Тремор при волнении как избавиться: Тремор: что это такое, причины, симптомы, лечение

alexxlab Разное

Содержание

причины, симптомы, лечение, профилактика в домашних условиях

С тремором рук так или иначе сталкивался каждый взрослый человек. Руки могут дрожать из-за волнения, переохлаждения, после приема некоторых лекарств и большого количества кофе. Если дрожь беспокоит регулярно и появляется без видимых причин, это может быть самостоятельным заболеванием или признаком неврологических нарушений.

Мы поговорили с нашими экспертами о самых частых причинах тремора рук у взрослых людей. Узнали о безобидных и более опасных видах тремора рук. А также выяснили, какие методы диагностики и лечения используют при жалобах на дрожь в верхних конечностях.

Причины тремора рук у взрослых

Тремор рук бывает физиологическим и патологическим. Физиологическая дрожь в руках возникает при стрессе, высокой температуре, физических нагрузках, а также у людей, которые много курят, злоупотребляют чаем и кофе. Иногда физиологический тремор появляется на фоне приема лекарственных препаратов: нейролептиков, антидепрессантов, противоэпилептических средств. Физиологическая дрожь проходит, если устранить то, что ее вызывает.

Патологический тремор бывает первичным и вторичным. Первичный – это самостоятельное неврологическое заболевание, которое чаще всего передается по наследству. Вторичный тремор развивается на фоне болезней: инсульта, рассеянного склероза, болезни Паркинсона, заболеваний щитовидной железы. Диагностика и лечение требуются только при патологическом треморе рук.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор рук у взрослых людей – одно из самых распространенных неврологических заболеваний (для сравнения – болезнь Паркинсона встречается в 10 раз реже)1. При эссенциальном треморе дрожание верхних конечностей является первым и практически единственным симптомом заболевания

1. Дрожь возникает, когда руки находятся в движении, и почти не наблюдается в состоянии покоя1. Чаще всего тремор симметричный и затрагивает кисти и предплечья обеих рук2. В некоторых случаях ЭТ сопровождается дрожью головы и голосовых связок1. Эссенциальный тремор рук часто диагностируют в молодом возрасте, но дебют заболевания может произойти и у детей, и у пожилых людей1.

У эссенциального тремора есть характерная особенность, которую врачи называют алкогольным тестом. После приема небольших доз алкоголя дрожь в руках полностью проходит. Иногда это приводит к тому, что люди с ЭТ начинают лечиться с помощью спиртных напитков и становятся хроническими алкоголиками.

Болезнь Паркинсона

У людей с болезнью Паркинсона дрожь в руках чаще всего начинается в состоянии покоя. Иногда вместе с верхними конечностями дрожат ноги, подбородок и губы3. Тремор рук при болезни Паркинсона односторонний, т. е дрожит правая или левая кисть3. По мере прогрессирования заболевания дрожь становится двусторонней. Помимо дрожания конечностей у людей с этим диагнозом наблюдаются и другие признаки заболевания: мышечная ригидность и гипокинезия или замедленность движений3.

Тиреотоксикоз

Одна из причин тремора рук у взрослых – тиреотоксикоз. Это состояние возникает, если щитовидная железа производит избыточное количество тиреоидных гормонов – тироксина и трийодтиронина

4. В 70–80% случаев тиреотоксикоз развивается на фоне болезни Грейвса и узлового токсического зоба4. Пациенты с тиреотоксикозом также жалуются на мышечную слабость, потливость, снижение веса, повышенную возбудимость, учащенное сердцебиение, нарушения памяти и внимания4.

Очаговая патология ЦНС

Этим термином обозначают целую группу заболеваний центральной нервной системы, которые сопровождаются поражением мозжечка и ствола мозга. Очаговые патологии развиваются у людей с инсультом, дисциркуляторной энцефалопатией, черепно-мозговыми травмами, энцефалитом.  Пациенты страдают от крупной дрожи в верхних конечностях, которая возникает в начале движения и усиливается при приближении к цели. Поэтому людям с такими патологиями трудно дотронуться указательным пальцем до кончика носа.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона – наследственное заболевание, при котором нарушается обмен меди в организме. Медь накапливается в печени, почках, роговице и головном мозге и вызывает интоксикацию этих органов. Болезнь может протекать в разной форме. Одна из форм заболевания сопровождается тремором верхних конечностей.

Полинейропатии

Это целая группа заболеваний, при которых нарушаются функции периферических нервов. Полинейропатии наблюдаются у людей с сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, паранеопластическим синдромом, уремией и диспротеинемией. Нейропатический тремор часто сопровождается мышечной слабостью и нарушениями чувствительности (например, руки «немеют» или наоборот, ощущают боль и дискомфорт при легких прикосновениях).

Лечение тремора рук у взрослых

Физиологический тремор не требует лечения, а в остальных случаях терапевтическая схема зависит от патологии, которая спровоцировала дрожь в руках. Цель лечения тремора рук у взрослых – уменьшить или купировать симптомы и по мере возможности устранить их причину. Любая терапия начинается с диагностики.

Диагностика

Лечением тремора рук обычно занимается врач-невролог. На первичном осмотре он собирает анамнез и проводит неврологические тесты: просит пациента дотронуться указательным пальцем до кончика носа или вытянуть руки перед собой и подержать их несколько минут.

Предварительный диагноз можно поставить по результатам осмотра и опроса пациента. Например, при треморе в состоянии покоя в первую очередь подозревают болезнь Паркинсона и болезнь Вильсона.

Для уточнения диагноза используют лабораторные и инструментальные методы:

  • МРТ или КТ головного мозга – чтобы определить или исключить опухоли, инсульты, гематомы, атрофию мозжечка;
  • МРТ сосудов головного мозга – чтобы оценить состояние и структуру сосудов, выявить воспаление, сдавливание, кровоизлияние;
  • электронейромиографию – чтобы оценить частоту и силу мышечных сокращений при треморе;
  • УЗИ щитовидной железы и анализ крови на тиреоидные и кортикостероидные гормоны при подозрении на эндокринную патологию.

Комплексная диагностика при треморе рук позволяет дифференцировать заболевание, т. е отличить его от других патологий со схожими симптомами. Помимо невролога к диагностике могут подключиться другие узкие специалисты – эндокринологи, онкологи и хирурги.

Современные методы лечения

В большинстве случаев для лечения тремора рук применяют консервативные методы – прием медикаментов и физиопроцедуры. Хирургическое вмешательство показано при неотложных и тяжелых состояниях: черепно-мозговых травмах и опухолях.

Терапию подбирает врач с учетом клинической картины заболевания. Для лечения тремора рук могут использоваться препараты из следующих групп:

  • противопаркинсонические средства – леводопа, ингибиторы дофа-декарбоксилазы, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы3;
  • неселективные бета-адреноблокаторы – пропранолол, соталол;
  • противоэпилептические средства – топирамат, клоназепам, карбамазепин.

При заболеваниях щитовидной железы показано оперативное вмешательство, лечение лекарственными препаратами и радиоактивным йодом4. Специфическая терапия требуется при инсульте и других очаговых поражениях ЦНС.

Для лечения эссенциального тремора может использоваться бескровная нейрохирургическая операция под контролем МРТ. Во время операции хирург с помощью ультразвука «отключает» нейроны, которые провоцируют дрожание конечностей.

Важную роль в лечении тремора рук играет кинезиотерапия, лечебная физкультура, релаксирующий массаж. Хорошие результаты дают реабилитационные мероприятия, которые помогают изменить моторные навыки и улучшить качество жизни пациента.

Профилактика тремора рук у взрослых

Существуют неспецифические, но достаточно эффективные меры профилактики тремора рук у взрослых людей. Снизить риск развития тремора поможет отказ от курения и алкоголя, стабильный режим дня, регулярные физические нагрузки, сокращение количества кофе и чая в рационе.

Популярные вопросы и ответы

Дрожь в руках может возникнуть в любом возрасте и у людей, которые считают себя здоровыми. При этом даже относительно безобидный эссенциальный тремор приносит много беспокойства и ухудшает качество жизни. Наши эксперты рассказали, какие причины вызывают дрожь в руках у молодых и пожилых людей, и в каких случаях необходимо обращаться к врачу.

Что может вызвать тремор рук в молодом возрасте?

У молодых людей чаще всего встречается физиологический и эссенциальный тремор. При сильной внезапной дрожи в руках нужно исключить патологии щитовидной железы и болезнь Вильсона.

Отчего тремор рук возникает у пожилых людей?

Самая частая причина тремора рук у пожилых людей – это неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, дисциркуляторная энцефалопатия.

Когда обращаться к врачу при треморе рук?

К врачу обращаются, если тремор появился внезапно без видимых причин, если руки дрожат регулярно или дрожь со временем усиливается. Первичную диагностику выполняет терапевт или невролог.

Можно ли вылечить тремор рук народными средствами?

При физиологическом треморе могут помочь народные средства, которые оказывают успокаивающее и расслабляющее действие. Во всех остальных случаях лучше использовать методы традиционной медицины.

Источники

  1. Тремор: дифференциальная диагностика и выбор терапии. Отделение неврологии, центр клинически нейронаук медицинского факультета Карлова Университета (Прага, Чехия). https://clck.ru/af55p
  2. Эссенциальный тремор. Международный медицинский журнал, №3 за 2014 год.  
  3. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм. Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов, национальное общество по изучению болезни Паркинсона, ассоциация нейрохирургов России. https://clck.ru/af6uA
  4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с диффузным токсическим и узловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021 год.
  5. Дисциркуляторная энцефалопатия. Учебное пособие для врачей. Иркутск ИГМУ 2017 год.

почему проявляется тремор рук и можно ли его убрать

Зачастую у запойных алкоголиков наблюдается не только дрожь в руках, а и по всему телу. Тремор может усиливаться натощак или в утреннее время, после еды или употребления даже небольшого количества спиртного его проявления существенно уменьшаются. Этой возможностью пользуются многие запойные алкоголики, чтобы не обращаться за медицинской помощью и улучшить свое состояние доступными методами.

Проявления тремора разнообразны: это дрожь в руках, ногах и брюшине, подергивания глаз различной интенсивности, дрожь шеи. Часто ухудшается координация движений, человека шатает из стороны в сторону. Проявиться трясучка может как на следующий день после выхода из запоя, так и на 2-3 и более день и длиться около пары недель.

По каким причинам возникает

Опасность такого явления заключается в том, что под воздействием этанола постепенно разрушается мозжечок и лобные доли мозга. Это сопровождается паническими атаками, повышенной тревожностью и судорогами в конечностях.

У больных хроническим алкоголизмом 2 и более стадии этанол уже принимает участие во всех биохимических реакциях, протекающих в организме. Центральной нервной системе приходится работать в условиях дефицита нейромедиаторов. В попытке компенсировать эту нехватку начинает вырабатываться больше адреналина, норадреналина и других стимуляторов.

Но во время запоя и похмелья таких катехоламинов в организме мало, зато в избытке дофамина. Подобные гормональные скачки служат причиной проявления тремора. Ситуация усугубляется при длительной зависимости, когда в организме алкоголика исчерпаны запасы калия и магния. Это отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы, мозга и мышц.

Непроизвольная дрожь говорит о чрезмерной нервной возбудимости. Большая доза спиртных напитков во время запоя негативно сказывается на организме зависимого. Происходят сбои при передаче нервных импульсов, от чего сокращаются мышцы. Вибрация может ощущаться даже в голосе, на языке и тем самым мешать внятной речи.

Какие формы могут принимать нарушения двигательной функции

Трясучка дополняется головной болью, ознобом, болью в теле и мышцах. Как долго она будет длиться, зависит от физиологического состояния организма, количества выпитого и продолжительности запоев.

Двигательные нарушения у разных пациентов могут быть разных типов:

  1. Тремор рук по утрам.
  2. Крупная дрожь по всему телу.
  3. Трясучка в области головы и шеи, подергивание век.
  4. Судороги в конечностях.

Какие именно проявления дрожи будут у конкретного алкозависимого, сказать сложно – все зависит от индивидуальных особенностей. Некоторые подергивания почти незаметные и проявляются только при задействовании мелкой моторики пальцев. Средние и тяжелые формы дрожи доставляют массу неудобств вплоть до того, что человек неспособен удержать предметы.

Виды алкогольной тряски и причины их возникновения:

  1. Мышечные сокращения и озноб при синдроме отмены. Проявляются в зависимости от концентрации токсичных веществ и продуктов распада этанола. Чем их больше, чем хуже себя чувствует пациент.
  2. Тремор в паре с лихорадкой свидетельствует о наличии в крови пациента большого количества криоглобулина. Интоксикация может закончиться поражением суставов и почек, требуется госпитализация.
  3. Дрожь по всему телу может быть симптомом нехватки дофамина. Его недостаток восполняют медикаментозно и при помощи специальной диеты, богатой фруктами.
  4. Если тряска сопровождается хлопающими движениями пальцев, это признак критического нарушения работоспособности печени. Необходимо срочное обращение в больницу.

Тремор в конечностях после запоев длится от пары дней до пары недель. Чем дольше он сохраняется, тем выше вероятность, что в организме зависимого протекают сопутствующие патологии. За постановкой диагноза и назначением лекарственных препаратов необходимо обратиться к врачу.

Как снять трясучку

В домашних условиях легкие стадии дрожи можно снять при помощи следующих рекомендаций:

  1. Принимать успокоительные препараты, например, глицин. Правильное питание с добавлением цитрусовых и шоколада позволит восполнить нехватку этой аминокислоты.
  2. Озноб после запоя и мышечные спазмы снимает Но-шпа, Спазмалгон и аспирин. Это спазмолитики, позволяющие снять дрожь в руках, однако перед их применением желательно проконсультироваться с врачом.
  3. Качественный сон пойдет на пользу для успокоения нервной системы. Чтобы улучшить засыпание, можно применять успокоительные препараты (Персен, Ново-пассит).

Аналогичного эффекта можно добиться при использовании натуральных травяных сборов. С депрессией и нервным напряжением помогает бороться отвар шалфея, пустырника, вереска и валерианы.

Небольшое количество сухой травы (около 10-20 грамм) заливают кипятком, настаивают на протяжении 8-10 часов. Принимают настои по 2-3 раза в день в дозировке по 50 мл. Перед применением трав желательна консультация врача во избежание возникновения аллергических реакций.

Помощь пациенту в стационаре

При тяжелой непрекращающейся дрожи необходимо обращение в медицинское учреждение. Здесь алкоголику дают обильное питье и витамины, проводят детоксикационные мероприятия, а также назначают специальную диету для очистки и нормализации работы организма.

Лечение выполняется по схеме:

  1. Очистка и восстановление водного баланса.
  2. Снятие проявлений абстинентного синдрома.
  3. Купирование болевого синдрома медикаментозно.
  4. Применение седативных препаратов для нормализации работы нервной системы.

Как долго будет длиться курс лечения, зависит от клинической картины, это определяется для каждого пациента индивидуально. После устранения всех проявлений показано лечение алкогольной зависимости и кодирование. Подробней о процедурах готов рассказать специалист центра «Возрождение». Консультация бесплатная.

симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Тремор – это движения различных частей тела по типу дрожания, возникающие независимо от воли человека. В подавляющем большинстве случаев, больного беспокоят колебания верхних конечностей, а также ног, шеи или же всего тела. Тремор выявляют как самостоятельную болезнь, так и в виде проявления другого заболевания.

Из-за разницы проявлений в клинической картине заболевания, выделяют тремор покоя и движения. Тремор покоя возникает в мышцах конечностей и туловища, которые в данный момент не выполняют работы. Тремор движения появляется во время совершения целенаправленных движений. Тремор движения, в свою очередь, бывает следующих видов:

  • Постуральный. Появляется при попытках поддержать определённую позу. Чаще всего проявляется дрожанием вытянутых рук в положении стоя.
  • Интенционный. Такой тип тремора появляется при совершении движения с определённой целью – взять кружку, почистить зубы, поставить подпись. Характерно усиление тремора по мере продвижения к поставленной задаче и особенно после завершения движения.
  • Кинетический. Появляется только в конце целенаправленного движения.

Тремор не всегда является патологическим, то есть свидетельствующим о наличии какого-то заболевания. Отдельно выделяют физиологический тремор – колебательные движения различных частей тела при воздействии каких-либо внешних факторов. Такими факторами могут выступать: повышение температуры тела, чрезмерное потребление кофе, утомление, курение, прием некоторых лекарственных веществ, переохлаждение, физическая нагрузка, синдром отмены алкоголя, тревожные и панические состояния, отравление различными ядохимикатами, гипогликемия и тиреотоксикоз. Такой тип тремора можно выявить, если удастся отвлечь внимание больного. Обычно, достаточно попросить его выполнить какой-нибудь тест, чтобы тремор стал значительно слабее или же вовсе исчез. Проявляется физиологический тремор по типу интенционного или постурального дрожания.

Физиологический тремор проходит через короткий промежуток времени после того, как провоцирующий фактор был устранен. В отдельных случаях, может потребоваться замена лекарственных средств, которые принимает пациент, корректировка гормонального фона, работа с психотерапевтом.

Как симптом, тремор бывает при различных неврологических заболеваниях. К ним относятся: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, опухоли головного мозга, менингит, периферическая невропатия. Для снижения проявлений тремора в этом случае потребуется лечение основной болезни. Такое заболевание обмена, как болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди в организме), также будет сопровождаться тремором. В пожилом и старческом возрасте, основной  причиной тремора является болезнь Паркинсона.

Тремор также существует в виде самостоятельного заболевания. Такое состояние называется эссенциальным тремором. Проявляется, в основном, в виде интенционного и постурального тремора. Эссенциальный тремор имеет выявленную генетическую предрасположенность к развитию и не связан с какими-либо внешними факторами. Проявляется в виде колебаний пальцев и кистей рук, особенно при совершении ими целенаправленных движений. В поздних стадиях заболевания, наряду с дрожанием верхних конечностей, можно наблюдать характерные движения головой – кивание или повороты головы в сторону (симптом «да-да» и «нет-нет»). Зачастую эссенциальный тремор имеет благоприятный прогноз, при нем редко наблюдается нарушения памяти, мышления и ориентирования в пространстве и времени.

Симптомы

Фото: medaboutme.ru

Главным симптомом заболевания чаще всего выделяют дрожание в руках, которое появляется при движении или попытках удержать определённую позу.

Тремор возникает обычно в двух руках сразу, или же сначала в одной, а через некоторое время — не более пары месяцев, и во второй. При задержке развития тремора на одной руке может  возникать разница амплитуды дрожания, поэтому тремор будет несимметричным. Тремор поначалу развивается в пальцах, позже подключаются кисти рук, предплечья и плечи, далее дрожание распространяется на голову, в отдельных случаях и на туловище. Характерным для больных тремором будет нарушение речи, из-за поражения нервов, контролирующих гортань.

Из-за развития тремора, пациенты испытывают затруднения в привычной повседневной активности. У них ограничивается возможность самостоятельного приема пищи, одевания, проведения каких-либо гигиенических процедур. Развитие тремора является угрозой для продолжения трудовой деятельности.

Кинетический тремор в руках возникает при разнообразных движениях, поэтому для пациента становится невозможным выполнить даже самые банальные действия. Они только с большим трудом могут налить стакан воды и выпить из него, использовать столовые приборы, ручку и карандаш, зубную щётку. Кинетический тремор в руках проявляется непроизвольным сгибанием и разгибанием пальцев, кистей, предплечий. При постуральном треморе дрожание выражено меньше. Если тремор возник на фоне развития болезни Паркинсона, дрожание будет иметь характер по типу «закручивания лампочки».

На поздних стадиях заболевания могут поражаться голосовые связки, мышцы челюсти, языка, нижних конечностей. Изменения голоса на фоне эссенциального тремора редко бывает до 60 лет.

Около трети пациентов с тремором имеют нарушения при ходьбе, которые проявляются ошибочными боковыми шагами. Наблюдается зависимость нарушений ходьбы от возраста пациента, давности заболевания и силой выраженности тремора верхних конечностей.

Диагностика

Фото: demandstudios.com

Обследованием и лечением пациентов с тремором занимается врач-невролог. При сборе анамнеза стараются выяснить, как давно и с какой силой появился тремор, на каких частях тела. Отдельное внимание уделяется провоцирующим факторам, если пациент может таковые выделить. При внезапном возникновении тремора, необходимо выяснить, были ли ранее в жизни травмы головы, не начал ли принимать пациент новый лекарственный препарат.

Неврологический осмотр обязательно включает в себя оценку когнитивных функций, функции черепных нервов, движений, чувствительности, походки, положения в позе стоя вытянув руки с закрытыми глазами, силы и тонуса мышц, рефлексов.

Для достоверной диагностики эссенциального тремора выявлен ряд критериев. Согласно им, чтобы поставить диагноз эссенциальный тремор, у пациента должны наблюдаться двусторонний тремор движения верхних конечностей на протяжении не менее 3 лет, а также отсутствовать другие неврологические симптомы.

Эссенциальный тремор является диагнозом исключения, то есть выставляется только в том случае, когда все возможные заболевания, провоцирующие данный симптом были отброшены. Дифференциальная диагностика ведется с такими заболеваниями нервной системы, как: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, опухоли головного мозга, менингит, периферическая невропатия, абсцесс мозга, алкогольный делирий, а также болезнью Вильсона-Коновалова и гипертиреозом.

Лечение

Фото: scleroman.ru

При слабых проявлениях тремора, когда он не беспокоит пациента, лечения не проводят. При установленном факте физиологического тремора, основной рекомендацией будет избегать провоцирующих факторов: стресса, курения, переутомления, злоупотребления кофе, алкоголя, отменить лекарственные препараты. Также, при физиологическом треморе, который вызывает у пациента беспокойство, возможно курсовое назначение лекарственных средств.

Диагностированный эссенциальный тремор требует длительного назначения медикаментозной терапии с подбором дозы. Лечение, на первых этапах, происходит в стационарных условиях, после чего пациент наблюдается у невролога амбулаторно.

Симптоматический тремор, возникший на фоне болезни Паркинсона, поражений нервной системы или других заболеваний, служит дополнительным фактором для проведения качественной терапии основного заболевания. В этом случае необходим комплексный подход к лечению, которое будет направлено в одинаковой степени, как на фактор развития тремора, так и на все симптоматические проявления.

Для лечения тремора иногда могут быть полезной физическая нагрузка страдающей конечности утяжелением и напряжение во время  движения мышц, расположенных ближе к туловищу.

Если тремор тяжелой степени не поддаётся лечению лекарственными средствами, оправдано применение хирургических методов лечения.  Посредством нейрохирургического вмешательства, происходит воздействие на разные участки головного мозга, контролирующие пассивные движения и тонус мышц. Часто подобная практика бывает очень эффективной, но обязательным условием для её применения будет сохранение умственных и психических функций пациента. Нейрохирургическое вмешательство также эффективно при болезни Паркинсона.

Лекарства

Фото: alkotraz.ru

При первом обращении к врачу и слабовыраженных симптомах медикаментозная помощь может не потребоваться. Бывает достаточным успокоить больных и назначить слабые седативные аптечные препараты (Корвалол, настойка Боярышника, Валериана).

Для лечения проявлений физиологического тремора и хронической тревоги применяются препараты группы бензилдиазепинов (Диазепам, Лоразепам, Оксазепам). Такие препараты назначаются непродолжительным курсом, от 2 до 4 приемов в течение дня. Эффективными в  борьбе с тремором, возникшим от приёма лекарственных средств, являются бета-блокаторы (Пропранолол, Бисопролол, Метопролол), которые также помогают при редких эпизодах повышенной тревожности.

Для лечения эссенциального тремора в первую очередь назначают сочетание бета-блокатора Пропранолола и антиконвульсанта Примидона. Такая комбинация препаратов является наиболее эффективной и безопасной при данном заболевании. Если по прошествии определённого времени становится ясно, что тремор при приёме этих препаратов не проходит, к ним добавляются по усмотрению врача Алпразолам, Атенолол, Соталол, Топирамат либо Габапентин.

Тремор, вызванный болезнью Паркинсона, успешно лечится препаратом Леводопа. Иногда возможно назначение препаратов антихолинэргической группы (Векурония бромид, Пипекурония бромид, Диоксоний), но зачастую побочные эффекты в виде сухости во рту, снижения концентрации, задержки мочи и стула, синдром сухого глаза превалируют над возможными эффектами от лечения.

Народные средства

Фото: tutknow.ru

Народные средства отлично справляются с физиологическим тремором, который вызван стрессом и физическим переутомлением. Для улучшения самочувствия после нагрузок и снижения проявлений волнения, можно воспользоваться следующими методами.

  • Отвар из овса. Готовится сразу на весь курс приёма. На один литр воды нужно взять 100 грамм овса, отварить и настоять в течение ночи. Утром натощак выпить один стакан. Так продолжать 5 дней, после чего необходимо сделать перерыв. Повторить приём через неделю, если приступы не прошли.
  • Отвары лечебных трав. Для борьбы с тремором и тревожностью отлично подходят чай с добавлением валерианы, вереска, ромашки, пустырника. При возможности, заварить траву в термосе и дать настояться не менее часа. На стакан воды берут одну столовую ложку сухой травы. Рецепт хорош тем, что потреблять травяной отвар можно ежедневно. 
  • При частом треморе можно употреблять сок цветков пижмы. Сок из 2-3 цветков отжать в стакан с водой, либо же просто разжевать, но не глотать мякоть.

Для комфортного расслабления отлично подходят горячие ванны с эфирными маслами и травами. Рекомендуется принимать ванну перед сном, добавив несколько столовых ложек эфирного масла лаванды, мяты или других успокаивающих растений, или же пару стаканов отвара валерианы, вереска, ромашки, пустырника, мелиссы.

Хорошо помогает расслабиться после тяжелой физической нагрузки массаж. Даже непрофессиональный массаж основных групп мышц спины, верхних и нижних конечностей благоприятно сказывается на циркуляции крови, помогает отдохнуть и снять усталость.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Невролог в Великом Новгороде – цена консультации

Какие заболевания лечит невролог

Неврология является обширной областью медицины, в которой врачи лечат заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга. Наиболее распространенные неврологические состояния включают болезнь Альцгеймера, церебральный паралич, бактериальный менингит, инсульт, энцефалит, опухоль головного мозга, мигрень, черепно-мозговую травму, заикание. Реже диагностируется акропарестезия, легастения, арефлексия, миоклония — общий список неврологических заболеваний довольно длинный.

  • Алкогольный тремор
  • Боковой амиотрофический склероз
  • Вегетососудистая дистония (ВСД)
  • Вертеброгенная миелопатия
  • Вестибулярный неврит
  • Вибрационная болезнь
  • ВСД и остеохондроз
  • Гемифациальный спазм (лицевой гемиспазм)
  • Защемление седалищного нерва
  • Кохлеарный неврит слухового нерва
  • Левосторонняя межрёберная невралгия
  • Ликворея
  • Локтевой (кубитальный) и радиальный туннельные синдромы
  • Межреберная невралгия
  • Миастения
  • Миелит
  • Миотонический синдром
  • Мышечная слабость
  • Мышечно-тонический синдром
  • Мышечные дистонии
  • Мышечные судороги
  • Нарушения чувствительности
  • Невралгия
  • Невралгия в области сердца
  • Невралгия грудного отдела позвоночника
  • Невралгия затылочного нерва
  • Невралгия лицевого нерва
  • Невралгия плечевого нерва
  • Невралгия пояснично-крестцового отдела
  • Невралгия при беременности
  • Невралгия седалищного нерва
  • Невралгия спины
  • Невралгия тройничного нерва
  • Невралгия ушного узла
  • Невралгия шейного отдела
  • Невралгия языкоглоточного нерва
  • Неврит
  • Неврит верхних и нижних конечностей
  • Неврит зрительного нерва
  • Неврит и невралгия
  • Неврит лицевого нерва
  • Неврит локтевого нерва
  • Неврит лучевого нерва
  • Неврит плечевого нерва
  • Неврит седалищного нерва
  • Неврит слухового нерва
  • Неврит тройничного нерва
  • Неврит у детей
  • Неврозы
  • Невропатия лицевого нерва
  • Паралич Белла
  • Парез стопы (паралич)
  • Парез стопы при грыже позвоночника
  • Периферическая нейропатия
  • Поражения спинного мозга
  • Постгерпетическая невралгия
  • Правосторонняя межрёберная невралгия
  • Ретробульбарный неврит зрительного нерва
  • Синдром запястного канала
  • Сирингомиелия
  • Тремор
  • Тремор головы
  • Тремор ног
  • Тремор при болезни Паркинсона
  • Тремор при волнении
  • Тремор при рассеянном склерозе
  • Тремор при сахарном диабете
  • Тремор рук
  • Тремор у детей
  • Тремор у подростков, взрослых и пожилых
  • Эссенциальный тремор

Влияние стресса на здоровье, как избавиться от стресса

Любой грамотный врач вам сообщит, что нужно владеть своим психоэмоциональным состоянием, если не получается сделать это самостоятельно – могут назначаться даже медикаментозные препараты. Почему это так важно? При стрессе выделяется гормон кортизол. Он оказывает влияние на работу всех систем организма. Из-за этого нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной системы, что может привести к ухудшению самочувствия, проблемах со сном, неполадках в работе ЖКТ.

Люди, которые умеют справляться со стрессами и обходить конфликтные ситуации, как правило, ведут полноценную жизнь. У них достаточно сил на работу, друзей и увлечения. Психически уравновешенные люди заводят счастливые семьи, рожают здоровых детей и воспитывают их такими же психологически уравновешенными.

Влияние стресса на здоровье человека

Ученые доказали, что организм людей, постоянно подвергающихся воздействию стресса, изнашивается на 40% быстрее, чем у тех людей, которые живут в спокойствии. Частые стрессовые ситуации вызывают следующие симптомы:

  • Покраснение кожного покрова, различные высыпания;
  • Ощущение усталости и разбитости даже после полноценного сна;
  • Снижение или увеличение массы тела;
  • Постоянное чувство тревоги;
  • Тремор (дрожь) конечностей;
  • Расстройство стула.

Если ничего не предпринимать, велик шанс развития таких патологических процессов:

  • Панические атаки;
  • Депрессия;
  • Сбои в работе сердца;
  • Язва желудка;
  • Гипертония;
  • Анорексия;
  • Также стресс может вызвать снижение полового влечения как у женщин, так и у мужчин.

Сон как основа хорошего самочувствия

Полноценный отдых и здоровый сон – первое правило стабильной психики. Выспавшийся человек более устойчив к стрессу. Нормой принято считать 7-8 часов сна (и не менее 9 часов – если человек тяжело тренируется или его работа проходит «на ногах»).

Если сна недостаточно, устойчивость нервной системы снижается. Вы наверняка наблюдали, как капризничают маленькие дети, если устали и хотят спать. Похожее состояние наблюдается и у взрослых, которые регулярно не досыпают – им становится сложно контролировать свои эмоции, они ощущают раздражение и агрессию.

Чтобы повысить качество сна, обязательно создайте в спальне комфортную обстановку для сна – затемните комнату, проветрите её перед сном, постарайтесь сделать так, чтобы в комнате было тихо. Соблюдайте режим сна – постарайтесь ложиться спать и проспаться примерно в одно и то же время каждый день и не сильно выбиваться из этого графика даже в выходные. Если эти меры не помогают – обратитесь к неврологу или сомнологу. Врач поможет улучшить ваш сон и качество ночного отдыха.

Медитация и психотерапия, их влияние на здоровье

Медитация – отличный способ справится с депрессией и стрессом без медикаментозных препаратов.

Влияние медитации на организм – это:

  • Улучшение работы головного мозга. Научно доказано, что курс медитации способствует восстановлению клеток головного мозга;
  • Снижение риска развития заболеваний сердца;
  • Устранение чувства тревоги;
  • Выработка устойчивости психики к стрессу;
  • Повышение иммунитета и усиление защитных сил организма.

Ученые из Вашингтона провели интересное исследование. 15 коллег с одного предприятия добровольно в нем поучаствовали. Перед курсом реабилитации каждый из добровольцев прошел тест на стрессоустойчивость. Выяснилось, что 14 из 15 работников живут в постоянном стрессе и не могут эффективно справляться с нервирующими ситуациями.

Работники прошли восьминедельный курс медитации под контролем специалиста – и повторный тест показал, что работники стали намного спокойнее и научились контролировать эмоции. Хороший результат также демонстрирует психотерапия – она помогает решать проблемы и бороться с тревожностью.

Как научиться контролировать психоэмоциональное состояние?

Как сохранить здоровье и повысить стрессоустойчивость?

  • Не беритесь сразу за несколько дел. Доводите каждое начатое задание до конца, не отвлекаясь на посторонние факторы. Если работа не позволяет заниматься только одним делом – составьте расписание очередности задач и в выделенное на задачу время занимайтесь только ей.
  • Если вы нервничаете из-за какой-то ситуации – спросите себя, можете ли вы что-то сделать. Если нет – то вам нужно смириться с тем, что эта ситуация и ее результат – вне зоны вашего контроля и постараться отвлечься на что-то другое. Если же можете – не нужно переживать, просто делайте.
  • Постарайтесь выработать независимую самооценку. Конечно, слушать негативную оценку и ругань неприятно – но, если подумать, эта оценка вас никак не касается. Это просто мнение другого человека, которое можно учитывать, если человек для вас важен, но не стоит воспринимать как объективную реальность. Оценивайте себя сами.
  • Ставьте перед собой реалистичные задачи. Не самые простые, но достижимые. Определяя срок выполнения задачи, закладывайте 15-20% времени на форс-мажорные ситуации и человеческий фактор, тогда проволочки не будут выбивать вас из колеи.
  • Легкая физическая активность способствует стабилизации психоэмоционального состояния – ничто так не успокаивает, как легкая пробежка или плавание.
  • Ложитесь спать не позднее 23 часов, старайтесь спать не менее 8 часов.
  • Организуйте свое рабочее место таким образом, чтобы там было приятно находиться и легко было найти все необходимое.
  • Питайтесь правильной пищей. Для стабильности психоэмоционального состояния очень важно питаться сбалансированно. Особенно важны витамины группы B.
  • Хотя бы один раз в неделю делайте то, что приятно вам. Встречайтесь с друзьями, танцуйте, ешьте вкусную еду, играйте в компьютерные или настольные игры.

Если ничего не помогает, и вы чувствуете, что вам тяжело самостоятельно справиться со стрессом – обратитесь к специалисту, возможно, у вас депрессия. В этом случае вам требуется квалифицированное лечение.

лечение, диагностика, причины, симптомы — 8 (495) 120-02-05

Замечали ли вы когда-нибудь у своего собеседника легкое подрагивание рук или век, подергивание головы или челюсти? Может быть, вы по себе знаете, что это такое — тремор? Тремор или, более понятным языком, дрожание происходит из-за непроизвольного ритмичного сокращения отдельных групп мышц. Очень редко встречается тремор всего тела.

Как правило, тремор не является самостоятельным заболеванием, он свидетельствует о наличии каких-то отклонений в работе организма. Часто при движении такое дрожание можно и не заметить, а в состоянии покоя тремор виден сразу.

Тремор, в случае если не вызван какой-нибудь серьезной болезнью, возникает у пациента в состоянии стресса. Чаще такому состоянию подвержены мнительные люди, у которых уже обычно имеется диагноз ВСД, люди с повышенной тревожностью. Причины могут быть самые разные — от наследственности и нарушения работы щитовидки до побочных действий лекарственных препаратов.

Мозжечковый тремор возникает вследствие заболевания головного мозга или в результате травмы, в частности, в зоне мозжечка, отвечающего за координацию движений. Злокачественный тремор образуется из-за почечной, печеночной или дыхательной недостаточности. Также он может быть признаком инсульта или онкологии. Еще одной причиной тремора, в частности, у людей пожилого возраста, является болезнь Паркинсона.

Если вы заметили у себя один из перечисленных ниже симптомов, рекомендуем вам обратиться к врачу.

  • заметные ритмичные колебания каких-либо частей тела,
  • дрожание рук, если их вытянуть вперед,
  • периодическое подергивание века.

Иногда тремор бывает настолько сильным, что человеку даже сложно выпить стакан воды.

Если тремор не вызван каким-либо опасным заболеванием, то есть носит доброкачественный характер, и если он протекает в легкой форме, то врач, как правило, учит пациента методикам релаксации. На данном этапе важно вывести человека из замкнутого стрессового круга, поскольку зачастую самому ему это сделать сложно. Также прекрасно сказывается на состоянии больного курс оздоровительной дыхательной гимнастики и расслабляющих поцедур. Если тремор образовался на фоне нервного перенапряжения, то данного комплекса процедур, как правило, вполне достаточно.

Если тремор выражен сильно и мешает вам полноценно жить, то в таком случае врач будет вынужден назначить вам сильнодействующие и эффективные лекарственные препараты. Это могут быть, например, бета-адреноблокаторы в малых дозировках. Их действие сводится к уменьшению амплитуды дрожания. Также эти препараты значительно улучшают состояние пациента.

В самых крайних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, целью которого является электрическая стимуляция зоны мозжечка.

Несмотря на эффективность лечения, избавить пациента от тремора навсегда очень непросто! Однако благодаря продвинутой медицине и современным препаратам можно существенно облегчить состояние и улучшить качество жизни больного.

Для того чтобы не было рецидивов тремора, очень важно вести здоровый образ жизни, включив в распорядок своего дня небольшую физическую нагрузку (бассейн, пробежку или фитнесс). Также необходимо ограничить или совсем исключить из рациона кофе и алкоголь. Тремор — это ещё один повод наконец-то бросить курить, так как курение только усугубляет состояние больного. И, безусловно, важно научиться правильно реагировать на стрессовые ситуации, быстро расслабляться и мыслить позитивно.

Тремор

Тремор – нарушения в работе нервной системы (в большинстве случаев поражение мозжечка, отвечающего за мышечный тонус) и проявляющиеся быстрой и ритмичной дрожью отдельных частей тела. Болезненное состояние редко выступает самостоятельным заболеванием, обычно это признак одного из неврологических расстройств.

Виды

В зависимости от условий, в которых проявляется болезненное состояние, специалисты различают его виды:

1. Тремор покоя или статический.
2. Динамический (акционный) – состояние действия, подразделяется на:
• тремор позы (постуральный), то есть наблюдается при определенном положении;
• интенциональный, проявляется при выполнении точных и мелких движений;
• состояние сокращения – диагностируется при долгом удержании мышц в сокращенном виде.

В зависимости от того, какие части тела поражает заболевание, специалисты выделяют:

• тремор рук – в большинстве случаев дрожь поражает только пальцы, но при усугублении болезни начинает дрожать и кисть, а иногда даже передплечье и плечо;
• тремор ног – сначала проявляется только тогда, когда нога находится в висячем положении; по мере развития неврологической болезни начинают трястись лодыжки, больному трудно ходить, походка становится неуверенной и шаткой.
• тремор головы – на начальной стадии основного заболевания у больного подрагивают веки, губы, подбородок, а потом – и вся голова качается сверху вниз или из стороны в сторону; в тяжелом состоянии голова качается во всех направлениях;
• болезненное состояние всего тела – встречается редко и имеет тяжелые клинические признаки.

Признаки

Дрожь в ногах и руках может беспокоить человека постоянно (например, при болезни Паркинсона). Состояние может появляться время от времени, на фоне провоцирующих факторов: сильного переутомления или волнения, плохого сна, истощения нервной системы. Амплитуда дрожи может варьировать от мелкой до размашистой, иногда человеку трудно или даже невозможно писать, удерживать приборы для еды. Тремор: слабость во всем теле тоже выступает признаком состояния.

Тремор: причины состояния

Известны случаи, когда болезненное состояние передавалось генетически – эссенциальный тремор. Но в основном тремор выступает одним из симптомов тяжелых заболеваний и состояний:

• физическая усталость или эмоциональное перенапряжение;
• травма черепа и головного мозга, новообразования, инсульты и абсцессы головного мозга, в особенности его областей, отвечающих за двигательную активность и мышечный тонус;
• паркинсонизм;
• рассеянный склероз;
• гиперфункция щитовидной железы;
• почечная или печеночная недостаточность;
• побочное действие некоторых лекарств;
• наркотическая или алкогольная зависимость.

Диагностика

Состояние пациента легко установить при осмотре, для этого не нужно дополнительных исследований. Но так как тремор не может быть самостоятельной болезнью, специалист продолжает обследование с целью выявления заболевания, симптомом которого он выступает.

Для постановки правильного диагноза невролог проводит:

1. Тщательный осмотр.
2. Неврологические тесты.
3. Электроэнцефалографию.
4. Электронейромиографию.
5. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
6. Биохимию крови.

Лечение

Тремор — лечение зависит от основного заболевания, в большинстве случаев пациенту назначают препараты:
• лекарства для уменьшения эссенциального и непрогрессирующего состояния – бета-аденоблокаторы;
• при паркинсонизме – Леводопа и МАО-b ингибиторы;
• при гиперфункции щитовидки – препараты, уменьшающие выработку гормонов;
• хирургическое вмешательство при новообразованиях и абсцессах головного мозга;
• гемодиализ, трансплантация печени, уменьшение интоксикации и т.п.

При рассеянном склерозе и болезни Паркинсона больному очень важна помощь и поддержка близких людей для поднятия настроения и поддержания желания жить и радоваться каждому новому дню.

Как избавиться от тремора при волнении

В большинстве случаев при сильном волнении у человека начинают трястись руки. Тремор при волнении: как от него избавиться? Стресс, эмоциональный стресс усиливают или провоцируют развитие тремора, но иногда человек не ощущает интоксикационный или стрессовый тремор.

Для лечения состояния используют успокоительные препараты, изготовленные на основе травяных сборов. Успокоительные средства необходимо принимать за 30 мин. до волнующего события. Для этого подойдет отвар корня валерианы, пустырника, боярышника. Для разжижжения крови рекомендуют настойку коры белой ивы или настойку на мертвых пчелах. Пациенту показан покой, все провоцирующие болезненное состояние факторы необходимо исключить.

Рекомендуется ограниченное употребление шоколада, кофе, чая, запрещены наркотики, алкогольные напитки и курение. Для снятия дрожи в кистях рук используют специальные грузы и комплексы специальных упражнений, при помощи которых тренируются мышцы и амплитуда дрожи уменьшается.
Если причиной болезненного состояния выступил остеохондроз шейного отдела позвоночника, то лечение нужно направлять на восстановление нормального кровотока.

Больному необходимо постоянно тренировать мелкую моторику верхних конечностей. Хорошего эффекта можно достичь при изготовлении поделок из бисера, работе на клавиатуре компьютера, резьбе по дереву, вязании, занятиях рисованием и живописью. Пациенту нужен полноценный сон, активный образ жизни, очень полезен контрастный душ и плавание.

Нетрадиционная медицина

По исследованиям специалистов, хорошего эффекта в лечении тремора можно достичь с помощью нетрадиционных методов:

1. Лечение тремора голоданием – применяется для лечения тяжелых случаев. Нервные клетки в процессе голодания обновляются, функции органов способны восстанавливаться, непроизвольные спазмы мышц прекращаются. Это связано с тем, что в процессе голодания все последние силы организм бросает на исцеление разрушенных органов и частей тела. Лечебное голодание необходимо проводить под контролем специалиста.
2. Фунготерапия – у этого метода имеются как сторонники, так и оппоненты. Метод основан на использовании в лечении мухомора, довольно ядовитого гриба, который способен вылечить неизлечимые заболевания.
Самолечение крайне не рекомендуется, если пациент решил попробовать исцелиться этим методом. Нужно обратиться за советом к врачу.
3. Гирудотерапия – лечение пиявками тоже позволяет уменьшить дрожание рук и других частей тела. Процедуру нужно проводить исключительно в медицинских учреждениях.
4. Апитерипия – лечение укусами пчел, но перед началом необходимо установить точную причину тремора и предрасположенность больного к аллергии.
5. Релаксация – важный прием в лечении дрожи рук и других частей тела. Научиться полностью расслабляться поможет йога, известны случаи, когда занятия йогой навсегда избавляли пациентов от неприятного состояния.
6. Нормализировать и поддерживать функции щитовидной железы можно ежедневным употреблением нескольких семечек яблок, так как они содержат йод.

Больному не нужно скрывать своего состояния, а при первых его симптомах следует обратиться к специалисту. Вовремя начатое лечение – залог успеха.

 

Тремор, дрожь и тики у детей

Если ваш ребенок иногда трясется во время повседневной деятельности или издает повторяющиеся движения или звуки, это может быть признаком тремора или тика.

Иногда они связаны с серьезными заболеваниями, но часто это не так. Это особенно верно, если в остальном они здоровы, растут и развиваются нормально.

В этой статье мы рассмотрим тремор и тики у детей, когда вам следует беспокоиться, а также как их диагностировать и лечить.

Изображения героев / Getty Images

Тремор у детей

Состояние, называемое семейным тремором, включает в себя непроизвольную дрожь, которая распространена в семье. У детей также может быть эссенциальный тремор, то есть дрожь по неизвестной причине.

По оценкам исследователей, до 5% людей страдают эссенциальным тремором. Одно исследование показало, что они часто начинаются у детей в возрасте 8 лет.

Тремор также может быть побочным эффектом некоторых лекарств и определенных нарушений обмена веществ, таких как гипертиреоз и гипогликемия.

Некоторые толчки вызваны серьезными заболеваниями. Но эти толчки обычно сопровождаются другими симптомами.

Тики у детей

Тремор отличается от тика. Это внезапные, неконтролируемые подергивания, движения или звуки, которые могут быть повторяющимися. У детей часто бывают тики.

Многие родители беспокоятся, что тик означает, что у их ребенка серьезное заболевание, такое как синдром Туретта. Но у них гораздо чаще встречается простое преходящее (преходящее) тиковое расстройство.

Дети с транзиторным тиковым расстройством могут неоднократно:

  • Делать резкие короткие резкие движения руками
  • Моргать глазами
  • Поднимать брови
  • Пожимать плечами
  • Прикусывать губу
  • Поворачивать голову

В дополнение к этим типам непроизвольных моторных тиков другие дети могут прочищать горло или издавать специфические звуки (вокальные тики). Эти тики часто настолько незаметны, что другие люди их не замечают.

Как следует из названия, транзиторные тики длятся недолго. Как правило, это около трех месяцев или меньше.

Если тики длятся намного дольше трех месяцев или становятся более сложными, спросите своего лечащего врача о синдроме Туретта.

Тики + ОКР?

Если симптомы тиков и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) появляются внезапно или ухудшаются после инфекции ангины, сообщите об этом своему лечащему врачу. Это может быть признаком педиатрических аутоиммунных нервно-психических расстройств, связанных с инфекциями Streptococcal (PANDAS).

Диагностика и лечение

Возникновение или усиление тремора или тика являются поводом для того, чтобы отвести вашего ребенка к поставщику медицинских услуг. Физическое обследование, включающее неврологическое обследование, может помочь выяснить, что стоит за необычными движениями.

Некоторых детей с упорным тремором и тиками осматривает детский невролог. Однако большинство детей с транзиторными тиками и эссенциальным или семейным тремором не нуждаются в каком-либо лечении.

Иногда тремор можно лечить бета-блокаторами (лекарствами от высокого кровяного давления).Это обычное дело, если тряска вызывает проблемы, например трудности с письмом.

Резюме

Тремор и тики у детей обычно не связаны с серьезными заболеваниями. Эссенциальный тремор и семейный тремор возможны и не связаны с болезнью или другими симптомами.

Некоторые лекарства также могут вызывать тремор. Когда тремор вызван серьезными заболеваниями, он обычно сопровождается другими симптомами.

Тики вызывают опасения по поводу синдрома Туретта.Но более вероятно, что у вашего ребенка преходящее тиковое расстройство, которое пройдет через три месяца или раньше.

Если у вашего ребенка появился новый или усиливающийся тремор или тик, эти проблемы сопровождаются другими симптомами или они длятся более нескольких месяцев, обратитесь к лечащему врачу.

Большинство детей с тремором и тиками не нуждаются в лечении. Тем, кто это делает, могут быть назначены бета-блокаторы.

Слово из Веривелла

Все необычное в вашем ребенке вызывает беспокойство.Просто помните, что тремор и тики относительно распространены, обычно безвредны и часто недолговечны.

Если вас беспокоят эти симптомы, попросите врача проверить, не происходит ли что-нибудь серьезное. Они также могут помочь вашему ребенку найти способы справляться, несмотря на проблемы с движением.

Часто задаваемые вопросы

  • Как лечат тремор у детей?

    Физиотерапия и изучение новых способов выполнения задач могут помочь уменьшить тремор у детей.Иногда пища усугубляет тремор, поэтому вам, возможно, придется следить за закономерностями, а затем избегать любых триггеров, которые вы обнаружите.

    Также может помочь релаксационная терапия для снижения стресса. При необходимости некоторые лекарства могут уменьшить симптомы. К ним относятся противосудорожные препараты и бета-блокаторы.

  • Почему у подростка неконтролируемо трясутся руки?

    Руки дрожат по нескольким причинам. Ваш лечащий врач должен провести полный медицинский анализ и анализ крови, чтобы проверить наличие:

  • Может ли у малышей развиться тремор после удара головой?

    Да.Посттравматический тремор может возникнуть после травмы головы. Тяжесть тремора зависит от того, насколько сильно ребенок ударился головой. Дети, потерявшие сознание, подвергаются большему риску развития тремора.

УПРАВЛЕНИЕ ТРЕМОРОМ | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Тремор определяется как ритмичное непроизвольное колебательное движение части тела. 1 Постановка клинического диагноза тремора у индивидуума включает два отдельных этапа 2 :

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА

Феноменологическую классификацию тремора определяют, выясняя:

  • какие части тела больного поражены тремором?

  • Какие типы (или компоненты) тремора, классифицированные по степени активности, присутствуют в этих анатомических участках?

Следующие определения используются для описания различных компонентов тремора, выявляемых при осмотре 1 :

  • Тремор покоя в идеале лежать на кушетке)

  • Тремор действия — любой тремор, вызванный произвольным сокращением мышцы.Он включает постуральный, кинетический, намеренный, специфичный для задачи и изометрический тремор:

    • Постуральный тремор присутствует при произвольном поддержании положения против силы тяжести

    • Кинетический тремор — это тремор, возникающий во время любого произвольного движения. Простой кинетический тремор возникает при произвольных движениях, не направленных на цель исключена возможность возникновения позиционно-специфического тремора или постурального тремора в начале и в конце движения

    • Специфический кинетический тремор задачи — кинетический тремор может появляться или усиливаться во время определенных действий.Примерами этого

    • Изометрического тремора являются профессиональный тремор и первичный письменный тремор — тремор, возникающий в результате сокращения мышц относительно жесткого неподвижного предмета.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА ПО ЭТИОЛОГИИ

Многие из основных причин тремора показаны в таблице 1.

Стол 1

Этиологическая классификация тремора

Всегда следует собирать полный анамнез и проводить обследование, что имеет неоценимое значение для выяснения причины тремора.Основные моменты, которые необходимо установить из анамнеза пациента, приведены в таблице 2.

Стол 2

Подсказки к патогенезу, полученные из анамнеза пациента

Неврологическое обследование должно быть направлено на выявление анатомической локализации тремора, типов/компонентов тремора, присутствующих в этих местах, и их тяжести (по шкале от 0 до 10) (рис. 1). 3– 5 Кроме того, полезно записывать образцы почерка пациента и рисунок спирали, поскольку оценки тяжести тремора (по шкале от 0 до 10) коррелируют с инвалидностью, связанной с тремором, и обеспечивают полезные постоянные записи для сравнения с будущими оценками (рис. 2). 3– 5 Кроме того, следует искать другие неврологические симптомы, особенно связанные с состояниями, перечисленными в таблице 3.

Стол 3

Данные о патогенезе, полученные при обследовании пациента

Рисунок 1

Утвержденная (0–10) оценочная шкала для оценки тяжести тремора.

Рисунок 2

Образцы почерка и спирального рисунка, полученные у больного с эссенциальным тремором.

Степень обследования пациента с тремором зависит от сложности случая и возможности постановки диагноза на основании клинических данных. Однако у пациентов с тремором действия следует регулярно проверять функцию щитовидной железы. Вопрос об исключении болезни Вильсона следует рассматривать у пациентов, у которых тремор начался до 50-летнего возраста; первоначально проверьте сыворотку на медь и церулоплазмин.

Магнитно-резонансное сканирование головного мозга может выявить очаговое поражение (например, при треморе Холмса) и может быть полезным, если симптомы и признаки полностью ограничены одной стороной тела пациента — состояние гемитремора.Исследования нервной проводимости/электромиелограмма (ЭМГ) подтверждают наличие периферической или очаговой невропатии и могут привести к дальнейшим специфическим исследованиям, например, к электрофорезу белков или порфириновому скринингу (таблица 4). Генетические исследования могут быть полезны для подтверждения клинического диагноза в некоторых случаях тремора, связанного с дистонией, мозжечкового тремора (связанного с атаксией), нейропатического тремора, паркинсонического тремора и болезни Гентингтона, и могут привести к генетическому консультированию.

Стол 4

Обследование больных с тремором

Роль F 18 -dopa позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с использованием индикатора [123I]-FP-CIT (DaTSCAN) в оценке пациентов с тремором все еще развивается (рис. 3). ).

Рисунок 3 Изображения

[123I]-FP-CIT (DaTSCAN), демонстрирующие: (вверху слева) нормальное поглощение индикатора скорлупой и хвостатым ядром; затем постепенно снижается поглощение при сканировании пациентов с легким (вверху справа), умеренным (внизу слева) и тяжелым (внизу справа) паркинсонизмом.

Оба эти метода позволяют проводить различие между когортами тщательно определенных пациентов с эссенциальным и паркинсоническим тремором, но их специфичность не является 100%, и их точные роли требуют дальнейшего определения. 6, 7 Технология выполнения DaTSCAN более доступна, чем технология ПЭТ.

Методы акселерометрии и поверхностной ЭМГ могут использоваться для записи тремора либо в течение коротких эпох (секунды/минуты), либо в течение более длительных периодов (часы/дни). Оба метода могут использоваться для документирования доминирующей частоты тремора, что может быть полезно, поскольку одни частоты более характерны для определенной этиологии, чем другие, хотя их частотные диапазоны часто перекрываются. 1 Только первичный ортостатический тремор имеет уникальную полосу частот (14–18 Гц) (таблица 5), хотя периодически его частота может уменьшаться вдвое до 7–9 Гц. 8

Стол 5

Приблизительные полосы частот некоторых человеческих толчков

Всплески активности ЭМГ, разделенные относительной тишиной, встречаются при всех видах патологического и усиленного физиологического тремора, но не при нормальном, малоамплитудном, физиологическом треморе.Взаимосвязь вспышек ЭМГ в парах мышц-агонистов/антагонистов, например, в мышцах-сгибателях и разгибателях предплечья, изучалась при различных видах патологического тремора. К сожалению, зарегистрированные паттерны, а именно ко-сокращения, альтернирующие, переключение с альтернирующих на ко-сокращения и агонисты (только активация антигравитации), а также другие, более диффузные паттерны, не ограничиваются каким-либо одним типом тремора и могут варьироваться в зависимости от типа тремора. короткие промежутки времени в одних и тех же мышцах отдельного пациента.

Физиологический и усиленный физиологический тремор

В норме у всех конечностей присутствует мелкий тремор движений. Этот нормальный физиологический тремор становится более выраженным (усиленный физиологический тремор) в периоды мышечной усталости, страха или возбуждения, а также при определенных заболеваниях, например при гипертиреозе. Это результат множества факторов, включая сердцебиение, фильтрующие свойства полосатых мышц нижних частот, возбуждение двигательных нейронов и синхронизацию за счет обратной связи веретена. 9 Амплитуда физиологического тремора может модулироваться температурными и супраспинальными воздействиями, такими как зрение, а также препаратами, взаимодействующими с β-рецепторами. 10

Болезнь Паркинсона

Считается, что для болезни характерен тремор в покое, напоминающий «катание пилюли», но постуральный тремор присутствует в большинстве случаев и является симптоматическим примерно у 60% пациентов с болезнью Паркинсона. В 10–20% случаев компонент покоя никогда не появляется.Обычно тремор при болезни Паркинсона асимметричен, по крайней мере вначале, и поражает верхнюю конечность с вовлечением ипсилатеральной ноги после латентного периода примерно в два года. Это состояние гемитремора может сохраняться в течение нескольких лет, прежде чем вовлекаются контралатеральные конечности, хотя это далеко не всегда так, и иногда эта последовательность задерживается или тремор сначала появляется в ногах. Болезнь также может вызывать тремор губ, языка или челюсти, но редко вызывает значительный тремор головы или голоса.Зубчатое колесо — это тремор, который пальпируется при пассивных манипуляциях с конечностью. Другие признаки паркинсонизма обычно проявляются или развиваются, что позволяет своевременно поставить диагноз. Однако тремор является жалобой примерно в 60–70% случаев и может оставаться основным проявлением состояния в течение нескольких лет (доброкачественная треморальная болезнь Паркинсона). 1, 2, 11

Синдром неопределенного тремора

Некоторые пациенты, особенно пожилые, имеют симптомы и признаки, соответствующие критериям эссенциального тремора, за исключением наличия одного или двух легких экстрапирамидных признаков, например, гипомимии или ослабленного размахивания руками.Этого может быть недостаточно для уверенной постановки диагноза паркинсонизма, по крайней мере на начальном этапе. Следовательно, может быть предпочтительнее маркировать этих пациентов как страдающих синдромом неопределенного тремора, а не ставить диагноз либо эссенциального тремора, либо паркинсонизма, пока время так или иначе не предоставит более точные доказательства. 1 Возможно, что в будущем функциональная визуализация с помощью ПЭТ или ОФЭКТ может предоставить полезную информацию в этих обстоятельствах, но необходимы дальнейшие исследования с использованием этих методов.

Эссенциальный тремор

Следующие клинические критерии используются для постановки диагноза классического эссенциального тремора 1 :

  • Критерии включения:

    • видимые и стойкие предплечья

    • – (2) Может наблюдаться дополнительный или изолированный тремор головы, но при отсутствии ненормальной позы.[Включение изолированного тремора головы в эти критерии является спорным, поскольку многие эксперты, включая автора, считают, что это представляет собой «форму fruste» цервикальной дистонии].

  • Критерии исключения:

    • – (1) Другие аномальные признаки, особенно дистония состояние отмены препарата

    • – (3) Исторические или клинические данные о психогенном происхождении тремора

    • – (4) Убедительные доказательства внезапного начала или признаки ступенчатого ухудшения тремора

    • – (5) Первичный ортостатический тремор

    • – (6) Изолированный голосовой тремор

    • – (7) Изолированный тремор, специфичный для положения или задачи, включая профессиональный тремор и первичный письменный тремор

    • – (8) Изолированный тремор языка или подбородка

    • – (9) Изолированный тремор ног.

Эссенциальный тремор классифицируется как наследственный или спорадический, и оценки его общей распространенности среди населения широко варьируются от 0,08 до 220 случаев на 1000 человек в зависимости от используемых методологий. 12 Считается, что наследственная форма наследуется через аутосомно-доминантный ген, который еще не идентифицирован, хотя сообщалось о сцеплении с двумя разными локусами (3q13 и 2p22-25) с показателями LOD 3,71 и 5,92 соответственно. 13, 14 Возраст начала заболевания распределяется бимодально со средним возрастом около 15 лет.Около 50% пострадавших реагируют на алкоголь, хотя тремор возобновляется примерно через 3–4 часа в усиленной форме. 15

Синдромы дистонического тремора

Синдромы дистонического тремора определяются следующим образом: 1 :

  • Дистонический тремор : тремор в части тела, пораженной дистонией дистония, но у пациента имеется дистония в другом месте

  • Тремор, ассоциированный с геном дистонии : тремор как изолированный признак у пациентов с дистонической родословной.

Эти типы тремора возникают при движении и могут быть в целом разделены на три категории:

  1. Постуральный тремор, который проявляется в вытянутых руках и клинически неотличим от усиленного физиологического или эссенциального тремора. Этот тип тремора часто связан со спастической кривошеей, но может возникать и как единственное проявление наследственной торсионной дистонии

  2. Дрожащий нерегулярный тремор, смешанный с устойчивыми мышечными спазмами, которые могут длиться несколько секунд.Этот тип тремора часто очень инвалидизирующий и может поражать мышцы шеи, лица, туловища или конечностей

  3. Специфическое двигательное расстройство, при котором одновременно развиваются дрожь и судорожные спазмы во время выполнения высококвалифицированных действий. Наиболее распространенными примерами являются дрожательные судороги писателя и машинистки.

Тремор, специфичный для задачи

Тремор может возникать только при выполнении определенных задач (тремор, вызванный задачей) или при выполнении поз (тремор, связанный с позиционной чувствительностью).Наиболее распространенным примером является первичный тремор письма (PWT), который определяется как «присутствие, когда тремор возникает только или преимущественно во время письма, но не во время других задач активной рукой». 1 Тремор, характерный для подобных задач, может поражать машинисток, музыкантов и спортсменов.

PWT был впервые описан Rothwell et al. в 1979 году, и впоследствии было зарегистрировано несколько пациентов с похожими симптомами. 16, 17

Bain и соавт. изучили клинико-нейрофизиологические особенности 21 пациента (20 мужчин и 1 женщина) с ПВТ и в большинстве случаев обнаружили степень неспецифического тремора действия верхних конечностей, которая была меньше по величине, чем письменная. тремор. 17 В 20% случаев в анамнезе была получена травма доминирующей руки, хотя между травмой и появлением тремора была задержка, которая варьировала от 18 месяцев до 12 лет. Семейный анамнез PWT можно получить примерно у одной трети пациентов. 17 Средний возраст начала PWT составляет 50,1 года, что на 15–20 лет позже, чем при писчем спазме, и значительно старше, чем при наследственной идиопатической торсионной дистонии и наследственном эссенциальном треморе.Пациенты с PWT были подразделены на тип A (тремор, вызванный задачей) и тип B (тремор, чувствительный к положению). Однако между этими двумя подгруппами PWT не было обнаружено существенных различий в отношении возраста, возраста начала тремора или продолжительности тремора, и состояние обычно не прогрессирует. 17

Этиология PWT противоречива, и мнения разделились на следующие точки зрения: (1) что PWT является вариантом эссенциального тремора; (2) что это разновидность фокальной дистонии, вариант писчих спазмов; (3) что это заболевание отличается как от фокальной дистонии, так и от эссенциального тремора; (4) что некоторые случаи PWT связаны с эссенциальным тремором, а другие — с торсионной дистонией.

Частота тремора 5–7 Гц постоянно обнаруживается у пациентов с ПВТ, но следует отметить, что ритмичная ЭМГ-активность (около 4–7,7 Гц) наблюдается у здоровых людей при обычном почерке. 17 Временной ход реципрокного ингибирования H-рефлекса срединного нерва предплечья оказался нормальным у пациентов с PWT, но известно, что он является ненормальным у пациентов с писчим спазмом. 17 ПЭТ и магнитно-резонансные исследования продемонстрировали аномальную двустороннюю активацию мозжечка у пациентов с PWT, а также активацию других церебральных областей, которая объединяет те, что обнаруживаются при эссенциальном треморе и писчих судорогах, подтверждая точку зрения, что PWT отличается от обоих этих состояний. 6 Посмертных исследований с участием пациентов с PWT не проводилось.

Первичный ортостатический тремор

Первичный ортостатический тремор обычно проявляется неустойчивостью при стоянии на месте, которая улучшается при ходьбе. Пациент может осознавать или не осознавать дрожь в ногах. Тремор и постуральная неустойчивость, как правило, усиливаются при длительном стоянии. Мелкий тремор ног обычно пальпируется или виден в положении стоя, может быть обнаружена походка на широкой опоре или плохая тандемная походка.Тремор может затронуть и другие части тела, если сохраняются определенные позы — например, руки могут начать дрожать, если пациент опирается на них. Первичный ортостатический тремор подразделяют на тип 1 (чистый) и тип 2 (симптоматический, связанный с дегенерацией мозжечка). Этот тремор имеет диагностическую полосу частот 14–18 Гц, хотя могут возникать эпохи удвоения, и имеет высокую степень когерентности между мышцами каждой ноги. 8

Нейропатический тремор

Тремор — одно из проявлений периферической невропатии, чаще описываемое при демиелинизирующих, чем при аксональных невропатиях.Наблюдается у больных с острыми и хроническими воспалительными демиелинизирующими полиневропатиями, наследственными моторными, сенсорными и IgM-парапротеинемическими нейропатиями, реже при других формах поражения периферических нервов. Характерно возникновение тремора действия, напоминающего эссенциальный тремор, хотя также сообщалось о треморе покоя. Первым симптомом может быть тремор, хотя чаще у пациентов отмечаются нарушения чувствительности. Признаки периферической невропатии обычно выявляются при осмотре, и для подтверждения диагноза и помощи в выборе тактики лечения проводятся исследования нервной проводимости/ЭМГ.Следует заподозрить порфирию, особенно если тремор пароксизмальный.

Механизмы, лежащие в основе нейропатического тремора, плохо изучены. Однако для тремора, связанного с доброкачественной IgM-парапротеинемической невропатией, сообщалось о корреляции между частотой тремора большого пальца и скоростью проведения моторики локтевого нерва. Сложные физиологические исследования показывают, что искаженные и несвоевременные периферические сенсорные входы достигают процессора центральной нервной системы, который не поврежден, но ошибочно приводит к возникновению тремора. 18 Исследования активации с использованием ПЭТ показали, что полушария мозжечка проявляют гиперактивность при IgM-парапротеинемическом нейропатическом треморе, сходном с таковым при эссенциальном треморе. 19

Синдром тремора Холмса

Синдром тремора Холмса в прошлом называли по-разному рубрическим тремором, тремором среднего мозга, таламическим тремором, миоритмией и синдромом Бенедикта (рис. 4, 5 и 6). опухоли. 1, 20, 21 Обычно не присутствует при рассеянном склерозе. 22– 24 Если начало поражения можно идентифицировать (например, инсульт), для состояния характерна переменная задержка (обычно от двух недель до двух лет) между этим поражением и первым появлением тремора. 1 При синдроме тремора Холмса присутствуют нерегулярный низкочастотный тремор покоя и интенционный тремор, а во многих случаях также постуральный тремор. Основные признаки тремора Холмса представлены в таблице 6.Было высказано предположение, что синдром тремора Холмса возникает из-за повреждений, которые прерывают зубчато-таламический и нигростриарный тракты, вызывая, таким образом, как тремор действия, так и тремор покоя.

Стол 6

Характерные признаки тремора Холмса

Рисунок 5

Магнитно-резонансное сканирование, показывающее атрофию правой ножки головного мозга у пациента, у которого развился тремор Холмса после кровоизлияния из ангиомы, расположенной на кончике базилярной артерии.

Рисунок 6

F 18 ПЭТ-сканирование с дофа, полученное от (справа: «рубральный тремор») того же пациента с тремором Холмса, демонстрирующее сниженное поглощение дофа F 18 в правой скорлупе и в меньшей степени в хвостатом отделе по сравнению со сканированием из обычный контрольный субъект (слева).

Тремор мозжечка

Интенционный компонент кинетического тремора считается характерным для мозжечковой патологии, хотя, вероятно, за это ответственны поражения верхних ножек мозжечка, а не самого мозжечка.Описаны различные типы постурального тремора, включая медленные колебания рук вокруг плеч или ног вокруг бедер. 1, 25, 26 Этот тип тремора называется титубацией, когда он поражает голову и туловище, и может быть особенно выражен, когда пациент стоит. Он часто сопровождается другими признаками поражения мозжечка и чаще всего наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, хотя массовые поражения, заболевания сосудов и наследственные или приобретенные дегенерации мозжечка, особенно спиноцеребеллярная атаксия-12 (SCA-12), могут приводить к эта форма движения.Характеристики тремора, ассоциированного с рассеянным склерозом, представлены в таблице 7. 23

Стол 7

Особенности тремора при рассеянном склерозе (РС)

Лекарственный тремор

Известно, что многие лекарства вызывают тремор у человека. 1, 2 Наиболее частым злодеем, вероятно, является алкоголь (абстиненция или продолжительное обильное употребление), который может вызвать тремор действия.Точно так же инсулин, вызывая гипогликемию, может спровоцировать усиленный физиологический тремор у больных диабетом. Тремор действия, напоминающий усиленный физиологический тремор, также может быть вызван различными веществами, включая сальбутамол, теофиллин, адреналин, амфетамин, литий, кофеин и стероиды.

В неврологической и психиатрической практике часто наблюдается ятрогенный тремор, распространены как медикаментозный паркинсонизм, так и тремулезные дискинезии, а также тремор действия, возникающий в результате применения трициклических антидепрессантов.Антидофаминергические препараты, используемые для лечения головокружения, тошноты, рвоты и психоза, могут вызывать тремор покоя, подобный наблюдаемому при болезни Паркинсона, но чаще эти препараты вызывают симметричный тремор действия.

Противосудорожные препараты фенитоин и вальпроат натрия могут вызывать тремор действия при введении в достаточно высоких дозах в течение длительного времени.

Психогенный тремор

Психогенный тремор используется для описания тремора, который вызывается или усугубляется добровольно или «подсознательно» пациентом.Следующие явления указывают на психогенную этиологию: (1) внезапное начало тремора, которое может проявиться как неотложное состояние или перейти в ремиссию, или и то, и другое; (2) необычные клинические комбинации тремора покоя и постурального/интенционного тремора; 3) уменьшение амплитуды тремора при дистракции или изменение частоты тремора при произвольных движениях контралатеральной руки; (4) наличие признака коактивации психогенного тремора, при котором сопротивление пассивному движению в суставе вызывает появление и исчезновение тремора с зеркальными изменениями тонуса; (5) ясный анамнез соматизированного расстройства и появление дополнительных и не связанных неврологических симптомов с тремором.Кроме того, нагрузка может увеличить амплитуду психогенного тремора, в отличие от эссенциального или паркинсонического тремора, которые уменьшаются при внешней нагрузке. 27 Однако органический тремор часто возникает во время сильного стресса и может быть пароксизмальным, например, при порфирии или на ранней стадии развития эссенциального или паркинсонического тремора.

ЛЕЧЕНИЕ ТРЕМОРА

Лечение тремора зависит от его тяжести и лежащей в его основе этиологии.Пропранолол (до 320 мг/день) и примидон (до 250 мг три раза в день) являются основными препаратами для лечения эссенциального тремора, но они также полезны для пациентов с синдромами дистонического тремора. Комбинация пропранолола и примидона более эффективна для подавления эссенциального тремора, чем каждый из препаратов по отдельности, в то время как клоназепам может быть полезен для пациентов с кинетическим преобладанием эссенциального тремора. 28 Около 50% пациентов с эссенциальным тремором реагируют на 2–4 единицы алкоголя, что при умеренном употреблении может облегчить прием пищи, питье и социальную активность. 15, 28 Однако реакция на алкоголь не является диагностическим признаком эссенциального тремора, поскольку на нее могут реагировать пациенты с синдромами дистонического тремора, ПВТ, миоклонической дистонией и редко паркинсоническим тремором. 1, 17

Терапией выбора при тяжелом изолированном треморе головы или треморе головы, связанном с эссенциальным или дистоническим тремором, является внутримышечное введение ботулинического токсина. Пропранолол, примидон, антихолинергические препараты и ботулинический токсин могут играть определенную роль в лечении специфического тремора, но их эффективность систематически не изучалась при этих состояниях. 17

В рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что пропранолол уменьшает паркинсонизм в покое и постуральный тремор и, таким образом, полезен для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых наблюдается тремор, или в качестве дополнительного лечения для пациентов с болезнью Паркинсона с преобладанием тремора. Антихолинергические препараты, агонисты дофамина прямого действия и препараты леводопы могут в различной степени уменьшать тремор при болезни Паркинсона. 29 В настоящее время изучается вопрос о том, обладает ли прамипексол более выраженным антитреморным эффектом, чем другие препараты класса агонистов дофамина прямого действия. 30

Нейропатический тремор, тремор, связанный с рассеянным склерозом, и другие виды тремора мозжечка трудно поддаются эффективному лечению с помощью лекарств, но стоит попробовать пропранолол и клоназепам. 18 Первичный ортостатический тремор обычно лечат клоназепамом. 8 Некоторым пациентам помогает использование переносного табурета «тренога», который позволяет им сидеть, а не стоять в течение длительного времени. Хотя фенобарбитон или леводопа также могут играть роль в лечении некоторых случаев первичного ортостатического тремора, результаты обычно не впечатляют.Тремор Холмса может реагировать на леводопу, но могут развиться дискинезии, приводящие к инвалидности. 21 Следовательно, агонисты дофамина прямого действия или антихолинергические препараты могут быть предпочтительнее, по крайней мере, на начальном этапе.

Стереотаксическая хирургия может облегчить тремор контралатеральной конечности у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромами дистонического тремора, письменным тремором, тремором Холмса, посттравматическим тремором и треморным рассеянным склерозом. 31 (Более подробное обсуждение см. у Gregory, p i32.) Предпочтительной внутримозговой мишенью для паркинсонического тремора является субталамическое ядро, а не вентральное промежуточное ядро ​​таламуса, поскольку первое также уменьшает ригидность и брадикинезию. 32 Таламус был мишенью выбора при треморе Холмса, а также при синдромах эссенциального и дистонического тремора, хотя задняя вентральная мышца полости рта или неопределенная зона могут быть столь же эффективными, как и промежуточная вентральная мышца; при рассеянном склерозе неопределенная зона может быть предпочтительной мишенью, особенно при наличии проксимального компонента тремора. 24 В настоящее время глубокая стимуляция головного мозга считается более безопасной, чем хирургия поражений, особенно при двусторонних процедурах, хотя первая требует значительно большего послеоперационного обслуживания. 33

советов по решению тревожной проблемы

Элвис Пресли, возможно, счел бы захватывающим быть «все встряхнутым», но для миллионов людей с эссенциальным тремором (ЭТ) дело обстоит как раз наоборот. Восемьдесят пять процентов затронутых лиц сообщают, что ET значительно ставит под угрозу их профессиональную и личную жизнь. 1

Кроме того, исследование лиц с наследственной ЭТ показало, что 60% из них были безработными; 25% сменили работу или досрочно вышли на пенсию; 65% не обедали вне дома; 30% избегали вечеринок, занятий спортом или покупок в одиночку; и 20% перестали водить. 2

Наиболее распространенное двигательное расстройство в Соединенных Штатах, ЭТ, по оценкам, затрагивает от 0,3% до 5,6% населения в целом, или примерно от 5 до 10 миллионов человек. 3 Мужчины и женщины поражаются в равной степени. 4 45-летнее популяционное исследование людей из Рочестера, штат Миннесота, показало скорректированную по возрасту годовую заболеваемость ЭТ 18,3 и 17,1 на 100 000 для мужчин и женщин, соответственно. 5

Хотя заманчиво думать о треморе как о гериатрической проблеме, ЭТ нацелена на 2 возрастные группы: от 15 до 20 лет и от 50 до 70 лет. 4 Однако нет ничего необычного в том, что ЭТ появляется у лиц в возрасте от 35 до 45 лет. Редко поражаются новорожденные и дети грудного возраста. 1

Никто точно не знает, что вызывает ЭТ. 6-9 Нет данных, указывающих на то, что чем раньше начинается ЭТ, тем более тяжелой и инвалидизирующей она становится, 1 , хотя ее характеристики могут меняться со временем. Точно так же нет никаких доказательств того, что ЭТ оказывает какое-либо влияние на смертность. 1,4

ЧТО ТАКОЕ ТРЕМОР?
По определению, тремор — это «непроизвольное ритмичное колебание части тела в фиксированной плоскости, включающее чередующиеся или одновременные сокращения мышц-агонистов и мышц-антагонистов, сопровождаемые сигнальным паттерном, исходящим от центрального осциллятора. 10 У всех имеется физиологический тремор, представляющий собой бессимптомный малоамплитудный тремор, который, вероятно, возникает в результате спонтанной колебательной активности в оливо-мозжечковой системе головного мозга. 4 На физиологический тремор влияют такие факторы, как сокращение миокарда и возбуждение двигательных нейронов и может усиливаться при определенных обстоятельствах, включая физическую нагрузку, эмоциональный стресс, метаболические нарушения и воздействие некоторых лекарств (например, симпатомиметиков, лития). 10

Тремор обычно классифицируется как тремор покоя или действия. 4 Тремор покоя, в том числе наблюдаемый при паркинсонизме, присутствует, когда тело полностью поддерживается таким образом, что не требует произвольной активации скелетных мышц, например, сидя на стуле с руками, лежащими на коленях. Тремор покоя подавляется произвольными движениями пораженной части тела. Если бы вы обследовали человека с тремором покоя, вы бы заметили, что его или ее руки трясутся в состоянии покоя, но становятся стабильными, когда они тянутся, чтобы взять книгу или выполнить какое-либо другое намеренное действие.

Тремор действия возникает во время произвольного сокращения мышц и может быть постуральным, кинетическим или изометрическим. ЭТ относится к постуральной и кинетической категориям. Постуральный тремор возникает, когда человек добровольно пытается сохранить положение, преодолевая силу тяжести, тогда как кинетический тремор возникает во время предполагаемого движения, такого как рисование или указание. Один тип кинетического тремора, интенционный тремор, ухудшается, когда человек почти закончил свою деятельность или задачу. Другой тип тремора действия, тремор, связанный с выполнением определенной задачи, возникает только во время определенных квалифицированных действий — например, при письме или игре на фортепиано.Изометрический тремор возникает, когда человек произвольно сокращает мышцу относительно жесткого неподвижного объекта, например, при сжатии палки. 4

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭТ
Непременным условием ЭТ является двусторонний постуральный или кинетический тремор, поражающий дистальные отделы верхних конечностей. Иногда у пациентов ЭТ поражает голову. Тремор может затрагивать губы, подбородок, голос, небо и язык — все это влияет на речь. 4 Тремор головы может возникать изолированно, но чаще следует за поражением верхних конечностей.Александр Раджпут, доктор медицины, из Университета Саскачевана в Канаде, описывая поперечное сечение своих пациентов с ЭТ, отмечает, что около 75% пациентов имеют тремор, возникающий в верхней конечности; 20% имеют тремор, который начинается с верхних конечностей и головы, губ, челюсти или голосовых связок; и 5% имеют тремор, ограниченный только головой. 11 Есть мнение, что тремор рук чаще встречается у мужчин, тогда как у женщин, как правило, вовлекается голова, но это спекулятивно. 1 Изолированный тремор ног не является признаком ЭТ и предполагает, что тремор связан с чем-то другим.«Мы не обнаружили, что тремор ног является начальным признаком инопланетянина», — отмечает Раджпут. 11 Однако Раджпут отмечает, что он и другие видели, что инопланетяне могут со временем распространяться на нижние конечности. 11

Начало ЭТ постепенное. С возрастом частота тремора снижается, но увеличивается его амплитуда. Это затрудняет нормальное функционирование пациента. Элан Луис, доктор медицинских наук из Центра Гертруды Х. Сергиевски Колумбийского университета в Нью-Йорке, отмечает, что по мере снижения функции люди с ЭТ, как правило, становятся все более тревожными и подавленными. 12

Классически ЭТ возникает самостоятельно, без каких-либо других неврологических расстройств. Однако иногда вы можете столкнуться с пациентом, у которого есть едва уловимые признаки атаксии или когнитивных нарушений. 13 Некоторые пациенты с ЭТ также испытывают мигренозную головную боль или сообщают о том, что они не могут слышать или обонять так же остро, как и до начала тремора. 14-16

ДИАГНОСТИКА
Поскольку ЭТ не связана с поражением головного мозга, диагноз основывается на тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании.Сложные визуализирующие исследования и обширные лабораторные исследования, как правило, не нужны, за исключением исключения других причин тремора. Наиболее заметными являются гипертиреоз и болезнь Вильсона. 1,4 Диагностические критерии для Et, как установлено обществом расстройства движения, перечислены в таблице 1. 1,17

Таблица 1 — Критерии для диагностики Enseare Tremor
критерии Описание
критерии включения
Core Двусторонний постуральный тремор с кинетическим тремором кистей или предплечий или без него.  
   
    Вторичная   лет.
Критерии исключения  

ИСТОРИЯ

  • Начните с опроса пациента о его треморе.Когда он впервые заметил дрожь и какие части его тела были затронуты? ЭТ обычно начинается в одной руке или кисти и со временем «распространяется» на другие области. 11 Около трети пациентов имеют поражение головы, которое может возникать отдельно или развиваться после тремора верхних конечностей. 1 Приблизительно у 20 % пациентов наблюдается тремор в покое. 18
  • У кого-нибудь еще в семье есть тремор? Примерно от 50% до 70% людей упомянут, что ЭТ передается по наследству (см. «Эссенциальный тремор: это все в семье?» стр. 15). 1,4,6,19-23
  • Выясните, заметил ли пациент закономерность тремора. Тремор, который начинается периодически, а затем становится хуже или более постоянным со временем, типичен для ЭТ. Пациенты с ЭТ часто сообщают, что их тремор усиливается, когда они становятся эмоциональными, утомленными, холодными, горячими или голодными. 1,4
  • Узнайте о любых действиях или состояниях, которые уменьшают тремор пациента. У людей с ЭТ нет тремора во время сна и после употребления коктейля, бокала вина, пива или другого напитка, содержащего алкоголь.Общий анамнез может дать представление о других возможных причинах тремора, таких как заболевания почек, щитовидной железы или печени. 1
  • Тремор, начавшийся внезапно «на ровном месте» или сопровождающийся другими неврологическими симптомами, может быть мозжечковым тремором.
  • Наличие двигательного расстройства свидетельствует о том, что тремор не является ЭТ.
  • Сильно пьющие люди могут испытывать преходящий тремор, когда они внезапно прекращают пить.
  • Лекарства и токсины, которые могут вызывать тремор, перечислены в таблице 2. 1
Таблица 2 — Лекарства и вещества, которые могут вызвать Tremor
Алкоголь (хронический проглатывание) Антиаритмические средства (например, амиодарон, мексилетин, прокаинамид) Антидепрессанты (особенно ТЦА) мышьяк ß-агонисты Кофеин Карбамазепин Кортикостероиды циклоспорин Дофамин Тяжелые металлы (мышьяк, свинец, марганец, ртуть) Литий (особенно в сочетании с СИОЗС или ТЦА) Метоклопрамид Метилксантины (кофеин, теофиллин) нейролептики Никотин Фенитоин Резерпин Симпатомиметики (альбутерол, салметерол, амфетамин, кокаин, эфедрин, метилфенидат, псевдоэфедрин) СИОЗС (например, флуоксетин, сертралин) Теофиллин Гормоны щитовидной железы Толуол вальпроат Абстиненция от лекарств, психоактивных веществ (например, алкоголя, кокаина) СИОЗС, селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Вы можете рассмотреть вопрос о том, чтобы пациент заполнил анкету по тремору, например, разработанную Эйбом Либерманом, доктором медицины, из National Parkinson Foundation, Inc. Анкету можно найти на сайте www.essentialtremor.org/research/questionnaire. /index.php, является неофициальным, не задокументированным с научной точки зрения и предназначен исключительно для того, чтобы помочь клиницистам определить, есть ли у пациента ЭТ. Он не предназначен для использования вместо визита к врачу, но пациентов можно попросить заполнить форму до или во время первого визита. 24 Эта процедура облегчает оценку, а также помогает гарантировать, что никакая информация о треморе не будет упущена.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Во время медицинского осмотра необходимо дополнительно исключить другие возможные причины тремора. Это также хорошее время для получения дополнительной информации о характере тремора пациента.

Попросив пациента выполнить несколько простых маневров, можно быстро выявить природу тремора:

  • Если руки и/или руки пациента трясутся, когда он разгибает пальцы и сохраняет это положение против силы тяжести, то тремор является постуральным.
  • Если тремор возникает во время таких произвольных движений, как поднесение пальца к носу, подписание своего имени, написание предложения, питье воды из чашки или рисование спиралей от руки, тремор является кинетическим и, как правило, более серьезным, чем постуральный. тремор. 4 Для дальнейшего изучения кинетического тремора попросите пациента выполнить более сложные задачи: перелить воду из одной чашки в другую, поднять почти полную чашку с водой с колен к губам, написать свое имя, нанести бальзам для губ и использовать ложку для пить воду.Пациент должен выполнять эти тесты на обеих руках.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ЭТ ОТ ПАРКИНСОНОВСКОГО ТРЕМОРА
Логичный вопрос заключается в том, предрасположены ли пациенты с ЭТ к другим неврологическим проблемам, в первую очередь к болезни Паркинсона (БП). Текущие данные противоречивы, хотя в некоторых исследованиях сообщается, что паркинсонизм чаще встречается у людей с ЭТ, 25 нет никаких доказательств того, что у людей с ЭТ постоянно есть тельца Леви или поражения в черной субстанции. 11,26 Rajput, 11 в отчете о серии из 20 пациентов с ЭТ отметили патологию с тельцами Леви только у 1 из 6 пациентов, у которых были клинические признаки паркинсонизма (брадикинезия, ригидность и тремор покоя). До тех пор, пока биологические маркеры не станут доступны, точная взаимосвязь между ЭТ и БП остается спекулятивной, и нет оснований подозревать, что БП разовьется в более позднем возрасте у человека с ЭТ.

Тем не менее, оценка ЭТ не может считаться завершенной, пока не будет исключен ЧР.У лиц с ЭТ часто наблюдается пальпируемый зубчатый тремор руки или кисти, который выражен во время произвольных движений противоположной конечности. Этот так называемый признак Фромента отличается от зубчатой ​​ригидности при болезни Паркинсона.

У пациентов с паркинсонизмом часто наблюдается тремор рук в покое, связанный с перекатыванием таблеток, а также постуральный тремор. Наличие ригидности, брадикинезии и шаркающей походки подтверждает болезнь Паркинсона и исключает ЭТ.

В качестве еще одного быстрого простого теста Дэвид М. Своуп, доктор медицинских наук из Клиники двигательных расстройств Медицинского центра Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния, предлагает попросить пациента вытянуть руку.ЭТ начинается мгновенно, в то время как паркинсонический тремор начинается через несколько секунд. 4

ДРУГИЕ АНАЛИЗЫ
Другие тесты становятся важными только тогда, когда в анамнезе и физикальном обследовании нет данных, позволяющих предположить, что симптомы пациента действительно являются ЭТ. Если есть вопросы, рассмотрите возможность проведения лабораторных исследований, включая стандартную электролитную панель, тесты функции щитовидной железы, азота мочевины крови, измерение креатинина и функциональные тесты печени, а также уровни церулоплазмина (чтобы исключить болезнь Вильсона).

Визуализирующие исследования, такие как МРТ, полезны для исключения воспалительного процесса или болезни Вильсона, или если тремор у пациента начался внезапно или постепенно прогрессировал. Процедуры (электромиография, акселерометрия), измеряющие амплитуду тремора, не являются частью рутинной клинической оценки. 1,4

ВЕДЕНИЕ
Степень функциональных или психосоциальных нарушений пациента определяет подход к лечению. Многие пациенты с легкой или перемежающейся инвалидностью хорошо реагируют на лекарства.Когда лекарства неэффективны и тремор мешает пациенту есть, писать, говорить, оставаться на работе или иным образом наслаждаться удовлетворительным качеством жизни, хирургическое вмешательство становится вариантом. Пациенты с тремором головы или голоса могут пройти терапию ботулиническим токсином типа А (Ботокс [BTX-A]). 4

Дэвид Своуп, доктор медицинских наук, считает, что обучение, изменение образа жизни/поведения и поддержка полезны для всех пациентов с ЭТ. 4 Действительно, такие меры могут быть основным лечением для людей с очень легкой ЭТ, которые не хотят принимать лекарства.

Пациенты могут научиться избегать ситуаций, вызывающих или усиливающих тремор.

  • Они могут есть «безопасные» продукты, которые не проливаются и не расплескиваются, и избегают употребления в пищу или питья веществ, вызывающих или усиливающих тремор.
  • Многие телефоны оснащены голосовым набором номера и являются отличным выбором для людей с тремором рук.
  • Пациенты могут выбрать одежду и обувь, которые легко надеваются или застегиваются.

Эти и другие простые изменения образа жизни могут помочь людям управлять более эффективно.Людям с перемежающимся тремором, который возникает в основном в социальных условиях, может быть полезен легкий коктейль в качестве их основной защиты от ЭТ, хотя алкоголь не является терапевтической опорой первой линии, особенно для людей с дневным или частым тремором.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Лекарственные препараты могут притуплять амплитуду тремора и улучшать функциональные способности пациента, но, как правило, не влияют на частоту тремора. 4,27 Они также не лечат ЭТ. 4,11,27 Откровенный разговор перед началом лечения может помочь убедиться, что ожидания пациента в отношении лекарств реалистичны.

Основными препаратами, используемыми для лечения ЭТ, являются бета-блокаторы, противосудорожные препараты и бензодиазепины. Для большинства пациентов лечение начинают либо с пропранолола, либо с примидона. 28 При принятии решения о том, какой из этих препаратов назначать, следует учитывать возраст пациента. 1,4

Молодые люди обычно лучше переносят бета-блокаторы, чем пожилые, поэтому обычно начинают с пропранолола. ß 2 -Агонисты более эффективны, чем ß 1 -агонисты, хотя в клинических испытаниях было показано, что оба препарата эффективнее плацебо.

A ß 1 β-агонисты являются подходящим вариантом для пациентов с состояниями, которые исключают использование пропранолола. 1 Пропранолол в дозе от 60 до 240 мг/сут может уменьшить тремор на 50–60 % у 75 % пролеченных пациентов. 1

Пожилые пациенты являются хорошими кандидатами для примидона, который обладает легким седативным эффектом, который может раздражать или даже наносить вред молодым людям, особенно тем, кто посещает школу или работает. Примидон также является эффективным вариантом для пациентов, которым противопоказан пропранолол. 1,4

Общий подход заключается в том, чтобы начать с низкой дозы и увеличивать ее по мере необходимости. Если вы обнаружите, что пациент хорошо реагирует на данную дозу лекарства и поддерживает этот ответ, рассмотрите возможность перехода на препарат длительного действия. Если нет улучшения при максимальной дозировке, постепенно отмените лекарство и попробуйте другой препарат. Чтобы проверить реакцию пациента на лечение, попросите его выполнить некоторые из ручных задач, которые выполнялись во время первоначального осмотра, — написать, нарисовать круг или поднести к губам стакан с водой.

Если пациент замечает некоторое улучшение, но нуждается в большем контроле, он может хорошо реагировать на комбинированную терапию ß-блокатором и противосудорожным средством (продолжайте прием первого препарата по мере добавления второго). Увеличивайте дозу комбинированной терапии по мере необходимости для удовлетворительного контроля тремора. Если пациент не реагирует так, как вы надеялись, постепенно прекращайте лечение и попробуйте другое лекарство.

Роберт А. Хаузер, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, фармакологии и экспериментальной терапии Университета Южной Флориды в Тампе, отмечает, что некоторые пациенты хорошо реагируют на миртазапин в качестве препарата второй линии. 1 Другими вариантами лечения являются бензодиазепины, если тремор причиняет больше неудобств, чем инвалидность, или клозапин, если тремор приводит к инвалидности. 1,4 Подкомитет стандартов качества Американской академии неврологии опубликовал свои рекомендации относительно подходов к лечению ЭТ. 29 Их предложения, основанные на обзоре литературы, обобщены в Таблице 3. Пропризор и примидон Уровни от A до C относятся к убедительности доказательств, подтверждающих рекомендацию, причем A является самым сильным.

БОТУЛИНОТОКСИН
Инъекции BTX-A полезны для людей с тремором голоса или головы, которые обычно плохо реагируют на лекарства. BTX-A обычно не используется для лечения травм рук или верхних конечностей, потому что токсин может вызывать слабость, нарушая функцию. 1,4

Однократное лечение включает многоточечные инъекции BTX-A в дозе от 1,25 ЕД при голосовом треморе до 400 ЕД при треморе головы. Инъекции повторяют каждые 3-4 месяца. Серьезные побочные реакции на BTX-A встречаются редко. Препарат противопоказан больным миастенией, постполиомиелитным синдромом или заболеванием двигательных нейронов; те, кто беременны; и те, кто лечится аминогликозидными антибиотиками. 1,4

ХИРУРГИЯ
Когда пациенты имеют инвалидизирующую ЭТ, которая не контролируется лекарствами, хирургическое вмешательство становится рассмотрением и обычно является окончательным.Основными процедурами, используемыми для контроля ЭТ, являются стереотаксическая таламотомия и глубокая стимуляция мозга (DBS) таламуса. Хаузер отмечает, что обе процедуры обеспечивают высокие показатели уменьшения тремора в контралатеральной руке. 1

Стереотаксическая таламотомия. В этой процедуре нейроны в ventralis intermedius удаляются с помощью термокоагуляции, создавая повреждение, которое нарушает тремор. Таламотомию обычно выполняют односторонне, на стороне головного мозга, противоположной наиболее сильно пораженной конечности.

Двусторонняя таламотомия выполняется под местной анестезией и занимает от 2 до 3 часов. Доказательства показывают, что процедура эффективна. Jankovic и коллеги 30 изучили результаты таламотомии у 60 пациентов с различными формами тремора. В ходе наблюдения, которое продлилось до 13 лет, исследователи отметили значительное или полное уменьшение тремора у 86% больных с паркинсонизмом, у 50% больных с посттравматическим тремором, у 67% больных с мозжечковым тремором и 83% пациентов с ЭТ.

Таламотомия небезопасна; это может вызвать постоянную тяжелую дизартрию. 1 Кровоизлияние в мозг, двигательная слабость и потеря памяти являются другими возможными осложнениями, но встречаются менее чем в 2% случаев. 1

Таламическая DBS. Таламическая DBS может работать, создавая хронический искусственный «шум», который нарушает активность тремора в пути двигательной цепи. ventralis intermedius остается относительно интактным, и переменные импульса могут быть изменены для уменьшения побочных эффектов и повышения эффективности.Имеющиеся данные указывают на то, что таламическая DBS очень эффективна: Ondo и коллеги 31 сообщили о среднем снижении тремора контралатеральной руки на 83% у 14 пациентов с ЭТ. Другие исследования сообщают об аналогичных показателях эффективности. 32,33

Таламическая DBS предпочтительнее таламотомии, поскольку она не включает аблацию, а стимуляцию можно регулировать в зависимости от тяжести тремора. Еще одним преимуществом является то, что DBS можно проводить двусторонне, не подвергая пациента риску серьезных побочных эффектов.Недостатки включают в себя стоимость и необходимость имплантации оборудования в мозг, что требует периодического обслуживания и замены батарей.

Каталожные номера:

РЕФЕРЕНЦИИ1. Берк Д. Эссенциальный тремор. Доступно по адресу: www.emedicine.com/neuro/topic129.htm. По состоянию на 12 марта 2007 г.
2. Bain PG, Findley LJ, Thompson PD, et al. Исследование наследственного эссенциального тремора. Мозг. 1994; 117:805-824.
3. Луи Э.Д., Оттман Р., Хаузер В.А.Насколько распространено самое распространенное двигательное расстройство у взрослых? Оценки распространенности эссенциального тремора во всем мире. Мов Беспорядок. 1998;13:5-10.
4. Chen JJ, Swope DM. Эссенциальный тремор: диагностика и лечение. Фармакотерапия. 2003;23:1105-1122.
5. Раджпут А.Х., Оффорд К.П., Бирд С.М. и др. Эссенциальный тремор в Рочестере, Миннесота: 45-летнее исследование. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1984;47:466-470.
6. Louis ED, Zheng W, Jurewicz EC, et al.Повышение содержания бета-карболиновых алкалоидов в крови при эссенциальном треморе. Неврология. 2002;59:1940-1944.
7. Малли Дж., Бараньи М., Визи Э.С. Изменение концентрации аминокислот в ЦСЖ и сыворотке крови больных эссенциальным тремором. J Нейронный преобразователь. 1996;103:555-560.
8. Бокер Х., Брукс Д.Дж. Функциональная визуализация тремора. Мов Беспорядок. 1998:13(дополнение 3):64-72.
9. Rajput AH, Hornykiewicz O, Deng Y, et al. Повышение уровня норадреналина при эссенциальном треморе головного мозга. Неврология. 2001;56(дополнение 3):A302.
10. Эльбл RJ. Центральные механизмы тремора. J Clin Нейрофизиол. 1996; 13:133-144.
11. Раджпут AR, Робинсон CA, Раджпут AH. Течение эссенциального тремора и инвалидность: клинико-патологическое исследование 20 случаев. Неврология. 2004;62:932-936.
12. Louis ED, Barnes L, Albert SM, et al. Корреляты функциональной инвалидности при эссенциальном треморе. Мов Беспорядок. 2001;16:914-920.
13. Эльбл RJ. Эссенциальный тремор является моносимптомным расстройством. Мов Беспорядок. 2002;17:633-637.
14. Биари Н., Коллер В., Лангенберг П. Корреляция между эссенциальным тремором и мигренозной головной болью. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. 1990;53:1060-1062.
15. Louis ED, Bromley SM, Jurewicz EC, et al. Обонятельная дисфункция при эссенциальном треморе: дефицит, не связанный с длительностью или тяжестью заболевания. Неврология. 2002;59:1631-1633.
16. Ондо В., Янкович Дж. Потеря слуха при эссенциальном треморе. Энн Нейрол 1997;42:449. Абстрактный.
17. Deuschl G, Bain P, Brin M. Согласованное заявление Общества двигательных расстройств о треморе. Специальный научный комитет. Мов Беспорядок. 1998;13(доп.3):2-23.
18. Cohen O, Pullman S, Jurewicz E, et al. Тремор покоя у больных с эссенциальным тремором. Арх Нейрол. 2003;60:405-410.
19. Луи Э.Д., Оттман Р.Изучение возможных факторов, связанных с возрастом начала тремора. Мов Беспорядок. 2006; 21:1980-1986.
20. Рехман ХУ. Диагностика и лечение тремора. Arch Intern Med. 2000;160:2438-2444.
21 . Луи Э.Д., Форд Б., Фрухт С. и др. Риск тремора и нарушения от тремора у родственников пациентов с эссенциальным тремором: семейное исследование на базе сообщества. Энн Нейрол. 2001;49:761-769.
22. Tanner CM, Goldman SM, Lyons KE, et al.Эссенциальный тремор у близнецов: оценка генетических и экологических детерминант этиологии. Неврология. 2001;57:1389-1391.
23. Louis ED, Jurewicz EC, Applegate L, et al. Связь между эссенциальным тремором и концентрацией свинца в крови. Перспектива охраны окружающей среды. 2003; 111:1707-1711.
24. Либерман А. Опросник эссенциального тремора. Международный фонд эссенциального тремора. Доступно по адресу: www.essentialtremor.org/research/questionnaire/index.php. По состоянию на 12 марта 2007 г.
25. Пахва Р., Коллер В.К. Есть ли связь между болезнью Паркинсона и эссенциальным тремором? Клин Нейрофармакол. 1993;16:30-35.
26. Раджпут А.Х., Роздильский Б., Анг Л. и др. Клинико-патологические наблюдения при эссенциальном треморе: отчет о шести случаях. Неврология. 1991;41:1422-1444.
27. Koller WC, Biary N, Cone S. Инвалидность при эссенциальном треморе: эффект лечения. Неврология. 1986; 36:1001-1004.
28. Коллер В.К., Христова А., Брин М. Фармакологическое лечение эссенциального тремора. Неврология. 2000;54(доп.4):S30-S38.
29. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, et al. Практический параметр: терапия эссенциального тремора. Неврология. 2005;64:2008-2020.
30. Янкович Дж., Кардосо Ф., Гроссман Р.Г., Гамильтон В.Дж. Исход после стереотаксической талатомии при паркинсоническом, эссенциальном и других видах тремора. Нейрохирургия. 1995;37:680-686.
31. Ондо В., Янкович Дж., Шварц К. и др. Односторонняя глубокая стимуляция таламуса при рефрактерном эссенциальном треморе и треморе при болезни Паркинсона. Неврология. 1998;51:1063-1069.
32. Pahwa R, Busenbark K, Swanson-Hyland EF, et al. Двусторонняя стимуляция таламуса для лечения эссенциального тремора. Неврология. 1999;53:1154.
33. Taha JM, Janszen MA, Favre J. Глубокая таламическая стимуляция мозга для лечения тремора головы, голоса и двустороннего тремора конечностей. Дж Нейрохирург. 1999;91:68-72.

Ортостатический тремор

Научный сотрудник Лия Джонс сообщает о проекте, над которым она работала в больнице Чарринг-Кросс в Лондоне вместе с доктором Питером Бейном.

Цель этого исследования состояла в том, чтобы изобразить точную картину ортостатического тремора (ОТ) путем сравнения его с другими видами тремора. Он был классифицирован как отдельный, уникальный тремор (несмотря на некоторые общие черты), и мы показали, что он довольно инвалидизирующий; что методы лечения неудовлетворительны и что в этой области необходимо проделать большую дальнейшую работу.

Охарактеризовав тремор, мы предоставили дополнительную информацию для пациентов, живущих с этим инвалидизирующим состоянием, и подчеркнули необходимость повышения осведомленности врачей о ОТ.

ОТ — состояние, о котором редко сообщается. Некоторые будут хорошо знакомы с этим состоянием, либо живут с ним, либо ухаживают за людьми с тремором, а другие будут диагностировать пациентов с этим расстройством, но для некоторых это будет первый раз, когда вы столкнетесь с ОТ. Итак, для начала я кратко опишу предысторию ОТ.

Тремор определяется как ощущение неустойчивости в положении стоя, которое облегчается в положении сидя или при ходьбе. Это, очевидно, оказывает сильное влияние на качество жизни пациента и позволяет избежать ситуаций, когда им приходится стоять на месте. Но, несмотря на боязнь падения, падения и травмы случаются редко.

OT можно подтвердить нейрофизиологически, сделав электромиографическую запись нижних конечностей, которая показывает гораздо более высокую частоту, чем любой другой тремор. При стоянии частота может быть между 13-18 Гц, это очень много по сравнению, скажем, с эссенциальным тремором, который имеет среднюю частоту 6-8 Гц.

В отличие от любого другого тремора, время между вспышками тремора в различных мышцах остается постоянным, что обеспечивает высокую когерентность. Кроме того, несмотря на преобладание нижних конечностей, тремор не ограничивается ногами. Постуральный тремор также может проявляться в руках. Сообщалось даже об одном случае присутствия в челюсти.

Основная причина ОТ не выяснена, но был выдвинут ряд гипотез. СГ встречается редко, хотя были опубликованы отчеты, которые могут указывать на генетическую основу.

Наиболее широко распространенная концепция состоит в том, что существует первичный генератор ЦНС (из-за двустороннего высокочастотного тремора), в отличие от любого другого тремора. Местоположение осциллятора остается неизвестным, но исследования ПЭТ показали аномальную двустороннюю гиперактивность в мозжечке. Другие сообщения указывают на нарушение системы DA, аналогичное другим двигательным расстройствам, таким как болезнь Паркинсона.

В литературе постоянно ведутся споры о том, является ли ОТ отдельным состоянием или вариантом ЕТ.Аргумент в пользу перекрытия исходит из наличия тремора UL в OT и некоторой FH ET у пациентов с OT. Но мы уже знаем, что частоты различаются, и что фармакологические реакции различны.

Дизайн исследования

Это очень редкое заболевание, и литература, описывающая его демографические характеристики, клинические особенности и методы лечения, немногочисленна и обычно описывает лишь несколько случаев. Поэтому цель исследования состояла в том, чтобы охарактеризовать клинические особенности OT, используя самую большую группу пациентов на сегодняшний день.

Для достижения этой цели была проанализирована текущая литература и проведено аудиторское исследование.

Исследование включало:

  • 56 человек с диагнозом ОТ (на основании клинической картины и частоты ЭМГ (если имеется), которые наблюдались в больнице Чаринг-Кросс или больнице Кромвель доктором Бейном за последние 18 лет.
  • Данные были собраны из их медицинских карт, которые в основном состояли из писем из клиники с подробным описанием истории болезни пациента и результатов обследования, результатов обследования и реакции на лечение.
  • Была создана база данных с 7 подразделами, включая демографические данные, клинические особенности и методы лечения.
  • Наконец, результаты были проанализированы, и с помощью Microsoft Excel были созданы простые статистические таблицы (включая среднее значение, диапазоны и проценты).

В исследовании было получено огромное количество данных, и наиболее актуальными результатами являются:

  • Анализ 56 случаев подтвердил преобладание женского пола и начало заболевания в среднем возрасте со средним возрастом 51,4 года.Но распределение возраста начала имело только один пик, где ET является бимодальным, тогда как ET проявляется по крайней мере на десять лет раньше. Мы также отметили, что продолжительность от начала заболевания до постановки диагноза ОТ свидетельствует об отсутствии осведомленности о состоянии — средняя продолжительность составляет более 9 лет.
  • Наши данные показывают, что ОТ имеет слабый наследственный компонент.
  • Только у 5,4% родственников была аналогичная клиническая картина. Такой же процент имел родственников первой степени родства с болезнью Паркинсона.
  • Самая сильная связь была с ЭТ, 10,7% имели родственников первой степени родства и 8,9% родственников второй степени родства с ЭТ.

Далее мы определили части тела, пораженные ОТ:

  • Симптоматический тремор ног был повсеместным, но ОТ, по-видимому, затрагивал не только ноги, он поражал руки примерно в 50% случаев, голову и туловище в меньшем проценте случаев, а тремор голоса и языка был редким.
  • Трепетное письмо и спиральные рисунки присутствовали в 26.8% и 58,9% соответственно. Спирали могут быть использованы для диагностики тяжести тремора и оцениваются по шкале от 0 до 10, где 10 — самая серьезная. 55,4% больных прошли ЭМГ-исследования, только 41,1% имели точную информацию о частоте тремора. Таким образом, около половины пациентов были диагностированы только на основании клинического анамнеза и осмотра.
  • Высокочастотный тремор является диагностическим признаком ОТ; средняя частота, зарегистрированная в этом исследовании, составляла 15,6 Гц, при этом большинство было распределено между 14–18 Гц и 2 нетипичными записями на частотах 10 Гц и 20 Гц.
  • К сожалению, у некоторых пациентов, прошедших регистрацию ЭМГ, были нормальные результаты; из-за того, что физиолог не поднял пациента, поэтому не смог вызвать высокочастотный ОТ.

Клири, в будущем это требование должен уточнять физиолог у лечащего врача.

Детский тремор

Детский тремор вызывает непроизвольные ритмичные дрожащие движения мышц.

Что такое детский тремор?

Тремор — это ритмичная дрожь, которая обычно возникает в руках, ногах, кистях, голове или ногах.Они могут возникать, когда ребенок отдыхает или активен.

Каковы признаки и симптомы детского тремора?

  • Трудности при ходьбе или проблемы с мелкой моторикой (пощипывание, подмигивание и другие мелкие движения)
  • Непроизвольное ритмичное дрожание любой части тела или голоса
  • Слабость конечностей
  • Нарушение речи

Как диагностируется педиатрический тремор?

Ваш врач может назначить один из следующих тестов для диагностики тремора у детей:

  • Анализы крови
  • Электроэнцефалограмма ( ЭЭГ ) (обнаруживает электрическую активность в головном мозге)
  • Генетические тесты
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) (визуализирующее исследование, позволяющее получить подробное трехмерное изображение тела с помощью магнитного поля)

Каковы причины детского тремора?

Тремор может возникать в любом возрасте и быть вызван несколькими возможными триггерами, в том числе:

  • Повреждение структур головного мозга, контролирующих мышечную активность
  • Генетика
  • Травма головы
  • Отравление тяжелыми металлами (например, свинцом или ртутью)
  • Почечная недостаточность
  • Печеночная недостаточность
  • Рассеянный склероз
  • Гиперактивная щитовидная железа (гормональная железа, контролирующая обмен веществ)
  • Побочное действие лекарств
  • Ход

Как лечится педиатрический тремор?

Лекарства часто назначают для лечения тремора у детей.Если это неэффективно, врач может порекомендовать глубокую стимуляцию мозга. При терапии DBS хирурги имплантируют под кожу грудной клетки небольшое устройство, называемое нейростимулятором. Он посылает импульсы на электроды, расположенные в частях мозга, отвечающих за непроизвольные движения, чтобы помочь контролировать их.

Врачи и поставщики услуг по лечению тремора у детей

7c314c65-20eb-4ccb-b837-e6ed4d63970d

Почему моя собака трясется

Собаки могут трястись, дрожать или дрожать, когда им холодно, они старые, от боли, напуганы, больны или просто потому, что им нужно вытереться после брызг в луже.Собаки могут дрожать по многим причинам, но почему ваша собака дрожит, стоит ли беспокоиться и что делать?

Почему моя собака дрожит?

Собаки могут дрожать по разным причинам, которые можно разделить на три основные категории:

  • Поведенческие (они напуганы, обеспокоены или взволнованы)
  • В ответ на окружающую среду (они мокрые или холодные)
  • Медицинские: они испытывают боль, их тошнит, или это может быть признаком состояния здоровья, такого как эпилепсия, синдром генерализованного тремора, мышечная слабость, проблемы с ушами или отравление

Держите вашу собаку в тепле, сухости, расслаблении, в курсе последних прививок и вдали от ядов, чтобы предотвратить наиболее распространенные причины, по которым ваша собака дрожит.Если вы не уверены, почему вашу собаку трясет, вы всегда должны поговорить с ветеринаром, особенно если вы беспокоитесь о ней, или если тряска новая, сильная или сопровождается другими признаками.

Поведенческие причины, почему ваша собака трясется

Собаки иногда трясутся, потому что испытывают сильные эмоции. Это может быть из-за положительного чувства, такого как волнение, или отрицательного, такого как страх. В обеих этих ситуациях внезапный выброс гормонов может оказать серьезное влияние на их тело, заставляя их дрожать.

Волнение

Многие собаки трясутся, когда очень взволнованы или знают, что должно произойти что-то интересное. Возможно, вы замечали, что ваша собака дрожит, когда вы играете с ней, когда она замечает что-то интересное на прогулке или когда приветствует вас у двери после того, как вы вышли из дома. Дрожь от возбуждения обычно наблюдается у молодых собак и является нормальной физической реакцией на переполняющее чувство счастья. Если ваша собака иногда трясется от волнения, не о чем беспокоиться, и тряска должна прекратиться, как только она снова успокоится.Расслабление, когда они так взволнованы, поможет им успокоиться и облегчить их дрожь.

Страх, стресс или тревога

Когда ваша собака не чувствует себя в безопасности, всплески адреналина помогают подготовить ее тело либо к защите, либо к бегству от опасности. Когда адреналин проникает в их организм, он готовит их мышцы к действию и часто заставляет их трястись или дрожать. Грозы, фейерверки и походы к ветеринару — частые причины такой реакции.Другими признаками того, что ваша собака находится в состоянии стресса или беспокойства, являются тяжелое дыхание, хныканье, прижатие ушей или попытка спрятаться. Хотя этот тип тряски не вызывает беспокойства, вы можете помочь своей собаке почувствовать себя счастливее, устранив причину стресса или помогая ей управлять уровнем стресса. Если ваша собака беспокоится о часто происходящих событиях, вы можете подумать о том, чтобы обратиться к бихевиористу или поговорить с вашим ветеринаром о лекарствах от беспокойства.

Встряхивание как реакция на окружающую среду

Миллионы лет эволюции дали всем живым существам физические и поведенческие реакции, которые помогают им выжить, и собаки не исключение.Иногда собака может дрожать по эволюционной причине, например, дрожит, чтобы вытереться, или дрожит, чтобы согреться.

Стряхивание воды

После купания, купания в луже или купания в реке ваш мокрый песик часто отряхивается, но почему бы ему не дать своей шерсти высохнуть естественным путем? Шерсть собаки очень хорошо удерживает тепло, чтобы согреться, но недостатком этого является то, что она также очень хорошо удерживает воду.Стряхивание воды является более энергоэффективным способом сушки и требует в 5000 раз меньше энергии, чем сушка теплом тела. Собаки настолько эффективны в стряхивании, что они могут стряхнуть 70% воды со своей шерсти за четыре секунды, обычно в процессе отмокая рядом с друзьями и семьей.

Им холодно

Так же, как и мы, собаки дрожат, когда им холодно. Этот тип дрожи является непроизвольной реакцией, чтобы помочь им согреться.Когда ваша собака дрожит, ее мышцы то напрягаются, то расслабляются, что способствует выработке тепла и повышению температуры тела. Маленькие собаки, собаки с более тонкой шерстью и стройные собаки могут с большей вероятностью дрожать на холоде, потому что они быстрее теряют тепло. Если ваша собака дрожит во время прогулки, обязательно вернитесь домой и найдите для нее уютное место, где она сможет согреться. Если ваша собака склонна к ознобу, подумайте о том, чтобы подарить ей собачью куртку или пинетки, которые помогут ей сохранять тепло своего тела.

Медицинские проблемы, вызывающие дрожь

Хотя причина дрожи вашей собаки чаще всего естественна и безвредна, дрожь и мышечный тремор иногда могут быть признаком медицинских проблем, в том числе:

Если вас беспокоит здоровье или поведение вашей собаки, вам всегда следует обращаться к ветеринару.

Тошнота

Как и мы, собаки могут трястись или дрожать, когда им плохо, особенно если они чувствуют, что их вот-вот стошнит.Признаки того, что их может тошнить, включают облизывание губ, слюнотечение или многократное глотание. Обычно это происходит, если они слишком много съели, у них укачивание, они съели что-то ядовитое или у них есть другие проблемы со здоровьем.

Темпера

Чумка вызывается вирусом, который поражает несколько различных органов в организме. Щенки и молодые собаки, особенно те, которые не были полностью вакцинированы, подвергаются более высокому риску. Чума часто вызывает у больных собак дрожь или тремор.Другие знаки могут включать:

  • Насморк
  • Высокая температура
  • Кашель
  • Усталость
  • Болезнь
  • Нет интереса к еде

Чумка может быть фатальной, и вам следует немедленно обратиться к ветеринару, если вы считаете, что ваша собака может заболеть. К счастью, благодаря использованию вакцины против чумы, чумка стала редко встречающимся заболеванием. Важно, чтобы собак продолжали вакцинировать, чтобы эта ужасная болезнь оставалась редкой.

Яды

Различные яды могут вызывать разные эффекты, но некоторые из них могут вызвать у вашей собаки дрожь, дрожь или подергивание. Некоторые из наиболее распространенных ядов, которые могут вызывать эти эффекты, включают:

Многие из перечисленных выше ядов могут быть очень опасны. Если вы подозреваете, что ваша собака отравилась каким-либо из этих веществ, вам следует немедленно показать ее ветеринару.

Узнайте больше о распространенных ядах.

Боль

Собаки обычно очень хорошо скрывают свою боль и могут не дать вам знать, если им больно.Одним из распространенных признаков того, что ваша собака может испытывать боль, является озноб или дрожь. Другие знаки могут включать:

  • Приплюснутые уши
  • Выглядит подавленным или сварливым
  • Царапание или облизывание области, которая болит
  • Хромает
  • Жесткость
  • Отказаться от еды

Если вы считаете, что вашей собаке больно, вам следует обратиться к ветеринару, и вместе вы сможете выяснить, почему у вашей собаки болит и может ли это быть острая травма или хроническое заболевание.

Эпилепсия

Эпилепсия является наиболее распространенным неврологическим расстройством у собак и поражает примерно одну из 130 собак в Великобритании. Эпилепсия — это хроническое заболевание, вызывающее повторяющиеся припадки и часто требующее длительного приема лекарств. Эффекты могут варьироваться в зависимости от типа и тяжести эпилепсии, начиная от тряски головой, беспокойства или ритмичного моргания до скованности, подергиваний, коллапса и потери сознания.

Узнайте больше об эпилепсии.

Мышечная слабость, усталость и старость

Если ваша собака дрожит в определенной области, особенно в ногах, это может быть признаком мышечной слабости или усталости. Если ваша собака долго гуляла или бегала, возможно, она не привыкла к такому количеству упражнений, и дайте ей время для отдыха. Если ноги вашей собаки регулярно трясутся, ваш ветеринар может предложить, как нарастить силу в их ногах. Тряска ногами особенно распространена у пожилых собак и может быть признаком мышечной слабости, но также может быть признаком того, что ваша собака испытывает боль или страдает артритом или болью в суставах.

Встряхивание головой

Если ваша собака постоянно трясет головой, это может быть признаком проблем с ушами. Это может быть травма, что-то внутри уха (например, семена травы), ушные клещи или ушная инфекция. Ушные инфекции распространены у собак, особенно у собак с длинными ушами.

Узнайте больше об ушных инфекциях.

Синдром генерализованного тремора (ГТС)

Впервые это заболевание было замечено у маленьких белых собак, но может возникнуть у любой собаки, независимо от размера, породы или окраса.Причина GTS, также известного как тремор, реагирующий на стероиды, или синдром шейкера, неизвестна, но считается, что она имеет аутоиммунное происхождение. Признаки обычно появляются в возрасте от 9 месяцев до 2 лет и могут быть локальными в одной части тела или могут наблюдаться по всему телу.

Встряхивающие щенки

Если вашего щенка трясет, обязательно обратитесь к ветеринару за советом. Ряд условий может вызвать дрожь у щенков, в том числе:

  • Гипоплазия мозжечка – состояние, вызванное нарушением правильного развития части мозга, отвечающей за координацию.Общие признаки включают тремор в ногах, частое падение и качание головой
  • .
  • Гипомиелинизация — также известная как синдром трясущегося щенка, это состояние вызвано проблемами с нервами щенка. Признаки могут появиться в возрасте двух недель и включают дрожь, проблемы с балансировкой и ходьбой
  • .

Другие причины дрожи и дрожи у собак

Другие менее распространенные медицинские причины дрожи могут включать:

  • Почечная недостаточность
  • Воспалительные заболевания головного мозга
  • Болезнь Аддисона
  • Гипогликемия или низкий уровень сахара в крови
  • Гипокальциемия, низкий уровень кальция

Моя собака трясется, когда мне следует обратиться к ветеринару?

Есть много причин, по которым собаки трясутся.Это может быть естественная реакция на то, как они себя чувствуют, адаптация к тому, чтобы держать их в тепле или сухости, или может быть то, что они чувствуют себя плохо. Другие более важные проблемы могут вызвать дрожь у вашей собаки. Вы всегда должны обращаться к ветеринару, если ваша собака ведет себя странно или если вы обеспокоены ее здоровьем. Если ваша собака проявляет другие признаки, сильно трясется или трясется какое-то время, вам следует немедленно обратиться к ветеринару.

Узнать больше

Найдите ответы на некоторые другие наиболее часто задаваемые вопросы в разделе «Почему моя собака?» hub, например:
  • Почему моя собака ест траву?
  • Почему моя собака ест какашки?
  • Почему моя собака смотрит на меня?
  • Почему моя собака повсюду следует за мной?
  • Почему моя собака так меня лижет?
  • Почему моя собака лижет мне ноги?
  • Почему моя собака так часто чихает?
  • Почему моя собака пахнет рыбой?

Думаете, ваша собака может заболеть?

Если вы беспокоитесь о здоровье своей собаки, всегда немедленно обращайтесь к ветеринару!

Мы не являемся ветеринарной организацией, поэтому не можем давать ветеринарные рекомендации, но если вас беспокоит какой-либо из вопросов, поднятых в этой статье, обратитесь за дополнительной информацией в местную ветеринарную клинику.

Найдите ветеринара рядом с вами

Если вы ищете ветеринарную клинику рядом с вами, почему бы не посетить страницу Королевского колледжа ветеринарных хирургов найти ветеринара .

%PDF-1.6 % 1 0 объект > эндообъект 2 0 объект > эндообъект 3 0 объект > эндообъект 5 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/Properties>/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 10 0 объект > эндообъект 11 0 объект > эндообъект 12 0 объект >поток Приложение / PostScriptAdobe Illustrator CS22009-08-25T20: 32: 20 + 05: 302009-08-25T20: 32: 20 + 05: 302009-08-25T20: 32: 20 + 05: 30

  • 256256jpeg / 91j / 4aaqskzjrgabageasabiaad / 7qasughvdg9zag9widmumaa4qklna + 0АААААААААААААААА AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGHURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAAEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDagQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FUq8wea/LXl22+s65qdtp0JrwNxIqF6dkUnk59lBxV5L5m/5yz8g6dzj0S0utbmWvFwPqsB p/lygyf8ksVeY67/AM5bfmFeMy6VZ2OlQn7LcGuJh83kIjP/ACLwKwfVPzt/NjU6i58z3qBuv1Z1 tO9f+PcRYqxq78z+ZLw1vNWvLk+M1xK/an7THtiqW4q7FUytPM/mSzNbPVry2PjDcSp2p+yw7Yqy XS/zt/NjTKC28z3rhen1l1u+9f8Aj4EuKs40L/nLb8wrNlXVbOx1WEfabg1vMfk8ZMY/5F4q9O8s /wDOWfkHUeEet2l1okzU5OR9agFf8uICT/klhV615f8ANflrzFbfWdD1O21GEU5m3kVylezqDyQ+ zAYqmuKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVhvn382/I/keA/pm+D31Kx6ZbUl unqKj4KjgD/M5Ue+KvnLzz/zlT521lntvLsaaBYHYSrSa7Ye8jDglf8AIWo/mwK8av8AUdQ1G6e8 1C6lvLuU1kuLh3lkY/5TuSxxVD4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FVew1C/0+6S7sLmWzuo947iB2ik X/VdCGGKvZfI/wDzlT530Zkt/MUaa/YDYyNSG7Ue0iji9P8ALWp/mxV9HeQvzb8j+eIB+hr4JfUr JplzSK6SgqfgqeYH8yFh74VZlirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVQOta5pGh6bNqer3cV LYW45S3EzcVHgB4k9ABue2KvmH8z/wDnKfVtSaXTPJKtpthur6tIB9akHjEpqIR77t/qnFXgdxcX FzO9xcSvNPKxaWWRizsx6lmNSScCqeKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVUt7i4tp0uLeV 4Z4mDRSxsVdWHQqwoQRir3v8r/8AnKbVtNMWmedlbUrDZU1aMf6VGPGVekyjx2b/AFsKvp/Rdc0j XNNh2PSLuK9sLgcoriFuSnxB8COhB3HfFUdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirD/AMyfzR8teQNI +u6rJ6t5MCLHTYiPWnYeFFsoP2nOw9zQFV8YfmJ+Z/mnz5qhu9Yn42kbE2emxEiCBT/Kv7TU6udz 8tsCsSxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kst/Lv8z/NPkPVBd6PPytJGBvNN lJME6j+Zf2Wp0cbj5bYq+z/y2/NHy15/0j67pUnpXkIAvtNlI9aBj40+0h/Zcbh3NQCrMMVdirsV dirsVdirsVdirsVef/m9+b2kfl5pCO6C81u8B/R2nVpWmxllI+zGv3k7DuQq+J/M/mfW/M+tXGs6 1ctdX1yas7fZVf2UReiovZRgVK8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiq aeWPM+t+WNat9Z0W5a1vrY1V1+yy/tI69GRu6nFX2x+UP5vaR+YejvIiiz1uzA/SONVrSuwliJ3a NvvU7HsSVegYq7FXYq7FXYq7FXYqw/8ANH8ydI8geWpNVvaTXktYtNsQaNPNStPZF6u3Ye5AKr4X 8z+Z9a8z63c61rNwbm+um5Ox+yq/soi/soo2UYFSvFXYq7FXYq7FWZflv+VPmvz/AKg0GkRCKxgY C91OaogiB3pUbu9OiLv40G+Kvpjyr/zi1+W2kwxtqyTa7eiheS4doYeX+RDCV29nZsKskvPyG/KK 7i9OTy1bIKEcoWlhbf8Ayo3Q9sVed+cv+cRvL9zDJP5T1GXT7oAllO8PrW7HsokAEqfM88VfNnmn yn5g8q6xLpGu2b2d7FuFbdXQmgkjcfC6GmxH68CpRirsVdir1n8o/wDnHzX/ADwseq6i7aT5cr8N wVrPcAdRAjbcf+LG28A2+Kvp3yt+TH5aeWokWw0O3muEp/pl4ouZyw/a5yhuJ/1ABhVkGreUfK2r 2htNU0izvLYigjmgjYD3Wo+E+4xV84fnP/zjTFpFhceYvJYkeyt1Ml7o7lpHjQdXt2NWZVG7KxrT cE9MVfPGBXYq7FXYq7FU08seZ9a8sa3ba1o1wba+tW5Iw+yy/tI6/tIw2YYq+6Pyu/MnSPP/AJaj 1WypDeRUi1KxJq0E1K090bqjdx7ggFWYYq7FXYq7FXYqgdc1rTdD0i71fU5hb2FlE01xK3ZV7Ady egA6nbFXwd+Z/wCYmqefPNM+sXZaO0WsWm2ZNVggB+FfDk3Vz3PtTArEsVdirsVdirsVTfyh5Zvv NHmbTvL9jtc6jMsSuRUIv2pJCNqhEBY/LFX395T8raP5W0Cz0PSIRFZ2aBR/M7nd5HPd3bcnCqb4 q7FXYqwT84fyxsPP3lSazKIms2itNpF2aApMB/ds3++5acW+huoGKvhK4t57a4lt7iNop4XaOWJh RldDRlI8QRgVTxV6n+QX5Tf468yNdakh/wAOaUVe+6j15DulupH81KuR0XwJGKvtaGGKCFIYUWOG JQkcaABVVRQKAOgAwqvxV2Ku64q+Hf8AnIHyFF5Q/MK5js4vS0nVV+vWCD7KCQkSxCmwCSA0HZSM CvNcVdirsVdirsVZb+WH5iap5D80waxaFpLRqRalZg0WeAn4l8OS9UPY+1cVfeOh61puuaRaavpk wuLC9iWa3lXurdiOxHQg9DthVHYq7FXYq7FXyl/zlN+aB1LVl8k6ZL/oGmsJNWdTtJdfsxHxWEdf 8o/5OKvAMCuxV2KuxV2KuxV71/ziFocd15y1fWJF5fo2yWKKv7Ml09OXz4ROPpxV9ZYVdirsVdir sVfFH/OS/ldND/NK8nhThbazEmooANuchKTb+JljZz/rYFeVoju6oilnYgKoFSSdgABir79/KjyR D5M8i6ZooQLeCMT6i43LXUoDS1Pfj9hfYDCrLsVdirsVdir59/5zD0eOXyxoOs8f3tpevach/Lcx GTf6bbFXyrgV2KuxV2KuxV2KvoD/AJxY/M9tN1ZvJOpy/wCgakxk0l2O0d1SrRD2mA2/yh5thV9W Yq7FXYqw382/PsHkfyPfazUfXnh2bTIzQ87qUHhseoShdvZTir4JuLie5uJbi4dpZ5naSWVjVmdj VmJ7kk4FU8VdirsVdirsVdir6W/5wz/6bD/t3f8AY1hV9LYq7FXYq7FXYq+bP+cyNNrF5Y1NR9lr q2lPjyEbp/xF8VeT/kJ5aXzB+amiW8qc7azkN/cDtxtR6iV8QZQgPzwK+68KuxV2KuxV2KvH/wDn KqESflRIxanpX1s4HjXktP8AhsVfGeBXYq7FXYq7FXYqqW9xPbXEVxbu0U8LrJFKpoyupqrA9iCM Vfe35SefYPPHkex1mo+vIPq2pxig4XUQHPYdA9Q6+zDCrMsVdir4/wD+cqPPJ1rztH5etpOVhoCc JAOjXcwDSn34LxT2PLArxPFXYq7FXYq7FXYq7FX0f/zhtdKt/wCarT9qWKylHjSJplP/ACdwq+nc VdirsVdirsVeEf8AOX9vy8haRcUH7vVUjr3/AHlvMdvb93irD/8AndrSUl8weYtXK/FaWsNqjdv9 JkZz/wBQwwK+p8KuxV2KuxV2KvEv+ct7xIfy1s4CKvc6pCqitKBIZnLfgB9OKvkDArsVdirsVdir sVdir23/AJxW88to3naTy7cvSw19OMQPRbuEFoz7c05J7njir6/wqlXmvzBbeXfLWp65c7w6dbSX BStOZRSVQe7tRR88VfnfqF/dahf3N/dv6l1eSvPcSH9qSVi7t9LHAqhirsVdirM/yy/KnzL+YGqm 10xRBYQEfX9TlBMUIO4FNubnsg+mg3xV9BWf/OH/AJDSFReaxqs0/wC08LW8KE+ytDKR/wAFhVLv MH/OHmiPbs3l7XbmC5G6R6gscyMfAvCsJX58T8sVfP8A54/LzzX5J1P6hr9mYC9Tb3SfHbzKO8Ug 2PuDRh4AwKz7/nFXW00/80RZSNxTVrKe2UHoZE4zr9NIWH04q+ysKuxV2KuxV2KvB/8AnMC6RfIm j2hI5y6osoHekVvKp/5OjFUH/wA4dRxjy55ikH9415Crb/srESu3+yOKvoTFXYq7FXYq7FXy/wD8 5h+YUk1LQPL0bVa2ilvrlR4zMI4q+4Eb/fir5zAJNBuT0GBXr35d/wDONPnbzTFHf6of0BpMgDJJ coWuZFPdIKqQKd3K+1Rir2ux/wCcU/ysgsTb3Avry4Yb3klxwcHxVY1SP71OFXkn5tf8406l5T06 413y9dPqmi2ymS7hmCi6gjHVyVAWRF6sQAR4U3wK8RxV2KuxVX0+/utPv7a/tH9O6s5Unt5B+zJE wdG+hhir9EPKnmC28xeWtM1y22h2G2juAla8C6gsh90aqn5YVeSf85aeZTp/kG00SN+M2t3YEi1+ 1Ba0kf8A5KGLFXyHgV2KuxVM/LPl7UfMev2Gh6cvO91CZYYq/ZWv2nan7KLVm9hir788keTdH8ne W7TQdKjCwWy/vZiAHmmIHOaSnVnI+joNgMKp7irsVSbzf5Q0LzboVxomt24ns5xVWG0kcg+zLE37 Lr2P0HaoxV8S+YNB178p/wAzLdZKyTaVcxXthPuq3NuHqrfJwpRx2NRgV9zaHrNhrej2Wr6fJ6tl fwpcQP34SLyFfAjoR44VRuKuxV2KuxV8mf8AOXPmqG/83aZ5egkDro1u0tyFPSe7Ktwb3WKND/ss Cov/AJw/8xRW/mDXPL8rUbULeK6tgTsWtWZXUe5WavyXFX1RhV2KuxV2KoXVdUsNK0251LUJlt7G zjaa4mfoqIKk4q+CvNmta3+ZH5h4d9Z20txfavcCPT7FfidYlHCGPwHGNRyPTqcCvpv8nP8AnHjR fKMcGsa+kepeZqB0DANb2jdaRA7NIP8Afh/2NOpKvZMVdiqyeGGeGSCZBJDKpSSNhVWVhQgg9QRi r4A/NLya3k7z1quggH6rBL6lizblraUc4t+5CtxJ8QcCsVxV2KuxV9e/84meZv0j5Bu9EkflNol0 Qi1rSC6rKn/JQS4VeY/85ba615+YVnpStWHSrFOS+E1wxkc/TGI8CvEMVdirsVfQ/wDziD5TjunY 1jzROgP1CNbKyJ7ST1aVh7qihfk2FX1LirsVdirsVeO/85O+Qo/MHkR9bt4wdT8vVuFYdWtWp66H 2UASf7E+OKvK/wDnHX877bywR5U8yTenoU8hewvW+zayuasknhE7b1/ZapOxJAV9aRyRyxrLEweN wGR1IKspFQQR1BwquxV2KsK/NP8ANPQvIGhSXd3Ik2qzI36M0zl+8mk6AkDdY1P2m+gb0GKvhTWd Xv8AWdWvNW1GUzX19M89xIe7yHkaDsPAdhgVEeVvMmpeWvMNhr2mtxvNPlEsdfssOjo3+S6Eq3sc VfevkLz5oPnby9BrWkSgqwC3VsxHq281KtFIPEdj0I3GFWR4q7FUHq+s6Vo2ny6jqt3FZWMArLcT MEQfSe57AbnFXyJ+eX56XHnqceXvLyyxeW45QTsRLeyqfgZk6iMHdEO9dzvQAK9u/IT8mrfyRoy6 rqkSv5o1CMG4ZgD9ViO4gQ+P+/Cop26DCr1nFXYq7FXYq+af+cw/LKD9A+Z4kAYmTTbp/HrNAP8A k7ir5pwK7FXYq9v/AOcSddaz/MK80pmpDqti/FfGa3YSIfojMmKsH/O3VP0n+bHme5B5BL17au// AB6KLfv/AMYsVYRirsVdir7N/wCcV9OjtfyohuFADX97c3DnxKkQD8IcKvX8VdirsVdiqndW0F1b TWtwgkgnRopYz0ZHHFgfmDir86fM2izaH5i1PRpqmTTbqa1ZiKcvRkKcv9lSuBWR+Sfzj/MHybGt vo+ps2nrUjT7kCe3FTU8VbdN/wCQjFXpVp/zmH5sSEC70Gwmm7vE80Sn/YsZf14qlGv/APOV/wCZ OoQtDp0VlpCtUCaCJpZhX/KmZ0/4TFXk1/qGueYNWa5vZp9T1S7ehdy0ssjHoo6n5AYqz/y5/wA4 4fmvrcaTHTF0u3cArJqMggO/jEA8y/7JBiqaar/zin+aljAZbf8AR+psBX0bS4YOfl9YjgX8cVYL p2q+f/y38wl7c3WhasgAlglQqJErsHjkHCRD22I8MVetaV/zmH5mhtlTU9AtLy4GxmglktwfcoRN v8jhVA6z/wA5defLpDHpenWGnBgf3rLJcSDw4lmVPvQ4FeTeaPO3mzzVdC58wapPqEimsaStSJCe vpxLxjT/AGKjFXqn/OLX5eR675rm8y38XPT9BKm2Vh8L3r7xn39JRz+fHFX17hV2KuxV2KuxV5V/ zk7YR3P5P6pMwHKxntJ0+bXCQ+HhMcVfFGBXYq7FWb/klqn6M/Njyxck8Q96ltXf/j7U2/b/AIy4 qxrzPdm88yateHrc3lxMen7crN2274qluKuxV2KvuH/nG7/yS/l3/o8/6jp8KvS8VdirsVdirsVf D/8Azkfpgsfzf1viKR3Yt7lNv9+QJzPT/fitgV5nirsVeiflV+SXmjz/AHAuIh+j9AjfjcarKpIJ HVIE29R/poO57Yq+ufIP5UeSvI9sE0WxBvSvGbU56SXUm29ZKfCD/KgC+2FWX4q7FUk83eSvLPm7 S203X7GO8tzUxOwpLExFOcUg+JG+X07Yq+Ovzj/JLWPy+uxdwyNf+W7mQpaXxADxsRURTgbBqA0Y bNTt0wK8zxV2KvuT/nHny7Hon5T6MOIE+pK2o3DAU5G4PKM/RCEH0YVekYq7FXYq7FXYq8o/5yfv 0tfyh2GBjQ31xa26DxKzLPT7oTir4qwK7FXYqmXli7Nn5k0m8HW2vLeYdP2JVbvt2xVLcVdirsVd ir7Q/wCcWr5Ln8pbWFSC1ld3UDgdiz+tQ/RMMKvXMVdirsVdirsVfGv/ADlYIx+ap4Eljp9sZAez VfYf7GmBXjuKva/yL/IC582vD5h8xo0HlhWJgt6skt4VNPhIoVir1atT0XxCr67srK0sbSGzs4Ut 7S3QRwQRKEREUUCqo2AGFVbFXYq7FXYql3mPy/pfmLQ7zRdVhE9hfRmKZD133DKezKwDKexFcVfA nn7yZqXk3zXfeX78FntXrBPSgmgbeKVf9ZevgajtgVj+Kv0Q8iRPF5I8vRxgKiaZZqijoALdABhV PMVdirsVdirsVfNf/OYfmVPS0DyzGwLlpNSuk7gAGGA/TWX7sVfM+BXYq7FXYq7FXYq7FXYq+mf+ cO/MKmLzB5ckYBg0Wo26dyCPRmP0Ui+/Cr6TxV2KuxV2KuxV8O/85Gaump/m7rZjYPFZ+jZoR4ww qJB9EpYYFTT8gvyWl87an+mdYjZPK9jJRwaqbuVd/RQihCL+2w+Q3NQq+yre3t7a3jt7eNYbeFRH DDGAqIiiiqqjYADoMKqmKuxV2KuxV2KuxV43/wA5Lfln/ifyn+ntPh563oStJRRV5rT7Use3Up9t f9kB9rFXxvgV98fktq0eqflV5YuUNfTSYrVt6/Faf6O1fpiwqzTFXYq7FXYqpXl5a2VpNeXcqwWt tG0s8zmipGgLMzE9AAK4q+AvzQ86zec/O+p683IW00np2MbV+C2i+CIU7Egcm/yicCsVxV2KuxV2 Kpl5ntDZ+ZNWsz1try4hPT9iVl7bdsVS3FXYq7FWW/lV52fyX560zXTU2kb+jqCCp5W03wS7DqVB 5qPEDFX31a3Vvd2sN1bSLNbXCLLBMhqro4DKykdQQajCqrirsVdiqReefN2n+UfKuo6/fEenZRFo oiaGWY7RRL7u5A/HFXxT+XfkbW/zP89SQu7LHPK97reoAbRpI5ZyK7c3Y0QePsDgV9zaHoumaHpF ppGlwLbafZRiK3hXoFHcnuSd2J3J3OFUbirsVdirsVdirsVdiriAQQRUHqMVfDv5+flx/grzxKLS ФомркрвТСБРУqf3sA/4xMdv8krgV6Z/ziX+Ydukd55Hv5Qkru15pBY7NUD14RXuOIdR3+LCr6Wx V2KuxVZcXEFvBJcXEiQwRKXllkYKiqoqWZjQADFXyj/zkF+fUPmKOXyn5WmLaIGH6R1Faj60yGoi jr/uoMKlv2j0+H7QV4JirsVdirsVTLyxaG88yaTZjrc3lvCOn7cqr3274qyX87dL/Rn5seZ7YDiH vXuab/8Ah3ouO/8AxlxVhGKuxV2KuxV73+QP5/ReXYovKvmqUjRAaadqJqxtixr6clKkxEnY/s/6 v2VX1ZaXdreW0V1aTJcW0yh5Z4mDo6noystQRhVVxVJvNPnDy15V0x9S16/isbZQeHM/HIR+zFGP idvZRir48/Nj81td/NPzFaaXplvJHpKTiPSNLFDJLNIeAlloaGRq0ArRR9JIV9TflH+W1j5B8pQ6 YgWTU7ik+rXQ39Scj7IPXhH9lB9PUnCrNsVdirsVdirsVdirsVdirsVYD+d35er538iXdjAgOrWV bzSmpuZo1NYv+eq1T50PbFXwtb3F1Z3UdxbyPb3Vu4eKVCUkSRDUMpFCCCMCvoXyP/zlzfWlpHZ+ cNMbUGjAX9JWRRJmA7yQtxjLe6so9sKs4b/nLb8sBAJBa6qzmn7kW8PP7zOE/wCGxVinmL/nMRfS apy55fIlIPG51CXZT7ww9f8AkYMVeLedfzY8+ecyya5qjvZkgrp8P7m2FDUfu0oGIPQvU++BWI4q 7FXYq7FXYqzf8ktL/Sf5seWLYjkEvUuab/8AHopuO3/GLFWcf85baE1n+YVnqqrSHVbFOTeM1uxj cfRGY8VeIYq7FXYq7FXYqn/lnz/508sE/oHWLmwjJq0Eb1hJ8TE3KMn/AGOKsluv+chPziuofRk8 ySqlKVigtYW/4OOJG/HFWDanq+q6rdNd6peT310/2p7mR5ZD/snJOKvof/nFH8s1keXz5qUVVjL2 2iKw25brNOPlvGv+y8BhV9NYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq+Qf+clvynl8u69J5q0uInQ9XlL XKqNre7fdgadElNWX3qPDArxHFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXt/wDziToTXn5hXmqstYdKsX4t4TXD CNB9MYkxV6d/zln5Z/SPkG01uNOU2iXQLtStILqkT/8AJQRYVfIWBXYq7FXYq7FXYq7FU48neWL/ AM0+Z9O0CxH+kahMsXOlQifakkPsiAsflir9B9D0aw0TR7LSNPj9KysIUt4E78I14iviT1J8cKo3 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUHrGj6brOl3OlanbrdWF5GYriBxUMp/UR1BHQ74q+IPzi/KTU/ y9130xzudBvCTpmoMBuBuYpKbCRP+GG47gBXn2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV9e/84meWf0d5Bu9bkTj Nrd0SjUpWC1rEn/JQy4Vetea/L9t5i8tanodztDqNtJbl6V4F1IVx7o1GHyxV+eGo2F1p2oXWn3i GK7s5Xt7iM9VkiYo6/QwwKh8VdirsVdirsVdir6T/wCcQvJiM+recLhKmP8A3HaeT2JAkuGH0FFB /wBYYVfTOKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kse8/+TdP84+U9Q0C9C0uoybaYiphuF3ilHf4 W6+IqO+Kvz7v7K5sL64sbpDHc2srwTxnqskbFWH0EYFUMVdirsVdirsVdiqI06wutR1C10+zQy3d 5Klvbxjq0krBEX6WOKv0P8qeX7by75a0zQ7beHTraO3D0pzKKAzn3dqsfnhVNcVfIH/OVPkZtG87 R+YrZKWGvpylI6LdwgLIPbmnF/c8sCvEsVdirsVdirsVdir74/Jry4vl78svL+nlOEzWqXVyp+16 11++cN7qX4/RhVmmKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV8Qf85HaCukfm1qxjXjDqIiv4wB TeZAJD9MqOcCvMsVdirsVdirsVdir23/AJxW8jNrPnaTzFcpWw0BOURPRruYFYx78E5P7Hjir6/w q7FWG/m35Cg87+R77Rio+viPromSHbhdRA8N+wepRvY4q+Cbi3ntriW3uEaKeF2jliYUZXU0ZSOx BGBVPFXYq7FXYqq2dv8AWbuC35cPWkWPlStOTAVpt44q/SWONI41jQcUQBVUdgBQDCq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq+Uv+cw9PWPzboOoAfFcWDwE+PoTF/H/i/wwK8AxV2KuxV2KuxV Ut7ee5uIre3RpZ5nWOKJRVmdjRVA7kk4q+9vyk8hQeSPI9jowUfXnh2nU5BvzupQOe/cJQIvsMKs yxV2KuxV8p/85T/lg2m6svnbTIv9A1JhHqyKNo7qlFlPtMBv/lDxbFXz/gV2KuxV2KtxyPHIsiMV dCGVh2BG4IxV+i/lbXbfX/Lema3bkGLUbaK4AH7JkQFl+atUHCqaYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FXy5/zmPcwtrPlm1DAzxW9zK6dwkjxqh+kxt92KvnbArsVdirsVdir6A/5xY/LBtS1Z vO2pxf6BprGPSUYbSXVKNKPaEHb/ACj4rhV9WYq7FXYq7FUDrmi6brmkXekanCLiwvYmhuIm7q3c HsR1BHQ74q+D/wA0Py61TyH5pn0e7DSWj1l028I2mtyaK223JejjsfamBWI4q7FXYq7FX0Z/zjD+ b9pYIPI+uzrDBI7Pol1IQqK7nk9uzE0HJjyT3JHcYVfUGKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K oTVtW07SNMudU1KdbWws42luJ3+yqKKn3J8ANz2xV8Gfmr58m88+db7XWUx2rUg0+BuqW0VQgPu1 S7e5OBWI4q7FXYq7FWXflf8Al1qfnzzVBo9oGjtEpLqV4BUQW4NGbfbk3RB3PtXFX3jomi6bomkW mkaZCLewsYlht4h3VRTc9yepPc74VRuKuxV2KuxV2KsQ/ND8ttI8/eWZNKvKQ3kdZNNvgtWgmpsf dG6Ovce4BxV8LeZ/LGteWNbudF1m3NtfWrcXU/ZZf2XRv2kYbqcCpXirsVdirsVewfl3/wA5Medf K8MVhqyjX9JjHGNLhylzGo2ASejcgPB1bwBAxV7doX/OUv5V6iii9nutImNAUuoGda+z2/rbe5ph Vllv+c35V3Cc4/NOnqKA0kmWI7+0nE4qq/8AK3Pyv/6mrS/+kqL/AJqxVCyfnb+U8YYt5nsiFrXi 5Y7eAUGv0Yql11/zkX+Tdts3mFZGpyCxW13JX/ZLEVr8ziqSah/zlb+VdqD9X/SF+R09C3C1/wCR zw4qxm//AOcx9FQn9H+Wbm4Hb6xcxwf8QSfFVOx/5zI013pfeV5oI/5oLtJjT5NFD+vFWYaN/wA5 S/lRqHEXVxd6U7bUu7dmAP8ArW5nFPc4qzrSfzI/L/VwP0d5i0+4Y7+kLmJZPHeNmDj7sVTibV9J giaWe9giiXdpHlRVHzJNMVed+cf+cjPyy8uRSLBqA1q+UfBa6dSVSf8AKn/uQPGjE+2Kvl/80Pzm 81fmBcBL5hZaPE/O20qAkxqw2DyMaGR6HqdvADArAsVdirsVdiqa+V/LGs+Z9ctdF0a3NxfXTcUU V4qv7UjtvxRRuxxV90flf+W2keQfLMelWdJrySkmpXxWjTzU3Psi9EXsPck4VZfirsVdirsVdirs VdirAPzd/KLR/wAw9HWORhZ61Zhjp2oha8a7mKUDdo2P0g7juCq+JvM/ljW/LGtXGja1bNa31saM jfZZf2XRujI3ZhgVK8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqaeWPLGt+Z 9at9G0W2a6vrk0VF+yq/tO7dFRe7HFX21+UX5RaP+XmjNFGwvNauwDqOolaFqdIoq7rGp+87nsAV Z9irsVdirsVdirsVdirsVdirEPzJ/K/yz5+0j6nqsfp3kIY2OpRgetAx8D+0h/aQ7h3NDir4w/MX 8r/NXkPUzaaxBztJGIs9SiBNvOBv8LH7LU6odx8t8CsRxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2Ksu/Lr8rvNXn3U/qujwcLSJgL3UpQRbwA7/E37T06Iu5+W+Kvs/8ALb8r/LPkHSPq elR+peTBTfalIB607DxP7KD9lBsPc1OFWX4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqgta0TSNb02bTNXt Ir6wuBSW3mUMp8Dv0I7Ebjtir5g/ND/nFjVtNMup+SWbUrDdn0mQj61GP+KmNBKo8Nm/1sVeB3Fv cW0729xE8M8TFZYpFKurDqGU0IIwKp4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FVS3t7i5nS3t4 nmnlYLFFGpZ2Y9AqipJOKvfPyv8A+cWNW1Ixan52ZtNsNmTSYyPrUg/4tYVESnw3b/Vwq+n9F0TS NE02HTNItIrGwtxSK3huKo8Tt1J7k7nviqNxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KsO8+/lL 5H88Qt+mrELfceMep29IrpKbD95QhwP5XDD2xV84+ef+cVvOujNJc+XJE17TxusS0iu1HvGx4PT/ ACGqf5RgV41f6dqGnXT2eoWstndxGklvcI0Uin/KRwGGKofFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqiLDTt Q1G6Sz0+1lvLuU0jt7dGlkY/5KICxxV7L5G/5xW866y0dz5jkTQdPO7RNSW7Ye0anglf8tqj+U4q +jvIX5S+R/I8K/oWxDX3HjJqdxSW6eux/eUAQH+VAo9sKsxxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KpX5g8q+W/MVr9V1zTLbUYR9kXEauV90Yjkh91OKvJPMv/ADiZ5A1HnJot1d6J M1eKBvrUAP8AqSn1D/yNxV5lrf8AziR+YFozNpd9Y6pEPsjm9vKf9i6lB/yMwKwbU/yR/NjTa/WP LF7JTr9VQXfen/HuZcVY3deV/MtoaXek3tua0pLbypuRX9pR2xVLMVdiqZ2vlfzLdmlppN7cGtKR W8r7gV/ZU9sVZJpn5I/mxqVPq/li9jr0+tILTvT/AI+DFirOdE/5xI/MC7ZW1S+sdLiP2hze4lH+ xRQh/wCRmKvTfLX/ADiZ5A0/hJrV3d63MtOaFvqsBI/yIiZB/wAjcKvW/L/lXy35dtfquh6ZbadC ftC3jVC3u7AcnPuxxVNMVdirsVdirsVdirsVdirsVdir/9k=
  • UUID: 3CC997108891DE119524D1427DFDCD55uuid: 3DC997108891DE119524D1427DFDCD55 конечный поток эндообъект 13 0 объект > эндообъект 14 0 объект >поток hn0#Jc$h9le#Wq6hMCPT4Jz'{fg&:oV2?diuC)6OaΓE6/raTmcR;3FЇ}.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.