После ожога рана: Что делать после ожога и какое средство лучше помогает в лечении?

alexxlab Разное

Содержание

Первая медицинская помощь при ожогах

От ожогов не застрахован никто. Их случайно могут получить и взрослые, и дети, поэтому знать о том, как осуществляется первая доврачебная помощь при ожогах, должен каждый.

В зависимости от того, чем вызван ожог, их делят на термические – самые частые, химические, а также лучевые и электрические. Оказание пмп (первой медицинской помощи) при разных видах ожогов будет в некоторых моментах отличаться.

Наиболее часто в быту и на производстве можно получить ожог тела, реже – слизистой оболочки.

При термическом ожоге тела

Высокая температура убивает все вредные вещества, поэтому в самом начале место повреждения стерильно, но в скором времени начинается воспаление, появляется открытая рана на месте ожога, в которую могут попасть опасные микроорганизмы. Поэтому нельзя промывать рану мочой, прикладывать картофель, как советуют народные рецепты – вы можете инфицировать открытую рану.

Доврачебная помощь при поверхностных повреждениях включает следующие действия:

1. Обожженное место следует промывать не меньше 15 минут холодной водой. В некоторых источниках советуют брать для охлаждения лед или снег. Не следует этого делать, так как рана открытая и можно занести инфекцию. Если же другого выхода нет, и под рукой имеется только лед или снег, заверните их предварительно в пакет, и только тогда прикладывайте к месту ожога;

2. Далее место ожога следует обработать дезинфицирующим средством. Это может быть 3% перекись водорода, хлоргексидин. Также подойдет слабый раствор марганцовки. Для обработки нужно смочить в растворе бинт или ткань, но не вату, и протереть место ожога;

3. Если обожжен большой участок на теле, следует обрабатывать его аэрозолем против ожогов – Алазол, Пантенол — 4 раза в день;

4. Когда препарат впитается в кожу, накройте ожог стерильной х/б тканью или бинтом, чтобы не занести инфекцию;

5. Можно принимать болеутоляющие препараты;

6. Ожоги 1 степени заживают до 6 дней. Необходимо каждый день дезинфицировать рану, осматривать ее на наличие инфекции (желтоватые ранки) и обрабатывать аэрозолями;

7. Если стерильная повязка присыхает, то ее можно смочить сверху в дезинфицирующем средстве, чтобы она отстала.

При ожогах 2 степени (напомним, что в этом случае появляются волдыри) оказание пмп будет таким же, как описано выше, но необходимо будет удалять жидкость из волдырей.

Запомните! Срывать пузыри нельзя – кожа под ним очень тонкая и нежная, а это открытый путь для инфекций. Медицинскую помощь в этом случае лучше получать у врача, который вскроет пузырь с помощью стерильной иглы и выпустит серозную жидкость

Первая медицинская помощь при ожогах 1 и 2 степени (тех, что поразили большую площадь тела) должна осуществляться специалистами. Пока приедет скорая, вы можете оказать такую помощь:

1. Обезопасить пострадавшего от источника ожога: затушить горящую одежду или предметы, от которых исходит опасность;

2. Есть возможность – промывайте рану водой, нет возможности — до приезда скорой накройте раны в лучшем случае влажной стерильной тканью, чтобы не инфицировать рану, в худшем – просто тканью;

3. Обратите внимание, нет ли украшений на теле – прикасание металла к обожженному месту крайне нежелательно.

3 – 4 степень

При глубоких поражениях оказание основной помощи должно происходить только в медицинских учреждениях. Что можно сделать до приезда медиков? Вот примерная инструкция первой помощи:

1. Убрать пострадавшего от источников, вызвавших ожог;

2. Постараться освободить тело от одежды. Помните! Если ткань приклеилась к телу, срывать ее нельзя!

3. Нельзя обрабатывать глубокие ожоги водой! Необходимо накрыть раны тканью и постараться не допускать переохлаждения. Потеря тепла при ожогах вызывает осложнения;

4. Дайте пострадавшему обезболивающий препарат, чтобы снизить болевой шок;

5. Напоите теплым чаем или минеральной щелочной водой.

Никакими мазями, маслами, жирами смазывать ожоги любой степени нельзя! Медики не рекомендуют использовать аэрозоли при тяжелых ожогах. Но так как быстро оценить степень поражения и определить поверхностный или глубокий ожог на теле не возможно, то использование аэрозолей не критично.

Хирургия (Ожоговое отделение) — Новосибирская областная больница

Хирургия (Ожоговое отделение) — Новосибирская областная больница

Можно ли загорать после перенесенного ожога?

Нежелательно, как минимум в течение года после ожога.
Ультрафиолет может стимулировать рост рубцовой ткани.

Ожог соком растений (борщевник), цементом, лекарствами (димексид, фастум- гель и пр.), что это?

Строго говоря, это не ожог, а дерматит (токсический или аллергический). Для лечения следует обратиться к дерматологу.

Можно ли смазывать обожженные участки жиром или маслом сразу после ожога?

Нельзя, жировая пленка замедлит остывание  нагретой кожи, и ожог может углубиться. Обожженные участки необходимо охладить как можно раньше, лучше проточной водой.

Можно ли смазывать обожженные участки раствором KMnO4 (марганцовкой)?

До осмотра врачом этого делать не стоит, так как вызовет изменение цвета кожи у пострадавшего и затруднит диагностику.

Всегда ли после ожога остаются рубцы (шрамы)?

Нет, не всегда. После ожогов I и II степени рубцов, как правило, не бывает. После ожогов III и IV степени рубцы остаются.

Всегда ли после ожога необходима пересадка кожи?

Нет, не всегда. Зачастую заживить ожоговую рану удается без операции. Но если рана длительно не заживает, хирургическое вмешательство необходимо.

В чем заключается операция пересадки кожи при ожогах?

Специальным инструментом снимается верхний слой кожи на неповрежденных участках и укладывается на рану. Толщина снимаемого слоя 0.2-0.4 мм. При закрытии ран большой площади на кожном лоскуте делаются особые прорези (перфорации), которые позволяют его растягивать в 2-3 раза. Участок, откуда взята кожа, заживает самостоятельно.

Успешно отправлено

Спасибо за обращение! Мы рады что вы выбрали нашу клинику и сделаем всё чтобы вам понравилось у нас.

Записаться на платный прием

Лечение рубцов после ожогов в Санкт-Петербурге

Ни для кого не секрет, что ожоги заживают долго, а в ряде случаев, самостоятельно зажить не могут и требуется пересадка кожи. Вообще от чего зависит, как будет заживать ожог, сможет ли зажить сам, будет ли рубец?


Лечение рубцов после ожога

Основополагающими факторами в заживлении ожогов являются площадь и глубина поражения. Российская классификация имеет 4 степени, международная 3 степени глубины поражения. С нашей точки зрения, российская классификация лучше, потому что она более детально оценивает глубину поражения, а соответственно и прогноз заболевания. Поэтому в данной статье мы будем отталкиваться от Российской классификации.

Ожоги первой и второй степени заживают самостоятельно в независимости от площади поражения, потому что в данном случае ростковый слой кожи остался неповрежденным и у организма есть резерв. Безусловно, на месте ожога длительной время может присутствовать нарушение пигментации, но и оно рано или поздно пройдет.

Ожоги III А, Б и IV

Рассмотрим III А степень, тут поражение локализуется на уровне сосочкового (более поверхностного) слоя дермы. Такие ожоги также способны зажить самостоятельно за счет островковой и краевой эпителизации. Однако заживать будет долго, как минимум 3 недели и останется видимый рубец.

III Б и IV степень к самостоятельному заживлению способны в редких случаях, когда диаметр ожоговой раны не превышает 5 см. Произошла гибель кожи на всю толщу, ростковый слой утрачен и возможна только краевая эпителизация, которая идет не более чем на 2,5 см от каждого кожного края раны.

Сначала организму надо сначала избавиться от омертвевших тканей, это происходит через воспаление, которое согласно стадиям воспалительной реакции обязательно заканчивается фиброзом тканей (рубцеванием). Если рана большая, по завершении отторжения омертвевших тканей остается незаживающая рана, которая требует пластического закрытия, а именно пересадки полнослойной или расщепленной кожи. В этом случае останется видимый рубец.

Исходом глубокого ожога, который лечился консервативно, будет грубый рубец. Единственный способ улучшить ситуацию это выполнить раннюю некрэктомию (удаление рубцов после ожога) и пластическое закрытие раны. В этом случае рубцы останутся, но будут гораздо лучшего качества и приемлемых эстетических характеристик. 

Образование рубца это физиологический процесс. Для человеческого организма очень важна целостность кожного покрова, поэтому любое повреждение надо закрыть быстро, надежно и в кратчайшие сроки. С целью решения это задачи происходит образование плотной соединительной ткани, которая надежно закрывает дефект, но, к сожалению, имеет совершенно отличные от неповрежденной кожи характеристики и внешний вид. Образно говоря, есть заботливая бабушка и есть внучка, которая порвала любимую блузку. Бабушке важно, что бы было надежно и прочно, вот она и поставила заплатку из фланельки на кружевной рукав. Бабушке главное целенько! Внучке – хоть плачь!

Что можно предпринять? Для начала необходимо определить, вызывает рубец функциональные нарушения или есть только косметический дефект. От этого зависит тактика лечения ожоговых рубцов. Методов, применяемых для устранения функциональных и эстетических дефектов, довольно много, но главная проблема в другом, пациент хочет чуда! Минимум вмешательств, никакого длительного лечения и 100% избавление от проблемы. В работе пластического хирурга с послеожоговыми рубцами так не получается. Лечение длительное, многоэтапное, чередующее хирургические вмешательства и физиопроцедуры. На сегодняшний день это довольно затратное мероприятие, но, к счастью, есть государственная поддержка — квоты.

Ежегодно в отделении пластической хирургии клиники МЧС формируется лист ожидания по пластике после ожогов, который направляется в Министерство здравоохранения. Отталкиваясь от этого документа, Минздрав выделяет квоты на оказание помощи людям с послеожоговыми деформациями  на пластическую операцию после ожога. Попасть в этот лист довольно просто, надо написать письмо на адрес [email protected], к письму приложить скан полиса ОМС и фото рубца после ожога.

                                                                                     Автор: профессор кафедры пластической хирургии  СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Шаповалов Сергей Георгиевич

Подробная консультация на удаление рубцов после ожогов и их лечение по телефону в Санкт-Петербурге +7 812 385-54-59

Ответы на вопросы о продукции Burnshield

В каких случаях нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью при ожоге?
— если термическая травма охватывает более 20 кв.см.
— если пострадавший — ребенок или человек старше 60 лет
— если ожог получен в области лица или половых органов

Можно ли накладывать на ожог тугую повязку?
Накладывать тугие, либо не пропускающие воздух повязки на ожоги запрещено. Это может не только осложнить процесс заживления раны, но и привести к осложнениям.

Можно ли применять спиртосодержащие растворы (йод, зеленка), раствор марганцовки, перекись водорода и т.п.)?
Нет, использовать данные растворы при ожогах нельзя. Выбирайте специализированные средства от ожогов, а при их отсутствии промойте рану чистой прохладной водой. Это поможет снять болевые ощущения и охладить место ожога до оказания квалифицированной помощи пострадавшему.
Можно ли прикладывать к месту ожога средства на масляной или жировой основе (масло, крем, мазь и т.п.)?
Нет. Жировые и масляные средства блокируют доступ воздуха к ране, что осложняет процесс заживления. Для экстренной помощи при ожоге заблаговременно пополните вашу аптеку противоожоговым гидрогелем. Он поможет быстро снять болевые ощущения, предупредить развитие осложнений и ускорить процесс заживления раны.

Можно ли удалять жидкость из пузырей на коже?
Нет, самостоятельно прокалывать или вскрывать пузыри на коже нельзя. Можно занести инфекцию в рану и спровоцировать серьезные осложнения.

Можно ли прикладывать к ожогу лед?
Прикладывать лед к месту ожога не рекомендуется. Слишком низкая температура льда может способствовать еще большему поражению кожи и тканей. Если под рукой не оказалось противоожогового гидрогеля или специальной повязки, охладить ожог можно прохладной чистой водой, поливая ей рану в течение 15-20 минут.

Какие действия необходимо предпринять после оказания первой помощи?
Обеспечить покой пострадавшему, давать теплое питье и ждать прибытия бригады скорой помощи.

Можно ли накладывать повязку / гидрогель поверх ожога, если на пострадавшем одежда, кольца, браслеты и т.п.
При возможности одежду, материалы и другие инородные предметы необходимо удалить с места ожога. Но только в том случае, если они не вызывают дополнительное травмирование.

Можно ли обливать место ожога водой?
Можно, однако вода должна быть чистой и не слишком холодной / горячей. Вода помогает охладить место ожога и остановить процесс прожига вглубь. Но достаточное охлаждение обожженного места водой наступает не сразу, — необходимо поливать ожог хотя бы 5-10 минут. Поэтому удобнее и эффективнее использовать специальный гидрогель от ожогов, а при обширных поражениях — стерильные повязки, которые уже пропитаны гидрогелем и предотвратят проникновение инфекции в рану.

Как правильно обработать рану, ожог и вылечить рубец? Какие средства использовать

Ожоги, ссадины, порезы и царапины могут образоваться на теле даже после обычной уборки дома, не говоря уже о детских играх во дворе или путешествиях. Чтобы не допустить осложнений в виде нагноения, распространения повреждения, заживления с рубцеванием, важно правильно обрабатывать раны и ожоги. Причем, делать это нужно с использованием определенных средств, которые должны быть в вашей аптечке. 

Первичная обработка ран

Сразу после обнаружения раны, ссадины, мелких ожогов или порезов, важно провести первичную их обработку. Это связано с тем, что предметы, которыми наносятся раны, обычно нестерильны, и, при повреждении кожи, в ткани попадают микробы, которые могут вызвать гнойное воспаление, ухудшат течение восстановительного периода.

Обычно ранки промывают под проточной водой, можно использовать хозяйственное мыло. Также важно обработать ранку 3% раствором перекиси водорода, чтобы удалить остатки разрушенных клеток, остановить кровь и убить попавшие в рану бактерии. Кожу вокруг пораженной зоны нужно обработать спиртовыми антисептиками (йод 5% или спиртовой раствор бриллиантовой зелени).

Важно! Эти средства нельзя заливать в рану, как делают многие. Во-первых, это больно, спирт раздражает нервные окончания. Во-вторых, спирт обладает раздражающим, прижигающим эффектом, что ухудшит заживление. Обрабатывается  только кожа вокруг раны.  

Средства для заживления ран и ожогов: первая стадия

Любые раны, которые возникают на коже, имеют две стадии заживления. Первая – это воспалительная стадия, когда ранка припухает, краснеет, в ней могут скапливаться сукровица и даже гной. В этой стадии нужно применение антисептических, противовоспалительных препаратов. Если ранка склонна к нагноению, могут потребоваться местные антибиотики или антисептики.

Также препараты подбирают, исходя из степени повреждения и глубины ран – неглубокие порезы, царапины, ссадины или ожоги, абсцессы, трофические язвы.

Преимущества препаратов, заживляющих ранки на первой стадии:

  • они помогают снимать воспаление и обладают обеззараживающим эффектом;
  • их легко наносить, применяются без рецепта.
  • допустимы к использованию без назначения врача.

Минусы этих средств:

  • есть противопоказания, ряд побочных эффектов применения;
  • возможно развитие аллергии или непереносимость компонентов;
  • подходят не всем возрастным группам.

Чтобы избежать любых побочных эффектов, нужно использовать любые средства строго по инструкции.

1. Левомеколь 

Препарат выпускается в форме мази, используется наружно. Продается без рецепта врача. Активные компоненты препарата – диоксометилтетрагидропиримидин с хлорамфениколом. Обладает антибактериальным эффектом, помогает в стимуляции местной иммунной защиты, регенерации тканей, подавлении воспалительного процесса, связанного с бактериальной инфекцией. Мазь наносят тонким слоем на предварительно очищенную ранку, сверху прикрывают повязкой. Повторяют до 3-4 раз в сутки, пока ранка не начнет затягиваться. 

Может применяться для обработки как мелких ран и царапин, так и гнойных, мокнущих ран, термических ожогов, трофических язв. Помогает в заживлении постоперационных ран. 
Важно помнить – препарат содержит антибиотик, имеет ряд противопоказаний, применяется только на предварительно очищенные поверхности, возможна непереносимость компонентов.

2. Эплан раствор или крем 

Препараты обладают комплексным эффектом – бактерицидным, ранозаживляющим, обезболивающим и регенерирующим. В состав входят триэтиленгликоль, гликолан, этилкарбитол, ПЭО, глицерин. Помогает защищать раны в период первичного заживления, стимулирует восстановление новых клеток, не содержит антибиотиков, предотвращает образование грубых рубцов, защищает кожу от дополнительного повреждения. Помогает улучшить кровообращение, устраняет отечность и боль. 

Эплан не наносят на кровоточащие раны, возможна аллергическая реакция.

3. Бетадин мазь и раствор 

Основное действующее вещество – повидон-йод 10%, обладает антисептическим, дезинфицирующим свойством, стимулирует заживление ран. Продается без рецепта врача, отлично подходит для первичной обработки свежих ссадин, порезов, ран. После обработки наносят мазь тонким слоем на область поражения, до 3 раз в сутки, можно применять под повязки.

Также обладает слабым противовоспалительным эффектом, показана при инфицированных дерматитах, ожогах, порезах, ссадинах, микробных и грибковых поражениях. Раствором можно обрабатывать кожу и слизистые в неразбавленном виде. Препарат не жжет.  

Возможны аллергические реакции, запрещен при гиперфункции щитовидной железы, применении радиоактивного йода, почечной недостаточности.

4. Бальзам Спасатель 

Продается без рецепта врача, в составе: растительные масла, пчелиный воск, витамины и нафталанская нефть. Помогает при травмах и остром воспалении на коже, помогает защищать эпидермис от дальнейших повреждений. Стимулирует ускоренное заживление ран и порезов, уменьшает риск образования рубцов. Обладает противоотечным, слабым антивоспалительным эффектом. 

Наносится на поверхность заживающих ранок до 2 раз в день. Не применяют для лечения хронических ран, трофических язв.   

Средства для заживления ран: вторая стадия

После того, как ранка очищается, покрывается корочкой, из нее перестает сочиться сукровица или гной (или после хирургического удаления гноя) важно стимулировать образование новых тканей, которые образуют рубчик и закрывают ранку. Препараты, которые применяют на второй стадии, подсушивают, восстанавливают ткани, помогают в заживлении любых повреждений, стимулируют деление клеток, увлажняют кожу, тормозят воспаление. 

Важно помнить, некоторые средства могут обладать побочными эффектами, применяются строго по инструкции. Для снижения риска образования рубцов и шрамов, активной регенерации тканей могут помочь ряд средств.

5. Д-пантенол крем 

Содержит в составе декспантенол, продается без рецепта, обладает функциями стимулятора регенерации тканей. Такой эффект достигается за счет того, что пантенол – это производное витамина В5, который работает в тандеме с витамином А. Они стимулируют метаболизм клеток кожи, увеличивают синтез коллагена и регенерацию эпителия. 

Помогает в заживлении мелких механических и термических повреждений, ссадин, царапин, негнойных ран. Также помогает при лечении солнечных ожогов, дерматитов, опрелостей. Наносится на область ранок до 4 раз в день тонким слоем, не прикрывается повязкой. Переносится хорошо, практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний. 

6. Солкосерил мазь и гель 

Препарат продается без рецепта, обладает комплексным эффектом за счет содержания биологически активных компонентов плазмы крови. Нормализует капиллярное кровообращение, стимулирует регенерацию клеток, уменьшает воспаление и отек, помогает в заживлении с минимальными рубцами. Показан при поверхностных ожогах, ссадинах, порезах, плохо заживающих ранах. Применяется на сухих ранах в стадии эпителизации. Наносится тонким слоем до 2 раз в сутки. 

Хорошо переносится, изредка возможна аллергическая реакция, противопоказаний у препарата нет.

7. Банеоцин порошок и мазь 

Препарат применяется наружно, продается без рецепта, показан для инфицированных ран, которые трудно заживают. В составе содержится два антибактериальных препарата, подавляющие активность флоры при инфицированных порезах, ранах, поверхностных ожогах. Порошок помогает образовать корочку на мокнущих ранах, мазь стимулирует заживление.

Выделен ряд побочных эффектов и противопоказаний, о которых нужно прочитать в инструкции. Применяют осторожно, на небольших поверхностях, не применяют для глубоких трофических язв  и обширных повреждений. 

Будьте здоровы!

Выбор тактики лечения при длительно существующих остаточных ожоговых ранах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ОСТАТОЧНЫХ ОЖОГОВЫХ РАНАХ

АА. Алексеев, А.Э. Бобровников, М.Г Крутиков, М.Г Лагвилава

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

АКТУАЛЬНОСТЬ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОД

Ключевые слова:

Изучение особенностей течения длительно существующих остаточных ожоговых ран и выбор тактики лечения больных с такими ранами остается одной из актуальных проблем комбустиоло-гии, решение которой во многом определяет результаты лечения пострадавших от ожогов.

Выполнен анализ 186 историй болезни обожженных с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами.

Результаты анализа свидетельствуют о том, что оптимальное лечение больных с длительно существующими ожоговыми ранами должно включать их хирургическую обработку (иссечение патологически измененных грануляций с одномоментной аутодермопластикой). Местное консервативное лечение оправдано только при небольших по площади (не более 10-14 см2) «мозаичных» длительно существующих ранах.

Методика ведения пострадавших с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами, основанная на хирургическом лечении и использовании современных перевязочных средств, позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи обожженным, сократить сроки их госпитализации и раньше начать реабилитационные мероприятия.

термический ожог кожи, длительно существующая остаточная ожоговая рана, перевязочные средства, раневая повязка.

ВВЕДЕНИЕ

Длительно существующие хронические раны остаются одной из актуальных проблем здравоохранения. Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей (Cardiff, Wales, сентябрь 1996), «рану следует рассматривать как хроническую, если она не заживает в течение периода, который считается нормальным для ран подобного типа или локализации» [1]. На практике хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) [2].

В комбустиологической практике нередко встречаются больные с длительно существующими ожоговыми ранами. Известно, что ожоговые раны эпителизи-руются самостоятельно только при поражениях II-IIIA степени. Небольшие по площади ожоги ШБ-IV степени также могут заживать, но только за счет контракции раны и/или миграции эпидермиса с ее краев. Однако процесс этот ограничен, поскольку такие перемещения имеют определенные пределы. Максимальная длительность эпителизации ожоговых ран достигает 21-30 суток после травмы, т.е. в течение такого периода пограничные ожоги IIIA степени должны полностью самостоятельно эпителизироваться, а при глубоких ожогах — зажить раны после их оперативного лечения. Раны, которые сохраняются после указанного срока, по существу глубокие, переходят в разряд длительно существующих или хронических. Включение сроков заживления в международную классификацию ожогов путем четкого разграничения между поверхнос-

тными (заживающими без специального лечения в сроки менее 1 месяца) и глубокими (не заживающими спонтанно в течение 1 месяца после травмы) ожогами предлагал в своей монографии еще В. Рудовский и соавт. (1980) [3].

Длительное существование глубоких ожоговых ран, особенно обширных, как правило, связано с несвоевременным выполнением операций по их пластическому закрытию, и определяет тяжесть течения заболевания, а также развитие осложнений ожоговой болезни. Так, вызывая ожоговое истощение, они создают крайне неблагоприятные условия для регенерации в целом. Подходы к решению такой проблемы постоянно обсуждаются в литературе по лечению ожогов. В то же время лечение мелких остаточных ран после выполненного лечения ожогов ІІІАБ—IV степени, в том числе ран на участках лизиса и между прижившими пересаженными аутолоскутами кожи, а также на донорских участках, представляет сложную проблему комбустиологии (рис. 1).

Подобные раны чаще образуются у пациентов с ожоговой болезнью, осложнившейся раневым истощением, как правило, уже на этапах активизации больного. По данным О.А. Кудзоева (1995) [4], продолжительность лечения «остаточных» ран у этих больных в послеоперационном периоде составляла 68,6% от длительности всего стационарного лечения.

Раны таких небольших размеров чаще всего бывают множественными. Они покрыты гнойными корками, под которыми скрывается атрофичная, рубцово-измененная, вялогранулирующая поверхность

Рис. 1. Больная 61 г. с длительно существующими ожоговыми ранами и ранами в области донорских участков через 7,5 мес после травмы, по поводу которых лечилась в районных больницах

с подрытыми краями и вялой краевой эпителизацией. Раны часто осложняются пиодермией, сопровождаются выраженным болевым синдромом и гноетечением. Кроме того, наблюдается так называемый синдром лизиса новообразованного эпидермиса [5], лизис приживших аутодермотрансплантатов после кожной пластики («тающая» пластика — «melting.» graft). Раны обычно инфицированы госпитальными штаммами микроорганизмов и грибов, не чувствительных к большинству антимикробных препаратов и антисептиков. По мере увеличения продолжительности периода после травмы, несмотря на проводимое лечение, воспаление приобретает черты хронического, нередко с сопутствующим аллергическим и аутоиммунным компонентами, что позволяет говорить об инфекционно-аутоиммунной природе таких ран [6]. Согласно исследованию О.А. Кудзоева (1995) [4] при длительности лечения ожоговых ран более 30 суток признаки их хронизации и «местной» аллергии отмечались в 11,1% и 16,7% случаев соотв., при этом определенная роль в возникновении торпидного течения раневого процесса отводится микробному фактору, в частности, P aeruginosa.

Такие раны с трудом поддаются лечению, что ухудшает психологическое состояние больного, а также нередко создает у медицинского персонала ощущение безысходности ситуации. Остаточные раны затрудняют выполнение вмешательств по реабилитации больных, которая включает их активизацию и консервативное противорубцовое лечение. Аутодермопластика таких ран, даже несмотря на предварительную хирургическую обработку, часто оказывается неэффективной — трансплантаты не приживаются. В связи с этим большая роль отводится местному консервативному лечению, проводимому, конечно, на фоне общей терапии. В то же время при стандартном использовании «традиционных» перевязочных средств (марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе) для лечения небольших по площади остаточных ожоговых ран длительное время остаются корки с гноетечением, что затрудняет и удлиняет сроки их лечения.

Изучение особенностей течения и выбор лечебной тактики в отношении длительно существующих остаточных ожоговых ран остается одной из актуальных проблем комбустиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Был выполнен анализ клинических и лабораторных данных, представленных в 186 историях болезни обожженных с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами (24 женщины, 162 мужчины), которые находились на лечении в ожоговом центре Института

хирургии им. А.В. Вишневского с 1994 по 2008 гг. Все пострадавшие до госпитализации в институт лечились консервативно в условиях районных больниц и были переведены в ожоговый центр в среднем через 20±3 дня после травмы (от 5 до 137 дней). Возраст пострадавших в среднем достигал 34,8±1,7 года (от 15 до 64 лет), общая площадь ожогового поражения в среднем составляла 23,2±2,3% (от 2 до 60%) площади поверхности тела (ППТ), у всех пострадавших имелись глубокие ожоговые раны, их площадь в среднем достигала 12,8±1,5% (от 0,1 до 40%) ППТ. Всем больным проводилось комплексное местное и общее лечение, а также было выполнено от 1 до 4 операций по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран. После проведенных операций общая площадь остаточных ожоговых ран составляла в целом менее 3% ППТ; причем раны были множественные (от 0,1 до 1% ППТ). В 8,6% случаев (у 16 больных) течение ожоговой болезни осложнилось лизисом эпителизированных раневых поверхностей после ожогов IIIA степени. Всем больным проводилось местное консервативное лечение, при безуспешности которого в течение 7-10 дней была выполнена хирургическая обработка и аутодермопластика остающихся ожоговых ран. Также у них было выполнено микробиологическое и цитологическое исследование ожоговых ран в динамике в зависимости от сроков после травмы. Микробиологическое исследование ожоговых ран выполняли с помощью определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 площади поверхности ран методом салфеток. Параллельно изучали качественный состав микрофлоры ран, а также ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты-отпечатки с поверхности ран по методике, предложенной М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) [7] в модификации О.С. Сергель (1990). О течении раневого процесса судили по количественному соотношению клеточных элементов в отпечатках ран. Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф. Камаеву (1970) [8] в модификации О.С. Сергель (1990) [9]. При этом различали следующие типы цитограммы: дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты микробиологического исследования ожоговых ран в динамике в зависимости от сроков после травмы свидетельствовали о том, что с увеличением продолжительности пребывания больного в стационаре уменьшалось число выделяемых из ожоговых ран ассоциаций микроорганизмов и увеличивалась доля монокультур (табл. 1). Причем в поздние сроки после травмы из остаточных ожоговых ран чаще выделялись микроорганизмы в виде монокультуры (60,7% случаев), а чаще других встречались штаммы S. aureus (38,4% случаев) и Ps. aeruginosa (в 32% случаев), значительно реже — другие микроорганизмы.

По данным изучения динамики микробной обсе-мененности ран отмечено, что наибольшая обсеме-ненность наблюдалась при поступлении больных в стационар — в среднем, 1043 микробных тел (м.т.) на 1 см2 площади раневой поверхности, при этом у 38% пациентов ее уровень превышал «критический» — 105 м.т. на 1 см2 площади раневой поверхнос-

Таблица 1

Микробный состав остаточных ожоговых ран

Продолжительность периода после травмы

Показатели в момент госпитализации перед первой операцией остаточные раны

абс % абс % абс %

Монокультура 8 50,0 66 51,5 102 60,7

Ассоциации:

2 штамма 6 37,5 48 37,5 50 29,8

3 штамма 0 0,0 12 9,4 16 9,5

4 штамма 2 12,5 2 1,6 0 0,0

Всего 16 100 128 100 168 100

ти. На фоне лечения к моменту аутодермопластики наблюдалось снижение обсемененности до 102,9 м.т. на 1 см2 площади раневой поверхности. Однако, несмотря на проводимое лечение, в остаточных гранулирующих ожоговых ранах уровень микробной обсемененности составлял в среднем — 102,3 м.т. на 1 см2 площади раневой поверхности, а в 20% случаев этот уровень превышал критический.

При определении чувствительности микрофлоры, выделяемой из длительно существующих ожоговых ран, все штаммы отличались полирезистентностью к большинству применяемых системно антибактериальных препаратов. Например, штаммы S. aureus (MRSA) сохраняли чувствительность только к ванкомицину и фузидину, а P. aeruginosa — к карбопенемам и поли-миксину.

В ходе изучения типов цитограмм раневых отпечатков из глубоких ожоговых ран в динамике было отмечено, что до начала лечения ожоговых ран при цитологическом исследовании определялся в основном воспалительный тип цитограммы (рис. 2).

%

Й Дегенеративновоспалительный тип

L»! Воспалительный тип

§ Воспалительнорегенераторный тип

. :Регенераторный тип

При поступлении Перед первой Остаточные раны операцией

Рис. 2. Данные цитологического исследования ожоговых ран в динамике

На фоне лечения к моменту операции по пластическому закрытию отмечена активизация процессов заживления в ранах (переход в III стадию раневого процесса), на что указывало превалирование воспалительно-регенеративного и появление регенеративного типов цитограмм. В то же время при наличии остаточных гранулирующих ожоговых ран увеличивалась частота выявления воспалительного и даже дегенеративно-воспалительного типов цитограмм. При этом в 4,3% случаев (у 8 больных) было отмечено развитие аллергического и аутоиммунного компонентов, о чем свидетельствовало выявление в цитологических отпечатках эозинофилов и плазмоцитов.

Следует отметить, что цитологическая картина ран после лизиса эпителизированных ожогов ІІІА степени

не отличалась от таковой у вялогранулирующих ран после ожогов ІІІБ степени.

Таким образом, по мере увеличения продолжительности периода после травмы, несмотря на применяемое лечение, патологические изменения в грануляционной ткани ожоговых ран не только не разрешаются, но могут прогрессировать. В длительно существующих ожоговых ранах острое гнойное воспаление приобретает черты хронического, нередко с аллергическим и аутоиммунным компонентом. При этом развивается рубцовое перерождение грануляций, достаточно часто величина микробной обсемененности ран превышает критический уровень. Учитывая вышеизложенное, представлялось оправданным иссечение грануляций перед выполнением их аутодермопластики, а целесообразность продолжения консервативной терапии, направленной на их «оздоровление», напротив, могла считаться сомнительной. В то же время наличие множества мелких гранулирующих ран, дефицит донорских ресурсов, лизис уже эпителизированных ожогов ІІІА степени, а также необходимость продолжения активизации пациентов, определяли целесообразность проведения консервативного лечения, включающего в том числе использование местной антимикробной и десенсибилизирующей терапии.

Для оценки тактики лечения по поводу остаточных длительно существующих ожоговых ран было выполнено сравнение результатов лечения пострадавших, находившихся на лечении в ожоговом центре в 19942004 гг. (1-я группа) и 2005-2008 гг. (2-я группа), при этом изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, а также срокам поступления на лечение в ожоговый центр (табл. 2). В то же время пациенты 2-й группы исследования имели статистически значимо (р<0,05) большую общую площадь поражения.

Таблица 2

Основные характеристики больных, наблюдаемых по поводу остаточных ожоговых ран в период 1994-2004 гг. и 2005-2008 гг.*

Показатель 1994-2004 гг. 2005-2008 гг.

Число обожженных 130 56

Возраст, годы 35,6±1,8 30,2±3,9

Общая площадь ожогового поражения, ППТ 20,7±2,4 33,5±4,9*’

Площадь глубокого ожога, ППТ 12,4±1,6 15,5±3%

Средняя продолжительность периода между травмой и госпитализацией, сут Определенная продолжительность периода между травмой и госпитализацией, число 20,2±3,5 18,9±5,5

больных (в %): от 1 до 30 сут 81,5 75,0

более 30 сут 18,5 25,0

Примечание: * — данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если не указано иначе, ** — р<0,05 для сравнения между периодами. ППТ — площадь поверхности тела.

У всех больных, находившихся на лечении в 19942004 гг., стандартное («традиционное») местное консервативное лечение ожоговых ран, в том числе длительно существующих, с использованием марлевых или ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин и др.)

К особенностям местного лечения длительно существующих ожоговых ран в последующие 4 года следует отнести широкое использование кремов на основе серебра и различных раневых покрытий, а также применение стимуляторов регенерации (репарации). Проводилось этапное лечение подобных ран. При наличии большого числа гнойных корок больным

на первом этапе применялась гидротерапия с наложением антисептических шампуней или накладывали на сутки пленочные повязки с серебросодержащим кремом с последующим мытьем больных. Использование такой методики, помимо антисептического действия, предотвращало быстрое высыхание мази, позволяло быстро очистить раны (в том числе от фибрина), что сопровождалось подъемом и выравниванием их дна, обусловливая развитие активной краевой эпителиза-ции (рис. 3-5).

Рис. 3. Длительно существующие раны на месте донорских участков (1). Нанесение серебросодержащего крема на раны (2). Пленочные повязки с серебросодержащим кремом (3). Через одни сутки после лечения (4).

Рис. 5. Пациентка 73 лет с длительно существующей раной через 8 мес после ожоговой травмы (1). Пленочные повязки с серебросодержащим кремом на ранах (2). Результат проводимого в течение 10 дней лечения с использованием серебросодержащего крема в комплексе с пленочными повязками (3).

В последующем несколько раз выполнялись перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая мазь, левомеколь и др.) и растворами антисептиков (лавасепт, ацербин), выбор которых определялся чувствительностью выделяемой из ран микрофлоры к антибактериальным средствам. Для купирования воспаления, особенно при наличии аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, местно применяли кортикостероидные препараты в

виде короткого курса (1-2 перевязки; крем Адвантан, припудривание ран преднизолоном). В дальнейшем после уменьшения выраженности воспаления местное лечение продолжалось с использованием современных раневых повязок Активтекс (рис. 6), Парапран, Бранолинд, Гелепран, Гидросорб (рис. 7) и других.

Рис. 6. Длительно существующие раны на месте пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов (1). Повязка Активтекс ХФ (с хлоргекседином и фурагином) на ранах (2). Ежедневное увлажнение повязки Активтекс раствором антисептика (3). Через 7 суток после лечения (4).

Рис. 7. Лечение остаточной длительно существующей ожоговой раны повязкой Гидросорб (1). Через 5 суток после лечения (2).

Продолжительность лечения остаточных ожоговых ран у всех пострадавших от термических ожогов составляла в среднем 35,5% (от 7,5 до 80,8%) от общей продолжительности лечения больного после травмы или 46,9% от времени их стационарного лечения в ожоговом центре.

Результаты сравнительного анализа исходов лечения пострадавших с остаточными ожоговыми ранами свидетельствовали о том, что использование современных методов местного лечения остаточных ожоговых ран у больных 2-й группы по сравнению с 1-й, позволило почти в 2 раза сократить продолжительность периода между последней операцией пластического закрытия глубоких ожоговых ран и выпиской из стационара (с 30,1±3,7 до 15,6±1,9 дней (р<0,05)), в результате чего сократилось общее число койко-дней (с 58,6±4,9 до 53,1±7,4). Кроме того, во 2-й группе по сравнению с 1-й уменьшилась длительность лечения остаточных ожоговых ран, в процентах от общего времени стационарного лечения в среднем с 48,4 до 32,7% (р<0,05). Причем исходно у больных 2-й группы была большая общая площадь ожогового поражения.

К моменту завершения лечения и выписки из стационара у больных 2-й группы зажившие раневые поверхности были полностью очищены от корок,

Рис. 4. Длительно существующие раны на месте пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов (1). Пленочные повязки с серебросодержащим кремом на ранах (2). Через одни сутки после лечения (3).

что позволило начать консервативное противоруб-цовое лечение (физиотерапия, применение гелей Контрактюбекс и Ферменкол, применение компрессионной одежды). В то же время в 1-й группе при стандартном лечении повязками с мазью левомеколь под корками более продолжительное время сохранялись небольшие ранки. У части больных лечение было продолжено в амбулаторных условиях.

Несмотря на некоторое снижение числа выполненных операций на одного больного с 1,7±0,1 до 1,5±0,2, число оперативных вмешательств по поводу остаточных ожоговых ран почти не изменилось (такие операции у больных 1-й и 2-й группы выполнялись в 18,4 и 18,1% случаев соотв.). Это было связано с тем, что, даже несмотря на местное консервативное лечение в течение 10-14 дней и активную краевую и ост-ровковую эпителизацию, во всех случаях не удавалось достичь полного заживления ожоговых ран, площадь которых достигала более 0,1% ППТ (14-20 см2), в связи с чем и была выполнена их хирургическая обработка (иссечение патологически измененных грануляций) с одномоментной аутодермопластикой. Случаев лизиса пересаженных аутолоскутов в послеоперационном периоде не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Длительно существующие ожоговые раны имеют особенности клинико-лабораторных характеристик раневого процесса, что требует соответствующей лечебной тактики. Местное консервативное лечение через 30 дней и более после травмы оправдано только при небольших по площади (не более 10-14 см2) остаточных «мозаичных» ранах. Оптимальной тактикой лечения длительно существующих ран на большей площади следует считать выполнение их хирургической обработки: иссечение патологически измененных грануляций с одномоментной аутодермопластикой.

Применение методов местного консервативного лечения больных с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами на основе использования современных перевязочных средств позволяет улучшить результаты лечения, сократить длительность пребывания в стационаре и раньше начать реабилитацию. Использование современных раневых повязок создает оптимальную для регенерации раневую среду, способствует эволюции репаративных процессов и позволяет во многих случаях добиться эпителизации ран.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глянцев С.П. Хроническая рана: современное состояние проблемы и пути ее решения. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. М: Миклош 2005; 11: 172-183.

2. Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Доступно на: http://www.perevyazka.ru/articles/mepilex/.

3. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. М: Медицина 1980; 375.

4. Кудзоев О.А. Углеродсодержащие перевязочные материалы в комплексном лечении обожженных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1995; 20.

5. Деменко С.Ю., Чубаров В.И., Богословский В.Н. Комплексное лечение позднего лизиса новообразованного эпидермиса. Международная конференция, посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию Ожогового центра: Сб. тезисов. СПб 2002; 138-139.

6. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (руководство для врачей). 2-е изд., перераб. и доп. Л: Медицина 1986; 272.

7. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны. М: Медгиз 1942; 42.

8. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение. М: Медицина 1970; 159.

9. Сергель О.С., Гончарова З.Г. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок. М: Медицина 1990; 192-196.

Поступила 13.09.2011

Контактная информация: Бобровников Александр Эдуардович, к.м.н.,

доцент кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования e-mail: [email protected]

Влияние препарата рекомбинантного гормона роста человека биосомы на процесс заживления глубокого ожога кожи крыс | Клебановас

Многогранное влияние гормона роста (ГР) на организм привлекает к себе внимание специалистов разных областей медицины. На протяжении последних десятилетий диапазон клинического применения ГР распространился за пределы области интересов лишь эндокринологов. Мощные анаболические свойства гормона роста нашли применение при коррекции послеоперационных гиперкатаболических состояний и сердечной недостаточности. Эксперименты показали эффективность ГР при лечении плохо заживающих ран различной этиологии, переломов костей, тяжелых ожогов [3, «. 17, 19, 24, 25]. Производство рекомбинантного ГР (рГР) человека и распространение препарата на рынке лекарств послужило мощным толчком для исследования возможности его применения в различных областях медицины. Первые попытки применения рекомбинантного аналога ГР человека произведены в 1982 г. при лечении гипофизарного нанизма [12]. В 1990 г. D. Herndon и соавт. опубликовали результаты исследований по применению рГР человека при лечении тяжелых ожогов у детей [10, 11]. С этой целью использовали 2 несколько различающихся препарата рГР человека — нутропин и протропин («Genentech Inc.», США). Протропин — рекомбинантный полипептидный гормон из 192 аминокислот с добавочной метиониловой кислотой и мол. массой 22 000 Д. Нутропин

  • рекомбинантный ГР с аутентичной последовательностью 191 аминокислоты. Оба препарата показали одинаково хороший результат: более быстрое восстановление структуры кожи, эпителиза- цию донорских ран, сокращение времени пребывания в стационаре на 25—30%.

Предприятие Литвы ЗАО «Biotechna» производит аналог ГР — биосому. Это полипептид из 190 аминокислот мол. массой 21 500 Д, аналогичный по своей аминокислотной последовательности гипофизарному ГР человека, за исключением недостающей на N-конце фенилаланиновой кислоты. Препарат зарегистрирован в фармакопейном регистре Литвы в 2000 г. под № 387. Цель нашей работы

  • определение влияния биосомы на скорость заживления полнослойного ожога кожи крыс IIIB степени путем планиметрии ожоговой раны.

Материалы и методы

Согласно протоколу эксперимента, утвержденному независимой комиссией Каунасского медицинского университета по этике и Республиканской государственной пищевой и ветеринарной службой, экспериментальных животных (самок крыс линии Wistar, альбиносов) помещали в виварий и обеспечивали сухим гранулированным комбикормом, обогащенным витаминами и минералами, при неограниченном доступе к воде. Семь дней ‘ до начала эксперимента служили для акклиматизации животных в виварии, оценки у них фазы роста волосяного покрова и дальнейшего отбора грызунов с анагенной фазой роста. Все процедуры проводили под общим обезболиванием, для которого использовали внутримышечное введение кетамина (Calypsol, «Gedeon Richter А. О.», Венгрия) 100 мг/кг и диазепекса (Grindex) 10 мг/кг для премедикации. Используя метод случайных чисел, животных разделили на 2 группы под условными названиями «ожоговая рана контрольная» — ОРК (л = 27) и «ожоговая рана гормональная» — ОРГ (л = 27). Грызунам после удаления волосяного покрова в паравертебральной области спины на уровне пояса нижних конечностей наносили контактный ожог коммерческим паяльником мощностью 100 Вт при напряжении тока сети 220 В и частоте 50 Гц. Ожог вызывали прижатием паяльника его собственной массой 160 г (1,56 н). Дополнительного давления рукой на паяльник не производили. При температуре помещения около 20°С наконечник паяльника площадью 2,2 х 2,2 см2 нагревался до 240°С. Экспозицию прижатия паяльника разделили на 2 периода — 10 и 4 с, между которыми проводили охлаждение ожоговой раны кусочками льда во избежание общего перегрева животного. Затем рану смазывали 1% кремом сульфадиазина серебра «Dermazin» производства KRKA. Неприлипающую повязку «Kolmi» (Финляндия) фиксировали к коже отдельными атравматическими швами. День нанесения ран животным считали 0-м. Ожоговые раны перевязывали на 4-й и 8-й день после нанесения ожога. Во время перевязки рану фотографировали, помещая в поле зрения метку стандартной величины 2 х 2 см2. Во время 2-й перевязки производили некрэктомию, механически удаляя нежизнеспособные ткани. Затем перевязки проводили каждый 2-й день. Во время перевязок проводили туалет ран, промывая их 0,05% раствором хлоргексидина. Процесс заживления ран оценивали по уменьшению их площади. Для этого фотографическое изображение ран преобразовывали в числовое с дальнейшей обработкой его компьютерной программой «Image Tool» (The University of Texas Health Science Center in San Antonio). Начальную глубину ожогового поражения определяли путем морфологического исследования препарата раны в 0-й день, производя эксцизию ожога с фиксацией препарата нейтральным формалином. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и трихромом, затем исследовали с помощью оптического микроскопа. После биопсии крыс усыпляли. Животным из группы ОРГ ежедневно проводили инъекции биосомы под кожу в дозе 2,0 мг/кг в течение всего периода эксперимента.

Данные, полученные в ходе эксперимента, приводятся как среднеарифметические значения серии измерений (± стандартная ошибка). При статистической обработке использовали дисперсионный и корреляционный анализ. Значение вероятностной ошибки р — 0,05 считали достаточным.

Результаты и их обсуждение

При оценке заживления раны по изменению ее площади как проявления интегральной характеристики процесса заживления возникла необходимость воспроизведения модели ожоговой раны животных с четко ограниченными краями, равной по площади и глубине ожога. Распространенный метод экспериментального ожога путем ошпаривания кипятком [23] для этих целей неприемлем. Большинство моделей ожога путем ошпаривания кожи не создает четкой демаркационной зоны и поэтому не соответствует нашей задаче [2, 15]. — температура тканей [5]. Глубина ожога зависит в основном от переданной тканям энергии и прямо пропорциональна времени передачи [9]. Описано явление, когда сформировавшийся струп препятствует дальнейшему проникновению тепла в глубину тканей [2]. Поэтому мы изменили экспозицию, применяемую другими авторами при получении глубокого ожога (170’С, 20 с). Для уменьшения кондукции тепла за пределы пластинки увеличили температуру до 240°С, но при этом сократили время до 14 с. Гистологические исследования препаратов показали эффективность нашей методики получения воспроизводимого полнослойного ожога с четко выраженными границами поражения кожи.

При планировании эксперимента не ставили цель достичь полного заживления ран, так как маленькая рана, покрывшись струпом, визуально не меняется и не подлежит планиметрической оценке. Во время опыта рана 1 животного из группы ОРК нагноилась, и крыса была исключена из эксперимента. В группе ОРГ из-за повышенной чувствительности к анестетикам погибла 1 крыса.

При прикосновении нагретой металлической пластины мы наблюдали втягивание шкуры крыс под пластину. Это втягивание можно объяснить сокращением коллагеновых волокон кожи, дегидратацией ткани, сокращением мышцы panniculus саг- nosum кожи крысы. Похожее явление описывают и другие авторы [18]. Обожженная кожа приобретала коричневато-перламутровый оттенок, теряла подвижность и эластичность. Глубину ожога определяли с помощью морфологической оценки тканей (рис. 1). На всех препаратах глубина некроза охватывает мышечный слой кожи крыс panniculus саг- nosus.

На 8-й день эксперимента удаляли нежизнеспособные ткани механическим способом. После удаления некроза наблюдали увеличение площади раны до величины, превышающей начальную (рис. 2).

Как начальный размер раны, так и ее размер после некрэктомии у крыс обеих групп статистически достоверно не различался. Статистически достоверное различие в размере раны возникает уже на 2-е сутки после некрэктомии (10-е сутки эксперимента). Раны у крыс группы ОРГ уменьшились до начальной величины на 10-й день заживления, в то время как раны крыс группы ОРК — только на 15-й. На 22-й день эксперимента раны у крыс группы ОРГ уменьшились в среднем до 0,29 ± 0,04 см2, покрылись струпом и были оценены как зажившие, в то же время средняя площадь раны у крыс из группы ОРК в этот день составила 1,41 ± 0,16 см2. Регрессионный анализ показал возможность полного заживления ран в группе ОРГ на 24-е сутки, а в группе ОРК — приблизительно — на 33-и. Сравнение линейных регрессий выявило разницу продолжительности заживления ран 27% (9 дней). На рис. 3 показано изменение площади раны по отношению к начальной ее величине.

ГР непосредственно и через своего посредника — инсулиноподобный фактор роста I (IFG-I) оказывает влияние на заживление начиная с самых ранних стадий до процесса эпителизации [16]. Влияние ГР на заживление ран разной этиологии как в клинике, так и в условиях эксперимента описывают разные авторы [8, 10, 13, 14, 21, 22]. Они отмечают воздействие ГР на формирование грануляционной ткани, депозицию коллагена, синтез базальной мембраны эпидермиса кожи, миграцию и пролиферацию эпидермоцитов. R. Hintz и соавт., Р. Jergensen и соавт. доказали стимулирующее воздействие ГР на формирование грануляционной ткани и биомеханические свойства зажившей резаной раны кожи крыс в эксперименте [12, 13]. D. Herndon и соавт. убедительно показали ускорение эпителизации донорских ран ожоговых больных под воздействием ГР [10, 11]. Основываясь на результатах этих работ, мы выдвинули гипотезу о том, что ГР, ускоряя процессы заживления на разных этапах, должен сократить период восстановления ткани от момента нанесения поражения до эпителизации раневой поверхности. Воздействие ГР не ограничивается непосредственной активацией фибробластов и увеличением продукции коллагена матрицы раны, ускорением синтеза базальной мембраны и миграцией эпидермоцитов. На течение раневого процесса благоприятно воздействует влияние ГР на катаболизм организма в целом. Поэтому мы выбрали метод планиметрии изменения площади раны как показатель интеграции всех процессов на разных этапах заживления. Метод планиметрии раны, довольно распространенный среди исследователей, изучающих влияние препаратов на скорость заживления ран [5], при изучении воздействия ГР до сих пор не применяли.

Задачи, стоящие перед исследователями, определяют выбор методов и способов получения ожидаемых результатов. От особенностей выбранной модели эксперимента во многом зависит и достоверность полученных результатов. Поэтому при выборе вида экспериментальных животных для исследования мы руководствовались критериями наиболее полного соответствия биологических процессов восстановления тканей у экспериментального животного и заживления ран человека; влияния видовой специфичности ГР и зависящей от этого биологической активности биосомы у выбранного типа животных.

Несмотря на то что механизм заживления полнослойных дефектов кожи у разных млекопитающих имеет одинаковую последовательность гуморальных, клеточных, внеклеточных механизмов и этапов восстановления тканей (воспаление, формирование грануляций, эпителизация и ремоделирование рубцовой ткани), аутентичного соответствия процессу восстановления тканей человека нет ни у одного вида млекопитающих. Даже у стоящих рядом с человеком на лестнице эволюции приматов при заживлении раневого дефекта кожи отсутствует феномен гиперпродукции коллагена в области рубца. Знание специфичности процессов заживления тканей у выбранного вида животных помогает избежать ошибок при обобщении результатов эксперимента. Несомненно, при выборе экспериментальных животных далеко не последнюю роль играют финансовые возможности экспериментаторов, уход и условия содержания, соответствующие международным стандартам обращения с лабораторными животными. Отчасти поэтому при изучении процессов восстановления соединительных тканей человека наибольшее распространение получили грызуны как объект моделирования раневого процесса. Хотя у грызунов (крыс, морских свинок, кроликов) имеется анатомическое отличие в строении кожи — мышечный слой panniculus саг- nosus, являющийся главным источником клеток, производящих коллаген, это не помешало им стать наиболее часто используемым объектом для моделирования раневого процесса человека. Еще одно отличие, оказывающее влияние на процесс заживления ран крысы и человека при неполноценной диете или других состояниях, вызывающих гиповитаминоз С, — это обязательная коррекция гиповитаминоза у человека и отсутствие необходимости обеспечения экзогенной аскорбиновой кислотой крыс, так как у них она синтезируется в кишечном тракте. Аскорбиновая кислота, как известно, является важным кофактором при синтезе коллагена. Исходя из этого, морские свинки более соответствуют требованиям эксперимента, но они, к сожалению, менее устойчивы к инфекции. Приматов, несмотря на близость к человеку, экспериментаторы тоже редко выбирают из-за вышеуказанных причин [4]. J. Moserova, Е. Houpkova [18] в своей монографии указывают, что морфологически коже человека наиболее соответствует кожа свиньи. Однако выбор экспериментальной модели нередко ограничен финансовыми возможностями исследователя. Несмотря на перечисленные различия, заживление ран животных служит основной моделью при воспроизведении раневого процесса человека. Как утверждают I. Cohen, В. Mast, видовое различие раневого процесса у млекопитающих почти не влияет на результаты исследований [4].

Видовая специфичность ГР, по данным литературы, имеет немаловажное значение для биологической активности препарата. К концу 1960 г. антигенность ГР по отношению к другим видам животных стала очевидной [1]. Крысы долгое время реагируют на ежедневные инъекции ГР всех млекопитающих, за исключением приматов, действие которых продолжается лишь около 10 дней. Филогенетически низшие виды животных реагируют на ГР высших видов, но обратного действия не наблюдается. Для моделирования процесса заживления ожоговой раны выбор в качестве экспериментальных животных крыс мы считаем обоснованным и правомерным. Не экстраполируя абсолютные значения полученных результатов на сроки заживления ожога у человека, мы оптимистично оцениваем возможность применения биосомы в клинике при лечении тяжелообожженных детей.

Выводы

  1. Выбранная нами модель ожога — нагретая до 240°С медная контактная пластина размером 2,2 х 2,2 см и прижатая с силой 1,56 н в течение 14 (10 ± 4) с — вызывает глубокий ожог кожи крыс.
  2. Инъекции рекомбинантного ГР человека биосомы в дозе 2,0 мг/кг в сутки сокращают время заживления глубокого ожога кожи крыс на 27%.

1. Лашас Л., Лашене Д. // Соматотропин человека. — Виль- нюс, 1987. — С. 24-27.

2. Brans Т.A., Dutrieux R.P. et al. // Burns. — 1994. — Vol.20. — P. 48-51.

3. Cicoira M., Kalra P.R., Anker S.D. // J. Card. Fail. — 2003. — Vol.9. — P. 219-226.

4. Cohen I.K., Mast B.A. // J. Trauma. — 1990. — Vol.30. — P. 149-155.

5. Crowe M.J., McNeill R.В., Schlemm D.J. et al. // J. Burn Care Rehabil. — 1999. — Vol.20. — P. 155-162.

6. Davies J.W.L. // Physiological response to burning injury. — London, 1982.

7. Dreifuss P. // Am. J. Cardiol. — 2003. — Vol.92. — P. 245-246.

8. Gilpin D.A., Barrow R.E., Rutan R.L. et al. // Ann. Surg. — 1994. — Vol.220. — P. 19-24.

9. Henriques F.C., Moritz A.R. // Am. J. Pathol. — 1947. — Vol.23. — P. 531.

10. Herndon D.N., Barrow R.E., Kunkel K.R. et al. // Ann. Surg. — 1990. — Vol.212. — P. 424-431.

11. Herndon D.N., Piere E.P., Stokes K.N. et al. // Horm. Res. — 1996. — P. 29-31.

12. Hinti R.L, Rosenfeld R.G., Wilson D.M. et al. // Lancet. — 1982. — Vol. 82. — P. 1276-1279.

13. Jergensen P.H., Andreassen Т.Т. // Endocrinology. — 1987. — Vol.121. — P. 1634-1641.

14. Jergensen P.H., Andreassen Т.Т. // Acta Chir. Belg. — 1988. — Vol.154. — P. 623-626.

15. Kaufman Т., Lusthaus S.N., Sacher U. et al. // Burns. — 1990. — Vol.16. — P. 13-16.

16. Lal S.0., Wolf S.E., Herndon D.N. // Growth Horm. IGF Res. — 2000. — Vol.10. — Suppl. B. — P. 39-43.

17. Lasiene D., Lasas L. Human Growth Hormone, Its Deficit and Treatment (Monograph in Lithuanian). — Kaunas, 2003.

18. Moserova J., Houpkova E. The Healing and Treatment of Skin Defects. — Basel, 1989.

19. Nagaya N., Kangawa K. et al. // Regulat. Pept. — 2003. — Vol.15. — P. 71-77.

20. Raine T.J., Heggers J.P., Robson M.C. et al. // J. Trauma. — 1981. — Vol.21. — P. 394-397.

21. Rasmussen L.H. // Dan. Med. Bull. — 1995. — Vol.42. — P. 358-370. Waagé H. // Lancet. — 1987. — Vol. 2. — P. 1485.

22. Walker H.L., Mason A.D.Jr. // J. Trauma. — 1968. — Vol.8. — P. 1049-1051.

23. Wilmore D.W. // Wld J. Surg. — 1999. — Vol.23. — P. 545- 552.

24. Wolf S.E., Barrow R.E., Herndon D.N. // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — Vol.10. — P. 447-463.


Ожоги — Диагностика и лечение

Диагностика

Если вы обратитесь к врачу для лечения ожога, он или она оценит серьезность вашего ожога, осмотрев вашу кожу. Он или она может порекомендовать, чтобы вас перевели в ожоговый центр, если ваш ожог занимает более 10 процентов от общей площади поверхности тела, является очень глубоким, находится на лице, ступнях или в паху или соответствует другим критериям, установленным Американской организацией по ожогам. Ассоциация.

Ваш врач проверит наличие других травм и может назначить лабораторные анализы, рентген или другие диагностические процедуры.

Лечение

Большинство легких ожогов можно лечить дома. Обычно они заживают в течение пары недель.

При серьезных ожогах после соответствующей первой помощи и оценки раны ваше лечение может включать лекарства, перевязочные материалы, терапию и хирургию. Целями лечения являются контроль боли, удаление омертвевших тканей, предотвращение инфекции, снижение риска рубцевания и восстановление функции.

Людям с тяжелыми ожогами может потребоваться лечение в специализированных ожоговых центрах.Им может понадобиться пересадка кожи, чтобы закрыть большие раны. И им может понадобиться эмоциональная поддержка и месяцы последующего ухода, например, физиотерапия.

Медицинское лечение

После того, как вы получили первую помощь при сильном ожоге, ваше медицинское обслуживание может включать лекарства и продукты, предназначенные для ускорения заживления.

  • Процедуры на водной основе. Ваша команда по уходу может использовать такие методы, как терапия ультразвуковым туманом, для очистки и стимуляции тканей раны.
  • Жидкости для предотвращения обезвоживания. Вам могут потребоваться внутривенные (IV) жидкости для предотвращения обезвоживания и недостаточности органов.
  • Лекарства от боли и беспокойства. Заживающие ожоги могут быть невероятно болезненными. Вам могут понадобиться морфин и успокаивающие препараты, особенно для перевязки.
  • Кремы и мази от ожогов. Если вас не переводят в ожоговый центр, ваша лечащая бригада может выбрать один из множества препаратов местного действия для заживления ран, таких как бацитрацин и сульфадиазин серебра (Сильваден).Они помогают предотвратить инфекцию и подготовить рану к закрытию.
  • Перевязочные материалы. Ваша медицинская бригада может также использовать различные специальные раневые повязки, чтобы подготовить рану к заживлению. Если вас переводят в ожоговый центр, ваша рана, скорее всего, будет покрыта только сухой марлей.
  • Препараты для борьбы с инфекцией. Если у вас разовьется инфекция, вам может потребоваться внутривенное введение антибиотиков.
  • Прививка от столбняка. Ваш врач может порекомендовать сделать прививку от столбняка после ожога.

Физиотерапия и эрготерапия

Если площадь ожога большая, особенно если она охватывает какие-либо суставы, вам могут потребоваться лечебная физкультура. Это может помочь растянуть кожу, чтобы суставы могли оставаться гибкими. Другие виды упражнений могут улучшить мышечную силу и координацию. А трудотерапия может помочь, если вам трудно выполнять обычную повседневную деятельность.

Хирургические и другие процедуры

Вам может потребоваться одна или несколько из следующих процедур:

  • Помощь при дыхании. Если вы получили ожог лица или шеи, ваше горло может опухнуть. Если это кажется вероятным, врач может вставить трубку в дыхательное горло (трахею), чтобы обеспечить поступление кислорода в легкие.
  • Трубка для кормления. Людям с обширными ожогами или страдающим от недоедания может потребоваться пищевая поддержка. Ваш врач может ввести зонд для питания через нос в желудок.
  • Облегчение кровотока вокруг раны. Если ожоговый струп (струп) полностью окружает конечность, он может стянуть и перекрыть кровообращение.Струп, полностью охватывающий грудную клетку, может затруднить дыхание. Ваш врач может разрезать струп, чтобы уменьшить это давление.
  • Кожные трансплантаты. Пересадка кожи — это хирургическая процедура, при которой участки вашей собственной здоровой кожи используются для замены рубцовой ткани, образовавшейся в результате глубоких ожогов. В качестве временного решения можно использовать донорскую кожу умерших доноров или свиней.
  • Пластическая хирургия. Пластическая хирургия (реконструкция) может улучшить внешний вид шрамов от ожогов и повысить гибкость суставов, пораженных рубцами.

Образ жизни и домашние средства

Для лечения незначительных ожогов выполните следующие действия:

  • Охладить ожог. Держите обожженное место под прохладной (не холодной) проточной водой или приложите прохладный влажный компресс, пока боль не утихнет. Не используйте лед. Прикладывание льда непосредственно к ожогу может привести к дальнейшему повреждению тканей.
  • Снимите кольца или другие затянутые предметы. Старайтесь делать это быстро и аккуратно, пока обожженная область не распухла.
  • Не вскрывайте волдыри. Волдыри, заполненные жидкостью, защищают от инфекции. Если волдырь лопнул, промойте место водой (мягкое мыло необязательно). Нанесите мазь с антибиотиком. Но при появлении сыпи прекратите использование мази.
  • Нанесите лосьон. Когда ожог полностью остынет, нанесите на него лосьон, например, содержащий алоэ вера или увлажняющий крем. Это помогает предотвратить высыхание и обеспечивает облегчение.
  • Перевязать ожог. Накройте ожог стерильной марлевой повязкой (не хлопчатобумажной).Оберните его свободно, чтобы не давить на обожженную кожу. Перевязка не пропускает воздух, уменьшает боль и защищает кожу от волдырей.
  • Примите обезболивающее. Лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие), напроксен натрия (Aleve) или ацетаминофен (Tylenol, другие), могут облегчить боль.
  • Рассмотрим прививку от столбняка. Убедитесь, что ваша вакцина против столбняка обновлена. Врачи рекомендуют людям делать прививку от столбняка не реже одного раза в 10 лет.

Независимо от того, был ли ваш ожог незначительным или серьезным, регулярно используйте солнцезащитный и увлажняющий крем после заживления раны.

Лечение и поддержка

Лечение серьезного ожога может быть сложной задачей, особенно если он охватывает большие участки тела или находится в местах, хорошо видимых другими людьми, например, на лице или руках. Возможные рубцы, снижение подвижности и возможные операции усугубляют бремя.

Подумайте о том, чтобы присоединиться к группе поддержки других людей, которые получили серьезные ожоги и знают, через что вы проходите.Вы можете найти утешение в том, что поделитесь своим опытом и трудностями, а также встретитесь с людьми, которые сталкиваются с такими же проблемами. Спросите у своего врача информацию о группах поддержки в вашем районе или в Интернете.

Подготовка к приему

Обратитесь за неотложной медицинской помощью при глубоких ожогах или ожогах рук, ног, лица, паха, ягодиц, крупных суставов или больших участков тела. Врач отделения неотложной помощи может порекомендовать обследование у дерматолога, ожогового специалиста, хирурга или другого специалиста.

При других ожогах вам может потребоваться консультация семейного врача. Информация ниже может помочь вам подготовиться.

Перечислите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу, например:

  • Нужно ли лечить ожог?
  • Каковы мои варианты лечения, плюсы и минусы каждого из них?
  • Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
  • Могу ли я подождать, пока ожог не заживет сам по себе?
  • Нужны ли мне лекарства, отпускаемые по рецепту, или я могу использовать лекарства, отпускаемые без рецепта, для лечения ожога?
  • Каких результатов можно ожидать?
  • Какие процедуры по уходу за кожей вы рекомендуете, пока заживает ожог?
  • Какое последующее наблюдение мне потребуется?
  • Какие изменения в моей коже я могу ожидать, когда она заживет?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов, например:

  • Как произошел ожог?
  • Есть ли у вас другие симптомы?
  • Есть ли у вас сопутствующие заболевания, такие как диабет?
  • Какие средства лечения ожогов в домашних условиях вы применяли?
  • Вы заметили какие-либо изменения во внешнем виде ожога?

Ожог второй степени — клиника Майо

Ожог второй степени, который часто выглядит влажным или влажным, поражает первый и второй слои кожи (эпидермис и дерму).Могут развиться волдыри, и боль может быть сильной.

Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье.Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить попытку

.

Ожоги и ошпаривания – восстановление

Время восстановления после ожога зависит от того, насколько он серьезен и как его лечат. Если рана инфицируется, обратитесь за медицинской помощью.

Ожоги, не требующие медицинской помощи

Если ваш ожог или ошпаривание легкие и лечатся дома, обычно они заживают без необходимости дальнейшего лечения.

Узнайте больше о первой помощи при ожогах и ошпаривании.

Пока кожа заживает, держите область в чистоте и не наносите никаких кремов или жирных веществ. Не вскрывайте волдыри, так как это может привести к инфекции.

Если вы обожгли внутреннюю часть рта, выпив что-то горячее, постарайтесь избегать вещей, которые могут раздражать обожженную область, таких как горячая и острая пища, алкоголь и курение, пока область не заживет.

Легкие ожоги или ошпаривания, поражающие только самый верхний слой кожи (поверхностные эпидермальные ожоги), обычно заживают примерно через неделю без каких-либо рубцов.

Ожоги, требующие медицинской помощи

Если у вас есть ожог или ошпаривание, требующее медицинского лечения, оно будет оценено для определения уровня необходимой помощи.

Лечащий вас медицинский работник:

  • оценить размер и глубину ожога путем осмотра области
  • очистить ожог, стараясь не лопнуть волдыри
  • накройте ожог стерильной повязкой (обычно прокладкой и марлевой повязкой, чтобы зафиксировать ее на месте)
  • при необходимости предложит обезболивающее (обычно парацетамол или ибупрофен)

В зависимости от того, как произошел ожог, вам могут порекомендовать сделать инъекцию для предотвращения столбняка, состояния, вызванного попаданием бактерий в рану.

Например, прививка от столбняка может быть рекомендована, если есть вероятность попадания земли в рану.

Ваша повязка будет регулярно проверяться на наличие признаков инфекции. Его также будут регулярно менять, пока ожог полностью не заживет.

Незначительные ожоги, поражающие наружный слой кожи и некоторые подлежащие ткани (поверхностные кожные ожоги), обычно заживают примерно через 14 дней, оставляя минимальные рубцы.

Если ожог средней или тяжелой степени, вас могут направить в специализированную службу лечения ожогов.

В некоторых случаях может потребоваться операция по удалению обожженного участка кожи и замене его кожным трансплантатом, взятым из другой части тела.

Дополнительную информацию об этом см. в разделе «Техники пластической хирургии».

Более серьезные и глубокие ожоги могут занять месяцы или даже годы, чтобы полностью зажить, и обычно оставляют видимые рубцы.

Блистеры

Мнения экспертов относительно лечения волдырей, вызванных ожогами, разделились.Но рекомендуется не лопать волдыри самостоятельно.

Если в результате ожога образовался волдырь, обратитесь за медицинской помощью.

Волдырь, вероятно, останется неповрежденным, хотя некоторые ожоговые отделения в больницах придерживаются политики вскрытия волдырей. Удаление кровли означает удаление верхнего слоя кожи с волдыря.

В некоторых случаях можно использовать иглу, чтобы сделать небольшое отверстие в волдыре для слива жидкости.

Это известно как аспирация и может проводиться на больших волдырях или волдырях, которые могут лопнуть.

Ваш лечащий врач посоветует вам лучший способ ухода за волдырем и какой тип повязки вам следует использовать.

Воздействие солнца

В течение первых нескольких лет после ожога необходимо избегать попадания на поврежденную кожу прямых солнечных лучей, так как это может привести к появлению волдырей.

Особенно чувствителен в первый год после травмы. Это также относится к новому участку кожи после пересадки кожи.

Важно, чтобы это место было покрыто хлопчатобумажной одеждой. Если ожог или ожог на лице, носите фуражку или широкополую шляпу, когда находитесь на солнце.

Тотальный солнцезащитный крем (например, с солнцезащитным фактором SPF 50) следует использовать на всех пораженных участках.

Область может снова подвергаться воздействию солнечных лучей примерно через 3 года после травмы, но по-прежнему очень важно наносить солнцезащитный крем с высоким фактором (SPF 25 или выше) и держаться подальше от полуденного солнца.

Когда обращаться за дополнительной медицинской консультацией

Независимо от того, требовал ли ваш ожог медицинской помощи или нет, вам следует обратиться к врачу, если:

  • рана становится болезненной или пахнет
  • у вас высокая температура 38°C или выше
  • повязка пропитывается жидкостью, вытекающей из раны
  • рана не зажила через 2 недели

Последняя проверка страницы: 24 сентября 2018 г.
Дата следующей проверки: 24 сентября 2021 г.

Ожоговая рана: Чем она отличается от других ран?

Abstract

Лечение ожоговых травм всегда было прерогативой ожоговых специалистов.С древних времен для перевязки ожоговых ран и профилактики ожоговых рубцов рекомендуются местные и системные средства. Лечение ожоговых ран, вызванных различными физическими и химическими агентами, требует различных режимов, которые являются полюсами по сравнению с режимами, используемыми для любых других травматических ран. При обширном ожоге из-за повышенной проницаемости капилляров происходит обширная потеря плазмы, приводящая к шоку, в то время как потеря цельной крови является причиной шока при других острых ранах. Хотя ожоговые раны вначале стерильны по сравнению с большинством других ран, все же смерть при обширных ожогах наступает в основном из-за раневой инфекции и септицемии, из-за иммунодефицитного состояния ожоговых больных.Струп и волдырь специфичны для ожоговых ран, требующих особого протокола лечения. Антимикробные мази и другие перевязочные средства, применяемые для травматических ран, малоэффективны при глубоких ожогах со струпом. Плоскость подструпа содержит микроорганизмы, и многие из этих агентов не могут проникнуть в струп. Даже после полной эпителизации ожоговой раны фаза ремоделирования удлиняется. На созревание рубца при ожогах могут уйти годы. В этой статье подчеркивается, чем патофизиология, заживление и лечение ожоговой раны отличаются от других ран.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Ожоговая травма, ожоговая раневая инфекция, патофизиология

ВВЕДЕНИЕ

По определению, открытая рана – это любое травматическое нарушение целостности кожи и глубоких тканей. Ушиб — это закрытая рана, которая является исключением из вышеприведенного определения. Классификация ран важна как для медико-правовых целей, так и для лечения. Раны классифицируются в основном на основе способа нанесения и возбудителя следующим образом[1]

Закрытые раны — Контузия, закрытый перелом и т. д.

Открытые раны

  • Sharp Cut

  • Drash Round

  • Проконная рана

  • BACK BACK

Все вышеперечисленные раны отличаются друг от друга патофизиологией и лечением. Укушенная рана может выглядеть чистой, но она сильно загрязнена, и с ней нужно обращаться иначе, чем с чистой раной, нанесенной ножом или стеклом.Ожоги или ожоговые раны настолько отличаются от других ран, что для их лечения была выделена отдельная медицинская сверхспециализация. Несмотря на то, что обширные ожоги в основном затрагивают один орган; однако при этом заболевании поражаются почти все системы организма, что делает его генерализованным расстройством. В отличие от любой другой травматической раны, при ожогах в большей степени задействован реаниматолог и врач.

Классификация ожогов

В зависимости от причинно-возбудителя Бернс классифицируется следующим образом [2]: —

  • физических

  • Термальные ожоги

  • Electrical Burns

    • контакт BORNS

    • Flash Burns

  • химикатов

  • I

    Кислотные ожоги

  • II

    Alkali Burns

  • III

    Другие

Каждый тип ожоговой раны в приведенной выше классификации отличается от другого и, таким образом, отличается от других распространенных типов ран.Помимо того очевидного факта, что при всех этих ожогах присутствует повреждение кожи, местное и системное лечение неодинаково для каждого из вышеперечисленных ожогов.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОЖОГОВ

Vis-a-Vis ДРУГИЕ РАНА

Тепло не только повреждает кожу локально, но и оказывает много общих эффектов на организм. Эти изменения специфичны для ожоговой травмы и обычно не встречаются при ранениях, вызванных другими травмами.[3]

  • Общее повышение проницаемости капилляров вследствие теплового воздействия и повреждения.Это приводит к просачиванию плазмы из капилляров в интерстициальное пространство. Повышенная проницаемость капилляров и связанная с этим утечка плазмы сохраняются до 48 часов и максимальны в первые 8 часов. К 48 часам либо проницаемость капилляров возвращается к норме, либо они тромбируются и перестают участвовать в кровообращении. Эта потеря плазмы является причиной гиповолемического шока при ожогах. Объем потери жидкости будет зависеть от степени ожогов. Площадь ожогов поверхности тела обычно рассчитывается по правилу Уоллеса «9» у взрослых и по таблице Лунда и Браудера у взрослых и детей.Любой взрослый ожог более 15% и педиатрический ожог более 10% приведет к гиповолемическому шоку, если не будут проведены адекватные реанимационные мероприятия. При ожогах 50% площади поверхности тела возможна максимально возможная потеря жидкости, которая остается неизменной, даже если обожжено более 50% площади поверхности тела.

Это общее увеличение проницаемости капилляров не наблюдается ни в одной другой ране. Наблюдается только местная реакция в месте раны из-за воспаления, приводящего к стойкому прогрессирующему расширению сосудов и отеку.Гиповолемический шок при других серьезных травматических ранах обычно возникает из-за кровопотери и требует немедленного восполнения цельной крови. В то время как при обширных ожогах восполнение цельной крови проводится через 48 часов.

Причины кровопотери при ожогах

  • Эритроциты теряются в тромбированных сосудах под обожженной кожей в острой фазе. Следовательно, чем глубже ожог, тем больше кровопотеря. Кровь следует переливать через 48 часов, если не указано иное, например, при существовавшей ранее анемии или цельной кровопотере по любой другой причине.

  • Продолжительность жизни циркулирующих эритроцитов сокращается из-за прямого воздействия тепла, и они рано гемолизируются. Обширный ожог также вызывает депрессию костного мозга, приводящую к анемии.

  • В хронической стадии ожогов причиной анемии являются кровопотеря из гранулирующей раны и инфекция. (B) В отличие от большинства других ран, ожоговые раны обычно стерильны во время травмы. Тепло, являющееся возбудителем, также убивает все микроорганизмы на поверхности.Только после первой недели ожогов эти поверхностные раны имеют тенденцию инфицироваться, что делает сепсис ожоговых ран основной причиной смерти при ожогах. С другой стороны, другие раны, например, укушенные, колотые раны, ушибы и ссадины, сильно контаминированы в момент нанесения, но редко являются причиной системного сепсиса.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И ОЖОГОВ

Заживление ожоговых ран зависит от глубины ожогов. Ожоговые раны можно классифицировать в соответствии с поражением кожи и более глубоких тканей следующим образом:

  • Ожог первой степени или эпителиальные ожоги — Кожа эритематозная без образования пузырьков.

  • Ожоги второй степени – с вовлечением эпидермиса и различной толщины дермы. Это снова подразделяется на

    • Поверхностные второй степени — когда на коже видны везикация и воспаление, так как вовлечены только папиллярные слои дермы.

    • Видно формирование глубоких струпов второй степени, так как они затрагивают глубокую ретикулярную дерму.

  • Ожог третьей степени — также известный как полнослойный ожог — при этих ожогах образуются струпы.[4,5]

Jackson (1959) описал три зоны в поврежденной обожженной ткани[6] []

Ожог ошпариванием у ребенка с указанием трех зон повреждения Джексона, т. е. (а) зоны коагуляции, (б) Зона стаза, (в) Зона гиперемии

  • Центральная зона коагуляции – это центральная часть ожогов с полным коагуляционным некрозом.

  • Зона стаза – Зона стаза находится на периферии зоны коагуляции. Кровообращение в этой зоне вялое, но оно может восстановиться после ранней и адекватной реанимации и надлежащего ухода за раной.

  • Самая внешняя зона гиперемии – это периферия зоны стаза. Это результат интенсивной вазодилатации, наблюдаемой в воспалительной фазе после травмы. Это в конечном итоге полностью восстанавливается.

При поверхностных ожогах первой и второй степени заживление первичным натяжением. Поверхностные ожоги II степени заживают из эпителия остатков волосяных фолликулов, которых в поверхностном слое дермы в избытке. Заживление завершается в течение 5-7 дней и практически не оставляет шрамов.При глубоких ожогах второй степени и третьей степени заживление происходит вторичным натяжением, которое включает в себя процесс эпителизации и контракции.

Заживление глубоких ожогов вторичным натяжением с контрактурой и гипертрофическим рубцеванием

Воспалительная (реактивная), пролиферативная (репаративная) и созревание (ремоделирование) составляют три фазы заживления ран. Это одинаково для всех типов ран, с той лишь разницей, что продолжительность каждой стадии.

Фаза воспаления

Одинаковая для всех травматических ран.Сразу после травмы начинается воспалительная реакция организма, имеющая сосудистый и клеточный компоненты.[7–9]

  • Сосудистая реакция: Сразу после ожога отмечается локальное расширение сосудов с экстравазацией жидкости в третье пространство. При обширном ожоговом поражении повышенная проницаемость капилляров может быть генерализованной, что приводит к массивной экстравазации плазмы, требующей восполнения жидкости.

  • Клеточный ответ: Нейтрофилы и моноциты являются первыми клетками, которые мигрируют в очаг воспаления.Позже нейтрофилы начинают уменьшаться и замещаются макрофагами. Миграция этих клеток инициируется хемотаксическими факторами, такими как каллкреины и фибриновые пептиды, высвобождаемые в процессе коагуляции, и веществами, высвобождаемыми из тучных клеток, такими как фактор некроза опухоли, гистамин, протеазы, лейкотреины и цитокины. Клеточный ответ помогает в фагоцитозе и очистке мертвых тканей и токсинов, выделяемых обожженной тканью.

Пролиферативная фаза

При неглубоких ожогах начинается реэпителизация в виде миграции кератиноцитов из жизнеспособных придатков кожи в дерму через несколько часов после травмы, при этом рана обычно покрывается в течение 5-7 дней.После реэпителизации между дермой и эпидермисом формируется зона базальной мембраны. Ангиогенез и фиброгенез способствуют восстановлению кожи.

Заживление после ожогового иссечения и пластики: При глубоких ожогах после первичного иссечения и пластики заживление происходит за счет замедленного первичного натяжения. Забор кожного лоскута после первичного иссечения является частью пролиферативной фазы заживления раны.

Фаза ремоделирования

Фаза ремоделирования — это третья фаза заживления, на которой происходит созревание трансплантата или рубца.В этой заключительной фазе заживления ран первоначально происходит отложение волокнистых структурных белков, т. е. коллагена и эластина, вокруг эпителия, эндотелия и гладких мышц в виде внеклеточного матрикса. Позже, в фазе разрешения, этот внеклеточный матрикс ремоделируется в рубцовую ткань, а фибробласты становятся фенотипом миофибробластов, которые ответственны за сокращение рубца.

При глубоких кожных и полнослойных ожогах второй степени, которые не заживают сами по себе, эта фаза разрешения затягивается и может длиться годами и приводит к гипертрофическим рубцам и контрактурам [].Гиперпигментация, наблюдаемая при поверхностных ожогах, обусловлена ​​сверхактивной реакцией меланоцитов на ожоговую травму, а гипопигментация, наблюдаемая при глубоких ожогах, обусловлена ​​разрушением меланоцитов придатков кожи. В участках кожного трансплантата после начала иннервации растущие нервы изменяют контроль меланоцитов, что обычно приводит к гиперпигментации трансплантата у темнокожих и гипопигментации трансплантата у светлокожих людей.

ЛЕЧЕНИЕ

Судебно-медицинский аспект

Любая ожоговая травма считается судебно-медицинской, если не доказано иное.Более того, когда имеется обширная ожоговая травма, независимо от анамнеза, рассказанного пациентом, это всегда рассматривается как судебно-медицинский случай, потому что всегда есть сомнения относительно фактического способа травмы.

С другой стороны, во всех других травматических ранениях картина повреждения обычно указывает на способ повреждения, который совпадает с историей, описанной пациентом.

Лечение ожоговых ран зависит от тяжести ожогов.

Легкие ожоги классифицируются как ожоги менее 15 % TBSA у взрослых и менее 10 % у детей

Серьезные ожоги — это ожоги до 35 % у взрослых и 30 % у детей.

Критические ожоги или опасные для жизни ожоги классифицируются как ожоги более 35% у взрослых и более 30% у детей.

Незначительные ожоги лица и промежности требуют госпитализации под наблюдение. Ожоги век и ушной раковины требуют специального лечения с учетом важности подлежащих структур.

Серьезные и критические ожоги требуют госпитализации. Как упоминалось ранее, возникает гиповолемический шок из-за утечки плазмы в третье пространство.

В отличие от ожоговой раны гиповолемический шок обычно вызывается острой и значительной кровопотерей во всех других травматических ситуациях.

Потребность в жидкости при ожогах

Не существует единой общепринятой формулы для расчета количества и качества жидкости, необходимой при обширных ожогах. Все основные ожоговые единицы во всем мире используют собственную формулу или модификацию одной из общепринятых формул.[11] Это ясно показывает, что все эти формулы являются грубым руководством для расчета жидкости, необходимой при обширных ожогах в течение первых 24-48 часов. Фактическое качество и количество должны быть изменены в соответствии с почасовым диурезом и другими жизненно важными параметрами пациента.Ниже приведены несколько популярных и международно признанных формул:

  1. Формула Эвана – потребность в жидкости составляет 2 мл/кг/% ожогов в течение первых 24 часов в дополнение к суточной потребности пациента. Половину этой жидкости переливают в первые 8 часов, а оставшуюся половину — в следующие 16 часов. Что касается типа, половина этой жидкости будет кристаллоидами, т.е. лактатом Рингера, а половина будет плазмой.

  2. Формула Брука – аналогична формуле Эвана. Здесь три четверти используемой жидкости составляют кристаллоиды, а одна четверть — плазма.

  3. Формула Parkland – Количество рассчитывается как 4 мл/кг/% ожогов, включая суточную потребность в жидкости. Вся жидкость дается в виде кристаллоидов.

Мы используем модифицированную формулу Брука, в которой общая рассчитанная жидкость представлена ​​в виде кристаллоидов, а коллоиды обычно не используются, если нет клинических показаний.

Волдыри и струпья

Часто встречаются при ожоговых ранах. Пузыри появляются при поверхностных ожогах второй степени из-за скопления плазмы между дермой и мертвым эпидермисом.Пузырьковая жидкость богата белком плазмы и является очень хорошей питательной средой для бактерий и других организмов, и ее нельзя оставлять надолго.[12]

Волдыри также могут образовываться в ранах из-за повторяющихся трений, таких как укусы обуви, которые фактически могут рассматриваться как расширенный спектр ожогов от трения. Заполненные жидкостью пузырьки также можно увидеть в закрытых ранах, которые могут свидетельствовать о лежащих в основе переломах и гематомах.

Кожа на всю толщину становится кожистой, неэластичной и при высыхании образует толстую полосу, известную как струп.Круговой струп на конечностях может нарушить дистальную васкуляризацию из-за сдавления проксимальных кровеносных сосудов.

Эскаротомия и фасциотомия

Круговые глубокие ожоги могут нарушать кровообращение в конечностях или туловище. Эшар может нарушать дыхание, если он располагается по окружности грудной клетки. Эшаротомия должна быть сделана, чтобы избавить пациента от таких осложнений. На конечностях проводят продольные разрезы на всю толщину до подкожной клетчатки с обеих сторон по нейтральным линиям для освобождения.Над грудной клеткой обычно используется сетчатый рисунок, при котором используется комбинация вертикальных и поперечных разрезов спереди, сбоку и сзади для облегчения расширения легких со всех сторон.

Фасциотомия обычно выполняется при травмах, вызывающих компартмент-синдром. При этой процедуре делаются разрезы, разделяющие глубокую фасцию и открывающие все отделы конечностей, чтобы облегчить снижение давления и избежать последующих осложнений, связанных с ишемией. Обычно необходимо снять давление со всех отделов конечности.

Ранее считалось, что компартмент-синдром при ожоговой травме наблюдается только при электрических ожогах, когда мышцы становятся отечными, а компартментное давление увеличивается, что приводит к необходимости срочной фасциотомии. Считалось, что термические ожоги не могут привести к повреждению до степени, требующей фасциотомии, но недавние исследования [13–17] показали обратное. Документально подтверждено, что даже после термических ожогов наблюдается определенное повышение давления в компартментах конечностей.

Повышение внутрибрюшного давления является еще одной формой компартмент-синдрома, представляющей собой грозное осложнение.Исследования показали симптоматическое повышение внутрибрюшного давления до критического уровня у ожоговых больных, требующих высвобождения в виде лапаротомии.

Анестезия, хирургическое иссечение и закрытие раны

Для хирургического закрытия любой другой раны считается, что золотой период составляет первые 6 часов [], тогда как при обширных ожогах иссечение обычно проводят через 72 часа. Ожоговые раны вначале стерильны, и микроорганизмам требуется несколько дней, чтобы контаминировать и проникнуть в рану, в то время как другие раны обычно сильно контаминированы с самого начала и требуют ранней обработки и закрытия, поскольку отсроченное закрытие может привести к инфекции и ее заражению. продолжение.Более того, иссечение при обширных ожогах может быть выполнено только после того, как пациент полностью реанимирован и стабилен, а физиологические изменения вернулись к норме и могут выдержать еще одну хирургическую травму. Идеальное время для этого — от третьего до пятого послеожогового периода [Рис. ,].[18] При небольших ожогах (до 10%) иссечение можно планировать раньше, так как небольшие ожоги не изменяют существенно физиологию или внутреннюю среду.

Случай обширной травмы лица, при котором восстановление было выполнено немедленно, что дало отличные послеоперационные результаты с минимальным образованием рубцов 10 дней

Анестезия является серьезной проблемой при ожогах, и анестезиолог является неотъемлемым членом ожоговой бригады.[19] Анестезиолог в ожоговой бригаде должен хорошо разбираться в: (а) реанимации при ожоге в острой фазе ожога, когда часто требуется обеспечение проходимости дыхательных путей и интубация, (б) физиологических изменениях в фазе гиперметаболической стабилизации, когда обычно выполняются эксцизионные операции и (в). ) анатомические изменения вследствие ожоговой контрактуры и деформации на реконструктивно-операционном этапе. Ожоговая анестезия стала отдельной специальностью, в которой анестезиолог является реаниматологом в острой стадии ожогов и должен уметь проводить фиброоптическую интубацию при корригирующих операциях по поводу тяжелых деформаций лица и шеи после ожоговых травм.

Хирургическое закрытие других ран в основном выполняется под местной или регионарной анестезией, и для этого требуется менее интенсивная экспертиза [Рисунок –]. Физиологические изменения, наблюдаемые после ожогов, обычно не наблюдаются даже после тяжелых травм, если не считать гиповолемического шока вследствие кровопотери, которая может быть восстановлена ​​переливанием крови. На самом деле, во многих травматических ранах иногда требуется ранняя операция, чтобы остановить кровотечение и предотвратить дальнейшее ухудшение общего состояния.

(a) Случай острого пореза на разгибательной стороне запястья, (b) При обследовании под регионарной анестезией все сухожилия разгибателей были обнаружены разделенными, (c и d) Сухожилия разгибателей восстановлены, кожа закрыта в первую очередь.Пациенту требуется шинирование и физиотерапия после операции

Первичное повреждение дыхательных путей при ожоге

Повреждение дыхательных путей у пациентов с острым ожогом может быть: интубация.

  • Нетермическое поражение дыхательных путей в виде вдыхания токсичных газов, которые могут быть удушающими (например, угарный газ и цианид) или раздражающими (например, окись углерода и цианид).г., хлор, аммиак и др.). В обоих случаях наблюдается воспаление и повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, что при отсутствии должного лечения приводит к вторичному повреждению и инфицированию нижних дыхательных путей и альвеол [20–23]

  • Инфекционный и иммунный профиль при ожогах

    Заметное снижение случаев гиповолемического шока и острой почечной недостаточности как причин смерти благодаря надлежащей реанимации и эффективному управлению инфузионной системой привело к тому, что инфекция стала основной причиной беспокойства при ожогах.[24] Заражение при ожогах пропорционально доле поврежденной поверхности тела.[25] Улучшение лечения ожоговых ран в последнее десятилетие значительно уменьшило и изменило частоту возникновения бактериальной инфекции ожоговых ран. Pruitt et al .[26] в своем исследовании изменения эпидемиологии инфекции у пациентов с ожогами заметили, что помимо бактерий, новые микроорганизмы, такие как вирусы и грибки, также ответственны за сепсис при ожогах. Пневмония является наиболее частой инфекцией в составе системного сепсиса при ожогах.В исследовании Pruitt и др. . На Staphylococcus aureus приходится 48% легочных инфекций, тогда как на Pseudomonas приходится только 16%. Остальную часть инфекции вызывают другие грамотрицательные микроорганизмы, такие как Kleibsiella, Escherichia coli, Salmonella и Haemophillus .

    За последние 20 лет после исследования Pruitt et al в статистике бактериальной ожоговой раневой инфекции не произошло существенных изменений. за исключением вирулентности микроорганизма, проникающего в рану, которая многократно возросла. S. aureus неизменно устойчив к метициллину (MRSA), а Pseudomonas и Klebsiella обычно являются видами, продуцирующими ферменты β-лактамаз расширенного спектра (ESBL). За последние 8 лет также увеличивается заболеваемость полирезистентными грамотрицательными бациллами Acetinobacter bomnii .

    Грибковая инфекция при ожогах

    О наличии грибковой инфекции в ожоговых ранах [27] широко сообщалось Becker WK et al . в их исследовании, проведенном в 1991 г., и было обнаружено, что Candida albicans является основным возбудителем.В недавнем исследовании, проведенном в 2011 г. Sarabahi et al [28] по изменению картины грибковой инфекции ожоговых ран при ожогах, C. albicans был заменен на Candida nonalbicans , в основном C. krusei и C. glabrata и Aspergillus . В том же исследовании было обнаружено, что грибковая инфекция связана с очень высокой смертностью, т. е. более 40%, и устойчива к обычным азолам. Микроорганизмы были чувствительны только к эхинокандинам и амфотерацину В.

    Основной причиной инвазивного сепсиса ожоговых ран является глубокая иммуносупрессия. Ожоговое поражение затрагивает как неспецифические, так и специфические звенья иммунной системы. Неспецифическая защита состоит из циркулирующих и фиксированных фагоцитирующих клеток и ряда белков плазмы, которые опосредуют воспалительную реакцию. У пациентов с обширными ожогами полиморфноядерные фагоциты становятся неэффективными в своих хемотаксических, фагоцитарных и внутриклеточных лизирующих действиях. Точно так же мононуклеарная фагоцитарная система также не способна выполнять свои функции фагоцитоза и выброса цитокинина.[29–32] В специфическом звене иммунной системы клеточно-опосредованный иммунный ответ заметно угнетается, о чем свидетельствует пролонгированная выживаемость гомотрансплантата у обожженных.

    Гуморальный иммунный ответ также угнетен, о чем свидетельствует значительное снижение сывороточной концентрации всех классов иммуноглобулинов у пациентов с тяжелыми ожогами. [33,34] циркулирующие иммуноглобулины также качественно неэффективны.Зависимая от Т-клеток продукция антител в течение длительного времени подавляется у пациентов с обширными ожогами из-за дефицита секреции, регулируемой интерлейкином-2, и подавления Т-хелперных факторов, которые необходимы для дифференцировки В-клеток в клетки, секретирующие антитела. [35] Наибольшая частота септицемии при ожогах приходится на первые 10 дней, когда титры иммуноглобулинов в сыворотке заметно снижены. Удивительно, но пациенты с обширной травмой тканей, такой как обширная травма от снятия перчаток, не имеют такого ослабленного иммунитета, как пациенты с ожогами.

    Местная и системная антибактериальная терапия при ожоговых ранах

    по сравнению с другими ранами

    Ожоговые раны, как упоминалось ранее, вначале стерильны. Присутствуют только те микроорганизмы, которые находятся глубоко в эпителиальных придатках волосяных фолликулов и сальных железах. Некоторые из этих организмов могут размножаться и выходить на поверхность обожженной кожи. Поэтому перевязка ожоговой раны антимикробным средством способствует уничтожению этих организмов и более длительному сохранению стерильности раны.Местные средства, используемые в перевязочных материалах для ожоговых ран, также предотвращают проникновение новых организмов извне. Бактериальная пролиферация начинается на глубокой поверхности струпа ожоговой раны после 5 сут. Эсхар, представляющий собой мертвую ткань, действует как питательная среда и способствует росту бактерий. Это размножение бактерий под струпом может позже проникнуть в более глубокие ткани и вызвать сепсис ожоговой раны. Обычные антимикробные агенты, применяемые при других поверхностных ранах, такие как повидон-йод, мупироцин и неомицин и т. д., не могут проникнуть в струп и поэтому неэффективны в борьбе с бактериальной инвазией под струпом. Поэтому при ожоговых ранах приходится использовать противомикробные препараты, способные проникать в струп и уничтожать микроорганизмы, размножающиеся на подструпьевом уровне.

    При обширных ожогах количество местного антибактериального крема часто бывает большим. Эти агенты всасываются из кожи в кровоток. Таким образом, противомикробный препарат, который следует использовать при ожогах, должен быть нетоксичным с минимальным побочным действием на системную абсорбцию.

    Полное заживление ожоговой раны может занять несколько недель, и в течение этого периода потребуется несколько раз менять повязку с одним и тем же антибактериальным кремом. Должно быть минимальное возникновение резистентности организма к противомикробному агенту. Принимая во внимание все эти критерии, крем с 1% сульфадиазином серебра является одним из лучших доступных кремов для перевязки обширных ожогов.

    Системные антибиотики играют очень ограниченную роль при ожогах, за исключением сепсиса ожоговых ран. При любых других инфицированных ранах системные антибиотики применяют с лечебной или профилактической целью в зависимости от поверхностной бактериальной культуры и чувствительности.При ожоговых травмах профилактическое назначение антибиотиков не играет никакой роли, так как они не достигают подслизистого уровня, места, где размножаются эти микроорганизмы. [36–41]

    Питание

    длится в течение длительного периода времени, пока не заживут все ожоговые раны, в отличие от других травм, где катаболическая фаза длится более короткий период, так как раны чаще всего не такие обширные и закрытие достигается рано. Таким образом, питание является очень важным аспектом, на который следует обратить внимание при лечении ожогов.Потребность в белке и калориях очень высока, и добавки должны быть сделаны соответственно.

    Рубцы после ожогов и травм

    Человек, получивший ожоги, считается навсегда ожоговым больным, поскольку у него или нее остаются шрамы на всю жизнь. Рубцы и контрактуры — два неизбежных следствия ожогов. Единственный способ избежать шрамов при ожогах — не поддерживать ожоги. Созревание рубца при ожоге сродни фазе ремоделирования заживления раны. Глубокие кожные ожоги, если они не иссечены и не трансплантированы в первую очередь, неизбежно образуют гипертрофические рубцы.[42]

    По сравнению с другими травматическими ранами площадь пораженной поверхности при ожогах больше, следовательно, степень рубцевания также значительно больше, признаки очевидны, а симптомы зуда и боли достаточно сильны, чтобы мешать повседневной жизни. В результате большинству этих пациентов требуется длительное лечение в виде компрессионной одежды, салфеток с силиконовым гелем и массажа, чтобы облегчить их симптомы. Поэтому реабилитация и физиотерапия очень важны при лечении обширных ожогов.Все деформации и контрактуры предотвратимы. Шинирование и физиотерапию ожоговых зон, пересекающих линию сустава, следует начинать как можно раньше и продолжать до полного созревания рубцов. Верхняя конечность наряду с кистью и шеей являются двумя наиболее важными областями, где наиболее распространена функциональная инвалидность из-за контрактур. Глубокие ожоги кисти необходимо перевязать и обездвижить в положении курка вверх для предотвращения Z-деформации. Шейный воротник используется поверх ожоговой повязки при ожогах шеи, или подушки помещаются ниже плеча, чтобы держать шею вытянутой.Точно так же для нижних конечностей используются шины для предотвращения эквинусной деформации и контрактуры коленного сустава.

    Физиотерапия и шины в основном требуются при ранениях сухожилий и нервов. Лечение рубцов на других ранах обычно проводится по эстетическим соображениям, поскольку функциональных ограничений может не быть.

    Послеожоговый психоз является хорошо известным состоянием, так как ожоговый пациент травмирован не только физически, но и психически. Обширные рубцы из-за ожогов, особенно на лице и открытых участках тела, даже сегодня считаются табу в обществе, поскольку пациенты не принимают предложения о работе или браке, особенно девушки.В результате люди со шрамами от ожогов на лице обычно остаются дома и почти не взаимодействуют с обществом, так как чаще всего находятся в депрессии. Поэтому они нуждаются в постоянном поощрении и совете.

    Уход за ожогом после госпитализации

    Планирование выписки начинается в самом начале вашего пребывания в больнице. В зависимости от ваших потребностей, ваша медицинская бригада может порекомендовать вам обратиться либо в учреждение квалифицированного сестринского ухода, либо в реабилитационное учреждение. Оба эти средства могут помочь вам успешно восстановиться и вернуться домой.

    Вы можете свободно спрашивать у своей медицинской бригады, какой план выписки будет для вас наилучшим.

    Если вы можете вернуться домой, медицинская бригада оценит ваши потребности и разработает план выписки вместе с вами и вашей семьей. Вас проинструктируют об упражнениях, которые помогут сохранить подвижность суставов и нарастить силу. Вам будет назначено амбулаторное реабилитационное лечение. Вас и вашу семью также проинструктируют об уходе за ранами, и может быть организована патронажная сестра. Вы должны предусмотреть несколько повторных визитов в ожоговую клинику.Вам предлагается задавать вопросы во время этих посещений и сообщать о любых проблемах.

    Восстановление после ожогов — стрессовое время для вас и вашей семьи, и у любого из вас могут возникнуть проблемы с психическим здоровьем. Пожалуйста, обсудите это с вашей медицинской бригадой, которая поможет определить наилучшее лечение вместе с вами.

    Следите за инфекцией

    Во время заживления ожога или раны внутрь могут попасть бактерии и вызвать инфекцию. Следить за:

    • Покраснение вне ожога или раны
    • Теплая или горячая кожа на ощупь
    • Отек
    • Флуоресцентный дренаж от зеленого до желтого цвета
    • Зловонный запах (неприятный запах)
    • Лихорадка
    • Больше боли, чем обычно

    Это все причины посетить клинику.Возможно, вам также придется остаться в больнице для внутривенного лечения антибиотиками.

    При своевременном выявлении инфекции можно вылечить и предотвратить повреждение вашего трансплантата или донорского участка.

    Донорский сайт

    Донорские участки предназначены для перемещения кожи с неповрежденного участка тела для покрытия ожога или раны. Эта кожа прикрепится и поможет залечить вашу рану. Кожу чаще всего берут с бедра, живота, спины или кожи головы (чаще всего используется у детей).

    Донорский участок покрывается повязкой по выбору врача.Повязка может протекать, и ее необходимо будет залатать или заменить. Это нормально. Донорский участок должен зажить через 10–14 дней. Со временем дренаж будет становиться все меньше и меньше.

    После того, как ваш донорский участок заживет, ему потребуется увлажнение, чтобы он не пересыхал и не чесался.

    Врачи могут снова взять кожу с этой области после ее заживления, в зависимости от размера ожога, для которого требуется пересадка кожи.

    Место трансплантации

    Со временем цвет трансплантата и его ощущения будут меняться.Поскольку нервные окончания были повреждены, новая кожа будет чувствительна к горячим и холодным температурам.

    Сначала трансплантат может выглядеть блестящим и быть розовым, темно-розовым или фиолетовым в зависимости от:

    • Как лечит
    • Температура окружающей среды
    • Время суток и уровень вашей активности

    После ухода

    После того, как ваш кожный трансплантат и донорские участки заживут, очень важно наносить неароматизированный (без запаха) лосьон или минеральное масло много раз в день.Это поможет контролировать зуд и сохранить кожу мягкой, влажной и эластичной. Вы же не хотите, чтобы ваша кожа пересыхала и шелушилась.

    Следуйте указаниям опекунов. Заживление шрамов может занять от 12 до 18 месяцев. За это время цвет и ощущение раны могут измениться. Кроме того, ваши шрамы будут учиться растягиваться по мере заживления и роста. Для достижения наилучших результатов обязательно:

    • Сделайте растяжку.
    • Носите шины и одежду, если они предписаны вашей медицинской бригадой.
    • Ваш трансплантат и донорские участки будут чувствительны к высоким и низким температурам.
    • Вы можете легко перегреваться. Отдых по необходимости
    • Обязательно носите теплые перчатки и одежду в зимние месяцы.
    • В остальное время года пользуйтесь солнцезащитным кремом с SPF 30 или выше.
    • Часто повторно наносите солнцезащитный крем. Убедитесь, что вы пьете много жидкости, потому что ваше тело может не приспособиться к изменениям температуры так же, как раньше.
    • Обратите внимание на свое тело и отдохните, когда устанете.

    Когда звонить нам

    Позвоните нам, если у вас есть:

    • Лихорадка выше 100,4 F
    • Признаки раневой инфекции
    • Внезапное появление сильной боли, которая не является нормальной, тошнота или рвота (рвота)
    • Кровотечение из раны
    • Покраснение за пределами раны или полосы от нее
    • Проблемы с повязками или вопросы о них

    Советы по ежедневному уходу

    Купание

    Вы можете продолжать купаться как обычно, однако не рекомендуется замачиваться в ванне.Прежде чем принимать ванну или душ, проверьте температуру воды. Ваша новая кожа чувствительна к экстремальному теплу или холоду и может быть легко повреждена. Использование чистого мягкого полотенца и осторожное мытье вместо энергичного растирания уменьшит дискомфорт от купания. Если у вас есть какие-либо открытые участки, которые вызывают у вас дискомфорт, используйте лекарство в соответствии с предписаниями перед мытьем. Продолжайте мыть эти области в соответствии с инструкциями и применяйте лекарства в соответствии с указаниями.

    Сухая кожа

    Сухая, шелушащаяся кожа возникает в результате повреждения или разрушения сальных желез.Некоторые из этих желез снова начнут функционировать, но до этого времени вам нужно будет использовать искусственную смазку. Избегайте лубрикантов, содержащих ланолин и спирт, так как они вызывают появление волдырей на зажившей коже. Есть много доступных лосьонов, или вы можете использовать минеральное масло.

    Зуд

    Зуд обычно сопровождает сухую, шелушащуюся, зажившую кожу. Избегайте сильных расчесываний, потому что это может повредить вашу нежную кожу и привести к заживлению открытых участков. При необходимости повторно нанесите лосьон или минеральное масло.Если у вас есть серьезные проблемы с зудом, ваш врач может назначить лекарство, чтобы облегчить его.

    Синяки

    Теперь, когда ваши ожоги зажили, у вас есть новый слой кожи, более тонкий, более чувствительный и нежный, чем остальная часть вашего тела. Эти участки легко травмируются и должны быть защищены от ожогов и острых предметов. Не носите тесную одежду или обувь, которые могут вызвать давление и образование волдырей. Вашему телу нужно время, чтобы нарастить кожу, способную противостоять давлению.Продолжительность будет варьироваться в зависимости от каждого человека. У кого-то это может занять несколько месяцев, у кого-то год и более. Постепенно, по мере того как ваша кожа утолщается и затвердевает, она становится менее чувствительной. Вы сможете заниматься своими обычными делами, меньше опасаясь синяков.

    Блистеры

    Волдыри обычно появляются на заживших или трансплантированных участках и не вызывают беспокойства. Трение от белья, трение и удары о предметы вызывают волдыри. Стояние в течение длительного периода времени без соответствующей поддержки также может вызвать образование волдырей.У некоторых людей волдыри образуются быстрее, чем у других. Эта тенденция уменьшается по мере того, как ваша новая кожа утолщается. При появлении волдырей вы можете получить инструкции по уходу за ними в ожоговой клинике или у своего врача.

    Холодный

    Поскольку ваша новая кожа тоньше, она будет более чувствительна к холоду. Может ощущаться легкое покалывание и онемение, особенно в руках и ногах, в холодную погоду. Это ощущение будет постепенно уменьшаться по мере того, как ваша кожа станет более жесткой. Вы можете уменьшить дискомфорт, надев теплую одежду и избегая длительного пребывания на холоде.Вам нужно будет защищать свою кожу в течение как минимум года.

    Внешний вид

    Ваш заживший ожог будет продолжать меняться в течение следующих нескольких месяцев. Вы можете ожидать некоторого обесцвечивания и рубцевания при нормальном ходе событий.

    Обесцвечивание

    Изменение цвета кожи, которое вы видите на заживших участках, является результатом нормального процесса заживления. Цвет может быть от светлого до темно-розового, коричневого или сероватого; это не повод для беспокойства. Обесцвечивание зависит от каждого человека, в зависимости от вашей естественной окраски кожи.Естественный цвет может вернуться к поверхностным ожогам и некоторым ожогам второй степени через несколько месяцев. В других областях может потребоваться гораздо больше времени, а некоторое изменение цвета может быть постоянным при ожогах большей глубины.

    Изменение цвета конечностей

    Если вовлечены ваши руки или ноги, вы можете заметить большее обесцвечивание после ходьбы или опускания рук. Вы можете облегчить эту проблему с ногами, сев на стул с поднятыми ногами. Вы можете обнаружить, что испытываете меньший дискомфорт, если будете ходить, а не стоять на одном месте.Если вы стоите неподвижно в течение длительного времени, кровь скапливается в ступнях и ногах, вызывая отек и изменение цвета. Умеренные упражнения также улучшат кровообращение в этих областях и уменьшат дискомфорт. Если вы продолжаете испытывать сильный дискомфорт, такой как боль и отек, сообщите об этом своему врачу при следующем посещении.

    Рубцевание

    Изменение цвета обычно связано с образованием рубцов. Первоначально очень трудно сказать, сколько рубцов будет постоянным.Некоторые люди имеют большую склонность к образованию рубцов. Трудно предсказать, сколько рубцов останется у одного человека, поскольку их количество также определяется индивидуально и в зависимости от глубины вашего ожога.

    Рубцы от ожогов первой степени и легких ожогов второй степени могут исчезнуть в течение нескольких месяцев. На участках глубоких ожогов второй и третьей степени может продолжаться образование рубцовой ткани в течение как минимум двух лет. В этот момент некоторые из ваших шрамов могут начать постепенно исчезать. Вы также можете ожидать, что некоторые из них будут постоянными.Ваш врач, медсестра или терапевт предоставят вам эту информацию. Некоторые из шрамов, которые вызывают у вас беспокойство по поводу вашей внешности или трудности в движении, можно исправить хирургическим путем. Информацию об этом вы можете получить у медсестры или врача вашей поликлиники.

    Хотя не все ожоговые раны будут выглядеть так, как показано на этих примерах, вы можете видеть, что рубцы варьируются от человека к человеку и в зависимости от глубины повреждения. Шрамы обычно прогрессируют в течение определенного периода времени. Вы можете ожидать, что они будут выглядеть хуже всего через 4–8 месяцев после ожога, а затем постепенно регрессируют в течение 6–12 месяцев.

    Упражнение

    По мере заживления кожи образуется рубцовая ткань, и кожа начинает сокращаться, вызывая напряжение мышц. Вы можете заметить скованность и легкую скованность в суставах при пробуждении ото сна или после длительного бездействия в течение дня. Вы обнаружите, что движения суставов постепенно уменьшают тугоподвижность. Регулярные упражнения помогают предотвратить неподвижность рук и ног.

    Перед выпиской терапевт разрабатывает программу домашних упражнений для пациента и инструктирует пациента и семью по ее использованию.Терапевт также работает с пациентом и его семьей, чтобы получить необходимое оборудование для упражнений и организует амбулаторную физиотерапию.

    Диета

    Питание так же важно для вашего здоровья после выписки из больницы, как и во время восстановления после ожоговой травмы. Важно поддерживать хороший вес для вашего роста. Выбирайте продукты, богатые белком, для полного заживления и поддержания хорошей структуры тканей. Белок можно получить из бобов, орехов, сыра, рыбы, яиц, мяса, птицы и молока.Витамины и минералы необходимы для заживления и поддержания нормальных функций организма. Их обеспечивают молочные продукты, цельнозерновые каши, обогащенный хлеб, фрукты и овощи. Включите один хороший источник витамина С каждый день, например, цитрусовые, помидоры, зеленые овощи и картофель. Старайтесь использовать разнообразные продукты, так как разные продукты содержат разные питательные вещества. Контролируйте количество жира, добавляемого в пищу, чтобы предотвратить чрезмерное увеличение веса.

    Если у вас есть особые диетические потребности, инструкции будут предоставлены перед выпиской из больницы.

     

    ожогов и ран | Медицина Джона Хопкинса

    Ожоги — это тип болезненной раны, вызванной термической, электрической, химической или электромагнитной энергией. Курение и открытое пламя являются основными причинами ожогов у пожилых людей. Ожоги являются основной причиной ожогов у детей. Как младенцы, так и пожилые люди подвергаются наибольшему риску ожоговой травмы.

    Какие бывают виды ожогов?

    Существует множество видов ожогов, вызванных термическим, радиационным, химическим или электрическим контактом.

    • Термические ожоги. Эти ожоги вызваны источниками тепла, которые повышают температуру кожи и тканей и вызывают гибель или обугливание клеток тканей. Горячие металлы, обжигающие жидкости, пар и пламя при попадании на кожу могут вызвать термические ожоги.

    • Радиационные ожоги.  Эти ожоги вызваны длительным воздействием ультрафиолетовых лучей солнца или других источников излучения, таких как рентгеновские лучи.

    • Химические ожоги. Эти ожоги вызваны сильными кислотами, щелочами, моющими средствами или растворителями, попавшими на кожу или в глаза.

    • Электрические ожоги. Эти ожоги вызваны электрическим током, переменным током (AC) или постоянным током (DC).

    Кожа и ее функции

    Кожа является самым большим органом тела и выполняет множество важных функций. Он состоит из нескольких слоев, каждый слой имеет определенные функции:

    Слой

    Функция

    Эпидермис

    Эпидермис представляет собой тонкий наружный слой кожи, состоящий из многих слоев, включая:

    • Роговой слой (роговой слой)
      Этот слой состоит из клеток, содержащих белок кератин.он удерживает жидкость в организме, не допуская проникновения внешних веществ. Как самый внешний слой, он постоянно отслаивается.

    • Кератиноциты (плоскоклеточные клетки)
      Этот слой состоит из живых клеток, которые созревают и движутся к поверхности, чтобы стать роговым слоем.

    • Базальный слой
      В этом слое делятся новые клетки кожи, чтобы заменить старые клетки, отслоившиеся на поверхности.

    Эпидермис также содержит меланоциты, представляющие собой клетки, вырабатывающие меланин (пигмент кожи).

    Дерма

    Дерма — это средний слой кожи. Дерма содержит следующее:

    • Кровеносные сосуды

    • Лимфатические сосуды

    • Волосяные фолликулы

    • Потовые железы

    • Коллагеновые пучки

    • Фибробласты

    • Нервы

    Дерма скрепляется белком, называемым коллагеном , вырабатываемым фибробластами.Этот слой также содержит нервные окончания, которые передают сигналы боли и прикосновения.

     

    Подкожный слой

     

    Подкожный слой — самый глубокий слой кожи. Подкожная клетчатка, состоящая из сети коллагеновых и жировых клеток, помогает сохранять тепло тела и защищает его от травм, действуя как «амортизатор».»

    В дополнение к защите от жары, света, травм и инфекций, кожа также:

    Какие существуют классификации ожогов?

    Ожоги классифицируются как первая, вторая или третья степень в зависимости от того, насколько глубоко и сильно они проникают в поверхность кожи.

    • Ожоги первой степени (поверхностные)
      Ожоги первой степени поражают только эпидермис или наружный слой кожи.Место ожога красное, болезненное, сухое, без волдырей. Примером может служить легкий солнечный ожог. Длительное повреждение тканей встречается редко и обычно связано с изменением цвета кожи.

    • Ожоги второй степени (неполной толщины)
      Ожоги второй степени поражают эпидермис и часть дермального слоя кожи. Место ожога выглядит красным, покрытым волдырями, может быть опухшим и болезненным.

    • Ожоги третьей степени (на всю толщину)
      Ожоги третьей степени разрушают эпидермис и дерму.Ожоги третьей степени могут также повредить нижележащие кости, мышцы и сухожилия. Когда также обожжены кости, мышцы или сухожилия, это можно назвать ожогом четвертой степени. Место ожога выглядит белым или обугленным. В этой области отсутствует чувствительность, так как нервные окончания разрушены.

    Более тяжелые и обширные ожоги требуют специализированного лечения. Поскольку возраст пострадавшего от ожогов и процент площади поверхности тела, подвергшейся ожогу, являются наиболее важными факторами, влияющими на прогноз ожоговой травмы, Американская ассоциация ожогов рекомендует лечить пациентов с ожогами, отвечающих следующим критериям, в специализированный ожоговый центр:

    • Лица с частичными ожогами более 10% или более общей площади поверхности тела (TBSA)

    • Любой возраст с полнослойными ожогами

    • Ожоги лица, кистей, стоп, паха или половых органов или ожоги, охватывающие всю часть тела

    • Ожоги, сопровождающиеся ингаляционным поражением дыхательных путей или легких

    • Ожоговые больные с существующими хроническими заболеваниями, такими как диабет, высокое кровяное давление, болезни сердца, болезни почек или рассеянный склероз

    • Подозрение на жестокое обращение с детьми или пожилыми людьми

    • Химический ожог

    • Электрическая травма

    Последствия ожогов

    Сильный ожог может быть серьезной разрушительной травмой — не только физически, но и эмоционально.Это может затронуть не только пострадавшего от ожога, но и всю семью. Лица с тяжелыми ожогами могут остаться с потерей определенных физических способностей, включая потерю конечностей, обезображивание, потерю подвижности, рубцевание и рецидивирующие инфекции, поскольку обожженная кожа имеет сниженную способность бороться с инфекцией. Кроме того, сильные ожоги могут проникать в глубокие слои кожи, вызывая повреждение мышц или тканей, что может повлиять на все системы организма.

    Ожоги также могут вызвать эмоциональные проблемы, такие как депрессия, ночные кошмары или воспоминания о травмирующем событии.Потеря друга или члена семьи и имущества в огне может добавить горе к эмоциональному воздействию ожога.

    Ожоговая реабилитационная бригада

    Поскольку очень многие функции и системы организма могут быть затронуты тяжелыми ожогами, необходимость реабилитации становится еще более острой.

    Во многих больницах есть специализированное ожоговое отделение или центр, а некоторые учреждения предназначены исключительно для реабилитации ожоговых больных. Пациенты с ожогами нуждаются в узкоспециализированных услугах медицинских работников, которые работают вместе в междисциплинарной команде, включая следующие:

    • Физиотерапевты

    • Пластические хирурги

    • Терапевты

    • Хирурги-ортопеды

    • Специалисты-инфекционисты

    • Реабилитационные медсестры, специализирующиеся на лечении ожогов

    • Психологи/психиатры

    • Физиотерапевты

    • Трудотерапевты

    • Респираторные терапевты

    • Диетологи

    • Социальные работники

    • Кейс-менеджеры

    • Реабилитационные терапевты

    • Профессиональные консультанты

    Программа реабилитации после ожогов

    Реабилитация после ожога начинается во время острой фазы лечения и может длиться от нескольких дней до месяцев или лет, в зависимости от степени ожога.Реабилитация предназначена для удовлетворения конкретных потребностей каждого пациента; поэтому каждая программа отличается. Цели программы реабилитации после ожогов включают в себя помощь пациенту в возвращении к максимально возможному уровню функционирования и независимости при одновременном улучшении общего качества жизни — физического, эмоционального и социального.

    Для достижения этих целей программы реабилитации после ожогов могут включать следующее:

    • Комплексная обработка ран

    • Лечение боли

    • Физиотерапия для позиционирования, шинирования и упражнений

    • Трудотерапия для помощи в повседневной жизни (ADL)

    • Косметическая реконструкция

    • Пересадка кожи

    • Консультирование по поводу распространенных эмоциональных реакций во время выздоровления, таких как депрессия, горе, тревога, чувство вины и бессонница

    • Обучение и консультирование пациентов и их семей

    • Консультации по питанию

    Достижения в понимании и лечении ожогов, современные ожоговые отделения и оборудование, комплексные услуги по реабилитации после ожогов и интегрированная медицинская помощь — все это способствовало увеличению выживаемости и выздоровлению пациентов с ожогами.

    Продолжить чтение

    %PDF-1.4 % 362 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 362 73 0000000016 00000 н 0000002460 00000 н 0000002607 00000 н 0000003183 00000 н 0000003318 00000 н 0000003718 00000 н 0000004294 00000 н 0000004691 00000 н 0000004946 00000 н 0000005133 00000 н 0000005247 00000 н 0000005359 00000 н 0000005959 00000 н 0000005986 00000 н 0000006559 00000 н 0000006816 00000 н 0000007765 00000 н 0000008187 00000 н 0000008645 00000 н 0000008896 00000 н 0000009604 00000 н 0000010263 00000 н 0000010930 00000 н 0000011072 00000 н 0000011099 00000 н 0000011399 00000 н 0000012129 00000 н 0000012271 00000 н 0000012634 00000 н 0000013121 00000 н 0000013386 00000 н 0000013762 00000 н 0000013789 00000 н 0000014572 00000 н 0000014979 00000 н 0000015404 00000 н 0000015667 00000 н 0000016108 00000 н 0000016932 00000 н 0000017751 00000 н 0000017821 00000 н 0000017902 00000 н 0000029849 00000 н 0000030120 00000 н 0000030574 00000 н 0000030847 00000 н 0000034189 00000 н 0000055140 00000 н 0000055221 00000 н 0000055291 00000 н 0000067093 00000 н 0000067468 00000 н 0000067748 00000 н 0000077359 00000 н 0000086594 00000 н 0000086767 00000 н 0000094775 00000 н 0000100967 00000 н 0000101037 00000 н 0000101118 00000 н 0000128119 00000 н 0000128388 00000 н 0000128790 00000 н 0000128977 00000 н 0000129052 00000 н 0000129127 00000 н 0000129249 00000 н 0000129395 00000 н 0000129805 00000 н 0000135499 00000 н 0000139802 00000 н 0000002275 00000 н 0000001791 00000 н трейлер ]/Предыдущая 227921/XRefStm 2275>> startxref 0 %%EOF 434 0 объект >поток хб«`б`ф`г`? №

    .

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.