Протромбиновый индекс это: Протромбиновый индекс — анализ в лаборатории ДНКОМ

alexxlab Разное

Содержание

Протромбиновый индекс (ПТИ), сдать тест на Протромбиновый индекс (ПТИ), 80грн.

С определенной периодичностью анализ крови на протромбин назначают пациентам, принимающим препараты, которые не допускают образование тромбов (антикоагулянты). Показателем, отражающим скорость, с которой происходит образование сгустка крови, является международное нормализованное отношение (МНО).

Анализ на МНО по своей сути – это одно из исследований на протромбин (сложный белок, одни из важнейших показателей коагулограммы). С его помощью определяется состояние свертывающейся системы крови у пациента. Данный белок предшественник тромбина – белка, стимулирующего формирование тромба.

Протромбин вырабатывается при участии витамина К в печени человека. Поэтому анализ на протромбин также помогает оценивать функционирование печени, пищеварительной системы и выявлять их патологии.

Кровь на протромбин – важный тест для характеристики гемостаза (свертывающейся системы крови). Результат исследований может представляться в виде формы: протромбин по Квику, где отображается активность белка в процентах, определенная по калибровочному графику, при строительстве которого учитывается протромбиновое время (период свертывания плазмы, выраженный в секундах), измеренное в растворах нормальной плазмы.

В лабораторной диагностике также используется анализ крови на ПТИ (протромбиновый индекс), означающий отношение протромбинового времени совершенно здорового человека к аналогичному показателю пациента.

Так как тесты, а также единицы измерения разные, то и значения методик анализа будут существенно отличаться. Кроме того, норма протромбина в крови в каждой лаборатории своя, это необходимо учитывать при расшифровке результатов исследований.

В обязательном порядке контролируется протромбин при беременности. Если врач знает, что у женщины низкий протромбин, он сможет предотвратить кровотечение или отслойку плаценты при родах. Высокий протромбин укажет врачу на возможность развития тромбоза.

Повышенный протромбин дает основания подозревать полицитемию, тромбоэмболию, наличие злокачественных новообразований, угрозу инфаркта.

Будьте внимательны к себе, в этом вам поможет лаборатория «Новая диагностика», где вы можете сдать анализы и во время беременности, и в период ее планирования. Мы рекомендуем обратиться к нам всем, кому необходимы исследования на протромбин: у нас отличный сервис и доступные цены.

Подготовка пациента: 
Кровь рекомендуется сдавать утром, натощак при  обычном питьевом режиме. Оптимальное  время сдачи – с 8 до 11 часов. Если исследование проводится с целью лабораторного контроля за свертывающей системой крови при приеме антикоагулянтов, повторные исследованные рекомендуется проводить в одинаковых условиях, в одной лаборатории, в одно время суток.

Материал: Венозная кровь на  3,8 % (0,109 моль/л) в цитрате натрия. 

Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)

В коагулограмме измеряются протромбин по Квику и МНО – это показатели, выражающие протромбиновое время, которое характеризует первую и вторую фазу плазменного гемостаза (протромбинообразование и тромбинообразование соответственно) и отражает активность протромбиново­го комплекса (факторов VII, V, X и II).

Синонимы русские

Протромбин, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение.

Синонимы английские

Prothrombin, PT, Protime, INR, International normalized ratio.

Метод исследования

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Единицы измерения

% (проценты), сек. (секунды).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Коагулограмма определяет несколько связанных показателей. С помощью теста на протромбиновое время оценивают один из двух механизмов свертывания крови, называемых внеш­ним каскадом свертывания. В качестве результатов получают следующие показатели: протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение (МНО). Протромбин по Квику – процент от нормы, определяющейся по специальному графику, который строится с использованием разведений стандарт­ной плазмы. Определение этого показателя нестандартизованно, однако рекомендуется для оценки факторов внешнего пути активации плазменного гемостаза.

Международное нормализованное отношение (MHO) стандартизованно и представляет собой протромбиновое отношение (отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени нормальной плазмы), возведенное в степень международного индек­са чувствительности (МИЧ). С помощью МНО оценивают степень гипокоагуляции при лечении непрямыми антикоагулянтами (варфарином и другими), независимо от используемого тромбопластина, а также сравнивают результаты, полученные разными лабораториями.

Целевые значения МНО при использовании непрямых антикоагулянтов (ВОЗ)

Клиническое состояние

МНО

Профилактика тромбоза глубоких вен

2,0 — 3,0

Лечение тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии

2,0 — 3,0

Критическая ишемия нижних конечностей

2,0 — 3,0

Профилактика тромбоэмболий при мерцательной аритмии, пороках сердца

2,0 — 3,0

Биопротезы клапанов сердца

2,0 — 3,0

Вторичная профилактика инфаркта миокарда при наличии противопоказаний к аспирину

2,0 — 3,0

Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме

2,5 — 3,5

 

Механические протезы клапанов сердца

2,5 — 3,5

Для чего используется исследование?

  • Чтобы предотвратить кровотечение при лечении непрямыми антикоагулян­тами.
  • Для определения активности VII фактора.

Когда назначается исследование?

  • При лечении непрямыми антикоагулянтами.
  • При скрининговом обследовании системы гемостаза.

Что означают результаты?

Референсные значения  (таблица нормы показателей коагулограммы)

  1. Протромбин по Квику: 70 — 120 %.
  1. МНО

Возраст

Референсные значения

Меньше 3 дней

1,15 — 1,35

3 дня – 1 месяц

1,05 — 1,35

1 месяц – 1 год

0,86 — 1,22

1 — 6 лет

0,92 — 1,14

6 — 11 лет

0,87 — 1,20

11 — 16 лет

0,97 — 1,30

Больше 16 лет

0,8 — 1,2

Неделя беременности

Референсные значения

1-13-я

0,8 — 1,2

13-21-я

0,56 — 1,1

21-29-я

0,5 — 1,13

29-35-я

0,58 — 1,17

35-42-я

0,15 — 1,14

  1. Протромбиновое время

Возраст

Референсные значения

Меньше 3 дней

14,4 — 16,4 сек.

3 дня – 1 месяц

13,5 — 16,4 сек.

1 месяц – 1 год

11,5 — 15,3 сек.

1-6 лет

12,1 — 14,5 сек.

6-11 лет

11,7 — 15,1 сек.

11-16 лет

12,7 — 16,1 сек.

Больше 16 лет

11,5 — 14,5 сек.

Увеличение протромбинового времени и характеризующих его показателей (МНО) свидетельствует о склонности к гипокоагуляции, уменьшение – о склонности к гиперкоагуляции.

Причины повышения протромбинового времени и МНО в коагулограмме

  • Врождённый дефицит II, V, VII, X факторов свертывания.
  • Приобретенный дефицит факторов свертывания вследствие хронических заболеваний печени с нару­шением функции, амилоидоза, нефротического синдрома или наличия аутоантител против факторов свертывания.
  • Дефицит витамина К вследствие холестаза (в том числе при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря), мальабсорбции или дисбактериоза кишечника.
  • ДВС-синдром, в том числе при острых и хронических лейкозах и других онкологических заболеваниях.
  • Лечение антикоагулянтами непрямого действия.
  • Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина.
  • Присутствие ингибиторов свертывания (ге­парина, продуктов деградации фибрина).
  • Применение ряда лекарственных препаратов: анаболических стероидов, антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты (в больших дозах), слабительных средств, метотрексата, никотиновой кислоты, хинидина, хинина, тиазидных диуретиков, толбутамида.
  • Повышение уровня антитромбина и/или антитромбопластина.

Причины снижения уровня протромбинового времени и МНО в коагулограмме

  • Тромбозы.
  • Гиперкоагуляция (полицитемия).
  • Массивное поступление тканевого тромбопластина в крово­ток вследствие травмы или некроза.
  • Повышение активности фактора VII.
  • Повышенная свертывае­мость крови во время беременности и после родов.
  • Применение некоторых лекарственных препаратов: ацетилсалициловой кислоты (в небольших дозах), меркаптопурина, пероральных контрацептивов.

Что может влиять на результат?

Продук­ты деградации фибрина или миеломные белки (парапротеины).

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс, норма которого равна 95-105%, – это один из показателей, характеризующих свертывающую систему крови. Свертывание крови – очень сложный процесс, осуществляющийся при участии целого каскада особых белков, называемых свертывающими факторами. Активация этого процесса возможна по двум путям – внутреннему и внешнему.

Протромбиновый индекс характеризует активацию свертывания по внешнему пути. Она состоит в следующем: при нарушении целостности тканей (ранение) выделяется так называемый тканевой тромбопластин, особый белок, содержащийся во всех тканях организма. Он запускает каскадную реакцию, в которую вступают другие факторы свертывания (V, VII, а также X, II,I), последовательно активируя друг друга. В конечном итоге образуется кровяной сгусток, и кровотечение останавливается.

О чем говорит протромбиновый индекс

Свертывающие факторы образуются в печени. Из них II,V, X являются витамин-К зависимыми. При недостатке этого витамина их синтез нарушается. Соответственно появляются нарушения гемостаза. Зная протромбиновый индекс, норма которого известна, врач может:

  1. Оценить ориентировочно активность II, V, также VII и X свертывающих факторов
  2. По величине этого показателя судить о функции печени
  3. О насыщенности организма витамином К
  4. Об общем состоянии системы свертывания крови
  5. По этому показателю можно следить за эффективностью терапии антикоагулянтами.

Правила подготовки к лабораторным исследованиям:

Забор всех анализов крови делается до проведения рентгенографии, УЗИ и физиотерапевтических процедур.

Если у пациента головокружение или слабость, предупреждайте об этом процедурную сестру — кровь у вас возьмут в положении лежа.

Общий анализ крови, определение группы крови, резусс-фактора, биохимические анализы сдаются натощак, не менее, чем 12-ти часов после последнего приема пищи.

За 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное.

Накануне обследования легкий ужин и хороший отдых.

В день обследования – завтракать нельзя (включая употребление чая, кофе или сока), исключить физические нагрузки, прием лекарств воздержаться от курения.

Если испытываются трудности с отменой лекарств, то обязательно нужно согласовать с лечащим врачом.

Употребление воды на показатели крови влияния не оказывает, поэтому пить воду можно.

Рекомендуем все анализы сдавать в утренние часы, в связи с тем, что показатели крови существенно меняются в течение дня и нормативы рассчитаны на этот период суток.

За 2 дня до обследования необходимо отказаться от алкоголя, жирной и жареной пищи.

За 1-2 часа до забора крови не курить.

Кровь сдается с 8 до 10 утра


Протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR)

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Метод определения Коагулометрия (расчёт по Квику).

Технология для исследования протромбина (и МНО). Подробнее

Один из важнейших лабораторных показателей коагулограммы, характеризующих состояние свертывающей системы.

Коагуляционный тест, в котором определяют время свёртывания плазмы пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция.

Определение протромбинового времени и протромбина по Квику — способ оценки дефицита факторов протромбинового комплекса и активности внешнего пути свёртывания. Результаты теста, при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят от содержания факторов II, V, VII, X (активности протромбинового комплекса). Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки ее белоксинтезирующей функции. Синтез этих факторов свёртывания в печени зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (АНД), поэтому протромбиновый тест используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Наиболее часто используемыми АНД являются производные 4-гидроксикумарина — монокумаролы (фенпрокумарол, аценокумарол), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин (warfarin, синонимы — Aldocumar, Athrombin — K1, Cofarin, Coumadin, Coumadine, Cumatox, Omefin, Orfarin, Marevan, Panwarfin, Prothromadin, Warfilone, Warnerin).

Результаты протромбинового теста могут быть представлены в различной форме

1. Протромбин по Квику (%) — как и протромбиновый индекс, позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Но при этом расчёт проводится по кривой зависимости протромбинового времени от % содержания факторов протромбинового комплекса, построенной с использованием разных разведений контрольной плазмы. Такой способ представления результатов является более точным, особенно в области низких значений. Протромбиновый индекс и протромбин по Квику могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты, показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50 — 60% может соответствовать 30 — 40% протромбина по Квику. Расчёт протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом.

2. МНО (Международное нормализованное отношение), латинская аббревиатура INR (International Normalized Ratio) — дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии.


МНО рассчитывается по формуле:
INR (МНО) = (Протромбиновое время пациента / Нормальное среднее протромбиновое время)isi,
где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) — показатель чувствительности тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта.

МНО — математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом. МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

3. Протромбиновое время (в секундах) отражает время свёртывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Такое представление результата протромбинового теста не позволяет проводить сравнительную оценку результатов, поскольку разные лаборатории используют различные методы и аппаратуру, а главное — тромбопластин разной активности и различного происхождения.

4. Протромбиновый индекс — отношение времени свёртывания контрольной («нормальной») плазмы к времени свёртывания плазмы пациента, выраженное в %. Показатель в области низких значений значительно зависит от чувствительности используемых реактивов.

Важно! В настоящее время не рекомендуется в рутинной лабораторной практике использовать вышеприведённые (протромбиновое время и протромбиновый индекс) способы представления результатов протромбинового теста, так как они не позволяют стандартизировать исследование и сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях.

Протромбиновое время. Протромбиновый индекс. МНО

Протромбиновое время. Протромбиновый индекс. Международное нормализованное отношение (МНО) Протромбин — сложный белок, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Протромбин или фактор II свертывания крови — это предшественник тромбина (белка, стимулирующего образование тромба).

Протромбин синтезируется в печени при участии витамина К. На основании анализа протромбинов врач может оценить работу и выявить заболевания печени и желудочно-кишечного тракта.

Для характеристики системы гемостаза (свертывающей системы крови) анализ протромбинов крови является наиболее важным тестом, входящим в гемостазиограмму.

Протромбиновое время — отражает время свертывания плазмы крови, выражается в секундах.

Протромбиновый индекс (или индекс протромбина) — выражает отношение протромбинового времени здорового человека к протромбиновому времени больного. Выражается в процентах.

Международное нормализованное отношение (МНО) — рекомендован комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии для контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами. Непрямые антикоагулянты — это синтетические вещества, сходные по строению с витамином К, которые снижают протромбин в крови и замедляют свертывание крови. Антикоагулянты используются в лечении заболеваний, связанных с образованием тромбов в венах — в лечении тромбофлебита, тромбоза, легочной эмболии, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, коронарной недостаточности. Анализ крови МНО позволяет врачу отслеживать эффективность воздействия лекарственной терапии при этих заболеваниях.

Сдавать кровь утром, в период с 7:30 до 12:00 часов, строго натощак.

Рекомендуется не менее 8 часов и не более 14 часов голода, питье – вода, в обычном режиме; накануне избегать пищевых перегрузок; исключить курение и употребление алкоголя.

Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Протромбиновый комплекс (протромбиновое время, МНО, протромбиновый индекс)

Протромбиновый комплекс (ПТК)– тест для проверки состояния факторов внешнего и общего путей свертывания крови.

Тест используется  для оценки функции печени, так как там происходит синтез факторов протромбинового комплекса. Синтез факторов протромбинового комплекса завис и от присутствия в организме витамина К.

Тест служит также для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

Возможные причины изменения уровня ПТК.

Удлинение протробинового времени (уменьшение ПТИ или увеличение МНО):

-Дефицит следующих факторов свертывания: I, II, V, VII, X.

-ДВС- синдром (фаза гипокоагуляции).

-Заболевания печени (нарушается синтез факторов свертывания).

-Лекарственные средства- антагонисты витамина К: антикоагулянты- фенилин и др. кумарины и усиливающие их действие препараты: анаболические стероиды, тироксин, индометацин, салицилаты).

-Лечение гепарином.

-Недостаток поступления витамина К с пищей (нарушается синтез факторов свертывания).

-Заболевания, при которых нарушается всасывание витамина К в пищеварительном тракте (желчнокаменная болезнь, панкреатиты).

Укорочение протробинового времени (увеличение ПТИ или уменьшение МНО):

-Лечение концентратами факторов протромбинового комплекса (VII, X,V, II).

-Тромбозы, тромбоэмболии.

-Злокачественные опухоли.

-Лекарственные средства, тормозящие действие кумарина (барбитураты, витамин К), кортикостероиды, пероральные контрацептивы, антигистаминные препараты.

-Полицитемия.

В комплекс входит:

1.Протробиновое время (ПВ)- в секундах;

2.Протромбин по Квику – в %;

3.МНО— международное нормализованное отношение- это отношение времени свертывания плазмы пациента ко времени свертывания контрольной «нормальной» плазмы, затем результат возводят в степень, показатель которой равен международному индексу чувствительности тромбопластина, используемого для проведения анализа.

Референтные интервалы МНО: 0,8-1,2

Анализ крови на протромбин (по Квику)

Протромбин является II фактором свёртывающей системы крови. Протромбиновое время — коагуляционный тест, в котором определяют время свертывания плазмы после добавления тканевого тромбопластина и кальция. Отражает состояние внешнего пути свертывания крови, активность протромбинового комплекса (факторов II, V, VII и X).
Результат обычно выдается в виде МНО (международное нормализованное отношение, международный индекс чувствительности), которое представляет собой отношение протромбинового времени исследуемой крови к нормальному среднему протромбиновому времени.
Данный тест является базовым в оценке состояния свертывающей системы крови.

Протромбиновое время – коагулологический тест, который используется для оценки внешнего пути свёртывания крови. Показатели, определяемые в ходе анализа – протромбиновый индекс по Квику и МНО — выражают протромбиновое время. ПТВ отражает активность факторов протромбинового комплекса. Результаты исследования дают возможность врачу контролировать состояние пациентов во время терапии непрямыми антикоагулянтами, своевременно принять меры для предотвращения кровотечения. Также анализ используется для определения активности VII фактора. Правильно интерпретировать результаты анализа на ПТИ, поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение может только врач.

Общие сведения

В ходе данного анализа определяется несколько связанных между собой показателей. С помощью теста на PTT выполняют оценку одного из 2-х механизмов свертывания крови. Такие механизмы получили название внешний каскад свертывания. В итоге получают два показателя: МНО и INR по Квику.

МНО – это отношение протромбинового времени крови пациента ко времени нормальной плазмы, которое возведено в степень международного индекса чувствительности (МИЧ). Полученный показатель дает врачу возможность оценить степень гипокоагуляции при лечении пациента непрямыми антикоагулянтами. При этом используемый тромбопластин не имеет значения. Также с помощью МНО сравнивают результаты исследований, полученные в различных лабораториях. При оценке полученных данных учитывают клиническое состояние и возраст пациента. Значение МНО стандартизировано.

Протромбиновый индекс по Квику представляет собой процент от нормы, который определяется по специальному калибровочному графику. Для построения такого графика используются разведения стандартной плазмы. Определение этого показателя не стандартизировано. Тем не менее, специалисты рекомендуют использовать его для оценки факторов внешнего пути активации плазменного гемостаза.

Протромбиновый индекс — косвенный маркер тяжелого фиброза печени

Цель: Неинвазивная диагностика фиброза печени основана в основном на биохимических маркерах. Основная цель состояла в том, чтобы проверить, является ли протромбиновый индекс косвенным маркером тяжести фиброза печени.

Пациенты и методы: Прогностическая ценность протромбинового индекса для фиброза печени была сначала оценена у 243 пациентов с хроническим заболеванием печени, а затем подтверждена у 193 других пациентов с хроническим заболеванием печени.Воспроизводимость измерения протромбинового индекса в разных лабораториях оценивалась еще у 82 пациентов.

Результаты: В первой группе протромбиновый индекс был точно предсказан по гиалуронату сыворотки (R (2) = 0,67 на первом этапе по множественной регрессии). Нефиброзные патологические поражения существенно не влияли на соотношение между протромбиновым индексом и площадью фиброза.Протромбиновый индекс начал снижаться, когда показатель фиброза по метавиру составил 2 против 3 для альбумина. Во второй группе протромбиновый индекс и оценка гистологического фиброза хорошо коррелировали (r = -0,70, P <10 (-4)). Протромбиновый индекс <или = 80% или <или = 70% диагностирован тяжелый фиброз или цирроз, соответственно, а протромбиновый индекс> или = 105% или> или = 100% исключил диагноз тяжелого фиброза или цирроза, соответственно, на 95% уровень вероятности. Показатели протромбина, измеренные в разных лабораториях, были схожими (78 +/- 18% v.78 +/- 14%) и хорошо коррелированы (r = 0,91, P <10 (-4)).

Выводы: Протромбиновый индекс хорошо коррелировал с оценкой патологического фиброза печени, имел высокую диагностическую точность для тяжелого фиброза или цирроза, особенно вызванного алкоголем, и не зависел от других патологических поражений. Протромбиновый индекс воспроизводился. Таким образом, протромбиновый индекс, выраженный в процентах, является точным, воспроизводимым, недорогим и легкодоступным маркером тяжелого фиброза печени.

Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии

Объектив

Неинвазивная диагностика фиброза печени основана в основном на биохимических маркерах. Основная цель состояла в том, чтобы проверить, является ли протромбиновый индекс косвенным маркером тяжести фиброза печени.

Пациенты и методы

Прогностическая ценность протромбинового индекса для фиброза печени была сначала оценена у 243 пациентов с хроническим заболеванием печени, а затем подтверждена у 193 других пациентов с хроническим заболеванием печени.Воспроизводимость измерения протромбинового индекса в разных лабораториях оценивалась еще у 82 пациентов.

Результаты

В первой группе протромбиновый индекс был точно предсказан по гиалуронату сыворотки ( R 2 = 0,67 на первом этапе по множественной регрессии). Нефиброзные патологические поражения существенно не влияли на соотношение между протромбиновым индексом и площадью фиброза. Протромбиновый индекс начал снижаться, когда показатель фиброза по метавиру составил 2 против 3 для альбумина.Во второй группе протромбиновый индекс и оценка гистологического фиброза хорошо коррелировали ( r = 0,70, P < 10 –4 ). Протромбиновый индекс ≤80% или ≤70% диагностировал тяжелый фиброз или цирроз, соответственно, а протромбиновый индекс ≥105% или ≥100% исключал диагноз тяжелого фиброза или цирроза, соответственно, с уровнем вероятности 95%. Показатели протромбина, измеренные в разных лабораториях, были схожими (78 ± 18% v .78 ± 14%) и хорошо коррелированны ( r = 0,91, P < 10 –4 ).

Выводы

Протромбиновый индекс хорошо коррелировал с показателем патологического фиброза печени, имел высокую диагностическую точность для тяжелого фиброза или цирроза, особенно вызванного алкоголем, и не зависел от других патологических поражений. Протромбиновый индекс воспроизводился. Таким образом, протромбиновый индекс, выраженный в процентах, является точным, воспроизводимым, недорогим и легкодоступным маркером тяжелого фиброза печени.

Протромбиновое время и

INR

Обзор

Что такое тест на протромбиновое время (ПВ)?

Тест на протромбиновое время (PT) измеряет время, необходимое для свертывания жидкой части крови. Эта жидкая часть крови называется плазмой. Свертывание — это образование твердой массы крови и белков для остановки кровотечения.

Иногда этот тест называют тестом INR (International Normalized Ratio) или тестом ProTime.

Почему проводится тест на протромбиновое время (ПВ)?

Среднее время, необходимое для свертывания крови, составляет от 10 до 14 секунд.Если ваша кровь сворачивается медленнее или быстрее, возможно, у вас проблемы со свертыванием. Если ваш лечащий врач подозревает это, он или она может порекомендовать пройти тест PT.

Если вы принимаете варфарин, разжижающий кровь, наиболее частой причиной проведения ПК-тестов является контроль уровня в крови.

Варфарин используется для предотвращения образования тромбов. Сгустки крови могут вызвать серьезные заболевания, такие как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии.

Другие причины, по которым вам может быть назначен тест PT:

  • Проверить функцию печени
  • Выясните причину аномального синяка или кровотечения
  • Проверить наличие признаков нарушений свертываемости крови, которые могут вызывать проблемы с кровотечением, например гемофилии

Для чего нужен тест PT?

Тест PT проверяет скорость свертывания крови.

Детали теста

Как проводится PT-тест?

Тест PT — это простая процедура. Ваш лечащий врач возьмет образец крови из вашей руки (внутри локтя) или из вашей руки. Затем лаборатория рассчитает скорость свертывания крови в секундах.

Как мне подготовиться к тесту PT?

Для прохождения теста PT требуется очень небольшая подготовка. Однако, если вы принимаете антикоагулянты, после анализа за вами будут наблюдать, чтобы проверить, нет ли чрезмерного кровотечения.

Тест PT — очень безопасная процедура. Однако есть небольшой риск заражения, гематомы или обморока после любого взятия крови.

Ваш лечащий врач может также попросить вас прекратить прием лекарств, которые могут повлиять на результаты теста, до вашего визита. К ним относятся аспирин, гепарин, антигистаминные препараты и витамин С.

Результаты и дальнейшие действия

Каковы нормальные результаты теста PT?

Результаты теста на протромбиновое время представлены в виде измерения, называемого INR (международное нормализованное отношение).

Нормальный диапазон свертывания:

  • от 11 до 13,5 секунд
  • INR от 0,8 до 1,1

Для пациентов, принимающих варфарин, терапевтический диапазон составляет от 2,0 до 3,0.

Что может привести к выходу результатов теста PT за пределы нормального диапазона?

Если ваш INR выше 1,1, ваша кровь свертывается медленнее, чем обычно. Причины этого включают:

  • Нарушения свертывания крови
  • Расстройство, называемое диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, при котором белки, контролирующие свертывание крови, являются сверхактивными
  • Заболевание печени
  • Низкий уровень витамина К

Если вы принимаете варфарин и у вас результат ПК, отличный от 2.Диапазон от 0 до 3,0 считается ненормальным. Причины могут включать:

  • Несоблюдение дозы варфарина
  • Алкоголь алкогольный
  • Прием безрецептурных лекарств, таких как лекарства от простуды или витаминных добавок, которые могут взаимодействовать с варфарином
  • Потребление продуктов и напитков, которые могут взаимодействовать с варфарином, таких как капуста, шпинат, клюквенный сок и алкоголь

Что мне делать, если у меня ненормальный тест PT?

Ваш лечащий врач посоветует вам, как лучше всего действовать, если у вас ненормальный тест PT.Если вы не принимаете варфарин, он или она изучит основные условия, которые могут вызывать у вас проблемы со свертыванием крови. Если вы принимаете варфарин, возможно, вам потребуется скорректировать уровень лекарства, или вы получите инструкции о том, как правильно принимать разжижитель крови.

Протромбиновое время — обзор

2.1 Протромбиновое время

Протромбиновое время — один из наиболее часто выполняемых лабораторных тестов во всем мире. Он измеряет активность факторов свертывания внешнего и общего путей свертывания.ПК может выполняться в соответствии с Quick [5] или как модифицированный PT по Оурену, также называемый тромботестом [6]. В Quick’s PT коммерчески приготовленный реагент тканевого тромбопластина, который содержит тканевой фактор, источник фосфолипида и кальция, добавляется к плазме цитрата натрия в соотношении 2: 1. Время, прошедшее от добавления реагента к образцу пациента до образования сгустка, отслеживается и регистрируется в секундах. Те же компоненты реагента также используются в ПК Оурена, но, кроме того, добавляются фактор свертывания крови V и фибриноген.Эти два фактора свертывания крови не зависят от витамина К и, следовательно, не зависят от VKA, что делает этот тест более специфичным для мониторинга терапии этим антикоагулянтным препаратом.

Для мониторинга терапии АВК результаты ПК выражаются в виде международного нормализованного отношения (МНО). Система INR была предложена и принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для улучшения межлабораторной воспроизводимости результатов ПК [7]. INR — это отношение PT, рассчитанное в терминах соответствующего международного индекса чувствительности (ISI) местной тестовой системы PT, т.е.е., INR = (PT пациента / MNPT) ISI . MNPT (среднее нормальное PT) — это среднее геометрическое PT по крайней мере 20 взрослых практически здоровых субъектов обоих полов, протестированных с помощью той же локальной тестовой системы и тех же условий тестирования, что и для пациентов. ISI получают путем сравнения результатов log PT 20 практически здоровых субъектов и 60 стабилизированных пациентов (более 6 недель на лечении антикоагулянтами), измеренных с помощью местного реагента PT, нанесенного на график против log PT на той же плазме с использованием международного эталонного препарата ВОЗ тромбопластина. [8].

Несмотря на введение системы INR, которая значительно улучшила стандартизацию PT, межлабораторная воспроизводимость все еще неудовлетворительна. ISI корректирует чувствительность реагента, но есть и другие факторы, которые влияют на результаты, такие как используемый анализатор коагуляции, тип образца (приемлемы капиллярная кровь, цельная цитратная кровь или цитратная плазма), добавки и стабилизаторы реагентов и т. Д. [8]. Если ISI тромбопластина не определяется для конкретного инструмента, рекомендуется, чтобы лаборатория получила локально ISI и MNPT, специфичные для используемого инструмента и комбинации реагентов [9].Сообщается о новом подходе к определению ISI и MNPT на разных анализаторах с использованием одного и того же реагента [10].

Результаты ПК, полученные с использованием различных комбинаций реагент / анализатор, больше всего различаются ниже и выше терапевтического диапазона. Поскольку не существует золотого стандарта метода ПК, рекомендуется, чтобы пациенты, получающие ВАК, находились под наблюдением в одной лаборатории с одним и тем же протоколом на протяжении всей терапии, если это возможно. В любом случае приветствуется дальнейшая стандартизация теста.

Непрямые ингибиторы тромбина и / или фактора Ха, а именно нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (НМГ) и фондапаринукс, не оказывают значительного влияния на ПВ. Напротив, прямые ингибиторы тромбина, такие как бивалирудин, аргатробан и дабигатран, удлиняют ПВ, но это удлинение является умеренным и поэтому не подходит для оценки концентрации препарата [11]. ПВ в референсном диапазоне (0,7–1,2 относительно нормальной плазмы) не исключает клинически значимых концентраций прямых ингибиторов тромбина.Пример связи между прямым ингибитором тромбина дабигатраном и PT показан на рис. 1. Система INR не подходит для других целей, кроме мониторинга терапии VKA, поскольку расчет INR корректирует чувствительность реагента к нескольким факторам свертывания и, следовательно, вводит ошибка при использовании ингибиторов, нацеленных только на один фактор свертывания крови [4]. Напротив, методология INR / ISI, специфичная для ривароксабана, возможна и доказала свою эффективность в минимизации межтромбопластиновой изменчивости в ответ на это лекарство.Этот метод основан на вычислении индексов чувствительности для коммерческих тромбопластинов, специфичных для ривароксабана, и использовании их для преобразования отношения PT в стандартизированную шкалу, аналогичную шкале, используемой для VKAs [12].

Рис. 1. Зависимость ПВ от концентрации дабигатрана. Заштрихованная область представляет собой контрольный диапазон.

По материалам M. Božič-Mijovski, N. Vene, N. Snoj, P. Gradišek, A. Mavri, Ротационная тромбоэластометрия в образцах ex vivo от пациентов рутинной клинической практики, получающих дабигатран, Clin.Чим. Acta 466 (2017) 20–21, с разрешения.

Ривароксабан и апиксабан, прямые пероральные ингибиторы фактора Ха, связываются непосредственно с каталитическим сайтом сериновой протеазы FXa, независимо от антитромбина, и ингибируют как свободный, так и связанный с протромбиназой FXa. Они лишь незначительно продлевают ПВ независимо от используемого реагента [13,14]. PT Оурена в целом гораздо менее чувствителен к прямым ингибиторам фактора Ха, чем PT Quick, из-за предварительного разбавления образца [4]. ПК может быть полезен для измерения уровней ривароксабана при подозрении на передозировку, но данный анализ не рекомендуется для измерения минимальной концентрации ривароксабана в плазме из-за повышенной вариабельности анализа и низкой чувствительности [15].PT не предоставляет клинически значимой информации о дозах апиксабана, используемых в настоящее время для профилактики или лечения тромботических расстройств [16].

Протромбиновое время и международное нормализованное отношение (PT / INR)

Источники, использованные в текущем обзоре

Тест протромбинового времени. Клиника Майо. Доступно на сайте https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/prothrombin-time/about/pac-20384661. Проверено 18.09.18.

Тест на протромбиновое время (PT).Клиника Кливленда. Доступно в Интернете по адресу https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/17691-prothrombin-time-pt-test/test-details. Проверено 18.09.18.

Протромбиновое время, плазма. Медицинские лаборатории Мэйо. Доступно на сайте https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/40934. Доступно 19.09.18.

Протромбиновое время (PT). MedlinePlus. Доступно на сайте https://medlineplus.gov/ency/article/003652.htm. Доступно 19.09.18.

(21 ноября 2014 г.) Протромбиновое время.Medscape. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/2086058-overview. Доступно 03.10.18.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

(2001). Международный нормализованный коэффициент (INR).Консорциум университетской патологии [Электронный справочник]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medicine.uiowa.edu/path_handbook/upcmd/01025/inr.html.

(2000-2004 гг.) INR. Northwest Cardiovascular Associates, S.C. [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.nwcardio.com.

Брозе, М. (1 июня 2003 г.). Протромбиновое время (ПВ). Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003652.htm

Брук Хаффман, Г.(2001 15 апреля). Ведение пациентов, принимающих варфарин. Американский семейный врач, Советы из других журналов [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20010415/tips/5.html.

Уоллинг, А. (15 февраля 2003 г.). Оптимальная антикоагулянтная терапия: определение наиболее безопасного МНО. Американский семейный врач, Советы из других журналов [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20030215/tips/22.html.

Миллер, К. (15 сентября 2003 г.). Лечение варфарином с умеренным повышением МНО.Американский семейный врач, Советы из других журналов [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20030915/tips/6.html.

Садовский Р. (15 февраля 2002 г.). Факторы, влияющие на задержку возврата терапевтического уровня МНО. Американский семейный врач, Советы из других журналов [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20020215/tips/12.html.

Хортон, Дж. И Бушвик, Б. (1 февраля 1999 г.). Варфарин-терапия: развивающиеся стратегии антикоагуляции.Американский семейный врач, клиническая фармакология [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/9

ap/635.html.

Генри «Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов». 21-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2007, стр. 733-737.

Пагана К., Пагана Т. Мосби. Руководство по диагностическим и лабораторным исследованиям. 3-е издание, Сент-Луис: Мосби Эльзевьер; 2006, стр 441-443.

Левин М. (Обновлено 9 марта 2007 г.) Протромбиновое время (PT).Энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003652.htm. По состоянию на август 2008 г.

(обновлено 29 мая 2007 г.) Протромбиновое время. Массачусетская больница общего профиля, служба патологии. Доступно в Интернете по адресу http://www.massgeneral.org/pathology/coagbook/co004400.htm. По состоянию на август 2008 г.

(июнь 2008 г.) Ansell J, et al. Фармакология и лечение антагонистов витамина К: Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание). Сундук . 2008 июн; 133 (6 доп.): 160С-198С. Доступно в Интернете по адресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov. По состоянию на август 2008 г.

Общество сердечного ритма. Информация для пациентов, международное нормализованное соотношение. PDF-файл доступен для загрузки на http://www.heartrhythmfoundation.org/a-fib/INR_FINAL.pdf. По состоянию на август 2008 г.

Университет Алабамы в Бирмингемской службе коагуляции. Рекомендации по кровотечению. Доступно в Интернете по адресу http://coag.path.uab.edu/bleeding.htm. По состоянию на август 2008 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2011). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным испытаниям, 10-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 807-811.

Кларк, У., редактор (© 2011). Современная практика клинической химии, 2-е издание: AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия. С. 265-281.

Брукс, М. (3 февраля 2012 г.). Когда пользователи варфарина добавляют антибиотик, необходим тщательный мониторинг МНО. Medscape Today Новости от Reuters Health Information [информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/758067. По состоянию на май 2012 г.

Мартин, К. и Бирдселл, И. (8 марта 2012 г.). Необходимы ли плановые тесты на коагуляцию у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди? Новости Medscape сегодня из Emerg Med J . 2012; 29 (3): 184-187 [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/759433. По состоянию на май 2012 г.

Марлар, Р. и Гаусман, Дж. (23 февраля 2011 г.). Сообщаете ли вы точное международное нормализованное соотношение? Узнайте с помощью локальной проверки и калибровки.Новости Medscape Today от Lab Med . 2011; 42 (3): 176-181 [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/737622. По состоянию на май 2012 г.

Дагдейл, Д. (Обновлено 13 февраля 2011 г.). Протромбиновое время (ПВ). Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003652.htm. По состоянию на май 2012 г.

(18 ноября 2014 г., обновлено). Руководство для пациентов по приему варфарина. Американская Ассоциация Сердца.Доступно в Интернете по адресу http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/PreventionTreatmentofArrhythmia/A-Patients-Guide-to-Taking-Warfarin_UCM_444996_Article.jsp. Доступно 4 мая 2015 г.

Туазон С. и Скарпачи А. (21 ноября 2014 г., обновлено). Протромбиновое время. Спасательные препараты и болезни. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/2086058-overview. Доступно 4 мая 2015 г.

Дагдейл, Д. (2 февраля 2013 г., обновлено). Протромбиновое время (ПВ). Медицинская энциклопедия MedlinePlus.Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003652.htm. Доступно 4 мая 2015 г.

(18 декабря 2013 г.). Разжижители крови. Страница пациента JAMA. JAMA v (310) 23. Доступно на сайте jama.jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/929490/jpg130073.pdf. Доступно 4 мая 2015 г.

Олсон, К. и Трики, Д. (14 ноября 2014 г., обновлено). Токсичность варфарина и суперварфарина. Спасательные препараты и болезни. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/821038-overview.Доступно 4 мая 2015 г.

Пагана, К. Д., Пагана, Т. Дж., И Пагана, Т. Н. (© 2015). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 12-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 767-770.

Обзорная статья: тест на протромбиновое время как мера риска кровотечения и прогноза при заболеваниях печени — TRIPODI — 2007 — Пищевая фармакология и терапия

Введение

Несмотря на обширные противоречивые данные и уникальную историю протромбинового времени (ПВ) и международного нормализованного отношения (МНО), полученного при ПВ, этот тест используется в практике гепатологии в качестве руководства для оценки риска кровотечений и эффективности лечения прокоагулянтами.Менее спорным, но все же препятствующим межлабораторной вариабельности является использование PT-INR для измерения прогноза заболевания печени. В этой статье мы рассматриваем и критикуем использование этого теста у пациентов с заболеваниями печени и предлагаем конкретные области, требующие дальнейших клинических и лабораторных исследований.

История PT и шкала INR

Тест PT, определяемый как время коагуляции (секунды) смеси бедной тромбоцитами плазмы, тканевого фактора (тромбопластина) и хлорида кальция, был разработан А.J. Quick в 1935 г. как средство исследования коагулопатии, связанной с механической желтухой. 1 Будучи восприимчивым к дефициту многих факторов свертывания крови (VII, X, V, II и фибриногена), ПК с годами стал предпочтительным тестом для исследования врожденных или приобретенных коагулопатий, а также для мониторинга лечения антагонистами витамина К. (VKA). Ключевым компонентом теста PT является тромбопластин, который может быть экстрактивным или рекомбинантным. Изменяющийся состав реагентов делает время коагуляции зависимым от реагента, используемого для тестирования, что затрудняет межлабораторную сопоставимость результатов.Однако этот недостаток не считался вредным для использования ПК, по крайней мере, до тех пор, пока лечение АВК не стало широко применяться. 2 Ограничение пациентов на переход из одной лаборатории в другую и сложное установление терапевтических интервалов (т. Е. Оптимального уровня антикоагуляции для предотвращения тромбоза при минимальном риске геморрагии) стали важными ограничениями. Ранние попытки выразить результаты ПК в виде процента активности или отношения ПВ (время коагуляции пациента к норме) не смогли согласовать результаты, которые все еще зависели от тромбопластина / коагулометра, используемого для тестирования.В начале 1980-х годов была разработана система калибровки 3 и одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 4, 5 Соответственно, коммерческие системы ПК (определяемые как комбинация тромбопластина / коагулометра) в настоящее время калибруются их производителями в соответствии с одним из международных стандартов на тромбопластин, установленным ВОЗ. Система требует измерения PT для плазмы здоровых субъектов и пациентов, стабилизированных с помощью VKA. Парные значения, полученные с помощью калибруемой системы (рабочий ПК) и международного стандарта, затем наносятся на график в логарифмической шкале, и через точки данных проводится наиболее подходящая линия ортогональной регрессии (см. Рисунок 1).Наклон линии, называемый международным индексом чувствительности (ISI), является мерой отзывчивости системы, подлежащей калибровке, относительно международного стандарта (Рисунок 1). ISI, в свою очередь, можно использовать для преобразования результатов ПК, полученных с помощью любой откалиброванной рабочей системы, в международную шкалу, называемую INR, в соответствии со следующим уравнением. INR — это отношение PT, которое было бы получено, если бы плазма пациента была протестирована с использованием международного стандарта вместо рабочей системы. 5 Эта концепция калибровки приводит к важным соображениям 6 , которые суммированы в Таблице 1. Наиболее важные из этих соображений для настоящего обсуждения заключаются в том, что ISI и преобразование результатов PT в шкалу INR действительны только для пациентов в VKA. Это связано с тем, что PT пациентов, получающих АВК, вставляются в калибровочный график (см. Рисунок 1). Логическое следствие, вытекающее из этого соображения, заключается в том, что применение шкалы МНО к ПК, измеренному для состояний, отличных от лечения пероральными антикоагулянтами, не оправдано и не обеспечивает согласования результатов.К сожалению, важность этого ограничения не была полностью оценена, и шкала INR используется для построения баллов по шкале Child 7 и модели терминальной стадии болезни печени (MELD) 8 для пациентов с заболеваниями печени. Это может привести к важным и непредсказуемым последствиям (см. Другие разделы ниже).

Калибровка систем измерения протромбинового времени (ПВ) по модели Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Таблица 1. Соображения, которые применимы к международной шкале нормализованного отношения (МНО) при выражении результатов протромбинового времени (ПВ)
1. Значения международного индекса чувствительности (ISI) для работающих систем измерения PT взаимосвязаны, потому что они определены в соответствии с одним и тем же международным стандартом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Как следствие, МНО, измеренное с помощью откалиброванных рабочих систем, сводит к минимуму системные различия.
2. ISI, близкий к единице, означает, что рабочие системы PT обладают такой же реактивностью на дефект, вызванный антагонистами витамина K (VKA), что и международный стандарт, тогда как ISI выше единицы означает меньшую чувствительность.
3. Важно понимать, что калибровочная модель является приблизительной и предназначена только для минимизации системных различий, а не для их устранения.
4.Шкала МНО наиболее точна в диапазоне 1,5–4,5. Это связано с тем, что в калибровочную модель включаются только пациенты, получающие АВК в указанных пределах антикоагуляции (см. Рис. 1).
5. ISI и преобразование результатов PT в шкалу INR действительны только для пациентов, получающих АВК. Это связано с тем, что PT пациентов, получающих АВК, вставляются в калибровочный график (см. Рис. 1).

ПТ при заболеваниях печени.Чего мы ожидаем и что это дает?

ПВ обычно контролируют у пациентов с дисфункцией печени, поскольку он недорогой, легкодоступный и обычно считается отражающим риск кровотечения. Степень продления ПВ зависит от уровней факторов, которые синтезируются в печени, и снижаются по мере снижения синтетической способности печени. 9 Помимо прокоагулянтных факторов, антикоагулянтные факторы, такие как антитромбин, протеин C и протеин S, синтезируются печенью, и их уровни снижаются при печеночной недостаточности 9 (Рисунок 2).Прокоагулянтные белки обычно присутствуют в избытке, а дефицит должен быть достаточно серьезным, чтобы вызвать кровотечение. 10 Напротив, более умеренное снижение антикоагулянтных белков может серьезно ухудшить антитромботический потенциал плазмы. 11 Таким образом, у пациента с печеночной недостаточностью дефект в уровнях прокоагулянтных факторов может быть более чем компенсирован дефектом в уровнях антикоагулянтных белков. 12 Действительно, ранние отчеты 13 и наблюдения, вытекающие из клинической практики, показывают, что многие пациенты с заболеваниями печени, по-видимому, достигают баланса между сниженными уровнями про- и антикоагулянтов и не имеют ни кровотечений, ни тромбозов, пока хрупкое равновесие не будет нарушено некоторыми другие факторы, такие как почечная недостаточность 14 или инфекция. 15 Недавно были получены доказательства того, что индуцированное тканевым фактором образование тромбина является нормальным у пациентов с циррозом печени (рис. 3), даже если есть ненормальные стандартные тесты коагуляции, такие как PT. 16, 17 Этот очевидный парадокс можно объяснить, если учесть, что при циррозе снижение прокоагулянтного влечения уравновешивается снижением антикоагулянтного влечения, таким образом, баланс остается неизменным. 16, 17 Почему этот баланс не отражается в обычных тестах на коагуляцию? Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны учитывать, что один из основных антикоагулянтных механизмов, действующих in vivo (т.е., протеин C) должен быть полностью активирован для подавления образования тромбина посредством селективной инактивации факторов Va и VIIIa. 18 Активатор протеина C in vivo представляет собой комплекс тромбин-тромбомодулин. 18 Тромбомодулин располагается на эндотелиальных клетках, выстилающих просвет стенки сосуда, и гораздо меньше в плазме. 19 Логическим следствием является то, что обычные тесты на коагуляцию, которые работают в плазме, где тромбомодулин практически отсутствует, не могут полностью реагировать на действие антикоагулянтов.Напротив, их реакция на прокоагулянтный драйв остается неизменной. Поэтому тесты на образование тромбина, модифицированные добавлением растворимого тромбомодулина, могут быть более подходящими, чем обычные тесты, для отражения баланса коагуляции, который действует в плазме от цирроза. 16, 17 Эти наблюдения приводят к выводу, что PT может сказать нам, есть ли у данного пациента дефицит прокоагулянтных белков, но не компенсируется ли этот дефицит дефицитом антикоагулянтных белков, и это может быть одной из причин того, что PT не позволяет прогнозировать риск кровотечения у пациентов с печеночной недостаточностью (см. ниже).

Баланс свертывания. Сплошные и пунктирные стрелки обозначают действие про- и антикоагулянтных белков. ТМ, тромбомодулин.

Образование тромбина, выраженное как потенциал эндогенного тромбина (ETP) в плазме здоровых субъектов (треугольники) и пациентов с циррозом печени (кружки), при измерении без тромбомодулина или с ним. По произведению А.Tripodi et al. (Hepatology 2005; 41: 553–8) с разрешения издателя.

Этот вывод может также относиться к другим состояниям, при которых имеется приобретенный дефицит как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного факторов, но не к лечению АВК. На первый взгляд может показаться, что печеночная недостаточность и антикоагулянтная терапия с помощью АВК будут иметь очень похожие эффекты на процесс коагуляции. Однако это не так. Большинство факторов свертывания, подавляемых VKA, также снижается при заболевании печени, но дисфункция печени оказывает влияние на белки свертывания, которые не такие же, как те, которые вызываются VKA.Печеночная недостаточность не оказывает такого же влияния на относительные уровни витамин К-зависимых факторов, как антикоагулянтная терапия с помощью АВК. При любом заданном PT-INR пациенты с печеночной недостаточностью, как правило, имеют более низкие уровни фактора VII, чем пациенты с антикоагулянтной терапией с тем же INR. 20 Кроме того, уровни фактора V и фибриногена снижаются при заболеваниях печени, но не зависят от АВК. Наиболее важно то, что уровень антикоагулянтного белка антитромбина снижается при печеночной недостаточности вместе с прокоагулянтными факторами, но не снижается у пациентов, получавших АВК.Это могут быть причины, по которым ПК хорошо предсказывает риск кровотечения у пациентов, получавших АВК, но не у пациентов с печеночной недостаточностью. В самом деле, PT не является предиктором тяжести кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 21 у пациентов с заболеванием печени, и исследования, охватывающие более 20 лет, документально подтверждают, что риск кровотечения после биопсии печени и других инвазивных процедур плохо прогнозируется. ПТ. 22-24

PT как мера риска кровотечения

PT и МНО, полученное из PT, стали общепринятыми инструментами в повседневном ведении пациентов с заболеваниями печени, особенно в качестве индикаторов риска кровотечения.Это привело к замечательной ситуации, в которой численное значение PT и / или INR часто напрямую переводится в риск кровотечения. Однако эта взаимосвязь в лучшем случае далека 24-26 и, возможно, актуальна только в условиях чрезмерно навязанного дефицита витамина К. В худшем случае значение PT почти не имеет отношения к риску кровотечения. 22, 27-29 Однако, несмотря на отсутствие подтверждающих данных, существует устоявшаяся практика, часто основанная на опубликованных обзорах или институциональных рекомендациях, которые используют конкретные числа в качестве целей коррекции PT при печеночной недостаточности 30, 31 хотя вариация в этих порогах 32 указывает на отсутствие прочной основы.

Сложность кровоточащего диатеза у пациентов с заболеваниями печени, пораженных как про-, так и антикоагулянтными процессами 16, 17, 33-35 такова, что ПК не может предоставить информацию, приписываемую тесту. Более того, чистый кровоточащий диатез у этих летучих и нестабильных пациентов, вероятно, будет меняться ото дня к дню или даже от часа к часу в зависимости от эффектов наложенной инфекции и почечной недостаточности, которые являются обычными и иногда преходящими или фатальными. 14, 15 Тем не менее, обычная клиническая практика часто включает использование прокоагулянтов в качестве профилактических или интервенционных мер при повышенном PT-INR. Контролируемые клинические испытания показали, что, хотя такие прокоагулянты, как рекомбинантный активированный фактор VII, способны сокращать длительный ПВ, их клиническая эффективность довольно низка. 36-38 Эти данные ставят под сомнение полезность ПК для мониторинга реакции на терапию прокоагулянтами. По данным недавнего неофициального опроса, 72% респондентов согласились (66%) или полностью согласились (6%) с тем, что юридические вопросы играют важную роль в принятии ими решений относительно лечения длительной ПВ и риска кровотечения у пациентов с заболеваниями печени. 33 Чего не хватает и часто не учитывают, так это риска вмешательства в этой обстановке. Кроме того, цель вмешательства (коррекция PT-INR) не коррелирует с риском кровотечения, и в условиях портальной гипертензии вмешательство может фактически усугубить риск кровотечения, если портальное давление увеличивается. 39, 40 Это особенно верно в отношении традиционной терапии плазмой, которая несет дополнительные и часто нераспознанные риски, такие как острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI). 41

Как можно решить эти проблемы? Перед лицом тенденции пациентов с заболеваниями печени страдать от спонтанных кровотечений или кровотечений, связанных с процедурой, первым шагом к решению проблемы PT-INR при проведении прокоагулянтной терапии является признание того, что этот тест имеет мало отношения к фактическому риску кровотечения. Альтернативные средства оценки риска кровотечения у этих пациентов являются важной клинической целью, которая требует первоочередного внимания в клинических испытаниях.До тех пор, пока не будет доступно достаточное количество данных, врачу остается только клиническое заключение (например, оценка предшествующих кровотечений) и признание того, что ненужная профилактическая плазма может вызвать непредвиденные проблемы (такие как TRALI или обострение портальной гипертензии) у этих слабых людей. .

ПК для наблюдения за лечением АВК пациента с заболеванием печени

Восстановленный баланс коагуляции, который является результатом параллельного снижения про- и антикоагулянтных белков, может объяснить возникновение гиперкоагуляции и тромботических осложнений у пациентов с заболеванием печени (обзор 33 ).Следовательно, общепринятое мнение о том, что коагулопатия, определяемая исключительно на основании пролонгированного ПВ, может указывать на аутоантикоагуляцию, должно быть пересмотрено. Пациенты со стабильным заболеванием печени могут рассматриваться как «нормальные» субъекты, которые могут иногда подвергаться воздействию косвенных или генетических факторов риска, ведущих к тромбозу. Когда это происходит, пациентам с заболеваниями печени может быть полезна профилактика с помощью АВК. Эта область еще не была полностью изучена, и можно задаться вопросом, какой терапевтический интервал антикоагуляции следует использовать у этих пациентов и, что более важно, какой тест должен быть для коррекции дозы АВК.Как уже отмечалось, ПВ у этих пациентов удлиняется на исходном уровне и, следовательно, может отражать или не отражать истинный уровень антикоагуляции, достигаемый с помощью АВК. Разумные решения этой проблемы могут исходить от новых антитромботических препаратов, которые можно давать в фиксированной дозировке без лабораторного контроля. 43 Один из таких препаратов, как пероральный прямой ингибитор тромбина ксимелагатран, оказался эффективным по сравнению с АВК во многих клинических условиях, 43 , но, по иронии судьбы, он был снят с продажи из-за токсичности для печени.Другие препараты, действующие против тромбина или фактора Ха, находятся в стадии разработки 43 и могут стать подходящей альтернативой АВК в будущем.

Использование PT и шкалы INR для определения приоритетности пациентов при трансплантации печени

Оценка MELD — это математическая функция, которая включает билирубин, креатинин и PT с результатами, выраженными как INR. 44 Оценка MELD была первоначально разработана как средство прогнозирования выживаемости после создания трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта у пациентов с циррозом печени. 8 Однако в ответ на проблемы, возникшие при распределении донорской печени, оценка MELD была адаптирована для определения приоритетности трансплантации печени. До введения распределения органов на основе MELD распределение печени частично основывалось на субъективных факторах. В результате возникло мнение, что широко распространенная субъективная «модернизация» нарушила целостность национальной системы распределения печени. 45 Следовательно, шкала MELD была разработана якобы для определения приоритета пациентов исключительно по «объективным» лабораторным параметрам.Фактически, согласно документам United Network for Organ Sharing, оценка MELD «проста, объективна, поддается проверке и дает стабильные результаты всякий раз, когда подсчитывается оценка». 46 Однако есть многочисленные исследования, демонстрирующие, что PT-INR при использовании у пациентов с заболеванием печени имеет существенные межлабораторные вариации 47-51 (см. Таблицу 2) и, следовательно, не может быть «объективным» параметром. как обычно думают. Это изменение, которое применяется к пациентам с заболеванием печени, но не к пациентам, получающим АВК, приводит к значительному различию в баллах MELD (таблица 2) и приводит к существенным изменениям приоритетов при трансплантации печени.Значительные различия PT-INR у пациентов с печенью по сравнению с пациентами, получающими АВК, не удивительны. Они связаны с принципом калибровки тромбопластина и с механизмом удлинения ПВ, вызванного АВК, в отличие от заболевания печени (см. Предыдущие разделы). Как уже отмечалось, шкала INR никогда не предназначалась для ее текущего использования в рамках шкалы MELD, и ее принятие в этом контексте неуместно и вводит в заблуждение, поскольку не обеспечивает согласования результатов, полученных в разных лабораториях.Хотя PT-тест как таковой может рассматриваться как надежный прогностический индекс, выражение его результатов в виде МНО у пациентов с заболеванием печени может подорвать фундаментальную цель нынешней системы распределения, которая заключается в достижении национального паритета трансплантации и определении приоритетов. пациенты исключительно по объективным меркам.

Таблица 2. Обзор исследований, которые показали межлабораторные различия в международном нормализованном соотношении (МНО), измеренном с различными тромбопластинами для пациентов с заболеванием печени по сравнению спациенты, принимающие антагонисты витамина К (АВК). Результирующая межлабораторная разница в баллах MELD показана в скобках.
Исследование Различия среднего МНО (MELD),% (от самого высокого до самого низкого)
Пациенты по ВКА Статистическая значимость Больные с заболеваниями печени Статистическая значимость
Trotter et al. 47 Не доступен Не доступен 26% (20%) ДА
Kenison et al. 48 Не доступен Не доступен 47% (39%) ДА
Роберт и Шазульер 49 16% НЕТ 40% ДА
Kovacs et al. 50 4% НЕТ 29% ДА
Denson et al. 51 Не доступен Не доступен 25% ДА

Выводы и направления на будущее

Недавние исследования поставили под сомнение обоснованность многих предположений, лежащих в основе применения ПК для оценки риска кровотечения и прогноза у пациентов с заболеванием печени, а также для управления связанными с ним нарушениями коагуляции.Мы надеемся, что эта статья повысит осведомленность об этих проблемах и приведет к исследованиям, необходимым для решения этих клинических проблем. Вот несколько инструкций о том, как действовать.

Оценка риска кровотечения

PT, который измеряет активность только нескольких прокоагулянтных факторов, не может фиксировать изменения в других компонентах, необходимых для гемостаза, а также изменения антикоагулянтной активности, возникающие при заболевании печени. Поэтому неудивительно, что изменения PT не позволяют надежно прогнозировать риск кровотечения.Эти данные подчеркивают необходимость в новых тестах, более подходящих, чем ПК, для оценки риска кровотечения в этой популяции. Образование тромбина отслеживается с помощью тест-систем, которые более точно имитируют in vivo условия 16 могут быть более подходящими, чем традиционные тесты. Кроме того, тромбоэластография может дать важную информацию для оценки риска кровотечений у пациентов с заболеваниями печени. 52 Несмотря на то, что эти тесты представляют собой гораздо более полное исследование про- и антикоагулянтных путей, их необходимо проспективно оценить в клинических испытаниях, чтобы оценить их связь с кровотечением.

Мониторинг антикоагулянтной терапии

Проблема ведения пациентов с циррозом печени, у которых развивается или имеется высокий риск тромбоза, остается проблемой, требующей дальнейших исследований. Обычные и новейшие антикоагулянты, которые могут потребовать меньшего контроля у пациентов без цирроза печени 43 , потребуют клинических исследований у пациентов с заболеванием печени, чтобы определить их чистый эффект. Как и в случае оценки риска кровотечений, мы считаем, что такие тесты, которые учитывают действие как про-, так и антикоагулянтов, как тест на образование тромбина, проводимый в присутствии тромбомодулина, 16 или тромбоэластография 52 предлагают гораздо более ценные средства оценки этой проблемы.

Приоритетные пациенты для трансплантации печени

Возможность неправильного использования межлабораторной изменчивости МНО для «игры» системы MELD для распределения органов должна стимулировать разработку методов, способных минимизировать такие различия, или альтернативных алгоритмов распределения органов, которые менее подвержены изменчивости. Теоретическая полезность ПК могла бы быть достигнута только в том случае, если бы его можно было стандартизировать для лечения заболеваний печени способом, аналогичным его стандартизации для управления пероральными антикоагулянтами.Недавно была оценена возможность альтернативной системы калибровки тромбопластина. 53 Эта система требует определения значений ISI для коммерческих тромбопластинов с использованием плазмы пациентов с циррозом вместо плазмы пациентов, получающих АВК. 53 Эта альтернативная калибровка оказалась надежной для нормализации PT по тромбопластинам, но ее реализация требует международных усилий и партнерства с промышленностью. В качестве альтернативы, принятие других выражений результатов для PT, таких как процентная активность, которая оказалась эффективной для согласования результатов PT у пациентов с заболеванием печени 49 или альтернативных прогностических показателей, таких как некоторая мера портального давления, менее подверженная влиянию межлабораторных вариаций. следует изучить.

Благодарность

Декларация личных и финансовых интересов : Нет.

Список литературы