Повышение в крови лактата: Анализы в KDL. Молочная кислота (лактат)

alexxlab Разное

Содержание

Лактат

Лактат – это продукт клеточного метаболизма, производная молочной кислоты. Может находиться в клетках в виде самой молочной кислоты либо в виде ее солей.

Синонимы русские

Молочная кислота, соли молочной кислоты.

Синонимы английские

Lactate, lactic acid.

Метод исследования

Кинетический колориметрический метод.

Единицы измерения

Ммоль/л (миллимоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

В ходе анализа измеряется количество лактатов в крови. Они являются продуктом клеточного метаболизма и в зависимости от рН (кислотности) могут присутствовать в клетках в виде молочной кислоты или при нейтральной рН в форме солей молочной кислоты.

В норме концентрация лактатов в крови очень низкая. В мышцах, эритроцитах, клетках мозга и в других тканях она повышается при недостатке кислорода в клетке либо если первичный путь производства энергии в клетках нарушен.

Основные запасы клеточной энергии производятся в митохондриях, крошечных «энергетических станциях» внутри клеток организма. Митохондрии используют глюкозу и кислород для производства АТФ (аденозинтрифосфата), главного энергетического источника в организме. Это называется аэробным образованием энергии.

При падении уровня кислорода в клетке либо при нарушении нормального функционирования митохондрий организм переключается на менее эффективное производство энергии (анаэробное) путем расщепления глюкозы с образованием АТФ. Лактат является основным побочным продуктом этого анаэробного процесса. Молочная кислота может накапливаться в случае, если она производится быстрее, чем печень успевает ее утилизировать. Когда ее содержание в крови значительно повышается, наступает гиперлактатацидемия, которая может далее развиться в лактацидоз, если молочная кислота будет продолжать накапливаться. Организму часто удается компенсировать эффект лактацидоза, однако в тяжелых случаях нарушается кислотно-щелочной баланс, что сопровождается слабостью, учащенным дыханием, тошнотой, рвотой, потливостью и даже комой.

Причины повышения уровня лактатов подразделяются на две группы в соответствии с механизмом, который вызывает лактацидоз.

Лактацидоз А-типа наиболее распространен и ассоциирован с факторами, вызывающими недостаточный захват кислорода легкими либо замедленное кровообращение, что приводит к уменьшению снабжения тканей кислородом. Примеры лактацидоза А-типа:

Лактацидоз Б-типа не связан с поступлением кислорода к тканям, он является причиной повышенной потребности в кислороде из-за проблем обмена веществ. Примеры лактацидоза Б-типа:

  • болезни печени,
  • почечные заболевания,
  • сахарный диабет,
  • лейкемия,
  • СПИД,
  • болезни, связанные с сохранением гликогена (например, глюкозо-6-фосфатазная недостаточность),
  • лекарства и токсины, такие как салицилаты, цианиды, метанол, метформин,
  • различные наследственные митохондриальные и метаболические заболевания, являющиеся формами мышечной дистрофии и затрагивающие синтез АТФ,
  • состояние при интенсивных физических нагрузках.

Для чего используется исследование?

  • Для выявления лактацидоза, то есть высокого содержания лактатов.
  • Чтобы определить гипоксию и лактацидоз и оценить их тяжесть, если есть факторы, понижающие снабжение кислородом клеток и тканей (лактацидоз чаще всего возникает именно из-за этого), например шок или застойная сердечная недостаточность.
  • Для оценки кислотно-щелочного баланса и оксигенации (вместе с анализом на газы в крови).
  • При диагностике болезней, которые способны привести к повышенному содержанию лактатов, а также при симптомах ацидоза, поскольку лактацидоз может вызываться факторами, не связанными с уровнем кислорода в тканях.
  • Чтобы выяснить, не являются ли сопутствующие заболевания, например болезни печени или почек, причиной лактацидоза (вместе с другими исследованиями, такими как клинический анализ крови или мочи, некоторые биохимические тесты).
  • Для обследования больных с подозрением на сепсис. Если уровень лактатов у них падает ниже нормы, лечение им назначается незамедлительно. При своевременной диагностике и безотлагательном лечении сепсиса шансы на успешное выздоровление увеличиваются во много раз.
  • Для наблюдения за течением гипоксии и контроля за эффективностью ее лечения в случае обострения таких болезней, как сепсис, инфаркт и застойная сердечная недостаточность.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах недостатка кислорода (одышка, учащенное дыхание, бледность, потливость, тошнота, слабость в мышцах).
  • При подозрении на сепсис, шок, инфаркт, сердечную недостаточность, почечную недостаточность или сахарный диабет.
  • При острых головных болях, лихорадке, расстройстве и потере сознания, а также признаках менингита.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,5 — 2,2 ммоль/л.

Клиническое значение имеет лишь повышение концентрации лактата в крови.

  • Высокая концентрация лактата указывает на болезнь (либо иные  факторы), которая является причиной накопления лактатов в тканях. В целом чем выше уровень лактатов, тем острее протекает заболевание. Если накопление лактатов связано с гипоксией, то их повышение означает, что организм не способен ее компенсировать. В то же время сама по себе избыточная концентрация лактатов не является прямым указанием на диагноз, она лишь помогает подтвердить либо исключить возможные причины наблюдаемых симптомов.
  • Если есть подозрение на состояние, ведущее к кислородной недостаточности, например на шок, полученный в результате травмы или сильной кровопотери, сепсис, инфаркт, застойную сердечную недостаточность, острые респираторные или легочные заболевания, отек легких, острую анемию, то повышенный уровень лактатов может быть признаком гипоксии и/или дисфункции органов.
  • Иногда лактацидоз является осложнением болезней печени, почек, диабета, лейкемии, СПИДа, болезней, связанных с сохранением гликогена (например, глюкозо-6-фосфатазной недостаточностью), различных наследственных митохондриальных и метаболических заболеваний (форм мышечной дистрофии и тех, которые затрагивают синтез АТФ).
  • Увеличивать концентрацию лактатов способны лекарства и токсины (салицилаты, цианиды, метанол, метформин) и интенсивные физические нагрузки.
  • При симптомах менингита значительно повышенный уровень лактатов в цереброспинальной жидкости указывает на вероятность бактериального менингита, в то время как слегка повышенный – на его вирусную разновидность.
  • Нормальный уровень лактатов свидетельствует о том, что у пациента нет лактацидоза, а также о достаточном снабжении кислородом на клеточном уровне.
  • При лечении лактацидоза или гипоксии уменьшение концентрации лактатов со временем отражает реакцию организма на процесс лечения.

УРОВЕНЬ ЛАКТАТА В КРОВИ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ | Устьянцева

УРОВЕНЬ ЛАКТАТА В КРОВИ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

Устьянцева И.М.1,2, Хохлова О.И.1, Агаджанян В.В.1,2

1 ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия,
2
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, г. Новосибирск, Россия

УРОВЕНЬ ЛАКТАТА В КРОВИ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

Цель исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость уровня лактата в крови как предиктора летальности при политравме.
Материал и методы.
Исследование основано на ретроспективном анализе историй болезни 475 пострадавших с политравмой. Анализировали демографические данные (возраст, пол), механизм травмы, информацию о показателях жизненно важных функций при госпитализации (частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД)) и оценочных шкал (шкала комы Глазго (GCS), шкала тяжести травмы ISS (Injury Severity Score), сокращенная шкала травмы (AIS)). Также учитывали статус выписки (выжил пациент или нет). Группу выживших составили 439 пострадавших, умерших – 36.

Содержание лактата в цельной венозной крови определяли в первые три часа после поступления в стационар на анализаторе критических состояний «Roche Omni S» (Германия).
Результаты.
В результате множественного логистического регрессионного анализа установлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами летальности пациентов с политравмой являлись уровень лактата в крови, гипертензия и гипотензия, тяжесть травмы по шкале ISS. После поправки на САД, ЧСС и ISS начальный уровень лактата оставался независимо связанным с увеличением летальности (скорректированное отношение шансов 1,0 (95% ДИ 0,1–1,1), 1,5 (95% ДИ 1,1–2,0) и 3,8 (95% ДИ 2,8–5,3) для уровней лактата < 2,5, 2,5–3,9 и ≥ 4 мМоль/л соответственно). Выявлено также, что у пострадавших с гипотензией (САД < 90 ммрт. ст.) по мере прогрессирования тяжести гипотензии и возрастания уровня лактата в крови летальность увеличивалась.

Заключение.
Уровень лактата в цельной крови в первые три часа после травмы является независимым прогностическим фактором летальности при политравме. Пострадавшие с уровнем лактатемии выше 2,5 мМоль/л нуждаются в тщательном обследовании и контролировании.

Ключевые слова: политравма; летальность; лактат

Лактат – метаболит, уровень которого в крови зависит от баланса интенсивности процессов его образования и утилизации, и, соответственно, повышение его содержания в крови может быть связано как с увеличенной продукцией, так и со сниженным расходованием [1]. Основная причина избыточного образования лактата – усиление анаэробных процессов в тканях при недостаточном снабжении кислородом. Поэтому определение лактата в крови является полезным в диагностике и прогнозировании тканевой гипоксии, например, при шоке [2]. Оценка уровня лактатемии рекомендуется в качестве одного из наиболее доказанных показателей для оценки степени кровопотери [3]. Показано, что повышение уровня лактата в крови ассоциируется с увеличением смертности у пациентов с травмами и прогнозирует потребность в массивном переливании крови [4-6]. Исследование лактата крови в комбинации с показателем систолического артериального давления (САД) может повысить возможность прогнозирования неблагоприятных исходов при тяжелых повреждениях [7, 8].
В международных критериях сепсиса SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference пересмотра 2001 года [9], Surviving Sepsis Campaign (SSC12) 2012 года [10] и «Sepsis-3» 2016 года [11] повышенный уровень лактата (выше лабораторной нормы > 1 ммоль/л) предлагается в качестве показателя тканевой гипоперфузии. Клиренс лактата ассоциируется с благоприятными исходами у больных в критическом состоянии, в том числе с септическим шоком [12, 13]. В то же время на небольших группах травматологических больных показано, что длительное повышение содержания лактата в крови сопровождается увеличенным риском инфекции и осложнений [14, 15]. Нами ранее была показана возможность использования лактата крови у пострадавших с политравмой для оценки тяжести синдрома системного воспалительного ответа и прогнозирования септических осложнений [16-18].
Несмотря на то, что изучению лактата крови посвящено большое количество исследований, а его мониторинг широко используется в клинической практике, диагностическая ценность данного метаболита у критических больных до конца не определена [10, 13, 15]. Недостаточно оценена и значимость уровня лактата крови как прогностического фактора летальности для когорты пациентов с политравмой.

Цель исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость уровня лактата в крови как предиктора летальности при политравме.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ охватывал период с 1 января 2003 г. по 1 января 2013 г. и включал 475 пациентов с политравмой, доставленных в ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» в течение 2 часов с момента травмы. Из них женщин – 29,7 %, мужчин – 70,3 %. Средний возраст пострадавших – 42,2 ± 2,23 года. Критерии включения: возраст 18 лет и старше, наличие тяжелых множественных или сочетанных повреждений.
Для проведения исследования получено разрешение Этического комитета ГАУЗ КО ОКЦОЗШ.
Анализировали демографические данные (возраст, пол), механизм травмы, информацию о показателях жизненно важных функций при госпитализации (частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД)) и оценочных шкал (шкала комы Глазго (GCS), шкала тяжести травмы ISS (Injury Severity Score), сокращенная шкала травмы (AIS)). Также учитывали статус выписки (выжил пациент или нет). Группу выживших составили 439 пострадавших, умерших – 36.
Ранней считалась смерть в течение 48 часов после госпитализации, поздней – позже 48 часов. Определены причины летальных исходов. Наиболее частой причиной смерти пострадавших в ранний период после травмы было кровотечение (отмечалось в 66 % случаев). Среди причин поздней смерти преобладали травма головы (39,1 %) и полиорганная недостаточность (47,1 %).
Содержание лактата в цельной венозной крови определяли в первые три часа после поступления в стационар на анализаторе критических состояний «Roche Omni S» (Германия), результаты получены в электронном виде из больничной лабораторной информационной системы. Уровень лактата < 2,5 ммоль/л рассматривался как низкий, в пределах 2,5-3,9 ммоль/л – умеренно высокий и ≥ 4 ммоль/л – значительно высокий.
Статистическая обработка полученных результатов
осуществлялась с помощью программы «IBM SPSS Statistics 20». Для проверки характера распределения полученных количественных показателей использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Поскольку распределение большей части данных ответствовало закону нормального распределения, количественные переменные представлены как М (SD) (М – среднее арифметическое значение, SD – стандартное отклонение). Категориальные данные описывали в виде абсолютных значений (n) с указанием долей (%). Различия между группами по количественным переменным выявляли с использованием параметрического критерия Стьюдента. Межгрупповое сравнение категориальных данных осуществляли с учетом объема выборки с помощью критерия долей χ2 или точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Для выявления прогностических факторов летальности у пациентов с политравмой и оценки независимой связи лактата и летальности проведен анализ множественной логистической регрессии. Применялась процедура пошагового прямого поиска. Результаты приведены в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика групп пациентов с политравмой при поступлении в стационар представлена в таблице 1. Группы в среднем не отличались по механизму травмы. Так, наиболее частой причиной травмы в обеих группах пострадавших являлось дорожно-транспортное происшествие. Однако по характеру и тяжести повреждений отмечались статистически значимые различия. Почти в 2 раза чаще (р < 0,0001) тяжесть травмы у пациентов с летальным исходом, по сравнению с группой выживших, оценивалась как тяжелая и крайне тяжелая (оценка по шкале ISS превышала 15 баллов) (табл. 1). При этом отличия были обусловлены преимущественно тяжестью повреждений головы, груди и живота, в то время как по характеру поверхностных повреждений и травм конечностей различий между группами не отмечалось. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго умерших пациентов почти в 1,7 раза была ниже, чем у выживших пациентов (р < 0,001).

Таблица 1. Характеристики когорт пациентов с политравмой

Показатель

Выжившие

Умершие

p

n, абс.

439

36

Возраст, сред. знач. (SD)

48.2 (22.1)

67.9 (21.1)

< 0.0001

Мужчины, n (%)

297 (68)

21 (62)

н/д

Механизм травмы, n (%):

— ДТП

210 (48)

15 (42)

н/д

— падения

87 (20.2)

9 (25.8)

н/д

— ранения

44 (10.2)

2 (5.6)

н/д

— другой

98 (21.6)

10 (26.6)

н/д

Оценка шкалы комы Глазго, сред. знач. (SD)

13.8 (3.2)

7.8 (5.2)

< 0.001

Показатели ISS:

< 15, n (%)

280 (63.8)

11 (30.3)

< 0.001

15-25, n (%)

104 (23.7)

10 (28.0)

н/д

> 25, n (%)

55 (12.5)

15 (41.7)

< 0.001

Характер повреждений по AIS* сред. знач, (SD):

— голова

3.4 (1.1)

4.7 (0.75)

< 0.001

— грудная клетка

3.0 (1.03)

3.6 (0.89)

< 0.001

— живот

2.7 (0.95)

3.3 (1.1)

< 0.001

— конечности

2.7 (0.67)

2.8 (0.8)

0.06

— поверхностные повреждения

1.0 (0.26)

1.1 (0.24)

0.96

ЧСС, уд./мин., сред. знач. (SD)

89.8 (18.9)

85.6 (25.9)

< 0.001

САД мм. рт. ст., сред. знач. (SD)

136.2 (27.3)

130.3 (42.5)

< 0.001

Лактат, ммоль/л, сред. знач. (SD)

2.5 (1.8)

3.8 (3.0)

< 0.001

Примечание: * AIS – Abbreviated Injury Scale; н/д – нет достоверности.

Статистически значимые отличия между группами отмечались также по возрасту (умершие пациенты были в 1,4 раза старше по сравнению с выжившими), ЧСС, САД и среднему содержанию лактата в крови (которое в когорте умерших пациентов было в 1,5 раза выше, чем в группе выживших (р < 0,001)).
Дальнейший анализ показал наличие связи между показателем летальности пострадавших с политравмой и уровнем лактата в крови. Так, при концентрации лактата в крови < 2,5 мМоль/л летальность составила 5,4 % (95% ДИ 4,5–6,2 %), при значениях лактатемии в пределах 2,5-3,9 мМоль/л летальность составила 6,4 % (95% ДИ 5,1–7,8 %), а при уровнях ≥ 4 мМоль/л – 18,8 % (95% ДИ, 15,7–19,9 %) (рис. 1).

Рисунок 1. Взаимосвязь между уровнем лактата в крови и летальностью у пациентов с политравмой

 

В результате множественного логистического регрессионного анализа установлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами летальности пациентов с политравмой являлись уровень лактата в крови, гипертензия и гипотензия, тяжесть травмы по шкале ISS (табл. 2). При этом повышенный уровень лактата прогнозировал как раннюю, так и позднюю летальность. После поправки на САД, ЧСС и ISS начальный уровень лактата оставался независимо связанным с увеличением летальности (скорректированное отношение шансов 1,0 (95% ДИ 0,1–1,1), 1,5 (95% ДИ 1,1–2,0) и 3,8 (95% ДИ 2,8–5,3) для уровней лактата < 2,5, 2,5–3,9 и ≥ 4 мМоль/л соответственно) (табл. 2). Обнаружено также, что между показателями летальности и величиной САД существует U-образная зависимость, и вероятность летального исхода пострадавших с наивысшими и наименьшими квартилями артериального давления существенно выше, чем при нормальном или умеренно повышенном САД.

Таблица 2. Прогностические факторы летальности у пациентов с политравмой (n = 475) при анализе множественной логистической регрессии

Отношение Шансов (95% ДИ)

Лактат, (ммоль/л)

0-2.5

1.0 (0.1-1.1)

2.5-3.9

1.5 (1.1-2.0)

≥ 4.0

3.8 (2.8-5.3)

САД, (мм. рт. ст.)

Квартиль 1 (≤ 118)

2.3 (1.5-3.4)

Квартиль 2 (119-134)

1.7 (1.1-2.6)

Квартиль 3 (135-152)

1.0 (0.1-1.1)

Квартиль 4 (≥ 152)

1.8 (1.2-2.7)

ЧСС, (уд/мин)

< 70

1.6 (1.1-2.2)

70-199

1.0 (0.1-1.1)

≥ 120

1.7 (1.0-2.7)

ISS, (балл)

< 20

1.0 (0.1-1.1)

20-29

3.2 (2.4-4.3)

30-39

3.4 (2.1-5.5)

≥ 40

6.6 (4.0-11.0)


Последующий анализ позволил установить связь между артериальным давлением, лактатом и летальностью. Так, у пострадавших с гипотензией (САД < 90 ммрт. ст.) по мере прогрессирования тяжести гипотензии и увеличения уровня лактата в крови летальность возрастала (рис. 2).

Рисунок 2. Взаимосвязь показателей гипотонии и летальности с учетом уровня лактата в крови у пациентов

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном исследовании на примере большой когорты пострадавших с политравмой (n = 475) показано, что первоначальные значения уровня лактата в крови, измеренные в течение 3 часов после травмы, обеспечивают дополнительную прогностическую информацию к традиционным клиническим предикторам летальности [11, 12, 15].
Нами обнаружена сложная взаимосвязь между систолическим артериальным давлением, лактатом и летальностью у пациентов с гипотензией (САД < 90 ммрт. ст.). Показано, что по мере прогрессирования тяжести гипотензии увеличение уровня лактатемии ассоциируется с повышенным риском смерти. Взаимосвязь между высоким САД и летальностью требует дальнейшего изучения.
Полученные результаты согласуются с данными опубликованных работ других авторов, где начальный уровень лактата крови был тесно связан со смертностью у пациентов с травмами, независимо от таких факторов, как тяжесть травмы, возраст и показатели гемодинамики [19, 20]. Важность измерения величины лактатемии в первые часы после травмы определяется тем, что это самый оперативный показатель гипоксии: его уровень в крови повышается раньше появления других признаков кислородной недостаточности (в частности, изменения АД и ЧСС) [1]. Показано, что исследование динамики содержания лактата в крови может использоваться для оценки адекватности проводимой терапии и служить одним из прогностических критериев результата лечения пациента [3, 5].
Представленное исследование имеет несколько важных методологических ограничений. В частности, это ретроспективное исследование, что уже связано с некоторыми недостатками. Недостаточно учтена гетерогенность популяции пациентов с политравмой (коморбидность, пол). Кроме того, оценивался только первоначальный уровень лактата и не учитывались вмешательства на догоспитальном этапе (восполнение объема циркулирующей крови жидкостями, реанимационные мероприятия и т. д.). Все это определяет задачи будущих исследований.

ВЫВОДЫ:

1.      Уровень лактата в цельной крови в первые три часа после травмы является независимым прогностическим фактором летальности при политравме.
2.      Пострадавшие с уровнем лактатемии выше 2,5 мМоль/л нуждаются в тщательном обследовании и контролировании.

Информация о финансировании и конфликте интересов:

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи

ЛИТЕРАТУРА:

1.      De Backer D. Lactic acidosis. Intensive Care Med. 2003; 29: 699-702
2.      Ustyantseva IM, Khokhlova OI. New ideas about role of lactate in shock (literature review). Polytrauma. 2009; 2: 70-73. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Новые представления о роли лактата при шоке (обзор литературы) //Политравма. 2009. № 2. С. 70-73)
3.      Spahn DR, Gerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Gordini G, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit. Care. 2007. 11(1): R17.

4.      Callaway DW, Shapiro NJ, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. J Trauma. 2009; 66: 1040-1044
5.      Кruse O, Grunnet N, Barfod C. Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2011; 19: 74
6.      Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA, Rue LW 3rd, Kerby JD. Lac­tate is a better predictor than systolic blood pressure for determining blood requirement and mortality: could prehospital measures improve trauma triage? J Am Coll Surg. 2010; 210: 861-867, 867-869
7.      Odom SR, Howell MD, Silva GS, Nielsen VM, Gupta A, Shapiro NI et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (4): 999-1004
8.      Paladino L, Sinert R, Wallace D, Anderson T, Yadav K, Zehtabchi S. The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs. Resuscitation. 2008; 77: 363-368
9.      Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31(4): 1250-1256
10.    Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41(2): 580-637
11.    Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic sShock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-810
12.    Jansen TC, van Bommel J, Woodward R, Mulder PG, Bakker J. Association between blood lactate levels, sequential organ failure assessment subscores, and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: a retrospective observational study. Crit. Care Med. 2009; 37: 2369-2374
13.    Husain FA, Martin MJ, Mullemx PS, Steele SR, Elliott DC. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. Am J Surg. 2003; 185: 485-491
14.    McNelis J. Marini CP, Jurkiewicz A, Szomstein S, Simms HH, Ritter G et al. Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Sarg. 2001; 182: 481-485
15.    Zhang Z, Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of allcause mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine. 2014; 42(9): 2118-2125
16.    Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.)
17.    Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Dynamics of the lipopolysaccharide-binding protein and blood lactate of the patients with polytrauma. General Critical Care Medicine. 2014; 10(5): 18-26. Russian (И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова, Ю.А. Жевлакова. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов с политравмой //Общая реаниматология. 2014. Т. 10, № 5. C. 18-26)
18.    Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA, Agalaryan AKh. The prognostic value of the inflammation markers, lipopolysaccharide-binding protein and blood lactate in the sepsis development in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; 3: 15-23. Russian (И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова, Ю.А. Жевлакова, А.А. Агаларян. Прогностическая значимость маркеров воспаления, липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с политравмой //Политравма. 2014. № 3. C. 15-23)
19.    Butcher I, Maas Al, Lu J, Marmarou A, Murray GD, Mushkudiani NA et al. Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neuroti-auma. 2007; 24: 294-302
20.    Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009; 37: 1670-1677

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Лактат (Молочная кислота, Lactate) — узнать цены на анализ и сдать в Москве

Метод определения Энзиматический (лактат в пируват).

Исследуемый материал Плазма крови (флюорид натрия)

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Молочная кислота; соли молочной кислоты. 

Lactate; Lactic acid.

Краткая характеристика определяемого вещества Лактат  

Важный показатель кислотно-основного состояния организма, маркёр гипоперфузии тканей. 

Молочная кислота (лактат) – продукт анаэробного метаболизма глюкозы (гликолиза), в ходе которого она образуется из пирувата под действием лактатдегидрогеназы. При достаточном поступлении кислорода пируват подвергается метаболизму в митохондриях до воды и углекислоты. В анаэробных условиях, при недостаточном поступлении кислорода, пируват преобразуется в лактат. Основное количество молочной кислоты поступает в кровь из скелетных мышц, мозга и эритроцитов. 

Клиренс лактата (исчезновение его из крови) связан, главным образом, с метаболизмом его в печени и почках. Поглощение лактата печенью является насыщаемым процессом. 

Существует понятие «лактатного порога», при достижении которого плавный рост концентрации молочной кислоты при её повышенной продукции переходит в скачкообразный. 

Концентрация лактата при физической нагрузке коррелирует с развитием утомления. В патологии лактоацидоз (закисление крови вследствие накопления лактата) чаще всего наблюдается при уменьшении доставки кислорода к тканям (тип А), вследствие снижения кровотока (шок, сепсис) или снижения парциального давления кислорода (тяжёлые заболевания лёгких, задержка дыхания). Реже причиной лактоацидоза являются метаболические сдвиги, приводящие к увеличению продукции лактата (тип В) – например, повышенная мышечная активность (чрезмерная физическая нагрузка, эпилептический статус), опухоли (особенно лейкемии и лимфомы) или изменения метаболизма печени (алкогольная интоксикация). 

Лактатный ацидоз – один из вариантов метаболического ацидоза, который можно заподозрить при высоком анионном дефиците (разность между концентрацией натрия и суммарной концентрацией хлорида и бикарбонатов > 18 ммоль/л) и отсутствии других причин, таких как почечная недостаточность, приём салицилатов, отравление метанолом, злоупотребление этанолом, значительная кетонемия. 

С какой целью определяют уровень лактата в крови 

Один из показателей кислотно-основного состояния организма; маркер гипоперфузии тканей.  

Особенности аналита, которые могут повлиять на результат теста «Лактат» 

Лактат является метаболическим продуктом пропиленгликоля, входящего в состав растворителя для многих внутривенных препаратов. У пациентов со сниженной функцией почек при продолжительных инфузиях таких растворов может накапливаться повышенное количество лактата.

Лактат (Молочная кислота, Lactate) — цена анализа в Ереване в ИНВИТРО

Исследуемый материал Плазма крови (флюорид натрия)

Метод определения Энзиматический (лактат в пируват).

Важный показатель кислотно-основного состояния организма; маркёр гипоперфузии тканей.

Молочная кислота (лактат) — продукт анаэробного метаболизма глюкозы (гликолиза), в ходе которого она образуется из пирувата под действием лактатдегидрогеназы. При достаточном поступлении кислорода пируват подвергается метаболизму в митохондриях до воды и углекислоты. В анаэробных условиях, при недостаточном поступлении кислорода, пируват преобразуется в лактат. Основное количество молочной кислоты поступает в кровь из скелетных мышц, мозга и эритроцитов.

Клиренс лактата (исчезновение его из крови) связан, главным образом, с метаболизмом его в печени и почках. Поглощение лактата печенью является насыщаемым процессом. Существует понятие «лактатного порога», при достижении которого плавный рост концентрации молочной кислоты при её повышенной продукции переходит в скачкообразный.

Концентрация лактата при физической нагрузке коррелирует с развитием утомления. В патологии лактоацидоз (закисление крови вследствие накопления лактата) чаще всего наблюдается при уменьшении доставки кислорода к тканям (тип А), вследствие снижения кровотока (шок, сепсис) или снижения парциального давления кислорода (тяжёлые заболевания лёгких, задержка дыхания). Реже причиной лактоацидоза являются метаболические сдвиги, приводящие к увеличению продукции лактата (тип В) – например, повышенная мышечная активность (чрезмерная физическая нагрузка, эпилептический статус), опухоли (особенно лейкемии и лимфомы) или изменения метаболизма печени (алкогольная интоксикация).

Лактатный ацидоз — один из вариантов метаболического ацидоза, который можно заподозрить при высоком анионном дефиците (разность между концентрацией натрия и суммарной концентрацией хлорида и бикарбонатов > 18 ммоль/л) и отсутствии других причин, таких как почечная недостаточность, приём салицилатов, отравление метанолом, злоупотребление этанолом, значительная кетонемия.

Лактат является метаболическим продуктом пропиленгликоля, входящего в состав растворителя для многих внутривенных препаратов. У пациентов со сниженной функцией почек при продолжительных инфузиях таких растворов может накапливаться повышенное количество лактата.

 

Литература

  1. Жукова Л. А. Неотложная эндокринология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 160 с.
  2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Под ред. Тица Н. У. — М.: Лабинформ, 1997. — 942 с.
  3. Dufour D. Clinical use of laboratory data: a practical guide. — Williams & Wilkins, 1998, p. 606.
  4. Meshko D. Differential diagnosis by laboratory medicine. – Ed. Springer, 2002, p. 224 — 5.

Лактат и легкие: от теории к практике | Анаев

1. Huckabee W.E. Abnormal resting blood lactate. I. The significance of hyperlactatemia in hospitalized patients. Am. J. Med. 1961; 30: 840–848.

2. Cohen R.D. Disorders of lactic acid metabolism. Clin. Endocrinol. Metab. 1976; 5(3): 613–625.

3. Торшин В.А. Уровень лактата крови как показатель STAT-анализа. Лаборатория. 2001; 4: 17–19. / Torshin V.A. Blood lactate level as a parameter of STAT analysis. Laboratoriya. 2001; 4: 17–19 (in Russian).

4. Meakins J., Long C.N.H. Oxygen consumption, oxygen debt and lactic acid in circulatory failure. J. Clin. Invest. 1927; 4: 273.

5. Kruse J.A., Carlson R.W. Lactate metabolism. Crit. Care Clin. 1987; 3: 725–746.

6. Mizock B.A. Lactic acidosis. Disease-A-Month. 1989; 35: 237–300.

7. Тинтиналли Дж.Э., Кроум Р.Л., Руиз Э., ред. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. М.: Медицина; 2001. / Tintinalli J.E., Krome R.L., Ruiz E., eds. Emergency Medicine. Translated from English. Moscow: Meditsina; 2001 (in Russian).

8. Shibutani K., Komatsu T., Kubal K. et al. Critical level of oxygen delivery in anesthetized man. Crit. Care Med. 1983; 11 (8): 640–643.

9. Komatsu T., Shibutani K., Okamoto K. et al. Critical level of oxygen delivery after cardiopulmonary bypass. Crit. Care Med. 1987; 15 (3): 194–197.

10. Vincent J.L., Roman A., De Backer D., Kahn R.J. Oxygen uptake / supply dependency. Effects of short-term dobutamine infusion. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142 (1): 2–7.

11. Walsh T.S., McLellan S., Mackenzie S.J. et al. Hyperlactacidemia and pulmonary lactate production in patients with fulminant hepatic failure. Chest. 1999, 116: 471–476.

12. EIdridge F. Blood lactate and pyruvate in pulmonary insufficiency. N. Engl. J. Med. 1966; 274: 878–882.

13. Bersin R., Arieff A. Primary lactic alkalosis. Am. J. Med. 1988; g5: 867–871.

14. Янсен Петер. ЧСС, лактат и тренировки на выносливость: Пер. с англ. Мурманск: Тулома; 2006. / Yansen Peter. Heart rate, lactate and endurance training. Translated from English. Murmansk: Tuloma; 2006 (in Russian).

15. Routsi C., Bardouniotou H., Ioannidou V.D. et al. Pulmonary lactate release in patients with acute lung injury is not attributable to lung hypoxia. Crit. Care Med. 1999, 27: 2469–2473.

16. Roumen R., Redl H., Schlag G. et al. Scoring systems and blood lactate concentration in relation to the development of adult respiratory distress syndrome and multiple organ failure in severely traumatized patients. J. Trauma. 1993; 35: 349–355.

17. Douzinas E.E., Tsidemiadou P.D., Pitaridis M.T. et al. The regional production of cytokines and lactate in sepsis-related multiple organ failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 53–59.

18. De Backer D., Creteur J., Zhang H. et al. Lactate production by the lungs in acute lung injury. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 1099–1104.

19. Brown S.D., Clark C., Guttierez G. Pulmonary lactate release in patients with sepsis and ARDS. J. Crit. Care. 1996; 11: 2–8.

20. Kellum J.A., Kramer D.J., Lee K. et al. Release of lactate by the lung in acute lung injury. Chest. 1997; 111: 1301–1305.

21. Rochester D.F., Wichern A., Fritts W. et al. Arteriovenous differences of lactate and pyruvate across healthy and diseased human lungs. Am. Rev. Respir. Dis. 1973; 107: 442–448.

22. Da Silva S., Hennebert N., Denis R., Wayenberg J.L. Clinical value of a single postnatal lactate measurement after intrapartum asphyxia. Acta Paediatr. 2000; 89 (3): 320–323.

23. Тимербаев В.Х., Владимирова Е.С., Хватов В.Б., Сахарова Е.А. Прогностическое значение интраоперационной динамики лактата крови при травмах груди и живота, осложнившихся геморрагическим шоком. В кн.: Материалы III Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». М.; 2005. / Timerbaev V.Kh., Vladimirova E.S., Khvatov V.B., Sakharova E.A. Predictive value of intraoperative change in blood lactate level in patients with thoracic and abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock. In: Proceedings of the III Scientific and Practical Conference «A patient’s safety in anesthesiology and intensive care». Moscow; 2005 (in Russian).

24. Kellum J.A. Lactate and pHi: our continued search for markers of tissue distress. Crit. Care Med. 1998; 26 (11): 1783–1784.

25. Hameed S.M., Cohn S.M. Gastric tonometry: the role of mucosal pH measurement in the management of trauma. Chest. 2003; 123 (5, Suppl.): 475S–481S.

26. Gamero M., Pariente F., Lorenzo E., Alonso C. Nano-structured rough gold electrodes for the development of lactate oxidase-based biosensors. Biosens Bioelectron. 2010; 25 (9): 2038–2044.

27. Karyakin A.A., Karyakina E.E., Gorton L. Prussian-Bluebased amperometric biosensors in flow-injection analysis. Talanta. 1996; 43 (9): 1597–1606.

28. Marek E.M., Volke J., Hawener I. et al. Measurements of lactate in exhaled breath condensate at rest and after maximal exercise in young and healthy subjects. J. Breath Res. 2010; 4: 1–8.

29. Decker M., Becher G., Takam G. Nichtinvasive Bestimmung von Laktat im Atemkondensat. Pneumologie. 2007; 61: V161.

30. Marek Е., Pohl W., Friz Y. et al. Laktatfreisetzung im Atemkondensat gesunder Probanden beim Gehen mit definierten Geschwindigkeiten. Pneumologie. 2010; 64: V410.

Роль лактата в клинической практике

 Лактат, или молочная кислота (2-гидроксипропановая кислота), является нормальным продуктом метаболизма и образуется из пировиноградной кислоты в анаэробных условиях в тканях скелетных мышц (25 %), мозге (20 %), коже (25 %), эритроцитах (20 %), лейкоцитах, слизистой оболочке тонкой кишки и мозговом веществе почек. Преимущественно лактат метаболизируется в печени (60 %), почках (30 %), и лишь небольшое его количество утилизируется в других тканях (10 %). Определение уровня лактата в крови предоставляет ценную информацию для дифференциальной диагностики и менеджмента гиперлактатемии при таких состояниях, как шок (септический, кардиогенный, гиповолемический, дистрибьютивный), осложнения системных заболеваний (сахарный диабет, алкоголизм, панкреатит, рак, инфекции), заболевания сердца, гипоксемия, тяжелая анемия, инфаркт кишечника, интерференция лекарственных препаратов, асфиксия новорожденных, физические нагрузки, редкие врожденные нарушения обмена веществ.

Эволюция представлений о лактате

Первое описание лактата относится к 1780 г., когда шведский аптекарь и химик Carl Wilhelm Scheele обнаружил лактат в кислом молоке [1]. Новая кислота была названа Mjölksyra, что означает «молочная кислота». Период между открытием лактата в 1780 году и исследованием мышц W. Fletcher и F. Hopkins в 1907 году назван эрой премолочной кислоты [2]. В этот период наиболее важным для физиологии был результат, полученный в 1807 году J. Berzelius, который обнаружил повышение лактата в мышцах только что убитых оленей [3]. Ученый сделал вывод о том, что молочная кислота в мышцах пропорциональна количеству нагрузки, которую выполняли мышцы [4]. J. Berzelius и др. полагали, что лактат, найденный в мышцах, был таким же, как и лактат в кислом молоке, обнаруженный С. Scheele в 1780 г. [5]. Однако в 1848 году Н. Engelhardt [6], а затем, в 1873 году, J. Wislicenus [7] сообщили о различных свойствах молочной кислоты в мышцах и кислом молоке. Сейчас известно, что ткани человека и животных продуцируют почти исключительно L(+) лактат, в то время как микроорганизмы могут производить D(–) лактат или, иногда, комбинацию D(–) и L(+), что может привести к рацемическим смесям, например в ферментированном молоке [8] (рис. 1).

Присутствие лактата в крови человека при патологических состояниях после смерти впервые отметил Johann Joseph Scherer в 1843 году. Он обнаружил повышенный уровень молочной кислоты в крови у двух женщин, умирающих от родильной горячки (послеродовый септический шок) [9]. Через несколько лет аналогичные данные были получены у пациентов с различными заболеваниями [1]). В 1847 году немецкий химик von Liebig, основатель мировой щколы химии, отметил присутствие лактата в мышечной ткани у мертвых организмов. Вскоре после этого W. Fletcher и F. Hopkins [11] обнаружили, что повышение лактата приводит к увеличению кислотности в мышцах, и фактически связали это с данными, полученными ранее J. Berzelius. Лактат-ацидоз как клинический синдром был впервые описан W. Huckabee [12] в 1958 году. Это повышение уровня лактата в крови вследствие его гиперпродукции или снижения элиминации, или сочетания этих факторов. После проведения ряда важных физиологических экспериментов были определены различные уровни лактата в крови и отношение лактат/пируват при различных кислорододефицитных состояниях, а также при экстремальных упражнениях, дыхании с низким содержанием кислорода и нарушением сердечного выброса. R. Cohen и H. Woods [13] в 1976 году выделили четыре типа лактацидоза: А, В1, В2, В3.

Метаболизм лактата

Лактат является продуктом метаболического пути — гликолиза, состоящего из 10 стадий, катализируемых ферментами, находящимися в цитозоле клеток человека, где происходит окисление глюкозы без потреб-ления кислорода, то есть в анаэробных условиях. На последнем этапе гликолиза пируват восстанавливается до лактата с помощью фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а кофермент НАДН (никотинадениндинуклеотид) окисляется до НАД+. При этом происходит выделение 2 молей АТФ (аденозинтрифосфорная кислота), являющейся основным источником энергии и используемой клетками как топливо. В аэробных условиях пируват диффундирует в митохондрии клетки и через цикл Кребса продуцирует дополнительно 36 молей АТФ (рис. 2).

В клетках, которые не содержат митохондрий, таких как эритроциты, пируват под действием ЛДГ превращается в лактат, который перемещается из клеток и транспортируется в другие ткани для производства энергии. В почках, сердце и печени лактат превращается обратно в пируват, а затем транспортируется в митохондрии для производства АТФ. Около половины образовавшегося лактата конвертируется в глюкозу (глюконеогенез), а половина окисляется до пирувата и далее метаболизируется по пути аэробного гликолиза. Обмен лактата и глюкозы между мышцами и печенью известен как цикл Кори, или глюкозо-лактатный цикл. Избыточные количества лактата выделяются клетками в межклеточное вещество и поступают в кровь. Движение молочной кислоты между клетками и межклеточным веществом происходит благодаря существованию механизма межклеточного лактатного шунта (Cell-Cell Lactate Shuttle) [14] (рис. 3).

В современной клинической практике обычно измерение лактата осуществляется у пациентов с целью выявления гипоксии тканей. Однако, учитывая метаболизм лактата и влияние различных заболеваний на метаболизм глюкозы, повышенные уровни лактата могут отражать значительно больший спектр патологических состояний пациента.

Клиническое использование лактата

1. Сепсис и септический шок

Измерение уровня лактата в крови особенно важно в случаях тяжелого сепсиса и септического шока [15]. В этом контексте лактат обычно используется для оценки тяжести заболевания, анализа ответа на лечение и дальнейшего прогноза [16]. В недавнем руководстве Sepsis-3 лактат, содержащийся в сыворотке более чем 2 ммоль/л, должен быть включен в качестве нового критерия при клиническом определении септического шока [17]. Эта рекомендация основана на том, что уровень лактата сильно и положительно коррелирует с тяжестью заболевания и смертностью при сепсисе [18, 19]. Так, в исследовании N. Shapiro и др. [20] было обнаружено, что уровень лактата может правильно стратифицировать пациентов в соответствии со смертностью. Повышение уровней лактата при значениях 0–2,4; 2,5–3,9 и ≥ 4 ммоль/л соответственно ассоциировано с уровнем смертности 4,9; 9,0 и 28,4 %. Недавно опубликованные научные работы показывают, что высокие концентрации лактата могут быть предиктором смертности, в то время как снижение свидетельствует о благоприятном исходе [21–25]. В связи с этим некоторые авторы предпочитают использовать термин «кинетика лактата», который больше отражает его продуцирование, чем клиренс [26].

2. Травма

Среди пациентов с травмой отмечается гипоперфузия, которая чаще всего связана с кровопотерей [27]. Повышенные уровни лактата могут идентифицировать пациентов, у которых изначально нормальные показатели жизнедеятельности маскируются гипоперфузией ткани. Было обнаружено, что начальные уровни лактата значительно выше среди невыживших пациентов по сравнению с выжившими после травмы [28–32]. Уровень повышения лактата и его скорость выведения сильно коррелируют с риском полиорганной дисфункции и выживания после травмы [33].

3. Кардиогенный, обструктивный и геморрагический шок

У пациентов с дисфункцией миокарда, которая вызвала шок после операции на сердце, значительно повышен уровень лактата. Это связано в первую очередь с увеличением продуцирования лактата в тканях без снижения клиренса. У пациентов с кардиогенным шоком, которым требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация, лактат является полезным параметром для прогнозирования смертности [34]. Пациенты после инфаркта миокарда с кардиогенным шоком с подъемом сегмента ST имели неэффективный клиренс лактата (< 10 %) и более низкую выживаемость [35]. Повышение уровней лактата также можно наблюдать при легочной эмболии. S. Vanni и др. [36] показали, что увеличение лактата (> 2 моль/л) связано с повышенной смертностью независимо от гемодинамического статуса и дисфункции правого желудочка. Геморрагический шок является еще одной причиной повышения уровня лактата. S. Akkose и др. [37] измеряли уровни лактата у 60 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи, и обнаружили, что уровни лактата были значительно повышены при травматическом и нетравматическом геморрагическом шоке по сравнению с контрольной группой.

4. Остановка сердца

Была изучена роль лактата при остановке сердца. Вероятной причиной повышения лактата при остановке сердца является ишемия из-за нарушения кровотока, а также воспаления в результате ишемически-реперфузионного повреждения. Этиология персистентного повышения лактата в период после остановки сердца включает системный воспалительный ответ и продолжающуюся гипоксию тканей, что вызывает кардиогенный шок, а также дисфункцию микроциркуляции [38, 39]. Смертность у пациентов после остановки сердца при исходном лактате меньше 5 ммоль/л составила 39 %, тогда как смертность при начальном лактате больше 10 ммоль/л составила 92 %.

5. Судорожный припадок

Судороги (в зависимости от вида) могут привести к значительному повышению уровня лактата. Однако, что важно для клиницистов, это явление временное. Как только судороги прекращаются, содержание лактата возвращается к норме. Постоянно повышенный уровень лактата после судорог свидетельствует о другой, сопутствующей причине заболевания и требует дальнейшего рассмотрения [40, 41].

6. Чрезмерная мышечная активность

Уровни лактата увеличиваются при тяжелых физических нагрузках, главным образом из-за анаэробного метаболизма глюкозы. А. Siegel и др. [42] обнаружили, что уровень лактата был повышен у 95 % участников марафона от 1,1 до 11,2 ммоль/л. Повышенный уровень лактата при острой тяжелой астме может быть вызван (по крайней мере частично) интенсивной работой мышц [43]. А. Rabbat и др. [44] обнаружили, что повышенный уровень лактата часто встречается при тяжелой астме с увеличением в первые 6 часов после поступления пациента в медицинское учреждение. Однако они не нашли связь со смертностью или прогрессированием дыхательной недостаточности. Бета-агонисты, используемые для лечения астмы, могут играть роль в адренергической стимуляции. Тем не менее для установления этой связи необходимы дальнейшие исследования.

7. Спирты

Связь между увеличением уровня лактата и этанолом остается спорной, так как исследования показывают различные результаты. Хотя этанол может повышать уровень лактата в экспериментальных условиях, значимое повышение лактата редко встречается у пациентов без каких-либо других жалоб или сопутствующих заболеваний [45, 46]. Другие спирты, такие как пропиленгликоль, этиленгликоль и метанол, способствуют повышению лактата [47–49].

8. Дефицит тиамина

Тиамин служит кофактором для многих клеточных ферментов, включая пируватдегидрогеназу и α-кетоглутаратдегидрогеназу, — компонентов, необходимых для цикла трикарбоновых кислот и метаболизма углеводов в аэробных условиях. При отсутствии тиамина преобладает анаэробный метаболизм и увеличивается продуцирование лактата. Факторами риска недостаточности тиамина являются дефицит питательных веществ, алкоголизм, хронические заболевания печени, нервная анорексия, шунтирование желудка [50–52]. Повышенный уровень лактата из-за дефицита тиамина часто упускается из виду, однако его необходимо учитывать в случае необъяснимого повышения данного показателя.

9. Дисфункция печени

Печень является главным органом, ответственным за клиренс лактата. Поэтому при дисфункции печени может быть нарушен его клиренс [53, 54]. Кроме того, непосредственно сама печень при остром повреждении служит источником лактата [55–58]. Клиницистам необходимо обращать внимание на то, что высокий уровень лактата может быть не связан только с заболеванием печени, и рассматривать другие причины повышения данного показателя [59].

10. Диабет

У пациентов с сахарным диабетом (СД) как первого (СД1), так и второго (СД2) типа уровень лактата повышен в плазме натощак. Диабетические пациенты с ожирением имеют более высокий уровень лактата по сравнению с лицами с ожирением, но без диабета [60, 61]. А. Barnett и др. [62] предположили, что связанная с диабетом гиперлактатемия может быть ранним признаком начала заболевания. Аналогичные данные предыдущих исследований сообщают о повышенных концентрациях лактата на ранних стадиях диабета, преддиабета и гиперинсулинемии. Кроме того, М. Brouwers и др. [63] обнаружили увеличение лактата у пациентов с плохо контролируемым СД1 и гликогенной гепатопатией. Они сделали заключение, что увеличение лактата является частью клинического спектра этого заболевания. Поэтому лактат может выступать как показатель раннего возникновения диабета. Механизмы, лежащие в основе диабет-ассоци-ированной гиперлактатемии, включают существенные изменения метаболизма внутриклеточной глюкозы в чувствительных к инсулину тканях (например, снижение синтеза гликогена, нарушение метаболизма окисления глюкозы и повышение скорости неокислительного гликолиза). Инсулинорезистентность играет важную роль в патогенезе СД2 и может быть использована в качестве раннего маркера для диагностики заболевания [64]. Под инсулинорезистентным состоянием понимается высокий уровень инсулина, способствующий гликолизу через активацию двух ферментов, ограничивающих скорость, а именно фосфофруктокиназы и пируватдегидрогеназы [65]. Таким образом, у пациентов с инсулинорезистентностью/диабетом проявляется повышенная активность гликолиза, что приводит к образованию НАДН, пирувата и снижению уровня НАД+. Происходит превращение пирувата в лактат с помощью ЛДГ путем генерации НАД+ из НАДН в окислительно-восстановительной реакции. Эта реакция усиливается инсулинорезистентностью, так как гиперинсулинемия вызывает усиленный гликолиз.

11. Рак

Общей чертой первичного и метастатического рака является повышение скорости гликолиза, что приводит к увеличению усвоения глюкозы и образованию лактата даже при условиях нормального содержания кислорода. Этот процесс известен как аэробный гликолиз, или эффект Варбурга, описанный в 1920-х годах Варбургом [66]. В дальнейшем экспериментальные исследования показали повышение гликолиза при раке даже в нормоксических условиях [67]. При пролиферации раковых клеток происходит переключение гликолиза на повышенное потребление глюкозы и накопление лактата [68].

Например, уровни лактата, измеренные при раке шейки матки, могут варьировать от 4 до 40 ммоль/л, в то время как физиологические уровни лактата составляют до 2 ммоль/л [69, 70]. Молекулярные механизмы, лежащие в основе активизации гликолиза при раке, до конца не ясны. Предполагается, что это является результатом нарушения клеточного дыхания, изменения онкогенов и избыточного метаболизма транспортеров и гликолитических ферментов, например транспортеров глюкозы и гексокиназ, которые являются решающими регуляторными молекулами для гликолиза [71].

12. Асфиксия новорожденных

Важной причиной неонатальной смертности и последующих неврологических нарушений у выживших новорожденных является перинатальная асфиксия, в результате чего наблюдаются долговременные неврологические нарушения, которые начинаются в первые дни жизни [72]. В этот период очень важно идентифицировать высокий риск гипоксически-ишемической энцефалопатии для назначения нейропротективной терапии. Вследствие затрудненной диагностики этого состояния большинство новорожденных с перинатальной асфиксией такую терапию не получают. Недавно было показано, что высокие уровни лактата в крови являются надежным инструментом для оценки тяжести асфиксии плода [73]. Увеличение концентрации лактата после рождения является лучшим предиктором тяжелой гипокси-ишемической энцефалопатии [74].

13. Лекарственные препараты и токсические вещества

Ряд лекарственных препаратов и токсических агентов связан с повышением уровня лактата в крови. К ним относятся метформин, ацетаминофен, линезолид, бета-2-агонисты, пропофол, эпинефрин, теофиллин, этанол, кокаин, угарный газ, цианиды [75–78]. Клиницистам особое внимание следует обратить на метформин и алкоголь из-за их частого использования.

Методы измерения лактата

Нормальные величины лактата в крови у взрослых составляют 0,5–2,2 ммоль/л [79]. Клиническое значение имеет лишь повышение концентрации в крови. Например, при значительной физической нагрузке содержание лактата достигает уровня 10–15 ммоль/л, а у пациентов в критическом состоянии — 4,0–6,0–8,0 ммоль/л.

Уровни лактата в крови могут быть измерены с помощью различных приборов (биохимические анализаторы в центральной лаборатории, анализаторы газов крови, портативные приборы или Point of Care). На преаналитическом этапе следует обращать внимание на повышенный лейкоцитоз и гематокрит (эритроциты не имеют митохондрий). Поэтому такие образцы необходимо исследовать в течение 15 мин или хранить в так называемой ледяной бане, то есть охлажденными до 1–4 °С, что позволяет в несколько раз снизить уровень метаболизма. Рекомендуется для определения лактата использовать пробирки с фторидом, который является сильным ингибиторм гликолиза. Кроме того, полученные конечные результаты при использовании различных типов крови (артериальная, венозная, капиллярная) не сильно отличаются друг от друга [80].

Впервые возможность определения лактата в крови млекопитающих продемонстрировал G. Gag-lio [81] в 1866 году. Он определял содержание молочной кислоты в крови собак и кроликов после вскрытия у них вен. Позднее М. Berlinerblau [82] в 1877 году подтвердил эти наблюдения у млекопитающих и впервые определил концентрацию лактата в венозной крови человека. Тогда для анализа требовалось почти 200 мл крови (сейчас — несколько микролитров). В 1941 году S. Barker и W. Summerson [83] предложили колориметрическое определение лактата в биологических пробах. В присутствии серной, фосфорной кислот и солей меди из лактата образуется уксусный альдегид, который реагирует с параоксидифенилом с образованием окрашенного в фиолетовый цвет соединения. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации лактата в пробе, что регистрируют спектрофотометрически при длине волны 340 нм. Данный метод долгое время применялся в лабораторной практике, однако требовал длительной пробоподготовки и сложного аппаратного обеспечения.

На современном этапе для определения лактата используют коммерчески доступные наборы с колориметрическим ферментативным методом определения и биосенсорные методы.

Ферментативный колориметрический метод

Ферментативные методы определения лактата основаны на каталитическом действии ферментов лактат-оксидазы и пероксидазы. Они просты в применении и обеспечивают высокую специфичность, точность и воспроизводимость.

Лактатоксидаза катализирует окисление молочной кислоты до пирувата и перекиси водорода. Затем пероксидаза катализирует реакцию перекиси водорода с донором водорода в присутствии 4-аминофеназона с образованием красителя. Интенсивность цвета, измеренная при 550 нм, пропорциональна концентрации лактата в образце.

Биосенсоры лактата

Методы для определения лактата с помощью био-сенсоров являются сравнительно простыми, чувствительными, быстрыми и экономичными. Биосенсор представляет собой аналитическое устройство с элементом биологического распознавания, имеющего прямой пространственный контакт с преобразовательным элементом. Биосенсоры лактата разделяют на 5 основных классов: электрохимические, электрохемилюминисцентные, флуоресцентные, микрополосные, безреагентные [84].

Электрохимические биосенсоры в дальнейшем были классифицированы на потенциометрические и амперометрические. Потенциометрические лактатные биосенсоры измеряют накопление потенциала заряда на рабочем электроде по сравнению с электродом сравнения. Эти биосенсоры имеют определенные недостатки, которые заключаются в том, что на их работу влияют эндогенные ионы аммония крови или мочи. Они имеют низкий предел обнаружения и плохую стабильность ферментативного электрода. Амперометрические биосенсоры измеряют ток, пропорциональный концентрации молочной кислоты. Эти биосенсоры обладают высокой чувствительностью, быстротой работы, низкой стоимостью.

Электрохемилюминесцентные лактатные биосенсоры основаны на образовании Н2О2 из лактата с помощью ЛДГ и пируватоксидазы с использованием люминола для усиления сигнала. Работа этих биосенсоров зависит от рН и температуры. Они не обладают достаточной специфичностью и селективностью.

Флуоресцентные биосенсоры очень чувствительны и специфичны, но имеют недостатки. При использовании органического флуоресцентного красителя происходит потеря химического сопряжения при конъюгировании с лактатом.

Микрополосные лактатные биосенсоры на основе углеродных микрополосных электродов изготавливаются из чернил на водной основе, которые легко обнаруживают Н2О2. Такие чернила с добавлением лактат-оксидазы используются для создания мирополосных биосенсоров для определения лактата.

Безреагентные лактатные биосенсоры основаны на использовании электрополимеризированной сополимерной пленки (5-гидрокси-1,4-нафтохинон-со-5-гидрокси-3-уксусная кислота-1,4-нафтохинон). Хининовая группа этого полимера электроактивна и действует как иммобилизованный медиатор для рециркуляции ферментов. Эти биосенсоры не требуют каких-либо реагентов, однако имеют определенные погрешности в работе из-за влияния молекулярного кислорода.

Различные типы анализаторов для определения лактата представлены на рис. 4.

Заключение

Повышенный уровень лактата встречается при многих клинических патологиях, что подвергает пациентов значительному риску развития болезни и служит предиктором смертности. Определение уровня лактата не только обеспечивает диагностику, но и имеет важную прогностическую информацию при назначении дальнейшего лечения, для чего необходим быстрый, вдумчивый и системный подход к данному вопросу. Измерение уровня лактата (кроме отделений реанимации и неотложной терапии) рекомендуется при рутинных лабораторных исследованиях, так как данный лабораторный тест может помочь в дифференцировке диагноза больного.

Bibliography

1. Benninga H. A history of lactic acid making: a chapter in the history of biotechnology. — Boston, Kluwer Acade-mic Publishers, 1990. — Vol. 11.

2. Von Muralt A. The development of muscle-chemistry, a lesson in neurophysiology // Biochim. Biophys. Acta. — 1950. — 4. — Р. 126-129.

3. Berzelius J.J. Jahres-bericht über die fortschritte der chemie und mineralogie. — Tübingen, Laupp’ sche Buchhandlung, 1848. — Vol. 3.

4. Needham D.M. Machina carnis: the biochemistry of muscular contraction in its historical development. — Cambridge, Cambridge University Press, 1971.

5. Brin M. The synthesis and metabolism of lactic acid isomers // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1965. — 119(1). — Р. 942-956.

6. Engelhardt H. Ueber die Verschiedenheit der durch Gährung aus dem Zucker erzeugten und der in der Fleischfl ssigkeit enthaltenen Milchsäure // Eur. J. Org. Chem. — 1848. — 65(3). — Р. 359-367.

7. Wislicenus J. Ueber die optisch-active Milchsäure der Fleischfl eit, die Paramilchsäure // Justus Liebigs Ann. Chem. — 1873. — 167. — Р. 302-346.

8. Caplice E., Fitzgerald G.F. Food fermentations: role of microorganisms in food production and preservation // Int. J. Food Microbiol. — 1999. — 50(1). — Р. 131-149.

9. Kompanje E., Jansen T., van der Hoven B., Bakker J. The first demonstration of lactic acid in human blood in shock by Johann Joseph Scherer (1814–1869) in January 1843 // Intensive Care Med. — 2007. — 33(11). — Р. 1967-1971.

10. Folwarczny C. Handbuch der physiologischen Chemie mit Rücksicht auf pathologische Chemie und analytische Methoden: Mit vier Tabellen. Exemplar anf holland. — Vienna, Papier. Sallmayr and Comp, 1863.

11. Fletcher W.M., Hopkins F.G. Lactic acid in amphi-bian muscle // J. Physiol. — 1907. — 35(4). — Р. 247-309.

12. Huckabee W.E., Judson W.E. The role of anaerobic metabolism in the performance of mild muscular work.
I. Relationship to oxygen consumption and cardiac output, and the effect of congestive heart failure // J. Clin. Invest. — 1958. — 37(11). — Р. 1577-1592.

13. Cohen R.D., Woons H.F. Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis. — Oxford: Blackwcll Scientific Publications, 1976.

14. Leverve X.M. Energy metabolism in critically ill patients: lactate is a major oxidizable substrate // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 1999. — 2(2). — Р. 165-169.

15. Nguyen H.B., Rivers E.P., Knoblich B.P., Jacobsen G., Muzzin A., Ressler J.A., Tomlanovich M.C. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — Р. 1637-1642.

16. Suetrong B., Walley K.R. Lactic acidosis in sepsis: it’s not all anaerobic — implications for diagnosis and management // Chest. — 2016. — 149. — Р. 252-261.

17. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C.M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. — 315. — Р. 801-810.

18. Rishu A.H., Khan R., Al-Dorzi H.M., Tamim H.M., Al-Qahtani S., Al-Ghamdi G., Arabi Y.M. Even mild hyperlactatemia is associated with increased mortality in critically ill patients // Crit. Care. — 2013. — 17. — R197.

19. Nichol A.D., Egi M., Pettila V., Bellomo R., French C., Hart G., Davies A., Stachowski E., Reade M.C., Bailey M. et al. Relative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-centre study // Crit. Care. — 2010. — 14. — R25.

20. Shapiro N.I., Howell M.D., Talmor D. et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection // Annals of emergency medicine. — May; 2005. — 45(5). — Р. 524-528.

21. Puskarich M.A., Trzeciak S., Shapiro N.I., Albers A.B., Heffner A.C., Kline J.A., Jones A.E. Whole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for severe sepsis and septic shock // Chest. — 2013. — 143. — Р. 1548-1553.

22. Nguyen H.B., Kuan W.S., Batech M., Shrikhande P., Mahadevan M., Li C.H., Ray S., Dengel A. Outcome effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with addition of lactate clearance as a bundle item: a multi-national evaluation // Crit. Care. — 2011. — 15. — R229.

23. Nguyen H.B., Loomba M., Yang J.J., Jacobsen G., Shah K., Otero R.M., Suarez A., Parekh H., Jaehne A., Rivers E.P. Early lactate clearance is associated with biomar-kers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock // J. Inflamm. (Lond.). — 2010. — 7. — 6.

24. Chertoff J., Chisum M., Garcia B., Lascano J. Lactate kinetics in sepsis and septic shock: a review of the literature and rationale for further research // J. Intensive Care. — 2015. — 3. — 39.

25. Bolvardi E., Malmir J., Reihani H., Hashe-
mian A.M., Bahramian M., Khademhosseini P., Ahmadi K. The role of lactate clearance as a predictor of organ dysfunction and mortality in patients with severe sepsis // Mater Sociomed. — 2016. — 28. — Р. 57-60.

26. Vincent J.L., Quintairos E., Silva A., Couto L. Jr, Taccone F.S. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review // Crit. Care. — 2016. — 20. — 257.

27. Kaplan L.J., Kellum J.A. Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury // Crit. Care Med. — May; 2004. — 32(5). — Р. 1120-1124.

28. Tisherman S.A., Barie P., Bokhari F. et al. Clinical practice guideline: endpoints of resuscitation // The Journal of trauma. — Oct; 2004. — 57(4). — Р. 898-912.

29. Martin M., Murray J., Berne T., Demetriades D., Belzberg H. Diagnosis of acid-base derangements and mortality prediction in the trauma intensive care unit: the physiochemical approach // The Journal of trauma. — Feb; 2005. — 58(2). — Р. 238-243.

30. Cerovic O., Golubovic V., Spec-Marn A., Kremzar B., Vidmar G. Relationship between injury severity and lactate levels in severely injured patients // Intensive Care Med. — Aug; 2003. — 29(8). — Р. 1300-1305.

31. Durham R.M., Moran J.J., Mazuski J.E., Shapiro M.J., Baue A.E., Flint L.M. Multiple organ failure in trauma patients // The Journal of trauma. — Oct; 2003. — 55(4). — Р. 608-616.

32. Aslar A.K., Kuzu M.A., Elhan A.H., Tanik A., Hengirmen S. Admission lactate level and the APACHE II score are the most useful predictors of prognosis following torso trauma // Injury. — Aug; 2004. — 35(8). — Р. 746-752.

33. Odom S.R., Howell M.D., Silva G.S. et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients // The journal of trauma and acute care surgery. — Apr; 2013. — 74(4). — Р. 999-1004.

34. Formica F., Avalli L. Colagrande L. et al. Extracorporeal membrane oxygenation to support adult patients with cardiac failure: predictive factors of 30-day mortality // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. — May; 2010. — 10(5). — Р. 721-726.

35. Attana P., Lazzeri C., Chiostri M., Picariello C., Gensini G.F., Valente S. Lactate clearance in cardiogenic shock following ST elevation myocardial infarction: a pilot study // Acute cardiac care. — Mar; 2012. — 14(1). — Р. 20-26.

36. Vanni S., Viviani G., Baioni M. et al. Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism: the thrombo-embolism lactate outcome study // Annals of emergency medicine. — Mar; 2013. — 61(3). — Р. 330-338.

37. Akkose S., Ozgurer A., Bulut M., Koksal O., Ozdemir F., Ozguc H. Relationships between markers of inflammation, severity of injury, and clinical outcomes in hemorrhagic shock // Advances in therapy. — Sep-Oct; 2007. — 24(5). — Р. 955-962.

38. Cocchi M.N., Miller J., Hunziker S. et al. The association of lactate and vasopressor need for mortality prediction in survivors of cardiac arrest // Minerva Anestesiol. — May 2011.

39. Donnino M.W., Miller J., Goyal N. et al. Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients // Resuscitation. — Nov; 2007. — 75(2). — Р. 229-234.

40. Lipka K., Bulow H.H. Lactic acidosis following convulsions // Acta anaesthesiologica Scandinavica. — May; 2003. — 47(5). — Р. 616-618.

41. Orringer C.E., Eustace J.C., Wunsch C.D., Gardner L.B. Natural history of lactic acidosis after grandmal seizures. A model for the study of an anion-gap acidosis not associated with hyperkalemia // N. Engl. J. Med. — Oct 13; 1977. — 297(15). — Р. 796-799.

42. Siegel A.J., Januzzi J., Sluss P. et al. Cardiac biomar-kers, electrolytes, and other analytes in collapsed marathon runners: implications for the evaluation of runners following competition // American journal of clinical pathology. — Jun; 2008. — 129(6). — Р. 948-951.

43. Appel D., Rubenstein R., Schrager K., Willi-ams M.H. Jr. Lactic acidosis in severe asthma // The American journal of medicine. — Oct; 1983. — 75(4). — Р. 580-584.

44. Rabbat A., Laaban J.P., Boussairi A., Rochemaure J. Hyperlactatemia during acute severe asthma // Intensive Care Med. — Apr; 1998. — 24(4). — Р. 304-312.

45. MacDonald L., Kruse J.A., Levy D.B., Marulendra S., Sweeny P.J. Lactic acidosis and acute ethanol intoxication // The American journal of emergency medicine. — Jan; 1994. — 12(1). — Р. 32-35.

46. Zehtabchi S., Sinert R., Baron B.J., Paladino L., Yadav K. Does ethanol explain the acidosis commonly seen in ethanol-intoxicated patients? // Clin. Toxicol. (Phila.). — 2005. — 43(3). — Р. 161-166.

47. Sandberg Y., Rood P.P., Russcher H., Zwaans J.J., Weige J.D., van Daele P.L. Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication // The Netherlands journal of medicine. — Aug; 2010. — 68(1). — Р. 320-323.

48. Zosel A., Egelhoff E., Heard K. Severe lactic acidosis after an iatrogenic propylene glycol overdose // Pharmacotherapy. — Feb; 2010. — 30(2). — 219.

49. Kruse J.A. Methanol poisoning // Intensive Care Med. — 1992. — 18(7). — Р. 391-397.

50. Rossouw J.E., Labadarios D., Krasner N., Davis M., Williams R. Red blood cell transketolase activity and the effect of thiamine supplementation in patients with chronic liver disease // Scandinavian journal of gastroenterology. — 1978. — 13(2). — Р. 133-138.

51. Toth C., Voll C. Wernicke’s encephalopathy following gastroplasty for morbid obesity. The Canadian journal of neurological sciences // Le journal canadien des sciences neurologiques. — Feb; 2001. — 28(1). — Р. 89-92.

52. Saad L., Silva L.F., Banzato C.E., Dantas C.R., Garcia C. Jr. Anorexia nervosa and Wernicke-Korsakoff syndrome: a case report // Journal of medical case reports. — 2010. — 4. — 217.

53. Record C.O., Chase R.A., Williams R., Appleton D. Disturbances of lactate metabolism in patients with liver damage due to paracetamol overdose // Metabolism. — Jul; 1981. — 30(7). — Р. 638-643.

54. Almenoff P.L., Leavy J., Weil M.H., Goldberg N.B., Vega D., Rackow E.C. Prolongation of the half-life of lactate after maximal exercise in patients with hepatic dysfunction // Crit. Care Med. — Sep; 1989. — 17(9). — Р. 870-873.

55. Clemmesen J.O., Hoy C.E., Kondrup J., Ott P. Splanchnic metabolism of fuel substrates in acute liver failure // J. Hepatol. — Dec; 2000. — 33(6). — Р. 941-948.

56. Pastor C.M., Billiar T.R., Losser M.R., Payen D.M. Liver injury during sepsis // Journal of critical care. — Dec; 1995. — 10(4). — Р. 183-197.

57. Mizock B.A. The hepatosplanchnic area and hyperlactatemia: A tale of two lactates // Crit. Care Med. — Feb; 2001. — 29(2). — Р. 447-449.

58. Murphy N.D., Kodakat S.K., Wendon J.A. et al. Li-ver and intestinal lactate metabolism in patients with acute hepatic failure undergoing liver transplantation // Crit. Care Med. — Nov; 2001. — 29(11). — Р. 2111-2118.

59. Kruse J.A., Zaidi S.A., Carlson R.W. Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver di-sease // The American journal of medicine. — Jul; 1987. — 83(1). — Р. 77-82.

60. Metz L., Sirvent P., Py G. et al. Relationship between blood lactate concentration and substrate utilization during exercise in type 2 diabetic postmenopausal women // Metabolism: Clinical and Experimental. — 2005. — Vol. 54, № 8. — Р. 1102-1107.

61. Zawadzki J.K., Wolfe R.R., Mott D.M., Lillioja S., Howard B.V., Bogardus C. Increased rate of Cori cycle in obese subjects with NIDDM and effect of weight reduction // Diabetes. — 1988. — Vol. 37, № 2. — Р. 154-159.

62. Barnett A.H., Spiliopoulos A.J., Pyke D.A., Stubbs W.A., Burrin J., Alberti K.G. Metabolic studies in unaffected co-twins of non-insulin-dependent diabetics // British Medical. Journal. — 1981. — Vol. 282, № 6277. — Р. 1656-1658.

63. Brouwers M.C., Ham J.C., Wisse E. et al. Elevated lactate levels in patients with poorly regulated type 1 diabetes and glycogenic hepatopathy: a new feature of mauriac syndrome // Diabetes Care. — 2015. — Vol. 38, № 2. — Р. e11-e12.

64. Berhane F., Fite A., Daboul N. et al. Plasma lactate levels increase during hyperinsulinemic euglycemic clamp and oral glucose tolerance test // Journal of Diabetes Research. — 2015. — Vol. 2015. — Article ID 102054. — 7 p.

65. DeFronzo R.A. Insulin resistance, lipotoxicity, type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links // The Claude Bernard Lecture. — 2009, Diabetologia. — Vol. 53, № 7. — Р. 1270-1287.

66. Hirschhaeuser F., Sattler U.G.A., Mueller-Klieser W. Lactate: a metabolic key player in cancer // Cancer Research. — 2011. — Vol. 71, № 22. — Р. 6921-6925.

67. Semenza G.L., Artemov D., Bedi A. et al. The metabolism of tumours’: 70 years later // Novartis Foundation Symposium. — 2001. — Vol. 240. — Р. 251-264.

68. Dhup S., Dadhich R.K., Porporato P.E., Sonveaux P. Multiple biological activities of lactic acid in cancer: influences on tumor growth, angiogenesis and metastasis // Current Pharmaceutical Design. — 2012. — Vol. 18, № 10. — Р. 1319-1330.

69. Brizel D.M., Schroeder T., Scher R.L. et al. Elevated tumor lactate concentrations predict for an increased risk of metastases in head-and-neck cancer // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. — 2001. — Vol. 51, № 2. — Р. 349-353.

70 Walenta S., Salameh A., Lyng H. et al. Correlation of high lactate levels in head and neck tumors with incidence of metastasis // American Journal of Pathology. — 1997. — Vol. 150, № 2. — Р. 409-415.

71. DeBerardinis R.J. Is cancer a disease of abnormal cellular metabolism? New angles on an old idea // Genetics in Medicine. — 2008. — Vol. 10, № 11. — Р. 767-777.

72. Beken S., Aydin B., Dilli D., Erol S., Zenciroğlu A., Okumuş N. Can biochemical markers predict the severity of hypoxic-ischemic encephalopathy? // Turk. J. Pediatr. — 2014. — 56. — Р. 62-68.

73. Lv H., Wang Q., Wu S., Yang L., Ren P., Yang Y., Gao J., Li L. Neonatal hypoxic is chemic encephalopathy-related biomarkers in serum and cerebrospinal fluid // Clin. Chim. Acta. — 2015. — 450. — Р. 282-297.

74. Varkilova L., Slancheva B., Emilova Z., Nikolov A., Metodieva V., Hitrova S., Doicheva E. Blood lactate measurments as a diagnostic and prognostic tool after birth asphyxia in newborn infants with gestational age > or = 34 gestational weeks // Akush. Ginekol. — 2013. — 52(3). — Р. 36-43.

75. Lalau J.D. Lactic acidosis induced by metformin: incidence, management and prevention // Drug safety: an international journal of medical toxicology and drug experience. — Sep 1; 2010. — 33(9). — Р. 727-740.

76. Wiener M., Guo Y., Patel G., Fries B.C. Lactic acidosis after treatment with linezolid // Infection. — Jun; 2007. — 35(4). — Р. 278-281.

77. Kam P.C., Cardone D. Propofol infusion syndrome // Anaesthesia. — Jul; 2007. — 62(7). — Р. 690-701.

78. Totaro R.J., Raper R.F. Epinephrine-induced lactic acidosis following cardiopulmonary bypass // Crit. Care Med. — Oct; 1997. — 25(10). — Р. 1693-1699.

79. Goodwin M.L., Harris J.E., Hernández A., Gladden L.B. Blood lactate measurements and analysis during exercise: a guide for clinicians // J. Diab. Sci Technol. — 2007. — 1(4). — Р. 558-569.

80. Weil M.H., Michaels S., Rackow E.C. Comparison of blood lactate concentrations in central venous, pulmonary artery, and arterial blood // Crit. Care Med. — 1987. — 15(5). — Р. 489-490.

81. Gaglio G. Die Milchsäure des Blutes und ihre Ursprungsstatten // Arch. Physiol. — 1866. — 10. — Р. 400-414.

82. Berlinerblau M. Über das Vorkommen der Milchsäure im Blute und ihre Entstehung im Organismus // Naunyn-Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. — 1887. — 23(5). — Р. 333-346.

83. Barker S.B., Summerson W.H. The colorimetric determination of lactic acid in biological material // J. Biol. Chem. — 1941. — 138(2). — Р. 535-554.

84. Chandra Shekhar Pundir and Vinay Narwal A. Bird’s Eye View of Lactate Biosensors // Journal of Intensive and Critical Care. — 2017. — Vol. 3, № 3(30). — Р. 1-2. 

Лактат (молочная кислота) (определение уровня в крови)

Артикул: 00027

Стоимость анализа

в лаборатории:

Экспресс

1 980руб

стоимость указана без учета стоимости забора биологического материала

Добавить в корзину Лактат — конечный продукт анаэробного гликолиза. Основные источники лактата в плазме – эритроциты, мозг, скелетные мышцы. Содержание лактата в крови определяется скоростью его образования и скоростью утилизации печенью, сердцем и почками в процессе глюконеогенеза. При физической нагрузке лактат выходит из мышц и превращается в пируват в печени. При предельной нагрузке он может резко повышаться в течение несколько секунд. Повышение лактата до концентрации, превышающей 5ммоль/л и снижение рН ниже 7,25 можно с уверенностью говорить о лактоацидозе. Лактоацидоз встречается при гипоксии тканей из-за резкого повышения гликолиза, часто бывает при шоках, гиповолемии, левожелудочковой недостаточности.

Другой причиной накопления лактата являются метаболические нарушения, возникающие при сахарном диабете, заболеваниях печени, опухолях или отравлении лекарственными препаратами, этанолом или метанолом.

В спортивной медицине нарастание лактата рассматривается как показатель утомления и резкого снижения  работоспособности мышц скелета.

Готовность результатов анализа

Обычные*: в тот же день (при условии сдачи до 12.00)

Дата сдачи анализа:
Дата готовности:

*не считая дня сдачи.

Экспресс

Подготовка к анализу

Натощак, не менее 8 часов после последнего приема пищи, вне менструации.

Забор биоматериала

Методы выполнения и тесты

Фотометрический метод . Количественный, ммоль/л

Файлы

Скачать образец результата анализа

Этот анализ входит в блоки:

Срок готовности анализов в экспресс-режиме (Cito)
Время сдачи Готовность
Будни Выходные
08:00-17:00 09:00-17:00 1-2 часа
17:00-20:30 На следующий день, как сданный в 8:00
08:00-12:00 09:00-12:00 3-5 часов
08:00-12:00 09:00-12:00 до 16:00
07:00-09:00 08:00-09:00 до 14:00
09:00-11:00 09:00-11:00 до 16:00

Для чего это нужно

Клиническое применение анализа на лактат

Оценка адекватности доставки кислорода в ткани при критических состояниях, сопровождающихся нарушениями кровообращения, внешнего дыхания, кислородтранспортной функции крови.

Значение анализов

Повышение концентрации лактата в крови

  • тканевая гипоксия;
  • сердечная недостаточность;
  • падение артериального давления;
  • недостаточное снабжение тканей кислородом при сердечном, геморрагическом, бактериальном шоке;
  • дегидратация;
  • легочная недостаточность;
  • увеличение содержания лактата наблюдается в III триместре беременности.

Понижение концентрации лактата в крови

  • анемия;
  • снижение массы тела.

Условия сдачи анализа

Берется кровь из вены. Кровь берут утром, натощак, после 8- 14 часового голодания, избегая пищевых перегрузок, психоэмоциональные и физические нагрузки, прием спиртных напитков. Кровь желательно брать без использования жгута.

Также спрашивают:

С этим анализом сдают:

Как сдать анализы в Лабораториях ЦИР?

Для экономии времени оформите заказ на анализ в Интернет-магазине! Оплачивая заказ онлайн, Вы получаете скидку 7% на весь оформленный заказ!

У Вас есть вопросы? Напишите нам или позвоните +7 (495) 514-00-11. По анализам Вы можете задать вопрос на нашем форуме и обратиться на консультацию к специалисту.

Повышение уровня лактата в крови: маркер…?

1. Лактатный обмен

Лактат является нормальным конечным продуктом гликолиза (рис. 1). Он может образовываться только из пирувата с участием лактата. дегидрогеназа [1].

Уравнение 1

РИС. 1

В нормальных условиях эта реакция приводит к соотношение лактата к пирувату 10:1. Все клетки способны вырабатывающий лактат.Ткани с высокой скоростью метаболизма (кишечник, головной мозг, скелетные мышцы) вносят большой вклад в суточную лактатную производство.

Нормальный уровень лактата в крови составляет 1,3 ммоль/л [2]. лактат метаболизм в основном происходит в печени и почках. лактат может только метаболизируется путем превращения в пируват. Следовательно, кровь уровень лактата зависит от метаболизма пирувата.

Необратимое превращение пирувата в ацетил-КоА (опосредованное пируватом дегидрогеназа), которая впоследствии метаболизируется в цикле Кребса приводит к образованию аденозинтрифосфата (АТФ), углерода диоксид и вода.

АТФ можно рассматривать как универсальный источник энергии это требуется для многих жизненно важных клеточных функций. Пируват может также могут быть использованы для регенерации глюкозы путем превращения в оксалоацетат.

Таким образом, лактат может снова превращаться в глюкозу. который впоследствии может быть преобразован в лактат (цикл Кори). Регенерация глюкозы из лактата является важным механизмом в восстановление уровня глюкозы и удаление лактата из системного кровообращение после длительной тканевой гипоксии (т.грамм. дайвинг млекопитающие, остановка сердца) [3]. Наконец, пируват может быть преобразован в аланин и α-кетоглутарат.

Обратная реакция регенерирует пируват, который, таким образом, может быть использован для окисления или глюконеогенез. Из уравнения 1 можно сделать вывод, что даже в наличие стабильного окислительно-восстановительного состояния (отношение НАД к НАДН) и клеточного рН, уровень лактата будет повышаться всякий раз, когда образуется пируват. превышает его утилизацию или превращение пирувата в ацетил-КоА ограничено.

Использование пирувата может уменьшиться, если пируват дегидрогеназы недостаточно (врожденная ошибка метаболизма).

Дисфункция пируватдегидрогеназного комплекса может возникнуть во время сепсис, что приводит к повышению уровня пирувата и, следовательно, крови уровень лактата [4]. Клинически наиболее значимая причина ограниченной утилизация пирувата — это недостаток кислорода в клетке.

Оба окисления пирувата и глюконеогенеза требуют присутствия кислорода. Следовательно, когда уровень кислорода падает, глюкоза в основном превращается лактат.

Хотя в этой реакции также образуется АТФ, она менее эффективным (две молекулы АТФ против 34 молекул АТФ при метаболизируется в цикле Кребса).

В транспорт лактата через клеточная мембрана [5]. Во-первых, большую роль играет свободная диффузия молочной кислоты. роль в оттоке и поглощении лактата клетками, особенно в более высокие концентрации.

Во-вторых, обмен на другой анион, такой как Cl или HCO 3 облегчает лактат транспорт через клеточную мембрану.

Третий и самый важный путь включает механизм переноса, связанный с H + (монокарбоксилатный транспортер).Это H + -связанный транспортер увеличивает поток лактата в присутствии градиента pH через мембрану.

По этому механизму захват лактата клеткой (например, скелетных мышц и сердечных миоцитов) увеличивается во время ацидоз. Напротив, отток лактата будет увеличиваться во время алкалемия, что приводит к повышению уровня лактата во время системная алкалемия [6].

Повышение уровня лактата во время Алкалиемия также может быть связана со стимуляцией фосфофруктокиназы в этих условиях, что приводит к увеличению гликолиз и, таким образом, увеличивает продукцию лактата.

Хотя повышенный уровень лактата в крови часто связан с наличие метаболического ацидоза (молочнокислого ацидоза) продукции лактата не приводит к чистому иону водорода (H + ) производства, так как ионы H + повторно используются в производство АТФ из аденозиндифосфата (АДФ) и аденозина монофосфат (АМФ).

Уравнение 2

Неспособность клеток повторно утилизировать H + -ионы образуется в результате гидролиза АТФ при гипоксии, в основном ответственны за метаболический ацидоз в этих условиях [7].

2. Связь между лактатом и тканью гипоксия

Клинически уровень лактата в крови часто используется для мониторинга тканевая гипоксия. Основанием для этого, как указано выше, является ясно: использование пирувата зависит от присутствия кислорода, так что снижение доставки кислорода к клеткам должно привести к в увеличении продукции лактата и, следовательно, уровней лактата в крови (рис. 2А).

 

Гипоксия тканей лучше всего определяется как наличие дисбаланса между потребностью в кислороде и фактической доставкой кислорода (ДО 2 ).По мере снижения DO 2 ткани сохраняют их использование кислорода для удовлетворения потребности в кислороде путем извлечения больше кислорода.

Увеличение расчетного коэффициента извлечения кислорода (O 2 ER) и снижение смешанного венозного кислорода насыщенность обычно отражает это. Глобальный DO 2 является функция содержания кислорода в артериальной крови ( c tO 2 ) и сердечный выброс (Q̇t) (уравнение 3).

c tHb = уровень гемоглобина

sO 2 (a) = насыщение артериальной крови кислородом

Уравнение 3

РИС.2А

Хотя снижение содержания каждого из компонентов может вызвать снижение DO 2 , снижение уровня гемоглобина и насыщения артериальной крови кислородом, как правило, сопровождаются компенсаторным увеличение сердечного выброса, так что DO 2 может быть поддерживаются для удовлетворения потребности в кислороде [8] и, таким образом, обычно не приводят к тканевой гипоксии [9].

Когда этот компенсаторный механизм терпит неудачу, DO 2 будет уменьшаться быстрее в этих условиях [10].

Когда DO 2 падает ниже критического уровня, потребность в кислороде больше не может быть удовлетворена, и потребление кислорода начинает снижаться. падение совпало с повышением уровня лактата в крови (рис.1).

Это явление (зависимость от предложения) было продемонстрировано во время экспериментальное снижение уровня гемоглобина, артериального кислорода сатурации и сердечного выброса [11-13]. По понятным причинам эффекты снижения DO 2 до критических уровней у человека не хорошо изучен.

У пациентов и здоровых добровольцев острое снижение гемоглобина, компенсаторно увеличиваются сердечные выхода для поддержания доставки кислорода к тканям [8]. В двух исследованиях, Шибутани, Комацу и их коллеги показали, что в кардиохирургии зависимость от снабжения пациентов возникла, когда DO 2 был ниже критический уровень 300 мл/мин [14,15].

У пациентов с повышенным уровень лактата в крови, потребление кислорода сразу же падало, когда DO 2 был понижен [14].

Ronco и др. [16] также показали, что снижение DO 2 ниже критического уровня приводит к снижение потребления кислорода и повышение уровня лактата в крови уровни.

У пациентов в критическом состоянии Vincent et al [17] показали, что потребление кислорода увеличивается только у пациентов с повышенный уровень лактата в крови, когда DO 2 был увеличен на инфузии добутамина.Толкование повышенной крови уровень лактата у пациентов с сепсисом может быть затруднен [7].

Однако в ранней фазе септического шока уровень лактата также был связан с наличием зависимость от питания и, следовательно, тканевая гипоксия [18]. Должны ли мы поэтому сделать вывод, что в клинической практике повышенный уровень лактата в крови следует рассматривать как индикатор наличия ткани гипоксия [19]?

3. Другие причины повышения уровня лактата

При отсутствии клеточной гипоксии дисфункция фермента ПДГ комплекса также приводит к увеличению уровня пирувата (рис.2Б). Увеличение аэробного гликолиза увеличивает внутриклеточный пируват уровни, когда нет необходимости в увеличении производства АТФ (т. когда потребность в кислороде не повышена).

Повышенная активность Na + + -АТФаза в присутствии клеточных нормоксия была связана с этим путем аэробного лактата производства [20]. Расщепление белка приводит к увеличению содержания амино удаление кислоты, что может повысить уровень пирувата в процессе глюконеогенез (рис. 2С).

Увеличение производства лактата в отсутствие клеточной гипоксии было зарегистрировано в клинических соответствующие экспериментальные установки (сепсис, лечение хетехоламином) и у пациентов [21,22].Дисфункция фермента ПДГ была задокументировано при экспериментальном и клиническом сепсисе, а также может быть связано со снижением клиренса лактата у пациентов с сепсисом.

В Кроме того, снижение кровотока (снижение поступления лактата) в печень и почки могут влиять на клиренс лактата. Окончательно, персистирующая клеточная гипоксия на фоне гемодинамически стабильное состояние может быть связано с уменьшением клиренса (рис. 2Д).

РИС. 2Б.

РИС.2С.

РИС. 2D.

Уровни лактата в плазме не только являются результатом производства молекулы, но и от ее клиренса. Происходит клиренс лактата преимущественно в печени и почках, тогда как при гиперлактатемические мышцы также метаболизируют лактат.

Снижение лактата расчистка, а не увеличение производства может быть важным Причина повышения уровня лактата в крови у больных с сепсисом после гемодинамической стабилизации [23].Однако и у больных после операции на сердце и у пациентов с нарушением функции печени, клиренс лактата крови нарушен [24,25].

4. Лактат и ацидоз

Связь между лактатом и ионом водорода концентрация далеко не так проста. В последних обзорах есть подчеркнул, что, особенно при сепсисе, продукция лактата и H + -ионы могут быть несвязанными [7]. Кроме того, физ. химия подчеркнула важность разницы сильных ионов как важная причина изменения концентрации ионов H + и свободная вода как основной источник этих H + -ионов [26].

Хотя взаимосвязь между уровнями лактата и показателями метаболического ацидоза целесообразны в состояниях с низким потоком, продукция неизмеренных ионов, наличие почечной дисфункции и артериальный p CO 2 (просто под влиянием манипулирование аппаратом искусственной вентиляции легких), вероятно, связаны с слабая или отсутствующая корреляция между рН артериальной крови, избытком основания или основанием дефицит и уровни лактата в общей реанимационной популяции особенно у пациентов с сепсисом [27,28].

Гроенвельд и др. al [29] уже показал, что, несмотря на одинаковые уровни лактата, у пациентов с септическим шоком рН артериальной крови был ниже, чем у пациентов при несептическом шоке. В этом исследовании тяжесть сепсиса, как связанные с окончательным выживанием, также повлияли на отношения между уровнем лактата и рН артериальной крови.

5. Уровни лактата в клинической практике

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что повышенный уровень лактата в крови с сопутствующим ацидозом или без него отражают сложный метаболический нарушение, при котором увеличивается аэробная и анаэробная продукция и уменьшенный клиренс являются важными элементами.

Кроме того, значение этих элементов различно при различных болезненных состояниях. Поэтому неудивительно, что отражение такого сложного нарушение обмена веществ не сопровождается клиническими признаками критического болезни, включая классические признаки шока [30].

Также прочее лабораторные отклонения, обычно совпадающие с критическим заболеванием, не отражают уровень лактата в крови или изменения уровня лактата в крови [28,31]. Кроме того, заданный уровень доставки кислорода или кислорода потребление также не может предсказать наличие запаса кислорода зависимость или повышенный уровень лактата в крови [32].Это подчеркивает важность измерения уровня лактата, а не оценки их от других (биохимических) переменных.

5.1 Методы измерения и место отбора проб

При первом описании (Gaglio 1886) измерение уровня лактата требовалось собрать 100-200 мл крови. несколько дней на завершение. В 1964 г. Бродер и Вейл [33] были первым, кто использовал фотоспектрометрический метод для измерения уровня лактата в цельной крови, что существенно сокращает время обработки.

С этим они задают тренд в мониторинге уровня лактата в крови у критически больных пациентов. Трудоемкий аспект раннего метод измерения ограничил широкое использование, так как результаты были обычно доступны спустя долгое время (часы) после принятия терапевтических решений. быть сделано.

Доступность электрода для конкретной подложки сейчас позволяет врачу быстро измерить концентрацию лактата (в течение двух минут) в минимальном количестве (130 мкл) плазмы или цельную кровь с помощью анализатора газов крови.Использование такого устройства может одновременно предоставлять информацию об уровне гемоглобина, кислороде сатурации и уровня лактата в крови.

Недавно портативное устройство был внедрен метод отражательной фотометрии и валидировано у пациентов отделений неотложной помощи [34] и пациентов отделений интенсивной терапии [35].

С помощью этого портативного устройства можно проводить измерения лактата в крови. сделано с использованием одной капли цельной крови, и результаты доступны в течение 60 секунд. Этот относительно дешевый и простой в исполнении метод может использоваться для быстрого измерения лактата в экстренных ситуациях [36].

В отделении интенсивной терапии забор крови из артериальной линии обычно используется для измерения уровня лактата в крови. Однако (смешанный) Венозная кровь также может быть использована для измерения уровня лактата в крови у критически больных пациентов [37,38].

При капиллярном или периферическом используется венозная кровь, следует блокировать кровь и мышечную деятельность. избегать [39].

Собранные образцы крови следует хранить на льду следует проводить измерения уровня лактата в крови. быстро, когда метаболизм эритроцитов и лейкоцитов не остановлен добавлением эл.грамм. фтора к образцу [40].

5.2 Повышение уровня лактата по сравнению с клинически значимым конечные точки

Мониторинг лактата должен быть включен в интервенционное и терапевтический план для того, чтобы пациент получил пользу от этих измерения. Мог ли такой легкодоступный параметр комплекса аномалии затем используются для назначения пациентов на интервенционное план?

Более конкретно, можно ли использовать уровни лактата для определения пациенты, которые выиграют от госпитализации в реанимацию?

Для это, уровни лактата должны быть связаны с риском заболеваемости и смертность от болезненного состояния, которое лучше всего лечится в интенсивной узел ухода.

Уже более 25 лет уровень лактата в крови отличали пациентов с меньшей заболеваемостью от пациентов с более заболеваемость и выжившие от невыживших во многих формах хирургические вмешательства, травмы и критические состояния [33,41-45]. Кроме того, у большинства пациентов с повышенным уровнем лактата высокий риск нарушения функций жизненно важных органов [2].

Кроме того, ограничено клиренс лактата у пациентов без недостаточности кровообращения по-прежнему связаны с повышенной смертностью у пациентов с сепсисом [46].Хотя связь между лактатом и ацидозом сложна, сочетание повышенного уровня лактата и ацидоза высокая смертность [44].

Некоторые исследования показали, что в определенных группах пациентов уровень лактата уровни были лучшими предикторами выживания и развития органов провал, чем сложные системы оценки, такие как APACHE II [47].

В недавнее исследование Smith et al [48] показало, что лактат крови уровни могут различать пациентов с высоким риском заболеваемости и смертность от пациентов с относительно низким риском.

Портативность устройства для измерения лактата, легкость и скорость Таким образом, измерения могут быть важными факторами в клиническом полезность уровней лактата в качестве показателей для интенсивной терапии допуск.

5.3. Лечение повышенного уровня лактата

Коррекция гиперлактатемии путем увеличения метаболизм пирувата и, следовательно, лактата не оказывает существенного влияния на смертность у тяжелобольных. Дихлорацетат усиливает активность пируватдегидрогеназного комплекса, что снижает уровень лактата в крови.

Как экспериментальные, так и клинические исследования показано, что введение дихлорацетата уменьшает кроветворение. уровни лактата при сепсисе и септическом шоке [49,50,50].

Однако, в недавнем контролируемом клиническом исследовании (252 пациента), введение дихлорацетата больным в критическом состоянии гиперлактатемия и метаболический ацидоз не оказывали существенного влияния на гемодинамика и выживаемость [51].

Также коррекция метаболических ацидоз, сопровождающий гиперлактатемию, не улучшается. гемодинамика, тканевая гипоксия и выживаемость в критических состояниях пациентов [52,53].

Основа терапии пациентов с повышенным содержанием лактата в крови уровня является улучшение доставки кислорода тканям. Обычно это достигается увеличением DO 2 . Жидкостная реанимация, замещение гемоглобина и поддержание артериального кислорода насыщения часто используются для улучшения доставки кислорода к тканям.

Тем не менее, инфузионная терапия и инотропы для увеличения частоты сердечных сокращений было обнаружено, что выход улучшает содержание кислорода в тканях родоразрешения у больных с тканевой гипоксией и, таким образом, остаются основой терапии в этих обстоятельствах [54-58].

Немногие исследования проспективно изучали эффект от использования уровень лактата для руководства терапией. Блоу и др. [59] Энергично реанимированные травматические больные с персистирующим гиперлактатемия для нормализации уровня лактата в крови.

пациентов, которые не удалось нормализовать уровень лактата в течение 24 часов, было плохое исход, тогда как у пациентов, у которых уровень лактата в крови вернулся к норме в течение 24 часов, результат улучшился по сравнению с Историческая контрольная группа.

Аналогичные результаты были получены другие.В проспективном рандомизированном исследовании целенаправленного гемодинамическая терапия у кардиохирургических больных, направленная на поддержание нормального уровня лактата в крови, Pölönen et al [60] показали, что пациенты в группе протокола имели более низкий госпитальный пребывания и смертности, чем пациенты в контрольной группе.

5.4. Клиническое применение измерений лактата

Измерение лактата в крови должно быть частью оценка каждого пациента в критическом состоянии, если диагноз не установлен. необходимо очевидное и немедленное вмешательство (операция) (как при разрыв аневризмы).Особенно на ранних стадиях критического болезни, повышенный уровень лактата в крови свидетельствует о тканевой гипоксии и недостаточные компенсаторные механизмы.

Печальный, но показательный случай прояснит это. В нашу больницу поступил молодой пострадавший от травмы. отделение неотложной помощи с переломами верхних и нижних конечностей. Он был в сознании, адекватен и ориентирован во времени, месте и лицах.

Он гемодинамически стабилен, артериальное давление 130/80 и ЧСС 115 уд/мин. Кровь была взята для рутинной оценки включая уровень лактата в крови.Эхо живота было сразу сделали и никаких отклонений не выявили.

В течение 15 минут по прибытии у больного развился сосудистый коллапс и последующий арест.

СЛР оказалась неэффективной, и пациент умер в Скорая помощь. Через несколько минут после его смерти лабораторные результаты показали кровь. уровень лактата по прибытии 15 ммоль/л. Несмотря на его адекватный сознательная и стабильная гемодинамика у этого пациента была на исходе компенсаторный механизм и по этому уровню лактата было ясно что должно было произойти что-то драматическое.

В дополнение к первоначальному измерению уровня лактата в крови, последующие измерения информируют лечащего врача о адекватность реанимации [61]. Стойкая повышенная кровь уровень лактата или невозможность снижения уровня лактата следует с последующим увеличением подачи кислорода.

Это может быть выполнено за счет увеличения сердечного выброса [62,63] или микроциркуляторного кровотока с сосудорасширяющими средствами, такими как простациклин [64] или нитроглицерин [65].

В послеоперационном периоде мы регулярно измеряем уровень лактата и увеличить доставку кислорода всякий раз, когда уровень лактата поднимается выше 2.0 ммоль/л или при повышении уровня при поступлении в интенсивной терапии [60].

6. Заключение

Повышение уровня лактата в крови хорошо служит маркером комплекса нарушение обмена веществ, связанное с увеличением продукции, снижением клиренс или их комбинация. Клиницисты должны понимать эти сложные процессы, оценить полезность и ограничения мониторинга уровня лактата в крови.

Измерения уровни лактата в крови никогда не должны заменять полный клинический оценка.Скорее, добавление измерений лактата к клиническим суждения и легкодоступные клинические переменные усиливают его предсказательная сила [66,67].

Наличие повышенного уровня лактата в крови, особенно у сочетании с ацидозом, должен побудить клинициста восстановить вероятный дисбаланс между потребностью в кислороде и доставкой кислорода в тканях, так как это наиболее частая причина повышения кроветворения уровень лактата.

Постоянно повышенный уровень лактата связаны с заболеваемостью и смертностью при широком спектре заболеваний государства на протяжении многих лет.

Следовательно, наличие повышенного уровни лактата должны побудить клинициста начать оба диагностические и неотложные лечебные мероприятия и интенсивная терапия допуск следует рассмотреть.

Уровень лактата в крови — обзор

Лактат как показатель тяжести заболевания

Повышенная концентрация лактата в крови (гиперлактатемия) является типичным признаком во время физической нагрузки и при критических состояниях, особенно при сепсисе, кардиогенном шоке, кардиохирургии и печеночной недостаточности. .Практически во всех ситуациях тяжелого физиологического стресса, связанного с заболеванием, повышенная концентрация лактата в крови воспроизводимо и постоянно продемонстрировала, что она является независимым предиктором смертности. 94–98 Более 50 лет назад группа доктора Вейля продемонстрировала экспоненциальное увеличение смертности пациентов в критическом состоянии при увеличении концентрации лактата в крови. 99 100 Более поздние исследования показывают, что смертность увеличивается линейно выше концентрации лактата, равной 1.4 ммоль/л и что эта ассоциация не зависит от органной дисфункции или наличия шока. 94,101–103 Стрессовая гиперлактемия, подобно стрессовой гипергликемии, является маркером тяжести заболевания и полезной адаптивной эволюционной реакцией .

Несколько исследований, проведенных более четырех десятилетий назад, убедительно свидетельствуют о том, что гиперлактацидемия, отмечаемая при шоковых состояниях, вряд ли может быть вызвана тканевой гипоксией. 104 , 105 Эти исследования показали, что гиперлактацидемию, сопровождающую кровотечение, можно предотвратить путем предварительного лечения комбинированной блокадой α- и β-адренорецепторов. 106 Последующие экспериментальные исследования подтвердили, что повышенный уровень лактата в артериальной крови при шоке был связан не с недостатком кислорода, а с повышенной выработкой лактата, которую можно имитировать инфузией адреналина и блокировать блокадой адренергических рецепторов. 107–111 В настоящее время точно установлено, что адреналин, высвобождаемый в ответ на стресс у пациентов с шоком, стимулирует активность Na+K+-АТФазы. Повышенная активность Na+K+-АТФазы приводит к увеличению продукции лактата в условиях хорошей оксигенации в различных клетках, включая эритроциты, гладкие мышцы сосудов, нейроны, глию и скелетные мышцы. 112,113 Производство лактата в скелетных мышцах, печени и других органах происходит со скоростью, превышающей его способность к окислению, что приводит к накоплению лактата. В этих условиях повышенная концентрация лактата, вероятно, служит важным источником энергии для жизненно важных органов (сердца и мозга).

Лактат, вырабатываемый в цитозоле, транспортируется через липидные двухслойные мембраны семейством монокарбоксилатных транспортных белков (MCT). 114,115 Затем лактат может быть преобразован в пируват в митохондриях, а не в цитозоле, с помощью митохондриальной ЛДГ, а затем окислен.В нормальном сердце в состоянии покоя примерно от 60 до 90 % АТФ образуется в результате β-окисления жирных кислот, а от 10 до 40 % — за счет пирувата, образующегося в результате гликолиза и превращения лактата. 116 Доля поглощения лактата миокардом и его использования в качестве метаболического топлива увеличивается во время физической нагрузки, β-адренергической стимуляции, повышенной постнагрузки, быстрой кардиостимуляции и во время шока. 117–120 Лактат может составлять до 60% окислительного субстрата сердца и может превышать глюкозу в качестве источника пирувата при повышенных уровнях лактата. 117,118,121 Было показано, что ускоренный клиренс лактата ухудшает работу сердца во время шока. 111,122 Аналогичным образом, во время физической нагрузки и шоковых состояний увеличивается поглощение и окисление лактата мозгом. Эти данные свидетельствуют о том, что гиперлактемия в условиях острого стресса может оказывать защитное действие на сердце и мозг.

Уровень лактата в крови – обзор

Лактат в крови или плазме

Концентрацию лактата в крови можно измерить в образцах крови, взятых в конце периода тренировки; образцы обычно берутся из яремной вены и должны быть собраны в пробирки, содержащие фторид-оксалат в качестве антикоагулянта.Лактат является продуктом мышечного метаболизма и накапливается в мышцах и крови при высокой интенсивности упражнений. Понятие анаэробного порога, экстраполированное из построенной кривой зависимости концентрации лактата в крови от скорости, было определено как уровень работы чуть ниже того, который приводит к накоплению лактата в крови. 44 Аэробно-анаэробный переход или начало накопления лактата в крови (OBLA) определяется эмпирически как концентрация лактата в крови 4 ммоль/л.

Несколько факторов, в том числе место взятия образца (например, венозный или артериальный), тип анализируемого образца (цельная кровь или плазма) и метод подготовки образца (например, добавление хлорной кислоты в образец) будут влиять на концентрацию лактата. и производные параметры, такие как VLA4 и VLA10. 45–49 Лактат крови транспортируется в плазме и эритроцитах; концентрация лактата в цельной крови ниже по сравнению с плазмой из-за секвестрации части общего лактата в эритроцитах.Несколько систем экспресс-анализа/анализатора использовались для измерения лактата в цельной крови или плазме лошадей. Один из авторов (ACM) сравнил измерения лактата с помощью ферментных методов Accutrend Lactate, Ektachem и Boerhinger (n = 55 образцов). В образцах цельной крови, депротеинизированных путем добавления хлорной кислоты, результаты, полученные с помощью Accutrend, были значительно выше (1,05 ммоль/л ± 0,92) по сравнению с методом Берингера. Для плазмы не было существенной разницы между измерениями, проведенными с помощью Ektachem и Accutrend.В другом исследовании анализ с помощью прибора Yellow Springs Instruments 2300 Stat Plus оказался надежным для измерения лактата плазмы в диапазоне 0–30 ммоль/л. Однако анализ молочной кислоты TDx был сочтен непригодным для использования с лошадиной плазмой из-за большей изменчивости измерений. 50

Тест VLA4 широко используется для сравнения реакции лактата в крови между лошадьми или у одной и той же лошади с течением времени. Несколько исследований продемонстрировали отрицательную связь между реакцией на лактат в крови и показателями гоночных результатов.Evans et al. 17 измеряли уровень лактата в крови у чистокровных лошадей через 2 и 5 минут после 800-метрового галопа, а также во время теста с субмаксимальной нагрузкой на беговой дорожке с наклоном 5%, результаты сравнивались с ретроспективными результатами скачек, как указано в рейтингах Timeform. Концентрации лактата в крови через 2 и 5 минут после тренировки на беговой дорожке достоверно коррелировали (r = -0,68, P <0,01) с Timeform. 17 В небольшой (n=7) группе шведских рысаков первыми двумя лошадьми, начавшими свою скаковую карьеру, были лошади с самой низкой концентрацией лактата после субмаксимальных тестов.Leleu et al. 18,20 показали, что VLA4 у хороших французских рысаков был значительно выше, чем у лошадей среднего или плохого уровня. 20

Повышение физической подготовки приводит к увеличению VLA4. Потеря физической формы, стресс, респираторные заболевания и увеличение массы тела могут вызвать снижение уровня VLA4. 31–35 Все эти факторы следует учитывать при интерпретации отдельных значений. Результаты исследования, в ходе которого измеряли VLA4 у 194 рысаков, выполнивших в общей сложности 1105 стандартных тестов с физической нагрузкой на гоночной трассе по песку, представлены в таблице 3.1. 12 Рост и развитие, а также физическая подготовка, по-видимому, влияют на VLA4. У двухлетних французских рысаков, тренировавшихся в течение шести месяцев, средний прирост VLA4 составил примерно 45 м/мин, тогда как у четырехлетних средний прирост VLA4 составил 30 м/мин. 12

Сопутствующие респираторные заболевания (расстройства верхних дыхательных путей, такие как гемиплегия гортани, а также заболевания нижних дыхательных путей, такие как воспалительные заболевания дыхательных путей и/или физические нагрузки вызывают легочное кровотечение) могут ограничивать кислородный обмен и могут объяснять более высокую, чем ожидалось, концентрацию лактата в крови во время упражнений и, следовательно, низкий VLA4. 51

Этиология и терапевтический подход к повышенному уровню лактата

Abstract

Уровни лактата обычно оценивают у пациентов с острыми заболеваниями. Хотя лактат чаще всего используется в контексте оценки шока, он может быть повышен по многим причинам. В то время как гипоперфузия тканей, вероятно, является наиболее распространенной причиной возвышения, существует множество других этиологий или способствующих факторов. Клиницисты должны знать о многих потенциальных причинах повышения лактата, поскольку клиническое и прогностическое значение повышенного лактата широко варьируется в зависимости от состояния заболевания.Кроме того, может потребоваться индивидуальная терапия, адаптированная к основной причине подъема. Текущий обзор основан на всестороннем поиске в PubMed и содержит обзор патофизиологии повышения лактата с последующим углубленным анализом различных этиологий, включая причины, связанные с приемом лекарств. Будут обсуждаться сильные и слабые стороны лактата как диагностического/прогностического инструмента и его потенциальное использование в качестве клинической конечной точки реанимации. Обзор заканчивается некоторыми общими рекомендациями по ведению пациентов с повышенным уровнем лактата.

Введение

Уровни лактата в клинической практике часто используются в качестве суррогатного показателя тяжести заболевания и оценки реакции на терапевтические вмешательства. Использование лактата в качестве клинического прогностического инструмента было впервые предложено в 1964 г. Broder и Weil, когда они заметили, что избыток лактата > 4 ммоль/л связан с неблагоприятным исходом у пациентов с недифференцированным шоком. 1 С тех пор было опубликовано много публикаций об использовании лактата у различных групп пациентов.Кроме того, причины повышенного лактата, помимо тканевой гипоперфузии, были признаны и должны рассматриваться в соответствующем клиническом контексте.

Следующий обзор посвящен использованию и интерпретации уровней лактата при различных болезненных состояниях и клинических сценариях. Во-первых, мы опишем физиологию и патофизиологию продукции лактата. Затем мы обсудим различные этиологии повышенного лактата, сосредоточившись сначала на состояниях тканевой гипоксии/гипоперфузии (тип А), а затем на других причинах, не связанных с тканевой гипоксией (тип В). 2 Наконец, будет предложен клинический контрольный список для дифференциальной диагностики и подхода к лечению повышенного лактата, и будут обсуждены ограничения.

Для текущего обзора мы провели поиск в PubMed, используя поисковый термин лактат или молочнокислый ацидоз в сочетании с известными ассоциациями, такими как: шок, сепсис, остановка сердца, травма, судороги, ишемия, диабетический кетоацидоз, тиамин, злокачественные новообразования, печень , токсины, передозировка и лекарства .Формальные критерии включения не использовались, но первичный поиск ограничивался исследованиями человека на английском языке, и предпочтение отдавалось более новым исследованиям. Дополнительные ссылки, найденные в этих статьях, были использованы по мере необходимости, а статьи, знакомые авторам, были проанализированы для более широкого охвата.

Физиология и патофизиология

Лактат вырабатывается большинством тканей человеческого тела, при этом самый высокий уровень выработки приходится на мышцы. 3,4 В нормальных условиях лактат быстро выводится печенью с небольшим дополнительным клиренсом почками. 3,5 В аэробных условиях пируват вырабатывается путем гликолиза, а затем включается в цикл Кребса, в значительной степени минуя образование лактата. В анаэробных условиях лактат является конечным продуктом гликолиза и поступает в цикл Кори в качестве субстрата для глюконеогенеза. Лактат существует в двух изомерах: L-лактат и D-лактат. Текущие измерения лактата включают только L-лактат (первичный изомер, вырабатываемый в организме человека), который будет в центре внимания текущего обзора. D-лактат вырабатывается бактериями в толстой кишке человека, когда они подвергаются воздействию большого количества неабсорбированных углеводов.В условиях изменения кишечной флоры и высокой углеводной нагрузки (например, при синдроме короткой кишки) будет избыточная продукция D-лактата, который может проникать в кровоток и потенциально вызывать неврологические симптомы. Роль D-лактата была описана в другом месте и не будет рассматриваться в данном обзоре. 6

Аэробный и анаэробный метаболизм a .

a АТФ = аденозинтрифосфат; КоА = кофермент А; ПДГ = пируватдегидрогеназа

Повышенный уровень лактата не имеет четкого и универсального определения, но в большинстве исследований используются пороговые значения между 2.0 и 2,5 ммоль/л 7 , тогда как «высокий» уровень лактата определяется как уровень лактата > 4 ммоль/л в ряде исследований. 8–11 Кроме того, «нормальное значение» может варьироваться в зависимости от используемого анализа. Термины лактат и молочная кислота часто используются взаимозаменяемо, но лактат (компонент, измеряемый в крови) является строго слабым основанием, тогда как молочная кислота является соответствующей кислотой. «Молочнокислый ацидоз» часто используется в клинической практике для описания повышенного уровня лактата, но его следует зарезервировать для случаев, когда имеется соответствующий ацидоз (pH < 7.35). 12 Точная патофизиология повышенного уровня лактата при различных состояниях, вероятно, зависит от многих факторов, зависит от пациента и заболевания. В общем, повышение уровня лактата может быть вызвано повышенной выработкой, снижением клиренса или их комбинацией. Этиология повышенного лактата, возможно, лучше всего изучена при шоковых состояниях. Сопутствующие факторы, по-видимому, включают: гипоперфузию из-за макро- и/или микроциркуляторной дисфункции, митохондриальную дисфункцию (включая потенциальное отсутствие ключевых ферментативных кофакторов) и наличие гиперметаболического состояния, среди прочего. 13–18 Дисфункция печени может способствовать как повышению продукции, так и снижению клиренса, что становится еще более важным при состояниях гипоперфузии.

Измерение

Уровни лактата можно быстро и легко определить в большинстве клинических условий. Недавний обзор Kruse et al . 7 по измерению лактата пришел к выводу, что уровни лактата в периферических венах сильно коррелируют с уровнями лактата в артериальной крови, таким образом установив, что можно использовать любой метод.Использование жгута во время забора крови и рутинное использование льда для транспортировки не влияют на уровень молочной кислоты при условии, что образцы измеряются в течение 15 минут с помощью устройства для оказания медицинской помощи. 19 Как правило, образцы следует обрабатывать в течение 15–30 минут, чтобы избежать ложно повышенного уровня лактата, и их следует хранить на льду, если они обрабатываются позже. 20,21 Исследования показали, что хотя анионный разрыв и избыток оснований связаны с лактатом, они не обязательно точно предсказывают повышенный уровень лактата. 22,23

Этиология повышенного лактата

Существует множество причин повышенного лактата (см. ). В последнее время большая часть медицинской литературы о важности уровня лактата была сосредоточена на септическом шоке, и эта предвзятость, основанная на литературе, может привести к тому, что клиницисты связывают повышенный уровень лактата только с сепсисом. Однако любая форма шока или гипоперфузии тканей приводит к повышению уровня лактата, и существует ряд причин повышения уровня лактата, не зависящих от состояния шока.В следующем разделе будут рассмотрены различные причины и состояния, связанные с повышенным содержанием лактата.

Таблица 1

Причины повышенного лактата

8 Диабетический кетоацидоз
Шок Фармакологические агенты *
Распределительная Линезолида
Кардиогенный Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Гиповолемический Метформин
обструктивного эпинефрин
После остановки сердца  Пропофол
Регионарная ишемия тканей Acetaminophen
9 2 агонисты 2
Limb Ischemia Феофиллин Theophylline
Burns
Trauma Анаэробная мышечная активность
 Компартмент-синдром  Судороги
 Некротизирующие инфекции мягких тканей  Тяжелые физические нагрузки
 Чрезмерная работа дыхания
Наркотики/токсины Дефицит тиамина
 Спирты Злокачественные новообразования
 Кокаин Печеночная недостаточность
 Угарный газ Митохондриальная болезнь
 Цианид

Сепсис и септический шок

Септический шок часто связан с макроциркуляторной дисфункцией, вызывающей артериальную гипотензию, а также микроциркуляторную дисфункцию и снижение экстракции кислорода и питательных веществ периферическими тканями.Уровни молочной кислоты стали полезным маркером гипоперфузии тканей, а также могут служить конечной точкой для проведения реанимационных мероприятий у пациентов с сепсисом и септическим шоком. 24,25

Прогностическое значение изолированных измерений лактата и серийных измерений изучалось в различных условиях. 8,26,27 В исследовании 1278 пациентов, поступивших с инфекцией, Shapiro et al . обнаружили, что уровни лактата могут правильно стратифицировать пациентов в зависимости от смертности.Уровни лактата 0-2,4, 2,5-3,9 и ≥4 ммоль/л были связаны со смертностью 4,9% (95% ДИ: 3,5% — 6,3%), 9,0% (95% ДИ: 5,6% — 12,4%) и 28,4 % (95% ДИ: 21% – 36%) соответственно. 10 Кроме того, было показано, что оценка клиренса лактата посредством серийных измерений является полезным предиктором заболеваемости и смертности. Пациенты, у которых исходно повышенный уровень лактата снизился до <2,5 ммоль/л или <4,0 ммоль/л (в зависимости от дизайна исследования) в течение 24 часов, имеют значительно лучшие результаты, чем пациенты, у которых повышенный уровень лактата сохраняется. 28–32 Серийные измерения лактата могут быть полезны для документирования реакции на различные терапевтические вмешательства (см. ниже).

Лактат также может быть полезен для выявления нераспознанной популяции критически больных пациентов с нормальным артериальным давлением. Хауэлл и др. 8 (в основном с использованием той же популяции пациентов, что и Shapiro et al. ) включали пациентов, поступивших из отделения неотложной помощи с клиническим подозрением на инфекцию, и Mikkelsen et al. 33 включал пациентов с тяжелым сепсисом. Оба исследования показали, что повышенный уровень лактата был связан со смертностью независимо от шока, явление, называемое скрытым шоком.

Кардиогенный, обструктивный и геморрагический шок

Польза лактата при кардиогенном шоке тщательно не оценивалась, но исследования у пациентов с дисфункцией миокарда, приводящей к шоку после операции на сердце, выявили значительное повышение уровня лактата в этих условиях.Исследователи обнаружили, что повышение было в первую очередь связано с увеличением выработки лактата в тканях, а не со снижением клиренса. 34 Было обнаружено, что у пациентов с кардиогенным шоком, которым требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация, лактат является полезным параметром для прогнозирования смертности. 35 При кардиогенном шоке после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациенты с неэффективным клиренсом лактата (<10%) имели более низкую выживаемость. 36 Повышенный уровень лактата также может наблюдаться при легочной эмболии.Ванни и др. показали, что повышенный уровень лактата (> 2 ммоль/л) был связан с повышенной смертностью независимо от гемодинамического статуса и дисфункции правого желудочка. 37

Геморрагический шок является еще одной потенциальной причиной повышения лактата. Аккосе и др. измерили уровни лактата у 60 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи, и обнаружили, что уровни лактата были значительно повышены как при травматическом, так и при нетравматическом геморрагическом шоке по сравнению с контрольной группой, причем в группе с травмой было самое высокое значение.Исследование не имело достаточной мощности для выявления каких-либо различий в смертности. 38

Остановка сердца

Также изучалась роль лактата в популяции после остановки сердца. Ишемия, возникающая из-за отсутствия кровотока во время остановки сердца, а также воспаление, возникающее в результате ишемически-реперфузионного повреждения, являются вероятной причиной начального повышения уровня лактата. Этиология стойкого повышения лактата в период после остановки сердца может включать системную воспалительную реакцию и продолжающуюся тканевую гипоксию, оглушение миокарда, вызывающее кардиогенный шок, неисправленную основную этиологию первоначальной остановки сердца, микроциркуляторную дисфункцию, а также повреждение и дисфункцию митохондрий. 39–41 В ретроспективной когорте пациентов после ареста сочетание исходного уровня лактата и потребности в вазопрессорной поддержке в период непосредственно после ареста может стратифицировать пациентов и точно предсказать исход. У пациентов после остановки сердца с исходным уровнем лактата <5 ммоль/л смертность составила 39%, тогда как смертность возросла до 92% при исходном уровне лактата > 10 ммоль/л. 40 Кроме того, способность выводить лактат в период после ареста была предиктором увеличения выживаемости в двух исследованиях пациентов после ареста. 41,42

Травма

Гипоперфузия, чаще всего связанная с кровопотерей, часто встречается у пациентов с травматическим повреждением. 43 Хотя наличие аномалий жизненно важных функций может помочь идентифицировать шок, их отсутствие не исключает окончательно скрытую гипоперфузию. 44 Повышение уровня лактата может помочь выявить пациента, у которого исходно нормальные показатели жизнедеятельности могут маскировать текущую гипоперфузию тканей. 45

Как и при сепсисе и остановке сердца, было обнаружено, что начальные уровни лактата значительно выше у не выживших по сравнению с выжившими после травмы. 43,46–51 В одном исследовании сообщается о расчетной чувствительности 84% и специфичности 86% в отношении смерти у пациентов с травмой туловища и уровнем лактата > 4 ммоль/л. 50 Степень повышенного уровня лактата и скорость клиренса лактата сильно коррелируют с риском полиорганной дисфункции и выживаемостью после травматического повреждения, а клиренс лактата потенциально может служить конечной точкой при проведении реанимационных мероприятий. 52–54

Судороги

Судороги, в зависимости от типа, могут привести к значительному повышению лактата.Повышенный уровень лактата в этих условиях носит временный характер, что важно для клинициста. После разрешения приступа производство лактата прекращается, и лактат быстро выводится. Стойко повышенный уровень лактата в течение ожидаемых 1-2 часов после приступа может свидетельствовать о другой или сопутствующей этиологии и требует дальнейшего рассмотрения. 55,56

Чрезмерная мышечная активность

Уровни лактата увеличиваются при тяжелых физических нагрузках, в основном за счет анаэробного метаболизма. 57 Siegel и коллеги обнаружили, что уровень лактата был повышен у 95% марафонцев с коллапсом, от 1,1 до 11,2 ммоль/л. 58

Повышенный уровень лактата при острой тяжелой астме может быть вызван, по крайней мере частично, чрезмерной мышечной работой. 59 Раббат и др. 60 обнаружили, что повышенный уровень лактата часто встречается при острой тяжелой астме и что уровень лактата увеличивается в первые 6 часов после поступления. Они не обнаружили связи со смертностью или прогрессированием дыхательной недостаточности.Бета-агонисты, используемые при лечении астмы, также могут играть определенную роль из-за чрезмерной адренергической стимуляции (см. раздел 1), но точная патофизиология повышенного лактата при астме требует дальнейших исследований. 61 Кроме того, было высказано предположение, что чрезмерная мышечная работа и утомление дыхательных мышц, независимо от основной этиологии, вызывают повышение уровня лактата, но для выяснения этой взаимосвязи необходимы дальнейшие исследования. 62

Таблица 2

Общие препараты и токсины, связанные с повышенным лактатом A

3

0

препарат / токсин Факторы риска Предлагаемый механизм Предлагаемое лечение в дополнение к прекращению оскорбления Metformin B 103-104 2 2 застойная сердечная недостаточность, почек, сбой печени, печени или передозировка ингибирование глюконугенеза и митохондриальных нарушений, ингибирование удаления лактата рассмотреть гемодиализ Acetaminophen 155 Передозировка Нарушение митохондриальной цепи транспорта электронов.Позднее гепатотоксичность и системные эффекты. Энтеральный активированный уголь и N-ацетилцистеин. 105-107 НИОТ женский пол Прямая митохондриальная токсичность Нет лечения конкретных Линезолид 108-110 Возможно длительное применение у пациентов пожилого возраста Прямая митохондриальная токсичность Нет специфическое лечение Бета 2 -агонисты 61, 111, 112 Неприменимо Бета 2 -адренергическая стимуляция, вызывающая усиление гликогенолиза и гликогенолиза.Свободные жирные кислоты, высвобождаемые в результате липолиза, могут ингибировать ПДГ. . Митохондриальная транспортировка электронов и окисление жирных кислот поддерживающая обработка и потенциально гемодиализ следует рассматривать 121, 122 2 Не применимо , вероятно, из-за бета 2 -адренергическая стимуляция (см. Бета- 2 -агонисты) В зависимости от клинической ситуации прием адреналина может быть продолжен. Теофиллин 123, 124 Передозировка, хотя сообщалось о стандартных дозах Гемодиализ в тяжелых случаях. Спирты (этанол, метанол, пропиленгликоль) b , c 127–129 Клиническая значимость противоречива и может быть осложнена сопутствующими заболеваниями (дефицит тиамина, токсины и др.) Повышение уровня НАДН из-за метаболизма этанола может ингибировать ПДГ и утилизацию лактата.Определенную роль могут играть сопутствующие заболевания или, возможно, кетоацидоз Выявление и лечение основных заболеваний, включая введение тиамина. Кокаин 130–131 Неприменимо Бета 2 -адренергическая стимуляция (см. бета 2 -агонисты). Сужение сосудов, вызывающее ишемию. Поддерживающая терапия и бензодиазепины Окись углерода 132–133 Неприменимо Снижение способности крови переносить кислород. Высокопоточный/гипербарический кислород. Рассмотреть совместное воздействие цианида 8 8 8 тиосульфат натрия). Рассмотрите совместное воздействие угарного газа.

Повышенный уровень лактата из-за чрезмерной мышечной активности также связан с использованием средств фиксации.Больной в делириозном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения может бороться с ограничениями и вырабатывать лактат из-за мышечной активности и тканевой гипоксии. Сообщалось о внезапной смерти в этой популяции, хотя остается неизвестным, является ли это результатом ацидоза. В этом случае для безопасности пациента может потребоваться надлежащая седация или альтернативные методы фиксации. 63

Регионарная ишемия

Раннее распознавание мезентериальной ишемии может быть затруднено. Ланге и др. обнаружили, что повышенный уровень молочной кислоты на 96 % чувствителен и на 38 % специфичен для брыжеечной ишемии. 64 Кроме того, повышенный уровень лактата в условиях брыжеечной ишемии был связан с повышенной смертностью. 65,66 В случаях абдоминальной боли, когда подозревается мезентериальная ишемия, измерение лактата может быть полезным способом направления и ускорения дальнейшего диагностического исследования, поскольку на животных моделях было показано, что уровень лактата увеличивается в течение одного часа после индуцированной ишемии кишечника. 67,68 Хотя уровни лактата обычно повышены при мезентериальной ишемии, это не всегда так, и для определения истинной чувствительности и специфичности требуются более масштабные исследования. 69 Помимо мезентериальной ишемии, другие острые абдоминальные заболевания, такие как бактериальный перитонит и острый панкреатит, могут вызывать повышенный уровень лактата. 70

В исследовании пациентов с тяжелыми травмами уровни лактата были значительно выше у пациентов с острым компартмент-синдромом нижних конечностей. 71 Как при гангрене Фурнье, так и при других типах некротизирующих инфекций мягких тканей лактат вызывает смертность. 72–74

Ожоги и отравление дымом

Было обнаружено, что при тяжелых ожогах лактат является сильным предиктором исхода.Дженг и др. показали, что начальный уровень лактата был полезным параметром для отделения выживших от невыживших. 75 Другое проспективное исследование Kamolz et al. получили аналогичные результаты с пороговым уровнем исходного лактата 2 ммоль/л. Более того, они показали, что быстрый клиренс лактата был связан со снижением смертности. 76 Кроме того, поскольку сепсис с полиорганной недостаточностью является основной причиной заболеваемости и смертности при ожогах, значения лактата должны быть получены и приняты во внимание при работе с ожоговыми пациентами, хотя роль лактата как конечной точки реанимации сомнительна. . 77

Жертвы вдыхания дыма подвергаются особому риску повышенного уровня лактата из-за возможного вдыхания цианида и/или угарного газа (см. ).

Диабетический кетоацидоз

Несмотря на то, что традиционно это не признается, повышенный лактат может возникать при диабетическом кетоацидозе (ДКА), но, по-видимому, не связан с худшими исходами в отличие от других болезненных состояний. 9 Cox и др. провел ретроспективное исследование 68 пациентов с ДКА и обнаружил, что у 40% из них уровень лактата >4 ммоль/л.В этой когорте не было корреляции между лактатом и продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии или смертностью. Положительная корреляция лактата с глюкозой и отрицательная корреляция между уровнями лактата и тиамина повышает вероятность того, что повышенный уровень лактата при ДКА может быть связан не только с гипоперфузией, но и с измененным метаболическим профилем, но необходимы дальнейшие исследования. 9,78

Дефицит тиамина

Тиамин служит кофактором для множества клеточных ферментов, включая пируватдегидрогеназу и α-кетоглутаратдегидрогеназу, компонентов, необходимых для цикла трикарбоновых кислот и аэробного метаболизма углеводов (см. ).В отсутствие тиамина преобладает анаэробный метаболизм и увеличивается продукция лактата. 79 Хорошо описано развитие повышенного уровня лактата как в сыворотке, так и в спинномозговой жидкости вследствие дефицита тиамина. 80–83

Факторы риска дефицита тиамина включают состояния дефицита питательных веществ, такие как алкоголизм, хронические заболевания печени, хронические истощающие заболевания, гиперемезис беременных, нервная анорексия и операции по шунтированию желудка. 84–88 Повышенный уровень лактата в результате дефицита тиамина — часто упускаемое из виду, но легко поддающееся лечению состояние, которое следует учитывать в случаях необъяснимого повышенного уровня лактата. 89–92

Злокачественные новообразования

Большинство онкологических больных с повышенным уровнем лактата, связанным с раком, — это взрослые с быстро прогрессирующей лейкемией или лимфомой, часто с поражением печени. Патогенез плохо изучен, но, вероятно, он связан с опухолевой гиперэкспрессией определенных гликолитических ферментов, митохондриальной дисфункцией, нарушением печеночного клиренса и, возможно, нарушением питания, приводящим к дефициту тиамина. 93,94

Дисфункция печени

Печень является органом, в первую очередь ответственным за клиренс лактата, и при наличии значительной дисфункции печени клиренс лактата может быть нарушен. 95,96 Кроме того, исследования показали, что остро поврежденная печень сама по себе может выступать в качестве источника лактата. 97–100 Клиницистам следует предостеречь от приписывания высокого уровня лактата только заболеванию печени без надлежащего исследования и/или лечения других, более обратимых причин повышения уровня лактата. 101 Кроме того, при шоковых состояниях сопутствующая печеночная недостаточность, вероятно, усиливает повышение уровня молочной кислоты вследствие плохого клиренса, но не является непосредственной причиной первоначального увеличения продукции.

Врожденные нарушения метаболизма

В редких случаях, особенно у детей, повышенный уровень лактата может быть вызван врожденными нарушениями метаболизма. Генетические нарушения могут вызывать дисфункцию различных метаболических стадий, включая глюконеогенез, пируватдегидрогеназу, цикл трикарбоновых кислот и дыхательную цепь. 102

Фармакологические агенты и токсины, связанные с повышенным уровнем лактата

Ряд лекарств и токсинов, связанных с повышенным уровнем лактата, перечислены в . 61,103–135 Из-за редкости большинства этих клинических сценариев не хватает исследований по вариантам лечения, и некоторые из взаимосвязей вызывают подозрения, но не полностью доказаны. Выбор лечения должен основываться на конкретном клиническом сценарии, а текущие рекомендации, как указано в, часто основаны на отчетах о случаях и мнении экспертов. Более того, многие лекарства и токсины, не перечисленные в списке, могут вызывать повышенный уровень лактата, но они выходят за рамки текущего обзора, особенно передозировки.Особое внимание ниже уделено метформину и алкоголю в связи с высокой распространенностью воздействия этих агентов.

Метформин (бигуанид)

Один из первых бигуанидов, фенформин, был отозван с рынка США в 1976 г. из-за часто встречающегося повышенного уровня лактата. 136 На сегодняшний день метформин является единственным бигуанидом, который клинически используется для лечения сахарного диабета. Считается, что метформин увеличивает риск повышения лактата, но корреляция остается спорной.Предлагаемый механизм включает ингибирование глюконеогенеза и митохондриальное нарушение. 104

Недавно крупный Кокрановский мета-анализ пришел к выводу, что не было повышенного риска развития повышенного уровня лактата при лечении метформином по сравнению с лечением без метформина, однако это может отражать использование в отдельных исследуемых популяциях, а не обязательно у пациентов с передозировками или например, при почечной недостаточности. 137 Согласно данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) за 1996 г., предполагаемая частота подтвержденного повышенного уровня лактата (лактат > 5 ммоль/л) составляет около 5 случаев на 100 000 пациентов. 103 Пациенты с диабетом, у которых развивается это осложнение, часто болеют и имеют многочисленные сопутствующие заболевания, такие как почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность. Повышенный уровень лактата, наблюдаемый у лиц, принимающих метформин, может быть связан с обострением их хронического заболевания или другим острым инсультом и не обязательно связан с приемом метформина. 104,139 Чистый метформин-ассоциированный повышенный уровень лактата часто наблюдается при накоплении из-за почечной недостаточности, печеночной недостаточности или передозировки. В случаях с почечной недостаточностью предлагаемое лечение — гемодиализ, который корректирует метаболический ацидоз и удаляет метформин. 104

Спирты

Связь между повышенным содержанием лактата и этанола остается спорной, и исследования показывают разные результаты. Хотя этанол может повышать уровень лактата в экспериментальных условиях, клинически значимое повышение уровня лактата редко наблюдается у пациентов без других жалоб или сопутствующих заболеваний. 127–129 Поэтому важно исключить и лечить другие причины значительного повышения уровня лактата у этих пациентов, и повышение уровня лактата не следует объяснять исключительно потенциальными эффектами этанола.У пациентов с интоксикацией этанолом может быть повышен риск других причин повышенного уровня лактата, таких как дефицит тиамина, судороги, сепсис и другие токсины. Другие спирты (пропиленгликоль и метанол) вызывают повышение лактата, а лактат может быть ложно повышен при отравлении этиленгликолем. 140–143

Подход к пациенту с повышенным уровнем лактата

В общих чертах повышенный уровень лактата можно разделить на две категории: случаи, когда это вызвано гипоперфузией/гипоксемией, и случаи, когда это не так.Случаи, вызванные гипоперфузией, включают все формы шока, состояние после остановки сердца и регионарную ишемию. Во всех этих клинических сценариях уровень лактата, который остается повышенным, часто имеет большое прогностическое значение, и лечение направлено на улучшение перфузии пораженных тканей. При шоке это может включать объемную реанимацию, вазопрессоры или инотропы, в зависимости от этиологии шока. При регионарной ишемии это может включать операцию по восстановлению кровообращения или удалению поврежденной ткани.

Вторая общая категория включает случаи, не связанные с гипоперфузией. В эту группу входят эффекты лекарств, судороги, злокачественные новообразования и дефицит тиамина. В этих случаях повышенный уровень лактата связан либо с дисфункцией клеточного метаболизма, либо с перепроизводством в результате увеличения метаболизма или мышечной работы. Таким образом, методы лечения сильно отличаются от тех, которые используются при гипоперфузии, и сосредоточены на остановке или устранении возбудителей (возможно, требующих диализа в таких случаях, как отравление метформином или салицилатами), устранении дефицита метаболизма (например, при коррекции ДКА или заместительной терапии тиамином) или устранение основной органной дисфункции.

Дифференциация всех вышеперечисленных причин может быть затруднена при первоначальном обращении пациента. Однако клиническая значимость очевидна. Лактат у недифференцированного пациента был связан со смертностью 90 045 144–146 90 046 , но связь широко варьирует, когда пациентов стратифицируют в соответствии с заболеванием (). При том же пороге (лактат > 4 ммоль/л) внутрибольничная смертность приближается к нулю при неосложненном ДКА, но достигает более 75% у пациентов с перенесенной остановкой сердца.Это подчеркивает важность использования уровней лактата в соответствующем клиническом контексте. Таким образом, повышение уровня лактата, вероятно, не имеет значения для прогноза обострения астмы или ДКА, но более важно для пациентов с сепсисом или после остановки сердца.

Повышенный лактат (>4 ммоль/л) при различных заболеваниях и его связь с госпитальной смертностью 9–11,40a,b .

a ED = Отделение неотложной помощи

b Показанная здесь смертность после остановки сердца рассчитана на основе данных Cocchi et al . 40 и не указан в исходной статье.

Оценка повышенного уровня лактата должна включать рассмотрение многофакторной этиологии. Многие пациенты подвержены повышенному риску множественных потенциальных причин, таких как дефицит тиамина или дисфункция печени при септическом шоке 18 , судороги на фоне алкогольной интоксикации или злоупотребления наркотиками 147,148 или отравление цианидами/окисью углерода на фоне ожогов с одновременным вдыхание дыма 149 .

Учитывая упомянутые выше сложности, систематический подход к пациенту с повышенным уровнем лактата может быть полезен для клиницистов, оценивающих и лечащих такого пациента. В то время как индивидуальная клиническая оценка имеет решающее значение, инструмент «контрольный список» может помочь избежать упущенных возможностей для диагностических исследований и терапевтических вмешательств ().

Таблица 3

Клинический контрольный список: Оценка повышенного лактата

Оценка гипоперфузии тканей и восстановления адекватной перфузии:
ο Шок (распределительный, кардиогенный, гиповолемический и обструктивный) Синдром
ο Гипоперфузия тканей должны быть первоначально предполагаться / рассматриваться до доказательства иначе
ο Лечение является переменным на основе амортизации Etiology
Оценить для местной ткани Ишемии и лечения соответственно:
ο Мезенгерическая ишемия, конечностяная ишемия, ожоги, травма, синдром для отсека, некротизирующие инфекции мягких тканей линезолид, нуклеозидные реверсы ингибиторы электронной транскриптазы, метформин, вальпроат, теофиллин, адреналин, пропофол, изониазид и салицилаты
 ο Наркотики и токсины: отравление кокаином, алкоголем, угарным газом и цианидом
 ο Рассмотрите токсикологическую помощь  ο Прекращение воздействия и удаление возбудителя (т.е. Диализ) При необходимости (см.)
Рассмотрим дефицит тиамина и лечения, если предполагается,
ο терпеливы с недоеданием любой причины часто (но не исключительно) алкоголики
ο внутривенный тиамин 100-500 мг следует учитывать
Рассмотреть текущую или недавнюю анаэробную мышечную активность как этиологию:
провоцирующая проблема лечится (т.e., Должно быстро очистить после прекращения захвата активности судороги)
Рассмотрим другие метаболические расстройства:
ο Диабетический кетоацидоз
ο Митохондриальное заболевание
ο Дисфункция печени

Клиренс лактата как конечная точка реанимации

Как описано выше, эффективный клиренс лактата был связан со снижением смертности в ряде условий и состояний.И наоборот, неспособность избавиться от лактата предвещает худший исход. У пациентов с предполагаемой гипоперфузией тканей (например, при септическом шоке) невозможность выведения лактата требует переоценки реанимационных мероприятий. Как обсуждалось на протяжении всей этой рукописи, повышение уровня лактата может происходить из любого из ряда источников. Стойкое повышение уровня лактата может указывать на нераспознанную ишемию кишечника, неконтролируемый источник инфекции, неадекватный кровоток (либо из-за недостаточного внутрисосудистого объема, либо из-за недостаточной сократимости сердца), сопутствующее фармакологическое воздействие (например,g., связанное с метформином повреждение митохондрий у септического пациента с почечной недостаточностью), нераспознанный дефицит тиамина, необратимое повреждение митохондрий или другие проблемы, как описано ранее. Таким образом, в случаях стойкого повышения требуется постоянная переоценка неизвестных причин, поскольку может потребоваться соответствующее лечение.

В предыдущих исследованиях была предпринята попытка использовать клиренс лактата более специфичным образом, используя управляемую протоколом реакцию на постоянное повышение. 150 151 Янсен и др. . изучали пациентов отделений интенсивной терапии с предполагаемыми анаэробными причинами лактата ≥ 3 мЭкв/л и рандомизировали их либо на стандартную терапию, либо на стандартную терапию и комплексный алгоритм лечения, управляемый (частично) клиренсом лактата. Пациенты в группе клиренса лактата имели меньше времени в отделении интенсивной терапии и быстрее отлучались от ИВЛ и инотропов. Не было различий в фактическом клиренсе лактата между группами и различий в смертности до поправки на факторы риска.При поправке на заранее определенные факторы риска наблюдалось значительное снижение госпитальной летальности (отношение рисков 0,61; доверительный интервал 0,43–0,87). 151

Джонс и др. . 150 провели рандомизированное исследование у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком, чтобы определить, может ли нарушение клиренса лактата служить показателем для использования инотропной поддержки и/или переливания крови. В частности, они сравнили алгоритм ранней целенаправленной терапии ( 152 ) целевого центрального венозного давления 8–12 мм рт. ст., целевого среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. насыщение (ScvO 2 ) ≥ 70% с модифицированным алгоритмом, заменяющим ScvO 2 с целью клиренса лактата ≥ 10%.Однако только 10% пациентов потребовали вмешательства на третьем этапе переливания крови и/или добутамина при стойком ScvO 2 ≤ 70% или клиренсе лактата ≤ 10% в течение первых шести часов. Учитывая, что только 10% пациентов нуждались во вмешательстве на этом последнем этапе, исследование было недостаточным для оценки этого специфического использования клиренса лактата по сравнению с ScvO 2 . Учитывая неспецифический характер повышения уровня лактата, описанный в этом обзоре, физиологическое обоснование «слепого» использования добутамина без измерения сердечного выброса в той или иной форме, чтобы помочь определить, является ли сократительная способность вероятной причиной, остается неясным.Например, этот алгоритм может привести к неадекватному назначению добутамина пациенту с высоким/нормальным сердечным выбросом, когда причиной персистирующего лактата может быть нераспознанная ишемия кишечника, сопутствующая фульминантная печеночная недостаточность или неадекватная инфузионная терапия. Поскольку исследование было недостаточным для обнаружения изменений, а физиологическое обоснование остается неясным, мы не обязательно рекомендуем добутамин в этом сценарии, а скорее тщательно переоцениваем состояние пациента, чтобы попытаться идентифицировать и впоследствии лечить причину стойкого повышения уровня лактата (одна из которых может оказываются декомпенсированными функциями миокарда, требующими добутамина).

Ограничения и подводные камни интерпретации повышенного уровня лактата в клинической практике

Как было рассмотрено выше, причины повышения уровня лактата весьма разнообразны (). Клиническое значение повышенного лактата также широко варьируется, как показано на рис. Это различие подчеркивает важность рассмотрения всех возможных этиологий при начальной оценке и использования результатов теста в контексте общей клинической картины. Кроме того, у данного пациента могут присутствовать несколько причин повышения уровня лактата, что затрудняет интерпретацию.Учитывая большое разнообразие этиологий лактата и различную клиническую значимость (в зависимости от этиологии), лактат не обязательно является специфичным ни для диагностики, ни для прогноза, если только его тщательно не сочетают с общей клинической картиной.

Помимо того, что лактат является неспецифическим тестом, он может быть не таким чувствительным тестом, как это принято считать. Как при мезентериальной ишемии, так и при сепсисе нормальный уровень лактата часто интерпретируется как обнадеживающий, но исследования показывают, что это может быть ложной уверенностью.Например, в исследовании пациентов с окклюзией верхней брыжеечной артерии у 13 из 27 пациентов был нормальный лактат. 153 В исследовании, проведенном Dugas et al ., у 45% пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком уровень молочной кислоты изначально не повышался > 2,4 ммоль/л, но их смертность оставалась высокой. 154 Причина, по которой некоторые пациенты выделяют лактат больше, чем другие в этих сценариях, не совсем понятна. Дуга и др. . обнаружили связь между повышенным уровнем лактата и заболеванием печени и бактериемией в своем исследовании пациентов с вазопрессор-зависимым шоком.Связь между повышением уровня лактата и повреждением печени в исследовании Dugas et al иллюстрирует потенциальное препятствие, которое может возникать у пациентов с сепсисом, учитывая высокую частоту одновременного поражения печени. 154

Лактат — Testing.com

Источники, использованные в текущем обзоре

(9 октября 2017 г.) Молочная кислота. Медицинский университет Мичигана. Доступно в Интернете по адресу https://www.uofmhealth.org/health-library/hw7871#hw7874. Доступ 05.06.18.

(4 апреля 2013 г.) Этиология и терапевтический подход к повышенному лактату. Материалы клиники Мэйо. Доступно в Интернете по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3975915. Доступ 05.06.18.

Информационный лист лактата для клиницистов. Комиссия по клиническому совершенству. Доступно на сайте http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/259387/lactate-information-sheet-for-clinicians.pdf. Доступ 06.06.18.

(27 апреля 2018 г.) Молочнокислый ацидоз.Медскейп. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/167027-overview?pa=5Z9vIFRH5l1pOUB%2Fx4oi9qbCs%2B3z8Zw4bqpC0whkiaVEcNpoHbq5x79lDN%2FYNmXz8SIvl8zjYv73GUyW5rsbWA%3D%3D. Доступ 06.06.18.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания FA Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным тестам Mosby, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 527-528

Датта, В. Обновлено (17 мая 2005 г.). Молочная кислота. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm.

Оуэнс, Т., обновлено (20 октября 2004 г.). Молочнокислый ацидоз. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000391.htm.

(январь 2002 г., обновлено). Лактатный (жидкий) набор реагентов. Пуэнт Сайентифик, Инк.[Онлайн-вкладыш в пакет реагентов]. Доступно в Интернете по адресу http://pointescientific.com/products/inserts/PI-L7596.pdf#search=’lactate%20regent%20blood%20test.

(© 2000). Упрощенное обращение с реагентами LAC Lactate Ion. Beckman Coulter [Онлайн информация]. Доступно на сайте http://www.beckman.com/literature/ClinDiag/GC9157GGLAC.pdf#search=’Lactic%20acid%20regent%20blood%20test.

Холл К. и Залман Б. (15 июня 2005 г.). Оценка и управление очевидными опасными для жизни событиями у детей. Американский семейный врач [Интернет-журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20050615/2301.html.

Парэм, Сью (март 2005 г.). При правильной настройке POC-тестирование может быть детской забавой. Колледж американских патологоанатомов, CAP Today [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cap.org/apps/docs/cap_today/feature_stories/0305POC.html.

(© 2005). Молочная кислота, плазма. Руководство пользователя ARUP [Онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0020045.jsp.

(октябрь 2001 г.). Молочная кислота и биопсийные тесты. MDA Спросите у экспертов [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.mdausa.org/experts/question.cfm?id=2104&disease=97.

Хестерли, С. (октябрь 1999 г.). Митохондриальные заболевания в перспективе, симптомы, диагностика и надежда на будущее. MDA QUEST v6(5) [Электронная публикация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mdausa.org/publications/Quest/q65mito.html.

(ноябрь 2001 г.). Факты о митохондриальных миопатиях.Публикации MDA [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mdausa.org/publications/mitochondrial_myopathies.html.

Вестерблад, Х. и Аллен, Д. (18 декабря 2002 г.). Последние достижения в понимании усталости скелетных мышц. Medscape, из Current Opinion in Rheumatology [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.medscape.com/viewarticle/444388.

Ниссль, Дж. (28 октября 2004 г.). Молочная кислота. WebMD Health Guide A-Z [онлайн-информация].Доступно в Интернете по адресу http://my.webmd.com/hw/lab_tests/hw7871.asp.

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (© 2007). Справочник по диагностическим и лабораторным тестам Мосби, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 584-585.

Кларк, В. и Дюфур, Д. Р., Редакторы (2006). Современная практика клинической химии, AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия. Стр. 322.

Ву, А. (2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным исследованиям, четвертое издание. Сондерс Эльзевир, Сент-Луис, Миссури.Стр. 650-653.

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания FA Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание]. Стр. 1068.

Карон, Б. и др. др. (22 августа 2007 г.). Сравнение значений лактата между анализаторами для оказания медицинской помощи и центральными лабораторными анализаторами. Медскейп из Am J Clin Pathol . 2007;128(1):168-171 [Онлайн информация]. Доступно на сайте http://www.medscape.com/viewarticle/559974. Проверено 23.11.08.

Ван Вурхиз, Б.(2007 г., 17 мая, обновлено). Молочнокислый тест. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm. Проверено 27.11.08.

Никс, Б. и др. др. (9 апреля 2008 г., обновлено). Молочнокислый ацидоз. emedicine [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.emedicine.com/emerg/topic291.htm. Проверено 27.11.08.

(обновлено 27 марта 2007 г.) Шарма С., Молочнокислый ацидоз, eMedicine. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/167027-обзор. По состоянию на февраль 2009 г.

Мизок Б., Фальк Дж. Молочная кислота при критических состояниях. Медицина интенсивной терапии Vol. 20 № 1 января 1992 г.

Тест на молочную кислоту. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm. По состоянию на март 2011 г.

Глаттер, Р. и Уинтерс, М. (8 января 2009 г.). Какова клиническая польза от определения показателей лактата сыворотки и дефицита артериального основания у пациентов с ранними признаками сепсиса и септического шока? Медскейп сегодня.[Онлайн информация]. Доступно на сайте http://www.medscape.com/viewarticle/585490. По состоянию на март 2011 г.

Филбин, М. (обновлено 5 ноября 2010 г.). Септический шок. eMedicine [Онлайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/786058-overview. По состоянию на март 2011 г.

Боггс, В. (17 июня 2010 г.). Ориентация на клиренс лактата улучшает результаты в отделении интенсивной терапии Medscape Today от Reuters Health Information [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.medscape.com/viewarticle/723725. По состоянию на март 2011 г.

Никс, Б. и др. др. (29 апреля 2010 г.). Молочнокислый ацидоз в неотложной медицине. eMedicine [Онлайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/768159-overview. По состоянию на март 2011 г.

(© 1995-2011). Код единицы 8657: Пировиноградная кислота, кровь. MayoClinic Mayo Medical Laboratories [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/8657. По состоянию на март 2011 г.

(© 1995-2011). Код единицы 8665: Лактат, плазма. MayoClinic Mayo Medical Laboratories [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8665. По состоянию на март 2011 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2011). Справочник по диагностическим и лабораторным тестам Мосби, 10-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. стр. 601-602.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным тестам, 4-е издание: Saunders Elsevier, St.Луи, Миссури. стр. 650-653.

Кларк, В. и Дюфур, Д. Р., Редакторы (2006). Современная практика клинической химии, AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия, стр. 232.

.

Генри Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов. 21-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2007, стр. 163 197.

Дебрэ, ФГ. Диагностическая точность молярного отношения лактата к пирувату в крови при дифференциальной диагностике врожденного лактоацидоза. Clin Chem , May 2007 53: 917-921.

Руководство кампании по выживанию при сепсисе (2008 г.). Доступно в Интернете по адресу http://www.survivingsepsis.org/guidelines/Pages/default.aspx. По состоянию на июнь 2011 г.

Роллинз, Джена. Состояние лечения сепсиса. Новости клинической лаборатории . Март 2011: Том 37, № 3.

(июль 2010 г.) Shaprio N, et al. Возможность и точность измерения уровня лактата у пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на инфекцию. Журнал скорой помощи .Том 39, выпуск 1, июль 2010 г., стр. 89-94.

Дагдейл, Д. (обновлено 5 мая 2013 г.). Молочнокислый тест. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm. По состоянию на октябрь 2014 г.

Ганнерсон, К. (обновлено 24 июня 2013 г.). Молочнокислый ацидоз. Medscape Drugs & Diseases [Онлайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/167027-overview. По состоянию на октябрь 2014 г.

(© 1995–2014).лактат, плазма. Клиника Мэйо Медицинская лаборатория Мэйо [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8665. По состоянию на октябрь 2014 г.

Льюис, Дж. (Пересмотрено в феврале 2013 г.). Метаболический ацидоз. Профессиональное издание руководства Merck [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merckmanuals.com. По состоянию на октябрь 2014 г.

Дитцен, Д. (3 августа 2012 г.). Лактат и молочнокислая ацидемия. Совет стажеров по клинической химии Жемчужины лабораторной медицины [Информация в режиме онлайн].Доступен в Интернете через http://www.aacc.org. По состоянию на октябрь 2014 г.

Кутюрье, М. и др. др. (обновлено в марте 2014 г.). Метаболический ацидоз. ARUP Consult [Онлайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/MetabolicAcidosis.html?client_ID=LTD#tabs=0. По состоянию на октябрь 2014 г.

Гаески, Д. и др. др. (2013). Точность ручного измерения лактата на кончике пальца в отделении неотложной помощи. Medscape Multispecialty из Western J Emerg Med v14 (1): 58-62.[Онлайн информация]. Доступно на сайте http://www.medscape.com/viewarticle/780165. По состоянию на октябрь 2014 г.

 

Обзор, Обзор лечения, Догоспитальная помощь

Автор

Брет А. Никс, доктор медицинских наук, MHA  Профессор и исполнительный вице-президент отделения неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Уэйк Форест

Брет А. Никс, доктор медицинских наук, MHA является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной помощи Медицина, Американский колледж врачей неотложной помощи, Христианские медицинские и стоматологические ассоциации, Международная федерация экстренной медицины, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Хендерсон Д. МакГиннис, доктор медицины  помощник медицинского директора, AirCare Critical Care Transport Services; Клинический инструктор, отделение неотложной медицины, Баптистский медицинский центр Университета Уэйк Форест

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Stephen W Borron, MD, MS, FAAEM, FACEP, FAACT, FACMT  Профессор экстренной медицины и медицинской токсикологии, отделение медицинской токсикологии, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Пола Л. Фостера, Центр медицинских наук Техасского технологического университета; Заместитель медицинского директора, Региональный токсикологический центр Западного Техаса

Стивен В. Боррон, доктор медицины, магистр медицины, FAAEM, FACEP, FAACT, FACMT является членом следующих медицинских обществ: Американская академия клинической токсикологии, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская промышленная гигиена Ассоциация, Американский колледж медицины труда и окружающей среды, Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов, Американский колледж медицинской токсикологии

Раскрытие информации: Получил гонорар от Meridian Pharmaceuticals за консультацию.

Брюно Мегарбан, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук  Профессор медицины критических состояний, Университет Париж-Дидро, Париж, Франция, старший врач, отделение интенсивной терапии и токсикологии, больница Ларибуазьер, Париж, Франция

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

Howard A Bessen, MD  Профессор медицины, отделение неотложной медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Программный директор, Медицинский центр Harbour-UCLA

Howard A Bessen, MD, является членом следующих медицинских обществ: American College of Emergency Physicians

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Главный редактор

Ромеш Хардори, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FACP  Профессор эндокринологии, директор учебной программы, отделение эндокринологии, диабета и обмена веществ, Институт диабета и эндокринных расстройств Стрелица, отделение внутренних болезней, Медицинская школа Восточной Вирджинии

Ромеш Хардори, доктор медицины , PhD, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Эндокринное общество

Раскрытие информации: не раскрывать ничего.

Дополнительные участники

Эрик Д. Шрага, доктор медицины  штатный врач, отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие информации: не требуется раскрытия.

Тестирование на лактат для спортсменов | ЭКФ


В течение долгого времени лактат считался побочным продуктом гликолиза (метаболизма глюкозы) и главным образом ответственен за мышечную усталость во время физических упражнений.

Это неправильное понимание возникло из-за ранних исследований, показывающих, что лактат увеличивается в крови и мышечной ткани в зависимости от интенсивности упражнений и, следовательно, производство лактата тесно связано с уровнями усталости.

Чтобы понять, как уровни лактата связаны со спортивными результатами и режимами тренировок, необходимо понять основы метаболизма глюкозы. Во время нормальной мышечной активности глюкоза метаболизируется как источник энергии с высвобождением энергии с пируватом и ионами 2 H + в качестве побочного продукта. Затем пируват используется в других метаболических процессах для создания дополнительных клеточных источников энергии. Это известно как аэробный метаболизм глюкозы. По мере того, как мышечная активность увеличивается, а кислород становится ограничивающим фактором в метаболизме глюкозы, лактат становится предпочтительной конечной точкой утилизации глюкозы.Это известно как анаэробный метаболизм глюкозы.

 

Обзор метаболизма глюкозы
Обзор метаболизма глюкозы, показывающий, что лактат является частью сложного цикла превращения сахара, опосредованного многочисленными ферментами.

 

Таким образом,

Лактат является конечным конечным продуктом утилизации глюкозы в организме и может использоваться организмом несколькими способами.Лактат может быть преобразован обратно в пируват для подпитки цикла Кребса (который в конечном итоге производит биохимический источник энергии АТФ), или лактат может быть преобразован в глюкозу посредством глюконеогенеза в печени.

Активный транспорт лактата из мышечных волокон в кровоток подпитывает эти другие пути. Типичными являются уровни лактата в крови примерно от 1 мМ до 2 мМ в состоянии покоя или при умеренных физических нагрузках. Следовательно, организм может использовать глюкозу, пируват и лактат как в качестве источников энергии, так и в качестве предшественников для других метаболических путей во время отдыха и умеренной активности.

Во время упражнений высокой интенсивности увеличение метаболизма глюкозы для подпитки мышечной активности зависит от кислорода, и переключение на анаэробный метаболизм глюкозы с выработкой лактата в качестве конечной точки имеет последующие последствия. Мышцы также имеют ограниченную способность использовать лактат и удалять лактат из мышечных волокон. Поэтому лактат начинает накапливаться в мышечных волокнах и, в конечном итоге, в кровотоке.

Во время тренировок организм может увеличить использование лактата и, таким образом, поддерживать мышечную функцию в течение более длительного времени, прежде чем лактат начнет накапливаться в мышцах и впоследствии станет повышенным в крови.

Таким образом, повышение выносливости связано с повышенным лактатным порогом. Таким образом, определение лактатного порога представляет собой первое повышение уровня лактата в крови выше уровня покоя, который обычно составляет от 1 до 2 мМ у здоровых людей.

Как спортсмены, от бегунов на длинные дистанции до пловцов и велосипедистов, достигают повышенного лактатного порога? Спортсменам необходимо сочетать скоростную работу и медленную тренировку на выносливость, чтобы развить как аэробный, так и анаэробный метаболические пути.Это относится как к новичкам, так и к опытным спортсменам. Спортивная наука использовала тест лактатного порога для определения конкретных планов тренировок для многих видов спорта.

 

Знаете ли вы?

На пике своего развития бывшая рекордсменка по марафонскому бегу Паула Рэдклифф могла бежать со скоростью 18,5 км/ч до того, как уровень лактата в ее крови превысил норму.

 

Большинство планов тренировок рассчитаны на постепенное увеличение дистанции и скорости без перенапряжения организма.Для бегуна-любителя это обычно означает 2 или 3 коротких пробежки в течение недели и более продолжительный забег на выходных, который с течением недели становится длиннее. Эти пробежки должны быть в темпе, который легко поддерживать и развивать выносливость, то есть способность тренироваться в этом темпе дольше.

Планы тренировок также будут включать элемент скорости, направленный на сокращение времени, необходимого для преодоления заданной дистанции. Эти скоростные элементы должны сочетаться с интервальными тренировками во время более продолжительного бега (т.грамм. увеличивая темп в течение последней минуты каждой мили) и подходы, специфичные для скорости (например, 500 м с 2-минутным отдыхом в легкой пробежке 4 раза, повторите на следующей неделе и посмотрите, улучшились ли результаты; если они улучшились, добавьте еще один подход или увеличьте расстояние и сократить восстановительный период). Эти скоростные тренировки должны проходить в умеренном или умеренно жестком темпе.

Как этот тип тренировок связан с лактатным порогом? Длительные пробежки в устойчивом темпе обычно имеют нормальный уровень лактата.Скоростная работа выталкивает ваше тело за пределы лактатного порога и тренирует ваше тело лучше очищать лактат от мускулатуры.

Самый эффективный способ улучшить свой лактатный порог — это тренировка истинного лактатного порога. Тренировки с истинным лактатным порогом выполняются в темпе, который очень близок к вашему конкретному лактатному порогу, обычно это средний или умеренно жесткий темп. Для подавляющего большинства бегунов этот уровень интенсивности достигается на уровне или чуть медленнее, чем их темп на дистанции 10 км.

Так почему бы не тренироваться в таком темпе все время? Ваш лактатный темп — это тяжелый темп, и было бы очень сложно и неразумно постоянно тренироваться в таком темпе. Вот почему сочетание длительных пробежек для развития выносливости и скоростных тренировок в различных темпах является идеальным способом повысить лактатный порог.

 

Знаете ли вы?

Лучшие олимпийцы имеют более высокий лактатный порог, чем олимпийцы, занявшие 25% худших результатов в своем виде спорта?

 

Итак, как мне выполнить тест порога лактата?

Эти тесты обычно называются ступенчатыми и основаны на увеличении интенсивности упражнений на 2, 3 или более шагов.

Чтобы отслеживать порог лактата, вам понадобится портативный измеритель лактата, датчики лактата, ланцеты для взятия крови, определенное расстояние, которое нужно пробежать, и способ контролировать свой темп. В идеале у вас должен быть помощник, готовый взять образец крови и записать результаты, трудно пытаться сделать анализ самостоятельно!

 

Простой пошаговый тест будет выглядеть так:

  1. Возьмите исходное значение лактата в крови
  2. Разминка в легком темпе на 1200 м
  3. Возьмите второй показатель лактата крови
  4. Бег в слегка повышенном темпе на 1200 м
  5. Третье измерение уровня лактата в крови
  6. Пробежать 1200 м в темпе выше, чем у предыдущих 1200
  7. Измерьте четвертое значение лактата в крови
  8. Финальный забег на 1200 м в среднем или высоком темпе
  9. Возьмите пятое показание лактата крови
  10. Заминка с помощью 5-минутной легкой пробежки, измерение лактата в крови каждые 2-3 минуты во время и после заминки, пока уровни не вернутся к исходному уровню.

 

Темп в тесте является важным фактором. Темпы должны быть постепенными, но устойчивыми на протяжении всего теста. Для этого типа теста полезны часы с функцией стимуляции, или вы можете бегать на беговой дорожке с контролем скорости.

Когда вы получите результаты, вам нужно будет проанализировать данные. Программное обеспечение, поставляемое с портативным измерителем лактата крови, автоматически извлечет данные из вашего измерителя и нанесет результаты на график.

Эти исходные данные покажут вам, в каком темпе достигается ваш лактатный порог и, вероятно, будет при втором или третьем увеличении темпа. Это даст вам темп, к которому можно стремиться и который нужно превзойти в ваших скоростных сессиях. Продолжайте выполнять свой план тренировок, используя данные о темпе для информирования о своих скоростных сессиях.

Чтобы отслеживать прогресс, повторите пошаговый тест с той же стимуляцией через 6–8 недель и сравните результаты.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.