Ha a hatóanyagot hosszú ideig használják, figyelembe véve az antibiotikum összetételében való jelenlétét, akkor irális elvárás, hogy a telephelyen a genamichatzlenézátensémben.

Ilyen helyzetben a gyógyszertanfolyamot fel kell függeszteni és át kapcsolni egy másik kezelésre.Ha hatóanyagot nagy mennyiségű bőrfelületre alkalmazza, akkor a betametazon bejuthat a szisztémás véráramba, ami növeli a glükokortikoszteroidokba tartozó mellékhatatások kockátások. Triderma hosszú távú alkalmazása megköveteli annak fokozatos megszüntetését, hogy elkerüljék az ún.

Баланит и связанные с ним воспалительные состояния полового члена

Ключевые моменты

1. Воспалительные заболевания кожи полового члена, такие как баланит, баланопостит, склеротический лишай и другие, распространены, особенно у необрезанных мужчин.
2. Обрезание мужчин снижает баланит на 68% и устраняет постит
3. Польза обрезания для защиты от этих воспалительных состояний превышает процедурный риск в младенчестве в 20: 1.
4. Защита от воспаления кожи полового члена является аргументом в пользу обрезания мужчин в раннем возрасте.

1 Введение

Воспалительные поражения кожи полового члена — обычное явление [1]. К ним относятся баланит (воспаление головки полового члена), постит (воспаление крайней плоти) и баланопостит (воспаление как головки, так и крайней плоти) [2]. На рисунке 1 изображены структуры полового члена, о которых мы говорим в этой главе. Каждое воспалительное поражение может быть болезненным и сопровождаться кровотечением полового члена, склерозом лишая и такими осложнениями, как фимоз и парафимоз. Больные мужчины могут подвергаться повышенному риску заражения ВИЧ, если, независимо от своего состояния, они вступают в половую связь с инфицированным партнером. Эти состояния вызываются грибковыми инфекциями, чаще всего дрожжевыми грибками Candida albicans , потенциально связанными с полимикробной флорой [3].Генитальную дрожжевую инфекцию обычно называют «кандидозом» или «молочницей». В то время как риск у здоровых людей невелик, инфекция C. albicans имеет серьезные последствия, включая смерть, для миллионов людей с ослабленным иммунитетом, например, инфицированных ВИЧ и получающих лечение иммунодепрессантами [4]. Недавно было обнаружено, что C. albicans выделяет пептидный токсин, кандидализин, который является критическим молекулярным детерминантом эпителиального повреждения, которое возникает, когда нитчатые структуры дрожжей, называемые гифами, контактируют с эпидермальным барьером и нарушают его. клетка-хозяин [5].Способность защитного цитокинового ответа ограничивать ущерб, наносимый кандидализином, снижается у пациентов с заболеваниями, связанными с ВИЧ, диабетом и некоторыми видами рака.

Воспалительные состояния полового члена могут возникать в любом возрасте, но, скорее всего, поражают необрезанных мальчиков в возрасте до 4 лет и необрезанных мальчиков старшего возраста и мужчин. С большей вероятностью страдают мужчины с фимозом, а воспалительные заболевания полового члена могут привести к обострению вторичного фимоза.

Последние основанные на фактах политические заявления признают защиту, обеспечиваемую обрезанием от воспалительных состояний полового члена [6], [7], [8], [9]. В этой главе мы обсуждаем различные воспалительные состояния кожи полового члена и роль обрезания в защите от них. Мы не собирались описывать поражения полового члена, вызванные инфекциями, передаваемыми половым путем, такими как простой герпес и вирус папилломы человека, которые рассматриваются в других главах.

2 Получение справочного номера

Поиск в базе данных PubMed 7 марта 2016 г. по словам «баланит», «постит», «баланопостит», «склероз лихена», «воспаление полового члена» и «воспаление полового члена» дал 1,081, 57, 242, 1373, 1342 и 1306 публикаций соответственно.Поиск публикаций, соответствующих одному или нескольким ключевым словам «обрезание», «обрезанный» или «необрезанный» плюс по одному или нескольким ключевым словам, указанным в предыдущем предложении, дал: «баланит», 221, 42 и 51 статьи для каждая соответствующая комбинация ключевых слов, «posthitis» 5, 0 и 0 статей соответственно; «Баланопостит» — 42, 11 и 16 статей соответственно; «Склероз лишайников» — 72, 11 и 6 статей соответственно; «Воспаление полового члена» — 241, 46 и 57 статей соответственно; и «воспаление полового члена» 231, 44 и 55 соответственно.Заголовок, а затем аннотация каждой статьи использовался, чтобы судить о том, является ли статья достаточным по качеству, чтобы заслужить подробное рассмотрение. Критерии включения заключались в том, что статья должна включать либо не дублирующиеся исходные данные, либо метаанализ исходных данных, публикацию в рецензируемом журнале и публикацию на английском языке. Основные обзоры использовались для представления клинической информации. Мы извлекли полный текст каждой статьи, соответствующей нашим критериям включения, для подробного рассмотрения.

3 Баланитис

3.1 Клинические проявления и причины

Баланит проявляется жжением, зудом, отеком, зудом, эритематозными пятнами и бляшками или волдырями на головке полового члена (рис. 2). У необрезанных мужчин также часто поражается крайняя плоть (баланопостит) [2]. Баланит усиливается у пациентов с диабетом и ослабленным иммунитетом, в тяжелых случаях наблюдается молниеносный отек или язвы [2].

Плохая гигиена — частая причина. Раздражающий баланит может возникнуть в результате воздействия лекарств, таких как некоторые распространенные антибиотики, и аллергенов, включая латексные презервативы, пропиленгликоль в лубрикантах, некоторых спермицидов и кортикостероидов.Аммиак, выделяемый из мочи в результате бактериального гидролиза мочевины, может вызывать воспаление головки и крайней плоти. Еще одним распространенным раздражителем, вызывающим баланит, является частое мытье с мылом, которое может содержать местные аллергены или раздражители, которые могут вызвать контактный дерматит. Другая причина — различные микроорганизмы.

3.2 Микробиология

Микроорганизмы под крайней плотью могут вызывать воспалительные состояния полового члена. Микроорганизмы включают различные виды бактерий и дрожжи.Большая часть данных поступает из исследований в развивающихся странах, как описано ниже, с ограниченными данными из других условий. Прежде чем конкретно обсуждать микробиологические аспекты баланита, полезно сделать обзор микроорганизмов полового члена.

3.2.1 Полный микробиом, определенный пиросеквенированием

Сложная количественная полимеразная цепная реакция (кПЦР) на основе гена 16S рРНК и пиросеквенирование, коэффициент логарифмического отклика, классификация Байсеяна, неметрическое многомерное масштабирование и пермутационный многомерный анализ использовались в последние годы для получения гораздо более полной картины микробиома полового члена, чем традиционный клинические микробиологические подходы.

Ключевые результаты исследования, проведенного в Ракаи, Уганда, с использованием этой технологии показали, что у необрезанных мужчин наблюдается большее разнообразие микробов в мазках от коронарной борозды до обрезания, чем через 12 месяцев после обрезания [10]. В то время как численность аэробных бактерий существенно не различалась до и после обрезания (236 против 467), количество анаэробных видов уменьшилось (72 против 4,8; P <0,014), а факультативных анаэробов увеличилось (23 против 79; P = 0,006). ). Дальнейшее исследование в тех же условиях, в котором использовалась технология пиросеквенирования, в рандомизированном контролируемом исследовании обнаружило значительное снижение распространенности, состава и нагрузки анаэробных бактерий (12 таксонов) на 1 год после обрезания [11].Распространенность и абсолютное количество 12 таксонов анаэробных бактерий значительно снизились у мужчин, подвергшихся обрезанию. Было высказано предположение, что уменьшение количества анаэробов может частично объяснять способность обрезания сокращать заражение ВИЧ. Два типа аэробных бактерий стали более распространенными среди обрезанных мужчин. Staphylococcus видов, которые являются комменсалами кожи, увеличились после обрезания, как обычно сообщалось после обрезания.

В последующем исследовании эти авторы пришли к выводу, что необрезанный половой член является важной нишей для генитальных анаэробов, связанных с бактериальным вагинозом у их партнеров женского пола [12].С помощью количественной ПЦР и пиросеквенирования таксоны, связанные с бактериальным вагинозом (включая Atopobium , Megasphaera , Mobiluncus , Prevotella и Gemella ), были обнаружены в образцах венечной борозды мужчин в возрасте от 17 до 14 лет, как опытных, так и неопытных. Индиана, США [13]. Porphyrmonas был выше у необрезанных мужчин (6,4% против 0,3%) и Prevotella spp. были обнаружены только у необрезанных мужчин, у которых этот организм был в изобилии.Напротив, Staphylococcus spp. было больше среди участников, подвергшихся обрезанию (27% против 5,5%) [12].

3.2.2 Стандартные результаты микробиологии

Данные пиросеквенирования примерно согласуются с несколько более ограниченными данными исследований, в которых использовалась традиционная клиническая микробиология.

3.2.2.1 Мальчики

3,6 Лечение

Местная терапия с использованием крема или мази эффективна при лечении баланита, но часты рецидивы, особенно у пациентов с такими факторами риска, как фимоз или диабет. Местные противогрибковые средства, если их применять постоянно до исчезновения симптомов, также могут быть эффективными при лечении баланита, приобретенного половым путем; лечение партнера также важно для снижения риска рецидива [47].Обрезание было бы желательно, чтобы уменьшить частоту возникновения баланита.

4 Баланопостит

Баланопостит встречается только у необрезанных мужчин. Распространенность его обычно ниже, чем у баланита [29]. Весь дистальный конец полового члена (крайняя плоть и головка) выглядит красным, болезненным и опухшим и часто сопровождается гнойными выделениями с неприятным запахом [48]. Баланофостит может привести к возникновению порочного круга. После каждой инфекции крайняя плоть заживает за счет фиброза, при котором происходит утолщение и рубцевание соединительной ткани, что еще больше сокращает тугую крайнюю плоть.Симптомы баланопостита являются серьезным медицинским показанием к обрезанию.

4.1 Баланопостит у мальчиков

Чаще всего баланопостит проявляется в детстве в возрасте от 2 до 5 лет [29], что противоречит утверждениям о загрязнении подгузников и т. Д., Упомянутым выше. У мальчиков баланопостит, как правило, связан с фимозом и неспособностью чистить крайнюю плоть, потому что крайняя плоть все еще слегка прикреплена к пенису под ней [48].

4.2 Баланопостит у мужчин

Баланопостит был обнаружен у 20% из 194 [49] последовательных неизбираемых мужчин в Великобритании, все из которых не были обрезаны [49]. Бразильское исследование мужчин, поступающих на скрининг рака простаты, выявило баланопостит у 12% [50]. Распространенность была на 58% выше у пациентов с неспецифическим уретритом в анамнезе [50]. Баланопостит особенно часто встречается у необрезанных мужчин с диабетом [32], [50], [51]. Дисфункциональный, сморщенный пенис может быть фактором, способствующим этому [32]. Неудивительно, что баланопостит у мужчин с диабетом усугубляет их частую диабетическую невропатию и заболевание периферических сосудов, что приводит к частой сексуальной дисфункции.Диабет является распространенным, передается по наследству и заболеваемостью, что позволяет предположить, что при принятии решения об обрезании младенца при рождении следует учитывать семейный анамнез диабета.

4.3 Лечение

В то время как для лечения неспецифического баланопостита предлагалось использовать местные гигиенические меры, если состояние устойчиво, было предложено использование противогрибковых кремов и кремов с антибиотиками [52]. Обрезание рекомендуется в качестве окончательного лечения [52], [47]. Из 476 мальчиков, подвергшихся обрезанию в неонатальный период, баланопостит стал причиной у 23% [53].

5 Другие кожные заболевания полового члена

Были описаны различные другие кожные заболевания полового члена. К этим расстройствам относятся: псориаз, инфекции полового члена, склеротический лишай (подробнее в следующем разделе), красный плоский лишай, шоррейный дерматит и баланит Zoon (плазматические клетки) (описанный в обширных обзорах болезней полового члена: [2], [33], [54]). Эти состояния либо гораздо чаще встречаются, либо полностью ограничиваются необрезанными мужчинами. В общей сложности 34 различных состояния, включая эти, и их частота были диагностированы у 226 мужчин в течение 3 лет в клинике Эдинбурга [37].О дерматозах полового члена в целом сообщалось в двадцать [55], пять [56], три [37] и два [42] раза больше необрезанных мужчин, чем мужчин, прошедших обрезание. Ниже мы обобщаем данные по нескольким наиболее важным состояниям.

В одной большой серии все пациенты с баланитом Зуна, бовеноидным папулезом и неспецифическим баланопоститом не были обрезаны [42]. Бовеноидный папулез — заболевание, которое встречается в основном у молодых сексуально активных мужчин [54]. Однако описан единичный случай зоонского баланита у обрезанного мужчины [57].Типичные симптомы баланита Zoon включают эритрему (у 100%), отек (у 91%), выделения (у 73%), дизурию (у 13%), кровотечение (у 2%) и изъязвление (у 1%) [33] . Mycobacterium smegmatis причастна к зоонному баланиту [2]. В исследовании баланита Zoon с участием 112 необрезанных мужчин в возрасте 24–70 лет, поражения на крайней плоти и головке полового члена наблюдались у 59%, крайней плоти — только у 23%, а на головке — только у 18%. Эти наблюдения привели авторов к выводу: «подчеркивается важность обрезания как метода лечения по выбору» [58].Однако улучшение поражений, связанных с баланитом Зоон, было достигнуто с помощью 0,1% мази такролимуса [59]. Эрозивный красный плоский лишай связан с увеличением количества тучных клеток, рубцеванием крайней плоти и фимозом у необрезанных мужчин [60].

6 Склеротический лишай

6.1 Определение

Склерозирующий лишай (формально называемый либо склерозом и атрофическим лишаем, либо облитерирующим ксеротическим баланитом: BXO) — хроническое прогрессирующее склерозирующее воспалительное заболевание кожи аногенитальной области с неясной причиной [2].Характерный клинический вид показан на Рисунке 4 [61]. Это одно из самых серьезных воспалительных заболеваний полового члена. В результате литература по склеротическому лихену обширна.

6.2 Клиническая картина

Склеротический лихен был описан как «кошмар уролога» [62]. Он представляет собой единичные или множественные эритематозные папулы, пятна или бляшки, которые прогрессируют до склеротических или атрофических белых, слоновых или сине-белых сливающихся плоских папул и бляшек [2].Поражения обычно затрагивают головку и крайнюю плоть, хотя также могут быть поражены уздечка, уретральный проход и морская ямка. Склеротическое белое кольцо на кончике крайней плоти является признаком склеротического лишая. Поражение диафиза и перианальной области встречается редко. Также могут возникать серозные и геморрагические пузыри, эрозии, трещины, телеангиэктазии и петехии головки полового члена. Крайняя плоть может прилипать к головке, и по мере прогрессирования заболевания коронковая борозда и уздечка могут стираться, а проходной канал постепенно сужается.Для того чтобы заболевание распространилось по всей уретре, требуется более 10 лет [63]. Последнее может привести к значительной задержке мочи, сопровождающейся последующим ретроградным повреждением задней уретры, мочевого пузыря и почек [2]. В конечном итоге может произойти слущивание дистальных 0,5 см уретры.

Склеротический лишай может появиться в любом возрасте и считается обычным явлением [64]. Распространенность оценивается от 1 на 300 до 1 на 1000 [65]. Распространенность склеротического лихена у немецких мальчиков препубертатного возраста составляла 0.1–0,4% [66], а у датских мальчиков в возрасте 1–17 лет — 0,37% [67].

Склеротический лихен полового члена, часто встречающийся у необрезанных мужчин среднего возраста. У мальчиков склеротический лишай полового члена является частой причиной фимоза [68], [69]. На ранних стадиях склеротический лихен часто протекает бессимптомно. Мужчины могут жаловаться на фимоз, зуд, жжение, гипестезию головки полового члена, дизурию, уретрит с выделениями или без них, болезненную эрекцию и сексуальную дисфункцию [2]. В шведском исследовании 56% пациентов со склеротическим лишаем жаловались на неблагоприятное влияние на их сексуальную жизнь [70].

На рис. 5 показаны участки полового члена, пораженные склеротическим лихеном, в исследовании с участием 66 мужчин в клинике мочеполовой медицины в Оксфорде, Великобритания [64]. Частота их была: проходной канал (64%; 37% из них имеют сужение внутреннего канала), крайняя плоть (55%), стержень и головка (20%) [64]. Тридцать процентов мужчин, участвовавших в этом исследовании, на момент постановки диагноза не жаловались на симптомы, связанные со склеротическим лишаем. Девять процентов сделали обрезание. Обзор 40 отчетов 2014 г. показал, что склеротический лишай поражает крайнюю плоть и головку в 57–100% случаев, наружный проход — в 4–37% и уретру — в 20% [71].Эти исследования показали, что прогрессирование заболевания может привести к фимозу и тяжелой стриктуре уретры [71]. Обычно считается, что распространенность склеротического лишая у мужчин достигает пика в четвертом десятилетии жизни [72], хотя другие сообщают, что она достигает пика в третьем десятилетии [73]. При биопсии крайней плоти после обрезания склеротический лишай диагностирован гистологически у 4–19% [2], [33]. Узкое отверстие крайней плоти вызывает непроходимость мочевыводящих путей, которая может быть частичной или полной. Наряду со стенозом уретры наблюдается стеноз мясного канала, что делает склеротический лихен серьезным заболеванием у мужчин [74], [75].

6.3 Этиология склеротического лишая

Предполагается, что склерозирующий лишай имеет аутоиммунное происхождение, усугубляемое теплой и влажной окружающей средой под крайней плотью [66]. Генетические и гормональные факторы могут вносить свой вклад [76]. Еще одним фактором может быть изоморфный отклик [2]. 98% пациентов со склеротическим лихеном не были обрезаны [42]. Позднее обрезание (т.е., после 13 лет) также использовался [77].

6.4 Склеротический лихен у мальчиков

Склеротический лишай, который когда-то считался редким и проявляется во взрослом возрасте, теперь считается обычным явлением у мальчиков [74], [78], [79]. Средний возраст постановки диагноза у мальчиков 9–11 лет [80]. Атопический кожный диатез наблюдается в 25% случаев у мальчиков и, как считается, предрасполагает к склеротическому лихену [81]. Таким образом, хотя сообщалось о 1% [82], два исследования в Великобритании показали, что распространенность склеротического лишая составляет 5% и 6% у необрезанных мальчиков до 18 лет и до 15 лет соответственно [83], [ 84]. В более ранних исследованиях гистологическое исследование крайней плоти, удаленной по разным причинам, выявило склеротический лишай у 3,6–19% [85], [86], [87], [88], [89], [90]. Исследование 2007 года, проведенное в Плимуте, Великобритания, с участием 422 мальчиков в возрасте от 3 месяцев до 16 лет (в среднем 6 лет), направленных в детское общехирургическое амбулаторное отделение с проблемами крайней плоти, показало, что у 55,9% нормальное состояние, а у остальных (44,1%) была проведена хирургическая операция35. % путем обрезания, 8% адгезиолиза препуциального отдела и 0,1% пластики уздечки [74]. Гистологические аномалии наблюдались в 85% случаев крайней плоти, удаленной путем обрезания, хроническое воспаление — в 47%, склероз лихена — в 35%, фиброз — в 3%, а 13% были гистологически нормальными [74].

Недавний систематический обзор оценил глобальную распространенность склеротического лишая в 13 исследованиях. Общая распространенность составила 35% в крайней плоти мальчиков, обрезанных по любой причине [91]. Склеротический лихен считался показанием к обрезанию [74]. Проспективное исследование, проведенное в Будапеште с участием 1178 мальчиков, которые в течение десятилетия 1991–2001 гг. Подвергались обрезанию, выявило склеротический лишай в 40% гистологических образцов с максимальной распространенностью 76% среди лиц в возрасте 9–11 лет [92].В этом исследовании у 19% мальчиков была ранняя, у 60% — промежуточная и у 21% — поздняя форма склеротического лишая.

Мальчики с фимозом часто страдают склеротическим лишаем [93]. Распространенность склеротического лишая в случаях приобретенного фимоза колеблется от 10% [94] до 80–90% [66] в более поздних исследованиях.

Склеротический лишай может быть причиной патологического фимоза, который возникает в результате вторичного рубцевания отверстия крайней плоти. В одном исследовании выяснилось, что склеротический лишай является причиной вторичного фимоза у всех педиатрических пациентов, перенесших обрезание [92]. В другом исследовании 37% педиатрических пациентов с тяжелым фимозом имели склеротический лишай [95]. Другое исследование выявило склеротический лишай у 60% мальчиков с приобретенным фимозом и у 30% мальчиков с врожденным фимозом [93]. Еще больше мальчиков имели воспалительные процессы в крайней плоти (88% и 82% соответственно). В исследовании также были обследованы мальчики с врожденной гипоспадией, 61% из которых имели симптомы воспаления и 15% имели признаки, соответствующие склеротическому лихену. В одной серии из Бостона из 41 педиатрического пациента со склеротическим лишаем 52% были направлены по поводу фимоза, 13% — баланита и 10% — по поводу скрытого полового члена [96].

6.5 Склеротический лихен у мужчин

В итальянском исследовании мужчин (средний возраст 46 лет) 85% биопсий были положительными на склеротический лишай, склеротический лишай крайней плоти документально подтвержден гистологией в 93% случаев, наружного прохода в 92% случаев, fossa navicularis в 84% и мочеиспускательного канала полового члена в 71% [63]. Исследование венгерских мужчин, обрезанных по поводу фимоза, выявило склеротический лихен у 62% [97].

У пожилых пациентов прогрессирующий склеротический лишай или другие воспалительные изменения могут привести к фимозу [98].У пожилых мужчин склеротический лишай с фимозом также может вызывать симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей [99]. Более того, фимоз у пожилых мужчин связан с 44–85% случаев рака полового члена [71], [100]. У мужчин, не подвергавшихся обрезанию в детстве, фимоз был тесно связан с развитием инвазивного рака полового члена, как и вирус папилломы человека высокого риска [101]. Онкогенный ВПЧ был обнаружен у 23% из 92 итальянских мужчин со склеротическим лихеном (средний возраст 68 лет) по сравнению с 15% мужчин без склеротического лишая (средний возраст 57 лет), что позволяет предположить, что склеротический лихен приводит к более медленному избавлению от ВПЧ [102].Среди 226 мужчин в возрасте 16–95 лет, посещавших клинику дерматологии полового члена в Эдинбурге, интраэпителиальная неоплазия полового члена была диагностирована у 6%, а инвазивный рак полового члена — у 2% [37]. Рак полового члена был обнаружен у 1% из 771 шведского мужчины в возрасте 48,6 лет (диапазон 22–92) с диагнозом склеротический лихен в 1997–2007 гг. [70]. Другое исследование выявило рак полового члена у 4–8% мужчин со склеротическим лишаем [103].

Мета-анализ случайных эффектов 8 исследований показал, что фимоз связан с 12-кратной (95% ДИ 5.6–26) повышение риска рака полового члена [104]. Поскольку распространенность рака полового члена в течение жизни составляет примерно 1 из 1000 [6], [7], [104], очевидно, что склеротический лишай представляет собой важный, потенциально предотвратимый фактор риска развития рака полового члена.

6.6 Лечение склеротического лишая

6.6.1 Лечение мужчин

Недавний обзор показал, что обрезание излечивает «почти в 100%» случаев [105]. Одно исследование показало показатель излечения более 75% [72], а другое показало, что обрезание, ограниченное крайней плотью, приводит к долгосрочному излечению у 92% пациентов со склеротическим лихеном [61].

Напротив, стероидные кремы ограничивают прогрессирование заболевания, но не излечивают многих случаев [72], [106]. В частности, утверждалось, что стероиды приводят к улучшению в 41–76% случаев и излечивают только в 50–60% случаев у мужчин [72]. По опыту второго автора стероиды не так эффективны. Рецидив склеротического лишая после лечения стероидами может произойти через 5 лет [105]. В шведском исследовании 30% мужчин сообщили, что результат лечения местными стероидами был «хорошим», 37% сказали, что он был «средним», а 16 — «плохим» (17% не ответили) [70].Все мужчины в возрасте 20–45 лет со склеротическим лишаем в одном индийском отчете были обрезаны, а не использовали стероидные кремы [107]. В другом исследовании, проведенном в Индии, 77% прошли лечение обрезанием [62].

Когда происходит прогрессирование поражения уретры, лечение становится намного более трудным [71]. Он может включать в себя меатотомию или меатопластику при стенозе внутреннего канала и уретропластику уретры. При обширном поражении уретры по всей длине может потребоваться перинеальная уретростомия [71].Лечение в итальянском исследовании мужчин среднего возраста 46 лет включало обрезание, меатотомию, уропластику ладьевидной мышцы, обширные процедуры трансплантации и перинеальную уретростомию [63]. Среднее время между диагностированием склеротического лишая и развитием рака полового члена составляет 12 лет [71].

6.6.2 Лечение мальчиков

Обрезание рекомендовалось в качестве метода выбора при склеротическом лишае у мальчиков [61], [92], [94], тогда как консервативное лечение местными стероидами считалось «спорным» [66], [81].Стероиды имеют серьезные побочные эффекты, и их следует избегать у детей [71]. Некоторые считают, что препутиопластика мальчиков при склерозирующем лишае эффективна, хотя у 13% развиваются рецидивирующие симптомы [108]. Препутиопластика или пластика уздечки никогда не являются первоочередным выбором и возможны, когда родители не согласны на обрезание. Согласно отчету из Бостона, 46% педиатрических пациентов с лишайником прошли лечебное обрезание; 27% также имели поражение наружного прохода склеротическим лихеном и получили не только обрезание, но и меатотомию или меатопластику [96].В целом 22% потребовались обширные пластические операции на половом члене, в том числе трансплантаты слизистой оболочки щеки, что свидетельствует о более тяжелом и болезненном течении болезни. Исследование, проведенное в Ливерпуле, Великобритания, с участием 300 мальчиков, обрезанных после клинического диагноза склеротического лишая, склероатрофического лишая, было подтверждено гистологически в 80% случаев (средний возраст 9 лет; диапазон 4–16 лет), и каждому пятому потребовалась последующая дилатация мяса или меатотомия. при патологии мяса [109].

7 Риски обрезания и отсутствия обрезания в период новорожденности

Преимущества мужского обрезания в снижении распространенности и заболеваемости воспалением полового члена и другими неблагоприятными медицинскими состояниями должны быть сопоставлены с рисками неблагоприятных событий, возникающих в результате процедур обрезания. В отчете 1989 г. было обнаружено, что побочные эффекты произошли после 0,19% из 100 157 обрезаний, выполненных в первый месяц жизни [110]. Большинство нежелательных явлений были незначительными и легко поддающимися лечению, что привело к полному разрешению. Напротив, в этом исследовании осложнения наблюдались у 0,24% из 35 929 необрезанных младенцев. Все осложнения у необрезанных младенцев были связаны с ИМП и включали 32 ребенка с сопутствующей бактериемией, 3 — с менингитом, 2 — с почечной недостаточностью и 2 — умершими [110].

Последующие исследования показали аналогичные результаты.Самые последние и достоверные данные получены из исследования, проведенного в 2014 году Центрами по контролю и профилактике заболеваний. В этом исследовании задокументированы нежелательные явления, связанные с обрезанием у 1,4 миллиона мужчин в США, в том числе 93,3% новорожденных были обрезаны [111]. Частота нежелательных явлений после обрезания новорожденных составила 0,4%. Практически все эти побочные эффекты были незначительными, легко поддающимися лечению, и после лечения наступило полное исчезновение. Нежелательные явления были в 20 раз выше при обрезании у мальчиков в возрасте 1–9 лет и в 10 раз выше у мужчин старше 10 лет [111].

8 Дальнейшие исследования

Неопровержимые доказательства преимуществ мужского обрезания для защиты от воспалительных состояний полового члена поднимают несколько вопросов для дальнейших исследований:

1. Разработка методов повышения осведомленности медицинских работников и широкой общественности о долгосрочных преимуществах медицинского обрезания мужчин в раннем младенчестве для защиты от воспалительных состояний полового члена.
2. Дальнейшее определение масштабов и механизмов, лежащих в основе снижения риска баланита, баланопостита, склеротического лишая и различных более редких воспалительных состояний полового члена в результате мужского обрезания.
3. Улучшение применения медицинского мужского обрезания в качестве меры общественного здравоохранения.

9 Выводы

Часто встречаются баланит и баланопостит. Мало того, что они приводят к частым медицинским консультациям, если их не лечить, последствия могут включать приобретенный фимоз и склероз лихена, лечение которых является сложной задачей. Мужчины с воспалением полового члена также подвергаются повышенному риску заражения ВИЧ, если вступают в половой акт. Хотя для лечения каждого из них можно использовать местные противогрибковые кремы, обычно сопровождаемые советами по гигиене, окончательным лечением является обрезание.Согласно имеющимся данным, обрезание мужчин, особенно в раннем возрасте, существенно снижает риск воспалительных состояний полового члена [112]. Защита от воспаления полового члена в младенчестве была подчеркнута в рекомендациях Американской академии педиатрии в отношении мужского обрезания [6], проекте рекомендаций по мужскому обрезанию Центров по контролю и профилактике заболеваний США [7], политике Американской урологической ассоциации по обрезанию. [8] и заявление о политике обрезания младенцев и мужчин Австралийской академии обрезания [9].В сочетании с другими преимуществами на протяжении всей жизни [6], [7], [8], [113] обрезание всех младенцев мужского пола представляется желательным с точки зрения общественного здравоохранения.

Как указано в Центрах США по контролю и профилактике заболеваний [8], польза от мужского обрезания превышает риски в 100: 1 [113]. Обрезание младенцев в раннем возрасте защищает от неблагоприятных заболеваний, как и многие вакцины, которые вводят детям для предотвращения других инфекций и заболеваний [114]. Например, уровень защиты от гриппа, считающийся приемлемым [115], [116], оправдывает утверждения о том, что обрезание в младенчестве следует рассматривать как «хирургическую вакцину» [48], [117], [118].Тем более, если учесть, что в течение жизни половина необрезанных мужчин будет страдать от заболевания, вызванного сохранением крайней плоти [113].

Ссылки

-8
[77] Weigand DA. Lichen sclerosus et atrophicus, множественные диспластические кератозы и плоскоклеточный рак головки полового члена. J Dermatol Surg Oncol. 1980 Янв; 6 (1): 45-50.
[78] Джаякумар С., Антао Б., Бевингтон О., Фернесс П., Нинан Г.К. Облитерирующий ксеротический баланит у детей и заболеваемость им в возрасте до 5 лет.J Pediatr Urol. 2012 июн; 8 (3): 272-5. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2011.05.001
[79] Куехас Ф. Э., Миерник А., Вейбл П., Шёнталер М., Севченко С., Шауэр И., Тосев Г., Оезой М., Лассманн Дж. Заболеваемость облитерирующим ксеротическим баланитом у мальчиков младшего возраста более 10 лет с фимозом. Urol Int. 2013; 90 (4): 439-42. DOI: 10.1159 / 000345442
[80] Fistarol SK, Itin PH. Диагностика и лечение склеротического лишая: обновленная информация. Am J Clin Dermatol. 2013 Февраль; 14 (1): 27-47. DOI: 10.1007 / s40257-012-0006-4
[81] Becker K, Meissner V, Farwick W., Bauer R, Gaiser MR.Склеротический лихен и атопия у мальчиков: совпадение или взаимосвязь? Br J Dermatol. 2013 Февраль; 168 (2): 362-6. DOI: 10.1111 / j.1365-2133.2012.11201.x
[82] Риквуд AM, Kenny SE, Donnell SC. На пути к основанному на фактах обрезанию английских мальчиков: обзор практических тенденций. BMJ. 2000 сентябрь; 321 (7264): 792-3.
[83] Гриффитс Д., Фрэнк Дж. Д.. Неуместные направления на обрезание врачами общей практики. J R Soc Med. 1992 июн; 85 (6): 324-5.
[84] Huntley JS, Bourne MC, Munro FD, Wilson-Storey D. Проблемы с крайней плотью: сто последовательных обращений к детским хирургам.J R Soc Med. 2003 сентябрь; 96 (9): 449-51.
[85] Бейнбридж Д. Р., Уитакер Р. Х., Шепард Б. Г.. Облитерирующий ксеротический баланит и непроходимость мочевыводящих путей. Br J Urol. 1971 август; 43 (4): 487-91.
[86] Schinella RA, Miranda D. Облитерирующий ксеротический постхит в образцах после обрезания. Урология. 1974 Март; 3 (3): 348-51. DOI: 10.1016 / S0090-4295 (74) 80120-2
[87] Ридли CM. Генитальный склерозирующий лишай (lichen sclerosus et atrophicus) в детском и подростковом возрасте. J R Soc Med. 1993 Февраль; 86 (2): 69-75.
[88] Chalmers RJ, Burton PA, Bennett RF, Goring CC, Smith PJ.Lichen sclerosus et atrophicus. Частая и отличительная причина фимоза у мальчиков. Arch Dermatol. 1984 август; 120 (8): 1025-7.
[89] Бэйл П.М., Лоххед А., Мартин Х.С., Голлоу И. Облитерирующий ксеротический баланит у детей. Pediatr Pathol. 1987; 7 (5-6): 617-27.
[90] Клемменсен О.Дж., Крог Дж., Петри М. Гистологический спектр крайней плоти пациентов с фимозом. Am J Dermatopathol. 1988 Апрель; 10 (2): 104-8.
[91] Селис С., Рид Ф., Мерфи Ф., Адамс С., Гиллик Дж., Абдельхафиз А.Х., Лопес П.Дж. Облитерирующий ксеротический баланит у детей и подростков: обзор литературы и серии клинических исследований.J Pediatr Urol. 2014 Февраль; 10 (1): 34-9. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2013.09.027
[92] Kiss A, Király L, Kutasy B, Merksz M. Высокая частота облитерирующего ксеротического баланита у мальчиков с фимозом: проспективное 10-летнее исследование. Pediatr Dermatol. 2005 июль-август; 22 (4): 305-8. DOI: 10.1111 / j.1525-1470.2005.22404.x
[93] Маттиоли Г., Репетто П., Карлини С., Граната С., Гамбини С., Ясонни В. Склерозный и атрофический лихен у детей с фимозом и гипоспадией. Pediatr Surg Int. 2002 Май; 18 (4): 273-5. DOI: 10.1007 / s003830100699
[94] Меули М., Бринер Дж., Ханиманн Б., Захер П. Склерозирующий и атрофический лишай, вызывающий фимоз у мальчиков: проспективное исследование с 5-летним наблюдением после полного обрезания. J Urol. 1994 сентябрь; 152 (3): 987-9. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (17) 32638-1
[95] Росси Э., Паванелло П., Франчелла А. Il lichen sclerosus in bambini con fimosi [Склеротический лишай у детей с фимозом]. Минерва Педиатр. 2007 декабрь; 59 (6): 761-5.
[96] Gargollo PC, Kozakewich HP, Bauer SB, Borer JG, Peters CA, Retik AB, Diamond DA.Облитерирующий ксеротический баланит у мальчиков. J Urol. 2005 октябрь; 174 (4, п.1): 1409-12.
[97] Ньиради П., Борка К., Банфи Г., Келемен З. Склерозирующий лишай аз urológiai gyakorlatban [Склеротический лихен в урологической практике]. Орв Хетиль. 2006 ноя; 147 (44): 2125-9.
[98] Айно О, Пирон Д., Казанова Дж. М.. Заболеваемость склерозом препуциального лишая у взрослых: гистологическое исследование образцов после обрезания. J Am Acad Dermatol. 1999 декабрь; 41 (6): 923-6. DOI: 10.1016 / S0190-9622 (99) 70247-1
[99] Немото К., Ишидате Т. Облитерирующий ксеротический баланит с фимозом у пожилых пациентов с затрудненным мочеиспусканием.Hinyokika Kiyo. 2013 июн; 59 (6): 341-6.
[100] Micali G, Nasca MR, Innocenzi D, Schwartz RA. Рак полового члена. J Am Acad Dermatol. 2006 март; 54 (3): 369-91; викторина 391-4. DOI: 10.1016 / j.jaad.2005.05.007
[101] Далинг JR, Мадлен MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, Carter JJ, Porter PL, Galloway DA, McDougall JK, Krieger JN. Рак полового члена: важность обрезания, вируса папилломы человека, курения in situ и инвазивных заболеваний. Int J Cancer. 2005 сентябрь; 116 (4): 606-16. DOI: 10.1002 / ijc.21009
[102] Наска М.Р., Лакаррубба Ф., Паравиццини Г., Микали Г. Обнаружение онкогенного вируса папилломы человека при склерозе полового лишая: обновление. Int STD Res Rev. 2014, 10 января; 2 (1): 29–37. DOI: 10.9734 / ISRR / 2014/7983
[103] Clouston D, Hall A, Lawrentschuk N. Склеротический лихен полового члена (облитерирующий ксеротический баланит). BJU Int. 2011 ноябрь; 108 Прилож. 2: 14-9. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2011.10699.x
[104] Моррис Б.Дж., Грей Р.Х., Кастельсагу X, Bosch FX, Гальперин Д.Т., Васкетт Д.Х., Хэнкинс, Калифорния. Сильный защитный эффект обрезания против рака полового члена.Adv Urol. 2011; 2011: 1–21. DOI: 10.1155 / 2011/812368
[105] Киртшиг Г., Беккер К., Гюнтерт А., Ясайтене Д., Купер С., Чи С.К., Кройтер А., Ралл К.К., Аберер В., Рихардт С., Касабона Ф., Пауэлл Дж., Бракенбери Ф., Erdmann R, Lazzeri M, Barbagli G, Wojnarowska F. Основанное на фактах (S3) Руководство по (аногенитальному) склеротическому лихену. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Октябрь; 29 (10): e1-43. DOI: 10.1111 / jdv.13136
[106] Хартли А., Раманатан С., Сиддики Х. Хирургическое лечение ксеротического облитерирующего баланита.Индийский J Plast Surg. 2011 Янв; 44 (1): 91-7. DOI: 10.4103 / 0970-0358.81455
[107] Сингх Тхакур Р., Пинджала П., Бабу М. Balanitis xerotica Obliterans Bxo — имитирует витилиго. IOSR J Dent Med Sci. 2015 августа; 14 (8): 29-31.
[108] Уилкинсон Д. Д., Лэнсдейл Н., Эверит Л. Х., Марвен С. С., Уокер Дж., Шоуис Р. Н., Робертс Дж. П., Маккиннон А. Э., Годбол П. П.. Пластика крайней плоти и триамцинолон в очаге поражения: эффективная альтернатива обрезанию при облитерирующем ксеротическом баланите. J Pediatr Surg. 2012 Апрель; 47 (4): 756-9.DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2011.10.059
[109] Гомер Л., Бьюкенен К.Дж., Наср Б., Лости П.Д., Корбетт Х.Дж. Стеноз мяса у мальчиков после обрезания по поводу склеротического лишая (облитерирующий ксеротический баланит). J Urol. 2014 декабрь; 192 (6): 1784-8. DOI: 10.1016 / j.juro.2014.06.077
[110] Wiswell TE, Geschke DW. Риски, связанные с обрезанием в течение первого месяца жизни, по сравнению с рисками для необрезанных мальчиков. Педиатрия. 1989 июн; 83 (6): 1011-5.
[111] Эль Бчерауи С., Чжан Х, Купер С.С., Роуз С.Е., Килмаркс П.Н., Чен Р.Т.Частота нежелательных явлений, связанных с обрезанием мужчин в медицинских учреждениях США, с 2001 по 2010 годы. JAMA Pediatr. 2014 июл; 168 (7): 625-34. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2013.5414
[112] Kacker S, Frick KD, Gaydos CA, Tobian AA. Стоимость и эффективность обрезания новорожденных у мужчин. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Октябрь; 166 (10): 910-8. DOI: 10.1001 / archpediatrics.2012.1440
[113] Моррис Б.