Изменения гемостаза у беременных с нарушениями углеводного обмена | Бондарь

Аннотация

В данном обзоре сравниваются изменения коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при физиологической беременности с состоянием гемостаза у беременных с нарушениями углеводного обмена (сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, гестационный сахарный диабет).

Ключевые слова

сахарный диабет, беременность, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, коагуляционный гемостаз, эн- дотелиальная дисфункция

Для цитирования:

---

Бондарь И.А., Малышева А.С. Изменения гемостаза у беременных с нарушениями углеводного обмена. Сахарный диабет. 2013;16(2):77-81. https://doi. org/10.14341/2072-0351-3760

For citation:

---

Bondar’ I.A., Malysheva A.S. Alterations in hemostasis associated with pregnancy in patients with glycemic disorders. Diabetes mellitus. 2013;16(2):77-81. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-3760

Различными типами сахарного диабета (СД) страдают около 14% беременных женщин [1]. В настоящее время отмечается рост данной патологии во время беременности, и, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, тенденции к снижению распространенности СД у беременных не наблюдается [1]. Беременные с СД относятся к группе высокого риска в акушерстве и заслуживают особого внимания при ведении беременности [1]. Во всем мире отмечается рост числа беременных с гестационным СД (ГСД). Увеличение числа беременных с данной патологией напрямую связано с ростом заболеваемости СД в мире, улучшением качества диагностики, высоким индексом массы тела женщин репродуктивного возраста, поздним планированием беременности и родов, увеличением сопутствующей патологии. ГСД является наиболее частым нарушением функции эндокринной системы у беременных. Распространенность ГСД в общей популяции в разных странах варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% [2]. Распространенность ГСД среди беременных женщин в Европе в 2010 г. достигала 20,7%, а к 2030 г прогнозируется рост ГСД до 49,3% [3]. В России распространенность ГСД не изучалась. 

Цель обзора: рассмотреть особенности нарушений гемостаза при физиологической беременности и беременности на фоне синдрома гипергликемии: СД 1 типа (СД1), СД 2 типа (СД2), ГСД. 

Залогом физиологического течения беременности является нормальное функционирование системы сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. При патологической беременности, в частности, у беременных с нарушениями углеводного обмена, возникают изменения физиологических адаптационных механизмов к предстоящей кровопотере в родах [4].  

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз первым страдает при любых отклонениях от течения нормальной беременности. Доказано, что при физиологической беременности гемокоагуляционные изменения, связанные с гестационным процессом, поддерживаются фетоплацентарным комплексом [5, 6]. Изменения гемостаза во время беременности являются адаптационным процессом [5], который заключается, главным образом, в возрастании тромбоцитарной активности в III триместре, усилении прокоагулянтных свойств эндотелия, увеличении содержания факторов свертывания крови IX, VIII, VII, X, V, фибриногена, D-димера (специфический продукт расщепления плазмином поперечно-сшитого (нерастворимого) фибрина), снижении концентрации протеина S (витамин К-зависимый одноцепочечный плазменный гликопротеин, является кофактором протеина С) и непосредственно перед родами наблюдается снижение концентрации антитромбина (ингибитор реакций каскада процессов коагуляции) [7]. Уже с 12 недели гестации начинает повышаться концентрация фибриногена плазмы [8].

Увеличение концентрации фибриногена достигает пика в конце беременности (до 4–6 г/л). Ускоренный синтез фибриногена является компенсаторной реакцией в ответ на отложение в сосудах плаценты фибрина под влиянием высокого уровня гестагенов [8–11]. Во II и III триместрах беременности отмечено укорочение времени общей свертываемости крови: активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что, возможно, связано с ростом активности XII, XI, IX, VIII и Х факторов, участвующих в образовании фактора Ха по внутреннему пути [12–14].

Т.П. Бондарь и соавт. в 2012 г. выполнено исследование плазменного гемостаза у 152 здоровых беременных. Полученные результаты свидетельствовали об увеличении концентрации фибриногена в плазме до родов и в первые сутки после родов на 80% и его постепенном снижении к пятому дню, незначительном укорочении протромбинового времени и повышении протромбинового индекса до родов, в первые и пятые сутки после родов, в сравнении с показателями в III триместре беременности.

Эти данные свидетельствуют об активации внешнего пути свертывания крови во время родов. Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что находит отражение в укорочении параметров активированного времени рекальцификации и активированного парциального тромбопластинового времени. К пятому дню после родов эти показатели удлинялись. Активность антитромбина III и протеина С не выходила за рамки референсных границ, но после родов наблюдалось снижение активности антитромбина III на 10%, а протеина С на 20%. Уровень D-димера существенно не менялся до родов и в послеродовом периоде. Отмечена тенденция к снижению XIIa-зависимого фибринолиза в конце беременности и в процессе родов, на пятые сутки активность фибринолиза возвращалась к норме [15].

Основными структурно-функциональными единицами первичного звена гемостаза являются тромбоциты и эндотелий кровеносных сосудов. Эндотелий предотвращает контактную активацию факторов свертывания крови, обладает способностью поддерживать вазомоторный баланс и сосудисто-тканевой гемостаз за счет аутокринных и эндокринных влияний [16, 17]. Эндотелий продуцирует простациклин (PGI2) – основной ингибитор внешнего пути активации коагуляционного гемостаза; тромбомодулин модулирует тонус гладкомышечных элементов сосудистой стенки [18]. Основным модулятором большинства функций эндотелия считается оксид азота (NO) – самый мощный из всех известных вазодилататоров. На ранней стадии дисфункции эндотелия уровень NO повышается, что говорит о компенсаторной реакции организма, при истощении компенсаторных возможностей организма – снижается. Гипопродукция NO может возникать под действием высоких концентраций глюкозы, липопротеидов низкой плотности и ишемии, что приводит к повышению тонуса сосудов и свертываемости крови. Дисфункция эндотелия приводит к нарушению микроциркуляции и повышенной склонности к тромбообразованию за счет снижения тромборезистентности эндотелия [19] и играет ключевую роль в развитии острых (инфаркт миокарда, инсульт) и хронических осложнений СД [20]. По данным Н.Н.Петрищева, нарушения эндотелия заключаются в дисбалансе между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов, таких как: регуляция системы кровообращения, участие в поддержании сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществление барьерной функции [21].

Факторами, вызывающими эндотелиальную дисфункцию у беременных, могут быть цитокины, гипергомоцистеинемия, ишемия/гипоксия тканей, возрастные изменения, свободнорадикальное повреждение, дислипопротеинемия (гиперхолестеринемия), гипергликемия, гипертензия, эндогенные интоксикации (почечная недостаточность, панкреатит и др.), экзогенные интоксикации (курение и др.) [22–29].

Существует нитрит-редуктазная (L-аргинин/оксид азота) система регенерации оксида азота, роль которой возрастает при дефиците кислорода. Именно этой системе в настоящее время отводится ведущая вазорегуляторная роль в период гестации. Известно, что при нормально протекающей беременности возрастает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что способствует увеличению плазмы и общего объема воды в организме. На фоне активации РААС у беременных отмечается снижение общего периферического сопротивления (ОПСС) и АД, что объясняют как снижением у беременных ответа на вазоконстрикторные пептиды и амины, так и интенсификацией системы L-аргинин/оксид азота, обусловленной повышением уровней плацентарного лактогена, эстрогенов, пролактина, прогестерона [30].

С дисфункцией эндотелия все чаще ассоциируются такие осложнения беременности, как плацентарная недостаточность и гестоз. Системная дисфункция эндотелия может и предшествовать беременности, являясь одним из патогенетических механизмов формирования метаболического синдрома, достаточно распространенного среди женщин репродуктивного возраста (до 20% по данным R. Hougl (США)) [30]. Известно, что гормоны гестации формируют инсулинорезистентность. В 2007 г. получены данные, свидетельствующие о том, что при инсулинорезистентности (которая сопровождает беременность) снижено содержание оксида азота и нарушена эндотелийзависимая вазодилатация. Это, возможно, может быть обусловлено подавляющим влиянием свободных жирных кислот (СЖК) на активность NO-синтетазы [31]. Дисфункция эндотелия стимулирует выброс эндотелина (с соответствующим развитием гипертензии), тромбоксана, ангиотензина II, тормозит продукцию оксида азота и приводит к ишемии плаценты, присоединению гестоза [32]. 

Другой важной структурно-функциональной единицей гемостаза являются тромбоциты. Как известно, тромбоциты – это безъядерные фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, имеющие множество функций и сложный метаболизм. Тромбоциты накапливают и секретируют протеины – фибриноген, фактор Виллебранда, тромбоксан А2 (TrA2), 4-й тромбоцитарный фактор, β-тромбоглобулин (β-ТG) и тромбоцитарный фактор роста [17]. Антикоагулянтный потенциал эндотелия способствует циркуляции тромбоцитов в неактивном состоянии при физиологической беременности. При нарушении антикоагулянтного потенциала эндотелия происходит адгезия тромбоцитов к поврежденному участку и их последующая активация [33]. На протяжении беременности отмечается уменьшение количества тромбоцитов, связанное с увеличением объема циркулирующей крови во время беременности и нахождением тромбоцитов в маточно-плацентарном кровотоке [34]. Во время гестационного процесса количество тромбоцитов не выходит за рамки физиологической нормы и к 40-й неделе беременности уровень тромбоцитов достигает 195±4,3×109/л, при этом отмечено уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов [35]. Wallaschofski H. и соавт. [36] объясняют снижение числа тромбоцитов при физиологической беременности агрегацией тромбоцитов, которая происходит под влиянием прогестерона и пролактина. Эти гормоны способны вызывать агрегацию тромбоцитов без добавления индукторов агрегации. Подобная активность тромбоцитов отмечена Лифенко Р.А. в I–II триместрах, когда агрегация тромбоцитов практически соответствует показателям у небеременных женщин во II фазу менструального цикла, но к III триместру этот показатель может снижаться [37]. Механизмы повышения агрегации тромбоцитов при сахарном диабете у беременных остаются не вполне ясными. Доказано, что увеличение функциональной активности тромбоцитов сопровождается возрастанием содержания кальция в цитоплазме, что индуцирует биосинтез тромбоксана кровяными пластинками, повышая их агрегацию [20]. 

Одним из факторов, влияющих на активацию эндотелиальной дисфункции, является гомоцистеин (ГЦ) [38]. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) может приводить к осложнениям беременности, повышению коагуляционного потенциала крови и нарушению функции эндотелия сосудов [38]. ГГЦ напрямую связана с угнетением синтеза тромбомодулина, понижением активности антитромбина III и эндогенного гепарина, а также с активацией выработки тромбоксана А2, что вызывает микротромбообразование и нарушение микроциркуляции. Эти изменения играют существенную роль в патологии спиральных артерий плаценты и развитии акушерских осложнений, связанных с изменением маточно-плацентарного кровообращения [38].

Гипергликемия является наиболее важным фактором дисфункции эндотелия. Механизмы повреждающего действия гипергликемии на сосудистое русло многообразны. Гипергликемия вызывает образование конечных продуктов гликирования белков (КПГ), которые накапливаются в тканях и приводят к активации окислительного стресса [39, 40]. Взаимодействие КПГ со своими рецепторами ведет к увеличению тромбомодулина и также активирует рецепторы интерлейкина-1, фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и ростовых факторов, что вызывает миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток [41]. Морфологические изменения сосудистого эндотелия при эндотелиальной дисфункции на фоне диабета характеризуются усилением адгезии лейкоцитов, тромбоцитов и отложением фибрина на поверхности эндотелия, повышенной пролиферацией эндотелиоцитов, увеличением количества многоядерных клеток эндотелия, утолщением базальной мембраны, увеличением площади поверхности эндотелиоцитов, повышенной текучестью их мембран и увеличением проницаемости капиллярной стенки [21, 42].  

По литературным данным, первые признаки эндотелиальной дисфункции у больных СД1 появляются через 5–6 лет от начала заболевания. По данным И.П. Роговой, развитие тяжелой эндотелиальной дисфункции, нарушения тромбоцитарного гемостаза возникают рано, уже при длительности СД1 до 5 лет, и сопровождаются гиперкоагуляцией [43]. Снижение количества тромбоцитов, наблюдаемое при НbА1с более 7,0%, сопровождается повышением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином, что связано с гликозилированием белков тромбоцитарной мембраны, активацией метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к повышенной активности тромбоцитов. При СД изменяется не только функциональная активность тромбоцитов, но и повышаются факторы коагуляции, уменьшается фибринолитическая активность плазмы, повышается концентрация фибриногена, возрастают протромбиновый индекс и показатель гематокрита [44].

Как известно, возникновение осложнений у беременных с СД1 связывают с гемостатическими и микроциркулярными нарушениями, возникающими вследствие локального образования микросгустков [45, 46], что приводит к развитию дистресса плода, тяжелым формам позднего гестоза, способствует прогрессированию сосудистых осложнений диабета, обуславливает высокую перинатальную заболеваемость и смертность, повышает риск инвалидизации женщин после родов [4]. По данным исследования A. Bronisz и соавт., при обследовании 31 беременной женщины с диабетом и 24 здоровых беременных было выявлено, что у беременных с СД1 без микроангиопатий и хорошим метаболическим контролем, уровень фибриногена и тканевого активатора плазминогена, а также изменения в активности ингибитора активатора плазминогена-1 аналогичны тем, которые встречаются при физиологической беременности. Состояние системы гемостаза у беременных с СД1 в большей мере определяется уровнем гипергликемии, чем длительностью патологического процесса и содержанием холестерина (ХС) [47]. Отмечено, что степень риска гиперкоагуляции у беременных с СД1 зависит от степени нарушения углеводного обмена (НbА1с выше 7,0%), липидного обмена (ХС более 6,5 ммоль/л) и наличия альбуминурии (30–300 мг/сутки) [46]. В настоящее время доказано, что независимо от глубины нарушений углеводного обмена, даже при незначительной гипергликемии мать находится в зоне высокого риска по развитию диабетической фетопатии [48]. В связи с высокой распространенностью нарушений углеводного обмена у беременных, большой интерес представляет изучение нарушений системы гемостаза у беременных с ГСД. Однако, подобных работ мало.

A.G. Gader и соавт. при исследовании системы гемостаза у 152 беременных с ГСД и 100 женщин с физиологической беременностью в III триместре беременности отметили, что изменения гемостаза на фоне ГСД характеризуются более высоким уровнем фибриногена, протеина S, по сравнению с нормальной беременностью [49]. Bin Liu и соавт. [50] показали, что при ГСД при гипергликемии в ворсинах плаценты запускается синтез белка аннексина А2, который в дальнейшем влияет на фибринолиз. У беременных с СД аннексин А2 приводит к повышению активности плазмина и, таким образом, препятствует тромбообразованию [51] (путем связывания тканевого активатора плазминогена и плазминогена [52]). 

Таким образом, по данным литературы, у беременных с нарушениями углеводного обмена преобладают нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, которые играют ведущую роль в развитии диабетической фетопатии, приводят к значительным нарушениям адаптации новорожденных в раннем постнатальном периоде.  

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов при написании данной статьи.

1. Джобава Э.М., Аминтаева Л.А., Алиева Д.Н. Эндотелиальная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных высо- кого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты. Проблемы репродукции. 2010; (6):98–103.

2. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т., от имени рабочей группы. Проект Российского консенсуса Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Сахарный диабет. 2012;(2):6–12.

3. Болотская ЛЛ, Есаян РМ, Олейник ОВ. 6-й международный симпозиум «Диабет и беременность» Зальцбург, Австрия, 23–26 марта 2011 года. Сахарный диабет. 2011;(2):131.

4. Березницкая А.Г., Воронин К.В. Состояние системы гемостаза у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Таврический медико-биологический вестник. 2012; 15(2 часть 1):34–36.

5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений. Руководство для врачей. М: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2007. 1064 с.

6. Lockwood CJ, Murk W, Kayisli UA, Buchwalder LF, Huang ST, Funai EF, Krikun G, Schatz F. Progestin and thrombin regulate tissue factor expression in human tern decidual cells. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun;94(6):2164–2170. DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2009-0065

7. Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф., Сердюк Г.В. Тромбофилии и пути совершенствования антитромботической профилактики и терапии при беременности. Сибирский медицинский журнал. 2004;(5):62–68.

8. Hui C, Lili M, Libin C, Rui Z, Fang G, Ling G, Jianping Z. Changes in coagulation and hemodynamics during pregnancy: a prospective longitudinal study of 58 cases. Arch Gynecol Obstet. 2012 May;285(5):1231–1236. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-2137-x

9. Серов В.Н., Макарация А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. Москва: Медицина; 1987.288 c.

10. Полякова В.А., Галян С.Л., Леонова О. П. К механизму связи перекисного окисления липидов и гемостаза. Научный вестник ТГМА. 1999; (2):38–42.

11. Шаповалов П.Я. Влияние эстрогенов и гестагенов на гемостаз в эксперименте. В книге: Влияние эстроген-гестагенных препаратов на гемостаз при клиническом применении в гинекологии. Тюмень;1999. С. 34–36.

12. Баркаган З.С. Уроки ДВС-синдрома: основные закономерности патогенеза, развития ведущих субсиндромов и обоснование однонаправленной контролируемой терапии. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза: Труды проблемной комиссии при межведомственном научном совете по гематологии и трансфузиологии РАМН. Барнаул; 2000. С.143–147.

13. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5–6):409–414.

14. Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA, Wang YF, Yang H. Prospective, sequential, longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese women. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jun;105(3):240–243. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.01. 035

15. Бондарь Т.П., Муратова А.Ю., Цатурян Е.О. Динамика показателей плазменного гемостаза у женщин с тромбогенными осложнениями беременности и родов. Саратовский научномедицинский журнал. 2012; 8(3):720–723.

16. Esper RJ, Nordaby RA, Vilariño JO, Paragano A, Cacharrón JL, Machado RA. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal. Cardiovasc Diabetol. 2006 Feb 23;5:4.

17. Ефремов А.П., Самсонова Е.Н., Пустоветова М.Г., Сафронов И.Д. Патология системы гемостаза. Новосибирск; 2011. С. 6–7.

18. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М: Триада – Х; 2004. 208 с.

19. Власова С.П., Ильченко М.Ю., Казакова Е.Б., Калакутский Л.И., Комарова М.В., Лебедев П.А., Лебедева Е.П., Максимова Л.Н., Соболева Е.В. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия. Самарский Государственный Медицинский Университет. «ОФОРТ». Самара; 2010. С. 8–11.

20. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З., Бондарь И.А., Труфакин В.А. Окислительный стресс: Патологические состояния и заболевания. Новосибирск: АРТА; 2008. С. 110–121.

21. Петрищев НН. Дисфункция эндотелия. Ст-Петербург; 2003. С. 34–114.

22. Вотякова О.И., Рывкин А.И., Тонеева А.Ю. Функциональные особенности эндотелиальной выстилки сосудов у детей с сахарным диабетом 1 типа. Вестник новых медицинских технологий. 2006; XIII(1):166–167.

23. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Смагина Л.В. Моксонидин в коррекции метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа, ассоциированным с артериальной гипертензией.Consilium medicum. 2006; 10(4):21–30.

24. Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR,Sargent IL, Redman CW. Systemic inflammatory priming in normal pregnancy and preeclampsia: the role of circulating syncytiotrophoblast micro particles. J Immunol. 2007 May 1;178(9):5949–5956.

25. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Эндотелиальная дисфункция – дополнительный фактор развития синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией. Пути коррекции. Проблемы репродукции. 2009; (6):65–67.

26. Трунов А.Н., Пекарев О.Г., Горбенко О.М., Шваюк А.П., Обухова О.О., Шубина В.И., Трунова Л.А. Нарушения баланса цитокинов и активность перекисного окисления липидов при позднем гестозе. Бюллетень сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011; 31(1):78–82.

27. Chaouat G, Ledée-Bataille N, Dubanchet S. Imbalance of serum T helper 1- and 2-type cytokines in preeclampsia and gestational hypertension. Reprod Biomed Online. 2007; 14 (2):256–266.

28. Маянская С.Д., Антонов А.Р., Попова А.А., Гребенкина И.А. Ранние маркеры дисфункции эндотелия в динамике развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста. Казанский медицинский журнал. 2009; 90(1):32–37.

29. Черкашин Д.В. Клиническое значение и коррекция эндотелиальной дисфункции. Клинические лекции. [20 нояб. 2008]. Режим доступа: www.cardiosite.ru.

30. Ли О.А. Оценка эндотелийзависимой вазодилатации у беременных с метаболическим синдромом. Вестник Санкт- Петербургского Университета. Акушерство и Гинекология. 2009; 11(2):183–192.

31. Мычка В.Г., Чазова Н.В., Флегонтова В.Е., Нижник В.Е. Преддиабет, диабет типа 2 и сердечно-сосудистая патология. Фарматека. 2007; (11):30–35.

32. Соколов Е.И., Манухин И.Б., Мочалов А.А., Невзоров О.Б. Нарушение в системе гемостаза и его коррекция у беременных с метаболическим синдромом. Лечащий врач. 2011; (3):43–47.

33. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М: Триада-Х; 2002. С. 52–336.

34. Justus B, Siegert G, Tieber O. Changes in the blood coagulation and fibrinolysis system in the course of normal pregnancy. ZtrblGynacol. 2002; 114(4): 165–170.

35. Яговкина Н.В., Хлыбова С.В., Циркин В.И. Спонтанная агрегация тромбоцитов при физиологической и осложненной гестозом беременности. Нижегородский медицинский журнал. 2006; (6):116–118.

36. Wallaschofski H, Kobsar A, Sokolova O, Siegemund A, Stepan H, Faber R, Eigenthaler M, Lohmann T. Differences in platelet activation by prolactin and leptin. Horm Metab Res. 2004 Jul;36(7):453–457.

37. Лифенко Р.А., Гаспарян С.А., Чотчаева С.М. Особенности морфофункционального статуса тромбоцитов в структуре синдрома гестационной дизадаптации системы гемостаза. Сб. «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». Москва; 2009. С. 55–56.

38. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. Ст-Петербург: Спецлит; 2005. 84 с.

39. Pallardo LF, Herranz L, Martin-Vaquero P, Garcia-Ingelmo T, Grande C, Jañez M. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance in women with prior gestational diabetes are associated with a different cardiovascular profile. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2318–2322.

40. Conway DL, Langer O. Effects of new criteria for type 2 diabetes on the rate of postpartum glucose intolerance in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1999 Sep;181(3):610–614.

41. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете: патогенез и пути коррекции. Русский медицинский журнал. 2011; (27):1694–1699.

42. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М; 2001. с. 37–82.

43. Рогова И.П. Влияние клинико-биохимических, генетических, гемостатических факторов на развитие диабетической нефропатии у больных сахарного диабета 1 типа. Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. Новосибирский государственный медицинский университет. Новосибирск; 2006. С. 5–20.

44. Кретова Е.Ю. Нарушения системы гемостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетом [диссертация]. Сибирский государственный медицинский университет. Томск; 2008.

45. Атаманов В.М., Яковлева Г.Я., Терещенко И.В. Нарушение системы гемостаза при сахарном диабете. Омский научный вестник. 2003; (3):58–62.

46. Киричук В.Ф., Ребров А.П., Россошанская С.И. Функции эндотелия сосудистой стенки. Тромбоз, гемостаз и реология. 2005; (2):23–29.

47. Bronisz A, Rosc D, Bronisz M, Szymanski W, Junik R. Coagulation and fibrinolysis variables in pregnant women with type 1 diabetes mellitus. Med Sci Monit. 2008 Nov;14(11):CR574–579.

48. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему. Акушерство и гинекология. 2010; (2):3–6.

49. Gader AG, Khashoggi TY, Habib F, Awadallah SB. Haemostatic and cytokine changes in gestational diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol. 2011 May;27(5):356–360. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2010.495241

50. Liu B, Xu Y, Voss C, Qiu FH, Zhao MZ, Liu YD, Nie J, Wang ZL. Altered Protein Expression in Gestational Diabetes Mellitus Placentas Provides Insight into Insulin Resistance and Coagulation/ Fibrinolysis Pathways. PLoS One. 2012;7(9):e44701. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0044701

51. Ishii H, Yoshida M, Hajjar KA, Tanaka A, Yasukochi Y, Shimokado K, Numano F. Potential role of recombinant annexin II in diabetic vascular injury. Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:308–311.

52. Falcone DJ, Borth W, Khan KM, Hajjar KA. Plasminogenmediated matrix invasion and degradation by macrophages is dependent on surface expression of annexin II. Blood. 2001 Feb 1;97(3):777–784.

Об авторах

Ирина Аркадьевна Бондарь

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

д.м.н., проф., зав. кафедрой эндокринологии

Анна Сергеевна Малышева

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

аспирант кафедры эндокринологии

Особенности гемостаза у беременных

Главная > Для специалистов

Информация о конференции

C 28 по 30 октября 2013 г. в подмосковном парк-отеле «Свежий ветер» прошла конференция для руководителей и специалистов лабораторной диагностики «Лаборатория и клиника – к точному диагнозу». Это 14–ая конференция, организатором которой является медицинская компания «ОМБ». Программа конференции включала в себя доклады по организационным вопросам работы лаборатории, некоторым аспектам оценки репродуктивного здоровья, диагностике онкопатологии в связке «лаборатория и клиника», диагностике инфекций, лабораторной диагностике остеопороза.

По специальному приглашению на конференции выступил генеральный директор ГК «Клиники и лаборатории ЦИР» Игорь Иванович ГУЗОВ. Доклад был посвящен особенностям гемостаза у беременных. Выступление И.И.Гузова вызвало большой интерес. Было задано множество вопросов, посвященных особенностям лабораторной диагностики гемостаза и другим молекулярно-генетическим исследованиям лаборатории ЦИР.

---

ДОКЛАД

«Особенности гемостаза у беременных».
Главный врач ГК ««Клиники и Лаборатории ЦИР», к.м.н.
Игорь Иванович ГУЗОВ

В данном докладе будет рассмотрена важная тема современного акушерства – состояние гемостаза при беременности.

Нарушения плацентарной функции

Нарушения плацентарной функции приводят к гестозу, остановка на малом сроке, задержке внутриутробного развития и внутриутробной смерти плода. Причем нарушения в гемостазе играет в этих случаях значимую, а часто и главную, роль.

Недостаточность плаценты

Важно отметить, что нарушения плацентарной функции, в основе которых лежат накапливающиеся отклонения в гемостазе, проявляются достаточно поздно – во втором или даже третьем триместрах беременности, а закладываются на ранних сроках. И если пропущено время назначения терапии (на ранних сроках) при развитии осложнений сделать уже практически ничего нельзя.

Механизмы плацентации

Почему же важно с ранних сроков наблюдать за состоянием гемостаза? Сам механизм плацентации включает в себя два процесса — инвазия ворсинок трофобласта и ремоделирование спиральных артерий.

Децудиальная оболочка с нарушенным ремоделированием спиральных артерий увеличивает риск развития гестоза. Эти процессы происходят на ранних этапах, поэтому назначение терапии может повлиять на формирующуюся ситуацию. При отсутствии правильной терапии и нарушениях плацентации какое-то время плацента будет обеспечивать питание плода, но по мере увеличения срока беременности и роста плода будет разворачиваться патологическая картина осложнений второй половины беременности.

Важно! Нарушение ремоделирования спиральных артерий и нарушение кровотока в них в первом триместре — основа декомпенсации на более поздних сроках.

Гемостаз у беременных

Количество тромбоцитов имеет тенденцию к снижению, в первую очередь за счет разбавления крови. Небольшое снижение тромбоцитов нормально для беременности и не должно пугать аутоиммунной тромбоцитопенией. Скорее гемокоцентрация и повышение тромбоцитов нетипично для беременности.

Фибриноген, VII, VIII, фон Виллебранда, IX, X, XII факторы повышаются. Фактор XIII и антитромбин III не меняются.

F1+2, тромбин-антитромбин (TAT), D-димер повышаются. Это свидетельствует о том, что беременность представляет собой состояние хронической гиперкоагуляции с активацией внутрисосудистого свертывания крови. Это связано с тем, что на стенках сосудов плаценты отсутствует эндотелий, который обладает свойствами, защищающими от внутрисосудистого свертывания крови. На ткани плаценты постоянно откладывается фибрин, что запускает фибринолитическую систему. Эти процессы приводят к повышению маркеров гиперкоагуляции, тромбообразования и фибринолиза.

Профилактическая гипокоагуляция

Именно в состояниях нарушения плацентарной функции важна профилактическая гиперкоагуляция. Профилактическая гипокоагуляция в первом триместре снижает риск осложнений беременности на более поздних сроках. Эффективна коррекция плацентарной функции на ранних сроках, но бессмысленна на поздних.

Дозы и схемы

Дозы и схемы профилактической гиперкоагуляции при беременности отличаются от доз и схем гипокоагулянтной терапии при других состояниях (острые сосудистые осложнения, тромбоэмболии, профилактика при искусственных клапанах сердца).

Аспирин + гепарин

При рисках нарушения плацентарной функции профилактическая гипокоагуляция включает в себя препараты аспирина в низких дозах, гепарин и их комбинации. Следует учитывать, что каждый из них обладает потенцирующим действием на другой. Их комбинация резко усиливает эффект, что может увеличивать опасность кровотечения, особенно при родах и операции кесарева сечения. Поэтому важно увидеть гипокоагуляцию заранее, чтобы предотвратить осложнения. Важно также учитывать питание пациентки. Некоторые пищевые продукты значительно снижают агрегацию тромбоцитов. К таким продуктам относится, в частности, чеснок, зеленый чай, брусника.

Лекарственные растения, оказывающие антикоагулянтный эффект

Базисный препарат — аспирин, но не гепарин! Аспирин абсолютно безопасен в дозах до 100 мг в сутки, обеспечивает блокировку сосудистого спазма, ведущего к хроническому нарушению плацентарной функции.

Показания к профилактической гипокоагуляции

• Отягощенный анамнез (бесплодие, невынашивание беременности)
• генетические тромбофилии
• генетические риски сосудистого спазма (гомозиготы по ACE, AGT)
• стимуляция овуляции (в том числе, при ЭКО)
• большие дозы гормональных препаратов

Главная ошибка – оценка только одного показателя

Врачи часто обращают внимание только на уровень D-димеров и на данные молекулярно-генетического обследования. Правильный подход — оценка клинической ситуации и гемостазиограммы в целом.

Основная цель терапии — не гипокоагуляция, а смещение показателей гемостазиограммы из зоны, приближенной к гиперкоагуляции в зону, приближенную к изокоагуляции. Несоблюдение этого правила чревато риском маточных кровотечений!

Протромбиновое время

Показатель оценивает так называемый внешний путь свертывания крови. Разделение на внешний и внутренний пути свертывания условно, используется для удобства оценки скрининговых тестов и определения уровня нарушений системы гемостаза. Во время беременности протромбиновое время укорачивается, но не ниже референсного интервала.

АЧТВ

Используется как скрининговый тест системы гемостаза и показатель для оценки адекватности гепаринотерапии.

Тромбиновое время

Тромбин формируется в конце каскада свертывания крови, обеспечивает полимеризацию фибриногена и образование фибринового сгустка. За счет общей активации свертывания крови тромбиновое время имеет тенденцию к незначительному сокращению во время беременности. При формировании коагулопатии потребления длительность тромбинового времени может увеличиваться. Сочетание низкого фибриногена и удлиненного тромбинового времени во время беременности опасно по риску кровотечения. Это сигнал для оценки тактики и терапии.

Протромбиновое время + АЧТВ + тромбиновое время — три кита оценки плазменного гемостаза. При их отклонениях показаны дополнительные методы исследования.

Гемостазиограмма у беременных

• Фибриноген
• РКМФ
• Тромбиновое время
• АЧТВ
• Протромбиновое время (+ протромбиновый индекс + МНО)
• ВА
• D-димер
• Антитромбин III
• Протеин C

Оценка только фибриногена или D-димеров во время беременности некорректна. Повышение D-димера, например, может быть связано не только с гиперкоагуляцией и нарушением плацентарной функции, а, например, с образованием синяка на ноге. Антитромбин III и протеин С –для исключения дефицита антикоагулянтов. До беременности и назначения терапии рекомендовано проводить оценку агрегационной функции тромбоцитов (анализ на агрегацию тромбоцитов).

Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде

Обзор

. 2003 апр; 29 (2): 125-30.

doi: 10.1055/s-2003-38897.

Маргарета Хеллгрен ¹

принадлежность

• ¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Гетеборгский университет и университетская больница Сальгренска, Швеция. [email protected]

• PMID: 12709915
• DOI: 10. 1055/с-2003-38897

Обзор

Маргарета Хеллгрен. Семин Тромб Гемост. 2003 Апрель

. 2003 апр; 29 (2): 125-30.

doi: 10.1055/s-2003-38897.

Автор

Маргарета Хеллгрен ¹

принадлежность

• ¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Гетеборгский университет и университетская больница Сальгренска, Швеция. [email protected]

• PMID: 12709915
• DOI: 10. 1055/с-2003-38897

Абстрактный

При нормально протекающей беременности баланс гемостаза меняется в сторону гиперкоагуляции, что снижает гемостатические осложнения в связи с родами. Однако наиболее важным начальным фактором острого гемостаза при родах являются сокращения мышц матки, которые прерывают кровоток. Общие тесты, такие как сигнатура Sonoclot, тромбоэластограмма и новый метод анализа общего плазменного гемостаза, показывают изменения, характерные для гиперкоагуляции во время беременности. Увеличение образования эндогенного тромбина, приобретенная резистентность к активированному протеину С, незначительное снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и повышение уровня протромбинового комплекса (ПВ), измеряемое как международное нормализованное отношение (МНО) менее 0,9.также сообщалось. При нормальной беременности количество тромбоцитов находится в пределах нормы, за исключением третьего триместра, когда может наблюдаться доброкачественная гестационная тромбоцитопения от 80 до 150 x 10 9 /л. Оборот тромбоцитов обычно нормальный. Сообщается об активации тромбоцитов и высвобождении бета-тромбоглобулина и тромбоцитарного фактора 4. Время кровотечения не изменяется при нормальной беременности. Большинство факторов свертывания крови и фибриноген увеличиваются во время беременности. Фактор (F) XI является единственным фактором свертывания крови, который снижается. Ингибиторы свертывания крови в основном не меняются, но уровень свободного протеина S заметно снижается, а уровень ингибитора пути тканевого фактора увеличивается. Уровень тромбомодулина повышается во время беременности. Фибринолитическая способность снижается во время беременности, в основном из-за заметного повышения уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) из эндотелиальных клеток и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2) из ​​плаценты. Сообщается, что активированный тромбином ингибитор фибринолиза не влияет. Общий гемостатический баланс изучали по анализу протромбинового фрагмента 1+2, тромбин-антитромбинового комплекса, фибринопептида А, растворимого фибрина, D-димера и плазмин-антиплазминового комплекса. Отмечается активация свертывания крови и одновременное усиление фибринолиза без признаков органной дисфункции при нормально протекающей беременности. Эти изменения усиливаются по мере развития беременности. Во время родов происходит потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови, в том числе фибриногена. Фибринолиз улучшается и быстро увеличивается после родов и изгнания плаценты, что приводит к повышению уровня D-димера. Эти изменения являются самоограничивающимися при нормальных родах. Изменения гемостаза, отмечаемые во время беременности, нормализуются после родов в течение 4-6 нед. Однако количество тромбоцитов и свободный белок S могут оставаться аномальными дольше. Не следует проверять гемостаз ранее, чем через 3 месяца после родов и после прекращения лактации, чтобы исключить влияние беременности. Уровни PAI-1 и PAI-2 быстро снижаются после родов, но PAI 2 выявляется до 8 недель после родов. Сообщается, что уровни альфа-2-антиплазмина, урокиназы и ингибитора калликреина повышаются через 6 недель после родов.

Похожие статьи

• Референсные интервалы гемостаза при беременности.

  Сечи П.Б., Йоргенсен М., Клейнбард А., Андерсен М.Р., Колов Н.П., Стендер С. Сечи П.Б. и соавт. Тромб Хемост. 2010 апрель; 103 (4): 718-27. дои: 10.1160/TH09-10-0704. Epub 2010 19 февраля. Тромб Хемост. 2010. PMID: 20174768

• Исследования свертывающе-фибринолизной системы крови на предмет калликреин-кининовой системы в маточно-плацентарном кровообращении при нормально протекающей беременности, родах и послеродовом периоде.

  Муто С., Кобаяши М., Хирата Дж., Ито Н., Маки М., Комацу Ю., Йошида А., Саса Х., Курода К., Кикути Ю. и др. Муто С. и соавт. Агенты Действия Доп. 1992; 38 (часть 2): 320-9. Агенты Действия Доп. 1992. PMID: 1462839

• Гемостатические изменения при беременности.

  Бреннер Б. Бреннер Б. Рез. Тромб. 2004;114(5-6):409-14. doi: 10.1016/j.thromres.2004.08.004. Рез. Тромб. 2004. PMID: 15507271 Обзор.

• Калиброванная автоматическая генерация тромбина при нормальной неосложненной беременности.

  Розенкранц А., Хиден М., Лешник Б., Вайс Э.К., Шлембах Д., Ланг У., Галлистл С., Мунтян В. Розенкранц А. и др. Тромб Хемост. 2008 г., февраль; 99(2):331-7. дои: 10.1160/TH07-05-0359. Тромб Хемост. 2008. PMID: 18278182

• Актуальность маркеров активации гемостаза в акушерстве/гинекологии и педиатрии.

  Дати Ф., Пельцер Х., Вагнер К. Дати Ф. и др. Семин Тромб Гемост. 1998;24(5):443-8. doi: 10.1055/s-2007-996037. Семин Тромб Гемост. 1998. PMID: 9834011 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Необычный случай болезни Бюргера у беременной женщины.

  Карена З.В., Мехта А.Д., Рао Р., Говда Н., Гадхия В.А. Карена З.В. и др. Куреус. 2022, 25 августа; 14(8):e28382. дои: 10.7759/куреус.28382. Электронная коллекция 2022 авг. Куреус. 2022. PMID: 36171849 Бесплатная статья ЧВК.

• Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов генов, связанных с ангиогенезом, ANGPT2 , TLR2 и TLR9, со спонтанными преждевременными родами.

  Вуйчицка В.И., Кацеровский М., Кригер А., Крекора М., Качмарек П., Гжесяк М. Wujcicka WI, et al. Curr выпускает Mol Biol. 2022 30 июня;44(7):2939-2955. дои: 10.3390/cimb44070203. Curr выпускает Mol Biol. 2022. PMID: 35877427 Бесплатная статья ЧВК.

• Подход к тромбофилии во время беременности — обзор повествования.

  Самфиреаг М., Потре С., Потре О., Тюдор Р., Хойною Т., Ангел А. Самфиреаг М. и др. Медицина (Каунас). 2022 23 мая; 58 (5): 692. doi: 10.3390/medicina58050692. Медицина (Каунас). 2022. PMID: 35630108 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Катетер-направленный тромболизис при послеродовом тромбозе глубоких вен.

  Жирона М., Сэли К., Макалоски В., Баумгартнер И., Шиндевольф М. Жирона М. и др. Front Cardiovasc Med. 2022 26 апр;9:814057. doi: 10.3389/fcvm.2022.814057. Электронная коллекция 2022. Front Cardiovasc Med. 2022. PMID: 35557538 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Применение тромбоэластографии в диагностике нормально протекающей беременности и беременностей с осложнениями.

  Чжао Х, Ченг Х, Хуан М, Мэй Ф. Чжао Х и др. Джей Клин Лаб Анал. 2022 июнь;36(6):e24446. doi: 10.1002/jcla.24446. Epub 2022 24 апр. Джей Клин Лаб Анал. 2022. PMID: 35466451 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Гемостатические изменения при беременности — PubMed

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст) PubMedPMIDAbstract (текст) CSV

Добавить в коллекции

• Создать новую коллекцию
• Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

• Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Эл. адрес: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый будний день

Который день? воскресеньепонедельниквторниксредачетвергпятницасуббота

Формат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

Полнотекстовые ссылки

Эльзевир Наука

Полнотекстовые ссылки

Обзор

. 2003 г., июнь; 16 (2): 153–68.

doi: 10.1016/s1521-6926(03)00021-5.

Катарина А Бремме ¹

Принадлежности

принадлежность

• ¹ Отделение женского и детского здоровья, Каролинский институт, отделение акушерства и гинекологии, Каролинская больница, SE-171 76 Стокгольм, Швеция. [email protected]

• PMID: 12763484
• DOI: 10.1016/с1521-6926(03)00021-5

Обзор

Катарина Бремме. Best Pract Res Clin Haematol. 2003 июнь

. 2003 г., июнь; 16 (2): 153–68.

doi: 10.1016/s1521-6926(03)00021-5.

Автор

Катарина А Бремме ¹

принадлежность

• ¹ Отделение женского и детского здоровья, Каролинский институт, отделение акушерства и гинекологии, Каролинская больница, SE-171 76 Стокгольм, Швеция. [email protected]

• PMID: 12763484
• DOI: 10.1016/s1521-6926(03)00021-5

Абстрактный

Нормальная беременность сопровождается изменениями в коагуляционной и фибринолитической системах. К ним относятся увеличение ряда факторов свертывания крови (I, II, VII, VIII, IX и XII), снижение уровня протеина S и ингибирование фибринолиза. По мере развития беременности также происходит значительное снижение активности активированного протеина С, важного антикоагулянта. Хотя эти физиологические изменения могут быть важны для минимизации интранатальной кровопотери, они влекут за собой повышенный риск тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде.

Похожие статьи

• Влияние курения во время беременности на гемостаз у здоровых доношенных новорожденных.

  Митсиакос Г., Джуги Э., Папайоанну Г., Карагианни П., Пападакис Э., Николаидис Н. Митсиакос Г. и соавт. Рез. Тромб. 2009;123(3):476-81. doi: 10.1016/j.thromres.2008.03.003. Epub 2008, 15 апреля. Рез. Тромб. 2009. PMID: 18417192

• Гемостатические изменения при беременности.

  Бреннер Б. Бреннер Б. Рез. Тромб. 2004;114(5-6):409-14. doi: 10.1016/j.thromres.2004.08.004. Рез. Тромб. 2004. PMID: 15507271 Обзор.

• Коагуляционная и фибринолизная активность крови в различные фазы родов.

  Шандер К., Вал В., Рем А. Шандер К. и др. Фортшр Мед. 1979 11 октября; 97 (38): 1696-702. Фортшр Мед. 1979. PMID: 92443 Немецкий.

• Несбалансированные гемостатические изменения после напряженной физической нагрузки. Исследование молодых мужчин, ведущих малоподвижный образ жизни.

  ван ден Бург П.Дж., Хосперс Дж.Э., ван Влит М., Мостерд В.Л., Хьюсвельд И.А. ван ден Бург П.Дж. и соавт. Европейское сердце J. 1995 декабря; 16 (12): 1995-2001. doi: 10. 1093/oxfordjournals.eurheartj.a060859. Европейское сердце J. 1995. PMID: 8682038

• Изменения показателей гемостаза при беременности.

  Кларк П. Кларк П. Семин Васц Мед. 2003 Февраль; 3(1):13-24. doi: 10.1055/s-2003-38329. Семин Васц Мед. 2003. PMID: 15199489 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Система гемостаза и активность плазминогена при ретрохориальной гематоме в первом триместре беременности.

  Тихонова Н.Б., Кузнецова Н.Б., Милованов А.П., Гуфман Е.И., Фокина Т.В., Алексанкин А.П., Алексанкина В.В., Степанова И.И., Степанов А.А., Болтовская М.Н., Низяева Н.В. Тихонова Н.Б., и соавт. Биомедицины. 2022 14 сентября; 10 (9): 2284. doi: 10.3390/биомедицины10092284. Биомедицины. 2022. PMID: 36140384 Бесплатная статья ЧВК.

• Сердечно-сосудистые осложнения инфекций COVID-19, связанных с беременностью.

  Бриллер Дж. Э., Аггарвал Н. Р., Дэвис М. Б., Хамид А. Б., Малхаме И., Махмуд З., Макдональд Э. Г., Мораес де Оливейра Г., Кесада О., Скотт Н. С., Шарма Дж.; Комитет Американского колледжа кардиологов по сердечно-сосудистым заболеваниям у женщин. Бриллер Дж. Э. и соавт. JACC Adv. 2022 авг;1(3):100057. doi: 10.1016/j.jacadv.2022.100057. Epub 2022 10 августа. JACC Adv. 2022. PMID: 35967591 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов генов, связанных с ангиогенезом, ANGPT2 , TLR2 и TLR9, со спонтанными преждевременными родами.

  Вуйчицка В.И., Кацеровский М., Кригер А., Крекора М., Качмарек П., Гжесяк М. Wujcicka WI, et al. Curr выпускает Mol Biol. 2022 30 июня;44(7):2939-2955. дои: 10.3390/cimb44070203. Curr выпускает Mol Biol. 2022. PMID: 35877427 Бесплатная статья ЧВК.

• Половые аспекты венозной тромбоэмболии: что нового и что дальше?

  Scheres LJJ, van Hylckama Vlieg A, Cannegieter SC. Scheres LJJ и др. Res Pract Thromb Haemost. 2022 23 мая; 6 (4): e12722. doi: 10.1002/rth3.12722. Электронная коллекция 2022 май. Res Pract Thromb Haemost. 2022. PMID: 35619638 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Безопасность и эффективность низкомолекулярного гепарина у беременных женщин с ревматической болезнью сердца и протезированием клапанов.

  No related posts.