В блокаторы механизм действия: Ошибка выполнения

alexxlab Разное

Содержание

C07 — Бета-адреноблокаторы » Справочник ЛС

В кардиологии

Основными показаниями к назначению бета-блокаторов в кардиологической практике являются артериальная гипертензия, в т. ч. вторичная (в результате поражения почек, повышенной функции щитовидной железы, беременности и других причин), сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.), синдром удлиненного интервала QT. Кроме того, бета-блокаторы иногда назначают при вегетативных кризах, пролапсе митрального клапана, абстинентном синдроме, гипертрофической кардиомиопатии, мигрени, аневризме аорты, синдроме Марфана.

В связи с выраженным антиангинальным действием бета-блокаторов используют для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих стенокардией напряжения. Применение ББ позволяет уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. Антиангинальное действие ББ в целом сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Вместе с этими группами препаратов ББ входят в группу основных антиангинальных средств.

Антиангинальное действие бета-блокаторов связано с их способностью уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и снижать сократимость миокарда, за счет чего уменьшаются работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Применение ББ у больных, перенесших инфаркт миокарда приводит к выраженному снижению общей смертности, риска развития повторного ИМ и внезапной смерти. Механизм благоприятного действия бета-блокаторов после перенесенного ИМ объясняется их способностью снижать тонус СНС, что проявляется уменьшением ЧСС. Из этого вытекают основные принципы терапии ББ: на их эффект можно рассчитывать лишь в том случае, если препарат вызывает отчетливое уменьшение ЧСС. Бета-блокаторы могут проявить свое благоприятное влияние на прогноз заболевания лишь в том случае, если они вызывают отчетливую блокаду β-адренорецепторов, о наличии которой судят по степени уменьшения ЧСС. Оптимальной является ЧСС 55—60/мин. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по лечению стабильной стенокардии напряжения отмечается, что у больных с тяжелой стенокардией при применении бета-блокаторов можно добиваться ЧСС и менее 50/мин, при условии, что «такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада». Кроме того, ББ, обладающие собственной симпатомиметической активностью (следовательно, в меньшей степени, влияющие на ЧСС в покое), оказывают менее выраженное положительное влияние на прогноз при ИБС.

Способность бета-блокаторов снижать систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) позволяет эффективно использовать эти препараты для лечения артериальной гипертензии (АГ). Механизм гипотензивного действия β –адреноблокаторов связан со снижением сердечного выброса в результате уменьшения частоты и силы сокращений сердца, угнетением секреции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек и в связи с этим эффективное снижение активности ренин- ангиотензинальдостероновой системы, снижением центральной вазомоторной активности.

Длительный прием β-блокаторов может приводить к снижению общего периферического сосудистого сопротивления благодаря повышению чувствительности барорецепторов и увеличению продукции вазодилатирующих простагландинов (простациклина) в сосудистой стенке. Предпочтительно назначать бета-блокаторы для лечения АГ при сочетании с ИБС, тахикардией, сердечной недостаточностью, гипертиреозом, мигренью, глаукомой, артериальной гипертензией до или после хирургической операции. Среди β-адреноблокаторов существенно выделяется лабеталол (трандат). Неизбирательное β-адреноблокирующее действие сочетается у него с α-адреноблокирующим (в соотношении примерно 3:1).

При однократном введении лабеталол уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление без существенного влияния на сердечный выброс (чем отличается от β-адреноблокаторов). При длительном применении препарат уменьшает также частоту сердечных сокращений, предупреждает повышение сердечного выброса при физической и психоэмоциональной нагрузке. Уменьшает продукцию ренина. Лабеталол можно применять при разных стадиях гипертонической болезни. Вводят его внутрь и иногда внутривенно (при гипертонических кризах).

Бета-блокаторы оказывают также антиаритмическое действие и используются для лечения различных видов нарушений ритма (II класс антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Благоприятное действие ББ у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), связано, в том числе, с антиаритмическим эффектом этих препаратов. ББ с успехом назначают также для нормализации ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий, и при этом бета-блокаторы не уступают по эффективности сердечным гликозидам.

Присоединение бета-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) не только безопасно, но и значительно улучшает состояние больных. ББ у таких больных уменьшают выраженность СН и существенно улучшают сократимость миокарда (метопрололом, бисопрололом и карведилолом).

Влияние бета-блокаторов на смертность больных с хронической СН является столь выраженным, что эти препараты входят в обязательный стандарт для лечения таких больных, при отсутствии противопоказаний.

Назначение бета-блокаторов в кардиохирургии существенно улучшает прогноз жизни больных, которым выполняются те или иные операции на сердце или сосудах. Назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшает вероятность смерти от любых причин и нефатального инфаркта миокарда у тех больных, у которых имелся высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

В эндокринологии

Допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов у эндокринологических пациентов (гипертиреоз, сахарный диабет и т.д.) при наличии у них сердечной недостаточности, аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, которые в умеренных дозах оказывают свое «кардиологическое» действие, не нарушая обмен углеводов и не ухудшая течение сахарного диабета. Карведилол, бисопролол и небиволол повышают чувствительность тканей к действию инсулина у пациентов с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью. В отличие от атенолола, который  снижает интенсивность обмена веществ, препятствуют процессу распада жировой ткани (ингибируют липолиз) и вызывают ожирение, назначение карведилола, бисопролола и небиволола не сопровождается увеличением массы тела у пациентов.

В офтальмологии

В

офтальмологии при местном применении (закапывании в глаза) бета-блокаторы уменьшают образование и секрецию водянистой влаги, что сопровождается снижением  внутриглазного давления. Местные бета-блокаторы (бетаксолол и др.) используются для лечения глаукомы (заболевание глаз с постепенным сужением полей зрения из-за повышенного внутриглазного давления). Возможно развитие системных побочных эффектов, обусловленных попаданием антиглоукомных ББ по слёзно-носовому каналу в нос и оттуда в желудок с последующим всасыванием в ЖКТ.

Бета-блокаторы при сердечной недостаточности

Что они делают

Если ваше сердце не перекачивает кровь как следует, организм попытается компенсировать это, выделяя

адреналин и норадреналин — гормоны, заставляющие сердце биться быстрее и повышающие артериальное давление. Если этот эффект сохраняется длительное время, он может вызвать пагубные последствия для сердца, которое и так уже работает на пределе, чтобы компенсировать имеющиеся нарушения. Бета-блокаторы помогают замедлить ритм сердца, снизить артериальное давление и, таким образом, защитить ваше сердце от продолжительного действия адреналина и норадреналина.

Бета-блокаторы важны для управления сердечной недостаточностью. Тем не менее, люди со средней или тяжелой сердечной достаточностью должны начинать прием с малой дозы, которая затем будет медленно повышаться. Это связано с тем, что у некоторых пациентов в течение нескольких недель после начала лечения бета-блокаторами может отмечаться временное ухудшение симптоматики сердечной недостаточности.

Какова ожидаемая от них польза?

На практике доказано, что применение бета-блокаторов снижает частоту случаев госпитализации при сердечной недостаточности, повышает продолжительность жизни, переносимость физической нагрузки и качество жизни в целом.

Побочные эффекты

Поскольку бета-блокаторы замедляют ритм сердца, они также могут понизить вашу толерантность к физическим упражнениям (способность справляться с физическими нагрузками). Это значит, что вы, возможно, будете не в состоянии справляться с требующими усилий физическими нагрузками без утомления. Этот эффект обычно проходит, и затем ваш врач может медленно повышать дозировку.

Иногда бета-блокаторы могут вызвать похолодание рук или ног (из-за сниженного притока крови к конечностям).

Бета-блокаторы могут усугублять течение астмы, поэтому обязательно сообщите вашему врачу о наличии у вас астмы.

Иногда при терапии бета-блокаторами может развиваться депрессия. Любые симптомы, имеющиеся у вас, следует обсудить с врачом или медицинской сестрой.

Важные советы

Вначале бета-блокаторы могут вызывать головокружение и усталость, поскольку снижают артериальное давление. Пациентам, принимающим бета-блокаторы, рекомендуется постепенное увеличение дозировки. Улучшение самочувствия после начала приема бета-блокаторов может занять несколько недель, но если вы все еще испытываете головокружение по прошествии этого срока, то свяжитесь с вашим врачом или медицинской сестрой, чтобы убедиться, что вы получаете правильную дозу.

Полезно отслеживать вес ежедневно, свяжитесь с врачом или медицинской сестрой в случае значительных изменений.

Если вы чувствуете одышку и нехватку воздуха, свяжитесь со своим врачом, поскольку это могут быть симптомы скрытой астмы.

Важно, чтобы вы не переставали принимать бета-блокаторы внезапно. Любое уменьшение дозы или прекращение приема лекарства необходимо обсудить с вашим врачом.

Также известны как:

  • Acebutolol
    (Сектрал®, Prent®)
  • Атенолол
    (Атеникс®, Tenormin®)
  • Bisoprolol
    (Солок®, Vivacor®, Cardicor®, Emcor®, Concor®)
  • Карведилол
    (Эукардик®, Coreg®)
  • Celiprolol
    (Целектол®)
  • Labetalol
    (Нормодин®, Trandate®, Normozyde®)
  • Metoprolol
    (Беталок®, Betaloc SA®, Lopressor®, Lopressor LA®, Toprol XL®)
  • Nadolol
    (Коргард®)
  • Nebivolol
    (Небилет®)
  • Oxprenolol
    (Тразикор®, Slow-Trasicor®)
  • Пиндолол
    (Вискен®)
  • Propanolol
    (Ангилол®, Syprol®, Bedranol SR®, Beta Prograne®, Slo-Pro®, Inderal®, Half-Inderal LA®, Inderal-LA®)
  • Соталол
    (Бета-Кардон®, Sotocor®)
  • Timolol
    (Бетим®)
  • Комбинированные препараты
    (Котенидон®, Kalten®, Tenoret®, Tenoretic®,  Viskaldix®, Prestim®, Beta-Adalat®, Tenif®)

Вернуться к разделу «Лекарственные препараты при сердечной недостаточности»

Роль бета-блокаторов в практике кардиолога в свете последних исследований

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Шевченко Алексей Олегович: «Роль бета-блокаторов в практике кардиолога в свете последних исследований».

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Действие бета-блокаторов, в первую очередь, связано с тем, что они предупреждают токсическое действие катехоламинов. Бета-адренорецепторы распространены в большинстве клеток, в большинстве тканей организма. Поэтому помимо снижения частоты сердечных сокращений, улучшения наполнения миокарда, антиаритмического действия, антиишемического действия, снижения уровня ренина существует еще целый ряд дополнительных действий, которые иногда называют плеотропными, а иногда это просто новые эффекты, которые открываются в связи с изучением функций и механизмов действия бета-адренорецепторов.

По крайней мере, клинически на первом месте следует выделить использование бета-блокаторов с целью кардиопротекции как антиаритмических препаратов. Безусловно, они обладают мощным антиишемическим действием, гипотензивным действием. И большее количество пациентов, конечно же, у которых действительно бета-адреноблокаторы обладают явным и доказанным действием – это больные, в первую очередь, вторичной профилактики, но также и больные артериальной гипертонией.

Безусловно, история бета-адреноблокаторов насчитывает уже почти 50 лет. 48 лет назад самый удачный появившийся бета-блокатор, до этого были другие средства, но в 1964-м году, в майском издании «Ланцета» появилась статья «Новый адренергический препарат: Пропранолол», который был создан в лаборатории Джеймса Блэка, за который он получил в 1988-м году Нобелевскую премию.

На протяжении нескольких последних десятков лет препараты используются, изучаются, и из наиболее, может быть, спорных вопросов, которые имеются на сегодняшний день, я бы выделил два, хотя существует, конечно, и больше. Во-первых: насколько они уникальны? И второе: особенность клинического применения в различных ситуациях. По крайней мере уникальность бета-адреноблокаторов, конечно, в первую очередь, касается их взаимозаменяемости, потому что используются различные молекулы. У нас достаточно большое количество «хороших» бета-адреноблокаторов, и с другой стороны, одни и те же молекулы производятся различными производителями. В частности, все бета-адреноблокаторы за счет своего бета-адреноблокирующего действия эффективно снижают риск смерти, эффективно снижают риск повторного инфаркта миокарда. С другой стороны, исследования, которым уже тоже достаточно большое количество времени, показали, что чем более высокоселективен препарат, и если у него отсутствует внутренняя симпатомиметическая активность, тем более эффективно относительно других он снижает тот самый риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день мы не используем препараты с внутренней симпатомиметической активностью, но что касается селективности, они действительно отличаются. Селективность у бета-адреноблокаторов – это весьма относительный показатель: селективность может уменьшаться при повышении дозы.

У нас есть хорошие неселективные бета-адреноблокаторы, которые мы используем. Конечно же, тот самый быстрый и короткодействующий Пропранолол, который появился самым первым, который никуда от нас не ушел. Соталол, обладающий хорошей антиаритмической активностью, в том числе и свойствами антиаритмика III класса. Карведилол – отличный препарат, альфа1, бета1, бета2 -антагонист, который в том числе обладает доказанным действием у больных с сердечной недостаточностью.

Препараты умеренной селективности. Что значит «умеренная селективность»? В небольших дозах побочных действий, связанных с блокированием бета2-рецепторов практически не отмечается, но при повышении дозы этот эффект заметен, и во многих исследованиях был показан. К умеренной селективности относятся гидрофильный Атенолол и липофильный Метопролол.

Наиболее высоко кардиоселективные препараты. На сегодняшний день из тех, которые есть у нас – это, конечно же, Небиволол и Бисопролол. Кто из них более кардиоселективен – на самом деле вопрос очень спорный. Они оба оказались более кардиоселективными по отношению к другим бета-адреноблокаторам. Но когда их пытались сравнить друг с другом, оказывалось, что результаты были противоречивы. В качестве примера: одна из работ, выполненная в 2002-м году показала, что Небиволол был в четыре раза более кардиоселективен, чем Бисопролол. В тех же условиях проводилось исследование в другой лаборатории – и они увидели, что, наоборот, Бисопролол оказался более кардиоселективен в несколько раз, чем Бисопролол. Тут, наверное, ответить сложно – разные исследования действительно давали разные данные. Но то, что они обладают большей кардиоселективностью, чем другие, наверное, вопросов нет.

И второй вопрос небольшой, но тем не менее занимающий много времени – это, конечно же, вопрос о взаимозаменяемости средств, произведенных на разных заводах разными производителями. Мы живем в то непростое время, когда у нас есть немедицинские термины, связанные с ребрендингом, франчайзингом, глобализацией, когда даже один препарат, который выпускался изначально одной фирмой, передается другой компании, потом появляется третий, потом появляются так называемые дженерики. И тут нужно не только доказать, что препарат обладает такой же биоэквивалентностью: выводится с той же самой скоростью, в тех же самых количествах распределяется в крови, но и, наверное, клинические доказательства.

В качестве примера: буквально в начале этого года была опубликована работа профессора Протасова и соавторов, которые изучали эффективность Бидопа – это Бисопролол производства компании «Гедеон Рихтер» и препарата Конкор – это Бисопролол, который появился первый. В перекрестном исследовании у пациентов было выявлено, что практически гипотензивное действие Бидопа ничем не отличается от Бисопролола, который появился первый, от Конкора. Подобным образом мы провели такое же небольшое перекрестное исследование, уже пытаясь оценить антиишемическую активность. И увидели, что так же по влиянию на продолжительность физической нагрузки и на количество приступов Бидоп не отличался от Конкора. И подобных исследований достаточно большое количество, в них было показано, что Бисопролол производства «Гедеон Рихтер» не отличался от того самого Конкора, который появился самым первым.

Несколько месяцев назад мы демонстрировали, в том числе и здесь, результаты наших исследований, посвященных назначению сердечно-сосудистых средств больным псориазом. И точно так же Бисопролол производства как одной, так и другой компании, являясь высоко кардиоселективным препаратом, не только не привел к повышению побочных действий терапии, но и сопровождался существенным улучшением клинического статуса пациентов.

Второй вопрос – это, конечно же, особенности клинического применения бета-адреноблокаторов. Наверное, больше всего вопросов последние несколько лет вызывали бета-адреноблокаторы при артериальной гипертонии. Причина следующая. С одной стороны, действительно, у них огромное количество механизмов, с которыми связано гипотензивное действие, и они обладают гипотензивным действием. Помимо снижения биодоступности катехоламинов, у них достаточно эффективное, в том числе и антирениновое действие. Сейчас спорят о роли самого ренина как центральной молекулы в артериальной гипертонии, но тем не менее в юкстагломерулярном аппарате бета-адренорецепторы, особенно бета-1 адренорецепторы, очень сильно представлены. И по данным многих исследований бета-блокаторы – в частности здесь представлены результаты с Атенололом, с Бисопрололом – так же эффективно снижают активность ренина плазмы, как и суперселективный блокатор рениновых рецепторов. И даже было показано, что однократный прием одной таблетки Бисопролола 10 миллиграмм приводит к снижению активности ренина плазмы на 65%, и этот эффект длится на протяжении практически недели.

С другой стороны, чем обусловлен тот самый парадокс? Тем, что несколько лет назад был представлен целый ряд мета-анализов, где было показано: когда бета-адреноблокаторы назначались на этапе первичной профилактики, то есть у пациентов, которые не переносили инфаркт миокарда, то почему-то у них спустя какое-то время особенно, к сожалению, у женщин, повышалась смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркты, инсульты. Конечно, можно сказать, что мета-анализы имеют свои какие-то отрицательные стороны, хотя положительных сторон у них, наверное, гораздо больше. Но какие были предположения и теории? Сначала все «показали пальцем» на Атенолол, хотя на самом деле кто-то считает, что, может, и зря, потому что Атенолол изумительный препарат, который до сих пор используется во многих странах мира. Да, он дешевый, да, он не такой уж новый, да, он не такой уж модный. Но, может быть, его неправильно назначали? В тех исследования, где он проиграл, где он показал, может быть, свою недостаточную активность, его назначали однократно и в достаточно высоких дозах: 50 или 100 миллиграмм. Если бы назначить его два раза в день, утром и вечером – пусть у нас сейчас есть достаточно большое количество препаратов длительного действия для однократного приема, но Атенолол все-таки сутки не перекрывал. Безусловно, конечно же, могло сказаться и негативное метаболическое действие. У препаратов бета-блокаторов, особенно неселективных и умеренной кардиоселективности, в большей степени выражено негативное влияние как на обмен липидов, так и на обмен углеводов.

Еще одна интересная идея, которая в нескольких работах, и в физиологических, и в клинических была представлена – так называемая идея с десинхронизацией пульсовой волны, смысл которой заключается в том, что если искусственно у больных, не перенесших инфаркт миокарда и без выраженного ремодулирования артериальной стенки медикаментозно урежать ритм, то это действительно приводит к тому, что возвратная волна приходит к клапанам аорты не в диастолу как полагается, а в систолу или в какие-то другие фазы. При этом идет столкновение двух волн, восходящей и отраженной, и получается то, что мы видели в исследовании ASCOT-CAFE, когда на фоне антагониста кальция Амлодипина давление в аорте было ниже, чем на фоне приема того же самого Атоналола. Но эти вопросы, конечно, нуждаются в обсуждении, хотя опять-таки я хочу напомнить, что последние рекомендации, наиболее вобравшие в себя последний клинический опыт (наиболее удачные, мне кажется, это британские рекомендации и канадские рекомендации 2011-го года), показывают, что, несмотря на то что бета-адреноблокаторы хоть и не являются средствами первой линии, но мособенно у молодых лиц, их можно назначать, особенно тем пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину. Помните, что у женщин детородного возраста ингибиторы или блокаторы обладают тератогенным действием, начиная со второго триместра беременности. Сюда входит также та категория пациентов, у которых в патогенезе артериальной гипертонии симпатический тонус играет достаточно большую роль.

В комбинированной терапии артериальной гипертонии на первом месте средства, содержащие ингибиторы АПФ или блокаторы с антагонистами кальция. Если не работают, то во многих рекомендациях указано, что бета-блокатор не с диуретиком, но с дигидроперидином антагонистом кальция типа Амлодипина.

Что касается ишемической болезни сердца, тут их действие наиболее доказано, и меньше, наверное, вызывает споров. Они действительно улучшают выживаемость, снижают риск повторного инфаркта миокарда. В исследовании COURAGE было показано, что адекватная медикаментозная терапия также эффективна у больных со стабильной стенокардией, как и та же самая терапия на фоне имплантации стентов, то есть имплантация стента тут только приводила к улучшению качества жизни.

В состав этой адекватной медикаментозной терапии номером первым, конечно же, входил бета-блокатор, к которому потом добавлялись при необходимости остальные лекарственные средства.

Безусловно, если больной перенес инфаркт миокарда, то не назначать бета-адреноблокаторы мы можем только тогда, когда это связано с какими-то выраженными побочными действиями или какими-то явными, откровенными противопоказаниями. По крайней мере, показано, что селективные бета-адреноблокаторы даже у больных хронической обструктивной болезнью легких, понятно, что без острого бронхоспазма, существенно улучшают прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.

Точно так же у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, бета-адреноблокаторы оказывают положительный эффект, который даже в численном выражении более выражен, чем у больных без сахарного диабета. Причина в том что больной, перенесший инфаркт миокарда с сахарным диабетом имеет риск более высокий, чем больной, перенесший инфаркт миокарда, но без сахарного диабета. А бета-адреноблокаторы снижают этот риск. Конечно, тут показано использование кардиоселективных препаратов, которые оказывают меньшее влияние на уровне глюкозы и, может быть, на уровне липидов. Хотя, вспомните, десять лет назад была изумительная работа, она была небольшая, но там оценивалось влияние Бисопролола и Капотена (Каптоприла) как ингибитора АПФ на инсулиновые рецепторы. Там изучалось фосфорилирование, там была суррогатная конечная точка. Но что интересно, в то время как Каптоприл, ингибитор АПФ, повышал чувствительность инсулиновых рецепторов у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, Бисопролол не ухудшал их аффинитет, но он повышал их максимальную активность. То есть когда рецептор активизировался, его активность была более мощная, чем у пациентов, не получавших Бисопролол. И ни тот, ни другой не влиял на чувствительность, на аффиннитет рецепторов.

И конечно же, доказанным действием обладают бета-блокаторы у больных хронической сердечной недостаточностью, потому что в патогенезе, особенно сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, активация ренин-ангиотензиновой системы, симпатической, обладает важным патогенетическим значением.

Во всех рекомендациях, как отечественных, так и европейских или американских, показано, что бета-адреноблокаторы, особенно у больных со сниженной фракцией выброса, являются важным и неотъемлемым компонентом лечения, позволяющим улучшить их отдаленный прогноз. На сегодняшний день доказанным действием обладает Бисопролол, Карведилол и Метопролол. Раньше был Небиволол в отечественных и европейских рекомендациях, но через какое-то время все-таки от него отказались, потому что на фоне Небиволол только снижалась частота госпитализаций у лиц старшего возраста. Ну, а в условиях клинического исследования частота госпитализаций была расценена просто как фактор, может быть, не совсем адекватно отражающий активность средства.

Дозировка бета-адреноблокаторов: дозировать так же, как в клинических исследованиях. Максимальная доза для Бисопролола – 10 миллиграмм, для Метопролола – 100 миллиграмм, для Карведилола – 25 миллиграмм.

Особенность титрования дозы – здесь возникает проблема, потому то на том же самом факультете усовершенствования врачей, когда мы разбираем, многие врачи либо забывают, либо у них нет возможности оттитровать. В частности, пример исследования CIBIS с Бисопрололом, где была доказана эффективность Бисопролола. Первые две недели доза была 1,25 миллиграмма, спустя неделю добавлялось еще 1,25 миллиграмма, еще через неделю еще 1,25 миллиграмма – это по сути гомеопатическое добавление дозы. Спустя четыре недели – доза 5 миллиграмм, которая выжидалась, смотрели, нет ли побочных действий. Потом еще добавлялось 2,5 миллиграмма – еще две с половиной недели ждали. И только потом, спустя четыре недели доводили до дозы 10 миллиграмм. В общем, до максимальной дозы доходили на протяжении трех месяцев. Насколько в условиях нашего здравоохранения это возможно, если пациент не родственник и не друг? Это, конечно же, достаточно сложно, но это именно та схема, которая работает. Да, у части пациентов не было возможности достать до высокой дозы. Кто-то остановился на небольшой дозе: 1,25 или 2,5 миллиграмма. У кого-то была средняя доза около 5 миллиграмм. У кого-то была высока доза. Но вот что интересно: независимо от того, на какой дозе остановились, самое главное, что эта доза была максимально переносимая – эффект Бисопролола действительно наблюдался. И в последних европейских рекомендациях так и сказано: пусть лучше пациент принимает хоть чуть-чуть бета-адреноблокатор, чем никакого бета-адреноблокатора.

Есть другой вопрос, который часто задается: а что если вместо тех трех рекомендованных, использовать какие есть? Здесь очень много работ, но хотелось бы процитировать Фаиля Таиповича, как одного из наиболее уважаемых коллег в нашей стране. Они сделали просто: когда к ним поступал пациент с сердечной недостаточностью на другом бета-блокаторе, они заменяли его на Бисопролол. И видели спустя какое-то время наблюдений (по-моему, госпитализация была две недели), что существенно улучшалось качество жизни, клинический статус и прочие показатели, несмотря на то, что артериальное давление и частота сердечных сокращений была такая же.

И, конечно же, огромное количество вопросов, связанных с тем что, с чего начинать лечение у больных с сердечной недостаточностью. В частности, в исследовании CIBIS, несмотря на то, что сейчас сказано, что нужно начинать с ингибиторов АПФ, оказалось, начинать назначение все равно нужно с Эналаприла или с Бисопролола.

Сравнивались те самые три бета-блокатора, рекомендованные при сердечной недостаточности. Эффект у них оказывался совершенно одинаковый, хотя различия в побочных действиях, которые отмечались, были, в первую очередь, связаны исключительно с их кардиоселективностью. И при прочих действительно положительных качествах, если у больного было нарушение легочной функции, то, конечно же, Бисопролол выигрывал у Метопролола и Карведилола как наиболее кардиоселективный.

У лиц старшего возраста с мерцательной аритмией, в то время когда не было мерцательной аритмии, Бисопролол и Карведилол были абсолютно одинаковы. Когда была мерцательная аритмия, все-таки Бисопролол немного выигрывал у Карведилола. Точно так же в исследованиях CIBIS ELD у лиц старшего возраста с сердечной недостаточностью при прочих совершенно одинаковых положительных эффектах количество побочных действий у более кардиоселективного Бисопролола все-таки оказывалось чуть меньше.

Другие применения бета-адреноблокаторов. В рекомендациях 2009-го года, было показано, что у больных, которым выполняются операции, особенно больные высокого риска, то есть больные с сердечной недостаточностью, с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом на инсулинотерапии, с высоким креатинином добавление бета-адреноблокаторов также приводит к снижению так называемого операционного риска. Цитата из тех рекомендаций: «Современная концепция кардиопротекции привела к тому, что рекомендовано использование бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности с длительным периодом полувведения». В частности, приводится пример Бисопролола. Новые данные 2012-го года, в первую очередь, экспериментальные (в эксперименте легочная гипертензия), говорят, что в частности, Бисопролол замедляет прогрессирование недостаточности правого желудочка.

Некоторые применения. В частности, мы уже около десяти лет иногда рекомендуем Бисопролол женщинам с приступами мигрени. И наверное, уже совсем, скажем так, последний аспект, может быть, недоказанный. Какое-то время назад я был в одном городе, и увидел у наших коллег-докторов, находящихся в состоянии очень высокого, тяжелого нервного напряжения в связи с предстоящей работой, на столике безалкогольный мохито с Бисопрололом. Но, как сказал один наш коллега, это уже «экспрессионистская медицина», недоказательная.

Селективные блокаторы бета-1 адренорецепторов в лечении повышенного артериального давления

Актуальность

Селективные блокаторы бета-1 адренорецепторов являются подклассом бета-блокаторов, которые обычно используют для лечения повышенного артериального давления (АД). Лекарства этого класса включают атенолол (Tenormin), метопролол (Lopressor), небиволол (Bystolic) и бисопролол (Zebeta, Monocor). Мы разработали комплексную методику для изучения эффективности снижения кровяного давления различными дозами и препаратами этого класса лекарств.

Характеристика включенных исследований

Мы нашли и включили в обзор 56 клинических испытаний, изучающих эффект снижения артериального давления восемью бета-1-блокаторами у 7812 участников с высоким кровяным давлением. Эти участники были рандомизировны [распределены в случайном порядке] либо в группу с применением бета-1 блокатора в фиксированной дозе, либо в группу с применением плацебо в течение 3-12 недель.

Основные результаты

В среднем, бета-1-блокаторы снижают АД на 10 миллиметров систолического и 8 миллиметров диастолического давления у людей с легким или умеренным повышением кровяного давления. В общем случае, более высокие дозы бета-1-блокаторов не показали большего снижения артериального давления по сравнению с более низкими дозами. Максимальное снижение артериального давления было зафиксировано при применении дозы, ​​в два раза превышающей рекомендуемую начальную дозу.

Более высокие дозы бета-1-блокаторов снижали частоту сердечных сокращений в большей степени, чем более низкие дозы, поэтому они с большей вероятностью вызывают общий побочный эффект замедления частоты сердечных сокращений. Бета-1 селективные блокаторы снижают систолическое и диастолическое АД в одинаковой степени, так же как и другие подклассы бета-блокаторов, и, таким образом, оказывают минимальное или вообще не оказывают влияния на пульсовое давления. Это отличает их от других классов антигипертензивных средств, таких как тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина.

Качество доказательств

Качество доказательств было признано низким из-за различных типов смещения, которые могут преувеличивать эффект. Низкое качество доказательств означает, что дальнейшие исследования, скорее всего, окажут серьёзное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят эту оценку.

виды, принцип действия и области применения

  1. Действие бета-блокаторов
  2. История открытия
  3. Классификация бета-блокаторов
  4. Области применения

Сердечная деятельность полностью подчинена адреналиновому выбросу, который ускоряет пульс, повышает артериальное давление и сердечный ритм. Бета-блокаторы помогают замедлить процесс, чтобы защитить сердце от продолжительно воздействия адреналина и норадреналина (катехоламины).


Действие бета-блокаторов

Бета-адреноблокаторы останавливают передачу определенных нервных импульсов. Когда нерв стимулируется, концы некоторых нервов выделяют химическое вещество (нейромедиатор), называемое норадреналином. Затем это химическое вещество стимулирует бета-адренорецепторы. Есть два разных типа: бета1 (β1)-адренорецепторы, влияющие на силу и частоту сердечных сокращений, а также на кровяное давление. Бета2 (β2)-адренорецепторы вызывают расслабление гладких мышц бронхов, матки и кровеносных сосудов.

В организме бета-блокаторы подавляют действие гормона стресса адреналина и вещества-посредника норадреналина. Это приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Сердечная мышца требует меньше кислорода и расслабляется, что особенно важно для пациентов с хронической сердечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца.

Врачи обычно комбинируют бета-адреноблокаторы с другими активными ингредиентами для снижения артериального давления, их эффект подавления возбуждения делает препаратом №1 в борьбе с сердечной аритмией. Бета-адреноблокаторы выпускаются в виде таблеток, лишь малая часть — для внутривенного использования.

История открытия 

В 1948 году американец Раймонд Алквист установил важность участия норадреналина в передаче нервных импульсов. К этому моменту также было известно два вида адренорецепторов: альфа, которые чаще всего присутствуют в сократимых тканях (гладкие мышцы) мозга и печени, и бета, сосредоточенные в железах внутренней и внешней секреции, сердце и почках.

В 1958 году фармаколог Джеймс Блэк из Шотландии устроился молодым специалистом в компанию ICI Pharmaceuticals, выбрав наиболее перспективную область – фармакотерапию по улучшению кровоснабжения миокарда. Благодаря Блэку в 1968 году с конвейера «сошел» первый бета-блокатор – пропранолол. За свое открытие и разработку Джеймса Блэка удостоили Нобелевской премии в 1988 году в области физиологии и медицины.

За всю историю синтезировали порядка сотни препаратов, 30 из них применяются в современной практике. Последний революционный препарат нового поколения – небиволол разработан в 2001 году. Он объединяет в себе разработки предыдущих поколений с небольшим добавлением – сосудорасширяющим эффектом.

Классификация бета-блокаторов

  • Селективные/неселективные. Неселективные одинаково воздействуют на оба типа рецепторов β1/β2. Селективные направлены только на рецепторы β1.

  • Липофильные или жирорастворимые. Лучше преодолевают гематоэнцефалический барьер между кровеносной и ЦНС, препарат выводиться печенью, из-за этого следует аккуратно использовать лицам, страдающим печеночной недостаточностью. Всасываемость 70-90%.

  • Гидрофильные или водорастворимые, на порядок дольше метаболизируются в печени, что означает пролонгированный эффект действия. Выводятся почками. Всасываемость 30-50%.

  • Амфифильные блокаторы растворимы в липидах и воде. Всасываемость препарата 40-60%. Одинакового хорошо выводятся как печенью, так и почками.

Области применения

  • Гипертония. Бета-блокаторы предотвращают негативное воздействие симпатической нервной системы на работу сердца. Потребность в кислороде снижается, артериальное давление стабилизируется.

  • Сердечная недостаточность. Исследования показали, что использование бета-блокаторов снижает риск смерти от сердечной недостаточности на 30% и риск развития тяжелых состояний с необходимостью госпитализации на 40%. Среди пациентов с хронической или длительной сердечной недостаточностью риск внезапной смерти снижается на 38%. Бета-блокаторы, которые полезны при сердечной недостаточности, включают карведилол, бисопролол, небиволол и метопролол длительного действия.

  • Острый инфаркт миокарда или сердечный приступ. Бета-адреноблокаторы, такие как карведилол и нетопролол, могут снизить риск сердечного приступа и смерти. Препараты особенно полезны для пациентов из группы высокого риска, у которых наблюдается продолжительная ишемия сердца или дисфункция левого желудочка.

  • Хроническая стабильная стенокардия. У пациентов с этим заболеванием наблюдается недостаток кровоснабжения (ишемия) сердечных мышц, что приводит к боли в груди, особенно при физической нагрузке. Бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде и частоту сердечных сокращений. Особую форму стенокардии, называемую стенокардией Принцметала, не следует лечить неселективными бета-адреноблокаторами, поскольку компоненты могут усугубить состояние.

  • Нарушения сердечного ритма или аритмии. Некоторые бета-адреноблокаторы могут использоваться для лечения аритмий, например, соталол, эсмолол и пропранолол. Бета-адреноблокаторы рекомендованы в случаях аритмии, затрагивающей желудочки, для снижения риска сердечной смерти от желудочковой аритмии. Бета-адреноблокаторы также эффективны при лечении наследственной аритмии, называемой синдромом удлиненного интервала.

  • Глаукома. Это состояние, при котором давление в глазу растет из-за скопления жидкости, является частой причиной потери зрения среди пожилых людей. Глазные капли, содержащие бета-адреноблокаторы, снижают выработку жидкости и нормализуют глазное давление.

  • Беспокойство. Препараты нейтрализуют влияние гормонов стресса на психологическое состояние. В результате частота физических проявления беспокойства, тремора, потоотделение в разы снижается. Многие публичные личности принимают бета-блокаторы перед выступлениями, чтобы снять эмоциональную нагрузку. Однако при клиническом проявлении тревожности необходимо проконсультироваться с профильным врачом.

  • Гиперактивность щитовидной железы. Лекарства уменьшают частоту симптоматических проявлений (тремор, учащенное сердцебиение), блокируя действие гормона щитовидной железы в кровотоке.

  • Эссенциальный тремор. Исследования показывают, что 50–60% людей отмечают улучшение состояние после приема пропранолола, тремор рук прекращается.

Продолжительность лечения определяется на основании состояния пациента и его заболеваний. Некоторым людям нужно принимать бета-адреноблокаторы всего несколько недель или месяцев, например, при сверхактивной щитовидной железе. Другим же — всю жизнь, например, после сердечного приступа (инфаркта миокарда).

Бета-адреноблокаторы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: место бисопролола

Авторы: М.А. Евдокимова, Д.А. Затейщиков, Главное медицинское управление УД Президента РФ, г. Москва

β-Адреноблокаторы играют важную роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и уже давно используются как антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные средства. Наиболее широко применяются в клинической практике липофильные кардиоселективные соединения с продолжительным периодом полувыведения. Настоящий обзор посвящен одному из таких препаратов – бисопрололу. 

Механизм действия β-адреноблокаторов
β-Адреноблокаторы вызывают конкурентную блокаду β-адренорецепторов миокарда, сосудов и других органов и тканей. Блокада β1-адренорецепторов миокарда снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений (ЧСС), уменьшает возбудимость водителя ритма, замедляет скорость проведения импульса по проводящей системе сердца. В результате блокады β1-адренорецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата почек подавляется секреция ренина. С блокадой β2-адренорецепторов связаны главным образом неблагоприятные эффекты этой группы препаратов: периферическая вазоконстрикция, бронхоспазм, гипергликемия, усиление дислипидемии.
Антиишемическая активность β-адреноблокаторов проявляется в снижении ЧСС, сократимости миокарда и систолического артериального давления (АД). Уменьшая ЧСС, β-адреноблокаторы удлиняют диастолу и, соответственно, время коронарной перфузии. Эти препараты имеют антиоксидантные свойства, улучшают метаболизм миокарда за счет ингибирования выброса свободных жирных кислот из жировой ткани, вызванного катехоламинами. Под действием β-адреноблокаторов улучшается функция левого желудочка, уменьшается размер его полости и увеличивается фракция выброса.
Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов – результат их прямого электрофизиологического действия (снижение ЧСС и порога спонтанной деполяризации эктопических водителей ритма, удлинение рефрактерного периода АВ-узла), а также уменьшения симпатического влияния и ишемии миокарда.
Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов обусловлен снижением сердечного выброса, ингибированием продукции ренина и ангиотензина II, ослабления центральных адренергических влияний.
Другие механизмы действия β-адреноблокаторов включают подавление апоптоза кардиомиоцитов, который активируется через β-адренергические пути; снижение агрегации тромбоцитов; предотвращение разрыва атеросклеротических бляшек. Важную роль среди эффектов β-адреноблокаторов играет подавление прямых кардиотоксических эффектов катехоламинов. Кроме того, β-адреноблокаторы улучшают барорефлекторную функцию.

Фармакологические свойства β-адреноблокаторов
В клинической практике большое значение придается кардиоселективности препарата – способности избирательно блокировать β1-адренорецепторы миокарда. Кардиоселективностью обладают бисопролол, метопролол, атенолол и др. Эти препараты значительно реже, чем неселективные β-адреноблокаторы, вызывают побочные эффекты. Бисопролол в терапевтических дозах более селективен, чем атенолол и метопролол, и в меньшей степени, чем другие β-адреноблокаторы, влияет на тонус мускулатуры бронхов и периферических сосудов. Бисопролол не вызывает нарушений углеводного обмена, гипокалиемию, повышение уровня липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов плазмы.
В зависимости от способности растворяться в жирах β-адреноблокаторы подразделяются на липофильные и гидрофильные. Липофильные препараты быстро и почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, метаболизируются в печени, хорошо проникают через биологические мембраны. Липофильные препараты способны проникать через гематоэнцефалический барьер, связываться с центральными β1-адренорецепторами и, следовательно, влиять на тонус блуждающего нерва. Повышение парасимпатического тонуса обеспечивает дополнительный антиаритмический эффект. Водорастворимые препараты выделяются в основном почками и не способны проходить через гематоэнцефалический барьер.
Бисопролол – амфифильный препарат для перорального применения, способный растворяться как в липидах, так и в воде. Биодоступность бисопролола равна 90% и практически не зависит от приема пищи. Пик концентрации после приема 10 мг препарата наблюдается через 3 часа. Бисопролол характеризуется большим объемом распределения, на 30% связывается с плазменными белками, около 10% принятой дозы инактивируется во время первого прохождения через печень, 50% выводится почками в неизмененном виде. Скорость почечной экскреции бисопролола зависит от клиренса креатинина, но увеличение периода полувыведения, требующее коррекции дозы препарата, наблюдается лишь при тяжелой почечной недостаточности. Метаболизм бисопролола в печени является окислительным и приводит к образованию трех неактивных метаболитов. Период полувыведения равен 9-12 часам, а у пациентов с хронической почечной недостаточностью и циррозом печени – 13-18 часам. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер и обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата.
Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, высокая безопасность лечения больных с сопутствующими заболеваниями, такими как хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), сахарный диабет, заболевания периферических артерий.

Применение β-адреноблокаторов в клинической практике
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
В многочисленных исследованиях была доказана эффективность β-адреноблокаторов как в остром периоде инфаркта миокарда, так и при вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС). Главный итог применения этих препаратов – снижение смертности. Пероральные β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний рекомендуются всем больным, перенесшим инфаркт миокарда. Внутривенное введение показано при повторных эпизодах ишемии, ишемических болях на фоне лечения наркотическими анальгетиками, для контроля артериальной гипертензии (АГ), тахикардии и аритмии.
β-Адреноблокаторы уменьшают размер инфаркта миокарда, снижают частоту опасных аритмий, повышают порог фибрилляции желудочков и в целом снижают смертность, включая внезапную смерть. Кроме того, они снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и АД, подавляют прямое и непрямое кардиотоксическое действие катехоламинов, перераспределяют миокардиальный кровоток от эпикарда к более ишемизированным субэндокардиальным отделам, уменьшают риск повторной ишемии. Считается, что β-адреноблокаторы снижают частоту тяжелых осложнений тромболизиса. 

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
В этом случае лечение β-адреноблокаторами должно быть начато как можно быстрее с целью контроля ишемии и предотвращения инфаркта или его рецидива. После острой фазы все больные должны получать β-адреноблокаторы для вторичной профилактики. Крупные рандомизированные исследования показывают, что риск инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией при лечении β-адреноблокаторами снижается на 13%.

Стабильная стенокардия
Все больные ИБС должны получать β-адреноблокаторы для предотвращения инфаркта миокарда, контроля ишемии, повышения выживаемости. β-Адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных стабильной стенокардией, АГ, перенесших инфаркт миокарда, или со сниженной функцией желудочков сердца. Эти препараты высокоэффективны для контроля ишемии, вызванной физической нагрузкой, улучшают толерантность к нагрузке, уменьшают частоту приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии.
Ретроспективный анализ данных исследования Cooperative Сardiovascular Рroject, включавшего около 200 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, показал, что β-адреноблокаторы снижают смертность независимо от возраста, расы, бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета, АД, фракции выброса, ЧСС, функции почек и способа лечения в стационаре, включая реваскуляризацию.
Несмотря на то, что убедительных данных в пользу какого-либо β-адреноблокатора нет, предпочтение отдается липофильным препаратам с большой продолжительностью действия, обеспечивающим надежную антиангинальную защиту в течение суток.

Нарушения сердечного ритма
β-Адреноблокаторы являются препаратами выбора при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Препараты этой группы эффективны при всех состояниях, сопровождающихся синусовой тахикардией. Эти препараты доказали свою эффективность в предотвращении повторных эпизодов мерцательной аритмии. При сравнении эффективности соталола и бисопролола в удержании синусового ритма у больных мерцательной аритмией после кардиоверсии оказалось, что в течение года частота рецидивов аритмии составила 41% в группе соталола и 42% в группе бисопролола. В то же время на фоне приема соталола в 3,1% случаев развилась «пируэтная» желудочковая тахикардия. Проаритмическое действие бисопролола не было выявлено. Таким образом, бисопролол, не уступая соталолу по эффективности, оказался более безопасным.
β-Адреноблокаторы нормализуют частоту желудочкового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии. В отличие от сердечных гликозидов, β-адреноблокаторы позволяют контролировать ЧСС не только в покое, но и при физических нагрузках. Препараты этой группы эффективны и при трепетании предсердий, хотя не пригодны для восстановления синусового ритма при этой аритмии. Большинство β-адреноблокаторов снижают частоту желудочковых экстрасистол. 
Огромное клиническое значение имеет способность β-адреноблокаторов предотвращать аритмии, приводящие к внезапной смерти при таких состояниях, как острая и хроническая ишемия миокарда, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), кардиомиопатия. Наиболее эффективны в снижении риска внезапной смерти липофильные β-адреноблокаторы. В исследовании CIBIS II была доказана способность бисопролола снижать риск внезапной смерти у больных умеренной и тяжелой ХСН.

Артериальная гипертония (АГ)
β-Адреноблокаторы – препараты первого ряда в лечении АГ. При подъеме АД их внутривенное введение показано для экстренной помощи. Эти препараты являются средством выбора у больных с предшествующим инфарктом миокарда, любыми формами ИБС, аритмиями, ХСН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом. Терапия АГ этими препаратами улучшает долговременный прогноз, снижает смертность, частоту развития острых нарушений мозгового кровообращения, острой сердечной недостаточности. β-Адреноблокаторы снижают АД так же эффективно, как антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
В лечении АГ β-адреноблокаторы используются как в виде монотерапии, так и в комбинации с антигипертензивными средствами других фармакологических групп. Эффективность и хорошая переносимость комбинации бисопролола и гидрохлоротиазида были продемонстрированы при систолической АГ у больных старше 60 лет: АД снижалось более выраженно, чем при монотерапии амлодипином; побочные эффекты с равной частотой развивались в обеих группах.
Лучшим выбором, особенно для больных с сопутствующей патологией, являются селективные β1-адреноблокаторы, риск побочных эффектов при назначении которых минимален.

Хроническая сердечная недостаточность
Неконтролируемое повышение уровня катехоламинов, особенно норадреналина, способствует прогрессии ХСН. Рост уровня норадреналина приводит к возрастанию смертности и значительно увеличивает риск опасных аритмий. Поэтому при ХСН показаны β-адреноблокаторы, снижающие уровень норадреналина в крови. Помимо подавления прямого токсического действия норадреналина, β-адреноблокаторы снижают ЧСС, удлиняют диастолу, предотвращают ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка.
Все больные ХСН II-IV функциональных классов по NYHA ишемического или неишемического происхождения должны получать β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний. Больным с нарушенной систолической функцией левого желудочка сердца и перенесшим инфаркт миокарда β-адреноблокаторы рекомендуются в дополнение к ингибиторам АПФ. Эти препараты также показаны больным ХСН с сохраненной функцией левого желудочка.
Отрицательный инотропный эффект β-адреноблокаторов долгое время ограничивал их применение при ХСН. Это послужило основанием для проведения ряда исследований с целью уточнения роли и места β-адреноблокаторов в лечении ХСН. Первое из них (CIBIS I) не дало положительного результата. В это исследование был включен 641 больной ХСН с фракцией выброса левого желудочка сердца <40%. Больным, принимавшим бисопролол, повторная госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН требовалась гораздо реже, чем пациентам, получавшим плацебо (р<0,01). В группе бисопролола состояние больных улучшилось более чем на І функциональный класс в 21% случае, а в группе плацебо – в 15% (р=0,04). Однако достоверного различия в снижении смертности между группой бисопролола и плацебо не обнаружили.
Исследование CIBIS II включало уже 2647 больных ХСН III-IV функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка сердца <35%. Общая смертность, частота госпитализаций вследствие всех причин, смертность от сердечно-сосудистых нарушений и комбинированная частота этих исходов в группе бисопролола были достоверно ниже, чем в группе плацебо. Это послужило основанием для досрочного прекращения исследования.

Таким образом, лечение β-адреноблокаторами снижает смертность и риск сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, ИБС и ХСН. Высокоселективный β-адреноблокатор бисопролол характеризуется высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения, сбалансированным клиренсом. Препарат метаболически нейтрален, не оказывает негативного влияния на чувствительность тканей к инсулину и метаболизм глюкозы. Фармакокинетические свойства бисопролола позволяют широко применять его при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими патологиями.

Список литературы находится в редакции.
Публикуется в сокращении. 
Полностью статья опубликована в медицинском журнале «Фарматека», №19-20 (96), 2004. (http://www.pharmateca.ru).

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?

Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко….

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Цефподоксим в амбулаторному лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів: європейський досвід

Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) – ​гостре захворювання (триває протягом ≤21 дня) з основним симптомом – ​кашлем і щонайменше одним з інших симптомів з боку дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи чи дискомфорт / біль у грудях), що не має альтернативних пояснень (наприклад, астми/синуситу). ІНДШ включає різні захворювання, як-от гострий бронхіт (ГБ), грип, позалікарняна пневмонія (ПЛП), загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхоектатичної хвороби (БЕХ)….

18.02.2022 Гастроентерологія Роль сучасних пробіотиків у лікуванні гострої діареї

Щороку в світі реєструються близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі >2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя. Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї значно ускладнюють обрання тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики….

18.02.2022 Діагностика Критичні значення результатів лабораторних тестів для термінового повідомлення лікаря-клініциста

В основі клінічної практики лежать об’єктивні дані лабораторної медицини, які стосуються діагностики, прогнозу та терапії різних захворювань. Відомо, що приблизно 60-70% рішень у медицині приймаються на підставі результатів лабораторних тестів [1]. На нинішньому етапі клінічна лабораторія перейшла від пасивної ролі, зосередженої на аналітичній якості своїх результатів, що визначаються точністю та правильністю, до активної ролі, що полягає у взаємодії з лікарями для визначення своєчасних і клінічно корисних тестів, що в підсумку орієнтовано на лікування пацієнтів. У контексті лабораторної медицини запит на проведення тестів для клінічної лабораторії розглядають як медичну консультацію [2-5]….

Применение бета-блокаторов и антагонистов кальция при стенокардии

Министерство здравоохранения Российской Федерации
НИИ кардиологии (Санкт-Петербург)

Санкт-Петербург 2000

Э.В.Кулешова, В.М.Тихоненко, Е.А.Демченко; Под ред. В.А.Алмазова.

 

PDF-файл

В пособии представлены методы подбора и показания к дифференцированному применению бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция у больных стабильной стенокардией напряжения, основанные на комплексной оценке клинической сиптоматики, результатов повторных и парных велоэргометрических тестов и изменений показателей, характеризующих коронарный резерв.

Пособие, составлено в НИИ кардиологии МЗ РФ д.м.н. Э.В.Кулешовой, к.м.н. В.М.Тихоненко и Е.А.Демченко под редакцией академика РАМН профессора В.А.Алмазова и предназначено для врачей-кардиологов и терапевтов, преподавателей, клинических ординаторов и студентов медицинских ВУЗов.

Издательство АОЗТ Институт кардиологической техники. Лицензия на осуществление издательской деятельности ЛР № 065572 выдана Комитетом Российской Федерации по печати 16.12.97 г.

Адрес издательства: 194156 г. Санкт-Петербург, пр Пархоменко, д. 15, АОЗТ “ИНКАРТ”. Тираж 1000 экз

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на широкое распространение хирургических методов лечения стенокардии, основным, по-прежнему, остается медикаментозное, включающее применение препаратов трех основных групп: нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Эффективность указанных средств при стенокардии сомнений не вызывает, однако проблема выбора оптимального варианта лечения для каждого пациента остается актуальной. В повседневной врачебной деятельности выбор препаратов осуществляется, как правило, эмпирически, что приводит к излишним затратам времени и средств, но не всегда – к желаемому результату. Повысить эффективность лечения можно за счет индивидуального подбора лекарственных средств с учетом патогенеза ишемии миокарда у каждого больного и особенностей реакции на препарат.

Использование изложеных в настоящем пособии приемов, позволяющих выделить категории больных, у которых применение бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция будет наиболее эффективным, дает возможность сократить время, необходимое для выбора наиболее активного препарата, и улучшить результаты лечения больных стенокардией напряжения.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показанием к применению метода является выбор медикаментозной терапии больных стенокардией напряжения стабильного течения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Противопоказаний к применению метода нет. При наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов необходимая информация может быть получена при проведении суточного мониторирования ЭКГ.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Необходимое оборудование включает велоэргометр любого типа: ER 900 (800, 900 L) Германия, Эрих Эгер ГмбХ & Ко.КГ, номер регистрации 95/21, Ergo-Line, Майнхардт Б.В., Нидерланды (номер регистрации 89/84), велоэргометр ВЭ-06, Жулянский машиностроительный завод, г. Вишневатый, Украина (номер регистрации 92/135-292) и/или холтеровские мониторы любой конструкции. В этом случае предпочтительны аппараты с комбинированной регистрацией ЭКГ и АД, например, «Кардиотехника-4000 АД» (Инкарт, Россия, 95/311-51).

ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕТОДА

Патогенетическое обоснование дифференцированного применения бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция при стенокардии напряжения

Причиной стенокардии напряжения является остро возникающее несоответствие между возрастающей во время физической нагрузки потребностью миокарда в кислороде и невозможностью адекватного увеличения коронарного кровотока из-за атеросклеротического поражения венечных артерий. Однако в большинстве случаев стенокардия по патогенезу является «смешанной», и наряду с органическим атеросклеротическим поражением – фиксированной коронарной обструкцией, в ее возникновении имеет значение преходящее уменьшение коронарного кровотока – динамический коронарный стеноз, как правило, связанный с изменениями сосудистого тонуса (Raffenbeul, Lichtlen,1982). У разных пациентов соотношение фиксированного и динамического компонентов может различаться, определяя особенности клинической симптоматики и течения стенокардии напряжения (Mazeri, 1985). Ликвидировать несоответствие между потребностью и доставкой кислорода можно за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде, и/или увеличения коронарного кровотока.

Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первого ряда при лечении стенокардии напряжения, однако лишь около 40% больных, которым показано назначение этих препаратов, получают их систематически.

Наиболее важным эффектом бета-блокаторов при стенокардии является уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и контрактильности миокарда. При снижении ЧСС увеличивается время коронарного кровотока и перфузии миокарда во время удлиненной диастолы. Повышенная ЧСС является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза у больных ИБС. Урежение ЧСС под влиянием бета-блокаторов считается одним из механизмов снижения риска летального исхода при ИБС.

Бета-блокаторы смещают кривую диссоциации гемоглобина вправо, приводя к увеличению отдачи кислорода миокарду. Они вызывают перераспределение кровотока между субэпикардиальными и субэндокардиальными слоями миокарда, улучшая кровоснабжение последних.

Таким образом, результирующий эффект бета-блокаторов, определяющий их выраженное антиангинальное и антиишемическое действие, состоит в нормализации соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Снижая скорость выброса крови из левого желудочка, бета-блокаторы уменьшают «гемодинамический удар», что предупреждает повреждение эндотелия сосудистой стенки, особенно в области атеросклеротической бляшки, и снижают агрегационную активность тромбоцитов, что в известной степени предупреждает развитие острых коронарных синдромов. Блокируя воздействие катехоламинов на миокард, бета-адреноблокаторы повышают порог фибрилляции желудочков.

Важным свойством бета-блокаторов является их способность сохранять жизнеспособность сердечной мышцы в условиях оксидативного стресса. Последний развивается при восстановлении кровотока в ишемизированном миокарде (феномен ишемии/реперфузии) и обусловлен продукцией свободных радикалов – молекул, обладающих высокой агрессивностью в отношении клеточных мембран и вызывающих повреждение кардиомиоцитов. Бета-блокаторы повышают устойчивость миокарда к воздействию свободных радикалов, то есть, обладают антиоксидантной активностью. Выраженность антиоксидантных свойств прямо зависит от способности растворяться в жирах (липофильности) бета-блокаторов и наиболее высока у карведилола и пропранолола. Таким образом, эти препараты являются весьма эффективными при вторичной профилактике ИБС. Они снижают летальность и уменьшают частоту возникновения повторного инфаркта миокарда при назначении их больным в раннем постинфарктном периоде, что было показано в ряде многоцентровых исследований.

Вместе с тем установлено, что во время физической нагрузки при повышении активности симпатической нервной системы усиливается стимуляция альфа1-адренергических рецепторов, расположенных в стенке крупных коронарных артерий (Feigl,1987). В результате артерии суживаются, просвет сосуда в месте существующего атеросклеротического поражения уменьшается, и функциональная значимость органического стеноза возрастает (Heusch,1990). Таким образом, блокаторы адренергических бета-рецепторов, воздействуя на рецепторный аппарат венечных артерий, могут способствовать вазоконстрикции и препятствовать увеличению коронарного кровотока при усилении работы сердца, в связи с чем эффективность бета-блокаторов при лечении стенокардии напряжения у больных с выраженным динамическим коронарным стенозом может быть низкой. В этих случаях более выраженный эффект можно ожидать от применения препаратов с вазодилатирующим действием, в частности – антагонистов кальция.

Применяемые в настоящее время антагонисты кальция (АК) подразделяются на три различных структурных класса : дигидропиридины, включающие нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин,нисольдипин, нитрендипин; фенилалкиламины, представителем которых является верапамил, и бензотиазепины, к которым относится дилтиазем.

Механизм действия антагонистов кальция заключается в их способности блокировать L-тип кальциевых каналов и предотвращать возрастание внутриклеточной концентрации свободного (ионизированного) кальция или устранять его действие на определенные функции клеток, в частности, подавлять сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижать сократительную активность миокарда и урежать ЧСС.

Различия в свойствах АК определяют их тканевую специфичность и особенности фармакологического действия. Дигидропиридиновые производные в зависимости от вида препарата в 10 -100 раз сильнее влияют на сосуды, чем на миокард, поэтому обладают менее выраженным кардиодепрессивным действием и не влияют на синусовый и атриовентрикулярный узел. Сосудистая селективность может рассматриваться как желательное явление, так как обеспечивает коронарную и периферическую вазодилатацию без подавления сократительной активности миокарда, однако недостатком высокой сосудистой селективности является рефлекторная адренергическая стимуляция. Она возникает в ответ на резкое снижение периферического сопротивления, приводит к тахикардии и увеличению сократительной активности миокарда, в результате чего повышается потребность миокарда в кислороде. Именно это обстоятельство послужило основанием для комбинации дигидропиридновых производных с бета-адреноблокаторами.

Наиболее выраженная реакция наблюдается при приеме дигидропиридинов короткого действия (нифедипин в капсулах и таблетках). Минимальное усиление адренергической стимуляции отмечено при назначении дигидропиридиновых производных длительного действия (амлодипин, фелодипин, нифедипин ретард или GITS).

В отличие от дигидропиридинов специфичность верапамила и дилтиазема в отношении сосудов, миокарда и проводящих тканей атрио-вентрикулярного (АВ) соединения практически одинакова, поэтому, наряду с вазодилатацией, эти препараты урежают ЧСС, замедляют АВ проведение и угнетают сократимость миокарда.

Положительное влияние антагонистов кальция при стенокардии обусловлено снижением постнагрузки за счет артериальной вазодилатации, приводящей к уменьшению работы сердца, и увеличением коронарного кровотока, а при приеме верапамила и дилтиазема – еще и урежением ЧСС и снижением сократительной активности миокарда. Таким образом, АК воздействуют на оба звена патогенеза ишемии миокарда – снижают потребность в кислороде и увеличивают его доставку.

В многоцентровых кооперативных исследованиях TIBET (Total Ischaemic Burden European Trial) и APSIS (Angina Prognosis Study in Stockholm) было показано, что медленно высвобождающаяся форма нифедипина и атенолол в первом исследовании и верапамил пролонгированного действия и метопрололво втором – одинаково эффективны в отношении стенокардии напряжения, и в одинаковой степени уменьшают частоту нефатального инфаркта миокарда, дестабилизации стенокардии и сердечной смерти. Однако повседневная лечебная работа свидетельствует о том, что наличие динамического компонента коронарной обструкции у значительной части больных может существенно влиять на результаты применения бета-блокаторов. Учитывая широкое использование указанных препаратов во врачебной практике, выделение категорий больных, у которых бета-блокаторы и/или антагонисты кальция будут обеспечивать максимальный эффект, весьма актуально.

Идентификация больных стенокардией напряжения с преобладанием фиксированной или динамической коронарной обструкции может быть произведена при последовательном использовании ряда безопасных приемов, доступных для реализации в любом лечебном учреждении и не требующих сложного оснащения.

Непрямые методы выявления фиксированного и динамического коронарного стеноза

Анамнез

Первичное представление о патогенезе стенокардии у каждого больного может быть составлено на основании детального расспроса пациента.

Для больных с преобладанием фиксированной коронарной обструкции характерно стабильное течение стенокардии и постоянный уровень нагрузки, при которой возникают приступы ангинозных болей. При этом дополнительные внешние обстоятельства мало влияютна частоту и тяжесть болевых приступов. Такую стенокардию называют также стенокардией с фиксированным порогом ишемии.

У пациентов с наличием динамического коронарного стеноза при расспросе выявляется целый ряд особенностей клинических проявлений стенокардии (Сидоренко Б.А. с соавт., 1985).

При сборе анамнеза у 544 больных стенокардией спонтанные колебания толерантности к нагрузке нами были установленыу 24% (стенокардия с вариабельным порогом ишемии), возникновение приступов в покое или при нагрузке в утренние или предутренние часы у 12% (утренняя спазмофилия), плохая переносимость начала нагрузки (стартовая или инициальная стенокардия) – у 10%, холодовая зависимость (усиление стенокардии в холодную и ветреную погоду) -у 9%, феномен «прохождения через боль», когда болевые ощущения появляются в самом начале нагрузки и исчезают по мере ее продолжения – у 4%. Наиболее часто такие особенности встречались при впервые возникшей стенокардии (45% больных) и у лиц с сочетанием стенокардии напряжения и приступов в покое (42%). Эти особенности могут рассматриваться как клинические признаки динамического коронарного стеноза.

Суточное мониторирование ЭКГ

Следующим этапом при обследовании больных стенокардией является холтеровское мониторирование. Для больных с преобладающей фиксированной коронарной обструкцией характерна стабильная пороговая величина ЧСС и АД, при которой возникает смещение сегмента ST ишемического типа (колебания ЧСС не превышают 10 ударов в минуту, АД – 10 мм рт. ст.). Смещению ST предшествует увеличение ЧСС и/или АД, при этом имеется отчетливая связь между ЧСС и степенью депрессии ST.

Наличие динамического компонента коронарного стеноза при стенокардии напряжения диагностируется на основании следующих признаков:

– подъем сегмента ST вне зоны перенесенного инфаркта;

– смещение ST ишемического типа при неизменной ЧСС (прирост не более 15 ударов в минуту) или при урежении ритма;

– исчезновение признаков ишемии миокарда, несмотря на увеличение ЧСС;

– колебания более 25 ударов в минуту пороговой ЧСС, при которой появляются признаки ишемии миокарда.

Повторные нагрузочные пробы

Повторные ВЭМ пробы по стандартному протоколу проводятся утром и вечером одного и того же дня или в одно и то же время 2 дня подряд. При анализе результатов проб учитываются не только общепринятые показатели – длительность пробы, максимальная мощность (на которой нагрузка выполняется не менее 2 минут), объем выполненной работы, степень и характер смещения сегмента ST, причина прекращения нагрузки, величина систолического артериального давления (АДс), частота сердечных сокращений (ЧСС), двойное произведение (ДП) как произведение ЧСС х АДс х 0.01 в момент прекращения нагрузки, но и различия показателей при первом и втором исследовании.

Минимальные колебания указанных показателей наблюдаются у пациентов стенокардией напряжения без спонтанных колебаний толерантности к нагрузке, утренних ухудшений, холодовой зависимости, утренней спазмофилии, то есть, без клинических признаков динамического стеноза, и не превышают для ЧСС 10% (<10 ударов в минуту), АДс – 15% (<20 мм рт.ст.), ДП — 20% (<35 усл.ед), длительности нагрузки — 1.5 мин. Эти величины рассматриваются как показатели воспроизводимости нагрузочных тестов.

При наличии динамического стеноза результаты нагрузочного теста оказываются воспроизводимыми менее чем в половине случаев, при этом различия в величине показателей при повторных исследованиях могут достигать 60-80%. (таблица 1).

Таблица 1 Результаты повторных нагрузочных проб утром и вечером того же дня при наличии ( I группа) и отсутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа) (M±m)

Группа больных Время ВЭМ Результаты ВЭМ Максимальные значения
ДН (мин) ПМ (Вт) ОВР (Вт*мин) ЧСС (уд/мин) АДс (мм рт.ст) ДП(усл.ед)
I (n=36) Утро 6.5 ±0.6 86± 6 442± 54 116± 7 166 ± 7 190 ±12
Вечер 7.5± 0.8* 106±9* 553±86* 127± 6* 177 ± 10 228 ± 2*
II (n=34) Утро 5.8 ±1.0 85 ±12 394± 95 130 ±4 149± 6 192 ± 10
Вечер 5.4 ±1.0 85 ±10 364 ± 90 123 ±4 137 ± 6 168 ± 16

Примечание: ДН – длительность нагрузки, ПМ – пороговая мощность, ОВР – объем выполненной работы, ДП – двойное произведение (p<0.05 по отношению к исходным величинам)

Принципиально важным является анализ изменений двойного произведения при повторных нагрузках.

Известно, что на пороговом уровне нагрузки в момент развития ишемии миокарда величина ДП может рассматриваться не только как показатель, косвенно характеризующий потребность миокарда в кислороде, но и отражающий величину коронарного кровотока, при которой потребность в кислороде уже не удовлетворяется. Поэтому, если спонтанное или происходящее под влиянием медикаментозных препаратов возрастание объема выполненной работы сопровождается увеличением порогового ДП, это свидетельствует об увеличении коронарного кровотока (Pepine,1992). Различия в объеме выполненной работы и порогового ДП при повторных нагрузках более 20% (или более 35 условных единиц) отражают наличие вазомоторных реакций коронарных артерий и позволяют выделить больных с преобладанием динамического коронарного стеноза.

Реакция на однократный прием антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов

При исследовании реакции на однократный прием препаратов (при отсутствии противопоказаний к проведению ВЭМ и приему бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция) удобнее использовать препараты короткого действия – пропранолол (обзидан, анаприлин) в дозе 0.5-0.6 мг/кг массы тела (средняя доза – 40 мг), нифедипин (коринфар) в дозе 0.4-0.5 мг/кг (средняя доза -30 мг), верапамил (финоптин)- 1-1.2 мг/кг (средняя доза – 80 мг). ВЭМ проводится по стандартной методике до и через 1.5 – 2 часа после приема препаратов.

Реакция на однократный прием пропранолола различается у больных с наличием и отсутствием признаков динамического коронарного стеноза. У пациентов с воспроизводимыми результатами нагрузочных тестов пропранолол вызывает достоверное возрастание толерантности к нагрузке, при этом реакция на прием препарата сохраняется и при длительном приеме, что позволяет прогнозировать эффект длительного лечения у этих больных. Улиц с клиническими признаками динамического стеноза (колебаниями толерантности к нагрузке, холодовой зависимостью, утренней спазмофилией, феноменом «прохождения через боль»)длительность нагрузки и объем выполненной работы изменяются недостоверно (таблица 2).

Таблица 2 Изменения толерантности к нагрузке после приема пропранолола (анаприлина) при наличии (I группа) и отстутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа)

  Показатели ВЭМ На высоте нагрузки
ДН (мин) ПМ (Вт) ОВР (Вт*мин) ЧСС (уд/мин) Адс (мм Hg) ДП (усл.ед.)

I группа (n=46)

Исходно 5.0 ± 0.3 96 ± 6 477 ± 55 121 ± 5 167 ± 5 203 ± 12
После приема анаприлина 5.7 ± 0.3 104 ± 7 594 ± 71 102 ± 4* 150 ± 5* 154 ± 9*

II группа (n=50)

Исходно 4.4± 0.2 81 ± 5 367 ± 40 122 ± 3 153 ± 5 187 ± 7
После приема анаприлина 5.4± 0.2* 101± 6* 530 ± 51* 107 ± 3* 141 ± 4* 152 ± 6*

Обозначения те же, что и в таблице 1

Положительный результат однократного приема нифедипина достоверно чаще наблюдается у больных с клиническими признаками динамического стеноза (80% против 69% у пациентов без аналогичных признаков). У пациентов с преобладанием фиксированного компонента ДП на высоте нагрузки после приема нифедипина не изменяется или имеет тенденцию к снижению.У больных с признаками динамического стеноза повышение работоспособности после приема нифедипина сопровождается существенным увеличением двойного произведения на высоте нагрузки (таблица 3). При этом существует корреляция между степенью повышения ДП и объемом выполненной работы: чем больше увеличивается ДП после однократного приема нифедипина, тем больше возрастает толерантность к нагрузке, и тем более эффективными будут производные дигидропиридинов при длительном лечении.

Таблица 3 Изменения толерантности к нагрузке после приема коринфара при наличии (I группа) и отстутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа)

  Показатели ВЭМ На высоте нагрузки

ДН (мин)

ПМ (Вт)

ОВР (Вт*мин)

ЧСС (уд/мин)

АДс (мм Hg)

ДП (усл.ед.)

I группа (n=39)

Исходно 4.4± 0.3 88 ± 6 395 ± 54 112 ± 6 170± 4 192 ± 11
После приема коринфара 6.3± 0.3* 121 ± 8* 744 ±50* 134 ± 5* 173 ±5 233 ± 14*

II группа (n=35)

Исходно 4.1± 0.4 84± 7 350 ± 47 118 ± 3 156± 7 184 ± 3
После приема коринфара 5.4± 0.4* 106 ± 10* 566± 91* 132 ±6* 154 ± 6 206 ± 15

Примечание: обозначения те же, что в таблице 1.

Эффективность верапамила при однократном приеме мало зависит от наличия или отсутствия признаков динамического стеноза – 60% у больных обоих групп (таблица 4). При этом у больных с наличием динамического стеноза ДП на высоте нагрузки после приема верапамила имеет тенденцию к увеличению, а у лиц с преобладанием фиксированной обструкции – не изменяется или уменьшается.

Таблица 4. Изменения толерантности к нагрузке после приема верапамила при наличии (I группа, n=38)) и отсутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа, n=35)

Показатели ВЭМ

Группа

Величина показателя до приема верапамила

После приема верапамила

ИПД (усл. ед.)

I
II

211 ± 15
215 ± 8

235± 8
225± 5

ПМ (ватт)

I
II

73.9 ± 10.9
81.0 ± 5.7

102.5± 8.6 *
99.9 ± 3.9 *

ДН (мин)

I
II

4.8 ± 0.7
4.7 ± 0.4

7.1 ± 0.5*
6.3 ± 0.3*

Примечание: обозначения те же, что в таблице 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В последние годы подавляющим большинством исследователей предпочтение при длительном лечении стенокардии напряжения отдается бета-адреноблокаторам, которые не только устраняют приступы стенокардии и повышают толерантность к нагрузке, но также уменьшают эпизоды безболевой ишемии миокарда, снижают общую выраженность ишемии и улучшают отдаленный прогноз больных ИБС.

Дифференцированное применение бета-блокаторов и нифедипина у 109 больных в зависимости от основного патогенетического механизма ишемии миокардапозволило существенно повысить эффективность лечения стенокардии.

У больных со стабильной воспроизводимостью результатов нагрузочных тестов бета-блокаторы были эффективны во всехслучаях, тогда как средилиц с клиническими признаками динамического коронарного стеноза положительный эффект в наших исследованиях наблюдался лишь у 25% , неопределенный – у 31%,а у 44% эффект отсутствовал.

У лиц с выраженными колебаниями толерантности к нагрузке, утренними ухудшениями и сочетанием стенокардии напряжения со спонтанными приступами терапия бета-блокаторами могла даже приводить к ухудшению, проявляющемуся в снижении толерантности к нагрузкам, увеличению количества и выраженности эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ. У 25 % из наблюдавшихся нами больных с признаками динамического стеноза, получавших пропранолол в течение 2–3 недель, толерантность к нагрузке снизилась, появились или участились приступы стенокардии в покое, что потребовало отмены терапии. Снижение эффективности бета-блокаторов при длительном приеме и ухудшение течения заболевания у пациентов со стенокардией напряжения с клиническими признаками динамического стеноза могло быть обусловлено повышением тонуса коронарных артерий.

Положительный эффект коринфара при регулярном приеме наблюдался у 84% больных с клиническими признаками динамического коронарного стеноза и у 42% пациентов с преобладанием фиксированной коронарной обструкции.

На рисунке 1 представлены данные об изменениях объема выполненной работы у больных с наличием и отсутствием признаков динамического коронарного стеноза при постоянном приеме нифедипина и пропранолола.

Рис. 1. Изменения толерантности к нагрузке у больных с наличием и отсутствием признаков динамического коронарного стенозапри лечении нифедипином и пропранололом. 1 – исходный объём выполненой работы (ОВР), 2 – после однократного приема препаратов, 3 – после систематического приема нифедипина и пропранолола. Левая группа столбцов – ОВР у больных с признаками динамического стеноза, правая группа – ОВР у пациентов с преобладанием фиксированного компонента коронарной обструкции.

 

Терапию бета-блокаторами следует начинать с минимальных суточных доз, увеличивая их через 4–5 дней до достижения необходимого эффекта. Доза подбирается индивидуально для каждого пациента и назначается на длительное время. При адекватной бета-блокаде частота сердечных сокращений должна быть не более 60 ударов в минуту в покое и не превышать 90–100 ударов в минуту во время повседневных физических нагрузок.

Влияние бета-блокаторовна частоту сердечных сокращений в покое зависит от ее исходной величины: чем реже пульс до начала лечения, тем меньше он урежается после приема бета-блокаторов. Таким образом, препараты могут назначаться даже больным с исходной частотой сердечных сокращений 60–55 в минуту, если в ответ на нагрузку у них возникает тахикардия, однако при устойчивой брадикардии в покое (50 и менее в минуту) перед назначением бета-блокаторов нужно исключить синдром слабости синусового узла. В этом случае оптимальным методом обследования является суточное мониторирование ЭКГ. Ваготоническая дисфункция синусного узла не является абсолютным противопоказанием для назначения бета-блокаторов. Если приступы стенокардии возникают при физических нагрузках и сопровождаются значимым учащением ритма, препараты с небольшим периодом полужизни могут назначаться только в дневное время.

На ЧСС в покое меньше влияют бета-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью (пиндолол – вискен, окспренолол – тразикор). Они также мало изменяют содержание триглицеридов и липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови. Вместе с тем бета-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью не приводят к увеличению продолжительности жизни больных ИБС, что связывают именно с отсутствием значимого урежения ЧСС в покое.

Состояния, при которых предпочтительны селективные бета-1-адреноблокаторы, включают хронические заболевания дыхательной системы, хронический бронхит курильщиков, физически активных пациентов, сахарный диабет II типа, беременность, портальную гипертензию.

Средние суточные дозы препаратов приведены в приложении 1. При увеличении суточных доз выше указанных быстро увеличивается вероятность развития осложнений, а антиангинальный эффект возрастает незначительно.

Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов являются: застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками, бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в минуту, синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада II-III степени, артериальная гипотензия, облитерирующий эндартериит, инсулинзависимый сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Учитывая возможность резкого ухудшения течения ИБС после внезапного прекращения приема бета-адреноблокаторов (вплоть до развития инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков), терапия в случаях необходимости должна отменяться постепенно, однако синдром отмены наблюдается лишь у тех пациентов, у которых бета-адреноблокаторы были эффективны.

Серьезные сомнения по поводу целесообразности применения антагонистов кальция при лечении стенокардии возникли после публикации данных о возможности увеличения летальности и частоты инфаркта миокарда при лечении дигидропиридинами короткого действия.В связис этимпроблема обоснованного и целенаправленного назначения препаратов этой группы стала весьма актуальной.

Дигидропиридиновые производные показаны больным, у которых стенокардия напряжения, особенно сочетающаяся с приступами в покое,протекает на фоне синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады II-IIIстепени и/или сочетается с артериальной гипертензией. Препараты этой группы не должны использоваться при лечении больных нестабильной стенокардией.

Для лечения стабильной стенокардии напряжения рекомендуется применять дигидропиридиновые производные с длительным (коринфар-ретард, адалат СЛ, фелодипин) и ультрадлительным периодом полувыведения (ОСМО-Адалат, амлодипин). Таблетки ОСМО-Адалата благодаря отверстию в оболочке и осмотически активному слою обеспечивают равномерное высвобождение нифедипина и поддержание постоянной концентрации препарата в течение 24 часов. В связи с тем, что действие медленно высвобождающихся форм дигидропиридиновых производных развивается постепенно, они не вызывают рефлекторной тахикардии, устраняя таким образом резкие изменения напряжения сдвига на уровне эндотелия сосудов, что предупреждает повреждение атеросклеротической бляшки и может расматриваться как профилактика острых коронарных эпизодов. Длительно сохраняющаяся концентрация пролонгированных форм антагонистов кальция в крови обеспечивает более успешную модуляцию сосудистого тонуса.

Эффективность дигидропиридиновых производных при стенокардии напряжения зависит от наличия признаков динамического стеноза. Положительный эффект при длительном лечении нифедипином отмечается у 84% пациентов с признаками динамического коронарного стеноза и особыми условиями возникновения приступов. У пациентов с сочетанием стенокардии напряжения и покоя в 82% исчезают спонтанные приступы. С такой же частотой положительный эффект проявляется в устранении особенностей клинических проявлений стенокардии – спонтанных колебаний толерантности к нагрузке, утренних ухудшений, холодовой зависимости. Таким образом, перечисленные особенности могут рассматриваться как маркеры высокой эффективности нифедипина, в том числе и его пролонгированных форм.

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения и преобладанием фиксированного компонента коронарной обструкции пролонгированные формы нифедипина также оказывают положительный эффект при длительном приеме, но менее чем у половины больных (42%). У пациентов этой категории эффективность дигидропиридиновых производных практически не отличается от эффективности бета-адреноблокаторов. При преобладании фиксированного коронарного стеноза механизм действия нифедипина реализуется преимущественно за счет уменьшения потребност имиокарда в кислороде, что сопровождается снижением индекса пульс-давление на высоте нагрузки или отсутствием его изменений, однако выраженность эффекта меньше, чем у лиц с признаками динамического коронарного стеноза.

Противопоказаниями к назначению дигидропиридиновых производных являются выраженная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт.ст. и ниже), хроническая сердечная недостаточность III степени, беременность.

Эффективность верапамила при длительном лечении в меньшей мере, чем нифедипина, связана с наличием или отсутствием динамического стеноза. Положительный эффект отмечается у 80% больных, при этом в 86% исчезают приступы стенокардии в покое или достоверно уменьшается их частота, и у 38% ликвидируются особые проявления стенокардии. Наиболее полно устраняются спонтанные колебания толерантности к нагрузке и утренние ухудшения, менее эффективен финоптин в отношении холодовой зависимости, а также у пациентов с инициальной стенокардией (в начале нагрузки).

Верапамил показан больным с существенным возрастанием ЧСС и/или АД в ответ на физическую нагрузку, с сопутствующими суправентрикулярными нарушениями ритма (предсердная экстрасистолия, фибрилляция предсердий, пароксизмальная узловая реципрокная тахикардия). Противопоказаниями являются синдром слабости синусового узла, выраженная брадикардия, синдром WPW, хроническая сердечная недостаточность II-III степени, гипотензия, беременность. Верапамил не рекомендуется также использовать у лиц с дисфункцией левого желудочка (фракция изгнания меньше или равна 40%), даже при отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности. Следует иметь в виду, что верапамил уменьшает скорость выведения сердечных гликозидов, поэтому при использовании сочетания верапамила и гликозидов дозировка последних должна уменьшаться. Кроме того, при длительном приеме эффективность верапамила повышается, что требует снижения суточных дозировок у пациентов, принимающих верапамил более 4-6 недель. Суточные дозировки и патентованные названия наиболее распространенных антагонистов кальцияпредставлены в приложении 2.

С учетом того, что верапамили бета-адреноблокаторыоказывают однонаправленное влияние на ЧСС, АД и сократительную активность миокарда, при наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов, успешно может применяться верапамил (приложение 3)

Комбинированная терапия бета-адреноблокаторами и нифедипином

Учитывая разнонаправленное влияние нифедипина и пропранолола на ЧСС, периферическое сопротивление и симпатическую активацию предполагается, что комбинация этих препаратов будет обладать более выраженным антиангинальным действием.

Положительный эффект комбинированной терапии фелодипином ER (дигидропиридиновый антагонист кальция с длительным периодом полувыведения и высокой сосудистой селективностью) и метопрололом у больных с сохраняющимися проявлениями ишемии миокарда, несмотря на адекватную бета-блокаду, отмечен в многоцентровом иследовании FEMINA (Felodipine ER and Metoprolol CR in Angina). Данные о более высокой эффективности комбинации амлодипина и атенолола получены в кооперативном исследовании CASIS (Canadian Amlodipine/Atenolol in Silent Ischemia Study).

При применении в нашей клинике комбинации нифедипина (коринфар-ретард в дозе 20 и 40 мг в сутки) и бета-блокатора (талинолол в дозе 100 и 200 мг в сутки) количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине были достоверно меньше, а переносимость нагрузок выше, чем при применении нифедипина или бета-блокатора в виде монотерапии (рисунок 2).

Рис. 2. Изменения объема выполненной работы при применении нифедипина (коринфар-ретард), талинолола (корданум-100) и их комбинации
1 – Исходные данные
2 – Коринфар-ретард 40 мг
3 – Коринфар-ретард 40 мг+Корданум 200 мг
4 – Корданум 200 мг

 

Следует учитывать, что при отмене дигидропиридиновых производных у больных с признаками динамического коронарного стеноза, получавших комбинированную терапию, под влиянием бета-адреноблокаторов могут усилиться вазоконстрикторные реакции. Так, из наблюдавшегося нами 41 больного, получавшего комбинированную терапию коринфаром-ретард в дозе 40 мг в сутки и талинололом (корданум 100) в дозе 200 мг в сутки после отмены коринфара-ретард (даже постепенной) у трех больных развились острые коронарные эпизоды.

Возможно, вероятность таких осложнений будетменьше при применении дигидропиридиновых производных длительного (фелодипин) и ультрадлительного действия (амлодипин).

ВЫВОДЫ

Результаты сопоставления особенностей клинических проявлений стенокардии, реакции на повторные нагрузочные тесты, однократный и систематический прием нифедипина, верапамила и пропранолола (и других бета-блокаторов) свидетельствуют о том, что эффективность терапии у больных стенокардией напряжения зависит отналичия или отсутствиядинамического компонента коронарной обструкции, который определяет особенности клинических проявлений стенокардии: спонтанные колебания толерантности к нагрузке (стенокардия с вариабельным порогом ишемии), возникновение приступов в покое или при нагрузке в утренние или предутренние часы (утренняя спазмофилия), плохую переносимость начала нагрузки (стартовая или инициальная стенокардия), холодовую зависимость, феномен «прохождения через боль».

Таким образом, необходимость выявления пациентов с наклонностью к вазоконстрикторным реакциям коронарных артерий диктуется не только научным интересом, но и практическими целями. Тактика дифференцированного примененияант агонистов кальция и бета-адреноблокаторов у больных стенокардией напряжения – это проблема не только медицинская, но и экономическая. Целенаправленный выбор препаратов для патогенетически обоснованного лечения позволит сократить время и средства как лечебных учреждений, так и пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. – М., 1987.

2. Ивлева А.Я. Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца. – М., 1998.

3. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества кардиологов. // Русский медицинский журнал. Приложение. – 1998. – №1. – С. 3–28.

4. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. –М., 1996.

5. Регистр лекарственных средств России. Изд. 6-е. – М. РЛС-2000., 1998.

6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. – М., 1997.

7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы. – М., 1997.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Патентованные названия и дозировки бета-адреноблокаторов, наиболее часто применяемых при лечении стенокардии

Международное название

Патентованные коммерческие названия

Регистрационный номер

Суточная доза

Атенолол

Тенормин

005482

25-100 мг
Бетаксолол Локрен

005809

5-20 мг
Бисопролол Конкор

005469

5-20 мг
Карведилол Дилатренд

009420

12.5-100 мг
Метопролол Беталок
Вазокардин
Корвитол

008074
003598
005056

50-200 мг
Надолол Коргард

006623

20-80 мг
Пропранолол Обзидан
Анаприлин

002593
71/211/2

40-120 мг
Талинолол Корданум

008050

100-200 мг

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Патентованные названия и дозировки антагонистов кальция, применяемых при лечении стенокардии

Международное название Патентованные коммерческие названия Регистрационный номер Суточная доза
Нифедипин Коринфар-ретард 002942 20-40 мг
Адалат SL (рапид-ретард) 003752 20 мг
Кордипин XL 007814 40 мг
Кордипин-ретард 008002 20-40 мг
Осмо-Адалат 009694 20-40 мг
Амлодипин

 

Норваск 002865 2.5 -10 мг
Стамло 009346  
Фелодипин Плендил 008611 5-10 мг
Верапамил Изоптин
Финоптин
Лекоптин
008378
008407
002791
160-480 мг
Дилтиазем Кардил
Кортиазем-ретард
Дилтиазем
Дилтиазем гексал-ретард
Алтиазем
Дилакор
008404
006294
006334
009063
007448
007928
180-360 мг

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Сравнительная характеристика противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов и верапамила

Противопоказания

Бета-блокаторы

Верапамил

Абсолютные

Синдром слабости синусового узла
А-В блокада II-III степени
Бронхоспазм
Недостаточность кровобращения
Спазм коронарных артерий
Тяжелая депрессия
Синдром Рейно

 

+++
+++
+++
++
+++
++
++

 

+++
+++

++


Относительные

Брадикардия (<50 /мин)
Нарушения липидного обмена
Язвенная болезнь (обострение)
Гипотензия (<100 мм Hg)

 

+
+
++
+

 

+


+

(+) — наличие противопоказаний (- ) — отсутствие противопоказаний

Бета-блокаторы — Клиника Майо

Бета-блокаторы

Эти препараты часто используются для лечения высокого кровяного давления, когда другие лекарства не действуют.

Персонал клиники Майо

Бета-блокаторы, также известные как бета-адреноблокаторы, представляют собой препараты, снижающие кровяное давление. Бета-блокаторы блокируют действие гормона адреналина, также известного как адреналин.

Бета-блокаторы заставляют сердце биться медленнее и с меньшей силой, что снижает артериальное давление.Бета-блокаторы также способствуют расширению вен и артерий для улучшения кровотока.

Примеры бета-блокаторов

Некоторые бета-блокаторы в основном воздействуют на сердце, в то время как другие воздействуют как на сердце, так и на кровеносные сосуды. Ваш врач выберет, какой бета-блокатор лучше всего подходит для вас, исходя из состояния вашего здоровья.

Примеры бета-блокаторов, принимаемых внутрь, включают:

  • Ацебутолол
  • Атенолол (тенормин)
  • Бисопролол (Зебета)
  • Метопролол (Лопрессор, Топрол XL)
  • Надолол (Коргард)
  • Небиволол (бистолический)
  • Пропранолол (Индерал, ИнноПран XL)

При использовании бета-блокаторов

Бета-блокаторы не рекомендуются в качестве первого лечения у людей только с высоким кровяным давлением.Бета-блокаторы обычно не назначают при повышенном артериальном давлении, за исключением случаев, когда другие лекарства, такие как диуретики, не эффективны. Кроме того, врач может назначить бета-блокатор в качестве одного из нескольких препаратов для снижения артериального давления.

Бета-блокаторы могут не так эффективно работать у чернокожих и пожилых людей, особенно если их принимать без других лекарств от артериального давления.

Бета-блокаторы используются для профилактики, лечения или облегчения симптомов у людей, у которых есть:

  • Нерегулярный сердечный ритм (аритмия)
  • Сердечная недостаточность
  • Боль в груди (стенокардия)
  • Сердечные приступы
  • Мигрень
  • Некоторые виды толчков

Ваш врач может назначить бета-блокаторы вместе с другими лекарствами.

Побочные эффекты

Общие побочные эффекты бета-блокаторов могут включать:

  • Холодные руки или ноги
  • Усталость
  • Прибавка в весе

Менее распространенные побочные эффекты включают:

  • Депрессия
  • Одышка
  • Проблемы со сном

Бета-блокаторы обычно не используются у людей с астмой из-за опасений, что лекарство может спровоцировать тяжелые приступы астмы.

У людей с диабетом бета-блокаторы могут блокировать признаки низкого уровня сахара в крови, такие как учащенное сердцебиение. Важно регулярно проверять уровень сахара в крови, если у вас диабет и вы принимаете бета-блокаторы.

Бета-блокаторы также могут влиять на уровень холестерина и триглицеридов. Они могут вызвать небольшое повышение триглицеридов, типа жира в крови, и умеренное снижение хорошего холестерина или холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Эти изменения часто носят временный характер.

Не следует резко прекращать прием бета-блокаторов, так как это может повысить риск сердечного приступа или других проблем с сердцем.

Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье.Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Подписаться!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить попытку

13 августа 2021 г. Показать ссылки
  1. Типы лекарств от кровяного давления.Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/health-topics/высокое-кровяное-давление/изменения-вы-можете-сделать-to-manage-высоким-кровяным-давлением/типы-из-кровяного-давления-лекарств. По состоянию на 14 июля 2021 г.
  2. Аргулиан Э. и др. Заблуждения и факты о бета-блокаторах. Американский журнал медицины. 2019; doi:10.1016/j.amjmed.2019.01.039.
  3. Велтон П.К. и др. Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/American Рабочая группа кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям.Гипертония. 2018;71:e13.
  4. Манн JFE. Выбор медикаментозной терапии при первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 28 июня 2019 г.
  5. Сидави А.Н. и др., ред. Факторы риска атеросклероза: Артериальная гипертензия. В: Сосудистая хирургия Резерфорда и эндоваскулярная терапия. 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2019. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 28 июня 2019 г.
  6. Блох М.Дж. и др. Антигипертензивные препараты и липиды. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 14 июля 2021 г.
Подробнее

.

Бета-блокаторы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Бета-блокаторы, как класс лекарств, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний. Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и других состояний. .Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. В этом задании описываются показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, токсикология и мониторинг широкого спектра физиологических возможностей при использовании бета-блокаторов в клинических условиях.

Цели:

  • Кратко опишите механизм действия препаратов класса бета-блокаторов, включая разницу между селективными и неселективными агентами.

  • Укажите показания к терапии бета-блокаторами.

  • Ознакомьтесь с побочными эффектами, противопоказаниями, токсичностью и взаимодействием бета-блокаторов.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, принимающих бета-блокаторы при указанных состояниях.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания к применению

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.[1]

Бета-рецепторы существуют в трех различных формах: бета-1 (В1), бета-2 (В2) и бета-3 (В3). Рецепторы бета-1, расположенные преимущественно в сердце, опосредуют сердечную деятельность. Рецепторы бета-2 с их разнообразным расположением во многих системах органов контролируют различные аспекты метаболической активности и вызывают расслабление гладкой мускулатуры. Рецепторы бета-3 индуцируют расщепление жировых клеток и в настоящее время менее клинически значимы. Блокада этих рецепторов бета-блокаторами используется для лечения широкого спектра заболеваний.[1] Бета-блокаторы, как класс лекарств, являются основными препаратами и являются препаратами первой линии при многих острых и хронических состояниях.

Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и прочие условия. Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.Бета-блокаторы доступны для введения в трех основных формах: пероральной, внутривенной и офтальмологической, а способ введения часто зависит от остроты заболевания (парентеральное применение при аритмиях), типа заболевания (местное применение при глаукоме) и хронического характера. болезни.

Пациентов с застойной сердечной недостаточностью лечат бета-блокаторами, если они находятся в компенсированном состоянии. В частности, выбраны бета-блокаторы бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат.

Спортсмены и музыканты могут использовать бета-блокаторы из-за их анксиолитического действия, а также из-за их тормозящего действия на симпатическую нервную систему. Они не одобрены FDA для лечения расстройств, связанных с тревогой; однако они обладают мощным анксиолитическим эффектом. В сочетании с уменьшением тремора они могут привести к улучшению выступления на сцене.

Механизм действия

Катехоламины, адреналин и норадреналин связываются с рецепторами B1 и повышают автоматизм сердца, а также скорость проводимости.Рецепторы В1 также индуцируют высвобождение ренина, что приводит к повышению артериального давления. Напротив, связывание с рецепторами B2 вызывает расслабление гладких мышц наряду с усилением метаболических эффектов, таких как гликогенолиз.

Бета-блокаторы различаются по своей специфичности в отношении различных рецепторов, и, соответственно, вызываемые эффекты зависят от типа блокируемого(ых) рецептора(ов), а также задействованной системы органов. Некоторые бета-блокаторы также в некоторой степени связываются с альфа-рецепторами, что позволяет им вызывать другой клинический результат при использовании в определенных условиях.

Когда бета-блокаторы связываются с рецепторами B1 и B2, они подавляют эти эффекты. Поэтому хронотропное и инотропное влияние на сердце претерпевают торможение, в результате чего частота сердечных сокращений замедляется. Бета-блокаторы также снижают артериальное давление с помощью нескольких механизмов, включая снижение ренина и снижение сердечного выброса. Отрицательные хронотропные и инотропные эффекты приводят к снижению потребности в кислороде; так улучшается стенокардия после приема бета-блокаторов. Эти препараты также удлиняют предсердные рефрактерные периоды и обладают мощным антиаритмическим эффектом.

Бета-блокаторы классифицируются как неселективные и бета-1-селективные. Существуют также селективные препараты бета-2 и бета-3; ни один из них не имеет известной клинической цели на сегодняшний день. Неселективные агенты связываются как с бета-1, так и с бета-2 рецепторами и вызывают антагонизм через оба рецептора. Примеры включают пропранолол, карведилол, соталол и лабеталол. Селективные блокаторы рецепторов бета-1, такие как атенолол, бисопролол, метопролол и эсмолол, связываются только с рецепторами бета-1; следовательно, они кардиоселективны.[2][3][4]

Бета-блокаторы снижают секрецию мелатонина и, следовательно, могут вызывать бессонницу и нарушения сна у некоторых пациентов.[5]

Альфа-1-рецепторы вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечной хронотропии; это означает, что агонизм рецепторов альфа-1 приводит к повышению артериального давления и учащению пульса. Напротив, антагонизм к рецептору альфа-1 приводит к вазодилатации и отрицательному хронотропному эффекту, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Некоторые бета-блокаторы, такие как карведилол, лабеталол и буциндолол, обладают дополнительной блокирующей активностью альфа-1-рецепторов в дополнение к их неселективной блокаде бета-рецепторов.Это свойство является клинически полезным, поскольку бета-блокаторы, блокирующие рецептор альфа-1, обладают более выраженным клиническим эффектом при лечении артериальной гипертензии.[6]

Введение

Бета-блокаторы доступны в пероральной, внутривенной или офтальмологической формах, а также для внутримышечных инъекций.

Дозировки доступны в различных диапазонах, в зависимости от конкретного лекарства.

Побочные эффекты

Бета-рецепторы находятся по всему телу и вызывают широкий спектр физиологических эффектов.Блокада этих рецепторов бета-блокаторами может привести ко многим побочным эффектам. Брадикардия и артериальная гипотензия являются двумя часто встречающимися побочными эффектами. Также широко сообщалось об утомляемости, головокружении, тошноте и запорах. Некоторые пациенты отмечают сексуальную дисфункцию и эректильную дисфункцию.

Реже бронхоспазм проявляется у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Больные астмой подвержены более высокому риску.[7] Пациенты с синдромом Рейно также подвержены риску обострения. Бета-блокаторы могут вызывать гипергликемию и маскировать гемодинамические признаки, обычно наблюдаемые у пациентов с гипогликемией, такие как тахикардия.

Некоторые пациенты сообщают о бессоннице, нарушениях сна и ночных кошмарах при приеме бета-блокаторов. Этот эффект более выражен у бета-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Карведилол может усиливать отек у некоторых пациентов.[8]

Соталол блокирует калиевые каналы в сердце и тем самым вызывает удлинение интервала QT. Это увеличивает риск torsades de pointes.[9]

Все бета-блокаторы, особенно у пациентов с сердечными факторами риска, несут риск блокады сердца.

Противопоказания

Традиционно бета-блокаторы противопоказаны пациентам с астмой. Тем не менее, рекомендации согласованы в отношении разрешения кардиоселективных бета-блокаторов, также известных как бета-1-селективные, у астматиков, но не неселективных бета-блокаторов.

Пациенты с острой или хронической брадикардией и/или гипотонией имеют относительное противопоказание к использованию бета-блокаторов.

Конкретные бета-блокаторы противопоказаны в зависимости от истории болезни пациента.Пациентам, у которых диагностирован синдром удлиненного интервала QT или у которых в прошлом была пируэтная желудочковая тахикардия, не следует применять препарат соталол. Пациентам с феноменом Рейно следует избегать бета-блокаторов из-за риска обострения.[10][9]

Мониторинг

При использовании бета-блокаторов необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента. При использовании соталола врач должен контролировать интервал QTc, так как соталол оказывает удлиняющее действие на интервал QT [11].

Токсичность

Противоядием при передозировке бета-блокаторов является глюкагон.Это особенно полезно при кардиотоксичности, вызванной бета-блокаторами. Второй линией лечения является кардиостимуляция в случае неэффективности глюкагона.

Улучшение результатов медицинского персонала

Бета-блокаторы — это широкий класс лекарств, которые используются для получения различных клинических преимуществ, но также могут иметь побочные эффекты. Они назначаются врачами и практикующими медсестрами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в основном для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Во время госпитализации пациента в стационар мониторинг клинических эффектов и возможных побочных эффектов является межпрофессиональной задачей.Медсестры, как правило, первыми обращают внимание на любые нежелательные эффекты, такие как изменение показателей жизнедеятельности. Напротив, амбулаторные учреждения отличаются тем, что фармацевт может быть ближайшим контактным лицом для пациента в сфере здравоохранения. Фармацевт выдаст лекарство, выполнит согласование лекарств, проверит дозировку, а также сообщит другим членам команды и пациенту о любых потенциальных побочных эффектах. Также обязательно принимать к сведению всех пациентов, которые в настоящее время принимают бета-блокаторы, поскольку это дает клинический контекст для потенциальных симптомов.Было проведено множество клинических испытаний бета-блокаторов, и было показано, что они продлевают жизнь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [Уровень 2] Медицинская бригада должна безопасно и эффективно назначать, управлять и контролировать использование бета-блокаторов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
do Vale GT, Ceron CS, Gonzaga NA, Simplicio JA, Padovan JC. Три поколения β-блокаторов: история, классовые различия и клиническая применимость. Curr Hypertens Rev. 2019;15(1):22-31.[PubMed: 30227820]
2.
Горре Ф., Вандекеркхове Х. Бета-блокаторы: внимание к механизму действия. Какой бета-блокатор, когда и почему? Акта Кардиол. 2010 окт; 65 (5): 565-70. [PubMed: 21125979]
3.
Rehsia NS, Dhalla NS. Механизмы положительного действия антагонистов бета-адренорецепторов при застойной сердечной недостаточности. Опыт Клин Кардиол. 2010 Зима; 15(4):e86-95. [Бесплатная статья PMC: PMC3016066] [PubMed: 21264074]
4.
Мачакова Дж., Санганалмат С.К., Элимбан В., Дхалла Н.С.Блокада β-адренорецепторов ослабляет сердечную дисфункцию и ремоделирование миофибрилл при застойной сердечной недостаточности. J Cell Mol Med. 2011 март; 15 (3): 545-54. [Статья бесплатно PMC: PMC3922376] [PubMed: 20082655]
5.
Fares A. Введение экзогенного мелатонина в ночное время может быть полезным при лечении нарушений сна у пациентов, принимающих бета-блокаторы. J Cardiovasc Dis Res. 2011 июль; 2(3):153-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3195193] [PubMed: 22022142]
6.
Weir MR. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии: есть ли клинически значимые различия? последипломная мед.2009 май; 121(3):90-8. [PubMed: 19491545]
7.
Marques de Mello L, Cruz ÁA. Предлагаемая схема лечения сопутствующих заболеваний при астме. Пульм Фармакол Тер. 2018 окт;52:41-51. [PubMed: 30149069]
8.
Soma K, Yao A, Saito A, Inaba T, Ishikawa Y, Hirata Y, Komuro I. Стратегия регулярного лечения сердечной недостаточности большим количеством карведилола улучшает бивентрикулярную систолическую недостаточность Пациент с восстановленной тетрадой Фалло. Int Heart J. 26 сентября 2018 г .; 59 (5): 1169–1173.[PubMed: 30101848]
9.
Etchegoyen CV, Keller GA, Mrad S, Cheng S, Di Girolamo G. Медикаментозное удлинение интервала QT в отделении интенсивной терапии. Курр Клин Фармакол. 2017;12(4):210-222. [PubMed: 29473523]
10.
Де Векчис Р., Ариано С., Ди Биасе Г., Нуциас М. Приобретенный удлиненный интервал QTc, вызванный приемом лекарств: новые данные ретроспективного исследования. Eur J Clin Pharmacol. 2018 дек;74(12):1645-1651. [PubMed: 30112668]
11.
Фарзам К., Тивакаран В.С.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Препараты, продлевающие интервал QT. [PubMed: 30521285]
12.
Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ, van Royen N, Fuster V, García-Ruiz JM, Er F, Gassanov N, Hanada K, Okumura K, Ibáñez B, van ‘ t Хоф А.В., Дамман П. Раннее внутривенное введение бета-блокаторов пациентам, перенесшим первичное чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: объединенный метаанализ рандомизированных клинических исследований.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 авг;9(5):469-477. [Бесплатная статья PMC: PMC7672673] [PubMed: 30759994]
13.
Suissa S, Ernst P. Бета-блокаторы при ХОБЛ: методологический обзор обсервационных исследований. ХОБЛ. 2018 Октябрь; 15 (5): 520-525. [PubMed: 30822238]
14.
Дженсен МТ. Частота сердечных сокращений в покое и отношение к болезни и долголетию: прошлое, настоящее и будущее. Scand J Clin Lab Invest. 2019 февраль — апрель; 79 (1-2): 108-116. [PubMed: 30761923]

Бета-блокаторы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и других состояний. . Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. В этом задании описываются показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, токсикология и мониторинг широкого спектра физиологических возможностей при использовании бета-блокаторов в клинических условиях.

Цели:

  • Кратко опишите механизм действия препаратов класса бета-блокаторов, включая разницу между селективными и неселективными агентами.

  • Укажите показания к терапии бета-блокаторами.

  • Ознакомьтесь с побочными эффектами, противопоказаниями, токсичностью и взаимодействием бета-блокаторов.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, принимающих бета-блокаторы при указанных состояниях.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.[1]

Бета-рецепторы существуют в трех различных формах: бета-1 (В1), бета-2 (В2) и бета-3 (В3). Рецепторы бета-1, расположенные преимущественно в сердце, опосредуют сердечную деятельность. Рецепторы бета-2 с их разнообразным расположением во многих системах органов контролируют различные аспекты метаболической активности и вызывают расслабление гладкой мускулатуры.Рецепторы бета-3 индуцируют расщепление жировых клеток и в настоящее время менее клинически значимы. Блокада этих рецепторов бета-блокирующими препаратами используется для лечения широкого спектра заболеваний.[1] Бета-блокаторы, как класс лекарств, являются основными препаратами и являются препаратами первой линии при многих острых и хронических состояниях.

Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и прочие условия.Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Бета-блокаторы доступны для введения в трех основных формах: пероральной, внутривенной и офтальмологической, а способ введения часто зависит от остроты заболевания (парентеральное применение при аритмиях), типа заболевания (местное применение при глаукоме) и хронического характера. болезни.

Пациентов с застойной сердечной недостаточностью лечат бета-блокаторами, если они находятся в компенсированном состоянии.В частности, выбраны бета-блокаторы бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат.

Спортсмены и музыканты могут использовать бета-блокаторы из-за их анксиолитического действия, а также из-за их тормозящего действия на симпатическую нервную систему. Они не одобрены FDA для лечения расстройств, связанных с тревогой; однако они обладают мощным анксиолитическим эффектом. В сочетании с уменьшением тремора они могут привести к улучшению выступления на сцене.

Механизм действия

Катехоламины, адреналин и норадреналин связываются с рецепторами B1 и повышают автоматизм сердца, а также скорость проводимости.Рецепторы В1 также индуцируют высвобождение ренина, что приводит к повышению артериального давления. Напротив, связывание с рецепторами B2 вызывает расслабление гладких мышц наряду с усилением метаболических эффектов, таких как гликогенолиз.

Бета-блокаторы различаются по своей специфичности в отношении различных рецепторов, и, соответственно, вызываемые эффекты зависят от типа блокируемого(ых) рецептора(ов), а также задействованной системы органов. Некоторые бета-блокаторы также в некоторой степени связываются с альфа-рецепторами, что позволяет им вызывать другой клинический результат при использовании в определенных условиях.

Когда бета-блокаторы связываются с рецепторами B1 и B2, они подавляют эти эффекты. Поэтому хронотропное и инотропное влияние на сердце претерпевают торможение, в результате чего частота сердечных сокращений замедляется. Бета-блокаторы также снижают артериальное давление с помощью нескольких механизмов, включая снижение ренина и снижение сердечного выброса. Отрицательные хронотропные и инотропные эффекты приводят к снижению потребности в кислороде; так улучшается стенокардия после приема бета-блокаторов. Эти препараты также удлиняют предсердные рефрактерные периоды и обладают мощным антиаритмическим эффектом.

Бета-блокаторы классифицируются как неселективные и бета-1-селективные. Существуют также селективные препараты бета-2 и бета-3; ни один из них не имеет известной клинической цели на сегодняшний день. Неселективные агенты связываются как с бета-1, так и с бета-2 рецепторами и вызывают антагонизм через оба рецептора. Примеры включают пропранолол, карведилол, соталол и лабеталол. Селективные блокаторы рецепторов бета-1, такие как атенолол, бисопролол, метопролол и эсмолол, связываются только с рецепторами бета-1; следовательно, они кардиоселективны.[2][3][4]

Бета-блокаторы снижают секрецию мелатонина и, следовательно, могут вызывать бессонницу и нарушения сна у некоторых пациентов.[5]

Альфа-1-рецепторы вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечной хронотропии; это означает, что агонизм рецепторов альфа-1 приводит к повышению артериального давления и учащению пульса. Напротив, антагонизм к рецептору альфа-1 приводит к вазодилатации и отрицательному хронотропному эффекту, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Некоторые бета-блокаторы, такие как карведилол, лабеталол и буциндолол, обладают дополнительной блокирующей активностью альфа-1-рецепторов в дополнение к их неселективной блокаде бета-рецепторов.Это свойство является клинически полезным, поскольку бета-блокаторы, блокирующие рецептор альфа-1, обладают более выраженным клиническим эффектом при лечении артериальной гипертензии.[6]

Введение

Бета-блокаторы доступны в пероральной, внутривенной или офтальмологической формах, а также для внутримышечных инъекций.

Дозировки доступны в различных диапазонах, в зависимости от конкретного лекарства.

Побочные эффекты

Бета-рецепторы находятся по всему телу и вызывают широкий спектр физиологических эффектов.Блокада этих рецепторов бета-блокаторами может привести ко многим побочным эффектам. Брадикардия и артериальная гипотензия являются двумя часто встречающимися побочными эффектами. Также широко сообщалось об утомляемости, головокружении, тошноте и запорах. Некоторые пациенты отмечают сексуальную дисфункцию и эректильную дисфункцию.

Реже бронхоспазм проявляется у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Больные астмой подвержены более высокому риску.[7] Пациенты с синдромом Рейно также подвержены риску обострения. Бета-блокаторы могут вызывать гипергликемию и маскировать гемодинамические признаки, обычно наблюдаемые у пациентов с гипогликемией, такие как тахикардия.

Некоторые пациенты сообщают о бессоннице, нарушениях сна и ночных кошмарах при приеме бета-блокаторов. Этот эффект более выражен у бета-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Карведилол может усиливать отек у некоторых пациентов.[8]

Соталол блокирует калиевые каналы в сердце и тем самым вызывает удлинение интервала QT. Это увеличивает риск torsades de pointes.[9]

Все бета-блокаторы, особенно у пациентов с сердечными факторами риска, несут риск блокады сердца.

Противопоказания

Традиционно бета-блокаторы противопоказаны пациентам с астмой. Тем не менее, рекомендации согласованы в отношении разрешения кардиоселективных бета-блокаторов, также известных как бета-1-селективные, у астматиков, но не неселективных бета-блокаторов.

Пациенты с острой или хронической брадикардией и/или гипотонией имеют относительное противопоказание к использованию бета-блокаторов.

Конкретные бета-блокаторы противопоказаны в зависимости от истории болезни пациента.Пациентам, у которых диагностирован синдром удлиненного интервала QT или у которых в прошлом была пируэтная желудочковая тахикардия, не следует применять препарат соталол. Пациентам с феноменом Рейно следует избегать бета-блокаторов из-за риска обострения.[10][9]

Мониторинг

При использовании бета-блокаторов необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента. При использовании соталола врач должен контролировать интервал QTc, так как соталол оказывает удлиняющее действие на интервал QT [11].

Токсичность

Противоядием при передозировке бета-блокаторов является глюкагон.Это особенно полезно при кардиотоксичности, вызванной бета-блокаторами. Второй линией лечения является кардиостимуляция в случае неэффективности глюкагона.

Улучшение результатов медицинского персонала

Бета-блокаторы — это широкий класс лекарств, которые используются для получения различных клинических преимуществ, но также могут иметь побочные эффекты. Они назначаются врачами и практикующими медсестрами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в основном для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Во время госпитализации пациента в стационар мониторинг клинических эффектов и возможных побочных эффектов является межпрофессиональной задачей.Медсестры, как правило, первыми обращают внимание на любые нежелательные эффекты, такие как изменение показателей жизнедеятельности. Напротив, амбулаторные учреждения отличаются тем, что фармацевт может быть ближайшим контактным лицом для пациента в сфере здравоохранения. Фармацевт выдаст лекарство, выполнит согласование лекарств, проверит дозировку, а также сообщит другим членам команды и пациенту о любых потенциальных побочных эффектах. Также обязательно принимать к сведению всех пациентов, которые в настоящее время принимают бета-блокаторы, поскольку это дает клинический контекст для потенциальных симптомов.Было проведено множество клинических испытаний бета-блокаторов, и было показано, что они продлевают жизнь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [Уровень 2] Медицинская бригада должна безопасно и эффективно назначать, управлять и контролировать использование бета-блокаторов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
do Vale GT, Ceron CS, Gonzaga NA, Simplicio JA, Padovan JC. Три поколения β-блокаторов: история, классовые различия и клиническая применимость. Curr Hypertens Rev. 2019;15(1):22-31.[PubMed: 30227820]
2.
Горре Ф., Вандекеркхове Х. Бета-блокаторы: внимание к механизму действия. Какой бета-блокатор, когда и почему? Акта Кардиол. 2010 окт; 65 (5): 565-70. [PubMed: 21125979]
3.
Rehsia NS, Dhalla NS. Механизмы положительного действия антагонистов бета-адренорецепторов при застойной сердечной недостаточности. Опыт Клин Кардиол. 2010 Зима; 15(4):e86-95. [Бесплатная статья PMC: PMC3016066] [PubMed: 21264074]
4.
Мачакова Дж., Санганалмат С.К., Элимбан В., Дхалла Н.С.Блокада β-адренорецепторов ослабляет сердечную дисфункцию и ремоделирование миофибрилл при застойной сердечной недостаточности. J Cell Mol Med. 2011 март; 15 (3): 545-54. [Статья бесплатно PMC: PMC3922376] [PubMed: 20082655]
5.
Fares A. Введение экзогенного мелатонина в ночное время может быть полезным при лечении нарушений сна у пациентов, принимающих бета-блокаторы. J Cardiovasc Dis Res. 2011 июль; 2(3):153-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3195193] [PubMed: 22022142]
6.
Weir MR. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии: есть ли клинически значимые различия? последипломная мед.2009 май; 121(3):90-8. [PubMed: 19491545]
7.
Marques de Mello L, Cruz ÁA. Предлагаемая схема лечения сопутствующих заболеваний при астме. Пульм Фармакол Тер. 2018 окт;52:41-51. [PubMed: 30149069]
8.
Soma K, Yao A, Saito A, Inaba T, Ishikawa Y, Hirata Y, Komuro I. Стратегия регулярного лечения сердечной недостаточности большим количеством карведилола улучшает бивентрикулярную систолическую недостаточность Пациент с восстановленной тетрадой Фалло. Int Heart J. 26 сентября 2018 г .; 59 (5): 1169–1173.[PubMed: 30101848]
9.
Etchegoyen CV, Keller GA, Mrad S, Cheng S, Di Girolamo G. Медикаментозное удлинение интервала QT в отделении интенсивной терапии. Курр Клин Фармакол. 2017;12(4):210-222. [PubMed: 29473523]
10.
Де Векчис Р., Ариано С., Ди Биасе Г., Нуциас М. Приобретенный удлиненный интервал QTc, вызванный приемом лекарств: новые данные ретроспективного исследования. Eur J Clin Pharmacol. 2018 дек;74(12):1645-1651. [PubMed: 30112668]
11.
Фарзам К., Тивакаран В.С.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Препараты, продлевающие интервал QT. [PubMed: 30521285]
12.
Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ, van Royen N, Fuster V, García-Ruiz JM, Er F, Gassanov N, Hanada K, Okumura K, Ibáñez B, van ‘ t Хоф А.В., Дамман П. Раннее внутривенное введение бета-блокаторов пациентам, перенесшим первичное чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: объединенный метаанализ рандомизированных клинических исследований.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 авг;9(5):469-477. [Бесплатная статья PMC: PMC7672673] [PubMed: 30759994]
13.
Suissa S, Ernst P. Бета-блокаторы при ХОБЛ: методологический обзор обсервационных исследований. ХОБЛ. 2018 Октябрь; 15 (5): 520-525. [PubMed: 30822238]
14.
Дженсен МТ. Частота сердечных сокращений в покое и отношение к болезни и долголетию: прошлое, настоящее и будущее. Scand J Clin Lab Invest. 2019 февраль — апрель; 79 (1-2): 108-116. [PubMed: 30761923]

Бета-блокаторы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и других состояний. . Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. В этом задании описываются показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, токсикология и мониторинг широкого спектра физиологических возможностей при использовании бета-блокаторов в клинических условиях.

Цели:

  • Кратко опишите механизм действия препаратов класса бета-блокаторов, включая разницу между селективными и неселективными агентами.

  • Укажите показания к терапии бета-блокаторами.

  • Ознакомьтесь с побочными эффектами, противопоказаниями, токсичностью и взаимодействием бета-блокаторов.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, принимающих бета-блокаторы при указанных состояниях.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.[1]

Бета-рецепторы существуют в трех различных формах: бета-1 (В1), бета-2 (В2) и бета-3 (В3). Рецепторы бета-1, расположенные преимущественно в сердце, опосредуют сердечную деятельность. Рецепторы бета-2 с их разнообразным расположением во многих системах органов контролируют различные аспекты метаболической активности и вызывают расслабление гладкой мускулатуры.Рецепторы бета-3 индуцируют расщепление жировых клеток и в настоящее время менее клинически значимы. Блокада этих рецепторов бета-блокирующими препаратами используется для лечения широкого спектра заболеваний.[1] Бета-блокаторы, как класс лекарств, являются основными препаратами и являются препаратами первой линии при многих острых и хронических состояниях.

Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и прочие условия.Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Бета-блокаторы доступны для введения в трех основных формах: пероральной, внутривенной и офтальмологической, а способ введения часто зависит от остроты заболевания (парентеральное применение при аритмиях), типа заболевания (местное применение при глаукоме) и хронического характера. болезни.

Пациентов с застойной сердечной недостаточностью лечат бета-блокаторами, если они находятся в компенсированном состоянии.В частности, выбраны бета-блокаторы бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат.

Спортсмены и музыканты могут использовать бета-блокаторы из-за их анксиолитического действия, а также из-за их тормозящего действия на симпатическую нервную систему. Они не одобрены FDA для лечения расстройств, связанных с тревогой; однако они обладают мощным анксиолитическим эффектом. В сочетании с уменьшением тремора они могут привести к улучшению выступления на сцене.

Механизм действия

Катехоламины, адреналин и норадреналин связываются с рецепторами B1 и повышают автоматизм сердца, а также скорость проводимости.Рецепторы В1 также индуцируют высвобождение ренина, что приводит к повышению артериального давления. Напротив, связывание с рецепторами B2 вызывает расслабление гладких мышц наряду с усилением метаболических эффектов, таких как гликогенолиз.

Бета-блокаторы различаются по своей специфичности в отношении различных рецепторов, и, соответственно, вызываемые эффекты зависят от типа блокируемого(ых) рецептора(ов), а также задействованной системы органов. Некоторые бета-блокаторы также в некоторой степени связываются с альфа-рецепторами, что позволяет им вызывать другой клинический результат при использовании в определенных условиях.

Когда бета-блокаторы связываются с рецепторами B1 и B2, они подавляют эти эффекты. Поэтому хронотропное и инотропное влияние на сердце претерпевают торможение, в результате чего частота сердечных сокращений замедляется. Бета-блокаторы также снижают артериальное давление с помощью нескольких механизмов, включая снижение ренина и снижение сердечного выброса. Отрицательные хронотропные и инотропные эффекты приводят к снижению потребности в кислороде; так улучшается стенокардия после приема бета-блокаторов. Эти препараты также удлиняют предсердные рефрактерные периоды и обладают мощным антиаритмическим эффектом.

Бета-блокаторы классифицируются как неселективные и бета-1-селективные. Существуют также селективные препараты бета-2 и бета-3; ни один из них не имеет известной клинической цели на сегодняшний день. Неселективные агенты связываются как с бета-1, так и с бета-2 рецепторами и вызывают антагонизм через оба рецептора. Примеры включают пропранолол, карведилол, соталол и лабеталол. Селективные блокаторы рецепторов бета-1, такие как атенолол, бисопролол, метопролол и эсмолол, связываются только с рецепторами бета-1; следовательно, они кардиоселективны.[2][3][4]

Бета-блокаторы снижают секрецию мелатонина и, следовательно, могут вызывать бессонницу и нарушения сна у некоторых пациентов.[5]

Альфа-1-рецепторы вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечной хронотропии; это означает, что агонизм рецепторов альфа-1 приводит к повышению артериального давления и учащению пульса. Напротив, антагонизм к рецептору альфа-1 приводит к вазодилатации и отрицательному хронотропному эффекту, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Некоторые бета-блокаторы, такие как карведилол, лабеталол и буциндолол, обладают дополнительной блокирующей активностью альфа-1-рецепторов в дополнение к их неселективной блокаде бета-рецепторов.Это свойство является клинически полезным, поскольку бета-блокаторы, блокирующие рецептор альфа-1, обладают более выраженным клиническим эффектом при лечении артериальной гипертензии.[6]

Введение

Бета-блокаторы доступны в пероральной, внутривенной или офтальмологической формах, а также для внутримышечных инъекций.

Дозировки доступны в различных диапазонах, в зависимости от конкретного лекарства.

Побочные эффекты

Бета-рецепторы находятся по всему телу и вызывают широкий спектр физиологических эффектов.Блокада этих рецепторов бета-блокаторами может привести ко многим побочным эффектам. Брадикардия и артериальная гипотензия являются двумя часто встречающимися побочными эффектами. Также широко сообщалось об утомляемости, головокружении, тошноте и запорах. Некоторые пациенты отмечают сексуальную дисфункцию и эректильную дисфункцию.

Реже бронхоспазм проявляется у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Больные астмой подвержены более высокому риску.[7] Пациенты с синдромом Рейно также подвержены риску обострения. Бета-блокаторы могут вызывать гипергликемию и маскировать гемодинамические признаки, обычно наблюдаемые у пациентов с гипогликемией, такие как тахикардия.

Некоторые пациенты сообщают о бессоннице, нарушениях сна и ночных кошмарах при приеме бета-блокаторов. Этот эффект более выражен у бета-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Карведилол может усиливать отек у некоторых пациентов.[8]

Соталол блокирует калиевые каналы в сердце и тем самым вызывает удлинение интервала QT. Это увеличивает риск torsades de pointes.[9]

Все бета-блокаторы, особенно у пациентов с сердечными факторами риска, несут риск блокады сердца.

Противопоказания

Традиционно бета-блокаторы противопоказаны пациентам с астмой. Тем не менее, рекомендации согласованы в отношении разрешения кардиоселективных бета-блокаторов, также известных как бета-1-селективные, у астматиков, но не неселективных бета-блокаторов.

Пациенты с острой или хронической брадикардией и/или гипотонией имеют относительное противопоказание к использованию бета-блокаторов.

Конкретные бета-блокаторы противопоказаны в зависимости от истории болезни пациента.Пациентам, у которых диагностирован синдром удлиненного интервала QT или у которых в прошлом была пируэтная желудочковая тахикардия, не следует применять препарат соталол. Пациентам с феноменом Рейно следует избегать бета-блокаторов из-за риска обострения.[10][9]

Мониторинг

При использовании бета-блокаторов необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента. При использовании соталола врач должен контролировать интервал QTc, так как соталол оказывает удлиняющее действие на интервал QT [11].

Токсичность

Противоядием при передозировке бета-блокаторов является глюкагон.Это особенно полезно при кардиотоксичности, вызванной бета-блокаторами. Второй линией лечения является кардиостимуляция в случае неэффективности глюкагона.

Улучшение результатов медицинского персонала

Бета-блокаторы — это широкий класс лекарств, которые используются для получения различных клинических преимуществ, но также могут иметь побочные эффекты. Они назначаются врачами и практикующими медсестрами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в основном для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Во время госпитализации пациента в стационар мониторинг клинических эффектов и возможных побочных эффектов является межпрофессиональной задачей.Медсестры, как правило, первыми обращают внимание на любые нежелательные эффекты, такие как изменение показателей жизнедеятельности. Напротив, амбулаторные учреждения отличаются тем, что фармацевт может быть ближайшим контактным лицом для пациента в сфере здравоохранения. Фармацевт выдаст лекарство, выполнит согласование лекарств, проверит дозировку, а также сообщит другим членам команды и пациенту о любых потенциальных побочных эффектах. Также обязательно принимать к сведению всех пациентов, которые в настоящее время принимают бета-блокаторы, поскольку это дает клинический контекст для потенциальных симптомов.Было проведено множество клинических испытаний бета-блокаторов, и было показано, что они продлевают жизнь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [Уровень 2] Медицинская бригада должна безопасно и эффективно назначать, управлять и контролировать использование бета-блокаторов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
do Vale GT, Ceron CS, Gonzaga NA, Simplicio JA, Padovan JC. Три поколения β-блокаторов: история, классовые различия и клиническая применимость. Curr Hypertens Rev. 2019;15(1):22-31.[PubMed: 30227820]
2.
Горре Ф., Вандекеркхове Х. Бета-блокаторы: внимание к механизму действия. Какой бета-блокатор, когда и почему? Акта Кардиол. 2010 окт; 65 (5): 565-70. [PubMed: 21125979]
3.
Rehsia NS, Dhalla NS. Механизмы положительного действия антагонистов бета-адренорецепторов при застойной сердечной недостаточности. Опыт Клин Кардиол. 2010 Зима; 15(4):e86-95. [Бесплатная статья PMC: PMC3016066] [PubMed: 21264074]
4.
Мачакова Дж., Санганалмат С.К., Элимбан В., Дхалла Н.С.Блокада β-адренорецепторов ослабляет сердечную дисфункцию и ремоделирование миофибрилл при застойной сердечной недостаточности. J Cell Mol Med. 2011 март; 15 (3): 545-54. [Статья бесплатно PMC: PMC3922376] [PubMed: 20082655]
5.
Fares A. Введение экзогенного мелатонина в ночное время может быть полезным при лечении нарушений сна у пациентов, принимающих бета-блокаторы. J Cardiovasc Dis Res. 2011 июль; 2(3):153-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3195193] [PubMed: 22022142]
6.
Weir MR. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии: есть ли клинически значимые различия? последипломная мед.2009 май; 121(3):90-8. [PubMed: 19491545]
7.
Marques de Mello L, Cruz ÁA. Предлагаемая схема лечения сопутствующих заболеваний при астме. Пульм Фармакол Тер. 2018 окт;52:41-51. [PubMed: 30149069]
8.
Soma K, Yao A, Saito A, Inaba T, Ishikawa Y, Hirata Y, Komuro I. Стратегия регулярного лечения сердечной недостаточности большим количеством карведилола улучшает бивентрикулярную систолическую недостаточность Пациент с восстановленной тетрадой Фалло. Int Heart J. 26 сентября 2018 г .; 59 (5): 1169–1173.[PubMed: 30101848]
9.
Etchegoyen CV, Keller GA, Mrad S, Cheng S, Di Girolamo G. Медикаментозное удлинение интервала QT в отделении интенсивной терапии. Курр Клин Фармакол. 2017;12(4):210-222. [PubMed: 29473523]
10.
Де Векчис Р., Ариано С., Ди Биасе Г., Нуциас М. Приобретенный удлиненный интервал QTc, вызванный приемом лекарств: новые данные ретроспективного исследования. Eur J Clin Pharmacol. 2018 дек;74(12):1645-1651. [PubMed: 30112668]
11.
Фарзам К., Тивакаран В.С.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Препараты, продлевающие интервал QT. [PubMed: 30521285]
12.
Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ, van Royen N, Fuster V, García-Ruiz JM, Er F, Gassanov N, Hanada K, Okumura K, Ibáñez B, van ‘ t Хоф А.В., Дамман П. Раннее внутривенное введение бета-блокаторов пациентам, перенесшим первичное чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: объединенный метаанализ рандомизированных клинических исследований.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 авг;9(5):469-477. [Статья PMC бесплатно: PMC7672673] [PubMed: 30759994]
13.
Suissa S, Ernst P. Бета-блокаторы при ХОБЛ: методологический обзор обсервационных исследований. ХОБЛ. 2018 Октябрь; 15 (5): 520-525. [PubMed: 30822238]
14.
Дженсен МТ. Частота сердечных сокращений в покое и отношение к болезни и долголетию: прошлое, настоящее и будущее. Scand J Clin Lab Invest. 2019 февраль — апрель; 79 (1-2): 108-116. [PubMed: 30761923]

Бета-блокаторы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Бета-блокаторы, как класс лекарств, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и других состояний. . Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. В этом задании описываются показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, токсикология и мониторинг широкого спектра физиологических возможностей при использовании бета-блокаторов в клинических условиях.

Цели:

  • Кратко опишите механизм действия препаратов класса бета-блокаторов, включая разницу между селективными и неселективными агентами.

  • Укажите показания к терапии бета-блокаторами.

  • Ознакомьтесь с побочными эффектами, противопоказаниями, токсичностью и взаимодействием бета-блокаторов.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, принимающих бета-блокаторы при указанных состояниях.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.[1]

Бета-рецепторы существуют в трех различных формах: бета-1 (В1), бета-2 (В2) и бета-3 (В3). Рецепторы бета-1, расположенные преимущественно в сердце, опосредуют сердечную деятельность. Рецепторы бета-2 с их разнообразным расположением во многих системах органов контролируют различные аспекты метаболической активности и вызывают расслабление гладкой мускулатуры.Рецепторы бета-3 индуцируют расщепление жировых клеток и в настоящее время менее клинически значимы. Блокада этих рецепторов бета-блокирующими препаратами используется для лечения широкого спектра заболеваний.[1] Бета-блокаторы, как класс лекарств, являются основными препаратами и являются препаратами первой линии при многих острых и хронических состояниях.

Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и прочие условия.Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Бета-блокаторы доступны для введения в трех основных формах: пероральной, внутривенной и офтальмологической, а способ введения часто зависит от остроты заболевания (парентеральное применение при аритмиях), типа заболевания (местное применение при глаукоме) и хронического характера. болезни.

Пациентов с застойной сердечной недостаточностью лечат бета-блокаторами, если они находятся в компенсированном состоянии.В частности, выбраны бета-блокаторы бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат.

Спортсмены и музыканты могут использовать бета-блокаторы из-за их анксиолитического действия, а также из-за их тормозящего действия на симпатическую нервную систему. Они не одобрены FDA для лечения расстройств, связанных с тревогой; однако они обладают мощным анксиолитическим эффектом. В сочетании с уменьшением тремора они могут привести к улучшению выступления на сцене.

Механизм действия

Катехоламины, адреналин и норадреналин связываются с рецепторами B1 и повышают автоматизм сердца, а также скорость проводимости.Рецепторы В1 также индуцируют высвобождение ренина, что приводит к повышению артериального давления. Напротив, связывание с рецепторами B2 вызывает расслабление гладких мышц наряду с усилением метаболических эффектов, таких как гликогенолиз.

Бета-блокаторы различаются по своей специфичности в отношении различных рецепторов, и, соответственно, вызываемые эффекты зависят от типа блокируемого(ых) рецептора(ов), а также задействованной системы органов. Некоторые бета-блокаторы также в некоторой степени связываются с альфа-рецепторами, что позволяет им вызывать другой клинический результат при использовании в определенных условиях.

Когда бета-блокаторы связываются с рецепторами B1 и B2, они подавляют эти эффекты. Поэтому хронотропное и инотропное влияние на сердце претерпевают торможение, в результате чего частота сердечных сокращений замедляется. Бета-блокаторы также снижают артериальное давление с помощью нескольких механизмов, включая снижение ренина и снижение сердечного выброса. Отрицательные хронотропные и инотропные эффекты приводят к снижению потребности в кислороде; так улучшается стенокардия после приема бета-блокаторов. Эти препараты также удлиняют предсердные рефрактерные периоды и обладают мощным антиаритмическим эффектом.

Бета-блокаторы классифицируются как неселективные и бета-1-селективные. Существуют также селективные препараты бета-2 и бета-3; ни один из них не имеет известной клинической цели на сегодняшний день. Неселективные агенты связываются как с бета-1, так и с бета-2 рецепторами и вызывают антагонизм через оба рецептора. Примеры включают пропранолол, карведилол, соталол и лабеталол. Селективные блокаторы рецепторов бета-1, такие как атенолол, бисопролол, метопролол и эсмолол, связываются только с рецепторами бета-1; следовательно, они кардиоселективны.[2][3][4]

Бета-блокаторы снижают секрецию мелатонина и, следовательно, могут вызывать бессонницу и нарушения сна у некоторых пациентов.[5]

Альфа-1-рецепторы вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечной хронотропии; это означает, что агонизм рецепторов альфа-1 приводит к повышению артериального давления и учащению пульса. Напротив, антагонизм к рецептору альфа-1 приводит к вазодилатации и отрицательному хронотропному эффекту, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Некоторые бета-блокаторы, такие как карведилол, лабеталол и буциндолол, обладают дополнительной блокирующей активностью альфа-1-рецепторов в дополнение к их неселективной блокаде бета-рецепторов.Это свойство является клинически полезным, поскольку бета-блокаторы, блокирующие рецептор альфа-1, обладают более выраженным клиническим эффектом при лечении артериальной гипертензии.[6]

Введение

Бета-блокаторы доступны в пероральной, внутривенной или офтальмологической формах, а также для внутримышечных инъекций.

Дозировки доступны в различных диапазонах, в зависимости от конкретного лекарства.

Побочные эффекты

Бета-рецепторы находятся по всему телу и вызывают широкий спектр физиологических эффектов.Блокада этих рецепторов бета-блокаторами может привести ко многим побочным эффектам. Брадикардия и артериальная гипотензия являются двумя часто встречающимися побочными эффектами. Также широко сообщалось об утомляемости, головокружении, тошноте и запорах. Некоторые пациенты отмечают сексуальную дисфункцию и эректильную дисфункцию.

Реже бронхоспазм проявляется у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Больные астмой подвержены более высокому риску.[7] Пациенты с синдромом Рейно также подвержены риску обострения. Бета-блокаторы могут вызывать гипергликемию и маскировать гемодинамические признаки, обычно наблюдаемые у пациентов с гипогликемией, такие как тахикардия.

Некоторые пациенты сообщают о бессоннице, нарушениях сна и ночных кошмарах при приеме бета-блокаторов. Этот эффект более выражен у бета-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Карведилол может усиливать отек у некоторых пациентов.[8]

Соталол блокирует калиевые каналы в сердце и тем самым вызывает удлинение интервала QT. Это увеличивает риск torsades de pointes.[9]

Все бета-блокаторы, особенно у пациентов с сердечными факторами риска, несут риск блокады сердца.

Противопоказания

Традиционно бета-блокаторы противопоказаны пациентам с астмой. Тем не менее, рекомендации согласованы в отношении разрешения кардиоселективных бета-блокаторов, также известных как бета-1-селективные, у астматиков, но не неселективных бета-блокаторов.

Пациенты с острой или хронической брадикардией и/или гипотонией имеют относительное противопоказание к использованию бета-блокаторов.

Конкретные бета-блокаторы противопоказаны в зависимости от истории болезни пациента.Пациентам, у которых диагностирован синдром удлиненного интервала QT или у которых в прошлом была пируэтная желудочковая тахикардия, не следует применять препарат соталол. Пациентам с феноменом Рейно следует избегать бета-блокаторов из-за риска обострения.[10][9]

Мониторинг

При использовании бета-блокаторов необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента. При использовании соталола врач должен контролировать интервал QTc, так как соталол оказывает удлиняющее действие на интервал QT [11].

Токсичность

Противоядием при передозировке бета-блокаторов является глюкагон.Это особенно полезно при кардиотоксичности, вызванной бета-блокаторами. Второй линией лечения является кардиостимуляция в случае неэффективности глюкагона.

Улучшение результатов медицинского персонала

Бета-блокаторы — это широкий класс лекарств, которые используются для получения различных клинических преимуществ, но также могут иметь побочные эффекты. Они назначаются врачами и практикующими медсестрами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в основном для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Во время госпитализации пациента в стационар мониторинг клинических эффектов и возможных побочных эффектов является межпрофессиональной задачей.Медсестры, как правило, первыми обращают внимание на любые нежелательные эффекты, такие как изменение показателей жизнедеятельности. Напротив, амбулаторные учреждения отличаются тем, что фармацевт может быть ближайшим контактным лицом для пациента в сфере здравоохранения. Фармацевт выдаст лекарство, выполнит согласование лекарств, проверит дозировку, а также сообщит другим членам команды и пациенту о любых потенциальных побочных эффектах. Также обязательно принимать к сведению всех пациентов, которые в настоящее время принимают бета-блокаторы, поскольку это дает клинический контекст для потенциальных симптомов.Было проведено множество клинических испытаний бета-блокаторов, и было показано, что они продлевают жизнь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [Уровень 2] Медицинская бригада должна безопасно и эффективно назначать, управлять и контролировать использование бета-блокаторов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
do Vale GT, Ceron CS, Gonzaga NA, Simplicio JA, Padovan JC. Три поколения β-блокаторов: история, классовые различия и клиническая применимость. Curr Hypertens Rev. 2019;15(1):22-31.[PubMed: 30227820]
2.
Горре Ф., Вандекеркхове Х. Бета-блокаторы: внимание к механизму действия. Какой бета-блокатор, когда и почему? Акта Кардиол. 2010 окт; 65 (5): 565-70. [PubMed: 21125979]
3.
Rehsia NS, Dhalla NS. Механизмы положительного действия антагонистов бета-адренорецепторов при застойной сердечной недостаточности. Опыт Клин Кардиол. 2010 Зима; 15(4):e86-95. [Бесплатная статья PMC: PMC3016066] [PubMed: 21264074]
4.
Мачакова Дж., Санганалмат С.К., Элимбан В., Дхалла Н.С.Блокада β-адренорецепторов ослабляет сердечную дисфункцию и ремоделирование миофибрилл при застойной сердечной недостаточности. J Cell Mol Med. 2011 март; 15 (3): 545-54. [Статья бесплатно PMC: PMC3922376] [PubMed: 20082655]
5.
Fares A. Введение экзогенного мелатонина в ночное время может быть полезным при лечении нарушений сна у пациентов, принимающих бета-блокаторы. J Cardiovasc Dis Res. 2011 июль; 2(3):153-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3195193] [PubMed: 22022142]
6.
Weir MR. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии: есть ли клинически значимые различия? последипломная мед.2009 май; 121(3):90-8. [PubMed: 19491545]
7.
Marques de Mello L, Cruz ÁA. Предлагаемая схема лечения сопутствующих заболеваний при астме. Пульм Фармакол Тер. 2018 окт;52:41-51. [PubMed: 30149069]
8.
Soma K, Yao A, Saito A, Inaba T, Ishikawa Y, Hirata Y, Komuro I. Стратегия регулярного лечения сердечной недостаточности большим количеством карведилола улучшает бивентрикулярную систолическую недостаточность Пациент с восстановленной тетрадой Фалло. Int Heart J. 26 сентября 2018 г .; 59 (5): 1169–1173.[PubMed: 30101848]
9.
Etchegoyen CV, Keller GA, Mrad S, Cheng S, Di Girolamo G. Медикаментозное удлинение интервала QT в отделении интенсивной терапии. Курр Клин Фармакол. 2017;12(4):210-222. [PubMed: 29473523]
10.
Де Векчис Р., Ариано С., Ди Биасе Г., Нуциас М. Приобретенный удлиненный интервал QTc, вызванный приемом лекарств: новые данные ретроспективного исследования. Eur J Clin Pharmacol. 2018 дек;74(12):1645-1651. [PubMed: 30112668]
11.
Фарзам К., Тивакаран В.С.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Препараты, продлевающие интервал QT. [PubMed: 30521285]
12.
Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ, van Royen N, Fuster V, García-Ruiz JM, Er F, Gassanov N, Hanada K, Okumura K, Ibáñez B, van ‘ t Хоф А.В., Дамман П. Раннее внутривенное введение бета-блокаторов пациентам, перенесшим первичное чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: объединенный метаанализ рандомизированных клинических исследований.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 авг;9(5):469-477. [Бесплатная статья PMC: PMC7672673] [PubMed: 30759994]
13.
Suissa S, Ernst P. Бета-блокаторы при ХОБЛ: методологический обзор обсервационных исследований. ХОБЛ. 2018 Октябрь; 15 (5): 520-525. [PubMed: 30822238]
14.
Дженсен МТ. Частота сердечных сокращений в покое и отношение к болезни и долголетию: прошлое, настоящее и будущее. Scand J Clin Lab Invest. 2019 февраль — апрель; 79 (1-2): 108-116. [PubMed: 30761923]

Бета-блокаторы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и других состояний. . Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. В этом задании описываются показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, токсикология и мониторинг широкого спектра физиологических возможностей при использовании бета-блокаторов в клинических условиях.

Цели:

  • Кратко опишите механизм действия препаратов класса бета-блокаторов, включая разницу между селективными и неселективными агентами.

  • Укажите показания к терапии бета-блокаторами.

  • Ознакомьтесь с побочными эффектами, противопоказаниями, токсичностью и взаимодействием бета-блокаторов.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, принимающих бета-блокаторы при указанных состояниях.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Бета-блокаторы, как класс препаратов, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний.[1]

Бета-рецепторы существуют в трех различных формах: бета-1 (В1), бета-2 (В2) и бета-3 (В3). Рецепторы бета-1, расположенные преимущественно в сердце, опосредуют сердечную деятельность. Рецепторы бета-2 с их разнообразным расположением во многих системах органов контролируют различные аспекты метаболической активности и вызывают расслабление гладкой мускулатуры.Рецепторы бета-3 индуцируют расщепление жировых клеток и в настоящее время менее клинически значимы. Блокада этих рецепторов бета-блокирующими препаратами используется для лечения широкого спектра заболеваний.[1] Бета-блокаторы, как класс лекарств, являются основными препаратами и являются препаратами первой линии при многих острых и хронических состояниях.

Бета-блокаторы показаны и одобрены FDA для лечения тахикардии, гипертонии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сердечных аритмий, ишемической болезни сердца, гипертиреоза, эссенциального тремора, расслоения аорты, портальной гипертензии, глаукомы, профилактики мигрени и прочие условия.Они также используются для лечения менее распространенных состояний, таких как синдром удлиненного интервала QT и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Бета-блокаторы доступны для введения в трех основных формах: пероральной, внутривенной и офтальмологической, а способ введения часто зависит от остроты заболевания (парентеральное применение при аритмиях), типа заболевания (местное применение при глаукоме) и хронического характера. болезни.

Пациентов с застойной сердечной недостаточностью лечат бета-блокаторами, если они находятся в компенсированном состоянии.В частности, выбраны бета-блокаторы бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат.

Спортсмены и музыканты могут использовать бета-блокаторы из-за их анксиолитического действия, а также из-за их тормозящего действия на симпатическую нервную систему. Они не одобрены FDA для лечения расстройств, связанных с тревогой; однако они обладают мощным анксиолитическим эффектом. В сочетании с уменьшением тремора они могут привести к улучшению выступления на сцене.

Механизм действия

Катехоламины, адреналин и норадреналин связываются с рецепторами B1 и повышают автоматизм сердца, а также скорость проводимости.Рецепторы В1 также индуцируют высвобождение ренина, что приводит к повышению артериального давления. Напротив, связывание с рецепторами B2 вызывает расслабление гладких мышц наряду с усилением метаболических эффектов, таких как гликогенолиз.

Бета-блокаторы различаются по своей специфичности в отношении различных рецепторов, и, соответственно, вызываемые эффекты зависят от типа блокируемого(ых) рецептора(ов), а также задействованной системы органов. Некоторые бета-блокаторы также в некоторой степени связываются с альфа-рецепторами, что позволяет им вызывать другой клинический результат при использовании в определенных условиях.

Когда бета-блокаторы связываются с рецепторами B1 и B2, они подавляют эти эффекты. Поэтому хронотропное и инотропное влияние на сердце претерпевают торможение, в результате чего частота сердечных сокращений замедляется. Бета-блокаторы также снижают артериальное давление с помощью нескольких механизмов, включая снижение ренина и снижение сердечного выброса. Отрицательные хронотропные и инотропные эффекты приводят к снижению потребности в кислороде; так улучшается стенокардия после приема бета-блокаторов. Эти препараты также удлиняют предсердные рефрактерные периоды и обладают мощным антиаритмическим эффектом.

Бета-блокаторы классифицируются как неселективные и бета-1-селективные. Существуют также селективные препараты бета-2 и бета-3; ни один из них не имеет известной клинической цели на сегодняшний день. Неселективные агенты связываются как с бета-1, так и с бета-2 рецепторами и вызывают антагонизм через оба рецептора. Примеры включают пропранолол, карведилол, соталол и лабеталол. Селективные блокаторы рецепторов бета-1, такие как атенолол, бисопролол, метопролол и эсмолол, связываются только с рецепторами бета-1; следовательно, они кардиоселективны.[2][3][4]

Бета-блокаторы снижают секрецию мелатонина и, следовательно, могут вызывать бессонницу и нарушения сна у некоторых пациентов.[5]

Альфа-1-рецепторы вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечной хронотропии; это означает, что агонизм рецепторов альфа-1 приводит к повышению артериального давления и учащению пульса. Напротив, антагонизм к рецептору альфа-1 приводит к вазодилатации и отрицательному хронотропному эффекту, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Некоторые бета-блокаторы, такие как карведилол, лабеталол и буциндолол, обладают дополнительной блокирующей активностью альфа-1-рецепторов в дополнение к их неселективной блокаде бета-рецепторов.Это свойство является клинически полезным, поскольку бета-блокаторы, блокирующие рецептор альфа-1, обладают более выраженным клиническим эффектом при лечении артериальной гипертензии.[6]

Введение

Бета-блокаторы доступны в пероральной, внутривенной или офтальмологической формах, а также для внутримышечных инъекций.

Дозировки доступны в различных диапазонах, в зависимости от конкретного лекарства.

Побочные эффекты

Бета-рецепторы находятся по всему телу и вызывают широкий спектр физиологических эффектов.Блокада этих рецепторов бета-блокаторами может привести ко многим побочным эффектам. Брадикардия и артериальная гипотензия являются двумя часто встречающимися побочными эффектами. Также широко сообщалось об утомляемости, головокружении, тошноте и запорах. Некоторые пациенты отмечают сексуальную дисфункцию и эректильную дисфункцию.

Реже бронхоспазм проявляется у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Больные астмой подвержены более высокому риску.[7] Пациенты с синдромом Рейно также подвержены риску обострения. Бета-блокаторы могут вызывать гипергликемию и маскировать гемодинамические признаки, обычно наблюдаемые у пациентов с гипогликемией, такие как тахикардия.

Некоторые пациенты сообщают о бессоннице, нарушениях сна и ночных кошмарах при приеме бета-блокаторов. Этот эффект более выражен у бета-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Карведилол может усиливать отек у некоторых пациентов.[8]

Соталол блокирует калиевые каналы в сердце и тем самым вызывает удлинение интервала QT. Это увеличивает риск torsades de pointes.[9]

Все бета-блокаторы, особенно у пациентов с сердечными факторами риска, несут риск блокады сердца.

Противопоказания

Традиционно бета-блокаторы противопоказаны пациентам с астмой. Тем не менее, рекомендации согласованы в отношении разрешения кардиоселективных бета-блокаторов, также известных как бета-1-селективные, у астматиков, но не неселективных бета-блокаторов.

Пациенты с острой или хронической брадикардией и/или гипотонией имеют относительное противопоказание к использованию бета-блокаторов.

Конкретные бета-блокаторы противопоказаны в зависимости от истории болезни пациента.Пациентам, у которых диагностирован синдром удлиненного интервала QT или у которых в прошлом была желудочковая тахикардия типа «пируэт», не следует применять препарат соталол. Пациентам с феноменом Рейно следует избегать бета-блокаторов из-за риска обострения.[10][9]

Мониторинг

При использовании бета-блокаторов необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента. При использовании соталола врач должен контролировать интервал QTc, так как соталол оказывает удлиняющее действие на интервал QT [11].

Токсичность

Противоядием при передозировке бета-блокаторов является глюкагон.Это особенно полезно при кардиотоксичности, вызванной бета-блокаторами. Второй линией лечения является кардиостимуляция в случае неэффективности глюкагона.

Улучшение результатов медицинского персонала

Бета-блокаторы — это широкий класс лекарств, которые используются для получения различных клинических преимуществ, но также могут иметь побочные эффекты. Они назначаются врачами и практикующими медсестрами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в основном для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Во время госпитализации пациента в стационар мониторинг клинических эффектов и возможных побочных эффектов является межпрофессиональной задачей.Медсестры, как правило, первыми обращают внимание на любые нежелательные эффекты, такие как изменение показателей жизнедеятельности. Напротив, амбулаторные учреждения отличаются тем, что фармацевт может быть ближайшим контактным лицом для пациента в сфере здравоохранения. Фармацевт выдаст лекарство, выполнит согласование лекарств, проверит дозировку, а также сообщит другим членам команды и пациенту о любых потенциальных побочных эффектах. Также обязательно принимать к сведению всех пациентов, которые в настоящее время принимают бета-блокаторы, поскольку это дает клинический контекст для потенциальных симптомов.Было проведено множество клинических испытаний бета-блокаторов, и было показано, что они продлевают жизнь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [Уровень 2] Медицинская бригада должна безопасно и эффективно назначать, управлять и контролировать использование бета-блокаторов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
do Vale GT, Ceron CS, Gonzaga NA, Simplicio JA, Padovan JC. Три поколения β-блокаторов: история, классовые различия и клиническая применимость. Curr Hypertens Rev. 2019;15(1):22-31.[PubMed: 30227820]
2.
Горре Ф., Вандекеркхове Х. Бета-блокаторы: внимание к механизму действия. Какой бета-блокатор, когда и почему? Акта Кардиол. 2010 окт; 65 (5): 565-70. [PubMed: 21125979]
3.
Rehsia NS, Dhalla NS. Механизмы положительного действия антагонистов бета-адренорецепторов при застойной сердечной недостаточности. Опыт Клин Кардиол. 2010 Зима; 15(4):e86-95. [Бесплатная статья PMC: PMC3016066] [PubMed: 21264074]
4.
Мачакова Дж., Санганалмат С.К., Элимбан В., Дхалла Н.С.Блокада β-адренорецепторов ослабляет сердечную дисфункцию и ремоделирование миофибрилл при застойной сердечной недостаточности. J Cell Mol Med. 2011 март; 15 (3): 545-54. [Статья бесплатно PMC: PMC3922376] [PubMed: 20082655]
5.
Fares A. Введение экзогенного мелатонина в ночное время может быть полезным при лечении нарушений сна у пациентов, принимающих бета-блокаторы. J Cardiovasc Dis Res. 2011 июль; 2(3):153-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3195193] [PubMed: 22022142]
6.
Weir MR. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии: есть ли клинически значимые различия? последипломная мед.2009 май; 121(3):90-8. [PubMed: 19491545]
7.
Маркес де Мелло Л., Круз А.А. Предлагаемая схема лечения сопутствующих заболеваний при астме. Пульм Фармакол Тер. 2018 окт;52:41-51. [PubMed: 30149069]
8.
Soma K, Yao A, Saito A, Inaba T, Ishikawa Y, Hirata Y, Komuro I. Стратегия регулярного лечения сердечной недостаточности большим количеством карведилола улучшает бивентрикулярную систолическую недостаточность в Пациент с восстановленной тетрадой Фалло. Int Heart J. 26 сентября 2018 г .; 59 (5): 1169–1173.[PubMed: 30101848]
9.
Etchegoyen CV, Keller GA, Mrad S, Cheng S, Di Girolamo G. Медикаментозное удлинение интервала QT в отделении интенсивной терапии. Курр Клин Фармакол. 2017;12(4):210-222. [PubMed: 29473523]
10.
Де Векчис Р., Ариано С., Ди Биасе Г., Нуциас М. Приобретенный удлиненный интервал QTc, вызванный приемом лекарств: новые данные ретроспективного исследования. Eur J Clin Pharmacol. 2018 дек;74(12):1645-1651. [PubMed: 30112668]
11.
Фарзам К., Тивакаран В.С.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Препараты, продлевающие интервал QT. [PubMed: 30521285]
12.
Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ, van Royen N, Fuster V, García-Ruiz JM, Er F, Gassanov N, Hanada K, Okumura K, Ibáñez B, van ‘ t Хоф А.В., Дамман П. Раннее внутривенное введение бета-блокаторов пациентам, перенесшим первичное чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: объединенный метаанализ рандомизированных клинических исследований.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 авг;9(5):469-477. [Бесплатная статья PMC: PMC7672673] [PubMed: 30759994]
13.
Suissa S, Ernst P. Бета-блокаторы при ХОБЛ: методологический обзор обсервационных исследований. ХОБЛ. 2018 Октябрь; 15 (5): 520-525. [PubMed: 30822238]
14.
Дженсен МТ. Частота сердечных сокращений в покое и отношение к болезни и долголетию: прошлое, настоящее и будущее. Scand J Clin Lab Invest. 2019 февраль — апрель; 79 (1-2): 108-116. [PubMed: 30761923]

Селективные бета-1-блокаторы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

К кардиоселективным бета-1-блокаторам относятся атенолол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол, ацебутолол и менебитолол. .Применение бета-1-селективных блокаторов, одобренное FDA, включает гипертонию, хроническую стабильную стенокардию, сердечную недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда и снижение функции левого желудочка после недавно перенесенного инфаркта миокарда. Применение, не одобренное FDA, включает профилактику мигрени, лечение аритмий, уменьшение тремора и симптоматическое лечение тревожных расстройств. Их использование связано со снижением заболеваемости и смертности после инфаркта миокарда. Лечение бета-1-блокаторами снижает риск инсульта, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности.В этом задании описываются показания, механизмы действия, методы введения, важные побочные эффекты, противопоказания и мониторинг селективных антагонистов бета-1, чтобы поставщики могли направлять терапию пациентов при лечении указанных расстройств в составе межпрофессиональной команды на основе на текущих знаниях для оптимального использования.

Цели:

  • Укажите показания к применению селективных антагонистов бета-1.

  • Опишите механизм действия селективных бета-1-блокаторов и чем он отличается от неселективных препаратов.

  • Опишите потенциальные нежелательные явления, связанные с селективными бета-1-антагонистами.

  • Пересмотреть стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения селективных бета-1-блокаторов там, где это показано, и улучшения результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

К кардиоселективным бета-блокаторам относятся атенолол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол, ацебутолол, метопролол и небиволол.[1] Одобренные FDA применения бета-1-селективных блокаторов включают гипертонию, хроническую стабильную стенокардию, сердечную недостаточность, постинфарктный период и снижение функции левого желудочка после недавно перенесенного инфаркта миокарда. Применение, не одобренное FDA (не по прямому назначению), включает профилактику мигрени, лечение аритмий, уменьшение тремора и симптоматическое лечение тревожных расстройств.[2] Их использование связано со снижением заболеваемости и смертности после инфаркта миокарда. Лечение бета-1-блокаторами снижает риск инсульта, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности (например, метопролола сукцинат доказал свою эффективность в отношении смертности при лечении сердечной недостаточности, и это форма метопролола с пролонгированным высвобождением).

Преимущества метопролола сукцината в плане смертности у пациентов с сердечной недостаточностью объясняются его способностью блокировать токсические эффекты хронической адренергической стимуляции сердца. Начало приема метопролола сукцината у пациентов с сердечной недостаточностью сопровождается клиническим улучшением, улучшением фракции выброса и повышением толерантности к физической нагрузке. Преимущества улучшения функции левого желудочка могут наблюдаться через 2–3 месяца после начала приема лекарств.[3]

Блокаторы медленных кальциевых каналов и бета-блокаторы — это препараты, влияющие на функцию атриовентрикулярного узла.Интервал PR на ЭКГ определяет время, необходимое для прохождения импульса через предсердия и систему АВ-узлов к желудочкам. Проведение АВ-узла является самым медленным, а вариации интервала PR отражают изменения времени активации АВ-узла. Бета-блокаторы оказывают негативное дромотропное действие на АВ-узел, продлевая рефрактерные периоды АВ-узла, что может удлинять интервал PR. Удлиненный интервал PR редко приводит к АВ-блокаде более чем 1-й степени у пациентов, получающих поддерживающую терапию.У некоторых пациентов комбинация блокатора кальциевых каналов и бета-блокатора может вызвать АВ-блокаду второй степени.[4]

Механизм действия

Бета-1-рецепторы в основном обнаружены в ткани сердечного узла, сердечных миоцитах, других тканях проводящих путей сердца и почках. Блокаторы бета-1 проявляют свое действие, избирательно связываясь с сайтами бета-1-рецепторов и ингибируя действие адреналина и норадреналина на эти сайты. Рецепторы бета-1 представляют собой рецепторы, связанные с G-белком (в частности, альфа-субъединица Gs), действие которых осуществляется посредством циклического АМФ (цАМФ) и действия цАМФ-зависимой протеинкиназы, что приводит к увеличению концентрации ионов кальция.[5][6] Увеличение внутриклеточного кальция увеличивает инотропию в сердце за счет индуцированного кальцием обмена, которому способствует саркоплазматический ретикулум. Легкие цепи миозина, фосфорилированные PKA, приводят к сократительной способности мышечных клеток.

В норме активация рецептора бета-1 в сердце увеличивает активность синоатриальных (СА) узлов, атриовентрикулярных (АВ) узлов и желудочков, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сократительной способности. В результате также увеличивается ударный объем и сердечный выброс.В почках ренин высвобождается при активации гладкомышечных клеток юкстагломерулярного аппарата. Объем крови в конечном итоге увеличивается из-за последующей продукции ангиотензина II и продукции альдостерона, запускаемой ренином.[3]

Обычно такая адренергическая реакция приводит к увеличению инотропии, хронотропии и дромотропии. Блокада этого пути бета-1-блокаторами приводит к снижению сократительной способности (инотропия), снижению частоты сердечных сокращений (хронотропия), увеличению релаксации (люзитропия) и уменьшению времени сердечной проводимости (дромотропия).

Введение

Кардиоселективные бета-блокаторы можно вводить внутривенно или перорально, в зависимости от желаемого лекарства. Острота и тяжесть симптомов заболевания влияют на это решение. Внутривенное введение обеспечивает немедленное начало действия и полную биодоступность, в то время как пероральное введение с большинством бета-1-блокаторов обеспечивает максимальную абсорбцию через 1-4 часа после приема внутрь. Препараты с пролонгированным высвобождением также доступны для перорального применения, что позволяет реже вводить дозу.Эсмолол — это бета-1-блокатор, который строго вводят внутривенно из-за его короткого периода полувыведения, составляющего примерно 9 минут.

Дозы кардиоселективных бета-блокаторов могут потребовать корректировки у пациентов с почечной недостаточностью. Например, атенолол – это гидрофильное средство, которое в основном выводится почками. Дозу необходимо уменьшить на половину-три четверти у пациентов с уменьшенным почечным клиренсом. Липофильные бета-блокаторы, такие как метопролол, не нуждаются в коррекции. Наоборот, метопролол активно метаболизируется в печени.Нарушение функции печени может влиять на фармакокинетику метопролола. У пациентов с печеночной недостаточностью отмечается удлинение периода полувыведения метопролола [7].

Побочные эффекты

Общие побочные эффекты кардиоселективных бета-блокаторов включают брадикардию, снижение переносимости физической нагрузки, гипотонию, блокаду атриовентрикулярного узла и сердечную недостаточность. Другие распространенные побочные эффекты включают тошноту, рвоту, дискомфорт в животе, головокружение, слабость, головную боль, усталость и сухость во рту и глазах.Менее распространенными побочными эффектами являются сексуальная дисфункция, потеря памяти и спутанность сознания. Дополнительным риском бета-1-блокаторов является маскировка тахикардии, вызванной гипогликемией, у пациента с диабетом, что является предупреждающим признаком слишком низкого уровня глюкозы в крови пациента. Гипогликемия или низкий уровень глюкозы в крови чаще всего возникает у пациентов с диабетом из-за инсулина или других лекарств. Появление симптомов гипогликемии может происходить при различных уровнях глюкозы в крови, но чаще всего возникает, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 70 мг/дл.[8] 

Вызванные катехоламином нейрогенные гипогликемические симптомы, маскируемые препаратами этого класса, включают тремор и учащенное сердцебиение. Голод, тремор, раздражительность и спутанность сознания также могут быть скрыты. Однако потоотделение остается незамаскированным и может быть единственным стойким признаком гипогликемии у лиц, получающих β-адреноблокаторы.[9] Поскольку непрерывная гипогликемия вызывает острое повреждение головного мозга, изменение психического статуса пациента должно вызвать мониторинг уровня глюкозы в крови из пальца и лечение.Лечение чувствительных пациентов состоит из быстродействующих сахаров, таких как таблетки глюкозы, конфеты или сок. Внутривенное введение декстрозы или внутримышечное введение глюкагона показано пациентам без ответа.[8]

Некоторые лекарства, которые могут вызывать побочные эффекты в сочетании с бета-1-блокаторами, включают нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и другие препараты, снижающие кровяное давление или противоаритмические препараты. Побочные эффекты возникают и при передозировке. В чрезмерных дозах кардиоселективные бета-блокаторы теряют свое избирательное связывание и начинают взаимодействовать с бета-2 и бета-3 адренорецепторами.[2]

Противопоказания

По данным Американского колледжа кардиологов, бета-1-блокаторы не следует назначать пациентам с недавней или текущей задержкой жидкости в анамнезе без одновременного применения диуретиков. Бета-1-блокаторы противопоказаны пациентам с полной блокадой сердца и должны использоваться с большой осторожностью у пациентов с блокадой сердца второй степени. Бета-1-блокаторы обычно противопоказаны пациентам с астмой средней и тяжелой степени и пациентам с хронической обструктивной болезнью легких.[10]

Существуют разногласия по поводу безопасности использования бета-1-блокаторов у лиц с астмой легкой и средней степени тяжести. Исследования, изучающие эффективность использования бета-1-блокаторов у пациентов с сопутствующей астмой легкой и средней степени тяжести, показали незначительные или отсутствующие неблагоприятные исходы по сравнению с теми, у кого не было сопутствующей астмы, но, как правило, они не используются из-за потенциальных рисков.

Мониторинг

Бета-1-блокаторы контролируются по жизненно важным показателям пациента. Проверки частоты сердечных сокращений и артериального давления, наряду с регулярным физическим осмотром, достаточны для базового мониторинга состояния пациента.Регулярный мониторинг уровня бета-1-блокатора в крови не показан в большинстве случаев. Если есть причины для беспокойства по поводу достижения терапевтических уровней или токсичности, можно заказать и проверить уровни в крови конкретных блокаторов бета-1. В случаях, когда оказывается, что лечение передозировки не поддается лечению, могут быть приняты более интенсивные меры, включая постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений, электрической активности сердца и артериального давления.

Токсичность

Токсичность блокады бета-1 обычно проявляется триадой: брадикардией, гипотензией и измененным психическим статусом.Эти признаки иногда сопровождаются состоянием гипогликемии и гиперкалиемии, хотя и не всегда. Клиницисты и другие лица, осуществляющие уход, должны помнить, что при передозировке бета-1-блокаторы могут потерять свою селективность; это означает, что могут присутствовать бронхолегочные симптомы. Кроме того, может быть нарушено неврологическое функционирование, что приводит к изменению психического состояния при токсичности высоколипофильных бета-1-блокаторов, таких как пропранолол, ацебутолол и окспренолол. Подозрение на кардиоселективную токсичность бета-1-блокатора необходимо подтвердить тщательным сбором анамнеза, а физикальное обследование должно быть направлено на выявление конкретных принимаемых лекарств и любых сопутствующих приемов, которые могут повлиять на лечение пациента.[12]

Необходим немедленный мониторинг артериального давления с помощью манжеты для измерения артериального давления и электрической активности сердца с помощью ЭКГ. Определение уровня глюкозы в крови, панели основного метаболизма, а также уровня ацетаминофена и салицилата помогает выявить последствия передозировки и токсичности бета-1-блокаторов, а также выявить любые лекарства, которые могли приниматься одновременно. У пациентов с тяжелой гипотонией следует рассмотреть возможность определения уровня лактата из-за возможности мезентериальной ишемии. Пациентам, получающим лечение в течение 1-2 часов после приема внутрь, может быть полезен активированный уголь, или может потребоваться промывание желудка для пациентов, поступивших сразу после приема большого количества пищи или с тяжелыми побочными симптомами.

Внутривенное введение жидкости для лечения гипотензии и внутривенное введение глюкагона для противодействия эффектам бета-1-блокатора являются первоначальными реверсивными агентами выбора при токсичности бета-1-блокатора. После введения глюкагона и кристаллоидных растворов пациенту может потребоваться бикарбонат кальция и натрия, который показан для расширения комплекса QRS, и сульфат магния для удлинения интервала QTc [12]. Важно знать о возможности неудачи первоначального лечения и принять меры для подготовки к инвазивным мерам.Более инвазивные меры включают использование терапии гиперинсулинемии-эугликемии, липидной эмульсионной терапии, вазопрессоров, интубации (некоторые липофильные бета-блокаторы вызывают угнетение ЦНС, что требует немедленной стабилизации дыхательных путей) или внутриаортального баллонного насоса, если присутствует гемодинамическая нестабильность.[13] ]

Глюкагон нейтрализует действие бета-блокаторов. Его действие увеличивает сократимость, частоту сердечных сокращений и проводимость через атриовентрикулярный узел. Он работает путем связывания рецептора, связанного с G-белком (Gαs-связанные белки).Это повышает уровень цАМФ через аденилатциклазу, которая, в свою очередь, стимулирует активацию протеинкиназы А (ПКА) [14]. Атропин используется для противодействия вагусной брадикардии. Механизм действия вагусной брадикардии отличается от катехоламиновой блокады, приводящей к брадикардии у пациентов с селективной передозировкой бета-блокаторов.[12] Бронхоспазм, вызванный бета-блокаторами, можно лечить кислородом и бронхолитиками, такими как альбутерол.

Передозировка пропранолола особенно опасна для жизни.Передозировка соталола требует длительного наблюдения из-за возможности удлинения интервала QT и вероятности возникновения пируэтной тахикардии. Пациентов с подозрением на передозировку любым из этих кардиоселективных бета-блокаторов следует лечить более агрессивно. В случаях бессимптомной непреднамеренной передозировки бета-1-блокаторов рекомендуется наблюдение за пациентом в течение не менее 6 часов. В случаях передозировки пропранололом рекомендуется наблюдение в течение не менее 12 часов. В случае передозировки соталола предпочтительнее наблюдение в течение 24 часов из-за возможных поздних кардиальных эффектов.[15] Некоторые кардиоселективные бета-блокаторы обладают внутренней агонистической активностью и используются у пациентов с повышенным риском передозировки.

Улучшение результатов медицинского персонала

Хотя бета-1-блокаторы обеспечивают многочисленные преимущества для пациентов, всегда существует вероятность токсичности или побочных эффектов. Межпрофессиональная группа клиницистов, фармацевтов и медсестер, ухаживающих за пациентом, принимающим эти препараты, должна знать и сообщать о любых признаках или симптомах токсичности, документируя это в истории болезни пациента и делясь этой информацией со всеми членами межпрофессиональной команды, чтобы все работают с одним и тем же набором данных пациента.Подход межпрофессиональной команды к мониторингу побочных эффектов улучшит результаты лечения пациентов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Ladage D, Schwinger RH, Brixius K. Кардиоселективные бета-блокаторы: фармакологические данные и их влияние на переносимость физических нагрузок. Кардиоваск Ther. 2013 апр; 31(2):76-83. [PubMed: 22279967]
2.
Фарзам К., Ян А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Бета-блокаторы.[PubMed: 30422501]
3.
Alhayek S, Preuss CV. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Рецепторы бета-1. [PubMed: 30422499]
4.
Пристовский Э.Н. Влияние блокаторов медленных каналов и бета-блокаторов на атриовентрикулярную узловую проводимость. Дж. Клин Фармакол. 1988 Январь; 28 (1): 6-21. [PubMed: 2450898]
5.
Розенбаум Д.М., Расмуссен С.Г., Кобилка Б.К. Структура и функция рецепторов, связанных с G-белком.Природа. 2009 21 мая; 459 (7245): 356-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3967846] [PubMed: 19458711]
6.
Warne T, Serrano-Vega MJ, Baker JG, Moukhametzianov R, Edwards PC, Henderson R, Leslie AG, Tate CG, Schertler GF. Структура бета1-адренергического рецептора, связанного с G-белком. Природа. 2008 г., 24 июля; 454 (7203): 486-91. [Статья PMC бесплатно: PMC2923055] [PubMed: 18594507]
7.
LiverTox: клиническая и исследовательская информация о лекарственном повреждении печени [Интернет]. Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 3 июня 2018 г.Бета-адреноблокаторы. [PubMed: 31643457]
8.
Мэтью П., Топпил Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 января 2022 г. Гипогликемия. [PubMed: 30521262]
9.
Белый JR, Кэмпбелл Р.К. Опасные и распространенные лекарственные взаимодействия у больных сахарным диабетом. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2000 декабрь; 29 (4): 789-802. [PubMed: 11149162]
10.
Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Кардиоселективные бета-блокаторы у пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей: метаанализ.Энн Интерн Мед. 2002 05 ноября; 137 (9): 715-25. [PubMed: 12416945]
11.
Поцци Р. [Истинные и предполагаемые противопоказания бета-блокаторов. Заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, хроническая бронхопневмопатия. Приложение Ital Heart J. 2000 г., август; 1(8):1031-7. [PubMed: 10993010]
12.
Халид М.М., Галуска М.А., Гамильтон Р.Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Токсичность бета-блокаторов. [PubMed: 28846217]
13.
Шеперд Г. Лечение отравлений, вызванных бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Am J Health Syst Pharm. 2006 01 октября; 63 (19): 1828-35. [PubMed: 169

]
14.
Janah L, Kjeldsen S, Galsgaard KD, Winther-Sørensen M, Stojanovska E, Pedersen J, Knop FK, Holst JJ, Wewer Albrechtsen NJ.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.