Виды тремор: Тремор: что это такое, причины, симптомы, лечение

alexxlab Разное

Содержание

мышечный, хлопающий тремор после сна. Как избавиться от тремора?

Дрожание или, согласно медицинской терминологии, тремор — это ритмичные непроизвольные колебательные движения каких-либо частей тела. Они возникают в руках, пальцах, веках, нижней челюсти, в редких случаях во всем туловище. Многие полагают, что тремор — это болезнь. На самом деле это определение неверно в большинстве случаев. Тремор чаще всего выступает в качестве симптома различных нарушений в работе организма. Дрожание конечностей считается самой распространенной патологией двигательной функции человека. Возникает тремор, как правило, у людей преклонного возраста. Но в некоторых случаях может наблюдаться у подростков и у новорожденных детей.

Задать вопрос

Мышечный тремор

Медицине известны разные виды такого симптома. Это обусловлено причинами и местом возникновения тремора, характером движений, особенностями проявлений и их частотой. Такая дрожь всегда приносит определенные неудобства и нарушает привычный ритм жизни. Тремор подразделяется на физиологический и патологический. Первый из них хоть однажды в жизни тревожит каждого человека. Возникновение мышечного тремора может быть вызвано следующими факторами:

  • переохлаждением;
  • нервным напряжением;
  • испугом;
  • всплеском эмоций;
  • большой нагрузкой на мышцы.

Но это явление временное. Такое дрожание не должно вызывать беспокойства. Появление мышечного тремора — это нормальная реакция организма на чрезмерные физические или психоэмоциональные нагрузки. Если после случившихся неприятностей или переживаний у человека трясутся конечности, это нормальное явление, которое быстро проходит само собой.

Патологическое дрожание встречается реже. Для этого вида тремора причины нужны гораздо более серьезные. Источником патологической дрожи являются:

  • различные заболевания;
  • возрастные изменения;
  • интоксикация;
  • нарушения той части нервной системы, которая отвечает за координацию мышц.

Если на протяжении более чем 2-недельного срока у вас наблюдается тремор, причины которого вам неясны, то, скорее всего, он вызван отклонением в работе организма. Такое дрожание не проходит само по себе, необходимо обращаться за помощью к специалисту.

Хлопающий тремор

Особое беспокойство должно вызывать наличие астериксиса. Это особая форма тремора. Чаще всего он характеризуется неравномерным сгибанием и разгибанием рук в лучезапястном суставе. Возникновение хлопающего тремора свидетельствует, как правило, о заболевании печени. Это могут быть следующие патологии:

  • болезнь Вильсона;
  • гепатоцеребральный синдром;
  • азотемия;
  • печеночная энцефалопатия.

Данный симптом представляет собой непроизвольное дрожание запястий, которое очень напоминает хлопанье крыльев взлетающей птицы. Аналогичный тремор может наблюдаться в языке. Он то втягивается, то высовывается. Сопровождается это судорожными морганиями глаз. Хлопающему тремору также подвержены ступни ног. Они при дорсофлексорном положении сгибаются и разгибаются. Такие признаки, как правило, носят двусторонний характер, однако встречаются случаи и асимметричного тремора.

Тремор (руки дрожат) | Справочник КЛРЦ

Многие взрослые люди сталкивались с трясущимися руками, по-научному это явление называется тремор. Существует несколько видов такой проблемы, каждый из них имеет свой способ решения и причины возникновения. В данной статье будут детально разобраны все аспекты тремора рук.

Виды тремора рук

Тремор классифицируют по причине возникновения:

  • физиологический (присущие каждому человеку колебания рук, не вызывающие беспокойства, часто спровоцированные стрессом, тревогой, отказом от вредных привычек, заболеваниями со схожими симптомами)

  • эссенциальный (тремор, свидетельствующий о нарушениях в работе нервной системе, часто на генетическом уровне, обычно слабо выраженный, но достаточно заметный, возможно, вызывающий неудобства при письме)

  • мозжечковый (вызван поражениями мозжечка, один из симптомов рассеянного склероза — замены нервной ткани на соединительную на разных участках ЦНС)

  • вторичный (побочное действие лекарственного препарата, симптом другого заболевания)

Имеет место классификация заболевания по времени возникновения:

  • тремор покоя, возникает при отсутствии движения

  • тремор действия, связан с перемещением рук

Причины появления тремора рук

Видов изучаемого заболевания достаточно, но причины возникновения можно объединить:

  • хроническая усталость

  • подъём тяжелых объектов

  • побочный эффект медикаментов

  • проблемы с уровнем сахара в крови

  • нарушение гормонального фона

  • депрессия, тревога, переживания

  • вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)

  • инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, черепно-мозговая травма и т.д.

Врач, который лечит тремор

Чаще всего такую проблему поможет решить невролог, так как в большинстве случаев тремор рук вызван нарушениями в работе ЦНС. Квалифицированные, опытные врачи Кунцевского лечебно-реабилитационного центра грамотно подберут курс лечения, подходящий под разные случаи тремора рук. Благодаря собственной диагностической базе нашего центра ( МРТ, УЗИ, Электронейромиография и др.) пациент сможет пройти врачей и начать восстановление немедленно, что важно при любых заболеваниях.

 

 

ВАЖНО! Тремор рук — это неврологическая проблема, которая требует вмешательства квалифицированного специалиста. Самолечение тремора не приведет к успешному результату, более того, вы можете ухудшить собственное состояние, потому что пациент не знает, на каком уровне функционирования нервной системы произошла “ошибка”.

Поэтому запишитесь к неврологу Кунцевского лечебно-реабилитационного центра, который благодаря собственному опыту, широким диагностическим возможностям нашего центра, назначению правильной тактики лечения и программы реабилитации поможет вам устранить причины дрожания рук.

Записаться

Методы лечения

При мозжечковом треморе рекомендуется нагружать весом поражённую конечность, а медикаменты в этой ситуации не помогут.

Физиологический тремор, не вызывающий беспокойств, лечения не требует, стоит лишь избегать предполагаемых возбудителей (кофеин, алкоголь, переживания). В случае неудобств и необходимости лечения эффективным будет применение пропранолола в дозе от 20 до 80 мг 4 раза в день.

С эссенциальным тремором помогут справиться те же препараты, что при раздражающем физиологическом, ещё одним вариантом является приём небольшого количества алкоголя, но к этому методу прибегают изредка из-за риска злоупотребления.

Болезнь Паркинсона излечима, а леводопа (метаболический предшественник дофамина) — препарат, который борется с этим недугом.

Таким образом, лечение медикаментами широко используется при видах тремора рук, помимо мозжечкового, а физиологический тремор в большинстве случаев прекратит консультация с неврологом.

В Кунцевском лечебно-реабилитационном центре применяется СМТ-терапия, она же электротерапия, воздействующая на нервную систему и мышцы. Все лечебные процедуры проводятся опытными специалистами, а техническое оснащение соответствует мировым стандартам качества.

Проблемы с нервной системой помогут решить следующие процедуры: медикаментозная терапия, мануальное воздействие, массаж, иглорефлексотерапия, электропунктура, лечение лазером, ультразвуковая терапия.

Результаты лечения

Самым значимым последствием лечения недуга становится уменьшение тремора, подчас он вовсе пропадает, так действуют на ЦНС характерные препараты. СМТ-терапия снимает напряжение мышц, тем самым предотвращая изучаемое заболевание. Как правило, СМТ-терапия состоит из 7-10 сеансов, интервал между которыми 1-3 дня, положительная динамика отмечается после первого раза.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Высококвалифицированные врачи Кунцевского лечебно-реабилитационного центра изучают риск осложнений и тщательно выбирают курс лечения, поэтому пациенты могут быть уверены в благополучной реабилитации и впоследствии быстрому возвращению к привычному образу жизни. При прохождении лечебного процесса необходимо избегать возбудителей тремора, в таком случае реабилитация займёт более короткий срок. Возвращение к полноценному образу жизни, как правило, происходит быстро.

Рекомендуемый образ жизни

На данный момент не существует специфических методов профилактики. К общим рекомендациям следует отнести здоровый образ жизни, правильное питание, регулярные профилактические осмотры у врача — всё это поможет избавиться от надоевшего недуга навсегда.

Итак, существует несколько видов тремора рук, но каждый из них может быть преодолён с помощью грамотного лечения, которое предоставляет Кунцевский лечебно-реабилитационный центр. Чтобы реабилитация проходила быстро, необходимо следовать указаниям врача и вести здоровый образ жизни.

 

Публикации в СМИ

Тремор — гиперкинез, проявляющийся непроизвольными ритмичными колебательными движениями всего тела или его частей в результате повторяющихся сокращений и расслаблений мышц.

Классификация  В зависимости от частоты колебательных движений: медленный (3–5 Гц) и быстрый (6–12 Гц) тремор  По характеру движений: например, тремор типа «да-да», «нет-нет», по типу катания пилюль, счёта монет  В зависимости от вовлекаемой части тела: тремор кистей, ступней, языка  В зависимости от момента возникновения •• Статический (тремор покоя) •• Динамический (кинетический, интенционный; возникает во время мышечной активности) •• Смешанный (появляется в покое и при движениях) •• Постуральный (при сохранении позы)  В зависимости от причин •• Эмоциональный •• Старческий •• Истерический •• Эссенциальный •• Паркинсонический •• При поражениях мозжечка •• Алкогольный •• Ртутный •• При тиреотоксикозе.

Этиология и клиническая картина  Этиология и клиническая картина эссенциального и паркинсонического тремора — см. Тремор эссенциальный, Болезнь Паркинсона, Паркинсонизм, Паркинсонизм лекарственный  Физиологический тремор — лёгкий быстрый тремор пальцев рук, век, иногда головы, возникает и усиливается при мышечном напряжении, утомлении, охлаждении или эмоциональном возбуждении  Старческий (сенильный) тремор — смешанное дрожание головы, нижней челюсти, пальцев рук, не оказывает значительного влияния на выполнение движений  Тремор, вызванный ЛС, — тремор могут вызвать ингибиторы фосфодиэстеразы (в т.ч. кофеин), агонисты b-адренорецепторов, ГК  Ртутный тремор — возникает в покое и усиливается при произвольных движениях, проявляется в мышцах лица, затем конечностей; наблюдают при ртутной интоксикации  Алкогольный тремор — дрожание разведённых пальцев вытянутых рук, а также мышц лица и языка, наблюдают при острой алкогольной интоксикации, алкоголизме и абстинентном синдроме  Истерический тремор — носит постоянный или приступообразный характер, с непостоянным ритмом и амплитудой, усиливается под влиянием психогенных факторов; наблюдают при истерии  Ознобоподобный тремор — тремор всего тела, сопровождается сокращением мышц, поднимающих волосы, и побледнением кожных покровов  Тремор при поражениях мозжечка — интенционный тремор, проявляется в ритмических колебаниях конечности при её приближении к намеченной цели, тремор может быть постуральным — обычно грубый, возникает при сохранении определённой позы или удерживании тяжести. Титубация — разновидность постурального тремора, появляется в вертикальном положении тела и исчезает в горизонтальном.

Лечение  При эссенциальном треморе — см. Тремор эссенциальный  Адекватная терапия основного заболевания  При треморе, обусловленном хроническим тревожным состоянием, — бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам 2–10 мг, лоразепам 1–2,5 мг, оксазепам 10–30 мг 3–4 р/сут)  При острой тревоге, треморе, связанном с приёмом ЛС, и эссенциальном треморе — пропранолол по 20–80 мг 4 р/сут (при его неэффективности или непереносимости — примидон 50–250 мг 3 р/сут)  ЛФК.

МКБ-10  G25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения

Примечание. Латиризм (нейролатиризм) — расстройство в виде различных неврологических симптомов, тремора, спастической параплегии и парестезии; встречается у человека при длительном употреблении в пищу бобовых: чины (Lathyrus sativus), чечевицы (Lens culinaris). Лечение отсутствует. МКБ-10. T62 Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах.

Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора

В последние годы особый интерес исследователей был направлен на изучение немоторных проявлений при ЭТ.

Во многих исследованиях [19, 28, 35] при ЭТ было выявлено умеренное когнитивное расстройство. Профиль когнитивных нарушений свидетельствует о возможной дисфункции фронтостриарных или мозжечково-таламокортикальных систем. Кроме того, была установлена связь между когнитивными нарушениями и поздним началом заболевания и степенью выраженности деменции: при дебюте заболевания в возрасте 65 лет 70% больных имели когнитивный дефект [35]. У части пожилых развивается деменция, риск которой у пациентов с ЭТ в 2—3 раза выше, чем в среднем по популяции («дрожательная» деменция). Так же, как и в случае отставленного развития клиники болезни Паркинсона на фоне многолетнего течения ЭТ, можно полагать, что патогенетические механизмы, лежащие в основе ЭТ (например, связанные с дисфункцией аксонов), при наличии дополнительных факторов могут способствовать развитию дегенеративного процесса в подкорковых или височно-лимбических структурах. С другой стороны, нельзя исключить, что ЭТ может быть дебютным синдромом того или иного нейродегенеративного заболевания.

У пациентов с ЭТ выявляется более выраженный уровень тревожности по сравнению с популяционным уровнем [37]. Отсутствие корреляции между выраженностью тремора и тревожных расстройств, вероятно, свидетельствует о том, что тревожный личностный профиль может быть первичным проявлением заболевания, а не следствием психологических нарушений, вызванных тяжелым инвалидизирующим тремором [37].

В нескольких исследованиях [38, 39] сообщалось об умеренной обонятельной дисфункции среди пациентов с ЭТ, однако она менее типична, чем для болезни Паркинсона. Обонятельные нарушения наблюдались на ранней стадии и не коррелировали с продолжительностью болезни или степенью ее тяжести. Возможно, что эта особенность характерна для ЭТ, связанного с тельцами Леви. В отдельных исследованиях [35] отмечался высокий процент больных с ЭТ со снижением слуха.

Была показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярным заболеванием, мигренью, однако эти связи удалось подтвердить не во всех исследованиях и их отношение к патогенезу заболевания остается неясным. Наблюдение выдающегося отечественного невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях также подтвердить не удалось, по крайней мере, в большинстве случаев.

Хотя ЭТ в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая единица, генетические исследования и клинический опыт позволяют предположить, что это скорее комбинация нескольких состояний со сходными клиническими проявлениями, имеющих разную генетическую основу, патогенез, неодинаковые темп развития и реакцию на лекарственные средства.

Подходы к лечению

Цель лечения ЭТ состоит в том, чтобы минимизировать функциональные ограничения, связанные с тремором, уменьшить социальную дезадаптацию. Выбор лечения основывается на потребностях пациента, выраженности тремора, сопутствующей патологии, ранее проводимой терапии. Терапия может включать методы физического воздействия, поведенческие психотерапевтические вмешательства, изменение образа жизни, медикаментозное и хирургическое лечение. Терапия эссенциального тремора является симптоматической, она не приводит к излечению, не предотвращает и не замедляет темп прогрессирования заболевания. В тех случаях, когда пациент не имеет функциональных или психосоциальных нарушений, лечения не требуется [40].

В значительном числе случаев, особенно на ранней стадии, медикаментозного лечения не требуется: достаточно успокоить больных, которые часто испытывают дискомфорт не столько в связи с самим тремором, сколько с опасениями по поводу предполагаемого наступления тяжелого инвалидизирующего заболевания (чаще всего болезни Паркинсона).

Большинство пациентов с умеренным тремором в состоянии минимизировать функциональную и социальную недееспособность, овладев адаптивными методами: использовать авторучки, ножи или приборы для принятия пищи с удобными толстыми рукоятками, ножницы с безопасными тупыми концами, телефон с голосовым управлением и т. п. К методам физического воздействия относят использование специальных ортезов, с помощью которых можно ограничить амплитуду движений лучезапястного сустава [40, 41].

В тех случаях, когда тремор приводит к ограничению профессиональной или бытовой деятельности, показано медикаментозное лечение, выбор препаратов для которого проводится с учетом их ожидаемой безопасности и эффективности. К наиболее безопасным и эффективным лекарственным средствам (уровень доказательности, А по данным комитета экспертов Американской академии неврологии) относят β-блокатор пропранолол и антиконвульсант примидон. Эффективность пропранолола и примидона, которые традиционно относят к препаратам первого выбора, приблизительно равна [42—44].

Пропранолол — неселективный блокатор β-адренорецепторов, преимущественно действующий на постуральный и кинетический тремор рук. Как показывает акцелометрия, амплитуда колебаний при этом снижалась на 50%. По результатам контролируемых исследований, средняя эффективная доза препарата составляла 185 мг/сут. Чаще всего дозировка варьирует от 80 до 320 мг/сут (в 2—3 приема). Наиболее удобен препарат с длительным высвобождением, но он не зарегистрирован в России. На начальных стадиях заболевания пропранолол можно принимать не постоянно, а эпизодически, например при посещении публичных мест или перед выступлением. В этих случаях особенно удобны препараты пролонгированного действия. Пропранолол может быть также использован для лечения тремора головы при Э.Т. Побочные эффекты встречались у 12—66% пациентов и были представлены головокружением, усталостью, брадикардией, ослаблением внимания. Механизм антитреморного действия пропранолола остается неизвестным. Предполагают, что он может быть связан как с периферическим действием (на β2-адренорецепторы мышц), так и с центральным действием препарата (возможно, с усилением ГАМКергической передачи). Пропранолол эффективен примерно у 75% больных, однако только у небольшой части из них он способен полностью или почти полностью подавить тремор. Относительными противопоказаниями к его назначению являются: сердечная недостаточность (в фазе декомпенсации или субкомпенсации), атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени, тяжелая бронхиальная астма, инсулинзависимый сахарный диабет. У значительной части больных, особенно пожилых, из-за побочного действия дозу препарата не удается поднять до эффективной.

Примидон — антиконвульсант из группы барбитуратов, который, как и пропранолол, уменьшает амплитуду постурального и кинетического тремора рук примерно на 50%. Диапазон эффективных дозировок: от 125 до 500 мг/сут. Средняя терапевтическая доза составляет 482 мг/сут. Нежелательные явления чаще отмечались при инициировании лечения и были представлены сонливостью, усталостью, тошнотой, рвотой, атаксией, головокружением. Эти реакции обычно длились несколько дней, а затем в связи с индукцией ферментов печени и изменением метаболизма препарата, уменьшались. Эмпирически показано, что медленная начальная титрация дозы примидона улучшает его переносимость, однако контролируемые исследования свидетельствуют об обратном. Механизм антитреморного эффекта примидона, по-видимому, связан с действием самого препарата, а не его метаболитов. В организме примидон распадается на ряд соединений, в том числе фенобарбитал. Но сам фенобарбитал, хотя и способен уменьшать тремор, оказывает значительно менее выраженное действие, чем примидон. Возможна комбинация пропранолола и примидона, которая эффективна у части больных, недостаточно реагирующих на монотерапию каждым из препаратов.

К препаратам второго выбора (уровень доказательности В) относят алпразолам, соталол, атенолол, габапентин, топирамат.

Алпразолам — высокопотенциальный бензодиазепин короткого действия, уменьшающий тремор конечностей на 25—34%. Терапевтическая доза — 0,125—3 мг/сут в 2—4 приема. По механизму действия алпразолам близок к клоназепаму, однако последний в большей степени действует на аксиальный и дистонический тремор. Клоназепам и алпразолам рекомендуется использовать с осторожностью из-за потенциального риска синдрома зависимости.

Соталол — неселективный блокатор β-адренорецепторов, наиболее близкий по механизму действия к пропранололу, уменьшает амплитуду дрожания конечностей на 28%.

Атенолол — селективный β1-адреноблокатор, эффективен в дозе 50—150 мг/сут, однако антитреморный эффект у него ниже, чем у неселективных β-адреноблокаторов.

Габапентин — антиконвульсант со структурой, подобной ГАМК, но основной его механизм связан с воздействием на потенциалзависимые кальциевые каналы. Результаты проведенного в 90-х годах крупного плацебо-контролируемого исследования показали, что монотерапия габапентином в средней дозе 1200 мг/сут в течение 15 сут приводит к уменьшению тремора, по данным акцелометрии, более чем на 70%, что выше, чем антитреморный эффект пропранолола и примидона. Но в клинической практике это не нашло подтверждения. В настоящее время габапентин при ЭТ используют редко, как правило, в комбинации с другими средствами и при неэффективности средств первого выбора.

Топирамат — антиконвульсант, блокирующий натриевые каналы и потенцирующий ГАМК-активность. По данным нескольких плацебо-контролируемых исследований, выявлено, что препарат в дозировке до 400 мг/сут уменьшает тремор в среднем на 20%. Практика показывает, что при применении топирамата у ½ пациентов возникают нежелательные явления (потеря массы тела, парестезии, желчнокаменная болезнь, нарушение внимания), препятствующие достижению эффективной дозы препарата.

В качестве средств второго выбора при треморе конечностей могут быть применены β-блокатор надолол, антагонист кальция нимодипин или антиконвульсант зонизамид. Атипичный нейролептик клозапин, блокирующий 5НТ-2с-рецепторы, рекомендуется использовать только в рефрактерных случаях тремора конечностей при ЭТ из-за риска агранулоцитоза (при назначении препарата число лейкоцитов в крови должно определяться еженедельно).

Инъекции ботулотоксина, А для лечения ЭТ показаны в случаях, резистентных к консервативному лечению, чаще при выраженном треморе головы и голоса. Следует учитывать, что использование ботулотоксина для лечения тремора голоса может вызвать нарушение дыхания, артикуляции и глотания. Эффективность ботулотоксина, А при лечении тремора конечностей при ЭТ обычно умеренная и нередко сопровождается дозозависимой слабостью разгибателей кистей. Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции через 3—6 мес.

В наиболее тяжелых, резистентных к фармакологическому лечению случаях тремора рук применяют стереотаксическое вмешательство на вентральном промежуточном ядре таламуса: имплантацию электродов с одной или обеих сторон с последующей хронической стимуляцией или таламотомию [45—47]. Каждая процедура сопровождается определенным риском осложнений [46]. Предпочтительнее более безопасная стимуляция, к тому же некоторые ее неблагоприятные эффекты могут быть нивелированы со временем или в результате регулирования параметров настройки стимулятора. Стимуляция не показана для лечения аксиального тремора (головы и голосовых связок). При асимметричном треморе с соответствующей стороны возможна таламотомия, но с двух сторон в виду угрозы побочных эффектов она не допускается. Нет достаточных доказательств долгосрочной эффективности таламотомии с использованием гамма-ножа. Перспективный нейрохирургический метод — ультразвуковая таламотомия под МРТ-контролем [48—50]. В целом для определения эффективности и безопасности хирургического лечения ЭТ необходимы дополнительные проспективные контролируемые исследования. Алгоритм лечения ЭТ представлен на рисунке.

Алгоритм лечения ЭТ.

Лечение немоторных нарушений при ЭТ разработано слабо. При коррекции когнитивных нарушений следует учитывать, что почти все препараты, рекомендуемые для коррекции дрожания, могут усугублять когнитивное снижение. На сегодняшний день лишь мемантин способен улучшать когнитивные функции, одновременно уменьшая дрожание, хотя для подтверждения этого также необходимы дополнительные исследования.

При наличии тревожных нарушений следует иметь в виду, что при применении антидепрессантов (прежде всего, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) может усиливаться дрожание, и при лечении этой категории пациентов более предпочтителен миртазапин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: [email protected]

Медицинский центр ДВФУ

Функциональная нейрохирургия – достаточно молодое и бурно развивающееся высокотехнологичное направление нейрохирургии. Это направление нейрохирургии, объединяющее в себе методы оперативного вмешательства (открытые, пункционные и стереотаксические) на конкретных функциональных структурах-мишенях центральной нервной системы, а также периферического или  вегетативного отделов с целью достижения лечебного эффекта при разнообразных патологических процессах.Одно из направлений функциональной нейрохирургии это нейромодуляция. Нейромодуляция – это терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантируемых  устройств.

Минимальная инвазивность, высокая управляемость и обратимость этих воздействий на нервную систему привели к тому, что в настоящее время нейромодуляция вышла за пределы применения только в неврологии и нейрохирургии и используется в кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, урологии, проктологии, андрологии и во многих других областях медицины.

Основной задачей функциональной нейрохирургии является восстановление утраченных функций или создание максимально – комфортного состояния нивелируя неблагоприятные последствия течения заболевания, тем самым создавая состояние физического, душевного и социального благополучия.

Функциональный нейрохирург Артур Биктимиров

Сферой интересов Функциональной нейрохирургии является:

1.        Экстрапирамидная  патология – болезнь Паркинсона, Дистония, Эссенциальный тремор и т.д.

2.        Лечение тяжелых болевых синдромов любой этиологии

3.        Эпилепсия

4.        Лечение тяжелых спастических синдромов любой этиологии

5.        Нарушение функции тазовых органов.

6.        Эректильная дисфункция

7.        Сосудистая патология (критическая ишемия нижних конечностей, болезнь Рейно,  диабетическая ангиопатия)

8.        Боли при стенокардии (при отсутствии показаний или невозможности провести лечение на коронарных сосудах)

9.        Патология или последствия травмы переферических и черепно –мозговых нервов.

СПИСОК ПАТОЛОГИЙ:

Болезнь Паркинсона:

Болезнь Паркинсона — хроническое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов чёрной субстанции среднего мозга и других отделов центральной нервной системы, использующих в качестве нейромедиатора дофамин.

Показания для направления пациента к нейрохирургу для отбора на оперативное лечение (Показания для направления пациента на оперативное лечение определяет только врач невролог или функциональный нейрохирург):

1.      Длительность заболевания — 5 лет и более

2.      Степень тяжести заболевания (по H&Y) — 3 и выше

3.      Высокая эффективность терапии леводопой: UPDRS-III ON/OFF > 40%

4.      Высокая активность в ON-мед. состоянии: Sch&E > 60-70%

5.      Отсутствие деменции, тяжелой депрессии, грубых речевых расстройств

6.      Моторные  флуктуации  и/или  медикаментозные  дискинезии, вызывающие  бытовую,  социальную  дезадаптацию,  резистентные  к терапевтической коррекции.

7.       Непереносимость дофасодержащих средств вследствие соматических побочных эффектов.

8.       Тремор, резистентный к фармакотерапии

Виды хирургического лечения:

1.      DBS – Имплантация системы для хронической стимуляции глубинных структур головного мозга

 2. Деструкции глубинных структур головного мозга.

Дистония:

Дистония — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, клинически проявляющееся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными, тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей.

Классификация дистонии по особенностям её распространения:

• Фокальная дистония — это дистония, наблюдаемая в каком-либо одном регионе тела: лице (блефароспазм), мышцах шеи (спастическая кривошея), руке (писчий спазм), ноге (дистония стопы) и т.д

• Сегментарная дистония — синдром, наблюдаемый в двух рядом расположенных (смежных) областях тела 

• Мультифокальная дистония — отражает такое распределение дистонических синдромов, когда они наблюдаются в двух и более областях тела, не смежных друг другу (например, блефароспазм и дистония стопы, оромандибулярная дистония и писчий спазм и т.п.)

• Генерализованная (торсионная) дистония —  термин, применяемый для обозначения дистонии в мышцах туловища, конечностей и лица.

• Гемидистония —  всегда указывает на симптоматическую (вторичную) природу дистонии и указывает на первичное органическое поражение контралатерального полушария, природа которого подлежит обязательному уточнению

Показания для оперативного лечения дистонии:
Лечение идиопатической фармакорезистентной первичной  дистонии (отсутствие  эффекта  от  ботулинотерапии,  либо  непродолжительный  эффект  от ботулинотерапии),  включая  генерализованную  и  сегментарную    дистонию, гемидистонию и цервикальную  дистонию  (спастическую кривошею) у взрослых и детей старше 10 лет.

Возможные виды хирургического лечения:

  • DBS – Имплантация системы для хронической стимуляции глубинных структур головного мозга
  • Деструкции глубинных структур головного мозга.
  • Имплантация системы для хронической интратекальной терапией баклофеном (вторичные дистонии)

 Тремор:

Эссенциальный тремор — наследственное заболевание (наследственное идиопатическое дрожание, болезнь Минора), характеризующееся дрожанием рук, головы, голосовых мышц, которое усиливается при движениях, попытке сохранить определённую позу и прекращается при засыпании.

Первые признаки заболевания проявляются только при волнении или утомлении, но со временем они становятся постоянными. Чаще всего тремор появляется одновременно и с правой, и с левой стороны тела, но встречаются случаи одностороннего поражения.
Тремор усиливается при вытягивании рук вперёд (постуральный тремор — в кистях выражен сильнее, чем в предплечье и плече), при выполнении движений, требующих мелкой моторики или точности выполнения, например, при поднесении ложки ко рту (кинетический тремор), в конце движения, например, при поднесении пальца к носу (терминальное ускорение — тремор становится сильнее, когда больной завершает движение).

Показания для оперативного лечения: Инвалидизирующий тремор, ограничивающий повседневную и профессиональную деятельность

Виды оперативного лечения:

  • DBS – Имплантация системы для хронической стимуляции глубинных структур головного мозга
  • Деструкции глубинных структур головного мозга

Гемифациальный спазм:

Гемифациальный спазм (лицевой гемиспазм, фациальный гемиспазм)  — заболевание, проявляющееся безболезненными непроизвольными односторонними тоническими или клоническими сокращениями лицевой мускулатуры, иннервируемой ипсилатеральным лицевым нервом.

Этиология

Гемифациальный спазм в большинстве  случаях вызван компрессией лицевого нерва сосудом в области выходной зоны корешка лицевого нерва.   В редких случаях причиной гемифациального спазма являются доброкачественные опухоли или кисты мостомозжечкового угла, рассеянный склероз, спаечный процесс, костные деформации черепа.

Хирургическое лечение

Самым эффективным методом лечения гемифациального спазма в настоящий момент является микроваскулярная декомпрессия лицевого нерва. По данным литературы полное разрешение спазма наступает примерно в 85-93% случаев. В 9% наблюдается уменьшение спазма, в 6% случаев изменений не выявляется.

Суть лечения заключается в том, что между поражённым нервом и сосудом вызывающим компрессию укладывается специальная тефлоновая прокладка. В результате чего пульсация сосуда перестает передавать свое воздействие на лицевой нерв и наступает излечение.

Невралгия тройничного нерва:

Тригеминальная невралгия определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица (Международная ассоциация по изучению боли). Приступы нестерпимой боли существенно снижают качество жизни человека, вынуждают прекращать активную деятельность, бросать работу, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии.

Причины развития:

Самой распространённой причиной развития невралгии тройничного нерва является конфликт между корешком тройничного нерва и верхней мозжечковой артерией.

В настоящий момент времени самым эффективным методом лечения невралгии тройничного нерва признана микроваскулярная декомпрессия. Суть лечения заключается в том, что между поражённым нервом и сосудом вызывающим компрессию укладывается специальная тефлоновая прокладка. В результате чего пульсация сосуда перестает передавать свое воздействие на лицевой нерв и наступает излечение.

лечение, причины и симптомы тремора рук

Эссенциальный тремор – наследственное неврологическое расстройство, проявляющееся дрожанием рук, головы, реже голосовых связок. Характерная симптоматика проявляется в зрелом возрасте после 50 лет. В случае доброкачественного течения болезни и медленного ее прогрессирования пациенты с эссенциальный тремором рук сохраняют качество жизни и способность к самообслуживанию, отличаются завидным долголетием.

Причины эссенциального тремора

Основной причиной заболевания считается наследственность аутосомно-доминантного типа, т. е. от родителя к ребенку. Семейная предрасположенность предопределяет возникновение патологии более чем в 50% случаев. Проявление заболевания, не отягощенного наследственными факторами, пока остается на повестке изучения, но основными причинами считаются болезни мозжечка и его нервных связей. Определенные риски создают хронический алкоголизм, инсульт, рассеянный склероз, которые приводят к структурным изменениям в «малом мозге». В некоторых случаях в возникновении заболевания виновата избыточная активность щитовидной железы.

Симптомы эссенциального тремора

Заболевание характеризуется мелким дрожанием рук, которое появляется при напряжении мышц во время выполнения обычных движений. В состоянии покоя тремор отсутствует или маловыражен. В некоторых случаях к основному симптому присоединяются:

  • дрожание языка, высунутого изо рта;
  • вибрация голосовых связок;
  • повышенный мышечный тонус;
  • усиление тремора в состоянии эмоционального напряжения.

Лечение эссенциального тремора рук

При мягком течении заболевания с невыраженной симптоматикой больные не нуждаются в лечении. Обычно пациентам рекомендуют отказаться от вредных привычек (курения и алкоголя), исключить из рациона кофе и крепкий чай, избегать стрессовых ситуаций и повысить физическую активность.

При выраженном треморе рук назначаются препараты, тормозящие прогрессирование заболевания и уменьшающие его симптомы:

  • внутримышечные инъекции витаминов группы В;
  • курсовое лечение бета-блокаторами и антиконвульсантами;
  • противосудорожные препараты;
  • инъекции Ботокса.

В ряде случаев эссенциальный тремор рук исчезает после прохождения курса рефлексотерапии, акупунктурного массажа, гипноза.

Современные виды оперативного лечения

При тяжелом течении заболевания, приводящем к инвалидизации и потере качества жизни, врачи предлагают нейрохирургические методы лечения:

  • ультразвуковую терапию, при которой используется ультразвук высокой мощности. Специалист контролирует процесс лечения с помощью установки МРТ, что позволяет точно определять целевые участки. Положительный эффект наступает уже после первой процедуры.
  • для лечения тяжелой формы эссенциального тремора рук применяется операция глубокой стимуляции мозга;
  • стереотаксическая радиохирургия.

Радиохирургическое лечение на установке Гамма-нож

Метод показан при невозможности проведения хирургического вмешательства по состоянию здоровья, а также больным, у которых не наблюдается положительной динамики после медикаментозной терапии и хирургических манипуляций. Суть метода заключается в деструкции очагов патологической активности пучком ионизирующего излучения с высокоточным подведением.

Преимуществами радиохирургического лечения является его высокая эффективность и отсутствие осложнений, которые можно наблюдать после хирургического вмешательства: повреждения структурных участков мозга, кровотечения, риски анестезии. Лечение занимает один день, и большинство пациентов возвращаются к привычному для себя образу жизни на следующие сутки после процедуры. 

Нистагм — что это, симптомы и признаки нистагма

Некоторые офтальмологические заболевания могут проявляться незначительными симптомами. А самое главное, без болевых ощущений, особенно на начальных стадиях. К таким заболеваниям относят нистагм. В этой статье мы подробно разберем, что такое нистагм, как проявляется и чем опасен.

Что такое нистагм?

Нистагм или тремор глаза – это заболевание, которое характеризуется непроизвольными движениями глаз. Как правило поражается два глазных яблока. Визуально это проявляется быстрым перемещением глазных яблок по кругу, а также горизонтально или вертикально. Выделяют физиологический тремор глаз, который возникает в ответ на внешний стимул, например, при резком смене положения головы. И патологический, который является заболеванием.

Заболевание опасно тем, что сопровождается снижением качества зрения и остроты. Также пациенты жалуются на изменение восприятия глубины, что оказывает влияние на повседневную жизнь — изменяется чувство равновесия в пространстве и координаци.

Может быть приобретенным, то есть возникшим в течение жизни, или врожденным.

Причины появления нистагма

Тремор глаз может возникать из-за травмы или некоторых заболеваний. Иногда причина кроется в неврологических проблемах, поэтому в некоторых ситуациях офтальмологи рекомендуют дополнительные консультации у смежных специалистов.

Зависимо от причины развития патологического процесса выделяют два вида тремора глаз:

  • оптокинетический — появляется в результате заболеваний глаз;
  • вестибулярный — развивается в ответ на поражение внутреннего уха.

Вестибулярный нистагм может проявляться хроническим или толчкообразным тремором — глазные яблоки медленно перемещаются в одном направлении, далее быстро возвращаются обратно и меняют направление движения. Некоторые пациенты с подобными толчкообразными треморами возникает чувство тошноты и головокружения.

Встречается толчкообразный нистагм у пациентов с заболеванием Меньера (характеризуется расстройством внутреннего уха), а также после неудачного попадания воды в слуховой проход. Такой нистагм можно “вылечить” противоотечным средством.

Независимо от причины появления тремора нистагм нельзя контролировать силой воли. Все движения являются непроизвольными.

Известны случаи, когда у детей с возрастом ослаблялись симптомы, или наоборот усиливались на фоне стресса, усталости, плохого сна.

Другие причины появления нистагма:

  • воспаление внутреннего уха;
  • болезни головного мозга;
  • инсульт;
  • энцефалит;
  • влияние некоторых наркотиков;
  • черепно-мозговые травмы в пролом;
  • рассеянный склероз;
  • травма глазных яблок.

Нистагм у детей

Особенность нистагма у детей заключается в том, что ребенок может не сообщить об этом родителям. При этом тремор может вызывать головокружения, дискомфорт, плохое самочувствие и искажение видения окружающей среды. Внимательное наблюдение за ребенком, посещение плановых осмотров помогут вовремя заметить проблему, если таковая имеет место быть.

Нистагм у новорожденных

Уже с 3-4 недель с момента рождения новорожденный ребенок должен фокусировать взгляд на предмета. При отсутствии этого навыка и появлении колебательных движений, детский специалист может заподозрить развитие врожденного тремора глаз.

Виды нистагма

Зависимо от оси движения при треморе глаз выделяют:

  • горизонтальный нистагм;
  • вертикальный нистагм;
  • вращательный нистагм;
  • диагональный нистагм.

Горизонтальный нистагм

Встречается чаще всего. Глазные яблоки двигаются по горизонтальной оси вправо и влево.

толчков

Определение

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. В 1817 году Джеймс Паркинсон в своем эссе о дрожательном параличе охарактеризовал тремор как «непроизвольное дрожание частей, не находящихся в действии». 1

Тремор определяется как ритмичное, непроизвольное, колебательное движение части тела, происходящее изолированно или как часть клинического синдрома. В клинической практике характеристика тремора важна для этиологического рассмотрения и лечения.К распространенным типам относятся тремор покоя, постуральный тремор, кинетический тремор, тремор, связанный с определенной задачей, и интенционный тремор.

Тремор покоя возникает, когда часть тела находится в состоянии полного покоя против силы тяжести. Амплитуда тремора снижается при произвольной активности. Примеры тремора покоя представлены во вставке 1. Постуральный тремор возникает при удержании положения против силы тяжести и усиливается при движении. Действие или кинетический тремор возникает во время произвольных движений. Во вставке 2 перечислены примеры постурального тремора и тремора действия.Тремор, специфичный для задачи, возникает во время определенной деятельности. Примером этого типа является первичный письменный тремор. Интенционный (или терминальный) тремор проявляется в виде заметного увеличения амплитуды тремора во время терминальной части целевого движения. Примеры интенционного тремора включают мозжечковый тремор и тремор при рассеянном склерозе.

Вставка 1: Примеры тремора покоя
Лекарственный паркинсонизм (нейролептики, метаклопромид и фенотиазины)
Длительный эссенциальный тремор
Болезнь Паркинсона
Синдромы Паркинсона плюс (тремор покоя встречается реже)
Болезнь Вильсона

© 2002 The Cleveland Clinic Foundation.

Вставка 2: Примеры постурального тремора и тремора движения
Эссенциальный тремор (преимущественно постуральный)
Нарушения обмена веществ (тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия)
Лекарственный паркинсонизм (литий, амиодарон, β-адреномиметики)
Токсины (алкогольная абстиненция, тяжелые металлы)
Нейропатический тремор (нейропатия)

© 2002 The Cleveland Clinic Foundation.

Наверх

Распространенность

Показатели распространенности варьируются в зависимости от типа тремора. Эссенциальный тремор является наиболее распространенной формой с частотой от 0,4% до 5,6%. 2 Семейный анамнез положительно определяется примерно у 60% пациентов, а тип наследования аутосомно-доминантный. Возраст начала эссенциального тремора имеет два пика: в раннем возрасте и в более старших возрастных группах.

Тремор при болезни Паркинсона обычно возникает во время отдыха, но у некоторых пациентов присутствуют компоненты постурального тремора и тремора действия. Согласно Янковичу и коллегам, 3 постуральный тремор у пациентов с болезнью Паркинсона можно отличить от эссенциального тремора, наблюдая за латентным периодом, который представляет собой временной интервал, начинающийся с принятия вытянутой позы и заканчивающийся началом тремора. Он обозначил это как эмерджентный тремор и заметил, что латентный период появления тремора при болезни Паркинсона (около 9 секунд) значительно больше, чем латентный период эссенциального тремора (около 1-2 секунд).

Опросы населения по болезни Паркинсона в различных географических регионах мира показали широкий диапазон уровней распространенности. Для белых в Европе и Северной Америке коэффициент распространенности с поправкой на возраст колеблется от 56 до 234 на 100 000 человек по сравнению с диапазоном от 14 до 148 на 100 000 в Азии.

Наверх

Патофизиология

Четыре основных механизма связаны с возникновением тремора. 4-6 Вполне вероятно, что комбинации этих механизмов вызывают тремор при различных заболеваниях. Механические колебания конечности могут возникать в определенном суставе; этот механизм применяется в случаях физиологического тремора. Рефлекторное колебание вызывается афферентными путями мышечного веретена и отвечает за более сильный тремор за счет синхронизации. Этот механизм является возможной причиной тремора при гипертиреозе или других токсических состояниях. Центральные осцилляторы представляют собой группы клеток центральной нервной системы, присутствующие в таламусе, базальных ганглиях и нижних оливах.Эти клетки обладают способностью повторяться и вызывать тремор. Паркинсонический тремор может возникать в базальных ганглиях, а эссенциальный тремор может возникать в нижних оливах и таламусе. Аномальное функционирование мозжечка может вызывать тремор. Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии показали активацию мозжечка почти при всех формах тремора. 7

Наверх

Признаки и симптомы

Тремор можно классифицировать на клинической и этиологической основе.Признаки и симптомы зависят от типа и причины тремора.

Физиологический тремор

Физиологический тремор — мелкоамплитудный тремор с очень низкой амплитудой (6–12 Гц), едва заметный невооруженным глазом. Он присутствует у каждого нормального человека при сохранении позы или движения. Результаты неврологического обследования пациентов с физиологическим тремором обычно в норме.

Усиленный физиологический тремор

Усиленный физиологический тремор — это высокочастотный, низкоамплитудный, видимый тремор, возникающий в первую очередь при сохранении определенной позы.Лекарства и токсины вызывают эту форму тремора. Предполагаемый механизм — механическая активация на мышечном уровне. Признаки и симптомы лекарственной токсичности или другие побочные эффекты могут присутствовать или отсутствовать. Симптомы тремора могут улучшиться после отмены возбудителя.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор является наиболее распространенной формой всех двигательных расстройств. Классический эссенциальный тремор представляет собой преимущественно постуральный тремор или тремор действия, и обычно у пациента имеется положительный семейный анамнез тремора.Употребление алкоголя часто временно уменьшает тремор. Другие сопутствующие симптомы могут включать легкое затруднение походки, и, как группа, пациенты с эссенциальным тремором имеют повышенную потерю слуха по сравнению с контрольной группой или пациентами с болезнью Паркинсона. Степень нарушения слуха, по-видимому, коррелирует с выраженностью тремора (табл. 1). 8

Таблица 1: Характеристики тремора Паркинсона в сравнении с эссенциальным тремором
Характеристика Тремор Паркинсона Эссенциальный тремор
Тип тремора Тремор покоя Постуральный тремор и тремор действия
Возраст Пожилой возраст (>60 лет) Все возрастные группы
Семейная история Обычно отрицательный Положительный результат у >60% пациентов
Алкоголь Бесполезно Выгодный
Начало тремора Односторонний Двусторонний
Мышечный тонус Жесткость зубчатого колеса Обычный
Выражение лица Уменьшено Обычный
Походка Уменьшенный размах руки Обычный
Задержка тремора Дольше: 8–9 с Короче: 1-2 секунды
Тремор Паркинсона

Тремор Паркинсона — это низкочастотный тремор в покое, обычно определяемый как тремор с катанием таблеток.Некоторые пациенты также имеют постуральный тремор и тремор действия. Тремор Паркинсона обычно возникает в сочетании с другими симптомами, такими как микрография, медлительность (брадикинезия) и ригидность. Обычно тремор Паркинсона в семейном анамнезе отсутствует, а употребление алкоголя не снижает двигательную активность (см. Таблицу 1).

Тремор мозжечка

Мозжечковый тремор — это низкочастотный (<4 Гц) интенционный тремор, который обычно возникает с одной стороны. Распространенными причинами являются рассеянный склероз, инсульт и повреждение мозжечка.Могут присутствовать признаки и симптомы дисфункции мозжечка, включая атаксию, дисметрию, дисдиадохокинезию и дизартрию.

Тремор Холмса

Тремор Холмса или рубрический тремор обозначает сочетание тремора покоя, постурального тремора и тремора действия, обусловленное поражением среднего мозга вблизи красного ядра. 5 Этот тип тремора неравномерный и низкочастотный (4,5 Гц). Могут присутствовать признаки атаксии и слабости. Общие причины включают нарушение мозгового кровообращения и рассеянный склероз с возможной задержкой от 2 недель до 2 лет в начале тремора и появлении поражений.

Лекарственный тремор

Типы тремора, вызываемого лекарствами, включают усиленный физиологический тремор, тремор покоя и тремор действия. Признаки и симптомы лекарственного тремора зависят от применяемого препарата и от предрасположенности пациента к его побочным эффектам. Некоторые препараты вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, проявляющиеся брадикинезией, ригидностью и тремором. В таблице 2 перечислены препараты, которые могут вызывать тремор, а также типы тремора и неврологические симптомы, которые они вызывают. Тремор снова появляется у пациентов с болезнью Альцгеймера, получающих ингибиторы холинэстеразы, что подтверждает наблюдение, что антихолинергические средства очень эффективны в уменьшении тремора при болезни Паркинсона. 9

Таблица 2: Лекарственный тремор и соответствующие неврологические симптомы
Препарат или класс наркотиков Тип тремора Неврологические симптомы
Амиодарон Постуральный Редко Паркинсонизм
Бронходилататоры Постуральный, экшн Нет
Литий Отдых, постуральный, действие Экстрапирамидный
Метоклопрамид Покой, постуральный Экстрапирамидный
Нейролептики Покой, постуральный Экстрапирамидный
Теофиллин Постуральный Нет
Вальпроат Постуральный Редко Паркинсонизм

© 2002 The Cleveland Clinic Foundation.

Тремор, вызванный системным заболеванием

Тремор, вызванный системным заболеванием, обычно возникает, когда пациент движется или принимает определенное положение. Сопутствующие симптомы включают астериксис, изменения психического статуса и другие признаки системного заболевания. К числу частых причин относятся такие заболевания, как тиреотоксикоз и печеночная недостаточность, а также белая горячка и отмена лекарств.

Психогенный тремор

Психогенный тремор может поражать любую часть тела, но чаще всего поражает конечности.Обычно тремор начинается внезапно и начинается с необычного сочетания постурального тремора, тремора действия и покоя. Психогенный тремор уменьшается при отвлечении внимания и связан со многими другими психосоматическими жалобами. 9

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор считается вариантом эссенциального тремора. Этот тип тремора возникает в ногах сразу же при вставании и уменьшается при сидении. Ортостатический тремор обычно высокочастотный (14–18 Гц), другие клинические признаки или симптомы отсутствуют.

Наверх

Диагностика

Диагностическая оценка пациента с тремором должна включать тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование (включая оценку тремора) и дифференциальный диагноз.

Критерии

Исследовательская группа по исследованию тремора предложила рабочее определение эссенциального тремора для научных исследований. 10

Определенный эссенциальный тремор — постуральный тремор рук, который усиливается во время действия при отсутствии какого-либо состояния или лекарственного средства, вызывающего усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии.Тремор головы может быть, а может и отсутствовать.

Вероятный эссенциальный тремор — постуральный тремор рук без усиления во время действия при отсутствии какого-либо состояния или лекарственного средства, которые, как известно, вызывают усиление физиологического тремора, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии. Вокальный тремор и тремор головы или шеи возникает при отсутствии какого-либо состояния или препарата, которые, как известно, вызывают усиление физиологического тремора, а также при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии.

Возможный эссенциальный тремор — постуральный тремор рук и тремор действия рук при отсутствии какого-либо состояния или препарата, вызывающего усиление физиологического тремора, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, но при наличии болезни Паркинсона и дистонии .

История болезни

В анамнезе должны быть подробно описаны начало тремора, продолжительность, тяжесть, пораженная область, факторы активации, факторы облегчения, влияние алкоголя, семейный анамнез и сопутствующие симптомы.

Клиническое обследование

Клиническое обследование должно определить оценку тремора и частоту тремора. Больного также следует обследовать в покое, при принятии различных положений и при движении. Исследование походки, мышечного тонуса, мимики и ловкости также важно, особенно при дифференциации эссенциального тремора от болезни Паркинсона. Тремор в каждой пораженной части тела может быть оценен как тремор покоя, кинетический или постуральный по шкале, разработанной Финдли и его коллегами: 11

  1. Нет тремора
  2. Легкий тремор
  3. Умеренный тремор (
  4. Выраженный тремор (экскурсия 2–4 см)
  5. Тяжелый тремор (экскурсия > 4 см)
Лабораторная обработка

Лабораторное обследование не требуется для большинства пациентов с тремором.Тест функции щитовидной железы полезен для исключения гипертиреоза у пациентов с признаками заболевания щитовидной железы и тремором, особенно постуральным и активным типами. У молодых пациентов (моложе 40 лет) с признаками паркинсонизма и тремора для исключения болезни Вильсона необходимы анализ сыворотки на содержание меди, сывороточный церулоплазмин, суточная концентрация меди в моче и исследование с помощью щелевой лампы. Чтобы исключить системные причины тремора, такие как гипогликемия, заболевания печени, электролитный дисбаланс или злоупотребление лекарствами, следует назначить соответствующие тесты.Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга необходимы некоторым пациентам, если тремор начинается остро, прогрессирует быстро, а мозжечковые признаки указывают на инсульт, демиелинизирующее заболевание или структурное поражение. Тремор также можно анализировать и диагностировать с помощью акселерометров и записей поверхностной электромиограммы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз тремора включает миоклонус, клонус, астериксис и континуальную парциальную эпилепсию.Миоклонус представляет собой нерегулярные или ритмичные короткие подергивания мышц, которые могут имитировать тремор. Электрофизиологический анализ с помощью электромиограммы или электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а также обратное усреднение помогают поставить диагноз. Клонус представляет собой ритмичное движение вокруг суставов, которое стимулируется рефлексом растяжения. Пассивное растяжение усиливает клонус, но не тремор, что помогает отличить клонус от тремора. Астериксис — это тип миоклонуса, который может вызывать хлопающий тремор конечностей. Астериксис можно отличить от тремора по нерегулярным движениям.Кроме того, в показаниях электромиограммы обнаруживаются паузы продолжительностью более 200 мсек. Epilepsia partialis continua может вызывать ритмические подергивания в конечностях. Положительный клинический анамнез на эпилепсию и показания ЭЭГ, показывающие аномальные спайки, помогают указать на правильный диагноз.

Наверх

Лечение и исходы

Эссенциальный тремор и тремор Паркинсона

Эссенциальный тремор — это медленно прогрессирующее заболевание, для которого не существует профилактической терапии.В некоторых случаях лечение не требуется, особенно когда инвалидность минимальна или риски от приема лекарств перевешивают их преимущества. Варианты лечения эссенциального тремора включают фармакологические подходы и хирургическое лечение. Физические и психологические меры, такие как биологическая обратная связь и методы релаксации, могут быть полезны при лечении легкого тремора.

Болезнь Паркинсона представляет собой нейродегенеративное заболевание, которое клинически проявляется различной степенью тремора покоя одной или нескольких конечностей в сочетании с ригидностью и брадикинезией.Превентивной или нейропротекторной терапии не существует. Легкий тремор покоя без инвалидизирующих двигательных симптомов лечения не требует. Доступен широкий спектр вариантов лечения тремора при болезни Паркинсона, включая пероральные препараты, инъекции ботулинического токсина и операции по глубокой стимуляции мозга.

Фармакологическое лечение

Лечение эссенциального тремора обычно начинают с монотерапии примидоном или пропранололом. Дозы постепенно увеличиваются для достижения оптимального ответа.Если контроль тремора остается неадекватным при монотерапии повышенными дозами, может быть назначена комбинированная терапия. Для подходящих кандидатов, у которых фармакологическая терапия неадекватна, могут быть рассмотрены локальные инъекции ботулинического токсина.

Антагонист β-адренорецепторов пропранолол (анаприлин) используется для лечения эссенциального тремора. Приблизительно от 60% до 70% пациентов замечают снижение амплитуды тремора на фоне терапии. Пропранолол наиболее эффективен при треморе верхних конечностей и менее эффективен при треморе головы и голоса.Противопоказания включают сердечную недостаточность, нарушения сердечной проводимости, астму и диабет. Побочные эффекты включают снижение толерантности к физической нагрузке, утомляемость, брадикардию и сужение периферических сосудов. Нельзя резко прекращать прием пропранолола из-за возможного рецидива артериальной гипертензии.

Пропранолол следует начинать с 40 мг два раза в день для лечения эссенциального тремора. Дозировка может быть постепенно увеличена до 120–320 мг/сутки один раз в сутки или в несколько приемов. Дозы выше 320 мг/день оказались неэффективными.Другие бета-блокаторы, используемые при лечении эссенциального тремора, включают атенолол, метопролол, тимолол и надолол; однако они не так эффективны, как пропранолол.

Примидон (Мизолин) является структурным аналогом фенобарбитала. Препарат уменьшает амплитуду тремора на 60-70%. Хотя терапия примидоном уменьшает тремор рук, тремор головы, голоса и других областей улучшается в меньшей степени. Начальная доза примидона должна быть низкой (12,5–25 мг), приниматься перед сном и постепенно увеличиваться до уменьшения тремора.Максимальная доза составляет 750 мг/сут в 3 приема. Примидон немного более эффективен, чем терапия бета-блокаторами. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, седативный эффект, головокружение, атаксию и головную боль. Эти побочные эффекты можно предотвратить, если терапию начинать с низких доз.

Если монотерапия примидоном или пропранололом неэффективна, эти два препарата можно использовать в комбинации. Примидон можно постепенно увеличивать до 150–250 мг/сут.Пропранолол можно постепенно увеличивать в течение нескольких недель до 240 мг/день или до 320 мг/день.

Ингибиторы карбоангидразы ацетазоламид и метазоламид эффективны у некоторых пациентов с эссенциальным тремором, особенно с тремором головы. Однако распространены побочные эффекты, включая головные боли, седативный эффект, спутанность сознания, депрессию, парестезии и желудочно-кишечные расстройства. Двойные слепые испытания этих препаратов не продемонстрировали доказанной эффективности по сравнению с плацебо.

Бензодиазепины, такие как диазепам, алпразолам и клоназепам, уменьшают тремор у некоторых пациентов с эссенциальным тремором. Однако преимущества, связанные с терапией бензодиазепинами у этих пациентов, могут быть частично обусловлены их анксиолитическими эффектами. Побочные эффекты включают чрезмерную седацию. Был опробован ряд других агентов, но они показали непостоянную пользу при лечении эссенциального тремора. В двойных слепых контролируемых исследованиях габапентин оказался не более эффективным, чем плацебо. В небольших испытаниях блокаторы кальциевых каналов нимодипин и никардипин показали некоторые перспективы; однако миртазапин (Ремерон) не показал устойчивых преимуществ.

Ботулинический токсин типов А и В применялся при дистонии и спастичности, а в настоящее время используется в качестве терапевтического варианта у некоторых пациентов с тремором. Ботулинический токсин действует посредством пресинаптического ингибирования высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Открытые исследования и двойные слепые исследования продемонстрировали эффективность ботулинического токсина типа А при лечении тремора конечностей, головы, голосового, небного и других видов тремора. 12,13 Роль противоэпилептических препаратов в лечении эссенциального тремора продолжает развиваться; габапентин (нейронтин) является наиболее изученным.

Тремор при болезни Паркинсона обычно улучшается при приеме дофаминергических и антихолинергических препаратов. Антихолинергические средства включают тригексифенидил, бензтропин и проциклидин. Комбинация дофаминергических средств и антихолинергических средств эффективна при болезни Паркинсона с преобладанием тремора. Однако побочные эффекты антихолинергической терапии, такие как сухость во рту, нечеткость зрения, затрудненное мочеиспускание и спутанность сознания, могут ограничивать использование этих препаратов. Этих препаратов следует избегать у пациентов пожилого возраста, а прием лекарств следует прекращать постепенно, чтобы избежать серьезного рикошетного эффекта при треморе.

Дофаминергические препараты являются основой лечения тремора при болезни Паркинсона. Во вставке 3 перечислены дофаминергические средства, используемые для лечения расстройства, и основные побочные эффекты, которые они могут вызывать.

Вставка 3: Дофаминергические препараты, используемые для лечения тремора при болезни Паркинсона, и их побочные эффекты
Амантадин
  • Галлюцинации
  • Отек ног
  • Ливедо сетчатое
Карбидопа, Леводопа
  • Головокружение
  • Галлюцинации
  • Тошнота
Перголида
  • Галлюцинации
  • Бессонница
  • Тошнота
Прамипексол
  • Головокружение
  • Галлюцинации
  • Тошнота
Ропинирол
  • Головокружение
  • Галлюцинации
  • Тошнота

© 2002 The Cleveland Clinic Foundation.

Хирургическое лечение

Для пациентов с тяжелым, инвалидизирующим, резистентным к лекарствам эссенциальным тремором целесообразным вариантом лечения является хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение включает аблативную терапию посредством стереотаксической таламотомии или хронической таламической глубокой стимуляции мозга. Вентральное промежуточное ядро ​​таламуса является лучшей мишенью как для аблативной, так и для глубокой стимуляции мозга. Противопоказаниями к хирургическому лечению эссенциального тремора являются нестабильные соматические заболевания, затрудненное глотание и выраженные когнитивные проблемы.

Аналогичным образом, при болезни Паркинсона тремор значительно улучшается после операции по глубокой стимуляции субталамического ядра. Хотя эти хирургические методы широко доступны, их следует использовать с осторожностью и только после исчерпания всех возможных вариантов фармакологического лечения.

Менее распространенные формы тремора можно лечить, как указано во вставке 4. 14

Вставка 4: Лечение менее распространенных форм тремора
Тремор мозжечка
  • Клоназепам
  • Хирургия глубокой стимуляции головного мозга
  • Пропранолол
Дистонический тремор
  • Антихолинергические средства
  • Инъекция ботулотоксина
  • Клоназепам
Усиленный физиологический тремор
Ортостатический тремор
  • Клоназепам
  • Прамипексол
  • Примидон

© 2002 The Cleveland Clinic Foundation.

Фармакологическая терапия должна быть первоначально рассмотрена для менее распространенных форм тремора, таких как усиленный физиологический тремор, дистонический тремор, ортостатический тремор и мозжечковый тремор. Если фармакологическое лечение не помогает, при определенных типах тремора следует рассмотреть возможность проведения операции по глубокой стимуляции головного мозга.

Резюме

  • Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство.
  • Характеризуется ритмичными, непроизвольными, колебательными движениями части тела.
  • Аномальное функционирование мозжечка может вызывать тремор. Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии показали активацию мозжечка практически при всех формах тремора.
  • Тремор можно классифицировать на клинической и этиологической основе. Это может произойти в покое (болезнь Паркинсона) или при позе и движении (эссенциальный тремор).
  • Дифференциальный диагноз тремора включает миоклонус, клонус, астериксис и континуальную парциальную эпилепсию.
  • Лечение включает фармакологическую терапию и глубокую стимуляцию мозга.

Наверх

Рекомендуемая литература

  • Финдли Л.Дж. Классификация треморов. J Clin Neurophysiol 1996; 13:122–132.
  • ван ден Ноорт С.Эссенциальный тремор. N Engl J Med 2002; 346: 709–710.

Наверх

Ссылки

  1. Паркинсон Дж. Очерк дрожательного паралича. Лондон: Уиттингем и Роуленд; 1817.
  2. Findley LJ, Koller WC. Эссенциальный тремор: обзор. Неврология 1987; 37:1194–1197.
  3. Янкович Дж., Шварц К.С., Ондо В. Рецидивирующий тремор при болезни Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:646–650.
  4. Эльбл RJ. Патофизиология тремора. В: Уоттс Р.Л., Коллер В.К., ред. Двигательные расстройства: неврологические принципы и практика. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill; 1997: 405–417.
  5. Deuschl G, Krack P, Lauk M, Timmer J. Клиническая нейрофизиология тремора. J Clin Neurophysiol 1996; 13:110–121.
  6. Эльбл RJ. Центральные механизмы тремора. J Clin Neurophysiol 1996; 13:133–144.
  7. Уиллс А.Дж., Дженкинс И.Х., Томпсон П.Д., Финдли Л.Дж., Брукс Д.Дж. Активация красного ядра и мозжечка, но без активации олив, связанная с эссенциальным тремором: позитронно-эмиссионное томографическое исследование. Энн Нейрол 1994; 36:636–642.
  8. Ondo WG, Sutton L, Dat Vuong K, Lai D, Jankovic J. Нарушение слуха при эссенциальном треморе. Неврология 2003; 61:1093–1097.
  9. Эмре М., Аарсланд Д., Альбанезе А. и др. Ривастигмин при деменции, связанной с болезнью Паркинсона. N Engl J Med 2004; 351: 2509–2518.
  10. Коллер В., Ланг А., Ветере-Оверфилд Б. и др. Психогенный тремор. Неврология 1989; 39:1094–1099.
  11. Findley LJ, Koller WC, De Witt P, et al. Классификация и определение тремора. В: Лорд Уолтон из Детчанта, изд. Показания и клинические последствия терапии ботулотоксином. Лондон: Издательство Королевского медицинского общества; 1993: 22–23.
  12. Bain PG, Findley LJ, Atchison P, et al. Оценка тяжести тремора. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия 1993; 56:868–873.
  13. Янкович Дж., Шварц К., Клеменс В., Асвад А., Мордаунт Дж. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке ботулинического токсина типа А при эссенциальном треморе рук. Mov Disord 1996; 11: 250–256.
  14. Wissel J, Masuhr F, Schelosky L, Ebersback G, Poewe W. Количественная оценка лечения ботулиническим токсином у 43 пациентов с тремором головы. Mov Disord 1997; 12: 722–726.

Наверх

 

Классификация тремора и обновленная информация о лечении

P.ДЭВИД ЧАРЛЬЗ, доктор медицины, ГРЕГОРИ Дж. ЭСПЕР, бакалавр наук, ТОМАС Л. ДЭВИС, доктор медицины, РОБЕРТ Дж. МАКЮНАС, доктор медицины, и ДЭВИД РОБЕРТСОН, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси,

Am Fam Physician.  15 марта 1999 года; 59(6):1565–1572.

Тремор является симптомом многих расстройств, включая болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, ортостатический тремор, мозжечковую болезнь, периферическую невропатию и синдром отмены алкоголя. Тремор можно разделить на постуральный, тремор покоя или действия.Симптоматическое лечение подбирается в зависимости от типа тремора. Комбинированная терапия карбидопой и леводопой остается подходом первой линии при паркинсоническом треморе. Эссенциальный тремор может купироваться пропранололом или примидоном. Пропранолол может быть полезен при лечении алкогольного тремора, а изониазид может контролировать мозжечковый тремор, связанный с рассеянным склерозом. Клоназепам может уменьшить ортостатический тремор. Другие агенты также доступны для лечения тремора. Когда медикаментозная терапия не может контролировать тремор, в тяжелых случаях следует рассмотреть хирургические варианты, такие как таламотомия, паллидотомия и стимуляция таламуса.Таламическая стимуляция, самый последний из этих хирургических подходов, дает преимущество перед абляционными процедурами в облегчении тремора без создания постоянного поражения.

Тремор — это непроизвольное ритмичное колебание реципрокно иннервируемых антагонистических групп мышц, вызывающее движение части тела относительно фиксированной плоскости в пространстве.1,2 Для эффективного лечения тремора необходимо отличать этот тип двигательного расстройства от других двигательных расстройств.

Ритмичность отличает тремор от нарушений, компонентом которых может быть тремор, таких как хореоатетоз и дистония, а его двухфазный характер отличает тремор от клонуса.1 Частота и амплитуда тремора варьируются в зависимости от степени, в которой тремор может быть едва заметным или сильно инвалидизирующим. Частоту можно разделить на три категории колебаний в секунду: медленные (от 3 до 5 Гц), средние (от 5 до 8 Гц) и быстрые (от 9 до 12 Гц)3. Амплитуда может быть классифицирована как тонкая, средняя или грубая, в зависимости от смещение, вызванное тремором относительно неподвижной плоскости.3 Крупный тремор имеет большое смещение, тогда как мелкий тремор едва заметен. Тремор может быть одноочаговым, многоочаговым или генерализованным и может поражать голову, лицо, челюсть, голос, язык, туловище или конечности.

Классификация: Постуральный тремор, тремор покоя и действия

Тремор в первую очередь классифицируется на основе того, когда он возникает: в определенной позе, в покое или во время действия (таблица 1). Тремор покоя возникает, когда пациент пытается сохранить положение части тела в состоянии покоя (например, когда руки пациента дрожат, когда они лежат на коленях пациента). Постуральный тремор наблюдается, когда пациент пытается сохранить позу против силы тяжести, например, вытянув руки перед собой.Тремор действия (кинетический или интенционный тремор) возникает при движении пораженной части тела из одной точки в другую. Тремор, связанный с определенной задачей, возникает только тогда, когда пациент начинает выполнять высококвалифицированную деятельность, например, писать или говорить. Тип тремора Частота Accounce Etiology

постуральный тремор

0

от 5 до 9 Гц

5-

, когда конечность расположена против Gravity

Физиологический тремор, эссенциальный тремор, алкогольная или наркотическая абстиненция, метаболические нарушения, лекарственный тремор, психогенный тремор

Бета-блокаторы, примидон (Мизолин), ацетазоламид (Диамокс), клоназепам (Клонопин), ботулинический токсин, мозговой габапентин (Нейронтин), глубокий стимуляция, таламотомия

Тремор покоя

3–6 Гц 9000 7

Когда конечность полностью поддерживается против силы тяжести и мышцы не активируются произвольно

Болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, лекарственный тремор, рубрический тремор, психогенный тремор

0 Леводопа

0 Леводопа Carbidopa (Sisemet), антихолинергические и другие антипаркинсонические агенты, стимуляция глубокого мозга, паллидотомия, таламотомия

4 9007

Действие тремора †

0

от 3 до 10 Гц

00

в течение любого типа движения

Cerebellar Lesions , Рубриной тремор, психогенный тремор

0

9 Таблица 1
Классификация треморов, и их характеристик и лечения
7 Частота 87 INCULLENCE от 5 до 9 Гц

Тип тремоги Etiology Лечение *

постуральный тремор

от 5 до 9 Гц

, когда конечность расположена против Gravity

Физиологический тремор, необходимый тремор, отзыв на алкоголь или препарат, метаболические нарушения, тремор, вызванный препаратом, тремор, психогенный тремор

Бета-блокаторы, примидон (Mysoline), ацетазоламид (Dimox), клоназепам (клонопин), ботулинин токсин, мозг габапентин (нейронтин), глубокая стимуляция, таламотомия

REST Tremor

от 3 до 6 Гц

Когда конечность полностью поддерживается силой тяжести и мышцы не активируются произвольно

Болезнь Паркинсона, полисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, лекарственный тремор, рубрический тремор, психогенный тремор

Леводопа-карбидопа ), антихолинергические и другие противопаркинсонические средства, глубокая стимуляция мозга, паллидотомия, таламотомия 90 007

Действие тремор †

от 3 до 10 Гц

во время любого типа движения

0

полей мозжечковых мозжечек, тремор Рубара, психогенный тремор

Весы наручных весов, Isoniazid

Тремор может быть физиологическим или патологическим.Физиологический тремор является нормальным вариантом, возникающим с частотой от 8 до 12 Гц в руках, но с частотой до 6,5 Гц в других частях тела во время поддержания позы.2,4 Он может усиливаться эмоциями, такими как тревога, стресс или страх, физические нагрузки и усталость, гипогликемия, гипотермия, гипертиреоз и алкогольная абстиненция. Когда происходит такое усиление, физиологический тремор называют усиленным или преувеличенным физиологическим тремором.1,4 Некоторые лекарства также могут усиливать физиологический тремор5 (таблица 2).Патологический тремор бывает либо идиопатическим, либо вторичным по отношению к некоторым заболеваниям (табл. 3). Эссенциальный тремор и паркинсонический тремор являются двумя распространенными типами патологического тремора.

Посмотреть / Распечатать таблица

Таблица 2
Обычно используемые агенты, которые усугубляют физиологический тремор

0

Haloperidol (Haldol)

Caffeine

флуоксетина (Prozac)

литий

метилфенидат (Риталин)

Метоклопрамид (Церукал)

Фенилпропаноламин

псевдоэфедрин

Теофиллин

Вальпроевая Кислота

Таблица 2 Таблица 2
Обычно используемые агенты, которые усугубляют физиологический тремор

Haloperidol (Haldol)

Caffeine

флуоксетина (Prozac)

LI thium

метилфенидат (Риталин)

Метоклопрамид (Церукал)

Фенилпропаноламин

псевдоэфедрин

Теофиллин

Вальпроевая кислота

Вид / принт.

рассеянный склероз

0

Pheochromocytoma

00

0

Тиреотоксикоз

Таблица 3
SELE Заведенные вторичные причины треворов

0

0

00

Феохромоцитома

Психогенные расстройства

Тиреотоксикоз

В первую очередь следует определить локализацию тремора или положение больного при его возникновении, а особое внимание следует уделить другим признакам болезни. Тщательное наблюдение покажет, возникает ли тремор в покое, во время поддержания позы или во время движения. Пациента следует спросить, что вызывает или модулирует амплитуду и частоту тремора.2,3 Правильный диагноз необходим для правильного лечения расстройства, поскольку разные типы тремора требуют разного лечения.

Типы тремора в зависимости от этиологии

ПАРКИНСОНОВСКИЙ ТРЕМОР

Тремор при болезни Паркинсона возникает в покое и характеризуется частотой от 4 до 6 Гц и средней амплитудой. Его классически называют тремором рук, «скатывающим пилюли», но он также может поражать голову, туловище, челюсть и губы.2,3 Хотя редко, тремор покоя также может быть обнаружен у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как мультисистемная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич.Тремор, связанный с этими расстройствами, обычно симметричен и не так выражен, как тремор, сопровождающий болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона возникает в результате медленной дегенерации небольшой области среднего мозга, называемой черной субстанцией. В частности, в компактной части черной субстанции происходит дегенерация возбуждающих и тормозных дофаминергических нейронов. Эти нейроны проецируются в полосатое тело, а затем в бледный шар. Оттуда многочисленные соединения в базальных ганглиях проецируются друг на друга, в таламус и, наконец, в кору, которая составляет экстрапирамидную систему.Эта система регулирует инициацию и контроль движения, и дисфункция любого из этих соединений может привести к различным типам двигательных расстройств.6 Вследствие дегенерации нейронов в компактной части черной субстанции вентральное промежуточное ядро ​​таламуса становится сверхактивным, возможно, вызывает тремор болезни Паркинсона. Нейроны в вентральном промежуточном ядре таламуса возбуждаются с частотой, соответствующей тремору.2,3,8 Этот постуральный тремор может начаться где-то между вторым и шестым десятилетием жизни, и его распространенность увеличивается с возрастом.8 Он медленно прогрессирует в течение нескольких лет.3

Специфическая патофизиология эссенциального тремора остается неизвестной. . Эссенциальный тремор возникает спорадически или может передаваться по наследству. Хотя точный генетический дефект не был идентифицирован, семейная передача, по-видимому, является аутосомно-доминантной с переменной пенетрантностью.4

Частота эссенциального тремора составляет от 4 до 11 Гц, в зависимости от пораженного сегмента тела.Проксимальные сегменты поражаются с более низкой частотой, а дистальные сегменты поражаются с более высокой частотой. 3 Хотя обычно это постуральный тремор, в тяжелых и очень запущенных случаях эссенциальный тремор может возникать в покое. 2 Чаще всего он поражает руки, но может также поражать голову. , голоса, языка и ног.2,3,9 У некоторых пациентов эссенциальный тремор облегчается небольшими дозами алкоголя, эффект, не встречающийся при болезни Паркинсона.

МОЗЖЕЧНЫЙ ТРЕМОР

Наиболее распространенным типом мозжечкового тремора является кинетический или целенаправленный.Мозжечковые треморы обусловлены поражением латеральных ядер мозжечка или верхних ножек мозжечка или их соединений. Классически поражение полушарий или ядер мозжечка приводит к тремору действия на ипсилатеральной стороне тела. Заболевание средней линии мозжечка может вызывать тремор обеих рук, головы и туловища. 2 Поражения в месте расположения красного ядра вызывают тремор по типу взмахов крыльев (так называемый рубрический тремор), который также присутствует в меньшей степени в покое и поза.

Во время осмотра мозжечковый тремор усиливается по мере приближения конечности к цели. Другие признаки патологии мозжечка, такие как аномалии походки, речи и движений глаз, а также способность выполнять быстро чередующиеся движения, могут присутствовать и могут помочь подтвердить диагноз тремора мозжечка.3

Другой тип тремора также может быть связаны с поражением мозжечка. Названный «мозжечковым постуральным тремором», он проявляется как при движении, так и при позе.4 В наиболее тяжелой форме мозжечковый постуральный тремор имеет частоту от 2,5 до 4 Гц и может увеличиваться и уменьшаться по амплитуде, прогрессивно усиливаясь при длительном положении тела. Он сохраняется и ухудшается при целенаправленных движениях.4 Более легкая форма тремора имеет более высокую частоту, приближающуюся к 10 Гц, и появляется более дистально, что затрудняет идентификацию, чем тяжелая форма.4

Рассеянный склероз является наиболее частая причина мозжечкового постурального тремора. 4 Другие причины этого тремора включают опухоли и инсульты, а также дегенерацию нервов в мозжечке.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ТРЕМОР ОТМЕНЫ

Алкогольный абстинентный тремор подобен эссенциальному тремору при осмотре, но с небольшими отличиями. Алкогольный абстинентный тремор имеет частоту от 6 до 10,5 Гц. В одном исследовании10 у 74% пациентов с алкогольным тремором абстинентный тремор имел частоту выше 8 Гц. В этой же серии тремор у всех пациентов с эссенциальным тремором имел частоту ниже 8 Гц. Таким образом, тремор отмены алкоголя имеет тенденцию быть более быстрым, чем эссенциальный тремор.

Семейный анамнез тремора был обнаружен только у 1% пациентов с алкогольным тремором по сравнению с почти половиной пациентов с эссенциальным тремором.10 Кроме того, тяжесть и степень функциональных нарушений были меньше при алкогольном треморе .

У пациентов с алкогольным абстинентным тремором поражаются только руки, но у пациентов с эссенциальным тремором возможно поражение нескольких участков. Считается, что гиперактивность симпатической нервной системы ответственна за тремор отмены алкоголя, а длительное злоупотребление алкоголем может привести к хроническому треморному расстройству.10

ПСИХОГЕННЫЙ ТРЕМОР

Психогенный тремор представляет собой сложный тремор, который может возникать в состоянии покоя, во время постуральных и кинетических движений. Этиология и патофизиология психогенного тремора, вероятно, различаются от пациента к пациенту, и основным направлением лечения должна быть психотерапия, а не медикаментозное лечение.

Клинические признаки психогенного тремора включают внезапное начало, статическое течение, спонтанную ремиссию и неклассифицируемый тремор. отсутствие других неврологических симптомов и ремиссия на фоне психотерапии также являются признаками психогенного тремора.11 Клинические несоответствия, такие как способность писать слова, но невозможность нарисовать спираль, и изменение характеристик, таких как направление и пораженная часть тела, также характерны для психогенного тремора. возникают гораздо реже, чем описанные ранее треморы. Ортостатический тремор определяется как постуральный тремор ног с частотой от 13 до 18 Гц, который начинается в положении стоя и уменьшается при ходьбе или сидении.12 Он легче заметен при пальпации, чем визуально, и на него не влияет периферическая обратная связь. 13 Неустойчивость, ощущение дисбаланса или слабости, а также дрожь и тряска в нижних конечностях являются сопутствующими признаками ортостатического тремора. 14 Этиология ортостатического тремора неизвестно, но в настоящее время рассматривается как отдельное от эссенциального тремора состояние.12–14

Тремор, связанный с периферической невропатией, клинически подобен эссенциальному тремору. Его этиология разнообразна.Он может быть не только идиопатическим, но также может быть вызван демиелинизацией из-за парапротеинемических невропатий иммуноглобулина М.2 Тремор в сочетании с периферической невропатией также может быть результатом болезни Шарко-Мари-Тута, сахарного диабета, уремии и порфирии.2

Медикаментозное лечение тремора

ПАРКИНСОНОВСКИЙ ТРЕМОР

Лечение болезни Паркинсона включает как медикаментозное, так и хирургическое вмешательство. Заместительная терапия дофамином с помощью леводопы явно произвела революцию в лечении болезни Паркинсона.Леводопа почти всегда назначается в сочетании с ингибитором периферической декарбоксилазы карбидопой (Синемет). Карбидопа блокирует периферический метаболизм леводопы в дофамин, уменьшая периферические побочные эффекты леводопы, такие как тошнота и рвота, при одновременном увеличении доступности леводопы в головном мозге. ригидность и другие обычно связанные симптомы. Карбидопа-леводопа выпускается в дозировках 10/100 мг, 25/100 мг и 25/250 мг.Целесообразно начинать лечение легкого заболевания с дозы 25/100 мг, по одной таблетке три раза в день, а затем увеличивать дозу по мере того, как симптомы становятся менее управляемыми.

Когда тремор является преобладающим симптомом болезни Паркинсона или когда тремор сохраняется, несмотря на адекватный контроль других паркинсонических симптомов с помощью низких доз леводопы, лечением выбора могут быть антихолинергические средства, такие как тригексифенидил (Артан) или бензтропин (Когентин). Однако у большинства пациентов антихолинергические средства не улучшают брадикинезию и ригидность.Дозы тригексифенидила, необходимые для улучшения тремора, составляют от 4 до 10 мг в день (максимум: 32 мг), а полезные дозы бензтропина колеблются от 1 до 4 мг в день. Побочные эффекты этих агентов являются их ограничивающим фактором, особенно у пожилых людей. Побочные эффекты включают ухудшение памяти, галлюцинации, сухость во рту, затрудненное мочеиспускание и нечеткость зрения. , ропинирол (Requip) и прамипексол (Mirapex) — наиболее эффективны у пациентов, у которых тремор плохо реагирует на монотерапию леводопой.

ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР

Как и в случае других видов тремора, эффективное лечение эссенциального тремора не может быть обеспечено одним универсальным средством. Некоторые методы лечения могут быть удовлетворительными для одних пациентов и неэффективными для других. Наиболее широко применяемыми препаратами для лечения эссенциального тремора являются бета-адреноблокатор пропранолол (анаприлин) и противосудорожный примидон (мизолин). Типичный диапазон доз пропранолола составляет от 80 до 320 мг в день, а примидона — от 25 до 750 мг в день. Другие антагонисты бета-адренорецепторов, используемые при лечении эссенциального тремора, включают метопролол (лопрессор) и надолол (коргард).2 Алкоголь также эффективен для облегчения эссенциального тремора, но злоупотребление им может быть неблагоприятным последствием.3

По нашему опыту, пропранолол и примидон одинаково эффективны при лечении эссенциального тремора. Пациентам, которые не реагируют на одно лекарство через несколько недель терапии, следует попробовать другое. Примидон может быть предпочтительнее из-за непереносимости физической нагрузки, связанной с бета-блокаторами в высоких дозах. Пациенты с быстрым тремором очень низкой амплитуды, как правило, лучше реагируют на эти агенты, чем пациенты с более медленным тремором с большей амплитудой.Пациенты с тремором головы и голоса также могут быть более устойчивыми к лечению, чем пациенты с эссенциальным тремором рук.

ДРУГИЕ ТРЕМОРЫ

Не существует установленного лечения тремора мозжечка.2 У пациентов с рассеянным склерозом тяжелый тремор мозжечка может быть улучшен изониазидом в дозе от 600 до 1200 мг в день, принимаемым вместе с пиридоксином.4

Пропранолол в дозировке 160 мг в день очень эффективен для уменьшения тремора, связанного с отменой алкоголя.10

Лечение ортостатического тремора следует начинать с клоназепама (Клонопина). В одном небольшом исследовании14 восемь из девяти пациентов ответили на клоназепам в дозах от 0,5 до 2,0 мг в день. Пациент, который не ответил на клоназепам, ответил на хлордиазепоксид (либриум) в дозе 30 мг два раза в день. В другом исследовании12 у 10 из 18 пациентов наблюдалось устойчивое улучшение при приеме клоназепама, а вальпроевая кислота была эффективна у остальных восьми пациентов. Однако пропранолол в суточной дозе до 320 мг не оказывал влияния на контроль ортостатического тремора.

Тремор, вызванный периферической невропатией, можно облегчить с помощью пропранолола, примидона, бензодиазепинов или баклофена (лиорезала), но также следует лечить основную причину самой невропатии.2 тремора, но, вероятно, его следует пробовать только после консультации с неврологом, когда ранее упомянутые препараты не справились с тремором.

Хирургическое лечение тремора

ТАЛАМОТОМИЯ

Хирургическое лечение тремора следует рассматривать только в том случае, если лекарственная терапия не дает адекватного облегчения.Стереотаксическая таламотомия является хирургической процедурой, наиболее часто используемой для подавления эссенциального тремора. До появления леводопы таламотомия часто применялась при лечении болезни Паркинсона. Поскольку преимущества леводопы ослабевают после четырех-семи лет терапии, эта процедура остается вариантом лечения у некоторых пациентов с тяжелым паркинсоническим тремором, рефрактерным к лекарственной терапии. Однако проблемы, связанные с двусторонней таламотомией, такие как дисфагия и дизартрия, ограничивают ее применение.Таламотомию обычно рассматривают только у пациентов с тяжелым, резистентным к лекарствам эссенциальным тремором и у очень небольшой группы пациентов с болезнью Паркинсона, у которых имеется тяжелый инвалидизирующий преимущественно односторонний тремор.

В одном исследовании применения стереотаксической таламотомии при лечении тремора17 у 86 % из 42 пациентов с паркинсоническим тремором и у 83 % из шести пациентов с эссенциальным тремором тремор прекратился или от умеренного до заметного уменьшился тремор после процедура.Период наблюдения за некоторыми пациентами составил 13 лет (средний срок наблюдения: 53,4 месяца). Исследователи использовали три критерия для отбора пациентов: (1) преимущественно односторонний, тяжелый и инвалидизирующий тремор, (2) плохой ответ или непереносимость оптимальной медикаментозной терапии и (3) отсутствие потенциально серьезных факторов риска для операции. Послеоперационные осложнения включали слабость, дизартрию и спутанность сознания, но со временем эти проблемы прошли.

Катастрофические осложнения в периоперационном периоде включают кровотечение в таламусе, субдуральной или эпидуральной области, которое может привести к смерти, параличу, афазии или значительному когнитивному дефициту.

ПАЛЛИДОТОМИЯ

Создание поражений бледного шара с помощью паллидотомии является альтернативой таламотомии при лечении паркинсонического тремора. Паллидотомия также улучшает другие симптомы болезни Паркинсона, такие как брадикинезия и леводопа-индуцированные дискинезии.18 Как и в случае таламотомии, паллидотомию следует рассматривать только в случаях тяжелого тремора, не поддающегося медикаментозному лечению.

В серии из 259 пациентов, перенесших паллидотомию по поводу паркинсонического тремора,18 полное исчезновение всех симптомов на стороне, противоположной процедуре, произошло у 212 пациентов (81.9 процентов). Из оставшихся 47 пациентов у 36 наблюдалось значительное улучшение, а у 11 было лишь незначительное улучшение или его отсутствие. У многих пациентов паллидотомия также привела к значительному уменьшению брадикинезии, ригидности и леводопа-индуцированных дискинезий. Побочные эффекты, связанные с процедурой, были аналогичны таковым при таламотомии и включали дефекты поля зрения, такие как скотомы нижнего центрального поля зрения и гемипарез. Когнитивный дефицит, дизартрия и апраксия стоп встречались менее чем у 1 процента.

Если паллидарное поражение достаточно велико и расположено на задне-вентральном крае латерального паллидума, оно устраняет тремор так же часто, как таламотомия. Однако из-за теоретических опасений, что двусторонняя паллидотомия может вызвать когнитивный дефицит, этот подход необходимо изучить, прежде чем он будет широко использоваться для лечения тремора.

СТИМУЛЯЦИЯ ТАЛАМА

Во время физиологической локализации при подготовке к таламотомии наблюдение, что высокочастотная стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса устраняет тремор, привело к исследованию таламической стимуляции как средства лечения тремора.О первом исследовании этого метода в качестве долгосрочной терапии тремора сообщалось в 1993 году.19

Таламическая стимуляция включает имплантацию электрода в таламическую область, которая, как было установлено, вызывает тремор. После того, как провод электрода выходит из черепа, его проводят под скальпом и вниз по шее к кошельковому генератору, расположенному в подключичном кармане (рис. 1). Имплантированное стимулирующее устройство очень похоже на модифицированный кардиостимулятор, и его электрические импульсы могут подавлять тремор на неопределенный срок.Стимулятор можно перепрограммировать с помощью небольшого портативного компьютера, который связывается с устройством по радиочастоте. Более того, пациент может включать и выключать устройство с помощью магнита. Пациенты обычно включают прибор утром, оставляют его включенным в часы бодрствования и выключают перед сном, так как большинство треморов прекращается во время сна.

Просмотр/печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Стимуляция таламуса, показывающая положение электрода в таламусе и путь провода к генератору импульсов в подключичном кармане.


РИСУНОК 1.

Стимуляция таламуса, показывающая положение электрода в таламусе и путь провода к генератору импульсов в подключичном кармане.

В первом исследовании этой методики19 у 88% пациентов с болезнью Паркинсона отмечалось либо хорошее, либо отличное купирование тремора. Операционный риск имплантации устройства оказался таким же, как и при таламотомии; Возможными осложнениями являются смерть, паралич, афазия и значительный когнитивный дефицит.

Рецидив тремора после размещения электрода можно контролировать путем регулировки параметра стимуляции, а не повторной операцией. крайность. Как и в случае с другими хирургическими методами, стимуляция таламуса является вариантом, который следует выбирать только после того, как медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

На переднем крае новых хирургических методов лечения тремора находятся паллидная стимуляция и стимуляция субталамического ядра.21–23 Благодаря новым достижениям в области глубокой стимуляции головного мозга можно выполнять двусторонние процедуры для облегчения тремора у пациентов с двусторонним поражением. В настоящее время возможна либо комбинация таламотомии и стимуляции, либо двусторонняя стимуляция без абляции.23 Цели в мозге, которые слишком опасны для получения повреждения с помощью таламотомии, могут быть обработаны стимуляцией вместо этого, а электрическая стимуляция может быть модифицирована для облегчать тремор по мере его прогрессирования.22 Таким образом, глубокая стимуляция мозга стала многообещающим вариантом для устранения тремора, который не может контролироваться медикаментозной терапией.

Что такое тремор? (Типы, причины, симптомы и лечение)

 

Если вы испытываете тремор, вы не одиноки. Миллионы людей в США страдают от той или иной формы тремора. В некоторых случаях дрожь и дрожь, вызванные тремором, являются результатом доброкачественного или даже временного состояния. Тремор также может быть симптомом более серьезной проблемы со здоровьем.

Чтобы определить тип и причину вашего тремора, важно обратиться к врачу и поставить правильный диагноз.Ниже мы рассмотрим различные типы тремора, возможные причины, симптомы и варианты лечения. Продолжайте читать для полного объяснения или сразу переходите к разделу, который отвечает на ваш запрос.

 

Содержимое

Что такое тремор?

Как классифицируются толчки?

Какие бывают виды тремора?

Дистонический тремор
Тремор мозжечка
Функциональный тремор
Физиологический тремор
Усиленный физиологический тремор
Паркинсонический тремор 
Ортостатический тремор
Эссенциальный тремор

Каковы возможные причины тремора?

Возможные варианты лечения тремора

 

Что такое тремор?

Тремор определяется как ритмичное и непроизвольное сокращение мышц, приводящее к дрожащим движениям в одной или нескольких частях тела.Чаще всего тремор поражает руки, но также может поражать голову, голос, туловище, руки и ноги. Тремор может приходить и уходить или быть постоянным.

Тремор сам по себе не всегда серьезен, но он может быть связан с другими состояниями здоровья. И хотя тремор не опасен, некоторых он может смущать или выводить из строя, особенно если дрожь мешает выполнять работу или повседневные задачи, такие как завязывание шнурков или письмо.

 

Как классифицируются толчки?

По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта, тремор обычно можно разделить на две основные категории: (1) тремор покоя и (2) тремор действия.

Тремор покоя  возникает, когда мышцы не сокращаются и не расслабляются. Этот тип тремора часто встречается у пациентов с болезнью Паркинсона.

Тремор действия возникает при произвольных движениях и действиях. Ниже приведены подкатегории тремора действия, которые могут пересекаться друг с другом:

  • Изометрический тремор:  Этот тремор возникает во время произвольного движения мышц, например, при удерживании тяжелого предмета.
  • Тремор, связанный с задачей: Дрожь, связанная с задачей, может возникать во время высококвалифицированных, целенаправленных задач, таких как письмо или речь.
  • Интенционный тремор:  Этот тремор может возникать, когда вы намеренно двигаетесь к цели, например, двигая пальцем к носу.
  • Кинетический тремор: Кинетический тремор появляется при произвольных движениях, таких как движения запястьями вверх и вниз.
  • Постуральный тремор:  Постуральный тремор может возникать, когда вы находитесь в положении, борющемся с гравитацией, например, вытягиваете руки.

 

Каковы различные типы тремора и некоторые из причин?

Дистонический тремор

Дистония — это двигательное расстройство, вызывающее гиперактивность мышц.Пациенты с дистонией испытывают непроизвольные сокращения мышц, которые приводят к неконтролируемому скручиванию, ненормальным позам и повторяющимся движениям. Эти сокращения могут воздействовать на любую часть тела, включая руки, туловище, ноги, лицо и голос. Дистония может быть идиопатической (причина неясна), генетической или приобретенной в результате повреждения головного мозга в результате родовых травм, инфекций, реакции на лекарства, инсульта или другой травмы.

По данным Американской ассоциации нейрохирургов, в Соединенных Штатах дистония диагностирована у 250 000 человек, что делает ее третьим наиболее распространенным двигательным расстройством после болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

Тремор мозжечка

Эта дрожь возникает в конце действия, например, при нажатии кнопки. В большинстве случаев дрожь возникает в результате повреждения головного мозга в результате инсульта, хронического алкоголизма или рассеянного склероза (РС).

Функциональный тремор

Функциональный тремор, ранее известный как психогенный тремор, может наблюдаться при наличии основных психических проблем, таких как стресс, депрессия, тревога или посттравматическое стрессовое расстройство. Тремор может воздействовать на руки, а также на другие части тела.Функциональный тремор диагностируется, когда он не соответствует ни одному известному синдрому тремора. Частота тремора вариабельна и часто улучшается при отвлекающих маневрах.

Физиологический тремор

Физиологический тремор — это тип дрожи, наблюдаемый у всех. В большинстве случаев вы не замечаете эту дрожь, потому что она является результатом нормальных биологических процессов, таких как биение вашего сердца.

Усиленный физиологический тремор

Это более заметный тремор у здоровых людей.Обычно это временное состояние, которое часто вызывается реакцией на лекарства, алкоголь, лихорадкой или гипогликемией. Как только причина обнаружена (например, низкий уровень сахара в крови), тремор можно обратить вспять (приняв пищу).

Паркинсонический тремор

Хотя тремор тесно связан с болезнью Паркинсона, не у всех с болезнью Паркинсона будет тремор. У пациентов с паркинсоническим тремором обычно наблюдается тремор рук в покое. Многие пациенты с болезнью Паркинсона также могут испытывать тремор действия.Паркинсонический тремор также может поражать ноги и лицо. Это происходит, когда клетки мозга, контролирующие движение, нарушены и повреждены.

Паркинсонический тремор может начаться на одной стороне тела, но может распространиться на обе стороны по мере ухудшения состояния с течением времени. При этом тремор является единственным симптомом болезни Паркинсона, который может пройти сам по себе, и обычно он достигает плато в степени тяжести.

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор считается редким.Он проявляется в виде очень быстрой дрожи туловища или ног, которую иногда трудно заметить, но она может вызывать у пациентов чувство неустойчивости или неуравновешенности. Причина не известна.

 

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор (ЭТ) – ведущий тип двигательного расстройства. Большинству пациентов 65 лет и старше, но это может затронуть людей любого возраста. Наиболее частым проявлением ЭТ является тремор рук, но дрожь может также проявляться в туловище, голове, голосе и, реже, в ногах и ступнях.

Хотя сам по себе он не опасен для жизни, эссенциальный тремор может вызвать проблемы во время обычных повседневных действий, таких как прием пищи, письмо или нанесение макияжа.

Ухудшение симптомов эссенциального тремора может быть вызвано стрессом, употреблением кофеина, гипогликемией, лихорадкой, истощением, сильными эмоциями и тревогой.

Другие болезни, связанные с тремором

Эссенциальный тремор является наиболее распространенным типом двигательного расстройства, но все же важно исключить другие заболевания, такие как болезнь Паркинсона и Хантингтона.

  • Болезнь Паркинсона : Болезнь Паркинсона чаще встречается у пациентов старше 60 лет. Болезнь вызывает дрожь из-за дегенерации нервных клеток в головном мозге. У пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается общее снижение ожидаемой продолжительности жизни и сниженный мышечный контроль.
  • Болезнь Гентингтона: Болезнь Гентингтона – это наследственное заболевание, которое повреждает мозг и приводит к сокращению ожидаемой продолжительности жизни. Симптомы в большинстве случаев начинаются в возрасте от 30 до 50 лет и характеризуются непроизвольным сокращением головы, лица, ног, рук и верхней части тела.Это также вызывает снижение познания с течением времени.

Другие возможные причины тремора

  • Кофеин:  Если вы выпьете большое количество кофеина, вы можете вызвать временный тремор в дополнение к беспокойству и беспокойству. Кофеин вызывает выброс адреналина, что может привести к дрожи и дрожи.
  • Побочные эффекты лекарств:  Некоторые фармацевтические препараты могут вызвать тремор или дрожь в качестве побочного эффекта. Антибиотики, противосудорожные препараты и адреналин — вот лишь несколько примеров.
  • Злоупотребление алкоголем: Дрожь может быть признаком чрезмерного употребления алкоголя , а также симптомом отмены.
  • Гипогликемия:  Если у вас низкий уровень сахара в крови, ваши руки могут трястись в результате истощения источника энергии вашего тела.
  • Тревога: Тремор тревоги известен как психогенный тремор. Когда вы чувствуете тревогу, ваше тело готово реагировать на потенциальную опасность, которая может привести к дрожи в мышцах.

 

Возможные варианты лечения эссенциального тремора

Тип лечения, который вам потребуется при треморе, зависит от основной причины и типа тремора.Если у вас диагностировано самое распространенное двигательное расстройство, эссенциальный тремор, лекарства не существует. Тем не менее, существуют варианты лечения, обеспечивающие максимально возможное качество жизни.

Пациенты с эссенциальным тремором могут попробовать фармацевтические препараты, в том числе бета-блокаторы, бензодиазепины, противосудорожные препараты и инъекции ботокса. К сожалению, эти лекарства могут со временем терять свою эффективность или вызывать серьезные побочные эффекты.

В распоряжении пациентов с эссенциальным тремором также есть хирургические варианты.Хирургические процедуры, которые поражают области мозга, также являются вариантом. Глубокая стимуляция мозга — это один из хирургических вариантов, который включает в себя имплантацию электродов, которые стимулируют области мозга, чтобы уменьшить аномальные импульсы, вызывающие тремор, тем самым уменьшая симптомы эссенциального тремора. Подобно другим хирургическим процедурам, DBS представляет риск побочных эффектов, таких как проблемы с речью, депрессия, падения и ухудшение симптомов.

Другие инвазивные методы, которые могут помочь при ЭТ, включают сфокусированный ультразвук, который сжигает часть мозга, ответственную за непроизвольные движения, и радиохирургию с помощью гамма-ножа, при которой используется направленное излучение для разрушения части мозга, ответственной за дрожь.К сожалению, эти процедуры могут иметь негативные побочные эффекты.

 

Cala Trio: новый вариант лечения эссенциального тремора

Инвазивная хирургия и фармацевтика могут не подходить каждому пациенту с эссенциальным тремором.

К счастью, терапия Cala Trio может облегчить симптомы тремора с помощью неинвазивного носимого устройства. Браслет Cala Trio откалиброван в соответствии с вашим уникальным типом тремора и одобрен FDA как средство для лечения эссенциального тремора.При постоянном использовании браслет Cala Trio может облегчить выполнение повседневных задач.

Браслет работает, отправляя целевые электрические сигналы в мозг и нарушая работу областей, которые, как считается, ответственны за тремор. Клиническое исследование Кала Трио показало, что уже после одного сеанса у многих пациентов наблюдалось значительное уменьшение симптомов тремора.

Начните с разговора со своим врачом сегодня, если вы хотите узнать больше о браслете Cala Trio, отпускаемом только по рецепту.

Обзор типов толчков

Чтобы определить причину тремора и, следовательно, лучшие варианты лечения, важно знать тип тремора, который у вас есть.Давайте посмотрим, как тремор классифицируется по различным категориям, а также некоторые термины, которые используются для описания характеристик различных треморов.

Mint Images / Пол Эдмондсон / Getty Images

Оценка толчков

При обследовании человека, страдающего тремором, таким как тремор пальцев или рук, невролог задает вопросы о том, что делает тремор лучше или хуже, был ли у кого-либо в семье тремор, и какие-либо другие симптомы, которые могут дать ключ к разгадке причины.

Используя эту историю и после физического осмотра, неврологи будут использовать всю собранную информацию, чтобы отнести тремор к одной из нескольких категорий. Каждая категория связана с разными типами заболеваний и, следовательно, с разными видами лечения.

Чтобы облегчить понимание этих категорий, давайте сначала проясним некоторые термины, которые вы здесь можете найти.

Описание толчков

Есть несколько терминов, которые используются для описания тремора.Многие из них основаны на том, усиливают ли действия (движения) тремор.

  • Тремор покоя : тремор, который присутствует в покое
  • тремор действия : тремор, который появляется при движении части тела
  • тремор покоя приблизиться к цели
  • Кинетический тремор : тремор, возникающий во время произвольных движений
  • Тремор, связанный с выполнением определенных задач : тремор, возникающий только при определенных действиях
  • Изометрический тремор : тремор, возникающий при выполнении определенных действий не двигается, но мышцы напряжены.Часто используемым примером является тряска рук во время отжиманий, когда вы удерживаете свое положение.
  • Постуральный тремор : тремор, возникающий, когда часть тела удерживается против силы тяжести (руки вытянуты прямо перед собой)

Классификация тремора по категориям

Правильная классификация вашего типа тремора может помочь вам подобрать правильный тип лечения для вашего состояния. Классификация тремора следующая:

Физиологический тремор

У всех есть физиологический тремор, хотя обычно он не очень заметен.Это дрожь, которую вы могли заметить, когда держите руку с растопыренными пальцами. Он может стать более заметным (тем самым превратившись в «усиленный физиологический тремор») из-за беспокойства, усталости, стимуляторов, таких как кофеин, лихорадки, отмены алкоголя, низкого уровня сахара в крови, приема некоторых лекарств и т. д. Усиленный физиологический тремор исчезает после устранения основной причины.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор поражает до шести процентов населения. Этот тремор прогрессирует очень медленно и обычно усиливается с возрастом, особенно у людей старше 60 лет.Чаще всего страдают руки. Тремор — это тремор действия , что означает, что он наиболее заметен, когда кто-то пытается что-то сделать руками. Поскольку тремор возникает, когда вы что-то делаете, это может привести к раздражающим проблемам, таким как проливание кофе и травмы при бритье.

Тремор также усиливается при эмоциях, стрессе или физическом истощении, а иногда улучшается после употребления небольшого количества алкоголя. Эссенциальный тремор часто встречается в семьях, но не было обнаружено ни одного гена, объясняющего это расстройство.Часть мозга, связанная с эссенциальным тремором, неясна, хотя некоторые считают, что, вероятно, задействованы мозжечок или таламус.

Не всегда необходимо лечить эссенциальный тремор лекарствами. Если используется лекарство, наиболее широко распространенными методами лечения являются пропранолол (бета-блокатор) и примидон. .

Паркинсонический тремор

Паркинсонический тремор наиболее заметен, когда руки находятся в состоянии покоя. Это было описано как тремор «катание пилюли », поскольку он классически выглядит так, как будто таблетка катается между большим и остальными пальцами руки. Также могут быть вовлечены ноги, подбородок и тело. Как и другие виды тремора, паркинсонический тремор может усиливаться при стрессе. Несмотря на название, паркинсонический тремор не всегда вызывается болезнью Паркинсона, но также может быть вызван другими нейродегенеративными расстройствами, лекарствами, инфекциями и токсинами. Если тремор вызван болезнью Паркинсона, он обычно начинается больше на одной стороне тела, чем на другой.

Если причиной паркинсонического тремора является болезнь Паркинсона, она может хорошо реагировать на леводопу или другие дофаминергические препараты. Другие возможные варианты включают амантадин и антихолинергические препараты.

Дистонический тремор

Дистония — двигательное расстройство, при котором мышцы непроизвольно сокращаются, вызывая ненормальные позы, которые могут быть болезненными. Тремор может представлять собой попытку исправить ненормальное сокращение мышц, которое неоднократно терпит неудачу.В отличие от других форм тремора, движение или удерживание тела определенным образом может усугубить дистонический тремор. Тремор может уменьшиться в покое или при прикосновении к части тела (обычно, но не всегда к той части, которая поражена дистонией).

Лечение дистонии, а также связанного с ней тремора обычно проводят с помощью инъекций ослабленного ботулинического токсина. Также могут быть полезны клоназепам или антихолинергические препараты.

Мозжечковый и рубральный тремор

Классический мозжечковый тремор — это интенционный тремор , что означает, что он наиболее заметен во время акта координации, такого как нажатие кнопки.Тремор будет сильнее, когда палец вот-вот достигнет своей цели. Как следует из названия, тремор мозжечка вызывается повреждением мозжечка или его проводящих путей в стволе головного мозга.

Рубральный тремор является менее распространенным подтипом мозжечкового тремора. Оно медленное, с большой амплитудой и может возникать во всех направлениях. К сожалению, простых методов лечения тремора мозжечка не существует. Если возможно, необходимо устранить основную причину.

Ортостатический тремор

При ортостатическом треморе ноги и туловище начинают дрожать вскоре после стояния.Человек с ортостатическим тремором может не замечать тремор, а неустойчивость после вставания. Это улучшается, как только кто-то садится. Лечение может проводиться либо клоназепамом, либо примидоном.

Психогенный тремор

Как и другие психогенные расстройства (психосоматические расстройства), психогенный тремор является диагнозом исключения, что означает необходимость исключения других форм тремора. Психогенный тремор также называют функциональным тремором. Признаки того, что тремор является психогенным, включают в себя исчезновение тремора, когда кто-то отвлекается, тремор, внезапно появляющийся после стрессового инцидента, или частые и иным образом необъяснимые изменения в части тела, пораженной тремором. Другие симптомы конверсионного расстройства или психического заболевания также могут быть полезны в диагностике психогенного тремора.

Обращение за лечением

Во всех случаях тремора, включая психогенный тремор, основное внимание следует уделять как можно большему лечению любого основного заболевания, а не просто лечению симптома (тремора).

Физиотерапия также может быть полезна при треморе.

В тех случаях, когда медикаментозное и физическое лечение оказалось недостаточным, а тремор остается действительно изнурительным, можно рассмотреть более инвазивные варианты, такие как хирургия головного мозга или глубокая стимуляция мозга.Как всегда, варианты лечения следует тщательно обсудить с лечащим врачом.

Дифференциальная диагностика синдромов общего тремора

Тремор — одно из наиболее частых нарушений непроизвольных движений, встречающихся в клинической практике. Он определяется как непроизвольное, приблизительно ритмичное и приблизительно синусоидальное движение одной или нескольких частей тела. Он отличается от других нарушений непроизвольных движений, таких как хорея, атетоз, баллизм, тики и миоклонус, повторяющимися стереотипными движениями постоянной амплитуды и частоты.Тремор можно спутать с ритмичным миоклонусом (неверно называемый кортикальным тремором), который обычно характеризуется короткими мышечными подергиваниями, ограниченными одной конечностью или соседними участками тела, связанными с комплексами спайк-волна на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) или поражениями позвоночника. Клонус, в отличие от тремора, представляет собой ритмичное движение, которое усиливается при растяжении мышц. Астериксис можно отличить от тремора на основании результатов электромиографии (ЭМГ) длительного отсутствия активности ЭМГ во время «хлопанья» или отведения верхних конечностей.Стереотипы могут иметь ритмические компоненты, но тем не менее в них преобладают сложные движения. Наконец, парциальная эпилепсия континуа (EPC) может вызывать регулярные подергивания руки или кисти, которые бывает трудно отличить от тремора. ЭПК связан с изменениями ЭЭГ (которые, возможно, необходимо идентифицировать с помощью методов обратного усреднения) и МРТ-изменениями в контралатеральной сенсомоторной коре.

Первым шагом в оценке любого пациента с тремором является характеристика тремора. Различные типы тремора можно различить клинически, основываясь на состоянии активации, частоте и топографическом распределении.Были предложены различные классификации тремора, хотя наиболее полезная и широко принятая классификация делит тремор в зависимости от поведения, которое он вызывает, то есть тремор покоя и тремор действия, который далее подразделяется на постуральный и кинетический тремор (таблица 1). 1– 3 Тремор действия, наиболее распространенный из этих типов тремора, возникает при длительном разгибании руки и во время произвольных движений, таких как письмо или набор текста. Тремор покоя подозревают, если он возникает в положении больного сидя с крепко поддерживаемыми руками без какой-либо произвольной деятельности, если он усиливается при умственном напряжении (счет в обратном направлении) и если он подавляется при произвольных движениях.Наиболее частой причиной тремора покоя является идиопатическая болезнь Паркинсона (БП). Наиболее частой причиной постурального и кинетического тремора является эссенциальный тремор (ЭТ). Физиологический тремор представляет собой тремор действия и присутствует у каждого здорового человека при определенных условиях. Тремор может проявляться отдельно или как часть неврологического синдрома, например рассеянного склероза, дистонии и невропатии. В этой статье обсуждаются различные типы тремора с акцентом на характерные признаки и способы их клинического различения.Затем представляются доказательства, поддерживающие различные доступные стратегии, после чего следует обзор установленных руководств.

Стол 1

 Классификация тремора

ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР: НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ФОРМА ДЕЙСТВИЯ ТРЕМОР

Тремор действия относится к любому тремору, вызванному произвольным сокращением мышц, включая постуральный, изометрический и кинетический тремор. К последним относится интенционный тремор.Поскольку при ЭТ нет подтвержденных серологических, радиологических и патологических маркеров, диагноз в первую очередь основывается на клинических данных (вставка 1). 2 Поэтому обследование должно быть комплексным. Во-первых, наблюдайте за пациентом, сидящим в состоянии покоя, чтобы отметить наличие тремора головы, рук или ног в покое. Затем попросите пациента полностью вытянуть руки и руки и проверить наличие постурального тремора, а затем проверить движения пальцев, носа и пальцев в поисках кинетического тремора.Как правило, эссенциальный тремор представляет собой тремор действия, либо постуральный, либо кинетический по характеру, в основном поражающий руки. Обычно он двусторонний с частотой от 4 Гц до 12 Гц и в значительной степени симметричный. 4 Верхние конечности поражаются примерно у 95% пациентов, за ними следуют голова (34%), нижние конечности (20%), голос (12%), лицо и туловище (5%). 2 С течением времени частота тремора уменьшается, а амплитуда может увеличиваться. 5 Распространенность колеблется от 0.От 4% до 6,7% у лиц старше 40 лет, поэтому это наиболее распространенный тип тремора. 6– 8 Многие исследования показали, что ЭТ встречается гораздо чаще, чем тремор при БП (разница до 20 раз). 9, 10 Однако некоторые эксперты подозревали, что это состояние может быть гипердиагностировано. 11 Хотя это состояние клинически и генетически гетерогенно, половина случаев считается семейной с аутосомно-доминантным типом наследования. 9, 12– 14 Две разные хромосомные области были связаны с семейной ЭТ: одна на хромосоме 3q13 15 , а другая на хромосоме 2p22–25. 16 Однако до настоящего времени не было идентифицировано никаких конкретных генных мутаций. Считается, что пенетрантность высокая, предполагая, что 89% пациентов из группы риска имеют признаки ЭТ к 65 годам. , причем оба пола поражаются в равной степени.Тремор обычно поражает голову, челюсть, шею, лицевые мышцы, язык и верхние конечности, но не губы, что предполагает тремор БП в этих случаях.

Вставка 1

Клинические критерии эссенциального тремора 2

Определенный эссенциальный тремор

  • Постуральный тремор умеренной амплитуды присутствует по крайней мере в одной руке

  • Тремор умеренной амплитуды присутствует по крайней мере в одной руке во время как минимум четырех действий, таких как наливание воды, использование ложки для питья воды, питье воды, движение пальца к носу и рисование спирали.

  • Тремор должен мешать как минимум одному виду деятельности в повседневной жизни.

  • Лекарства, гипотиреоз, алкоголь и другие неврологические состояния не являются причиной тремора.

Вероятный эссенциальный тремор

  • Тремор умеренной амплитуды присутствует по крайней мере в одной руке при выполнении не менее четырех задач или присутствует тремор головы.

  • Лекарства, гипертиреоз, алкоголь и другие неврологические состояния не являются причиной тремора.

Клинически дифференциация ЭТ и тремора при БП может быть затруднена (таблица 2). Тем не менее, важными признаками, подтверждающими паркинсоническое происхождение тремора, являются асимметричное начало и состояние покоя, хотя 40% тремора при БП могут быть смешанного типа постурального тремора и тремора покоя.Тремор, возникающий при ходьбе, обычно указывает на лежащий в основе диагноз БП. Кроме того, у пациентов с ЭТ обычно отсутствуют выраженные экстрапирамидные симптомы, включая брадикинезию, проявляющуюся прогрессирующим снижением амплитуды и скорости с «переустановкой», постуральной нестабильностью или ригидностью. Пятьдесят процентов пациентов с ЭТ реагируют на алкоголь, но только временно. 18 Иногда трудно определить наличие брадикинезии у пациента с выраженным постуральным тремором.В этих обстоятельствах может потребоваться принятие во внимание других факторов, таких как наличие гипомимии и генерализованной брадикинезии. Тремор головы «нет-нет» или «да-да» характерен для ЭТ и редко встречается при БП. Почерк обычно мелкий и неразборчивый при ПД, но крупный и дрожащий при ЭТ (рис. 1). Если при разговоре отмечается заметный тремор, в большинстве случаев вероятна ЭТ с возможностью изолированного голосового тремора в меньшинстве. Большинство пациентов с ЭТ не имеют аномальных неврологических признаков, за исключением тремора, хотя могут наблюдаться признаки легкой дисфункции мозжечка, что подтверждается недавним исследованием с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), показывающим повышенную активацию мозжечка. 19 При атипичных проявлениях функциональная визуализация головного мозга с позитронно-эмиссионной томографией и радиофармпрепаратом 18-фтородопа (ФДОФА-ПЭТ) может позволить диагностировать БП на ранней стадии, регистрируя и количественно оценивая дефицит синтеза и накопления дофамина в пре- синаптические окончания полосатого нерва. Кроме того, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) транспортера дофамина (DAT), такая как 123 I-ß-FP-CIT, может эффективно различать ЭТ и БП на ранней стадии заболевания с результатами, находящимися в пределах нормы. ограничения в ЕТ. 20, 21 Помимо исключения возможности раннего БП, обязателен тщательный сбор анамнеза, поскольку многие препараты способны вызывать постуральный и кинетический тремор (вставка 2). Эти препараты включают агонисты β-адренорецепторов, вальпроевую кислоту, тироксин, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и литий. Эти препараты могут вызывать усиленный физиологический тремор, который трудно отличить от ЭТ. Таким образом, клиницисты должны сохранять высокий уровень настороженности при развитии тремора после начала медикаментозного лечения.Возможность болезни Вильсона всегда следует учитывать у любого пациента с тремором действия моложе 40 лет. Низкий уровень церулоплазмина в сыворотке является полезным скрининговым тестом, хотя и не диагностическим, а уровень менее 200 мг/л имеет 95% чувствительность для этого состояния. Также следует рассмотреть возможность обследования кольца Кайзера-Флейшера с помощью щелевой лампы. Однако у пациентов с болезнью Вильсона обычно наблюдаются дизартрия, дистония и паркинсонизм и очень редко — изолированный тремор действия. 22

Стол 2

 Признаки, отличающие тремор БП от ЭТ 72

Рисунок 1

 Сравнение почерка у пациентов с БП (вверху) и ЭТ (внизу). Обратите внимание, что почерк в PD мелкий и неразборчивый, в отличие от ET, который крупный и дрожащий.

Вставка 2

Обычно используемые препараты, которые могут вызывать тремор Считается, что

ET имеет происхождение из центральной нервной системы, но воспроизводимая нейропатология не описана.Центральная этиология была частично подтверждена благоприятным эффектом таламотомии, таламической глубокой стимуляции мозга (DBS) и препаратами, которые действуют централизованно. Многочисленные экспериментальные физиологические и функциональные визуализирующие исследования также выявили дисфункцию в структурах ствола головного мозга, включая нижнюю оливу, голубое пятно, красное ядро, таламус, но мозжечок, по-видимому, является основным кандидатом на место дисфункции при ЭТ. 23– 25 Вероятно, ЭТ возникает в результате аномального осциллятора «водителя ритма» ЦНС в неизвестном точном месте, которое может усиливаться или подавляться рефлекторными путями.

К сожалению, фармакологическое лечение ЭТ остается неудовлетворительным. Вероятно, ЭТ не так доброкачествен, как его часто называют доброкачественным эссенциальным или семейным тремором. Около 15–25% пациентов с ЭТ преждевременно уходят на пенсию, а 60% пациентов предпочитают не подавать заявление о приеме на работу или продвижении по службе из-за неконтролируемого дрожания рук. 4 Двумя наиболее часто используемыми препаратами являются неселективные β-блокаторы (например, пропранолол) и примидон. Поскольку эти препараты могут вызывать множественные побочные эффекты, особенно на этапе титрования, они не рекомендуются в легких случаях, не вызывающих дисфункции или социального смущения.Тремор разных частей тела и различные подтипы тремора также могут иметь различную фармакологическую реактивность. В целом, начало конкретного фармакологического лечения обычно зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующего применения лекарственной терапии, сопутствующей лекарственной терапии, противопоказаний, предвзятости врача и пациента, а также пользы и потенциальных побочных эффектов определенных агентов. Доза препарата изначально является низкой, постепенно титруется в сторону увеличения в зависимости от переносимости и корректируется по мере необходимости для определения наиболее эффективной дозы с минимальными побочными эффектами (регулирование дозы).Если препарат не приносит пользы в дозе, которая вызывает побочные эффекты, дозу постепенно снижают и лечение в конечном итоге прекращают. Если сообщается, что лекарство приносит пользу, его можно продолжать в регулируемых дозах, а следующий препарат может быть добавлен к схеме приема лекарств. Если ответ на препарат адекватный и доза хорошо переносится, врач может оставить пациенту ту же дозу или принять решение об увеличении уровня дозы (и продолжать контролировать переносимость). Пропранолол, неселективный антагонист, более эффективен, чем селективная активность β 1 , при этом доза не менее 120 мг/сутки приводит к значительному снижению тяжести тремора. 26, 27 В исследовании зависимости от дозы пропранолола было установлено, что оптимальным диапазоном доз является 240–320 мг/сутки. 28 Кроме того, было показано, что пропранолол длительного действия (пропранолол LA) столь же эффективен, как и обычный пропранолол, и лучше поддается лечению. 29 Пропранолол обычно хорошо переносится. Однако относительные противопоказания, включая астму, сердечную недостаточность, артериовентрикулярную блокаду и сахарный диабет, ограничивают его применение у некоторых пациентов.Механизм действия пропранолола при ЭТ точно не известен, хотя были предложены центральные и периферические механизмы. 30, 31 В целом у 50–70 % пациентов наблюдается облегчение симптомов при приеме пропранолола, но существенное улучшение наблюдается у гораздо меньшего процента пациентов. Точно так же было показано, что примидон, противосудорожное средство в дозах до 750 мг / день, эффективнее плацебо в снижении тремора. Хотя первоначальная переносимость ограничивала использование примидона, мы обнаружили медленное титрование, начиная с 12.5 мг/день может уменьшить побочные эффекты (в основном сонливость) и улучшить переносимость. Механизм противотреморного действия примидона также неизвестен. Фенобарбитал является одним из активных метаболитов примидона, но сам по себе он практически не оказывает противотреморного действия. Общие зарегистрированные побочные эффекты включают тошноту, головокружение, сонливость и неустойчивость. Koller et al. 32 показали в плацебо-контролируемом исследовании, что примидон (50–1000 мг/день) значительно уменьшал амплитуду тремора рук как у пациентов, не получавших лечения, так и у пациентов, получавших пропранолол.Не было никакой корреляции между терапевтическим ответом и концентрациями в сыворотке крови. Ни одно из лекарств не убедительно показало превосходство над другим, но в одном исследовании больше пациентов отдавали предпочтение примидону, чем пропранололу. 33

В дополнение к терапии первой линии многие другие препараты использовались в качестве монотерапии или дополнительной терапии. Было показано, что топирамат эффективен так же, как габапентин и алпразолам. 34, 35 Теофиллин, флунаризин, оланзапин использовались с переменным успехом.Внутримышечные инъекции ботулинического токсина типа А во внутренние мышцы рук могут быть рассмотрены в случаях медикаментозной резистентности. 36 Наконец, DBS в вентральном промежуточном ядре (VIM) таламуса при ЭТ (терапия Activa Tremor Control) эффективна, более чем у 90% пациентов наблюдается удовлетворительный результат. Поскольку такая скорость улучшения обычно не может быть достигнута с помощью современной фармакологической терапии, а несколько долгосрочных исследований также показали долгосрочную эффективность, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило это устройство для лечения трудноизлечимых с медицинской точки зрения случаев, и теперь оно заменило таламотомию. 37, 38

ПАРКИНСОНОВСКИЙ ТРЕМОР: НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ФОРМА ТРЕМОРА ПОКОЯ

Тремор при БП обычно возникает в покое и становится менее выраженным при произвольных движениях. Как правило, сначала он возникает в дистальном отделе верхней конечности, а со временем перемещается проксимально, а затем на другую верхнюю конечность, опять же по схеме от дистального к проксимальному отделу. Семьдесят процентов пациентов с БП имеют тремор и обычно имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами с БП с ранней постуральной нестабильностью и акинезией.Воздействие или постуральный тремор возникают при БП, либо по отдельности, либо в сочетании, что в некоторых случаях затрудняет диагностику, особенно на ранней стадии. 1 Фактически чистый тремор покоя при БП встречается редко; чаще встречается сочетание покоя и постурального кинетического тремора. Изолированный постуральный и кинетический тремор редко встречается при БП. Вследствие вариабельности клинической выраженности тремора при БП определение основано на общем диагнозе БП, а не на специфических особенностях тремора.Только компонент тремора покоя сам по себе является положительным диагностическим критерием БП, но часто наблюдаются и другие виды тремора. Когда диагноз неясен, можно рассмотреть возможность исследования леводопы, чтобы зафиксировать значительное улучшение у пациентов с БП. В отличие от акинезии и ригидности, реакция паркинсонического тремора на дофаминергическую терапию может быть настолько вариабельной, что общее улучшение учитывается и подтверждает диагноз. 39 Для лечения тремора при БП использовались различные препараты, в том числе леводопа, агонисты дофамина, антихолинергические препараты, будипин, а в качестве препаратов второй линии — клозапин, пропранолол и клоназепам. 40 Однако двойных слепых рандомизированных исследований, специально оценивающих их эффективность при треморе на ранних стадиях болезни Паркинсона, немного с использованием различных методологий, а результаты варьируют. 40– 42 Антихолинергические препараты, такие как тригексилфенидил, доказали свою эффективность, но в настоящее время редко используются из-за побочных эффектов, особенно у пожилых людей. 43 Таким образом, антихолинергические средства обычно не рекомендуются пациентам со снижением когнитивных функций или пожилым пациентам старше 65 лет.И дофаминергические, и антихолинергические средства, вероятно, одинаково эффективны при паркинсоническом треморе, но дофаминергические вещества дополнительно улучшают другие симптомы паркинсонизма. Агонисты дофамина, такие как прамипексол и ропинирол, вероятно, являются наиболее эффективными противотреморными препаратами среди всех дофаминергических препаратов, и их следует рассматривать у всех впервые диагностированных пациентов с БП с преобладанием тремора, у которых нет когнитивных нарушений. 44– 46 Сообщалось также об уменьшении тремора при применении других агонистов дофамина, включая перголид и бромокриптин. 47, 48 Агонисты дофамина также полезны у пациентов с прогрессирующим БП с тремором, рефрактерным к леводопе и антихолинергическим препаратам. 45 Что касается акинезии и ригидности, то при более длительном течении заболевания у многих пациентов может возникнуть необходимость в дополнительном применении леводопы для адекватного контроля тремора покоя.

У некоторых пациентов в дополнение к тремору покоя наблюдается преобладающий постуральный тремор. Эта форма встречается нечасто и считается комбинацией ЭТ с БП, хотя связь между постуральным тремором, который феноменологически похож на ЭТ, и БП четко не определена.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить взаимосвязь между ЭТ и другими видами тремора, включая БП и другие виды тремора, характерные для конкретных задач.

ЧТО ТАКОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕМОР?

Физиологический тремор наблюдается у всех нормальных людей при активации мышц. Тремор, как правило, постуральный и, как считается, возникает из-за резонансных колебаний конечности в результате воздействия на нее механических факторов. Поскольку физиологический тремор имеет частоту 8–12 Гц, а альфа-ритм на электроэнцефалограмме имеет аналогичную частоту (7–13 Гц), была выдвинута общая центральная гипотеза. 49 Физиологический тремор едва заметен невооруженным глазом и не мешает повседневной деятельности. Частота физиологического тремора составляет <6 Гц в возрасте до 9 лет, увеличивается до 12 Гц к середине подросткового возраста и несколько снижается после 60 лет. Частота обычно снижается при воздействии на конечность больших инерционных нагрузок, что показано при акселерометрии и электромиографии. 50 Обычно амплитуда настолько низка, что практически не обнаруживается в нормальных условиях.Усиление физиологического тремора определяется легкой видимостью высокочастотного постурального тремора без признаков основного неврологического заболевания. 1 Кроме того, причина обычно обратима. Определенные состояния могут усугубить физиологический тремор, например, стресс и тревога перед публичным выступлением. Действительно, некоторые профессиональные исполнители научились избегать этой реакции, принимая бета-блокаторы перед соревнованием. Усталость из-за недостатка сна и потребления большого количества кофеина могут быть провоцирующими факторами, хотя одно исследование не показало, что кофеин значительно увеличивает физиологический тремор. 51 Сеансы релаксации значительно уменьшают тремор. 52 Как правило, лекарства не требуются. Однако небольшая доза пропранолола может быть полезна некоторым людям, например офтальмохирургам, когда требуются тонкие координационные движения. 40 Другие состояния, которые могут усиливать физиологический тремор, включают тиреотоксикоз, феохромоцитому, гипогликемию, синдром отмены опиоидов или седативных средств.

Тремор является частым побочным эффектом многих лекарств (во вставке 2 перечислены часто используемые препараты, которые могут вызывать тремор).Различные лекарства и токсины могут вызывать все виды тремора, известные клинически, хотя чаще всего наблюдается усиленный физиологический тремор. Тремор — дозолимитирующий побочный эффект адреномиметиков β 2 , сальбутамола и тербуталина, используемых для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Тремор обычно наблюдается в течение месяца после начала лечения вальпроевой кислотой и более заметен при дозе >750 мг/сут, хотя он также может возникать, когда доза находится в пределах терапевтического диапазона. Это наиболее распространенный треморогенный препарат среди противосудорожных средств, поражающий до 25% пациентов. 53 Интенционный тремор может возникать у пациентов, принимающих литий. Частота возникновения увеличивается с повышением уровня лития в сыворотке крови и проявляется почти в 100% случаев у пациентов с литиевой интоксикацией. 54 Поздний тремор, редкое заболевание, представляет собой отдельную нозологическую единицу, которая по определению вызывается воздействием блокатора дофаминовых рецепторов (DRBA) в течение шести месяцев после появления симптомов и сохраняется в течение как минимум одного месяца после прекращения приема наркотик-преступник. 55 Обычно носит статический характер, но может возникать в состоянии покоя и при преднамеренных движениях, таких как прием пищи и письмо.Тремор также может возникать как токсическая реакция на марихуану, 3,4-метилендиоксиметамфетамин или экстази. 56

МОЗЖЕЧНЫЙ ТРЕМОР

Классический мозжечковый тремор часто называют интенционным тремором. Тремор обычно имеет низкую частоту ниже 5 Гц. Он носит характерно кинетический характер и имеет дополнительный волевой компонент и особенно поражает голову и верхнюю половину тела. Может присутствовать постуральный тремор, но тремор покоя обычно отсутствует.Когда кинетический тремор возникает или усиливается по мере достижения цели, его называют терминальным тремором. В редких случаях мозжечковый тремор также имеет компонент покоя, и в этом случае его можно описать как тремор Холмса. При мозжечковом треморе колебания имеют переменную амплитуду и перпендикулярны направлению движения. Обычно лучше всего его выявляют во время пальце-носо-пальцевой пробы или пяточно-голени-пяточной пробы. Кроме того, тремор мозжечка часто сочетается с дисметрией, диссинергией и гипотонией.Титубация — это еще один тремор, который, вероятно, является результатом аномалии мозжечка или его афферентных/эфферентных путей и представляет собой медленное колебание частоты, зависящее от постуральной иннервации. Ее ритмичность иногда является единственным признаком, отличающим ее от атаксии туловища. Рассеянный склероз является частой причиной тремора мозжечка. Другие причины включают атаксию Фридрейха, спиноцеребеллярную дегенерацию и инфаркт мозжечка. Хотя четких корреляций между поражениями мозжечка и тремором не установлено, поражения верхних ножек мозжечка и зубчатого ядра являются наиболее распространенными местами, о которых сообщается, что приводит к интенционному тремору. 57, 58

К сожалению, не существует установленного фармакологического лечения мозжечкового тремора. Результаты лечения часто неудовлетворительны. Однако, поскольку, по-видимому, задействованы несколько нейротрансмиттеров, а также пути обратной связи, включая ствол головного мозга, таламус и нейроны коры, было опробовано несколько препаратов, но с переменным успехом, включая одансетрон (антагонист 5-HT 3 ), изониазид, физостигмин, карбамазепин и клоназепам. 59, 60 В рефрактерных случаях альтернативой может служить хронический DBS VIM (или, реже, posterior ventralis oralis posterior и zona incerta). 61, 62 Хотя в нескольких исследованиях использовались высоко стандартизированные количественные показатели результатов, а периоды наблюдения, как правило, составляли один год или менее, данные свидетельствуют о том, что хроническая DBS VIM приводила к улучшению контроля тремора при рассеянном склерозе. 61 Однако полное прекращение тремора, как правило, не достигается.Сообщалось о некоторых случаях, когда контроль тремора со временем снижался, и возникала необходимость в частом перепрограммировании.

ПСИХОГЕННЫЙ ТРЕМОР

Критериями, указывающими на психогенный тремор, являются внезапное начало, но редко ремиттирующее течение (вставка 3). Начало чаще всего связано со стрессовым жизненным событием. В соответствии с модифицированными критериями психогенной дистонии Фана диагноз психогенного тремора принимается при следующих условиях: (1) исключены основные причины симптоматического тремора (такие как лекарственные препараты, дисфункция щитовидной железы, гормональная или метаболическая дисфункция), (2) эссенциальный и паркинсонический тремор исключены на основании клинических критериев, (3) нет доказательств какого-либо присутствуют другие неврологические расстройства, и (4) у пациентов был период без тремора не менее двух недель в течение периода наблюдения. 63 Тремор психогенного происхождения обычно представляет собой комбинацию тремора покоя и постурального или интенционного тремора и чаще всего поражает обе руки, затем голову и затем ноги. Тремор может быть непрерывным или прерывистым с колебаниями частоты и амплитуды, но не имеет физиологической картины. Как уже упоминалось, начало обычно острое (73%) с максимальной инвалидностью (46%) в начале, имеющее статическое течение в 46% и флуктуирующее течение в 17%. 64 Хотя для диагностики психогенного тремора предусмотрены определенные критерии, диагноз может быть очевиден у пациентов с генерализованным дрожанием. 63, 65 В этих случаях дрожь обычно прекращается во время обследования, так как она утомительна для пациентов. Дифференциальный диагноз в этой ситуации ограничен, но включает ортостатический тремор, эссенциальный тремор опоры или редкий тремор опоры при БП.

Вставка 3

Клинические признаки, указывающие на психогенный тремор 73
  • Внезапное начало

  • Статический курс

  • Спонтанная ремиссия

  • Тремор неклассифицированный (сложный тремор)

  • Клинические несоответствия

  • Изменение характеристик тремора

  • Отсутствие ответа на противотреморные препараты

  • Тремор увеличивается при внимании и уменьшается при отвлекаемости

  • В ответ на плацебо

  • Отсутствие других неврологических симптомов

  • Множественные соматизации

  • Множественные недостаточно диагностированные состояния

  • Спонтанные ремиссии или излечение симптомов

  • Отсутствие признаков заболевания лабораторными или радиологическими исследованиями

  • Работа в смежных медицинских учреждениях

  • Судебный процесс или компенсация на рассмотрении

  • Наличие вторичного усиления

  • Наличие психического заболевания

  • Зарегистрированные функциональные нарушения в прошлом

Обследование, особенно два клинических признака, очень полезны в этой ситуации; вовлечение частоты тремора и знака коактивации. 66 Увлечение включает в себя требование к пациенту поддерживать ритм постукивания в незадействованной части тела (пальце или стопе) с частотой, отличной от частоты подозрительного тремора. Психогенный тремор автоматически переходит на частоту, навязываемую незадействованной руке или ноге, потому что трудно одновременно поддерживать две разные частоты волевых движений в двух разных частях тела. При пассивных движениях пораженной конечности пальпатор может пальпировать повышенный тонус.Как только исчезает повышенный тонус, исчезает и тремор (признак коактивации). Зубчатое колесо при ПД и ЭТ отличается от настоящего признака коактивации, поскольку первый присутствует во всем диапазоне движений конкретного сустава. Напротив, коактивация при психогенном треморе напоминает произвольную коактивацию с перекрывающимся ритмическим дрожанием. Кроме того, коактивация может привести к причудливому положению рук, когда они вытянуты. Отсутствие тремора пальцев также свидетельствует о психогенном происхождении.В то время как физиологический и патологический тремор демонстрирует уменьшение амплитуды тремора при сравнении постурального тремора с нагрузкой и без нее, психогенный тремор имеет тенденцию к увеличению амплитуды тремора во время нагрузки.

Как правило, больные с психогенным тремором часто проходят большое количество диагностических и лечебных процедур, прежде чем будет установлен окончательный диагноз. Анализ анамнеза у этих пациентов обычно показывает множественные функциональные соматические или психосоматические заболевания.После постановки диагноза у большинства пациентов сохраняется изменчивое или постоянное течение, за которым следуют периоды улучшения и прогрессирования, что позволяет предположить, что прогноз далек от благоприятного. Терапевтический успех также варьируется, но подход к лечению должен включать различные комбинации психотерапии, а также лекарственные препараты, такие как легкие анксиолитики и антидепрессанты. В то время как фармакологическое лечение при органическом треморе может уменьшить амплитуду, но не изменяет частоту тремора, эффект лечения при психогенном треморе обычно варьируется от полного подавления тремора, особенно когда он связан с предложением «лечения», до отсутствия пользы. 26 Интересно, что большинство успешно пролеченных пациентов были молодыми. 63

ДРУГИЕ ВИДЫ ТРЕМОРА

В дополнение к тремору, описанному выше, это другие формы тремора, которые менее распространены, и о некоторых из них сообщалось только в нескольких тематических исследованиях. Из них следует упомянуть дистонический тремор, так как многие пациенты с дистонией имеют тремор, и иногда бывает трудно отличить дистонический тремор от статического тремора, связанного с дистонией, который возникает неспецифически в областях, не пораженных дистонией.Дистонический тремор в основном представляет собой постуральный и кинетический тремор конечностей или частей тела, пораженных дистонией, и обычно не наблюдается в состоянии полного покоя. 1 В настоящее время он рассматривается как отдельный объект от ET, поскольку он нерегулярен, имеет широкий диапазон частот (в основном менее 7 Гц) и остается локализованным. Типичным примером является дрожательная спастическая кривошея. Тремор имеет тенденцию быть локализованным, асимметричным и нерегулярным по амплитуде и периодичности. Многие пациенты с дистоническим тремором используют собственные приемы (антагонистические жесты или сенсорные приемы) для уменьшения амплитуды тремора.Все это вместе с отсутствием попыток подавления тремора произвольными мышечными сокращениями является достаточно надежным диагностическим признаком. Тремор головы часто встречается у пациентов с цервикальной дистонией, и лечение ботулиническим токсином часто приводит к значительному улучшению тремора, а также дистонии.

Ортостатический тремор — это редкое заболевание у людей среднего и пожилого возраста, которое характеризуется неустойчивостью при стоянии, вторичной по отношению к тремору нижних конечностей с частотой 16 Гц. Характерно, что тремор ослабевает при ходьбе, но исчезает в положении сидя или лежа. 1 Пациенты предпочитают стоять на широком основании, но ходить нормально, и видна лишь мелкая рябь мышечной активности. Подтверждение диагноза может быть получено с помощью ЭМГ, показывающей картину 16 Гц в мышцах ног, когда пациент стоит. Что касается лечения, наиболее часто используемым препаратом является клоназепам, за ним следует леводопа, а затем препараты, используемые для ЭТ. В целом, ответ на лечение кажется неудовлетворительным, но сообщалось о некотором успехе габапентина (300-2400 мг/день) в небольшом плацебо-контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании. 67

Тремор Холмса — это термин, предложенный Специальным научным комитетом по двигательным расстройствам для обозначения ранее использовавшихся тремора среднего мозга, рубрового тремора, таламического тремора, миоритмии и синдрома Бенедикта. 1 Симптоматический тремор преимущественно проксимальных отделов конечностей низкой частоты (<4,5 Гц) постурального характера, усиливающийся при движении и выполнении целенаправленных задач. Подобно мозжечковому тремору, тремор Холмса почти всегда связан с поражением верхних отделов ствола мозга, таламуса или мозжечка, нарушением проводящих путей в покрышках среднего мозга (рубро-оливоцеребеллорубральная петля, руброспинальные волокна, нигростриарные волокна) и серотонинергических стволовых телэнцефалических волокон. волокна. 68 Небный тремор, ранее называвшийся небным миоклонусом, может быть либо симптоматическим, связанным с поражением ствола мозга и/или мозжечка, либо эссенциальным без каких-либо идентифицированных поражений головного мозга. При симптоматическом треморе неба наблюдается псевдогипертрофия нижних олив, которая считается отличительной чертой этого состояния. 69, 70 Сон не устраняет симптомы. В основных случаях у пациентов обычно отмечаются характерные щелчки в ушах (ритмичные движения мышцы, напрягающей небные губы), которые не проявляются в симптоматической разновидности.Сообщалось, что инъекции ботулинического токсина в каждую мышцу, напрягающую небные мышцы, давали некоторые преимущества. 71 Тремор, в основном постуральный и кинетический, также может развиваться у пациентов с некоторыми формами периферической невропатии, особенно демиелинизирующих невропатий (особенно дисгаммаглобулинемических невропатий). Термин «кортикальный тремор» является неправильным, поскольку это не тремор, а специфическая форма ритмического миоклонуса. 68 Отличить ритмический миоклонус от тремора (особенно тремора Холмса) может быть сложно, поскольку сокращения приводящих мышц могут быть очень быстрыми, что приводит к более длительным паузам между отдельными подергиваниями.

Тремор — распространенная проблема, наблюдаемая в клинической практике. Среди всех видов тремора наиболее частой причиной является эссенциальный тремор. В большинстве случаев тремора не существует диагностических лабораторных тестов для подтверждения или исключения определенного типа тремора, и диагноз в значительной степени зависит от собственного наблюдения врача и тщательного клинического обследования, а также истории болезни. У лиц моложе 40 лет следует исключить возможность болезни Вильсона, так как это излечимое и обратимое состояние при своевременном выявлении.Дифференциация эссенциального тремора и тремора при БП особенно важна, поскольку лечение и прогноз при этих двух состояниях сильно различаются. Почти все препараты, используемые для лечения тремора, следует титровать медленно, так как побочные эффекты и переносимость являются основными проблемами соблюдения режима лечения. Лечение должно быть основано на доказательствах. Мы рекомендуем сначала попробовать лечение первой линии, если оно доступно, а затем лечение второй линии, которое подтверждается проспективными клиническими испытаниями, прежде чем окончательно выбрать препараты на основе неофициальных данных.

РЕФЕРЕНЦИИ

  1. Deuschl G , Bain P, Brin M. Согласованное заявление Общества двигательных расстройств о треморе. Специальный научный комитет. Mov Disord1998; 13 (дополнение 3): 2–23.

  2. Эльбл RJ . Диагностические критерии эссенциального тремора и дифференциальная диагностика. Неврология, 2000; 54:S2–6.

  3. Граймс Д.А. .Тремор — легко увидеть, но трудно описать и вылечить. Can J Neurol Sci2003;30 (дополнение 1): S59–63.

  4. Луи , изд. Клиническая практика. Эссенциальный тремор. N Engl J Med2001;345:887–91.

  5. Эльбл RJ . Частота эссенциального тремора со временем уменьшается. Неврология, 2000; 55:1547–51.

  6. Брин М.Ф. , Коллер В.Эпидемиология и генетика эссенциального тремора. Mov Disord1998; 13 (дополнение 3): 55–63.

  7. Бхаруча NE , Бхаруча EP, Бхаруча AE, и др. Распространенность болезни Паркинсона в общине парсов в Бомбее, Индия. Arch Neurol1988;45:1321–3.

  8. Haerer AF , Anderson DW, Schoenberg BS. Преобладание эссенциального тремора. Результаты исследования округа Копиа.Arch Neurol1982;39:750–1.

  9. Louis ED , Ford B, Frucht S, и др. Риск тремора и нарушения от тремора у родственников пациентов с эссенциальным тремором: семейное исследование на уровне сообщества. Энн Нейрол 2001; 49: 761–9.

  10. Bain PG , Findley LJ, Thompson PD, et al. Исследование наследственного эссенциального тремора. Мозг1994;117:805–24.

  11. Schrag A , Munchau A, Bhatia KP, и др. Эссенциальный тремор: гипердиагностируемое состояние? Дж. Нейрол 2000; 247:955–9.

  12. Луи ЭД , Форд Б., Барнс Л.Ф. Клинические подтипы эссенциального тремора. Arch Neurol2000;57:1194–8.

  13. Louis ED , Barnes LF, Ford B, и др. Этнические различия в эссенциальном треморе. Arch Neurol2000;57:723–7.

  14. Янкович Дж . Эссенциальный тремор: гетерогенное расстройство. Mov Disord2002; 17: 638–44.

  15. Галчер Дж. Р. , Йонссон П., Конг А., и др. Картирование гена семейного эссенциального тремора FET1 на хромосоме 3q13. Нат Женет1997;17:84–7.

  16. Higgins JJ , Pho LT, Nee LE.Ген (ETM) эссенциального тремора картирован на хромосоме 2p22–p25. Mov Disord1997;12:859–64.

  17. Раутакорпи I , Такала Дж., Марттила Р.Дж., и др. Эссенциальный тремор у населения Финляндии. Acta Neurol Scand1982;66:58–67.

  18. Chouinard S , Louis ED, Fahn S. Соглашение между специалистами по двигательным расстройствам в отношении клинической диагностики эссенциального тремора.Mov Disord1997;12:973–6.

  19. Wills AJ , Jenkins IH, Thompson PD, et al. Исследование с помощью позитронно-эмиссионной томографии активации головного мозга, связанной с эссенциальным и письменным тремором. Arch Neurol1995;52:299–305.

  20. Асенбаум С. , Пиркер В., Ангелбергер П., и др. [123I] бета-ЦИТ и ОФЭКТ при эссенциальном треморе и болезни Паркинсона.J Neural Transm1998;105:1213–28.

  21. Benamer TS , Patterson J, Grosset DG, и др. Точная дифференциация паркинсонизма и эссенциального тремора с помощью визуальной оценки [123I]-FP-CIT ОФЭКТ: исследовательская группа [123I]-FP-CIT. Mov Disord2000; 15: 503–10.

  22. Робертс Э.А. , Щильский М.Л. Практические рекомендации по болезни Вильсона. Гепатология 2003; 37: 1475–92.

  23. Deuschl G , Elble RJ. Патофизиология эссенциального тремора. Неврология, 2000; 54:S14–20.

  24. Deuschl G , Wenzelburger R, Loffler K, и др. Эссенциальный тремор и дисфункция мозжечка Клинико-кинематический анализ интенционного тремора. Мозг 2000;123:1568–80.

  25. Wilms H , Sievers J, Deuschl G.Животные модели тремора. Mov Disord1999;14:557–71.

  26. Ларсен Т.А. , Калн Д.Б. Эссенциальный тремор. Clin Neuropharmacol1983;6:185–206.

  27. Dietrichson P , Espen E. Влияние тимолола и атенолола на доброкачественный эссенциальный тремор: плацебо-контролируемые исследования, основанные на количественной регистрации тремора. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:677–83.

  28. Коллер WC .Дозозависимая зависимость пропранолола при лечении эссенциального тремора. Arch Neurol1986;43:42–3.

  29. Кливз Л. , Финдли Л.Дж. Пропранолол и пропранолол-LA при эссенциальном треморе: двойное слепое сравнительное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry1988;51:379–84.

  30. Янг РР . Эссенциально-семейный тремор и другие виды тремора действия. Семин Нейрол1982;2:386–91.

  31. Джефферсон Д. , Дженнер П., Марсден К.Д. Антагонисты бета-адренорецепторов при эссенциальном треморе. J Neurol Neurosurg Psychiatry1979;42:904–9.

  32. Коллер WC , Ройс ВЛ. Эффективность примидона при эссенциальном треморе. Неврология, 1986; 36:121–4.

  33. Gorman WP , Cooper R, Pocock P, и др. Сравнение примидона, пропранолола и плацебо при эссенциальном треморе с использованием количественного анализа. Дж. Нейрол Нейрохирург Психиатрия, 1986; 49:64–8.

  34. Коннор ГС . Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лечения топираматом эссенциального тремора. Неврология2002;59:132–4.

  35. Ондо В. , Хантер С., Вуонг К.Д., и др. Габапентин для лечения эссенциального тремора: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование многократного приема.Mov Disord2000;15:678–82.

  36. Brin MF , Lyons KE, Doucette J, et al. Рандомизированное двойное контролируемое исследование ботулинического токсина типа А при эссенциальном треморе рук. Неврология 2001; 56: 1523–8.

  37. Коллер В. , Пахва Р., Бузенбарк К., и др. Высокочастотная унилатеральная стимуляция таламуса в лечении эссенциального и паркинсонического тремора.Энн Нейрол, 1997; 42: 292–9.

  38. Limousin P , Speelman JD, Gielen F, и др. Многоцентровое европейское исследование стимуляции таламуса при паркинсонизме и эссенциальном треморе. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:289–96.

  39. Коллер WC , Хаббл JP. Терапия леводопой при болезни Паркинсона. Неврология, 1990; 40 (доп.): 40–7.

  40. Wasielewski PG , Burns JM, Koller WC.Фармакологическое лечение тремора. Mov Disord1998; 13 (дополнение 3): 90–100.

  41. Коллер WC . Фармакологическое лечение паркинсонического тремора. Arch Neurol1986;43:126–7.

  42. Хьюз А.Дж. , Лиз А.Дж., Стерн Г.М. Апоморфин в диагностике и лечении паркинсонического тремора. Clin Neuropharmacol1990;13:312–17.

  43. Katzenschlager R , Sampaio C, Costa J, и др. Антихолинергические средства для симптоматического лечения болезни Паркинсона. Кокрейновская библиотека. Выпуск 2. Оксфорд: обновление программного обеспечения, 2003 г.

  44. Navan P , Findley LJ, Jeffs JA, et al. Двойное слепое перекрестное исследование однократного введения прамипексола, перголида и плацебо на тремор покоя и UPDRS часть III при болезни Паркинсона. Мов Беспорядок2003;18:176–80.

  45. Pogarell O , Gasser T, van Hilten JJ, et al. Прамипексол у пациентов с болезнью Паркинсона и выраженным лекарственно-резистентным тремором: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 713–20.

  46. Schrag A , Keens J, Warner J. Ропинирол для лечения тремора на ранней стадии болезни Паркинсона. Евр Дж. Нейрол 2002; 9: 253–7.

  47. Korczyn AD , Brunt ER, Larsen JP, et al. Трехлетнее рандомизированное исследование ропинирола и бромокриптина при ранней стадии болезни Паркинсона. Исследовательская группа 053. Неврология1999;53:364–70.

  48. van Laar T , Lledo A, Quail D, и др. Анализ улучшения повседневной активности (ADL) и двигательных показателей, связанных с монотерапией перголидом при лечении болезни Паркинсона. Евр Дж Нейрол1999;6:133.

  49. Pizzuti GP , Byford GH, Cifaldi S, и др. Тремор пальцев и ЦНС. J Biomed Eng1992;14:356-9.

  50. Deuschl G , Raethjen J, Lindemann M, и др. Патофизиология тремора. Мышечный нерв 2001; 24: 716–35.

  51. Koller W , Cone S, Herbster G. Кофеин и тремор. Неврология, 1987; 37:169–72.

  52. Комби Б , Шевалье Г., Бушуша М.Новый метод измерения тремора в покое. Arch Int Physiol Biochim Biophys1992;100:73–8.

  53. Карас Б.Дж. , Уайлдер Б.Дж., Хаммонд Э.Дж., и др. Вальпроатный тремор. Неврология, 1982; 32:428–32.

  54. Вестергаард П . Клинически важные побочные эффекты длительного лечения литием: обзор. Acta Psychiatr Scand Suppl1983; 305:1–36.

  55. Стейси М , Янкович Дж.Поздний тремор. Mov Disord1992;7:53–7.

  56. Демиркиран М. , Янкович Дж., Дин Дж.М. Интоксикация экстази: совпадение серотонинового синдрома и злокачественного нейролептического синдрома. Clin Neuropharmacol1996;19:157–64.

  57. Finsterer J , Muellbacher W, Mamoli B. Да/да тремор головы без аппендикулярного тремора после двустороннего инфаркта мозжечка. J Neurol Sci1996;139:242–5.

  58. Thach WT , Goodkin HP, Keating JG. Мозжечок и адаптивная координация движений. Annu Rev Neurosci1992;15:403–42.

  59. Сандык Р . Успешное лечение мозжечкового тремора клоназепамом. Клин Фарм, 1985; 4:615–18.

  60. Trelles L , Trelles JO, Castro C, и др. Успешное лечение двух случаев интенционного тремора клоназепамом. Энн Нейрол1984;16:621.

  61. Wishart HA , Roberts DW, Roth RM, et al. Хроническая глубокая стимуляция мозга для лечения тремора при рассеянном склерозе: обзор и клинические случаи. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1392–7.

  62. Нанди Д , Азиз Т.З. Глубокая стимуляция мозга при лечении нейропатической боли и тремора при рассеянном склерозе.Дж. Клин Нейрофизиол, 2004; 21:31–9.

  63. Deuschl G , Koster B, Lucking CH, и др. Диагностические и патофизиологические аспекты психогенного тремора. Mov Disord1998;13:294–302.

  64. Ким Ю.Дж. , Пакиам А.С., Ланг А.Е. Исторические и клинические особенности психогенного тремора: обзор 70 случаев. Can J Neurol Sci1999;26:190–5.

  65. Koller W , Lang A, Vetere-Overfield B, и др. Психогенный тремор. Неврология1989;39:1094–9.

  66. Уддин М.К. , Родницкий РЛ. Тремор у детей. Семин Педиатр Нейрол2003;10:26–34.

  67. Онофрж М. , Томас А., Пачи С., и др. Габапентин при ортостатическом треморе: результаты двойного слепого перекрестного исследования с плацебо у четырех пациентов. Неврология1998;51:880–2.

  68. Samie MR , Selhorst JB, Koller WC.Посттравматический тремор среднего мозга. Неврология1990;40:62–6.

  69. Deuschl G , Toro C, Valls-Sole J, и др. Симптоматический и эссенциальный тремор неба. 1. Клинико-физиологический и МРТ анализ. Мозг1994;117:775–88.

  70. Deuschl G , Toro C, Hallett M. Симптоматический и эссенциальный тремор неба. 2. Различия небных движений. Mov Disord1994;9:676–8.

  71. Чо JW , Чу К., Чон Б.С. Случай эссенциального небного тремора: нетипичные признаки и замечательная польза от инъекции ботулинического токсина. Mov Disord2001;16:779–82.

  72. Бхидаясири R , Уотерс МФ, Гиза CC. Неврологический дифференциальный диагноз: приоритетный подход. Оксфорд: Блэквелл, 2005.

    .
  73. Маньям Б.В. .Нечастые формы тремора. В: Уоттс Р.Л., Коллер В.К., ред. Двигательные расстройства: неврологические принципы и практика. 2-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2004: 459–80.

Диагностика и лечение тремора | Двигательные расстройства | JAMA Внутренняя медицина

Тремор — наиболее распространенное расстройство непроизвольных движений. Он отличается от других нарушений непроизвольных движений, таких как хорея, атетоз, баллизм, тики и миоклонус, повторяющимися, стереотипными движениями постоянной амплитуды и частоты.Тремор можно определить как непроизвольное, ритмичное, периодическое механическое колебание части тела. Поскольку толчки малой амплитуды могут быть невидимы невооруженным глазом и могут быть обнаружены только чувствительными записывающими устройствами, амплитуда толчков не имеет решающего значения для определения. Точная диагностика тремора важна, потому что правильное лечение зависит от точности клинического диагноза. В этой статье рассматриваются классификация и лечение тремора.

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство.Существует множество разновидностей тремора, каждая из которых имеет характерные особенности. Для успешного лечения важно распознавать и диагностировать их точно и уверенно.

Классификация и управление

Треморы можно классифицировать по их специфическим клиническим признакам или по этиологии (таблица 1).Из-за многочисленных и постоянно расширяющихся этиологий тремора этиологическая классификация бесполезна, тогда как классификация, основанная на клинических признаках, более полезна для клинициста. Тремор можно разделить на следующие виды.

Тремор покоя возникает, когда отсутствует произвольная мышечная активность и конечность полностью поддерживается силой тяжести. В отличие от эссенциального тремора, тремор покоя обычно становится менее выраженным при произвольных движениях и поэтому редко приводит к двигательной инвалидности.Как и при всех формах тремора, тремор покоя становится более выраженным при стрессе и ослабевает в покое. Амплитуда тремора увеличивается при движениях другой части тела. Тремор покоя чаще всего встречается при болезни Паркинсона, но редко при других состояниях. Первоначально он может затрагивать ноги, что редко встречается при эссенциальном треморе.

Это происходит при произвольном сокращении мышц и включает постуральный, кинетический и изометрический тремор.Постуральный тремор вызывается произвольным сохранением определенной позы, удерживаемой против силы тяжести. Примерами являются физиологический тремор, эссенциальный тремор, тремор, вызванный некоторыми лекарствами, и постуральный тремор при болезни Паркинсона. Некоторые постуральные треморы продолжаются, когда конечность поддерживается, что затрудняет дифференциацию от тремора покоя. Однако амплитуда тремора почти всегда уменьшается во время целенаправленных движений при треморе покоя, в то время как при произвольных движениях при постуральном треморе обнаруживается возрастающая или постоянная амплитуда тремора. 1

Кинетический тремор проявляется при любом произвольном движении. Это может быть интенционный тремор, тремор, связанный с определенной задачей, или простой кинетический тремор. Кинетический тремор, усиливающийся к концу зрительно управляемого целенаправленного движения, называется интенционным тремором. Это характерно для мозжечковых нарушений. 2 Интенционный тремор иногда можно спутать с миоклонусом действия. Тремор, специфичный для задачи, возникает во время выполнения высококвалифицированных действий, таких как письмо, бритье или игра на музыкальном инструменте.Первичный тремор при письме был впервые описан Rothwell et al. в 1979 г. 3 Этиология первичного тремора при письме противоречива. Некоторые авторы считают, что это вариант эссенциального тремора 4 , тогда как другие полагают, что это разновидность фокальной дистонии. 5 Однако, в отличие от интенционного тремора, первичный письменный тремор является односторонним и имеет тенденцию появляться, а не подавляться при квалифицированной ручной работе. 6 Может возникать спорадически или наследоваться как аутосомно-доминантный признак. 3 Имеет 2 формы. Тип А характеризуется тремором, возникающим только во время письма, а тип В возникает, когда рука принимает положение для письма. 7 Простые движения пронации и супинации тестируют простой кинетический тремор.

Изометрический тремор возникает, когда произвольному сокращению мышц противостоит жесткий неподвижный объект. Его можно проверить, сжав кулак или сжав пальцы экзаменуемого.

Физиологический тремор представляет собой тремор действия и присутствует у каждого здорового человека.Он становится более выраженным в периоды мышечной усталости, беспокойства, эмоционального напряжения, страха или возбуждения. Другими причинами усиленного физиологического тремора являются тиреотоксикоз, феохромоцитома, инфузия катехоламинов, введение метилксантина, абстинентный синдром и алкогольная интоксикация. Эти треморы в основном обратимы, если причина тремора идентифицирована и устранена. Частота физиологического тремора у молодых людей составляет от 8 до 12 Гц, постепенно снижаясь с возрастом примерно до 6-7 Гц у лиц старше 60 лет. 8 Агонисты β-рецепторов усиливают физиологический тремор, тогда как неселективные β-блокаторы и антагонисты β-2 эффективно предотвращают такой тремор.

Эссенциальный тремор — это тремор действия постурального или кинетического характера, в основном поражающий руки. Он двусторонний и в значительной степени симметричный. Им страдают от 0,3% до 1,7% населения 9 ,10 и это наиболее распространенное двигательное расстройство. Половина случаев являются семейными, с аутосомно-доминантным типом наследования.Средний возраст начала заболевания составляет 15 лет, оба пола поражаются с одинаковой частотой и степенью тяжести. 11 Обычно поражает голову, шею, мышцы лица, голос, челюсть, язык и верхние конечности, 11 , но, за исключением верхних конечностей, изолированно не поражает другие части тела. 12 Тяжелое состояние обычно прогрессирует с возрастом. Частота тремора от 4 до 8 Гц. Диагностические критерии включают исключение других патологических неврологических признаков, особенно дистонии. 1 Позитронно-эмиссионная томография у больных с эссенциальным тремором выявляет усиление мозжечковой активности даже в покое.

Синдром неопределенного тремора

Пациенты с синдромом неопределенного тремора имеют классический эссенциальный тремор в дополнение к другим неврологическим симптомам, недостаточным для постановки диагноза распознаваемого неврологического расстройства. 1

Это редкое заболевание, впервые описанное Хейлманом в 1984 году. 13 Это расстройство у людей среднего и пожилого возраста, характеризующееся неустойчивостью при стоянии на фоне тремора нижних конечностей с частотой 16 Гц, которое стихает при ходьбе. или сидя. Больные стоят на широком основании, но ходят нормально. Видна только тонкая рябь мышечной активности. Подъем стоящего пациента с земли устраняет тремор, 13 , а при ходьбе исчезает тремор ненагруженной конечности.Тремор сохраняется в опорной ноге и в мышцах туловища. Стояние на четвереньках также вызывает тремор с частотой 16 Гц в проксимальных мышцах верхних конечностей. 14 Он наиболее выражен в мышцах ног и туловища и обычно не поражает лицо, хотя описан один случай ортостатического тремора челюстей. 15 У 30% пациентов также может наблюдаться эссенциальный тремор ног, не уменьшающийся при ходьбе. Недавно было показано, что ортостатический тремор неизменно присутствует во время стояния или других положений с нагрузкой; однако это не всегда связано с ортостазом.Изометрическое сокращение мышц рук и ног также вызывает тремор с частотой 16 Гц у некоторых пациентов в положении лежа на спине или в подвешенном состоянии с ортостатическим тремором. ортостатический тремор. 16 Симптоматический ортостатический тремор был описан при неопухолевом стенозе водопровода, рецидивирующей полирадикулоневропатии, поражениях моста и после черепно-мозговой травмы. 17 -19 Диагноз могут подтвердить только записи электромиографии.Частота тремора 16 Гц не была описана ни при каком другом виде тремора и является патогномоничным признаком ортостатического тремора. Однако было высказано предположение, что аускультация диафрагмой стетоскопа над четырехглавой мышцей и подколенными сухожилиями во время стояния может выявить повторяющийся глухой звук, что избавляет от необходимости прибегать к электромиографическим записям. 20

Изолированный тремор подбородка, также называемый гениоспазмом, представляет собой аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся эпизодическими, обычно вызванными стрессом, высокочастотными сокращениями подбородочной мышцы. 21 Начало обычно в младенчестве или детстве. Обычно не выявляют каких-либо других аномалий нервной системы, хотя в редких случаях были описаны аномальные электроэнцефалографические данные, нарушения сна и поражение других лицевых мышц.

Изолированное голосовое дрожание 22 встречается в 2 вариантах. Одной считается форма фокальной дистонии голосовых связок 23 ; другой считается вариантом эссенциального тремора. 24

Дистонический тремор — это в основном постуральный и кинетический тремор конечностей или частей тела, пораженных дистонией. Типичным примером является дрожательная спастическая кривошея. Хотя эссенциальный тремор обычно сопровождает дистонию, дистонический тремор считается отдельным явлением. Он локализован, асимметричен и нерегулярен по амплитуде и периодичности. 25 У некоторых пациентов с дистонией наблюдается тремор части тела, не пораженной дистонией.Например, у больных цервикальной дистонией часто наблюдается усиленный эссенциальный тремор верхней конечности. 26 ,27 Изолированный тремор головы также встречается у пациентов, у ближайших родственников которых имеется спастическая кривошея.

Моносимптомный тремор покоя

Моносимптоматический тремор покоя представляет собой тремор покоя и/или постуральный тремор при отсутствии брадикинезии или ригидности, достаточно значительных для диагностики болезни Паркинсона.

Для болезни Паркинсона характерен тремор покоя с катанием таблеток, но в большинстве случаев также присутствует постуральный тремор. 28 У многих пациентов с помощью спектрального анализа можно различить 2 отдельных пика тремора, и этот паттерн считается патогномоничным для заболевания базальных ганглиев. Как правило, паркинсонический тремор является асимметричным, по крайней мере вначале, и поражает верхнюю конечность, а затем вовлекает ипсилатеральную ногу примерно через 2 года.Также может наблюдаться тремор губ, челюсти или языка, но тремор головы или голоса встречается редко.

Интенционный тремор — наиболее распространенная форма мозжечкового тремора. Может быть постуральный тремор, но тремор покоя не встречается при заболеваниях мозжечка.

Это симптоматический тремор, вызванный поражением ствола мозга, мозжечка или таламуса. В прошлом его обозначали как рубрический тремор, 29 тремор среднего мозга, 30 таламический тремор, 31 миоритмию, 32 и синдром Бенедикта, но Специальный научный комитет по двигательным расстройствам применил термин «Холмса». тремор» ко всем этим формам тремора. 1 Тремор, связанный с этими различными поражениями, носит постуральный и/или активный характер и усиливается во время движения и заметно усиливается во время целенаправленных движений. Эти треморы поражают преимущественно проксимальные отделы конечностей и имеют низкую частоту. 33

Небный тремор может быть либо симптоматическим из-за поражения ствола мозга и/или мозжечка, либо эссенциальным без каких-либо видимых поражений головного мозга. При симптоматическом треморе неба гипертрофия олив может быть продемонстрирована на магнитно-резонансной томографии. 34 При эссенциальном небном треморе у пациента обычно отмечаются щелчки в ушах, которые не проявляются при симптоматической разновидности. Симптоматическая форма часто связана с маятниковым вертикальным нистагмом. Ритмичные движения мышц, напрягающих и поднимающих небные мышцы, возникают при эссенциальном и симптоматическом треморе неба соответственно. 35

Симптоматический небный тремор наблюдался у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, энцефалитом, рассеянным склерозом, травмами и нейродегенеративными заболеваниями, включая оливопонтоцеребеллярную атрофию, болезнь Александера, спиноцеребеллярную дегенерацию, прогрессирующий надъядерный паралич и другие нейродегенеративные заболевания неопределенного происхождения.Приблизительно у двух третей пациентов с небным тремором и нейродегенеративными заболеваниями есть признаки ритмического тремора в других частях тела, включая глаза, гортань, шею и диафрагму. 36

Наиболее распространенной формой лекарственного тремора является усиленный физиологический тремор вследствие применения симпатомиметиков, приема антидепрессантов или отмены алкоголя. Нейролептики или антагонисты допамина вызывают классический паркинсонический тремор. Длительное лечение нейролептиками может привести к постуральному тремору частотой от 3 до 5 Гц, но также присутствует в покое и при целенаправленных движениях.Это называется поздним тремором. Интоксикация литием может вызвать тремор мозжечка. 37 Лечение заключается в отмене или снижении дозы возбудителя, если это возможно.

Тремор описан при многих невропатиях, включая Х-сцепленную бульбоспиномускулярную атрофию, 38 наследственную моторно-сенсорную невропатию, 39 многоочаговую моторную невропатию, 40 синдром Шарко-Мари-Тута, 41 синдром Гийена-0000. 42 и невропатия, ассоциированная с T-лимфотропным вирусом 1 человека, 43 , но наиболее распространенными причинами таких треморов являются демиелинизирующие нейропатии и дисгаммаглобулинемические нейропатии. 44 ,45 Характерно, что у этих больных обнаруживается тремор действия, напоминающий эссенциальный тремор.

Психогенный тремор обычно представляет собой комбинацию тремора покоя и постурального или интенционного тремора. Начало и ремиссия тремора внезапны, амплитуда тремора уменьшается при отвлечении внимания. Тремор не затрагивает пальцы. 46 В анамнезе может быть соматизация, а также могут появиться дополнительные несвязанные неврологические симптомы.

В таблице 2 перечислены методы лечения различных типов тремора.

Первая линия лечения тремора — пероральные препараты. Бета-блокаторы, антихолинергические препараты и леводопа являются полезными средствами при треморе покоя. Кинетический тремор может реагировать на β-адреноблокаторы, примидон, антихолинергические препараты и алкоголь.

Физиологический тремор. Обычно при физиологическом треморе лечение не требуется.Однако это может помешать действиям, требующим предельной точности. Лечение выраженного физиологического тремора требует выявления и устранения или лечения провоцирующей причины, такой как тиреотоксикоз, гипогликемия, эмоциональный стресс, феохромоцитома, а также применение трициклических антидепрессантов, нейролептиков и препаратов лития. В случаях, когда нельзя устранить провоцирующую причину или требуется высококвалифицированная мелкая моторика, лечение пропранололом может быть эффективным. 47

Эссенциальный тремор. Употребление алкоголя временно вызывает резкое уменьшение тремора, продолжающееся от 45 до 60 минут у большинства пациентов с эссенциальным тремором. 48 Однако за этим временным улучшением следует явление отскока, когда действие алкоголя проходит. Более того, к действию алкоголя развивается толерантность, и со временем может потребоваться большее количество алкоголя, чтобы вызвать уменьшение тремора. Механизм действия алкоголя неизвестен. Однако в исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии было показано, что алкоголь снижает гиперактивность мозжечковых связей, наблюдаемую при эссенциальном треморе. 49

Случайно было обнаружено, что пропранолол

улучшает эссенциальный тремор. 50 β-Адреноблокаторы (в основном неселективные блокаторы, такие как пропранолол или β 2 -селективные блокаторы) были основными препаратами для лечения эссенциального тремора. Однако они менее эффективны при лечении эссенциального тремора голоса и головы. Пропранолол уменьшает амплитуду тремора, но не частоту тремора. Клинический ответ на пропранолол вариабельный и часто неполный. 51 Нипрадилол, новый бета-блокатор, показал свою эффективность при эссенциальном треморе в исследовании с участием 20 пациентов. 52

Габапентин использовался для лечения эссенциального тремора. В сравнительном двойном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с эссенциальным тремором как пропранолол, так и габапентин продемонстрировали значительную и сопоставимую эффективность в снижении тремора. 53 Было показано, что теофиллин является полезным средством для лечения эссенциального тремора.В слепом перекрестном исследовании теофиллин уменьшал тремор в той же степени, что и пропранолол. 54 Было показано, что примидон эффективен при лечении эссенциального тремора. 55 Уменьшает тремор в большей степени, чем пропранолол, и его антитреморный эффект сохраняется в течение первого года терапии. 56 Бензодиазепины использовались для лечения тремора. Однако их эффективность ограничена. Thompson et al. 57 не обнаружили влияния клоназепама на эссенциальный тремор.Клозапин может значительно облегчить эссенциальный тремор, но его применение ограничено, так как он может вызвать фатальный агранулоцитоз. 58 Ботулинический токсин используется для лечения эссенциального тремора рук, голоса и головы. Было обнаружено, что он значительно улучшает тяжесть тремора без улучшения функции. Это может быть связано с результирующей фокальной слабостью. В рандомизированном клиническом исследовании с участием 25 пациентов с эссенциальным тремором рук было сообщено о значительном улучшении по шкале оценки тяжести тремора. 59 Сделан вывод, что ботулинический токсин оказывает умеренное треморлитическое действие. Было обнаружено, что ботулинический токсин полезен при лечении эссенциального тремора головы и голоса , 60, , , 61, , и, поскольку этот тремор трудно поддается фармакологическому лечению, лечение ботулотоксином следует попробовать, прежде чем прибегать к другим методам. Однако использование ботулотоксина при эссенциальном треморе головы и голоса может осложниться дисфазией.

Паркинсонический тремор. Реакция паркинсонического тремора на лечение вариабельна. Было опробовано несколько препаратов. Было показано, что как тригексифенидил гидрохлорид, так и комбинация карбидопы и леводопы значительно уменьшают тремор при болезни Паркинсона. В исследовании, сравнивающем эффекты тригексифенидила, карбидопы-леводопы и амантадина гидрохлорида, амплитуда тремора была снижена на 59% при приеме тригексифенидила, на 55% при приеме карбидопы-леводопы и на 23% при приеме амантадина. 62 Дофаминергические и антихолинергические средства одинаково эффективны у пациентов с паркинсоническим тремором, но дофаминергические вещества дополнительно улучшают другие признаки паркинсонизма. 63 Однако другие исследования с участием агонистов дофамина показали разные результаты. 64 -67 Было показано, что пропранолол уменьшает амплитуду тремора покоя на 70% и постурального тремора на 50%, поэтому его можно использовать в качестве дополнительной терапии при лечении паркинсонического тремора. 68 Было показано, что гидрохлорид апоморфина уменьшает тремор покоя при болезни Паркинсона. В исследовании 20 пациентов Hughes et al. 69 продемонстрировали хороший ответ на краткосрочное однократное введение апоморфина подкожно у 19 пациентов.Также было показано, что клозапин эффективен при паркинсоническом треморе. 70 Friedman et al, 71 в двойном слепом перекрестном исследовании сравнивали эффекты клозапина и бензтропина мезилата у 19 пациентов. Было обнаружено, что оба препарата одинаково эффективны в снижении тремора. Дополнительным преимуществом клозапина является его эффективность при лечении галлюцинаций при болезни Паркинсона. В двойном слепом исследовании пациентов с паркинсонизмом и смешанным леводопорезистентным тремором 15 из 17 пациентов сообщили об уменьшении тремора от умеренного до выраженного. 72

Ортостатический тремор. Ортостатический тремор редко отвечает на терапию β-блокаторами, но его можно уменьшить с помощью монотерапии клоназепамом или в комбинации с примидоном. 73 В одном небольшом исследовании 74 8 из 9 пациентов ответили на клоназепам. Пациент, который не ответил на клоназепам, ответил на хлордиазепоксид. В другом исследовании 75 у 10 из 18 пациентов наблюдалось улучшение при приеме клоназепама, а у остальных 8 пациентов наблюдался ответ на вальпроевую кислоту.Леводопа 76 или габапентин 77 ,78 также могут уменьшить ортостатический тремор.

Дистонический тремор. Фармакологическое лечение дистонического тремора обычно малоэффективно; однако можно попробовать клоназепам или антихолинергические средства. 79 ,80 Лечение основной дистонии ботулотоксином часто приводит к значительному уменьшению тремора. 81

Тремор мозжечка. Эффективного лечения тремора мозжечка не существует.Тем не менее, некоторые успехи были зарегистрированы с клоназепамом. 82 Он также может отвечать на леводопу и антихолинергические средства или клозапин при наличии клинически значимого тремора покоя. Было показано, что одансетрон, антагонист 5-гидрокситриптофана-3, улучшает тремор мозжечка в плацебо-контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании с участием 20 пациентов. 83

Холмс Тремор. Лечение тремора Холмса обычно безуспешно. Сообщалось об успешном применении карбидопы-леводопы и клоназепама. 84 ,85

Нейропатический тремор. Лечение невропатии может улучшить или не улучшить нейропатический тремор. Тремор наследственной моторно-сенсорной невропатии часто отвечает на лечение пропранололом и алкоголем. 86

Минимальными критериями для того, чтобы пациент считался кандидатом на нейрохирургическое вмешательство, являются отсутствие ответа на медикаментозное лечение, тремор, приводящий к тяжелой инвалидности, и отсутствие противопоказаний к нейрохирургическому вмешательству.

Термокоагуляция (таламотомия) и глубокая стимуляция головного мозга нацелены на вентральное промежуточное ядро ​​таламуса. Таламотомия и стимуляция таламуса вызывают уменьшение тремора у 80-90% пациентов с болезнью Паркинсона. Односторонняя таламотомия улучшает контралатеральный тремор у 90% пациентов. 87 Однако проблемы, связанные с двусторонней таламотомией, такие как дисфагия и дизартрия, ограничивают ее применение. Глубокая стимуляция головного мозга имеет те же преимущества, что и термокоагуляция, но имеет меньше побочных эффектов, включая более низкую периоперационную смертность. 88 Koller et al 89 и Limousin et al 90 продемонстрировали преимущества глубокой стимуляции мозга у пациентов с болезнью Паркинсона или эссенциальным тремором в контролируемых проспективных исследованиях. Другими мишенями для лечения паркинсонического тремора являются внутренний паллидум (паллидотомия) и субталамическое ядро. В серии из 259 пациентов, перенесших паллидотомию по поводу паркинсонического тремора, полное купирование всех симптомов на контралатеральной стороне произошло у 81,9% больных.Почти у 77% оставшихся пациентов наблюдалось значительное улучшение. 91 Паллидотомия также уменьшает акинезию и леводопа-индуцированную дискинезию. 92 Побочными эффектами, связанными с паллидотомией, являются дефекты полей зрения, гемипарез, дизартрия и когнитивные расстройства.

Стимуляция субталамического ядра улучшает не только тремор, но и акинезию примерно на 70%. 93

Таламотомия

позволяет добиться постоянного удовлетворительного купирования тремора контралатеральных конечностей у 69-93% пациентов с эссенциальным тремором. 94 Таламическая стимуляция имеет то преимущество, что она менее болезненна и дает возможность двустороннего хирургического лечения, что необходимо большинству пациентов с эссенциальным тремором.

Пациенты с тремором, вызванным рассеянным склерозом, также показали благоприятный ответ на глубокую стимуляцию мозга в небольших исследованиях. 95

Имеются отдельные сообщения об удовлетворительных симптоматических и функциональных результатах таламотомии у пациентов с тремором, специфичным для выполнения определенной задачи. 96

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. Существует множество разновидностей тремора, каждая из которых имеет характерные особенности. Для успешного лечения важно распознавать и диагностировать их точно и уверенно.

Принято к публикации 18 апреля 2000 г.

Оттиски: Хабиб-ур-Реман, MRCP, регистратор-специалист, Департамент медицины, Королевский лазарет Халла, Халл HU3 2JZ, Англия (электронная почта: [email protected]).

1. Дойшль ГБайн ПБрин M Консенсусное заявление Общества двигательных расстройств о треморе.  Мов Расстройство. 1998;13(дополнение 3)2- 23Google ScholarCrossref 2.Sanes Дж.Н.ЛеВитт PAMauritz К. Х. Зрительный и механический контроль постурального и кинетического тремора при заболеваниях мозжечковой системы. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1988;51934- 943Google ScholarCrossref 3.Rothwell Дж. К. Трауб МММарсден CD Первичный письменный тремор. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1979;421106- 1114Google ScholarCrossref 4.Kachi ТРотвелл Дж. Кован JMAМарсден CD Письменный тремор: его связь с доброкачественным эссенциальным тремором. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1985;48545- 550Google ScholarCrossref 5.Ravits Дж. Халлетт МБейкер М. Уилкинс D Первичный письменный тремор и миоклонический писчий спазм. Неврология. 1985;351387- 1391Google ScholarCrossref 6.Бейн Финдли LJBritton ТС и другие. Первичный письменный тремор.  Мозг. 1995;1181461-1472Google ScholarCrossref 7.Bain Финдли LJBritton ТС и другие. Первичный письменный тремор.  Мозг. 1995;1181461-1472Google ScholarCrossref 8.Marshall J Влияние старения на физиологический тремор. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1961;2414- 17Google ScholarCrossref 9.Rajput АХОддорд KPBeard CMKurland LT Эссенциальный тремор в Рочестере, Миннесота: 45-летнее исследование. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1984;47466- 470Google ScholarCrossref 10.Larsson ТСёгрен T Эссенциальный тремор: клиническое и генетическое популяционное исследование. Acta Psychiatr Scand. 1960;361- 176Google Scholar11.Bain Финдли Л.Дж. Томпсон ПД и другие. Исследование наследственного эссенциального тремора.  Мозг. 1994;117 ((часть 4)) 805– 824Google ScholarCrossref 12.Bain Финдли Л.Дж. Томпсон ПД и другие.Исследование наследственного эссенциального тремора.  Мозг. 1994;117805-824Google ScholarCrossref 14.Britton Т.С. Томпсон PDvan der Kamp Вт и другие. Первичный ортостатический тремор: дальнейшие наблюдения в шести случаях. J Нейрол. 1992;239209-217Google ScholarCrossref 15.Schrag Абхатия КБ Браун ПМарсден CD Необычный тремор челюстей с характеристиками первичного ортостатического тремора.  Мов Расстройство. 1999;14528- 530Google ScholarCrossref 16.Бороджерди БФерберт АФолтис ХКосински CMNoth Дж. Шварц M Доказательства неортостатического происхождения ортостатического тремора. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1999;66284- 288Google ScholarCrossref 17.Gabellini А.С.Мартинелли Гулли М.Р.Амброзетто Джиуччи GLugaresi E Ортостатический тремор: основные и симптоматические случаи. Acta Neurol Scand. 1989;79119- 122Google ScholarCrossref 18.Санитарная обработка С.С.Меершарт JR Ортостатический тремор: отсроченное начало после травмы головы. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74886- 889Google ScholarCrossref 19. Бенито-Леон Дж. Родригес Хорти-Пареха МАюсо-Перальта ЛХименес-Хименес Ф.Дж.Молина JA Симптоматический ортостатический тремор при поражениях моста. Неврология. 1997;4-1441Google ScholarCrossref 22.Hachinski В.К.Томсен IVBuch NH Природа первичного голосового тремора. Can J Neurol Sci. 1975;2195- 197Google Scholar23.Аминофф М.Дж.Дедо Издебский K Клинические аспекты спастической дисфонии. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1978;41361- 365Google ScholarCrossref 24.Massey Э.В.Полсон GW Эссенциальный вокальный тремор: клинические характеристики и ответ на терапию. South Med J. 1985;78316-317Google ScholarCrossref 25.Wasielewski ПГБернс Дж.М.Коллер WC Фармакологическое лечение тремора.  Мов Расстройство. 1998;13(дополнение 3)90- 100Google ScholarCrossref 26.Van ЗМ Цервикальная дистония (спастическая кривошея): некоторые аспекты естественного течения. Acta Neurol бельг. 1995;95210- 215Google Scholar27.Deuschl Гейнен ФГушльбауэр Б и другие. Тремор рук у больных спастической кривошеей.  Мов Расстройство. 1997;12547- 552Google ScholarCrossref 28.Findley LJGresty М.А.Халмаджи ГМ-тремор, феномен зубчатого колеса и клонус при болезни Паркинсона. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1981;44534- 546Google ScholarCrossref 29.Krack П. Дойшль ГКапс М и другие. Отсроченное начало «рубрального тремора» через 23 года после травмы ствола головного мозга.  Мов Расстройство. 1994;9240- 242Google ScholarCrossref 30.Defer GLRemy Малаперт Д и другие. Тремор покоя и экстрапирамидные симптомы после кровоизлияния в средний мозг: клиническая картина и оценка ПЭТ с 18F-дофа. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1994;57987- 989Google ScholarCrossref 31.Раджшекар V Доброкачественная таламическая киста с контралатеральным постуральным тремором. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1994;571139-1140Google ScholarCrossref 32.Masucci Э. Ф. Курцке Дж. Ф. Саини N Миоритмия: распространенное двигательное расстройство: клинико-патологические корреляции.  Мозг. 1984;10753- 79Google ScholarCrossref 33.Vidailhet MJedynak CPPollak PAgid Y Патология симптоматического тремора.  Мов Расстройство. 1998;13(дополнение 3)49- 54Google ScholarCrossref 34.Дойшль ГМишке Г.Шенк Е и другие. Симптоматический и эссенциальный ритмический небный миоклонус.  Мозг. 1990;1131645- 1672Google ScholarCrossref 36.Kulkarni ПКМутан UBTaly АБДжаякумар ПНШетти RSwamy HS Небный тремор, прогрессирующий множественный паралич черепных нервов и мозжечковая атаксия: отчет о клиническом случае и обзор литературы о небном треморе при нейродегенеративном заболевании.  Мов Расстройство. 1999;14689- 693Google ScholarCrossref 38.Альберс Дж. В. Бромберг Бульбоспинально-мышечная атрофия, связанная с MB X (болезнь Кеннеди), маскирующаяся под свинцовую невропатию. Мышечный нерв. 1994;17419- 423Google ScholarCrossref 39.Cardoso Ф.Е.Янкович J Наследственная моторно-сенсорная невропатия и двигательные расстройства. Мышечный нерв. 1993;16904- 910Google ScholarCrossref 40.Chaudhry VCorse AMКорнблат ДР и другие. Мультифокальная моторная невропатия: ответ на человеческий иммуноглобулин. Энн Нейрол. 1993;33237- 242Google ScholarCrossref 41.de Freitas МНасименто Ойде Фрейтас G Болезнь Шарко-Мари-Тута: клиническое исследование с участием 45 пациентов. Arq Neuropsiquiatr. 1995;53545- 551Google ScholarCrossref 42.Grand’ Maison Физби ТЭХан АФ и другие. Рецидивирующий синдром Гийена-Барре: клинико-лабораторные особенности.  Мозг. 1992;1151093-1106Google ScholarCrossref 43.Kanzaki Ябуки СШирабе T HTLV-1-ассоциированная невропатия.  Нет Синкею. 1995;47497- 501Google Scholar44.Bain ПГБриттон ТС Дженкинс ИХ и другие. Тремор, связанный с доброкачественной IgM-парапротеинемической нейропатией.  Мозг. 1996;119789- 799Google ScholarCrossref 45.Dalakas М.К.Теравайнен Хенгель Тремор WK как признак хронических рецидивирующих и дисгаммаглобулинемических полинейропатий: заболеваемость и лечение. Арка Нейрол. 1984;41711- 714Google ScholarCrossref 46.Deuschl ГКёстер БЧЛшайдт C Диагностические критерии и клиническое течение психогенного тремора.  Мов Расстройство. 1998;13294- 302Google ScholarCrossref 48.Koller WCBiary N Влияние алкоголя на тремор: сравнение с пропранололом. Неврология. 1984;34221- 222Google ScholarCrossref 49. Boecker HWills AJCeballos-Baumann А и другие. Влияние этанола на эссенциальный тремор, чувствительный к алкоголю: исследование позитронно-эмиссионной томографии. Энн Нейрол. 1996;39650- 658Google ScholarCrossref 50.Barbeau Необходимый семейный препарат для лечения дрожи пропранололом. Юнион Мед Кан. 1962;102899- 902Google Scholar52.Yoshii ФШинохара YТакеока Китагава Якияма КЯзаки K Лечение эссенциального и паркинсонического тремора нипрадилолом. Стажер мед. 1996;35861-865Google ScholarCrossref 53.Gironell А.Кулисевский JBarbanoj М и другие. Рандомизированное плацебо-контролируемое сравнительное исследование габапентина и пропранолола при эссенциальном треморе. Арка Нейрол. 1999;56475- 480Google ScholarCrossref 54.Малли Джей Стоун TW Эффективность антагониста аденозина, теофиллина, при эссенциальном треморе: сравнение с плацебо и пропранололом. J Neurol Sci. 1995;132129-132Google ScholarCrossref 56.Sasso EPerucca ЭФава NCalzetti S Primidone при длительном лечении эссенциального тремора: проспективное исследование с компьютерным количественным анализом. Клин Нейрофармакол. 1990;1367- 76Google ScholarCrossref 57.Thompson Кланг парки Дж. Д. Марсден CD Двойное слепое исследование клоназепама при доброкачественном эссенциальном треморе. Клин Нейрофармакол. 1984;783- 88Google ScholarCrossref 58.Ceravolo RSalvetti СПиччини Плучетти Гамбаччини GBonuccelli U Острые и хронические эффекты клозапина при эссенциальном треморе.  Мов Расстройство. 1999;14468- 472Google ScholarCrossref 59.Jankovic Дж. Шварц KClemence ВАСвад АМордрунт J Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке ботулинического токсина типа А при эссенциальном треморе рук.  Мов Расстройство. 1996;11250- 256Google ScholarCrossref 60.Pahwa РБузенбарк KSwanson-Hyland ЭФ и другие. Лечение ботулотоксином эссенциального тремора головы. Неврология. 1995;45822-824Google ScholarCrossref 61.Ludlow CL Лечение нарушений речи и голоса ботулотоксином. ЯМА. 1990;2642671- 2675Google ScholarCrossref 63.Schrag А.Счелоски ЛШольц UPoewe W Уменьшение признаков паркинсонизма у пациентов с болезнью Паркинсона при однократном введении дофаминергических препаратов по сравнению с антихолинергическими препаратами.  Мов Расстройство. 1999;14252- 255Google ScholarCrossref 64.Kartzinel Р.Тейченне Гиллеспи мм и другие. Бромокриптин и леводопа (с карбидопой или без нее) при паркинсонизме. Ланцет. 1976;2272- 275Google ScholarCrossref 65. Либерман АЗольфагари МБоал Д и другие. Противопаркинсоническая эффективность бромокриптина. Неврология. 1976;26405- 409Google ScholarCrossref 66.Парки JDSchachter Марсден CDSmith Б. Уилсон Lisuride при паркинсонизме. Энн Нейрол. 1981;948- 52Google ScholarCrossref 67.Gopinathan Г.Теравайнен HDамброзия ДжМ и другие. Лизурид при паркинсонизме. Неврология. 1981;31371- 376Google ScholarCrossref 69.Hughes Эй Джей Лис Эй Джей Стерн GM Апоморфин в диагностике и лечении паркинсонического тремора. Клин Нейрофармакол. 1990;13312- 317Google ScholarCrossref 70.Pakkenberg ХПаккенберг B Клозапин при лечении тремора. Acta Neurol Scand. 1986;73295- 297Google ScholarCrossref 71.Friedman Дж. Х. Коллер WCLannon МС и другие. Бензтропин против клозапина для лечения тремора при болезни Паркинсона. Неврология. 1997;481077-1081Google ScholarCrossref 72.Bonuccelli UCeravolo RSalvetti С и другие. Клозапин при болезни Паркинсона: эффекты острого и хронического введения. Неврология. 1997;4

-1590Google ScholarCrossref 73.Пёрш M Ортостатический тремор: комбинированное лечение примидоном и клоназепамом.  Мов Расстройство. 1994;9467Google ScholarCrossref 74.Гейтс PC Ортостатический тремор (синдром дрожания ног).  Clin Exp Neurol. 1993;3066- 71Google Scholar75.McManis П.Г.Шарбро FW Ортостатический тремор: клинические и электрофизиологические характеристики. Мышечный нерв. 1993;161254-1260Google ScholarCrossref 76.Wills AJBrusa ЛВанг ХКБраун ПМарсден CD Леводопа может уменьшить ортостатический тремор: клинический случай и испытание лечения. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1999;66681- 684Google ScholarCrossref 77.Evidente В.Г.Адлер CHCaviness JNGwinn KA Эффективное лечение ортостатического тремора габапентином.  Мов Расстройство. 1998;13829- 831Google ScholarCrossref 78.Onofrj Томас APaci CD’Андреаматтео G Габапентин при ортостатическом треморе: результаты двойного слепого перекрестного исследования с плацебо у четырех пациентов. Неврология. 1998;51880- 882Google ScholarCrossref 79.Ривест Дж. Марсден CD Тремор туловища и головы при изолированных проявлениях дистонии.  Мов Расстройство. 1990;560- 65Google ScholarCrossref 80.Davis TLЧарльз PDBurns S Чувствительный к клоназепаму перемежающийся дистонический тремор. South Med J. 1995;881069-1071Google ScholarCrossref 81.Manyam BV Необычные формы тремора. Вт Р.Л.Коллер WCeds  Двигательные расстройства, неврологические принципы и практика. New York, NY McGraw-Hill1997;387- 403Google Scholar82.Трель LTrelles JOCastro CАльтамирано JBenaquen M Успешное лечение двух случаев интенционного тремора клоназепамом. Энн Нейрол. 1984;16621Google ScholarCrossref 83.Rice GPA Lesaux JVandervoort PMacewan Леберы ГК Одансетрон, антагонист 5-HT3, улучшает тремор мозжечка. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1997;62282- 284Google ScholarCrossref 86.Cardoso FECJankovic J Наследственная моторно-сенсорная невропатия и двигательные расстройства. Мышечный нерв. 1993;16904- 910Google ScholarCrossref 87.Kelly П.Дж.Гиллингем FJ Отдаленные результаты стереотаксической хирургии и терапии леводопой у пациентов с болезнью Паркинсона. J Нейрохирург. 1980;53332- 337Google ScholarCrossref 88.Schuurman PRBosch Д.А.Боссайт ПММ и другие. Сравнение непрерывной таламической стимуляции и таламотомии для подавления сильного тремора. N Engl J Med. 2000;342461- 468Google ScholarCrossref 89.Коллер WPahwa РБузенбарк К и другие. Высокочастотная унилатеральная стимуляция таламуса в лечении эссенциального и паркинсонического тремора. Энн Нейрол. 1997;42292- 299Google ScholarCrossref 90. Лимузен PSpeelman JDGielen ФЯнссенс M Многоцентровое европейское исследование таламической стимуляции при паркинсонизме и эссенциальном треморе. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1999;66289- 296Google ScholarCrossref 91.Laitinen Паллидотомия ЛЖ при болезни Паркинсона. Нейрохирург Клиника N Am. 1995;6105- 112Google Scholar92.Laitinen Л.В.Бергенхайм АТХариз Задневентральная паллидотомия М.И. Лекселла при лечении болезни Паркинсона. J Нейрохирург. 1992;7653- 61Google ScholarCrossref 93.Krack Поллак Плимузен ПБеназзуз ABenabid AL Стимуляция субталамического ядра облегчает тремор при болезни Паркинсона. Ланцет. 1997;3501675Google ScholarCrossref 94.Ван Манен J Стереотаксическая операция при наследственном и интенционном треморе. Акта Нейрохир. 1974;2149- 55Google Scholar95.Benabid А.Л.Поллак ПГао Д и другие. Хроническая электрическая стимуляция ядра ventralis intermedius таламуса в лечении двигательных расстройств. J Нейрохирург. 1996;84203- 214Google ScholarCrossref 96.Ohye CMiyazaki Мхирай Шибазаки Т.Н.Кайима ХНагасэки Y Первичный тремор письма лечится стереотаксической селективной таламотомией. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1982;45988- 997Google ScholarCrossref

Тремор – Заболевания головного и спинного мозга и нервной системы

Для легкого тремора лечение не требуется. Если тремор становится беспокоящим, могут помочь некоторые простые меры:

  • Крепко хватать предметы и держать их близко к телу, чтобы не уронить их

  • Избегать неудобных положений потребление кофеина, недостаток сна или усталость)

  • Использование вспомогательных устройств по указанию эрготерапевта

крючки для пуговиц, застежки-липучки (вместо пуговиц или шнурков для обуви), застежки-молнии, соломинки и рожки для обуви.

Устранение или минимизация триггера может уменьшить физиологический тремор. Например, может помочь отказ от кофеина, достаточное количество сна и минимизация стресса.

Если многие повседневные действия (например, пользование посудой и питье из стакана во время еды) становятся затруднительными или если работа человека требует твердости рук, может помочь лекарственная терапия.

Людям с физиологическим тремором и тревогой может помочь прием низких доз бензодиазепинов (седативных средств), таких как лоразепам.Однако эти препараты следует принимать только изредка.

У некоторых людей умеренное употребление алкоголя может уменьшить тремор, но врачи не рекомендуют эту тактику в качестве лечения. Тяжелое употребление алкоголя с последующей внезапной остановкой усиливает тремор.

Противосудорожные препараты (примидон, топирамат или габапентин) или пропранолол также можно использовать, если необходимо контролировать тремор.

Бензодиазепины могут использоваться для лечения эссенциального тремора, если другие препараты неэффективны.

Интенционный тремор трудно поддается лечению, но если состояние, вызвавшее его, можно исправить, тремор может исчезнуть.

Если состояние невозможно исправить, терапевт может наложить на пораженную конечность утяжелители для запястий и лодыжек, чтобы уменьшить тремор. Или людей можно научить фиксировать конечность во время активности. Эти меры иногда помогают.

Для этой процедуры крошечные электроды помещаются в область мозга, связанную с тремором, — в базальные ганглии (скопления нервных клеток, помогающие сгладить движения мышц).Электроды посылают небольшое количество электричества в определенную область базальных ганглиев, ответственную за тремор, и таким образом помогают облегчить симптомы.

Глубокая стимуляция мозга иногда проводится, когда лекарства не могут контролировать сильный инвалидизирующий тремор. Иногда такое лечение требуется при эссенциальном треморе или треморе, вызванном болезнью Паркинсона или другим расстройством. Такие методы лечения используются только тогда, когда лекарственная терапия была опробована и оказалась неэффективной.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.