Может ли у беременной быть аппендицит: Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации | Хасанов

alexxlab Разное

Содержание

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации | Хасанов

Аннотация

Введение. Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности является сложной проблемой неотложной медицины. Как показывает клиническая практика, острый аппендицит может осложнить течение беременности при любом сроке гестации. При этом большие затруднения в плане диагностики и выборе оптимальной акушерско-хирургической тактики представляет развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования.

Материалы и методы. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 за 2006–2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) женщин в третьем триместре беременности. У 86 (54,1 %) женщин на диагностическом этапе диагноз «острый аппендицит» исключен. Из них 26 (31,4 %) женщин находились в третьем триместре беременности. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05).

Заключение. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

Введение

Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию как для хирургов, так и для акушеров-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при любом сроке гестации [1-3]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования. Многие авторы атипичность клинической картины и сложность диагностирования острого аппендицита на поздних сроках беременности связывают с изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [4-12]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у беременных при больших сроках гестации могут способствовать патологическим изменениям в червеобразном отростке и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка может иметь место у определенной части беременных при больших сроках гестации и может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного, и последующим развитием воспалительнодеструктивных изменений в стенке органа. Однако как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд, такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Достаточная мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, заложенная природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. При этом, по-видимому, определенное значение может иметь длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг него. Нередко длинный червеобразный отросток при наличии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендэктоподобных жалоб и клиники, что считается причиной ошибок в диагностике [13, 14]. По этому поводу мы согласны с мнением авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в появлении острого аппендицитах [5]. Сильно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности 2-3-кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, что является результатом поздней диагностики в III триместре беременности, по мнению большинства авторов [15]. Средний период оперативного разрешения острой хирургической патологии у трети беременных составляет сутки от начала заболевания ввиду того, что возникают трудности клинической диагностики острого аппендицита. Учитывая большие сроки беременности, до- ношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, наибольшая активность в отношении родоразрешения не всегда желательна для матери, но оптимальна для быстрого устранения угрозы для плода. C другой стороны, кесарево сечение — это в техническом плане хорошо отработанная и часто выполняемая операция (до 30 %), которая не представляет больших затруднений. Опираясь на литературные источники, мы можем сделать вывод, что в 30-40-е годы XX столетия кесарево сечение часто сопровождалось последующим удалением матки [5, 16-18]. Такие авторы, как А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова и Г.М. Савельева, считают, что в этих случаях кесарево сечение необходимо выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1]. В любых других случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. В случае, когда родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. Но необходимо отметить, что в условиях реального времени, к большому сожалению, весьма трудно найти врача — акушера-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинеоэпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е., выражаясь словами Нильса Бора, можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью настоящего исследования ставился ретроспективный анализ хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у женщин на больших сроках беременности.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 8 проведен ретроспективный анализ 159 беременных пациенток, поступивших в хирургическое и родильное отделения в период 2006-2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) в третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом в третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности. Средний возраст пациенток третьего триместра составил 24 ± 6,5 года. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [15]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У всех пациенток, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки доопе- рационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05). В основной группе только одна беременная была оперирована в первые 2 часа с момента госпитализации. Наиболее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7 %) женщины, симптом Кохера — Вoлковича у 7 (26,9 %), сухoсть вo рту у 21 (80,7 %), товышение температуры тела у 16 (61,5 %), тошнота у 20 (76,9 %), рвoта у 7 (26,9 %), вздутие живoта у 3 (11,5 %) беременных. Следует указать на то, что существенные трудности проявляются при дифференциальной диагностике между клиникой острого аппендицита и патологией, обусловленной самой беременностью, потому что самые распространенные симптомы аппендицита — это повышение температуры тела, тошнота и рвота, и они могут быть обусловлены одновременно гестозом, а появление боли может быть обусловлено угрoзой прерывания беременнoсти. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности (триада Дьелафуа) на поздних сроках беременности не всегда четко выявляются и вызывают сложности в диагностике данного заболевания. Так, у 2 беременных в III триместре лoкализация бoли наблюдалась в правом подреберье, из-за чего возникали определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Особенно часто встречалась иррадиация боли в пупочную область и низ живота. Часто выявляемые признаки острого аппендицита показаны в таблице 1.

Местные признаки заболевания

Количество случаев (п = 26)

%

Симптом Кохера — Волковича

14

53,8

Локальная боль в правой подвздошной области

12

46,2

Локальная болезненность в правой подвздошной области

19

73,1

Мышечное напряжение в правой подвздошной области

24

92,3

Симптом Ризвана

10

38,4

Симптом Брендо

19

73,1

Симптом Черемских — Кушниренко

21

80,7

Симптом Бартомье — Михельсона

19

73,1

Симптом Ровзинга

18

69,2

Симптом Ситковского

20

76,9

Таблица 1. Частота симптомов острого аппендицита в третьем триместре беременности

Table 1. Frequency of acute appendicitis symptoms in the third trimester of pregnancy

Пo результатам ретроспективного анализа виднo, что при больших сроках беременности более информативными являются симптомы Брендо и Черемских — Кушниренко (80 %). Прослеживается прямая зависимость того, насколько тяжелы воспалительные изменения со стороны отростка, oт суммы баллов то шкале Альварадо. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных фoрмах вoспаления (у 24 беременных) и вставляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления: у 19 (73,1 %) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5 (19,1 %) оперированных. У 2 (7,6 %) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит».

Для распознавания острого аппендицита беременным делали ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить другую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность, и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппен- дэктомия выполнялась из косого разреза Волковича — Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича — Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии клинической картины осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных выполнялось путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. Известен случай, когда флегмoнозный аппендицит развился на фoне тяжелой акушерской патологии. На 37-й неделе беременности с дихориальной диамниотической двойней с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Пациентке была выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом.

У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2 диагностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение и аппендэктомия, дренирование брюшной полости с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток, около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Предусматривая дoношенность плoда и будущую рoдовую деятельность, были вытолнены кесарево cечение и аппендэктомия. Таким женщинам oперацию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости, дальнейшие манипуляции, cвязанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операций у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типичное — в подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного отростка по правому ребру матки, хотя расположение самой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных он располагался медиально в нисходящем направлении, в 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операционных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отмечено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выявлено наличие старых спаек (признак воспаления в прошлом) между отростком и маткой. В обоих случаях длина отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в видe инфeкции в oбласти хирургического вмешательствя таблюдались у 2 (7,6 %) пяциенток. У 4 (15,4 %) женщин наблюдались преждевременные роды, из них у 2 в первые трое суток после оперaции. В 3 случаях были преждевременные рoды с живым и у oдной жeнщины мeртвым плoдом.

Выводы

  1. При ретроспективном анализе операционных находок у большинства беременных расположение отростка было типичное.
  2. Применение шкалы Альварадо позволяет количественно оценить вероятность развития острого аппендицита и улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
  3. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волко- вичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
  4. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданной является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.

1. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.: Династия; 2010.

2. Chandrasekaran T.V., Johnson N.,Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413–7. DOI: 10.1016/j.mpsur.2014.06.004

3. Chen K.-H., Chen L.-R. Rupturing heterotopic pregnancy mimicking acute appendicitis, Taiwanese J Obstet Gynecol. 2014;53(3):401–3. DOI: 10.1016/j.tjog.2013.05.008

4. Дурлештер В.М., Бабенко Е.С., Дидигов М.Т., Авакимян В.А., Алуханян О.А., Свечкарь И.Ю. и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(5):22–30. DOI: 10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

5. Рева Н.Л., Попова Ю.В., Хлыбова С.В. Современные особенности течения острого аппендицита при беременности. Вятский медицинский вестник. 2015;(3):8–13.

6. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

7. Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

8. Tinoco-González J., Rubio-Manzanares-Dorado M., Senent-Boza A., Durán-Muñoz-Cruzado V., Tallón-Aguilar L., Pareja-Ciuró F., et al. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation, management, and outcome. Emergencias. 2018;30(4):261–4. PMID: 30033700

9. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М.; 2006.

10. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014;(5):126–9.

11. Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А. и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1):70–7. DOI: 10.17116/hirurgia201901170

12. Flexer S.M., Tabib N., Peter M.B. Suspected appendicitis in pregnancy. Surgeon. 2014;12(2):82–6. DOI: 10.1016/j.surge.2013.11.022

13. Segev L., Segev Y., Rayman S., Nissan A., Sadot E. The diagnostic performance of ultrasound for acute appendicitis in pregnant and young nonpregnant women: a case-control study. Int J Surg. 2016;34:81–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.021

14. Tase A., Kamarizan M.F.A., Swarnkar K. Appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: a systematic review. Int J Surg Open. 2017;6:5–11. DOI: 10.1016/j.ijso.2017.02.001

15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:1048–9. PMID: 3963537

16. Debnath J., Sharma P., Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.09.064

17. Burns M., Hague C.J., Vos P., Tiwari P., Wiseman S.M. Utility of magnetic resonance imaging for the diagnosis of appendicitis during pregnancy: a canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):392–400. DOI: 10.1016/j.carj.2017.02.004

18. Atema J.J., Gans S.L., Beenen L.F., Toorenvliet B.R., Laurell H., Stoker J., et al. Accuracy of white blood cell count and C-reactive protein levels related to duration of symptoms in patients suspected of acute appendicitis. Acad Emerg Med. 2015;22(9):1015–24. DOI: 10.1111/acem.12746


Признаки и симптомы воспаления аппендицита при беременности

Во время беременности боли внизу живота – обычное явление. Чаще всего это связано с увеличением и гипертонусом матки. Но иногда такие боли могут быть симптомом опасного заболевания брюшной полости – аппендицита. Как распознать заболевание и не навредит ли операция малышу? Ответы – в статье.

пятница, апреля 5th, 2019

Присоединяйтесь к Клубу Заботливых Мам NestleBaby®!

Зарегистрируйся сегодня

Получайте полезные советы и принимайте участие в тестировании продукции

Аппендицит у беременных: причины возникновения

Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, которое является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости. Оно возникает в следствие закупорки просвета между слепой кишкой и этим отростком, что нарушает его кровоснабжение и способствует размножению в нем патогенной микрофлоры. У беременных женщин риск заболеть аппендицитом возрастает. Это объясняется рядом изменений, которые претерпевает женский организм в этом положении:

  • Матка увеличивается в размере, занимает все больше места в брюшной полости, выталкивая слепую кишку и червеобразный отросток выше. Сдавливание и перегибы отростка нарушают циркуляцию крови в нем, создаются идеальные условия для роста патогенных микроорганизмов.
  • Частые запоры не позволяют кишечнику нормально очищаться. Застой содержимого кишечника приводит к размножению болезнетворных бактерий и воспалению.
  • Иммунная система и лимфоидный аппарат слепой кишки перестраиваются, повышается вероятность развития тромбозов или спазмов.

По статистике, среди всех женщин, которым ставят такой диагноз, 3,5% — будущие мамы.

Аппендицит во время беременности – состояние довольно опасное, и не только потому, что несет риск и для женщины, и для малыша. Дело в том, что симптомы заболевания у беременных протекают немного по-другому, маскируясь под разные состояния.

Читайте также: Геморрой после родов: как и чем лечить?

Симптомы аппендицита при беременности

Аппендицит у беременных начинается постепенно. Первые клинические проявления развиваются в течение 7-12 часов. Симптомы могут быть совершенно разными, а состояние беременной ухудшается с каждым часом.

Как распознать аппендицит при беременности:

  1. Боль в животе.

Локализация боли зависит от срока беременности. Ведь чем больше матка, тем сильнее смещен кишечник. На более ранних сроках – первые 10 недель – женщина может чувствовать боль в правой подвздошной области. На более поздних сроках беременности слепая кишка меняет расположение, и боль перемещается в правую боковую область живота, ближе к пупку.

Важно! При аппендиците боль может возникнуть в разных участках живота, но как только она окончательно сконцентрируется в правых его зонах – это повод бить тревогу.

  1. Тошнота.

Вернее, тошнота в сочетании со рвотой. Часто эти симптомы путают с обычным токсикозом, особенно на первых неделях беременности. Поэтому, будьте внимательней к таким проявлениям и следите за дальнейшим состоянием.

  1. Повышенная температура тела.

При аппендиците у беременных температура поднимается до 38,0°С.

  1. Сухой язык с белым налетом.

При появлении хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. После осмотра и анализов крови врач установит точный диагноз и предпримет меры. На аппендицит будут четко указывать болезненные ощущения при пальпации живота и повышенное число лейкоцитов в крови.

Чем грозит аппендицит при беременности

Подозревая аппендицит у беременных, диагноз проверяют и перепроверяют гораздо тщательней, чем в любом другом случае. Ведь любое оперативное вмешательство несет риск и для будущей мамы, и для малыша.

Если не прооперировать аппендицит вовремя, последствия могут быть очень тяжелыми. Например, результатом может быть перитонит с острой интоксикацией. Для беременных – это приговор, ведь такое состояние заканчивается обширным заражением и невозможностью вынашивать ребенка дальше.

Оперативное вмешательство при аппендиците обязательно, и проводится по тому же алгоритму, что и в любом другом случае. Для удаления воспаленного червеобразного отростка у беременных в медицине используют две методики:

  • Традиционная операция, когда аппендикс удаляется через разрез в брюшной полости
  • Эндоскопия – отросток удаляется через прокол с помощью лапероскопа. Этот способ считается оптимальным для беременных, ведь позволяет минимизировать повреждения тканей, количество внутренних разрезов и послеоперационную боль. После такого оперативного вмешательства восстановительный период проходит быстрее, что очень важно.

Но даже если операция была выполнена успешно, осложнения все же возможны. По статистике, примерно у 17% беременных возникают воспалительные процессы, вызванные инфекцией, кишечная непроходимость. Чтобы свести к минимуму возможные нежелательные последствия, крайне важно не пренебрегать перечисленными в материале симптомами и вовремя обратиться к врачу.

Читайте также:

Молочница при беременности: симптомы и лечение

Топ 3 признака внематочной беременности

 

Подробнее

Аппендицит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии. Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее распространённой абдоминальной хирургической патологией у беременных. Он выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребёнка. Заболеваемость воспалением аппендикулярного отростка при беременности несколько выше, чем у небеременных. До 19-32% случаев острого аппендицита возникает в 1-м триместре, 44-66% — во 2-м, 15-16% — в 3-м, 6-8% — после окончания родов. Отмечаются спорадические случаи воспаления аппендикса в родах.

Актуальность рассмотрения аппендицита при гестации как особой разновидности заболевания обусловлена стёртостью клинической картины и его выявлением на поздних деструктивных стадиях, когда прогноз для матери и ребёнка ухудшается. Так, у беременных гангренозная форма воспаления наблюдается в 5-6 раз, а перфоративная — в 4-5 раз чаще по сравнению с небеременными женщинами. Именно деструктивные варианты зачастую провоцируют прерывание гестации и гибель плода.

Аппендицит при беременности

Причины

Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже — стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:

  • Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
  • Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
  • Снижение кислотности желудочного сока. Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом, смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
  • Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.

Патогенез

В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.

Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.

Классификация

Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами. В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:

  • Катаральное. В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
  • Флегмонозное. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
  • Гангренозное. Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.

Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости, развиваются перитонит, периаппендицит, пилефлебит, абдоминальный сепсис.

Симптомы аппендицита

В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота, рвота, разовое расстройство стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а тазовых болей — угрозой выкидыша.

Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.

Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.

В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности, сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.

Осложнения

Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни — перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды — на поздних.

После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.

Диагностика

Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности. Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:

  • Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
  • УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
  • Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.

С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью, пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника, острым гастритом, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, почечной коликой, пиелонефритом. К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, нефролог, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение аппендицита при беременности

При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:

  • Аппендэктомия. До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция. В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
  • Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости — прогестины, во 2-3 триместрах — токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.

Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней диагностики заболевания и профилактики осложнений.

Острый аппендицит у беременных (научный обзор)

Статья опубликована на с. 154-157

В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке. По данным различных авторов, ОА у беременных встречается в 0,3–5,2 % случаев [4, 7, 8, 11]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19–32 %) и II (44–66 %) триместрах, реже — в III триместре (15–16 %) и послеродовом периоде (0,5–8 %) [2–4, 17, 18].

Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].

Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором. Однако существуют и противоположные ситуации, когда при высоком риске прерывания беременности клинические данные свидетельствуют в пользу ОА и выполняется ненужная аппендэктомия, что увеличивает риск вероятности выкидыша [6, 7, 12, 13].

Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].

Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].

Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка. Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].

Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением. Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].

Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.

Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].

Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.

Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.

Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].

Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].

По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.

Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].

Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.

Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.

Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].

К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.

По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].

В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].

Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].

В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.

Bibliography

1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.

2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л.А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.

3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.

4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.

5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.

6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.

7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И.В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.

8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.

9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.

10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.

11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.

12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.

13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.

14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.

15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.

16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.

17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.

18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R.A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.

Аппендицит при беременности: симптомы и последствия

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто — в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше — в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Острый аппендицит у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Р.Ш. ШАЙМАРДАНОВ, Р.Ф. ГУМАРОВ 616.34-089:618.2

Казанская государственная медицинская академия Альметьевская центральная районная больница М3 РТ

Острый аппендицит у беременных

|Шаймарданов Равил Шамилович

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии г. Казань, ул. М. Чуйкова, д. 54, тел. 8-917-273-41-76

Проведен анализ историй болезни 70 больных с острым аппендицитом на фоне беременности, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Дана оценка информативности ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии при остром аппендиците у беременных. Описаны ультразвуковые и лапароскопические признаки острого аппендицита. Разработана схема лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците у беременных.

Ключевые слова: беременность, острый аппендицит, УЗИ, лапароскопия.

R.S. SHAIMARDANOV. R.F. GUMAROV

Kazan State Medical Academy

Acute appendicitis in pregnant

The analysis of case histories of 70 patients with acute appendicitis on the background of pregnancy, which is made appendectomy at different stages of pregnancy, was conducted. The estimation of the informativeness of ultrasound and diagnostic laparoscopy in acute appendicitis in pregnant women was given. It was described the ultrasound and laparoscopic signs of acute appendicitis, developed the scheme of diagnostic and treatment algorithm for acute appendicitis in pregnant.

Keywords: pregnancy, acute appendicitis, ultrasound, laparoscopy.

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода, встречается в 0,03-5,2% случаев [2, 3, 9, 12, 13]. Наиболее часто острый аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [8-10, 33-35]. Летальность при остром аппендиците у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности, и составляет 2,5-3,0%, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7% [1, 9, 10, 16, 18]. Даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев [5, 12-15]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44,0%, причем в равной мере допускается гипо- и гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет, соответственно, 25 и 31% [1, 4, 23, 24, 29].

По имеющимся данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих показателей. Поэтому у беременных, особенно в поздние сроки, деструктивные формы аппендицита встречаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных [7, 8, 10, 13, 15]. В послеоперационном периоде отмечается значительное

число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14-28% [9, 12, 13, 19].

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для матери и плода. [5, 25, 27]. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50% при осложненном аппендиците [2, 7, 8, 11, 20].

В исследовании Г.А. Мондор (1986) обнаружено, что существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности. После аппендэктомии на фоне беременности акушерскими осложнениями являются: отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, хориоамнионит [6, 8, 9, 19, 20]. Поэтому роль ранней диагностики острого аппендицита у беременных до наступления перинатальных осложнений особенно велика, от чего в конечном итоге зависит прогноз для матери и плода [6, 7, 17, 19, 20, 30, 31].

Клиническая картина острого аппендицита в первые три месяца не имеет каких-либо особенностей по сравнению с таковой у небеременных женщин и трудности диагностики возрастают только во второй половине беременности [10, 11, 16, 18]. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита

в последние недели беременности, когда дно увеличенной матки достигает уровня подреберий и закрывает для обследования и осмотра большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной беременной маткой. Увеличенная в размерах матка делает червеобразный отросток малодоступным для пальпации и уменьшает интенсивность боли, затрудняет выявление симптомов болезненности (аппендикулярных симптомов), которые основаны на пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка. [2, 3, 8-10].

Диагностика острого аппендицита на фоне беременности, как и вне беременности, основывается в оценке клинических, параклинических симптомов и лабораторных показателей. Характерным симптомом является внезапность заболевания, боль, возникшая в эпигастрии (симптом Кохера), которая постепенно перемещается в правую подвздошную область. При оценке болевого синдрома, большое значение имеют время появления боли, ее локализация, интенсивность, продолжительность и иррадиация [2, 9, 10, 15].

При клинической диагностике острого аппендицита большое значение придается выявлению симптомов болезненности — так называемых аппендикулярных симптомов. Известны более 20 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни один из всех не является патогномоничным для острого аппендицита [2, 3, 6, 7, 9, 10, 16, 18]. Все они основаны на появлении болезненности при непосредственной пальпации через брюшную стенку или смещением воспаленного червеобразного отростка. При беременности выявление этих симптомов достигается сдавлением или смещением воспаленного отростка беременной маткой: усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартомье — Ми-хельсона, появлением болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле [3, 4, 6, 8, 10, 11]. По мере увеличения беременной матки пальпаторный доступ к воспаленному отростку ограничивается и симптомы болезненности к концу беременности выявляются реже — от 49 до 53% случаев [16, 17, 27, 28, 33].

Одним из важных клинических симптомов в диагностике острого аппендицита вне беременности является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При деструктивных формах острого аппендицита этот симптом выявляется от 80 до 91,1% случаев [8, 9, 15-17, 25]. На фоне беременности, особенно в II и III триместрах, этот симптом выявляется реже и бывает выражен слабее. Это связано с растяжением мышц передней брюшной стенки увеличенной беременной маткой. Во II половине беременности пальпаторная выявляемость указанного симптома не превышает 47,8 % [1, 2, 7, 8, 10, 32].

Развитие классической картины острого аппендицита обычно является следствием вовлечения в процесс париетальной брюшины, появлением выпота. Поэтому ждать появления у беременных классических симптомов острого аппендицита нельзя, поскольку они свидетельствуют, скорее, о наступлении осложнений [3, 12-15].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют

в пользу аппендицита [7, 9, 17]. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [9, 10, 17, 26, 28].

Острый аппендицит у беременных чаще приходится дифференцировать от пиелита беременных, угрозы прерывания беременности, а в поздние сроки — от острого холецистита. При подозрении на угрозу прерывания беременности больная должна быть консультирована акушером-гинекологом, и дальнейшая тактика должна определяться совместно. Дифференциальная диагностика, кроме клинических и лабораторных данных, основывается на инструментальных методах исследования. Более информативными являются УЗИ и лапароскопия [3, 7-9, 15, 24-26]. На основании клинических, параклинических и лабораторных данных диагностировать острый аппендицит на фоне беременности удается от 57 до 83,5% случаев [8-10].

За период с 1999 по 2010 год в нашей клинике оперированы 70 больных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Их них 32 (33,6%) беременных были в I, 26 (27,3%) — во II и 12 (12,6%) — в III триместре беременности. По нашим данным, защитное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки в I триместре наблюдалось только у 66,6% больных, во II — у 41,6% и в III — у 25%. В I триместре беременности боли начинались в эпигастрии в 78,1%, во II — в 65,3% и в III — в 25% наблюдений. Различные симптомы болезненности в III триместре были выявлены лишь у 25-41,6% случаев.

Параклинические симптомы, такие как учащение пульса, тошнота, рвота, повышение температуры тела, по данным различных авторов, встречаются от 66,6 до 85% случаев [7-9, 11, 13, 15, 20]. В наших наблюдениях параклинические симптомы у беременных при остром аппендиците выявлены в I триместре — у 80,1%, во II — у 76,9% и в III — у 83,3% пациенток. При оценке параклинических симптомов необходимо учесть, что тошнота, рвота являются спутниками нормальной беременности, особенно в I половине.

Из инструментальных методов исследования при подозрении на острый аппендицит наиболее простым и безопасным методом является УЗИ. Каждой беременной с подозрением на острый аппендицит необходимо проводить УЗИ брюшной полости и малого таза. При этом обязательно оценивается состояние матки, ее тонус, подвижность плода, предлежание плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, ее количество, состояние петель кишечника, толщину стенки, состояние яичников, маточных труб и других эхоструктурных образований [4, 20, 23, 35].

К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Необходимым условием для исследования является наполненный мочевой пузырь, который, вытесняя из малого таза петли тонкого кишечника, создает своеобразное «акустическое окно», позволяющее четко визуализировать внутренние половые органы. Кроме того, мочевой пузырь используется в качестве эталона кистозного образования в брюшной полости и малом тазу [2, 4, 8, 15, 17]. На сопоставлении акустических структур мочевого пузыря и исследуемого образования (червеобразного отростка) построена эхографическая дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных, особенно в первом и втором триместре [16, 17, 28, 29].

Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больной лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая зона интереса. При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются

как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. Для повышенной информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смещение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования [4, 8].

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ идентифицировать практически не удается, морфологические изменения не находят своего отражения в ультразвуковой картине, вследствие малой толщины, наличие узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа. При деструктивных формах острого аппендицита за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете появляется возможность его визуализации при УЗИ [2, 4, 8, 14, 18].

Многие авторы при этом руководствуются достоверными и косвенными признаками острого аппендицита. К достоверным УЗ-признакам относятся: толщина стенки червеобразного отростка >2 мм и диаметр червеобразного отростка более >6 мм, но при этом необходимо учесть, что размеры червеобразного отростка имеют индивидуальный характер. К косвенным УЗ-признакам относятся: утолщение стенок тонкого кишечника, атонию кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки. Применение УЗИ при наличии патологических изменений в червеобразном отростке позволяет визуализировать и установить правильный диагноз в 85,5% случаев [1, 2, 12, 17, 18].

По нашим данным, визуализировать червеобразный отросток удалось у 26 пациенток (37,1%) из 70. Применение УЗИ в сочетании с клиническими, параклиническими и лабораторными методами позволило повысить эффективность диагностики на 11%. Так, в I триместре эффективность диагностики увеличилась с 58,7 до 68,7%, во II — с 62,6 до 73% и в III — с 66,6 до 77%.

Самым информативным из инструментальных методов исследования в диагностике острого аппендицита у беременных является лапароскопия [2, 3, 6, 7, 13-15, 19-22, 32-34]. Показаниями для диагностической лапароскопии являются случаи, когда исключить острый аппендицит клиническими, лабораторными и УЗ-методами не представляется возможным в течение 2-4 часов [3, 8, 11, 22, 32].

Многолетний опыт хирургов и акушеров-гинекологов позволяет утверждать, что лапароскопический метод должен быть решающим в диагностике острого аппендицита у беременных. Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последние десятилетие она превалирует в лечении гинекологической и негинекологической патологии на фоне беременности. Наиболее частая лапароскопическая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках [25]. Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапарото-мией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях [26]. Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое [24, 30].

Лапароскопическая диагностика позволяет визуализировать червеобразный отросток практически в любом клиническом местоположении в I и во II триместрах беременности, а сама

беременность противопоказанием к лапароскопии не является. [3, 6, 10, 11, 13, 14, 32]. Лапароскопическим способом можно не только осмотреть брюшную полость, но и установить распространенность воспалительного процесса, а так же, при необходимости, установить дренажные трубки в любые отделы брюшной полости и малого таза. Кроме того, лапароскопия позволяет, особенно при осложненном аппендиците, выбрать адекватный операционный доступ и при наличии условий выполнить лапароскопическую аппендэктомию [5-8, 14, 15, 2931].

Техника лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения. Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на 2 см ниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум — 8-10 мм рт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели первый троакар вводится по средней линии на 3-4 см выше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный — 4-6 мм рт. ст. [21, 22, 33].

Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние придатков, яичников, маточных труб [3, 7, 8, 15, 19-22]. Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода [8, 18, 32]. Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье — 10 мм троакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области — 5 мм троакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области — 5 мм троакар для вспомогательной работы зажимами, реже — ножницами или коагулятором. При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике К. ветт [31] необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии. Они заключаются в следующем:

— наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей;

— работа монополярным коагулятором на брыжейке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежный гемостаз, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов;

— в области основания червеобразного отростка пристеночно со слепой кишкой на отжатое зажимом место накладывается первая клипса или эндопетля по Редеру (при лигатурном способе), выше на 1-2 мм вторая клипса или эндопетля. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии 3-5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культя (дистальная и проксимальная) осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.

I этап Клинико-лабораторная диагностика

( Оценка клинических, параклинических и лабораторных данных)

— Подтверждение диагноза

<

Опер >ация

II этап

Невозможность подтвердить или исключить острый аппендицит

УЗИ брюшной полости и малого таза

Подтверждение диагноза г 3 Невозможность УЗ-визу 1 ализации червеобразного отростка

Операци

III этап

Диагностическая лапароскопия

Исключение диагноза Подтверждение г диагноза

Консер вативное лечение

Операция

Невозможность лапароскопической визуализации или технического выполнения лапароскопической аппендэктомии

і г

Открытая или лапароскопическая аппендэктомия Операция

— независимо от способа обработки культи, отсеченный аппендикс удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии, а извлекается в специальном или приспособленном контейнере, чтобы исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта;

— при завершении вмешательства осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка.

При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].

Нами лапароскопическое исследование применено у 17 пациенток (24,2%) при подозрении на острый аппендицит: 10 пациенток были в I триместре и 7 — во II триместре беременности. Сроки беременности составили от 5 до 21 недели. Из них, у 4-х пациенток диагноз острого аппендицита был исключен. В 5 наблюдениях после подтверждения диагноза выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а у 6 — классическая открытая аппендэктомия. В 2 наблюдениях при лапароскопии выявлен распространенный перитонит и установлены показания для нижне-срединной лапаротомии.

Применение современных инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия) при диагностике острого аппендицита у беременных позволили нам разработать лечебнодиагностический алгоритм.

Лечение острого аппендицита в любые сроки беременности только оперативное. В I триместре беременности операционный доступ при неосложненном аппендиците выполняется по Волковичу — Дьяконову под местной анестезией. Во II и III

триместрах операционный доступ при неосложненных формах острого аппендицита выполняется в точке наибольшей болезненности (она обычно бывает выше) или классическим разрезом Волковича — Дьяконова под общей анестезией [6-8, 27-29]. Показаниями для срединного разреза является острый деструктивный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом, а также акушерская патология, требующая немедленного родоразрешения [14-17, 23, 24].

ЛИТЕРАТУРА

1. Богданов РР, Тимербулатов В.М., Караваева Б.И. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии, анестезиологии и реабилитации) / Эндоскопическая хирургия, 2009. — № 4. — С. 53-57.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000.

3. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.

4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М.; 1996.

5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А. В. Лапароскопия в неотложной хирургии. — Хирургия, 2007. — № 7. — С. 5-10.

6. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ветшев П.С. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. — Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 29-30.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru,www.pmarchive.ru

Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

24 июля 2014

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.

Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.

В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.

Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.

Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.

При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.
Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Непрерывное обучение

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение состоит из неотложной операции по удалению аппендикса. В этом упражнении рассматриваются и описываются патофизиология, этиология, эпидемиологическая оценка, лечение и осложнения аппендицита во время беременности. Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует быстрой диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.Мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Кратко о ведении беременных с аппендицитом.

  • Обзор распространенных осложнений аппендицита во время беременности и их лечение.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для повышения эффективности оказания помощи и улучшения исходов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит является наиболее распространенной общей хирургической проблемой во время беременности. Его диагностика представляет собой сложную задачу, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за беременной матки и ее влияния на смещение червеобразного отростка в брюшную полость.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть ненадежными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациентов, и пересматриваются и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета червеобразного отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или какая-то другая механическая этиология.Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одним из самых популярных заблуждений является история со смертью Гарри Гудини. Ходят слухи, что после неожиданного удара кулаком в живот у него разрывается аппендикс, вызывая немедленный сепсис и смерть.Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита из-за разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что его ударили в живот. Это было больше связано с распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время.[2][3] Приложение содержит сочетание аэробных и анаэробных бактерий, в том числе Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования нового поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфоративным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется от 1 из 800 до 1 из 1500 беременностей, с более высокой заболеваемостью во втором триместре.[4][5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низки и сопоставимы с таковыми у небеременных женщин.[6] Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и перитонеального абсцесса потеря плода может увеличиться до 6%.[7] При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36 %.[8] Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в осложненных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией, преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно.[7]

Патофизиология

Непроходимость червеобразного отростка приводит к повышению внутрипросветного давления и растяжению из-за продолжающейся секреции слизи, а также продукции газа бактериями, находящимися в червеобразном отростке; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем полнослойную ишемию и, в конечном итоге, перфорацию стенки аппендикса.Стаз  дистально к обструкции допускает чрезмерный рост бактерий в аппендиксе, что приводит к высвобождению большего количества бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфоративного аппендицита.[9] Вздутие червеобразного отростка является причиной начальной висцеральной и неясной боли в животе, часто описываемой пораженным пациентом. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте до тех пор, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилежащую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия является существенной, она приводит к воспалению, локализованной ишемии, перфорации и развитию скрытого абсцесса или открытой перфорации с последующим перитонитом. Эта обструкция может быть вызвана лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекальными камнями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к увеличению внутрипросветного и внутристеночного давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою.После закупорки аппендикс наполняется слизью и растягивается, а по мере прогрессирования лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса ишемизируется и некротизируется. Бактериальный рост происходит в обструктивном аппендиксе с преобладанием аэробных организмов в раннем аппендиците и смешанных аэробов и анаэробов в более позднем течении. Общие микроорганизмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . Как только происходит значительное воспаление и некроз, аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к выраженному перитониту.[10] Наиболее распространенное расположение аппендикса — ретроцекальное. В то время как анатомическое положение корня отростка в основном постоянно, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное и тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной оболочки. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания.По мере прогрессирования этого состояния в воспалительный процесс вовлекаются лишний аппендикулярный жир и окружающие ткани.

Анамнез и физикальное исследование

При классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает боль в околопупочной области, которая мигрирует в правый нижний квадрант. Вслед за появлением болей могут развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею.[11][9][12][13][14][15] Обследование брюшной полости обычно выявляет болезненность, рикошетную болезненность и непроизвольную защиту при пальпации правого нижнего квадранта.Болезненность обычно локализуется над точкой МакБернея, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней остью подвздошной кости (ПВО) и пупком. Разлитой перитонит или ригидность брюшной стенки убедительно свидетельствуют о перфорации аппендикса.[11][9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее чаще можно выявить при ректальном или вагинальном исследовании, чем при абдоминальном исследовании. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки МакБернея, учащение мочеиспускания, дизурию, тенезмы и диарею.[11][9][12][13][14][15]

 Выводы часто незаметны, особенно при раннем аппендиците. По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Правый нижний квадрант, защищающий и болезненный отскоком над точкой МакБернея (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Симптом Ровсинга (правый боль в нижнем квадранте, возникающая при пальпации левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе при кашле)

Другие сопутствующие признаки, такие как симптом поясничной мышцы (боль при наружном вращении или пассивном разгибании правого бедра, ретроцекальный аппендицит) или запирательный симптом (боль при внутренней ротации правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит) встречаются редко.Продолжительность симптомов варьирует, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через более 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьирует, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита было определено несколько практических баллов, в основном на основе анамнеза и физического осмотра, сопровождаемых лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других предполагаемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной области, тошноту и/или рвоту, а также анорексию, получают один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и рикошетную болезненность в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичный балл, равный единице.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин по-прежнему будет ощущаться боль в животе, близкая к точке МакБернея. Поскольку расположение аппендикса может смещаться краниально с увеличением матки, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере развития беременности. ]

Болезненность в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного аппендикса.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным аппендиксом.[22][23][24]

Оценка

Лабораторная обработка

В отличие от большинства небеременных пациентов с аппендицитом, у которых до операции наблюдается лейкоцитоз (более 10 000 клеток/мкл) и преобладание нейтрофилов, лейкоцитоз до 16 900 клеток/мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может повышаться до 29000 клеток/мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25][26][27][28][29][30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при обследовании аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти признаки неспецифичны и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов.

Незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг/дл) описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Тем не менее, клиницисты не должны использовать это открытие отдельно в качестве диагностического инструмента.[32] Повышенный уровень С-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивали использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам при диагностике острого аппендицита во время беременности, и результаты предполагали увеличение точность диагностики острого аппендицита у этой группы больных.[33]

Визуализация

В связи с риском отрицательной аппендэктомии всем беременным пациенткам с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точной диагностики. Первоначальным исследованием выбора является УЗИ с постепенной компрессией правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности и сканированием между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество УЗИ в том, что оно безопасно для беременных и легкодоступно.[34] УЗИ также полезно для получения информации о самочувствии плода и акушерских причинах болей в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность УЗИ (78%) и специфичность (83%). [34]

Если результаты УЗИ неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной у беременной пациентки.Рутинное использование МРТ у беременных снижает частоту негативных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает частоту перфораций. По этим причинам рекомендуется свободное использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой задержке аппендэктомии для проведения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуализирующей информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, являются серьезными.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100 %.[36][37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть разрешено, когда УЗИ не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования сомнительны.Возможно, количество радиации во время ограниченного компьютерного томографа ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникает на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если решено использовать КТ во время беременности для неубедительных случаев, следует позаботиться о том, чтобы провести как можно более ограниченное исследование без внутривенного введения контрастного вещества.[34][38][31][39].

Лечение/управление

Обычно радикальным методом лечения острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна обеспечивать защиту от грамотрицательных и грамположительных бактерий (обычно цефалоспорином второго поколения) и защиту от анаэробов (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации [40, 41, 42].

При наличии аппендикулярной перфорации тактика лечения будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекального материала в брюшную полость, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду и сепсису пациентки с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с промыванием и дренированием брюшной полости.[8][7]

Небеременных пациенток с длительной симптоматикой (более пяти дней) и наличием локализованной перфорации (флегмоны или абсцесса) обычно вначале лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и опорожнением кишечника. Поскольку аппендикулярный процесс уже закрыт стеной, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленная операция у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления , что требует обширного рассечения, которое может привести к повреждению соседних структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимости наложения колостомы. Следовательно, у этих пациентов консервативный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, данные о беременных женщинах немногочисленны.[43] По этой причине, когда перфорация червеобразного отростка возникает у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентками в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопический и открытый.Не проводилось рандомизированных испытаний, чтобы предположить, что один метод лучше другого; следовательно, выбор техники должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациентки, гестационном возрасте и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать переменное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике – это модификации, которые включают легкое левое боковое положение пациентки (во второй половине беременности), использование доступа с открытым доступом (техника Хассона) для начальной установки троакара во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта по высоте дна матки.

При выполнении методики открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной чувствительности и не обязательно в точке МакБерни.[18][19] Когда диагноз менее точен, возможным вариантом может быть вертикальный разрез по нижней срединной линии, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при подозрении на острый аппендицит во время беременности включает нарушения, обычно выявляемые у небеременных. Поэтому клиницист должен учитывать дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительные заболевания кишечника (Крон и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубоовариальный абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины болей внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты/рвоты и изменений функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенное функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках внематочная беременность требует исключения.Кроме того, рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100 000 населения в США), почти 30% этого спектра могут проявляться остро. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстокишечного типа и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET)

(GEP-NET) являются наиболее распространенными гистопатологическими подтипами. В редких случаях они могут метастазировать в печень или лимфатические узлы. Поэтому у пациентов с подозрением на ГЭП-НЭО (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка печени и подвздошно-ободочного лимфатического узла. В основном, размер первичной опухоли диктует сложные хирургические шаги. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными краями является единственным требуемым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли размером более 2 см показана правосторонняя гемиколэктомия , план операции при аппендикулярных карциноидных поражениях размером от 1 до 2 см по-прежнему неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии, увеличенных лимфатических узлов и/или сомнительных границ хирургического вмешательства рекомендуется правосторонняя гемиколэктомия.

Бокалоклеточная карцинома

Бокалоклеточная карцинома является повсеместным видом злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Следует провести всестороннюю перитонеальную оценку с дальнейшим документированием индекса перитонеального рака (PCIS). Пациентам с неметастатическим и размером, равным или превышающим 2 см, будет полезна правосторонняя гемиколэктомия [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этой чрезвычайно редкой злокачественной опухоли аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Тем не менее, должна быть включена всесторонняя системная оценка для исключения любого потенциального метастатического очага.[49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего присутствует при остром аппендиците. Стандартным лечением является правосторонняя гемиколэктомия, независимо от размера опухоли и/или вовлечения лимфатических узлов [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Аппендикулярное мукоцеле, которое может быть результатом доброкачественной или злокачественной гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Некоторые предоперационные рентгенологические особенности, в том числе хорошо инкапсулированная кистозная структура в правом нижнем квадранте, могут создать впечатление мукоцеле аппендикса; однако окончательный диагноз требует интраоперационной оценки и гистопатологических отчетов. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с большими предосторожностями для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, наряду с диагностикой тканей с помощью биопсии.Кроме того, при подозрении на муцинозное новообразование червеобразного отростка следует проводить исследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического доступа при лечении мукоцеле червеобразного отростка чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту [51].

Прогноз

По данным серии наблюдений долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом благоприятный.Предшествующие заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских событий. Прогнозируется более высокая частота гибели плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Невылеченный аппендицит может развиться в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявляться одним из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная или «отгороженная» перфорация. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекального материала в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду и сепсису пациентки с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать перитонеальный абсцесс или флегмону, которые образуются вокруг лопнувшего аппендикса и требуют длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный перитонеальный абсцесс), кровотечение и повреждение соседних структур.

Консультации

При подозрении на аппендицит во время беременности требуется консультация акушера для исключения акушерских и гинекологических причин болей, а также для установления самочувствия плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, так как аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, аппендицит, если его вовремя диагностировать, легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться возле пупка, а затем перейти в правый нижний бок.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышенную температуру. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, в том числе расстройство желудка, нерегулярная дефекация (запор или диарея). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложными, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставит диагноз аппендицита на основе тщательного опроса и медицинского осмотра.При необходимости они назначат специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы предоставить более точную информацию об источнике боли в животе. Крайне важно, чтобы в это время беременную пациентку осмотрел гинеколог.

При наличии любого из перечисленных выше симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса возрастает после первых 24 часов после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на результаты здоровья пациентки и течение беременности.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может быть выполнена двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через один разрез, достаточно большой, чтобы можно было вытащить аппендикс, или лапароскопическая операция, при которой используются тонкие инструменты. и камеру вводят в брюшную полость через несколько небольших надрезов для выполнения операции, а удаление аппендикса происходит через одно из небольших отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса будет, вероятно, более сложным, чем если бы он не лопнул, поскольку весь материал, вытекший из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс лопнул, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что в организме уже образовался карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибиотикотерапии и тщательного наблюдения, а не сразу хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом медицинской помощи, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациента, так и для самой беременности.

Улучшение результатов медицинского персонала

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причиной острой боли в животе может быть множество диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологию. В то время как физикальное обследование может показать, что у пациента хирургический живот, причину трудно определить без надлежащих исследований изображений.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством, чтобы обеспечить быструю диагностику и лечение.

Общий хирург должен всегда участвовать в уходе за беременными с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером-гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, так как они будут следить за жизненно важными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от введения обезболивающих препаратов до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт проследит за тем, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, выполнит проверку записей о лекарственных препаратах на предмет взаимодействия с ними и проверит дозировку всех вводимых препаратов.

Рентгенолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это основанные на фактических данных рекомендации, которые рассматриваются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов для определения комитетом целесообразности радиологической визуализации и лечебных процедур. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное мнение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] С учетом уникальных проблем, связанных с аппендицитом во время беременности, межпрофессиональный командный подход является лучшим путем для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Ссылки

1.
Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Аппендицит во время беременности: постоянная диагностическая дилемма. Колоректальный дис. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Алви А.Р. Риск аппендицита у пациентов со случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 янв; 221:84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр Здоровье ребенка. 2017 ноябрь;53(11):1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Andersson RE, Lambe M. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Эпидемиол. 2001 Декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время беременности и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Энн Сург. 2015 февраль; 261(2):332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Акушерство Гинекол. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 г., октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакня А., Парса Х., Вудрафф Д.Д. Аппендицит во время беременности.Акушерство Гинекол. 1977 г., июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовский Дж. Б., Пью К. М., Нэгл А. П. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Текущая пробл. 2005 г., октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Hamilton AL, Kamm MA, Ng SC, Morrison M. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. 2018 Jul;31(3) [бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Текущая пробл. 2013 февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита. Арка Сур. 2001 г., май; 136(5):556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит в тысячелетии. Радиология. 2000 май; 215(2):337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей скорой помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Hong Kong Med J. 2000 Sep; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 май; 46(5):741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо при диагностике острого аппендицита.Pan Afr Med J. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим убеждениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 г., май; 182(5):1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Hodjati H, Kazerooni T. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка установленной концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 г., июнь; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин К.А., Лопез П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Предпочтительный разрез для беременных с аппендицитом – через точку Макберни. Am J Surg. 2002 г., январь; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Ото А., Шринивасан П.Н., Эрнст Р.Д., Короглу М., Чезани Ф., Нишино Т., Чалджуб Г. Пересмотр МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Рентгенол. 2006 март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж.А., Авендиано Т.К., Зарецкий М.В., Макинтайр Д.Д., Твиклер Д.М.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Акушерство Гинекол. 2009 г., октябрь; 114 (4): 805–808. [PubMed: 19888038]
22.
Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Акушерство Гинекол. 1975 г., апрель; 45(4):415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноябрь; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Шиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 февраля; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудян С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19–24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов является плохим предиктором тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 г., октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Техрани Х.И., Петрос Дж.Г., Кумар Р.Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 г., май; 65(5):453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл П.Р. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Бр Дж Сур. 1992 г., август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Лурье С., Рахамим Э., Пайпер И., Голан А., Садан О. Общий и дифференциальный подсчет лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Январь; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов при беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л.Э., Финли Р.К., Миллер С.Ф., Джонс Л.М. Острый аппендицит во время беременности. Am Surg. 1986 г., апрель; 52 (4): 218–21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическое значение гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 г., август; 198(2):193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Язар Ф.М., Бакачак М., Эмре А., Урфалыоглу А., Серин С., Ченгиз Э., Бюльбюльоглу Э. Прогностическая роль соотношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит во время беременности. Гаосюн J Med Sci. 2015 ноябрь;31(11):591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Хандельвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота при беременности. Радиол Клин Норт Ам. 2013 ноябрь;51(6):1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновление визуализации острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Зиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии при обследовании беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2018 июнь;43(6):1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий И., Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Э., Сантильянес Г., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Академия скорой медицинской помощи. 2016 фев; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Ames Castro M, Shipp TD, Castro EE, Ouzounian J, Rao P. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 г., апрель; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
39.
Лазарь Э., Мэйо-Смит В.В., Майньеро М.Б., Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 г., сен; 244(3):784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Bickell NA, Aufses AH, Rojas M, Bodian C. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg. 2006 март; 202(3):401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 г., июнь; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen WT, Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Surg Infect (лиственница). 2012 Декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. БМЖ. 2012 22 мая; 344:e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 апр; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии при беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 авг; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Руководящий комитет Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Руководство по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Американского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по руководящим принципам SAGES. Surg Endosc. 2008 апр; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Van de Moortele M, De Hertogh G, Sagaert X, Van Cutsem E. Рак аппендикса: обзор литературы. Акта Гастроэнтерол Белг. 2020 июль-сен;83(3):441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Уэстбрук Л.М., Чжэн В., Ван Х.Л. Бокалоклеточный карциноид/карцинома: обновление. Адвокат Анат Патол. 2019 март; 26(2):75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома аппендикса MALT у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы Приложения. Научный представитель 2016 г. 16 декабря; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Morano WF, Gleeson EM, Sullivan SH, Padmanaban V, Mapow BL, Shewokis PA, Esquivel J, Bowne WB.Клинико-патологические особенности и лечение аппендикулярных мукоцеле: систематический обзор. Am Surg. 2018 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
52.
Чой Дж.Дж., Мустафа Р., Линн Э.Т., Дивино К.М. Аппендэктомия во время беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213(5):627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности

Наличие аппендицита, инфекции аппендикса, во время беременности является наиболее частой причиной необходимости хирургического вмешательства во время беременности. Подсчитано, что 1 из 1500 человек во время беременности нуждается в аппендэктомии.

Одной из самых больших проблем аппендицита во время беременности является несвоевременная диагностика. Из-за физических изменений в организме беременной диагностировать аппендицит бывает довольно сложно. Легче диагностировать в первом и втором триместрах.

Важной причиной ранней постановки диагноза является то, что чем дольше вы откладываете, тем выше вероятность осложнений, особенно перфорации аппендикса. Если это происходит, частота потери плода увеличивается до 36%. Это более вероятно в третьем триместре.

Симптомы и диагностика

Боль в правом нижнем квадранте является наиболее распространенным симптомом аппендицита как у беременных, так и у небеременных.Однако на более поздних сроках беременности боль может возникать выше в животе или даже в правом верхнем квадранте.

Скорее всего, вам сделают УЗИ, если ваш врач подозревает, что причиной боли является аппендицит. Это очень хорошо для определения того, что не так в первом и втором триместрах, почти на 86% так же хорошо, как и у небеременных людей. Поскольку диагностировать аппендицит в третьем триместре может быть труднее, ваш лечащий врач может предложить МРТ или компьютерную томографию, чтобы подтвердить свое клиническое подозрение.

Операция по поводу аппендицита во время беременности

Если вы находитесь в первом или втором триместре, вы, скорее всего, сможете сделать лапароскопию для операции. Это также известно как лейкопластырная хирургия, потому что она выполняется через несколько маленьких отверстий в животе, а не через больший разрез.

В третьем триместре у вас будет больший разрез из-за размера матки, что затрудняет лапароскопию. Во время операции после 24-недельной отметки следует использовать мониторинг плода, чтобы помочь контролировать вашего ребенка.

Хотя у беременных женщин, перенесших аппендэктомию (лапароскопическую или открытую), могут быть преждевременные роды, только около 10% рожают раньше срока. Риск возрастает по мере развития беременности: он составляет 8% до 24 недель беременности, 13% между 24 и 28 неделями и 35% в сроке от 29 до 36 недель.

Восстановление после хирургического лечения аппендицита

В то время как женщина, которая не беременна, обычно довольно быстро отправляется домой после операции, время, когда вы отправитесь домой, будет зависеть от того, как вы и ваш ребенок чувствуете себя.Вообще говоря, вам нужно будет остаться как минимум на ночь.

Восстановление после операции будет очень важно из-за вашей беременности. Вам нужно будет оставаться дома без работы, как правило, около недели или больше, если у вас возникли осложнения или есть признаки преждевременных родов. Отдых важен для исцеления, но не менее важно двигаться. Чем раньше вы встанете с постели, тем быстрее вы выздоровеете и тем меньше осложнений у вас может возникнуть.

Избегайте подъема тяжелых предметов.Ешьте питательную пищу и посещайте врача, чтобы обеспечить правильное выздоровление. Как правило, в течение недели или двух у вас будет последующий визит к хирургу. Помощь между вашим хирургом и врачом или акушеркой будет координироваться, но вам, возможно, придется помочь в этом.

Обязательно проконсультируйтесь с каждым практикующим врачом, чтобы убедиться, что они говорят друг с другом о вашем лечении. В зависимости от того, когда операция связана с тем, когда у вас начнутся роды, в ваших планах на роды не должно быть никаких изменений.Если у вас есть вопросы об изменениях, которые могут произойти, обязательно задайте их своему врачу на приеме по мере продвижения вперед.

Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

Автор Принадлежность
Шахрам Лотфипур, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ориндж, Калифорния
Макс Джейсон, BS Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ориндж, Калифорния
Винсент Дж.Лю, BS Тайбэйский медицинский университет, Медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
Мохаммад Хелми, MD Калифорнийский университет, Ирвин, Отдел радиологических наук, Ориндж, Калифорния
Вирачин Хунпонгсиманонт, MD, MS Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ориндж, Калифорния
С. Эрик Маккой, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ориндж, Калифорния
Бхарат Чакраварти, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ориндж, Калифорния

Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение

РЕЗЮМЕ

 

Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от радиационной визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности клиницистов. После того, как был диагностирован аппендицит, выполнение аппендэктомии стало более общепринятым методом действий, но в настоящее время рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации из разных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Аппендицит у беременных является наиболее частой причиной негинекологических или акушерских неотложных операций. 1 Аппендицит встречается у 0,05–0,07% беременных, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. 2 Беременные женщины чаще сталкиваются с перфорацией червеобразного отростка, с частотой до 55% по сравнению с 4–19% в общей популяции. 2 Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, тем самым затрудняя диагностику аппендицита. 1 Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательной аппендэктомии, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. 3

Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ) обычно являются предпочтительными методами визуализации. Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и легкодоступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% при диагностике аппендицита. 4 Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, для снижения риска осложнений у плода из-за радиационного облучения предпочтения рентгенологов смещаются в сторону низкодозной КТ и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда начальное УЗИ неэффективно. диагностика. 5, 6 Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или ее доступность ограничена в ночное время, что требует раннего принятия решения о переводе пациента для проведения диагностических исследований более высокого уровня.

Что касается лечения, то в настоящее время методом выбора является аппендэктомия. Недавние исследования рассматривают консервативный, безоперационный подход к лечению антибиотиками в качестве варианта, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидивирующему аппендициту. 7 Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и артериальной гипертензией в анамнезе. Мы также описываем ее уход в отношении последних руководств, связанных с лечением острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится актуальная информация о рекомендациях по материнскому лечению. Мы обращаемся к проблемам диагностики и лечения, с которыми сталкиваются клиницисты в таких случаях.

ДЕЛОВОЙ ОТЧЕТ

23-летняя женщина со сроком гестации 13 недель и 3 дня поступила в отделение неотложной помощи с острой болью в животе и одышкой.Пациентка проснулась в 5:00 утра от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к тому времени, когда она поступила в 8:33 утра. У пациента в анамнезе была волчанка с сопутствующим заболеванием почек I стадии и артериальной гипертензией. Она периодически принимала стероиды для лечения обострений волчанки, но не имела в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

Физикальное обследование показало, что у пациента была температура 36,7°С, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 мм ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​насыщение крови кислородом 100%. .Пациент находился в легком дистрессе из-за боли, которая с момента ее появления усилилась с 6/10 до 8/10. Она отрицала подобную боль во время своей единственной предыдущей беременности. После пробуждения у нее было два эпизода рвоты светло-желтой рвотой. У пациента были нормальные кишечные шумы, болезненность в точке МакБернея, надлобковая болезненность и реберно-позвоночный угол отсутствовали. Она описала боль вокруг пупка, которая, как она полагала, отличалась по характеру и локализации от приступов волчанки, которые часто сопровождались мигренью и тошнотой.

УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не визуализировался. УЗИ успешно подтвердило живую внутриматочную беременность. Трансвагинальное исследование органов малого таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль уменьшилась и стала локализоваться в правом подреберье. Затем была проведена консультация с хирургом, который рекомендовал МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перекручиванием, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной был поставлен диагноз острый аппендицит и госпитализирован в хирургическую службу. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день ее выписали. Патологоанатомический отчет подтвердил первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии червеобразного отростка.

 

Изображение 1

Аксиальное Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный аппендикс (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен пунктирными желтыми линиями).

 

Изображение 2

Аксиальное Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) диаметром до 1 см с утолщением стенки, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено пунктирной желтой линией).

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит проявляется такими же симптомами, как и при беременности; хотя и редко, он поражает примерно одну из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина экстренной негинекологической и неакушерской операции у беременных. 8 Аппендицит трудно диагностировать у беременных из-за особенностей пациента, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, лихорадку, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. 9 Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациенты могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. 8

 

Капсула CPC-EM

Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

Аппендицит является наиболее частой причиной негинекологических и акушерских неотложных операций.

Что делает это проявление болезни подлежащим регистрации?

Эта презентация подлежит регистрации, учитывая распространенность аппендицита и степень бдительности, необходимую для обеспечения правильной диагностики и лечения.

Что является основным моментом обучения?

Магнитно-резонансная томография является последним рекомендуемым методом диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительным методом лечения по сравнению с консервативными подходами.

Как это может улучшить практику неотложной медицинской помощи?

Повышение осведомленности о возможности аппендицита среди беременных, у которых симптомы могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

 

Методы физикального обследования, традиционно используемые для диагностики, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных. 10 Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он возникает физиологически во время беременности. 9, 10 Пиурия наблюдается у 10–20% пациенток и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией у беременных. 11 Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются сходными симптомами. Невизуальные системы оценки являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение в пять баллов может быть полезным для исключения диагноза аппендицита. 12, 13

Было показано, что для небеременных пациентов КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеет диагностическую точность в диапазоне 91-95% со специфичностью 90-95%. К сожалению, стандартная КТ подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременных пациентов Американский колледж радиологии рекомендует начальную визуализацию с использованием УЗИ, которое обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациентов. 6 Использование УЗИ часто зависит от оператора, а выявление аппендицита у беременных женщин может быть затруднено газами кишечника и ожирением. 14 Пациенткам в конце второго или третьем триместре беременности рекомендуется помещать их в положение лежа на левом боку или на левой стороне, чтобы обеспечить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов поэтапной компрессии. 15

В ретроспективном исследовании беременных женщин было установлено, что УЗИ эффективно для визуализации аппендикса только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. 16 Если диагноз острого аппендицита на УЗИ у беременной не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. 16 МРТ не испускает ионизирующего излучения и не оказывает вредного воздействия на мать или плод. 17, 18 Другие исследования показали, что МРТ имеет положительную прогностическую ценность 90,4% и отрицательную прогностическую ценность 99,5%, если аппендикс может быть идентифицирован. 6 МРТ в настоящее время является золотым стандартом для точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. 6

Беременность добавляет дополнительный уровень проблем при лечении аппендицита. Точная диагностика важна для беременных женщин с болями в животе из-за возможных осложнений, связанных либо с отсроченной, либо с отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало данные о частоте потери плода в 4% и частоте преждевременных родов в 10% для отрицательных аппендэктомий. 3 Учитывая риски, связанные с несвоевременной диагностикой, в настоящее время при сильном подозрении на острый аппендицит проводится немедленная аппендэктомия, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и увеличению смертности плода. 11

Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшей эффективности по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. 19 Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность операции в настоящее время все еще значительно выше. 20 Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. 21

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра червеобразного отростка у беременной с помощью УЗИ наилучшим инструментом диагностики является МРТ. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сравнимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что требует раннего принятия решения о переводе пациента для проведения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, так как отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокому уровню смертности плода.Стандартом лечения после диагностированного острого аппендицита у беременной является хирургическая консультация по экстренной аппендэктомии, так как эффективность и безопасность консервативного лечения антибиотиками у беременных еще предстоит выяснить.

Задокументированное информированное согласие пациента и/или одобрение Институционального наблюдательного совета были получены и поданы для публикации этого отчета о клиническом случае.

Сноски

Редактор раздела

: Рик А. Макфитерс, DO

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Адрес для корреспонденции: Шахрам Лотфипур, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected] 2:112 – 115

История отправки: редакция получена 26 августа 2017 г.; Поступила 26 августа 2017 г.; Принято 19 января 2018 г.

Конфликты интересов : В соответствии с соглашением о подаче статей CPC-EM все авторы обязаны раскрывать все аффилированные лица, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не раскрыли ни одного.

ССЫЛКИ

1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит беременных: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999;78(9):758-62.

2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006;19(6):621-6.

3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007;205(4):534-40.

4. Ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А.Х. и соавт. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ с компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008;249(1):97-106.

5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017;46(1):10-6.

6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. УЗИ Q . 2015;31(2):85-91.

7. 2017 г. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. По состоянию на 12 июля 2017 г.

8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая устоявшимся клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000;182(5):1027-9.

9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боли в животе при беременности. Gastroenterol Clin North Am . 2003;32(1):1-58.

10. Аль-Мулхим А.А. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Внутренний сург . 1996;81:295-7.

11. Огюстен Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. Шкала Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. БМС Мед . 2011;9:139.

13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и соавт.Острый аппендицит: диагностическая точность шкалы Альварадо. Азиатский J Surg . 2013;36(4):144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Сопутствующая прервавшаяся внематочная беременность и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005;18(1):63-6.

15. Лим Х.К., Бэ С.Х., Со Г.С. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение УЗИ. Am J Рентгенол . 1992; 159:539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Абдоминальная визуализация . 2015;40(8):3359-64.

17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013;37(5):301-4.

18. Де Уайлд Дж., Риверс А.В., Прайс Д.Л. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и последствий для плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005;87(2–3):335-53.

19. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Антибиотикотерапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. ЯМА . 2015;313(23):2340-8.

20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Копать Surg . 2011;28(3):210-21.

21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Gastroenterol Clin North Am . 2003;32(1):181-200.

Аппендицит во время беременности — причины, симптомы и лечение

Как только вы узнаете, что собираетесь стать мамой, здоровье малыша становится самым важным в вашей жизни.Беременность — не самое комфортное время, и требуется большая осторожность, чтобы ваш ребенок оставался здоровым и свободным от каких-либо заболеваний. Среди некоторых распространенных проблем, с которыми сталкиваются беременные женщины, — аппендицит, который возникает из-за воспаления аппендикса во время беременности. Хотя аппендицит может быть болезненным состоянием, он не является неизлечимым. Аппендицит распространен среди людей всех возрастов, поэтому его можно легко лечить и вылечить. Однако беременность иногда осложняет процесс, поэтому с аппендицитом при беременности нужно бороться с особой осторожностью и заботой.

Что такое аппендицит?

Аппендикс — это рудиментарный орган, который не выполняет никаких функций и не используется в человеческом теле и находится в нижней части живота. Аппендикс — это все, что осталось от хвоста, который постепенно сбрасывался в процессе эволюции. Также обнаружено, что в нем содержатся полезные бактерии, которые могут помочь в переваривании пищи в желудке. Аппендикс, будучи рудиментарным органом, все больше подвержен воспалению, что приводит к состоянию, называемому аппендицитом.Воспаленный аппендикс также наполнен гноем и причиняет матери настоящую боль. Это состояние нечасто встречается у беременных женщин, но представляет реальную опасность для здоровья матери, а следовательно, и ребенка. Будущая мать должна устранять любой незначительный дискомфорт, поэтому вам обязательно нужно посетить врача, если вы считаете, что у вас есть заболевание.

Причины аппендицита

Аппендицит может поражать людей любого возраста, от детей до стариков.Хотя это состояние не часто наблюдается у беременных женщин, оно все же может возникнуть во время беременности. Некоторые из распространенных причин аппендицита:

– закупорка просвета червеобразного отростка или его поверхности, вызванная различными внутренними или внешними факторами.
– скопление фекалий в аппендиксе, вызывающее закупорку.
– наличие в пищеварительной системе кишечных паразитов типа остриц.
– наличие кальцинированных фекальных отложений в аппендиксе, также известных как аппендиксные камни.
– проглатывание посторонних предметов, таких как пули, булавки или камни, которые застревают в рудиментарном органе.
– инфекция, вызванная некоторыми болезнетворными бактериями, такими как бактерии сальмонеллы, кори или шигеллы.

Необходимо также учитывать роль генетики в заболевании аппендицитом, так как было установлено, что риск аппендицита у лиц с аппендицитом в семье почти в три раза выше, чем у человека без семейного анамнеза.

Симптомы аппендицита во время беременности

Симптомы действительно могут помочь вам избавиться от страхов по поводу болезни и получить более четкое представление о том, что вас беспокоит.Наиболее часто наблюдаемые симптомы аппендицита у беременных:

  1. Боль в животе:  Основным симптомом, связанным с воспалением аппендикса, является боль в области живота, и она наблюдается не только у беременных. Аппендикс находится в нижней правой части живота, поэтому боль обычно присутствует в этом квадранте вашего тела. Боль начинается с небольшой и легкой, и со временем нарастает. Ближе к концу она становится невыносимой и может даже усилиться, если на область оказывается давление.

  1. Вагинальное кровотечение: Вагинальное кровотечение — пугающая перспектива, особенно для беременных женщин. Если кровотечение, легкое или сильное, сочетается с болями в животе, следует срочно обратиться в больницу.
  1. Тошнота и рвота: Это могут быть общие симптомы, но в сочетании с болью в правой части живота они могут указывать на аппендицит.
  1. Лихорадка и опухоль
  2. Потеря аппетита
  3. Усталость и недомогание.
  4. Запор или другие проблемы с пищеварением.

Диагностика

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать на аппендицит, поэтому любая мать, у которой есть даже подозрения, должна срочно обратиться к врачу. Диагностика аппендицита — сложная процедура, а лечение обычно еще сложнее. Вот некоторые методы, используемые для его идентификации:

  1. Сначала проводится анализ крови, чтобы узнать количество лейкоцитов у человека. Аппендицит приводит к увеличению количества лейкоцитов в кровотоке.
  2. Также проводится анализ мочи, поскольку аппендицит может привести к инфекции мочевыводящих путей у человека.
  3. Ультразвуковое сканирование
  4. , являющееся самым простым вариантом визуализации во время беременности, проводится для подтверждения того, что состояние является аппендицитом.
  5. Если результаты УЗИ неубедительны, выполняется МРТ. Он также не несет риска или радиации даже для беременных женщин.

Что делать, если аппендикс прорывается во время беременности?

Разрыв аппендикса может вызвать реальные осложнения во время беременности, и многие беременные женщины умирают из-за разрыва аппендикса.Поэтому разумнее удалить нормальный аппендикс в случаях подозрения на аппендицит, а не ждать распространения болезни.

Лечение аппендицита у беременных:

Существует два метода лечения аппендицита у беременных в зависимости от их состояния. Это:

  1. Антибиотики: Это делается только в том случае, если воспаление слабое и не настолько сильное, чтобы требовать инвазивной процедуры. Антибиотики можно вводить внутривенно для достижения лучших результатов.
  1. Аппендэктомия: Операция по удалению аппендикса во время беременности. Процедура может быть выполнена с помощью хирургического вмешательства через замочную скважину, если мать находится в первом или втором триместре, но для женщин в третьем триместре требуется больший разрез, чтобы гарантировать отсутствие необратимых повреждений.

Что происходит после операции?

Ожидается, что мать не будет заниматься какой-либо стрессовой деятельностью и какое-то время после операции будет отдыхать. Реакцию ребенка отслеживают по отметке, и замечено, что у большинства женщин после аппендэктомии во время беременности возникают преждевременные схватки.Однако это обычно не приводит к преждевременным родам.
Боль в аппендиксе при беременности представляет угрозу для здоровья матери и ребенка, поэтому лечить ее нужно с особой осторожностью. Состояние может иметь тяжелые последствия, если его не лечить, поэтому лучше получить экспертное заключение, если у вас есть даже небольшие сомнения относительно симптомов.

Читайте также: Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): причины, симптомы и лечение

Влияние аппендицита во время беременности: без задержек в точной диагностике и лечении

https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.01.025Получить права и содержание

Основные моменты

Ультрасонография показывает высокий уровень отсутствия визуализации аппендикса.

(Перфоративный) аппендицит, как известно, связан с высокой заболеваемостью и смертностью матери и плода.

Недоношенность наблюдалась после отрицательной аппендэктомии (33%) и перфоративного аппендицита (33%).

Быстрая и точная диагностика аппендицита особенно важна для беременных.

Мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ для повышения точности диагностики и снижения частоты негативных аппендэктомий.

Abstract

История вопроса

Острый аппендицит во время беременности может быть связан с серьезными осложнениями для матери и/или плода. На сегодняшний день дискутируется оптимальный клинический подход к ведению беременных с подозрением на острый аппендицит. Цель этого ретроспективного исследования состояла в том, чтобы предоставить рекомендации по проспективному клиническому ведению беременных с подозрением на аппендицит.

Метод

Были проанализированы истории болезни всех беременных пациенток с подозрением на аппендицит, перенесших аппендэктомию в нашей больнице в период с 1990 по 2010 год.

Результаты

Аппендицит был подтвержден гистологически у пятнадцати из двадцати одной беременной женщины, из которых у шести был диагностирован перфоративный аппендицит. Заболеваемость матери наблюдалась в двух случаях. Преждевременные роды произошли в двух из шести случаев с перфоративным аппендицитом и в двух из шести случаев после отрицательной аппендэктомии.Перинатальной смертности не было.

Заключение

Как перфоративный аппендицит, так и негативная аппендэктомия во время беременности связаны с высоким риском преждевременных родов. Клиническая картина и визуализация остаются жизненно важными при принятии решения о целесообразности хирургического вмешательства. Мы рекомендуем тщательно взвесить риски отсрочки до постановки правильного диагноза, связанного с повышенным риском перфорации аппендикса и риском ненужного хирургического вмешательства. Основываясь на текущей литературе, мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ после неубедительного или отрицательного ультразвукового исследования брюшной полости с целью повышения диагностической точности и снижения частоты отрицательных аппендэктомий.Необходимо стремиться к точной и своевременной диагностике острого аппендицита, чтобы избежать ненужного обследования и стремиться к своевременному хирургическому вмешательству у беременных с подозрением на аппендицит.

Ключевые слова

Ключевые слова

Appendicitic

Осложнения

ОТКРЫТИЯ

Открыть приложение

Беременность

Беременность

Лапароскопический Appendectymy

Рекомендуемые статьи Статьи (0)

Copyright © 2015 Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылка на

аппендицит: систематический обзор и метаанализ клинического применения МРТ в диагностике аппендицита у беременных | World Journal of Emergency Surgery
  • Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al.94 аппендэктомии по поводу подозрения на острый аппендицит во время беременности. Мир J Surg. 2004;28(5):508–11.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Andersson RE, Lambe M. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Эпидемиол. 2001;30(6):1281–5.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Шимшек Д., Туран О.Д., Эргеноглу А.М., Демир Х.Б., Сезер Т.О., Шахин Ч.Исходы беременности и хирургическое ведение беременности, осложненной аппендицитом: взгляд акушера. Meandros Med Dental J. 2015;16(2):43–9.

    Артикул Google ученый

  • Апандисит АП. Острый перфоративный аппендицит как причина тахикардии плода при доношенной беременности. Cukurova Med J. 2015;40(2):336–9.

    Артикул Google ученый

  • Айдын С., Фатихоглу Э.Perfore Apandisit: Ultrasonografik Bir Tanısal Zorluk. Анкара Эгитим ве Араштырма Хастанеси Тип Дергиси. 51 (2): 110–5.

  • Гёк А.Ф., Сойташ Ю., Байрактар ​​А., Эмирикчи С., Ильхан М., Колтка А.К., Гюнай М.К. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия при беременности: опыт одного центра. Ulusal Travma Acil Cerrahi Derg. 2018;24(6):552–6.

    Google ученый

  • Хатипоглу С., Хатипоглу Ф., Акбулут С., Абдуллаев Р. Лечение острого аппендицита у беременных: Ранняя диагностика.

  • Укунку МЗ, Укунку ММ. Левосторонний острый аппендицит у беременной: история болезни / Сол Ерлесимли Гебе Акут Апандисит: Ольгу Сунуму. Turk J Color Dis. 2016;26(4):136–9.

    Google ученый

  • Демир М.К., Саваш Ю., Фурункуоглу Ю., Чевхер Т., Демирал С., Табандех Б., Аслан М. Визуализация необычных проявлений, ассоциаций и клинических имитаций острого аппендицита. Евразийский J Med. 2017;49(3):198.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Чинар Х., Айгюн А., Деребей М., Тарим И.А., Акалин Ч., Бююкакынджак С., Эрзурумлу К. Значение гемограммы для диагностики острого аппендицита во время беременности. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018;24(5):423–8.

    ПабМед Google ученый

  • Мир С.А., Вани М., Так С.А., Шейх С.Х., Мохин Х.А. Целесообразность раннего хирургического вмешательства при остром аппендиците у беременных.Саудовский Surg J. 2017; 5 (3): 111.

    Артикул Google ученый

  • Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит при беременности. JamBoard Фам Мед. 2006;19(6):621–626. [PubMed: 170

    ].

    ПабМед Статья Google ученый

  • Эрилмаз Р., Сахин М., Бас Г., Алимоглу О., Кая Б. Острый аппендицит во время беременности. Копать сург. 2002;19(1):40–44. [PubMed: 11961354].

    ПабМед Статья Google ученый

  • Беязал М., Озкачмаз С., Юнал О., Явуз А., Бора А. Некротизирующий бруцеллезный эпидидимоорхит: данные магнитно-резонансной томографии. Распространенность. 2014;19:24.

    Google ученый

  • Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, Saade G. МРТ при сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью.Абдоминальная визуализация. 2009;34(2):243–50.

    Артикул Google ученый

  • De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и последствий для плода. Прог Биофиз Мол Биол. 2005;87(2–3):335–53.

  • Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol.2000;182(5):1027–1029. [PubMed: 10819817]..

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. МРТ оценка острого аппендицита во время беременности. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):566–75.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Тамир И.Л., Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р. Острый аппендицит у беременной. Am J Surg.1990;160(6):571–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чен М.М., Кокли Ф.В., Каймал А., Ларос Р.К. Рекомендации по применению компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при беременности и в период лактации. Акушерство Гинекол. 2008;112(2):333–40.

    Артикул Google ученый

  • Vu L, Ambrose D, Vos P, Tiwari P, Rosengarten M, Wiseman S. Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда УЗИ не дает результатов.J Surg Res. 2009;156(1):145–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Коллетти П.М., Сильвестр П.Б. Магнитно-резонансная томография при беременности. Клиники магнитно-резонансной томографии Северной Америки. 1994;2(2):291–307.

  • Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Инициативы в области качества: рекомендации по использованию медицинских изображений во время беременности и кормления грудью. Рентгенография. 2012;32(3):897–911.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Рухоламини С.А., Ау А.Х., Хансен Г.К., Киумер Ф., Дадсетан М.Р., Чоу П.П., Курзель Р.Б., Михаил Г.Визуализация осложнений, связанных с беременностью. Рентгенография. 1993;13(4):753–70.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T. Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. J Am College Radiol. 2011;8(11):749–55.

    Артикул Google ученый

  • Наннели Д.Д., Массельман Р., Спанер С.Д.Аппендэктомия во время беременности и после родов: анализ данных крупной частной больницы. Практика медсестер Clin Excell. 1999;3(5):298–301. [PubMed: 10763629]..

  • Ito K, Ito H, Whang EE, Tavakkolizadeh A. Аппендэктомия во время беременности: оценка рисков отрицательной аппендэктомии. Am J Surg. 2012;203(2):145–50.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбель Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А.Влияние визуализации на частоту негативных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008;12(1):46–50.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Baysinger CL. Визуализация во время беременности. Анестезия и обезболивание. 2010;110(3):863–7.

  • Jung SE, Byun JY, Lee JM, Rha SE, Kim H, Choi BG, Hahn ST. МРТ заболеваний матери во время беременности. Am J Рентгенол. 2001;177(6):1293–300.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Йилмаз Х.Г., Акгун Ю., Бак Б., Челик Ю.Острый аппендицит во время беременности – факторы риска, связанные с основными исходами: исследование «случай-контроль». Int J Surg. 2007;5(3):192–197. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2006.05.005. [PubMed: 17509502].

    ПабМед Статья Google ученый

  • McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534–540.doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.05.025. [PubMed: 176].

    ПабМед Статья Google ученый

  • Рамалингам В., Лебедис С., Келли Дж. Р., Уеда Дж., Сото Дж. А., Андерсон С. В. Оценка алгоритма последовательной мультимодальной визуализации для диагностики острого аппендицита у беременной женщины. Эмердж Радиол. 2015;22(2):125–32.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Aggenbach L, Zeeman GG, Cantineau AE, Gordijn SJ, Hofker HS.Последствия аппендицита во время беременности: без задержек в точной диагностике и лечении. Int J Surg. 2015;15:84–89.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Томпсон М.М., Кудла AU, Чизхолм CB. Аппендицит при беременности при нормальной МРТ. West J Emerg Med. 2014;15(6):652.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Барон К.Т., Арлео Э.К., Робинсон С., Санелли П.С.Сравнение диагностической эффективности МРТ и КТ при оценке острой нетравматической боли в животе во время беременности. Эмердж Радиол. 2012;19(6):519–25.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • SCOAP Collaborative, Cuschieri J, Florence M, et al. Отрицательная аппендэктомия и точность визуализации в Программе хирургической помощи и оценки результатов штата Вашингтон. Энн Сург. 2008;248(4):557–63.

    Google ученый

  • Бабакня А., Парса Х., Вудрафф Д.Д.Аппендицит во время беременности. Акушерство Гинекол. 1977; 50 (1): 40–1.

  • Леувенбург М.М., Дженш С., Гратама Дж.В., Пролитый А., Виарда Б.М., Ван Эс Х.В., Коббен Л.П., Боссайт П.М., Бурмистер М.А., Стокер Дж., Исследовательская группа OPTIMAP. Особенности МРТ при остром аппендиците. Евро Радиол. 2014;24(1):214–22.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Repplinger MD, Levy JF, Peethumnongsin E, Gussick ME, Svenson JE, Golden SK, Ehlenbach WJ, Westergaard RP, Reeder SB, Vanness DJ.Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита у населения в целом. J Magn Reson Imaging. 2016;43(6):1346–54.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Hiersch L, Yogev Y, Ashwal E, From A, Ben-Haroush A, Peled Y. Влияние беременности на точность и задержку диагностики острого аппендицита. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(13):1357–60.

    ПабМед Статья Google ученый

  • ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А.Х., Уббинк Д.Т., Стокер Дж., Бурмистер М.А.Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ с компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология. 2008;249(1):97–106.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Йенш С., ван Эс Х.В., Стокманн Х.Б., Гратама Дж.В., Коббен Л.П., Боссайт П.М., Бурмистер М.А., Стокер Дж. Исследовательская группа OPTIMAP. Точность и согласие между наблюдателями между радиологами, не являющимися экспертами в области МРТ, и экспертами в области МРТ при чтении МРТ при подозрении на аппендицит.Евр Дж Радиол. 2014;83(1):103–10.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Debnath J, Sharma P, Maurya V. Диагностика аппендицита во время беременности: какое исследование и когда? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Капан С., Бозкурт М.А., Турхан А.Н., Гененч М., Алиш Х. Лечение острого аппендицита у беременных. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2013;19(1):20–4.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Аффлек Д.Г., Хандрахан Д.Л., Эггер М.Дж., цена руб. Лапароскопическое лечение аппендицита и желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999;178(6):523–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Тейлен Л.Х., Меллник В.М., Шанкс А.Л., Туули М.Г., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл А.Г. Острый аппендицит при беременности: прогностические клинические факторы и исходы беременности.Ам Дж. Перинатол. 2017;34(06):523–8.

    ПабМед Google ученый

  • Киннер С., Репплингер М.Д., Пикхардт П.Дж., Ридер С.Б. МРТ брюшной полости с контрастированием при подозрении на аппендицит: как мы это делаем. Am J Рентгенол. 2016;207(1):49–57.

    Артикул Google ученый

  • Кереши Б., Ли К.С., Зиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии при обследовании беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Брюшной радиол. 2018;43(6):1446–55.

    Артикул Google ученый

  • Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al. Постановка диагноза острого аппендицита: означает ли большее количество предоперационных КТ меньше негативных аппендэктомий? 10-летнее исследование. Радиология. 2010; 254:460–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Морс Британская Колумбия, Реттгер Р. Х., Калбо Калифорния, Блэкхерст Д. В., Хайнс В. Б.КТ брюшной полости у женщин репродуктивного возраста с болью в правом нижнем квадранте живота: снижает ли ее использование частоту негативных аппендэктомий и затраты на здравоохранение? Am Surg. 2007; 73: 580–4.

    ПабМед Google ученый

  • Раджа А.С., Райт С., Содиксон А.Д. и др. Частота отрицательных аппендэктомий в эпоху КТ: 18-летняя перспектива. Радиология. 2010; 256:460–5.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Педроса И., Левин Д., Эйваззаде А.Д., Зиверт Б., Нго Л., Рофски Н.М.МРТ оценка острого аппендицита у беременных. Радиология. 2006; 238(3):891–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Лонг С.С., Лонг С., Лай Х., Макура К.Дж. Стратегии визуализации при болях в правом нижнем квадранте во время беременности. AJR Am J Рентгенол. 2011;196(1):4–12.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Hurwitz LM, Yoshizumi T, Reiman RE, Goodman PC, Paulson EK, Frush DP, et al.Доза облучения плода при МДКТ тела на ранних сроках гестации. AJR Am J Рентгенол. 2006;186(3):871–6.

    ПабМед Статья Google ученый

  • DerSimonian R, Laird N. Метаанализ в клинических испытаниях. Контрольные клинические испытания. 1986; 7: 177–88.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Мозес Л.Э., Шапиро Д., Литтенберг Б. Объединение независимых исследований диагностического теста в сводную кривую ROC: подходы к анализу данных и некоторые дополнительные соображения.Стат мед. 1993; 12:1293–316.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan K, Coomarasamy A. Meta-DiSc: программное обеспечение для метаанализа данных о точности тестов. БМС Мед Рез Методол. 2006; 6:31.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Девиль В.Л., Бантинкс Ф., Баутер Л.М. и др. Проведение систематических обзоров диагностических исследований: дидактические рекомендации.БМС Мед Рез Методол. 2002; 2:9.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Глас А.С., Лиймер Дж.Г., Принс М.Х., Бонсел Г.Дж., Боссайт П.М. Отношение шансов диагностики: единый показатель эффективности теста. Дж. Клин Эпидемиол. 2003; 56:1129–35.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Арендс Л.Р., Хамза Т.Х., ван Хаувелинген Дж.К., Хейенброк-Кал М.Х., Хунинк М.Г., Стейнен Т.Двумерный метаанализ случайных эффектов ROC-кривых. Принятие медицинских решений. 2008; 28: 621–38.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Рейтсма Дж.Б., Глас А.С., Рутьес А.В., Шолтен Р.Дж., Боссайт П.М., Цвиндерман А.Х. Двумерный анализ чувствительности и специфичности дает информативные сводные показатели в диагностических обзорах. Дж. Клин Эпидемиол. 2005; 58: 982–90.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Rutter CM, Gatsonis CA.Иерархический регрессионный подход к метаанализу оценок точности диагностических тестов. Статист Мед. 2001; 20: 2865–84.

    КАС Статья Google ученый

  • Theilen LH, Mellnick VM, Longman RE, Tuuli MG, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Польза магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(3):345–e1.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Рамалингам В., Лебедис С., Келли Дж. Р., Уеда Дж., Сото Дж. А., Андерсон С. В.Оценка алгоритма последовательной мультимодальной визуализации для диагностики острого аппендицита у беременной женщины. Эмердж Радиол. 2015;22:125–32.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Берчард К.Р., Браун М.А., Хислоп В.Б., Фират З., Семелка Р.Ц. МРТ острой абдоминальной и тазовой боли у беременных. АЖР. 2005; 184:452–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Фонсека А.Л., Шустер К.М., Каплан Л.Дж., Маунг А.А., Луи Ф.Ю., Дэвис К.А.Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике подозрения на аппендицит у беременных: сокращение сроков пребывания без увеличения больничных расходов. JAMA Surg. 2014; 149: 687–93.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. МРТ и УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. J Magn Reson Imaging. 2008; 28: 428–33.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Рапп Э.Дж., Наим Ф., Кадивар К., Даварпанах А., Корнфельд Д.Включение МРТ в клиническое обследование беременных с подозрением на аппендицит связано с более низкой частотой отрицательных лапаротомий: исследование в одном учреждении. Радиология. 2013; 267:137–44.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Jang KM, Kim SH, Choi D, Lee SJ, Rhim H, Park MJ. Значение 3D Т1-взвешенной МРТ с градиентным эхом для оценки аппендикса во время беременности: предварительные результаты.Акта Радиол. 2011;52:825–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Масселли Г., Брунелли Р., Кашани Э. и др. Острая абдоминальная и тазовая боль при беременности: МРТ как ценное дополнение к УЗИ? Визуализация брюшной полости. 2011; 36: 596–603.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Vu L, Ambrose D, Vos P, Tiwari P, Rosengarten M, Wiseman S. Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда УЗИ не дает результатов.J Surg Res. 2009; 156:145–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Педроса И., Лафорнара М., Пандхарипанде П.В., Голдсмит Д.Д., Рофски Н.М. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на частоту отрицательных лапаротомий и частоту перфорации аппендикса. Радиология. 2009; 250:749–57.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, et al.МРТ в сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация брюшной полости. 2009; 34: 243–50.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ при клиническом подозрении на аппендицит во время беременности. АЖР. 2004; 183: 671–5.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Агилера Ф., Гилкрист Б.Ф., Фаркас Д.Т.Точность МРТ в диагностике аппендицита во время беременности. Am Surg. 2018;84(8):1326–8.

    ПабМед Google ученый

  • Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Визуализация брюшной полости. 2015;40(8):3359–64.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Wi SA, Kim DJ, Cho ES, Kim KA. Диагностическая эффективность МРТ у беременных с клиническим подозрением на аппендицит.Брюшная радиол. 2018;43(12):3456–61.

    Артикул Google ученый

  • Кереши Б., Ли К.С., Зиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии при обследовании беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Радиология. 2017:1-0.

  • Берк Л.М., Башир М.Р., Миллер Ф.Х., Сигельман Э.С., Браун М., Алобаиди М., Джаффе Т.А., Хуссейн С.М., Палмер С.Л., Гарон Б.Л., Ото А. Магнитно-резонансная томография острого аппендицита у беременных: 5-летняя мультиинституциональное исследование.Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):693–e1.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Цай Р., Раптис С., Фаулер К.Дж., Оуэн Дж.В., Меллник В.М. МРТ при подозрении на аппендицит при беременности: межрентгенологический консенсус, неопределенная интерпретация и значение невизуализации червеобразного отростка. Бр Дж Радиол. 2017;90(1079):20170383.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Патель Д., Фингард Дж., Винтерс С., Лоу Г.Клиническое использование МРТ для оценки острого аппендицита во время беременности. Брюшная радиол. 2017;42(7):1857–63.

    Артикул Google ученый

  • Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, Daye ZJ, Gilbertson-Dahdal D, Keim SM, Martin DR. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности МРТ для оценки острого аппендицита. Am J Рентгенол. 2016;206(3):508–17.

    Артикул Google ученый

  • Блюменфельд Ю.Дж., Вонг А.Е., Джафари А., Барт Р.А., Эль-Сайед Ю.Ю.МРТ в случаях антенатального подозрения на аппендицит – метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(3):485–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Шетти М.К., Гарретт Н.М., Карпентер В.С., Шах Ю.П., Робертс С. Компьютерная томография брюшной полости во время беременности при подозрении на аппендицит: 5-летний опыт работы в родильном доме. На семинарах по УЗИ, КТ и МРТ. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 2010;31(1):8–13.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, Lee YK, Moineddin R, Adams-Webber T, Schuh S, Doria AS.Острый аппендицит: метаанализ диагностической точности УЗИ, КТ и МРТ в качестве визуализирующих тестов второй линии после первоначального УЗИ. Радиология. 2018;288(3):717–27.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Smith MP, Katz DS, Lalani T, et al. Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте – подозрение на аппендицит. Ультразвук Q. 2015; 31 (2): 85–91.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Groen RS, Bae JY, Lim KJ.Страх неизвестного: воздействие ионизирующего излучения во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 456–62.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Масселли Г., Дерчи Л., МакХьюго Дж., Роколл А., Вок П., Уэстон М., Спенсер Дж., Подкомитет EFPI. Острая абдоминальная и тазовая боль при беременности: рекомендации ESUR. Евро Радиол. 2013; 23:3485–500.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Кац Д.С., Халид М., Коронель Э.Е., Маззи Дж.П.Компьютерная томография органов малого таза у женщин. Can Assoc Radiol J. 2013; 64: 108–18.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Масселли Г., Дерме М., Лаги Ф., Фрамарино-деи-Малатеста М., Гуальди Г. Оценка острого живота у беременной. Радиол Клин Норт Ам. 2015;53:1309–25.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Карамат М.И.Стратегии и научные основы снижения дозы на современных многорядных детекторных рентгеновских КТ-системах. Crit Rev Biomed Eng. 2015;43:33–59.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Masselli G, Brunelli R, Monti R, Guida M, Laghi F, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Визуализация острой тазовой боли при беременности. Инсайты. 2014;5:165–81.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Фьюри Э.А., Бейли А.А., Педроса И.Магнитно-резонансная томография острой абдоминальной и тазовой боли при беременности. Резонансная визуализация Top Magn. 2014;23:225–4.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Карул М., Берлинер С., Келлер С., Цуй Т.Ю., Ямамура Дж. Визуализация аппендицита у взрослых. Рофо. 2014; 186: 551–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D.Руководство SAGES по использованию лапароскопии во время беременности. Surg Endosc. 2017;31(10):3767–82.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Аппендицит при беременности | EMBlog Mayo Clinic

    Автор: Эрик Фанк, доктор медицины ()

    Насколько часто встречается аппендицит у беременных?

    Аппендицит во время беременности встречается относительно редко. Большинство исследований показывают, что примерно 0,1% беременных страдают аппендицитом.(1,2) Однако низкая заболеваемость мало утешительна, когда один из этих пациентов обращается в отделение неотложной помощи. Помимо внутриутробных осложнений, аппендицит является наиболее частой хирургической проблемой во время беременности. (1,2,3,4) Чаще всего это происходит во втором триместре. (1) Фактически перфорация аппендикса является ведущей хирургической причиной потери плода во время беременности. После перфорации червеобразного отростка частота потери плода увеличивается в 3 раза. (5) Одно исследование показало 8% смертность плода, причем все случаи перфорации аппендикса.(2) После перфорации смертность плода составляет 35-40%, но материнская смертность встречается крайне редко. (2)

    К сожалению, проявления аппендицита могут быть очень неспецифичными. Многие из симптомов, возникающих в результате аппендицита (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), могут быть нормальными для беременной пациентки. В свете серьезных осложнений и нечеткой клинической картины важно иметь хорошее представление об уникальных аспектах диагностики и ухода за беременной пациенткой с подозрением на аппендицит.

     

    Какие части истории и физические важны?

    Один из самых устойчивых мифов об аппендиците у матери заключается в том, что у пациентки возникает боль в правом подреберье. Единственное исследование, проведенное в 1932 году Бэром, послужило основой для этой идеи. (6) Субъекты его исследования были беременны, но не имели аппендицита. В документе показано, что матка будет медленно смещать содержимое брюшной полости вверх в верхнюю часть живота. Хотя верно то, что беременность приводит к перемещению аппендикса вверх, это имеет минимальное влияние на локализацию боли у беременных с аппендицитом.Около 70-80% этих пациентов будут в первую очередь испытывать боль в правом нижнем квадранте. (1, 2). Только 7% пациентов с гистологически доказанным аппендицитом сообщают о боли в правом подреберье. (1) Кроме того, только у 1/3 пациентов при осмотре отмечалась рикошетная болезненность. Другим важным элементом анамнеза является период времени от появления симптомов до поступления в отделение неотложной помощи, который напрямую коррелирует с вероятностью перфорации. (2)

    При физикальном осмотре может быть выявлена ​​лихорадка, но это не помогает в постановке диагноза.Больные часто жалуются на тошноту и рвоту. Как обсуждалось ранее, эти общие проявления аппендицита имеют значительное совпадение с нормальной беременностью. (3) Как и у небеременных пациентов, аппендицит может быть связан с анорексией. Впервые появившаяся боль в животе должна побудить врача неотложной помощи заподозрить аппендицит, но ни одно из обнаружений не дает окончательного подтверждения. Одно только клиническое обследование очень неточно для выявления аппендицита во время беременности (3,4).

     

    Какие лабораторные исследования полезны?

    Лабораторное тестирование на самом деле не очень полезно для диагностики аппендицита во время беременности.Лейкоцитоз имеет ограниченную полезность у небеременных пациентов с аппендицитом. Картина еще более затуманивается у беременных из-за физиологического лейкоцитоза. (1) В одном исследовании было обнаружено увеличение количества лейкоцитов (16,4 по сравнению с 14,0), но клиническая польза от этого ограничена. (1) Лейкоцитурия также бесполезна. (2) В редких случаях получение бета-ХГЧ будет иметь решающее значение, если оно выявит новый диагноз беременности у пациентки с подозрением на аппендицит.

    Иногда лабораторные анализы более полезны для лечения осложнений аппендицита в каждом конкретном случае.Например, панель сепсиса, включающая посев крови и лактат, важна для беременных пациенток, находящихся в септическом шоке в результате разрыва аппендицита.

     

    Какой тип визуализации необходим пациенту?

    Визуализация, не связанная с радиационным облучением, явно предпочтительнее, чтобы не нанести вред плоду. Наиболее широко изучены УЗИ и МРТ. Ультразвук зависит от оператора и может быть запрещен присутствием газа в кишечнике.(4) У небеременных пациенток общепринятые чувствительность и специфичность составляют 86% и 81% соответственно. (3) Исследования беременных с аппендицитом имеют меньший размер выборки, но в одном исследовании УЗИ было 100% специфичным и 48% чувствительным (2). В то время как радиационное воздействие должно быть сведено к минимуму, если это возможно, Wallace et al. предложили УЗИ с последующей КТ, если результат неубедительный. Частота отрицательной аппендэктомии составила 54% на основании только клинического обследования, 36% на основании только УЗИ и 8% на основании УЗИ с последующей КТ, если необходимо.(3) Эти результаты иллюстрируют трудности диагностики аппендицита только на основании физического осмотра и важность выбора соответствующих методов визуализации. К сожалению, это исследование не рассматривало МРТ.

    Использование МРТ для диагностики аппендицита во время беременности возможно в тех учреждениях, где есть круглосуточная служба МРТ. Время сканирования намного меньше, чем у многих других МРТ, и может составлять всего 20 минут. Не существует стандартизированного подхода к использованию МРТ при аппендиците, поэтому продолжительность сканирования и полезность изображений могут сильно различаться от учреждения к учреждению.Одна из проблем заключается в том, что аппендикс не всегда идентифицируется с помощью этого метода и может быть не виден у 31% пациентов. Было высказано предположение, что отсутствие визуализации, вероятно, исключает аппендицит. (7) Несмотря на отсутствие визуализации, МРТ оказалась очень полезной для диагностики аппендицита с чувствительностью 92% и специфичностью 95%. (7)

    Учитывая эти результаты, разумным подходом является использование УЗИ с последующей МРТ, если это необходимо. Однако этот подход не был проверен с использованием больших наборов данных пациентов.Сотрудничество с хирургической службой и акушерством будет играть важную роль в ведении этих пациентов. Если аппендикс не разорвался и случай в остальном не осложнен, обычно показана аппендэктомия. Если перфорация уже произошла, целесообразность хирургического или медикаментозного лечения менее ясна. (5)

     

    Заключение:

    Аппендицит во время беременности встречается редко, но может иметь серьезные последствия, особенно для плода. Неблагоприятные исходы, включая гибель плода, более вероятны после перфорации червеобразного отростка.Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр мало помогают в определении пациентов с аппендицитом. Боль чаще локализуется в правом нижнем квадранте, независимо от срока беременности. Лаборатории мало полезны. Предпочтительными методами визуализации являются УЗИ и МРТ. Положительные результаты визуализации достаточно надежны, но часто встречаются неубедительные или отрицательные результаты, которые менее надежны. Целесообразен мультидисциплинарный подход, включающий акушерскую и хирургическую оценку.Несмотря на трудности в выявлении и лечении этих пациентов, хорошее понимание соответствующего анамнеза, физического состояния и обследования позволяет врачу неотложной помощи оказывать превосходную помощь беременным пациенткам с аппендицитом.

     

    Каталожные номера

    1. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.
    2. Йылмаз Х.Г., Акгун Ю., Бак Б., Челик Ю.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007;5(3):192-7.
    3. Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбель Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на отрицательную частоту аппендэктомии при беременности. J Gastrointest Surg. 2008;12(1):46-50.
    4. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ при клиническом подозрении на аппендицит во время беременности. AJR Am J Рентгенол. 2004;183(3):671-5.
    5. Янг Б.К., Хамар Б.Д., Левин Д., Роке Х.Медикаментозное лечение разрыва аппендицита у беременных. Акушерство Гинекол. 2009; 114 (2 часть 2): 453-6.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.