Свищ на животе после операции как лечить: Иссечение свищей мягких тканей — Клиника 29

alexxlab Разное

Содержание

Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

%PDF-1.3 % 1 0 obj > endobj 6 0 obj /Title >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > stream

  • Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами
  • Воробьёв С. А.1.32007-01-08T14:11:29+05:002007-01-08T14:11:35+05:00 endstream endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > /ExtGState > /ColorSpace > /XObject 54 0 R >> endobj 11 0 obj > stream HV0,/x$wy @ڨRX @Ҹȟ{˗$Gゃ Ygv{;v㨅i1E [email protected]?w7′[Zm=ŷ[+&Sb՝A=w0C~;us$% X0U»]gFkwэ+UCg]HW(l2HoTD&[email protected]ҲgDoG ƺA̼t:~bxVbw&lpRd>g(t*oDkS܆z+éc!=݆Y:GZ)͕»:b 3|]XjO6iUk/jTS.
    |aF6ֽLq]:KԽoAAB-j׽m{.7PYSrkaU1[J’|׊Y4K*rZb Ӳf۝6n/ui;wbel9NAaaH`

    Кишечные свищи как послеоперационные осложнения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    

    МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

    Й.М. Хабибрахманова

    студент, лечебный факультет, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск

    И. Р. Якупова

    студент, лечебный факультет, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск С.Н. Стяжкина д-р мед. наук, профессор, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск

    КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ КАК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

    Аннотация. Вопросы абдоминальной хирургии занимают одно из первых мест среди всех общехирургических проблем, так как операциям подвергается огромное число людей. Послеоперационные осложнения, требующие повторных вмешательств, также неуклонно растут. В своей статье хотим представить статистические данные по наиболее тяжелым послеоперационным осложнениям, таким как кишечные свищи. Целью нашей работы явилось изучение частоты данных осложнений и нахождение более весомых этиологических факторов, которые приводят к данной патологии.

    Ключевые слова: кишечный свищ, осложнение, операция.

    I.M. Khabibrakhmanova, Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk

    I.R. Yakupova, Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk

    S.N. Styazhkina, Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk

    INTESTINAL FISTULA AS POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

    Abstract. The questions of abdominal surgery occupy one of the first places among all general surgical problems, since an enormous number of people are exposed to operations. Postoperative complications requiring repeated interventions also increase steadily. In our article, we want to provide statistical data on the most severe postoperative complications, such as intestinal fistulas. The purpose of our work was to study the frequency of these complications and find more weighty etiological factors that lead to this pathology.

    Keywords: intestinal fistula, complication, operation.

    Кишечные свищи — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается с окружающей средой или с другим полым органом.

    Патогенез. После оперативных вмешательств на кишечник происходит локальное нарушение циркуляции крови, что приводит к гипоксии, затем ишемии и в конечном итоге к некрозу данного участка.

    На сегодняшний день наиболее часто свищевой ход возникает в послеоперационный период резекции кишечника. Не менее важную роль в развитии данной патологии играют такие послеоперационные осложнения, как несостоятельность кишечных швов, скопление гноя между петлями тонкой кишки после операции по поводу перитонита, кишечная непроходимость после операции на кишечник.

    Наихудший прогноз при высоких свищах в тонком кишечнике, так как по ним происходит излитие значительного количества содержимого, тот, который приводит к расстройствам в организме. Со стороны системы пищеварения — нарушается всасывание нутриентов, возникает

    интоксикация организма. Со стороны системы кровообращения — через свищевой ход теряется большое количество жидкости, пищеварительных соков, ферментов, электролитов и питательных веществ. Отсюда снижается объем циркулирующей крови, возникает гемоконцентрация. Со стороны системы мочевыделения — в результате обезвоживания через канальцы почек циркулирует меньше крови, отсюда олигурия.

    На данный момент, классификаций кишечных свищей несколько. Наиболее полной и востребованной является классификация П.Д. Колченогова (1957 г.), приведенная ниже.

    По этиологии кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. По местоположению свищевого отверстия — наружные, внутренние и комбинированные. По расположению свищевого хода — желудочные, тонкокишечные и толстокишечные. По выделяемому содержимому из органов — каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые. По наличию осложнений — осложненные и неосложненные.

    Полученные результаты показали, что за 2016 год у 12 пациентов были выявлены кишечные свищи. Основными причинами, которые привели к таким осложнениям, были: острый аппендицит — у 1 (8%), дивертикулы тонкого кишечника — у 4 (33,3%), на месте лигатуры — у 3 (25%), несостоятельность швов после операции — 4 случая (33,3%), в основном, после хирургических вмешательств, связанных с резекцией кишечника. Из них тонкокишечные — у 8 (68%), свищ на месте лигатуры — у 3 (25%), толстокишечный — у 1 (7%) больных. На долю больных с наружными свищами приходится 2 (20%), с внутренними — 10 (80%), сформированный свищ был выявлен у 2 (20%), несформированный — у 10 (80%) пациентов. Данная патология в два раза чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. У всех пациентов свищи являлись осложнением основного заболевания. Возраст пациентов, как правило, старше 50 лет 7 (67%).

    Приводим клиническое наблюдение пациентки после левосторонней гемиколэктомии и экстирпации матки.

    Больная Х, 54 года, женского пола, была переведена в хирургическое отделение РКБ № 1 с осложнением — вскрытие толстокишечного свища в области рубца с отделяемым кишечного содержимого. Жалобы при поступлении: общая слабость, боли в ране в области эпигастрия, отделяемое из свищей кишечного содержимого, повышение температуры тела до 38 градусов. Состояние тяжелое, пациентка в сознании. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухая. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин., АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 96 ударов в минуту.

    Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания. Живот мягкий, болезненный в местах эрозии околокишечного свища в области эпигастрия. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика выслушивается в правом подреберье и в области послеоперационной раны, определяется инфильтрат без четких границ. В левой подвздошной области сформировано свищевое отверстие. В эпигастрии по средней линии рана 3.5*1.5 см с геморрагическим кишечным обильным жидким отделяемым зловонного запаха. Эвакуировано до 800 мл отсосом. Рана промыта водным хлоргексидином.

    За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, кала, мокроты, отделяемой из раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, рентгенография органов грудной клетки, фистульная холангиограмма.

    В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (КБС-2.7*10Л12\л), гемоглобин (НвБ-60 г\л) снижен, в коагулограмме повышено содержание фибриногена (10 г\л), в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины (18,2 ммоль\л), количество общего белка понижено (40,0 г\л). В общем анализе мочи протеинурия (30 мг\л). В анализе мокроты обнаружены бактерии стафилококка. Заключение рентгенографии органов грудной клетки: гиповенти-ляция базальных отделов легких.

    Поставлен окончательный клинический диагноз.

    104

    № 4 (68) — 2017

    Основное заболевание: несформированный толстокишечный свищ, колостома.

    Осложнения основного заболевания.

    Сопутствующие заболевания: анемия средней степени тяжести.

    Проведено следующее консервативное лечение: режим стационарный, диета № 1, глюкоза 5% по 500 мл. 1 раз в день внутривенно, раствор Рингера 1000 мл 1 раз в день внутривенно, цифтриаксон 200,0 внутримышечно 2 раза в день, кеторол 1,0 внутримышечно 1 раз в день.

    Хирургическое лечение: санация брюшной полости, дренирование. Катетеризация магистрального венозного сосуда. Проведена трансфузия.

    Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных — сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода, возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

    По полученным данным исследования мы пришли к выводу, что кишечные свищи как тяжелое осложнение возникают чаще по поводу несостоятельности кишечных швов после операции. Поэтому большое значение имеет в клинической практике профилактика и качественное наблюдение за больными после абдоминальных операций.

    Список литературы:

    1. Истории болезни пациентов хирургического отделения БУЗ УР «РКБ № 1 МЗ УР».

    2. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. — Новосибирск: Наука: Сиб. отд-ние, 1983. — 141 с.

    как вылечить? Какими антибиотиками и народными средствами лечить послеоперационный свищ на ноге, брюшной полости, животе после Кесарева сечения, родов, аппендицита? Операция по иссечению послеоперационного свища

    Статья расскажет вам о том, как избавиться от послеоперационного свища.

    Содержание статьи

    Что такое свищ и лигатурный свищ после операции на шве, шраме: причины, признаки, фото

    Свищи появляются на теле, как последствие перенесенных патологических вмешательств, к примеру, операция. Их появление вполне обосновано, ведь возникают они там, где необходимо выйти наружу жидким выделениям из пораженных органов или тканей. Выделения, в основном, состоят из гноя, желчи и мочи. Свищ становится препятствием на пути к заживлению раны или выздоровлению.

    Характер свищей может быть разный:

    • Врожденные свищи (возникают тогда, когда есть порок развития)
    • Приобретенные свищи (возникают тогда, когда есть травма или повреждение внутренних органов, тканей).
    • Искусственные свищи (возникают при порыве гнойника или при повреждении какого-либо внутреннего органа).

    Расположения свищей так же бывают разными:

    • Внутренние свищи
    • Наружные свищи
    • Одиночные свищи
    • Множественные свищи

    Следует подобно узнать о каждом виде свищей:

    • Гнойный свищ. Появляется тогда, когда в месте травмы затруднен отток гноя. Этот вид опасен для здоровья, так как его заживление происходит достаточно сложно из-за протекающего воспалительного процесса.
    • Мочевой свищ. Появляются в мочеточниках и в местах мочевыводных органов. Чаще всего возникают из-за травм. Иногда создаются для того, чтобы нарочно, чтобы выводить мочу.
    • Желудочный свищ. Создаются искусственно, чтоб производить кормление пациента. Такой свищ – необходимость при серьезном заболевании.
    • Свищ, образованный на кишечнике (тонком). Последствия сложной операции или травмы. При правильном лечении, заживает самостоятельно.
    • Свищ, образованный на кишечнике (толстом). Появляется искусственным путем или как последствие травмы. Заживает сложно, так как ему «мешают» постоянные каловые массы.
    • Желчный свищ. Появляется после хирургического вмешательства. Такой свищ – последствие попадания желчи на ткани и нарушения обмена веществ. Требует быстрого и эффективного лечения.
    • Слюнный свищ. Возникает в любой области рта, является последствием воспалительного процесса.

    Как диагностировать свищ:

    • Диагностировать свищ можно с помощью внешнего или внутреннего осмотра.
    • Свищу характерно образовывать канал, из которого сочатся выделения.
    • Характер и интенсивность выделений (а значит, степень поражения) можно определить путем введения зонда.
    • Степень поражения свищом внутреннего органа поможет специальный краситель.

    Свищ на шве

    Лигатурный свищ

    Гнойный свищ на послеоперационном шве: какими антибиотиками лечить?

    Свищ – соединительный канал, присутствующий в тканях и полостях тела. Он соединяет полости и полые органы между собой, а так же с внешней средой. Поверхность его состоит из эпителия и грануляционной ткани, через которую гнойные выделения выходят наружу.

    Почему свищ появляется после операции:

    • Возможно, в период хирургического вмешательства, в теле присутствовала инфекция, которую так и не устранили.
    • Еще один вариант – в теле пациента присутствовал воспалительный процесс.
    • В случае «слепого» огнестрельного ранения, после которого было произведено хирургическое вмешательство. Важно в данном случае изъять из тела все осколки, чтобы они не воспринимались, как «инородное тело» и не провоцировал процесс гниения.
    • В случае если тело не воспринимает хирургические нити, которыми зашивается тело после операции. В таких ситуациях рубцы начинают нагнаиваться.
    • Нарушение требований стерильности. Это самая частая причина появления свища после операции. К примеру, был использован не стерильный материал и инструменты при работе. Уплотнение в таком случае появляется в самом месте рубца.

    Свищ после операции – это, в первую очередь, воспалительный процесс. Именно поэтому его характерные признаки узнать достаточно легко:

    • Уплотнение вокруг рубца
    • Покраснение рубца
    • Жжение рубца
    • Зуд рубца и вокруг шва
    • Появление бугорков в поврежденном месте
    • Повышение температуры тела
    • Гнойные выделения в месте рубца
    • Место повреждения может иметь отечность
    • Рубец может болеть во время движения или пи надавливании.

    ВАЖНО: В случае обнаружения свища, следует немедленно начать лечение, которое будет направлено на дезинфицирование раны, устранение воспалительного процесса и ускорение процесса заживления.

    Свищ после операции

    Гнойный свищ на послеоперационном шве: какие лекарства и мази применять для лечения?

    Каждый свищ лечится, в зависимости от своего месторасположения и характера приобретения, а так же ориентируясь на то, какой он: внешний или внутренний. После обнаружения свища, следует обязательно проконсультироваться с врачом по поводу его лечения. Свищ обязательно следует лечить, ведь в противном случае он может принести за собой серьезные осложнения или летальный исход для человека.

    ВАЖНО: Лечение свища, в зависимости от его сложности и сложности, может производиться традиционными и народными средствами.

    Что можно использовать для лечения свища:

    • Эффективными в лечении свища являются антибиотики на основе пенициллина. Важно проверить свою реакцию на это вещество, чтобы не усугубить состояние.
    • Часто врач назначает антибиотик «аспергин». Лекарство хорошо тем, что способно эффективно убивать патологические микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс.
    • Место повреждения следует обязательно обрабатывать дезинфицирующими средствами местного действия, к примеру, раствором бриллиантовой зеленки.
    • Эффективно применение не стероидных обезболивающих препаратов, к примеру, Ибупрофена. Лекарство окажет не только противовоспалительное действие, но и устранит болевые ощущения.

    Как и чем следует обрабатывать свищ?

    Народные средства для лечения послеоперационного свища

    Народная медицина так же может помочь в лечении послеоперационного свища, а точнее, поспособствовать его скорому заживлению. Для этого вы можете воспользоваться такими рецептами:

    • Весьма эффективен сок алоэ, который известен своими противовоспалительными и заживляющими свойствами. Для лечения свища можно просто обрабатывать ранки соком стрелок несколько раз в сутки, можно приготовить настойку.
    • Приготовьте мазь для обработки свища. Такую мазь полезно использовать тогда, когда у вас свищ в прямой кишке или влагалище. Готовится она из коры дуба (эффективно устраняет воспаление), травы перца водяного и цветов льнянки. Вяжущим веществом в рецепте может послужить свиное сало (топленое). Важно соблюдать точное соотношение ингредиентов и не превышать концентрацию жира и трав 1:1.
    • Промывать отверстие свища очень полезно отваром ромашки, известной своими мощными противовоспалительными свойствами. Заварить ромашку очень просто, достаточно 1 ст.л. цветов и 1 стакана кипятка. Время настаивания – 15-20 минут. По такому же принципу можно заварить цветы календулы.

    Гнойный и лигатурный свищ послеоперационного рубца после родов, кесарева, аппендицита: операция по иссечению

    Причинами возникновения послеоперационного свища в случае хирургического вмешательства (а так же и роды, иссечение, кесарево сечение) могут быть не достаточно продезинфицированные инструменты хирурга или некачественные материалы.

    Во время ведения операции и после нее важно соблюдать все правила ухода за местом повреждения, применяя антисептические средства. Немаловажен и характер патогенного микроба, попавшего в организм, а так же иммунная система человека, противостоящая ему. Точных сроков у свища нет и проявиться он может в любое время после операции, как спустя несколько суток, так и спустя несколько месяцев.

    Обратите внимание на ваш рубец после операции или «кесарево». Если шов покраснел, зудит и болит – это явные признаки свища на первых этапах, следующий признак – сукровица и гной. Гноиться шов после кесарево может только тогда, когда его недостаточно обрабатывают. Чтобы избежать серьезного воспаления, важно использовать все силы и средства по устранению свища.

    Видео: «Шов после кесарево сечения: уход, как выглядит?»

    диагностика и лечение в Калининграде — Медцентр «Надежда»

    Свищи представляют собой воспалительное заболевание, возникающее вследствие недолеченного парапроктита. Оно охватывает определенный участок кишечника, поражая анальную область. Лечение свища прямой кишки без операции невозможно. Единственным способом навсегда избавиться от образовавшихся просветов и сопутствующих симптомов можно только хирургическим иссечением.

    Диагностика свищей прямой кишки

    Патология требует качественной диагностики, позволяющей определить очаг воспаления и степень поражения кишки. Образования отчетливо видны на поверхности кожи возле ануса, они имеют круглую форму или с размытыми границами. Внутренние свищи прямой кишки не проявляются с наружной стороны и диагностировать их можно только эндоскопическим исследованием.

    Лечение свищей прямой кишки

    Пациенту показано хирургическое вмешательство для устранения пораженной области. Воспаленные образования удаляются полностью. Диагностировав свищи прямой кишки, лечение врач проведет комплексное. Требуется удалить не только просветы, но и другие проктологические патологии: геморрой, анальные трещины и т.д. Этот момент обязательно обговаривается с наблюдающим специалистом. Если не устранить другие заболевания, то свищи под воздействием быстро распространяющейся инфекции вновь начнут поражать ректальную область.

    Иссечение не является тяжелой операции. После удаления свища прямой кишки послеоперационный период длится недолго, постельный режим не требуется. В некоторых случаях показана медикаментозная терапия и полный покой.

    Внешний вид и симптомы симптомы свищей прямой кишки

    Тем, кто внимательно следит за своим здоровьем, не составит труда самостоятельно диагностировать болезнь. Изначально появляются трудности с дефекацией – процесс становится болезненным, выделяются капельки крови или слизь. Затем боль охватывает живот, пациент страдает запорами или диареей. Свищи начинают пробиваться наружу, создавая на коже просвет. Через него выделяется гной, кровь или даже каловые массы.

    С развитием болезни состояние человека ухудшается. Симптомы свищей прямой кишки следующие:

    • деформация ануса;
    • недержание кала и газов;
    • тошнота, потеря аппетита;
    • плохой сон, общее недомогание.

    Область просвета подвержена постоянному инфицированию, что усугубляет состояние пациента. Если и на этой стадии не обратиться в клинику, то неизбежен рак прямой кишки.

    В нашей клинике используются уникальные методики операций. Они позволяют не просто избавиться от заболевания, но и устранить косметические дефекты. Обращайтесь в медицинский центр «Надежда», где работают квалифицированные врачи-проктологи. Они готовы провести качественную диагностику и операцию с минимальными рисками для здоровья пациента. Комфортабельные палаты, круглосуточный уход и наблюдение у лучших специалистов города – все это мы готовы предложить вам!

    Свищ — WMT клиника высоких технологий


    Свищ – дополнительное патологическое отверстие, которое соединяет два полых органа мочевыделительной системы. У женщин основная причина появления свища – осложнённые роды и гинекологические операции, проводимые в экстренном порядке и с высоким риском осложнений.
    Другая частая причина — перенесённые воспалительные гинекологические заболевания, длительное использование поддерживающих аппаратов при опущении матки и влагалища. У мужчин урологические свищи часто образуются в результате травм.

    КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ УРОЛОГИЧЕСКИЕ СВИЩИ?

    Свищи имеют различное происхождение и каждый выражается особыми симптомами. Например, при влагалищных свищах у большинства женщин обычно единственная жалоба — выделение мочи из влагалища и, как следствие, раздражение тканей промежности. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться учащённое и болезненное мочеиспускание, боли в промежности и в области мочевого пузыря, болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, женщины отмечают усиление болей, повышение температуры, выделение гноя из влагалища.

    При прямокишечных свищах обычно нарушается нормальный баланс микрофлоры кишечника и кишечное содержимое попадает в мочевой пузырь. Эти явления проявляются воспалительным поражением толстой кишки и мочевого пузыря. При этом пациенты отмечают тошноту, диарею, повышение температуры, боли в тазу.

    КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

    По причине возникновения:

    • Врожденные, вследствие пороков развития мочеполовых органов
    • Воспалительные, вследствие гнойно-воспалительных процессов в тазу
    • Свищи после проведенных урологических или гинекологических операций
    • Травматические
    • Акушерские
    • Онкологические, вследствие непосредственного поражения опухолью или как осложнение после лучевой терапии
    • Иные, вследствие перенесенных заболеваний толстого кишечника — болезнь Крона, дивертикулит и др.

    По расположению:

    • Мочеточниково-влагалищные
    • Мочеточниково-маточные
    • Мочеточниково-прямокишечные
    • Пузырно-маточные
    • Пузырно-влагалищные
    • Пузырно-прямокишечные
    • Надлобковые
    • Уретро-вагинальные
    • Уретро-промежностные

    По параметрам:

    • Протяженность свища – менее 15 мм, 16-25 мм, 26-35 мм, более 35 мм.
    • Диаметр свищевого канала — до 15 мм, 15-30 мм, более 30 мм.
    • Степень рубцевания — без фиброза, с умеренным или тяжелым фиброзом

    КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

    ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

    В клинике WMT врачи выполняют диагностику свищей любой локализации.

    Диагностика включает:

    • Сбора жалоб и анамнеза
    • Осмотр половых органов и прямой кишки
    • Для женщин обязателен осмотр в гинекологическом кресле

    Часто обнаружить свищ возможно при первом осмотре, после чего назначаются дополнительные методы обследования: цистоскопия, рентген-контрастные методы исследования – цистография, восходящая урография, фистулография.

    ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

    Самостоятельное заживление свищей невозможно, поэтому применяется незамедлительное оперативное лечение.

    В клинике WMT урологи-хирурги делают упор на малоинвазивные операции, которые не требуют разрезов, а восстановление пациента в клинике занимает всего 2-3 дня. При необходимости привлекаются смежные специалисты: гинекологи, проктологи.

    ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

    Запишитесь на консультацию к урологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03 или оставьте заявку на сайте.

    Послеоперационные свищи у собак. Ветеринарная клиника «Зоостатус»


    Признаки послеоперационного свища
    Лечение

    Послеоперационные свищи возникают вследствие реакции организма собаки на инородные тела. Обычно таким провоцирующим фактором является шовный материал, поэтому послеоперационные свищи еще называют «лигатурными». Процесс образования свищей считается осложнением проведенной операции и встречается нередко.

    Свищ представляет собой узкий канал, выстланный эпителием или рубцовой тканью, который ведет от очага воспаления к поверхности кожи. По нему оттекает воспалительное отделяемое, которое и препятствует заживлению свища.

    К появлению свищей обычно приводит использование нерассасывающегося шовного материала (чаще шелка), слишком толстых нитей, нестерильного материала, а также нарушения правил асептики при проведении хирургических операций.

    В результате воспалительной реакции вокруг нити (лигатуры) она не подвергается инкапсуляции (вокруг нее не формируется оболочка из фиброзной ткани), на месте лигатуры формируется гранулема, затем абсцесс, который и вскрывается с образованием свища.

    Признаки послеоперационного свища

    Обычно диагностировать лигатурные свищи нетрудно.

    Сначала на месте швов образуются бугорки, которые могут быть болезненными, горячими, затем в них образуются отверстия, через которые сочится гной. Отделяемое может быть достаточно обильным, оно раздражает кожу вокруг свища и приводит к развитию дерматита.

    При осложнении вторичной инфекцией развивается общая интоксикация организма, что проявляется ухудшением состояния собаки, вялостью, повышением температуры тела. Собаки вылизывают область шва, что еще больше способствует повреждению кожи и распространению вторичной инфекции.


    Лечение

    До тех пор, пока в организме находится инородное тело, провоцирующее воспаление, заживление свища не происходит. Изредка лигатура с током жидкости мигрирует наружу самопроизвольно («выгнаивается»), но чаще всего требуется врачебное вмешательство.

    Иногда лигатуры удается удалять через свищевой ход. В некоторых случаях требуется повторная операция с удалением старого рубца с лигатурами и наложение нового шва; либо иссечение незаживающего свища.

    При присоединении вторичной инфекции назначаются системные антибиотики. В неосложненных случаях достаточно местных обработок антисептическими растворами и мазями.

    Во всех случаях важно предотвратить разлизывание пораженной области. Для этого применяются послеоперационные попоны или защитные воротники.

    Следует помнить, что собака после хирургического вмешательства требует заботы и внимания со стороны владельца. Регулярно осматривайте область шва, даже после снятия накожных швов. Иногда свищи образуются через несколько недель после операции. Покраснение шва, образование на нем бугров и шишек, выделения из шва – это повод для визита к ветеринарному врачу!

    До осмотра нужно предотвратить разлизывание шва (попона или воротник) и поддерживать чистоту кожи вокруг шва для предотвращения ее воспаления и вторичного инфицирования.

    (с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных «Зоостатус».
    Варшавское шоссе, 125 стр.1. тел. 8 (499) 372-27-37

    Свищ мочевого пузыря — лечение свища мочевого пузыря в НИИ им. Н.А. Лопаткина.

    Свищ мочевого пузыря – образовавшийся ход, который соединяет мочевой пузырь с близко расположенными органами (влагалище или кишечник), кожными покровами. Это патологическое состояние, для которого характерно регулярное выделение мочи в сообщающийся орган и постоянно рецидивирующими инфекционными процессами мочевого пузыря, мочеточника, уретры. Мочеполовые свищи отличаются длительным течением, негативно воздействует на физическое и психоэмоциональное состояние больного, приводит к инвалидизации, провоцирует проблемы в работе кишечника и мочеполовой системы.

    Свищ мочевого пузыря может развиться по самым разным причинам, от этого зависит и классификация заболевания:

    • Акушерские свищи мочевого пузыря. Носят исключительно травматический характер, могут сформироваться на фоне осложненных родов, операций по гинекологическим показаниям, наложения акушерских щипцов во время родов или внутренних разрывов.
    • Хирургические. Свищ мочевого пузыря может образоваться на фоне проведения операций, проводимых на органах мочевыделительной и половой систем. А провоцирующими факторами такого осложнения являются сдавление органов, слишком длительное нахождение зажимов на тканях органов. Причина хирургического мочеполового свища – нарушение кровотока в тканях и некроз последних. Могут возникнуть в первые несколько часов послеоперационного периода или быть поздним осложнением.
    • Травматические. К этой группе относится любой свищ мочевого пузыря, если он формируется как следствие травмы, но не хирургического вмешательства или медицинской манипуляции.
    • Воспалительные. Если заболевание мочевого пузыря воспалительного, инфекционного характера имеет длительное течение, а его лечение не проводится в должном объеме, то свищ формируется в качестве последствия структурных изменений тканей в патологическом очаге.
    • Постлучевые. Относятся к осложнениям лучевой терапии, которая назначена в качестве лечения злокачественного новообразования, диагностированного в органах малого таза. Свищ мочевого пузыря этого типа может образоваться сразу после окончания терапии или как позднее осложнение.

    Классифицируется свищ мочевого пузыря и по сочетаниям ходов: пузырно-генитальные, уретро-влагалищные, пузырно-уретральные и другие. Отдельно рассматривают внутренние (свищ из мочевого пузыря имеет выходное отверстие в брюшную полость), наружные (свищ выходит на кожу), комбинированные.

    Различают также свищи мочевого пузыря врожденного и приобретенного характера. Первые являются пороком внутриутробного развития плода – происходит неполное заращение мочевого протока.

    Симптомы свища мочевого пузыря у женщин и мужчин

    Свищ мочевого пузыря имеет достаточно яркую клиническую картину, а симптоматика зависит от того, какой именно тип заболевания развивается:

    • Наружный свищ мочевого пузыря.  Диагностируются очень легко, потому что выходное отверстие находится на коже – его видно и самому больному. Вокруг выходного отверстия обязательно развивается воспалительный процесс с соответствующей симптоматикой: кожа становится красной, горячей на ощупь, болезненной при пальпации. Если свищ мочевого пузыря наружного типа имеет большую длину и отличается извитостью, то воспалительный процесс распространяется на окружающие его ткани, что сопровождается формированием абсцессов и флегмон с гнойными полостями.
    • Пузырно-влагалищные. Такой свищ в мочевом пузыре формируется у женщин, его симптомы – это постоянные жидкие выделения из влагалища, хронические циститы (воспаление мочевого пузыря), кольпиты (воспаление влагалища), эрозии шейки матки. К симптомам свища в мочевом пузыре у женщин можно отнести нарушение менструального цикла и полное или частичное отсутствие мочеиспускания по причине излияния урины через влагалище.
    • Пузырно-придатковые. Такие свищи в мочевом пузыре образуются у женщины, симптомами являются сильный болевой синдром, выраженные признаки интоксикации (тошнота, рвота, головокружение, нарушение работы кишечника). Такой свищ мочевого пузыря развивается стремительно, симптомы всегда интенсивные и это требует немедленного лечения в стационарных условиях.
    • Пузырно-кишечные. Образуется такой свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин, проявляется выделениями из анального отверстия (жидкими, водянистыми), частыми мочеиспусканиями с болями, присутствием частиц кала в моче, постоянно текущими инфекциями мочевого пузыря.

    Свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин имеет только выраженную симптоматику, которая делает постановку диагноза достаточно простой. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят полноценное обследование и только после этого назначают лечение – это необходимо для положительной динамики и предупреждения инвалидизации больного.

    Диагностика и лечение свища мочевого пузыря

    Свищ в мочевом пузыре у женщин диагностируется не только по симптомам, но и во время стандартного гинекологического осмотра. Если ходы имеют небольшие размеры, то они диагностируются по видимому подтеканию мочи во влагалище, а свищ мочевого пузыря большого размера виден при осмотре с помощью зеркал. Свищи мочевого пузыря у мужчин и женщин также диагностируются с помощью:

    • лабораторных исследований выделений из влагалищного или анального отверстия;
    • ультразвукового исследования органов малого таза;
    • ректороманоскопии – диагностируется свищ мочевого пузыря с выходным отверстием в кишечный тракт.

    Если диагноз «свищ мочевого пузыря» подтвержден, то врач назначает фистулографию – контрастный метод исследования, который необходим для уточнения размеров выходного отверстия, длины хода свища мочевого пузыря у мужчин и женщин. При подозрении на злокачественный процесс понадобится проведение биопсии – забор фрагмента патологически измененной ткани для дальнейшего гистологического исследования в лаборатории.

    Лечение в НИИ урологии урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина назначается в индивидуальном порядке. Если диагностирован свищ мочевого пузыря маленького размера, то врачи стараются добиться выздоровления консервативной терапией. Лечение подразумевает:

    • установку катетера Фолея;
    • назначение препаратов антибактериального действия;
    • применение уросептиков;
    • регулярную постановку тампонов с мазями во влагалище у женщин.

    Такое лечение свища мочевого пузыря дает положительные результаты только у 3% пациентов. Врачи постоянно контролируют состояние пациента и, если свищ мочевого пузыря в течение 2 месяцев не закрывается, то прибегают к хирургическому вмешательству.

    Фистулопластика – операционный метод лечения, когда свищ мочевого пузыря полностью ушивается. Предварительно проводится лечение воспаления (если таковое имеется), затем хирург иссекает все ткани со структурными изменениями в области патологического хода. Операцию по лечению свища мочевого пузыря у мужчин проводят с помощью доступа через промежность, может применяться надлобковый способ или трансвагинальный (для женщин).

    Операции по лечению свища мочевого пузыря в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят малоинвазивным методом, поэтому послеоперационный период короткий. Пациент выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения, которое подразумевает прием антибактериальных препаратов и обезболивающих средств при необходимости. Больной получает стандартные рекомендации – снизить или ограничить физические нагрузки, регулярно проходить контрольные обследования в клинике.

    Свищ мочевого пузыря имеет благоприятные прогнозы, если лечение начато своевременно и проходит в клинических условиях. После полного восстановления больной может вернуться к полноценной активной жизни, нужно будет лишь проходить профилактические осмотры у уролога и выполнять все его рекомендации.

    Филиалы и отделения, в которых лечат свищ мочевого пузыря

    НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

    Послеоперационные кожно-кишечные свищи — Хирургическое лечение

    Введение

    Кожно-кишечные свищи могут возникать в результате самых разных состояний и обстоятельств. Уход за такими пациентами может быть довольно сложным, разочаровывающим и, в конечном счете, полезным. Пациент с кожно-кишечным свищом ставит перед хирургом множество проблем, и для успешного решения этих задач необходимо знание соответствующей анатомии, физиологии и метаболизма.

    Послеоперационные кожно-кишечные свищи, которым посвящен этот краткий обзор, составляют примерно 80% кожно-кишечных свищей.Остальные кожно-кишечные свищи могут возникать спонтанно, в результате опухоли, облучения или воспаления.

    Лечение пациентов с послеоперационными кожно-кишечными свищами требует понимания метаболических и анатомических нарушений. Для сведения к минимуму летальности больных с послеоперационными свищами необходима коррекция питания, объемных и электролитных нарушений. Это необходимо сделать в дополнение к восполнению текущих потерь на этих участках. Недоедание легче предотвратить, чем исправить.Однажды установленное нарушение питания может быть трудно корректируемым, особенно при сопутствующем сепсисе, но нарушение питания и сепсис остаются основными причинами смерти у пациентов со свищами.

    Определение и классификация

    В самом простом определении свищ представляет собой сообщение между двумя эпителизированными поверхностями. Свищи могут быть классифицированы на основе анатомических, физиологических или этиологических критериев. Определение анатомического течения свища необходимо, так как оно может указать на этиологию свища и помочь в оценке вероятности спонтанного закрытия.Знание анатомии свищей необходимо для планирования возможной оперативной стратегии закрытия. Физиологическая классификация свищей основана на диурезе (в мл в сутки). Свищи с высоким выходом (более 500 мл в сутки) чаще возникают из тонкой кишки. Свищи с низким выходом (менее 200 мл в сутки) чаще имеют толстокишечное происхождение. Знание лежащей в основе анатомии и физиологии помогает врачу предвидеть и корректировать жидкостные и метаболические нарушения. Этиология свища также может помочь в прогнозировании показателей спонтанного закрытия и смертности.Свищи, связанные со злокачественными новообразованиями, облучением или воспалительным заболеванием кишечника, с меньшей вероятностью закрываются спонтанно.

    Послеоперационные свищи составляют 75–85% всех кишечно-кожных свищей. Хотя когда-то большинство свищей возникали спонтанно, эта доля снижается с улучшением доступа к медицинской помощи. Послеоперационное образование свищей чаще всего возникает после онкологических операций, операций при воспалительных заболеваниях кишечника или лизиса спаек.

    Лечение

    Целями терапии пациентов с кожно-кишечными свищами являются коррекция метаболического и нутритивного дефицита, закрытие свища и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.Ожидаемый курс лечения можно разделить на пять перекрывающихся, но последовательных фаз ().

    Фаза 1: Распознавание и стабилизация

    В этот начальный период устанавливается наличие кожно-кишечного свища. У больного часто наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ и жидкости. Сначала следует реанимировать пациента для восполнения внутрисосудистого объема. Часто присутствующая анемия должна быть устранена путем переливания крови. Если у пациента гипоальбуминемия (менее 3 г/дл), следует рассмотреть возможность введения альбумина, так как это может улучшить функцию кишечника.Нередко пациенты также имеют внутрибрюшные абсцессы. Дренирование этих абсцессов должно проводиться только после введения врачом водорастворимого контраста в абсцесс. Эти исследования могут дать анатомическую информацию, которую иначе невозможно получить. Компьютерная аксиальная томография также полезна для оценки брюшной полости на наличие недренированных абсцессов. Поскольку дренирование абсцесса неизменно приводит к бактериемии, даже при покрытии антибиотиками, катетеризацию центральной вены следует отложить до 24 часов после этой процедуры.

    Дренирование фистулы следует контролировать. Это обеспечивает точные данные о ежедневном выходе из свища, упрощает замену жидкости и электролитов, а TAP позволяет предположить, закрывается ли свищ спонтанно, и помогает в уходе за раной. Последнее особенно важно, так как оперативное закрытие намного легче при интактной, неуплотненной брюшной стенке. Простое наложение мешка на свищ может привести к закрытию тракта на уровне кожи, в то время как кишечная утечка продолжается, что приводит к образованию абсцесса.Предпочтительно использовать дренажный катетер для контроля дренирования. Мы обнаружили, что использование мягкого латексного катетера, такого как нефростомическая трубка Робинсона, с внутривенным катетером 14 калибра, вставленным в трубку в качестве вентиляционного отверстия, работает хорошо.

    Уход за кожей вокруг дренирующего свища также чрезвычайно важен. В дополнение к механизму сбора дренажа, как описано выше, покровы также нуждаются в защите. Доступны несколько препаратов для уменьшения мацерации и разрушения кожи, включая цемент для илеостомии, порошок Karaya ® , Stomadhesive ® и глицерин.Успех хирургического лечения может быть повышен, если можно предотвратить раздражение или суперинфекцию кожи, окружающей свищевой ход.

    После начальной стабилизации и реанимации необходимо уделить должное внимание нутритивной поддержке. У многих пациентов с кожно-кишечными свищами наблюдается гиперкатаболизм и постоянные потери питательных веществ. Потребность в калориях можно определить по уравнению Харриса-Бенедикта с умножением на фактор стресса или с помощью непрямой калориметрии.Оба метода требуют коррекции в зависимости от активности пациента. Азотистое равновесие должно быть достигнуто, чтобы восстановить синтез белка. Потребность в белке колеблется от 1-1,5 граммов на килограмм в день для пациентов с низкими свищами до 2,5 граммов на килограмм в день для некоторых пациентов с высокими свищами. Потребность в жидкости может быть рассчитана на основе массы тела или площади поверхности тела и должна быть скорректирована с учетом ранее существовавшего дефицита и продолжающихся потерь жидкости. При обеспечении адекватного питания пациентов, которые ранее страдали от недоедания, витамины и микроэлементы также могут быстро истощаться, и пациенты с высокими свищами должны получать суточную норму водорастворимых витаминов, почти вдвое превышающую рекомендуемую в США суточную норму.Следует внимательно следить за уровнем электролитов в сыворотке, включая магний, и при необходимости вводить их замену. Дополнительные добавки цинка также могут быть необходимы при свищах с высоким выходом.

    Следует тщательно продумать путь питания. Частота закрытия свища при энтеральном питании несколько ниже, чем при парентеральном, но там, где это возможно, энтеральный путь предпочтительнее, так как он имеет несколько реальных и теоретических преимуществ перед парентеральным путем. Как правило, для использования этого пути должно присутствовать не менее 48 дюймов кишечника проксимальнее или дистальнее свища.Даже если полная энтеральная нутритивная поддержка нецелесообразна, часть питания пациента все равно следует давать этим путем, поскольку преимущества, вероятно, достигаются, когда всего 20% потребности в питании осуществляется энтерально. После начала энтерального питания выход из свища может кратковременно увеличиться. Если выброс остается повышенным, скорость зондового питания следует уменьшить и ввести дополнительное парентеральное питание. В действительности большинству пациентов необходим, по крайней мере, короткий период одновременного парентерального и энтерального питания, поскольку для достижения баланса калорийности и азота при энтеральном пути требуется от пяти до десяти дней.

    Недавние исследования начали изучать роль соматостатина в лечении свищей. Лечение только консервативными мерами приводит к закрытию от 30 до 75% свищей, в зависимости от серии и критериев отбора. Похоже, что частота закрытия при лечении соматостатином аналогична, но продолжительность времени до закрытия может быть меньше.

    Этап 2: Исследование

    После стабилизации состояния пациента и созревания свищевого хода необходимо рентгенографически исследовать анатомию свища.Фистулограмма должна выполняться совместными усилиями старшего хирурга и старшего рентгенолога. Адекватная фистулограмма избавит от необходимости других обследований желудочно-кишечного тракта, таких как последующее исследование тонкой кишки или ирригоскопия. В это время необходимо ответить на несколько вопросов:

    1.

    Из какого отдела кишечника возникает свищ?

    2.

    Дефект стенки кишки больше 1 см?

    3.

    Полностью ли нарушена работа кишечника?

    4.

    Сообщается ли свищ с кишечником дистально?

    5.

    Возникает ли свищ из боковой стенки кишки?

    6.

    Есть ли абсцесс, связанный со свищом, и если да, то дренирует ли свищ в полость абсцесса?

    7.

    Прилегающая кишка повреждена, стриктурирована или воспалена?

    8.

    Есть ли дистальная непроходимость?

    9.

    Какова длина свища?

    Ответы на эти вопросы важны, поскольку они помогают идентифицировать свищи с анатомическими особенностями, которые с меньшей вероятностью закроются спонтанно, в том числе свищи, возникающие из желудка, подвздошной или тощей кишки на связке Трейца, свищи с трактом длиной менее 2 см, с дефектами стенки более 1 см, с полным разрывом стенки кишки, с плохим качеством прилежащей кишки или с наличием обширной полости абсцесса.

    Этап 3: Решение

    На этом этапе разрабатывается подход для достижения цели закрытия фистулы и восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Хотя спонтанное закрытие является идеальным исходом, это может произойти только примерно у одной трети пациентов с осложненными свищами. В дополнение к анатомическим характеристикам, рассмотренным выше, неблагоприятными факторами, связанными с закрытием свищей, являются плохое питание, наличие сепсиса, активная болезнь Крона, активное злокачественное новообразование, наличие инородного тела, эпителизация свищевого хода и уровень трансферрина в сыворотке менее 200 миллиграмм на децилитр.Ожидаемый период времени для самопроизвольного закрытия, если оно вообще произойдет, зависит от анатомического расположения свища. Ожидается, что свищи из пищевода и двенадцатиперстной кишки заживут в течение двух-четырех недель. Свищи толстой кишки могут зажить через 30-40 дней. Фистулы тонкой кишки могут занять от 40 до 60 дней.

    При наличии неконтролируемого сепсиса в любой точке следует срочно провести дренирование абсцесса или резекцию флегмоны, желательно с восстановлением непрерывности кишечника на этом сроке.Аналогичным образом, пациенты с трансплантацией солидных органов также должны иметь относительно короткие периоды консервативного лечения из-за иммуносупрессии и нарушения заживления ран. В противном случае период нутритивной поддержки и пробное спонтанное закрытие могут позволить коже живота зажить, а также улучшить состояние питания и общее состояние пациента перед операцией.

    Фаза 4: Окончательная терапия

    Если анатомические особенности свища препятствуют самопроизвольному закрытию или анатомически благоприятный свищ не закрылся в ожидаемые сроки (4–5 недель адекватного парентерального питания без сепсиса), пациент должен быть подготовлен для оперативного закрытия.В идеале, при тщательном уходе за кожей и контроле дренажа свища брюшная стенка будет здоровой, что увеличит возможность надежного закрытия брюшной полости. Больного готовят к операции по стандартной схеме с внутрипросветным введением антибиотиков и механической подготовкой кишечника. Прекращение энтерального питания перед операцией может уменьшить вздутие живота и помочь закрыть брюшную полость.

    По возможности предпочтительнее проникать в брюшную полость через новый разрез. Затем проводят диссекцию, чтобы освободить кишку от связки Трейца до прямой кишки.Кишечник должен быть освобожден от всех спаек, чтобы убедиться в отсутствии непроходимости. Обычно это требует обширного вскрытия, тщательной техники и, нередко, большого количества времени. Наилучшее закрытие и наименьшая частота осложнений могут быть достигнуты при резекции пораженного участка кишки с анастомозом конец в конец. Другие процедуры следует выполнять только в том случае, если это невозможно. Энтеральный доступ в послеоперационном периоде должен быть установлен либо через гастростому, которая также может быть использована для декомпрессии желудка, либо через еюностому для питания, либо предпочтительнее и то, и другое.

    Одним из обстоятельств, при которых резекция и анастомоз конец в конец не должны выполняться, является пациент с дуоденальным свищом. Удовлетворительное закрытие этих свищей может быть достигнуто с помощью обходных процедур, таких как гастроеюноанастомоз.

    В конце операции должно быть обеспечено надежное закрытие брюшной стенки. Если брюшная стенка скомпрометирована, например, при частичном разрушении в результате сепсиса, следует проконсультироваться с пластическим хирургом для помощи в закрытии, и могут потребоваться лоскуты.

    Фаза 5: Заживление

    В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы пациент продолжал получать полноценную нутритивную поддержку. Необходимо обеспечить достаточное количество белка и калорий, чтобы максимизировать заживление и свести к минимуму осложнения. Хотя энтеральное питание может быть предпринято в раннем послеоперационном периоде, почти невозможно удовлетворить все потребности пациента в питательных веществах этим путем. Таким образом, послеоперационный уход, скорее всего, будет включать парентеральные и энтеральные добавки в перекрывающемся порядке.

    После закрытия свища спонтанным или хирургическим путем пациенту необходимо возобновить пероральный прием пищи. Это может быть особенно трудно для человека, который мало или совсем не принимал перорально в течение 4-6 недель или более, и часто полезно заручиться помощью диетолога и семьи пациента. Отказ от энтерального и парентерального питания и переход на ночное зондовое питание могут помочь повысить аппетит.

    Варианты лечения желудочно-кишечных кожных свищей

    Surg J (Нью-Йорк).2017 янв; 3(1): e25–e31.

    , MD, 1 , MD, 2 , MBBS, 2 , MBBS, 3 и, MBBS 1

    ITAMAR ASHKENAZI

    1 Департамент хирургии, Хиллель Яффе Медицинский центр, Hadera, Израиль

    Fernando Turégano

    2 Департамент аварийной хирургии, больницы Генерал УниверситАРо Грегорио Мараньон, Мадрид, Испания

    ODED OLSHA

    3 Департамент хирургии, Shaare Zedek Медицинский центр, Иерусалим, Израиль

    Ricardo Alfici

    1 Отделение хирургии, Медицинский центр Гилель Яффе, Хадера, Израиль

    1 Отделение хирургии, Медицинский центр Гилель Яффе, Хадера, Израиль

    2 Отделение неотложной хирургии, Больница общего университета имени Грегорио Мараньона, Мадрид, Испания

    3 Отделение хирургии, Медицинский центр Шаарей Цедек, Иерусалим, Израиль

    Адрес для корреспонденции Итамар Ас hkenazi, MD Отделение хирургии, Медицинский центр Гилель Яффе, а/я 169, Хадера, Израиль 38100, мок[email protected]_i

    Поступила в редакцию 12 июля 2016 г.; Принято 25 января 2017 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Кожно-кишечные свищи чаще всего возникают после операции. Меньшая часть из них вызвана множеством других этиологий, включая инфекции, злокачественные новообразования и радиацию.Хотя некоторые свищи могут закрыться спонтанно, большинству пациентов в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство для устранения этой патологии. Успешное лечение влечет за собой применение различных методов лечения, направленных на борьбу с сепсисом, защиту окружающей кожи и мягких тканей, контроль выходного отверстия свища и поддержание питания с возможным спонтанным или хирургическим закрытием свища. Цель этой статьи — рассмотреть различные варианты лечения в соответствующем контексте.

    Ключевые слова: свищи, кишечные свищи, кожно-кишечные свищи

    Кожно-кишечные свищи обычно возникают после хирургических вмешательств и могут вызывать серьезные осложнения и смертность.Они также являются источником серьезных страданий как для пациента, так и для лица, осуществляющего уход. К этой патологии подходят поэтапно, где каждый из шагов имеет как определенную цель, так и определенный приоритет. Начальные шаги включают в себя борьбу с сепсисом, защиту окружающей кожи и мягких тканей от свища и устранение дисбаланса электролитов. Нутритивная поддержка начинается как можно быстрее. Как только сепсис и выход из свища контролируются, определяется анатомия свища. Это определяет, какие органы поражены, и помогает выбрать наиболее подходящую стратегию лечения.

    В этом обзоре описаны различные варианты лечения с акцентом на некоторые из менее часто используемых подходов при лечении этой сложной проблемы. Подчеркивается, что эти менее часто используемые подходы следует рассматривать как дополнительные инструменты в арсенале тех методов лечения, роль которых уже установлена ​​при лечении кишечно-кожных свищей. Все эти традиционные и новые методы лечения и подходы включают в себя контроль сепсиса, защиту окружающей кожи и мягких тканей, контроль выхода свища, поддержание питания, определение анатомии свища и альтернативные методы закрытия свища.

    Борьба с сепсисом

    Сепсис является наиболее частым симптомом кишечно-кожных свищей, и большинство смертей связано с неконтролируемым сепсисом. 1 Компьютерная томография (КТ) может определить абсцессы и направить чрескожное дренирование. Однако некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство, при этом сепсис является наиболее частым показанием к операции в этой популяции пациентов. 2 Во время операции основной задачей является дренирование септического очага. Нередко после такой операции брюшная стенка остается открытой, что приводит к образованию кишечно-атмосферного свища. 3 4

    Здесь стоит упомянуть два новых хирургических варианта, которые могут быть применены во время неотложных операций. Если обнаружено отверстие свища и кишку невозможно восстановить в первую очередь, «плавающая стома», описанная Subramaniam et al., позволяет изолировать свищ от остальной части раны путем создания контролируемой стомы путем подшивания краев отверстия в кишке к пластмассе. силос используется для временного покрытия. 5 Устройство для стомы хорошо прилегает к пластиковому бункеру.Аналогичное решение может быть применено, если временная экстериоризация или ближайшая диверсия считаются уместными. 6 Выводимую кишку выводят через отверстие, выполненное в пластиковом бункере, и открывают для слива в приспособление для стомы, прикрепленное к пластиковому бункеру. У этой техники есть несколько преимуществ. Во-первых, он эффективно облегчает проксимальное отведение или экстериоризацию в случаях, когда абдоминальный сепсис привел к вторичному отеку кишечника, утолщению и укорочению брыжейки.Еще одним преимуществом этой техники является то, что она позволяет отложить создание окончательной стомы на более поздний срок, когда обстоятельства будут более благоприятными. У отдельных пациентов это может позволить отсрочить первичное восстановление кишечника, полностью избегая необходимости наложения отводящей стомы. В этом случае удается избежать ненужного повреждения брюшной стенки и дальнейшей резекции кишки при реконструкции. Использование этой техники следует сопоставлять с необходимостью оставлять брюшную полость открытой.

    Защита окружающей кожи и мягких тканей

    Защита кожи и окружающих мягких тканей от контакта с выделениями из свища является ключевым компонентом успешного консервативного лечения кишечно-кожных свищей.Кишечно-кишечная жидкость быстро приводит к раздражению и разрушению кожи. Как при этих свищах, так и при свищах, открывающихся в открытую брюшную рану (кишечно-атмосферная фистула), цель лечения заключается в успешном отведении отделяемого от остальной части раны для защиты кожи или окружающих мягких тканей и обеспечения заживления раны.

    Защита кожи сосредоточена на использовании приспособлений для стомы. Тем не менее, они могут не сработать, если аппарат не прилегает к коже вокруг свищевого отверстия.Если свищ открывается в открытую рану, приспособления для стомы вообще не будут прилипать и не смогут обеспечить защитную среду. Предложено размещение дренирующих катетеров в свищевые отверстия. 7 8 Однако это подвергалось критике как контрпродуктивное, поскольку может увеличить отверстие свища. 3 9 Одним из вариантов, который следует рассмотреть, является кожный трансплантат к ткани вокруг свища, если выход из свища низкий или если выход можно отвести от открытой раны. 10 11

    Описано применение систем терапии отрицательным давлением (NPT) к отверстию раны и фистулы с использованием специальных вакуумных закрывающих систем; однако это вызывает споры и до сих пор не считается стандартом лечения. 12 13 В первоначальных отчетах описывается размещение НПТ поверх раны и свища как единого целого. НПТ позволяет улучшить состояние окружающей кожи, не нарушая при этом продолжающееся снижение выходной жидкости из свища.Однако некоторые авторы не одобряют использование НПТ в этом сценарии, поскольку может возникнуть эрозия других петель кишечника, что приведет к образованию дополнительных фистул. 14 15 16 Чтобы избежать этого нежелательного явления, было предложено снизить отрицательное давление до –25  мм рт.ст. 17

    NPT может способствовать заживлению раны вокруг свища, одновременно изолируя выход свища от остальной части раны. Его можно использовать, чтобы помочь отвести выход свища от остальной части раны, позволяя ране вокруг свища зажить и покрыться кожей, что важно для полного контроля выхода свища с помощью простых приспособлений для стомы.

    В нескольких отчетах описываются различные способы нанесения НПВ на рану при изоляции выходного отверстия фистулы. Goverman и соавт. покрывают раневое ложе марлей, пропитанной вазелином, оставляя отверстие фистулы открытым. 18 Специализированная сетчатая пена половинной ширины NPT предназначена для точного прилегания к ране. Опять же, свищевое отверстие остается открытым. Полиуретановая салфетка накладывается поверх пенопласта NPT и прямо над отверстием фистулы делается 2-сантиметровое отверстие.Поверх салфетки, где было сделано отверстие, накладывают стому. Мешок для стомы прикрепляют к мешку Фолея для улучшения дренажа. Применяется постоянный отрицательный дренаж. Verhaalen et al. модифицировали эту методику. 19 Они добавили барьер вокруг отверстия фистулы, чтобы гарантировать, что сточные воды не попадут под пену NPT. Это делается с помощью круглого куска пенопласта NPT вокруг отверстия свища, покрытого салфеткой с отверстием, вырезанным вокруг круглого пенопласта NPT. Паста для стомы и кольцо Eakin (EAKIN Cohesive Seals, Convatec) добавляются, чтобы гарантировать, что остальная часть раны изолирована от выходного отверстия фистулы.Другой вариант, описанный для изоляции свищевого отверстия, состоит в том, чтобы поместить мягкое основание стандартной соски детской бутылочки, сделанной из латекса или силикона, поверх свищевого отверстия. 9 Пена NPT наносится вокруг ниппеля. Опять же, паста для стомы добавляется по мере необходимости для создания вакуума и изоляции фистулы. Отверстие на кончике соска позволяет провести катетер Фолея, который, в свою очередь, обеспечивает гравитационное дренирование выхода свища.

    Kearney и соавт. описали внебрюшинную технику закрытия свищевого отверстия с помощью НПТ. 8 Эта методика была применена у четырех пациентов с малоотходной фистулой, у которых радикальное оперативное лечение считалось невозможным. Тщательно иссекают слизистую и серозную оболочку устья свища. На свежий край накладывается кисетный шнурок. Оборотной лоскут фасции прямой мышцы живота и лоскут прямой мышцы живота рассекают, чтобы закрыть свищевое отверстие. Катетер Малекот вводят через мышцу и фасцию в отверстие свища и закрепляют кисетным швом.Катетер превращает свищ в управляемый свищ, вокруг которого рана закрывается первичным кожным швом. Катетер удаляют через 10–14 дней после заживления кожи вокруг свища.

    Еще одним подходом является контроль самого выходного отверстия свища с помощью НПВ. Это может облегчить лечение ран, теперь лишенных стойкого загрязнения выделениями из свища. De Weerd и соавт. описали метод, в котором NPT используется для иммобилизации мышечного лоскута на отверстии свища, обеспечивая его закрытие. 20 NPT также использовался для контроля выхода из свища, позволяя пациентам вернуться к пероральному питанию. Wainstein и соавт. лечили 91 пациента, применяя давление до 600 мм рт. ст. 21 Это приводило к активной контрактуре раны и сдавлению свищевого отверстия. У 41% пациентов диурез был подавлен в течение 7 дней, а у 57% диурез снизился ниже 500 мл/сут. Энтеральное питание было возобновлено в течение 3-4 дней у 89 пациентов без значительного увеличения выходной жидкости из свища.Hyon и коллеги описывают свой метод, в котором отсасывание под высоким давлением, использованное у одного пациента с высокоэффективной фистулой, привело к тому, что полимер сжался и прижался к ложу раны, создавая окклюзионный барьер над отверстием свища. 22 Это позволило авторам вернуть этого пациента к пероральной диете.

    ДНЯО связано со специфическими коммерческими устройствами, которые влекут за собой чрезвычайно высокие затраты на лечение. Были описаны недорогие альтернативы, позволяющие применять отрицательное давление к ранам. 23 Сомнительно, что у большего числа пациентов, получавших НПТ, произойдет спонтанное закрытие. Тем не менее, NPT может помочь улучшить уход за раной перед операцией. 24 НПТ, подобно другим обсуждаемым методам лечения, не следует оценивать только по его влиянию на спонтанное закрытие. Следует также подчеркнуть, что применение НПТ у пациентов с кожно-кишечными свищами обременительно и требует интенсивной сестринской поддержки.

    Контроль выхода фистулы

    После выявления кишечно-кожной фистулы пациентам обычно назначается нулевой пероральный режим (NPO) для уменьшения продукции кишечной жидкости.Тем не менее, нормальная секреция проглоченной слюны составляет не менее 0,5 л, желудочного сока — 2 л, а панкреатобилиарной секреции — еще 1,5 л. 25 Таким образом, для уменьшения содержания жидкости в желудочно-кишечном тракте могут потребоваться другие вмешательства, кроме NPO.

    Снижение выработки слюны может быть достигнуто с помощью антихолинергических препаратов, таких как гликопирролат и скополамин. Эти препараты могут быть особенно полезными у пациентов, страдающих пищеводным свищом. Гликопирролат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеет меньше неврологических побочных эффектов по сравнению с другими антихолинергическими препаратами. 26 27 Лечение может снизить выработку слюны на целых 50%. Это также уменьшит желудочную секрецию. Побочные эффекты могут включать поведенческую раздражительность, задержку мочи, запор, чрезмерную сухость во рту, головную боль, сонливость, нечеткость зрения, мерцание лица, рвоту и неспособность потеть в жарких условиях. Глаукома является противопоказанием к лечению. Возможные осложнения лечения следует сопоставлять с относительной пользой.

    Уменьшение желудочного выброса возможно с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) или антагонистов Н3-рецепторов.Оба ингибируют желудочную секрецию жидкости, богатой соляной кислотой, париетальными клетками. Теоретически ИПП должны быть более эффективны, чем антагонисты Н3-рецепторов, поскольку они ингибируют секрецию кислоты независимо от того, стимулируется ли она гистамином, ацетилхолином или гастрином. Тем не менее, различные исследования, в которых изучалась премедикация либо антагонистами h3, либо ИПП перед хирургическим вмешательством, показали, что уменьшение остаточного объема желудка более выражено после назначения антагонистов h3. 28 Исследования по другим сценариям отсутствуют, особенно те, которые изучают долгосрочное снижение желудочной секреции. 29 Таким образом, неизвестно, предпочтительнее ли в долгосрочной перспективе ИПП или Н3-блокаторы.

    Лоперамид и кодеина фосфат являются антидиарейными препаратами, которые замедляют желудочно-кишечный транзит, что дает больше времени для всасывания в проксимальном отделе кишечника. 25 30 Роль этих двух препаратов более выражена у пациентов, у которых предпринимаются попытки их приема внутрь. Их следует давать за полчаса до еды. 25 Лоперамид предпочтительнее сульфата кодеина, поскольку он не вызывает седативного эффекта и привыкания.Лоперамид реабсорбируется в терминальном отделе подвздошной кишки. Таким образом, у пациентов с тонкокишечной фистулой, у которых нарушена кишечно-печеночная циркуляция, могут потребоваться более высокие дозы.

    Применение соматостатина и его синтетических аналогов октреотида и ланреотида изучалось у пациентов с кожно-кишечными свищами. Эти препараты ингибируют секрецию желудочно-кишечного тракта и, таким образом, могут оказывать облегчающее действие на выход из свища и, как следствие, обезвоживание, нарушение электролитного баланса и раздражение кожи.Уменьшение выхода из свища может способствовать закрытию свища; однако это спорно. 30 Хотя в некоторых исследованиях зафиксировано значительное снижение выхода свища, большинство исследований на сегодняшний день не показали более высокой скорости закрытия свища или сокращения времени закрытия свища. 31 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Данные в этих и других исследованиях смешаны из-за небольшого числа включенных пациентов, включения большой доли пациентов с панкреатическими фистулами вместе с пациентами с кишечно-кожными фистулами и неоднородности в изученных когортах пациентов.Данные об относительной эффективности одного препарата по сравнению с другим также ограничены. Соматостатин следует вводить непрерывно в виде внутривенной инъекции из-за его короткого периода полувыведения. Одно небольшое исследование показало, что и соматостатин, и октреотид достигли значительно лучших показателей закрытия по сравнению с контролем, при этом первый препарат показал несколько лучшие результаты, чем второй препарат. 38 Ланреотид пролонгированного действия является синтетическим аналогом соматостатина. Его вводят внутримышечно, и его фармакологический эффект продолжается до 10 дней.Одно небольшое исследование показало, что это уменьшает выход фистулы и ускоряет ее закрытие. 41

    Авторы имеют ограниченный опыт применения высоких доз октреотида у пациентов с высокопродуктивной фистулой. У пациентов с высокопродуктивной фистулой, кроме схемы NPO, мы добавляем как подкожно октреотид, так и внутривенно блокаторы Н3 для ингибирования секреции желудочно-кишечного тракта. Если документально не зафиксировано снижения выхода из свища, мы прекращаем подкожные инъекции и непрерывно вводим октреотид внутривенно.Это делается с использованием протокола, разработанного для пациентов, страдающих трудноизлечимой диареей после химиотерапии. 42 Октреотид вводят в виде непрерывной инфузии 50 мкг/ч. Если выход из свища значительно не снижается, дозу увеличивают на следующий день до 100 мкг/ч, а затем до 150 мкг/ч на следующий день. Оптимальную дозу поддерживают в течение 3–4 дней, после чего дозу октреотида снижают. Если выход увеличивается, дозировку снова увеличивают. В этой серии серьезных нежелательных явлений отмечено не было. 42 Обычно сообщаемые нежелательные явления после лечения октреотидом включают дискомфорт в животе и боль в месте инъекции в случае подкожных инъекций. 43 На сегодняшний день мы использовали этот протокол только у двух пациентов, и свищ обоих пациентов в конечном итоге закрылся спонтанно без хирургического вмешательства.

    Описаны операции, направленные на контроль выходного отверстия свища путем проксимального отведения в случаях неконтролируемых свищей с высоким выходом. 44 45 Отведение может быть достигнуто путем выполнения проксимальной илеостомы и даже полного отсоединения проксимального отдела пищеварительного тракта путем дуоденального отсоединения, дуоденогастростомы и отводящей гастростомы.Эти методы следует применять избирательно. Отключение проксимального отдела пищеварительного тракта через малый мешочек может быть единственно возможной альтернативой у пациентов с труднодоступным «замороженным животом», изнутри которого сформировался высоковыходной тонкокишечный свищ. Хирургическое отведение достигается ценой операционной травмы внутрибрюшного пространства и брюшной стенки. Проксимальное отведение также увеличивает потери жидкости и электролитов.

    Поддержание питания

    После диагностирования кишечно-кожной фистулы пациентов помещают на NPO в рамках их начального лечения.Многие из этих пациентов уже истощены из-за своего основного заболевания и того факта, что они перенесли серьезную операцию. Пищевые добавки следует начинать как можно раньше, поскольку недоедание вносит существенный вклад как в смертность, так и в неэффективность консервативного лечения. 46 Нутритивная поддержка может быть достигнута энтерально, парентерально или с помощью комбинации того и другого. Мы предпочитаем начинать пациента только с парентерального питания. На начальных этапах лечения наша цель состоит в том, чтобы максимально уменьшить содержимое кишечника в качестве дополнения к лечению сепсиса и обработке раны, конечной целью является спонтанное закрытие свища.Вопрос о целесообразности такого подхода является спорным. 47 Существует тенденция к использованию полного парентерального питания у тех пациентов, у которых ожидается закрытие свища. Таким образом, ретроспективные данные, показывающие связь между полным парентеральным питанием и закрытием фистулы, следует интерпретировать с осторожностью. 48

    Не рекомендуется длительное полное избегание энтерального питания. Энтеральное питание способствует трофике кишечника и может предотвратить бактериемию у отдельных пациентов. 49 50 Осложнения парентерального питания, такие как линейный сепсис, избегаются у пациента, полностью питающегося энтеральным питанием. Таким образом, если фистула не заживает в течение первых недель после появления симптомов, а сепсис находится под контролем, пероральный прием пищи постепенно возобновляют, как рекомендуют Hollington et al. 47

    Внедрение энтерального питания следует методу проб и ошибок. Если выход из свища низкий (<200 мл/сут), энтеральное питание обычно хорошо переносится.В первое время пациенту разрешается употреблять только прозрачные жидкости. Выход из свища контролируют по мере увеличения объема энтерального питания. Электролиты пациента и диурез также контролируются, а жидкости, богатые электролитами, дополняются внутривенно по мере необходимости. Если выход из свища действительно увеличивается, благоприятный эффект продолжения энтерального питания следует сопоставлять с целью максимально возможного снижения выхода из свища.

    Самопроизвольное заживление свища обычно происходит в течение 6 недель. 1 Если кишечно-кожный свищ не заживает в течение этого времени, пациенту, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство для его закрытия. Мы стремимся вернуть пациента к энтеральному питанию, чтобы избежать необходимости парентерального введения в периоперационном периоде. Обнаружение слизистой оболочки кишечника, встроенной в кожу или в грануляционную ткань открытой раны, указывает на то, что самопроизвольное закрытие кишечно-кожного свища маловероятно. 51 В этих случаях следует рассмотреть раннее введение энтерального питания.

    Энтеральное питание можно вводить через отверстие в отводящей петле кишечника (т. е. фистулоклизис). 51 Это можно сделать только в том случае, если тракт между кожей и кишечником созрел. Для правильного всасывания обычно требуется более 75 см дистального отдела тонкой кишки. Следует соблюдать надлежащую осторожность, чтобы правильно зафиксировать катетер, чтобы он не втягивался в кишечник за счет перистальтики. 52 Поскольку фистулоклизис влечет за собой введение канюли через отверстие кишечника, он не является предпочтительным вариантом, если считается возможным спонтанное закрытие.

    Определение анатомии свища

    Компьютерная томография выявит абсцесс и может определить, какой сегмент кишечника может быть поражен. Если выполняется чрескожное дренирование, повторная КТ может помочь определить, полностью ли дренирован абсцесс. КТ «абсцессограмма» обычно делается путем осторожного введения контрастного вещества в дренаж. Никакие другие контрастные вещества пациенту не вводят ни перорально, ни внутривенно. Введенный контраст очертит полость абсцесса и иногда может помочь очертить сам свищ. 53 54

    Альтернативой инъекции контраста является введение воздуха без контраста через дренажный катетер. 55 Опять же, никакого другого контраста не дано. Сканирование проводится до и после нагнетания воздуха. По нашему опыту, воздух, по сравнению с контрастом, более чувствителен в определении реальных размеров полости абсцесса.

    После того, как полость абсцесса максимально уменьшилась в размерах, проводят фистулографию. Целью этого исследования является определение свищевого хода, выявление пораженного кишечника и исключение дистальной непроходимости.Традиционно это делается с помощью рентгеноскопии. 56 КТ является более современной альтернативой, и мы лично предпочитаем фистулографию.

    У большинства пациентов КТ и фистулография являются единственными средствами, необходимыми для определения анатомии свища. Особое внимание следует уделять пациентам со злокачественными новообразованиями толстой кишки в анамнезе. Этим пациентам следует пройти колоноскопию для исключения скрытого рецидива. 57

    Альтернативные методы закрытия фистулы

    Различные методы, которые могут служить альтернативой хирургическому вмешательству, были описаны в сериях случаев и отчетах о случаях. 58 Общим для всех методов лечения является окклюзия оттока свища при сохранении свища нетронутым. Они достигаются либо эндоскопически, либо чрескожно. Большинство случаев, описанных в литературе, представляли собой малоотходные свищи. В случаях лечения выход из свища обычно постепенно уменьшался и в конечном итоге закрывался.

    Эндоскопические зажимы или рассасывающиеся петлевые петли (Endoloop, Ethicon Inc., Somerville, NJ) подходят для лечения толстокишечных свищей. Выявляется отверстие в толстой кишке, и зажимы помещаются близко к слизистой оболочке.Большая часть накопленного опыта была получена при острой перфорации. Однако также было описано несколько случаев установленного толстокожного свища. 59 60 61 Другой эндоскопической альтернативой является канюлирование внутреннего отверстия и введение либо N-бутил-2-цианоакрилата (клей Histoacryl, B. Braun Medical Inc., Мельзунген, Германия), либо фибринового клея. 62 63 64 65 66

    Клеи также можно наносить путем чрескожной канюляции и прямой инъекции в фистулу.Имеется большой опыт применения фибринового клея при лечении перианальных свищей. 67 Хотя частота закрытия в этой ситуации низкая, относительная простота и низкая заболеваемость делают этот вариант ценным для лечения. Это побудило нескольких авторов изучить этот вариант лечения у пациентов с кожно-кишечными свищами. 68 Через наружное отверстие вводят фибриновый клей до заполнения свища. Это можно сделать под эндоскопическим контролем, чтобы убедиться, что внутреннее отверстие также заполнено клеем.Фибриновый клей можно повторно ввести в тракт при необходимости. Некоторые авторы выступают за добавление полиглактиновой пробки (Vicryl, Ethicon Inc.) для улучшения закрытия свищей, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. 69 Успешное закрытие свищей после чрескожного применения гистоакрил также было описано у двух пациентов с желудочно-кожной и дуодено-кожной фистулой. 70 Lisle et al. и Khairy et al. описали эмболизацию внутреннего отверстия желатиновой губкой (Gelfoam, Pharmacia and Upjohn Company, Каламазу, Мичиган) с использованием чрескожного доступа для свищей, исходящих как из тонкой, так и из толстой кишки. 71 72 Через свищевой ход вводят проводник. Интродьюсер помещают поверх проводника, следя за тем, чтобы его конец располагался у тонкокишечного отверстия фистулы. Проводник и энтеральный интродьюсер удаляются, а кусочки Gelfoam проталкиваются вниз по интродьюсеру, образуя пробку у входа в фистулу. Поскольку Gelfoam не является рентгеноконтрастным, его можно пропитать контрастным веществом, чтобы облегчить его развертывание. 71 72 После того, как заглушка установлена, осторожно удаляют оболочку, стараясь не сместить заглушку.Наконец, также было описано чрескожное введение анальной пробки (Surgicis AFP, Cook Surgical) в толстокожную фистулу. 73

    Для пациентов, страдающих кишечно-атмосферными фистулами, описано несколько альтернатив хирургии. Girard et al. сообщили об одном случае лечения одного из таких свищей путем наложения кусочка бесклеточного дермального матрикса на отверстие свища с помощью фибринового клея. 74 Sarfeh и Jakowatz, а также Jamshidi и Schecter описали свой опыт с ограниченным числом пациентов, у которых края фистулы были закрыты закрытыми швами, после чего линия шва укреплялась либо аутогенным расщепленным кожным трансплантатом, либо бесклеточным матриксом с использованием фибринового клея. 75 76 Хотя показатели успеха ограничены, риск низок, и процедуру можно повторить.

    Заключение

    Подходы к лечению пациентов с кожно-кишечными свищами должны быть индивидуализированы, так как это неоднородная популяция больных, характеризующаяся различной фоновой патологией. Неоперативное лечение, упомянутое ранее, должно применяться с использованием индивидуального подхода, принимая во внимание, что не существует единого наилучшего решения для большинства, если не для всех типов свищей.Неудача с одним подходом не исключает успеха с другим. Скорее, каждый из вышеупомянутых методов лечения является еще одним помощником в арсенале методов лечения этой неприятной проблемы.

    Ссылки

    1. Линч А.С., Делани С.П., Сенагор А.Дж., Коннор Дж.Т., Ремзи Ф.Х., Фацио В.В. Клинический исход и факторы, предсказывающие рецидив после операции на кишечно-кожной фистуле. Энн Сург. 2004; 240(05):825–831. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Мартинес Х.Л., Лук-де-Леон Э., Миер Х., Бланко-Бенавидес Р., Робледо Ф.Систематическое лечение послеоперационных кожно-кишечных свищей: факторы, связанные с исходами World J Surg 20083203436–443., обсуждение 444 [PubMed] [Google Scholar]3. Шектер В. П., Иватури Р. Р., Ротондо М. Ф., Хиршберг А. Открытый живот после травмы и абдоминального сепсиса: стратегия лечения. J Am Coll Surg. 2006;203(03):390–396. [PubMed] [Google Scholar]4. Шектер В.П., Хиршберг А., Чанг Д.С. и др. Кишечно-кишечные свищи: принципы лечения. J Am Coll Surg. 2009;209(04):484–491. [PubMed] [Google Scholar]5.Субраманиам М. Х., Лискум К. Р., Хиршберг А. Плавающая стома: новый метод контроля открытых свищей при травмах живота. J Травма. 2002;53(02):386–388. [PubMed] [Google Scholar]6. Альфиси Р., Ашкенази И., Кессель Б., Зут Н., Штернберг А. Временное отведение кишечника с использованием мешка Боготы (стома Хадера): технические детали. J Am Coll Surg. 2004;199(02):344–346. [PubMed] [Google Scholar]7. Аль-Хури Г., Кауфман Д., Хиршберг А. Улучшенный контроль открытой фистулы на открытой брюшной полости. J Am Coll Surg.2008;206(02):397–398. [PubMed] [Google Scholar]8. Kearney R, Payne W, Rosemurgy A. Экстраабдоминальное закрытие кожно-кишечного свища. Am Surg. 1997;63(05):406–409. [PubMed] [Google Scholar]9. Лейтон Б., Дюбоз Дж., Николс С., Коннотон Дж., Джонс Т., Пратт Дж. Успокоение открытого живота с сопутствующим кишечным свищом: новый подход. Am J Surg. 2010;199(04):e48–e50. [PubMed] [Google Scholar] 10. Думаниан Г.А., Лулл Р., Рамасастри С.С., Греко Р.Дж., Лотце М.Т., Эдингтон Х. Послеоперационные дефекты брюшной стенки с кишечно-кожными фистулами.Am J Surg. 1996;172(04):332–334. [PubMed] [Google Scholar] 11. Cheong EC, Ong WC, Lim TC, Lim J. Успешная трансплантация расщепленной кожи в загрязненной ране с кишечно-кожным свищом. Plast Reconstr Surg. 2005;115(04):1221–1222. [PubMed] [Google Scholar] 12. Эрдманн Д., Драй С., Хеллер Л., Вонг М.С., Левин С.Л. Лечение дефекта брюшной стенки и кишечно-кожной фистулы с помощью системы вакуумного закрытия (VAC). Plast Reconstr Surg. 2001;108(07):2066–2068. [PubMed] [Google Scholar] 13.Кро С., Джордж К.Дж., Доннелли Дж., Ирвин С.Т., Гардинер К.Р. Вакуумная система закрытия в лечении кишечно-кожных фистул. Postgrad Med J. 2002;78(920):364–365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Argenta LC, Morykwas M J. Вакуумное закрытие: новый метод контроля и лечения ран: клинический опыт Ann Plast Surg 19973806563–576., обсуждение 577 [PubMed] [Google Scholar]15. Рао М., Берк Д., Финан П.Дж., Сагар П.М. Использование вакуумного закрытия брюшных ран: предостережение.Колоректальный дис. 2007;9(03):266–268. [PubMed] [Google Scholar] 16. Fischer J E. Предостережение: использование систем закрытия с помощью вакуума при лечении желудочно-кишечных кожных свищей может быть связано с более высокой смертностью от последующего развития свищей. Am J Surg. 2008;196(01):1–2. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hougaard H T, Ellebaek M, Holst UT, Qvist N. Открытый живот: временное закрытие с помощью модифицированной техники терапии отрицательным давлением. Int Wound J. 2014;11 01:13–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18.Говерман Дж., Йелон Дж. А., Платц Дж. Дж., Сингсон Р. С., Турчинович М. «Fistula VAC», метод лечения кишечно-кожных свищей, возникающих в открытом животе: отчет о 5 случаях J Trauma 20066002428–431., обсуждение 431 [PubMed] [Google Академия] 20. de Weerd L, Kjaeve J, Aghajani E, Elvenes OP. Сэндвич-дизайн: новый метод закрытия высокопродуктивной кишечно-кожной фистулы и связанного с ней дефекта брюшной стенки. Энн Пласт Сург. 2007;58(05):580–583. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вайнштейн Д.Э., Фернандес Э., Гонсалес Д., Чара О., Берковски Д.Лечение высокопродуктивных кишечно-кожных свищей вакуумно-компрессорным аппаратом. Десятилетний опыт. Мир J Surg. 2008;32(03):430–435. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хён С.Х., Мартинес-Гарбино Дж.А., Бенати М.Л., Лопес-Авельянеда М.Е., Броцци Н.А., Аргибай П.Ф. Лечение послеоперационной кожно-кишечной фистулы с высоким выходом методом вакуумной герметизации и непрерывное энтеральное питание. АСАИО Дж. 2000;46(04):511–514. [PubMed] [Google Scholar] 23. Оллат Д., Бушар А., Трамон Б., Нуццачи Ф., Барбье О., Версье Г.Вакуумное закрытие: недорогая система отрицательного давления для лечения ран. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2009; 17: 505–509. [Google Академия] 24. Драус Дж. М., младший, Хусс С. А., Харти Н. Дж., Чидл В. Г., Ларсон Г. М. Кожно-кишечный свищ: улучшаются ли методы лечения? Surgery 200614004570–576., обсуждение 576–578 [PubMed] [Google Scholar]25. Соловей J MD. Медикаментозное лечение кишечной недостаточности: методы уменьшения тяжести. Proc Nutr Soc. 2003;62(03):703–710. [PubMed] [Google Scholar] 26. Олсен А К, Шёгрен П.Пероральный гликопирролат облегчает слюнотечение у пациента с раком языка. J Управление симптомами боли. 1999;18(04):300–302. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ченг Д. З. Сиалорея — терапевтические варианты лекарств. Энн Фармакотер. 2002;36(11):1785–1790. [PubMed] [Google Scholar] 28. Кларк К., Лам Л.Т., Гибсон С., Карроу Д. Влияние ранитидина по сравнению с ингибиторами протонной помпы на желудочную секрецию: метаанализ рандомизированных контрольных испытаний. Анестезия. 2009;64(06):652–657. [PubMed] [Google Scholar] 29. Кларк К., Лам Л., Керроу Д.Снижение желудочной секреции — роль антагонистов гистамина 2 или ингибиторов протонной помпы при злокачественной кишечной непроходимости? Поддержите уход за раком. 2009;17(12):1463–1468. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ллойд Д.Дж., Гейб С.М., Виндзор А.С.Дж. Питание и лечение кишечно-кожных свищей. Бр Дж Сур. 2006;93(09):1045–1055. [PubMed] [Google Scholar] 31. Nubiola-Calonge P, Badía JM, Sancho J, Gil MJ, Segura M, Sitges-Serra A. Слепая оценка эффекта октреотида (SMS 201-995), аналога соматостатина, на выход фистулы тонкой кишки Lancet 19872(8560 ): 672–674.[PubMed] [Google Scholar] 32. Nubiola P, Badia J M, Martinez-Rodenas F et al. Лечение 27 послеоперационных кишечно-кожных свищей аналогом соматостатина с длительным периодом полураспада SMS 201-995. Энн Сург. 1989;210(01):56–58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Torres A J, Landa J I, Moreno-Azcoita Met al. Соматостатин в лечении желудочно-кишечных свищей. Многоцентровое исследование Arch Surg 190197–99., обсуждение 100 [PubMed] [Google Scholar]34. Скотт Н. А., Финнеган С., Ирвинг М. Х. Октреотид и послеоперационные кожно-кишечные свищи: контролируемое проспективное исследование Acta Gastroenterol Belg 199356 (3-4): 266–270.[PubMed] [Google Scholar] 35. Ситжес-Серра А., Гирао Х., Перейра Дж. А., Нубиола П. Лечение желудочно-кишечных свищей сандостатином. пищеварение. 1993;54 01:38–40. [PubMed] [Google Scholar] 36. Санчо Дж. Дж., Ди Костанцо Дж., Нубиола П. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование раннего октреотида у пациентов с послеоперационной кишечно-кожной фистулой. Бр Дж Сур. 1995;82(05):638–641. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джамиль М., Ахмед У., Собиа Х. Роль аналогов соматостатина в лечении кожно-кишечных свищей.J Coll Physicians Surg Pak. 2004; 14: 237–240. [PubMed] [Google Scholar] 38. Леандрос Э., Антонакис П. Т., Альбанопулос К., Дервенис С., Констадулакис М. М. Соматостатин по сравнению с октреотидом при лечении пациентов с желудочно-кишечными и панкреатическими фистулами. Можно J Гастроэнтерол. 2004;18(05):303–306. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ли-Линг Дж., Ирвинг М. Соматостатин и октреотид в профилактике послеоперационных осложнений поджелудочной железы и лечении кишечно-кожных свищей поджелудочной железы: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований.Бр Дж Сур. 2001;88(02):190–199. [PubMed] [Google Scholar]40. Аливизатос В., Фелекис Д., Зорбалас А. Оценка эффективности октреотида при консервативном лечении послеоперационных кишечно-кожных свищей. Гепатогастроэнтерология. 2002;49(46):1010–1012. [PubMed] [Google Scholar]41. Gayral F, Campion JP, Regimbeau JM et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности ланреотида 30 мг PR при лечении панкреатических и кожно-кишечных свищей. Энн Сург. 2009; 250(06):872–877.[PubMed] [Google Scholar]42. Петрелли Н. Дж., Родригес-Бигас М., Рустум Й., Эррера Л., Креавен П. Отдых кишечника, внутривенная гидратация и непрерывная инфузия высоких доз октреотида ацетата для лечения диареи, вызванной химиотерапией, у пациентов с колоректальной карциномой. Рак. 1993; 72: 1543–1546. [PubMed] [Google Scholar]43. Вэнс М.Л., Харрис А.Г. Долгосрочное лечение 189 пациентов с акромегалией аналогом соматостатина октреотидом. Результаты Международной многоцентровой исследовательской группы по акромегалии.Arch Intern Med. 1991;151(08):1573–1578. [PubMed] [Google Scholar]44. Турегано Ф., Гарсия-Марин А. Анатомическая хирургическая стратегия лечения желудочно-кишечных свищей. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011;37(03):233–239. [PubMed] [Google Scholar]45. Bosscha K, van Vroonhoven T J. Новый подход к лечению кишечных свищей в недоступной брюшной полости: трансбурсальная дуоденогастростомия конец в бок. Бр Дж Сур. 1998;85(02):276–278. [PubMed] [Google Scholar]46. Фацио В.В., Кутсофтидес Т., Штайгер Э.Факторы, влияющие на исход лечения кожных свищей тонкой кишки. Мир J Surg. 1983;7(04):481–488. [PubMed] [Google Scholar]47. Холлингтон П., Модсли Дж., Лим В., Гейб С.М., Форбс А., Виндзор А.Дж. 11-летний опыт кишечно-кожной фистулы. Бр Дж Сур. 2004;91(12):1646–1651. [PubMed] [Google Scholar]48. Visschers RG, Olde Damink SW, Winkens B, Soeters PB, van Gemert WG. Стратегии лечения 135 последовательных пациентов с кишечно-кожными фистулами. Мир J Surg. 2008;32(03):445–453.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]49. Дейч Э.А., Винтертон Дж., Ли М., Берг Р. Кишечник как входные ворота для бактериемии. Роль белковой недостаточности. Энн Сург. 1987;205(06):681–692. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Тойбнер А., Моррисон К., Равишанкар Х. Р., Андерсон И. Д., Скотт Н. А., Карлсон Г. Л. Фистулоклизис может успешно заменить парентеральное питание при нутритивной поддержке пациентов с кожно-кишечными свищами. Бр Дж Сур. 2004;91(05):625–631. [PubMed] [Google Scholar]52.Mettu S R. Переписка: Фистулоклизис может заменить парентеральное питание при нутритивной поддержке пациентов с кожно-кишечными свищами. Бр Дж Сур. 2004;91:1203. [PubMed] [Google Scholar]53. Папаниколау Н., Мюллер П.Р., Ферруччи Дж. Т., младший и др. Ассоциация абсцесса и свища: радиологическое распознавание и чрескожное лечение. AJR Am J Рентгенол. 1984;143(04):811–815. [PubMed] [Google Scholar]54. Томас Х. А. Рентгенологическое исследование и лечение желудочно-кишечных свищей. Surg Clin North Am.1996;76(05):1081–1094. [PubMed] [Google Scholar]55. Рао С. Р., Мурти К. Дж., Чандрамули С. Воздух как отрицательное контрастное вещество при исследовании амебного абсцесса печени. Am J Гастроэнтерол. 1973; 60 (05): 504–509. [PubMed] [Google Scholar]56. Пикхардт П.Дж., Бхалла С., Балф Д.М. Приобретенные желудочно-кишечные свищи: классификация, этиология и оценка визуализации. Радиология. 2002;224(01):9–23. [PubMed] [Google Scholar]57. Август Д.А., Серрано Д., Поплин Э. «Спонтанные», отсроченные осложнения толстой кишки и ректальных анастомозов, связанные с терапией бевацизумабом.Дж. Хирург Онкол. 2008;97(02):180–185. [PubMed] [Google Scholar]58. Лосанофф Дж. Э., Бассон М. Д. Чрескожная эмболизация кишечно-кожных фистул. Расстройство прямой кишки. 2007;50(11):2003–2004. [PubMed] [Google Scholar]59. Trecca A, Gaj F, Gagliardi G. Наш опыт эндоскопического восстановления крупных колоноскопических перфораций и обзор литературы Tech Coloproctol 20081204315–321., обсуждение 322 [PubMed] [Google Scholar]60. де Ойос А., Вильегас О., Санчес Дж. М., Монрой М. А. Эндолопетли как терапевтический вариант закрытия толстокожных свищей.Эндоскопия. 2005;37(12):1258. [PubMed] [Google Scholar]61. Кумар Р., Наик С., Тивари Н., Шарма С., Варшени С., Прути Х.С. Эндоскопическое закрытие фекально-кожно-кишечного свища с помощью металлических зажимов. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17(05):447–451. [PubMed] [Google Scholar]62. Шанд А., Рединг С., Юинг Дж. и др. Паллиативное лечение злокачественной желудочно-ободочной фистулы с помощью эндоскопической инъекции фибринового герметика человека. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 1997;9(10):1009–1011. [PubMed] [Google Scholar]63. Ротс В И, Мокоена Т.Успешное эндоскопическое закрытие доброкачественной желудочно-кишечной фистулы с использованием человеческого фибринового герметика через гастроскопический доступ: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2003;15(12):1351–1356. [PubMed] [Google Scholar]64. Papavramidis S T, Eleftheriadis E E, Papavramidis TS, Kotzampassi K E, Gamvros O G. Эндоскопическое лечение желудочно-кожных свищей после бариатрической операции с использованием фибринового герметика. Гастроинтест Эндоск. 2004;59(02):296–300. [PubMed] [Google Scholar]65.Сантос Ф., Кампос Дж., Фрейре Дж., Андраде А., Тавора И., Кастело Х. Б. Кожно-кишечные свищи: необычное решение. Гепатогастроэнтерология. 1997;44(16):1085–1089. [PubMed] [Google Scholar]66. Lee Y C, Na H G, Suh J H, Park I-S, Chung K Y, Kim N K. Три случая свищей, возникающих из желудочно-кишечного тракта, лечили эндоскопической инъекцией Histoacryl. Эндоскопия. 2001;33(02):184–186. [PubMed] [Google Scholar]67. Лунгнарат Р., Дитц Д. В., Матч М. Г., Бирнбаум Э. Х., Коднер И. Дж., Флешман Дж. В. Лечение фибриновым клеем сложных анальных свищей имеет низкий показатель успеха.Расстройство прямой кишки. 2004;47(04):432–436. [PubMed] [Google Scholar]68. Avalos-González J, Portilla-deBuen E, Leal-Cortés C.A. и др. Сокращение времени закрытия послеоперационных кожно-кишечных свищей с помощью фибринового герметика. Мир J Гастроэнтерол. 2010;16(22):2793–2800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]69. Truong S, Böhm G, Klinge U, Stumpf M, Schumpelick V. Результаты после эндоскопического лечения послеоперационных верхних желудочно-кишечных свищей и утечек с использованием комбинированной пробки Vicryl и фибринового клея.Surg Endosc. 2004;18(07):1105–1108. [PubMed] [Google Scholar]70. Далтон Д., Вудс С. Успешное эндоскопическое лечение кишечно-кожных свищей гистоакриловым клеем. Aust NZ J Surg. 2000;70(10):749–750. [PubMed] [Google Scholar]71. Lisle DA, Hunter JC, Pollard CW, Borrowdale RC. Чрескожная гелевая эмболизация хронических кишечно-кожных свищей: отчет о трех случаях. Расстройство прямой кишки. 2007;50(02):251–256. [PubMed] [Google Scholar]72. Хайри Г.Э., аль-Сайг А., Тринкано Н.С., аль-Смайер С., аль-Дамег С.Чрескожная облитерация дуоденального свища. JR Coll Surg Edinb. 2000;45(05):342–344. [PubMed] [Google Scholar]73. Miranda L EC, Sabat B D, Carvalho EA. Кожно-кишечная фистула с низким выходом, заживленная анальной пробкой Surgisis. Тех. Колопрокт. 2009;13(04):315–316. [PubMed] [Google Scholar]74. Жирар С., Сидеман М., Испания Д.А. Новый подход к проблеме кишечных фистул, возникающих у пациентов с открытыми полостями брюшины. Am J Surg. 2002;184(02):166–167. [PubMed] [Google Scholar]75.Сарфе И. Дж., Яковатц Дж. Г. Хирургическое лечение тонкокишечных свищей в загрязненных ранах. Безрисковый внебрюшинный метод с использованием расщепленных кожных трансплантатов Arch Surg 190–1030., обсуждение 1030–1031 [PubMed] [Google Scholar]76. Jamshidi R, Schecter WP. Биологические повязки для лечения кишечных свищей на открытом животе: предварительный отчет. Арка Сур. 2007;142(08):793–796. [PubMed] [Google Scholar]

    Актуальность желудочно-кишечных свищей в клинической практике: обзор

    Желудочно-кишечные свищи обычно являются очень серьезными осложнениями и связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.Они допускают ненормальное отведение содержимого желудочно-кишечного тракта, пищеварительных соков, воды, электролитов и питательных веществ из одной полой вязкой ткани в другую или на кожу, вызывая, таким образом, широкий спектр патофизиологических эффектов. Фистулы также могут продлить пребывание пациента в больнице, что имеет очевидные финансовые последствия. Хотя желудочно-кишечные свищи могут возникать спонтанно при ВЗК (например, при дивертикулярной болезни толстой кишки), раке или радиационном энтерите, большинство желудочно-кишечных свищей (приблизительно 80%) возникают после операции. 1

    Из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с желудочно-кишечными свищами, эффективная терапия имеет жизненно важное значение. Однако успешное лечение желудочно-кишечных свищей остается сложной задачей. Свищи, хотя в настоящее время поддающиеся лечению у большинства пациентов, невероятно сложны в лечении, и обычно требуется несколько методов лечения. Вплоть до 1960-х годов желудочно-кишечные свищи были связаны со значительной смертностью (43%). 2 Внедрение искусственного питания и интенсивной терапии в 1970-х годах снизило уровень смертности, но пациенты по-прежнему остаются в больнице на недели или даже месяцы, прежде чем их свищи окончательно закроются.Таким образом, лечение, которое могло бы сократить время закрытия свища, было бы очень полезным, а также могло бы привести к значительной экономии больничных расходов. 3 Целью этого обзора является демонстрация сохраняющейся клинической значимости желудочно-кишечных свищей.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

    Наружные свищи представляют собой патологические сообщения, соединяющие любой отдел желудочно-кишечного тракта с кожей. Это самый распространенный вид послеоперационных свищей.Внутренние свищи соединяют желудочно-кишечный тракт с другим внутренним органом, перитонеальным пространством, забрюшинными областями или грудной клеткой (плевральной полостью или средостением).

    Абсолютное определение того, что представляет собой свищ, до сих пор неясно. Например, в некоторых исследованиях свищ поджелудочной железы определяется как повышение уровня амилазы/липазы в дренажной жидкости в течение 3–4 дней после операции с объемом дренажа ≥10 мл/день. 4, 5 Однако в других исследованиях свищ определялся как дренирование ≥50 мл/день. 6, 7 Это последнее определение, вероятно, является слишком завышенным, поскольку более низкий выходной объем все еще может быть клинически значимым.

    Тип фистулы также имеет важное клиническое значение. При латеральном (боковом) свище непрерывность кишечника сохраняется, что обеспечивает нормальное продвижение кишечного содержимого за пределы свища. Это распространенный тип свища, который обычно закрывается спонтанно, если он не связан с какой-либо другой анатомической аномалией. И наоборот, при концевом свище происходит полная потеря непрерывности кишечника за пределами свища, и обычно требуется хирургическое вмешательство для его закрытия.Сложные свищи относятся к множественным свищам, возникающим из разных органов (т. е. кишечника, толстой кишки и желчных протоков) 13 и представляют собой сложные проблемы лечения. Происходит спонтанное закрытие, но частота его намного ниже, чем при одиночных свищах. Также необходимо определить наличие внутрибрюшных абсцессов, так как это может иметь клинические последствия.

    Различные системы классификации использовались для определения желудочно-кишечных свищей, составной частью которых является свищевой выход.Наибольшее распространение получили три схемы, представленные в таблице 1 (анатомическая, объемная и этиологическая). Каждая из этих систем несет определенные последствия в отношении вероятности спонтанного закрытия, прогноза, сроков операции и планирования консервативного лечения. Эти классификации часто используются в сочетании для достижения комплексного понимания фистулы и ее потенциального воздействия на пациента.

    Стол 1

    Классификация желудочно-кишечных свищей

    González-Pinto и Moreno Gonzalez более подробно рассматривают классификацию свищей и, в частности, классификацию по выходу свищей в другом месте этого приложения (см. стр. iv22).

    ДИАГНОСТИКА

    Первым этапом диагностики пациента с подозрением на желудочно-кишечный свищ является тщательное обследование и сбор анамнеза. Общие симптомы включают боль (сначала локализованную, а затем диффузную), недомогание и лихорадку, хотя иногда фистула может не вызывать никаких симптомов. Наружные свищи, как правило, легче диагностировать из-за необычных выделений из мест дренирования или разрезов брюшной полости (гнойные выделения и/или выделения кишечного содержимого), целлюлитного воспаления и сепсиса. 13 Внутренние свищи диагностировать труднее, хотя пациенты часто страдают диареей, сепсисом и одышкой, а также наличием воздуха, гноя или фекалий в моче.

    После подтверждения наличия свища следует определить суточный объем отделяемого и провести биохимические (амилаза, липаза, билирубин, рН и т. д.) и микробиологические исследования жидкости из свища (таблица 2). Доступно множество методов, которые могут быть полезны для подтверждения диагноза и выявления внутренних анатомических и патологических особенностей свищей.Они перечислены в таблице 2.

    Стол 2

    Клинико-инструментальные методы, используемые для диагностики желудочно-кишечных свищей (адаптировано из Falconi et al. 14 )

    ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Большинство желудочно-кишечных свищей формируются после операций (75–85%), чаще всего после операций по поводу рака, ВЗК (например, болезни Крона, дивертикулита), лизиса спаек и панкреатита. 1 Остальные 15–25% свищей обычно формируются спонтанно, чаще всего у больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки и другими ВЗК (например, болезнью Крона). Также сообщалось о спонтанных свищах у онкологических больных или у тех, кто ранее проходил лучевую терапию. Небольшое количество свищей образуется после травмы живота, такой как огнестрельное ранение, колото-резаная рана (острая травма) или автомобильная авария (тупая травма).

    Послеоперационные свищи

    Как местные, так и системные факторы могут способствовать образованию послеоперационных свищей, 15 , включая инфекцию или разрыв кишечного анастомоза из-за ишемии, натяжения или дистальной обструкции.Обычно они формируются как внешние, а не внутренние свищи 13 из-за наличия дренажа. Технические проблемы, которые могут привести к образованию свищей, включают непреднамеренное повреждение толстой кишки, десерозизацию кишки, дефекты линии швов и тугой шов, вызывающий ишемический некроз. Другие факторы включают непреднамеренное повреждение мезентериальных сосудов, плохой гемостаз, приводящий к перишовной гематоме, неправильное использование дренажей и защемление петли кишечника фасциальным швом. 13 Когда полость абсцесса связана со свищом, инфицированный материал имеет тенденцию скапливаться рядом с дефектом желудочно-кишечного тракта, препятствуя адекватному заживлению этого дефекта. Исцеление также скомпрометировано недоеданием, иммуносупрессией, вторичной по отношению к лекарствам, или определенными болезненными состояниями. 16

    Свищи могут возникнуть в любое время после операции на желудочно-кишечном тракте. Время, прошедшее до появления свища, является важным ориентиром для лечения и прогноза.Ранние свищи, возникающие в первые 48 часов после операции, могут рассматриваться как технические ошибки и иногда требуют дальнейшего хирургического вмешательства. 11, 17 Низкий объем хорошо дренированных свищей, появляющихся поздно после операции, имеют хороший прогноз и обычно лечатся консервативно. Однако в случае поздних высокопродуктивных сложных свищей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев потребуется повторная операция для достижения закрытия. 18

    Спонтанные свищи

    Приблизительно 15–25% всех желудочно-кишечных свищей формируются спонтанно.Такие заболевания, как панкреатит и ВЗК, вызывают местные воспалительные процессы, которые могут привести к локальному абсцедированию, перфорации и дистальной обструкции, которые являются потенциальными причинами спонтанного образования свищей. Спонтанные пищеводно-трахеальные свищи также могут образовываться у пациентов с раком пищевода. Другие причины спонтанных свищей включают: облучение, дивертикулярную болезнь, аппендицит, ишемию кишечника, эрозию внутренних труб, перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки, а также злокачественные новообразования поджелудочной железы и гинекологические заболевания. 1, 19– 22

    В европеизированном населении болезнь Крона является основной причиной спонтанного образования свищей. 23 Как показано в таблице 3, у половины пациентов с болезнью Крона на той или иной стадии болезни развиваются свищи, в большинстве случаев наружные или перианальные. У пациентов с дивертикулитом значительно реже развивается спонтанный свищ (1–12%) (табл. 3). Хотя свищи, которые развиваются в кишечнике, скорее всего, закроются без хирургического вмешательства, они часто открываются снова, поскольку основная проблема все еще присутствует. 1

    Стол 3

    Частота возникновения и тип спонтанных свищей у пациентов с болезнью Крона или дивертикулитом

    Лучевая терапия злокачественных новообразований также связана с развитием свищей и другими осложнениями примерно у 5–10% пациентов. 30 В недавнем обзоре, в котором изучалась 41 публикация, у 17 % пациентов, получавших лучевую терапию, развилась фистула после среднего интервала 3.4 года после лучевой терапии. 31 Клиническая картина варьировала от легкого заболевания до изнурительного ректального кровотечения, диареи, непроходимости и образования свищей. Изъязвление слизистой оболочки может сохраняться после облучения в высоких дозах, и, действительно, кишечные осложнения могут проявляться через недели или даже годы после лучевой терапии. 1, 32 Кроме того, резекция кишки и анастомоз в ранее облученной ткани повышают риск несостоятельности анастомоза и, как следствие, образования свища.

    Фистулы, вызванные травмой

    Желудочно-кишечные свищи также могут иногда возникать после острой раны, например, нанесенной ножом или пулей, или тупой травмы, такой как удар рулевого колеса во время автомобильной аварии. Тупая травма может вызвать повреждение сосудов, ишемические проблемы или образование абсцесса, что может привести к образованию свища. В одном исследовании 44 последовательных пациентов с повреждениями поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, поступивших в травматологический центр в течение шестилетнего периода, частота свищей поджелудочной железы составила 16% у пациентов с повреждением поджелудочной железы. 33 Другим примером образования свищей, вызванных травмой, является реакция на длительную интубацию трубкой с манжетой (трахеотомия или назотрахеальная интубация). 34

    ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ФОРМИРОВАНИЯ СВИЩА

    Однофакторная и многомерная (*) модели логистической регрессии выявили следующие факторы риска у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию: заболевание мягкой поджелудочной железы, ампулы или двенадцатиперстной кишки (а не заболевание поджелудочной железы или желчных протоков)*, пожилой возраст, длительная продолжительность желтухи*, высокая общий билирубин, низкий клиренс креатинина*, шок во время операции, длительное время операции, высокая интраоперационная кровопотеря* и малый объем пациентов на одного хирурга*. 6, 35 Другие предполагаемые, хотя и не доказанные факторы риска образования послеоперационных желудочно-кишечных свищей включают недоедание, 36 иммунодефицитное состояние, инфекцию, бактериальный перитонит, ВЗК, 13 почечную недостаточность, 37 цирроз печени , мезентериальное сосудистое заболевание, 13 предыдущая хирургическая операция, низкое качество швов, небольшой объем госпитализации и неадекватная хирургическая подготовка или опыт. Пациенты, перенесшие экстренную операцию, также могут быть более склонны к развитию фистулы, чем пациенты, перенесшие плановую операцию, поскольку пациент может быть плохо подготовлен или пациент может хронически недоедать. 1

    Факторы, влияющие на спонтанное закрытие

    Закрытие свища считается спонтанным, если хирургическое вмешательство не требуется, несмотря на искусственное питание и лекарственную терапию. Многие факторы могут неблагоприятно влиять на частоту спонтанного закрытия (таблица 4), хотя на сегодняшний день большинство из них не были должным образом оценены. Большинство неблагоприятных прогностических факторов являются анатомическими, такими как наличие дистальной непроходимости, поражение прилежащей кишки или ассоциированный абсцесс. 1, 36, 38 Также предполагалось, что сложные или наружные свищи обычно более устойчивы к заживлению. 13, 38 Место свища также влияет на вероятность спонтанного закрытия — желудочные, подвздошные и боковые дуоденальные свищи могут заживать с меньшей вероятностью, чем пищеводные, тощекишечные, панкреатобилиарные или культевые свищи двенадцатиперстной кишки. 1

    Стол 4

    Факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на показатели спонтанного закрытия 1, 13, 36, 38

    Считается, что рак, химиотерапия и облучение снижают вероятность спонтанного закрытия свища. 1, 13, 36, 38 Однако послеоперационные свищи и свищи, вызванные аппендицитом или дивертикулитом, чаще закрываются спонтанно. 1 Наличие сепсиса или местной инфекции также может отрицательно сказаться на вероятности закрытия. 13, 36 Другие факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на прогноз, включают диабет, 13, 18 использование кортикостероидов и почечную недостаточность. 13 Однако мнения разделились по поводу влияния выхода на спонтанное закрытие — высокий выход может быть связан с уменьшением скорости закрытия.

    ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

    Пациент с желудочно-кишечным свищом, вероятно, будет страдать гораздо больше, чем сильный дискомфорт и боль. Желудочно-кишечный свищ связан со значительным уровнем смертности, знание которого может сильно огорчить пациента. Психологический эффект дренажного мешка и зловонной жидкости из свища может иметь неблагоприятное влияние на образ тела, как и патологические изменения кожи в устье свища. 13 Послеоперационный свищ почти всегда удлиняет госпитализацию, что увеличивает заболеваемость, а также время, необходимое для возвращения к работе и общественной деятельности.Помимо заболеваемости, непосредственно связанной со свищом, часто возникают дополнительные осложнения, такие как водно-электролитные нарушения, абсцедирование или местная инфекция (например, инфекция мочевыводящих путей, бронхит), общая инфекция, полиорганная недостаточность, сепсис, кровотечение.

    ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СМЕРТНОСТЬ

    Желудочно-кишечные свищи связаны со значительной смертностью, чаще всего из-за сепсиса, 13 , хотя кровотечение из-за эрозии крупного кровеносного сосуда может вызвать острую кровопотерю, которая часто приводит к очень быстрому летальному исходу.Известно, что на уровень смертности влияет ряд факторов, таких как место фистулы, основное заболевание, небольшой объем стационара и опыт хирурга, высокая интраоперационная кровопотеря, высокий предоперационный уровень билирубина в сыворотке, большой диаметр панкреатического протока и возникновение осложнений. 39 Также изучалось влияние пожилого возраста на исход операции. 40– 43 Удивительно, но операционная смертность не увеличивалась с возрастом ни в одном из этих исследований, хотя частота осложнений у пациентов в возрасте ≥80 лет была выше, чем у пациентов моложе 80 лет в одном исследовании (57% против 41 % соответственно, р=0.05). 40

    Показано, что объем госпиталя оказывает значительное влияние на общую внутрибольничную смертность после операций на поджелудочной железе 44– 46 и других сложных хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте с высоким риском, 47 , хотя анализ связи с образованием свищей не проводился. Во всех этих исследованиях была обнаружена значительная корреляция между большим объемом госпитализации и низкой смертностью, хотя определения «большого объема» и «низкого объема» значительно различались.В исследовании Lieberman et al. 46 также была обнаружена связь между большим объемом операций на поджелудочной железе и снижением периоперационной летальности: 5 % у больших (g41 случаев) хирургов по сравнению с 16 % у малых (h9 случаев) хирургов (p<0,001). Несмотря на эти результаты, также сообщалось, что панкреатодуоденальная резекция может быть успешно выполнена в больницах с небольшим объемом операций при условии, что хирург адекватно обучен этой процедуре. 7 В таких больницах количество пациентов должно быть ограничено минимальным числом обученных хирургов, чтобы сконцентрировать опыт.

    ПОКАЗАТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ФИСТУЛАМИ И СМЕРТНОСТЬЮ

    Поскольку причиной большинства свищей является хирургическое вмешательство, оставшаяся часть этой статьи будет посвящена послеоперационным желудочно-кишечным свищам. Трудно получить действительно репрезентативные эпидемиологические данные, поскольку клинические испытания, как правило, проводятся в специализированных центрах, которые часто лечат наиболее сложные случаи и пациентов в наихудшем клиническом состоянии. Частота свищей зависит от многих факторов, связанных с хирургом и пациентом, которые трудно оценить в эпидемиологических целях.Предлагаемое представление этой статьи является частью приложения, и более подробная информация о кишечных и желчных свищах представлена ​​Гонсалесом-Пинто и Морено Гонсалесом в этом приложении (см. стр. iv22).

    Мы изучили более 120 исследований, пытаясь предоставить информацию о частоте возникновения послеоперационных желудочно-кишечных свищей после различных видов операций. Исследования были найдены путем поиска в базе данных MEDLINE с использованием «осложнения» в качестве ключевого слова вместе с каждой оперативной процедурой.Однако следует отметить, что дизайн исследования широко варьировался, как и используемые определения, и поэтому значения могут использоваться только в качестве ориентира.

    Пищевод и желудок

    Как видно из таблицы 5, резекция пищевода или трансхиатальная резекция пищевода связаны с гораздо более высокой частотой осложнений, чем резекция или субтотальная резекция пищевода (23–62% против 10–14%). Однако частота свищей/подтеканий была выше после резекции или трансхиатальной эзофагэктомии (0–15%), чем после субтотальной эзофагэктомии или эзофагэктомии (1–2%).Смертность после операции на пищеводе варьировала от 0% до 16%.

    Стол 5

    Частота послеоперационных свищей у пациентов, перенесших операции на пищеводе и/или желудке

    Риск осложнений у пациентов, перенесших операцию на желудке, также варьируется в зависимости от оперативного вмешательства, со значением до 68% у пациентов с прободной язвой, подвергающихся закрытию сальниковой заплатой. Частота свищей/подтеканий также широко варьируется — до 35% у пациентов, перенесших левостороннюю экзентерацию верхних отделов брюшной полости в сочетании с методом Эпплби.Смертность у больных с перфоративной язвой очень высока (30–36%), но значительно ниже в других группах больных. Основная патология также влияет на частоту возникновения свищей у пациентов, перенесших операции на желудке: у больных раком чаще развивались свищи (9% (0–31%) 62– 69, 71– 74, 76, 81, 82 v 2% 80 ).

    Печень или билиарное дерево

    У пациентов, перенесших операцию на печени, общая частота осложнений, частота несостоятельности анастомоза и смертность в целом были низкими (таблица 6).Однако операция на билиарном дереве с гораздо большей вероятностью может привести к осложнениям: до половины всех пациентов страдают хотя бы от одного осложнения. Частота несостоятельности анастомоза у пациентов, перенесших билиарную хирургию, варьировала в зависимости от процедуры от всего 1% у пациентов, перенесших билиарно-кишечный анастомоз или панкреатодуоденэктомию с сохранением привратника, до 19% у пациентов, перенесших холедоходуоденостомию. Смертность также колебалась от 1% у пациентов, перенесших билиарно-кишечный анастомоз, до 12% у пациентов, перенесших холедохоеюноанастомоз.

    Стол 6

    Частота послеоперационных фистул у пациентов, перенесших операции на печени или желчевыводящих путях

    Нижний отдел желудочно-кишечного тракта

    Во всех исследованиях, посвященных хирургии нижних отделов желудочно-кишечного тракта, использовались различные методы и группы пациентов, поэтому было трудно сгруппировать результаты. В Таблице 7 показано, что частота осложнений широко варьировалась от 6% 92 до 69%. 93 Частота свищей была низкой, при этом в большинстве исследований сообщалось о частоте 0–7%, хотя были обнаружены случаи, достигающие 19% 94 . Точно так же показатели смертности в целом были низкими (0–9%), хотя в одном исследовании сообщалось о 17% смертности 95 Наличие или отсутствие рака, по-видимому, не влияло на общий уровень свищей (1–19% 92, 94 , 96– 101 v 0–16 %, 29, 94– 97, 190 100 190 190 9 9 соответственно).

    Стол 7

    Частота возникновения послеоперационных фистул у пациентов, перенесших операции на кишечнике, тощей, подвздошной, толстой или прямой кишке

    Поджелудочная железа

    Хорошо задокументировано, что операции на поджелудочной железе сопряжены с высоким риском образования свищей, в основном из-за присутствия разъедающих экзокринных выделений. Из-за высокой частоты свищей поджелудочной железы общие осложнения, несостоятельность анастомозов и другие свищи не были включены.Однако смертность среди пациентов, у которых развились свищи, изучалась в дополнение к смертности в результате хирургического вмешательства (таблица 8). В этих исследованиях частота свищей поджелудочной железы варьировала от 3% до 36%, а смертность от свищей — от 0% до 22%. Общая смертность была довольно постоянной во всех исследованиях (0–8%).

    Стол 8

    Частота послеоперационных свищей у пациентов, перенесших операцию на поджелудочной железе

    Из-за высокой частоты свищей после операции на поджелудочной железе эта процедура будет рассмотрена более подробно.В таблицах 9 и 10 показана частота свищей, смертность от свищей и общая смертность в зависимости от лечения культи поджелудочной железы и основного заболевания, соответственно. Частота свищей широко варьировала в разных исследованиях, от 0% до 33% (таблица 9), и поэтому любой эффект техники, вероятно, подавляется различиями в дизайне исследования, опыте хирурга, пациентах и ​​т. д.

    Стол 9

    Свищи поджелудочной железы, смертность от свищей и общая смертность при различных видах лечения остатков поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции

    Стол 10

    Панкреатические свищи, смертность от свищей и общая смертность в зависимости от основного заболевания

    Влияние основного заболевания на частоту свищей также неясно (таблица 10).Однако представляется, что у пациентов с периампулярной карциномой, у которых развилась послеоперационная фистула поджелудочной железы, более вероятен летальный исход. 35 Общая смертность также увеличивается у пациентов с карциномой поджелудочной железы или периампулярной карциномой. 4, 107, 112, 134, 137

    BARTOLI

    ET AL МЕТА-АНАЛИЗ 139

    В метаанализе, проведенном в 1975–1989 гг., изучалось влияние лечения культей и основной патологии на панкреатический свищ и уровень смертности после панкреатодуоденальной резекции (операция Уиппла) у 2684 пациентов. 139 Результаты этого анализа содержат интересную информацию и поэтому будут включены сюда.

    Широко используемые вирсунгово-тощекишечные анастомозы конец в бок, панкреатоеюнальные анастомозы конец в бок и панкреатоеюнальные анастомозы конец в конец были связаны с частотой образования свищей 11–16% (таблица 11). Однако устаревшая в настоящее время процедура лигирования была связана с гораздо более высокой частотой образования свищей (59%) (таблица 11).

    Стол 11

    Частота панкреатических свищей при различных методах лечения остатков поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции 139

    При сравнении результатов панкреатодуоденальной резекции по поводу рака или доброкачественного заболевания, такого как хронический панкреатит, структурные изменения, присутствующие в поджелудочной железе, сильно влияют на частоту развития свищей. 139 Значительно меньше свищей поджелудочной железы формируются после операции по поводу хронического панкреатита, чем по поводу рака (5% против 14% соответственно; p<0,001) (таблица 12), поскольку панкреатит вызывает особое изменение консистенции ткани поджелудочной железы. Хронически воспаленная поджелудочная железа является фиброзной, и поэтому ее обычно легче сшить 140 , в то время как мягкие нормальные ткани после резекции опухоли образуют менее стабильные анастомозы. Расположение рака также влияет на частоту свищей.Рак желчных протоков не обтурирует систему протоков поджелудочной железы, поэтому анастомоз с оставшейся поджелудочной железой затруднен. Однако рак поджелудочной железы блокирует проток поджелудочной железы, что облегчает наложение шва. Таким образом, панкреатодуоденальные резекции по поводу рака желчных протоков связаны со значительно большей частотой свищей, чем при ампулярном (р=0,002) или поджелудочной (р=0,003) раке (таблица 12).

    Стол 12

    Частота возникновения панкреатических свищей и смертность от основного заболевания при 2684 резекциях поджелудочной железы 139

    При изучении влияния заболевания на смертность от свищей было обнаружено, что у пациентов с раком желчных протоков был самый высокий уровень смертности (70%), за ними следуют пациенты с раком поджелудочной железы и ампулярного рака (таблица 12) 139 Разница в смертности при панкреатодуоденальных рак по сравнению с хроническим панкреатитом был значимым (21% против 9% соответственно; р=0.047). Хотя эти показатели смертности были выше, чем можно было бы ожидать в настоящее время из-за улучшения ухода за пациентами, они все же дают хорошее представление о росте смертности в зависимости от основного заболевания.

    ИЗМЕНЯЮЩАЯСЯ ПОПУЛЯЦИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

    Хотя общее число пациентов с фистулами не уменьшилось с течением времени, показатели смертности и заболеваемости улучшились. В обширном обзоре, охватывающем 30 лет, были изучены 404 пациента с желудочно-кишечными кожными свищами. 141 В течение первого периода (1946–1959 гг.) смертность была очень высокой (44%), поскольку единственным доступным лечением были антибиотики. Во второй период (1960—1970) резко улучшилась парахирургическая помощь — респираторная поддержка, совершенствование применения антибиотиков, предварительное введение нутритивной поддержки, улучшение наблюдения за больными. Эти меры привели к снижению смертности до 15%. В третий период (1970–1975 гг.) было введено парентеральное питание, однако смертность не снизилась в дальнейшем (21%). 141 Это, вероятно, связано с тем, что в этот период пациенты, поступившие на операцию, были старше, тяжелее, имели более поздние стадии рака, подвергались более сложным операциям и, как правило, подвергались более высокому риску. 142

    В более позднем обзоре пациентов, перенесших операцию Уиппла, смертность снизилась с 18% в 1970-1979 гг. (n=2133) до 7% в 1980-1989 гг. (n=1474). 143 Заболеваемость также снизилась с 49% (n=1049) до 35% (n=521) за те же периоды времени. Однако эти изменения не могут быть связаны со снижением частоты свищей, так как частота несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза снизилась лишь незначительно, с 12% (n=1049) до 9% (n=521).

    В более позднем исследовании были изучены показатели смертности у 312 пациентов, перенесших частичную панкреатодуоденальную резекцию. 144 Больничная смертность снизилась с 4,9% в 1983–1992 гг. до 1,4% в 1995–1996 гг. Частота осложнений также снизилась с 60% до 41%, как и время пребывания в стационаре с 24 до 16 дней. Эти улучшения были связаны с лучшими хирургическими методами и увеличением опыта хирурга.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Желудочно-кишечные свищи, большинство из которых образуются после оперативных вмешательств, являются основной причиной заболеваемости и смертности.Их влияние на пациента широко варьируется: боль, сложный уход за раной, психологическое воздействие на самооценку и самооценку, снижение качества жизни, отсроченное возвращение к социальной и трудовой деятельности, беспокойство по поводу будущих оперативных вмешательств и возможной смерти. Также могут возникнуть осложнения, такие как проблемы с питанием, абсцессы и сепсис. Кроме того, послеоперационный свищ увеличивает время пребывания в стационаре, что, очевидно, увеличивает расходы на госпитализацию.

    Несмотря на многочисленные достижения медицины — улучшенные методы диагностики, уход за больными (парентеральное питание, антибиотики, интенсивная терапия и уход за ранами), периоперационное ведение и хирургические методы — общее количество послеоперационных фистул не уменьшилось.Это может быть связано с тем, что эти факторы также привели к увеличению числа выполняемых операций, особенно у пациентов с высоким хирургическим риском (старые, истощенные или катаболические пациенты с опухолями). Кроме того, усовершенствованные хирургические методы привели к выполнению более сложных операций, что снова увеличило риск образования свищей, несмотря на улучшенный уход.

    ССЫЛКИ

    1. Берри С.М. , Фишер Дж.Е. Классификация и патофизиология кишечно-кожных свищей.Surg Clin N Am1996;76:1009–18.

    2. Edmunds LH , Williams GH, Welch CE. Наружные свищи, исходящие из желудочно-кишечного тракта. Энн Сург1960;152:445–71.

    3. Педерзоли П. , Басси С., Фалькони М., и др. . Консервативное лечение наружных панкреатических свищей с помощью парентерального питания отдельно или в сочетании с длительной внутривенной инфузией соматостатина, глюкагона или кальцитонина.Surg Gynecol Obstet1986;163:428–32.

    4. B)chler M , Friess H, Klempa I, и др. . Роль октреотида в профилактике послеоперационных осложнений после резекции поджелудочной железы. Am J Surg1992;163:125–31.

    5. Педерзоли П. , Басси С., Фалькони М., и др. . Эффективность октреотида в профилактике осложнений плановых операций на поджелудочной железе.Бр Дж. Surg1994;81:265–9.

    6. Йео CJ , Кэмерон Дж.Л., Махер М.М., и др. . Проспективное рандомизированное исследование панкреатогастроанастомоза по сравнению с панкреатикоеюноанастомозом после панкреатодуоденальной резекции. Энн Сург1995;222:580–8.

    7. Chew DKW , Attiyeh FF. Опыт проведения операции Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) в больнице при университете.Am J Surg1997;174:312–15.

    8. Зиннер М.Дж. , Бейкер Р.Р., Кэмерон Дж.Л. Панкреатические кожные свищи. Surg Gynecol Obstet1974;138:710–2.

    9. Сегал I , Парех Д., Липшиц Дж., и др. . Лечение панкреатического асцита и наружных панкреатических свищей аналогом соматостатина длительного действия (сандостатин). Digestion1993; 54 (дополнение 1): 53–8.

    10. Принц Р.А. , Пиклман Дж., Хоффман Дж.П.Лечение кожных свищей поджелудочной железы аналогом соматостатина. Am J Surg1988;155:36–42.

    11. Sitges-Serra A , Jaurrieta E, Sitges-Creus A. Лечение послеоперационных кишечно-кожных фистул: роль парентерального питания и хирургии. Бр Дж. Surg1982;69:147–50.

    12. Спилиотис Дж. , Вагенас К., Панагопулос К., и др. . Лечение кишечно-кожных свищей с помощью ТПП и соматостатина по сравнению с пациентами, получавшими только ТПП.Br J Clin Pract1990;44:616–18.

    13. Рубеловски Дж. , Мачиедо Г.В. Реоперативное и консервативное лечение желудочно-кишечных свищей. Surg Clin N Am1991;71:147–57.

    14. Фалькони М. , Сартори Н., Кальдирон Э., и др. . Лечение свищей желудочно-кишечного тракта. Обзор. Digestion1999; 60 (дополнение 3): 51–8.

    15. Фацио В. , Кутсофидес Т., Штайгер Ф.Факторы, влияющие на исход лечения кожных свищей тонкой кишки. Мир J Surg1983;7:481-8.

    16. Роланделли Р , Рослин Дж.Дж. Хирургическое лечение и лечение сепсиса, связанного с желудочно-кишечными свищами. Surg Clin N Am1996;76:1111–22.

    17. McIntyre PB , Rotchie JK, Hawley PR, и др. . Лечение кишечно-кожных свищей: обзор 132 случаев.Бр Дж. Surg1984;71:293–6.

    18. Торрес-Гарсия AJ , Аргуэлло JM, Балибреа JL. Желудочно-кишечные свищи: патология и прогноз. J Гастроэнтерол1994; 29:39–41.

    19. Galland RB , Spencer J. Радиационно-индуцированные желудочно-кишечные свищи. Ann R Coll Surg Engl1986;68:5–7.

    20. Патрик CH , Гудин Дж., Фогарти Дж.Осложнение длительного транспилорического питания: формирование кожно-кишечного свища. J Pediatr Surg1988;23:1023–4.

    21. Рубин SC , Бенджамин И., Хоскинс В.Дж., и др. . Хирургия кишечника в гинекологической онкологии. Gynecol Oncol1989;34:30–3.

    22. Шейн М . Свободная перфорация доброкачественных гастроеюно-ободочных и желудочно-ободочных свищей. Отчет о двух случаях.Dis Colon Rectum1987; 30: 705–6.

    23. Lindberg E , Järnerot G, Huitfeldt B. Курение при болезни Крона: влияние на локализацию и клиническое течение. Gut1992;33:779–82.

    24. Гринштейн А.Дж. . Хирургия болезни Крона. Surg Clin N Am1987; 67: 573–96.

    25. Кайл Дж. . Фистулы при болезни Крона.В: Lee ECG, Nolan DJ, ред. Международная клиническая хирургия, том 14: Хирургия воспалительных заболеваний кишечника . Эйвон: Черчилль Ливингстон, 1987: 190–6.

    26. Аннибали Р. , Пьетри П. Свищевые осложнения болезни Крона. Int Surg1992;77:19–27.

    27. Эллиот Т.Б. , Йего С., Ирвин Т.Т. Пятилетняя ревизия острых осложнений дивертикулярной болезни.Бр Дж. Surg1997;84:535–9.

    28. Wedell J , Banzhaf G, Chaoui R, и др. . Хирургическое лечение осложненного дивертикулита толстой кишки. Бр Дж. Surg1997;84:380–3.

    29. Василевский C-A , Belliveau P, Trudel JL, и др. . Свищи, осложняющие дивертикулит. Int J Colorect Dis1998; 13:57–60.

    30. Доннер CS .Патофизиология и терапия хронического лучевого поражения толстой кишки. Копать Dis1998; 16: 253–61.

    31. Мейснер К . Поздние радиогенные поражения тонкой кишки: Руководство для общего хирурга. Dig Surg1999;16:169–74.

    32. Coia LR , Myerson RJ, Tepper JE. Отдаленные эффекты лучевой терапии на желудочно-кишечный тракт. Int J Radiat Oncol Biol Phys1995;31:1213–36.

    33. Moncure M , Goins WA. Проблемы лечения повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. J Natl Med Assoc1993;85:767–72.

    34. Richelme H , Benchimol D, Mouroux J, и др. . Воспалительные и неопластические пищеводно-трахеальные свищи. Интубация или операция? Энн Чир1989;43:40–4.

    35. Yeh TS , Jan YY, Jeng LB, и др. .Несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза после панкреатодуоденальной резекции — многофакторный анализ периоперационных факторов риска. J Surg Res1997;67:119–25.

    36. Ysebaert D , Van Hee R, Hubens G, и др. . Лечение пищеварительных свищей. Scand J Gastroenterol1994;29(дополнение 207):42–4.

    37. Лерут Дж. , Джанелло П., Рейнарт М., и др. . Панкреатический свищ после панкреатодуоденальной резекции.Клиническое исследование 114 последовательных случаев. Acta Chir Belg1985;85:205–10.

    38. Martineau P , Shwed JA, Denis R. Является ли октреотид новой надеждой для закрытия кишечно-кожных и наружных панкреатических свищей? Am J Surg1996;172:386–95.

    39. Bottger TC , Юнгингер Т. Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность после панкреатодуоденальной резекции: критический анализ 221 резекции.World J Surg1999;23:164–71.

    40. Sohn TA , Yeo CJ, Cameron JL, и др. . Следует ли выполнять панкреатодуоденальную резекцию у восьмидесятилетних? J Gastrointest Surg1998;2:207–16.

    41. Kairaluoma MI , Kiviniemi H, Stahlberg M. Резекция поджелудочной железы по поводу рака поджелудочной железы и периампулярной области у пациентов старше 70 лет. Бр Дж. Surg1987;74:116–18.

    42. Ханнун Л. , Кристоф М., Рибейро Дж., и др. . Отчет о сорока четырех случаях панкреатодуоденальной резекции у пациентов старше семидесяти лет. Surg Gynecol Obstet1993;177:556–60.

    43. Фонг И. , Блюмгарт Л.Х., Фортнер Дж.Г., и др. . Резекция поджелудочной железы или печени по поводу злокачественных новообразований безопасна и эффективна для пожилых людей.Энн Сург1995; 222:426–34.

    44. Birkmeyer JD , Finlayson SR, Tosteson AN, и др. . Влияние объема госпиталя на госпитальную смертность при панкреатодуоденальной резекции. Хирургия1999;125:250–6.

    45. Gouma DJ , De Wit LT, Van Berge Henegouwen MI, и др. . Больничный опыт и госпитальная смертность после частичной панкреатодуоденэктомии в Нидерландах.Нед Тийдшр Генескд, 1997; 141:1738–41.

    46. Lieberman MD , Kilburn H, Lindsey M, et al . Отношение периоперационной смертности к объему госпитализации среди пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы по поводу злокачественного новообразования. Энн Сург1995;222:638–45.

    47. Гордон Т.А. , Боумен Х.М., Басс Э.Б., и др. . Комплексная хирургия желудочно-кишечного тракта: влияние опыта поставщика медицинских услуг на клинические и экономические результаты.J Am Coll Surg1999;189:46–56.

    48. Лу С.-Дж. , Чен Б.-С. Оперативная техника рака пищевода после дистальной субтотальной гастрэктомии: новый метод с использованием остаточного желудка для реконструкции пищеварительного тракта. Aust NZJ Surg1990;60:719–22.

    49. Коллард Дж. М. , Отте Дж. Б., Рейнарт М., и др. . Резекция пищевода и шунтирование: 6-летний опыт с низкой послеоперационной летальностью.World J Surg1991;15:635–41.

    50. Гриффин С.М. , Woods SDS, Chan A, и др. . Ранние и поздние хирургические осложнения субтотальной эзофагэктомии по поводу плоскоклеточного рака пищевода. JR Coll Surg Edinb1991:36:170–3.

    51. Curran AJ , Gough DB, O’Muircheartaigh I, и др. . Трансхиатальная резекция пищевода в лечении распространенного рака пищевода.JR Coll Surg Edinb1992;37:225–8.

    52. Бейк А.И. , Джафрей Б., Андерсон Дж.Р. Трансхиатальная резекция пищевода: сравнение альтернативных методов у 68 пациентов. JR Coll Surg Edinb1996;41:25–9.

    53. Гупта Н.М. . Эзофагэктомия без торакотомии: первые 250 пациентов. Eur J Surg1996;162:455–61.

    54. Пачелли Ф , Беллантоне Р., Дольетто ГБ, и др. .Факторы риска в отношении послеоперационных осложнений и летальности после тотальной гастрэктомии у пожилых пациентов. Am Surg1991;157:341–5.

    55. Кувано Х. , Сумиёси К., Сонода К., и др. . Взаимосвязь между предоперационной оценкой функции органов и послеоперационной заболеваемостью у больных раком пищевода. Eur J Surg1998;164:581–6.

    56. Byth PL , Mullens AJ.Периоперационный уход за больными с резекцией пищевода. Aust Clin Rev1991; 11:45–50.

    57. де Гара CJ , Payne-James JJ, Silk DBA, и др. . Эзофагогастрэктомия: последовательная одноцентровая серия. Гепатогастроэнтерология, 1992; 39:515–19.

    58. Craig SR , Walker WS, Cameron EWJ, и др. . Проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивали пищеводно-желудочные анастомозы, сшитые скобами, и пищеводно-желудочные анастомозы, сшитые вручную.JR Coll Surg Edinb1996;41:17–19.

    59. Адам Д.Дж. , Томпсон А.М., Уокер В.С., и др. . Эзофагогастрэктомия при ятрогенной перфорации карциномы пищевода и кардии. Бр Дж. Surg1996;83:1429–32.

    60. Томас П. , Доддоли С., Лиенн П., и др. . Изменение картины и хирургических результатов при аденокарциноме пищевода. Бр Дж. Сург1997;84:119–25.

    61. Sauvanet A , Baltar J, Le Mee J, и др. . Диагностика и консервативное лечение внутригрудной утечки после резекции пищевода. Бр Дж. Surg1998;85:1446–9.

    62. Конно Х , Баба М, Маруо Ю, и др. . Измерение панкреатического кровотока для предотвращения утечки панкреатического сока после тотальной гастрэктомии с сохранением поджелудочной железы по поводу рака желудка.Eur Surg Res1997;29:287–91.

    63. Söreide JA , van Heerden JA, Burgart LJ, и др. . Хирургические аспекты лечения больных аденокарциномой желудка, оперированных по поводу излечения. Arch Surg1996;131:481–7.

    64. Арак А , Лехтола Дж., Мякеля Дж., и др. . Рак желудка: хирургическое лечение и прогноз. Энн Чир Gynaecol1996;85:293–8.

    65. Фурукава Х. , Хирацука М., Иванага Т., и др. .Расширенная операция — экзентерация левой верхней части живота плюс метод Эпплби — при карциноме желудка 4 типа. Энн Сург Онкол, 1997; 4:209–14.

    66. Коренага Д. , Моригучи С., Баба Х., и др. . Операция по поводу рака желудка возможна у пациентов старше 80 лет. Мир J Surg1991;15:642-8.

    67. Seufert RM , Schmidt-Matthiesen A, Beyer A. Тотальная гастрэктомия и эзофагоеюноанастомоз — проспективное рандомизированное исследование анастомозов с ручным швом и механическим сшиванием.Бр Дж. Surg1990;77:50–2.

    68. Levine MS , Fisher AR, Rubesin SE, и др. . Осложнения после тотальной гастрэктомии и эзофагоеюноанастомоза: рентгенологическая оценка. AJR Am J Roentgenol1991;157:1189–94.

    69. Деджули М. , Сасако М., Понцетто А., и др. . Расширенная диссекция лимфатических узлов при раке желудка: результаты проспективного многоцентрового анализа заболеваемости и смертности в 118 последовательных случаях.Eur J Surg Oncol1997;23:310–14.

    70. Pol B , LeTreut YP, Harwigsen J, и др. . Эзофагоеюноанастомоз с механическим сшиванием. Результаты проспективной серии из 176 случаев. Гепатогастроэнтерология, 1997; 44:458–66.

    71. Csendes A , Díaz JC, Burdiles P, и др. . Классификация и лечение несостоятельности анастомоза после расширенной тотальной гастрэктомии при раке желудка.Гепатогастроэнтерология, 1990; 37 (дополнение II): 174–7.

    72. Сано Т. , Сасако М., Катаи Х., и др. . Концентрация амилазы в дренажной жидкости после тотальной гастрэктомии. Бр Дж. Surg1997;84:1310–12.

    73. Сасако М . Факторы риска хирургического лечения в Голландском исследовании рака желудка. Бр Дж. Surg1997;84:1567–71.

    74. Di Quinzio C , Phang PT.Хирургическое лечение перфоративной доброкачественной язвы желудка у больных высокого риска. Can J Surg1992;35:94–7.

    75. Bonenkamp JJ , van de Velde CJH, Sasako M, и др. . R2 по сравнению с резекцией R1 при раке желудка: заболеваемость и смертность в проспективном рандомизированном исследовании. Eur J Surg1992;158:413–18.

    76. Ханазаки К. , Вакабаяси М., Содеяма Х., и др. .Операции по поводу рака желудка у больных старше 80 лет. Гепатогастроэнтерология, 1998; 45:268–75.

    77. Ким , Джей-Пи, Ким С-Джей, Ли Джей-Х, и др. . Хирургия пожилых людей в Корее. Arch Surg1998;133:18–23.

    78. Парих Д. , Джонсон М., Чагла Л., и др. . D 2 гастрэктомия: уроки проспективного аудита кривой обучения.Бр Дж. Surg1996;83:1595–9.

    79. Högel J , Rieker RJ, Eisele R, и др. . Влияние возраста, сопутствующей патологии, типа операции и других переменных на летальность и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре у больных с язвенной болезнью. Анализ 303 хирургически леченных пациентов. Langenbecks Arch Chir1996;381:201–6.

    80. Фекете Ф , Патерон Д.Каково место антрэктомии по Ру в лечении рефлюксной болезни? Опыт работы с 83 тотальными дуоденальными шунтами. World J Surg1992;16:349–53.

    81. Кускьери А. , Файерс П., Филдинг Дж., и др. . Послеоперационная заболеваемость и смертность после резекций D 1 и D 2 по поводу рака желудка: предварительные результаты рандомизированного контролируемого хирургического исследования MRC. Ланцет1996;347:995–9.

    82. Г)ркан Н. , Терзиоглу Т., Тезельман С., и др. .Трансхиатальная резекция пищевода при карциноме пищевода. Бр Дж. Surg1991;78:1348–51.

    83. Vougas V , Rela M, Gane E, и др. . Проспективное рандомизированное исследование реконструкции желчных протоков при трансплантации печени: Т-трубка или не Т-трубка? Transpl Int1996; 9: 392–5.

    84. Verran DJ , Asfar SK, Ghent CN, и др. . Билиарная реконструкция без Т-трубок или стентов при трансплантации печени: отчет о 502 последовательных случаях.Liver Transpl Surg1997;3:365–73.

    85. Данхэм Д.П. , Аран ПП. Анализ рабочих характеристик приемника при билиарных осложнениях при трансплантации печени. Liver Transpl Surg1997;3:374–8.

    86. Lo C-M , Fan S-T, Liu C-L, и др. . Билиарные осложнения после резекции печени. Факторы риска, управление и исход. Arch Surg1998;133:156–61.

    87. Ди Карло В. , Зерби А., Бальзано Г., и др. . Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция по сравнению с традиционной операцией Уиппла. World J Surg1999;23:920–5.

    88. Cooperman AM , Schwartz ET, Fader A, и др. . Безопасность, эффективность и стоимость панкреатодуоденальной резекции в специализированном центре на базе районной больницы. Arch Surg1997;132:744–7.

    89. Бланкенштейн JD , Терпстра OT. Ранние и отдаленные результаты после холедоходуоденостомии и холедохоеюноанастомоза. HPB Surg1990;2:151–8.

    90. Deutsch AA , Nudelman I, Gutman H, и др. . Холедоходуоденостомия важный хирургический инструмент в лечении камней общего желчного протока. Eur J Surg1991;157:531–3.

    91. Дифронзо Л.А. , Эграри С., О’Коннелл, Техас.Безопасность и долговечность однослойного бескаркасного билиарно-кишечного анастомоза. Am Surg1998;64:917–20.

    92. McNamara MJ , Fazio VW, Lavery IC, и др. . Хирургическое лечение кишечно-пузырных свищей при болезни Крона. Dis Colon Rectum1990;33:271–6.

    93. Кумар П. , Сангван Ю.П., Хортон А., и др. . Дистальный слизистый свищ после резекции перфоративного дивертикула сигмовидной кишки.JR Coll Surg Edinb1996;41:316–18.

    94. Seow-Choen , Tsunoda A, Nicholls RJ. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее анальную функцию после сшитого вручную подвздошно-анального анастомоза с мукозэктомией и степлерного илеоанального анастомоза без мукозэктомии при восстановительной проктоколэктомии. Бр Дж. Surg1991;78:430–4.

    95. Pollock AV , Playforth MJ, Evans M. Пероперационный лаваж обтурированной левой толстой кишки для создания безопасного первичного анастомоза.Dis Colon Rectum1987; 30: 171–3.

    96. Sugerman HJ , Newsome HH, Decosta G, и др. . Сшивание илеоанального анастомоза при язвенном колите и семейном полипозе без временной отводящей илеостомы. Энн Сург1991;213:606–17.

    97. Рааб И. , Бергстром Р., Эджерблад С., и др. . Факторы, влияющие на рецидив болезни Крона. Анализ последовательных серий 353 пациентов, прошедших первичную операцию.Dis Colon Rectum1996; 39: 918–25.

    98. Аннибали Р. , Пьетри П. Свищевые осложнения болезни Крона. Int Surg1992;77:19–27.

    99. Young-Fadok TM , Wolff BG, Meagher A, и др. . Хирургическое лечение илеосигмовидных свищей при болезни Крона. Dis Colon Rectum1997; 40: 558–61.

    100. Lee EC , Murray JJ, Coller JA, и др. .Интраоперационный лаваж толстой кишки при неэлективной хирургии дивертикулярной болезни. Dis Colon Rectum1997; 40: 669–74.

    101. Pastore RLO , Wolff BG, Hodge D. Тотальная абдоминальная колэктомия и илеоректальный анастомоз при воспалительном заболевании кишечника. Dis Colon Rectum1997;40:1455–64.

    102. Барнхилл Д. , Деринг Д., Ремменга С., и др. . Операции на кишечнике, проводимые у больных гинекологическим раком.Gynecol Oncol1991;40:38–41.

    103. Torralba JA , Robles R, Parilla P, и др. . Субтотальная колэктомия по сравнению с интраоперационной ирригацией толстой кишки при лечении обструктивной карциномы левой толстой кишки. Dis Colon Rectum1998;41:18–22.

    104. Wise WE Jr , Padmanabhan A, Meesig DM, и др. . Операции на брюшной и прямой кишке у пожилых. Dis Colon Rectum1991; 34: 959–63.

    105. Hansen O , Schwenk W, Hucke HP, и др. . Колоректальные скрепочные анастомозы. Опыт и результаты. Dis Colon Rectum1996;39:30–6.

    106. Стюарт Дж. , Диамент Р.Х., Бреннан Т.Г. Лечение обструктивных поражений левой толстой кишки путем резекции, лаважа на столе и первичного анастомоза. Хирургия1993;114:502–5.

    107. Tan SG , Nambiar R, Rauff A, и др. .Первичная резекция и анастомоз при обструкции нисходящей ободочной кишки из-за рака. Arch Surg1991;126:748–51.

    108. Томсон WH , Картер СС. Лаваж на столе для проведения безопасной восстановительной ректальной и экстренной резекции левой толстой кишки без наложения колостомы. Бр Дж. Surg1986;73:61–3.

    109. Корут Н.М. , Круковски З.Х., Янгсон Г.Г., и др. . Интраоперационная ирригация толстой кишки при неотложных состояниях левой толстой кишки.Бр Дж. Surg1985;72:708–11.

    110. Radcliffe AG ​​ , Дадли HA. Интраоперационное антеградное орошение толстой кишки. Surg Gynaecol Obstet1983;156:721–3.

    111. Тобаруэла Э. , Камунас Х., Энрикес-Наваскуэс Х.М., и др. . Медицинские факторы заболеваемости и смертности, связанные с неотложной хирургией колоректального рака. Преподобный Эсп Энферм Копать 1997; 89: 13–17.

    112. Чой Х.Дж. , Ким Х.Х., Юнг Г.Дж., и др. . Кишечный анастомоз с использованием биофрагментируемого анастомозного кольца. Dis Colon Rectum1998;41:1281–6.

    113. Гуллихсен Р. , Оваска Дж., Рантала А., и др. . Анастомоз тонкой кишки с биофрагментируемым анатомическим кольцом и ручным швом: проспективное рандомизированное исследование. Мир J Surg1992;16:1006-9.

    114. Мерад Ф , Хей Дж. М., Фингерхат А, и др. . Оментопластика в профилактике несостоятельности анастомоза после резекции толстой или прямой кишки. Проспективное рандомизированное исследование с участием 712 пациентов. Энн Сург1998; 227:179–86.

    115. Лонго WE , Вирго К.С., Джонсон FE, и др. . Отчет Национальной программы повышения качества хирургии. Исход после проктэктомии по поводу рака прямой кишки в отделении госпиталя по делам ветеранов.Энн Сург1998; 228:64–70.

    116. Dehni N , Schlegel RD, Cunningham C, и др. . Влияние нефункционирующей стомы на частоту несостоятельности после низкого колоректального анастомоза и толстокишечного J-мешко-анального анастомоза. Бр Дж. Surg1998;85:1114–17.

    117. Yeo CJ , Cameron JL, Sohn TA, и др. . Шестьсот пятьдесят последовательных панкреатодуоденальных резекций в 1990-х годах.Патология, осложнения и исходы. Энн Сург1997; 226: 248–57.

    118. Дорр Р.Дж. , Йилдиз И., Флинт Л.М. Панкреатодуоденальная резекция. Университетский опыт и резидентура. Arch Surg1990;125:463–5.

    119. Wu CC , Hwang CR, Yeh DC, и др. . Лечение несостоятельности панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции: необходима ли резекция остаточной поджелудочной железы? Гепатогастроэнтерология, 1996; 43:271–4.

    120. Beguiristain A , Шприц; А, Бален Э, и др. . Профилактика против соматостатина tras duodenopancreatectmía cefálica. Преподобный Esp Enferm Dig1995;87:221–4.

    121. Белли Л. , Риоло Ф., Романи Ф., и др. . Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция по сравнению с операцией Уиппла при аденокарциноме головки поджелудочной железы. HPB Surg1989;1:195–200.

    122. Гуйя С. , Чиппони Дж., Партенский С., и др. . Влияние инфузии соматостатина на остаточный секрет поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Гепатогастроэнтерология, 1998; 45 (дополнение II): CCCXCVIII (резюме 3-го Всемирного конгресса IHPBA).

    123. Bergenfeldt M , Hedberg M, Genell S. Панкреатодуоденэктомия: 13-летний опыт.Евр Дж. Сург1992;158:117–21.

    124. Д’Андреа А.А. , Костантино В., Сперти С., и др. . Герметик из человеческого фибрина в хирургии поджелудочной железы: полезен ли он для профилактики свищей? Проспективное рандомизированное исследование. Ital J Gastroenterol1994;26:283–6.

    125. Монторси М , Заго М, Моска Ф, и др. . Эффективность октреотида в профилактике свищей поджелудочной железы после плановых резекций поджелудочной железы: проспективное контролируемое рандомизированное клиническое исследование.Хирургия1995;117:26–31.

    126. Шанкар С. , Тайс Б., Рассел RCG. Лечение культи поджелудочной железы после дистальной резекции поджелудочной железы. Бр Дж. Surg1990;77:541–4.

    127. Suzuki Y , Kuroda Y, Morita A, и др. . Герметизация фибриновым клеем для профилактики свищей поджелудочной железы после дистальной панкреатэктомии. Arch Surg1995;130:952–5.

    128. Арен Б. , Транберг К.Г., Андрен-Сандберг А., и др. .Субтотальная панкреатэктомия по поводу рака: закрытие остатка поджелудочной железы степлером. HPB Surg1990;2:29–39.

    129. Roder JD , Stein HJ, Böf-ttcher KA, и др. . Стентированная и нестентированная панкреатоеюностомия после панкреатодуоденальной резекции. Перспективное исследование. Энн Сург1999; 229:41–8.

    130. Рамеш Х , Томас П.Г. Панкреатоеюностомия по сравнению с панкреатикогастростомией при реконструкции после панкреатодуоденальной резекции.Aust NZJ Surg1990;60:673–6.

    131. Miyagawa S , Makuuchi M, Lygidakis NJ, и др. . Ретроспективное сравнительное исследование реконструктивных методов после панкреатодуоденэктомии — панкреатикоеюноанастомоза и панкреатогастроанастомоза. Гепатогастроэнтерология1992;39:381–4.

    132. Нагакава Т. , Кониси И., Уэно К., и др. . Сравнение частоты осложнений для трех методов панкреатикоеюноанастомоза.Гепатогастроэнтерология, 1997; 44:1452–6.

    133. Berdah S , Panis Y, Gleizes V, и др. . Переоценка панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции: отчет о 86 случаях с особым упором на частоту свищей поджелудочной железы. Евр Дж. Сург1997;163:365–9.

    134. Reissman P , Perry Y, Cuenca A, и др. . Панкреатикоеюностомия по сравнению с управляемой панкреатикокожной фистулой при панкреатодуоденэктомии по поводу периампулярной карциномы.Am J Surg1995;169:585–8.

    135. Сибуя Т. , Утияма К., Имаи С., и др. . Усовершенствование панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Int Surg1995;80:57–60.

    136. Кодзима Ю. , Ясукава Х., Катаяма К., и др. . Послеоперационные осложнения и выживаемость после панкреатодуоденальной резекции у больных старше 70 лет. Jpn J Surg1992;22:401–4.

    137. Педерзоли П. , Басси С., Фалькони М., и др. . Эффективность октреотида в профилактике осложнений плановых операций на поджелудочной железе. Бр Дж. Surg1994;81:265–9.

    138. Лоуи А.М. , Ли Дж. Э., Пистерс PWT, и др. . Проспективное рандомизированное исследование октреотида для предотвращения свищей поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции по поводу злокачественного заболевания.Энн Сург1997; 226:632–41.

    139. Бартоли Ф.Г. , Арноне Г.Б., Равера Г., и др. . Панкреатический свищ и относительная смертность при злокачественных новообразованиях после панкреатодуоденальной резекции. Обзор и статистический метаанализ литературы за 15 лет. Anticancer Res1991;11:1831–48.

    140. Ван Хи Р. , Де Лаэт И., Сальгадо Р., и др. . Влияние соматостатина на послеоперационный исход после плановой операции на поджелудочной железе.Акт Чир Белг1998;98:62–5.

    141. Soeters PB , Ebeid AM, Fischer JE. Обзор 404 больных с желудочно-кишечными свищами. Влияние парентерального питания. Энн Сург1979;190:189–202.

    142. Soeters PB . Желудочно-кишечные свищи: роль нутритивной поддержки. Acta Chir Belg1985;85:155–62.

    143. Питерс JH , Carey LC.Исторический обзор панкреатодуоденэктомии. Am J Surg1991;161:219–25.

    144. Gouma DJ , de Wit LT, van Berge Henegouwen MI, и др. . Осложнения, госпитальная смертность и выживаемость после частичной панкреатодуоденальной резекции. Нед Тийдшр Генеескд, 1997; 141:1731–7.

    Лечение толстокишечно-кожных фистул с высоким выходом, связанных с большими дефектами брюшной стенки: опыт одного центра

    https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.07.006Получить права и содержание

    Резюме

    Предыстория и цель

    Кишечно-кишечные свищи определяются местами их возникновения, сообщения и оттока. Мы оцениваем комплексное лечение пациентов с кишечно-кожными свищами с большими дефектами брюшной стенки.

    Материалы и методы

    Ретроспективный обзор историй болезни 19 пациентов (15 мужчин, средний возраст 46 лет), проходивших лечение в отделении хирургии Университета Инсубрии, Варезе, Италия.Они отличались множественными/широкими отверстиями желудочно-кишечных свищей с полным разрывом кишечника. Свищи не были прикрыты брюшной стенкой, что приводило к гигантским дефектам брюшной стенки. Операция планировалась при наличии адекватного нутритивного статуса.

    Результаты

    Все свищи образовались в результате предыдущей операции по поводу ВЗК в 7 случаях (37%), абдоминальной травмы 4 (21%), острого некротического инфицированного панкреатита 3 (16%), внутрибрюшного злокачественного новообразования 3 (16%) и дивертикулярная болезнь 2 (10%).Наиболее частой локализацией поражения была подвздошная кишка (80%). Средний выход из свища составлял 800 мл/день (диапазон 400–1600 мл/день). Прогностический индекс Зельцера выявил недостаточность питания у 70% пациентов на момент поступления. Среднее время, прошедшее с момента возникновения свища, и выборное время хирургического лечения составили 184 дня (диапазон 20–2190 дней). Система VAC использовалась у последних 7 пациентов до операции и у 6 пациентов с послеоперационными расхождениями ран брюшной полости, которые не удалось закрыть немедленно и которые находились в группе высокого риска осложнений заживления.Осложнений от ВАК-терапии не было. Операция прошла успешно в 69% случаев. Смертность составила 21%. Факторами, связанными со смертностью, были персистирующие злокачественные новообразования, недоедание и сепсис.

    Выводы

    После оптимизации нутритивного статуса операция с резекцией свища единым блоком дает наилучшие результаты. В этой серии рак и сепсис были неблагоприятными факторами исхода. Эти свищи можно успешно лечить с помощью мультидисциплинарного подхода.

    Ключевые слова

    Кишечно-кожные свищи

    Хирургия

    Недоедание

    Рак

    Сепсис

    VAC-терапия

    Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены.

    Лечение свищей культи двенадцатиперстной кишки после гастрэктомии по поводу злокачественных новообразований: систематический обзор литературы | BMC Surgery

    Окончательный поиск литературы, проведенный в ноябре 2018 г., выявил 457 потенциальных объектов, представляющих интерес (рис. 1). После удаления дубликатов публикаций (236) была дополнительно проанализирована 221 запись. 37 из них были исключены как нерелевантные, а 184 полнотекстовые статьи были оценены на соответствие требованиям.После удаления полнотекстовых статей, не соответствующих критериям включения, в качественный синтез было включено 20 статей [2,3,4,5,6,7, 9,10,11,12,13,14,15,16,17, 18,19,20,21,22]. Ни один пункт не был включен на основе других источников (например, списков литературы). Включенные статьи представляли собой отчеты о клинических случаях (5), одноцентровые ретроспективные исследования (13) и мультицентровые ретроспективные исследования (2).

    Рис. 1

    Блок-схема поиска литературы PRISMA

    Общая характеристика

    Общая характеристика анализируемых популяций представлена ​​в таблице 1.Двадцать включенных статей охватывали примерно 40-летний период исследования (1979–2017) с общим числом пациентов 294 [2,3,4,5,6,7, 9,10,11,12,13,14,15, 16,17,18,19,20,21,22]. Диагноз ДСФ возник между пятым и десятым днем ​​после операции (медиана дня) [2,3,4,5,6,7, 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 ,21,22]. В соответствии с объемом выделения желудочно-кишечных фистул, которые классифицируются как низкие (<200 мл/24 ч), средние (200–500 мл/24 ч), высокие (>500 мл/24 ч), выход ДСФ отмечен исключительно 5 статьи [3,4,5, 9, 16].Cozzaglio и соавт. сообщили об этом во всех трех своих рукописях со средним значением от 290 до 500 (40–2200) мл [4, 5, 16]. Основными осложнениями, связанными с ДСФ, были сепсис, абсцесс брюшной полости, раневая инфекция, пневмония и внутрибрюшное кровотечение [2,3,4,5,6,7, 9,10,11,12,13,14,15,16, 17,18,19,20,21,22]. Лечение ДСФ было разделено на четыре категории: консервативное (101 случай), эндоскопическое (4 случая), чрескожное (82 случая) и хирургическое (157 случаев) [2,3,4,5,6,7, 9,10,11]. ,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]. Данные об управлении и исходах анализируемых популяций представлены в таблице 2.Продолжительность госпитализации составила 21-39 дней (медиана дней), в диапазоне от 1 до 1035 дней [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,19,20,21,22]. Время заживления составило 19–63 дня (медиана дней), в диапазоне от 1 до 1035 дней [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. ,19,20,21,22]. Смертность от СДС составила 18,7% (55/294 случая) [2,3,4,5,6,7, 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 ,21,22].

    Таблица 1. Демографические и клинические данные зарегистрированных случаев НСФ после гастрэктомии по поводу злокачественного заболевания Таблица 2. Данные о лечении и исходах зарегистрированных случаев НСФ после гастрэктомии по поводу злокачественного заболевания

    Консервативное лечение

    Консервативное лечение упоминалось в 10 исследованиях и выполнено у 101 пациента [2, 3, 5, 6, 7, 9, 11, 16, 21, 22].В восьми исследованиях он был определен как единственный доступный подход, а в двух исследованиях он был связан с другими терапевтическими методами. В большинстве случаев он использовался в качестве терапии первого выбора, особенно у несептических и гемодинамически стабильных пациентов. На основании имеющихся данных был определен показатель успеха 91% [2, 3, 5, 6, 7, 9, 11, 16, 21, 22]. Консервативный подход включал голодание, энтеральное и/или парентеральное питание, октреотид или соматостатин, особенно при высоком суточном выбросе ДСФ, и антибактериальную терапию [2, 3, 5,6,7, 9, 11, 16, 21, 22]. .

    Just Garden и соавторы упомянули характеристики и показания для нутритивной поддержки [9]. Энтеральное питание начинали, когда был возможен доступ к проксимальному отделу тощей кишки, когда энтеральное питание не приводило к увеличению потерь из свища или плохо переносилось [9]. Рецептура энтерального питания была выбрана с учетом переносимости пациентом [9]. В целом авторы применяли полимерные диеты со скоростью 50 мл/ч и ежедневным увеличением на 25 мл/ч до 2000–3000 ккал/сут; 11–17 мг азота в сутки удовлетворительное потребление [9].Элементарные препараты или пептиды вводили при непереносимости полимерных диет [9]. При непереносимости или невозможности энтерального питания предпочтение отдавалось тотальному парентеральному питанию [9].

    По данным Cozzaglio et al., 33 пациента лечились поддерживающим пероральным питанием: среди них наступил только 1 летальный исход по сравнению с 10 смертельными исходами, зарегистрированными среди 35 пациентов натощак [5].

    Kim et al и Orsenigo et al были единственными исследователями, сообщившими о времени заживления, связанном только с консервативным лечением [3, 21].Среднее значение составило 11,7 и 31,2±19,7 дня соответственно [3, 21]. Однако Orsenigo и соавт. рассматривали медикаментозное и чрескожное лечение как часть консервативного подхода [3].

    Напротив, только Cornejo et al. сообщили о длительности госпитализации, связанной исключительно с консервативным лечением, которая составила в среднем 39,5 (26–65) дней [22].

    Эндоскопическое лечение

    Эндоскопическое лечение было упомянуто всего в 4 клинических исследованиях [10, 12, 14, 17]. У 3 больных это был единственный терапевтический подход, в остальных случаях он применялся после 2-х неудачных чрескожных попыток.Имеющиеся данные позволили определить 100% успех [10, 12, 14, 17]. Bloch и соавт. использовали своеобразный эндоскопически-чрескожный доступ [10]. Они выполнили катетеризацию под трансабдоминальной эндоскопией, начиная с наружного отверстия дренажного разреза и следуя по ходу дренажной трубки [10]. И наоборот, Wong и соавторы осмотрели свищевой ход через холедохоскоп, закрыли ход с помощью желатиновой губки и фибринового клея после промывания и дренирования абсцесса [12]. Lee и соавт. закрыли свищевое отверстие, установив металлические скобы [14].В конце концов Curcio и соавт. выполнили циркулярное размещение клипсы по периферии свища [17]. Две эндопетли были помещены над эндоклипсами и у основания, чтобы полностью закрыть свищ [17]. Кроме того, в подслизистую оболочку вводили фибриновый клей для обеспечения полной герметизации свища [17].

    По данным вышеупомянутых авторов, время заживления составило 35 дней, 2 дня, 17 дней и 60 дней соответственно [10, 12, 14, 17]. Lee и соавт. сообщили о 34-дневной продолжительности госпитализации [14].

    Чрескожное лечение

    Чрескожное лечение упоминалось в 9 исследованиях [3, 5, 6, 7, 9, 15, 16, 17, 18].Кроме того, он был разделен на три различных подхода: чрескожное чреспеченочное отведение желчи, чрескожный абсцесс / дренирование брюшной полости и чрескожная дуоденостомия. Эти три процедуры были приняты соответственно в 20, 43 и 19 случаях. Почти во всех случаях чрескожное лечение было связано с последующим консервативным лечением, если оно было неэффективным. Анализ данных показал 91% успеха [3, 5, 6, 7, 9, 15, 16, 17, 18].

    Garden и соавт. сообщили о среднем времени заживления в 35 дней, Cozzaglio et al. сообщили о среднем 63 днях заживления, Oh и соавт. сообщили о 51-дневном среднем времени заживления, а Orsenigo et al. сообщили о 31.2 ± 19,7 в среднем в первый день [3, 9, 16, 18].

    Продолжительность госпитализации, связанная с исключительно чрескожным лечением, варьировала в среднем от 32 до 63 дней [16, 18].

    Хирургическое лечение

    О хирургическом лечении сообщалось в 13 исследованиях, и оно применялось чуть более чем у половины всей проанализированной популяции (53%, 157/294) [2,3,4,5,6,7, 11, 13, 15, 19 ,20,21,22]. Перитонеальный лаваж и дренирование брюшной полости выполнялись во всех повторных операциях, часто в сочетании с другими хирургическими вмешательствами. Основными оперативными вмешательствами были первичное закрытие культи двенадцатиперстной кишки (84/157, 53.5%), трубчатая дуоденостомия (58/157, 36,9%), операции на билиарном дереве — холецистэктомия, интракистозная или интрахоледохальная установка Т-образной трубки Кера, холецистоеюнальный анастомоз (18/157, 11,5%), повторное сшивание культи двенадцатиперстной кишки (7 /157, 4,4%), лапаростомия (3/157, 1,9%).

    Практически во всех случаях оперативное лечение проводилось при наличии сепсиса и/или гемодинамической нестабильности. Имеющиеся данные показали 71,5% успеха [2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 13, 15, 19, 20, 21, 22].

    Время заживления сильно варьировалось, от 18 до 57.3 средних дня [13, 21]. Медиана для пациентов, перенесших одну и более повторных операций, составила 28,5 и 63 дня соответственно [4].

    Cornejo и соавт. сообщили о средней продолжительности госпитализации в 34,3 дня, связанной только с хирургическим лечением [22].

    Роль процедуры открытой брюшной полости в лечении тяжелого абдоминального сепсиса: документ с изложением позиции WSES | World Journal of Emergency Surgery

    Контроль источника

    Первым этапом процедуры открытой брюшной полости при лечении абдоминального сепсиса является адекватный и своевременный контроль источника.К основным задачам хирургического вмешательства относятся:

    1. а)

      определение причины перитонита;

    2. б)

      дренирование скоплений жидкости;

    3. в)

      , контролирующий происхождение абдоминального сепсиса.

    После принятия решения о стратегии ОА оптимальный метод лапаростомии, выбранный для обеспечения легкого повторного входа в брюшную полость и расширения для предотвращения ОКС.

    Реанимация и антимикробная терапия

    Второй этап операций на открытой брюшной полости включает реанимацию, которая должна включать введение жидкости, сосудосуживающие средства и адекватную антимикробную терапию.

    Агрессивная гемодинамическая поддержка может ограничить вызванное сепсисом повреждение тканей и предотвратить чрезмерную стимуляцию активности эндотелия. Текущие рекомендации по выживанию при сепсисе подчеркивают важность традиционного среднего артериального давления (САД) > 65 мм рт. ст., центрального венозного давления (ЦВД) 8–12 мм рт. ст. в сочетании с центральным венозным насыщением кислородом (ScvO2) > 70 % и диурезом >0,5 мл. /кг/ч [8].

    Эмпирическую противомикробную терапию следует начинать как можно раньше у пациентов с тяжелым сепсисом с септическим шоком или без него [8].Неадекватная антимикробная схема связана с неблагоприятными исходами у пациентов в критическом состоянии [42]. Для таких пациентов деэскалация может быть наиболее подходящей стратегией. На начальных этапах лечения следует начинать лечение противомикробными препаратами широкого спектра действия. Последующая модификация (деэскалация) исходной схемы становится возможной позже, когда доступны результаты посева и можно лучше оценить клиническое состояние. Обычно это достигается через 48–72 ч после начала эмпирической терапии [42].

    Антимикробная терапия должна пересматриваться ежедневно, поскольку патофизиологические изменения могут существенно влиять на фармакокинетику антибиотиков у пациентов в критическом состоянии [42].

    У этих пациентов инфекция видов Candida может быть клинически значимой и обычно связана с неблагоприятным прогнозом. Хотя соответствующая противогрибковая терапия необходима для контроля инвазивных инфекций Candida и улучшения результатов, ранняя диагностика инвазивного кандидоза остается проблемой, поскольку критерии для начала эмпирической противогрибковой терапии у пациентов в критическом состоянии плохо определены [43].

    Противогрибковое эмпирическое лечение зависит от выявления пациентов с повышенным риском инвазивного кандидоза, таких как пациенты с колонизацией candida , и от положительной прогностической ценности стратегий оценки риска, таких как индекс колонизации, оценка кандидоза и прогностические правила, основанные на комбинации факторов риска [44].

    Возвращение в операционную

    В принципе, через 24–48 часов после первой операции пациент должен быть доставлен обратно в операционную для повторной операции.Повторная операция должна быть выполнена в течение 24–48 часов после первоначальной операции, поскольку возможно исследование брюшной полости с промыванием, дренированием и контролем источника. В дальнейшем исследование брюшной полости может быть затруднено из-за внутрибрюшинных спаек и риска повреждения кишечника.

    Фасциальное закрытие

    После повторного исследования целью является раннее и окончательное закрытие брюшной полости, чтобы уменьшить осложнения, связанные с открытой брюшной полостью [45], такие как кишечно-атмосферные свищи, фасциальная ретракция с потерей области брюшной стенки и развитие массивных послеоперационных грыж.

    Раннее окончательное закрытие является основой предотвращения или снижения риска этих осложнений [45, 46].

    В литературе предлагается бимодальное распределение показателей первичного закрытия, с ранним закрытием в зависимости от послеоперационной интенсивной терапии и отсроченным закрытием в зависимости от выбора техники временного закрытия брюшной полости [47].

    В 2014 г. были опубликованы систематический обзор и метаанализ для оценки преимуществ раннего закрытия абдоминальной фасции по сравнению с отсроченным подходом [48].Смертность, осложнения и длительность госпитализации сравнивались между ранним и отсроченным закрытием фасции. Всего для окончательного анализа было включено 3125 пациентов, и 1942 (62 %) пациента успешно достигли раннего закрытия фасции. По сравнению с отсроченным закрытием брюшной полости, раннее закрытие фасции было связано со снижением смертности (12,3 % по сравнению с 24,8 %, RR 0,53, P < 0,0001) и частоты осложнений (RR, 0,68, P < 0,0001). Исследование подтвердило клинические преимущества раннего закрытия фасции по сравнению с отсроченным закрытием при лечении пациентов с открытой брюшной полостью.

    Раннее закрытие фасции обычно выполняется в течение 4–7 дней после первоначальной лапаростомии [40]. Первичное закрытие фасции во многих случаях может быть достигнуто в течение нескольких дней после первой операции без технических трудностей. Пациенты с абдоминальным сепсисом менее склонны к раннему закрытию фасции [49], оно должно быть выполнено как можно скорее после того, как тяжелый абдоминальный сепсис будет взят под контроль [50].

    В идеале фасция должна быть закрыта у пациентов, у которых проведен адекватный контроль источника без дальнейшего хирургического вмешательства, тяжелый сепсис находится под контролем и закрытие фасции возможно без соответствующего увеличения ВБД.

    Однако пациенты, перенесшие первичное закрытие фасции, нуждаются в строгом наблюдении за своим состоянием, чтобы оценить возможность окончательной операции. Раннее закрытие фасции к фасции не может быть успешным, если ранний хирургический контроль источника неэффективен [51].

    Ограничительная инфузионная терапия может быть предложена для гемодинамической поддержки критически больных пациентов с абдоминальным сепсисом [5]. Существуют некоторые доказательства в поддержку применения протоколов рестриктивной инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии с абдоминальным сепсисом и ИАГ [52].

    У этих пациентов инфузионная терапия должна контролироваться, чтобы избежать перегрузки жидкостью, которая может усугубить отек кишечника и привести к повышению внутрибрюшного давления [5]. Уменьшение отека кишечника с помощью консервативной инфузионной терапии может увеличить шансы на раннее окончательное закрытие брюшной полости. Внутрипузырное измерение ВБД следует часто проводить у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком абдоминального происхождения, чтобы контролировать тенденцию ВБД и определить сроки закрытия фасции.

    Было высказано предположение, что оставление пациентов с открытой брюшной полостью на постоянной нервно-мышечной блокаде (НМБ) может улучшить показатели закрытия. Однако текущие данные, сравнивающие непрерывный НМБ с простой седацией, неоднозначны [53, 54]. Активный диурез часто используют для уменьшения отека кишечника и брюшной стенки и облегчения закрытия фасций. Тем не менее, нет убедительных данных, позволяющих предположить, что использование диуретиков улучшает скорость или время закрытия [19].

    Отсроченное закрытие фасции определяется как абдоминальное закрытие фасции, достигнутое через 7 или более дней после первоначальной процедуры ОА [47].Отсроченное закрытие брюшной стенки часто может быть проблематичным из-за латерализации фасциальных краев, что приводит к неблагоприятно высоким силам растяжения по средней линии. Закрытие брюшной стенки должно выполняться путем сближения фасциальных краев постепенно и поэтапно, каждый раз, когда пациент подвергается операции, до полного закрытия.

    Временное ушивание брюшной полости

    Идеальный метод временного ушивания брюшной полости должен защищать содержимое брюшной полости, предотвращать потрошение, позволять удалять инфицированную или токсическую жидкость из брюшной полости, предотвращать образование свищей, избегать повреждения фасции, сохранять области брюшной стенки, делают повторную операцию легкой, безопасной и облегчают окончательное закрытие [55].

    За последние 10 лет было внедрено множество различных методов ТАС [56]. Имеются многочисленные отчеты по всем этим методам, но группы пациентов остаются небольшими, с высокой гетерогенностью, что затрудняет сравнение методов и результатов [56]. Различные преимущества и недостатки различных форм ТАС показаны в Таблице 1. Хотя в условиях абдоминального сепсиса применялись многочисленные методы ТАС, многие из этих методов в первую очередь не предназначены для закрытия инфицированного живота (например,грамм. только кожа, сетка или застежка-молния)

    Первым и самым простым методом выполнения лапаростомии было наложение пластикового бункера («мешок Боготы»). Эта система недорогая, легкодоступная и сохраняет неповрежденную фасцию при подшивании к краям кожи. Однако он не обеспечивает достаточной тяги к краям раны и позволяет краям фасции оттягиваться латерально, что приводит к затруднению закрытия фасции при значительном натяжении, особенно если закрытие затягивается [16].

    Терапия отрицательным давлением (NPT)

    Методы терапии отрицательным давлением стали наиболее широко используемыми методами временного закрытия брюшной стенки.

    Это простой метод, в котором используется фенестрированный полиэтиленовый лист между органами брюшной полости и париетальной брюшиной, за которым следует влажное полотенце, марлевые бинты с закрытыми аспирационными дренажами или губка, покрытая окклюзионной липкой салфеткой. метод вакуумной упаковки» или противоположный метод сэндвича [57].Этот метод недорогой, легко применяется и меняется, защищает внутренние органы, предотвращает образование спаек, удаляет экссудат и предотвращает некоторую потерю домена [58, 59]. Доступны промышленно изготовленные повязки с отрицательным давлением, и первоначальная повязка может быть заменена коммерческой повязкой, если раннее закрытие невозможно.

    НПТ активно выводит токсины или богатую бактериями внутрибрюшинную жидкость и приводит к высокой частоте закрытия фасций и брюшной стенки [60]. Исследования на животных показали, что методы ОА с использованием постоянного отрицательного давления на брюшную полость могут устранить воспалительный асцит, уменьшить системную воспалительную реакцию и улучшить повреждение органов [61].НПТ по-прежнему ассоциируется с высокой заболеваемостью и высокой частотой образования вентральных грыж у выживших пациентов. Это вызвано трудностями окончательного закрытия брюшной стенки, особенно после длительного применения НПТ. Тем не менее, это многообещающий метод временного закрытия брюшной полости при лечении пациентов с абдоминальным сепсисом в критическом состоянии [62, 63].

    Образование кишечно-атмосферных свищей является одним из наиболее тяжелых осложнений операции ОА и НПТ.Развитие свищей коррелирует с продолжительностью НПТ и частотой смены повязки [64].

    Тем не менее, в недавно опубликованных статьях указывается, что НПТ может применяться для успешного лечения кишечно-атмосферных фистул [65] при условии адекватной изоляции и наружного дренирования ЭДП. Обоснование получения эффективного контроля и отведения фистулы имеет важное значение для чистой грануляции обнаженной кишки и эпителизации брюшной полости [66].

    Недавно был предложен практический алгоритм управления ЭДП, основанный на размере, местоположении, производительности и количестве ЭДП (один или несколько) [67].

    Комбинация НПТ с методами аппроксимации фасций с использованием процедур динамического закрытия для аппроксимации краев фасций безопасна и может облегчить отсроченное закрытие открытой брюшной полости у пациентов с сепсисом [68, 69].

    Недавно были опубликованы систематический обзор и метаанализ методов вскрытия брюшной полости и временного закрытия брюшной полости у пациентов без травм [70].Поиск выявил 74 исследования, описывающих 78 серий пациентов, включающих 4358 пациентов, из которых 3461 (79 %) страдали перитонитом. Наилучшие результаты в плане достижения отсроченного закрытия фасций и снижения риска образования энтеро-атмосферных фистул были показаны при НПТ с непрерывной фасциальной тракцией. Несмотря на это, авторы пришли к выводу, что общее качество имеющихся доказательств было низким, и единообразные рекомендации дать невозможно.

    В 2012 году был опубликован ретроспективный анализ, оценивающий использование вакуумного закрытия и фасциальной тракции с помощью сетки (VACM) в качестве временного закрытия брюшной полости.В исследовании сравнивали 50 пациентов, получавших ВАХМ, и 54 пациента, применявших техники без тракции (контрольная группа). VACM привела к более высокой частоте закрытия фасции и более низкой частоте планируемой грыжи по сравнению с методами, которые не обеспечивали фасциальное вытяжение [71].

    Недавно было опубликовано проспективное исследование 108 пациентов с разлитым перитонитом и открытой брюшной полостью, зарегистрированных с января 2006 г. по декабрь 2013 г. Шестьдесят девять пациентов были пролечены лапаростомой с сеткой и фольгой без отрицательного давления и 49 — вакуумным закрытием (VAC) [72].

    Результаты ясно свидетельствовали о преимуществах терапии отрицательным давлением по сравнению с временным закрытием брюшной полости лапаростомой из сетчатой ​​фольги в случаях тяжелого разлитого перитонита.

    В то время как VAC был связан с низкой частотой энтероатмосферных фистул, методы фасциальной аппроксимации (фасциальное вытяжение с помощью сетки и динамические ретенционные швы) были связаны с меньшей латеральной ретракцией фасции и значительным увеличением закрытия фасции. Даже при отсутствии доказательств хорошего качества комбинация НПТ и техники фасциальной аппроксимации является наиболее многообещающим методом ТАС [65].

    Нутритивная поддержка

    Известно, что питание является ключевым компонентом в восстановлении пациентов после тяжелой травмы или абдоминального сепсиса. Открытый живот является значительным источником потери белка и азота (до 2 г в день) [73], игнорирование этого может привести к недостаточности питания с общим неблагоприятным исходом. Энтеральное питание не увеличивает риск ОКС [74].

    Хотя убедительных доказательств политики энтерального питания у пациентов с ОА нет, несколько ретроспективных обзоров и одно проспективное исследование демонстрируют, что энтеральное питание безопасно в течение от 36 часов до 4 дней после лапаротомии с контролем повреждений [75–78].Эти исследования продемонстрировали увеличение частоты закрытия фасций и снижение инфекционных осложнений при раннем энтеральном питании.

    Отсроченная реконструкция брюшной стенки

    Первичное фасциальное закрытие брюшной стенки иногда невозможно. В этом случае необходимо разработать план предотвращения развития вентральной грыжи.

    Было предложено отсроченное восстановление путем наложения биологических сеток [79]. Роль биологической сетки в лечении открытого живота до конца не выяснена и может привести к выпячиванию или рецидивам [80].В 2012 г. Итальянская рабочая группа по биологическим протезам (IBPWG) предложила алгоритм принятия решений по использованию биологических сеток для восстановления дефектов брюшной стенки [81]. Необходимы хорошо контролируемые проспективные исследования, чтобы лучше определить роль биологических сеток.

    Если окончательное закрытие фасции невозможно, другим вариантом может быть закрытие только кожи, чтобы закрыть открытые внутренние органы и защитить их, сводя к минимуму дальнейшее повреждение обнаженной кишки. Стомы должны располагаться как можно латеральнее, чтобы быть адекватными [82].

    Открытая брюшная полость может привести к позднему развитию больших изнурительных грыж брюшной стенки, которые требуют отсроченной пластики синтетическими сетками после выписки из стационара.

    Полезная методика пластики больших срединных грыж брюшной стенки в результате открытой техники разделения компонентов брюшной полости (CST).

    Этот метод реконструкции дефектов брюшной стенки без использования протезного материала был описан в 1990 г. Ramirez et al. [83, 84].

    Методика основана на увеличении поверхности брюшной стенки путем мобилизации мышечных слоев без нарушения иннервации и кровоснабжения мышц [85, 86].

    В проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем технику разделения компонентов с перекрытием дефекта протезным материалом, было обнаружено, что КСТ превосходит введение протезного материала. Тем не менее аналогичная частота повторного вклинения была обнаружена через 24 месяца наблюдения [87]. Рубцы или стомы в переднебоковой части брюшной стенки могут затруднить разделение слоев брюшной полости и ограничить возможность КСТ.

    Кишечно-атмосферный свищ

    Развитие кишечно-атмосферного свища является наиболее серьезным местным осложнением у больных ОА. Обнаженная кишка подвержена риску образования фистул, особенно при длительном ОА и наличии синтетических сеток и остаточной инфекции [88].

    Формирование кишечно-атмосферных свищей при ОА является сложной задачей для хирургов. Самопроизвольное закрытие происходит редко, так как у них нет хорошо васкуляризированной покрывающей ткани и нет настоящего свищевого хода [89, 90].

    Ключевые компоненты лечения кишечно-атмосферных свищей включают адекватное питание, коррекцию дефицита электролитов/жидкости и адекватную противомикробную терапию широкого спектра действия. Полезной аббревиатурой для лечения таких пациентов является «SNAP», обозначающая лечение сепсиса и уход за кожей, пищевую поддержку, определение анатомии кишечника и разработку хирургической процедуры для лечения свища [91].

    В литературе описано несколько методов лечения таких свищей.

    Наиболее распространенные стратегии лечения кишечно-атмосферных свищей:

    1. (а)

      контролировать и отводить выход свища, используя такие системы, как ниппель или кольцо с терапией отрицательным давлением, накладываемой на окружающие ткани, чтобы обеспечить грануляцию;

    2. (б)

      кожная пластика поверх грануляционной ткани вокруг свища, для наложения калоприемника;

    3. (с)

      окончательное хирургическое лечение свищей, когда пациент полностью выздоровел, без сепсиса и с хорошим нутритивным статусом, обычно через 6–12 месяцев.

    Однако, когда это возможно или технически осуществимо, наиболее эффективной терапией кишечно-атмосферной фистулы является профилактика и скорейшее закрытие открытой брюшной полости.

    Процедура открытой брюшной полости, хотя и спасает жизнь, представляет собой клиническую проблему, поскольку может быть связана со значительными осложнениями.

    В идеале фасция должна быть закрыта у пациентов, у которых проведен адекватный контроль источника без дальнейшего хирургического вмешательства, тяжелый сепсис находится под контролем и закрытие фасции возможно без соответствующего увеличения ВБД.

    Фасция должна быть окончательно закрыта как можно скорее (раннее закрытие лица).

    Методы лечения ран отрицательным давлением в сочетании с методами фасциальной аппроксимации следует использовать для отсроченного закрытия.

    Желудочно-кишечные свищи – что нужно знать

    1. Заметки по уходу
    2. Желудочно-кишечный свищ

    Медицинская проверка на сайте Drugs.com. Последнее обновление: 4 апреля 2022 г.

    Что такое желудочно-кишечный свищ?

    Желудочно-кишечный свищ — это аномальное отверстие в желудке или кишечнике.Жидкости из желудка и кишечника просачиваются в другие части тела через отверстие. Они могут просачиваться в другие органы или через кожу наружу тела. Желудочно-кишечный свищ может привести к инфекциям, недоеданию (недостаток калорий или питательных веществ) или обезвоживанию.

    Что вызывает или повышает риск образования желудочно-кишечного свища?

    • Абдоминальная хирургия, такая как бариатрическая хирургия
    • Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона
    • Заболевания, такие как язва, панкреатит или рак
    • Лучевая терапия брюшной полости
    • Травма живота, такая как ножевое ранение

    Каковы признаки и симптомы желудочно-кишечного свища?

    Признаки и симптомы желудочно-кишечного свища зависят от того, где он расположен.У вас может не быть никаких симптомов, или у вас может быть любое из следующего:

    • Боль в животе или вздутие живота
    • Диарея
    • Потеря веса
    • Тошнота или рвота
    • Изжога
    • Вытекание жидкости из открытой раны на животе

    Как диагностируется свищ ЖКТ?

    • Эндоскопия — это процедура, используемая для осмотра внутренней части пищевода и желудка с помощью эндоскопа. Прицел представляет собой гибкую трубку с фонариком и камерой на конце.Ваш лечащий врач может взять небольшой образец ткани и отправить его в лабораторию для анализа.
    • Колоноскопия — это процедура осмотра внутренней части толстой кишки с помощью эндоскопа. Прицел представляет собой гибкую трубку с небольшим светом и камерой на конце. Ваш лечащий врач может взять небольшой образец ткани и отправить его в лабораторию для анализа.
    • Можно сделать рентген верхних и нижних отделов кишечника. Будет введена контрастная жидкость, чтобы медицинские работники могли более четко видеть ваш кишечник.
    • Фистулограмма — это рентгеновский снимок свища, который проходит через кожу наружу тела. В открытую рану будет введена контрастная жидкость, чтобы помочь вашим медработникам лучше увидеть фистулу.
    • УЗИ, КТ или МРТ можно использовать для получения снимков желудка и кишечника. На снимках может быть показано расположение вашего свища. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы медицинские работники могли лучше видеть фистулу. Сообщите поставщику медицинских услуг, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.Не входите в кабинет МРТ с металлическими предметами. Металл может привести к серьезным травмам. Сообщите поставщику медицинских услуг, если у вас есть металл внутри или на теле.

    Как лечить или контролировать желудочно-кишечный свищ?

    Лечение зависит от причины вашего свища и его типа. Вам может потребоваться лечение заболевания, вызвавшего фистулу. Некоторые свищи могут закрыться сами по себе. Вам может понадобиться любое из следующего:

    • Антибиотики могут потребоваться для лечения или профилактики бактериальной инфекции.
    • Пищевая поддержка может вводиться внутривенно или через трубку, которая вводится в нос (назогастральный зонд). Это поможет вам получать необходимое питание во время заживления фистулы.
    • Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) может использоваться для лечения свищей, выходящих наружу. NPWT использует машину, называемую раневым вакуумом, раневым вакуумом или насосом, чтобы помочь с заживлением ран. Всасывание аппарата удаляет избыточный дренаж из раны и сближает края раны.NPWT способствует росту здоровых тканей за счет увеличения притока крови к ране. NPWT также уменьшает количество бактерий, вызывающих инфекции.
    • Для закрытия фистулы может потребоваться операция . Вместо этого может быть проведена операция по удалению части кишечника, содержащей фистулу. Кожный трансплантат может быть помещен поверх фистулы, которая выходит наружу.

    Когда следует обратиться за неотложной помощью?

    • У вас сильная рвота или диарея.
    • У вас сильное кровотечение из прямой кишки.
    • Ваш живот больше обычного и очень болезненный.

    Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

    • У вас появились новые симптомы.
    • У вас жар.
    • Вы худеете без всяких усилий.
    • Вы заметили изменения в стуле.
    • Вы чувствуете себя подавленным, растерянным, усталым, раздражительным, вам не хочется есть.
    • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

    Соглашение об уходе

    Вы имеете право помочь спланировать свое лечение.Узнайте о состоянии вашего здоровья и способах его лечения. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получить. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация является только учебным пособием. Он не предназначен в качестве медицинского совета для отдельных состояний или методов лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо медицинской схеме, чтобы убедиться, что она безопасна и эффективна для вас.

    © Copyright IBM Corporation 2022 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может продаваться, распространяться или иным образом использоваться в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью компании A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

    , защищенной авторским правом. Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Медицинский отказ от ответственности

    .

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.