Рубцовый стеноз: Способы лечения и профилактики рубцовых стенозов трахеи

alexxlab Разное

Содержание

Рубцовый стеноз трахеи: как его лечат в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

В норме просвет трахеи — около 2 см, при стенозе он сужается до нескольких миллиметров, и человек испытывает огромные трудности с дыханием даже в покое. Среди причин стеноза – длительное пребывание в реанимации по разным причинам, онкологические заболевания, идиопатические состояния.
Состояние жизнеугрожающее, и таким больным показано срочное хирургическое вмешательство, — речь идет о сложнейшей операции, которая выполняется только в нескольких медицинских центрах страны. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского — один из них.

Пациент, диагноз
Пациентка О., 21 год. Рецидивирующий посттрахеостомический рубцовый стеноз грудного отдела трахеи. Состояние после автодорожной травмы, травмы головного мозга, длительной искусственной вентиляции в отделении реанимации.

Как развивались события
В марте 2020 года девушка сильно пострадала в ДТП (была сбита автомобилем на пешеходном переходе) и с тяжелой черепно-мозговой травмой была доставлена в областную больницу своего региона. Требовались соответствующие экстренные хирургические и реанимационные мероприятия, в том числе продолжительная вентиляция легких и установка трахеостомы (специальной трубки в трахее).
К началу мая ситуация постепенно нормализовалась, трахеостому удалили, и пациентку выписали. После травмы и операции на головном мозге у нее сохранялись неврологические проблемы (пониженная двигательная активность и когнитивные нарушения — наблюдались трудности в общении, речь была заторможенной, замедленной).

В июне появилась одышка, дышать становилось все труднее, и вскоре понадобилась госпитализация. Обследование выявило субкомпенсированный трахеостомический стеноз: за счет разрастания рубцовой ткани просвет трахеи был сужен до 5 мм (в норме его ширина — 2 см).
Были выполнены попытки восстановить просвет с помощью бужирования и удаления рубцовой ткани. Однако проблема состояла в том, что рецидив в таких случаях может наступить довольно быстро, что и произошло: уже через 2 недели у пациентки появилось стридорозное (свистящее шумное) дыхание, и трахея сузилась до 3-4 мм. Врачи вновь провели экстренное бужирование, а затем интубацию.

Как принималось решение
Было очевидно, что необходимо срочно принимать кардинальные меры. Встал вопрос о переводе пациентки в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения, и в начале августа ее привезли в Москву.
Здесь возникла новая проблема: ПЦР-тест на коронавирусную инфекцию, который нужно было сдать перед госпитализацией, оказался положительным, и девушку пришлось перевести в один из ковид-госпиталей.
Просвет трахеи составлял в этот момент около 1 см, — состояние становилось жизнеугрожающим. В ковид-госпитале не было специалистов, которые выполнили бы экстренное бужирование, и врачи НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского сделали все для того, чтобы процедуру стало возможным провести в одной из специализированных клиник (где могут помочь ковид-пораженным больным).
Девушка мужественно перенесла и очередное бужирование, и новую коронавирусную инфекцию. Наконец, в конце августа, после второго отрицательного ПЦР-теста, ее госпитализировали в торакальное отделение Центра хирургии имени Вишневского, потому что откладывать операцию было уже нельзя.
Предоперационная трахеоскопия определила границы стеноза — он был очень «низким», — находился глубоко в грудной клетке. Операцию назначили на 1 сентября.

Суть вмешательства
Пациентке была проведена циркулярная резекция внутригрудного отдела трахеи с формированием межтрахеального анастомоза. Это сложнейшее вмешательство, в ходе которого заново формируется нижний грудной отдел. Участок с рубцовым стенозом трахеи иссекается, затем здоровые участки сшиваются (формируется анастомоз). И здесь, что называется, «дьявол в деталях»: сшить здоровые участки требуется виртуозно — так, чтобы недостаток тканей не сказался на дыхательной функции. В данном случае протяженность резекции составила около 2,5 см.

После операции было назначено стандартное лечение (ингаляции, короткий курс антибактериальной терапии, активизация в пределах палаты). Контрольная трахеоскопия, которая обычно проводится на 7-8 сутки после хирургического вмешательства, показала, что все в норме — анастомоз состоятельный. И, несмотря на сохранявшиеся после черепно-мозговой травмы тетрапарез и когнитивные нарушения, девушка была практически счастлива: после нескольких месяцев настоящих мучений она, наконец, могла нормально дышать.
На 12-е сутки после операции ее выписали.

Комментарий хирурга
Алексей Александрович Печетов, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Есть целый комплекс осложнений (пневмонии, присоединение и распространение инфекции, пролежни, анкилоз суставов, стеноз трахеи), которыми организм тяжелого больного отвечает на длительные реанимационные мероприятия. Как именно в каждом конкретном случае будут развиваться события, никто не знает.
Наша пациентка после операции на головном мозге долго была неподвижной, у нее стояла трахеостомическая трубка, — трахея отреагировала на это разрастанием грануляционной и, затем, рубцовой ткани. Бужирование временно снимает проблему, но потом все повторяется: рубцовая ткань разрастается, просвет трахеи сужается. Бесконечно так продолжаться не может, и, если не принять адекватных мер, в какой-то момент пациент может просто задохнуться (в медицинской литературе описаны случаи, когда врачи, к сожалению, ничего не успевали сделать).

Помогать таким больным — дело крупных мультидисциплинарных медицинских центров. Операцию, которую мы выполнили нашей пациентке, проводит на регулярной основе всего три-четыре клиники в стране. Она относится к эксклюзивным вмешательствам, операциям высочайшего риска. Состояние каждого больного, которому показано такое вмешательство, чем-то серьезно осложнено (у нашей пациентки был тетрапарез, когнитивные нарушения и другие факторы риска после тяжелой черепно-мозговой травмы).

При этом важно понимать, что успех операции не ограничивается мастерством хирургической бригады. Это – работа разных врачей-специалистов: эндоскопистов, анестезиологов, реаниматологов и многих других, которые принимают совместное решение о стратегии и тактике лечения в каждом конкретном случае. Иными словами, необходим мультидисциплинарный подход, который и обеспечивают возможности нашего Центра.

Перед Новым годом мы получили большой подарок — видеообращение от нашей пациентки. Она улыбалась, передавала нам привет и поздравления. Когда благодаря возможности нормально дышать человек получает достаточное количество кислорода, реабилитация идет совсем другими темпами. И у девушки стали быстро прогрессировать все позитивные изменения: речь стала гораздо более уверенной, двигательная активность заметно выросла.

А этим летом наша пациентка прислала еще более вдохновляющее видеосообщение, в котором рассказала, что полностью восстановилась и в сентябре возвращается на учебу в колледж.

Операционная бригада
Хирург: А.А. Печетов
Ассистенты: М.А. Маков, Д.А. Волчанский
Анестезиолог: Т.Н. Хлань
Анестезист: И.Б. Шогенова
Операционные сестры: О.А. Светлова, А.А. Ткаченко

Реконструктивная хирургия при лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани

Реконструктивная хирургия при лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани

01.08.2020

Трахея — трубка, связывающая между собой бронхи и гортань. В организме она выполняет функцию доставки воздуха в легкие и из них. Трахея берет начало на уровне 6-7 шейного позвонка и имеет длину 10-12 см и ширину 1,5-2,5 см. Рубцовый стеноз трахеи — патология, в результате которой здоровые стенки заменяются грубой рубцовой тканью. В результате сужается дыхательный просвет и затрудняется дыхание. 

Причины возникновения стеноза могут быть различными:

  • Травма гортани (после операции, ранения, попадания инородных тел).

  • Осложнения после интубации, установки трахеостомы.

  • Последствия проведения длительной ИВЛ (манжета интубационной трубки давит на стенку трахеи, вызывая воспаление).

  • Осложнения после ангины и других заболеваний горла. 

  • Сдавливание при новообразованиях щитовидной железы и средостения 

  • Ожоги гортани (химический, термический).

  • Черепно-мозговая травма.

  • Последствия инфекционных заболеваний (сифилис, дифтерия).

  • Отек при аллергических реакциях. 

В процессе течения заболевания у больных кроме затрудненного дыхания наблюдается изменение голоса (хрипота), стремление находится в покое, меньше двигаться.

В случае, если консервативные методы лечения не помогают (прием антибиотиков, ингаляции, противовоспалительные препараты), переходят к оперативному вмешательству. В «Medical city» проводятся следующие виды оперативного лечения: 

  • этапно-реконструктивно-пластические операции трахеи, операции, направленные на удаление образования, в том числе с использованием эндовидеохирургических технологий.

  • резекция трахеи.

  • эндотрахеальное стентирование.

Стентирование выполняется как отдельное паллиативное лечение или в качестве подготовительного этапа к радикальной операции. Стент устанавливается на срок 4-6 месяцев для сохранения адекватного просвета трахеи.

Резекция трахеи  является радикальной и эффективной операцией в борьбе со стенозом трахеи. Она подразумевает наложение анастомоза, который позволяет удалить пораженный стенозом участок трахеи (в среднем 3-4 см трахеи). В некоторых случаях перед проведением резекции необходимо провести подготовительные процедуры (этапное лечение), а иногда резекция является рискованным шагом или вовсе невозможна. 

Специалисты кластера «Medical city» подбирают подходящий тип лечения для каждого пациента индивидуально. 

СОВРЕМЕННЫЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАХЕОМАЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ТРАХЕИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ | Королева

1. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига; 2007: 334–48. [Zenger V.G., Nasedkin A.N., Parshin V.D. Surgery of lesions of larynx and trachea. Moscow: Medkniga; 2007: 334–48 (in Russ.).]

2. Перельман Ю.М. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972. [Perel’man Yu.M. Surgery of the trachea. Moscow: Meditsina; 1972 (inRuss.).]

3. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Молчанов И.В., Парфенова А.В., Толмачева Т.В. Сравнительный анализ диагностических методов исследования патологии гортани и трахеи. Эндоскопическая хирургия. 2006; 12 (6): 20–5. [Folomeev V.N., Sotnikov V.N., MolchanovI.V., Parfenova A.V., Tolmacheva T.V. The comparable analysis of methods of diagnostic of the pathology of larynx and trachea. Endoscopic Surgery. 2006; 12 (6): 20–5 (in Russ.).]

4. Паршин В.Д., Королева И.М., Мищенко М.А. Эволюция методов диагностики рубцового стеноза трахеи и трахеомаляции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 5: 17–25. DOI: 10.17116/hirurgia2016517-25 [Parshin V.D., Koroleva I.M., Mishchenko M.A. Evolution of diagnostic methods for cicatricial stenosis and tracheomalacia. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016; 5: 17–25 (in Russ.). DOI: 10.17116/ hirurgia201651725]

5. Паршин В.Д., Королева И.М., Мищенко М.А., Паршин В.В. Диагностика и лечение приобретенной трахеомаляции у пациентов с рубцовым стенозом трахеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 8: 73–82. DOI: 10.17116/ hirurgia2016873-82 [Parshin V.D., Koroleva I.M., Mishchenko M.A., Parshin V.V. Diagnosis and treatment of acquired tracheomalacia inpatients with cicatricial tracheal stenosis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016; 8: 73–82 (in Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia 2016873-82]

6. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н. Факторы, способствующие стенозированию трахеи. Эндоскопическая хирургия. 2001; 7 (5): 42–5. [Folomeev V.N., Sotnikov V.N. Factors contributing to stenosis of the trachea. Endoscopic Surgery. 2001; 7 (5): 42–5 (in Russ.).]

7. De Baets F., De Schutter I., Aarts C., Haerynck F., Van Daele S., De Wachter E. et. al. Malacia, inflammation and bronchoalveolar lavage culture in children with persistent respiratorysymptoms. Eur. Resp. J. 2012; 39(2): 392–5. DOI: 10.1183/ 09031936.00035111

8. Baroni R., Ashiku S., Boiselle P.M. Dynamic CT evaluation of the central airways in patients undergoing tracheoplasty for tracheobronchomalacia. AJR. 2005; 184 (5): 1444–9. DOI: 10.2214/ajr.184.5.01841444

9. Carden K.A., Boiselle P.M., Waltz D.A. Tracheomalacia and tracheo-bronchomalacia in children and adults. CHEST. 2005; 127 (3): 984–1005. DOI: 10.1378/chest. 127.3.984

10. Boiselle P.M., O’Donnell C., Bankier A., Ernst A., Miller M.E., Potemkin A. Tracheal collapsibility in healthy volunteers during forced expiration: assessment with multidetector CT. Radiology. 2009; 252 (1): 255–62. DOI: 10.1148/radiol. 2521081958

Рубцовый стеноз гортани и трахеи

Симптомы.

Клиническая картина значительно варьируется в зависимости от степени выраженности рубцового стеноза гортани, возраста и активности человека, а также его общего соматического состояния. Основной жалобой является затруднение дыхания. При

стенозе гортани на уровне голосовых складок человек не может сделать вдох, тогда как стеноз на уровне подголосового отдела гортани или трахеи приводит к затруднению как вдоха, так и выдоха. Наличие рубца на уровне голосовых складок в области передней комиссуры в большей степени проявляется охриплостью, нежели затруднением дыхания.

Причины стеноза гортани и трахеи.

Основной причиной приобретенных стенозов гортани и трахеи остаются травмы, в основном ятрогенного характера. К ним относятся травматичные исследования гортани и трахеи, длительная интубация, множественные реинтубации, использование интубационных трубок большего диаметра. У детей даже выполнение обычной эндотрахеальной интубации может приводить к развитию стеноза в подскладковом отделе гортани в силу его крайне маленького диаметра. К другим причинам относятся внешние травмы и инфекции. Отдельно нужно упомянуть о так называемых идиопатических стенозах, причину возникновения которых установить невозможно. Рубцовые стенозы в области голосовых складок в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие раннее проведенных хирургических вмешательств в данной области. Самым распространенным примером являются многочисленные операции по поводу папилломатоза гортани, которые приводят к формированию рубца в области задней комиссуры.

Предрасполагающие факторы.

Диаметр дыхательных путей. Подголосовой отдел гортани у детей является самой узкой частью гортани. Следовательно, травмировать его значительно проще. Более того, это единственный отдел, в котором есть подслизистый слой. Это способствует быстрому формированию отека и еще большему сужению просвета дыхательных путей.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заброс содержимого из желудка и пищевода приводит к раздражению уже травмированной слизистой оболочки и способствует поддержанию воспалительного процесса.

Патогенез — механизм развития стеноза гортани.

Длительно стоящая интубационная трубка неправильно подобранного размера оказывает давление на слизистую оболочку гортани и начального отдела трахеи. Это приводит к развитию отека и воспаления. Следующим этапом является изъязвление слизистой оболочки, перихондрит и формирование рубцовой ткани.

Диагностика рубцового стеноза

  • Общеклиническое обследование особенно важно при идиопатическом стенозе и должно быть направлено на диагностику саркоидоза, гранулематоза Вегенера и других аутоиммунных заболеваний.
  • Эндоскопический осмотр является основным для планирования лечения. Первым этапом должна проводиться фиброларингоскопия. Она позволяет определить подвижность голосовых складок и состояние надголосового отдела гортани во время нормального дыхания. Далее рекомендуется проведение трансназальной фиброларингоскопии в условиях медикаментозного сна. Она позволяет определить подвижность голосовых складок у людей, которые не могут перенести процедуру без наркоза. Также удается установить такие причины затруднения дыхания как западение корня языка, фарингомаляция, ограниченная трахеомаляция, внешние факторы, приводящие к сужению просвета трахеи. Прямая ларингоскопия под наркозом также является крайне важным этапом диагностики для тщательного планирования хирургического лечения. Она позволяет точно определить локализацию стеноза, его степень и протяженность.
  • Лучевая диагностика. Компьютерная томография играет важную роль в определении протяженность тотального стеноза гортани и трахеи, когда ее невозможно увидеть эндоскопически.

 

Лечение стеноза гортани и трахеи

  • Баллонная дилатация. Щадящий метод лечения, при котором просвет подголосового отдела гортани расширяется за счет баллона, постепенно наполняющегося водой. Для применения данного метода многие авторы обозначают различные показания, основное место среди которых, конечно, занимает не тотальное закрытие просвета дыхательных путей и небольшая протяженность стеноза. При нескольких неудовлетворительных попытках баллонной дилатации рекомендуется переходить к хирургическим методам лечения.
  • Ларинго-трахеальная реконструкция. Во время операции стенозированный участок подголосового отдела гортани или трахеи рассекается и устанавливается аллотрансплантаты. Таким образом достигается формирование более широкого просвета дыхательных путей.
  • Ларинго-трахеальная резекция с формированием анастомоза подразумевает полное удаление стенозированного участка дыхательных путей.

 

В послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев требуется установка Т-образной трубки точно подобранного размера из специального материала. В недавно проведенном систематическом обзоре литературы авторы пришли к выводу, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом уменьшает общее количество проводимых операций у каждого пациента и увеличивает количество деканюляций.

Кто лечит стеноз гортани и трахеи:

Роберто Пужеду (Roberto Puxeddu)

Профессор, оториноларинголог-хирург. Специализация: Операции на шее, хирургия гортани, полости носа и околоносовых пазух, хирургия полости рта, носоглотки и ротоглотки.

Наталия Чучуева

Кандидат медицинских наук. Ассистент Кафедры болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета, врач-оториноларинголог Клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ. В течение года проходила стажировку в клинике профессора Пужеду.

Торакальная хирургия / КонсультантПлюс

Торакальная хирургия

45

Реконструктивно-пластические операции на грудной стенке и диафрагме

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

торакопластика

187280

торакомиопластика

перемещение и пластика диафрагмы

Q67.6, Q67.7, Q67.8, Q76.7

врожденные аномалии (пороки развития) грудной клетки

хирургическое лечение

коррекция воронкообразной деформации грудной клетки

торакопластика: резекция реберного горба

M86

гнойно-некротические заболевания грудной стенки (остеомиелит ребер, грудины), лучевые язвы

хирургическое лечение

резекция грудины и (или) ребер с восстановлением каркаса при помощи металлоконструкций, синтетических материалов

резекция грудной стенки, торакомиопластика, в том числе с использованием перемещенных мышечных лоскутов, микрохирургической техники и аллотрансплантатов

Q79.0, T91

врожденная диафрагмальная грыжа, посттравматические диафрагмальные грыжи

хирургическое лечение

пластика диафрагмы синтетическими материалами

Эндоскопические и эндоваскулярные операции на органах грудной полости

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

клапанная бронхоблокация, в том числе в сочетании с коллапсохирургическими вмешательствами

D02.1

новообразование трахеи in situ

хирургическое лечение

эндоскопическая фотодинамическая терапия опухоли трахеи

эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция опухоли трахеи

эндоскопическая лазерная фотодеструкция опухоли трахеи

эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли трахеи

эндопротезирование (стентирование) трахеи

J95.5, T98.3

рубцовый стеноз трахеи

хирургическое лечение

эндоскопическая реканализация трахеи: бужирование, электрорезекция, лазерная фотодеструкция, криодеструкция

эндопротезирование (стентирование) трахеи

J86

гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

хирургическое лечение

установка эндобронхиальных клапанов с целью лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом

J43

эмфизема легкого

хирургическое лечение

установка эндобронхиальных клапанов с целью редукции легочного объема

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) бронхиальных артерий при легочных кровотечениях

J47

бронхоэктазии

хирургическое лечение

эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) бронхиальных артерий при легочных кровотечениях

Q32, Q33, Q34

врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания

хирургическое лечение

эндоваскулярная эмболизация легочных артериовенозных фистул

катетеризация и эмболизация бронхиальных артерий при легочных кровотечениях

Видеоторакоскопические операции на органах грудной полости

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

видеоторакоскопические анатомические резекции легких

видеоассистированные резекции легких

видеоассистированная пневмонэктомия

видеоассистированная плеврэктомия с декортикацией легкого

Q32, Q33, Q34

врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания

хирургическое лечение

видеоторакоскопические анатомические резекции легких

J47

бронхоэктазии

хирургическое лечение

видеоторакоскопические анатомические резекции легких

J85

абсцесс легкого

хирургическое лечение

видеоторакоскопические анатомические резекции легких

J94.8

эмпиема плевры

хирургическое лечение

видеоторакоскопическая декортикация легкого

J85, J86

гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

хирургическое лечение

видеоторакоскопическая плеврэктомия с декортикацией легкого

J43.1

панлобулярная эмфизема легкого

хирургическое лечение

видеоторакоскопическая хирургическая редукция объема легких при диффузной эмфиземе

D38.3

неуточненные новообразования средостения

хирургическое лечение

видеоторакоскопическое удаление новообразования средостения, вилочковой железы

D38.4

неуточненные новообразования вилочковой железы

D15.0

доброкачественные новообразования вилочковой железы

D15.2

доброкачественные новообразования средостения

I32

перикардит

хирургическое лечение

видеоторакоскопическая перикардэктомия

Q79.0, T91

врожденная диафрагмальная грыжа, посттравматические диафрагмальные грыжи

хирургическое лечение

видеоторакоскопическая пликация диафрагмы

видеоторакоскопическая пластика диафрагмы синтетическими материалами

Расширенные и реконструктивно-пластические операции на органах грудной полости

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

резекционные и коллапсохирургические операции легких у детей и подростков

двусторонняя одномоментная резекция легких

плеврэктомия с декортикацией легкого при эмпиеме плевры туберкулезной этитологии

пневмонэктомия и плевропневмонэктомия

Q39

врожденные аномалии (пороки развития) пищевода

хирургическое лечение

реконструктивные операции на пищеводе, в том числе с применением микрохирургической техники

C33

новообразование трахеи

хирургическое лечение

циркулярные резекции трахеи торцевой трахеостомией

реконструктивно-пластические операции на трахее и ее бифуркации, в том числе с резекцией легкого и пневмонэктомией

циркулярная резекция трахеи с формированием межтрахеального или трахеогортанного анастомоза

пластика трахеи (ауто-, аллопластика, использование свободных микрохирургических, перемещенных и биоинженерных лоскутов)

J95.5, T98.3

рубцовый стеноз трахеи, трахео- и бронхопищеводные свищи

хирургическое лечение

циркулярная резекция трахеи с межтрахеальным анастомозом

трахеопластика с использованием микрохирургической техники

разобщение респираторно-пищеводных свищей

D38.1, D38.2, D38.3, D38.4

новообразование органов дыхания и грудной клетки

хирургическое лечение

тотальная плеврэктомия с гемиперикардэктомией, резекцией диафрагмы

плевропневмонэктомия

Q32

врожденные аномалии (пороки развития) трахеи и бронхов

хирургическое лечение

реконструктивно-пластические операции на трахее, ее бифуркации и главных бронхах, в том числе с резекцией легкого и пневмонэктомией

J43.1

панлобарная эмфизема легкого

хирургическое лечение

одномоментная двусторонняя хирургическая редукция объема легких при диффузной эмфиземе

J85, J86

гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

хирургическое лечение

лоб-, билобэктомия с плеврэктомией и декортикацией легкого

плевропневмонэктомия

46

Комбинированные и повторные операции на органах грудной полости, операции с искусственным кровообращением

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

резекционные и коллапсохирургические операции на единственном легком

260190

пневмонэктомия при резецированном противоположном легком

повторные резекции и пневмонэктомия на стороне ранее оперированного легкого

трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха

реампутация культи бронха трансплевральная, а также из контралатерального доступа

J85

гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

хирургическое лечение

трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха

реампутация культи бронха трансплевральная, реампутация культи бронха из контрлатерального доступа

J95.5, T98.3, D14.2

доброкачественные опухоли трахеи. Рецидивирующий рубцовый стеноз трахеи

хирургическое лечение

повторные резекции трахеи

47

Роботассистированные операции на органах грудной полости

A15, A16

туберкулез органов дыхания

хирургическое лечение

роботассистированная анатомическая резекция легких

295510

Q39

врожденные аномалии (пороки развития) пищевода

хирургическое лечение

реконструктивные операции на пищеводе с применением робототехники

Q32, Q33, Q34

врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания

хирургическое лечение

роботассистированные резекции легких и пневмонэктомии

I32

перикардит

хирургическое лечение

роботассистированная перикардэктомия

J47

бронхоэктазия

хирургическое лечение

роботассистированные анатомические резекции легких и пневмонэктомии

Q39

врожденные аномалии (пороки развития) пищевода

хирургическое лечение

резекция пищевода с одномоментной пластикой желудка, тонкой или толстой кишки с применением робототехники

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ | Дробязгин

1. Карпов О. Э., Аблицов Ю. А., Осипов А. С. и др. Эндоскопические технологии в лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи // Вестн. Нац. медико-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. 2016. Т. 11, № 3. С. 55–62.

2. Паршин В. Д., Выжигина М. А., Русаков М. А. и др. Постреанимационный рубцовый стеноз трахеи. Современное состояние проблемы – успехи, надежды и разочарования // Анестезиология и реаниматология. 2016. Т. 61, № 5. С. 360–366.

3. Elsayed H., Mostafa A. M., Soliman S. et al. First-line tracheal resection and primary anastomosis for postintubation tracheal stenosis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2016. Vol. 98, № 6. P. 425–430.

4. Auchincloss H. G., Mathisen D. J. Tracheal stenosis-resection and reconstruction // Ann. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 7, № 2. P. 306–308.

5. Ясногородский О. О., Шулутко А. М., Пинчук Т. П. и др. Лечение трахеальных и ларинготрахеальных рубцовых стенозов и рестенозов // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова. 2016. № 12. С. 31–36.

6. Benign stenosis of the trachea / E. Stoelben, A. Koryllos, F. Beckers, C. Ludwig // Thorac. Surg. Clin. 2014. Vol. 24, № 1. P. 59–65.

7. Shin B., Kim K., Jeong B. H. et al. Clinical significance of differentiating post-intubation and post-tracheostomy tracheal stenosis // Respirology. 2017. Vol. 22, № 3. P. 513–520.

8. Роль эндоскопических методов в лечении рубцовых стенозов трахеи / Н. А. Яицкий, В. А. Герасин, А. В. Герасин, А. А. Русанов // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2012. Т. 171, № 3. С. 11–15.

9. Осипов А. С. Рубцовый стеноз трахеи : эндоскопическая диагностика и лечение // Вестн. Нац. медико-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. 2014. Т. 9, № 2. С. 92–98.

10. Эндопротезирование трахеи при эндоскопическом лечении рубцовых стенозов / И. Н. Мунтян, В. А. Порханов, И. Э. Бондарева, А. И. Рас¬совский // Инновац. медицина Кубани. 2017. Т. 8, № 4. С. 42–45.

11. Freitag L., Darwiche K. Endoscopic treatment of tracheal stenosis // Thorac. Surg. Clin. 2014. Vol. 24, № 1. P.27–40.

12. Barros Casas D., Fernández-Bussy S., Folch E. et al. Non-malignant central airway obstruction // Arch. Bronconeumol. 2014. Vol. 50, № 8. P. 345–354.

13. Karapantzos I., Karapantzou C., Zarogoulidis P. et al. Benign tracheal stenosis a case report and up to date management // Ann. Transl. Med. 2016. Vol. 22, № 4. P. 451.

14. Folch E., Keyes C. Airway stents // Ann. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 7, № 2. P. 273–283.

15. Stehlik L., Hytych V., Letackova J. et al. Biodegradable polydioxanone stents in the treatment of adult patients with tracheal narrowing // BMC Pulm. Med. 2015. Vol. 21, № 15. P. 164.

16. Dahlqvist C., Ocak S., Gourdin M. et al. Fully Covered Metallic Stents for the Treatment of Benign Airway Stenosis // Can. Respir. J. 2016. Article ID: 8085216.

17. Varela G., Jiménez M. F. Benign tracheal stenosis should never be stented with metallic devices // Arch. Bronconeumol. 2016. Vol. 52, № 3. P. 121–122.

18. Fortin M., Lacasse Y., Elharrar X. et al. Safety and Efficacy of a Fully Covered Self-Expandable Metallic Stent in Benign Airway Stenosis // Respiration. 2017. Vol. 93, № 6. P. 430–435.

Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы у детей | #10/01

Обзор литературы

Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы остаются одной из сложнейших проблем детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с сочетанным с дыхательным стенозом и длительным трахеальным канюленосительством развитием патологических изменений в других органах и системах организма. Такие изменения приводят к инвалидности и социальной неполноценности, что требует тесного взаимодействия специалистов нескольких педиатрических дисциплин, таких, как оториноларингология, анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология, гастроэнтерология, генетика [5, 10, 13, 18].

Ведущей причиной формирования рубцовых стенозов гортани является продленная чрезгортанная назотрахеальная интубация, проводимая по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, операций и иных экстремальных ситуаций, требующих реанимационных мероприятий и искусственной вентиляции легких [5, 7, 11, 13, 33]. Повреждение тканей гортани при проведении интубации возникает в случае превышения капиллярного давления. Это вызывает ишемию тканей с последующим развитием воспаления, отека, изъязвления слизистой оболочки и дальнейшим возникновением хондроперихондрита и некроза, что можно сравнить с развитием «гортанного пролежня» [14]. Кроме того, стенозы могут быть связаны со спортивной, бытовой, транспортной и медицинской травмами [2, 14, 34, 35].

При бактериологическом исследовании отделяемого из трахеи у детей, нуждающихся в восстановительном лечении по поводу рубцового стеноза гортани, отмечается полимикробная флора (до восьми типов микроорганизмов одновременно), в том числе сочетание как аэробной, так и анаэробной флоры [15]; при этом, характер микробной флоры у детей и взрослых различается. Чаще всего у детей инфицирование происходит Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter и Haemophilus influenzae [31].

Рентгенографическое исследование, являющееся наиболее распространенным дополнительным методом диагностики [2, 44], в связи с малой контрастностью тканевых структур гортани не всегда дает объективную картину [42], а ультразвуковое исследование гортани к настоящему времени еще не получило широкого распространения [4]. «Золотым стандартом» диагностики рубцового стеноза гортани и трахеи являются прямая микроларингоскопия и трахеобронхоскопия с использованием операционного микроскопа и оптических трубок [13, 18, 23, 36]. Эти методы позволяют точно оценить протяженность и степень стеноза, его характер и локализацию; следует также иметь в виду, что у 1/5–1/2 пациентов возможны комбинированные поражения на различных уровнях дыхательных путей [18, 23].

В результате повреждения дыхательных путей могут формироваться различные виды обструкции. Повреждения гортани у новорожденных и детей младшего возраста часто (до 22% случаев) протекают с явлениями хондроперихондрита, лечение которого включает в себя противовоспалительную и гормональную терапию [9]. У детей младшего возраста эндоскопическое бужирование гортани в сочетании с противовоспалительным лечением в процессе формирования рубцовой ткани при ее незрелости и остаточных воспалительных процессах на ограниченном участке может оказаться эффективным. В то же время диффузный перихондрит хрящевого каркаса гортани и сформировавшийся рубец являются противопоказаниями к проведению бужирования [11].

Наиболее тяжелое осложнение чрезгортанной интубации трахеи и трахеостомии — это развитие рубцового стеноза. Рубцы могут локализоваться в различных отделах дыхательных путей — между черпаловидными хрящами, на уровне голосовых складок, в подскладковом отделе, в шейном и грудном отделах трахеи [14, 32]. По данным Э. А. Цветкова (1996), более чем у 70% больных детей рубцовый процесс занимает подголосовой отдел гортани и гортаннотрахеальное сочленение. Согласно исследованиям А. Д. Понкратенко, Е. К. Онуфриевой (1997), среди 183 детей с рубцовым стенозом гортани рубцы локализовались в голосовом отделе у 36 больных, в подскладковом — у 118, сочетанное поражение разных отделов гортани отмечено у 29 пациентов.

Хирургическое устранение рубцового стеноза возможно двумя принципиально разными доступами — через естественные пути или с рассечением гортани и трахеи. Эндоскопические хирургические вмешательства при рубцовых стенозах всегда предпочтительнее эндоларингеальных с наружным доступом [11, 29]. Прямая микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия, особенно с использованием лазерной техники, позволяет у значительной части больных устранить рубцовый стеноз гортани и гортаннотрахеального отдела с достаточно хорошим функциональным эффектом. Лазерные операции практически бескровны, отличаются малой травматичностью и вследствие этого не сопровождаются выраженными реактивными явлениями. Другим преимуществом лазерных операций по сравнению с операцией наружным доступом является интактность хрящевого остова, что способствует более быстрому заживлению и восстановлению просвета гортани, позволяя максимально сохранить голосовую функцию [13]. Особенности процессов репарации после лазерных операций дают возможность у большинства больных, в том числе у детей младшего (до трех лет) возраста, восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного применения стентов [1, 9, 13], хотя в ряде случаев их приходится использовать для поддержания воссозданного просвета [6, 48]. Лазерная хирургия рубцовых стенозов эффективна также в случаях, когда предыдущие операции с применением других методик не дали хорошего результата [37]. Катамнестические наблюдения свидетельствуют о том, что воссозданный с помощью лазерной операции просвет дыхательных путей сохраняется с ростом гортани и обеспечивает нормальную дыхательную функцию [5].

Одним из главных критериев отбора больных для эндоскопической лазерной хирургии является протяженность рубца, которая не должна превышать 1,5-2 см [1, 7, 13, 25]. Лечение оказывается малоэффективным при вовлечении в рубцовый процесс хрящевого скелета [7]. Кроме того, необходимо учитывать фазу формирования стеноза. В тех случаях, когда имеются явления хондроперихондрита, вопрос о необходимости лазерной операции целесообразно отложить до ликвидации воспалительных явлений [9]. Предпочтительнее всего проводить операцию через год и более после травматического повреждения гортани и формирования стеноза, однако положительного результата удается достичь и при лечении детей в ближайшие сроки (до двух месяцев) после травмы дыхательных путей [12]. При анализе результатов повторных операций по поводу рубцового стеноза гортани отмечается определенная связь: при неэффективном первичном хирургическом вмешательстве в 50% наблюдений результат повторной операции оказывается аналогичным. Показанием к повторной операции является хотя бы минимальный эффект от предыдущей — небольшое увеличение просвета дыхательной трубки [13, 29]. При удовлетворительном результате первичной операции повторная в 80-90% наблюдений приводит к дальнейшему улучшению [12].

Показаниями к операции по устранению рубцового стеноза гортани наружным доступом служат протяженный (более 1-3 см) рубец, потеря хрящевой опоры выше или в области трахеостомы, отсутствие эффекта от эндоскопических операций, в том числе проводимых с помощью лазера [13, 26]. В литературе имеется скудная информация об оптимальных сроках подобных операций у детей. В то же время случаи возникновения различного рода осложнений и гибели детей при случайной деканюляции или закупорке трахеотомической трубки коркой наблюдаются достаточно часто и составляют до 4,6% [49]. Ларингостомия и длительное формирование просвета гортани с применением Т-образной трубки у детей затруднены, так как относительно толстые стенки трубки суживают и без того неширокий просвет дыхательных путей, вызывая развитие дисфагических явлений, бронхитов, аспирационных пневмоний, асфиксии [41]; применение Т-образных трубок эффективно только у 50% пациентов в возрасте до 10 лет по сравнению с 80% больных старше 10 лет [20]. Реконструктивные операции у детей младшего возраста имеют высокий статистически значимый риск неудачи, несмотря даже на меньшую тяжесть повреждения дыхательных путей, по сравнению со старшими детьми [50]. В то же время некоторые авторы рекомендуют оперировать детей раннего возраста как можно раньше в целях восстановления нормального речевого общения; при этом хронические трахеоканюляры, по сравнению с ранее не трахеотомированными больными, требуют более агрессивной тактики лечения; они имеют меньше шансов на успех операции, у таких больных чаще развиваются осложнения в послеоперационном периоде [25]. Среди новорожденных и детей младшего возраста предрасполагающими факторами к развитию осложнений являются вес меньше 4 кг и гестационный срок меньше 30 недель [28].

Для формирования стойкого просвета гортани осуществляются различные варианты редрессации печатки перстневидного хряща [8, 11, 46], ларинготрахеальной декомпрессии с расширением просвета дыхательных путей (в области как передней, так и задней стенки), в том числе путем пересадки аутохряща (реберного, ушной раковины, перегородки носа) [17, 19, 40], васкуляризированного трансплантата из тела подъязычной кости с грудинно-подъязычной мышцей [11, 24, 27] и других тканей. Наиболее частыми причинами неудач операций, проведенных наружным доступом, являются недостаточная предоперационная диагностика гортаннотрахеального стеноза, интраоперационные дефекты, ошибки, связанные с выбором типа и длины стента и длительностью его использования, склонность к развитию келлоидных рубцов, недостаточное послеоперационное наблюдение [16], а также такая сопутствующая патология, как ларингомаляция, трахеомаляция и пролапс черпаловидных хрящей [38]. В ряде случаев для успешной деканюляции требуется несколько повторных операций наружным доступом; лечение может затягиваться на десятки лет [22]. Противопоказаниями к операции наружным доступом являются незаконченный процесс рубцевания, тяжелые поражения ЦНС, заболевания легких, неизлеченное первичное заболевание, невозможность послеоперационного наблюдения и лечения [11, 25].

В последние годы появились сообщения об устранении обширных стенозов гортани и трахеи у детей путем резекции стенозированного участка с последующим наложением межтрахеального и гортаннотрахеального анастомозов [30, 39]. Показанием к операции является изолированный подскладковый или трахеальный стеноз, расположенный как минимум на 10 мм ниже голосовых складок; протяженность стеноза должна быть от 1 до 6 см [45]. При формировании анастомоза между гортанью и трахеей возникают значительные трудности из-за несоответствия размеров сшиваемых концов. Эти операции в основном используются при лечении взрослых больных; к настоящему времени отдаленные результаты такого лечения у детей еще не изучены (хотя эксперимент на кроликах показал адекватный рост дыхательных путей после резекции перстневидного хряща и первого кольца трахеи [47]), у них высок риск развития дигисценций в области анастомоза, повреждения возвратных нервов; кроме того, в случае неудачи операции дальнейшее лечение крайне затруднительно [18]. Даже незначительный отек тканей в месте анастомоза может вызывать у ребенка выраженный дыхательный стеноз, связанный с малым диаметром трахеи; при этом трахея ребенка менее толерантна к растяжению, чем у взрослого, в связи с чем резекция у ребенка возможна лишь на относительно меньшей, по сравнению со взрослым, части трахеи [21]. По мнению В. Г. Зенгера (2001), при циркулярной резекции трахеи и дополнительной мобилизации подъязычной кости происходит вмешательство в очень сложный механизм, обеспечивающий одну из важнейших функций гортани — защитную, так как возникает опасность проявления аспирационных осложнений. В случае возникновения осложнений необходимо дополнительное разобщение отрезков воздухопроводящих путей, т. е. выполнение трахеостомии и введение трахеальной канюли с раздувной манжеткой, что сводит на нет все преимущества столь сложной и небезопасной для больного операции. Поэтому возможность частичной резекции дыхательных путей с наложением анастомоза должна рассматриваться лишь в качестве крайнего варианта [3].

Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает, согласно наблюдениям различных авторов, 63–64 % [5, 11, 18, 43]. На эффективность лечения влияют степень сужения дыхательных путей и протяженность стеноза: если при стенозе гортани до 70% просвета удается деканюлировать до 100% детей, то при полной атрезии органа эффективность оперативного вмешательства снижается до 67% деканюлированных больных (в том числе и после повторных операций) [46]; кроме того, чем короче стенозированный участок, тем результативнее лечение [12]. По мнению B. Benjamin (1993), при сочетанном поражении складкового и подскладкового отделов гортани, особенно при их тотальной облитерации рубцовой тканью, реконструктивные операции достигают успеха приблизительно в 50% случаев.

Литература
  1. Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И., Онуфриева Е. К. и др. Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей // Вестник оторинолар. 1999. № 1. С. 39-41.
  2. Зенгер В. Г., Наседкин А. Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина, 1991. 221 с.
  3. Зенгер В. Г. К вопросу о восстановлении просвета гортани после ее циркулярной резекции с последующей окклюзией и хроническим канюленосительством / Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей / Юбилейный сб. науч. трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов, 24-27 мая 2001 г. (г. Владимир). Москва — Владимир, 2001. С. 193-196.
  4. Петухова Л. И., Солдатский Ю. Л., Быковский В. А., Романов Д. В. Ультразвуковые аспекты диагностики заболеваний гортани у детей младшего возраста // Эхография. 2000. Т. 1. № 3. С. 330-334.
  5. Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Отдаленные результаты эндоскопической СО2 -лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Вестник оторинолар. 1997. № 4. С. 16-19.
  6. Понкратенко А. Д., Солдатский Ю. Л., Нурмухаметов Р. Х. Применение стентов в СО2-лазерной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 80-83.
  7. Руин А. Г. Проблемы деканюляции у детей с хроническим трахеальным канюленосительством при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 20 с.
  8. Савин А. Н. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при рубцовых и паралитических стенозах. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 22 с.
  9. Солдатский Ю. Л., Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Лазерная хирургия постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста // Лазерная медицина. 1999. Т. 3. № 2. C. 18-21.
  10. Фадеева И. А. Гортанно-кардиальные взаимодействия у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 84-89.
  11. Цветков Э. А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4. С. 76-78.
  12. Чирешкин Д. Г., Зенгер В. Г., Онуфриева Е. К., Шустер А. М. Об оптимизации хирургического лечения детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи // Вестник оторинолар. 1991. № 6. С. 47-51.
  13. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. М.: Рапид-Принт. 1994. 144 с.
  14. Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and management //Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993.Vol. 102. № 4. Pt 2. Suppl. 160. 15 p.
  15. Brown O. E., Manning S. C. Microbial flora of the subglottis in intubated pediatric patients // Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. 1996. Vol. 35. № 2. P. 97-105.
  16. Choi S. S., Zalzal G. H. Pitfalls in laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 6. P. 650-653.
  17. Cotton R. T., Myer C. M. 3d, O’Connor D. M., Smith M. E. Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: The single-stage approach // Laryngoscope. 1995. Vol. 105. № 8. Pt. 1. P. 818-821.
  18. Cotton R. T. Management of subglottic stenosis // Otolaryngol. Clin. Norht. Am. 2000. Vol. 33, № 1. P. 111-130.
  19. De Jong A. L., Park A. H., Raveh E., Schwartz M. R., Forte V. Comparsion of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal reconstruction in an animal model // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2000. Vol. 126. № 1. P. 49-53.
  20. Gaissert H. A., Grillo H. C., Mathisen D. J., Wain J. C. Temporary and permanent restoration of airway continuity with the tracheal T tube // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. № 2. P. 600-606.
  21. Grillo H. C. Pediatric tracheal problems // Chest Surg Clin North Am. 1996. Vol. 6. № 4. P. 693-700.
  22. Gustafson L. M., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Acquired total (grade 4) subglottic stenosis in children //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110. № 1. P. 16-19.
  23. Holinger L. D., Lusk R. P., Green C. G. Pediatric laryngology and bronchoesophagology. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997. 402 p.
  24. Keghian J., Lawson G., Orban D., Remacle M. Composite hyoid-sternohyoid interposition graft in the surgical treatment of laryngotracheal stenosis // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 10. P. 542-547.
  25. Lesperance M. M., Zalzal G. H. Laryngotracheal stenosis in children // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 255. № 1. P. 12-17.
  26. McCaffrey T. V. Management of laryngotracheal stenosis on the basis of site and severity // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993. Vol. 109. № 3. Pt 1. P. 468-473.
  27. McGuirt W. F. Jr., Little J. P., Healy G. B. Anterior cricoid split. Use of hyoid as autologous grafting material // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Vol. 123. № 12. P. 1277-1280.
  28. McQueen C. T., Shapiro N. L., Leighton S., Guo X. G., Albert D. M. Single-stage laryngotracheal reconstruction. The Great Ormond experience and guidelines for patient selection // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 3. P. 320-322.
  29. Mehta A. C., Harris R. J., De Boer G. E. Endoscopic management of binign airway stenosis // Clin. Chest. Med. 1995. Vol. 16. № 3. P. 401-413.
  30. Monnier P., Lang F., Savary M. Partial cricotracheal resection for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 11, Pt. 1. P. 961-968.
  31. Morar P., Singh V., Jones A. S., Hughes J., van Saene R. Impact of tracheotomy on colonization and infection of lower airways in children requiring long-term ventilation: a prospective observational cohort study // Chest. 1998. Vol. 113. № 1. P. 77-85.
  32. Myer C. M.3d, Hartley B. E .J. Pediatric laryngotracheal surgery // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1875-1883.
  33. Pereira K. D., Mitchell R. B., Younis R. T., Lazar R. H. Subglottic stenosis complicating cardiac surgery in children // Chest. 1997. Vol. 111. № 6. P. 1769-1772.
  34. Perkins J. A., Inglis A. F. Jr., Richardson M. A. Iatrogenic airway stenosis with reccurrent respiratory papillomatosis // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1998. Vol. 124. № 3. P. 281-287.
  35. Randestad A., Lindholm C. E., Fabian P. Dimensions of the cricoid cartilage and the trachea // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1957-1961.
  36. Richtsmeier W. J., Scher R. L. Telescopic laryngeal and pharyngeal surgery // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997. Vol. 106. № 12. P. 995-1001.
  37. Rimell F. L., Dohar J. E. Endoscopic management of pediatric posterior glottic stenosis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 4. P. 285-290.
  38. Rutter M. J., Link D. T., Liu J. H., Cotton R. T. Laryngotracheal reconstruction and the hidden airway lesion // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1871-1874.
  39. Rutter M. J., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Cricotracheal resection in children // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001. Vol. 127. № 3. P. 289-292.
  40. Silva A. B., Lusk R. P., Muntz H. R. Update on the of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. № 4. P. 343-347.
  41. Stern Y., Willging P. J., Cotton R. T. Use of Montgomery T-tube in laryngotracheal reconstruction in children: is it safe? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 12. P. 1006-1009.
  42. Tostevin P. M., de Bruyn R., Hosni A., Evans J. N. The value of radiological investigations in pre-endoscopic assessment of children with stridor // J. Laryngol. Otol. 1995. Vol. 109. № 9. P. 844-848.
  43. Triglia J. M., Nicollas R., Roman S. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 7. P. 382-385.
  44. Walner D. L., Ouanounou S., Donnelly L. F., Cotton R. T. Utility of radiographs in the pediatric airway obstruction // Ann. Otol. Rhinol .Laryngol. 1999. Vol. 108. № 4. P. 378-383.
  45. Walner D. L., Stern Y., Cotton R.T. Margins of partial cricotracheal resection in children // Laryngoscope. 1999. Vol. 109. № 10. P. 1607-1610.
  46. Ward R. F., Gordon M., Rabkin D., April M. M. Modifications of airway reconstruction in children // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 5. Pt 1. P. 365-369.
  47. Ward R. F., Triglia J. M. Airway growth after cricotracheal resection in a rabbit model and clinical application to the treatment of subglottic stenosis in children // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 5. P. 835-844.
  48. Werkhaven J. A., Beste D. Diagnosis and management of pediatric laryngeal stenosis // Otolaryngol. Clin. North Am. 1995. Vol. 28. № 4. P. 797-808.
  49. Wetmore R. F., Marsh R. R., Thompson M. E., Tom L. W. C. Pediatric tracheotomy: a changing procedure? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. Vol. 108. № 7. Pt 1. P. 695-699.
  50. Zalzal G. H., Choi S. S., Patel K. M. Ideal timing of pediatric laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Vol. 123. № 2. P. 206-208.

Стеноз левого главного бронха при рубцовом пемфигоиде | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Получить помощь с доступом

Институциональный доступ

Доступ к контенту с ограниченным доступом в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту следующими способами:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов.Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с проверкой подлинности IP.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения.

Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

  1. Щелкните Войти через свое учреждение.
  2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа в систему.
  3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Многие общества предлагают своим членам доступ к своим журналам с помощью единого входа между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Из журнала Oxford Academic:

  1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
  2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для своих членов.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные учетные записи Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Институциональная администрация

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью.Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Просмотр ваших зарегистрированных учетных записей

Вы можете одновременно войти в свою личную учетную запись и учетную запись своего учреждения. Щелкните значок учетной записи в левом верхнем углу, чтобы просмотреть учетные записи, в которые вы вошли, и получить доступ к функциям управления учетной записью.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции.Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

Туберкулез желчных путей, вызывающий рубцовый стеноз после пероральной противотуберкулезной терапии (ТБ) билиарных лимфатических узлов, ТБ поджелудочной железы и ТБ желчевыводящих путей встречаются редко.В этой статье мы сообщаем о случае туберкулеза желчных путей, вызывающего механическую желтуху и рубцовый стеноз после пероральной противотуберкулезной терапии.

Клинический случай

Пациентка — 33-летняя женщина филиппинского происхождения. Она поступила с темной мочой, желтыми склерами и недомоганием. Она прожила в Японии 3 года, когда попала в нашу больницу. У ее отца и брата в прошлом был туберкулез легких. В прошлом она не лечилась от туберкулеза. Когда она обратилась к местному врачу в мае 1998 г. по поводу симптомов потемнения мочи и пожелтения склер, у нее была обнаружена легкая печеночная дисфункция, и поэтому она была направлена ​​в нашу больницу с подозрением на острый гепатит.Вирусный, лекарственный и аутоиммунный гепатит были исключены, и ее лечили с осторожностью амбулаторно. Затем УЗИ брюшной полости выявило расширение внутрипеченочных желчных протоков и множественные внутрипеченочные гиподенсивные зоны, и в феврале 1999 г. пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования. При поступлении: рост 154 см, вес 54 кг, температура тела 36,4°C. Артериальное давление 112/62 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 64 уд/мин, ритм синусовый.Конъюнктива не была анемичной или желтушной. Поверхностные лимфатические узлы не пальпировались. Живот плоский и мягкий. Печень, селезенка или образования не пальпировались без боли или болезненности в животе. Общий анализ крови показал, что у нее анемия легкой степени (117 мг/л; норма: 125-170 мг/л) и повышенная скорость оседания эритроцитов (66 мм/ч; норма: <10 мм/ч). Биохимия сыворотки показала повышенный уровень билиарного фермента γ-глутамилтранспептидазы (201 МЕ/л; норма: 12-70 МЕ/л). Онкомаркеры CA19-9 (100 МЕ/л; норма: <37 МЕ/л) и PIVKA-II (43 ЕД/л; норма: <10 ЕД/л) были повышены.Ультрасонография брюшной полости (УЗИ) показала, что паренхима печени однородна и слегка гипертрофирована, с расширением внутрипеченочных протоков и множественными гипоэхогенными образованиями (рис. 1А и В). Компьютерная томография (КТ) брюшной полости подтвердила расширение внутрипеченочных протоков и множественные гиподенсивные образования в печени, некоторые с микрокальцификациями. Ранние контрастные изображения показали небольшое усиление периферии поражений, в то время как изображения поздней фазы показали неравномерное усиление периферических и центральных областей.Лимфаденопатия наблюдалась как в воротах печени, так и в месте отхождения селезеночной артерии (рис. 2А-С). Внутрипротоковая ультрасонография (IDUS) показала массы мягких тканей в воротах печени печеночного протока (рис. 3А) и периферическое утолщение общего печеночного протока (рис. 3В). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показала, что общий печеночный проток был сужен на участке 2 см, а печеночные протоки были сгруппированы и неравномерны в воротах печени со стриктурами питающих ветвей из каждого отдела печени (рис. 4А и В). ).Гистопатологическое исследование образцов эндоскопической биопсии из общего печеночного протока в воротах печени выявило гранулемы с эпителиоидными клетками (рис. 5А), в то время как образец биопсии из массы печени показал очень легкую атрофию и выраженное расширение печеночных синусов с большими очагами казеозной некроз, окруженный эпителиоидной гранулемой (рис. 5В). Повторная цитодиагностика желчи не показала малигнизации. Холангиография показала нерегулярные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков.Таким образом, в основном подозревались вторичные опухоли печени от злокачественной неоплазии, но биопсия и цитодиагностика желчи не показали злокачественности. Тогда дифференциальный диагноз может включать первичный билиарный склероз (ПСХ), лекарственный холестаз и ВИЧ-ассоциированную холангиопатию. Уровень ЩФ в сыворотке был в норме, без явных повышений активности печеночных ферментов. Также не повышались сывороточные антимитохондриальные антитела и периферические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и антитела к гладким мышцам. Симптомов воспалительного заболевания кишечника, в частности язвенного колита, не было.Она не принимала лекарств, и ее сыворотка на ВИЧ была отрицательной. Результаты биопсии казеозного некроза и эпителиоидных гранулем, а также подтвержденная полимеразной цепной реакцией желчи (ПЦР) палочки туберкулеза привели к диагнозу билиарного ТБ. Туберкулиновая проба также была резко положительной. Тройная противотуберкулезная терапия, включающая 400 мг изониазида (INH) в день, 750 мг этамбутола (EB) в день и 450 мг рифампицина (RIF) в день, проводилась в течение 7 мес. Микробиологическое излечение было подтверждено в октябре 1999 г.: мокрота, желудочный сок, желчь и фекалии были отрицательными на Mycobacterium tuberculosis .В декабре 2000 г., через 14 мес после окончания противотуберкулезного лечения, у больного повысилась температура, появилась желтуха. Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ) продемонстрировала рубцовый стеноз общего печеночного протока в воротах печени. Из-за плотной стриктуры ворот печени и сужения многих внутрипеченочных желчных протоков от транспапиллярной установки стента отказались и вместо этого выполнили чрескожное чреспеченочное дренирование желчи (ЧТДЖ) (рис. 6А). Хотя впоследствии она испытала повторные приступы лихорадки и желтухи из-за восходящего холангита, стеноз постепенно улучшился, и в июле 2001 г. была достигнута фистулезизация (рис. 6В).К февралю 2003 г. для установки трубки эндоскопического билиарного дренажа (EBD) требовалось всего два катетера 7 Fr (рис. 6C). Два года спустя (в январе 2005 г.) в результате очередного приступа холангита у пациента была лихорадка, но не желтуха, а стенозы не были обнаружены на ERC (рис. 6D), поэтому трубки EBD были удалены. В апреле того же года у нее появились желчные камни, которые раньше не выявлялись. Однако на момент написания этой статьи трубка EBD была повторно установлена, и последующее наблюдение продолжалось.

Рисунок 1. Данные УЗИ печени. A: Расширение внутрипеченочных протоков и гипоэхогенное образование в правом нижнем переднем сегменте; B: Неоднородная масса во внутреннем левом сегменте.

Рисунок 2. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости. A: Простые КТ-изображения показывают расширение внутрипеченочных протоков, микрокальцинаты и множественные гиподенсивные поражения печени; B: Контрастное КТ-изображение (ранняя фаза) показывает четко очерченные очаги гиподенсии; C: На поздней КТ-изображении видны слегка усиленные очаги гиподенсии.

Рисунок 3 Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ). A: Массы мягких тканей у ворот печени печеночного протока; B: Окружное утолщение общего печеночного протока.

Рисунок 4 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. A: Общий печеночный желчный проток сужен на участке 2 см, выявлены стриктуры и неровности печеночного желчного протока у ворот печени; B: Печеночные протоки в воротах печени были скоплены со стриктурами питающих ветвей из каждого отдела печени.

Рисунок 5 Гистологические данные образца биопсии, окрашенного HE. A: Микрофотография образца эндоскопической биопсии общего печеночного протока, показывающая гранулемы с эпителиоидными клетками; B: Микрофотография образца биопсии гипоэхогенного образования в печени, показывающая очаговый казеозный некроз, окруженный гранулемой.

Рисунок 6 ERC после противотуберкулезной терапии, показывающий выраженную неравномерность печеночных протоков и стриктуры общего печеночного протока. A: трубки PTBD были введены через ветви B8 и B3; B: трубка PTBD из ветви B5 была введена в общий желчный проток; C: трубки EBD были введены в обе доли печени; D: Реканализованы стриктуры печеночных протоков.

ОБСУЖДЕНИЕ

Доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей делятся на две этиологические группы: травматические (послеоперационные, тупые или проникающие ранения) и нетравматические (склерозирующий холангит, рецидивирующий пиогенный холангит, хронический панкреатит, синдром Мириззи).Место и количество стриктур зависят от причины. Туберкулез является редкой причиной обструкции желчевыводящих путей. Гепатобилиарный туберкулез может быть обусловлен тремя путями: распространением казеозного материала из портальных трактов в желчные протоки (чаще всего), вторичным туберкулезным перипортальным аденитом, связанным с воспалением, и распространением казеозного материала через фатерову ампулу и восхождением по общему желчному пути. канал. Гепатобилиарный ТБ можно разделить на 3 типа: милиарный печеночный ТБ, печеночная туберкулема и билиарный ТБ [1].Большинство из них относится к милиарному типу туберкулеза. Туберкулома печени, требующая дифференциации от гепатомы, встречается относительно редко. Билиарный ТБ встречается еще реже, и в Японии не было зарегистрировано ни одного случая билиарного ТБ, вызывающего механическую желтуху из-за билиарного стеноза. Поиск в Pub Med статей, опубликованных после 1985 г., выявил 16 зарегистрированных случаев билиарного ТБ, вызывающего механическую желтуху [2-13] (таблица 1). В каждом случае на ERC был обнаружен нерегулярный стеноз одного или нескольких желчных протоков, эти данные значительно отличались от таковых при туберкулезе билиарных лимфатических узлов или туберкулезе поджелудочной железы, где механическая желтуха вызвана экстрамуральной компрессией общего желчного протока. КБР).Дифференцировать злокачественную неоплазию часто было крайне сложно, и в 11 из 16 случаев лапаротомия была выполнена без исключения злокачественного новообразования, а дооперационный диагноз туберкулеза был поставлен с помощью биопсии или ПЦР только в 5 случаях. В 1 случае, несмотря на установленный диагноз туберкулеза, потребовалась холедоходуоденостомия из-за множественных стриктур. В 2 случаях осложнились желчнокаменной болезнью, в этих же случаях после медикаментозного лечения возник рубцовый рестеноз. Желчные протоки могли быть серьезно повреждены повторяющимися воспалительными реакциями и необратимо рубцевались.В одном случае наблюдалась поствоспалительная стриктура в течение почти 2 лет [6], а в одном случае потребовалась замена стента каждые 6 мес [10]. И только 2 случая были с радиологическими признаками туберкулеза легких и один случай с кальцинозом печени, поэтому туберкулез необходимо учитывать при дифференциальной диагностике любой обструкции желчевыводящих путей, особенно у пациентов из районов, где распространен туберкулез.

Таблица 1. Резюме 16 предыдущих случаев и нашего случая туберкулезной билиарной стриктуры.

5 Возраст

5

4

5 сайт
5 Гепатикоеюностомия

14

1
лечение

4

5 результат
ссылки / Нация
1 30 M CBD CCC Лапаротомия замороженные секции T-Tube Gupta et al [2] / Индия
2 78 F F Множественные Бактериальный Cholangitis Лапаротомия замороженные секции Лапароскопическая холецистэктомия Умерла от Sepsis Abascal et al [3] / Испания
3 46 F CHD CCC Лапаротомный замороженный срез PTBD, Хирургический обход был заброшен Post Anti-Tb Терапия, легкий кальцификация Fan et al [4] / Гонконг, Китай
4 38 м CBD CCC Лапаротомия замороженная секция T-Tube T-TUBE RATANARAPEE et al [5] / Thai
5 9 F CHD Bile Cytology EBD (PL, металл) Билиарные камни, рестеноз Neger et al [6] / USA
6 40111 6 м CBD CCC Лапаротомия замороженного сечения Hepathojejunostomy Beera et al [ 7]/Индия
7 45 F CBD CCC Лапаротомия, замороженные срезы 14 Valeja et al [8] / Индия [8] / Индия
8 70111 8 70114 M CBD, CHD CCC Культура биопсии пахового лимфатического узла ERBD (отказано в эксплуатации) TB Терапия, легкий кальцификация Hikkey et al [9] / Ireland
9 9 м CBD CT управляемый FNAB EBD Restenosis

4
KOK et al [10] / Brunei
9 F HD CHD, HD Bile Cytology Leb Cholangiojejunostomy KOK et al / Brunei

4
11 60114 F CBD CCC Лапаротомия замороженных срезов Открытое биллиарное стентирование Kok et al /Бруней
0 9 4 44 44 F CHD CCC Лапаротомии замороженные секции Hepaticojejunostomy Hepaticojejunostomy KOK et al / Brunei

4
13 3 9 F CHD CCC Лапаротомии замороженные секции Hepaticojejunostomy YEA et al [11] / Taiwan, China 14 70111 HD M HD PTBD Billroth II Reconstruction YEA et al / Тайвань, Китай
15 58 M M CCC Ткань, полученные через PTBD PTBD (металл) Tipe Et al [12]/Турция
16 66 M CBD, RHD CCC 90 114 Лапаротомия замороженная секция T-Tube, PTCD Post Anti TB Терапия Prasad et al [13] / Индия
17 17 F CHD PCR Bile PTBD, EBD Легочная кальцификация, желчные камни, рестеноз Наш случай/Япония

Туберкулез желчевыводящих путей — это состояние, не имеющее специфических клинических проявлений и обычно диагностируемое с помощью биопсии или обнаружения туберкулезных бацилл.Уровень обнаружения через культуру составляет 0%-10%[14]. Однако, даже если эпителиоидные гранулемы идентифицированы, важно дифференцировать их от таких состояний, как саркоидоз печени или воспалительное заболевание кишечника. Саркоидные гранулемы сходны с туберкулёзными гранулёмами, хотя в прежних типах инородных тел помимо гигантских клеток Лангханса видны гигантские клетки, а очаги некроза встречаются редко. В этом случае кислотоустойчивые бациллы не были обнаружены при посеве или микроскопии, а Mycobacterium tuberculosis были обнаружены только при ПЦР-тестировании желчи.Поскольку ПЦР-тестирование на Mycobacterium tuberculosis чрезвычайно чувствительно, его следует использовать широко. Хотя благоприятные результаты могут быть достигнуты медикаментозной терапией с повторным стентированием желчных протоков, требуется длительное наблюдение из-за риска постлечебного рубцового стеноза.

PRIME PubMed | [Причины смерти при рубцовой непроходимости пищевода]

Реферат

Представлен анализ причин смерти 85 больных с рубцовой непроходимостью пищевода после химических ожогов.Среди них наиболее часто встречались гнойные осложнения: медиастинит, перитонит, аспирационные пневмонии. Они развивались при обострении хронического эзофагита, травме стенки пищевода инструментальными вмешательствами и вследствие некроза трансплантатов или несостоятельности швов созданных гастроэнтеростомий при пластике пищевода или экстирпации пищевода. Раннее применение промывания средостения с аспирацией его содержимого приводило к отграничению гнойных очагов и фиброзированию их стенок.При отдаленных промежутках пластики пищевода важной среди причин смерти была непроходимость трансплантатов из кожи и тонкой кишки, возникающая при обширном спаечном процессе независимо от локализации трансплантата и сопровождающаяся выраженными электролитными нарушениями.

Цитирование

Сапожников М.А. «Причины смерти при рубцовой непроходимости пищевода». Архив патологии, том. 44, нет. 1, 1982, стр. 59-63.

Сапожников М.А. [Причины смерти при рубцовой непроходимости пищевода]. Арх Патол . 1982;44(1):59-63.

Сапожников М.А. (1982). [Причины смерти при рубцовой непроходимости пищевода]. Архив патологии , 44 (1), 59-63.

Сапожников М.А. [Причины смерти при рубцовой непроходимости пищевода]. Арх Патол. 1982;44(1):59-63. PubMed PMID: 7065925.

TY — JOUR Т1 — [Причины смерти при рубцовой непроходимости пищевода]. А1 — Сапожников М А, PY — 1/1/1982/опубликовано PY — 1982/1/1/медлайн PY — 1982/1/1/антрез СП — 59 ЭП — 63 JF — Архив патологии Джо — Арх Патол ВЛ — 44 ИС — 1 N2 — Представлен анализ причин смерти 85 больных с рубцовой непроходимостью пищевода после химических ожогов.Среди них наиболее часто встречались гнойные осложнения: медиастинит, перитонит, аспирационные пневмонии. Они развивались при обострении хронического эзофагита, травме стенки пищевода инструментальными вмешательствами и вследствие некроза трансплантатов или несостоятельности швов созданных гастроэнтеростомий при пластике пищевода или экстирпации пищевода. Раннее применение промывания средостения с аспирацией его содержимого приводило к отграничению гнойных очагов и фиброзированию их стенок.При отдаленных промежутках пластики пищевода важной среди причин смерти была непроходимость трансплантатов из кожи и тонкой кишки, возникающая при обширном спаечном процессе независимо от локализации трансплантата и сопровождающаяся выраженными электролитными нарушениями. СН — 0004-1955 УР — https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/7065925/[причины_смерти_в_рубцовой_обструкции_пищевода]_ L2 — https://medlineplus.gov/endoflifeissues.html ДБ — ПРАЙМ ДП — Свободная медицина Скорая помощь —

Что такое стеноз? — Ларингопедия

Аномальное сужение прохода в теле.В нашей практике стеноз обычно относится к сужению дыхательного пути, например, к сужению голосовой, подскладочной или трахеальной областей.

Стеноз дыхательных путей может быть результатом длительной эндотрахеальной интубации, внешней травмы, такой как огнестрельное ранение, размозжение или трахеотомия, воспалительного или аутоиммунного процесса, хирургической резекции части дыхательных путей по поводу опухоли или других причин. Лица со стенозом дыхательных путей отметят снижение способности к физической нагрузке. Часто клиницист слышит шумное дыхание на вдохе, особенно когда пациента просят быстро наполнить легкие.Стеноз пищевода вызывает симптомы затруднения при глотании твердой пищи в большей степени, чем жидкости.


Фото стеноза:

Стеноз трахеи

Подсвязочный стеноз до и после дилатации

Стеноз трахеи

Стеноз и коллапс трахеи

Стеноз трахеи вследствие гранулематоза формы Фрусте Вегенера

Подсвязочный/трахеальный стеноз

Гипофарингеальный стеноз

Подсвязочный стеноз, обусловленный гранулематозом Вегенера

Подсвязочный стеноз до и после дилатации

Стеноз дыхательных путей, вызванный гранулематозом Вегенера, до и после расширения

Стеноз трахеи до и после резекции трахеи и первичного реанастомоза

Дилатация при постлучевом стенозе гортани

Деформация и стеноз трахеи до и после операции

Стеноз после интубации

Серповидноклеточная анемия и стеноз гортани

Грануляция подсвязочного пространства и искривление воздушного потока

Офисная хирургия, когда общая анестезия слишком рискованна

Результат расщепления перстневидного хряща у взрослых

Окончатая трахеостомическая трубка позволяет озвучивать при стенозе

Стеноз гортани и трахеи до и после крикотрахеальной резекции и реанастомоза

Стеноз до и после расширения для Forme Fruste Wegener’s

Иногда при стенозе лучше использовать низкотехнологичный подход

Кто знал…? Многих таких травм никогда не находят

Стеноз на двух уровнях: надгортанном и голосовом

Влияние прогрессирующего лучевого фиброза на гортань и решение некоторых из них

Трахеальная красная сельдь; Настоящим виновником является крикофарингеальный спазм

Другой подход к воспалительному стенозу трахеи

Мотивированное обследование дыхательных путей позволяет избежать дальнейшей операции

Glottic Web Management без киля

Нюансы повреждения эндотрахеальной трубки

Эта женщина с сопутствующими заболеваниями высокого риска диабетом и ожирением более месяца находилась на ИВЛ в отделении интенсивной терапии по поводу легочных осложнений инфекции Covid-19.У нее была установлена ​​оротрахеальная трубка на 3,5 недели, а затем была установлена ​​трахеотомическая трубка. Теперь, во время ее первого визита год спустя, она по-прежнему зависит от трахеотомии, и ей сказали, что у нее двусторонний паралич голосовых связок (опровергнутый в следующей серии фотографий).

В данном случае планируется задняя комиссуропластика с последующей установкой трахеостомической трубки меньшего размера и пробной закупоркой. Если подключение в течение дня допустимо, ей потребуется исследование сна с подключением на ночь, учитывая трахеомаляцию и ее ожирение.

Травма дыхательной трубки, но не паралич голосовых связок

Эта женщина средних лет в подростковом возрасте серьезно пострадала в автокатастрофе. Восстановление включало длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и вентиляцию легких через дыхательную (эндотрахеальную) трубку в течение нескольких недель до трахеотомии. Пятнадцать лет назад мне сделали заднюю комиссуропластику слева. У нее была сильная одышка перед этой процедурой, и она сказала, что улучшение было таким, что она могла замечательно выполнять большинство повседневных дел в течение многих лет.Хотя по-прежнему намного лучше, чем до задней комиссуропластики, в последние несколько лет она чувствует себя немного более ограниченной и теперь хочет провести еще одну аналогичную операцию по расширению дыхательных путей. Говорящий голос может легко сойти за нормальный, хотя иногда она считает его немного грубым.


Видео стеноза:

Стеноз трахеи: до и после
В этом видео закупорка трахеи (трахеи) вызывает одышку до тех пор, пока суженный сегмент не будет удален.Вы увидите виды трахеи до и после хирургического вмешательства.

Постлучевой стеноз гортани
Люди с раком гортани или глотки (голосового аппарата или глотки) часто проходят лучевую терапию как часть схемы лечения. Редким осложнением является стеноз (сужение, рубцевание) входа в верхнюю часть пищевода на стыке глотки и пищевода. В этом видео показан пример такого расстройства.

Лечение идиопатического подсвязочного стеноза у взрослых с помощью CO2-лазера и баллонной дилатации

Авторы: Майкл М.Джонс III и Бенджамин Энтони

Пациентка, 53 года, с идиопатическим подсвязочным стенозом и давним рубцеванием правой голосовой связки в анамнезе, которая ранее лечилась эндоскопически в операционной и в кабинете с помощью инъекций стероидов. Она возвращается в операционную для запланированного эндоскопического лечения CO2-лазером, инъекции депо-медрола (не показано), баллонной дилатации и аппликации митомицина С (не показано).

DOI: http://dx.doi.org/10.17797/p7s4gn9n20

Редактор нанят: Майкл М.Джонс, III, MD

Процедура

1. Индукция маски достигнута. 2. Введен микроларингоскоп Ossoff-Pilling, пациент подвешен, начата струйная вентиляция легких. 3. Используя операционный микроскоп и CO2-лазер AcuBlade, освободите разрезы, сделанные под углом 12°? часы, 1 час и 4 часа с клиновидной резекцией на 4 часа? Часы. 4. Депо-Медрол вводят в окружающие ткани (не показано). 5. Аккларентный 16-миллиметровый баллон расширялся в течение 60 секунд.6. Митомицин С 0,4 мг/мл, применяемый местно в течение 2 минут (не показано).

Показания

Идиопатический подсвязочный стеноз у взрослых

Противопоказания

Неспособность переносить общую анестезию или адекватную оксигенацию/вентиляцию через лицевую маску и струйную вентиляцию. Лекарственная аллергия на лечение.

Настройка

Масочная вентиляция, микроларингоскоп Ossoff Pilling, подвесной кронштейн, операционный микроскоп, CO2-лазер AcuBlade, игла для инъекций в гортань с депо-медролом, эндоскопический баллон Acclarent 16 мм и Митомицин С.

Предоперационное обследование

Предшествующая визуализация объема и радиологическая визуализация поперечного сечения.Клинические и/или лабораторные анализы для исключения гранулематоза с полиангитом и клиническая оценка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Анатомия и достопримечательности

Подвесная микроларингоскопия для выявления голосовых дыхательных путей и выявления стеноза подсвязочного пространства. Ограничьте лечение сужением подсвязочного пространства, не воздействуя лазерной энергией непосредственно на стенку трахеи или экстралюминально.

Преимущества/Недостатки

Хорошо переносится без внешнего рубца, но стеноз подсвязочного пространства может рецидивировать.

Осложнения/риски

Ородентальная травма, повреждение трахеи, перфорация пищевода, лазерное поражение (в том числе глаз и кожи), пневмоторакс, побочная реакция на лекарство, боль, кровотечение, инфекция, рубцевание, неудача предполагаемой процедуры, рецидив подскладочного стеноза, потеря проходимости дыхательных путей, смерть.

Раскрытие конфликтов

Ородентальная травма, повреждение трахеи, перфорация пищевода, лазерное поражение (в том числе глаз и кожи), пневмоторакс, побочная реакция на лекарство, боль, кровотечение, инфекция, рубцевание, неудача предполагаемой процедуры, рецидив подскладочного стеноза, потеря проходимости дыхательных путей, смерть.

Благодарности

Н/Д

ссылки

Н/Д

Адгезиолиз стенозированного спинного мозга

Адгезиолиз стенозированного спинного мозга

Поясничный фораминальный стеноз является важным патологическим состоянием, которое необходимо выявить у пациента, проходящего лечение по поводу корешковых симптомов.В этом обновлении рассматриваются анатомия, клиническая картина, нейрорадиографическая оценка и лечение патологии, расположенной в межпозвонковом отверстии. Пациенты со значительными болями в ногах, рефрактерными к консервативному лечению и соответствием между продемонстрированной областью стеноза и корешковыми симптомами и признаками, являются кандидатами на обсуждаемые декомпрессивные процедуры. Также рассматривается роль артродеза и спинального инструментария в лечении фораминального стеноза.

Чрескожный адгезиолизис — это процедура, которая может принести облегчение пациентам, которые не ответили на эпидуральную анестезию, физиотерапию или лекарства.Чрескожный адгезиолизис также называют процедурой Раца, в честь Габора Раца, доктора медицины, который ее разработал. Это амбулаторная процедура, похожая на эпидуральную анестезию, с точки зрения человека, которому проводится процедура. Адгезиолиз хорошо переносится, и пациенты в возрасте от восьмидесяти до девяноста лет могут безопасно его делать. Цель состоит в том, чтобы разрушить любые рубцы, которые могут возникнуть в эпидуральном пространстве. Рубцевание может возникнуть в результате хирургического вмешательства или просто из-за старения позвоночника. В эпидуральном пространстве много вен, и по мере развития артрита эти вены могут разрываться и вызывать крошечные кровотечения.Каждая маленькая слеза и кровотечение сами по себе не имеют значения. Однако со временем они могут вызвать рубцевание, которое может препятствовать перемещению нервов или твердой мозговой оболочки. Это рубцевание может возникать либо вокруг нервного корешка, либо оно может прикреплять твердую мозговую оболочку, оболочку, которая удерживает спинномозговую жидкость на месте, к оболочке позвоночного канала. Нервы могут быть связаны, или вены могут вздуться, давя на нервы. В любом случае, нерв или твердая мозговая оболочка могут вызывать боль.

Что мы делаем при эпидуральном адгезиолизисе, так это пытаемся разрушить это рубцевание.Первое, что мы хотим сделать, это подтвердить наличие рубцов. Это можно сделать на МРТ, с контрастом. Мы также можем показать спайки, глядя на поток красителя, когда делаем эпидуральную анестезию. Рубцы вызовут область, где краска не будет течь. Если в части эпидурального пространства есть рубцы, которые могут вызывать боль, хорошим вариантом будет процедура адгезиолизиса.

В зону рубцевания вводят специальный пружинный катетер. Этот катетер достаточно мягкий, чтобы не повредить нерв.Он достаточно прочный, чтобы им можно было управлять, и, поскольку в нем есть проволочная пружина, очень маловероятно, что его можно будет разрезать. Сначала мы вводим немного красителя, чтобы подтвердить наличие рубцов. Затем мы используем этот катетер для механического лизиса спаек, разрушая рубцы. Затем мы вводим больше красителя, чтобы показать, что у нас есть краситель там, где он раньше не попадал, и что рубцы уменьшились. Обычно остаются некоторые остаточные рубцы, поэтому мы затем вводим местный анестетик, стероид и физиологический раствор (соленую воду, точно такую ​​же, как соленая вода, которая есть в нашем теле.) У вас может быть солевой раствор, который точно такой же, как у нас в организме, или вы можете получить более концентрированную форму солевого раствора, 10% гипертонический солевой раствор, который расширяется в одиннадцать раз и оказывает большее давление на оставшийся рубец. Иногда мы используем фермент под названием гиалуронидаза, чтобы способствовать распространению жидкости, хотя гиалуронидаза действует только на нормальные ткани и сама по себе не разрушает рубцы.

Все компоненты адгезиолизиса помогают расщепить рубец изнутри. Еще один способ расщепить шрам — потянуть за нерв, как за веревку.Для этого мы попросим вас сделать несколько упражнений дома. К ним относятся подтягивание коленей к груди и поднятие ног прямо в воздух, а затем их расставление внутрь и наружу. Таким образом, мы используем все возможные инструменты, чтобы разрушить рубец, механически разрушив его с помощью катетера, используя жидкости, чтобы открыть пространство, и используя движение самих нервов, чтобы освободить нервы.

Вы можете вернуться к своим обычным делам на следующий день после процедуры.

Адгезиолизис, как правило, безопасная процедура.Как и при любой процедуре, у вас может быть локальный дискомфорт, инфекция или гематома. Если используется гипертонический раствор, мы очень тщательно следим за тем, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Вы получите полное обсуждение процедуры и рисков до процедуры.

Имеются доказательства высокого качества, свидетельствующие о том, что адгезиолиз работает у пациентов, перенесших операции на поясничном отделе позвоночника и страдающих спинальным стенозом или протрузией диска. Недавно было проведено превосходное рандомизированное исследование четырех центров в Германии, в котором они сравнивали адгезиолизис с плацебо, при этом адгезиолизис оказался очень эффективным.

       

Рубцовая алопеция · Bauman Medical

Опубликовано на 3 июня 2016 г.

Что такое рубцовая алопеция?

Рубцовая алопеция или «рубцовая алопеция» — это общий медицинский термин для группы необычных типов алопеции, которые полностью уничтожают волосяные фолликулы и заменяют их рубцовой тканью. Волосяные фолликулы, которые замещаются рубцовой тканью, становятся необратимо поврежденными и непоправимыми.В Bauman Medical доктора Алана Баумана часто просят обследовать и лечить пациентов с рубцовой алопецией.

Рубцовая алопеция может быть вызвана травмой и повреждением кожи головы в результате ожогов, операции или сильного воспаления. Воспаление, которое вызывает рубцовую алопецию, может быть медленным и незаметным с течением времени, вызывая медленную прогрессирующую потерю густоты и объема волос. В других случаях воспаление может быть симптоматическим и тяжелым – болезненный зуд, покраснение, изменение пигментации, шелушение, дренирующие пустулы и т.д.– что приводит к быстрой потере покрытия волос и кожи головы. Это может повлиять на обоих полов и людей всех возрастов.

Некоторые из наиболее распространенных причин рубцовой алопеции из-за небольших шрамов, оставшихся после операций, таких как подтяжка лица, подтяжка бровей, удаление рака, MOHS и даже нейрохирургия, возникают предсказуемым образом после завершения заживления и часто легко лечатся с помощью трансплантации волос. (Шрамовая ткань не отрастит волосы сама по себе, но трансплантированные фолликулы могут выжить, если используется осторожная техника и есть надлежащий приток крови к рубцовой области.) В некоторых этнических группах, таких как афроамериканцы, считается, что центральная центробежная рубцовая алопеция или CCCA вызывается укладкой «горячей расческой» с химическими средствами и теплом. Пациента CCCA иногда можно лечить медикаментозно, хирургически или с помощью CNC Cranial Hair & Scalp Prosthetic Italian System замены волос. Для пациентов с подозрением на рубцовую алопецию важно пройти полную медицинскую оценку волос и кожи головы сертифицированным врачом по восстановлению волос, таким как доктор Алан Бауман.

Травмы, вызванные ожогами или другими катастрофическими повреждениями кожи головы, труднее лечить с помощью пересадки волос, если имеются значительные нарушения архитектуры и сосудистой сети кожи или если поражены большие площади. В этих случаях, которые не полностью поддаются пересадке, может потребоваться комбинация нехирургических вариантов замены волос вместе с трансплантацией или вместо нее.

«Активная» рубцовая алопеция и воспаление

Пациенты с прогрессирующей визуально активной рубцовой алопецией или подтвержденным биопсией активным воспалением, вызывающим выпадение волос, представляют сложную клиническую картину для лечащих врачей, поскольку отсутствует консенсус в отношении надлежащих протоколов лечения.Медикаментозное лечение может быть использовано для замедления или остановки активного воспаления, а также для его замедления, усиления и защиты слабых или подверженных риску фолликулов.

Рубцовая алопеция и пересадка волос

В прошлом хирурги по пересадке волос часто неохотно пересаживали пациентов с рубцовой алопецией. Тем не менее, недавние достижения в малоинвазивной хирургии по пересадке волос, деликатные микрохирургические методы восстановления рубцов, ускорители заживления и сложные схемы ухода за послеоперационными ранами стимулировали увеличение количества успешных «тестовых» трансплантаций у многих пациентов с рубцовой алопецией и последующих более крупных сеансов трансплантации для коррекции. косметический дефицит покрытия кожи головы.

Риск трансплантации при воспалительных типах рубцовой алопеции включает возможность реактивации состояния и «приступа» плюс возможную потерю пересаженных волос.

Системы замещения волос и протезы волос/кожи головы при рубцовой алопеции

Для пациентов с дефектами кожи головы с большой площадью поверхности новые технологические достижения в области медицинских волос и протезов кожи головы делают замену волос естественным и жизнеспособным вариантом для пациентов с рубцовой алопецией.Например, технология 3D-печати, использованная при производстве системы замены волос «CNC» от ​​CRLAB, позволяет создать идеально подогнанный полимерный «второй скальп», в который имплантируют человеческий волос. После имплантации десятков тысяч волосяных волокон, точно соответствующих характеристикам пациента (желаемой длине, цвету, изгибу и т. д.), протез с ЧПУ прикрепляется к коже головы пациента с помощью медицинского клея, одобренного FDA. Резкое восстановление полной головы из высококачественных необработанных человеческих волос меняет жизнь пациентов с рубцовой алопецией, предоставляя свободу образа жизни и деятельности, недостижимую с традиционными париками, плетениями и шиньонами.

Свяжитесь с Bauman Medical, чтобы узнать больше об отмеченной наградами системе замены волос с ЧПУ и послушать пациентов, чья жизнь изменилась. Протез волос и кожи головы, напечатанный на 3D-принтере с ЧПУ, представляет собой усовершенствованную систему замены волос медицинского уровня, в которой используются необработанные человеческие волосы высочайшего качества, имплантированные в воздухопроницаемую полимерную «вторую кожу» или «второй скальп», что обеспечивает непревзойденный уровень естественность, красота и неограниченная активность.

Посмотрите видео о восстановлении волос у пациента с рубцовой алопецией Айвори, страдающего CCCA и тракционной алопецией

.

 

Если у вас или у кого-то из ваших знакомых есть выпадение волос, истончение волос, облысение или проблемы с бровями/ресницами, нажмите, чтобы начать удаленную виртуальную консультацию ИЛИ личную консультацию в офисе с доктором Дж.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.