Тромбоцитопения причины: Тромбоцитопения

alexxlab Разное

Содержание

Тромбоцитопения: Симптомы, диагностика и лечение

Тромбоцитопения — это термин, обозначающий все состояния, при которых снижено количество тромбоцитов в крови. Человек может чувствовать себя вполне нормально, однако, такое состояние при тромбоцитопении опасно, так как в любой момент может произойти внутреннее кровотечение любых органов, а самое опасное то, что может случиться кровоизлияние в мозг.

Патология встречается чаще у женщин,чем у мужчин. Частота выявления у детей — один случай на 20 тысяч.

Причины

Зачастую причиной заболевания является аллергическая реакция организма на различные медицинские препараты в итоге чего и наблюдается лекарственная тромбоцитопения. При таком недомогании наблюдается выработка организмом антител, направленных против лекарственного препарата. К лекарственным препаратам, влияющим на появление кровеносной недостаточности телец, относятся седативные, алкалоидные и антибактериальные средства.

Причинами возникновения недостаточности могут быть и проблемы с иммунитетом, вызванные последствиями переливаний крови. Особенно часто заболевание проявляется при несовпадении групп крови.

Чаще всего наблюдается в организме человека аутоиммунная тромбоцитопения. В таком случае иммунитет неспособен к распознаванию своих тромбоцитов и отторгает их из организма. В результате отторжения происходит выработка антител по удалению чужеродных клеток.

Если же недуг имеет выраженную форму изолированной болезни, то он именуется идиопатической тромбоцитопенией или заболеванием Верльгофа. Считается, что такая тромбоцитопения возникает на фоне наследственной предрасположенности.

Также свойственно проявление заболевания при наличии врождённого иммунодефицита.

Недостаток тромбоцитов в организме наблюдается у людей, с пониженным составом витамина В12 и фолиевой кислоты. Не исключается и чрезмерное радиоактивное или лучевое воздействие для появления недостаточности кровяных телец.

Симптомы

Обычно первым сигналом снижения уровня тромбоцитов служит появление кожных кровоизлияний при незначительном травмировании (ударе, сдавлении) мягких тканей. Больные отмечают частое возникновение синяков, специфической мелкоточечной сыпи  на теле и конечностях, кровоизлияний в слизистые оболочки, повышенную кровоточивость десен и т. п.

На следующем этапе отмечается увеличение времени кровотечения при незначительных порезах, длительные и обильные менструальные кровотечения у женщин, появление экхимозов в местах инъекций. Кровотечение, вызванное травмой или медицинской манипуляцией (например, удалением зуба) может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.

При значительном снижении количества тромбоцитов возникают спонтанные кровотечения (носовые, маточные, легочные, почечные, желудочно-кишечные), выраженный геморрагический синдром после хирургических вмешательств. Профузные некупируемые кровотечения и кровоизлияния в мозг могут стать фатальными.

Диагностика

Прежде всего, при подозрении на тромбоцитопению необходимо сделать общий анализ крови для определения количества клеточных элементов и верификации (подтверждения) диагноза тромбоцитопения.

Многие заболевания, протекающие с тромбоцитопенией, имеют достаточно яркие симптомы, поэтому дифференциальная диагностика в таких случаях не представляет большого труда. Это касается, в первую очередь, тяжелых онкологических патологий (лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг, миеломная болезнь и т.п.), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка), цирроза печени и т.п.

Однако нередко необходимо проведение дополнительных исследований (пункция костного мозга, иммунологические пробы и т.п.).

Лечение

Кровотечения при легкой степени тромбоцитопении не развиваются. Медикаментозное лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется выжидательная тактика и установление причины снижения тромбоцитов.

При средней тяжести заболевания возможно появление кровоизлияний в слизистую оболочку рта, повышение кровоточивости десен, учащение носовые кровотечений. При ушибах и травмах могут образовываться обширные кровоизлияния в кожу, не соответствующие объему повреждения. Медикаментозная терапия рекомендуется только в случае наличия факторов, повышающих риск развития кровотечений (язв желудочно-кишечной системы, профессиональной деятельности или спорта, связанного с частыми травмами).
При тромбоцитопении средней степени тяжести без выраженных проявлений геморрагического синдрома назначается лечение на дому. Пациентам рекомендуется ограничить активный образ жизни на период лечения и принимать все медикаменты, назначенные гематологом.

Обязательной госпитализации подлежат пациенты с тяжелой степенью тромбоцитопении. Таким больным, помимо медикаментозного, могут быть назначены различные терапевтические и хирургические мероприятия, направленные на устранение тромбоцитопении и вызвавших ее причин.

Дополнительными методами лечения тромбоцитопении являются: трансфузионная терапия (переливание пациенту донорской крови, плазмы либо тромбоцитов), удаление селезенки и пересадка костного мозга.

Тромбоцитопения – виды, степени заболевания, принципы лечения

Тромбоцитопения – причины, симптомы и лечение

Патологическое снижение тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Она может быть самостоятельным заболеванием или выступать в роли симптома какой-то другой патологии. Крайне желательно знать симптомы тромбоцитопении у взрослых и детей, чтобы своевременно отреагировать на них и провести лечение.

Почему развивается тромбоцитопения

Рассматриваемое заболевание может возникнуть по самым разным причинам. Назвать основную из них сможет врач-гематолог после полного обследования пациента. Основными факторами, которые провоцируют снижение количества тромбоцитов в крови, являются:

  1. Наследственные заболевания. Чаще всего тромбоцитопения возникает при синдроме Бернара-Сурье, TAR-синдроме, аномалии Мея-Хегглина.
  2. Патологии системы кроветворения – миелофиброз, анемия апластического вида, метастазы онкологического новообразования. Подобная тромбоцитопения носит название вторичной, то есть является не самостоятельным заболеванием, а результатом присутствия в организме другой патологии. Причины вторичной тромбоцитопении могут крыться и в банальном злоупотреблении алкогольными напитками, и в получении высоких доз радиационного облучения, и в вынужденном длительном приеме препаратов из группы цитостатиков.
  3. Разрушение тромбоцитов в селезенке или печени (происходит крайне редко). Подобное состояние наблюдается при тромбоцитопении новорожденных на фоне тяжело протекающих вирусных заболеваний.
  4. Различные заболевания, поражающие внутренние органы и протекающие в хронической форме. К таковым относятся системная красная волчанка, псориаз, склеродермия, туберкулез, гепатиты, малярия, цирроз. Нередко рассматриваемое заболевание диагностируется на фоне присутствия доброкачественных опухолей. Но при удалении новообразования количество тромбоцитов в крови восстанавливается.

Формы и виды тромбоцитопении

В медицине различают несколько видов тромбоцитопении:

  1. Аутоиммунная. В организме происходит «сбой» и иммунная система начинает воспринимать собственные тромбоциты как чужеродные тела. Результатом становится уничтожение этих клеток крови. Как лечить аутоиммунную тромбоцитопению? Врачи проводят симптоматическую терапию, вводят специальные препараты, поддерживающие иммунную систему. Комплекс лечебных мероприятий состоит из курса глюкокортикостероидов, после чего при отсутствии положительной динамики проводят хирургическое удаление селезенки с последующим назначением иммунодепрессантов.
  2. .
  3. Эссенциальная тромбоцитопения. Чаще диагностируется у людей в возрасте 50-70 лет. Ее развитие нередко связывают с перенесенными хирургическими вмешательствами, хроническими патологиями внутренних органов, недостатком железа. Лечение эссенциальной тромбоцитопении сводится к приему Аспирина. Так как серьезных проблем в работе организма не выявляется, то назначение агрессивных токсичных лекарственных препаратов считается неоправданным.
  4. Синдром тромбоцитопеническая пурпура – этот вид заболевания был первым описан врачами. Диагностируется в основном в детском возрасте. У девочек он встречается гораздо чаще, чем у мальчиков. Синдром связан с нарушением свертываемости крови, поэтому пациенту нужно будет не только пройти курс лечения, но и постоянно наблюдаться у гематолога.
  5. Тромбоцитопения у новорожденных детей. Может развиться и в качестве сопровождающего состояния при врожденных патологиях, и в качестве вторичного заболевания при инфицировании младенца, преждевременном рождении или асфиксии при родах. Лечение начинают проводить еще в роддоме, применяя для этого преднизолон, иммуноглобулин, аскорбиновую кислоту. Нередко тромбоцитопения у новорожденных требует переливание тромбоцитарной массы. На весь период лечения малыша снимают с грудного вскармливания.

Степени заболевания тромбоцитопении

В медицине принято различать три степени тяжести течения заболевания:

  1. Легкая. Количество тромбоцитов в крови пациента находится на нижней границе нормы, никаких симптомов патологии нет. В большинстве случаев диагноз ставится совершенно случайно, например, во время стандартной диспансеризации. Никакого лечения легкая тромбоцитопения не требует, врачи применяют выжидательную тактику и наблюдают за состоянием здоровья пациента.
  2. Средняя. Количество тромбоцитов в крови снижено. Больной предъявляет жалобы на кровоизлияния под кожу, обширные гематомы даже при легких ударах, частые носовые кровотечения. Часто в такой форме протекает идиопатический вид заболевания. Лечение предпринимают только в том случае, если есть угроза внутренних кровотечений – например в желудке. Специфические лекарственные препараты при идиопатической тромбоцитопении назначают и тем, кто профессионально занимается спортом, поскольку риск сильных кровотечений и обширных излияний в ткани и под кожу у таких людей слишком высокий.
  3. Тяжелая. Заболевания проявляется обширными кровотечениями во внутренние органы. В анализе крови резкое снижение количества тромбоцитов, вплоть до критических показателей. Лечение проводится в обязательном порядке и нередко требует пребывания пациента в стационарном отделении.

Как проявляется тромбоцитопения

В зависимости от степени тромбоцитопении человек может жаловаться на:

  • спонтанные кровоизлияния под кожу и в слизистые;
  • головокружение и периодическую тошноту;
  • упадок сил и повышенную сонливость;
  • длительное кровотечение при удалении зуба;
  • слишком обильные менструации.

У беременных заболевание может проявляться в банальном упадке сил и частом образовании мелких и средних гематом под кожей. Лечение тромбоцитопении при беременности не проводится. Исключением являются случаи резкого снижения количества тромбоцитов в крови и жалобы на частые кровоизлияния под кожу. Лекарственная терапия проводится с целью профилактики кровоизлияния в мозг.

На страницах нашего сайта Добробут.ком имеется информация об иммунной тробоцитопении – что это такое, кто может диагностировать и как протекает лечение. Вопросы специалистам можно задать по телефону, номер которого указан на портале.

Связанные услуги:
Универсальный мужской Check-up
Универсальный женский Check-up (до 40 лет)
Универсальный женский Check-up (после 40 лет)

Что такое тромбоцитопения? ᐈ Причины, диагностика, терапия

При тромбоцитопении или тромбопении речь идет о снижении количества кровяных пластинок (тромбоцитов) до < 150.000/µl в крови. Тем самым повышается риск кровотечений, которые, однако, как правило, возникают при выходе за пределы минимального значения примерно на 20.000/µl.

Причины

Причины тромбопении делятся на три разные категории: нарушение образования тромбоцитов, перераспределение большой части тромбоцитов в селезенке (секвестрация), ускоренный расход тромбоцитов. Поскольку главные причины действия этих механизмов могут быть разными, то тромбопения может быть вызвана множеством нарушений. Возможными причинами тромбопении могут быть например: инфекции, дефицит витаминов, опухолевые заболевания, злоупотребление алкоголем, генетическая предрасположенность, наличие искусственных клапанов сердца, или прием медикаментов.

Диагноз

Симптомы могут быть вызваны кровотечениями разной локализации. При этом отмечаются: точечные кровоподтеки под кожей или слизистыми оболочками, либо — возможно усиление обычной менструации. Иногда возникает сильное носовое кровотечение.

При визите к врачу, после подробной беседы тщательного осмотра тела, проводятся различные анализы крови. Кроме того, можно сделать сонографию (УЗИ) брюшной полости. Если и после этого нельзя будет установить причину, то, возможно, потребуется пункция костного мозга. В зависимости от результата исследования, потребуется проведение дополнительных диагностических процедур.

Терапия

Терапия тромбопении зависит от причины нарушений; заболевания, лежащие в основе нарушений, требуют лечения. Медикаменты, препятствующие сгущению кровяных пластинок (например, аспирин) в этой ситуации принимать нельзя, чтобы не усугублять риск. У пациентов с опухолевым заболеванием, во время прохождения химиотерапии, часто возникает тромбопения, которая поддается коррекции посредством переливания кровяных пластинок.

Тромбоцитопения, что это простыми словами, причины возникновения и лечение у взрослых, классификация

Тромбоцитопения — что это?

Речь пойдет о нарушении гемостаза, точнее, его тромбоцитарного звена, которое характеризуется тем, что количество тромбоцитов в единице объема крови снижается.

Возникает:

  • Высокая кровоточивость из кожи и слизистых;
  • Образуются синяки и геморрагическая сыпь;
  • Кровотечения.

Для того, чтобы проблему устранить, необходимо прибегнуть к медикаментозной терапии, спленэктомии, экстракорпоральному очищению крови.

Почему проявляются патологии

Все причины патологий делят на две группы:

  • Врожденные;
  • Приобретенные.

Если патология врожденная, то она представляет собой часть синдромов наследственного характера, например, синдрома Вискота-Олдрича.

При развитии патологии в этих случаях, как правило, происходят и изменения тромбоцитов качественного характера.

Причины патологии приобретенной довольно многообразны: лимфомы, саркоидоз, портальная гипертензия, туберкулез селезенки, алкоголизм и т.д.

В наиболее значительную группу входят патологии, причиной которых является повышенное разрушение тромбоцитов. Причем они развиваются как вследствие механического разрушения тромбоцитов, так и при иммунном компоненте.

  • Патология аллоиммунная провоцируется трансфузией крови иной группы;
  • Патология трансиммунная возникает вследствие того, что к плоду через плаценту проникают материнские антитела;
  • Патология аутоиммунная – следствие выработки антител к собственным неизмененным антигенам;
  • Патология гетероиммунная возникает в связи с тем, что антитела выступают против чужеродных антигенов, которые фиксируются на поверхности тромбоцитов.
  • Патология лекарственно-индуцированная – следствие приема седататиков, препаратов антибактериальных либо сульфаниламидных, некоторых иных.

Отметим, что некоторое снижение количества тромбоцитов может стать причиной вакцинации либо инфекций вирусного характера.

Патологии, возникшие из-за дефицита тромбоцитов, имеют свое развитие при недостаточном количестве стволовых клеток, возникает тромбоцитопения. На это состояние может повлиять:

  • Апластическая анемия;
  • Лейкоз;
  • Миелофиброз;
  • Наличие метастазов в костном мозге;
  • Химиотерапевтическое лечение, некоторые иные вещи.

Существуют показатели тяжести тромбоцитопении:

  • Первая стадия(гемостаз удовлетворительный). При ней количество тромбоцитов 150-50х109/л;
  • Вторая стадия (резкое снижение показателя – 50-20 х109/л). Это может быть результатом небольшой травмы, ставшей причиной внутрикожных кровоизлияний либо длительного кровотечения из ран;
  • Стадия третья (показатель тромбоцитов минимален – 20х109/л). Здесь стоит ожидать спонтанных внутренних кровотечений.

Ниже поговорим о тромбоцитопении, проявляющейся умеренно, резко и выражено.

Причины умеренной тромбоцитопении

  • Чрезмерное употребление алкоголя;
  • Период беременности;
  • Печеночные патологии;
  • Применение ряда медицинских препаратов;
  • ДВС-синдром;
  • Красная волчанка и васкулиты системного характера;
  • Сердечная недостаточность;
  • Последствия лучевой терапии.

Причины резкой тромбоцитопении

  • Красная волчанка системного характера;
  • Значительный ДВС-синдром;
  • Лейкоз острого характера;
  • Гемолитическое заболевание новорожденного.

Причины выраженной тромбоцитопении

  • Лучевая болезнь острого характера;
  • Передозировка цитостатических препаратов;
  • Тяжелое течение лейкоза острого характера.

Симптоматика

Проявления тромбоцитопении целиком зависят от основного заболевания, однако об общих признаках стоит поговорить. Среди них:

  • Необъяснимо появляются на коже синяки;
  • Кровь медленно останавливается в местах порезов;
  • Часто кровь идет носом;
  • Слизистая рта кровоточит;
  • Повышается риск внутренних кровотечений;
  • Существует опасность кровоизлияния в мозг.

Как только общие симптомы появились, необходимо обратиться к врачу. Тромбоцитопению лечат в большинстве случаев амбулаторно.

Если же патология носит выраженный характер, больного требуется поместить в палату интенсивной терапии. Сама лечебная тактика обусловлена основным заболеванием.

Диагностические мероприятия

Любая повышенная кровоточивость – повод посетить гематолога. Врач назначит необходимые исследования. Среди которых:

  • Общий анализ крови;
  • Гемостазиограмма;
  • Ультразвуковое исследование;
  • Рентгенография;
  • Иммуноферментный анализ крови.

Последние анализы показаны при необходимости, это уже решает врач.

Патология при раковых заболеваниях

Тромбоцитопения очень распространена у больных раком. Это не случайно, конечно, химиотерапия и терапия лучевая становятся причиной ее появления. Часть препаратов губительно действуют на тромбоциты.

С другой стороны, причиной патологии могут стать некоторые виды раковых заболеваний, например, лимфома.

При возникновении у пациента патологии, при которой уровень тромбоцитов падает, врач обязан рассмотреть все варианты причин, даже не связанных с онкологическим лечением.

Тромбоцитопения делает состояние онкологического пациента сложным, а значит, врач сталкивается со сложностями в его лечении. Он должен иметь в виду, что:

  • При низких показателях тромбоцитов необходимо очень осторожно проводить лечебные мероприятия химио- и лучевой терапии, так как риск кровотечений увеличивается;
  • Снижение показателя < 50х109 на литр приводит к повышению риска обильного кровотечения в процессе хирургической операции;
  • Снижение < 10х109 на литр значительно повышает риск кровотечений спонтанных.

Лечение тромбоцитопении у онкобольных

Существуют признанные методы лечения патологии у больных раковыми заболеваниями. Они сводятся к следующему:

  • Необходимо корректировать терапевтическую программу;
  • При необходимости переливать больному тромбоцитарную массу при угрозе кровотечения либо перед курсом химиотерапии;
  • Переливать тромбоцитарную массу необходимо под пристальным наблюдением врача-гемотрансфузиолога и медицинской сестры.

Существуют простейшие рекомендации, как избежать кровотечения:

  • Пользование электробритвой, вместо станка;
  • Избегание травм;
  • Использование зубной щетки с мягкой щетиной;
  • Неприятие препаратов, снижающих свертываемость крови и т.д.

Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab рада видеть своих пациентов, не отягощенных патологиями и их осложнениями. Мы боремся за Ваше здоровье, за то, чтобы Ваши дни были наполнены радостью жизни.


Клинические случаи тромбоцитопении — ФГБУ Поликлиника №2

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и  истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.


В деятельности клинико-диагностической лаборатории  амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех  выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач  не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из  данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится  к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2].  Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

  • подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
  • подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе.  Кроме  истинных тромбоцитопений возможно снижение количества  тромбоцитов, которое  обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за  спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур.  По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении  приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3].  ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор   в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. — 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. 

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость  для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай  привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно  жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа — не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________
Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р.
Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» 
Диагноз при направлении:K29.30
ист. бол. № 287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 — 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 — 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.75

4.00 — 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 — 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 — 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 — 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 — 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

15

150 — 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 — 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 — 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 — 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 — 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 — 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 — 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 — 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

47.7

13 — 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

13.4

9 — 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

18.5

10.8 — 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

24

9.8 — 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 — 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 — 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

59

47.00 — 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 — 5.00

%

Лимфоциты

34

19.00 — 37.00

%

Моноциты

3

3.00 — 11.00

%


Анализ  выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие  скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и  приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5].  Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты  расположены изолированно. В  каждом поле зрения  считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок  до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.


Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р.
Учреждение
ФГБУ «Поликлиника №2»
Диагноз при направлении:K29.30
ист. бол. №287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 — 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 — 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.7

4.00 — 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 — 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 — 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 — 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 — 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

225

150 — 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 — 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 — 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 — 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 — 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 — 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 — 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 — 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

21.7

13 — 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

9.4

9 — 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.5

10.8 — 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

11.8

9.8 — 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 — 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

1,5

1.00 — 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

58

47.00 — 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 — 5.00

%

Лимфоциты

35

19.00 — 37.00

%

Моноциты

4,5

3.00 — 11.00

%

Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов,  госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].   

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения  появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение  последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела  36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс — 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

 

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991
Учреждение
ФГБУ «Поликлиника №2»
Диагноз при направлении:L95.80
ист. бол. №8
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Вестергрену

10

2 — 15

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

138.00

130.0 — 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.61

4.00 — 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

*37.4

40 — 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

81.1

80 — 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

29.9

26 — 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

36.9

30 — 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

*0

150 — 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

*73.1

5 — 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

2.4

1 — 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

24.5

5 — 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.2

0.8 — 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.1

0.1 — 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

*0.7

1.2 — 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

33.9

33.4 — 49.2

 

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.2

10.8 — 14.9

 

Лейкоциты (WBC)

*3.00

4.00 — 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 — 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

*18

47.00 — 72.00

%

Эозинофилы

5

0.50 — 5.00

%

Лимфоциты

*69

19.00 — 37.00

%

Моноциты

5

3.00 — 11.00

%


При подсчёте  тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации  тромбоцитопений.

Если внутренний настрой  врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то  жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы — мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008  4.7.3

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008  4.7.3

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009. 

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov’ donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

  • Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
  • Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

  • Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men’shikova. Medicina. 1987.

  • George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

 

  1. Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) [email protected]
  2. Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
  3. Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ

Тромбоцитопения у собаки — клинический случай

Рассказывает Юлия Гурина — врач интенсивной терапии, член EVECC/VECCS, руководитель ОРИТ ветеринарной клиники «Эксвет».

В «Эксвет» поступил ризеншнауцер Сеня, 9,5 лет. Причины обращения были такие.

1. Началось с того, что у собаки на деснах стали появляться красные точки — мелкие кровоизлияния. Владельцы подумали, что это травмы, полученные во время того, как он грыз палочку, поэтому значения поначалу не придали. На момент обращения эти пятнышки были уже пять дней.
2. В день приема у собаки началась гематурия (моча с кровью), и пошли гематомы по телу, в частности на животе.

Сеня получает обработки от всех паразитов регулярно и вовремя, вакцинирован. Клещей с него не снимали.
Тем не менее первое, что можно заподозрить при таких симптомах — бабезиоз. Это заболевание, которое поражает красные клетки крови, и в том числе может вызывать кровотечения. Поэтому мы сделали в первую очередь анализ на бабезиоз и общий анализ крови. Бабезиоз — отрицательный. Но в крови обнаружили критически сниженное количество тромбоцитов. Такое возможно при трансмиссивных заболеваниях по типу анаплазмоза и бабезиоза, при кровотечениях, либо при неопластических процессах (онкология, например, в селезенке, или аденокарцинома, и т.п.)

Собаке провели полное обследование

• Пациента проверили на анаплазмоз (трансмиссивная патология, редкая и не характерная для нашего региона) — результат отрицательный.
• Дирофиляриоз (теоретически может быть причиной падения тромбоцитов) — отрицательный.
• Полная биохимия крови — показатели в норме.
• Рентген грудной полости — все чисто.
• Сделали полное УЗИ брюшной полости с обследованием всех органов — все тоже оказалось чисто.

И все же из-за потери тромбоцитов у собаки происходили спонтанные кровотечения.
Мы боялись, что пациент полностью потеряет кровь и поэтому нужно было действовать агрессивно. Мы перелили Сене продукты крови, перелили свежую цельную кровь, перелили плазму — это все препараты, которые могут улучшить свертываемость, вводили ему кровоостанавливающие, транексамовую кислоту.

Поскольку все возможные причины мы исключили после обследования, у нас осталось предположение, что вся Сенина история связана с аутоиммунной реакцией.

Окончательный диагноз — идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения

Такое происходит, когда свой собственный иммунитет начинает вырабатывать антитела в ответ на тромбоциты. Из-за этого тромбоциты разрушаются, антитела их убивают. Наступает момент, когда число тромбоцитов становится критически низким, что и вызывает кровотечения. В таких случаях нужна очень агрессивная иммуносупрессивная терапия.

Для этого мы использовали препараты преднизолон и лефлуномид — сразу два препарата, которые снижают иммунитет, чтобы подавить гиперреакцию. Причем лефлуномид — это новый препарат в лечении иммуносупрессивных заболеваний у собак.
Кроме этого, мы начали вводить препараты — стимуляторы тромбоцитов: эльтромбопаг (тоже экспериментальный препарат для увеличения тромбоцитов у собак) и мелатонин. Плюс продолжали переливания крови и симптоматическую терапию. У Сени потихоньку улучшались показатели. На 3-4 день лечения тромбоциты достигли минимума нормы и дальше они постепенно увеличивались.

Однако на третий день у пациента возникла выраженная аритмия — наджелудочковая тахикардия. Это для него нехарактерно, с сердцем все было хорошо. Скорее всего, на фоне низких тромбоцитов у него случилось кровоизлияние в сердечную мышцу. Мы сделали собаке УЗИ сердца, снимали регулярно кардиограмму в условиях стационара, назначили кардиологическое лечение.

Сене терапия помогла. Его выписали домой.
Прошло около двух месяцев. Сейчас он получает уже только один иммуносупрессивный препарат — лефлуномид, и кардиологическое лечение.

 

 

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения. Клиническая фармакология и терапия

Тромбоцитопения – это патологическое состояние, характеризующееся снижением числа тромбоцитов <150 × 109/л или >50% от исходного количества [1]. Тромбоцитопению считают средне-тяжелой, если число тромбоцитов находится в пределах 20-150 × 109л , и тяжелой, если оно снижается менее 20 × 109/л [2]. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией имеется высокий риск развития кровотечения, которое может привести к летальному исходу [3].

В 1998 году N. George и соавт. опубликовали обширный список лекарственных средств (ЛС), вызывающих тромбоцитопению [4], который постоянно обновляется и дополняется [5]. Классы ЛС, лечение которыми может сопровождаться тромбоцитопенией, включают в себя хинины, антимикробные препараты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиконвульсанты, анальгетики, гепарин, химиотерапевтические ЛС, иммунодепрессанты и др. (табл. 1) [6].

ТАБЛИЦА 1. Лекарственные средства, способствующие развитию тромбоцитопении [3-6,14,54,55,85-95]
Класс ЛС Препараты Частота Уровень доказанности
Примечание: A — данные одного или нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований; уровень B — данные проспективных наблюдательных исследований, когортных исследований, ретроспективных исследований, исследований случай-контроль и/или постмаркетинговых исследований; C — описания клинических случаях или серии клинических случаев. *После первого (повторного) введения
Антибиотики Антибиотики 21% C
Сульфасалазин <1% C
Ванкомицин Неизвестно A
Тримоксазол, сульфизоксазол, сульфатиазол, сульфаметоксазол,
сульфизоксазол, бензилпенициллин, метициллин,ампициллин,
феноксиметилпенициллин, цефтриаксон, цефуроксим, ципрофлоксацин, дактиномицин, налидиксовая кислот
Неизвестно C
Другие антибактериальные ЛС (противотуберкулезные) Аминосалициловая кислота, этамбутол, изониазид, рифампицин, нитрофурантоин Неизвестно C
Ингибиторы АПФ Каптоприл, периндоприл Неизвестно C
Антиагреганты Абциксимаб, эптифибатид 0,5-1% (10-14%)* A
Тирофибан 0,2-0,5% A
Пентоксифиллин, клопидогрел Неизвестно C
Антикоагулянты Гепарин 3-6% А
Альфа-адреноблокаторы Алфузозин, теразозин Неизвестно C
Альфа-адреномиметики Метилдопа, нафазолин Неизвестно C
Бета-адреноблокаторы Окспренолол, алпренолол Неизвестно C
Антиаритмические средства Прокаинамид 1% C
Хинидин <1% C
Амиодарон, фенитоин, дифенин Неизвестно C
Анткагонисты кальция Амлодипин Неизвестно C
Диуретики Хлоротиазид, гидрохлоротиазид, спиронолактон, фуросемид, индапамид Неизвестно C
Сердечные гликозиды Дигоксин, дигитоксин Неизвестно А/C
Вазодилататоры Диазоксид, миноксидил Неизвестно C
Фибраты Фенофибрат Неизвестно C
Статины Симвастатин <0,1% C
Нитраты Нитроглицерин Неизвестно C
НПВП
   Произв. уксусной к-ты Диклофенак, сулиндак, толметин <1% C
   Произв. пропионовой к-ты Ибупрофен, напроксен <1% C
   Оксикамы Мелоксикам Неизвестно C
   Произв. салициловой к-ты Ацетилсалициловая кислота Неизвестно C
   Бутиллпиразолидины Оксифенбутазон Неизвестно C
Противовирусные средства Адефовира дипивоксил, интерферон альфа, лопинавир + ритонавир Неизвестно C
Антигельминтные средств Левамизол Неизвестно C
Анксиолитики Диазепам, лоразепам Неизвестно C
Антипсихотики Хлорпромазин, галоперидол, тиотиксен, кветиапин, мелперон, рисперидон Неизвестно C
Противоэпилептические ЛС Вальпроат натрия 20% C
Карбамазепин, фенитоин, дифенин, ламотриджин, леветирацетам Неизвестно C
Противоопухлевые средства Тамоксифен, бортезомиб, ритуксимаб, иринотекан Неизвестно C
Иммунодепрессанты Эфализумаб 0,3% А
Противомалярийные Хинин <1% C
противопротозойные средства Стибофен, метронидазол, пентостам Неизвестно C
Простагландины Илопрост Неизвестно C
Детоксицирующие ЛС Дефероксамин Неизвестно C
Гормоны Даназол, октреотид, глюкагон Неизвестно C
H2-блокаторы Циметидин, фамотидин, ранитидин Неизвестно C
Гипогликемические препараты Хлорпропамид, глибенкламид Неизвестно C
Ингибиторы синтеза
стероидов
Аминоглютетимид Неизвестно C
Анилиды Ацетаминофен Неизвестно C
Соли золота Ридаура, солганал Неизвестно C
Дерматотропные средства Изотретиноин Неизвестно C
Вакцины Гепатит В, грипп, пневмококк, полиомиелит Неизвестно C
Стабилизаторы мембран
тучных клеток
Траниласт Неизвестно C
Витамины В12 Неизвестно С

Эпидемиология

Хотя тромбоцитопения является побочным эффектом многих ЛС, она наблюдается все же редко. Точная частота лекарственноиндуцированной тромбоцитопении неизве ст на, но приблизительно составляет 10 случаев на 1 млн человек в год [3,6]. Риск развития тромбоцитопении варьируется в широких пределах и зависит от конкретного препарата. Например, при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом (ко-тримоксазолом) риск тромбоцитопении достигает 38 случаев на 1 млн пациентов, а при приеме хинина или хинидина – 26 случаев на 1 млн пациентов [6].

Механизмы развития тромбоцитопении

Выделяют иммунологические и неиммунологические механизмы развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. Механизмы лекарственно-индуцированной тромбоцитопении [6,12,17,18,21,21-25,28,52,54-55,90]
Лекарственные средства Механизм
Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан Лекарственно-зависимое распознавание Fab фрагмента и неоэпитопа ГПIIb/IIIa
Хлорамфеникол, линезолид Нарушение митохондриального дыхания
Соли золота, прокаинамид Аутоантитела
Гепарин, низкомолекулярный гепарин Антитела, направленные против эпитопа, сформированного комплексом гепарина и ФТ4
Хинин, хинидин, сульфаниламиды, НПВП,
ацетаминофен (парацетамол)
Образование сложного эпитопа
Вальпроевая кислота, амиодарон Неидиосинкразический дозо-зависимый
Ванкомицин Ванкомицин-зависимые антитела против ГП IIb/IIIa

Лекарственные средства как гаптены. Образование ковалентных связей между молекулами лекарственного средства (гаптенами) и собственными белками организма человека может привести к образованию специфических антител к фомирующемуся комплексу [7-9]. В настоящее время убедительно не доказано, что этот механизм играет центральную роль в развитии лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, за исключением тромбоцитопении, вызванной пенициллином [10]. Как правило, антитела не направлены исключительно против ЛС (гаптена), ковалентно присоединенного к тромбоцитам, и способны перекрестно взаимодействать с тромбоцитами, вызывая тем самым тромбоцитопению [11].

Формирование эпитопа. Хинин, хинидин, судьфаниламиды, НПВП и их метаболиты вызывают тромбоцитопению, формируя новый эпитоп (часть ЛС, белка) [6,12]. Хинин используется для лечения малярии, а также входит в состав напитков, которые могут употребляться в комбинации с алкоголем. Также хинин применяется для лечения так называемых ночных крапми (периодически возникающих судорог ног, сопровождающиеся болезненными ощущениями, которые относятся к расстройствам движений во сне), хотя это показание не одобрено Американской администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) из-за риска развития побочных эффектов [13]. Считается что хинин вызывает структурные модификации гликопротеина (ГП) тромбоцитов посредством двух возможных механизмов. Первый механизм заключается во взаимодействии хинина с ГП с образованием комплементарных связей с последующей модификацией гидрофильных и/или гидрофобных доменов [6,14]. Вырабатываемые антитела могут взаимодействовать с ЛС, фиксированными на тромбоцитах, а также с белковыми структурами последних, которые непосредственно контактируют с ЛС, что приводит к деструкции тромбоцитов [11]. Второй широко обсуждаемый потенциальный механизм состоит в том, что ЛС, связываясь с одним участком ГП, может вызывать структурные модификации в другом его локусе и потенцировать распознавание такой измененной области соответствующим антителом с последующим лизисом [11]. Известно, что участок связывания с антигеном (Fab) в структуре антитела служит той областью, посредством которой ЛС может опосредовать взаимодействие антитела с тем или иным антигеном [15]. Мишенью таких антител являются эпитопы комплексов ГП IIb/3a или ГП Ib/V/IX [10,14,16].

Лекарственно-индуцированные аутоантитела. Ауто ан титела в редких случаях способны разрушать тромбоциты после воздействия ЛС, например, у пациентов с ревматоидным артритом, получающих терапию солями золота (в 1-3% случаев). Золото-индуцированная тромбоцитопения может развиться сразу или спустя некоторое время после воздействия данных ЛС [17]. Количества тромбоцитов снижается очень быстро или постепенно – в течение нескольких недель или месяцев Отсроченное начало тромбоцитопении может ассоциироваться с панцитопенией. Остро возникшая тромбоцитопения при применении препаратов золота может протекать по типу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), при которой происходит иммуноопосредованное разрушение тромбоцитов в крови, однако в костном мозге формируются неизмененные мегакариоциты, что подтверждается данными биопсии [17]. Золото стимулирует процесс связывания иммуно глобулина G с ГП V, расположенным на поверхности тромбоцита. Механизм данного взаимодействия неизвестен [10,18]. Эта аутоиммунная реакция не зависит от концентрации солей золота и может наблюдаться даже после отмены препарата [18]. Сходный механизм был описан при использовании прокаинамида, но целевой ГП определен не был [19,20].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Выделяют два типа гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). ГИТ первого типа не связана с иммунными механизмами и носит доброкачественный характер, в то время как ГИТ второго типа возникает в результате взаимодействия антител с комплексом гепарина и 4 фактора тромбоцитов (ФТ4) [21,22]. ФТ4 – это цитокин, содержащийся в альфа гранулах тромбоцитов и выделяющийся при их агрегации. Считается что ФТ4 участвует в процессах коагуляции, воспаления и хемотаксиса и выделяется у 1-3% пациентов, принимающих гепарин [22]. Гепарин образует комплекс с ФТ4, а антитела распознают его как новый эпитоп [22-24]. Гепарин может также вызвать конформационные изменения структуры ФТ4 [22]. Ведущую роль в патогенезе ГИТ играют IgG и в меньшей степени IgA и IgM [22,24]. Антитела к комплексу гепарин-ФТ4 обнаруживают не только у пациентов с ГИТ, но и пациентов без тромбоцитопении [22]. В редких случаях число тромбоцитов при ГИТ снижается <10 × 109/л [25]. ГИТ обычно развивается через 5-10 дней после начала лечения [26]. В отличие от остальных типов лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, при ГИТ имеется высокий риск тромбоэмболических осложнений [21,22,27]. Низкомолекулярные гепарины (НМГ), такие как эноксапарин и далтепарин, также могут вызвать ГИТ, в то как при применении фондапаринукса, ингибирующего фактор Ха, риск ее развития низкий.

Блокаторы ГП IIb/IIIa. Абциксимаб, тирофибан и эптифибатид ингибируют гликопротеиновый комплекс IIb/IIIa тромбоцитов (ГП IIb/IIIa) и взаимодействие с ним фибриногена и тем сам подавляют тромбообразование [30]. Применяются для профилактики рестеноза после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики [31-34]. Блокаторы ГП IIb/IIIa вызывают тромбоцитопению в течение часа после введения примерно у 1% пациентов, при повторном введении – у 4% [32-34]. Абциксимаб – это химерный Fab фрагмент, синтезируемый из мышиных моноклональных антител 7Е3. Острая тромбоцитопения, характеризующаяся резким снижением числа тромбоцитов в течение часа после введения препарата, объясняется образованием антител к компонентам абциксимаба [6,34]. По сравнению с другими препаратами этой группы абциксимаб вызывает более тяжелую тромбоцитопению со снижением количества тромбоцитов до <10 × 109/л . Может также наблюдаться отсроченная тромбоцитопения спустя неделю после введения ЛC, по-видимому, за счет вновь синтезируемых IgG и IgM, которые распознают эпитопы комплекса абциксимаб-тромбоцит [32,34]. Некоторые факторы ассоциируются с увеличением риска развития тромбоцитопении у пациентов, получающих ингибиторы фибриногена, включая сочетанное применение ацетилсалициловой кислоты или гепарина, внутриаортальную баллонную контрпульсацию [35,36].

Тирофибан и эптифибатид взаимодействуют на ГПIIb/IIIa с сайтом связывания аминокислотного фрагмента аргинин-глицин-аспарагиновая кислота и тем самым служат антагонистами связывания фибриногена и, соответственно, агрегации тромбоцитов [31]. Лекарственно-зависимые антитела могут распознавать несколько эпитопов благодаря конформационным изменениям, присущим тирофибану и эптифибатиду [31,33]. Как возможные причины тромбоцитопении рассматриваются и другие механизмы, не связанные с аутоиммунными реакциями, однако точный механизм ее развития остается неизвестным [31].

Блокаторы h3-гистаминовых рецепторов. Также могут выступать в качестве триггеров тромбоцитопении [37]. Наибольшее количество случаев зарегистрировано в отделениях интенсивной терапии, где данные ЛС используются для лечения стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Предполагаемые механизмы включают супрессию костного мозга посредством ингибирования дифференцировки стволовых клеток и образование IgG антител к компонентам самого костного мозга [37]. Однако в ряде ретроспективных и проспективных исследованиях не было получено убедительных доказательств роли блокаторов h3-гистаминовых в развитии тромбоцитопении [38,39].

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. ТТП и гемолитико-уремический синдром (ГУС). Термины, используемые для описания целого ряда клинических состояний, характеризующихся микрососудистой гемолитической анемией, фрагментацией эритроцитов (шистоцитоз), тромбоцитопенией и другими клиническими проявлениями и сопровождающихся очень высокой летальностью (до 90%) [40,41]. Возможны осложнения с развитием почечной недостаточности, неврологической симптоматики, лихорадки и кровотечения. ТТП и ГУС могут развиться в результате дефицита протеаз, разрушающих фактор фон Виллебранда, инфекции, вызванной E. coli O157:H7, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и воздействии некоторых ЛС [40,42-44]. Имеются данные о лекарствен ноиндуцированных ТТП и ГУС при воздействия митомицина С, циклоспорина, такролимуса, сиролимуса, хинина, тиклопидина, клопидогрела и симвастатина [40,41,45-50)]. Лекарственно-индуцированная ТТП возникает в результате повреждения эндотелиальных клеток и приводит к развитию тромботической микроангиопатии. Данный механизм наблюдается при применении митомицина С, такролимуса, сиролимуса и циклоспорина [41,48]. Важно отметить, что эти препараты вызывают дозозависимую ТТП [41]. Напротив, хинин-индуцированная ТТП возникает в результате образования антител к растворимой форме ЛС [45]. Хинин-индуцированная ТТП, ассоциированная с образованием антител, может развиться после однократного или непродолжительного приема хинина [41,43,45]. Тиклопидин и клопидогрел-индуцированная ТТП является парадоксальной (антиагреганты в некоторых случаях дают прямо противолположный эффект, способствуя формированию тромбов). Механизм ее остается неизвестным [42,44,45,47,49,50)]. Частота ТТП при назначении данных препаратов составляет <1% и соответствует таковой в общей популяции [41].

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Яв ля ется кальций-хелатным антикоагулянтом, используемым in vitro. ЭДТА способна взаимодействовать in vitro с аутоантителами, направленными против ГПIIb/IIIa, в результате чего в образцах крови возникает разрушение тромбоцитов. При этом на этапе исследования крови в лабораторном цитометрическом оборудовании может создаватся ложное суждение о наличии тромбоцитопении [51]. Такого рода тромбоцитопения наблюдается приблизительно в 0,1% случаев. Ее можно избежать, используя в качестве антикоагулянта цитрат натрия или гепарин.

Клиническая картина, лабораторная диагностика и дифференциальный диагноз

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения обычно развивается в течение 1-2 недель после приема ЛС, однако симптомы могут возникнуть и непосредственно после введения препарата (табл. 3). У пациентов наблюдаются петехии, экхимозы и пурпура, а также носовое кровотечение, гематурия, кровоточивость десен и гематохезия. Риск развития кровотечений у пациентов с лекарственно-индуцированной тромбоцитопенией, не ассоциированной с приемом гепарина, составляет в среднем 9%, а связанная с ним смертность – 0,8% [4,5]. У половины пациентов с ГИТ наблюдают развитие тромботических осложнений [56], причем венозные тромбозы, в частности тромбоэмболия легочной артерии, встречаются чаще артериальных. Риск возникновения тромботических осложнений сохраняется в течение несколько недель после восстановления количества тромбоцитов [56]. ТТП ассоциируется с развитием инсульта, инфаркта миокарда и почечной недостаточности. При отсутствии лечения смертность пациентов с ТТП составляет около 90% [40,41]. Считается, что плазмаферез при хинин-индуцированной ТТП увеличивает выживаемость с 25% до 100% [49], однако неврологические симптомы и почечная недостаточность могут сохраняться после лечения [45].

ТАБЛИЦА 3. Клинические проявления лекарственно-индуцированной тромбоцитопении [6,22,52]
Общие проявления Тромбоцитопения средней
степени тяжести
Тяжелая тромбоцитопения ГИТ – специфические симптомы
Озноб, головокружение,
усталость, лихорадка,
тошнота, рвота
Экхимозы, микрогематурия,
петехии, пурпура
Носовое кровотечение, пурпура
кровоточивость десен,
макрогематурия, кровянистый стул,
меноррагия, забрюшинное кровотечение
Анафилаксия, гангрена, некроз кожи,
тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболия
легочной артерии

Поскольку ГИТ в прогностическом плане является неблагоприятным состоянием и представляет собой одну из важнейших проблем в сфере интервенционной кардиологии и интенсивной терапии пациентов кардиологического профиля, то актуальным является внедрение в клиническую практику стандартизированной системы оценки риска возникновения ГИТ. Для характеристики признаков ГИТ может быть использована шкала 4Т: (1) относительное снижение количества тромбоцитов; (2) время начала снижения количества тромбоцитов; (3) наличие или отсутствие тромбоза; (4) другие причины. Каждый пункт оценивается в баллах от 0 до 2. Чем больше сумма баллов, тем выше риск возникновения ГИТ [22].

Большое значение в ранней диагностике лекарственно-индуцированной тромбоцитопении имеет информированность пациента, который(ая) должен(на) обращать внимание на необычные кровоподтеки, обильные или длительные менструации, длительное кровотечение из десен после чистки зубов или зубной нитью и продолжительное кровотечение из незначительного пореза. В таких случаях следует немедленно связаться со своим лечащим врачом.

Дифференциальный диагноз между снижением продукции тромбоцитов, увеличением деструкции тромбоцитов, секвестрацией тромбоцитов селезенкой или гемодилюцией, как правило, проводится с учетом результатов общего анализа крови, включая количество тромбоцитов и гематокрит, исследования селезенки и данных трепанобиопсии костного мозга. Резкое снижение количества тромбоцитов может указывать на их массивное разрушение различного генеза. Снижение числа мегакариоцитов в биоптате костного мозга и наличие панцитопении свидетельствует о развитии тромбоцитопении по гипопродуктивному типу. Спленомегалия может приводить к развитию тромбоцитопении на фоне перераспределения кровотока в сосудистых бассейнах селезенки. Гемодилюция может быть результатом введения растворов коллоидов, кристаллоидов или продуктов тромбоцитов, что приводит к относительной тромбоцитопении. Следует учитывать, что тромбоцитопения, развивающаяся на фоне терапии ЛС, которые могут вызывать снижение количества тромбоцитов крови, не всегда связана именно с приемом подобных препаратов.

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения чаще является диагнозом исключения. Список для дифференциального диагноза обширен и включает такие заболевания, как острый лимфоидный лейкоз, острый миелолейкоз, апластическую анемию, хроническую печеночную недостаточность, хронический лейкоз, нарушение кроветворения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, ВИЧ-инфекцию, иммунную (идиопатическую) тромбоцитопеническую пурпуру, введение катетера в легочные артерии, лимфомы, метастазы, миелодиспластический синдром, миелопролиферативные синдромы, беременность, протезирование клапанов, псевдотромбоцитопению, сепсис, спленомегалию, васкулиты [22, 34,52].

Лабораторное подтверждение лекарственно-индуцированной тромбоцитопении вызывает большие слож ности из-за отсутствия лекарственно-зависимых антитромбоцитарных антител для тестирования. Необходимо тщательно оценить данные истории болезни пациента с тромбоцитопенией, чтобы определить все возможные причины ее развития, в том числе связь с лекарственной терапией. Лабораторные исследования при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении могут включать определение ГП-специфических антител к тромбоцитам и лекарственно-индуцированного увеличения тромбоцит-ассоциированного IgG [52]. При ГИТ определяют секрецию тромбоцитами C-серотонина или антитела к комплексу ФТ4-гепарин. Прог нос тическая ценность положительных результатов данных анализов составляет 89-100% и 10-93%, соответственно [21,52], а прогностическая ценность отрицательных результатов – 80% и 95%, [21].

Факторы риска

Факторы риска развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении отличаются при применении разных ЛС [53]. Так, риск развития тромбоцитопении зависит от концентрации в плазме такролимуса, циклоспорина, сиролимуса и вальпроевой кислоты [41,48]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении на фоне применения вальпроевой кислоты увеличивается при использовании ее в дозе более 1000 мг/сут, сопутствующем применении ацетилсалициловой кислоты, а также у пациентов старческого возраста [54]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении при лечении линезолидом ассоциируется с длительностью терапии (более 2

недель) [55]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении на фоне использования гепарина или НМГ увеличивается при наличии в анамнезе ГИТ и предшествующем (особенно в течение предыдущих 100 дней) использовании этих препаратов [56]. У паци ентов, получающих ингибиторы фибриногена, вероятность развития тромбоцитопении выше при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты или гепарина, а также при проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации [35,36].

Профилактика и лечение

Многие часто назначаемые препараты могут вызывать лекарственно-индуцированную тромбоцитопению, поэтому ее профилактика является сложной задачей. В отличие от тромбоцитопении, ассоциированной с приемом многих других ЛС, тромбоцитопения, вызванная химиотерапевтическими препаратами, предсказуема, что позволяет избежать резкого снижения числа тромбоцитов в крови путем коррекции доз ЛС. Для лечения тяжелой тромбоцитопении, развивающейся на фоне химиотерапии, может быть использован опрелвекин (интерлейкин-11), который способствует росту и дифференцировке мегакариоцитов [57,58]. Его назначают в дозе 50 мкг/кг один раз в сутки подкожно спустя 6-24 часа после завершения химиотерапии (не более 21 дня). Терапия препаратом должна быть прекращена, как минимум, за два дня до очередного курса химиотерапии. В Российской Федерации этот препарат не зарегистрирован.

В случае развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении необходимо прекратить прием ЛС, предположительно вызывающего тромбоцитопению. В большинстве случаев количество тромбоцитов возвращается к исходному уровню относительно быстро – в среднем в течение 7 дней (от 1 до 30 дней) [3].

У всех пациентов, получающих нефракционированный гепарин или НМГ, необходимо контролировать количество тромбоцитов в крови на 4-й и 14-й день терапии. Главная цель лечения ГИТ – предотвратить развитие тромботических осложнений путем снижения активации тромбоцитов и тромбина с помощью прямых ингибиторов тромбина (лепирудин, бивалирудин и аргатробан) или гепариноидов (анапароид) [21,59]. НМГ не следует назначать пациентам с ГИТ, учитывая высокую перекрестную реактивность с ФТ4 и антителами к гепарину [22,59]. Назначение варфарина возможно после разрешения тромбоцитопении, т.е. увеличения их количества >150000 × 109/л). Если симптомы ГИТ не сохраняются до начала терапии варфарином, то может возникнуть молниеносная венозная гангрена конечности [22,52,60,61]. Прямые ингибиторы тромбина непосредственно связывают и инактивируют тромбин без участия антитромбина. Перекрестная реактивность между гепарином и прямыми ингибиторами тромбина отсутствует. Прямые ингибиторы тромбина и гепариноиды имеют короткий период полувыведения (25-80 мин) [22,56].

Лепирудин представляет собой рекомбинантное производное гирудина (т.е. белка пиявок). Препарат одобрен FDA для лечения ГИТ и связанных с ней тромбоэмболических осложнений. В опасных для жизни ситуациях возможно введение болюсной дозы 0,2 мг/кг. Рекомендуемая скорость инфузии составляет 0,10 мг/кг/ч. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) следует измерять каждые 4 часа, а затем каждые 4-5 периодов полувыведения ЛС [22,59]. Во многих исследованиях лечение лепирудином у пациентов с ГИТ приводило к снижению смертности, частоты тромбозов и ампутаций конечностей [62-64], но ассоциировалось с увеличением частоты кровотечений. Опубликованы сообщения об образовании антител к лепиридину при его повторном введении, а также после введения даже одной болюсной дозы, которое сопровождалось фатальными анафилактическими реакциями [64,65]. В связи с этим повторное введение препарата не рекомендуется.

Бивалирудин является синтетическим ингибитором тромбина и одобрен для применения при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с ГИТ или повышенным риском ее развития [21]. Период полувыведения бивалирудина короче, чем лепирудина (25 и 80 мин, соответственно). Препарат подвергается фер ментативному метаболизму, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью необходима лишь незначительные коррекция дозы [21,22,52]. При лечении ГИТ требуется болюсная доза, начальная скорость инфузии составляет от 0,15 до 0,2 мг/кг/ч, а при наличии почечной недостаточности – 0,03-0,1 мг/кг/ч. Необходимо контролировать АЧТВ, которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше по сравнению с исходным уровнем [54,55].

Аргатробан также является прямым ингибитором тромбина [66] и используется для лечения и профилактики тромбозов у пациентов с ГИТ. Болюсная доза не требуется, а начальная скорость инфузии составляет 2 мкг/кг/мин. Для достижения целевых уровней АЧТВ дозы могут варьироваться от 0,5 до 2 мкг/кг/мин. В отличие от других прямых ингибиторов тромбина, аргатробан метаболизируется в печени. У пациентов с печеночной недостаточностью (7-11 баллов по шкале Чайлд-Пью) дозу следует уменьшить до 0,5 мкг/кг/мин. Препарат противопоказан пациентам с повышенной активностью аминотрансфераз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы [67-69]. АЧТВ следует поддерживать на уровне в 1,5-3 раза выше нормы. В клинических исследованиях у пациентов с ГИТ лечение аргатробаном приводило к снижению частоты тромботических осложнений [22,68,69].

Для лечения ГИТ также используется данапароид, который относится к группе гепариноидов [70]. Механизм действия препарата заключается в ингибировании активации фактора X через антитромбин [71].

Опыт применения пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с ГИТ ограничивается отдельными клиническими случаями, что не позволяет рекомендовать их использование для лечения этого состояния [72].

Тромбоцитопения является хорошо известным побочным эффектом химиотерапии. В зависимости от режима химиотерапии и количества предыдущих циклов количество тромбоцитов обычно постепенно возвращается к норме [73]. Однако в определенных ситуациях может потребоваться трансфузия тромбоцитной массы [73-75]. Эксперты Американского общества клинических онкологов рекомендует проводить ее пациентам без признаков активного кровотечения, когда количество тромбоцитов снижается <10× 109/л [75]. При некоторых онкологических заболеваниях, таких как колоректальный рак, рак мочевого пузыря и меланома, трансфузия тромбоцитной массы возможна и при более высоком количестве тромбоцитов в крови [76]. Для безопасного оперативного вмешательства количество тромбоцитов должен быть не менее 40-50 × 109/л [77]. Трансфузия тромбоцитной массы может сопровождаться лихорадкой, аллергическими реакциями, аллоиммунизацией и инфекциями [73] и не рекомендуется пациентам с ГИТ [78].

Глюкокортикостероиды (ГКС), например, метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч или преднизолон в дозе до 1 мг/кг/сут внутрь, и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина применяли для лечения лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, хотя польза их убедительно не доказана [73,79]. Часто бывает трудно провести дифференциальный диагноз между иммунной ТТП и лекарственно-индуцируемой тромбоцитопенией. Поскольку ГКС оказались полезными при лечении иммунной ТТП, их рекомендуют использовать, по крайней мере, до тех пор, пока не будет исключен этот диагноз [3]. Пациентам с иммунной ТТП может быть также назначен внутривенный иммуноглобулин в дозе 1 г/кг/сут [80]. У пациентов с тромбоцитопенией изучалась эффективность ромипластина и элтромбопага, которые регулируют синтез мегакариоцитов и тромбоцитов [81-83], однако их польза при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении не установлена. Эти препараты могут применяться при хронической иммунной ТТП [84].

Заключение

В случае развития тромбоцитопении необходимо помнить о возможной ее ассоциации с приемом ЛС. Целесообразно провести анализ всех лекарственных назначений и при необходимости скорректировать схему фармакотерапии.

Тромбоцитопения: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое тромбоцитопения?

Тромбоцитопения (THROM-bo-sigh-toe-PEE-ne-ah) возникает при низком уровне тромбоцитов в крови. Тромбоциты еще называют тромбоцитами. Этот тип клеток крови сгущается вместе, образуя сгустки крови, которые помогают остановить кровотечение в месте пореза или раны. Другое название сгустка крови — тромб.

Костный мозг — это мягкая губчатая ткань внутри костей, из которой состоят все клетки крови, включая тромбоциты.Людям с тромбоцитопенией не хватает тромбоцитов для образования тромба. Если вы получите порез или другую травму, у вас может быть слишком сильное кровотечение, и его будет трудно остановить.

Кто может заболеть тромбоцитопенией?

Тромбоцитопения может поражать людей любого возраста, расы и пола. По неизвестным причинам примерно у 5% беременных непосредственно перед родами развивается легкая тромбоцитопения.

Какие бывают типы тромбоцитопении?

Три основных класса тромбоцитопении:

  • Разрушение тромбоцитов, например, с помощью аутоантител, которые прикрепляются к поверхности тромбоцитов.
  • Секвестрация тромбоцитов, например, у людей с большой селезенкой или заболеванием печени.
  • Снижение выработки тромбоцитов, как при некоторых заболеваниях костного мозга.

Насколько распространена тромбоцитопения?

Неизвестно, сколько людей страдают тромбоцитопенией. Многие люди имеют легкие симптомы. Они могут даже не знать, что у них есть заболевание. Аутоиммунная форма тромбоцитопении, иммунная тромбоцитопеническая пурпура или ИТП, поражает примерно трех-четырех человек из 100 000 взрослых и детей.

Симптомы и причины

Что вызывает тромбоцитопению?

В редких случаях тромбоцитопения передается по наследству или от родителей к ребенку. Чаще всего снижение количества тромбоцитов вызывает определенные расстройства, состояния и прием лекарств. К ним относятся:

  • Расстройство, вызванное употреблением алкоголя, и алкоголизм.
  • Аутоиммунное заболевание, вызывающее ИТП. ИТП иногда ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка.
  • Заболевания костного мозга, включая апластическую анемию, лейкоз, некоторые лимфомы и миелодиспластические синдромы.
  • Лечение рака, например химиотерапия и лучевая терапия.
  • Увеличенная селезенка, вызванная циррозом печени или болезнью Гоше. Увеличенная селезенка улавливает тромбоциты и другие клетки крови и предотвращает их циркуляцию в кровотоке.
  • Воздействие токсичных химикатов, включая мышьяк, бензол и пестициды.
  • Лекарства для лечения бактериальных инфекций (антибиотики), судорог (эпилепсия) и проблем с сердцем, или гепарин, разжижающий кровь.
  • Вирусы, такие как гепатит С, ЦМВ, ВЭБ и ВИЧ.

Каковы симптомы тромбоцитопении?

У некоторых людей с легкой формой тромбоцитопении симптомы отсутствуют. Часто одним из первых признаков является порез или кровотечение из носа, которое не прекращается. Другие признаки низкого количества тромбоцитов включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется тромбоцитопения?

Если у вас есть трудно остановить кровотечение или есть другие признаки тромбоцитопении, ваш лечащий врач может сделать следующее:

  • Медицинский осмотр: Поставщик медицинских услуг проверит вашу семейную историю и историю болезни.Вы обсудите принимаемые вами лекарства. Ваш лечащий врач также проверит, нет ли синяков, сыпи (петехий) и увеличения селезенки или печени.
  • Общий анализ крови: Полный анализ крови (CBC) проверяет уровни тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
  • Тест на сгусток крови: Тест на сгусток крови измеряет время, необходимое крови для свертывания. Эти тесты включают частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и протромбиновое время (ПТ).

Если у вас низкое количество тромбоцитов, ваш поставщик может назначить дополнительные тесты, чтобы найти причину, например:

  • Биопсия костного мозга : Взятие образца костного мозга может помочь диагностировать заболевания или рак костного мозга.
  • Визуальные тесты : Ультразвук или компьютерная томография могут проверить увеличенную селезенку, увеличенные лимфатические узлы или цирроз печени.

Ведение и лечение

Как лечить или лечить тромбоцитопению?

Возможно, вам не понадобится лечение, если низкий уровень тромбоцитов не вызывает серьезных проблем. Часто медицинские работники могут улучшить количество тромбоцитов, вылечив первопричину. Этот подход может включать в себя смену лекарств.

Другие виды лечения включают:

  • Переливание крови для временного повышения уровня тромбоцитов в крови.Тромбоциты переливают только в том случае, если количество тромбоцитов крайне низкое. (Перелитые тромбоциты находятся в обращении всего около трех дней.)
  • Спленэктомия или удаление селезенки.
  • Стероиды (преднизон или дексаметазон), иммуноглобулины (белки антител) и другие лекарства, которые уменьшают разрушение тромбоцитов и стимулируют выработку тромбоцитов.

Какие осложнения тромбоцитопении?

Люди с тяжелой тромбоцитопенией подвержены риску значительной внутренней и внешней кровопотери или кровотечения.Внутреннее кровотечение в пищеварительный тракт или мозг (внутричерепное кровоизлияние) может быть опасным для жизни.

После спленэктомии вы становитесь более восприимчивыми к инфекциям. Ваша селезенка является частью вашей иммунной системы. Это помогает вашему телу бороться с микробами. По этой причине пациентам, которым необходимо удалить селезенку, делают несколько прививок, чтобы предотвратить инфекцию.

Профилактика

Как предотвратить тромбоцитопению?

Если вы подвержены риску тромбоцитопении, эти шаги могут помочь предотвратить ее:

  • Избегайте лекарств, разжижающих кровь и повышающих риск кровотечения, таких как аспирин, напросин и ибупрофен.
  • Будьте осторожны при занятиях контактными видами спорта и занятиями, которые могут вызвать травмы, синяки и кровотечения.
  • Сведите к минимуму контакт с токсичными химическими веществами.
  • Будьте особенно осторожны при бритье, чистке зубов и сморкании.
  • Ограничьте употребление алкоголя, который замедляет выработку тромбоцитов и вызывает повреждение печени.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с тромбоцитопенией?

Низкое количество тромбоцитов увеличивает риск кровотечения или сильного кровотечения.Чрезмерное кровотечение — внутреннее или внешнее — может быть опасным для жизни. Многие люди с тромбоцитопенией имеют симптомы от легкой до умеренной. Уровень тромбоцитов часто повышается, когда вы лечите основную причину или меняете лекарства.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Кровь в стуле, моче или рвоте.
  • Чрезмерное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается.
  • Сильная утомляемость и слабость.
  • Тошнота и рвота.
  • Сильные головные боли.
  • Кожная сыпь (петехии).
  • Синяк необъяснимого происхождения.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

  • Почему у меня возникла тромбоцитопения?
  • Какое лечение для меня лучше всего?
  • Есть ли риски лечения или побочные эффекты?
  • Какие изменения я могу внести, чтобы свести к минимуму кровотечение и синяки?
  • Следует ли мне следить за признаками осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Если у вас есть заболевания, повышающие риск тромбоцитопении, важно принять меры для защиты своего здоровья.Низкое количество тромбоцитов может подвергнуть вас риску чрезмерного кровотечения и синяков. Ваш лечащий врач может объяснить, что вызывает низкое количество тромбоцитов, и обсудить варианты лечения. Если ваше состояние тяжелое, вам, возможно, придется избегать действий, которые увеличивают риск травмы и кровотечения.

Тромбоцитопения и ИТП: причины, симптомы и лечение

Если у вас тромбоцитопения, у вас недостаточно тромбоцитов в крови. Тромбоциты способствуют свертыванию крови, что останавливает кровотечение.

Для большинства людей это не проблема. Но если у вас тяжелая форма, вы можете спонтанно кровоточить в глазах, деснах или мочевом пузыре или слишком сильно кровоточить при травме.

У здорового человека количество тромбоцитов обычно составляет от 150 000 до 400 000. Если ваше число меньше 150 000, у вас тромбоцитопения.

Если вам интересно, что означает длинное название, вот как оно распадается: «Тромбоциты» — это ваши тромбоциты, а «пения» означает, что вам чего-то не хватает.Сложите эти термины вместе, и вы получите «тромбоцитопению».

Причины

У тромбоцитопении много причин. Одной из наиболее частых причин низкого уровня тромбоцитов является состояние, называемое иммунной тромбоцитопенией (ИТП). Вы можете услышать, что это называется старым названием — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Хотя врачи не знают, что вызывает первичную ИТП, они знают, что это происходит, когда ваша иммунная система — основная защита вашего организма от болезней — не работает должным образом. Ваши антитела, которые должны атаковать инфекции, вместо этого по ошибке разрушают ваши тромбоциты.

Тромбоцитопения может передаваться в семье, но вы также можете получить ее от многих заболеваний. Лечение этого заболевания может улучшить ИТП.

Вторичная ИТП возникает, когда ИТП связана с другим состоянием, например:

  • Вирусные инфекции (включая ветряную оспу, парвовирус, гепатит С, Эпштейна-Барра и ВИЧ)
  • Системная красная волчанка (СКВ)
  • Хронический лимфолейкоз (CLL)
  • Иммунная тромбоцитопения, вызванная лекарствами
  • Сепсис, тяжелая бактериальная инфекция в крови
  • Helicobacter pylori (H.pylori), бактерия, которая может жить в вашей пищеварительной системе

Лекарства Связано с ITP

Некоторые лекарства могут увеличить риск ИТП, например:

  • Некоторые лекарства от сердечных проблем, судорог и инфекций
  • Гепарин, разжижитель крови, используемый для предотвращения образования тромбов

Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы выяснить, вызывает ли лекарство снижение количества тромбоцитов. Они могут скорректировать вашу дозу или изменить лекарство.

Другие виды лечения, связанные с ITP

  • Операция по шунтированию сердца
  • Лучевая терапия костного мозга

Симптомы

Обычно тромбоцитопения протекает бессимптомно. Но когда они у вас есть, они могут включать:

  • Кровотечение , чаще всего из десен или носа. У женщин с тромбоцитопенией могут быть более обильные или более длительные менструации или прорывное кровотечение. Вы также можете увидеть кровь в моче или фекалиях.
  • Красные плоские пятна на коже , размером с булавочную головку.Вы видите их в основном на ногах и ступнях, и они могут появляться группами. Ваш врач может назвать их петехиями.
  • Пятна и синяки . У вас могут быть большие кровоточащие участки под кожей, которые не становятся белыми при нажатии на них. Вы также можете увидеть, как выглядят синяки от удара или удара. Они могут быть синими или фиолетовыми и со временем меняться на желтый или зеленый. Они вызваны изнутри из-за внезапной утечки из крошечных кровеносных сосудов. Медицинское название для них — пурпура.

Тяжелая тромбоцитопения может вызвать сильное кровотечение после травмы, например падения.

Получение диагноза

Тромбоцитопения часто обнаруживается случайно, когда ваш врач делает обычный анализ крови. Вас могут спросить:

  • Какие симптомы (включая кровотечение) вы заметили?
  • Когда вы их впервые увидели?
  • Что-нибудь их улучшает? Или хуже?
  • Какие лекарства и добавки вы принимаете?
  • Делали ли вы прививки за последний месяц, переливание крови или употребляли наркотики с помощью иглы?
  • Есть ли у кого-нибудь в вашей семье проблемы с иммунной системой, кровотечение или синяки?
  • Что вы ели недавно?

Ваш врач может провести медицинский осмотр, чтобы проверить вас на наличие признаков кровотечения и пощупать, кажется ли ваша селезенка большой.

Некоторые тесты проверяют низкий уровень тромбоцитов:

  • CBC (общий анализ крови) . Он измеряет количество красных и белых кровяных телец и тромбоцитов.
  • Мазок крови . Это показывает, как ваши тромбоциты выглядят под микроскопом.
  • Исследование костного мозга . Ваш врач использует очень тонкую иглу, чтобы набрать небольшое количество жидкого костного мозга и проверить его на наличие клеток, которые могут работать неправильно. Или вы можете сделать биопсию с помощью иглы другого типа, чтобы врач мог проверить типы и количество клеток в костном мозге.

Возможно, вам потребуются дополнительные анализы, чтобы помочь врачу выяснить, что происходит.

Вопросы к врачу

  • В чем проблема?
  • Какие у меня варианты лечения? Что вы рекомендуете?
  • Есть ли у этих методов лечения побочные эффекты? Что я могу с ними поделать?
  • Как мы узнаем, работает ли лечение?
  • Когда мне станет лучше?
  • Что вы ожидаете от моего чемодана?
  • Подвергает ли меня это состояние другому риску?
  • Мне нужно обратиться к специалисту?

Лечение

Существует множество вариантов лечения тромбоцитопении и ИТП.Вам нужно будет вместе со своим врачом взвесить все за и против каждого из них и подобрать терапию, которая подходит именно вам.

Если у вас ИТП, ваше лечение зависит от тяжести вашего случая. Если он легкий, вам может потребоваться только регулярно проверять уровень тромбоцитов.

Когда вам действительно требуется лечение, цель состоит в том, чтобы довести количество тромбоцитов до уровня, достаточного для предотвращения серьезного кровотечения в кишечнике или головном мозге.

Ваш врач, скорее всего, сначала порекомендует следующие методы лечения ИТП:

Кортикостероиды. Дексаметазон или преднизон обычно назначают для повышения количества тромбоцитов. Вы принимаете его один раз в день в форме таблетки или пилюли. Повышенное или нормализованное количество тромбоцитов обычно наблюдается в течение 2 недель терапии, особенно при приеме высоких доз дексаметазона. Затем ваш врач, вероятно, постепенно снизит вашу дозу в течение следующих 4-8 недель. Лечение, возможно, придется повторить, но как только количество тромбоцитов станет нормальным, в них больше не будет необходимости.

У преднизона есть некоторые побочные эффекты, особенно если вы принимаете его в течение длительного времени.Даже через короткое время у вас может появиться раздражительность, расстройство желудка и другие проблемы, такие как:

  • Проблемы со сном
  • Увеличение веса
  • Пухлые щеки
  • Обильное мочеиспускание
  • Пониженная плотность костей
  • Угри

Помимо побочных эффектов, еще одним недостатком преднизона является то, что количество тромбоцитов может упасть после того, как вы закончите лечение.

IVIG (иммуноглобулин для внутривенного введения). Если вы не можете подсчитать количество тромбоцитов с помощью преднизона, если вы не переносите стероиды или если количество тромбоцитов падает после того, как вы закончили лечение, ваш врач может предложить IVIG.Вы принимаете это лекарство через капельницу, обычно в течение нескольких часов в день в течение 1–5 дней.

Преимущество ВВИГ в том, что он может быстро повысить количество тромбоцитов. Но увеличение тромбоцитов носит временный характер. Это полезно для людей, которым нужно быстро поднять свой уровень или которые не переносят стероиды. Побочные эффекты включают:

  • Тошнота и рвота
  • Головные боли
  • Лихорадка и озноб

Операция. Если у вас есть ИТП, а другие методы лечения недостаточно повысили уровень тромбоцитов, вам может помочь операция по удалению селезенки.Это орган, который разрушает ваши тромбоциты, поэтому его удаление может повысить количество тромбоцитов. Но это не всегда работает.

Удаление селезенки может усложнить борьбу с инфекциями. Риск заражения наиболее высок в первые 3 месяца после операции.

Ритуксимаб (Ритуксан). Этот препарат представляет собой вид лечения, известный как биологическая терапия. Он атакует В-клетки — вид белых кровяных телец, которые могут разрушать тромбоциты. Его иногда используют, если у вас тяжелая ИТП, несмотря на лечение стероидами, и вы не можете сделать операцию по удалению селезенки.Ваш врач может также предложить это, если вам удалили селезенку, но у вас все еще низкое количество тромбоцитов.

Побочные эффекты ритуксимаба включают:

  • Лихорадка
  • Озноб
  • Слабость
  • Тошнота
  • Головные боли
  • Ослабленная иммунная система

Rho (D) иммуноглобулин. Это лечение, которое вы также принимаете через капельницу, является альтернативой традиционному внутривенному иммуноглобулину у людей с резус-фактором + кровь. Обычно это занимает менее получаса.Побочные эффекты аналогичны IVIG.

Если кортикостероиды, ВВИГ и Rho (D) не улучшают количество тромбоцитов и у вас проблемы с кровотечением, ваш врач может переключиться на второй набор вариантов. У каждого есть свои плюсы и минусы. Они включают:

Агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО) . Эти препараты еще называют факторами роста тромбоцитов. Если у вас очень низкий уровень тромбоцитов даже после лечения стероидами, операции по удалению селезенки или ритуксимаба, вы, вероятно, преуспеете на этих лекарствах, но вам, возможно, придется принимать их в течение длительного времени.

Препарат ТПО также можно использовать у тех, кому необходимо повышение количества тромбоцитов в течение определенного периода времени, например, во время эпизода острого кровотечения, при подготовке к плановой операции или при принятии решения, планировании или ожидании спленэктомии.

Доступны три препарата ТПО: аватромбопаг (Доптелет), элтромбопаг (Промакта) и ромиплостим (Нплейт).

Элтромбопаг — это таблетка для приема один раз в день, ромиплостим — инъекция один раз в неделю, и аватромбопаг (Доптелет) — один раз в день, а затем доза корректируется в соответствии с количеством тромбоцитов.

Они заставляют ваш костный мозг производить больше тромбоцитов. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, головную боль и повышенную вероятность образования тромбов.

Если вы пробовали их, но по-прежнему не можете довести количество тромбоцитов до нужного уровня, ваш врач может порекомендовать следующие лекарства:

Новое лекарство под названием фостаматиниб (тавалисс), ингибитор тирозинкиназы селезенки, предназначено для лечения тромбоцитопения у взрослых с хронической ИТП, которым не стало лучше при других методах лечения.Начальная доза — по таблетке два раза в день.

Иммунодепрессанты , такие как азатиоприн (имуран), циклоспорин и микофенолятмофетил (CellCept). Они работают, контролируя вашу иммунную систему.

Андрогены , такие как даназол (данокрин). Он не используется женщинами, поскольку может вызвать нежелательный рост волос, называемый гирсутизмом.

Алкалоиды барвинка , такие как винбластин, винкристин (Vincasar) и, реже, циклофосфамид (Cytoxan). Врачи иногда рекомендуют это, если у вас сильное кровотечение, а количество тромбоцитов не увеличивается от других методов лечения.

Забота о себе

Вы все еще можете делать много вещей, но вам, возможно, придется внести некоторые изменения в свой образ жизни, чтобы избежать травм или порезов. Например, избегайте таких видов спорта, как футбол и горные лыжи.

Придерживайтесь здоровой диеты с большим количеством фруктов и овощей, особенно листовой зелени, чтобы обеспечить ваше тело необходимыми питательными веществами. Спросите своего врача, следует ли вам избегать продуктов с хинином и аспартамом, таких как тонизирующая вода, горький лимон, горькая дыня, некоторые диетические газированные напитки и продукты без сахара.

Вероятно, вам не следует принимать лекарства, облегчающие кровотечение, такие как аспирин и ибупрофен.

Посоветуйтесь со своим врачом, можно ли вам употреблять алкоголь и в каком количестве.

Чего ожидать

Ваш случай может отличаться от другого. Ваш врач будет наблюдать за вами, чтобы увидеть, как вы себя чувствуете. Если ваш случай протекает в легкой форме, возможно, вам не потребуется никакого лечения. Но даже люди, которые действительно нуждаются в лечении, могут жить полноценной жизнью.

Узнайте как можно больше о своем состоянии, чтобы лучше с ним справиться.

Получение поддержки

Ассоциация поддержки тромбоцитов имеет информацию об ITP и способах связи с другими людьми, у которых она также есть.

Определение, причины, симптомы и лечение

Тромбоцитопения — это когда у вас недостаточно тромбоцитов, клеток в крови, которые слипаются, чтобы способствовать ее свертыванию. Иногда это состояние вообще не вызывает никаких проблем. Но если у вас наблюдаются такие симптомы, как обильное кровотечение, лечение может помочь.

Причины тромбоцитопении

Ваш костный мозг, губчатая ткань внутри ваших костей, производит тромбоциты.Вы можете получить тромбоцитопению, если ваш организм не вырабатывает их в достаточном количестве или если он уничтожает их быстрее, чем вы можете их восполнить.

Вашему организму может не хватить тромбоцитов, если вы:

Ваше тело может разрушить слишком много тромбоцитов из-за:

  • Аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, иммунная тромбоцитопения или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), при которой ваше тело атакует здоровые клеток
  • Бактерии в крови, также известные как бактериемия
  • Лекарства, такие как антибиотики, содержащие сульфамид, гепарин для предотвращения образования тромбов и противосудорожные препараты, такие как фенитоин (дилантин) и ванкомицин (ванкоцин)
  • Редкие заболевания, вызывающие образуются сгустки крови, такие как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
  • Гемолитико-уремический синдром, редкое заболевание, которое также разрушает эритроциты и вызывает проблемы с почками.
  • Вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барра (EBV), гепатит С и ВИЧ

Иногда у вас недостаточно тромбоцитов, потому что они попадают в селезенку, орган, который борется с инфекция.А женщины могут получить тромбоцитопению во время беременности, потому что их организм избавляется от тромбоцитов быстрее, чем обычно.

Симптомы тромбоцитопении

Иногда симптомы тромбоцитопении не проявляются. Когда вы это делаете, основная проблема — синяки и кровотечения на коже, которые выглядят как крошечные красные или пурпурные пятна, называемые петехиями.

Кровотечение может быть снаружи или внутри тела. Иногда бывает тяжело или трудно остановиться.

У вас также может быть:

Эти симптомы могут не проявиться, пока количество тромбоцитов не станет очень низким.Немедленно сообщите о них своему врачу.

Диагноз тромбоцитопении

Ваш врач спросит вас о вашей истории болезни и симптомах. Они будут искать синяки, петехии и другие признаки низкого уровня тромбоцитов. Они также проверит наличие признаков инфекции, таких как лихорадка или сыпь.

Возможно, вам нужно сдать анализ крови, чтобы определить, сколько у вас тромбоцитов. У большинства людей на микролитр крови приходится от 150 000 до 450 000 тромбоцитов. У вас могут возникнуть проблемы с кровотечением, если ваш счет упадет ниже 50 000.

Ваш врач, скорее всего, проконсультируется со специалистом по крови (гематологом). Вы можете пройти другие тесты, в том числе:

  • Мазок крови, чтобы посмотреть на ваши тромбоциты под микроскопом и увидеть, насколько они здоровы
  • Тест костного мозга, чтобы увидеть, какие клетки находятся в костном мозге, насколько он заполнен клетками и являются ли они нормальными.
  • Тесты для проверки свертываемости крови.

Осложнения тромбоцитопении

Когда количество тромбоцитов падает ниже 50 000, у вас может быть особенно сильное кровотечение после травмы.Менее 30 000 человек даже при незначительной травме может вызвать сильное кровотечение.

Если количество тромбоцитов упадет ниже 10 000, у вас может быть опасное внутреннее кровотечение без травм. В редких случаях может наблюдаться опасное для жизни кровотечение в мозгу.

Лечение тромбоцитопении

Если у вас не слишком низкое количество тромбоцитов, вам может не потребоваться лечение.

Иногда количество тромбоцитов повышается, если вы избегаете причины проблемы. Например, если за вашей тромбоцитопенией стоит определенное лекарство, ваш врач, вероятно, попросит вас прекратить прием этого лекарства.

При тяжелой тромбоцитопении ваш врач может дать вам:

  • Стероидные лекарства, чтобы ваше тело не разрушало тромбоциты, если проблема связана с вашей иммунной системой
  • Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ), если вы не можете принимать стероиды или если вам нужно быстро повысить количество тромбоцитов
  • Кровь или тромбоциты от здорового человека, называемое переливанием
  • Операция по удалению селезенки

Если ваше состояние не исчезнет, ​​несмотря на другие методы лечения, ваш врач может назначить такие лекарства, как элтромбопаг (Promacta, Revolade ), фостаматиниб (Tavalisse) и ромиплостим (Nplate).

Чтобы предотвратить кровотечение при низком уровне тромбоцитов:

  • Не принимайте лекарства, которые могут повлиять на работу ваших тромбоцитов, например аспирин и ибупрофен.
  • Ограничьте употребление алкоголя, поскольку он может усилить кровотечение.
  • Не занимайтесь контактными видами спорта, такими как футбол или бокс, в которых вы можете получить травму.
  • Используйте мягкую зубную щетку для защиты десен.
  • Во избежание травм пристегивайтесь ремнем безопасности, когда находитесь в машине, и надевайте перчатки и защитные очки при работе с электроинструментом.

Тромбоцитопения | NHLBI, NIH

Многие факторы могут вызывать тромбоцитопению (низкое количество тромбоцитов). Состояние может быть унаследованным или приобретенным. «Унаследовано» означает, что ваши родители передают вам ген этого заболевания. «Приобретенный» означает, что вы не родились с этим заболеванием, но у вас оно развивается. Иногда причина тромбоцитопении неизвестна.

Обычно низкое количество тромбоцитов происходит из-за того, что:

  • Костный мозг организма не производит достаточное количество тромбоцитов.
  • Костный мозг производит достаточно тромбоцитов, но организм их разрушает или использует.
  • Селезенка удерживает слишком много тромбоцитов.

Комбинация вышеперечисленных факторов также может вызвать низкое количество тромбоцитов.

Костный мозг не производит достаточно тромбоцитов

Костный мозг — это губчатая ткань внутри костей. Он содержит стволовые клетки, которые превращаются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Когда стволовые клетки повреждены, они не превращаются в здоровые клетки крови.

Многие условия и факторы могут повредить стволовые клетки.

Рак

Рак, например лейкемия (lu-KE-me-ah) или лимфома (lim-FO-ma), может повредить костный мозг и разрушить стволовые клетки крови. Лечение рака, такое как лучевая терапия и химиотерапия, также разрушает стволовые клетки.

Апластическая анемия

Апластическая анемия — это редкое серьезное заболевание крови, при котором костный мозг перестает производить достаточно новых клеток крови. Это снижает количество тромбоцитов в крови.

Токсичные химические вещества

Воздействие токсичных химикатов, таких как пестициды, мышьяк и бензол, может замедлить производство тромбоцитов.

Лекарства

Некоторые лекарства, такие как диуретики и хлорамфеникол, могут замедлять выработку тромбоцитов. Хлорамфеникол (антибиотик) редко используется в США.

Распространенные безрецептурные лекарства, такие как аспирин или ибупрофен, также могут влиять на тромбоциты.

Алкоголь

Алкоголь также замедляет производство тромбоцитов.Временное падение количества тромбоцитов — обычное явление среди пьющих, особенно если они едят продукты с низким содержанием железа, витамина B12 или фолиевой кислоты.

Вирусы

Ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, вирус Эпштейна-Барра или парвовирус могут на некоторое время снизить количество тромбоцитов. У больных СПИДом часто развивается тромбоцитопения.

Генетические условия

Некоторые генетические состояния могут вызывать низкое количество тромбоцитов в крови. Примеры включают синдромы Вискотта-Олдрича и Мэй-Хегглина.

Организм разрушает собственные тромбоциты

Низкое количество тромбоцитов может произойти, даже если костный мозг производит достаточно тромбоцитов. Организм может разрушать собственные тромбоциты из-за аутоиммунных заболеваний, некоторых лекарств, инфекций, хирургии, беременности и некоторых состояний, вызывающих слишком сильное свертывание крови.

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания возникают, если иммунная система организма по ошибке атакует здоровые клетки организма. Если аутоиммунное заболевание разрушает тромбоциты в организме, может возникнуть тромбоцитопения.

Одним из примеров этого типа аутоиммунного заболевания является иммунная тромбоцитопения (ИТП). ИТП — это нарушение свертываемости крови, при котором кровь не свертывается должным образом. Считается, что аутоиммунный ответ вызывает большинство случаев ИТП.

Обычно иммунная система помогает организму бороться с инфекциями и болезнями. Но если у вас есть ИТП, ваша иммунная система атакует и разрушает собственные тромбоциты. Почему это происходит, неизвестно. (ИТП также может возникнуть, если иммунная система атакует ваш костный мозг, который производит тромбоциты.)

Другие аутоиммунные заболевания, разрушающие тромбоциты, включают волчанку и ревматоидный артрит.

Лекарства

Реакция на лекарство может сбить с толку ваше тело и заставить его разрушить тромбоциты. Примеры лекарств, которые могут вызвать это, включают хинин; антибиотики, содержащие сульфамид; и некоторые лекарства от судорог, такие как дилантин, ванкомицин и рифампицин. (Хинин — это вещество, которое часто содержится в тонизирующей воде и пищевых продуктах для здоровья.)

Гепарин — это лекарство, обычно используемое для предотвращения образования тромбов.Но иммунная реакция может заставить лекарство вызвать сгустки крови и тромбоцитопению. Это состояние называется гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ). ГИТ редко возникает вне больницы.

При ГИТ иммунная система организма атакует вещество, образованное гепарином и белком на поверхности тромбоцитов. Эта атака активирует тромбоциты, и они начинают образовывать тромбы.

Сгустки крови могут образовываться глубоко в ногах (тромбоз глубоких вен), или они могут вырываться и перемещаться в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).

Инфекция

Низкое количество тромбоцитов может возникнуть после заражения крови широко распространенной бактериальной инфекцией. Вирус, такой как мононуклеоз или цитомегаловирус, также может вызывать низкое количество тромбоцитов.

Хирургия

Тромбоциты могут разрушаться, когда они проходят через искусственные сердечные клапаны, трансплантаты кровеносных сосудов или аппараты и трубки, используемые для переливания крови или шунтирования.

Беременность

Около 5 процентов беременных женщин заболевают легкой тромбоцитопенией, когда они приближаются к родам.Точная причина точно неизвестна.

Редкие и серьезные состояния, вызывающие образование тромбов

Некоторые редкие и серьезные состояния могут вызвать снижение количества тромбоцитов. Двумя примерами являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

ТТП — редкое заболевание крови. Он вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах тела, включая сосуды мозга, почек и сердца.

ДВС-синдром — редкое осложнение беременности, тяжелых инфекций или тяжелых травм.По всему телу внезапно образуются крошечные сгустки крови.

В обоих случаях сгустки крови потребляют много тромбоцитов.

Селезенка удерживает слишком много тромбоцитов

Обычно одна треть тромбоцитов тела находится в селезенке. Если селезенка увеличена, она будет удерживать слишком много тромбоцитов. Это означает, что в крови будет циркулировать недостаточное количество тромбоцитов.

Увеличение селезенки часто возникает из-за рака или тяжелого заболевания печени, например, цирроза (sir-RO-sis).Цирроз — это заболевание, при котором печень травмируется. Это мешает ему нормально работать.

Увеличение селезенки также может быть связано с заболеванием костного мозга, например, миелофиброзом (MI-eh-lo-fi-BRO-sis). При этом состоянии костный мозг покрыт рубцами и не может производить клетки крови.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура | Johns Hopkins Medicine

Что такое иммунная тромбоцитопеническая пурпура?

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — заболевание крови, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в крови.Тромбоциты — это клетки крови, которые помогают остановить кровотечение. Снижение тромбоцитов может вызвать легкие синяки, кровоточивость десен и внутреннее кровотечение. Это заболевание вызвано иммунной реакцией на собственные тромбоциты. Это также называют аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

  • Тромбоцитопения означает снижение количества тромбоцитов в крови.
  • Пурпура относится к пурпурному изменению цвета кожи, как при синяке.

ИТП — довольно распространенное заболевание крови, которое может развиться как у детей, так и у взрослых.

Существует две формы ИТП:

  • Острая тромбоцитопеническая пурпура. Обычно это поражает маленьких детей в возрасте от 2 до 6 лет. Симптомы могут быть следствием вирусного заболевания, такого как ветряная оспа. Острая ИТП обычно начинается внезапно, и симптомы обычно исчезают менее чем через 6 месяцев, часто в течение нескольких недель. Лечение часто не требуется. Расстройство обычно не повторяется. Острая ИТП — наиболее частая форма заболевания.
  • Хроническая тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание может развиться в любом возрасте, а симптомы могут длиться минимум 6 месяцев, несколько лет или всю жизнь. У взрослых эта форма встречается чаще, чем у детей, но она действительно поражает подростков. У женщин он встречается чаще, чем у мужчин. Хроническая ИТП может часто повторяться и требует постоянного наблюдения у специалиста по крови (гематолога).

Что вызывает идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру?

При ИТП иммунная система стимулируется атаковать собственные тромбоциты вашего тела.Чаще всего это результат выработки антител против тромбоцитов. В небольшом количестве случаев вид белых кровяных телец, называемых Т-клетками, напрямую атакует тромбоциты. Эта ошибка иммунной системы может быть результатом любого из следующих действий:

  • Лекарства (включая лекарства, отпускаемые без рецепта) могут вызывать аллергию, которая перекрестно реагирует с тромбоцитами.
  • Инфекции, обычно вирусные, включая вирусы, вызывающие ветряную оспу, гепатит С и СПИД, могут вызывать выработку антител, которые перекрестно реагируют с тромбоцитами.
  • Беременность
  • Иммунные расстройства, такие как ревматоидный артрит и волчанка
  • Лимфомы низкой степени злокачественности и лейкемии могут вырабатывать аномальные антитела против белков тромбоцитов.
  • Иногда причина иммунной тромбоцитопенической пурпуры неизвестна.

Каковы симптомы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры?

Нормальное количество тромбоцитов находится в диапазоне от 150 000 до 450 000. При ИТП количество тромбоцитов составляет менее 100000. К тому времени, когда произойдет значительное кровотечение, у вас может быть меньше 10 000 тромбоцитов.Чем ниже количество тромбоцитов, тем выше риск кровотечения.

Поскольку тромбоциты помогают остановить кровотечение, симптомы ИТП связаны с усилением кровотечения. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Пурпурный цвет кожи после того, как под нее «просочилась» кровь. Синяк — это кровь под кожей. У людей с ИТП могут быть большие синяки из-за неизвестной травмы. Синяки могут появиться в локтевых и коленных суставах просто от движения.
  • Крошечные красные точки под кожей, возникающие в результате очень небольших кровотечений.
  • Носовые кровотечения
  • Кровотечение во рту и / или в деснах и вокруг них
  • Обильные менструальные периоды
  • Кровь в рвоте, моче или стуле
  • Кровотечение в голове. Это самый опасный симптом ИТП. Любая травма головы, возникающая при недостаточном количестве тромбоцитов для остановки кровотечения, может быть опасной для жизни.

Симптомы ИТП могут быть похожи на другие медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

В дополнение к полной истории болезни и медицинскому осмотру вы можете сдать следующие анализы:

  • Общий анализ крови (CBC). Измерение размера, количества и зрелости различных клеток крови в определенном объеме крови (для измерения тромбоцитов.
  • Дополнительные анализы крови и мочи. Эти тесты проводятся для измерения времени кровотечения и выявления возможных инфекций, включая специальный анализ крови, называемый тестом на антитромбоцитарные антитела.
  • Тщательный анализ ваших лекарств

Исторически требовалось аспирация костного мозга для постановки диагноза ИТП. Это может не быть абсолютно необходимым перед лицом положительного теста на антитромбоцитарные антитела, но его все же обычно проводят, чтобы посмотреть на продукцию тромбоцитов и исключить любые аномальные клетки, которые может продуцировать костный мозг, которые могут снизить количество тромбоцитов. Аспирация костного мозга необходима для постановки диагноза, если тест на антитромбоцитарные антитела отрицательный.

Как лечится идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

Специфическое лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры будет назначено вашим лечащим врачом на основании:

  • вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни
  • Степень заболевания
  • Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
  • Ожидания в отношении течения болезни
  • Ваше мнение или предпочтение

При необходимости лечения двумя наиболее распространенными формами немедленного лечения являются стероиды и внутривенный гамма-глобулин:

  • Стероиды. Стероиды помогают предотвратить кровотечение за счет снижения скорости разрушения тромбоцитов. Стероиды, если они эффективны, приведут к увеличению количества тромбоцитов в течение 2–3 недель. Побочные эффекты могут включать раздражительность, раздражение желудка, увеличение веса, высокое кровяное давление и прыщи.
  • Внутривенный гамма-глобулин (IVGG). Внутривенный гамма-глобулин (IVGG) — это белок, который содержит множество антител, а также замедляет разрушение тромбоцитов. IVGG действует быстрее, чем стероиды (в пределах от 24 до 48 часов).

Другие методы лечения ИТП могут включать:

  • Rh иммуноглобулин. Это лекарство временно останавливает разрушение селезенкой тромбоцитов. Чтобы это лекарство было эффективным, у вас должен быть положительный резус-фактор и иметь селезенку.
  • Смена лекарств. Если предполагаемой причиной является лекарство, может потребоваться отмена или изменение лекарства.
  • Лечение инфекций. Если инфекция является причиной ИТП, лечение инфекции может привести к увеличению количества тромбоцитов.
  • Спленэктомия. В некоторых случаях может потребоваться удаление селезенки, поскольку это наиболее активный сайт разрушения тромбоцитов, опосредованного антителами. Это считается более частым у людей с хронической ИТП для снижения скорости разрушения тромбоцитов.
  • Переливание тромбоцитов. Людям с сильным кровотечением или перед операцией может потребоваться переливание тромбоцитов.
  • Ритуксимаб (Ритуксан). Это лекарство представляет собой антитело, вырабатываемое в лаборатории против белка, обнаруженного в клетках крови, вырабатывающих антитела.Он замедляет выработку антитромбоцитарных антител.
  • Ромиплостим (N-пластина) и элтромбопаг (Промакта). Эти препараты были недавно одобрены для лечения ИТП, при котором другие виды лечения не помогли. Они стимулируют костный мозг производить больше тромбоцитов.
  • Изменение образа жизни. Это может включать в себя использование защитного снаряжения и избегание определенных действий.

Основные сведения об иммунной тромбоцитопенической пурпуре

  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — заболевание крови, характеризующееся аномальным снижением количества тромбоцитов в крови.
  • Уменьшение количества тромбоцитов может привести к появлению синяков, кровоточивости десен и внутреннего кровотечения.
  • ИТП может быть острым и разрешиться менее чем за 6 месяцев или хроническим и длиться более 6 месяцев.
  • Варианты лечения включают различные лекарства, которые могут уменьшить разрушение тромбоцитов или увеличить их производство.
  • В некоторых случаях требуется операция по удалению селезенки.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего врача:

  • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите названия новых лекарств, методов лечения или тестов, а также все новые инструкции, которые дает вам поставщик.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как связаться с вашим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Иммунная тромбоцитопения — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Обзор лечения

Хотя надежного лекарства от ИТП не существует, к счастью, почти у всех пациентов количество тромбоцитов улучшается после лечения.Для многих пациентов с ИТП оказывается трудным найти лечение, которое работает для них без нежелательных побочных эффектов. У некоторых людей болезнь может перейти в ремиссию на длительный период времени, возможно, на оставшуюся часть жизни человека. ИТП также может повториться в любое время. В настоящее время нет возможности предсказать течение болезни. Изменения в диете или образе жизни могут улучшить (или ухудшить) чувство благополучия.

Критерии лечения

Многим детям и некоторым взрослым лечение может не потребоваться при первом обращении к врачу, и заболевание может разрешиться спонтанно.Решение о начале лечения зависит от тяжести кровотечения, тяжести тромбоцитопении, возраста пациента (повышенный риск кровотечения у взрослых и особенно у пожилых людей), случайных заболеваний, которые могут предрасполагать к кровотечению (склонность к падению, сопутствующая антитромбоцитарные или антикоагулянты), образ жизни (например, молодой и спортивный), а также риски и побочные эффекты каждого вмешательства. Эти же факторы могут также повлиять на принятие решения о том, какое лечение использовать.

Цель терапии — предотвратить кровотечение, стабилизировать и, надеюсь, улучшить количество тромбоцитов, а также помочь восстановить способность пациента вести нормальный образ жизни.Когда лечение считается необходимым, есть много вариантов, которые оказались успешными. Лечение различается по вероятности пользы и риска, и некоторые из них считаются более токсичными и поэтому обычно откладываются, если не доказано, что они необходимы. Лечение также различается по своему предполагаемому эффекту: кратковременное увеличение количества тромбоцитов по сравнению с долгосрочным поддержанием стабильного количества тромбоцитов. Перед началом любого лечения важно понимать как вероятность успеха, так и возможные побочные эффекты.Гематологи могут даже порекомендовать несколько процедур одновременно, чтобы повысить их эффективность и минимизировать побочные эффекты.

Первая линия / неотложная терапия

Лечение кортикостероидными препаратами (например, преднизон, дексаметазон, метилпреднизолон) обычно является основой начальной терапии. Эти препараты действуют, подавляя клиренс тромбоцитов, покрытых антителами, и, возможно, увеличивая продукцию тромбоцитов. Они также могут снизить риск кровотечения за счет улучшения функции клеток, выстилающих кровеносные сосуды.Очень высокие дозы (особенно дексаметазона) могут нарушить выработку антител к тромбоцитам с надеждой, что количество тромбоцитов останется повышенным после того, как пациент прекратит прием преднизона. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить долгосрочную пользу такого подхода с «высокими дозами». В общем, продолжительность и дозу кортикостероидов следует минимизировать из-за их непосредственных и долгосрочных побочных эффектов. Таким образом, кортикостероиды используются для контроля заболевания до тех пор, пока не будет осуществлен переход к другим формам лечения пациентов, у которых не достигается спонтанная ремиссия.

Если количество тромбоцитов не улучшается после лечения кортикостероидами или если у людей наблюдается сильное кровотечение, лечение может включать добавление внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), обычно путем инфузий, вводимых по мере необходимости на основе количества кортикостероидов, и кровотечения каждые 2-4 недели, но это редко приводит к излечению. Переливания тромбоцитов прибегают к чрезвычайным ситуациям, потому что они могут быть относительно быстро разрушены аутоантителами.

Орфанный препарат анти-D (WinRho SDF, Rhophylac), специфическая форма гамма-глобулина, был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ИТП у лиц с положительным антигеном RhD эритроцитов, которые еще не имеют антитела к эритроцитам и не подвергались спленэктомии.Препарат можно применять повторно, в том числе у детей с острой или хронической формой ИТП. Однако возникла обеспокоенность из-за небольшого числа людей, у которых были серьезные побочные эффекты от быстрого разрушения эритроцитов и его последствий вскоре после инфузии.

Терапия второй линии

Критерии определения необходимости терапии второй линии такие же, как и критерии, связанные с началом лечения и пациентами с субоптимальным ответом на подходы первой линии.Как уже упоминалось, кортикостероиды следует использовать в течение как можно более короткого промежутка времени для достижения этих целей и перехода к менее токсичным альтернативам. Многим взрослым и некоторым детям потребуется такое длительное лечение, потому что количество тромбоцитов у них упадет после уменьшения дозы кортикостероидов.

Один из вариантов второй линии включает использование агонистов рецепторов тромбопоэтина (TPO-RA). ТПО-РА функционируют, стимулируя выработку организмом тромбоцитов мегакариоцитами в костном мозге, которые высвобождают пролромбоциты, созревающие в тромбоциты.Увеличивая скорость производства тромбоцитов в организме, TPO-RA могут преодолеть повышенную скорость разрушения тромбоцитов, вызванную антитромбоцитарными антителами, и их способность нарушать функцию мегакариоцитов. Три TPO-RA, одобренные FDA для использования при ИТП, — это элтромбопаг (Промакта), ромиплостим (Nplate) и аватромбопаг (Доптелет), а другие находятся в разработке или одобрены для других связанных показаний.

В 2008 году FDA одобрило оба ромиплостима (Nplate) производства Amgen Inc.и элтромбопаг (Promacta), производимый GlaxoSmithKline (GSK), для лечения как детей, так и взрослых с ИТП, у которых был недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию. Ромиплостим обычно вводят еженедельно подкожно, чаще всего в кабинете врача. Корпорация Novartis Pharmaceuticals приобрела элтромбопаг у GSK. Существует несколько важных диетических ограничений, которые необходимы для получения максимальной пользы от этого перорального средства, которое вводится один раз в день.В 2015 г. элтромбопаг был одобрен для лечения детей от 1 года и старше с ИТП, у которых был недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию; ромиплостим был аналогичным образом одобрен в конце 2018 года. Частота ответа, в зависимости от определения ответа, на оба агента колеблется от 40 до 80% и, если получено последовательно, остается устойчивой при продолжающемся лечении. Лекарства обычно хорошо переносятся, и долгосрочные исследования безопасности смягчили первоначальные опасения по поводу тромбоза и рубцевания костного мозга.Некоторые пациенты (процент неизвестен) со временем почувствуют значительное улучшение ИТП, чтобы прекратить лечение. В 2019 году FDA одобрило аватромбопаг (Doptelet), производимый Dova Pharmaceuticals, для лечения ИТП у взрослых с хронической ИТП, у которых не было достаточного ответа на предыдущее лечение. Это единственный пероральный препарат TPO-RA, одобренный для лечения ИТП, который можно принимать во время еды. Аватромбопаг обычно считается безопасным и хорошо переносимым.

Другой вариант — антитело к CD20, ритуксимаб (Ритуксан), которое снижает выработку антител IgG; сейчас существует несколько биоподобных препаратов.Около половины пациентов реагируют изначально, но только 20–30% излечиваются в долгосрочных исследованиях результатов. Женщины детородного возраста продолжительности лечения ITP Терапия третьей линии

Небольшой процент пациентов не отвечает или не переносит лечение первой или второй линии. Для них варианты включают дапсон, имуран (азатиоприн), цитоксан (циклофосфамид), сандиммун (циклоспорин), данокрин (даназол), целлцепт (микофенолятмофетил), винкристин (алкалоиды барвинка) или их комбинации. Несколько других новых форм лечения проходят клинические испытания.

Если у пациента есть антитела или признаки инфекции Helicobacter pylori, лечение антибиотиками и ингибиторами протонной помпы может улучшить его состояние. Ремиссия ИТП, связанная с приемом антибиотиков, гораздо чаще встречается в Азии и в некоторых частях Европы, чем у пациентов, которые всю свою жизнь прожили в Северной Америке.

Некоторые пациенты сообщают об успехе дополнительных методов лечения, таких как витамины, добавки, изменение диеты, травы и энергетическая работа, например, Рейки. Однако нет контролируемых испытаний с участием пациентов с ИТП, демонстрирующих полезность или безопасность любого из этих агентов.

Лечение ИТП зависит от тяжести заболевания, возраста пациента, опыта гематолога, предпочтений пациента и других факторов.

Тромбоцитопения — Американский семейный врач

1. Бакли М.Ф., Джеймс JW, Браун DE, и другие. Новый подход к оценке вариаций количества тромбоцитов у человека. Тромб Хемост . 2000; 83 (3): 480–484 ….

2. Cines DB, Бланшетт VS. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. N Engl J Med . 2002. 346 (13): 995–1008.

3. Венери Д, Франкини М, Рэндон Ф, Нишель I, Пиццоло G, Амброзетти А. Тромбоцитопении: клиническая точка зрения. Переливание крови . 2009. 7 (2): 75–85.

4. Duodecim Thrombocytopenia Финского медицинского общества В: EBM Guidelines Evidence-Based Medicine. Хельсинки, Финляндия: Wiley Interscience. Джон Вили и сыновья. 27 апреля 2007 г. http: //www.guideline.gov / content.aspx? id = 11048. Проверено 25 ноября 2011 г.

5. Landaw SA, George JN. Обращение к взрослому пациенту с тромбоцитопенией [требуется подписка]. Своевременно. http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-thrombocytopenia. По состоянию на 28 ноября 2011 г.

6. Balduini CL, Каттанео М, Фабрис Ф, и другие. Унаследованные тромбоцитопении: предложенный диагностический алгоритм итальянской Gruppo di Studio delle Piastrine. Haematologica . 2003. 88 (5): 582–592.

7. Джордж JN. Клиническая практика. Томботическая тромбоцитопеническая пурпура. N Engl J Med . 2006. 354 (18): 1927–1935.

8. Кенни Б., Стек Г. Лекарственная тромбоцитопения. Arch Pathol Lab Med . 2009. 133 (2): 309–314.

9. Белен Ф, Hohlfeld P, Экстерманн П, и другие. Подсчет тромбоцитов при доношенной беременности: переоценка порога. Акушерский гинекол . 2000. 95 (1): 29–33.

10. Бюллетень практики ACOG: Тромбоцитопения при беременности. Номер 6, сентябрь 1999 г. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999. 67 (2): 117–128.

11. Франция EK, Гланц Дж, Сюй С, и другие.; Группа данных по безопасности вакцин. Риск иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей после иммунизации против кори, паротита и краснухи. Педиатрия . 2008; 121 (3): e687 – e692.

12. Браттон Р.Л., Кори Р. Клещевые болезни. Ам Фам Врач . 2005. 71 (12): 2323–2330.

13. Леви М, Toh CH, Тачил Дж, Watson HG. Рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Британский комитет стандартов в гематологии. Br J Haematol . 2009. 145 (1): 24–33.

14. Бойс Т.Г., Свердлов Д.Л., Гриффин ПМ.Escherichia coli O157: H7 и гемолитикуремический синдром. N Engl J Med . 1995. 333 (6): 364–368.

15. Мармит BJ. Диагностика по мазку крови. N Engl J Med . 2005. 353 (5): 498–507.

16. Штази р., Амадори S, Осборн Дж, Newland AC, Прован Д. Отдаленный исход для здоровых людей со случайно обнаруженной пограничной тромбоцитопенией. ПЛоС Мед . 2006; 3 (3): e24.

17. Викари А, Банфи Г, Бонини PA. ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения: 12-месячное эпидемиологическое исследование. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест . 1988. 48 (6): 537–542.

18. Вменяемый округ Колумбия, Дамараджу LV, Тополь Э.Ю., и другие. Возникновение и клиническое значение псевдотромбоцитопении при терапии абциксимабом. Дж. Ам Колл Кардиол . 2000. 36 (1): 75–83.

19. Cortelazzo S, Finazzi G, Буэлли М, Молтени А, Виеро П, Барбуи Т.Высокий риск тяжелого кровотечения у пожилых пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенией пурпурой. Кровь . 1991. 77 (1): 31–33.

20. Диз-Кючюккая р., и другие. Антифосфолипидные антитела и антифосфолипидный синдром у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой: проспективное когортное исследование. Кровь . 2001. 98 (6): 1760–1764.

21. Прован Д, Штази Р, Newland AC, и другие.Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении. Кровь . 2010. 115 (2): 168–186.

22. Арепалли Г.М., Ortel TL. Клиническая практика. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. N Engl J Med . 2006. 355 (8): 809–817.

23. Грайнахер А, Фарнер Б, Кролл Х, Кольманн Т, Варкентин Т.Е., Эйхлер П. Клинические особенности гепарин-индуцированной тромбоцитопении, включая факторы риска тромбоза.Ретроспективный анализ 408 пациентов. Тромб Хемост . 2005. 94 (1): 132–135.

24. Варкентин Т.Е., Шеппард Дж. А., Мур JC, Мур К.М., Сигуин CS, Kelton JG. Лабораторные исследования антител, вызывающих гепарин-индуцированную тромбоцитопению: какой класс нам нужен? Дж. Лаборатория Клин Мед. . 2005. 146 (6): 341–346.

25. Баролетти С, Piovella C, Фаникос Дж., Лабреч М, Лин Дж, Goldhaber SZ.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ): клинические и экономические результаты. Тромб Хемост . 2008. 100 (6): 1130–1135.

26. Моаке JL. Тромботические микроангиопатии. N Engl J Med . 2002. 347 (8): 589–600.

27. Бюллетени комитета ACOG по практике — акушерство. Бюллетень практики ACOG. Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol . 2002. 99 (1): 159–167.

28.Сибай БМ. Диагностика, противоречия и лечение синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов. Акушерский гинекол . 2004; 103 (5 pt 1): 981–991.

29. van den Bemt PM, Meyboom RH, Egberts AC. Медикаментозная иммунная тромбоцитопения. Магазин наркотиков . 2004. 27 (15): 1243–1252.

30. Aster RH, Буги DW. Медикаментозная иммунная тромбоцитопения. N Engl J Med . 2007. 357 (6): 580–587.

31. Джайн С, Камимото Л., Брэмли А.М., и другие.; Группа по расследованию госпитализаций, вызванных пандемическим гриппом A (h2N1), 2009 г. Госпитализированные пациенты с гриппом h2N1 2009 г. в США, апрель – июнь 2009 г. N Engl J Med . 2009; 361 (20): 1935–1944.

32. Райан ET, Уилсон МЭ, Каин KC. Болезнь после заграничного путешествия. N Engl J Med . 2002. 347 (7): 505–516.

33. Чепмен А.С., Баккен JS, Народный СМ, и другие.; Рабочая группа по клещевым риккетсиозам; CDC. Диагностика и лечение клещевых риккетсиозов: пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиозы и анаплазмоз — США: практическое руководство для врачей и других специалистов в области здравоохранения и общественного здравоохранения. MMWR Recomm Rep . 2006; 55 (RR-4): 1–27.

34. Girard DE, Кумар К.Л., McAfee JH.Гематологические последствия острого и хронического злоупотребления алкоголем. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 1987. 1 (2): 321–334.

35. Норы РФ, Kelton JG. Тромбоцитопения плода и ее связь с материнской тромбоцитопенией. N Engl J Med . 1993. 329 (20): 1463–1466.

36. Берроуз РФ, Kelton JG. Низкий риск для плода при беременности, связанной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1990; 163 (4 ч. 1): 1147–1150.

37. Ruggeri M, Скьявотто C, Кастаман Г, Тозетто А, Родегьеро Ф. Гестационная тромбоцитопения: проспективное исследование. Haematologica . 1997. 82 (3): 341–342.

38. Webert KE, Миттал Р, Сигуэн C, Хеддл, штат Нью-Мексико, Kelton JG. Ретроспективный 11-летний анализ акушерских больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *