Замена варфарина без контроля мно: Дабигатран может заменить варфарин: результаты исследования RECOVER

alexxlab Разное

Содержание

Варфарин – аналоги

Варфарин представляет собой самый старый препарат из группы антикоагулянтов, при передозировке являющийся ядом и требующий постоянного контроля показателей крови. На сегодняшний день существуют современные аналоги Варфарина с меньшим количеством возможных побочных эффектов, среди которых наибольший интерес представляют те, которые можно принимать без регулярного контроля МНО (показатель, характеризующий свертываемость крови).

Современные Аналоги варфарина

Варфарекс

Таблетки, содержащие 1,3 или 5 мг действующего вещества (варфарина натрия). Применяются при:

  • тромбоэмболии легких;
  • тромбозе глубоких вен;
  • инфаркте;
  • протезировании сердечных клапанов.

Мареван

Таблетки, содержащие по 3 мг варфарина натрия. Применяются при:

  • тромбозах;
  • инфаркте и для профилактики осложнений после перенесенного инфаркта;
  • других заболеваний сердца, включая протезирование клапанов;
  • лечения и профилактики инсультов и ишемических атак.

Оба препарата, по сути, являются тем же Варфарином и отличаются только содержанием вспомогательных веществ. Контроль МНО и другие меры предосторожности при их использовании обязательны.

Чем еще можно заменить Варфарин?

Тут мы рассмотрим препараты с другими действующими веществами и типом воздействия, которые являются антикоагулянтами, и поэтому могут быть использованы вместо Варфарина.

Прадакса

Препарат представляет собой прямой ингибитор тромбина и, связывая его, препятствует образованию тромбов. Препарат применяется:

  • при лечении и профилактике тромбоза конечностей;
  • при профилактике инсультов, системных тромбоэмболий;
  • для снижения риска осложнений при фибрилляции предсердий.

Ксарелто (ривароксабан)

Прямой ингибитор фактора Ха (фактора свертываемости крови, являющегося активатором протромбина). Препарат подавляет образование новых молекул тромбина и не влияет на уже присутствующие в кровотоке. Используется для профилактики:

  • тромбоэмболий после ортопедических операций на нижних конечностях;
  • инсультов и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Что лучше — Прадакса, Ксарелто или Варфарин?

Явным преимуществом Прадаксы, как и Ксарелто, является то, что эти препараты не требуют контроля МНО и при их приеме меньше риск развития побочных эффектов. Однако данные лекарства применяются только при неклапанных формах заболеваний сердца. То есть при наличии искусственных клапанов или ревматическом поражении клапанов сердца их не назначают, в отличие от Варфарина.

При выборе между Ксарелто и Прадаксой стоит учитывать то, что Ксарелто принимается только один раз в день, а Прадакса может требовать нескольких приемов. Помимо этого, считается, что Ксарелто не так травмирующее влияет на желудочно-кишечный тракт.

Поскольку все эти препараты воздействуют на жизненно важные показатели, то чем именно заменить Варфарин, и допустимо ли использование его аналогов, определить может только врач.

 

Аналоги Варфарина, не требующие и без контроля МНО: список

Варфарин – это антикоагулянт непрямого воздействия. Суть воздействия этого препарата на организм заключается в замедлении процесса свертываемости крови. Достигается такой эффект за счет блокирования в печени синтеза 2, 7, 9 и 10-го витамин-К зависимых факторов. Это лекарство также предотвращает образование тромбов. При этом в несколько раз повышается показатель МНО (международное нормализованное отношение).

Этот параметр необходим для контроля свертываемости крови. Поэтому в процессе приема этих таблеток кровь нужно сдавать на МНО 1 раз в неделю. Если показатели на протяжении длительного времени остаются стабильными, сдавать кровь нужно 1 раз в 10-14 дней. Поскольку это требование удается соблюдать далеко не в каждом случае, многие задаются вопросом: какие существуют аналоги Варфарина, которые не требуют контроля МНО?

В продаже доступно несколько аналогов этого препарата.

Многие из них требуют регулярно сдавать кровь на анализ. Но есть и такие, которые не нуждаются в контроле состояния крови и оказывают аналогичное воздействие на организм. Среди них следует выделить:

  1. Прадакса.
  2. Ксарелто.

Читайте также: Какие препараты разжижают кровь и укрепляют стенки сосудов

Эти лекарства характеризуются меньшим количеством побочных эффектов. При их приеме международный нормализованный показатель свертываемости крови проверять не требуется. От Варфарина они отличаются по действующим веществам. Однако они также являются коагулянтами, поэтому их можно применять в качестве аналога.

Прадакса

Воздействие на организм этого лекарства заключается в предотвращении образования тромбов. Его назначают для профилактики тромбоза, а также для лечения этого заболевания. Прадакса – эффективный препарат для профилактики инсульта, системной тромбоэмболии. Эти таблетки снижают риски возможных осложнений.

Ксарелто

Второе название – Ривароксабан. Это прямой ингибитор фактора свертываемости крови. Его действие заключается в подавлении новых образующихся молекул тромбина. При этом действующее вещество никак не влияет на уже существующие в кровотоке. Его назначают при тромбоэмболии, после ортопедических операций на нижних конечностях. Эти таблетки можно пить при дисфункции почек. Также их назначают после инсультов и при системных тромбоэмболиях у пациентов.

Что выбрать

Если встал вопрос о выборе между Ксарелто и Парадакса, стоит учитывать, что оба этих лекарства можно применять только при неклапанных формах сердечных заболеваний. В отличие от Варфарина, такие препараты не назначают при ревматическом поражении клапанов сердца или при наличии искусственных клапанов. Аналог Варфарина Парадакса необходимо принимать несколько раз в день. При выборе Ксарелто достаточно 1 приема. Кроме того, Ксарелто менее травматично действует на функционирование ЖКТ. Цены на эти препараты отличаются. Ксарелто стоит дороже.

Поскольку оба эти препарата влияет на жизненно значимые показатели, выбор должен осуществлять врач на основании результатов анализов и индивидуальных особенностей пациента.

Читайте также: Препараты для расширения сосудов головного мозга

Аналоги, которые требуют МНО

Некоторые аналоги могут требовать контроля свертываемости крови. Одним из таких является Варфарекс. Этот препарат продается в таблетках. В одной таблетке от 1,3 до 5 мг действующего вещества. Этот препарат назначают при таких заболеваниях:

  • тромбоэмболия легких;
  • тромбоз;
  • инфаркт.

Также это лекарство назначают при замене сердечных клапанов на искусственные.

Перед началом применения необходимо внимательно прочесть инструкцию. Помимо показаний, у этого препарата есть ряд противопоказаний. Среди них нужно упомянуть такие: бактериальный эндокардит, почечная недостаточность, острый ДВС-синдром, инсульт, хронический алкоголизм, сахарный диабет, дефицит белков С и S. Также этот препарат нельзя принимать людям с повышенной чувствительностью к отдельным его компонентам. Этот препарат принимают по 1 таблетке в сутки. Желательно для приема выбирать одно и то же время. После того как МНО достигнет 2-3 или других требуемых значений, препарат продолжают принимать как поддерживающий.

Еще один аналог – Мареван. В этих таблетках действующим веществом тоже является варфарин натрия. Их назначают при тромбозах, инфаркте для профилактики возможных осложнений. Мареван принимают и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе после протезирования клапанов. Этот препарат назначают для профилактики ишемических атак и профилактики инсульта.

Читайте также: Препараты, помогающие поднять гемоглобин

Сильное разжижение крови может привести к кровотечениям. Поэтому многим людям препарат Варфарин или его аналог жизненно необходим. При недостаточной дозировке увеличивается риск инсульта или тромбоза. Чтобы правильно определить дозировку и выбрать оптимальный вариант аналога, нужно обратиться к врачу.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ РИВАРОКСАБАНА И ВАРФАРИНА У ПАЦИЕНТОВ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ | Архипов

1. Здравоохранение в России. 2017: Статистический сборник. Росстат. — М., 2017. — 170 с. [Health care in Russia. 2017: Statistical Digest. Rosstat. M., 2017, 170 p. (In Russ.)] ISBN 978-5-89476-450-4.

2. Заболеваемость всего населения России в 2017 году. Статистические материалы. Часть II. Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-iinformatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017- god (дата обращения 28.08.2019) [The Morbidity of the Population of Russia in 2017. Statistical materials. Part II Ministry of Health of the Russian Federation [Electronic resource]. URL: https://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-iinformatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017- god (date of the application 28.08.2019) (In Russ.)].

3. Pisters R, van Oostenbrugge RJ, Knottnerus IL, et al. The likelihood of decreasing strokes in atrial fi brillation patients by strict application of guidelines. 2010 Jun;12(6):779-84. DOI: 10.1093/europace/euq080.

4. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014 Feb 25;129(8):837- 47. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119.

5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37(38): 2893-2962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210

6. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8. DOI: 10.1161/01. str.22.8.983.

7. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham Study. Stroke. 1996 Oct;27(10):1760-4. DOI: 10.1161/01.str.27.10.1760.

8. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Сулимов В.А. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий (Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ). В кн: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М: — ВНОА — 2017 — с. 464-701. [Revishvili A.Sh., Shlyahto E.V., Sulimov V.A. et al. Diagnosis and management of atrial fi brillation. Clinical recommendations. M.: 2017. 464 p. (In Russ.)] ISBN 978-5-9500922-0-6.

9. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. и др. Неврология. Национальное руководство. 2009, 1064 с. [Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.l. et al. Neurology. National leadership. 2009, 1064 p. (In Russ.)]

10. Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, et al. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost. 2011;106(5):968-77. DOI: 10.1160/Th21-05- 0353.

11. Линчак Р.М, Компаниец О.Г., Недбайкин А.М. и др. Каковы реалии назначения и контроля антитромботической терапии при фибрилляции предсердий в амбулаторной практике. Кардиология. 2015;55(6):34- 39. [Linchak R.M., Kompaniets O.G., Nedbaykin A.M., et al. What are the realities of prescribing and controlling antithrombotic therapy in atrial fibrillation in outpatient practice. Cardiologiia. 2015;55(6):34-9. (In Russ.)]. DOI:10.18565/cardio.201 5.6.34-39.

12. Шубик Ю.В. Особенности профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий в России. Вестник аритмологии, 2017; (87): 5-6. [Shubik Y.V. Peculiar Features of Prevention of Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation in Russia. Journal of Arrhythmology. 2017;(87):5-6. (In Russ.)].

13. Рычков А.Ю., Хорькова Н.Ю., Минулина А.В. Как изменилось применение антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии, 2017; (87): 29-32. [Rychkov A.Y., Khorkova N.Y., Minulina A.V. Trends in Use of Anticoagulants in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmology. 2017;(87):29-32. (In Russ.)].

14. Steff el J, Verhamme P, Potpara T.S, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018; 39(16): 1330-1393. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy136.

15. Шубик Ю.В. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии, 2014;(75): 50-75. [Shubik Y.V. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation / Journal of Arrhythmology. 2014;(75): 50-75. (In Russ.)].

16. Patel MR, Mahaff ey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. DOI: 10.1056/ NEJMoa1009638

17. Connolly S., Ezekowitz M., Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fi brillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. DOI: 10.1056/ NEJMoa0905561

18. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fi brillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039

19. ФМ. Фармация и Медицина, 2019 (7) [Электронный ресурс]. URL: https://dsm.ru/news/602/ (дата обращения 06.10.2019). [PhM. Pharmacy and Medicine, 2019 (7) [Electronic resource]. URL: https://dsm.ru/news/602/ (date of the application 06.10.2019) (In Russ.)]

20. Панченко Е.П., Аксета Г., Либис Р.А. и др. Характеристика факторов риска и назначаемой антитромботической терапии у пациентов с впервые диагностированной неклапанной фибрилляцией предсердий в Российской Федерации (по результатам международного регистра GARFIELD-AF). Кардиология, 2017;57(4):38-45]. [Panchenko EP, Akseta G., Libis R.A. et al. Characteristics of risk factors and prescribed antithrombotic therapy in patients with newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation in the Russian Federation (according to the results of the international register GARFIELD-AF). Cardiologiia. 2017;57(4):38-45. (In Russ.)] DOI:10.18565/cardio. 2017.4.38-44.

21. Haas S, Ten Cate H, Accetta G, et al. Quality of vitamin K antagonist control and 1-year outcomes in patients with atrial fibrillation: a global perspective from the GARFIELD-AF registry. PLoS One. 2016 Oct 28;11(10): DOI:10.1371/journal.pone.0164076

22. Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». [Электронный ресурс]. URL: https://www. rulaws.ru/goverment/Postanovlenie-Pravitelstva-RFot-10.12.2018-N-1506/ (дата обращения 06.10.2019) [Decree of the Government of the Russian Federation of December dated December 12, 2018 N 1506 “About the Program of State Guarantees for the Free Provision of Medical Assistance to Citizens for 2019 and for the Planning Period 2020 and 2021” [Electronic resource]. URL: https://www.rulaws.ru/goverment/PostanovleniePravitelstva-RF-ot-10.12.2018-N-1506/ (date of the application 06.10.2019)]

23. Письмо ФФОМС от 03.12.2018 г. N 15031/26-1/и «Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования». [Электронный ресурс]. URL: https://www.rulaws.ru/acts/Pismo-FFOMS-ot-03.12.2018-N-15031_26-1_i/ (дата обращения 06.10.2019). [Letter of the FFOMS dated December 03, 2018 N 15031/26-1/i “Instructions on the grouping of cases, including the rules for considering classification criteria, and approaches to paying for medical care on an outpatient basis according to the per capita funding standard” [Electronic resource]. URL: https://www.rulaws.ru/acts/Pismo-FFOMS-ot-03.12.2018- N-15031_26-1_i/ (date of the application 06.10.2019)]

24. The Atlas of Heart Disease and Stroke. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/cardiovascular_ diseases/resources/atlas/en/ (дата обращения 06.10.2019).

25. Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс] URL: http://www.gks.ru (дата обращения 18.08.2019) [Federal State Statistics Service [Electronic resource]. URL: http://www.gks.ru (date of the application 18.08.2019)].

26. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Угрехелидзе Д.Т. Методологические основы анализа «влияния на бюджет». Фармакоэкономика: теория и практика, 2015; 3 (4): 5-8. [Yagudina R.I., Serpik V.G., Ugrekhelidze D.T. Methodological basis for budget impact analysis // Pharmacoeconomics: theory and practice. 2015; 3 (4): 9-12 (In Russ.)] DOI: 10.30809/phe.4.2015.5

27. Куликов А.Ю., Проценко М.В., Сердечная Е.В. Фармакоэкономический анализ включения ривароксабана в текущие алгоритмы профилактики инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология, 2016; 56 (11): 71-77. [Kulikov A.Y., Protsenko M.V., Serdechnaya E.V. Pharmacoeconomic Analysis of the Inclusion of Rivaroxaban in the Current Algorithms Prevention of the Stroke in Patients with Atrial Fibrillation // Kardiologiia. 2016; 56 (11): 71-77 (In Russ.)] DOI: 10.18565/cardio.2016.11.71-77.

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию | partners

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

Препарат Класс FORTA
Флюиндион C
Варфарин В
Дабигатран B
Эдоксабан В
Ривароксабан B
Апиксабан A

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

 

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475

ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru

PP-ELI-RUS-0996 21.10.2020

Служба Медицинской Информации: [email protected]
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru

Без ошибок и экспериментов. Простое решение для профилактики кардиоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. V Всероссийский съезд аритмологов

Профилактика кардиоэмболических инсультов – первоочередная задача при фибрилляции предсердий (ФП). Симпозиум компании «Байер» под председательством профессора В.А. Сулимова, прошедший в рамках V Всероссийского съезда аритмологов (Москва, 13–15 июня 2013 г.), привлек внимание к новым возможностям решения этой задачи при помощи пероральных антикоагулянтов – ривароксабана (Ксарелто®), дабигатрана и апиксабана. Их хорошо предсказуемый устойчивый антикоагулянтный эффект при применении в фиксированной дозе и отсутствие необходимости в лабораторном контроле – важное преимущество перед варфарином. Хорошо доказана и не меньшая, чем у варфарина, эффективность новых антикоагулянтов в отношении профилактики инсульта при ФП. В представленных докладах основной акцент был сделан на безопасности этих препаратов для пациентов с ФП и хронической почечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца (ИБС). Показано, что в отличие от дабигатрана ривароксабан характеризуется более высокой эффективностью и более благоприятным профилем безопасности у больных со скоростью клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин, у лиц старше 75 лет, а также у пациентов со стабильной ИБС. При сочетании ИБС и ФП монотерапия ривароксабаном достаточна для профилактики кардиоэмболий и коронарных событий.

Современные возможности профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Антикоагулянтная терапия – актуальная проблема при лечении больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Однако, как отметил в своем докладе д.м.н., профессор Виталий Андреевич СУЛИМОВ (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва), во всем мире из-за риска кровотечений антикоагулянты (в первую очередь варфарин) получают далеко не все нуждающиеся в них больные с ФП. Так, в реальной клинической практике США варфарин назначался только 64% [1] и 55% [2] нуждавшимся в антикоагулянтной терапии больным, в Европе – 67% [3]. В России ситуация и вовсе катастрофическая. Данные недавно проведенного в Рязанской области регистра показали, что только 3% больных с ФП, нуждавшиеся в антикоагулянтной терапии, получали варфарин. Несмотря на это, внедрение новых пероральных антикоагулянтов происходит очень медленно.

Вторую по значимости проблему представляет распространенное среди врачей заблуждение о необходимости назначать антикоагулянты только при постоянной форме ФП. На сегодняшний день доказано, что риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы ФП – пароксизмальной (спонтанно прекращающейся), персистирующей (не проходит без медикаментозного вмешательства) или постоянной. Более того, риск развития ишемических инсультов сохраняется и при асимптомном течении ФП. Именно поэтому решение вопроса о назначении антикоагулянтной терапии у больных с ФП должно базироваться только на оценке риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc.

Инсульт, напомнил докладчик, – основное осложнение ФП, которая сама по себе не является фатальной аритмией, но почти пятикратно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и является независимым фактором риска инсульта. «Около 20% всех ишемических инсультов связано с ФП. Ежегодно 3 млн человек в мире переносят инсульт, связанный с ФП. Если не проводить профилактики тромбоэмболических осложнений, то у 1 (5%) из 20 больных с ФП в течение года разовьется инсульт. Прогноз при кардиоэмболическом инсульте, вызывающем обширное поражение мозговой ткани, самый плохой из всех подтипов ишемического инсульта: тридцатидневная летальность составляет 25%, а годовая достигает 70–75%, при этом больные, пережившие этот год, остаются тяжелыми инвалидами», – привел неутешительную статистику профессор В.А. Сулимов.

Согласно алгоритму ведения больных с ФП, на первом месте после регистрации доказательств наличия этой аритмии стоит вопрос об антикоагулянтной терапии. Только после оценки риска тромбоэмболических осложнений и принятия решения о необходимости антикоагулянтной терапии приступают к стратегическим вопросам лечения, таким как восстановление синусового ритма, удержание его с помощью антиаритмических препаратов, проведение катетерной радиочастотной аблации (РЧА) или снижение частоты сердечных сокращений.

Первоначальная шкала оценки риска CHADS2, названная по первым буквам пяти факторов риска (C – хроническая сердечная недостаточность, H – артериальная гипертония, A – возраст старше 75 лет, D – сахарный диабет – все 4 пункта по 1 баллу риска, а также S – перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака – 2 балла), позволяла выявить больных с высоким риском: оценка 2 балла и больше свидетельствовала о необходимости постоянной антикоагуляции. Но у лиц с оценкой до 1 балла сложно было точно интерпретировать риск ишемических осложнений, так как «0 баллов» по этой шкале не означали нулевую вероятность инсульта (табл. 1).

Все клинические факторы риска помогло выявить шведское исследование 2012 г., в котором участвовали 182 678 больных с ФП. Самым значительным фактором риска инсульта оказался возраст старше 75 лет (риск увеличивается более чем в 5,3 раза). Дополнительными факторами служили атеросклеротическая патология артерий и женский пол. Все эти факторы риска учтены в шкале CHA2DS2-VASc (табл. 2) [4].

Шкала CHA2DS2-VASc позволяет из общей когорты надежно выделить больных как с высоким, так и с низким риском инсульта, которым антикоагулянтная терапия не нужна, что было доказано J.B. Olesen и соавт. (табл. 3) [5]. Клапанная (ревматическая) ФП сопряжена с наиболее высоким риском, к этой категории больных относят только лиц с ФП и протезами клапанов сердца, а также больных с ФП и гемодинамически значимыми органическими поражениями клапанов сердца, требующими хирургической коррекции. При клапанной ФП никаких альтернатив варфарину на сегодняшний день нет. Попытка применить дабигатран для лечения этих больных потерпела неудачу, исследование было остановлено, потому что у лиц с искусственными клапанами количество эмболических осложнений на фоне приема дабигатрана стало превышать число осложнений на фоне приема варфарина.

Выбор перорального антикоагулянта зависит от конкретной ситуации, но в первую очередь – от оценки по шкале CHA2DS2-VASc. Так, согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий [6], больным, набравшим 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc, можно иногда ограничиться приемом антитромбоцитарных препаратов в соответствии с личным предпочтением. Профессор В.А. Сулимов обратил особое внимание на то, что в последних рекомендациях антитромбоцитарные препараты как средства для профилактики кардиоэмболических инсультов отсутствуют. Врачи опасаются их назначать преимущественно из-за риска больших кровотечений, в основном фатальных внутричерепных кровотечений (со всеми остальными кровотечениями – с желудочно-кишечными, маточными, носовыми – можно справиться, так как есть средства их остановки и коррекции). Однако исследования показали, что внутричерепные кровотечения возникают с одинаковой частотой при приеме пероральных антикоагулянтов и аспирина по шкале HAS-BLED (H – артериальная гипертония, А – нарушение функции почек или печени, S – инсульт, B – кровотечение, L – неустойчивое значение МНО (международное нормализованное отношение), Е – старшая возрастная группа (> 65 лет), D – прием лекарств или употребление алкоголя) [4]. Таким образом, аспирин вовсе не является безопасным средством, как казалось раньше. А его эффективность для профилактики кардиоэмболических инсультов очень низкая – 15–18% в сравнении с плацебо, тогда как варфарин снижает риск на 70%. В этой связи аспирин можно назначать как средство профилактики кардиоэмболических инсультов, причем в составе двойной антитромбоцитарной терапии только в исключительных случаях – тем больным, которые по каким-либо причинам не могут или отказываются принимать пероральные антикоагулянты. Монотерапия аспирином должна быть скорее исключением, чем правилом. Но в реальной амбулаторной практике, наоборот, для лечения больных ФП чаще всего пока используется аспирин в качестве монотерапии.

Говоря о выборе антикоагулянтных препаратов, профессор В.А. Сулимов отметил, что за 60 лет использования в клинической практике варфарин спас огромное количество жизней, при этом показав и целый ряд отрицательных свойств, в основном связанных с трудностями его применения. В последние годы разработано несколько более простых, удобных в применении и при этом не менее эффективных пероральных антикоагулянтов.

Результаты исследований RE-LY (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY) (2009), ROCKET AF (Rivaroxaban Once daily, direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) (2010) и ARISTOTLE (Apixaban for Reduction In STroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation) (2011) продемонстрировали, что новые препараты – ингибитор тромбина дабигатран и блокаторы фактора свертывания Ха ривароксабан и апиксабан – по эффективности не уступают варфарину. Как отметил докладчик, возникает желание сравнить все три новых антикоагулянта, чтобы понять, какой из них лучше, но в настоящее время таких исследований не планируется.

В заключение своего выступления профессор В.А. Сулимов подчеркнул, что проблема профилактики ишемических инсультов и системных тромбоэмболий является одним из краеугольных камней в лечении больных с ФП. Следующая по значимости проблема – это собственно антиаритмическая терапия либо катетерная РЧА, но и после РЧА сохраняется необходимость антикоагулянтной терапии. Появление новых пероральных антикоагулянтов – ривароксабана, дабигатрана и апиксабана, не уступающих по эффективности варфарину, – безусловно, дает больше возможностей обеспечить профилактику тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией неклапанной этиологии.

Безопасность современных антикоагулянтов

Поднятая профессором В.А. Сулимовым проблема профилактики и лечения ФП с использованием антикоагулянтных средств была подробно рассмотрена в докладе д.м.н., профессора Дмитрия Александровича НАПАЛКОВА (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва). Он отметил, что варфарин, ингибируя целый ряд факторов свертывания крови, характеризуется мощным широким действием, которое сохраняется на протяжении определенного периода времени после отмены препарата. Ослабить антикоагулянтный эффект варфарина при возникновении кровотечения или превышении уровня МНО можно пероральной формой витамина К1 (в дозе 1–2 мг, которая, к сожалению, не зарегистрирована в России и не представлена на отечественном фармацевтическом рынке). Антикоагулянтная активность новых препаратов хорошо предсказуема, они имеют широкое терапевтическое окно и короткий период полувыведения. Все клинические испытания этих препаратов проводили при фиксированной дозе. Кроме того, показатели коагуляционных тестов не являются предиктором кровотечений на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов, риск кровотечений оценивается на основании клинических факторов (по шкале HAS-BLED).

Поскольку прямых сравнений безопасности новых антикоагулянтов не проводилось и, более того, исследования безопасности этих препаратов в сравнении с варфарином имеют ряд отличий в формулировках при учете числа кровотечений, профессор Д.А. Напалков призвал относиться к подобной информации с осторожностью.

Говоря о безопасности ривароксабана (Ксарелто®), докладчик привел результаты исследования ROCKET AF [7], представляющие большой интерес для клинической практики. В целом по числу больших кровотечений ривароксабан глобально не отличался от варфарина, но внутричерепные и фатальные кровотечения при лечении ривароксабаном фиксировались реже. Кроме того, в исследовании ROCKET AF оценивалось действие ривароксабана у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Масштаб этой проблемы у пациентов с ФП трудно оценить, поскольку только последние несколько лет и преимущественно в стационарах вводится обязательное правило рассчитывать СКФ по формуле Кокрофта – Голта, чтобы понять, будет ли антикоагулянтная терапия безопасной для таких пациентов. В инструкции по медицинскому применению препарата дабигатран указано, что при СКФ менее 30 мл/мин прием препарата категорически не рекомендуется. А поскольку расчетные показатели СКФ изменчивы, у пациентов с СКФ, приближающейся к 30 мл/мин, следует выбирать другие лекарственные средства, в частности ривароксабан. По данным исследования ROCKET AF, у пациентов с СКФ 30–49 мл/мин риск инсульта или эмболий при лечении ривароксабаном был ниже, чем при лечении варфарином, то есть выявлена тенденция к улучшению результатов лечения (относительный риск 0,84 (95% ДИ 0,57–1,23)) [8]. При этом частота внутричерепных кровоизлияний при лечении ривароксабаном больных с СКФ 30–49 мл/мин была меньше, чем при лечении варфарином. Профессор Д.А. Напалков подчеркнул, что в этом случае ривароксабан применялся в дозе не 20, а 15 мг/сут – безопасной для таких больных и сохраняющей эффективность. Соответственно, больному с СКФ 30–49 мл/мин целесообразно назначить ривароксабан в дозе 15 мг/сут или (при хорошем контроле МНО) можно рекомендовать варфарин, но не дабигатран. Когда дабигатран вышел на мировой рынок, появились сообщения о большом количестве фатальных кровотечений на фоне приема этого препарата. Выяснилось, что кровотечения возникали тогда, когда большую дозу – 150 мг 2 раза в день – назначали пожилым пациентам и не учитывали СКФ. Следовательно, само назначение было правильным, но была подобрана опасная доза, без учета особенностей больного. Вопрос о дозировании действительно очень важен. Так, в США зарегистрирована доза дабигатрана 75 мг 2 раза в сутки. Предположительно, она более безопасна. Но поскольку эта доза не изучалась в исследовании RE-LY, неизвестно, окажется ли она при этом и достаточно эффективной.

В исследовании ROCKET AF лечение ривароксабаном в дозах 15 и 20 мг было связано с достоверно более высокой частотой кровотечений из желудочно-кишечного тракта, чем при лечении варфарином. Отметив, что такие кровотечения значительно реже, чем внутричерепные, становятся фатальными, профессор Д.А. Напалков высказал мнение о том, что у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями / осложнениями в анамнезе, в том числе на фоне предшествующей терапии аспирином, ривароксабан не должен быть препаратом выбора.

Одно из последних исследований, проведенное S. Schneeweiss и соавт. [9] (2012), представляет собой непрямое сравнение безопасности новых пероральных антикоагулянтов при лечении больных с 3 баллами и более по шкале CHADS2. Его результаты показали, что по числу крупных кровотечений, осложняющих лечение у пациентов с высоким риском, новые пероральные антикоагулянты не отличаются от варфарина, а при лечении апиксабаном в этой группе больных крупные кровотечения наблюдаются даже реже, чем при лечении варфарином (табл. 4) [9].

По мнению Д.А. Напалкова, не следует переводить больных с варфарина на новые пероральные антикоагулянты без необходимости и их собственного желания, но если пожилой пациент с большим количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc плохо контролирует МНО и имеет низкую СКФ, целесообразно предложить ему ривароксабан (Ксарелто®). Дабигатран лицам с низкой СКФ и коронарным риском назначать не рекомендуется, так как, по данным исследования RE-LY, его эффективность у больных старше 75 лет с низкой СКФ уменьшается, а риск кровотечений повышается.

В последних Европейских рекомендациях [10] при лечении новыми пероральными антикоагулянтами предлагается проводить мониторинг, включающий расспрос пациента на предмет носовых кровотечений или других ситуаций, а также лабораторный контроль. Больным в возрасте 75 лет с СКФ 30–60 мл/мин рекомендуется контроль функции почек каждые 6 месяцев, а при СКФ менее 30 мл/мин – каждые 3 месяца.

На фоне терапии ривароксабаном может быть увеличено протромбиновое время, что не коррелирует с частотой кровотечений, поэтому, констатировал докладчик, нет смысла регулярно контролировать этот показатель. Для дабигатрана мы косвенно ориентируемся на активированное частичное тромбопластиновое время – увеличение этого показателя в 2 раза действительно сопровождается повышенным риском кровотечений, увеличение тромбинового времени тоже может сопровождаться повышением риска кровотечений, но рутинно мониторинг этих показателей в настоящее время не рекомендуется.

В случае кровотечения на фоне нового перорального антикоагулянта в первую очередь прекращают прием препарата. Для дабигатрана, который выводится преимущественно через почки, в качестве тактики лечения рассматривается гемодиализ.

При необходимости хирургического вмешательства у больного, принимающего ривароксабан, за 24 часа до планируемой операции надо отменить препарат (с учетом времени полувыведения). Отмена ривароксабана за 2–4 дня до операции необходима у пациентов с более высоким риском кровотечения или при обширном хирургическом вмешательстве, при котором может потребоваться полный гемостатический эффект. После операции при достижении адекватного гемостаза, если позволяет клиническая ситуация, можно сразу возобновить терапию ривароксабаном. Максимальная эффективность ривароксабана достигается уже через 2–4 часа после приема первой дозы, тогда как при терапии варфарином для этого требуется 5 дней.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих хроническую болезнь почек

В своем докладе к.м.н., доцент Михаил Юрьевич ГИЛЯРОВ (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва) остановился на важных моментах, связывающих ФП и хроническую болезнь почек (ХБП).

Понятие «хроническая болезнь почек» включает любое заболевание почек, приводящее к нарушению их функции на протяжении не менее 3 месяцев. ХБП встречается примерно у 10% взрослого населения, а у больных с ФП – почти в 30% случаев. Известно, что ХБП увеличивает риск возникновения инсульта и кровотечений.

В ряде довольно больших когортных исследований было показано, что риск развития ФП при уменьшении СКФ ниже 90 мл/мин возрастает примерно в 1,2 раза. При дальнейшем снижении СКФ риск ФП повышается. Даже такое начальное проявление заболевания почек, как микроальбуминурия, сопряжено с увеличением риска развития ФП, что свидетельствует о неблагополучии сердечно-сосудистой системы. При умеренно выраженной или тяжелой ХБП фибрилляция предсердий наблюдается у 15% больных, а риск инсульта возрастает в 1,4 раза. Среди пациентов с терминальной стадией ХБП практически у каждого пятого наблюдается ФП, а риск инсульта увеличивается в 5–10 раз [11, 12].

К усилению тромбообразования при ХБП, помимо увеличения собственно частоты ФП, ведут хроническое воспаление, повреждение эндотелия и целый каскад активации свертывающей системы крови, начиная от дисфункции тромбоцитов и заканчивая повреждением функции фибринолиза и изменением свойства фибринового сгустка, что затрудняет фибринолиз.

До последнего времени при лечении пациентов с ФП и тяжелой почечной дисфункцией фактически речь шла только о применении варфарина. Новые антикоагулянты при тяжелых вариантах ХБП, когда больные нуждаются в наибольшей антикоагуляции, но в то же время имеют повышенный риск кровотечений, стали использоваться относительно недавно.

Проблема ведения пациентов с сочетанием ХБП и ФП осложняется еще и тем, что в клинические исследования, посвященные вопросам использования новых пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов для профилактики тромбоэмболий у больных с ФП, включались лишь лица с легкой и умеренно выраженной почечной недостаточностью (СКФ ≥ 30 мл/мин) и не включались пациенты с тяжелым нарушением функции почек. В исследовании ROСKET AF СКФ ниже 30 мл/мин определялась как критерий исключения, а в исследовании ARISTOTLE эта граница была 25 мл/мин.

У больных с ХБП новые антикоагулянты различаются между собой как профилем безопасности, так и своей эффективностью, что обусловлено фармакокинетическими особенностями этих препаратов. Так, дабигатран на 80% выводится через почки, а значит, у больных с выраженным нарушением функции почек будет значимо меняться кинетика препарата, что может приводить к снижению как профиля безопасности, так и эффективности дабигатрана у таких пациентов. Фармакокинетические показатели ривароксабана выглядят предпочтительней: 33% препарата выводится через почки в неизмененном виде и еще 33% – в виде метаболитов.

Обращение к данным клинических исследований подтверждает различия новых пероральных антикоагулянтов в отношении эффективности и/или безопасности у особых категорий пациентов. Анализ эффективности двух доз дабигатрана (110 мг 2 р/сут и 150 мг 2 р/сут) в подгруппах исследования RE-LY, выделенных в зависимости от возраста и функции почек, не выявил значимых различий по сравнению с варфарином. Однако анализ профиля безопасности показал значимое преимущество дабигатрана в дозе 110 мг, которое нивелируется по мере снижения СКФ до 30–50 мл/мин. В этой связи применение дабигатрана у пациентов с СКФ

Аналогичный анализ данных исследования ARISTOTLE, в котором изучался апиксабан в сравнении с варфарином, продемонстрировал схожую ситуацию, с той лишь разницей, что частота кровотечений даже при низкой СКФ (

Исследования ривароксабана в дозе 10 мг показали, что клиренс препарата уменьшается при снижении почечной функции [15]. Это может потребовать коррекции дозы у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. М.Ю. Гиляров отметил, что в исследовании ROCKET AF частота инсультов и системных эмболий у пациентов с СКФ 30–49 мл/мин была значимо выше, чем во всей популяции. При этом эффективность ривароксабана независимо от функции почек – и у больных с нормальной функцией, и у больных с СКФ 30–49 мл/мин – во всей популяции и в популяции «по протоколу» была не хуже, чем у варфарина, то есть препарат эффективен у самой тяжелой группы больных. Анализ результатов исследования ROCKET AF по конечным точкам безопасности не показал существенных различий при лечении ривароксабаном и варфарином у больных с СКФ ниже 50 мл/мин [7, 8], что дает основание использовать ривароксабан у этой категории пациентов.

Согласно последним Российским рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, при СКФ больше 30 мл/мин антитромботическая терапия проводится точно так же, как при нормальной функции почек, – на основании оценки риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED. Дабигатран может быть назначен пациентам с умеренной почечной недостаточностью только в сниженной дозе – 110 мг 2 раза в сутки. При СКФ 15–30 мл/мин (без диализа) антитромботическая терапия проводится так же, как у больных с нормальной функцией почек (на основании оценки риска по шкале CHA2DS2-VASc и шкале HAS-BLED), но в этом случае предпочтение отдается варфарину. Хотя в инструкции по медицинскому применению ривароксабана указано, что препарат можно использовать в дозе 15 мг с осторожностью при СКФ 15–30 мл/мин, в Российских рекомендациях не показано назначение новых антикоагулянтов при СКФ ниже 30 мл/мин. Если СКФ

Таким образом, для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных ФП, имеющих нарушение функции почек, могут использоваться и варфарин, и новые пероральные антикоагулянты. М.Ю. Гиляров акцентировал внимание на том, что оценка функции почек при назначении антикоагулянтов является ключевой позицией. Перед назначением любых пероральных антикоагулянтов, а также не реже одного раза в год, после любых ситуаций, способных привести к ухудшению функции почек, требуется оценивать уровень креатинина и его клиренс с помощью расчетных методов. Более высоким профилем безопасности у пациентов со сниженной СКФ характеризуется ривароксабан, однако и в этом случае СКФ нуждается в оценке особенно у больных ФП, близких к 4-й стадии ХБП.

Применение новых пероральных антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и [стабильной] ИБС

Доктор медицинских наук Игорь Семенович ЯВЕЛОВ (лаборатория клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины, Москва) рассмотрел особенности применения новых препаратов в еще одной сложной ситуации. У больных с ФП в первую очередь возможны кардиоэмболические осложнения, но одновременно может быть повышен и риск осложнений коронарного атеросклероза, поэтому нередко врачу приходится решать обе проблемы. По данным исследований (AFNET, ACTIVE и др.), у больных с неклапанной ФП частота перенесенного инфаркта миокарда составляет около 15%, и примерно 30% имеют разные проявления коронарной болезни сердца. В крупном регистре REACH 12% больных с симптомами атеросклероза в возрасте старше 45 лет имели ФП.

Несмотря на то что специально спланированных исследований для изучения антитромботического лечения больных с ФП и коронарной болезнью сердца не проводилось, в исследованиях, в которых сравнивали новые пероральные антикоагулянты и варфарин, получены данные о частоте коронарных событий в целом и в подгруппах больных с ФП и коронарной болезнью сердца.

Так, больные с ФП, включенные в исследование ROCKET AF, имели много факторов риска ИБС. На момент включения в исследование почти у 20% пациентов был инфаркт миокарда в анамнезе, а 36% получали либо аспирин, либо клопидогрел, что косвенно свидетельствует об атеросклеротическом поражении сосудов; 0,5% до начала исследования принимали комбинированную терапию аспирином и клопидогрелом (то есть доля лиц с недавно перенесенным острым коронарным синдромом или стентированием была небольшой) [7]. По данным K.W. Mahaffey и соавт., представленным на научной сессии AHA (American Heart Association – Американская ассоциация сердца) в 2011 г. [16], у больных, участвовавших в исследовании ROCKET AF, сосудистые осложнения встречались реже на фоне ривароксабана, чем при приеме варфарина. Хотя различия не достигли уровня статистической значимости, можно утверждать, что ривароксабан не хуже варфарина защищает больных от сосудистых осложнений, в том числе смертельных, инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. При оценке первичной конечной точки исследования (частота инсульта или артериальных эмболий) в подгруппах больных, перенесших инфаркт миокарда, существенной разницы между эффектом ривароксабана и варфарина не выявлено. Частота коронарных осложнений, возникших на фоне лечения ривароксабаном, не отличалась от таковой при лечении варфарином как в группе больных с перенесенным инфарктом миокарда, так и у больных без инфаркта миокарда в анамнезе. У пациентов, которые на момент начала исследования получали аспирин (не уточнено, продолжали ли они принимать аспирин в ходе исследования), эффект ривароксабана также не отличался от эффекта варфарина. Интересно, что у больных, которые получали комбинированную терапию аспирином и клопидогрелом на момент включения в исследование, то есть недавно перенесли острый коронарный синдром или стентирование, ривароксабан не уступал варфарину в отношении профилактики коронарных осложнений. Частота больших кровотечений при лечении ривароксабаном не отличалась от таковой при лечении варфарином как у больных, перенесших инфаркт миокарда, так и у лиц без инфаркта в анамнезе. Анализ безопасности в этих подгруппах воспроизводит результаты исследования в целом: хотя по частоте потенциально обратимых кровотечений, потребовавших переливания крови, варфарин имел преимущества, зато при приеме ривароксабана было меньше наиболее угрожающих кровотечений в критический орган, смертельных и внутричерепных кровотечений, последствия которых потенциально необратимы. Анализ безопасности ривароксабана в сравнении с варфарином в отношении крупных клинически значимых кровотечений в зависимости от исходно проводимой терапии не выявил никакой разницы между пациентами, до исследования не получавшими антиагреганты, и пациентами, получавшими ранее аспирин. А вот у пациентов, которые исходно принимали аспирин с клопидогрелом, наблюдалась тенденция к увеличению числа крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в процессе лечения ривароксабаном по сравнению с таковым при лечении варфарином. Причина этого пока не ясна.

Существует небольшая доказательная база данных о тактике ведения больных, у которых на фоне лечения варфарином (n = 125) или ривароксабаном (n = 102) развился инфаркт миокарда. Большинству больных отменяли ривароксабан на период острого лечения. Но 26% больных лечение острого инфаркта миокарда проводили, не отменяя ривароксабана. Когда результаты будут проанализированы, мы получим начальные сведения о том, как применять новые пероральные антикоагулянты при острых коронарных синдромах. Обобщая все данные исследования ROCKET AF, относящиеся к больным с коронарной болезнью сердца, И.С. Явелов подчеркнул, что у больных с инфарктом миокарда в анамнезе отмечается тенденция к большей распространенности факторов риска как коронарных, так и цереброваскулярных осложнений, потому что эти факторы фактически совпадают. Эффективность и безопасность ривароксабана в подгруппе больных с инфарктом миокарда в анамнезе сопоставима с результатом исследования в целом. Это позволяет рассматривать ривароксабан как альтернативу варфарину, в том числе у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда.

В исследованиях ARISTOTLE (апиксабан) и RE-LY (дабигатран) участвовали больные с ФП с меньшим риском ишемического инсульта и с меньшей распространенностью факторов риска коронарных осложнений, чем в исследовании ROCKET AF. Но доля больных с инфарктом миокарда была во всех исследованиях примерно одинаковой, около 15–20%. Количество пациентов, до начала исследования принимавших антиагреганты, было также примерно одинаковым. В исследовании RE-LY, в отличие от ARISTOTLE и ROCKET AF, не запрещалось использовать два антиагреганта (812 человек получали и аспирин, и клопидогрел, к которым добавляли еще и дабигатран).

Особо И.С. Явелов остановился на риске инфаркта миокарда на фоне применения новых пероральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином. По данным исследования RE-LY, относительный риск возникновения инфаркта миокарда при «замене» варфарина на дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в день увеличивается на 29% (соответственно, добавляется 1,8 случая инфаркта миокарда на 1000 леченых больных). При дозировании дабигатрана 150 мг 2 раза в день относительный риск инфаркта увеличивается на 27% (добавляется 1,7 случая инфаркта миокарда на 1000 леченых больных). При «замене» варфарина на апиксабан относительный риск инфаркта миокарда снижается на 12% (исследование ARISTOTLE), а при «замене» на ривароксабан – на 19%, что позволяет избежать 2,1 случая инфаркта миокарда на 1000 леченых больных (исследование ROCKET AF). Другими словами, «перевод» 500 человек с варфарина на ривароксабан позволит уменьшить число инфарктов на единицу. Преимущество апиксабана перед варфарином в отношении профилактики инфаркта миокарда меньше, чем у ривароксабана, а на фоне приема дабигатрана наблюдается противоположная тенденция – при лечении 1000 больных дабигатраном отмечено на 2 случая инфаркта миокарда больше, чем при лечении варфарином. Однако необходимо учитывать, что, во-первых, эти различия статистически недостоверны, а во-вторых, инфаркт миокарда – довольно редкое событие у тех категорий больных, которые участвовали в этих исследованиях.

В рекомендациях Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology – ESC) и отечественных Рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий говорится, что больные со стабильным сосудистым заболеванием, стабильной коронарной болезнью сердца (например, без острых событий или реваскуляризации > 12 месяцев) могут применять монотерапию пероральными антикоагулянтами, будь то антагонисты витамина К или, возможно, новые пероральные антикоагулянты. Это достаточно эффективный способ защиты, в том числе от коронарных осложнений, поэтому добавлять аспирин, который может повысить риск кровотечений, нет необходимости. В рекомендациях Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association – ASA) при обсуждении новых пероральных антикоагулянтов не рассматривается сочетание фибрилляции предсердий с коронарной болезнью сердца. Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society – CCS) отметило некоторое увеличение частоты инфаркта миокарда на фоне дабигатрана, поэтому в рекомендациях 2010 г. содержалась формулировка, согласно которой для лечения больных с повышенным риском коронарных осложнений варфарин предпочтителен. Однако в последней редакции этого документа говорится, что у больных со стабильной коронарной болезнью сердца можно использовать любой из новых пероральных антикоагулянтов, что не приведет к увеличению частоты коронарных осложнений.

Наконец, cогласно позиции Европейской ассоциации сердечного ритма (European Heart Rhythm Association – EHRA) по использованию новых пероральных антикоагулянтов при ФП (2013 г.) [17], монотерапия антагонистом витамина К превосходит аспирин по эффективности у больных, перенесших острый коронарный синдром более года назад. Применение варфарина считается достаточным в качестве монотерапии у большинства больных с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца. Добавлять аспирин в качестве второго препарата не надо. Поскольку преимущества новых пероральных антикоагулянтов перед антагонистами витамина К сохраняются у больных с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца, они могут быть безопасной альтернативой антагонистам витамина К. В настоящее время нет определенных рекомендаций, какой новый пероральный антикоагулянт выбрать для лечения больных со стабильной коронарной болезнью сердца. Однако не следует забывать, что на фоне приема дабигатрана ожидается на несколько случаев инфаркта миокарда больше, чем при лечении варфарином. По мнению И.С. Явелова, назначение при особо высоком атеротромботическом риске и низком риске кровотечений дабигатрана в дозе 110 мг с аспирином в низкой дозе (или клопидогрелом при аллергии к аспирину) представляется спорным, тем более что полностью нивелирует все преимущества безопасности указанной дозы дабигатрана.

Заключение

Подводя итоги симпозиума, профессор В.А. Сулимов отметил, что с практической точки зрения очень важен аспект применения новых пероральных антикоагулянтов для лечения больных с ФП и ИБС. Именно поэтому в терапии пациентов со стабильной ИБС и ФП можно и нужно ограничиваться только антикоагулянтами. Монотерапия антикоагулянтами достаточно эффективна для профилактики тромбоэмболических осложнений и повторных коронарных событий. Среди новых пероральных антикоагулянтов ривароксабан характеризуется высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности особенно у больных с СКФ менее 50 мл/мин, у лиц старше 75 лет и может быть рекомендован в этих клинических ситуациях.

Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 19 мая 2021 года

Сегодня – 19 мая 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему «Анализ отдаленных результатов ангиопластики легочных артерий при ХТЭЛГ, в рамках которого был представлен клинический случай пациента Б., 27 лет. Диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (неоперабельная форма). Функциональный класс III (ВОЗ). Тромбофилии: гомозиготный полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа, гетерозиготные полиморфизмы в гене бета- фибриногена G854A и C249T. Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, клапана легочной артерии 2 степени. Недостаточность кровообращения 2А стадии. Нарушение проводимости сердца: полная блокада правой ножки пучка Гиса. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (12 этапов).

Докладчик: ведущий научный сотрудник Отдела гипертонии, д.м.н. Данилов Николай Михайлович.

Вопросы для дискуссии:

1. Следует ли стремиться к достижению целевых цифр среднего давления в легочной артерии после серии ангиопластик, приведшей к нормализации основных клинических и функциональных показателей?

2. Возможно ли рассматривать рутинный переход с варфарина на новые пероральные антикоагулянты у пациентов с ХТЭЛГ с целью вторичной профилактики тромбоза легочных артерий?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфенова Е.В., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н., проф. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Ощепкова Е.В., д.м.н. Мартынюк Т.В., д.м.н. Данилов Н.М., Яровой С.Ю.

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Николай Михайлович, Сергей Юрьевич, Анна Юрьевна. Интересные вопросы, особенно третий вопрос. Коллеги, пожалуйста, задавайте уточняющие вопросы. Можно команде наших докладчиков или самому пациенту.

Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Уважаемый Сергей Анатольевич, Вы позволите?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Тамила Витальевна, конечно!

Вопрос д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Прежде всего, я хотела бы внести ремарку. Дело в том, что пациент начал путь в 2014 г. в лаборатории легочной гипертензии отдела гипертонии и, собственно, первые шаги назначения силденафила, первые сессии ангиопластик – это то, что было осуществлено сотрудниками тогда еще лаборатории, а дальнейший путь продолжил наш пациент в отделе гипертонии. В этой связи у меня вопрос к Сергею Юрьевичу. Вы не показали, как в хронологическом аспекте выглядела трансформация лекарственной терапии? Насколько я помню, в давние годы возникал кураж отменить силденафил. Состоялось это в истории пациента, или и силденафил, и варфарин шли с ним на протяжении всех этих лет?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Тамила Витальевна, большое спасибо за вопрос! Действительно, довольно уникальный случай. Пациент принимал именно варфарин, и именно силденафил без пропусков в течение всех этих 7 лет. Единственное, что менялось – это мочегонная терапия, которая была отменена после окончания серий ангиопластик, поскольку в ней уже не было необходимости, не было признаков недостаточности по большому кругу кровообращения. Все эти 7 лет: дозы силденафила 20 мг 3 раза в день, препарат оригинальный – «Ревацио»; варфарин – от 3 до 4 таблеток вечером, Варфарин фирмы «Никомед» с поддержанием целевого уровня МНО. Пациент довольно педантично старается сдавать анализы – как минимум раз в месяц-полтора.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сразу по целевому уровню. Конкретно, какие значения МНО у нашего пациента, Сергей Юрьевич?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Анамнестически, конкретно у нашего пациента, преимущественно, от 3 до 3,5. Безусловно, есть выбросы. То есть, например, к моменту настоящей госпитализации МНО было превышено: он приехал с МНО 5. Однако, эта ситуация, к сожалению, бывает и из-за изменения питания в том числе, что, с учетом средства передвижения – поезда, действительно, имело место.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Сергей Юрьевич, скажите, пожалуйста, за эти 7 лет были ли эпизоды, подозрительные на повторные тромбоэмболические? И, если имеется в виду история до 2014 г., там были ли эпизоды такие отчетливые, ясные с точки зрения клинических проявлений тромбоэмболических событий?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Благодарю за вопрос, Сергей Анатольевич. Нет. После 2014 г., после поступления к нам в стационар, признаков повторной тромбоэмболии не было. И, действительно, варфарин довольно хорошо защищал пациента. До 2014 г. зафиксирован, именно со слов пациента, только один эпизод в середине 2013 г. До этого он чувствовал себя прекрасно, и после было именно прогрессирующее ухудшение, но плавное, без резких скачков, до поступления к нам в стационар.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По поводу генетики. В 2014 г. генетические исследования каких-либо мутационных изменений в генах, которые могли принимать участие в тромбофилии, не было зафиксировано, да?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Было зафиксировано две мутации. Это гомозиготная, в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа и в двух генах бета-фибриногена. Но обе эти мутации не являются достаточно клинически значимыми, чтобы сами по себе вызывать подобные заболевания, подобные тромбоэмболии. Безусловно, они повышают риск их, но это не «Лейденовская мутация», это не протромбин.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Есть ли все-таки последовательность? Мне показалось, что в начале мутации не были обнаружены, а потом они были обнаружены, так?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Нет, Сергей Анатольевич. Возможно, немного некорректно выразился: мутации были обнаружены исходно, но клинически значимых не было.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно.

Реплика Ярового Сергея Юрьевича. В том числе могу дополнить, что не было данных за изменения в фолатном цикле.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А у родителей не проверяли, нет?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. К сожалению, такой возможности не было.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, пожалуйста, еще вопросы!

Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. А можно спросить?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно. Сергей Николаевич, пожалуйста.

Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо большое за презентацию. У меня два вопроса. Вопрос первый. Что собой представляет это сужение, которое вы расширяете ангиопластикой? Это тромбомасса или там еще что-то есть? Это первый вопрос.

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Каков субстрат для ангиопластики легочных артерий? Это не тромбомасса, это фиброзные перемычки, довольно плотно спаянные с внутренней стенкой легочных артерий, посттромботические соединительно-тканные образования, которые препятствуют кровотоку. И наша задача провести проводник через эти массы, не травмируя сам сосуд, провести баллон соответствующего диаметра, разорвать эти перемычки и восстановить кровоток. В данном случае, если, предваряя возможный вопрос, установка стента не требуется. Поскольку, в отличие от атеросклеротической бляшки, данные патологические образования не являются компонентом самой стенки легочной артерии, они выступают в просвет. Поэтому наша задача их порвать, восстановить кровоток, не травмируя внутреннюю стенку, в отличие от ангиопластики других артерий.

Д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Понятно, спасибо. И второй вопрос. Вам что-то известно по поводу наличия аутоантител той или иной специфичности у больных легочной гипертонией?

Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Спасибо за вопрос. Если позволите, я отвечу. В данном случае у пациента не было выявлено признаков системных заболеваний соединительной ткани. Соответственно, аутоантител выявлено тоже не было. Безусловно, это тестирование проводилось при первой госпитализации.

Реплика д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Вопрос этот связан с тем, что, насколько я знаю, в Германии ведется сейчас работа по попытке экстракорпорально удалить аутоантитела у больных легочной гипертонией. Причем там есть несколько мишеней, несколько антигенов, против которых есть аутоантитела. И они пытаются тяжелым больным с легочной гипертонией проводить процедуры афереза иммуноглобулинов. Работа движется, но пока мало что опубликовано.

Вопрос Ярового Сергея Юрьевича. Извините, я так понимаю, что в данном случае речь все-таки идет о легочной артериальной гипертензии?

Ответ д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Да, да.

Реплика Ярового Сергея Юрьевича. Мы говорим о 4 группе сейчас, о ХТЭЛГ.

Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Хорошо. Спасибо.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, коллеги, все-таки природа этих тромбоэмболических событий – откуда? Или это какие-то местные изменения? Я имею в виду тромботические процессы в легочных артериях? Или это эмболические массы? А если эмболические, то откуда?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Большое спасибо, Сергей Анатольевич. Несмотря на всю очевидность Вашего вопроса, ответ на него довольно сложно дать, поскольку наш опыт и все международные данные, они сходятся в одном, что источники болей у такого рода пациентов крайне редко удается обнаружить. Даже если анамнестически мы имеем эпизод доказанной эмболии не так давно. В частности, у нашего пациента абсолютно никаких признаков источника эмболии не было обнаружено.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть откуда берутся тромботические массы неясно, да?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Неясно. Возможно, они появляются прямо в легочной артерии.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Значит, все-таки есть какой-то тромбофилический феномен?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А он какими-то тестами подтверждается, кроме того, что был высокий Д-димер изначально?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Его высокий Д-димер – это были следы, скорее, перенесенной эмболии.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Все-таки эмболии, Николай Михайлович?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да. Встречаясь с нашими хроническими уже пациентами, мы, как правило, Д-димер регистрируем в нормальных пределах, он не повышен.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Николай Михайлович, а Вы рассматриваете продолжение работы по вмешательствам на сосудах верхней доли левого легкого?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Очень хороший вопрос, Сергей Анатольевич. Вы все, наверное, обратили, уважаемые коллеги, внимание на то, что при сравнении ангиограмм, такое создается впечатление, что верхняя доля левого легкого стала еще хуже, чем было исходно.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, Анна Юрьевна обратила внимание.

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да, это так и есть, и подтверждается это данными перфузионной компьютерной томографии. Это говорит лишь о том, что своевременно начатое лечение позволяет избежать этих необратимых изменений. Это ситуация такая же, как с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Что касается нашего пациента, то есть, безусловно, возможность вмешательства на верхнедолевой артерии правого легкого. Что касается левой легочной артерии, то мы должны селективно выполнить ангиографию преимущественно язычковых сегментов, а они наибольший вносят вклад обычно, поскольку эта часть является аналогом средней доли правого легкого. То есть если будут квоты, то мы одну или две сессии готовы еще выполнить, и наш пациент на это настроен.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А, все-таки, почему хуже стало в верхней доле левого легкого? Это тромботические события или это обкрадывание?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет, это редукция русла, которая происходит постепенно, со временем. Это совершенно точно не тромботические события.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И не обкрадывание?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. А сколько контраста уходит в среднем на одну процедуру?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Как говорят англичане, «it depends», но в среднем – 350 мл.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, пожалуйста, вопросы!

Д.м.н., проф. Ощепкова Елена Владимировна. Можно вопрос, Сергей Анатольевич?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, Елена Владимировна.

Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Скажите, пожалуйста – я не знаю, кто ответит: Николай Михайлович или Сергей Юрьевич – все ли возможности медикаментозной терапии использованы у данного больного? Вы показали, что произошла замена силденафила на риоцигуат, но среднее давление в легочной артерии остается повышенным, по-моему, 33 мм рт. ст. Показал ли риоцигуат значительно лучший эффект, чем силденафил? Первый вопрос. Используется ли он в максимально переносимых дозах? Есть ли целесообразность еще ждать от него эффекта или нужна, может быть, какая-то комбинация, комбинированная терапия?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Уважаемая Елена Владимировна, хронологически риоцигуат был впервые назначен пациенту вчера. Но, если обратиться к данным всех возможно известных исследований, и нашему опыту, и опыту отдела, который возглавляет Тамила Витальевна, то, безусловно, препарат риоцигуат на порядок более эффективен, чем силденафил. Это не вызывает никаких сомнений. И то, что у пациента среднее давление 33 мм рт. ст., и мы добавили этот препарат в максимально, кстати говоря, переносимой, в той дозе, которая должна быть, он ее переносит. Нет никаких сомнений, что этот препарат приведет к достижению целевых уровней давления в легочной артерии.

Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Есть резерв еще, да?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да.

Д.м.н. Ощепкова Елена Владимировна. Спасибо.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, по-моему, последние цифры, которые были показаны на предпоследнем слайде, 28 мм рт. ст. и 1620 дин*сек/см5?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет. Сейчас 33 мм рт.ст. среднее давление и 670 дин*сек/см5. Легочно-сосудистое сопротивление 670 дин*сек/см5.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не 1600 дин*сек/см5?

Реплика д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 670 дин*сек/см5, но там была какая-то отрицательная динамика, по-моему?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Совершенно верно, да-да-да. Это связано с тем, что неполная реваскуляризация, наверное, была произведена.

Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Сергей Анатольевич, позволите короткую ремарку?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, Тамила Витальевна, ждем.

Комментарий д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Вы знаете, что меня еще очень интригует, что, с учетом старта риоцигуата буквально накануне, наверное, с научной точки зрения было бы интересно несколько отсрочить потенциальный сеанс ангиопластики. Потому что, действительно, в нашем институте накоплен уникальный опыт по переключению с силденафила на риоцигуат. Наверное, надо порядка 3-4 месяцев посмотреть, как откликнется пациент гемодинамически и функционально на изменение ЛАГ-специфической терапии, а уже следом рассматривать сеанс ангиопластики. Не знаю, поддержит ли меня Николай Михайлович.

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Мы так и собирались сделать. Тем более что никаких причин сейчас форсировать проведение ангиопластик нет. Мы как раз и собирались выписать нашего пациента, и он собирается к нам вернуться на контроль во второй половине лета. Надо сказать, что Тамила Витальевна затронула очень важный аспект. Я два слова хочу сказать об этом. Поскольку вчера я случайно, готовясь к докладу, читал одну из таких довольно крупных обзорных статей 2020 г. И в той части, которая посвящена гибридному подходу к лечению неоперабельных больных, а это как раз сочетание ангиопластики с риоцигуатом, в частности, наш коллектив цитируют иностранные коллеги. Это очень приятно.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, это приятно. Коллеги, кто решится до выступления Ирины Евгеньевны сказать про парашют что-нибудь?

Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Можно я до Ирины Евгеньевны? Вы позволите, Сергей Анатольевич?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно.

Реплика д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Дело в том, что случай действительно блестящий, а вопросы, которые предложены к дискуссии, они интригующие. И, наверное, вопрос о парашюте – это не главная интрига в той дискуссии, которая нам предстоит. Потому парашюту скажем решительно «нет»! Больной на антикоагулянтной терапии, поэтому риски зашкаливающие.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но скажите, пожалуйста, почему нет? «Нет» – самое короткое слово? Почему нет?

Комментарий д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Может быть, еще Елизавета Павловна как-то нас убедит. Но для меня еще интрига – есть ли у нас кураж снизить бремя лекарственной терапии у пациентов, которые выходят на сеансы ангиопластик? Что примечательно: сегодня команда Ирины Евгеньевны показала такой эталонный случай, когда действительно отработаны в полной мере, в альянсе, возможности и ЛАГ-специфической, и эндоваскулярной терапий. Но, по результатам исследования RAСE, безусловно, интрига буквально в 2020 г. была развеяна. Потому что первые полгода наблюдений за пациентами, которым предлагалась стартовая терапия риоцигуатом или сеансами баллонной ангиопластики, после этапа «сrossover» показали в полной мере сопоставимый результат с точки зрения реализации гемодинамического эффекта. Риоцигуат плюс пластика или пластика плюс риоцигуат годичной точки давали снижение легочного сосудистого сопротивления примерно на 65%. Интересно, что французская группа, которая затеяла это многоцентровое исследование, на недавнем международном мероприятии, которое было посвящено проблеме ХТЭЛГ, убедительно показало, что лекарственная терапия достоверно снижает возможные риски, которые сопровождают эндоваскулярное лечение. И это снижение весьма солидно. У группы, стартующей с баллонной ангиопластики, доля осложнений достигала 45%. В группе со стартом с риоцигуата – всего лишь 14%. И были такие особые снижения риска, которые сопровождали буквально каждую процедуру ангиопластики. Поэтому, мне кажется, нужно коллег наших нацелить на то, что все-таки сегодня преждевременно эндоваскулярное лечение противопоставлять медикаментозной терапии, а воспринимать, действительно, их в тандеме: и в достижении, и в эффективности, и в безопасности. Еще вопрос по поводу антикоагулянтной терапии. Это тоже, в свете сегодняшних свежих публикаций 2020 г., аспект, который требует весьма бережного отношения. Появились консенсусы, которые декларируют новые антикоагулянты, как возможную альтернативу антагонистам витамина K. И, кстати, данные нашего российского регистра показывают, что примерно каждый десятый пациент с ХТЭЛГ выходит на новые антикоагулянты. И надо сказать, что буквально в 2020 г., наверное, один из ретроспективных анализов, выполненных нашими турецкими коллегами, обозначил возможный приоритет Ривароксабана в сравнении с антагонистами витамина K с точки зрения меньших рисков кровотечений при сопоставимой частоте тромботический событий. Но я бы с осторожностью эти первые результаты трактовала, потому что все-таки рутинная клиническая практика показывает, что на новых антикоагулянтах пациенты, увы, испытывают повторные тромботические события, которые, безусловно, являются, наверное, главным драйвером клинического ухудшения.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Тамила Витальевна. Очень интересно.

Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Я закончу тему с антикоагулянтами, чтобы уже больше не возвращаться к этому вопросу. Сергей Анатольевич, можно закончить?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Елизавета Павловна, продолжайте, конечно.

Комментарий д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Я хочу сказать, что, в принципе, наверное, по состоянию на 2020 г. мне известно только два таких исследования, где именно ретроспективно…. Я полностью хочу поддержать Тамилу Витальевну, что были изучены, скажем так, были проанализированы результаты: где-то группа с ривароксабаном, если мне не изменяет память, она не исчислялась не более, чем 135 человек, там с варфарином было гораздо больше. В этом ретроспективном анализе оказалось, что все абсолютно одинаково. Но ни одного проспективного исследования мне не известно. И я думаю, что их и нет пока, потому что достаточно редкая патология. Конечно, с большой осторожностью надо к этому относиться. Что касается прыжка с парашютом, то, позволю себе напомнить, что в рекомендациях по фибрилляции предсердий, которые обновились совсем недавно, там впервые так выявлено, что в плане избежание риска кровотечения нужно избегать опасных различных занятий спортом, но, видимо, прыжок с парашютом тоже к этому относится. Во всяком случае, на варфарине – это категорически нет. Но и на любом другом антикоагулянте я думаю, что нет, потому что главная опасность – травматизация. Даже если он переживет этот прыжок в связи с легочной гипертензией, есть опасность травматизации у неопытного парашютиста.

Реплика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В момент приземления имеется в виду?

Реплика д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Конечно.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Николай Михайлович, Вы хотели прокомментировать.

Комментарий д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да, спасибо большое. Немножко я прокомментирую все, что прозвучало. Начну с парашюта. Тут, наверное, соглашусь с уважаемыми коллегами. Придется нам запретить пациенту парашют. Конечно, запретить мы не можем, но не будем его рекомендовать. Что касается антикоагулянтов. Честно говоря, мы очень тщательно следим за теми пациентами, которые проходят через наш отдел, и львиная доля этих больных находится по разным объективным причинам на новых пероральных антикоагулянтах. Сергей Юрьевич, Вы помните хоть один случай рецидивов тромбоэмболий?

Комментарий Ярового Сергея Юрьевича. Если позволите, на период наблюдения уже после поступления к нам, ни одного рецидива не было. Ретроспективно – под вопросом, с рассказов пациентов, без медицинской документации. Два случая повторных тромбозов было при приеме Прадаксы, один случай – на Ксарелто. На Эликвисе не было.

Комментарий д.м.н. Данилова Николая Михайловича. И что касается исследования RACE. Я все-таки хочу защитить немножко ангиографию. При том, что я подчеркиваю: мы не входим в диссонанс с лекарственной терапией. Наоборот, применение ангиопластики в сочетании с ЛАГ-специфической терапией – это идеальный вариант. Я еще раз хочу это подчеркнуть. Это самое лучшее, что может случиться. Но если все-таки наше представление о сравнении лекарственной терапии с эндоваскулярной коррекцией строить на результатах исследования наши французских коллег, то я бы здесь это делал с большой натяжкой. Поскольку процент осложнений 40%, который демонстрируют наши французские коллеги, везде это подчеркивая и, тем самым в большой степени дискредитируя метод легочной пластики, он очень нас злит. Потому что наши данные говорят о том, что риск серьезных осложнений не превышает 3%. По нашим данным.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Какое давление создается, кстати, при баллонировании, Николай Михайлович?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Стандартно. Давление стандартно баллону, который используется. Ничего особенного там не нужно. Высокого давления не нужно создавать. Обычного давления достаточно для разрыва пленок этих.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Все-таки в атмосферах это сколько?

Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. 10-12-14 атмосфер. Не больше.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, еще вопросы?

Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфенова Елена Викторовна. Можно вопрос, Сергей Анатольевич, короткий?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Елена Викторовна.

Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. Сергей Анатольевич, коллеги, мне кажется, что, действительно, случай очень интересен. И для меня он особенно интересен тем, что этиология неизвестна. Причина, почему у молодого человека, 20 лет, и возникают такие тромбозы в легочной артерии? При этом понятно, что или тромбоэмболия, или непонятно откуда это все. У меня, во-первых, вопрос о том, какие генетические исследования все-таки проводились? Это был поиск известных мутаций или проводился какой-то полный геномный скрининг, или смотрели секвенирование всех генов? То есть к чему бы я хотела привлечь внимание: если здесь нет известных мутаций, которые могли бы приводить к тромбозу, то, может быть, попытаться поискать возможности каких-то мутаций, которые еще не описаны? Здесь есть мутация в гене PAI-1. Сказали, что она клинически незначимая. Насколько она может быть значима функционально? Может быть, посмотреть полностью, сделать секвенирование генно-фибринолитической системы, в том числе и PAI. То есть, мне кажется, что такой уникальный случай: молодой больной с такими осложнениями, он требует более детального обследования в плане того, чтобы все-таки разобраться с этиологией этого процесса.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Елена Викторовна. Коллеги, будем ли приглашать пациента? Есть ли какие-то вопросы непосредственно к нему: касающиеся, может быть, там, истории развития заболевания, касающиеся, может быть, истории болезни его родственников?

Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Если есть возможность, давайте спросим.

Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Да, надо пригласить. Спросить, как себя чувствует? Пусть расскажет. Если это не сложно, разумеется.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коль уж он приехал сюда специальным образом.

Д.м.н. Данилов Николай Михайлович. Это несложно. Сейчас придет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И как его зовут, представьте, пожалуйста?

Ответ Д.м.н. Данилов Николай Михайлович. Тамерлан Юрьевич.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Здравствуйте, Тамерлан Юрьевич!

Пациент Б. Здравствуйте!

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Расскажите немножко о себе. Кем Вы работаете? Кем работали? Пришлось ли Вам поменять работу из-за болезни?

Ответ пациента Б. Тамерлан меня зовут. 27 лет. Из Владикавказа. Работаю в налоговой, старший специалист 1 разряда отдела информационных технологий.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть болезнь не заставила Вас менять специальность, профессию?

Ответ пациента Б. Нет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Как Вы себя чувствуете? Чувствуете ли Вы себя здоровым человеком или ощущаете какие-то ограничения?

Ответ пациента Б. На данный момент я чувствую себя хорошо. Я стараюсь себя не ограничивать ни в чем. Но единственное – в нагрузках.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А какие нагрузки Вы себе все-таки не позволяете?

Ответ пациента Б. Физические нагрузки, бег.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Было сказано коллегами, что Вы на 7 этаж поднимаетесь. И где-то там, на 7 этаже начинаете ощущать одышку, чувство нехватки воздуха.

Ответ пациента Б. Да. С 6 на 7 этаж появляется одышка.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это насколько выраженная одышка? Вы должны остановиться или Вы можете продолжать движение, но более медленно?

Ответ пациента Б. Более медленно можно продолжить. Потихоньку-потихоньку.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А какие-то подвижные игры Вы себе позволяете: футбол, волейбол, баскетбол?

Ответ пациента Б. Сейчас нет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А когда Вы их прекратили?

Ответ пациента Б. В 2013 г., как все началось.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А как все началось? Расскажите тогда, что это было за событие?

Ответ пациента Б. Происходило это постепенно. Я проходил медкомиссию в военкомате. Мне сказали принести снимки ног и сделать ЭКГ. Главная медсестра сказала, что можешь принести только снимок, а ЭКГ делать не надо. Я пришел домой оставил, на полку положил и забыл. И мама говорит: сделай ЭКГ, чтобы потом время на это не тратить. Я пошел, сделал ЭКГ и после ЭКГ сказали сделать УЗИ сердца. Я сделал УЗИ сердца и там уже сказали то, что срочно в Москву, направили.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А чувствовали себя Вы хорошо?

Ответ пациента Б. Вроде бы да. Было все нормально.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А когда у Вас появились симптомы, жалобы, что что-то не в порядке с Вашим здоровьем: чувство нехватки воздуха, слабость, плохая переносимость нагрузок?

Ответ пациента Б. Это было постепенно. Я дома начал это замечать. Я начал быстрее уставать. Я думал, что это пройдет само как-то. Я не думал, что все так серьезно.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А братья-сестры есть у Вас?

Ответ пациента Б. Младшая сестра, да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сколько ей лет? Здорова ли она?

Ответ пациента Б. 20 лет. Да, здорова.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, вопросы к Тамерлану?

Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вредных привычек не было?

Ответ пациента Б. Нет, никогда не курил и не пил.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не было ли у Вас приема препаратов по поводу каких-то других заболеваний, может быть, особенно в то время, в 20 лет?

Ответ пациента Б. Не было. Единственная операция была – это варикоцеле и все.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Варикоцеле. Насколько выраженные были изменения, как повод для операции?

Ответ пациента Б. Затрудняюсь ответить.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть, Вам порекомендовали врачи? А сами Вы не замечали никаких изменений?

Ответ пациента Б. Да-да, сказали, надо сделать операцию. Раз надо — …

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А в каком возрасте сделали Вам операцию варикоцеле?

Ответ пациента Б. Может, 17-18 лет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы сюда приехали на поезде, да?

Ответ пациента Б. Да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы на самолете летаете или нет?

Ответ пациента Б. Раньше летал отсюда в Питер. И я ничего не замечал, то есть перелет я переносил нормально, хорошо. Сейчас не летаю.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нам Николай Михайлович говорил, что для Вас интересен вопрос прыжка с парашютом. Откуда такая идея? Это, действительно, какое-то желание или это мечта? Что это такое?

Ответ пациента Б. Наверное, желание.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Просто хочется?

Ответ пациента Б. Да. Чувствую, что смогу и прыгнуть, и приземлиться.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы женаты, нет еще?

Ответ пациента Б. Нет.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы к Тамерлану? Спасибо, Тамерлан. Мы Вам пожелаем здоровья, безусловно. Вы – настоящий молодец, сражаетесь с болезнью. Вместе с врачами у Вас получается. Пожелаем Вам здоровья!

Пациент Б. Спасибо большое!

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Наше решение потом Вам озвучит лечащий врач. Спасибо, Вы можете идти. Ирина Евгеньевна, мы ждем!

Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое, Сергей Анатольевич! Я хотела бы высказаться по тем вопросам, которые здесь дискутировались, которые мы задавали и которые задавала Елена Викторовна Парфенова. Начну с генетических исследований. Да, конечно, мы будем очень рады провести самые углубленные генетические обследования и секвенирование. И это будет иметь, наверное, высоконаучный интерес. Потому что в практическом плане, уважаемые коллеги, к сожалению, никакая генетика на тактику нашего лечения этого пациента и других пациентов оказывать не будет. Если говорить по поводу плазмофереза, о котором тоже здесь говорилось, да, это все интересно, но, если говорить о больных с ХТЭЛГ, это достаточно опасно. Потому что все процедуры плазмофереза способствуют сгущению крови и на больных с ХТЭЛГ это еще более опасно, чем на больных с легочной артериальной гипертонией. В принципе, я думаю, что Тамила Витальевна не будет возражать. Она занимается легочной артериальной гипертонией в своем отделе, все это делает, но только в рамках каких-то клинических апробаций и каких-то научных исследований, которые будут сопровождаться взятием информированного согласия пациента, потому что все это очень рискованно. По поводу давления в легочной артерии. Очень интересный показатель. Давление в легочной артерии среднее является диагностическим критерием легочной гипертонии, мы знаем, >25 мм рт.ст. при катетеризации – это диагноз легочной гипертонии. Но, как показали исследования, давление в легочной артерии не является прогностическим признаком и никак не определяет время дожития пациента. Поэтому здесь, собственно, давление в легочной артерии не должно быть такой самоцелью для лечения. Уже говорилось о том, что другие параметры являются показателями и эффективности, и прогноза у больных с легочной артериальной гипертонией. Поэтому я совершенно согласна, что надо другие критерии брать. И не тест 6-минутной ходьбы, а, скорее, какие-то гемодинамические показатели. Такие, как легочно-сосудистое сопротивление, сердечный индекс, давление в правом предсердии и т.д. и т.п. По поводу варфарина. Елизавета Павловна очень хорошо сказала, Тамила Витальевна об этом говорила, у нас нет ни одного клинического исследования, которое бы сравнивало варфарин, эталонный препарат, с новыми антикоагулянтами. Поэтому сейчас у нас нет повода для того, чтобы переводить пациента, который хорошо идет на варфарине, и который все делает аккуратно на новые антикоагулянты. Эффективность их, преимущества у больных с легочной артериальной гипертонией и при ХТЭЛГ не доказана. И, наконец, по поводу парашюта. Я тоже считаю, что с парашютом пациенту нельзя никаким образом разрешать прыгать. Но не только потому, что у него имеется ХТЭЛГ и, возможно, какие-то острые тромботические поражения. Давайте вспомним, что самолеты летают высоко в воздухе. Высоко в воздухе у нас имеется гипоксия. И никто не отменял вазоспастическую реакцию на гипоксию. Если наш пациент будет выходить из самолета, это будет на большой высоте и там может быть не только острый тромбоз, но и гипертонический криз по малому кругу. Поэтому с парашютом прыгать нельзя. Этот случай мы представили, уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, для того, чтобы показать, что мы достигли большого прогресса, и мы уже очень давно занимаемся планированием. И сейчас, как это уже сказал Николай Михайлович, 20 больных у нас в листе наблюдения. И это метод показывает свою высокую эффективность. И сравнивать лекарственную терапию. Конечно, надо всегда помнить, что идеология лечения больных с ХТЭЛГ драматично отличается от идеологии лечения больных с легочной артериальной гипертонией. Если при ЛАГ, в первую очередь, мы назначаем лекарственную терапию, а потом уже обращаемся к нашим коллегам – хирургам, чтобы они делали атриосептостомию, то идеология больных с ХТЭЛГ – максимально возможное расширение сосудов любыми способами: тромбоэндарэктомия, что делают наши коллеги – хирурги. К сожалению, я посмотрела, они проигнорировали наш разбор и никого из хирургии нет. А у них есть опыт тромбоэндарэктомии. Было бы интересно, конечно, чтобы и они с нами подискутировали. Вторая такая малоинвазивная процедура – это баллонирование легочных артерий. Я считаю, что максимально надо использовать ее. И только при невозможности, либо исчерпании уже ресурсов баллонирования легочной артерии переходить и активно назначать ЛАГ-специфическую терапию. Да, ЛАГ-специфическая терапия – это все хорошо, но это орфанные препараты, они очень дорогие и очень сложно пациентам бывает, особенно в регионах, достать эти препараты. Даже наш Тамерлан, он долгое время находился на силденафиле, потому что с Риоцигуатом в его регионе были большие сложности. Спасибо большое за внимание!

Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Ирина Евгеньевна! В порядке заключения. В практическом отношении пока генетика тут мало работоспособна. Правда, если мы сделаем генетический тест, а надо делать, видимо, полный геномный секвенс, не только у самого Тамерлана, но и у его родителей, если они живы, и у его сестры, то это нам, может быть, что-то и покажет. А если говорить все-таки о потенциальном практическом выходе, то, может быть, поскольку его сестре 20 лет, вдруг у нее тоже есть какая-то особенность генетическая, которая позволит, по крайней мере, будучи информированной, избежать возможных каких-то дополнительных факторов риска. Меня, о факторах риска если говорить, зацепил факт выявления варикоцеле. Варикоцеле – это не тромботические процессы, это варикозно расширенные вены яичка. Но, может быть, есть варикозное расширение вен в системе сосудов малого таза у нашего пациента? Правда, как это найти, как это подтвердить, я не знаю. Но с урологами поговорить, в принципе, можно. Вдруг уже есть по этому поводу какие-то или клинические, или инструментальные способы оценки ситуации. Интересно, по крайней мере. То, что касается «сражения»: интервенционный способ лечения или медикаментозный, сейчас он уже имеет такой сугубо теоретический характер, поскольку тактика выработана в отношении данного пациента, как комбинация. И, в общем, по всей видимости, она успешна. Я полностью поддерживаю, что лучшее – враг хорошего. И с варфарина переходить на другие антикоагулянты, новые сейчас у нас нет повода с точки зрения доказательной базы. Давайте подождем. Что касается самолета. Ведь, в принципе, надо иметь в виду не только парашют, а можно ли ему летать на самолетах? Ведь самолет – это не просто, скажем так, изменение атмосферного давления. Это быстрое изменение атмосферного давления. И при прыжке с парашютом это будет очень быстрое изменение атмосферного давления. Понятно, что высота не очень большая. Но, тем не менее, здесь вопрос именно «дельты» в атмосферном давлении. Конечно, Елизавета Павловна абсолютно правильно сказала то, что это высокий риск травматизации, а значит – кровотечения в момент приземления у неопытного в этом отношении человека. Для меня до сих пор неясен вопрос: можно ли летать ему самолетом? Судя по тому, что он ездит на поезде, скорее всего, ему запретили. Так я понимаю, Ирина Евгеньевна?

Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Сергей Анатольевич, нельзя таким пациентам летать на самолетах. Даже были исследования. И мы тоже не рекомендуем в рекомендациях это делать.

Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда вопрос закрыт. Понятно. Вот, наверное, все, что можно сказать в порядке заключения. Все остальное уже было очень хорошо озвучено. Большое спасибо отделу, Ирина Евгеньевна, Вам, Николаю Михайловичу, Сергею Юрьевичу, Анне Юрьевне, всем участникам этого процесса, Тамила Витальевна, Вам, за активное обсуждение! До встречи на клинико-анатомической конференции! Всего доброго!

Портативный коагулометр Коагучек Икс Эс (CoaguChek XS Kit)

Отличительные особенности

Очень точный коагулометр

По данным сертификационных испытаний, проведенных в Германии, США и России, максимальная погрешность измерения МНО с помощью Coaguchek XS составляет всего 4,5% для каппилярной крови и 3,5% для венозной крови.

Надёжный прибор с 5-летней гарантией

С 2011 года наш интернет-магазин продал несколько тысяч коагулометров Коагучек ИксЭс по всей России. Многие из наших покупателей стали нашими постоянными клиентами и мы регулярно получаем от них обратную связь по вопросам использования купленных у нас приборов. За многие годы на нашей памяти был выявлен всего один проблемный прибор, который был заменён клиенту по гарантии (по состоянию на 05.12.2019 г.).

Уверенность в надёжности своих приборов для измерения МНО позволила производителю в 2018 году увеличить гарантийный срок с 2 до 5 лет.

Простой в использовании

Благодаря продуманной эргономике (крупные цифры и кнопки, простое меню) коагулометр Коагучек ИксЭс предельно прост в использовании, что особенно важно для совсем юных, а также пожилих пользователей.

С безболезненным получением крови из пальца

Для измерения МНО с помощью Коагучек ИксЭс требуется лишь небольшая капля капиллярной крови из пальца. В комплект входит устройство для прокалывания и одноразовые стерильные ланцеты (иглы). Поэтому сразу после покупки вы сможете забыть о болезненных и травматичных заборах крови из вены.

Обеспечивает автоматический контроль качества при каждом измерении

Прибор не требует проведения систематических контрольных измерений с использованием специальных (контрольных) растворов, поскольку контроль качества измерения проводится автоматически при каждом измерении. Для этого в каждой тест-полоске Coaguchek XS PT находится специальное контрольное вещество.

Кроме этого, перед каждым измерением автоматически проверяется состояние аппаратной части коагулометра, срок годности и температура тест-полоски.

Такой многокритериальный контроль гарантирует достоверность получаемого результата.

Имеет встроенный журнал на 300 измерений

Coaguchek XS имеет память на 300 результатов с фиксацией времени и даты измерения. Кроме того, предусмотрена возможность перевода любого сохраненного результата в одну из трех доступных единиц измерения: МНО, секунды или проценты по Квику.

Официальная видео-инструкция по использованию коагулометра Coaguchek XS на русском языке


Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться с врачом и ознакомиться с инструкцией.

Регистрационное удостоверение: № РЗН 2015/3360 от 07.12.2015 г.

Комплект поставки

  • Электронный блок Coaguchek XS
  • Батарейки 1.5 В (ААА) — 4 шт.
  • Тканевый чехол для хранения
  • Устройство для прокалывания Coaguchek Softclix с регулировкой глубины прокола
  • Стерильные одноразовые ланцеты Coaguchek Softclix XL — 20 шт.
  • Гарантийный талон
  • Инструкция на русском языке

Внимание!  Тест-полоски в комплект поставки прибора не входят.

Замена кумадина непатентованным варфарином в условиях больничной кассы

Фон: Замена кумадина непатентованным варфарином представляет собой проблему безопасности из-за узкого терапевтического индекса варфарина и из-за того, что предыдущая непатентованная лекарственная форма была удалена с рынка США после того, как она была связана с побочными эффектами.

Цель: Определить, может ли организация по поддержанию здоровья (HMO) добавить непатентованный варфарин в свой формуляр, не оказывая неблагоприятного воздействия на лечение варфарином или увеличивая количество побочных эффектов.

Дизайн: В проспективном обсервационном исследовании больничная касса, ранее отпускавшая только кумадин, добавила в свой формуляр непатентованный препарат варфарина (Barr Laboratories, Pomona, NY).

Параметр: Антикоагулянтная служба (ACS), связанная с HMO, базирующейся в Сент-Луисе.Луи, Миссури.

Участники: Когорта состояла из 182 участников ACS по состоянию на 1 мая 1999 г. В начале исследования эти участники принимали кумадин; к 31 октября 2000 г. все перешли на варфарин Barr.

Измерения и основные результаты: Мы собрали данные за 8 месяцев до и через 10 месяцев после введения дженерика варфарина для следующих конечных точек: контроль международного нормализованного отношения (МНО), частота мониторинга МНО, количество изменений дозы и частота тромботических и геморрагических событий.Таблицы статистического контроля процесса использовались для различения случайных вариаций в конечных точках и изменений, вызванных различными составами варфарина, и мы использовали знаковый ранговый критерий Уилкоксона для поиска изменений в любой конечной точке после того, как пациенты перешли на непатентованный варфарин. Никаких существенных различий не было обнаружено ни в одной конечной точке.

Выводы: Замена кумадина варфарином Barr существенно не повлияла на контроль МНО, управление варфарином или нежелательные явления.Наши результаты показывают, что больничные кассы могут безопасно заменить по крайней мере 1 непатентованную лекарственную форму варфарина без дополнительного мониторинга.

Время попробовать эту альтернативу варфарину?

J Fam Pract. 2011 апрель; 60(4): 220–222.

, Мэриленд и, Мэриленд

Кейт Кирли

Чикагский университет, факультет семейной медицины,

Кейт Роуленд

Чикагский университет, факультет семейной медицины,

Джон Хикнер, MD, MSc, редактор PURLS

Джон Хикнер, Клиника Кливленда,

Кейт Кирли, Чикагский университет, факультет семейной медицины,

Автор, ответственный за переписку.Copyright © 2011 The Family Physicians Inquiries Network

Дабигатран, по-видимому, так же эффективен, как варфарин, для предотвращения инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, и его проще использовать.

PRACTICE CHANGER

Рассмотрите возможность применения дабигатрана, перорального антикоагулянта, не требующего наблюдения, для профилактики инсульта и тромбоэмболии у пациентов с мерцательной аритмией. 1

СИЛЬНОСТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ

B : На основе одного хорошо проведенного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ).

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Дабигатран в сравнении с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ СЛУЧАЙ

75-летний мужчина с персистирующей мерцательной аритмией и диабетом приходит в ваш офис для проверки его международного нормализованного отношения (МНО). В последние месяцы было трудно удерживать его МНО в пределах нормального диапазона от 2 до 3, и сегодня ситуация ничем не отличается: МНО пациента составляет 1,7, хотя он настаивает на том, что соблюдает режим лечения варфарином и не меняет диету. или другие лекарства.Какие еще варианты антикоагуляции вы можете ему предложить?

Пациенты с мерцательной аритмией имеют ежегодный риск инсульта от 3% до 8%. 2 Как варфарин с подобранной дозой, так и антиагреганты, такие как аспирин, показали свою эффективность в снижении этого риска, хотя варфарин значительно более эффективен. 3

Пациенты с фибрилляцией предсердий и предшествующей тромбоэмболией или ревматическим митральным стенозом или более чем одним умеренным фактором риска (возраст ≥75 лет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушение систолической функции левого желудочка или диабет) имеют самые высокие риск инсульта.Руководство Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации/Европейского общества кардиологов (ACC/AHA/ESC) 2006 г. по лечению мерцательной аритмии рекомендует хроническую антикоагулянтную терапию с пероральным антагонистом витамина К, таким как варфарин, для пациентов с высоким риском пациенты. 4

Терапия варфарином представляет собой сложную задачу

Все мы сталкивались с трудностями, связанными с поддержанием наших пациентов на варфарине при терапевтическом МНО; средний пациент находится в пределах этого диапазона только около 67% времени, хотя это сильно варьируется от пациента к пациенту. 5 Многие наши пациенты сталкивались с неудобствами и затратами на повторный мониторинг, а также с осложнениями, связанными как с большими, так и с небольшими кровотечениями, связанными с применением варфарина. И есть много потенциальных взаимодействий между варфарином и пищевыми продуктами или другими лекарствами.

Является ли новый оральный антикоагулянт лучшим выбором?

Существуют антикоагулянты, не требующие мониторинга (например, эноксапарин), но лишь немногие пациенты готовы подвергаться ежедневным подкожным инъекциям, а их стоимость зачастую непомерно высока.Теперь есть другая альтернатива.

Дабигатран (Прадакса), пероральный прямой ингибитор тромбина, был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в октябре 2010 г. для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с мерцательной аритмией. 6 Дабигатран назначают два раза в день в фиксированной дозе. Поскольку он имеет относительно короткий период полувыведения (12-17 часов), он не требует мониторинга МНО. Дабигатран не имеет известных взаимодействий с пищевыми продуктами и минимальных взаимодействий с другими лекарствами.Его ценность в качестве альтернативы варфарину для пациентов с фибрилляцией предсердий была рассмотрена в исследовании Рандомизированная оценка долгосрочной антикоагулянтной терапии (RE-LY), подробно описанном ниже.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: В более высоких дозах дабигатран предотвращает больше инсультов, чем варфарин

RE-LY включало 18 113 пациентов из 951 учреждения в 44 странах. Чтобы иметь право на участие в исследовании, пациенты должны были иметь мерцательную аритмию, документированную на электрокардиограмме, и по крайней мере один дополнительный фактор риска инсульта.

Участники были рандомизированы в одну из 3 групп: дабигатран 110 мг два раза в день, дабигатран 150 мг два раза в день (оба вводятся слепым методом) или варфарин (вводят открытым методом и дозируют для поддержания МНО между 2 и 3). . Исходные характеристики, такие как возраст, пол и оценка по шкале CHADS 2 (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст, диабет, предшествующий инсульт), были одинаковыми во всех трех группах. Средняя продолжительность наблюдения составила 2 года, а полное наблюдение произошло в 99 случаях.9% участников.

Первичным исходом исследования был инсульт или системная эмболия. Первичным исходом безопасности было большое кровотечение, определяемое как снижение уровня гемоглобина ≥2 г/дл, переливание ≥2 единиц крови или симптоматическое кровотечение в критической области/органе. Другими исходами были смерть, инфаркт миокарда (ИМ), тромбоэмболия легочной артерии, транзиторная ишемическая атака и госпитализация.

По первичному результату профилактики инсульта или системной эмболии доза дабигатрана 150 мг превосходила варфарин (1.11% против 1,69% в год, относительный риск [RR], 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,53-0,82; P <0,001 для превосходства). Частота больших кровотечений была одинаковой для дабигатрана в дозе 150 мг и варфарина, хотя частота больших желудочно-кишечных кровотечений была значительно выше при этой дозе дабигатрана по сравнению с варфарином (90–111). Небольшие кровотечения чаще встречались в группе варфарина (16,37% против 14,84%; ОР 0,91; 95% ДИ 0,85-0,97; P = 0,005).

Таблица

Таблица

Dabigatran против Wasarin: взгляд на доказательства 1

падение (% / y)
событие NNT / NNH с Dabigatran вместо Warfarin Риск (95% CI) P Значение
Dabigatran (150 мг) Warfarin Warfarin
Проводка или системная эмболия 1.11 1.69 Nnt: 173 Nnt: 173 0,66 (0,53-0159) <.001 * <.001
Геморрагический ход 0.10 0.38 Nnt: 477 0,26 (0.14-0,49 ) <0,001
MI 0,74 0,53 ИПВ: 477 1,38 (1.00-1.91) 0,048
Смерть от любой причины 3,64 4,13 НС 0.88 (0,77-1,00) .051
Майор кровотечение 3.11 3.36 NS NS 0,93 (0.81-1.07) .31
Внутричевочные кровотечения 0.30 0.74 Nnt: 2918 0,40126 ) <.001
Gi Blomeding 1.51 1.02 NNH: 205 NNH: 205 1.50 (1.19-1.89) <.001
Опасное для жизни кровотечение 1.45 1,80 NNT: 286 0,81 (0,66–0,99) ,04

профилактика инсульта или системной эмболии. Эта доза дабигатрана имела более низкий риск больших кровотечений по сравнению с варфарином.

Показатели смертности аналогичны

Показатели смертности от любой причины были одинаковыми среди 3 групп лечения. Частота геморрагического инсульта была ниже в обеих группах дабигатрана по сравнению с группой варфарина, в то время как частота ИМ была ниже в группе варфарина, чем в любой из групп дабигатрана.

Диспепсия была единственным другим побочным эффектом, который значительно чаще встречался у принимавших дабигатран по сравнению с принимавших варфарин. Показатели гепатотоксичности, которая была проблемой для более ранних пероральных прямых ингибиторов тромбина, были одинаковыми для обоих препаратов. Многочисленные анализы подгрупп не выявили существенной взаимосвязи между лечебным эффектом дабигатрана и переменными, такими как пол, индекс массы тела, клиренс креатинина, балл CHADS 2 , прием аспирина или предыдущий длительный прием антагониста витамина К.

ЧТО НОВОГО: Этот более простой в использовании пероральный антикоагулянт является жизнеспособным вариантом

Дабигатран дает врачам и пациентам с мерцательной аритмией вариант, более удобный, чем варфарин, для профилактики инсульта. Его доза 150 мг более эффективна в предотвращении инсульта по сравнению с варфарином и сопоставима с точки зрения риска кровотечения.

ОСТОРОЖНО: Неизвестные долгосрочные эффекты, возможна систематическая ошибка

Медиана периода наблюдения в исследовании RE-LY составила 2 года. Долгосрочные данные об эффективности и безопасности могут отличаться от первоначальных результатов.

Исследование финансировалось компанией Boehringer Ingelheim, производителем дабигатрана (Прадакса). Тем не менее, координация исследования, управление данными и анализ выполнялись независимо Научно-исследовательским институтом здоровья населения, Университетом Макмастера и Гамильтонскими науками о здоровье, Гамильтон, Онтарио, Канада.

FAST TRACK

В среднем пациенты, принимающие варфарин, находятся в пределах терапевтического диапазона только в 67% случаев.

Пациенты, принимавшие дабигатран, получали препарат вслепую, но группа варфарина не могла быть ослеплена из-за необходимости мониторинга МНО и корректировки дозы.Чтобы уменьшить возможную систематическую ошибку, события исхода оценивались двумя независимыми исследователями, которые не знали назначений лечения.

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ: Стоимость дабигатрана может быть барьером

Оптовая цена дабигатрана, указанная Boehringer Ingelheim, составляет 6,75 долларов США в день; розничная цена 30-дневного запаса составляет примерно 235 долларов США, по данным Pharmastore.com, Walgreens и Walmart). Для сравнения, месячный запас варфарина стоит около 15 долларов. Личные расходы для многих пациентов, вероятно, будут высокими, пока дабигатран не будет добавлен в формуляры страховых компаний.Однако с учетом затрат на мониторинг и госпитализацию или лечение осложнений, связанных с варфарином, дабигатран является экономически эффективным, как показывает недавнее исследование. 7

Благодарности

Система наблюдения PURLs частично поддерживается грантом № UL1RR024999 Национального центра исследовательских ресурсов, премией Чикагского университета за клиническую трансляционную науку. Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национального центра исследовательских ресурсов или Национального института здоровья.

Информация для участников

Кейт Кирли, Чикагский университет, факультет семейной медицины,

Кейт Роуленд, Чикагский университет, факультет семейной медицины,

Ссылки

1. Connolly SJ, et al. Дабигатран в сравнении с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2009;361:1139–1151.. [PubMed] [Google Scholar]2. Вольф П.А. и соавт. Мерцательная аритмия как независимый фактор риска инсульта; Фрамингемское исследование. Инсульт. 1991;22:983–988.. [PubMed] [Google Scholar]3. Харт Р.Г. и соавт. Метаанализ: антитромботическая терапия для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.. [PubMed] [Google Scholar]4. Фустер В. и др. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 по ведению пациентов с мерцательной аритмией – краткое изложение. J Am Coll Кардиол. 2006;48:854–906.. [PubMed] [Google Scholar]5. Роуз А.Дж. и др. Варфарин при мерцательной аритмии в внебольничной практике. J Тромб Гемост. 2008; 6: 1647–1654 .. [PubMed] [Google Scholar] 6. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. . FDA одобрило применение Прадакса у людей с мерцательной аритмией. 19 октября 2010 г. [Google Scholar]7. Фриман СП и др. Экономическая эффективность дабигатрана по сравнению с варфарином для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Ann Intern Med. 2011;154:1–11.. [PubMed] [Google Scholar]

Фибрилляция предсердий – Альтернативы варфарину при мерцательной аритмии: новые антикоагулянты

Новые антикоагулянты (препараты для разжижения крови) – дабигатран, ривароксабан и апиксабан рынке с тех пор, как мы впервые опросили людей об их опыте мерцательной аритмии (ФП).Разработанные для снижения риска инсульта, препараты предлагают альтернативу варфарину для людей с ФП. Как и все лекарства, они имеют как преимущества, так и недостатки.

 

Доктор Тим Холт обсуждает плюсы и минусы новых антикоагулянтов.

Доктор Тим Холт обсуждает плюсы и минусы новых антикоагулянтов.

В настоящее время используются три новых препарата.Дабигатран, ривароксабан и апиксабан называются новыми антикоагулянтами, и у них есть определенные преимущества перед варфарином, наиболее очевидным из которых является то, что они не требуют от вас регулярных анализов крови, чтобы контролировать, насколько разжижена ваша кровь, потому что, по большому счету, доза, которая назначенная вам, при условии, что она подходит для вашего возраста, вероятно, будет правильной дозой для всех людей в этой группе. Таким образом, вам не нужно корректировать дозу, но другим преимуществом является то, что ограничения по диете, которые, как вы знаете, совет по ограничению определенных продуктов в рационе, который относится к варфарину, не распространяются на эти другие препараты.И поэтому человек, скорее всего, сможет расслабиться по этому поводу. Однако это новые препараты. У нас еще недостаточно опыта их использования, чтобы точно знать, насколько они безопасны в долгосрочной перспективе. Они не лишены побочных эффектов и не лишены взаимодействия с другими препаратами, поэтому их следует использовать с осторожностью у отдельных людей, у которых есть проблемы с варфарином, или у людей, которые не могут или не готовы принимать варфарин.

Отношение к новым лекарствам
Во время наших первых интервью некоторые люди знали, что новые лекарства становятся доступными, и приветствовали возможность приема препарата, который освободил бы их от ограничений, связанных с регулярными анализами крови.Джеймс уже говорил со своим терапевтом о возможности приема нового лекарства и сказал: «Я бы с удовольствием принял их, потому что это избавит меня от необходимости сдавать анализы [крови]». принять подходящие альтернативы, если они не были доступны в NHS, но подходили ей.

 

Мартин интересовался альтернативным антикоагулянтом, который не требовал мониторинга и не имел побочных эффектов.

Мартин интересовался альтернативным антикоагулянтом, который не требовал мониторинга и не имел побочных эффектов.

Возраст на момент интервью: 73 года

Пол: мужской

Возраст на момент постановки диагноза: 71 год

Ну если бы они были в наличии я бы конечно их рассмотрела, потому что если они лучше аспирина но есть такой, название не помню, не важно, но следить за ним не надо. Вы просто принимаете, и я думаю, вы принимаете одну таблетку в день, и она так же эффективна, как варфарин, без каких-либо побочных эффектов.Я ничего не знаю о том, как это работает физиологически, но я знаю, что это очень дорого. Так что, если бы это было доступно, да, я думаю, что большинство людей восприняли бы это, потому что им не нужно было бы ходить в больницу каждые две недели и сдавать анализ крови, а затем им говорили: «О, измените дозу.

 

Брендан обсуждал новые антикоагулянты со своим врачом, но был рад остаться на варфарине.

Брендан обсуждал новые антикоагулянты со своим врачом, но был рад остаться на варфарине.

Возраст на момент интервью: 59 лет

Пол: мужской

Возраст на момент постановки диагноза: 57 лет

Я не могу вспомнить название препарата, но я имею в виду, я думаю, что это был довольно недавний прорыв. Что у меня есть, я имею в виду, что я обсудил это с консультантом, не уверен, было ли это в прошлый раз или до того, как консультант обсудил это с ним. На этом этапе мы подумали, что после варфарина, поскольку у меня нет проблем с варфарином, поскольку он относительно стабилен, может быть, лучше просто остаться с варфарином.И я действительно не думал об этом с тех пор, вы знаете. С тех пор я не очень беспокоился об этом, но я бы держал это в поле зрения.

Тем не менее, некоторые люди, с которыми мы говорили, были двойственными или оставались настороженными. Дот слышала о новых лекарствах, но чувствовала, что прием варфарина и сдача анализов крови сейчас — это «небольшая цена» для предотвращения инсульта. Другие выразили обеспокоенность, в том числе по поводу стоимости новых лекарств для NHS (и повлияет ли это на количество рецептов), а также проблем с отсутствием противоядия, способного обратить вспять действие препарата у людей с опасным для жизни кровотечением.Для Эйлин новые антикоагулянты были просто «слишком новыми, на мой вкус». Она задавалась вопросом, можно ли обратить вспять действие новых препаратов в случае внутреннего кровотечения: «они могут обратить вспять варфарин; от остальных пока нет противоядия». На данный момент она продолжала принимать варфарин, добавив, что это «лучше, черт возьми». Энн была осторожна: «Всегда на рынок появлялось чудодейственное лекарство, с которым вскоре вы обнаружите реальные проблемы». Точно так же Фрида не ожидала, что новые лекарства окажутся «чудесными лекарствами».

 

Дэвид X задумался о том, были ли новые альтернативы достаточно опробованы, и признал роль Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в принятии решений.

Дэвид X задумался о том, были ли новые альтернативы достаточно опробованы, и признал роль Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в принятии решений.

Возраст на момент интервью: 73 года

Пол: мужской

Возраст на момент постановки диагноза: 61 год

Последние разработки заменителей варфарина очень интересны, но, конечно, мы все еще должны сказать, что они прошли клиническую проверку.У них были испытания. Вы не можете ничего выставлять на рынок, пока испытания не будут завершены. Я знаю, что в прошлом некоторые фармацевтические компании скрывали некоторые данные испытаний. Это было очень опасно и очень неправильно, и этика вокруг них должна быть улучшена, и я думаю, что надзор должен быть улучшен. Я знаю, что NICE много критикуют за то, что они не разрешают применять определенные лекарства в клинической практике, тогда как я думаю, что они являются оплотом против плохой этики.И они также здесь, чтобы убедиться, что вы получите хорошую отдачу от затраченных средств, потому что деньги ограничены.

 

Дэвид Y поддержал внедрение новых лекарств, но считал, что стоимость не позволяет сделать их более доступными.

Дэвид Y поддержал внедрение новых лекарств, но считал, что стоимость не позволяет сделать их более доступными.

Возраст на момент интервью: 67 лет

Пол: мужской

Возраст на момент постановки диагноза: 64 года

Я уже Я уже сообщил консультанту-кардиологу, на последней встрече, когда он сказал мне о возвращении к варфарину, что я, он я сказал ему: «Я так понимаю, есть еще одна таблетка, которую они тестировал по всей Европе.И он сказал: «Что ты чувствуешь по этому поводу?» И я сказал: «Я очень поддерживаю. Полностью поддерживаю планшет и, надеюсь, его можно будет представить в Великобритании». Да, так что я очень даже за, я, знаете ли, я читал, что AFA говорит об этом, и я лично не вижу ничего против этого. Мне кажется, что на данный момент NICE настроены очень скептически из-за своего анализа затрат, который они сделали, и я, как пациент, не обязательно могу согласиться с этим, потому что я думаю, что они в первую очередь сопоставляют затраты с уходом за пациентом и риск пациента.

Опыт приема новых антикоагулянтов
Мы поговорили с четырьмя людьми, которые начали принимать новые антикоагулянты с момента нашего первого интервью. Для них одним из главных преимуществ новых антикоагулянтов была возможность принимать лекарства, обеспечивающие такую ​​же защиту от инсульта, как и варфарин, но без необходимости постоянного наблюдения и анализов крови. Врач Дэвида X посоветовал ему начать принимать ривароксабан вместо клопидогреля (препарат, снижающий риск образования тромбов), когда ему исполнилось 75 лет, потому что «они считали, что мне нужна надлежащая антикоагулянтная терапия, а не только клопидогрель».Джеймс обнаружил, что ему «болит в шее» необходимость ходить «пару раз в неделю» на анализы крови в безуспешной попытке получить правильный уровень варфарина. Он сказал, что «был готов к еще одному инсульту», когда его врач прописал ривароксабан.

 

После многолетнего сопротивления варфарину Элизабет Х наконец решила перейти на дабигатран, чтобы снизить риск инсульта.

После многолетнего сопротивления варфарину Элизабет Х наконец решила перейти на дабигатран, чтобы снизить риск инсульта.

Возраст на момент интервью: 74 года

Пол: Женский

Возраст на момент постановки диагноза: 30 лет

У меня была, потому что я была на ФП, у меня была ФП так долго, с тридцати лет, в течение очень долгого времени, на меня оказывалось давление, чтобы перейти на варфарин, чего я не хотел делать, главным образом для качества жизни, тот факт, что вы должны, знаете ли, постоянно сдавать анализы крови, чтобы убедиться, что все хорошо.И поэтому я продолжал говорить: «Хорошо, я сделаю это, когда мне будет шестьдесят». Или: «Я сделаю это, когда мне будет шестьдесят пять». И я продолжала в том же духе, откладывая решение, будучи убеждена не только консультантами в кардиологическом отделении, но и моими дочерьми-врачами, что у меня риск инсульта, и так далее, и тому подобное, что я должен быть на более эффективный разжижитель крови, чем аспирин. И я, наконец, потому что, в конце концов, они произвели разжижитель крови, который не является варфарином, это дабигатран, я наконец согласился последним, я думаю, что прошлой осенью я перешел на дабигатран.

Преимущество приема разбавителя крови по сравнению с полным отказом от него, я полагаю, заключается в том, что чем старше вы становитесь, тем выше вероятность, при ФП, риска инсульта, а это, знаете ли, весьма , это в любом случае довольно серьезный риск, потому что, очевидно, ваш риск увеличивается по мере того, как вы становитесь старше. Так что да, я имею в виду, я вижу, что было разумно пойти на это.

 

Врач Анны порекомендовал ривароксабан после того, как у нее возникли проблемы с приемом варфарина. С тех пор у нее не было ни одного эпизода ФП.

Только текстЧитать ниже

Врач Анны порекомендовал ривароксабан после того, как у нее возникли проблемы с приемом варфарина. С тех пор у нее не было ни одного эпизода ФП.

Возраст на момент интервью: 71 год

Пол: Женский

Возраст на момент постановки диагноза: 70 лет

СКРЫТЬ ТЕКСТ

ПЕЧАТЬ ВЫПИСКИ

Я был одним из тех людей, которые не очень хорошо контролировались варфарином, и мне приходилось покупать собственное оборудование и проверять себя, и мне приходилось довольно хорошо менять лекарство еженедельно, хотя у меня была очень похожая диета неделю за неделей. .И я думаю, они просто подумали, что, знаете ли, это препарат с меньшим количеством побочных эффектов и на него меньше влияют изменения образа жизни или, знаете, он гораздо более стабилен.

Насколько я знаю, это только положительный момент. Это было гораздо менее хлопотно, и, связано ли то, что у меня больше не было приступов, с этим, или с чем-то совсем другим, или с тем, что у меня сегодня будет приступ, я просто, вы знаете, не не знаю, но я, дело в том, что у меня не было другого приступа.

Одной из основных проблем, высказанных людьми, принимающими новые антикоагулянты, был повышенный риск кровотечения и отсутствие противоядия.Как сказала Элизабет X: «Если бы я попала, скажем, в автомобильную аварию или действительно серьезно упала, риск кровотечения нельзя было бы контролировать».

Доктор Тим Холт объясняет, что, хотя кровотечение обычно можно остановить в больнице, в отличие от варфарина, новые антикоагулянты не имеют простого антидота.

 

Элизабет X надеется, что будет разработано противоядие от новых антикоагулянтов.

Элизабет X надеется, что будет разработано противоядие от новых антикоагулянтов.

Возраст на момент интервью: 74 года

Пол: Женский

Возраст на момент постановки диагноза: 30 лет

Я так понимаю, что они работают над противоядием, но я думаю, что это, вероятно, сделает приемлемым для многих людей такое мнение, если возникнет ситуация, когда, например, им потребуется немедленная операция, что является еще одним проблема. Пару недель назад мне пришлось пройти эндоскопию из-за совершенно не связанной с этим проблемы, потому что мне пришлось прекратить прием дабигатрана на семьдесят два часа, прежде чем я смог пройти операцию.И если бы это была экстренная операция, это была бы проблема, верно.

У Дэвида X и Джеймса были проблемы с кровотечением после приема новых антикоагулянтов. Они не уверены, связано ли это с их лекарствами для разжижения крови. Примерно через шесть месяцев после начала приема ривароксабана Дэвид X заметил «подкожное кровотечение (под кожей)» по обеим сторонам его левой лодыжки, которое вскоре превратилось в «действительно большую гематому» на левом бедре.

 

Дэвид X задумался о том, были ли новые альтернативы достаточно опробованы, и признал роль Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в принятии решений.

Дэвид X задумался о том, были ли новые альтернативы достаточно опробованы, и признал роль Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в принятии решений.

Возраст на момент интервью: 73 года

Пол: мужской

Возраст на момент постановки диагноза: 61 год

Последние разработки заменителей варфарина очень интересны, но, конечно, мы все еще должны сказать, что они прошли клиническую проверку.У них были испытания. Вы не можете ничего выставлять на рынок, пока испытания не будут завершены. Я знаю, что в прошлом некоторые фармацевтические компании скрывали некоторые данные испытаний. Это было очень опасно и очень неправильно, и этика вокруг них должна быть улучшена, и я думаю, что надзор должен быть улучшен. Я знаю, что NICE много критикуют за то, что они не разрешают применять определенные лекарства в клинической практике, тогда как я думаю, что они являются оплотом против плохой этики.И они также здесь, чтобы убедиться, что вы получите хорошую отдачу от затраченных средств, потому что деньги ограничены.

 

Джеймс задается вопросом, вызвал ли ривароксабан кровотечение, когда ему сняли швы после операции на бедре.

Джеймс задается вопросом, вызвал ли ривароксабан кровотечение, когда ему сняли швы после операции на бедре.

Возраст на момент интервью: 63 года

Пол: мужской

Возраст на момент постановки диагноза: 59 лет

Мне сняли швы, и у меня потекла кровь, начала сочиться сквозь швы.На самом деле, он совсем вылился из меня, что вызвало у меня беспокойство и то, и когда я, если я иду к стоматологу, я думаю, чтобы удалить зуб, я должен идти в больницу, чтобы его удалить.

Значит, вас отменяют ривароксабаном перед операцией?

Меня забрали, сняли с ривароксабана, определенно сняли с ривароксабана, но просто, когда сняли швы после операции на бедре, он начал литься из меня, вытекать из швов.

И что они сделали? Что они сделали по этому поводу?

Взяли, отвезли, в конце концов, отвезли в [название больницы], где перевязали, и в итоге кровотечение прекратилось.Это была старая кровь, которая текла из моих швов. Это была не новая кровь.

Они вообще связывали это с ривароксабаном?

Нет, никто не связывался с ривароксабаном, но я просто, просто это что-то, что пришло мне в голову, может быть, это не имеет никакого отношения к моему ривароксабану.

(Подробнее см. «Фибрилляция предсердий, риск инсульта и лекарства, разжижающие кровь» и «Каково это — принимать варфарин»).

Coumadin, Jantoven (варфарин) дозировка, показания, взаимодействие, побочные эффекты и т. д.

  • абциксимаб

    Внимательный мониторинг (1)абциксимаб, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • акалабрутиниб

    Тщательный мониторинг (1) акалабрутиниб усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • ацетаминофен

    Внимательно контролировать (1) ацетаминофен усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • ацетаминофен в/в

    Внимательно контролировать (1)ацетаминофен в/в усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Используйте осторожность/монитор. Вероятно возникновение при дозах, превышающих 1,3-2 г/день в течение нескольких последовательных дней.

  • ацетаминофен ректальный

    Тщательный мониторинг (1) ацетаминофен ректальный усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор. Вероятно возникновение при дозах, превышающих 1,3-2 г/день в течение нескольких последовательных дней.

  • ацетаминофен/памабром

    Тщательный мониторинг (1) ацетаминофен/памабром усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор. Вероятно возникновение при дозах, превышающих 1.3-2 г/день ацетаминофена несколько дней подряд.

  • ацетаминофен/фенилтолоксамин

    Тщательный мониторинг (1)ацетаминофен/фенилтолоксамин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор. Вероятно возникновение при дозах, превышающих 1,3-2 г/день ацетаминофена в течение нескольких дней подряд.

  • аллопуринол

    Серьезно — Альтернативное использование (1) аллопуринол усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • alpelisib

    Тщательный мониторинг (1) alpelisib снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • Аминосалициловая кислота

    Мониторинг Внимательно (1)Аминосалициловая кислота усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • амиодарон

    Тщательный мониторинг (1) амиодарон повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать. Одновременное применение увеличивает МНО на 100% через 3-4 дня. Снизьте дозу варфарина на одну треть или наполовину и контролируйте МНО.

  • амитриптилин

    Внимательно контролировать (1) амитриптилин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • амобарбитал

    Тщательный мониторинг (1) амобарбитал снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • анагрелид

    Внимательно контролировать (1) анагрелид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • апалутамид

    Тщательный мониторинг (1) апалутамид снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • апиксабан

    Серьезно — альтернатива использования (1) апиксабан усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • аргатробан

    Серьезно — альтернатива использованию (1) аргатробан усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • армодафинил

    Внимательно контролировать (1) армодафинил повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • ациминиб

    Тщательный мониторинг (1) ациминиб повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор.

  • аспирин

    Внимательно контролировать (1) аспирин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Изменить терапию/внимательно контролировать. Избегайте одновременного приема хронических высоких доз аспирина. Антитромбоцитарные свойства аспирина могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.Необходимость одновременного применения низких доз аспирина и варфарина характерна для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. .

  • атазанавир

    Тщательный мониторинг (1) атазанавир повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • атоваквон

    Внимательно контролировать (1) атоваквон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • азатиоприн

    Внимательно контролировать (1) азатиоприн снижает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • балсалазид

    Внимательно контролировать (1)бальсалазид усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • белзутифан

    Тщательный мониторинг (1) белзутифан снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • бензгидрокодон/ацетаминофен

    Тщательный мониторинг (1)бензгидрокодон/ацетаминофен усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор. Вероятно возникновение при дозах, превышающих 1,3–2 г/сутки ацетаминофена в течение нескольких последовательных дней.

  • бетаметазон

    Внимательно контролировать (1) бетаметазон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • бетриксабан

    Серьезно — альтернатива использования (1) бетриксабан усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • бексаротен

    Тщательный мониторинг (1) бексаротен снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • бикалутамид

    Тщательный мониторинг (1)бикалутамид усиливает действие варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Комментарий: Может повышать концентрацию свободных антагонистов витамина К.

  • субсалицилат висмута

    Серьезно — Использование Альтернатива (1) субсалицилат висмута усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • бивалирудин

    Серьезно — альтернатива использования (1) бивалирудин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • бозентан

    Тщательный мониторинг (1) бозентан снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • буталбитал

    Внимательно контролировать (1) буталбитал снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • кангрелор

    Внимательно контролировать (1)кангрелор, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • капецитабин

    Тщательный мониторинг (1) капецитабин увеличивает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать. Внимательно следите за INR и PT и корректируйте дозу. Повышение МНО и ПВ может произойти в течение нескольких дней после начала приема капецитабина.

  • карбамазепин

    Тщательный мониторинг (1) карбамазепин снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • цефаклор

    Тщательный мониторинг (1) цефаклор усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефадроксил

    Тщательный мониторинг (1) цефадроксил усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефазолин

    Внимательно контролировать (1) цефазолин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефдинир

    Тщательный мониторинг (1) цефдинир усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • цефдиторен

    Внимательно контролировать (1) цефдиторен усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефепим

    Тщательный мониторинг (1) цефепим усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефидерокол

    Тщательный мониторинг (1) цефидерокол усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефиксим

    Тщательный мониторинг (1) цефиксим усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • цефотаксим

    Тщательный мониторинг (1) цефотаксим усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефотетан

    Внимательно контролировать (1) цефотетан усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефокситин

    Внимательно контролировать (1) цефокситин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефподоксим

    Тщательный мониторинг (1) цефподоксим усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • цефпрозил

    Тщательный мониторинг (1) цефпрозил усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефтаролин

    Внимательно контролировать (1) цефтаролин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефтазидим

    Тщательный мониторинг (1) цефтазидим усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефтибутен

    Внимательно контролировать (1) цефтибутен усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • цефтолозан/тазобактам

    Тщательный мониторинг (1)цефтолозан/тазобактам усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефтриаксон

    Тщательный мониторинг (1) цефтриаксон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • цефуроксим

    Внимательно контролировать (1) цефуроксим усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • целекоксиб

    Тщательный мониторинг (1) целекоксиб усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • ценобамат

    Тщательный мониторинг (1) ценобамат снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • цефалексин

    Внимательно контролировать (1) цефалексин усиливает действие варфарина за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • церитиниб

    Тщательный мониторинг (1) церитиниб повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор.

  • хенодиол

    Внимательно контролировать (1) хенодиол усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • хлоралгидрат

    Мониторинг Внимательно (1) хлоралгидрат усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • хлорамфеникол

    Тщательный мониторинг (1) хлорамфеникол повысит уровень или действие варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • хлорпропамид

    Внимательно контролировать (1)хлорпропамид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет конкуренции за связывание рецепторов.Используйте осторожность/монитор. Следите за снижением эффектов антагонистов витамина К (например, снижение МНО, тромбоз) при сочетании с метформином. Кроме того, при использовании этой комбинации рассмотрите возможность усиленного мониторинга гипогликемии. Конкурентное ингибирование CYP2C9-опосредованного метаболизма также может способствовать механизму.

  • холестирамин

    Серьезно — Использование Альтернатива (1) холестирамин снижает действие варфарина путем ингибирования всасывания в желудочно-кишечном тракте. Относится только к пероральной форме обоих средств. Избегайте или используйте альтернативный препарат.Холестирамин и антагонисты витамина К следует вводить с интервалом в 3-4 часа и внимательно следить за состоянием пациентов на предмет снижения эффектов антагонистов витамина К.

  • трисалицилат магния холина

    Серьезно – альтернатива (1) трисалицилат магния холина усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • цилостазол

    Тщательный мониторинг (1)цилостазол, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать.Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • циметидин

    Серьезно — Использование Альтернатива (1) циметидин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • ципрофлоксацин

    Тщательный мониторинг (1) ципрофлоксацин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • циталопрам

    Внимательно контролировать (1)циталопрам, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • кларитромицин

    Тщательный мониторинг (1) кларитромицин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • клопидогрель

    Тщательный мониторинг (1)клопидогрел, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • кобицистат

    Внимательно контролировать (1)кобицистат повысит уровень или действие варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • коэнзим Q10

    Тщательный мониторинг (1)коэнзим Q10 усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • колесевелам

    Внимательно контролировать (1) колесевелам усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • conivaptan

    Внимательно контролировать (1)conivaptan повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • дабигатран

    Серьезно — альтернатива использования (1) дабигатран усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • дабрафениб

    Тщательный мониторинг (2) дабрафениб снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

    дабрафениб снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • даназол

    Серьезно — Использование Альтернатива (1)даназол усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • дарунавир

    Тщательный мониторинг (1) дарунавир, варфарин. Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Комментарий: концентрации варфарина в сыворотке могут быть повышены или понижены. Дарунавир может повышать уровень менее мощного R-энантиомера варфарина, но используется в сочетании с ритонавиром, который может снижать уровень R-варфарина. .

  • дазатиниб

    Тщательный мониторинг (1) дазатиниб усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • дефибротид

    Противопоказан (1)дефибротид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Противопоказано. Дефибротид противопоказан к системным антикоагулянтам. .

  • делафлоксацин

    Тщательный мониторинг (1)делафлоксацин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • делавирдин

    Тщательный мониторинг (1) Делавирдин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • демеклоциклин

    Внимательно контролировать (1) демеклоциклин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • дезоксихолевая кислота

    Внимательно контролировать (1) дезоксихолевая кислота усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • дезогестрел

    Внимательно контролировать (1) дезогестрел усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • десвенлафаксин

    Внимательно контролировать (1)десвенлафаксин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • диклофенак

    Внимательно контролировать (1) диклофенак, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • диеногест/эстрадиола валерат

    Тщательный мониторинг (1)диеногест/эстрадиола валерат усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • дифлунизал

    Внимательно контролировать (1)дифлюнизал, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • дипиридамол

    Внимательно контролировать (1)дипиридамол, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • доксициклин

    Внимательно контролировать (1) доксициклин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • дронедарон

    Тщательный мониторинг (1) дронедарон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • дроспиренон

    Внимательно контролировать (1) дроспиренон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • дулоксетин

    Тщательный мониторинг (1)дулоксетин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор.Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • edoxaban

    Серьезно — альтернатива использования (1) edoxaban усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • эфавиренз

    Тщательный мониторинг (1) эфавиренз снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • элаголикс

    Тщательный мониторинг (1) элаголикс снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • элвитегравир

    Тщательный мониторинг (1) элвитегравир снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • энкорафениб

    Тщательный мониторинг (1)энкорафениб, варфарин. влияет на метаболизм печеночного/кишечного фермента CYP3A4. Используйте осторожность/монитор. Концентрация варфарина в сыворотке может быть увеличена или уменьшена. Энкорафениб является одновременно ингибитором и индуктором CYP3A4. Менее активный R-энантиомер варфарина является субстратом CYP3A4.

  • энтакапон

    Внимательно контролировать (1) энтакапон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • энзалутамид

    Тщательный мониторинг (1) энзалутамид снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • эпопростенол

    Внимательно контролировать (1) эпопростенол, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • эптифибатид

    Тщательный мониторинг (1)эптифибатид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • Эравациклин

    Внимательно контролировать (1)эравациклин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • эсциталопрам

    Внимательно контролировать (1)эсциталопрам, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • эсликарбазепина ацетат

    Тщательный мониторинг (1) эсликарбазепина ацетат снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор.Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • эстрадиол

    Внимательно контролировать (1) эстрадиол усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • этакриновая кислота

    Внимательно контролировать (1)этакриновая кислота усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • этодолак

    Внимательно контролировать (1)этодолак, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • этопозид

    Внимательно контролировать (1) этопозид усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • этравирин

    Тщательный мониторинг (2) этравирин повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Используйте осторожность/монитор.

    Этравирин снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • раствор эксенатида для инъекций

    Тщательный мониторинг (1) раствор эксенатида для инъекций усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • суспензия эксенатида для инъекций

    Тщательный мониторинг (1) суспензия эксенатида для инъекций усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • подкожный имплантат экзенатид

    Внимательный мониторинг (1) подкожный имплантат экзенатид усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • фенофибрат

    Тщательный мониторинг (1) фенофибрат повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Изменить терапию/внимательно контролировать. Механизм взаимодействия может быть обусловлен ингибированием CYP2C9 и замещением связывания с белками.

  • микронизированный фенофибрат

    Внимательный мониторинг (1) микронизированный фенофибрат повышает уровень или действие варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать. Механизм взаимодействия может быть обусловлен ингибированием CYP2C9 и замещением связывания с белками.

  • фенофибриновая кислота

    Тщательный мониторинг (1) фенофибриновая кислота повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Изменить терапию/внимательно контролировать. Механизм взаимодействия может быть обусловлен ингибированием CYP2C9 и замещением связывания с белками.

  • фенопрофен

    Тщательный мониторинг (1)фенопрофен, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • фексинидазол

    Тщательный мониторинг (1) фексинидазол повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • Флуконазол

    Тщательный мониторинг (1) флуконазол повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать. При совместном применении рассмотрите возможность снижения дозы варфарина на 10-20%.

  • флудрокортизон

    Внимательно контролировать (1) флудрокортизон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • фторурацил

    Тщательный мониторинг (1) фторурацил повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • флуоксетин

    Тщательный мониторинг (1) флуоксетин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • fluoxymesterone

    Серьезно — альтернатива использования (1)fluoxymesterone усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • флурбипрофен

    Тщательный мониторинг (2) флурбипрофен повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

    флурбипрофен, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • флувастатин

    Тщательный мониторинг (2) флувастатин повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор.

    Флувастатин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.Может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта в зависимости от МНО и клинического ответа.

  • флувоксамин

    Тщательный мониторинг (1) флувоксамин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • фондапаринукс

    Серьезный вариант использования (1)фондапаринукс усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • фосампренавир

    Тщательный мониторинг (1) фосампренавир снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • фосфенитоин

    Тщательный мониторинг (1) фосфенитоин снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • гефитиниб

    Тщательный мониторинг (1) гефитиниб усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • гемцитабин

    Тщательный мониторинг (1) гемцитабин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • гемфиброзил

    Тщательный мониторинг (1) гемфиброзил повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.При совместном применении рассмотрите возможность уменьшения дозы варфарина на одну четверть-одну треть.

  • гемифлоксацин

    Тщательный мониторинг (1) гемифлоксацин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • гивосиран

    Внимательно контролировать (1) гивосиран повысит уровень или действие варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • глимепирид

    Внимательно контролировать (1)глимепирид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет конкуренции за связывание рецепторов. Используйте осторожность/монитор. Следите за снижением эффектов антагонистов витамина К (например, снижение МНО, тромбоз) при сочетании с метформином. Кроме того, при использовании этой комбинации рассмотрите возможность усиленного мониторинга гипогликемии. Конкурентное ингибирование CYP2C9-опосредованного метаболизма также может способствовать механизму.

  • глипизид

    Внимательно контролировать (1)глипизид, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет конкуренции за связывание рецепторов. Используйте осторожность/монитор. Следите за снижением эффектов антагонистов витамина К (например, снижение МНО, тромбоз) при сочетании с метформином. Кроме того, при использовании этой комбинации рассмотрите возможность усиленного мониторинга гипогликемии. Конкурентное ингибирование CYP2C9-опосредованного метаболизма также может способствовать механизму.

  • глюкагон

    Внимательно контролировать (1) глюкагон усиливает действие варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор.Комментарий: Эффект наблюдается только при дозах, превышающих 50 мг, вводимых в течение 2 дней.

  • глибурид

    Внимательно контролировать (1)глибурид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет конкуренции за связывание рецепторов. Используйте осторожность/монитор. Следите за снижением эффектов антагонистов витамина К (например, снижение МНО, тромбоз) при сочетании с метформином. Кроме того, при использовании этой комбинации рассмотрите возможность усиленного мониторинга гипогликемии. Конкурентное ингибирование CYP2C9-опосредованного метаболизма также может способствовать механизму.

  • гризеофульвин

    Тщательный мониторинг (1) гризеофульвин снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • гепарин

    Серьезные — Использование Альтернатива (1) гепарин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • гидрокортизон

    Внимательно контролировать (1) гидрокортизон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • ибритумомаб тиуксетан

    Тщательный мониторинг (1) ибритумомаб тиуксетан усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • ибупрофен

    Тщательный мониторинг (1)ибупрофен, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • ибупрофен в/в

    Внимательно контролировать (1)ибупрофен в/в, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • икосапент

    Мониторинг Внимательно (1) икосапент усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • иделалисиб

    Тщательный мониторинг (1)иделалисиб повысит уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • илопрост

    Внимательно контролировать (1)илопрост, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • индинавир

    Тщательный мониторинг (1) индинавир повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • индометацин

    Тщательный мониторинг (1)индометацин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • инотерсен

    Мониторинг Внимательно (1)инотерсен усиливает антикоагулянтное действие варфарина. Используйте осторожность/монитор.

  • интерферон альфа 2b

    Внимательный мониторинг (1)интерферон альфа 2b усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • альфа-интерферон n3

    Тщательный мониторинг (1) альфа-интерферон n3 усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • изониазид

    Тщательный мониторинг (1) изониазид повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • итраконазол

    Тщательный мониторинг (1) итраконазол повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При одновременном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • ивермектин

    Внимательный мониторинг (1)ивермектин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • ивосидениб

    Тщательный мониторинг (1) ивосидениб снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • канамицин

    Внимательно контролировать (1)канамицин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Используйте осторожность/монитор.

  • кетоконазол

    Тщательный мониторинг (1) кетоконазол повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • кетопрофен

    Тщательный мониторинг (1)кетопрофен, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • кеторолак

    Внимательно контролировать (1) кеторолак, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • лактулоза

    Внимательно контролировать (1) лактулоза усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • лефлуномид

    Внимательно контролировать (1)лефлуномид усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • левокарнитин

    Внимательно контролировать (1)левокарнитин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • левофлоксацин

    Тщательный мониторинг (1)левофлоксацин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • левомилнаципран

    Внимательно контролировать (1) левомилнаципран, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор.Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • левоноргестрел перорально/этинилэстрадиол/бисглицинат железа

    Внимательно контролировать (1)левоноргестрел перорально/этинилэстрадиол/бисглицинат железа усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • левоноргестрел трансдермальный

    Тщательный мониторинг (1) левоноргестрел трансдермальный усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • левотироксин

    Внимательно контролировать (1) левотироксин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • лиотиронин

    Внимательно контролировать (1) лиотиронин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • лиотрикс

    Тщательный мониторинг (1)лиотрикс усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • лонафарниб

    Тщательный мониторинг (1) лонафарниб повысит уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • лопинавир

    Тщательный мониторинг (1) лопинавир снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • лорлатиниб

    Тщательный мониторинг (1) лорлатиниб снизит уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • лозартан

    Тщательный мониторинг (1) лозартан повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор.

  • ловастатин

    Внимательно контролировать (1) ловастатин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Используйте осторожность/монитор. Может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта в зависимости от МНО и клинического ответа.

  • lumacaftor/ivacaftor

    Тщательный мониторинг (1)lumacaftor/ivacaftor снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • Салицилат магния

    Серьезно — Использование Альтернатива (1) салицилат магния усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • меклофенамат

    Внимательно контролировать (1) меклофенамат, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • мефенамовая кислота

    Тщательный мониторинг (1) мефенамовая кислота, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • мефлохин

    Внимательно контролировать (1) мефлохин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • мегестрол

    Внимательно контролировать (1) мегестрол усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • мелоксикам

    Тщательный мониторинг (1)мелоксикам, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • месаламин

    Внимательно контролировать (1) месаламин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • метимазол

    Внимательный мониторинг (1) метимазол снижает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • метотрексат

    Внимательно контролировать (1) метотрексат усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • метоксален

    Внимательно контролировать (1) метоксален повысит уровень или действие варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • метилфенидат

    Внимательно контролировать (1) метилфенидат усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • метилпреднизолон

    Внимательно контролировать (1) метилпреднизолон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • метилтестостерон

    Серьезно – используйте альтернативу (1) метилтестостерон усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • мексилетин

    Тщательный мониторинг (1) мексилетин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • мибефрадил

    Тщательный мониторинг (1) мибефрадил повысит уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • Миконазол перорально

    Мониторинг Внимательно (1) Миконазол перорально повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • мифепристон

    Противопоказан (1) мифепристон усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Противопоказано.

  • милнаципран

    Внимательно контролировать (1)милнаципран, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор.Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • миноциклин

    Внимательно контролировать (1) миноциклин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • mitapivat

    Мониторинг Внимательно (1)mitapivat снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • митотан

    Тщательный мониторинг (1)митотан снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • мобоцертиниб

    Тщательный мониторинг (1) Мобоцертиниб снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • модафинил

    Внимательно контролировать (1)модафинил повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • моксифлоксацин

    Тщательный мониторинг (1) моксифлоксацин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • набуметон

    Внимательно контролировать (1)набуметон, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • нафциллин

    Тщательный мониторинг (1)нафциллин снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19).При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • напроксен

    Внимательно контролировать (1) напроксен, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • нефазодон

    Тщательный мониторинг (1) нефазодон повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • нелфинавир

    Тщательный мониторинг (1) нелфинавир повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • неомицин PO

    Внимательный мониторинг (1) неомицин PO усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • нифедипин

    Тщательный мониторинг (1)нифедипин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • нинтеданиб

    Тщательный мониторинг (1)нинтеданиб усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • нирматрелвир/ритонавир

    Тщательный мониторинг (1) нирматрелвир/ритонавир повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор. МНО может увеличиваться или уменьшаться. При одновременном применении нирматрелвира/ритонавира с варфарином следует тщательно контролировать МНО.

  • нитизинон

    Тщательный мониторинг (1) нитизинон повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Используйте осторожность/монитор.

  • норгестимат

    Тщательный мониторинг (1) норгестимат усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • обинутузумаб

    Тщательный мониторинг (1) обинутузумаб усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • офлоксацин

    Внимательно контролировать (1) офлоксацин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • олсалазин

    Внимательно контролировать (1) олсалазин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Используйте осторожность/монитор.

  • омацетаксин

    Противопоказан (1) омацетаксин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Противопоказано.

  • омадациклин

    Внимательно контролировать (1) омадациклин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • жирные кислоты омега-3

    Внимательно контролировать (1)жирные кислоты омега-3 усиливают действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • омепразол

    Тщательный мониторинг (1) омепразол повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • орлистат

    Внимательно контролировать (1) орлистат усиливает действие варфарина за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • оксандролон

    Серьезно — альтернатива использования (1) оксандролон усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • оксапрозин

    Внимательно контролировать (1)оксапрозин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • оксиметолон

    Серьезно — альтернатива использования (1) оксиметолон усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • пароксетин

    Тщательный мониторинг (1) пароксетин, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • пегинтерферон альфа 2а

    Тщательный мониторинг (1)пегинтерферон альфа 2а усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • пегинтерферон альфа 2b

    Тщательный мониторинг (1)пегинтерферон альфа 2b усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • пентобарбитал

    Тщательный мониторинг (1) пентобарбитал снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • пентозан полисульфат натрия

    Тщательный мониторинг (1) пентозан полисульфат натрия усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Используйте осторожность/монитор.

  • пентоксифиллин

    Внимательно контролировать (1) пентоксифиллин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • пексидартиниб

    Тщательный мониторинг (1)пексидартиниб снижает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При одновременном применении с индукторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • фенобарбитал

    Тщательный мониторинг (1) фенобарбитал снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • фенитоин

    Тщательный мониторинг (1) фенитоин снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • пиперациллин

    Внимательно контролировать (1)пиперациллин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Изменить терапию/внимательно контролировать. Дисфункция тромбоцитов возникает при применении пенициллинов расширенного спектра действия в различной степени. Контролируйте МНО и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • пироксикам

    Тщательный мониторинг (1)пироксикам, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • позаконазол

    Тщательный мониторинг (1) позаконазол повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • йодид калия

    Тщательный мониторинг (1) йодид калия снижает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • прасугрел

    Внимательно контролировать (1)прасугрел, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • правастатин

    Тщательный мониторинг (1)правастатин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор. Может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта в зависимости от МНО и клинического ответа.

  • преднизолон

    Внимательно контролировать (1) преднизолон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • преднизолон

    Внимательно контролировать (1) преднизолон усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • примахин

    Тщательный мониторинг (1) примахин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • примидон

    Тщательный мониторинг (1) примидон снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • пропофол

    Тщательный мониторинг (1) пропофол повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • пропилтиоурацил

    Внимательно контролировать (1)пропилтиоурацил снижает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • хинидин

    Тщательный мониторинг (1) хинидин повышает уровень или эффект варфарина за счет снижения метаболизма. Используйте осторожность/монитор. Алкалоиды хинного дерева, включая хинин и хинидин, могут усиливать антикоагулянтный эффект антагонистов витамина К, ингибируя синтез в печени витамин К-зависимых белков свертывания.

  • хинин

    Тщательный мониторинг (1) хинин повышает уровень или действие варфарина за счет снижения метаболизма. Используйте осторожность/монитор. Алкалоиды хинного дерева, включая хинин и хинидин, могут усиливать антикоагулянтный эффект антагонистов витамина К, ингибируя синтез в печени витамин К-зависимых белков свертывания.

  • регорафениб

    Тщательный мониторинг (1) регорафениб усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • ремдесивир

    Тщательный мониторинг (1) ремдесивир усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • ретеплаза

    Внимательно контролировать (1) ретеплаза усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • рифампин

    Тщательный мониторинг (1) рифампин снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • рифапентин

    Тщательный мониторинг (1) рифапентин снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • ритонавир

    Тщательный мониторинг (1) ритонавир снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • ривароксабан

    Серьезно — альтернатива использования (1) ривароксабан усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат. Избегайте комбинированного применения, как только МНО установится в желаемом терапевтическом диапазоне.

  • ромидепсин

    Внимательно контролировать (1) ромидепсин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • веревочный интерферон альфа 2b

    Тщательный мониторинг (1) веревочный интерферон альфа 2b усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • розувастатин

    Тщательный мониторинг (1) розувастатин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • Рукапариб

    Тщательный мониторинг (1) Рукапариб повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Изменить терапию/внимательно контролировать. Рукапариб ингибирует CYP1A2, CYP3A (их субстратом является менее активный R-энантиомер варфарина). Также ингибирует CYP2C9, субстратом которого является более активный S-энантиомер варфарина.

  • саквинавир

    Тщательный мониторинг (1) саквинавир повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • секобарбитал

    Тщательный мониторинг (1) секобарбитал снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • сегестерон/этинилэстрадиол

    Внимательно контролировать (1) сегестерон/этинилэстрадиол усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • сертралин

    Тщательный мониторинг (1)сертралин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • симвастатин

    Тщательный мониторинг (1) симвастатин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • сорафениб

    Тщательный мониторинг (1) сорафениб повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор.

  • соторасиб

    Тщательный мониторинг (1) соторасиб снижает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10.Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • Зверобой

    Внимательно следите (1) Зверобой снижает уровень или действие варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • сульфадиазин

    Тщательный мониторинг (1) сульфадиазин повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать. Механизм взаимодействия может быть обусловлен ингибированием CYP2C9 и замещением связывания с белками.При совместном применении рассмотрите возможность снижения дозы варфарина на 10-20%.

  • сульфаметоксазол

    Тщательный мониторинг (1) сульфаметоксазол повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать. Механизм взаимодействия может быть обусловлен ингибированием CYP2C9 и замещением связывания с белками. При совместном применении рассмотрите возможность снижения дозы варфарина на 10-20%.

  • сульфасалазин

    Тщательный мониторинг (1) сульфасалазин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Используйте осторожность/монитор.

  • сулиндак

    Внимательно контролировать (1) сулиндак, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • телаванцин

    Тщательный мониторинг (1)телаванцин усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Используйте осторожность/монитор.

  • тенектеплаза

    Внимательно контролировать (1) тенектеплаза усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • Тестостерон

    Серьезно — Использование Альтернатива (1)тестостерон усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции. Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • тетрациклин

    Внимательно контролировать (1)тетрациклин усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • высушенная щитовидная железа

    Внимательно контролировать (1) высушенная щитовидная железа усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • тикагрелор

    Тщательный мониторинг (1)тикагрелор, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • тикарциллин

    Внимательно контролировать (1)тикарциллин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Дисфункция тромбоцитов возникает при применении пенициллинов расширенного спектра действия в различной степени.Контролируйте МНО и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • тиклопидин

    Тщательный мониторинг (2) тиклопидин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

    тиклопидин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма.Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • типранавир

    Тщательный мониторинг (1) Типранавир повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • тирофибан

    Внимательно контролировать (1)тирофибан, варфарин.Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • толазамид

    Тщательный мониторинг (1) толазамид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет конкуренции за связывание рецепторов. Используйте осторожность/монитор. Следите за снижением эффектов антагонистов витамина К (например, снижение МНО, тромбоз) при сочетании с метформином. Кроме того, при использовании этой комбинации рассмотрите возможность усиленного мониторинга гипогликемии.Конкурентное ингибирование CYP2C9-опосредованного метаболизма также может способствовать механизму.

  • толбутамид

    Внимательно контролировать (1)толбутамид, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет конкуренции за связывание рецепторов. Используйте осторожность/монитор. Следите за снижением эффектов антагонистов витамина К (например, снижение МНО, тромбоз) при сочетании с метформином. Кроме того, при использовании этой комбинации рассмотрите возможность усиленного мониторинга гипогликемии. Конкурентное ингибирование CYP2C9-опосредованного метаболизма также может способствовать механизму.

  • толметин

    Внимательно контролировать (1)толметин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Изменить терапию/внимательно контролировать. Препараты с антиагрегантными свойствами могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

  • торемифен

    Внимательно контролировать (1)торемифен усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • транилципромин

    Тщательный мониторинг (1) транилципромин повышает уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий).Используйте осторожность/монитор. Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • суспензия для инъекций триамцинолона ацетонида с пролонгированным высвобождением

    Тщательный мониторинг (1) суспензия для инъекций с пролонгированным высвобождением триамцинолона ацетонида усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • Суспензия триамцинолона ацетонида для инъекций

    Тщательный мониторинг (1) Суспензия триамцинолона ацетонида для инъекций усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия.Используйте осторожность/монитор.

  • венлафаксин

    Внимательно контролировать (1) венлафаксин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • вилазодон

    Тщательный мониторинг (1)вилазодон, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор.Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. .

  • витамин А

    Внимательно контролировать (1) витамин А усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • витамин Е

    Внимательно контролировать (1) витамин Е усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • ворапаксар

    Серьезно — альтернатива использования (1) ворапаксар усиливает действие варфарина за счет антикоагуляции.Избегайте или используйте альтернативный препарат.

  • вориконазол

    Тщательный мониторинг (1) вориконазол повышает уровень или эффект варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Изменить терапию/внимательно контролировать.

  • вортиоксетин

    Тщательный мониторинг (1) вортиоксетин, варфарин. Один из них усиливает действие другого за счет фармакодинамического синергизма. Используйте осторожность/монитор. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. СИОЗС и СИОЗСН могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина..

  • зафирлукаст

    Тщательный мониторинг (1) зафирлукаст повышает уровень или действие варфарина, влияя на метаболизм печеночного фермента CYP2C9/10. Используйте осторожность/монитор.

  • занубрутиниб

    Тщательный мониторинг (1)занубрутиниб усиливает действие варфарина за счет неуказанного механизма взаимодействия. Используйте осторожность/монитор.

  • Зилеутон

    Внимательно контролировать (1)Зилеутон повысит уровень или эффект варфарина Другое (см. комментарий). Используйте осторожность/монитор.Менее активный R-энантиомер варфарина частично метаболизируется CYP3A4 (а также CYP1A2 и CYP2C19). При совместном применении с ингибиторами этих изоферментов контролируйте МНО чаще и при необходимости корректируйте дозу варфарина.

  • Замена традиционного мониторинга протромбинового времени новым протромбиновым датчиком Fiix повышает эффективность варфарина без усиления кровотечения. Обзорная статья | Thrombosis Journal

    В соответствии с последними клиническими рекомендациями [10, 11] неконтролируемые новые прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) все чаще заменяют варфарин в качестве антикоагулянтов первой линии при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) и венозной тромбоэмболии (ВТЭ).В дополнение к удобству, этот сдвиг в практике в основном основан на клинических испытаниях, инициированных фармацевтической промышленностью, которые пришли к выводу, что ПОАК по крайней мере так же эффективны, как варфарин, дозировка которого основана на традиционном мониторинге ПВ-варфарина, и что ПОАК несут меньший риск внутричерепного кровоизлияния. 12, 13]. Однако было обнаружено, что ПТ-варфарин более эффективен и безопасен, чем ПОАК, у пациентов с высоким риском тромбообразования с механическими клапанами сердца [14] или синдромом тройного положительного антифосфолипидного антитела [15, 16, 17] и, возможно, также после поражения передней стенки. инфаркт миокарда [18].Если PT-варфарин имеет преимущества перед POAC у пациентов с высоким риском, почему не также и у пациентов с более низким риском? Плохое лечение варфарином, т. е. малое время в пределах целевого диапазона МНО (TTR), связано с высоким риском ТЭ, кровотечения и смертности [5, 19, 20, 21]. Возможно ли, что плохое управление варфарином или другие проблемы с качеством в контрольных группах испытаний DOAC (например, низкий TTR) повлияли на результаты исследования? На это указывают некоторые опубликованные данные [22,23,24]. Кроме того, два реальных практических исследования с участием 130 911 и 196 061 пациентов показали, что PT-варфарин на самом деле может быть более эффективным в клинической практике, чем ПОАК.Авторы этих исследований предполагают, что польза от снижения внутричерепного кровотечения при приеме ПОАК была преувеличена, поскольку это может происходить за счет большего количества тромбоэмболий из-за более низкого уровня антикоагулянтов [25, 26].

    Существует мало аргументов в пользу того, что DOAC имеют главное преимущество, состоящее в том, что их не нужно регулярно контролировать. Однако у пациентов с варфарином и очень стабильным контролем МНО интервал между тестами PT-INR может быть безопасен до 12 недель [27]. Таким образом, если бы эффективность и стабильность варфарина могли быть улучшены, дальнейшие исследования сравнительной эффективности, по крайней мере, казались бы оправданными.

    Мониторинг АВК на основе протромбинового времени; history

    Quick-PT, изобретенный в 1935 году [1], в своей исходной форме смешивал неразбавленный тромбопластин кроличьего мозга и хлорид кальция с цитратной плазмой пациента и измерял последующее время свертывания («протромбин»). В то время было известно, что на него влияет только снижение одного из двух известных факторов свертывания крови, т. е. фибриногена (FI) или протромбина (FII), причем только последний является фактором VKD. Мониторинг PT сделал возможным использование АВК у людей примерно в 1950 году.Только что были обнаружены два новых фактора, влияющих на PT, не-VKD FV [28] и проконвертин (FVII) [2, 29]. Для мониторинга АВК Оурен модифицировал ПВ, чтобы исключить влияние редуцированных факторов, не относящихся к ВК (фибриноген или ФВ), на ПВ [2]. Еще два фактора свертывания VKD, FIX и FX, только последний из которых влияет на Quick PT и Owren PT, были описаны в 1950-х годах [30, 31]. В последующие десятилетия общепринятым мнением было то, что для полной антикоагулянтной терапии АВК необходимо одинаковое снижение всех факторов ВК, хотя считалось достаточным контролировать только снижение трех из четырех, а именно FII, FVII и FX.

    Тромбопластины из разных источников имеют разную «силу»; сильный тромбопластин имеет короткое время свертывания и не определяет действие АВК так точно, как более «чувствительные тромбопластины», которые имеют более длительное время свертывания. Из-за значительных различий, наблюдаемых в соотношениях ПВ, полученных из одной и той же тестовой плазмы от пациентов, получавших АВК с разными тромбопластинами, соотношения ПВ позже были стандартизированы как международные нормализованные отношения (МНО, ПВ-МНО) [7]. Это, наконец, сделало уровень антикоагуляции сопоставимым между клиническими лабораториями, несмотря на использование различных тромбопластинов и инструментов [7].Тем не менее, использование чувствительного тромбопластина обычно рекомендуется для мониторинга АВК. Внедрение PT-INR во всем мире улучшило эффективность, безопасность и сопоставимость лечения АВК, но не решило проблему высокой индивидуальной вариабельности.

    Целевые диапазоны и терапевтическое окно

    АВК требуют мониторинга их антикоагулянтного действия. Хотя мониторинг и неудобен, он имеет такие преимущества, как улучшение приверженности к лечению [32] и предоставление возможности выявлять взаимодействия между пищевыми продуктами и лекарствами, которые остаются неясными для ПОАК.Измерение биологического эффекта в крови также привело к пониманию взаимосвязи между вариабельностью PT-INR, TE и кровотечением, и общепризнано, что АВК имеют узкое терапевтическое окно [5]. На протяжении десятилетий эмпирически был достигнут консенсус в отношении стандартных (2,0–3,0) и высокоинтенсивных (2,5–3,5) целевых диапазонов PT-INR, причем последний используется в основном для пациентов с механическими клапанами сердца [5]. Низкий и, по мнению авторов, слишком узкий целевой диапазон 1,5–2,0 оказался менее эффективным, чем диапазон 2.0–3,0 при ВТЭ [33]. Хотя целевой диапазон отличается от терапевтического диапазона, расчет времени, в течение которого PT-INR остается в пределах заданных целевых диапазонов (TTR), оказался полезным суррогатным показателем вероятной эффективности и безопасности при терапии АВК [19, 21]. ]. Другие информативные показатели вариабельности включают скорость роста дисперсии (VGR) [34,35,36], частоту мониторинга и частоту изменения дозы [36, 37].

    Доза АВК

    Суточная доза варфарина варьируется от 0.от 5 до 20 мг в день между пациентами, что вызывает проблемы в начале лечения [38]. На дозу влияют наследственные метаболические различия в чувствительности к действию АВК, но на потребность в суточной дозе также влияет поступление витамина К из пищи и кишечных бактерий [5, 6, 38]. Однако вероятный диапазон доз, необходимых для каждого пациента, становится очевидным в течение первых недель лечения. Как только диапазон доз установлен, основной трудностью становится переменное PT-INR, которое влияет на TTR.

    Факторы, неблагоприятно влияющие на способность поддерживать стабильную дозировку варфарина, включают географические и культурные различия (например,грамм. удаленность от клинических лабораторий, вопросы медицинского страхования, диетическая практика) и факторы пациента, такие как лекарственные взаимодействия, генетические факторы, женский пол, возраст, наличие хронических заболеваний, таких как сердечная недостаточность, переменное потребление витамина К, высокое целевое значение PT-INR (≥3 ), резкое изменение образа жизни и плохая приверженность лечению. Факторы, которые связаны с высоким TTR и благоприятным клиническим исходом, включают дозирование специализированным персоналом, самоконтроль с использованием портативных мониторов INR, формальные алгоритмы дозирования и использование программного обеспечения для дозирования [5, 6].Наконец, исследования значения генотипирования цитохрома Р450 2С9 или генов VKOR в начале терапии АВК дали противоречивые результаты и продолжают обсуждаться [38, 39]. Несмотря на то, что можно предсказать дозу, полезность генотипирования при длительном приеме антикоагулянтов неизвестна.

    Вариабельность PT-INR

    Вариабельный антикоагулянтный эффект АВК, на который указывает PT-INR, может быть единственным наиболее проблематичным признаком лечения АВК после начальной фазы. Предполагается, что вариабельность PT-INR правильно отражает вариабельность антитромботического эффекта и, следовательно, приводит к корректировке дозы, повторному тестированию и дальнейшей корректировке дозы.Кроме того, переменное PT-INR связано с возникновением как ТЭ, так и кровотечения [34, 35, 37]. Вариабельность PT-INR обычно связывают с пищевыми и лекарственными взаимодействиями или несоблюдением пациентом режима лечения [5, 6, 40]. Однако возник вопрос, может ли воспринимаемая вариабельность антитромбического эффекта при измерении PT-INR быть частично связана с тем, что на PT-тест влияет фактор, который мешает оценке антикоагулянтов и дозировке, а именно FVII.

    На PT-INR аналогичным образом влияет снижение концентрации FII, FVII или FX (рис.1А) [3]. Очень короткий период полураспада FVII (4–6 часов) приводит к тому, что этот конкретный фактор оказывает большое влияние на PT-INR в краткосрочной перспективе, например, в начале лечения, после изменения дозы и при повторных изменениях дозы через короткие промежутки времени. Как обсуждается далее, следует отметить, что при стабильном ПТ с применением варфарина процент нормальной активности FII, FVII, FIX и FX значительно различается, т. е. FII 27 (95% в диапазоне 15–40), FVII 48 (18–79). ), FIX 61 (32–89) и FX 15 [11–19] [41].Вариация диапазона активности выше для FVII и FIX, что может отражать их более короткие периоды полураспада, 4–6 ч и 21–30 ч соответственно, чем у факторов и II и X, 42–72 ч и 27–48 ч. соответственно.

    Рис. 1

    Влияние избирательного снижения факторов, зависимых от витамина К, по одному фактору за раз, в то время как другие остаются в пределах нормы, на неразбавленное протромбиновое время Quick (неопластин с ISI 1.3, Стаго, Аньер, Франция: панель A ) и автоматизированное пиковое образование тромбина с активацией свертывания разбавленным тромбопластином (неопластин, разбавленный 1:17 000: панель B). Рисунки воспроизведены с разрешения Thrombosis Research 2012; ;15:131–9 соответственно [41].

    Антитромботический эффект варфарина

    Предполагаемая необходимость снижения всех факторов свертывания ВКД аналогичным образом для получения полного антикоагулянтного эффекта АВК подвергалась сомнению на протяжении десятилетий. Во-первых, в 1980-х Furie и Furie опубликовали исследования, предполагающие, что мониторинг нативного протромбинового антигена является более эффективным методом мониторинга варфарина, чем соотношение PT, которое, однако, в то время было плохо стандартизировано [42, 43]. Во-вторых, эксперименты in vitro показали, что образование тромбина линейно зависело от концентрации протромбина при любом уровне активности, а также зависело от концентрации FX при уровнях активности < 25–30%, но почти не зависело от активности FVII и FIX, если только их активность не была заметно снижена. до << 5% [8].В-третьих, эксперименты на животных показали, что антитромботический эффект варфарина зависит от снижения уровня FII и FX и что снижение уровня FVII и FIX играет незначительную роль в концентрациях, ожидаемых при терапевтической антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К [9]. Наконец, эти выводы были подтверждены экспериментами in vitro, предполагающими аналогичный эффект снижения FII и FX, но не FVII или FIX, на автоматическую генерацию тромбина и образование сгустка ROTEM [3, 41]. Основываясь на этих экспериментах, можно ожидать, что при уровнях активности факторов VKD, присутствующих во время поддерживающей фазы антикоагулянтной терапии варфарином [41], только FII (15–40 ед/дл) и FX (11–19 ед/дл) могут значительно снизить образование тромбина в пробирке (рис.1Б).

    Является ли PT-INR частично причиной нестабильности антикоагулянтной терапии PT-варфарином?

    На основе обсуждения в предыдущих разделах возникает следующая проблема: PT-INR, который был основой всего терапевтического использования АВК в течение семи десятилетий, очень чувствителен к снижению фактора свертывания крови VKD (FVII), который играет небольшую роль в вызывая необходимый антитромботический эффект. Кроме того, из-за гораздо более короткого периода полувыведения FVII, чем у факторов VKD II и X, это является основной причиной краткосрочной изменчивости измеренного эффекта PT-INR, даже в течение дня.Если значение имеет только сокращение FII и X, то мониторинг FVII не играет существенной роли, но затрудняет оценку, поскольку он преувеличивает взаимодействия с едой и лекарствами и ежедневные изменения в эффекте лекарств.

    Протромбиновое время Fiix и нормализованное отношение Fiix (Fiix-NR)

    Экспериментальная основа

    Наша группа (PTO, BRG) выдвинула гипотезу, что путем игнорирования FVII в дополнение к FIX и измерения только влияния снижения FII и FX во время мониторинга варфарина вариабельность антикоагулянтной терапии может быть снижена, что потенциально благоприятно скажется на эффективности и/или безопасности лечения АВК.В свою очередь, был разработан новый модифицированный PT, чувствительный только к снижению FII или FX, названный Fiix-PT (произносится как «исправить PT») [3]. На новый Fiix-тест не влияет снижение фибриногена, FV или FVII, а только снижение факторов FII или FX, поскольку плазма с дефицитом FIIX смешивается с разбавленной тестируемой плазмой, тем самым нормализуя уровни всех факторов, кроме FII и FX [3, 41]. Можно также использовать другие активаторы свертывания крови, но когда тромбопластин используется для инициации свертывания, принцип теста Fiix также может быть достигнут путем добавления плазмы с дефицитом FII, FIX и FX к тестируемому образцу, и будут получены биоэквивалентные результаты, а именно измерение только влияния ФИИ и FX.Затем можно рассчитать нормализованное отношение Fiix (Fiix-NR) на основе отношения Fiix-PT способом, идентичным традиционному международному нормализованному соотношению на основе PT (INR, PT-INR), с использованием стандартов, прослеживаемых до международного индекса чувствительности ВОЗ (ISI). ) стандартов [7, 44].

    Ранее было показано, что Quick-PT и PT Оурена превосходно коррелируют друг с другом [4]. В образцах, взятых во время стабильного лечения варфарином, было показано, что Fiix-NR хорошо коррелирует как с INR на основе Quick-PT (R 2 0.91х; у = 0,91 + 0,20; 49 образцов) и INR на основе PT Оурена (R 2  = 0,92; y = 0,95x + 0,05; 60 образцов. Эти ранее неопубликованные данные исследования Gudmundsdottir BR et al. 2012 [3] показаны на рис. и B. С другой стороны, во время начала приема варфарина и когда фактор VII по какой-либо причине низкий, PT-INR и Fiix-NR могут расходиться, как показано на рис. 3 [3].

    Рис. 2

    Корреляция Fiix-нормализованного отношения с неразбавленным PT-INR Оурена (SPA, Стаго, Аньер, Франция: верхняя панель) или неразбавленным Quick PT-INR (Неопластин, Стаго, Аньер, Франция: нижняя панель) в образцы от пациентов, получающих стабильную терапию варфарином.Ранее неопубликованные данные исследования, описанного в Thrombosis Research 2012;130:674–81 [3].

    Рис. 3

    Примеры различий в PT-INR и Fiix-NR во время начала лечения варфарином, когда фактор VII колеблется из-за изменений дозы. Как PT-INR, так и Fiix-NR измеряли с использованием неразбавленного Neoplastin CI Plus с ISI 1.3 (Diagnostica Stago, Asnieres, Франция), но при измерении Fiix-NR фактор II и X недостаточной плазмы добавляют к разведенной тестируемой плазме перед добавлением Неопластин.Воспроизведено с разрешения Thrombosis Research 2012;130:674–81 [3]

    Fiixing терапия варфарином

    Исследование Fiix

    Чтобы проверить эту гипотезу, исследователь инициировал одноцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование не меньшей эффективности. названное исследованием Fiix [35], в основном пациенты, получавшие варфарин, с типичными смешанными показаниями к антикоагулянтной терапии были рандомизированы либо для мониторинга Fiix-NR (неопластин и плазма с дефицитом Fiix, n  = 573), либо для стандартного мониторинга Quick PT-INR (неопластин , n  = 575).Fiix-NR или PT-INR (в зависимости от назначения вслепую), измеренные в центральной лаборатории, сообщались пациентам, персоналу, проводящему дозирование, и судьям, принимающим решения, как слепое «исследуемое МНО». После медианы наблюдения 1,7 года вариабельность антикоагулянтной терапии Fiix-NR (скорость роста дисперсии) [34] была снижена, TTR был выше (84 против 80%), а тестирование и коррекция дозы были уменьшены. Кроме того, у пациентов, получавших Fiix-варфарин, наблюдалось статистически не худшее снижение тромбоэмболических осложнений на 48% по сравнению с контрольной группой, получавшей варфарин (рис.4А). Поскольку снижение TE стало очевидным только через 180 дней после того, как лаборатория перешла на мониторинг Fiix-NR, после исключения первых 180 дней был проведен апостериорный анализ, после чего наблюдалось статистически более высокое снижение TE на 59 % (P 90 103, превосходство 90 104   =   0,0307). ). Несмотря на улучшенную эффективность, частота больших кровотечений (МК) не увеличилась (2,3% на человека в год в обеих группах исследования). При мониторинге Fiix частота изменения дозы и вариабельность МНО были снижены, а TTR также увеличился, причем все статистически значимо.В целом исследование Fiix подтвердило гипотезу о том, что PT-INR является источником вариабельности антикоагулянтной активности варфарина. Дальнейший анализ подтвердил, что более высокая вариабельность связана с неблагоприятными исходами [37]. Одна из интерпретаций этих результатов заключается в том, что у пациентов с Fiix-варфарином уровень антикоагуляции более стабилен, чем у пациентов с PT-варфарином, что приводит к снижению TE, но в то же время снижение вариабельности может предотвратить одновременный повышенный риск кровотечения.

    Рис. 4

    Кумулятивные нефатальные и фатальные тромбоэмболические события (панель A) и массивные кровотечения (панель B) в дни лечения 1–720 рандомизированного двойного слепого исследования Fiix у пациентов, наблюдаемых либо с Fiix-варфарином (синий) или ПТ-варфарин (красный).Воспроизведено с разрешения The Lancet Hematology 2015;2:e231-e40 [35].

    Мета-анализ, сравнивающий Fiix-варфарин с ПТ-варфарином и ПОАК при неклапанной фибрилляции предсердий

    С использованием методов метаанализа [45], результаты исследования Fiix-исследования пациентов с неклапанной ФП под контролем ПТ-варфарина ( n  = 427) или Fiix-варфарин ( n  = 406) сравнивали с исходами у пациентов с неклапанной ФП, получавших PT-варфарин ( n  = 29,272) или ривароксабан (апиксабан, доксагабан, эдоксабан n = 42,411) в основной фармацевтической компании, инициировавшей РКИ [46,47,48,49].Частота зарегистрированных нежелательных явлений в контрольных группах PT-варфарина во всех включенных испытаниях была одинаковой. Этот анализ показал статистически значимое снижение на 49% комбинированного инсульта, системной эмболии или инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов, получавших варфарин Fiix, по сравнению с исходом у пациентов контрольной группы, получавших варфарин, в этих исследованиях. МБ было на 37% ниже, но этот результат был незначителен. Точечные оценки показали, что Fiix-варфарин может также выгодно сравнивать объединенный клинический исход с комбинированными препаратами POAC с 39% снижением комбинированного инсульта или системной эмболии (SSE) или ИМ и на 24% меньшим количеством больших кровотечений, но из-за ограниченной мощности этих результатов были несущественными.

    Fiix в реальной мировой практике

    После завершения исследования Fiix в феврале 2014 г. все пациенты, получавшие варфарин в центре Рейкьявика, были снова переведены на прежний мониторинг ПВ-МНО по типу Оурена. Затем все они были переведены на мониторинг Fiix-NR, начиная с 1 июля 2016 года. Затем ретроспективно оценивался эффект перехода [36]. Это реальное одногрупповое исследование с прерывистыми временными рядами оценивало заболеваемость TE и MB у 2667 пациентов и сравнивало Fiix-NR с PT-INR Оурена.Заболеваемость оценивали с месячными интервалами в течение 12 месяцев до и 18 месяцев после перехода лаборатории на мониторинг Fiix-NR. При использовании двухсегментной регрессии через шесть месяцев после изменения была отмечена пограничная точка общей ежемесячной заболеваемости ТЭ, за которой последовало снижение общей заболеваемости ТЭ на 56% (с 2,82 до 1,23% на пациенто-год, P  = 0,019; число, необходимое для лечите, чтобы предотвратить один TE = 63). После исключения этого 6-месячного переходного периода разницы в МБ между 12-месячным периодом Fiix (2.3%) и 12-месячный PT-период (2,7%, p  = 0,25). Отдельный анализ показал, что Fiix-мониторинг значительно уменьшил тестирование, корректировку дозы и вариабельность нормализованного соотношения примерно на одну треть, а также увеличил TTR, хотя и в незначительной степени ( P  = 0,0157). Дальнейший анализ, показанный на рис. 5, продемонстрировал, что относительный риск развития любого ТЭ был снижен до 0,45 (0,27–0,75) во время Fiix-NR по сравнению с мониторингом PT-INR и даже больше у пациентов, получавших длительное лечение.Относительный риск сильного кровотечения в этом анализе существенно не снизился (0,80 (0,53–1,21).

    Рис. 5

    Графики относительного риска, показывающие частоту основных сосудистых событий, и графики относительного риска, сравнивающие клинические результаты во время Fiix-NR или традиционного PT-INR. Воспроизведено с разрешения Blood 2021;137 [20]:2745–55 [36].

    Результаты этого пре-пост-исследования были аналогичны результатам исследования Fiix. В совокупности два клинических исследования показывают, что мониторинг Fiix-NR является улучшением по сравнению с мониторингом с использованием двух стандартных, но разных реагентов тромбопластина, а именно неопластина (Quick PT-INR, мозг кролика, ISI 1.3) и реагент SPA (PT-INR Оурена, мозг кролика, ISI 1.1).

    Протокол начальной дозы Fiix-варфарина

    Во время начала лечения варфарином изменения Fiix-NR будут наблюдаться позже, чем может предсказать большинство врачей, исходя из своего опыта лечения чувствительных к FVII PT-INR. Это может привести к неточной корректировке дозы варфарина и ранней гиперкоагуляции. Следовательно, необходимо использовать модифицированный алгоритм начала лечения (таблица 1), который предотвращает раннюю избыточную антикоагулянтную терапию во время начала приема Fiix-варфарина [44].Однако во время поддерживающей терапии Fiix-варфарином алгоритм дозирования, разработанный для пациентов с PT-варфарином, является подходящим, поскольку в наших исследованиях это ассоциировалось с благоприятными исходами [35, 36].

    Таблица 1 Старый протокол инициации, основанный на PT-INR, и новый протокол инициации, модифицированный для более медленного ответа протромбинового времени Fiix (Fiix-NR). Изменено из Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2019; 48: 685–9 [44].
    Другие возможные применения теста Fiix: разбавленный Fiix-PT (dFiix-PT)

    Измерение антикоагулянтного эффекта DOAC может иметь полезные применения [50], но ни один тест не может быть использован для этой цели [50].Было известно, что тест с использованием сильно разбавленного тромбопластина, тест ингибирования тканевого тромбопластина (анализ разбавленного PT (dPT)), используемый в прошлом для обнаружения волчаночного антикоагулянта, чувствителен к гепарину, тромбину и ингибиторам анти-Ха, но не к пентасахариду [51]. . Чувствительность как dPT, так и разбавленного Fiix-PT для определения времени свертывания различных антикоагулянтов тестировали с использованием высоких разведений тромбопластина, предполагая, что на dFiix-PT могут меньше влиять искажающие факторы. Короче говоря, dFiix-PT при однократном разведении тромбопластина может определять нормированные по варфарину соотношения и количественные концентрации дабигатрана, ривароксабана, апиксабана, нефракционированного гепарина и эноксапарина, но не фондапаринукса.PT был менее эффективен, так как приходилось использовать два разведения, а соотношение dPT плохо коррелировало с INR в образцах пациентов с варфарином [52].

    Внедрение Fiix-PT в клиническую практику

    Тест Fiix уже доступен как продукт с маркировкой CE от одного производителя в Европе и может быть легко автоматизирован. Дополнительный реагент Fiix (плазма с дефицитом Fiix) несколько увеличивает стоимость реагента по сравнению с традиционными тестами для ПК, и это может первоначально рассматриваться как проблема для руководителей лабораторий.Однако следует учитывать, что польза от мониторинга Fiix-NR для пациента, медицинского страхования и общества заключается в меньшем количестве серьезных событий, имеющих долгосрочные последствия. Поэтому исследование затрат и выгод будет важно на пути представления концепции Fiix различным заинтересованным сторонам в здравоохранении.

    Эликвис против Варфарина — что лучше? • MyHeart

    При принятии решения о том, какой тип разжижителя крови лучше, часто возникает вопрос о том, что лучше: Эликвис или Варфарин. Разжижители крови, также называемые антикоагулянтами, представляют собой класс лекарств, которые «разжижают» или продлевают время, необходимое крови для образования тромба.Проще говоря, разжижители крови останавливают образование тромбов. Полезность препаратов, разжижающих кровь, заключается в их способности предотвращать образование тромбов и уменьшать или устранять тромбы, которые уже образовались в венах, артериях или органах. Эта способность делает препараты для разжижения крови важным классом препаратов для лечения, профилактики или управления различными заболеваниями, включая, помимо прочего:

    • Инсульт при мерцательной аритмии (AFib)
    • Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
    • Легочная тромбоэмболия (ТЭЛА)
    • Острый инфаркт миокарда (ОИМ или «сердечный приступ»)
    • Операции на клапанах сердца и некоторых клапанах сердца
    • Некоторые врожденные пороки сердца
    • Генетические или приобретенные состояния гиперкоагуляции

    Существует множество препаратов для разжижения крови, некоторые из основных типов включают: антагонисты витамина К (кумарины), гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ), прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха.На протяжении десятилетий предпочтительными препаратами для разжижения крови были кумадин (варфарин) и гепарин. Однако в последнее время стали доступны несколько других препаратов, известных как новые пероральные антикоагулянты (НОАК). Доступные НОАК включают: Pradaxa (дабигатран), Xarelto (ривароксабан), Eliquis (апиксабан) и Savaysa (эдоксабан). НОАК были оценены для профилактики инсульта при ФП, а также для лечения и профилактики ТГВ и ТЭЛА. В этом посте мы сравним и противопоставим Эликвис (апиксабан) и кумадин (варфарин).

    Что такое кумадин (варфарин)?

    Варфарин безопасно используется во всем мире на протяжении десятилетий. Варфарин лечит и предотвращает образование тромбов, уменьшая выработку нескольких витамин К-зависимых белков свертывания крови, отсюда и название антагонист витамина К. Варфарин требует частого лабораторного контроля и коррекции дозы для поддержания уровня варфарина в пределах небольшого терапевтического окна, измеряемого с помощью анализа крови на международное нормализованное отношение (МНО). Диапазон МНО определяется врачом и зависит от конкретных медицинских показаний.Для большинства пациентов диапазон МНО составляет от 2 до 3. Это небольшое терапевтическое окно может быть очень трудно достичь у некоторых пациентов. Разжижающий кровь эффект варфарина начинает действовать через 5-10 дней, поэтому его необходимо прекратить за несколько дней до любой медицинской процедуры или операции. Во время перерывов в лечении варфарином пациентам может потребоваться «связывать» себя с другими препаратами для разжижения крови, чтобы предотвратить образование тромбов, пока уровни варфарина медленно не вернутся в терапевтический диапазон. Что наиболее важно для пациентов, определенные продукты, содержащие витамин К (например,грамм. зеленые листовые овощи, шпинат, брюссельская капуста, капуста и т. д.) и некоторые лекарства (например, антибиотики, лекарства от кровяного давления, лекарства от холестерина, растительные добавки и т. д.) могут снижать или повышать уровень варфарина. Эти взаимодействия с едой и лекарствами еще больше усложняют управление уровнем варфарина у пациента. Варфарин недорог по сравнению с другими препаратами для разжижения крови, а месячный запас может стоить 4 доллара почти во всех аптеках. НОАК действительно дороже, чем варфарин, и цены могут варьироваться в зависимости от вашего медицинского страхования.Однако было ясно показано, что НОАК являются экономически эффективной альтернативой варфарину. По данным Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства (NHS), это еще более верно в отношении Eliquis по сравнению с другими НОАК.

    Что такое Эликвис (апиксабан)?

    Эликвис является ингибитором фактора Ха, все НОАК ингибируют отдельные белки свертывания крови, тем самым подавляя коагуляцию и разжижая кровь. Исследование ARISTOTLE показало, что лечение препаратом Эликвис предотвращает большее количество инсультов, вызывает меньше кровотечений и снижает смертность на 11 % по сравнению с варфарином.Это «тройное» преимущество в AFib верно только для Eliquis; ни один другой NOAC не может сделать такое заявление. Снижение смертности на 11% было в основном связано со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от инсульта, поскольку показатели несосудистой смертности были аналогичны варфарину. Эликвис одинаково эффективен по сравнению с варфарином для лечения и долгосрочной профилактики ТГВ и ТЭЛА, но имеет меньше серьезных геморрагических осложнений. Следует отметить, что НОАК не рекомендуются пациентам с мерцательной аритмией и ревматическим митральным стенозом, механическим или биопротезным сердечным клапаном или восстановлением митрального клапана.В целом имеются убедительные доказательства того, что Эликвис последовательно превосходит варфарин, и становится все труднее рассматривать Эликвис просто как альтернативу варфарину.

    Eliquis минимально взаимодействует с пищевыми продуктами и другими лекарствами, поэтому диетические ограничения отсутствуют. Эликвис не требует лабораторного контроля или коррекции дозы. Однако протромбиновое время (PT) или анти-Ха активность могут служить качественным показателем наличия ингибиторов фактора Ха. Эликвис имеет более короткое действие, чем варфарин, и эффект разжижения крови быстро достигается или исчезает примерно через 24 часа.Эликвис редко требует введения мостовидного протеза, потому что он действует более короткое время и его можно безопасно прекратить за день или два до любой медицинской процедуры или операции. Основная критика НОАК пришла к выводу, что не существует способа «обратить» эффект разжижения крови у пациентов с активным кровотечением. Это конкретное ограничение для Eliquis недавно изменилось. Andexanet alfa был разработан для устранения разжижающих кровь эффектов ингибиторов фактора Ха. Недавно первое рандомизированное контролируемое исследование показало, что андексанет альфа безопасно и эффективно устраняет кровотечения при приеме Эликвиса без каких-либо признаков серьезных побочных эффектов.Кроме того, в будущем концентрат четырехфакторного протромбинового комплекса (4F-PCC или Kcentra) может иметь потенциал для обращения вспять эффектов кровотечения от Eliquis в случаях острого кровотечения или перед экстренной операцией.

    Эликвис против Варфарина: какой из разжижителей крови лучше для вас?

    Следует отметить, что на сегодняшний день прямых сравнений исследований между различными НОАК не проводилось. Тем не менее, для пациентов с риском развития инсульта при ФП Эликвис является единственным НОАК, который лучше варфарина в профилактике инсульта и приводит к меньшему количеству геморрагических осложнений.На основании имеющихся в настоящее время данных представляется, что среди различных НОАК Эликвис имеет наиболее благоприятное соотношение риска и пользы по сравнению с варфарином. Благоприятные преимущества Эликвиса по сравнению с другими НОАК, вероятно, распространяются и на другие показания к применению антикоагулянтов, включая ТГВ и ПТЭ, но это еще не доказано какими-либо клиническими исследованиями.

    Итак, каков вердикт между Эликвисом и Варфарином? Эликвис является очень привлекательной альтернативой варфарину и даже другим НОАК из-за улучшенной эффективности и улучшенного профиля безопасности для показаний, одобренных FDA.Тем не менее, лучший разжижитель крови для вас и ваших конкретных показаний должен быть определен после вдумчивого обсуждения между врачом и пациентом.

    4,69/5 (1,223)

    Хирургия кардиостимулятора или дефибриллятора без прерывания антикоагулянтной терапии

    Дизайн исследования

    , рандомизированное, контролируемое исследование.Исследование было разработано, чтобы определить, снижает ли стратегия продолжения лечения варфарином во время операции кардиостимулятора или ИКД у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоэмболических осложнений частоту клинически значимой гематомы кармана устройства по сравнению с текущий стандарт практики мостовой терапии гепарином. Полная информация о дизайне испытаний была опубликована ранее. 20

    Испытание было разработано руководящим комитетом (см. дополнительное приложение, доступное с полным текстом этой статьи на NEJM.орг). Протокол (доступный на NEJM.org) был одобрен советом по этике исследований в каждом из участвующих центров. Центр методов сердечно-сосудистых исследований Института сердца Оттавского университета координировал исследование, собирал данные, поддерживал базу данных и выполнял все анализы данных. Все авторы подтверждают точность и полноту представленных данных, а также соответствие этого отчета протоколу исследования. Не было никакой коммерческой поддержки или участия в этом испытании.

    Пациенты

    Мы зарегистрировали пациентов в 17 центрах в Канаде и в 1 центре в Бразилии. 20 Вкратце, пациенты соответствовали критериям, если у них прогнозируемый годовой риск тромбоэмболии составлял 5% или более (см. Дополнительное приложение), 21 принимали варфарин и требовалось неэкстренное хирургическое вмешательство с устройством (кардиостимулятор или ИКД). Хирургия устройства включала имплантацию нового устройства, замену генератора импульсов, замену электрода или ревизию кармана. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

    Процедуры исследования

    Подходящие пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для продолжения лечения варфарином или переходной терапии гепарином. Рандомизация проводилась с использованием запечатанных, непрозрачных, серийно пронумерованных конвертов и случайно выбранных размеров блоков от четырех до шести и была стратифицирована в соответствии с клиническим центром.

    В группе, продолжавшей принимать варфарин, международное нормализованное отношение (МНО) в день операции должно было составлять 3,0 или ниже, за исключением пациентов с одним или несколькими механическими клапанами, у которых МНО было равно 3.5 или меньше было разрешено. Пациенты в группе гепаринового мостика прекратили прием варфарина за 5 дней до процедуры и начали получать полные терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина или гепарина внутривенно за 3 дня до процедуры.

    Пациентам, получавшим промежуточную терапию низкомолекулярным гепарином, окончательная доза вводилась утром накануне процедуры (т. е. > 24 часов до процедуры). Для пациентов, получающих переходную терапию внутривенным введением гепарина, инфузию прекращают не менее чем за 4 часа до операции.Введение гепарина было возобновлено через 24 часа после процедуры и продолжалось до достижения терапевтического МНО. Полная информация о протоколе гепаринового моста представлена ​​в дополнительном приложении.

    Применение клопидогрела было прекращено за 5 дней до операции у пациентов, перенесших имплантацию голометаллического стента более 1 года назад. Клопидогрел продолжали принимать у пациентов с недавно имплантированными стентами из чистого металла и у пациентов со стентами с лекарственным покрытием.Время возобновления терапии клопидогрелом после хирургического вмешательства на устройстве определялось лечащим врачом. Аспирин был продолжен у всех пациентов.

    Пациенты были осведомлены о назначенном исследуемом лечении; ослепление было невозможно из-за очень разной природы двух методов лечения. Чтобы гарантировать, что исследователи не знали о задачах исследования, каждый центр должен был определить две группы по уходу за пациентами. Каждая группа состояла из одного или нескольких координаторов исследований и одного или нескольких врачей.Одна команда знала о назначении лечения и отвечала за имплантацию устройства и последующее наблюдение за программированием и функционированием, но ей не разрешалось участвовать в оценке или лечении гематомы кармана устройства. Вторая бригада, не имевшая знаний о лечебных назначениях, отвечала за наблюдение за операционной раной во время первичной госпитализации, через 1–2 недели наблюдения, во время любых посещений больницы или последующих госпитализаций, а также за диагностику и принятие всех решений относительно лечения. лечение аппаратно-карманных гематом.Пациенты, у которых развилась клинически значимая гематома, находились под наблюдением до ее разрешения. Последующее наблюдение включало мониторинг любых дополнительных осложнений, связанных с гематомой (например, инфекции).

    Критерии исхода

    Первичным результатом была клинически значимая гематома кармана устройства, определяемая как гематома, требующая дальнейшего хирургического вмешательства, приводящая к продлению госпитализации или требующая прерывания пероральной антикоагулянтной терапии. Продление госпитализации определялось как длительная госпитализация или повторная госпитализация в течение не менее 24 часов после индексной хирургической процедуры, в первую очередь из-за гематомы.Прерывание антикоагулянтной терапии определялось как отмена или преднамеренное прекращение лечения пероральными антикоагулянтами из-за гематомы кармана устройства, что привело к субтерапевтической антикоагулянтной терапии в течение как минимум 24 часов.

    Вторичные исходы включали каждый компонент первичного исхода, совокупность всех других серьезных периоперационных кровотечений (гемоторакс, тампонада сердца или клинически значимый перикардиальный выпот), тромбоэмболических событий (транзиторная ишемическая атака, инсульт, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия) , системная эмболия или тромбоз клапана), смерть по любой причине, качество жизни, периоперационная боль и удовлетворенность пациентов.Подробная информация об оценке качества жизни, боли и удовлетворенности пациентов представлена ​​в дополнительном приложении.

    Статистический анализ

    Мы подсчитали, что размер выборки из 984 пациентов обеспечит 80% мощность для выявления 30% снижения относительного риска основного исхода в группе продолжающегося приема варфарина с использованием двустороннего альфа-анализа. уровень 0,05. Мы не ожидали существенных показателей несоблюдения или потери для последующего наблюдения. Было запланировано два промежуточных анализа, когда 33% и 66% пациентов завершили последующее наблюдение, с рассмотрением независимым советом по мониторингу данных и безопасности.Мы использовали метод групповой последовательности с границей О’Брайена-Флеминга со значениями P 0,0002 и 0,0119 для первого и второго промежуточных анализов соответственно.

    Описательная статистика использовалась для всех исходных переменных, со средними значениями и стандартными отклонениями для нормально распределенных переменных, медианами и межквартильными диапазонами для ненормально распределенных переменных, а также частотами и пропорциями для дискретных исходов в каждой группе лечения.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.