = 806,4 см −1 ) с использованием инструмента Spectraplot показано на рисунке 4.
Из рисунка 5 видно, что при 300 K линии перехода CO при 2058,4 см −1 (соответствует ∆ν = + 1) и 2060,3 см −1 вообще не видны [56].На 2060,5 см, −1 имеется один четко выраженный водный переход. Передняя кромка ватерлинии перекрывается задней кромкой СО линии. При 900 K ширина линии CO уменьшается с увеличением поглощения с появлением более мелкого и хорошо разрешенного перехода при 2060,3 см -1 ( E ” = 2543,1 см -1 ). Аналогичный эффект наблюдается и для линии перехода воды на 2060,5 см, –1 .
Рис. 5.
(a) Моделирование HITRAN с использованием инструмента Spectraplot CO и линии перехода воды при 300 K, (b) Моделирование HITRAN с использованием инструмента Spectraplot CO и линии перехода воды при 900 K.
Рассматривая два перехода на 2059,91 и 2060,3 см -1 , мы можем вывести температуру газа из отношения оптических плотностей на обоих переходах CO. Отношение оптических плотностей показано в уравнении. (4):
αν1αν2 = SATSBTϕν1TPxabsϕν2TPxabs = RTE4
Температурная чувствительность дается формулой
dRRdTT≈hckBEν1 «−Eν2» TE5
Линии Eν1 «и Eν2 состояний перехода двух нижних энергетических состояний CO. как показано на рисунке 5 (b). Чувствительность сильно зависит от разницы в нижних энергетических состояниях переходов.Подробный анализ этого дан в работах. [57, 58] Spearrin et al. и Чжоу и др. соответственно.
2.5 Абсорбционная спектроскопия: методы
Для измерения концентрации газовых примесей доступны две категории лазерных абсорбционных методов: прямая абсорбционная спектроскопия (DAS) и спектроскопия с модуляцией длины волны (WMS). Эти методы далее подразделяются на две категории, основанные на методах фиксированной длины волны и сканированной длины волны. Хотя эти методы изначально были разработаны для спектроскопии в ближней ИК-области спектра, они нашли широкое применение в спектроскопии среднего ИК-диапазона.
2.5.1 Прямая абсорбционная спектроскопия
В прямой абсорбционной спектроскопии длина волны лазера настраивается так, что она резонирует с переходом поглощения, представляющим интерес для газообразных веществ. Спектроскопия прямого поглощения с фиксированной длиной волны используется редко, поскольку она содержит очень ограниченную спектральную информацию, а непоглощающие потери (рассеяние, вибрации, управление лучом) незначительны. В случае прямой абсорбционной спектроскопии со сканированной длиной волны (SW-DAS), ток лазерной инжекции настраивается так, чтобы сканировать интересующий абсорбционный переход, и свойства газовых примесей оцениваются с использованием уравнения.(2). При этом диапазон перестройки частоты лазера составляет ≈0,1–10 см –1 . Гиперспектральная спектроскопия прямого поглощения. Существуют методы для диапазона более 10 см. –1 .
2.5.2 Спектроскопия с модуляцией длины волны
В сложной газовой смеси, например, в случае горючего газа или природного газа, одной из основных задач является определение линии поглощения газовых примесей, выделенных из фоновых газов. Кроме того, при повышенной температуре распределение Больцмана приводит к перераспределению молекул по энергетическим состояниям, тем самым увеличивая относительную силу поглощения дальних крыльев основных полос.Это увеличивает вероятность перекрытия спектров газовых примесей с фоновыми газами. Для решения этой проблемы был разработан метод спектроскопии с модуляцией длины волны (WMS) для обнаружения следовых газов для оценки концентрации в присутствии сложных фоновых газовых смесей (например, CO2, h3O, углеводородов).
Существует несколько литературных источников, в которых обсуждаются детали техники WMS [42, 43, 53]. Короче говоря, гармоники ( nf или nth- производная) модуляции длины волны дают несколько ответов на спектры поглощения газовых примесей.Вторая гармоника (WMS-2 f ) используется для оценки концентрации газовых примесей, когда поглощение достаточно низкое. В методе WMS-2 f /1 f сигнал WMS-2 f нормализуется с сигналом 1 f , чтобы минимизировать непоглощающие потери, такие как управление лучом, рассеяние, засорение окон. Это особенно полезно при использовании лазерной техники для надежного измерения газовых примесей в промышленных условиях.
В фиксированной WMS модуляция тока инжекции используется для модуляции длины волны лазера на интересующем переходе поглощения.Принимая во внимание, что в случае сканированного WMS, модуляция длины волны лазера сопровождается сканированием длины волны малой амплитуды для разрешения пика сигнала WMS-2 f , нормализованного с помощью 1 f .
Оптимизация параметра глубины модуляции am является критическим требованием для улучшенного отношения сигнал / шум (SNR) измерительной системы. Параметр глубины модуляции определяется в формулах. (6), (7) как:
νt = ν¯ + νmt + νstE6
νt = ν¯ + amcos2πfmt + φm + as2πfst + φsE7
В модели WMS частота настройки представляет собой суперпозицию лазерного сканирования и модуляции. члены около средней оптической частоты ν¯.Это комбинация высокочастотной модуляции ( fm, ) и низкочастотного сканирования ( fs ). В приведенном выше уравнении am ( -1 см) и as ( -1 см) — это глубина модуляции и глубина сканирования соответственно. φm и φs — временные фазы перестройки оптической частоты [54]. Сигнал 2 f увеличивается с увеличением глубины модуляции и медленно начинает насыщаться [59]. Начальная точка насыщения считается оптимальной глубиной модуляции для процесса измерения.Оптимальная глубина модуляции варьируется в зависимости от различных газовых примесей.
2.6 Спектроскопия поглощения в среднем ИК диапазоне
Модуляция длины волны Схема спектроскопии, описанная выше, широко используется в области среднего ИК диапазона. Пригодность и последующая модификация метода во многом зависит от знания спектральных характеристик целевого газа и их вариаций в зависимости от местных условий эксплуатации. В среднем ИК-диапазоне переходы отдельных газовых частиц иногда сильно запутаны.Это требует характеризации всех компонентов переходных параметров для точного моделирования профилей [54].
Это еще больше усложняется при обнаружении газовых примесей в присутствии сильных спектральных помех от таких веществ, как вода. В этих случаях необходимо также учитывать влияние на чувствительность сигнала WMS-2 f из-за флуктуаций интерференции со стороны мешающих частиц. Метод оптимизации, который следует использовать в этом случае, подробно обсуждался Sur et al.в исх. [54].
3. Проблемы измерения в Mid-IR
Для любой измерительной системы шум, повторяемость и воспроизводимость играют важную роль в определении трех критических точек: (1) факторы, влияющие на процесс измерения, (2) мала ли изменчивость измерительной системы по сравнению с изменчивостью процесса и (3) способностью измерительной системы различать части (или вариация от детали к детали). Вариация « от детали к детали» в данном случае будет вариациями в промышленных процессах.Для любой лазерной системы измерения шум и повторяемость являются основными причинами ошибок измерения. Воспроизводимость — это изменчивость в системе измерения из-за различий в операторах, и она не может быть учтена в этом случае.
Доступность QCL промышленного класса для измерения следовых газов позволила измерять уровни ниже и ниже частей на миллион. Погрешность измерения из-за шума и повторяемости играет чрезвычайно важную роль, когда мы переходим к режиму измерения с низкой концентрацией и высокой специфичностью.Различные факторы, такие как 1/ f -шум, влияние давления (P) и температуры (T), эффект эталона, вносят свой вклад в шум измерительной системы. Стабильность длины волны последовательных сканирований приводит к краткосрочным и долгосрочным отклонениям в измерениях, что в основном является проблемой воспроизводимости системы.
3.1 Шум
В методике прямой абсорбционной спектроскопии (DAS) в шуме обычно преобладает 1/ f -шум лазерного источника. Это ограничивает нижний обнаруживаемый предел более высоким значением.Развитие методов высокочастотной модуляции существенно снизило шум 1/ f в методе TDLAS. Это было дополнительно улучшено за счет использования для измерений спектральной области среднего ИК-диапазона.
На рисунке 6 представлен обзор шумовых режимов и факторов, влияющих на лазерную технику.
Рис. 6.
Шумовые режимы на различных участках системы измерения и факторы, влияющие на общий бюджет ошибок.
Как обсуждалось выше, шум 1/ f является основным источником в Разделе 1 из-за лазерного источника.В разделе 2 давление и температура газа являются основными факторами, влияющими на отклонения от соответствия только распределения Фойгта (что дает отчетливые W-образные остатки для наилучшего соответствия) [60].
Предел обнаружения газовых примесей рассчитывается как [61, 62],
∆xspecies = ∆VresidualVPeakν0E8
В приведенном выше уравнении ΔVresidual соответствует 3 σ подходящего остатка, а VPeakν0 соответствует пиковое поглощение распределения Фойгта при ν0.Это может быть дополнительно уменьшено путем усреднения по N выборкам как [63]:
ΔVresidual = 1NΔVresidual2E9
Δxspecies = ΔVresidualVPeakν0E10
Еще одним важным источником шума являются линзы эталона из-за неравномерного пропускания через оптические окна 64 ]. Это проявляется в виде колебаний в сигналах 2 f . Коэффициент пропускания лазера через два окна с расстоянием между окнами L определяется по формуле:
T = 1 − R = 11 + Fsin2δ2E11
Где F — коэффициент тонкости, определяемый как F = 4R1 − R2. и δ = 2πλnLcosθ.Здесь R — коэффициент отражения оптических компонентов. Для приложений среднего ИК диапазона обычно используются окна из ZnSe, которые имеют T = 0,7 для области 2,0–14 мкм.
Нормализованное эквивалентное шумопоглощение (NNEA) рассчитывается по формуле. (12):
NNEA = αminPtE12
В приведенном выше уравнении αmin — эквивалентный коэффициент поглощения шума (см -1 ), P — падающая оптическая мощность (Вт) и t — измеренное время ( с).
Краткое описание оптических методов и их нормированного шумового эквивалента поглощения приведено в таблице 4.
| Метод измерения | NNEA (Wcm -1 Гц -1/2 ) | Спектральный область (см −1 ) | Арт. |
|---|---|---|---|
| Перестраиваемая лазерная абсорбционная спектроскопия с открытым оптическим трактом | 6,32 × 10 −8 | 3778–3780 | [65] |
| 6 × 10 −9 –8.419 × 10 −11 | 1246–1250 | [66] | |
| Кольцевая спектроскопия вниз | 2,0 × 10 −13 | 9397–9399 | [67] |
| 6135–6369 | [68] | ||
| 3,0 × 10 −16 | 6350–6380 | [69] | |
| Спектроскопия с усилением резонатора | 900 913 — 2,0 156472–6693 | [70] | |
| 6.0 × 10 −14 | 6490–6555 | [71] | |
| Фотоакустическая спектроскопия с настраиваемым диодным лазером | 2,2 × 10 −9 | 6525–6529 | [72] |
| 5,19 × 10 −10 | 4038,8–4039 | [73] | |
| 1,2 × 10 −7 | 2310–2313 | [74] | |
| 3,2 × 10 −10 | 2310–2313 | [75] |
Таблица 4.
Краткое описание оптических методов измерения концентрации газовых примесей с использованием лазерного поглощения в ближней и средней инфракрасной областях спектра и его нормированного шумового эквивалента поглощения.
NNEA: нормализованное эквивалентное поглощение шума.
3.2 Повторяемость и дисперсия Аллана
Еще одним важным источником ошибок измерения в спектроскопических системах является повторяемость процесса измерения. При измерении уровня следовых количеств время интегрирования измерения или временное разбиение является важным параметром, который помогает нам изучить повторяемость системы, когда важна стабильность частоты лазера (а не систематические ошибки).Полоса пропускания измерительной системы становится критической, когда кто-то пытается измерить несколько газовых примесей в одной измерительной системе.
Дисперсия Аллана определяется как [76]:
σy2τ = 12τ2∆2×2 = 12∆y2E13
, а отклонение задается как
σyτ = σy2τE14
Хорошее обсуждение использования девиации Аллана для калибровки лазерного поглощения спектрометр с использованием ККЛ приведен в [3]. [77] Смит и др. Оптимизация частоты дискретизации играет важную роль в обеспечении высокой чувствительности измерения лазерных абсорбционных спектрометров на основе QCL.
4. Возможности для промышленного применения
Некоторые проблемы использования квантово-каскадных лазеров для промышленных приложений уже были освещены в предыдущих разделах в другом контексте. Некоторые из этих проблем и некоторые новые будут обсуждаться здесь, чтобы избежать беспорядка.
4.1 Оконные материалы
Некоторые из общих оконных материалов, используемых для приложений среднего ИК-диапазона, — это сапфир, фторид кальция (CaF 2 ), фторид бария (BaF 2 ), фторид магния (MgF 2 ) и цинк. Селенид (ZnSe).Коэффициент пропускания клиновидных окон без покрытия (угол клина: 30 ± 10 угловых минут) показан на Рисунке 7.
Рисунок 7.
Процентное пропускание клиновидных окон из сапфира, CaF2, BaF2 и ZnSe с длиной волны (мкм). Источник данных: каталог оптических окон Thorlabs [78].
Хотя CaF 2 и BaF 2 могут передавать сигналы в широком диапазоне длин волн (около 10–14 мкм), они не подходят для горения или высокотемпературных применений в присутствии влаги. Эти материалы чрезвычайно гигроскопичны и разрушаются в присутствии влаги.Из-за большого коэффициента теплового расширения они не подходят для сжигания. ZnSe имеет гораздо более широкий коэффициент пропускания и меньшее тепловое расширение, чем кристаллы фторида. Сапфир является наиболее подходящим материалом для горения при высоких температурах и высоком давлении, но он имеет более низкое окно пропускания по сравнению с кристаллами фторида и ZnSe (до 4,0 мкм). Требуется тщательный подбор окон с учетом следующих параметров: условий нанесения (температура, давление), вида газа, эталонных эффектов.Сводка свойств оконных материалов приведена в Таблице 5.
| Материал окна | Диапазон показателя преломления | Диапазон длин волн (мкм) | Коэффициент теплового расширения. (/ ° C) | Температура плавления (° C) | |
|---|---|---|---|---|---|
| SAPPHIRE | 1,9–1,62 | 0,2–5,0 | 5,3 × 10 −6 | 1800 | |
| 1.58–1,3 | 0,2–10 | 18,85 × 10 –6 | 1418 | ||
| Фторид бария | 1,65–1,3 | 0,2–15 | 18,4 × 10 −6 3053 | 18,4 × 10 −6 305 | |
| Фторид магния | 1,43–1,3 | 0,2–6,7 | 13,7 × 10 –6 | 1255 | |
| Селенид цинка | 2,75–2,35 | 0,5–6 7,1305 | 1520 |
Таблица 5.
Обзор оптических и термических свойств некоторых распространенных оконных материалов, используемых для приложений среднего ИК-диапазона.
Источник данных: каталог оптических окон Thorlabs [78].
4.2 Оптические волокна
В промышленном применении всегда желательно изолировать лазеры от рабочей среды для защиты лазеров. Существует несколько типов волоконных кабелей для доставки лазерных лучей среднего ИК-диапазона. Сводка оптических волокон, доступных для среднего ИК диапазона, приведена в таблице 6.
| Тип волокна | Затухание (дБ / м) | Диаметр сердцевины (мкм) | Диапазон длин волн (мкм) | Ref | 100, 200, 400 | 1,5–3,7 | [79] |
|---|---|---|---|---|
| Фторид циркония (iv) | 0,25 | 600 | 2,0–3,5 | [79] | 0.45 | 100 | 1,0–4,5 | [79] |
| Волноводы с полым сердечником | 0,10 | 700 | 3,0–14 | [17] |
| [17] | ||||
| 305 | 1,0 | 300 | 7,6–11 | [15] |
| Халькогенид (тип as-s) | 0,12 (0,6) | 100 | 2–3,5 (4,0) | [80] | Тип as-se) | 0.2 (0,5) | 100 | 2–8 (4,5) | [80] |
Таблица 6.
Оптические волокна среднего ИК диапазона с диаметром сердцевины, затуханием и диапазоном длин волн.
Диапазон длин волн, охватываемый волноводами с полой сердцевиной, является самым широким среди всех волокон, доступных для передачи лазерного луча среднего ИК-диапазона.
4.3 Юстировка оптики
Для всех практических применений лазерные лучи должны оставаться в постоянном согласовании с детектором во всех рабочих условиях.Как обсуждалось в разделе 2.4, 1 f -нормализация WMS-2 f используется для подавления фоновых выбросов (управление лучом, потери передачи из-за рассеяния частиц пыли, засорение окон), которые изменяются очень медленно по отношению к 1 ф . Но для грубого выравнивания луча (из-за теплового несовпадения и т. Д.) Необходимо использовать другой метод автоматической коррекции несовместимости. В этом случае лазер с длиной волны 633 нм объединяется с лазерами среднего ИК-диапазона и пропускается через путь прохождения газа.Переданный луч демультиплексируется, и в качестве позиционно-чувствительного детектора используется квадрантный фотодетектор. Подробно методика обсуждалась в [2]. [81] Митра и др.
4.4 Многоволновое обнаружение
Одновременное обнаружение нескольких газов в процессе сгорания — уникальная проблема для измерений на основе спектроскопии. Например, необходимо одновременно измерить NO, NO 2 , CO, O 2 и H 2 O в газовой смеси сгорания.Это подразумевает мультиплексирование длин волн среднего и ближнего ИК диапазона для измерения. Процесс демультиплексирования включает использование светоделителей из CaF 2 (1–6 мкм) или ZnSe (1–12 мкм / 7–14 мкм) для разделения лучей среднего и ближнего ИК диапазона [82].
Последовательность работы лазера и обнаружения является ключевым фактором для оптимизации работы датчика, когда у нас есть несколько источников и один детектор. Mukherjee et al. [83] обсуждали использование сканирующего гальванометра для переключения между лазерами (менее 1 с) для обнаружения следовых газов разных видов.Метод мультиплексирования с временным разделением (TDM) описан Dong et al. [84], где шаговый двигатель, связанный с детекторами, использовался для измерения нескольких газов.
Для приложений управления технологическим процессом время измерения обычно составляет 1–10 с. Как подчеркивается в разделе 3.2, для каждого вида требуется оптимизация времени интегрирования, чтобы минимизировать шум и дрейфы при выполнении всех измерений в пределах временного окна, необходимого для приложений управления технологическим процессом. В соответствии с требованиями процесса необходимо разработать гибридный подход с мультиплексированием по длине волны и частоте.
4.5 Измерение без калибровки
Для всех измерений на месте требуется периодическая калибровка процесса измерения для точной оценки концентрации. Обычно для калибровки используется сертифицированная стандартная газовая смесь в газовой ячейке с волоконно-оптической связью [85]. Подробные этапы процесса калибровки обсуждались Werle et al. в исх. [86]. «Нулевое» показание датчика устанавливается с использованием азота, синтетического воздуха или местного чистого окружающего воздуха. Для калибровки «диапазона» датчика используются предварительно смешанные калибровочные газы различной концентрации.Наконец, выполняется «динамическая» калибровка с использованием известного тестового газа с полной сенсорной системой в рабочем состоянии.
В настоящее время большинство имеющихся в продаже датчиков на основе TDL содержат газовые ячейки с волоконной связью с высокими концентрациями (также известную как ячейка сравнения) целевого газа. Часть лазерного луча проходит через кювету и используется для синхронизации передаваемого луча. В этом методе требуется осмотрительный выбор спектральной области, изолированной от любых соседних переходов.Хотя в спектроскопии среднего ИК-диапазона есть хорошие шансы обнаружить эти переходы, реализация довольно сложна в приложениях, требующих измерения следовых уровней в сложных газовых смесях.
В литературе широко представлены две версии метода WMS «без калибровки». В первой версии обсуждается использование остаточной амплитудной модуляции (RAM) из сигнала 1 f для нормализации интенсивности падающего лазера [87, 88, 89]. Как и выше, и в этом случае интересующая область спектра должна быть хорошо изолирована от соседних переходов.Это ограничивает применение в режиме высокого давления газа, поскольку уширение линии может смешивать соседние переходы. В дополнение к этому, флуктуации интенсивности падающего лазера из-за сильных вибраций, засорения окон и управления лучом являются одними из основных проблем при реализации этого метода.
Во второй версии метода «без калибровки» сигнал WMS-2 f /1 f , полученный в результате фактического измерения, сравнивается с сигналом модели WMS-2 f /1 f , разработанным с использованием параметры настройки лазера и параметры перехода, используемые в элементе поглощения под зондом.Модель постоянно обновляется на основе параметров процесса (T, P и концентрация газа). Подробное объяснение метода было обсуждено Rieker et al. и Sun et al. в работах. [90, 91]. Тот же подход можно использовать для измерений на основе QCL.
Одной из основных проблем с описанным выше методом является неопределенность параметров спектральной линии HITRAN. На рисунке 8 показаны распределения неопределенностей для спектральных параметров CO, NO и H 2 O в среднем ИК-диапазоне [92].
Рис. 8.
Распределение неопределенности ν0, S и γair для (а) CO (1900–2300 см – 1), (б) h3O (1500–2300 см – 1) и (в) NO (1600–2200) см − 1).
Это становится ключом к пониманию влияния этих неопределенностей параметров линии на оптическую плотность и оценку концентрации при измерении уровней следовых газов. Используя приведенные выше детали, было проведено моделирование методом Монте-Карло для проверки процентного вклада в дисперсию при 600 K (рисунок 9).
Рис. 9.
Моделирование поглощения методом Монте-Карло при 296 и 600 K с процентным вкладом в дисперсию.
Рисунок 9 показывает, что в целом распределение оптической плотности (с доверительным интервалом 80%) остается гауссовым при температурах 296 и 600 К. Основной вклад в дисперсию вносят вариации из-за ошибок измерения температуры 296 K (63%) и погрешностей в силе линии (22%).
В соответствии с Принципами прозрачности и передовой практики научных публикаций ниже приводится более подробное описание рекламной политики IntechOpen.
1. IntechOpen сотрудничает со сторонними компаниями для показа рекламы и / или сбора определенной информации при посещении нашего веб-сайта.Эти компании могут собирать неличную информацию (не включая ваше имя, адрес, адрес электронной почты или номер телефона) во время вашего посещения веб-сайта IntechOpen.
2. Вся реклама и коммерческие публикации не зависят от редакционных решений и связаны с поведением читателя.
3. IntechOpen не поддерживает какие-либо продукты или услуги, отмеченные как реклама на веб-сайте IntechOpen.
4. IntechOpen заблокировал все недопустимые виды рекламы.
5. IntechOpen заблокировал рекламу вредоносных товаров или услуг.
6. Рекламные объявления и редакционные материалы четко различимы.
7. Редакционные решения не будут зависеть от текущих или потенциальных рекламодателей и не будут зависеть от маркетинговых решений.
8. Рекламодатели не могут контролировать или влиять на результаты поиска, который пользователь может проводить на веб-сайте по ключевому слову или теме поиска.
1. IntechOpen сотрудничает со сторонними компаниями для показа рекламы и / или сбора определенной информации при посещении нашего веб-сайта.Эти компании могут собирать неличную информацию (не включая ваше имя, адрес, адрес электронной почты или номер телефона) во время вашего посещения веб-сайта IntechOpen.
2. Вся реклама и коммерческие публикации не зависят от редакционных решений и связаны с поведением читателя.
3. IntechOpen не поддерживает какие-либо продукты или услуги, отмеченные как реклама на веб-сайте IntechOpen.
4. IntechOpen заблокировал все недопустимые виды рекламы.
5. IntechOpen заблокировал рекламу вредоносных товаров или услуг.
6. Рекламные объявления и редакционные материалы четко различимы.
7. Редакционные решения не будут зависеть от текущих или потенциальных рекламодателей и не будут зависеть от маркетинговых решений.
8. Рекламодатели не могут контролировать или влиять на результаты поиска, который пользователь может проводить на веб-сайте по ключевому слову или теме поиска.
Антиаритмические препараты для подавления фибрилляции предсердий
Абстракция
Проспективные исследования показали, что флекаинид, пропафенон, хинидин и соталол одинаково эффективны для предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий (ФП).Было продемонстрировано, что новый препарат пропафенона, принимаемый дважды в день, имеет более высокую эффективность, чем форма препарата короткого действия. Дофетилид, хотя и полезен для прекращения и предотвращения рецидивов персистирующей ФП, имеет ограниченные данные, устанавливающие эффективность для профилактики пароксизмальной ФП. Было продемонстрировано, что амиодарон более эффективен, чем пропафенон или соталол. Испытания показали, что субъективные побочные эффекты менее часты у препаратов класса IC, соталола и дофетилида, по сравнению с антиаритмическими средствами класса IA.У пациентов, у которых нет признаков структурного заболевания сердца, флекаинид, пропафенон и d, l-соталол являются начальными препаратами выбора, исходя из соображений безопасности и эффективности, изложенных в опубликованных руководствах. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) соталол, дофетилид и амиодарон следует использовать в первую очередь, учитывая их безопасность, продемонстрированную в испытаниях на выживаемость. У пациентов с дисфункцией левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью только дофетилид и амиодарон продемонстрировали безопасность на основании крупных проспективных исследований выживаемости.
ФП — наиболее частая сердечная тахиаритмия, встречающаяся в клинической практике. ФП — это заболевание старения, которым страдают более 10% пациентов старше 80 лет. 1 Наличие ФП ассоциируется с пятикратным увеличением заболеваемости и двукратным увеличением смертности. Большая часть заболеваемости и смертности, связанных с этой аритмией, связана с осложнениями, связанными с цереброваскулярными эмболическими событиями, поскольку на ФП в США приходится 75 000 инсультов в год.Хотя ФП может протекать бессимптомно, большинство пациентов жалуются на симптомы, включая сердцебиение, одышку, дискомфорт в груди и утомляемость. Эти симптомы часто бывают достаточно значительными, чтобы отрицательно повлиять на показатели качества жизни в стандартизированных анкетах.
Большинство пациентов с ФП имеют связанное структурное заболевание сердца, наиболее частой причиной которого является гипертоническое сердечно-сосудистое заболевание. Тем не менее, от 20% до 30% случаев ФП классифицируются как идиопатические или «одиночные», без какой-либо видимой причины даже после тщательного обследования.На выбор антиаритмического средства влияет наличие или отсутствие значительного структурного заболевания сердца. 2 Безопасность и эффективность являются важными факторами при выборе антиаритмического препарата для предотвращения рецидивов ФП. Антиаритмические побочные эффекты включают лекарственную проаритмию, смертность, брадиаритмию, отрицательную инотропию, а также субъективную токсичность и токсичность для органов-мишеней.
Другие соображения при выборе антиаритмического средства включают удобство дозирования для обеспечения соблюдения пациентом режима приема, безопасность амбулаторного лечения, метаболизм препарата, избежание взаимодействий лекарство-лекарство и лекарство-устройство, а также стоимость.В этой статье дается обзор эффективности, безопасности и роли различных антиаритмических препаратов в профилактике рецидивов ФП.
Антиаритмические препараты для подавления AF
Препараты для контроля частоты сердечных сокращений малоэффективны в подавлении рецидивов ФП. Одно исследование продемонстрировало умеренное подавление симптоматической пароксизмальной ФП дигоксином, 3 , хотя степень этого эффекта не имеет клинического значения. Недавнее исследование продемонстрировало превосходство метопролола длительного действия (p = 0.005) на плацебо для предотвращения рецидивов после конверсии стойкой ФП. 4 В группе, получавшей метопролол, рецидивы произошли в 48,7% по сравнению с 59,9% в группе плацебо. При рецидиве ФП желудочковый ответ был статистически ниже в группе, получавшей метопролол. Одно исследование предполагает, что атенолол был столь же эффективен, как d, l-соталол в подавлении пароксизмов ФП. 5 Однако при низких дозах активность бета-адреноблокатора преобладает с d, l-соталолом. Таким образом, использование более низких доз занижает истинную эффективность d, l-соталола.В плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что D, l-соталол обладает подавляющей активностью, но только при использовании доз 120 мг два раза в день или выше. 6 При более высоких дозах отмечается активность d, l-соталола I Kr . Хотя верапамил и дилтиазем не предотвращают пароксизмы ФП, они остаются полезными добавками в качестве средств, контролирующих частоту сердечных сокращений. Кроме того, было показано, что верапамил уменьшает рецидивы ФП после кардиоверсии за счет ослабления изменений электрического ремоделирования, которые, по-видимому, зависят от кальция. 7,8 Недавно испытания множественного контроля частоты сердечных сокращений по сравнению с поддержанием синусового ритма 9-11 продемонстрировали, что контроль частоты сердечных сокращений и терапевтическая антикоагуляция у пациентов с высоким риском тромбоэмболического события являются разумной альтернативой использованию антиаритмических средств для лечения тромбоэмболии. поддерживать синусовый ритм. Адекватный контроль частоты сердечных сокращений часто устраняет тахиаритмические симптомы, но не предотвращает электрическое или анатомическое ремоделирование предсердий. Пациенты с тяжелыми тахаритмическими симптомами, пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка и молодые пациенты с идиопатической ФП не были рандомизированы в этих исследованиях.Таким образом, остается большая группа пациентов, у которых подавление аритмии антиаритмическими препаратами может быть предпочтительным.
Подавление ФП может быть достигнуто с помощью антиаритмических препаратов, которые оказывают благоприятное электрофизиологическое действие на предсердия. 1,12,13 К таким лекарствам относятся хинидин, прокаинамид, дизопирамид, морицизин, флекаинид, пропафенон, соталол, амиодарон и дофетилид. Метаанализ 91 рандомизированного контролируемого исследования показал, что антиаритмические препараты поддерживали синусовый ритм у 55% пациентов по сравнению с 32% у пациентов, получавших плацебо. 14 Сравнительные испытания для подавления рецидивирующей пароксизмальной ФП показали, что препараты класса IC и соталол одинаково эффективны и лучше переносятся, чем препараты IA. 15-22 Хотя эффективность этих препаратов составляет около 50% (см. Рис. , ), до 70% пациентов продолжали принимать препараты класса IC после года лечения, если наблюдались редкие рецидивы и минимальные побочные эффекты, которые не требуют отмены препарата, включаются в анализы. Совсем недавно был выпущен препарат пропафенона, принимаемый дважды в день.В испытаниях Rhtyhmol Atrial Fibrillation Trial (RAFT) 23 и European Rythmol / Rythmonorm Atrial Fibrillation Trial (ERAFT) 24 пропафенон-SR продемонстрировал статистическую дозозависимую эффективность, которая была не менее эффективной, чем форма немедленного высвобождения препарата. препарат, средство, медикамент. При RAFT пропафенон-SR значительно увеличивал время до первых симптоматических рецидивов предсердной аритмии при всех трех испытанных дозах по сравнению с плацебо. Была заметная кривая доза-ответ. Результаты ERAFT согласуются с RAFT, хотя доза 225 мг два раза в день не тестировалась.Уровни пропафенона в плазме с большей вероятностью поддерживали терапевтические уровни при длительном применении препарата. Препарат с замедленным высвобождением доступен в таблетках по 225, 325 и 425 мг и используется два раза в день вместо трех раз в день для препарата с немедленным высвобождением. Доза 325 мг пропафенона с замедленным высвобождением два раза в день, по-видимому, близка к дозе 150 мг три раза в день препарата с немедленным высвобождением.
Хотя дофетилид, блокатор Kr I , продемонстрировал эффективность в преобразовании ФП, поддержании синусового ритма после конверсии стойкой ФП и предотвращении развития ФП у пациентов с дисфункцией левого желудочка, проспективные исследования не продемонстрировали достаточно высокие показатели эффективности. получить одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для подавления пароксизмальной ФП. 25-27 Тем не менее, на сегодняшний день клинический опыт показывает, что показатели эффективности аналогичны другим препаратам класса III, IA и IC. 28
Несколько исследований продемонстрировали, что амиодарон более эффективен, чем другие антиаритмические средства для поддержания синусового ритма (см. Рисунок 1 ). Kochiadakis и др. . продемонстрировали 60% рецидивов у пациентов, получавших соталол, по сравнению только с 29% у пациентов, получавших амиодарон (p = 0,008). 29 Канадское исследование фибрилляции предсердий (CTAF) показывает, что пациенты, получавшие амиодарон, имели более низкую частоту рецидивов (35%) по сравнению с соталолом или пропафеноном (63%) (p <.001). 30 Эффективность пропафенона могла быть недостаточно представлена, учитывая, что использовалась всего лишь 450 мг дневной общей дозировки. Побочные эффекты, требующие отмены препарата, были выше (p = 0,06) в группе, получавшей амиодарон. Кроме того, частота бессимптомных рецидивов в группе амиодарона могла быть выше, учитывая его склонность к контролю за частотой, чем у пациентов, получавших пропафенон. Хотя токсичность амиодарона зависит от дозы, даже при низких дозах амиодарон статистически вызывает повышенную частоту субъективных и токсических эффектов на органы-мишени. 31
При выборе антиаритмического препарата следует избегать проаритмической токсичности и токсичности для органов-мишеней, а также минимизировать субъективные побочные эффекты. Агенты класса IC могут вызвать желудочковую проаритмию у пациентов с дисфункцией левого желудочка или с сопутствующими желудочковыми аритмиями. У пациентов с идиопатической ФП и без признаков структурного заболевания сердца желудочковая проаритмия, вызванная IC, встречается редко. В этой последней группе пациентов с низким риском мы обычно начинаем терапию флекаинидом и пропафеноном амбулаторно. 32 Как правило, все препараты, которые увеличивают продолжительность потенциала действия и, следовательно, интервал QT, за исключением амиодарона, могут вызывать torsade de pointes и должны применяться в условиях стационарной телеметрии. 2
Поскольку желудочковая проаритмия с большей вероятностью возникает у пациентов со структурным заболеванием сердца, выбор антиаритмических средств зависит от наличия или отсутствия структурного заболевания сердца, как было продемонстрировано в нескольких исследованиях смертности. 2,33 При идиопатической ФП флекаинид и пропафенон являются препаратами первого выбора, учитывая их показатели безопасности, отсутствие токсичности для органов-мишеней, низкую частоту субъективной токсичности и низкий риск проаритмической активности желудочков в этой популяции пациентов (см. Рисунок 2 ). 2 Соталол также является разумным препаратом первой линии для таких пациентов, учитывая его отсутствие токсичности для органов-мишеней и дозозависимого риска torsade de pointes . По данным Совета по сельскохозяйственной науке и технологиям (CAST), 33 флекаинида и, вероятно, других агентов класса I следует избегать у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).
Если у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, необходима антиаритмическая терапия помимо бета-адреноблокаторов, следует рассмотреть возможность применения d, l-соталола, амиодарона и дофетилида на основании их показателей безопасности, продемонстрированных в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях после перенесенного инфаркта миокарда. 1 У пациентов с ХСН, дофетилид в датских исследованиях аритмии и смертности, Дофетилид (DIAMOND), застойная сердечная недостаточность (ХСН) и амиодарон в испытании на выживание при ХСН по антиаритмической терапии (STAT) и Grupo de Estudio de la Sobrevida en la В плацебо-контролируемых исследованиях при недостаточности сердечного ритма в Аргентине (GESICA) не было продемонстрировано неблагоприятного воздействия на выживаемость. 2,12,33 По этой причине в рекомендациях Американского кардиологического колледжа (ACC), Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского общества кардиологов (ESC) их рекомендуется применять у пациентов с ФП и застойной сердечной недостаточностью (см. Рисунок 2 ). Важно избегать значительных межлекарственных взаимодействий. Значительные лекарственные взаимодействия чаще всего наблюдаются при приеме амиодарона и дофетилида. Наконец, до начала терапии ФП необходимо учитывать риск антиаритмической субъективной токсичности и токсичности для органов-мишеней.Летальные примеры токсичности для органов-мишеней, вызванной лекарством, включают нейтропению, индуцированную прокаинамидом, тромбоцитопению, индуцированную хинидином, и фиброз легких, индуцированный амиодароном. Вызванная антиаритмиками токсичность для органов-мишеней требует дополнительной бдительности и затрат на контролирующую терапию. Токсичность для органов-мишеней при применении пропафенона, флекаинида, соталола и дофетилида встречается крайне редко.
Мерцание предсердий — новые антиаритмические препараты
Доступные в настоящее время антиаритмические препараты для лечения фибрилляции предсердий ограничены по своей эффективности и могут вызывать побочные эффекты, в том числе torsade de pointes.По мере старения населения заболеваемость фибрилляцией предсердий удвоится в течение следующих 15 лет. Таким образом, необходимы более эффективные и безопасные антиаритмические препараты для лечения фибрилляции предсердий.
Попытки модифицировать наиболее эффективное антиаритмическое средство, амиодарон, привели к разработке других многоканальных блокаторов, включая дронедарон, целиварон и ATI-2042. 1 Нацеленная блокада сверхбыстрого выпрямительного тока калия (I Kur ) и зависимого от ацетилхолина калиевого тока (I KAch ), который существует только в предсердной ткани, более специфична для предсердий и теоретически устранит риск torsade de pointes.Этот избирательный подход к предсердиям был целью вернакаланта и других новых антиаритмических средств. 1,2 Внутривенный тедисамил, еще один агент, блокирующий калиевые каналы, и ротигаптид, способствующий образованию щелевых контактов, также находятся в стадии разработки. 1
Исследуемые антиаритмические агенты для кардиоверсии фибрилляции предсердий
ТедисамилТедисамил — это агент класса III, который замедляет синусовый ритм, обладает антиангинальными и антиишемическими свойствами и блокирует выходящий калиевый ток с быстрым замедленным выпрямителем (I Kr ), переходный выходящий калиевый ток (от I до ), медленно активирует выпрямитель с задержкой калиевый ток (I Ks ), I Kur , калиевый ток, активированный аденозинтрифосфатом (АТФ) (I KATP ), и быстрый натриевый ток (I Na ). 3 Тедисамил удлиняет потенциал действия и эффективные рефрактерные периоды как в предсердиях, так и в желудочках. 3 Тедисамил завершил III фазу испытаний по установлению показаний для конверсии фибрилляции предсердий. Hohnloser et al. исследовали использование тедисамила по сравнению с плацебо для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий / трепетанием предсердий с началом менее 48 часов. 4 У четырех из 46 (9%) пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших плацебо, преобразовался в синусовый ритм.Лечение тедисамилом 0,4 мг / кг преобразовало фибрилляцию предсердий в синусовый ритм у 24 из 52 пациентов (46%) и у 24 из 42 пациентов (57%) в группе 0,6 мг / кг (p <0,001 для обеих групп тедисамила по сравнению с плацебо). ).
Преобразование в синусовый ритм произошло со средним временем преобразования 35 ± 27 минут для дозы 0,4 мг / кг и 34 ± 21 минут для дозы 0,6 мг / кг. Число пациентов, у которых сохранялся синусовый ритм через 24 часа после приема дозы тедисамила, также было значительно больше в группе лечения по сравнению с группой плацебо.Тедисамил увеличивал скорректированный интервал QT (QTc) дозозависимым образом, становясь статистически значимым при дозе 0,6 мг / кг (QTc увеличился на 16,9 ± 45,2 по сравнению с исходным значением 443,1 мсек; p = 0,037). При дозе 0,4 мг / кг QTc немного удлинялся (10,8 ± 45,9 мс), но не достиг статистической значимости. В том же исследовании эффективность тедисамила в преобразовании трепетания предсердий в синусовый ритм была довольно низкой. Эффекты тедисамила на удлинение интервала QT и сообщения о случаях пуантах могут вызывать такое же беспокойство, что и ибутилид.Ибутилид оказался гораздо более эффективным в прекращении трепетания предсердий. Тедисамил в настоящее время проходит проверку Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
Вернакалант гидрохлорид (RSD1235)Вернакалант гидрохлорид (RSD1235) представляет собой предсердно-селективный (I KACh , I –, I Kur ) блокатор калиевых каналов, который слабо влияет на реполяризацию желудочков и блокирует активность ИНА в зависимости от частоты и напряжения. 5,6 У людей вернакалант, по-видимому, продлевает эффективные для предсердий рефрактерные периоды без значительного влияния на реполяризацию желудочков. 7
Вернакалант для внутривенного введения быстро выводится при внутривенном введении с периодом полувыведения 2,9–3,3. часы. 8 Вернакалант в первую очередь метаболизируется системой цитохрома (CYP) P450 (CYP-2D6). Деметилированные метаболиты обладают некоторой биологической активностью, но они быстро конъюгируются, инактивируются и выводятся через почечную экскрецию.Внутривенное введение составляет 3 мг / кг в течение 10 минут, а затем 2 мг / кг, если фибрилляция предсердий сохраняется.
В контролируемом рандомизированном исследовании фибрилляции предсердий (CRAFT) пациенты (n = 56) с фибрилляцией предсердий продолжительностью от трех до 72 часов получали RSD-1 0,5 мг / кг, а затем 1 мг / кг (n = 18) по сравнению с RSD- 2. 2 мг / кг, затем 3 мг / кг (n = 18) по сравнению с плацебо (n = 20). Группа RSD-2 превосходила плацебо по прекращению фибрилляции предсердий (61 против 5%; p <0,0005), пациенты с синусовым ритмом через 30 минут (56 против 5%; p <0.001) и один час (53 против 5%; p = 0,0014) и среднее время до конверсии (14 против 162 минут; p = 0,016). 9 Не было отмечено серьезных побочных эффектов, в том числе torsade de pointes.
Аналогичные данные об эффективности были получены у большей группы пациентов в Испытании преобразования предсердной аритмии (ACT) -1. 10 ACT-1 представлял собой испытание фазы III, в котором сравнивали внутривенное введение вернакаланта и плацебо у 416 пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью от трех часов до семи дней.Из пациентов с недавно начавшейся фибрилляцией предсердий (продолжительность от трех часов до семи дней) у 52% возник синусовый ритм по сравнению с 4% пациентов, получавших плацебо (p <0,001). Однако в общем исследовании, если посмотреть на продолжительность фибрилляции предсердий от трех часов до 45 дней, только у 38% пациентов, получавших вернакалант внутривенно, фибрилляция предсердий прекратилась по сравнению с 3% пациентов, получавших плацебо (p <0,001). Внутривенный вернакалант оказался неэффективным в борьбе с трепетанием предсердий, только у одного из 39 пациентов, получавших лекарственные препараты, преобразование произошло по сравнению с 0 из 15 пациентов с трепетанием предсердий, получавших плацебо.Никаких связанных с наркотиками пуантах не отмечалось.
ACT-3 было ключевым испытанием III фазы, очень похожим по структуре на ACT-1, 11 рандомизировало 276 пациентов. Внутривенный вернакалант преобразовал 51% пациентов с недавно развившейся фибрилляцией предсердий продолжительностью от трех часов до семи дней в синусовый ритм по сравнению только с 4% пациентов, получавших плацебо (p <0,001). Как и в случае с ACT-1, в популяции от трех часов до 45 дней у 41% пациентов, получавших вернакалант внутривенно, фибрилляция предсердий прекратилась по сравнению с 4% пациентов, получавших плацебо (p <0.001). Только 7% пациентов с трепетанием предсердий, получавших вернакалант, перешли в синусовый ритм по сравнению с 0% пациентов, получавших плацебо. В этом испытании не было задокументированных случаев torsade de pointes.
ACT-2 оценил эффективность и безопасность внутривенного вернакаланта для лечения 190 пациентов, у которых развилась фибрилляция предсердий или трепетание предсердий в период между 24 часами и семью днями после операции по аортокоронарному шунтированию или операции по замене клапана. 8 В группе с фибрилляцией предсердий 47% пациентов, получавших вернакалант внутривенно, перешли в синусовый ритм в течение 90 минут по сравнению с только 14% пациентов, получавших плацебо (p = 0.0001). Среднее время до конверсии составило около 12 минут для респондентов вернакаланта. Как и в двух других испытаниях АКТ, не сообщалось о пуантах, и у 0 из 10 пациентов, у которых трепетание предсердий было преобразовано в синусовый ритм при внутривенном введении вернакаланта.
В дополнение к вышеуказанным исследованиям ACT-4 представляет собой исследование III фазы, в котором оценивается безопасность внутривенного введения вернакаланта примерно у 120 пациентов с фибрилляцией предсердий.
Наиболее частыми побочными эффектами вне сердца, которые отмечаются при внутривенном введении вернакаланта, являются дисгевзия, парестезия, тошнота, кашель, зуд и чихание.Гипотония также была отмечена у небольшого числа пациентов. По сравнению с ибутилидом, исследования внутривенного вернакаланта включали пациентов, у которых были рецидивы фибрилляции предсердий на пероральных антиаритмических средствах. Хотя внутривенный вернакалант, по-видимому, имеет гораздо меньший проаритмический потенциал, он неэффективен в борьбе с трепетанием предсердий. Внутривенный вернакалант в настоящее время рассматривается FDA для рассмотрения для утверждения на рынке США.
Разработан пероральный препарат вернакаланта пролонгированного действия.Исследование фазы IIa продемонстрировало, что пероральный вернакалант в дозах 300 и 600 мг два раза в день превосходит плацебо в поддержании синусового ритма после кардиоверсии стойкой фибрилляции предсердий в течение 28 дней лечения. 12 В группе плацебо у 57% пациентов был рецидив фибрилляции предсердий по сравнению с 39% в группе вернакаланта 300 мг два раза в день (p = 0,048) и 39% в группе 600 мг два раза в день (p = 0,06). Аналогичное исследование продолжается для оценки роли вернакаланта перорально в дозе 150, 300 и 500 мг два раза в день в поддержании синусового ритма после кардиоверсии стойкой фибрилляции предсердий.Это плацебо-контролируемое исследование будет сопровождаться 90-дневным периодом наблюдения и будет способствовать дальнейшему изменению дозировки для планирования исследований эффективности фазы III при пароксизмальной и стойкой фибрилляции предсердий.
Новые многоканальные противоаритмические средства аналог амиодарона
Дронедарон
Дронедарон представляет собой амиодароноподобное соединение без йодной части. 13–15 На сегодняшний день не поступало сообщений о токсичности для органов-мишеней для щитовидной железы, легких или печени. Электрофизиологически дронедарон блокирует I Kr , I Ks , I — , а также быстрые натриевые и кальциевые каналы. 16 Дронедарон продлевает продолжительность потенциала действия в предсердиях и желудочках без значительной зависимости от обратного использования. 17 Другие электрофизиологические эффекты, аналогичные амиодарону, включают эффекты альфа-, бета- и мускариновой блокады. Дронедарон, по-видимому, замедляет частоту сердечных сокращений в меньшей степени, чем амиодарон, но продлевает периоды рефрактерности атриовентрикулярных (АВ) узлов и, таким образом, полезен в качестве средства, регулирующего частоту сердечных сокращений. Подобно амиодарону, дронедарон увеличивает интервал QT, но о torsade de pointes еще не сообщалось, возможно, из-за того, что дронедарон снижает трансмуральную дисперсию рефрактерности желудочков и защищает от антиаритмии класса III, вызванной вскоре после деполяризации. 18
Дронедарон имеет период полувыведения 27–31 час, при этом устойчивое состояние достигается в течение семи–10 дней. 13–15 Он в основном метаболизируется CYP-3A4 и одновременно является ингибитором и субстратом фермента. Метаболит N-дебутил проявляет от одной трети до одной десятой фармакодинамической активности исходного соединения. Подобно амиодарону, дронедарон вызывает повышение уровня симвастатина и дигоксина. Однако значительного взаимодействия дронедарон-варфарин отмечено не было.
В исследовании «Корректировка дозы для нормального питания» (DAFNE) дронедарон 400 мг два раза в день превосходил плацебо в предотвращении повторной фибрилляции предсердий. Среднее время до рецидива составляло 59,9 дней в группе дронедарона по сравнению с 5,3 днями в группе плацебо (p <0,05; относительный риск (ОР) 0,45; доверительный интервал (ДИ) 0,28–0,72). Более высокие дозы (800 и 1600 мг два раза в день) дронедарона были неэффективными и были связаны с более высокой частотой субъективных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. 19
Американо-африканское испытание дронедарона при фибрилляции или трепетании предсердий для поддержания синусового ритма (ADONIS) и европейское испытание у пациентов с фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий, получавших дронедарон для поддержания синусового ритма (EURIDIS), оба продемонстрировали, что дронедарон значительно (p <0,05) подавлял рецидивирующую фибрилляцию предсердий в дозе 400 мг два раза в день. 20 В EURIDIS среднее время до первого рецидива аритмии составляло 2.В 3 раза дольше в группе дронедарона с 22% снижением частоты рецидивов фибрилляции / трепетания предсердий по сравнению с плацебо. В ADONIS среднее время рецидива аритмии было почти в три раза больше, а количество рецидивов фибрилляции / трепетания предсердий снизилось на 28% по сравнению с группой плацебо исследования. Данные этих исследований, а также эффективность и безопасность дронедарона для исследования контроля частоты желудочков (ERATO) предоставляют статистические доказательства того, что дронедарон, как и амиодарон, способен замедлять реакцию желудочков при рецидиве фибрилляции / трепетания предсердий. 21
Антиаритмическое испытание дронедарона при умеренной и тяжелой застойной сердечной недостаточности (ANDROMEDA), изучавшее безопасность дронедарона у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка, было преждевременно прекращено из-за более высокой смертности в группе исследования, принимавшей антиаритмические препараты. 13–15 Этот неблагоприятный эффект может быть вторичным по отношению к отмене ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина, учитывая тот факт, что дронедарон увеличивает канальцевую секрецию креатинина без влияния на клиренс креатинина.Основная цель этого исследования заключалась в снижении смертности от любой причины или госпитализаций по поводу обострения сердечной недостаточности у пациентов с умеренной и тяжелой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) и дисфункцией левого желудочка в течение как минимум 12 месяцев по сравнению с плацебо.
В крупное плацебо-контролируемое исследование ATHENA было включено более 4500 пациентов с фибрилляцией предсердий и факторами риска инсульта. Первичная комбинированная конечная точка — снижение смертности и госпитализаций.Результаты ATHENA должны быть доступны в 2008 году и определят, одобрит ли FDA дронедарон.
Другие соединения аналога амиодарона
Селиварон (SSR149744C) — препарат с электрофизиологическими эффектами, аналогичными дронедарону. В ранней фазе II испытания на людях с пероральным приемом целиварона сообщалось об отсутствии эффекта дозы (50, 100, 200, 300 мг в день) в предотвращении рецидива стойкой фибрилляции предсердий после кардиоверсии. 22 При ежедневной дозе 50 мг частота рецидивов составила 52 человека.1% через три месяца по сравнению с 67,1% для пациентов, получавших плацебо (p = 0,055). В этом исследовании не сообщалось о пуантах.
Испытания фазы II с другим амиодароноподобным соединением, ATI-2042, продолжаются, чтобы оценить способность этого соединения подавлять фибрилляцию предсердий у пациентов с кардиостимуляторами.
Модуляторы щелевого перехода
Ротигаптид
Модуляторы щелевых соединений (коннексин), такие как ротигаптид (ZP123), перспективны для лечения фибрилляции предсердий. 23–25 Потеря клеточного контакта важна для возникновения предсердных аритмий. Таким образом, замедление проводимости и разъединение щелевого соединения могут быть субстратами для фибрилляции предсердий. Мутации в GJA5, гене, кодирующем коннексин 40, могут предрасполагать к нарушению сборки или разобщения щелевых соединений у некоторых предрасположенных пациентов. Таким образом, восстановление межклеточной проводимости может предотвратить замедление предсердной проводимости при определенных патологических состояниях. Это соединение продемонстрировало этот благоприятный эффект на крысиной модели метаболических стресс-индуцированных изменений.Было продемонстрировано, что ротигаптид снижает уязвимость к фибрилляции предсердий на собачьей модели хронической митральной регургитации, но не на модели желудочковой тахи-стимуляции, которая приводит к фиброзу предсердий. 24 Этот препарат снижает фибрилляцию предсердий на модели ишемии предсердий у собак. 25 Идентификация пациентов, которым улучшится проводимость щелевого соединения, потребует дальнейшего изучения.
Фибрилляция предсердий с акцентом на пероральную антиаритмическую терапию
Название: Фибрилляция предсердий с акцентом на пероральную антиаритмическую терапию
ОБЪЕМ: 6 ВЫДАЧА: 1
Автор (ы): Жаклин М.фон Виталь, Дебора Л. ДеЭухенио, Анна Водлингер Джексон, Томас Кирнан и Николас Дж. Руджеро
Место работы: Департамент фармацевтической практики, Университетская больница Темпл, 3401 North Broad Street, Philadelphia, PA, 19140, USA.
Ключевые слова: Антиаритмические средства, фибрилляция предсердий, ритм, дронедарон, амиодарон, контроль частоты сердечных сокращений, кардиоверсия, тромбоз, дофетилид, пропафенон, соталол, антиаритмические средства, эпидемиология, нарушения сердечного ритма, тахиаритмия желудочков, ремоделирование желудочков , синусовый ритм, антитромботическая терапия, эмболический инсульт, гемодинамический компромисс, долгосрочный NSR, скорость, сократимость миокарда, деполяризация, отток калия, реполяризация, сродство, проаритмия, сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия, предсердия, волокна Пуркинье, диарея, проявления, шум в ушах , рвота, кома, остановка сердца, плацебо, адреноблокаторы, антихолинергические эффекты дизопирамида, систолическая дисфункция желудочков, гипогликемия, флекаинид, натриевые каналы, эффективность, исследование подавления сердечной аритмии (CAST), бессимптомное заболевание, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда (ИМ) / структурное, головокружение, одышка, номинал оксизм, сердце, спонтанный автоматизм, брадикардия, бронхоспазм, токсичность, канадское исследование, гиперчувствительный пневмонит, гипотиреоз, йод, слепота, P-гликопротеин, бета-рецепторы, группа плацебо, изгнание, заболеваемость, тошнота, креатинин, группа амиодарона, потенциалы монофазного действия , желудочковая дисфункция, кардиостимулятор
Резюме: Фибрилляция предсердий (ФП) считается наиболее частой устойчивой аритмией, приводящей к значительной заболеваемости, смертности и значительным затратам.
Если вывихнул руку что делать: симптомы и лечение, что делать при травме, первая помощь и осложнения
Болит палец на ноге возле ногтя почему: что это может быть и как лечить
Похожие записи
При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое
Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]
Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём
Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]
Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном
Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]