Вальсальвы эффект: Влияние пробы Вальсальвы, пропанорма и их сочетания на электрофизиологические показатели ортодромной тахикардии у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

alexxlab Разное

Содержание

Статья 7415 — Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки

Авторы

Куряева Алсу Музафяровна, ассистент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40), [email protected]
Рахматуллов Фагим Касымович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40), [email protected]
Дятлов Никита Евгеньевич, клинический ординатор, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40), [email protected]
Рахматуллов Руслан Фагимович, соискатель, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40), [email protected]
Бурмистрова Лариса Федоровна,

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40), [email protected]

Аннотация

Актуальность и цели. Анализ влияния пробы Вальсальвы, однократного перорального приема пропанорма и сочетания пробы Вальсальвы с пропанормом на электрофизиологические показатели пароксизмов реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии (ПРАВОТ) в первом триместре беременности позволяет выбрать оптимальную тактику купирования аритмии в период гестации и родоразрешения. Цель исследования: изучить влияние пробы Вальсальвы, однократного перорального приема пропанорма и сочетания пробы Вальсальвы с пропанормом на электрофизиологические показатели пароксизмов реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии в первом триместре беременности.

Материалы и методы. В исследование включены 28 женщин в первом триместре беременности с ПРАВОТ без структурных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Всем проводилось электрофизиологическое исследование сердца и холтеровское мониторирование электрокардиограммы.
Результаты. Выявлено, что проба Вальсальвы, пропанорм и сочетание пробы Вальсальвы с пропанормом реализуют антиаритмический эффект через антероградное и ретроградное звено циркуляции возбуждения. Впервые установлено, что у беременных пациенток проба Вальсальвы оказывает влияние на ретроградное звено циркуляции возбуждения. Установлено, что между количеством ЭФ-показателей, участвующих в циркуляции возбуждения и частотой спонтанных пароксизмов в год имеется обратная зависимость. Доказано, что в первом триместре беременности купирование ПРАВОТ необходимо проводить пробой Вальсальвы, а при отсутствии эффекта пропанормом или сочетанием пробы Вальсальвы с пропанормом.
Выводы. Проба Вальсальвы оказывает купирующий эффект через антероградное и ретроградное звено циркуляции возбуждения. В первом триместре беременности купирование ПРАВОТ необходимо начинать с пробы Вальсальвы, а при отсутствии эффекта пропанормом или сочетанием пробы Вальсальвы с пропанормом.

Список литературы

1. Ардашев, А. В. Эффективность лечения больных с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта методом радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения / А. В. Ардашев, М. С. Рыбаченко // Военно-медицинский журнал. – 2007. – № 6. – С. 73–74.
2. Экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, антероградное проведение у небеременных и беременных женщин / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, Е. Г. Зиновьева, Л. Е. Рудакова, Л. Ф. Бурмистрова, А. М. Бибарсова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 2 (30). – С. 96–114.

3. Рахмату ллов, Ф. К. Чреспищеводная электростимуляция сердца и клиническая электрофизиология антиаритмических средств / Ф. К. Рахматуллов. – Пенза, 2006. – 112 с.
4. Дощицин, В. Л. Купирование и предупреждение пароксизмальных аритмий сердца / В. Л. Дощицин // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 19. – С. 1083–1088.
5. Ку кес, В. Г. Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев, Д. А. Андреев // Русский медицинский журнал. – 2005. – № 14. – С. 932–938.
6. Bredikis, A. J. Cryoablation of cardiac arrhythmias / A. J. Bredikis, D. J. Wilber . – Philadelphia : Elsevier, 2011. – 241 p.
7. Карпов, О. И. Риск применения, лекарственных препаратов при беременности и лактации / О. И. Карпов, А. А. Зайцев. – СПб. : ДИЛЯ, 2003. – 352 с.
8. Early prenatal management of a fetal ventricular tachycardia treated in utero by amiodarone with long term follow-up. / J. M. Schleich, F. Bernard Du Haut Cilly, M. C. Laurent, C. Almange // Prenat Diagn. – 2000. – Vol. 20 (6). – P. 449–52.
9. Дабровски, Л. Оценка антиаритмического лечения / Л. Дабровски, А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович // Суточное мониторирование ЭКГ. – М. : Медпрактика, 2000. – С. 110–118.

3.1 Консервативное лечение \ КонсультантПлюс

3.1 Консервативное лечение

К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП.

У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации. Например, установленным оптимальным объемом потребления жидкости для пациента с травмой спинного мозга, практикующего метод периодической катетеризации мочевого пузыря, является 1,5 литра жидкости в сутки [59]. Коррекция выявленных нарушений в виде увеличения количества потребляемой в сутки жидкости и нормализация режима катетеризаций мочевого пузыря, позволяют снизить риск развития осложнений, таких как ИМП и улучшить качество жизни. Медикаментозная терапия зависит от вида НДНМП, при этом единой оптимальной медикаментозной схемы лечения НДНМП не существует.

— При нарушении функции опорожнения у пациентов с НДНМП рекомендуется избегать назначения приема Креда для снижения количества осложнений [60]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4 2)

Комментарии: Прием Креда относят к методам ассистируемого опорожнения мочевого пузыря (надавливание на мочевой пузырь, приемы Креде, Вальсальвы, мочеиспускание за счет триггерного рефлекса), которые могут быть применены в очень редких случаях, так как они неизбежно приводят к отдаленным осложнениям [61]. Они могут спровоцировать дальнейшее нарушение изначально недостаточной функции мышц тазового дна, тем самым увеличивая выраженность стрессового НМ. Триггерный рефлекс может вызвать автономную дизрефлексию, особенно у пациентов с ПСМ на высоком уровне (сегмент спинного мозга T6 и выше). Все методы ассистируемого опорожнения мочевого пузыря требуют низкого инфравезикального сопротивления, но даже при этом давление детрузора может оставаться высоким. По этой причине пациентам, у которых все же используются методы ассистируемого опорожнения мочевого пузыря, необходим строгий контроль за уродинамикой [59, 61].

— Периодическая асептическая катетеризация мочевого пузыря 4 — 6 раз в сутки рекомендуется как стандартный метод лечения пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря [58, 61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Стерильная периодическая катетеризация не является рутинной манипуляцией. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной и является стандартным методом лечения пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря. При асептической периодической катетеризации рекомендуемый диаметр катетера — 12 — 16 Ch. Оптимальная частота катетеризаций должна составлять 4 — 6 раз в сутки, при этом объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400 — 500 мл. Показано снижение частоты инфекции мочевыводящих путей при использовании гидрофильных катетеров [62]

— Рекомендуется избегать постоянной трансуретральной катетеризации и цистостомии у пациентов с НДНМП для снижения частоты осложнений [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Постоянный уретральный катетер и, в меньшей степени, цистостомия связаны с различными осложнениями и риском ИМП [63]. В некоторых случаях, при невозможности осуществления полноценного ухода за пациентом (например, при отсутствии должного постоянного ухода и невозможности выполнения периодической катетеризации, из-за тетраплегии). При этом, в случае необходимости длительного дренирования постоянным уретральным или надлобковым катетером, предпочтение следует отдать дренажам из силикона.

— У пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности, рекомендуется применение периферической электростимуляции двигательных нервов, например, тибиального нерва, для восстановления функции мочевого пузыря [64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Известно, что сильное сокращение сфинктера уретры и/или мышц тазового дна, а также дилатация анального отдела, стимуляция генитальной области и физическая активность рефлекторно ингибируют мочеиспускание. Электрическая стимуляция афферентных волокон срамного нерва вызывает сильное подавление рефлекса мочеиспускания и сокращений детрузора [65]. Данный вид стимуляции может облегчить восстановление баланса между активирующей и ингибирующей импульсацией на спинальном или супраспинальном уровнях. У пациентов с РС эффективность комбинированной терапии значительно превосходит эффективность лечения только с помощью электростимуляции. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности стимуляции большеберцового нерва и чрескожной электрической стимуляции в лечении НДНМП. У пациентов после инсульта чрескожная электрическая стимуляция позволяет улучшить уродинамические показатели и качество жизни. При лечении пациентов с неполными ПСМ или миеломенингоцеле внутрипузырная электростимуляция способствует увеличению емкости и растяжимости мочевого пузыря, а также усиливает ощущение наполнения мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенной гипоактивностью детрузора внутрипузырная электростимуляция позволяет улучшить качество мочеиспускания и снизить объем остаточной мочи.

— Рекомендуется у пациентов с НДНМП для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, увеличения вместимости мочевого пузыря и уменьшения эпизодов НМ, в качестве первой линии терапии, применять монотерапию М-холиноблокаторами (антимускариновыми препаратами) или спазмолитическими средствами, обладающими М-холиноблокирующим действием [66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Препараты группы М-холиноблокаторов, для лечения детрузорной гиперактивности, зарегистрированные на территории РФ:

— Солифенацин** — стартовая доза 10 мг x 1 раз в сутки

— Троспия хлорид — стартовая доза 15 мг x 3 раза в сутки

— Оксибутинин — стартовая доза 5 мг x 3 раза в сутки

— Толтеродин — 2 мг x 2 раза в сутки

— Фезотеродин 8 мг 1 раз в сутки

При неэффективности терапии у пациентов с неврологическими заболеваниями для максимального эффекта могут потребоваться более высокие дозы антихолинергических препаратов [66, 67, 68]. Препараты этой группы следует принимать постоянно при наличии симптомов гиперактивности мочевого пузыря, должной эффективности и безопасности

— У пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от приема препаратов первой линии терапии рекомендуется с целью лечения НДНМП использование комбинации различных М-холиноблокаторов (антимускариновых препаратов) и спазмолитических средств, обладающих М-холиноблокирующим действием [69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Антимускариновые препараты с длительным высвобождением в меньшей степени вызывают ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту [66]. Некоторые препараты, такие как оксибутинин, проникают через гематоэнцефалический барьер, и могут вызвать ухудшение когнитивных функций и должны с осторожностью назначаться больным с нарушениями когнитивных функций [70]. Применение агонистов бета-3-адренорецепторов, успешно используемых у пациентов с идиопатическим ГАМП, ограничено недостаточным опытом применения препаратов при НГД [71, 72].

— При нарушениях сократительной способности мочевого пузыря (гипоактивном детрузоре) пациентам не рекомендуется рутинно назначать ингибиторы холинэстеразы в связи с отсутствием доказанной эффективности [72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Применение препаратов группы ингибиторов холинэстеразы у пациентов с НДНМП требует осторожности. Ранее считалось, что антихолинэстеразные препараты могут усиливать сократительную способность детрузора и улучшать опорожнение мочевого пузыря, но их рутинно не используют в клинической практике. Дистигмин [72] не зарегистрирован в РФ, а действие пиридостигмина и неостигмина не изучено у этой категории пациентов.

— Для уменьшения инфравезикального сопротивления, уменьшения объема остаточной мочи и снижения риска автономной дизрефлексии мужчинам с НДНМП рекомендуется назначение альфа-адреноблокаторов [73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Альфа-адреноблокаторы следует с осторожностью применять у пациентов, которые используют антигипертензивные препараты или же страдают гипотонией, необходим контроль артериального давления.

Для этих целей используются препараты:

— # Тамсулозин** 0,4 мг x 1 раз в день

— #Силодозин — 8 мг x 1 раз в день

— Пациентам с НДНМП при бессимптомной бактериурии не рекомендуется проводить антибактериальную терапию, поскольку это приводит к формированию значительно более резистентных штаммов без улучшения результатов [76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Основным критерием бессимптомной бактериурии следует считать отсутствие клинических проявлений ИМП при наличии бактериурии по общему анализу мочи и на основании бактериологического исследования мочи.

— Пациентам с клинически значимой ИМП рекомендуется назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности бактериальной флоры мочи для элиминации инфекционных агентов [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Не существует консенсуса по оптимальной длительности терапии ИМП. Как правило, рекомендуется 5 — 7-дневный курс антибактериальных препаратов, который можно продлить до 14 дней в зависимости от течения ИМП. Она зависит от тяжести ИМП и вовлечении в процесс почек и предстательной железы. Длительная антибактериальная терапия низкими дозами не снижает частоту ИМП, но повышает риск развития бактериальной резистентности. Выбор антибактериальных препаратов определяется по результатам бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При необходимости проведения немедленного лечения (фебрильная температура, септицемия, непереносимые клинические симптомы, тяжелая автономная дизрефлексия) выбор препарата зависит от локальных и индивидуальных показателей резистентности.

Эхокардиографическая диагностика обструкции выносящего тракта левого желудочка у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Авторы: Е.Г. Несукай, Е.Ю. Титов, А.А. Даниленко, В.В. Адаричев, Н.С. Поленова ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) определяется как утолщение стенок левого желудочка (ЛЖ), которое нельзя объяснить его перегрузкой объемом или давлением, и диа­гностируется у 0,02-0,23% взрослого населения. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, чаще регистрируется у мужчин в возрасте старше 25 лет. Диагноз ГКМП базируется на выявлении утолщения стенок ЛЖ ≥1,5 см в одном или нескольких сегментах с помощью любых методов визуализации (эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии сердца) при отсутствии перегрузки ЛЖ.
ГКМП может проявляться как асимметричным утолщением определенных зон миокарда ЛЖ (­например, межжелудочковой перегородки – МЖП,  верхушки), так и тотальной концентрической его гипертрофией. В случае локализации утолщенного сегмента в базальных отделах МЖП может возникнуть препятствие току крови из ЛЖ в аорту – обструкция выносящего тракта. В зависимости от ее наличия и выраженности различают две основные формы ГКМП – обструктивную и необструктивную.
Обструкция выносящего тракта ЛЖ возникает вследствие переднесистолического движения створок митрального клапана и выявляется у трети ­пациентов в состоянии покоя и еще у трети – при физиологической провокации (проба Вальсальвы, пробы с дозированной физической нагрузкой – ДФН) – динамическая обструкция. Диагностичес­ким критерием обструкции выносящего тракта является повышенный градиент давления на выносящем тракте ЛЖ >30 мм рт. ст. в состоянии покоя или при физиологической провокации, при этом клинически значимым он становится при его увеличении >50 мм рт. ст.
Большое количество пациентов являются бессимп­томными, и заболевание обнаруживается во время скрининга. Важность диагностики обструктивной формы ГКМП, особенно динамической, связана с ее влиянием на клиническое течение и прогноз у пациентов. Выраженность обструкции выносящего тракта ЛЖ может уменьшаться на фоне медикаментозной терапии; в некоторых случаях показана хирургичес­кая коррекция (септальная миотомия, алкогольная абляция утолщения стенки ЛЖ). Уменьшение градиента на выносящем тракте ЛЖ способствует улучшению состояния пациента, уменьшению симп­томов заболевания.
Таким образом, важность диагностирования ГКМП и выявления обструкции, особенно динамической, является очевидной для выбора дальнейшей тактики лечения. Приводим описание клинического случая динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ при ГКМП.

Клинический случай
Пациент М., мужчина, 67 лет, направлен в экспертный лечебно-диагностический центр миокардита и кардиомиопатий ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины с жалобами на одышку смешанного характера при подъеме на 2 лестничных пролета, ощущение «перебоев» в работе сердца, общую слабость, которые появились в течение месяца и имели постепенно нарастающий характер.
Анамнез заболевания: После обследования у семейного врача и проведения ЭхоКГ была выявлена гипертрофия ЛЖ, и с подозрением на ГКМП пациент госпитализирован в отделение некоронарных болезней сердца и ревматологии ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины 25.01.2016 г. для дообследования и верификации диагноза.
Анамнез жизни: Курит около 20 лет, 15-20 сигарет в сутки. В течение 2 лет отмечает бессимптомное повышение уровня артериального давления (АД) до 150/90-95 мм рт. ст., регулярно антигипертензивную терапию не принимал.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, индекс массы тела 29,4 кг/м2. Кожные покровы, периферичес­кие лимфатические узлы – без особенностей. Границы относительной сердечной тупости: ­верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии, правая – по правому краю грудины, левая – по среднеключичной линии. При аускультации выслушивается регулярный ритм сердца с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд/мин, над всей зоной относительной сердечной тупости – мягкий систолический шум максимально во II межреберье по правой парастернальной линии и на верхушке. АД на обеих руках 155/90 мм рт. ст. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Над легкими перкуторно определяется легочный звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
При обследовании в общем, биохимическом анализах крови, общем анализе мочи патологических изменений не обнаружено.


На ЭКГ, записанной при поступлении, зарегистрирован регулярный синусовый ритм с ЧСС 67-70 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии ЛЖ не определяются (рис. 1).
По результатам суточного мониторинга ЭКГ на фоне синусового ритма со средней ЧСС 68 уд/мин (минимальная ЧСС составила 54 уд/мин, максимальная – 102 уд/мин) отмечалась редкая желудочковая эктопическая активность, представленная тремя куплетами. В течение 96% времени мониторинга ЭКГ наблюдалось увеличение корригированного интервала QT >450 мс.
При выполнении ЭхоКГ в клинике было выявлено утолщение МЖП в среднем и базальном отделах – 1,8-2,1 см с сужением диаметра выносящего тракта ЛЖ до 1,5 см. Пиковый градиент давления на выносящем тракте ЛЖ составил 16 мм рт. ст. Отмечалась легкая дилатация левого предсердия (индекс объема левого предсердия – 35 мл/м2), с легкой митральной недостаточностью, диастолическая дисфункция ЛЖ I типа (Е/А 0,6; DecT 280 мс). Полость ЛЖ не увеличена, конечно-диастолический объем ЛЖ составил 99 мл. Сократительная функция ЛЖ удовлетворительная: фракция выброса 70%.
При проведении пациенту пробы Вальсальвы (­сопротивление выдоху или натуживание) градиент на выносящем тракте ЛЖ увеличился до 75,1 мм рт. ст. (рис. 2).


Пациенту был установлен диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия с динамической обструкцией выносящего тракта ЛЖ. Редкая парная желудочковая экстрасистолия (по данным суточного мониторинга ЭКГ). Сердечная недостаточность I ст. II функционального класса по NYHA.
Больному был назначен бисопролол в суточной дозе 2,5 мг, через трое суток доза была увеличена до 5 мг. Через неделю состояние пациента улучшилось: расширился объем физической активности – одышка появлялась при подъеме на 3-4-й этаж, перестали беспокоить перебои в работе сердца. На ЭКГ на фоне приема 5 мг бисопролола – синусовая брадикардия 53 в минуту, ритм регулярный. Электрическая ось сердца отклонена влево. Графика желудочковых комплексов была идентична таковой при исходной ЭКГ. При проведении ЭхоКГ в покое на фоне приема 5 мг бисопролола градиент давления на выносящем тракте ЛЖ уменьшился до 12 мм рт. ст.
С целью определения функционального резерва на фоне приема бисопролола в дозе 5 мг/сут пациенту была выполнена стресс-ЭхоКГ в положении лежа на велоэргометре Angio (Lode, Голландия). Использовали стандартный протокол проведения теста с ДФН, критериями прекращения нагрузки при котором является достижение 85% от максимальной ЧСС или появление симптомов, требующих отмены ДФН. Тест начинали с нагрузки 25 Вт, каждая следующая ступень превышала предыдущую на 25 Вт; продолжительность каждой ступени составила 3 мин. В процессе исследования проводили постоянный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях с записью видеопетель на 3-й минуте ступени в 25 и 75 Вт и на пиковой нагрузке. В конце 3-й минуты каждой ступени измеряли уровень АД.
Расчетная нагрузка составила 110 Вт, ЧСС – 130 уд/мин.
Пациент выполнил нагрузку в 100 Вт (5,7 МЕТ) в течение 2 мин 14 с, достиг АД 150/80 мм рт. ст., ЧСС 89 уд/мин, ДП 116 усл. ед. Проба была прекращена по просьбе пациента из-за возникновения одышки, усталости в ногах. На ЭКГ ишемически значимого смещения сегмента ST не зарегистрировано. ЭхоКГ ­
не выявила зон нарушения локальной сократимости, при этом градиент давления на выносящем тракте ЛЖ увеличился с 11,1 мм рт. ст. в состоянии покоя лишь до 15,6 мм рт. ст. на пике нагрузки (рис. 3).


При выписке пациенту разъяснены риски, связанные с курением, необходимость поддержания нормального индекса массы тела. Больному рекомендовано избегать интенсивной физической активности, осуществлять ежегодный контроль ЭКГ, ЭхоКГ, показан постоянный прием бисопролола в дозе 5-7,5 мг/сут под контролем ЧСС.
Патофизиологическое объяснение феномена динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ со временем претерпело изменения. Согласно исходной гипотезе утолщенная базальная часть МЖП во время систолы ЛЖ могла приводить к обструкции выносящего тракта, создавая эффект Вентури – «засасывание» митрального клапана в просвет выносящего тракта ЛЖ. Однако последующие исследования показали, что ускоренный парасептальный кровоток оказывал, скорее, «тянущий» эффект на вытянутый и смещенный митральный клапан, что толкало створки в выносящий тракт ЛЖ, вызывая явления его обструкции. Применение препаратов с отрицательным хронотропным и инотропным эффектами уменьшает скорость парасептального кровотока, таким образом, обусловливая снижение выраженности обструкции выносящего тракта ЛЖ.
Описанный клинический случай демонстрирует важность проведения пробы Вальсальвы при подозрении на динамическую обструктивную форму ГКМП, а также эффективность оптимального медикаментозного лечения в снижении степени ­обструкции выносящего тракта ЛЖ. Бета-­блокаторы являются препаратами первого выбора для ­пациентов с наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ (или без нее), которые имеют симптомы одышки или недостаточную переносимость физических нагрузок. Бета-блокаторы снижают сократимость ЛЖ, ­уменьшают градиент на выносящем тракте ЛЖ, уме­ньшают потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии миокарда.
В рассматриваемом клиническом случае даже непродолжительный прием бисопролола в средней суточной дозе привел к нормализации максимального градиента давления на выносящем тракте при нагрузке, что способствовало расширению физичес­кой активности пациента, уменьшению одышки, улучшению общего самочувствия.
Следует отметить, что нередко для выявления динамической обструкции проводится нагрузка в виде приседаний, однако такой подход является неинформативным в диагностике обструкции выносящего тракта ЛЖ. Это, вероятно, связано со сложностью поиска оптимального ультразвукового окна сразу после выполнения нагрузки, а также диагностически непродолжительным приростом градиента давления на выносящем тракте, что может привести к получению ложноотрицательных результатов.
Согласно современным руководствам всем пациентам с ГКМП рекомендовано проведение 2D и допплеровского ЭхоКГ-исследования как в состоянии покоя, так и при проведении пробы ­Вальсальвы.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

01.02.2022 Кардіологія Моксонідин: «центральний гравець» у веденні артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія (АГ) є причиною більшої кількості смертей, ніж COVID‑19, а в доковідні роки – ніж усі інфекційні хвороби разом [1]. Отже, на сьогодні людство програє боротьбу з АГ – «вбивцею» № 1 у світі. І це попри наявність чітких міжнародних і національних настанов і великої кількості антигіпертензивних препаратів (АГП) різних класів….

28.01.2022 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комплексний фітопрепарат Карвеліс – ​захист серцево‑судинної та нервової систем в умовах стресу

За останні кілька років життя українського народу суттєво змінилося. Коронавірусна інфекція (COVID‑19) призвела до змін у всіх сферах діяльності. Зокрема, варто відзначити негативний вплив хвороби, соціальних обмежень та вимушеної самоізоляції на психоемоційний стан людей. Про те, як захистити серцево-судинну й нервову системи в умовах стресу, розповів завідувач кардіологічного відділення для хворих на гострий інфаркт міокарда із блоком інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 5, завідувач кафедри внутрішніх та професійних захворювань Київського медичного університету, д. мед. н., професор Валерій Володимирович Батушкін….

21.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є частим і недостатньо діагностованим розладом дихання під час сну, поширеність якого зросла від 10 до 30‑50% у загальній популяції та до 66% у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST. Захворюваність на СОАС збільшується з віком, в осіб з ожирінням та серед чоловіків. Враховуючи старіння населення та пандемію ожиріння в усьому світі, тягар СОАС, імовірно, посилюватиметься. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною захворюваності та смертності в розвинених країнах. СОАС частіше спостерігається у пацієнтів з ІХС (26‑69%) порівняно із загальною популяцією. Цей огляд літератури присвячений аналізу даних щодо зв’язку ІХС і СОАС, а також впливу цього синдрому на ІХС із метою поліпшення поінформованості лікарів щодо потенційних ризиків, покращення діагностики СОАС, своєчасного призначення відповідного лікування і поліпшення прогнозу для таких хворих. …

20.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Артеріальні й венозні тромбози в умовах пандемії COVID‑19: протоколи та практика

Від самого початку пандемії COVID‑19 перед лікарями усіх спеціальностей та кардіологами зокрема постала низка питань щодо ведення пацієнтів із серцево-судинними (СС) захворюваннями, але відповіді на деякі з них не отримано і до сьогодні. Враховуючи недостатню кількість даних доказової медицини щодо менеджменту осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в умовах COVID‑19 та обмежені дані реальної клінічної практики, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації з невідкладної кардіології, віце-президент Асоціації кардіологів України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Олександр Миколайович Пархоменко запросив до участі у науковому вебінарі президента Асоціації анестезіологів України, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професора Сергія Олександровича Дуброва з метою обговорення й пошуку рішень щодо ефективної та безпечної профілактики артеріальних і венозних тромбозів у пацієнтів із ГКС та COVID‑19. Незважаючи на те, що захід відбувся 09 лютого 2021 р., ключові питання залишаються вкрай актуальними і сьогодні. У вебінарі також взяли участь д. мед. н. Я.М. Лутай (м. Київ), к. мед. н. І.В. Кузнецов (м. Харків), к. мед. н. І.М. Січкарук (м. Луцьк), к. мед. н. В.О. Колесник (м. Одеса). …

Уникальная операция выполнена хирургами Отделения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности

В отделении кардиохирургии №2 (хирургического лечения дисфункция миокарда и сердечной недостаточности) под руководством к.м.н. А. В. Лысенко выполнена уникальная операция по септальной миоэктомии и детуннелизации мышечного моста коронарной артерии.

Отделение кардиохирургии №2 под руководством к.м.н. Андрея Владимировича Лысенко сегодня занимает лидирующие позиции по хирургическому лечению пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Отличительной особенностью подхода к лечению специалистов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского является клапансохраняющая коррекция, бережное отношение к проводящей системе сердца и высокая эффективность. 

Показатели, достигнутые хирургами Центра им. акад. Б.В. Петровского по данному направлению, сопоставимы с показателями ведущих клиник США и Европы – частота протезирования митрального клапана – менее 5%, имплантация постоянного электрокардиостимулятора – менее 2% при устранении гемодинамически значимой обструкции выходного тракта левого желудочка и полным купировании клинических проявлений сердечной недостаточности.

Наличие миокардиальных мостиков и туннелей, вызывающих компрессию одной или нескольких магистральных коронарных артерий является потенциальной причиной ишемии миокарда у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. 

Существует мнение, что особенно опасны миокардиальные мостики у пациентов с ГКМП, они усугубляют ишемию миокарда и на фоне преобладания адренергических влияний провоцируют ишемию миокарда не только в систолу, но и диастолу, что значительно нарушает микроциркуляию и перфузию миокарда. Вследствие ишемии кардиомиоцитов развиваются нарушения ритма в виде пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии, прогрессируют склеродегенеративные процессы приводящие к фиброзу миокарда,  что достоверно повышает риск внезапной сердечной смерти, особенно у педиатрических пациентов с ГКМП. 

 

Пациент К., 50 лет, обратился за консультацией к заведующему отделения кардиохирургии № 2 к.м.н. Андрею Лысенко после многочисленных отказов в хирургическом лечении в других медицинских учреждениях. Пациент страдал сложным комплексом заболеваний, включая гипертрофическую кардиомиопатию и тяжелую обструкцию выходного тракта левого желудочка; расширение полости левого предсердия, митральную недостаточность 2 ст., легочную гипертензию 1 ст., субклинический тиреотокискоз, неэрозивный эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс 1 ст., антральный гастрит,язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения, бульбит.

Жалобы при поступлении на одышку при минимальной физической нагрузке, периодические сердцебиения.

Дооперационная трансторакальная Эхо-КГ: Масса миокарда ЛЖ 550 г. В полости ЛЖ вдоль передней части МЖП визуализируется продольная крупная до 8 мм толщиной мышечная трабекула, прикрепляющаяся самостоятельным пучком от верхушки ЛЖ к базальному сегменту МЖП, фиброзирована в месте прикрепления к МЖП. Выраженная гипертрофия головок папиллярных мышц.  В полости ЛЖ определяются множественные продольные мышечные трабекулы. Выходной тракт ЛЖ 2,4 см. В выходном тракте левого желудочка визуализируется высокоскоростной турбулентный систолический поток (Vmax 3,6м/с, PG max/min — 53,2 / 32,2 мм рт. ст. Локальная сократимость по сегментам не нарушена. Створки МК уплотнены за счет фиброза. Краевая часть передней створки в проекции А2 с выраженным передне-систолическим движением (SAM) с формированием резко эксцентричной струи  митральной регургитации 2 ст. (значительный эффект Вентури).   ФК МК 39-40 мм.  СДЛА 40 мм рт. ст.  Проба Вальсальвы — систолический кровоток в ВТЛЖ Vmax 4,7 м/с, PG max/min 90,9 / 55,3 мм рт. ст. При цветовом допплеровском картировании выраженная турбуленция потока в ВТЛЖ, нарастание эффекта Вентури на МК за счет передне-систолического смещения задней створки МК, митральная регургитация 2-3 ст., трикуспидальная недостаточность 1-2 ст., СДЛА 50 мм рт.ст.

При коронарографии выявлен правый  тип кровоснабжения. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖА — отмечается мышечный мостик в средней трети, суживающий просвет артерии в систолу на 95% на протяжении 40 мм. В диастолу ПМЖА полностью расправляется. Огибающая артерия без ангиографически значимого стенозирования, ПКА сужена на 30%.

Операция: септальная миоэктомия, миотомия в области ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. При прямом инвазивном (пункционном) измерении давления в ЛЖ и восходящей аорте при провокации экстрасистолы: градиент давления составил 180 мм рт. ст. (по данным ЧП Эхо в покое –70 мм рт. ст.). После аортотомии выполнена трансаортальная ревизия левого желудочка: в зоне септально-митрального контакта миокард базальных и средних отделов МЖП фиброзно изменен, МЖП утолщена, 2 патологических мышечных пучка, начинающихся от верхушечных и крепящихся к средним сегментам ЛЖ. Выполнена септальная миоэктомия: несколькими частями резецирован миокард межжелудочковой перегородки от середины правой до середины левой коронарной створки на уровне базальных и средних сегментов вместе с 2 патологическими мышечными пучками. Общий вес резецированного миокарда – 9,61 г. После аорторафии выполнена детуннелизация ПМЖВ в проксимальном сегменте — рассечен мышечный мост проксимального сегмента артерии на протяжении 4,5 см. После снятия зажима и восстановления сердечной деятельности при прямом инвазивном (пункционном) измерении давления в ЛЖ и восходящей аорте при провокации экстрасистолы градиент давления составил 2 мм рт. ст. (по данным ЧП Эхо – 5 мм рт. ст.). Митральная недостаточность 1 ст. Стандартное завершение операции. 

 По данным транторакальной эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде: систолический поток в ВТЛЖ в покое Vmax 1,45 м/с, PG max/min 8,6/3,7 мм рт. ст. Митральная недостаточность 1 ст.

Послеоперационный период  протекал относительно удовлетворительно, заживление послеоперационного шва первичным натяжением, грудина стабильна на всем протяжении. По данным контрольных анализов и обследования — умеренные послеоперационные изменения. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 6 сутки после операции. 

Консультация по вопросам лечения гипертрофической кардиомиопатии у руководителя отделения, к.м.н А. В. Лысенко возможна только по предварительной записи очно и по предоставленным медицинским документам.

 

Влияние маневра Вальсальвы на реполяризацию желудочков

Europhysiology 2018 (Лондон, Великобритания) (2018) Proc Physiol Soc 41, PCA002

Стендовые сообщения: Влияние пробы Вальсальвы на реполяризацию желудочков

О. Бхагат1, А. Сингхал1, С. Деора2

1. Физиология, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Индия, Джодхпур, Раджастхан, Индия. 2. Кардиология, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Индия, Джодхпур, Индия.

Посмотреть другие тезисы по:

Введение. Хотя маневр Вальсальвы хорошо задокументирован в отношении сердечно-сосудистых и вегетативных реакций (1), мало изучено его влияние на реполяризацию желудочков. Удлинение реполяризации желудочков предрасполагает к аритмиям (2). Это вызывает повышение внутригрудного давления, тем самым сдавливая кровеносные сосуды и сердце, что может привести к модуляции реполяризации желудочков.Поэтому мы попытались измерить эффект пробы Вальсальвы на реполяризацию желудочков. Метод: Мы провели исследование после этического одобрения институционального комитета по этике на десяти добровольцах-мужчинах в возрасте 17-21 года. Регистрировали ЭКГ и дыхательные движения исходно, во время напряжения и после расслабления, при пробе Вальсальвы при максимальном усилии в течение 7 секунд. BIOPAC MP150 с BN-TX RSPEC 3.0 использовался для сбора данных, а программное обеспечение LabChart 5 — для анализа. Мы измеряли интервал RR, интервал QT, QTc, интервал JT, продолжительность Tpeak-конец и отношение Tpeak-конец/интервал QT для исходного уровня, фазы II и фазы IV пробы Вальсальвы.Результаты. Продолжительность Тпик-конец и отношение Тпик-конец интервала QT, которые являются показателем трансмуральной дисперсии желудочковой реполяризации (3), увеличились более чем в два раза с 40 ± 0,01 мс и 0,14 ± 0,01 на исходном уровне до 83 ± 0,04 мс и 0,29 ± 0,11 соответственно в фазе II (фаза напряжения) маневра Вальсальвы. Они вернулись к почти исходным значениям в фазе IV. Интервал RR уменьшился (с 840 ± 0,08 до 643 ± 0,06), тогда как интервал QTc увеличился (с 314 ± 0,02 до 342 ± 0,0,05) во II фазе пробы Вальсальвы (таблица 1).Заключение. Продолжительность реполяризации желудочков увеличивается во время фазы II (продолжающееся напряжение), что может вызвать аритмические эпизоды у предрасположенных лиц при выполнении пробы Вальсальвы.

Маневр Вальсальвы при диастолической сердечной недостаточности, диастолической дисфункции и систолической сердечной недостаточности клинически BNP и эхокардиография

Введение

Проба Вальсальвы является хорошо известным и широко применяемым тестом парасимпатической функции сердца. Этот тест, который использовался в многоцентровых исследованиях для оценки вегетативной функции, является надежным, последовательным и независимым от оператора.Изменения частоты сердечных сокращений, спровоцированные во время маневра и выраженные коэффициентом Вальсальвы, в большей степени зависят от целостности сердечно-сосудистой системы [1]. Сопутствующие изменения ЧСС и артериального АД при пробе Вальсальвы можно разделить на четыре физиологические фазы [2].

(I) начало напряжения с подъемом АД и снижением ЧСС, (II) продолжающееся напряжение с падением АД и последующим его частичным восстановлением за счет рефлекторной тахикардии и прогрессирующей вазоконстрикции, (III) снятие напряжения с внезапным падением артериального давления и дальнейшим учащением сердечных сокращений, (IV) системное восстановление со скачком артериального давления и возникающей брадикардией, до нормализации АД и ЧСС.Вдох различной степени, предшествующий пробе, можно отнести к фазе 0 [3].

Пациенты с сильно сниженной фракцией выброса, в отличие от пациентов с нормальной функцией желудочков, не способны изменять ударный объем в ответ на резкое повышение внутригрудного давления. Реакция давления прямоугольной волны является вероятным следствием фиксированного ударного объема во время маневра деформации, стоит отметить, что эффект маневра Вальсальвы у пациентов с диастолической дисфункцией или диастолической сердечной недостаточностью еще недостаточно изучен.

Методы

Настройки

В наше исследование были включены 70 пациентов, которые имели право на участие в исследовании и поступили в стационарное отделение больницы Каср Аль-Айни Каирского университета с июня 2016 года по октябрь 2016 года, поступивших в кардиологическое отделение.

Дизайн исследования

Протокол исследования был одобрен комитетом по этике медицинского факультета Каирского университета. Это было проспективное обсервационное исследование пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, диастолической дисфункцией и систолической сердечной недостаточностью.

Критерии включения и исключения

Пациенты с диагнозом систолическая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 40%. Пациенты с диастолической сердечной недостаточностью: определяется как сердечная недостаточность с сохраненной ФВ с симптомами сердечной недостаточности NYHA II–IV в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации 2013 г. и BNP-положительным (BNP > 100 пг/мл) [4]. Пациенты с диастолической дисфункцией, определяемой как BNP

Сбор данных

У пациентов был взят анамнез, и они прошли полное клиническое обследование, BNP был удален, всем им была сделана ЭКГ, проба Вальсальвы при параметрах 30 мм рт. после выпуска.

Результат исследования

Первичным результатом было изучение влияния пробы Вальсальвы на систолическую и диастолическую сердечную недостаточность у BNP-положительных и BNP-отрицательных пациентов в отношении реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений. В то время как вторичным результатом было найти корреляцию систолической сердечной недостаточности и пробы Вальсальвы, корреляции диастолической сердечной недостаточности и пробы Вальсальвы, корреляции диастолической дисфункции и пробы Вальсальвы, корреляции уровня BNP и диастолической сердечной недостаточности и корреляции между уровнем BNP и диастолической дисфункция

Статистический анализ

Данные были закодированы и введены с использованием статистического пакета SPSS версии 23.Данные были обобщены с использованием среднего значения и стандартного отклонения для количественных переменных и частот (количество случаев) и относительных частот (в процентах) для категориальных переменных. Сравнения между группами проводились с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) с апостериорным тестом множественных сравнений в нормально распределенных количественных переменных, в то время как непараметрический критерий Краскела-Уоллиса и критерий Манна-Уитни использовались для ненормально распределенных количественных переменных (Chan, 2003a) . Для сравнения категорийных данных был проведен критерий хи-квадрат (χ2).Вместо этого использовался точный тест, когда ожидаемая частота составляла менее 5 (Chan, 2003b), значения менее 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Переменные, связанные с пациентом

Преобладает мужской пол (n=55) 78,6% в наших исследуемых группах. Средний возраст пациентов был (57±13,92), (56±9,48) и (54±12,68) в трех исследуемых группах (диастолическая сердечная недостаточность, диастолическая дисфункция и систолической сердечной недостаточности соответственно). Курильщики были (n = 33) 48%, большинство наших пациентов (n = 49) 70% были в NYHA II, пациенты с диабетом были (n = 20) 28.6%, пациенты с гипертонией составляли (n = 31) 44,3%, а пациенты с диагнозом ишемической болезни сердца составляли (n = 40) 57,1% в нашей исследуемой популяции (таблица 1).

Переменные, связанные с событием

Было показано, что реакция Вальсальвы имеет чувствительность 68,2% и специфичность 75% при выявлении диастолической сердечной недостаточности. Она имеет положительную прогностическую ценность 71,4% и отрицательную прогностическую ценность 72%. значимо среди трех групп с (значение р 0.001), в то время как изменение АД было статистически значимым в каждой группе соответственно с (значение p 0,001, 0,001,0,002) (табл. 2,3).

Таблица 1: Демографические и клинические характеристики нашего исследуемого населения.
  Группа 1 Группа 2 Группа 3 Значение P
Процент Процент Процент  

Возраст (лет)

57±13.9

 

56,5%

56±9,4

.6% 54

54±12,6

%68

0,770

  Мужчина 15 68% 18 75% 22 91.6% 0,022
Курильщики   13 59% 16 66% 11 45,8% 0,360
Клиническая картина СОБ 11        50% 8 33,3% 14 58.3% 0,170
головокружение 1 4,5% 0 .0% 0 .0%
Боль в груди 9 40,9% 14 58,3% 9 37,5%
  Нет 1 4.5% 2 8,3% 1 4,2%
NYHA
Класс
я 1 4,5% 6 25% 2 8,3% 0,085
II 15 68,2% 17 70.8% 17 70,8%
III 4 18,2% 1 4,2% 5 20,8%
IV 2 9,1% 0 0% 0 .0%
Сахарный диабет   7 31.8% 7 29% 6 25% 0,873
Гипертония   12 54,5% 12 50% 7 29,2% 0,155
Почечная дисфункция   11 50% 7 29.1% 4 16,6% 0,415
Канадский доллар   13 59% 15 62,5% 12 50% 0,277
Ожирение   4 18,1% 1 4.2% 0 0 0,082
ИБС ишемическая болезнь сердца.
Таблица 2: Гемодинамические реакции на пробу Вальсальвы в трех исследуемых группах, среднее значение и стандартное отклонение.
Манометрическое давление на растяжение (мм рт.ст.) 42,38±9,44 44,50±8,26 49.75±15,60 0,119
Длительность нагрузки в секундах (сек) 24,05±7,52 27,33±5,29 26,71±4,82 0,177
Исходное САД (мм рт.ст.) 129,52±32,32 115,71±16,90 104,76±25,22 0,010
САД при нагрузке (мм рт.ст.) 125.95±31,69 126,67±23,31 108,10±29,39 0,063
Исходный уровень ЧСС (уд.) 76,67±17,44 75,14±14,09 76,48±16,82 0,946
Ответ отдела кадров
Афтерстрейн (удары)
72,38±13,84 74,00±14,52 72,10±15,55 0.902
ΔСБП 3,57±0,63 10,96±6,41 3,34±4,17 0,001
ΔHR 4,29±3,6 1,14±0,43 4,38±1,27 0,001
ΔСАД соответствует изменению артериального давления от исходного уровня до уровня после нагрузки, ΔЧСС соответствует изменению частоты сердечных сокращений от исходного уровня до уровня после нагрузки.
Таблица 3: Реакция Вальсальвы в трех группах
  Группа р-значение
Ответ группа 1 DHF группа 2 ДД группа 3 СВЧ
Аномальный ответ 15 (68%) 6 (25%) 13 (54.2%)        0,007        
Отсутствует фаза IV 8 (36,3%) 3 (12,5%) 6 (25%)  
Квадрат 7(31,8%) 3 (12,5%) 7 (29,2%)  

 

Группа 2 (DD) показала среднее значение в группе 2 в области ПЖ (18.87±5,56, 14,42±5,42, 16,39±4,87) уменьшилась площадь ПЖ при исходной нагрузке и увеличилась после высвобождения со значением P 0,002. p = 0,001), а в 3-й группе выявлено увеличение площади ПЖ со значением p 0,002 (табл. 4, 5).

+
Таблица 4: Изменения площади ПЖ в нашей исследуемой популяции
  Группа
 Группа 1 (DHF)  Группа 2 (DD) Группа 3 (СВЧ)
  среднее ± SD среднее ± SD среднее ± SD
Базовый уровень RV 16.80±6,03 18,87±5,56 17,8±6,61
Штамм 15,86±6,28 14,42±5,42 18,93±8,84
Выпуск 18,25±7,08 16,39±4,87 18,93±8,00
ΔRV площадь (B-S)% 0,9±0,25 (5,3±0,6%) 4.45±0,14 (23,5±0,4%) -1±2,23 (5,6±5%)
Значение P 0,001 0,001 0,004
sssΔRV(S-R)% -2,39±0,8 (14,8±13%) -1,97±0,55 (1ss0,4±9%) 0±0,84 (4,7±12%)
Значение P 0,019 0.042 0,134
ΔRV(B-R)% -1,45±1,05 (9±17%) 2,48±0,69 (13,14±12%) -1,13±1,39 (6,3±21%)
Значение P 0,017 0,001 0,062
Δ Р. область (В-S ) % средства изменения в правой части желудочка от исходной области к напрягает области и ее процент , Д RV (S-R)% средства изменения площади правого желудочка от площади напряжения до площади расслабления и их процентное соотношение, Δ RV (B-R) % означает изменение площади правого желудочка от исходной площади до площади расслабления и его процентное соотношение
Таблица 5: Изменения площади ЛЖ в нашей исследуемой популяции
  Группа
Группа 1 (ДХФ)  Группа 2 (DD) Группа 3 (СВЧ)
  среднее ± SD среднее ± SD среднее ± SD
Базовый уровень ЛЖ (см2) 29.68±6,92 31,5 ±6,8 36,57 ±11,13
Деформация (см2) 29,68±10,75 25,42 ±7,81 31,95 ±12,11
Выпуск (см2) 27,98±8,38 30,25 ±7,13 36,42 ±11,13
ΔLV (B-S) (%) -0±3.83 (0±5%) 6,08±1,01 (19,3±2%) 4,62±0,98 (12,6±0,7%)
Значение P 0,361 0,001 0,001
ΔLV(S-R) (%) 1,7±2,37 (5,7±4%) -4,83±0,68 (15,3±1,4%) -4,47±0,98 (12,2±0,7%)
Значение P 0.231 0,001 0,001
ΔLV (B-R) (%) 1,7±1,46 (5,7±3%) 1,25±0,33 (3,9±0,7%) 0,15±0 (0,4±0%)
Значение P 0,061 0,001 0,001
ΔLV Площадь (B-S ) % . площадь левого желудочка от площади напряжения до площади высвобождения и ее процентное соотношение, ΔLV(B-R)% )% означает изменение площади левого желудочка от исходной площади до площади высвобождения и ее процент
У

больных 2-й группы (DD) отмечено уменьшение площади ЛЖ со средним значением (31,1).5±6,8, 25,42±7,81, 30,25±7,13) при исходном исследовании, при нагрузке и при высвобождении соответственно со значением P 0,001, группа 3 (SHF) показала уменьшение среднего значения площади ЛЖ (36,57±11,13, 31,95±12,11, 36,42). ±11,13) во время фазы деформации со значением P 0,003. Изменение площадей от исходного уровня до напряжения было значимым со значением p 0,001 и 0,001 в группе 2 и 3 со средним значением 6,08 ± 1,01 и 4,62 ± 0,98 соответственно.

Результат исследования

Первичный результат: Пациенты с группой 3 [систолическая сердечная недостаточность], а также с группой 1 [диастолическая сердечная недостаточность] имели аномальную реакцию вальсальвы либо прямоугольную волну, либо отсутствовала фаза IV, по сравнению с группой 2 [диастолическая дисфункция] имели нормальную реакцию

Вторичный результат: Не у всех пациентов с группой 3 [систолическая сердечная недостаточность] была аномальная реакция, у нескольких пациентов с группой 2 [диастолическая дисфункция] наблюдалась аномальная реакция, наблюдается уменьшение площади ПЖ и ЛЖ во время нагрузки и постепенное увеличение после их снятия. изменения были очевидны в группе 2 по сравнению с другими двумя группами.

Обсуждение

Мы стандартизировали пробу Вальсальвы, попросив пациентов достичь минимального манометрического давления 40 мм рт.ст. в течение как минимум 15 секунд. Мы регистрировали систолическое кровяное давление и частоту сердечных сокращений в исходном состоянии и после снятия нагрузки (фаза IV).

Группа 2 показала превышение систолического артериального давления в среднем на 11 ± 6,41 мм рт. ст. (значение p = 0,001) по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, группа 3 показала минимальное превышение со средним значением 3,34 ± 4.17 мм рт. ст. (значение р = 0,002). С другой стороны, в группе 1 превышения не наблюдалось, среднее изменение составило -3,6 ± 0,63 мм рт. ст. (значение p = 0,001).

Двум нашим пациентам — одному с систолической и другому с диастолической сердечной недостаточностью — был проведен инвазивный гемодинамический мониторинг. Как показано на рисунках 1, 2, существенных различий в САД и изменениях сердца между клиническими и инвазивными методами не было.

Рис.(2) показали гемодинамическую запись с мундштуком, прикрепленным к манометрической записи при 40 мм рт.ст. в течение 30 секунд до диастолической сердечной недостаточности (отсутствие фазы IV), артериальное давление намного ниже исходного уровня после пробы Вальсальвы. Рисунок 2: Изменения ПЛОЩАДИ ПЖ в трех группах и площади ЛЖ в трех группах.

Предыдущие исследования показали, что у пациентов с сердечной недостаточностью и повышенным левосторонним давлением наполнения реакция САД во время пробы Вальсальвы явно отличается от таковой у здоровых людей.Поскольку падение САД во время фазы нагрузки в значительной степени связано со снижением наполнения ЛЖ, у пациентов с повышенным левосторонним давлением наполнения САД остается повышенным на протяжении всей фазы нагрузки, поскольку наполнение ЛЖ остается адекватным [5,6]. напряжения не сопровождается скачком артериального давления. Реакция артериального давления у пациентов с повышенным левосторонним давлением наполнения была названа реакцией «прямоугольной волны» — повышение САД, которое сохраняется на протяжении всей фазы нагрузки, а затем возвращается к исходному уровню после снятия нагрузки [7,8]. Было показано, что эти изменения реакции артериального давления на пробу Вальсальвы полезны для обнаружения повышенного левостороннего давления наполнения [6,7].

Мы продемонстрировали, что проба Вальсальвы может дифференцировать пациентов с диастолической сердечной недостаточностью от пациентов с диастолической дисфункцией с чувствительностью 68%, специфичностью 75%, положительной прогностической ценностью 71,4% и отрицательной прогностической ценностью 72%.

Роджер и др. сообщили о чувствительности и специфичности 91% и 69% соответственно для пробы Вальсальвы при выявлении сердечной недостаточности [9]. В них были включены пациенты с систолической и диастолической сердечной недостаточностью, что объясняет разницу в чувствительности и специфичности по сравнению с нашим исследованием.

По сравнению с BNP проба Вальсальвы является простым, дешевым и легко доступным прикроватным инструментом, который может с достаточной точностью дифференцировать диастолическую дисфункцию и диастолическую сердечную недостаточность. Мы определили уровни BNP для всех наших пациентов. В 1-й группе был самый высокий уровень (688,3 ± 909,9 пг/мл), за ней следовала 3-я группа (473,1 ± 511,59 пг/мл), а во 2-й группе был самый низкий уровень (32,08 ± 21,66 пг/мл) (значение p

Эхокардиография

Изменения площади ПЖ и ЛЖ: Только во 2-й группе в нашем исследовании было продемонстрировано клинически значимое уменьшение конечно-диастолической площади ПЖ во время нагрузки по сравнению с исходным уровнем, со средним значением 4.5 ± 0,14 см2 (23,5 ± 0,4%; значение p = 0,001). С другой стороны, в группе 1 наблюдалось минимальное снижение (0,9 ± 0,25 см2; 5,3 ± 0,6%), а в группе 3 — минимальное увеличение (1 ± 2,23 см2; 5,6 ± 5%).

Группа 2 показала клинически значимое уменьшение конечно-диастолической площади ЛЖ при нагрузке по сравнению с исходным уровнем, со средним значением 6,1 ± 1,01 см2 (19,3 ± 2%; значение p = 0,001). При этом в 3-й группе наблюдалось меньшее, но достоверное снижение (4,6 ± 0,98 см2; 12,6 ± 0,7%), а в 1-й группе — незначительное изменение.

Эбишер по адресу al. изучали влияние препарата Вальсальва на конечно-диастолические площади ЛЖ и ПЖ у 15 добровольцев в различные моменты времени во время и после нагрузки. В фазе нагрузки площади ЛЖ и ПЖ прогрессивно уменьшались, при этом площадь ПЖ (минимум 51,0% ± 5,5% от исходного значения) уменьшалась больше, чем площадь ЛЖ (минимум 61,2% ± 3,9% от исходного значения). Сразу после снятия напряжения конечно-диастолическая площадь ПЖ внезапно и резко увеличилась до 143,3% +/- 9,4% от исходного значения, тогда как конечно-диастолическая площадь ЛЖ еще больше уменьшилась [10].

Маленький и др. изучали влияние пробы Вальсальвы на конечно-диастолическую площадь ПЖ и объем ЛЖ у 12 нормальных субъектов и у 8 пациентов с неишемической кардиомиопатией, признаками застоя в легких и средней фракцией выброса ЛЖ 23 ± 9%. В обеих группах площадь ПЖ уменьшилась во время поздней фазы деформации пробы Вальсальвы. В норме она уменьшилась с 9,3 ± 1,5 до 5,6 ± 1,6 см2 (р

Мы показали, что пациенты с диастолической дисфункцией имитируют нормальных людей в уменьшении размеров ЛЖ и ПЖ в ответ на Вальсальву, хотя и в значительно меньшей степени.С другой стороны, у наших пациентов с систолической сердечной недостаточностью наблюдалось уменьшение размера ЛЖ, но не ПЖ, тогда как у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью изменения были незначительными. Наши результаты подчеркивают тот факт, что пациенты с диастолической сердечной недостаточностью имеют самые «жесткие» желудочки, за ними следуют пациенты с систолической сердечной недостаточностью, а пациенты с диастолической дисфункцией имеют «наименее жесткие» желудочки. Более того, значительное поражение правого желудочка в наших 3 группах имеет важные прогностические последствия, хотя мы можем предположить, что вовлечение левого желудочка является нашей основной проблемой у этих пациентов.

Ограничения исследования: не у всех наших пациентов с систолической/диастолической сердечной недостаточностью наблюдалась аномальная реакция на пробу Вальсальвы. Это можно объяснить более легкой степенью сердечной недостаточности или адекватным диурезом у некоторых пациентов; такие пациенты показали нормальный ответ в других исследованиях [1], размер нашей выборки был относительно небольшим.

Заключение

Реакция Вальсальвы показывает значительное превышение диастолической дисфункции по сравнению с пациентами с сердечной недостаточностью, Не у всех пациентов с систолической сердечной недостаточностью была обнаружена аномальная реакция, у некоторых была нормальная реакция в зависимости от соблюдения режима лечения, класса NYHA и функциональной способности пациента, Уменьшение площади правого желудочка при напряжении у пациентов с сердечной недостаточностью и диастолической дисфункцией жесткость миокарда влияет на реакцию на реакцию Вальсальвы при диастолической сердечной недостаточности, за которой следует систолическая сердечная недостаточность и, наконец, диастолическая дисфункция.чем больше скованность, тем более тупая реакция на Вальсальву и отсутствие перегрузки, изменение ударного объема и сердечного выброса показывает умеренное снижение по сравнению с исходным уровнем.

Рекомендация

Необходимы дополнительные исследования, чтобы выявить влияние гемодинамики по Вальсальве на площадь и объемы правого и левого желудочка у здоровых и больных людей, и это может быть прогностическим фактором для пациентов с сердечной недостаточностью в дальнейших исследованиях.

Влияние имплантированного фильтра на компрессию Вальсальвы и респираторную компрессию нижней полой вены

TY — JOUR

T1 — Влияние имплантированного фильтра на компрессию Вальсальвы и респираторную компрессию нижней полой вены AU — Косса, Аттила

AU — Макмикинг, Роберт М.

PY — 2021/8/11

Y1 — 2021/8/11

N2 — Проведено компьютерное моделирование компрессии Вальсальвы нижней полой вены (НПВ) с имплантированным в нее фильтром. Мы находим, что когда мы рассматриваем стенку НПВ как просто границу между двумя жидкостями и прикладываем внешнее давление к НПВ, величины и характер деформации не согласуются с данными литературы. Мы пришли к выводу, что компрессия НПВ в основном вызвана твердыми телами (т. е. тканью и органами), сдавливающими НПВ, и разработали модель для имитации этого явления.Мы калибруем нашу модель по литературным данным о компрессии Вальсальвы с имплантированным фильтром и без него. Затем мы используем наш подход для прогнозирования уменьшения площади нижней полой вены во время дыхания при имплантации 2 различных типов фильтров. Неудивительно, что мы обнаружили, что гибкий фильтр менее способен противостоять сжатию нижней полой вены во время дыхания, чем более жесткий, и мы количественно оценили разницу. Мы ожидаем, что при дальнейшем развитии наша модель может быть использована для оценки параметров конструкции и испытаний, которые могут помочь избежать усталостного разрушения фильтра, который подвергается миллионам сжатий из-за дыхания.

AB — Мы проводим компьютерное моделирование компрессии Вальсальвы нижней полой вены (НПВ) с имплантированным в нее фильтром. Мы находим, что когда мы рассматриваем стенку НПВ как просто границу между двумя жидкостями и прикладываем внешнее давление к НПВ, величины и характер деформации не согласуются с данными литературы. Мы пришли к выводу, что компрессия НПВ в основном вызвана твердыми телами (т. е. тканью и органами), сдавливающими НПВ, и разработали модель для имитации этого явления.Мы калибруем нашу модель по литературным данным о компрессии Вальсальвы с имплантированным фильтром и без него. Затем мы используем наш подход для прогнозирования уменьшения площади нижней полой вены во время дыхания при имплантации 2 различных типов фильтров. Неудивительно, что мы обнаружили, что гибкий фильтр менее способен противостоять сжатию нижней полой вены во время дыхания, чем более жесткий, и мы количественно оценили разницу. Мы ожидаем, что при дальнейшем развитии наша модель может быть использована для оценки параметров конструкции и испытаний, которые могут помочь избежать усталостного разрушения фильтра, который подвергается миллионам сжатий из-за дыхания.

KW — Компрессия

KW — Нижняя полая вена

KW — Фильтр нижней полой вены

KW — Вальсальва

UR — http://www.scopus.com/inward=9KFKFx81?sc2=8101

U2 — 10.1007/S10659-021-09850-8

DO — 10.1007/S10659-021-09850-8

M3 — Статья

AN — SCOPUS: 851122

9

VL -145

92929293333333333333333333333333333333333333333333333333333тели

29292933333393333333333333333333333333393333333333333333389н. EP — 408

JO — Journal of Elasticity

JF — Journal of Elasticity

SN — 0374-3535

ER —

распространенная сердечная аномалия, проявляющаяся учащенным сердцебиением.Это нарушение сердечного ритма может возникать у здоровых людей и может включать такие симптомы, как боль в груди, сердцебиение, одышка, потливость и слабость. В более редких случаях может произойти потеря сознания. Лечение СВТ обычно представляет собой комбинацию маневров физического напряжения (также известных как маневры блуждающего нерва), лекарств или электротерапии (используемой в тяжелых случаях, когда артериальное давление падает до низкого уровня). Блуждающий маневр — это термин, используемый для описания любого физического вмешательства, которое приводит к стимуляции 10-го черепного нерва (блуждающего нерва), что, в свою очередь, может привести к замедлению частоты сердечных сокращений в условиях СВТ.Один из таких маневров, маневр Вальсальвы (VM), выполняется, когда пациент дует в шприц, лежа (лицом вверх) в течение 15 секунд. Это создает повышенное давление в грудной полости и вызывает замедление сердечного ритма, что может остановить аномальный ритм. В этом обзоре были изучены имеющиеся доказательства, чтобы увидеть, насколько эффективна ВМ в восстановлении нормальной частоты сердечных сокращений (известном как успех реверсии). Это обновленная версия оригинального обзора, опубликованного в 2013 году.

В этот обзор были включены три исследования с участием 316 человек.Анализ результатов показал, что успешность реверсии находится где-то между 19,4% и 54,3%. Мы не могли рассчитать вероятность и тяжесть побочных эффектов (нежелательных явлений), так как исследования предоставили недостаточно информации для проведения такого анализа. О возможных побочных эффектах сообщалось в других статьях по этому вопросу; к ним относятся гипотензия (внезапное снижение артериального давления) или обмороки (кратковременная потеря сознания). В трех рассмотренных здесь исследованиях не сообщалось о побочных эффектах.В трех исследованиях реверсия была достигнута после завершения каждой ВМ.

В целом ВМ представляет собой простой неинвазивный метод остановки аномального сердечного ритма, но его безопасность и общую эффективность трудно оценить количественно. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы улучшить доказательства, связанные с этой практикой.

(PDF) Влияние пробы Вальсальвы (Вальсальвы-Вебера) на частоту сердечных сокращений и артериальное давление у молодых здоровых мужчин-добровольцев Добровольцы-мужчины

R Pandit,1 SL Malik,2 R Koju3

1 Факультет физиологии, Непальский медицинский колледж, Джорпати, Катманду, Непал, 2 Кафедра физиологии, Университетская школа Катманду

Медицинских наук, Дуликхел, Кавре, 3 Факультет медицины , DhulikhelHospital-Университетская больница Катманду, Dhulikhel, Kavre

Автор, ответственный за переписку: Mr.Раджан Пандит, преподаватель кафедры физиологии Непальского медицинского колледжа, Джорпати, Катманду, Непал;

E mail: [email protected]

АННОТАЦИЯ

Проба Вальсальвы-Вебера является одним из наиболее информативных методов исследования, используемых для оценки

целостности вегетативной функции сердца на основе реакции частоты сердечных сокращений, сопровождаемой артериальным давлением

стабилизирующий барорефлекторный механизм. Целью данного исследования является оценка влияния маневра на частоту сердечных сокращений

и артериальное давление, особенно во время напряжения (фаза II) и сразу после этапа напряжения

(фаза IV).В исследовании приняли участие некурящие мужчины, ведущие малоподвижный образ жизни (n=25) в возрасте 20-22 лет. Исследование

проводилось в больнице Дхуликхел (Университетская больница Катманду). Все вышеперечисленные переменные

регистрировались в положении добровольца в положении лежа на спине с использованием ртутного сфиггоманометра для измерения артериального давления

и холтеровского мониторирования для непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений. . Во время этой процедуры после полного вдоха

испытуемого просили дуть, преодолевая сопротивление, представленное одной трубкой мундштука, соединенной со сфигмоманометром

, чтобы поддерживать постоянное усилие выдоха, эквивалентное внутриротовому давлению 40

мм рт.ст. в течение 15 секунд, не допуская выхода воздуха из носа и рта.После этого периода

экспираторное напряжение внезапно прекращается, и дыхание поддерживается как можно более регулярным

без одышки.

секунд напряжения) частота сердечных сокращений составила 74,2±8,56, 82,88±11,24 и 65,68±7,32 в минуту соответственно.

Систолическое артериальное давление до и после нагрузки составляло 118,72 ± 4,92 и 131,36 ± 6,8 мм рт. ст. соответственно

, а диастолическое артериальное давление составляло 75.68±5,61 мм рт. этот маневр

(P<0,05).

Ключевые слова: % артериального давления, +ЧСС, проба Вальсальвы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Некурящие, ведущие малоподвижный образ жизни мужчины (n=25) в возрасте

20-22 года приняли участие в исследовании в качестве добровольцев. .Исследование

проводилось в больнице Дхуликхел -Катман-

университетской больнице в период с октября по

декабря 2013 г. Добровольцев просили

воздерживаться от напитков, таких как чай, кофе, предпочтительно

12 часов. и напряженная физическая активность и алкоголь по

по крайней мере за день до маневра. Кроме того, их попросили просто позавтракать. Эксперимент проводился утром (9:30-10:30)

при температуре окружающего воздуха 20-22°С.Тренировочный сеанс

был проведен перед действительным сеансом тестирования, чтобы

избежать затруднений добровольцев при адекватном

выполнении маневра. После того, как доброволец был обучен

, все переменные были записаны в положении лежа

. Артериальное давление регистрировали с помощью ртутного тонометра

и стетоскопа. До нагрузки

(случайная), нагрузка, после нагрузки (сразу после 15

секунд нагрузки) частота сердечных сокращений записывалась непрерывно

с помощью Холтера (24-часовая амбулаторная запись ЭКГ

Аппарат) с точной записью этих временных интервалов .

ВВЕДЕНИЕ

7KH SURFHGXUH RI 9DOVDOYD PDQHXYHU Этот H [WHQVLYHO \ 

xvhg DV hpsor \ vlrorjlfdo pdqhxyHut zdv \ vlrorjlfdo.  ri [shoolqj iruhljq Erglhv

rux h [xgdwhv iurp wkh plggoh hdu lv xvhg wloot \  

$ qwrqlr сократи Surfhgxuh Они LQ

Ghwdlo klv prvw� uhpdundeoh Zrun ‘H $ xuh +xpdqd

7udfwdwxvlq 7khh qdph ri wkh Surfhgxuh zdv

frlqhgdv9dovdoydpdqhxyhuпле krqrulqjd stuhdwsk \ vlfldq

dqg lqyhvwljdwrut zkr5

wrlhhvwljdwrutu -strhljdwljdwrutrutru.  surfhgxuh $ iwhu derxw d fhqwxu \ 

LQ  Wkh *hupdqк Sk \ vlrorjlvw (gzdugx: hehu Они

Hwdlohgwhhtduglrydutryhkdutu Dvvrfldwhgzlwk

Wkh Pdqhxyhu  7khp ydovdoyd zhehux pdqhxyhu lv d

irufhixo h [sludwlrquон djdl Jorwwlv 7klv

Surfhgxuhh [hfxwhglqpdq \ xqfwlrqdo Этот

khdy \ oLiwlqj57kxvwkhdlpriwklvvwxg \ lvwrwnoxdwh Этот EORRG

SUHVVXUH HVSHFLDOO\ GXULQJ VWUDLQLQJ DQG LPPHGLDWHO\

DIWHUWKHVWUDLQLQJ

Оригинальная статья Непал; 18 (1-2): 68-70

Вальсальва и вагинальный вакуум — Кэти Уоллес, PT

Терминология и методика реабилитации тазового дна

Пришло время правильно описать и эффективно использовать пробу Вальсальвы и важнейший вагинальный вакуум, который может сопровождать эту пробу, в реабилитации тазового дна.То, как человек выполняет технику задержки дыхания Вальсальвы, является важным фактором для здоровья и реабилитации тазового дна. Маневр Вальсальвы был введен в качестве медицинской процедуры в 1704 году итальянским врачом для удаления гноя из среднего уха. На протяжении многих лет проба Вальсальвы использовалась в медицине для всего: от изменения сердечного ритма до диагностики грыжи межпозвонкового диска.

Вальсальва против деформационных маневров и тазового дна (PF)

Во-первых, нам нужно дать определение Вальсальвы и деформации с точки зрения тазового здоровья и реабилитации.Уточнение этих определений — это начало, улучшающее понимание влияния контроля внутрибрюшного давления (ВБД) на дисфункцию тазового дна (ПТД).

Проба Вальсальвы представляет собой умеренно сильную попытку выдоха при закрытых дыхательных путях. Совместный терминологический отчет Международного общества урогинекологов и специалистов по проблемам недержания мочи (IUGA/ICS) за 2017 г. по консервативному и немедикаментозному лечению дисфункции тазового дна у женщин определяет маневр Вальсальвы как « действие попытки выдоха с закрытыми ноздрями и ртом или голосовой щелью». .Вальсальва обычно выполняется с пальцевым закрытием носа, как при попытке выровнять давление в самолете. ” При правильном использовании термин «проба Вальсальвы» не относится к тазовому дну.

В отличие от пробы Вальсальвы, проба деформации представляет собой сильное давление вниз, которое может вызвать чрезмерное опускание промежности. Мы используем тест на растяжение для проверки на пролапс тазовых органов, но в остальном он не рекомендуется для большинства наших пациентов с пролапсом или недержанием мочи. Напряжение/надавливание, как определено в приведенном выше терминологическом отчете IUGA/ICS, «может иметь то же значение, что и Valsalva; однако на практике напряжение/надавливание вниз можно интерпретировать как толкание вниз и попытку расслабить тазовое дно, как при дефекации.Таким образом, деформационный маневр затрагивает тазовое дно.

На самом деле проба Вальсальвы влияет на тазовое дно. Во время пробы Вальсальвы тазовое дно приподнимается. Я называю это возвышение вагинальным вакуумом . Для получения дополнительной информации о подъеме тазового дна во время пробы Вальсальвы см. Talasz et al., 2012, в котором говорится, что «маневр Вальсальвы отражает экспираторный паттерн с подъемом диафрагмы и тазового дна, тогда как во время напряжения тазовое дно опускается.См. также Baessler et al., 2017, который продемонстрировал, что маневр Вальсальвы связан с лучшей поддержкой шейки мочевого пузыря и более жестким тазовым дном.

Вагинальная вакуумная техника (VVT)

Я рассматриваю возможность использования техники задержки дыхания с вагинальным вакуумом, когда первичный диагноз мышц тазового дна (Spitznagle et al., 2017) включает дефицит производства силы с или без координации паттерна движения или нарушениями внутрибрюшного давления. В моей практике пациенты с некоторой чувствительностью мышц тазового дна и без гиперактивности мышц тазового дна лучше всего реагируют на VVT.

Большинство практикующих специалистов по реабилитации органов малого таза знакомо с тренировкой предварительного сокращения тазового дна (называемого «Умение») до симптоматического кашля. Техника вагинального вакуума предназначена для уменьшения симптомов дыхания. Это кратковременная задержка дыхания по методу Вальсальвы, используемая в сочетании с действиями, вызывающими симптомы, такими как подъем или толчок. VVT может сопровождаться активацией тазового дна либо рефлекторно, либо с помощью тренировочных сигналов тазового дна.

Чтобы определить, есть ли у пациентки рефлекторный эффект вагинального вакуума, проинструктируйте пациентку о короткой субмаксимальной задержке дыхания при выдохе, направленном вверх против закрытого горла и рта (очищение ушей в самолете — маневр Вальсальвы) и наблюдайте за реакцией жесткости или подъема тазового дна.

Тем, кто не отвечает, может потребоваться инструктаж. Я предлагаю добавить сигнал сокращения мышц тазового дна или провести дополнительную тренировку координации этой техники. Пациентам со значительным PFD, возможно, потребуется использовать как Knack, так и VVT для контроля внутрибрюшного давления. Для некоторых эта техника дыхания Вальсальвы может никогда не привести к поднятию тазового дна.

Лечение ВБД с помощью вагинальной вакуумной техники

Лечение ВБД является важным аспектом лечения пациентов с PFD.Задержка дыхания, часто неизбежная при толкании или подъеме тяжестей, может выполняться при различных реакциях тазового дна. Маневр Вальсальвы может быть полезен при реабилитации тазового дна. Терминология важна, и я призываю вас обратить вспять тенденцию использования Вальсальвы в качестве термина для описания маневра напряжения/надавливания в клинической практике. Я также рекомендую вам проверить терминологию: внимательно изучите исследовательские публикации, чтобы найти в них конкретное описание пробы Вальсальвы.

Наконец, попробуйте VVT во время первоначального осмотра пациента и используйте его в качестве дополнительной поведенческой стратегии самопомощи для контроля внутрибрюшного давления. Клинически многие пациенты сообщают об улучшении качества жизни — способности поднимать или толкать с меньшим количеством симптомов. Надеюсь, ваши пациенты тоже».

Чтобы узнать больше о расширенном обследовании тазового дна и важности контроля внутрибрюшного давления, посетите мою обучающую страницу.

Вальсальва (4 из 16) — Проект дисавтономии

Приступаем к маневру Вальсальвы.Мы используем пробу Вальсальвы по двум причинам: во-первых, для оценки функции блуждающего нерва, и в этой части мы смотрим на частоту сердечных сокращений, а затем мы также рассмотрим ее с точки зрения оценки адренергической функции, и для этого мы смотрим на кровь. реакция давления. Так что прямо сейчас мы говорим в основном о частоте сердечных сокращений.

При выполнении маневра Вальсальвы мы начинаем в положении лежа на спине, подключаем пациентов к ЭКГ и прибору для измерения артериального давления, а затем даем им отдохнуть.И они уже отдыхали во время QSART и глубокого дыхания, так что они уже лежали на спине около получаса до того, как мы начали, но мы даем им дополнительные 3 минуты или около того для спокойного отдыха, а затем дуем в горн. Горн с небольшой утечкой воздуха, чтобы убедиться, что голосовая щель открыта, и мы заставляем их выдохнуть и достичь экспираторного давления около 40 мм рт.ст. И есть хорошие исследования, которые показывают, что чем дольше, тем лучше. Исследования показали, что 20 секунд на самом деле желательны, но многие люди не могут этого сделать, поэтому из практических соображений мы стандартизировали это время до 15 секунд.Мы пытаемся выполнить маневр Вальсальвы до тех пор, пока не получим две воспроизводимые реакции. Обычно мы ограничиваемся 4 или 5, потому что это довольно напряжно, но обычно после 4 попыток вы получаете две воспроизводимые, которыми вы довольны. Есть определенные обстоятельства, когда мы переходим из положения лежа в положение с небольшим наклоном вверх, и мы продемонстрируем и поговорим об этом подробнее во время фактической демонстрации. И что мы делаем, так это когда мы смотрим на пробу Вальсальвы с точки зрения реакции сердечного ритма, мы смотрим на самую высокую частоту сердечных сокращений во время маневра и делим ее на самую низкую реакцию после маневра, и это называется коэффициентом Вальсальвы.Это в основном то, как это происходит.

Действительно, когда вы смотрите на пробу Вальсальвы, эта реакция частоты сердечных сокращений является результатом функции барорефлекса, потому что она запускается реакцией артериального давления, которая ее вызывает, и поэтому очень, очень важно не только смотреть на реакцию частоты сердечных сокращений но в то же время посмотрите на профиль артериального давления, потому что есть отклонения от нормы, и они могут повлиять на реакцию вашего сердечного ритма на маневр. Так, например, у кого-то с очень чрезмерным падением артериального давления, например, из-за адренергической недостаточности, может быть нормальный коэффициент Вальсальвы, но это относительно ненормально, учитывая сильное падение артериального давления, которое ему предшествовало.С другой стороны, у пациента может быть реакция, подобная той, что указана здесь внизу, так называемая плоская вершина или прямоугольная волна. Там кровяное давление падает, никогда не ниже исходного уровня, и поэтому у вас нет адекватного стимула, чтобы действительно увеличить частоту сердечных сокращений, и поэтому реакция сердечного ритма в этом случае на самом деле нормальная, но во многих случаях это может быть притуплено и выглядит ненормальным, когда вы смотрите на нормальные значения, но на самом деле это не ненормально, учитывая профиль артериального давления.И поэтому вам действительно нужно и то, и другое, чтобы сделать адекватное суждение о том, что нормально, а что ненормально.

Опять же, существует ряд факторов, которые могут повлиять на коэффициент Вальсальвы, помимо болезни. Здесь играют роль возраст и пол, и, конечно же, есть и другие факторы, а вот механическая сила, вызывающая маневр, поэтому важно давление на выдохе. Мы стреляем на 40, некоторые люди не могут достичь 40 мм рт. ст., тогда нас устраивает 30, а в некоторых случаях даже 20. Хрупкий старик или ребенок обычно не может получить больше 20, нас это устраивает.Как только вы опускаетесь ниже, становится немного сомнительно, действительно ли вы можете оценить ответ. Точно так же продолжительность: 15 секунд — это уже компромисс, меньше 15 секунд… 12 секунд — это абсолютный минимум, который я считаю адекватным маневром Вальсальвы. Если он меньше, может не хватить времени для формирования поздней фазы 2, чтобы адренергическая система сработала, и вы можете считать тест ненормальным, даже если это не так. Лекарства, опять же, очень важны – антигипертензивные препараты, альфа-блокаторы, бета-блокаторы явно влияют на пробу Вальсальвы.Опять же, есть нормативные значения. Как видите, возраст играет роль, пол тоже. Опять же, эти значения публикуются и только для вашей информации показаны здесь, в этой таблице.

Опять же, нормальный ответ вверху, вы можете видеть приятную тахикардию, формирующуюся во время пробы, а затем рефлекторную брадикардию после пробы. Это пациент с радиационно-индуцированной недостаточностью барорефлекса. Сначала вы видите небольшую механическую брадикардию, но в остальном во время маневра нет ни учащения сердца, ни брадикардии после маневра.Это почти нулевой коэффициент Вальсальвы, на самом деле 1, 1 — самый низкий. Теперь я упомянул, что коэффициент Вальсальвы действительно в какой-то степени отражает функцию барорефлекса. Есть немного более изощренные способы взглянуть на барорефлексную функцию блуждающего нерва с помощью пробы Вальсальвы, когда мы получаем ее в лаборатории, потому что мы можем в основном связать изменения частоты сердечных сокращений, которые происходят в результате изменений артериального давления, и мы делаем это в основном так, как мы буквально посмотрите на линейную зависимость между реакцией сердечного ритма и предшествующим падением артериального давления.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.