Веррукозный невус: Веррукозный эпидермальный невус — клинические случаи

alexxlab Разное

Содержание

Веррукозный невус

Доброкачественное, выпуклое пигментное новообразование темного окраса на коже бородавчатого характера. Внешний вид веррукозного невуса схож с головкой цветной капусты, его поверхность бугриста и состоит из отдельных долей. Заболевание считается врожденным, но также может проявится в детстве. Растет медленно и не кровоточит, чем отличается от невусов меланомоопасной группы. Это папилломатозно-бородавчатое разрастание не всегда имеет темный пигмент и иногда может быть телесного цвета. В основном локализируется на конечностях, но может присутствовать и на лице. Это образование проявляться единично или системно, образовывая форму гирлянды.

Причины веррукозного невуса

Точные причины возникновения этой кожной патологии, в настоящий момент медицине неизвестны. Считается, что веррукозный невус проявляется у людей со структурными нарушениями в гене, отвечающем за функции клеток эпидермиса.

Симптомы веррукозного невуса

Папилломатозно-бородавчатое разрастание выступает над кожей. Его величина обычно в пределах 1 см, но бывают случаи, когда образование достигает 2-4 см. Папилломатозные выросты кожи, из которых состоит невус, обычно, кучно прилегают один к одному. Из-за шероховатой, бугристой поверхности разрастания, его сравнивают с бородавкой. Бывает, что единичные веррукозные невусы размещаются на разных частях тела.

В диаметре обычно не увеличивается, хотя в детстве может вырасти в высоту. Если в составе новообразования присутствуют потовые железы оно может вырасти в подростковом возрасте.

Веррукозный невус системной формы – похож на гирлянду, возможно, занимает немалую площадь и, обычно, локализуется на теле по ходу сосудов или нервов. При системном невусе папилломатозные образования собираются в множественных скопления. В таком случае пигментация разрастаний может иметь более светлый оттенок коричневого.

Диагностика веррукозного невуса

Дерматолог собирает анамнез болезни и проводит визуальное исследование. Отличительной чертой веррукозного невуса от других кожный образований, например: бородавки, угревого невуса или красного лишая, является то, что он проявляется в детстве и не разрастается. Чтобы подтвердить диагноз, врач проводит биопсию и изучает клетки образца под микроскопом. Данное исследование способно показать неравномерный зернистый слой, чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса, а также гиперпигментацию кожи.

Лечение веррукозного невуса

Если разрастание достигло больших размеров, или же доктор рекомендует тщательное исследование новообразования под микроскопом, возможно хирургическое удаление веррукозного невуса. Менее травматическим способом считается бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн. Тем не менее если новообразование большого размера, рана будет стягиваться швами.

Существует также лазерный метод удаления разрастания послойно. Это стерильный и бескровный метод с хорошим косметическим эффектом. Правда, после такого лечения отправить биоматериал на гистологическое исследование невозможно, ведь кожные ткани выпариваются.

Доктора могут удалять единичные невусы с помощью тока высокой частоты, этот метод называется – электрокоагуляцией.

Что касается веррукозных невусов системной формы, то их лечение более сложно. Врачи назначают мазь с витаминами А и Е, а также салицило-вазелиновый компресс. Своеобразное удаление разрастаний возможно методом охлаждения тканей до предельно низких температур жидким азотом с их последующим разрушением, при этом здоровая кожа не травмируется. Правда, в таком случае пациенту потребуются повторные сеансы криодеструкции. Позитивный момент в том, что после процедуры не остается ни шрамов, ни рубцов.

Профилактика и прогноз веррукозного невуса

Поскольку этот вид новообразований не является меланомоопасным и в большинстве случаев не растет вариант перехода заболевания в рак кожи маловероятен. Правда, если невус постоянно травмируется, ситуация может ухудшиться и образование начнет расти. Именно потому, несмотря не доброкачественный характер болезни, нужно внимательно и бережно относится в разрастаниям и регулярно посещать врача.

Публикации в СМИ

Невусы (родинки, родимые пятна) — гамартомоподобные пороки развития кожи, могут развиваться как из элементов эпидермиса, так и собственно дермы (соединительной ткани, сосудистых элементов или меланоцитов). Невусы — пигментированные образования, как правило, выступают над поверхностью кожи. Родинки имеются практически у каждого человека, они могут быть врождёнными или возникать на протяжении всей жизни, особенно в пубертатном периоде, у женщин во время беременности, гормональных дисфункций. Клиническая картина характеризуется чрезвычайным разнообразием числа, размеров, морфологического типа и степени пигментации отдельных элементов — пятен, узелков, бляшек — вплоть до субтотального поражения кожного покрова при так называемых гигантских невусах. Крупными врождёнными невусами считают элементы >20 см или занимающие 2,5% поверхности тела, они рассматриваются как фактор риска малигнизации.

Эпидермальные невусы (бородавчатые или по типу родинок) обнаруживаются чаще при рождении, хотя могут развиваться и в детском возрасте (очень редко у взрослых). Внешне могут быть похожи на папилломы (вирусного генеза), но обычно представлены большими линейными бляшками или массивом мелких папул. Эпидермальные невусы чаще бессимптомные. Малигнизация наблюдается редко, за исключением невусов сальных желёз (в 5% случаев возникает базалиома). Гистологически характеризуются акантозом и гиперкератозом. Для невуса сальных желёз характерно также наличие большого числа сальных и апокриновых желёз. Клеточная атипия не наблюдается. Лечение, в основном, с косметической целью. Профилактическое удаление невуса сальных желёз выполняется из-за клинических проявлений (на нём не растут волосы), а не опасности малигнизации.

Дермальные невусы •• Соединительнотканные невусы преимущественно врождённые, представлены чаще плотными, одиночными папулами и бляшками телесного цвета. Количество волосяных фолликулов в них может быть значительным («свиная кожа»). Этот вариант невусов является идиопатическим и не связан с другими заболеваниями, за исключением «шагреневой кожи» при туберозном склерозе. Гистологически состоят из плотных конгломератов коллагеновых и эластических волокон. Прогностически безопасны и удаляются исключительно по косметическим показаниям •• Сосудистые невусы (гемангиомы) — выстланные эндотелием сосудистые образования, в основном капиллярные, но могут встречаться и кавернозные структуры, особенно в крупных невусах. Типичными считаются 3 клинических типа: клубничный невус, вишнёвый невус и кавернозная гемангиома. Клубничный невус и кавернозные гемангиомы чаще подвергаются спонтанной регрессии, а вишнёвый невус продолжает расти на протяжении жизни. Оперативное лечение проводится по косметическим показаниям, при функциональных нарушениях (локализация в зоне конъюнктивы, губ) или тромбозе вишнёвого невуса (из-за подозрения на малигнизацию) •• Меланоцитарные невусы отличаются наибольшей клинической важностью, учитывая необходимость дифференциальной диагностики с меланомой •• Патогистология. Невусные клетки располагаются в виде гнёздных скоплений различного размера и конфигурации в дерме, субэпидермально и между клеточными комплексами. Иногда скопления приобретают диффузный характер и располагаются очень близко к эпидермису вдоль базальной мембраны, при этом отмечаются атрофические изменения эпидермиса. Клетки крупные, различной формы и величины, с чётко видимым ядром, иногда несколькими гиперхромными ядрами, расположенными в виде «розеток» или комковатых скоплений. В некоторых элементах форма клеток веретеновидная, что придаёт невусу сходство с нейрофибромой. Содержание пигмента может быть различным. В «молодых» невусах стромальный компонент выражен слабо, со временем соединительнотканная строма начинает преобладать, такой невус рассматривают как «фиброэпителиальный». Локализация невусных клеток среди базальных кератиноцитов и в зоне базальной мембраны без её нарушения характерна для пограничного невуса, а в сочетании с внутридермальным компонентом — для смешанного невуса.

Клинические виды невусов
Базальноклеточный невус — наследственное заболевание (109400, 601309, ген BCNS, 9q22.3, Â) — характеризуется (обычно доброкачественными) поражениями кожи век, носа, щёк, шеи, верхней челюсти, выглядит как папула телесного цвета, без признаков эрозирования, гистологически не отличается от базальноклеточного рака.

Бородавчатый невус — поражение эпидермиса, имеющее цвет кожи (или темнее), похожее на бородавку, часто линейное, появляющееся при рождении или в раннем детском возрасте; может быть разных размеров и локализации, единичным или множественным « невус веррукозный.
Волосатый невус — родинка, покрытая большим количеством растущих волос.
Гигантский пигментный невус — большой врождённый, с выраженным оволосением, пигментированный невус с преимущественной локализацией на нижних конечностях « пигментно-волосяной невус.

Голубой невус представляет собой папулу или бляшку на широком основании, различного оттенка серо голубого цвета. Гистологически в дерме находят скопления отростчатых меланоцитов с высоким содержанием пигмента, располагающиеся параллельно эпидермису, что и обусловливает оптический эффект голубизны при падении лучей видимого спектра « Ядассона–Тише невус.

Интрадермальный невус — невус с локализацией гнёзд меланоцитов в дерме, а не на границе между эпидермисом и дермой.
Ито невус — пигментация участка кожи, иннервируемого латеральными ветвями надключичного нерва и латеральным кожным нервом плеча; беспорядочно лежащие в дерме невусные клетки.

Клубничный невус — небольшой сосудистый невус, сходный по размеру, форме и цвету с клубникой — ярко-красное солитарное образование губчатой плотности. Наблюдается у 3% новорождённых и часто спонтанно облитерируется к 6-7 годам жизни. « кавернозная гемангиома « кавернома « пещеристая гемангиома.

Односторонний невус — врождённый линейный невус, который располагается по ходу нерва либо на одной стороне тела, либо на части конечности также с одной стороны  невус линейный.
Ота невус (окулодермальный меланоз) — пигментация кожи в зоне иннервации тройничного нерва и конъюнктивы глаза в виде синевато-серых пятен; встречается в Азии, чаще у женщин. Лечение косметическое.
Невус тёмно-синий глазнично-верхнечелюстной.

Пограничный невус

— невус, состоящий из гнёзд невусных клеток вблизи базального слоя, границы эпидермиса и дермы, выглядит как маленькая, слегка возвышающаяся, плоская, без оволосения, пигментированная (тёмно-коричневая или чёрная) опухоль  эпидермо-дермальный невус.
Приобретённый невус — меланоцитарный невус, который не обнаруживается в первое время после рождения, но появляется в детском возрасте или у взрослых.
Пылающий невус (пятно портвейна) — большой васкуляризованный невус, имеющий пурпурную окраску, обычно расположен на голове и шее. В отличие от других сосудистых невусов, в этом случае не наблюдается пролиферации большого количества сосудистых элементов, а отмечается расширение нормального числа сосудов кожи. С прогрессированием размера сосудов, появляется выпячивание и изменение цвета невуса с розового до пурпурно-красного. См. также Стёрджа–Уэбера синдром в приложении к этой статье.
Сальный невус (Ядассона) — врождённая гиперплазия сальных желёз с папиллярным акантозом эпидермиса.
С густыми курчавыми волосами невус — врождённые очаги роста спирально закрученных волос в волосистой части головы « ограниченная [симметричная] аллотрихия.

Синдром атипического невуса (МКБ–10: D22 Меланоформный невус; *155600, #155601 [мутация гена CDKN2A ингибитора 2А циклин зависимой киназы, OMIM 600160.0001]) — наследуемое заболевание (Â)) выраженного семейного характера. Распространённость: в США до 5% общей популяции, в конце 90-х годов зарегистрировано около 40 тыс семейных случаев и 4,6 млн спорадических форм. Синоним: диспластический меланоцитарный невус •• Клиническая картина. Обычно пятнистые элементы, но встречаются папулёзные, бляшковидные с центральной папулой или микропапулами, овальной или неправильной формы, иногда с отростками, размером 5 мм и более, с мелкофестончатым чётким контуром, разной интенсивности коричневого цвета (вплоть до чёрного), с эритематозным венчиком по периферии •• Патогистология. Общепринятых критериев диагностики диспластического невуса не существует. Архитектоника диспластического невуса предполагает неравномерную гиперплазию эпидермальных отростков с гипертрофией концевых отделов. Ячейки меланоцитов соседних выростов часто соединяются. Среди эпидермальных меланоцитов отмечается спектр цитологических изменений: от умеренного плеоморфизма до явной атипии. Выраженная степень последней может трактоваться как меланома in situ.
Синдром красно-голубого пузырчатого невуса (*112200, Â)). Пузыревидные гемангиомы кожи, особенно туловища и верхних конечностей, ночная боль, регионарный гипергидроз, кровоточащие желудочно-кишечные гемангиомы, ангиоматозный гигантизм, медуллобластома мозжечка.

Слизистой оболочки губчатый белый невус — врождённый кератоз слизистых, проявляющийся утолщённой белой губчатой складкой слизистой оболочки полости рта.
Сосудистый невус — врождённое неравномерное окрашивание кожи красного цвета из-за разрастания кожных капилляров « невус сосудистый « гемангиома.
Шпитца (Спитц) невус — доброкачественная ювенильная меланома (см. далее Ювенильный невус).
Эластический Левандовского невус — скопления гладких или бугристых папул цвета слоновой кости или телесного цвета, встречаются симметрично на туловище и конечностях « коллагенозный невус.

Ювенильный невус •• Веретеноклеточный и/или эпителиоидно клеточный невус (ювенильная меланома, доброкачественная ювенильная меланома, невус Спитц) — доброкачественный меланоцитарный невус, как правило, приобретённый, имеющий характерное гистологическое строение, отличное от меланоцитарных невусов других типов. Первоначально полагали, что возникает преимущественно у детей, но в настоящее время показано, что ювенильный невус чаще (до 60%) встречается у взрослых •• Клиническая картина. Обычно экзофитное образование полушаровидной формы, реже — плоское; плотной эластической консистенции, с чёткими границами; цвет — от светло красного до тёмно коричневого, иногда чёрного; поверхность гладкая или папилломатозная •• Патогистология. По своей архитектонике невус может быть пограничным, смешанным (наиболее часто), внутридермальным. По клеточному составу может быть веретеновидным, эпителиоидно клеточным и чаще смешанным. Содержание пигмента в меланоцитах вариабельно. Характерно наличие эозинофильных скоплений — фрагментов базальной мембраны (так называемые тельца Камино). Веретенообразные меланоциты вытянутой формы с удлинённым ядром и крупным эозинофильным ядрышком. В эпидермисе меланоциты имеют длинные цитоплазматические отростки и формируют крупные эллипсовидные гнёзда, длинная ось которых обычно перпендикулярна к поверхности кожи. В дерме веретеновидные клетки чаще расположены параллельно друг другу в виде пучков или тяжей. Полигональные или округлые эпителиоидные клетки с обильной мелкозернистой, сетчатой или вакуолизированной цитоплазмой. Часто встречаются гигантские многоядерные клетки.

Лечение показано при диспластических, узловатых и гигантских пигментированных невусах из-за их возможной малигнизации • Показания к иссечению любого пигментированного образования •• Изменение цвета, размера, формы и консистенции •• Болевой синдром •• Регионарная лимфаденопатия • Дальнейшую терапию после эксцизионной биопсии с участком здоровой кожи назначают, исходя из результатов гистологического исследования и локализации образования.

МКБ-10 • D22 Меланоформный невус • I78.1 Невус неопухолевый • Q82.5 Врождённый неопухолевый невус

Приложение. Стёрджа–Уэбера синдром (185300) относят к факоматозам, характерна триада: врождённая кожная ангиома (пылающий невус), обычно по ходу тройничного нерва, чаще односторонняя; гомолатеральная менингеальная ангиома с кальцинозом и неврологическими признаками; ангиомы сосудистой оболочки глаза, часто с вторичной глаукомой; при неполных формах возможны любые два или более признаков, иногда с ангиомами другой локализации « энцефалотригеминальный ангиоматоз « Стёрджа–Уэбера болезнь « невоидная аменция.

Опасен ли веррукозный невус и как с ним обращаться

Веррукозный невус называют еще и бородавчатым, поскольку это пигментное образование представляет собой крупное бородавчатое разрастание, внешне напоминающее по форме цветную капусту. Специалисты относят этот невус к папилломатозному типу и считают не опасным с точки зрения риска развития злокачественной опухоли. Тем не менее, если веррукозныйневус часто травмируется, это открывает путь проникновению инфекции и неприятным осложнениям. Поэтому в каждом случае такого невуса рассматривается вероятность его хирургического удаления.

Отличительные особенности веррукозного невуса, важные для диагностики

Веррукозный невус проявляется, как правило, в раннем детстве. Он медленно растет и представляет собой либо единичное выступающее над кожей папилломатозное образование, либо выглядит как гроздь мелких, плотно прилегающих друг к другу выростов кожи. Единичный веррукозный невус может достигать в размерах 3-4 см и располагается чаще всего на конечностях, цвет его бывает телесным или в разной мере пигментированным. Единичных невусов может быть несколько на различных участках. Системные скопления обычно коричневого цвета, часто располагаются гирляндами по ходу сосудов или нервов, могут быть разделены на группы неизмененными зонами кожи. Такие веррукозные невусы располагаются на одной половине тела.

В детстве возможен небольшой рост веррукозных невусов и увеличение их количества, у подростков могут расти те невусы, в составе которых есть какие-то железы – например, потовые, у взрослых веррукозные невусы не увеличиваются. Растет невус не столько в ширину, сколько вверх. Его папилломатозные дольки плотно примыкают друг к другу и делают поверхность невуса бугристой, шероховатой, за что его часто называют бородавкой. Обычно такой невус не склонен к кровоточивости, не покрывается язвами, но только в том случае, если он не травмируется.

Диагностические методы, подтверждающие веррукозный невус

Специфичный вид веррукозного невуса часто пугает пациента, поэтому нужно провести тщательную диагностику и убедить его в том, что невус меланомонеопасный. Диагностика представляет собой сбор анамнеза – выяснение, возник ли невус в детстве и наблюдался ли его рост. Далее проводится дерматоскопия, подтвердить диагноз поможет гистологическое исследование. Если веррукозный невус имеет очень большие размеры, находится в таком месте где подвергается частому травмированию, или если есть сомнения и требуется тщательный гистологический анализ образования – невус рекомендуется удалить хирургическим путем.

Возможности лечения и прогнозы для веррукозного невуса

Лечение веррукозного невуса назначается в зависимости от его вида, размера и расположения. Системные невусы, занимающие большие поверхности кожи своими нависающими гроздьями, сочетают криодеструкцию с применением мазей, содержащих витамин Е, витамин А, а также с наложением компрессов из салицилового вазелина. Криодеструкция таких невусов проводится в несколько этапах и не назначается маленьким детям.

Помимо криодеструкции, хороший эффект при хирургическом иссечении веррукозного невуса показывает электрокоагуляция, если речь идет об удалении единичных образований, а также радиоволновой метод. Но его не стоит применять при больших размерах невуса, чтобы не пришлось накладывать швы на оставшуюся после удаления рану.

Отличный эффект в удалении веррукозных невусов показывает лазерный метод: иссечение проводится послойно, абсолютно стерильно и бескровно, что очень важно при больших размерах образований. Но такое лазерное выпаривание тканей не позволяет провести их гистологический анализ, что нужно учитывать при назначении процедуры.

Таким образом, пациенту нужно знать, что веррукозный невус не опасен, но если его размеры сильно велики, он часто травмируется и из-за этого может разрастаться и инфицироваться, то такое образование следует удалить.

Иглистый ихтиоз или веррукозный эпидермальный невус (ретроспективный анализ 20-летнего наблюдения) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Иглистый ихтиоз или веррукозный эпидермальный невус (ретроспективный анализ 20-летнего наблюдения)

Елькин В.Д.1 • Седова Т.Г.1 • Плотникова Е.В.1 • Кузнецов И.Д.1 • Новоселова М.Ю.1

Елькин Владимир Дмитриевич — д-р

мед. наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии1 Седова Татьяна Геннадьевна -канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии1 * 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, Российская Федерация. Тел.: +7 (908) 249 91 99. E-mail: [email protected] Плотникова Елена Владимировна — ассистент кафедры дерматовенерологии1

Кузнецов Игорь Дмитриевич —

канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии1 Новоселова Марина Юрьевна —

канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенерологии1

Представлено описание клинического случая иглистого ихтиоза — редкого вида генетически обусловленного ихтиозиформного дерматоза. Уникальность этого заболевания обусловлена сложностью дифференциальной диагностики и верификации диагноза ввиду схожести клинической картины иглистого ихтиоза и веррукозного эпидермального невуса. Клинические особенности обеих нозологий характеризуются причудливым и распространенным поражением кожи, проявляющимся ги-перкератотическими шиповидными разрастаниями, располагающимися по линиям Блашко. Исключительной особенностью описываемого

клинического случая является многолетнее (в течение 20 лет) клинико-лабораторное наблюдение за пациенткой. В обзоре литературы приведены краткие данные по этиологии, патогенезу, особенностям клинического течения, дифференциальной диагностике, патоморфо-логии иглистого ихтиоза и веррукозного эпи-дермального невуса.

Ключевые слова: иглистый ихтиоз, веррукозный эпидермальный невус, клиника, дифференциальный диагноз

doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-1-62-67

1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России; 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, Российская Федерация

Впервые иглистый ихтиоз был идентифицирован в XVIII веке в семье Lambert (графство Саффолк, Великобритания) [1, 2]. Термин «иглистый ихтиоз» используется для обозначения гетерогенной группы нарушений кератинизации со сходными клиническими и гистологическими проявлениями, а также для обозначения веррукозного эпидермального невуса с экстенсивным двусторонним поражением [3-5].

Заболевание развивается в результате дефекта экспрессии кератина 1 клетками шиповатого

слоя эпидермиса, связанного с мутациями гена КЯТ1 [6, 7]. Преобладают спорадические случаи, при более редком семейном варианте прослеживают аутосомно-доминантный тип наследования. Выделенные типы — Ламберта, Курта — Маклина, Рейдта, Бефферштедта и Брока — различаются в основном вариациями гистологического строения и в меньшей степени клинической картины.

Начальные признаки иглистого ихтиоза обнаруживаются при рождении либо развиваются в детском возрасте (как в раннем, так и в позднем) в виде очаговой или диффузной эритемы, которая

в течение нескольких недель уменьшается, сменяясь шелушением [8]. Дальнейшая эволюция может занимать различные временные промежутки и характеризуется формированием гиперкератотиче-ских очагов: локализованных, линейных унилате-ральных или генерализованных (унилатеральная локализация может оказаться промежуточным этапом перед развитием генерализованного процесса) [9]. Кожа становится утолщенной, сухость усиливается, формируются полосовидные участки резко выраженного гиперкератоза, располагающиеся по линиям Блашко и особенно заметные на конечностях. Веррукозные линеарные образования сероватых, буро-коричневых, грязно-черных оттенков состоят из параллельных гребешков, особенно контурируемых в области суставов, где они могут достигать толщины 0,3-2 см с образованием конических шиповатых выростов. Поражаются как сгибательные, так и разгиба-тельные поверхности конечностей. У большинства больных наблюдается ладонно-подошвенная кератодермия (на кистях часто распространяющаяся на дорсальную поверхность), нередко сопровождающаяся глубокими болезненными трещинами, контрактурами и функциональными нарушениями [6]. При вовлечении в процесс волосистой части головы происходит поредение волос. Диффузное поражение туловища, где особенно заметно блашко-линеарное расположение вер-рукозных изменений, может сильно напоминать врожденную буллезную ихтиозиформную эрит-родермию (однако при иглистом ихтиозе образование пузырей никогда не наблюдается) [1, 3].

В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие типы иглистого ихтиоза. Тип Ламберта характеризуется ранним развитием веррукозных изменений, начиная с 7-недельного возраста или несколько позднее, и отсутствием поражения лица, ладоней и подошв [10]. Для типа Курта — Маклина типичны тяжелая ладонно-подошвенная кератодермия, симметричное поражение (с резко выраженными «иглами дикобраза») на туловище и разгиба-тельной поверхности конечностей [3, 6, 11]. Тип Бефферштедта сопровождается выраженными гистриксоидными изменениями на лице. Тип Рейдта сейчас отождествляется с синдромом HID (hystrix ichthyosis and deafness syndrome), при котором иглистый ихтиоз ассоциируется с ней-росенсорной глухотой и мутациями гена кон-нексина 26 (GJB2). Этот синдром клинически, гистологически и генетически сходен с синдромом KID (keratitis ichthyosis deafness) или, возможно, идентичен ему [7, 12-14].

Иглистый ихтиоз часто сопровождается дистрофией ногтей (вплоть до онихогрифоза), иногда аномалиями зубов, эпилепсией, задержкой умственного развития. Описаны единичные случаи сочетания с сердечной недостаточностью в результате аномалий кровеносной и лимфатической систем, с лимфобластным лейкозом, с болезнью Коутса. Отмечается предрасположенность к развитию злокачественных неоплазий кожи и иммунодефицитных состояний [8].

Тяжесть клинической картины может значительно варьировать даже при семейных случаях (от ладонно-подошвенной кератодермии до генерализованного поражения) [6].

Гистологически наблюдается тяжелый орто-кератотический гиперкератоз, акантоз, папилло-матоз. Патогномоничным признаком выступают двуядерные клетки в зернистом и шиповатом слоях с характерной перинуклеарной вакуолизацией. Зернистый слой состоит из 2-3 рядов клеток с неравномерной зернистостью, часто с внутриклеточным отеком и кариопикнозом. Повышена митотическая активность базального слоя. В дерме — увеличенное количество капилляров с набухшим эндотелием, умеренные периваскуляр-ные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов с примесью тучных клеток [1-5].

Дифференцировать иглистый ихтиоз необходимо от других ихтиозов, врожденной бул-лезной ихтиозиформной эритродермии (акан-толитического гиперкератоза). Многие авторы расценивают веррукозный эпидермальный невус с двусторонним поражением кожи как иглистый ихтиоз, что создает трудности при постановке диагноза и вызывает многочисленные дискуссии. Веррукозный эпидермальный невус — одна из разновидностей кератиноцитарных невусов, характеризующаяся веррукозной гиперплазией клеток эпидермиса. Невус существует с рождения или формируется в грудном возрасте [15, 16].

Выделяют линейный односторонний невус (nevus unius lateralis), располагающийся по линиям Блашко, и обширный двусторонний, обозначаемый как иглистый ихтиоз (ichthyosis hystrix). Локализованный вариант, ограничивающийся очень небольшим по площади участком поражения, встречается крайне редко [17, 18].

Линейный веррукозный эпидермальный не-вус — наиболее частый вариант эпидермального невуса — начинается с появления пятен, папул или папилломатозных элементов телесного, розового цвета, округлой или полигональной формы, которые постепенно увеличиваются в размерах и количестве, становятся более элевирующими

и приобретают рыжевато-коричневую, коричневато-черную окраску. Изначально мягкие элементы со временем становятся плотными гиперкератотичными, поверхность варьирует от шероховатой вельветовой до выраженной па-пилломатозной [17-19]. Линейный веррукозный эпидермальный невус может распространяться за пределы своей первоначальной локализации, после полового созревания прогрессирует редко [20]. Сочетание с экстракожной патологией (синдром линейного веррукозного эпидермального невуса) регистрируется более редко, чем при других формах эпидермального невуса. Преобладают аномалии центральной нервной системы, скелета, сердечно-сосудистой системы, иногда выявляется врожденная катаракта. Описаны случаи ассоциации линейного веррукозного эпидермального невуса со злокачественными опухолями внутренних органов, синдромом Маффуччи, сально-железистым невусом Ядассона, шерстяным волосатым невусом [20-22].

Возникновение других опухолей в зоне расположения веррукозного невуса возможно при любом его варианте (локализованном, унилатераль-ном и систематизированном). Отмечены случаи формирования кератоакантом, базальноклеточ-ного и плоскоклеточного рака [23, 24].

Клиническое наблюдение

Больная П., 1996 г.р., находится под наблюдением дерматологов в течение 20 лет.

Анамнез заболевания: больна с рождения. Родилась переношенной, от первой беременности, плацента содержала множество кальцинатов. У матери во время беременности наблюдались анемия, ранний токсикоз, угроза преждевременных родов. При рождении у ребенка отмечена сухость кожных покровов, которая расценивалась дерматологом как себорейный дерматит. В трехмесячном возрасте появились унилатераль-ные гиперкератотические высыпания с причудливым расположением. Окончательный диагноз — иглистый ихтиоз — был установлен в 2001 г. в возрасте 5 лет (рис. 1, 2, 3). Больная ежегодно обследуется и получает лечение в лечебных учреждениях дерматологического профиля, в том числе проходит медико-генетическое переосвидетельствование по поводу группы инвалидности. Пациентка является инвалидом детства по иглистому ихтиозу в связи с выраженной распространенностью кожного патологического процесса, нарушающего двигательную активность и создающего серьезные косметические проблемы.

Локальный статус: кожный патологический процесс распространенный, симметричный, не островоспалительного характера с локализацией на коже

Рис. 1. Поражение кожи туловища и конечностей (больная П. в возрасте 5 лет)

Рис. 2. Причудливое расположение гиперкератотических высыпаний на задней поверхности нижних конечностей (больная П. в возрасте 5 лет)

Рис. 3. Роговые шиповидные разрастания на коже подколенной области (больная П. в возрасте 5 лет)

передней и задней поверхности конечностей, тыле кистей, шее, туловище, лобной части лица (ближе к зоне роста волос) (рис. 4, 5, 6, 7). Представлен ассоциациями грубых роговых чешуек и пластинок толщиной от 0,1 до 0,3 см, местами разделенных неглубокими трещинами (рис. 8). На отдельных участках в области крупных суставов и складок кожи (локтевые, подколенные ямки, задняя поверхность бедра) образуются конические, жесткие гиперкератотические образования буровато-коричневого цвета, располагающиеся как линейно, так и диффузно (рис. 8, 9, 10, 11). Кожа ладоней и подошв свободна от высыпаний. Придатки кожи не изменены.

Аллергологический анамнез отягощен (поливалентная аллергия, аллергический ринит). Наследственность не отягощена, среди нескольких поколений в семье и у близких родственников подобные изменения кожи не выявлялись. Заключение генетика: «иглистый ихтиоз (мутация de novo)».

При клинико-лабораторном обследовании пациентки общеклинические показатели в пределах возрастной нормы, при консультации смежными специалистами (невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, хирург) — патологии не обнаружено.

Патоморфологическое исследование кожного биоптата: в эпидермисе выражены диффузный и фолликулярный гиперкератоз, акантоз, папилломатоз сосочков дермы. Очаговая вакуольная дистрофия клеток мальпигиева слоя. Внутриэпидермально локализуются фокальные зоны спонгиоза с единичными акантолитическими клетками — «зернистая дистрофия». В верхних отделах дермы расположены перива-скулярные мелкофокусные круглоклеточные инфильтраты.

Обсуждение

Уникальность представленного клинического случая состоит в трудностях постановки диагноза. Анализ особенностей клинической картины и течения заболевания у данной пациентки, а также наличие типичного блашко-линеарного расположения гиперкератотических шиповид-ных разрастаний позволили провести дифференциальный диагноз между иглистым ихтиозом и линейным веррукозным эпидермальным невусом. Существующее сходство клинической картины этих заболеваний характеризуется причудливым и распространенным поражением кожи при обеих нозологиях. К тому же поражение кожи туловища представляется в виде изогнутых, петлеобразных и вихревидных полос, не распространяющихся за среднюю линию. На конечностях образуются прерывистые или сплошные продольные полосовидные очаги длиной

Рис. 4. Расположение гиперкератотических высыпаний по линиям Блашко на коже спины (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 5. Расположение гиперкератотических высыпаний по линиям Блашко на коже задней поверхности бедер и голеней (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 6. Расположение гиперкератотических высыпаний по линиям Блашко на коже передней брюшной стенки (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 7. Роговые шиповидные элементы на коже боковой поверхности живота (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 8. Расположение роговых шиповидных высыпаний на коже внутренней поверхности плеча и подмышечной ямки (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 9. Расположение гиперкератотических шиповидных высыпаний на коже локтевого сгиба (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 10. Расположение гиперкератотических высыпаний по линиям Блашко на коже в области коленного сустава (больная П. в возрасте 20 лет)

Рис. 11. Роговые шиповидные элементы, располагающиеся по линиям Блашко на коже задней поверхности коленного сустава (больная П. в возрасте 20 лет)

от нескольких сантиметров до всей конечности, что наблюдается у нашей пациентки. Отмечено, что блашко-линеарное расположение высыпаний не соответствует каким-либо нервным, кровеносным или лимфатическим структурам, при этом морфологические элементы сыпи включают в себя компоненты эпидермиса и придатков кожи. Важным отличием иглистого ихтиоза от линейного веррукозного эпидермального невуса являются тяжелые, часто врожденные висцеральные поражения и аномалии развития, исключенные многочисленными на протяжении длительного времени клинико-лабораторными исследованиями у данной больной. За время наблюдения за

пациенткой поражение кожи не распространялось за пределы своей первичной локализации, а после пубертата не выявлено прогрессирования кожных высыпаний. Клиническая картина и особенности течения заболевания в описываемом случае свидетельствуют в пользу иглистого ихтиоза. Установленный тип Ламберта подтверждается развитием веррукозных изменений с периода новорожденности, отсутствием поражения лица, ладоней и подошв.

Таким образом, на основании типичной клинической картины — двустороннее симметричное блашко-линеарное расположение роговых шипо-видных гистриксоидных образований, а также

раннего (с рождения) дебюта заболевания, характерных гистологических изменений, отсутствия висцеральных поражений и поражения нервной системы больной был поставлен диагноз иглистого ихтиоза типа Ламберта.

Заключение

Описанный выше спорадический случай иглистого ихтиоза — заболевание, регистрируемое крайне редко. Принадлежность иглистого ихтиоза к той или иной группе ихтиозиформных дерматозов продолжает дискутироваться. Несмотря на большое сходство иглистого ихтиоза и верру-козного эпидермального невуса, двусторонний

Конфликт интересов

Авторы подтверждают отсутствие скрытых конфликтов интересов.

симметричный характер поражения, отсутствие системности нарушений на протяжении длительного времени наблюдения позволяют квалифицировать данную патологию как иглистый ихтиоз. Более того, постановка диагноза «иглистый ихтиоз», на наш взгляд, позволила определить дальнейшую тактику ведения пациентки, а значит, заметно улучшить качество ее жизни.

Следует отметить важность своевременного выявления таких больных, их полноценного всестороннего обследования, последующего динамического наблюдения, а также медико-генетического консультирования семей со случаями ихтиозиформных дерматозов. ф

Литература

1. Кондратьева ЮС, Сафонов НЕ, Клеймуш ВА, Шипилов АА. Семейный случай иглистого ихтиоза. Вестник дерматологии и венерологии. 2011 ;(4):73-9.

2. Biswas P, De A, Sendur S, Nag F, Saha A, Chat-terjee G. A case of ichthyosis hystrix: unusual manifestation of this rare disease. Indian J Dermatol. 2014;59(1):82-4. doi: 10.4103/00195154.123512.

3. Айвазян АА. Иглистый ихтиоз (тип Курта -Маклина). Вестник дерматологии и венерологии. 1990;(9):64.

4. Basler RS, Jacobs SI, Taylor WB. Ichthyosis hystrix. Arch Dermatol. 1978;114(7):1059-60. doi: 10.1001/archderm.1978.01640190047016.

5. Nayak S, Acharjya B, Mohanty P. Ichthyosis hystrix. Indian Dermatol Online J. 2013;4(1):47-9. doi: 10.4103/2229-5178.105483.

6. Richardson ES, Lee JB, Hyde PH, Richard G. A novel mutation and large size polymorphism affecting the V2 domain of keratin 1 in an African-American family with severe, diffuse palmoplantar keratoderma of the ichthyosis hystrix Curth-Macklin type. J Invest Dermatol. 2006;126(1):79-84. doi: 10.1038/sj.jid.5700025.

7. van Geel M, van Steensel MA, Kuster W, Hen-nies HC, Happle R, Steijlen PM, Konig A. HID and KID syndromes are associated with the same connexin 26 mutation. Br J Dermatol. 2002;146(6):938-42.

8. Au WY, Ma SY, Yeung CK, Chan HH, Tren-dell-Smith N. A patient with congenital ichthy-osis hystrix (disseminated congenital naevus) and acute lymphoblastic leukaemia. Leuk Lymphoma. 2003;44(1):209-12.

9. Burch JV, Leveille AS, Morse PH. Ichthyosis hystrix (epidermal nevus syndrome) and Coats’ disease. Am J Ophthalmol. 1980;89(1):25-30.

10. Wang WH, Li LF, Zhang Q, Yang SM, Jiang W, Wang YY, Lei PC, Chen XR. Ultrastructural features of ichthyosis hystrix strongly resembling Lambert type. Br J Dermatol. 2007;156(5):1027-31. doi: 10.1111/j.1365-2133.2007.07792.x.

11. Yusuf SM, Mijinyawa MS, Maiyaki MB, Mohammed AZ. Ichthyosis hystrix Curth-Macklin type in an African girl. Int J Dermatol. 2009;48(12): 1343-5. doi: 10.1111/j.1365-4632.2007.03291x

12. Gülzow J, Anton-Lamprecht I. Ichthyosis hys-trix gravior typus Rheydt: an otologic-der-matologic syndrome. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1977;56( 11 ):949-55.

13. Nousari HC, Kimyai-Asadi A, Pinto JL. KID syndrome associated with features of ichthyosis hystrix. Pediatr Dermatol. 2000;17(2):115-7. doi: 10.1046/j.1525-1470.2000.01726.x.

14. Todt I, Hennies HC, Küster W, Smolle J, Rademacher G, Mutze S, Basta D, Eisenschenk A, Ernst A. Neurotological and neuro-anatomical changes in the connexin-26-re-lated HID/KID syndrome. Audiol Neurootol. 2006;11(4):242-8. doi: 10.1159/000093110.

15. Adams BB, Mutasim DF. Adult onset verrucous epidermal nevus. J Am Acad Dermatol. 1999;41 (5 Pt 2):824-6. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0190-9622(99)70334-8.

16. Brandling-Bennett HA, Morel KD. Epidermal nevi. Pediatr Clin North Am. 2010;57(5):1177-98. doi: 10.1016/j.pcl.2010.07.004.

17. Callahan AB, Jakobiec FA, Zakka FR, Fay A. Isolated unilateral linear epidermal nevus

of the upper eyelid. Ophthal Plast Recon-str Surg. 2012;28(6):e135-8. doi: 10.1097/ IOP.0b013e318248e66e.

18. Rogers M, McCrossin I, Commens C. Epidermal nevi and the epidermal nevus syndrome. A review of 131 cases. J Am Acad Dermatol. 1989;20(3):476-88.

19. Bygum A, Fagerberg CR, Clemmensen OJ, Fiebig B, Hafner C. Systemic epidermal nevus with involvement of the oral mucosa due to FGFR3 mutation. BMC Med Genet. 2011;12:79. doi: 10.1186/1471-2350-12-79.

20. Laura FS. Epidermal nevus syndrome. Handb Clin Neurol. 2013;111:349-68. doi: 10.1016/ B978-0-444-52891-9.00041-5.

21. Tay YK, Weston WL, Ganong CA, Klingensmith GJ. Epidermal nevus syndrome: association with central precocious puberty and woolly hair nevus. J Am Acad Dermatol. 1996;35(5 Pt 2):839-42. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0190-9622(96)90098-5.

22. Waltz KM, Helm KF, Billingsley EM. The spectrum of epidermal nevi: a case of verrucous epidermal nevus contiguous with nevus seba-ceus. Pediatr Dermatol. 1999;16(3):211-3. doi: 10.1046/j.1525-1470.1999.00056.x.

23. Cramer SF, Mandel MA, Hauler R, Lever WF, Jenson AB. Squamous cell carcinoma arising in a linear epidermal nevus. Arch Derma-tol. 1981; 117(4):222-4. doi: 10.1001/arch-derm.1981.01650040038017.

24. Ichikawa T, Saiki M, Kaneko M, Saida T. Squa-mous cell carcinoma arising in a verrucous epidermal nevus. Dermatology. 1996;193(2): 135-8.

References

1. Kondratiyeva YuS, Safonov NYe, Kleimush VA, Shipilov AA. Family case of hystriciasis. Vestnik Dermatologii i Venerologii. 2011;(4):73-9. Russian.

2. Biswas P, De A, Sendur S, Nag F, Saha A, Chatter-jee G. A case of ichthyosis hystrix: unusual manifestation of this rare disease. Indian J Dermatol. 2014;59(1):82-4. doi: 10.4103/0019-5154.123512.

3. Ayvazyan AA. Ichthyosis hystrix (Curth-Mack-lin type). Vestnik Dermatologii i Venerologii. 1990;(9):64. Russian.

Almanac of Clinical Medicine. 2017 January-February; 45 (1): 62-67

4. Basler RS, Jacobs SI, Taylor WB. Ichthyosis hys-trix. Arch Dermatol. 1978;114(7):1059-60. doi: 10.1001/archderm.1978.01640190047016.

5. Nayak S, Acharjya B, Mohanty P. Ichthyosis hys-trix. Indian Dermatol Online J. 2013;4(1):47-9. doi: 10.4103/2229-5178.105483.

6. Richardson ES, Lee JB, Hyde PH, Richard G. A novel mutation and large size polymorphism affecting the V2 domain of keratin 1 in an African-American family with severe, diffuse palmoplantar keratoderma of the ich-thyosis hystrix Curth-Macklin type. J Invest Dermatol. 2006;126(1):79-84. doi: 10.1038/ sj.jid.5700025.

7. van Geel M, van Steensel MA, Küster W, Hen-nies HC, Happle R, Steijlen PM, König A. HID and KID syndromes are associated with the same connexin 26 mutation. Br J Dermatol. 2002;146(6):938-42.

8. Au WY, Ma SY, Yeung CK, Chan HH, Tren-dell-Smith N. A patient with congenital ichthy-osis hystrix (disseminated congenital naevus) and acute lymphoblastic leukaemia. Leuk Lymphoma. 2003;44(1):209-12.

9. Burch JV, Leveille AS, Morse PH. Ichthyosis hystrix (epidermal nevus syndrome) and Coats’ disease. Am J Ophthalmol. 1980;89(1):25-30.

10. Wang WH, Li LF, Zhang Q, Yang SM, Jiang W, Wang YY, Lei PC, Chen XR. Ultrastructural features of ichthyosis hystrix strongly resembling Lambert type. Br J Dermatol. 2007;156(5):1027-31. doi: 10.1111/j.1365-2133.2007.07792x

We present a clinical case of ichthyosis hystrix, a rare genetic ichthyosiform dermatosis. Specifics of the disease are related to the complexity of differential diagnosis and verification of the diagnosis, because clinical manifestation of ichthyosis hystrix is similar with that of verrucous epidermal nevus. Clinical particulars of both nosologies are characterized by bizarre and widespread skin lesions of spicular hyperkeratotic growth, located along Blaschko lines. The exclusive feature of the

11. Yusuf SM, Mijinyawa MS, Maiyaki MB, Mohammed AZ. Ichthyosis hystrix Curth-Macklin type in an African girl. Int J Dermatol. 2009;48(12):1343-5. doi: 10.1111/j.1365-4632.2007.03291.x.

12. Gülzow J, Anton-Lamprecht I. Ichthyosis hys-trix gravior typus Rheydt: an otologic-der-matologic syndrome. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1977;56(11):949-55.

13. Nousari HC, Kimyai-Asadi A, Pinto JL. KID syndrome associated with features of ichthyosis hystrix. Pediatr Dermatol. 2000;17(2):115-7. doi: 10.1046/j.1525-1470.2000.01726.x.

14. Todt I, Hennies HC, Küster W, Smolle J, Rademacher G, Mutze S, Basta D, Eisenschenk A, Ernst A. Neurotological and neuro-anatomical changes in the connexin-26-re-lated HID/KID syndrome. Audiol Neurootol. 2006;11(4):242-8. doi: 10.1159/000093110.

15. Adams BB, Mutasim DF. Adult onset verrucous epidermal nevus. J Am Acad Dermatol. 1999;41(5 Pt 2):824-6. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0190-9622(99)70334-8.

16. Brandling-Bennett HA, Morel KD. Epidermal nevi. Pediatr Clin North Am. 2010;57(5):1177-98. doi: 10.1016/j.pcl.2010.07.004.

17. Callahan AB, Jakobiec FA, Zakka FR, Fay A. Isolated unilateral linear epidermal nevus of the upper eyelid. Ophthal Plast Recon-str Surg. 2012;28(6):e135-8. doi: 10.1097/ IOP.0b013e318248e66e.

clinical case described is a long-term (20 years) clinical and laboratory monitoring of the patient. The literature review provides brief information on etiology, pathogenesis, clinical features, differential diagnosis, and pathomorphology of ichthyosis hystrix and verrucous epidermal nevus.

Key words: ichthyosis hystrix disease, verrucous epidermal nevus, clinic, differential diagnosis

doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-1-62-67

18. Rogers M, McCrossin I, Commens C. Epidermal nevi and the epidermal nevus syndrome. A review of 131 cases. J Am Acad Dermatol. 1989;20(3):476-88.

19. Bygum A, Fagerberg CR, Clemmensen OJ, Fiebig B, Hafner C. Systemic epidermal nevus with involvement of the oral mucosa due to FGFR3 mutation. BMC Med Genet. 2011;12:79. doi: 10.1186/1471-2350-12-79.

20. Laura FS. Epidermal nevus syndrome. Handb Clin Neurol. 2013;111:349-68. doi: 10.1016/ B978-0-444-52891-9.00041-5.

21. Tay YK, Weston WL, Ganong CA, Klingensmith GJ. Epidermal nevus syndrome: association with central precocious puberty and woolly hair nevus. J Am Acad Dermatol. 1996;35(5 Pt 2):839-42. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0190-9622(96)90098-5.

22. Waltz KM, Helm KF, Billingsley EM. The spectrum of epidermal nevi: a case of verrucous epidermal nevus contiguous with nevus seba-ceus. Pediatr Dermatol. 1999;16(3):211-3. doi: 10.1046/j.1525-1470.1999.00056.x.

23. Cramer SF, Mandel MA, Hauler R, Lever WF, Jenson AB. Squamous cell carcinoma arising in a linear epidermal nevus. Arch Derma-tol. 1981; 117(4):222-4. doi: 10.1001/arch-derm.1981.01650040038017.

24. Ichikawa T, Saiki M, Kaneko M, Saida T. Squa-mous cell carcinoma arising in a verrucous epidermal nevus. Dermatology. 1996;193(2): 135-8.

El’kin Vladimir D. — MD, PhD, Professor, Head of the Chair of Dermatovenereology1 Sedova Tat’yana G. — MD, PhD, Associate Professor, Chair of Dermatovenereology1 * 26 Petropavlovskaya ul., Perm, 614990, Russian Federation. Tel.: +7 (908) 249 91 99. E-mail: [email protected] Plotnikova Elena V. — Assistant, Chair of Dermatovenereology1

Kuznetsov Igor’ D. — MD, PhD, Associate Professor, Chair of Dermatovenereology1 Novoselova Marina Yu. — MD, PhD, Assistant, Chair of Dermatovenereology1

1 Perm State Medical University named after academician E.A. Vagner; 26 Petropavlovskaya ul., Perm, 614990, Russian Federation

Ichthyosis hystrix disease or verrucous epidermal nevus (a retrospective analysis of 20-year observation)

El’kin V.D.1 • Sedova T.G.1 • Plotnikova E.V.1 • Kuznetsov I.D.1 • Novoselova M.Yu.1

%d0%bd%d0%b5%d0%b2%d1%83%d1%81%20%d0%b2%d0%b5%d1%80%d1%80%d1%83%d0%ba%d0%be%d0%b7%d0%bd%d1%8b%d0%b9 — с русского на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АлтайскийАрабскийАрмянскийБаскскийБашкирскийБелорусскийВенгерскийВепсскийВодскийГреческийДатскийИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИсландскийИтальянскийКазахскийКарачаевскийКитайскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийЛатинскийЛатышскийЛитовскийМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПерсидскийПольскийПортугальскийСловацкийСловенскийСуахилиТаджикскийТайскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрумскийФинскийФранцузскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

фото, виды, причины, признаки, диагностика, лечение и прогноз

Веррукозный невус – это доброкачественное образование, которое легко узнать по бугристой поверхности. Последняя своим внешним видом напоминает капустный кочан или гирлянду, покрытые трещинами и складками.

Понятие

В отличие от других невусов веррукозный вид склонен к кровоточивости и появлению небольших язв.

По статистике в большинстве случаев такое образование появляется в раннем детстве, иногда бывает врожденным. У взрослых оно появляется всего в 0,5% от общего числа всех заболевших. В плане развития заболевания самым опасным является возраст до наступления полового созревания.

Этот вид заболевания может называться по-разному: кератотический, бородавчатый, линейный, меланомобезопасный.

У женщин веррукозный невус диагностируется чаще, чем у мужчин. В любом случае предрасположенность к появлению образования формируется еще во внутриутробном состоянии.

Локализуется такое образование на разных частях тела. Оно может быть обнаружено даже на лице, но чаще всего формируется на ногах или руках. Его размеры могут достигать 2 см в диаметре.

Виды веррукозного невуса

Выделяют две основных формы веррукозного невуса:

  • системный,
  • локализованный.
  1. Первый вид растягивается по определенному участку тела и начинает приобретать черты «гирлянды». Такой вид состоит из нескольких родинок, имеющих удлиненную форму. Чаще всего такое образование появляется вдоль больших кровеносных сосудов. Верхний слой имеет разную пигментацию. Цвет часто меняется от черного к коричневому. Если провести рукой, можно почувствовать твердую поверхность, на которой явно ощущаются различные извилины. Системный вид в большинстве случаев находится на одной половине тела.
  2. Локализованная форма похожа на бородавку. Иногда такой вид формируется на волосистой части головы. Размеры такой родинки не очень большие и редко вырастают больше 1 см. Именно этот тип похож на кочан цветной капусты, имеющий темно-коричневый цвет. Реже оттенок имеет тон кожи.

Фото локализованной формы веррукозного невуса

В детском возрасте локализованная форма растет очень медленно, при этом образование увеличивается в основном по высоте. К подростковому возрасту рост новообразования останавливается.

Причины появления образования

В медицине по сей день не установлены точные причины, по которым формируется веррукозный невус.

Однако проведенные исследования доказали, что все пациенты с таким диагнозом имеют особенности в структуре гена, который контролирует работу кожных клеток. Поэтому и говорится, что такие родинки закладываются еще в период внутриутробного развития плода.

Спровоцировать появление заболевания могут:

  • резкие гормональные колебания у беременной,
  • наличие инфекций мочеполовой системы,
  • генетика.

Эти обстоятельства приводят к нарушению развития меланобластов, которые скапливаются на определенных участках кожи и преобразуются в доброкачественные образования.

Клиническое проявление

Образование возвышается над кожей и имеет величину 1 см. Иногда разрастается до 2-4 см. Благодаря буграм и трещинам является очень похожей на бородавку.

Увеличение невуса у взрослых возможно только в том случае, если в составе есть апокриновые или потовые железы. Остальные клинические проявления зависят от того, какая форма заболевания присутствует у человека.

Диагностика невуса

При исследовании веррукозного невуса обязательно собирается анамнез.

С его помощью удается определить, в каком возрасте появилось образование, когда оно перестало расти.

Для подтверждения отсутствия злокачественного образования проводится биопсия и гистология.

В первом случае выбираются типичные свежие элементы, которые берутся для проведения исследования.

Гистологическое исследование проводится уже после удаления новообразования.

Оно позволяет уточнить гистогенез, глубину поражение, наличие фоновых трансформаций. Именно это исследования выявления гиперкератоз, папилломатоз.

Лечение и прогноз

Веррукозный невус чаще всего не трансформируется в злокачественную опухоль и не разрастается. Поэтому прогноз благоприятный.

Однако в большинстве случаев показано его удаление, поскольку постоянное случайное травмирование может спровоцировать инфицирование и разрастание.

  • Менее травматичным считается радиоволновое удаление. Если образование большое, то после процедуры иногда возникает необходимость наложить швы. Такой способ испаряет клетки радиоволнами. Операция проводится без боли, наличие отека и покраснения практически не обнаруживается.
  • Чуть реже используется лазер. С его помощью ликвидация невуса происходит бесконтактным способом. Обычно такая методика позволяет справиться с небольшими образованиями, расположенными на лице, шее, области декольте.
  • Использование классических хирургических приемов является актуальным в том случае, если веррукозный невус имеет большие размеры или требуется подробный гистологический анализ. Для малышей используется общий наркоз, а для взрослых – местное обезболивание.

В заключение отметим, несмотря на то что этот вид образования считается относительно безопасным в некоторых ситуациях может потребоваться консультация врача. Обратиться к нему стоит, если родинка появилась в старческом возрасте, размеры невуса очень большие, количество образований резко увеличилось.

Удаление новообразований кожи лазером в Спб: цены, фото до и после, показания и противопоказания

При помощи современных лазерных методик на удаление различных новообразований кожи (бородавок, невусов, кератом, папиллом, родинок, фибром и др.) уходит несколько минут.

В отличие от традиционных способов лечения – электрокоагуляции, прижигания жидким азотом и хирургического иссечения, – метод удаления новообразований лазером не оставляет на коже рубцов и шрамов, что подтверждается многочисленными отзывами пациентов. Процедура безопасна и безболезненна. Доброкачественные новообразования кожи не представляют опасности для здоровья, а вызывают эстетический дискомфорт. В то же время существует риск повредить и нарушить их целостность, что может привести к перерождению доброкачественного новообразования в злокачественное.

Специалисты рекомендуют удаление с помощью лазера родинок, бородавок, папиллом, кератом, невусов и фибром, распложенных на лице (щеках, глазах (веках)), шее, руках, ногах и других открытых участках тела с профилактической целью, чтобы избежать воздействия ультрафиолета и механического травмирования, что может привести к перерождению доброкачественного новообразования в злокачественное.

Консультация показана при изменении цвета и формы новообразования, увеличении его размеров и появившемся дискомфорте. При наличии показаний назначается гистологический анализ.

Продолжительность процедуры: 20-30 минут.

Реабилитация: 2-3 дня. После удаления на месте новообразования образуется корочка; в первое время в области воздействия лазером возможно покраснение и легкое жжение.

Рекомендации:

  • удаление может проводиться в любое время года;
  • в течение 2-3 дней после вмешательства исключить посещение бани, сауны и бассейна;
  • в течение 2 недель исключить загар, использовать солнцезащитную косметику с высоким защитным фактором.

Веррукозный эпидермальный невус (VEN) успешно вылечен фотодинамической терапией (PDT) индоцианином зеленым (ICG)

JAAD Case Rep. 2015 Sep; 1(5): 312–314.

Кафедра дерматологии, Медицинский факультет, Университет Кён Хи, Сеул, Корея

Адрес для связи: Мин Кён Шин, доктор медицинских наук, Кафедра дерматологии, Медицинский факультет, Университет Кён Хи, #1 Hoegi-dong, Dongdaemun- гу, Сеул 130-702, Республика Корея. [email protected]

Ключевые слова: индоцианиновый зеленый, фотодинамическая терапия, бородавчатый эпидермальный невус

Используемые сокращения: CO 2 , двуокись углерода; ICG, индоцианиновый зеленый; IPL, интенсивный импульсный свет; ФДТ, фотодинамическая терапия; VEN, бородавчатый эпидермальный невус

Copyright © 2015 Американской академии дерматологии, Inc.Опубликовано Elsevier, Inc.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Веррукозный эпидермальный невус (ВЭН) — это кожное заболевание, которое обычно проявляется при рождении и часто не поддается различным методам лечения. 1 Использовались физиотерапевтические подходы, но часты рецидивы, а местное лечение кажется неэффективным. 2 Здесь, мы сообщаем о случае резистентной ВЭН, успешно вылеченной с помощью фотодинамической терапии (ФДТ) с использованием индоцианина зеленого (ICG).

История болезни

24-летняя женщина обратилась в наше отделение с кожными поражениями, связанными с периодическим сильным зудом. Эти поражения первоначально развились в раннем детстве на тыльной стороне ее левой руки. При медицинском осмотре мы обнаружили эритематозную бородавчатую бляшку размером 5 × 4 см с чешуйками и ссадинами, вероятно, в результате раздражения, на тыльной стороне левой руки (, A ). В биоптате кожи очага поражения выявлены гиперкератоз, папилломатоз и акантоз с удлинением сетчатых гребней.В дерме были обнаружены периваскулярные воспалительные клетки, такие как лимфоциты и гистиоциты (1), с отрицательным результатом окрашивания вирусом папилломы человека. У больного диагностирован воспалительный ВЭН. Ей было проведено 3 сеанса лазерной обработки углекислым газом (CO 2 ) и местного применения кальципотриола 0,005% плюс пропионат бетаметазона в течение 3 месяцев. Sharplan 20 C (Laser Industries, Тель-Авив, Израиль) использовался для лазера CO 2 в суперимпульсном и непрерывном режимах резки, настроен на длину волны 10 600 нм, пятно 1 мм и выходную мощность от 1 до 2 Вт. .CO 2 Лазерное лечение привело к временному уменьшению объема, но наблюдались воспалительные реакции с сильным зудом, которые рецидивировали через несколько месяцев. Учитывая размер поражения и образование рубца после лечения, мы попытались лечить с помощью трихлорэтана, 5-фторурацила, блеомицина и криотерапии. Эти режимы приводили к плохому ответу со снижением объема только на 10-20%. Поэтому была начата ФДТ: 25 мг ICG наносили слоем толщиной 1 мм с 5-миллиметровым отступом от нормальной кожи.Предварительная обработка поверхностной абляции CO 2 выполнялась для сглаживания бородавчатого поражения. Абляция была достигнута с использованием расфокусированного 1-мм луча и низкой выходной мощности 0,5 Вт с быстрыми движениями рук из стороны в сторону. Область, обработанная ICG, была покрыта окклюзионной полиуретановой пленкой на 1 час. Затем поражение обрабатывали двумя проходами интенсивного импульсного света (IPL) (система CIPL P-NAIN, Jeisys Medical Inc, Токио, Япония). Параметры: длина волны от 550 до 800 нм, плотность потока энергии 23 Дж/см 2 и 171 импульс за 12 миллисекунд на выстрел.Пациент сообщил о легкой боли и зуде во время лечения без каких-либо серьезных побочных эффектов. После 6 сеансов лечения в течение 11 месяцев косметические и клинические результаты были превосходными, и пациент был очень доволен (, B ). Через 2 года наблюдения рецидивов не наблюдалось.

A , Эритематозная бородавчатая бляшка размером 5 × 4 см с чешуйками и ссадинами на тыльной стороне левой руки пациента. B , После 6 сеансов лечения в течение 11 месяцев косметический и клинический эффект был превосходным.

Образец биопсии кожи из очага поражения кожи показал гиперкератоз, папилломатоз и акантоз с удлинением сетчатых гребней и периваскулярными воспалительными клетками в дерме. (Окрашивание гематоксилин-эозином; исходное увеличение: ×40.)

Обсуждение

Эпидермальные невусы представляют собой гамартомы кожи и имеют несколько клинических вариантов, включая веррукозный тип. ВЭН состоит из гиперплазии эпидермиса и обычно проявляется в виде бородавчатых папул или папилломатозных бляшек с четко очерченными границами, от цвета кожи до коричневого.Эти опухоли могут располагаться где угодно, включая голову, туловище или конечности.3 Очаги у нашего пациента появились на открытых участках, что привело к косметическим проблемам, связанным со снижением качества жизни. VEN обычно плохо поддается многим различным методам лечения; хирургическое иссечение на сегодняшний день является наиболее надежным методом лечения. Однако хирургическое иссечение может оказаться невозможным, когда поражение кожи очень обширно и может привести к рубцеванию. Сообщалось о многих других методах лечения, включая местные средства, криотерапию, лазеры, электрофульгурацию и химические пилинги, с различными клиническими результатами.1, 2 В этом случае пациент отказался от хирургического вмешательства из-за опасений послеоперационного рубцевания. Комбинированное лечение трихлорэтаном, 5-фторурацилом, блеомицином и криотерапией дало слабый ответ. Учитывая финансовые проблемы пациента, мы выбрали для ФДТ наименее дорогой фотосенсибилизирующий агент ICG.

ICG оказывает известное фототоксическое действие на клетки HaCaT,4, 5 которые представляют собой спонтанно трансформированную анеуплоидную бессмертную клеточную линию кератиноцитов, происходящую из кожи взрослого человека.Основываясь на гистологическом обнаружении гиперплазии эпидермиса у пациента, мы предположили, что ФДТ с использованием ICG будет облучать пролиферирующие кератиноциты в ВЭН. Эпидермальный невус не имел факторов, которые могли бы внутренне реагировать только на IPL (например, чрезмерная васкуляризация, меланин или компоненты волос). Несмотря на то, что пик поглощения ICG наблюдался при 780 нм, спектральное поглощение имело место в диапазоне от 600 до 800 нм. Кроме того, мы использовали диапазон длин волн от 550 до 800 нм для IPL, чтобы добиться наилучших эффектов фотоактивации.Таким образом, IPL активировала ICG в диапазоне длин волн, окружающих пик поглощения.

ФДТ в основном используется для лечения нескольких видов немеланомного рака кожи. В настоящее время он все чаще используется для лечения множества других кожных заболеваний. Местная ФДТ использовалась при воспалительных дерматозах, включая псориаз, склерозирующий лишай и кожный саркоидоз, с хорошим ответом. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов – одобрено с 1959 г. для определения сердечного выброса, диагностики функции печени и офтальмологической ангиографии.Имеются различные сообщения об использовании ICG в дерматологии для лечения акне легкой и средней степени тяжести, усиления терапевтического эффекта диодных лазеров при винных пятнах и ФДТ актинического кератоза. По сравнению с обычными фотосенсибилизаторами, такими как аминолевулиновая кислота и метиламинолевулиновая кислота, ICG считается хорошим альтернативным материалом с минимальными побочными эффектами и удовлетворительной терапевтической эффективностью. .Это менее болезненно, приводит к меньшему количеству рубцов и может использоваться для лечения обширных областей относительно недорого. Кроме того, фотозащита с помощью ICG не требуется, так как его спектральное поглощение находится в ближнем инфракрасном диапазоне. Лечение ФДТ с использованием ИКГ дало результаты, аналогичные двум предыдущим описаниям случаев, в которых бородавчатые эпидермальные невусы лечили с помощью ФДТ с использованием метиламинолевулиновой кислоты.1, 2 ФДТ может оказаться полезным инструментом для лечения бородавчатых эпидермальных невусов. На сегодняшний день не было сообщений об успешном лечении ВЭН с помощью ФДТ с использованием ICG, и необходимы дальнейшие контролируемые исследования с большим числом пациентов и долгосрочным наблюдением.

Сноски

Источники финансирования: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлено.

Ссылки

1. Sim J.H., Kang Y., Kim Y.C. Веррукозный эпидермальный невус успешно лечится фотодинамической терапией. Евр Дж Дерматол. 2010;20:814–815. [PubMed] [Google Scholar]2. Парера Э., Галлардо Ф., Толл А., Гил И., Санчес-Шмидт Дж., Пухоль Р. Воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус успешно лечится фотодинамической терапией метиламинолевулинатом. Дерматол Хирург.2010; 36: 253–256. [PubMed] [Google Scholar]3. Хо V.C.Y. Доброкачественные эпителиальные опухоли. В: Фридберг И.М., Эйзен А.З., Вольф К., редакторы. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине. 5-е изд. Макгроу-Хилл; Нью-Йорк: 1999. С. 873–890. [Google Академия]4. Fickweiler S., Szeimies RM, Bquumler W. Индоцианиновый зеленый: внутриклеточное поглощение и фототерапевтические эффекты in vitro. J Photochem Photobiol B. 1997; 38:178–183. [PubMed] [Google Scholar]5. Abels C., Fickweiler S., Weiderer P. Индоцианиновый зеленый и лазерное облучение вызывают фотоокисление.Арка Дерматол Рез. 2000; 292:404–411. [PubMed] [Google Scholar]6. Радакович-Фиян С., Блеха-Талхаммер У., Шлейер В. Фотодинамическая терапия на основе аминолевулиновой кислоты как вариант лечения псориаза? Результаты рандомизированного слепого исследования. Бр Дж Дерматол. 2005; 152: 279–283. [PubMed] [Google Scholar]7. Бинишкевич Т., Олейек А., Козак-Дармас И. Терапевтические эффекты 5-АЛК-индуцированной фотодинамической терапии при склероатрофическом лихене вульвы. Фотодиагностика Фотодин Ther. 2005; 2: 157–160. [PubMed] [Google Scholar]8.Каррер С., Абельс К., Виммерсхофф М.Б. Успешное лечение кожного саркоидоза с помощью местной фотодинамической терапии. Арка Дерматол. 2002; 138: 581–584. [PubMed] [Google Scholar]9. Чан М.С., Дох К.С., Кан Дж.С., Чон Ю.С., Сух К.С., Ким С.Т. Сравнительное исследование фотодинамической терапии индоцианином зеленым и индол-3-уксусной кислотой для лечения вульгарных угрей. Бр Дж Дерматол. 2011; 165:1095–1100. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кляйн А., Сеймис Р.М., Боймлер В. Индоцианиновый зеленый диодный лазер для лечения винных пятен: клинические и гистологические доказательства нового варианта лечения из рандомизированного контролируемого исследования.Бр Дж Дерматол. 2012; 167: 333–342. [PubMed] [Google Scholar]

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус (невус)

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г.


Что такое воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус?

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус (ILVEN) представляет собой особый вид эпидермального невуса. Эпидермальные невусы — это родимые пятна из-за разрастания эпидермиса (верхних слоев кожи).

Что вызывает ИЛВЕН?

Аномалия, приводящая к ILVEN, возникает из-за дефекта эктодермы.Это внешний слой эмбриона, который дает начало эпидермису и нервной ткани. Дефект, вызывающий поражение кожи, может также привести к поражению других внутренних органов, таких как мозг, глаза и скелет. Это крайне редко с ILVEN.

Кто получает ILVEN?

ИЛВЭН может присутствовать при рождении, но обычно возникает в течение первых 5 лет жизни и распространяется в течение месяцев или лет. Это несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и встречается у всех рас.

Каковы клинические признаки ILVEN

Подобно другим линейным эпидермальным невусам, ILVEN характеризуется бородавчатыми поражениями, которые имеют тенденцию группироваться в виде линейного рисунка.Разница в том, что поражения красные, воспаленные и зудящие, иногда сильно. Поверхность поражений может выглядеть как экзема (сухая, красная, поцарапанная) или как псориаз (красная и чешуйчатая).

ИЛВЕН чаще всего поражает одну ногу и может распространяться от ягодицы до стопы.

ИЛВЕН

Как диагностируется ИЛВЕН?

ИЛВЕН диагностируется на основании тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Биопсия кожи может быть полезной и может показать характерные гистологические особенности ILVEN.

Что такое лечение ИЛВЕН?

Для ILVEN не существует лечебного лечения. Смягчающие средства и местные стероиды низкой активности могут облегчить зуд. Смягчающие средства или местный кальципотриол могут уменьшить сухость.

 

Список литературы

Книга: Учебник дерматологии. Эд Рук А., Уилкинсон Д.С., Эблинг Ф.Дж.Б., Чемпион Р.Х., Бертон Д.Л. Четвертый выпуск. Научные публикации Блэквелла.

На DermNet NZ

Другие веб-сайты

 

Книги о кожных заболеваниях

Воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус (ILVEN)

Джеяшри Сундарам, MBA

Воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус (ILVEN) — редкое кожное заболевание, проявляющееся в виде разрастания кожи.ИЛВЕН называется по цвету пораженной кожи, красноватому или коричневому, и по папулам (невусам).

Невусы характеризуются чешуйчатыми бляшками и пятнами, которые следуют четким линиям миграции в коже, известным как «линии Блашко». Когда ILVEN воздействует на кожу, это место ощущается зудящим или воспаленным. Это расстройство в основном встречается на нижних конечностях тела, но может поражать и другие части.

ILVEN в основном поражает новорожденных. Дети старше 5 лет болеют редко.В исключительных случаях страдают и взрослые. Женщины более склонны к этому состоянию, чем мужчины. Это кожное заболевание встречается во всем мире, независимо от расы или региона.

Причины ILVEN

Причины этого состояния пока неизвестны. Известно, что он возникает спонтанно, но некоторые исследования указывают на причину ILVEN как на мутацию. Предполагается, что ответственная мутация передается по аутосомно-доминантному типу. В настоящее время такие случаи единичны.Исследования продолжаются, чтобы лучше понять причину ILVEN.

Симптомы ILVEN

Основные симптомы ИЛВЕН включают следующее:

  • Поражения кожи в виде родимых пятен
  • Пигментные поражения кожи
  • Поражения кожи, имеющие линейный характер
  • Частый зуд над очагами поражения
  • Поражения, напоминающие обычные кожные заболевания, такие как экзема и псориаз

Диагностика ILVEN

Для диагностики ИЛВЭН требуется полная история болезни и медицинский осмотр.

Исследование тканей: Образец пораженной ткани иссекается и отправляется на патологическое исследование. В лаборатории биоптат исследуется патологоанатомом под микроскопом. Это микроскопическое исследование является золотым стандартом в постановке диагноза. Гистопатологическое исследование может также включать дополнительные тесты, такие как гистохимическое окрашивание, молекулярные исследования и иммуногистохимическое окрашивание.

Дерматоскопия: Осмотр пораженной кожи дерматологом с помощью лупы известен как дерматоскопия.Важно исключить другие виды кожных опухолей, которые могут иметь сходные симптомы и внешний вид. Их необходимо исключить путем тщательного обследования.

ИЛВЕН Осложнения

У человека, пораженного ILVEN, могут быть другие осложнения, такие как рак кожи, возникающие из-за невылеченных поражений. Недавние исследования показали, что у каждого пятого человека с кожными поражениями развивается злокачественный рак.

У пациентов с ИЛВЕН также могут развиться серьезные бактериальные инфекции кожи.Эти бактерии в основном проникают через язвы на коже.

В период лечения могут возникнуть другие осложнения. К ним относятся шрамы, которые могут отрицательно сказаться на социальном статусе и признании человека, а также снизить чувство собственного достоинства.

Лечение ILVEN

Лечить ИЛВЭН с медицинской точки зрения сложно. Обычные медицинские методы лечения включают:

  • Стероидные кремы для местного применения, помогающие уменьшить зуд и воспаление
  • Кальципотриол для местного применения помогает уменьшить сухость кожи, но имеет более высокий уровень токсичности

Хирургическое лечение включает хирургическое иссечение небольших поражений или абляцию более крупных поражений лазером на углекислом газе.Рекомендуется командный подход, включающий дерматолога, офтальмолога, невролога и хирурга-ортопеда.

Факторы риска для ILVEN

Факторы риска, предсказывающие развитие ИЛВЭН, включают:

Синдром эпидермального невуса (ENS): Это врожденное заболевание эктодермального слоя кожи, которое приводит к аномальному росту эпидермиса.

Врожденные дефекты: Врожденные дефекты играют жизненно важную роль в возникновении синдрома ILVEN.Люди с ILVEN имеют высокую частоту врожденных аномалий глаз, головного мозга и костей.

Наличие фактора риска само по себе не всегда предсказывает развитие ИЛВЭН, но увеличивает риск заболевания. Даже у человека без каких-либо факторов риска может развиться ИЛВЭН. Однако, если присутствуют какие-либо факторы риска, целесообразно проконсультироваться с врачом, исключить заболевание и разработать систему для его обнаружения в случае его развития.

Каталожные номера

Дополнительное чтение

Успешное лечение воспалительного линейного бородавчатого эпидермального невуса с сопутствующим псориазом с использованием этанерцепта — Полный текст — Отчеты о клинических случаях в дерматологии 2018, Vol.10, № 1

Линейный псориаз — редкая форма заболевания, характеризующаяся линейным распространением очагов поражения с вовлечением дерматома или по линиям Блашко. Клинически он может напоминать воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус; сочетание анамнеза, осмотра кожи и гистопатологии требуется для обеспечения правильного диагноза и соответствующей терапии. В этой статье описывается случай 23-летнего мужчины с односторонними эритематозными чешуйчатыми бляшками, расположенными по линейной траектории на левой ноге.Применение этанерцепта было начато после плохого ответа на адалимумаб. Было отмечено улучшение его псориаза со снижением PASI 75 после 24 недель лечения. Клинические исследования показали превосходную эффективность этанерцепта, и наш пациент хорошо переносил лечение этанерцептом в течение 52 недель без каких-либо побочных эффектов.

© 2018 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Псориаз представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся аномальными пятнами на коже, обычно красными, зудящими и шелушащимися.Они могут различаться по степени тяжести, от локализованных до полного охвата тела [1]. Псориаз поражает до 5% населения мира [2]. Линейный псориаз — редкий подтип псориаза, впервые описанный в 1951 г., с еще неясным патогенезом, который можно прояснить с помощью устоявшейся концепции генетического мозаицизма [3]. Линейный псориаз часто протекает бессимптомно или сопровождается легким зудом. Он может возникать в раннем детстве при необычном невоидном распределении по линии Блашко [4]. Основной дифференциальный диагноз включает воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус (ИЛВЭН).

Что касается лечения, местная терапия эффективна почти у всех пациентов с псориазом. Однако у некоторых пациентов наблюдаются обострения или тяжелые симптомы, и им может потребоваться системное лечение, такое как метотрексат, циклоспорин или фототерапия. Эти традиционные методы лечения имеют множество потенциальных побочных эффектов при длительном применении. Поэтому были разработаны биологические агенты для изменения иммунологических путей развития псориаза [1, 5, 6]. Антагонисты ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб) считаются одним из эффективных биологических средств лечения псориаза.

Отчет о болезни

23-летний мужчина с 6-летней историей псориаза поступил с эритематозными чешуйчатыми бляшками на обеих нижних конечностях, которые располагались линейно, и на обоих локтях. В анамнезе не было ни травм до появления поражений, ни зуда, ни других симптомов. Поражения впервые появились в возрасте 6 лет, вовлекая только левую ногу, а позже развились и в левую ногу. В течение последних 7 лет очаги поражения стали появляться на правой ноге. Семейный анамнез был отрицательным для истории псориаза или других кожных заболеваний.

При осмотре обнаружены чешуйчатые эритематозные бляшки исключительно на левой стороне нижних конечностей, в линиях, идущих на левой голени от передней поверхности к тыльной поверхности стопы, с серебристыми чешуйчатыми бляшками и папулами над правой ногой, и с множественными псориатическими бляшками над обоими локтями (рис. 1а, б). Пациента лечили подкожными инъекциями адалимумаба в течение 8 месяцев с неадекватным ответом.

Рис. 1.

a Эритематозные чешуйчатые бляшки на обеих ногах. b Псориатические поражения на обоих локтях.

Наш дифференциальный диагноз на тот момент, кроме псориаза, был ИЛВЭН. Для лучшего понимания клинического состояния была взята биопсия кожи с обеих ног, при этом гистопатологическое исследование обеих ног показало сходные черты. На срезах выявлен сливающийся гиперпаракератоз, потеря зернистого слоя (агранулоцитоз), папилломатоз с тонкой супрапапиллярной пластинкой и расширенные папиллярные сосуды дермы. В базальном слое выявлены частые митозы.В дерме был оценен умеренный поверхностный периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат (рис. 2a–d).

Рис. 2.

a Гематоксилин и эозин, ×10. Пункционная биопсия кожи правой ноги показывает псориазоподобную гиперплазию с легким папилломатозом и гиперпаракератозом. b Гематоксилин и эозин, ×40. Пункционная биопсия кожи правой ноги показывает почти сливающийся паракератоз и отсутствие зернистого слоя с микроабсцессами Мунро. Отмечаются некоторые расширенные папиллярные сосуды дермы. c Гематоксилин и эозин, ×20. Пункционная биопсия кожи левой ноги показывает псориазоподобную гиперплазию с тонким папилломатозом и гиперпаракератозом. Отчетливо видно отсутствие зернистого слоя, с оголенными очагами. Также виден волосяной фолликул с паракератотической закупоркой. d Гематоксилин и эозин, ×40. Пункционная биопсия кожи левой ноги демонстрирует почти сливающийся паракератоз и отсутствие зернистого слоя с микроабсцессами Мунро.

В этом случае были обнаружены перекрывающиеся признаки псориаза и ILVEN, которые можно спутать клинически и гистологически.Папилломатоз является необычным гистологическим признаком псориаза. Тем не менее, сливающийся паракератоз и агранулоцитоз с расширенными папиллярными сосудами дермы и микроабсцессами Мунро являются находками, наиболее соответствующими диагнозу линейного псориаза.

Подкожная инъекция этанерцепта в дозе 50 мг была назначена два раза в неделю в течение 24 недель со снижением индекса PASI 75, после чего еженедельная поддерживающая доза 50 мг в виде подкожной инъекции. Бляшки на голенях и локтях либо полностью исчезли, либо истончились и побледнели (рис.3а, б) через 52 недели лечения.

Рис. 3.

a Улучшение состояния обеих ног после 52 недель лечения этанерцептом. b Улучшение состояния обоих локтей после 52 недель лечения этанерцептом.

Обсуждение

Линейный псориаз — редкая форма псориаза, о нескольких случаях которой сообщалось в литературе [7–9]; следовательно, нет предполагаемой распространенности. Его можно спутать с ILVEN, и в литературе обсуждалась разница между ними [9, 10].Что касается этих различий, согласно Saraswat et al. [11], ИЛВЭН обычно развивается в первые месяцы жизни, прогрессирует медленно, может сопровождаться интенсивным зудом и очень резистентна к антипсориатической терапии. Псориаз, напротив, обычно развивается в более позднем возрасте, быстро прогрессирует, иногда сопровождается зудом и хорошо поддается антипсориатической терапии.

Гистологически, в то время как ILVEN постоянно показывает гипергранулез, связанный с ортокератозом, который чередуется между агранулоцитозом и ортокератозом [12], псориаз имеет классические черты сливного паракератоза и микроабсцессов Мунро.В отличие от псориаза, ILVEN проявляется тонким или явным папилломатозом. Текущий случай показал перекрывающиеся черты.

Иммуногистопатологические исследования могут помочь различить эти две сущности. При псориазе наблюдается небольшая экспрессия кератина 10, в то время как при ИЛВЭН его уровень остается нормальным [9, 10]. Другой маркер, инволюкрин, выявляется при псориазе, но отсутствует в ILVEN [13].

В литературе сообщается о нескольких случаях лечения линейного псориаза биологическими препаратами. Два случая, описанные Rott et al.[14] и Sfia et al. [15] успешно лечились инфликсимабом, один случай описан Colombo et al. [16] лечили этанерцептом, а в одном случае Arnold et al. [17] лечили адалимумабом.

Мы диагностировали наш случай как перекрывающиеся признаки линейного псориаза и ILVEN на основании анамнеза и клинического обследования, а также гистопатологических данных. Мы лечили нашего пациента этанерцептом в дозе 50 мг подкожно два раза в неделю в течение 24 недель со снижением индекса PASI 75, с последующим введением поддерживающей еженедельной дозы 50 мг путем подкожной инъекции.При контрольных посещениях было показано полное улучшение состояния обоих локтей и правой ноги, в то время как состояние левой ноги и стопы продемонстрировало частичное улучшение и хороший ответ после 52 недель лечения.

Устекинумаб (интерлейкин 12/23) также использовался в случае линейного псориаза, о котором сообщили Weng и Tsai [18] после того, как пациент не ответил на метотрексат, ацитретин, местные аналоги витамина D 3 и стероиды. Недавно Ghoneim и соавт. [19] сообщили о пациенте с линейным псориазом, начавшем лечение иксекизумабом (интерлейкин 17) после отсутствия ответа на местные стероиды.Через 4 месяца и 8 доз у пациента наблюдалось заметное улучшение, кожные поражения почти исчезли [19].

В нескольких исследованиях также сообщалось, что хотя псориатические поражения могут выглядеть одинаково, они различаются по активации воспалительных и цитокиновых путей; такие сети могут объяснить различные реакции на лечение, наблюдаемые при воздействии биологических агентов [20].

Недавних согласованных руководств по лечению линейного псориаза не существует, и для определения наиболее благоприятного лечения этого редкого варианта необходимы многие будущие исследования.

Заключение

Мы сообщаем об этом случае из-за его редкости и его клинического значения для дифференциальной диагностики такого заболевания. Кроме того, мы упоминаем терапевтическую роль биологических препаратов, которые в нашем случае продемонстрировали значительное разрешение.

Заявление об этике

Пациент дал письменное информированное согласие.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Международная лицензия (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Эпидермальный невус: MedlinePlus Genetics

Эпидермальный невус (множественное число: невус) — это аномальный, нераковый (доброкачественный) участок кожи, вызванный разрастанием клеток в самом наружном слое кожи (эпидермисе). Эпидермальные невусы обычно видны при рождении или развиваются в раннем детстве. Пострадавшие люди имеют один или несколько невусов, которые различаются по размеру.

Существует несколько типов эпидермальных невусов, которые частично определяются типом пораженных эпидермальных клеток. Эпидермис состоит в основном из клеток особого типа, называемых кератиноцитами.Одна группа эпидермальных невусов, называемая кератиноцитарными или неорганоидными эпидермальными невусами, включает невусы, в которые вовлечены только кератиноциты. Кератиноцитарные эпидермальные невусы обычно располагаются на туловище или конечностях. Они могут быть плоскими, желтовато-коричневыми или коричневыми участками кожи или приподнятыми бархатистыми пятнами. По мере старения больных невусы могут утолщаться и темнеть, приобретая бородавчатый (веррукозный) вид. Часто кератиноцитарные эпидермальные невусы имеют на коже рисунок, известный как линии Блашко. Считается, что линии Блашко, которые обычно невидимы на коже, следуют путям, по которым мигрируют клетки по мере развития кожи до рождения.Кератиноцитарные эпидермальные невусы также известны как линейные эпидермальные невусы или бородавчатые эпидермальные невусы в зависимости от особенностей их внешнего вида.

Другие типы эпидермальных невусов связаны с дополнительными типами эпидермальных клеток, такими как клетки, из которых состоят волосяные фолликулы, потовые железы или сальные железы (кожные железы, вырабатывающие вещество, защищающее кожу и волосы). Эти невусы составляют группу, называемую органоидными эпидермальными невусами. Распространенный тип органоидного эпидермального невуса называется сальным невусом.Невусы этой группы представляют собой восковые желто-оранжевые участки кожи, обычно на коже головы или лица. Пятно обычно безволосое, оставляя отчетливую область облысения (алопеция). Подобно кератиноцитарным эпидермальным невусам, сальные невусы со временем могут утолщаться и становиться более бородавчатыми. Примерно у четверти людей с невусом сальных желез опухоль образуется в той же области, что и невус. Опухоль обычно доброкачественная, хотя редко развиваются раковые (злокачественные) опухоли.

У некоторых больных имеется только эпидермальный невус и отсутствуют другие аномалии.Однако иногда у людей с эпидермальным невусом также возникают проблемы с другими системами организма, такими как головной мозг, глаза или кости. В этих случаях у пострадавшего возникает состояние, называемое синдромом эпидермального невуса. Существует несколько различных синдромов эпидермального невуса, характеризующихся типом пораженного эпидермального невуса.

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус (ILVEN) — это доброкачественная кожная гамартома, характеризующаяся сильно эритематозными, зудящими и воспалительными папулами, образующими линейные полосы вдоль линий Блашко.Существует значительное клиническое и гистологическое сходство между ILVEN и линейным псориазом, полосатым лишаем, линейным плоским лишаем и инвазией эпидермального невуса псориазом. Патогенез ИЛВЕН неизвестен. Он рассматривается как генетическое дискератозное заболевание, отражающее генетический мозаицизм. Здесь представлен случай вульварной и перианальной кондилом с наложением ILVEN.

1. Введение

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус (ILVEN) — относительно редкая доброкачественная кожная гамартома, описанная Altman и Mehregan в 1971 г. [1].Он характеризуется сильно зудящими, эритематозными, воспалительными папулами, сливающимися в четко очерченные бородавчатые бляшки с линейным распределением. Пациенты обращаются за помощью по поводу его симптомов и косметического вида [2]. Медикаментозное лечение чрезвычайно разнообразно, но, к сожалению, не приводит к полному выздоровлению. С другой стороны, хирургическое иссечение поражений нежелательно из-за обширного рубцевания и рецидива заболевания [3]. Здесь представлен случай вульварной и перианальной кондилом с наложением ILVEN.

2. Клиническое наблюдение

21-летняя пациентка-девственница поступила с огромным количеством вульварных и перианальных кондилом. Было запланировано хирургическое иссечение. Но при физикальном обследовании пациента на правой стороне тела были видны односторонне эритематозные чешуйчатые бляшки. Подробный анамнез показал, что эритематозные поражения линейного или группового распространения, поражающие только правую сторону тела; верхняя часть туловища, подмышечная впадина и нижняя конечность в одностороннем порядке существовали через несколько лет после рождения.Поражения сильно зудели и усиливались от жары. Патологических предшественниц или предшествующего семейного анамнеза заболевания не было. Дерматологическое исследование выявило папулезные поражения и эритематозные бляшки с участками шелушения и корок, линейно распределенными по правой стороне тела. (Рисунки 1(а), 1(б) и 1(в)). Заболевание диагностировано как ИЛВЭН при гистологическом исследовании. Кроме того, были проведены лабораторные тесты, включая C3, C4, иммуноглобулин (Ig) A, IGM, IGE, IGG анти-HAV IGM и анти-HAV IGG.Лабораторные исследования показали легкую анемию (гемоглобин 10,5 г/дл), повышенную скорость оседания эритроцитов (45 мм/ч) и повышенный уровень С-реактивного белка (36,3 мг/л, норма <8,0 мг/л). Ферменты печени, результаты тестов функции почек и уровни иммуноглобулинов были нормальными. Результаты анализов на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор были отрицательными. Также вульварные и перианальные кондиломы исследовали на серотипы вируса папилломы человека (ВПЧ) методом ДНК-полимеразной цепной реакции ВПЧ.ВПЧ 11 обнаружен. Хирургическое иссечение вульварных и перианальных кондилом было выполнено, и результат патологии подтвердил диагноз. Для лечения ILVEN очаги в данном случае были устойчивы к местной стероидной терапии, поэтому было рекомендовано лечение CO 2 и хирургическое иссечение.

3. Обсуждение

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус (ILVEN) — редкая форма эпидермального невуса. Причина и патогенез неизвестны [2]. ИЛВЭН чаще встречается у женщин и может носить семейный характер [4–6].Классические критерии диагностики ИЛВЭН, установленные Altman и Mehregan [1] в 1971 г. и позже модифицированные Morag и Metzker [7] в 1985 г.: одностороннее линейное бородавчатое высыпание, сопровождающееся интенсивным зудом, ранний возраст начала и рефрактерность к лечение. В литературе описаны атипичные проявления, в том числе широкое, двустороннее распространение и относительно позднее начало во взрослом возрасте [8]. Отдельные сообщения также свидетельствуют о семейном заболевании, о чем свидетельствует развитие ИЛВЭН у матери и ее дочери [4].В данном клиническом случае наблюдались типичные проявления, раннее начало и одностороннее проявление заболевания.

В обзоре 1983 г. Fox и Lapins [9] сравнили эффективность различных методов лечения, описанных в литературе и используемых авторами. Было обнаружено, что ИЛВЕН устойчив к топическим стероидам (как с окклюзией, так и без нее), крему третиноина, крему 5-фторурацила (5-ФУ), подофиллиновой мази и дегтярным препаратам. Таким образом, успех в медицинском менеджменте чрезвычайно изменчив и непостоянен.Кроме того, любое улучшение, как правило, носит временный характер, если только поддерживающая терапия не будет продолжена на регулярной основе. В литературе также имеются исследования об успешности терапии СО 2 в лечении ИЛВЭН [10]. Подобно этому, поражения в данном случае были устойчивы к местной терапии стероидами, поэтому было рекомендовано лечение CO 2 и хирургическое иссечение.

Интересным вопросом в данном клиническом случае является возникновение огромного количества кондилом вульвы и перианальных кондилом у сексуально неактивной девственной пациентки с ILVEN.Несколько опытов побудили нас рассматривать генитальную ВПЧ-инфекцию как выражение местного иммунодефицита [11]. Клеточный иммунитет играет роль в инфицировании ВПЧ [12]. В ряде исследований изучалась способность цитокинов, особенно TGF-b, TNF, интерферонов альфа, бета, гамма и IL1, ингибировать in vitro пролиферацию как нормальных, так и трансформированных ВПЧ кератиноцитов, а также ингибировать экспрессию ВПЧ. генов, включая ранние гены E6 и E7 [13]. Недавно была исследована роль хелперных Т-лимфоцитов в обеспечении защиты от развития поражений, связанных с ВПЧ, путем измерения пролиферативных ответов Т-клеток [14] или высвобождения ИЛ-2 [15].Эмпирические данные о важности клеточно-опосредованного иммунитета в борьбе с ВПЧ-инфекцией также получены из обширного массива литературы, в которой документально подтверждена повышенная распространенность ВПЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний среди групп населения с подавленным иммунитетом, в том числе с ятрогенной иммуносупрессией, таких как реципиенты почечного трансплантата и отдельные лица. с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В большинстве исследований было высказано предположение, что запущенное заболевание и больший иммунологический дефицит связаны с более высокой распространенностью и персистенцией ВПЧ-инфекции [16].Согласно упомянутой литературе, в данном случае предполагалось, что заболевание ИЛВЕН возникло из-за сбоя в иммунной системе пациента. Была проведена группа тестов на иммунитет пациента, но результаты были неоднозначными. Однако молекулярные исследования клеточно-опосредованного иммунитета пациента были продолжены.

С другой стороны, патогенез ИЛВЭН неизвестен. Он рассматривается как генетическое дискератозное заболевание, отражающее генетический мозаицизм.Из-за его клинического и гистологического сходства с линейным псориазом можно предположить наличие общих патогенных признаков, таких как центральное вовлечение Т-клеток [17]. В литературе ИЛВЭН определяли как клинический вариант бородавчатого эпидермального невуса, связанный с нарушением регуляции интерлейкина 1, интерлейкина 6, фактора некроза опухоли и молекулы межклеточной адгезии 1 [18]. Кроме того, повышенная экспрессия ICAM-1, ELAM-1 и HLA-DR в ILVEN предполагает неспособность подавлять воспалительный инфильтрат [19].Согласно упомянутой литературе, ИЛВЭН ранее описывалась в связи с другими заболеваниями, включая аутоиммунный тиреоидит [20], лишайный амилоидоз [21], ВИЧ-инфекцию [22] и дефекты скелета [23], хотя эта последняя ассоциация является спорной [24]. . Кроме того, сообщалось о двух детях с сочетанием ИЛВЭН и артрита [25]. В данном случае сосуществование ИЛВЭН и ВПЧ-инфекции дает представление об иммунологической основе ИЛВЭН. Однако, конечно, недавние исследования и сообщения об этиопатогенезе являются предварительными и не окончательными.В заключение, необходимы молекулярные исследования для изучения иммунологических основ ИЛВЭН, включая большое количество случаев.

Copyright

Copyright © 2013 Sümeyra Nergiz Avcioğlu et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

%PDF-1.6 % 1 0 объект > эндообъект 2 0 объект >поток 2017-02-22T14:51:23-06:002017-02-22T14:51:23-06:002017-02-22T14:51:23-06:00Adobe InDesign CS6 (Macintosh)application/pdfuuid:47975d9b-7897- 6b4d-9beb-c8ad524da007uuid:b9873231-7e5d-064d-b7f7-bbbcc22466c1Библиотека Adobe PDF 10.0,1 конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 5 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.