Пвс диагноз что это: Плосковальгусная детская стопа

alexxlab Разное

Содержание

Плосковальгусная детская стопа

Плосковальгусная детская стопа.

Плосковальгусная стопа (ПВС) – это состояние стопы при котором наблюдается вальгус пятки и среднего отдела стопы, опущение продольного свода стопы, избыточная пронация стопы, т.е. когда наружный край стопы приподнят. Кроме этого не редко может наблюдаться эквинус стопы разной степени выраженности. И все это сочетается с повышенной эластичностью суставов стопы.

В русскоязычной литературе можно встретить еще такие понятия как вальгусная стопа, вялая стопа, слабая стопа, коллабирующая стопа, гипермобильная стопа, расслабленная стопа, пронированная стопа. В заграничной литературе данное состояние чаще всего трактуется как «Flexible flatfoot», что дословно означает гипермобильная или расслабленная стопа.

Сразу надо сказать, что для маленького ребенка данное состояние стопы не считается патологией. Плосковальгусная стопа это вариант нормальной стопы, так как мышцы и суставы развиты правильно.

Практически все дети рождаются со сниженным сводом стопы. С ростом ребенка происходит развитие структур стопы. У некоторых детей свод стопы может начинать формироваться после 5-ти летнего возраста.

Причины формирования ПВС стопы разнообразны. Можно выделить общие и локальные факторы. Общий фактор это наследственность, а именно врожденная особенность строения соединительной ткани или по другому дисплазия. При дисплазии соединительной ткани связочный аппарат более эластичен и хуже противостоит постоянно повышающимся нагрузкам.

К локальным факторам относят:

  • Избыточную массу тела
  • Раннее начало ходьбы
  • Мышечный дисбаланс, превалирование наружной группы мышц над внутренней
  • Укорочение ахиллова сухожилия и эквинус стопы
  • Антеторсия проксимального отдела бедренной кости
  • Избыточный вальгус в коленных суставах
  • Растяжение и ослабление подошвенного апоневроза

Степень выраженности ПВС зависит от сочетания общего и количества локальных факторов. Чем их больше, тем выраженнее изменения и тем труднее получать положительный эффект от лечения.

Почему начинает формироваться ПВС? фоном для развития плосковальгусной стопы у ребенка является увеличение нагрузки на конечности связанное с освоением ходьбы. Выраженность функциональных нарушений зависит от наличия, количества и локализации слабых связок на стопе. Слабые связки препятствуют самостоятельному разрешению физиологического плоскостопия и правильному формированию продольного свода стопы с ее ростом. Слабые связки не способны удержать кости стопы в виде единой арочной структуры, которая в состоянии противостоять действию веса тела. Так же слабые связки и растянутый подошвенный апоневроз не могут оказать сопротивление действию реакции опоры и стабилизировать таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Таранная ладьевидная и медиальная клиновидная кости опускаются в подошвенном направлении. Низкое положение костей с внутренней поверхности стопы способствует поднятию (эверсии) наружного края стопы а так же к эверсии заднего отдела стопы. Возникает растяжение мышц по внутренней поверхности голени и сокращение мышц наружной поверхности – мышечный дисбаланс. Усиление тонуса наружной группы мышц увеличивает вальгус пятки, тем самым способствуя латеральному смещению ахиллова сухожилия и изменению вектора тяги трехглавой мышцы. Трехглавая мышца начинает работать совместно с наружными (малоберцовыми) мышцами усугубляя пронацию стопы.

Симптомы:

  • Вальгус пятки более 5°
  • Отсутствие признаков продольного свода стопы, внутренний край стопы касается поверхности
  • Контурирование ладьевидной кости по внутренней поверхности стопы
  • Наружный край стопы приподнят
  • Снижение физической активности ребенка, жалобы на усталость

Болевые ощущения в стопах у детей 2-3 лет как правило отсутствуют. Могут начать появляться в более старшем возрасте или при выраженной степени деформации.

Диагностика.

Самый главный диагностический критерий «расслабленной» стопы, это когда при двустопной опоре отсутствует продольный свод. Если ребенка попросить встать на носочки, появляется хороший внутренний свод стопы, а пяточная кость становиться в среднее положение. Это происходит из-за напряжения внутренней группы мышц, которые участвуют в формировании свода и правильного положения стопы

Лечение.

Зачастую дети вообще не требуют, какого либо вмешательства в свое развитие. Особенно если есть незначительные признаки ПВС и полностью отсутствуют жалобы.

Как и везде, выделяют консервативные методы и оперативные.

К консервативным методам относятся:

  • Коррекция двигательного режима ребенка
  • Контроль веса
  • Массаж мышц нижних конечностей. Массаж должен повышать тонус мышц. Так же он влияет на улучшение кровообращения в мышцах, способствуя их развитию. При массаже необходимо воздействовать расслабляющее на наружную группу мышц и усиливать внутреннюю группу мышц голени.
  • ЛФК. Упражнения необходимо выполнять на рельефной поверхности массажного ролика, мяча или коврика. Во время такого воздействия происходит механический массаж подошвенной поверхности стопы и рефлекторное стимулирование мелких мышц стопы, которые постепенно тренируются. Они так же участвуют в правильном положении стопы под нагрузкой.
  • Ортопедическая обувь
  • Стельки ортопедические (стельки-супинаторы)

Оперативное лечение лучше отложить как можно на более длительный срок. Рекомендуем, вообще до 8 лет даже не задумываться об оперативном лечении детской плосковальгусной стопы.

Однако окончательный вердикт должен вынести детский ортопед, после полного клинического осмотра и диагностических процедур.


ПВС у детей или плоско-вальгусная деформация стоп

Плоско-вальгусная деформация стоп-что это такое? 

ПВС, иначе говоря вальгус или же плоско-вальгусная деформация стоп– это прежде всего ортопедическое заболевание. В основном проявляется постановкой ребенка стопы на вальгус или продольно-внутренний свод стопы, проще говоря х-образной деформацией стоп. При этом отмечается пяточный разворот и разворот пальцев и, снижение средних отделов стоп, отмечается шаткость, а затем развивается неуклюжая походка, отмечается, что ребенок при долгой ходьбе начинает жаловаться на боли в ногах, капризничать, появляется отечность, ночные боли в области голеней и стоп, повышение тонуса мышц нижних конечностей. Данную патологию нужно исправлять до семи лет, пока своды стопы еще у ребенка формируются. В более старшем возрасте исправить данную патологию уже практически невозможно, что ведет усилению степени патологии и появлению сопутствующих заболеваний.

Причины патологии

Причины плоско-вальгусной деформации стоп могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные изменения возникают при неправильном формировании ребенка еще в утробе матери

. При различных воздействующих патогенных факторах, формируются аномалии развития ребенка. Приобретённые вальгусные деформации возникают по другим причинам. Что же может спровоцировать неправильное развитие стопы у ребенка?

  1. Конечно это нарушение питания. Правильный баланс белков, жиров и углеводов отвечает за правильное формирование костно-мышечных структур организма. И нельзя забывать о необходимости постоянного приема комплексных витаминов и минеральных веществ.
  2. При ношении ребенком мягкой и неудобной обуви происходит деформация сводов стопы.Часто подобные деформации провоцируют случаи, когда ребенок рано начинает вставать и ходить, в том числе и когда родители самостоятельно ставят ребенка на ножки раньше времени.
  3. Длительное нахождение в гипсовых повязках может тоже привести к деформации.
  4. Недостаток витамина D, минералов и кальция в организме малыша.
  5. Плоско-вальгусная деформация стоп может носить еще и наследственный характер, поэтому необходимо, если у родителей или родственников в семье есть плоскостопие, нужно посещать ежегодно комиссии с осмотром ортопеда.

Признаки и симптомы

Симптомы при плоско-вальгусной деформации стоп:

  1. Ребенок становится капризным при долгих прогулках
  2. Жалуется на боли в ножках, шаткая походка
  3. Периодически возникает болезненность в области голеней, стоп, постановка ног идёт на внутреннюю часть стопы
  4. Нижние конечности отекают в вечернее время
  5. Имитация шаркающей походки, неустойчивость
  6. Разведённые пальцы стоп
  7. Трудности при сведении пяток вместе
  8. Появление ночных болей в области голеней и стоп, повышение мышечного тонуса в области нижних конечностей, появление мозолей в области ремешка от сандалий

При появлении любого из признаков необходимо показаться ортопеду.

Лечебно-профилактические мероприятия

Лечение плоско-вальгусной деформации стоп легкой степени тяжести:

  1. Необходимо носить анатомическую или ортопедическую обувь, или ортопедические стельки.
  2. Принимать поливитамины, препараты кальция, витамин D.
  3. Заниматься дома или в специализированных группах ЛФК.
  4. Необходим общеукрепляющий массаж на область нижних конечностей курсами под контролем врача.
  5. Использование солевых и хвойных ванночек так же часто используется в лечении ПВС.
  6. Различные физиотерапевтичекие процедуры подбирают в зависимости от степени деформации и характера проявления заболевания.
  7. Сбалансированное питание. Основой ежедневного питания каждого ребенка должны быть продукты хлебо- булочные злаковые, молочно- и кисло-молочные продукты, мясо, масло, овощи и фрукты, зелень, рыба, желательно морская, яйца.
  8.  Ребенку для полноценного развития необходимо каждый день гулять на свежем воздухе, хорошо, если в общефизическую подготовку входят занятия спортом.
  9. Полноценный сон и соблюдение режима дня так же важны для здоровья вашего малыша.

Не забывайте ежегодно посещать ортопеда и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

Автор статьи — Смирнова Юлия Валерьевна (Детский травматолог-ортопед, детский-хирург, детский уролог)

Диагноз у ребенка пвс что это


Плосковальгусная стопа у детей, лечение

Плосковальгусная стопа (ПВС) — это деформация, которая включает в себя опускание медиального и латерального сводов стопы, вальгус пятки и среднего отдела стопы, отведение переднего отдела, стопы, эквинус, избыточную пронацию стопы и повышенную эластичность сочленений.

.

ПВС в литературе описана как плоская, вальгусная, вялая, слабая, расслабленная, коллабирующая, гипермобильная стопа. ПВС встречается у 2,7% детей. Она развивается у ребенка с функциональным возрастным плоскостопием в возрасте от 16 до 28 месяцев, или не позже 3 лет.

Развитию ПВС у детей способствует действие факторов, которые лосят относительно общий характер: состояние соединительной ткани, пол, вес тела, а также действие относительно лекальных факторов, как положение сегментов нижней конечности. Основным фактором, действие которого способствует образованию ПВС, является дисплазия, множественные признаки которой при ПВС встречаются в 2 раза чаще, чем без нее, и составляет 90%. Ведущим проявлением дисплазии является слабость связок. Дисплазия усугубляет действие всех общих и локальных факторов. У мальчиков ПВС встречается в 52% случаев, что превышает показатели у девочек, у которых плоскостопие выявляют в 36% случаев в тех же возрастных группах. Большой вес тела оказывает негативное влияние на развитие свода стопы. При избыточном весе и ожирении ПВС встречается в З раза чаще, чем при нормальном весе тела. Выделены следующие локальные факторы, действие которых способствует появлению ПВС:

  1. Позная сгибательная синергия нижней конечности, при которой имеются большой угол разгибания в голеностопном суставе, вальгус или варус голени и большая ширина шага.
  2. Мышечный дисбаланс с недостаточностью мышц инверторов и доминированием мышц эверторов.
  3. Эквинус, контрактура трехглавой мышцы, укорочение ахиллова сухожилия.
  4. Антеверсия бедра при ПВС встречается в 92% случаев.
  5. Вальгус коленного сустава.
  6. Большой разворот нижней конечности наружу.
  7. Растяжение и ослабление прыжковой связи и подошвенного апоневроза.

Фоном для развития ПВС в возрасте полутора-двух лет является увеличение нагрузки на конечности, связанное с освоением ходьбы. К появлению ПВС приводит сочетание роста реакции опоры со слабостью соединительнотканных структур и положением сегментов конечности.

Выраженность функциональных нарушений при ПВС зависит от локализации на стопе слабых связок. При легкой степени ПВС имеется слабость связок по внутреннему краю стопы, при выраженной ПВС есть слабость связок по наружному краю стопы. Слабые связки препятствуют самостоятельному разрешению физиологического плоскостопия и формированию свода стопы во время ее роста. Слабые связки не способны удержать кости стопы в виде единой арочной структуры, которая в состоянии противостоять действию веса тела. Прыжковая связка и подошвенный апоневроз не могут оказать сопротивление действию реакции опоры и стабилизировать таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Наступает одновременное опускание таранной, ладьевидной и медиальной клиновидной костей в подошвенном направлении, что приводит к относительно высокому положению 1-й плюсневой кости. Низкое расположение костей внутреннего свода облегчает эверсию заднего отдела во время ходьбы и стояния, что приводит к мышечному дисбалансу. Эверсия вызывает растяжение и ослабление мышц-инверторов и преобладание тяги мышц-эверторов. Развивается мышечный дисбаланс. Сокращение малоберцовой мышцы вызывает усугубление эверсии заднего отдела стопы и устанавливает его в вальгусное положение. При вальгусе пятки происходит латеральное смещение ахиллова сухожилия и изменение вектора трехглавой мышцы. Трицепс, который в возрасте 1,5-2 лет имеет высокую активность, приобретает свойства эвертора. В результате трехглавая мышца, наряду со сгибанием стопы, начинает взаимодействовать с малоберцовой мышцей и осуществлять пронацию стопы. Низкий внутренний свод приводит к относительному удлинению медиального края стопы. Длина внутреннего края перестает соответствовать длине наружного края. Наступает недостаточность наружного свода, что приводит к утяжелению плосковальгусной деформации стопы. Во время ходьбы при эверсии пятки, которая плотно соединена с кубовидной костью, возникает дисконгруэнтность в пяточно-кубовидном суставе, смещение кубовидной кости к тылу и нарушение единства костей по наружному краю стопы. Ослабленный наружный свод оказывается одновременно под действием реакции опоры и давления со стороны медиально расположенных костей стопы. Происходит отведение переднего отдела стопы, что усугубляет опускание внутреннего свода и эверсию пятки. В условиях понижения опоро-способности наружного свода продолжается прогрессирование изменений внутреннего свода стопы. Во время ходьбы пронация стопы вызывает смещение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе вплоть до подвывиха. Вершина низкого внутреннего свода смещается в дистальном направлении с уровня таранно-ладьевидного на уровень ладьевидно-клиновидного сустава. Отведение переднего отдела и дисконгруэнтность среднетарзального сустава вызывает латеральное смещение точки фиксации передней большеберцовой мышцы. Происходит нарушение баланса между мышцами-инверторами и эверторами в пользу последних. Передняя большеберцовая мышца начинает действовать как эвертор, взаимодействовать с малоберцовой мышцей и, наряду с разгибанием, осуществлять эверсию в под таранном суставе. С возрастом у ребенка с ПВС происходит физиологическое усиление тяги трехглавой мышцы. В условиях дисбаланса появляется эквинус стопы, спастическое сокращение мышц и развитие их контрактуры. Стойкий эквинус поддерживает мышечный дисбаланс конечности, что, в совокупности, приводит к нарушению ходьбы.

Для функции детской стопы имеет значение величина вальгуса пятки и степень его ригидности. До угла 20° вальгус считается нефиксированным. У ребенка с нефиксированным вальгусом при установке пятки по оси голени в ненагруженном состоянии имеет место покрытие головки тарана ладьевидной костью. При угле более 20° возрастает жесткость вальгусной установки заднего отдела стопы и ладьевидная кость не покрывает головку таранной кости. Устойчивость вальгусной деформации заднего отдела оказывает влияние на состояние переднего отдела стопы. При фиксированном вальгусе заднего отдела стопы происходит увеличение вальгуса или супинации переднего отдела до 10-15°. В период опоры при смене пронации на супинацию большая вальгусная деформация переднего и заднего отделов стопы вызывает увеличение амплитуды пронации стопы в среднетарзальном суставе, что с возрастом приводит,к его перегрузке.

Плосковальгусная стопа имеет следующие проявления:

  • повышенную гибкость сочленений стопы;
  • уплощение свода стопы, при котором индекс стопы превышает 0,7, составляя в среднем 0,74 ± 0,02;
  • угол вальгуса пятки в пределах от 5° до 25°;
  • отведение переднего отдела стопы;
  • смещение центра давления по стопе по направлению к внутреннему краю;
  • увеличение амплитуды эверсии заднего отдела стопы.
  • увеличение пронации стопы в 3/4 случаев, как -по амплитуде, так и по продолжительности;
  • уменьшение времени опоры на пятку, ранний отрыв пятки от опоры в фазу стояния на всей стопе; ,
  • отсутствие увеличения высоты свода во время подъема на носки при фиксированном вальгусе;
  • большую мышечную активность в фазу отталкивания;
  • увеличение колебаний тела во время ходьбы.

Лечение плосковальгусной стопы у детей

Показанием к лечению ПВС является низкий свод стопы, избыточный вальгус заднего отдела стопы, а также сочетание этих изменений. Основным методом лечения является консервативный. Для коррекции плоскостопия применяют ручной и механический массаж, ЛФК, обувное пособие.

Массаж повышает тонус мышц и улучшает кровоснабжение тканей. Локализация и методы мануального воздействия зависят от особенностей процесса. При ПВС делают расслабляющий массаж наружной группы мышц голени. Производят поглаживание, растирание и разминание малоберцовой мышцы и наружной части икроножной мышцы. Производят тонизирующий массаж внутренней группы мышц голени. Осуществляют растирание, разминание и поколачивание внутренней части икроножной мышц и мышц-сгибателей стопы. Производят поглаживание стопы по подошвенной поверхности, растирание мягких тканей по внутреннему краю стопы. После массажа делают мануальное воздействие в виде супинации стопы одновременно с ее поворотом вовнутрь.

При ПВС рекомендуют упражнения ЛФК, которые выполняют в положении сидя и стоя.

Исходное положение сидя.

  • Приведение стопы вовнутрь.
  • Ротация стопы снаружи внутрь.
  • Сгибание и разгибание пальцев стопы.
  • Разведение пальцев в стороны, удержание их в разведенном положении 10-15 с.
  • Движение стопы по коврику, ротация стопы на коврике.
  • Захват пальцами коврика, перебирание пальцами коврика и подтягивание его на себя.
  • Захват пальцами предметов разных размеров и плотности и перенос их по воздуху.
  • Захват обеими стопами мяча и подъем его перед собой.
  • Катание мяча с упором на него подошвенной поверхностью стопы.
  • Установка стопы подошвенной поверхностью на голень другой ноги, поглаживание стопой голени вверх и вниз по ее оси.
  • Установка стопы на пол с опорой на наружный край и давление на нее другой стопой сверху.

Исходное положение стоя.

  • Подъем на носки, супинирующее движение стопой, перенос нагрузки на наружный край стопы и затем пронирующее движение в обратном направлении.
  • Стояние и переминание с ноги на ногу с опорой на наружный край стопы.
  • Перекат стопы сзади наперед и спереди назад с опорой на наружный край стопы.
  • Фиксация носочной части стопы на опоре с разведением пяток в стороны, фиксация пяток с разведением носков в стороны.
  • Катание стопой маленького мяча или ролика как в положении сидя,так и стоя.

Для коррекции ПВС применяют упражнения ЛФК, которые выполняют на рельефной поверхности массажного ролика, мяча или -коврика. Во время выполнения упражнений происходит механический массаж подошвенной поверхности стопы. Поверхность массажного коврика имеет выпуклости разной высоты. Высоту 20 мм рекомендуют для детей в возрасте до 3 лет. Высота 30 мм дает более выраженный массажный эффект, что показано у детей старше 3 лет.   

Исходное положение стоя на коврике.

  • Переминание с ноги на ногу, перенос веса с одной ноги на другую.
  • Стояние на одной ноге в то время, как другая нога совершает скользящие движения по коврику.
  • Руки на поясе, делают ротацию туловища вначале в одну, а затем в другую сторону, во время этого попеременно происходит пронация и супинация стоп, опирающихся на коврик.
  • Одна нога находится впереди другой. Делают подъем на носки и затем опускание на пятки.
  • Одна нога опирается на пятку, а другая на носок. Одновременно производят перекат одной из стоп с пятки на носок, а другой стопой — с носка на пятку.
  • Ходьба на месте с опорой на наружный край стопы.
  • Ходьба в стороны с опорой на наружный край стопы.

У детей с ПВС основным корригирующим средством является профилактическая обувь и стелечные ортезы. Первоходу с ПВС назначают профилактические сандалии с открытым носком, жестким задником, твердой подошвой, супинатором и берцами, которые способствуют правильному развитию стопы. Супинатор и берцы в заднем и среднем отделах ограничивают пронацию стопы и поддерживают внутренний свод по всей длине. Вершина выкладки свода приходится либо под поддерживающий отросток пяточной кости, либо, при дистальном расположении вершины, — под ладьевидной костью. Вкладные стелечные ортезы назначают в возрасте, когда ребенок способен самостоятельно контролировать состояние стопы в обуви, как правило, с 3 лет. При выраженном вальгусе среднего отдела стопы делают жесткий берец по медиальному краю стельки, который изнутри оказывает давление на ладьевидную и таранную кости. Супинацию переднего отдела стопы устраняют пучковым пронатором в передне-наружном отделе стопы.

Лечение при плоско-вальгусной стопе у ребенка

Плоско-вальгусная стопа — наиболее распространенная детская ортопедическая патология. С ней обычно сталкиваются в первые годы жизни ребенка, ведь очевидной она становится после того, как кроха начинает осваивать самостоятельное хождение. Что делать, если такое искривление обнаружено, мы расскажем в этой статье.

На самом деле вальгусная деформация и плоскостопие — разные патологии нижних конечностей, но у детей чаще всего наблюдается именно сочетание снижение свода стоп, свойственное плоскостопию, и изменению положения стопы при нагрузке со смещением внутрь, свойственное вальгусной деформации.

Вальгусное искривление — это такая деформация, при которой ребенок в вертикальном положении опирается в основном на внутреннюю часть стоп, а пальчики и пятка развернуты в наружном направлении.

В норме постановка ножек должна быть параллельной, то есть при взгляде на две стоящие ноги сзади можно провести мысленно две прямых вертикальных линии. У ребенка с вальгусной деформаций эти линии преломляются в районе голеностопного сустава с отклонением к наружной стороне, что обусловливает второе название патологии — Х-образная деформация.

С плоскостопием все обстоит значительно сложнее. У всех детей от рождения имеет физиологическая плоская стопа, поэтому считать это патологией в 1-2 года нельзя. Однако ортопеды рассматривают проблему комплексно, и в медицинской карте у ребенка появляется пугающий родителей диагноз — плоско-вальгусная деформация.

Достаточно редко, но вальгусное искривление может быть врожденным. По неким причинам нижние конечности плода в утробе матери начинают развиваться аномально. Такие ножки видно практически сразу после появления малыша на свет, и в 2-3 месяца диагноз обычно уже ставится вполне обоснованно.

Чаще патология имеет приобретенный характер. Плоско-вальгусными стопы могут стать из-за непомерной нагрузки на слабые ножки малыша. Это происходит, если родители слишком рано начинают ставить грудничка в ходунки или прыгунки.

До 9 месяцев вертикализирующие устройства использовать нельзя.

Сухожилия и мышцы ножек у малышей слабые, к тому же у некоторых детей имеется врожденная особенность – слабость соединительной ткани, именно поэтому любое негативное воздействие, связанное с большой нагрузкой на ноги, способно привести к вальгусной деформации, которая из-за возрастных особенностей составляет дуэт с физиологическим плоскостопием у маленьких деток, и с патологической плоской стопой у детей более старшего возраста.

Наиболее подвержены заболеванию:

  • недоношенные и маловесные дети;
  • дети с ДЦП и иными нейромышечными патологиями;
  • пухлые детки с лишним весом;
  • дети с дисплазией тазобедренного сустава;
  • малыши, перенесшие рахит;
  • слабые и часто болеющие карапузы;
  • дети, которые носят неудобную и слишком мягкую обувь, не поддерживающую стопу;
  • дети, которые получали травмы голеностопа, коленного сустава, мышц или сухожилий, плюсневых костей стопы.

Плоско-вальгусная стопа на ранних стадиях в раннем возрасте достаточно трудно различима для непрофессионального родительского глаза. Все малыши неуклюжи, делая свои первые шаги, все они немного шаркают ногами, и в большинстве случаев это самое обычное дело. Однако специалист-ортопед может определить начинающуюся деформацию на самой начальной стадии.

У детей после полутора лет и старше неправильная постановка стопы сопровождается такими симптомами, как быстрая утомляемость, боль в ногах при хождении, невозможность быстро бегать, отеки нижних конечностей по вечерам после дня, проведенного в вертикальном положении.

Когда латинская буква Х в очертаниях двух поставленных рядом ножек начинает быть очевидной, речь обычно идет уже о серьезной степени аномалии.

Плоско-вальгусная стопа — не приговор. При своевременно начатом лечении, при ответственном и системном подходе к нему родителей, функции стопы при нетяжелой патологии можно восстановить в полном объеме. Все зависит от степени недуга.

Сами степени измеряются углом отклонения вертикальной оси от нормы и высотой свода стопы. Чем больше угол отклонения и чем ниже высота, тем более тяжелой считается патология.

Хирургического вмешательства может потребовать 3-4 степень плоско-вальгусной деформации. Более легкие нарушения постановки стопы корректируются консервативно.

Лечение будет обязательно комплексным. Отдельные мероприятия и процедуры не принесут желаемого результата. Также родителям следует морально подготовиться к тому, что процесс избавления от деформации займет продолжительное время. Чем выше степень недуга, тем больше времени понадобится на лечение.

Иногда на терапию уходят годы. Фактически должен измениться образ жизни ребенка, все предписания хирурга-ортопеда должны стать неотъемлемой ее частью.

Ношение специальной обуви, нацеленное на принудительную правильную постановку стопы, может потребоваться детям с 2-3 степенью патологии, а также малышам, которые перенесли операцию на стопах при 3-4 степени деформации.

Не стоит пытаться подобрать такую обувную пару самостоятельно. Лечебная пара — это задача профессионалов. Сначала врач-ортопед даст обоснованное заключение и описание, в которых укажет параметры аномалии, градусы отклонения в постановке стопы, а также даст вполне определенные параметры высоты свода стопы конкретного пациента.

С этими рекомендациями родителям придется отправиться в ортопедический салон, где им подберут необходимую пару, а если нужной обуви нет в продаже, сошьют ее для малыша на заказ.

Ортопедическая обувь при плоско-вальгусной постановке ножек должна иметь высокие и твердые задники, плотные боковинки, чтобы ножка надежно фиксировалась в правильном положении. У такой обуви есть супинаторы и специальные ортопедические стельки.

Стоит настоящая ортопедическая обувная пара дорого, именно это часто становится причиной отказа от покупки. Родители пытаются самостоятельно найти более дешевую альтернативу. Опыт показывает, что это невозможно, поскольку ни один производитель обычной детской обуви, даже если он позиционирует свой товар как ортопедический, не делает пар для искривленной стопы.

Даже самые лучшие сандалии от хорошего производителя созданы для нормальной постановки ноги, они не рассчитаны на коррекцию искривленной ножки.

Именно поэтому важно изыскать средства и приобрести настоящую ортопедическую обувь, которая вкупе с другими методами лечения обязательно даст положительный результат.

Массаж — обязательное условие успешного выздоровления. Делать его можно, конечно, и у профессионального массажиста, но, учитывая, что курсов будет много, лучше поберечь семейный бюджет (массаж — дорогое удовольствие) и научиться делать его самостоятельно.

В основе массажа — классические приемы, которые основаны на поглаживании, разминании и вибрационном воздействии.

Порядок приемов на каждой массажной зоне именно такой: сначала легко поглаживают, массируют более глубоко, проводят постукивания и завершают сеанс легкими успокаивающими поглаживаниями.

Массировать при плоско-вальгусной деформации нужно:

  • стопы, пальцы, плюсневые области стопы, пятку;
  • голеностоп с круговыми движениями вокруг голеностопного сустава;
  • коленный сустав круговыми движениями;
  • переднюю и заднюю часть бедра;
  • ягодицы;
  • пояснично-крестцовый отдел;
  • нижнюю часть спины.

Завершать сеанс массажа можно ванной для ног, в которой теплая вода будет постепенно становиться холодной, родители должны подливать холодную воду медленными темпами. Полезно энергичное натирание стоп, голени и бедер жестким полотенцем.

Обычно курс массажа назначается на 10-14 дней, затем после 2-3-недельного перерыва курс повторяется. Массаж позволяет улучшить кровоснабжение нижних конечностей, укрепить связки и мышцы.

И при легкой форме недуга, и при деформации 2-3-4 степени, полезно делать ребенку вечерние расслабляющие ванночки с лечебным эффектом. Для них используют теплую воду с добавленным отваром лекарственных растений.

Обычно успокоить ноги, улучшить кровообращение, снять отечность и напряжение помогает отвар аптечной ромашки (на 250 мл воды — 1 чайная ложка сухого травяного сбора). Также можно использовать корень лопуха с добавлением в готовую для ванночки раствора чайной ложки обычной питьевой соды.

Это метод альтернативной терапии, который ни в коем случае не отменяет классических в этом случае массажа, гимнастики, физиотерапии и ношения ортопедической обуви. Однако такой метод зарекомендовал себя как действенное вспомогательное лечение.

Суть парафинотерапии заключается в наложении на больное место теплового компресса из специального очищенного парафина, предварительно разогретого, пластичного и эластичного.

В случае с плоско-вальгусной постановкой процедура носит название «парафиновые сапожки». Из медицинского парафина наложением его на стопы и голеностоп формируются «сапожки», которые сверху оборачиваются полиэтиленом. Теплый компресс держат на ножках около 15-20 минут. Это позволяет согреть мышцы и связки, улучшить кровоснабжение.

Процедуры можно проводить курсами, как и массаж. Для этого также не обязательно записываться на сеанс парафинотерапии в медицинский центр или клинику, парафин продается в аптеках, и его домашнее использование не вызовет никаких затруднений.

Гимнастический комплекс при данной патологии включает в себя более 20 упражнений, направленных на укрепление мышц и связок нижних конечностей. Обучить родителей и ребенка лечебной гимнастике сможет специалист-инструктор в кабинете ЛФК в поликлинике по месту жительства.

Упражнения простые, доступные каждому, их следует выполнять ежедневно, в домашних условиях. Можно включить в комплекс блок упражнений в положении стоя на специальном массажном коврике. Для этих целей можно выбрать ортопедический аппликатор-коврик, выполненный из жестких материалов и обладающий достаточно высоким жестким рельефом или имеющий в своей основе массажные иглы.

Правильно выбрать коврик также поможет врач-ортопед.

В лечении плоской-вальгусной установки стопы используют возможности электрофореза, магнитотерапии, а также электростимуляции мышц. Все эти процедуры дома провести нет возможности, придется посещать поликлинику или частный медицинский центр.

Сама по себе физиотерапия в этом случае ничего не излечивает, но укрепляет и дополняет эффект, который в совокупности дают остальные составляющие комплексной терапии

Родителям пухленьких детишек с излишними килограммами придется посадить чадо на диету, поскольку вес влияет на скорость деформации. Чем выше вес, тем быстрее развиваются дегенеративные процессы в суставах, связках и мышечной ткани.

На помощь приходят педиатр и диетолог, ребенку расписывается специальное меню, богатое кальцием, магнием, витаминами В, С, Е, D, РР. Из рациона ребенка исключают весь фаст-фуд, копчености, маринованные и острые продукты.

Жирное мясо заменяют на диетическое, консервы — на отварную и печеную рыбу, рыбные котлеты. На столе ребенка всегда должны быть фрукты и свежие овощи.

Если малыш вел малоподвижный образ жизни, всей семье рекомендуется вставать из-за компьютеров и чаще совершать спокойные пешие прогулки, малышу с плоско-вальгусной стопой не стоит играть в футбол и хоккей, кататься на коньках, зато на пользу пойдут плавание и велосипедный спорт.

Нагрузки на ножки следует увеличивать постепенно по мере положительной динамики в процессе лечения. Регулярно придется посещать ортопеда, чтобы следить за ситуацией с профессиональной точки зрения.

Хирургически проблему решают только в том случае, если консервативное лечение не принесло результата, если вместо улучшения у ребенка наметилось ухудшение, а также при 3-4 степени патологии вне консервативного лечения.

Есть несколько методов, с помощью которых хирурги смогут воздействовать на стопу. Это и укрепление сухожилий, и пластика плюсневых косточек. Наиболее эффективным считается артроэрез подтаранного сустава.

Между таранной и пяточной костями вживляется небольшой цилиндр-имплант, который расклинивает кости и приводит стопу в правильное положение. Во время имплантации хирурги могут удлинить ахиллово сухожилие, если оно коротковато, а также укоротить сухожилие большеберцовой мышцы.

Около трех недель после операции ребенок находится в гипсе, после чего начинает носить специальную ортопедическую обувь, которую делают ему уже по новым меркам с учетом достигнутых хирургами результатов. Через год-полтора имплант извлекают. Правильное положение стоп после этого сохраняется.

Раньше 8 лет операцию детям стараются не делать, нет особого смысла, ведь ножка дошкольника интенсивно растет.

Важно успеть прооперировать ребенка, который в этом нуждается, до 16-17 лет, поскольку после этого возраста пластичность костей уменьшается, и вероятность полностью исправить патологию даже руками очень хорошего хирурга, стремительно уменьшается.

После операции в течение длительного времени ребенку придется проходить лечение, которое по сути будет напоминать консервативную терапию, описанную выше. Массаж, гимнастика, ЛФК, физиотерапия и активный образ жизни помогут в буквальном смысле слова встать на ноги. Причем, встать правильно — ровно и комфортно.

О том, какой делать массаж и гимнастику при плоско-вальгусной стопе у ребенка, смотрите в следующем видео.

7 причин плосковальгусных стоп у малышей

Стопа ребенка формируется постепенно. Походка малышей в первые годы жизни неуклюжа, что связано большой нагрузкой на опорно-двигательный аппарат. Со временем навыки хождения совершенствуются и формируется правильное положение тела при ходьбе. Однако, бывает, что медики констатируют плосковальгусные стопы у детей, достигших возраста 4–5 лет. Ребенок опирается на внутреннюю сторону ступни, что приводит к целому ряду негативных последствий.

Симптомы заболевания

При внимательном рассмотрении можно визуально разглядеть неправильное положение стоп у малыша.

О наличии проблемы говорят следующие симптомы:
  • Ступня подворачивается при ходьбе внутрь.
  • Появляется сутулость.
  • Деформирование стопы, выражающееся в виде уплощения.
  • Малыш жалуется на боль в ногах, особенно к вечеру.

Игнорирование родителями признаков плоско вальгусной деформации стоп у ребенка может привести к серьезным последствиям.

С возрастом к этому заболеванию присоединяется:
  • Плоскостопие.
  • Сколиоз.
  • Артриты, артрозы.
  • Косолапость.
  • Неуклюжесть походки.
  • Патологии шейного отдела позвоночника, что приводит к мигреням.

Проявление перечисленных симптомов в возрасте старше 4 лет должны насторожить родителей.

Причины плосковальгусной деформации

Существует врожденная и приобретенная форма заболевания. Наличие симптомов у детей до 3 лет говорит о внутриутробных изменениях. Причины того, почему наблюдается плоско вальгусная стопа у четырехлетнего ребенка, выясняет врач на основании проведенного обследования.

К факторам, влияющим на развитие патологии, относятся:
  • Травмы, механические повреждения стопы.
  • Неудобная, подобранная не по размеру обувь.
  • Перенесенные инфекционные заболевания.
  • Слаборазвитые мышечные и суставные ткани, не позволяющие удерживать стопу в правильном положении.
  • Рахит, после которого кости становятся более слабыми, что влияет на деформацию ступни.
  • Нарушения эндокринной системы.
  • Отсутствие сбалансированного питания, связанный с этим недостаток витаминов и микроэлементов.

Для выяснения причины плоско вальгусной деформации стопы у детейпроводятся необходимые исследования, после чего незамедлительно приступают к лечебной терапии.

Диагностика

После визуального осмотра стопы врач может назначить рентгенографию, подометрию, компьютерную плантографию, УЗИ. С помощью этих методов удается установить степень патологического процесса.

Всего различают 3 стадии:
  1. Отклонение стопы составляет не более 15 градусов. Для большинства малышей это частое явление, которое легко корректируется простыми способами.
  2. Отклонение достигает 20 градусов. Ситуацию исправить несложно, но придется приложить для этого большие усилия.
  3. Отклонение более 30 градусов. Ребенок нуждается в продолжительном лечении, включающем комплекс мероприятий.

При патологии, когда градус отклонения превышает отметку 30, возможно потребуется проведение сложного и длительного терапевтического курса. При отсутствии положительных результатов может быть назначено хирургическое вмешательство.

Консервативные методы лечения

Чтобы вылечить вальгусную стопу, применяется целый комплекс процедур. Основной целью является устранение дефекта и закрепление результата. Форму ножки корректируют с помощью повязки, которая накладывается с учетом степени деформации. После прохождения первого этапа, когда исправление стопы завершено, назначаются физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика.

Медикаментозные препараты в лечебную схему включают только с целью устранения болезненных ощущений.

Важным моментом является поддержание полученного эффекта, чтобы не допустить возвращения стопы в обратное положение. Для этого используют особую ортопедическую обувь со специальными стельками.

Кинезотерапия

Лечебно-физкультурный комплекс(ЛФК) – одно из важнейших условий лечения такой патологии, как вальгусное плоскостопие у детей. Выполнение несложных упражненийспособствует укреплению мышц, в результате чего правильно формируется свод стопы. Лечебный комплекс для каждого ребенка ортопед подбирает индивидуально. Выполнять его можно домавместе с мамой.

Одно из самых легких упражнений, которое, к тому же, очень нравится детям – ходьба по коврику с рифленой поверхностью, который расстилают на дне ванны. При выполнении его по нескольку раз в течение дня происходит укрепление стопы, при этом исключается нагрузка на суставы.

Гимнастика при вальгусной деформации включает и другие упражнения:
  • Выполнять скользящие движения правой ногой по поверхности голени левой, затем наоборот.
  • Вытягивание носочка на себя с одновременным поворотом его внутрь.
  • Находясь в положении сидя приподнимать от пола пятки. Сначала обе одновременно, затем поочередно.
  • Разложить на полу карандаши, небольшие шарики. Попросить малыша переложить их на другое место, захватывая пальчиками ног.

Все упражнения проводятся в форме игры. Ребенок в процессе гимнастики должен испытывать положительные эмоции. Принуждать его насильно к выполнению упражнений ни в коем случае нельзя.

Массаж

После занятий лечебной физкультурой необходимо расслабить ноги. Поэтому при плосковальгусных стопах у детей лечение обязательно включает массаж. С помощью этой процедуры можно помочь ребенку избавиться от плоскостопия, устранить имеющиеся незначительные искривления ножек. Массаж способствует лучшему развитию и росту конечностей. Происходит это за счет того, что улучшается кровообращение, мышцы приобретают прочность и эластичность, убирается напряжение в них.

Внимание при проведении процедуры уделяют не только проблемной зоне. Массажировать нужно спинку, поясничный отдел, область ягодиц, ножки.

Ребенка укладывают в горизонтальное положение на живот таким образом, чтобы ступни свисали. Под голени укладывают небольшой валик. Массаж спинки начинают с легких поглаживаний, проводя ладонями сначала вдоль позвоночника, затем расширяя траекторию движений до подмышечных впадин. После этого следуют растирания. Согнув ладонь, косточками пальцев делаются встречные движения руками, напоминающие пиление. Заканчивается массаж спинки поглаживанием.

Пояснично-крестцовый отдел массажируют таким же способом, чередуя поглаживания и растирания. Движения производят от позвоночника к бокам и по направлению вниз.

На области ягодиц поглаживания выполняют крест-накрест и по кругу. Легким похлопыванием разминаются мышцы.

Ножки массажируют в определенной последовательности. Сначала выполняются поглаживания по всей поверхности, после этого только бедра – вверх от подколенной ямки. Мышцы разминаются подушечками пальцев с легким нажимом. Похлопывать по ножкам ладонью, чередуя сомкнутые и разомкнутые пальцы. Затем массируют стопу, пальцами нажимая на нее и рисуя на поверхности восьмерку.

Лучше, если массаж будет выполняться специалистом. Каждый конкретный случай может потребовать применения особой техники. Иногда имеются противопоказания к этой процедуре.

Важным аспектом в лечении плосковальгусных стоп является хождение босиком по рельефной поверхности – мелкой гальке, песку.

Физиотерапия

Кроме массажа, врач может назначить некоторые физиотерапевтические процедуры. Выбор их зависит от возраста ребенка, степени деформации стопы.

Обычно в таких случаях рекомендуются:
  • Грязевые аппликации.
  • Парафинотерапия.
  • Электрофорез.
  • Магнитотерапия.
  • Иглоукалывание.
  • Лечебное плавание

Эффективной процедурой являются ножные ванночки. Их можно делать дома, сочетая с комплексом физических упражнений и массажем.

Ортопедическая обувь

При неправильной постановке стопы особое значение следует уделять обуви. Подбором ее должен заниматься специалист. Ортопедическая обувь отличается жесткими фиксаторами стопы, пятки, наличием супинаторов. Каблук широкий, небольшой. Индивидуально подбираются стельки. Даже для здоровых малышей такую обувь рекомендуется носить с целью профилактики деформации стопы. Продолжительность использования ее ограничена. При постоянном ношении мышцы могут атрофироваться. Как правильно носить такую обувь, подскажет специалист.

Видео

Видео — Массаж при плоско-вальгусной деформации стоп у детей

Оперативное вмешательство

При тяжелой форме плоско вальгусной стопы у ребенкаконсервативные методы порой оказываются неэффективны. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Существует несколько разновидностей операций. В каждом случае решение о применении того или иного метода принимает лечащий врач.

Операция, проводимая по методу Грайса, предусматривает установление специальной вставки, предназначенной для фиксации стопы в нужном положении. В ходе операции Доббса накладывается на стопу гипсовая повязка, дополняемая впоследствии спицей Киршнера. Процедура относится скорее к мануальной терапии, поскольку не требует выполнения надрезов и наркоза.

Профилактика

Родителям необходимо внимательно следить, как ходит ребенок, какое положение при этом занимает стопа вовремя реагировать на появление симптомов, вызывающих подозрение на плосковальгусную деформацию или любую другую патологию. Посещение ортопеда в первый год жизни малыша требуется не менее двух раз.

Не допустить возникновения патологии можно, если придерживаться определенных правил:
  • Не экономить на детской обуви. Она должна быть удобной, подобранной по размеру. Не стоит приобретать обувь на тонкой, мягкой подошве.
  • С раннего детства приучать ребенка к гимнастике. Это поможет укрепить кости, мышцы, повысить иммунитет. Для занятий достаточно 15 минут в день.
  • Курс массажа желательно проходить не менее двух раз в году.
  • Приобрести ортопедический коврик, оказывающий положительное воздействие на ступни.
  • Предоставить ребенку возможность ходить босиком по речному песку, мелкой гальке. При случае обязательно вывозить малыша на море, где он получит огромный заряд здоровья.

Если уже поставлен диагноз вальгусное плоскостопие, потребуется регулярное посещение ортопеда, не менее 3 курсов массажа в год, лечебная гимнастика, ношение ортопедической обуви. Только благодаря такому комплексному подходу к лечению есть высокая вероятность избавиться от этой патологии.

Похожие статьи

Плоско-вальгусная стопа у ребёнка

Плоско-вальгусная деформация стопы у детей считается чрезвычайно встречающимся видом патологии нижних конечностей. Протекает в раннем возрасте. Если выявлены нарушения в развитии ног, частое заболевание – вальгусная деформация. Причиной возникновения заболевания становится слабость связочного аппарата стопы, нарушается иннервация мышц ног. Если стопы ребёнка с ослабленными мышцами и связками, проявление болезни наступает после двух месяцев начала ходьбы. В редких случаях вальгусная деформация стоп бывает врождённой. Диагноз ставится в роддоме либо по прошествии первого месяца жизни малыша. Чтобы вовремя обнаружить патологию, в поликлиниках обязателен осмотр у ортопеда.

При плоско-вальгусной патологии внутренний край стоп провисший, пальцы отведены наружу, а пятка отклоняется к внешней стороне стопы. Лечение, вовремя применённое, исключает риск осложнения деформации. Если лечение отсутствует, состояние нижних конечностей будет ухудшаться, приводя к Х – образной деформации стоп, голеностопных и коленных суставов. При дефекте таз будет находиться в противоестественном положении, осанка нарушена. У ребёнка появятся болевые ощущения и ранний остеохондроз.

Вальгусная деформация стопы

Причины возникновения вальгусной деформации:

  • Нарушение минерального обмена и костеобразования;
  • Опущение сводов стопы;
  • Сбой в генетике и эндокринной системе;
  • Остеопороз;
  • Неправильное ношение и подбор обуви.

Лечение

Если лечение вальгусной деформации стоп проводить вовремя, получится полностью устранить болезнь. Для лечения заболевания используется комплексная терапия, включающая: лечение массажем, специальные гимнастические упражнения, физиотерапию (электрофорез с применением кальция), иглоукалывание, подбор ортопедической обуви, плавание, ножные ванны и магнитную терапию.

Лечение повреждённых стоп займёт немало времени. Курс массажа составляет 15 дней, после делают перерыв на две недели. Поможет при борьбе с плоско-вальгусной патологией ношение специальной ортопедической обуви, потребуется заказывать индивидуально. Выполнение различных гимнастических упражнений лучше проводить на специальных массажных ковриках.

Улучшение состояния стоп ребёнка наступает примерно через полгода. Если после продолжительного лечения положительного результата не заметно, ортопед выписывает ношение ортопедических шин и укладок, корригирующих стопу. Оперативное вмешательство положено в крайнем случае, когда прочие методы лечения не приносят положительного результата.

Лечение плоско-вальгусной деформации

Гимнастика при вальгусной стопе

Гимнастические упражнения при плоско-вальгусной деформации стопы выполняются ежедневно, по несколько упражнений с повтором 2-3 раза. Примеры выполнения упражнения:

  1. Ребёнок ходит по импровизированной дороге или узкой полосе (легко сделать самостоятельно, простой способ – нарисовать). Заступать за границы дорожки ребёнку нельзя.
  2. Хождение на внешней стороне стоп.
  3. С помощью пальцев ног полезно сминать ткань.
  4. Различные предметы захватываются пальцами ног. Действие увеличивает функциональность пальцев. Упражнения выполняются сидя либо стоя, как ребёнку удобней. Допустимо задерживать предмет ненадолго.
  5. Приседания. Нужно выполнять, чтобы стопа не отрывалась от пола. Можно придерживать ребёнка.
  6. Исходное положение – сидя «по-турецки». Требуется встать из принятого положения. Разрешено помогать, держа ребёнка за руки. Когда встаёт, следите, чтобы стопы находились крест-накрест.
  7. Предложите ребёнку вставать на носочки, вытягивая руки вверх. Потом ребёнок обратно присаживается на полную стопу.

Упражнения помогают вылечить патологию. Начинайте делать комплекс вовремя, не допуская ухудшение заболевания.

Массаж при лечении

На начальной стадии протекания болезни лечить плоско-вальгусную стопу у детей допустимо при помощи массирования. Массаж делается способами: потряхивание, разминание, растирание, поглаживание и прочие. Перед проведением потребуется правильно подготовиться. Процедуру проводит специальный врач – мануальный терапевт (особенно важно для детей до двух лет).

Требуется, чтобы метод лечения для детей оказался комфортным. Чтобы подготовить ребёнка к массажу, можно воспользоваться советами:

  • Не стоит делать массаж, когда малыш устал, капризничает либо хочет спать. Лучше установить время, когда кроха наиболее активный. Самое лучшее время проведения массажа – после сна;
  • Перед проведением массажа нужно подготовить комнату: зимой показано проветрить, обеспечив свежий воздух; летом окна разрешено открыть;
  • Чтобы не вызвать раздражения кожи малыша и улучшить процедуру проведения массажа, родителям желательно нанести детский крем, масло на кожу ног ребёнка;
  • Родителям придётся морально привыкнуть, что первое время ребёнок будет плакать. Для детей не привычно, возможно, не понравится, когда тело будут разминать, массировать. Лучше если во время манипуляций с ребёнком останется отец, у мужчин нервная система, в большинстве случаев, крепче. В любом случае, во время массажа с ребёнком должен находиться родитель.

При плоско-вальгусной стопе большое внимание уделяется массажу поясницы. Там находятся нервные окончания, посылающие импульсы на мышцы нижних конечностей.

Манипуляции, выполняемые мануальным терапевтом при плоско-вальгусной патологии:

  1. Малыша кладут на живот, ноги при выполнении упражнения свисают с края поверхности, где проводится массаж. Небольшая подушка подкладывается под голени.
  2. Проводится полный массаж спины. Вдоль позвоночника проводятся поглаживания. Потом аналогичные движения выполняются по бокам спины к подмышечным впадинам. В завершении аккуратно делают растирание спины ребёнка пальцами.
  3. Манипуляции пояснично-крестцовой части: поглаживают в направлении позвоночника в разные стороны и вниз.
  4. При массаже ягодиц проделываются различные манипуляции, заканчивают обязательно поглаживанием.
  5. Разминают заднюю сторону бёдер и голеней, начиная с поглаживания.
  6. Проводят массаж ступней. Первоначально делают манипуляции легонечко, потом начинают энергично растирать ноги. В завершение делают разминание ступней.

Продолжительность массажа — не менее 12 сеансов (при лёгкой степени заболевания) либо 20 сеансов (при наличии тяжёлого состояния болезни). Массаж при вальгусной стопе проводится 10 — 20 минут. В год минимальное количество курсов 3 -4.

Если поставленный диагноз врождённый, лечение массажем начинают с 1,5-2 месяцев. Манипуляции проводят через 45 минут после принятия пищи ребёнком (избегая вызвать рвоту манипуляциями, непосредственно после приёма пищи ребёнку массаж будет даваться тяжелее). Курс проводится по времени, назначенному ортопедом. Если родители не умеют делать массаж, отсутствует специальное образование, навыки, лучше доверить здоровье ребёнка доктору.

Выбор обуви при деформации стоп

Если ребёнку поставили диагноз «плоско-вальгусные стопы», родителям необходимо задуматься над выбором обуви, которую носит ребёнок. Следите, чтобы у детей на ногах располагалась поддержка снизу и с боков. Нужна обувь с жёстким задником и боковинами, супинатор выбирайте высокий и плотный. Чтобы не мучиться с выбором обуви, допустимо приобрести специальную ортопедическую обувь. Встречается двух разновидностей: чтобы лечить заболевание и для профилактики.

Если у детей заболевание уже диагностировано, потребуется выбирать лечебную ортопедическую обувь. Чтобы она лучше подходила ребёнку, а помощь оказалась максимальной, нужно подать заказ по установке обуви по собственным параметрам (где будет учитываться каждый нюанс вальгусной стопы конкретного малыша). Ношение ортопедической обуви при заболевании обеспечивает нормальную функциональность мышц (находящихся в покое), нагрузка на мышцы стопы при движении распределяется равномерно.

Польза от ношения ортопедической обуви:

  • Снижается нагрузка на опорно-двигательный аппарат;
  • Устраняет дальнейшее повреждение стоп;
  • Становление нормальной осанки и походки у ребёнка;
  • Развитие мышц и связок идёт правильно.

Хирургическое вмешательство

Со временем лечение плоско-вальгусной стопы становится тяжелее. Чем старше возраст детей, тем хуже болезнь поддаётся лечению массажем либо гимнастическими упражнениями. Если выбранные методы не приносят результата, родителям предлагают хирургический метод вмешательства.

Современные операции менее травматичные, чем прежде. Обходятся без металлических вставок, манипуляций по установке гипса. Во время вмешательства хирург нормализует угол в костях, делает правильное распределение на связки. После подобного вмешательства дети спустя сутки способны передвигаться самостоятельно.

Профилактика патологии

Профилактику вальгусных стоп детей начинают до рождения. Правильное проведение беременности помогает уберечь будущих детей от врождённых и приобретённых после рождения заболеваний. Беременная женщина должна правильно питаться и выполнять предписания врача. После рождения ребёнка нужно к минимуму уменьшить нагрузку на ноги до 7-8 месяцев, чтобы не оказывалось большой нагрузки на слабые мышцы и связки ног. Для правильной оценки состояния здоровья детей нужно своевременно ходить на приём к педиатру и ортопеду.

Правила профилактики при вальгусной стопе:

  1. Нагрузка на ноги должна выполняться посильной. Когда мышцы окрепнут, ребёнок начнёт учиться вставать и ходить. Не нужно перегружать несформированный связочный аппарат. Установка умеренных нагрузок начинается, когда ребёнку исполнится 8 месяцев.
  2. Приём витаминов и правильное питание – предупредит развитие заболеваний опорно-двигательной системы.
  3. К выбору обуви детям подходят тщательно. Неправильно выбранная обувь приведёт к вальгусной деформации стопы.
  4. Занятия физическими упражнениями хорошо снижают риск заболеваний нижних конечностей.

Подобные простые действия в дальнейшем помогут избежать появления и развития плоско-вальгусной деформации стоп.

Пвс у ребенка что это

Плоско-вальгусная деформация стопы у детей считается чрезвычайно встречающимся видом патологии нижних конечностей. Протекает в раннем возрасте. Если выявлены нарушения в развитии ног, частое заболевание – вальгусная деформация. Причиной возникновения заболевания становится слабость связочного аппарата стопы, нарушается иннервация мышц ног. Если стопы ребёнка с ослабленными мышцами и связками, проявление болезни наступает после двух месяцев начала ходьбы. В редких случаях вальгусная деформация стоп бывает врождённой. Диагноз ставится в роддоме либо по прошествии первого месяца жизни малыша. Чтобы вовремя обнаружить патологию, в поликлиниках обязателен осмотр у ортопеда.

При плоско-вальгусной патологии внутренний край стоп провисший, пальцы отведены наружу, а пятка отклоняется к внешней стороне стопы. Лечение, вовремя применённое, исключает риск осложнения деформации. Если лечение отсутствует, состояние нижних конечностей будет ухудшаться, приводя к Х – образной деформации стоп, голеностопных и коленных суставов. При дефекте таз будет находиться в противоестественном положении, осанка нарушена. У ребёнка появятся болевые ощущения и ранний остеохондроз.

Причины возникновения вальгусной деформации:

  • Нарушение минерального обмена и костеобразования;
  • Опущение сводов стопы;
  • Сбой в генетике и эндокринной системе;
  • Остеопороз;
  • Неправильное ношение и подбор обуви.

Лечение

Если лечение вальгусной деформации стоп проводить вовремя, получится полностью устранить болезнь. Для лечения заболевания используется комплексная терапия, включающая: лечение массажем, специальные гимнастические упражнения, физиотерапию (электрофорез с применением кальция), иглоукалывание, подбор ортопедической обуви, плавание, ножные ванны и магнитную терапию.

Лечение повреждённых стоп займёт немало времени. Курс массажа составляет 15 дней, после делают перерыв на две недели. Поможет при борьбе с плоско-вальгусной патологией ношение специальной ортопедической обуви, потребуется заказывать индивидуально. Выполнение различных гимнастических упражнений лучше проводить на специальных массажных ковриках.

Улучшение состояния стоп ребёнка наступает примерно через полгода. Если после продолжительного лечения положительного результата не заметно, ортопед выписывает ношение ортопедических шин и укладок, корригирующих стопу. Оперативное вмешательство положено в крайнем случае, когда прочие методы лечения не приносят положительного результата.

Гимнастика при вальгусной стопе

Гимнастические упражнения при плоско-вальгусной деформации стопы выполняются ежедневно, по несколько упражнений с повтором 2-3 раза. Примеры выполнения упражнения:

  1. Ребёнок ходит по импровизированной дороге или узкой полосе (легко сделать самостоятельно, простой способ – нарисовать). Заступать за границы дорожки ребёнку нельзя.
  2. Хождение на внешней стороне стоп.
  3. С помощью пальцев ног полезно сминать ткань.
  4. Различные предметы захватываются пальцами ног. Действие увеличивает функциональность пальцев. Упражнения выполняются сидя либо стоя, как ребёнку удобней. Допустимо задерживать предмет ненадолго.
  5. Приседания. Нужно выполнять, чтобы стопа не отрывалась от пола. Можно придерживать ребёнка.
  6. Исходное положение – сидя «по-турецки». Требуется встать из принятого положения. Разрешено помогать, держа ребёнка за руки. Когда встаёт, следите, чтобы стопы находились крест-накрест.
  7. Предложите ребёнку вставать на носочки, вытягивая руки вверх. Потом ребёнок обратно присаживается на полную стопу.

Упражнения помогают вылечить патологию. Начинайте делать комплекс вовремя, не допуская ухудшение заболевания.

Массаж при лечении

На начальной стадии протекания болезни лечить плоско-вальгусную стопу у детей допустимо при помощи массирования. Массаж делается способами: потряхивание, разминание, растирание, поглаживание и прочие. Перед проведением потребуется правильно подготовиться. Процедуру проводит специальный врач – мануальный терапевт (особенно важно для детей до двух лет).

Требуется, чтобы метод лечения для детей оказался комфортным. Чтобы подготовить ребёнка к массажу, можно воспользоваться советами:

  • Не стоит делать массаж, когда малыш устал, капризничает либо хочет спать. Лучше установить время, когда кроха наиболее активный. Самое лучшее время проведения массажа – после сна;
  • Перед проведением массажа нужно подготовить комнату: зимой показано проветрить, обеспечив свежий воздух; летом окна разрешено открыть;
  • Чтобы не вызвать раздражения кожи малыша и улучшить процедуру проведения массажа, родителям желательно нанести детский крем, масло на кожу ног ребёнка;
  • Родителям придётся морально привыкнуть, что первое время ребёнок будет плакать. Для детей не привычно, возможно, не понравится, когда тело будут разминать, массировать. Лучше если во время манипуляций с ребёнком останется отец, у мужчин нервная система, в большинстве случаев, крепче. В любом случае, во время массажа с ребёнком должен находиться родитель.

При плоско-вальгусной стопе большое внимание уделяется массажу поясницы. Там находятся нервные окончания, посылающие импульсы на мышцы нижних конечностей.

Манипуляции, выполняемые мануальным терапевтом при плоско-вальгусной патологии:

    Малыша кладут на живот, ноги при выполнении упражнения свисают с края поверхности, где проводится массаж. Небольшая подушка подкладывается под голени.

Продолжительность массажа — не менее 12 сеансов (при лёгкой степени заболевания) либо 20 сеансов (при наличии тяжёлого состояния болезни). Массаж при вальгусной стопе проводится 10 — 20 минут. В год минимальное количество курсов 3 -4.

Если поставленный диагноз врождённый, лечение массажем начинают с 1,5-2 месяцев. Манипуляции проводят через 45 минут после принятия пищи ребёнком (избегая вызвать рвоту манипуляциями, непосредственно после приёма пищи ребёнку массаж будет даваться тяжелее). Курс проводится по времени, назначенному ортопедом. Если родители не умеют делать массаж, отсутствует специальное образование, навыки, лучше доверить здоровье ребёнка доктору.

Выбор обуви при деформации стоп

Если ребёнку поставили диагноз «плоско-вальгусные стопы», родителям необходимо задуматься над выбором обуви, которую носит ребёнок. Следите, чтобы у детей на ногах располагалась поддержка снизу и с боков. Нужна обувь с жёстким задником и боковинами, супинатор выбирайте высокий и плотный. Чтобы не мучиться с выбором обуви, допустимо приобрести специальную ортопедическую обувь. Встречается двух разновидностей: чтобы лечить заболевание и для профилактики.

Если у детей заболевание уже диагностировано, потребуется выбирать лечебную ортопедическую обувь. Чтобы она лучше подходила ребёнку, а помощь оказалась максимальной, нужно подать заказ по установке обуви по собственным параметрам (где будет учитываться каждый нюанс вальгусной стопы конкретного малыша). Ношение ортопедической обуви при заболевании обеспечивает нормальную функциональность мышц (находящихся в покое), нагрузка на мышцы стопы при движении распределяется равномерно.

Польза от ношения ортопедической обуви:

  • Снижается нагрузка на опорно-двигательный аппарат;
  • Устраняет дальнейшее повреждение стоп;
  • Становление нормальной осанки и походки у ребёнка;
  • Развитие мышц и связок идёт правильно.

Хирургическое вмешательство

Со временем лечение плоско-вальгусной стопы становится тяжелее. Чем старше возраст детей, тем хуже болезнь поддаётся лечению массажем либо гимнастическими упражнениями. Если выбранные методы не приносят результата, родителям предлагают хирургический метод вмешательства.

Современные операции менее травматичные, чем прежде. Обходятся без металлических вставок, манипуляций по установке гипса. Во время вмешательства хирург нормализует угол в костях, делает правильное распределение на связки. После подобного вмешательства дети спустя сутки способны передвигаться самостоятельно.

Профилактика патологии

Профилактику вальгусных стоп детей начинают до рождения. Правильное проведение беременности помогает уберечь будущих детей от врождённых и приобретённых после рождения заболеваний. Беременная женщина должна правильно питаться и выполнять предписания врача. После рождения ребёнка нужно к минимуму уменьшить нагрузку на ноги до 7-8 месяцев, чтобы не оказывалось большой нагрузки на слабые мышцы и связки ног. Для правильной оценки состояния здоровья детей нужно своевременно ходить на приём к педиатру и ортопеду.

Правила профилактики при вальгусной стопе:

  1. Нагрузка на ноги должна выполняться посильной. Когда мышцы окрепнут, ребёнок начнёт учиться вставать и ходить. Не нужно перегружать несформированный связочный аппарат. Установка умеренных нагрузок начинается, когда ребёнку исполнится 8 месяцев.
  2. Приём витаминов и правильное питание – предупредит развитие заболеваний опорно-двигательной системы.
  3. К выбору обуви детям подходят тщательно. Неправильно выбранная обувь приведёт к вальгусной деформации стопы.
  4. Занятия физическими упражнениями хорошо снижают риск заболеваний нижних конечностей.

Подобные простые действия в дальнейшем помогут избежать появления и развития плоско-вальгусной деформации стоп.

Плосковальгусные стопы у детей на сегодняшний день ортопеды диагностируют очень часто. Заключается эта деформация в западании внутренней части стопы. То есть прямая ось, которая идет от голени к ступне искривлена. Визуально также видно, что высота внешних сводов ступни уменьшается. Внутренний продольный свод ступни пропадает. Характерной особенностью плосковальгусной деформации стоп у детей является положение ног в виде буквы «Х». Это будет отчетливо видно если ребенок станет ровно.

Вальгусное плоскостопие может быть в редких случаях врожденным, но чаще это деформация, которая развивается у детей до 3 лет. Заметной эта установка стопы становится когда малыш делает первые шаги. На этом этапе родители должны отреагировать и показать ребенка ортопеду.

Формы

Вальгусное плоскостопие может быть двух форм: врожденная и приобретенная. Врожденная деформация диагностируется врачами уже на протяжении первого месяца жизни. Данное нарушение формируется в период внутриутробного развития. Довольно часто это происходит из-за генетической предрасположенности.

Врожденная плоско вальгусная деформация может протекать в очень тяжелых формах. Например, это стопа-качалка и вертикальный таран. Стопа-качалка, чаще всего, развивается у малышей с синдромом Эдвардса. Вертикальный таран – это сложное поражение стопы, так как для его лечения требуются хирургические операции. Чаще всего это операции на сухожилиях в виде их пересадки, удлинения, или же корректировка ладьевидной кости и т.д. Но иногда обходятся только гипсованием.

При приобретенной форме деформации строение стопы меняется под воздействием различных факторов. Обычно это происходит из-за слабого и еще не совершенного сухожильно-связочного аппарата и т.д.

Причины

Основной причиной вальгусного плоскостопия у детей является слабость мышечно-сухожильного апоневроза ступни. А так как у ребенка после года нагрузка на опорно-двигательный аппарат достаточно большая, ноги начинают искривляться и стопы западают внутрь. Соответственно, и все арки и своды стопы развиваются неправильно.

К факторам, которые провоцируют вальгусное плоскостопие также относятся:

  • рахит. При этом заболевании костная ткань стает хрупкой и деформируется;
  • паралич мышц. Это может быть после полиомиелита;
  • сопутствие с другими тяжелыми заболеваниями – детский церебральный паралич (ДЦП), полинейропатия, миодистрофия;
  • хроническое заболевание инфекционного или вирусного характера, которые способствуют нарушению кровообращения;
  • травматические повреждения стопы и голени;
  • различные нарушения функционирования эндокринной системы. Например, лишний вес или же недостаток массы тела, диабет и т.д.
  • недостаток питания, неправильный рацион, нехватка витаминов и минералов в организме.

В группу риска еще входят дети, которые ведут малоподвижный образ жизни, если ребенок не выполняет никаких физических упражнений.

Плоско вальгусные стопы врожденного типа часто проявляются у недоношенных детей, и в случае, когда еще в утробе матери у ребенка есть дефицит веса.

Признаки и симптомы

Видимыми признаками этой деформации стоп у ребенка являются:
  • Изменения в походке. Ребенок неуклюже ходит, шаркает ногами, шаги ступают неуверенно.
  • В процессе ходьбы преимущественно наступает на внутреннюю часть стопы.
  • Нарушенная осанка и сутулость спинки всегда сопутствуют с деформацией стоп у детей.
  • Стопа бесформенная и уплотненная. В случае с детьми стопа на вид пухленькая.
  • Х-образная форма ног.

Также родители могут заметить и другие симптомы у ребенка:

  • усталость ног и могут проявляться болевые ощущения в них в конце дня;
  • головная боль;
  • боль в спине.

Степени поражения

Есть 4 основных стадии плоско вальгусной деформации стопы. На начальной стадии искривление не превышает 15 0 . Такое нарушение есть у многих детей, но оно очень легко и быстро корректируется, при условии, что родители вовремя заметили проблему.

При второй стадии искривление стопы уже доходит до 20 0 . Данная степень поражения уже требует более длительного лечения, но оно дает положительный результат.

На третьей стадии воздействовать на плоско вальгусные стопы у детей нужно комплексно, и лечение при этом будет длительным. Пятка на этом этапе отклоняется на 30 0 . А четвертую стадию диагностируют в случаях, когда искривление становится больше чем 30 0 . Такую деформацию могут исправить только квалифицированные специалисты с помощью хирургической операции.

Диагностика

Процесс диагностики начинается с визуального осмотра ребенка врачом-ортопедом. Далее для определения степени деформирования стопы ребенка направляют на другие исследования. Среди них:
  • Рентгенография – это исследование помогает врачу точно определить наличие вальгусной установки стопы и степень ее развития. Для этого снимок делают в трех проекциях.
  • Подометрия – это компьютерная диагностика, которую применяют при подозрении на деформацию, если ее визуально сложно диагностировать. То есть признаки не выражены.
  • УЗИ детям проводят, чтобы понять в каком состоянии суставы, и есть ли еще сопутствующие заболевания.
  • Компьютерная плантография – это исследование, при котором делается сканирование стоп на специализированной платформе. Компьютер способен определить различные морфологические параметры. При этом врач поймет, как распределяется нагрузка на стопу. Еще плантографию могут проводить с нагрузочными пробами.

Ортопед направит маленького пациента на консультацию к неврологу, чтобы точно определить нет ли заболеваний центральной нервной системы. Еще специалистами, которых потребуется посетить станут хирург и эндокринолог.

Лечение

Лечение плосковальгусных стоп у детей необходимо на любой стадии деформации. Оно зависит от степени поражения. Главная цель терапии – восстановить нормальное положение стопы. На первой стадии достаточно будет, чтобы ребенок носил правильную ортопедическую обувь и занимался физкультурой. Есть специальная гимнастика для стоп, которую родители могут выполнять вместе с ребенком в игровой форме, чтобы он хотел лечиться. Иногда на этом этапе прописывают еще курс лечебного массажа. Такие меры лечения способствуют укреплению мышц и связок локально.

Консервативное лечение при других стадиях плоско вальгусной стопы у ребенка заключается в парафинотерапии, лечебном массаже и гимнастике. А также применяют физиопроцедуры в виде электрофореза, магнитной или электрической стимуляции мышц.

Парафинотерапию проводят в детских поликлиниках. Обертывания парафином делаются на всю стопу и с выходом на голень, как высокий ботинок. После этой процедуры можно приступить к массажу. Это будет достаточно эффективно, так как мышцы после парафина размягченные.

Если у ребенка вальгусная установка стоп, то лечебный массаж должен проводить только квалифицированный специалист. В домашних условиях можно делать его если специалист разрешил и проинструктировал родителей.

Хирургическое лечение

Если все методы консервативного лечения не дают эффекта или стадия, на которой родители обратились к врачу, была запущенной, то применяют хирургическое лечение.

Лечение плосковальгусной деформации стоп может осуществляться по методу Доббса. При этом проводится мануальная коррекция стоп и гипсование. Требуется около 6 процедур, которые проводятся с интервалом в одну неделю. После каждой недели положение стопы при гипсовании меняется. Начинается гипс с середины бедра, в колене нога согнута. В конце данного этапа лечения плоско вальгусной установки стоп врач должен зафиксировать таранно-ладьевидный сустав в правильном положении. А для скрепления врач устанавливает спицу Киршнера, ее вводят через кожу. Гипс должен фиксировать ногу около 2 месяцев. После этого еще накладывают гипс в виде сапожка. Далее рекомендованы брейсы, то есть специальные ботинки, которые имеют нужную форму. Их ребенок должен носить постоянно, и только спустя некоторое время их нужно одевать в период дневного и ночного сна.

Еще плосковальгусная деформация стоп исправляется с помощью малоинвазивных операций. При этом меняется угол между костями и, в результате, натяжение связок увеличивается.

Последствия

Очень важно вовремя диагностировать вальгусную установку стоп, так как в процессе развития заболевания будет все больше поражаться опорно-двигательный аппарат. Это чревато появлением косолапости, сколиоза, плоскостопия. А также это является предпосылкой для появления артроза, артрита, заболеваний шейного отдела позвоночника и постоянных болевых ощущений в ногах.

Профилактика

Чтобы удержать лечебный эффект от терапии ребенок должен носить специализированную ортопедическую обувь. Вся обувь должна доходить до уровня голени, иметь жесткий супинатор. Будь это сандалии или ботинки.

Нужно приобрести стельку для плосковальгусной деформации стоп, которую можно вставить в любую обувь. Но только при условии, что это высокая обувь.

Очень важно, чтобы ребенок кроме того, что выполняет ежедневную зарядку и ведет подвижный образ жизни, выполнял гимнастику для стоп. Ее назначает врач, но самыми простыми упражнениями являются:

  • хождение на внутренней и наружной стороне стопы, на пятке;
  • перекачивание скалки или другого круглого предмета ногами;
  • собирание предметов и рисование пальцами ног;
  • выполнение вращений стопами.

Плосковальгусная детская стопа.

Плосковальгусная стопа (ПВС) – это состояние стопы при котором наблюдается вальгус пятки и среднего отдела стопы, опущение продольного свода стопы, избыточная пронация стопы, т.е. когда наружный край стопы приподнят. Кроме этого не редко может наблюдаться эквинус стопы разной степени выраженности. И все это сочетается с повышенной эластичностью суставов стопы.

В русскоязычной литературе можно встретить еще такие понятия как вальгусная стопа, вялая стопа, слабая стопа, коллабирующая стопа, гипермобильная стопа, расслабленная стопа, пронированная стопа. В заграничной литературе данное состояние чаще всего трактуется как «Flexible flatfoot», что дословно означает гипермобильная или расслабленная стопа.

Сразу надо сказать, что для маленького ребенка данное состояние стопы не считается патологией. Плосковальгусная стопа это вариант нормальной стопы, так как мышцы и суставы развиты правильно.

Практически все дети рождаются со сниженным сводом стопы. С ростом ребенка происходит развитие структур стопы. У некоторых детей свод стопы может начинать формироваться после 5-ти летнего возраста.

Причины формирования ПВС стопы разнообразны. Можно выделить общие и локальные факторы. Общий фактор это наследственность, а именно врожденная особенность строения соединительной ткани или по другому дисплазия. При дисплазии соединительной ткани связочный аппарат более эластичен и хуже противостоит постоянно повышающимся нагрузкам.

К локальным факторам относят:

  • Избыточную массу тела
  • Раннее начало ходьбы
  • Мышечный дисбаланс, превалирование наружной группы мышц над внутренней
  • Укорочение ахиллова сухожилия и эквинус стопы
  • Антеторсия проксимального отдела бедренной кости
  • Избыточный вальгус в коленных суставах
  • Растяжение и ослабление подошвенного апоневроза

Степень выраженности ПВС зависит от сочетания общего и количества локальных факторов. Чем их больше, тем выраженнее изменения и тем труднее получать положительный эффект от лечения.

Почему начинает формироваться ПВС? фоном для развития плосковальгусной стопы у ребенка является увеличение нагрузки на конечности связанное с освоением ходьбы. Выраженность функциональных нарушений зависит от наличия, количества и локализации слабых связок на стопе. Слабые связки препятствуют самостоятельному разрешению физиологического плоскостопия и правильному формированию продольного свода стопы с ее ростом. Слабые связки не способны удержать кости стопы в виде единой арочной структуры, которая в состоянии противостоять действию веса тела. Так же слабые связки и растянутый подошвенный апоневроз не могут оказать сопротивление действию реакции опоры и стабилизировать таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Таранная ладьевидная и медиальная клиновидная кости опускаются в подошвенном направлении. Низкое положение костей с внутренней поверхности стопы способствует поднятию (эверсии) наружного края стопы а так же к эверсии заднего отдела стопы. Возникает растяжение мышц по внутренней поверхности голени и сокращение мышц наружной поверхности – мышечный дисбаланс. Усиление тонуса наружной группы мышц увеличивает вальгус пятки, тем самым способствуя латеральному смещению ахиллова сухожилия и изменению вектора тяги трехглавой мышцы. Трехглавая мышца начинает работать совместно с наружными (малоберцовыми) мышцами усугубляя пронацию стопы.

  • Вальгус пятки более 5°
  • Отсутствие признаков продольного свода стопы, внутренний край стопы касается поверхности
  • Контурирование ладьевидной кости по внутренней поверхности стопы
  • Наружный край стопы приподнят
  • Снижение физической активности ребенка, жалобы на усталость

Болевые ощущения в стопах у детей 2-3 лет как правило отсутствуют. Могут начать появляться в более старшем возрасте или при выраженной степени деформации.

Самый главный диагностический критерий «расслабленной» стопы, это когда при двустопной опоре отсутствует продольный свод. Если ребенка попросить встать на носочки, появляется хороший внутренний свод стопы, а пяточная кость становиться в среднее положение. Это происходит из-за напряжения внутренней группы мышц, которые участвуют в формировании свода и правильного положения стопы

Зачастую дети вообще не требуют, какого либо вмешательства в свое развитие. Особенно если есть незначительные признаки ПВС и полностью отсутствуют жалобы.

Как и везде, выделяют консервативные методы и оперативные.

К консервативным методам относятся:

  • Коррекция двигательного режима ребенка
  • Контроль веса
  • Массаж мышц нижних конечностей. Массаж должен повышать тонус мышц. Так же он влияет на улучшение кровообращения в мышцах, способствуя их развитию. При массаже необходимо воздействовать расслабляющее на наружную группу мышц и усиливать внутреннюю группу мышц голени.
  • ЛФК. Упражнения необходимо выполнять на рельефной поверхности массажного ролика, мяча или коврика. Во время такого воздействия происходит механический массаж подошвенной поверхности стопы и рефлекторное стимулирование мелких мышц стопы, которые постепенно тренируются. Они так же участвуют в правильном положении стопы под нагрузкой.
  • Ортопедическая обувь
  • Стельки ортопедические (стельки-супинаторы)

Оперативное лечение лучше отложить как можно на более длительный срок. Рекомендуем, вообще до 8 лет даже не задумываться об оперативном лечении детской плосковальгусной стопы.

Однако окончательный вердикт должен вынести детский ортопед, после полного клинического осмотра и диагностических процедур.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Каратаев Павел Сергеевич, ветеринарный врач, невролог, ВК «Zоолюкс», г. Киев.
Сокращения: ПВС – периферический вестибулярный синдром. ЦВС – центральный вестибулярный синдром.

Анатомия вестибулярной системы

Вестибулярная система – это компонент нервной системы, который отвечает за поддержание равновесия и положения тела и головы.

Функционально вестибулярная система состоит из двух частей (рис. 1) – периферическая (снаружи ствола мозга) и центральная (расположенная в стволе мозга и мозжечке). Определение локализации (периферический или центральный вестибулярный синдром) является очень важным этапом в диагностике пациентов с вестибулярными нарушениями.


Периферическая часть вестибулярного аппарата (рис. 2, 3) расположена в каменистой части височной кости (костный лабиринт). Костный лабиринт состоит из полукружных канальцев, преддверия и улитки (которая принимает участие в формировании слуха). Внутри костного лабиринта содержится мембранозный (перепончатый) лабиринт. Пространство между стенками костного и мембранозного лабиринта заполнено жидкостью – перилимфой, по своим свойствам похожей на спинномозговую жидкость. Внутри мембранозного лабиринта содержится другой тип жидкости – эндолимфа.
Три полукружных канальца расположены под прямыми углами друг к другу. Каждый полукружный канал в одном своем конце имеет расширение – ампулу, в которой располагаются рецепторные клетки (реснитчатые клетки, простирающие свои ворсинки в желеобразную структуру – купулу). Когда эндолимфа в полукружных канальцах двигается, купула также двигается и смещает ворсинки, происходит стимуляция дендритных окончаний чувствительных нейронов 8-й пары черепно-мозговых нервов (ЧМН).
В утрикулюсе и саккулюсе также содержится рецепторный орган – маккула, которая покрыта реснитчатыми клетками. Реснички простираются в желеобразную структуру (отолитовая мембрана) и погружены в кристаллы (отолиты). Так как отолитовая мембрана двигается по отношению к гравитации, ворсинки смещаются и генерируется потенциал действия.
Нервные волокна, отходящие от нервных клеток полукружных канальцев и мешочков, собираются в нервные пучки и выходят через внутренний слуховой проход вместе с лицевым нервом в полость черепа (в ростральной части продолговатого мозга). Комбинация вестибулярных и слуховых аксонов на этом уровне формируют 8-ю пару ЧМН. Далее аксоны входят в ствол мозга на уровне трапециевидного тела и каудальных ножек мозжечка.

После вхождения в ствол мозга аксоны проходят в разных направлениях. Большинство аксонов образуют синапсы с вестибулярными ядрами (рис. 4). Небольшое количество аксонов обходит вестибулярные ядра и доходит до мозжечка через каудальные ножки мозжечка. Некоторые аксоны образуют синапсы в фастигиальном ядре мозжечка, другие восходят к коре мозжечка, в клочково-узелковую (flocculonodular) долю.
С каждой стороны ствола мозга расположены 4 вестибулярных ядра. Они размещаются на вентральной стенке 4-го мозгового желудочка. Аксоны от этих ядер идут в спинной мозг (латеральный вестибулоспинальный тракт) и рострально в ствол мозга (медиальный продольный пучок).
Волокна вестибулоспинального тракта оказывают влияние на тонус экстензоров конечностей.
Медиальный продольный пучок (medial longitudinal fasciculus) проходит рострально (аксоны оканчиваются в ядрах ЧМН III, IV, VI и влияют на положение глаз) и каудально в спинной мозг (образует медиальный вестибулоспинальный тракт).
Информация от вестибулярной системы проецируется также в другие области ствола мозга (рвотный центр в ретикулярной формации) и головного мозга (включая синапсы в области таламуса).

Исследование вестибулярной системы

Основная функция вестибулярной системы – поддержание равновесия, положения тела в пространстве. Также вестибулярная система оказывает влияние на экстраокулярные мышцы.
Влияние вестибулярной системы на поддержание равновесия достигается за счет воздействия на мышцы экстензоры. Каждая сторона вестибулярного аппарата усиливает функцию экстензоров ипсилатерально. В нормальном состоянии правая и левая стороны воздействуют одинаково, и поэтому поддерживается равновесие. Если возникает проблема с одной стороны вестибулярного аппарата, усиливается функция экстензоров противоположной стороны, что и приводит к основным симптомам, которые можно наблюдать при вестибулярном синдроме.
При вестибулярном синдроме наблюдается атаксия (возможно, с падением на бок), при этом пареза или паралича не будет.


Вестибулярная система также влияет на формирование окуловестибулярного рефлекса, поэтому оценка патологических движений глаз имеет большое значение в локализации патологии. Головной мозг всегда фокусирует зрение на каком-то объекте. При движении головы из стороны в сторону, например влево, экстраокулярные мышцы справа будут «тянуть» глаз назад (вправо), чтобы обеспечить фокусирование на объекте. При достижении лимита сокращения мышц глаз быстро перемещается в сторону движения головы (влево) для фокусировки на новом объекте. Эта рефлекторная активность называется окулоцефалический рефлекс (физиологический нистагм), при этом медленная фаза будет наблюдаться в противоположную движению головы сторону.


Патологический нистагм возникает самостоятельно, без движений головы. Нистагм может быть без быстрой и медленной фаз (pendular – маятникообразный нистагм) или иметь быструю и медленную фазу (jerk – клонический нистагм).
Маятникообразный нистагм не является симптомом вестибулярных нарушений, он наблюдается у некоторых пород (сиамские, гималайские и др.) как врожденная патология визуальных проводящих путей.

При одностороннем повреждении вестибулярного аппарата происходит дисбаланс нервной активности, т.к. вестибулярный аппарат со здоровой стороны продолжает постоянно посылать импульсы. Этот дисбаланс интерпретируется стволом мозга как движение тела, и будет возникать нистагм с быстрой фазой в противоположную от поражения сторону.


Нистагм может быть спонтанный и позиционный, последний возникает при определенных положениях тела (при поднятии головы вверх, положении на спине).


В зависимости от направления движения нистагм бывает горизонтальный, вертикальный и ротационный.
Еще одним симптомом, который часто наблюдается при вестибулярном синдроме, является страбизм (патологическое положение глаз, чаще вентральное или латеральное ипсилатеральное смещение). Страбизм может быть спонтанный (присутствует всегда) и позиционный (наблюдается только при определенных положениях, например при поднятии головы вверх) (рис. 5).
Тошнота и рвота редко наблюдаются у собак и кошек с вестибулярным синдромом. Рвотный центр располагается в ретикулярной формации в продолговатом мозге и имеет прямую связь с вестибулярными ядрами.

Определение локализации (периферический или центральный вестибулярный синдром) является очень важной частью в диагностике вестибулярных нарушений. В этом значительную помощь оказывают тщательный анамнез, физикальный и неврологический осмотр. Основная задача в определении локализации – выявить признаки, которые характерны только для центрального вестибулярного синдрома.

Наклон головы наблюдается как при периферическом, так и при центральном вестибулярном синдроме. При ПВС наклон головы всегда происходит в сторону поражения, при ЦВС наклон головы может быть в сторону поражения или противоположную (см. дальше – парадоксальный вестибулярный синдром).


Наклон головы может сочетаться с хождением по кругу.


Нистагм – горизонтальный и ротационный – возможен при любой локализации (ПВС или ЦВС). Вертикальный нистагм указывает на ЦВС. При ПВС быстрая фаза нистагма направлена в противоположную от поражения сторону, при ЦВС быстрая фаза может быть направлена в любую сторону. Поскольку при ПВС животные способны быстро компенсировать поражения, нистагм может наблюдаться всего несколько дней. При ЦВС нистагм часто позиционный и может менять направление (например, ротационный/вертикальный) при изменении положения головы. Количество движений глаз за минуту также может немного помочь в дифференциации – при ПВС частота обычно больше 66 движений в минуту. При двустороннем вестибулярном синдроме нистагма и наклона головы не будет.
Страбизм при ПВС вентральный или вентролатеральный, при этом он наблюдается на стороне поражения. Часто страбизм бывает позиционный. При ЦВС страбизм может быть в любом направлении.
Лицевой нерв (VII) проходит через внутренний слуховой проход каменистой кости и дорсальнее полости среднего уха. Вследствие близости к периферической части вестибулярного аппарата некоторые заболевания могут вызывать дисфункцию лицевого нерва (парез/паралич).
Симпатическая иннервация глаза также проходит вблизи среднего и внутреннего уха, поэтому при периферическом вестибулярном синдроме может также наблюдаться синдром Горнера (рис. 6).

Наличие дефицита черепно-мозговых нервов (кроме VII и VIII) указывает на центральный вестибулярный синдром. Изменения в сознании также могут наблюдаться при ЦВС.
Еще одним признаком ЦВС является дефицит проприоцептивных реакций. Так как проприоцептивные пути не имеют связи с периферической вестибулярной системой, снижение постуральных реакций указывает на ЦВС.
Также при ЦВС иногда могут быть признаки поражения мозжечка.
Симптомы поражения переднего мозга (судороги, потеря зрения, нарушения поведения и др.) в сочетании с вестибулярным синдромом указывают на мультифокальные поражения.
Парадоксальный вестибулярный синдром возникает при поражении центральной вестибулярной системы. При этом наклон головы будет наблюдаться в противоположную от поражения сторону. В норме мозжечок посылает угнетающие импульсы на вестибулярные ядра. При потере ингибирования вестибулярные ядра с этой же стороны будут посылать больше импульсов экстензорам ипсилатерально, в результате чего тело будет стремиться в противоположную от поражения сторону. В таких случаях локализацию поражения можно определить по проприоцептивному дефициту – снижение постуральных реакций будет возникать ипсилатерально. Парадоксальный вестибулярный синдром возникает при поражении клочково-узелковой доли мозжечка, каудальных ножек мозжечка, а также ростральных и медиальных вестибулярных ядер в стволе мозга.
Заболевания, приводящие к периферическому вестибулярному синдрому (ПВС)
Дегенеративные заболевания/аномалии
Врожденные аномалии развития чаще проявляются у молодых животных и могут сочетаться с глухотой. При двусторонней проблеме у пациента может не быть нистагма и наклона головы. При этом часто будут наблюдаться симметричная атаксия, широкая постановка конечностей и движения головы из стороны в сторону.
Симптомы начинают проявляться тогда, когда животные начинают ходить. Многие из животных могут компенсировать вестибулярные нарушения (до способности ходить). При этом глухота (если она есть) остается. Врожденные аномалии вестибулярной системы чаще наблюдаются у таких пород, как немецкая овчарка, английский кокер спаниель, доберман пинчер, сиамские и бурманские кошки.

Метаболические причины
Гипотиреоз является частой метаболической причиной вестибулярного синдрома у пожилых животных. Вовлечение периферической вестибулярной системы может быть первым признаком гипотиреоза. Обычно при гипотиреозе острое начало, непрогрессирующее течение. Почти у всех животных наблюдается наклон головы и позиционный страбизм, у многих пациентов также выявляются другие признаки поражения лицевого нерва, в том числе снижение реакции угрозы и пальпебрального рефлекса. У таких пациентов могут встречаться и такие системные признаки гипотиреоза, как, например, гиперхолестеринемия.
Гипотиреоз может вызывать как периферический, так и центральный вестибулярный синдром; центральный может быть связан с ишемическим инфарктом.
Лечение заключается в заместительной терапии, большинство пациентов при раннем лечении возвращаются в нормальное состояние.
Новообразования могут вызывать ПВС за счет сдавливания или инвазии в преддверно-улитковый нерв. Новообразования периферических нервов могут вначале проявляться как ПВС, но со временем опухоль может проникать в ствол мозга.
Новообразования уха (например, аденокарцинома церуминальных желез) могут проникать в среднее и внутреннее ухо и вызывать ПВС.

Идиопатический вестибулярный синдром – одна из частых причин ПВС у собак и кошек. Подвержены собаки пожилого возраста, у кошек возрастной предрасположенности нет. Начало симптомов острое или сверхострое, проявления по степени могут быть разные – от небольшого наклона головы до тяжелых нарушений координации и роллинга . Симптомы обычно односторонние (наклон головы, горизонтальный или ротационный нистагм в противоположную наклону головы сторону, атаксия).
Ключевыми факторами в постановке диагноза «идиопатический вестибулярный синдром» являются отсутствие признаков ЦВС, а также каких-либо воспалительных, метаболических и структурных патологий вестибулярного аппарата.
У большинства пациентов улучшение происходит в течение первых нескольких суток, и животные возвращаются в нормальное состояние через 2–3 недели (у некоторых до 5 недель). Иногда небольшой наклон головы может оставаться даже после того, как все другие симптомы пройдут.
Окончательная причина идиопатического вестибулярного синдрома не выявлена (предполагаются патологии эндолимфы, интоксикация).
Специфического лечения не существует. Использование кортикостероидов не вызывает более быстрого улучшения состояния. Лечение только поддерживающее (при необходимости седация, лечение тошноты/рвоты).
Отит – еще одна частая причина ПВС. Чаще всего причиной среднего/внутреннего отита является продолжение наружного отита. В большинстве случаев наружный отит считается осложнением различных заболеваний – аллергические состояния (атопия, контактная аллергия, пищевая аллергия), паразиты, инородные тела, новообразования.
У кавалер-кинг-чарльз-спаниелей и некоторых других пород может наблюдаться неинфекционный средний отит (первичный секреторный средний отит), который возникает вследствие накопления вязкой слизистой пробки в полости среднего уха. У таких пациентов нет признаков наружного отита, они могут проявлять признаки беспокойства в области головы и шеи, а также признаки ПВС.
Диагностика – визуальные исследования (рентген, КТ, МРТ), при необходимости – миринготомия и бактериологическое исследование содержимого среднего уха.
Лечение бактериального среднего/внутреннего отита: системные антибиотики, промывание среднего уха, хирургическое лечение.
Назофарингеальные полипы наблюдаются обычно у кошек до 2-летнего возраста. Это доброкачественные образования, возникновение которых связывают с реакцией на вирусы верхних дыхательных путей. Чаще они образуются в слуховой трубе или полости среднего уха и могут простираться в наружный слуховой проход и/или в полость глотки. Лечение заключается в хирургическом удалении.

Наиболее частые токсические причины, приводящие к ПВС, – аминогликозиды, различные средства для чистки ушей. Начало развития вестибулярного синдрома обычно острое. Лечение – прекратить применение препаратов.

Травмы редко приводят к ПВС. При этом вестибулярный синдром будет часто сочетаться с признаками травмы других участков головного мозга.

Заболевания, приводящие к центральному вестибулярному синдрому
В принципе, любые заболевания головного мозга могут также вовлекать и центральную часть вестибулярной системы. Нет каких-либо заболеваний, вовлекающих только центральную часть вестибулярной системы.

Новообразования могут быть первичными или вторичными. Возможно хроническое течение или острое начало. Новообразования вызывают компрессию, ишемию или инфильтрацию. Прогноз зависит от расположения, размера, вида новообразования. Лечение – консервативное (например, кортикостероиды для снятия перитуморального отека), химиотерапия, хирургическое удаление, лучевая терапия.
Воспалительные заболевания могут быть инфекционного (чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек, токсоплазмоз, бактериальный менингоэнцефалит и др.) и неинфекционного происхождения (считаются аутоиммунными заболеваниями). Лечение зависит от причины (при менингоэнцефалите неинфекционной природы лечение заключается в применении различных иммуносупрессивных препаратов). Прогнозы всегда очень осторожные.
Интоксикация метронидазолом – одна из возможных причин поражения центральной вестибулярной системы. Начало заболевания острое, обычно наблюдается после длительного применения высоких доз метронидазола. Симптомы интоксикации – генерализованная атаксия, нистагм, рвота; в более тяжелых случаях – угнетение, судороги, опистотонус. Лечение – отмена метронидазола, после чего пациенты возвращаются в нормальное состояние, как правило, в течение 1–2 недель. Использование диазепама обычно ускоряет выздоровление.
Недостаточность тиамина может вызывать поражение вестибулярной системы. Она может возникать вследствие недостатка тиамина в корме, разрушения витамина в процессе приготовления, содержания в пище большого количества тиаминазы (вещество, которое разрушает тиамин; его много содержится в рыбе). Недостаточность тиамина вызывает билатеральные очаги некроза, кровоизлияния в стволе мозга. У кошек в первую очередь поражаются вестибулярные ядра, могут быть также признаки вовлечения мозжечка. Лечение – введение тиамина, при раннем выявлении и лечении прогноз обычно благоприятный.

Сосудистые нарушения
Мозжечок является одной из самых частых областей развития сосудистых нарушений. Причинами инфаркта могут быть артериальная гипертензия, заболевания сердца, нарушение свертываемости крови, новообразования и др.; во многих случаях причина может быть не выявлена. Начало острое или сверхострое (развитие центрального вестибулярного синдрома, также симптомы поражения мозжечка), в течение первых суток может быть прогрессирование. Прогноз обычно хороший.

Литература:

  1. Michael D. Lorenz. Handbook of veterinary neurology.
  2. Evans H. E., A.de Lahunta. Miller’s anatomy of the dog.
  3. Curtis W. Dewey. Practical guide to canine and feline neurology.
  4. Platt S., Garosi L. Small animal neurological emergencies.

Поствакцинальный синдром: диагностика, лечение, профилактика

Диагностика поствакцинальных осложнений

Определение 1

Поствакцинальный синдром (ПВС) – это совокупность реакций организма на введение вакцины, возникших в ближайшие дни после процедуры.

По отдельности каждое проявление ПВС в зависимости от степени тяжести называется поствакцинальной реакцией или поствакцинальным осложнением.

Чаще всего поствакцинальные осложнения возникают в детском возрасте в связи с особенностями иммунной системы, у взрослых такие реакции возникают значительно реже, и, как правило, они также связаны с индивидуальными особенностями организма.

Безопасность и эффективность всех применяемых в настоящее время вакцин проверена и подтверждена рандомизированными клиническими исследованиями.

Диагностика поствакцинальных осложнений складывается из следующих моментов:

  1. Анамнез. Возникновение жалоб в течение нескольких дней после вакцинации.
  2. Клиническая картина. Врач сопоставляет симптомы, имеющиеся у пациента, с характерными признаками поствакцинальных реакций полученной им ранее вакцины. Нельзя забывать и о вероятности атипичных реакций организма.
  3. С целью дифференциальной диагностики назначаются лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, бактериологические и вирусологические исследования мочи, кала, крови.
  4. Биохимическое исследование крови у детей позволяет провести дифференциальную диагностику с судорожными состояниями, обусловленными снижением уровня кальция при спазмофилии и рахите, а также с гипогликемией у больных сахарным диабетом.
  5. У детей первого года жизни необходимо проведение дифференциальной диагностики с внутриутробными инфекциями (цитомегаловирусной инфекцией, герпесом, хламидиозом, токсоплазмозом, микоплазмозом, краснухой и др.). Для этого биологические материалы исследуются с помощью методов ПЦР, ИФА, РСК, РНГА и др.
  6. Если имеются признаки поражения ЦНС, назначаются дополнительные методы исследования: люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора, нейросонография, электромиография, электроэнцефалография, МРТ головного мозга. С помощью данных исследований проводят дифференциальную диагностику поствакцинальных осложнений с гидроцефалией, эпилепсией, опухолями мозга и др.
  7. Следует помнить, что поствакцинальное осложнение является диагнозом исключения. Такой диагноз может быть поставлен только после исключения всех других возможных причин нарушения здоровья.

Готовые работы на аналогичную тему

Лечение поствакцинальных осложнений

Лечебные мероприятия при поствакцинальных осложнениях определяются их клинической картиной:

  1. В случае развития заболевания, от которого была сделана прививка (такое возможно только при вакцинации живыми ослабленными вакцинами, которые в настоящее время практически не применяются), проводится этиотропное лечение. Также назначаются лекарственные мероприятия патогенетической направленности.
  2. При любых поствакцинальных осложнениях пациенту рекомендуется соблюдать щадящий режим и рациональную диету.
  3. При наличии локальных инфильтратов местно назначаются мазевые повязки и физиотерапевтические процедуры (ультразвуковая терапия, УВЧ).
  4. В случае выраженной гипертермии больному показано физическое охлаждение (пузырь или грелку со льдом на голову, обтирания), обильное питье, прием жаропонижающих препаратов (ибупрофена, парацематола), парентеральное введение глюкозо-солевых растворов.
  5. При поствакцинальных осложнениях аллергического генеза объем помощи определяется тяжестью аллергической реакции. В сравнительно легких случаях часто бывает достаточно введения антигистаминных препаратов, при более серьезных осложнениях может потребоваться назначение адреномиметиков, кортикостероидов, сердечных гликозидов и др.
  6. При поствакцинальных осложнениях, затрагивающих нервную систему, показана посиндромная терапия (дегидратационная, противосудорожная, противовоспалительная и т. д.).
  7. Если поствакцинальное осложнение у ребенка возникло после введения вакцины БЦЖ, к разработке плана лечения обязательно должен быть подключен детский фтизиатр.

Профилактика поствакцинальных осложнений

Мероприятия по предупреждению поствакцинальных осложнений можно разделить на несколько групп:

  1. Строгое соблюдение установленных правил при отборе лиц, подлежащих вакцинации. Так, вакцинация возможна только при отсутствии у человека острых заболеваний, а также обострений хронических болезней, как инфекционных, так и неинфекционных. При наличии гипертермических и иммунодефицитных состояний вакцинация противопоказана. С целью выявления противопоказаний человек, записавшийся на прививку, предварительно проходит предвакцинальный осмотр терапевтом/педиатром (дети), при необходимости назначаются консультации узких специалистов согласно имеющейся сопутствующей патологии. Чаще всего в связи с возможным наличием противопоказаний к вакцинации требуются консультации аллерголога-иммунолога, инфекциониста, невролога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, пульмонолога.
  2. Индивидуальный подход к выбору препарата для вакцинации. При выборе вакцинного препарата помимо индивидуальных особенностей состояния здоровья человека также обязательно должны учитываться данные анамнеза (возникновение в прошлом патологических реакций на какую-либо вакцину).
  3. Предотвращение технических ошибок при вакцинации. Все манипуляции, связанные с вакцинацией, должен проводить только специально обученный персонал. При этом должны четко соблюдаться правила транспортировки и хранения вакцинных препаратов и инструкции по их применению (они отличаются у разных вакцин по особенностям разведения, стерильности, дозам и методам введения).
  4. Устранение у человека тревоги, страха и дефицита знаний о вакцинации, формирование у него позитивного настроя на предстоящую процедуру. Перед процедурой человеку разъясняют механизм защитного действия вакцины, а также предупреждают о возможности возникновения побочных реакций, после этого он подписывает информированное добровольное согласие на проведение процедуры.
  5. Описание привившемуся человеку проявлений возможных поствакцинальных реакций, разъяснение, какие из них являются вариантом нормальной реакции организма на введение чужеродного вещества, а при возникновении каких следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
  6. Тщательное расследование каждого случая, подозрительного на поствакцинальное осложнение, и применение в дальнейшем полученных данных с целью их предотвращения.
  7. Медикаментозная профилактика (назначение после вакцинации антигистаминных препаратов).

Поставщики и производители оттискных материалов PVS по индивидуальному заказу — оптовая цена оттискных материалов PVS

Точный слепок зубов — это истинное отражение полости рта пациента’ и достоверная запись подробной информации в полости рта пациента’, которая является основой для врача&] # 39; диагноз. Он фиксирует взаимосвязь между зубами и окружающими мягкими тканями и расположение окружающих зубов. Как стоматологу важно понимать важность точных слепков зубов, чтобы обеспечить основу для успешных клинических результатов и помочь пациентам достичь комфорта, функциональности и эстетического восстановления на многие годы.

Оттискный материал PVS, также известный как винилполисилоксан (VPS), является сегодня самым популярным стоматологическим материалом, который выбирают многие профессиональные стоматологи. Оттискный материал PVS не требует ручного смешивания с водой, обладает отличной стабильностью размеров и быстрым временем затвердевания, что сокращает время, необходимое для повторного изготовления. Это также делает пациентов более комфортными с врачами’ сила.

Преимущество

— Гидрофильность: учитывая водное сродство оттискного материала PVS, гидрофильность влияет на способность материалов реагировать и записывать детали полости рта, а хорошая гидрофильность позволяет регистрировать подробные детали.

— Упругость и прочность на разрыв: степень эластичности оттискного материала PVS не превышает его степени растяжения, степень разрыва материала возвращается к своей первоначальной форме, но не разрывается. Факторы, влияющие на степень разрыва материала, включают естественный подрез, глубину нижнего края десны и т. Д.

Вступление

1. Возьмите цветной и белый слепочный материал PVS.

2. Смешайте оттискный материал PVS вместе в течение 45 секунд.

3. Когда оттискный материал PVS имеет чистый цвет, сверните его в цилиндрический или» палец» форма.

4. Заполните лоток шпатлевкой для валиков. Убедитесь, что замазка заполняет весь лоток.

5. Осторожно прижмите лоток к верхним или нижним зубам. Подождите 4 минуты, прежде чем снимать.

6. Отправьте оттиски в лабораторию, используя предварительно оплаченные конверты. Стоматологические принадлежности будут доставлены к вам в течение нескольких дней. Избавившись от посещения стоматолога, вы сможете сэкономить 70% на стоматологической помощи!

Профиль Компании

Компания Zhengzhou Huaer Electro-Optics Technology Co., Ltd. была основана в 2006 году, и мы стали одним из ведущих производителей портативных стоматологических установок, стоматологических наконечников, ламп для отбеливания зубов, наборов для отбеливания зубов, замазки для зубных слепков и т. Д. продукция сертифицирована CE и SFDA. Более 12 лет успешного зарубежного бизнеса — это результат наших мировых стандартов превосходного качества, конкурентоспособной цены, безопасной упаковки и соблюдения графиков поставок. Доступны как OEM, так и индивидуальные заказы. Наш принцип заключается в» управлении верностью и технологическими инновациями.» Мы стремимся поставлять стоматологическое оборудование самого высокого качества и удовлетворять потребности наших клиентов. Наши двери всегда открыты для новых партнеров по всему миру.

Hot Tags: оттискный материал ПВХ, поставщики, производители, оптовая торговля, цена, частный лейбл

Диагностические критерии стойкого вегетативного состояния | Журнал этики

 

40-летний плотник, муж и отец четверых детей-подростков, упал с лестницы на работе и получил тяжелую травму головы. Лечение во время его госпитализации включает интубацию и искусственную вентиляцию легких для защиты дыхательных путей, а также операцию по уменьшению давления на его мозг, образовавшегося в результате субдуральной гематомы. Врачи также вставляют желудочный зонд для искусственного питания.Когда он выздоравливает в реабилитационном центре, он снова может дышать без ИВЛ. Он открывает глаза и осматривает комнату. Он предполагает почти нормальный цикл сна и бодрствования и иногда издает некоторые вокальные звуки, которые кажутся бессмысленными. Он не может самостоятельно есть и аспирирует пищу, если ее кладут в рот. После шести месяцев этого незначительного выздоровления невролог констатирует, что он находится в стойком вегетативном состоянии (PVS), и семья начинает задумываться о его будущем.Они неохотно обдумывают идею отказа от искусственного питания, заявляя, что не хотели бы так жить.

История Терри Скьяво и ее мужа, добивавшегося права на удаление ее зонда для кормления, вызвала общественные дебаты и много индивидуальных самоанализов по вопросу об отказе от искусственного питания у пациентов с ПВС. Затем лидер большинства в Сенате США и известный кардиохирург Уильям Фрист поставил под сомнение мнение нескольких неврологов, заявивших, что миссис ФростСкьяво был в PVS «на основе обзора видеозаписи, которую я провел около часа, просматривая ее прошлой ночью в своем офисе» [1]. Необходимо более четкое понимание диагностических критериев ПВС как для медицинского сообщества, так и для широкой публики, поскольку мы размышляем над этим вопросом. Открытые глаза и наличие вегетативной функции могут сбивать с толку и беспокоить членов семьи и медицинский персонал, а также могут приводить к ложным ожиданиям и ошибочным решениям.

Термин ПВС был введен в 1972 г. шотландским нейрохирургом Брайаном Дженнеттом и американским неврологом Фредом Пламом [2].Выбор слова «вегетативный» был преднамеренным и имел целью подчеркнуть тот факт, что такой человек органически жив, но лишен интеллектуальной деятельности или ощущения. Во-вторых, он был выбран потому, что это термин, понятный семьям тех, кто страдает этим заболеванием. Неудачное использование термина «овощ» применительно к таким пациентам поставило под сомнение уместность обозначения ПВС при описании этого состояния.

ПВС возникает в результате повреждения головного мозга после прекращения кровоснабжения (аноксическая травма головного мозга), инфекции центральной нервной системы (например, при энцефалите) или тяжелой черепно-мозговой травмы.Пациент сохраняет вегетативную функцию и функции ствола мозга, но не может получать сенсорную информацию или общаться. Сон и бодрствование часто возвращаются к норме; глаза обычно открыты, и больной может делать гримасничающие движения или кряхтеть. Диагноз ПВС целесообразно воздерживаться, по крайней мере, в течение одного месяца после нарушения сознания.

В 1994 г. Медицинский журнал Новой Англии опубликовал согласованные отчеты целевой группы, которой было поручено определить клинические критерии диагностики ПВС [3,4].Клинические критерии:

  1. Отсутствие признаков осознания себя или окружающей среды; никакого взаимодействия с другими.
  2. Нет признаков устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на зрительные, слуховые, тактильные или вредные раздражители.
  3. Нет доказательств понимания языка или выражения.
  4. Возвращение циклов сон-бодрствование, возбуждение, даже улыбка, хмурый взгляд, зевота.
  5. Вегетативные функции гипоталамуса и ствола мозга достаточны для выживания при оказании медицинской или сестринской помощи.
  6. Недержание кишечника и мочевого пузыря.
  7. Черепно-мозговые нервы и спинномозговые рефлексы сохранны в разной степени.

ПВС следует дифференцировать с другими расстройствами длительного нарушения сознания, такими как состояние минимального сознания, акинетический мутизм, синдром запертости и смерть мозга. Обычные исследования, проводимые во время оценки ПВС, включают электроэнцефалограмму (ЭЭГ), визуализацию головного мозга, такую ​​как МРТ или КТ, и, возможно, сканирование ПЭТ. Однако наиболее важным в оценке является история болезни пациента, включая как можно более четкое понимание первоначального инсульта, и физикальное обследование у невролога.

Лечение пациентов с ПВС обычно включает временную трахеостомию и установку чрескожного питательного зонда, поскольку пациенты не могут нормально питаться. Решения семей об отказе или прекращении помощи часто принимаются спустя месяцы или даже годы после травмы. К этому времени, поскольку вегетативная функция относительно нормальна и больше нет необходимости в искусственном дыхании, искусственное питание и гидратация — это все, что остается воздержаться. В этот момент семьи, которые признали, что это состояние действительно необратимо, обычно полагаются на моральные и религиозные авторитеты и известные предпочтения пациентов при принятии решений.

Каталожные номера

  1. Бабингтон С. Просматривает видеозапись, Фрист оспаривает диагноз Скьяво, поставленный врачами во Флориде. Вашингтон Пост . 19 марта 2005 г.: A15. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/articles/A48119-2005Mar18.html. По состоянию на 17 апреля 2007 г.

  2. Дженнет Б., Плам Ф. Стойкое вегетативное состояние после повреждения головного мозга.Синдром в поисках имени. Ланцет . 1972;1(7753):734-737.
  3. Межобщественная целевая группа по PVS. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния — первая из двух частей. N Английский J Med . 1994;330(21):1499-1508.
  4. Межобщественная целевая группа по PVS. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния — вторая из двух частей. N Английский J Med . 1994;330(22):1572-1579.

Цитата

Виртуальный наставник. 2007;9(5):359-361.

ДОИ

10.1001/виртуалментор.2007.9.5.cprl1-0705.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

Информация об авторе

  • Дэниел Диллинг, доктор медицинских наук , является доцентом медицины в Чикагской школе медицины им. Он интересуется взаимодействием пациента и семьи в отделении интенсивной терапии и трансплантацией легких.

Персистирующее вегетативное состояние – обзор

Пубовагинальный слинг (PVS)

В отличие от MUS, PVS размещается на шейке мочевого пузыря.Это универсальная хирургическая процедура как для неосложненного, так и для осложненного СНМ, связанного с дефицитом части среднеуретрального комплекса, гипермобильностью уретры, ДМН, НСМ, сопутствующим цистоцеле (Cross et al., 1997; Serels et al., 1999). ), дивертикулы уретры и неврологические состояния (Austin et al., 2001). У женщин с нейрогенным СНМ, например, с миелодисплазией, ПВС эффективен при СНМ, который может возникать между чистыми прерывистыми катетеризациями (ЧИК), после того как тщательная уродинамическая оценка подтвердила достаточную емкость мочевого пузыря и его растяжимость.ПВС может также помочь в реконструкции уретры после повреждения, вторичного по отношению к травме, перфорации синтетической сетки (или трансплантата) и ятрогенной гипоспадии, или ее можно использовать для интерпозиции во время пластики уретры уретро-влагалищных свищей или дивертикулов уретры (Blaivas and Heritz, 1996; Гормли и др., 1994; Ленг и Макгуайр, 1998; Макгуайр и О’Коннелл, 1995). Аналогичным образом, ПВС эффективен при лечении рецидивирующего СНМ после неудачного ретролобкового подвешивания или установки МУЗИ (Beck et al., 1988; Petrou and Frank, 2001).Несмотря на то, что было описано множество различных материалов и методов слинга, ПВС с использованием аутологичной фасции остается золотым стандартом для лечения ВСЕХ форм СНМ.

Анатомия и механика лобково-влагалищного слинга

СНМ у женщин вызывается сочетанием повреждения среднеуретрального комплекса и ВСД. Гипермобильность уретры является физическим признаком того, что средний уретральный комплекс может функционировать не оптимально. Женская уретра располагается под лобковым симфизом, а лобково-уретральные связки подвешивают переднюю стенку уретры к лобковой дуге.В случаях гипермобильности уретры Вальсальва или другие повышения внутрибрюшного давления вызывают соскальзывание задней стенки уретры от передней стенки уретры и, в свою очередь, открытие шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Неравномерная передача давления в сочетании с раскрытием шейки мочевого пузыря (воронкообразованием) вызывают потерю мочи при стрессовых маневрах. ISD возникает из-за дефектов внутри самой уретры, так что уретральный сфинктер не может сжиматься и генерировать давление закрытия уретры в состоянии покоя, достаточное для поддержания удержания мочи.

Женский мочеиспускательный канал состоит из четырех отдельных слоев ткани, которые помогают держать его закрытым. Компрессия среднего мышечного слоя помогает поддерживать механизм закрытия уретры в покое, а внешний серозно-мышечный слой усиливает это закрывающее давление. В нормальных условиях давление закрытия уретры внутренним сфинктером в покое превышает давление в покое или давление Вальсальвы, создаваемое мочевым пузырем. Кроме того, быстро сокращающиеся волокна наружного сфинктера отвечают за внезапное произвольное сокращение, а медленно сокращающиеся волокна обеспечивают непрерывный пассивный контроль за счет непроизвольного охранительного рефлекса при наполнении мочевого пузыря.В дополнение к этим структурам целостность тазовой диафрагмы также зависит от мышц, поднимающих задний проход, для контроля удержания мочи. Наконец, уретро-тазовая связка и лобково-шейная фасция обеспечивают поддержку шейки мочевого пузыря и нижней поверхности мочевого пузыря, соответственно, для предотвращения СНМ (Vasavada and Rackley, 2009).

Персистентное вегетативное состояние: обзор | Egypt Journal of Neurosurgery

Стойкий вегетативный статус

PVS — это неврологическое состояние, совершенно отличное от других состояний нарушения сознания, которое было впервые описано Jennet и Plum в 1972 году как состояние, при котором пациент «бодрствует, но не осознает» окружение [13, 14].Этот термин применялся для описания вегетативных компонентов нервной системы [15]; он был также известен как апаллический синдром, а в более поздних исследованиях — как синдром бессознательного бодрствования [10, 16]. PVS возникает, когда имеет место деструктивная травма и затрагивает области контроллера осведомленности о контроле; это может быть связано с аноксически-ишемическим повреждением, нетравматическим эпизодом, ЧМТ, осложнением или последствиями нейродегенеративного заболевания [2, 15, 17, 18]. Вскрытие этих зарегистрированных случаев показало диффузное повреждение аксонов, поражение таламуса и повреждение аксонов мозолистого тела и рострального ствола мозга [15].ПВС обычно опосредуется повреждением коры, таламуса и белого вещества, а не повреждением ствола головного мозга [2]. Руководства Королевского колледжа врачей классифицируют его в зависимости от клинического осмотра и времени начала: продолжающийся ВС (вегетативное состояние) , когда признаки присутствуют более 4 недель; хронический VS аноксическая или метаболическая травма головного мозга в течение более 3 месяцев или если она вызвана ЧМТ через 1 год; и постоянный VS , если его диагностирует врач-эксперт в PDoC при отсутствии изменения траектории в течение 6 мес (с помощью CRS-R) [16, 19].С другой стороны, Американская академия неврологии (AAN) классифицировала VS как стойкий VS , когда пациент находится в клиническом состоянии более 1 месяца, независимо от того, вызвана ли он ЧМТ или нет, и постоянный VS применяется в течение 3 месяцев. после вегетативного состояния без ЧМТ и через 12 мес после ЧМТ ВС (с высокой вероятностью необратимости) [1, 19].

Текущие данные и информация о ПВС

Длительность ПВС зависит от характера поражения головного мозга, длительности бессознательного периода и предполагаемого прогноза [1, 16].При посттравматических вегетативных состояниях (продолжительность бессознательного состояния более 28 сут) сознание приходит у 38, 67 и 78% больных через 3, 6 и 12 мес соответственно. При нетравматических вегетативных состояниях 17 и 7,5% больных приходят в сознание через 6 и 24 мес соответственно. Восстановление сознания через 12 месяцев при травматической этиологии и более 6 месяцев при нетравматической этиологии считается почти маловероятным [20]. Эрп и др. иллюстрируют проблему, которая может возникнуть из-за незнания того, как распознать проявления сознания на ранней стадии, что означает, что во многих случаях пациенту приписывают отсроченное восстановление сознания, когда на самом деле у него появляются признаки сознания в течение ожидаемых периодов восстановления.Авторы связывают это с возможностью отсутствия стандартизированной поведенческой оценки в повседневной практике и наличием неточной диагностической терминологии или неправильной интерпретации сознательного поведения [21].

Клинические проблемы

Диагноз ПВС является сложной задачей в повседневной клинической практике [10, 22]; он в основном основан на истории болезни и наблюдении за поведением пациента для установления правильного диагноза PDoC [12, 23, 24]. Одним из основных факторов, усложняющих диагностику, является отсутствие «золотого стандарта» с достаточной чувствительностью и специфичностью для правильной стратификации и классификации пациентов с PDoC [1].После черепно-мозговой травмы оценивают уровень сознания на основании клинического осмотра и способности пациента взаимодействовать с окружающей средой [25]. Пациенты с ПВС имеют периоды бодрствования, но не осознают ситуацию или с отсутствием признаков окружения или самосознания [14, 26, 27]. У них нет произвольного поведения, и нет клинических признаков интерпретируемого контакта пациента с окружающей средой (независимо от того, кажутся ли пациенты бодрствующими с открытыми глазами, как упоминалось ранее) [10, 13, 18].Другими словами, ПВС характеризуется особыми движениями (не связанными с нейротрансмиттерными агентами) и в некоторых случаях измененным циркадным циклом, который может сохраняться в течение месяцев [15]. Во время физического осмотра пациент на короткое время бодрствует, но не может реагировать на энергичную стимуляцию. Характеристики и диагностика имеют некоторые «особенности» (таблицы 1 и 2) [19].

Таблица 1 Характеристика больного с диагнозом стойкого вегетативного статуса (включая атипичные признаки) [15, 16] Таблица 2 Диагностика вегетативного состояния [1, 16]

Диагноз

врач недостаточно подготовлен.Было показано, что в некоторых случаях значительный процент пациентов с диагнозом ПВС при оценке опытным специалистом переклассифицируется в другие измененные состояния сознания [27]. Основные причины ошибочного диагноза связаны с путаницей в терминологии, отсутствием опыта у врача и довольно низкой частотой возникновения этого состояния [2]. Дифференциация PVS с другими PDoC, особенно в состоянии минимального сознания (MCS), является сложной задачей, поскольку это различие в основном основано на наблюдении за поведением [28].Частично проблема связана с тем, что клиницисты затрудняются определить соответствующие реакции пациента на различные команды (иногда они могут быть минимальными или непоследовательно присутствовать) [14, 18]. Это связано с 40% неправильно диагностированных пациентов [1, 29]. Шнакерс и др. показали, что у 41% пациентов с диагнозом ПВС вместо этого был MCS, когда они были повторно оценены экспертом по нейроповеденческой шкале, в то время как у некоторых других были явные признаки сознания при стандартном обследовании [22].Ошибочный диагноз (не только в этих случаях, но и во всей медицинской практике) может привести к тяжелым последствиям, и особенно у этих больных, когда имеет место принятие решения о конце жизни [22, 30]. В качестве дифференциального диагноза важно уточнить другие диагностические критерии PDoC. MCS характеризуется наличием воспроизводимых и непоследовательных направленных действий в ответ на команды или визуальное преследование. Это нерефлексивное поведение, и пациенты не могут эффективно общаться [22, 26].У коматозных пациентов отсутствует возбуждение и поведение без реакции, но когда есть нарушение цикла сон-бодрствование или открывание глаз, пациент эволюционирует в сторону ВС [26], даже несмотря на отсутствие поведенческих признаков командного поведения. следование не отражает истинного отсутствия осознания или способности следовать командам [14, 27, 31].

Исследования

При поиске правильного и окончательного диагноза тип инструмента оценки очень полезен для постановки точного диагноза; на протяжении многих лет для поиска надежного и достоверного диагноза были предложены специализированные нейроповеденческие оценочные шкалы [22].Пересмотренная шкала восстановления после комы (CRS-R) весьма полезна на практике; по этой шкале пациент получает простую инструкцию, когда движение оказывается успешным на 3 из 4 попыток, пациент считается «осознающим» (отбрасывая ВС) [10, 14]. CRS-R содержит порядковую шкалу, которая идет от самой глубокой комы (0 баллов) до состояния бодрствования и полной дееспособности (23 балла). Это очень полезно при определении прогресса различных DoC (от комы до перехода в каждое состояние) [10].На сегодняшний день было предложено несколько нейровизуализационных и неврологических исследований для точного установления диагноза, но, согласно некоторым руководствам, все еще недостаточно доказательств для рассмотрения их рутинного использования [1]. Это также подтверждается в исследовании Landsness et al. Они показали, что у пациентов с диагнозом ПВС отсутствует картина нормального электрофизиологического сна [26]. Однако функциональная нейровизуализация может быть полезна при попытках выполнения команды [14]. Генетические исследования предполагают измененный протеомный профиль слезы, потенциальный маркер белка слезы, который можно использовать для диагностики и прогноза травматического ПВС [32].

Менеджмент

Джачино и др. показали некоторые важные пробелы в знаниях о ПВС в отношении естественного течения, диагностики, прогноза, лечения и исхода [1]. Решение проблемы лечения ПВС требует хорошего знания травмы, ее последствий и проявлений, которые проявляет человек, и тем более, если она является вторичной по отношению к травмирующим событиям. Вмешательства для лечения этих пациентов должны включать профилактические и восстановительные стратегии [33]. Терапевтический подход к этим пациентам включает в себя подтверждение диагноза, постоянный мониторинг для подтверждения возможных изменений и систематическое установление механизмов профилактики общих, неврологических и ортопедических осложнений [34].Хотя единого мнения или универсальных руководств по лечению нет, несомненно, восстановление циклов сна-бодрствования, баланса питания, регуляции работы кишечника и мочевого пузыря и пассивная мобилизация крупных суставов должны быть основными целями клинического лечения [33, 34]. Эти пациенты подвержены риску травм, связанных с неподвижностью, поскольку тромбоэмболическая болезнь, инфекции легких и мочевыводящих путей, пролежни, мышцы и сухожилия компрометируют [34]. Для правильного питания часто требуется чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ).Недавнее исследование продемонстрировало, что ПЭГ значительно улучшает долгосрочную выживаемость пациентов с инсультом в ПВС, а также связан с улучшением нутритивного статуса и снижением легочных инфекций [35].

Доказательств относительно специфического лечения очень мало, и еще не было убедительно показано, что какое-либо из них улучшает состояние сознания пациента [1, 16]. В исследованиях, где упоминают от скромного до полного выздоровления, используют терапию, и эффективность этого не доказана.В качестве стимуляторов бодрствования были предложены различные лекарства, включая дофаминергические средства, классические стимуляторы и трициклические антидепрессанты [36,37,38]. В литературе сообщается, что у пациентов с ПВС и спастичностью после травматического или спонтанного повреждения головного мозга улучшалось состояние сознания после интратекального введения баклофена [39,40,41,42]. Хотя все они представляют собой отчеты о клинических случаях, нет четких аргументов в поддержку показаний баклофена для улучшения уровня сознания. Рекомендуется проведение исследований с контрольной группой для уточнения влияния баклофена на уровень сознания у больных с поражением головного мозга.В исследовании 175 пациентов, проведенном Du et al., после введения золпидема они наблюдали восстановление функции головного мозга у пациентов в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы, особенно в группе пациентов, у которых травмы не затрагивали ствол мозга [43]. ]. В клиническом случае у пациента с ПВС вследствие субарахноидального кровоизлияния после введения амантадина отмечалось улучшение после 16 дней лечения. Первоначально амантадин использовался при гриппе, но было показано, что он косвенно увеличивает центральный дофамин [39, 44].В проспективном исследовании Magrassi et al. наблюдали, что билатеральная стимуляция таламуса может улучшить клиническое состояние пациентов с нарушением сознания (в том числе ПВС), несмотря на то, что эта стимуляция не вызывала стойкого и клинически выраженного сознательного поведения у пациентов [45]. Vanhoecke и Hariz выполнили систематический обзор литературы по глубокой стимуляции головного мозга у пациентов с СД и продемонстрировали, что этот метод далеко не очевиден как возможный будущий терапевтический путь для пациентов с ПДС [46].Предлагаемые методы лечения DoC не достигли уровня «лечения, основанного на доказательствах», поэтому необходимы дополнительные исследования с надежной методологией и с большим числом пациентов.

Прогноз

Согласно Руководству AAN, при оценке исхода естественного течения болезни у пациентов с ПВС вследствие эпизода ЧМТ недостаточно данных для заключения о частоте, скорости восстановления сознания или каких-либо других исходах [1]. Что касается ПВС без ЧМТ, в руководстве говорится, что 3-месячная выживаемость возможна в 80% случаев, 17% вернутся в сознание через 6 месяцев, а 60% случаев выживут даже до 8 месяцев [1]. ].Прогноз или выживаемость пациентов с PDoC (независимо от наличия у них PVS, MCS или любой другой) связаны со структурной причиной (травма головного мозга, инсульт, аноксия-ишемия, менингит и т. д.), возрастом пациента и поражение органов [6]; однако на прогноз обычно влияют три основных фактора: время, проведенное в ПВС, возраст пациента и этиология травмы [2]. Колебания прогноза исхода (хороший или плохой) могут быть частыми в ходе клинической эволюции, даже если исход часто определяется в начале случая или тяжести черепно-мозговой травмы [6].В одном исследовании роль временного прогноза при сравнении 603 опубликованных случаев взрослых с ПВС, шанс восстановления независимости в течение 1 года уменьшался с течением времени с первого месяца, через 3 месяца и 6 месяцев (18%, 12% и 3 месяца). % соответственно), а также скорость восстановления сознания снизилась на 42%, 27% и 12%, а шансы остаться в ВС через 1 год составили 19%, 35% и 57% соответственно (в обеих ситуациях). за то же время [2]. В некоторых источниках указывается, что приблизительное время восстановления сознания у пациентов с ПВС вследствие ЧМТ может составлять 12 месяцев, а у пациентов с ПВС вследствие нетравматических повреждений — от 3 до 6 месяцев [29].Важно иметь в виду, что пациенты могут прожить десятилетия независимо от прогностических и восстановительных границ [7, 29]. По некоторым данным, от 10 до 24% пациентов с ПВС могут прийти в сознание после события, но у них могут быть выраженные функциональные нарушения, а для более молодых пациентов доказана лучшая скорость выздоровления и лучший прогноз [2, 10]. По данным Monti et al., ПВС после ЧМТ ассоциируется с лучшим прогнозом и исходами через 1 год по сравнению с ПВС без ЧМТ при рассмотрении вопроса о восстановлении независимости (24% против 4% соответственно) и восстановлении сознания в 52% против 13% случаев после ЧМТ. случаи [2].Тем не менее, при диагностированном перманентном ВС шансы на выздоровление «чрезвычайно низки» и связаны с тяжелой инвалидизацией, хотя в литературе иногда указываются поздние выздоровления при ПВС [2].

Медицинская практика и биоэтические проблемы

Имеется группа больных, у которых ошибочно диагностирован ПВС, имеющие проявления сознания; хотя это ситуация, согласно очень редкой литературе, процент составляет около (согласно недавнему систематическому обзору) 34% пациентов [47].Поэтому рекомендуется комплексное неврологическое обследование и ежедневное измерение сознания стандартными весами. С другой стороны, мы понимаем, что PVS вызывает этические дебаты, и никогда не бывает легко принимать решения о том, какое вмешательство является лучшим для них, поэтому очень важно понимать и знать, как большинство людей относятся к этому типу пациентов. Из-за некоторых «чудесных выздоровлений» и частоты ошибочных диагнозов, реверсия и уверенный диагноз ПВС на протяжении многих лет подвергались сомнению, влияя также на семейную перспективу пациентов [6, 12].В исследовании восприятия, проведенном Gray et al. в 2011 году они показывают нам, что люди считают ПВС особенно «скорее мертвым, чем мертвым» состоянием; в этом исследовании они провели три эксперимента: первый показал, что пациенты с ПВС воспринимались как обладающие меньшими умственными способностями, чем умершие; в свою очередь, во втором эксперименте они объяснили, что это восприятие, возможно, было следствием посмертных убеждений; а в третьем эксперименте оказалось, что ПВС воспринимается как «хуже» смерти [48]. Это исследование показывает нам, что большинство людей считают, что лучше умереть, чем жить в ПВС, поэтому для принятия решений очень важно признать, что почти никто не хочет бесконечно жить в ПВС.Правовые проблемы нельзя игнорировать, особенно в отношении молодых пациентов. В этой группе пациентов общие элементы, ведущие к тяжелым неврологическим повреждениям и, в конечном счете, к ПВС, включают травму, употребление наркотиков и передозировку. Многочисленные случаи за последние несколько десятилетий показали, что элементы ранней помощи и прогрессирования имеют большое значение для того, что происходит после установления ПВС. Недостаток данных, связывающих раннюю фазу с более поздним судебно-медицинским течением, неясен, и необходимы будущие исследования, чтобы лучше различать эту сферу помощи у этих сложных пациентов.

Вегетативные состояния; Стойкие вегетативные состояния (PVS)

Описание

См. также отдельную статью Кома.

Ранее термин «стойкое вегетативное состояние» (ПВС) применялся для описания всех пациентов с длительными нарушениями сознания. ПВС стал отмечен этическими и медицинскими дилеммами, часто, если не всегда, требующими юридической помощи. В настоящее время известно несколько случаев, когда пациенты с диагнозом ПВС впоследствии приходили в сознание.Это вызвало возмущение, особенно если были приняты решения о прекращении гидратации и питания. Это привело к напряженности между лицами, осуществляющими уход, и медицинскими работниками в таких ситуациях.

Однако становится все более очевидным, что пациенты с измененным уровнем сознания могут демонстрировать различные уровни сознания. Таким образом, общий термин под названием «длительные расстройства сознания» (PDOC) был определен Королевским колледжем врачей (RCP) и охватывает пациентов, у которых нарушения сознания продолжались более четырех недель.

В своем последнем руководстве RCP определяет два различных расстройства под заголовком PDOC:

  • Вегетативное состояние — пациент бодрствует, но не проявляет осознания своего окружения.
  • Состояние минимального сознания — пациент бодрствует и минимально осознает свое окружение.

Определения

Они взяты из руководства RCP по PDOC, которое было первоначально опубликовано в 2003 г. и обновлено в 2013 г.Человек жив, но не может двигаться или реагировать на окружающую среду. Пациент не реагирует на раздражители и не будет демонстрировать нормальный цикл сна-бодрствования. За комой может следовать как вегетативное состояние, так и состояние минимального сознания.

Вегетативное состояние
Потеря способности мыслить и осознавать окружающее, но некогнитивные функции и нормальный режим сна сохраняются. Хотя они теряют свои высшие мозговые функции, другие ключевые функции, такие как дыхание и кровообращение, остаются относительно сохранными.Могут возникать спонтанные движения, а глаза могут открываться в ответ на внешние раздражители. Иногда они могут гримасничать, плакать или смеяться. Они не разговаривают и не могут реагировать на команды. Отсутствует глотательный рефлекс и отсутствует контроль над кишечником или мочевым пузырем. Это отличается от смерти ствола мозга, когда происходит потеря всех функций мозга, включая способность дышать спонтанно.

Состояние минимального сознания
У пациента измененное сознание, которое обычно сильное, но есть аспекты сознания, которые присутствуют, хотя и непостоянно.

Критерии диагностики

Применяются следующие предварительные условия:

  • Необходимо установить причину состояния, насколько это возможно. Это может включать острое повреждение головного мозга, дегенеративные состояния, нарушения обмена веществ, инфекции или пороки развития.
  • Все потенциальные обратимые причины были исключены, например, стойкие эффекты седативных препаратов, включая противосудорожные препараты, анестетики или миорелаксанты. [3] Другие обратимые причины могут включать метаболические нарушения и поддающиеся лечению структурные повреждения.
  • Тщательная и полная оценка квалифицированным специалистом в правильной среде с использованием соответствующих критериев.

Диагностика вегетативного состояния
Для постановки диагноза должно присутствовать следующее:

  • Отсутствие осознания себя или окружающей среды.
  • Нет целенаправленного поведения.
  • Нет понимания или значимого выражения.

Однако могут быть некоторые спонтанные движения (например, слезотечение) или рефлекторные движения (например, роговичный рефлекс) и ряд других признаков, перечисленных в руководстве.

Диагностика состояния минимального сознания
Диагноз требует наличия некоторых когнитивных способностей и осознания себя или окружающей среды. Осознание должно быть в форме определенных действий, перечисленных в руководстве, например, тянуться за чем-то или улыбаться в ответ на визуальные стимулы. Они могут быть непоследовательными (но воспроизводимыми) или устойчивыми.

Дифференциальный диагноз

  • Люди с пожизненной тяжелой инвалидностью, с тяжелой умственной отсталостью, часто с тяжелой физической инвалидностью имеют ограниченную способность реагировать на окружающую среду.Воспитатели настаивают на том, что они общаются и знают. Их не следует относить к вегетативным.
  • Синдром запертости обычно возникает в результате инсульта ствола головного мозга, при котором нарушается произвольный контроль движений, не влияя ни на бодрствование, ни на сознание. Эти пациенты в значительной степени парализованы, но находятся в сознании и могут общаться с помощью движений глаз или век.
  • Кома — это бессознательное состояние, при котором глаза закрыты и циклы сна-бодрствования отсутствуют. Кома обычно преходящая, длится несколько часов или дней, и возможным исходом является вегетативное состояние.
  • Смерть, подтвержденная тестом на смерть ствола мозга, подразумевает необратимую потерю всех функций ствола мозга, так что дыхание не является спонтанным, а кровообращение нестабильно. За ним следует остановка сердца, обычно в течение нескольких часов или дней, несмотря на интенсивную терапию.

Подтверждение диагноза

  • Причины ошибок включают путаницу в значении различных определений, неадекватное наблюдение в субоптимальных обстоятельствах, неспособность проконсультироваться с теми, кто принимает большую часть пациента (особенно с членами семьи), а также присущие ему трудности выявление признаков сознания у пациентов с выраженными перцептивными и двигательными нарушениями. [4, 5]
  • Пациенты должны быть переведены и вестись в отделениях, специализирующихся на PDOC.
  • Больной должен быть осмотрен не менее чем двумя врачами, специализирующимися на оценке нарушений сознания. Они должны принимать во внимание мнение медицинского персонала, другого клинического персонала, включая клинических нейропсихологов, специалистов по трудотерапии и физиотерапевтов, лиц, осуществляющих уход, и родственников относительно реакций и реакции пациента. Они должны проводить свои клинические оценки отдельно и записывать подробности в примечаниях.Они должны рассмотреть исследования, которые были выполнены для подтверждения причины состояния. Поскольку физическое положение пациента может влиять на реакцию, может быть полезно оценить состояние пациента более чем в одном положении. Присутствие медперсонала и родственников во время осмотра может оказаться полезным.
  • Если есть какая-либо неопределенность в отношении диагноза, его не следует ставить, и состояние пациента следует переоценить позднее. Спешить некуда.
  • Имеются инструменты, помогающие в оценке, например, Уэссексская матрица травм головы.
  • Структурированное наблюдение может помочь выявить признаки осознания в сомнительных случаях. Ключевым соображением при постановке диагноза является то, может ли пациент в некоторой степени осознавать. Всегда важно узнать мнение медперсонала, родственников и опекунов.

ПВС может быть диагностирован, если вегетативное состояние сохраняется более 6 месяцев в случае аноксического или метаболического повреждения головного мозга и > 1 года при черепно-мозговой травме. Диагностика постоянного состояния минимального сознания более трудна, но становится более вероятным после пяти лет продолжающегося минимально сознательного состояния.Использование термина «постоянный» означает, что выздоровление маловероятно. Эти состояния требуют постоянного контроля.

Британская медицинская ассоциация (BMA) в дополнение к приведенным выше рекомендациям отмечает, что решения о прекращении или воздержании от лечения не должны приниматься до тех пор, пока пациент не потеряет сознание в течение более 12 месяцев. [6]

Управление

  • Состояние PDOC следует диагностировать с осторожностью и не следует торопиться. В течение этого диагностического периода пациенты должны получать полную медицинскую помощь — например, искусственное питание и, при необходимости, хирургическое вмешательство.
  • Сестринский уход важен для предотвращения осложнений.
  • Пациентов с PDOC следует регулярно обследовать на наличие боли и депрессии.
  • Для адекватного питания часто требуется чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). Требуется хороший уход за кожей, пассивные упражнения для суставов, чтобы свести к минимуму контрактуры, отсасывание, когда это необходимо, чтобы избежать аспирации, тщательное лечение недержания мочевого пузыря и кишечника, а также внимание к гигиене полости рта и зубов.
  • Тем, кто пришел в сознание, может быть полезна ранняя интенсивная программа нейрореабилитации. [7]
  • В настоящее время недостаточно данных для использования лекарственных препаратов (например, дофаминергических препаратов), и решения должны основываться на интересах пациента.
  • Глубокая стимуляция мозга использовалась для пробуждения пациентов из вегетативного состояния или состояния минимального сознания, но результат неясен. [8]

Принятие решений о лечении

  • Во всех обзорах лечения решения должны основываться на «наилучших интересах пациента».Тем не менее, хорошей практикой является привлечение основных членов семьи, лиц, осуществляющих уход, и персонала, который ежедневно взаимодействует с пациентом, а также врача общей практики пациента.
  • Официальная документация об отсутствии дееспособности в медицинских записях.
  • Независимый защитник психического здоровья требуется, если нет членов семьи или опекунов или если они считаются неподходящими (причины последнего должны быть четко задокументированы).
  • Должен быть проведен формальный обзор, а затем следует обсудить последствия с родственниками, и у них должно быть время для рассмотрения последствий, включая возможность прекращения искусственного вскармливания и гидратации.В Англии и Уэльсе решение должно быть передано в суд. В Шотландии это не является обязательным, но может быть разумным.
  • Решение об отмене других поддерживающих жизнь лекарств, таких как инсулин для лечения диабета, также может быть передано в суд, поскольку юридическая позиция неясна, но решение не вмешиваться с помощью сердечно-легочной реанимации, антибиотиков, диализа или инсулина может принимать клинически, в наилучших интересах пациента, после всестороннего обсуждения с заинтересованными лицами.
  • При наличии предварительного распоряжения его необходимо соблюдать. Если нет, следует приложить усилия, чтобы установить, какими могли быть взгляды и предпочтения пациента, чтобы помочь принять решение в его или ее наилучших интересах.
  • Невозможно быть уверенным, что пациент находится в полном неведении, хотя данные свидетельствуют об этом. По-прежнему разумно вводить седативные средства при отмене гидратации и питания, чтобы исключить возможность страданий, какими бы отдаленными они ни были.Следует соблюдать обычные стандарты паллиативной помощи.
  • Руководство относится к взрослым, но, вероятно, применимо и к детям старшего возраста. Положение в отношении детей младшего возраста более тяжелое как в клиническом, так и в эмоциональном плане.

Прогноз

Прогноз зависит от возраста, основной причины и текущей продолжительности. Чуть больше половины тех, кто находится в вегетативном состоянии через месяц после травмы, приходят в себя. При других причинах через месяц в вегетативном состоянии выздоравливает менее 20%.Шансы на восстановление сознания падают с течением времени. По прошествии одного года после травмы и более шести месяцев в нетравматических случаях шансы на восстановление сознания крайне малы. В очень небольшом числе хорошо задокументированных случаев выздоровление обычно приводило к состоянию исключительно тяжелой инвалидности.

Уход за лицами, осуществляющими уход

Пациенты с PDOC могут находиться в доме престарелых или в больнице. Те, кто любит их, будут иметь огромные эмоциональные потребности, с которыми они могут обратиться к терапевту.Важно понимать природу состояния, чтобы иметь возможность объяснить и сопереживать.

Будущие области исследований

  • Дополнительные методы визуализации могут помочь определить, как возникает и регулируется сознание. [9]
  • Также важно определить, испытывают ли пациенты с PDOC боль, и функциональная визуализация также может помочь в этой области. [10]
  • Учитывается роль результатов вскрытия в подтверждении диагноза — для эпидемиологических целей.Это также может дать некоторое представление о том, как диагностировать состояние на более ранней стадии. [6]
  • В некоторых исследованиях сообщалось о кратковременном улучшении сознания у пациентов с ПВС при приеме леводопы или золпидема, но, как упоминалось выше, доказательств недостаточно, и их использование должно основываться на наилучших интересах пациента. [11, 12]
  • Усовершенствованные шкалы оценки для определения степени осведомленности и определения соответствующих программ реабилитации..

Немного этической и юридической истории, касающейся стойкого вегетативного состояния

  • PVS находится под пристальным вниманием средств массовой информации и общественности. Это началось с дела Тони Бланда в 1992-1993 годах, жертвы футбольной катастрофы в Хиллсборо. Решение о прекращении искусственного увлажнения и питания приняла Палата лордов. После этого BMA рекомендовал не принимать никаких решений об отмене или приостановке терапии в течение первых 12 месяцев.
  • Дело Терри Скьяво в США также привлекло большое внимание с медицинской, этической, юридической и политической точек зрения.Дилемма здесь в основном заключалась в отказе от искусственного питания и гидратации. Между ее родителями и мужем были разные мнения. Дело длилось семь лет в юридической палате. В нем подчеркивается важность не только лечения пациента, но и учета потребностей лиц, осуществляющих уход, и семьи.

По мере стремительного развития медицинских технологий возможности поддерживать пациентов с необратимыми повреждениями головного мозга будут улучшаться. У нас, несомненно, будут и другие подобные случаи для размышления и обсуждения.Однако, будут ли когда-либо полностью решены медицинские, патологические, этические и юридические вопросы, до сих пор остается загадкой.

Вегетативное состояние – клинический диагноз

Редкие состояния иногда оказывают большое влияние на медицину и общество. Вегетативное состояние является одним из таких расстройств — не только в спорах о том, как лечить, но и о том, следует ли лечить. Случай с Тони Блэндом, молодым человеком, ставшим вегетативным из-за серьезного аноксического повреждения мозга, когда он был раздавлен футбольной катастрофой в Хиллсборо, попал в заголовки газет и стал поводом для многочисленных дебатов о прекращении питания и обезвоживания, праве на смерть и эвтаназия.Очень высокая стоимость ухода за вегетативными пациентами в течение нескольких десятилетий имеет важные последствия в судебных делах и в использовании ресурсов. Однако по-прежнему существует значительное недопонимание этого состояния.

Терминология

Несмотря на попытки иметь четкую терминологию, Giacino и Zasler1 указали, что все еще существует «относительное непонимание существующей номенклатуры и тенденция к неверным диагнозам и впоследствии неверным заключениям относительно неврологических и функциональных прогнозов и необходимого лечения».

Термин «персистирующее вегетативное состояние» (PVS) был придуман Jennett и Plum2 для описания специфического синдрома рефлекторных реакций без какой-либо значимой реакции на окружающую среду, но у пациентов, которые имеют паттерн сон-бодрствование. Они ввели этот термин, потому что в целом были недовольны другими терминами, использовавшимися в то время. Эти термины либо используют категории, которые не соответствуют действительности, например, длительная кома 3 4 или кома бодрствование5 (когда больные по определению не находились в коме), или имели место специфические синдромы, например, децеребрационная деменция6, парасомния7 или акинетический мутизм.8 Термин апаллический синдром,9 все еще используемый в Германии, подразумевает отсутствие коры головного мозга, чего может не быть, особенно при травматических повреждениях.

Тем не менее существует неприязнь, особенно среди родственников людей с поврежденным мозгом, к термину «вегетативный», главным образом из-за его ассоциации со словом «овощной». К сожалению, медики не застрахованы от разговоров о пациентах как о «постоянных овощах».

В Израиле Гросвассер и Сазбон [10] пытались использовать термин «посткоматозное бессознательное состояние», но он не прижился в остальном мире, вероятно, потому, что термин «вегетативное состояние» настолько укоренился в медицине и юриспруденции. терминологии, что трудно принять новый термин, который является более употребительным.Они предположили, что их термин имеет то преимущество, что он описывает клиническую картину пациента, который больше не находится в коме, но не проявляет никаких признаков сознания, в то же время не используя произвольные и ретроспективные критерии времени и не подразумевая один единственный результат

Кроме того, была выражена некоторая озабоченность по поводу присоединения терминов стойкий и постоянный к терминологии вегетативного состояния. Многосторонняя целевая группа по PVS11 12 указывают на то, что возникла путаница по поводу точного значения слова стойкий .Они выразили мнение, что « стойкое вегетативное состояние» является диагнозом, а «постоянное вегетативное состояние» — прогнозом. Multi-Society Task Force и другие специалисты определили произвольные периоды времени для этих терминов, при этом термин персистирующий обычно описывает пациентов, находящихся в вегетативном состоянии более одного, трех или 12 месяцев в зависимости от этиологии; и срок постоянный для тех, кто находится в вегетативном состоянии по травматической причине более одного года.

Несколько международных рабочих групп13 рекомендовали отказаться от терминов «персистирующий» и «постоянный», в то время как Королевский колледж врачей14 предложил заменить слово «персистирующий» термином «продолжающийся».

Клинические признаки

Клиническое описание Jennett и Plum2 было доработано Целевой группой Multi-Society Task Force по PVS11. 12 и был одобрен Американской академией неврологии, Обществом детской неврологии, Американской неврологической ассоциацией, Американской ассоциацией нейрохирургов и Американской академией педиатрии.

Общепринятые характеристики вегетативного состояния, основанные на этих различных отчетах:

  • После периода комы больной открывает глаза сначала на боль, а затем на менее возбуждающие раздражители.Затем следуют периоды с открытыми глазами. Это прерывистое бодрствование, проявляющееся циклами сна и бодрствования, является точкой эволюции от комы. Некоторые авторитеты не любят говорить о «сон-бодрствование», поскольку это подразумевает более высокую функцию коры. Они предпочитают использовать простые термины открытия и закрытия глаз. Однако очень трудно убедить заботливый персонал и родственников не говорить в терминах сон и бодрствование.

  • Пациент может угрожающе моргать, но выглядит невнимательным.Следует отметить, что другие авторы14 рассматривали моргание при угрозе как свидетельство кортикальной связи и, следовательно, указание на то, что пациент не находится в вегетативном состоянии. Это очень сомнительный подход, поскольку понятие вегетативного состояния есть демонстрация осознания , а не наличие каких-то корковых связей. Multi-Society Task Force11 призывает к осторожности при постановке диагноза вегетативного состояния, если есть мигание до угрозы, но не заходит так далеко, чтобы утверждать, что если оно присутствует, это указывает на то, что пациент больше не находится в вегетативном состоянии.

  • Могут быть блуждающие движения глаз, и может показаться, что глаза пациента на короткое время следят за движущимися объектами. Движение обычно непоследовательно и никогда не бывает устойчивым. Основным ранним признаком того, что пациент выходит из вегетативного состояния, является то, что он начинает сосредотачиваться и/или отслеживать движущийся объект или человека. Сложность здесь в том, что Эндрюс и др. 15 обнаружили, что 60% пациентов, у которых ошибочно диагностировали вегетативное состояние, были слепы или имели серьезные нарушения зрения, из-за которых невозможно было сфокусироваться.

  • Преобладающей особенностью является то, что все ответы носят рефлекторный характер. В вегетативном состоянии они представлены как:

    ( a ) Нет признаков устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на зрительные, слуховые, тактильные или вредные раздражители. Aspen Consensus Group подчеркнула, что при наличии любого из этих параметров (устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных реакций) диагноз вегетативного состояния следует ставить с осторожностью.Если какая-либо из этих реакций возникает, но непостоянна, тогда более безопасным диагнозом является диагноз минимального состояния сознания .
    ( b ) Рефлекторная поза. Это характерно для любого серьезного повреждения головного мозга, даже при наличии сознания.
    ( c ) Отдергивание сгибателей происходит, но обычно после задержки и никогда не принимает форму быстрой реакции. Реакция медленная и дистоническая
    ( d ) Может присутствовать непроизвольный хватательный рефлекс.Это может вызвать серьезное беспокойство у родственников, которые чувствуют, что больной узнает их, когда они держат его за руку.
    ( e ) Могут возникать фрагменты скоординированных движений, таких как почесывание или даже движение рук в направлении вредоносного раздражителя.
    ( f ) Рефлекторные постуральные изменения конечностей могут быть вызваны движениями шеи.
    ( г ) Жевательные движения или скрежетание зубами, иногда сопровождающиеся постоянными движениями языка.Это снова вызывает беспокойство у родственников, которые могут подумать, что больной указывает на жажду или голод.
    ( h ) Жидкость и пищу, попавшие в рот, можно проглотить. Некоторые вегетативные пациенты могут принимать всю пищу перорально. Однако у подавляющего большинства больных имеется грубое нарушение механизма глотания.
    ( i ) Болезненные раздражители могут провоцировать хрюканье и стоны, но речь не возникает. Эти звуки часто интерпретируются родственниками как указание на попытку общения.Это может вызвать разногласия между семьей и клиницистами, когда некоторые родственники заявляют, что способны «понимать» произносимые слова, тогда как другие слышат только звуки.
    ( j ) Автоматические функции гипоталамуса и ствола мозга сохранены в достаточной степени, чтобы обеспечить выживание при медицинской и сестринской помощи. В основном это означает, что пациенту не требуется вентиляция легких и он дышит самостоятельно.
  • Отсутствие признаков осознания себя или окружающей среды и неспособность реагировать с другими или иметь какой-либо осмысленный ответ на произнесенное слово.Напрашивается вопрос: «Значимо для кого?». Giacino и Zasler1 указали, что пока не существует метода клинической оценки «внутреннего осознания» у пациента, который в противном случае не может выражать осознание в отношении внешних раздражителей окружающей среды. Концепция, согласно которой мы можем только сделать вывод о наличии или отсутствии сознательного опыта, была также отмечена Бернатом16 и Многопрофильной целевой группой11. Международная рабочая группа по вегетативному состоянию13 подробно обсудила этот момент и подвергла критике использование термина «значимый ответ» на том основании, что он требует значительного количества субъективных интерпретаций со стороны наблюдателя и что то, что было значимым для пациента, может не считаться значимым для тех, кто лечит пациента.Точно так же термин «целенаправленная реакция» подвергался критике из-за субъективной интерпретации и того, что рефлекс отдергивания можно считать целенаправленным в том смысле, что он уводит конечность, например, от опасности.

Королевский колледж врачей14 совсем недавно определил кодекс практики в соответствии с рекомендациями Специального комитета Палаты лордов по медицинской этике. Их критерии вегетативного состояния были очень похожи на приведенные выше определения, за исключением того, что они добавляли: «Не будет нистагма в ответ на калорическое тестирование ледяной водой, у пациента не будет зрительной фиксации, он не сможет отслеживать движущиеся объекты глазами или показывать». ответ на «угрозу».В то время как отслеживание движущихся объектов обычно считается свидетельством некоторой формы сознания, другие тесты указывают на связь нейронов с корой, но, насколько я понимаю, не предполагают, что пациент осознает.

Важно признать, что вегетативное состояние представляет собой синдром клинических признаков, а не диагноз патологического, анатомического или болезненного процесса. Акцент делается на поведенческих реакциях, демонстрирующих осведомленность. Важно дифференцировать вегетативное состояние от: Комы : В этом состоянии отсутствуют вербальные реакции, больной не подчиняется командам, реакции отсутствуют или находятся на примитивно-рефлекторном уровне, больной не открывает глаза либо спонтанно, либо на любой раздражитель.17 Смерть мозга : При этом отсутствуют стволовые рефлексы, у пациента апноэ, кома, ненормальная поза (децеребрация или декортикация) и эпилептические подергивания. Этим пациентам для выживания требуется искусственная вентиляция легких, поскольку они не могут дышать спонтанно.18 Синдром запертости : В этом состоянии пациент полностью парализован и обычно может реагировать только движением глаз, да и то в ограниченном направлении. Эти пациенты часто имеют полную психическую функцию.Важно распознавать эту группу пациентов, поскольку с помощью современных технологий можно добиться очень многого, чтобы они могли взять свою жизнь под контроль.

Существует еще одна группа людей с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, которые не являются настоящими запертыми пациентами, но имеют сочетание глубокой физической инвалидности в сочетании с некоторыми когнитивными нарушениями. Это делает диагностику уровня осведомленности особенно сложной и требует значительных навыков и опыта для получения оптимальной оценки.

Поствегетативное состояние

Трудно найти подходящий термин для тех пациентов, которые больше не соответствуют критериям вегетативного состояния, но не вернулись к уровню нормального общения. Существует состояние, когда пациент вышел из вегетативного состояния и дает определенные реакции на внутреннюю (например, боль и дискомфорт в кишечнике или мочевом пузыре) и/или внешнюю среду, которые можно интерпретировать как выражение осознания.

Существует некоторая озабоченность по поводу широко используемого термина «состояние низкой осведомленности», поскольку утверждается, что даже полностью психически активные люди могут, хотя и временно, «не осознавать» свое окружение, когда они поглощены другими видами деятельности.Джачино и др. 19 предложили термин «состояние минимальной чувствительности». Опять же, это имеет ограничения в том, что все пациенты в вегетативном состоянии имеют минимальные ответы, хотя и на подкорковом рефлекторном уровне.

Недавно влиятельная группа Aspen Consensus Group по черепно-мозговой травме в Соединенных Штатах ввела термин «минимальное сознательное состояние» (еще не опубликовано). Этот срок был предварительно согласован европейской рабочей группой по вегетативному состоянию. Эти особенности представляют собой движения и реакции, которые нельзя объяснить рефлекторными паттернами, но которые не происходят достаточно постоянно, чтобы можно было надежно использовать эти реакции в коммуникативных целях.Это состояние является переходным этапом между вегетативным состоянием и способностью последовательно общаться, хотя некоторые пациенты могут оставаться на этом уровне постоянно.

Трудность диагностики

Международная рабочая группа по вегетативному состоянию13 признала, что решение о когнитивном сознании этого типа пациентов, особенно когда оно находится на очень низком уровне, было обоснованным предположением, поскольку пока еще нет тестов, которые могли бы подтвердить, есть ли у пациента «внутреннее состояние». осведомленность’.Они указали, что обычно используемые оценки основаны на ряде поведенческих паттернов. Таким образом, клиницист зависит от явных ответов, которые зависят от:

  • физическая способность пациента реагировать

  • желание или готовность (если пациент осознает) пациента ответить

  • способности наблюдателя установить контакт с пациентом

  • способность точно наблюдать

  • время, доступное для наблюдения и оценки

  • отсутствие доступных и надежных инструментов оценки.

Важно понимать, что диагноз основывается на представлении клинических признаков, поскольку это в основном поведенческая модель. Есть три основные черты вегетативного состояния. Во-первых, у пациента есть паттерны сна-бодрствования; это отличает состояние от комы. Это особенность, которая может быть легко обнаружена неспециалистом. Существует теоретическая возможность того, что пациент с двусторонним параличом третьего нерва может быть в сознании, но не открывать глаза.Я столкнулся только с одним случаем (в Америке), где было показано, что это произошло. Вторая особенность заключается в том, что все реакции можно идентифицировать как рефлекторные паттерны. Это требует значительных неврологических знаний о рефлекторных паттернах. Третий элемент, обратная сторона медали рефлекторных паттернов, состоит в том, что пациент не дает осмысленных ответов и не осознает. Это гораздо сложнее, поскольку единственный способ, которым каждый может продемонстрировать свое осознание, — это двигательная функция, т. е. речь, выражение лица или физические жесты.При наличии выраженной спастичности, мышечной бездеятельности и дисфазии даже сознательному человеку крайне сложно продемонстрировать свое осознание.

Эта трудность наблюдалась в нескольких исследованиях. Чайлдс и др. 20 сообщают, что 37% пациентов, поступивших более чем через месяц после травмы с диагнозом комы или стойкого вегетативного состояния, имели некоторый уровень сознания. Tresch et al в группе пациентов, находящихся в доме престарелых на более длительный срок. 21 обнаружили, что 18% из тех, у кого диагностировано стойкое вегетативное состояние, осознавали себя или свое окружение.

Исследование Эндрюса и др. 15 освещает некоторые основные проблемы при постановке диагноза вегетативного состояния. Они изучили истории болезни 40 последовательных пациентов, поступивших в специализированное отделение глубокой черепно-мозговой травмы по крайней мере через 6 месяцев после травмы головного мозга (период, после которого спонтанное выздоровление обычно считается ограниченным) с диагнозом вегетативного состояния. Они обнаружили, что в то время как 25% оставались вегетативными, 33% появились во время программы реабилитации, а 43% были неправильно диагностированы (41% из них более года, в том числе три более 5 лет).Уровень когнитивных функций в этой группе с ошибочным диагнозом на момент выписки был значительным: 60 % ориентировались во времени, месте и человеке, 75 % могли вспомнить имя после 15-минутной задержки, 69 % были способны выполнять простые действия. арифметика в уме, 75% смогли генерировать слова, чтобы сообщить о своих потребностях, а 86% смогли сделать выбор в отношении своей повседневной социальной деятельности.

Преобладающими признаками, которые, по-видимому, привели к неправильному диагнозу, было то, что все пациенты были глубоко физически инвалидами, а 60% были слепыми или имели серьезные нарушения зрения.Поскольку клиницисты используют визуальное слежение как важный признак выхода пациента из вегетативного состояния, а этот признак обычно отсутствовал из-за поражения зрительных путей, пациенты ошибочно принимались за вегетативное состояние.

Существует несколько условий для точной оценки лица, предположительно находящегося в вегетативном состоянии:

  • Пациент должен быть здоров. Даже простые состояния, такие как запор, хроническая инфекция мочевыводящих путей (обычно связанная с длительной катетеризацией) или инфекции грудной клетки могут препятствовать получению оптимальных ответов.

  • Пациент должен быть в хорошем состоянии питания. До недавнего времени до 80% пациентов, поступивших в наше специализированное отделение, страдали от недостаточности питания. Более раннее использование гастростомического питания изменило эту модель, но все еще около 30% госпитализированных пациентов имеют низкий индекс массы тела, что подчеркивает трудности в лечении людей со сложными медицинскими и физическими недостатками.

  • Следует отменить как можно больше седативных препаратов или, по крайней мере, снизить до наименьшей эффективной дозы; сюда входят антиспастические и противоэпилептические препараты.В случае противоэпилептических препаратов, которые все еще необходимы для контроля подбора, следует использовать препараты с наименьшим седативным эффектом.

  • Следует предотвращать осложнения и последствия неврологического дисбаланса; это включает в себя высокий мышечный тонус и контрактуры за счет предоставления специального сидения, хорошей кровати и сидячей позы для контроля аномального мышечного тонуса. Эти осложнения в долгосрочной перспективе увеличивают объем необходимой сестринской помощи, что, поскольку пациент может жить много лет, значительно увеличивает стоимость ухода.

  • Важна контролируемая осанка. Большинство врачей обучены осматривать пациентов в постели. Опыт показывает, что пациенты с большей вероятностью будут бодрствовать, когда сидят (вероятно, из-за большей стимуляции ретикулярной активирующей системы). Хорошо поддерживающая система сидения необходима для снижения достаточного мышечного тонуса, чтобы позволить движение конечностей, которое можно использовать для целей общения, например, для нажатия сенсорного переключателя.

  • Обеспечение контролируемой сенсорной среды постановления во избежание сенсорной перегрузки сильно поврежденного мозга.Поскольку вполне вероятно, что у пациентов с глубокими повреждениями головного мозга есть проблемы с избирательным вниманием, сенсорный ввод должен быть простым и чередоваться с периодами отдыха. Поэтому логично оценивать когнитивные реакции после периода отдыха, а не после периода активности, например, умывания и одевания или после периода физиотерапии. Это требует от персонала и членов семьи понимания важности недопущения чрезмерной стимуляции до проведения оценки.

  • Оценки должны быть короткими (во избежание утомления пациента), повторяющимися (для выявления возможностей) и проводиться в течение определенного периода времени (чтобы обеспечить процесс обучения как пациента, так и оценщика).Короткая однократная оценка пациента, лежащего в постели, может привести к ошибочному диагнозу даже очень опытных клиницистов.

  • Способность генерировать поведенческую реакцию колеблется изо дня в день, от часа к часу и даже от минуты к минуте в зависимости от факторов утомления, общего состояния здоровья пациента и основного неврологического состояния.

  • Наблюдение должно учитывать задержку ответов. Усвоение даже базовой информации часто происходит медленно, поэтому время отклика может увеличиваться.Из-за этого информация, предоставляемая в любой момент времени, должна быть простой, последовательной, повторяться после периода отдыха и допускать отсроченный ответ.

  • Общение требует квалифицированных методов и чувствительности к методу, с помощью которого пациент хочет общаться.

  • Семьи и другие опекуны играют очень важную роль в определении наилучших ответов и оптимальных условий для оценки. Хотя некоторые родственники интерпретируют рефлекторные реакции как значимые, несомненно, что члены семьи часто более чувствительны к ранним изменениям, чем даже опытный медицинский персонал.

Значение нейрофизиологических исследований

Я не обсуждал использование нейрофизиологической оценки. Диагноз по определению является клиническим, поскольку он зависит от поведенческих реакций, которые по самой своей природе требуют субъективного элемента для оценки. Поэтому существует большая потребность в более объективных подходах. Международная рабочая группа по вегетативному состоянию13 пришла к выводу, что в настоящее время электрофизиологическое и рентгенологическое исследования могут быть подтверждающими клинического диагноза, но не могут быть сами по себе диагностическими или прогностическими.Более динамичные нейрофизиологические оценки, такие как функциональная магнитно-резонансная томография и картирование мозга, пока предлагают наилучшие возможности, но их точность для повседневного использования еще не доказана.

Резюме и заключение

Вегетативное состояние представляет собой группу клинических признаков глубокого поражения головного мозга, которые пытаются продемонстрировать, что пациент бодрствует, но не осознает внутреннюю или внешнюю среду. Диагноз зависит от оценки поведенческих реакций.Из-за сложности клинических признаков требуется значительный опыт, чтобы быть уверенным в диагнозе. Это, конечно, не тот диагноз, который может быть поставлен при однократной оценке у постели больного без значительного количества подтверждающих доказательств от многопрофильной команды, имеющей опыт лечения тяжелых повреждений головного мозга. Пока что нейрофизиологические исследования в лучшем случае могут быть вспомогательными, а не диагностическими.

Заявление Всемирной медицинской ассоциации о стойком вегетативном состоянии – WMA – Всемирная медицинская ассоциация

Принято 41-й Всемирной медицинской ассамблеей в Гонконге, сентябрь 1989 г.
и отменено на Генеральной ассамблее WMA, Сантьяго, 2005 г.

Преамбула

Нынешние требования к отчетности о состоянии здоровья не дают точной оценки заболеваемости и распространенности людей во всем мире в персистирующем вегетативном состоянии (PVS).Десять лет назад в Японии оценивалась распространенность от 2 до 3 случаев на 100 000 человек. Кажется вероятным, что абсолютное число таких случаев заметно возросло в результате современной практики критической медицины, кардиореспираторной поддержки, парентерального питания и контроля инфекций у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. Как справиться с этим эмоционально болезненным, финансово затратным и, как правило, нежелательным результатом современного лечения, становится все более серьезной проблемой.

Стойкое вегетативное состояние

Патологическая потеря сознания может следовать за различными повреждениями головного мозга, включая, помимо прочего, недостаточность питания, отравление, инсульт, инфекции, прямую физическую травму или дегенеративное заболевание.Внезапная потеря сознания обычно состоит из острого похожего на сон состояния невозможности пробуждения, называемого комой, за которым может следовать либо различная степень восстановления, либо тяжелые хронические неврологические нарушения. Лица с тяжелым поражением полушарий головного мозга обычно переходят в хроническое состояние бессознательного состояния, называемое вегетативным состоянием, при котором тело циклически просыпается и спит, но не проявляет никаких поведенческих или церебральных метаболических признаков наличия когнитивной функции или способности реагировать в соответствии с навыками. к внешним событиям или раздражителям.Это состояние полной когнитивной потери может следовать за острыми травмами, вызывающими кому, или может развиваться медленнее как конечный результат прогрессирующих структурных нарушений, таких как болезнь Альцгеймера, которые на своих конечных стадиях также могут нарушать психологическую функцию головного мозга. Когда такая когнитивная потеря длится более нескольких недель, это состояние называют стойким вегетативным состоянием (PVS), поскольку организм сохраняет функции, необходимые для поддержания вегетативного выживания. Выход из вегетативного состояния возможен, особенно в течение первых нескольких дней или недель после начала заболевания, но трагедия заключается в том, что многие люди с ПВС живут в течение многих месяцев или лет, если их обеспечить питанием и другими поддерживающими мерами.

Восстановление

После того, как квалифицированные клиницисты определили, что человек бодрствует, но не осознает, постоянство вегетативного состояния зависит от характера повреждения головного мозга, продолжительности периода бессознательного состояния и предполагаемого прогноза. Некоторые лица моложе 35 лет, находящиеся в коме после черепно-мозговой травмы, а также отдельные пациенты, находящиеся в коме после внутричерепного кровоизлияния, могут выздоравливать очень медленно; таким образом, то, что кажется ПВС через один-три месяца после события, вызвавшего кому, может в редких случаях перерасти в меньшую степень нарушения через шесть месяцев.С другой стороны, шансы вновь обрести независимость после трехмесячного вегетативного состояния исчезающе малы. Заявлены редкие исключения, но некоторые из них могли представлять пациентов, которые вошли в нераспознанное запертое состояние вскоре после пробуждения от травмы, вызвавшей кому. В конце концов, все они были серьезно инвалидами.

Рекомендации

Несмотря на эти редкие примеры, данные показывают, что отсутствие сознания в течение шести месяцев предсказывает отсутствие выздоровления или тяжелую инвалидность с высокой степенью уверенности, независимо от характера повреждения головного мозга.Таким образом, консервативным критерием для диагностики ПВС будет наблюдаться отсутствие сознания в течение как минимум 12 месяцев, хотя восстановление когнитивных функций через шесть месяцев крайне редко наблюдается у пациентов старше 50 лет.

Риск прогностической ошибки из-за широкого использования вышеуказанного критерия настолько мал, что решение, включающее его в качестве прогностического заключения, кажется полностью оправданным. Определение врача о том, что человек вряд ли придет в сознание, является обычной прелюдией к обсуждению вопроса о прекращении или прекращении жизнеобеспечения.Хотя семья может быть первой, кто поднимет этот вопрос, до тех пор, пока врач не осмелится высказать свое мнение о прогнозе, вопрос об отказе от лечения обычно не рассматривается. После того, как возник вопрос об отказе или прекращении жизнеобеспечения, необходимо рассмотреть его юридические и этические аспекты.

Библиотека по правам человека Университета Миннесоты — Ссылки

   
Принят на вооружение 41-й Всемирная медицинская ассамблея
, Гонконг, сентябрь 1989 г.


Преамбула
Существующие требования к отчетности о состоянии здоровья не дает точной оценки заболеваемости и распространенности человек во всем мире в персистирующем вегетативном состоянии (PVS).Десять лет назад распространенность в Японии оценивалась от 2 до 3 на 100 000 человек. Похоже на то вероятно, что абсолютное число таких случаев заметно возросло в следствие современной практики критической медицины, кардиореспираторной поддержка, парентеральное питание и контроль инфекций в тяжелых случаях поврежденные пациенты. Как справиться с этим эмоционально болезненным, финансово дорогостоящим и, как правило, нежелательным результатом современного лечения является нарастающая проблема.

Стойкое вегетативное состояние
Может последовать патологическая потеря сознания различные поражения головного мозга, включая, среди прочего, недостаточность питания, отравление, инсульт, инфекции, прямое физическое повреждение или дегенеративное заболевание. Внезапная потеря сознания обычно состоит из острого состояния, похожего на сон. невозбудимости, называемой комой, которая может сопровождаться либо различной степенью выздоровления или тяжелой хронической неврологической недостаточности.Лица с подавляющим поражения полушарий головного мозга обычно переходят в хроническое состояние Бессознательное состояние называется вегетативным состоянием, при котором тело циклически просыпается и засыпает, но не выражает поведенческих или церебральных метаболических признаков обладать когнитивной функцией или быть в состоянии реагировать на выученные отношение к внешним событиям или раздражителям. Это состояние полной познавательной потеря может следовать за острыми травмами, вызывающими кому, или может развиваться медленнее, чем конечным результатом прогрессирующих структурных нарушений, таких как болезнь Альцгеймера, которые в своих конечных стадиях также могут разрушить психологическую функцию головной мозг.Когда такая когнитивная потеря длится более нескольких недель, состояние было названо персистирующим вегетативным состоянием (PVS), потому что тело сохраняет функции, необходимые для поддержания вегетативного выживания. Выход из вегетативного состояния возможен, особенно в первые через несколько дней или недель после начала, но трагедия в том, что многие люди в ПВС жить в течение многих месяцев или лет, если обеспечить питанием и другими поддерживающими меры.

Восстановление
После того, как квалифицированные врачи определили что человек бодрствует, но не осознает, постоянство вегетативного состояния зависит от характера черепно-мозговой травмы, длительности периода неосознанность и предполагаемый прогноз.Некоторые лица моложе 35 лет старый с комой после черепно-мозговой травмы, а также случайный больной с комой после внутричерепного кровоизлияния может восстановиться очень медленно; таким образом, что появляется быть PVS через один-три месяца после события, вызвавшего кому, может в редких случаях случаи переходят в меньшую степень ухудшения к шести месяцам. С другой стороны, шансы на восстановление независимости после трехлетнего вегетативного месяцев исчезающе мало. Заявлены редкие исключения, но некоторые из них могли представлять пациентов, которые вошли в нераспознанное запертое состояние вскоре после пробуждения от травмы, вызвавшей кому.В конечном итоге у всех был тяжело инвалид.

Инструкции
Несмотря на эти редкие примеры, данные показывают, что неосведомленность в течение шести месяцев предсказывает невосстановление или подавляющее инвалидности с высокой степенью достоверности независимо от характера оскорбление мозга. Поэтому консервативным критерием диагноза PVS будет наблюдаться неосведомленность в течение как минимум 12 месяцев, хотя когнитивные восстановление после шести месяцев чрезвычайно редко наблюдается у пациентов старше 50 лет.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.