Симптомы васкулита фото: Страница не найдена (404 Not Found)

alexxlab Разное

Содержание

Кожный васкулит у больных ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Кожный васкулит у больных ревматоидным артритом

Д.В. Бестаев, Д.Е. Каратеев

ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия

V.A. Nasonova Research Institute of

Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia

Контакты: Давид Владимирович Бестаев [email protected]

Contact:

David Bestaev [email protected]

Поступила 31.11.12

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивным поражением суставов и внесуставными проявлениями с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Одним из системных проявлений РА является кожный ревматоидный васкулит (РВ). К факторам, предрасполагающим к развитию РВ при РА, относятся мужской пол, высокие титры ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинированно-му пептиду (АЦЦП), антинейтрофильных цитоплазматических антител и наличие других внесуставных проявлений.

Развитие РВ может быть связано с отложением иммунных комплексов в стенках сосудов. Активность РВ коррелирует с высоким уровнем РФ, АЦЦП, антиядерных антител.

Классическими признаками РВ являются периферическая гангрена, множественный мононеврит, а также склерит, перикардит и поражение легких. Однако чаще встречается поражение кожи: инфаркты околоногте-вого ложа (дигитальный артериит), капилляриты, сетчатое ливедо и хронические язвы голени.

Развитие РВ ухудшает прогноз заболевания. До того как в клиническую практику были внедрены принципы раннего назначения и использования базисных противовоспалительных препаратов, 5-летняя выживаемость больных РВ составляла 28—40%.

РВ не является самостоятельным заболеванием и в подавляющем большинстве случаев сам по себе угрозы для больного не представляет и лечения не требует. Специальное лечение по поводу кожного васкулита требуется только при наличии трофических язв.

В статье рассмотрены вопросы патогенеза, тактики лечения РВ у больных РА.

Ключевые слова: ревматоидный артрит; ревматоидный васкулит; лечение трофических язв.

Для ссылки: Бестаев ДВ, Каратеев ДЕ. Кожный васкулит у больных ревматоидным артритом. Научнопрактическая ревматология. 2014;52(1):91—98.

CUTANEOUS VASCULITIS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS D.V. Bestaev, D.E. Karateev

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease characterized by inflammatory and destructive joint damage and extra-articular manifestations involving various organs and systems in the pathological process. One of systemic manifestations of RA is cutaneous rheumatoid vasculitis (RV). Factors predisposing to the development of RV in RA patients include male gender, high titers of rheumatoid factor (RF), anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies, antineutrophil cytoplasmic antibodies, and presence of other extra-articular manifestations.

RV may develop due to immune complex deposition on the vascular walls. RV activity correlates with high level of RF, anti-CCP and anti-nuclear antibodies.

The typical signs of RV include peripheral gangrene, mononeuritis multiplex, as well as scleritis, pericarditis and lung damage. However, skin lesions, such as periungual infarction (digital arteritis), capillaritis, livedo reticularis, and chronic leg ulcers, are more common signs.

Development of RV worsens the prognosis of the disease. The 5-year survival rate of RV patients was 28—40% until the principle of early administration of basic anti-inflammatory drugs was implemented.

RV is not an independent disease; in most cases, RV alone does not impose a threat to a patient and requires no treatment. Special treatment of cutaneous vasculitis is required in case of venous ulcers only.

The article discusses the pathogenesis issues and strategies of RV treatment in RA patients.

Keywords: rheumatoid arthritis; rheumatoid vasculitis; treatment of trophic ulcers.

For references: Bestaev DV, Karateev DE. Cutaneous vasculitis in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology Science and Practice. 2014;52(1):91—98.

DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2014-91-98

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительнодеструктивным поражением суставов и вне-суставными проявлениями с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Заболевание поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, и, несмотря на последние достижения в терапии, РА имеет тенденцию к прогрессированию, приводящему к снижению качества жизни и частой инвалидизации пациентов [1, 2]. Ежегодная частота возникновения новых случаев РА составляет около 0,02% [3].

С 2000 по 2010 г. отмечен рост заболеваемости РА на 4,5% [4].

Одним из системных проявлений РА является кожный ревматоидный васкулит (РВ;язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

К факторам, предрасполагающим к развитию РВ при РА, относятся мужской пол, высокие титры ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинирован-ному пептиду (АЦЦП), антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) и наличие других внесуставных проявлений [5—9].

В исследованиях 8.М, IgG и компонентов комплемента в пораженных сосудистых стенках [12, 13]. РВ нередко сопровождается снижением содержания С4-компонента комплемента при нормальной концентрации С3 [14, 15]. В период ремиссии заболевания концентрация С4 не отличается от нормы. Полагают, что мониторирование уровня С4 может быть использовано для оценки эффективности терапии [16].

Активность РВ коррелирует с высоким уровнем РФ, АЦЦП, антиядерных антител [17].

В развитии васкулита при РА могут участвовать молекулы межклеточной адгезии 1 (1САМ1), Е-селектин и фактор некроза опухоли а (ФНОа) [18, 19].

Возникновение системных васкулитов может быть опосредовано несколькими иммунными, а возможно, и неиммунными, патологическими механизмами. Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием ТЫ-типа иммунного ответа, с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. При этом одним из этапов иммунного воспалительного процесса является продукция активированными макрофагами и нейтрофилами протеолитических ферментов и активных форм кислорода. Полагают, что с этими процессами тесно связан феномен образования новых микрососудов (ангиогенез), который способствует формированию воспалительного клеточного инфильтрата в поврежденных участках сосудистой стенки. Не менее важным звеном патогенеза васкулитов является активация гуморального иммунитета с выработкой аутоантител и образованием иммунных комплексов, включая криоглобу-

лины. Важное значение в развитии системных васкулитов имеют активация сосудистого эндотелия, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток и взаимодействия между ними и лейкоцитами. Полагают, что все эти факторы могут вызывать увеличение связывающей активности эндотелия, потерю им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций.

Наряду с этим в повреждении сосудистой стенки при васкулитах принимают участие и тромбоциты. В опосредованном активированными тромбоцитами повреждении сосудов задействованы разнообразные механизмы; некоторые из них связаны с участием этих клеток в синтезе различных воспалительных медиаторов, обладающих вазоактивными, хемотаксическими, тромбогенными и протео-литическими свойствами, вызывающих активацию комплемента и усиливающих опосредованное нейтрофилами тканевое повреждение [12].

В 1951 г. 8око1о£Г впервые при исследовании биоптата кожно-мышечного лоскута у больных РА обнаружил воспалительные изменения в стенках мелких артерий. В настоящее время установлено, что в патологический процесс могут одновременно вовлекаться сосуды различного калибра и локализации.

Многие авторы высоко ценят изучение кожного био-птата для диагностики васкулита при РА. А. Филипович и соавт. (1992) выявили связь клинических проявлений васкулита при РА с наличием морфологических признаков поражения мелких сосудов в биоптате кожи.

Выделяют три основных клинико-гистологических типа РВ:

1. Дигитальный артериит с пролиферацией интимы сосудов и формированием тромбов. У больных с этим типом васкулита наблюдается поражение ногтевых фаланг.

2. Воспаление венул, мелких артерий, артериол и капилляров кожи с фибриноидным некрозом и инфильтрацией их стенки мононуклеарными клетками, лейкоци-токлазией и экстравазацией эритроцитов. Для него характерны кожные язвы и пальпируемая пурпура.

3. Некротизирующий артериит с вовлечением артерий мелкого и среднего калибра, приводящий к поражению висцеральных органов и периферических нервов, часто неотличимый от классического узелкового полиартериита.

Ливедо-ангиит (а, б)

Классическими признаками РВ являются периферическая гангрена, множественный мононеврит [20, 21], а также склерит, перикардит и поражение легких. Однако более часто встречаются поражения кожи: инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), капилля-риты, сетчатое ливедо и хронические язвы голени (см. рисунок).

Для больных РА с дигитальным артериитом характерно наличие других внесуставных проявлений РА, включая ревматоидные узлы, полинейропатию, диффузную атрофию мышц, лимфаденопатию, капилляриты.

Высокая клиническая активность процесса при диги-тальном артериите коррелирует с увеличением значений лабораторных признаков воспалительных и иммунологических нарушений. Отмечается повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка. Характерно также сочетание высоких титров РФ и ЦИК.

Наличие васкулита у больных дигитальным артериитом подтверждается результатами гистологического исследования биоптатов кожи, взятых вне очага поражения с нижней трети предплечья, в которых обнаружены признаки продуктивного васкулита с лимфогистиоцитарной или лимфомакрофагальной инфильтрацией сосудов, тромби-рование сосудов, периваскулярный отек, отложение фибриноида, т. е. реакции, характерные для воспалительного процесса. Внешне инфаркты околоногтевого ложа напоминают след занозы. Как правило, они проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец. Развитие облите-рирующего эндартериита в более крупных артериях проявляется гангреной пальца и может привести к ампутации фаланг. Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно глубокие, с некрозом тканей, трудно заживают при проведении неспецифической терапии, которая практикуется при трофических язвах, обусловленных венозной недостаточностью. По данным В.А. Насоновой [22], у всех больных с некротизи-рующим васкулитом были обнаружены продуктивные процессы и свечение иммунных комплексов в стенках сосудов субэпидермальной зоны, причем выявлена корреляция между выраженностью клинических проявлений и интенсивностью свечения комплексов в стенках сосудов в дермоэпидермальном слое. Язвенно-некротические изменения нередко сочетаются с другими кожными сосудистыми нарушениями: синдромом Рейно, ливедо, дигитальным артериитом и геморрагиями. У большинства больных наблюдается выраженная атрофия мышц. Обращает на себя внимание факт наличия множественных ревматоидных узлов у этой категории больных и проявления полинейропатии. В данной когорте пациентов также выявлена корреляция между показателями клинической и лабораторной активности. Помимо увеличения СОЭ, анемии, фибриногенемии, для больных с язвенно-некротическим васкулитом характерно высокое содержание иммуноглобулинов всех классов, ЦИК и общего комплемента, а также высоких титров РФ. Воспалительный процесс сопровождается усилением агрегации форменных элементов крови, повышением вязкости с развитием гиперкоагуляции. Результаты биопсии подтверждают иммунокомплекс-ную природу васкулита по наличию IgG, С3, фибрина в стенке сосудов [23].

Ладонные и подошвенные капилляриты обычно возникают у пациентов с высокой активностью заболевания и

сочетаются с лихорадкой, потерей массы тела, лимфадено-патией. У части больных также выявляются перикардит, адгезивный полисерозит, мочевой синдром, полинейропатия, образование множественных ревматоидных узлов. В пользу иммунокомплексной природы васкулита говорит частота обнаружения ЦИК и наличие антинуклеарного фактора (АНФ).

В нижних отделах голени при РА может развиться геморрагический васкулит, характеризующийся мелкими высыпаниями, диаметром от нескольких миллиметров до 1—2 см, выступающая над поверхностью кожи («пальпируемая пурпура»), иногда сочетающаяся с папулами и крапивницей. В области высыпаний отмечаются жжение, зуд или боль. В основе этого типа кожных изменений лежит поражение венул, проявляющееся фибриноидным некрозом и воспалительным инфильтратом, состоящим из распадающихся нейтрофилов и мононуклеаров (лейкокласти-ческий венулит) [24].

Развитие геморрагий большинство клиницистов связывают с трофическими нарушениями, обусловленными длительностью болезни и/или приемом глюкокор-тикоидов (ГК). Однако они могут быть одним из проявлений васкулита, так как для этих больных характерно наличие полисиндромной картины заболевания с формированием ревматоидных узлов, полинейропатии и других изменений.

К типичным кожным проявлениям РВ относится сетчатое ливедо, которое иногда может сочетаться с обширными некрозами кожи и длительно не заживающими язвами. Патогистологическая структура кожных изменений зависит от давности заболевания и стадии развитии процесса, но во всех случаях укладывается в картину дермаль-ного и/или гиподермального васкулита той или иной степени выраженности. Обычно отмечаются отечность сосудистых стенок, набухание и пролиферация эндотелия, инфильтрация сосудистых стенок и периваскулярных зон лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами, плазмоци-тами, нейтрофилами. Стенки сосудов утолщаются, подвергаются фибриноидным изменениям, нередко гиалини-зируются. Просвет сосудов может сужаться, облитериро-ваться и тромбироваться. В случаях умеренного ливедо явления васкулита незначительны и ограничиваются набуханием сосудистого эндотелия, отечностью стенок и небольшой периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Развитие РВ ухудшает прогноз заболевания. До того как в клиническую практику были внедрены принципы раннего назначения и использования базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), 5-летняя выживаемость больных РВ составляла 28—40%.

РВ не является самостоятельным заболеванием и в подавляющем большинстве случаев сам по себе никакой угрозы для больного не представляет и специального лечения не требует. Это внесуставное проявление РА, его можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор. Специальное лечение по поводу кожного васкулита требуется только при наличии трофических язв. В лечении трофических язв при системных заболеваниях в первую очередь необходима терапия основного заболевания.

В тяжелых случаях назначаются ГК с циклофосфа-мидом (ЦФ) или азатиоприном в средних терапевтических дозах (по 100—150 мг/сут в течение 2—3 нед).

ш

Эффективным методом лечения является интермиттиру-ющая пульс-терапия ЦФ 10—15 мг/кг и метилпреднизо-лоном 1000 мг (внутривенно каждые 2 нед в течение 6 нед, с увеличением интервала между введениями до 3 нед в течение 9—12 мес; табл. 1). Кроме того, необходимо отметить положительное влияние метотрексата (МТ) в комбинации с ГК не только на прогрессирование эрозивного артрита, но и на проявления РВ [25, 26]. Начальная доза 10 мг/нед титруется до дозы 20—25 мг/нед, с учетом эффективности и возможных нежелательных реакций в виде обострения кожного васкулита [27, 28], что является редкостью и часто купируется приемом альтернативных БПВП. При склонности к некрозу вследствие микротромбозов полезно использование гепарина (по 5000 ЕД 3 раза в день под кожу живота в течение 2—3 нед с последующей постепенной отменой), фраксипарин (1—2 раза в сутки) [12].

Местная терапия заключается в обработке трофической язвы. Она позволяет купировать воспалительный процесс, очищать язвы от гнойно-некротических тканей, стимулировать процессы регенерации [29, 30].

Необходимость обработки диктуется целым рядом причин:

1) наличие некротических тканей, фибринной пленки является потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений;

2) клеточные линии, находящиеся в крае хронической раны, претерпевают фенотипическую трансформацию, ведущую к нарушению процессов регенерации.

Применение любых перевязочных материалов — и самых простых, и ультрасовременных — не даст положительных результатов без предварительной подготовки раны. Проведение обработки возможно несколькими путями: хирургическая обработка, аутолитическая и химическая очистка раны, механическая некрэктомия.

Дебридмент (удаление некротических тканей и экссудата) занимает одно из ключевых мест в реализации препарирования раневого ложа. Для этого широко используют разнообразные протеолитические ферменты. Одним из первых начали применять растительный фермент папаин, затем препараты, созданные из продуктов жизнедеятельности стрептококка (рибонуклеаза, гиалуронидаза, нукле-отидаза и нуклеозидаза, ультрализин).

В 70—80-е годы прошлого века в нашей стране были весьма популярны выкристаллизованные трипсин и химотрипсин. Несмотря на оптимистические прогнозы, кристаллическая форма протеолитических ферментов не нашла широкого клинического применения — они

Таблица 1 Препараты, применяемые для терапии РВ

Лекарственные средства Средняя дозировка

Преднизолон 30-200 мг/сут, перорально или внутривенно

МТ 10-25 мг/нед, перорально или внутримышечно

Азатиоприн 50-150 мг/сут перорально

ЦФ Внутривенно или перорально, дозировка рассчитывается по массе тела

Ингибиторы ФНОа В зависимости от ГИБП

Ритуксимаб 1000 мг внутривенно, два введения с промежутком 2 нед

активны лишь во влажной среде при фиксированном значении рН=6 [31], расщепляют только компоненты раневого экссудата, не оказывая никакого действия на коллаген, а также повреждают компоненты регенерирующего соединительнотканного матрикса [30]. Коллагеназа — водорастворимый фермент, избирательно расщепляет лишенный мукополисахаридного футляра «мертвый» коллаген на границе живых и девитализиро-ванных тканей, которые быстро и атравматично отделяются от раневого ложа. Коллагеназа не только не повреждает компоненты соединительнотканного матрикса, но и увеличивает пролиферацию кератиноцитов почти в 10 раз [30]. Коллагеназа входит в состав мази «Ируксол», широко применяемой для лечения трофических язв. Хорошо зарекомендовала себя в клинической практике отечественная мазь «Стрептолавен», содержащая антисептик мирамистин и коллагенолитический фермент ультрализин.

В настоящее время выделяют три фазы течения раневого процесса:

• Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилатаци-ей), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

• Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект.

• Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от второй фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета.

Тактика ведения больных в зависимости от фазы раневого процесса представлена в табл. 2.

В первой фазе раневого процесса целесообразно применение не только антисептиков и протеолитических ферментов, но и сорбентов; рекомендуется отечественный

Таблица 2 Алгоритм фармакотерапии, местных и дополнительных методов лечения

Фаза раневого процесса После заживления язвы

первая вторая третья

Антибактериальные препараты Депротеинизированный дериват Депротеинизированный дериват Депротеинизированный дериват

и антимикотики по показаниям крови телят (актовегин) крови телят (актовегин) крови телят (актовегин)

Антиоксиданты НПВП по показаниям Н2-гистаминоблокаторы по показаниям внутривенно per os per os до 5 мес

Сорбенты Актовегин гель Актовегин гель

Протеолитические ферменты Гиалуронат цинка Гиалуронат цинка

Раневые покрытия — альгинаты, Раневые покрытия — Раневые покрытия —

суперпоглотители, губки, атравматические губки альгинаты, гидроколлоиды, гидрогели, атравматические

сорбирующие, атравматические сетчатые с антисептиками гидрогели, атравматические сетчатые с антисептиками сетчатые, биодеградирующие

Озонотерапия Озонотерапия Гипербарическая Профилактические курсы

Ультразвуковая кавитация оксигенация гипербарической оксигенации, Озонотерапия

Примечание. НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

препарат диотевин — дренирующий сорбент с антисептиком (диоксидин) и протеолитическим ферментом (терри-литин) для лечения гнойно-некротических ран различной этиологии.

Во вторую и третью фазы раневого процесса с целью ускорения пролиферации и регенерации тканей на фоне антимикробного воздействия целесообразно применение гиалуроната цинка (куриозин) и мази «Эбермин», а также местных форм актовегина (во вторую фазу — в форме геля, в третью — мази).

Существенное влияние на нормальное течение репаративных процессов оказывают местные физикохимические условия. С одной стороны, избыточная влажность служит причиной гибели клеток эпителия. С другой — недостаток влаги приводит к высыханию и замедлению процесса эпителизации. Грубые нарушения газового состава и кислотности среды также неблагоприятно сказываются на функциональной клеточной активности, а в определенных случаях создают условия для активизации патогенной микрофлоры. Доказано, что влажная среда необходима для самоочищения раны, пролиферации и миграции эпителиоцитов. При достаточном количестве жидкости в экстрацеллюлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в последующем менее грубого, но более прочного рубца.

Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так, повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаратив-ные процессы.

В настоящее время в международной практике доминирует концепция заживления трофических язв во влажной среде [32, 33]. Для этого применяют разнообразные раневые покрытия, обеспечивающие:

— аутолитическую очистку язвы и поглощение раневого экссудата;

— влажную среду для миграции клеток, пролиферации, дифференциации и образования новых сосудов;

— термозащиту и температурную стабильность язвенной поверхности;

— защиту от внешней суперинфекции;

— безболезненное и атравматичное удаление повязки;

— гипоаллергенность;

— простоту в использовании, экономичность по стоимости и затратам времени.

Таким требованиям удовлетворяют так называемые интерактивные повязки. Их действие на рану происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки. Эти повязки обладают комплексным патогенетически направленным действием, способны в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране.

Раневые покрытия в зависимости от их состава, физико-химических свойств и особенностей клинического применения могут быть разделены следующим образом.

Полупроницаемые пленки (Ор8ке, Tegadeгm, Вюс1шгу) состоят из прозрачного тонкого листа полимера (обычно полиуретан), покрытого с одной стороны липким акрилатом.

Гидроколлоиды (DuoDeгm, Gгanuf1ex, Hydгoco11, Tegasoгb) наиболее широко используют для лечения венозных трофических язв. Они состоят из полупроницаемого слоя (полиуретановая губка), покрытого гидрофильным коллоидным гелем (желатин, пектин, карбоксиметилцел-люлоза), распределенным в гидрофобной клеевой массе или поперечно сшитом матриксе. Эти раневые покрытия адсорбируют раневой экссудат и переводят его в желеобразное состояние, надежно закрывая трофическую язву и препятствуя ее загрязнению.

Губки (PemaFoam, Syspuг-deгm, Акут, СауьСаге, CombiDerm, Cutinova) представлены гидрофильной поли-

ш

мерной пеной (полиуретан), покрытой полупроницаемым полиэстром или силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экссудата, препятствуют бактериальному загрязнению. Эффективно поглощают избыточный экссудат, поддерживая раневую поверхность во влажном состоянии. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности.

Гидрогели (Hydrosorb, Hydrosorbgel, Opregel, Tegagel, Duoderm, Intrasaite, Гелепран) представлены в виде пластин или аморфной массы. Они состоят из 4—10% гидрофильного полимера (полиакриламид, полиэтилен оксид, агар и др.) и иммобилизованной воды, составляющей 90% от массы повязки. Основными свойствами гидрогелей являются очищение раны путем ее гидратации и стимуляции аутолиза некротизированных тканей.

Альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar, Tegaderm) представляют собой биодеградирующие раневые покрытия, производимые из бурых морских водорослей. Их основу составляют кальциевая соль альгинатовой кислоты, а также полимерные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот. При контакте с раневым экссудатом или жидкостью, содержащей ионизированный натрий, нерастворимый альгинат кальция переходит в растворимую, желеобразную форму, которая способна поглотить большое количество экссудата, в 15—20 раз превышающее массу сухого вещества.

Суперпоглотители (TenderWet Active) представляют собой многослойные подушечки, которые в качестве активного вещества содержат гранулированный полиа-крилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Повязка пропитана раствором Рингера. Электролитный раствор в течение 24 ч непрерывно выделяется в рану, замещаясь на раневое отделяемое. Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом происходят раневой диализ, микробная деконтаминация и очищение раны.

Атравматические сетчатые повязки (Atrauman, Branolind N, Grassolind, Inadine, Воскопран, Парапран и т. д.) в своей основе имеют гидрофобный сетчатый полиэфирный или хлопчатобумажный материал, пропитанный различными мазевыми массами (триглицериды жирных кислот, нейтральные жиры, парафин, ланолин, перуанский бальзам и различные антисептики). Такие повязки не прилипают к ране и не препятствуют оттоку избыточного раневого отделяемого за счет высокой атравматичности и защиты от высыхания.

Атравматические сорбирующие повязки (Aquasel, Воскосорб) сорбируют все раневое отделяемое (Aquasel — в 25 раз больше собственного объема), не прилипают к поверхности раны, обеспечивают адекватный влаго- и газообмен раневой поверхности [33].

В последнее время в литературе опубликовано немало данных о кожном васкулите у больных РА, индуцированном ингибиторами ФНОа. В целом ряде работ отмечено, что терапия инфликсимабом, адалимумабом и этанер-цептом приводит к развитию различных форм кожного васкулита. Авторы отмечают, что в одних случаях для регрессирования поражения кожи достаточно отмены ингибиторов ФНОа, в других необходимо назначение ГК [34—38]. В то же время существуют работы, демонстрирующие успешное применение ингибиторов ФНОа при рефрактерно текущем РВ [39]. Из семи пациентов, завершив-

ших 6-месячную терапию, у пяти была достигнута полная ремиссия, один же продемонстрировал неполную ремиссию. Несколько других исследований также выявили успешное использование ингибиторов ФНОа в лечении РВ [40-45].

Особый интерес представляют данные, касающиеся эффективного применения ритуксимаба (РТМ) у трех пациентов с проявлениями РВ [46, 47]. В двух случаях, у женщин в возрасте 65 лет и 61 года, с длительно текущим РА, имелись глубокие язвенные поражения области локтевого сустава и голени. В качестве базисной терапии они получали ГК 10 мг/сут в комбинации с МТ 15 и 10 мг/нед соответственно. Кроме того, у пациенток наблюдалась высокая лабораторная и иммунологическая активность. Учитывая отсутствие эффекта от терапии, а также длительно текущее язвенное поражение кожи, было проведено двукратное введение РТМ 1000 мг с двухнедельным интервалом. В течение 5- и 7-месячного срока соответственно на фоне снижения лабораторной активности РА произошло полное заживление язв.

В третьем случае (мужчина 68 лет с тяжелым течением РА, проявляющимся синовитами суставов кистей, правого коленного сустава, высоким уровнем РФ -495 МЕ/мл) в анамнезе у больного наблюдалось подтвержденное биопсией неспецифическое поражение печени с зонами фиброза, из-за чего применение МТ или лефлуно-мида было невозможным. Использование других БПВП (сульфасалазина, плаквенила) и генно-инженерных биологических препаратов (этанерцепта, анакинры) положительного эффекта не оказало. За 7 мес пациент похудел на 16 кг, кроме того, у него появился симптом «висячей стопы» левой ноги. Биопсия икроножного нерва показала наличие некротического васкулита, при этом АНЦА и криоглобулины в сыворотке крови не были выявлены.

Использование ЦФ в дозе 75 мг/сут и высокой дозы преднизолона привело к появлению нейтропении, что потребовало отмены ЦФ. Такая же картина наблюдалась при применении азатиоприна. Учитывая создавшуюся ситуацию, было решено использовать РТМ в дозе 700 мг/ нед в течение 4 нед (суммарная доза 2800 мг) в комбинации с преднизолоном 40 мг/сут. Больной продемонстрировал уменьшение как клинической, так и лабораторной активности РА, что проявилось уменьшением артритов, снижением СОЭ со 100 до 35 мм/ч. Несмотря на продолжение терапии ГК в дозе 30-35 мг/сут, через 5 мес у пациента ухудшилось состояние (развились артриты, повысился уровень СОЭ до 62 мм/ч и РФ до 6810 МЕ/мл). Пациенту был проведен второй 4-недельный курс РТМ, что привело к снижению клинико-лабораторной активности РА. Доза ГК была медленно снижена. В течение 6 нед СОЭ нормализовалась (12 мм/ч), а уровень РФ снизился до 2970 МЕ/мл. Однако еще через 3 мес вновь стали нарастать синовиты, СОЭ увеличилась до 75 мм/ч. Уровень РФ оказался ниже 1690 МЕ/мл. Был инициирован третий 4-недельный курс терапии РТМ. В результате терапии снизилась не только клинико-лабораторная активность РА (синовиты полностью регрессировали, СОЭ 30 мм/ч, РФ 484 МЕ/мл), но и прекратилось отвисание стопы, восстановилась двигательная активность в левой ноге.

Между тем существуют данные, свидетельствующие о связи между развитием кожной формы РВ и использованием РТМ [48].

Для определения окончательной роли РТМ в терапии внесуставных проявлений РА, в том числе РВ, необходимо проведение больших по объему клинических исследований. В настоящее время использование РТМ представляет собой подходящий терапевтический вариант для пациентов, которые не дают положительного ответа на терапию ингибиторами ФНО или у которых применение ингибиторов ФНО противопоказано.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонова ВА, Фоломеева ОМ, Эрдес ШФ. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Научно-практическая ревматология. 2003;(1):6—10. [Nassonova VA, Folomeyeva OM, Erdesz S. Rheumatic diseases in Russia at the beginning of XXI century. Rheumatology Science and Practice. 2003;(1):6—10.]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2003-1124.

2. Эрдес Ш, Фоломеева ОМ. Проблема ревматических заболеваний в России. Русский медицинский журнал. 2004;12(20):1121—2. [Erdes Sh, Folomeeva OM. Problema rev-maticheskikh zabolevanii v Rossii. Russkii meditsinskii zhurnal. 2004;12(20):1121—2.]

3. Насонов ЕЛ. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации. Русский медицинский журнал. 2002;10(6):294—301.

[Nasonov EL. Farmakoterapiya revmatoidnogo artrita s pozitsii dokazatel’noi meditsiny: novye rekomendatsii. Russkii meditsinskii zhurnal. 2002;10(6):294—301.]

4. Балабанова РМ, Эрдес ШФ. Динамика распространенности ревматических заболеваний, входящих в XIII класс МКБ-10, в популяции взрослого населения Российской Федерации за 2000—2010 гг. Научно-практическая ревматология.

2012;(3):10—2. [Balabanova RM, Erdes SF. Trends in the prevalence of rheumatic diseases in ICD-10 in the adult population of the Russian Federation over 2000-2010. Rheumatology Science and Practice. 2012;(3):10—2.]. DOI: http://dx.doi. org/10.14412/1995-4484-2012-702.

5. Scott DGI, Bacon PA, Allen C, et al. IgG rheumatoid factor, complement and immune complexes in rheumatoid synovitis and vasculitis: comparative and serial studies during cytotoxic therapy. Clin Exp Immunol. 1981;43(1):54-63.

6. Vollerstein RS, Conn DL, Ballard DJ, et al. Rheumatoid vasculitis: survival and associated risk factor. Medicine (Baltimore). 1986;65(6):365-75.

7. Watts RA, Carruthers DM, Symmons DPM, Scott DGI. The incidence of rheumatoid vasculitis in Norwich Health Authority. Br J Rheumatol. 1994;33(9):832-3. DOI: http://dx.doi. org/10.1093/rheumatology/33.9.832.

8. Voskuyl A, Zwinderman AH, Westedt ML, et al. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control study. Ann Rheum Dis. 1996;55(3):190-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.55.3.190.

9. Laskaria K, Ahmadi-Simab K, Lamken M, et al. Are anti-cyclic citrullinated peptide autoantibodies seromarkers for rheumatoid vasculitis in a cohort of patients with systemic vasculitis? Ann Rheum Dis. 2010;69(2):469. DOI: 10.1136/ard.2009.110411.

10. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. Association of HLA-C3 and smoking with vasculitis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(9):2776-83. DOI: http:// dx.doi.org/10.1002/art.22057.

11. Gorman JD, David-Vaudey E, Pai M, et al. Particular HLA-DRB1 shared epitope genotypes are strongly associated with rheumatoid vasculitis. Arthritis Rheum. 2004;50(11):3476—84. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.20588.

12. Насонов ЕЛ, Баранов АА, Шилкина НП. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Волга; 1999. 516 с. [Nasonov EL, Baranov AA, Shilkina NP. Vaskulity i vaskulopatii.

Прозрачность исследования

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.

Yaroslavl’: Verkhnyaya Volga; 1999. 516 p.]

13. Rapoport R, Kozin F, Mackel S, et al. Cutaneous vascular immunofluorescence in rheumatoid arthritis. Am J Med. 1980;68(3):325-31. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(80)90100-X.

14. Scott DG, Bacon PA. Systemic rheumatoid vasculitis: a clinical and laborathory study of 50 cases. Med (Baltimore). 1981;60(4):288-97. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00005792-198107000-00004.

15. Vollerstein RS, Conn DL, Ballard DJ, et al. Rheumatoid vasculitis: survival and associated risk factor. Medicine (Baltimore). 1986;65(6):365-75.

16. Puechal X, Said G, Hiiliquin P, et al. Peripheral neuropathy with necrotizing vasculitis in rheumatoid arthritis. A clinico-patholog-ic and prognostic study of 32 patients. Arthritis Rheum. 1995;38(11):1618—29. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ art.1780381114.

17. Voskuyl AE, Hazes MW, Zwinderman AH, et al. Diagnostic strategy for assessment of rheumatoid vasculitis. Ann Rheum Dis. 2003;62(5):407-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ ard.62.5.407.

18. Voskuyl AE, Martin S, Melchers L, et al. Levels of circulating intercellular adhesion molecule-1 and -3 but not circulating endothelial leucocyte adhesion molecule are increased in patients with rheumatoid vasculitis. Br J Rheumatol. 1995 Apr;34(4):311-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatolo-gy/34.4.311.

19. Flipo RM, Cardon T, Copin MC, et al. ICAM-1, E-selectin, and TNF alpha expression in labial salivary glands of patients with rheumatoid vasculitis. Ann Rheum Dis. 1997 Jan;56(1):41-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.56.1.41.

20. Hart FD, Goiding JR, Mackenzie DH. Neuropathy in rheumatoid disease. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):471-80. DOI: http:// dx.doi.org/10.1136/ard.16.4.471.

21. Pallis CA, Scott JT. Peripheral neuropathy in rheumatoid vasculitis. Brit J Rheumatol. 1965;1(5443):1141-7.

22. Насонова ВА. Ревматоидный артрит с системными проявлениями — диагноз и прогноз. Терапевтический архив. 1983;55(7):3-6. [Nasonova VA. Revmatoidnyi artrit s sistemnymi proyavleniyami — diagnoz i prognoz. Terapevticheskii arkhiv. 1983;55(7):3-6.]

23. Сигидин ЯА, Гусева НГ, Иванова ММ. Диффузные болезни ткани. Москва: Медицина; 1994. [Sigidin YaA, Guseva NG, Ivanova MM. Diffuznye bolezni tkani. Moscow: Meditsina;

1994.]

24. Puechal X, Said G, Hiiliquin P, et al. Peripheral neuropathy with necrotizing vasculitis in rheumatoid arthritis. A clinico-patholog-ic and prognostic study of 32 patients. Arthritis Rheum. 1995;38(11):1618—29. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ art.1780381114.

25. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Oral methotrexate therapy for chronic rheumatoid arthritis ulcerations.

J Am Acad Dermatol. 1986;15(3):508-12. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/S0190-9622(86)70202-8.

26. Upchurch KS, Heller K, Bress NM. Low-dose methotrexate therapy for cutaneous vasculitis of rheumatoid arthritis. J Am

Ш

Acad Dermatol. 1987;17(2 Pt 2):355-9. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/S0190-9622(87)70212-6.

27. Segal R, Caspi D, Tishler M, et al. Accelerated nodulosis and vasculitis during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31(9):1182-5. DOI: http://dx.doi. org/10.1002/art.1780310915.

28. Combe B, Didry C, Gutierrez M, et al. Accelerated nodulosis and systemic manifestations during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. Eur J Med. 1993;2(3):153-6.

29. Hafner J. Management of arterial leg ulcers and of combined (mixed) venous-arterial leg ulcers. Curr Probl Dermatol. 1999;27:211-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000060626.

30. Falanga V. Wound bed preparation: future approaches. Ostomy Wound Manage. 2003;49(5A Suppl):30-3.

31. Simon GA, Schmid P, Reifenrath WG, et al. Wound healing after laser injury to skin — the effect of occlusion and vitamin E.

J Pharm Sci. 1994;83(8):1101-6. DOI: http://dx.doi. org/10.1002/jps.2600830807.

32. Родин ЮА, Родин АЮ. Лечение варикозных язв голеней с помощью ксеногенной твердой мозговой оболочки животных. Хирургия. 2004;(6):35-8. [Rodin YuA, Rodin AYu. Lechenie varikoznykh yazv golenei s pomoshch’yu ksenogennoi tverdoi mozgovoi obolochki zhivotnykh. Khirurgiya. 2004;(6):35-8.]

33. Оболенский ВН. Трофические язвы нижних конечностей. Обзор проблемы. Учебно-методическое пособие. Москва; 2009. [Obolenskii VN. Troficheskie yazvy nizhnikh konechnostei. Obzor problemy. Uchebno-metodicheskoe posobie. Moscow; 2009.]

34. Fujikawa K, Kawakami A, Hayashi T, Iwamoto N. Cutaneous vasculitis induced by TNF inhibitors: a report of three cases.

Mod Rheumatol. 2010 Feb;20(1):86-9. DOI: http://dx.doi. org/10.3109/s10165-009-0232-7.

35. Saint Marcoux B, De Bandt M.Vasculitides induced by TNFalpha antagonists: a study in 39 patients in France. Joint Bone Spine. 2006 Dec;73(6):710-3. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.jbspin.2006.02.010.

36. Exarchou SA, Voulgari PV. Immune-mediated skin lesions in patients treated with anti-tumour necrosis factor alpha inhibitors. Scand J Rheumatol. 2009;38(5):328-31. DOI: http://dx.doi. org/10.1080/03009740902922612.

37. Guignard S, Gossec L, Bandinelli F, Dougados M. Comparison of the clinical characteristics of vasculitis occurring during antitumor necrosis factor treatment or not in rheumatoid arthritis

patients. A systematic review of 2707 patients, 18 vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2008 May-Jun;26(3 Suppl 49):S23—9.

38. Jarrett SJ, Cunnane G, Conaghan PG, Bingham SJ. Anti-tumor necrosis factor-alpha therapy-induced vasculitis: case series.

J Rheumatol 2003 Oct;30(10):2287-91.

39. Puechal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Anti-tumour necrosis factor treatment in patients with refractory systemic vasculitis associated with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2008;67(6):880-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ ard.2007.081679. Epub 2007 Nov 23.

40. Armstrong DJ, McCarron MT, Wright GD. Successful treatment of rheumatoid vasculitis-associated foot-drop with infliximab.

J Rheumatol. 2005;32(4):759. author reply 759—60.

41. Bartolucci P, Ramanoelina J, Cohen P, et al. Efficacy of the anti-TNF-alpha antibody infliximab against refractory systemic vascu-litides: an open pilot study on 10 patients. Rheumatology (Oxford). 2002;41(10):1126—32. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ rheumatology/41.10.1126.

42. Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA. Successful treatment of refractory mononeuritis multiplex secondary to rheumatoid arthritis with the anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody infliximab. Rheumatology (Oxford). 2002;41(2):234-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/41.2.234.

43. Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA, Quevedo V. Should antitumor necrosis factor-alpha be the first therapy for rheumatoid vasculitis? J Rheumatol. 2006;33(2):433. author reply 433-4.

44. Unger L, Kayser M, Nusslein HG. Successful treatment of severe rheumatoid vasculitis by infliximab. Ann Rheum Dis. 2003;62(6):587—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.62.6.587.

45. Van der Bijl AE, Allaart CF, van Vugt J, et al. Rheumatoid vasculitis treated with infliximab. J Rheumatol. 2005;32(8):1607—9.

46. Hellmann M, Jung N, Owczarczyk K, et al. Successful treatment of rheumatoid vasculitis-associated cutaneous ulcers using rituxi-mab in two patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2008;47(6):929—30. DOI: 10.1093/rheumatology/ ken129. Epub 2008 Apr 14.

47. Maher LV, Wilson JG. Successful treatment of rheumatoid vasculitis-associated foot drop with rituximab. Rheumatology (Oxford). 2006;45(11):1450-1. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ rheumatology/kel318. Epub 2006 Aug 27.

48. Kim MJ, Kim HO, Kim HY, Park YM. Rituximab-induced vasculitis: a case report and review of the medical published work.

J Dermatol. 2009;36(5):284-7. DOI: 10.1111/j.1346-8138.2009.00639.x.

Геморрагический васкулит: этиология, симптомы, диагностика, лечение

Геморрагические гемостазиопатии (геморрагический диатез) — наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости.

Причины

Геморрагические диатезы разделяют на первичные (наследственные), дебютирующие в раннем возрасте и приобретенные (вторичные), которые возникают на основе каких-либо имеющихся у пациента соматических заболеваний.

Первичные формы заболевания имеют семейно-наследственный характер и связаны с врожденным дефектом или дефицитом какого-либо фактора свертывания крови. Примерами наследственных геморрагических диатезов является гемофилия, тромбостения Гланцмана, болезнь Рандю-Ослера. Исключение составляет болезнь Виллебранда, являющаяся полифакторной коагулопатией, которая возникает при нарушении фактора VIII, сосудистого фактора и адгезивности тромбоцитов.

Возникновение симптоматических геморрагических диатезов связывают с недостаточностью сразу нескольких факторов гемостаза. При этом может выявляться снижение их синтеза, повышение расходования, изменение свойств, повреждение эндотелия сосудов. Повышенная кровоточивость может возникать на фоне различных заболеваний, геморрагических лихорадок, дефицит витаминов. В группу ятрогенных причин входит длительная или неадекватная по дозе терапия антикоагулянтами и тромболитиками.

В большинстве случаев приобретенные геморрагические диатезы протекают в форме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которое может осложнять самые различные патологии. Иногда может наблюдаться вторичное развитие аутоиммунных, неонатальных, посттрансфузионных тромбоцитопений, геморрагического васкулита, тромбоцитопенической пурпуры, геморрагического синдрома при лучевой болезни и лейкозах.

Симптомы

В клинической картине различных форм гемостазиопатий преобладает геморрагический и анемический синдромы. Выраженность симптомов зависит от патогенетической формы геморрагического диатеза и имеющихся у больного сопутствующих нарушений. При различных видах геморрагических диатезов отмечается развитие различных кровотечений.

Микроциркуляторный или капиллярный тип усиленной кровоточивости развивается при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях. Характеризуется появлением петехиально-пятнистых высыпаний и синяков на коже, кровоизлияний в слизистые оболочки, кровотечений после экстракции зуба, а также возникновением десневых, маточных, носовых кровотечений.

Гематомный тип кровоточивости возникает при гемофилии или при передозировке антикоагулянтов. Обусловлен формированием глубоких и болезненных гематом в мягких тканях, гемартрозов, кровоизлияний в подкожно-жировую и забрюшинную клетчатку.

Капиллярно-гематомные или смешанные геморрагии возникают при ДВС-синдроме, болезни Виллебранда и использовании в повышенных дозах антикоагулянтов. Обусловлены сочетанием петехиально-пятнистых кровоизлияний и гематом мягких тканей.

Микроангиоматозный тип кровоточивости возникает при геморрагическом ангиоматозе, симптоматических капилляропатиях. Данный вид характеризуется упорными рецидивирующими кровотечения одной или двух локализации.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости отмечается при геморрагических васкулитах. Он представляет собой мелкоточечные геморрагии, которые имеют симметричное расположение на конечностях и туловище.

Диагностика

Диагностика геморрагических диатезов основана на определении его формы, причин и степени выраженности патологических сдвигов. План обследования пациента с синдромом повышенной кровоточивости составляется гематологом совместно с лечащим специалистом. Для постановки диагноза больному могут быть назначены клинические анализы крови и мочи, определение количества тромбоцитов, коагулограмма, кал на скрытую кровь, показано определение антиэритроцитарных антител, антитромбоцитарных антител, волчаночного антикоагулянта. Дополнительные методы могут включать функциональные пробы на ломкость капилляров, ультразвуковое исследование почек и печени, а также рентгенографию суставов.

Лечение

Лечение направлено на устранение причин или заболевания, которые вызвали данную форму геморрагического диатеза. Так, при повышенной кровоточивости, вызванной передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, показана отмена данных препаратов или коррекция их дозы, назначение витамина К, аминокапроновой кислоты и переливания плазмы. Терапия аутоиммунных геморрагических диатезов основана на применении глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, проведении плазмафереза, при неэффективности такого лечения требуется проведение спленэктомии.

Профилактика

На данный момент не разработано специфических методов профилактики, которые бы помогли предупредить развитие геморрагических диатезов, в связи с этим для предупреждения повышенной кровоточивости необходимо своевременное лечение заболеваний, способных вызвать повышенную кровоточивость.

Геморрагический васкулит — 110 фото и видео лечения медицинскими и народными методами

Геморрагический васкулит – это самое известное заболевание из васкулитов, которое также называют аллергической пурпурой, проявляющееся высыпаниями  на коже из-за плохой свертываемости  и циркуляции крови в сосудах. Обратите внимание на фото геморрагического васкулита ниже.

Сильнее всего подвержены данному недугу дети до 14 лет, но и взрослые в большей степени пожилые люди, так как их иммунитет уже достаточно слаб. Существует большое количество причин возникновения геморрагического васкулита.

Основными являются: генетическая предрасположенность, перенесенные заболевания верхних дыхательных путей, аллергия на лекарства, повреждение кожных покровов, пищевая аллергия, нарушение метаболизма, реакция на укусы насекомых, отравления различного характера, непереносимость на плановую прививку и т.д.

Краткое содержимое статьи:

Классификация васкулита

Существует 3 степени квалификации: в зависимости от клинической картины, от течения и степени заболевания.

Васкулит подразделяется на основании клинического течения на кожный, почечный, суставной, абдоминальный или смешанные типы:

  • Самый распространенный вариант, это кожный тип.
  • Суставной тип охватывает как кожу человека, так и его суставы, они становятся припухлыми и очень болезненными.
  • Почечный тип проявляется воспалительным процессом почек, переходящих в нефротический синдром.
  • Абдоминальный тип включает в себя поражение кишечника.

Течение заболевание бывает: быстрое (в течение 2-3 дней), острое (до месяца), затяжное (до 3 месяцев), хроническое (протекающим на постоянной основе).

Степень заболевания геморрагического васкулита наблюдается малая, средняя и высокая.

Признаки заболевания

Рассмотрим стадии и первые симптомы геморрагического васкулита. При кожном типе, в первую очередь, начиная от голени до ступни ноги, появляются высыпания красноватого оттенка, далее они могут активизироваться до ягодичной области, при надавливании пятна не пропадают, в отличие от обычной аллергической реакции.

При легком течении заболевания температура не поднимается, высыпания покрывают маленькие участки кожи. Болезнь может заявить о себе и более агрессивно, сначала появится недомогание, заболит голова, произойдет расстройство желудка и повысится температура до 38С, также сыпью покроется большая площадь тела.

Тяжелое протекание васкулита выражается признаки, описанными выше, к которым может добавляться расстройство сердечной мышцы, поражение почек, сильные боли в суставах и даже возможно появление рвотных масс с кровью.

Отличие симптомов у взрослых и детей

Геморрагический васкулит у взрослых и детей существенно отличается. У взрослых начало болезни очень сложно определить, потому что симптомы незначительны, проблемы с кишечником наблюдаются менее чем у 50 % заболевших, возможны проявления ухудшения в работе почек, высыпания на небольшой площади.


С началом болезни у детей появляется высокая температура, становится жидкий стул с каплями крови и также почечная недостаточность, сыпь охватывает значительную часть на коже.

Лечение васкулита

Если у Вас наблюдаются даже небольшие проявления геморрагического васкулита, нужно обратиться к специалисту для дальнейшей помощи. Вам будет назначена диета и необходимые лекарства.

При наблюдении более острых признаков, как проблемы с кишечником и почками нужно обязательно находиться в медицинском учреждении под контролем врачей. Чаще всего все препараты вводят внутривенно, также определенная диета присутствует.

Лечат противовоспалительными препаратами с добавлением антигистаминных средств, если Вы своевременно обратились за помощью, не дожидаясь осложнений.

При тяжелой форме протекания болезни используют два метода лечения геморрагического васкулита: гормонотерапия и интенсивный плазмаферез.

Плазмаферез назначается при очень быстром протекании болезни, с помощью него производят забор крови и удалят из нее ненужные вирусы, антитела, токсины, а потом возвращают ее в кровоток. Таким образом, нормализуется кровь, увеличивается способность клеток противостоять бактериям, приобретается чувствительность больных к назначенным лекарственным средствам.

После выписки больных, их ждет продолжительная реабилитация в домашних условиях, периодическое наблюдение у специалистов, и также назначены профилактические меры для повторного рецидива заболевания.

Фото геморрагического васкулита

Также рекомендуем:

Иммунокомплексный васкулит: сыпь, которую нельзя пропустить

Описание

43-летняя женщина с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом II типа, гипертонией, синдромом раздраженного кишечника, остеоартритом, эпилепсией и употреблением метамфетамина. поступил в отделение неотложной помощи с диффузной эритематозной макулопапулезной сыпью с пальпируемой пурпурой (рис. 1А). Пациент подтвердил, что сыпь присутствовала за 3 дня до поступления в отделение неотложной помощи.Сыпь первоначально поражала только ее лодыжки, а затем переместилась на бедра, ягодицы, живот, запястья и руки. Она описала его как зудящий, жгучий и болезненный. Пациент также описал значительные миалгии и артралгии. Жизненно важные показатели при поступлении: температура 37,1°С, ЧСС 102 уд/мин, ЧДД 20/мин, АД 146/75 мм рт.ст., SpO 2 :98% на комнатном воздухе. Лаборатории были значимыми для количества лейкоцитов 11,7×10 9 /л, гемоглобина 112 г/л, скорости оседания эритроцитов 38 мм/час и уровня С-реактивного белка 5.8 мг/дл. Учитывая наличие у пациентов симптомов и связанной с ними сыпи, возникла обеспокоенность по поводу иммунокомплексного васкулита; с подтверждением лейкоцитокластического васкулита (ЛЦВ) при биопсии кожи. Исследование этиологии LCV пациента было отрицательным для ВИЧ, вызывающих лекарств, антифосфолипидного синдрома и системной красной волчанки (СКВ). Дальнейшее инфекционное обследование выявило только положительные антитела к гепатиту С, но с отрицательной вирусной нагрузкой. Были начаты пероральные глюкокортикоиды, а контроль боли был достигнут с помощью опиатов и нестероидных противовоспалительных средств.Системные симптомы пациентки вместе с ее сыпью продемонстрировали быстрое улучшение через 24 часа после начала приема глюкокортикоидов (рис. 1В).

Рисунок 1

(A) Нижние конечности с красными или пурпурными пятнами и папулами, некоторые из которых сливаются в более крупные пятна и бляшки. (B) Нижние конечности, демонстрирующие заметное уменьшение сыпи после начала лечения кортикостероидами.

Иммунокомплексный васкулит представляет собой васкулит мелких сосудов, который обычно проявляется пальпируемой жгучей пурпурой, чаще всего на нижних конечностях.Дальнейшее изучение пальпируемой пурпуры может быть проведено с помощью диаскопии (прижатие предметного стекла к поражению кожи).1 Иммунокомплексный васкулит может проявляться системным поражением; поражение суставов, мышц, желудочно-кишечного тракта и почек. Иммунокомплексный васкулит может быть идиопатическим (45–55%) или вторичным по отношению к аутоиммунным заболеваниям, лекарствам, инфекциям, таким как ВИЧ или гепатит С, и злокачественным новообразованиям. .Дополнительные исследования должны быть направлены на выявление основной этиологии LCV; включая обследование на СКВ, синдром Шегрена, антифосфолипидный синдром, ВИЧ, гепатит С и злокачественные новообразования. Диагноз LCV подтверждается гистологическими признаками периваскулярного и сосудистого повреждения инфильтрирующими лейкоцитами, а также фибриноидным некрозом при биопсии. . При наличии системного заболевания лечение включает кортикостероиды с учетом других иммуносупрессивных методов лечения.Прогноз более благоприятен для пациентов с кожно-ограниченным заболеванием, чем для пациентов с системным поражением, при этом в большинстве случаев разрешается от нескольких недель до месяцев.5 Клиницисты должны быть знакомы с иммунокомплексным васкулитом и связанными с ним дерматологическими проявлениями. Обследование должно быть сосредоточено на выявлении провоцирующей причины, а лечение направлено на поддерживающую терапию с добавлением иммуносупрессивной терапии при системных заболеваниях.

Пункты обучения

  • Сыпь при иммунокомплексном васкулите чаще всего проявляется болезненной пальпируемой пурпурой, начинающейся на нижних конечностях.

  • Наиболее частыми причинами лейкоцитокластического васкулита (ЛЦВ) являются инфекции (вирус гепатита С и ВИЧ), аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена и системная красная волчанка), лекарственные препараты, злокачественные новообразования и сосудистые заболевания.

  • Когда LCV ограничен кожей, лечение является поддерживающим, в то время как кортикостероиды и иммунодепрессанты обычно используются для системного поражения.

Синдром Свита: редкое проявление ANCA-ассоциированного васкулита или необычное последствие лечения азатиоприном | Аллергия, астма и клиническая иммунология

53-летний белый мужчина был направлен в университетскую клинику Лимерика с пятнистой сыпью на разгибательных сторонах верхней конечности и туловища, двусторонней болью в пояснице, артралгией, утомляемостью, активным мочевым осадком и острым повреждением почек в август 2015 г.Нынешнему представлению предшествовали два предыдущих эпизода болезни, при которых он сообщал о сходных симптомах вместе с кровохарканьем в апреле и июле 2014 г. В анамнезе указывалось наличие перипапилярной меланомы левого глаза, пролеченной лучевой терапией в 2010 г., и базально-клеточной карцинома средней части спины вырезана в 2000 году. Пациент отрицал употребление табака и время от времени пил, а также отрицал наличие в семейном анамнезе заболеваний почек. Он работал на ферме, был женат, имел двоих детей.При поступлении его артериальное давление было 124/70 мм рт.ст., вес 91 кг, и были признаки пятнистой сыпи на спине, но отеков нижних конечностей не было. Оценка мочи показала активность с белком 3+ и кровью 3+, а его сывороточный креатинин был повышен до 128 мкмоль/л по сравнению с исходным уровнем 116 мкмоль/л, зарегистрированным в апреле 2014 года. Серология была положительной на P-ANCA с титром 160. и у него был титр анти-МПО более 200 единиц/мл; помимо этого ANA была положительной с титром 1600 с отрицательными Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-Sm/RNP и Anti-SSB/RO/LA; Серология на ВИЧ 1 + 2 Ag/Ab и антитела к гепатиту BsAg и гепатиту С были отрицательными; уровни комплемента были в пределах нормы С3 0.82 г/л и C4 0,24 г/л. СОЭ составляла 30 мм/ч, а Hs-СРБ — 48 мг/л; остальные его обычные анализы крови были ничем не примечательны (количество лейкоцитов 5,8 × 10 9 /л, гемоглобин 13,5 г/дл, нейтрофилы 4,00 × 10 9 /л, тромбоциты 210 × 10 9 /л, моль л, калий 4,2 ммоль/л, общий белок 69 г/л, альбумин 39 г/л, кальций сыворотки 2,31 ммоль/л, фосфаты сыворотки 1,09 ммоль/л, билирубин 7,3 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 81 МЕ/л, гамма- глутамилтрансфераза 25 МЕ/л, аланин-аминотрансфераза 39 МЕ/л, протромбиновое время 12.0 с, активированное частичное тромбопластиновое время 32,0 с). Рентген грудной клетки был в норме. Недавнее УЗИ его почек показало нормальный размер и форму с нормальной корой. Биопсия нативной почки выявила признаки умеренного атеросклероза с 30–35% фиброза, участки тромботической микроангиопатии, но без признаков фибриноидного некроза или эпителиальных полулуний. Иммунофлуоресценция была отрицательной, а электронная микроскопия выявила тонкие базальные мембраны клубочков со средними измерениями менее 250 нМ и многими измерениями менее 200 нМ, что соответствует болезни тонкой базальной мембраны (ТБМД).

На основании наличия ОПП с активным осадком мочи, сопутствующей кожной сыпью и положительной серологической картиной с высокими титрами P-ANCA и анти-МПО наряду с кровохарканьем в анамнезе мы диагностировали ANCA-ассоциированный васкулит, вероятно, микроскопический полиангиит. (MPA) на основе алгоритма Европейского агентства по лекарственным средствам, хотя образец биопсии почки не смог продемонстрировать классические признаки почечного васкулита [8]. Лечение было начато с кортикостероидов и внутривенных инфузий ритуксимаба (в день 0 и день 18) с профилактикой пневмоцистоза (котримоксазол), остеопороза (пероральный прием витамина D3 и бисфосфонаты) и гастрита (ингибитор протонной помпы).Четыре недели спустя его осадок мочи нормализовался, без крови или белка; его CRP упал до < 5 мг/л, а его титры ANCA упали до 40, но его уровень анти-МПО оставался удивительно высоким – 198 МЕ/мл. Два месяца спустя у него развилась тяжелая депрессия, связанная со стероидами, что потребовало снижения дозы и начала антипсихотической терапии.

Через шесть месяцев после первоначального обращения васкулит оставался клинически неактивным, и пациенту был назначен азатиоприн (AZA) в качестве стероидсберегающего средства для поддерживающей иммуносупрессии.Через две недели после начала приема АЗА больной поступил в отделение неотложной помощи с острой болезненной диссеминированной кореподобной сыпью, лихорадкой и миалгией. При осмотре температура составляла 39,7 °C, отмечалась распространенная уплотненная эритематозно-папулезная сыпь (рис. 1а, б). Обширное вирусологическое и иммунологическое исследование было отрицательным, включая вирусологию опоясывающего герпеса и простого герпеса. Учитывая его историю иммуносупрессии, ему эмпирически начали терапию ацикловиром. Общий анализ крови выявил нейтрофильный лейкоцитоз с числом нейтрофилов 12.2 × 10 9 /л, Hs-CRP 259 и СОЭ 59, а также стабильная концентрация креатинина в сыворотке 115 мкмоль/л. Полное септическое исследование было отрицательным, включая отрицательную серологию на ВИЧ, гепатиты А, В, С и ЦМВ. Биопсия кожи была диагностической для синдрома Свита, при котором пораженные участки выявляли обширный нейтрофильный инфильтрат в дерме, но без признаков лейкоцитокластического васкулита, герпеса, опоясывающего лишая или мультиформной эритемы. Применение азатиоприна было прекращено, и пациенту был назначен пероральный преднизолон (30 мг один раз в день с последующим снижением дозы стероидов) и колхицин (500 мкг два раза в день) [9].В течение 4 недель сыпь полностью исчезла (рис. 1c, d), а маркеры воспаления нормализовались. Поскольку появление симптомов было временно связано с началом приема AZA, был поставлен диагноз лекарственно-индуцированного синдрома Свита. Его доза стероидов была постепенно снижена до нуля, и лечение колхицином было продолжено. По состоянию на август 2017 года его васкулит остается вялым, и не было рецидивов синдрома Свита, однако его титры ANCA остаются повышенными с уровнями анти-МПО 170 RU/мл.

Рис.1

a Внезапное начало диссеминированных болезненных поражений кожи. b Видимые очаги поражения с областями слияния. c Через 2 недели стероидной терапии и отмены AZA. d Через 4 недели приема стероидов и добавления колхицина

Васкулит — фото, симптомы, лечение, причины

Что такое васкулит?

Это заболевание представляет собой воспаление кровеносных сосудов. Он может поражать всех возрастов, рас и полов, но есть некоторые разновидности васкулита, которые чаще встречаются среди определенных групп.Это считается общим знаменем для группы заболеваний, вызванных воспалением ваших кровеносных сосудов. Это включает в себя ваши вены, капилляры и артерии. Если у вас есть васкулит, это повлияет на работу вашей сосудистой системы. Это ухудшит основную функцию ваших вен, которые должны возвращать кровь, обедненную кислородом, обратно в тепло, и функцию ваших артерий, которые должны поставлять кровь, богатую кислородом, к тканям тела. Если ваши кровеносные сосуды воспалены, они могут растягиваться, ослабевать и либо сужаться, либо увеличиваться в размерах.

Другое название васкулита — ангиит или артериит . Существует множество форм васкулита. Те, которые длятся долго, называются хроническими васкулитами, а те, которые длятся короткое время, называются острыми васкулитами. Многие типы васкулита могут быть ограничены определенными органами вашего тела, например, они поражают только ваши глаза, мозг, кожу и т. д. или поражают многие ваши системы органов одновременно. Некоторые типы васкулита могут быть легкими и не требовать какого-либо лечения, но другие могут потребовать медицинского вмешательства.

Симптомы васкулита

Общие симптомы

  • Субфебрильная температура, которая может повышаться или не повышаться.
  • Потеря аппетита
  • Необъяснимая потеря веса
  • Усталость и усталость
  • Боль в мышцах
  • Жесткость соединения
  • В некоторых случаях вы можете почувствовать набухание вен и артерий.
  • Потеря энергии

Если кровоток затруднен или полностью блокирован, это может повлиять на определенные органы и системы вашего тела, у каждого из которых будут свои симптомы.Например:

Воздействие на ваш мозг

  • Сильные головные боли
  • Ход

Влияние на сердце

  • Боль в груди
  • Сердечный приступ

Воздействие на кожу

  • Наличие скоплений мелких точек
  • Пятна
  • Сыпь
  • Ульи
  • Синяки

Воздействие на суставы

  • Боль
  • Это может привести к заболеваниям суставов, таким как артрит.

Воздействие на нервы

  • У вас может быть онемение.
  • Покалывание
  • У вас может быть слабость вокруг пораженной части.
  • Стреляющая боль

Воздействие на почки

  • Аномальные анализы мочи
  • Прогрессирующая почечная недостаточность

Причины васкулита

Исследователи все еще изучают, что вызывает воспаление ваших кровеносных сосудов, но есть несколько причин, которые могут привести к их ослаблению, сужению, утолщению, полному закрытию, образованию рубцов и/или растяжению.Хотя они считают, что основной причиной является атака вашей иммунной системы, они не совсем уверены, почему иммунная система может быть причиной. Триггером может быть заболевание вашей иммунной системы, аллергическая реакция, инфекция или аутоиммунное заболевание. Другой причиной может быть рак, особенно те, которые особенно влияют на ваши клетки крови, такие как лимфома или лейкемия. Это также может быть вызвано длительными хроническими заболеваниями, такими как волчанка или ревматоидный артрит.

Медицинские состояния

  • Синдром Бехчета – это заболевание приводит к воспалению вен и артерий и обычно встречается у людей в возрасте от 20 до 30 лет.
  • Болезнь Бюргера – это заболевание вызывает образование тромбов и воспаление в кровеносных сосудах конечностей и связано с курением сигарет.
  • Синдром Чарга-Стросса – это заболевание обычно поражает кровеносные сосуды в легких и связано с астмой.
  • Гигантоклеточный артериит – это заболевание представляет собой воспаление артерий головы, особенно вокруг висков, и обычно возникает у людей старше пятидесяти лет.
  • Пурпура Шенлейна-Геноха – это заболевание вызывает воспаление кровеносных сосудов кишечника, почек, суставов и кожи.
  • Микроскопический полиангиит – это заболевание поражает крошечные кровеносные сосуды в коже, почках и легких.
  • Узелковый полиартериит — это заболевание поражает кровеносные сосуды среднего размера в различных частях тела, включая сердце, мышцы и кишечник.
  • Артериит Такаясу — это заболевание поражает самые крупные артерии в организме, такие как аорта.Обычно это случается с молодыми женщинами.
  • Гранулематоз с полиангиитом – это заболевание влияет на воспаление кровеносных сосудов в носовых пазухах, носу, легких, почках и горле.

Если васкулит не имеет известной причины, его называют первичным васкулитом, а если он вызван другим заболеванием, его называют вторичным васкулитом.

Изображения васкулитов

Васкулит кожи

Фото васкулита на ногах

Лечение васкулита

Способ лечения васкулита зависит от того, какие органы поражены при постановке диагноза.Он может не нуждаться в лечении и пройти сам по себе, если причиной является аллергическая реакция, но если он затрагивает критически важные для жизни органы, такие как мозг, почки или легкие, лечение будет более агрессивным. Стандартным лечением являются кортикостероидные препараты. Если причиной является рак, вам могут назначить химиотерапевтические препараты, но в более низких дозах.

Когда вам будут давать кортикостероидные препараты, известные как стероиды, они будут использоваться для лечения вашего воспаления. Вам могут назначить прединизон.
Вам также могут быть назначены лекарства, помогающие контролировать вашу иммунную систему, если ваш васкулит не реагирует должным образом на кортикостероиды. Врач может назначить цитостатические препараты, которые убивают клетки иммунной системы, вызывающие воспаление.

Конкретное лечение и его продолжительность зависят от типа вашего васкулита. Лечение предназначено не только для уменьшения воспаления кровеносных сосудов, но и для восстановления ослабленных или поврежденных кровеносных сосудов.Лечение также поможет восстановить здоровье инфицированного органа.

Васкулит

4,7 (94,13%) 75 голосов

Анализ рынка стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств, исследование с участием Toxikon, Intertek Group, Pace Analytical Services

Нью-Йорк, США — Отчет об исследовании рынка стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств — это профессиональный актив, который предоставляет динамическую и статистическую информацию о региональных и мировых рынках.Он включает в себя всестороннее исследование текущего сценария для защиты тенденций и перспектив рынка. В отчетах об исследованиях стерилизации медицинских устройств и микробиологических испытаний также отслеживаются будущие технологии и разработки. В отчете представлена ​​подробная информация о новых продуктах, региональных и рыночных инвестициях. В этом исследовательском отчете о стерилизации и микробиологических испытаниях медицинских устройств также тщательно анализируются все элементы, необходимые предприятиям для получения объективных данных, которые помогут им понять угрозы и проблемы, стоящие перед их бизнесом.Отчет по отрасли услуг также включает недостатки рынка, стабильность, факторы роста, сдерживающие факторы и возможности в течение прогнозируемого периода.

Получить образец отчета с таблицей и графиками:

https://www.a2zmarketresearch.com/sample-request/570206

«Стерилизация медицинских устройств и микробиологические испытания растут с хорошей CAGR в течение прогнозируемого периода. Повышение индивидуального интереса к сфере услуг является основной причиной расширения этого рынка.

Лучшие компании в этом отчете:

Toxikon, Intertek Group, Pace Analytical Services, NORTH AMERICAN SCIENCE ASSOCIATES INC, Eurofins, STC Group, Sterigenics International, Charles River Laboratories International, SGS, BSI, STERIS, TentaMedix.

Обзор отчета:

* В отчете анализируются региональные тенденции роста и будущие возможности.

* Подробный анализ каждого сегмента дает актуальную информацию.

* Данные, собранные в отчете, исследуются и проверяются аналитиками.

* В этом отчете представлена ​​реалистичная информация о спросе и предложении, а также прогнозы на будущее.

Стерилизация и микробиологические испытания медицинских изделий Обзор рынка:

Это систематическое исследование обеспечивает внутреннюю оценку рынка стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств, предлагая важные фрагменты знаний, хронические идеи и одобренные отраслью и в значительной степени поддерживаемые предположения о рынке услуг.Кроме того, для построения этого углубленного исследования использовался контролируемый и формальный набор предположений и стратегий.

Сегментация

В отчете содержится углубленная оценка рыночных стратегий стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств, географических и бизнес-сегментов ключевых игроков на рынке.

Сегментация рынка: по типу

Стерилизация
Микробиология

Сегментация рынка: по приложениям

Больница
Лаборатория
Прочее

В ходе разработки этого исследовательского отчета о стерилизации и микробиологических испытаниях медицинских устройств исследуются движущие факторы рынка.Он также предоставляет информацию о рыночных ограничениях, чтобы помочь клиентам построить успешный бизнес. В отчете также рассматриваются ключевые возможности.

Получите специальную скидку:

https://www.a2zmarketresearch.com/discount/570206

Этот отчет обеспечивает глубокое и широкое понимание стерилизации медицинских устройств и микробиологических испытаний. С точными данными, охватывающими все ключевые особенности текущего рынка, отчет предлагает обширные данные от ключевых игроков.Аудит состояния рынка упоминается, поскольку точные исторические данные по каждому сегменту доступны в течение прогнозируемого периода. Движущие силы, ограничения и возможности призваны помочь составить более полное представление об этих рыночных инвестициях в прогнозируемый период 2022–2029 годов.

Отчет об исследовании рынка для стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств:

.

Важные разработки: Индивидуальное исследование обеспечивает критические улучшения рынка стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств, включая исследования и разработки, отгрузку новых изделий, скоординированные усилия, скорость разработки, партнерские отношения, совместные усилия и местное развитие конкурентов, работающих на рынке. в мировом масштабе и региональном.

o Характеристики рынка:  Отчет содержит основные сведения о рынке Стерилизация и микробиологические испытания медицинских устройств, доход, лимит, предельный коэффициент использования, стоимость, нетто, скорость создания, генерация, использование, импорт, торговля, предложение, спрос, стоимость, часть отрасль в целом, CAGR и валовая прибыль. Аналогичным образом, отчет о рынке предлагает исчерпывающее исследование элементов и их самых последних моделей, а также фрагменты и подразделы рынка услуг.

Инструменты расследования:  В этом рыночном отчете содержится тщательно продуманная и оцененная информация основных известных игроков и их расширение на рынок стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств по методам.Систематические инструменты и методологии, например, исследование пяти степеней Портера, исследование возможностей и множество других методов статистического исследования, использовались для анализа развития ключевых игроков, работающих на рынке стерилизации и микробиологического тестирования медицинских устройств.

Отчет о стерилизации и микробиологических испытаниях медицинских устройств убедительно даст вам безошибочное представление о каждой конкретной ситуации на рынке без необходимости ссылаться на какой-либо другой исследовательский отчет или источник информации.Этот отчет предоставит вам все факты о прошлом, настоящем и возможной судьбе рынка услуг.

Купить эксклюзивный отчет: https://www.a2zmarketresearch.com/checkout

Свяжитесь с нами:

Роджер Смит

1887 УИТНИ МЕСА Д-Р ХЕНДЕРСОН, Невада 89014

[email protected]

+1 775 237 4147

Anca Vasculitis Treatment Market 2022-Глобальный размер отрасли, последние тенденции, спрос и оценка доли к 2028 году с ведущими игроками-DBMR Updates

Последнее опубликованное исследование Global Anca Vasculitis Treatment Market Market предлагает подробный обзор факторов, влияющих глобальный масштаб бизнеса.В отчете об исследовании рынка лечения васкулитов Anca представлены последние сведения о рынке, анализ текущей ситуации с учетом предстоящих тенденций и разбивка продуктов и услуг. В отчете представлены основные статистические данные о состоянии рынка, размере, доле и факторах роста Анка Лечение васкулитов. Этот высококачественный отчет об исследовании мирового рынка Anca Vasculitis Treatment является окончательным решением для успеха бизнеса на местном, региональном, а также международном уровне. Все рыночные факторы описаны в отчете так, как это необходимо для определения темы и предоставления максимальной информации для лучшего принятия решений.Некоторые другие факторы, такие как импорт, экспорт, валовая прибыль, цена, стоимость и потребление, также анализируются в разделе производства, поставок, продаж и состояния рынка.

Загрузить бесплатный образец отчета (350 страниц в формате PDF): узнать о влиянии COVID-19 на эту отрасль рынок лечения васкулитов

Ожидается, что рынок Anca Vasculitis Treatment Market вырастет в прогнозируемый период с 2021 по 2028 год.Data Bridge Market Research анализирует, что рынок растет со среднегодовым темпом роста 5,90% в указанный выше период прогноза исследования. Увеличение последних разработок и одобрение FDA лекарственной терапии может стимулировать рост рынка лечения анка-васкулита.

Например,

ChemoCentryx, Inc., препарат Авакопан, был принят FDA в качестве нового лекарственного средства для лечения анка-васкулита. Препарат вводят перорально, и он составлен таким образом, что он блокирует рецептор комплемента 5a (C5aR) на деструктивных воспалительных клетках, известных как нейтрофилы.NDA включает клиническое испытание препарата III фазы. В отчете говорится, что препарат был эффективным с небольшим количеством побочных эффектов. Сценарий рынка лечения васкулита Anca

Васкулит определяется как воспаление или отек кровеносных сосудов. ANCA-васкулит — это своего рода аутоиммунное заболевание, вызывающее васкулит. ANCA означает антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело. Это в основном влияет на мелкие кровеносные сосуды, и ANCA атакует лейкоциты, называемые нейтрофилами. Затем эти нейтрофилы атакуют кровеносные сосуды, из-за чего кровеносные сосуды опухают и воспаляются.Симптомы этого заболевания зависят от пораженного органа, например, если ANCA атакует кровеносные сосуды, в качестве симптомов возникает кожная сыпь, а если он поражает почки, то это приводит к повреждению почек и многим другим симптомам. Это в основном встречается у населения в возрасте от 50 до 60 лет и часто встречается как у мужчин, так и у женщин.

Растущая распространенность воспалительных заболеваний кровеносных сосудов и увеличение гериатрической популяции являются другими факторами роста рынка лечения анка-васкулита.Например, распространенность анка-васкулита составляет 4,6-18,4 случая на 100 000 человек во всем мире, тогда как заболеваемость той же болезнью составляет 1,2-2,0 случая на 100 000 человек. Осложнения терапии АНЦА-васкулитов, такие как поражение органов, сердечно-сосудистые заболевания и инвалидность. Длительная иммуносупрессивная терапия может повлиять на уровень фертильности и здоровье костей, что является одним из сдерживающих факторов для роста рынка лечения анка-васкулита.

Global Anca Vasculitis Treatment Market  Отчет охватывает данные производителя, в том числе: отгрузку, цену, выручку, валовую прибыль, запись интервью, распределение бизнеса и т. д., эти данные помогают потребителю лучше узнать о конкурентах. Этот отчет также охватывает все регионы и страны мира, который показывает состояние регионального развития, включая размер рынка, объем и стоимость, а также данные о ценах. Кроме того, в отчете также представлены данные по сегментам, в том числе: типовой сегмент, отраслевой сегмент, сегмент канала и т. д. охватывают различные сегменты рынка, как по объему, так и по стоимости. Также охватывайте информацию о клиентах из разных отраслей, что очень важно для производителей.

Чтобы понять, как влияние Covid-19 освещается в этом отчете, получите бесплатный образец Covid-19 рынок

Отчет о рынке лечения васкулитов Anca также фокусируется на некоторых ключевых перспективах роста, включая запуск новых продуктов, M и A, R и D, совместные предприятия, сотрудничество, соглашения, партнерские отношения и рост рынка лечения васкулитов Anca действующих ключевых игроков. на рынке как в региональном, так и в глобальном масштабе.Аналитики прогнозируют, что мировой рынок Anca Vasculitis Treatment будет расти с самым высоким среднегодовым темпом роста в течение прогнозируемого периода 2021-2027

Сегменты рынка лечения васкулитов Anca и разбивка рыночных данных освещены ниже:

По типу (микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом)

По диагнозу (анализ крови, анализ мочи, рентген, компьютерная томография, бронхоскопия и биопсия)

По типу лечения (индукционная терапия, поддерживающая терапия и др.)

Путем введения (перорально и парентерально)

По конечному пользователю (правительство, больницы, медицинские клиники и др.)

По каналу сбыта (розничный магазин, аптека и электронная коммерция)

Список ведущих игроков на рынке лечения васкулитов Anca:

Новартис АГ

GlaxoSmithKline plc

Хоффманн-Ла Рош Лтд

РНЛ БИО Ко., ООО

Human Genome Sciences, Inc

Джонсон энд Джонсон Сервисиз, Инк

Дженентех

АстраЗенека

Бакстер Интернэшнл

Компания Бристоль Майерс Сквибб

Корпорация «Селджен»

ХемоЦентрикс

Дайичи Санкё

……

Доступен полный отчет (включая полное оглавление, список таблиц и рисунков, графики и диаграммы) по адресу https://www.databridgemarketresearch.com/toc/?dbmr=global-anca-vasculitis-treatment-market

Отчет о рынке

Anca Vasculitis Treatment охватывает данные производителей, включая отгрузку, цену, выручку, валовую прибыль, записи интервью, распределение бизнеса и т. Д., Эти данные помогают потребителю лучше узнать о конкурентах. Этот отчет также охватывает все регионы и страны мира, который показывает состояние регионального развития, включая размер рынка, объем и стоимость, а также данные о ценах. Кроме того, отчет также охватывает данные сегментов, включая типовой сегмент, отраслевой сегмент, сегмент канала и т. д.охватывают различные сегменты рынка, как по объему, так и по стоимости. Он также охватывает информацию о клиентах из разных отраслей, что очень важно для производителей.

Глобальный отчет об отраслевых исследованиях Anca Vasculitis Market  2021 распространяется на 350 страницах и содержит эксклюзивную статистику естественного движения населения, данные, информацию, тенденции рынка Anca Vasculitis Treatment и детали конкурентной среды в этом нишевом секторе.

Обзор рынка лечения васкулита Anca

Это исследование рынка охватывает глобальный и региональный рынок с углубленным анализом общих перспектив роста на рынке.Кроме того, он проливает свет на всеобъемлющую конкурентную среду мирового рынка. Отчет о рынке лечения васкулитов Anca также предлагает обзор ведущих компаний, охватывающий их успешные маркетинговые стратегии, вклад в рынок, последние разработки как в историческом, так и в настоящем контексте.

Динамика рынка лечения васкулита Anca Рынок

В отчете содержится подробная оценка рынка с выделением информации о различных аспектах, включая движущие силы, ограничения, возможности и угрозы.Эта информация может помочь заинтересованным сторонам принять соответствующие решения перед инвестированием.

Для получения дополнительной информации или запроса или настройки перед покупкой посетите @ https://www.databridgemarketresearch.com/inquire-before-buying/?dbmr=global-anca-vasculitis-treatment-market

Охват рынка лечения васкулитов Anca и размер рынка

Рынок лечения анка-васкулита сегментирован на основе типа, диагноза, типа лечения, пути введения, конечного пользователя и канала сбыта.Рост среди сегментов помогает вам проанализировать нишевые области роста и стратегии для выхода на рынок и определить ваши основные области применения и разницу на ваших целевых рынках.

В зависимости от типа рынок лечения анка-васкулитов делится на микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом.

На основе диагноза рынок лечения анка-васкулита делится на анализ крови, анализ мочи, рентген, компьютерную томографию, бронхоскопию и биопсию.

В зависимости от типа лечения рынок лечения анка-васкулита делится на индукционную терапию, поддерживающую терапию и другие. Индукционная терапия подразделяется на ритуксимаб (ритуксан), циклофосфамид (цитоксан) и плазмаферез. Поддерживающая терапия подразделяется на азатиоприн (имуран). Другие далее подразделяются на микофенолата мофетил (целлсепт или мифортик).

В зависимости от пути введения рынок препаратов для лечения анка-васкулитов делится на пероральные и парентеральные препараты.

В зависимости от конечного пользователя рынок лечения анка-васкулита делится на государственные больницы, больницы, медицинские клиники и другие.

В зависимости от канала сбыта рынок лечения анка-васкулита делится на розничный магазин, аптеку и электронную коммерцию.

Этот отчет позволяет определить возможности на рынке лечения васкулитов Anca по регионам:

Северная Америка (США, Канада и Мексика)

Европа (Германия, Великобритания, Франция, Италия, Россия и Турция и др.)

Азиатско-Тихоокеанский регион (Китай, Япония, Корея, Индия, Австралия и Юго-Восточная Азия (Индонезия, Таиланд, Филиппины, Малайзия и Вьетнам))

Южная Америка (Бразилия и др.)

Ближний Восток и Африка (Северная Африка и страны Персидского залива)

Цели исследования рынка лечения васкулита Anca:

для анализа потребления лечения васкулита Anca (стоимость и объем), типа продукта и применения, исторических данных с 2010 по 2021 год и прогноза рынка лечения васкулита Anca до 2027 года.

Чтобы понять структуру рынка лечения васкулитов Anca, определив его различные подсегменты.

– Сосредоточен на ключевых производителях Лечение васкулита Anca, чтобы определить, описать и проанализировать объем продаж, стоимость, долю на рынке, конкурентную среду на рынке, SWOT-анализ и планы развития на ближайшие несколько лет.

для анализа рынка лечения васкулита Anca с точки зрения индивидуальных тенденций роста, будущих перспектив и их вклада в общий рынок.

Чтобы поделиться подробной информацией о ключевых факторах, влияющих на рост рынка (потенциал роста, возможности, драйверы, отраслевые проблемы и риски).

Для анализа конкурентных разработок, таких как расширения, соглашения, запуск новых продуктов и приобретения на рынке.

Для стратегического профилирования ключевых игроков и всестороннего анализа их стратегий роста.

Доступ к полному отчету напрямую по адресу https://www.databridgemarketresearch.com/checkout/buy/singleuser/global-anca-vasculitis-treatment-market

Содержание

Обзор отчета

. Он включает в себя цели и объем исследования, а также освещает ключевые сегменты рынка и охваченных игроков. Он также включает годы, рассматриваемые для исследования.

Резюме. В нем рассматриваются отраслевые тенденции с уделением особого внимания рыночным вариантам использования и основным рыночным тенденциям, размеру рынка по регионам и размеру мирового рынка.Он также охватывает долю рынка и темпы роста по регионам.

Ключевые игроки: Здесь отчет концентрируется на слияниях и поглощениях, расширениях, анализе ключевых игроков, дате создания компаний и обслуживаемых областях, производственной базе и доходах ключевых игроков.

Разбивка по продуктам и приложениям: В этом разделе представлена ​​информация о размере рынка по продуктам и приложениям.

Региональный анализ: все регионы и страны, проанализированные в отчете, изучены на основе размера рынка по продуктам и приложениям, ключевых игроков и прогнозов рынка.

Профили международных игроков: здесь игроки оцениваются на основе их валовой прибыли, цены, продаж, доходов, бизнеса, продуктов и других сведений о компании.

Динамика рынка: включает анализ цепочки поставок, анализ регионального маркетинга, проблем, возможностей и движущих сил, проанализированных в отчете.

Основные результаты исследования

Приложение: содержит подробную информацию об исследовательском и методологическом подходе, методологии исследования, источниках данных, авторах исследования и отказе от ответственности.

Спасибо, что прочитали эту статью; вы также можете получить версию отчета по отдельным главам или регионам, например, по Северной Америке, Европе или Азии.

Об исследовании рынка Data Bridge:

Абсолютный способ предсказать будущее — понять тренд сегодня!
Data Bridge зарекомендовала себя как нетрадиционная и современная исследовательская и консалтинговая фирма с непревзойденным уровнем устойчивости и интегрированными подходами.Мы полны решимости найти лучшие рыночные возможности и предоставить эффективную информацию для вашего бизнеса, чтобы он процветал на рынке. Data Bridge стремится предоставить соответствующие решения сложных бизнес-задач и инициирует легкий процесс принятия решений. Data Bridge — это результат чистой мудрости и опыта, который был сформулирован и оформлен в 2015 году в Пуне.

Контактное лицо:

Исследование рынка Data Bridge

США: +1 888 387 2818

Великобритания: +44 208 089 1725

Гонконг: +852 8192 7475

[электронная почта защищена]

 

 

Объем рынка лечения васкулитов, тенденции, объем, конкурентный анализ и прогноз на 2022-2029 гг. принимать решения и отстаивать свою позицию на рынке.Это исследование рынка проводится путем объединения качественных и количественных данных, что очень помогает крупным компаниям в оценке качества системы или решения, которое они планируют запустить. Он также показывает важные бизнес-параметры, такие как плотность населения, качество, развитие и общую ситуацию в отрасли. Он также содержит важные факты по основным отраслевым темам, таким как расширение рынка и изменение рыночных условий. В этом исследовании рынка Лечение васкулита рассматриваются ключевые сегменты рынка в зависимости от типа, области применения и географии.

Отчет об исследовании рынка

Vasculitis Treatment позволяет отслеживать потенциальный рост организации в ближайшие годы, предоставляя соответствующие данные. Он охватывает несколько важных факторов, таких как демография, рекламная деятельность и бизнес-параметры. Это также проливает свет на экономические бедствия, вызванные COVID-19, и огромные убытки, понесенные различными секторами бизнеса по всему миру. Далее идет речь о рыночных прогнозах на 2022–2029 годы. Использование цепочки создания стоимости упрощает понимание отчета о рынке Лечение васкулитов.

Получить полную копию отчета в формате PDF: (включая полное оглавление, список таблиц и рисунков, диаграмму)

Это исследование рынка лечения васкулитов является ценным способом задать правильное направление для роста бизнеса. Он проливает свет на ключевую динамику, влияющую на рост бизнеса. Он также успешно предсказывает уровень конкуренции на прогнозный период 2022-2029 гг.Некоторые из основных сегментов, упомянутых в этом обзорном отчете, включают производственные технологии, промышленные приложения и определение. Здесь обсуждаются важные статистические данные о состоянии рынка. Важные параметры, описанные в этом отчете о рынке Лечение васкулитов, очень помогают участникам рынка принимать важные решения. Тщательный обзор производства, профилей, мощностей, стоимости, спецификаций продукции и доли рынка различных компаний, представленный здесь, очень помогает бизнес-игрокам сделать идеальные инвестиции на рынке.

Ключевые игроки, упомянутые в отчете об исследовании рынка лечения васкулитов:

Abbvie, Ablynx, Amgen, Anthera Pharmaceuticals, Aspen Pharmacare Holdings, Astrazeneca, Baxter, Biogen, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Celltrion, Chemocentryx, Chugai Pharma Usa, Eisai, Eli Lilly, F. Hoffmann-La Roche, Genentech, Gilead , Glaxosmithkline, Human Genome Sciences 

Сегментация рынка лечения васкулитов:   

По типу продукции рынок в основном делится на:

• Лечение больших васкулитов
• Лечение средних васкулитов
• Лечение малых васкулитов

По применению этот отчет охватывает следующие сегменты:

• Больницы и поликлиники
• Диагностический центр
• Научно-исследовательские институты
• Прочие

Получите скидку при покупке этого отчета  https://www.Verifiedmarketreports.com/ask-for-discount/?rid=476487

Обзор рынка препаратов для лечения васкулитов

АТРИБУТЫ ДЕТАЛИ
РАСЧЕТНЫЙ ГОД 2022
БАЗОВЫЙ ГОД 2021
ПРОГНОЗНЫЙ ГОД 2029
ИСТОРИЧЕСКИЙ ГОД 2020
БЛОК Стоимость (млн/млрд долларов США)
ПОКРЫТЫЕ СЕГМЕНТЫ Типы, приложения, конечные пользователи и многое другое.
ПОКРЫТИЕ ОТЧЕТА Прогноз доходов, рейтинг компании, конкурентная среда, факторы роста и тенденции
ПО РЕГИОНАМ Северная Америка, Европа, Азиатско-Тихоокеанский регион, Латинская Америка, Ближний Восток и Африка
ОБЛАСТЬ НАСТРОЙКИ Бесплатная настройка отчета (эквивалентно 4 рабочим дням аналитика) при покупке. Добавление или изменение охвата страны, региона и сегмента.

Географический сегмент, охваченный отчетом:

Отчет о лечении васкулита предоставляет информацию о рынке, который далее подразделяется на субрегионы и страны/регионы.В дополнение к доле рынка в каждой стране и субрегионе, эта глава данного отчета также содержит информацию о возможностях получения прибыли. В этой главе отчета упоминается доля рынка и темпы роста каждого региона, страны и субрегиона в течение расчетного периода.

 • Северная Америка (США и Канада)
 • Европа (Великобритания, Германия, Франция и остальные страны Европы)
 • Азиатско-Тихоокеанский регион (Китай, Япония, Индия и остальные страны Азиатско-Тихоокеанского региона)
 • Латинская Америка (Бразилия , Мексика и остальная часть Латинской Америки)
 • Ближний Восток и Африка (ССЗ и остальная часть Ближнего Востока и Африки) 

Ответы на ключевые вопросы в отчете:  

1.Какие пять ведущих игроков на рынке Лечение васкулитов входят в пятерку?

2. Как изменится рынок Лечение васкулитов в ближайшие пять лет?

3. Какой продукт и какое приложение займет львиную долю рынка Лечение васкулитов?

4. Каковы движущие силы и ограничения рынка Лечение васкулитов?

5. Какой региональный рынок покажет наибольший рост?

6. Какими будут среднегодовой темп роста и размер рынка Лечение васкулитов в течение прогнозируемого периода?

Для получения дополнительной информации, запроса или настройки перед покупкой посетите веб-сайт @ https://www.verifymarketreports.com/product/vasculitis-treatment-market-size-and-forecast/

Визуализация рынка препаратов для лечения васкулита с помощью проверенной рыночной информации: —

Verified Market Intelligence — это наша платформа с поддержкой BI для повествовательного повествования об этом рынке. VMI предлагает подробные прогнозы тенденций и точную информацию о более чем 20 000 развивающихся и нишевых рынках, помогая вам принимать важные решения, влияющие на доход, для блестящего будущего.

VMI предоставляет целостный обзор и глобальную конкурентную среду в отношении региона, страны и сегмента, а также ключевых игроков вашего рынка. Представьте свой отчет о рынке и результаты с помощью встроенной функции презентации, которая сэкономит более 70% вашего времени и ресурсов для инвесторов, продаж и маркетинга, исследований и разработок и разработки продуктов. VMI обеспечивает доставку данных в форматах Excel и Interactive PDF с более чем 15 ключевыми рыночными индикаторами для вашего рынка.

Визуализация рынка лечения васкулитов с помощью VMI @ https://www.Verifiedmarketresearch.com/vmintelligence/

Самые популярные отчеты

Размер мирового рынка лечения васкулита и прогноз

Размер мирового рынка устройств для освещения вен и прогноз

Размер мирового рынка венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и прогноз

Объем мирового рынка масок Вентури и прогноз

Объем мирового рынка видеоларингоскопов и прогноз

Размер мирового рынка голосовых протезов и прогноз

Объем мирового рынка массажеров коленного сустава и прогноз

Размер мирового рынка встроенной УФ-видимой спектроскопии и прогноз

Объем мирового рынка носимых клеев и прогноз

Объем мирового рынка носимых устройств и прогноз

О нас: Проверенные отчеты о рынке

Verified Market Reports — ведущая международная исследовательская и консалтинговая фирма, обслуживающая более 5000 клиентов по всему миру.Мы предоставляем передовые решения для аналитических исследований, а также предлагаем исследования, обогащенные информацией.

Мы также предлагаем информацию о стратегическом анализе и анализе роста, а также данные, необходимые для достижения корпоративных целей и принятия важных решений о доходах.

Наши 250 аналитиков и малых и средних предприятий предлагают высокий уровень знаний в области сбора данных и управления с использованием промышленных технологий для сбора и анализа данных по более чем 25 000 высокоэффективных и нишевых рынков. Наши аналитики обучены сочетать современные методы сбора данных, превосходную методологию исследования, знания и многолетний коллективный опыт для проведения информативных и точных исследований.

Наши исследования охватывают множество отраслей, включая энергетику, технологии, производство и строительство, химию и материалы, продукты питания и напитки и т. д. Обслуживая многие организации из списка Fortune 2000, мы предлагаем богатый и надежный опыт, который охватывает все виды исследовательских потребностей.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.