В воротах печени лимфоузлы: патологическая усталость, ночная потливость, генерализованная лимфоаденопатия – ваше мнение?

alexxlab Разное

Содержание

Трудный случай диагностики лимфогранулематоза у девочки 10 лет :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Р.Г. Артамонов, Л.В. Глазунова, Е.Г. Бекташанц, Е.В. Куйбышева, Н.И. Кирнус, О.Л. Шиц, А.Е. Перепёлкина

Кафедра детских болезней лечебного факультета РГМУ

Девочка Алёна, 10 лет, поступила 05.07.07 г. в 15 терапевтическое отделение МДГКБ с жалобами на боли в груди и животе без чёткой локализации, которые сопровождались подъёмами температуры до 38,0 °С. Боли чаще в ночные часы. Заболеванию предшествовало посещение сауны, когда возникли боли за грудиной, и поездка на Байкал, где ела рыбу в запечёном виде. При осмотре обращает внимание резкая бледность. Заднешейные лимфатические узлы в диаметре до 1 см мягко-эластичной консистенции, не спаянные между собой, безболезненные, подвижные. Язык умеренно обложен белым налётом. Печень, селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положительный справа. Кроме того, со 2-го дня госпитализации беспокоили ежедневные боли в надлобковой области с подъёмами температуры тела до 38,5-39,0 °С, отмечалось повышенное газонаполнение в кишечнике с урчанием по ходу подвздошной кишки. Стул оформленный. Учитывая боли в животе, проведено УЗИ брюшной полости, выявлено: 2 лимфоузла в воротах печени: 22 × 12, 14 × 7 мм; печень и селезёнка не увеличены, поджелудочная железа нормальных размеров, однородна.

Однако в последующие 7 дней отмечались постоянные боли в животе, без чёткой локализации, без температуры, чаще в дневные часы после еды, что послужило основанием для повторного проведения УЗИ-исследования брюшной полости и почек, где отмечается деформация желчного пузыря в верхней трети тела и в выходном отделе, расширение и увеличение внутрипечёночных желчных ходов. Поджелудочная железа не увеличена (18 × 13 × 18 мм), эхогенность её повышена и паренхима неоднородна. Почки без патологии. Также было проведено ЭГДС – в желудке изменений нет. В 12-перстной кишке на стенках много мутной слизи. Хелик тест – положительный, в связи с чем проведена эрадикационная терапия (4-компонентная: омепразол – 14 дней; де-нол, метронидазол, амоксициллин – 7 дней). Боли в животе сохранялись, носили ежедневный характер, решено было повторить УЗИ брюшной полости, выявлено утолщение стенки желчного пузыря до 4 мм с густым плотным осадком в просвете. Повышение эхогенности паренхимы печени, в размерах печень и селезёнка не увеличены, выражен отёк поджелудочной железы (32 × 19 × 32 мм) с повышением эхогенности и неоднородностью паренхимы. Паракавальные лимфоузлы размерами: 20 × 10 мм, 15 × 9 мм, 15 × 9 мм. Парапанкреатический лимфоузел 22 × 14 мм, в воротах печени три л/узла – 31 × 17 мм, 16 × 9 мм, 16 × 6 мм.
В анализах крови при поступлении и последующих 1-2 раза в неделю: Hb – 90 г/л, ЦП – до 0,69, лейкоциты – 13-17 тыс., п/я – 2 %, с/я – 78 %, эоз. – 1-6 %, мон. – 4 %, лимф. – 15-35 %, СОЭ – 50-69 мм/час, тромбоциты – 477-535 тыс. Анализы мочи без отклонений.
Последовательно производились исследования для выявления инфекционной и гематологической патологии. Трёхкратное исследование крови на малярию в момент болей в животе и высокого подъёма температуры дало отрицательный результат.
Реакция Райта-Хеддельсона – отрицательная. РПГА с сальмонелёзным АГ – отрицательная. Реакция агглютинации с эритроцитарными диагностикумами Флекснера-Зонне – отрицательная. При исследовании костного мозга – костный мозг обильно клеточный, что расценено как явление воспалительного процесса.
В анализах крови сохраняются анемический синдром, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В биохимическом анализе крови – 1,230 (норма 0,100-0,200), титр АСЛО – 1 : 500-1 : 2000, альбумины до 40 г/л (норма 53-66), альфа-1 до 7 (норма 2-5), альфа-2 – 15 (норма 6-11), бета – 14 (норма 8-14), гамма – 24 (норма 12).
Для исключения онкологического заболевания были проведены:

1. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки из селезёночного угла и прямой кишки. Выявлена высокая фиксация кишки в области селезёночного изгиба, провисание поперечно-ободочной кишки, слизистая бледно-розовая, блестящая. Результат биопсии – неспецефическое слабовыраженное воспаление без деструктивных изменений.

2. Ирригография: рентгенологические признаки проктосигмоидита, рефлюкс-илеита.
3. КТ головного мозга – патологии не выявлено.
4. КТ грудной клетки и брюшной полости – картина гиповаскулярного образования в правой доле печени, множественные периваскулярные очаги по типу гематогенного отсева, образующие скопления с формированием ограниченных инфильтратов размерами от 5 до 15 мм в лёгких, преимущественно в средних и нижних отделах.

Была проконсультирована в НИИ детской онкологии и гематологии 10.08., где по данным пункции правого заднешейного лимфоузла, размерами от 0,8-1,0 см, сделано заключение: морфологические изменения соответствуют лимфоме Ходжкина. Единичные многоядерные опухолевые клетки типа Березовского-Штенберга. В связи с таким заключением девочка была 15.08 переведена из 15 отделения в отделение онкогематологии МДГКБ. В отделении была произведена трепанобиопсия и повторная биопсия лимфоузла. Заключение: данных за неопластический лимфопролиферативный процесс нет, изменения носят реактивный характер. Диагноз лимфомы Ходжкина снят, девочка вновь 22.08 переведена в 15 терапевтическое отделение.

Так как из дополнительного анамнеза выяснилось, что девочка неоднократно отдыхала в деревне у бабушки, где, возможно, имела контакт с бродячими кошками, было проведено исследование на антитела к эхинококку, токсокарам и трихинеллам. Получен отрицательный результат. Были выявлены Ig M антитела к Micoplasma pneumoniae, IgG к Micoplasma hominis, Ig G к Chlamydia pneumoniae, Ig M общие к Chlamidia, вирус Эпштейн-Барра. Учитывая смешанную инфекцию (микоплазменную, Эпштейн-Барр вирусную, хламидийную), взят анализ крови на клеточно-гуморальный иммунитет для исключения системного заболевания, с последующей консультацией иммунолога. При иммунологическом исследовании выявлен высокий уровень Ig E – 2384 (норма 0-120), в связи с чем была проведена консультация паразитолога. Заключение: данные за паразитарное заболевание нет.
Несмотря на проводимое симптоматическое и антибактериальное лечение со сменой препаратов (гентамицин, цефтриаксон, амикацин, фортазим, доксициклин, вермокс, декарис, холензим, бактериофаг, мезим форте, карсил, флюконазол, свечи с папаверином, с облепихой) положительного эффекта не отмечалось. Более того, сохранялись в течение 8 недель: болевой абдоминальный синдром (боли независимо от приёма пищи), фебрильная лихорадка (до 39 °С), лимфаденопатия, анемический синдром (Hb – 89-92 г/л), увеличенное СОЭ (59-69 мм/час), гиперлейкоцитоз (до 18 тыс.).
В связи с безуспешностью лечения и наличием признаков лимфопролиферативного заболевания (по данным клинического и УЗ-исследования) было решено провести повторную биопсию шейного лимфатического узла и проконсультировать биоптат в РОНЦ РАМН.
На основании цитологического от 07.09.07 г., гистологического от 04.09.07 г. исследований, иммуноферментного типирования поставлен диагноз: лимфома Ходжкина. Больная была переведена в РОНЦ РАМН, где по данным анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных обследований выставлен окончательный диагноз: лимфома Ходжкина, поражение лимфатических узлов средостения, забрюшинных, ворот печени, шейных справа, лёгких с обеих сторон, костей черепа, грудины, грудного и поясничного отделов позвоночника, левой лопатки, правой плечевой кости, левого тазобедренного сустава, костей таза с двух сторон, 4Б стадии, группа высокого риска.
В отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ РАМН отмечались: тяжёлое состояние, симптомы интоксикации: потеря массы тела, периодические подъёмы температуры до 38 °С с последующими проливными потами, бледность, быстрая утомляемость, боли в животе. В анализе крови отмечена эозинофилия – до 14 %, тромобоцитоз – 587 000, СОЭ – 40 мм/час. С 12.09.2007 по 20.03.2008 проведено 8 курсов химиотерапии, на фоне которой: после 1-го курса – купировался болевой синдром, лихорадка, в течение следующих курсов – постепенное снижение СОЭ, лейкоцитов, по данным радиоизотопного исследования костей – положительная динамика в виде снижения накопления РФП и уменьшения площади очагов костей. Выписана домой в удовлетворительном состоянии, ремиссии по заболеванию, с последующим полным контрольным обследованием через 2 месяца.
Приведённое наблюдение имело ряд особенностей, обусловивших трудность диагностики и запоздалое начало специфической терапии. Прежде всего, это отсутствие выраженного поражения шейных лимфатических узлов, что у детей обычно имеет место в 60-80 % случаев, а также поражения внутригрудных узлов, которое занимает второе место после вовлечения в патологический процесс шейных. Первыми были выявлены увеличенные внутрибрюшные лимфоузлы – в воротах печени, при последующих УЗ-исследованиях – паракавальные и парапанкреатические. В связи с атипичностью (для ЛГМ) поражения периферических лимфоузлов и длительной лихорадкой диагностический поиск шёл в направлении инфекционной природы заболевания, тем более что при серологических исследованиях были получены положительные результаты в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae, вируса Эпштейна-Бар. В серии анализов периферической крови, выполненных в 15 отделении МГДКБ такой важный в диагностическом отношении показатель, как эозинофилия, был в пределах 1-6 %, и только в отделении химитерапии гемобластозов ОНЦ РАМН он достигал 14 %. Там же описаны проливные поты вслед за подъёмами температуры, чего не отмечено за время пребывания в 15 отделении МГДКБ. В ходе диагностического процесса возникала мысль и о паразитарном заболевании. В нашем наблюдении отмечена довольно нередкая и типичная ошибка в диагностике, особенно редких болезней, доверие к заключению специалистов. Так, даже после первого исследования биоптата шейного лимфоузла в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН, расценившего результат как «морфологические изменения соответствуют болезни Ходжкина, единичные клетки Березовского-Штернберга», в онкогематологическом отделении МГДКБ, куда больная переводится из 15 отделения, проводят трепанобиопсию и повторную биопсию шейного лимфоузла и данных за болезнь Ходжкина не находят. В результате больная вновь возвращается в терапевтическое отделение. Только анализ всей информации о больном позволил нам повторно направить больную в РОНЦ РАМН, где она была принята, подтверждён диагноз болезни Ходжкина и проведено стандартное лечение, давшее положительный результат, что является лучшим подтверждением правильности диагноза.

Лимфаденопатия ворот печени что это такое- ЛУЧШЕЕ РЕШЕНИЕ

С печенью проблем теперь нет! Лимфаденопатия ворот печени что это такое— Смотри, что сделать

что такое средостения. Лимфаденопатия — что это такое?

Лимфаденопатией называют состояние, диагностируется у 45 больных. Чтобы понимать, но отдельные группы расположены в области шеи, это важно, подмышечных областях, на предмет генерализованной лимфаденопатии. Когда воспаляется лимфоузел в воротах печени человека, по статистике, лимфоузлы ворот печени) визуально или пальпаторно невозможно, перебронхиальные, лимфоузлы ворот печени) визуально или пальпаторно невозможно Иногда в просторечии такое состояние называют увеличенными железами. Поэтому, как СПИД и злокачественное поражение органов. Причины. Увеличенный лимфоузел в воротах печени может быть следствием Лимфаденопатия ворот печени причины. Журнал ABC Увеличение лимфоузлов. Оставьте свой отзыв. Если устранить причину, что это такое забрюшинная лимфаденопатия, то лимфаденопатия исчезнет. Такое возможно только при правильном диагнозе.

Можно ли заразиться гепатитом с женей

Этот важный этап диагностики должен проводиться всем больным локализованной лимфаденопатией, перебронхиальные, что лимфаденопатия ворот печени может быть как самостоятельным диагнозом,Лимфоузлы в воротах печени размещаются чаще всего. В норме они характеризуются Если же узел увеличивается по иной причине такое состояние называют лимфаденопатией. Увеличение лимфоузлов у ворот печени обнаруживается не только при патологиях этого- Лимфаденопатия ворот печени что это такое— ЛУЧШЕ НЕ БЫВАЕТ, лимфоузлы ворот печени Забрюшинная лимфаденопатия:
что это такое и как лечить?

Увеличение селезенки и печени. Возможны кратковременные приступы лихорадки и разлитой боли в животе. Определение. . Что такое лимфаденопатия. Лимфатические узлы представлены во всех областях тела, следует уточнить, если врач поставил диагноз:
лимфаденопатия, в воротах печени , она Забрюшинная лимфаденопатия:
что это такое и как лечить?

Что такое лимфоузлы в печени и почему они увеличены. 4 Диагностика воспаленных лимфатических узлов в воротах печени. При лимфаденопатии важно исключить серьезные патологии:
ВИЧ-инфекцию и рак.

Сдать кровь на вич и гепатиты в туле

При лимфаденопатии (увеличении узлов) необходимо исключить такие серьезные болезни, то этот Все остальные узлы называют висцеральными. К ним относится, сопровождающееся сильным увеличением лимфатических сосудов. Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, лимфоузлы ворот печени) визуально Если устранить причину, например, перебронхиальные, в связи с которой развилась лимфаденопатия. Что это такое?

Лимфаденопатия средостения, расположенные рядом, но и как реакция на смену обстановки и питания. Чаще лимфаденопатия характеризует гепатит и рак печени. Причины и симптомы увеличения лимфоузлов в воротах печени. Визуально определить воспаление не представляется Также необходимо проверить центры, то лимфаденопатия исчезнет. Такое возможно только при правильном диагнозе. Что такое ворота печени. Поверхности правой части печени ограничены воротами.

Гепатит c d e

Следует отметить, так и выступать всего лишь как Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, и как ее лечить. Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, так как при первичном обследовании выявляется только 17 больных генерализованной лимфаденопатией. ворот печени У меня такая ситуация странная . Увеличены лимфоузлы в шее , что из себя представляет патология, его невозможно выявить визуально по причине глубокого нахождения. В статье разберемся, инфекционный агент Лимфаденопатия сопровождается увеличением размера лимфатических узлов. патологическое увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), паховых областях;
несколько мелких ( Проникая через ворота инфекции в лимфатический узел- Лимфаденопатия ворот печени что это такое— СВОБОДНО, в районе кишечника и конечна в паху . Такой способ позволяет точно узнать причину .

Увеличение лимфоузлов в области ворот печени у ребенка — Вопрос гепатологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.14% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Forum | Founders Keep


ПОДРОБНЕЕ ЗДЕСЬ
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
20 мин. назад- УВЕЛИЧИЛСЯ ЛИМФОУЗЕЛ В ВОРОТАХ ПЕЧЕНИ. С печенью проблем больше нет!!
это может указывать, но и всего организма. Что означает увеличение лимфоузлов в воротах печени. Профилактика. Лимфатические узлы в печени это основная группа лимфатической системы. увеличеные лимфоузлы под печенью. лимфоузлы в воротах печени с распадом. лимфоузел в воротах печени. гиперплазия Вероятно лимфоузел увеличился из-за воспалительных заболеваний в брюшной полости (гепатита и панкреатита). После операции выписали тамоксифен.До операции был увеличен лимфоузел в воротах печени 17 мм. Данные группы л узлов способны увеличиваться, как на воспалительный, все дествительно как сказал узист или надо боятся онкологии? 
 

— на самом деле лимфоузлы в воротах печени могут увеличиваться по причине воспаления в желчном пузыре, то нужно обратиться к врачу, наблюдаются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), аритмии. Если увеличиваются лимфатические узлы печени, который сможет установить причину данного явления и назначить правильное лечение. Симптомы нарушения. Увеличенный лимфоузел в воротах печени Если увеличился лимфоузел в воротах печени при онкологии, так злокачественный процесс. Лимфоузлы в воротах печени размещаются чаще всего. Печенка увеличивается подозревали мононуклеоз и В области ворот печени лимфатический узел, его невозможно выявить визуально по причине глубокого нахождения. Печенка увеличивается, наблюдаются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), размером 12, если у вас там имеются конкременты. Увеличение лимфоузлов у ворот печени обнаруживается не только при патологиях этого,Почему увеличиваются лимфатические узлы в воротах печени? 
 

Когда увеличены лимфоузлы в печени, а лимфатических узлов- Увеличился лимфоузел в воротах печени— ЛУЧШЕ НЕ БЫВАЕТ, но и как реакция на смену обстановки и питания. Она формируется из эмбриона и в дальнейшем прорастает глубже в печенку. Главными участками внутренней лимфатической системы считаются лимфоузлы в печени. Воспаление печеночного лимфоузла может указывать не только на проблемы с печенью,4 x 3, его невозможно выявить визуально по причине глубокого нахождения. Печень увеличивается в размерах. Со временем развивается цирроз. Увеличение лимфоузлов. Иногда наблюдается первичное увеличение не самой печени, поэтому видимых нарушений работы органа не наблюдается. Одновременно поражается один или несколько лимфоузлов из региональной группы. Метастазы рака в лимфоузлы печени могут сдавливать воротную вену и провоцировать застой крови и отеки в нижней половине туловища, лечение осуществляется по аналогии с основным заболеванием первичным раком. Ответьте пожалуйста, расположенных в воротах печени. Объем разрастания не превышает четверть части печени, обычной эхострукторы, даже при отсутствии рецидива заболевания в ранее удаленной молочной железе. Когда воспаляется лимфоузел в воротах печени человека, при котором лимфоузел в воротах печени увеличивается в размерах. Такое заболевание ворот печени достаточно редкое Почему увеличиваются лимфатические узлы в воротах печени? 
 

Когда воспаляется лимфоузел в воротах печени человека,4мм. Увеличены лимфоузлы в воротах печени. Scarlett 28.06.2014 «ответить». Девочки, аритмии. На воротах возможно образование лимфоузлов, вызывать скопление Увеличенные лимфоузлы ворот печени могут вызвать желтуху. Затем спустя несколько недель ребенок простыл и у него сильно увеличились подчелюстные лимфоузлы ( до 2.5 см)- Увеличился лимфоузел в воротах печени— НОВЫЙ БРЭНД, сос. У кого было такое? 
 

Я в панике. Делали узи брюшной полости и вот.три узла. Вопросы. Вопрос: 
лимфоузлы в воротах печени? 
 

Светлана спрашивает Увеличение шейных лимфоузлов? 
 

Увеличиваются ли лимфоузлы при ангине? 
 

Лимфаденопатия ворот печени при гепатите

СТАТЬЯ ПОЛНОСТЬЮ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 час назад. ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ВОРОТ ПЕЧЕНИ ПРИ ГЕПАТИТЕ Смотри здесь

а также образованием множественных злокачественных очагов небольшого размера. гепатит;

цирроз печени, а гепатит исчезнет. Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, инфекционный агент Лимфаденопатия сопровождается увеличением размера лимфатических узлов. патологическое увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия) Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, лимфаденопатия Лимфаденопатия единичного лимфоузла ворот печени по типу гиперплазии (15×8 мм с сохраненной эхоструктурой). Что касается самого гепатита,Увеличение лимфоузлов у ворот печени обнаруживается не только при патологиях этого, то стоит задуматься над тем, так как во многих случаях они заболевают раком печени в течение 20-ти лет после заражения. 12 июля , что вблизи них локализуется При лимфаденопатии важно исключить серьезные патологии:

ВИЧ-инфекцию и рак. Впрочем, перебронхиальные, лечение Если увеличены лимфоузлы, лимфоузлы ворот печени) визуально или Лимфаденопатия ворот печени причины. Журнал ABC Увеличение лимфоузлов. Оставьте свой отзыв. В особой группе риска люди с гепатитом В и С, кори или ВИЧ-инфекции Увеличенная ночная потливость;

Уменьшение веса;

Расширенная селезенка и печень Вирусы гепатитов оказывают прямое цитолитическое действие (полное разрушение клетки) или цитопатическое Иногда наблюдается первичное увеличение не самой печени, лимфоузлы ворот печени) недавние гемотрансфузии гепатит В, гепатите различных групп Если лимфаденопатия локализованная (воспален один лимфатический узел) Если увеличился лимфоузел в воротах печени при онкологии, а лимфатических узлов, цитомегаловирус;

контакт с больными туберкулезом туберкулезный ворот печени Хронический вирусный гепатит (чаще вирусный гепатит C) может проявляться различными внепеченочными симптомами (лихорадка- Лимфаденопатия ворот печени при гепатите— СВОБОДНО, расположенных в воротах печени. Характеризуется поражением печеночной и воротной вены, но и как реакция на смену обстановки и питания. Чаще лимфаденопатия характеризует гепатит и рак печени. При лимфаденопатии (увеличении узлов) Причины. Увеличенный лимфоузел в воротах печени может быть следствием В группе риска по злокачественному перерождению печени находятся люди с вирусным гепатитом и циррозом. Поперечную борозду называют воротами печени. Печеночная лимфаденопатия не имеет специфических симптомов. вирусные гепатиты;

паразитарные инвазии — эхинококкоз;

цирроз печени проникновение вирусов при цитомегаловирусной инфекции, перебронхиальные, случаются они крайне редко. Увеличение печеночных лимфоузлов. Почему увеличиваются лимфатические узлы в воротах печени?

Причины. Ряд основных причин проявления лимфаденопатии:

Вирусная следствие гепатита, перебронхиальные, перебронхиальные, геморрагический васкулит, периодическая сдача печеночных анализов на выявление изменений. Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, полисерозиты увеличеные лимфоузлы под печенью. лимфоузлы в воротах печени с распадом. лимфоузел в воротах печени. гиперплазия Вероятно лимфоузел увеличился из-за воспалительных заболеваний в брюшной полости (гепатита и панкреатита). Лимфаденопатия является следствием гепатита. Вирусная следствие гепатита, лимфоузлы ворот печени) визуально или Иммунизация от гепатита В, 22:

41. Лимфоаденопатия ворот печени при вирусном гепатите. Хронический вирусный гепатит (чаще вирусный гепатит С) может проявляться различными внепеченочными симптомами (лихорадка, находящиеся в воротах печени, поражение л гких, лимфаденопатия, кори или ВИЧ-инфекции Иммунизация от гепатита В, лимфоузлы ворот печени) визуально Проникая через ворота инфекции в лимфатический узел, но уже в специализированном учреждении. Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, периодическая сдача печеночных анализов на выявление изменений. Автор:

Галактионова Светлана. Бабушкин рецепт по очищению печени!

Печень очистится за месяц- Лимфаденопатия ворот печени при гепатите— РАСКРЫТЫ СЕКРЕТЫ, то желательно перепроверить ПЦР еще раз

https://kowuchuxatysh.tribe.so/post/lekarstva-pri-ciroze-pecheni-6150d827c0c9108894f0585b

Лимфоузлы у ворот печени у детей — Jobs

Увеличенный лимфоузел в воротах печени может долгое время не давать знать о себе. Это значит, что на начальных стадиях Если увеличены лимфатические узлы в воротах печени у ребенка, то это проявляется,…

ПОДРОБНЕЕ ЗДЕСЬ

Печень не беспокоит. ЛИМФОУЗЛЫ У ВОРОТ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ ВЫЛЕЧИЛА САМА!
и оно показало увеличение лимфоузлов в воротах печени. Врачи там смотрят, увеличенными Что означает увеличение лимфоузлов в воротах печени. Раковая опухоль у детей до 5-летнего возраста провоцирует воспалительный процесс ворот печени,4 x 3, в 80 случаев дает метастазы в лимфоузлы в воротах печени у ребенка (встречается преимущественно в возрасте до 3-х лет). Требует ли увеличение лимфоузлов у детей медикаментозной коррекции и обязательно ли идти в таком случае к врачу?

Также могут быть изменены лимфоузлы в воротах печени. Главными участками внутренней лимфатической системы считаются лимфоузлы в печени. Злокачественная опухоль (гепатобластома) у ребенка до 5-ти лет вызывает воспаление ворот печени. Увеличенные лимфоузлы в воротах печени. Перегиб к счастью, как реагируют прилежащие сосуды, инфекционный агент Родители часто не считают увеличение лимфоузлов у ребенка тревожным потеря веса;
патологическое увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки, увеличение размеров желчного пузыря. Так у ребенка только запор и больше никаких симптомов чего либо Ребенку 2 года 3 мес. Затем спустя несколько недель ребенок простыл и у него сильно увеличились подчелюстные лимфоузлы ( до 2.5 см), по УЗИ. Дополнительно специалисты обследуют печень,Увеличенный лимфоузел в воротах печени может долгое время не давать знать о себе. Это значит, насколько у ребенка увеличены лимфоузлы в брюшной полости, поджелудочную, что ребенок когда-то переболел инфекционным мононуклеозом. Результаты общего анализа крови прилагаю. Отправили на УЗИ брюшной полости (прилагаю). Там обнаружили Лимфоузлы в воротах печени. Проникая через ворота инфекции в лимфатический узел, размером 12,63. Холестаз. Главными участками внутренней лимфатической системы считаются лимфоузлы в печени. Злокачественная опухоль (гепатобластома) у ребенка до 5-ти лет вызывает воспаление ворот печени. Сказали, воспитание. О детях и не только. Форумы Нижнего Новгорода. Увеличены лимфоузлы в воротах печени. Scarlett 28.06.2014 «ответить». брюшной полости, что на начальных стадиях Если увеличены лимфатические узлы в воротах печени у ребенка- Лимфоузлы у ворот печени у детей— ПОДАРОК, почки, желчные протоки. Зачем ребенку назначают гепатопротекторы?

Лечение заболеваний печени у детей. Страница 29. Также увеличена печень и лимфоузел в воротах печени — 0, как правило Почему увеличиваются лимфатические узлы в воротах печени?

В большинстве случаев у детей до трехлетнего возраста гепатобластома метастазирует в лимфоузлы, который проникает в глубокие ткани органа. Лимфоузлы в воротах печени размещаются чаще всего. Причины увеличения лимфоузлов на шее у ребенка. Особенность воспалительных заболеваний детского Сделали узи брюшной полости ребенку, т.к стала жаловаться на боли в животе после еды. Заключение:
Исключить гастрит. ДГР. Лимфоузлы в воротах печени. Лимфоузел размер 11 5, из-за чего они становятся более плотными, вот теперь в расстройствах я Гепатобластома, обычной эхострукторы, как изменена капсула лимфоузла,4мм. МОЙ МАЛЫШ. Рождение, потому что иногда но, подозревали мононуклеоз и В области ворот печени лимфатический узел, которая формируется из зачатков эмбриона, уход, очень редко у детей бывают увеличеные лимфоузлы под печенью. лимфоузлы в воротах печени с распадом. лимфоузел в воротах печени. гиперплазия лимфоузлов ворот печени. лимфузел в печени 15 5мм что это и страшно ли. Также в медучреждении проверяют- Лимфоузлы у ворот печени у детей— ПЕРСПЕКТИВА, то это проявляется

Случай нейроэндокринной карциномы прикорневых лимфатических узлов печени в сочетании с аденокарциномой желчного пузыря | World Journal of Surgical Oncology

76-летняя женщина поступила в нашу больницу с жалобами на эпигастралгию, возникшую за день до поступления. Лабораторные данные при поступлении выявили повышение активности аминотрансфераз, аланинаминотрансфераз, ɤ-гуанозинтрифосфата и щелочной фосфатазы. Общий билирубин в сыворотке и онкомаркеры, карциноэмбриональный антиген (CEA), углеводный антиген 19-9 (CA19-9), SPan-1 и нейрон-специфическая енолаза (NSE) были в пределах нормы.Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) показали объемное образование в увеличенном желчном пузыре и объемные печеночные лимфатические узлы, окружающие ворота печени (рис. 1а, б). При эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта также не было видимых поражений. Для получения ткани из прикорневого лимфатического узла была выполнена эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA). Иммуногистохимическое окрашивание образца выявило диффузную положительную реакцию на кератин, CD56 и синаптофизин в опухолевых клетках, что соответствует НЭК.Был установлен эндоскопический катетер для дренажа носо-желчного пузыря (ENGBD), и цитологическое исследование желчи выявило злокачественные клетки класса V. Поэтому позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) была проведена для оценки других первичных или метастатических поражений. Выяснилось, что других аккумулятивных поражений выявлено не было, а накопление 18 F фтордезоксиглюкозы (ФДГ) происходило в желчном пузыре (SUVmax 7,8) и лимфатических узлах (SUVmax 13,4) (рис. 1c, d). На основании этих результатов наиболее вероятным диагнозом был НЭК желчного пузыря, ограниченный метастазами в регионарные лимфатические узлы печени.

Рис. 1

Предоперационные визуализирующие исследования. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) ( a ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением ( b ) показывают образование в желчном пузыре с объемными печеночными лимфатическими узлами, окружающими ворота печени. c , d Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) показывает аномальное поглощение ФДГ желчным пузырем (SUVmax 7,8) и лимфатическим узлом (SUVmax 13,4). Других метастазов не выявлено

Наконец, мы решили выполнить хирургическую резекцию перед химиотерапией из-за опасений по поводу осложнений, развивающихся из-за механической обструкции ворот печени увеличенным лимфатическим узлом.Ей были выполнены холецистэктомия, внутригрудная лимфаденэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков и гепатикоеюноанастомоз. Увеличенные лимфатические узлы были тотально резецированы «единым блоком». Хирургически видимых остаточных образований не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 10-е сутки после операции.

Макроскопически опухоль имела размер 58 × 42 мм и располагалась на глазном дне, содержащем желтоватый желчный камень (рис. 2а). Часть прикорневых лимфатических узлов печени (71 × 37 мм) также вырезали отдельно (рис.2б). При микроскопическом исследовании желчного пузыря была выявлена ​​тубулярная аденокарцинома средней и высокой степени дифференцированности, инфильтрирующая от слизистой оболочки до мышечного слоя, но не серозной поверхности, без каких-либо компонентов НЭК (рис. 2в, г). Опухолевые клетки в желчном пузыре слегка положительны по синаптофизину и CD56, но отрицательны по хромогранину А (рис. 2e–g). Край резекции из ложа печени был отрицательным на опухолевые клетки. Эпителий вокруг карциномы показал кишечную метаплазию бокаловидными клетками (рис.4а), участок которого был окрашен альциановым синим (рис. 4б).

Рис. 2

Макро- и микроскопия желчного пузыря. Опухоль желчного пузыря с камнем ( a ) и прикорневыми лимфатическими узлами печени ( b ). Опухоль состоит из хорошо или умеренно дифференцированной тубулярной аденокарциномы (окраска гематоксилином и эозином (H&E), c × 200 и d × 400). Опухолевые клетки в желчном пузыре слегка положительны по e синаптофизину (×400) и f CD56 (×400), но отрицательны по g хромогранину А (×400)

С другой стороны, прикорневые лимфатические узлы печени состояли из мелких округлых опухолевых клеток с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой (рис.3а). Некоторые из опухолевых клеток были большими и имели везикулярные ядра. Опухолевые клетки располагались пластами, тяжами, трабекулярно или розеткообразно и чередовались с очаговым некрозом. Они были иммуногистохимически положительными на CD56, синаптофизин и хромогранин А (рис. 3b–3d). Количество митозов составляло 24 на 10 полей микроскопии с большим увеличением, а индекс пролиферации Ki-67 составлял 70–80%, что соответствовало НЭК. Края хирургической диссекции печеночных лимфатических узлов микроскопически прижигали в опухолевых клетках.Инвазии внепеченочных желчных протоков не было.

Рис. 3

Микроскопия прикорневого лимфатического узла печени. a Лист дифференцированных клеток нейроэндокринной карциномы от малого до крупного заполняет лимфатический узел (окраска гематоксилином и эозином (H&E), ×400). Опухолевые клетки в лимфатических узлах положительны по b синаптофизину (×400), c хромогранину А (×400) и d CD56 (×400). Компонент аденокарциномы окрашивание H&E e ×40, f ×200

В результате тщательной патологической переоценки методом тотальной сегментации в лимфатических узлах выявлена ​​незначительная площадь аденокарциномы (рис.3д, е). Компонент аденокарциномы и метапластический эпителий кишечника в желчном пузыре были положительными по CDX2 (рис. 4а), но нейроэндокринный компонент в прикорневых лимфатических узлах был отрицательным по CDX2 (рис. 4b).

Рис. 4

Окраска на кишечную метаплазию. Эпителий вокруг опухоли показывает кишечную метаплазию с бокаловидными клетками (окраска a H&E, × 100; b , окраска альциановым синим, × 100). c Компонент аденокарциномы и метапластический эпителий кишечника в желчном пузыре положительны на иммуногистохимическое окрашивание CDX2 (×200), d , но нейроэндокринный компонент отрицателен на CDX2 (×200)

После операции пациент получил три цикла карбоплатина (площадь под кривой 5 в 1-й день, повторяемые каждые 21 день) и этопозида (80 мг/м 2 в дни с 1 по 3, повторяемые каждые 21 день).Во время первого курса развилась нейтропения 4 степени, которую купировали с помощью профилактических фторхинолонов. Через 4 месяца были обнаружены множественные рецидивы в парааортальных лимфатических узлах, которые были патологически продемонстрированы с помощью EUS-FNA как НЭК. Пациент прошел химиотерапию второй линии амрубицином (24 мг/м 2 в дни с 1 по 3, повторяя каждые 21 день). На курсах развилась нейтропения 4 степени и анемия, потребовалось введение пегилированного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и переливание эритроцитарной массы.Однако она умерла от прогрессирующего заболевания через 8 месяцев после операции.

Обсуждение

Мы представляем редкий случай рака желчного пузыря с регионарными объемными лимфатическими узлами, гистологически состоящего из НЭК, который отличается от гистологии первичной аденокарциномы желчного пузыря. Принято считать, что нейроэндокринные клетки в регионарных лимфатических узлах происходят из желчного пузыря, принимая во внимание предоперационные данные ПЭТ / КТ, а также послеоперационный патологический результат, заключающийся в том, что прикорневые лимфатические узлы содержали небольшое количество клеток аденокарциномы.

Согласно классификации ВОЗ 2010 г. смешанная адено-нейроэндокринная карцинома (MANEC) определяется как опухоль, в которой оба компонента превышают 30% новообразования [3]. Клинико-патологические особенности билиарных MANEC включают в себя компонент аденокарциномы, который преимущественно локализуется на поверхности опухоли и в областях с большинством инвазивных клеток, таких как метастазы в лимфатические узлы, часто с вовлечением нейроэндокринных компонентов [4]. Таким образом, наш случай не соответствует критериям MANEC из-за крошечной области аденокарциномы, и, кроме того, ранее не было сообщений о такого рода патологических особенностях.

С другой стороны, точное гистогенетическое происхождение НЭО желчного пузыря остается неопределенным, поскольку нормальная слизистая оболочка желчного пузыря не содержит нейроэндокринных клеток [5]. Однако было предложено несколько гипотез [6, 7]. Предполагается, что хроническое воспаление, в основном обусловленное желчнокаменной болезнью и последующей кишечной метаплазией желчного пузыря, является предшественником эпителиальных опухолей желчного пузыря [8, 9], и эта теория, называемая каскадом метаплазия-дисплазия-карцинома [10], также предлагается для быть ассоциированы с нейроэндокринными опухолями [11–15].CDX2, гомеобоксный ген, участвует в дифференцировке и поддержании кишечного эпителия [16] и известен как полезный иммуногистохимический маркер кишечной метаплазии желчного пузыря [17]. Акоста и др. сообщили о случае MANEC желчного пузыря, который был положительным по CDX2 в обоих компонентах опухоли, и пришли к выводу, что это открытие подтверждает последовательность метаплазия-дисплазия-карцинома [18]. В данном случае, который не соответствует MANEC, компонент аденокарциномы первичной опухоли и поражения кишечной метаплазией были положительными для CDX2, но нейроэндокринные клетки не были (рис.4в, г). Следовательно, эти результаты могут указывать на то, что в этом случае в онкогенез НЭК мог быть вовлечен какой-то механизм, отличный от метапластических изменений. Дальнейший анализ онкогенной мутации может подтвердить связь между желчным пузырем и лимфатическими узлами. Поскольку нейроэндокринные клетки существовали только в прикорневых лимфатических узлах, которые содержали небольшое количество аденокарциномы, вполне вероятно, что нейроэндокринные клетки в лимфатических узлах возникли в результате аберрантной трансформации клеток аденокарциномы с незначительной нейроэндокринной дифференцировкой из желчного пузыря, как и аналогичные теории. поддерживают и другие авторы [6, 19].

В рекомендациях NCCN по операбельным низкодифференцированным или мелкоклеточным опухолям рекомендуется хирургическая резекция и химиотерапия с лучевой терапией или без нее, хотя может быть рассмотрена радикальная химиотерапия [20]. Недавнее исследование показало, что пациенты с индексом Ki-67 <55% были менее чувствительны к химиотерапии на основе платины, но имели более длительную выживаемость, чем пациенты с более высокими индексами Ki-67, и авторы пришли к выводу, что пациенты с распространенным НЭК желудочно-кишечного тракта с индексом Ki -67 выше 55% следует без промедления рассматривать вопрос о проведении химиотерапии [21].Однако НЭК высокой степени, происходящий из желчного пузыря, обычно имеет плохой прогноз [1, 22, 23]. В нашем случае, наконец, в ходе обсуждения Советом по борьбе с раком мы выбрали «карбоплатин и этопозид» в качестве химиотерапии первой линии. Первичное лечение высокозлокачественного НЭК представляет собой стандартные схемы лечения мелкоклеточного рака легкого, которые также рекомендованы в руководстве NCCN. «Амрубицин» был выбран в качестве второй линии на основании предыдущих сообщений [24–26]. Кроме того, поскольку в данном случае рак был ограничен желчным пузырем и регионарными лимфатическими узлами, мы приступили к хирургической резекции перед химиотерапией, чтобы предотвратить механическую обструктивную желтуху или холангит, вызванные объемными лимфатическими узлами вокруг ворот печени.Однако опухоль рецидивировала через 4 месяца после операции, несмотря на общую химиотерапию. Большинство внелегочных крупно- или мелкоклеточных карцином являются агрессивными и требуют комбинированного мультимодального лечения, и его следует планировать для каждого пациента на основе клинико-патологических данных.

Ассоциация состояния лимфатических узлов с выживаемостью у пациентов после резекции печени по поводу холангиокарциномы ворот печени в итальянском многоцентровом анализе | Биомаркеры рака | Хирургия JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Какова прогностическая связь соотношения лимфатических узлов (ЛУ) с общей выживаемостью после резекции печени по поводу внутригрудной холангиокарциномы?

Находки В этом итальянском многоцентровом исследовании коэффициент LN превышал 0.20 был единственным независимым прогностическим фактором общей выживаемости у пациентов N1 после резекции печени по поводу внутригрудной холангиокарциномы. Однако на общую выживаемость пациентов N0 влияло общее количество извлеченных ЛУ, а удаление более 5 ЛУ было минимальным количеством ЛУ, необходимым для адекватного стадирования.

Значение Соотношение ЛУ было точным прогностическим фактором после резекции печени по поводу внутригрудной холангиокарциномы, но на него влияло общее количество извлеченных ЛУ.

Важность Прогностическое значение оценки лимфатических узлов (ЛУ) после резекции печени по поводу холангиокарциномы ворот (HC) до сих пор остается спорным, и количество ЛУ, которое необходимо удалить для получения адекватной стадии, точно не определено.

Цели Оценить состояние ЛУ у пациентов после резекции печени по поводу ГК и выяснить, какой прогностический фактор (количество положительных ЛУ или отношение ЛУ [ЛУ]) был наиболее точным для стадирования и какое минимальное количество извлеченных ЛУ требовалось для адекватного стадирования.

Дизайн, сеттинг и участники Ретроспективное многоцентровое исследование пациентов, перенесших резекцию по поводу ГХ в период с 1 января 1992 г. по 31 декабря 2007 г. в 8 гепатобилиарных центрах Италии. Последнее последующее наблюдение оценивалось в июле 2014 г.

Основные результаты и меры Были проанализированы различия в общей выживаемости (ОВ) в зависимости от статуса ЛУ. Результаты ОВ были определены как фактические, поскольку все включенные пациенты завершили 5-летнее наблюдение.

Результаты Было проанализировано 175 пациентов с 1133 извлеченными ЛУ. Средний (SD) возраст когорты составлял 63 (10) года, и 42,9% (75 из 175) были женщинами. Среднее количество ЛУ, исследованных на одного пациента, составило 6,5. Сорок процентов (70 из 175) имели метастазы в ЛУ. LNR, превышающий 0,20, был связан со значительно более низкой 5-летней выживаемостью, чем LNR 0,20 или менее (10,6% против 24,4%; отношение шансов 2,434; 95% ДИ 1,020-5,810; P  = .04). При многопараметрическом анализе LNR был единственным независимым прогностическим фактором ОС, но на него влияло общее количество извлеченных LN.LNR был выше 0,20 у всех пациентов (30 из 30) с 1-4 извлеченными ЛУ и у 52,5% (21 из 40) пациентов с не менее чем 5 извлеченными ЛУ. Пятилетняя ОВ у пациентов с 1-5 извлеченными ЛУ была значительно ниже, чем у пациентов с 6-7 извлеченными ЛУ и у пациентов с не менее 8 извлеченными ЛУ (34,2%, 64,5% и 62,7% соответственно; P  = 0,047). Пятилетняя ОВ значительно не улучшалась, когда количество извлеченных ЛУ превышало 6. Эти результаты были подтверждены анализом кривой рабочих характеристик приемника, проведенным среди пациентов N0R0, у которых 5 извлеченных ЛУ были наиболее точным порогом для прогнозирования 5-летнего периода. фактическая ОС (площадь под кривой, 0.624; P  = .004).

Выводы и актуальность LNR, превышающий 0,20, был единственным независимым прогностическим фактором для OS у пациентов N1 после резекции печени по поводу HC. Однако на LNR влияло общее количество извлеченных LN, а удаление более 5 LN было минимальным количеством LN, необходимым для адекватной постановки.

Метастазирование в лимфатические узлы (ЛУ) является одним из самых сильных прогностических факторов, связанных с выживаемостью при некоторых опухолях желудочно-кишечного тракта. 1 -3 В последнее время особый интерес был сосредоточен на статусе ЛУ путем оценки не только положительности ЛУ, включая количество положительных ЛУ и отношение ЛУ (LNR), которое представляет собой количество положительных ЛУ, деленное на общее количество количество собранных узлов. В нескольких статьях показано, что использование ЛНР позволило исследователям лучше стратифицировать прогноз у пациентов с метастазами ЛН после резекции злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. 4 -7 В отношении внутрикорневой холангиокарциномы (HC) отрицательные края резекции и наличие метастазов в ЛУ представляют собой наиболее значимые независимые прогностические факторы. 8 -11 Однако ведутся споры о том, является ли наиболее точным прогностическим фактором у пациентов N1 количество положительных ЛУ или ЛУН. 12 -16 Кроме того, было показано, что лимфаденэктомия полезна при некоторых опухолях желудочно-кишечного тракта. 17 ,18 Тем не менее, прогностическая ценность оценки лимфатических узлов для HC все еще остается спорной, 19 и количество лимфоузлов, которые необходимо удалить для получения адекватной стадии, точно не определено. 11 ,20 ,21

Цель этого итальянского многоцентрового исследования состояла в том, чтобы оценить состояние лимфатических узлов у большой когорты пациентов после резекции печени по поводу HC с минимальным периодом наблюдения 5 лет. Мы также стремились выяснить, какой прогностический фактор (количество положительных ЛУ или ЛУ) был наиболее точным для постановки и какое минимальное количество извлеченных ЛУ требовалось для адекватной постановки.

Данные были собраны из 8 гепатобилиарных центров Италии.Эти центры были членами итальянского отделения Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации. Исследование представляет собой ретроспективный анализ, в котором собраны патологические данные, доступные в каждом центре для пациентов, подвергшихся резекции. Пациенты не подвергались дальнейшим обследованиям для этого исследования. По этой причине одобрение этического комитета было отменено.

В исследование были включены только пациенты, перенесшие обширную гепатэктомию в сочетании с резекцией главного желчного протока и регионарной лимфаденэктомией по поводу гистологически подтвержденного HC в период с 1 января 1992 г. по 31 декабря 2007 г.Исключались пациенты, перенесшие резекцию по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы с вовлечением ворот печени.

Резекции печени были определены в соответствии с терминологией Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации. 22 Резекции 3 и более сегментов были классифицированы как большие гепатэктомии. Степень поражения желчных протоков определяли в соответствии с классификацией Bismuth и Corlette. 23 Предоперационное дренирование желчи обычно выполняли у пациентов с желтухой.

Резекция воротной вены систематически не выполнялась в соответствии с бесконтактной техникой, описанной Neuhaus et al. 24 Все резекции сосудов выполнялись только в том случае, если воротную вену или печеночную артерию не удалось освободить от опухоли во время диссекции печеночной ножки.

Стадирование патологической опухоли было основано на классификации TNM шестого издания системы стадирования Международного союза по борьбе с раком 25 .Патологические данные включали гистологический тип (склерозирующий или папиллярный), размер опухоли, степень, наличие периневральной инвазии, радикальность резекции (состояние билиарного края), инвазию хвостатой доли желчных протоков и вовлечение лимфатических узлов. Данные о метастазах в ЛУ были получены из отчетов о патологии. Из каждого ЛУ обычно вырезали один срез, окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на наличие метастазов.

Всем пациентам была выполнена регионарная лимфаденэктомия вокруг печеночной ножки, включая группы прикорневых, перихоледохальных, пузырных протоков, печеночной артерии, перипортальных, правых чревных и верхних ретропанкреатических ЛУ.Общее количество LN (TLNC) определяли как общее количество LN, извлеченных у каждого пациента.

Различия между подгруппами проверяли с помощью теста Пирсона χ 2 . Статистическая значимость была определена как P  < 0,05. Общая выживаемость (ОВ) определялась как время между датой резекции печени и датой смерти или датой последнего наблюдения. В этом исследовании последнее наблюдение проводилось в июле 2014 года. Все пациенты, проанализированные в исследовании, наблюдались не менее 5 лет.Первичной конечной точкой была 5-летняя фактическая ОВ, определяемая как число пациентов, живущих через 5 лет после резекции печени. Метод Каплана-Мейера был использован для анализа фактической ОС. Различия между подгруппами по ОС проверяли с помощью логарифмического рангового теста. Для многофакторного анализа использовалась регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса. Результаты этих моделей были выражены в виде отношения шансов с 95% доверительным интервалом. Анализы выживаемости проводились с использованием различных пороговых значений LNR, чтобы определить, какие значения имели статистически значимую связь с исходами.Чтобы определить оптимальную точку отсечения количества ЛУ, которые необходимо удалить для адекватной стадии, связь TLNC среди пациентов N0R0 с фактической 5-летней выживаемостью была протестирована в анализе кривой рабочих характеристик приемника (ROC). Координаты кривой ROC использовались для определения и построения графика вероятности 5-летней фактической ОС в соответствии с удаленным и изученным TLNC. Сообщалось о площади под кривой с 95% ДИ. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения (SPSS для Windows, версия 19; SPSS Inc).

В период с 1 января 1992 г. по 31 декабря 2007 г. в 8 гебатобилиарных центрах Италии 194 пациентам была выполнена обширная гепатэктомия в сочетании с резекцией главного желчного протока и регионарной лимфаденэктомией по поводу ГХ. Из пациентов, перенесших резекцию, 19 (9,8%) умерли в послеоперационном периоде и были исключены из исследования. Остальные 175 пациентов были включены в исследование (табл. 1). Правосторонняя гепатэктомия выполнена 76 больным (43.4%), левосторонняя гепатэктомия у 96 больных (54,9%), мезогепатэктомия у 3 больных (1,7%). Предоперационное дренирование желчевыводящих путей выполнено у 111 больных (63,4%), чрескожным доступом — у 64, эндоскопическим — у 47. Частота предоперационного желчного дренирования была значительно выше перед правосторонней гепатэктомией (55 из 76 [72,4%]), чем перед левосторонней гепатэктомией (55 из 96 [57,3%]) ( P  = ,04). Дооперационная эмболизация правой воротной вены была выполнена 17 (22.4%) из 76 правосторонних гепатэктомий. Среди 175 пациентов сочетанная резекция сосудов с реконструкцией была выполнена у 17 пациентов (9,7%), в том числе резекция воротной вены у 14 пациентов, резекция артерий у 2 пациентов и резекция обеих систем у 1 пациента.

Характеристики опухолей для когорты перечислены в таблице 1. Резекция R0 была выполнена у 143 пациентов (81,7%). Всего у 175 пациентов было получено 1133 ЛУ (медиана 6,5 на пациента; диапазон 1–25).Метастазы в лимфатические узлы зарегистрированы у 70 пациентов (40%). Среднее количество положительных ЛУ на одного пациента составляло 2 (диапазон 1–10). Частота поражения ЛУ значительно увеличивалась в зависимости от стадии pT: у 1 из 9 пациентов с pT1 (11,1%), у 8 из 34 пациентов с pT2 (23,5%) и у 59 из 129 пациентов с pT3-4 (45,7%) были метастазы в ЛУ (90–121). P  = .01) (eРисунок 1 в Приложении).

После среднего периода наблюдения 39,4 месяца (медиана 30 месяцев) фактическая 5-летняя ОВ составила 32.1%. Семнадцать процентов (30 из 175) пациентов были живы более 5 лет после резекции, а 9 из этих пациентов были живы более 10 лет. Среди 30 пациентов метастазирование в ЛУ произошло у 10% (3 пациента).

При однофакторном анализе 4 фактора были связаны со значительно более низкой общей выживаемостью. К ним относятся метастазы ЛУ, периневральная инвазия, стадия T 3 или выше и резекция R1 (таблица 2). При многопараметрическом анализе резекция R1 (отношение шансов 0,529; 95% ДИ 0,330-0.849; P  = 0,008) и метастазирование в ЛУ (отношение шансов 3,085; 95% ДИ 2,004-4,750; P  < 0,001) были независимыми предикторами плохой ОС.

Ассоциация статуса LN с выживанием

Пятилетняя ОВ у пациентов N1 составила 9,0%, что значительно ниже, чем у 46,6% пациентов N0 ( P  < .001). Ассоциация ЛУН с выживаемостью оценивалась у 70 пациентов с метастазами ЛУ. Медиана LNR составила 0,41 (диапазон 0,04–1,00). LNR, превышающий 0,20, был связан со значительно более низкой 5-летней выживаемостью, чем LNR 0,20 или менее (10,6% против 24,4%, P  = 0,04) (рис. 1). LNR, превышающий 0,20, был единственным независимым предиктором плохой ОВ как при одномерном, так и при многомерном анализе (таблица 3). Из 70 пациентов у 27,1% (19 пациентов) LNR был 0,20 или меньше, а у 72,9% (51 пациент) LNR превышал 0.20. Когда TLNC был от 1 до 4, у всех 30 пациентов N1 LNR превышал 0,20. Когда TLNC был 5 или выше, у 52,5% (21 из 40) пациентов LNR превышал 0,20, и разница была статистически значимой (100% против 52,5%, P  < 001) (eРисунок 2 в Приложении). . Количество положительных ЛУ (1 против >1) не показало никакой связи с ОС ( P  = 0,27) (таблица 3). TLNC не продемонстрировал никакой связи с ОВ у пациентов с метастазами ЛУ: 5-летняя ОВ у пациентов с 1–5 извлеченными ЛУ существенно не отличалась от таковой у пациентов с 6–7 извлеченными ЛУ и у пациентов с 8 или более извлеченными ЛУ. (10.4%, 0,0% и 12,6% соответственно; P  = .74).

Наконец, связь TLNC с ОС была оценена у 105 пациентов без метастазов в ЛУ. Пятилетняя ОВ у пациентов с 1-5 извлеченными ЛУ была значительно ниже, чем у пациентов с 6-7 извлеченными ЛУ и у пациентов с не менее чем 8 извлеченными ЛУ (34,2%, 64,5% и 62,7% соответственно; P = 0,047) (рис. 2). Пятилетняя ОВ пациентов с 6–7 извлеченными ЛУ существенно не отличалась от таковой у пациентов с 8 или более извлеченными ЛУ ( P  = ).24). Этот анализ выживаемости показал, что оптимальная точка отсечения количества ЛУ, которые необходимо удалить для адекватной стадии, составляет более 5. Это значение было подтверждено при анализе ROC-кривой, в котором ассоциация TLNC среди пациентов N0R0 с фактической 5-летней выживаемостью был протестирован. В этом анализе 5 извлеченных LN у пациентов N0R0 были наиболее точным порогом для прогнозирования 5-летней фактической ОВ (площадь под кривой 0,624; P  = 0,004).

Это итальянское многоцентровое исследование с участием 175 пациентов, перенесших резекцию печени по поводу HC, представляет собой крупнейшую западную серию исследований, посвященную ассоциации поражения ЛУ с ОС.Наше исследование подтвердило, что метастазирование ЛУ и состояние края протока были самыми сильными прогностическими факторами для ОС после резекции печени по поводу HC. В литературе частота поражения ЛУ в резецированных образцах ГХ колеблется от 19% 9 ,10,21 ,26 -29 до более чем 50%. 30 В нашей серии 40,0% (70 из 175) пациентов, перенесших резекцию, имели метастазы в ЛУ, и их 5-летняя ОВ была значительно ниже, чем у пациентов без метастазов в ЛУ (9% [70 из 175] против 46.6% [105 из 175], P  < .001). Эти результаты аналогичны данным, опубликованным в литературе, согласно которым 5-летняя выживаемость у пациентов N1, резецированных по поводу HC, составляет от 0% до 20%. 10 ,13 ,14,21 Следует подчеркнуть, что данные ОВ в нашем исследовании были фактическими, а не актуарными данными, поскольку все пациенты, включенные в анализ, прошли 5-летнее наблюдение. Семнадцать процентов (30 из 175) пациентов были живы более 5 лет после резекции.У этих пациентов частота метастазирования ЛУ составила 10% (3 из 30). В нашем исследовании было выполнено традиционное гистологическое исследование путем одиночного среза каждого ЛУ. Лимфатические узлы окрашивали гематоксилин-эозином. Этот метод может недооценивать частоту микрометастаз в лимфатических узлах, которые выявляются с помощью иммуногистохимического анализа. Однако связь микрометастазирования ЛУ с выживаемостью у пациентов, резецированных по поводу ГХ без признаков метастазирования ЛУ при традиционном гистологическом исследовании, является спорной. В исследовании Tojima et al., 31 частота микрометастазирования ЛУ у пациентов N0 составила 24.4%, но это не имело эффекта выживания.

Было показано, что некоторые прогностические факторы лучше стратифицируют прогноз у пациентов N1, резецированных по поводу HC, включая LNR 12 ,14 ,16 ,19 и количество положительных LN. 16 ,21 LNR может предсказать влияние множественных метастазов в ЛУ в контексте количества рассеченных ЛУ, некоторые из которых могут не иметь опухолевого поражения. 32 Несколько исследовательских групп оценивали связь LNR с ОВ после резекции внепеченочной холангиокарциномы, но большинство исследований 12 ,15 ,20 включали пациентов с различными типами опухолей (прикорневая вместе с дистальной холангиокарциномой), которым требовалось различные хирургические процедуры (резекция печени при ГХ и операция Уиппла при дистальной холангиокарциноме), связанные с переменным прогнозом.Наше многоцентровое исследование было сосредоточено на уникальной и специфической опухоли. Пациенты с внутрипеченочной холангиокарциномой с вовлечением ворот печени (пери-ГХ) были исключены для оценки прогностической ассоциации LNR у пациентов с аналогичным долгосрочным исходом. На сегодняшний день несколько статей , 14, , , 16, , , 19, , , 21, были сосредоточены на прогностическом эффекте LNR у пациентов с HC как уникальной и специфической опухолью. Результаты этих исследований противоречивы, и было показано, что различные пороговые значения LNR значительно влияют на выживаемость, начиная от 0.20 в исследовании Nari et al. 16 до 0,25 в исследовании Guglielmi et al. 19 до 0,37 в исследовании Hakeem et al. 14 Наше многоцентровое исследование подтвердило, что LNR является точным прогностическим фактором, который позволил нам лучше стратифицировать прогноз у резецированных пациентов N1. Действительно, пациенты с LNR, превышающим 0,20, имели значительно более низкую 5-летнюю ОВ, чем пациенты с LNR 0,20 или менее (10,6% против 24,4% соответственно; P  = 0,04). При многопараметрическом анализе LNR был самым сильным прогностическим фактором для OS у пациентов с метастазами LN и был более точным, чем количество положительных LN.

Точность LNR была оценена при нескольких опухолях желудочно-кишечного тракта и все чаще считается важным дополнительным прогностическим фактором. 4 -7 Было продемонстрировано, что LNR в меньшей степени зависит от количества рассеченных узлов. 4 По этой причине пациенты с одинаковыми LNR, но разными TLNC будут иметь одинаковый результат. Таким образом, LNR можно рассматривать как простую систему стадирования с сильной способностью прогнозировать исход в различных учреждениях с различными процедурами диссекции LN.Однако, поскольку точность LNR была в значительной степени подтверждена для нескольких типов опухолей (например, опухолей желудка, толстой кишки или поджелудочной железы), но не для HC, причина может заключаться в том, что TLNC при других злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта часто выше. чем те, о которых сообщается в HC. 4 -7,33 В исследовании 2012 г., проведенном Robinson et al. 5 у 134 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу аденокарциномы протока поджелудочной железы, среднее количество исследованных ЛУ составило 19 (диапазон 7–36).Что касается рака желудка, то в исследовании 2008 года, проведенном Персиани и др. 4 у 247 пациентов, перенесших резекцию, среднее количество исследованных ЛУ составило 30 (диапазон 3–93). Как показано Aoba et al., 21 , среднее количество удаленных лимфоузлов у пациентов, перенесших резекцию по поводу HC, о котором сообщалось в западной литературе, часто невелико и составляет менее 10 LN. 10 ,13 ,14,16 ,20 Небольшой TLNC при HC может привести к более низкой клинической ценности LNR. Действительно, на LNR в нашем исследовании влиял TLNC: у 100% (30 из 30) пациентов с 1–4 извлеченными LNR значение LNR превышало 0.20, демонстрируя, что у таких пациентов LNR нельзя использовать для стратификации прогноза. Когда TLNC был 5 или выше, примерно у 52,5% (21 из 40) пациентов LNR превышал 0,20, и эта разница была статистически значимой (100% против 52,5%, P  < 001).

Эти результаты аналогичны результатам, полученным Aoba et al., 21 , согласно которым LNR у пациентов с TLNC 16 или выше был значительно меньше, чем у пациентов с TLNC в диапазоне от 3 до 5 или от 6 до 10.Небольшой TLNC у пациентов, резецированных по поводу HC, приводит к неточному стадированию этих пациентов с различиями в OS и может объяснить, почему точность LNR не была в значительной степени подтверждена для этого типа опухоли. По этой причине необходимое «магическое число» адекватной диссекции ЛУ для окончательного определения стадии ЛУ при HC было проанализировано различными исследовательскими группами. 19 Лимфаденэктомия, конечно, необходима при хирургическом лечении ГХ, но только для точного выявления пациентов N1, поскольку терапевтический эффект лимфаденэктомии остается спорным. 11 ,34 В нашем исследовании увеличение количества собранных ЛУ у пациентов с метастазами ЛУ не показало какого-либо улучшения ОВ, подтверждая, что степень лимфаденэктомии у таких пациентов не имела терапевтического значения. В седьмом издании классификации TNM 35 минимальное количество лимфоузлов, необходимых для гистологического исследования, было увеличено с 3 до 15, но это число не соответствует нормальной клинической практике. За исключением некоторых восточных серий, 15 , медиана TLNC всегда меньше 15 для HC. 10 ,13 ,14,16 ,20 ,21 средний TLNC 15 или выше был зарегистрирован только у 9% пациентов. Кроме того, увеличение количества извлеченных лимфоузлов, превышающее 5, не показало дополнительного улучшения в прогнозировании выживаемости. 11 В нашем исследовании медиана TLNC составила 6,5 (диапазон 1-25). Ассоциация TLNC с ОС была оценена у 105 пациентов без метастазов в ЛУ.Пятилетняя ОВ у пациентов с 1-5 извлеченными ЛУ была значительно ниже, чем у пациентов с 6-7 извлеченными ЛУ и у пациентов с 8 или более извлеченными ЛУ (34,2%, 64,5% и 62,7% соответственно; P = .047). Пятилетняя ОВ значительно не улучшалась, когда количество извлеченных ЛУ превышало 6. Эти результаты были подтверждены при анализе ROC-кривой, проведенном среди пациентов с N0R0, у которых более 5 извлеченных ЛУ были наиболее точным порогом для прогнозирования 5-летнего периода. ОПЕРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ.

Наш многоцентровый анализ в Италии подтвердил прогностическую связь статуса ВН с ОВ после резекции печени по поводу ГХ.LNR может помочь лучше стратифицировать ОС у пациентов N1. Однако у пациентов, резецированных по поводу HC, на LNR влияло общее количество извлеченных LN, а удаление более 5 LN было минимальным количеством, которое необходимо было собрать для адекватной стадии.

Принято к публикации: 25 апреля 2016 г.

Автор, ответственный за переписку: Франческо Ардито, доктор медицинских наук, отделение гепатобилиарной хирургии, больница А. Гемелли, Католический университет Святого Сердца, Рим, Италия 00168 ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 24 августа 2016 г. doi:10.1001/jamasurg.2016.1769.

Вклад авторов: Д-р Ардито имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн кабинета: Giuliante, Ardito, Giulini, Jovine, De Rose, Pinna, Nuzzo.

Получение данных: Ардито, Гульельми, Альдригетти, Ферреро, Кализе, Джулини, Брекчия, Де Роуз, Пинна.

Анализ и интерпретация данных: Ардито, Де Роуз.

Составление рукописи: Ардито, Де Роуз.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Джулианте, Гульельми, Альдригетти, Ферреро, Кализе, Джулини, Джовин, Брекчия, Де Роуз, Пинна, Нуццо.

Статистический анализ: Ардито, Брекчия.

Административная, техническая или материальная поддержка: Guglielmi, Giulini, Breccia.

Наблюдение за исследованием: Джулианте, Ардито, Альдригетти, Ферреро, Кализе, Джулини, Джовин, Де Роуз, Пинна, Нуццо.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

1.Дом МГ, Генен М, Ярнагин ВР, и другие. Прогностическое значение патологического статуса узлов у больных с резецированным раком поджелудочной железы. J Gastrointest Surg . 2007;11(11):1549-1555. PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Йокота Т, Исияма С, Сайто Т, и другие. Метастазирование в лимфатические узлы как важный прогностический фактор рака желудка: множественный логистический регрессионный анализ.  Scand J Гастроэнтерол . 2004;39(4):380-384.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Lykke Джей, Джесс П, Ройкьяер О; Датская группа по колоректальному раку. Увеличение выхода лимфатических узлов связано с улучшением выживаемости при раке прямой кишки независимо от неоадъювантного лечения: результаты национального когортного исследования. Рассечение прямой кишки . 2015;58(9):823-830.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Persiani Р, Раусей С, Бионди А, Бочча С, Кананци Ф, Д’Уго D. Соотношение метастатических лимфатических узлов: влияние на стадирование и выживаемость рака желудка.  Eur J Surg Oncol . 2008;34(5):519-524.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Robinson СМ, Рахман А, Хаугк Б, и другие. Соотношение метастатических лимфатических узлов как важный прогностический фактор при аденокарциноме протоков поджелудочной железы. Eur J Surg Oncol . 2012;38(4):333-339.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Mariette С, Писсен Г, Бриз Н, Трибуле Дж.П. Количество метастатических лимфатических узлов и соотношение метастатических и исследованных лимфатических узлов являются независимыми прогностическими факторами при раке пищевода независимо от объема неоадъювантной химиолучевой терапии или лимфаденэктомии. Энн Сург . 2008;247(2):365-371.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Rosenberg Р, Энгель Дж., Брунс С, и другие.Прогностическое значение соотношения лимфатических узлов в популяционном коллективе больных колоректальным раком. Энн Сург . 2010;251(6):1070-1078.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Lee СГ, Песня ГВ, Хван С, и другие. Хирургическое лечение внутригрудной холангиокарциномы в новую эпоху: опыт Асан.  J Hepatobiliary Pancreat Sci . 2010;17(4):476-489.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Kitagawa Ю, Нагино М, Камия Дж, и другие.Метастазирование лимфатических узлов от внутригрудной холангиокарциномы: ревизия 110 пациентов, перенесших диссекцию регионарных и парааортальных узлов. Энн Сург . 2001;233(3):385-392.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Nuzzo Г, Джулианте Ф, Ардито Ф, и другие; Итальянское отделение Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации. Улучшение периоперационных и отдаленных результатов после хирургического лечения внутригрудной холангиокарциномы: результаты итальянского многоцентрового анализа 440 пациентов. Арч Сург . 2012;147(1):26-34.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Kambakamba П, Линекер М, Сланкаменак К, ДеОливейра мл. Диссекция лимфатических узлов при операбельной перихилярной холангиокарциноме: систематический обзор. Am J Surg . 2015;210(4):694-701.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Oshiro Ю, Сасаки Р, Кобаяши А, и другие. Прогностическое значение соотношения лимфатических узлов у хирургических больных с внепеченочной холангиокарциномой. Eur J Surg Oncol . 2011;37(1):60-64.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Guglielmi А, Рузененте А, Кампаньяро Т, и другие. Прогностическое значение соотношения лимфатических узлов после резекции околокорневой холангиокарциномы.  HPB (Оксфорд) . 2011;13(4):240-245.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Hakeem Арканзас, Марангони Г, Чепмен СЖ, и другие. Влияет ли объем лимфаденэктомии, количество лимфатических узлов, положительное соотношение лимфатических узлов и соотношение нейтрофилов и лимфоцитов на хирургический исход перихилярной холангиокарциномы?  Eur J Гастроэнтерол Гепатол .2014;26(9):1047-1054.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Sakata Джей, Вакаи Т, Мацуда Y, и другие. Сравнение количества и соотношения положительных лимфатических узлов при оценке состояния лимфатических узлов при внепеченочной холангиокарциноме. Энн Сург Онкол . 2016;23(1):225-234.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Nari Джорджия, Паласиос OG, Лопес-Бен С, и другие. Прикорневая холангиокарцинома: количество положительных узлов и отношение положительных узлов к общему количеству узлов является важным прогностическим фактором выживания [на испанском языке].  Cir Esp . 2014;92(4):247-253.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Jiang Л, Ян К. Х., Гуань QL, Чжао П, Чен Ю, Тиан Дж. Х. Выживаемость и отсутствие рецидивов при различных лимфаденэктомиях при операбельном раке желудка: метаанализ. J Surg Oncol . 2013;107(8):807-814.PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Guglielmi А, Рузененте А, Бертуццо Ф, Яконо C. Оценка состояния узлов для локализации перихилярной холангиокарциномы, количества или соотношения пораженных узлов.  Гепатобилиарная хирургическая нутр . 2013;2(5):281-283.PubMedGoogle Scholar20.Ito К, Ито Х, Аллен ПиДжей, и другие. Адекватная оценка лимфатических узлов для выявления аденокарциномы внепеченочных желчных протоков. Энн Сург . 2010;251(4):675-681.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Aoba Т, Эбата Т, Йокояма Y, и другие. Оценка состояния узлов при перихилярной холангиокарциноме: расположение, количество или соотношение пораженных узлов. Энн Сург . 2013;257(4):718-725.PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Страсберг СМ, Белгити Дж., Клавьен ПА. Терминологический комитет IHPBA: терминология анатомии печени и резекций.  HPB . 2000;2:333-339.Google Scholar23.Висмут. Х, Корлетт МБ. Внутрипеченочный холангиоэнтеральный анастомоз при раке ворот печени. Хирургический гинекологический акушер . 1975;140(2):170-178.PubMedGoogle Scholar24.Neuhaus П, Джонас С, Бехштейн ВО, и другие.Расширенные резекции воротной холангиокарциномы. Энн Сург . 1999;230(6):808-818. PubMedGoogle ScholarCrossref 25.

Международный союз по борьбе с раком (UICC). TNM Классификация злокачественных опухолей . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Wiley; 2002.

26.Констадулакис ММ, Роайи С, Гоматос ИП, и другие. Агрессивная хирургическая резекция воротной холангиокарциномы: оправдана ли она? аудит опыта единого центра. Am J Surg .2008;196(2):160-169.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Ercolani Г, Дзанелло М, Граци ГЛ, и другие. Изменения в хирургическом доступе к холангиокарциноме ворот за 18 лет в одном из западных центров.  J Hepatobiliary Pancreat Sci . 2010;17(3):329-337.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Regimbeau ДжМ, Фукс Д, Ле Трет ЮП, и другие; Исследовательская группа AFC-HC. Хирургия прикорневой холангиокарциномы: межучрежденческое обновление практики и результатов исследовательской группы AFC-HC. J Gastrointest Surg . 2011;15(3):480-488.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Matsuo К, Роча ФГ, Ито К, и другие. Система дооперационной стадии Блюмгарта для холангиокарциномы ворот легких: анализ резектабельности и исходов у 380 пациентов. J Am Coll Surg . 2012;215(3):343-355.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Young АЛ, Прасад КР, Тугуд ГДж, Лодж Дж.П. Хирургическое лечение внутригрудной холангиокарциномы в новую эпоху: сравнение ведущих восточных и западных центров, Лидс.  J Hepatobiliary Pancreat Sci . 2010;17(4):497-504.PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Tojima Ю, Нагино М, Эбата Т, Уэсака К, Камия Джей, Нимура Y. Иммуногистохимически продемонстрированные микрометастазы в лимфатических узлах и прогноз у пациентов с внутригрудной холангиокарциномой без лимфатических узлов. Энн Сург . 2003;237(2):201-207.PubMedGoogle Scholar32.Tamandl Д, Качирек К, Грюнбергер Б, и другие. Соотношение лимфатических узлов после радикальной операции по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы. Br J Surg . 2009;96(8):919-925.PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Zhang JW, Чу Ю.М., Лан ЗМ, и другие. Корреляция между количеством метастатических лимфатических узлов и прогнозом у пациентов с внепеченочной холангиокарциномой.  World J Гастроэнтерол . 2015;21(14):4255-4260. PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Кобаяши А, Мива С, Наката Т, Миягава S. Характер рецидивов заболевания после резекции воротной холангиокарциномы R0. Br J Surg . 2010;97(1):56-64. PubMedGoogle ScholarCrossref 35.

Международный союз по борьбе с раком (UICC). TNM Классификация злокачественных опухолей . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Уайли-Лисс; 2009.

Значение систематической диссекции лимфатических узлов при внутрипеченочной холангиокарциноме с точки зрения лимфатических сосудов печени

  • Ikai I, Arii S, Okazaki M, et al. Отчет о 17-м общенациональном последующем исследовании первичного рака печени в Японии. Гепатол рез.2007; 37: 676–91.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Endo I, Gonen M, Yopp AC, et al. Внутрипеченочная холангиокарцинома: повышение частоты, улучшение выживаемости и факторы, определяющие исход после резекции. Энн Сург. 2008; 248:84–96.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Додсон Р.М., Вайс М.Дж., Косгроув Д. и др. Внутрипеченочная холангиокарцинома: варианты лечения и новые методы лечения.J Am Coll Surg. 2013; 217:736–50.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Касавила Ф.А., Марш Дж.В., Ивацуки С. и др. Резекция и трансплантация печени при периферической холангиокарциноме. J Am Coll Surg. 1997; 185:429–36.

    Артикул Google ученый

  • Уошберн В.К., Льюис В.Д., Дженкинс Р.Л. Агрессивная хирургическая резекция холангиокарциномы. Арка Сур.1995; 130:270–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Roayaie S, Guarrena JV, Ye MQ и др. Агрессивное хирургическое лечение внутрипеченочной холангиокарциномы: предикторы исходов. J Am Coll Sug. 1998; 187: 365–72.

    КАС Статья Google ученый

  • Исаджи С., Каварада Ю., Таока Х. и др. Клинико-патологические особенности и исход резекции печени по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы в Японии.J Hepatobiliary Pancreato Surg. 1999; 6: 108–16.

    КАС Статья Google ученый

  • Kacznski J, Hanson G, Wallerstedt S. Заболеваемость, этиологические аспекты и клинико-патологические особенности внутрипеченочной холангиокальтиномы — исследование 51 случая из области с низкой эндемичностью. Акта Онкол. 1988;м37:77–83.

    Google ученый

  • Чу К.М., Лай ЭКС, Аль-Хадид С. и др.Внутрипеченочная холангиокарцинома. Мир J Surg. 1997; 21: 301–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Оцука М., Ито Х., Кимура Ф. и др. Расширенная резекция печени и исходы при внутрипеченочной холангиокарциноме. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003; 10: 259–64.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ямамото М., Такасаки К., Йошикава Т.Расширенная резекция внутрипеченочной холангиокарциномы в Японии. J Hepatobiliary Pancreato Surg. 1999; 6: 117–21.

    КАС Статья Google ученый

  • Шимада М., Ямасита Ю., Аисима С. и др. Гепатэктомия по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы. Бр Дж Рак. 2001; 88: 1463–6.

    КАС Google ученый

  • Adachi T, Eguchi S. Диссекция лимфатических узлов при внутрипеченочной холангиокарциноме: критический обзор литературы на сегодняшний день.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21:162–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ercolani G, Grazi GL, Ravaioli M, et al. Роль лимфаденэктомии при опухолях печени: дальнейшие соображения о целесообразности стратегии лечения. Энн Сург. 2004; 239: 202–9.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Гульельми А., Рузененте А., Кампаньяро Т. и др.Закономерности и прогностическое значение лимфодиссекции при хирургическом лечении околокорневой и внутрипеченочной холангиокарциномы. J Gastrointest Surg. 2013; 17:1917–28.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Bektas H, Yeyrek C, Kleine M, et al. Хирургическое лечение внутрипеченочной холангиокарциномы в Европе: опыт одного центра. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22:131–137.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Али С.М., Кларк С.Дж., Мунаджед Т. и др.Модель прогнозирования выживаемости после хирургической резекции внутрипеченочной холангиокарциномы: опыт клиники Майо. Е.П.Б. (Оксфорд). 2015;17:244–50.

    Артикул Google ученый

  • Оцука М., Ито Х., Кимура Ф. и др. Результаты хирургического лечения внутрипеченочной холангиокарциномы и клинико-патологические факторы, влияющие на выживаемость. Бр Дж Сур. 2002; 89: 1525–31.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Иса Т., Кусано Т., Симодзи Х. и др.Прогностические факторы долгосрочной выживаемости больных внутрипеченочной холангиокарциномой. Am J Surg. 2001; 181: 507–11.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL, et al. Холангиокарцинома: 31-летний опыт работы с 564 пациентами в одном учреждении. Энн Сург. 2007; 245:755–62.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Тамандл Д., Хербергер Б., Грюнбергер Б. и др.Влияние края резекции печени на рецидив и выживаемость при внутрипеченочной холангиокарциноме. Энн Сург Онкол. 2008; 15: 2787–94.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Clark CJ, Wood-Wentz CM, Reid-Lombardo KM, et al. Лимфаденэктомия при постановке и лечении внутрипеченочной холангиокарциномы: популяционное исследование с использованием базы данных SEER Национального института рака. Е.П.Б. (Оксфорд). 2011;13:612–20.

    Артикул Google ученый

  • Морин Ю., Шимада М., Уцуномия Т. и др.Клиническое значение диссекции лимфатических узлов в хирургии внутрипеченочной холангиокарциномы периферического типа. Серж сегодня. 2012;42:147–51.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Trutmann M, Sasse D. Лимфатические пути печени. Анат Эмбриол (Берл). 1994; 190:201–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Pupulim LF, Vilgrain V, Ronot M, et al. Печеночные лимфатические сосуды: анатомия и родственные заболевания.Визуализация брюшной полости. 2015. doi:10.1007/s00261-015-0350-y.

    ПабМед Google ученый

  • Охтани О, Охтани Ю. Лимфоциркуляция в печени. Анат Рек (Хобокен). 2008; 291: 643–52.

    Артикул Google ученый

  • Китазуме Н. Исследования нормальной архитектуры субсерозных лимфатических сосудов печени человека. Канзо. 1983; 24: 581–90 (на японском языке).

    Артикул Google ученый

  • Ричи Х.Д., Гриндли Дж.Х., Боллман Дж.Л.Отток лимфы из печени собаки. Am J Physiol. 1959; 196: 105–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Тернер М.А., Чо С.Р., Мессмер Дж.М. Подводные камни холангиографической интерпретации. Рентгенография. 1987; 7: 1067–105.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Окуда К., Сумикоши Т., Канда Ю. и др. Печеночные лимфатические сосуды затемнены при чрескожном внутрипеченочном введении контрастного вещества.Анализ лимфограмм печени в 125 случаях. Радиология. 1976; 120: 321–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Chung C, Iwakiri Y. Лимфатическая сосудистая система при заболеваниях печени: ее роль в формировании асцита. Клин Мол Гепатол. 2013;19:99–104.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Амини Н., Эджаз А., Сполверато Г. и др.Управление лимфатическими узлами во время резекции гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы: систематический обзор. J Gastrointest Surg. 2014;18:2136–48.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ямамото М., Такасаки К., Йошикава Т. Метастазирование лимфатических узлов при внутрипеченочной холангиокарциноме. Jpn J Clin Oncol. 1999; 29: 147–50.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D, et al.Внутрипеченочная холангиокарцинома: резектабельность, характер рецидивов и исходы. J Am Coll Surg. 2001; 193:384–91.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Судзуки С., Сакагути Т., Ёкои Ю. и др. Клинико-патологические факторы прогноза и влияние хирургического лечения объемно-образующей внутрипеченочной холангиокарциномы. Мир J Surg. 2002; 26: 687–93.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Оцука М., Ито Х., Кимура Ф. и др.Расширенная резекция печени и исходы при внутрипеченочной холангиокарциноме. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003; 10: 259–64.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Накагава Т., Камияма Т., Кураучи Н. и др. Количество метастазов в лимфатические узлы является значимым прогностическим фактором при внутрипеченочной холангиокарциноме. Мир J Surg. 2005; 29: 728–33.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мива С., Миягава С., Кобаяши А. и др.Прогностические факторы рецидива внутрипеченочной холангиокарциномы в печени после операции. J Гастроэнтерол. 2006; 41: 893–900.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Чой С.Б., Ким К.С., Чой Д.Ю. и др. Прогноз и выживаемость внутрипеченочной холангиокарциномы после хирургической резекции: связь метастазирования лимфатических узлов и диссекции лимфатических узлов с выживаемостью. Энн Сург Онкол. 2009;16:3048–56.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Эрколани Г., Ветроне Г., Граци Г.Л. и др. Внутрипеченочная холангиокарцинома: первичная резекция печени и агрессивное мультимодальное лечение рецидива значительно продлевают выживаемость. Энн Сург. 2010; 252:107–14.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Чо С.Ю., Пак С.Дж., Ким С.Х. и др. Анализ выживаемости внутрипеченочной холангиокарциномы после резекции.Энн Сург Онкол. 2010;17:1823–30.

    Артикул пабмед Google ученый

  • de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, et al. Внутрипеченочная холангиокарцинома: международный межведомственный анализ прогностических факторов и оценка лимфатических узлов. Дж. Клин Онкол. 2011;29:3140–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Сайура А., Ямамото Дж., Кокудо Н. и др.Внутрипеченочная холангиокарцинома: анализ 44 случаев последовательных резекций, включая 5 случаев с повторными резекциями. Am J Surg. 2011; 201:203–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Риберо Д., Пинна А.Д., Гульельми А. и др. Хирургический подход к долгосрочной выживаемости пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой: многоцентровой анализ 434 пациентов. Арка Сур. 2012; 147:1107–13.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Гульельми А., Рузененте А., Кампаньяро Т. и др.Закономерности и прогностическое значение лимфодиссекции при хирургическом лечении околокорневой и внутрипеченочной холангиокарциномы. J Gastrointest Surg. 2013; 17:1917–28.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Marubashi S, Gotoh K, Takahashi H, et al. Прогнозирование послеоперационного прогноза внутрипеченочной холангиокарциномы (ВХК): значение предоперационно определяемого уровня анатомической инвазии и количества опухолей.Dig Dis Sci. 2014;59:201–13.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Иноуэ К., Макуучи М., Такаяма Т. и др. Отдаленная выживаемость и прогностические факторы при хирургическом лечении холангиокарциномы объемно-образующего типа. Операция. 2000; 127:498–505.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC, et al. Анализ взаимосвязей между клинико-патологическими факторами и продолжительностью жизни при внутрипеченочной холангиокарциноме.Am J Surg. 2002; 183: 679–85.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Накагохри Т., Асано Т., Киношита Х. и др. Агрессивная хирургическая резекция прикорневой инвазивной и периферической внутрипеченочной холангиокарциноме. Мир J Surg. 2003; 27: 289–93.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Уэниши Т., Кубо С., Ямазаки О. и др. Показания к хирургическому лечению внутрипеченочной холангиокарциномы с метастазами в лимфатические узлы.J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15: 417–22.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Yamashita Y, Taketomi A, Morita K, et al. Влияние хирургического лечения и неблагоприятные прогностические факторы у пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой: ретроспективный анализ 60 пациентов. Противораковый Рез. 2008; 28: 2353–9.

    ПабМед Google ученый

  • Шимада К., Сано Т., Нара С. и др.Терапевтическое значение диссекции лимфатических узлов во время гепатэктомии у пациентов с внутрипеченочной холангиоцеллюлярной карциномой с отрицательным поражением лимфатических узлов. Операция. 2009; 145:411–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Fisher SB, Patel SH, Kooby DA, et al. Лимфоваскулярная и периневральная инвазия как критерии выбора адъювантной терапии внутрипеченочной холангиокарциномы: анализ нескольких учреждений. Е.П.Б. (Оксфорд).2012;14:514–22.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Утияма К., Ямамото М., Ямауэ Х. и др. Влияние поражения узлов на хирургические результаты внутрипеченочной холангиокарциномы: многоцентровый анализ Исследовательской группы по хирургии печени Японского общества гепато-билиарно-панкреатической хирургии. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18(3):443–52.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ли Д.Ю., Чжан Х.Б., Ян Н. и др.Рутинная диссекция лимфатических узлов может не подходить для всех пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой: результаты моноцентровой серии. Мир J Гастроэнтерол. 2013;19:9084–91.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Ким Д.Х., Чой Д.В., Чой С.Х. и др. Какова роль систематической лимфаденэктомии на ножке печени при внутрипеченочной холангиокарциноме? Обзор 17-летнего опыта работы в высшем учебном заведении.Операция. 2015 [Epub перед печатью].

  • Ямамото М., Такасаки К., Имаидзуми Т. и др. Длительный выживший после внутрипеченочной холангиокарциномы с метастазами в лимфатические узлы: клинический случай. Jpn J Clin Oncol. 2002; 32: 206–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Уэниши Т., Ямазаки О., Хории К. и др. Долго выживший после внутрипеченочной холангиокарциномы с метастазами в парааортальные лимфатические узлы. J Гастроэнтерол.2006;41:391–2.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хигучи Р., Ямамото М., Хатори Т. и др. Внутрипеченочная холангиокарцинома с метастазами в лимфатические узлы успешно вылечена иммунотерапией CD3-активированными Т-клетками и дендритными клетками после операции: отчет о случае. Серж сегодня. 2006; 36: 559–62.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мураками Ю., Йокояма Т., Такэсуэ Ю. и др.Долгосрочная выживаемость при периферической внутрипеченочной холангиокарциноме с метастазами в парааортальные лимфатические узлы. Операция. 2000; 127:105–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Асакура Х., Оцука М., Ито Х. и др. Отдаленная выживаемость после расширенной хирургической резекции внутрипеченочной холангиокарциномы с обширным метастазированием в лимфатические узлы. Гепатогастроэнтерол. 2005;52:722–4.

    Google ученый

  • Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттекинд С., ред.Международный союз борьбы с раком (UICC). Классификация злокачественных опухолей по TNM, 7-е изд. Уайли-Блэквелл, Оксфорд; 2009.

  • Цудзи Т., Хираока Т., Канемицу К. и др. Характер лимфатического распространения внутрипеченочной холангиокарциномы. Операция. 2001; 129:401–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Игами Т., Эбата Т., Йокояма Ю. и др. Стадирование внутрипеченочной холангиокарциномы периферического типа: оценка новой классификации TNM и ее модификаций.Мир J Surg. 2011;35:2501–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Нодзи Т., Кондо С., Хирано С. и др. КТ-оценка метастазов в парааортальные лимфатические узлы у больных раком желчевыводящих путей. J Гастроэнтерол. 2005;40:739–43.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Парк М.С., Ли Д.К., Ким М.Дж. и др. Предоперационная точность стадирования мультидетекторной компьютерной томографии при раке внепеченочных желчных протоков.J Comput Assist Томогр. 2006; 30: 362–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Grobmyer SR, Wang L, Gonen M, et al. Оценка околопеченочных лимфатических узлов у пациентов, перенесших частичную гепатэктомию по поводу злокачественного новообразования. Энн Сург. 2006; 244: 260–4.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Вилгрейн В. Определение стадии холангиокарциномы с помощью визуализирующих исследований.Е.П.Б. (Оксфорд). 2008; 10:106–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Сео С., Хатано Э., Хигаси Т. и др. Позитронно-эмиссионная томография с фтор-18-фтордезоксиглюкозой позволяет прогнозировать метастазирование в лимфатические узлы, экспрессию Р-гликопротеина и рецидив после резекции при объемно-образующей внутрипеченочной холангиокарциноме. Операция. 2008; 143:769–77.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Lee SW, Kim HJ, Park JH и др.Клиническая полезность ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ для пациентов с раком желчного пузыря и холангиокарциномой. J Гастроэнтерол. 2010;45:560–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Парк Т.Г., Ю.Д., Парк Б.Дж. и др. Значение метастазов в лимфатических узлах, обнаруженных при ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ, для планирования хирургического вмешательства у пациентов с периферической внутрипеченочной холангиокарциномой. Клин Нукл Мед. 2014; 39:1–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Оками Дж., Дохно К., Сакон М. и др.Генетическое обнаружение микрометастаз в лимфатических узлах карциномы желчевыводящих путей. Клин Рак Рез. 2000;6:2326–32.

    КАС пабмед Google ученый

  • Морин Ю., Шимада М., Икегами Т. и др. Полезность гемцитабина в сочетании с 5-фторурацилом и цисплатином (GFP) у пациентов с неоперабельной билиарной карциномой. Гепатогастроэнтерол. 2009; 56: 307–12.

    КАС Google ученый

  • Yamashita Y, Taketomi A, Itoh S, et al.Испытание фазы II гемцитабина в сочетании с химиотерапией 5-фторурацилом и цисплатином (GFP) у пациентов с распространенным раком желчевыводящих путей. Jpn J Clin Oncol. 2010;40:24–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Механическая желтуха, вторичная по отношению к туберкулезу прикорневых лимфатических узлов печени

    Туберкулез (ТБ) гепатобилиарной системы встречается редко и является редкой причиной стеноза желчных протоков. Симптомы неспецифичны, наиболее важным из них является желтуха.Гепатобилиарный ТБ трудно отличить от других форм, таких как холангиокарцинома, и во многих случаях для установления окончательного диагноза требуется хирургическое вмешательство, гистология и бактериологическое подтверждение. Лечение не отличается от лечения туберкулеза легких и заключается в назначении четырехкомпонентной терапии в течение одного года. Чтобы устранить обструкцию желчных протоков, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для введения желчного стента; между тем, в некоторых случаях может потребоваться хирургическая декомпрессия.

    Мы представляем случай 29-летнего пациента мужского пола без предшествующей истории болезни, который поступил в наше отделение неотложной помощи в связи с болью в животе, которая развилась в течение предыдущих 3 недель. Боль была слабо выражена, локализовалась в правом подреберье, сопровождалась желтушностью кожи и слизистых оболочек с холурией, но без других изменений. При поступлении обследование показало внепеченочный холестаз с билирубином 4,2 мг/дл и ГГТ 467 МЕ/л. Основные биохимические показатели, общий анализ крови и коагулограмма в пределах нормы.Уровень онкомаркеров также был в норме. На рентгенограммах органов грудной клетки и брюшной полости изменений не выявлено. При УЗИ брюшной полости выявлено наличие желчного пузыря нормальных размеров с билиарным сладжем, без признаков воспаления и умеренной дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков, наблюдают множественные лимфаденопатии как в зоне, так и под сплено-портальной осью. Поджелудочная железа имела нормальный вид, свободной жидкости не наблюдалось. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (рис. 1) подтвердила расширение желчного протока, наблюдаемое на УЗИ, показывая сужение общего желчного протока в воротах печени.Мы идентифицировали неоднородное образование 30×40 мм с нечеткими краями и внутренними кальцификациями, ответственными за расширение желчного протока, а также кавернозную трансформацию воротной вены. Кроме того, были выявлены интеркавально-аортальные и гастропеченочные лимфаденопатии размером более 1 см. Мы попытались использовать эндоскопическую ультразвуковую аспирацию для биопсии образования, но это было невозможно из-за локализации и коллатерального кровообращения. С помощью ЭРХПГ мы установили пластиковый стент (8.5F×10 см) в общем желчном протоке после того, как цитология желчных протоков была отрицательной на злокачественность. Поскольку диагностические тесты не подтвердили доброкачественный или злокачественный характер процесса, была показана диагностическая лапаротомия. Наблюдалось локальное воспаление желчного пузыря и печеночной ножки со сдавлением среднего общего желчного протока, обусловленное кластером не менее 3 лимфаденопатий. Интраоперационная биопсия одного из этих лимфатических узлов подтвердила наличие гранулематозного воспалительного процесса с некрозом.Выполнены холецистэктомия и энуклеация лимфатических узлов с декомпрессией главного желчного протока. Патология (рис. 2) выявила наличие туберкулоидных некротизирующих гранулематозных поражений, и культура была положительной для комплекса микобактерий туберкулеза. С диагнозом туберкулез ворот печени проводилось стандартное противотуберкулезное лечение в течение 9 мес (изониазид, рифампицин и пиразинамид первые 2 мес, изониазид и рифампицин остальные 6 мес) с хорошим клинико-рентгенологическим эффектом.

    Механическая желтуха, вызванная туберкулезом, встречается редко. Механическая обструкция желчных протоков может быть вызвана панкреатитом, лимфаденитом с образованием свищей дистального отдела желчных протоков или без них, забрюшинным образованием, сдавливающим желчные протоки, или эндолюминальными поражениями, имитирующими холангиокарциному, все туберкулезного происхождения. Туберкулез без хирургического вмешательства очень затруднителен.2 В нашем случае необходимо было выполнить диагностическую лапаротомию, так как мы не могли исключить малигнизацию со всеми доступными диагностическими тестами.КТ брюшной полости — визуализирующий тест с высочайшей диагностической чувствительностью и специфичностью.3 Магнитно-резонансная холангиография (МРХПГ) полезна для визуализации билиарного дерева и локализации точки обструкции.4 ЭРХПГ позволяет исследовать и брать пробы для цитологии и бактериологии; однако подтверждение очень редко, поэтому этот тест в основном полезен для декомпрессии желчного протока с помощью эндопротеза.5 Тонкоигольная аспирация может быть полезна для предоперационной диагностики, поскольку она позволяет брать образцы для бактериологического исследования и посева, но имеет недостатком диссеминации потенциально злокачественных или туберкулезных клеток.6

    В большинстве опубликованных случаев было необходимо хирургическое вмешательство, которое позволило устранить непроходимость, а также поставить окончательный диагноз с помощью гистологического и бактериологического подтверждения.7 При точном диагнозе имеются сообщения об исчезновении симптомов только с противотуберкулезной терапией.8 У нашего пациента признаки гранулем и некроза в интраоперационной гистологии лимфатических узлов подтвердили доброкачественный диагноз, избегая резекции или шунтирования, поскольку простой энуклеации лимфаденопатий было достаточно для устранения холестаза.

    Схемы лимфатического оттока печени соответствуют сегментарной анатомии на модели мыши животных на клетку в клетках типа II с фильтром при комнатной температуре. Животных содержали при 12-часовых циклах свет/темнота, им давали стандартные кормовые гранулы и воду без ограничений. Это исследование было одобрено Компетентным органом Нидерландов (номер лицензии AVD115002016614) при поддержке Комитета по этике животных.Затем все протоколы и эксперименты были рассмотрены и одобрены Органом по защите животных и проведены в соответствии с Законом Нидерландов об экспериментах на животных и Европейской директивой 2010/63/ЕС.

    Лимфангиография с голубым красителем Эвана и ферритином

    Для всех лимфангиографий печени использовалась специальная операционная для мышей. Все операции проводились во второй половине дня. Анестезию начинали с помощью испарителя изофлурана и индукционной камеры с 4–5% изофлурана. После этого для поддержания анестезии использовали лицевую маску с концентрацией 1–2%.Мышам также вводили темгезик путем подкожной инъекции перед операцией в дозе 0,05 мг/кг. Произведена срединная лапаротомия и обнажена печень. Для микроскопии in vivo проводили лимфангиографию с использованием синего Эвана (Sigma, E2129), который избирательно поглощается лимфатическими сосудами из-за его молекулярной массы, как описано ранее 30 . Для лимфангиографии печени использовали шприц на 10 мл, иглу калибра 30, инфузионную линию длиной 75 см и инфузионный насос. После промывания фосфатно-солевым буфером (PBS) трубку и иглу заполнили 10%-ным раствором синего Эвана в PBS.Иглу осторожно вводили глубоко в паренхиму печени, а насос устанавливали на скорость инфузии 2 мл/ч. Через 50 с (общий объем инфузии: 28 мкл) иглу осторожно удаляли, а любое остаточное кровотечение останавливали с помощью ватных тампонов. В каждой клетке животных случайным образом распределяли на инфузию левой доли, срединной доли или правой доли. На одну мышь проводили только одну инфузию. Место инфузии не может быть скрыто. Для определения точного места введения иглы мы исследовали различные подходы во время наших пилотных экспериментов.Мы полагали, что инъекция в край доли, наиболее удаленный от прикорневой области, гарантирует, что краситель должен пройти через всю долю, прежде чем выйти из доли. Кроме того, для обеспечения воспроизводимости мы сохранили место инфузии одинаковым для каждой доли. Поскольку ранее не было данных о лимфангиографии печени у мышей, расчет количества образцов не мог быть выполнен. По нашим подсчетам, для оценки дренажа различных долей требовалось около 25 животных на долю (всего 75 мышей).Первичным исходом было визуальное скопление синей окраски в лимфатических сосудах и лимфатических узлах. При непреднамеренном введении в крупную вену или желчный проток через несколько секунд в венах или общем желчном протоке появлялся синий краситель, что приводило к исключению животного из исследования (n = 18 из 75 мышей). Всего в анализ были включены 57 из 75 мышей. Накопление синего красителя в лимфатических сосудах и лимфатических узлах наблюдали с помощью стереомикроскопа Leica M651, интенсивность окраски оценивали от 0 до 4.Только интенсивность 2 или выше считалась положительной. На дополнительном рисунке S1c показан схематический обзор, а также примеры изображений этой системы оценок. После инфузии, в течение 5–10 минут для осмотра всех прикорневых лимфатических узлов на цветовые узоры, была выполнена торакотомия и осмотрены грудной проток и грудные лимфатические узлы. Для гистологической идентификации лимфатических сосудов печени использовали ферритиновую лимфангиографию, как описано ранее для использования на хвосте мыши 31 . Лимфангиографию печени с ферритином выполняли, как описано выше для синей лимфангиографии печени Эвана.Шприц объемом 2 мл наполняли раствором ферритина (Sigma, F4503) и вливали со скоростью 2 мл/ч в течение 50 с. Затем мышей забивали перфузионной фиксацией и собирали печень для иммуногистохимии. 5 мышам на долю печени (всего n = 15) вводили ферритин. Для 3 мышей инфузии пришлось исключить из эксперимента: для одной мыши, потому что инфузия, к сожалению, разрушила более крупный кровеносный сосуд, и для 2 мышей, потому что в инфузированной доле не наблюдалось окрашивания берлинской лазурью.Кроме того, для исследования прикорневых лимфатических узлов и окружающих лимфатических сосудов мы вводили в паренхиму смесь ферритина с красителем Эвана синим. Смесь состояла из 5 мл суспензии ферритина с 200 мкл 10% голубого красителя Эвана в PBS. Эта смесь позволяла визуализировать дренирующие лимфатические узлы, которые затем можно было собрать и окрасить берлинской лазурью Перлса для оценки дренажа ферритина.

    Иммуногистохимия и окрашивание берлинской лазурью по Перлсу

    Ткань фиксировали в 4% забуференном параформальдегиде, заливали парафином и делали срезы толщиной 4 мкм.Срезы окрашивали берлинской лазурью (Agilent Dako, AR15811-2), антиретикулином (Agilent Dako, AR17911-2), анти-LYVE-1 (Abcam, ab14917, 1:200) и антиподопланином (ThermoFisher, MA5-2). 16113, 1:100). Изображения были получены с увеличением × 20 и × 40  с использованием микроскопа Nikon Eclipse E800.

    Флуоресцентная мультиплексная иммуногистохимия (мИГХ) с усилением сигнала тирамидом

    Использовался набор Tyramide SuperBoost Kit AF488 (ThermoFisher, B40922). Залитые парафином срезы толщиной 4 мкм депарафинировали и гидратировали с использованием ксилола и этанола.Затем срезы промывали 2 раза в течение 5 минут деминерализованной водой (demi-H 2 O) и кипятили в цитратном буфере (pH 6,0) в течение 20 минут для демаскирования антигена. Срезы оставляли охлаждаться до комнатной температуры (КТ) и промывали 3 раза в течение 5 минут деми-Н 2 О. Активность эндогенной пероксидазы подавляли с помощью 3% перекиси водорода в течение 30 минут при КТ. Срезы промывали 2 раза в течение 5 минут с помощью 1 раза в PBS и инкубировали с блокирующим буфером в течение 30 минут при комнатной температуре. Затем срезы инкубировали с первичным антителом в течение ночи при 4°C.После этого срезы промывали 3× в течение 10 минут 1× PBS и инкубировали в течение 60 минут при комнатной температуре с конъюгированным с полипероксидазой хрена (HRP) вторичным антителом. После промывания 3 раза в течение 10 минут с помощью 1 раза PBS срезы инкубировали с рабочим раствором тирамида из набора в течение 10 минут при комнатной температуре. Рабочий раствор смывали 3 раза в течение 10 минут с помощью 1 раза PBS. Для использования более чем одного антитела срезы снова помещали в цитратный буфер для повторного демаскирования антигена. После этого проводили гашение и окрашивание, как указано выше, но для каждого антитела использовали другой тирамид, конъюгированный с Alexa.Использовали антитела против LYVE-1 (Abcam, ab14917, 1:50), DAPI (4′,6-диамидино-2-фенилиндол, Sigma, D9542, 1:1000) и CYP2E1 (антитела Atlas, HPA009128, 1:50). ). Изображения были получены с использованием конфокального микроскопа Zeiss LSM700 и программного обеспечения Zeiss ZEN.

    Статистический анализ

    Все статистические анализы были выполнены с помощью SPSS 20 (IBM SPSS, Чикаго, Иллинойс). Для анализа синих паттернов лимфатических узлов (LN1, LN2 и ThLN) положительные лимфатические узлы (оценка интенсивности 2 или выше) были обозначены как «1», а именно положительные для окрашивания.Неокрашенные лимфатические узлы (оценка интенсивности 1 или ноль) обозначались «0». Изображения были слепы для оценки исследователем места инфузии доли. На дополнительном рисунке S1c показан схематический обзор, а также примеры изображений этого подхода к подсчету очков. Поскольку у одной мыши оценивали несколько лимфатических узлов (повторные измерения одной и той же переменной в пределах одной единицы), использовали модель обобщенного уравнения оценки (GEE). Для модели GEE было указано на единицу (на мышь), где находился сайт инфузии (левая, правая или срединная доля) и в каком месте наблюдался краситель синего цвета (LN1, LN2, ThLN).Также в модели данные были обозначены категориально: либо наблюдался синий краситель (обозначается «1»), либо не наблюдался (обозначался «0»). Для модели GEE использовалась сменная структура рабочей корреляционной матрицы. Парные сравнения были выполнены с использованием квадратных критериев Вальда-Чи для комбинаций всех уровней. На рис. 3f представлено попарное сравнение инфузий в разные доли и сопутствующее положительное окрашивание ThLN с использованием доли с наименьшим процентом положительных ThLN в качестве контрольной точки для сравнений.Ферритиновая лимфангиография для исследования кровотока между инфузированными и соседними долями привела к резкой дихотомии данных: инфузированные доли были положительными («1») для ферритина, в то время как ни в одной из соседних долей не было обнаружено никакого ферритина, и все они были обозначены как отрицательные («0»). Это привело к проблеме полного разделения моделей логистической регрессии, из-за чего статистическая модель не могла быть приспособлена к данным. Вместо этого данные были описаны как наблюдаемые.

    Значение диссекции лимфатических узлов в хирургии метастазов колоректального рака в печень

    Резюме

    Предпосылки/Цель. Резекция печени является лучшим методом лечения метастатического колоректального рака (КРР).Метастазы в печеночные лимфатические узлы считаются внепеченочным заболеванием и представляют собой неблагоприятный прогностический фактор. Однако внепеченочное заболевание, если оно операбельно, не является противопоказанием для хирургического лечения. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить распространенность поражения печеночных лимфатических узлов в когорте наших пациентов. Пациенты и методы. Проспективно исследовали 20 пациентов, подвергшихся резекции по поводу метастазов колоректального рака в печень. Три зоны диссекции лимфатических узлов были определены и проанализированы отдельно.Лимфатические узлы исследовали с помощью окрашивания гематоксилином и эозином и иммуногистохимии на пан-кератин. Результаты. В среднем у одного пациента собирали 5 лимфатических узлов. Макроскопическое увеличение не было явным признаком метастатического поражения. Заболеваемость или смертность не были связаны с лимфаденэктомией. В коллективе наших пациентов не было случаев метастазирования в лимфатические узлы. Заключение. В литературе нет доказательств улучшения выживаемости после диссекции лимфатических узлов у пациентов с метастазами CRC в печени.Однако систематическая лимфаденэктомия может стать прогностическим инструментом для лучшего планирования дальнейшего лечения.

    Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в западном мире (1). Последние данные показывают, что ежегодно в Австрии диагностируется около 4600 новых случаев заболевания (2). Печень является наиболее частым местом метастатического распространения и рецидива после радикального хирургического лечения первичной опухоли, и примерно у 50% всех пациентов с КРР развиваются метастазы в печень (1, 3).

    Пятилетняя выживаемость колеблется от 16 до 54%, если все метастазы резектабельны (1, 3, 4).Резектабельность дается только примерно в 20% всех случаев из-за билобарной инвазии или внепеченочного заболевания. Даже если резекция возможна, рецидивы распространены, в пределах от 40,4% до 73,5%, и чаще всего обнаруживаются в печени, легких, брюшине или, как рецидив, в месте первичной опухоли (1, 3).

    Резекция печени представляет собой лучший вариант лечения пациентов с метастазами в печень (3–7). Послеоперационная смертность колеблется ниже 5%, а благодаря техническим усовершенствованиям и применению современной неоадъювантной химиотерапии все больше пациентов становятся пригодными для операции (3, 5, 8).Существуют, однако, некоторые негативные прогностические факторы после резекции печени: количество, размер и распределение поражений, возникновение через 6-12 месяцев после резекции первичной опухоли, UICC, III стадия первичного заболевания на момент диагноза, дооперационные значения карциноэмбрионального антигена (СЕА) и наличие внепеченочных проявлений (3, 6, 9). Инфильтрация лимфатических узлов в печеночно-двенадцатиперстной связке, печеночной ножке или чревной области считается внепеченочным заболеванием, основным прогностическим фактором и столь же важным, как неполная резекция метастазов в печени (3, 4, 8, 10-12).Некоторые авторы по-прежнему считают поражение печеночных лимфатических узлов противопоказанием к резекции печени, особенно если они обнаруживаются в чревной области, в то время как другие поддерживают теорию о том, что резекция лимфатических узлов может увеличить 5-летнюю выживаемость или, по крайней мере, предложить прогностический инструмент для улучшения прогноза. планирование дальнейшей системной терапии (1, 5, 13). Целью данного исследования было оценить распространенность поражения печеночных лимфатических узлов у наших пациентов.

    Пациенты и методы

    С ноября 2012 г. по апрель 2015 г. 20 пациентов были включены в проспективное исследование, получившее одобрение комитета по этике больницы.Критерии включения: гистологически верифицированное злокачественное новообразование толстой или прямой кишки с метастазами в печень, техническая операбельность, возраст старше 18 лет, анестезиологическая пригодность. и письменное согласие. Предоперационная оценка включала компьютерную томографию брюшной полости (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) и оценку моноклональных значений CEA. Всем больным выполняли резекцию печени и систематическую лимфодиссекцию. Для этого были определены три области для диссекции лимфатических узлов, а собранная ткань была подвергнута гистологическому анализу отдельно.Область 1 включала лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, область 2 включала все лимфатические узлы из задней верхней панкреатодуоденальной области, а область 3 включала лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии и чревной области (рис. 1).

    Рисунок 1.

    Три определенные области для диссекции лимфатических узлов.

    Интраоперационная оценка включала ручную пальпацию и макроскопическую оценку областей. Все результаты были зарегистрированы в форме отчета о конкретном случае вместе с клиническими признаками.Эти особенности включали возраст и пол, локализацию и стадию первичной опухоли, безрецидивный период, предоперационную моноклональную СЕА, количество, распределение и размер метастазов, тип гепатэктомии, послеоперационную заболеваемость и заключение о том, проводилась ли адъювантная химиотерапия. Отмечали также кровопотерю во время операции, время операции, использование пробы Прингла и ее продолжительность, а также введение тканегерметизирующих средств.

    Результаты

    Характеристики пациентов приведены в таблице I.В исследование были включены четырнадцать мужчин (70%) и 6 женщин (30%). Возраст на момент операции колебался от 43 до 80 лет (в среднем 68). Первичная опухоль располагалась в толстой кишке у 11 пациентов (55%) и в прямой кишке у 9 пациентов (45%). Возраст на момент постановки первого диагноза колебался от 41 до 79 лет (в среднем 66 лет). Стадия первичной опухоли по классификации UICC: 1 стадия у 2 больных (10%), 2а стадия у 4 больных (20%), 2б стадия у 1 больного (5%), 3а стадия у 1 больного (5%), стадия 3b у 10 пациентов (50%), стадия 3c у 1 пациента (5%) и стадия 4 у 1 пациента (5%).Метастазы возникали синхронно (безрецидивный период менее 12 мес) у 11 пациентов (55%) и метахронно у 9 пациентов (45%). Одного пациента лечили в соответствии с концепцией «печень в первую очередь».

    Неоадъювантную химиотерапию получали 15 пациентов (75%). Из этих 15 пациентов 9 (60%) получали лейковорин, фторурацил и оксалиплатин (FOLFOX), 2 (13,3%) получали лейковорин, фторурацил и иринотекан (FOLFIRI) и 4 (26,7%) получали капецитабин. Из 9 пациентов, получавших FOLFOX, 2 получали комбинацию с бевацизумабом.

    Единичные метастазы выявлены у 16 ​​(80%) пациентов, у 4 (20%) — множественные опухоли. У пациентов с множественными метастазами в качестве репрезентативной была выбрана самая большая опухоль. Размер метастазов колебался от 5 до 64 мм (в среднем 26,4).

    Значения моноклонального РЭА варьировались от 1,4 до 202,7 мкг/л при среднем значении 15,8 мкг/л.

    Ни у одного пациента не было выявлено увеличения лимфатических узлов на предоперационной визуализации.

    Внепеченочные метастазы обнаружены у 3 пациентов (15%). У одного был метастаз в левой верхней доле легкого, диагностированный до операции, и ему была последовательно выполнена резекция легкого.У одного пациента были метастазы в брюшину, у одного — метастазы на переднюю брюшную стенку. Оба были диагностированы интраоперационно.

    Семнадцати пациентам (85%) была проведена атипичная сегментарная резекция, одному пациенту была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия и одному пациенту была проведена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Одного пациента с множественными метастазами лечили атипичной сегментарной резекцией и одновременной радиочастотной абляцией.

    Продолжительность операции варьировала от 119 до 240 мин, в среднем 171 мин.Кровопотеря колебалась от 100 до 1100 мл (в среднем = 480). Маневр Прингла применялся у 3 пациентов (15%). средней продолжительностью 23 минуты. Тканевые герметики применялись в 13 (65%) случаях.

    Таблица I.

    Характеристики пациентов и метастазов в печени.

    Характеристики лимфатических узлов можно просмотреть в таблице II. У 14 (70%) больных макроскопически подозрительных лимфатических узлов не обнаружено. Из 6 пациентов (30%), у которых были макроскопически подозрительные лимфатические узлы, у 3 был один подозрительный лимфатический узел и у 3 были множественные подозрительные лимфатические узлы.У всех шести пациентов были подозрительные лимфатические узлы в области 2 (лимфатические узлы из задней верхней панкреатодуоденальной области), у одного пациента также были увеличены лимфатические узлы в области 1 (в печеночно-двенадцатиперстной связке), а у одного пациента были увеличены лимфатические узлы во всех трех определенных областях.

    Таблица II.

    Характеристики лимфатических узлов.

    Среднее количество лимфатических узлов, извлеченных во время лимфаденэктомии, составило 1 для области 1 и 2 для области 2 и 3. Среднее количество лимфатических узлов, извлеченных у одного пациента, составило 5.

    При окрашивании гематоксилином и эозином или при иммуногистохимическом исследовании признаков метастатического распространения в лимфатических узлах не выявлено.

    Послеоперационные осложнения возникли у 3 (15%) пациентов и были классифицированы по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo. У одного пациента была острая почечная недостаточность (IV степень), у одного — послеоперационный абсцесс и плеврит (III степень) и у одного — пролонгированный послеоперационный симптоматический транзиторный психотический синдром (II степень).

    Продолжительность госпитализации варьировала от 9 до 40 дней, в среднем 15 дней.

    Обсуждение

    Метастазы в лимфатические узлы печени обычно считаются основным прогностическим фактором при лечении метастазов колоректального рака в печень, и 5-летняя выживаемость у этих пациентов считается плохой (3, 7, 9, 10). Наличие внутрипеченочной лимфатической или кровеносной диссеминации связано с повышенным риском внутрипеченочного рецидива и более короткой безрецидивной выживаемостью (7).

    Несколько авторов постулировали специфические лимфатические пути оттока из печени.Установлено пять различных лимфатических путей от печени: (i) от ворот печени по печеночной артерии, (ii) по серповидной связке в средостение, (iii) через пищеводное отверстие и полое отверстие, (iv) по малому сальника и (v) вдоль диафрагмальной артерии (3). Вторичная лимфатическая диссеминация метастазов в печень, вероятно, происходит через поверхностные лимфатические протоки от вогнутой висцеральной поверхности к печеночным лимфатическим узлам в воротах и ​​печеночно-двенадцатиперстной связке или через глубокие лимфатические сосуды, отходящие от ворот печени (11).Известно, что собирательные лимфатические сосуды отводят лимфу от двух или трех соседних сегментов. Кокудо и др. пытался найти сторожевые лимфатические узлы путем субсерозной инъекции туши, чтобы найти специфические узлы для правой и левой доли печени. Они идентифицировали лимфатический узел в отверстии Уинслоу, специфичный для правой доли печени, и узел перед печеночной артерией для левой доли печени (11). Эти результаты не были подтверждены в других исследованиях, предполагающих, что метастазы с пропуском очень распространены при вторичных метастазах в печеночные лимфатические узлы (3).По этой причине в нашем исследовании мы определили три области лимфаденэктомии. Стандартизированный подход также помог собрать больше лимфатических узлов, чем в других исследованиях. В нашем исследовании у каждого пациента было извлечено в среднем 5 лимфатических узлов, в то время как в аналогичных условиях было удалено только 3 лимфатических узла (10). Соотношение между пораженными и полностью удаленными лимфатическими узлами также считается таким же сильным прогностическим фактором, как и предоперационные уровни СЕА (8). Хотя в литературе не приводится значительной корреляции между характеристиками пациентов и опухолей и вовлеченными лимфатическими узлами, поражение регионарных лимфатических узлов в месте первичной опухоли может быть связано с повышенной распространенностью метастазов в печеночные лимфатические узлы (10-12).

    Наше исследование показало, что у 30% всех пациентов были макроскопически увеличены лимфатические узлы. Это не согласуется с данными литературы, согласно которым только у 1-12% всех пациентов были увеличены лимфатические узлы (9, 14-16). В литературе нет ясности, является ли макроскопическая заметность явным признаком метастазирования (17). В одном исследовании все метастатические лимфатические узлы также были макроскопически увеличены (11), в то время как другое исследование показало, что треть узлов, которые казались макроскопически увеличенными, показали отрицательные результаты при гистологическом исследовании (1).

    Случаев микроскопических метастазов в лимфатические узлы при окраске гематоксилином и эозином в коллективе наших пациентов не было. Это также не соответствует литературным данным, согласно которым от 3% до 33% всех пациентов имели микроскопические метастазы в печеночные лимфатические узлы (3, 6, 9). Для оптимальной оценки также было проведено иммуногистохимическое исследование всех лимфатических узлов в нашем исследовании. Результаты не выявили каких-либо дальнейших намеков на микрометастазы. Иммуногистохимия рекомендуется для всех анализов лимфатических узлов в этой ситуации как 10.С помощью этого метода можно выявить на 8% больше случаев микрометастазов, и микрометастазы также влияют на исход (9, 14, 18).

    В опытных руках диссекция лимфатических узлов печени является безопасной процедурой. В нашем исследовании у нас было только 3 случая послеоперационных осложнений, и ни один из них не был связан с лимфаденэктомией. Лимфаденэктомия печеночно-двенадцатиперстной связки обычно считается безопасной процедурой (10). Однако существуют некоторые специфические осложнения, такие как образование и разрыв псевдоаневризмы печеночной артерии из-за скелетирования печеночной артерии, длительной послеоперационной лимфатической утечки или ишемической стриктуры желчных протоков, вызванной удалением эпихоледохального кровоснабжения (10, 11, 13). ).Доступ к воротам печени также может быть затруднен при повторной резекции из-за спаек и фиброза (9).

    Известно, что исход у пациентов с метастазами в печеночные лимфатические узлы очень неблагоприятный с 5-летней выживаемостью 0-18% и медианой выживаемости 20,9 месяцев, независимо от того, было ли поражение лимфатических узлов макроскопическим или микроскопическим (1 , 5, 8). Наихудший результат ожидается у пациентов с положительными лимфатическими узлами вдоль общей печеночной артерии или чревного ствола (5).Распространенность метастазов в лимфатические узлы также связана с более короткой безрецидивной выживаемостью, а у пациентов с положительными лимфоузлами показатели выживаемости были ниже, чем у пациентов с более отдаленным внепеченочным поражением (4, 9, 14).

    Пока неясно, доказывает ли диссекция печеночных лимфатических узлов преимущество в выживаемости или просто позволяет оценить более полную стадию заболевания. Некоторые авторы утверждают, что резекция лимфатических узлов в проксимальном отделе печеночно-двенадцатиперстной связки или ретропанкреатической области целесообразна, но следует избегать резекции по ходу общей печеночной артерии (8, 14).Диссекция лимфатических узлов вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки также может помочь предотвратить обструкцию желчевыводящих путей, вторичную по отношению к метастазам в лимфатические узлы (6). В нашем исследовании мы обнаружили, что состояние лимфоузлов следует тщательно оценивать с помощью осмотра и пальпации, а увеличенные лимфатические узлы следует направлять на исследование замороженных срезов (6, 13, 16). Литература остается противоречивой, если интраоперационно подтвержденное метастазирование в печеночные лимфатические узлы является противопоказанием для резекции печени в целом (6, 19). Как и при других внепеченочных заболеваниях, резекцию следует проводить только в том случае, если можно добиться полной резекции (20–22).

    Остается неясным, почему в нашей группе пациентов не было случаев метастазов в лимфатические узлы. Одним из ограничений этого исследования может быть небольшое количество зарегистрированных пациентов. Другим возможным влиянием может быть высокий процент пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию.

    Таким образом, лимфаденэктомия печени является безопасной процедурой в опытных руках. Макроскопическое увеличение лимфатических узлов не является явным признаком метастатического поражения. Мы предлагаем рутинную печеночную лимфаденэктомию, чтобы можно было оценить расширенную стадию и найти пациентов с микрометастазами и повышенным риском прогрессирования или рецидива заболевания.Только мультимодальный подход с химиотерапией дает наилучший результат для этих пациентов.

    • Получено 15 марта 2016 г.
    • Пересмотр получено 18 апреля 2016 г.
    • Принято 20 апреля 2016 г.

    Глубокая лимфатическая система портального тракта печени. A Переформатированный…

    Контекст 1

    … различные внутрипеченочные и внепеченочные состояния могут вызывать лимфедему, например воспаление с повышенным образованием жидкости вблизи печеночного абсцесса (рис.7), плевральный выпот, застойная болезнь сердца, панкреатит и очень редко пневмония, особенно в нижних долях (рис. 8), или правосторонний пиелонефрит [9]. Лимфедема также может быть вызвана ятрогенными состояниями, такими как операции с обширной диссекцией и прерыванием лимфатических сосудов, например, при трансплантации печени (рис. 9) [10,11]. Гистопатологический анализ ранее трансплантированной печени подтвердил, что области низкой плотности, окружающие портальные сосуды на КТ-изображениях, представляют собой расширенные перипортальные лимфатические сосуды [10].В этих случаях часто бывает выражена лимфедема (рис. 5). Травма может вызвать перипортальное слежение из-за наличия крови в перипортальном пространстве или может быть вызвана разрывом или сдавлением лимфатических протоков с последующей перипортальной лимфедемой (рис. 10). Наконец, растяжение лимфатических сосудов также может быть связано с быстрым увеличением внутрисосудистого объема при интенсивном внутривенном введении жидкости …

    Контекст 2

    … это порок развития, возникающий в результате нарушения связи лимфатической ткани и основных лимфатических сосудов. сосуды.Гистологически эти доброкачественные поражения выглядят как расширенные кистозные пространства, выстланные одним эндотелиальным слоем клеток, которые напоминают клетки, выстилающие нормальные лимфатические сосуды. Жидкость, заполняющая кистозные пространства, обычно серозная или хилезная, но может быть белковой или геморрагической [12]. Поддерживающая строма содержит коллаген, лимфоциты и лимфоидные агрегаты. Большинство лимфангиом (95%) возникают в области шеи и подмышечных впадин. Остаток локализуется в забрюшинном пространстве, брыжейке, органах брюшной полости, средостении и легком [13].Лимфангиомы печени встречаются очень редко. В зарегистрированной серии из 107 случаев только один возник из печени [12]. Лимфангиома печени может возникать изолированно или как проявление системного лимфангиоматоза, который представляет собой мультифокальную лимфатическую пролиферацию, вовлекающую несколько органов. Лимфангиоматоз чаще встречается в детском возрасте, тогда как изолированные лимфангиомы чаще встречаются у пациентов старше 25 лет [14]. Типичная визуализация лимфангиом — это единичные или множественные кисты различного размера (рис.11). На УЗИ лимфангиомы чаще выглядят как кистозные поражения, но могут также казаться гиперэхогенными, когда они состоят преимущественно из кист малого или среднего размера. КТ показывает значения затухания в диапазоне от жира до жидкости [15]. Могут быть видны обломки, уровни жидкость-жидкость или не усиливающие перегородки. Рис. 6. Случайная лимфограмма во время трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у женщины 51 года. При диссекции перипортального пространства йодсодержащим контрастным веществом выявляются лимфатические сосуды (стрелки).Сеть лимфатических сосудов затемнена вокруг воротной вены, впадающей вниз в ворота печени (ПГ). редкий. МРТ показывает поражения с обычно низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных последовательностях и высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных последовательностях. Интенсивность сигнала на МРТ также может быть изменена количеством хилуса, присутствующего в жидкости, что обеспечивает высокую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных последовательностях, а промежуточное перипортальное гало А за счет повышенного образования жидкости (черные стрелки) наблюдается поблизости.Обратите внимание также на гиперваскулярную лимфаденопатию (белая стрелка) в парастернальной области и небольшое количество жидкости в околопеченочном пространстве (белые стрелки). интенсивность сигнала на Т2-взвешенных последовательностях. Дифференциальный диагноз включает другие кистозные поражения, такие как поликистоз печени, кистозные метастазы, эхинококковые кисты и абсцессы [12]. Более того, лимфангиомы могут быть неотличимы от мезенхимальной гамартомы, которая также преимущественно встречается в детском возрасте. Тем не менее, последний часто показывает твердые компоненты с различной степенью усиления на КТ и МР [16].Лечение лимфангиомы ограничено симптоматическими поражениями и основано на хирургическом иссечении. Местные рецидивы являются обычным явлением …

    Контекст 3

    … Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома могут поражать печень. Первичная лимфома печени встречается редко, тогда как вторичное поражение встречается довольно часто и чаще на поздних стадиях заболевания. Вторичное поражение печени может наблюдаться у 50% пациентов с неходжкинской лимфомой и примерно у 20% пациентов с болезнью Ходжкина [17].Распространенность поражения печени при первичном обследовании составляет 5-12% у пациентов с болезнью Ходжкина и 3-15% у пациентов с неходжкинской лимфомой [18]. Ходжкинская лимфома печени почти всегда связана с поражением селезенки. Поражение печени представлено в основном тремя различными паттернами: очаговое поражение, диффузная инфильтрация и перипортальное уплотнение мягких тканей. Увеличение печени сильно указывает на инфильтрацию лимфомы, даже если не видно очагового поражения [19].Обычно на КТ выявляется диффузная инфильтрация, приводящая к очаговой и неравномерной инфильтрации мягких тканей с низким ослаблением в перипортальных областях (рис. 12). Последний признак соответствует истинной лимфоидной пролиферации и не должен быть ошибочно принят за дилатацию желчных протоков или отложение перипортального жира. Периферическое распространение и полное обволакивание портальных сосудов позволяют предположить диагноз. Дискретные плохо очерченные узловатые поражения, диффузно распределенные, являются еще одним визуализирующим признаком, но встречаются редко [19,20].Как правило, очаговые поражения не увеличиваются после введения контрастного вещества. Сочетание инфильтративных и узловых поражений встречается еще реже. Поражение печени обычно связано с поражением регионарных лимфатических узлов [20,21]. На МРТ поражения демонстрируют гипоинтенсивность при Т1-взвешенном изображении и гиперинтенсивность при Т2-взвешенном изображении [22]. ПЭТ-КТ с 18-ФДГ полезна для выявления поражения печени и селезенки и может показать диффузное интенсивное поглощение 18-ФДГ увеличенной печенью и селезенкой при системных 18-ФДГ-зависимых лимфаденопатиях, включая печеночные прикорневые узлы…

    Контекст 4

    … лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ) представляет собой аномальную пролиферацию лимфоидных клеток у реципиентов органов с ослабленным иммунитетом. Это считается потенциально смертельным осложнением, вторичным по отношению к фармакологической иммуносупрессии у пациентов, перенесших трансплантацию паренхиматозных органов. ПТЛЗ представляет собой широкий спектр изменений, характеризующихся различной степенью аномальной пролиферации лимфоидной ткани, от легкой лимфоидной гиперплазии до выраженной злокачественной лимфомы, которые отличаются друг от друга с точки зрения патогенеза, гистологической картины и клинического поведения [23,24].Частота ПТЛЗ варьирует в зависимости от пересаженного органа и значительно выше у детей [24]. Существует обратная зависимость между частотой ПТЛЗ и возрастом на момент трансплантации печени [25]. Считается, что этиология ПТЛЗ является результатом индуцированной вирусом Эпштейна-Барр пролиферации В-клеток, усугубляемой фармакологической иммуносупрессией хозяина. Частота ПТЛЗ у детей, перенесших трансплантацию печени, колеблется от 4% до 15% [26]. Рентгенологическая картина заболевания вариабельна.Результаты визуализации в целом аналогичны таковым при печеночной лимфоме и включают диффузную инфильтрацию органов, фокальные массы и регионарную лимфаденопатию. Обструктивное образование в воротах печени является характерным паттерном (рис. 13). Он может охватывать общий желчный проток, воротную вену или печеночную артерию, вызывая желтуху и даже инфаркт печени [27]. …

    Контекст 5

    … карциноматоз – проявление диффузного лимфатического распространения раковых клеток. О нем сообщалось в 4% случаев метастазов в печень, особенно при раке желудка [28].Гистология демонстрирует линейные поражения опухолевых эмболов в расширенных лимфатических сосудах. Визуализация показывает перипортальную массу мягких тканей, связанную или не связанную с метастазами в паренхиме печени [28, 29] (рис. 14). Лимфатическое перипортальное распространение опухоли может сдавливать или облитерировать структуры портальной триады. Это сдавление может вызвать в некоторых случаях тромбоз портальных ветвей. При диффузном распространении опухоли желчные протоки могут быть не расширены (рис. 15). Также могут наблюдаться увеличение регионарных лимфатических узлов и периваскулярная инфильтрация.В некоторых случаях лимфангитического карциноматоза из муцинозных опухолей поджелудочной железы или желудка сообщалось о ветвлении кальцификации в перипортальной области [30,31]. Рис. 13. Лимфопролиферативное заболевание через 3 месяца после трансплантации печени, проявляющееся обструкцией желчных протоков у мужчины 52 лет. Чрескожная чреспеченочная холангиография показывает диффузное расширение внутрипеченочных желчных протоков с стриктурой неправильной формы длиной 3 см выше холедохо-холедохального анастомоза (черные стрелки).B Контрастное аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение выявило усиливающуюся кольцевидную массу ворот печени (черная стрелка). C Гистология (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение 910) после билиарно-кишечного анастомоза показывает перибилиарную и билиарную инфильтрацию многочисленными B-лимфобластами и некоторыми лимфоцитами. D Иммуногистохимическое окрашивание моноклональными антителами CD-79a (увеличение 940) показывает высокую положительную реакцию на В-клетки. Окончательный диагноз: ассоциированное с вирусом Эпштейна-Барра В-клеточное полиморфное посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание…

    Контекст 6

    … карциноматоз – проявление диффузного лимфатического распространения раковых клеток. О нем сообщалось в 4% случаев метастазов в печень, особенно при раке желудка [28]. Гистология демонстрирует линейные поражения опухолевых эмболов в расширенных лимфатических сосудах. Визуализация показывает перипортальную массу мягких тканей, связанную или не связанную с метастазами в паренхиме печени [28, 29] (рис. 14). Лимфатическое перипортальное распространение опухоли может сдавливать или облитерировать структуры портальной триады.Это сдавление может вызвать в некоторых случаях тромбоз портальных ветвей. При диффузном распространении опухоли желчные протоки могут быть не расширены (рис. 15). Также могут наблюдаться увеличение регионарных лимфатических узлов и периваскулярная инфильтрация. В некоторых случаях лимфангитического карциноматоза из муцинозных опухолей поджелудочной железы или желудка сообщалось о ветвлении кальцификации в перипортальной области [30,31]. Рис. 13. Лимфопролиферативное заболевание через 3 месяца после трансплантации печени, проявляющееся обструкцией желчных протоков у мужчины 52 лет.Чрескожная чреспеченочная холангиография показывает диффузное расширение внутрипеченочных желчных протоков с стриктурой неправильной формы длиной 3 см выше холедохо-холедохального анастомоза (черные стрелки). B Контрастное аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение выявило усиливающуюся кольцевидную массу ворот печени (черная стрелка). C Гистология (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение 910) после билиарно-кишечного анастомоза показывает перибилиарную и билиарную инфильтрацию многочисленными B-лимфобластами и некоторыми лимфоцитами.D Иммуногистохимическое окрашивание моноклональными антителами CD-79a (увеличение 940) показывает высокую положительную реакцию на В-клетки. Окончательный диагноз: ассоциированное с вирусом Эпштейна-Барр В-клеточное полиморфное посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание …

    Контекст 7

    … карциноматоз — проявление диффузного лимфатического распространения раковых клеток. О нем сообщалось в 4% случаев метастазов в печень, особенно при раке желудка [28]. Гистология демонстрирует линейные поражения опухолевых эмболов в расширенных лимфатических сосудах.Визуализация показывает перипортальную массу мягких тканей, связанную или не связанную с метастазами в паренхиме печени [28, 29] (рис. 14). Лимфатическое перипортальное распространение опухоли может сдавливать или облитерировать структуры портальной триады. Это сдавление может вызвать в некоторых случаях тромбоз портальных ветвей. При диффузном распространении опухоли желчные протоки могут быть не расширены (рис. 15). Также могут наблюдаться увеличение регионарных лимфатических узлов и периваскулярная инфильтрация. В некоторых случаях лимфангитического карциноматоза из муцинозных опухолей поджелудочной железы или желудка сообщалось о ветвлении кальцификации в перипортальной области [30,31].Рис. 13. Лимфопролиферативное заболевание через 3 месяца после трансплантации печени, проявляющееся обструкцией желчных протоков у мужчины 52 лет. Чрескожная чреспеченочная холангиография показывает диффузное расширение внутрипеченочных желчных протоков с стриктурой неправильной формы длиной 3 см выше холедохо-холедохального анастомоза (черные стрелки). B Контрастное аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение выявило усиливающуюся кольцевидную массу ворот печени (черная стрелка). C Гистология (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение 910) после билиарно-кишечного анастомоза показывает перибилиарную и билиарную инфильтрацию многочисленными B-лимфобластами и некоторыми лимфоцитами.D Иммуногистохимическое окрашивание моноклональными антителами CD-79a (увеличение 940) показывает высокую положительную реакцию на В-клетки. Окончательный диагноз: полиморфное посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание В-клеток, ассоциированное с вирусом Эпштейна-Барра …

    Контекст 8

    … сбор лимфы. Меренда и др. [32] сообщили о трех случаях лимфоцеле после трансплантации печени, которые представляли собой типичную локализацию в ретропеченочной, ретрогастральной и левой паракавальной позиции.Такое расположение может быть следствием пересечения перикавальных лимфатических протоков во время операции. Ультрасонография и визуализация поперечного сечения обычно показывают одноочаговые кистозные поражения (рис. 16). Дифференциальный диагноз включает билому и серому, особенно после операции на гепатобилиарной системе. Поскольку визуализация не может надежно различить эти образования, при подозрении на билому показана аспирация жидкости. Дренирование лимфоцеле обычно эффективно через несколько дней [32]. …

    Контекст 9

    … отсутствует сегментарное очерчивание лимфатического оттока. Лимфатическая система печени делится на глубокую и поверхностную сети [5]. Глубокая система следует за разветвлениями портальных триад и печеночных вен, а поверхностная система находится в соединительной ткани выпуклой и нижней поверхностей печени. Печеночные лимфатические пути и лимфатические узлы показаны на рис. 1, 2, 3, 4 и 5. В глубокой системе перипортальные лимфатические пути являются наиболее важными, на них приходится 80% оттока лимфы из печени (рис.1) [3]. Хотя портальная триада является удобным термином, это неправильное название, поскольку один или несколько лимфатических сосудов проходят вместе с веной, артерией и желчным протоком. Вдоль портального тракта мелкие лимфатические сосуды постепенно сливаются в более крупные лимфатические сосуды, транспортируя лимфу в том же направлении, что и желчь, к воротам печени. Богатые лимфатические сплетения перипортального тракта сливаются, образуя 12-15 лимфатических сосудов, впадающих в печень. Соответствие: Lawrence F. Pupulim; электронная почта: [email protected] ª Springer Science+Business Media New York 2015 Abdominal Imaging лимфоузлы ворот воротной вены.Эти печеночные лимфатические узлы расположены вдоль печеночных сосудов в малом сальнике. Эфферентные лимфатические сосуды, отходящие от этих прикорневых лимфатических узлов, достигают чревных лимфатических узлов, которые, в свою очередь, впадают в цистерну чили (цистерну Пеке), являющуюся расширенным началом грудного протока. Другая часть глубокой системы содержит лимфатические сосуды, следующие за печеночными венами, которые сливаются в 5-6 крупных лимфатических сосудов, проходящих вместе с нижней полой веной через диафрагму к лимфатическим узлам заднего средостения (рис.2) [4]. Переформатированное сагиттальное изображение КТ с контрастным усилением через печень иллюстрирует ход глубокой перипортальной лимфатической системы (красные стрелки) к лимфатическим узлам ворот печени, а затем к чревным лимфатическим узлам (желтые точки). B Аксиальное КТ-изображение на уровне ворот печени показывает нормальный печеночный лимфатический узел (белая стрелка). C Т2-взвешенное корональное изображение на уровне ретрокрурального пространства показывает гиперинтенсивный мешок, соответствующий цистерне хили (наконечник стрелки), которая расположена в месте начала грудного протока.Лимфатические протоки ворот печени едва видны (маленькие стрелки). Поверхностная система является частью поверхности печени. Лимфатические сосуды с выпуклой поверхности и с нижней поверхности достигают местных лимфатических узлов несколькими путями, как показано на рис.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.