Очаговая энцефалопатия: симптомы, признаки и лечение энцефалопатии мозга

alexxlab Разное

Содержание

Атеросклеротическая энцефалопатия

Атеросклеротическая энцефалопатия (синонимы: хроническая сосудистая мозговая недостаточность, атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия) характеризуется комплексом диффузных и очаговых изменений головного мозга ишемического характера, обусловленного атеросклерозом сосудов.

Атеросклеротическая энцефалопатия – это сокращенное название формы, к нему стоит добавить еще термин «дисциркуляторная», потому что атеросклероз сосудов головного мозга является хроническим процессом и одновременно прямой причиной атеросклеротической энцефалопатии.

Хронические цереброваскулярные заболевания, к которым относятся начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), с одной стороны, являются фактором риска развития инсульта, а с другой — причиной постепенного нарастания неврологических и психических расстройств.

Основными причинами, которые обусловливают возникновение и развитие ДЭ, являются артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз. В зависимости от этиологии выделяют гипертоническую и атеросклеротическую энцефалопатии. У подавляющего большинства больных ДЭ отмечаются те или иные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, из которых ведущими являются:

  • АГ (АД 160/95 мм. рт. ст. и выше) ;
  • гиперхолестеринемия (общий холестерин 240 мг/дл и выше) ;
  • заболевания сердца (ИБС, ревматические поражения, нарушения сердечного ритма и др. ) ;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • избыточная масса тела (индекс Кетле равен 30 и выше) ;
  • недостаточная физическая активность;
  • злоупотребление алкоголем;
  • длительные и частые нервно-психические перенапряжения (стрессы) ;
  • отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, АГ у ближайших родственников).

Чаще всего причиной развития дисциркуляторной энцефалопатии служат повторные церебральные гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки и «малые» инсульты. Реже заболевание возникает вследствие постепенного прогрессирования ишемии мозга.

При длительно существующем повышенном АД изменяются внутримозговые и экстракраниальные артерии (сонные и позвоночные), нарушается их эластический каркас, происходит фрагментация внутренней эластической мембраны и деструкция мышечного слоя, гибнут гладкомышечные волокна. В результате артерии удлиняются и расширяются, становятся извитыми. Затем они деформируются, возникают перегибы и септальные стенозы, милиарные аневризмы, которые можно сравнить со своеобразными бомбами замедленного действия, создающие реальную угрозу разрыва артерии и кровоизлияния в мозг. Временами или постоянно нарушается кровоток в сосудах, что способствует резким колебаниям системного АД, возникновению преходящих нарушений мозгового кровообращения и инфарктов мозга. Длительная АГ, протекающая с кризами, приводит к нарушению проницаемости стенок сосудов, плазморрагии, гиалинозу или фибриноидному некрозу. Исходом плазморрагий и кровоизлияний в них является склероз с сужением или закрытием просвета.

Атеросклеротическая энцефалопатия возникает вследствие ишемической гипоксии, развивающейся при недостаточности кровоснабжения мозга из-за нарушения проходимости артерий. Это приводит к ишемической атрофии нервных клеток со вторичной реакцией глии, распадом миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Для атеросклеротической ангиоэнцефалопатии характерны сочетание очагов неполного некроза с малыми поверхностными (гранулярная атрофия коры) и глубинными инфарктами, а часто и более крупные корково-подкорковые инфаркты

Симптомы атеросклеротической энцефалопатии

С учетом клинических проявлений различают три стадии ДЭ. Первая стадия характеризуется рассеянной, легко выраженной симптоматикой поражения мозга: асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия и др. При этом, как и у больных с НПНКМ, часто отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти (не профессиональной) и работоспособности. Больные рассеянны, раздражительны, слезливы, настроение у них часто подавленное. Им трудно переключаться с одного вида деятельности на другой. Дифференцировать эту стадию ДЭ с НПНКМ позволяют наличие отдельных симптомов органического поражения мозга и стойкость субъективных нарушений, которые не проходят после отдыха. Астенические состояния при неврозах, в отличие от ДЭ, характеризуются большей лабильностью и зависимостью от психогенных влияний.

На второй стадии заболевания отмечается прогрессивное ухудшение памяти, в том числе и профессиональной. Суживается круг интересов, появляются вязкость мышления, неуживчивость, страдает интеллект, изменяется личность больного. Характерна дневная сонливость при плохом ночном сне. По сравнению с первой стадией ДЭ усиливаются органические неврологические симптомы, увеличивается их число. Возникают легкая дизартрия, патологические рефлексы, амиостатические симптомы: брадикинезия, вязкость мышечного тонуса. Если на первой стадии ДЭ работоспособность в основном сохранена, то на второй она существенно снижена.

На третьей стадии заболевания грубые диффузные изменения мозговой ткани обусловливают не только рост числа и выраженности органических симптомов поражения головного мозга и утяжеление психических нарушений (вплоть до деменции), но и развитие неврологических синдромов: псевдобульбарного, экстрапирамидного, мозжечкового и др. Псевдобульбарный синдром (дисфония, дизартрия и дисфагия, сочетающиеся с симптомами орального автоматизма, повышением глоточного и нижнечелюстного рефлексов, насильственным плачем и смехом) развивается при множественных мелкоочаговых изменениях в белом веществе обоих полушарий или мозгового ствола с разрушением супрануклеарных путей с обеих сторон. Различные экстрапирамидные симптомы: шаркающая походка, общая скованность, замедленность движений, тремор и др. возникают при поражении подкорковых узлов. Вестибуло-мозжечковый синдром проявляется головокружением, неустойчивостью, пошатыванием при ходьбе и обусловлен поражением вестибуло-мозжечковых структур.

Диагностика атеросклеротической энцефалопатии

  • Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ ликвора.
  • Магнитно-резонансная томография головного мозга – позволяет провести дифференциальный диагноз и выявить объёмные образования головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, артериовенозные мальформации головного мозга, признаки сосудистой энцефалопатии, наружной и внутренней гидроцефалии.
  • Мультиспиральная компьютерная томография
    – позволяет провести дифференциальный диагноз и выявить объёмные образования головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, артериовенозные мальформации головного мозга, признаки сосудистой энцефалопатии, наружной и внутренней гидроцефалии.
  • Дуплексное ангиосканирование сосудов головного мозга и шеи – позволяет выявить патологию брахиоцефальных сосудов (стенозы, тромбозы, извитости, петлеобразование).
  • Электроэнцефалография – позволяет выявить очаги патологической активности головного мозга.
  • Нейроэнергокартирование – позволяет оценить метаболическую активность мозга.
  • Ангиография сосудов шеи и головного мозга – позволяет уточнить степень выявленных при дуплексном ангиосканировании стенозов и извитостей, оценить их гемодинамическую значимость.

Лечение атеросклеротической энцефалопатии

В терапии атеросклеротической терапии можно выделить три основных направления:

  1. профилактику прогрессирования (или замедление прогрессирова­ния) атеросклеротической энцефалопатии, включая профилактику инсультов;
  2. лечение основных синдромов атеросклеротической энцефалопатии, улучшение кровообращения мозга;
  3. санаторно-курортное лечение.

Медикаментозная терапия – основана на применении:

  • препаратов, улучшающих обменные процессы в головном мозге (пирацетам, глиатилин, актовегин, цераксон)
  • витаминов А, Е, группы В
  • ангиопротекторов (никотиновая кислота, кавинтон, циннаризин)
  • антиагрегантов (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота),
  • антиоаксидантов (цитофлавин, мексидол, реамбирин).

Большое значение в комплексной терапии атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии имеет лечебная гимнастика, массаж воротниковой зоны – воздействие на рефлекторные точки благоприятно воздействует на скорость кровотока в головном мозге.

Физиотерапевтическое лечение – гальванизация, электрофорез на зону шеи с лекарственными препаратами, магнитотерапия, лазеротерапия стимулируют кровообращение и обменные процессы головного мозга.

Página no encontrada | Институт Киари, Cирингомиелии и Cколиозa

Правовое уведомление Данные условия вступают в силу 7 сентября 2007 г. Они могут подлежать модификации с целью адаптации к возможным нормативным изменениям. В случае изменения правовых условий этого портала, этот факт будет зафиксирован в данном разделе. I. — ИНФОРМАЦИЯ К ИСПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЩЕСТВА И ЭЛЕКТРОННОЙ КОМЕРЦИИ — Закон 34/2002 — (LSSICE): Барселонский Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза является лицом, ответственным за портал www.institutchiaribcn.com. Барселонский Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза был создан посредством заключения дела 2447, от 6 сентября 2007 года, по авторизации нотариуса Коллегии Нотариусов Каталонии, Хосе-Хавьера Куэвас Кастаньо, и был записан в Торговом Реестре Барселоны, от 29 февраля 2008, Том 40286, Раздел 83, Стр. B 362284. Адрес, по которому могут обратиться пользователи: Барселонский Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза Проспект Мануэля Жирона 16 — 08034 БАРСЕЛОНА ИНН Института Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза: B64658735
II. — ПОЛИТИКА СБОРА И ОБРАБОТКИ ДАННЫХ ЛИЧНОГО ХАРАКТЕРА: 
Посредством данного уведомления пользользователи сайта www.institutchiaribcn.com информируются о политике сбора и обработки данных личного характера, с целью того, чтобы пользователи могли решить оставлять ли свои личные данные через какой-либо из каналов связи. Они могут подлежать модификации с целью адаптации к возможным нормативным изменениям. В случае изменения правовых условий этого портала, этот факт будет зафиксирован в этом разделе при первой возможности. Некоторые из каналов портала могут содержать особенные указания в отношении защиты данных личного характера, указания, которые, в свою очередь, будут расположены под формулярами для сбора данных, для того, чтобы предупредить пользователя и для того, чтобы он мог предоставить свое свободное, недвусмысленное и информированное согласие на сбор своих данных. Если устанавливается «легенда» в каком-либо из формуляров, она будет превалировать над этими общими положениями. Кроме тех случаев, когда указывается обратное, ответы на вопросы о личных данных являются добровольными, и отсутствие ответа не предполагает ущерба для пользователя. Однако, в некоторых случаях некоторые данные являются необходимыми для осуществления услуги и/или запроса пользователя, вследствие чего неуказание необходимых данных может вызвать невозможность выполнения запроса. В формулярах запроса будут указаны при помощи астериска (*) «обязательные» поля для доступа к каналу/запросу. Данные, собранные через портал, подлежат обработке и переходят в автоматизированный архив Института Киари & Сирингомиелии & Cколиоза, расположенного в Барселоне, проспект Мануэля Жирона, 16, ИНН В64658735, в соответствии с целью каждого из запросов. Согласно действующему законодательству, этот архив должным образом вписан в Реестр Испанского Агентства по Защите Данных. Отправка пользователем его личных данных подразумевает принятие данной политики и в частности открытое и недвусмысленное согласие со стороны пользователя на сохранение его личных данных с вышеуказанной целью. В тех случаях, когда пользователь добровольно отправляет свои данные через портал для запроса какой-либо информации, целью cбора его данных будет обработка запроса и отправка соответствующей информации. Если пользователь добровольно указывает свой электронный адрес, он открыто авторизирует Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза на то, чтобы тот отправил ему данным способом запрашиваемую информацию, все это в соответствии c законодательством, которое запрещает отправку коммерческих сообщений по электронной почте, если она не была запрошена или открыто авторизирована. Согласно Закону 15/1999 о Защите Данных Личного Характера, от 13 декабря, пользователь может применить свое право на отказ, доступ и отмену своих данных, обращаясь письменно по следующему адресу: Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза, проспект Мануэля Жирона 16, 08034 Барселона, ИНН В64658735. Также он может отправить электронное сообщение по адресу:  [email protected] Таким же образом, и согласно закону 34/2002, от 11 июля, об оказании услуг информационного общества и электронной коммерции, пользователь может в любой момент отозвать свое предоставленное согласие на получение сообщений коммерческого характера по электронной почте, по адресу [email protected] с указанием «Я НЕ ХОЧУ ПОЛУЧАТЬ ИНФОРМАЦИЮ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ». III.- ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ CОБСТВЕННОСТЬ : Сообщается пользователям, что все элементы портала www.institutchiaribcn.com защищены основаниями интеллектуальной и промышленной собственности, и поэтому текст, дизайн, графические изображения, коммерческие названия, логотипы и т.д. принадлежат Институту Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза Барселоны, либо были отданы в пользование или разрешены этой организации, и соответственно не могут быть использованы без разрешения соответствующих правовладельцев. IV. — COOKIES (Куки): Куки, используемые на данном портале не позволяют сбор персональных данных. V. — CСЫЛКИ: Необходимо открытое и письменное разрешение Института Киари & Сирингомиелии & Cколиоза на установление на других порталах ссылок, ведущих на портал www.institutchiaribcn.com. Установление ссылки, которая направляет пользователя на www.institutchiaribcn.com, не предполагает принятия ни апробации со стороны Института Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза по отношении к содержанию дающего ссылку портала, и согласно действующему законодательству в случае, если Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза отметит любое незаконное содержание, он устранит ссылку и сообщит об этом соответствующим властям. VI. — ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ НА ПОРТАЛЕ:  Личные данные физических лиц, опубликованные на www.institutchiaribcn.com, ни в коем случае не могут быть использованы без разрешения их носителей. Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза имеет разрешение исключительно на размещение этих данных на портале, что ни коим образом не разрешает их использование третьими лицами. VII. — ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ИНСТИТУТА КИАРИ & СИРИНГОМИЕЛИИ & СКОЛИОЗА ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ В ИНФОРМАЦИОННОМ ОБЩЕСТВЕ.  Института Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза, как владелец портала www.institutchiaribcn.com, несет ответственность в нормах и пределах, установленных в статье 13 и последующих статьях Закона 34/2002, от 11 июля, об услугах информационного общества и электронной коммерции. VIII. — ПРИМЕНЯЕМОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И КОМПЕТЕНТНАЯ ЮРИСДИКЦИЯ.  Отношения, установленные как последствие использования портала www.institutchiaribcn.com, будут регулироваться изложенному в действующих нормативах Испании. Стороны приходят к соглашению разрешать любые разногласия, связанные с использованием портала www.institutchiaribcn.com в судах и трибуналах города Барселоны. Вход на портал предполагает открытое принятие действующей правовой политики. Доводим до сведения пользователей, что предоставленные ими данные будут внесены в информатизированный архив Барселонского Института Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза, организации, расположенной по адресу: Барселона, проспект Мануэля Жирона 16 (индекс 08034). Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза обработает эти данные, чтобы ответить на Ваше сообщение, и сохранит их в данном архиве для того, чтобы отправить Вам, в настоящем и будущем, информацию на бумажных и/или электронных носителях касательно деятельности Барселонского Института Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза. Вы можете воспользоваться своим правом отказа, доступа, поправки и отзыва Ваших данных, обращаясь письменно на юридический адрес вышеуказанного Института. Если вы предоставляете ваш электронный адрес, вы открыто авторизируете Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза на отправку информации по электронной почте. Доносим до Вашего сведения, что, согласно Закону 34/2002, от 11 июля, об оказании услуг информационного общества и электронной коммерции, вы можете в любой момент отказаться от предоставленного согласия на получение информации по электронной почте. Для этого необходимо отправить сообщение на следующий электронный адрес: [email protected] и в заголовке сообщения указать «Я не хочу получать информацию». Если вы хотите узнать больше об Институте, напишите сообщение на [email protected] Барселонский Институт Киари & Сирингомиелии & Идиопатический сколиоза.

Отделение гипербарической оксигенации (ГБО) | «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

За более чем 30-летний период функционирования данного отделения в нем прошли лечение свыше тридцати тысяч пациентов различных возрастных групп (от нескольких дней жизни до лиц преклонного возраста) с самой разной патологией и различной степенью тяжести заболевания, которым в общей сложности проведено приближающееся к полумиллионной отметке количество сеансов ГБО. Такой «пестрый» возрастной ряд и разнообразие нозологических форм заболеваний, с которыми постоянно сталкиваются сотрудники отделения, объясняется многопрофильностью нашего учреждения, выполняющего функции (помимо прочих) и областной больницы, обслуживающей многомиллионное население огромного промышленного и сельско-хозяйственного региона.

Показания к применению метода ГБО во всем мире с каждым годом расширяются. В настоящее время этот метод получил широкое распространение
в кардиологии:
— ИБС
— кардиомиопатия
— хроническая сердечная недостаточность
в эндокринологии:
— осложнения сахарного диабета
— микро и макроангиопатии
— ретинопатии
— полинейропатии
в неврологии:
— энцефалопатии
— состояния после ОНМК
— рассеянный склероз
— неврит лицевого нерва
— остеохондрозы
— вегетососудистые дистонии
— детский церебральный паралич
— дорсопатии и т.п.
в гастроэнтерологии:
— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
— язвенные колиты
— атония кишечника
при сосудистой паталогии:
— облитерирующий эндартериит и атеросклероз сосудов нижних конечностей
— трофические язвы
— газовая эмболия сосудов
в офтальмологии:
— ретинопатия
— макулодистрофия
— острое нарушение кровообращения в ЦАС
в дерматологии:
— очаговая склеродермия
— псориаз
— нейродермит

ГБО широко используется в косметологии после перенесенных операций и других косметологических процедур. В наркологии (лечение токсической энцефалопатии и полинейропатии).
Болезнь века (синдром хронической усталости) также хорошо лечится методом ГБО. Кроме того, этот метод эффективен в случае возникновения привыкания и снижения эффекта от лекарственных препаратов. Лечение в барокамере поможет снизить дозы и увеличить эффективность применяемых препаратов. ГБО показывает хорошие результаты при лечении мужского бесплодия, при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) повышает вероятность положительного результата.

В настоящий момент отделение оснащено тремя одноместными лечебными гипер-барическими кислородными барокамерами типа БЛКС-301 и 303, аппаратом КТИЭ-01 (прото-типом которого является камера Райха), предназначенного для селективной экранизации организма от патогенного воздействия электромагнитного поля Земли и нормализации биоритмов организма, гипоксикатором «Эдельвейс» (проведение гипокситерапии) и барокамерой Кравченко (локальный пневмомассаж конечностей). В ближайшем будущем предполагается оснаститься новыми современными техническими средствами ГБО.
Отделение является одной из учебных баз факультета усовершенствования врачей (ФУВ) МОНИКИ, где проходят обучение (тематическое усовершенствование и стажировку) врачи и средний медицинский персонал отделений ГБО различных ЛПУ Московской области и других регионов РФ (Челябинск, Иваново, Уфа, Майкоп, Магнитогорск и др.). В недавнем прошлом здесь обучались специалисты Кубы, Вьетнама, Монголии и Кореи.

В сферу деятельности данного отделения входит также разработка и проведение клини-ческих испытаний новых образцов медицинской техники. Сотрудниками отделения получено 9 авторских свидетельств и патентов на изобретение, более полутора десятков удостоверений на рацпредложения.
Многогранны научные интересы отделения – это известные разработки в области изучения механизмов действия ГБО на организм, а также клинического использования этого метода в неврологии, педиатрии, терапии, эндокринологии, офтальмологии, дерматологии, хирургии, травматологии, авиационной медицине, медицине катастроф. Сотрудниками отделения на эти и другие смежные темы опубликовано более 100 научных работ, в том числе написан целый раздел «Клинико-биологические эффекты гипербарической оксигенации» в книге «Руководство по гипербарической медицине» (Издательство «Медицина», Москва, 2008, 560 с.). В настоящее время готовится к изданию учебник «Пропедевтика и методология оксигенобаротерапии».

Сотрудники данного отделения поддерживают деловые связи со многими научными и лечебно-профилактическими учреждениями страны. К их числу относятся ВНИИИМТ и Российская академия медико-технических наук, ФИАН (физический институт Академии наук им. П.Н. Лебедева), НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Всероссийский центр медицины катастроф «Защита», Всероссийская Ассоциация специалистов в области гипербарической медицины и техники (ВАСОГМиТ), КБ № 6 ФУ МБиЭП при Минзраве РФ, кафедра ГБО РМАПО, ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и многие другие.
Отделение принимало и продолжает принимать активное участие в работе различных международных, всесоюзных, республиканских и региональных профильных форумов, касающихся проблем ГБО, где делится своим опытом работы в этом направлении.

Энцефалит Расмуссена — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Kruse CA, Pardo CA, Hartman AL, …и Mathern GW. Программа пересадки тканей энцефалита Расмуссена. Эпилепсия. 2016; 57:1005–1007. doi: 10.1111/epi.13383

Варадкар С., Бьен К.Г., Круз К.А., Дженсен Ф., Бауэр Дж., Пардо К.А., Винсент А., Матерн Г.В. и Кросс Х.Дж. Энцефалит Расмуссена: современное понимание и достижения в лечении. The Lancet-Neurology, 2014;13:195-205.PMID: 24457189

Bien CG, et al. Энцефалит Расмуссена: частота и течение при рандомизированной терапии такролимусом или внутривенными иммуноглобулинами. Эпилепсия. 2013 март; 54 (3): 543-50.

Оуэнс Г.К., Хьюн М., Чанг Дж.В., Макартур Д., Хики М.Дж., Винтерс Х.В., Матерн Г.В. и Круз К.А. Дифференциальная экспрессия генов интерферона-γ и хемокинов отличает энцефалит Расмуссена от кортикальной дисплазии и указывает на ранний ответ Th2. Journal of Neuroinflammation, 2013; 2 мая; 10:56.дои: 10.1186/1742-2094-10-56. PMID: 23639073.

Бауэр Дж., Веццани А., Бьен К.Г. Эпилептический энцефалит: роль врожденной и адаптивной иммунной системы. Патология головного мозга. 2012:22(3):412-21.

Bien CG, Granata t, Antozzi C, et al. Патогенез, диагностика и лечение энцефалита Расмуссена: европейское консенсусное заявление. Мозг. 2005:128, 454-71.

Koh S. Mathern GW, Glasser g, et al. Эллиптический статус и частые припадки: частота и клинические характеристики у детей, перенесших эпилепсию.Эпилепсия. 2005; 46:1950-54.

Коркман М., Гранстром М.Л., Кантола-Сорса Э. и др. Двухлетнее наблюдение за интеллектом после хирургического лечения эпилепсии у детей. Педиатр Нейрол. 2005;33:173-78.

Gaynor Y, Freilinger M, Dulac O, Levite M. Дискордантные по эпилепсии монозиготные близнецы различаются по уровню патогенных антител и цитокинов. Аутоиммунитет.2005;38:139-50.

Фриман Дж.М. Синдром Расмуссена: прогрессирующая аутоиммунная многоочаговая энцефалопатия. Педиатр Нейрол. 2005;32:295-99.

Таббс Р.С., Нимджи С.М., Оукс В.Дж. Долгосрочное наблюдение за детьми, перенесшими функциональную гемисферэктомию по поводу энцефалита Расмуссена. Child Nerv Syst. 2005; 21:461-65.

Энцефалит Харта Ю. Расмуссена. Эпилептическое расстройство. 2004;6:133-44.

ИНТЕРНЕТ

Информационная страница NINDS по энцефалиту Расмуссена. Национальный институт неврологических расстройств и инсультов. Национальные институты здоровья. https://www.ninds.nih.gov/disorders/all-disorders/rasmussens-encephalitis-information-page Последнее обновление 27 марта 2019 г.По состоянию на 17 сентября 2019 г.

Энцефалит Расмуссена. Фонд гемисферэктомии. http://hemifoundation.intuitwebsites.com/rasmussen.html По состоянию на 17 сентября 2019 года. вирус

  • ЭЭГ, электроэнцефалография
  • HmPAO, 99м Tc-hexamethylpropyleneamineoxime
  • HSE, вирус простого герпеса энцефалита
  • HSV, вирус простого герпеса
  • NINAID-CASG, Национальные институты аллергии и инфекционных заболеваний Collaborative Противовирусные Study Group
  • ОФЭКТ , однофотонная эмиссионная компьютерная томография
  • VZV, вирус ветряной оспы
  • Диагноз острого энцефалита заподозрен у лихорадящего пациента с измененным сознанием и признаками диффузной мозговой дисфункции.Во всем мире инфекция центральной нервной системы является наиболее частой причиной острого энцефалита. Вирус простого герпеса (HSV), вирус ветряной оспы (VZV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), эпидемический паротит, корь и энтеровирусы являются причиной большинства случаев острого вирусного энцефалита среди иммунокомпетентных лиц в Соединенном Королевстве. В крупном финском исследовании, опубликованном недавно, было обнаружено, что VZV является наиболее распространенным вирусом, связанным с энцефалитом, а также менингитом и миелитом, составляющим 29% всех подтвержденных или вероятных этиологических агентов, в то время как ВПГ и энтеровирусы составляют по 11% каждый, а вирус гриппа А 7 % случаев. 1 Туберкулез, риккетсиозы и африканский трипаносомоз человека являются важными невирусными причинами менингоэнцефалита, но не будут рассматриваться в этой статье. Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОРЭМ) и его более тяжелая форма, острый геморрагический лейкоэнцефалит (ОГЛЭ) представляют собой неинфекционные воспалительные заболевания центральной нервной системы. Невоспалительная диффузная мозговая дисфункция называется энцефалопатией; метаболическая дисфункция и интоксикации являются его лучшими примерами.

    При энцефалите неизменно присутствует степень лептоменингеального воспаления, а клинические симптомы отражают как диффузную, так и очаговую церебральную патологию, а также менингит (лихорадка, головная боль и признаки менингизма).Степень измененного сознания является мерой тяжести острого энцефалита и может варьироваться от сонливости до комы. Обычны судороги, как фокальные, так и генерализованные. В отличие от асептического вирусного менингита при энцефалите часто преобладают нервно-психические симптомы, например аномия, галлюцинации, психоз, изменения личности, возбуждение. Острый энцефалит представляет собой неотложную неврологическую ситуацию, и необходимо как можно скорее начать соответствующее лечение на основании вероятного клинического диагноза (см. вставку 1).

    Вставка 1:

    Клинический диагноз

    Общая церебральная дисфункция с острым или подострым началом: три диагностических категории

    • Инфекционный энцефалит (обычно вирусный; см. вставку 2).

    • Энцефалопатия (обычно метаболическая или токсическая; см. вставку 3).

    • Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ).

    Врач отвечает на три важных вопроса:

    • Насколько вероятен диагноз энцефалита?

    • Что может быть причиной энцефалита?

    • Каков наилучший план лечения больного энцефалитом?

    Вставка 2:

    Причины инфекционного менингоэнцефалита

    Вирусный

    ДНК-вирусы : вирус простого герпеса (HSV1, HSV2), другие вирусы герпеса (HHV6, EBV, VZV, цитомегаловирус) и аденовирусы (например, серотипы 1, 6, 7, 12, 32). РНК-вирусы : вирус гриппа (серотип А), энтеровирус (например, серотипы 9, 71), полиовирус, корь, краснуха, эпидемический паротит, бешенство, арбовирусы (например, японский энцефалит В, штамм Ла-Кросс калифорнийского вируса, штамм St. Вирус энцефалита Луи, вирус энцефалита Западного Нила, вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирусы восточного, западного и венесуэльского энцефалита лошадей), реовирус (вирус колорадской клещевой лихорадки) и ретровирус (ВИЧ).

    Бактериальный

    микобактерий туберкулеза , Mycoplasma пневмонии , листерий , Borrelia burdgorferi (болезнь Лайма), Tropheryma whippeli (болезнь Уиппла), Бартонелла Хенсели (кошачьей царапины лихорадка), лептоспир, бруцелл (особенно Brucella melitensis ), legionella, Salmonella typhi (брюшной тиф), nocardia, actinomyces, Treponema pallidum (менинговаскулярный сифилис) и все причины бактериального (гнойного) менингита.

    Риккетсиоз

    Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор), Rickettsia typhi (эндемический сыпной тиф), Rickettsia prowazekii (эпидемический сыпной тиф), Coxiella burnetii (ку-лихорадка), Erlichia 19 chaffeenticosis .

    Грибок

    Криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, североамериканский бластомикоз, кандидоз.

    Паразитический

    Африканский трипаносомоз человека, Toxoplasma gondii , Nagleria fowleri , Echinococcus granulosus , шистосомоз.

    Вставка 3:

    Общие причины энцефалопатии
    • Аноксический/ишемический.

    • Метаболический.

    • Дефицит питания.

    • Токсичный.

    • Системные инфекции

    • Критическое заболевание.

    • Злокачественная гипертензия.

    • Митохондриальная цитопатия (синдромы Рейе и MELAS).

    • Энцефалопатия Хашимото.

    • Паранеопластический.

    • Злокачественный нейролептический синдром.

    • Черепно-мозговая травма.

    • Эпилептический (бессудорожный статус).

    УСТАНОВКА ДИАГНОЗА

    Энцефалопатия

    Наличие лихорадки само по себе недостаточно для постановки диагноза инфекционного энцефалита, поскольку энцефалопатия может быть спровоцирована системными инфекциями или сепсисом без церебрального воспаления (септическая энцефалопатия).Церебральная малярия считается примером инфекционной энцефалопатии, а не истинного энцефалита, поскольку неврологические симптомы церебральной малярии являются результатом гипоксемии головного мозга и метаболических осложнений (гипогликемии и ацидоза) из-за тяжелой паразитемии эритроцитов Plasmodium falciparum , ведущим к закупорке капилляров. 2 У пациентов со злокачественным нейролептическим синдромом наблюдается лихорадка, нарушение сознания и ригидность затылочных мышц, которые могут проявляться даже после отмены нейролептика, вызывающего нарушение. 3 Перед постановкой диагноза острого энцефалита необходимо исключить черепно-мозговую травму и продолжающиеся эпилептические припадки. Судороги генерализованы при энцефалопатии, хотя фокальные судороги и очаговый неврологический дефицит могут возникать редко (например, гипогликемическая энцефалопатия и гемиплегия). Чтобы отличить энцефалит от энцефалопатии, необходимо искать подсказки, и во вставке 4 обобщается ряд признаков, которые могут помочь провести это различие. 4, 5 Однако это различие не всегда возможно по клиническим признакам.

    Вставка 4:

    Полезные указания по диагностике энцефалопатии
    • Отсутствие лихорадки, головной боли и менингизма.

    • Стойкое ухудшение психического состояния.

    • Отсутствие фокальных неврологических симптомов или фокальных судорог (кроме гипогликемии).

    • Характерные биохимические нарушения в крови и моче.

    • Периферический лейкоцитоз отсутствует.

    • Нормальная спинномозговая жидкость.

    • Диффузное замедление на электроэнцефалографии.

    • Нормальная магнитно-резонансная томография.

    Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

    ОРЭМ характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и быстропрогрессирующим течением у пациентов, обычно страдающих апирексией, обычно с лихорадочным заболеванием в анамнезе или иммунизацией, предшествующей неврологическому синдрому на несколько дней или недель (постинфекционный или поствакцинальный энцефаломиелит). ОРЭМ можно отличить от инфекционного энцефалита по более молодому возрасту пациента, продромальному анамнезу вакцинации или инфекции, отсутствию лихорадки в начале симптомов и наличию многоочаговых неврологических симптомов, поражающих зрительные нервы, головной мозг, спинной мозг и периферические нервы. корни.Синдром изолированной острой атаксии вследствие постинфекционного менингоцеребеллита у детей (острая атаксия детского возраста) часто связан с инфекцией ВВО (ветряной оспой). Также сообщалось об остром детском мозжечковом синдроме после заражения энтеровирусом, ВЭБ, микоплазмой и редко после инфицирования ВПГ. Этот синдром начинается относительно внезапно и может быть связан со спутанностью сознания и корково-спинномозговыми симптомами в дополнение к мозжечковым симптомам (атаксия походки, атаксия конечностей, дизартрия и нистагм). 6 В последних случаях нейровизуализация обычно нормальна, а в спинномозговой жидкости обычно обнаруживается умеренный плеоцитоз с повышенным содержанием белка.Несмотря на некоторую неясность в отношении того, является ли острый мозжечковый синдром инфекционным или постинфекционным, в настоящее время он считается доброкачественным вариантом ОРЭМ. Раннее лечение ОРЭМ большими дозами стероидов (внутривенные инъекции метилпреднизолона в дозе 500 мг в день в течение 5–7 дней у взрослых) может улучшить исход тяжелого ОРЭМ, хотя было проведено несколько контролируемых исследований стероидной терапии при ОРЭМ. . 7

    Инфекционный энцефалит

    Диагноз инфекционного энцефалита должен быть основан на положительных данных, а не на исключении.Инфекционный энцефалит может быть очевидным диагнозом у пациента с резкой лихорадкой и головной болью в анамнезе, прогрессирующей до ухудшения психического состояния с развитием очаговой неврологической симптоматики и очаговых судорог. Однако установление диагноза инфекции центральной нервной системы может быть затруднено. Поскольку энцефалит простого герпеса (HSE) является наиболее частой причиной спорадического острого вирусного энцефалита, в настоящее время обычной практикой является начало лечения ацикловиром при клиническом подозрении на инфекционный энцефалит, даже если этиология инфекционного агента неизвестна.Однако терапевтического эффекта от применения ацикловира при негерпетическом энцефалите нет.

    УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    Это требует тщательного и систематического обследования пациента (см. вставку 5).

    Вставка 5:

    Обследование больного с инфекционным энцефалитом

    История

    • Географические и сезонные факторы.

    • История зарубежных поездок или миграции.

    • Контакт с животными (например, фермерский дом) или укусы насекомых.

    • Иммунный статус.

    • Род занятий.

    Клинические признаки

    • Общие: кожа и слизистые оболочки, лимфатические узлы.

    • Неврологические: фокальные корковые, стволовые, вегетативные симптомы.

    Расследования

    • Кровь (биохимическая и гематологическая), рентгенография грудной клетки.

    • Электроэнцефалография.

    • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (с контрастом).

    • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, опционально, в зависимости от наличия).

    • Спинномозговая жидкость: клетки, биохимия и молекулярные диагностические тесты (полимеразная цепная реакция).

    • Биопсия головного мозга (в очень немногих отдельных случаях).

    История

    Необходимо собрать подробный анамнез у родственников, так как пациент с энцефалитом, скорее всего, будет спутан, дезориентирован, бредит или находится в коме.Как географическое распространение, так и сезонность могут дать важные подсказки. 4 Японский энцефалит является эндемическим заболеванием азиатских стран и часто имеет сезонный характер, при этом пик заболеваемости приходится на сезон дождей. Иногда болезни сельскохозяйственных животных могут указывать на возможный риск вирусного энцефалита в обществе, поскольку животные действуют как резервуары для определенных типов вирусов, вызывающих энцефалит у людей. Вспышке вирусного энцефалита Западного Нила в 1999 г. в Нью-Йорке 8 предшествовала гибель городских птиц из-за птичьего энцефалита.Через четыре недели после вспышки человеческого энцефалита образцы, полученные от чилийского фламинго в соседнем зоопарке, идентифицировали флавивирус как причину энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, поражающего как птиц, так и людей. 9 Новые инфекции, вызванные вирусом Нипах и вирусами птичьего гриппа, также представляли потенциально серьезный риск энцефалита в определенных географических районах. 10

    Крайне важно всегда собирать анамнез на предмет недавних поездок за границу, укусов насекомых или животных и возможного контакта с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями.Основное заболевание также имеет значение, поскольку люди с ослабленным иммунитетом более восприимчивы к определенным специфическим инфекционным энцефалитам, например листериозу, криптококку и цитомегаловирусу. Цитомегаловирусный энцефалит часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у новорожденных. 11 Способ возникновения и прогрессирования вирусного заболевания может дать ценную информацию об этиологии, например, о двухфазном течении энтеровирусной инфекции. 12 Неврологические осложнения вирусных геморрагических лихорадок часто вызываются асептическим менингитом и внутримозговым кровоизлиянием.Бешенство является примером зоонозного энцефалита, который проявляется очень характерными клиническими симптомами (гидрофобия и аэрофобия) или, реже, восходящим параличом, имитирующим синдром Гийена-Барре. 13 Ранние неврологические симптомы африканского трипаносомоза человека (раздражительность, нарушение сна, изменения личности) неотличимы от вирусного энцефалита и могут быть связаны с глубокой гиперестезией мягких тканей, особенно у европейцев. 14 Важные подсказки могут также быть предоставлены профессиональным анамнезом, например, болезнью Лайма или кьянасурской лесной болезнью у работника лесного хозяйства, проживающего в соответствующем географическом районе.

    Клинические признаки

    (А) Общий осмотр

    Кожные высыпания характерны для риккетсиозной лихорадки, ветряной оспы и колорадской клещевой лихорадки. Паротит часто возникает при эпидемическом паротите, а узловатая эритема может быть связана с гранулематозными инфекциями (туберкулезом и гистоплазмозом). Поражение слизистых оболочек характерно для герпесвирусных инфекций. Сопутствующая или продромальная инфекция верхних дыхательных путей характерна для вируса гриппа и микоплазмы.

    (B) Неврологическое обследование

    Неврологические признаки при остром энцефалите не позволяют достоверно определить основную этиологию, несмотря на склонность некоторых нейротропных вирусов поражать определенные очаговые участки центральной нервной системы. Наиболее частыми фокальными аномалиями являются гемипарез, афазия, атаксия, пирамидные признаки (оживление сухожильных рефлексов и разгибательных подошвенных рефлексов), поражение черепно-мозговых нервов (глазодвигательных и лицевых), непроизвольные движения (миоклонус и тремор) и парциальные припадки.Эволюция клинических признаков будет зависеть от вируса, возраста и иммунного статуса пациента. В целом наиболее тяжелые клинические проявления энцефалита наблюдаются у самых молодых и пожилых людей. Для ГСЭ характерно сочетание лобно-височных симптомов с афазией, изменением личности и фокальными припадками. Наличие мультифокальных признаков поражения нижних двигательных нейронов у лихорадящего пациента может свидетельствовать о полиомиелите. Симптомы вегетативной или гипоталамической дисфункции также могут наблюдаться при остром энцефалите.К ним относятся потеря температурного и вазомоторного контроля (дисавтономия), несахарный диабет и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

    Расследования

    (А) Общий

    Относительный лимфоцитоз в периферической крови часто встречается при вирусном энцефалите. Лейкопения и тромбоцитопения характерны для риккетсиозных инфекций и вирусных геморрагических лихорадок. Наиболее чувствительным и специфичным тестом на церебральную малярию является мазок периферической крови, для которого необходимы как толстые, так и тонкие мазки периферической крови.В моноцитах периферической крови могут обнаруживаться характерные цитоплазматические включения у больных моноцитарным эрлихиозом человека, у 10% которых, как известно, развивается менингоэнцефалитический синдром. 15 Рентгенография грудной клетки также рекомендуется всем пациентам с острым энцефалитом. Характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки могут указывать на возможность микоплазменной, легионеллезной или туберкулезной инфекции.

    (Б) Электроэнцефалография (ЭЭГ)

    ЭЭГ настоятельно рекомендуется при подозрении на острый энцефалит, поскольку она может помочь отличить очаговый энцефалит от генерализованной энцефалопатии.При последнем на ЭЭГ обнаруживаются диффузные двухполушарные формы медленных волн, например трехфазные медленные волны при печеночной энцефалопатии. ЭЭГ всегда аномальна при ВШЭ, хотя ранее изменения могут быть неспецифическими (замедленными) с более характерными изменениями (периодические латерализованные эпилептиформные разряды 2–3 Гц, исходящие из височных долей), ограниченные примерно половиной случаев на более поздних стадиях.

    (С) Нейровизуализация

    В настоящее время визуализация головного мозга является общепринятой практикой у пациентов с подозрением на острый энцефалит и обычно предшествует любым другим специфическим исследованиям.Магнитно-резонансная томография является методом выбора при остром энцефалите, хотя может быть проще быстро и легко получить компьютерную томограмму у беспокойных пациентов. Характерные нейровизуализационные изменения могут дать ключ к разгадке специфической инфекционной этиологии — например, лобно-височные изменения при HSE и таламическом кровоизлиянии при японском энцефалите. Мелкие геморрагические изменения и патогномоничные поражения лимбической системы при ГСЭ лучше визуализируются на магнитно-резонансной томографии, чем на компьютерной томографии. 16 Усиление мозговых оболочек и извилин после введения Gd-DTPA было зарегистрировано при HSE. 17 Изменения магнитно-резонансной томографии при восточном энцефалите лошадей характеризуются диссеминированным поражением ствола головного мозга и базальных ганглиев.

    Вставка 6:

    Нейровизуализация и ЭЭГ при остром энцефалите

    Нейровизуализация

    • Магнитно-резонансная томография является методом выбора и должна рассматриваться как неотложная помощь.

    • Результаты магнитно-резонансной томографии могут иметь диагностическое значение (HSE, конский энцефалит Eastwern, японский энцефалит).

    • Компьютерная томография является логичным выбором, если в клинике нет возможности сделать магнитно-резонансную томографию или если пациент беспокоен.

    • ОФЭКТ головного мозга (HmPAO) является необязательным тестом при подозрении на HSE и может иметь прогностическое значение.

    ЭЭГ

    • Может помочь в дифференциальной диагностике энцефалита и энцефалопатии.

    • Некоторые изменения на ЭЭГ могут быть относительно специфичными (например, периодические латеральные эпилептиформные разряды (ПЛЭД) при ПГС или трехфазные медленные волны при печеночной энцефалопатии).

    (D) Функциональная нейровизуализация

    Битемпоральная гиперперфузия в исследовании мозгового кровотока с использованием меченого технецием гексаметилпропиленаминоксима ( 99m Tc-HmPAO) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) может предоставить подтверждающие доказательства в пользу диагноза ГСЭ. 18 Гиперперфузия височной доли при сканировании ОФЭКТ головного мозга 99m Tc-HmPAO является чувствительным маркером HSE, и изменения часто сохраняются после клинического выздоровления. 19 Этот тест можно проводить там, где есть соответствующие условия, и он имеет особое значение в случаях, когда начало симптомов является относительно подострым, поскольку магнитно-резонансная томография головного мозга при паранеопластическом лимбическом энцефалите может имитировать изменения, наблюдаемые при ГСЭ. Раннее исследование локализованной 1 H 1 -протонной магнитно-резонансной спектроскопии было многообещающим в оценке потери нейронов из-за HSE. 17

    (E) Анализ спинномозговой жидкости методом люмбальной пункции

    Это неотъемлемая часть исследования энцефалита и должно быть следующим логическим шагом после нейровизуализации при условии, что она считается безопасной. В то время как аномалии спинномозговой жидкости подтверждают диагноз менингоэнцефалитического синдрома, изменения в компонентах спинномозговой жидкости часто неспецифичны и во многих случаях могут не помочь в постановке конкретного этиологического диагноза.Цереброспинальная жидкость при вирусном энцефалите обычно показывает лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным уровнем глюкозы и нормальным или слегка повышенным уровнем белка. Профиль цереброспинальной жидкости при остром вирусном энцефалите неотличим от асептического менингита. Плеоцитоз спинномозговой жидкости (>5 лимфоцитов/мм 3 ) присутствует в >95% случаев острого вирусного энцефалита. 5, 19

    Отсутствие лимфоцитоза спинномозговой жидкости должно указывать на альтернативную этиологию (энцефалопатию).Предупреждением к этому является возможность того, что клетки в спинномозговой жидкости могут лизироваться во время хранения и транспортировки образца, если анализ будет отложен. Начальный плеоцитоз спинномозговой жидкости может отсутствовать при атипичном СГЭ. У пациентов с ослабленным иммунитетом (например, в результате химиотерапии рака или облучения) часто не развивается воспалительная реакция. Количество клеток в спинномозговой жидкости превышает 500/мкл 3 в 10% случаев острого вирусного энцефалита. 20

    Высокий уровень лимфоцитоза спинномозговой жидкости может свидетельствовать о туберкулезном менингите, паротитном энцефалите или необычных вирусах, например, восточном энцефалите лошадей, калифорнийском энцефалите, вирусе лимфоцитарного хориоменингита; атипичные лимфоциты в спинномозговой жидкости иногда обнаруживаются при ВЭБ, цитомегаловирусе и редко при ВПГ-энцефалите. 20 Присутствие большего количества полиморфноядерных лейкоцитов в спинномозговой жидкости после первых 48 часов указывает на вероятную этиологию бактериального менингита. Помимо бактериального менингита, полиморфно-ядерный лейкоцитоз спинномозговой жидкости может присутствовать при ADEM и AHLE, первичном амебном менингоэнцефалите, вызванном Naegleria fowlerii , и иногда при энтеровирусном, эховирусном 9 и восточном вирусном энцефалите лошадей. Примерно у 20% пациентов с острым энцефалитом будет избыток эритроцитов (>500/мм 3 ) в спинномозговой жидкости при отсутствии травматической пункции. 20 Это обычно связано с некротизирующим и геморрагическим энцефалитом (HSE и AHLE), листериозным и первичным амебным менингоэнцефалитом. Ксантохромия цереброспинальной жидкости более типична для туберкулезного менингита и редко наблюдается при ГСЭ. Однако наличие или отсутствие эритроцитов или ксантохромии практически бесполезно для того, чтобы отличить СГЭ от других причин острого энцефалита. 21 Любое значительное снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости (отношение к соответствующему уровню глюкозы в плазме) является необычным при вирусном энцефалите.Лимфоцитарный плеоцитоз и снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости очень характерны для туберкулезного менингоэнцефалита. Низкий уровень глюкозы в спинномозговой жидкости наблюдается также при других бактериальных, грибковых, паразитарных или неопластических менингоэнцефалитах, иногда при паротитном и лимфоцитарном хориоменингите, вирусном энцефалите и очень редко на поздних стадиях ГСЭ. 22 Дифференциация вирусного энцефалита от туберкулезного менингоэнцефалита может быть затруднена в эндемичных районах, особенно у детей, поскольку лимфоцитоз спинномозговой жидкости является обычным явлением при обоих состояниях, а количество положительных результатов мазка на Mtuberculosis в спинномозговой жидкости низкое.В этой ситуации серийные образцы спинномозговой жидкости и нейровизуализация с контрастным усилением (компьютерная томография/магнитно-резонансная томография) могут дать единственную возможность отличить туберкулезный менингоэнцефалит от вирусного энцефалита.

    Вставка 7:

    Люмбальная пункция при остром энцефалите

    Необходим для подтверждения патологии менингоэнцефалита (лимфоцитоз спинномозговой жидкости).

    Необходимо дождаться нейровизуализации (компьютерная томография/магнитно-резонансная томография).

    Во время процедуры

    • Измерение давления открытия спинномозговой жидкости имеет важное значение.

    • Образцы должны быть отправлены немедленно для подсчета клеток и морфологии.

    • Окрашивание по Граму

      , а также окрашивание кислото- и спиртоустойчивых бацилл (AAFB) следует запрашивать регулярно.

    • Одновременно должен быть взят образец глюкозы крови.

    Микробиологические исследования спинномозговой жидкости

    • Полимеразная цепная реакция на ВПГ, ВВО и М.tuberculosis .

    • Энтеровирусы (соответствующие случаи).

    • Полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус и криптококковый антиген (особенно при иммуносупрессии).

    • Специфический вирусный антиген и антитело (см. текст).

    Люмбальная пункция должна быть отложена

    • Если компьютерная томография/магнитно-резонансная томография указывает на повышенное внутричерепное давление.

    • Если у пациента эпилептический судорожный статус.

    • Вскоре после генерализованного припадка.

    • При наличии коагулопатии или тяжелой тромбоцитопении (например, при геморрагической лихорадке).

    (F) Вирусологические исследования спинномозговой жидкости

    Измерение антител к ВПГ в спинномозговой жидкости может быть диагностически полезным, но обнаруживаемые уровни антител в спинномозговой жидкости обычно появляются после первой недели болезни.Поэтому эти анализы малопригодны в первые несколько дней болезни, когда необходимы ранняя диагностика и лечение. 22 Существует несколько проблем с интерпретацией вирусных антител в сыворотке и спинномозговой жидкости. 23 Для выполнения этих тестов требуется время, и врачу лучше не ждать этих результатов, прежде чем начинать лечение. Повышение титров противовирусных антител может быть неспецифическим и указывать на поликлональную активацию вследствие инфекции.Кроме того, повышенный уровень противовирусных антител в одном образце сыворотки может отражать стойкие уровни вирусных антител от предыдущей инфекции или реактивацию, а не первичную инфекцию. Кроме того, определение точного времени парных проб может быть затруднено, возможны ложноотрицательные результаты, которые не исключают диагноза инфекционного энцефалита.

    Совсем недавно диагностическая полимеразная цепная реакция для метода амплификации вирусной ДНК значительно облегчила диагностику инфекционного энцефалита.Полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости является диагностическим признаком энцефалита, вызванного ВПГ, ВВО, цитомегаловирусом и ВЭБ. Метод полимеразной цепной реакции имеет ряд преимуществ. Этот метод чрезвычайно чувствителен к присутствию вирусного генома в спинномозговой жидкости, может быть выполнен быстро (в течение 6–8 часов), требует лишь очень небольшого объема спинномозговой жидкости и высоко специфичен для некоторых вирусов, например ВПГ, поскольку праймеры, если они правильно выбраны, не будут амплифицировать последовательности ДНК других вирусов. 22

    (G) Биопсия головного мозга

    Выделение ВПГ из ткани головного мозга, полученной при биопсии, ранее считалось золотым стандартом диагностики ГСЭ. Биопсия головного мозга была частью всех основных испытаний лечения HSE, проведенных Совместной противовирусной исследовательской группой Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NINAID-CASG) в 1980-х годах. 24, 25 В этих исследованиях 1 см 3 мозговой ткани был получен из передней части пораженной нижней височной извилины путем подвисочной краниоэктомии под общей анестезией.Чувствительность биопсии головного мозга при ГСЭ превышает 95% при специфичности более 99%. Биопсия головного мозга при остром энцефалите обычно пропагандировалась в те дни, когда видарабин был единственным терапевтическим средством при ВШЭ. Внедрение ацикловира на ранних стадиях лечения СГЭ в значительной степени сделало эту политику ненужной. В настоящее время биопсия головного мозга при остром энцефалите может рассматриваться только в том случае, если диагноз ГСЭ сам по себе сомнительный. Биопсия головного мозга при остром энцефалите также может быть рассмотрена, когда хирургическая декомпрессия является методом выбора при повышенном внутричерепном давлении, рефрактерном к медикаментозному лечению.

    ОТДЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    HSE является наиболее распространенным острым менингоэнцефалитом в западном мире 26, 27 и будет обсуждаться ниже из-за его клинической значимости. Также будут кратко рассмотрены два других типа вирусного энцефалита; первый как репрезентативный пример энцефалита у хозяина с ослабленным иммунитетом (цитомегаловирусный энцефалит), а другой как возникающий зоонозный энцефалит (вирусный энцефалит Нипах).

    Герпетический энцефалит

    Только в США ежегодная заболеваемость ГСЭ составляет около 2000 случаев. 27 На ВПГ-1 приходится более 90% случаев ВГС у детей и взрослых. Напротив, HSV-2 ответственен за большинство неонатальных и иногда взрослых случаев HSE. В отличие от ВПГ-1, ВПГ-2 является частой причиной асептического менингита (обычно у пациентов с первичным генитальным герпесом), а ВПГ-1 и ВПГ-2 вызывают рецидивирующий менингит (менингит Молларе). 28 ГСЭ у новорожденных возникает в результате диссеминированной инфекции ВПГ-2 у новорожденного, заразившейся половым путем во время родов. HSE может произойти в любое время в течение года и затрагивает оба пола, детей и взрослых. Патологически ГСЭ представляет собой острый некротизирующий энцефалит с преимущественным поражением лобно-височной, поясной и островковой коры. 29 Отсутствуют клинические симптомы или признаки, специфичные или чувствительные для HSE. Наличие в анамнезе пузырьков лихорадки на губах не обязательно имеет диагностическое значение при HSE. 27 Начало ГСЭ обычно острое, клиническое течение быстро прогрессирует в течение нескольких дней. Острая аномия и недавняя потеря памяти встречаются в одной пятой случаев. 5 Изменения личности могут быть незаметными и их легко не заметить. Приступы частые, обычно сложные парциальные, часто со вторичной генерализацией. Очаговые неврологические расстройства, такие как гемипарез и афазия, развиваются при отсутствии лечения ГСЭ и могут прогрессировать до комы. В ретроспективном клинико-патологическом анализе 46 случаев ГСЭ симптомы при поступлении включали продромальное гриппоподобное заболевание (48%), внезапное начало головной боли, спутанность сознания и изменение уровня сознания (52%), менингизм (65%), афазию или мутизм (46%), глубокая кома (35%), повышение внутричерепного давления (33%), очаговая неврологическая симптоматика (89%), судороги, возникающие в течение болезни в 61% случаев. 29 Одна треть случаев заболевания развивается у пациентов моложе 20 лет, а половина всех случаев наблюдается у пациентов старше 50 лет. 30

    Сочетание клинических признаков и лабораторных данных позволяет поставить диагноз ГСЭ. Количество периферических лейкоцитов может быть повышено со сдвигом влево. Около 50% пациентов с ГСЭ имеют очаговые аномалии на компьютерной томограмме без контраста (снижение затухания в одной или обеих височных и/или лобных областях) и смещение срединной линии у половины пациентов с аномалиями на компьютерной томографии. 29 Компьютерная томография головы в первые 4-5 дней после появления симптомов ГСЭ может быть даже нормальной. 31 Магнитно-резонансная томография черепа остается наиболее чувствительным методом анатомической нейровизуализации не только для ранней диагностики, но и для определения распространения церебрального повреждения при ГСЭ. Магнитно-резонансная томография при HSE обычно показывает ранние изменения очагового отека в медиальных отделах височных долей, орбитальных поверхностях лобных долей, островковой коре и поясной извилине (рис. 1).Магнитно-резонансная томография остается визуализацией выбора при подозрении на HSE и в идеале должна быть первым диагностическим шагом после первоначального клинического обследования. Практически во всех случаях электроэнцефалография ненормальна. 29 Давление в спинномозговой жидкости может быть нормальным или повышенным, обычно наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз (10–200 клеток/мм 3 ), нормальный уровень глюкозы и повышенный уровень белка (0,6–6 г/л). В некоторых случаях в спинномозговой жидкости будут обнаружены эритроциты (10–500 клеток/мм 3 ), а в еще меньшем количестве случаев — пограничная гипогликорахия (2–2.5 ммоль/л). Полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости на ВПГ в опытных лабораториях имеет практически 100% специфичность, а чувствительность этого теста превышает 90%. 22 Вероятность ложноотрицательного результата на ВПГ в полимеразной цепной реакции ликвора при ГСЭ крайне мала и обычно встречается, если ликвор был собран слишком рано (первые 24–48 ч), слишком поздно ( через 10-14 дней), после терапии ацикловиром или если имелась длительная задержка в обработке образца, который хранился ненадлежащим образом после сбора.Ложноотрицательные тесты также могут возникать, когда гемоглобин или гепарин присутствуют в анализе спинномозговой жидкости. 5

    Рисунок 1

    Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение, показывающее обширную область повышенного сигнала в правой и, в меньшей степени, левой височной доле в случае ВЭС (воспроизведено с разрешения Baringer, 2000). 22

    В последнее время описаны случаи атипичной СГЭ. 32 Эти случаи часто бывают легкими, проявляются синдромом фебрильной энцефалопатии при отсутствии очаговых неврологических признаков, начального плеоцитоза спинномозговой жидкости или аномалий на компьютерной томографии. Легкая или атипичная ГСЭ связана с инфекцией ВПГ-1 или ВПГ-2. Эти случаи могут быть связаны с состоянием иммунодефицита или асимметричной инфекцией ВПГ, поражающей преимущественно недоминантную височную долю. Подсчитано, что атипичные формы могут быть причиной 20% всех случаев ГСЭ.Эти случаи также подчеркивают важность проведения исследования полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости на ВПГ у всех пациентов с фебрильной энцефалопатией даже при отсутствии плеоцитоза спинномозговой жидкости или очаговых неврологических симптомов.

    Вставка 8:

    Герпетический энцефалит
    • Наиболее частая причина неэндемического острого фатального энцефалита в западном мире.

    • Необходим высокий уровень клинической подозрительности.

    • Первая вирусная инфекция центральной нервной системы, успешно вылеченная противовирусной терапией.

    • Один из первых, кто проводит рутинную диагностику методом полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости с высокой специфичностью и чувствительностью.

    • Наблюдается у новорожденных и взрослых.

    • Внезапное начало с лобно-височными признаками.

    • Требуется начало лечения при клиническом подозрении.

    • Комбинация магнитно-резонансной томографии, ЭЭГ и исследований спинномозговой жидкости обычно является диагностической.

    • Высокая подвижность и заболеваемость у нелеченных пациентов.

    • Легкие симптомы при атипичном ГСЭ.

    Цитомегаловирусный энцефалит

    Цитомегаловирусный энцефалит редко встречается у здоровых людей, но является распространенным энцефалитом среди новорожденных и детей с ослабленным иммунитетом. В ходе патологоанатомического исследования у 12% всех ВИЧ-инфицированных пациентов и у 2% реципиентов трансплантата был выявлен цитомегаловирусный энцефалит. 33 У иммунокомпетентного хозяина цитомегаловирусный энцефалит обычно самоограничивается, проявляясь лихорадочным эпизодом и неспецифическими клиническими проявлениями менингоэнцефалита (головная боль, спутанность сознания, редко судороги, дисфазия и кома).В спинномозговой жидкости плеоцитоз, умеренное повышение уровня белка и нормальный уровень глюкозы. 34 Сообщалось о случаях сосуществования ВПГ и цитомегаловирусного энцефалита как у иммунокомпетентных 35 , так и у иммунодефицитных 36 хозяев. Цитомегаловирусный энцефалит относительно часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, обычно при системной цитомегаловирусной инфекции, цитомегаловирусном радикуломиелите или ретините. Характерной нейропатологией является вентрикулоэнцефалит, и почти у половины этих пациентов будут сосуществующие процессы, связанные с ВИЧ-энцефалопатией, токсоплазматическим энцефалитом или первичной лимфомой центральной нервной системы.

    Вставка 9:

    Новое появление вирусов зоонозного энцефалита

    В клинической картине цитомегаловирусного энцефалита у хозяина с ослабленным иммунитетом обычно преобладают спутанность сознания и усталость с относительно быстрым прогрессированием до комы и смерти. Полиморфноядерный плеоцитоз спинномозговой жидкости наблюдается только у пациентов с сопутствующим радиокуломиелитом, тогда как при изолированном вентрикулоэнцефалите плеоцитоз является преимущественно мононуклеарным и редким.Уровень белка относительно высок (более 1 г/л), а вирусные культуры спинномозговой жидкости отрицательны у больных СПИДом и цитомегаловирусным энцефалитом. Чувствительность полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости для выявления цитомегаловирусного энцефалита составляет около 79% при специфичности 95%. 33 Потенциальная ошибка полимеразной цепной реакции как диагностического инструмента цитомегаловирусного энцефалита заключается в том, что она может быть слишком чувствительной, выявляя цитомегаловирус в отсутствие энцефалита среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

    Вирусный энцефалит Нипах

    Энцефалит, вызванный вирусом Нипах, был впервые обнаружен среди свиноводов в Малайзии в период с 1998 по 1999 год, а затем был зарегистрирован среди рабочих скотобоен в Сингапуре. В образцах спинномозговой жидкости нескольких пострадавших пациентов был обнаружен новый парамиксовирус (названный вирусом Нипах). 9 Этот вирус был тесно связан, но не идентичен другому вирусу животных (вирус Хендра), который ранее вызывал заболевание у лошадей и трех пациентов в Австралии. 37 Энцефалит, вызванный вирусом Нипах, является первым широкомасштабным эпизоонозным энцефалитом с прямой передачей от животного к человеку, в отличие от большинства других эпизоонозных энцефалитов (например, японского энцефалита, энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, восточного энцефалита, вызванного вирусом лошадей), где векторная передача является правило. Только в Малайзии пострадало более 200 человек, и кластерная вспышка серьезно подорвала свиноводческую отрасль. Пораженные свиньи умерли необычно и внезапно. Болезнь человека характеризовалась наличием в анамнезе прямого контакта со свиньями на животноводческой ферме, коротким инкубационным периодом (две недели), быстрым снижением уровня сознания, выраженной дисфункцией ствола головного мозга и высокой летальностью.Отличительные клинические признаки включали сегментарный миоклонус, арефлексию, гипотонию и дизавтономию (гипертонию и тахикардию). Первоначальные данные в спинномозговой жидкости были аномальными в 75% случаев, ЭЭГ показала диффузные медленные волны с фокальными аномалиями в височных областях (75%), компьютерные томограммы были нормальными, а магнитно-резонансная томография головного мозга в острой фазе заболевания показала распространенные очаговые поражения в подкорковое и глубокое белое вещество. 10

    ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    Там, где это возможно, специфическое лечение должно быть направлено на подозреваемый или установленный этиологический агент.Противовирусная терапия ацикловиром показана при ВПГ-энцефалите. Ацикловир является аналогом 2′-дезоксигуанозина и избирательно ингибирует репликацию вируса. Он оказывает противовирусное действие после метаболизма до ацикловира трифосфата. Монофосфорилирование ацикловира является первой стадией в этом процессе и катализируется вирусной тимидинкиназой, индуцируемой в клетках, селективно инфицированных HSV, VZV, или фосфотрансферазой, продуцируемой цитомегаловирусом. 38 Ферменты-хозяева впоследствии фосфорилируют монофосфат в дифосфат и трифосфат.Ацикловиртрифосфат ингибирует синтез вирусной ДНК, конкурируя с 2′-дезоксигуанозинтрифосфатом в качестве субстрата для вирусной ДНК-полимеразы. Синтез вирусной ДНК прекращается, как только ацикловир (а не 2′-дезоксигуанозин) встраивается в реплицирующуюся ДНК. Включение ацикловира в вирусную ДНК является необратимым процессом, и он также инактивирует вирусную ДНК-полимеразу. Способность ацикловира трифосфата ингибировать ДНК-полимеразу ВПГ-1 в 30–50 раз выше, чем его способность ингибировать клеточную альфа-ДНК-полимеразу человека. 39 Ацикловир имеет относительно короткий период полувыведения из плазмы, и более 80% ацикловира в кровотоке выводится в неизмененном виде с мочой, 40 , таким образом, почечная недостаточность может быстро ускорить токсичность ацикловира. Исследования постоянно подтверждают, что ацикловир наиболее эффективен при раннем назначении в клиническом течении ГСЭ, до того, как пациент впадет в коматозное состояние, и снижает как смертность, так и заболеваемость у пролеченных пациентов. 26, 30, 41 Стандартная доза ацикловира при ГСЭ составляет 10 мг/кг три раза в день (30 мг/кг/день) в течение 14 дней.Доза для новорожденных HSE составляет 60 мг/кг/день. Продолжительность лечения составляет 21 день для пациентов с иммуносупрессией. Ацикловир эффективен против энцефалита, вызванного ВПГ-1, ВПГ-2 и ВВО. 38 Дозы ацикловира при VZV-энцефалите аналогичны HSE.

    Стало обычной медицинской практикой начинать лечение ацикловиром у каждого пациента с подозрением на острый инфекционный энцефалит. Несмотря на то, что эта практика оправдана и имеет преимущество раннего начала лечения СГЭ, существуют определенные потенциальные проблемы с «мушкетонной» терапией ацикловиром.Несмотря на исключительную безопасность, решение лечить каждый случай, который хотя бы отдаленно может быть HSE, с помощью ацикловира имеет два потенциальных недостатка. Во-первых, и это наиболее важно, введение ацикловира может задержать или скрыть фактический диагноз (если не HSE) из-за ложного чувства безопасности. Таким образом, диагностика других инфекционных энцефалитов, ОРЭМ или неинфекционных энцефалопатий, таких как синдром Рея, MELAS или энцефалопатия Хашимото, может быть отсрочена или даже пропущена. Во-вторых, ацикловир не является полностью безвредным и может спровоцировать токсическую энцефалопатию 38 , которая может поставить под сомнение диагноз острого энцефалита, если он не был поставлен до начала лечения.

    Поскольку раннее лечение ацикловиром по поводу СГЭ имеет важное значение, на основании клинического подозрения на это лечение будет начато больше пациентов, чем у тех, у кого действительно есть СЭ. У иммунокомпетентного хозяина признаки поражения на магнитно-резонансной томографии, затрагивающие любую из височных или лобно-базальных долей, подтверждают диагноз ГСЭ, и такой пациент должен лечиться ацикловиром в течение как минимум 14 дней. Если лечение ацикловиром начато при поступлении, а магнитно-резонансная томография головного мозга показала нормальные результаты, то лечение следует продолжать до тех пор, пока не станут доступны результаты полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости для HSE, а лечение следует отменить в случаях, когда этот тест отрицателен и установлен альтернативный диагноз. было установлено.Если альтернативный диагноз не установлен и полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости отрицательна на ВПГ, наша политика заключается в продолжении терапии ацикловиром в течение 10 дней. В современной литературе описан только один случай ГСЭ с нормальной магнитно-резонансной томографией головного мозга. У этого пациента диагноз ГСЭ был поставлен с помощью полимеразной цепной реакции из образца спинномозговой жидкости, полученного в день поступления, но повторная полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости после восьми дней продолжающейся терапии ацикловиром была отрицательной. 42 Сообщалось о рецидиве ГСЭ через недели или три месяца, если лечение проводилось в течение 10 дней или менее. 5 В сообщениях указывается, что рецидив после терапии может достигать 5%, но при приеме более высоких доз в течение 21 дня рецидивов не зарегистрировано. 43 Хотя резистентность к ацикловиру была зарегистрирована при простом слизисто-кожном герпесе у больных СПИДом, 44 о развитии резистентности к ацикловиру при HSE еще не сообщалось, и в настоящее время это только теоретическая возможность.

    Вставка 10:

    Лечение ацикловиром в HSE
    • Специфический и высокоэффективный.

    • Безопасен, но требует коррекции дозы в зависимости от функции почек.

    • Лечение увеличивает вероятность выживания до 65–100%, если болезнь присутствует в течение четырех дней или менее. 30

    • Доза составляет 10 мг/кг каждые восемь часов в течение как минимум 14 дней у иммунокомпетентного хозяина.

    Клинический ответ цитомегаловирусного энцефалита на противовирусные препараты неизвестен, и, судя по неподтвержденным данным, он не драматичен. Ацикловир неэффективен при цитомегаловирусном энцефалите. В настоящее время рекомендуется комбинированная терапия ганцикловиром (5 мг/кг внутривенно два раза в день) с фоскарнетом или без него (60 мг/кг каждые восемь часов или 90 мг/кг каждые 12 часов) 45 ; цидофовир является возможной альтернативой. Антиретровирусная терапия должна быть добавлена ​​или продолжена у ВИЧ-инфицированных пациентов.Соответствующая антибактериальная химиотерапия потребуется при подозрении или диагностировании туберкулезной, листериозной, риккетсиозной инфекции как причины менингоэнцефалита. Роль больших доз кортикостероидов (дексаметазон или метилпреднизолон) в условиях острого инфекционного энцефалита является спорной. Хотя стероиды могут быть специально показаны в определенных ситуациях, таких как туберкулезный менингоэнцефалит или гранулематозный ангиит после инфекции ветряной оспы, их эффективность при остром вирусном энцефалите не доказана и не может быть рекомендована в целом.Исследование, в котором оценивалась высокая доза дексаметазона при японском энцефалите, не выявило пользы от стероидной терапии. 46

    Поддерживающая терапия острого энцефалита является важным краеугольным камнем любой стратегии лечения. Судороги контролируются внутривенным введением фосфенитоина. При наличии клинических показаний следует соблюдать принципы медикаментозного лечения повышенного внутричерепного давления. Особое внимание необходимо уделять поддержанию дыхания, сердечного ритма, водного баланса, профилактике тромбоза глубоких вен, аспирационной пневмонии и вторичных бактериальных инфекций.Поскольку некоторые виды лечения могут иметь специфическую токсичность (например, ацикловир нефротоксичен, повышает уровень ферментов печени в сыворотке крови и может вызывать тромбоцитопению), необходимо тщательно контролировать соответствующие анализы крови и биохимические параметры. Каждую дозу ацикловира следует вводить внутривенно медленно в виде инфузии в течение как минимум одного часа, при этом может потребоваться коррекция дозы в зависимости от функции почек. Все больные острым энцефалитом должны быть госпитализированы и иметь доступ в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами искусственной вентиляции легких.Изоляция больных внебольничным острым инфекционным энцефалитом не требуется; Однако энцефалит бешенства является исключением. Следует также рассмотреть возможность изоляции пациентов с тяжелым иммунодефицитом, пациентов с экзантематозным энцефалитом и пациентов с потенциально заразной вирусной геморрагической лихорадкой.

    ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД ОСТРОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    Смертность от негерпесвирусного энцефалита может варьироваться от очень низкой (например, EBV-энцефалит) до очень высокой (например, восточный лошадиный энцефалит).Установленный энцефалит бешенства неизменно заканчивается летальным исходом. Смертность при нелеченой ГСЭ составляет около 70%, и менее 3% вернутся к нормальной функции. 26, 27 При ретроспективном анализе пациентов с диагнозом ГСЭ выжило только 16% нелеченных пациентов. 29 Ранняя диагностика с помощью ацикловира снижает смертность от ГСЭ до 20–30%. 25– 27 Среди пациентов, получавших лечение ацикловиром в исследованиях NINAID-CASG, 26 из 32 (81%) пациентов, получавших лечение, выжили, и почти у половины выживших наблюдалась серьезная неврологическая инвалидность. 26 Пожилые пациенты с плохим уровнем сознания (6 баллов по шкале комы Глазго или меньше) имели худший исход. Молодые пациенты (в возрасте 30 лет и младше) с хорошей неврологической функцией на момент начала терапии ацикловиром чувствовали себя значительно лучше (100% выживаемость, более 60% имели незначительные последствия или не имели их вообще). 30 Стойкая односторонняя гиперперфузия головного мозга при ОФЭКТ также является плохим прогностическим признаком выздоровления. 19

    При остром вирусном энцефалите также может возникнуть ряд вторичных осложнений. 12 Это повышенное внутричерепное давление, инфаркт головного мозга, церебральный венозный тромбоз, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, аспирационная пневмония, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекции мочевыводящих путей и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Поздние последствия вирусного энцефалита во многом зависят от возраста больного, этиологии энцефалита и тяжести клинического эпизода. Эпилепсия, персистирующая аномия, афазия, двигательный дефицит и хроническое амнестическое состояние, сходное с корсаковским психозом, были известны у перенесших тяжелую ГСЭ.Очень редко нейропсихиатрический синдром, характеризующийся оральным исследовательским поведением (неполный синдром Клювера-Бьюси), случайно наблюдался на ранней стадии выздоровления при ВШЭ. Экстрапирамидный синдром (паркинсонизм) как позднее осложнение вирусного энцефалита впервые был выявлен после эпидемии гриппозного вирусного энцефалита, который характеризовался сомнолентно-офтальмоплегическим синдромом и быстрой утомляемостью (летаргический энцефалит или болезнь фон Экономо). 47 С тех пор сообщалось об отдельных случаях постэнцефалитического паркинсонизма после спорадического вирусного энцефалита, особенно после японского энцефалита. 48 Почти треть всех детей с японским энцефалитом умирает, и до 75% выживших детей могут иметь серьезные неврологические последствия, включая умственную отсталость, эпилепсию, поведенческие аномалии (обсессивно-компульсивное расстройство личности), речь и экстрапирамидные ( паркинсонизм) двигательные расстройства. 49 После вирусного энцефалита (синдром поствирусной хронической усталости) хорошо распознается синдром длительной и стойкой усталости, миалгии, нервозности, нарушения концентрации внимания и постнагрузочного недомогания. 50

    ВЫВОДЫ

    Во всех случаях острого энцефалита соответствующие обследования и поддерживающая терапия составляют неотъемлемую часть стратегии лечения. Доступность ацикловира, превосходной терапии против ВПГ, привела к раннему началу лечения с существенным улучшением клинических исходов ГСЭ. Прогноз при негерпетических вирусных энцефалитах, например, японском энцефалите, часто менее удовлетворительный. Пока неизвестно, изменит ли существенно появление новых противовирусных препаратов (рибаварин и плеоконарил) естественное течение негерпесвирусного энцефалита.Некоторые вирусные энцефалиты можно предотвратить с помощью иммунизации (например, эпидемического паротита, кори, краснухи, японского энцефалита и бешенства). Адекватная борьба с переносчиками и санитарная обработка окружающей среды необходимы для предотвращения крупных вспышек арбовирусного энцефалита, такого как японский энцефалит. Кластерные вспышки энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, в Нью-Йорке 8 и появление зоонозного энцефалита, вызванного вирусом Нипах, в Мальязии 9 , по-прежнему свидетельствуют о важном принципе общественного здравоохранения, согласно которому любые новые вспышки необычных и смертельных заболеваний у животных могут предвещать связанные события, возможно, новые инфекции у людей. 51

    Благодарности

    AC поддерживается исследовательским фондом Barclay Research Trust Университета Глазго.

    ССЫЛКИ

    1. Коскиниеми М. , Ранталайхо Т., Пийпаринен Х., и др. . Инфекции центральной нервной системы подозреваемого вирусного происхождения: совместное исследование из Финляндии. Дж. Нейровирол, 2001; 7:400–8.

    2. Белый Нью-Джерси , Хо М.Патофизиология церебральной малярии. Adv Parasitol1992;31:84–94.

    3. Amore M , Ziazzeri N. Злокачественный нейролептический синдром после прекращения приема нейролептиков. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry1995;19:1323–34.

    4. Дэвис LE . Острые вирусные менингиты и энцефалиты. В: Kennedy PGE, Johnston RT, ред. Инфекции нервной системы. Лондон: Баттервортс, 1987: 156–76.

    5. Дэвис LE . Диагностика и лечение острого энцефалита. Невролог 2000; 6: 145–59.

    6. Адамс Р.Д. , Виктор М., Роппер А.Х. Вирусные инфекции нервной системы. Основы неврологии. 6-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1998: 742–76.

    7. Койл ПК . Постинфекционный энцефаломиелит.В: Davis LE, Kennedy PGE, eds . Инфекционные заболевания нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 83–108.

    8. Нэш Д , Мосташари Ф, Файн А, и др. . Вспышка вирусной инфекции Западного Нила в районе Нью-Йорка в 1999 г. N Engl J Med2001;344:1807–14.

    9. Steele KE , Linn MJ, Schoepp RJ, и др. . Патология смертельного вирусного энцефалита Западного Нила у местных и экзотических птиц во время вспышки 1999 года в Нью-Йорке.Дж. Вет Патол, 2000; 37: 208–24.

    10. Goh KJ , Tan CT, Chew NK, и др. Клинические признаки вирусного энцефалита Нипах среди свиноводов в Малайзии. N Engl J Med2000;342:1229–35.

    11. Целис А , Лави Е. Цитомегаловирусная инфекция нервной системы взрослых. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 109–38.

    12. Booss J , Esiri MM. Вирусный энцефалит. Патология, диагностика и лечение. Оксфорд: Научные публикации Блэквелла, 1986.

    13. Хемачуда Т. , Митрабхакди Э. Бешенство. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 401–44.

    14. Дагган А.Дж. , Хатчингтон, член парламента.Сонная болезнь у европейцев: обзор 109 случаев. J Trop Med Hyg1966;69:124–31.

    15. Standaert SM , Clough LA, Schaffner W, и др. . Неврологические проявления моноцитарного эрлихиоза человека. Infect Dis Clin Pract1998;7:358–62

    16. Schroth G , Gawehn J, Thorn A, и др. . Ранняя диагностика герпетического энцефалита с помощью МРТ.Неврология, 1987; 37:179–83.

    17. Demaerel P , Wilms G, Robberecht W, и др. МРТ герпетического энцефалита. Нейрорадиология, 1992; 34:490–3.

    18. Лаунес Дж. , Никкинен П., Линдворт Л., и др. . Диагностика острого герпесного энцефалита с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перфузии головного мозга. Ланцет 1988; я: 1188–90.

    19. Launes J , Siren J, Valanne L, и др. Односторонняя гиперперфузия при ОФЭКТ перфузии головного мозга предсказывает неблагоприятный прогноз при остром энцефалите. Неврология, 1997; 48:1347–51.

    20. Тайлер КЛ . Асептический менингит, вирусный энцефалит и прионные заболевания. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, и др. , ред. Принцип внутренней медицины Харрисона . 14-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1998: 2439–51.

    21. Уитли Р.Дж. , Сун С.Дж., Линнеман С. мл., и др. .Герпетический энцефалит: клиническая оценка. JAMA1982; 247: 317–20.

    22. Baringer JR . Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 139–64.

    23. Кеннеди PGE . Расширение спектра инфекционных неврологических заболеваний. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; 53:629–32.

    24. Уитли Р.Дж. , Сун С.Дж., Долин Р., и др. Терапия аденина арабинозидом подтвержденного биопсией герпесного энцефалита: Совместное противовирусное исследование Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. N Engl J Med1977;297:289–94.

    25. Whitley RJ , Alford CA, Hirsch MS, et al. Видарабин по сравнению с терапией ацикловиром при герпесном энцефалите.N Engl J Med1986;314:144–9.

    26. Уитли РДЖ . Вирусный энцефалит. N Engl J Med1990;323:242–50

    27. Джонстон РТ . Вирусные инфекции нервной системы . 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен, 1998.

      .
    28. ДеБаси Р.Л. , Тайлер К.Л. Рецидивирующий асептический менингит. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 445–80.

    29. Кеннеди PGE . Ретроспективный анализ сорока шести случаев простого герпесного энцефалита, наблюдавшихся в Глазго в период с 1962 по 1985 год. Q J Med1988;68:533–40.

    30. Уитли Р.Дж. , Гнанн Дж.В. Вирусный энцефалит: знакомые инфекции и новые возбудители. Ланцет 2002; 359: 507–14.

    31. Zimmermann RD , Russell EJ, Leeds NE, и др. . КТ в ранней диагностике герпетического энцефалита. AJR1980;134:61–6.

    32. Фодор П.А. , Левин М.Дж., Вайнберг А., и др. . Атипичный энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, диагностируется с помощью ПЦР-амплификации вирусной ДНК из спинномозговой жидкости. Неврология1998;51:554-9.

    33. Arribas JR , Storch GA, Clifford DB, и др. .Цитомегаловирусный энцефалит. Ann Intern Med1996;125:577–87.

    34. Studahl M , Ricksten A, Sandberg T, и др. . Цитомегаловирусный энцефалит у четырех иммунокомпетентных пациентов. Ланцет1992;340:1045–6.

    35. Yanagisawa N , Toyokura Y, Shiraki H. Двойной энцефалит с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом у взрослого. Acta Neuropathol (Берл) 1975; 33:153–64.

    36. Laskin OL , Stahl-Bayliss CM, Morgello S. Сопутствующий герпес простого типа 1 и цитомегаловирусный вентрикулоэнцефалит при синдроме приобретенного иммунодефицита. Arch Neurol1987;44:843–7.

    37. Selvey LA , Wells RM, McCormick JG, и др. . Заражение людей и лошадей недавно описанным морбилливирусом. Med J Aust1995;162:642–5.

    38. Бальфур Х.Х. мл. .Противовирусные препараты. N Engl J Med1999;340:1255–68.

    39. Furman PA , St Clair MH, Spector T. Трифосфат ацикловира является суицидальным инактиватором ДНК-полимеразы вируса простого герпеса. J Biol Chem1984;259:9575–9.

    40. де Миранда P , Блюм MR. Фармакокинетика ацикловира после внутривенного и перорального введения. J Antimicrob Chemother1983;12(дополнение 3):29–37.

    41. Сколденберг Б. , Форсгрен М., Алестиг К., и др. . Сравнение ацикловира и видарабина при энцефалите, вызванном простым герпесом: рандомизированное многоцентровое исследование у последовательных шведских пациентов. Ланцет 1984; II: 707-12.

    42. Hollinger P , Matter L, Sturzenegger M. Нормальные результаты МРТ при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса. Дж. Нейрол, 2000; 247:799–801.

    43. Ито Ю. , Кимура Х., Ябута Ю., и др. .Обострение герпетического энцефалита после успешного лечения ацикловиром. Clin Infect Dis2000;30:185–7.

    44. Safrin S , Crumpacker C, Chatis P, и др. Контролируемое исследование, в котором сравнивали фоскарнет с видарабином при лечении резистентного к ацикловиру кожно-слизистого простого герпеса при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med1991;325:551–5.

    45. Вход R , де Ганс Дж., Рейсс П., и др. .Ганцикловир/фоскарнет при цитомегаловирусном менингоэнцефалите при СПИДе. Ланцет 1992; 340: 559–60.

    46. Hoke CH Jr , Vaughn DW, Nisalak A, и др. . Влияние высоких доз дексаметазона на исход острого японского энцефалита. J Infect Dis1992;165:131–6.

    47. фон Экономо С . Летаргический энцефалит. Его последствия и лечение (перевод Ньюмана К.О.).Лондон: Издательство Оксфордского университета, 1931.

      .
    48. Прадхан С. , Панди Н., Шашанк С., и др. . Симптомы паркинсонизма, обусловленные преимущественным поражением черной субстанции при японском энцефалите. Неврология1999;53:1781–6.

    49. Рави В. , Десаи А., Шанкар С.К., и др. Японский энцефалит. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы .Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 231–58.

    50. Бехан PO , Бахейт АМО. Клинический спектр синдрома поствирусной усталости. Br Med Bull1991;47:793–808.

    51. Тайлер К.Л. . Вирусный энцефалит Западного Нила в Америке. N Engl J Med2001;344:1858–9.

    52. Энцефалит – диагностика и лечение

    Диагностика

    Ваш врач начнет с тщательного физического осмотра и сбора анамнеза.

    Ваш врач может порекомендовать:

    • Визуализация головного мозга. Изображения МРТ или КТ могут выявить любой отек головного мозга или другое состояние, которое может вызывать ваши симптомы, например опухоль.
    • Спинномозговая пункция (люмбальная пункция). Игла, вставленная в нижнюю часть спины, удаляет небольшое количество спинномозговой жидкости (ЦСЖ), защитной жидкости, окружающей головной и позвоночный столб. Изменения в этой жидкости могут указывать на инфекцию и воспаление в головном мозге.Иногда образцы CSF могут быть протестированы для идентификации вируса или другого инфекционного агента.
    • Другие лабораторные тесты. Образцы крови, мочи или выделений из задней части глотки можно проверить на наличие вирусов или других инфекционных агентов.
    • Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Электроды, прикрепленные к вашей голове, регистрируют электрическую активность мозга. Определенные аномальные закономерности могут указывать на диагноз энцефалита.
    • Биопсия головного мозга. В редких случаях для исследования может быть взят небольшой образец мозговой ткани. Биопсия головного мозга обычно проводится только в том случае, если симптомы ухудшаются, а лечение не дает эффекта.

    Дополнительная информация

    Показать дополнительную информацию

    Лечение

    Лечение легкого энцефалита обычно состоит из:

    • Подставка для кровати
    • Много жидкости
    • Противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен (Тайленол, др.), ибупрофен (Адвил, Мотрин ИБ, др.) и напроксен натрия (Алив) — для снятия головной боли и лихорадки

    Противовирусные препараты

    Энцефалит, вызываемый некоторыми вирусами, обычно требует противовирусного лечения.

    Противовирусные препараты, обычно используемые для лечения энцефалита, включают:

    • Ацикловир (зовиракс)
    • Ганцикловир (Цитовен)
    • Фоскарнет (Фоскавир)

    Некоторые вирусы, например переносимые насекомыми, не реагируют на эти методы лечения. Но поскольку конкретный вирус может быть идентифицирован не сразу или вообще, врачи часто рекомендуют немедленное лечение ацикловиром. Ацикловир может быть эффективен против HSV , что может привести к серьезным осложнениям, если не начать лечение быстро.

    Противовирусные препараты обычно хорошо переносятся. В редких случаях побочные эффекты могут включать повреждение почек.

    Поддерживающая терапия

    Людям, госпитализированным с тяжелым энцефалитом, может понадобиться:

    • Помощь при дыхании, а также тщательный мониторинг дыхания и работы сердца
    • Внутривенные жидкости для обеспечения надлежащей гидратации и уровня основных минералов
    • Противовоспалительные препараты, такие как кортикостероиды, для уменьшения отека и внутричерепного давления
    • Противосудорожные препараты, такие как фенитоин (дилантин), для остановки или предотвращения судорог

    Последующая терапия

    Если у вас возникли осложнения энцефалита, вам может потребоваться дополнительная терапия, например:

    • Физиотерапия для улучшения силы, гибкости, равновесия, координации движений и подвижности
    • Трудотерапия для развития повседневных навыков и использования адаптивных продуктов, помогающих в повседневной деятельности
    • Логопедия для повторного обучения мышечному контролю и координации для воспроизведения речи
    • Психотерапия для изучения стратегий выживания и новых поведенческих навыков для улучшения настроения или изменения личности

    Подготовка к приему

    Серьезное заболевание, связанное с энцефалитом, обычно тяжелое и относительно внезапное, поэтому обратитесь за неотложной помощью.В бригаду неотложной помощи, скорее всего, войдут специалисты по инфекционным заболеваниям, а также специалисты по головному мозгу и нервной системе (невролог).

    Вопросы вашего врача

    Возможно, вам придется ответить на эти вопросы или ответить на них от имени вашего ребенка или другого человека с тяжелым заболеванием:

    • Когда появились симптомы?
    • Начали ли вы недавно принимать какие-либо новые лекарства? Если да, то какое лекарство?
    • Вас кусали комары или клещи в течение последних нескольких недель?
    • Вы недавно путешествовали? Где?
    • Вы недавно болели простудой, гриппом или другим заболеванием?
    • Вы в курсе прививок? Когда ты был последним?
    • Подвергались ли вы воздействию диких животных или известных токсинов в последнее время?
    • Был ли у вас незащищенный половой акт с новым или постоянным половым партнером?
    • Есть ли у вас заболевания или вы принимаете какие-либо лекарства, которые приводят к ослаблению иммунной системы?

    Лечение энцефалита в клинике Майо

    17 апреля 2020 г.

    Показать ссылки
    1. Bennett JE, et al.Энцефалит. В: Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2015. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 24 января 2017 г.
    2. Хардарсон ХС. Острый вирусный энцефалит у детей: Клиника и диагностика. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 31 января 2017 г.
    3. Ферри ФФ. Энцефалит, острый вирусный. В: Клинический консультант Ферри, 2017. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2017. http://www.www.clinickey.com. По состоянию на 24 января 2017 г.
    4. СпроситеМайоЭксперт. Вирусный энцефалит. Рочестер, Миннесота: Фонд медицинского образования и исследований Мэйо; 2016.
    5. Глюкман С.Дж. Вирусный энцефалит у взрослых. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 24 января 2017 г.
    6. Информационный бюллетень по менингиту и энцефалиту. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Meningitis-and-Encephalitis-Fact-Sheet.По состоянию на 1 февраля 2017 г.
    7. Дорсетт М. и др. Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. 2016;34:917.
    8. Патель Х. и др. Долгосрочные последствия болезни, связанной с вирусом Западного Нила: систематический обзор. Ланцет Инфекционные заболевания. 2015;15:951.
    9. Хардарсон ХС. Острый вирусный энцефалит у детей: лечение и профилактика. http://www.uptodate.com/home. Доступ к янв.31, 2017.
    10. Дарофф Р.Б. и др. Вирусный энцефалит и менингит. В: Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2016. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 февраля 2017 г.
    11. Захари Кей Си. Ацикловир: обзор. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 1 февраля 2017 г.
    12. Брейш Н. Профилактика укусов членистоногих и насекомых: Репелленты и другие меры. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 31 января 2017 г.
    13. Вирус Западного Нила Часто задаваемые вопросы: использование репеллентов и безопасность.Центры по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html. По состоянию на 1 февраля 2017 г.
    14. Вирус Западного Нила: профилактика и контроль. Центры по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/westnile/prevention/index.html. По состоянию на 1 февраля 2017 г.
    15. Риггин Э.А. Аллскрипты EPSi. Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 24 января 2017 г.
    16. Howe CL, et al. Нейропротекция, опосредованная ингибированием кальпаина при остром вирусном энцефалите.Научные отчеты. 2016;6:28699.
    17. Сингх Т.Д. и др. Предикторы исхода ВПГ-энцефалита. Журнал неврологии. 2016;263:277.
    18. Wormser GP, et al. Обновление и комментарии по четырем возникающим инфекциям, переносимым клещами. Инфекционные клиники Северной Америки. 2015;29:371.
    19. Риггин Э.А. AllScripts EPSi. Клиника Майо. 30 января 2020 г.

    Связанные

    Связанные процедуры

    Показать больше связанных процедур

    Товары и услуги

    Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

    Энцефалит Расмуссена | Кедры-Синай

    Не то, что вы ищете?

    Обзор

    Энцефалит — воспаление головного мозга.Одной из причин этого воспаления могут быть лейкоциты, атакующие собственные ткани и клетки организма. Это аутоиммунное заболевание известно как энцефалит Расмуссена (ЭР).

    RE связан с судорогами и повреждением головного мозга.

    Симптомы

    Симптомы RE могут включать:

    • Тяжелые парциальные припадки
    • Потеря двигательных навыков
    • Потеря речи
    • Паралич одной стороны тела
    • Неспособность к обучению
    • Физические недостатки
    • Путаница

    Парциальные припадки могут прогрессировать до припадков, которые случаются почти постоянно.Это состояние известно как парциальная континуальная эпилепсия (EPC).


    Причины и факторы риска

    Причина RE неизвестна. Состояние связано с аутоиммунной реакцией. Некоторые исследователи считают, что такая реакция может быть вызвана такой инфекцией, как грипп или корь.

    Заболевание чаще всего поражает детей в возрасте от 2 до 10 лет.

    Диагностика

    Обычные лабораторные тесты могут быть использованы для поиска признаков инфекции.Эти тесты могут также смотреть на то, как функционирует организм, и могут включать:

    • Общий анализ крови (CBC), чтобы предоставить врачу информацию об инфекции, необычных уровнях электролитов (таких как магний, калий и кальций), функции почек или печени или генетических заболеваниях.
    • Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) для диагностики спинального менингита и энцефалита.

    При наличии припадков электроэнцефалограмма (ЭЭГ) является наиболее полезным инструментом для понимания припадков.Этот тест регистрирует электрическую активность в головном мозге. ЭЭГ может регистрировать необычные модели электрической активности. По этим паттернам можно идентифицировать различные типы припадков.

    Также можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). Сканирование может показать рубцовую ткань, опухоли или структурные проблемы в головном мозге.

    Лечение

    Лечение будет сосредоточено на лечении симптомов и поддержке пациента.

    Лечение может включать:

    • Противосудорожные или противовоспалительные препараты
    • Хирургия
    • Изменение образа жизни или поддержка

    Противосудорожные препараты в некоторых случаях могут помочь контролировать приступы.Однако эти лекарства не помогают большинству пациентов с РЭ. Некоторые исследования показывают, что лекарства, уменьшающие воспаление, могут помочь.

    Хирургия может быть единственным способом остановить судороги и повреждение головного мозга.

    Если у пациента произошло повреждение головного мозга, могут потребоваться изменения образа жизни и другие вспомогательные услуги, в том числе:

    • Помощь при дыхании
    • Физиотерапия
    • Трудотерапия
    • Логопедия

    © 2000-2021 Компания StayWell, ООО.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

    Не то, что вы ищете?

    Аутоиммунный энцефалит: патофизиологический и визуализационный обзор недооцененного диагноза

    Аутоиммунный энцефалит является серьезной причиной вновь возникшего измененного психического статуса, масштабы которого только недавно стали признаваться в медицинской литературе. 1⇓–3 Несмотря на это более широкое признание, это еще не стало общепризнанным диагностическим соображением за пределами крупных третичных специализированных центров. 1⇓⇓⇓–5 Термин «аутоиммунный энцефалит» обычно относится к семейству тесно связанных болезненных процессов, которые имеют общие клинические признаки и результаты нейровизуализации, но в конечном итоге различаются специфическими подтипами антител, вызывающими лежащую в основе иммуноопосредованную атаку на различные структуры ЦНС. 6⇓–8 Эта опосредованная антителами атака нейронных структур приводит к локализованной воспалительной реакции.Таким образом, клинические и визуализационные проявления диктуются специфическим расположением основного иммунного ответа в нервной системе, что приводит к значительной изменчивости. В то время как лимбическая дисфункция является единственным наиболее частым признаком аутоиммунного энцефалита, различные степени поражения наблюдаются в неокортексе, стриатуме, заднем мозге, позвоночнике и периферической нервной системе на основе уникального профиля антител. 3,9⇓⇓–12 Кроме того, у некоторых подтипов антител постоянно отсутствуют визуальные проявления, в то время как у других характерно выраженное «внелимбическое» вовлечение. 3,7,13⇓–15

    Хотя изначально считалось, что это относительно редкое заболевание, все большее признание получает тот факт, что аутоиммунный энцефалит является причиной подмножества измененного психического статуса, ранее считавшегося идиопатическим. 3⇓–5 Несмотря на растущее признание в качестве редкой причины изменения психического статуса, аутоиммунный энцефалит остается диагнозом исключения, при этом более распространенные причины часто выявляются в ходе стандартной диагностической оценки. 16,17 Однако более сложные проявления измененного психического статуса могут проявлять атипичные черты без четкой этиологии, установленной после рутинного тестирования. 16,17 В этих ситуациях выявление потенциальных случаев аутоиммунного энцефалита рентгенологом может быть первым шагом к оптимизации клинических исходов за счет обеспечения своевременного и надлежащего клинического обследования, включая использование специализированной сыворотки/СМЖ панелей антител с конечной целью разработки эффективной схемы лечения до появления разрушительных осложнений. 3,5,8,18

    Целью данной статьи является обсуждение подмножества иммуноопосредованных состояний ЦНС с признаками аутоиммунного энцефалита (т. понять соответствующую нейроиммунологию, рассмотреть основные подтипы антител и описать совокупность клинических и визуализационных признаков, которые в наибольшей степени указывают на этот диагноз.

    Патофизиология: модели для классификации заболеваний

    Опосредованные антителами расстройства ЦНС можно разделить на 2 широкие категории, паранеопластические и непаранеопластические, в зависимости от наличия или отсутствия основного злокачественного новообразования соответственно. 18⇓–20 Обычно считается, что паранеопластические синдромы, поражающие ЦНС, развиваются при раке, когда антигены, общие для опухолевых клеток и нативных неопухолевых нейрональных клеток, приводят к опосредованной антителами атаке на ранее защищенные иммунитетом нейронные структуры. 2,6⇓–8,19 Первоначально предполагалось, что он возникает у <1% пациентов с раком, но более свежие данные свидетельствуют о том, что истинная частота, вероятно, намного выше. 3⇓⇓–6 Паранеопластические синдромы чаще всего наблюдаются при мелкоклеточном раке легкого, но также могут наблюдаться при ряде других видов рака, таких как нейробластома, герминогенная опухоль яичка, рак молочной железы, лимфома Ходжкина, тимома и незрелые тератомы яичников. 19⇓⇓–22

    Независимо от этиологии и профиля антител при аутоиммунном энцефалите существует четкая предрасположенность к антигенам лимбической системы (рис. 1 и 2). 3,10,23,24 Паранеопластический лимбический энцефалит, специфический паранеопластический синдром, поражающий височную долю и лимбические структуры, был впервые описан британскими невропатологами Corsellis et al. 25 в 1968 г. пациенты с прогрессирующей потерей памяти после того, как у них был диагностирован рак легких. Kohler et al. 26 позже сопоставили эти воспалительные изменения с Т2-взвешенными гиперинтенсивными изменениями сигнала на МРТ головного мозга.Эти характерные результаты нейровизуализации были позже подтверждены более крупным исследованием 50 пациентов с паранеопластическим лимбическим энцефалитом с различными профилями антител, которое показало, что у 39 из 50 пациентов (79%) были аналогичные гиперинтенсивные изменения сигнала T2-FLAIR в их височных долях и лимбических структурах. 19 В этом исследовании, проведенном Gultekin et al. 19 в 2000 году, были предложены первые диагностические критерии паранеопластического лимбического энцефалита, которые включали следующее: 1) кратковременная потеря памяти, судороги или психические симптомы; 2) <4 лет между появлением симптомов и диагнозом рака; 3) исключение метастазов, инфекций, метаболических или других причин; и 4) один из следующих признаков: воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, гиперинтенсивность T2 височной доли или FLAIR на МРТ или аномалия электроэнцефалограммы в височной доле. 19 Tüzün and Dalmau 27 впоследствии изменили эти критерии в 2007 г., чтобы учесть растущую подгруппу непаранеопластических форм аутоиммунного энцефалита, которые также продемонстрировали заметное поражение лимбов.

    Рис. 1.

    Анти-Хуэнцефалит. 68-летний мужчина с хронической обструктивной болезнью легких поступил с постепенно нарастающими нарушениями памяти и спутанностью сознания, с субклиническими судорогами. МРТ головного мозга демонстрирует гиперинтенсивность T2-FLAIR и умеренное расширение в правой медиальной височной доле ( A ), правой островковой коре (не показано) и левом дорсальном таламусе (не показано) без ограниченной диффузии (не показано) или постконтрастное усиление (не показано).ФДГ-ПЭТ головного мозга демонстрирует гиперметаболический очаг в поражении правой медиальной височной доли ( B ). ПЭТ тела демонстрирует гиперметаболический очаг в левом легком ( E ), что соответствует подтвержденному биопсией мелкоклеточному раку легкого. У пациента была ремиссия после лечения внутривенными инфузиями иммуноглобулина, пероральными стероидами и химиотерапией, но примерно через 2,5 года он поступил с ухудшающимся ухудшением памяти. МРТ в это время ( C и D ) показывает новую гиперинтенсивность T2-FLAIR в левой медиальной височной доле ( белая стрелка ) с потерей объема в правой медиальной височной доле ( белая стрелка ).Случайно отмечен старый инфаркт правой затылочной доли.

    Рис. 2.

    Офтальмопатия Грейвса с анти-Хуэнцефалитом. У женщины 63 лет с выраженной энцефалопатией и диффузным увеличением экстраокулярных мышц развилась фатальная вегетативная дисфункция. МРТ головного мозга демонстрирует заметные аномалии T2-FLAIR в мезиальных височных долях ( A ), правом таламусе ( B ), правой > левой островковой коре ( B ) и задней части правой височной доли ( B ). ), без усиления ( C ) и с просвечиванием T2, но без ограниченной диффузии на DWI ( D ) и соответствующей карте ADC ( E ).Также имеется диффузное симметричное увеличение экстраокулярных мышц, приводящее к экзофтальму ( F ).

    В дополнение к классификации «паранеопластические-непаранеопластические» энцефалиты, опосредованные антителами, также могут быть отнесены к группе I или группе II в зависимости от расположения их нейрональных антигенов (онлайн-таблица), при этом антитела группы I нацелены на внутриклеточные антигены и антитела группы II, нацеленные на антигены на клеточной поверхности. 1,2,6,7,9,27 Это различие имеет клиническое значение, поскольку оно влияет на ответ на лечение, связь с основным злокачественным новообразованием и общий долгосрочный прогноз. 9,20,22,28

    Антитела группы 1: аутоиммунный энцефалит с внутриклеточными антигенами внутриклеточные нейрональные антигены и онконейрональные антигены как часть иммунного ответа на рак.

    1,7,9,29 Антитела группы I также связаны с плохими клиническими исходами, характеризуются сниженным ответом на иммуномодулирующую терапию и повышенной распространенностью «необратимого» повреждения нейронов и часто имеют дополнительное бремя основного злокачественного новообразования. 9,19,21 По сравнению с антителами группы II антитела группы I являются менее специфичными клиническими маркерами заболевания при аутоиммунном энцефалите и могут также обнаруживаться у больных раком без паранеопластических синдромов. 29,30

    Anti-Hu

    Anti-Hu (анти-нейрональные ядерные антитела 1) энцефалит является наиболее распространенной паранеопластической формой аутоиммунного энцефалита, имеет относительно плохой прогноз по сравнению с другими подтипами и связан с мелкими клеточный рак легкого в большинстве случаев (75%). 19,31 Синдром Anti-Hu представляет собой особый клинический фенотип, описанный у пациентов с раком, экспрессирующим анти-Hu антитела, и имеет признаки паранеопластического энцефаломиелита, паранеопластической подострой сенсорной нейропатии и паранеопластической дегенерации мозжечка. 19,31,32 Хотя анти-Hu-энцефалит не так тесно связан с судорогами, как некоторые другие основные подтипы аутоиммунного энцефалита, у части пациентов с анти-Hu-энцефалитом может наблюдаться парциальная континуальная эпилепсия, специфическое судорожное расстройство Характеризуется длительными фокальными моторными эпилептическими припадками с заметным вовлечением лица и дистальных отделов конечностей, которые повторяются каждые несколько секунд/минут. 32,33 Результаты МРТ коррелируют с клиническими признаками и обычно включают гиперинтенсивные поражения T2-FLAIR в медиальных отделах височных долей с вариабельным поражением мозжечка и ствола головного мозга (рис. 1 и 2). 3,19,21,23

    Anti-Ma/Ta

    Анти-Ma (Ma1/Ma2/Ma3) энцефалит имеет лучший прогноз, чем анти-Hu, и тесно связан с опухолями яичек у молодых мужчин и мелких клеточный рак легкого или рак молочной железы у пожилых пациентов. 7,9,34,35 Связь с опухолями яичек у молодых мужчин настолько сильна, что некоторые авторы выступают за эмпирическую орхиэктомию в рефрактерных случаях тяжелого антима-энцефалита по поводу предполагаемых микроскопических неопластических опухолей яичек, если соблюдены определенные диагностические критерии и нет обнаружена другая этиология. 36 Согласно обзору 38 пациентов с анти-Ма энцефалитом, у большинства пациентов (62%) до выявления у них злокачественного новообразования проявлялись неврологические симптомы, которые включали любую комбинацию лимбической, диэнцефальной или стволовой дисфункции. 13 Примечательно, что только у меньшинства пациентов (26%) были классические симптомы лимбического энцефалита, а у большинства пациентов с поражением ствола головного мозга была офтальмоплегия (92%). 13 Аномальные результаты МРТ головного мозга были частыми (74%) и часто включали классические гиперинтенсивные поражения T2-FLAIR в медиальных отделах височных долей с вариабельным вовлечением таламуса и ствола головного мозга. 13 Хотя это и не классическое, также было описано узелковое постконтрастное усиление, которое может имитировать опухоль или инфекцию. 13,35,36

    Анти-CV2

    Анти-CV2 (белок-медиатор ответа на коллапсин 5) энцефалит — уникальный подтип, связанный с мелкоклеточным раком легкого и злокачественной тимомой, который имеет выраженные гиперинтенсивные поражения T2-FLAIR в стриатуме и клинически напоминает хореиформные двигательные расстройства. 3,37 Признаки МРТ также нетипичны по сравнению с другими типами аутоиммунного энцефалита, поскольку вовлечение медиальной части височной доли менее выражено. 3,37 Наиболее важно то, что в стриатуме обычно нет ограниченной диффузии или гиперинтенсивных поражений T2-FLAIR, которые могут помочь дифференцировать это состояние от прионных заболеваний, таких как болезнь Крейтцфельдта-Якоба. 3,16 При рассмотрении этого относительно редкого диагноза важно в первую очередь исключить более распространенные токсометаболические расстройства, такие как гипераммониемия, отравление угарным газом и гипогликемия.

    Декарбоксилаза антиглутаминовой кислоты

    Декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD) представляет собой внутриклеточный фермент, который катализирует синтез γ-аминомасляной кислоты, основного тормозного нейротрансмиттера в ЦНС.Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты уникальны, потому что они представляют собой антитела группы I, обычно не связанные со злокачественными новообразованиями, а также связанные с другими неопухолевыми аутоиммунными состояниями, такими как сахарный диабет 1 типа. 9,38 Подтип антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты может вызывать форму аутоиммунного энцефалита с классическими поражениями височной доли на МРТ с ожидаемыми клиническими признаками лимбического энцефалита плюс дополнительные признаки синдрома ригидности с ранним и выраженным развитием судорог (рис. 3). 9,38

    Рис. 3.

    Антиглутаминовый декарбоксилазный энцефалит. У 61-летней женщины появились головные боли, легкая спутанность сознания и нистагм без развития психоза, тяжелой энцефалопатии или судорог. МРТ головного мозга демонстрирует гиперинтенсивность T2-FLAIR в правом > левом гиппокампе ( A и B ), правом > левом островковом кортексе ( B ) и двусторонней поясной извилине ( C и D ) без ограниченной диффузии (не показано), кровоизлияния (не показано) или постконтрастного усиления (не показано).

    Дополнительные подтипы антител типа I

    Антитела к амфифизину чаще всего обнаруживаются при раке молочной железы и мелкоклеточном раке легкого с сопутствующими клиническими проявлениями синдрома ригидности, миелопатии, миоклонуса и энцефаломиелита. 7,39 Ri (противонейрональное ядерное антитело 2) антитела также чаще всего обнаруживаются при раке молочной железы и мелкоклеточном раке легкого с признаками стволового энцефалита и синдрома опсоклонус-миоклонус. 7,39 Yo (аутоантитела к париетальным клеткам 1) чаще всего выявляют при раке яичников и раке молочной железы с характерными чертами паранеопластической мозжечковой дегенерации, но они также могут демонстрировать признаки аутоиммунного энцефалита. 7,39,40

    Антитела группы II: аутоиммунный энцефалит с антигенами клеточной поверхности иммунные механизмы нейротоксичности, которые обычно лучше реагируют на раннюю иммуномодулирующую терапию.

    9,20,41 Антитела группы II также представляют собой более специфический клинический маркер заболевания для антител-опосредованного энцефалита, при этом снижение титра сывороточных антител после лечения напрямую связано с улучшением неврологических исходов. 41,42 Антитела группы II часто нацелены на синаптические белки и могут приводить к подавлению рецепторов, что приводит к изменению синаптической передачи, связанной с эпилептиформной активностью. 9,11,15 Пациенты с неопухолевыми формами аутоиммунного энцефалита, ассоциированного с антителами группы II, могут иметь основное системное аутоиммунное заболевание или у них могут развиться симптомы после вирусной инфекции или вакцинации, но во многих случаях четкая этиология не установлена. 1,4,11,43 Текущий список антител группы II, вероятно, будет продолжать расти на основе количества сообщений в медицинской литературе о «подозрении на аутоиммунный энцефалит» или «стероидочувствительный лимбический энцефалит» в при котором специфическое антитело или злокачественное новообразование не идентифицировано, но диагноз убедительно подтверждается сочетанием характерных клинических признаков, типичных результатов нейровизуализации, хорошим ответом на эмпирическое лечение и отсутствием убедительного альтернативного диагноза. 43⇓–45

    N -метил-D-аспартатный рецептор

    N -метил-D-аспартатный рецептор (NMDAr) энцефалит является одним из наиболее распространенных и лучше всего охарактеризованных подтипов аутоиммунного энцефалита, обычно наблюдаемого у молодых женщин. и дети с аутоиммунитетом, не связанным с раком (рис. 4). 20,28,46 Этот подтип опосредуется антителами иммуноглобулина G против субъединицы GluN1 нейронного NMDAr, с воспалительной нейрональной дисфункцией, которая считается изначально обратимой, но потенциально прогрессирует до необратимого разрушения нейронов, если его не лечить, из-за длительного воспаления и N -метил-D-аспартат (NMDA)-опосредованная эксайтотоксичность глутамата. 9,47,48 NMDAr-энцефалит имеет хорошо охарактеризованное прогрессирование признаков, характеризующееся начальным вирусоподобным продромальным периодом (лихорадка, недомогание, головные боли и анорексия), за которым следуют психиатрические симптомы (тревога, депрессия, шизофрения и психоз) , которые прогрессируют, включая дисфункцию височной доли (амнезию и судороги) и, в конечном счете, завершаются тяжелым неврологическим дефицитом, включая вегетативную дисфункцию, дистонию/дискинезию и глубокую энцефалопатию. 3,20,49,50 В медицинской литературе есть много предостерегающих сообщений о молодых женщинах с NMDAr-энцефалитом без значительного анамнеза, у которых проявляются начальные психиатрические симптомы, требующие госпитализации в психиатрическое учреждение, но позже требующие перевода в отделение интенсивной терапии единицы после развития более тяжелых неврологических нарушений, связанных с этим состоянием. 18,20,48,51

    Рис. 4.

    Анти- N -метил D-аспартатный рецепторный энцефалит. У женщины 32-х лет появились головные боли, головокружение и психоз с последующим развитием энцефалопатии и судорог. МРТ головного мозга, выполненная после начала приступов через 2 недели после первоначального проявления, демонстрирует гиперинтенсивность T2-FLAIR в левой нижней височной доле ( A ), левой > правой островковой коре ( B и C ) и левой > правая поясная извилина ( B-D ), без ограниченной диффузии (не показано), кровоизлияния (не показано) или постконтрастного усиления (не показано).

    При ранней диагностике и лечении пациенты с NMDAr-энцефалитом имеют относительно хороший прогноз и могут вернуться к своему исходному функциональному состоянию с полным исчезновением аномалий нейровизуализации при последующем обследовании. 20,41,49 Сообщалось о рецидивирующих формах непаранеопластического NMDAr-энцефалита, и в некоторых случаях может потребоваться длительная профилактика стероидсберегающими препаратами, такими как ритуксимаб. 42,48,50 Меньшая часть случаев NMDAr-энцефалита может быть связана с основным злокачественным новообразованием, особенно у пожилых пациентов. 20,52,53 По данным 1 исследования, 45% взрослых женщин с NMDAr-энцефалитом имели сопутствующую тератому яичников, но только 9% молодых девушек имели эту находку. 53 У женщин старше 45 лет это же исследование показало, что у 23% женщин вместо тератомы была обнаружена карцинома яичника. 53 Это открытие подчеркивает необходимость скрининга всех пациентов с аутоиммунным энцефалитом на основное злокачественное новообразование, независимо от профиля антител, и даже рассмотрение возможности контралатеральной или сопутствующей опухоли с плохим ответом на лечение, несмотря на удаление опухоли. 27,49 NMDAr-энцефалит является особенно важным диагнозом, который следует учитывать у молодых пациентов с лимбическим энцефалитом, поскольку Калифорнийский проект по энцефалиту показал, что число молодых пациентов в исследовании с NMDAr-энцефалитом было больше, чем пациентов с любой одной вирусной этиологией. 54 Антитела к NMDAr были обнаружены даже у пациентов с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса 55 , и энцефалитом Расмуссена, 56 , что может еще больше усложнить диагностическое обследование.

    Одной из уникальных особенностей подтипа NMDAr-энцефалита является то, что маловероятно наличие сопутствующих нейровизуализационных аномалий при первичном обращении (89%) или последующем МРТ головного мозга (79%). 14 Отсутствие результатов нейровизуализации при NMDAr-энцефалите согласуется во всей медицинской литературе, при этом в другом исследовании сообщается, что у большинства пациентов с NMDAr-энцефалитом (66%) были нормальные результаты МРТ головного мозга, а у оставшихся 44% были большие различия в распределении и степень изменения гиперинтенсивного сигнала T2-FLAIR по всему мозгу. 53 Распознавание этого установленного прогрессирования специфических симптомов и отсутствие результатов нейровизуализации необходимо для проспективного рассмотрения диагноза в соответствующих клинических условиях, особенно когда у пациентов обнаруживаются характерные результаты электроэнцефалограммы. 57 Когда присутствуют аномалии МРТ головного мозга, эти гиперинтенсивные поражения T2-FLAIR обычно могут демонстрировать легкое транзиторное корковое усиление без ограниченной диффузии или кровоизлияния (рис. 4). 3,14,53 Когда результаты МРТ головного мозга отсутствуют, но клинические данные указывают на возможность аутоиммунного энцефалита, может быть показана ФДГ-ПЭТ головного мозга, особенно на ранних стадиях заболевания, если клинические подозрения на аутоиммунный энцефалит высоки, потому что это кажется более чувствительным методом визуализации для обнаружения аномалий височной доли при нормальных результатах МРТ головного мозга. 29,40,44,58

    Потенциалзависимый калиевый канал

    Потенциалзависимый калиевый канал (VGKC) энцефалит является одним из наиболее распространенных подтипов аутоиммунного энцефалита группы 2, который может демонстрировать классические признаки лимбического энцефалита, но в первую очередь определяется ранним и выраженным развитием неизлечимой с медицинской точки зрения эпилепсии. 24 Практически повсеместное развитие судорог у больных ВГКС-энцефалитом частично объясняется высокой концентрацией калиевых каналов в лимбических структурах, а эпилептогенный потенциал этих антител дополнительно подтверждается наблюдением, что до 6% больных с давним анамнезом эпилепсии были обнаружены циркулирующие аутоантитела к VGKC. 59 Остается неясным, способствуют ли VGKC-антитела непосредственно дисфункции нейронов, независимо от судорожной активности, но растет консенсус в отношении того, что генетическая предрасположенность к аутоиммунитету VGKC, вероятно, является независимым фактором риска развития височной эпилепсии. 9,59

    Согласно недавнему обзору 42 пациентов с VGKC-энцефалитом, у большинства (69%) были обнаружены классические для аутоиммунного энцефалита признаки МРТ в остром периоде (гиперинтенсивные очаги T2-FLAIR в 1 или обеих медиальных височных долях) и имел повышенную склонность к развитию хронических проявлений мезиального височного склероза при последующей визуализации (48%). 24 У подгруппы пациентов с поражением медиальных отделов височной доли были обнаружены дополнительные признаки ограниченной диффузии и постконтрастного усиления (21%), которые были тесно связаны с развитием мезиального височного склероза (66%). 24 Другим важным открытием было то, что «экстралимбическое» вовлечение в энцефалит VGKC было чрезвычайно редким (5%). 24 Количество специфических антител в спектре энцефалита VGKC продолжает расти, при этом в настоящее время проводится различие для антител к определенным антигенам, таким как богатая лейцином глиома-инактивированная 1, контактин-ассоциированный белок-подобный 2 и дипептидил-пептидаза- как белок-6, которые представляют различные подтипы аутоиммунного энцефалита, поскольку эти антитела связываются не с нейрональными антигенами Kv1 VGKC, а с другими юкстапаранодальными белками с другим клиническим профилем. 6,60⇓⇓–63

    Потенциалзависимый кальциевый канал

    Энцефалит потенциалзависимого кальциевого канала (VGCC) — относительно редкий подтип, описанный у женщин и детей раннего возраста, который связан с классическим клиническим прогрессированием описанных симптомов в группе антител II (вирусная продрома → нейропсихиатрические симптомы → лимбическая дисфункция → судороги) и могут иметь заметное «мигрирующее» внелимбическое вовлечение с гириформным постконтрастным усилением и корковым ламинарным некрозом (рис. 5 и 6). 64,65

    Рис. 5.

    Антипотенциальный энцефалит кальциевых каналов. У 39-летней женщины развилась левосторонняя слабость и дефицит полей зрения слева с последующим развитием энцефалопатии и судорог. Первоначальная МРТ головного мозга ( A–D ) демонстрирует мультифокальные гиперинтенсивные очаги T2-FLAIR в правой теменно-затылочной области ( A ) с ассоциированным усилением пиальной/бороздовой ( B ) и умеренной кортикальной ограниченной диффузии и Т2 просвечивает подкорковое белое вещество на DWI ( C ) и соответствующей карте ADC ( D ).Последующая МРТ головного мозга, выполненная через 34 дня ( E–H ), демонстрирует снижение гиперинтенсивности T2-FLAIR ( E ) с корковым ламинарным некрозом и петехиальным кровоизлиянием ( F ) в исходном поражении с прогрессирующим развитием при последующих исследованиях подобных корковых поражений в контралатеральной лобной, теменной и затылочной долях ( E-H ).

    Рис. 6.

    Антипотенциальный церебеллит кальциевых каналов. 23-летняя женщина с аутоиммунным гепатитом в анамнезе поступила с измененным психическим статусом.Первоначальная МРТ головного мозга ( A–E ) демонстрирует гиперинтенсивность T2-FLAIR в двусторонних полушариях мозжечка с масс-эффектом в четвертом желудочке ( A и B ) без признаков постконтрастного усиления ( C ) и с легкая ограниченная диффузия на DWI ( D ) и соответствующая карта ADC ( E ). Последующее сканирование через 1 месяц ( F ) демонстрирует разрешение гиперинтенсивности T2-FLAIR и связанный с ней эффект массы на четвертый желудочек после снижения дозы стероидов.

    Рецептор γ-аминомасляной кислоты

    Энцефалит γ-аминомасляной кислоты (GABAr) имеет 2 подтипа, оба из которых имеют клинические признаки, сходные с таковыми при VGKC-энцефалите, но встречаются реже и имеют лучший общий прогноз. 3,15,43,66 Два подтипа рецепторов γ-аминомасляной кислоты имеют разные клинические профили и характеризуются наличием антител либо к А-, либо к субъединицам В-рецептора γ-аминомасляной кислоты. 3,15,43,66 Пациенты с антителами к В-рецептору γ-аминомасляной кислоты имеют классические признаки лимбического энцефалита, определяемые ранними и частыми приступами с развитием гиперинтенсивных изменений сигнала T2-FLAIR в 1 или обеих височных долях . 3,43,66 Пациенты с антителами к В-рецептору γ-аминомасляной кислоты имеют более высокую связь с раком, чем большинство других антител группы II, и чаще наблюдаются с мелкоклеточным раком легкого или легочными нейроэндокринными опухолями. 3,43,66 Развитие аутоиммунного энцефалита у этих больных обычно предшествует диагностике рака, но хорошо отвечает на иммуносупрессию и удаление основной опухоли. 66 Пациенты с А-рецепторами γ-аминомасляной кислоты также имеют хороший прогноз при адекватном лечении, не связаны с раком и являются уникальными, поскольку в дополнение к классическим результатам МРТ у этих пациентов часто обнаруживаются обширные гиперинтенсивные очаги T2-FLAIR снаружи лимбической системы. 3,15

    Рецептор альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты

    Рецептор альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPAr) энцефалит встречается редко подтип, характеризующийся подострым началом чисто психиатрических симптомов с гиперинтенсивностью T2-FLAIR, изолированной в гиппокампе. Этот подтип имеет более высокую связь с раком, чем другие подтипы клеточно-поверхностных антител, и чаще всего наблюдается у женщин с опухолями легких, молочной железы или тимуса. 3,67

    Дополнительные подтипы антител типа II

    Антитела к глутаматному рецептору 3 (GluR3) связаны с энцефалитом Расмуссена. 7 Антитела к метаботропному глутаматному рецептору 1 (mGluR1) были описаны у пациентов с лимфомой с мозжечковой атаксией. 7 Антитела против метаботропного глутаматного рецептора 5 (mGluR5) связаны с лимбическим энцефалитом, связанным с лимфомой Ходжкина (синдром Офелии). 7 Антитела к дофаминовым рецепторам D2 представляют собой редкий подтип, связанный с энцефалитом базальных ганглиев. 8 Антитела к глиоксилатредуктазе 1 (GlyR1) можно увидеть в 3 родственных группах, отличающихся доминирующими клиническими признаками синдрома ригидности ног, синдрома скованности человека или прогрессирующего энцефаломиелита с ригидностью и миоклонусом. 6

    Системный аутоиммунитет с энцефалопатией

    Могут возникать нейропсихиатрические проявления системных аутоиммунных состояний, таких как системная красная волчанка, которые могут быть опосредованы профилем антител, включающим антифосфолипидные антитела и антитела к глутаматным рецепторам. 68 Катастрофический синдром антифосфолипидных антител — это состояние, которое может проявляться симптомами, подобными инсульту, и многоочаговыми точечными кровоизлияниями по всему мозгу, которые лучше всего видны на последовательностях МРТ, взвешенных по восприимчивости. 68 У пациентов с дисфункцией щитовидной железы и антитиреоидными антителами при таких состояниях, как болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото, может развиться энцефалопатия, связанная с их аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое имеет характерный «мигрирующий паттерн» результатов нейровизуализации с кортикальными поражениями T2-FLAIR в различных областях мозга. при последовательных МРТ-исследованиях (рис. 7). 11,69 Энцефалопатия Хашимото, в частности, тесно связана с аутоиммунным энцефалитом, учитывая его склонность к сочетанию энцефалопатии, психиатрических симптомов и судорог. 69,70 Данные МРТ при энцефалопатии Хашимото часто имеют более выраженные признаки лейкоэнцефалопатии (очаговые и сливающиеся гиперинтенсивные очаги T2-FLAIR в подкорковых, перивентрикулярных и глубоком белом веществе). 2,43,70

    Рис. 7.

    Энцефалит Хашимото.У женщины 41 года появились постепенно усиливающиеся головные боли и ухудшение памяти без развития психоза или судорог. МРТ головного мозга (время, 0) демонстрирует гиперинтенсивность T2-FLAIR в нижней левой височной доле ( A ) без признаков ограниченной диффузии ( B и C ). МРТ головного мозга (время, 21 день) демонстрирует увеличение поражения на T2-FLAIR (не показано) без постконтрастного усиления ( D ). МРТ головного мозга (время, 3 месяца) демонстрирует разрешение предшествующего поражения (не показано), но развитие аналогичной гиперинтенсивности T2-FLAIR в правом лобно-теменном соединении ( E ).Последующее сканирование примерно через 5 месяцев показывает почти полное разрешение этого поражения с новым гиперинтенсивным поражением T2-FLAIR сзади ( F ). Последующее сканирование ( G и H ) почти через 1 год после начала заболевания показывает полное разрешение аномалий визуализации.

    Крупные открытия в области энцефалита Расмуссена

    Хронический очаговый энцефалит — редкое и разрушительное воспалительное заболевание головного мозга, исследователи доказали, что болезнь атакует пациентов, используя их собственную иммунную систему…

    Хронический очаговый энцефалит, или энцефалит Расмуссена, является редким и разрушительным воспалительным заболеванием головного мозга, которое может привести к разрушению или удалению части головного мозга пораженного ребенка.С помощью экспериментов на гуманизированных мышах группа исследователей из Университета Монреаля и исследовательских центров CHU Sainte-Justine and Université de Montréal Hospital (CHUM) недавно доказала то, что ученые уже подозревали: болезнь является аутоиммунной, что означает, что она поражает пациентов. используя собственную иммунную систему.

    «Предложено несколько методов лечения для замедления прогрессирования заболевания у больных детей; однако эти методы лечения дали противоречивые результаты, особенно в долгосрочной перспективе», — объясняет соавтор исследования, доктор Александр Прат, профессор неврологии Университета Монреаля и научный сотрудник Центра исследований CHUM.«Помимо того, что мы пролили свет на аутоиммунное происхождение болезни, мы доказали, что эксперименты на гуманизированных мышах позволяют поставить более точный диагноз. Это особенно полезно, поскольку биологических маркеров энцефалита Расмуссена не существует, что затрудняет его диагностику у некоторых детей. Таким образом, эти мыши могут быть полезны для тестирования различных методов лечения и определения лучшего для каждого отдельного пациента. Мы называем это «персонализированной» или «точной» медициной».

    Заболевание характеризуется повторяющимися эпилептическими припадками, которые не поддаются обычному противоэпилептическому лечению.В более серьезных случаях частоту припадков можно уменьшить только путем отключения двух полушарий мозга или удаления одного из них и устранения неврологических последствий. По мере прогрессирования заболевания оно вызывает снижение когнитивных функций и серьезную неспособность к обучению. В Канаде ежегодно диагностируется до двух случаев энцефалита Расмуссена.

    Здесь Эли Хаддад и Лайонел Кармант, профессора кафедры педиатрии UdeM и исследователи CHU Sainte-Justine, занимают центральное место.«Энцефалит Расмуссена — одно из тех заболеваний, которые настолько редки, что ученые не могут найти достаточно пациентов для его изучения и проведения клинических испытаний», — объясняет доктор Карман. «Более того, известно, что ни одно животное не страдает от этого, поэтому исследователи также не могут искать там ответы».

    Однако, благодаря достижениям в исследованиях, мыши NSG, тип гуманизированных мышей, помогают исследователям и вскоре могут помочь детям с энцефалитом Расмуссена. Впервые разработанные в лабораториях в 2000 году, у гуманизированных мышей отсутствует иммунная система.Они используются для изучения иммунной системы человека и таких заболеваний, как рак, лейкемия, ВИЧ, а иногда и некоторых видов аллергии и воспалительных заболеваний.

    В своей лаборатории в Центре исследований CHU Сент-Жюстин доктор Хаддад использует очеловеченных мышей для исследования рака и иммунотерапевтических методов лечения, предлагая многообещающее лидерство в борьбе с раком. Д-р Карман обратился к опыту доктора Хаддада, и вместе им пришла в голову идея использовать этих ценных гуманизированных мышей для изучения хронического очагового энцефалита.

    «Мы вводили иммунные клетки от больных энцефалитом Расмуссена мышам; поскольку у этих грызунов нет иммунной системы, они не могут отторгать клетки», — объясняет доктор Хаддад. «Затем мы наблюдали за мышами, у которых развились сильные судороги и некроз мозга, как и у их человеческих собратьев. Биопсия головного мозга мышей выявила иммунологические нарушения, практически идентичные таковым у пациентов-людей, что доказывает иммунологическое происхождение заболевания».

    Надежда, вызванная этим исследованием гуманизированных мышей, проистекает из вновь обретенной возможности использования этих животных для максимально ранней диагностики и выбора наилучшего лечения для каждого больного ребенка.Если пациенты получают надлежащее лечение на ранней стадии, можно избежать снижения когнитивных функций, вызванного болезнью, и предотвратить необходимость операции на головном мозге (гемисферэктомия).

    «Следующий шаг — использование мышей NSG для разработки стандартизированного диагностического протокола, который можно использовать в детских больницах, — говорит доктор Прат. «Эти мыши станут суррогатными пациентами для постановки диагнозов и разработки персонализированных протоколов лечения».

    Пилотное исследование использования ритуксимаба в лечении хронического очагового энцефалита — полный текст полушарие) и эпилептические припадки, которые обычно не поддаются медикаментозному лечению (Расмуссен).Попытки контролировать приступы противосудорожными препаратами неэффективны, и единственным эффективным методом лечения на сегодняшний день является гемисферэктомия (хирургическое удаление половины мозга). У детей с CFE, перенесших резекцию коры головного мозга или гемисферэктомию, выявляют воспалительную гистопатологию, состоящую из периваскулярных лимфоцитарных манжеток, глиоза, потери нейронов, микроглиальных узелков и более позднего ламинарного некроза и губчатой ​​дегенерации

    Ритуксимаб представляет собой генно-инженерный химерный препарат; мышиное/человеческое моноклональное антитело, направленное против антигена CD20, обнаруживаемого на поверхности нормальных и злокачественных пре-В- и зрелых В-клеток.Он был одобрен FDA в 1997 году для лечения рецидивирующей или рефрактерной низкозлокачественной или фолликулярной CD20+ В-клеточной неходжкинской лимфомы (НХЛ). Ритуксимаб специфически связывается с антигеном CD20, экспрессируемым на поверхности как нормальных, так и злокачественных пре-В- и зрелых В-клеток. Исследования механизма действия in vitro показали, что часть Fc ритуксимаба связывает человеческий комплемент и может привести к лизису клетки-мишени за счет комплемент-зависимой цитотоксичности. Кроме того, было продемонстрировано, что ритуксимаб обладает значительной активностью в анализах антителозависимой клеточной цитотоксичности (Reff et al.1994). Совсем недавно было показано, что ритуксимаб индуцирует апоптоз in vitro в DHL-4, линии В-клеточной лимфомы человека (Maloney et al., 1997). Относительная степень, в которой эти отдельные механизмы объясняют наблюдаемое истощение нормальных и злокачественных В-клеток in vivo, неизвестна.

    В то время как CFE представляет собой лишь очень небольшой процент пациентов с эпилепсией, разрушительный прогрессирующий характер заболевания без какого-либо адекватного лечения обрекает этих детей на неуклонную потерю когнитивных и двигательных навыков и продолжающиеся припадки.Последние данные свидетельствуют о том, что это состояние является иммуноопосредованным и включает выработку антител, направленных против различных компонентов мозга, включая рецепторы глутамата (GluR3) (Rogers). Образцы головного мозга пациентов с CFE продемонстрировали иммунореактивность в отношении IgG, C4, C8 и MAC (Andrews and Whitney) и участие как B, так и T-лимфоцитов. Доказательства, подтверждающие роль клонально размноженных В-лимфоцитов, были обнаружены Baranzini. Анализируя экспрессию рецептора Т-клеток в поражениях головного мозга с помощью ПЦР, эти исследователи также продемонстрировали локальный иммунный ответ при CFE, включающий ограниченные популяции Т-клеток, вероятно, размножающиеся из нескольких Т-клеток-предшественников, отвечающих на дискретные антигенные эпитопы (Li).После демонстрации антител, направленных против элементов головного мозга при CFE, пациенту был проведен плазмаферез, который привел к значительному улучшению частоты приступов, когнитивных функций и гемипареза, что подтверждает гипотезу о том, что циркулирующие антитела способствуют патогенезу заболевания. Последующие попытки изменить это заболевание путем модификации иммунитета (плазмафорез, стероиды, гамма-глобулин) продемонстрировали скромные улучшения, но эти улучшения были кратковременными и не повлияли на естественное развитие этого заболевания.В этом пилотном исследовании предлагается напрямую атаковать клетки (В-клетки), которые, как считается, играют важную роль в развитии этого состояния.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.