Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени: Публикации в СМИ

alexxlab Разное

Содержание

Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана (I36.1)


При трикуспидальной недостаточности дифференциальная диагностика проводится с:
— легочным сердцем;
— первичной легочной гипертензией;
— карциноидным синдромом.

У больных с легочным сердцем трикуспидальная недостаточность возникает в очень поздней стадии хронических заболеваний легких, при кифосколиозе, что облегчает правильное понимание происхождения порока.

Клиника первичной легочной гипертензии: выраженная одышка, цианоз. В области легочной артерии выслушиваются резкий акцент II тона и систолический шум выброса, а позднее — диастолический шум, который появляется в результате относительной недостаточности пульмонального клапана. Признаки легочной гипертензии выявляются рентгенологически, при этом отсутствуют признаки легочной патологии и митрального стеноза. При необходимости для окончательного диагноза первичной легочной гипертензии нужна катетеризация правого сердца.


 При карциноидном синдроме могут наблюдаться симптомы трикуспидальнй недостаточности. Карциноид представляет собой маленькую опухоль из хромаффинной ткани с наиболее частой локализацией в желудочно-кишечном тракте (обычно в тонком кишечнике) или в подвздошной кишке.
Данная опухоль продуцирует вазоактивные субстанции (серотонин, брадикинин и триптофан), которые попадают в правые отделы сердца через полую вену и повреждают его эндокард, но не доходят до левых отделов, поскольку инактивируются в легких. Створки трикуспидального клапана постепенно уплотняются, утолщаются, укорачиваются и становятся недостаточными. Вследствие потери подвижности, створки устанавливаются в полузакрытом положении, что может вызывать функциональный трикуспидальный стеноз. Позже иногда поражается и клапан легочной артерии.
При карциноидном синдроме больные предъявляют жалобы на эпизоды покраснения кожи лица и верхней части туловища в ответ на эмоциональные реакции, еду, алкоголь; часто — на боли в животе, диарею.
При объективном обследовании отмечаются особый красно-фиолетовый цвет кожи, увеличение печени, отеки, асцит, позднее возникают признаки печеночной и почечной недостаточности.
Поражение трехстворчатого клапана появляется в поздней стадии болезни, когда присутствуют метастазы в печень, также продуцирующие вазоактивные вещества. Увеличение концентрации данных веществ в правом сердце увеличивает скорость формирования порока. В связи с этим следует иметь в иду возможность поражения сердца. При аускультации выслушивается систолический шум над трехстворчатым клапаном. В ранней стадии болезни шум может отмечаться только на вдохе, а потом становится постоянным. Позднее выслушивается систолический шум изгнания на легочной артерии. Наиболее поздние аускультативные признаки — диастолические шумы трикуспидального стеноза или пульмональной недостаточности. Иногда присутствует мерцательная аритмия.
На ЭКГ обычно изменены только волны Р, редко отмечается гипертрофия правого желудочка.
На ЭхоКГ — дилатация правого желудочка, ненормальное движение межжелудочковой перегородки.
Рентгенологически в поздней стадии болезни выявляется увеличение правых отделов сердца.

Осуществляется дифференциальная диагностика недостаточности трехстворчатого клапана от недостаточности двустворчатого. При последней также отмечается расширение сердца вправо в тяжелых случаях.
Признаки поражения трехстворчатого клапана:
— хорошая слышимость систолического шума справа от грудины;
— проведение систолического шума в правую подмышечную область;
— наличие печеночного и положительного венного пульса.

Клинические исследование Недостаточность трехстворчатого клапана: Система восстановления трехстворчатого клапана — Реестр клинических исследований

Расположение
Объект:
Cedars-Sinai Medical Center | Los Angeles, California, 90048, United States
Henry Ford Hospital | Detroit, Michigan, 48202, United States
Abbott Northwestern Hospital | Minneapolis, Minnesota, 55407, United States
Mount Sinai Hospital | New York, New York, 10029, United States
Hospital Nord Laennec — Chu De Nantes | Nantes, Saint-Herblain, 44 093, France
Bichat-Claude Bernard Hospital | Paris, 75018, France
Ludwig-Maximilian University of Munich (LMU) | Munich, Bavaria, 81377, Germany
Schuchtermann Klinik | Bad Rothenfelde, Lower Saxony, 49214, Germany
University Hospital Bonn | Bonn, North Rhine-Westphalia, 53127, Germany
Universitatsmedizin der Johannes Gutenberg-Universitat Mainz | Mainz, Rhineland-Palatinate, 55131, Germany
Leipzig Heart Center | Leipzig, Saxony, 04289, Germany
Albertinen-Krankenhaus | Hamburg, 22457, Germany
Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele — Presidio Ferrarotto | Catania, Catania (CT), 95124, Italy
San Raffaele University Hospital | Milano, Milan, 20132, Italy
Istituto Clinico Sant’Ambrogio | Milano, Milan, 20149, Italy
Hospital de Sant Pau | Barcelona, 08025, Spain
Clinical and Provincial Hospital of Barcelona | Barcelona, 08036, Spain
Inselspital Bern | Bern, 3010, Switzerland
HerzKlinik Hirslanden — Klinik Hirslanden | Zurich, 8032, Switzerland
University Hospital of Zurich (USZ) | Zurich, 8091, Switzerland

Лечение недостаточности трикуспидального клапана. Коло

  1. >
  2. Здоров’я >
  3. Лечение недостаточности трикуспидального клапана
Реклама

30 квітня 2021, 18:00   

Недостаточность трикуспидального клапана – самый редкий порок сердца. Обычно он сочетается с другими клапанными пороками. За рубежом лечение недостаточности трикуспидального клапана обычно предполагает его реконструкцию. Изредка приходится прибегать к протезированию.

Недостаточность трикуспидального клапана бывает органической и функциональной. Это два разных заболевания, которые требуют различных подходов к лечению.

Функциональная недостаточность

Функциональная недостаточность развивается из-за расширения правого желудочка. Отверстие между ним и предсердием увеличивается. В итоге даже неповрежденные створки клапана не могут закрыть его полностью. Часто патология развивается на фоне клапанных пороков левой половины сердца.

Показания к операции:

● недостаточность 2 степени или 3 степени;
● недостаточность 1 степени в случае диаметра передней створки клапана больше 40 мм, появления симптомов или обнаружение признаков дисфункции правого желудочка и бессимптомных пациентов.

Для коррекции патологии проводят аннулопластику. Врач укрепляет фиброзное кольцо, чтобы створки клапана могли закрыть его полностью. Исторически первой операцией была шовная пластика. Но в развитых странах она применяется редко, так имеет множество недостатков. В Германии обычно делают пластику опорными кольцами. Она позволяет добиться лучшей функции правого желудочка, восстанавливает не только размеры, но и правильную форму атриовентрикулярного отверстия, а также обеспечивает минимальный риск рецидива недостаточности трикуспидального клапана.

Иногда одной только аннулопластики недостаточно для получения хороших результатов. Дополнительно врач может расширить переднюю створку клапана или сшить свободные края створок между собой.

В Германии аннулопластика опорными кольцами эффективна более чем у 92% пациентов. У большинства эффект сохраняется минимум 15 лет.

Органическая недостаточность

Органическая недостаточность трикуспидального клапана – это повреждение его створок. Оно может быть связано с инфекцией, ревматическим заболеванием или дегенеративным процессом. Варианты изменения створок могут быть разными: утолщение, избыточная ткань, перфорации (отверстия) и разрывы. Дополнительно повреждаются сухожильные нити и папиллярные мышцы: они удлиняются и разрываются, из-за чего створки клапана прогибаются назад, в правое предсердие.

Целью хирургической реконструкции является восстановление нормальной подвижности и смыкания створок. Врач может иссекать створки, сшивать их, накладывать заплаты. При разрыве хорд проводится их транслокация (перемещение) или протезирование.

Иногда клапан сильно поврежден, и его восстановление невозможно. В таком случае врач выполняет его протезирование. В основном устанавливаются биологические протезы. Это связано с тем, что:

● в позиции трикуспидального клапана биологические протезы изнашиваются медленнее, а операции по повторному протезированию требуются реже, чем после протезирования митрального клапана;
● в правой половине сердца тромбы образуются чаще, и даже постоянная антикоагулянтная терапия не всегда помогает предотвратить тромбоз механического протеза;
● большинство людей с трикуспидальными пороками – это пациенты пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

У молодых пациентов с высокой продолжительностью жизни биологический клапан со временем может деградировать. В этом случае требуется его замена. Стандартное лечение предусматривает выполнение повторной открытой операции. Но за рубежом также проводятся малоинвазивные процедуры по имплантации нового искусственного клапана внутрь ранее установленного протеза. Для доставки нового клапана используют эндоваскулярный (через кровеносные сосуды) доступ.

Куда обратиться

Вы можете пройти диагностику и сделать операцию при трикуспидальной недостаточности за границей, чтобы получить лучшие результаты. Специалисты компании Booking Health подберут для вас подходящую немецкую клинику для лечения сердечно-сосудистых заболеваний у детей или взрослых, и организуют поездку. На нашем портале можно сравнить цены и выгодно забронировать медицинскую программу. Пользуясь услугами Booking Health, вы не только можете получить помощь самого высокого уровня, но и экономите до 50% – стоимость операции снижается за счет отсутствия коэффициентов для иностранных пациентов.

Что такое недостаточность трикуспидального клапана 1, 2, 3 степени?

Нарушения в работе сердца могут значительно ухудшить качество жизни. В том случае, если проблемы глубокие, то они создают опасность для жизни. Современная медицина способна помочь больным с недостаточностью клапанов.

Следует долечивать воспалительные процессы в организме. А при появлении симптомов нарушений сердечных клапанов незамедлительно обращаться за помощью к специалисту.

Особенности болезни

Сообщение между предсердиями и желудочками происходит через клапаны. Они обеспечивают возможность движения крови в одном направлении. В правой половине сердца камеры сообщаются посредством трикуспидального клапана. Он имеет три створки. Назначение клапана пропускать венозную кровь из предсердия в желудочек, обеспечивать плотную заслонку и невозможность возврата в момент перехода порции крови в лёгочную вену.

Недостаточность клапана обозначает, что он неспособен в полной мере выполнить своё предназначение. В этой ситуации кровь из желудочка имеет возможность какой-то частью возвращаться в предсердие. Если это нарушение происходит в незначительном объёме, то влияние на работу сердца оказывает незаметное. Более выраженные проблемы клапана, когда возврат крови ощутимый – камеры правой половины сердца поддаются деформации, в них меняется уровень давления. Оно может увеличиваться в восемь раз от природного значения.

Правая половина сердца создана для пропуска венозной крови в малый круг через лёгочную артерию. Компенсаторные возможности правого предсердия невелики, поэтому ситуация может привести к тому, что оно не сможет хорошо выполнять свою функцию. Это чревато застоем венозной крови в области большого круга. Увеличение давления внутри камер правой стороны в результате их перегрузки приводит к пульсации крупных вен.

У детей недостаточность клапана может быть вызвана врождёнными его аномалиями или другими органическими поражениями. У новорождённых прослушивается шум в области сердца, наблюдается цианоз и, возможно, в сложных случаях проявление сердечной недостаточности.

В раннем возрасте, если имеется только недостаточность трикуспидального клапана, то её не получается обнаружить. Диагноз проявляет себя, когда происходит нарушение работы других клапанов.

Приобретённый порок, являющийся большей частью осложнением после заболеваний, встречается чаще и бывает и у детей, и у взрослых. Проявления патологии зависят от степени нарушения работы клапана.

Фонокардиограмма при трикуспидальной недостаточности

Степени

Недостаточность клапана может быть выражена в разной степени. Мерой для определения глубины проблемы является величина возврата крови (регургитация) в предсердие.

  • 1-Я. Обратный поток крови в направлении предсердия касается створок клапана. Первая степень болезни считается неопасной и лечение не назначают.
  • 2-Я. Патология второй степени выражает себя продвижением обратной струи дальше клапана на расстояние до двух сантиметров.
  • 3-Я. Если обратная струя продвигается в предсердие более чем на два сантиметра от поверхности клапана, то такое нарушение относят к третьей степени.
  • 4-Я. Попадание крови в момент регургитации в верхнюю зону предсердия, то есть струя проходит по всей камере, обозначает четвёртую степень болезни.

О том, почему возникает недостаточность трикуспидального клапана 1, 2, 3 и 4 степени расскажем далее.

Причины возникновения

Приобретённые нарушения могут произойти вследствие заболеваний:

  • ревматизма,
  • инфекционного воспаления внутренних оболочек сердца,
  • карциноидных опухолей,
  • болезней, которые ухудшают кровообращение и провоцируют увеличение правого желудочка;
  • травматических повреждений области сердца,
  • осложнений, вызванных последствиями операции митрального клапана.

Нарушения в работе клапана может инициировать:

  • аномалия в строении клапана или нарушение в его строении вследствие болезней,
  • поражение каких-то частей механизма, задействованных в управлении работы клапана.

Более подробно об особенностях недостаточности трикуспидального клапана расскажет следующий видеосюжет:

Симптомы

Признаками заболевания являются:

  • внешние проявления:
    • цвет лица имеет оттенок желтовато-синий,
    • лицо выглядит одутловатым;
  • одышка,
  • слабость,
  • кровохарканье,
  • рвота,
  • метеоризм,
  • болезненные ощущения в районе сердца,
  • упадок сил,
  • утомление даже при незначительных нагрузках,
  • в зоне правого подреберья ощущение тяжести,
  • симптомы застойных явлений в большом кругу:
    • обнаружение жидкости в плевральной полости,
    • отеки,
    • появление признаков асцита – в разных местах организма скапливается жидкость;
    • увеличение размеров печени.

Диагностика

Специалист прослушивает наличие шумов в области груди. После анализа симптомов и жалоб пациента выбираются способы инструментальной диагностики для подробного изучения проблемы.

  • Электрокардиограмма. Этот метод может обнаружить увеличение и деформацию камер сердца.
  • Фонокардиография. Аппарат даёт запись на бумажном носителе шумов, связанных с работой сердца. Прибор уточняет данные обследования пациента при помощи стетоскопа.
  • Коронарокардиография. Даёт возможность оценить движение кровотока.
  • Рентгенография. Можно выявить изменения размеров предсердия и полой вены. Определяется конфигурация сердца.
  • Эхокардиография. Один из основных способов обследования пациента при проблемах, связанных с неполноценной работой клапана. Метод показывает наличие регургитации, состояние клапана и есть ли другие нарушения.
  • Компьютерная томография. Показывает точные изображения сердца в необходимом ракурсе. Есть возможность получить изображение в разрезе любой плоскости.
  • Катетеризация. Метод при диагностировании недостаточности клапана применяют редко. Аппаратура, которая попадает в сердце при помощи катетера, может дать подробную информацию о его внутренних нарушениях. Позволяет измерить давление в камерах сердца.

Лечение

Нарушение в работе клапана первой степени не нуждается в лечебных процедурах. Со второй степени глубины проблемы пациенту необходимо оказывать помощь. Лечению подвергается болезнь, что вызвала патологию. Также необходимо назначать курс лечения, чтобы облегчить состояние, вызванное осложнениями.

Если лечебные процедуры не приносят результата, а патологический процесс усугубляется, тогда применяют оперативное вмешательство.

Терапевтическое

  • Пациенту назначают соблюдение диеты, которая способствует снятию нагрузки при работе сердца.
  • Следует уменьшить в рационе количество употребляемой соли и жидкости.
  • Рекомендуется уменьшить физические нагрузки.
  • А если приходится подвергаться нагрузкам, то следует избегать динамических вариантов.
  • Необходимо отказаться от курения.
  • Не подвергать организм переохлаждению.
  • Необходимо стараться избегать стрессовых ситуаций.

Медикаментозное

Препараты, которые поддерживают состояние больного, снимают в какой возможно степени результаты последствий недостаточности клапана:

  • сердечные гликозиды – поддерживают работу сердца,
  • препараты, которые способны сделать коррекцию метаболизма миокарда;
  • диуретические средства – необходимы, когда из-за застойных явлений появляется отёчность тканей;
  • калийсодержащие препараты – помогают не накапливать излишнюю жидкость;
  • ингибиторы АПФ – улучшают состояние при сердечной недостаточности.

Операция

Если необходимо оперативное вмешательство, то оно происходит при полной остановке сердца. Специалист принимает решение, какой вид операции необходимо провести для пациента:

  • пластическая операция, которая устраняет недостатки, сохраняя имеющийся клапан;
  • протезирование – замена повреждённого клапана на протез. Он может быть искусственным или из биоматериала.

Профилактика заболевания

  • Необходимо тщательно пролечивать заболевания, которые инициировали нарушения работы сердца.
  • В случае если недостаточность клапана вызвал ревматизм, следует направить усилия на предупреждение рецидивов.
  • Необходимо наблюдаться у кардиолога.

О том, что такое митрально-трикуспидальная недостаточность 1, 2, 3 степени кратко расскажет следующий раздел.

Особый случай: недостаточность митрального и трикуспидального клапанов

Очень часто проблема, когда клапан, который соединяет предсердие и желудочек правой стороны не справляется со своими функциями, сочетается с нарушениями работы клапана левой половины – митрального клапана. Симптомы этих нарушений суммируются.

Сочетание этих нарушений инициирует развитие неполноценной работы правого желудочка, потому что симптомы трикуспидальной недостаточности осложняются проявлением лёгочной гипертензии. Рекомендуемая помощь таким больным, если нет противопоказаний, через оперативное вмешательство.

Если в таком случае устраняют недостатки митрального клапана путём операции, то это оказывает значительное положительное влияние на работу трикуспидального клапана.

Осложнения

Недостаточность клапана приводит к тому, что организм старается найти компенсаторные механизмы, чтобы справиться с нарушениями. В зависимости от глубины проблемы изменения приводят к таким последствиям:

  • пневмонии,
  • увеличении печени, циррозу;
  • застой венозной крови может способствовать возникновению тромбов,
  • скоплению воды в некоторых частях тела – асциту;
  • недостаточности кровообращения, которая склонна к усугублению.

Прогноз

Непролеченная недостаточность трикуспидального клапана опасна для жизни пациента. Ситуация способна ухудшаться. Осложнения, вызванные реакцией организма, могут привести к необратимым процессам. Выживаемость на протяжении пяти лет составляет около 35%.

Операция значительно улучшает прогноз. Пациенты этой категории нуждаются в длительном врачебном наблюдении.

Хирургическая коррекция тотальной недостаточности трикуспидального клапана у новорожденного ребенка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Хирургическая коррекция тотальной недостаточности трикуспидального клапана у новорожденного ребенка

В.Н. Ильин, А.И. Косенко, А.С. Шарыкин

Surgical repair of free tricuspid regurgitation in a newborn

V.N. Ilyin, A.I. Kosenko, A.S. Sharykin

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения Москвы; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава, Москва

Представлено редкое клиническое наблюдение тяжелого врожденного порока сердца (тотальной недостаточности трикуспидального клапана, обусловленной отрывом хорд передней папиллярной мышцы правого желудочка), диагностированного в первые часы жизни ребенка. Детально проанализирована динамика клинического течения порока, интенсивная терапия, показания к хирургическому вмешательству, ход операции, ближайшие и отдаленные (71 мес) результаты лечения. Обсуждены вопросы тактики лечения и хирургической техники. Подчеркнута важность своевременной перинатальной диагностики порока и адекватной предоперационной интенсивной терапии, направленной на снижение легочного сосудистого сопротивления и преодоление дисфункции правого желудочка.

Ключевые слова: новорожденный, порок трикуспидального клапана, хирургическая коррекция.

This is a case report of a rare congenital cardiac lesion diagnosed during the first hours of life. The authors offer a detailed analysis of the clinical course, intensive care strategies employed, indications for surgical intervention, immediate surgical outcome and results of long-term follow-up. Therapeutic options and some aspects of surgical technique are also discussed. The authors stress the importance of early postnatal diagnosis and adequate preoperative intensive care support, aimed at lowering pulmonary vascular resistance and overcoming right ventricle dysfunction.

Key words: newborn, malformation of the tricuspid valve, surgical repair.

Выраженная изолированная недостаточность трикуспидального клапана, обусловленная перинатальным повреждением папиллярной мышцы, — редкий и тяжелый порок сердца у новорожденных, сопровождающийся высокой анте- и перинатальной смертностью. В литературе описано лишь несколько наблюдений этой патологии, причем значительная часть из них были посмертными находками [1—6]. Этиология и клиническое течение данного порока у новорожденных малоизвестны, как и результаты хирургической коррекции, особенно в отдаленном периоде. Приводим наше наблюдение тотальной недостаточности три-куспидального клапана и результаты хирургической коррекции порока у новорожденного ребенка через 6 лет после операции.

Девочка, появившаяся на свет в результате нормальных родов на 39-й неделе гестации с массой тела 4100 г, поступила в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН через 8 ч после рождения в связи с выраженным цианозом кожных покровов, периодическим ды-

© Коллектив авторов, 2008

Ros Vestn Perinatal Pediat 2008; 3:51-54

Адрес для корреспонденции: 101000 Москва, Сверчков пер., д. 5

ханием, брадикардией до 70 в минуту, артериальной гипотонией (систолическое артериальное давление 45 мм рт.ст.), «ишемическими» изменениями на ЭКГ. Анализ капиллярной крови выявил тяжелый метаболический ацидоз и артериальную гипоксемию: рН 6,9; рСО2 39 мм рт.ст., ВЕ —27, рО2 18 мм рт.ст., SaO2 20%. Пациентка была немедленно переведена на искусственное дыхание воздухом. Она получила внутривенно расчетную дозу гидрокарбоната натрия и, в связи с подозрением на «дуктус-зависимый» врожденный порок сердца, ей была начата инфузия вазопростана в дозе 0,025 мкг/кг в 1 мин.

Тем не менее состояние девочки продолжало ухудшаться, и через 20 мин после начала интенсивной терапии наступила остановка сердца. В результате реанимационных мероприятий сердечная деятельность была восстановлена и налажена внутривенная инфузия допамина в дозе 5 мкг/кг в 1 мин. При эхокардиографии была выявлена тотальная недостаточность трикуспидального клапана вследствие отрыва головки передней папиллярной мышцы и пролапса передней створки клапана в правое предсердие с массивным сбросом крови справа налево через открытое овальное окно размером 5 мм. На рентгенограммах грудной клетки

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2008

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки пациентки.

1.1 — при поступлении; 1.2 — на 3-й день после поступления.

было отмечено отчетливое обеднение легочного сосудистого рисунка и выраженная кардиомегалия (кардиоторакальный индекс 0,65) за счет увеличения правых отделов сердца (рис. 1.1).

По результатам исследования в интенсивную терапию были внесены изменения: повышено содержание кислорода в дыхательной смеси до 80—100%; прекращена инфузия раствора простагландина; в дыхательную смесь добавлен оксид азота в дозе 10—25 ppm; снижено среднее давление в дыхательных путях до 7—8 см h3O. При проведенном вну-трисердечном исследовании и ангиокардиографии не было обнаружено дополнительной патологии в сердце и легких ребенка.

В результате интенсивной терапии, включавшей наряду с упомянутыми выше мероприятиями анти-биотикотерапию, диуретики, коррекцию физиологической желтухи и энтеральное кормление, состо-

яние ребенка было стабилизировано: систолическое артериальное давление 65 мм рт.ст., центральное венозное давление 12 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 150 в минуту, р,02 30 мм рт.ст., SaO2 55%. В течение 5 дней были получены убедительные данные о сохранении функции ЦНС, печени и почек. Отмечено отчетливое уменьшение размеров сердца при рентгенографии (см. рис. 1.2). С диагнозом: Органическая тяжелая недостаточность трикуспидаль-ного клапана (3—4-я степень), дисфункция правого желудочка, тяжелая артериальная гипоксемия, недостаточность кровообращения 3—4-й степени, критическое состояние, искусственная вентиляция легких — ребенок был подготовлен к операции коррекции порока на 6-е сутки жизни.

Операция: коррекция недостаточности трику-спидального клапана путем замещения хорд передней створки нитью политетрафторэтилена (ePTFE,

Рис. 2. Эхокардиограмма пациентки в режиме цветного допплеровского картирования: субкостальный доступ, четырехка-мерная проекция.

LV — левый желудочек; RV — правый желудочек; RA — правое предсердие; reg — регургитация на трикуспидальном клапане. 2.1 — до операции: регургитация 3-й степени; 2.2 — через 6 лет после операции: тривиальная регургитация.

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2008

Ильин В.Н. и соавт. Хирургическая коррекция тотальной недостаточности трикуспидального клапана у новорожденного ребенка

Gore & Ass) и трикуспидальной аннулопластики по De Vega. Операцию выполняли в условиях искусственного кровообращения (72 мин) при температуре тела 28°С, раздельной канюляции полых вен, комбинированной кристаллоидно-кровяной кардиоплегии и модифицированной ультрафильтрации.

После рассечения стенки правого предсердия было обнаружено, что головка передней папиллярной мышцы правого желудочка с хордами передней створки трикуспидального клапана полностью отделена от основания. Культя папиллярной мышцы фиброзно изменена и имеет желтую окраску. Створка пролабирует в правое предсердие, нарушая запирательную функцию клапана. Кольцо трику-спидального клапана умеренно расширено (16 мм). С помощью нити Gore-Tex CV-6 на двух прокладках из аутоперикарда хорды передней створки были замещены и створка фиксирована к культе передней папиллярной мышцы. В связи с умеренной резиду-альной недостаточностью клапана при гидравлической пробе дополнительно произведена латеральная шовная аннулопластика трикуспидального клапана по De Vega, устранившая регургитацию. Овальное окно оставлено неушитым с целью декомпрессии правых отделов сердца при вероятной правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Операция была завершена с устойчивой гемодинамикой и хорошей насосной функцией обоих желудочков сердца, раО2 77 мм рт.ст. и SaO2 97%.

Через сутки после операции пациентка была экстубирована и помещена в кислородную палатку. На 3-и сутки она была переведена в кардиологическую палату и на 15-е сутки выписана домой с нормальными показателями сатурации артериальной крови и признаками умеренной недостаточности кровообращения. При допплерэхокардиографии установлено: фракция выброса правого желудочка 60%, минимальная недостаточность трикуспидального клапана (1-я степень), средний градиент давления на трикуспидальный клапан 1,5 мм рт.ст.

После выписки девочка ежегодно проходила обследование в научно-консультативном отделении Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, которое демонстрировало хорошие результаты лечения. При последнем обследовании были получены следующие данные: возраст 5 лет 11 мес, масса тела 24 кг, насыщение капиллярной крови кислородом 96%, частота сердечных сокращений 82 в минуту, над областью сердца выслушивался слабый (1/6) систолический шум вдоль левого края грудины, состояние ребенка соответствовало 1-му функциональному классу NYHA. На ЭКГ — синусовый ритм. При цветном допплеровском сканировании отмечена триви-

альная регургитация на трикуспидальном клапане (рис. 2.2). Размер открытого овального окна не превышал 2 мм.

Недостаточность трикуспидального клапана может осложнять различные врожденные пороки сердца у новорожденных. Однако изолированная недостаточность клапана при его нормальной морфологии встречается достаточно редко [7]. Гипоксия в перинатальном периоде нередко сопровождается повышением давления в легочной артерии, дисфункцией папиллярных мышц и транзиторной недостаточностью трикуспидального клапана. Однако внутриутробная ишемия миокарда и инфаркт могут вызвать разрыв папиллярной мышцы с отрывом хорд и возникновением тяжелой, нередко фатальной дисфункции правого желудочка [8, 9]. Причинами ишемии миокарда могут быть асфиксия плода или новорожденного, вирусные инфекции, резус-изоиммунизация, тромбоэмболия и некоторые другие, менее распространенные причины [3, 8, 9]. К сожалению, выявить возможный этиологический фактор столь грозного осложнения в нашем наблюдении не удалось.

Фиброзные изменения культи передней папиллярной мышцы у наблюдавшегося нами ребенка свидетельствовали о том, что повреждение, очевидно, произошло в поздней стадии внутриутробного периода. Признаки «свежих» ишемических изменений поврежденной папиллярной мышцы, отмечавшиеся в других работах, с большой долей вероятности указывали на патологическое воздействие в анте- или перинатальный период [1, 4, 5].

Выраженная недостаточность трикуспидально-го клапана плохо переносится при внутриутробном развитии, может сопровождаться отеками и внутриутробной смертью плода в связи с доминантной ролью правого желудочка в фетальном кровообращении [10, 11]. Диагностика отрыва хорд передней папиллярной мышцы правого желудочка и выраженной недостаточности трикуспидального клапана при внутриутробном кардиологическом обследовании плода должна побудить детского кардиолога проявить особое внимание к развитию плода и течению беременности у этой женщины. При появлении первых признаков фетального дистресса женщине целесообразно предложить безотлагательное родоразрешение. Причем желательно организовать родоразрешение поблизости от детского кардиохирургического центра, чтобы транспортировка пациента была непродолжительной, а хирургическое лечение могло быть проведено безотлагательно, до появления значительных нарушений гемодинамики.

Дестабилизация гемодинамики после рождения ребенка, как и в нашем наблюдении, может быть стремительной, что обусловлено сочетанием пер-

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2008

систирующей постнатальной легочной гипертен-зии, дисфункции правого желудочка и наличием тяжелой артериальной гипоксемии. Характерным при этом, как и при некоторых других врожденных пороках сердца, является отсутствие эффекта от ингаляции кислорода. Известно об успешном применении экстракорпоральной мембранной ок-сигенации для выведения новорожденного с этой патологией из критического состояния и последующей операции [5, 6]. Нам удалось существенно уменьшить артериальную гипоксемию и стабилизировать состояние ребенка только на фоне искусственного дыхания с ингаляцией оксида азота для снижения легочного сосудистого сопротивления и увеличения легочного кровотока.

Замещение поврежденных хорд нитями ePTFE и аннулопластика для сужения просвета клапанного отверстия с успехом применяются у старших детей и взрослых для коррекции недостаточности атриовентрикулярных клапанов [12—14]. Известны различные мнения относительно толщины нити для замещения поврежденных хорд. Так, V. Reddy и соавт. [13] полагали, что лишь нити 4/0 и 2/0 обеспечивают достаточную прочность искусственным хордам. Мы, как и некоторые другие авторы [5], применили более тонкую нить CV-6 (6/0) в сочетании с двумя укрепляющими прокладками из аутоперикарда. Еще более тонкую нить для формирования искусственной хорды (CV-7) рекомендовали R. Boon и соавт. [15]. Благоприятная судьба искусственных хорд митрального клапана у расту-

ЛИТЕРАТУРА

1. Alkalay A.L., Ferry D.A., Pepkowitz S.H. et al. Critical tricuspid insufficiency due papillary muscles rapture. A result of prenatal hypoxic insult. Am J Dis Child 1988; 142: 753— 755.

2. Atalay S, Imamoglu A., Uluoglu J., Ikizler C. Critical tri-cuspid regurgitation secondary to rupted chordae tendin-eae mimicking a mass on the tricuspid valve in a newborn. Pediat Cardiol 1995; 16: 133—136.

3. Saker D.M., Walsh-Sukys M, Spector M, Zahka K.G. Cardiac recovery and survival after neonatal myocardial infarction. Pediat Cardiol 1997; 18:139—142.

4. Birnbacher R., Salzer-Muhar U., Kurtaran A. et al. Survival after intrauterine myocardial infarction: noninvasive assessment of myocardial perfusion with 99mTc-Sestamibi scintigraphy. Am J Perinatol 2000; 17: 309—313.

5. Anagnostopoulos P.V., Alphonso N, Nolke L. et al. Neonatal mitral and tricuspid valve repair for in utero papillary muscle rupture. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1458—1462.

6. Suchdeva R.., Fiser R.T., Morrow W.R. et al. Ruptured tricuspid valve papillary muscle: a treatable cause of neonatal cyanosis. Ann Thorac Surg 2007; 83: 680—682.

7. Katogi T, Aeba R., Ito T. et al. Surgical management of isolated congenital tricuspid regurgitation. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1571—1574.

8. Bucciarelly R.L., Nelson E.M., Egan E.M. et al. Transient tricuspid insufficiency of the newborn: a form of myocar-dial dysfunction in stress newborns. Pediatrics 1977; 59: 330—337.

щих пациентов более старшего, чем новорожденные, возраста была уже продемонстрирована ранее [13, 14]. P. Anagnostopoubs и соавт. продемонстрировали надежное функционирование хорд CV-6 трикуспидального клапана у 3 из 4 оперированных новорожденных пациентов на протяжении от 7 до 50 мес [5]. Наше наблюдение увеличивает этот период до 71 мес после операции. Эффективность каждого из применявшихся подходов к выбору толщины нити у новорожденных будет проверена при дальнейших исследованиях.

Важной технической деталью восстановления функции трикуспидального клапана при этом пороке является аннулопластика дилатированного клапана. Метод De Vega технически прост и зарекомендовал себя эффективным способом коррекции недостаточности трикуспидального клапана у детей [12].

Таким образом, представлено первое в отечественной литературе наблюдение хирургической коррекции у новорожденного ребенка тотальной недостаточности трикуспидального клапана, обусловленной отрывом хорд передней папиллярной мышцы правого желудочка. Коррекция осуществлена путем замещения поврежденных хорд нитью ePTFE. Анализ первого опыта и данные литературы свидетельствуют о том, что представленное хирургическое вмешательство, являющееся неотложной и жизнеспасающей операцией, может быть выполнено с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

9. Saker D.M., Walsh-Sukys M, Spector M, Zahka K.G. Cardiac recovery and survival after neonatal myocardial infarction. Pediat Cardiol 1997; 18: 139—142.

10. Marton T., Hajdu J., Hruby E., Papp Z. Intrauterin left chamber myocardial infarction of the heart and hydrops featalis in the recipient fetus due to twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22: 241—243.

11. Hornberger L.K’., Sahn D.J., Kleinman C.S. et al. Tricuspid valve disease with significant tricuspid insufficiency in the fetus: diagnosis and outcome. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 167—173.

12. Kanter K.R., Forbess J.M., Fyfe D.A. et al. DeVega tricus-pid annuloplasty for systemic tricuspid regurgitation in children with univentricular physiology. J Heart Valve Dis 2004; 13: 86—90.

13. Reddy V.M, McElhinney D.B., Brook M.M. et al. Repair of congenital tricuspid valve abnormalities with artifitial chordae tendineae. Ann Thorac Surg 1998; 66: 172—176.

14. Minami K.., Kado H., Sai S. et al. Midterm results of mitral valve repair with artificial chordae in children. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 336—342.

15. Boon R., Hazekamp M., Hoohenkerk G. et al. Artificial chordae for pediatric mitral and tricuspid valve repair. Eu-rop J Cardiothorac Surg 2007; 32: 143—148.

Поступила 12.02.07

РОССИИСКИИ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2008

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ — Медицинский словарь — Медицина

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ

Трикуспидальная недостаточность — неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Регистрируют у 33% больных ревматическим пороком сердца. В 12-27% случаев порок требует хирургической коррекции. Классификация — По этиологии — Первичная — Вторичная — Врождённая — Приобретённая — По результатам эхокардиографии — I степень — едва определимая обратная струя крови — II степень — обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана — III степень -струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана — IV степень — регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия. Этиология — Первичная трикуспидальная недостаточность (отмечают редко) — Врождённая расщелина створки клапана — Аномалия Эбштейна (ВПС в виде смещения створок трикуспидального клапана в правый желудочек) — Закрытая травма сердца — Карциноидная болезнь, при которой клапан может быть фиксирован в полуоткрытой позиции — Миксоматозная трансформация, обусловливающая пролапс клапана — Вторичная трикуспидальная недостаточность (отмечают часто) — Ревматизм (ревматическое поражение трёхстворчатого клапана всегда сочетается с ревматическим пороком митрального или аортального клапана) — Расширение фиброзного кольца вследствие комбинации расширения правого желудочка и высокого АД при тяжёлой лёгочной гипертёнзии, либо обструкции правого желудочка. Изолированная дилатация, например, при больших дефектах межпредсердной перегородки, либо изолированный стеноз лёгочной артерии не вызывает трикуспидальную недостаточность — Инфекционный эндокардит, чаще возникающий у наркоманов, вводящих наркотики в/в — Поражение сосочковых мышц при ИМ правого желудочка — Операции по поводу пороков сердца. В частности, умеренная или тяжёлая трикуспидальная недостаточность часто возникает вскоре после успешной митральной комиссуротомии по поводу митрального стеноза у больных, не имевших недостаточность трёхстворчатого клапана до вмешательства (увеличение кровотока делает явной скрытую до этого трикуспидальную недостаточность). Нарушения гемодинамики При регургитации через трёхстворчатый клапан увеличиваются как правое предсердие, так и правый желудочек. Умеренная недостаточность трёхстворчатого клапана играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения, регистрируемом при сопутствующем пороке митрального клапана. Дополнительный объём крови при регургитации поступает в системные вены, не вызывая выраженного застоя в большом круге кровообращения и незначительно снижая сердечный выброс. Однако при выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана её влияние на сердечный выброс значительно увеличивается. При повышении давления в правом предсердии выше 10 мм рт.ст. развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, увеличивается печень. Значительное увеличение правого предсердия может сопровождаться фибрилляцией предсердий, быстро приводящей к декомпенсации кровообращения и смерти. Клиническая картина — Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье бывают обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца. — Осмотр больных — Набухание ярёмных вен — Систолическая пульсация шейных вен — Увеличение печени. В 40-50% случаев можно заметить её систолическую пульсацию — Пульсация в эпигастральной области, вызываемая усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка. — Аускультация — Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне 5-7 межрёбер- ных промежутков — Шум усиливается при глубоком вдохе — Шум легко теряется среди других акустических феноменов, вызванных сопутствующими пороками. — При значительной трикуспидальной недостаточности часто возникают систолическое дрожание и шум над правой ярёмной веной. — Перкуссия: границы относительной сердечной тупости расширены вправо. Специальные исследования — Рентгенография сердца в трёх проекциях: наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней полой вены бывает расширена, преобладает увеличение правых отделов сердца и закругление их контуров. Во второй косой проекции -увеличение правого желудочка. В первой косой проекции — увеличение правого предсердия — ЭКГ. Характерны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Хиса) может свидетельствовать о поражении трёхстворчатого клапана. Значительная дилата-ция правого предсердия может осложняться фибрилляцией предсердий — Эхокардиоскопия: увеличение размеров правых полостей сердца — При допплеровской эхокардиоскопии: поток регургитации на трёхстворчатом клапане. Кроме того, в зависимости от причины трикуспидальной недостаточности могут быть выявлены признаки митрального порока, лёгочной гипертёнзии, лёгочного стеноза и др. — При органическом поражений трикуспидального клапана: деформация диастолического наклона кривой передней створки и сглаженное либо патологическое переднее движение задней створки в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка — При относительной недостаточности: створки клапана не утолщены, амплитуда их движения увеличена — Катетеризация правых отделов сердца. Диастолический градиент на клапане не превышает 2-6 мм рт.ст. Кривая давления в правом предсердии вентрикулизирована. Измерение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, а также ангиокардиография позволяют дифференцировать первичную и вторичную трикуспидальную недостаточность. Лечение: Диета № 10 Лекарственная терапия носит патогенетический характер при трикуспидальной недостаточности, возникшей вследствие левожелудочковой недостаточности (длительная объёмная перегрузка приводит к расширению правого желудочка, растяжению сосочковых мышц и дилатации клапанного кольца). Уменьшение перегрузки правого желудочка может оказаться достаточным для восстановления функции клапана. В остальных случаях лекарственная терапия паллиативна; её применяют при неоперабельных пороках. — Сердечные гликозиды — Лечение начинают с введения препаратов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина по 0,25-1 мл или 0,06% р-р коргликона по 0,5-1 мл — преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы 2 р/сут. — После достижения эффекта назначают препараты внутрь — Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза) или целанид 0,25-0,5 мг 2-3 р/сут. Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52-68 в мин в покое и не выше 90-100 в мин после минимальных физических нагрузок. — При появлении симптомов интоксикации сердечными гликозидами — с. 349. — Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2-3 р/нед. Рекомендуют чередование диуре-тиков с различными механизмами действия. Об эффективности терапии судят по увеличению суточного диуреза, уменьшению отёков, массы тела и одышки. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью необратимого нарушения водно-солевого баланса. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации. — Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или ежедневно. — Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром, в неотложных случаях — 0,04-0,08 г в/в). — Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегаю-щими диуретиками. — Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут. — Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии). — Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, например нитросорбид по 0,02 г; в связи с возможным развитием толерантности при длительном применении препарата рекомендовано после 3-6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3-5 дней. — Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. — Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца. — Панангин или аспаркам по 1-2 таблетке 3 р/сут после еды. Хирургическое лечение — Операцию проводят только в условиях искусственного кровообращения, используя такие методы, как пластика и протезирование клапана. — Пластические операции выполняют при всех гемодинами-чески значимых органических пороках (исключая случаи с грубыми морфологическими изменениями клапана) и относительной недостаточности II-III степени. — Шовная аннулопластика (бикуспидализация) по Кею в модификации Бойда заключается в наложении П-образного шва пролено-вой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трёхстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5-4 мм. ф Полукружная аннулопластика по НМ Амосову и Де Бега заключается в сужении расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам, при помощи полукисетного шва. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкосновения створок. — Кольцевая аннулопластика с помощью опорного кольца по Карпантье. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью, и имеет форму нормального отверстия трёхстворчатого клапана. Имплантацию кольца после выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, отступя кнаружи от основания створок 2 мм. — Протезирование трёхстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях створок, а также подклепанных структур и в случае неэффективности ранее проведённой аннулопластики. — В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды. — Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами. — Хирургическое лечение противопоказано при тяжёлых необратимых изменениях лёгочных сосудов (при отношении общего лёгочного сосудистого сопротивления к системному >60%). — Послеоперационные осложнения — ТЭЛА — Инфекционный протезный эндокардит — Паравальвулярные фистулы — Тромбоз протеза — Кальциноз биологического протеза. — Послеоперационное ведение — После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят. — Результаты операции — Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане составляет 4-12% — 5-летняя выживаемость при аннулопластике равна 70%, причём рецидив недостаточности происходит лишь у 5% больных — 5-летняя выживаемость после биопротезирования составляет 62-66%. Синонимы — Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана — Недостаточность трикуспидального клапана См. также Гипертёнзия лёгочная первичная, Гипертензия лёгочная вторичная, Инфаркт миокарда, Синдром карциноидный, Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Пролапс митрального клапана, Стеноз аортальный. Стеноз лёгочной артерии клапанный, Стеноз митральный, Эндокардит инфекционный МКБ 107.1 Трикуспидальная недостаточность

Медицинский словарь. 2012


Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:


Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России 24 апреля 2019 года

Повестка: «Место предсердной септостомии в лечении больных идиопатической легочной гипертензией».

Клинический случай №1. Пациент С., 37 лет.

Диагноз: Идиопатическая легочная гипертензия. Функциональный класс II (ВОЗ). Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-2 степени. Аневризма легочного ствола в области бифуркации, относительная недостаточность клапана легочной артерии 2 степени. Предсердная септостомия (2002г.). Нарушение мозгового кровообращения в корковых ветвях левой средней мозговой артерии от 28.10.2016г. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии.

 

Клинический случай №2. Пациентка П., 40 лет.

Диагноз: Идиопатическая легочная гипертензия. Функциональный класс III (ВОЗ). Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Предсердная септостомия и стентирование межпредсердной перегородки (2012г.).

 

Докладчик: ординатор отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца

Алеевская Анна Магомедовна

Вопросы для обсуждения:

  1. показания и противопоказания к проведению предсердной септостомии;
  2. селективный отбор пациентов для выполнения эндоваскулярной процедуры;
  3. особенности лекарственной терапии и профилактика ТЭ осложнений;
  4. перспективы развития предсердной септостомии.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие: профессор, д.м.н. Терещенко С.Н., д.м.н. Самко А.Н., д.м.н. Данилов Н.М., к.м.н. Грамович В.В., д.м.н. Мартынюк Т.В., ординатор Алеевская А.М.

Первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по научной работе, профессор, д.м.н. Терещенко Сергей Николаевич. Спасибо большое. Пожалуйста, вопросы к докладчику, уважаемые коллеги.

Вопрос проф., д.м.н. Самко Анатолия Николаевича. Хотелось бы уточнить по поводу второй больной. Я так понял, что сделали атриосептостомию и назначили ЛАГ-специфическую терапию одновременно?

Реплика ординатора отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца Алеевской Анны Магомедовны. Да, одновременно.

Вопрос проф., д.м.н. Самко Анатолия Николаевича. А почему нельзя было сначала назначить терапию, а потом, в случае неэффективности, выполнить предсердную септостомию?

Ответ Алеевской Анны Магомедовны. Последовательность действий вызывает вопросы и у нас, в том числе. Больная наблюдалась не в нашем Федеральном центре, поэтому нам сложно ответить на этот вопрос.

Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Ну, это не к докладчику вопрос. Скажите, пожалуйста, а вообще, по литературным данным, у какого процента больных с легочной гипертензией рассматривается установка шунта?

Ответ Алеевской Анны Магомедовны. Небольшое количество больных, единичные случаи.

Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. А у нас в отделе легочной гипертензии? Как Вы считаете, скольким больным нужно это делать? Тем больным, которые к вам поступают?

Ответ Алеевской Анны Магомедовны. Крайне малому количеству больных. Во-первых, нужно проводить очень тщательный отбор таких пациентов, поскольку риски от выполняемого вмешательства крайне высоки. Необходимо очень тщательно взвешивать «за» и «против» выполнения этого вмешательства.

Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Спасибо большое. Еще вопросы, уважаемые коллеги? Ну, наверное, вопросы могут быть и не к Вам. У меня вопрос, например, по поводу того, что, я так понимаю, у нас в Центре не делается такой процедуры. Анатолий Николаевич, а вообще это же процедура несложная, да?

Ответ проф., д.м.н. Самко Анатолия Николаевича. Абсолютно. Мы об этом думали. И у части больных в терминальной стадии есть показания. И, в принципе, сейчас разработаны специальные окклюдеры, типа Amplatzer’а. В настоящее время у нас закрывается четыре дефекта межпредсердной перегородки. Суть процедуры схожа, даже более простая. Паллиативное вмешательство, но, тем не менее, больным становится легче при тяжелом состоянии. И мы готовы это делать, но, я полагаю, что таких больных не очень много.

Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Я задаю вопрос на перспективу. Каковы перспективы развития предсердной септостомии? Я же здесь и свои интересы преследую. Вы знаете, на сегодняшний день один из методов лечения больных с диастолической сердечной недостаточностью – это тоже установка шунта в межпредсердной перегородке. Там другой сброс идет, но Вы знаете результаты, которые были получены в 2018 году. И они достаточно перспективны. То есть мы можем рассчитывать на внедрение данного вмешательства у нас в Центре?

Реплика проф., д.м.н. Самко Анатолия Николаевича. Конечно, мы готовы.

Реплика проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Прекрасно.

Реплика проф., д.м.н. Самко Анатолия Николаевича. Тем более, что сейчас появились специальные окклюдеры, типа Amplatzer’а, с отверстиями. Это было продемонстрировано в последнем клиническом случае. Они есть и можно их устанавливать.

Реплика проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Конечно. Спасибо большое.

Д.м.н. Данилов Николай Михайлович. Я продолжу ответ Анатолия Николаевича, с вашего разрешения. Вот эти новые устройства, о которых упомянул Анатолий Николаевич, чем они принципиально отличаются от того, что было: баллоны и обычные стенты? Тем, что можно регулировать степень гипоксемии. Это принципиальнейший вопрос, как вы уже поняли из доклада. Дело в том, что если вы сделаете отверстие баллоном или же поставите обычный большой стент, то ситуация становится неуправляемой. Если гипоксемия снизится на 15% от исходной, то эта ситуация катастрофическая. И скорректировать это не представляется возможным. Разве что каким-то образом закрыть это отверстие. То устройство, о котором сейчас сказали, оно недавно было разработано, однако в России в настоящее время оно не зарегистрировано. В чем его преимущества? Оно имеет разные размеры: можно подобрать размеры от 4 до 12 мм. И это устройство может быть удалено в течение недели после имплантации. То есть мы можем мониторировать степени гипоксемии в течение недели и эндоваскулярным путем его извлечь, и имплантировать другое устройство меньшего размера. То есть на данный момент это наиболее прогрессивное устройство в мире. Так что перспективы развития данного метода очевидны.

Реплика проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Спасибо большое. Пожалуйста, еще кто хочет высказаться?

К.м.н. Грамович Владимир Владимирович. Прежде всего, поскольку я имел дело с обоими случаями, представленными здесь, и с Анной Магомедовной мы смотрели литературу по этому вопросу, и поскольку на образовательных курсах тоже мы читаем специальную лекцию по атриосептостомии нашим курсантам, мы представляем ситуацию по данному вопросу в мире. Должен сказать, что, в целом, если судить по мировой практике, то в развитых странах атриосептостомией активно никто не занимается. Почему? Потому что существуют ЛАГ-специфические препараты, которые назначаются вовремя. И если данная терапия эффективна, не возникает необходимость проведения подобного рода процедуры. Это первое. Во-вторых, в развитых странах мира развиты и программы по трансплантации легких. Если больной на грани декомпенсации, его ставят в лист ожидания на трансплантацию. Когда я задавал вопрос в крупных немецких медицинских центрах, которые занимаются трансплантацией легких, сколько за последние пять лет вы поставили таких устройств в межпредсердную перегородку, они сказали – ноль. Радикально отличается ситуация в странах третьего мира. В частности, это Латинская Америка, Мексика. И одним из показаний к проведению подобного рода вмешательств, должен вам сказать, является отсутствие доступа к ЛАГ-специфическим препаратам. Что еще можно сказать? Атриосептостомия – это не метод патогенетической терапии легочной гипертензии. Никак он не влияет на цифры давления в легочной артерии, потому что точка приложения не в сосудах малого круга. Просто это предохранительный клапан, как в котле, допустим. Когда слишком повышается давление в правых отделах сердца, перегрузка возникает, ничего с этим нельзя сделать, потому что межсептальные перегородки целые, возникает блок для тока крови на уровне мелких сосудов в легких. Кровь просто не попадает, она не проходит в левые отделы. Из-за этого снижается сердечный выброс. Ситуация тупиковая. Никакое лекарство здесь не может нам, к сожалению, помочь. И единственный выход – создать это межпредсердное сообщение, чтобы кровь из правого предсердия направлялась в левое и хотя бы немножко давала дополнительный объем левому желудочку, чтобы можно было как-то увеличить сердечный выброс. Но за все хорошее надо платить. Цена за это – гипоксемия. Очень узкая дорожка, по которой мы должны идти и ни в коем случае не уронить SpO2 меньше 85%. Одно из противопоказаний немного необычное, как вы видели, давление наполнения в левом желудочке – 18 мм. Ведь эта атриосептостомия, при наличии диастолической дисфункции левого желудочка, может привести, помимо гипоксемии, к отеку легких. Поэтому в ходе выполнения атриосептостомии нужен тщательный гемодинамический контроль. И в правых отделах сердца, и в левых камерах сердца должны стоять катетеры, контролирующие гемодинамические параметры, чтобы не повысить давление наполнения левого желудочка и не увеличить степень гипоксемии. Затем поэтапно увеличивать объем шунта и наблюдать, что происходит с больным на столе. Фактически это физиологическое исследование, которое выполняется параллельно установке устройства. Конечно, ситуация с диастолической дисфункцией левого желудочка несколько проще, поскольку не ассоциирована с артериальной гипоксемией. Как уже ранее было сказано Николаем Михайловичем, новые устройства, которые позволяют регулировать размер сообщения межпредсердного, являются перспективным развитием данного инвазивного вмешательства, поскольку ситуация определяется объемом право-левого сброса, то есть диаметром межпредсердного сообщения. Спасибо.

Проф.Терещенко Сергей Николаевич. Спасибо большое. Еще кто хочет высказаться? И в заключение тогда, Тамила Витальевна, пожалуйста, Вам слово.

Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Уважаемые коллеги! Уважаемый Сергей Николаевич! Сегодняшней демонстрацией двух случаев мы хотели суммировать тот многолетний опыт, который к настоящему времени был нами накоплен. Через наш институт прошло порядка полутора десятков больных. Наблюдая такие отчетливо полярные результаты процедур, мы, наверное, достигли той критической точки, чтобы сегодня представить эту информацию на ваш суд. Я очень благодарна Анатолию Николаевичу за ремарку. А зачем второй пациентке была сделана предсердная септостомия? Но вопрос, как вы понимаете, носит сугубо риторический характер. Это в высшей степени острая проблема, поскольку сегодня в нашей в стране выполняются эти, подчеркиваю, высокотехнологичные процедуры, которые включают и использование стентов. Владимир Владимирович правильно отметил, что атриосептостомии — это удел стран третьего мира, важно подчеркнуть, как отличается зарубежная практика от того, что мы можем сегодня предложить пациентам в нашей стране. Россия и Китай, не секрет, это две державы, в которых количество предсердных септостомий наибольшее в мире. Европейские рекомендации 2015 года, на мой взгляд, явились финальным аккордом отчаяния. Рубрика, посвященная предсердной септостомии, закономерно предшествовала разделу трансплантации легких. В 2015 году она стала весьма-весьма минималистичной. Сегодня предсердная септостомия вовсе устранена из алгоритма лечения этой категории пациентов, констатируется, что число процедур насчитывает только десятки во всех странах мира ежегодно. Более того, мы абсолютно лишены прогностических данных. Сегодня, когда мы стоим на пороге принятия важного консенсуса и новых российских рекомендаций по диагностике и лечению легочной гипертензии, Институт клинической кардиологии должен сказать свое слово. И мы будем счастливы, если команда Анатолия Николаевича подключится к этой работе, и мы в стенах нашего учреждения выберем когорты пациентов, у которых эта процедура будет весьма успешной. И, конечно, нам нужно подчеркнуть приоритет ЛАГ-специфической терапии, потому что атриосептостомия выступает, как мост к трансплантации. А с последней, увы, не все однозначно. Многие коллеги могли заметить, что в повестке Конгресса по легочной гипертензии, который отшумел в декабре прошлого года, увы, трансплантологи не сказали свое слово. Начиная с 2012 года, мы привыкли слышать о том, как наращивается пул успешных операций. Наверное, это паллиативное эндоваскулярное вмешательство должно идти параллельно с формированием списков, ожидающих трансплантацию легких. Поэтому наш сегодняшний разбор – это наш призыв обратить внимание на патовую ситуацию в стране, чтобы мы могли внесли свой вклад в эту работу. А новые девайсы дают нам тот потенциал, который мы можем успешно применить. Спасибо.

Реплика проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Первый больной был позитивный же, правда? И Вы не сможете ответить на вопрос что было бы, если бы ему не выполнили предсердную септостомию? Какой бы результат был?

Реплика д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Сергей Николаевич, ну мы же не могли провести разбор в духе пессимизма? Конечно, первый случай – это успех и наша гордость…

Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Я хочу Вас спросить. Скажите, пожалуйста, а сколько в нашей стране проведено пересадок комплекса «сердце-легкие»?

Ответ д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Семь успешных трансплантаций легких у больных идиопатической ЛГ, две из них — у наших пациентов…

Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. А какая потребность?

Ответ д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Потребность есть, Сергей Николаевич. Сейчас, увы, сейчас в Институте трансплантологии мы отметили смену команды, выполняющей эти операции. Часть наших пациентов, которая была включена в список ожидающих трансплантации, по разным причинам исключается. Для нас это тревожный знак. У пациентов идиопатической легочной гипертензией опыт и в мире гораздо меньше, и с течением времени большого прироста мы не наблюдаем. Другое дело при легочной патологии, такой как интерстициальный легочный фиброз, тяжелая ХОБЛ. Эти пациенты весьма успешно оперируются. Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Но, все равно, мы к каким странам относимся по количеству трансплантаций?

Реплика из зала: К африканским.

Реплика д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Почти.

Реплика проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. Спасибо большое! Прекрасное сообщение. На самом деле очень интересное. Это не новая процедура, она достаточно давно уже применяется. Но вопрос появления новых различных устройств, который мы обсуждали, является весьма актуальным. Это же все технологические аспекты, а они прогрессируют с каждым годом. И я думаю, что, нельзя однозначно сказать, что нам не нужно проводить никому атриосептостомию. И по поводу возможностей трансплантации. Много-много составляющих моментов, которые мы на сегодняшний день видим. Мы должны выполнять и иметь возможность наличия таких устройств у нас. Прекрасный клинический разбор. На самом деле очень редкие клинические ситуации, которые мы не так часто видим. Каждый в своем подразделении находится. Это очень важно поделиться своими пациентами, чтобы все услышали и увидели. Наверное, будущее все-таки на сегодняшний день находится на таком стыке. Ну, наверное, гибридное, да? Это нефармакологические методы и фармакологические методы лечения. Мы сегодня увидели, что у больных с легочной гипертензией ЛАГ-специфическая терапия дает потрясающие результаты. Необходимо помнить, что в первую очередь, конечно же, мы работаем не на высокие технологии, мы, в первую очередь, работаем на больного. А самая лучшая похвала, которую мы сегодня с вами услышали, — это слова нашего благодарного пациента. Всем большое спасибо! Поздравляем отдел. Тамила Витальевна, спасибо.

границ | Загадка трикуспидальной регургитации, класс

Введение

Трехстворчатый клапан часто называют забытым клапаном из-за отсутствия внимания к его аналогам, таким как митральный или аортальный клапан (1). Исследовательские интересы и достижения в терапии, в первую очередь чрескожное вмешательство на клапане, в течение многих лет, по-видимому, ускользали от трикуспидального клапана. В последние годы ситуация, похоже, изменилась. Мы стали свидетелями роста интереса и достижений в области лечения функциональной или вторичной трикуспидальной регургитации (ТР).Движение является уместным и своевременным, поскольку функциональная ТР является распространенной, но часто упускаемой из виду клинической проблемой. Тяжелая ТР связана с повышенной заболеваемостью и смертностью (2, 3). Несмотря на неблагоприятные исходы, количество пациентов с тяжелой ТР, перенесших операцию на трехстворчатом клапане, было удручающим. Приблизительно 1,6 миллиона пациентов в Соединенных Штатах живут с умеренной или тяжелой ТР, и ежегодно проводится менее 8000 операций на трикуспидальном клапане (4, 5). Подавляющее большинство операций на трехстворчатом клапане было выполнено во время сопутствующей операции на левостороннем клапане (6).Среди пациентов, перенесших операцию на левостороннем клапане, у 37% в конечном итоге развилась тяжелая ТР после ревматической замены митрального клапана, а у 74% через 3 года после ишемической операции по восстановлению митрального клапана развилась ТР от умеренной до тяжелой (7, 8). Это не только говорит о неудовлетворенной потребности в лечении ТР, но также иллюстрирует трудности лечения у пациентов с предшествующей операцией на левом сердце, которым требуется последующее вмешательство ТР, либо в форме повторной операции, либо чрескожной терапии. И последнее, но не менее важное: в нем подчеркивается важность комплексной и методичной эхокардиографической оценки до или после любой операции на клапане.

Эхокардиографическая оценка TR

Эхокардиография является предпочтительным методом визуализации для оценки тяжести ТН и, в свою очередь, помогает принять решение о лечении. Однако рекомендуемая в руководствах эхокардиографическая оценка ТР не лишена проблем. Он включает в себя многопараметрический подход и требует качественной, полуколичественной и количественной оценки (9). Качественная и полуколичественная оценка являются относительно простыми и интуитивно понятными, поскольку они не требуют многоэтапных расчетов, как это требует количественный подход.В результате многие клиницисты часто используют качественный или полуколичественный подход, что порождает две проблемы. Во-первых, это затрудняет большинство сравнений, либо серийно во времени, либо между пациентами из-за отсутствия точности и стандартизации. Во-вторых, он склонен к недооценке тяжести регургитации.

Традиционно ТН классифицируется как легкая, умеренная и тяжелая в соответствии с правилами классификации тяжести, которые также применяются к митральному, аортальному и легочному клапанам.Тяжелая ТР количественно определяется как эффективная площадь устья регургитации (EROA) ≥40 мм 2 и объем регургитации ≥45 мл в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского общества эхокардиографии (ASE). (9, 10). В частности, рекомендации EACVI предусматривали массовые ТР. Массивная ТР называется ТР, выходящей за пределы тяжелой, и связана с низкой скоростью потока ТР <2 м/с, поскольку давление в правом желудочке и правом предсердии почти выравнивается (9).Однако в рекомендациях EACVI массивная ТР определялась качественно. Не было никаких количественных или полуколичественных параметров, отличающих массивную ТР от тяжелой, и в этом заключается двойная проблема. Во-первых, различие между тяжелым и массивным не всегда ясно. Качественные параметры, такие как размер струи TR в цветовом допплеровском режиме, могут существенно изменяться в зависимости от ограничений Найквиста и условий нагрузки. Точно так же в случае массивной ТР с очень большой площадью отверстия регургитации струя отчетливого цвета может быть незаметна из-за наличия ламинарного низкоскоростного потока (10).Кроме того, использование описательной терминологии без надлежащей стандартизации и количественной оценки не соответствует научной строгости, необходимой для качественного исследования. Такие термины, как «очень тяжелый», «свободный», «массивный» или «проливной», носят описательный характер и, таким образом, подлежат интерпретации. Свободное применение или взаимозаменяемое использование этих терминов не редкость как в опубликованной литературе, так и в клинической практике, что делает невозможным значимое количественное сравнение.

«Следует отметить, что руководство EACVI не рекомендует рассчитывать EROA с использованием количественного метода PW Doppler из-за отсутствия доказательств, поддерживающих его использование для количественной оценки TR.Однако количественный допплеровский метод использовался в исследованиях митральной регургитации, и он систематически дает более высокий EROA по сравнению с EROA, полученным с помощью PISA (11). Можно ли экстраполировать эти результаты на пациентов с ТР и сопоставимы ли пороговые значения для степени тяжести, требуют дальнейших исследований».

Пересмотр действующей системы оценок TR

В последнее время было предпринято движение за пересмотр текущей классификации TR, расширив спектр оценок TR за пределы тяжелой, чтобы включить «массивную» и «проливную» в возрастающей степени тяжести (12).Есть несколько стимулов для расширения существующей классификации TR, рекомендованной руководством. Во-первых, рост количества исследований и регистрации чрескожных вмешательств на трехстворчатом клапане показал, что набор пациентов с ТР намного превысил серьезный предел, определенный текущими рекомендациями (13). Эти пациенты имели в среднем TR с шириной VC, EROA или объемом регургитации на одну-две степени выше текущего определения тяжелой. Такая величина заставляет усомниться в адекватности существующего определения при отображении полной клинической картины.Отсутствие дальнейшего разграничения на крайнем конце спектра ТР не только приводит к недискриминационному лечению ТР различной степени тяжести и прогноза, но и затрудняет обнаружение эффекта лечения. Исследования естественного анамнеза показали, что прогноз пациентов ухудшался по мере увеличения тяжести ТР, подтверждая необходимость классификации ТР за пределы тяжелой, чтобы отразить дифференциальные исходы. Это особенно актуально для пациентов, перенесших чрескожное ТВ-вмешательство. В конце концов, сложно объяснить пациентам, что терапия, улучшающая их ТР с тяжелой на тяжелую, все же может принести им пользу.

В некоторых исследованиях чрескожной ТР, включавших пациентов с проливной ТР, сообщалось об улучшении параметров ТР, эквивалентном снижению на одну полную степень или на 20 мм 2 с точки зрения EROA (13, 14). Также наблюдалось улучшение измеримых клинических исходов, таких как класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), качество жизни и тест 6-минутной ходьбы. Хотя в этих исследованиях не проводилось прямых сравнений с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию, вполне разумно связать эти улучшения со снижением EROA, уменьшением размера кольца трехстворчатого клапана и увеличением переднего ударного объема, поскольку результате вмешательства.

В исследовании SCOUT (система чрескожной аннулопластики трехстворчатого клапана при симптоматической хронической функциональной регургитации трикуспидального клапана) средний количественный EROA когорты составил 85 мм 2 (13), что более чем на 2 степени выше существующего порога тяжелой степени в 40 мм 2 , при условии разницы уклонов 20 мм 2 . Кроме того, средний размер контракта вены (VC) в когорте SCOUT составлял 13 мм, что примерно на 2 балла выше существующего серьезного порога в 7 мм, при условии, что разница в баллах составляет 3–4 мм.Система транскатетерной пликации дала количественное снижение EROA >20 мм 2 , более чем полное снижение TR, что было как статистически значимым, так и клинически значимым. В Международном многоцентровом реестре TriValve средний EROA трехстворчатого клапана составлял 87 ± 56 мм 2 , а средний объем регургитации составлял 63 мл, в то время как средний VC составлял 11 мм (14), все на 1-2 степени выше текущих порогов для тяжелая TR, определяемая как EROA 40 мм 2 , объем регургитации 45 мл и VC 7 мм.

Аргумент в пользу расширения существующей системы оценки TR проистекает в первую очередь, хотя и не исключительно, из растущей потребности в стандартизации и количественной оценке эффекта транскатетерного лечения трикуспидального клапана. При отсутствии конкретных критериев, отражающих тяжесть заболевания в конце спектра TR, существует риск ослабления измеримого эффекта лечения. В настоящее время успех процедуры определяется как остаточная ТР ≤2+, успешная имплантация устройства и живые пациенты в конце процедуры, аналогично определению, используемому при вмешательстве на митральном клапане.Только 62% пациентов в Международном многоцентровом регистре TriValve достигли успеха в процедуре по определению, и 51% пациентов все еще имели ≥3+ TR на эхокардиографии при выписке. Однако через 30 дней наблюдалось значительное улучшение функционального класса по NYHA и снижение потребности в диуретиках (14). Отсутствие подробной системы оценок для количественной оценки эффекта лечения может объяснить несоответствие между отсутствием значительного снижения степени ТР и улучшением качества жизни после успешного чрескожного ТВ вмешательства.

Ввиду неадекватности текущего определения неизбежно потребуется усовершенствованная система классификации TR. Таблица 1 иллюстрирует предлагаемую систему оценки с упором на систематический многопараметрический подход. В таблице 2 приведены улучшения, внесенные в новую систему оценивания по сравнению с текущими рекомендациями. Следует отметить, что предлагаемая система оценки TR основана главным образом на данных, полученных в ходе исследований чрескожных вмешательств на трикуспидальном клапане, которые, как правило, имеют скромный размер и высокую избирательность.Таким образом, система классификации требует дальнейшего уточнения и поддержки со стороны крупных исследований естественной истории, регистров или исходов.

Таблица 1 . Предлагаемая классификация трикуспидальной регургитации.

Таблица 2 . Сравнение текущих рекомендаций с предлагаемыми изменениями в классификации TR.

«Подводя итог, можно сказать, что не существует простого решения загадки оценки TR. Возможно, ближе всего стоит сделать больший упор на количественную оценку TR. В контексте вмешательства на трикуспидальном клапане это может быть выполнено путем рутинной регистрации EROA до и после процедуры в виде абсолютного или процентного изменения.Альтернатива, предложенная Han et al. будет линейно расширить текущую систему оценок, добавив еще две степени помимо текущего определения тяжелой TR. Чтобы решить эту загадку, необходимы дополнительные данные, особенно данные о долгосрочных результатах».

Заключение

TR имеет широкий спектр заболеваний, особенно в тяжелой форме. Подход к классификации, который делает упор на количественную оценку, учитывает степень детализации заболевания и придает равный вес всему спектру заболеваний.Он включает в себя наше новое понимание исходной тяжести ТР и учитывает измеримое снижение ТР в эпоху чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане. Он также вводит сдержки и противовесы, переходя от субъективного определения к стандартизированному жаргону. В обозримом будущем это, вероятно, окажет влияние и, в свою очередь, будет зависеть от дизайна и оценки трикуспидальных интервенционных исследований.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Рецензент NB и ответственный редактор объявили о своей общей принадлежности.

Ссылки

3. Топильский Ю., Нкомо В.Т., Ватури О., Мишелена Х.И., Летурно Т., Сури Р.М. и соавт. Клинический исход изолированной трикуспидальной регургитации. JACC Cardiovasc Imaging (2014) 7:1185–94.doi: 10.1016/j.jcmg.2014.07.018

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, et al. Национальные тенденции и исходы изолированной хирургии трикуспидального клапана. J Am Coll Кардиол. (2017) 70:2953–60. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.039

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Килич А., Саха-Чаудхури П., Ранкин Дж. С., Конте Дж. В. Тенденции и результаты хирургии трехстворчатого клапана в Северной Америке: анализ более 50 000 пациентов из базы данных общества торакальных хирургов. Энн Торак Хирург. (2013) 96:1546–52. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.06.031

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Izumi C, Iga K, Konishi T. Прогрессирование изолированной регургитации трикуспидального клапана после операции на митральном клапане по поводу ревматического порока митрального клапана. J Клапан сердца Dis. (2002) 11:353–6.

Реферат PubMed | Академия Google

8. Мацунага А., Дюран С.М. Прогрессирование трикуспидальной недостаточности после восстановления функциональной ишемической митральной недостаточности. Тираж (2005) 112:1453–7. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.104.524421

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Рекомендации по эхокардиографической оценке нативной клапанной регургитации: резюме Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации. Eur Heart J Cardiovasc Imaging (2013) 14:611–44. doi: 10.1093/ehjci/jet105

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Зогби В.А., Адамс Д., Бонов Р.О., Энрикес-Сарано М., Фостер Э., Грейберн П.А. и др. Рекомендации по неинвазивной оценке нативной клапанной регургитации: отчет Американского общества эхокардиографии, разработанный в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса. J Am Soc Эхокардиогр. (2017) 30:303–71. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Thavendiranathan P, Phelan D, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH.Количественная оценка митральной регургитации: валидация новых методов. J Am Coll Кардиол. (2012) 60:1470–83. doi: 10.1016/j.jacc.2012.05.048

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Хан Р.Т., Медури С.Ю., Дэвидсон С.Дж., Лим С., Назиф Т.М., Риккарди М.Дж. и соавт. Раннее технико-экономическое обоснование транскатетерной аннулопластики трикуспидального клапана: 30-дневные результаты исследования SCOUT. J Am Coll Кардиол. (2017) 69:1795–806. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.054

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Taramasso M, Hahn RT, Alessandrini H, Latib A, Attinger-Toller A, Braun D, ​​et al. Международный многоцентровый регистр трехстворчатых клапанов: у каких пациентов проводится транскатетерная пластика трикуспидального клапана? JACC Cardiovasc Interv. (2017) 10:1982–90. doi: 10.1016/j.jcin.2017.08.011

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Транскатетерная коррекция края в край тяжелой регургитации трехстворчатого клапана

Аннотация

Несмотря на увеличение знаний о долгосрочных неблагоприятных последствиях тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана (ТР), большинство пациентов с умеренной или тяжелой регургитацией трикуспидального клапана по-прежнему лечатся консервативно из-за высокого риска хирургического вмешательства.Чрескожные процедуры стали привлекательной альтернативой лечению. Транскатетерная пластика «край в край» является проверенным методом лечения митральной регургитации. В последние годы та же концепция применяется к пациентам с ТР и запретительным операционным риском. Ранние испытания показали осуществимость и безопасность. Дополнительный клинический опыт и долгосрочные результаты все еще собираются. В этой статье мы представляем обзор транскатетерной пластики «край в край» и рассматриваем текущие доказательства и клинические результаты, касающиеся этой процедуры.

Раскрытие информации: МТ является консультантом Abbott Vascular, Boston Scientific, CoreMedic и 4Tech и получает гонорар от Edwards Lifesciences. Франческо Майзано — консультант Abbott Vascular, Medtronic, Edwards Lifesciences, Perifect, Xeltis, Transseptal Solutions и Cardiovalve. Он получает грантовую поддержку от Abbott Vascular, Medtronic, Edwards Lifesciences, Biotronik и Boston Scientific Corporation, а также гонорары от Edwards Lifesciences и 4Tech.ММ является консультантом Japan Lifeline. У других авторов нет других конфликтов интересов, о которых нужно заявить.

Получено:

Принято:

Опубликовано онлайн:

Адрес для переписки: Маурицио Тарамассо, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Университетская клиника Цюриха, Rämistrasse 100, CH-8091, Цюрих, Швейцария.Электронная почта: [email protected]

Открытый доступ:

Эта работа находится в открытом доступе в соответствии с лицензией CC-BY-NC 4.0, которая позволяет пользователям копировать, распространять и создавать производные работы в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Трикуспидальная регургитация (ТР) от умеренной до тяжелой степени затрагивает более 1 человека.6 миллионов человек в США. Однако каждый год выполняется менее 8000 операций на трехстворчатом клапане.1,2 Очевидно, что существует неудовлетворенная потребность в вмешательствах на трехстворчатом клапане (ТК). В области транскатетерных вмешательств на аорте и митральном клапане наблюдается быстрое развитие, а чрескожное лечение пороков трикуспидального клапана также существенно эволюционировало в последние годы. С увеличением количества данных о плохом прогнозе, связанном с нелеченной тяжелой ТР, некогда «забытый клапан» привлек больше внимания.3 В этой статье мы представляем обзор трехстворчатой ​​регургитации и транскатетерной пластики «край в край».

Этиология недостаточности трехстворчатого клапана

Наиболее частая этиология порока трикуспидального клапана — вторичная (или функциональная). В исследовании 242 последовательных пациентов, у которых с помощью эхокардиографии была диагностирована тяжелая ТР, 90% пациентов были определены как вторичная ТР.4 Вторичная ТР относится к ТР с анатомически нормальными створками и хордами с регургитацией, возникающей из-за дилатации правого предсердия и желудочка, дилатации кольца. , и привязывание листовок, ведущее к малькоаптации.Распространенными причинами вторичной ТН являются левосторонний миокард или поражение клапанов сердца и легочная гипертензия. Ремоделирование предсердий, связанное с фибрилляцией предсердий и дилатацией кольца, также является заметной причиной значительного TR5.

Первичная ТР составляет 10% от тяжелой ТР и вызывается процессом, который непосредственно влияет на створки трикуспидального клапана. Общие причины включают врожденные аномалии, пролапс трикуспидального клапана, травму, эндокардит и внутригенное повреждение при биопсии миокарда или внутрисердечных отведениях.6,7 В таблице 1 перечислены возможные причины ТР.

Оценка изображения

Основным методом оценки недостаточности трикуспидального клапана является эхокардиография. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) позволяет оценить этиологию и тяжесть заболевания путем измерения размеров правого желудочка, правого предсердия и трикуспидального кольца. Другая важная информация включает движение трехстворчатого клапана, коаптацию, цветовой допплеровский поток ТВ, функцию правого желудочка, давление в легочной артерии и сопутствующее поражение левого клапана или миокарда.

Всесторонняя эхокардиографическая оценка имеет решающее значение для оценки тяжести трикуспидальной регургитации и определяет стратегию лечения. Европейское общество эхокардиографии и Американское общество эхокардиографии предложили классифицировать тяжесть как легкую, умеренную или тяжелую, используя комбинацию структурных, качественных допплеровских, полуколичественных и количественных показателей.8,9 Однако в недавнем исследовании в транскатетерное исследование были включены пациенты с поздней стадией ТР, и у большинства из них развилась тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность.

Этиология трикуспидальной регургитации

Расширенная классификация регургитации трикуспидального клапана

Существующая система классификации часто не принимает во внимание «стремительный» характер тяжести ТР у людей с запущенными заболеваниями.Хан и др. предложили увеличить степени, включив в них очень тяжелые (или массивные) и обильные (Таблица 2), чтобы лучше охарактеризовать тяжесть TR.10 Измерение эхокардиографии также предоставляет информацию о предикторах исхода. Значительная дилатация кольца, определяемая как диастолический диаметр ≥ 40 мм, является предиктором тяжелой поздней ТР после операции на митральном клапане.11,12 Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) рассматривается, когда при ТТЭ обнаруживается неадекватное изображение. Наиболее важной ролью ЧПЭхоКГ является управление транскатетерным устройством во время транскатетерного вмешательства на трикуспидальном клапане.

КТ играет важную роль в предоперационном планировании вмешательства на трикуспидальном клапане. Подробная информация о дистанции закрытия створок в конце диастолы, которая показывает корреляцию с тяжестью ТР и исходом после хирургического вмешательства, размером кольца трикуспидального клапана, объемами правого желудочка и функцией, может быть получена с помощью КТ.13 МРТ сердца обеспечивает превосходное пространственное разрешение структур правого сердца. и это метод золотого стандарта для количественной оценки объемов и функции правого желудочка.14

Прогноз

TR независимо связан с учащением сердечных событий и смертностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.15 В ретроспективном исследовании 5223 пациентов после контроля фракции выброса левого желудочка, дилатации и дисфункции правого желудочка и систолического давления в легочной артерии смертность увеличивалась с увеличением тяжесть ТР.16 Годовая выживаемость составила 91,7% без ТР, 90,3% с легкой ТР, 78,9% с умеренной ТР и 63,9% с тяжелой ТР.У пациентов с дисфункцией левого желудочка те, у кого развилась тяжелая ТР, относились к подгруппе высокого риска.17 В другом исследовании участвовали 353 пациента с изолированной ТР, и было обнаружено, что повышенная смертность и частота сердечных событий связаны с тяжелой регургитацией.18 Эти исследования показывают, что TR была независимо связана с худшим прогнозом у пациентов с или без систолической дисфункции левого желудочка и с клинической сердечной недостаточностью или без нее.

Хирургическое лечение

Текущие руководства рекомендуют хирургическое вмешательство на трикуспидальном клапане показано пациентам с симптомами тяжелой первичной ТР, которые не реагируют на медикаментозное лечение.19 Хирургическое вмешательство также рассматривается у бессимптомных или слабосимптомных пациентов с тяжелой первичной ТР и прогрессирующей дилатацией или дисфункцией правого желудочка. Тем не менее, несмотря на то, что со временем их использование увеличилось, изолированная ТВ-хирургия остается редкостью. В большом национальном регистре США в общей сложности было выполнено 5005 изолированных ТВ-операций за 10 лет с госпитальной смертностью 8,8%.20

Операция на трехстворчатом клапане показана пациентам с первичной или вторичной тяжелой ТР, перенесшим операцию на левостороннем клапане, хирургическое вмешательство также рассматривается у пациентов с умеренной первичной ТР, перенесших операцию на левостороннем клапане.Появляется все больше доказательств в поддержку более агрессивного хирургического подхода при вторичной ТР. Кроме того, из-за опасностей, связанных с повторной операцией, сопутствующая пластика трикуспидального клапана целесообразна для пациентов с нетяжелой ТР.21

Текущие рекомендации предполагают, что хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов с легкой и умеренной вторичной ТР, перенесших операцию на левостороннем клапане с дилатацией кольца ≥40 мм, и хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при отсутствии дилатации кольца, когда в анамнезе была документально подтверждена правожелудочковая недостаточность.19 После предшествующей левосторонней операции следует рассмотреть повторную операцию при сохраняющихся симптомах или прогрессирующей дилатации правого желудочка, вызванной вторичной тяжелой ТР.

Повторная операция на трехстворчатом клапане связана с неблагоприятными исходами и уровнем ранней смертности 10-25%, вероятно, потому, что эта группа пациентов обычно уже находится в поздней стадии ТР с выраженной дилатацией правого желудочка и повреждением органов.3 Трикуспидальная аннулопластика с наложением швов или кольцо является основным методом для вторичной ТР, потому что кольцевая дилатация является наиболее распространенным механизмом.Кольцевая аннулопластика является предпочтительной техникой из-за большей долговечности по сравнению с шовной техникой.22

Транскатетерное вмешательство на трехстворчатом клапане

Несмотря на рекомендации, предполагающие хирургическое лечение, многие пациенты с тяжелой ТР по-прежнему лечатся консервативно из-за высокого хирургического риска. Пациенты с тяжелой ТР и предшествующей операцией на открытом сердце часто считаются подверженными непомерно высокому операционному риску повторной операции. Пациенты с поздней стадией вторичной ТН и прогрессирующей дисфункцией правых отделов сердца, несмотря на медикаментозное лечение, также обычно рассматриваются как пациенты с высоким риском восстановления изолированной ТН.В последние годы был разработан новый вариант чрескатетерного клапанного лечения ТР. Пациентам с непомерно высоким операционным риском в качестве альтернативы может быть полезно транскатетерное лечение.

Ремонт транскатетера от края до края

Несколько технологий транскатетерного вмешательства на трикуспидальном клапане в настоящее время проходят доклиническую или начальную клиническую оценку. Эти методы лечения можно разделить на коаптацию, устройство для аннулопластики и устройство для имплантации клапана (таблица 3).Тарамасо и др. сообщили о первоначальных результатах реестра TriValve, предполагающих осуществимость транскатетерной терапии трикуспидального клапана [23]. Среди этих новых методов транскатетерного вмешательства на трикуспидальном клапане наиболее распространенным выбором стала реконструкция «край в край» с использованием системы MitraClip (Abbott Vascular) не по прямому назначению. из-за широкой доступности системы и знакомства с оператором.

Хирургический взгляд на транскатетерный сквозной ремонт

О хирургическом лечении трехстворчатого клапана «край в край» ранее сообщали Maisano et al.для лечения травматической регургитации трикуспидального клапана. В настоящее время хирургическая аннулопластика трикуспидального клапана является основой хирургического лечения вторичной ТР. Двумя основными методами хирургической аннулопластики являются шовная и кольцевая техники. Бикуспидизация Кея путем хирургической пликации задней створки является краеугольным камнем шовной аннулопластики (рис. 1b). 25 Техника клевера включает сшивание трех створок край к краю и используется для лечения тяжелой ТР из-за тяжелого пролапса или фиксации (рис. 1с). .26

Техника транскатетерной пластики «край в край» может дать такой же результат, как и модифицированная техника Кея или техника клевера. Основываясь на концепции хирургической коррекции кольцевидной дилатации для улучшения коаптации створок, чрескожное клипирование трикуспидального клапана «край в край» является надежной техникой [27]. Возможным терапевтическим вариантом также является комбинация устройства для транскатетерной аннулопластики и пластики края в край.

Предварительный опыт транскатетерного сквозного ремонта

Первые отчеты о случаях транскатетерной пластики «край в край», опубликованные в 2016 г., продемонстрировали ее техническую осуществимость и безопасность процедуры для пациентов с тяжелой первичной или вторичной ТР с непомерно высоким операционным риском.28,29 Hammerstingl и соавт. сообщили о трех последовательных пациентах, успешно пролеченных по поводу значительной ТР на поздних стадиях правожелудочковой недостаточности и полиорганного повреждения. 30 Уменьшение измеренной эффективной площади отверстия регургитации (EROA) наблюдалось у всех пациентов. Другие клинические преимущества включали увеличение ударного объема левого желудочка и облегчение клинических симптомов.

Изображение и техника во время процедуры

Хотя предварительный опыт показал возможность клипирования трехстворчатого клапана, интрапроцедурное управление остается серьезной проблемой.Процедурное руководство с 3D TEE является основным инструментом для руководства процедурой. Тем не менее, трехстворчатая конфигурация ТВ и зачастую неоптимальное качество ЧПЭО вносят свой вклад в повышение технической сложности клиппирования ТВ. Комбинация ЧПЭхоКГ, ТТЭ и внутрисердечного УЗИ вместе с рентгеноскопией используется для достижения лучшей визуализации. Общение между эхокардиографом и интервенционным специалистом имеет основополагающее значение во время процедуры, и важно знать положение трикуспидального клапана при управлении устройством.Тарамасо и др. предложено использовать аортально-заднее и септально-переднее направления в хирургической проекции 3D TEE, чтобы лучше описать ориентацию TV во время рулевого управления.31

Устройства для транскатетерного трикуспидального вмешательства

Использование системы MitraClip для телевизора вызывает некоторые вопросы, поскольку устройство было разработано специально для митрального клапана.Одной из технических проблем является близость устья нижней полой вены к линии коаптации трикуспидального клапана и межпредсердной перегородке, что затрудняет управление системой доставки MitraClip перпендикулярно плоскости трикуспидального клапана. Даниэль и др. предложили вводить систему доставки клипсы под углом 90° против часовой стрелки от ее стандартного положения блокировки в интродьюсер для размещения системы в плоскости трехстворчатого клапана с ортогональной ориентацией.32 В будущем техника должна быть усовершенствована, а устройство модифицировано для специализированного Применение при пороках трикуспидального клапана.33

Стратегия оптимального положения зажима для снижения EROA за счет закрытия клапана еще предстоит установить. В ex vivo исследовании модели пульсирующего сердца захват септальной и передней створок позволил добиться наилучших постпроцедурных результатов [34]. Имплантация двух зажимов с использованием септально-передней и септально-задней позиции также увеличивала сердечный выброс. Была предложена трикуспидальная двустворчатая фиксация с использованием модифицированной техники застегивания. 32 Первый зажим помещается в передне-перегородочную комиссуру, которая является наиболее легкой для нацеливания, а последующие зажимы размещаются в палатах, близких проксимально к предыдущим зажимам.

Ретроспективное исследование 69 последовательных симптоматических пациентов со вторичной ТР, получавших лечение с помощью MitraClip, сравнило стратегии установки двух клипс, технику тройного отверстия (ТОТ) и технику бикуспидизации.35 Два клипа также помещаются по центру между септальной и передней створками трикуспидального клапана, а также как септальная и задняя створки трехстворчатого клапана в ТОТ. Показатель успешности процедуры составил 93% в группе ТОТ и 84% в группе бикуспидализации. Стойкое снижение TR ≤2 было продемонстрировано в обеих группах, а диаметр септолатерального кольца трехстворчатого клапана был больше уменьшен в группе TOT.

Трехстворчатый клапан и хирургическое вмешательство

Выбор пациента

Согласно текущим исследованиям, большинство пациентов, перенесших транскатетерную пластику «край в край», относятся к группе высокого риска хирургического вмешательства. Во многих случаях процедура проводится как сострадательное лечение (использование нового, неутвержденного препарата для лечения тяжелобольного пациента, когда другие методы лечения недоступны), поэтому трудно определить, какой пациент является идеальной мишенью для транскатетерной краевой хирургии. ремонт по краю.Пациенты с плохой эхокардиографической визуализацией трикуспидального клапана, с одновременным стенозом трикуспидального клапана и неподходящей анатомией были исключены из большинства исследований, но единого мнения о неподходящей анатомии нет. В недавнем исследовании были предложены условия, при которых захват створок маловероятен: EROA > 1,5 см2, дефект коаптации TV > 15 мм и TR, вызванная заметно ограниченной подвижностью створок из-за кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в отведениях TV.36 Пожилой возраст, тяжелые нарушения функции левого или правого желудочка, легочная гипертензия и сопутствующая митральная регургитация не являются абсолютными противопоказаниями в современной практике.Междисциплинарное обсуждение кардиологической бригадой является обязательным для выбора каждого случая.

Текущие результаты клинического опыта

Во всем мире выполнено более 650 процедур с использованием системы MitraClip при лечении трикуспидального клапана. Публикуется все больше доказательств, оценивающих исход и безопасность процедуры. В многоцентровом европейском регистре 64 пациента из группы высокого риска с тяжелой ТР лечились с помощью системы MitraClip.37 Устройство MitraClip было успешно имплантировано в трикуспидальный клапан в 97% случаев.TR был снижен по крайней мере на одну степень у 91% пациентов после процедуры. Наблюдалось значительное снижение EROA, ширины контракта вены и объема регургитации. Класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и дистанция теста 6-минутной ходьбы значительно улучшились через 30 дней после процедуры.

Сообщалось о серии случаев с 18 последовательными пациентами с симптоматической умеренной и тяжелой ТР, получавших лечение с использованием системы MitraClip.32 Успешная имплантация была достигнута у всех пациентов, и в больнице не было серьезных неблагоприятных сердечных событий.После процедуры наблюдалось значительное снижение доли пациентов с TR ≥3 с 94% до 33%, а у 89% пациентов через 30 дней наблюдалось улучшение функционального класса по NYHA.

Орбан и др. сообщили о результатах 6-месячного наблюдения за 50 пациентами с правосторонней сердечной недостаточностью и тяжелой ТР, получавшими лечение с помощью системы MitraClip.38 Среди них 36 пациентам было выполнено комбинированное клипирование митрального клапана и трикуспидального клапана. Стойкое снижение хотя бы на одну степень TR было достигнуто у 90% пациентов через 6 мес.Класс по NYHA улучшился у 79% пациентов, а дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась на 44%. Улучшение наблюдалось у пациентов, получавших лечение изолированного трикуспидального клапана и сопутствующего митрального клапана плюс реконструкция трикуспидального клапана.

Недавно Беслер и соавт. сообщили о медианном 6-месячном наблюдении за 117 пациентами, перенесшими транскатетерную пластику «край в край» с 96% успеха имплантации клипсы. уменьшился с 9 мм до 5 мм (р<0.01) и медиану TR EROA от 0,5 мм2 до 0,2 мм2 (р<0,01). Улучшение функционального класса по NYHA отмечено у 76% пациентов, а дистанция теста 6-минутной ходьбы улучшилась на 29%. В исследовании успешная процедура (снижение TR ≥1) была независимым предиктором снижения смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Пять эхокардиографических параметров были разработаны для прогнозирования успеха процедуры: небольшая ТР EROA, меньшая площадь палатки ТР, контрактная ТР вены, меньший зазор коаптации ТВ и центральное и передне-септальное расположение струи ТР.Коаптационный зазор 7,2 мм был предложен в качестве порогового значения, чтобы помочь решить, подходит ли пациент анатомически для транскатетерного клипирования.

Клинические и процедурные особенности пациентов, перенесших упомянутую выше пластику «край в край», представлены в Таблице 4.

МитраКлип XTR

Недавно устройство MitraClip XTR нового поколения использовалось для восстановления трикуспидального клапана. Новое устройство имеет зажимы и захваты, которые на 3 мм длиннее зажима MitraClip NTR, что облегчает захват створок, что делает его предпочтительным выбором для лечения тяжелой ТР с большим коаптационным зазором.Специальная система доставки трикуспидальной клипсы была разработана и находится в стадии оценки. Оценка лечения с помощью транскатетерной клипсовой пластики Abbott у пациентов с регургитацией трехстворчатого клапана средней или большей степени (TRILUMINATE) представляет собой проспективное многоцентровое исследование с одной группой, в котором приняли участие 85 пациентов с симптоматической ТР, получавших новую транскатетерную пластику трехстворчатого клапана Abbott. система. Недавно были опубликованы ранние результаты первых 30 пациентов со 100% вероятностью успешной имплантации устройства.39 Первые результаты показывают эффективность снижения ТР и улучшения симптомов и качества жизни после 30 дней наблюдения. Сообщалось о низкой частоте серьезных нежелательных явлений без летального исхода в течение 30 дней.

Транскатетерная терапия «от края до края»: клинические, процедурные и последующие данные

ПАСКАЛЬ

Другим транскатетерным устройством для восстановления «край в край» является PASCAL (Edwards Lifesciences), который был разработан для лечения митральной регургитации.Устройство сочетает в себе 10-миллиметровую центральную прокладку с двумя пластинами и застежками, которые прикрепляют устройство к створкам клапана. Устройство является repositionable и recapturable.

Первое исследование на людях с участием 23 пациентов с митральной регургитацией от умеренной до тяжелой степени с использованием системы PASCAL показало осуществимость с высоким уровнем технического успеха и снижением тяжести митральной регургитации. 40 Первые 12 случаев использования PASCAL для лечения Недавно сообщалось о тяжелой ТР [41, 42]. Среди 12 пациентов средний диаметр трехстворчатой ​​перегородки и латерального кольца составляет 52.3 мм, а средний максимальный размер коаптационной щели составляет 7,3 мм. После процедуры у 92% пациентов наблюдалось снижение ТР более чем на одну степень. Также было продемонстрировано клиническое улучшение класса NYHA и снижение средних значений степени TR. Это устройство предлагает новый вариант для пациентов с тяжелой ТР с большими промежутками коаптации и привязкой створок. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности, безопасности и долговечности.

Заключение

Несмотря на то, что появляется все больше данных о клинической значимости значительной регургитации трехстворчатого клапана, по-прежнему остается чрезвычайно большое количество нелеченых пациентов с умеренной или тяжелой ТР.Транскатетерное трикуспидальное вмешательство является привлекательным вариантом лечения этой группы пациентов. Транскатетерные устройства для восстановления «край в край» в настоящее время являются наиболее популярными среди этих новых технологий для чрескожного лечения ТР.

Транскатетерный ремонт «край в край» все еще находится на предварительной стадии. Визуализация во время вмешательства является сложной задачей, и успех процедуры зависит от опыта интервенциониста и эхокардиографа и тесного взаимодействия между ними.Первоначальные результаты процедуры показали осуществимость и безопасность. Все больше данных свидетельствуют о положительном влиянии процедуры на клинические исходы. В большинстве исследований сообщалось о значительном улучшении степени ТР, симптомов и качества жизни. Недавнее ретроспективное исследование продемонстрировало более низкую смертность и госпитализацию после успешной процедуры. 36 Нам все еще нужны дополнительные доказательства, чтобы понять оптимальный выбор пациентов, правильное время вмешательства, долговечность устройства и долгосрочный результат лечения.

повышенный риск или дополнительная выгода?

  • 1. Браунвальд Н.С., Росс Дж. Мл., Морроу А.Г. Консервативное лечение трикуспидальной регургитации у пациентов, перенесших замену митрального клапана. Тираж 1967 г.; 35:163-9.

  • 2. Карпентье А., Делош А., Ханания Г., Форман Дж., Селье П., Пивница А., Дубост С., МакГун Д.К. Хирургическое лечение приобретенного порока трикуспидального клапана. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 67: 53-65.

  • 3.Кинг Р.М., Шафф Х.В., Дэниэлсон Г.К., Герш Б.Дж., Оршулак Т.А., Пилер Дж.М., Пуга Ф.Дж., Плут М.Р. Операция по поводу трикуспидальной регургитации на поздних сроках после замены митрального клапана. Тираж 1984; 70:I193-7.

  • 4. Коэн С.Р., Селл Дж. Э., Макинтош К.Л., Кларк Р.Э. Трикуспидальная недостаточность у больных с приобретенной, хронической, чистой митральной недостаточностью. I. Распространенность, диагностика и сравнение дооперационных клинических и гемодинамических особенностей у пациентов с трикуспидальной регургитацией и без нее. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 481-7.

  • 5. Мангони А.А., ДиСальво Т.Г., Влахакес Г.Дж., Поланчик К.А., Файфер М.А. Исход после изолированной замены трехстворчатого клапана. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:68-73.

    DOI
  • 6. Квон Д.А., Пак Дж.С., Чанг Х.Дж., Ким Й.Дж., Сон Д.В., Ким К.Б., Ан Х., О.Б.Х., Пак Й.Б., Чой Й.С. Прогнозирование исхода у пациентов, перенесших операцию по поводу тяжелой трикуспидальной регургитации после операции на митральном клапане, и роль систолической скорости трикуспидального кольца. Am J Cardiol 2006; 98: 659-61.

    DOIPubMed
  • 7. Kim YJ, Kwon DA, Kim HK, Park JS, Hahn S, Kim KH, Kim KB, Sohn DW, Ahn H, Oh BH, Park YB. Детерминанты исхода хирургического вмешательства у больных с изолированной трикуспидальной регургитацией. Тираж 2009; 120:1672-8.

    DOIPubMed
  • 8. Benedetto U, Melina G, Angeloni E, Refice S, Roscitano A, Comito C, Sinatra R. Профилактическая трикуспидальная аннулопластика у пациентов с расширенным трикуспидальным кольцом, перенесших операцию на митральном клапане. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:632-8.

    DOIPubMed
  • 9. Калафиоре А.М., Галлина С., Яко А.Л., Контини М., Бивона А., Гальярди М., Боско П., Ди Мауро М. Хирургия митрального клапана при функциональной митральной регургитации: следует ли лечить умеренную или более выраженную трикуспидальную недостаточность ? Анализ оценки склонности. Энн Торак Сург 2009; 87: 698-703.

    DOIPubMed
  • 10. Van de Veire NR, Braun J, Delgado V, Versteegh MI, Dion RA, Klautz RJ, Bax JJ. Трикуспидальная аннулопластика предотвращает дилатацию правого желудочка и прогрессирование трикуспидальной регургитации у пациентов с дилатацией трикуспидального кольца, подвергающихся пластике митрального клапана.J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431-9.

    DOIPubMed
  • 11. Чикве Дж., Итагаки С., Аньянву А., Адамс Д.Х. Влияние сопутствующей трикуспидальной аннулопластики на трикуспидальную регургитацию, функцию правого желудочка и гипертензию легочной артерии после восстановления пролапса митрального клапана. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1931-8.

    DOIPubMed
  • 12. Нисимура Р.А., Отто С.М., Бонов Р.О., Карабелло Б.А., Эрвин Дж.П., 3-й, Гайтон Р.А., О’Гара П.Т., Руиз CE, Скубас, Н.Дж., Сорайджа П., Сундт Т.М., 3-й, Томас Дж.Д.; Целевая группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Руководство AHA/ACC по ведению пациентов с клапанным пороком сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 57-185.

    DOI
  • 13. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez Muñoz D, Rosenhek R, Sjögren J, Tornos Mas P, Vahanian А, Вальтер Т., Вендлер О., Виндекер С., Саморано Дж. Л.; Группа научной документации ESC. Руководство ESC/EACTS 2017 г. по лечению клапанных пороков сердца.Европейское сердце J 2017; 38: 2739-91.

    DOI
  • 14. Kay JH, Maselli-Campagna G, Tsuji HK. Хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности. Энн Сург 1965; 162:53-8.

    DOIPubMed PMC
  • 15. Де Вега Н.Ф. La anuloplastiaselectiva, регулируемая и постоянная. Rev Esp Cardiol 1972; 25:555-6.

  • 16. Marquis-Gravel G, Bouchard D, Perrault LP, Page Page P, Jeanmart H, Demers P, Carrier M, Cartier R, Poirier NC, Hébert Y, Pellerin M. Ретроспективный когортный анализ 926 операций на трикуспидальном клапане: клинические и гемодинамические результаты с анализом оценки склонности.Am Heart J 2012; 163: 851-8.

    DOIPubMed
  • 17. Chan V, Burwash IG, Lam BK, Auyeung T, Tran A, Mesana TG, Ruel M. Клинические и эхокардиографические последствия восстановления функциональной регургитации трикуспидального клапана во время замены митрального клапана. Энн Торак Сург 2009; 88: 1209-15.

    DOIPubMed
  • 18. Navia JL, Nowicki ER, Blackstone EH, Brozzi NA, Nento DE, Atik FA, Rajeswaran J, Gillinov AM, Svensson LG, Lytle BW. Хирургическое лечение вторичной регургитации трикуспидального клапана: фиброзное кольцо, спайка или створчатая процедура? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1473-82.

    DOI
  • 19. Йилмаз О, Сури Р.М., Деарани Дж.А., Сундт Т.М. 3-й, Дейли Р.С., Буркхарт Х.М., Ли З., Энрикес-Сарано М., Шафф Х.В. Функциональная регургитация трикуспидального клапана во время пластики митрального клапана по поводу дегенеративного пролапса створок: случай избирательного подхода. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:608-13.

    DOIPubMed
  • 20. Huang X, Gu C, Men X, Zhang J, You B, Zhang H, Wei H, Li J. Восстановление функциональной трикуспидальной регургитации: сравнение шовной аннулопластики и кольцевой аннулопластики.Энн Торак Сург 2014; 97: 1286-92.

    DOIPubMed
  • 21. Takano H, Hiramatsu M, Kida H, Uenoyama M, Horiguchi K, Yamauchi T, Kin K, Shirakawa Y, Kaneko M, Daimon T. Тяжелая трикуспидальная регургитация после операции на митральном клапане: факторы риска и результаты агрессивного применения профилактической пластики трехстворчатого клапана. Surg Today 2017;47:445-56.

    DOIPubMed PMC
  • 22. Дрейфус Г.Д., Корби П.Дж., Чан К.М., Бахрами Т. Вторичная регургитация или дилатация трикуспидального клапана: что должно быть критерием хирургического вмешательства? Энн Торак Сург 2005; 79: 127-32.

    PubMed
  • 23. Anyanwu AC, Chikwe J, Adams DH. Восстановление трикуспидального клапана для лечения и профилактики вторичной трикуспидальной регургитации у пациентов, перенесших операцию на митральном клапане. Curr Cardiol Rep 2008; 10:110-7.

    DOIPubMed
  • 24. Килич А., Саха-Чаудхури П., Ранкин Дж.С., Конте Дж.В. Тенденции и результаты хирургии трехстворчатого клапана в Северной Америке: анализ более 50 000 пациентов из базы данных Общества торакальных хирургов. Энн Торак Сург 2013; 96:1546-52; обсуждение 1552.

    DOI
  • 25. Филсуфи Ф., Зальцберг С.П., Куту М., Адамс Д.Х. Трехмерная кольцевая аннулопластика для лечения трикуспидальной регургитации. Энн Торак Сург 2006; 81: 2273-7.

    DOIPubMed
  • 26. Фукуда С., Гиллинов А. М., Маккарти П. М., Стюарт В. Дж., Сонг Дж. М., Кихара Т., Даймон М., Шин М. С., Томас Д. Д., Шиота Т. Детерминанты рецидивирующей или остаточной функциональной трикуспидальной регургитации после трикуспидальной аннулопластики. Тираж 2006 г.; 114:I582-7.

  • 27.Ганта Р.К., Чен Р., Нараянасами Н., МакГурк С., Липсиц С., Чен Ф.Ю., Кон Л.Х. Наложение швов на двустворчатый клапан трикуспидального клапана по сравнению с кольцевой аннулопластикой для восстановления функциональной трикуспидальной регургитации: промежуточные результаты 237 последовательных пациентов. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-26.

    DOIPubMed
  • 28. Chang BC, Song SW, Lee S, Yoo KJ, Kang MS, Chung N. Восьмилетние результаты трикуспидальной аннулопластики с использованием аутологичной полоски перикарда для функциональной трикуспидальной регургитации. Энн Торак Сург 2008;86:1485-92; обсуждение 1493.

    DOI
  • 29. Tang GH, David TE, Singh SK, Maganti MD, Armstrong S, Borger MA. Восстановление трехстворчатого клапана с помощью аннулопластического кольца приводит к улучшению долгосрочных результатов. Тираж 2006 г.; 114:I577-81.

    DOI
  • 30. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW, Cosgrove DM, Blackstone EH. Ремонт трехстворчатого клапана: долговечность и факторы риска отказа. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-85.

    DOIPubMed
  • Заболевания трехстворчатого клапана (типы, причины, симптомы и лечение)

    Заболевания трехстворчатого клапана

    Большинство серьезных заболеваний сердечных клапанов затрагивают митральный и аортальный клапаны.Трикуспидальная регургитация (ТР) встречается чаще, чем трикуспидальный стеноз, и обычно развивается в сочетании с легочной гипертензией у пациентов с митральным стенозом или митральной регургитацией.

    Трикуспидальный стеноз

    [1]

    Трикуспидальный стеноз встречается редко, встречается менее чем у 1% населения. Трикуспидальный стеноз чаще всего имеет ревматическое происхождение [2] .

    Трикуспидальный стеноз часто сочетается с трикуспидальной регургитацией и чаще всего ревматического генеза.Поэтому обычно это связано с поражением левого клапана, особенно со стенозом митрального клапана. Другие причины встречаются редко, включая врожденный, карциноидный синдром, болезнь Уиппла, эндокардит и большую опухоль правого предсердия.

    Створки клапана утолщаются и подвергаются склерозу с сужением площади отверстия клапана. Это приводит к увеличению правого предсердия и уменьшению потока в желудочек. Поступление крови в малый круг кровообращения нарушено и сопровождается периферическим отеком и гепатомегалией.

    Симптомы заболевания трехстворчатого клапана

    См. также отдельные статьи Аускультация сердца и Шумы в сердце у детей.

    Обнаружение требует тщательной оценки, поскольку оно почти всегда связано с поражением левого клапана, которое доминирует в клинической картине. Клинические признаки часто маскируются сопутствующими поражениями клапанов, особенно митральным стенозом.

    • Ревматизм в анамнезе.
    • Низкие выходные симптомы усталости, анорексии, истощения, периферического цианоза и холодной кожи.
    • Обычно сопутствующие левосторонние ревматические поражения клапанов.
    • Дискомфорт в правом подреберье из-за растяжения печени, пульсации печени, асцита и периферических отеков, выраженных по сравнению со степенью одышки.
    • При синусовом ритме — волна «а» в пульсации яремных вен.
    • Низкий урчащий диастолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся при вдохе.
    • Часто также присутствует трикуспидальная регургитация, вызывающая пансистолический шум в том же месте.
    • Первый тон сердца может быть широко расщеплен, а второй тон сердца может быть одиночным (неслышимое закрытие клапана легочной артерии).

    Исследования

    • На ЭКГ могут быть признаки гипертрофии правого предсердия с высокими остроконечными зубцами P; часто возникают аритмии (например, мерцательная аритмия, трепетание предсердий).
    • Рентгеновская рентгенограмма может показать расширенное правое предсердие без увеличения сегмента легочной артерии.
    • Эхокардиография: для выявления и количественной оценки стеноза трикуспидального клапана и для оценки размеров сердечных камер, определения давления в правом желудочке и легочной артерии и выявления сопутствующих других аномалий клапанов сердца [3] .
    • Катетеризация сердца: может потребоваться перед операцией для оценки возможного заболевания коронарной артерии. Катетеризация правых отделов сердца может помочь определить тяжесть стеноза и связанные с ним врожденные дефекты. Оценка состояния аортального и митрального клапанов с помощью катетеризации левых отделов сердца полезна у пациентов с ревматическими заболеваниями.

    Наиболее полезную информацию дает эхокардиография. Трикуспидальный стеноз часто упускается из виду и требует тщательной оценки. Эхокардиографическая оценка анатомии клапана и подклапанного аппарата важна для оценки возможности восстановления клапана.

    Лечение и ведение болезни трехстворчатого клапана

    Медикаментозная терапия
    Диуретики полезны при наличии симптомов сердечной недостаточности, но их долгосрочная эффективность ограничена.

    Хирургия
    Вмешательство на трехстворчатом клапане обычно выполняется одновременно с процедурами по поводу порока левого клапана у пациентов с симптомами, несмотря на медикаментозную терапию.

    Хотя отсутствие податливой ткани створки является основным ограничением для восстановления клапана, выбор между восстановлением и заменой зависит от анатомии и опыта хирурга.

    Из-за удовлетворительной долговечности биологические протезы обычно предпочтительнее механических клапанов, которые имеют высокий риск тромбоза.

    Чрескожная баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана выполнялась в ограниченном числе случаев отдельно или в сочетании с чрескожной митральной комиссуротомией. Это часто вызывает значительную регургитацию, и долгосрочные результаты отсутствуют. Его можно рассматривать в редких случаях при анатомически подходящих клапанах, когда трикуспидальный стеноз изолирован или дополнительный митральный стеноз также можно лечить хирургическим путем.

    Прогноз

    • Прогноз, как правило, благоприятный, но зависит от прогноза основного заболевания, связанных с ним других аномалий сердца и сопутствующих аритмий.

    Трикуспидальная недостаточность

    [1]

    ТР можно разделить на первичную и вторичную [4] :

    • Первичная ТР встречается относительно редко. Это вызвано поражением трехстворчатого клапана из-за врожденных или приобретенных патологических процессов, которые поражают створки или хордовые структуры, или и то, и другое.
    • Вторичная ТР встречается чаще и является вторичной по отношению к другим заболеваниям, таким как левосторонние пороки сердца, легочная гипертензия, дилатация правого желудочка и дисфункция по любой причине, без какого-либо внутреннего поражения трикуспидального клапана.

    Умеренная или тяжелая трикуспидальная регургитация встречается у 0,55% населения в целом, и ее распространенность увеличивается с возрастом, поражая около 4% пациентов в возрасте 75 лет и старше.

    Этиология является вторичной в более чем 90% случаев из-за перегрузки давлением и/или объемом дилатации правого желудочка или увеличения правого предсердия и трикуспидального кольца из-за хронической фибрилляции предсердий.

    Вторичная недостаточность трехстворчатого клапана в большинстве случаев связана с левосторонней дисфункцией клапанов или миокарда, тогда как она изолирована у 8,1% пациентов и независимо связана со смертностью. Вторичная трикуспидальная регургитация также может развиться позднее после операции на левостороннем клапане.

    Причины первичной трикуспидальной регургитации включают инфекционный эндокардит (особенно у наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики), ревматический порок сердца, карциноидный синдром, миксоматозную болезнь, эндомиокардиальный фиброз, врожденную дисплазию клапана (например, аномалию Эбштейна), травму грудной клетки и ятрогенное повреждение клапана.

    Мерцательная аритмия вызывает ремоделирование кольца даже при отсутствии поражения левых отделов сердца.
    Кардиоимплантируемое электронное устройство-имплантация приводит к прогрессирующей трикуспидальной регургитации у 20-30% пациентов.

    У пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка вторичная трикуспидальная регургитация является очень частым признаком и независимым предиктором клинических исходов.

    Симптомы трикуспидальной регургитации

    См. также отдельные статьи «Аускультация сердца» и «Сердечные шумы у детей».

    Преобладающие симптомы трикуспидальной регургитации связаны с другими сопутствующими заболеваниями клапанов. Даже тяжелая ТР может хорошо переноситься в течение длительного периода времени. Клинические признаки правожелудочковой недостаточности полезны при оценке тяжести ТР.

    • Часто протекает бессимптомно при отсутствии легочной гипертензии.
    • Развитие легочной гипертензии приводит к снижению сердечного выброса и признакам правожелудочковой недостаточности с одышкой, утомляемостью, цианозом, похолоданием кожи, отеком и дискомфортом в правом подреберье.
    • Яремное венозное давление повышено с заметной систолической волной «v».
    • Правый желудочковый импульс гипердинамичный и может иметь колющий характер.
    • Систолическая пульсация увеличенной, болезненной печени.
    • Асцит и отек.
    • Тоны и шумы сердца:
      • Высокий пансистолический шум, наиболее выраженный в четвертом межреберье в левой парастернальной области. При отсутствии легочной гипертензии шум обычно низкоинтенсивный и ранний систолический.
      • Шум усиливается на вдохе, при физической нагрузке, при поднятии ног и при прямом сдавливании печени.
      • Легочный компонент II тона усиливается при легочной гипертензии.
      • Пролапс трехстворчатого клапана может проявляться среднесистолическим щелчком и поздним систолическим шумом, наиболее заметным у нижнего левого края грудины.

    Исследования

    • ЭКГ: данные обычно неспецифичны; они могут показывать гипертрофию правого предсердия (высокие остроконечные зубцы «р»), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, зубцы Q в отведении V1 и мерцательную аритмию.
    • Рентгенограмма: выявляется выраженная кардиомегалия с увеличением правых отделов сердца и плевральным выпотом. Может быть асцит с подъемом диафрагмы. Часто встречается легочная артериальная и венозная гипертензия.
    • Эхокардиография: для обнаружения и количественной оценки трикуспидальной регургитации и для оценки размеров сердечных камер, определения давления в правом желудочке и легочной артерии и выявления других сопутствующих аномалий клапанов сердца [3] .
    • Если доступно, магнитно-резонансная томография сердца (CMR) является предпочтительным методом оценки размера и функции правого желудочка.
    • Катетеризация сердца: может потребоваться перед операцией для оценки возможного заболевания коронарной артерии и определения тяжести регургитации и связанных с ней врожденных дефектов.

    Трикуспидальную регургитацию следует сначала оценить с помощью эхокардиографии. При первичной трикуспидальной регургитации могут быть выявлены специфические аномалии клапана. При вторичной трикуспидальной регургитации необходимо измерить дилатацию кольца, а также размеры правого желудочка и правого предсердия, а также функцию правого желудочка ввиду их прогностической значимости.

    Оценка легочного давления с использованием доплеровского градиента может быть невозможной или может привести к недооценке тяжести легочной гипертензии при наличии тяжелой недостаточности трикуспидального клапана, что оправдывает катетеризацию сердца для оценки сопротивления легочных сосудов.

    Лечение и лечение трикуспидальной недостаточности

    [5]

    Преимущество хирургической коррекции изолированной вторичной трикуспидальной недостаточности по сравнению с медикаментозным лечением не установлено.Однако у некоторых пациентов хирургическое вмешательство может быть безопасно выполнено с хорошей долгосрочной выживаемостью. Поэтому ее следует рассматривать как раннюю у отдельных пациентов с симптомами, подходящих для хирургического вмешательства, а также у пациентов с отсутствием или легкими симптомами, дилатацией правого желудочка и тяжелой регургитацией трикуспидального клапана.

    Медикаментозная терапия

    • Диуретики полезны при правожелудочковой недостаточности. Чтобы уравновесить активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, связанную с застоем в печени, можно рассмотреть возможность добавления антагониста альдостерона.
    • Может быть показано лечение легочной гипертензии.
    • Контроль ритма может помочь уменьшить трикуспидальную регургитацию и сдержать дилатацию кольца у пациентов с хронической мерцательной аритмией.

    Показания к хирургическому вмешательству
    Пластика трехстворчатого клапана должна быть выполнена во время левосторонней операции у пациентов с вторичной трикуспидальной регургитацией.

    Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана связана с ухудшением выживаемости и ухудшением сердечной недостаточности.Соответствующее время вмешательства имеет важное значение, чтобы избежать необратимого повреждения правого желудочка и органной недостаточности с последующим повышенным хирургическим риском.

    Хирургическое вмешательство рекомендуется симптомным пациентам с тяжелой первичной трикуспидальной регургитацией. У отдельных бессимптомных или слабосимптомных пациентов, которым показано хирургическое вмешательство, следует также рассмотреть вопрос о вмешательстве, если имеется дилатация правого желудочка или снижение функции правого желудочка.

    Хирургия
    По возможности аннулопластика протезными кольцами предпочтительнее замены клапана, что следует рассматривать только в том случае, когда створки трехстворчатого клапана зафиксированы, а кольцо сильно расширено.

    Повторная операция на трехстворчатом клапане при вновь возникшей или ухудшающейся вторичной трикуспидальной регургитации после левосторонней операции сопряжена с высоким риском. Для улучшения прогноза лечение тяжелой трикуспидальной недостаточности следует рассматривать даже у бессимптомных пациентов, если есть признаки дилатации правого желудочка или снижения функции правого желудочка (после исключения дисфункции левого клапана, тяжелой правожелудочковой или левожелудочковой дисфункции и тяжелой легочной недостаточности). сосудистые заболевания/гипертония).

    Транскатетерное вмешательство на трехстворчатом клапане (TTVI) находится в стадии клинической разработки. TTVI может рассматриваться в опытных центрах клапанов сердца у симптомных, неоперабельных, анатомически подходящих пациентов, у которых можно ожидать симптоматического или прогностического улучшения.

    Для взрослых Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует [6] :

    • Рассмотрите хирургическую реконструкцию трикуспидального клапана во время операции на митральном клапане, когда регургитация трикуспидального клапана умеренная или тяжелая.
    • Рассмотрите хирургическую реконструкцию трикуспидального клапана во время операции на аортальном клапане, когда трикуспидальная регургитация тяжелая.

    Прогноз 

    • Тяжелая ТР имеет плохой прогноз, даже если функционально она хорошо переносится в течение многих лет.
    • Длительная перегрузка объемом может привести к дисфункции желудочков и необратимому повреждению миокарда.
    • Нестабильный трикуспидальный клапан (обычно связанный с тяжелой ТР) связан со снижением выживаемости и повышенным риском сердечной недостаточности.
    • TR может сохраняться даже после успешной коррекции левосторонних поражений.
    • Легочная гипертензия, повышенное давление и размер правого желудочка, снижение функции правого желудочка, фибрилляция предсердий, отведения кардиостимулятора и тяжесть деформации трикуспидального клапана являются важными факторами риска персистирования или позднего ухудшения ТР.

    Атрезия трехстворчатого клапана

    [7]

    Венозная кровь, возвращающаяся в правое предсердие, может выходить только через внутрипредсердное сообщение.Другие сердечно-сосудистые аномалии могут сосуществовать с атрезией трикуспидального клапана, например транспозиция магистральных сосудов.

    Симптомы атрезии трехстворчатого клапана

    • Атрезия трехстворчатого клапана обычно выявляется в младенчестве с цианозом, сердечной недостаточностью и задержкой роста.
    • Повышенное давление в яремных венах.
    • Импульс левого желудочка выражен из-за перегрузки объемом. Верхушечный толчок смещен влево от срединно-ключичной линии.
    • Печень может быть большой и пульсировать.
    • Обычно имеется один первый тон сердца, интенсивность которого может быть увеличена. Второй тон сердца может быть одиночным или нормально расщепленным.
    • Часто присутствуют сердечные шумы:
      • Пансистолический шум, который может свидетельствовать о кровотоке через дефект межжелудочковой перегородки.
      • Системно-легочные артериальные коллатерали или артериально-легочные артериальные анастомозы, созданные хирургическим путем для улучшения легочного кровотока, которые могут вызывать непрерывный шум.
      • Шум, указывающий на митральную недостаточность, которая может присутствовать.

    Исследования

    • ОСК может выявить полицитемию.
    • Газы крови могут показывать гипоксемию и ацидоз.
    • Рентгенограмма: обычно присутствует кардиомегалия с выраженной правой границей сердца (увеличение правого предсердия). Легочные сосудистые отметины обычно уменьшены (но могут быть увеличены, если легочный кровоток не затруднен).
    • Другие исследования включают ЭКГ, эхокардиографию и катетеризацию сердца.

    Лечение и лечение атрезии трикуспидального клапана

    • Младенцам с обструкцией легочного кровотока и тяжелой гипоксемией требуются срочные инфузии простагландина Е для поддержания проходимости артериального протока.
    • Другое нехирургическое лечение включает оксигенотерапию, профилактику бактериального эндокардита и лечение сердечной недостаточности.
    • Большинству пациентов с атрезией трикуспидального клапана требуется хирургическое лечение в той или иной форме в течение первого года жизни, обычно включающее паллиативное шунтирование.
    • Операция Фонтена включает формирование соединения правого предсердия с легочной артерией или экстракардиального анастомоза полой вены с легочной артерией [8] .

    Осложнения

    • Парадоксальные эмболы, инсульт, абсцесс головного мозга.
    • Полицитемия.
    • Прогрессирующая дилатация сердца.
    • Желудочковая дисфункция.
    • Недостаточность митрального клапана.
    • Аритмии.

    Прогноз

    Прогноз будет зависеть от сопутствующих аномалий сердца. Периоперационная смертность при операции Фонтена составляет менее 2%.

    Функциональная трикуспидальная регургитация: возможность чрескатетерных вмешательств

    На основании рекомендаций ACC/AHA по заболеваниям клапанов сердца от 2014 г. классификация ТР проводится на основании площади центральной струи, ширины контракта вены, непрерывной плотности и контура струи и печеночной вены поток.В Таблице 2 подробно описаны этапы ТР, основанные на этих рекомендациях.

    Руководство рекомендует использовать диуретики при тяжелой ТР и признаках правосторонней сердечной недостаточности (класс IIa, уровень доказательности C). Медикаментозная терапия для снижения повышенного давления в легочной артерии или легочного сосудистого сопротивления или того и другого также рекомендуется при тяжелой функциональной ТН (класс IIb, уровень доказательности C, D). В таблице 3 представлено сравнение рекомендаций ACC/AHA (2014 г.) и рекомендаций Европейского общества кардиологов (2017 г.) по хирургическому лечению функциональной ТР. 1,20

    Отбор пациентов

    Своевременное направление в специализированный центр необходимо для достижения оптимального результата после транскатетерного вмешательства на трикуспидальном клапане. Функциональная ТР является частым осложнением перенесенной или текущей тяжелой левосторонней сердечной недостаточности. Представление о том, что хирургическое или чрескожное лечение левостороннего заболевания приводит к спонтанному разрешению ТР, является ошибочным. Сопутствующее лечение TR и левостороннего заболевания всегда следует учитывать во время индексной процедуры.Согласно хирургической литературе, некоторыми предикторами рецидива ТР являются дистанция привязи более 76 мм, замена митрального клапана, давление в легочной артерии более 90 мм рт. и шовная аннулопластика. 21–26 Пациенты с тяжелой легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка не переносят резкого снижения ТР, у них может развиться острое несоответствие постнагрузки и декомпенсация. 27–29 Следует принимать во внимание все факторы, упомянутые выше, и тяжесть ТР не должна быть основной причиной направления. Недавно были предложены множественные системы стадирования, основанные на дилатации кольца, функции ПЖ, ремоделировании, тяжести ТР, коаптации створок и правосторонней сердечной недостаточности. 13,30,31 Этапы 4 и 5, указанные в таблице 1, не подходят для чрескожного транскатетерного лечения трикуспидального клапана.

    Чрескожные вмешательства на трикуспидальном клапане: устройства и исходы

    Использование транскатетерных доступов для лечения тяжелого аортального стеноза и митральной недостаточности привело к растущему интересу к применению этих методов для лечения тяжелой функциональной ТР.Тем не менее, проблемы с репарацией трехстворчатого клапана «край к краю» включают трехстворчатую природу трехстворчатого клапана, широкие промежутки малькоаптации, более высокую плотность хорды и хрупкость тканей створки и кольца. Кроме того, близость к проводящей системе, правой коронарной артерии и коронарному синусу потенциально предрасполагает к процедурным осложнениям. 32,33 Однако, несмотря на эти трудности, есть несколько причин для разработки и продвижения новых методов минимально инвазивного чрескожного лечения ТР.Медикаментозное лечение ограничивается использованием диуретиков и может лишь частично устранять симптомы, 3 и TR ассоциируется с неблагоприятным прогнозом как при изолированном заболевании, так и при сочетании с левосторонней патологией. Также важно отметить, что пациенты с ТР могут иметь меньшую пользу от чрескожных вмешательств по поводу митральной регургитации. 34,35

    В настоящее время оцениваются несколько устройств и стратегий лечения функциональной ТР. По механизму их можно разделить на устройства для аппроксимации створок, устройства для аннулопластики, транскатетерную имплантацию трехстворчатого клапана и имплантацию кавального клапана.

    Устройство сближения листовок . 64 пациента из 10 международных центров лечили с помощью MitraClip (Abbott Vascular) для ТР. Функциональная ТР присутствовала у 88% пациентов. Результаты показали значительное улучшение эхокардиографических и функциональных параметров без каких-либо процедурных нежелательных явлений при использовании устройства MitraClip (рис. 4). Интересно отметить, что у пациентов, перенесших комбинированную митральную и трикуспидальную процедуру MitraClip, не было значительного увеличения дистанции 6-минутной ходьбы через 30 дней.Тем не менее, эхокардиографическое улучшение было сходным у пациентов, перенесших только клипирование трикуспидального клапана, и у пациентов, перенесших комбинированное клипирование митрального и трикуспидального клапанов. 36

    В многоцентровом международном регистре TriValve (транскатетерная терапия трехстворчатого клапана) зарегистрированы годичные результаты пластики «край в край» у 249 пациентов с тяжелой ТР. 37 Почти у 90% когорты была функциональная ТР, и более половины пациентов подвергались одновременному лечению трикуспидальной и митральной недостаточности.Средний возраст когорты составил 77 лет, а средний балл по Европейской системе оценки риска сердечно-сосудистых операций II составил 6,4%. Процедурный успех был достигнут у 77% пациентов (снижение ТР до степени ≤ 2+). Через 12 месяцев почти у 70% пациентов наблюдалось устойчивое улучшение тяжести ТР и функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (≤ II). Смертность по любой причине составила 20%. Факторами риска неэффективности процедуры были отсутствие центральной или передне-перегородочной локализации струи ТР, эффективная площадь отверстия регургитации больше или равна 0.70 см 2 , трикуспидальный зазор более 0,65 см и площадь палатки более 3,15 см 2 . 37

    Исследование TRILUMINATE было одногрупповым исследованием 85 пациентов с тяжелой функциональной ТР. 2 Летальных исходов во время процедуры, инфарктов миокарда или инсультов не было. Через 6 месяцев смертность от всех причин была зарегистрирована у 5% (4 из 84) пациентов, а частота больших кровотечений составила 11% (9 из 84). Одностворчатое прикрепление устройства наблюдалось у 7% пациентов (5 из 72), а стеноз трикуспидального клапана отмечался у 9% пациентов (6 из 65).

    Система PASCAL (Edwards Lifesciences) состоит из 10-мм центральной прокладки, которая блокирует отверстие для регургитации. Он прикрепляется к створкам с помощью 2 пластин и впервые был использован у 82-летней женщины с вторичной ТР и прогрессирующей правосторонней сердечной недостаточностью. 38 Были имплантированы два устройства, и пациент выписан через 72 часа. Через 1 мес наблюдалось разрешение асцита и снижение дозы диуретиков, что ассоциировалось с улучшением качества жизни и увеличением дистанции ходьбы до 6 минут.Исследование Edwards CLASP TR EFS (NCT03745313) оценивает безопасность и эффективность системы PASCAL у пациентов с тяжелой симптоматической функциональной или дегенеративной ТР.

    Системы аннулопластики . Устройства для аннулопластики воссоздают хирургические техники и обращаются к основному патофизиологическому механизму ТР, расширению кольца. Все кольцевые устройства требуют достаточного количества кольцевой ткани для фиксации и могут быть склонны к расхождению, если качество ткани плохое или применяется чрезмерное усилие.Следовательно, они могут иметь ограниченную эффективность у пациентов с запущенным заболеванием ПЖ и чрезмерной привязанностью. 39

    Система TriCinch (4Tech Cardio Ltd.) представляет собой чрескожное устройство, предназначенное для ремоделирования трикуспидального клапана с помощью трансфеморальной фиксации штопора из нержавеющей стали в переднезаднем кольце трикуспидального клапана. Штопор соединен через дакроновую ленту с саморасширяющимся нитиноловым стентом. Подтягивая систему к нижней полой вене, фиксирующий штопор ремоделирует переднезаднее кольцо, а натяжение поддерживается за счет фиксации стента в нижней полой вене.О первом применении данного устройства сообщалось в 2015 г. для лечения функциональной ТР у 72-летней женщины с правосторонней сердечной недостаточностью и повторными декомпенсациями. Сообщается, что пациент имел хорошее функциональное состояние через 6 месяцев наблюдения. 40 Спиральная система TriCinch также была выполнена с преднамеренным созданием пневмоперикарда, чтобы гарантировать надлежащее продвижение устройства у женщины в возрасте 81 года с тяжелой функциональной ТР. 41 В исследовании PREVENT (Чрескожное лечение регургитации трехстворчатого клапана с помощью системы TriCinch) сообщалось о процедурном успехе в 94% у 18 пациентов (снижение ТР ≥ 1 степени). 42 У двух пациентов перикардиальная тампонада развилась перипроцедурно, а отслоение створчатого устройства было отмечено у 4 пациентов. Также было отмечено значительное улучшение дистанции 6-минутной ходьбы и качества жизни. Безопасность и эффективность системы TriCinch в настоящее время оцениваются в ходе клинических испытаний (NCT03294200 и NCT03632967).

    Еще один новый метод уменьшения функциональной ТР — пликация кольца трехстворчатого клапана с использованием системы TriAlign (Mitraalign Inc.) (рис. 5).Эта система состоит из отклоняемого направляющего катетера, вводимого с использованием трансъюгулярного доступа для позиционирования проволочного катетера на вентрикулярной стороне кольца трехстворчатого клапана, а затем введения изолированного радиочастотного провода через кольцо. После этого накладывается заложенный шов (с использованием катетера по радиочастотному проводу), и процесс повторяется для введения второго тампона. Затем швы складывают, оставляя после себя двустворчатый трехстворчатый клапан с уменьшенными кольцевыми размерами и регургитирующим отверстием.Недавно были опубликованы 30-дневные результаты исследования SCOUT (система чрескожной аннулопластики трехстворчатого клапана для симптоматической хронической функциональной трикуспидальной регургитации) с использованием этой процедуры. В когорте из 15 пациентов они показали, что 80% успеха без необходимости повторного вмешательства. 43 В открытое нерандомизированное клиническое исследование SCOUT II в настоящее время набираются пациенты с признаками функциональной ТР, вторичной по отношению к дилатации кольца (NCT03225612).

    Рисунок 5

    Система TriAlign.

    Муравей = передний; Пост = задний; РА = правое предсердие; ПЖ = правый желудочек; Перегородка = перегородка

    Источник: исследовательское видео SCOUT с сайта HeartValveSurgery.com

    Захватывающей новой разработкой стал Cardioband (ValtechCardio), который имитирует аннулопластику на открытом сердце для TR. Это система транскатетерной аннулопластики, предназначенная для имплантации дакронового хирургического регулируемого бандажа без швов под эхокардиографическим и рентгеноскопическим контролем. Устройство доставляется трансфеморальным доступом и фиксируется 17 анкерами на предсердной стороне переднего отдела и кольца трехстворчатого клапана.Первое сообщение об использовании у людей было опубликовано в начале 2017 года у пациента с функциональной ТР и дилатацией кольца, который успешно перенес процедуру. В исследовании TRI-REPAIR приняли участие 30 пациентов, перенесших операцию Cardioband по поводу умеренной и тяжелой функциональной ТР. 44 ​​ Средний возраст участников составил 75 лет, и большинство из них были женщинами. Процедурный успех был 100%, со значительным уменьшением кольцевого септолатерального диаметра, эффективной площади отверстия регургитации и ширины контрактной вены через 6 месяцев.Аналогичные результаты были получены исследователями Cardioband TR EFS у 22 пациентов 45 (NCT03382457). Когорта состояла в основном из женщин (77%) со средним возрастом 78 лет. Фибрилляция и трепетание предсердий были частыми сопутствующими заболеваниями с показателем распространенности 96%, а показатель успешности процедур составил 95%. Осложнения включали 1 сужение правой коронарной артерии и 7 пациентов перенесли крупное кровотечение. Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или инсульта не было.

    Другим устройством, находящимся на стадии исследования для восстановления трикуспидального клапана, является технология минимально инвазивной аннулопластики (MIA) (Micro Interventional Devices, Inc.). Согласно сообщениям СМИ, два пациента в Литве получили это устройство без интраоперационных осложнений. Исследование транскатетерной пластики трикуспидального кольца (STTAR) — это многоцентровое исследование безопасности и эффективности, проводимое в Европе для оценки использования этого устройства. 46

    Новым разрабатываемым устройством является система Millipede (Millipede Inc.), которая представляет собой регулируемое полужесткое кольцо, прикрепленное к кольцу с помощью вращающихся анкеров, расположенных через определенные интервалы. Устройство имеет зигзагообразный вид, как вершина короны, с якорями в самых нижних точках и воротником вокруг шарнирных точек на гребнях.Кольцевое уменьшение затем выполняется путем перемещения муфт дальше вниз по гребню, эффективно уменьшая расстояние между анкерами. 47 Устройство для аннулопластики трехстворчатого клапана с помощью тампона (PASTA) повторяет процедуру наложения швов с двойным отверстием Hetzer. 48 Первый случай в истории человечества привел к расхождению кольца устройства через 2 дня после его введения, и потенциально это устройство не следует использовать в больших рыхлых кольцах. 48

    Транскатетерная имплантация трехстворчатого клапана .Затвор (NaviGate Cardiac Structures Inc.) представляет собой стент с атриовентрикулярным клапаном, разработанный для лечения ТР (рис. 6). Первое сообщение об использовании у людей этого трехстворчатого атриовентрикулярного стента с катетерным управлением было получено в клинике Кливленда у 64-летней женщины с множественными сопутствующими заболеваниями, включая терминальную стадию почечной недостаточности и несколько предшествующих госпитализаций по поводу правосторонней сердечной недостаточности. Кольцо трехстворчатого клапана имело размеры 50 мм × 40 мм при сфокусированном 4D КТ-исследовании. Пациент хорошо перенес имплантацию и был переведен в ОРИТ.Несмотря на длительный госпитальный курс, она была выписана на 29-й день после операции. ТТЭ перед выпиской у этой пациентки показала дисфункцию правого желудочка от умеренной до тяжелой, ТР от легкой до умеренной и параклапанную утечку. Вторым пациентом был 78-летний мужчина со значительным сердечным анамнезом, включая ишемическую болезнь сердца, предшествующий инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий и 3 предшествующие операции на открытом сердце для коронарного шунтирования, реконструкцию митрального клапана и 2 реконструкции трикуспидального клапана (кольцевая аннулопластика). 34 мм).У него было прогрессирующее снижение функциональных возможностей из-за правосторонней сердечной недостаточности, которая не поддавалась медикаментозному лечению. Он был успешно выписан на 7-й день после операции, и ТТЭ перед выпиской показал тяжелую дисфункцию правого желудочка и легкую параклапанную ТР. Междисциплинарная команда сочла, что оба этих пациента подвергаются непомерно высокому риску операции на открытом сердце. 49

    Имплантация кавального аортального клапана (CAVI). Гетеротопическая имплантация трехстворчатого клапана является потенциальным вариантом у пациентов с тяжелой ТР и значительным венозным застоем.Клапан в этой технике вводится чрескожно в нижнюю полую вену, чтобы защитить сосудистую сеть брюшной полости от повышенного венозного давления и систолического обратного потока при тяжелой ТР. Верхний сегмент клапана выступает в правое предсердие, а нижний сегмент прикрепляется к нижней полой вене. Лаутен и его коллеги сообщили о первом опыте CAVI в 2011 году. 50 Имплантация клапана прошла успешно, функциональная способность пациента и симптомы сердечной недостаточности улучшились.Перегрузка правого предсердия объемом и правожелудочковая вентрикуляризация являются потенциальными недостатками CAVI. 51

    Лечение тяжелой вторичной трикуспидальной регургитации у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью с имплантацией в полую вену клапана XT Edwards Sapien (TRICAVAL) включало 28 пациентов с тяжелой симптоматической ТР, которые были рандомизированы для получения оптимальной медикаментозной терапии или лечения Edwards Sapien. Имплантация клапана XT (NCT02387697). 52 Не было отмечено различий в функциональных конечных точках (тест 6-минутной ходьбы, функция ПЖ, госпитализации и качество жизни) в группах вмешательства и контрольной группе.TRICAVAL был отменен из соображений безопасности. В настоящее время в рамках исследования гетеротопической имплантации транскатетерного аортального клапана Edwards-Sapien в нижнюю полую вену для лечения тяжелой трикуспидальной регургитации (HOVER) (54) оценивается возможность применения этого устройства 53 (NCT02339974).

    Нефункциональная болезнь трехстворчатого клапана — Adler

    Видео Нефункциональный порок трикуспидального клапана.

    Обзор нефункциональной трикуспидальной регургитации

    Более 75% случаев тяжелой трикуспидальной регургитации классифицируются как функциональные или связанные с легочной гипертензией, дисфункцией или дилатацией правого желудочка, а не как независимые аномалии компонентов трикуспидального клапана: створок, кольца, прикрепления хорд и папиллярных мышц.Понимание нефункциональной трикуспидальной регургитации требует оценки функциональной трикуспидальной регургитации, потому что первая может в конечном итоге усугубляться некоторыми из тех же сил, которые вызывают последнюю (1,2).

    Анатомия трехстворчатого клапана приводит к функциональным нарушениям. В отличие от плотной, отдельной фиброзной структуры с двумя фиброзными треугольниками, которая окружает митральный клапан, кольцо трехстворчатого клапана, имеющее только правый фиброзный треугольник, сливается с фиброзно-жировыми структурами правого предсердия и более восприимчиво к расширению или неадекватному уменьшению в размер во время систолы, с дилатацией правого предсердия или правого желудочка.Только две сосочковые мышцы, хотя и с дополнительной задней комиссуральной хордой, иннервируют три створки. Прикрепление хорды к передней створке происходит в основном от переднелатеральной папиллярной мышцы, а не от обеих папиллярных мышц, и зависит от прикрепления к модераторной полосе и свободной стенке. Самая маленькая створка, септальная створка, относительно фиксирована. Расширение правого желудочка может легко связать или ограничить переднюю створку. Задняя створка может быть сужена с помощью интересного механизма: заднеперегородочная часть клапана смещена апикально больше, чем передняя часть, а дилатация правого желудочка, которая позволяет натянуть переднюю часть клапана в апикальном направлении, делает клапан более узким. плоские, таким образом позиционируя задние створки в привязанном положении (3-6).

    В этом обзоре обсуждаются множественные причины трикуспидальной регургитации, изначально не связанные ни с легочной гипертензией, ни с дилатацией правого желудочка (, таблица 1, ). После описания состояний будет обсуждаться прогрессирование и прогноз тяжелой нефункциональной трикуспидальной регургитации, а также то, как симптомы, обследование, классификация трикуспидальной регургитации и связанные структурные изменения отражают смешение изолированной трикуспидальной регургитации с функциональной трикуспидальной регургитацией при хронические состояния.Наконец, будет обсуждение рекомендуемых стратегий лечения.

    Таблица 1 Этиология трикуспидальной регургитации или стеноза, исключая трикуспидальную регургитацию, связанную с легочной гипертензией или дисфункцией/дилатацией правого желудочка (7-9)
    Полная таблица

    Субъекты со значительной патологией створки

    Ревматическая болезнь

    Трехстворчатый клапан занимает третье место после митрального и аортального клапанов по вероятности развития тяжелой ревматической патологии.Листочки утолщаются, фиброзируются и втягиваются; имеется спаечный сращение; и ревматическое воспаление может также вовлекать хорды, что еще больше способствует ограничению створок. В результате возникает трикуспидальный стеноз и регургитация с преобладанием регургитации (10).

    Ревматизм доминирует в ранних исследованиях и играет важную роль даже в более поздних исследованиях, в которых обсуждается патология, обнаруженная во время изолированной операции на трикуспидальном клапане (2, 11, 12), но почти все охарактеризованные пациенты ранее перенесли операцию на митральном клапане. .Изолированная операция на трикуспидальном клапане у пациентов с ревматическими заболеваниями считается сопряженной с высоким риском (12), но риск связан с комбинацией факторов, включая возраст, повторную операцию, поражение правого желудочка и нерешенную легочную гипертензию.

    Миксоматозное или дегенеративное заболевание

    Миксоматозная болезнь или дегенеративное заболевание с проявлениями синдрома Барлоу или фиброэластической недостаточности, которое включает заболевания соединительной ткани, такие как болезни Марфана или Элерса-Данлоса, играет важную роль в некоторых сериях тяжелых изолированных операций на трикуспидальном клапане (13).В миксоматозный процесс вовлекаются не только листочки, но и хорды, и кольцо. Связанная с миксоматозом дилатация кольца способствует не только степени трикуспидальной регургитации, но и прогрессирующему ухудшению трикуспидальной регургитации. Как и при ревматических заболеваниях, подавляющее большинство изолированных операций на миксоматозном трехстворчатом клапане происходит у пациентов, ранее перенесших левостороннюю операцию. Прогноз связан с функцией правого желудочка, а также с резидуальной легочной гипертензией. Ревматическая и миксоматозная левосторонняя хирургия, не требующая немедленного внимания к трикуспидальному клапану, может быть связана с развитием трикуспидальной регургитации 3+ или более у 16% пациентов в течение 8-летнего периода, а также с различием между нефункциональными и функциональными нарушениями. тяжесть регургитации трикуспидального клапана может размываться (14).

    Эндокардит

    Бактериальный эндокардит может разрушить или перфорировать створки и разорвать хорды, часто поверх уже аномальных клапанов, которые являются вялыми или ревматическими. Крупные вегетации могут быть связаны с относительным стенозом (7), хотя обычно преобладает регургитация. Прогноз зависит от степени периклапанного повреждения, образования абсцесса, деструкции клапана, правожелудочковой недостаточности, эмболов, микроорганизма, удаления устройства или катетера, если они есть, а в случае злоупотребления наркотиками — изменения поведения.В редких случаях трехстворчатый клапан, а не только аортальный клапан, может вызвать тяжелую регургитацию из-за типичного культурально-негативного микроорганизма Tropheryma whipplei, который может образовывать створчатую бляшку и, таким образом, ограничивать створки. Это ограничение связано либо со стенозом, либо с регургитацией, которые могут исчезнуть при соответствующем лечении антибиотиками (7,15).

    Саркоид

    Саркоид — редкая причина изолированной недостаточности трикуспидального клапана. Гранулемы были обнаружены в кольцевидной области и папиллярных мышцах, а также на иссеченных клапанах (12).Признаки кардиального саркоидоза включают заболевание проводящей системы и аритмии, а также распространенное рубцевание левого желудочка и более локальное рубцевание правого желудочка. Прогноз зависит от контроля над заболеванием. В то время как воспалительный процесс может быть остановлен, а нарушение проводимости иногда может улучшиться с помощью лечения, разрушение клапана менее вероятно, так же как не разрешается повреждение левого желудочка (16,17).

    Волчанка

    Приблизительно у половины пациентов с системной красной волчанкой имеется поражение сердца с иммунопатологическими изменениями, которые могут затрагивать миокард, перикард, коронарные артерии и клапаны.У пациентов с поражением сердца клапаны поражаются в 40% случаев, при этом трехстворчатый клапан вовлекается гораздо реже, чем левосторонний клапан (18,19). Клапанная патология при волчанке включает иммунное отложение, мононуклеарную инфильтрацию, фиброзные бляшки, кальциноз и особенно синдром IgG-антифосфолипидных антител, тромбы или веррукозный эндокардит Либмана-Сакса. Объемные тромбы могут вызывать стенозы, но редко — тяжелую деструкцию клапана. Фиброзная реакция может утолщать клапан, а также хорды и вызывать слияние створок и фиброз с выраженной трикуспидальной регургитацией или даже стенозом трикуспидального клапана.Прогноз зависит от контроля основного заболевания, которое иногда может смягчить клапанный порок, в дополнение к наличию левостороннего заболевания и легочной гипертензии. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Синдром антифосфолипидных антител, даже при отсутствии СКВ, может вызывать неповреждающую веррукозную трикуспидальную регургитацию (20).

    Имплантированные эндокардиальные электрические устройства

    Постоянная электрокардиостимуляция и отведения ИКД примерно в четверти случаев связаны с увеличением регургитации трикуспидального клапана на одну степень (21) и, реже, со стенозом трикуспидального клапана (22).Патология включает фиброз и сращение спиц со створками и подклапанными структурами, а также перфорацию и даже динамическое образование петли створки, что, как сообщалось, вызывает стеноз покоя, который может уменьшаться при вдохе и физической нагрузке (23). Наличие постоянной кардиостимуляторной проволоки во время пластики трикуспидального клапана более чем удваивает риск умеренной и тяжелой регургитации трикуспидального клапана через пять лет после операции (24). Ухудшение трикуспидальной регургитации также может иметь функциональный компонент, связанный с гемодинамическими и структурными изменениями при стимуляции правого желудочка.

    Карциноид

    Карциноидные опухоли, вызывающие карциноидный синдром с гиперемией, диареей и иногда хрипами более чем в половине случаев, с длительным латентным периодом (49±70 месяцев) могут вызывать утолщение, ретракцию, укорочение, гипомобильность, ригидность створок трикуспидального клапана и подобные патологии клапана легочной артерии. Трикуспидальный клапан может быть регургитирующим, стенозированным или смешанным (25). Повреждение клапана связано с циркулирующими уровнями 5HIAA, который действует на 5-гидрокситриптаминовый рецептор подтипа 5-HT2B, медиатора митогенеза и пролиферации фибробластов (26).Высокие уровни 5HIAA более вероятны при метастазах в печень. Известно, что карциноидные поражения не регрессируют даже при контроле заболевания, но прогноз по-прежнему зависит от способности лечить основное заболевание и своевременной операции на трикуспидальном клапане. Пристальное внимание к легочному клапану во время операции на трикуспидальном клапане связано с улучшением функционального класса, размера правого желудочка и прогноза (27).

    Алкалоиды спорыньи и фенфлурамин

    Алкалоид спорыньи метисергид, применявшийся в прошлом при мигрени, и таблетки для похудения, содержащие фенфлурамин, а также полученные из спорыньи агонисты дофаминовых рецепторов, каберголин, применяемый для лечения опухолей гипофиза, и перголид, применяемый при болезни Паркинсона, были связаны с карциноидоподобным или 5-HT2B активированная клапанная патология.Влияние этих препаратов на трехстворчатый клапан обычно зависит от дозы и продолжительности непрерывного воздействия. При применении метисергида утолщение может затрагивать хорды и папиллярные мышцы и может быть тяжелым (28). При применении фенфлурамина частота поражения трехстворчатого клапана меньше, чем левостороннего, а частота любого типа поражения клапана, хотя и сообщается у 30-60% пациентов, в исследованиях находится в диапазоне 2-12%. сделано с контрольной группой. Даже кажущаяся тяжелой регургитация, обычно связанная с воздействием фенфлурамина в течение примерно одного года, часто регрессирует после прекращения действия вызывающего его агента (29–31).Относительный риск развития тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана для агонистов дофаминовых рецепторов спорыньи составляет от 5 до 18, в зависимости от контрольной популяции, и меньше, чем риск для левосторонних клапанов (26,32).

    Радиация

    В серии из 415 выживших после облучения мантийной лимфомы Ходжкина у 6,2% развился клапанный порок от умеренной до тяжелой степени, многие из которых потребовали хирургического вмешательства, со средним временем после облучения 22 года при наблюдаемом: ожидаемом соотношении (O:E) 8.42 (реже, с более длительным латентным периодом и более низким O:E, чем при ишемической болезни сердца — 10,4%, 9 лет, 1,63 соответственно). В то время как многие пациенты с пороками аортального и митрального клапанов нуждались в хирургическом вмешательстве, трем пациентам со значительной трикуспидальной регургитацией хирургическое вмешательство не проводилось (33). Этиология трикуспидальной регургитации могла быть частично функциональной, связанной с радиационно-индуцированными изменениями функции правого желудочка; систолическая или диастолическая функция левого желудочка; или легочная гипертензия.Средняя доза облучения составила 37 Гр. У выживших после рака молочной железы соотношение O:E для порока клапанов было повышенным, 3,17 (1,9–5,29, P<0,001), но только у пациентов, получивших облучение внутренней цепи молочной железы с любой стороны. О заболеваемости трикуспидальным клапаном, который мог бы иметь функциональный вклад, не сообщается (34,35).


    Тупая травма

    Тупая травма, как правило, в результате дорожно-транспортного происшествия, а иногда и в результате повреждения подушкой безопасности, может вызвать острую компрессию и, следовательно, быстрое повышение давления в правом желудочке, а также повреждение вследствие замедления.Результаты аутопсии жертв тупой травмы сердца позволяют предположить, что в то время как правый желудочек может быть поврежден в 40% случаев, повреждение трехстворчатого клапана встречается гораздо реже и наблюдается только в 3% случаев (36). Могут быть разрывы передней створки, которые могут быть связаны с периодом стабильности, повреждение передней папиллярной мышцы с немедленными или отсроченными симптомами сердечной недостаточности, или разрыв хорды, который может быть связан с длительным периодом стабильности (37). Подозрение, тщательное наблюдение и раннее хирургическое вмешательство в условиях острой правожелудочковой недостаточности могут привести к хорошим результатам.

    Врожденные дефекты

    Множественные врожденные дефекты, перечисленные в таблице 1 , , могут вызывать нефункциональную трикуспидальную регургитацию. Аномалия Эбштейна наблюдалась у 39 из 70 пациентов с врожденными пороками, перенесших изолированную операцию на трехстворчатом клапане (11). Другие врожденные пороки, включая гипоплазию и дисплазию трехстворчатого клапана, расщелину и двойное отверстие, часто с множественными сопутствующими врожденными дефектами (8), не рассматриваются в этом обзоре.


    Заболевания со значительной кольцевой патологией, не связанной с поражением правого желудочка или легочной гипертензией

    В дополнение к саркоидной и миксоматозной болезни, включая заболевания соединительной ткани, такие как болезни Элерса-Данлоса и Марфана, оба уже обсуждались, фибрилляция предсердий также может вызывать дилатацию кольца и регургитацию трикуспидального клапана.

    Мерцательная аритмия

    Известно, что во время систолы предсердий размер кольца трехстворчатого клапана уменьшается почти на 20%, поэтому сама по себе фибрилляция предсердий может вызвать цикл регургитации, дилатации предсердий и кольца и ухудшение регургитации.В двух исследованиях тяжелой трикуспидальной регургитации более 85% пациентов с «идиопатической» дилатацией кольца имели фибрилляцию предсердий (1,38).


    Заболевания, поражающие хорды и сосочковые мышцы

    Все пункты Таблица 1 в этой категории обсуждались, за исключением эндокардиального фиброэластоза Леффлера (Леффлера) и эндомиокардиальной биопсии.

    Эндокардиальный фиброэластоз

    Эндокардиальный фиброэластоз обычно связан с числом эозинофилов 1500/мм 3 в течение более шести месяцев и может быть «тропическим» с эозинофильным эндомиокардиальным фиброзом или нетропическим с эозинофильным миокардитом (39).Обе стороны сердца могут быть вовлечены. Эндокард правого желудочка, сосочковые мышцы, хорды и створки трехстворчатого клапана могут быть покрыты фиброзом с обширным прикреплением тромба и, как следствие, сужением клапана со значительной регургитацией или стенозом (40). Лечение основного заболевания, вызывающего эозинофилию, может привести к значительному улучшению функции клапана, если лечение начато до необратимого повреждения токсическими продуктами дегрануляции эозинофилов.

    Эндомиокардиальная биопсия

    Из 364 пациентов с трансплантацией сердца, перенесших множественные эндомиокардиальные биопсии в течение 10 лет, у 54 развились дряблые створки трехстворчатого клапана, связанные с разрывом прикреплений хорд.За двухлетний период сферичность правого желудочка, конечная диастолическая площадь и размер кольца увеличились, демонстрируя континуум от нефункциональной до смеси нефункциональной и функциональной трикуспидальной регургитации (41).


    Внутрикольцевая или перианнулярная непроходимость или импинджмент

    Опухоли почек и яичников могут прорастать в трикуспидальное отверстие, вызывая стеноз или регургитацию. Миксомы предсердий или другие опухоли сердца, или даже большая аневризма синуса вальсальвы, могут сдавливать клапан и вызывать серьезное искривление кольца и трикуспидальную регургитацию (7).Лечение направлено на опухоль или аневризму и обычно включает иссечение.


    Прогноз

    Медикаментозное лечение трикуспидальной регургитации от умеренной до тяжелой после корректировки размера правого желудочка, фракции выброса левого желудочка и давления в легочной артерии связано с увеличением смертности на 30–50% в течение 4–5 лет по сравнению с пациентами без трикуспидальной регургитации (42–42). 44).

    Несколько линий доказательств указывают на то, что тяжелая трикуспидальная регургитация, даже при отсутствии легочной гипертензии или начальной дисфункции ПЖ, приводит к дилатации ПЖ, коварной потере резерва ПЖ, несмотря на очевидную сохранную фракцию выброса ПЖ, возможность непредвиденного выявления значительной дисфункции ПЖ во время операции на трикуспидальном клапане и плохой выживаемостью.Создание тяжелой трикуспидальной регургитации во время биопсии правого желудочка связано с увеличением поперечного диаметра правого желудочка более чем на 20% в течение двухлетнего периода, даже при отсутствии легочной гипертензии (41), хотя фракция выброса правого желудочка сохраняется. превосходно. Количественная предоперационная оценка ПЖ у пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией показала, что даже при нормальной фракции выброса правого желудочка тщательный подсчет процентного изменения площади правого желудочка уже был ненормальным; 26.6% ± 6,74%, при норме выше 40% (13). Когда пациенты с нормальным внешним видом правого желудочка, но размером трикуспидального кольца >40 мм (в норме <34 мм), перенесли операцию на митральном клапане и восстановление трикуспидального клапана, несмотря на некоторую степень предполагаемой разгрузки ПЖ, с падением систолического давления в правом желудочке от среднего значения 38 мм рт.ст. до среднего значения 29 мм рт.ст. только у 30% пациентов после операции была нормальная фракция выброса правого желудочка. Для восстановления функции правого желудочка требовалось 3,5–5 лет (45).У пациентов с в целом сохранной фракцией выброса ПЖ и только независимым от нагрузки признаком потери резерва правого желудочка, конечно-систолической площадью правого желудочка более 20 см 2 или другим относительно малозаметным признаком нарушения ПЖ, гиперспленизмом с гемоглобином ниже чем 11,3 г/дл, изолированная операция на трехстворчатом клапане была связана с двухлетней выживаемостью в диапазоне 44–57% (2).

    Как и следовало ожидать, при выраженной правожелудочковой недостаточности послеоперационные результаты могут быть плохими.У пациентов, перенесших изолированную операцию на трехстворчатом клапане по поводу тяжелой трикуспидальной регургитации, среди которых частота сердечной недостаточности была >70%, при среднем давлении в правом предсердии 17 мм рт.ст., среднем давлении в легочной артерии 27 мм рт.ст. Через 3 года выживаемость составила всего 40% (12).

    Прогноз для пациентов с тяжелой, нефункциональной трикуспидальной регургитацией зависит от раннего выявления и тщательного наблюдения, которое включает количественную оценку трикуспидальной регургитации и функции правого желудочка, а также вмешательство при сохранении функции правого желудочка (процентное изменение площади 35% или более и конечное систолическая площадь менее 20 см 2 ) хорошо.Двухлетняя выживаемость выше 90% была показана у пациентов, у которых не было признаков поражения ПЖ, отличная конечная систолическая площадь правого желудочка, <20 см 2 и признаки гиперспленизма (гемоглобин выше 11,3 г/дл) (2).

    При правожелудочковой недостаточности или даже незначительной потере резерва, даже после вмешательства, функция правого желудочка может резко упасть с медленным восстановлением или может даже не восстановиться настолько, чтобы обеспечить разумную продолжительность жизни.


    Симптомы

    Симптомы ( Таблица 2 ), связанные с тяжелой регургитацией трехстворчатого клапана, одышкой и утомляемостью, связанные с плохим выбросом вперед, могут первоначально присутствовать, когда нарушен только резерв нагрузки правого желудочка.Однако чаще симптомы проявляются гораздо позже, когда функция правого желудочка значительно ухудшается, сочетается с правожелудочковой недостаточностью и, таким образом, усталостью в покое, а также ранним чувством насыщения и отечностью нижних конечностей. Симптомы могут быть смешаны с заболеваниями, вызывающими нефункционирующую трикуспидальную регургитацию, такими как СКВ, карциноид или саркоид. Точно так же обследование (, таблица 2, ) может быть явным и показательным только при поздних проявлениях, при почти выраженной или полностью выраженной правожелудочковой недостаточности, при сердечном циррозе, асците, анасарке и варикозном расширении вен пищевода. высокая волна «cV», уменьшенный объем сонных артерий, подъем правого желудочка, систолический шум внизу слева от края грудины, правый желудочек S3 на вдохе, пульсирующая или смещенная вниз печень и отек нижних конечностей.Даже при тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум можно выслушать только в двух третях случаев, а изменение вдоха — только в 15% случаев (43).

    Таблица 2

    Эхокардиография с количественным определением трикуспидальной регургитации имеет первостепенное значение для тщательного наблюдения за трикуспидальной регургитацией (, таблица 3, ).ЭРО >0,4 см 2 и контракта вены >0,7 см, которые хорошо коррелируют друг с другом (R 0,81; P<0,01) (38), в сочетании с реверсированием систолического венозного кровотока в печени и характерной треугольной формой непрерывной волны допплерографии определяют тяжелую трикуспидальной регургитации и, таким образом, выделяют группу пациентов с высоким риском прогрессирующей декомпенсации правого желудочка и, возможно, необратимой или чрезвычайно медленно обратимой функции правого желудочка. Нефункциональная регургитация трехстворчатого клапана без вмешательства, вероятно, вызывает прогрессирующую дилатацию кольца и ухудшение регургитации трикуспидального клапана с прогрессирующим увеличением и дисфункцией правого желудочка, как показано в таблице 4 , , в которой подробно описаны объемы правого желудочка, систолическая экскурсия в плоскости трикуспидального кольца и другие данные. параметры, отражающие работу правого желудочка.

    Таблица 3 Допплеровская оценка трикуспидальной регургитации (9,46)
    Полная таблица Таблица 4 Структурные и гемодинамические последствия трикуспидальной регургитации, которая изначально нефункциональна; т. е. изначально не связанных с правожелудочковой дисфункцией или легочной гипертензией (9,46)
    Полная таблица

    Вмешательства

    Не каждый тип нефункциональной трикуспидальной регургитации требует оперативного вмешательства.Лечение СКВ и синдрома антифосфолипидных антител может уменьшить «покрытие» клапанов и хорд и уменьшить стеноз и регургитацию. Прекращение приема фенфлурамина или метисергида связано с нормализацией клапана (28, 29, 31). Тяжелая трикуспидальная регургитация из-за бляшки Уиппла, которая, по-видимому, покрывала створки трикуспидального клапана, не разрушая их, как сообщается, разрешилась антибиотиками (15). Имеются сообщения об улучшении симптомов сердечной недостаточности при лечении карциноида, но клапанная патология и тяжесть основного патологического изменения фактически могут ухудшиться, несмотря на лечение заболевания (47).Эндомиокардиальный фиброэластоз, предшествующий тяжелому эозинофильному повреждению, может быть связан с обратимой тяжелой регургитацией трехстворчатого клапана. Другие объекты в таблице 1 вряд ли будут связаны с устранением тяжелой трикуспидальной регургитации. Стандартное изречение: дождаться симптомов, попробовать диуретики, а затем попробовать хирургическое вмешательство, может быть слишком консервативным и может ухудшить функцию правого желудочка, увеличить риск операционной смертности и ухудшить долгосрочный прогноз. Обоснованные предложения по вмешательству в целом и при эндокардите трикуспидального клапана перечислены в таблице 5 (9,48).

    Таблица 5 Показания к операции: трикуспидальная недостаточность, независимая от легочной гипертензии и исходной правожелудочковой дисфункции, без сопутствующей операции на левом или другом сердце (9,48)
    Полная таблица

    Ремонт клапана с жестким кольцом может быть предпочтительнее замены клапана. Если необходима замена, общее мнение отдает предпочтение биопротезу без определенных доказательств превосходства, основанного на анализе 13 серий (49) и с высоким процентом пациентов с биопротезом, продолжающих длительную антикоагулянтную терапию.Имеются сообщения о чрескожных решениях, выходящие за рамки данного обзора, но некоторые из них включают творческое использование большого стента, а затем чрескожного клапана (при отсутствии предварительно установленного протезного кольца) (50) и новую технику премолярных зубов (51).


    Выводы

    Множественные образования поражают створки трикуспидального клапана, кольцо, хорды и сосочковые мышцы и могут вызывать тяжелую регургитацию или стеноз трикуспидального клапана при исходном отсутствии либо легочной гипертензии, либо дисфункции правого желудочка.Со временем эти образования могут вызывать прогрессирующую дилатацию правого предсердия, правого желудочка и кольца, иногда с мерцательной аритмией. Они также могут быть связаны с признаками плохого выброса вперед и правожелудочковой сердечной недостаточности со структурными проявлениями, подобными тем, которые наблюдаются при гораздо более распространенной форме функциональной трикуспидальной регургитации. Поскольку снижение легочной гипертензии и последующая разгрузка правого желудочка обычно не происходят после вмешательства по поводу изолированной, нефункциональной трикуспидальной регургитации, нефункциональная трикуспидальная регургитация имеет плохой хирургический результат, когда операция проводится, когда функция правого желудочка уже нарушена.При лечении больных с большинством видов нефункциональной трикуспидальной регургитации обязательными являются пристальное внимание к количественной эхографии и малейшим симптомам, осмотру, структурным изменениям правого желудочка и своевременному хирургическому вмешательству.


    Благодарности

    Нет.


    Конфликт интересов: У автора нет конфликта интересов, о котором следует заявить.


    Ссылки

    1. Мутлак Д., Лессик Дж., Рейснер С.А. и др.Спектр тяжелой трикуспидальной регургитации на основе эхокардиографии: частота явно идиопатической трикуспидальной регургитации. J Am Soc Echocardiog 2007;20:405-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    2. Ким Ю.Дж., Квон Д.А., Ким Х.К. и др. Детерминанты исхода хирургического вмешательства у больных с изолированной трикуспидальной регургитацией. Тираж 2009; 120:1672-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    3. Роджерс Дж.Х., Боллинг С.Ф. Трехстворчатый клапан: современные перспективы и развитие лечения трикуспидальной регургитации.Тираж 2009; 119: 2718-25. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    4. Андерсон, Р. Х., Беккер, А. Е. Слайд-атлас сердечной анатомии 10: Развитие сердца. Слайд-атлас сердечной анатомии 10: Развитие сердца. sl: Gower Medical Publishing Ltd., 1980.
    5. Фукуда С., Сарачино Г., Мацумура Ю. и др. Трехмерная геометрия кольца трехстворчатого клапана у здоровых людей и у пациентов с функциональной регургитацией трехстворчатого клапана. Тираж 2006 г.; 114:I492-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    6. Tei C, Pilgrim JP, Shah PM и др.Кольцо трехстворчатого клапана: исследование размера и движения у здоровых людей и у пациентов с регургитацией трехстворчатого клапана. Тираж 1982; 66: 665-71. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    7. Уоллер Б.Ф., Ховард Дж., Фесс С. Патология стеноза трикуспидального клапана и трикуспидальная регургитация в чистом виде – Часть I. Clin Cardiol 1995;18:97-102. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    8. Брюс CJ, Коннолли Х.М. Порок правого клапана заслуживает чуть большего уважения. Тираж 2009; 119: 2726-34. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    9. Нисимура Р.А., Отто К.М., Бонов Р.О. и соавт.Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с клапанным пороком сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:e1-e132. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    10. Cheitlin MD, MacGregor JS. Приобретенная болезнь трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. В: Тополь Е.Ю. Редактор. Учебник сердечно-сосудистой медицины. Филадельфия: Издательство Lippincott-Raven, 1998.
    11. .
    12. Хаук А.Дж., Фриман Д.П., Акерманн Д.М. и др.Хирургическая патология трехстворчатого клапана: изучение 363 случаев за 25 лет. Mayo Clin Proc 1988;63:851-63. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    13. Мангони А.А., ДиСальво Т.Г., Влахакес Г.Дж. и др. Исход после изолированной замены трехстворчатого клапана. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:68-73. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    14. Мукерджи Д., Надер С., Олано А. и др. P. Улучшение систолической функции правого желудочка после хирургической коррекции изолированной трикуспидальной недостаточности. J Am Soc Echocardiog 2000;13:650-4.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    15. Мацуяма К., Мацумото М., Сугита Т. и др. Предикторы остаточной трикуспидальной регургитации после операции на митральном клапане. Энн Торак Сург 2003; 75: 1826-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    16. Габю В., Гренак-Дегумуа З., Жаннере С. и др. Трикуспидальный эндокардит Tropheryma whipplei: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Med Case Rep 2010; 4:245. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    17. Гоял С.Б., Арагам младший. Саркоидоз сердца с преимущественным поражением трикуспидального клапана.Cardiol Rev 2006;14:e12-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    18. Кумар С., Барбхайя С., Нагашима К. и др. Желудочковая тахикардия при саркоидозе сердца: характеристика желудочкового субстрата и результаты катетерной аблации. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:87-93. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    19. Ames DE, Asherson RA, Coltart JD, et al. Системная красная волчанка, осложненная трикуспидальным стенозом и регургитацией: успешное лечение трансплантацией клапана. Энн Реум Дис 1992; 51: 120-2.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    20. Габриэлли Ф., Альчини Э., Ди Прима М.А. и др. Поражение сердечного клапана при системной красной волчанке и первичном антифосфолипидном синдроме: отсутствие корреляции с антифосфолипидными антителами. Int J Cardiol 1995; 51:117-26. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    21. Решетняк Т.М., Котельникова Г.П., Фомичева О.А., и соавт. Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома. Часть I. Клапанные поражения при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке.Кардиология 2002;42:38-43. [ПубМед]
    22. Kim JB, Spevack DM, Tunick PA, et al. Влияние размещения электродов трансвенозного кардиостимулятора и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора на функцию трикуспидального клапана: наблюдательное исследование. J Am Soc Echocardiog 2008; 21: 284-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    23. Аль-Хиджи М., Юн Пак Дж., Эль Саббах А. и др. Забытый клапан: изолированный тяжелый стеноз трехстворчатого клапана. Тираж 2015 г.; 132:e123-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    24. Скорич Б., Баричевич З., Брида М. и др.Динамический стеноз трикуспидального клапана, индуцированный электрокардиостимулятором: клинический случай. J Heart Valve Dis 2014; 23:142-4. [ПубМед]
    25. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, et al. Ремонт трехстворчатого клапана: долговечность и факторы риска отказа. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-85. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    26. Пелликка П.А., Таджик А.Ж., Хандерия Б.К. и др. Карциноидная болезнь сердца. Клинический и эхокардиографический спектр у 74 больных. Тираж 1993; 87: 1188-96. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    27. Занеттини Р., Антонини А., Гатто Г. и др.Клапанная болезнь сердца и использование агонистов дофамина при болезни Паркинсона. N Engl J Med 2007; 356: 39-46. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    28. Connolly HM, Schaff HV, Mullany CJ, et al. Карциноидная болезнь сердца: влияние замены клапана легочной артерии на функцию и ремоделирование правого желудочка. Тираж 2002 г.; 106: I51-I56. [ПубМед]
    29. Мейсон Дж.В., Биллингем, М.Э., Фридман Дж.П. Метисергид-индуцированная болезнь сердца: случай многоклапанного и миокардиального фиброза. Тираж 1977; 56:889-90.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    30. Мачта С.Т., Джоллис Дж.Г., Райан Т. и др. Прогрессирование клапанного порока сердца, связанного с приемом фенфлурамина, оценивают с помощью эхокардиографии. Энн Интерн Мед 2001; 134: 261-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    31. Вайсман, Нью-Джерси. Подавители аппетита и клапанные пороки сердца. Am J Med Sci 2001;321:285-91. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    32. Сегатол Ф.Ф., Риголин В.Х. Подавители аппетита и порок сердца. Curr Opin Cardiol 2002;17:486-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    33. Изги С., Ферай Х., Чевик С. и др.Тяжелая недостаточность трикуспидального клапана у пациента, получающего низкие дозы каберголина для лечения акромегалии. J Heart Valve Dis 2010;19:797-800. [ПубМед]
    34. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ и др. Клапанная дисфункция и заболевание сонных, подключичных и коронарных артерий у выживших после лимфомы Ходжкина, получавших лучевую терапию. ДЖАМА 2003; 290:2831-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    35. Хунинг М.Дж., Ботма А., Алеман Б.М. и др. Долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний у 10-летних выживших после рака молочной железы.J Natl Cancer Inst 2007; 99:365-75. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    36. Harris EE, Correa C, Hwang WT, et al. Поздняя сердечная смертность и заболеваемость у больных раком молочной железы на ранней стадии после органосохраняющего лечения. Дж. Клин Онкол 2006; 24:4100-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    37. de Biasi AR, Seastedt KP, Eachempati SR, et al. Распространенная причина смертности при травмах, но, тем не менее, управляемая. Тираж 2015;132:537-45. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    38. Дунис Г., Мацакас Э., Пуларас Дж. и др.Травматическая трикуспидальная недостаточность: клинический случай с обзором литературы. Eur J Emerg Med 2002; 9: 258-61. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    39. Ян В.И., Шим К.Ю., Канг М.К. и др. Ширина контрактной вены как предиктор неблагоприятных исходов у пациентов с тяжелой изолированной трикуспидальной регургитацией. J Am Soc Echocardiog 2011;24:1013-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    40. Бенезет-Масуэкос Х., де ла Фуэнте А., Маркос-Альберка П. и др. Эндокардит Леффлера: чему мы научились? Am J Hematol 2007;82:861-2.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    41. Клайн, А., Скалия, Г. Заболевания перикарда, рестриктивная кардиомиопатия и диастолическая дисфункция. В: Тополь Е.Ю. Редактор. Учебник сердечно-сосудистой медицины. Филадельфия, Нью-Йорк: Липпинкотт-Рейвен, 1998.
    42. .
    43. Reynertson SI, Kundur R, Mullen GM, et al. Асимметрия увеличения правого желудочка в ответ на трикуспидальную регургитацию. Тираж 1999; 100:465-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    44. Нэт Дж., Фостер Э., Хайденрайх, Пенсильвания.Влияние трикуспидальной регургитации на долгосрочную выживаемость. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 405-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    45. Топильский Ю., Нкомо В.Т., Ватурий О. и др. Клинический исход изолированной трикуспидальной регургитации. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:1185-94. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    46. Мессика-Зейтун Д., Томсон Х., Беллами М. и др. Медикаментозные и хирургические исходы регургитации трикуспидального клапана, вызванной трепещущими створками. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 296-302. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    47. Чикве Дж., Итагаки С., Аньянву А. и др.Влияние сопутствующей аннулопластики трехстворчатого клапана на трикуспидальную регургитацию, функцию правого желудочка и гипертензию легочной артерии после восстановления пролапса митрального клапана. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1931-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    48. Geske JB, Scantlebury DC, Thomas JD, et al. Гемодинамическая оценка тяжелой трикуспидальной регургитации. J Am Coll Cardiol 2013; 62: e441. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    49. Goldman T, Adamson K, Yang E. Разрешение симптомов правосторонней сердечной недостаточности после резекции первичной карциноидной опухоли яичников.Tex Heart Inst J 2014; 41: 533-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    50. Потеряча Т., Ведула Р., Капур С. и др. Нет правильного ответа. Тираж 2015;132:2259-64. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    51. Кунадиан Б., Виджаялакшми К., Баласубраманиан С. и др. Следует ли заменить трикуспидальный клапан механическим или биологическим клапаном? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6: 551-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    52. Кефер Дж., Слуйсманс Т., Вановершельде Дж.Л. Транскатетерная имплантация клапана Sapien в нативный трехстворчатый клапан после неудачного хирургического вмешательства.Катетер Cardiovasc Interv 2014;83:841-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    53. Шофер Дж., Бижуклич К., Тибуртиус С. и др. Первая транскатетерная реконструкция трикуспидального клапана у человека у пациента с тяжелой регургитацией трикуспидального клапана. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1190-5. [Crossref] [PubMed]

    Забытая функциональная недостаточность трискапида: необходим ли ремонт клапана?

    Несмотря на полувековой опыт реконструкции сердечных клапанов, трехстворчатый клапан был «конструкцией второго класса» для кардиохирургии.Более 20 лет назад высокая частота заболеваний трикуспидального клапана в нашей популяции побудила нас попытаться уточнить показания к пластике, особенно у пациентов с функциональной недостаточностью трикуспидального клапана (1). Поскольку функциональная трикуспидальная недостаточность всегда отражает некоторую степень правожелудочковой недостаточности с повышенным легочным сопротивлением или значительной перегрузкой объемом, мы пришли к выводу, что легкая и умеренная недостаточность трикуспидального клапана может быть проигнорирована хирургическим путем только тогда, когда легочное сопротивление будет предсказуемо снижено.Однако опыт показывает, что это благотворное послеоперационное событие не всегда ожидаемо. С другой стороны, у некоторых пациентов с послеоперационным низким легочным сосудистым сопротивлением сохраняется функциональная трикуспидальная недостаточность, поскольку у них не восстанавливается способность кольца трикуспидального клапана укорачиваться в систолу.

    В настоящее время, когда в нашем учреждении отремонтировано более 900 функциональных трехстворчатых клапанов, пришло время проанализировать состояние дел с этой часто забытой патологией клапана.Текущих статей и презентаций по функциональной недостаточности трикуспидального клапана немного, и они по-прежнему задают одни и те же вопросы: следует ли его восстанавливать? (2), Что следует сделать? (3).

    Функциональная недостаточность трикуспидального клапана не является редкостью, так как более 25% недостаточности митрального клапана связаны с некоторой степенью дилатации трикуспидального клапана при нормальных структурах клапана. Этот объект часто не распознается, проявляясь только в периоды повышенной преднагрузки или постнагрузки.Расширение кольца с вовлечением области кольца, поддерживающей переднюю и заднюю створки, является единственной патологической находкой при хирургическом вмешательстве. Не всегда ясно, останется ли функциональная трикуспидальная недостаточность, от которой можно ожидать исчезновения или улучшения, и будет ли прогрессировать правожелудочковая кардиомиопатия, легочная гипертензия и хроническая системная венозная гипертензия, способствуя неблагоприятному исходу. Треть симптоматических пациентов с игнорированной функциональной недостаточностью трикуспидального клапана во время операции на левостороннем клапане позже направляется для изолированной операции на трикуспидальном клапане.

    Лучшее понимание естественного течения функциональной недостаточности трикуспидального клапана и прогресс, достигнутый в чреспищеводной эхокардиографии, внесли значительный вклад в уточнение показаний и пределов пластики трикуспидального клапана. Однако предоперационная эхокардиография, основанная на оценке трикуспидального клапана в покое, плохо сравнима с дилатацией трикуспидального клапана, обнаруженной во время операции. Под общей анестезией интраоперационная эхокардиография не очень полезна для количественной оценки трикуспидальной регургитации, чтобы указать на восстановление клапана или убедиться в его состоятельности после коррекции.

    Различные методы и правила используются для указания на восстановление клапана при наличии функциональной недостаточности трикуспидального клапана. Показания основаны на клинических, эхокардиографических и хирургических данных. Умеренная и тяжелая трикуспидальная регургитация должна быть устранена, так как было широко продемонстрировано, что у таких пациентов трикуспидальная аннулопластика обеспечивает лучшие симптоматические результаты и может улучшить выживаемость. Кроме того, также исключается необходимость в повторной операции по изолированному восстановлению трехстворчатого клапана после предшествующей операции на клапане левых отделов сердца.Dreyfus и коллеги (2) рекомендуют обследовать клапан во время операции на митральном клапане и восстанавливать кольцо трикуспидального клапана, если оно расширено более чем в два раза от нормы (более 70 мм между передне-перегородочной и задне-перегородочной комиссурами). Коломбо и др. (4), при хирургическом лечении трикуспидальной недостаточности, когда индексированный размер кольца был более 21 мм/м², сочли это эффективным с точки зрения клинического улучшения и отдаленных функциональных результатов.

    Двойная венозная канюляция используется у пациентов с пороком митрального клапана, и мы всегда открываем правое предсердие для осмотра трехстворчатого клапана, когда до- или послеоперационная эхокардиография демонстрирует значительную (умеренную или тяжелую) трикуспидальную регургитацию при наличии правого предсердия или дилатации желудочков, а также в случаях высокого систолического давления в легочной артерии.

    Тридцать лет назад после того, как была описана аннулопластика по Де Веге (5), это простое селективное ремоделирование кольца трикуспидального клапана с двойным швом в передней и задней областях продолжает оставаться самой популярной реконструктивной хирургической техникой при значительной функциональной недостаточности трикуспидального клапана. Мы использовали модифицированную аннулопластику по Де Веге с использованием узловых швов на тампонах. Эта сегментарная аннулопластика трикуспидального клапана (6) позволяет избежать разрыва шва от фиброзного кольца трикуспидального клапана, «несостоятельности клапана гитарной струны», что приводит к неудаче аннулопластики по Де Веге в раннем послеоперационном периоде.

    По нашему опыту, многомерный анализ в недавней группе из 230 пациентов с функциональной недостаточностью трикуспидального клапана показывает, что независимыми факторами риска повторной операции на трикуспидальном клапане были наличие остаточной недостаточности трикуспидального клапана (ОШ: 3,25), систолическое давление в легочной артерии > 55 мм рт. : 2.5) или игнорирование функциональной трикуспидальной недостаточности.

    У пациентов с сильно расширенным кольцом трехстворчатого клапана мы предпочитаем аннулопластику гибким кольцом, которая предотвращает неудачу восстановления, позволяет физиологические динамические изменения размера и формы кольца и предотвращает дальнейшее расширение кольца.Споры о том, что лучше использовать для аннулопластики трикуспидального клапана – жесткое или гибкое аннулопластическое кольцо, до сих пор не разрешены. Критика о том, что деформируемое (гибкое) кольцо не восстанавливает физиологическую форму фиброзного кольца и, следовательно, требует гиперкоррекции, что приводит к высокой частоте остаточного стеноза трикуспидального клапана, в нашем опыте не подтвердилась.

    Современная кардиореконструктивная хирургия должна уделять больше внимания этой часто забываемой патологии клапана, которая убивает многих наших пациентов.

    Ссылки

    1. Duran CMG, Помар Дж.Л., Колман Т., Фигероа А., Ревуэльта Дж.М., Убаго Дж.Л. Необходима ли пластика трикуспидального клапана? J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:849-860.
    2. Дрейфус Г.Д., Бахрами Т., Чан К.М.Дж., Аазами Х., Михеалаину С. Вторичная дилатация трехстворчатого клапана с регургитацией или без нее: следует ли это исправить?. 16-е Ежегодное собрание EACTS. Монако. Аннотация № 069О.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.