Низкий гемоглобин при вич: Anemia | aidsinfonet.org | The AIDS InfoNet

alexxlab Разное

Содержание

Гематологические нарушения у ВИЧ-инфицированных детей на фоне антиретровирусной терапии | Даминов

1. Хасанова Г.Р., Степанова Е.Ю., Анохин В.А., Абросимова A.A. Анемия и ВИЧ-инфекция // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7, № 3. С. 58–61. [Khasanova G.R., Stepanova E.Yu., Anokhin V.A., Abrosimova A.A. Anemia and HIV infection. Infectious diseases, 2009, Vol. 7, No. 3, рр. 58–61 (In Russ.)].

2. Канестри В.Г. Гематологические нарушения у больных с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т.5, №3. C. 63–70. [Kanestri V.G. Hematological disorders in patients with HIV infection receiving antiretroviral therapy. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2013, Vol. 5, No. 3, рр. 63–70 (In Russ.)].

3. Petrache, A., Moller M.B., Frederiksen H. Hemophagocytosis associated with cytomegalovirus infection and azathioprin treatment for inflammatory bowel disease // Ugeskr. Laeger. 2010. Bd. 172, No. 1. P. 52–53.

4. Бартлет Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции: пер. с англ. М., 2012. С. 474 [Bartlett J. Clinical aspects of HIV. Moscow, 2012, 474 р. (In Russ.)].

5. Старец Е.А., Котова Н.В. Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ // Клиническая педиатрия. 2008. № 5. С. 14. [Elder E.A., Kotova N.V. Anemia at an early age in children with perinatal contact with HIV. Clinical Pediatrics, 2008, No. 5, рр. 14 (In Russ.)].

6. Абросимова A.A., Хасанова Г.Р., Макарова М.В. Анемии у ВИЧ-инфицированных детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Казань, 2007. 39 с. [Abrosimova A.A., Khasanova G.R., Makarova M.V. Anemia in HIV-infected children. Actual problems of infectious pathology. Kazan, 2007. 39 р. (In Russ.)].

7. Calis J.C.J., van Hensbroek, M.B., de Haan R.J., Moons P., Brabin B.J., Bates I. HIV-associated anemia in children: a systematic review from a global perspective // AIDS. 2008. Vol. 22. Р. 1099–1112.

8. Snopkova S., Matyskova M., Husa P., Svoboda R. Haemopoiesis defects in HIV/AIDS-anaemia // Klin. Mikrobiol. Infekс. Lek. 2005. Vol. 11, No. 4. P. 123–127.

9. Baillou C., Simon A., Leclercq V., Azar N., Rosenzwajg M., Herson S., Klatzmann D., Lemoine F.M. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy // AIDS. 2003. Vol. 17, No. 4. P. 563–574.

10. Clarke S.M., Mulcahy F., Healy C.M. et al. The efficacy and tolerability of combination antiretroviral therapy in pregnancy: infant and maternal outcome // Int. J. STD. AIDS. 2000. Vol. 11, No. 4. P. 220–223.

11. Lorenzi P., Spicher V.M., Laubereau B. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study // AIDS. 2008. Vol. 12, No. 18. P. F241–F247.

12. Шифман Е.М., Ройтман Е.В., Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н. Гематологические изменения у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами // Акушерство и гинекология. 2012. Т. 4/2. С. 39–46. [Shifman E.M., Roitman E.V., Krugova L.V., Vartanov V.Ya., Khutorskaya N.N. Hematological changes in HIV-infected pregnant women against the background of chemoprophylaxis with antiretroviral drugs. Obstetrics and gynecology, 2012, Vol. 4/2, рp. 39–46 (In Russ.)].

Умерший от пневмонии актер Александр Числов скрывал от родных, что у него был ВИЧ

10:46, 24.09.2019

Звезда фильма «Облако-рай» ушел из жизни в 54 года.

Сыгравший сотни ролей в советском и российском кино Александр Числов скончался 29 августа в возрасте 54 лет. Причиной смерти актера стала пневмонии. Последние годы жизни он изменился до неузнаваемости. Числов практически не выходил из дома и отказывался от общения даже с самыми близкими. Поэтому неудивительно, что о страшном недуге артиста родственники узнали только после его смерти. Врачи сообщили матери Александра, что у актера был ВИЧ.

«Когда он к нам поступил, у него была двухсторонняя пневмония, что подтверждают рентгеновские снимки. Летом он выписался под расписку. Также выписался из наркологической клиники, где его лечили от алкоголизма. Сам говорил, что выпивает, и много. Неоднократно, когда мы с ним виделись на обходе, просил у меня стопку коньяка. Кушать он не хотел, лечиться отказывался. Кроме того, помимо двухстороннего воспаления легких, дальнейшее обследование выявило, что у него очень плохо работает печень, низкий гемоглобин, анемия. У всех больных при поступлении в больницу берется три анализа — гепатит, сифилис и ВИЧ. Так, вот последний оказался с положительной реакцией», — рассказала женщине врач-терапевт.

Валентина Александрова в студии шоу «Прямой эфир» поделилась, что сын будто предчувствовал смерть. Также Александр Числов пытался рассказать близким, что тяжело болен, но не стал вдаваться в подробности. «Он сказал, что умрет в октябре. Собрал друзей и попрощался с ними. Мы об этой болезни не знали ничего. Он говорил, что не знает, кто его заразил», — пояснила женщина.

Александр Числов, кадр из программы «Прямой эфир»

В студии появился и Денис Сердюков — возлюбленный умершей в апреле вдовы Евгения Евстигнеева Ирины Цывиной. Он с 2004 года снимал комнату у Александра Числова. Именно Сердюков сообщил журналистам о смерти соседа, а позже рассказал, что тот отказывался от лечения. По словам Дениса, даже он не знал, что Числов — ВИЧ-положительный.

«Теперь мне ясно, почему он так панически боялся врачей и не хотел обследоваться. Он, конечно, знал про себя, но не хотел, чтобы это стало известно кому-то, даже нам, близким людям — мне и Свете. Хотел оставить это личным. Не знаю, стыдился ли, стеснялся? Но надо было ему лечиться, конечно… Мы бы помогли ему», — отметил актер.

Напомним, что кинематографическая карьера Александра Числова началась, когда ему было 25 лет. Дебютировал актер в 1989 году сразу же в трех проектах: картинах «Процесс» с Владимиром Самойловым, «Жизнь по лимиту» с Мариной Зудиной и «

Беспредел» с Сергеем Гармашем. Александру достались эпизоды, но первый шаг был сделан и оказался успешным. С этого момента предложения от режиссёров стали поступать регулярно. Всего в его фильмографии около 200 проектов.

Александр Числов

Читайте также:

Звезда фильма «Облако-рай» Александр Числов умер из-за пневмонии в возрасте 54 лет

Очевидец рассказал об аварии, в которой погиб режиссер «Закона каменных джунглей» Игорь Хомский

42-летний режиссер «Закона каменных джунглей» Игорь Хомский погиб в ДТП

ВОПРОС-ОТВЕТ

      

БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ МОЛОЧНЫМИ ПРОДУКТАМИ ПИТАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ.  

                                            (ПРОГРАММА “БЭЛЭКЭЧ”)

1.Вопрос: Кто имеет право на безвозмездное обеспечение молочными продуктами?

Ответ: дети первых трех лет жизни, находящиеся на искусственном или смешанном вскармливании, постоянно проживающие в Республике Татарстан, состоящие на амбулаторном учете по месту жительства в учреждении здравоохранения республики, относящиеся к льготным категориям (Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.12.2009 №933)

2. Вопрос: Почему в других регионах выдают питание всем детям, а у нас нет?

Ответ: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует обеспечение полноценным питанием детей в возрасте до трех лет по заключению врача, в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации (ст. 52).

В Республике Татарстан – это постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.12.2009 №933 «О порядке безвозмездного обеспечения детей первых трех лет жизни специальными молочными продуктами питания и смесями по рецептам врачей и финансирования расходов по его организации».

3. Вопрос: Какие категории детей имеют право на получение бесплатных молочных продуктов питания?

Ответ: к льготным категориям относятся дети:

  1. Из семей со среднедушевым доходом, не превышающим величину прожиточного минимума, установленного на территории Республики Татарстан по справке Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан.
  2. Дети с хроническими заболеваниями, имеющие медицинские показания по заключению врача:

    — анемия железодефицитная,

    — белково-энергетическая недостаточность умеренной и тяжелой формы (снижение веса).

      3.  Дети с ВИЧ инфекцией, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Вопрос: На основании каких документов выдается питание?

Ответ: Основным документом для получения питания является рецепт, выданный врачом педиатром поликлиники, где состоит на учете ребенок. При получении продукции в молочно-раздаточном пункте необходимо предъявить рецепт и документ, подтверждающий личность получателя (родителя). Право на получение питания имеет один из родителей. Иной получатель, наряду с рецептом и документом, должен иметь доверенность от законного представителя (родителя) на получение питания.

5. Вопрос: Какие критерии для определения медицинских показаний?

Ответ: Решение о назначении питания принимается участковым врачом-педиатром на основании результатов клинических исследований, клинических рекомендаций, стандартов оказания медицинской помощи.

6. Вопрос: В случае несогласия с заключением участкового врача, куда может обратиться родитель?

Ответ: Родитель может обратиться к заведующему отделением, к заместителю главного врача, к главному врачу поликлиники.

7. Вопрос: Как часто оформляется рецепт для получения безвозмездного питания?

Ответ: Рецепты на безвозмездное питание выписываются участковым врачом-педиатром один раз в месяц в двух экземплярах, один из которых выдается на руки родителям, другой хранится в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Это правило действует в отношении всех получателей питания (медицинские, социальные показания).

8.Вопрос: Почему рецепт на бесплатное детское питание выписывается сроком на 1 месяц?

Ответ:

Так как количество детской молочной продукции (кефир, молоко, творог, жидкая адаптированная молочная смесь) должно соответствовать числу получателей в каждой возрастной категории каждой детской поликлиники, рецепт выписывается 1 раз в месяц.

9.Вопрос: На какой срок выписывается бесплатное детское питание?

Ответ: Период льготного обеспечения питанием ребенка определяется периодом действия льготы: сроком лечения заболевания или сроком действия справки, выданной Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан, возрастом ребенка (до трех лет). Регламентированных сроков длительности получения детского питания в нормативных документах не предусмотрено.

Срок действия справки устанавливается территориальным отделом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан.

Срок лечения заболевания определяет участковый врач в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями.

10. Вопрос: Насколько безопасна и качественна продукция детского молочного питания Зеленодольского молочного комбината (ЗМК)?

Ответ: За 10 лет существования программы “Бэлэкэч” не зарегистрировано ни одного случая неблагоприятного влияния продукции ЗМК на состояние здоровья ребенка. Молоко для детского питания поставляют только лучшие предприятия Республики Татарстан, имеющие автоматизированные линии молокозабора. Линия по производству детского молочного питания ЗМК полностью автоматизирована. Продукция детского молочного питания ЗМК сертифицирована, состоит только из натурального продукта без добавления консервантов или иных добавок. На всех этапах забора, транспортировки и изготовления продукции осуществляется непрерывный контроль. Каждая партия продукции поставляется на молочно-раздаточные пункты с сертификатом соответствия данной партии. Доставка продукции с ЗМК до молочно-раздаточных пунктов осуществляется в специализированных машинах, оснащенных холодильным оборудованием.

11. Вопрос: Сколько детей получают молочное питание по программе “Бэлэкэч”?

Ответ: 40 938 детей.

12. Вопрос: Проживаю с ребенком в Казани, прописана в Пестрецах. Могу ли я получать детское молочное питание для ребенка в Казани.

Ответ: Да, можете. Для этого необходимо получить открепление в поликлинике в Пестрецах и встать на учет в детском медицинском учреждении по месту проживания г.Казани.

 

13. Вопрос: У моего ребенка понижен гемоглобин, но участковый педиатр рецепт не выписывает, говорит – не положено. Почему?

 

Ответ:

Решение о необходимости оформления рецепта на бесплатное детское питание участковый врач принимает на основании клинико-лабораторных показателей, руководствуясь стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями ведущих педиатров и детских диетологов. Вместе с тем, врач обязан разъяснить причину отказа родителю ребенка.

 

14. Вопрос: Как определяется недовес ребенка и в каком случае положено детское питание?

 

Ответ: Участковый педиатр определяет дефицит массы тела ребенка отношением фактического веса ребенка к долженствующему в этом возрасте (в процентах) и с учетом динамики показателей развития ребенка принимает решение о необходимости оформления рецепта на бесплатное детское питание.

 

15. Вопрос: Какой ассортимент продуктов должен получать ребенок по программе «Бэлэкэч»?

 

Ответ: Ребенок в возрасте до 6мес. получает жидкую адаптированную молочную смесь – 200 мл в день.

Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и дети с ВИЧ-инфекцией, до 6 месяцев получают жидкую адаптированную молочную смесь — 800 мл в день.

 

Ребенок в возрасте от 6мес. до 1 года получает:

— жидкую адаптированную молочную смесь – 200 мл

— молоко – 200 мл

— кефир – 100 мл

— творог – 30 гр.

 

Ребенок в возрасте от 1 года до 3 лет получает:

— молоко – 200 мл

— кефир – 200 мл

— творог – 40 гр.

 

16. Вопрос: Если мама не смогла получить питание в дни раздачи, что происходит с этой продукцией?

 

Ответ: Молочные продукты, за которыми не явился родитель в течение трех дней, считаются невостребованными.   Медицинская организация в течение одного дня перераспределяет невостребованное полноценное питание в пользу впервые зарегистрированных детей, имеющих право на безвозмездное обеспечение полноценным питанием.

Право на обеспечение полноценным питанием ребенка, родитель которого не явился за молочными продуктами в течение трех дней, сохраняется за ребенком до конца льготного периода без учета дней, в течение которых питание не предоставлялось.

 

17. Вопрос: Кто может получать детское питание на молочной кухне кроме родителей?

 

Ответ: Это может быть родственник (бабушка, дедушка, сестра и др.) у которого должен быть рецепт и доверенность.

 

18. Вопрос: Мой ребенок получает бесплатное детское питание, но он не ест кефир, который входит в комплект питания. Могу ли я получать набор без кефира?

 

Ответ: Мера социальной поддержки в виде безвозмездного обеспечения специальными молочными продуктами питания и смесями по рецептам врачей (полноценное питание) выдается в полном объеме и не делится на части.

 

19. Вопрос: Я принесла справку из соцзащиты участковому педиатру     21 февраля. Врач сказала, что включат моего ребенка в список на получение детского питания только с середины марта. Правомочно ли это? И почему я не могу получать продукты с 1 марта?

 

Ответ: Медицинские учреждения уточняют списки детей на получение детского молочного питания каждые пять дней. Поэтому вашего ребенка должны включить в заявку на получение детского молочного питания с 1 марта.

 

20. Вопрос: Мы с ребенком проживаем в Татарстане, но прописаны в Саранске. Может ли мой ребенок по заболеванию получать бесплатное детское молочное питание?

 

Ответ: Финансирование расходов на безвозмездное обеспечение детским питанием осуществляется за счет средств бюджета Республики Татарстан, поэтому обеспечиваются дети, постоянно проживающие в Республике Татарстан, состоящие на амбулаторном учете по месту жительства в медицинских организациях республики.

 

21. Вопрос: Имеет ли право ребенок-инвалид до трех лет получать бесплатное детское питание?

 

Ответ: Наличие инвалидности не относится к перечню категорий, имеющих право безвозмездного обеспечения детским питанием.

 

22. Вопрос: Почему детское молоко может храниться 3 мес., если это экологически чистый продукт и там нет никаких добавок?

Ответ: Производителем детской молочной продукции, АО «ЗМК», применяется прогрессивный метод термообоработки — ультрапастеризация молока. При этом в молоке сохраняются витамины и микроэлементы. Погибают патогенные микроорганизмы и споры, которые приводят к быстрой порче продукта.

Продукт разливается в многослойную герметичную упаковку, которая обеспечивает хранение продукта в течение срока годности. Весь процесс производства и розлива происходит в стерильных условиях и закрытой системе.

 

23. Вопрос: Кто осуществляет контроль за поставками бесплатной детской молочной продукцией?

Ответ: Мониторинг поставок бесплатного детского питания (количество, качество упаковок, возврат и замена продуктов детского питания) все дни недели осуществляют специалисты отдела молочного питания Диспетчерского центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Телефон для консультаций: (843) 221-16-95, 221-16-90.

Исследование PARTNER: НОЛЬ случаев передачи ВИЧ на 58 000 половых актов без использования презерватива

Опубликованные накануне Международной конференции AIDS 2016, которая пройдет в ЮАР на следующей неделе, результаты исследования PARTNER говорят о том, что эффективная АРВ-терапия значительно снижает риск передачи ВИЧ-инфекции. Это исследование может служить убедительным доказательством того, что при неопределяемой вирусной нагрузке передача ВИЧ половым путем не происходит.

Что такое исследование PARTNER?

Исследование PARTNER – это крупное международное исследование. В нем изучался риск передачи ВИЧ при неопределяемой вирусной нагрузке у ВИЧ-положительного партнера.

Кто участвовал в исследовании?

В исследование приняли участие 1166 пар, в которых один партнер был ВИЧ-позитивным и принимал АРВ-терапию, а второй был ВИЧ-отрицательным. В исследование были включены гомо- и гетеросексуальные пары, которые до этого уже практиковали секс без использования презерватива. Средний возраст участников составил около 40 лет.

Как долго пары практиковали секс без презерватива?

В среднем:

  • 1,5 года для гомосексуальных пар (межквартильный диапазон составил от 0,5 до 3,5 лет)
  • 2,8 лет для гетеросексуальных пар, в которых женщина была ВИЧ+ (от 0,6 до 7,5 лет)
  • 6 лет (от 0,7 до 11,4 лет) для гетеросексуальных пар, в которых мужчина был ВИЧ+.

Таким образом, 25% гей-пар практиковали секс без презерватива менее 6 месяцев, и 25% гетеросексуальных пар, в которых мужчина был ВИЧ-положительным, практиковали секс без презерватива более чем 11 лет.

Как долго ВИЧ-положительные партнеры были на АРВ-терапии?

Этот параметр был сочтен важным потому, что чем дольше человек на лечении, тем ниже должна быть вирусная нагрузка. Кроме того, чем дольше у человека неопределяемая вирусная нагрузка, тем ниже риск ее повышения после первоначального снижения.

ВИЧ-положительные партнеры были на АРВ-терапии приблизительно:

  • 4,8 года ( от 1,9 до 11,4 лет) для гомосексуальных мужчин.
  • 7,5 лет ( от 3,3 до 14,2 года) для гетеросексуальных женщин.
  • 10,6 лет для гетеросексуальных мужчин ( от 4,3 до 15,6 лет).
Когда началось исследование?

Набор пар в исследование проходил с сентября 2010 года до мая 2014 года. Первые результаты были представлены в феврале 2014 до окончания исследования. Окончательные результаты были опубликованы в июле 2016.

Продолжение исследования PARTNER называется PARTNER 2 и проводится среди гомосексуальных мужчин для получения такого же количества данных для этой группы, какое получено для гетеросексуальных пар.

Где проводилось исследование?

Это европейское исследование, которое проводилось на базе 75 центров в 14 странах. Страны и центры перечислены на веб-сайте исследования. Набор в исследование PARTNER 2 до сих пор открыт.

Каковы основные результаты исследования PARTNER?

Основные результаты: не было зафиксировано ни одного случая передачи ВИЧ от ВИЧ-положительного партнера отрицательному после приблизительно 58 тысяч половых актов без использования презервативов.

Какое количество людей в исследовании получили ВИЧ от своего партнера?

Ноль. При неопределяемой вирусной нагрузке передачи ВИЧ не было.

Были ли другие случаи инфицирования ВИЧ в исследовании?

Да, 11 человек стали ВИЧ-положительными во время исследования (десять гомосексуальных мужчин и один гетеросексуальный). Почти во всех этих случаях имел место секс с другим человеком, не с основным партнером. Примерно 33% гомосексуальных пар и 4% гетеросексуальных пар находились в открытых отношениях. При этом важно отметить, что ни один из этих случаев инфицирования не был связан с их ВИЧ-позитивным партнером.

Как можно доказать, что инфицирование не произошло от ВИЧ-позитивного партнера?

Есть возможность сравнивать различные вирусы разных людей. При этом используется специальный лабораторный тест – филогенетический анализ. Если генетическая структура нового вируса очень отличается от вируса партнера, это показывает, что эти инфекции не связаны, и ВИЧ-инфицирование произошло вне основных отношений.

Полученные результаты были проанализированы независимыми экспертами, которые единогласно пришли к выводу, что инфекции не были связаны – даже после выполнения анализа различными методами.

Каковы последствия результатов исследования?

Отсутствие риска передачи ВИЧ может помочь опровергнуть частое заблуждение о том, что всегда есть риск инфицирования просто потому, что у человека ВИЧ.

Исследование PARTNER, как и другие исследования, свидетельствует о том, что даже при наличии вирусной нагрузки передача ВИЧ не происходит. Исследование PARTNER предполагает, что это может быть 50 копий/мл, 200 копий/мл или даже выше.

Чем полезны результаты этого исследования?
  • ВИЧ-позитивные люди могут меньше тревожиться по поводу того, что существует риск инфицирования их партнеров каждый раз, когда они занимаются сексом.
  • ВИЧ-отрицательные люди также могут быть меньше обеспокоены тем, что есть риск инфицирования.
  • Серодискордантные пары, которые хотят иметь детей, смогут зачать их без необходимости использования доконтактной профилактики.
  • Уменьшение беспокойства по поводу риска инфицирования ВИЧ может снизить стигму и неприятие, с которыми ВИЧ-позитивные люди сталкиваются при построении новых отношений.
  • Количество судебных дел, в которых риск передачи ВИЧ носит, скорее, теоретический, а не фактический характер, может значительно снизиться.
В каких еще исследованиях изучался риск передачи ВИЧ при низкой вирусной нагрузке?

Источник: HIV i-Base

Анемия и гомеостаз железа в когорте ВИЧ-инфицированных пациентов в Индонезии

BMC Infect Dis. 2011 г.; 11: 213.

, 1, 1, 2 , 1 , 2, 3 , 4 , 1 , 4 , 2, 4 и 4

Rudi Wisaksana

1 Кафедра внутренних болезней Медицинский факультет Университета Паджаджаран/Больница Хасан Садыкин, Бандунг, Индонезия

2 Отдел медицинских исследований, Медицинский факультет Университета Паджаджаран, Бандунг, Индонезия 3 90 Su

1 Кафедра внутренних болезней Медицинский факультет Университета Паджаджаран/Больница Хасана Садыкина, Бандунг, Индонезия

Агнес Р. Индрати

2 Отдел медицинских исследований медицинского факультета Университета Паджаджаран, Бандунг, Индонезия

3 Медицинский факультет клинической патологии, Университет Паджаджаран/Больница Хасан Садыкин, Бандунг, Индонезия

Алета Звитсер

4 900 05 Кафедра внутренних болезней Медицинского центра Неймегена при Университете Радбауд, Нидерланды

Hadi Jusuf

1 Кафедра внутренних болезней Медицинский факультет Университета Паджаджаран/Больница Хасан Садыкин, Бандунг, Индонезия

Quirijn de Mast

4

5

Кафедра внутренних болезней, Медицинский центр Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

Reinout van Crevel

2 Отдел медицинских исследований, медицинский факультет, Университет Паджаджаран, Бандунг, Индонезия

4 Кафедра внутренних болезней, Университет Радбуд Медицинский центр Неймегена, Нидерланды

Андре ван дер Вен

4 Кафедра внутренних болезней, Университет Радбауд Медицинский центр Неймегена, Нидерланды

1 Кафедра внутренних болезней Медицинский факультет Университета Паджаджаран/Больница Хасана Садыкина, Бандунг, Индонезия

900 04 2 Отдел медицинских исследований, медицинский факультет Паджаджаранского университета, Бандунг, Индонезия

3 Медицинский факультет клинической патологии, Паджаджаранский университет/больница Хасан Садыкин, Бандунг, Индонезия

4 Кафедра внутренних болезней, Университет Радбауд Медицинский центр Неймегена, Нидерланды

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 5 ноября 2010 г.; Принято 9 августа 2011 г.

Copyright © 2011 Wisaksana et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Анемия является частым клиническим признаком у ВИЧ-инфицированных пациентов, а дефицит или перераспределение железа может способствовать развитию низкого уровня гемоглобина.Перегрузка железом связана с плохим прогнозом при инфекциях, вызванных вирусами ВИЧ и гепатита С. Перераспределение железа может быть вызвано воспалением, но, возможно, и коинфекцией гепатитом С. Мы изучили распространенность анемии и ее связь со смертностью в когорте ВИЧ-инфицированных в условиях, когда употребление инъекционных наркотиков (ПИН) является основным путем передачи ВИЧ, и измерили сывороточный ферритин и sTfR в зависимости от анемии, воспаления, стадии ВИЧ-инфекции, АРТ и ВГС-инфекции.

Методы

Характеристики пациентов, история АРТ и параметры железа были зарегистрированы у взрослых пациентов с ВИЧ, поступивших в период с сентября 2007 г. по август 2009 г. в специализированную больницу Западной Явы, Индонезия.Оценки Каплана-Мейера и регрессия Кокса использовались для оценки факторов, влияющих на выживаемость. Логистическую регрессию использовали для идентификации параметров, связанных с высокими концентрациями ферритина.

Результаты

Анемия была обнаружена у 49,6% из 611 пациентов, ранее не получавших АРТ, с легкой (Hb 10,5–12,99 г/дл для мужчин и 10,5–11,99 г/дл для женщин) анемией у 62,0% и от умеренной до тяжелой анемия (Hb < 10,5 г/дл) у 38,0%. Анемия оставалась независимым фактором, связанным со смертью, даже после поправки на количество CD4 и АРТ (p = 0.008). Серопревалентность ВГС не различалась у пациентов с (56,9%) и без анемии (59,6%). Концентрации ферритина в сыворотке были повышены, особенно у пациентов с анемией (p = 0,07) и/или низким количеством CD4 (p < 0,001), и не были связаны с вчСРБ или инфекцией HCV. Концентрации растворимого TfR были низкими и не были связаны с гемоглобином, CD4, вчСРБ или АРТ.

Заключение

ВИЧ-ассоциированная анемия распространена среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Индонезии и тесно связана со смертностью. Высокий уровень ферритина при низком уровне sTfR предполагает, что перераспределение железа и низкая эритропоэтическая активность, а не дефицит железа, способствуют развитию анемии.Сывороточный ферритин и sTfR следует использовать с осторожностью для оценки статуса железа у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: анемия, железо, ВИЧ

Актуальность темы

Анемия является частым клиническим проявлением у ВИЧ-инфицированных пациентов и связана с поздними стадиями заболевания, снижением качества жизни и более высокой смертностью [1-4]. Многие факторы могут способствовать развитию анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая дефицит питательных веществ, оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, связанные со СПИДом, медикаментозное лечение и прямое воздействие ВИЧ на костный мозг [4].Дефицит железа и вызванное воспалением нарушение распределения железа также могут способствовать развитию ВИЧ-ассоциированной анемии [5,6]. Из-за последствий воспаления железо выводится из кровотока в ретикуло-эндотелиальную систему и другие места хранения. Помимо воспаления, ВГС также может способствовать перераспределению железа [7]. Гепсидин играет важную роль в этих процессах [8,9], ограничивая доступность железа для кроветворения [10]. Неправильное распределение железа может иметь еще один нежелательный эффект; это может повысить восприимчивость к оппортунистическим инфекциям и ускорить прогрессирование заболевания [7,11-14].Действительно, перегрузка железом связана с плохим прогнозом при инфекциях, вызванных вирусом ВИЧ и гепатита С [7].

Сывороточные концентрации ферритина и растворимого рецептора трансферрина (sTfR) часто используются для оценки статуса железа [15]. Низкий уровень ферритина является показателем дефицита железа, но, поскольку ферритин также является реагентом острой фазы, его интерпретация при наличии воспаления затруднена. Уровни sTfR преимущественно определяются эритропоэтической активностью. Дефицит железа приводит к увеличению числа эритробластов и увеличению экспрессии TfR и, следовательно, к значительному повышению уровня sTfR.Напротив, анемия воспаления характеризуется нормальным уровнем sTfR [6,16].

До сих пор были опубликованы ограниченные и иногда противоречивые сообщения о ферритине и sTfR у ВИЧ-инфицированных пациентов. Высокие концентрации ферритина в плазме были обнаружены у ВИЧ-инфицированных пациентов [14,17-19], в то время как в других исследованиях сообщалось о низких концентрациях ферритина [20,21]. Коинфекция вирусом гепатита С (HCV) может дополнительно усложнить оценку статуса железа, поскольку инфекция HCV связана с высокими концентрациями ферритина в плазме [22].Что касается уровней sTfR у пациентов с ВИЧ, два исследования показали, что sTfR находится в пределах нормы [14,18], что позволяет предположить, что ВИЧ-инфекция не влияет на sTfR [12]. Однако это контрастирует с двумя другими исследованиями, показывающими увеличение концентрации sTfR после начала антиретровирусного лечения (АРТ) [19,21].

В настоящем исследовании мы изучили распространенность анемии и ее связь со смертностью в когорте пациентов с ВИЧ в условиях, где употребление инъекционных наркотиков (ПИН) является основным путем передачи ВИЧ и ВГС [23].Мы также измерили сывороточный ферритин и sTfR в зависимости от анемии, воспаления, стадии ВИЧ-инфекции, АРТ и инфекции ВГС.

Методы

Условия и дизайн

Это когортное исследование было проведено в больнице Хасана Садыкина в качестве специализированной больницы для ВИЧ-инфицированных в Западной Яве, Индонезия. Как одна из первых 25 больниц, выбранных правительством Индонезии для оказания помощи при ВИЧ, больница Хасана Садыкина с декабря 2004 года предоставляет бесплатное антиретровирусное лечение и профилактику пневмоцистной пневмонии.Согласно ВОЗ и национальным рекомендациям [24,25], АРТ показана пациентам с клинической стадией IV по классификации ВОЗ, клинической стадией III по классификации ВОЗ с числом CD4 ниже 350/мкл 3 или клинической стадией I или II по классификации ВОЗ с числом лимфоцитов CD4. ниже 200/мм 3 . Национальная программа предлагает на выбор невирапин (НВП), эфавиренз (EFV), зидовудин (ZDV), ставудин (d4T) и ламивудин (3TC) в качестве АРТ первого ряда. В это исследование мы включили всех ВИЧ-позитивных пациентов старше 14 лет, поступивших в период с сентября 2007 г. по август 2009 г.Все пациенты подписали информированное согласие, и исследование было одобрено этическим комитетом больницы.

Сбор данных и лабораторное обследование

При первом поступлении в больницу все пациенты (как ранее не получавшие АРТ, так и получавшие АРТ) проходят «базовый визит» для структурированного опроса и лабораторного обследования. После этого они приходят на плановые визиты, один раз в месяц, если на АРТ, и раз в три-шесть месяцев, если не на АРТ. Пациентов, ранее не получавших АРТ, сравнивали с пациентами с благоприятным эффектом от АРТ, исключая тех, кто получал АРТ менее трех месяцев, тех, кто когда-либо прерывал АРТ более чем на один месяц, тех, у кого определялась РНК ВИЧ после шести месяцев АРТ, и те, кто принимает 2 й АРТ.На презентации собранные данные включали пол, возраст, историю употребления инъекционных наркотиков, индекс массы тела (ИМТ, ​​кг/м 2 ), стадию ВОЗ, оральный кандидоз и историю АРТ или лечения туберкулеза (ТБ). Для пациентов, ранее получавших АРТ, регистрировали продолжительность и режим лечения. При последующем наблюдении смерть была зафиксирована в медицинской карте.

Лабораторные исследования включали гемоглобин, индексы эритроцитов (Cell Dyne 3000, Abbot) и ручной подсчет ретикулоцитов. Ретикулоцитарный индекс определяли как процент ретикулоцитов × (измеренный гематокрит/нормальный гематокрит) [26].Антитела к ВГС были обнаружены с помощью электрохемилюминесцентного анализа, ECLIA (Elecsys 2010, Roche) и подсчета клеток CD4 с помощью проточной цитометрии (BD Biosciences, Джакарта, Индонезия). В наших условиях РНК ВИЧ (ПЦР в реальном времени, Abbott, США) измеряется только у пациентов, получающих АРТ, но не у пациентов, ранее не получавших АРТ. В период с января 2008 г. по июнь 2008 г. мы также измеряли ферритин плазмы (метод ECLIA, Elecsys 2010, Roche; референсный диапазон 30–400 нг/мл для мужчин и 35–150 нг/мл для женщин), растворимый трансфериновый рецептор (рТФР) (метод иммуноферментного анализа). , Diamed, Eurogen; референтный диапазон 1870–2450 ЕД/мл) и высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) (метод иммунотурбидиметрии, Hitachi 912, Roche; референс < 5 мг/л) у впервые диагностированных пациентов.Мы определили ферритин как «высокий», если он был выше верхнего контрольного значения.

Анализ данных и статистика

Критерии ВОЗ/ACTG использовались для определения легкой (Hb 10,5–12,99 г/дл для мужчин и 10,5–11,99 г/дл для женщин), умеренной (Hb 8,0–10,49 г/дл) и тяжелая (Hb <8,0 г/дл) анемия [27,28]. Поскольку диагностика ТБ у ВИЧ-позитивных пациентов в этих условиях затруднена из-за его олигобациллярной природы и того факта, что многие пациенты не могут отхаркивать мокроту [29], мы считали всех пациентов, получающих противотуберкулезное лечение в течение трех месяцев после поступления, больными ТБ коинфекцией. -инфекционное заболевание.Данные о смертности были получены из клинических файлов, отчетов общественных организаций или телефонных интервью из клиники. Пациенты, не возвращавшиеся в течение более трех месяцев без подтверждения смерти или перевода, считались потерянными для последующего наблюдения. Данные представлены в виде пропорций или медианы с межквартильным диапазоном, если они не распределены нормально. Категориальные и непрерывные данные сравнивались с использованием критерия Хи-квадрат и Крускала-Уоллиса соответственно. Прогрессирование до смерти измеряли с помощью оценок Каплана-Мейера с регрессией Кокса для изучения факторов исходных посещений, влияющих на выживаемость.Концентрации ферритина и sTfR разделены на основе эталонных значений производителей. Модель регрессии пропорционального риска Кокса использовалась для исследования связи между параметрами воспаления железа и смертностью. Клинические параметры были исследованы как возможные детерминанты смертности и высоких концентраций ферритина с использованием моделей логистической регрессии. Переменные, которые были значительно связаны в одномерном анализе (p < 0,05), использовались в окончательной обратной ступенчатой ​​многомерной регрессионной модели.Пропорциональность сначала оценивалась путем создания зависимых от времени ковариат взаимодействия между предикторами и функцией выживания. Логарифмически преобразованные значения ферритина и sTfR использовались для изучения взаимосвязи между ферритином, sTfR, CRP и CD4. Весь статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 16.0.2 и Prism 4 для Windows.

Результаты

Характеристики пациентов

Всего в это исследование было включено 869 ВИЧ-позитивных пациентов, 70,3% (611) из которых ранее не получали АРТ, а 258 (29.7%), из которых получали АРТ (рис. ). В таблице показаны исходные характеристики пациентов.

Диаграмма последующего наблюдения когорты ВИЧ-пациентов в больнице Хасан Садыкин в Бандунге, сентябрь 2007 г. – август 2009 г. (n = 869) .

Таблица 1 9003

Таблица 1

Характеристики арт-наивных и опытных пациентов с ВИЧ в больнице Хасана Садикин, сентябрь 2007 г. — август 2009 г. (n = 869)

68,2222 -3 -3 (82.8-88.6) (104.0-114,0) 36.3-40.7)

227 Указатель ретикулоцитов (%)
Характеристики Art Naïve Art Опытные P right

Всего
N = 611
No Anemia
N = 304
MILD
N = 186
Умеренный
N = 114
Всего
N = 258
Нет анемии
n = 216
Легкая
n = 37
Среднетяжелая
n = 5
Мужской пол, % 671 67.1 68.8 69.0 81.6 83.6 83.6 73,0 60,0 <0 0.001
Средний возраст, YRS (IQR) 28 (26-31) 28 (25 -30) 29 (26-32) 29 (26-34) 29 (26-32) 29 (26-32) 30 (26-34) 3 1 (26-34) 3 ) 0,45
Медиана ИМТ, кг/м 2
(МКР)
19,5
(17.3-22.0)
19.8
(17.8-22.6)
19.1
(16.9-21.6)
19,6 (16.8-21,8) 20.3
(18.6-22.5)
20.4
(18,5-22,5) 9028
20.2
(18.5-22.3)
(18.5-22.3)
17.8
(15.7-22.1)
0.63
63.1 63.1 64.9 61,0 84.40228 86.4 78.4 40,0 < 0,001
Анти ВГС (+), % 58.5 59.6 9 59.6 61.3 50.0 80,0 84.0 84.0 64.7 64.7 64.7 25,0 <0.001
Median CD4, клетки / мм 3
(IQR)
76
305)
232
(66-406)
45
(15-144)
17
(6-45)
292
(201-395)
280
(220-425)
195
(128-314)
190
(72-375)
< 0.001
лечение туберкулеза,% 21,3 6,3 27,4 50,9 3,9 2,8 5,4 40,0 <0,001
кандидозный стоматит,% 27,8 21.8 35.40228 35.4 31.4 31.4 3.3 2.0 5.7 5.7 40,0 <0.001 <0.001
Median MCV (IQR) (FL) 84.3
(80,3-87.5)
85.8 ) 82.8
(77.6-86.4)
81.3
(76.0-84.7)
108.5999 (103.0-114,0) 109.0 108,0
(99.8-114.0)
88.4
(81.0-100.1)
<0.001
Median MCH (IQR) (PG) 28.9
(27.3-30.2)
29.5928 (28.2-30.5) 28,4
(25,9-29,8)
27,8
(25,7-29,2)
38,4
(36.0-40.6)
38.4 39.0228 39.0
(34.2-40,5)
29.2 (27.7-33.8) 0.58 0,8 (0,6-1,5) 1.0 (0,6-1,8) 0,8 (0,6-1,0) 1.0 (0,5-2,7) 0,8 (0,6-1,0) 0,9 (0,7-1,4) 0,6 (0,5-1,0) 1,0 (1,0-1,0) 0,02

Пациенты, ранее не получавшие АРТ

В этой группе анемия легкой, средней и тяжелой степени наблюдалась у 30 человек.4%, 14,1% и 4,6% соответственно, а уровень гемоглобина отсутствовал у 7 пациентов (1,1%). Клиническая характеристика пациентов, ранее не получавших АРТ, стратифицированных по категориям анемий, представлена ​​в табл. У большинства ранее не получавших АРТ пациентов развилась поздняя стадия ВИЧ-инфекции или СПИДа; 66,7% имели число клеток CD4 ниже 200 клеток/мм 3 , а 62,8% имели стадию III/IV по ВОЗ. Недоедание, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) ниже 18,5 кг/м 2 , выявлено у 38,0% больных; тяжелое недоедание (ИМТ < 16 кг/м 2 ) было обнаружено у 12.7% больных. Пятая часть (21,3%) больных уже проходила лечение от туберкулеза или начала лечение от туберкулеза в течение 3 месяцев после обращения, 58,5% были коинфицированы ВГС, кандидоз ротовой полости был диагностирован у 27,8% пациентов.

Анемия у пациентов с ВИЧ, ранее не получавших АРТ, была в основном нормоцитарной, нормохромной и характеризовалась нормальным или низким ретикулоцитарным индексом, что предполагает «анемию хронического заболевания» в качестве основной причины. Анемия была связана с низким количеством клеток CD4 (p < 0,001) и лечением туберкулеза (p < 0,001).001) (таблица). Распространенность коинфекции гепатита С не различалась у пациентов с анемией и без нее (56,9% против 59,6%, р = 0,54). В ходе наблюдения 314 пациентов (51,4%) начали АРТ в среднем через 28 дней (МКИ: 19–55). Большинству пациентов (70,1%), ни у кого из которых не было анемии средней или тяжелой степени, была начата схема, содержащая зидовудин. У 13,6% из этой группы во время наблюдения развилась анемия, и впоследствии они были переведены с зидовудина на ставудин.

Смертность у пациентов, ранее не получавших АРТ

Анемия была связана с повышенной смертностью во время наблюдения.Когда 611 ранее не получавших АРТ пациентов наблюдались в среднем 4,4 (МКИ: 0,0-12,1) месяцев (общая продолжительность наблюдения: 335 человеко-лет), 45 пациентов (7,4%, МКИ: 5,3%-9,5%) умерли и 121 (19,8%, IQR: 16,6%-23,0%) были потеряны для последующего наблюдения (рис. 1). Смертность (75,6% от общего числа) и выбывание из-под наблюдения (92,6% от общего числа) были самыми высокими в первые 6 месяцев после поступления. Используя оценки Каплана-Мейера, выживаемость через 6 месяцев составила 98,6% (95% ДИ: 97,3-99,9%) для пациентов без анемии, 95,1% (92,0-98,5%) для пациентов с легкой анемией и 82.5% (75,5-89,4%) для пациентов с умеренной или тяжелой анемией ( P < 0,001; рисунок). Помимо числа клеток CD4 ниже 50/мкл х (HR: 5,7, IQR: 1,6-17,8, p = 0,003), анемия от умеренной до тяжелой оставалась независимо связанной с повышенным риском смерти в многомерном анализе (HR: 6,5, IQR). : 2,0-21,2, p = 0,002) (таблица). Эта связь оставалась значимой после исключения субъектов с коинфекцией туберкулезом, которая является важным фактором риска смерти.

Кривая выживаемости Каплана-Мейера для ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не получавших АРТ, без (черный), легкой (темно-серый) или умеренной/тяжелой анемии (светло-серый) (n = 604) .

Таблица 2

Многофакторный анализ факторов, связанных с шестимесячной смертностью среди пациентов, ранее не получавших АРТ (n = 611) в больнице им.


п Смертность Одномерный Многофакторный Многофакторный
HR (95% ДИ) р Value HR отрегулирован (95% CI) PI) PA) HR отрегулированы (95% CI) P 0 гендер 194 5 1 1 1 416 29 2.8 (1.1-7.4) 0,03 1.5 (0.5-4.3) 0,46 0,46 1.8 (0.5-6.2) 0.32 Возраст (лет) <29 3 11 9 11 1 1 1 ≥29 294 294 23 2,3 (1.1-4.9) 0,02 1,6 (0,7228 ) -3,5) 0.24 1.4 (0.5-6.2) 0.49 9058 > 50 353 4 1 1 1 9 ≤ 50 248 29 29 29 11.6 (4.0-33.3) <0,001 5.7 (1.8-17.8) 0,003 6. 1 (1.6-23.1) 0,008 ИМТ (кг/м 2 ) ‥189 0 905 183 9 1 < 18,5 299 13 1.1 (0.5-2.7) 0,77 анемия, (% ) Нет анемия 304 4 1 1 1 Мягкий 186 10 3.8 (1.2-12.6) ) 0.03 2.2 (0,6-7,6) 0,21 0,21 2,6 (0.6-11.1) 0.19 Умеренная и сильная 20 16,0 (5.3- 47.9) <0.001 6.5 (2.0-21.2) 0,002 10.9 (2.7-44.3) 0.001 № 209 11 11 1 1 Да 357 21 1.1 (0.5-2.4) 0,76 АРТ, (%) Нет 324 14 1 Да 29 287 287 20 1,7 (0.8-3.3) 0.12 0,12

Статус статуса железа в арт-Наиве Пациентки

Сюре Ferritin, STFR, CRP и reticulocyte измерено в подгруппе из 141 случайно выбранного пациента.Пациенты, ранее не получавшие АРТ (n = 95) с доступными параметрами железа, имели очень высокие концентрации ферритина в плазме (медиана 641 нг/мл, IQR: 242–1296), умеренно повышенные концентрации СРБ (медиана 6 мг/мл, IQR: 2–34). , низкие концентрации sTfR (медиана 1014 ЕД/мл, IQR: 736-1322) и нормальное количество ретикулоцитов (медиана 0,8%, IQR: 0,6-1,5%).

Очень высокие концентрации ферритина были обнаружены у субъектов с числом CD4 ниже или равным 50 клеткам/мм 3 (медиана 1078 мг/мл, IQR: 550-1824) по сравнению с субъектами с числом CD4 выше 50 клеток/мм 3 (медиана 279 мг/мл, IQR: 41-465, p < 0.001), а также у субъектов с умеренно-тяжелой анемией (медиана 1223 мг/мл, IQR: 519-2764) по сравнению с субъектами без (медиана 436 мг/мл, IQR: 245-1296, p = 0,07) или с легкой анемией ( медиана 532 мг/мл, IQR: 194-1099, p = 0,01). Умеренно повышенные уровни вчСРБ также были обнаружены у субъектов с количеством CD4 ниже или равным 50 клеткам/мм 3 (медиана 12,2 мг/л, IQR: 2,0-63,2) по сравнению с субъектами с количеством CD4 выше 50 клеток/мм 3 (медиана 4,9 мг/мл, IQR: 1,5-17,2, p = 0,08) и у лиц с анемией средней и тяжелой степени (медиана 18,08).4 мг/мл, IQR 4,5-94,4) по сравнению с субъектами без (медиана 2,0 мг/мл, IQR: 1,4-5,4, p = 0,001) или с легкой анемией (медиана 6,0 мг/мл, IQR: 1,2-27,8, p = 0,03). Субъекты с высоким уровнем ферритина, высоким уровнем hsCRP или низким уровнем sTfR показали более высокую смертность во время наблюдения, хотя это не было статистически значимым (таблица). Низкий уровень ферритина (< 30 мг/мл) был обнаружен у 6,3% пациенток, все они были женщинами с количеством клеток CD4 выше 200 клеток/мм 3 . Между концентрацией ферритина и количеством CD4 наблюдалась значительная отрицательная корреляция (рис. 1).

Таблица 3

Таблица 3

Ассоциации между железом и воспалительными параметрами и смертностью среди арт-наивных пациентов (n = 95) в больнице Хасана Садикин, сентябрь 2007 — август 2009 г.

+ 0,38
Single
+
л смертность HR (95% ДИ) значение р HR (95% ДИ) значение р
Ферритин
Нормальный Нормальный 4 4 1 9 1
Высокий 64 16 1.8 (0.6-5.4) ) 0.29 1.3 (0.4-4.6) 9028
Нормальный — Высокий 10 4 1 1
Низкая 85 16 2.2 (0.7-6.6) 0,16 1,7 (0.5-5.3)
вчСРБ
<50 мг / л 41 41 5 1 9 1
> 50 мг / л 54 15 2.2 (0,1-6,1) 0,12 2,1 (0,6-7,3) 0,24

Ассоциация между количеством CD4-клеток и (а) концентрацией ферритина в плазме крови и (б) растворимыми Т-рецепторами трансферина с (черный) и без ART (серый) . Линии основаны на линейной регрессии (n = 137).

Предикторы гиперферритинемии у пациентов, ранее не получавших АРТ, были впоследствии определены в одномерной и многомерной модели (таблица). Количество клеток CD4 ниже 50/мкл 3 и вчСРБ > 5 мг/л были связаны с гиперферритинемией после поправки на пол, степень анемии и коинфекцию ВГС.После исключения пациентов с сочетанной туберкулезной инфекцией низкий уровень CD4 был единственным фактором, связанным с гиперферритинемией. Таблица 4


н высокой ферритина однофакторного многомерном Многофакторный
ИЛИ
(95% ДИ) p right или отрегулирован
(95% CI) PI) PI) PI) или отрегулированы (95% CI) P RATE гендер 27 12 1 1 1 9 0189  Вилка 68 52 4.1 (1.6-10.4) ) 0.004 1.5 (0.5-5.1) 0,47 1.8 (0.50-6.2) 0.39 Нет анемии 15 10 1 Мягкая 56 35 0,8 (0,3-2,8) 0,77 Умеренная — тяжелая 24 19 1.9 (0.4-8.2) 0,39 вчСРБ (мг / л) <5 41 21 1 1 1 9 > 5 54 54 43 43 (1.5-9.2 3 0,004 0,8 (1.3-1028 3,8 (1.3-1028) 0,01 2,8 (0,9-8.4) 0,07 CD4 (клетки / мл) > 50 33 12 1 1 1 0-50 60 51 9.9 (3.6-27.0) <0.001 10.0 (3.5-28.8) <0,81 6.8 (2.2-20.3) 0.001 Отрицательный 19 9 1 Положительный 36 25 2.5 (0.8-7.9) 0,11

АРТ пациентов испытывали

На момент включения в когорту 258 пациентов уже получали 1 линии АРТ , в среднем 24.0 месяцев (диапазон: 3,3–96,3 месяца). Большинство пациентов получали схемы, содержащие ZDV (62,8%), остальные получали схемы, содержащие d4T. Анемия реже встречалась у пациентов, получавших АРТ: у 14,3% она была легкой, у 1,9% — средней степени тяжести, тяжелой анемии не было ни у одного пациента (p < 0,001) (таблица). Применение зидовудина было связано с анемией: среди пациентов, принимавших зидовудин, анемия была у 20,3% по сравнению с 7,4% среди тех, кто не принимал зидовудин (p = 0,01). В течение медианы 19,8 месяцев (межквартальный интервал: 9,8–20,0) умерли 2 (0,8%) пациента, получавших АРВТ, и 26 (10.1%) были потеряны для последующего наблюдения.

Пациенты, получавшие АРТ, имели более низкие концентрации ферритина в плазме (медиана 304,1 нг/мл, IQR; 160,7–574,6) по сравнению с пациентами, ранее не получавшими АРТ, хотя это не было статистически значимым (p = 0,12). Кроме того, у них были более низкие значения hsCRP (медиана 3,0 мг/мл, IQR: 0,9–6,3, p = 0,02), но столь же низкие концентрации рTfR (медиана 1378,5 U/мл, IQR: 1104,3–1798,5, p = 0,95) по сравнению с контрольной группой. АРТ-наивные пациенты. Продолжительность АРТ не была связана с концентрацией ферритина или sTfR в плазме (данные не представлены).Между концентрацией ферритина и количеством CD4 наблюдалась значительная отрицательная корреляция у пациентов, ранее не получавших АРТ, но не у пациентов, получающих АРТ (рис. 1).

Обсуждение

Результаты нашего исследования показывают, что анемия широко распространена среди ВИЧ-инфицированных в Индонезии и что анемия от умеренной до тяжелой степени тесно связана со смертностью. Это согласуется с результатами других исследований [2,3,30-32]. Мы также сообщаем о сывороточных концентрациях ферритина и sTfR, которые часто используются для оценки статуса железа.Были обнаружены высокие концентрации ферритина в сыворотке, особенно у пациентов с числом клеток CD4 ниже 200 клеток/мкл 3 . За это наблюдение, скорее всего, отвечает перераспределение железа в условиях продолжительного острофазового ответа, и это может объяснить избыток железа в печени, костном мозге и других органах на поздних стадиях ВИЧ [33]. Однако концентрации СРБ были лишь умеренно повышены и плохо коррелировали с концентрациями ферритина. Хотя CRP является наиболее часто используемым индикатором воспаления в повседневной практике, другие белки ответа острой фазы, такие как α-1-кислотный гликопротеин (AGP), могут лучше отражать изменения ферритина сыворотки при воспалении, потому что AGP остается повышенным в течение гораздо более -клинические хронические инфекции по сравнению с СРБ [15,34].

Мы обнаружили, что концентрации sTfR в целом были низкими и не зависели от количества CD4. Это открытие противоречит исследованиям, показавшим, что ВИЧ-инфекция не влияет на sTfR, хотя в этих исследованиях также сообщается, что сам по себе sTfR не имеет большого значения для дифференциации анемии при наличии воспаления [12,35,36]. Мы предполагаем, что низкие концентрации sTfR, скорее всего, отражают наличие некоторой степени подавления костного мозга ВИЧ. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что концентрации сывороточного ферритина и sTfR не могут быть надежными индикаторами статуса железа при запущенной ВИЧ-инфекции.

Распространенность анемии составила более 40% среди наших нелеченных ВИЧ-инфицированных пациентов, что более или менее похоже на исследования, проведенные за пределами Индонезии [2,18,30,37]. Тяжелая анемия была отмечена почти у 5% наших пациентов, и это было выше по сравнению с предыдущими данными из Европы [2] или Азии [3], но ниже по сравнению с исследованием из Африки [30]. Эти различия могут объясняться различиями между уровнями иммунодефицита в разных исследованиях. Наше исследование также показывает, что анемия тесно связана с повышенной смертностью, о чем сообщают другие [2,3,30,31].Интересно, что мы обнаружили, что это также верно после поправки на количество клеток CD4, что указывает на то, что анемия является независимым фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Измерение параметров железа в подгруппе пациентов выявило заметное повышение уровня ферритина в плазме в соответствии с более ранними исследованиями [14,17-19,35]. Наше исследование показывает, что высокие уровни ферритина сильно (и обратно) связаны с количеством клеток CD4, но не с полом, коинфекцией ВГС или СРБ как маркером воспаления, как было предложено другими [19,37].Помимо пролонгированного острофазового ответа, обратная связь между ферритином и количеством клеток CD4 может быть также вызвана повышенным окислительным стрессом [38], связанным с истощением клеток CD4 [39]. Кроме того, сам вирус ВИЧ может повышать уровень ферритина, поскольку белок Nef ВИЧ-1 напрямую подавляет белок гемохроматоза HFE и, как таковой, вызывает накопление железа [40]. Однако последняя гипотеза не была подтверждена исследованием среди пациентов с ВИЧ в Таиланде, в котором не сообщалось об отсутствии связи между концентрациями ферритина в сыворотке и РНК ВИЧ в плазме [20].Наконец, нельзя полностью исключить роль воспаления, поскольку воспалительные пути, не включающие ИЛ-6 и СРБ, могут приводить к высоким концентрациям ферритина [41]. Интересно, что обратная связь между уровнями ферритина и числом клеток CD4 исчезла после ВРТ. Это может быть связано с влиянием АРТ на окислительный стресс, РНК ВИЧ в плазме и/или воспаление. Наши результаты свидетельствуют против важной роли ВГС, поскольку не было обнаружено связи между ферритином и инфекцией ВГС, хотя число субъектов, у которых были измерены все параметры, было ограниченным.

Низкий уровень ферритина (< 30 мг/мл), указывающий на дефицит железа, был обнаружен у 6,3% наших пациентов и у 18,5% пациентов женского пола. В предыдущих исследованиях, проведенных в США, железодефицитная анемия была обнаружена у 20% ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих инъекционные наркотики [42], и было обнаружено, что добавки железа уменьшают анемию без неблагоприятного воздействия на коинфекцию ВГС или РНК ВИЧ в плазме [43]. . Однако добавки железа следует проводить осторожно и только у пациентов с дефицитом железа, поскольку перегрузка железом связана с неблагоприятным прогнозом при инфекциях, вызванных вирусами ВИЧ-1 и гепатита С, и с ростом патогенных микроорганизмов [7].Действительно, сообщалось о повышенной смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших перорально низкие дозы железа с дапсоном для профилактики пневмонии [11]. В нашем исследовании мы не обнаружили существенной связи между уровнем ферритина в плазме и смертностью, хотя у тех, кто умер, в среднем уровень ферритина в плазме был в два раза выше.

В отличие от ферритина уровни sTfR не ассоциировались с количеством клеток CD4 ни у пациентов, ранее не получавших АРВТ, ни у пациентов, ранее получавших АРВТ.Кроме того, уровни sTfR не различались у субъектов с анемией и без анемии. Наши уровни sTfR кажутся слегка низкими, особенно у пациентов, ранее не получавших АРВТ, что позволяет предположить, что снижение эритропоэза может способствовать развитию анемии, хотя связи между уровнями sTfR и наличием или степенью анемии обнаружено не было. Концентрации sTfR в плазме не были связаны со смертностью во время наблюдения. Это также было обнаружено в других исследованиях, которые показали увеличение sTfR после АРТ [19,21] и отсутствие связи между уровнями sTfR и прогрессированием заболевания [19].

Наше исследование имеет несколько ограничений, поскольку оно было наблюдательным, а параметры железа измерялись только у части пациентов. Кроме того, отсутствуют данные о потреблении пищи или микронутриентов, которые могут повлиять на статус железа, а также о возникновении других оппортунистических инфекций, вызывающих анемию. Туберкулез мог быть серьезной причиной анемии и мог исказить результаты, хотя анализ чувствительности показал, что это не так. Кроме того, мы не корректировали концентрацию ферритина в зависимости от циркулирующей РНК ВИЧ, которая не измеряется рутинно у пациентов, ранее не получавших АРТ.Чтобы иметь возможность увидеть влияние АРТ на параметры железа, мы исключили пациентов, не соблюдающих режим лечения. Потеря для последующего наблюдения могла повлиять на предполагаемую смертность, хотя мы считаем, что это не повлияло на наши выводы, поскольку не было выявлено значительных различий в клинических характеристиках, включая степень анемии и количество клеток CD4, между пациентами с последующим наблюдением и без него (данные не показано).

Заключение

Мы можем заключить, что анемия, хотя обычно легкая, широко распространена в этих условиях и тесно связана с иммунодефицитом и смертностью.Неправильное распределение железа, а не дефицит железа, по-видимому, лежит в основе развития анемии, в то время как роль нарушенного эритропоэза и коинфекции ВГС представляется ограниченной.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

RW разработал, провел статистический анализ и подготовил рукопись. RS, ARI и AZ проводили лабораторные исследования и помогали собирать данные. HJ, QdM, RvC и AvdV разработали, дали советы по статистическому анализу и подготовили рукопись.Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить директора больницы общего профиля Хасана Садикина и декана медицинского факультета Паджаджаранского университета за поддержку и поддержку исследований в их учреждениях.

Это исследование проводилось при поддержке ‘IMPACT’ (Интегрированное управление профилактикой, уходом и лечением ВИЧ/СПИДа), совместной исследовательской и практической программы Университета Паджаджаран, Бандунг, Индонезия; Маастрихтский университет и Радбаудский университет в Неймегене, Нидерланды; и Университет Антверпена, Бельгия.IMPACT финансируется Европейской комиссией (SANTE/2005/105-033)

Ссылки

  • Belperio PS, Rhew DC. Распространенность и исходы анемии у лиц с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы. Am J Med. 2004; 116 (Приложение 7A): 27S–43S. [PubMed] [Google Scholar]
  • Лундгрен Дж. Д., Мокрофт А. Анемия и выживаемость при вирусе иммунодефицита человека. Клин Инфекция Дис. 2003; 37 (Приложение 4): S297–S303. [PubMed] [Google Scholar]
  • Срасуебкул П., Лим П.Л., Ли М.П., ​​Кумарасами Н., Чжоу Дж., Сирисантхана Т., Ли ПКК, Камарулзаман А., Ока С., Фанупхак П., Вонтанак С., Мерати Т.П., Чен Ю.А., Сунканупарф С. , Tau G, Zhang F, Lee CKC, Diatngco R, Pujari S, Choi JY, Smith J, Law MG.Краткосрочное клиническое прогрессирование заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию: результаты базы данных наблюдений TREAT Asia HIV. Клин Инфекция Дис. 2009;48(7):940–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Волбердинг П.А., Левин А.М., Дитерих Д., Милдван Д., Мицуясу Р., Сааг М. Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое влияние и стратегии лечения, основанные на фактических данных. Клин Инфекция Дис. 2004;38(10):1454–63. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кройцер К.А., Рокстро Дж.К.Патогенез и патофизиология анемии при ВИЧ-инфекции. Энн Хематол. 1997;75(5-6):179–87. [PubMed] [Google Scholar]
  • Northrop-Clewes CA. Интерпретация показателей статуса железа во время острофазового ответа — уроки малярии и вируса иммунодефицита человека. Энн Клин Биохим. 2008; 45 (часть 1): 18–32. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дрейксмит Х., Прентис А. Вирусная инфекция и метаболизм железа. Nat Rev Microbiol. 2008;6(7):541–52. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ганц Т.Роль гепсидина в секвестрации железа при инфекциях и в патогенезе анемии хронических заболеваний. Isr Med Assoc J. 2002;4(11):1043–5. [PubMed] [Google Scholar]
  • Вёрал Д., Петрак Дж. Гепсидин: прямая связь между метаболизмом железа и иммунитетом. Int J Biochem Cell Biol. 2005;37(9):1768–73. [PubMed] [Google Scholar]
  • Weiss G, Goodnough LT. Анемия хронического заболевания. N Engl J Med. 2005;352(10):1011–23. [PubMed] [Google Scholar]
  • Gordeuk VR, Delanghe JR, Langlois MR, Boelaert JR.Статус железа и исход ВИЧ-инфекции: обзор. Джей Клин Вирол. 2001;20(3):111–5. [PubMed] [Google Scholar]
  • Savarino A, Pescarmona GP, Boelaert JR. Метаболизм железа и ВИЧ-инфекция: взаимные взаимодействия с потенциально опасными последствиями? Клеточная биохимия Функц. 1999;17(4):279–87. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гордеук В.Р., Оноджоби Г., Шнайдер М.Ф., Докинз М.Ф., Делапенья Р., Волошин Ю., фон Ви В., Бэкон М., Минкофф Х., Левин А., Коэн М., Гринблатт Р.М. Связь сывороточных концентраций ферритина и рецепторов трансферрина со смертностью у женщин с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.Гематология. 2006;91(6):739–43. [PubMed] [Google Scholar]
  • McDermid JM, Jaye A, Schim van der Loeff MF, Todd J, Bates C, Austin S, Jeffries D, Awasana AA, Whittle HC, Prentice AM. Повышенный статус железа в значительной степени предсказывает смертность среди взрослых в Западной Африке с ВИЧ-инфекцией. J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 2007;46(4):498–507. [PubMed] [Google Scholar]
  • Совместная техническая консультация Всемирной организации здравоохранения/Центров по контролю и профилактике заболеваний по оценке статуса железа на уровне населения.Оценка статуса железа в популяции: отчет совместной технической консультации Всемирной организации здравоохранения/Центров по контролю и профилактике заболеваний по оценке статуса железа на уровне населения. Мальта: Всемирная организация здравоохранения; 2005. [Google Scholar]
  • Beguin Y. Рецептор растворимого трансферрина для оценки эритропоэза и статуса железа. Клин Чим Акта. 2003;329(1-2):9–22. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мбуру А.С., Турнхэм Д.И., Мваники Д.Л., Муниу Э.М., Алумаса Ф., де Вагт А.Влияние и преимущества контроля воспаления на реакции ферритина и гемоглобина в плазме после приема полимикронутриентов у практически здоровых ВИЧ-положительных взрослых кенийцев. Дж Нутр. 2008;138(3):613–9. [PubMed] [Google Scholar]
  • Саломея М.А., Грот Х.З. Анемия хронического заболевания, связанная с вирусом иммунодефицита человека: связь с гематологическими, иммунными параметрами и параметрами метаболизма железа и отсутствие связи с уровнями гамма-интерферона в сыворотке. Уход за больными СПИДом ЗППП. 2002;16(8):361–5.[PubMed] [Google Scholar]
  • Sarcletti M, Quirchmair G, Weiss G, Fuchs D, Zangerle R. Повышение уровня гемоглобина при антиретровирусной терапии связано со снижением иммунной активации. Евр Дж Гематол. 2003;70(1):17–25. [PubMed] [Google Scholar]
  • Boom J, Kosters E, Duncombe C, Kerr S, Hisrchel B, Ruxrungtham K, de Mast Q, Kosalaraksa P, Ulbolyam S, Jupimai T, Ananworanich J. Исследовательская группа Staccato. Уровни ферритина при структурированном прерывании высокоактивной антиретровирусной терапии.ВИЧ Мед. 2007;8(6):388–95. [PubMed] [Google Scholar]
  • Костантини А., Джулиодоро С., Бутини Л., Сильвестри Г., Леони П., Монтрони М. Нарушения эритропоэза при ВИЧ-1: продольный анализ. J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 2009;52(1):70–4. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гирелли Д., Пасино М., Гуднаф Дж. Б., Немет Э., Гвидо М., Кастанья А., Бусти Ф., Кампострини Н., Мартинелли Н., Вантини И., Коррочер Р., Ганц Т., Фаттович Г. Восстановленная сыворотка уровень гепсидина у больных хроническим гепатитом С.J Гепатол. 2009;51(5):845–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Wisaksana R, Indrati AK, Fibriani A, Rogayah E, Sudjana P, Djajakusumah TS, Sumantri R, Alisjahbana B, van der Ven A, van Crevel R. Ответ на первый — линия антиретровирусного лечения среди пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, с и без употребления инъекционных наркотиков в анамнезе в Индонезии. Зависимость. 2010;105(6):1055–61. [PubMed] [Google Scholar]
  • Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Педоман насиональ терапия антиретровирусная.2007.
  • Всемирная организация здравоохранения. Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков в условиях ограниченных ресурсов: на пути к всеобщему доступу. Женева; 2006. С. 68–71. [Google Scholar]
  • Грир Дж. П., Фёрстер Дж., Лукенс Дж. Н. Клиническая гематология Винтроба. 11. Издательство Lippincot Williams & Wilkins; 2003. [Google Scholar]
  • de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M. Распространенность анемии в мире, 1993–2005 гг.: Глобальная база данных ВОЗ по анемии. Испания: Всемирная организация здравоохранения; 2008.[Google Scholar]
  • Мойл Г. Анемия у лиц с ВИЧ-инфекцией: прогностический маркер и фактор заболеваемости. AIDS Rev. 2002;4(1):13–20. [PubMed] [Google Scholar]
  • Lidya, Rutherford M, Apriani L, Janssen W, Rahmadi A, Parwati I, Yuwono A, van Crevel R. Улучшение диагностики легочного туберкулеза среди пациентов с ВИЧ/СПИДом: обзор литературы и опыт Учебная больница в Индонезии. Acta Medica Индонезия. 2009; 41 (Приложение 1): 57–64. [PubMed] [Google Scholar]
  • McDermid JM, van der Loeff MF, Jaye A, Hennig BJ, Bates C, Todd J, Sirugo G, Hill AV, Whittle HC, Prentice AM.Смертность при ВИЧ-инфекции независимо предсказывается статусом железа хозяина и генотипами SLC11A1 и HP с новыми доказательствами взаимодействия генов и питательных веществ. Am J Clin Nutr. 2009;90(1):225–33. [PubMed] [Google Scholar]
  • Салливан П.С., Хэнсон Д.Л., Чу С.И., Джонс Д.Л., Уорд Д.В. Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многогосударственного проекта по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Кровь. 1998;91(1):301–8. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кирагга А.Н., Кастельнуово Б., Наканьяко Д., Манабе Ю.К.Исходная тяжелая анемия не должна препятствовать использованию зидовудина у пациентов, которым показана антиретровирусная терапия, в условиях ограниченных ресурсов. J Int AIDS Soc. 2010;13:42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Boelaert JR, Weinberg GA, Weinberg ED. Измененный метаболизм железа при ВИЧ-инфекции: механизмы, возможные последствия и предложения по лечению. Заразить агентов Dis. 1996;5(1):36–46. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rawat R, Stoltzfus RJ, Ntozini R, Mutasa K, Iliff PJ, Humphrey JH.Влияние воспаления, измеряемого альфа-1-кислотным гликопротеином, на показатели статуса железа среди ВИЧ-позитивных послеродовых зимбабвийских женщин. Eur J Clin Nutr. 2009;63(6):787–93. [PubMed] [Google Scholar]
  • Купка Р., Мсаманга Г.И., Мугуси Ф., Петраро П., Хантер Д.Дж., Фаузи В.В. Статус железа является важной причиной анемии у ВИЧ-инфицированных танзанийских женщин, но не связан с ускоренным прогрессированием ВИЧ-инфекции. Дж Нутр. 2007;137(10):2317–23. [PubMed] [Google Scholar]
  • Semba RD, Kumwenda N, Hoover DR, Taha TE, Mtimavalye L, Broadhead R, Eisinger W, Miotti PG, Chiphangwi JD.Оценка статуса железа с использованием рецептора трансферрина плазмы у беременных женщин с инфекцией вирусом иммунодефицита человека и без нее в Малави. Eur J Clin Nutr. 2000;54(12):872–7. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дикшит Б., Ванчу А., Сачдева Р.К., Шарма А., Дас Р. Профиль гематологических аномалий у ВИЧ-инфицированных в Индии. Болезнь крови BMC. 2009;9:5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Koorts AM, Viljoen M. Ферритин и изоформы ферритина II: защита от неконтролируемой клеточной пролиферации, окислительного повреждения и воспалительных процессов.Арх Физиол Биохим. 2007;113(2):55–64. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ванчу А., Рана С.В., Палликкут С., Сачдева Р.К. Краткое сообщение: окислительный стресс у ВИЧ-инфицированных: поперечное исследование. AIDS Res Hum Retroviruses. 2009;25(12):1307–11. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дрейксмит Х., Чен Н., Ледерманн Х., Скреатон Г., Таунсенд А., Сюй Х.Н. ВИЧ-1 Nef подавляет белок гемохроматоза HFE, манипулируя гомеостазом клеточного железа. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102(31):11017–22.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Torti FM, Torti SV. Регуляция генов ферритина и белка. Кровь. 2002;99(10):3505–16. [PubMed] [Google Scholar]
  • Семба Р.Д., Шах Н., Кляйн Р.С., Майер К.Х., Шуман П., Влахов Д. Распространенность и кумулятивная заболеваемость и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании инфицированных вирусом иммунодефицита человека и — неинфицированные женщины. Клин Инфекция Дис. 2002;34(2):260–6. [PubMed] [Google Scholar]
  • Semba RD, Ricketts EP, Mehta S, Netski D, Thomas D, Kirk G, Wu AW, Vlahov D.Влияние питательных микроэлементов и добавок железа на гемоглобин, статус железа и уровни РНК гепатита С и ВИЧ в плазме у женщин, употребляющих инъекционные наркотики: контролируемое клиническое исследование. J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 2007;45(3):298–303. [PubMed] [Google Scholar]

Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и научно обоснованные стратегии лечения | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может иметь серьезные последствия, которые варьируются от функционального ухудшения и снижения качества жизни до связи с прогрессированием заболевания и снижением выживаемости.В 2002 году 16 членов Рабочей группы по анемии при ВИЧ, группы экспертов, состоящей из врачей, занимающихся лечением ВИЧ-инфицированных пациентов, которая впервые собралась в 1998 году, вновь собрались для оценки новых данных и преобразования этих данных в основанные на фактических данных рекомендации по лечению. Группа достигла консенсуса относительно распространенности анемии в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии; факторы риска, независимо связанные с развитием анемии; влияние анемии на качество жизни, физическое функционирование и выживаемость; влияние лечения коинфекции вирусом гепатита С на анемию у ВИЧ-инфицированных пациентов; основанные на фактических данных рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая терапевтическую роль эпоэтина альфа; и направления будущих исследований.

Анемия является важной клинической проблемой у пациентов с ВИЧ-инфекцией и больных СПИДом. В 1998 году Рабочая группа по анемии при ВИЧ опубликовала консенсусное заявление, касающееся воздействия анемии на ВИЧ-инфицированных, а также стратегии лечения и направления будущих исследований. Рабочая группа по анемии при ВИЧ вновь собралась в 2002 г. для оценки недавно полученных данных и определения значения этих данных для лечения пациентов.

Приведенное ниже консенсусное заявление основано на данных из опубликованной литературы, клиническом опыте и экспертном мнении комиссии.Председатели выбрали экспертов из числа участников заседания Рабочей группы по анемии при ВИЧ в 1998 году и других экспертов, занимающихся изучением ВИЧ и специализирующихся на гематологических осложнениях заболевания.

Что вызывает анемию у ВИЧ-инфицированных?

Очевидной причиной анемии у больных с ВИЧ-инфекцией является кровопотеря. Кровопотеря может быть связана с такими состояниями, как опухолевые заболевания (например, саркома Капоши в желудочно-кишечном тракте) или желудочно-кишечные поражения, сопровождающие оппортунистическую цитомегаловирусную инфекцию.Помимо кровопотери, патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать 3 основных механизма: снижение образования эритроцитов, повышенное разрушение эритроцитов и неэффективное образование эритроцитов.

Снижение образования эритроцитов . Снижение продукции эритроцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга новообразованием [1] или инфекцией [2], применения миелодепрессантов (табл. 1) [3], самой ВИЧ-инфекции [3], снижения продукции эндогенного эритропоэтина, притупленный ответ на эритропоэтин [4] или гипогонадизм.[5]

Таблица 1

Препараты, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 1

Препараты, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Повышенное разрушение эритроцитов (т.е. гемолиз) . У пациентов с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться повышенная или преждевременная деструкция эритроцитов в селезенке или системе кровообращения. Гемолитическая анемия может быть результатом аутоантител к эритроцитам, гемофагоцитарного синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромботической тромбоцитопенической пурпуры или дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [3, 6-11].Гемолиз может развиться и вследствие применения различных лекарственных препаратов [12].

Неэффективное производство эритроцитов . Анемия может быть результатом дефицита питательных веществ, чаще всего дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B 12 . У пациентов с ВИЧ-инфекцией дефицит фолиевой кислоты обычно вызывается дефицитом питания или патологией тощей кишки [3]. Дефицит витамина B 12 может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или желудочной патологии, вызванной множеством инфекций или других состояний, поражающих слизистую оболочку желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов [13].

Какие факторы связаны с анемией у ВИЧ-инфицированных?

Среди лиц с ВИЧ-инфекцией, у которых значительно выше вероятность развития анемии, являются женщины и афроамериканцы [14–18]. Имеются также данные о повышенном риске анемии в связи с применением зидовудина, количестве клеток CD4 <200 клеток/мкл, повышенной вирусной нагрузке и ряде дополнительных факторов (таблица 2) [15, 16, 18–22].

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Пол . В Исследовательской группе по распространенности анемии [16], в которую входят почти 10 000 пациентов, распространенность анемии среди женщин была на 71% выше, чем среди мужчин, когда анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г/дл у женщин и <13 г/дл. г/дл у мужчин ( P <0,0001). Эти выводы подтверждаются как Женским межведомственным исследованием ВИЧ (WIHS) [15] с участием 2625 женщин, так и Исследованием эпидемиологии вируса иммунодефицита человека (HER) [19] с участием 1186 женщин.Предположительно, более высокая распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с мужчинами отражает общую более высокую распространенность анемии у женщин, которая может быть в значительной степени связана с менструальной кровопотерей и истощением запасов железа, происходящим во время беременности. и доставка.

Гонка . Многофакторный анализ в нескольких крупных исследованиях, включая Исследование распространенности анемии, WIHS [15] и исследование HER [19], показал, что ВИЧ-позитивные пациенты, которые были афроамериканцами, демонстрировали более высокую распространенность анемии, чем у представителей других рас.Например, в самом последнем отчете Группы по исследованию распространенности анемии [16] распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных составила 39% среди афроамериканок, 19% среди белых женщин, 31% среди афроамериканцев и 12% мужчин. % среди белых мужчин (рисунок 1). Афроамериканцы с ВИЧ-инфекцией могут подвергаться особому риску развития анемии, отчасти в результате наличия наследственных гематологических заболеваний, таких как серповидно-клеточная анемия и талессемия. Также могут быть задействованы диетические факторы [23].

Рисунок 1

Распространенность анемии по расе в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <13 г/дл для мужчин.

Рисунок 1

Распространенность анемии по расе в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <13 г/дл для мужчин.

Лечение зидовудином . Лечение зидовудином связано с угнетением функции костного мозга и повышенным риском развития анемии [21, 24–28].Исследование HER [19] продемонстрировало, что, хотя применение зидовудина было связано с повышенным риском анемии (определяемой как уровень гемоглобина <12 г/дл) в эпоху до ВААРТ (1993–1996 гг.), применение зидовудина в эпоху ВААРТ (1996–2000 гг.) не было значимой связи с анемией. Напротив, WIHS зафиксировал наличие анемии (определяемой как уровень гемоглобина <10 г/дл или диагноз врача) у 41,6% субъектов, получавших зидовудиновую терапию, по сравнению с 34,3% пациентов, не получавших зидовудин ( P < .01) [15].

Ухудшение параметров ВИЧ-инфекции . Низкое количество клеток CD4 (<200 клеток/мкл) и более высокие уровни РНК ВИЧ-1 в плазме были независимо связаны с повышенным риском анемии в многофакторном анализе [15, 18-20].

Какое значение имеет анемия у ВИЧ-инфицированных?

Хотя причинно-следственная связь не была задокументирована, ретроспективный анализ выявил связь между исходной анемией, снижением выживаемости и ускоренным прогрессированием заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией [17, 20, 29, 30].В исследовании EuroSIDA [20], например, 12-месячная выживаемость составила 96,9% среди пациентов без анемии по сравнению с 84,1% среди пациентов с исходной анемией (определяемой как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <14 г/дл для мужчин; P < 0,0001) и 59,2% среди пациентов с тяжелой анемией (определяемой как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин; P < 0,0001). ) (фигура 2).

Рисунок 2

Прогрессирование по Каплану-Мейеру до смерти у пациентов в исследовании EuroSIDA, в соответствии с исходным уровнем гемоглобина, в многомерном анализе [20].Нормальным считался уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин. Рисунок 2 Нормальным считался уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин.

В Проекте эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков в нескольких штатах Sullivan et al. [17] проанализировали медицинские карты 32 867 человек с ВИЧ-инфекцией. Средняя продолжительность выживания была значительно короче у лиц с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <10 г/дл), чем у лиц без анемии, независимо от исходного количества клеток CD4. Среди лиц с количеством клеток CD4 ⩾200 клеток/мкл относительный риск смерти был на 148% выше у тех, у кого развилась анемия.Среди пациентов, у которых исходное количество клеток CD4 было <200 клеток/мкл, риск смерти был увеличен на 56% при наличии анемии. Показатели выживаемости заметно улучшились среди субъектов, выздоравливающих от анемии.

Каково влияние анемии у ВИЧ-инфицированных на качество жизни и физическое функционирование?

Влияние усталости . Усталость является распространенным симптомом ВИЧ-инфекции и связана с нарушением физического функционирования, психологическим дистрессом и снижением качества жизни [31, 32].Хотя этиология усталости, связанной с ВИЧ, может быть многофакторной [33], анемия считается важным способствующим фактором или основной причиной [31].

В исследовании 112 пациентов до начала ВААРТ (62 ВИЧ-серопозитивных и 50 ВИЧ-серонегативных), проведенном Darko et al. [34], 50% ВИЧ-позитивных субъектов (у которых в то время заболевание было классифицировано как стадия IV по CDC) сообщили, что усталость мешала их повседневной деятельности, тогда как ни один из субъектов сравнения (чье заболевание было классифицировано как стадия III по CDC или были ВИЧ-отрицательными) сообщали о проблемах с утомляемостью.Было показано, что проблемы с трудоустройством и нарушения сна способствуют заболеваемости и инвалидности в группе ВИЧ-инфицированных. В более позднем исследовании 427 пациентов, проведенном Breitbart et al. [31], 52,7% испытуемых положительно ответили как на пункт «недостаток энергии» Мемориальной шкалы оценки симптомов, так и на пункт «постоянная или частая усталость» в контрольном списке физических симптомов, характерном для СПИДа, и впоследствии были классифицированы как страдающие усталостью. Уровни гемоглобина в сыворотке (полученные из подгруппы из 176 утомленных пациентов) были значительно ниже, чем у неутомленных пациентов ( P <.02). Подисследование 148 пациентов из продолжающегося многонационального исследования INITIO с участием 913 пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, выявило независимую связь между низким исходным уровнем гемоглобина и общим качеством жизни [35].

Влияние коррекции анемии . Коррекция анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией связана со значительным улучшением качества жизни и физического функционирования. Абрамс и др. [36] оценили лечение эпоэтином альфа (100–300 ЕД/кг 3 раза в неделю) у 221 ВИЧ-позитивного пациента с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ⩽11 г/дл).Из этих пациентов 207 субъектов, для которых были доступны как исходные, так и последующие измерения, продемонстрировали значительное ( P < 0,01) и устойчивое улучшение уровня гемоглобина (среднее повышение 2,5 г/дл). Небольшое повышение уровня гемоглобина (до 2 г/дл) было связано с положительным влиянием на общее качество жизни (по шкале функциональной оценки ВИЧ-инфекции), тогда как повышение уровня ≥ 2 г/дл было в значительной степени связано с большее улучшение качества жизни ( P < .05).

В недавнем исследовании Grossman et al. [37] случайным образом распределили 269 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <12 г/дл) для получения 16-недельного лечения эпоэтином альфа либо по 100 ЕД/кг 3 раза в неделю, либо по 40 000 ЕД один раз в неделю. . Качество жизни измеряли с использованием 2 инструментов: оценки по линейной аналоговой шкале (LASA) и утвержденного медицинского исследования результатов исследования ВИЧ-инфекции (MOS-HIV). Значительное увеличение среднего уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем ( P < .0001) и по показателям качества жизни ( P < 0,0001) были продемонстрированы для обоих режимов дозирования.

В недавно завершенном исследовании 709 подлежащих оценке ВИЧ-позитивных пациентов с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ⩽11 г/дл), которые получали эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю), среднее изменение уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем составило статистически значимо ( P < 0,05) уже на 4-й неделе со средним увеличением на 2,7 г/дл, достигнутым к 8-й неделе [38]. Каждое повышение уровня гемоглобина на 1 г/дл было связано с 6.Увеличение показателя энергии/усталости по шкале LASA на 4 балла, в результате чего общее среднее улучшение составило 41% ( P < 0,001). Показатель энергии/усталости MOS-HIV улучшился в среднем на 37% ( P < 0,001). Наибольшее улучшение качества жизни происходило, когда уровень гемоглобина повышался по сравнению с исходным уровнем 11–13 г/дл.

Как влияет Хаарт на распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных?

Хотя распространенность тяжелой анемии снизилась с момента введения ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести по-прежнему распространена [39–42].Подгруппа из 1624 пациентов была оценена в рамках исследования EuroSIDA [20]. До начала ВААРТ легкая анемия (определяемая как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <14 г/дл для мужчин) присутствовала у 64% субъектов, а тяжелая анемия (определяемая как уровень гемоглобина < 8 г/дл как у женщин, так и у мужчин) присутствовал у 1,5% субъектов (рис. 3). Через 6 месяцев ВААРТ легкая анемия развилась у 52% пациентов, а тяжелая — у 1,2%. Через 12 месяцев были зарегистрированы дальнейшие улучшения — 45.6% пациентов демонстрируют легкую анемию и 0,6% — тяжелую анемию [20].

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Анемия не определялась как уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин.

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Анемия не определялась как уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин.

Даже при использовании ВААРТ анемия остается прочно и последовательно ассоциированной с прогрессированием ВИЧ-инфекции [20].Исследования показали, что по мере снижения уровня гемоглобина возрастает риск прогрессирования заболевания [17, 20, 29, 43, 44]. В когорте исследования EuroSIDA из 2027 ВИЧ-инфицированных пациентов Lundgren et al. [29] исследовали относительную опасность клинического прогрессирования между пациентами с анемией и пациентами с нормальным уровнем гемоглобина (>14 г/дл у мужчин и>12 г/дл у женщин). Относительный риск клинического прогрессирования составил 2,2 у мужчин с уровнем гемоглобина 8–14 г/дл и у женщин с уровнем гемоглобина 8–12 г/дл.Относительный риск клинического прогрессирования составил 7,1 у мужчин и женщин с уровнем гемоглобина <8 г/дл [29]. В исследовании 19 213 пациентов Sullivan et al. [17], риск смерти увеличился на 148% у пациентов с уровнем гемоглобина <10 г/дл и числом клеток CD4 ≥200 клеток/мкл ( P < 0,001). Исследование 2348 пациентов, о котором сообщили Moore et al. [43] продемонстрировали увеличение смертности на 206% у лиц с уровнем гемоглобина 8,0–9,4 г/дл и на 290% у лиц с уровнем гемоглобина <6.5 г/дл ( P < 0,001). Levine et al. сообщили о повышении уровня смертности на 158%. [44] в исследовании 1525 пациентов с уровнем гемоглобина <12 г/дл ( P = 0,007). Мокрофт и др. [20] получили аналогичные результаты: снижение на 1 г/дл при последнем измерении гемоглобина привело к увеличению риска смерти на 57% ( P < 0,001). В исследовании WIHS, спонсируемом Национальным институтом здравоохранения, развитие или сохранение анемии у ВИЧ-позитивных субъектов было независимо связано с уменьшением продолжительности выживания ( P < .0001) [45]. Определение того, существует ли причинно-следственная связь между коррекцией анемии и улучшением выживаемости, является важной областью будущих исследований.

Каковы современные рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных?

Устранение устранимых причин анемии . При клиническом обследовании ВИЧ-инфицированного человека с анемией следует попытаться выявить поддающиеся лечению основные причины, включая гипогонадизм (таблица 3).Упрощенный подход к оценке анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией показан на рис. 4. Насколько это возможно, необходимо устранить поддающиеся лечению причины. У пациентов с тяжелой анемией следует рассмотреть возможность переливания крови для облегчения острых симптомов.

Таблица 3

Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 3

Устранимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39].АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39]. АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Использование HAART . Использование ВААРТ может привести к улучшению существующей анемии.Многомерный анализ исследования WIHS показал, что ВААРТ в значительной степени связана с коррекцией анемии; улучшение было отмечено в течение 6 месяцев, а более выраженное разрешение возникло после более длительного применения ВААРТ ( P < 0,0001) [45].

Применение эпоэтина альфа . В многочисленных контролируемых и неконтролируемых исследованиях было доказано, что эпоэтин альфа безопасен и эффективен для лечения анемии при ВИЧ-инфекции. В раннем комбинированном анализе четырех 12-недельных рандомизированных двойных слепых многоцентровых контролируемых клинических исследований [22] эпоэтин альфа (100–200 ЕД/кг 3 раза в неделю) значительно улучшал уровни гематокрита ( P ⩽ .05) у больных СПИДом, получавших зидовудин, с уровнем эндогенного эритропоэтина ⩽500 МЕ/л. Увеличение более чем на 1 г наблюдалось на 2-й неделе с дальнейшим увеличением >2 г на 4-й неделе. Лечение также ассоциировалось со значительным снижением потребности в переливании крови ( P < 0,003) и улучшением общего качества жизни. Как было описано ранее, более поздние клинические исследования пациентов с анемией и ВИЧ-инфекцией показали, что эпоэтин альфа также можно вводить один раз в неделю (40 000 ЕД), что приводит к улучшениям, сравнимым с теми, которые связаны с введением три раза в неделю [37, 38]. .

Согласованные рекомендации . Рабочая группа по анемии при ВИЧ пришла к выводу, что для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов следует применять следующие научно обоснованные стратегии лечения:

Регулярно контролировать уровень гемоглобина (например, одновременно с каждым определением числа клеток CD4). Спросите пациентов, утомлены ли они, и определите, есть ли нарушение физического функционирования. Постоянно оценивайте качество жизни с помощью таких показателей, как LASA (рис. 5) или MOS-HIV.

Рисунок 5

Оценка по линейной аналоговой шкале для определения качества жизни

Рисунок 5

Оценка по линейной аналоговой шкале для определения качества жизни

Если уровень гемоглобина ниже нормы (<14 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин), или если у пациента проявляются симптомы анемии, исключите или устраните поддающиеся лечению причины.

При необходимости начать ВААРТ.

Если исключены корригируемые причины анемии и уровень гемоглобина <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин, начните терапию эпоэтином альфа в дозе 40 000 ЕД один раз в неделю.

Ожидаемые преимущества лечения эпоэтином альфа по сравнению с его стоимостью должны учитываться клиницистом при отсутствии данных тщательного анализа затрат и результатов.

Продолжайте терапию эпоэтином альфа до исчезновения симптомов и достижения уровня гемоглобина ⩾13 г/дл для мужчин или ⩾12 г/дл для женщин, затем поддерживайте уровень гемоглобина путем титрования дозы или увеличения интервала дозирования (рис. 6).

Рисунок 6

Руководство по титрованию дозы эпоэтина альфа для анемичных ВИЧ-позитивных пациентов [46].Hb, гемоглобин.

Рисунок 6

Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для анемичных ВИЧ-позитивных пациентов [46]. Hb, гемоглобин.

Каково влияние лечения вирусного гепатита С (ВГС) на анемию у ВИЧ-инфицированных?

По оценкам, коинфекция

ВГС встречается примерно у 30% ВИЧ-инфицированных в США [12]. Рибавирин в комбинации с IFN или пегилированным интерфероном IFN является стандартом лечения инфекции HCV, но было показано, что он вызывает анемию, что часто приводит к снижению дозы и потенциально субоптимальным результатам [14, 47].

При лечении пациентов с анемией, связанной с рибавирином, следует контролировать уровень гемоглобина, а при наличии анемии к схеме лечения следует добавить эпоэтин альфа. Было показано, что у пациентов только с HCV-инфекцией эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю) эффективно лечит анемию, связанную с терапией рибавирином, позволяет поддерживать дозу рибавирина и снижает частоту прекращения лечения, а также может улучшить качество жизни. 48–52]. Можно ожидать, что относительный процент пациентов, способных переносить оптимальные дозы рибавирина, увеличится на 40-50% при лечении эпоэтином альфа [50, 51].В настоящее время продолжаются исследования полезности терапии эпоэтином альфа у пациентов, инфицированных как ВИЧ, так и ВГС.

Каковы направления будущих исследований анемии у ВИЧ-инфицированных?

Будущие исследования должны быть направлены на углубление понимания причин анемии, ее долгосрочных последствий и прогностического значения, влияния различных схем ВААРТ на распространенность анемии и стратегий оптимального дозирования для использования эпоэтина альфа в особых группах населения.Новые данные свидетельствуют о том, что эпоэтин альфа оказывает влияние не только на эритропоэз. Имеются данные, например, о том, что эпоэтин альфа оказывает антиапоптотическое действие на множественные клеточные линии, что может оказывать положительное влияние на иммунологический ответ у пациентов с ВИЧ-инфекцией [53, 54]. Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что эпоэтин альфа преодолевает гематоэнцефалический барьер и защищает нейроны и астроциты от повреждения [55]. Недавнее пилотное исследование пациентов продемонстрировало пользу при остром ишемическом инсульте с улучшением клинического исхода через 1 месяц [56].Таким образом, вполне возможно, что эпоэтин альфа однажды может оказаться полезным при лечении неврологических состояний, включая инсульт и когнитивную дисфункцию.

Анализ затрат и результатов необходим для определения влияния лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов эпоэтином альфа и/или альтернативными методами лечения. Факторы, участвующие в исследованиях затрат и результатов, должны включать идентификацию предикторов ответа на терапию, определение оптимальных доз и схемы лечения, расчет сопутствующих затрат на лечение и рассмотрение любых эффектов терапии на естественное течение ВИЧ-инфекции. .

Выводы

Несмотря на использование более низких доз зидовудина и введение ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести по-прежнему встречается у значительной части ВИЧ-инфицированных и связана с повышенной смертностью, ускоренным прогрессированием заболевания и снижением качества жизни. Женский пол, афроамериканская раса, лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, высокий уровень РНК ВИЧ и низкий уровень клеток CD4 являются факторами риска развития анемии у ВИЧ-инфицированных.Рабочая группа по анемии при ВИЧ согласилась с необходимостью обновления рекомендаций по лечению анемии. Уровни гемоглобина и функциональное состояние следует систематически контролировать на постоянной основе. При наличии анемии необходимо устранить поддающиеся лечению причины. ВААРТ следует начинать при уровне гемоглобина <14 г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин, если соблюдены другие критерии для назначения ВААРТ. Если устранимые причины были исключены, следует добавить эпоэтин альфа, если уровень гемоглобина снижается до <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин или если анемия не улучшается после 6 месяцев ВААРТ.Введение эпоэтина альфа один раз в неделю подходит для лечения хронической анемии. Необходимы дальнейшие исследования эпоэтина альфа у ВИЧ-инфицированных пациентов, помимо его влияния на эритропоэз.

Рабочая группа по анемии при ВИЧ

Сопредседателями являются Пол Волбердинг (Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Медицинский центр по делам ветеранов Сан-Франциско) и Александра Левин (Медицинская школа им. Кека Университета Южной Калифорнии и онкологический госпиталь Норриса, Лос-Анджелес).Другими членами Рабочей группы являются Ричард Чейссон (Университет Джона Хопкинса, Балтимор), Терри Криг (клинические эпидемиологические исследования, Атланта), Дуглас Дитрих (Медицинская школа горы Синай, Нью-Йорк), Говард Гроссман (Колумбийский университет и Больница Св. Луки). Больничный центр Рузвельта, Нью-Йорк), Донна Милдван (инфекционные заболевания, Медицинский центр Бет Исраэль и Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк), Рональд Мицуясу (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Центр CARE), Майкл Сааг (Амбулаторная клиника СПИДа , Алабамский университет в Бирмингеме), Виктория Шарп (Центр комплексной медицинской помощи, Сент-Луис).Больничный центр Люка-Рузвельта, Нью-Йорк), Ренслоу Шерер (Медицинский центр Раш, больница округа Кук, Чикаго) и Патрик Салливан (Сеть испытаний вакцины против ВИЧ, Сиэтл).

Ссылки

1,  ,  ,  ,  ,  .

Циркулирующие аутоантитела к эритропоэтину связаны с анемией, связанной с вирусом иммунодефицита человека типа 1

180

 (стр. 

2044

7

)2.

Гематологические осложнения ВИЧ-инфекции

,

Онкология

,

1996

, том.

10

 (стр. 

671

80

)3.

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения: патогенез и развивающиеся варианты лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов

10

 (стр. 

1

27

) 4,  ,  ,  .

Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов

,

JAMA

,

1989

, vol.

261

 (стр. 

3104

7

)5.

Андрогенная терапия при истощении при СПИДе

,

Baillieres Clin Endocrinol Metab

,

1998

, vol.

12

 (стр. 

379

90

)6.

Гематологические осложнения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, и синдром приобретенного иммунодефицита

81

 (стр. 

449

70

)7,  ,  ,  .

Аутоантитела к эритроцитам у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

26

 (стр. 

405

9

)8,  ,  .

Фатальные гемофагоцитарные синдромы у пациентов с положительным результатом на антитела к ВИЧ

79

стр.

127

 9,  ,  ,  .

Ассоциированный с токсоплазмозом гемофагоцитарный синдром у больного СПИДом: диагностика методом полимеразной цепной реакции

19

 (стр. 

989

90

)10,  ,  .

Реактивный гемофагоцитарный синдром при инфекции вирусом иммунодефицита человека

20

 (стр. 

65

8

)11,  ,  ,  ,  .

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека: отчет о трех случаях и обзор литературы

40

 (стр. 

103

9

)12,  ,  , и др.

Уход за пациентами с хроническим гепатитом С и сочетанной инфекцией ВИЧ: рекомендации Международной группы экспертов по ВИЧ-ВГС

,

AIDS

,

2002

, vol.

16

 (стр. 

813

28

)13,  ,  , и др.

Витамин B 12 мальабсорбция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

149

 (стр. 

2039

41

)14.

Безопасность комбинированной терапии интерфероном альфа-2b/рибавирином у пациентов с рецидивом хронического гепатита С и ранее не получавших лечения

19

 

(Прил. 1)

(стр.

67

75

)15,  ,  , и др.

Распространенность и корреляты анемии в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ

,

J Acquir Immune Defic Syndr

,

2001

, vol.

26

 (стр. 

28

35

)16,  .

Большая распространенность анемии среди женщин и афроамериканцев с ВИЧ/СПИДом в эпоху ВААРТ: исследование 10 000 пациентов [резюме 475]. Группа по изучению распространенности анемии

,

Программа и тезисы 40-го ежегодного собрания Американского общества инфекционистов (Чикаго)

,

2002

Александрия, Вирджиния

Американское общество инфекционных заболеваний

стр.

127

 17,  ,  ,  ,  .

Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многогосударственного проекта по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Спектр заболеваний взрослых/подростков Группа

,

Кровь

,

1998

, том.

91

 (стр. 

301

8

)18,  ,  .

Анемия при ВИЧ-инфекции в эпоху ВААРТ: распространена ли она? [аннотация 3179]

,

Кровь

,

1999

, том.

94

 

(Приложение 1)

стр.

8

 19,  ,  , и др.

Распространенность и кумулятивная заболеваемость и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и не инфицированных вирусом иммунодефицита человека

34

 (стр. 

260

6

)20,  ,  , и др.

Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. Исследовательская группа EuroSIDA

,

AIDS

,

1999

, vol.

13

 (стр. 

943

50

)21,  ,  , и др.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин для пациентов со СПИДом, получающих зидовудин

322

 (стр. 

1488

93

)22,  ,  , и др.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин в лечении анемии, связанной с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и терапии зидовудином

117

 (стр. 

739

48

)23.

Железодефицитная анемия и цикл бедности среди женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в центральной части города

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

37

 

(Приложение 2)

(стр. 

105

11

)24,  ,  , и др.

Анемия и эритропоэз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и саркомой Капоши, получавших зидовудин

108

 (стр. 

372

6

)25,  ,  , и др.

Токсичность азидотимидина (АЗТ) при лечении больных СПИДом и связанным со СПИДом комплексом: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

317

 (стр. 

192

7

)26,  ,  ,  ,  .

Азидотимидин и поражение костного мозга при СПИДе

,

Ann Intern Med

,

1987

, vol.

107

 (стр. 

502

5

)27,  ,  , и др.

3-Азидо-3-дезокситимидин (АЗТ) ингибирует пролиферацию in vitro гемопоэтических клеток-предшественников человека

69

 (стр. 

299

304

)28,  ,  ,  .

Изучение роли добавок витамина B12 и фолиевой кислоты в предотвращении гематологической токсичности зидовудина

55

 (стр. 

97

102

)29,  ,  , и др.

Клинически прогностическая система оценки для пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: результаты исследования EuroSIDA

,

J Infect Dis

,

2002

, vol.

185

 (стр. 

178

87

)30,  ,  , и др.

Прогностические факторы смертности в группе APROCO-ANRS EP11 ВИЧ-инфицированных взрослых, начавших терапию, содержащую ингибиторы протеазы [резюме 1909] (Торонто, Онтарио)

,

2000

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

341

 31,  ,  ,  ,  .

Усталость у амбулаторных больных СПИДом

15

 (стр. 

159

67

)32.

Усталость при раке и ВИЧ/СПИДе

,

Онкология

,

1998

, том.

12

 (стр. 

335

44

)33.

Обзор усталости у людей с ВИЧ-инфекцией

,

J Assoc Nurses AIDS Care

,

1999

, vol.

10

 (стр.

42

9

)34,  ,  ,  ,  .

Усталость, нарушение сна, инвалидность и показатели прогрессирования ВИЧ-инфекции

,

Am J Психиатрия

,

1992

, том.

149

 (стр. 

514

20

)35,  ,  , и др.

Качество жизни при рандомизации у пациентов, включенных в исследование INITIO [резюме P57]

,

Программа и тезисы 6-го Международного конгресса по медикаментозной терапии при ВИЧ-инфекции

,

2002

(Глазго)

The Gardiner Caldwell Group 900 Caldwell Group 900 Caldwell Group

3 стр.

34

 36,  ,  .

Терапия эпоэтином альфа при анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов: влияние на качество жизни

11

 (стр. 

659

65

)37,  ,  .

Прием эпоэтина альфа (Procrit®) один раз в неделю корректирует уровень гемоглобина и улучшает качество жизни так же эффективно, как прием три раза в неделю у ВИЧ-инфицированных + пациентов [плакат ThPeB7381]

Proceedings of the XIV International AIDS Conference (Barcelona)

2002

Стокгольм

Международное общество по борьбе со СПИДом

38,  ,  ,  .

Прием эпоэтина альфа один раз в неделю повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни у ВИЧ-положительных пациентов с анемией [плакат]

Американское общество инфекционистов

39,  .

Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

29

 (стр. 

54

7

)40,  ,  , и др.

Высокоактивная антиретровирусная терапия, связанная с уменьшением анемии у ВИЧ-инфицированных женщин

15

 (стр. 

473

80

)41,  ,  .

Уменьшение анемии среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

26

 (стр. 

315

9

)42,  ,  , и др.

ВИЧ-ассоциированные гематологические нарушения коррелируют с вирусной нагрузкой в ​​плазме и улучшаются при высокоактивной антиретровирусной терапии

28

 (стр. 

221

5

)43,  ,  .

Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

1998

, vol.

19

 (стр.

29

33

)44,  ,  , и др.

Взаимосвязь между высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин (Женское межведомственное исследование ВИЧ — WIHS) [резюме MoPeB2180]

Программа и тезисы 13-й Международной конференции по СПИДу (Дурбан , Южная Африка)

2000

Стокгольм

Международное общество по борьбе со СПИДом

45,  ,  , et al.

Влияние анемии на выживаемость ВИЧ-инфицированных женщин [резюме 2091]

,

Кровь

,

2001

, том.

98

стр.

501

 46,  ,  , и др.

Лечение анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией — часть 2: рекомендации по лечению анемии

,

J Assoc Nurses AIDS Care

,

2002

, vol.

13

 (стр. 

50

9

)47,  ,  , и др.

Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином при хроническом гепатите С: рандомизированное исследование продолжительности лечения дозой рибавирина

140

 (стр. 

346

55

)48,  ,  ,  .

Комбинированное лечение гепатита С (ВГС) у пациентов с коинфекцией ВИЧ [аннотация]

,

Гепатология

,

1999

, vol.

30

стр.

422

 49,  ,  ,  ,  ,  .

Прием эпоэтина альфа один раз в неделю повышает уровень гемоглобина и снижает вероятность прекращения приема рибавирина у пациентов с ВГС, у которых развилась анемия на фоне терапии рибавирином/инфференцом: отчет AASLD о токсичности терапии ВГС [резюме 833]

Программы и тезисы 51-го ежегодного собрания Американской ассоциации Исследование болезней печени (Даллас)

,

2000

стр.

368

 50,  ,  ,  ,  ,  .

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин альфа) один раз в неделю способствует оптимальному дозированию рибавирина (РБВ) у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, получающих терапию интерфероном-α-2b (ИФН)/РБВ [плакат 18]

Программа и рефераты Однотематическая конференция (Чикаго)

2001

51,  ,  , et al.

Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю поддерживает дозу рибавирина у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), получающих комбинированную терапию: промежуточные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [аннотация 493]

Гепатология

2002

стр.

36

 52,  ,  , и др.

Лечение эпоэтином альфа пациентов с анемией, инфицированных ВГС, позволяет поддерживать дозу рибавирина, повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни по сравнению с плацебо: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование [резюме 505]

,

Гастроэнтерология

,

2003

, том.

124

 

(4 Приложение 1)

(стр. 

1

714

)53,  ,  , и др.

Эритропоэтин может индуцировать экспрессию Bcl-x L через Stat5 в эритропоэтинзависимых линиях клеток-предшественников

274

 (стр. 

22165

9

)54,  ,  ,  ,  ,  .

GATA-1 и эритропоэтин совместно способствуют выживанию эритроидных клеток, регулируя экспрессию bcl-x L

94

 (стр. 

87

96

)55,  ,  , и др.

Эритропоэтин проникает через гематоэнцефалический барьер для защиты от экспериментального повреждения головного мозга

97

 (стр.

10526

31

)56,  ,  , и др.

Терапия эритропоэтином при остром инсульте безопасна и полезна

8

 (стр. 

495

505

)57.

Заявление о консенсусе: анемия при ВИЧ-инфекции — современные тенденции, варианты лечения и практические стратегии. Рабочая группа по анемии при ВИЧ

,

Clin Ther

,

2000

, vol.

22

 (стр. 

1004

20

)

Примечания автора

© 2004 г. Американского общества инфекционистов

Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и научно обоснованные стратегии лечения | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может иметь серьезные последствия, которые варьируются от функционального ухудшения и снижения качества жизни до связи с прогрессированием заболевания и снижением выживаемости.В 2002 году 16 членов Рабочей группы по анемии при ВИЧ, группы экспертов, состоящей из врачей, занимающихся лечением ВИЧ-инфицированных пациентов, которая впервые собралась в 1998 году, вновь собрались для оценки новых данных и преобразования этих данных в основанные на фактических данных рекомендации по лечению. Группа достигла консенсуса относительно распространенности анемии в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии; факторы риска, независимо связанные с развитием анемии; влияние анемии на качество жизни, физическое функционирование и выживаемость; влияние лечения коинфекции вирусом гепатита С на анемию у ВИЧ-инфицированных пациентов; основанные на фактических данных рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая терапевтическую роль эпоэтина альфа; и направления будущих исследований.

Анемия является важной клинической проблемой у пациентов с ВИЧ-инфекцией и больных СПИДом. В 1998 году Рабочая группа по анемии при ВИЧ опубликовала консенсусное заявление, касающееся воздействия анемии на ВИЧ-инфицированных, а также стратегии лечения и направления будущих исследований. Рабочая группа по анемии при ВИЧ вновь собралась в 2002 г. для оценки недавно полученных данных и определения значения этих данных для лечения пациентов.

Приведенное ниже консенсусное заявление основано на данных из опубликованной литературы, клиническом опыте и экспертном мнении комиссии.Председатели выбрали экспертов из числа участников заседания Рабочей группы по анемии при ВИЧ в 1998 году и других экспертов, занимающихся изучением ВИЧ и специализирующихся на гематологических осложнениях заболевания.

Что вызывает анемию у ВИЧ-инфицированных?

Очевидной причиной анемии у больных с ВИЧ-инфекцией является кровопотеря. Кровопотеря может быть связана с такими состояниями, как опухолевые заболевания (например, саркома Капоши в желудочно-кишечном тракте) или желудочно-кишечные поражения, сопровождающие оппортунистическую цитомегаловирусную инфекцию.Помимо кровопотери, патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать 3 основных механизма: снижение образования эритроцитов, повышенное разрушение эритроцитов и неэффективное образование эритроцитов.

Снижение образования эритроцитов . Снижение продукции эритроцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга новообразованием [1] или инфекцией [2], применения миелодепрессантов (табл. 1) [3], самой ВИЧ-инфекции [3], снижения продукции эндогенного эритропоэтина, притупленный ответ на эритропоэтин [4] или гипогонадизм.[5]

Таблица 1

Препараты, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 1

Препараты, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Повышенное разрушение эритроцитов (т.е. гемолиз) . У пациентов с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться повышенная или преждевременная деструкция эритроцитов в селезенке или системе кровообращения. Гемолитическая анемия может быть результатом аутоантител к эритроцитам, гемофагоцитарного синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромботической тромбоцитопенической пурпуры или дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [3, 6-11].Гемолиз может развиться и вследствие применения различных лекарственных препаратов [12].

Неэффективное производство эритроцитов . Анемия может быть результатом дефицита питательных веществ, чаще всего дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B 12 . У пациентов с ВИЧ-инфекцией дефицит фолиевой кислоты обычно вызывается дефицитом питания или патологией тощей кишки [3]. Дефицит витамина B 12 может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или желудочной патологии, вызванной множеством инфекций или других состояний, поражающих слизистую оболочку желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов [13].

Какие факторы связаны с анемией у ВИЧ-инфицированных?

Среди лиц с ВИЧ-инфекцией, у которых значительно выше вероятность развития анемии, являются женщины и афроамериканцы [14–18]. Имеются также данные о повышенном риске анемии в связи с применением зидовудина, количестве клеток CD4 <200 клеток/мкл, повышенной вирусной нагрузке и ряде дополнительных факторов (таблица 2) [15, 16, 18–22].

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Пол . В Исследовательской группе по распространенности анемии [16], в которую входят почти 10 000 пациентов, распространенность анемии среди женщин была на 71% выше, чем среди мужчин, когда анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г/дл у женщин и <13 г/дл. г/дл у мужчин ( P <0,0001). Эти выводы подтверждаются как Женским межведомственным исследованием ВИЧ (WIHS) [15] с участием 2625 женщин, так и Исследованием эпидемиологии вируса иммунодефицита человека (HER) [19] с участием 1186 женщин.Предположительно, более высокая распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с мужчинами отражает общую более высокую распространенность анемии у женщин, которая может быть в значительной степени связана с менструальной кровопотерей и истощением запасов железа, происходящим во время беременности. и доставка.

Гонка . Многофакторный анализ в нескольких крупных исследованиях, включая Исследование распространенности анемии, WIHS [15] и исследование HER [19], показал, что ВИЧ-позитивные пациенты, которые были афроамериканцами, демонстрировали более высокую распространенность анемии, чем у представителей других рас.Например, в самом последнем отчете Группы по исследованию распространенности анемии [16] распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных составила 39% среди афроамериканок, 19% среди белых женщин, 31% среди афроамериканцев и 12% мужчин. % среди белых мужчин (рисунок 1). Афроамериканцы с ВИЧ-инфекцией могут подвергаться особому риску развития анемии, отчасти в результате наличия наследственных гематологических заболеваний, таких как серповидно-клеточная анемия и талессемия. Также могут быть задействованы диетические факторы [23].

Рисунок 1

Распространенность анемии по расе в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <13 г/дл для мужчин.

Рисунок 1

Распространенность анемии по расе в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <13 г/дл для мужчин.

Лечение зидовудином . Лечение зидовудином связано с угнетением функции костного мозга и повышенным риском развития анемии [21, 24–28].Исследование HER [19] продемонстрировало, что, хотя применение зидовудина было связано с повышенным риском анемии (определяемой как уровень гемоглобина <12 г/дл) в эпоху до ВААРТ (1993–1996 гг.), применение зидовудина в эпоху ВААРТ (1996–2000 гг.) не было значимой связи с анемией. Напротив, WIHS зафиксировал наличие анемии (определяемой как уровень гемоглобина <10 г/дл или диагноз врача) у 41,6% субъектов, получавших зидовудиновую терапию, по сравнению с 34,3% пациентов, не получавших зидовудин ( P < .01) [15].

Ухудшение параметров ВИЧ-инфекции . Низкое количество клеток CD4 (<200 клеток/мкл) и более высокие уровни РНК ВИЧ-1 в плазме были независимо связаны с повышенным риском анемии в многофакторном анализе [15, 18-20].

Какое значение имеет анемия у ВИЧ-инфицированных?

Хотя причинно-следственная связь не была задокументирована, ретроспективный анализ выявил связь между исходной анемией, снижением выживаемости и ускоренным прогрессированием заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией [17, 20, 29, 30].В исследовании EuroSIDA [20], например, 12-месячная выживаемость составила 96,9% среди пациентов без анемии по сравнению с 84,1% среди пациентов с исходной анемией (определяемой как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <14 г/дл для мужчин; P < 0,0001) и 59,2% среди пациентов с тяжелой анемией (определяемой как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин; P < 0,0001). ) (фигура 2).

Рисунок 2

Прогрессирование по Каплану-Мейеру до смерти у пациентов в исследовании EuroSIDA, в соответствии с исходным уровнем гемоглобина, в многомерном анализе [20].Нормальным считался уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин. Рисунок 2 Нормальным считался уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин.

В Проекте эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков в нескольких штатах Sullivan et al. [17] проанализировали медицинские карты 32 867 человек с ВИЧ-инфекцией. Средняя продолжительность выживания была значительно короче у лиц с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <10 г/дл), чем у лиц без анемии, независимо от исходного количества клеток CD4. Среди лиц с количеством клеток CD4 ⩾200 клеток/мкл относительный риск смерти был на 148% выше у тех, у кого развилась анемия.Среди пациентов, у которых исходное количество клеток CD4 было <200 клеток/мкл, риск смерти был увеличен на 56% при наличии анемии. Показатели выживаемости заметно улучшились среди субъектов, выздоравливающих от анемии.

Каково влияние анемии у ВИЧ-инфицированных на качество жизни и физическое функционирование?

Влияние усталости . Усталость является распространенным симптомом ВИЧ-инфекции и связана с нарушением физического функционирования, психологическим дистрессом и снижением качества жизни [31, 32].Хотя этиология усталости, связанной с ВИЧ, может быть многофакторной [33], анемия считается важным способствующим фактором или основной причиной [31].

В предварительном ВААРТ исследовании 112 пациентов (62 ВИЧ-серопозитивных и 50 ВИЧ-серонегативных), проведенном Darko et al. [34], 50% ВИЧ-позитивных субъектов (у которых в то время заболевание было классифицировано как стадия IV по CDC) сообщили, что усталость мешала их повседневной деятельности, в то время как ни один из субъектов сравнения (чье заболевание было классифицировано как стадия III по CDC или были ВИЧ-отрицательными) сообщали о проблемах с утомляемостью.Было показано, что проблемы с трудоустройством и нарушения сна способствуют заболеваемости и инвалидности в группе ВИЧ-инфицированных. В более позднем исследовании 427 пациентов, проведенном Breitbart et al. [31], 52,7% испытуемых положительно ответили как на пункт «недостаток энергии» Мемориальной шкалы оценки симптомов, так и на пункт «постоянная или частая усталость» в контрольном списке физических симптомов, характерном для СПИДа, и впоследствии были классифицированы как страдающие усталостью. Уровни гемоглобина в сыворотке (полученные из подгруппы из 176 утомленных пациентов) были значительно ниже, чем у неутомленных пациентов ( P <.02). Подисследование 148 пациентов из продолжающегося многонационального исследования INITIO с участием 913 пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, выявило независимую связь между низким исходным уровнем гемоглобина и общим качеством жизни [35].

Влияние коррекции анемии . Коррекция анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией связана со значительным улучшением качества жизни и физического функционирования. Абрамс и др. [36] оценили лечение эпоэтином альфа (100–300 ЕД/кг 3 раза в неделю) у 221 ВИЧ-позитивного пациента с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ⩽11 г/дл).Из этих пациентов 207 субъектов, для которых были доступны как исходные, так и последующие измерения, продемонстрировали значительное ( P < 0,01) и устойчивое улучшение уровня гемоглобина (среднее повышение 2,5 г/дл). Небольшое повышение уровня гемоглобина (до 2 г/дл) было связано с положительным влиянием на общее качество жизни (по шкале функциональной оценки ВИЧ-инфекции), тогда как повышение уровня ≥ 2 г/дл было в значительной степени связано с большее улучшение качества жизни ( P < .05).

В недавнем исследовании Grossman et al. [37] случайным образом распределили 269 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <12 г/дл) для получения 16-недельного лечения эпоэтином альфа либо по 100 ЕД/кг 3 раза в неделю, либо по 40 000 ЕД один раз в неделю. . Качество жизни измеряли с использованием 2 инструментов: оценки по линейной аналоговой шкале (LASA) и утвержденного медицинского исследования результатов исследования ВИЧ-инфекции (MOS-HIV). Значительное увеличение среднего уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем ( P < .0001) и по показателям качества жизни ( P < 0,0001) были продемонстрированы для обоих режимов дозирования.

В недавно завершенном исследовании 709 подлежащих оценке ВИЧ-позитивных пациентов с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ⩽11 г/дл), которые получали эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю), среднее изменение уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем составило статистически значимо ( P < 0,05) уже на 4-й неделе со средним увеличением на 2,7 г/дл, достигнутым к 8-й неделе [38]. Каждое повышение уровня гемоглобина на 1 г/дл было связано с 6.Увеличение показателя энергии/усталости по шкале LASA на 4 балла, в результате чего общее среднее улучшение составило 41% ( P < 0,001). Показатель энергии/усталости MOS-HIV улучшился в среднем на 37% ( P < 0,001). Наибольшее улучшение качества жизни происходило, когда уровень гемоглобина повышался по сравнению с исходным уровнем 11–13 г/дл.

Как влияет Хаарт на распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных?

Хотя распространенность тяжелой анемии снизилась с момента введения ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести по-прежнему распространена [39–42].Подгруппа из 1624 пациентов была оценена в рамках исследования EuroSIDA [20]. До начала ВААРТ легкая анемия (определяемая как уровень гемоглобина <12 г/дл для женщин и <14 г/дл для мужчин) присутствовала у 64% субъектов, а тяжелая анемия (определяемая как уровень гемоглобина < 8 г/дл как у женщин, так и у мужчин) присутствовал у 1,5% субъектов (рис. 3). Через 6 месяцев ВААРТ легкая анемия развилась у 52% пациентов, а тяжелая — у 1,2%. Через 12 месяцев были зарегистрированы дальнейшие улучшения — 45.6% пациентов демонстрируют легкую анемию и 0,6% — тяжелую анемию [20].

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Анемия не определялась как уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин.

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Анемия не определялась как уровень гемоглобина >14 г/дл для мужчин и >12 г/дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8-14 г/дл для мужчин и 8-12 г/дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г/дл как у мужчин, так и у женщин.

Даже при использовании ВААРТ анемия остается прочно и последовательно ассоциированной с прогрессированием ВИЧ-инфекции [20].Исследования показали, что по мере снижения уровня гемоглобина возрастает риск прогрессирования заболевания [17, 20, 29, 43, 44]. В когорте исследования EuroSIDA из 2027 ВИЧ-инфицированных пациентов Lundgren et al. [29] исследовали относительную опасность клинического прогрессирования между пациентами с анемией и пациентами с нормальным уровнем гемоглобина (>14 г/дл у мужчин и>12 г/дл у женщин). Относительный риск клинического прогрессирования составил 2,2 у мужчин с уровнем гемоглобина 8–14 г/дл и у женщин с уровнем гемоглобина 8–12 г/дл.Относительный риск клинического прогрессирования составил 7,1 у мужчин и женщин с уровнем гемоглобина <8 г/дл [29]. В исследовании 19 213 пациентов Sullivan et al. [17], риск смерти увеличился на 148% у пациентов с уровнем гемоглобина <10 г/дл и числом клеток CD4 ≥200 клеток/мкл ( P < 0,001). Исследование 2348 пациентов, о котором сообщили Moore et al. [43] продемонстрировали увеличение смертности на 206% у лиц с уровнем гемоглобина 8,0–9,4 г/дл и на 290% у лиц с уровнем гемоглобина <6.5 г/дл ( P < 0,001). Levine et al. сообщили о повышении уровня смертности на 158%. [44] в исследовании 1525 пациентов с уровнем гемоглобина <12 г/дл ( P = 0,007). Мокрофт и др. [20] получили аналогичные результаты: снижение на 1 г/дл при последнем измерении гемоглобина привело к увеличению риска смерти на 57% ( P < 0,001). В исследовании WIHS, спонсируемом Национальным институтом здравоохранения, развитие или сохранение анемии у ВИЧ-позитивных субъектов было независимо связано с уменьшением продолжительности выживания ( P < .0001) [45]. Определение того, существует ли причинно-следственная связь между коррекцией анемии и улучшением выживаемости, является важной областью будущих исследований.

Каковы современные рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных?

Устранение устранимых причин анемии . При клиническом обследовании ВИЧ-инфицированного человека с анемией следует попытаться выявить поддающиеся лечению основные причины, включая гипогонадизм (таблица 3).Упрощенный подход к оценке анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией показан на рис. 4. Насколько это возможно, необходимо устранить поддающиеся лечению причины. У пациентов с тяжелой анемией следует рассмотреть возможность переливания крови для облегчения острых симптомов.

Таблица 3

Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 3

Устранимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39].АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39]. АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Использование HAART . Использование ВААРТ может привести к улучшению существующей анемии.Многомерный анализ исследования WIHS показал, что ВААРТ в значительной степени связана с коррекцией анемии; улучшение было отмечено в течение 6 месяцев, а более выраженное разрешение возникло после более длительного применения ВААРТ ( P < 0,0001) [45].

Применение эпоэтина альфа . В многочисленных контролируемых и неконтролируемых исследованиях было доказано, что эпоэтин альфа безопасен и эффективен для лечения анемии при ВИЧ-инфекции. В раннем комбинированном анализе четырех 12-недельных рандомизированных двойных слепых многоцентровых контролируемых клинических исследований [22] эпоэтин альфа (100–200 ЕД/кг 3 раза в неделю) значительно улучшал уровни гематокрита ( P ⩽ .05) у больных СПИДом, получавших зидовудин, с уровнем эндогенного эритропоэтина ⩽500 МЕ/л. Увеличение более чем на 1 г наблюдалось на 2-й неделе с дальнейшим увеличением >2 г на 4-й неделе. Лечение также ассоциировалось со значительным снижением потребности в переливании крови ( P < 0,003) и улучшением общего качества жизни. Как было описано ранее, более поздние клинические исследования пациентов с анемией и ВИЧ-инфекцией показали, что эпоэтин альфа также можно вводить один раз в неделю (40 000 ЕД), что приводит к улучшениям, сравнимым с теми, которые связаны с введением три раза в неделю [37, 38]. .

Согласованные рекомендации . Рабочая группа по анемии при ВИЧ пришла к выводу, что для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов следует применять следующие научно обоснованные стратегии лечения:

Регулярно контролировать уровень гемоглобина (например, одновременно с каждым определением числа клеток CD4). Спросите пациентов, утомлены ли они, и определите, есть ли нарушение физического функционирования. Постоянно оценивайте качество жизни с помощью таких показателей, как LASA (рис. 5) или MOS-HIV.

Рисунок 5

Оценка по линейной аналоговой шкале для определения качества жизни

Рисунок 5

Оценка по линейной аналоговой шкале для определения качества жизни

Если уровень гемоглобина ниже нормы (<14 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин), или если у пациента проявляются симптомы анемии, исключите или устраните поддающиеся лечению причины.

При необходимости начать ВААРТ.

Если исключены корригируемые причины анемии и уровень гемоглобина <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин, начните терапию эпоэтином альфа в дозе 40 000 ЕД один раз в неделю.

Ожидаемые преимущества лечения эпоэтином альфа по сравнению с его стоимостью должны учитываться клиницистом при отсутствии данных тщательного анализа затрат и результатов.

Продолжайте терапию эпоэтином альфа до исчезновения симптомов и достижения уровня гемоглобина ⩾13 г/дл для мужчин или ⩾12 г/дл для женщин, затем поддерживайте уровень гемоглобина путем титрования дозы или увеличения интервала дозирования (рис. 6).

Рисунок 6

Руководство по титрованию дозы эпоэтина альфа для анемичных ВИЧ-позитивных пациентов [46].Hb, гемоглобин.

Рисунок 6

Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для анемичных ВИЧ-позитивных пациентов [46]. Hb, гемоглобин.

Каково влияние лечения вирусного гепатита С (ВГС) на анемию у ВИЧ-инфицированных?

По оценкам, коинфекция

ВГС встречается примерно у 30% ВИЧ-инфицированных в США [12]. Рибавирин в комбинации с IFN или пегилированным интерфероном IFN является стандартом лечения инфекции HCV, но было показано, что он вызывает анемию, что часто приводит к снижению дозы и потенциально субоптимальным результатам [14, 47].

При лечении пациентов с анемией, связанной с рибавирином, следует контролировать уровень гемоглобина, а при наличии анемии к схеме лечения следует добавить эпоэтин альфа. Было показано, что у пациентов только с HCV-инфекцией эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю) эффективно лечит анемию, связанную с терапией рибавирином, позволяет поддерживать дозу рибавирина и снижает частоту прекращения лечения, а также может улучшить качество жизни. 48–52]. Можно ожидать, что относительный процент пациентов, способных переносить оптимальные дозы рибавирина, увеличится на 40-50% при лечении эпоэтином альфа [50, 51].В настоящее время продолжаются исследования полезности терапии эпоэтином альфа у пациентов, инфицированных как ВИЧ, так и ВГС.

Каковы направления будущих исследований анемии у ВИЧ-инфицированных?

Будущие исследования должны быть направлены на углубление понимания причин анемии, ее долгосрочных последствий и прогностического значения, влияния различных схем ВААРТ на распространенность анемии и стратегий оптимального дозирования для использования эпоэтина альфа в особых группах населения.Новые данные свидетельствуют о том, что эпоэтин альфа оказывает влияние не только на эритропоэз. Имеются данные, например, о том, что эпоэтин альфа оказывает антиапоптотическое действие на множественные клеточные линии, что может оказывать положительное влияние на иммунологический ответ у пациентов с ВИЧ-инфекцией [53, 54]. Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что эпоэтин альфа преодолевает гематоэнцефалический барьер и защищает нейроны и астроциты от повреждения [55]. Недавнее пилотное исследование пациентов продемонстрировало пользу при остром ишемическом инсульте с улучшением клинического исхода через 1 месяц [56].Таким образом, вполне возможно, что эпоэтин альфа однажды может оказаться полезным при лечении неврологических состояний, включая инсульт и когнитивную дисфункцию.

Анализ затрат и результатов необходим для определения влияния лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов эпоэтином альфа и/или альтернативными методами лечения. Факторы, участвующие в исследованиях затрат и результатов, должны включать идентификацию предикторов ответа на терапию, определение оптимальных доз и схемы лечения, расчет сопутствующих затрат на лечение и рассмотрение любых эффектов терапии на естественное течение ВИЧ-инфекции. .

Выводы

Несмотря на использование более низких доз зидовудина и введение ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести по-прежнему встречается у значительной части ВИЧ-инфицированных и связана с повышенной смертностью, ускоренным прогрессированием заболевания и снижением качества жизни. Женский пол, афроамериканская раса, лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, высокий уровень РНК ВИЧ и низкий уровень клеток CD4 являются факторами риска развития анемии у ВИЧ-инфицированных.Рабочая группа по анемии при ВИЧ согласилась с необходимостью обновления рекомендаций по лечению анемии. Уровни гемоглобина и функциональное состояние следует систематически контролировать на постоянной основе. При наличии анемии необходимо устранить поддающиеся лечению причины. ВААРТ следует начинать при уровне гемоглобина <14 г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин, если соблюдены другие критерии для назначения ВААРТ. Если устранимые причины были исключены, следует добавить эпоэтин альфа, если уровень гемоглобина снижается до <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин или если анемия не улучшается после 6 месяцев ВААРТ.Введение эпоэтина альфа один раз в неделю подходит для лечения хронической анемии. Необходимы дальнейшие исследования эпоэтина альфа у ВИЧ-инфицированных пациентов, помимо его влияния на эритропоэз.

Рабочая группа по анемии при ВИЧ

Сопредседателями являются Пол Волбердинг (Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Медицинский центр по делам ветеранов Сан-Франциско) и Александра Левин (Медицинская школа им. Кека Университета Южной Калифорнии и онкологический госпиталь Норриса, Лос-Анджелес).Другими членами Рабочей группы являются Ричард Чейссон (Университет Джона Хопкинса, Балтимор), Терри Криг (клинические эпидемиологические исследования, Атланта), Дуглас Дитрих (Медицинская школа горы Синай, Нью-Йорк), Говард Гроссман (Колумбийский университет и Больница Св. Луки). Больничный центр Рузвельта, Нью-Йорк), Донна Милдван (инфекционные заболевания, Медицинский центр Бет Исраэль и Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк), Рональд Мицуясу (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Центр CARE), Майкл Сааг (Амбулаторная клиника СПИДа , Алабамский университет в Бирмингеме), Виктория Шарп (Центр комплексной медицинской помощи, Сент-Луис).Больничный центр Люка-Рузвельта, Нью-Йорк), Ренслоу Шерер (Медицинский центр Раш, больница округа Кук, Чикаго) и Патрик Салливан (Сеть испытаний вакцины против ВИЧ, Сиэтл).

Ссылки

1,  ,  ,  ,  ,  .

Циркулирующие аутоантитела к эритропоэтину связаны с анемией, связанной с вирусом иммунодефицита человека типа 1

180

 (стр. 

2044

7

)2.

Гематологические осложнения ВИЧ-инфекции

,

Онкология

,

1996

, том.

10

 (стр. 

671

80

)3.

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения: патогенез и развивающиеся варианты лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов

10

 (стр. 

1

27

) 4,  ,  ,  .

Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов

,

JAMA

,

1989

, vol.

261

 (стр. 

3104

7

)5.

Андрогенная терапия при истощении при СПИДе

,

Baillieres Clin Endocrinol Metab

,

1998

, vol.

12

 (стр. 

379

90

)6.

Гематологические осложнения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, и синдром приобретенного иммунодефицита

81

 (стр. 

449

70

)7,  ,  ,  .

Аутоантитела к эритроцитам у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

26

 (стр. 

405

9

)8,  ,  .

Фатальные гемофагоцитарные синдромы у пациентов с положительным результатом на антитела к ВИЧ

79

стр.

127

 9,  ,  ,  .

Ассоциированный с токсоплазмозом гемофагоцитарный синдром у больного СПИДом: диагностика методом полимеразной цепной реакции

19

 (стр. 

989

90

)10,  ,  .

Реактивный гемофагоцитарный синдром при инфекции вирусом иммунодефицита человека

20

 (стр. 

65

8

)11,  ,  ,  ,  .

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека: отчет о трех случаях и обзор литературы

40

 (стр. 

103

9

)12,  ,  , и др.

Уход за пациентами с хроническим гепатитом С и сочетанной инфекцией ВИЧ: рекомендации Международной группы экспертов по ВИЧ-ВГС

,

AIDS

,

2002

, vol.

16

 (стр. 

813

28

)13,  ,  , и др.

Витамин B 12 мальабсорбция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

149

 (стр. 

2039

41

)14.

Безопасность комбинированной терапии интерфероном альфа-2b/рибавирином у пациентов с рецидивом хронического гепатита С и ранее не получавших лечения

19

 

(Прил. 1)

(стр.

67

75

)15,  ,  , и др.

Распространенность и корреляты анемии в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ

,

J Acquir Immune Defic Syndr

,

2001

, vol.

26

 (стр. 

28

35

)16,  .

Большая распространенность анемии среди женщин и афроамериканцев с ВИЧ/СПИДом в эпоху ВААРТ: исследование 10 000 пациентов [резюме 475]. Группа по изучению распространенности анемии

,

Программа и тезисы 40-го ежегодного собрания Американского общества инфекционистов (Чикаго)

,

2002

Александрия, Вирджиния

Американское общество инфекционных заболеваний

стр.

127

 17,  ,  ,  ,  .

Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многогосударственного проекта по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Спектр заболеваний взрослых/подростков Группа

,

Кровь

,

1998

, том.

91

 (стр. 

301

8

)18,  ,  .

Анемия при ВИЧ-инфекции в эпоху ВААРТ: распространена ли она? [аннотация 3179]

,

Кровь

,

1999

, том.

94

 

(Приложение 1)

стр.

8

 19,  ,  , и др.

Распространенность и кумулятивная заболеваемость и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и не инфицированных вирусом иммунодефицита человека

34

 (стр. 

260

6

)20,  ,  , и др.

Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. Исследовательская группа EuroSIDA

,

AIDS

,

1999

, vol.

13

 (стр. 

943

50

)21,  ,  , и др.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин для пациентов со СПИДом, получающих зидовудин

322

 (стр. 

1488

93

)22,  ,  , и др.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин в лечении анемии, связанной с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и терапии зидовудином

117

 (стр. 

739

48

)23.

Железодефицитная анемия и цикл бедности среди женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в центральной части города

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

37

 

(Приложение 2)

(стр. 

105

11

)24,  ,  , и др.

Анемия и эритропоэз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и саркомой Капоши, получавших зидовудин

108

 (стр. 

372

6

)25,  ,  , и др.

Токсичность азидотимидина (АЗТ) при лечении больных СПИДом и связанным со СПИДом комплексом: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

317

 (стр. 

192

7

)26,  ,  ,  ,  .

Азидотимидин и поражение костного мозга при СПИДе

,

Ann Intern Med

,

1987

, vol.

107

 (стр. 

502

5

)27,  ,  , и др.

3-Азидо-3-дезокситимидин (АЗТ) ингибирует пролиферацию in vitro гемопоэтических клеток-предшественников человека

69

 (стр. 

299

304

)28,  ,  ,  .

Изучение роли добавок витамина B12 и фолиевой кислоты в предотвращении гематологической токсичности зидовудина

55

 (стр. 

97

102

)29,  ,  , и др.

Клинически прогностическая система оценки для пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: результаты исследования EuroSIDA

,

J Infect Dis

,

2002

, vol.

185

 (стр. 

178

87

)30,  ,  , и др.

Прогностические факторы смертности в группе APROCO-ANRS EP11 ВИЧ-инфицированных взрослых, начавших терапию, содержащую ингибиторы протеазы [резюме 1909] (Торонто, Онтарио)

,

2000

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

341

 31,  ,  ,  ,  .

Усталость у амбулаторных больных СПИДом

15

 (стр. 

159

67

)32.

Усталость при раке и ВИЧ/СПИДе

,

Онкология

,

1998

, том.

12

 (стр. 

335

44

)33.

Обзор усталости у людей с ВИЧ-инфекцией

,

J Assoc Nurses AIDS Care

,

1999

, vol.

10

 (стр.

42

9

)34,  ,  ,  ,  .

Усталость, нарушение сна, инвалидность и показатели прогрессирования ВИЧ-инфекции

,

Am J Психиатрия

,

1992

, том.

149

 (стр. 

514

20

)35,  ,  , и др.

Качество жизни при рандомизации у пациентов, включенных в исследование INITIO [резюме P57]

,

Программа и тезисы 6-го Международного конгресса по медикаментозной терапии при ВИЧ-инфекции

,

2002

(Глазго)

The Gardiner Caldwell Group 900 Caldwell Group 900 Caldwell Group

3 стр.

34

 36,  ,  .

Терапия эпоэтином альфа при анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов: влияние на качество жизни

11

 (стр. 

659

65

)37,  ,  .

Прием эпоэтина альфа (Procrit®) один раз в неделю корректирует уровень гемоглобина и улучшает качество жизни так же эффективно, как прием три раза в неделю у ВИЧ-инфицированных + пациентов [плакат ThPeB7381]

Proceedings of the XIV International AIDS Conference (Barcelona)

2002

Стокгольм

Международное общество по борьбе со СПИДом

38,  ,  ,  .

Прием эпоэтина альфа один раз в неделю повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни у ВИЧ-положительных пациентов с анемией [плакат]

Американское общество инфекционистов

39,  .

Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

29

 (стр. 

54

7

)40,  ,  , и др.

Высокоактивная антиретровирусная терапия, связанная с уменьшением анемии у ВИЧ-инфицированных женщин

15

 (стр. 

473

80

)41,  ,  .

Уменьшение анемии среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

26

 (стр. 

315

9

)42,  ,  , и др.

ВИЧ-ассоциированные гематологические нарушения коррелируют с вирусной нагрузкой в ​​плазме и улучшаются при высокоактивной антиретровирусной терапии

28

 (стр. 

221

5

)43,  ,  .

Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

1998

, vol.

19

 (стр.

29

33

)44,  ,  , и др.

Взаимосвязь между высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин (Женское межведомственное исследование ВИЧ — WIHS) [резюме MoPeB2180]

Программа и тезисы 13-й Международной конференции по СПИДу (Дурбан , Южная Африка)

2000

Стокгольм

Международное общество по борьбе со СПИДом

45,  ,  , et al.

Влияние анемии на выживаемость ВИЧ-инфицированных женщин [резюме 2091]

,

Кровь

,

2001

, том.

98

стр.

501

 46,  ,  , и др.

Лечение анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией — часть 2: рекомендации по лечению анемии

,

J Assoc Nurses AIDS Care

,

2002

, vol.

13

 (стр. 

50

9

)47,  ,  , и др.

Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином при хроническом гепатите С: рандомизированное исследование продолжительности лечения дозой рибавирина

140

 (стр. 

346

55

)48,  ,  ,  .

Комбинированное лечение гепатита С (ВГС) у пациентов с коинфекцией ВИЧ [аннотация]

,

Гепатология

,

1999

, vol.

30

стр.

422

 49,  ,  ,  ,  ,  .

Прием эпоэтина альфа один раз в неделю повышает уровень гемоглобина и снижает вероятность прекращения приема рибавирина у пациентов с ВГС, у которых развилась анемия на фоне терапии рибавирином/инфференцом: отчет AASLD о токсичности терапии ВГС [резюме 833]

Программы и тезисы 51-го ежегодного собрания Американской ассоциации Исследование болезней печени (Даллас)

,

2000

стр.

368

 50,  ,  ,  ,  ,  .

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин альфа) один раз в неделю способствует оптимальному дозированию рибавирина (РБВ) у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, получающих терапию интерфероном-α-2b (ИФН)/РБВ [плакат 18]

Программа и рефераты Однотематическая конференция (Чикаго)

2001

51,  ,  , et al.

Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю поддерживает дозу рибавирина у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), получающих комбинированную терапию: промежуточные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [аннотация 493]

Гепатология

2002

стр.

36

 52,  ,  , и др.

Лечение эпоэтином альфа пациентов с анемией, инфицированных ВГС, позволяет поддерживать дозу рибавирина, повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни по сравнению с плацебо: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование [резюме 505]

,

Гастроэнтерология

,

2003

, том.

124

 

(4 Приложение 1)

(стр. 

1

714

)53,  ,  , и др.

Эритропоэтин может индуцировать экспрессию Bcl-x L через Stat5 в эритропоэтинзависимых линиях клеток-предшественников

274

 (стр. 

22165

9

)54,  ,  ,  ,  ,  .

GATA-1 и эритропоэтин совместно способствуют выживанию эритроидных клеток, регулируя экспрессию bcl-x L

94

 (стр. 

87

96

)55,  ,  , и др.

Эритропоэтин проникает через гематоэнцефалический барьер для защиты от экспериментального повреждения головного мозга

97

 (стр.

10526

31

)56,  ,  , и др.

Терапия эритропоэтином при остром инсульте безопасна и полезна

8

 (стр. 

495

505

)57.

Заявление о консенсусе: анемия при ВИЧ-инфекции — современные тенденции, варианты лечения и практические стратегии. Рабочая группа по анемии при ВИЧ

,

Clin Ther

,

2000

, vol.

22

 (стр. 

1004

20

)

Примечания автора

© 2004 г. Американского общества инфекционистов

Редкая причина анемии при ВИЧ/СПИДе

J Clin Diagn Res.2017 авг; 11(8): OD01–OD02.

, 1 , 2 , , 3 , 4 и 50004 4 и 5

Samarth Virmani

1 Бакалавриат, Департамент медицины, Кастурба Медицинский колледж, Манайпал, Манипал, Карнатака, Индия.

Рама Бхат

2 Профессор медицинского факультета Медицинского колледжа Кастурба Университета Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

Рагхавендра Рао

3 Ассистент-профессор медицинского факультета, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

Ручи Кханна

4 Адъюнкт-профессор кафедры патологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

Липиша Агарвал

5 Студент бакалавриата, медицинский факультет, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

1 Студент бакалавриата, медицинский факультет, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

2 Профессор медицинского факультета, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

3 Доцент кафедры медицины, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

4 Адъюнкт-профессор, кафедра патологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

5 Студент бакалавриата, медицинский факультет, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия.

Автор, ответственный за переписку.

ИМЯ, АДРЕС, E-MAIL ID АВТОРА, КОТОРЫЙ ПЕРЕПИСЫВАЕТСЯ: Д-р Рагхавендра Рао, доцент кафедры медицины, Медицинский колледж Кастурба, Манипал-576104, Карнатака, Индия

Поступила в редакцию 21 марта 2017 г.; Запрошенные изменения 2017 г. 11 апреля; Принято 20 мая 2017 г.

Copyright © Журнал клинических и диагностических исследований, 2017 г.

Abstract

У ВИЧ-инфицированных часто диагностируют анемию, которая может иметь различную этиологию.Однако одной из редких причин анемии у таких пациентов является аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), которую трудно диагностировать из-за отсутствия ретикулоцитоза у ВИЧ-инфицированных. Таких пациентов можно лечить кортикостероидами, дозу которых можно постепенно снижать в течение определенного периода времени. Ниже представлен случай 52-летнего мужчины, живущего с ВИЧ, у которого был диагностирован АИГА и который успешно лечился стероидами.

Ключевые слова: Кортикостероиды, гемолитическая анемия, ретикулоцитоз. поступил с главной жалобой на легкую утомляемость в течение трех недель.Больной жалуется на быструю утомляемость и утомляемость в течение дня. Это было связано со снижением аппетита и периодической дисфагией. Пациент также жаловался на боли за грудиной, периодически возникающие в течение дня. В анамнезе не было лихорадки, одышки, сердцебиения или болей в животе.

При осмотре показатели жизнедеятельности пациента были стабильными. Отмечалась бледность конъюнктивы и отсутствие лимфаденопатии. Остальное общее физикальное обследование было нормальным.Системное обследование всех систем ничем не примечательно. При исследовании крови: гемоглобин 7,2 г/дл, количество тромбоцитов 259 000 клеток/мл, общее количество лейкоцитов 5100 клеток/мл, СОЭ 101 мм/час, мочевина сыворотки 34 мг/дл, креатинин сыворотки 1,0 мг/дл. , сывороточный натрий 136 ммоль/л и сывороточный калий 4,1 ммоль/л. Периферический мазок показал нормоцитарную нормохромную анемию и эритроциты с анизоцитозом, полихромазией и редкими сфероцитами. Общий билирубин 0,2 мг/дл, прямой билирубин 0.1 мг/дл, аспартатаминотрансфераза 37 МЕ/мл, аланинтрансаминаза 34 МЕ/мл, щелочная фосфатаза 98 МЕ/мл, сывороточный альбумин 3 г/дл и сывороточный глобулин 5 г/дл. Уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке были повышены (417 ЕД/л). Было обнаружено, что железо в сыворотке, общая железосвязывающая способность и уровень витамина B12 в норме. Антинуклеарные антитела (ANA) и профиль ANA были отрицательными. Анализ стула и микроскопия дали отрицательные результаты на условно-патогенные микроорганизмы (например, Crytosporidia, Isospora и т. д.) и скрытую кровь.

Аспирация костного мозга и биопсия дали отрицательный результат на кислотоустойчивые бациллы и выявили связанные с ВИЧ изменения с увеличением гистиоцитов [] и диспоэтическими мегакариоцитами []. Уровни глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) оказались нормальными. Прямая проба Кумбса оказалась положительной. Было обнаружено, что количество ретикулоцитов было нормальным, а процентное содержание ретикулоцитов составляло 1,28% (норма = 0,2-2,0%). У пациента был диагностирован АИГА. Абсолютное количество CD4 у пациента составило 8 клеток/мкл. Проведена эзофагоскопия, у больного обнаружен кандидоз пищевода.Пациентке был начат пероральный прием итраконазола по 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней (при кандидозе пищевода). Пероральный преднизолон в дозе 30 мг в день назначался в течение четырех недель, дозу постепенно снижали и прекращали в течение следующих четырех недель (при АИГА). Продолжена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) в виде тенофовира, ламивудина и эфавиренза. Через восемь недель пациент пришел на контрольный осмотр, и у него был обнаружен уровень гемоглобина 11,2 г/дл.

Трепанобиопсия, показывающая кластеры гистиоцитов (красная стрелка) (окрашивание H&E, 40X).

Трепанобиопсия, показывающая увеличение количества диспоэтических мегакариоцитов (красная стрелка) (окрашивание H&E, 40X).

Обсуждение

Анемия распространена среди пациентов, живущих с ВИЧ, и присутствует примерно у 20% пациентов на момент постановки диагноза и примерно у 70% пациентов в течение болезни [1].

Анемия у таких пациентов может быть вызвана различными факторами, такими как снижение выработки эритроцитов из-за подавления кроветворения клетками лимфомы, инфекции, такие как туберкулез (ТБ), диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунный и неиммунный гемолиз, неэффективное производство вследствие дефицита витамина B12, железа или фолиевой кислоты и терапии зидовудином, который, как известно, подавляет эритропоэз [1].

Считается, что анемия у пациентов с ВИЧ ухудшает прогноз, независимо от количества CD4, поскольку она связана с прогрессированием заболевания до СПИДа и более короткими периодами выживания [2-4]. Было показано, что у людей, живущих с ВИЧ, с разрешившейся анемией прогноз лучше, чем у людей с анемией [5].

АИГА — это состояние, при котором антиэритроцитарные аутоантитела связываются с эритроцитами, а ретикулоэндотелиальная система впоследствии разрушает эти покрытые оболочкой эритроциты [6]. Заболеваемость АИГА составляет около 1 случая на 75 000–80 000 населения в год [7].Согласно исследованию, частота АИГА у пациентов с ВИЧ составила 3,06% [8].

АИГА редко наблюдается у пациентов с ВИЧ, возможно, из-за сложности диагностики состояния, поскольку ретикулоцитоз часто отсутствует при АИГА у пациентов с ВИЧ [9]. Ответ ретикулоцитов нашего пациента был меньше, чем ожидалось, что можно объяснить гипофункцией костного мозга. Наиболее предпочтительным методом диагностики АИГА является прямой тест Кумбса, который оказался положительным у нашего пациента.

Некоторые случаи АИГА у ВИЧ-инфицированных пациентов могут возникать вторично по отношению к ангиотропной крупноклеточной лимфоме, лимфоме Беркитта или диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме, а также при болезни Кастлемана [10-13].

Терапией первой линии АИГА у ВИЧ-инфицированных пациентов являются кортикостероиды или иммуноглобулины, тогда как пациенты, не отвечающие на терапию первой линии, могут быть кандидатами на спленэктомию [14]. Ответ на стероиды обычно благоприятный [15]. Важно иметь в виду, что у таких больных может наблюдаться ухудшение иммунного статуса на фоне приема стероидов.Нашему пациенту давали пероральные стероиды, которые со временем постепенно уменьшали.

Было показано, что ВИЧ-инфицированные пациенты с АИГА подвергаются повышенному риску потенциально фатальной тромбоэмболии при переливании эритроцитарной массы, что делает необходимым скрининг ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией на АИГА [16]. Более того, большинство пациентов с этим заболеванием реагируют на стандартное лечение, а у тех, кто действительно отвечает, прогноз благоприятный, что делает важным скрининг этого состояния.

Заключение

Аутоиммунную гемолитическую анемию у ВИЧ-инфицированных пациентов трудно диагностировать из-за отсутствия ретикулоцитоза. Для врача важно распознать это состояние и лечить его, потому что лечение анемии переливанием эритроцитарной массы может оказаться вредным для пациента. Рекомендуется лечение кортикостероидами, однако врач должен предвидеть ухудшение иммунного статуса у таких пациентов.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Ссылки

[1] Лим С.Т., Левин А.М. Гематология Уильямса. McGraw-Hill Medical; 2006. Гематологические аспекты синдрома иммунодефицита человека; стр. 1109–34. [Google Scholar][2] Морфельдт-Монсон Л., Бёттигер Б., Нильссон Б., фон Штедингк Л.В. Клинические признаки и лабораторные маркеры в прогнозировании прогрессирования СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов. Scand J Infect Dis. 1991; 23: 443–49. [PubMed] [Google Scholar][3] Эллори М., Бернс Э.Р., Рубинштейн А. Гематологические проявления при детской ВИЧ-инфекции: тяжелая анемия как прогностический фактор.Am J Pediatr Hematol Oncol. 1990; 12: 449–53. [PubMed] [Google Scholar][4] Мокрофт А., Кирк О., Бартон С.Е. Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. СПИД. 1999; 13: 943–50. [PubMed] [Google Scholar][5] Салливан П.С., Хэнсон Д.Л., Чу С.И., Джонс Д.Л., Уорд Д.В. Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многогосударственного проекта по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Кровь. 1998; 1: 301–08.[PubMed] [Google Scholar][6] Салаву Л., Дуросинми М.А. Аутоиммунная гемолитическая анемия: картина проявления и исход лечения у населения Нигерии: десятилетний опыт. Afr J Med Med Sci. 2002; 31: 97–100. [PubMed] [Google Scholar][7] Packman CH. Гематология Уильямса. Медицинский центр Макгроу-Хилл; 2006. Гемолитическая анемия в результате нарушения иммунитета; стр. 729–50. [Google Scholar][8] Олайеми Э., Аводу О.А., Базуайе Г.Н. Аутоиммунная гемолитическая анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование в больнице. Энн Афр Мед.2008;7(2):72–76. [PubMed] [Google Scholar][9] Телен М.Дж., Робертс К.Б., Бартлетт Дж.А. ВИЧ-ассоциированная аутоиммунная гемолитическая анемия: отчет о случае и обзор литературы. J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 1990;4:1163–64. [PubMed] [Google Scholar][11] Чен М., Абеди М. Атипичный лимфоцитоз, гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами и моноклональная гаммапатия у пациента с ВИЧ с поражением костного мозга диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой. Кровь. 2013;122:3711. [PubMed] [Google Scholar][12] Лопес Дупла Дж. М., Родригес Перес А., Мартинес Мартинес П.Гемолитическая анемия из-за холодовых антител: связь с вирусом иммунодефицита человека и неходжкинской лимфомой. Мед клин. 1992; 98: 502–04. [PubMed] [Google Scholar][13] Гопал С., Лиомба Н.Г., Монтгомери Н.Д. Характеристики и выживаемость при ВИЧ-ассоциированной многоочаговой болезни Кастлемана в Малави. J Int AIDS Soc. 2015;18:20122. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][14] Оливейра Л.А., Оливейра Б.М., Мурао М., Виейра З.М., Греста Л.Т., Виана М.Б. Клиническое течение аутоиммунной гемолитической анемии: обсервационное исследование.J Педиатр. 2006; 82: 58–62. [PubMed] [Google Scholar][15] Кодури П.Р., Синга П., Николинакос П. Аутоиммунная гемолитическая анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека-1. Am J Гематол. 2002; 70: 174–76. [PubMed] [Google Scholar][16] Saif MW, Morse EE, Greenberg BR. ВИЧ-ассоциированная аутоиммунная гемолитическая анемия, осложненная легочной эмболией после переливания эритроцитарной массы: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Конн Мед. 1998; 62: 67–70. [PubMed] [Google Scholar]

Проблемы с кровью и ВИЧ | карта помощи

Ключевые точки

  • Люди, живущие с ВИЧ, с низким уровнем CD4 иногда также имеют низкий уровень других клеток крови.
  • Некоторые из этих проблем могут быть вызваны повреждением костного мозга.
  • Эти проблемы включают анемию, нейтропению и тромбоцитопению.

У людей, живущих с ВИЧ, у которых количество CD4 превышает 350 клеток/мкл 3 , проблемы с кровью, описанные ниже, встречаются нечасто. У людей, получающих лечение от ВИЧ, эти проблемы возникают редко, за исключением анемии, которая может быть побочным эффектом антиретровирусного препарата зидовудина (AZT, Retrovir ).

Однако у людей, живущих с ВИЧ, у которых снижено количество клеток CD4 (когда произошло некоторое повреждение иммунной системы), иногда также наблюдается снижение числа некоторых других клеток в крови. Некоторые из этих проблем могут быть вызваны повреждением костного мозга, в котором вырабатываются клетки крови.

ВИЧ может повредить костный мозг, напрямую заражая его клетки или нарушая уровень естественных химических веществ (называемых факторами роста), которые способствуют развитию клеток костного мозга.На костный мозг также могут влиять некоторые лекарства или заболевания, которые могут развиться при слабой иммунной системе (оппортунистические инфекции). Уменьшение количества клеток крови также может быть вызвано разрушением клеток в кровотоке или нарушениями свертываемости крови, такими как гемофилия.

Помимо снижения числа клеток CD4, у людей, живущих с ВИЧ, тремя наиболее распространенными заболеваниями крови являются анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Все они выявляются с помощью стандартных анализов крови, которые вы должны делать в рамках обычного лечения ВИЧ.

Анемия

Анемия означает нехватку эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород по телу, поэтому анемия может вызывать симптомы усталости и одышки. Это может быть побочным эффектом зидовудина, хотя это редко встречается у людей с числом CD4 выше 200. В настоящее время зидовудин редко используется, если вы начинаете лечение от ВИЧ. Если вы принимаете зидовудин и у вас развилась анемия, вы можете перейти на другой препарат. Но зидовудин является важным лекарственным средством для некоторых людей, особенно во время беременности.

«Все эти проблемы выявляются с помощью стандартных анализов крови, которые вы должны делать в рамках обычного лечения ВИЧ».

Для лечения анемии врачи могут прописать инъекционный препарат под названием эритропоэтин. Это стимулирует организм вырабатывать больше эритроцитов. Людям с тяжелой анемией может потребоваться переливание крови для пополнения эритроцитов. Если анемия была вызвана приемом лекарственного средства, после лечения анемии можно возобновить прием лекарственного средства, на этот раз в более низкой дозе.

Анемия также может быть вызвана некоторыми оппортунистическими инфекциями. Если их лечить, анемия обычно улучшается.

Анемия может иметь и другие причины, не связанные с ВИЧ и медикаментозным лечением. Дефицит железа является распространенной причиной анемии в Великобритании. Это часто вызвано кровотечением, например, из-за язвы желудка или обильных менструаций. Это также довольно распространено во время беременности. Если у вас диагностирована железодефицитная анемия, врач может порекомендовать добавки или изменения в вашем рационе.

Нейтропения

Нейтропения означает дефицит нейтрофилов. Это тип лейкоцитов, которые в основном атакуют бактерии и грибки, поэтому люди с нейтропенией подвергаются повышенному риску этих инфекций. Наиболее распространенной причиной является антиретровирусный препарат зидовудин, антицитомегаловирусный (ЦМВ) препарат ганцикловир или препараты, используемые для лечения рака и опухолей. Люди, живущие с ВИЧ, часто имеют несколько более низкий уровень нейтрофилов, чем люди, у которых нет ВИЧ, но серьезная нейтропения редко встречается у людей с числом CD4 выше 200.

Глоссарий

анемия

Нехватка или изменение размера или функции эритроцитов. Эти клетки переносят кислород к органам тела. Симптомы могут включать одышку, усталость и отсутствие концентрации.

нейтропения

Нехватка нейтрофилов, типа лейкоцитов, которые борются с бактериальными инфекциями.

тромбоцитопения

Снижение количества тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертываемость крови).Это приводит к спонтанным кровоподтекам и длительному кровотечению.

 

 

костный мозг

Клетки в середине костей, отвечающие за выработку клеток крови.

нейтрофилов

Иммунные клетки в крови, которые могут атаковать бактериальные и грибковые инфекции.

Нейтропению можно лечить, прекратив прием препарата, который ее вызывает, или уменьшив дозу. В качестве альтернативы, если количество нейтрофилов падает очень низко (ниже 500), врачи могут назначить Г-КСФ (гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор), препарат, который стимулирует организм вырабатывать лейкоциты и, как было показано, улучшает нейтропению и снижает риск нейтропении. инфекции.Альтернативный препарат под названием GM-CSF также стимулирует выработку нейтрофилов, но также имеет нежелательный эффект увеличения уровня вирусной нагрузки ВИЧ, если только он не подавляется с помощью лечения ВИЧ. Оба этих препарата вводятся в виде инъекций.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения означает нехватку тромбоцитов, которые являются клетками, которые помогают крови свертываться. У людей с тромбоцитопенией могут очень легко появиться синяки, а в тяжелых случаях может развиться неконтролируемое кровотечение. ВИЧ может инфицировать клетки костного мозга, производящие тромбоциты.ВИЧ также может сбивать с толку иммунную систему, атакуя тромбоциты в кровотоке и удаляя их с помощью селезенки. Тромбоцитопения также может быть вызвана такими препаратами, как ганцикловир.

Тромбоцитопению, вызванную ВИЧ, можно лечить препаратами против ВИЧ. Если это вызвано другими методами лечения, это лечится путем уменьшения их дозы или использования других препаратов. Некоторые случаи можно лечить с помощью умеренных доз стероидов или внутривенного иммуноглобулина.

Улучшение уровня гемоглобина независимо от степени иммуносупрессии и начальной схемы АРТ

Среди ВИЧ-инфицированных анемия является сильным фактором риска прогрессирования заболевания и смерти, независимо от количества CD4 и вирусной нагрузки.Понимание роли анемии в лечении ВИЧ имеет решающее значение для разработки стратегий снижения заболеваемости и смертности. Мы провели проспективный анализ среди 10 259 ВИЧ-инфицированных взрослых, начавших АРТ первого ряда в период с апреля 2004 г. по август 2009 г. в Йоханнесбурге, Южная Африка. Распространенность анемии в начале АРТ составила 25,8%. Средний гемоглобин увеличился независимо от исходного уровня CD4. Женщины, более низкий ИМТ, стадия III/IV по ВОЗ, более низкое количество CD4 и использование зидовудина были связаны с повышенным риском развития анемии во время последующего наблюдения.После начала АРТ гемоглобин улучшался независимо от вида схемы и степени иммуносупрессии. Между 0 и 6 месяцами АРВТ величина повышения уровня гемоглобина была линейно связана с количеством CD4. Однако между 6 и 24 месяцами АРВТ уровни гемоглобина показали устойчивое общее повышение, величина которого была одинаковой независимо от исходного уровня CD4. Это увеличение гемоглобина наблюдалось даже у пациентов, получавших схемы, содержащие зидовудин. Поскольку низкий гемоглобин является установленным неблагоприятным прогностическим маркером, своевременное выявление анемии может привести к улучшению заболеваемости и смертности пациентов, начинающих АРТ.

1. Исходная информация

Анемия является наиболее частой гематологической аномалией у ВИЧ-инфицированных пациентов во всем мире [1, 2]. Было показано, что даже среди тех, кто начинает антиретровирусную терапию (АРТ), анемия является сильным фактором риска прогрессирования заболевания и последующей смерти [1–5] независимо от количества CD4 и вирусной нагрузки. В крупном европейском когортном исследовании наличие тяжелой анемии в начале АРТ было связано с 13-кратным увеличением риска смерти [3].В странах Африки к югу от Сахары, на долю которых приходится самое большое бремя ВИЧ в мире, анемия распространена, поскольку пациенты с большей вероятностью страдают от недоедания, выраженной иммуносупрессии и имеют более высокий уровень сопутствующих заболеваний (особенно туберкулеза и малярии), чем пациенты с высоким уровнем заболеваемости. страны дохода [6, 7]. Несмотря на важность анемии для общественного здравоохранения, проспективные данные о ее воздействии из стран Африки к югу от Сахары ограничены. Недавние сообщения предполагают, что уровень гемоглобина улучшается при АРТ [2, 3, 8]; тем не менее, в нескольких исследованиях документально подтверждено изменение уровня гемоглобина у пациентов, получающих АРТ в условиях ограниченных ресурсов, а также влияние на уровень гемоглобина в зависимости от схемы АРТ.Учитывая количество пациентов, получающих АРТ в этом регионе, понимание роли анемии в лечении ВИЧ имеет решающее значение для разработки стратегий, направленных на улучшение выживаемости и снижение заболеваемости при АРТ.

Основной причиной анемии является нарушение эритропоэза в результате высвобождения воспалительных цитокинов и снижения продукции гемопоэтических факторов роста в сочетании с мальабсорбцией и нарушением рециркуляции железа [9, 10]. Кроме того, существует множество других причин анемии, в том числе дефицит питательных веществ (дефицит железа, кобаламина или фолиевой кислоты), злокачественная инфильтрация костного мозга, инфекция костного мозга и гемолиз [11–14].Среди пациентов, начинающих антиретровирусную терапию, использование схем, содержащих зидовудин, было связано с частотой анемии и постулировалось токсическое воздействие на костный мозг [2, 9, 10]. Среди пациентов городской ВИЧ-клиники в Уганде тяжелая анемия улучшилась на фоне АРТ у большинства пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что исходная тяжелая анемия не должна использоваться в качестве критерия отказа от использования зидовудина у пациентов, начинающих АРТ в условиях ограниченных ресурсов [15, 16].

В этом проспективном когортном исследовании, проведенном в Йоханнесбурге, Южная Африка, мы намеревались определить распространенность, заболеваемость и предикторы анемии среди пациентов, начинающих АРТ первого ряда.Мы также попытались выяснить, влияет ли степень иммуносупрессии в начале АРТ или начальная схема АРТ (зидовудин по сравнению с другими) на величину повышения гемоглобина во время лечения.

2. Методы
2.1. Исследуемая группа

Клиника Themba Lethu Clinic — одна из крупнейших клиник по уходу и лечению ВИЧ в Южной Африке, где с 2004 года АРТ начали получать более 22 000 пациентов [17]. Мы включили ранее не получавших АРТ, небеременных ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте ≥18 лет, начавших стандартную АРТ первого ряда в Themba Lethu с апреля 2004 г. по август 2009 г. с документально подтвержденными измерениями гемоглобина.У всех пациентов было 24 потенциальных месяца наблюдения после начала АРТ.

2.2. Процедуры исследования

В больнице Themba Lethu АРТ предоставляется в соответствии с рекомендациями Департамента здравоохранения Южной Африки [18]. Планируется, что все пациенты будут проходить общий анализ крови в начале АРТ, через четыре месяца после ее начала, а затем каждые шесть месяцев. Лабораторные данные фиксируются в электронной записи лонгитюдного ведения пациентов. При измерении полного анализа крови, пока врачи читают результаты, в систему полностью и точно вводятся только значения гемоглобина.Следовательно, в этом исследовании измерения, характеризующие какую-либо анемию, были недоступны. При переходе на схему, содержащую зидовудин (AZT), общий анализ крови проводится в начале, ежемесячно в течение первых трех месяцев лечения, а затем каждые шесть месяцев. Только пациенты с противопоказанием к ставудину (ставудин) на момент начала АРТ могут назначать зидовудин вместо ставудина (т. е. беременные женщины или пациенты, получающие противотуберкулезное лечение). В период исследования с апреля 2004 г. по август 2009 г. действовали Руководящие принципы лечения ВИЧ от 2004 г. Национального департамента здравоохранения Южной Африки [18].

Для всех пациентов человеко-время, накопленное с начала АРТ до даты начала (1) возникновения анемии; (2) последнее посещение клиники; (3) потеря для последующего наблюдения; (4) смерть; (5) передача; или (6) завершение 24 месяцев наблюдения. Потеря для последующего наблюдения определялась как 4 месяца с момента последнего визита в клинику. В Themba Lethu смертность устанавливается с помощью семейных или больничных отчетов, активного отслеживания и связи с Инициативой по национальной инфраструктуре регистрации актов гражданского состояния Южной Африки.

2.3. Определение анемии

Для определения анемии мы использовали определения отдела СПИДа Национального института здравоохранения для оценки тяжести нежелательных явлений у взрослых и детей [19]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <10  г/дл. Возникнувшая анемия определялась как впервые развившаяся анемия в течение 24-месячного периода наблюдения среди пациентов, у которых не было анемии на момент начала АРТ.

2.4. Статистический анализ

Мы рассчитали распространенность и заболеваемость анемией в начале АРТ и во время последующего наблюдения, соответственно.Коэффициенты распространенности (PR) и 95% доверительные интервалы (95% CI) для связи исходных характеристик с распространенной анемией оценивались с использованием модифицированной регрессии Пуассона. Модели пропорциональных рисков Кокса использовались для оценки связи между возникшей анемией и исходными (определяемыми как 90 дней до и 7 дней после начала АРТ) характеристиками, такими как гемоглобин, количество CD4, индекс массы тела (ИМТ) и стадия ВОЗ. Далее мы изучили общие изменения уровня гемоглобина при лечении путем стратификации результатов по количеству CD4 и режиму АРТ (AZT по сравнению с режимом, не содержащим AZT) в начале лечения.

2.5. Одобрение этики

Использование данных клиники Темба Лету было одобрено Комитетом по этике исследований человека (медицинским) Университета Витватерсранда, а разрешение на анализ анонимных данных было одобрено Наблюдательным советом Бостонского университета.

3. Результаты
3.1. Характеристики пациентов на момент начала АРТ

В период с апреля 2004 г. по август 2009 г. 10 369 пациентов соответствовали критериям включения. Среди них у 102 (1%) не было измерений гемоглобина, а у 8 пациентов был аномально высокий уровень гемоглобина (>30  г/дл) в начале АРВТ, оставив 10 259 пациентов для анализа.Исключенные пациенты были в значительной степени схожи по демографическим и клиническим характеристикам с теми, кто был включен в анализ. Большинство пациентов были женщинами (68%) со средним возрастом 36 лет (межквартильный интервал 31–43) и начали лечение ставудином-ламивудином-эфавирензом (89,4%) (таблица 1). Когорта была иммуносупрессирована в начале АРТ, со средним числом CD4 82 клеток/мл (межквартильный интервал 30–151), 45,7% со стадией III/IV по ВОЗ и 19,9% с диагнозом туберкулез.

+
1.45-2.19 35,5 1.18-2.52 Референт
Референт

Референт

Исходные характеристики Факторы риска для падающей анемии
Общий () Анемия () Одномерный анализ
Многофакторный анализ
% Номер% CHR 95% ДИ AHR 95% ДИ

Пол
Мужской 3904 38 738 18,9 1,00 Референт 1,00 Референт
Женский 6355 62 1909 30 1.56 1.28-1.92 1.78
лимфоцитов CD4 (клетки / мл)
0-49 3639 1206 33,1 1,79 1.23-2.59 1,72
50-199 5754 56,1 1298 22.6 1,15 0.80-1.66 1,17 0.89-1.68
> 200 866 8,4 143 16,5 1,00 Референт 1,00
BMI (кг / м 2 ) 8
<18.00 2039 19. 9 823 40,4 1,74 1.39-2.17 1,70 1.35-2.14
≥18.5 8220 80,1 1824 22,2 1,00 Референт 1.00 референт
возраст (лет) 9028

18-35 4483 43. 7 1250 23,9 1,24 0.71-2.19 —
36-55 5397 52,6 1333 27,5 1,12 0.64-1.96 —
> 55 379 3,7 64 13,1 1,00 Референт
ВОЗ этап
 I и II 5567 54.3 899 16,1 1,00 Референт 1,00
III и IV 4692 45,7 1748 37,2 1,40 1.16-1.68 1,24 1.02-1.51 Art Regimen

D4T на основе 9937 96.9 7337 96,4 1,00 Референт 1,00
АЗТ на основе 322 3,1 275 3,6 2,03 1.39-2.96 2,19 1.50-3.20
ТБ Диагностика
8223 80.1 +1833 22,3 1,00 Референт
Да 2036 19,9 814 40 1,41 1.12-1.77

Сокращения: cHR: общее отношение рисков, aHR: скорректированное отношение рисков, HR: отношение рисков, 95% ДИ: 95% доверительный интервал, АРТ: антиретровирусная терапия, Hb.: гемоглобин, ИМТ: индекс массы тела, EFV: эфавиренз, AZT: зидовудин, NVP: невирапин, IQR: межквартильный диапазон, ТБ: туберкулез. 95% ДИ: 95% доверительный интервал; ЧСС оценивали с использованием моделей регрессии пропорциональных рисков Кокса.
3.2. Распространенная анемия

Общая распространенность анемии в начале АРТ составила 25,8% (95% ДИ: 25,0–26,7%). В многопараметрическом анализе женщины (PR: 1,77; 95% ДИ: 1,64–1,90) и более молодые пациенты (18–35 против >55; PR: 1,59; 95% ДИ: 1.19–2.11) с большей вероятностью страдали анемией в начале АРТ (таблица 2), в то время как пациенты, начавшие лечение по схемам на основе AZT (по сравнению с ставудинами), с меньшей вероятностью страдали анемией (PR: 0,56; 95% ДИ: 0,42–0,75). ) в начале лечения. Только 3,1% (1) пациентов были начаты на схемы на основе AZT. Следует отметить, что среди этих 322 пациентов, начавших лечение на основе AZT, 47 пациентов, что соответствует 14,6%, уже имели исходный уровень гемоглобина менее 10 мкг/дл. Кроме того, мы обнаружили, что люди с III/IV ВОЗ по сравнению с I/II (PR: 1.96; 95% ДИ: 1,81–2,12), пациенты с низким количеством CD4 (<50 против >200 клеток/мл; PR: 1,48, 95% ДИ: 1,28–1,73) и пациенты с туберкулезом в начале (PR: 1,14, 95). % ДИ 1,06–1,22) чаще имели анемию в начале АРТ.

+ + + Референт 1.02-1.38 Референт 1.46-1.70 Референт Референт Референт ВОЗ этап Референт схема АРТ Референт Референт

Одномерный анализ Многофакторный анализ
Сырая PR- 95% ДИ Скорректированная PR- 95% ДИ

Пол
 Мужской 1.00 Референт 1,00
Женский 1,59 1.47-1.71 1,77 1.64-1.90
лимфоцитов CD4 (клетки / мл)
0-49 20228 2.01 1.72-2.35 1.48 1.48 1.28 9-1.73
50-199 1.37 1.17-1.60 1.19
> 200 1,00 Референт 1,00
ИМТ (кг / м 2 )
< 18,5 1,82 1,70-1,94 1,57
≥18.5 1,00 Референт 1,00
Возраст (лет)
 18–35 1.83 1.37-2.45 1,59 1.19-2.11
36-55 2,10 1.58-2.80 1,54 1.16-2.04
> 55 1,00 1,00
I и II 1,00 Референт 1,00
III и IV 2.31 2.15-2.48 1,96 1.81-2.12
d4T в режиме 1,00 Референт 1,00
АЗТ в схемы АРТ 0,56 0.42-0.74 0,56 0.42-0.75
диагностика туберкулеза
Нет 1.00 Референт 1,00
Да 1,79 1.68-1.92 1,14 1.06-1.22

Сокращения: PR: соотношение распространенности, 95% ДИ: 95% доверительный интервал, АРТ: антиретровирусная терапия, ИМТ: индекс массы тела, EFV: эфавиренз, 3TC: ламиксудин, d4T: ставудин,  AZT: зидовудин, NVP: невирапин, IQR: межквартильный диапазон, ТБ: туберкулез.
3.3. Инцидент Анемия

В общей сложности у 7612 пациентов исходный уровень гемоглобина был нормальным. Заболеваемость анемией среди этих пациентов составила 3,1/1000 человеко-лет (ЧЛ). Заболеваемость анемией была самой высокой в ​​первые 3 месяца после начала АРТ со скоростью 34,7/1000 PY и снизилась до 16,7/1000 PY между 3 и 6 месяцами лечения. Затем эта частота была довольно стабильной в течение оставшихся 18 месяцев наблюдения, между 7,7 и 8,4/1000 PY.В скорректированном анализе (таблица 1) женский пол (скорректированное отношение рисков (сОР): 1,78; 95% ДИ: 1,45–2,19), более низкий ИМТ (сОР: 1,70; 95% ДИ: 1,35–2,14), ВОЗ III/IV (сЧР). : 1,24; 95% ДИ: 1,02–1,51) и более низкое количество CD4 (<50 против >200 клеток/мл, aHR: 1,72; 95% ДИ: 1,18–2,52) были связаны с учащением случаев анемии в течение периода наблюдения. .

Мы обнаружили, что использование AZT было связано с более чем двукратным увеличением частоты развития анемии во время наблюдения (aHR: 2,19; 95% ДИ: 1,50–3,20). В анализе чувствительности, чтобы уменьшить ошибку измерения, мы дополнительно ограничили анализ пациентами без показаний к AZT.Наши отношения рисков были схожими, хотя связь между AZT и возникновением анемии была немного ослаблена, с 2,19 до 1,88 (95% ДИ: 1,17–3,03).

3.4. Число лимфоцитов CD4 и категория режима АРТ и изменение уровня гемоглобина

Среди 10 259 пациентов, начавших АРТ, уровень гемоглобина увеличился за 24 месяца приема АРТ (рис. 1). В период от 0 до 3 месяцев на АРТ средний уровень гемоглобина составлял 11,2 г/дл, но повышался до 13,6 г/дл между 21 и 24 месяцами. Независимо от CD4 в начале АРТ уровни гемоглобина со временем повышались.В период от 0 до 6 месяцев на АРТ величина повышения уровня гемоглобина была линейно связана с количеством CD4. Однако между 6 и 24 месяцами АРВТ уровни гемоглобина демонстрировали устойчивое общее повышение, величина которого была одинаковой независимо от исходного количества CD4. В начале АРТ у пациентов, получавших схемы, содержащие зидовудин, средний уровень гемоглобина был выше (в среднем 12,0 г/дл, стандартное отклонение 2,0) по сравнению с пациентами, начавшими лечение без зидовудина (в среднем 11,4 г/дл, стандартное отклонение 2,2). Через 6 и 24 месяца АРТ средний уровень гемоглобина увеличился для обеих категорий режимов.У пациентов, получавших схемы, содержащие зидовудин, средний уровень гемоглобина увеличился с 12,3 г/дл до 13,3 г/дл, а у пациентов, получавших схемы без зидовудина, средний уровень гемоглобина увеличился с 12,6 г/дл в начале лечения до 13,4 г/дл к 24 месяцам.

4. Обсуждение

Это исследование пациентов, получающих плановую государственную помощь при ВИЧ в Йоханнесбурге, Южная Африка, более четверти пациентов, обратившихся в начале лечения с анемией (Hb < 10  г/дл). Это немного выше, чем предыдущая оценка распространенности анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Южной Африке в 18%, но соответствует оценкам для других регионов Африки (от 24% до 37%) [20].Мы оцениваем заболеваемость анемией в 3,1/1000 человеко-лет и обнаружили, что она является самой высокой в ​​первые 6 месяцев после начала АРТ. Поскольку определение уровня гемоглобина является простым и недорогим, мониторинг уровня гемоглобина в течение первых 6 месяцев АРВТ у пациентов с высоким риском может улучшить выявление анемии, связанной с ВИЧ. Это также может привести к выявлению сопутствующих сопутствующих заболеваний, проявляющихся в виде анемии, связанной с плохими результатами лечения [1–5]. Наши данные показывают более низкую частоту анемии после 6 месяцев в поддержку текущих рекомендаций по измерению уровня гемоглобина каждые 6 месяцев и при наличии клинических показаний в течение этого времени [18].

По нашим данным, возникновение анемии было связано с женским полом, более низким ИМТ, поздней стадией ВОЗ и более низким количеством CD4. Связь анемии с более низким ИМТ, вероятно, отражает недоедание, поскольку ряд дефицитов питательных веществ способствует развитию анемии. Повышенный риск анемии среди пациентов с иммуносупрессией согласуется с предыдущими опубликованными отчетами [16, 21–24]. Нахождение на схеме, содержащей AZT, также было фактором риска развития анемии. Исследования показали, что АЗТ может ингибировать активность костного мозга, что приводит к снижению продукции клеток крови и тромбоцитов; предыдущие исследования продемонстрировали его связь с возникновением анемии [16, 22, 23, 25, 26].

Настоящее исследование также показало, что в течение 24 месяцев наблюдения у пациентов, начавших АРТ, повышался уровень гемоглобина, как и в богатых ресурсами странах [2, 3]. Это увеличение гемоглобина наблюдалось независимо от режима АРТ (как на основе зидовудина, так и на основе d4T). Это наблюдение контрастирует с метаанализом шести клинических испытаний, проведенных в странах с высоким уровнем дохода, в которых сообщалось о снижении уровня гемоглобина в течение 48 недель наблюдения у пациентов, начавших лечение по схемам, содержащим AZT [10].Однако в когорте ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРТ в сельской больнице в Танзании, у большинства пациентов с анемией на момент начала АРТ наблюдалось значительное повышение уровня гемоглобина в течение первых 12 месяцев АРТ, и в этом исследовании зидовудин -содержащий начальный режим был независимым предиктором персистирующей анемии [8]. Этот паттерн улучшения уровня гемоглобина, несмотря на начало схемы, содержащей AZT, также аналогичен наблюдениям в некоторых южноафриканских [27] и угандийских когортах [15].

Наше исследование имеет несколько сильных сторон, включая большое количество клинических событий из-за относительно большого размера выборки. Кроме того, мы используем обычные клинические данные, собранные в реальных клинических условиях. Тем не менее, результаты этого исследования следует рассматривать наряду с его ограничениями. Мы не собирали исчерпывающую информацию о клинических состояниях, которые могут быть возможными основными причинами анемии, что приводит к неизмеряемому смешению факторов риска распространенной и внезапной анемии.Кроме того, выпадение из-под наблюдения могло привести к систематической ошибке при отборе, так как исход не может быть определен у потерянных или умерших пациентов.

В заключение, мы наблюдали высокую распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРТ первого ряда в Йоханнесбурге, Южная Африка. За 24 месяца наблюдения частота анемии была самой высокой в ​​первые 6 месяцев после начала АРТ, но в целом за время наблюдения она оставалась низкой. Факторы риска распространенной и внезапной анемии были аналогичны тем, о которых сообщалось в других источниках.Наши результаты также подтверждают выводы о том, что АРТ улучшает гемоглобин, и это наблюдается независимо от типа режима (содержащего зидовудин или не содержащего зидовудин) и степени иммуносупрессии. Измерение гемоглобина является недорогим маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции и должно проводиться чаще у пациентов с риском развития анемии в первые 6 месяцев после начала АРТ. Наше исследование предполагает, что АРТ улучшает уровень гемоглобина независимо от степени иммуносупрессии и режима начала АРТ.

Конфликт интересов

Право на заботу, южноафриканская неправительственная организация, частично профинансировала текущее исследование, а также поддерживает лечение пациентов, участвующих в исследовании.

Финансирование

Финансирование данного исследования было предоставлено Южно-Африканской миссией Агентства США по международному развитию (USAID) в соответствии с условиями Ассоциированного соглашения о сотрудничестве №. 674-A-00-09-00018-00 и в соответствии с Соглашением о сотрудничестве 674-A-00-02-00018 на право на уход.Мэтью Фокс также получил награду № K01AI083097 от Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID). Мнения, выраженные здесь, принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения NIH, NIAID, USAID, TLC или RTC.

Благодарности

Авторы выражают благодарность директорам и персоналу клиники Themba Lethu Clinic (TLC) и Right to Care (RTC), неправительственной организации, поддерживающей исследовательский центр через партнерство с Агентством США по международному развитию (USAID) .Они также благодарят Гаутенг и Национальный департамент здравоохранения за оказание помощи пациентам в TLC в рамках Комплексного плана управления уходом и лечения. Больше всего они благодарят пациентов, посещающих клинику, за неизменное доверие к лечению, предоставляемому в клинике. Данные были частично представлены на 7-й конференции IAS по патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ (IAS 2013), Куала-Лумпур, Малайзия, 30 июня – 3 июля 2013 г.

Распространенность анемии среди взрослых с впервые Китай

Аннотация

Фон

Распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, в Китае не была хорошо охарактеризована.Мы провели поперечное исследование для оценки распространенности анемии среди взрослых китайцев с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом.

Методы

В 2009 и 2010 годах в Китае было отобрано 1948 ВИЧ-инфицированных пациентов с новым диагнозом. У каждого человека были взяты образцы сыворотки для измерения уровня гемоглобина. Были зарегистрированы демографические и медицинские истории. Факторы, связанные с наличием анемии, анализировали методом логистической регрессии.

Результаты

Среди 1948 пациентов 75,8% были мужчины. Средний возраст составлял 40 лет (диапазон: 18–80 лет). Общая распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных составила 51,9% (51,5% среди мужчин, 53,2% среди женщин). Распространенность легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии составила 32,4%, 17,0% и 2,5% соответственно. Распространенность анемии была выше среди пациентов из числа этнических меньшинств, чем среди пациентов хань (70,9% против 45,9%). Распространенность анемии увеличивалась с возрастом (49.6%, 53,5% и 60,1% среди пациентов в возрасте 18–39, 40–59 и ≥60 лет соответственно) и со снижением количества CD4 (14,0%, 22,4%, 50,7% и 74,6% среди пациентов с CD4). количество ≥350, 200–349, 50–199 и <50 клеток/мм 3 соответственно). Логистический регрессионный анализ показал, что пожилой возраст, более низкий уровень CD4 и этническая принадлежность к меньшинствам в значительной степени связаны с повышенным риском анемии.

Выводы

Анемия широко распространена среди взрослых китайцев с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом, но тяжелая анемия менее распространена среди этой группы населения.Пожилой возраст, более низкий уровень CD4 и этническое меньшинство связаны с повышенным риском анемии.

Образец цитирования: Shen Y, Wang Z, Lu H, Wang J, Chen J, Liu L, et al. (2013) Распространенность анемии среди взрослых с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом в Китае. ПЛОС ОДИН 8(9): е73807. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0073807

Редактор: Julian W. Tang, Лаборатория общественного здравоохранения провинции Альберта/Университет Альберты, Канада

Получено: 21 апреля 2013 г.; Принято: 29 июля 2013 г.; Опубликовано: 18 сентября 2013 г.

Авторское право: © 2013 Shen et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Финансирование: Эта работа была поддержана ключевыми исследовательскими грантами Министерства науки и технологий Китайской Народной Республики (№: 2012ZX10001-003, 2011ZX09302-016). Сайт: http://www.most.gov.cn. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Гематологические нарушения являются одними из наиболее частых проявлений прогрессирующей ВИЧ-инфекции и СПИДа [1]–[3]. Из этих аномалий анемия является наиболее частым гематологическим проявлением, поражающим от 60% до 80% ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания [1], [4], [5]. Анемия также составляет значительную долю нежелательных явлений, вторичных по отношению к антиретровирусной терапии (АРТ) [6], [7].Гематологические аномалии были задокументированы как сильные независимые предикторы заболеваемости и смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов [8]. Большое эпидемиологическое исследование 32 867 ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков в США показало, что риск смерти был на 170% выше у лиц с персистирующей анемией по сравнению с теми, у кого анемия разрешилась [9]. Это исследование показало, что анемия, особенно анемия, которая не проходит, связана с более короткой выживаемостью ВИЧ-инфицированных пациентов [9]. Анемия также является одним из самых сильных предикторов смертности от ВИЧ и плохого ответа на АРТ [8].Таким образом, уменьшение анемии является одним из ключевых компонентов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

В различных условиях исследования распространенность анемии у больных СПИДом оценивалась в 63-95%, что делает ее более распространенной, чем тромбоцитопения или лейкопения у больных СПИДом [9]. Хотя анемия является наиболее распространенным гематологическим проявлением ВИЧ-инфекции и может оказывать значительное влияние на самочувствие пациентов, их лечение и уход, до сих пор распространенность анемии среди впервые диагностированных ВИЧ-инфицированных пациентов в Китае широко не изучалась.Такая информация о недавно диагностированных ВИЧ-инфицированных пациентах может помочь в информировании о лечении ВИЧ-инфицированных лиц. Соответственно, цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить распространенность анемии среди взрослых китайцев с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом и определить демографические и связанные с ВИЧ факторы, которые были связаны с наличием анемии.

Методы

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено для всех субъектов; Формы и процедуры согласия, а также протокол исследования были одобрены Комитетом по этике Шанхайского клинического центра общественного здравоохранения.В набор данных, использованный для этого анализа, не были включены идентификаторы пациентов.

Исследуемая группа

В 2009 и 2010 годах мы провели перекрестное исследование по ВИЧ/СПИДу в провинциях и муниципалитетах Китая с эпидемией ВИЧ, включая Синьцзян, Цзянси, Хэнань, Хэйлунцзян, Гуандун, Шэньси, Гуанси, Хунань, Шанхай и Юньнань. ВИЧ-инфицированные пациенты, не получавшие АРТ. Для участия в этом исследовании подходили субъекты в возрасте 18 лет и старше на момент включения в исследование с подтвержденной ВИЧ-инфекцией.Пациенты, получающие АРТ, были исключены из исследования. У всех пациентов был подтвержден положительный результат на антитела к ВИЧ посредством лабораторного обнаружения, и диагноз соответствовал национальным критериям диагностики ВИЧ/СПИДа.

Образцы крови

У пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией для определения уровня гемоглобина были взяты трехмиллилитровые пробы венозной крови у каждого человека. Уровень гемоглобина определяли в каждой пробе крови на гематологическом анализаторе CELL DYN 3200 (Abbott Laboratories, США) в клинических лабораториях каждой провинции.Все исследовательские лаборатории успешно завершили программу стандартизации и сертификации.

Определения результатов исследования

Результаты определения уровня гемоглобина были классифицированы следующим образом: анемия [(уровень гемоглобина <120 г/л (мужчины) или 110 г/л (женщины)), легкая анемия [(уровень гемоглобина>90 г/л и <120 г/л). л (мужчины) или 110 г/л (женщины)], умеренная анемия (уровень гемоглобина > 60 г/л и ≤ 90 г/л) и тяжелая анемия (уровень гемоглобина ≤ 60 г/л). легкая анемия, умеренная анемия или тяжелая анемия.

Сбор данных

Данные были собраны в соответствии со стандартными критериями. При регистрации в учреждениях заполнялись стандартизированные формы для сбора данных, предоставляющие информацию из интервью с пациентами и историй болезни пациентов. Данные, собранные о вновь выявленных случаях, включали демографическую информацию, информацию о рискованном поведении (употребление инъекционных наркотиков, история гетеросексуальных или гомосексуальных контактов, переливание крови) и результаты лабораторных анализов. Интересующие переменные включали возраст, пол, путь передачи ВИЧ и количество CD4.Возраст был обозначен как <40, 40–59 или ≥60 лет. Пути передачи ВИЧ классифицировались как половой контакт (в том числе гомосексуальный или гетеросексуальный), через кровь (включая переливание крови или употребление инъекционных наркотиков) или неизвестный риск передачи. Количество CD4 обозначалось как <50, 50-199, 200-349 или ≥350 клеток/мм 3 .

Статистический анализ

Для статистического анализа использовалось программное обеспечение

SPSS для Windows (версия 11.5). Непрерывные переменные были рассчитаны стандартными методами и представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD).Категориальные переменные представлены в виде частоты и процента каждой категории. Мы выполнили односторонний ANOVA, чтобы сравнить уровни гемоглобина у пациентов с разным количеством CD4. Корреляции между уровнем гемоглобина и количеством CD4 оценивали с помощью корреляционного теста Пирсона. Критерий хи-квадрат был применен для категориальных атрибутов. Отношение шансов и 95% доверительные интервалы были рассчитаны для оценки взаимосвязи между каждым фактором риска и риском анемии; чтобы скорректировать влияние потенциальных искажающих факторов, мы использовали модель логистической регрессии.Все переменные, включенные в модели, были определены априори на основе эпидемиологической важности и биологической достоверности. Переменными, включенными в модели, были возраст, пол, этническая принадлежность, количество CD4 и путь передачи ВИЧ. Статистический тест был двусторонним и выполнялся на уровне статистической значимости 0,05.

Результаты

Характеристики пациента

Мы включили в общей сложности 1948 взрослых с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом. В таблице 1 описаны основные характеристики исследуемой популяции.Выборка исследования состояла в основном из мужчин (75,8%) (1476 человек), средний возраст составлял 40 лет (41 год для мужчин, 38 лет для женщин), 24,1% (470) были этническими меньшинствами, а среднее количество CD4 составляло 136 клеток/млн. мм 3 . Большинство пациентов заразились ВИЧ половым путем (74,2%) (1446).

Уровни гемоглобина у мужчин и женщин с ВИЧ/СПИДом

Средний уровень гемоглобина составил 118,1±28,2 г/л у мужчин и 105,8±25,1 г/л у женщин соответственно. На рис. 1 представлен средний уровень гемоглобина у мужчин и женщин по количеству CD4.Средний уровень гемоглобина демонстрировал тенденцию к увеличению с увеличением количества CD4 ( P <0,001 в целом, мужчины и женщины). Используя корреляцию Пирсона, была выявлена ​​значимая и положительная корреляция (r 2  = 0,2079; P <0,001) между уровнем гемоглобина и количеством CD4.

Рис. 1. Средний уровень гемоглобина у мужчин и женщин по количеству CD4.

Количество мужчин с количеством CD4 <50, 50–199, 200–349 и ≥350 клеток/мм 3 составило 604, 474, 272 и 126 соответственно.Количество женщин с числом CD4 <50, 50–199, 200–349 и ≥350 клеток/мм 3 составило 192, 137, 98 и 45 соответственно. Односторонний ANOVA использовался для сравнения уровней гемоглобина у пациентов с разным количеством CD4. Средний уровень гемоглобина демонстрировал тенденцию к увеличению с увеличением количества CD4 ( P <0,001 в целом, мужчины и женщины).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0073807.g001

Распространенность анемии среди мужчин и женщин с ВИЧ/СПИДом

Среди 1948 больных 1011 (51.9%) имели анемию (табл. 1). Среди 1476 пациентов мужского пола у 760 (51,5%) была анемия; среди 472 больных женщин анемия была выявлена ​​у 251 (53,2%). Распространенность анемии существенно не различалась в зависимости от пола ( P  = 0,523). Распространенность легкой, умеренной и тяжелой анемии составила 32,4%, 17,0% и 2,5% соответственно (таблица 1). Распространенность легкой, средней и тяжелой анемии составила 33,9%, 15,7% и 1,9% среди мужчин и 27,5%, 21,4% и 4,2% среди женщин соответственно.Распространенность умеренной анемии и тяжелой анемии среди женщин была значительно выше, чем среди мужчин ( P  = 0,004, P  = 0,004), распространенность легкой анемии была значительно выше среди мужчин, чем среди женщин ( P  = 0,01).

Распространенность анемии у пациентов с разным количеством CD4

На рис. 2 показана распространенность анемии, легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии среди пациентов с разным количеством CD4.Общая распространенность анемии составила 14,0%, 22,4%, 50,7% и 74,6% среди пациентов с количеством CD4 ≥350, 200–349, 50–199 и <50 клеток/мм 3 соответственно. Общая распространенность анемии увеличивалась с уменьшением количества CD4 ( P <0,001). Распространенность легкой анемии, умеренной анемии, тяжелой анемии увеличивалась с уменьшением количества CD4 ( P <0,001, P <0,001, P  = 0,001).

Рис. 2. Распространенность анемии, легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии среди пациентов с разным количеством CD4.

Количество пациентов с количеством CD4 <50, 50–199, 200–349 и ≥350 клеток/мм 3 составило 796, 611, 370 и 171 соответственно. Тест хи-квадрат был применен для сравнения различий в распространенности анемии, легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии среди пациентов с разным количеством CD4. Распространенность анемии, легкой анемии, умеренной анемии, тяжелой анемии увеличивалась с уменьшением числа CD4 ( P <0,001, P <0,001, P <0.001, P  = 0,001).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0073807.g002

Распространенность анемии у пациентов разного возраста

На рис. 3 показана распространенность анемии, легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии среди пациентов в зависимости от возраста. Распространенность анемии составила 49,6%, 53,5% и 60,1% среди пациентов в возрасте 18–39, 40–59 и ≥60 лет соответственно. Распространенность анемии увеличивалась с возрастом ( P  = 0.026). Распространенность легкой анемии увеличивалась с увеличением возраста ( P <0,001), распространенность умеренной анемии и тяжелой анемии существенно не различалась в зависимости от возраста ( P  = 0,098, P  = 0,154).

Рисунок 3. Распространенность анемии, легкой анемии, средней анемии и тяжелой анемии среди пациентов разного возраста.

Количество пациентов в возрасте 18–39, 40–59 и ≥60 лет составило 1082, 708 и 158 соответственно. Критерий хи-квадрат был применен для сравнения различий в распространенности анемии, легкой анемии, средней анемии и тяжелой анемии среди пациентов разного возраста.Распространенность анемии увеличивалась с увеличением возраста ( P  = 0,026). Распространенность легкой анемии увеличивалась с возрастом ( P <0,001). Распространенность умеренной анемии и тяжелой анемии существенно не различалась в зависимости от возраста ( P  = 0,098, P  = 0,154).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0073807.g003

Распространенность анемии у пациентов в зависимости от этнической принадлежности

Распространенность анемии составила 45.9% и 70,9% среди пациентов хань и пациентов из числа этнических меньшинств соответственно. Распространенность анемии среди пациентов из числа этнических меньшинств была выше, чем среди ханьцев ( P <0,001). Распространенность легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии составляла 29,5%, 14,5% и 1,8% среди пациентов хань и 41,5%, 24,9% и 4,5% среди пациентов из этнических меньшинств соответственно. Распространенность легкой анемии, умеренной анемии и тяжелой анемии среди пациентов из числа этнических меньшинств была значительно выше, чем среди пациентов хань ( P <0.001, P <0,001, P  = 0,001).

Факторы риска анемии среди недавно диагностированных ВИЧ-инфицированных взрослых

В многофакторном анализе с использованием модели логистической регрессии мы проанализировали факторы, связанные с наличием анемии. В таблице 2 приведены результаты окончательной регрессионной модели. Пожилой возраст, более низкий уровень CD4 и этническая принадлежность были значительно связаны с повышенным риском анемии. Путь передачи ВИЧ и пол не выявили связи с наличием анемии.

Обсуждение

В этом исследовании мы наблюдали высокую распространенность анемии среди взрослых китайцев с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом. Субъекты имели широкое географическое происхождение, что позволяет предположить, что анемия относительно распространена среди недавно диагностированных ВИЧ-инфицированных пациентов в Китае. Это является еще одним свидетельством необходимости мониторинга гематологических параметров ВИЧ-инфицированных пациентов как до начала АРТ, так и во время лечения, чтобы минимизировать смертность и заболеваемость и оптимизировать качество жизни.Рутинные анализы крови в настоящее время рекомендуются для ВИЧ-инфицированных пациентов как до, так и после начала лечения ВИЧ в соответствии с рекомендациями по уходу и лечению ВИЧ. В нашем исследовании общая распространенность анемии среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных составила 51,9%, при этом у большинства больных анемия легкой и средней степени тяжести. Таким образом, тяжелая анемия, по-видимому, менее распространена в исследуемой популяции.

Наше открытие о том, что средний уровень гемоглобина повышался с увеличением количества CD4, и что более низкое количество CD4 было связано с повышенным риском анемии, может иметь важные биологические последствия. Другими словами, распространенность и тяжесть анемии увеличивались с уменьшением количества CD4 .Это свидетельствует о том, что наличие анемии у впервые выявленных ВИЧ-инфицированных связано с ВИЧ-инфекцией.

Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, вероятно, является многофакторной [9]. Нашу исследуемую группу составляли недавно диагностированные ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не получали АРТ, следовательно, анемия среди этих пациентов не была вызвана антиретровирусными препаратами. Патофизиология ВИЧ-ассоциированных гематологических нарушений может включать прямую ВИЧ-инфекцию предшественников костного мозга, нарушение регуляции кроветворения и/или аутоиммунные явления [1].Прямая инфекция клеток-предшественников костного мозга была выдвинута гипотезой, но не доказана [10]. Сама по себе ВИЧ-инфекция без других осложняющих заболеваний может вызывать анемию у некоторых пациентов [11]. Патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать три основных механизма: снижение продукции эритроцитов (эритроцитов), повышенное разрушение эритроцитов и неэффективное производство эритроцитов [4]. Поэтому важно выявлять пациентов с анемией и рассматривать ВИЧ как возможную основную причину. В то же время больных с ВИЧ-инфекцией необходимо обследовать и лечить от анемии для снижения заболеваемости больного.

Наши результаты согласуются с несколькими опубликованными исследованиями, которые также указывают на высокую распространенность анемии и аналогичные связанные с ней факторы риска у ВИЧ-инфицированных пациентов. Мейдани и его коллеги провели перекрестное исследование [4] для изучения распространенности анемии и связанных с ней факторов у ВИЧ-позитивных пациентов в Исфахане, Иран. В этом исследовании общая распространенность анемии составила 71%, при этом у большинства пациентов была легкая или умеренная анемия. Анемия легкой и средней степени тяжести и тяжелая анемия наблюдались у 67% и 4% пациентов соответственно.Милдван и др. . обнаружили, что распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших АРТ, составила 39,7%, причем анемия была более распространена среди пациентов с числом CD4 <200 клеток/мм 3 [7]. В перекрестном исследовании мексиканских пациентов без АРТ Мата-Марин и его коллеги обнаружили положительную корреляцию между гемоглобином и количеством CD4. Это исследование также показало, что количество CD4<200 клеток/мм 3 было связано с повышенным риском анемии [12]. Другое исследование показало, что распространенность анемии составляла 69 человек.17% среди ранее не получавших АРТ пациентов в Бенин-Сити, Нигерия [13]. Паринита и др. . обнаружили, что распространенность анемии составила 84% среди ранее не получавших АРТ пациентов в Индии [14]. Это исследование выявило значительное увеличение числа случаев анемии при снижении количества CD4. На основании результатов нашего исследования и в соответствии с литературными данными по данной теме, мы делаем вывод, что анемия широко распространена среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных и чаще встречается при прогрессировании ВИЧ-инфекции.Сообщаемая распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных групп значительно различалась, при этом различия в распространенности объяснялись различиями в демографических характеристиках и используемых критериях анемии.

Наше исследование показало, что анемия чаще встречается у пациентов из числа этнических меньшинств, чем у пациентов из числа ханьцев. Этническая принадлежность меньшинства была значительно связана с повышенным риском анемии, увеличивая вероятность в 2,695 раза. Эта связь может быть связана с факторами окружающей среды и питания, социально-экономическим статусом и образом жизни или сочетанием этих факторов.Также возможно, что этническая принадлежность является маркером других факторов, связанных с повышенной заболеваемостью анемией, но не включенных в наш анализ. Милдван и др. . обнаружили, что анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших АРТ, была более распространена среди чернокожих [7]. Исследование [9] из США показало, что заболеваемость анемией связана с негроидной расой. Эти данные свидетельствуют о том, что расовая/этническая принадлежность может быть фактором, связанным с наличием анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

В этом исследовании мы обнаружили, что анемия от умеренной до тяжелой чаще встречалась у женщин, чем у мужчин, и что легкая анемия чаще встречалась у мужчин, чем у женщин. Милдван и др. . обнаружили, что анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших АРТ, чаще встречалась среди мужчин, а выраженная анемия чаще встречалась у женщин [7]. Еще два исследования [15], [16] показали, что женский пол в значительной степени связан с анемией среди ВИЧ-инфицированных. Таким образом, наши результаты не противоречат тому, что пол влияет на частоту и тяжесть анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов.Однако мы не обнаружили значимой связи между полом и наличием анемии среди впервые диагностированных ВИЧ-инфицированных пациентов с помощью модели логистической регрессии; общая распространенность анемии в нашей исследуемой популяции существенно не различалась в зависимости от пола. Таким образом, возможная связь между полом и анемией среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных требует дальнейшего изучения.

В соответствии с другими сообщениями [17], возраст является фактором, влияющим на распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.Наше исследование показало, что распространенность анемии увеличивается с возрастом. Пожилой возраст был значительно связан с повышенным риском анемии. Употребление инъекционных наркотиков также может влиять на распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов [17]. Однако в нашем исследовании путь передачи ВИЧ не показал связи с наличием анемии.

Некоторые исследования [18]–[20] показали, что АРТ была связана с улучшением состояния при ВИЧ-ассоциированной анемии, а потенциальные механизмы, которые могут быть задействованы, включали снижение частоты оппортунистических инфекций и анемии при хронических заболеваниях, а также улучшение нутритивного статуса. .Однако анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов также связана с применением зидовудина [6], [7], [21]. Зидовудин по-прежнему рекомендуется как часть схем первого ряда в условиях ограниченных ресурсов. Высокая распространенность анемии, которую мы обнаружили среди впервые диагностированных ВИЧ-инфицированных пациентов, подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за пациентами, получающими АРВ-терапию на основе зидовудина. Мы предлагаем, чтобы страны с ограниченными ресурсами разработали план перехода к схемам первого ряда на основе тенофовира, чтобы оптимизировать варианты лечения, и что оправдано постоянное сравнение гематологических показателей у впервые диагностированных ВИЧ-инфицированных пациентов до и после начала АРТ.

Следует отметить некоторые ограничения нашего исследования. Во-первых, на результаты могла повлиять потенциальная систематическая ошибка отбора выборки. Эпидемия ВИЧ является серьезной в некоторых районах и среди некоторых групп населения, подвергающихся наибольшему риску в Китае. Исследуемая популяция не является репрезентативной для всего ВИЧ-инфицированного населения Китая, поэтому результаты нельзя обобщать. Во-вторых, дизайн исследования был наблюдательным, мы смогли изучить потенциальные ассоциации, но не смогли оценить причинно-следственную связь. В-третьих, данные, которые позволяют классифицировать причины анемии, такие как количество ретикулоцитов, уровни эритропоэтина, обмен железа и титры парвовирусных IgM, не измерялись.В-четвертых, определение анемии, выбранное для этого исследования, отличалось от критериев ВОЗ для диагностики анемии. Наши оценки распространенности анемии могут недооценивать истинное влияние анемии на эту группу населения. Кроме того, в нашем исследовании не оценивались многочисленные параметры (факторы окружающей среды и питания, социально-экономический статус, образ жизни и др.), которые могут влиять на уровень гемоглобина [22]. Поэтому нам не удалось определить связь между этими факторами и распространенностью анемии.Кроме того, если бы эти переменные контролировались, некоторые переменные, такие как количество CD4, могли бы не оставаться значимыми в модели логистической регрессии.

Выводы

Анемия широко распространена среди взрослых с недавно диагностированным ВИЧ/СПИДом в Китае. Пожилой возраст, более низкий уровень CD4 и этническое меньшинство связаны с повышенным риском анемии. Важно регулярно проводить скрининг анемии для своевременного и адекватного клинического лечения, чтобы снизить заболеваемость пациента.Further research is needed to evaluate the effects of treating anemia and the impact of anemia on ART and survival in HIV-infected patients.

Acknowledgments

We thank Dr. Xinhong Li (Shaanxi), Dr. Zhihao Meng (Guangxi), Dr. Xiangchan Lu (Guangxi), Dr. Fuxiang Wang (Heilongjiang), Dr. Yan Sun (Henan), Dr. Aihua Deng (Jiangxi), Dr. Hui Wang (Guangdong), Dr. Yuhuang Zhen (Hunan), Dr. Yuxia Song (Xinjiang), and Dr. Zengquan Zhou (Yunnan) for assistance with data collection.Мы благодарим профессора Дугласа Лоури (Шанхайский клинический центр общественного здравоохранения, Фуданьский университет) за рецензирование этой рукописи.

Авторские взносы

Задумал и разработал эксперименты: YZS HZL. Проведены эксперименты: YZS HZL ZYW JRW JC LL RFZ YFZ. Проанализированы данные: YZS. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: ZYW JRW JC LL RFZ YFZ. Написал газету: YZS.

Каталожные номера

  1. 1. Зон Л.И., Аркин С., Групман Дж.Е. (1987)Гематологические проявления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).Бр Дж Гематол. 66: 251–256.
  2. 2. Erhabor O, Ejele OA, Nwauche CA, Buseri FI (2005)Некоторые гематологические параметры у африканцев, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): перспектива Нигерии. Нигер J Med. 14: 33–38.
  3. 3. Bello JL, Burgaleta C, Magallon M, Herruzo R, Villar JM (1990)Гематологические аномалии у больных гемофилией с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am J Гематол. 33: 230–233.
  4. 4. Meidani M, Rezaei F, Maracy MR, Avijgan M, Tayeri K (2012)Распространенность, тяжесть и сопутствующие факторы анемии у пациентов с ВИЧ/СПИДом.J Res Med Sci. 17: 138–142.
  5. 5. Муньязеса Э., Эмиль И., Мутимура Э., Гувер Д.Р., Ши К. и др. (2012) Оценка гематологических параметров у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных руандийских женщин: перекрестное исследование. Открытый БМЖ. 2. номер: e001600. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3533001. По состоянию на 21 марта 2013 г.
  6. 6. Уиллс Т.С., Надлер Дж.П., Сомбонвит С., Винсент А., Лейтц Г. и др. (2004)Распространенность анемии и связанные с ней факторы риска в одноцентровой амбулаторной клинической когорте ВИЧ.СПИД Читать. 14: 305–310, 313–315.
  7. 7. Mildvan D, Creagh T, Leitz G (2007) Группа по изучению распространенности анемии (2007) Распространенность анемии и корреляция с биомаркерами и конкретными антиретровирусными схемами у 9690 пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: результаты исследования распространенности анемии. Curr Med Res Opin. 23: 343–355.
  8. 8. Анастос К., Ши К., Френч А.Л., Левин А., Гринблатт Р.М. и др. (2004)Общее количество лимфоцитов, гемоглобин и гиперчувствительность замедленного типа как предикторы смерти и заболевания СПИДом у ВИЧ-1-инфицированных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию.J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 35: 383–392.
  9. 9. Sullivan PS, Hanson DL, Chu SY, Jones JL, Ward JW (1998)Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многогосударственного проекта наблюдения за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Кровь. 91: 301–308.
  10. 10. Cleveland RP, Liu YC (1996) Экспрессия CD4 клетками-предшественниками эритроидного ряда в костном мозге человека. Кровь. 87: 2275–2282.
  11. 11. Спивак Дж.Л., Барнс Д.К., Фукс Э., Куинн Т.С. (1989)Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов.ДЖАМА. 261: 3104–3107.
  12. 12. Мата-Марин Дж.А., Гайтан-Мартинес Дж.Е., Мартинес-Мартинес Р.Е., Арройо-Андуиза С.И., Фуэнтес-Аллен Дж.Л. и др.. (2010) Факторы риска и корреляты анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не получавших лечения: поперечное сечение аналитическое исследование. Примечания BMC Res. 3: 230. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC28. По состоянию на 21 марта 2013 г.
  13. 13. Omoregie R, Omokaro EU, Palmer O, Ogefere HO, Egbeobauwaye A, et al. (2009) Распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Бенин-Сити, Нигерия.Tanzan J Health Res. 11: 1–4.
  14. 14. Parinitha S, Kulkarni M (2012)Гематологические изменения при ВИЧ-инфекции с корреляцией с количеством клеток CD4. Australas Med J. 5: 157–162. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3433730. По состоянию на 21 февраля 2013 г.
  15. 15. Суббараман Р., Девалинал Б., Селвамуту П., Йептоми Т., Соломон С.С. и др. (2009) Факторы, связанные с анемией у ВИЧ-инфицированных на юге Индии. Int J STD AIDS. 20: 489–492.
  16. 16. Мугиша Д.О., Шафер Л.А., Ван дер Паал Л., Майянья Б.Н., Эоту Х. и др. (2008) Анемия в сельской когорте ВИЧ-инфицированных в Уганде: распространенность при зачислении, заболеваемость, диагностика и сопутствующие факторы. Троп Мед Int Health. 13: 788–794.
  17. 17. Belperio PS, Rhew DC (2004)Распространенность и исходы анемии у лиц с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы. Am J Med. 116 Приложение 7А27С–43С.
  18. 18. Семба Р.Д., Шах Н., Влахов Д. (2001)Улучшение анемии среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию.J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 26: 315–319.
  19. 19. Берхейн К., Карим Р., Коэн М.Х., Масри-Лавин Л., Янг М. и др. (2004) Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на анемию и взаимосвязь между анемией и выживаемостью в большой группе ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ. J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 37: 1245–1252.
  20. 20. Moore RD, Forney D (2002)Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. J Приобретение иммунодефицитного синдрома.29: 54–57.
  21. 21. Richman DD, Fischl MA, Grieco MH, Gottlieb MS, Volberding PA, et al. (1987) Токсичность азидотимидина (АЗТ) при лечении больных СПИДом и СПИД-ассоциированным комплексом. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. N Engl J Med. 317: 192–197.
  22. 22. Гонсалес Л., Сели С., Марторано Дж., Гарсия-Морено И., Тронкосо А. (2012) Инфекции и неравенство: анемия при СПИДе, недостатки бедности.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.