Повязки для трофических язв нижних конечностей: Купить гидрогелевые повязки для трофических язв на ногах

alexxlab Разное

Содержание

Повязки для лечения трофических язв: виды, применение, результаты лечения

Возникновение трофических язв характерно, как правило, для пожилых пациентов старше 65 лет. Они образуются, главным образом, вследствие сосудистых нарушений и поражают нижние конечности. Лечение трофических язв преследует следующие цели:

  • устранение отека;
  • заживление язвы и предотвращение дерматита;
  • профилактика рецидива.

Одним из способов лечения являются специальные повязки для лечения трофических язв, на выбор которой влияет состояние язвы и окружающих ее тканей, Такие повязки может назначить только врач!

Повязки при трофических язвах должны предотвращать инфицирование, очищать раневую поверхность от некротизированных тканей, поглощать раневой экссудат и способствовать эпителизации. Важно, чтобы наложение ранозаживляющей повязки при трофических язвах было комфортным для пациента, в частности чтобы она не прилипала к ране.

Что такое трофическая язва

Трофическая язва представляет собой длительно незаживающий дефект тканей, который возникает вследствие сосудистых повреждений поверхностных и более глубоко расположенных вен.  Эти повреждения приводят к нарушению лимфо- и кровотока и, как следствие, недостаточному питанию тканей.

Образованию язв предшествуют следующие симптомы: отек, сильный зуд, изменение цвета кожи и ее истончение. Кожа приобретает гладкую глянцевую поверхность, а застоявшаяся лимфа начинает проступать на поверхность в виде капель. Состояние усугубляется ознобом и судорогами. Эпидермис начинает отслаиваться, и в этом месте возникает изъязвление, причиняющее сильную боль при малейшем прикосновении. Язвенная поверхность быстро инфицируется, начинает гноиться, воспаление проникает глубже в ткани.

Язвы трудно поддаются лечению, высока вероятность рецидивов, после заживления на их месте образуются глубокие рубцы. Чаще всего язвы возникают в нижней трети голени.

Причины развития трофических язв

Трофические язвы не возникают без причин, обычно они сопутствуют серьезному заболеванию, сопровождающемуся сосудистыми нарушениями. Наиболее часто дефекты развиваются при таких заболеваниях как диабет, варикоз в запущенной стадии, тромбофлебит, атеросклероз, в результате ожогов и отморожений, пролежней, сильных аллергических реакций, заболеваний периферической нервной системы и крови, туберкулеза и сифилиса.

Виды повязок от трофических язв

Современный подход к лечению язв с помощью повязок подразумевает поддержание влажной среды, которая создает оптимальные условия для заживления ран. Идеальная повязка должна обеспечивать выполнение множества требований:

  • профилактика инфицирования;
  • стимуляция образования грануляционной ткани;
  • создание благоприятной для заживления среды;
  • эффективное очищение раневой поверхности от некротизированных тканей и экссудата;
  • защита раны от механического повреждения;
  • возможность легко удалять повязку, чтобы она не доставляла дискомфорта пациенту;
  • паропроницаемость;
  • гипоаллергенность.

На сегодняшний день не существует универсальных повязок для лечения трофических язв, отвечающих всем этим требованиям, но в ассортименте продукции HARTMANN представлены повязки, показавшие свою эффективность при лечении разных видов язв на разных стадиях заживления.

При лечении венозных трофических язв эффективны атравматичные повязки с антимикробным действием, такие как HydroClean Plus, в составе которых содержится раствор Рингера.

Губчатые абсорбирующие повязки хорошо отводят раневой экссудат и поддерживают в ране необходимый микроклимат. Для умеренно экссудирующих ран разработаны гидрогелевые повязки для трофических язв HydroTac с абсорбирующим гелевым слоем.

Очищение раны и стимулирование процессов грануляции и эпителизации обеспечивают гидроколлоидные заживляющие повязки при трофических язвах серии Hydrocoll.  Экссудирующие и кровоточащие глубокие язвы хорошо поддаются лечению при помощи тампонирующих альгинатных повязок Sorbalgon. Применение мазевых повязок при трофических язвах, таких как Branolind с перуанским бальзамом, также могут быть рекомендованы врачом.

Правила накладывания повязок

В процессе наложения повязок для лечения трофических язв необходимо придерживаться простых условий:

  • не прикасаться к ране руками;
  • пользоваться только стерильным перевязочным материалом. Все повязки для ухода за трофическими язвами от HARTMANN имеют индивидуальную упаковку, которая сохраняет их стерильность;
  • повязки можно дополнительно зафиксировать с помощью самофиксирущегося бинта Peha-haft или пластырной повязкой Cosmopor.

Противопоказания

Перед применением любой повязки необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Обязательно читайте инструкцию, где указаны противопоказания к применению той или иной продукции. Перевязочные средства длительного действия следует использовать с осторожностью, особенно в случае инфицированной раны. Не рекомендуется использовать повязки при наличии аллергии к действующему веществу.

Результаты лечения

В результате применения перевязочных средств HARTMANN больные испытывают меньший дискомфорт при перевязках трофических язв, поскольку неадгезивные повязки не прилипают к ране.

Осуществлять перевязки можно в домашних условиях самостоятельно, что положительно влияет на качество жизни пациента, а значит, способствует скорейшему выздоровлению. Для предотвращения рецидивов необходимо местное лечение сочетать с ношением компрессионного белья и гимнастикой.

Первый опыт применения гидроактивных повязок нового поколения в комплексном лечении венозных трофических язв

Журнал «Амбулаторная хирургия» №1-2 2017

С.Н. Якушкин, к.м.н., врач-флеболог медицинского центра «Академия здоровых ног»

Венозные трофические язвы (ВТЯ) возникают в результате прогрессирующей венозной недостаточности и являются широко распространенным заболеванием среди населения индустриально развитых стран, достигая распространенности 2-3%. Основным принципом лечения ВТЯ является устранение клинически значимых вено-венозных рефлюксов и местное лечение, направленное на поддержку заживления язв. Приведенный клинический случай демонстрирует первый опыт применения нового поколения гидроактивных раневых повязок HydroClean® plus (2.0) после эндовенозной лазерной операции по устранению вено-венозных рефлюксов.

Венозные трофические язвы (ВТЯ) возникают на фоне прогрессирующей венозной недостаточности при варикозной и посттромботической болезни нижних конечностей. Согласно статистике, на сегодняшний день частота ВТЯ среди взрослого населения планеты достигает 2-3%. Наибольший процент больных с этой патологией встречается среди людей, достигших возраста 65 лет. По сравнению с людьми более молодого возраста частота заболеваемости среди них возрастает до 3 раз, достигая уровня от 3 до 7% [1, 3]. Для ВТЯ характерно длительное, рецидивирующее течение, резко ухудшающее качество жизни пациентов [4].

Лечение трофических язв — трудный, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. Несомненно, основной принцип лечения ВТЯ — это необходимость проведения патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение основной причины развития хронической венозной недостаточности — венозного застоя [5]. Однако, даже устранив венозный застой, не всегда можно добиться быстрого заживления ВТЯ, поэтому местная терапия играет важную роль в лечении. Современные раневые покрытия должны не только отвечать всем современным требованиям, но и соответствовать потребностям пациента [2, 4].

В комплексном лечении пациентки, этапность которого отражена в представленном клиническом случае, мы впервые применили новое поколение гидроактивных раневых покрытий, действие которых основано на свойствах суперабсорбирующего полимера, содержащего раствор Рингера и длительно действующего по принципу «промывания — абсорбции».

Пациентка Г., 36 лет, обратилась в центр в июле 2016 г. В результате оценки данных анамнеза, осмотра, проведенных диагностических мероприятий выставлен диагноз «Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей III ст. (С6 ст., СЕАР). Инфицированные трофические язвы левой голени».

При осмотре пациентка предъявляла жалобы на наличие двух длительно (около 2 лет) не заживающих ран передней поверхности левой голени, локальные боли в области язв, наличие обильного отделяемого с запахом. В анамнезе: впервые варикозно расширенные вены появились 6 лет назад. Курсами принимала флеботоники, режим компрессии нижних конечностей не соблюдала. Около двух лет назад открылись язвы левой голени. Лечилась в поликлинике по месту жительства с использованием различных мазей для местного лечения ран, однако результата от лечения не было, наблюдалась тенденция к увеличению размеров язв.

Состояние на момент осмотра удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в левой паховой области.

Status localis: Правая нижняя конечность обычной формы. Кожные покровы на бедре обычной окраски. Отмечается отечность голени, расширенные вены по передней и латеральной поверхности бедра, медиальной поверхности голени. Пальпируется дефект фасций на уровне нижней и средней трети голени.

Левая нижняя конечность обычной формы. Окраска кожных покровов не изменена, в области голени отмечается выраженный отек, гиперпигментация кожи и липодерматосклероз. Визуализируются варикозно расширенные вены по задней и медиальной поверхности голени. На передней поверхности голени, в средней трети, имеются два язвенных дефекта кожи неправильной формы площадью 32,79 и 20,63 см2, покрытых налетом фибрина. Дно язв с участками влажного некроза, отмечается обильное фибринозное отделяемое со слабым запахом. Кожа вокруг раны умеренно гиперемирована, сухая, не повреждена. Пальпация в области язв болезненна.

При дуплексном сканировании артерий и вен нижних конечностей выявлена несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены с обеих сторон и малой подкожной вены слева. Со стороны периферических артерий патологии не выявлено. Плече-лодыжечный индекс составил 0,9 с обеих сторон.

Без предварительного очищения язв пациентке выполнена эндовенозная лазерная облитерация ствола большой и малой подкожных вен по стандартной методике на аппарате «Лахта Милон» 1467 Нм с использованием радиального световода на мощности 10 Вт. С целью компрессии нижних конечностей назначен компрессионный трикотаж (чулок фирмы Sigvaris из натурального каучука) с давлением в области лодыжки 23—32 мм рт. ст. (2-й класс компрессии).

С учетом хронического течения раневого процесса и наличия участков некроза в области дна для местного лечения язв выбрана новая модифицированная тонкая повязка HydroClean® plus (версии 2.0) на основе суперабсорбирующего полимера, длительно (до 72 ч) действующая и активно стимулирующая очищение раны от некротических тканей и переход ее в стадию регенерации. Данная повязка также была выбрана благодаря ее выраженным барьерным противоинфекционным профилактическим свойствам. Также данный выбор был продиктован способностью повязки к продолжительному поддержанию сбалансированной влажной среды и значительному (на 87%) снижению уровня матриксных металлопротеаз в тканях раны.

В течение четырех недель амбулаторного лечения с применением повязок HydroClean® plus (версия 2.0) при однократной перевязке в течение каждых трех дней и компрессионной терапии удалось ускорить темпы заживления, добиться сокращения площади язв более чем в два раза с 32,79 до 20,4 см2 и с 20,63 до 4,1 см2.


Рисунок 1. Начальный вид трофических язв левой голени (площадь язв 32,79 и 20,63 см2) до (а) и сразу после укрытия раневых поверхностей повязкой HydroClean® plus (версии 2.0)

Новые повязки HydroClean® plus (версии 2.0) в отличие от предыдущего поколения легче и тоньше в 2 раза, однако сохраняют свои абсорбирующие способности на достаточном уровне. При этом происходит безболезненное удаление некрозов и фибрина, поглощение раневого экссудата. При этом ускоряется заживление и очищение язв, а специальное покрытие рабочей стороны повязки предотвращает ее прилипание к раневому ложу и делает перевязку безболезненной. Частота перевязок составляла не более трех раз в неделю.

На 3-и сутки применения повязки HydroClean® plus (версии 2.0) отмечалась явная положительная динамика со стороны язвенных дефектов. Отмечалась явная тенденция к размягчению фибрина и удалению его из раны.


Рисунок 2. Вид трофических язв до (а) и сразу после (б) первого удаления новых модифицированных повязок HydroClean® plus (версии 2.0)

В течение четырех недель применения повязок HydroClean® plus (версии 2.0) при частоте перевязок один раз в 3 дня и компрессионной терапии удалось ускорить темпы заживления и добиться сокращения площади язвы более чем в два раза с 32,79 до 20,4 см2 и с 20,63 до 4,1 см2. Через восемь недель применения раневых покрытий HydroClean® plus нового поколения удалось добиться полного заживления трофических язв. Осложнений и побочных эффектов выявлено не было.


Рисунок 3 (а, б). Динамика раневого процесса. Вид язв через 4 недели после начала местного лечения повязками HydroClean® plus (версии 2.0)


Рисунок 4. Вид трофических язв через 8 недель. Отмечается полная эпителизация раневых поверхностей

Таким образом, данный случай наглядно продемонстрировал, что новое поколение гидроактивных раневых покрытий HydroClean® plus (версии 2.0) не уступает по клинической эффективности и безопасности предыдущему поколению аналогичных перевязочных средств, даже несмотря на двукратное уменьшение толщины, веса и объема. Сохраняется прежняя продолжительность действия с кратностью перевязок до одного раза в 3 сут., а безболезненная смена повязки и удержание неприятных запахов говорят о достаточной сорбционной и ирригационной способности повязок. Применение современных гидроактивных перевязочных средств является эффективным, современным, рациональным с экономической точки зрения подходом при местном лечении венозных трофических язв. Кроме того, такое лечение может быть полностью осуществлено в амбулаторном режиме и не требует госпитализации в стационар.


Литература

1. Богачев В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности от эпидемиологии к лечению. Ангиология и сосудистая хирургия, 2002, 2: 119-126.
2. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления — основа местного лечения венозных язв. Труды V-ой конференции ассоциации флебологов России. М., 2004, 158 с.
3. Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ, Miller OF, Margolis DJ, Marston W, Woo K, Romanelli M, Kirsner RS. What’s new: Management of venous leg ulcers: Treating venous leg ulcers. J. Am. Acad. Dermatol., 2016 Apr, 74(4): 643-64.
4. López Herranz M, Bas Caro P, García Jábega RM, García Carmona FJ, Villalta García P, Postigo Mota S. Therapeutic guide in venous ulcers. Rev. Enferm., 2014 Nov., 37(11): 8-16.
5. Starodubtsev V, Lukyanenko M, Karpenko A, Ignatenko P. Endovenous laser ablation in patients with severe primary chronic venous insufficiency. Int. Angiol., 2017 Jan. 31.

Перевязка трофических язв и ран

Мы используем современный подход к местному лечению трофических язв и хронических ран, который состоит в приминении современных перевязочных материалов, зарекомендовавших себя во всем мире как оптимальные раневые покрытия. Используя перевязочные материалы, необходимо понимать стадийность раневого процесса протекающего на данный момент в ране. Это необходимо для создания оптимальных условий  для заживления ран и трофических язв, что в свою очередь позволяет вылечить рану в кратчайшие сроки  и с максимальным комфортом для пациента.

Современный перевязочный материал должен обладать следующими свойствами:

  • Атравматичность. Повязка не должны быть «агрессивной» по отношению к раневой поверхности в плане механического и химического воздействия на нее. Это  принципиальное преимущество современного перевязочного материала перед марлевыми повязками.
  • Свойства поддержания равномерной влажной среды в ране (пересушивание раны серьезно замедляет заживление).
  • Свойства полностью поглощать раневое отделяемое (иначе происходит мацерация окружающей кожи, гибель клеток новой грануляционной ткани в переувлажненной среде)
  • Барьерные свойства — предотвращение проникновения в рану бактерий.
  • Свойства позволяющие не препятствовать газообмену между поверхностью раны и внешней средой.

Использование современного перевязочного материала позволяет проводить лечение пациентов на дому в рамках комплексного подхода лечения трофических язв и ран.

Этапы проведения процедуры.

Этап 1

Удаление старой повязки. Иногда, для более комфортного удаления старого перевязочного материала, врач использует перекись водорода для того, чтобы размочить края раны или язвы, и, тем самым, облегчить удаление повязки с раны.

Этап 2

Осмотр раны и дополнительное очищение. Проведя осмотр, врач может инициировать дополнительную обработку раны для удаления засохшей крови, остатков гнойного отделяемого.

Этап 3

Нанесение дополнительных мазей. При необходимости, на рану накладывают мазь, которая способствует заживлению раны.

Этап 4

Новая повязка. После проведения всех этапов, на рану накладывается новая повязка.

В чем лечебная сила метода?

Во время наложения повязки врач убирает старую повязку, тщательно осматривая рану, очищает от скопившихся жидкостей, остатков крови. Так как часто раны и язвы имеют мокнущую поверхность, то со старым перевязочным материалом врач удаляет патогенную микрофлору. При наличии ран и язв очень важно сохранять в чистоте повязку — это напрямую влияет на процесс заживления.

Как часто меняется повязка?

Если повязка наносится пациенту после операции, то ее первое время меняют каждый день, во-первых, для слежения за ситуацией заживления, во-вторых, для поддержания чистоты раны. При отсутствии осложнений далее повязку меняют не чаще чем 1 раз в 2-3 дня до полного заживления.

Если повязка применяется в период лечения трофических язв, то ее тоже рекомендуют меня как можно чаще. Как правило, в первый период лечения язвы характеризуется наличием гнойного, мокрого отделяемого в язве. Меняя повязку каждый день или чаще (по мере загрязнения), мы формируем благоприятную основу для быстрого заживления язвы. Применяя  дополнительные средства, врач может ускорить процесс заживления и достичь отличных результатов за очень короткий срок.

Можно ли делать перевязки самостоятельно?

В первый период, после операции или во время лечения трофических язв, лучше если перевязку будет делать квалифицированный медицинский работник. Далее, при наличии противопоказаний, врач может разрешить делать повязки в домашних условиях. Еще раз подчеркнем, речь не идет о первых перевязках после операции или о первом этапе лечения трофических язв!

Опыт лечения трофических язв венозного генеза путем применения гидрогелевых повязок АРМА-гель

Трофические язвы венозной этиологии (ТЯВЭ) является одним из самых тяжелых проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН). Около 2% населения трудоспособного возраста промышленно развитых стран страдают от этого осложнения. Несмотря на наличие в повседневной практике современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, до сих пор не существует четких рекомендаций для решения этой проблемы. Неутешительная статистика говорит о том, что в США и странах Западной Европы заболеваемость трофическими язвами встречаются в 40 — 60 человек на 1000 населения. При этом ТЯВЭ не только снижают качество жизни, а также становятся причиной инвалидизации лиц трудоспособного населения [1,3,6].

Трофические язвы венозной этиологии (ТЯВЭ) составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. Их возникновение в подавляющем большинстве наблюдений (более 55%) обусловлено варикозной болезни и лишь в 15% случаев — посттромбофлебитический синдром [2].

Клинические проявления ХВН обусловлены флебогипертензией. После развития динамической флебогипертензии и стаза крови в результате эндотелиальноидисфункции что, в свою очередь, приводит к обструкции просвета капилляров и агрегации других форменных элементов крови. Создаваемые микротромбы приводят к блокированию капиллярного кровотока и микронекроза. Следующими этапами формирования трофических расстройств становится Прекапиллярное шунтирование и системные нарушения гемостаза, усиливает микроциркуляторный стаз крови [5,7].

Дополнительным фактором образования трофических язв служит бактериальная контаминация. При этом многие авторы подчеркивают, что микробные ассоциации, высеваемых с поверхности язвы, не совпадают с полученными из участков неповрежденной кожи [7].

В условиях венозного и лимфатического стаза, отека, нарушения барьерной функции кожи создаются благоприятные условия для бактериальной контаминации и колонизации трофической язвы, сопровождается развитием острого индуративного целюлита. Бактериальная агрессия приводит к расширению площади некробиотического процесса, развития фиброза кожи и подкожной клетчатки, дальнейшего подавления нарушенного лимфатического оттока и микроциркуляции, вызывая специфическую микробную сенсибилизацию организма и усиливая трофические расстройства [4,5].

В настоящее время основными направлениями в терапии венозных трофических язв являются: 1) коррекция нарушений венозной гемодинамики путем эластичной компрессии и возможной хирургической коррекции 2) медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток при помощи современных препаратов, имеющих комплексное действие; 3) местное лечение, характер которого определяется стадией раневого процесса [8].

Выбор того или иного варианта местного лечения определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит), индивидуальными особенностями пациента (наличие поливалентной аллергии, непереносимости того или иного препарата), его финансовыми возможностями, а также готовностью больного к сотрудничеству. Следует четко представлять, что различные комбинации и схемы использования местных лекарственных средств следует строить с учетом механизма их действия и конкретной клинической ситуации. Принципиальной особенностью инфицированных ран является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного раневого дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае конкретный регламент лечения определяется преобладающими проявлениями [6, 9].

Улучшение результатов лечения пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей стало возможным благодаря разработке и внедрению в практику различных раневых покрытий [4,7,8].

Целью исследования послужила оценка эффективности местного лечения венозных трофических язв путем применения бактериостатических повязок с адсорбционными свойствами.

Материалы и методы

В 2012 — 2015 гг. В клинике ГУ «ИЗНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ» были госпитализированы 107 человек с трофическими язвами венозной этиологии в отделение хирургических инфекций ГУ«ИЗНХ им. В.Т.Зайцева НАМН Украины». Все пациенты были распределены в основную и контрольную группы (основная — 71; контрольная — 36). Распределение больных по полу и возрасту, основные характеристики ТЯВЭ (давность существования, локализация и площадь язвы, причина возникновения, провоцирующий фактор) и методы обследования в основной и контрольной группах были идентичны.

Возраст больных варьировал от 36 до 75 лет, в среднем составил 52,5 ± 1.6 лет, преобладали женщины — 41 (57,7%).

Длительность существования язв была разной: от 1,5 месяцев до 7 лет (у 32 пациентов язвенный анамнез составил от 1 до 7 лет, в 17 — язва была в течение 1 года, у 14 пациентов — 6 месяцев, у 8 — до 3 месяцев) (рис. 3). В 45 (63,3%) пациентов язвы образовались впервые, у 26 (36,7%) — многократно рецидивировали.

Продолжительность язвенного анамнеза в обеих группах составила 12,1 ± 2,1 месяцев. Средняя площадь язвенных дефектов составила 16,5 ± 2,3 см 2.

Наиболее часто ТВВЕ локализовались в медиальной лодыжки — у 52 (73,2%) исследуемых больных, у 8 (11,3%) — она ​​располагалась на передней поверхности, а у 6 (8,4%) — на латеральной поверхности голени, реже — в 5 случаях (7,1%) — язвенный дефект локализовался на задней, передне-медиальной или передне-латеральной поверхности голени.

Провоцирующий фактор возникновения язвы чаще всего (51,5%) отмечена механическая травма (любое нарушение эпидермиса). Образование язвы 23,5% пациентов связывали с физической нагрузкой, среди других причин следует выделить предыдущий медикаментозный дерматит и ожоги — 2,2%, в 22,8% случаев язвенный дефект возникал без видимой причины.

Размеры язвенного дефекта колебались от 2,0 до 20,7 см. Преимущественно встречались язвы площадью от 10 до 20 см (в 31 (43,7%) пациента), у 25 (35,2%) больных — от 4 до 10 см , а в 15 (21,1%) случаях размер язвы составил от 2 до 4 см Средняя площадь язвенного дефекта составила 10,2 ± 2,1 см.

С целью верификации характера и объема поражения венозного русла всем пациентам проводилось триплексное ультразвуковое ангиосканирование, которое осуществлялось с помощью ультразвукового сканера «Logiq-500 Pro» (GeneralElectric, США) с конвексным датчиком 5 МГц и линейным датчиком 11 МГц.

Бактериологическое исследование выделений язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов к виду проводили по ключам и схемами, рекомендованными в определителе бактерий Бардж Х издание. В зависимости от сектора и количества, которые выросли колоний судили о массивности микробного обсеменения. Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона диско диффузным методом.

Оценку эффективности применяемого лечения проводили один раз в 6-9 дней во время контрольного осмотра путем визуальной оценки состояния трофической язвы, ее компьютерной планиметрии, цитологического и бактериологического исследований. Эффективность проведенного лечения оценивалась врачом и пациентом.

Проводилось измерение площади ран по разработанной в институте методике методом компьютерной планиметрии. Измерения проводились каждые четыре дня.

Клиническое течение раневого процесса оценивали на основании сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляции, начала краевой эпителизации ран, уменьшения явлений перифокального воспаления.

Для исключения костной патологии всем больным гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей проводили рентгенологические методы исследования.

Основную группу (1 группа) составили 71 пациентов, у которых были использованы в стадию экссудации, предварительно смоченные в физиологическом растворе, бактериостатические адсорбционные повязки на основе синтетической поливинилацеталевои губки пропитанной метиленовым синим и генцианвиолетом (Hydrofera). При наличии на поверхности раны наложений фибрина, некротических масс применяли гидрогелевую повязку «АРМА-ГЕЛЬ +» с аутолитичнимы ферментами по разработанной методике в институте. Повязка накладывалась так, чтобы края выходили на 1-2см за границы раны. Вся многокомпонентная повязка фиксировалась прозрачной полупроницаемой полиуретановой пленочной повязкой Тегадерм с последующим наложением однослойного компрессионного бандажа эластичными бинтами средней степени растяжимости. Во время фазы экссудации у больных проводилась смена повязки 1 раз в сутки. После полного очищения раны и при наличии хороших грануляций использовали повязки «АРМА-ГЕЛЬ +» с метилурацилом. На стадии эпителизации использовали мази, содержащие гиалуроновую кислоту и ионы серебра ( «Куриозин», «Иалузет +»).

В контрольной группе (2 группа) 36 больных применялась стандартная схема лечения. В течение фазы экссудации применялись: раствор хлоргексидинубиглюконат 0,05%, марлевые повязки с мазями на основе полиэтилен гликоль ( «Левомеколь», «Левосин»). В фазу репарации применялись препараты на мазевой основе с содержанием биогенных стимуляторов, многокомпонентные мази, содержащие антибиотики и противовоспалительные вещества. В фазу эпителизации использовались биогенные стимуляторы мазевой основе. Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно.

Всем больным без исключения проводилась компрессионная терапия; системное медикаментозное воздействие на венозный тонус и микроциркуляцию, системную воспалительную реакцию.

При анализе результатов лечения больных основной и контрольной групп использовали следующие критерии сравнения: сроки очищения язвы, появление грануляционной ткани, сокращение площади язвы, рядом с частотой побочных эффектов, снижением микробной контаминации и изменениями цитологической картины при использовании различных типов раневых покрытий и стандартной терапии.

С целью качественной оценки стадии репаративных процессов в тканях дна язвы использовали цитологическое исследование, которое проводилось всем больным в начале и в конце курса лечения. В большинстве проб (53,3%) до начала лечения преобладала микробная ассоциация S. Aureus и Ps. aeruginosa.

Бактериологическое исследование выделений язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике.

Оценку эффективности применяемого лечения проводили один раз в 6-9 дней во время контрольного осмотра путем визуальной оценки состояния трофической язвы, ее планиметрии, цитологического и бактериологического исследований. Эффективность проведенного лечения оценивалась врачом и пациентом.

Результаты исследования.

Применение раневых покрытий в группе №1 способствовало снижению микробной контаминации на 12% по сравнению с показателями в группе №2. Это было подтверждено результатами бактериологического исследования, по данным которого у 25% больных степень микробного обсеменения поверхности язвы снизилась с 106 до 103-4КОЕ / мл. В 30% случаях произошла смена микрофлоры на условно-патогенную и сапрофитную, у 40% пациентов занял в процессе лечения стал стерильным.

Эффективность применения раневых покрытий была подтверждена цитологическим исследованием мазков-отпечатков с язвенной поверхности: уменьшением количества нейтрофилов на 40,0%, повышением уровня макрофагов с 2 до 10% клеток в поле зрения и появлением эндотелиальных клеток.

Преобладающими субъективными симптомами по частоте были ощущения отечности (3,8 ± 0,4 балла), боли (3,8 ± 1,1 балла). Данные жалобы оказывались практически у всех пациентов. После проведения курса консервативного лечения у большинства больных отмечалась положительная динамика. При сравнении средних показателей в исследуемых группах в группе №2 отмечалось снижение ощущения отечности на 44,7%, а в группе №1 — на 63,2% (р <0,05). Также отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома в группе №2 на 34,3%, а в группе №1 — на 57,9% (р <0,05). При сравнении в исследуемых группах показателей интенсивности ощущения тяжести и дискомфорта в группе №2 отмечалось их снижение на 41,9% и 38,3%, а в группе №1 — на 64,5% и 61,8% соответственно (р <0 , 05).

Раневые покрытия хорошо переносилось больными. Побочных эффектов не наблюдалось ни в одном случае. Отмечено удобство применения покрытий, безболезненность смены повязки.

При оценке эффективности применения раневых покрытий в группе №1 34 (95%) пациентов оценили результат лечения как хороший. Один (5%) пациент оставил без внимания ни одного эффекта от применяемого лечения. При оценке врачами в группе №1 эффект лечения был расценен как хороший у 100% пациентов.

В контрольной группе в процессе применения стандартных схем лечения у 22 пациентов в качестве побочного эффекта лечения развились явления экзематозного дерматита (зуд, мацерация кожи). Этим больным назначали в течение 10-14 суток антигистаминные препараты внутрь и местно — гормональные мази (мазь гидрокортизона, «Целестодерм», «Тримистин»).

Сроки заживления ран в основной группе составили 16,4 + 1,7 дня, в то время как в контрольной 20,7 + 2,1 дня (Р <0,05).

Обсуждение результатов исследования.

Сравнительная характеристика результатов лечения основной и контрольной групп показала, что скорость очистки язвенных поверхностей, появления грануляций и епителизациитрофичних язв была значительно выше при использовании интерактивных повязок по сравнению со стандартной терапией — в 2,2 раза. Степень уменьшения в размерах в случае применения раневых покрытий была также существенно выше, а количество больных, у которых наблюдалось сокращение площади раны до 50%, в основной группе было в 5,7 раза больше, чем в контрольной. На заключительном этапе лечения в основной группе регенераторный тип цитограмм наблюдался у 80%, в контрольной группе — у 21% больных.

В ходе исследований не было отмечено пирогенных, антигенных и токсических осложнений, связанных с применением интерактивных перевязочных покрытий.

Выводы:

Современные интерактивные раневые покрытия создают сбалансированную влажную среду, обеспечивают выраженный ранозаживляющим эффектом, хорошо моделируются по форме язвенного дефекта, благодаря чему скорость очистки язвенных поверхностей, появления грануляции и эпителизации язв возрастает до 2,2 раз соответственно по сравнению со стандартной терапией;
В первую фазу раневого процесса с целью бактериальной элиминации и профилактики вторичной микробной контаминации трофической язвы целесообразно применение адсорбирующих раневых покрытий с комбинацией протеолитических ферментов
Наибольшая эффективность местного лечения трофических язв достигается при адекватном выборе современных перевязочных средств, соответствующих клинической картине, в сочетании с компрессионным бандажом, что способствует ускорению процессов репарации, уменьшение кратности перевязок и сокращение сроков заживления язвенного дефекта в 1,5 раза;
Использование современных раневых покрытий в короткие сроки позволяет значительно (в 4,5 — 5 раз) повысить качество жизни пациентов венозными трофическими язвами.
ГУ «ИЗНХ им. В.Т. Зайцева НАМН Украины », младший научный сотрудник Арсений Игорь Игоревич

Список литературы:

Богачёв В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения вари­козной болезни нижних конечностей/ Богачёв Вади Юрьевич. – Автореф. дис. доктора мед. наук. – М. – 1999.
Вабаджанов О.Р. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв/ Вабаджанов О.Р., Султанов И.А. – К.: Хирургия, 1998. – 42-45 с.
Ком­плексное лечение венозных трофических язв/ [Гаврилов В А., Пятницкий А. Г., Чаббаров Р.Г., Хворостухин В.С.]. – Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирур­гии», 2003. – М.– 190c.
Тактика хирургического лечения трофических изменений тканей и инкурабельных язв голени при венозной и лимфатической недостаточности нижних конечностей / [Дрюк Н. Ф., Чернуха Л.М., Фадеев С.Г. и др.]. – Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарноїта судинної хірургії: 36. наук, конф., присвяч. 80-річчю з дня народження акад. О.О.Шалімова. — К: Клін. хірургія, 1998. – 232-235c.
Кириенко А.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв/ Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. – Вести дерматологии и венерологии, 2000. – 64-66 с.
Molecular pathogenesis of chronic wounds: The role of beta-catenin and c-myc in the inhibition of epithelialization and wound healing/ [Stojadinovic O., Brem H., Vouthounis C., Lee B., Fallon J., Stallcup M., et al]. – Am. J. Pathol., 2005. – 59–69 p.
Biomolecular mechanisms in varicose veins development / [Segiet O., M. Brzozowa, A. Piecuchet al.]. – Ann. Vasc. Surg., 2014. — Vol. 30, N 10. — 122 — 127 p.
Douglas W. S. Guidelines for the manage­ment of chronic venous leg ulceration: Report of a mul­tidisciplinary workshop British/ Douglas W. S., Simpson N. B. – J. of Dermatology,1995.

Протеаза-модулирующая матриксная терапия для заживления венозных язв нижних конечностей

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства эффектов лечения, направленного на снижение уровня протеазы в венозных трофических язвах нижних конечностей. Протеаза представляет собой фермент, продуцируемый организмом. Высокое содержание протеазы в ране, как полагают, замедляет её заживление. Мы хотели выяснить, помогает ли лечение, которое удаляет протеазы из ран, ускорить заживление венозных трофических язв нижних конечностей, и являются ли эти процедуры вредными каким-либо образом.

Актуальность

Венозные трофические язвы нижних конечностей являются открытыми ранами кожи в нижней части ноги (голени), которые могут не заживать в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Язвы нижних конечностей могут быть болезненными, могут инфицироваться и могут оказывать влияние на подвижность и качество жизни. В 2012 году в Великобритании стоимость лечения всех пациентов с открытыми венозными язвами нижних конечностей составила около 1700 фунтов стерлингов в год.

Обычным лечением венозных трофических язв нижних конечностей является компрессионная терапия (например, компрессионные бандажи), но это эффективно не у каждого (около трети людей имеют раны, которые не заживают после шести месяцев лечения). Поэтому нам необходимо попробовать дополнительные методы лечения, и наряду с компрессионной терапией используют различные повязки. Одними из них являются повязки типа «протеаза-модулирующего матрикса» (ПММ). Научные исследования позволяют предположить, что раны заживают медленно при наличии высокого уровня вещества, называемого ‘протеаза’. ПММ повязки предназначены для удаления этих протеаз из раневой жидкости и существует предположение, что это способствует заживлению раны.

В этом исследовании мы изучили, существуют ли какие-либо доказательства, что при применении ПММ повязок язвы ног заживают быстрее, чем при других типах повязок.

Характеристика исследований

В сентябре 2016 года мы провели поиск соответствующих исследований с надежным дизайном (рандомизированные контролируемые испытания), в которых сравнили ПММ терапию с другими видами лечения венозных трофических язв нижних конечностей. Мы нашли 12 исследований с участием 784 человек. Десять исследований дали результаты, которые мы могли использовать, и все виды лечения были повязками. Во всех этих исследованиях всем участникам проводили компрессионную терапию, а также применяли повязки. У большинства людей в этих испытаниях были раны, которыe не становились лучше (не заживали) или сохранялись в течение длительного времени.

Основные результаты

Выводы этих четырех испытаний не ясны: есть ли польза от ПММ повязок для заживления венозных трофических язв по сравнению с другими повязками. В пяти испытаниях сообщили о побочных эффектах со стороны раны и их результаты неясны: существует ли разница в частоте побочных эффектов между ПММ повязками и другими повязками. Также неясно, приводит ли применение ПММ повязок к уменьшению объема использованного физиологического раствора и времени, затраченного на перевязки, и есть ли влияние на общие затраты.

Уверенность в доказательствах
В целом, уверенность в доказательствах была низкой: большинство исследований, которые мы нашли, были небольшими и могли быть проведены лучше, поэтому трудно быть уверенными в значимости результатов . Следующим шагом должно быть проведение большего числа исследований лучшего качества, чтобы узнать, действительно ли ПММ повязки ускоряют заживление венозных трофических язв в сравнении с другими повязками.

Это резюме на простом языке актуально по состоянию на сентябрь 2016 года.

Лечение трофических язв нижних конечностей в Москве | Язвы на ногах при варикозе, диабете, мокнущие раны

Лечение трофических язв нижних конечностей

Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении трофической язвы – назначение терапии без выяснения причин, вызывающих поражения.

Трофические язвы бывают разными и должны лечиться по-разному!

Трофическая язва не самостоятельная болезнь, а тяжелое осложнение того или иного патологического процесса: плохого оттока крови от нижних конечностей, ухудшения артериального кровообращения, нарушения оттока лимфы, нарушений нервной регуляции, повышенного артериального давления, сахарного диабета, инфекционных болезней и других состояний. Зачастую к появлению обширных болезненных незаживающих ран приводит комбинация множества факторов (общих и местных).

Для стойкого излечения язвенного дефекта необходимо комплексное воздействие с учетом причин, послуживших развитию заболевания! Иначе трофическая язва будет заживать крайне медленно (или не заживать вовсе), возможны рецидивы.

 

Лечение язв на ногах при варикозе, сахарном диабете,


мокнущих труднозаживающих ран ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ
Современные методы диагностики

Трофическая язвенная болезнь в зависимости от локализации и причины может иметь разную этиологию, поэтому важно правильно диагностировать исходное заболевание. Любые лабораторные исследования, дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография: в арсенале врачей «Медика Менте» самые передовые методы диагностики, позволяющие точно установить причину трофической язвы и выбрать оптимальную лечебную программу.

Эффективное лечение

Лечение трофических язв, мокнущих труднозаживающих ран в «Медика Менте» комплексное и всегда подбирается индивидуально: современная антибактериальная терапия, компрессионное бандажирование нижней конечности, хирургическая обработка ран, затем устранение первопричины заболевания (в том числе эндовазальные вмешательства при варикозе, минифлебэктомия, реконструктивные сосудистые операции – ангиопластика, стентирование, шунтирование), при необходимости хирургическое закрытие и пластика длительно незаживающих ран. Комплексный подход к пациенту и его заболеванию, направленный на ликвидацию местных проявлений болезни и устранение основного заболевания, спровоцировавшего появление ран, позволяет оказывать эффективную медицинскую помощь в любых, в том числе сложных случаях трофических язв, независимо от размеров и давности их существования.

Ведущие врачи Москвы в области лечения язв

Приём в «Медика Менте» ведут высококвалифицированные специалисты, имеющие успешный многолетний опыт ведения и (!) излечения большого числа пациентов с трофическими язвами различной этиологии!

Профессиональный уход и комфорт

Лечение трофической язвы проводится амбулаторно и в условиях стационара. В «Медика Менте» пациентов ждут уютная обстановка, приветливые администраторы, удобные холлы для ожидания, прекрасно оснащенные кабинеты, 1 и 2х местные палаты стационара, снабженные всем необходимым для комфортного отдыха и восстановления после лечения. Заботливый медицинский персонал на высоком уровне обеспечит профессиональное наблюдение и постоянный уход.

 

 

Длительное время лечите трофическую язву, но ничто не помогает?

Получите «второе мнение» врача центра хирургии «Медика Менте» в Королёве: гнойного хирурга, к.м.н., заведующего 1-м хирургическим отделением Видновской районной клинической больницы Елисеевой Марии Евгеньевны — специалиста с 10-летним опытом работы, на счету которого более тысячи излеченных язв!

Хотите задать вопрос по Вашему случаю?

Напишите нам!

V. Лечение венозных язв

Повышение эффективности лечения трофических язв венозного генеза

Богданец Л.И., Cмирнова Е.С., Васильев И.М., Хабазова К.Р..

Москва, Россия

По мнению многих исследователей, принципиальным условием, необходимым для закрытия трофических язв и предотвращения их рецидива (после хирургического лечения, по данным разных авторов, от 4,8 до 31,6%, в результате применения консервативных методов — от 15 до 100%) является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока, в сочетании с адекватным местным лечением, адаптированным к стадиям раневого процесса.

Цель исследования — оценить эффективность применения современных раневых покрытий Silkofix в сочетании с адекватным компрессионным лечением у больных с открытыми венозными трофическими язвами (ВТЯ) (С6 по классификации СЕАР) в I—II—III стадию раневого процесса в сравнении со стандартным местным лечением и эластическим бинтованием конечностей.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении во флебологическом центре. Преобладали женщины — 35 (58,3%), средний возраст пациентов составил 61,9±6,1 года, язвенный анамнез — от 2 мес до 4 лет. Средняя площадь трофических язв составила 6,45±3,3 см2. У 29 (48,3%) пациентов язвы открылись впервые, в остальных 33 (51,7%) случаях язвы имели рецидивирующий характер. Исследование проводили в двух группах. В 1-й группе (40 пациентов) при наличии в язве гнойно-некротических тканей, фибрина (I стадия раневого процесса) применяли повязку Fibrosorb, при наличии грануляционной ткани, умеренной экссудации, рыхлых наложениях фибрина — Silkofix POVI, во II—III стадию раневого процесса — повязку Fibrocold Ag, Fibrotul и Fibrotul Ag, в качестве компрессионного лечения использовался отечественный медицинский трикотаж 3-й степени компрессии Интекс, у пожилых пациентов, с отягощенным анамнезом (ИБС, заболевания суставов, позвоночника) — трикотаж 2-го компрессионного класса. Во 2-й группе (20 пациентов) для местного лечения применяли сетчатые атравматические повязки Парапран, мази левомеколь и левосин, метилурациловая, в качестве компрессионной терапии — эластическое бинтование нижних конечностей бинтами средней степени растяжения Lauma.

Результаты. Проведенное исследование показало, что наиболее выраженные регенераторные изменения документированы в группе пациентов, применявших современные раневые покрытия и компрессионный трикотаж в виде гольфов 2—3 компрессионного класса Интекс. Полноценное заживление язвенных дефектов у этих пациентов произошло у 23 (57,5%) больных в сроки от 1 до 2 мес, у оставшихся 42,5% пациентов размеры язвы уменьшились более чем на 50%. Во 2-й группе, получавшей стандартное лечение, заживление язвенного дефекта в сроки от 1 до 2 мес отмечено лишь у 1 (5%) больного, сокращение площади на 50% — у 25%. Отдаленные результаты прослежены в течение 12 мес. За этот период у всех пациентов 1-й группы произошло полное заживление язв, рецидива язв не выявлено. Во 2-й группе язвы зажили у 9 (45%) пациентов, рецидив язвы отмечен — у 2 (10%).

Вывод. Таким образом, применение адекватного местного лечения, соответствующего стадии раневого процесса, в сочетании с медицинским компрессионным трикотажем, обеспечивающим в зоне трофических нарушений оптимальное для заживления давление (около 40 мм рт.ст.), повышает эффективность лечения венозных трофических язв, сокращает сроки предоперационной подготовки, существенно облегчает процедуру перевязки, обеспечивает максимальный комфорт в повседневной жизни и является приоритетными в лечении больных с ВТЯ в абулаторных условиях.

* * *

Эффективность использования нативного коллагена при лечении глубоких трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью

Богомолов М.С.

Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — оценка эффективности применения мембран из нативного коллагена для закрытия длительно существующих глубоких трофических язв на нижних конечностях у пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью.

Материал и методы. У 6 пациентов, страдающих хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, при лечении трофических язв, возникших в сроки от 4 до 28 мес назад, на одном из этапов лечения применялись мембраны нативного коллагена Коллост. Комплексное лечение включало эластическое бинтование конечности, стимуляцию аутолитического очищения раны (повязки TenderWet), стимуляцию роста грануляций (коллаген Коллост), ведение раны в условиях влажной среды.

Результаты. После 10—20 ежедневных перевязок с повязками TenderWet раны очищались от некрозов, появились сочные грануляции, размеры язв несколько уменьшались. С интервалами в 7—10 дней, в течение 6 перевязок выполнялось закрытие ран мембранами Коллост и повязками PermaFoam (для сохранения влажной среды и связывания раневого экссудата) или пластырем Hydrofilm (для сохранения влажной среды и защиты от раздражения окружающей рану здоровой кожи). Полное заживление язв с формированием нежного рубца небольших размеров достигнуто во всех случаях в сроки от 4 до 9 мес.

Вывод. Для закрытия венозных трофических язв больших размеров обычно требуется аутодермопластика раневого дефекта. При соблюдении принципа ведения раны во влажной среде, альтернативным методом, позволяющим добиться быстрого и полноценного заживления хронических язв, является имплантация мембраны нативного коллагена. В отличие от аутодермопластики, заживление язвы происходит за счет регенераторного потенциала местных тканей, что приводит к формированию на месте зажившей раны полнослойного кожного покрова, что имеет существенное значение для профилактики рецидивов.

* * *

Консервативное лечение трофических язв у пациентов с сочетанием венозной и артериальной недостаточности

Богомолов М.С., Седов В.М..

Санкт-Петербург, Россия

У пожилых пациентов с хронической венозной недостаточностью трофические язвы на нижних конечностях в 10—20% случаев развиваются на фоне одновременно существующего облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Цель исследования — оценка эффективности лечения трофических язв у пациентов с сочетанием венозной недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей.

Материал и методы. В исследование включены 30 пациентов, имеющих венозные трофические язвы на нижних конечностях. При допплерографии у 5 (16,7%) из них выявлена окклюзия магистральных артерий (лодыжечное давление — 75—92 мм рт.ст.). Этим пациентам проведен курс капельных инфузий препарата цитофлавин (по 10 мл в 200 мл физиологического раствора, № 10). Местное лечение у всех пациентов включало в себя эластическую компрессию конечности, перевязки с мазью офломелид и специальные повязки, сохраняющие в ране влажную среду.

Результаты. Бактериальная флора (в большинстве случаев — культуры стафилококков) была выявлена у 28 пациентов, грибковая (грибки рода Candida) — у 2. Через 20 дней после начала применения мази офломелид более чем у 85% пациентов с бактериальной флорой выявлено отсутствие роста бактерий или снижение уровня их концентрации в ране ниже критического (<102 КОЕ). Если к этому времени дно раны выполнялось грануляциями, сразу закрывали язву повязкой Hydrocoll или пластырем Hydrofilm. В 2 случаях смена покрытия осуществлялась 1 раз в 5—7 дней вплоть до полной эпителизации язвы. Повторная допплерография после курса инфузий цитофлавина выявила прирост (до 30—70%) пиковой систолической скорости кровотока по артериям голени у пациентов с хронической ишемией. При наличии участков некроза стимулировали аутолиз с помощью интерактивных повязок TenderWet (при глубоких некрозах) или Hydrosorb. Ежедневное применение этих повязок в течение 2—3 нед приводило к полной очистке раны. Для язв со значительным или умеренным количеством раневого отделяемого на определенном этапе использовались альгинатные (Sorbalgon) или губчатые (PermaFoam, HydroTac) повязки. Применение описанных лечебных подходов позволило добиться полного заживления язвенных дефектов в сроки от 1,5 до 6,5 мес у 27 (90,0%) пациентов. У остальных больных отмечена отчетливая положительная динамика, пациенты продолжают лечение.

Вывод. У больных с лимфовенозной недостаточностью комплексная терапия с использованием современных средств позволяет добиться достаточно быстрого заживления хронических язв, резистентных к традиционному местному лечению. Для повышения эффективности местного лечения необходимо учитывать результаты бактериологических исследований, проводимых в динамике. Эластическая компрессия конечности может применяться и у пациентов с сопутствующей хронической ишемией, если лодыжечное давление в тибиальных артериях выше 70 мм рт.ст.

* * *

Применение раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки в комплексном лечении трофических язв у больных пожилого возраста

Карпышев Д.С

Москва, Россия

Большая распространенность трофических язв венозной этиологии и склонность их к рецидиву диктуют необходимость более совершенных методов лечения этого заболевания у больных пожилого возраста.

Цель исследования — оценка эффективности применения раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки в местном лечении венозных трофических язв у больных пожилого возраста.

Материал и методы. Проведено обследование 54 больных с венозными трофическими язвами. Причинами развития хронической венозной недостаточности послужили: варикозная болезнь — 17 человек, посттромботическая болезнь — 29; 8 человек имели рецидив варикозной болезни (перенесшие комбинированную флебэктомию). Возраст пациентов составлял от 72 до 93 лет, средний возраст составил 81,4±0,9 года. Все пациенты имели сопутствующую патологию, являвшуюся противопоказанием к оперативному лечению. Средняя площадь язвенных дефектов составляла 3—5 см2. В лечении применялось раневое покрытие на основе альгината кальция — повязка из альгинатных волокон с выраженной адсорбирующей способностью. Для фиксации использовалось раневое покрытие из эластической самофиксирующейся полиуретановой пленки. В начале перевязки раневую поверхность промывали гипертоническим раствором. Далее на дно раны помещалось раневое покрытие (тампон) на основе альгината кальция и рана закрывалась раневым покрытием из эластической полиуретановой пленки, поверх накладывался эластический бинт средней степени растяжимости.

Результаты. На момент начала лечения у всех больных отмечалась умеренная раневая экссудация; язвенные дефекты, частично покрытые фибрином, имелись у 38 (70%) больных. У 16 (30%) больных раневые поверхности имели участки вялой грануляции и краевой эпителизации. У всех пациентов присутствовал болевой синдром. В результате местного лечения раневыми покрытиями на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки через 14 дней с момента начала лечения у больных отмечено значительное уменьшение (у 28%, 15 человек) и полное купирование (у 33%, 18) болевого синдрома и явлений перифокального воспаления у 89% (48) больных. На 9-й день наблюдается сокращение экссудации у 50 (93%) больных. На 17—18 день наблюдается полное очищение от фибриновых отложений с появлением выраженных грануляций на раневой поверхности. Явления воспаления вокруг язвенных дефектов, начиная с 20—25-го дня, начинают уменьшаться. На 5-й неделе с момента начала лечения язвенные дефекты имели краевую эпителизацию и были закрыты на 40—45%. К 9—10-й неделе наступала полная эпителизация трофических язв.

Вывод. Применение раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки у больных пожилого возраста в фазах экссудации и начальной пролиферации способствует полной санации раны и стимулирует репаративные процессы.

* * *

Криосанация в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозного генеза

Коченов В.И., Цопов А.В..

Нижний Новгород, Россия

Условием ликвидации трофической язвы голени при варикозной и посттромботической болезни является сочетание санации язвенного дефекта мягких тканей с выполнением корригирующей операции на венозной системе. Только комплексный подход дает стойкий положительный клинический результат и длительное безрецидивное течение болезни. В санации трофической язвы голени преследуются следующие цели — ликвидация гнойно-воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта, купирование аллергического и микробного дефекта параульнарной зоны и стимуляция репаративных процессов, что способствует заживлению язвы или подготовке ее к аутодермопластике. Воздействие сверхнизкими температурами в течение короткого времени хорошо переносится больными, не требует использования дорогостоящей аппаратуры и не исключает иных методов санации язвенного дефекта и окружающих тканей. Криовоздействие на трофическую язву проводится с помощью криоаппарата Ледок конструкции В.И. Коченова путем орошения язвы и окружающих тканей жидким азотом. Процедура выполняется при поступлении больного в стационар. Орошение язвы производится до появления на поверхности дефекта тканей — налета белого инея, затем орошается окружающий язву кожный покров голени на расстоянии до 5,0 см от края язвы. После оттаивания, проявляющегося в исчезновении налета инея, язва орошается вторично. Манипуляция заканчивается наложением на трофическую язву влажно-высыхающей повязки с 1% раствором диоксидина. Процедура орошения язвы и окружающих тканей производится 2—3 раза с интервалом в 3 дня. В это время пациенту назначается инфузионная вазотропная терапия, флеботонические препараты. После окончания курса санации трофической язвы, занимающей 6—10 дней, выполняется корригирующая операция на венозной системе. Используя метод криосанации, у 36 больных удалось избежать применения антибиотиков, использования мазевых повязок, добиться быстрого очищения трофической язвы и заживления ее — у 22 и подготовить язвенный дефект к аутодермопластике — у 14. Метод прост, доступен и возможен к применению как в условиях стационара, так и поликлиники.

* * *

Роль криотерапии в комплексном лечении трофических язв сосудистого генеза

Коченов В.И., Цопов А.В..

Нижний Новгород, Россия

Основными проявлениями и отличительными особенностями трофических язв мягких тканей при нарушении кровообращения являются: болевой синдром, тенденция к быстрому распространению язвенного дефекта, снижение репаративных процессов и раннее развитие гнойных осложнений. Локальное дозированное воздействие сверхнизких температур, используемое в комплексном лечении трофических язв сосудистого генеза, позволяет в кратчайшие сроки остановить процесс деструкции мягких тканей и подготовить больного к реконструктивной или корригирующей операции на магистральных сосудах. Для локального воздействия холодом мы использовали метод криоорошения жидким азотом с применением аппарата Ледок конструкции В.И. Коченова, начиная с 1-х суток лечения больного. Нанесение хладоагента на язвенную поверхность до появления «инея» и тканей малыми дозами приводит к снижению болевого синдрома, купированию гнойно-воспалительного процесса, уменьшению отека, переходу влажного некроза в сухой и усилению краевой эпителизации на 3—4-е сутки после процедуры криоорошения. Методика криотерапии широко используется при трофических язвах венозного генеза, ишемических дефектах мягких тканей при сахарном диабете и облитерирующем атеросклерозе. Криотерапия практически не имеет противопоказаний, легко переносится больными и быстро осваивается врачами. Метод экономически обоснован, так как позволяет сократить количество и дозы вводимых лекарственных препаратов — антибиотиков, анальгетиков, отказываться от дорогостоящих мазей и средств местного воздействия на трофическую язву.

* * *

Устранение гигантских венозных язв с помощью комбинированной фармакотерапии посредством телемедицинских технологий

Кошевой А.П., Кошель А.П., Клоков С.С., Чирков Д.Н., Курбатов А.В., Трубников Е.В..

Северск, Томск, Россия

При невыполнимости операции у пациентов с венозными язвами единственно возможным остается консервативное лечение, которое не всегда приводит к успеху, что требует поиска эффективных и безопасных методов терапии. Кроме того, у достаточного количества больных отсутствует возможность не только получить высококвалифицированное лечение по месту жительства, но и выехать в специализированное учреждение, поэтому они вынуждены обращаться за помощью с использованием сервисов Интернет.

Цель исследования — разработать метод устранения гигантских венозных язв нижних конечностей, основанный на принципах доказательной медицины, посредством удаленного взаимодействия врача с пациентом при невозможности специализированного лечения за пределами места жительства и невыполнимости оперативного вмешательства.

Материал и методы. В период с 2001 по 2014 г. под наблюдением находились 129 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Оперативное лечение с применением SEPS выполнено у 56 больных, консервативное лечение при невыполнимости хирургических вмешательств — у 73. Пациенты, в лечении которых ограничились только терапевтическим пособием, распределены на две группы. К 1-й группе отнесены 41 больной, которым в 2003—2010 гг. проводили лечение согласно принципам, разработанным коллективом факультетской хирургической клиники им. С.И. Спасокукоцкого РНИМУ им. Н.И. Пирогова: эластическая компрессия, антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляции — детралекс, противовоспалительная и антигистаминная терапия, местное лечение. Во 2-ю группу включены 32 пациента, которые в 2010—2014 гг. получили комбинированную системную фармакотерапию. Консервативные мероприятия у них были усилены воздействием на патологический процесс препаратов с доказанной эффективностью: сулодексид (парентерально и перорально), антистакс, солкосерил (парентерально). Из этих пациентов 19 были жителями Томска, а 13 проживали в других городах Р.Ф. Они обратились за помощью, написав в Кабинет онлайн-консультаций А.П. Кошевого на сайте http://medinfo.tomsk.ru/. Было осуществлено комплексное лечение и мониторинг с помощью телемедицинских технологий в рамках «домашней телемедицины». Пациенты, находясь в домашних условиях, получали отложенные консультации и консультации в режиме реального времени по электронной почте, с помощью службы коротких сообщений (смс) и, реже, средств телефонной связи. Причем, с 8 больными было налажено взаимодействие «врач—пациент», а с 5 — «врач—родственник пациента». Из 13 больных, получивших специализированную помощь в удаленном режиме, у 4 больных язвы были малые, у 3 — средние, у 6 — гигантские (свыше 50 см2). Варикозной болезнью страдали 7 больных, посттромботической — 6, из которых 2 принимали варфарин ввиду перенесенной ТЭЛА и имплантированного несъемного кава-фильтра.

Результаты. У 31 из 32 пациентов комбинированная системная фармакотерапия, улучшающая состояние венозной стенки и эндотелия, микроциркуляцию и лимфоотток, в том числе при удаленном лечении, потенцировала репаративный эффект, сократила сроки лечения и привела к заживлению всех язв. Вследствие алкоголизации прекратил лечение 1 больной. Терапия хорошо переносилась пациентами пожилого и старческого возрастов. Ни в одном случае не было выявлено каких-либо нежелательных явлений и побочных реакций.

Вывод. Комбинированное применение сулодексида, антистакса и солкосерила на фоне эластической компрессии, микронизированного диосмина, системной и местной терапии позволило ускорить достижение эффекта и добиться заживления трофических язв при невозможности оперативного пособия. Удаленное лечение является методом выбора при невозможности непосредственного взаимодействия врача с пациентом, позволяет спасти жизнь больным и восстановить ее отличное качество даже при гигантских язвах.

* * *

Принцип влажного заживления — основа местного лечения венозно-трофических язв нижних конечностей

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК).

Материал и методы. Анализированы результаты лечения 55 больных в возрасте от 57 до 93 лет с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВННК,) в основе которых у 37 (67,3%) выявлена посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ), а у 18 (32,7%) — варикозная болезнь (ВБ). Продолжительность существования язв составляла от 1 года до 28 лет. Площадь их варьировала от 1 до 330 см2. Оперативное вмешательство на венозной системе выполнено у 48 (87,3%) больных, а местнопластические операции — у 22 (40%). Для оценки эффективности лечебных мероприятий в зависимости от применяемых методов все больные распределены на две группы. В 1-й группе наблюдений 29 больным с целью подготовки язвенной поверхности к аутодермопластике и проведения реконструктивных операций применялись традиционные препараты (протеолитические ферменты, антисептики, мазевые повязки и др.) и физиопроцедуры (контрольная группа). Во 2-й группе наблюдений (26 пациентов) применялся предложенный нами новый способ (основная группа). Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем их и продолжительность лечения варьировался в зависимости от состояния больного и сопутствующей патологии. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин, состоящего из ихтиоловой мази (5—7 частей), стрептоцида (1—2 части) и масла касторового (92—93 части). Перед перевязкой язвенная поверхность обрабатывалась 3% раствором перекиси водорода. Объем оперативного вмешательства определялся этиологией и степенью хронической венозной недостаточности. Оценку эффективности лечения проводили при контрольном осмотре на 7, 14, 21-е сутки на основании изменения клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей, степени бактериальной обсемененности, цитологической картины, планиметрическими измерениями, данным ультразвукового ангиосканирования и показателей качества жизни, при этом учитывали длительность заболевания, частоту рецидивов, эффективность предыдуших видов лечения и размеры трофического дефекта.

Результаты. У всех больных удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 14 (53,9%) больных. Трофические язвы полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 4,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности трофической язвы составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 7,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при атутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а в контрольной группе эти показатели были худшими в 2—2,5 раза. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3,5 года прослежены у 25 больных (судьба одного больного не известна). ВТЯНК зажили тонким, подвижным рубцом. Отмечено значительное уменьшение степени дерматосклероза, экзематозного дерматита параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидива язв не было.

Вывод. Предлагаемый способ местного лечения ВТЯНК в сочетании с последующими оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики в микрогемолимфоциркуляторном русле дистальных отделов нижних конечностей, является эффективным, позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики и предупредить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больных.

* * *

Лечение трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран нижних конечностей различного генеза

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Лечение больных с трофическими язвами (ТЯ) и длительно не заживающими гнойными ранами (ДНГР) различного генеза, имеющих противопоказания к оперативному лечению, и аллергическими дерматитами представляет значительные трудности для хирургии и продолжают оставаться актуальной проблемой.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с ТЯ И ДНГР различного генеза.

Материал и методы. Анализированы результаты лечения 137 пациентов с различными по генезу ТЯ и ДНГР. Одним из важнейших условий их заживления, является создание сбалансированной влажной среды. Избыточный экссудат, так же как и чрезмерная сухость язвенной поверхности, тормозят ангиогенез, замедляют образование коллагеновых волокон, грануляций и миграцию клеточного эпителия. Оптимальным вариантом является использование средства Ихтиосин, которое, кроме защиты язвенной поверхности, может активно влиять на процессы заживления даже при наличии дерматосклероза и экзематозного зудящего дерматита вокруг язвы. Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем и продолжительность его варьировали в зависимости от состояния больного. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин (приоритет № 2013145182). Лечебный эффект оценивали по клиническим данным, бактериологическим, цитологическим, планиметрическим показателям, данным ультразвукового ангиосканирования.

Результаты. Анализ лечения 137 пациентов с ТЯ и ДНГР различного генеза с помощью лекарственных средств (мази на гидрофильной основе и др.) с последующим наложением марлевой повязки (69 пациентов контрольной группы) и с использованием нового средства Ихтиосин (68 пациентов основной группы) показал преимущество последней. На 2—3-й день лечения значительно уменьшились болевые ощущения, явления воспаления были купированы на 4—5-й день, что позволило сократить частоту перевязок до 3 раз в неделю. У всех больных основной группы удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 64 (94,1%). ТЯ полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 5,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 9,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при аутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а полное заживление язв наступало в 3 раза быстрее, чем при использовании традиционных методик лечения. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3 лет прослежены у 68 больных. ТЯ и ДНГР зажили тонким, подвижным рубцом у 66 больных. Отмечено также значительное уменьшение степени дерматосклероза параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидив язв в основной группе был у 2 пациентов, а в контрольной — у 15. Рецидив язв через 1 год после лечения возник у 21,9% больных в контрольной группе, а в основной группе — у 2,9%.

Вывод. При выборе способа и средства местного лечения ТЯ и ДНГР различного генеза следует отдавать предпочтение средству Ихтиосин, который создает необходимый для заживления микроклимат и способствует более быстрому их заживлению, уменьшению числа рецидивов, сокращению сроков госпитализации и улучшению результатов лечения.

* * *

Значение Ихтиосина в местном лечении венозно-трофических язв нижних конечностей

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК) путем местного применения Ихтиосина.

Материал и методы. Анализированы результаты лечения 91 больного в возрасте от 57 до 93 лет с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Продолжительность существования язв составляла от 1 года до 28 лет. Площадь их варьировала от 1 до 330 см2. Оперативное вмешательство на венозной системе выполнено у 48 (52,8%) больных, а местнопластические операции — у 22 (24,2%). В зависимости от применяемых методов все больные распределены на две группы. В 1-й группе наблюдений 45 больным с целью подготовки язвенной поверхности к операции применялись традиционные препараты (контрольная группа). Во 2-й группе наблюдений (46 пациентов) применялся предложенный нами способ (приоритет № 2013145210 от 10.10.13 — основная группа). Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем их и продолжительность лечения варьировался в зависимости от состояния больного и сопутствующей патологии. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин. Объем оперативного вмешательства определялся этиологией и степенью хронической венозной недостаточности. Оценку эффективности лечения проводили при контрольном осмотре на 7, 14, 21-е сутки на основании изменения клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей, степени бактериальной обсемененности, цитологической картины, планиметрическими измерениями, данным ультразвукового ангиосканирования и показателей качества жизни.

Результаты. Сравнительный анализ лечения 91 пациента с ВТТЯНК с помощью традиционных лекарственных средств с последующим наложением марлевой повязки (45 пациентов контрольной группы) и с использованием средства Ихтиосин (46 пациентов основной группы) показал преимущество последней. На 2—3-й день лечения значительно уменьшились болевые ощущения, явления воспаления были купированы на 4—5-й день, что позволило сократить частоту перевязок до 3 раз в неделю. У всех больных основной группы удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 14 (30,4%). Трофические язвы полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 5,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 9,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при аутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а полное заживление язв наступало в 2,5 раза быстрее, чем при использовании традиционных методик лечения. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 2,5 года прослежены у 90 больных (судьба одного больного не известна). ВТЯНК зажили тонким, подвижным рубцом. Отмечено значительное уменьшение степени дерматосклероза, экзематозного дерматита параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидив язв через 1 год после лечения возник у 10 (22,2%) больных в контрольной группе, а в основной группе — у 3 (1,4%).

Вывод. Способ местного лечения ВТЯНК в сочетании с оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики нижних конечностей, является эффективным, позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики и предупредить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больных

* * *

Тактика комплексного лечения трофических нарушений и язв нижних конечностей

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей путем местного использования комбинированного средства Ихтиосин.

Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного лечения 95 больных с трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей на фоне лимфовенозно-артериальной недостаточности с местным применением суспензии Ихтиосин. Лечение проводилось по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений и язв, оперативная коррекция нарушений кровотока и дефекта кожных покровов. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин (приоритет № 2013145182). Суспензия Ихтиосин была применена у 4 групп больных с трофическими язвами голеней и стоп. У 32 из них причиной деструкции явилось лимфовенозная недостаточность (ЛВН) на фоне первичного варикоза или рецидива болезни (1-я группа), у 20 человек — на почве посттромбофлебитической болезни (2-я группа), у 22 — в результате ЛВН и сахарного диабета (СД2) (3-я группа), у 21 — вследствие несостоятельности обоих звеньев притока и оттока (венозная и артериальная окклюзии) (4-я группа). Возраст больных от 58 до 92 лет, средний 75 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами 1:3. Большинство, 92 (87,4%) пациента, были старше 60 лет. У 58,5% человек отмечено поражение левой конечности. Приоритетную локализацию имели язвы голени (94,6%). Давность процесса от 2 нед до 17 лет. Средний «возраст» язв составил 3 года 5 мес. Все пациенты длительно и безуспешно пытались избавиться от язв. По 2 язвы и более в пределах одной анатомической области имели 18 (19%) человек. В 6 наблюдениях поражение было двусторонним. Способ нанесения суспензии на деструктивный очаг и режим перевязок проводился обычно. В 3-й и 4-й группах больных местное лечение осуществлялось на фоне регионарной внутриартериальной ангиотропной и антибактериальной терапии на стороне язвы. В схему лечения также входило компрессионное бинтование конечности. У больных с СД2 иногда язву орошали раствором простого инсулина, в случаях чрезмерной протеолитической активности процесса язвенный очаг орошали раствором контрикала. Лечебный эффект оценивали по клиническим данным, лабораторным показателям, бактериологическим, цитологическим, планиметрическим показателям, данным ультразвукового ангиосканирования.

Результаты. В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Ихтиосина на репаративные процессы у всех пациентов. Активная фармакокинетика и синергизм действия ингридиентов представленной суспензии способствуют быстрому «оживлению» вялотекушего очага деструкции. Благодаря литическому эффекту уже после первых перевязок язвы активно освобождаются от некротического субстрата, на месте подрытых краев появляется «слоеная» полоска краевой эпителизации. Динамика этих положительных изменений нарастает по мере приближения этапа заживления. Сроки полной эпителизации язв зависели от их размеров, состояния регионарной микроциркуляции, состава и морфофункциональных особенностей микрофлоры. Во всех клинических наблюдениях

Трофические язвы – Практическое руководство по ведению больных

Abstract

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями затруднено не только потому, что это рецидивирующая и упорная проблема, но и потому, что патогенез язвы может различаться в каждом конкретном случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, предотвратить такие разрушительные осложнения, как ампутация.При высокой заболеваемости сахарным диабетом в нашей стране и эндемичности лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по лечению ран. В данной статье представлен обзор современной англоязычной литературы по этому вопросу. Слова для поиска были введены в центральный PubMed, и соответствующие рефераты были просмотрены. Соответствующие полные тексты статей были извлечены и просмотрены. Перекрестные ссылки из этих статей также были рассмотрены. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Есть надежда, что информация, представленная в этой статье, поможет справиться с этой неподатливой проблемой.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, разгрузочное давление, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В Медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язвы, вызванные нарушением питания части». В Медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежневая язва, вызванная внешней травмой части тела, находящейся в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать как приведенные в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Несмотря на то, что лечение всех трофических язв в целом будет одинаковым, в каждом конкретном случае его придется корректировать в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Из-за различий в патогенезе каждой язвы понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой.[1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и алиментарными факторами, способствующими их образованию и хронизации.

В этой статье представлен обзор современной англоязычной литературы по этому вопросу. Слова для поиска были введены в центральный PubMed, и соответствующие рефераты были просмотрены. Соответствующие полные тексты статей были извлечены и просмотрены. Перекрестные ссылки из этих статей также были рассмотрены. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Есть надежда, что информация, представленная в этой статье, поможет справиться с этой неподатливой проблемой.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв является многофакторным, и они подходят под все рубрики классификации трофических язв.

Повреждение нервов/невропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете распространяется на двигательные, сенсорные и вегетативные пути. Описано пять клинических типов диабетической невропатии: невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные нейропатии, острые мононевропатии и параличи от сдавления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за вовлечения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к неуклюжему, необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная невропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторяющиеся травмы приводят к изъязвлению. Нейропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или уменьшению потоотделения, что приводит к теплым, сухим рукам и ногам.Они склонны к трещинам и трещинам, которые инфицируются с образованием язв. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болевой раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении.[3] Многие из них можно обойти профилактическими мерами по обучению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая отток O 2 и всех компонентов, необходимых для заживления.Проблемы ишемии у диабетиков бывают двух типов.

  • Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет доступных терапевтических вариантов, и это одна из областей, в которой требуются дальнейшие исследования) [4].

  • Микроангиопатия может быть следствием как структурных, так и функциональных нарушений сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых пациентов с тяжелыми микроциркуляторными проблемами стопы на коже или при биопсии скелетных мышц обнаруживаются нормальные капилляры.В библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к дилатации микровен, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять при улучшенном контроле диабета. Околоногтевые телеангиэктазии, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистоподобная эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии.[2]

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (PAD) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренных, подколенных и задних большеберцовых артериях (чаще всего вовлекаются артерии среднего калибра в области трифуркации у диабетиков), что приводит к окклюзии этих сосудов или уменьшению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к изъязвлению, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального шунта (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. У диабетиков, которые не могут пройти операцию по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Было показано, что эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей имеют высокие показатели проходимости в течение 6–12 месяцев с ограниченной заболеваемостью.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P < 0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

  • (a)

    Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

  • (b)

    Физиологические расстройства, вызванные диабетом, сильно затрудняют закрытие язв.[10,11]

  • (c)

    Трещины, трещины и язвы служат входными воротами для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск инфекции.[12]

  • (d)

    Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

  • (e)

    Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть сопутствующие нефропатии, ретинопатии, болезни сердца, почечная недостаточность и т. д.все это влияет на исход заживления язвы.

Первоначальная оценка

Скрининг важен по целому ряду причин. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, невропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза) [2]. Все пациенты должны пройти следующие исследования: общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) проводятся для мониторинга долгосрочного контроля уровня глюкозы. Повышенные уровни HbA1c коррелируют с сопутствующими заболеваниями, такими как болезни сердца, ретинопатия, нейропатия и нефропатия.[13] Уровни преальбумина предоставляют объективные данные, которые косвенно коррелируют с недоеданием. Видно, что они значительно ниже у пациентов с пролежнями. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и помочь в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все больные диабетом с нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, так как у них высока распространенность микро- и макроальбуминурии.Язвы стоп чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%).[4]

Расследования

Оценка невропатии
    1. десять грамм Семмес — Weinstein Monofilament

    2. Самостоятельное измерение подошве температура

    3. Динамическое измерение давления на долях

    Ежегодно соматосенсорное тестирование должно быть сделано для оценки уровня ощущений при диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью 10-граммовой мононити Semmes—Weinstein [17,18]. После того, как пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв [19–21]. выявляются различия более 4°, уменьшение использования стопы до нормализации температуры (обычно 2—4 дня, возможно до 4 недель) помогало избежать язвы.[19] Пол Брэнд первоначально заметил, что до повреждения кожи в начале язвы; развилось воспалительное состояние, приводящее к повышению локальной температуры кожи в зоне поражения.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму.

    Оценка артериального кровоснабжения

    1. Педальный пульс.

    2. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

    3. Давление на пальцы стопы, доплеровская эхография.

    4. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

    5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

    Пульсация педали должна оцениваться у всех пациентов.Наличие хорошего пульса по объему и нажатию педали исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема необходимо измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ представляет собой отношение самого высокого систолического давления на лодыжке к самому высокому систолическому давлению на руке. Нормальным считается показатель 0,9—1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии заболевания артерий из-за атеросклеротического обызвествления сосудов, делающего сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление пальцев ног у диабетиков является лучшим показателем сосудистой системы. Также можно увидеть кривые доплеровской эхографии. Затухающие волны при нормальном ЛПИ свидетельствуют об кальцинозе сосудов. После того, как диагностировано заболевание артерий, необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA является общепринятым стандартом артериальной оценки. В настоящее время доказано, что MR Angio более точен в диагностике заболеваний артерий, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см/с.[23]

    Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном должны стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивному контролю артериального давления и нормализации липидов. Как упомянул Левин, они должны «избегать курения сигарет, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно ухаживать за своими ногами, регулярно проходить медицинские осмотры и при необходимости прибегать к соответствующим вмешательствам». Когда это происходит на регулярной основе, можно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета».[2]

    ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕН

    Патогенез

    Патогенез хронических язв вен представляет собой повышенную амбулаторную венозную гипертензию с микроциркуляторными нарушениями. Статья Раффетто о хронических венозных язвах ясно разъясняет механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного венозного амбулаторного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где разрушаются.Эти продукты распада химически привлекательны для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные металопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительную реакцию, которая стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Эта стойкая воспалительная реакция приводит к выраженным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язвы. Кроме того, экссудат из раны при хронической венозной язве увековечивает клеточное ингибирование и повышает уровень цитокинов ММП, которые нарушают работу клеток и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать болезненный процесс.

    (a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен с изменениями кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции лоскутом икроножной артерии

    Сопутствующие системные факторы

    • (a)

      Возраст.

    • (б)

      Ожирение.

    • (c)

      Тройная системная болезнь.

    В статье Labropoulos о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозной язвы, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, заболевание тройной системы вен, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии были связаны с незаживлением язвы.[25] Пожилой возраст вместе с варикозным расширением вен и точечным отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. для хронического заболевания вен следует подробно описать, включив в него следующее: [28] пациенты должны быть опрошены о симптомах хронического заболевания вен, которые могут включать покалывание, боль, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатический корона, липодерматосклероз и язву. При пальпации важно выявить пуповину, варикозное расширение вен, болезненность, уплотнение, рефлюкс, пульсацию, дрожь, паховые или брюшные образования. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности.[28]

    Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

    При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, требуется оценка тромбофилии у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте.[28]

    Исследования

    Полное дуплексное сканирование

    Включает визуализацию, компрессию, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения способности клапанов в вертикальном положении.[28]

    Плетизмография

    Для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием вен, когда дуплексное сканирование не дает окончательной патофизиологической информации.[28]

    Визуализирующие исследования

    Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотреть в следующих случаях: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошных вен, синдром тазового застоя, сосудистые мальформации венозных травмах, опухолях и плановых открытых или эндоваскулярных вмешательствах на венах).[28]

    Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать ношение компрессионного трикотажа. При наличии сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

    НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

    К ним относятся все язвы на бесчувственных кистях и стопах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травматические повреждения нервов, диабетические невропатии, полиневриты различной этиологии и т. д.

    Патогенез

    Dr. Paul Уилсон Бранд (1914–2003), работавший с больными проказой в Южной Индии в середине 20 века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медикаментозного и хирургического лечения неврологических осложнений лепры.Он классно сказал: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он первым применил тотальное контактное гипсование (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что изъязвление и паралич, обнаруживаемые при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило взаимосвязь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности.[29] Таким образом, наблюдения и исследования Бранда в области проказы очень актуальны и важны для лечения лишенных чувствительности конечностей любой этиологии.

    Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются в местах, подверженных повторяющимся высоким нагрузкам во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшат дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с дефицитом периферической чувствительности при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющаяся травма приводит к разрушению кожи и изъязвлению.

    В дополнение к сенсорному компоненту изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и снижения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может быть резкое увеличение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневых костей и пяткой.

    Избыточное давление вызывает гипертрофическую реактивную реакцию местных кератиноцитов, вызывающую локальный гиперкератоз. Следовательно, в точках аномальной весовой нагрузки и трения может возникать мозоль []. Эта мозоль, наконец, трескается и ломается, что приводит к изъязвлению. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность удаления мозолей по краям язвы и удаления мозолей показало снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

    Гипертрофия кожи и мозоль в месте повышенного давления

    Первичная оценка

    Каждый пациент должен пройти первичный сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления основной причины невропатии – исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и др.

    Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного баланса азота.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать незаживающей природе язвы.Представлены два алгоритма, описывающие общие рекомендации по решению этой неподатливой проблемы [рисунки и ].

    Алгоритм начального лечения и обследования

    Алгоритм лечения язвы

    Сбор анамнеза, клинический осмотр и исследования

    Подробный анамнез и клинический осмотр помогут в диагностике и классификации язвы на диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После установления клинического диагноза рекомендуемые исследования будут проводиться в соответствии с соответствующей этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начата одновременная обработка раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и разгрузку давления.

    Хирургическая обработка

    Лечение ран начинается с хирургической обработки. Хирургическая обработка должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератотической кожи, всей мертвой некротической ткани, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом санации должны быть мягкие неороговевающие края раны с хорошо васкуляризированным тканевым ложем. Во время санации активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, что запускает процесс заживления.[31] После санации начинают подготовку раневого ложа с целью полного заживления.

    (а) Трофическая язва с вовлечением кости, (б) реконструкция регионарным лоскутом (в) санация с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

    Микробиологические исследования и антимикробные препараты

    Во время санации следует провести глубокий посев ткани взятый. Были проведены различные исследования эффективности культуры глубоких тканей по сравнению с мазками, при этом некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие культуры тканей более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для посева с помощью кусачки или лезвия. Это должна быть самая надежная культура ткани для начала соответствующей системной антибиотикотерапии.[4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или незаживлении правильно обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два и более признака воспаления (т.г. боль, покраснение, эритема, повышение температуры тела, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротических тканей.[4] [] После санации местная антимикробная терапия достаточна для уничтожения бактерий в язве стопы.[35]

    Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженными суставами и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

    Остеомиелит

    Чтобы исключить остеомиелит, прощупайте язву. Если во время зондирования язвы можно достичь кости, для диагностики остеомиелита не требуется никаких других тестов.Зондирование костей имеет положительную прогностическую ценность 89%.[36] Рентгенограмма должна быть сделана во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита при отрицательных результатах зондирования [].

    (a) Нейропатическая глубокая язва кости, (b) Рентгенограмма, показывающая разрушение кости

    Алгоритм диагностики остеомиелита

    Подготовка ложа раны

    Влажные раневые повязки

    Влажная раневая среда способствует быстрой миграции кератиноцитов по ложу раны.Во время влажной повязки следует поддерживать баланс между поддержанием раны как можно более влажной и избеганием мацерации окружающих тканей. Классически влажные раневые повязки накладывались путем поддержания раны во влажном состоянии с помощью постоянной ирригационной жидкости или с использованием прерывистого распыления. Благодаря недавним достижениям в области перевязочных материалов, передовую влажную терапию ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

    Выбор перевязочного материала

    Среди доступных местных противомикробных препаратов следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно для различных применений: кремы с сульфадиазином серебра, гидрогелевые повязки с ионами серебра (например, Hydroheal AM, Megaheal), барьерные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку антимикробный барьер остается эффективным до 3 дней, это повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Экссудативные раны можно перевязывать гидроколлоидными повязками, способными абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

    Вакуумное закрытие (VAC)/лечение ран отрицательным давлением (NPWT)

    Использование NPWT с годами увеличилось, и в настоящее время это жизнеспособный вариант. Применяется после санации трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к задержке первичного или вторичного закрытия раны. Результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасна и более эффективна, чем расширенная влажная терапия ран (AMWT) при лечении диабетических язв стопы. Полное закрытие язвы и формирование грануляционной ткани удалось достичь значительно большему количеству пациентов с NPWT, чем пациентов с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язвы, по сравнению с AMWT.

    Гипербарическая оксигенация (ГБО)

    ГБО эффективна при лечении тяжелых диабетических язв стопы и должна использоваться, если она доступна.[2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутации [38]. Консенсусная конференция по развитию Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительной гипербарической оксигенации в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или опасных для конечностей ран, которые не реагировали на другие виды лечения, особенно при ишемии». которые не могут быть исправлены сосудистыми процедурами».[39]

    Факторы роста

    Местно применяемые факторы роста могут ускорить заживление, стимулируя образование грануляционной ткани и усиливая эпителизацию. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективны при заживлении диабетических язв, например фактор роста тромбоцитов (PDGF) [4].

    Меры по разгрузке

    Снятие давления с язвы является КЛЮЧОМ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовые сапоги (гипсовая повязка), съемная контактная повязка, получешки или специальная обувь.Переход от одной меры разгрузки к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился на постельном режиме и приподнятых ногах, переход к зависимости и мерам подвижной разгрузки следует проводить поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не используется постоянно и не соответствует требованиям. Как только язва заживает, на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема рецидива сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки.[40] Исследование Cavanagh и Bus по разгрузке давлений утверждает, что есть веские доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут заживать примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с опубликованным клиническим опытом в группах «стандартного лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование внелекарственного лечения Загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекции и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут применяться к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако при таких сложных ранах разгрузка по-прежнему важна.[41]

    Наилучшим устройством для снятия нагрузки является гипсовая повязка с тотальным контактом (TCC)/гипсовый сапог [42,43]. TCC следует накладывать только после санации и удаления всей мертвой ткани. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решается, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка заключаются в том, что он технически сложен и при неправильном применении может привести к увеличению количества язв. Он не допускает ежедневного осмотра и не может применяться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что больные склонны чаще ее снимать, чем нет, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

    После заживления язв в профилактических целях можно изготовить специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снять давление с участков с повышенным давлением. Измерение давления в обуви может потребоваться для оценки предписаний по терапевтической обуви в некоторых индивидуальных случаях.[44] Полноразмерная контактная вставка башмака также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом между косметическим восприятием и функциональностью.[45]

    Варианты реконструкции

    Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать при язвах, обнажающих кость, сухожилия и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев.[4] Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], регионарных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычными лоскутами, выполняемыми при язвах стопы, являются локальные транспозиционные лоскуты, лоскуты из медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, лоскуты с дистальным основанием икроножных нервно-кожных лоскутов, VY-подошвенные лоскуты и местные мышечные лоскуты [46–52]. коррекция натяжения икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопой и избежать язв [53–55]. Тенотомия сгибателей также была предложена для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтеобразными пальцами [56].

    Нейропатическая язва, реконструированная с использованием местного лоскута ( a ) до, ( b ) интра- и (c) послеоперационные проекции

    Декомпрессия нерва

    нерв подвержен хронической компрессии нерва.[57] С тех пор эта гипотеза была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к компрессии. Следовательно, нейролиз при диабетической невропатии в настоящее время применяется многими хирургами во всем мире. Компрессию и невропатию можно задокументировать с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного симптома Тиннеля в месте компрессии. Исследование Aszmann и соавт. . 20 пациентов, подвергшихся декомпрессии, включало только тех, у кого был положительный симптом Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что симптом Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации.[58] В обзорной статье Ducic et al. . обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении конечностей при диабете. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению следует использовать при наличии клинических и/или электродиагностических признаков компрессионной невропатии и что результаты хирургии периферических нервов являются многообещающими для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной/моторной функции.[59]

    Уход за стопами/ногтями

    Ежедневный осмотр стопы должен быть частью рутины пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. На ногтях также могут быть бактерии. Местные противогрибковые средства могут использоваться, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться санация инфицированного ногтя. Рутинный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатических стоп. Это включает в себя регулярное подрезание ногтей, лечение вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярный уход за педикюром очень эффективен для предотвращения язв у лиц с высоким риском.[60,61]

    Избегайте курения и табакокурения

    Курение снижает скорость поступления O 2 в область раны и замедляет заживление раны. Никотин, угарный газ и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и подавляют нормальный клеточный метаболизм, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за сужения сосудов (кратковременно) и усиления развития атеросклероза (долгосрочно).[2] Зафиксировано увеличение частоты осложнений после первичных ампутаций нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфицирования и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих [62].

    Объективное измерение раны/ведение записей

    Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью ведения, поскольку они информируют лечащего хирурга и пациента о прогрессе. Запись должна вестись двумя способами: (а) фотографирование язв, (б) документирование измерений длины, ширины и глубины язвы с недельными интервалами.Если пациент находится на домашнем уходе, измерения могут быть записаны лицами, осуществляющими уход, на дому. Это помогает объективно анализировать исцеление и мотивирует пациентов к самопомощи.

    Обучение пациентов и уход на дому

    Обучение пациентов помогает пациентам и лицам, осуществляющим уход, принимать профилактические меры. Все лица с высоким риском должны иметь преимущества обучения по конкретным заболеваниям, которое может быть в форме индивидуальных объяснений лечащего врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Необходимо следующее:

    1. Объяснение простыми словами об их конкретной патологии.

    2. Понимание того, что изменение привычек и внесение некоторых изменений в образ жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например, подъем ноги, когда это возможно, изменение положения, чтобы уменьшить нагрузку на одну точку.

    3. Отказ от курения.

    4. Регулярный уход педикюра (уход за стопами и ногтями).

    5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

    6. Компресс при заболеваниях вен.

    7. Ежедневная проверка рук и ног в конце дня на наличие признаков поломки.

    8. Самоконтроль температуры подошвы/кончика пальца.

    9. Специальная обувь для снятия давления.

    10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды отсутствия стадии язвы.

    ВЫВОДЫ

    Лечение пациентов с трофическими язвами должно быть междисциплинарным с привлечением большой команды, включающей терапевта, общего хирурга, пластического хирурга, эндокринолога, сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, диетолога, физиотерапевта и мануального ортопеда.Потребности пациента с язвой лучше всего удовлетворялись бы, если бы он/она предоставлял услуги под одной крышей. Насущной необходимостью в нашей стране является наличие центров лечения ран, куда могут быть направлены все пациенты с хроническими язвами и все пациенты с высоким риском. Этих пациентов можно было бы начать с программы ухода, которая учитывала бы их особые потребности и помогала снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

    Трофические язвы – Практическое руководство по ведению больных

    Abstract

    Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями затруднено не только потому, что это рецидивирующая и упорная проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом конкретном случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, предотвратить такие разрушительные осложнения, как ампутация. При высокой заболеваемости сахарным диабетом в нашей стране и эндемичности лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по лечению ран. В данной статье представлен обзор современной англоязычной литературы по этому вопросу. Слова для поиска были введены в центральный PubMed, и соответствующие рефераты были просмотрены.Соответствующие полные тексты статей были извлечены и просмотрены. Перекрестные ссылки из этих статей также были рассмотрены. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Есть надежда, что информация, представленная в этой статье, поможет справиться с этой неподатливой проблемой.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, разгрузочное давление, гипсовый ботинок, трофическая язва

    ВВЕДЕНИЕ

    Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В Медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язвы, вызванные нарушением питания части». В Медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежневая язва, вызванная внешней травмой части тела, находящейся в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

    Трофические язвы можно классифицировать как приведенные в таблице.

    Таблица 1

    Классификация трофических язв

    Несмотря на то, что лечение всех трофических язв в целом будет одинаковым, в каждом конкретном случае его придется корректировать в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Из-за различий в патогенезе каждой язвы понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой.[1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и алиментарными факторами, способствующими их образованию и хронизации.

    В этой статье представлен обзор современной англоязычной литературы по этому вопросу. Слова для поиска были введены в центральный PubMed, и соответствующие рефераты были просмотрены. Соответствующие полные тексты статей были извлечены и просмотрены.Перекрестные ссылки из этих статей также были рассмотрены. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Есть надежда, что информация, представленная в этой статье, поможет справиться с этой неподатливой проблемой.

    ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

    Патогенез

    Патогенез диабетических язв является многофакторным, и они подходят под все рубрики классификации трофических язв.

    Повреждение нервов/невропатия

    Повреждение нервов при сахарном диабете распространяется на двигательные, сенсорные и вегетативные пути. Описано пять клинических типов диабетической невропатии: невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные нейропатии, острые мононевропатии и параличи от сдавления [2]. Все это, по отдельности или в совокупности, способствует образованию язвы. Из-за вовлечения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к неуклюжему, необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная невропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторяющиеся травмы приводят к изъязвлению. Нейропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или уменьшению потоотделения, что приводит к теплым, сухим рукам и ногам. Они склонны к трещинам и трещинам, которые инфицируются с образованием язв. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болевой раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении.[3] Многие из них можно обойти профилактическими мерами по обучению пациентов.

    Ишемическое повреждение

    Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая отток O 2 и всех компонентов, необходимых для заживления. Проблемы ишемии у диабетиков бывают двух типов.

    • Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет доступных терапевтических вариантов, и это одна из областей, в которой требуются дальнейшие исследования).[4]

    • Микроангиопатия может быть связана как со структурными, так и с функциональными нарушениями в сосудах. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых пациентов с тяжелыми микроциркуляторными проблемами стопы на коже или при биопсии скелетных мышц обнаруживаются нормальные капилляры. В библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к дилатации микровен, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять при улучшенном контроле диабета.Околоногтевые телеангиэктазии, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистоподобная эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии.[2]

    Заболевание периферических артерий

    Заболевание периферических артерий (PAD) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренных, подколенных и задних большеберцовых артериях (чаще всего вовлекаются артерии среднего калибра в области трифуркации у диабетиков), что приводит к окклюзии этих сосудов или уменьшению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к изъязвлению, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального шунта (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. У диабетиков, которые не могут пройти операцию по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Было показано, что эндоваскулярные вмешательства при перемежающейся хромоте и критической ишемии конечностей обеспечивают высокие показатели проходимости в течение 6–12 месяцев с ограниченной заболеваемостью [5–8]. плечевой индекс от 0.53 до 0,9 ( P < 0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры [9].

    Сопутствующие системные факторы

    • (a)

      Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

    • (b)

      Физиологические расстройства, вызванные диабетом, сильно затрудняют закрытие язв [10,11]

    • (c)

      а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

    • (d)

      Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

    • (e)

      Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть сопутствующие нефропатии, ретинопатии, болезни сердца, почечная недостаточность и т. д. Все это влияет на исход заживающей язвы.

    Первоначальная оценка

    Скрининг важен по целому ряду причин. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, невропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие исследования: общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, почечные и печеночные функциональные тесты, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряют для мониторинга долгосрочного контроля уровня глюкозы. Повышенные уровни HbA1c коррелируют с сопутствующими заболеваниями, такими как болезни сердца, ретинопатия, нейропатия и нефропатия.[13] Уровни преальбумина предоставляют объективные данные, которые косвенно коррелируют с недоеданием.Видно, что они значительно ниже у пациентов с пролежнями. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и помочь в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все больные диабетом с нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, так как у них высока распространенность микро- и макроальбуминурии. Язвы стоп чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%).[4]

    Расследования

    Оценка невропатии
      1. десять грамм Семмес — Weinstein Monofilament

      2. Самостоятельное измерение подошве температура

      3. Динамическое измерение давления на долях

      Ежегодно соматосенсорное тестирование должно быть сделано для оценки уровня ощущений при диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью 10-граммовой мононити Semmes—Weinstein [17,18]. После того, как пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв [19–21]. выявляются различия более 4°, уменьшение использования стопы до нормализации температуры (обычно 2—4 дня, возможно до 4 недель) помогало избежать язвы.[19] Пол Брэнд первоначально заметил, что до повреждения кожи в начале язвы; развилось воспалительное состояние, приводящее к повышению локальной температуры кожи в зоне поражения.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму.

      Оценка артериального кровоснабжения

      1. Педальный пульс.

      2. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

      3. Давление на пальцы стопы, доплеровская эхография.

      4. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

      5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

      Пульсация педали должна оцениваться у всех пациентов.Наличие хорошего пульса по объему и нажатию педали исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема необходимо измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ представляет собой отношение самого высокого систолического давления на лодыжке к самому высокому систолическому давлению на руке. Нормальным считается показатель 0,9—1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии заболевания артерий из-за атеросклеротического обызвествления сосудов, делающего сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление пальцев ног у диабетиков является лучшим показателем сосудистой системы. Также можно увидеть кривые доплеровской эхографии. Затухающие волны при нормальном ЛПИ свидетельствуют об кальцинозе сосудов. После того, как диагностировано заболевание артерий, необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA является общепринятым стандартом артериальной оценки. В настоящее время доказано, что MR Angio более точен в диагностике заболеваний артерий, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см/с.[23]

      Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном должны стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивному контролю артериального давления и нормализации липидов. Как упомянул Левин, они должны «избегать курения сигарет, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно ухаживать за своими ногами, регулярно проходить медицинские осмотры и при необходимости прибегать к соответствующим вмешательствам». Когда это происходит на регулярной основе, можно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета».[2]

      ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕН

      Патогенез

      Патогенез хронических язв вен представляет собой повышенную амбулаторную венозную гипертензию с микроциркуляторными нарушениями. Статья Раффетто о хронических венозных язвах ясно разъясняет механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного венозного амбулаторного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где разрушаются.Эти продукты распада химически привлекательны для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные металопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительную реакцию, которая стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Эта стойкая воспалительная реакция приводит к выраженным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язвы. Кроме того, экссудат из раны при хронической венозной язве увековечивает клеточное ингибирование и повышает уровень цитокинов ММП, которые нарушают работу клеток и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать болезненный процесс.

      (a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен с изменениями кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции лоскутом икроножной артерии

      Сопутствующие системные факторы

      • (a)

        Возраст.

      • (б)

        Ожирение.

      • (c)

        Тройная системная болезнь.

      В статье Labropoulos о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозной язвы, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, заболевание тройной системы вен, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии были связаны с незаживлением язвы.[25] Пожилой возраст вместе с варикозным расширением вен и точечным отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. для хронического заболевания вен следует подробно описать, включив в него следующее: [28] пациенты должны быть опрошены о симптомах хронического заболевания вен, которые могут включать покалывание, боль, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатический корона, липодерматосклероз и язву. При пальпации важно выявить пуповину, варикозное расширение вен, болезненность, уплотнение, рефлюкс, пульсацию, дрожь, паховые или брюшные образования. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности.[28]

      Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

      При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, требуется оценка тромбофилии у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте.[28]

      Исследования

      Полное дуплексное сканирование

      Включает визуализацию, компрессию, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения способности клапанов в вертикальном положении.[28]

      Плетизмография

      Для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием вен, когда дуплексное сканирование не дает окончательной патофизиологической информации.[28]

      Визуализирующие исследования

      Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотреть в следующих случаях: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошных вен, синдром тазового застоя, сосудистые мальформации венозных травмах, опухолях и плановых открытых или эндоваскулярных вмешательствах на венах).[28]

      Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать ношение компрессионного трикотажа. При наличии сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

      НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

      К ним относятся все язвы на бесчувственных кистях и стопах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травматические повреждения нервов, диабетические невропатии, полиневриты различной этиологии и т. д.

      Патогенез

      Dr. Paul Уилсон Бранд (1914–2003), работавший с больными проказой в Южной Индии в середине 20 века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медикаментозного и хирургического лечения неврологических осложнений лепры.Он классно сказал: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он первым применил тотальное контактное гипсование (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что изъязвление и паралич, обнаруживаемые при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило взаимосвязь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности.[29] Таким образом, наблюдения и исследования Бранда в области проказы очень актуальны и важны для лечения лишенных чувствительности конечностей любой этиологии.

      Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются в местах, подверженных повторяющимся высоким нагрузкам во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшат дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с дефицитом периферической чувствительности при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющаяся травма приводит к разрушению кожи и изъязвлению.

      В дополнение к сенсорному компоненту изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и снижения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может быть резкое увеличение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневых костей и пяткой.

      Избыточное давление вызывает гипертрофическую реактивную реакцию местных кератиноцитов, вызывающую локальный гиперкератоз. Следовательно, в точках аномальной весовой нагрузки и трения может возникать мозоль []. Эта мозоль, наконец, трескается и ломается, что приводит к изъязвлению. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность удаления мозолей по краям язвы и удаления мозолей показало снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

      Гипертрофия кожи и мозоль в месте повышенного давления

      Первичная оценка

      Каждый пациент должен пройти первичный сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления основной причины невропатии – исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и др.

      Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного баланса азота.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать незаживающей природе язвы.Представлены два алгоритма, описывающие общие рекомендации по решению этой неподатливой проблемы [рисунки и ].

      Алгоритм начального лечения и обследования

      Алгоритм лечения язвы

      Сбор анамнеза, клинический осмотр и исследования

      Подробный анамнез и клинический осмотр помогут в диагностике и классификации язвы на диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После установления клинического диагноза рекомендуемые исследования будут проводиться в соответствии с соответствующей этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начата одновременная обработка раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и разгрузку давления.

      Хирургическая обработка

      Лечение ран начинается с хирургической обработки. Хирургическая обработка должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератотической кожи, всей мертвой некротической ткани, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом санации должны быть мягкие неороговевающие края раны с хорошо васкуляризированным тканевым ложем. Во время санации активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, что запускает процесс заживления.[31] После санации начинают подготовку раневого ложа с целью полного заживления.

      (а) Трофическая язва с вовлечением кости, (б) реконструкция регионарным лоскутом (в) санация с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

      Микробиологические исследования и антимикробные препараты

      Во время санации следует провести глубокий посев ткани взятый. Были проведены различные исследования эффективности культуры глубоких тканей по сравнению с мазками, при этом некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие культуры тканей более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для посева с помощью кусачки или лезвия. Это должна быть самая надежная культура ткани для начала соответствующей системной антибиотикотерапии.[4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или незаживлении правильно обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два и более признака воспаления (т.г. боль, покраснение, эритема, повышение температуры тела, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротических тканей.[4] [] После санации местная антимикробная терапия достаточна для уничтожения бактерий в язве стопы.[35]

      Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженными суставами и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

      Остеомиелит

      Чтобы исключить остеомиелит, прощупайте язву. Если во время зондирования язвы можно достичь кости, для диагностики остеомиелита не требуется никаких других тестов.Зондирование костей имеет положительную прогностическую ценность 89%.[36] Рентгенограмма должна быть сделана во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита при отрицательных результатах зондирования [].

      (a) Нейропатическая глубокая язва кости, (b) Рентгенограмма, показывающая разрушение кости

      Алгоритм диагностики остеомиелита

      Подготовка ложа раны

      Влажные раневые повязки

      Влажная раневая среда способствует быстрой миграции кератиноцитов по ложу раны.Во время влажной повязки следует поддерживать баланс между поддержанием раны как можно более влажной и избеганием мацерации окружающих тканей. Классически влажные раневые повязки накладывались путем поддержания раны во влажном состоянии с помощью постоянной ирригационной жидкости или с использованием прерывистого распыления. Благодаря недавним достижениям в области перевязочных материалов, передовую влажную терапию ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

      Выбор перевязочного материала

      Среди доступных местных противомикробных препаратов следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно для различных применений: кремы с сульфадиазином серебра, гидрогелевые повязки с ионами серебра (например, Hydroheal AM, Megaheal), барьерные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку антимикробный барьер остается эффективным до 3 дней, это повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Экссудативные раны можно перевязывать гидроколлоидными повязками, способными абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

      Вакуумное закрытие (VAC)/лечение ран отрицательным давлением (NPWT)

      Использование NPWT с годами увеличилось, и в настоящее время это жизнеспособный вариант. Применяется после санации трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к задержке первичного или вторичного закрытия раны. Результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасна и более эффективна, чем расширенная влажная терапия ран (AMWT) при лечении диабетических язв стопы. Полное закрытие язвы и формирование грануляционной ткани удалось достичь значительно большему количеству пациентов с NPWT, чем пациентов с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язвы, по сравнению с AMWT.

      Гипербарическая оксигенация (ГБО)

      ГБО эффективна при лечении тяжелых диабетических язв стопы и должна использоваться, если она доступна.[2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутации [38]. Консенсусная конференция по развитию Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительной гипербарической оксигенации в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или опасных для конечностей ран, которые не реагировали на другие виды лечения, особенно при ишемии». которые не могут быть исправлены сосудистыми процедурами».[39]

      Факторы роста

      Местно применяемые факторы роста могут ускорить заживление, стимулируя образование грануляционной ткани и усиливая эпителизацию. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективны при заживлении диабетических язв, например фактор роста тромбоцитов (PDGF) [4].

      Меры по разгрузке

      Снятие давления с язвы является КЛЮЧОМ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовые сапоги (гипсовая повязка), съемная контактная повязка, получешки или специальная обувь.Переход от одной меры разгрузки к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился на постельном режиме и приподнятых ногах, переход к зависимости и мерам подвижной разгрузки следует проводить поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не используется постоянно и не соответствует требованиям. Как только язва заживает, на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема рецидива сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки.[40] Исследование Cavanagh и Bus по разгрузке давлений утверждает, что есть веские доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут заживать примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с опубликованным клиническим опытом в группах «стандартного лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование внелекарственного лечения Загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекции и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут применяться к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако при таких сложных ранах разгрузка по-прежнему важна.[41]

      Наилучшим устройством для снятия нагрузки является гипсовая повязка с тотальным контактом (TCC)/гипсовый сапог [42,43]. TCC следует накладывать только после санации и удаления всей мертвой ткани. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решается, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка заключаются в том, что он технически сложен и при неправильном применении может привести к увеличению количества язв. Он не допускает ежедневного осмотра и не может применяться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что больные склонны чаще ее снимать, чем нет, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

      После заживления язв в профилактических целях можно изготовить специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снять давление с участков с повышенным давлением. Измерение давления в обуви может потребоваться для оценки предписаний по терапевтической обуви в некоторых индивидуальных случаях.[44] Полноразмерная контактная вставка башмака также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом между косметическим восприятием и функциональностью.[45]

      Варианты реконструкции

      Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать при язвах, обнажающих кость, сухожилия и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев.[4] Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], регионарных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычными лоскутами, выполняемыми при язвах стопы, являются локальные транспозиционные лоскуты, лоскуты из медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, лоскуты с дистальным основанием икроножных нервно-кожных лоскутов, VY-подошвенные лоскуты и местные мышечные лоскуты [46–52]. коррекция натяжения икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопой и избежать язв [53–55]. Тенотомия сгибателей также была предложена для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтеобразными пальцами [56].

      Нейропатическая язва, реконструированная с использованием местного лоскута ( a ) до, ( b ) интра- и (c) послеоперационные проекции

      Декомпрессия нерва

      нерв подвержен хронической компрессии нерва.[57] С тех пор эта гипотеза была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к компрессии. Следовательно, нейролиз при диабетической невропатии в настоящее время применяется многими хирургами во всем мире. Компрессию и невропатию можно задокументировать с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного симптома Тиннеля в месте компрессии. Исследование Aszmann и соавт. . 20 пациентов, подвергшихся декомпрессии, включало только тех, у кого был положительный симптом Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что симптом Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации.[58] В обзорной статье Ducic et al. . обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении конечностей при диабете. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению следует использовать при наличии клинических и/или электродиагностических признаков компрессионной невропатии и что результаты хирургии периферических нервов являются многообещающими для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной/моторной функции.[59]

      Уход за стопами/ногтями

      Ежедневный осмотр стопы должен быть частью рутины пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. На ногтях также могут быть бактерии. Местные противогрибковые средства могут использоваться, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться санация инфицированного ногтя. Рутинный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатических стоп. Это включает в себя регулярное подрезание ногтей, лечение вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярный уход за педикюром очень эффективен для предотвращения язв у лиц с высоким риском.[60,61]

      Избегайте курения и табакокурения

      Курение снижает скорость поступления O 2 в область раны и замедляет заживление раны. Никотин, угарный газ и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и подавляют нормальный клеточный метаболизм, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за сужения сосудов (кратковременно) и усиления развития атеросклероза (долгосрочно).[2] Зафиксировано увеличение частоты осложнений после первичных ампутаций нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфицирования и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих [62].

      Объективное измерение раны/ведение записей

      Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью ведения, поскольку они информируют лечащего хирурга и пациента о прогрессе. Запись должна вестись двумя способами: (а) фотографирование язв, (б) документирование измерений длины, ширины и глубины язвы с недельными интервалами.Если пациент находится на домашнем уходе, измерения могут быть записаны лицами, осуществляющими уход, на дому. Это помогает объективно анализировать исцеление и мотивирует пациентов к самопомощи.

      Обучение пациентов и уход на дому

      Обучение пациентов помогает пациентам и лицам, осуществляющим уход, принимать профилактические меры. Все лица с высоким риском должны иметь преимущества обучения по конкретным заболеваниям, которое может быть в форме индивидуальных объяснений лечащего врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Необходимо следующее:

      1. Объяснение простыми словами об их конкретной патологии.

      2. Понимание того, что изменение привычек и внесение некоторых изменений в образ жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например, подъем ноги, когда это возможно, изменение положения, чтобы уменьшить нагрузку на одну точку.

      3. Отказ от курения.

      4. Регулярный уход педикюра (уход за стопами и ногтями).

      5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

      6. Компресс при заболеваниях вен.

      7. Ежедневная проверка рук и ног в конце дня на наличие признаков поломки.

      8. Самоконтроль температуры подошвы/кончика пальца.

      9. Специальная обувь для снятия давления.

      10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды отсутствия стадии язвы.

      ВЫВОДЫ

      Лечение пациентов с трофическими язвами должно быть междисциплинарным с привлечением большой команды, включающей терапевта, общего хирурга, пластического хирурга, эндокринолога, сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, диетолога, физиотерапевта и мануального ортопеда.Потребности пациента с язвой лучше всего удовлетворялись бы, если бы он/она предоставлял услуги под одной крышей. Насущной необходимостью в нашей стране является наличие центров лечения ран, куда могут быть направлены все пациенты с хроническими язвами и все пациенты с высоким риском. Этих пациентов можно было бы начать с программы ухода, которая учитывала бы их особые потребности и помогала снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

      повязки для венозных лягушек ногой

      1. Sophia Tate, клинические исследования SOWER1,
      2. SORENT1,
      3. Annie Price, клинические исследования SO
      4. ,
      5. Кит Хардинг, клинический профессор и медицинский директор Velsh Seals Innovation Centre1
      1. 3 1 Welsh Инновационный центр ран, Понтиклун, Уэльс, Великобритания
      1. Адрес для связи: K Harding HardingKG{at}cardiff.ac.uk

      Что вам нужно знать

      • Краеугольным камнем лечения венозных язв нижних конечностей является компрессионная терапия, но перевязки могут помочь контролировать симптомы и оптимизировать местную раневую среду, способствуя заживлению

      • доказательство превосходства одного типа повязки над другим при наложении под соответствующей многослойной компрессионной повязкой

      • есть признаки локализованной инфекции рассмотреть вопрос о наложении противомикробной повязки, при наличии обильного экссудата рассмотреть вопрос о впитывающей повязке

      65-летний мужчина обращается с двухмесячной историей раны в области голени на левой ноге.У него в анамнезе тромбоз глубоких вен левой ноги после длительного перелета, но в остальном он здоров и здоров. Он самостоятельно справлялся с повязками, купленными без рецепта, но рана постепенно увеличивалась в размерах. Рана безболезненна, но выделяется серозная жидкость, вызывающая раздражение окружающей кожи. При осмотре выявлена ​​рана размером 4×3×0,1 см над левой медиальной лодыжкой. Отложение гемосидерина, венозный отек и умеренный отек конечности. Лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛАДД) в норме равен 1.0. У него диагностирована венозная язва голени, которую лечат с помощью перевязок и компрессионных повязок.

      Краеугольным камнем лечения венозной язвы голени является компрессионная терапия, которая увеличивает венозный возврат и снижает венозную гипертензию.1 Однако повязки важны, поскольку они могут обеспечить контроль симптомов и оптимизировать локальную раневую среду для ускорения заживления. В этой статье представлен обзор повязок, которые можно использовать при венозных язвах нижних конечностей, и рекомендации по их выбору.

      Около 1% взрослого населения западных стран страдают венозными язвами на ногах или стопах.2 Распространенность увеличивается с возрастом до 1,7% в …

      Венозные язвы на ногах | Mölnlycke Advantage

      Эпидемиология

      Венозные язвы голени являются распространенным хроническим рецидивирующим заболеванием с предполагаемой распространенностью от 0,1% до 0,3% в Великобритании. До 10 % населения Европы и Северной Америки имеют венозную клапанную недостаточность, при этом у 0,2 % развивается венозная язва.В Великобритании показатели распространенности ВЛУ среди населения составляют от 1,2 до 3,2 на 1000 человек, что означает, что в любое время в Великобритании насчитывается от 70 000 до 190 000 человек с венозной язвой голени.

      По мере старения населения все эти факторы будут увеличивать затраты для пациентов и организаций здравоохранения в будущем.

      Этиология

      Венозные язвы нижних конечностей возникают из-за хронической венозной недостаточности (ХВН). Это происходит, когда клапаны вен (глубоких и/или поверхностных и/или перфорантных вен) не функционируют должным образом и не позволяют крови течь обратно вниз (рефлюкс) в участок вены ниже.

      Патология также может включать венозную обструкцию (например, из-за свертывания крови). Нарушается венозный отток, что приводит к венозной гипертензии. От 40 до 50% венозных язв нижних конечностей возникают из-за поверхностной венозной недостаточности в сочетании с несостоятельностью перфорантных вен, но система глубоких вен обычно не изменена.

      Диагноз хронической венозной недостаточности основывается на клинических характеристиках; хроническая венозная гипертензия вызывает ряд кожных изменений:

      • отек
      • видимые капилляры вокруг лодыжки
      • трофические изменения кожи, такие как гиперпигментация, вызванная отложениями гемосидерина
      • белая атрофия
      • уплотнение кожи и подлежащих тканей (липодерматосклероз) и
      • застойная экзема.

      У больных с хронической венозной недостаточностью неспособность икроножных мышц перекачивать венозную кровь способствует развитию и замедлению заживления венозных язв. В результате компрессионное лечение используется для лечения венозной недостаточности нижних конечностей     .

      Существует множество факторов риска образования венозных язв, включая наследственность, ожирение, венозную окклюзию и возраст. Важно отметить, что венозные язвы на ногах рецидивируют у 70 % людей, входящих в группу риска  . Более 95% венозных изъязвлений голени локализуются на ноге ниже колена, обычно вокруг лодыжек, причем изъязвление может быть дискретным или периферическим.

      Клинико-экономическое бремя

      По оценкам, в Великобритании венозные язвы на ногах обходятся Национальной службе здравоохранения в 400 млн фунтов стерлингов (720 млн долларов; 600 млн евро) в год     . Большая часть этих расходов на здравоохранение приходится на услуги медсестер по месту жительства, поскольку участковые медсестры в Великобритании тратят до половины своего времени на уход за пациентами с язвами на ногах    .

      Врачи должны знать, что венозные язвы на ногах имеют больше шансов на заживление, если пациенты могут быть госпитализированы для постоянного поднятия ноги.

      Слишком часто раннее профилактическое лечение не проводится в связи с увеличением числа пациентов с венозными язвами голени и нарастающей нехваткой больничных коек, высокой стоимостью стационарного лечения и необходимостью сохранения самостоятельности преимущественно пожилого населения страдающих венозными язвами ног.

      Влияние на качество жизни пациентов

      Венозные язвы на ногах часто являются хроническим заболеванием, и у пациентов наблюдается длительный цикл заживления кожи, а затем ее разрушение, иногда в течение десятилетий, с эпизодами инфекции, которые могут ухудшить качество жизни.

      Лечение язв голени происходит в основном по месту жительства, но участковые медсестры и врачи общей практики имеют ограниченное время для работы с пациентами, и это время обычно направляется на клиническое лечение. Психологическим и социальным последствиям венозных язв нижних конечностей уделялось мало внимания в руководствах по клиническому ведению, но они включают социальную изоляцию, тревогу и депрессию, особенно когда язвы сильно экссудативны и болезненны.

      В недавнем предварительном исследовании, предпринятом для сравнения опыта боли и стресса у 49 пациентов с хроническими ранами, получавших атравматические повязки, по сравнению с обычными повязками во время смены повязок, острые эпизоды боли и стресса были намного ниже у пациентов, получавших атравматические повязки.

      Менеджмент

      Существует несколько руководств и согласованных рекомендаций по лечению венозных язв нижних конечностей. Некоторые документы посвящены компрессионной терапии    . Всесторонняя оценка состояния пациента, раны и окружающей кожи должна проводиться при первичном обращении и через частые промежутки времени для определения текущего лечения      .

      Подготовка ложа раны

      Принципы подготовки раневого ложа, т.е. используя аббревиатуру ВРЕМЯ, поощряйте системный подход к оценке        .

      TIME — это модель, состоящая из четырех компонентов, лежащих в основе подготовки раневого ложа:

      • Управление тканями
      • Контроль воспалений и инфекций
      • Баланс влажности и
      • Эпителиальное (краевое) продвижение   .

      Хирургическая обработка необходима для удаления мертвых или омертвевших тканей, чтобы стимулировать формирование здоровой грануляционной ткани, а также может повлиять на воспаление и инфекционный контроль.

      Риск заражения

      Хронические незаживающие раны нижних конечностей восприимчивы к инфекции, что может привести к серьезным осложнениям, таким как замедленное заживление, флегмона, увеличение размера раны, изнурительная боль и более глубокие раневые инфекции, вызывающие системное заболевание    .

      Компрессионная терапия и санация раны могут способствовать устранению инфекции и ускорению заживления. Антимикробные повязки могут использоваться кратковременно для лечения раневой инфекции. Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования системных антибиотиков для ускорения заживления венозных язв нижних конечностей    .

      Экссудат при венозной язве голени

      У пациентов с венозными язвами голени обычно наблюдается увеличение раневого экссудата по сравнению с пациентами с другими формами хронических кожных язв.Плохое обращение с раневым экссудатом может отрицательно сказаться на качестве жизни пациента и связано с повреждением раневого ложа и околораневой области, повышенным риском инфицирования, замедленным заживлением ран и увеличением затрат на службы здравоохранения.

      Наиболее важным фактором снижения уровня экссудата является соответствующая длительная компрессионная терапия, а не повязка.

      Компрессионная терапия

      Компрессионная терапия широко признана ключом к лечению венозных язв нижних конечностей, она увеличивает скорость заживления по сравнению с отсутствием компрессионной терапии и после заживления снижает частоту рецидивов.

      Для компрессионной терапии используются различные устройства, в том числе различные типы повязок, бандажных систем и одежды, которые обеспечивают устойчивую компрессию, а пневматические устройства могут применять прерывистую компрессию.

      Очень важно, чтобы перед лечением язвы голени с помощью компрессионной терапии была установлена ​​основная этиология и исключено заболевание артерий. Этого можно добиться путем сочетания целостной оценки и простых исследований.В 15-20% венозных язв нижних конечностей сосуществует артериальное поражение, и язвы известны как «смешанные язвы». Артериальное поражение оценивают путем измерения соотношения между лодыжечным и плечевым давлением (ABPI), которое у здоровых людей превышает 0,95. Компрессионную терапию следует избегать при тяжелой, критической ишемии конечностей.

      Роль повязок в лечении венозных язв голени

      Язвы кожи требуют перевязок для защиты от дальнейших травм, предотвращения прогрессирования и лечения.Поскольку венозные язвы нижних конечностей связаны с высоким уровнем экссудата, который содержит протеазы и воспалительные цитокины, которые могут повредить окружающую здоровую кожу, текущие рекомендации рекомендуют использовать раневые повязки, которые управляют раневым экссудатом, сохраняя раневое ложе влажным    .

      Было показано, что эффективное удаление раневого экссудата сокращает время до заживления язвы, снижает риск повреждения кожи и инфекции, повышает качество жизни пациентов и повышает клиническую и экономическую эффективность здравоохранения.

      Выбранная повязка должна быть:

      • эффективен при компрессионной терапии, т. е. удерживает влагу без протечек при воздействии давления.
      • атравматичный, без повреждения ложа раны или кожи вокруг раны при удалении
      • удобные и удобные для раневого ложа
      • с низким потенциалом аллергии
      • все еще цел при снятии
      • низкий профиль (вряд ли оставит след на коже)
      • экономичны, т. е. обеспечивают оптимальное время носки.

      Другие передовые методы лечения венозных язв нижних конечностей

      После того, как все стандартные меры лечения были реализованы, следует рассмотреть дополнительные методы лечения хронических венозных язв нижних конечностей    . Комплексное лечение должно включать компрессионную терапию, местную обработку раны, контроль инфекции, баланс влаги в ране с помощью соответствующих повязок и рассмотрение вопроса об использовании пентоксифиллина    . Использование гипербарической оксигенотерапии может быть использовано у пациентов с хроническими ранами, но до сих пор имеется ограниченное количество исследований эффективности этой терапии при лечении хронических венозных язв нижних конечностей.

       

      диабетическая стопа | QJM: Международный медицинский журнал

      Аннотация

      Диабет достигает масштабов эпидемии и несет с собой риск осложнений. Болезнь стопы является одним из самых опасных осложнений сахарного диабета. Конечной конечной точкой диабетической стопы является ампутация, которая связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, крайне важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. Диабетические язвы стопы могут развиваться в результате невропатии, ишемии или того и другого, а когда инфекция осложняет язву стопы, их комбинация может стать опасной для конечностей и жизни. Структурные аномалии, такие как мозоли, бурсит, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы, плоскостопие и качающееся основание стопы, необходимо выявлять и лечить.

      Введение

      Диабет достигает масштабов эпидемии, а вместе с ним и повышенный риск осложнений.Болезнь стопы является одним из самых опасных осложнений сахарного диабета. Термин «диабетическая стопа» включает сочетание патологий, включая диабетическую невропатию, заболевание периферических сосудов, нейроартропатию Шарко, изъязвление стопы, остеомиелит и потенциально предотвратимую конечную точку, ампутацию конечности. 1 Сообщается, что риск развития язвы стопы у человека с диабетом в течение жизни составляет 25%. 2 Подсчитано, что ежегодно более миллиона человек с диабетом нуждаются в ампутации конечностей, что позволяет предположить, что во всем мире каждые 30 с выполняется одна большая ампутация. 3 Ампутация связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. 4,5 Поскольку большинству ампутаций конечностей у пациентов с диабетом предшествует изъязвление стопы, важно, чтобы стратегии были направлены на его предотвращение. 1 Субъекты с проблемами диабетической стопы также могут иметь другие сопутствующие осложнения диабета, такие как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания.Следовательно, эти субъекты, скорее всего, выиграют от междисциплинарного подхода с целью решения этих сложных осложнений. Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что частота больших ампутаций может быть снижена за счет применения междисциплинарного командного подхода. 6

      Эпидемиология

      Осложнения диабетической стопы чаще возникают у мужчин и лиц старше 60 лет. 1 Надежные данные о точной оценке заболеваемости и распространенности диабетической стопы отсутствуют.Согласно недавним исследованиям, ежегодная заболеваемость диабетическими язвами стопы среди населения составляет 1–4%, а распространенность — 4–10%. Пожизненный риск оценивается примерно в 25%. 2 В исследовании ухода за стопой при диабете на северо-западе Англии большая группа пациентов с диабетом ( n = 9710) в условиях общественного здравоохранения наблюдалась для определения частоты новых язв стопы. В исследовании сообщалось о 2,2% ежегодной заболеваемости новыми диабетическими язвами стопы. 7 Интересно, что в этом исследовании также сообщалось о снижении риска язв стопы у выходцев из Южной Азии с диабетом в Великобритании на 33% по сравнению с европейцами.Эта этническая разница объяснялась более низким уровнем заболевания периферических артерий, невропатии, использования инсулина и деформаций стопы у выходцев из Южной Азии. 8 Наиболее опасным и дорогостоящим осложнением диабетической стопы является ампутация, которая у диабетиков встречается в 10–30 раз чаще, чем у населения в целом. 9,10 На долю диабета приходится до 80% нетравматических ампутаций, причем 85% из них предшествуют язвы стопы. 10 Ампутация влечет за собой значительно повышенную смертность при последующем наблюдении: от 13–40% через 1 год до 39–80% через 5 лет. 2

      Патогенез

      Проблемы с диабетической стопой вызываются рядом факторов, таких как невропатия, заболевание периферических сосудов, травма и инфекция. В таблице 1 перечислены различные факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы. Осложнения диабетической стопы обычно являются результатом взаимодействия этих различных причинных факторов, из которых нейропатия считается наиболее важной. 11

      Таблица 1

      Факторы, предрасполагающие к диабетической стопы осложнений

      невропатия
      заболевания периферических сосудов
      Травма
      Заражение
      Плохо гликемический контроль
      Неправильная обувь
      Другие : пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы
      невропатия
      заболевания периферических сосудов
      Травма
      Заражение
      Плохо гликемический контроль
      Ненадлежащее обувь
      Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы
      Таблица 1 61 Периферическая сосудистая болезнь Trauma Trauma Другие: Старое Возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы
      Neuropathy
      Болезнь периферийных сосудов
      Trauma
      Неправильная обувь
      Другое: Старое Возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

      Диабетическая невропатия присутствует в той или иной степени у >50% пациентов старше 60 лет и увеличивает риск образования язв стопы в 7 раз. 11–13 Диабетическая невропатия может в разной степени влиять на сенсорные, моторные и вегетативные функции. Коварная природа невропатии может остаться незамеченной пациентом, что подчеркивает важность регулярного обследования диабетической стопы. Моторная невропатия приводит к атрофии мышц, деформации стопы, изменению биомеханики стопы и перераспределению давления на стопу, что в конечном итоге предрасполагает к изъязвлению стопы. Сенсорная невропатия делает стопу « глухой и слепой» к раздражителям, которые обычно вызывают боль или дискомфорт.Это предрасполагает стопу к повторяющимся травмам, которые могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не возникнет изъязвление. Вегетативная нейропатия приводит к потере потоотделения, в результате чего кожа становится сухой и предрасположенной к трещинам и трещинам. Вносит свой вклад и измененная вегетативная регуляция кожного кровотока. 14

      Нейроартропатия Шарко — неинфекционный процесс, возникающий в хорошо кровоснабжаемой и нечувствительной стопе. Он характеризуется деструкцией костей и суставов, их фрагментацией и ремоделированием.Хотя нейроартропатия Шарко была впервые описана как осложнение спинной сухотки, она может развиться при любом типе сенсорной невропатии, и в настоящее время наиболее частой причиной является диабет. 1 Сообщалось, что стопа Шарко присутствует примерно у 16% пациентов с диабетом, у которых в анамнезе были нейропатические язвы. Двустороннее вовлечение было зарегистрировано у 30% пациентов. 15 Точный механизм, лежащий в основе нейроартропатии Шарко, неясен. Нейротравматическая теория приписывает разрушение костей потере боли и проприоцепции в сочетании с повторяющимися механическими травмами стопы, которые в значительной степени не замечаются пациентом, продолжающим нести вес. 16 Нейроваскулярная теория предполагает, что разрушение суставов является вторичным по отношению к вегетативно опосредованному сосудистому ответу, который вызывает усиление кровотока и периартикулярную остеопению за счет активации остеокластов. 17,18 Повторяющаяся травма нечувствительной стопы приводит к распространению микропереломов, при этом заживление этих переломов затягивается из-за продолжающейся нагрузки. Моторная невропатия может способствовать внутреннему мышечному дисбалансу, растяжению связок и спонтанным вывихам.Результатом является эксцентрическая нагрузка на стопу и чрезмерное подошвенное давление, способствующее развитию микропереломов и прогрессирующему разрушению кости. Эта нечувствительная деформированная стопа подвержена повышенному риску изъязвления. 1

      Диабет связан с 2–3-кратным увеличением риска ускоренного атеросклероза. Субъекты с заболеванием периферических сосудов предрасположены к плохому заживлению ран. Это подчеркивает важность выявления и активного лечения сопутствующих сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение сигарет. 19 Плохой контроль диабета также отрицательно влияет на заживление ран, нарушая перекрестное связывание коллагена и функцию металлопротеиназы матрикса. 20 Кроме того, плохой гликемический контроль также ухудшает функцию полиморфноядерных лейкоцитов и предрасполагает к онихомикозу и инфекциям дерматомикоза, которые могут привести к повреждению кожи. 21,22

      Изъязвление диабетической стопы не возникает спонтанно, а обычно следует за какой-либо формой травмы, которая может остаться незамеченной пациентом.Эта травма может быть вызвана неподходящей обувью, ходьбой босиком, посторонними предметами или ошпариванием горячей водой. 1 Обнадеживает тот факт, что ежедневный уровень физической активности сам по себе не предрасполагает к возникновению новых или рецидивирующих язв стопы. 23 У пациентов с диабетом местные и системные признаки воспаления часто могут быть уменьшены в результате ассоциированного заболевания периферических сосудов и иммуносупрессии. Инфицированная стопа может быть безболезненной из-за невропатии, что может привести к ненужной задержке обращения за медицинской помощью. 14

      Оценка «диабетической стопы»

      Оценка диабетической стопы представляет собой очень важный элемент ежегодного обзора состояния диабета. Действительно, очень важно выявить стопу, подверженную риску, на ранней стадии, чтобы при первой же возможности принять профилактические и терапевтические меры. Этот подход не только помогает снизить значительную заболеваемость и смертность, связанные с болезнью диабетической стопы, но также может иметь значительные экономические преимущества, связанные со здравоохранением.

      Сухость кожи, опоясывающий лишай и онихомикоз необходимо выявлять и лечить на ранней стадии. Обувь также нуждается в тщательном осмотре, чтобы убедиться, что она подходит по размеру. Другие факторы, которые, как известно, связаны с повышенным риском образования язв стопы, включают наличие язв стопы в анамнезе, ампутацию нижних конечностей в анамнезе, длительный (> 10 лет) диабет, плохой гликемический контроль, нарушение зрения и нефропатию. Оценка диабетической стопы должна включать тщательную невропатическую, структурную и сосудистую оценку не реже одного раза в год (таблица 2).

      Таблица 2

      Оценка диабетического нога

      962
      (а) Оценка невропатической невропатической
      • История для включения невропатических симптомов
      • Экзамен включает в себя:
      Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament
      Тестирование ощущений вибрации на 128 ГЦ тюнинг 480962
      (b) структурная оценка
      • Определение структурных аномалий, таких как мозоли, бубилы, молоток пальцев, пальцы пальцы и плоский ногой
      • Определение шарко-нейроартропатия
      (C) сосудистая оценка
      • История для включения симптомов клаоты
      • Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или Фрэнк цифровой Gangrene
      • пальпируя педаль импульсы
      • ABPI / TBI / артериальный допплер в выбранных случаях
      961 (a) Нейропатическая оценка • Идентификация шаркота NeuroAthropathy
      • История включения невропатических симптомов
      • Обследование включает в себя:
      Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament
      тестирование вибрации сенсации на 128 ГЦ тюнинг FORK
      (b) структурная оценка
      • Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, булики, молоток, пальцы Ноги пальцы ног
      (c) сосудистая оценка
      • История для включения симптомов клавишек
      • Определение кобки Оффические изменения, такие как мозоли, мозоли, язвы или откровенные цифровые Gangrene
      • пальпирующие педальные импульсы
      • ABPI / TBI / артериальный допплер в выбранных случаях
      Таблица 2

      Оценка диабетического нога

      (а) невропатическая оценка
      • История для включения невропатических симптомов
      • Экзамен включает:
      Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament
      Тестирование вибрации на 128 ГЦ тюнинг 49962
      (b) структурная оценка (b) структурная оценка
      • Определение структурных аномалий, таких как Calluses, Bunions, TOES молот, пальцы кольцовых пальцев и плоская нога
      • Идентификация нервных нейроартроватности
      (C) сосудистая оценка
      • История для включения симптомов клаоты клаота
      • Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или откровенные цифровые Gangrene
      • пальпирующие педальные импульсы
      • ABPI / TBI / артериальный допплер В выбранных случаях
      962 962
      8
      (а) Нейропатическая оценка
      • История для включения невропатических симптомов
      • Экзамен включает в себя:
      Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament
      Тестирование ощущений вибрации на 128 ГЦ тюнинг натуринга
      (B) структурная оценка
      • Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, пальцы молот, молот 961 • Идентификация шаркота нейроартроватия
      (c) сосудистая оценка
      • История для включения симптомов клаоте
      • Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или Фрэнк цифровой Gangrene
      • пальпи пульсация педалей
               • ABPI/ ЧМТ/ Артериальная допплерография в отдельных случаях

      Невропатическая оценка

      Тщательный анамнез должен включать нейропатические симптомы, такие как жжение, покалывание, онемение и ночные боли в ногах.Обследование должно включать тщательный осмотр на предмет атрофии мышц, деформаций стопы, таких как когтеобразные пальцы, выпадение волос и трофические изменения. Сенсорная оценка включает в себя тестирование на давление, вибрацию, положение суставов, болевые или температурные ощущения. Ощущение давления обычно оценивают с помощью 10-граммовой нейлоновой мононити Semmes-Weinstein. Монофиламент помещают под прямым углом к ​​коже на подошвенную поверхность, оказывая давление до тех пор, пока филамент не изгибается, указывая на то, что было приложено определенное давление.Неспособность воспринимать 10-граммовую силу, прикладываемую монофиламентом, связана с клинически значимой невропатией крупных волокон. 24 Исследования показали, что тест с монофиламентами позволяет выявлять лиц с повышенным риском образования язв стопы с чувствительностью 66–91%. 25–27 Тестирование четырех подошвенных участков на переднем отделе стопы (большой палец и основание первой, третьей и пятой плюсневых костей) выявляет 90% пациентов с отсутствием чувствительности стопы. 28 Виброчувствительность проверяется с помощью камертона с частотой 128 Гц, который прикладывают к костному выступу большого пальца стопы, постепенно перемещая его вверх, если отмечаются какие-либо нарушения.Чувствительность составляет около 53%, и есть данные, свидетельствующие о том, что камертон в меньшей степени предсказывает образование язв на стопе по сравнению с тестированием с использованием монофиламента. 25 Биотезиометр представляет собой портативное устройство, которое оценивает порог восприятия вибрации. Сообщается, что порог вибрации более 25 В имеет чувствительность 83%. 13

      Оценка конструкции

      Важно обследовать стопы на наличие структурных аномалий, таких как мозоли, бурсит, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы и плоскостопие.Язвы стопы могут возникать в результате чрезмерного подошвенного давления в результате ограниченной подвижности суставов, особенно в голеностопном, подтаранном и первом плюснефаланговом суставах. Устройства, используемые для определения высокого подошвенного давления, включают в себя специальные коврики, которые измеряют распределение подошвенной нагрузки босиком, и датчики в съемной стельке обуви, которые измеряют давление внутри обуви. 29 Крайне важно определить наличие нейроартропатии Шарко, так как пациент, скорее всего, не заметит ее до тех пор, пока не появится сильно деформированная нечувствительная стопа, что сопряжено с повышенным риском изъязвления (рис. 1).Во время острой стадии пораженная нога опухает от боли или дискомфорта. При осмотре стопа теплая, с разницей температур >2°C по сравнению с контралатеральной стопой и может казаться воспаленной и опухшей. Температуру покрывающей кожи можно измерить с помощью инфракрасного термометра, что может быть полезно для наблюдения за активностью болезни при острой стопе Шарко. 30 Острая стопа Шарко может быть неправильно диагностирована как флегмона, остеомиелит, воспалительная арропатия или тромбоз глубоких вен. 31 Поэтому необходима высокая степень настороженности, чтобы обеспечить раннее выявление и соответствующее лечение острой стопы Шарко. После стихания острой фазы болезни Шарко, которая может занять несколько месяцев; стопа переходит в хроническую стадию. Хроническая стопа Шарко безболезненна и деформирована, без перепада температур. Средняя часть стопы обычно поражается нейроартропатией Шарко и может привести к коллапсу средней части стопы с подошвенным костным выступом и качающимся основанием стопы.Это связано со значительно повышенным риском язвообразования. 1

      Рисунок 1.

      Рисунок 1.

      Оценка состояния сосудов

      Атеросклеротическое заболевание сосудов, вероятно, присутствует у большинства пациентов с диабетом. Пальпация педального пульса является рутинной в диабетической клинике, однако этот тест является субъективным и может зависеть от многих факторов. Перемежающаяся икроножная хромота является необычным симптомом у пациентов с диабетом, так как икроножные мышцы получают кровоснабжение из коленчатых артерий, которые возникают проксимальнее подколенной трифуркации, участка, который часто остается незатронутым при заболеваниях периферических сосудов, связанных с диабетом.Чаще поражаются большеберцово-малоберцовый ствол и артерии голени, что может привести к хромоте стопы. Однако симптомы хромоты стопы могут быть скрыты периферической невропатией. В результате первоначальное выявление заболевания периферических сосудов часто предвещается наличием кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или выраженная гангрена пальцев. 30 Лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛАДД) представляет собой отношение систолического артериального давления на лодыжке к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии и используется для выявления заболеваний периферических сосудов.В то время как ABPI 0,90 или менее предполагает наличие заболевания периферических сосудов, ABPI выше 1,1 может свидетельствовать о ложно повышенном давлении, вызванном кальцификацией медиальных артерий. Сообщается, что у пациентов с симптомами и признаками заболевания периферических сосудов чувствительность и специфичность ABPI превышает 90%. 32 Однако у бессимптомных пациентов эта чувствительность может упасть ниже 30%, что позволяет предположить, что ABPI менее точен для скрининга бессимптомных пациентов. 33 Помимо этих ограничений, этот тест прост в проведении, неинвазивен и воспроизводим.Кроме того, большое исследование показало, что ABPI тесно связан с риском образования язв стопы. 25 В последнее время индекс пальце-плечевого давления (TBI) все чаще используется в качестве эффективного альтернативного инструмента скрининга у диабетиков, поскольку на него меньше влияет артериальная кальцификация, чем на ABPI. Однако влияние периферической невропатии на артериальное давление в пальцах ног остается неопределенным, что ставит под угрозу точность этого инструмента при наличии установленной периферической невропатии. 34,35 Доплеровская кривая артериального давления — еще один неинвазивный инструмент, используемый для оценки состояния сосудов. Нормальная форма артериальной волны пульсирует с положительным прямым потоком в систолу, за которым следует короткий обратный поток и дальнейший прямой поток в диастолу. Даже при наличии невропатии успешная демонстрация этой трехфазной волны может эффективно исключить серьезное артериальное заболевание более чем в 90% конечностей. 36

      Оценка язвы

      При появлении язвы необходимо следить за ее прогрессированием.Было предложено несколько классификаций язв стопы. Простейшая классификация язвы может основываться на основном патогенезе, т. е. на невропатическую, ишемическую или нейроишемическую. 37 , На рис. 2 показана невропатическая язва, а на рис. 3 — ишемическая язва. Обычно используемая классификация Вагнера-Меггитта определяет раны по глубине изъязвления и степени гангрены. 38 Система Техасского университета классифицирует раны по глубине, а затем определяет их стадии по наличию или отсутствию инфекции и ишемии. 38 Однако ни в одном из них не учитываются показатели нейропатии или площади язвы. Совсем недавно Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила классификацию PEDIS, которая классифицирует язву на основе перфузии (артериального снабжения), протяженности (площади), глубины, инфекции и чувствительности. 39

      Рисунок 2.

      Рисунок 2.

      Рисунок 3.

      Рисунок 3.

      Еще одним важным вопросом является оценка язв стопы на наличие инфекции.Все открытые раны, вероятно, будут колонизированы микроорганизмами, и необходимо признать, что даже вирулентные патогены, такие как Staphylococcus aureus , иногда могут представлять собой колонизаторы. Следовательно, наличие инфекции необходимо определять клинически, а не микробиологически. 19 Клинически наличие инфекции проявляется гнойными выделениями или наличием воспаления. Другие признаки, указывающие на инфекцию, включают наличие рыхлых тканей, подрытые края и неприятный запах. 40 Системные проявления, такие как лихорадка или лейкоцитоз, встречаются редко, но их наличие может свидетельствовать о тяжелой инфекции. 41 Следует отправлять культуры, желательно из образцов тканей, а не мазков из ран. 42 Образец должен быть подвергнут окрашиванию по Граму и обработан для аэробных и анаэробных культур. Другие исследования включают общий анализ крови, маркеры воспаления (СОЭ/СРБ) и простую рентгенограмму. Простые рентгенограммы могут помочь выявить инородные тела, наличие газа в тканях и поражение костей.В некоторых особых ситуациях могут быть показаны более сложные методы визуализации, такие как МРТ, сканирование костей и сканирование лейкоцитов. 19 Наиболее важными патогенами, вызывающими инфекции диабетической стопы, являются аэробные грамположительные кокки, такие как S. aureus , бета-гемолитический стрептококк и коагулазоотрицательный стафилококк. Они часто вызывают мономикробные инфекции, хотя пациенты с хроническими язвами или те, кто недавно лечился антибиотиками, часто склонны к полимикробным инфекциям с аэробными грамположительными кокками в ассоциации с грамотрицательными бациллами. 43–45 Облигатные анаэробы также могут вносить свой вклад в эту полимикробную смесь, особенно у пациентов с ишемией стопы. 46 Некоторые микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeroginosa и энтерококки, часто представляют собой колонизаторы и могут не нуждаться в специальном нацеливании. 47

      Выявление основного остеомиелита представляет собой диагностическую проблему. Наличие основного остеомиелита можно ожидать, если кость видна или пальпируется при зондировании. Значительно повышенная СОЭ (>70 мм/ч) также наводит на размышления, хотя этот признак может быть менее чувствительным.Для того чтобы остеомиелит вызывал аномалии на обычных рентгенограммах, инфекция должна присутствовать в течение как минимум 2 недель. 19 Также важно понимать, что костные аномалии на обычных рентгенограммах также могут свидетельствовать о неинфекционной нейроартропатии Шарко. У некоторых пациентов могут потребоваться дальнейшие радиологические исследования, такие как сканирование костей с технецием, сканирование лейкоцитов и МРТ, чтобы определить основное поражение костей. Тем не менее, необходимо признать, что диагностика остеомиелита при наличии лежащей в основе нейроартропатии Шарко может быть особенно сложной, особенно при отсутствии кожных изъязвлений, поскольку ни одна форма визуализации не может надежно исключить остеомиелит в этой ситуации. 48

      Лечение «диабетической стопы»

      Общие меры

      На основании вышеупомянутых оценок Национальный институт клинического мастерства (NICE) предложил стратификацию риска диабетической стопы, как показано в таблице 3. 49

      Таблица 3

      Стратификация риска диабетической стопы

      Стратификация риска . Клинические признаки . Предлагаемый обзор стопы .
      .
      При низком риске Нормальная сенсация Импульсы в дополнение к деформации или изменениям кожи или предыдущей язвы 1-3 ежемесячно
      oeb lex Active MultiScipipiplinary Teash Care Team последуют

      стратификация риска . Клинические признаки . Предлагаемый обзор стопы .
      .
      При низком риске Нормальная сенсация пульс в дополнение к деформации или изменениям кожи или предшествующей язве 1–3 месяца
      Изъязвленная стопа Язва стопы

      Стратификация риска . Клинические признаки . Предлагаемый обзор стопы .
      .
      При низком риске Нормальная сенсация Импульсы в дополнение к деформации или изменениям кожи или предыдущей язвы 1-3 ежемесячно
      oeb lex Active MultiScipipiplinary Teash Care Team последуют

      стратификация риска . Клинические признаки . Предлагаемый обзор стопы .
      .
      При низком риске Нормальная сенсация пульс в дополнение к деформации или изменениям кожи или предшествующей язве 1–3 месяца
      Изъязвление стопы Язва стопы и важность получения ранней медицинской консультации имеет решающее значение.При лечении диабетической стопы следует использовать мультидисциплинарный подход к лечению диабета и связанных с ним осложнений. Важен оптимальный гликемический контроль. Хотя прямые доказательства связи улучшения гликемического контроля и заживления отсутствуют, существует достаточное согласие, чтобы предположить, что это могло бы помочь косвенно за счет ряда механизмов. Во-первых, было показано, что хроническая гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов, играющую ключевую роль в заживлении ран. 50 Во-вторых, было показано, что плохой гликемический контроль связан с микрососудистыми осложнениями, при этом у пациентов с нефропатией риск ампутации в 3 раза выше по сравнению с пациентами без нефропатии. 1 Отказ от курения также, вероятно, принесет пользу благодаря его воздействию на сосудистую сеть. Устранение других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, таких как дислипидемия и артериальная гипертензия, также важно. Наконец, нельзя недооценивать важность регулярного ухода за ногами. Регулярный уход за стопами включает удаление мозолей, так как было показано, что это снижает пиковое подошвенное давление на 26%. 51

      Лечение диабетических язв стопы

      Важность обращения за своевременной помощью для лечения диабетических язв стопы невозможно переоценить.Лечение диабетических язв стопы во многом зависит от основной причины, т. е. ишемии, невропатии или их сочетания.

      Лечение ишемических язв

      Диабет является сосудистым заболеванием, поэтому необходимы меры по снижению общего риска атеросклероза. Отказ от курения, агрессивное лечение диабетической дислипидемии и артериальной гипертензии и рутинное использование антитромбоцитарных препаратов имеют решающее значение для снижения этого сердечно-сосудистого риска. 52–55 У некоторых пациентов может потребоваться реваскуляризация для достижения своевременного и устойчивого заживления.Пациентам с надпаховым (аорто-подвздошным) поражением может быть выполнена ангиопластика (со стентами или без них), при этом хорошие долгосрочные результаты достигаются при низком риске. 56 Открытое шунтирование может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых нет эндоваскулярного варианта. 57 Лечение подпаховой болезни более сложное. 58 Стандартным лечением для этих пациентов по-прежнему является бедренно-дистальное шунтирование с использованием аутогенной ткани, такой как длинная подкожная вена. 57,59 Если такой ткани нет, можно использовать искусственные трансплантаты. 60 Большинство сосудистых хирургов и интервенционистов согласны с тем, что многоуровневое, дистальное и кальцифицированное поражение сосудов, наблюдаемое у диабетиков, вряд ли поддается традиционной транслюминальной ангиопластике. 61 Однако совсем недавно исследование BASIL впервые показало, что чрескожная ангиопластика может рассматриваться как приемлемый вариант для некоторых пациентов с тяжелой ишемией конечностей. 62 Учитывая важную разницу в ранней заболеваемости в этом исследовании, кажется, что ангиопластика, когда это технически возможно, может быть предпочтительным начальным вариантом.Однако апостериорный анализ показал возможное преимущество в поздней выживаемости (более 2 лет) у пациентов, получавших хирургическое лечение в рамках BASIL. Таким образом, эти результаты подчеркивают необходимость совместной работы хирургов и интервенционистов. Кроме того, высокая общая смертность, зарегистрированная в исследовании BASIL (37%), предполагает, что ишемизированная конечность является лишь верхушкой айсберга, что подчеркивает важность междисциплинарного командного подхода для устранения общего риска. Наконец, авторы BASIL справедливо подчеркивают, что первичная ампутация, вероятно, может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, и раннее выявление таких пациентов может помочь избежать ненадлежащего использования этих дорогостоящих и потенциально опасных процедур.

      Лечение инфицированных язв

      Общее лечение включает в себя очистку раны, очистку от любого некротического материала и зондирование тупым стерильным инструментом для выявления любых инородных тел или обнаженной кости. 63 В рандомизированных исследованиях имеется мало данных, позволяющих определить применение антибиотикотерапии, поэтому первоначальный режим обычно подбирается эмпирически на основе клинического опыта и местных предпочтений. Режим антибиотикотерапии впоследствии модифицируется на основе клинического ответа и результатов посева/чувствительности раны. 47,64 Обычно используемые пероральные схемы антибиотикотерапии включают амоксициллин-клавулановую кислоту, ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамицин. 64 Местные антибиотики часто могут быть эффективны при умеренно инфицированных язвах, в то время как наличие тяжелой инфекции может потребовать парентерального применения антибиотиков. Обычно используемые внутривенные режимы включают амоксициллин-клавулановую кислоту, имипенем-циластин, ампициллин-сульбактам, пеперациллин-тазобактам и цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефуроксим. 64 Подозрение на анаэробную инфекцию может служить основанием для добавления метронидазола к этому режиму.Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается в значительной степени неизвестной. При легких инфекциях обычно считается достаточным 7-10-дневный курс антибиотиков, в то время как при более тяжелых инфекциях мягких тканей может потребоваться до 2-3 недель лечения. 42 Важно помнить, что целью лечения антибиотиками является излечение инфекции, а не заживление раны, что обычно занимает гораздо больше времени. Длительное лечение антибиотиками не только увеличивает вероятность побочных эффектов, связанных с антибиотиками, но также может привести к развитию устойчивых к антибиотикам штаммов.

      Наконец, лечение лежащего в основе остеомиелита является важной терапевтической задачей. Наличие остеомиелита требует длительного лечения в течение не менее 4–6 недель антибиотиками, способными хорошо проникать в кости, такими как фторхинолоны, клиндамицин или фузидовая кислота. 65 Хирургическая резекция по-прежнему остается наиболее радикальным методом лечения остеомиелита, особенно у пациентов, не отвечающих на антибиотики. 66

      Разгрузка

      Говоря простым языком, под разгрузкой понимаются вмешательства, направленные на снятие давления с области раны и перераспределение его на здоровые участки.Армстронг 67 справедливо сказал, что « лечит не то, что вы наносите на эти раны, а то, что вы снимаете» . Самый простой способ разгрузки — строгий постельный режим, но это неэффективно, во-первых, ввиду плохой комплаентности, а во-вторых, из-за боязни осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и остеопороз. 1 Наилучший, проверенный временем и основанный на фактических данных метод разгрузки — это тотальное контактное литье (TCC), поскольку обеспечивается соблюдение требований, а объем и вес гипсовой повязки снижают активность пациента.В различных исследованиях было показано, что TCC способствует ускоренному заживлению неинфицированных нейропатических язв. 67,68 TCC представляет собой гипсовую повязку с подкладкой, формованную по форме стопы, с пяткой для ходьбы. Это снимает давление с язвы и распределяет его по всей стопе, что способствует более быстрому заживлению раны. Хотя он обеспечивает мобильность, основным недостатком является то, что для его применения требуется опыт и его необходимо менять не реже одного раза в неделю. Кроме того, TCC может ограничивать повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, кроме того, не разрешая ежедневный осмотр раны. 1 Позднее несколько центров разработали гипсовую повязку с окном, позволяющим ежедневно осматривать рану и перевязывать ее. 69 Кроме того, TCC противопоказан пациентам со значительным заболеванием периферических сосудов, инфицированными язвами или остеомиелитом. 1 Другие методы разгрузки включают использование съемных разгрузочных устройств. Это с большей вероятностью будет принято пациентом, но его недостатком является плохое соблюдение режима, поскольку пациенты могут легко удалить это устройство. Чтобы обойти это, используется новая техника, называемая «мгновенный полный контактный слепок».При этом съемная повязка оборачивается бинтом или гипсом, чтобы пациенту было трудно снять ее, но чтобы медицинский работник мог легко снять ее при необходимости. Таким образом можно улучшить соблюдение режима лечения и регулярно осматривать рану. 70 Наконец, для разгрузки и/или иммобилизации стопы у некоторых пациентов можно использовать амбулаторные корсеты, шины и модифицированную обувь с жесткой подошвой с качающейся подошвой. 67,71 , 72

      Подготовка раневого ложа и наложение повязок

      Ложе раны должно быть подготовлено с целью содействия эндогенному заживлению и использования преимуществ других методов заживления ран. 73 Хирургическая обработка является критически важным процессом на этом этапе и включает удаление некротических, нездоровых и инфицированных тканей из раневого ложа. Обычно это достигается резкой санацией раны, которую обычно проводят с помощью скальпеля и щипцов. Исследования подтвердили, что регулярная еженедельная острая обработка ран связана с более быстрым заживлением ран. 74 В последнее десятилетие наблюдается возрождение использования личиночной терапии для ускорения заживления хронических диабетических язв.Лекарственные личинки, используемые в личиночной терапии, выделяют ферменты, способные избирательно переваривать некротизированные ткани и стимулировать заживление ран. 75 Кроме того, недавнее небольшое исследование Bowling et al . 76 у 13 больных сахарным диабетом с язвами, колонизированными MRSA, лечение личиночной терапией в течение 3 недель привело к успешному устранению MRSA у 12 пациентов, что сопровождалось значительным уменьшением некроза и увеличением грануляционной ткани. Тем не менее, личиночная санация в настоящее время страдает от отсутствия данных крупномасштабного рандомизированного контрольного исследования (РКИ).

      Важность перевязки ран хорошо известна, хотя оптимальный тип перевязки до сих пор остается неясным. Обычно используются стандартные влажные и сухие повязки с солевым раствором, но они не обеспечивают достаточно влажной среды и могут привести к неизбирательному разрушению тканей. 1 Полупроницаемые полимерные мембранные повязки обеспечивают абсорбцию экстравазированной жидкости из раневого ложа, способствуя заживлению раны, и могут быть полезны при неосложненных хронических диабетических язвах стопы. 77 Kerraboot представляет собой повязку в форме сапога, состоящую из супервпитывающей подушечки из полиакрилата, способной впитывать экссудат. Это способствует созданию теплой и влажной среды, которая способствует образованию грануляционной ткани и выработке фактора роста. Исследования показали, что он прост в использовании и приемлем как для пациентов, так и для медицинских работников. 78 Повязка Promogran, состоящая из матрицы, состоящей из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, способствует связыванию и инактивации протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа, в ране. 79 Однако в недавнем РКИ было показано, что Promogran сравним с увлажненной марлей в ускорении заживления ран. 80 Повязки с гиалуроновой кислотой также были опробованы при диабетических язвах стопы и помогают медленно высвобождать гиалуроновую кислоту, которая может ускорить закрытие раны, способствуя миграции кератиноцитов. 81 Альгинатные повязки обладают способностью активировать макрофаги в ложах хронических ран, и считается, что последующая провоспалительная реакция способствует формированию грануляционной ткани и раннему заживлению ран. 82 К сожалению, ни одна из этих повязок не была протестирована в большом хорошо спланированном РКИ.

      Повязка под атмосферным давлением с использованием вакуумного закрытия (VAC) может быть достигнута путем помещения губчатой ​​повязки в полость раны и приложения давления ниже атмосферного с помощью устройства VAC. 83 Этот метод способствует уменьшению отека, улучшению местного кровотока и усилению образования грануляционной ткани. Кроме того, недавние исследования подтвердили его безопасность и эффективность при лечении сложных ран диабетической стопы, и было показано, что он приводит к более высокой доле заживших ран, более быстрому заживлению и потенциально меньшему количеству повторных ампутаций, чем стандартное лечение. 84

      Использование нестандартной обуви

      Обувь по рецепту для пациентов с высоким риском может помочь снизить высокое подошвенное давление и трение, а также компенсировать деформации стопы. 85 Пациенты с низким уровнем риска могут безопасно носить подходящую обувь хорошего качества, отпускаемую без рецепта.

      Профилактическая хирургия стопы

      В последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к реконструктивной хирургии стопы при диабетической стопе.Несосудистая хирургия стопы при диабете может быть разделена на плановую операцию (для облегчения боли), профилактическую операцию (для снижения риска изъязвления), лечебную хирургию (для заживления открытой раны) и неотложную хирургию (для контроля конечности и опасной для жизни инфекции). . 86 Короткое ахиллово сухожилие может быть связано с повышенным подошвенным давлением в передней части стопы, и, следовательно, может помочь операция по удлинению ахиллова сухожилия. 87 Тенотомия разгибателей пальцев стопы может уменьшить деформацию пальцев стопы, тем самым предотвращая рецидив язвы у этой группы пациентов. 88 Остеотомия плюсневой кости может снизить риск рецидива язвы у пациентов с выступающими головками плюсневой кости. 89 Аналогичным образом, пациентам с выступом в средней части стопы может помочь хирургическое удаление выступа с целью создания более стопоходящей (анатомической) стопы. 90 Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих хирургию с медикаментозной терапией.

      Лечение нейроартропатии Шарко

      Это во многом зависит от стадии, на которой диагностировано заболевание.Имеются данные, свидетельствующие о том, что во время острой фазы разгрузка пораженной стопы с помощью ТСС является наиболее эффективной терапией. Использование TCC должно продолжаться до тех пор, пока отек и гиперемия не исчезнут. Если проводится мониторинг температуры кожи, разница температур между пораженной и здоровой стопой должна быть менее 1 °C, прежде чем можно будет снять гипсовую повязку. 1 После снятия гипсовой повязки следует использовать изготовленную на заказ обувь. 1 Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами активации остеокластов и могут использоваться в острой фазе нейроартропатии Шарко.В связи с этим было показано, что внутривенная терапия памидронатом снижает активность заболевания, измеряемую маркерами метаболизма костной ткани. 91 Пациенты с нейроартропатией Шарко по-прежнему подвержены повышенному риску возникновения проблем со стопой в будущем и, следовательно, нуждаются в постоянном наблюдении.

      Выводы

      Болезнь стопы является одним из наиболее опасных осложнений диабета и включает в себя различные патологии, такие как невропатия, васкулопатия, нейроартропатия, изъязвление стопы, инфекция и потенциально предотвратимая конечная точка, ампутация.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, крайне важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. После выявления могут быть направлены конкретные меры для снижения этого риска. Поскольку у этих пациентов также могут быть другие сопутствующие осложнения диабета, их лучше всего лечить междисциплинарной командой. В последнее десятилетие не только появились новые методы лечения, но и была подтверждена эффективность существующих вмешательств. Каждое из этих вмешательств при правильном использовании может снизить риск образования язв стопы, а вместе с этим и риск ампутации.

      Конфликт интересов : Не объявлено.

      Каталожные номера

      1, .

      Диабетическая стопа

      ,

      Клин Дерматол

      ,

      2007

      , том.

      25

       (стр. 

      109

      20

      )2,  ,  .

      Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом

      ,

      Jama

      ,

      2005

      , vol.

      293

       (стр. 

      217

      28

      )3,  .

      Всемирный день борьбы с диабетом: оплата счетов

      ,

      Lancet

      ,

      2005

      , vol.

      365

      стр.

      1527

       4,  ,  ,  ,  .

      Смертность у пациентов с диабетом и без него после ампутаций, выполненных с 1990 по 1995 год: 5-летнее последующее исследование

      27

       (стр.

      1598

      604

      )5.

      Диабетические язвы стопы: проблема качества жизни

      17

       (стр. 

      246

      49

      )6,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Снижение частоты ампутаций у больных сахарным диабетом. Исследование результатов

      ,

      J Am Podiatr Med Assoc

      ,

      2002

      , vol.

      92

       (стр. 

      425

      28

      )7,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      The North-West Diabetes Foot Care Study: частота и факторы риска возникновения новых язв диабетической стопы в когорте пациентов, проживающих по месту жительства.

      19

       (стр. 

      377

      84

      )8,  ,  ,  ,  ,  .

      Риск язвы стопы ниже у пациентов из стран Южной Азии и Африки и Карибского бассейна по сравнению с европейскими пациентами с диабетом в Великобритании: Северо-Западное исследование по уходу за стопой при диабете

      28

       (стр. 

      1869

      875

      )9,  ,  ,  ,  .

      Ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом и без него. Популяционное исследование в восточной Финляндии

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1993

      , vol.

      16

       (стр. 

      16

      20

      )10,  ,  ,  .

      Частота случаев ампутации нижних конечностей и диабета

      ,

      Лечение диабета

      ,

      1996

      , vol.

      19

       (стр. 

      1006

      009

      )11,  ,  ,  ,  ,  ,  .

      Причинные пути возникновения язв нижних конечностей у пациентов с диабетом в двух условиях

      22

       (стр. 

      157

      62

      )12,  ,  ,  ,  .

      Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической невропатии в популяции больничных клиник Соединенного Королевства

      36

       (стр. 

      150

      54

      )13,  ,  ,  .

      Предсказание диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов восприятия вибрации. Проспективное исследование

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1994

      , vol.

      17

       (стр. 

      557

      60

      )14.

      Причины поражения диабетической стопы

      ,

      Ланцет

      ,

      2005

      , том.

      366

       (стр. 

      1675

      676

      )15,  ,  ,  ,  .

      Рентгенологические изменения стоп у пациентов с диабетической невропатией

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1994

      , vol.

      17

       (стр. 

      201

      09

      )16,  .

      Патогенез нейротрофического сустава: нейротравматический и нейроваскулярный

      ,

      Радиология

      ,

      1981

      , том.

      139

       (стр. 

      349

      54

      )17,  ,  ,  ,  .

      Повышенное поглощение радиофармацевтических препаратов костной тканью при диабетической невропатии

      57

       (стр. 

      843

      55

      )18,  ,  ,  ,  .

      Остеопения, неврологическая дисфункция и развитие нейроартропатии Шарко

      18

       (стр. 

      34

      8

      )19,  ,  ,  .

      Лечение диабетических язв стопы

      ,

      Ланцет

      ,

      2005

      , том.

      366

       (стр. 

      1725

      735

      )20,  ,  ,  ,  ,  .

      Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ранах пациентов с диабетом и без него

      45

       (стр. 

      1011

      016

      )21,  .

      Иммунная дисфункция у больных сахарным диабетом (СД)

      ,

      FEMS Immunol Med Microbiol

      ,

      1999

      , vol.

      26

       (стр. 

      259

      65

      )22,  .

      Распространенность и лечение онихомикоза у пациентов с диабетом

      ,

      Eur J Dermatol

      ,

      2000

      , vol.

      10

       (стр. 

      379

      84

      )23,  ,  ,  ,  .

      Ежедневная нагрузка с нагрузкой не увеличивает риск диабетических язв стопы

      35

       (стр.

      1093

      99

      )24.

      Монофиламент весом 10 г: диагностический стержень для диагностики диабетической стопы?

      ,

      Diabetes Care

      ,

      2000

      , vol.

      23

      стр.

      887

       25,  ,  ,  ,  ,  .

      Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Исследование диабетической стопы в Сиэтле

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1999

      , vol.

      22

       (стр. 

      1036

      42

      )26,  ,  .

      Выявление пациентов с диабетом с высоким риском ампутации нижних конечностей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Проспективная оценка простых критериев скрининга

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1992

      , vol.

      15

       (стр. 

      1386

      389

      )27,  ,  ,  ,  ,  .

      Методы скрининга для выявления людей с высоким риском диабетических язв стопы: проспективное многоцентровое исследование

      23

       (стр. 

      606

      11

      )28,  ,  ,  ,  ,  .

      Клиническое обследование для выявления защитных ощущений в стопах у больных сахарным диабетом. Международная совместная группа клинических исследований

      ,

      J Gen Intern Med

      ,

      1999

      , vol.

      14

       (стр. 

      418

      24

      )29,  ,  .

      Снятие давления и перераспределение нагрузки с помощью изготовленных на заказ стелек у пациентов с диабетом с невропатией и деформацией стопы

      19

       (стр. 

      629

      38

      )30,  ,  .

      Стопа при диабете

      2006

      4-е издание

      John Wiley & Sons, Ltd

      31,  ,  .

      Нейроартропатия (суставы Шарко) при сахарном диабете (клиническое исследование 101 случая)

      ,

      Медицина (Балтимор)

      ,

      1972

      , том.

      51

       (стр. 

      191

      210

      )32.

      Оценка атеросклеротического заболевания периферических артерий в эпидемиологических исследованиях

      ,

      Int J Epidemiol

      ,

      1988

      , vol.

      17

       (стр. 

      248

      54

      )33,  ,  ,  ,  .

      Скрининг заболеваний периферических артерий: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность неинвазивных тестов в определенной популяции

      140

       (стр. 

      526

      34

      )34,  ,  ,  ,  .

      Оценка сосудов при нейропатической диабетической стопе

      ,

      Clin Orthop Relat Res

      ,

      1995

      , vol.

      320

       (стр. 

      95

      100

      )35,  ,  ,  ,  ,  .

      TBI или не TBI: вот в чем вопрос. Лучше ли измерять давление пальцев ног, чем давление лодыжек у пациентов с диабетом?

      ,

      Diabet Med

      ,

      2001

      , том.

      18

       (стр. 

      528

      32

      )36,  ,  .

      Оценка эффективности методов, используемых для скрининга заболевания артерий нижних конечностей при диабете

      ,

      Diabetes Care

      ,

      2005

      , vol.

      28

       (стр.

      2206

      10

      )37.

      Прогресс в уходе за диабетической стопой

      ,

      Ланцет

      ,

      1999

      , том.

      354

       (стр. 

      270

      72

      )38,  ,  ,  ,  ,  .

      Сравнение двух систем классификации язв стопы при диабете: системы классификации ран Вагнера и Техасского университета

      24

       (стр. 

      84

      8

      )39.

      Система классификации диабетических язв стопы для исследовательских целей: отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в научные исследования

      20

       

      Доп. 1

      (стр.

      S90

      5

      )40.

      Определение инфекции в хронических ранах: имеет ли значение?

      ,

      J Wound Care

      ,

      1998

      , vol.

      7

       (стр. 

      389

      92

      )41,  ,  ,  ,  ,  .

      Исход инфекций диабетической стопы, леченных консервативно: ретроспективное когортное исследование с длительным наблюдением

      159

       (стр. 

      851

      56

      )42,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы

      ,

      Clin Infect Dis

      ,

      2004

      , vol.

      39

       (стр. 

      885

      910

      )43.

      Бактериология диабетической стопы

      ,

      Saudi Med J

      ,

      2000

      , vol.

      21

       (стр. 

      344

      47

      )44,  ,  ,  .

      Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы

      ,

      J Осложнения диабета

      ,

      2005

      , vol.

      19

       (стр. 

      138

      41

      )45,  ,  .

      Инфекции диабетической стопы. Бактериология и активность 10 пероральных противомикробных препаратов против бактерий, выделенных из последовательных случаев

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1996

      , vol.

      19

       (стр. 

      638

      41

      )46.

      Инфекции стопы у больных сахарным диабетом: роль анаэробов

      ,

      Clin Infect Dis

      ,

      1995

      , vol.

      20

       

      Доп. 2

      (стр.

      S283

      88

      )47.

      Выбор антибиотиков для лечения диабетической стопы: обзор

      ,

      J Foot Ankle Surg

      ,

      2000

      , vol.

      39

       (стр. 

      253

      57

      )48,  ,  ,  .

      Дифференциальный диагноз артропатии Шарко и остеомиелита

      ,

      Neuro Endocrinol Lett

      ,

      2007

      , том.

      28

       (стр. 

      556

      59

      )49,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Диабет 2 типа: профилактика и лечение проблем со стопами

      ,

      Хорошее клиническое руководство 10

      10

        50,  ,  ,  ,  ,  .

      Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом

      ,

      Diabet Med

      ,

      1997

      , vol.

      14

       (стр. 

      29

      34

      )51,  ,  ,  ,  ,  .

      Влияние удаления костной мозоли на динамическое подошвенное давление стопы у пациентов с диабетом

      ,

      Diabet Med

      ,

      1992

      , том.

      9

       (стр. 

      55

      7

      )52,  .

      Стратегии отказа от курения у пациентов с заболеванием периферических артерий: подход, основанный на доказательствах

      26

       (стр. 

      341

      47

      )53.

      Клинические испытания и рекомендации по липидам при диабете II типа

      ,

      J Clin Pharmacol

      ,

      2004

      , том.

      44

       (стр. 

      423

      30

      )54,  .

      Сравнительные преимущества клопидогрела и аспирина у пациентов с высоким риском: уроки исследований CAPRIE и CURE

      164

       (стр. 

      2106

      10

      )55,  .

      Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа: рекомендации Объединенного национального комитета VII

      ,

      Endocrinol Metab Clin North Am

      ,

      2005

      , vol.

      34

       (стр. 

      63

      75

      )56,  .

      Новые сведения об эндоваскулярной терапии нижних конечностей

      ,

      J Endovasc Ther

      ,

      2004

      , том.

      11

       

      Доп. 2

      (стр.

      II107

      127

      )57,  .

      Лечение заболеваний периферических артерий (PAD). Рабочая группа TASC. Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC)

      ,

      J Vasc Surg

      ,

      2000

      , vol.

      31

       (стр. 

      S1

      296

      )58.

      Лечение окклюзионной болезни поверхностной бедренной артерии

      45

       (стр. 

      193

      201

      )59.

      Шунтирование нижних конечностей у пациентов с диабетическими язвами стопы

      ,

      Surg Clin North Am

      ,

      2003

      , vol.

      83

       (стр. 

      659

      69

      )60,  ,  ,  .

      Инфрагеникулярный шунт из политетрафторэтилена с манжетами дистальных вен для спасения конечностей: современная серия

      ,

      Arch Surg

      ,

      2005

      , том.

      140

       (стр. 

      487

      93

      ) 61,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Шунтирование по сравнению с ангиопластикой для лечения тяжелой ишемии конечности: факторы, влияющие на предпочтения лечения британскими хирургами и интервенционными рентгенологами

      39

       (стр. 

      1026

      32

      )62,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Шунтирование в сравнении с ангиопластикой при тяжелой ишемии ноги (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

      366

       (стр. 

      1925

      34

      )63,  ,  ,  ,  .

      Зондирование кости при инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом

      ,

      Jama

      ,

      1995

      , vol.

      273

       (стр.

      721

      23

      )64,  .

      Принципы и практика антибиотикотерапии инфекций диабетической стопы

      ,

      Diabetes Metab Res Rev

      ,

      2000

      , том.

      16

       

      Доп. 1

      (стр.

      S42

      6

      )65,  .

      Противоречия в диагностике и лечении остеомиелита стопы при диабете

      ,

      Clin Infect Dis

      ,

      2004

      , том.

      39

       

      Доп. 2

      (стр.

      S115

      22

      )66,  ,  ,  ,  .

      Лечение остеомиелита диабетической стопы. Вклад консервативной хирургии

      ,

      Лечение диабета

      ,

      1996

      , vol.

      19

       (стр. 

      1257

      60

      )67,  ,  ,  ,  ,  .

      Разгрузка ран диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование

      24

       (стр. 

      1019

      22

      )68,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Тотальное контактное гипсование при лечении диабетических подошвенных язв.Контролируемое клиническое исследование

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1989

      , vol.

      12

       (стр. 

      384

      88

      )69,  ,  ,  ,  ,  .

      Несъемный литой ботинок с окошком из стекловолокна при лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность и соответствие требованиям

      26

       (стр. 

      2848

      52

      )70,  ,  ,  .

      Оценка съемных и несъемных гипсовых ходунков при заживлении ран диабетической стопы: рандомизированное контролируемое исследование

      28

       (стр. 

      551

      54

      )71,  ,  ,  .

      Уменьшение динамического давления стопы у пациентов с высоким риском диабета с язвами стопы. Сравнение методов лечения

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1996

      , vol.

      19

       (стр. 

      818

      21

      )72,  ,  ,  ,  ,  .

      Разгрузка ран диабетической стопы с помощью скотч-кастового ботинка: ретроспективное исследование

      48

       (стр.

      50

      3

      )73,  .

      Организация заживления ран: оценка и подготовка раневого ложа

      ,

      Adv Skin Wound Care

      ,

      2003

      , том.

      16

       (стр. 

      246

      57

      ) 74,  ,  ,  .

      Влияние обширной хирургической обработки и лечения на заживление диабетических язв стопы. Diabetic Ulcer Study Group

      ,

      J Am Coll Surg

      ,

      1996

      , vol.

      183

       (стр. 

      61

      4

      )75,  ,  ,  ,  ,  .

      Личиночная санация: праймер

      ,

      J Am Podiatr Med Assoc

      ,

      2002

      , vol.

      92

       (стр. 

      398

      401

      )76,  ,  .

      Личиночная терапия: новый метод устранения метициллин-резистентного золотистого стафилококка из диабетических язв стопы

      30

       (стр. 

      370

      71

      )77,  ,  ,  .

      Клиническая оценка повязки с полупроницаемой полимерной мембраной для лечения хронических диабетических язв стопы

      ,

      Diabetes Care

      ,

      1994

      , том.

      17

       (стр. 

      322

      25

      )78,  ,  ,  .

      Kerraboot: новое перевязочное устройство для лечения язв голени и стопы

      21

       (стр. 

      27

      30

      )79,  ,  ,  ,  .

      Механизм действия PROMOGRAN, матрикса, модулирующего протеазу, для лечения диабетических язв стопы

      10

       (стр.

      16

      25

      )80,  ,  .

      Рандомизированное контролируемое исследование Promogran (повязка из коллагена/окисленной регенерированной целлюлозы) в сравнении со стандартным лечением диабетических язв стопы

      137

       (стр. 

      822

      7

      )81,  ,  ,  ,  ,  .

      Результаты терапии гиалуроновой кислотой ран диабетической стопы

      59

       (стр.

      123

      27

      )82,  ,  ,  ,  ,  .

      Оценка использования коллагеново-альгинатной раневой повязки при лечении диабетических язв стопы

      ,

      Adv Wound Care

      ,

      1998

      , том

      11

       (стр. 

      114

      19

      )83,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Результаты применения субатмосферной давящей повязки на раны диабетической стопы

      48

       (стр. 

      64

      8

      )84,  .

      Терапия ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

      366

       (стр. 

      1704

      10

      )85.

      Ортопедические вмешательства у пациентов с диабетическими язвами стопы

      ,

      J Wound Care

      ,

      1999

      , vol.

      8

       (стр. 

      530

      32

      )86,  .

      Классификация хирургии диабетической стопы: к рациональному определению

      ,

      Diabet Med

      ,

      2003

      , том.

      20

       (стр. 

      329

      31

      )87,  ,  ,  ,  .

      Удлинение ахиллова сухожилия для лечения невропатических язв вызывает временное снижение давления на передний отдел стопы, связанное с изменением силы подошвенного сгибателя, а не движением голеностопного сустава во время ходьбы

      37

       (стр. 

      897

      906

      )88.

      Аномалии малого пальца стопы

      52

       (стр. 

      421

      44

      )89,  ,  .

      Остеотомия плюсневой кости с тыльным сгибанием для лечения резистентных диабетических нейропатических язв

      20

       (стр.

      80

      5

      )90.

      Хирургическое и аккомодационное лечение артропатии Шарко среднего отдела стопы

      ,

      Стопа, лодыжка, межд.

      25

       (стр. 

      545

      49

      )91,  ,  ,  ,  ,  , и др.

      Бисфосфонаты в лечении нейроартропатии Шарко: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

      44

       (стр. 

      2032

      37

      )

      © Автор, 2008 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

      .

      Эффективность акупунктуры, специальных повязок и простых малоприлипающих повязок для заживления венозных язв нижних конечностей в первичной медико-санитарной помощи: протокол кластерного рандомизированного открытого исследования | BMC Complementary Medicine and Therapies

      Цели и вопросы исследования

      Целью данного исследования является определение того, является ли сочетание компрессионного бинтования с простыми повязками с низкой адгезией и иглоукалыванием более эффективным, чем когда такое же бинтование используется в сочетании со специальными повязками. повязками или простыми повязками с низкой адгезией, но без сенсорной стимуляции (акупунктуры) в отношении полного заживления венозных язв нижних конечностей.

      Предлагаются следующие исследовательские вопросы:

      ▪ С точки зрения заживления венозных язв голени лучше ли использовать компрессионное бинтование в сочетании с сенсорной стимуляцией (акупунктурой) и простыми повязками, чем такое же бинтование без сенсорной стимуляции со специальными повязками или компрессионное бинтование без сенсорной стимуляции? стимуляция и с простыми повязками?

      ▪ Каковы различия между лечебными процедурами со специальными повязками и простыми повязками с низкой адгезией с точки зрения полного заживления венозных язв на ногах?

      ▪ Сколько времени требуется для рецидива венозных язв на ногах?

      ▪ Насколько эффективно лечение с точки зрения снижения интенсивности боли?

      ▪ Насколько эффективно лечение с точки зрения снижения количества потребляемых обезболивающих и противовоспалительных препаратов?

      ▪ Есть ли какие-либо изменения качества жизни, связанные со здоровьем пациентов с венозными язвами ног?

      ▪ Какова общая финансовая стоимость каждого из изученных методов лечения?

      ▪ Каково соотношение затрат и эффективности изученных методов лечения пациентов с венозными язвами нижних конечностей?

      ▪ Какова альтернативная стоимость нереализованного лечения?

      Дизайн

      Открытое контролируемое многоцентровое проспективное исследование со случайным распределением кластеров по группам лечения (Первичные медико-санитарные клиники) в Медицинском округе Севилья-Сур (Система общественного здравоохранения Андалузии).

      Продолжительность исследования

      Апрель 2008 г. – декабрь 2010 г.

      Субъекты

      Целевая группа

      пациентов с венозными язвами нижних конечностей, обратившихся за лечением в поликлинику первичной медико-санитарной помощи.

      Исследуемая популяция

      пациента с венозными язвами нижних конечностей, которые обращаются за лечением к медицинскому работнику (врачу или медсестре) в одной из клиник первичной медико-санитарной помощи в округе Севилья-Сур, участвующем в исследовании, по крайней мере с одной активной венозной ногой язва (открытая, СЕАР С6 [40] диаметром более 1 см.

      Пациенты с одним или несколькими из следующих исключаются из исследования :

      ▪ Артериальная патология (систолическое давление в голеностопном суставе менее 80 мм рт. ст. или систолический лодыжечно-плечевой индекс менее 0,8).

      ▪ Диабетическая язва стопы, ревматоидный артрит или системный васкулит.

      ▪ Использование антикоагулянтов

      ▪ Беременность

      Единицы выборки

      Клиники первичной медико-санитарной помощи, участвующие в исследовании.

      Блоки анализа

      на клинику здравоохранения (в соответствии с присвоенной группой) и на пациента.

      Процедура рандомизации и ослепления

      будет создан список случайных чисел с использованием статистического программного обеспечения, к которому исследователи, участвующие в исследовании, не будут иметь доступа. Этот список будет применяться к списку участвующих клиник до тех пор, пока не будут получены кластеры для каждой группы. Будут использоваться три типа кластеров в зависимости от лечения венозной язвы голени, предоставляемого в клинике ( A: компрессионная терапия плюс простые повязки с низкой адгезией и иглоукалывание; B: компрессионная терапия плюс специальные повязки; C : компрессионная терапия плюс простые повязки с низкой адгезией).Перед началом список клиник будет составлен случайным образом путем жеребьевки вслепую, без повторений, из пакета, содержащего названия всех участвующих клиник. Никто из тех, кто участвует в этом процессе, не будет принадлежать к исследовательской группе, и никто из них не будет играть никакой дальнейшей роли в исследовании.

      Этические критерии

      Этическая обоснованность данного исследования была проанализирована и одобрена Правительственным комитетом Андалусии по клиническим испытаниям после утверждения соответствующей исследовательской комиссией в каждой из участвующих клиник.Дизайн исследования учитывает основополагающие принципы, изложенные в Хельсинкской декларации и Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине, а также требования испанского законодательства в области биомедицинских исследований, защиты персональных данных. и биоэтика. Все вовлеченные пациенты должны подписать свое информированное согласие на предлагаемые процедуры клинического исследования. В ходе исследования аудиты будут проводиться в соответствии с требованиями соответствующего комитета по исследованиям и этике, а также комитетов по качеству каждой клиники, независимо от любых внешних аудитов (таких как аудит органа, финансирующего исследование), которые могут быть необходимы. .

      Размер выборки

      Размер выборки был рассчитан в соответствии с параметрами Campbell et al. [41], на основе исторических данных [18]. Вероятность полного заживления венозных язв нижних конечностей в течение 3 месяцев с применением компрессионных повязок и специальных повязок составляет 44%. При уровне альфа (значительности) 0,05 и степени обнаружения различий 80%, предполагая двусторонний подход, необходимый общий размер выборки составит 375 пациентов, чтобы выявить различия в 15% между группами, как относительно скорости полного заживления венозных язв нижних конечностей через 3 месяца.Этот расчет предполагает возможный процент отсева 5% и внутрикластерный коэффициент корреляции 0,05 (согласно ожидаемой дисперсии ответа в пределах одного кластера). Будет 15 кластеров (клиники первичной медико-санитарной помощи), поэтому каждая клиника должна будет набрать 25 субъектов. Таким образом, будут сформированы 3 группы лечения по 125 пациентов в каждой (по 5 клиник в группе).

      Вмешательства

      Компрессионное лечение и наложение повязок будут проводиться в соответствии со стандартной процедурой и критериями ответственного медперсонала.Априори запланирован один лечебный сеанс в неделю, но это может быть изменено в зависимости от реакции пациента. Наблюдение за пациентами, включенными в это исследование, будет продолжаться в течение одного года после процесса рандомизации. Сеансы акупунктуры в группе А будут проводиться одновременно с очищением язвы и сменой компрессионной повязки и будут продолжаться в течение 3 месяцев или до полного заживления язвы (в зависимости от того, что произойдет раньше). Если по прошествии этих 3-х месяцев язва не зажила, сеансы продолжают (как и раньше, вместе с очищением язвы) еще 3 месяца.Лечение иглоукалыванием не будет продолжаться более 6 месяцев (рис. 1).

      Рисунок 1

      Блок-схема исследования . Блок-схема для различных этапов исследования.

      Пациентам, участвующим в исследовании, будут даны рекомендации по подходящему режиму гигиены и осанки (отдых с поднятыми ногами, воздержание от стояния в течение длительного времени, регулярные прогулки, увлажнение кожи) и, при необходимости, рекомендации по питанию. Компрессионное лечение и наложение повязок будут продолжаться до полного заживления язвы.Если рецидив возникает до истечения годичного периода наблюдения, пациент будет включен в подгруппу и получит новый план лечения.

      Компрессионная терапия (Группы A, B и C в исследовании)

      Компрессионная терапия будет проводиться всем участникам исследования. После осмотра пациента и расчета лодыжечно-плечевого индекса с помощью допплеровского сканирования будет проведена оценка состояния кожи и формы ноги после подтверждения отсутствия невропатологии, патологии артерий и сердца. недостаточность.Повязка будет 3-го класса, многослойная с высокой компрессией [42], после очистки и наложения повязки следующим образом: 1) С 50% перекрытием наложите хлопковую повязку по спирали от основания пальцы ног чуть ниже колена, без какого-либо напряжения; 2) наложить эластичный бинт по спирали, с 50% перехлестом и растяжкой до 50% своего удлинения, от основания пальцев стопы до чуть ниже колена; 3) Наложить когезивный эластичный бинт с 50% перекрытием и растянуть до 50% его растяжения от основания пальцев ног до чуть ниже колена и слегка надавить, чтобы обеспечить прилегание бинта.Отек ноги следует уменьшить, приподняв конечность на 15 минут перед применением компрессии.

      Лечение язвы у пациентов с простыми повязками с низкой адгезией (Исследуемые группы A и C)

      ▪ Очистка: водопроводной водой с мягким мылом [43–45] с последующим тщательным высушиванием

      ▪ Дебридмент: если наблюдаются некротические ткани или отторжение, выполните ферментативную обработку, которая может быть объединена с иссечением, если это необходимо

      ▪ Борьба с инфекцией: при подозрении на инфекцию возьмите образец и начните лечение сульфадиазином серебра в течение максимум 2 недель.Если культуральное исследование подтверждает инфекцию, лечите пероральными антибиотиками

      ▪ Повязки: простые, малоприлипающего типа (тюль-гра, пропитанные парафином)

      Любая неблагоприятная реакция или побочный эффект, которые могут возникнуть, должны быть зарегистрированы в Регистре данных (DR ), с подробным описанием и датой возникновения.

      Лечение язвы у пациентов со специальными повязками (Исследуемая группа B)

      ▪ Очистка: водопроводной водой с мягким мылом с последующим тщательным высушиванием

      ▪ Хирургическая обработка: при обнаружении некротических тканей или отторжений проведите ферментативную обработку, который можно комбинировать с гидрогелем, чтобы способствовать автолизу.При необходимости следует провести эксцизионную санацию

      ▪ Борьба с инфекцией: при подозрении на инфекцию возьмите образец и начните лечение серебряными повязками (гидроволокно или гидрополимер) на срок не более 2 недель. Если культуральное исследование подтвердит инфекцию, лечите пероральными антибиотиками

      ▪ Повязки: Покройте гидрополимерами. Используйте повязки из альгината или гидроволокна, если необходимо контролировать экссудат

      Любая неблагоприятная реакция или побочный эффект, которые могут возникнуть, должны быть зарегистрированы в DR с подробным описанием и датой возникновения.

      Акупунктура (Исследуемая группа A)

      Медицинский персонал будет обучен специальным методам локализации, пункции и манипуляции для применения акупунктуры в перилезионной зоне язвы (язв) на здоровой коже с использованием 4–8 иглы, и в 2-х точках, расположенных по обе стороны от гребня большеберцовой кости пораженной конечности ( Yinlingquan SP9 и Zusanli ST36). Пункцию проводят после очищения язвы. Вводимая игла представляет собой стерильную одноразовую нитевидную акупунктурную иглу длиной 30 мм и размером 0,001 мм.диаметром 30 мм, с направляющей трубкой (S-J3030, производства Seirin Corporation). Применение будет производиться в каждой из вышеупомянутых точек после стерилизации кожи и в положении пациента лицом вверх или на боку. Прокол будет производиться вертикально, если не указано иное, на глубину 10–28 мм. За введением следуют широкие двунаправленные вращательные движения рукоятки иглы, чтобы вызвать ощущение Deqi , обычно описываемое как ощущение облучения.Игла удерживается на месте в течение 20 минут и перемещается на 10 секунд каждые 5 минут (4 манипуляции за сеанс). Сеансы акупунктуры будут применяться в течение первых 3 месяцев этой лечебной программы или до полного заживления язвы. Если полного заживления в этот период не достигнуто, сеансы могут быть продлены еще на 3 месяца, после чего лечение иглоукалыванием прекращается.

      Для каждого сеанса будет регистрироваться количество использованных игл и точное место их введения.Любая неблагоприятная реакция или побочный эффект, возникающие в результате этого лечения, должны быть зарегистрированы в DR с подробным описанием и датой возникновения.

      Априори язву следует очищать один раз в неделю с той же частотой, что и сенсорную стимуляцию с помощью иглоукалывания. Тем не менее, это может быть увеличено или уменьшено по усмотрению медперсонала.

      Все лечение будет проводиться профессиональным медицинским персоналом (медсестрами), работающими в клиниках первичной медико-санитарной помощи, в каждом случае координируемом руководителем лечебной программы.В целях стандартизации критериев и процедур обучения использованию компрессионных повязок, системы записи данных и применению исследуемых методов лечения для всего медицинского персонала, участвующего в исследовании, будет проведен специальный специальный учебный курс . Этот тренинг будет структурирован следующим образом:

      ▪ Цели: приобретение навыков применения протоколов акупунктуры при венозных язвах, применения методов лечения с использованием различных видов повязок и использования системы регистрации данных.Стандартизация критериев применения компрессионных повязок.

      ▪ Содержание: дифференциальная диагностика язв голени, расчет индекса лодыжки/руки, выбор и локализация точек акупунктуры, введение игл, подготовка и применение средств для очищения язвы, реакция на возможную инфекцию, обучение приемам с компрессионные повязки, инструктирование пациентов, последующее наблюдение и предоставление всем участникам исследования рекомендаций по гигиене, осанке и питанию

      ▪ Метод обучения: семинар

      ▪ Продолжительность: 10 учебных часов

      Показатели результатов

      Первичный результат
      Время до полного заживления

      Полное заживление определяется как полная эпителизация всех венозных язв голени, а не только эталонной.

      Вторичные переменные исхода
      Полное заживление через 3 месяца после начала лечения

      Полное заживление определяется как полная эпителизация всех венозных язв голени, а не только эталонной (таблица 1).

      Таблица 1 Показатели результатов. Схема работы с описанием оценочных посещений и времени.
      Изменения площади поверхности язвы (в см
      2 )

      Когда будет проведена базовая оценка, будет измерена язва; если их несколько, будет оцениваться самая большая («основная язва»).Тем не менее, переменная исхода полного заживления будет определяться на основе всех язв, наблюдаемых у пациента при проведении исходной оценки. Площадь язвы будет рассчитана с помощью компактного цифрового планшета (Visitrak), с помощью которого площадь можно будет оценить быстро, удобно и точно. Контур язвы рисуется на кальке, используемой в качестве цифрового экрана; он состоит из трех слоев, чтобы свести к минимуму риск перекрестного заражения или вторичной инфекции, а слой, контактирующий с пациентом, стерилен.Поверхность, на которой записываются данные, содержится в чистоте и может быть включена в историю болезни пациента.

      Интенсивность боли, измеренная по визуальной аналоговой шкале

      Существует достаточно доказательств, подтверждающих достоверность визуальной аналоговой шкалы интенсивности боли. Многие исследования продемонстрировали справедливость концепции [46] и ее надежность [47, 48]. С помощью этого метода можно быстро и просто измерить субъективную интенсивность боли. Пациента просят отметить степень интенсивности боли по миллиметровой шкале от 0 (отсутствие боли) до 100 (самая сильная боль, какую только можно себе представить).

      Изменения качества жизни, связанного со здоровьем через 3, 6 и 12 месяцев (Краткая форма обследования здоровья из 12 пунктов, версия 2) [49].

      Неблагоприятные явления – Неблагоприятные эффекты

      Будут вестись записи о любых неблагоприятных явлениях или неблагоприятных эффектах, наблюдаемых медицинским персоналом или сообщаемых пациентом или лицами, осуществляющими уход за ним.

      Затраты-полезность

      Полезность для здоровья будет измеряться количеством лет жизни с поправкой на качество (QALY), полученных каждым пациентом, рассчитанным по площади под кривой SF-12 через 3 месяца после начала лечения.

      Альтернативная стоимость

      Сюда будет входить сумма результатов деятельности, которая потенциально может остаться невыполненной в результате предоставления данного лечения, а не возможной альтернативы, вместе с потенциальной финансовой стоимостью задействованных ресурсов. Используя метод ABC, ресурсы, вменяемые каждому пациенту, будут распределены в междисциплинарной таблице на основе модульной структуры типа «счетчик» для каждого случая, чтобы применить аналитическую модель и получить кривую SF-12, показывающую изменение в связанном со здоровьем качестве жизни и потенциальной экономии средств для системы общественного здравоохранения.

      Копеременные

      Регистрируемыми копеременными будут возраст пациента, пол, уровень образования, профессия, доход, вес (кг), рост (см), подвижность, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, индекс руки/лодыжки и диаметр лодыжки. (см), продолжительность активной язвы (недели), расположение язвы (при наличии более одной язвы с указанием расположения наибольшей из них, которая принимается за эталонную язву), является ли язва односторонней или двусторонняя, количество язв на ноге (голенях), новая или рецидивирующая язва (в последнем случае фиксируют время с момента первого появления, в годах и месяцах), признаки грануляции в основании язвы, признаки эпителизации по краям язвы, наличие фибринозной и/или некротической ткани, наличие липодерматосклероза, наличие инфекции.Другие зарегистрированные переменные будут включать зависимость от табака, алкоголя или других психоактивных веществ, наличие сахарного диабета, результаты исследования питания (гемограмма и биохимические тесты: альбумин, преальбумин, трансферрин и протеинограмма), время, прошедшее до возникновения рецидива (недели). ), соблюдение рекомендаций по гигиене осанки, уход за собой и помощь непрофессиональных лиц, осуществляющих уход, или иным образом. Кроме того, будет вестись учет всех принимаемых лекарств (кортикоиды, иммуносупрессоры, антикоагулянты и т. д.).) и информацию о возможных культурах язвенного экссудата.

      Обработка данных

      Данные по представляющим интерес переменным будут записаны в специально разработанную форму, которую должен заполнить каждый исследователь в каждой клинике. Эта информация будет внесена в базу данных для последующего статистического анализа.

      Сбор данных

      Обычная последующая оценка, проводимая после сеанса очистки, будет проводиться ответственным медицинским персоналом. Исходная оценка (T0), оценка результатов через 3 месяца (T1) и последующие оценки через 6 и 12 месяцев (T2 и T3) будут проводиться медицинским персоналом, ответственным за программу лечения (и тем, кто будут ослеплены в отношении группы, к которой относится каждый пациент).

      Измерения (время измерения)

      Базальная оценка (T0)

      ▪ Данные, полученные в ходе обследования, проведенного до начала лечения, будут включать личные и социально-демографические характеристики, предысторию и историю болезни, лодыжечно-плечевой индекс, состояние питания, предыдущие полученное лечение, результаты посева язвенного экссудата, размеры язвы и наблюдения за ее состоянием, локализацией и продолжительностью в активном состоянии, а также качество жизни больного, связанное со здоровьем.

      ▪ Последующие действия. При каждом посещении медсестра, применяющая лечение, будет записывать макроскопический статус язвы, любые неблагоприятные события, которые могли произойти, время, затраченное на лечение, место лечения (клиника/дом) и имя человека. выполняя это. Если при плановом осмотре выявляется полное заживление язвы, необходимо сообщить об этом ответственному за программу лечения в соответствующей Клинике. Для пациентов группы А необходимо также вести запись данных о сеансе акупунктуры (количество и расположение локальных точек).

      Последующая оценка через 3 месяца после начала лечения (T1)

      Через три месяца после начала лечения будет проведена новая оценка состояния пациента, качества жизни и соблюдения рекомендаций по гигиене и позе, а также физического состояния язвы (внешний вид и размер).

      Последующая оценка через 6 месяцев после начала лечения (T2)

      С тем же содержанием, что и при предыдущей оценке.

      Последующая оценка через 12 месяцев после начала лечения (T3)

      С тем же содержанием, что и при предыдущей оценке.

      Анализ данных

      Анализ данных будет проводиться персоналом, не имеющим представления о группах лечения, и для двух типов населения: (1) намерение лечить (ITT), при этом все пациенты будут рандомизированы; (2) по протоколу (PP), включая только пациентов с не более чем незначительными отклонениями от протокола.

      Исходные переменные для разных групп будут сравниваться для проверки однородности, полученной путем случайного распределения, с точки зрения различий средних значений и пропорций, и единственными различиями, принимаемыми во внимание в этом сравнении, будут те, которые клинически значимы. для последующего анализа.Величина разницы в любом дисбалансе, вызванном случайным распределением по группам, будет оцениваться с использованием соотношений средних, медиан или пропорций, принимая во внимание, проводится ли уровень анализа по кластерам или по отдельным лицам.

      Окончательный анализ будет проводиться как однофакторный анализ выживаемости (с использованием метода Каплана-Мейера и логарифмического рангового теста для межгруппового сравнения). Отношения рисков для каждого лечения будут рассчитаны вместе с соответствующими ЧБНЛ с расчетом 95% доверительного интервала с использованием модели регрессии пропорционального риска Кокса.Предположение о пропорциональности будет оцениваться по взаимодействию между временем, прошедшим до достижения успеха (полное заживление), и группой лечения, и будет проверено графически путем наблюдения за параллелизмом кривых логарифм-логарифм. Будет проведен многоуровневый анализ, чтобы скорректировать возможные несбалансированные переменные в базовом анализе, принимая пациентов за уровень 1 и клиники первичной медико-санитарной помощи за уровень 2. Будет изучено взаимодействие между клиникой и лечебной группой, а также возможная изменчивость в перехват.Уровень значимости будет установлен на уровне p < 0,05 для всех проведенных тестов. Будут проведены анализы эффективности затрат, полезности затрат и альтернативных издержек.

      CGF лечение язв на ногах: рандомизированное контролируемое исследование

      Ссылки

      [1] Choukroun J., Diss A., Simonpieri A., Girard MO, Schoeffler C., et al., Богатый тромбоцитами фибрин (PRF) : концентрат тромбоцитов второго поколения. Часть IV: клинические эффекты на заживление тканей. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2006, 101:e56-e6010.1016/j.tripleo.2005.07.01116504852Search in Google Scholar

      [2] Dohan DM, Choukroun J., Diss A., Dohan SL, Dohan AJ, et al., Тромбоцитарный фибрин (PRF) ): концентрат тромбоцитов второго поколения. Часть II: биологические особенности тромбоцитов. Оральный Радиол Эндод. 2006, 101:e45-e50Search in Google Scholar

      [3] Rodella LF, Favero G., Boninsegna R., Buffoli B., Labanca M., et al., Факторы роста, CD34-положительные клетки и анализ фибриновой сети в концентрированная фракция факторов роста.Microsc Res Tech, 2011, 74: 772-77710.1002/jemt.2096821780251Search in Google Scholar

      [4] Castillo TN, Pouliot MA, Kim HJ, Dragoo JL, Сравнение фактора роста и концентрации тромбоцитов в коммерческих системах разделения богатой тромбоцитами плазмы ., Am J Sports Med 2011, 39: 266-2712105142810.1177/0363546510387517Поиск в Google Scholar

      [5] Serra R., Gallelli L., Butrico L., Buffone G., Caliò FG, De Caridi G., et al. , От варикоза до венозной язвы: история хронического заболевания вен, описанного металлопротеиназами., Int Wound J., 2017 Feb;14(1):233-240. doi: 10.1111/iwj.1259410.1111/iwj.12594269

      Search in Google Scholar

      [6] de Franciscis S., Fregola S., Gallo A., Argirò G., Barbetta A., Buffone G., et al., PredyCLU: система прогнозирования хронических язв голени на основе нечеткой логики; часть I — исследование венозной стороны., межд. Wound J., 2016 Dec;13(6):1349-1353. doi: 10.1111/iwj.1252910.1111/iwj.1252

      2425Поиск в Google Scholar

      [7] Персико Г., Амато Б., Апреа Г., Серфолио П., Маркабауи А.К., Ранние эффекты внутривенного введения L-пропионилкарнитина на язвенно-трофические поражения нижних конечностей у пациентов с артериопатией: контролируемое рандомизированное исследование., Drugs Exp Clin Res., 1995;21(5):187-1988846749Search in Google Scholar

      [8] Кобаяши М., Кавасе Т., Хоримидзу М., Окуда К., Вольф Л.Ф. и др. Предлагаемый протокол стандартизированной подготовки мембран PRF для клинического использования. Biologicals, 2012, 40: 323- 32

      172410.1016/j.biologicals.2012.07.004Поиск в Google Scholar

      [9] Эппли Б.L., Woodell JE, Higgins J., Количественная оценка тромбоцитов и анализ факторов роста из богатой тромбоцитами плазмы: последствия для заживления ран. Plast Reconstr Surg, 2012, 114: 1502-1508Поиск в Google Scholar

      [10] Lucarelli E. , Beretta R., Dozza B., Tazzari PL, O’Connel SM, et al., Недавно разработанный двусторонний богатый тромбоцитами фибриновый матрикс., Eur Cell Mater, 2012, 20: 13-23Search in Google Scholar

      [11 ] Вейбрих Г., Кляйс В.К., Хафнер Г., Уровни фактора роста в богатой тромбоцитами плазме, полученной двумя различными методами: набор PRP типа curasan по сравнению с системой PRP PCCS., Int J Оральные челюстно-лицевые имплантаты. 2002, 17(2):184-1

      58400Поиск в Google Scholar

      [12] Анитуа Э., Санчес М., Орив Г., Андиа И., Потенциальное влияние препарата, богатого факторами роста (PRGF), на различные медицинские fields., Biomaterials, 2007, 28: 4551-456010.1016/j.biomatrials.2007.06.037Search in Google Scholar

      [13] Passaretti F., Tia M., D’Esposito V., De Pascale M., Del Corso M. ., Sepulveres R., et al., Ростостимулирующее действие и высвобождение фактора роста различными производными тромбоцитов., Platelets, 2014;25:252-25610.3109/09537104.2013.809060Search in Google Scholar

      [14] Mosesson MW, Структура и функции фибриногена и фибрина., J Thromb Haemost., 2005;3:1894-1

        .1111/j. 7836.2005.01365.x16102057Search in Google Scholar

        [15] Кобаяши М., Кавасэ Т., Хоримидзу М., Окуда К., Вольф Л.Ф., Йоши Х., Предлагаемый протокол стандартизированной подготовки мембран PRF для клинического использования. , Биология, 2012;40:323-32

        172410.1016/j.biologicals.2012.07.004Поиск в Google Scholar

        [16] Серра Р., Амато Б., Бутрико Л., Барбетта А., Де Кариди Г., Массара М. и др., Исследование эффективности хирургии поверхностных вен и компрессионной терапии на ранних стадиях хронического заболевания вен для профилактики хронического изъязвления вен., Int Wound J., 2016 Dec;13(6):1385-1388. doi: 10.1111/iwj.1261810.1111/iwj.12618Search in Google Scholar

        [17] Yuan N., Wang C., Wang Y., Yu T., Long Y., Zhang X., et al., Подготовка аутологичных богатый тромбоцитами гель для диабетической рефрактерной кожной язвы и анализ факторов роста из него., 2008 Apr;22(4):468-471Search in Google Scholar

        [18] Okuda K., Kawase T., Momose M., Murata M, Saito Y, Suzuki H, et al., Богатая тромбоцитами плазма содержит высокий уровень тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста-бета, а также модулирует пролиферацию пародонтозависимых клеток in vitro. 19] Yuan N., Wang C., Wang Y., Yu T., Long Y., Zhang X. и др., Приготовление аутологичного геля, богатого тромбоцитами, для диабетической рефрактерной кожной язвы и анализа факторов роста из него., Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi., 2008, 22(4):468-47118575451Search in Google Scholar

        [20] Serra R., Grande R., Butrico L., Rossi A., Settimio UF, Caroleo B., Хронические раневые инфекции: роль Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus., Expert Rev Anti Infect Ther. 2015 май; 13(5):605-13. doi: 10.1586/14787210.2015.10232

      4641410.1586/14787210.2015.1023291Поиск в Google Scholar

      [21] Амато Б., Компанья Р., Амато М., Бутрико Л., Фугетто Ф., Чибирева М.Д. и др., Роль стволовых клеток, полученных из тканей взрослых, при хронических язвах нижних конечностей: систематический обзор, посвященный медицине регенерации тканей, Int Wound J. 2016 Dec;13(6):1289-1298. doi: 10.1111/iwj.1249

      945210.1111/iwj.12499Search in Google Scholar

      [22] Serra R., Grande R., Buffone G., Molinari V., Perri P., Perri A., et al., S. Extracellular матричная оценка инфицированных хронических венозных язв голени: роль металлопротеиназ и воспалительных цитокинов., Int Wound J., 2016 Feb; 13(1):53-8.doi: 10.1111/iwj.1222510.1111/iwj.12225Search in Google Scholar

      [23] Amato B., Coretti G., Compagna R., Amato M., Buffone G., Gigliotti D., Роль матриксных металлопротеиназ в не- заживление венозных язв., Int. Wound J., 2015 Dec;12(6):641-5. doi: 10.1111/iwj.1218110.1111/iwj.1218124164799Search in Google Scholar

      [24] Serra R., Buffone G., Molinari V., Montemurro R., Perri P, Stillitano DM, et al., Низкомолекулярный гепарин улучшает заживление хронических венозных язв, особенно у пожилых людей., Междунар. Раненый Дж., 2015 г., 12 апреля (2): 150-3. doi: 10.1111/iwj.1207110.1111/iwj.1207123517508Search in Google Scholar

      [25] Cooper B., Bachoo P., Extracorporeal ударно-волновая терапия для заживления и лечения венозных язв нижних конечностей., Cochrane Database Syst. Ред., 11 июня 2018 г.; 6:CD011842. doi: 10.1002/14651858.CD011842.pub22988997810.1002/14651858.CD011842.pub2Search in Google Scholar

      [26] Маркс Р.Э., Богатая тромбоцитами плазма: доказательства в поддержку ее использования., J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62: 4 4: 4 4 -4961508551910.1016/j.joms.2003.12.003Search in Google Scholar

      [27] Кобаяши М., Кавасе Т., Окуда К., Вольф Л.Ф., Йоши Х., Иммунологические и биологические оценки in vitro ангиогенного потенциала богатых тромбоцитами препараты фибрина: стандартизированное сравнение с препаратами PRP., Int J Implant Dent., 2015;1:3110.1186/s40729-015-0032-027747653Search in Google Scholar

      [28] Anitua E., Sánchez M., Orive G., Андиа И., Предоставление факторов роста для терапии.

      Похожие записи

      При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

      Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

      Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

      Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

      Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

      Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *