Мно при варфарине: Как контролировать лечение: варфарин и МНО?

alexxlab Разное

Содержание

Управление показателем МНО: советы доктора Шариповой

Подробности
Создано 02.09.2019 11:36

Аббревиатура МНО (международное нормализованное отношение) хорошо знакома пациентам, имеющим проблемы с сердцем. МНО – показатель, который говорит о густоте и свертываемости крови.

Свертываемость крови – важный процесс, происходящий в человеческом организме. Если человек порезал руку, кровь начинает сворачиваться. На месте ранки образуется небольшой сгусток – тромб. Тромб закрывает сосуд, кровотечение прекращается, и ранка постепенно начинает заживать. Когда сгусток становится не нужен организму для регенерации, он просто растворяется в крови. Но при некоторых заболеваниях тромбы образовываются бесконтрольно, не растворяются и продолжают расти, даже когда в них нет необходимости. Крупные сгустки полностью перекрывают просвет сосуда, становятся подвижными и током крови разносятся по организму. Попасть они могут куда угодно – в легочную систему, в головной мозг. 

Чтобы тромбы не образовывались, нужно следить за густотой крови. Пациентам, склонным к тромбозу, назначают специальные препараты – антикоагулянты (как правило, варфарин). Варфарин разжижает кровь и препятствует тромбообразованию.

Есть три основных показания к приему варфарина:

– Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

– Тромбозы глубоких вен.

– Замена клапанов сердца на механические.

У здорового человека сокращение предсердий происходит параллельно. При фибрилляции предсердия сокращаются асинхронно, одно из них увеличено, и электроимпульс до него доходит дольше. Образуется тромб. Когда сокращения учащаются (например, при физической нагрузке или волнении), тромб отрывается и током крови уносится в мозг. Возникает инсульт. Если тромб крупный, велик риск летального исхода. Похожи риски и при тромбозах глубоких вен: в любой момент сгусток крови может оторваться и полностью закупорить собой сосуд. При этих двух заболеваниях прием антикоагулянтов обязателен, но у пациента есть выбор, какой препарат принимать. Для пациентов же с механическим клапаном сердца обязателен варфарин: адекватных аналогов пока не существует.

Механический протез, в отличие от биологического, служит всю жизнь, и это означает, что варфарин пациенту принимать нужно постоянно. Иначе скапливаются тромбомассы, створки протеза заклинивает и они перестают двигаться. Но, несмотря на грозное звучание фразы «пожизненный прием лекарства», варфарин не накладывает строгих ограничений. Можно провести аналогию с сахарным диабетом: люди принимают инсулин, но контроль за уровнем сахара позволяет им сохранять качество жизни. Точно так же важно следить за уровнем МНО.

Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5). Это так называемый «терапевтический коридор» – диапазон безопасности и комфорта для пациента. Если значение становится ниже, образуется тромб. Если, напротив, МНО пациента выше, велик риск кровотечения.

Проверять уровень МНО нужно как минимум раз в месяц – это для тех пациентов, кто уже знает дозу варфарина. Когда терапия только определяется, проверять МНО лучше через день или даже каждый день. Сдача крови не зависит от времени дня и от приемов пищи – можно не менять свой распорядок.

Пациент, принимающий антикоагулянты, должен точно знать ответ на три вопроса: «Как давно пьете варфарин?», «Какую дозу принимаете?», «Какой сейчас показатель МНО?», «Когда сдавали кровь последний раз?»

Стоит насторожиться, если:

– на теле беспричинно появляются синяки;

– начинают кровоточить десны;

– происходит кровоизлияние в глаз;

– кровь появляется в моче;

– беспричинно болит живот;

– после инъекций синяк гораздо крупнее обычного.

Все это – сигнал повышения уровня МНО. Необходимо срочно сдать тест и узнать, все ли в порядке. Какое-то время после таких эпизодов лучше проверять МНО чаще обычного.

Обязательно нужно предупреждать всех врачей о том, что вы принимаете варфарин. Самый распространенный случай: прием у стоматолога. Врач может не спросить об антикоагулянтах и удалить больной зуб. Начнется кровотечение. Это огромный риск для здоровья пациента и психологическая травма для всех участников процесса. Врач должен быть готов к экстренной ситуации. Если вы заранее предупредили его о своих особенностях, он выделит больше времени на прием, подготовит нужные инструменты. И тем более нужно сообщать о варфарине врачам стационара перед операцией. Показатель МНО искусственно снижается, чтобы избежать кровопотери.

Пациентам стоит помнить: результаты теста МНО актуальны только в день сдачи! Для подстраховки лучше приобрести специальный портативный аппарат с тест-полосками. Он позволяет получить результат уже через минуту и делает замеры с лабораторной точностью. К тому же, кровь сдается не из вены, а из пальца – не остается синяков.

В Казани действует сеть антикоагуляционных кабинетов, где можно сдать кровь и сразу попасть с результатами теста на прием к врачу. Такой кабинет есть и у нас в МКДЦ. Мы работаем в системе Portavita, все результаты анализов заносятся в базу данных, можно отследить показатель МНО в динамике. При необходимости врач скорректирует дозу препарата.

Важно помнить о том, что некоторые продукты влияют на уровень МНО. Еда с повышенным содержанием витамина К снижает эффективность варфарина. Кровь становится гуще, значит, нужно под контролем МНО увеличить суточную дозу препарата.

Также на МНО влияют лекарства. Использование препаратов, влияющих на эффективность варфарина, требует контроля МНО и при необходимости коррекции  дозы варфарина. Поэтому самолечением заниматься ни в коем случае нельзя. Любой прием лекарств нужно согласовывать с лечащим врачом.

Прием варфарина – не приговор. Диету можно корректировать: если очень хочется съесть что-то, что влияет на уровень МНО, не обязательно себе в этом отказывать.  Нужно просто внимательно следить за показателями перед и после застолья и подстраивать дозу.

 

По материалам лекции Гузель Шариповой, врача-кардиолога ГАУЗ МКДЦ

Актуальные вопросы терапии Варфарином для практикующих врачей | Кропачева Е.С.

Развитие фатальных и жизнеугрожающих осложнений у большинства больных сердечно–сосудистыми заболеваниями связано с тромботическими событиями. Основной группой пероральных препаратов, влияющих на каскад коагуляции, являются антагонисты витамина К (АВК). Варфарин относится к АВК, называемым также непрямыми антикоагулянтами, механизм действия которых связан со снижением образования в печени четырех витамин–К–зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), что приводит к снижению образования ключевого фермента свертывания – тромбина. Мето­дом контроля за терапией Варфарином является международное нормализованное отношение (МНО).

В настоящее время доказана эффективность Варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией (МА), после протезирования клапанов сердца, в лечении и профилактике венозных тромбозов, а также при вторичной профилактике сердечно–сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром [1,2].

Применение Варфарина
при мерцательной аритмии
Основной причиной смерти и инвалидизации больных с МА без поражения клапанов сердца считается ишемический инсульт (ИИ), который по своему механизму является кардиоэмболическим [3–6]. Источником тромботических масс является в большинстве случаев тромбоз ушка левого предсердия, реже – полость левого предсердия. Кардиоэмболические инсульты у больных с МА характеризуются обширным инфарктом мозга, приводящим к выраженному неврологическому дефициту, что влечет за собой в большинстве случаев стойкую инвалидизацию больного [7]. По данным крупных исследований, риск инсульта у больных с МА возрастает в 6 раз по сравнению с лицами, имеющими синусовый ритм, он сопоставим при пароксизмальной и постоянной формах МА и не зависит от успеха антиаритмической терапии [3–6,8,9].
Снижение риска ИИ при терапии Варфарином у больных с МА без поражения клапанов сердца доказано крупными рандомизированными исследованиями, оно составляет 61% [10–14]. Определяющим в выборе тактики антитромботической терапии у каждого конкретного больного с МА является наличие факторов риска (ФР) тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Основу стратификации больного с МА составляет шкала CHADS2, впервые опубликованная в 2001 г. и оставленная в качестве начальной оценки риска в обновленных рекомендациях 2011 г. [1]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст ≥ 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/ТИА или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла. Риск оценивается как высокий при наличии 2–х и более баллов.
В 2009 г. группой исследователей из Бирмингема под руководством G. Lip [15] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2–VASc. В основу было положено наблюдение в течение 1 года за когортой из 1577 больных с МА без поражения клапанов сердца, которые не получали антикоагулянтную терапию. По шкале CHA2DS2–VASc факторы разделяются на «большие» и «клинически связанные небольшие». К «большим» относятся предшествующие ИИ/ТИА/системные эмболии и возраст ≥ 75 лет (оцениваемые в 2 балла), а к «клинически связанным небольшим» – ХСН или бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка ≤40%, АГ, сахарный диабет, возраст 65–74 года, женский пол и сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), оцениваемые в 1 балл. Принципиальными изменениями являются оценка женского пола и сосудистых заболеваний как ФР и разделение возраста на две градации (табл.1).
Шкала CHADS2 рекомендована для начального определения риска ТЭО у больных с МА. Больным, имеющим по шкале CHADS2 ≥2 баллов, показана длительная терапия АВК под контролем МНО 2,0–3,0, если нет противопоказаний. Для более детального и обстоятельного расчета риска (у больных, имеющих 0–1 балл по шкале CHADS2) рекомендовано оценить наличие «больших» и «клинически связанных небольших» ФР. Больные, имеющие 1 «большой» или ≥2 «клинически связанных небольших» ФР, подвержены высокому риску ТЭО, и им рекомендована терапия АВК в случае отсутствия противопоказаний. Больные, у которых есть 1 «клинически связанный небольшой» ФР, имеют средний риск ТЭО, и им рекомендована терапия АВК или ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75–325 мг в сутки. Больным, не имеющим ФР или имеющим низкий риск, возможно назначение АСК по 75–325 мг, или им не нужна никакая антитромботическая терапия.
Помимо больных с хронической фибрилляцией предсердий назначение антикоагулянтов требуется пациентам, у которых планируется восстановление синусового ритма. Риск системных тромбоэмболий при кардиоверсии без использования антикоагулянтов доходит до 5%, а использование 4–недельной терапии Варфа­рином до и после кардиоверсии позволяет уменьшить этот риск до 0,5–0,8% [16–17]. Всем пациентам с пароксизмом МА длительностью 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, показана терапия АВК с поддержанием МНО 2,0–3,0 в течение трех недель до и четырех недель после кардиоверсии, независимо от способа восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая). Исключение тромбоза ушка и полости левого предсердия по данным ЧП–ЭхоКГ позволяет приблизить сроки кардиоверсии и провести восстановление синусового ритма после достижения целевого диапазона МНО 2,0–3,0. Однако в этом случае больному для исключения нормализационных тромбоэмболий показана терапия Варфарином в течение 4–х нед. после кардиоверсии.
При проведении срочной кардиоверсии показана терапия гепарином (нефракционированным или гепарином с низким молекулярным весом). В случае, если пароксизм МА длился 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, после экстренной кардиоверсии показана терапия АВК в течение 4–х нед. Если длительность пароксизма не превышала 48 ч у больного, не имеющего ФР ТЭО, возможно проведение кардиоверсии после введения гепарина без последующего назначения Варфарина.
Больным, имеющим ФР инсульта или высокую вероятность рецидива МА, показана терапия АВК неопределенно долго независимо от удержания синусового ритма непосредственно после кардиоверсии.
Подходы к антикоагулянтной терапии при кардиоверсии, проводимой в связи с трепетанием предсердий, аналогичны подходам, применяемым при мерцательной аритмии [1–2].
Варфарин у больных
с искусственными клапанами сердца
Основную опасность для жизни больных с искусственными клапанами сердца представляют тромбоэмболические осложнения, источником которых являются тромбы, образующиеся на поверхности протеза клапана. Риск тромбоза искусственного клапана – жизнеугрожающего осложнения, при отсутствии терапии АВК достигает 8–22% в год [2,18]. Назначение Варфарина позволяет снизить риск тромбоэмболий на 75%, поэтому при установке механических протезов клапанов сердца АВК обязательны и не могут быть заменены АСК. Исключение составляют больные с биопротезами без ФР ТЭО, длительность терапии АВК у которых составляет три месяца, во всех остальных случая лечение должно быть пожизненным. ФР для больных с искусственными клапанами сердца являются тромбоэмболии в анамнезе, МА, недостаточность кровообращения, атриомегалия. Уровень антикоагуляции в подавляющем большинстве случаев должен соответствовать диапазону МНО 2,5–3,5. Исклю­чение составляют больные после имплантации современного двустворчатого протеза аортального клапана при отсутствии у них других ФР тромбоэмболий, в этом случае целевой диапазон МНО – 2,0–3,0 [2,18]. Показания к терапии АВК у больных после протезирования клапанов сердца представлены в таблице 2.
Варфарин в лечении
венозного тромбоза
Длительность терапии Варфарином у больных после тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭОЛА), связанного с обратимым фактором, составляет 3 мес. Длительность терапии Варфарином у больных после неспровоцированного ТГВ/ТЭОЛА составляет как минимум 3 мес. В дальнейшем необходимо оценить соотношение риска и пользы продолжения терапии АВК. Пациентам, перенесшим первый эпизод неспровоцированного ТГВ проксимальной локализации/ТЭОЛА, имеющим адекватный мониторинг МНО и не имеющим факторов риска кровотечений, рекомендовано длительное (пожизненное) применение АВК. Пациентам, перенесшим второй эпизод неспровоцированного венозного тромбоза, показана длительная терапия АВК. Принципы лечения асимптомного и симптоматического венозного тромбоза аналогичны. Уровень антикоагуляции для профилактики рецидивов венозного тромбоза соответствует МНО 2,0–3,0 [2].
АВК при вторичной
профилактике ИБС
Эффективность Варфарина при вторичной профилактике ИБС изучалась в исследованиях ASPECT–2, APRICOT–2, WARIS–II, CHAMP [19–22]. Данные исследования отличались по дизайну, режимам антикоагуляции, наличию сопутствующей терапии АСК и дозе последней. Эффективность комбинации Варфарина и АСК была выше, чем монотерапия АСК, однако риск геморрагических осложнений был выше в группе комбинированной терапии. В связи с этим в рутинной клинической практике без специальных показаний Варфарин больным ИБС не назначают.
Практические аспекты терапии АВК
Терапия Варфарином должна подбираться на основании схемы титрования дозы с достижением целевых значений МНО. Перед назначением Варфарина необходимо оценить наличие противопоказаний, риск кровотечений у больного, а также провести обследование, направленное на верификацию потенциальных источников кровотечения.
Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия на препарат, геморрагический инсульт в анамнезе, активное кровотечение, значимая тромбоцитопения. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, и выбор осуществляется на основании индивидуального соотношения пользы и риска кровотечений.
Перед назначением Варфарина необходимо уточнить, были ли у больного геморрагические осложнения в анамнезе, провести обследование, направленное на уточнение состояния потенциальных источников кровотечения. План обязательного и дополнительного обследования представлен на рисунке 1.
Необходимо оценивать риск кровотечений у всех больных перед назначением антитромботической терапии, принимая во внимание сопоставимый риск АСК и Варфарина, особенно у пожилых больных. Экспертами Европейского общества кардиологов в 2010 г. введена шкала HAS–BLED, которая позволяет рассчитать риск кровотечения у больного. Риск оценивается как высокий при наличии ≥3 баллов, однако это не является противопоказанием для антикоагулянтной терапии, но требуется регулярное наблюдение на фоне терапии АВК или АСК (табл. 3).
В качестве стартовой дозы Варфарина целесообразно использовать 5–7,5 мг в течение первых двух суток с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО (рис. 2). Меньшие стартовые дозы Варфарина (5 мг и менее) рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, ХСН или почечную недостаточность, а также при исходном нарушении функции печени, совместном приеме амиодарона и больным, недавно перенесшим хирургическую операцию.
В американских рекомендациях 2012 г. [2] указана доза Варфарина (10 мг) в качестве стартовой, однако, принимая во внимание отличие американской популяции от населения России, а также повышенный риск кровотечений именно в период насыщения, целесообразно не превышать начальной стартовой дозы 7,5 мг. Кроме того, назначение сразу высоких стартовых доз Варфарина (10 мг и более) не рекомендуется, так как это приводит к снижению уровня естественного антикоагулянта протеина С, что может привести к развитию венозного тромбоза.
Во время подбора дозы контроль МНО осуществляется 1 раз в 2–3 дня. После получения результатов МНО в пределах целевого диапазона дважды доза Варфарина считается подобранной, и в дальнейшем контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц.
Целевой диапазон МНО для больных с МА без поражения клапанов сердца и после перенесенного венозного тромбоза при применении Варфарина без антиагрегантов составляет 2,0–3,0, при их сочетании с антиагрегантами – 2,0–2,5. У больных после имплантации искусственных клапанов сердца в большинстве случаев целевое МНО составляет 2,5–3,5.
В настоящее время выявлены полиморфизмы в основном гене биотрансформации Варфарина – CYP2C9 и молекуле–мишени его действия – VKORC1. Носителям мутантных аллелей требуется меньшая поддерживающая доза Варфарина, при этом частота кровотечений и эпизодов чрезмерной гипокоагуляции у них выше. В настоящее время существуют алгоритмы расчета дозы Варфарина на основании генотипирования [23–28], выполнение которого и с точки зрения рутинной практики, и с экономической точки зрения является вполне возможным. Однако в рекомендациях [1–2] говорится, что в отсутствие в настоящее время данных специальных рандомизированных исследований использование для всех больных фармакогенетического подхода к назначению АВК не рекомендовано.
Варфарин является лекарством, для которого характерны межиндивидуальные различия в лекарственном ответе, обусловленные целым рядом факторов, как внешних (диета, лекарственные взаимодействия), так и внутренних (соматическое состояние пациента, возраст), а также генетически обусловленных. Для исключения нежелательных лекарственных взаимодействий при назначении сопутствующей терапии предпочтение следует отдавать препаратам, действие которых на антикоагулянтный эффект Варфарина незначимо (рис. 3). Использование препаратов, влияющих на метаболизм АВК, требует контроля МНО через 3–5 дней и, при необходимости, коррекции дозы Варфарина.
Больные, принимающие антикоагулянты, требуют системы патронажа, что обусловлено необходимостью регулярного контроля МНО, коррекции дозы препарата и оценки других факторов, влияющих на значения МНО. Целесообразно выдавать больному памятку.
Колебания значений МНО могут быть обусловлены несколькими факторами:
1. Лабораторная погрешность.
2. Значимые изменения потребления витамина К с пищей.
3. Влияние изменений соматического статуса, приема лекарственных препаратов, алкоголя и веществ растительного происхождения на метаболизм Варфа­рина.
4. Отсутствие приверженности лечению Варфа­рином.
Для исключения пищевых взаимодействий следует рекомендовать пациентам, принимающим Варфарин, придерживаться одинакового режима питания, ограничить употребление алкоголя, не принимать самостоятельно без консультации с врачом лекарственных препаратов и веществ растительного происхождения, учитывая возможность их влияния на метаболизм Варфарина.
Значения МНО от измерения к измерению у одного и того же больного могут меняться внутри терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона (1,9–3,2), не являются основанием для изменения дозы препарата. Необходимо проконтролировать значение МНО через 1 нед., после чего в случае необходимости скорректировать дозу Варфарина. Во избежание значительных колебаний уровня антикоагуляции целесообразно уменьшить дозировки Варфарина при значениях МНО более 3,0, но менее 4,0, не пропуская при этом очередной прием препарата.
Средней суточной дозы Варфарина не существует. Доза должна подбираться исходя из целевого диапазона. Вопрос о том, что считать истинной резистентностью к Варфарину, остается до настоящего времени открытым. Возможно, стоит говорить об истинной резистентности, если назначение дозы Варфарина, превышающей 20 мг в сутки, не привело к достижению терапевтического уровня антикоагуляции. Это так называемая «фармакодинамическая (или истинная) резистентность», которая может быть подтверждена выявлением высокой концентрации Варфарина в плазме крови при отсутствии повышения значений МНО. Число таких случаев среди больных, по данным специализированных исследований, не превышает 1% [27,28].
Риск кровотечений при терапии АВК
Развитие геморрагических осложнений является наиболее грозным побочным эффектом терапии АВК и основной причиной неназначения препаратов этой группы. Частота больших кровотечений на фоне терапии Варфарином составляет около 2%, а фатальных – около 0,1% в год [3–7,29–32]. Очень редко встречаются негеморрагические побочные действия Варфарина – аллергические реакции (зуд, сыпь), желудочно–кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе), преходящее облысение.
Основными факторами риска геморрагических осложнений являются степень гипокоагуляции, пожилой возраст, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и инвазивными вмешательствами, а также начало терапии [29–32]. Для повышения безопасности терапии необходимо выявлять противопоказания и потенциальные источники кровотечений, учитывать сопутствующую патологию (ХСН, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, послеоперационный период) и терапию.
Возникновение большого кровотечения (т.е. приведшего к смерти, нарушениям сердечной/дыхательной деятельности, другим необратимым последствиям, потребовавшего хирургического лечения или переливания крови) всегда требует срочной госпитализации больного для поиска его причины и быстрой остановки. Возобновление терапии Варфарином после большого кровотечения возможно лишь в том случае, если причина кровотечения найдена и устранена. Целевой диапазон МНО при этом должен быть снижен до 2,0–2,5.
Возникновение малых геморрагических осложнений (любого внутреннего или наружного кровотечения, не потребовавшего госпитализации, дополнительного обследования и лечения) требует временной отмены Варфарина вплоть до остановки кровотечения, поиска его возможной причины и коррекции дозы Варфарина. В случае, если малое кровотечение возникло на фоне значения МНО > 4,0, необходимо выяснить возможные причины развития чрезмерной гипокоагуляции (в первую очередь прием лекарств, влияющих на метаболизм АВК). Возобновить терапию Варфарином после остановки малого кровотечения можно при МНО < 3,0. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.
Чрезмерная антикоагуляция является предиктором развития кровотечений, поэтому внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение уровня МНО выше терапевтического диапазона. Необходимо уточнить у больного возможные причины повышения МНО (в первую очередь лекарственные взаимодействия, а также такие причины развития чрезмерной гипокоагуляции, как ХСН, печеночная недостаточность, гипертиреоз, употребление алкоголя).
Выявление у больного бессимптомного повышения МНО при отсутствии в ближайшее время необходимости в проведении инвазивного вмешательства требует временной отмены Варфарина с последующей корректировкой его дозы, но нет необходимости во введении свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Витамин К способствует синтезу витамин–К–зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно и он бесполезен для быстрого восстановления витамин–К–зависимых факторов свертывания. Имеющийся в распоряжении врачей отечественный препарат фитоменадион в капсулах по 0,1 г , содержащий 10% раствор в масле витамина К1, не может использоваться с целью снижения уровня МНО, так как доза витамина К, равная 10 мг, вызывает резистентность к действию АВК в течение 7–10 дней.
Риск кровотечений возрастает при проведении инвазивных вмешательств и хирургических операций. Основой правильно выбранной периоперационной тактики у больного, принимающего Варфарин, является оценка риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений (рис. 4). В 2010 г. рекомендации ESC [1] предписывают раннее возобновление антикоагулянтной терапии у больных высокого риска тромбоэмболических осложнений при условии адекватного гемостаза. Эксперты ESC также опубликовали дополнение к существующим рекомендациям [33] об отсутствии необходимости отмены Варфарина у больных высокого риска инсульта при проведении экстракции зубов, удалении катаракты и эндоскопическом удалении полипов из желудочно–кишечного тракта при условии использования современной техники и обеспечения адекватного гемостаза. В таком случае, по собственному мнению автора, целесообразно пропустить прием Варфарина накануне вмешательства при условии соблюдения адекватного гемостаза.
В настоящее время существуют портативные приборы для измерения уровня МНО. Метаанализ, проведенный С. Heneghan в 2006 г. [34] показал, что самоконтроль МНО улучшает исходы больных, получающих Варфарин. Однако необходимым условием адекватного самоконтроля с помощью портативного прибора является врачебное наблюдение для правильной интерпретации результатов полученного анализа и коррекции факторов, оказывающих влияние на антикоагулянтную терапию.
Заключение
В настоящее время Варфарин является основным препаратом для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА, после протезирования клапанов сердца, перенесенного венозного тромбоза. Определяющим в вопросе эффективности терапии антагонистами витамина К является целевой диапазон МНО, стараться достичь которого необходимо у каждого больного. Частота геморрагических осложнений, а также необходимость постоянного лабораторного контроля являются основными причинами неназначения или отмены Варфарина в реальной клинической практике. Появление новых антитромботических препаратов, не требующих регулярного лабораторного контроля, еще требует приобретения врачами практического клинического опыта. Существующие алгоритмы подбора индивидуальной поддерживающей дозы Варфарина, система патронажа и регулярного лабораторного контроля МНО позволяют повысить безопасность антикоагулянтной терапии.







Литература
1. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation 2011. The task force for the management of patients with atrial fibrillation of European Society of Cardiology.
2. ACCP American college of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) // Chest. – 2012. in press.
3. Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas E. Jr et al. Epidimiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham Study // Neurol. – 1978. – Vol. 28. – P. 973–977.
4. Onundarson P.T., Thorgeirsson G., Jonmundsson E. et al. Chronic atrial fibrillation – Epidimiologic features and 14 year follow–up: A case control study // Eur. Heart. J. – 1987.– Vol. 3. – P.521–27.
5. Flegel K.M., Shipley M.J., Rose G. Risk of stroke in non–rheumatic atrial fibrillation // Lancet. – 1987.– Vol. 1.– P.526–529.
6. Tanaka H., Hayashi M., Date C. et al. Epidemiologic studies of stroke in Shibata, a Japanese provincial city: Preliminary report on risk factors for cerebral infarction // Stroke. – 1985. – Vol. 16.– P. 773–780.
7. Hylek M.P.H., Alan S. Go, Yuchiao Chang et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation // NEJM. – 2003. –Vol. 349. – P.1019–1026.
8. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. The Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // NEJM. – 2002. – Vol. 347. – P.1825–1833.
9. Stefan H. Hohnloser , Karl–Heinz Kuck, Jurgen Lilienthal. For the PIAF Investigators Rhythm or rate control in atrial fibrillation—Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial // Lancet. – 2000. – Vol. 356. –P. 1789 – 1794.
10. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo–controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. – 1989. – Vol. 28;1(8631). – P.175–179.
11. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation and transient ischemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group // Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 1255–1262.
12. Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I–III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators // Stroke. – 1999. –Vol. 30(6). – P.1223–1229. The effect of low–dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation.
13. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators // NEJM. – 1990. – Vol. 323. – P.1505–1511.
14. Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., Javes K.E. et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation // NEJM. – 1992. – Vol. 327, № 20. – P. 1406–1413.
15. Lip G.Y.H., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor–Based Approach The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Chest. – 2010.– Vol. 137. – P. 263–272.
16. Arnold A.Z., Mick M.J., Mazurek R.P. Role of prophylactic anti–coagulation for direct cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter // J. Am. Coll. Cardiol.– 1992.– Vol.19.– P. 851–855.
17. Manning W.J., Silverman D.I., Keighley C.S. et al. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short term anticoagulation : final results of a prospective 4,5–year study // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 25(6). – P.1354–1361.
18. Дземешкевич С.Л, Панченко Е.П. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца // РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 10. – С. 427–430.
19. Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long–term oral anticoagulant treatment on mortality cardiovascular morbidity after myocardial infarction // Lancet. – 1994.– Vol. 343. – P. 499–503.
20. Brouwer M.A., van den Bergh P.J., Aengevaeren W.R. et al. Aspirin plus coumarin vs aspirin alone in the prevention of reocclusion after fibrinolysis for acute myocardial infarction: results of the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion in Coronary Thrombolysis (APRICOT)–2 Trial // Circulation. – 2002. – Vol.106. – P.659–665.
21. Hurlen M., Smith P., Arnesen H. et al. Warfarin–Aspirin Reinfarction Study II WARIS –II // NEJM. – 2002. – Vol. 347. – P.969–974.
22. Fiore L.D., Ezekowitz M.D., Brophy M.T. et al. For the Combination Hemotherapy and Mortality Prevention (CHAMP) Study Group Warfarin combined with low dose aspirin in myocardial infarction did not provide clinical benefit beyond that of aspirin alone // Circulation. – 2002. – Vol.105. – P. 557–563.
23. Holbrook A. M., Jennifer A. Pereira, Renee Labiris et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drugand Food Interactions // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 1095–1106.
24. Rieder M.J., Reiner A.P., Gage B.F. et al. Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose // NEJM. – 2005. –Vol. 352(22). – P.2285–2293.
25. Higashi M.K., Veenstra D.L., Kondo L.M. et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation–related outcomes during warfarin therapy // JAMA. – 2002. –Vol. 287. – P.1690–1698.
26. Tabrizi A.R., Zehnbauer B.A., Borecki I.B. et al. The frequency and effects of cytochrome P450 (CYP) 2C9 polymorphisms in patients receiving warfarin // J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194. – P.267–273.
27. Harrington D.J., Underwood S., Morse C. et al. Pharmacodynamic resistance to warfarin associatedwith a Val66Met substitution in vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 93. – P. 23–26.
28. Bodin L., Horellou M.H., Flaujac C. et al. A vitamin K epoxide reductase complex subunit–1 (VKORC1) mutation in a patient with vitamin K antagonist resistance // J. Thromb. Haemost. –2005. – Vol. 3. – P.1533–1535.
29. Fihn S.D., McDommel M., Matin D. et al. Risk factors fоr complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow–up Study Groop // Ann. Intern. Med. – 1993. – Vol. 118(7). – P. 511–520.
30. Mhairi Copland, Walker I.D., Campbell R. et al. Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161, № 17. – P. 24.
31. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment // Chest. – 2001. – Vol. 19(1 Suppl). – P.108S–121S.
32. Palareti G., Leali N., Coccheri S., Poggi M. et al. Hemorrhagic complications of oral anticoagulant therapy: results of a prospective multicenter study ISCOAT (Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy) // G. Ital. Cardiol. – 1997. – Vol. 27(3).– P.231–243.
33. Skolarus L.E., Morgenstern L.B., Froehlich J.B. et al. Guidline–Discordant Perioprocedural Interruption in warfarin therapy // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. – 2011. –Vol. 4.
34. Heneghan C., Alonso–Coello P., Garcia–Alamino J.M. et al. Self–monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta–analysis // Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P. 404–411.

.

Краткосрочное влияние пандемии COVID-19 на ведение терапии варфарином | Толга

1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Annals of Internal Medicine. 2007;146(12):857–67. DOI: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007

2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315–52. DOI: 10.1016/j.chest.2015.11.026

3. Brandjes DPM, Heijboer H, Büller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. Acenocoumarol and Heparin Compared with Acenocoumarol Alone in the Initial Treatment of Proximal-Vein Thrombosis. New England Journal of Medicine. 1992;327(21):1485–9. DOI: 10.1056/NEJM199211193272103

4. Farsad B-F, Abbasinazari M, Dabagh A, Bakshandeh H. Evaluation of Time in Therapeutic Range (TTR) in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation Receiving Treatment with Warfarin in Tehran, Iran: A Cross-Sectional Study. Journal of clinical and diagnostic research. 2016;10(9):FC04–6. DOI: 10.7860/JCDR/2016/21955.8457

5. Schmitt L, Speckman J, Ansell J. Quality Assessment of Anticoagulation Dose Management: Comparative Evaluation of Measures of Timein-Therapeutic Range. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2003;15(3):213–6. DOI: 10.1023/B:THRO.0000011377.78585.63

6. Gallego P, Vilchez JA, Lane DA. Apixaban Compared With Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Implications of Time in Therapeutic Range. Circulation. 2013;127(22):2163–5. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003132

7. Costa GL de B, Lamego RM, Colosimo EA, Valacio RA, Moreira M da CV. Identifying Potential Predictors of High-Quality Oral Anticoagulation Assessed by Time in Therapeutic International Normalized Ratio Range: A Prospective, Long-Term, Single-Center, Observational Study. Clinical Therapeutics. 2012;34(7):1511–20. DOI: 10.1016/j.clinthera.2012.06.002

8. Mearns ES, White C, Kohn CG, Hawthorne J, Song J-S, Meng J et al. Quality of vitamin K antagonist control and outcomes in atrial fibrillation patients: a meta-analysis and meta-regression. Thrombosis Journal. 2014;121):14. DOI: 10.1186/1477-9560-12-14

9. Nelson WW, Choi JC, Vanderpoel J, Damaraju CV, Wildgoose P, Fields LE et al. Impact of Co-morbidities and Patient Characteristics on International Normalized Ratio Control Over Time in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The American Journal of Cardiology. 2013;112(4):509–12. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.04.013

10. Rose AJ, Hylek EM, Ozonoff A, Ash AS, Reisman JI, Berlowitz DR. Patient characteristics associated with oral anticoagulation control: results of the Veterans AffaiRs Study to Improve Anticoagulation (VARIA). Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2010;8(10):2182–91. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.03996.x

11. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GYH. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin. Chest. 2013;144(5):1555–63. DOI: 10.1378/chest.13-0054

12. Mehrotra A, Chernew M, Linetsky D, Hatch H, Cutler D. What Impact Has COVID-19 Had on Outpatient Visits? Commonwealth Fund. 2020; [Av. at: https://www.commonwealthfund.org/publications/2020/apr/impact-covid-19-outpatient-visits]. DOI: 10.26099/DS9E-JM36

13. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients: Definitions of major bleeding in clinical studies. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005;3(4):692–4. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2005.01204.x

14. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briët E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thrombosis and Haemostasis. 1993;69(3):236–9. PMID: 8470047

15. Reading SR, Black MH, Singer DE, Go AS, Fang MC, Udaltsova N et al. Risk factors for medication non-adherence among atrial fibrillation patients. BMC Cardiovascular Disorders. 2019;19(1):38. DOI: 10.1186/s12872-019-1019-1

16. Proietti M, Lane DA, Lip GYH. Chronic Kidney Disease, Time in Therapeutic Range and Adverse Clinical Outcomes in Anticoagulated Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation: Observations from the SPORTIF Trials. EBioMedicine. 2016;8:309–16. DOI: 10.1016/j.ebiom.2016.04.013

17. Alhmoud E, Abdelsamad O, Soaly E, Enany RE, Elewa H. Anticoagulation clinic drive-up service during COVID-19 pandemic in Qatar. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2021;51(2):297–300. DOI: 10.1007/s11239-020-02206-4

Больница скорой медицинской помощи г. Уфа

Информация о материале
Просмотров: 6287

 Вы получаете ВАРФАРИН? Этот препарат требует не только еженедельное измерение МНО, но еще и специальное питание.   Отступление от диеты грозит тромбозом или кровотечением. Природный антагонист варфарина – витамин К, который также     содержится во многих продуктах питания. Суточная потребность в витамине К у нас небольшая. В среднем человек         принимает 60 до 80 микрограмм (мкг) витамина К в день. Контролировать поступление витамина К в организм с пищейо     необходимо тем, кто принимает варфарин. Даже небольшой избыток вит. К, может снизить действие варфарина в организме.   Если вы едите пищу с высоким содержанием витамина К, МНО ПОНИЖАЕТСЯ!

 Повышают риск тромбоза!

 Следующие продукты питания имеют очень высокое содержание витамина K (более 200 мкг), их следует ИСКЛЮЧИТЬ из   питания, или жестко контролировать поступление в организм: брюссельская капуста, зелень, кориандр, эндивий, листовая   капуста, печень, петрушка, листья красного салата, шпинат, швейцарский мангольд, черные и зеленый чаи, репа, кресс   водяной. Это способствует снижению МНО и риск тромбоза возрастает. Если вы все-таки съели что-то с высоким   содержанием вит. К, надо померить МНО и, если МНО опустилось, сразу посоветуйтесь с врачом.

Следующие продукты питания имеют менее высокое содержание витамина K (100-200 мкг), но их можно употреблять в пищу в небольшом количестве: базилик, брокколи, салат марули (латук), рапсовое масло, зеленый лук, капустный салат, огурцы (вместе с кожурой), зелень горчицы, соевое масло, оливковое масло, черника.

Среднее содержание витамина К (50-100 мкг) имеют: яблоки (зеленые), спаржа, капуста, цветная капуста, майонез, орехи (фисташки), летний сквош. С ними надо быть осторожными.

Некоторые специи, травы и пищевые добавки могут повысить МНО и увеличить риск кровотечения при приеме варфарина: смородина, грейпфрут, анис, чеснок, имбирь, асафетида, ромашка, эхинацея, пажитник, пиретрум девичий, гинкго билоба, женьшень, кордицепс, конский каштан, донник, кассия, гриб рейши, красный клевер, хлорелла, сусло, мартиния (коготь дьявола), арника, чесночная трава, рыбий жир (Омега-3), дягиль, репейник, люцерна, хитозан, корень шалфея, омега 3 жирные кислоты, витамин Е, одуванчики. Их так же следует избегать в питании, если вы получаете варфарин!

Это далеко не полный перечень продуктов питания, которые могут вступать во взаимодействие с варфарином. В случае, если Вы находитесь в путешествии, лучше не отклоняться от обычного рациона и очень осторожно относиться к экзотическим фруктам и ягодам.

СЛУЧАЙ АТИПИЧНОГО ВАРФАРИН-ИНДУЦИРОВАННОГО НЕКРОЗА КОЖИ У РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА | Ластовка

Введение

Варфарин-индуцированный некроз кожи является редким серьезным осложнением лечения варфарином, обычно возникающим между 3-м и 6-м днями лечения. Впервые варфарин-индуцированный некроз кожи был описан H. Verhagen [1] в 1952 г. По данным литерату­ры [2, 3], варфарин-индуцированные некрозы кожи встречаются у 0,01-0,1 % больных, принимающих варфарин. Точный патогенетический механизм этого осложнения неизвестен, однако считают, что в его ос­нове лежит транзиторная гиперкоагуляция. Варфарин ингибирует витамин К-зависимые факторы свертыва­ния крови и антикоагулянты, вызывая кратковремен­ный дисбаланс между прокоагулянтной и антикоагулянтной активностью [4]. Быстрее всего (в течение 24 часов) уменьшается антикоагулянтная активность протеина С из-за его короткого периода полужизни (5-8 часов). Содержание других витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) снижа­ется медленнее, потому что они имеют более длитель­ный период полужизни (24-72 часа). Следовательно, первоначальный результат терапии варфарином про­является относительным увеличением количества тромбина и преходящей гиперкоагуляцией, которая может привести к тромботической окклюзии микроциркуляторного русла и некрозу кожи [5].

Цель работы — представить клиническое наблюде­ние возникновения и успешного лечения атипичного варфарин-индуцированного некроза кожи у ребенка с врожденным пороком сердца.

Клиническое наблюдение

Мальчик в возрасте 5 лет 9 месяцев поступил в ста­ционар 10.01.2019 с диагнозом: «Врожденный порок сердца: единственный, анатомически левый, двупри­точный, одноотточный желудочек сердца. Атрезия легочной артерии, 1 тип. Стеноз легочной артерии. Состояние после наложения подключично-легочно­го анастомоза по Blalock слева, перевязки открытого артериального протока от 30.04.2013; эмболизации больших аорто-легочных коллатералей справа и сле­ва от 23.01.2014; перевязки ранее наложенного анасто­моза, наложения правостороннего двунаправленного кавапульмонального анастомоза от 27.01.2014; транслюминальной баллонной ангиопластики легочной ар­терии слева от 15.06.2015; операции Фонтена в моди­фикации экстракардиального кондуита от 24.03.2017; эмболизации больших аорто-легочных коллатералей от 23.01.2019, хроническая сердечная недостаточность 2А ст., функциональный класс II по Ross. Кардиальный фиброз печени».

Из анамнеза стало известно, что больной с 31.03.2017 получал варфарин в дозе 5 мг/сут. 03.01.2019 отметил внезапное появление отечности и посинения пальцев левой руки (рис. 1), в связи с чем был госпитализирован в стационар по месту жительст­ва, где проводилось симптоматическое лечение. Однако состояние больного продолжало ухудшаться, появилось выраженное нарушение микроциркуляции пальцев ле­вой руки, в связи с чем был переведен в стационар г. Москвы, где состояние расценено как синдром Рейно. Больному была назначена терапия фуросемидом вну­тривенно в дозе 2 мг/кг в сутки, инфузии 20 % раствора альбумина, постоянная инфузия гепарина со скоростью 10 ед/кг в час. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) при этом варьировало от 70 до 80 с. В результате лечения отмечен положительный эффект — улучшение микроциркуляции 1, 2 и 5-го паль­цев левой руки. При этом больной продолжал получать варфарин, значения международного нормализованно­го отношения (МНО) составляли 3,5-4,0.

 

Рисунок 1. Состояние пальцев в дебюте заболевания

Figure 1. Fingers at the onset of the disease

 

10.01.2019 по настоянию матери ребенок был госпи­тализирован в кардиологическое отделение другого стационара г. Москвы. При поступлении обращало на себя внимание выраженное нарушение микроцир­куляции 2, 3 и 4-го пальцев левой руки с формирова­нием некроза кожи (рис. 2). В общем анализе крови концентрация гемоглобина составила 125 г/л, лейкоци­тов — 7,7 х 109/л, тромбоцитов — 399 х 109/л. При иссле­довании гемостаза выявлена гипокоагуляция (МНО 4,1, АЧТВ 52 с,), уменьшение плазменной активности протеина С до 27 %, нормальные значения активности антитромбина III (табл. 1).

Была исключена гепарин-индуцированная тром- боцитопения (тест Stick-Expert “Diagnostica Stago»).

 

Рисунок 2. Состояние при поступлении в стационар

Figure 2. Condition upon admission to the hospital

 

 

Таблица 1. Показатели гемостаза у больного при поступлении 10.01.2019

Table 1. Hemostatic parameters in patient at admission at 10.01.2019

Параметры

Parameters

Результаты

Results

Референсные значения

Reference ranges

МНО

INR

4,1

0,92-1,14

Тромбиновое время, с

Thrombim time, s

13,7

14-21

АЧТВ, с

APTT, s

52

28,6-35,8

Концентрация фибриногена, г/л

Fibrinogen concentration, g/L

2,75

1,62-4,01

Активность антитромбина III, %

Antithrombin activity, %

84

101-131

Активность протеина С, %

Protein C activity, %

27

50-134

Концентрация Д-димера, мкг/л

D-dimer concentration, mcg/L

0,27

0,09-0,53

Активность фактора Виллебранда, %

Willebrand factor activity, %

191

50-160

Выполнена фиброэластографии печени, при которой в правой доле печени плотность составила 24,0 кПА, т.е. была выраженно повышена, а колебания показате­лей плотности в отдельных измерениях были от 17,6 до 26,0 кПа. Полученные результаты соответствовали фиброзу печени стадии F4 по шкале METAVIR [6].

Был заподозрен варфарин-индуцированный некроз кожи, в связи с чем варфарин был отменен, назначен надропарин кальция в дозе 150 МЕ/кг в сутки подкож­но в 2 приема. В коагулограмме активность анти-Ха составила 0,79 МЕ/мл.

В результате лечения к 23.01.2019 исчезли наруше­ния микроциркуляции второго и третьего пальцев ки­сти, на четвертом пальце сформировалась демаркаци­онная линия, появился струп, при отделении которого обнажился слой тонкой чистой кожи. Плазменная ак­тивность протеина С достигла нормальных значений (150 %) на 5-е сутки лечения, активность антитромби­на III повысилась до 123 %.

Учитывая, что, по данным литературы [7], дефицит протеина С может возникнуть в результате генети­ческих мутаций, были проведены молекулярно-гене­тические исследования. Методом прямого автомати­ческого секвенирования были исследованы экзоны 02-07 гена PROC, а также прилегающие интронные области, мутаций не выявлено. В исследованных хро­мосомных областях делеций и дупликаций, которые могли бы привести к развитию наиболее распростра­ненных микроделеционных синдромов, не выявлено. Методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени были исследованы полиморфиз­мы генов системы гемостаза и генов фолатного цикла. Выявлены полиморфизмы Т/С в гене ITGB3 и 5G/4G в гене PLAN1.

Больной был выписан домой с рекомендацией прини­мать ривароксабан в дозе 2,5 мг 1 раз в день под конт­ролем плазменной активности анти-Ха (целевые зна­чения анти-Ха 0,4-0,6 МЕ/мл). Через три месяца после выписки отмечается полное восстановление всех по­врежденных кожных покровов на пальцах (рис. 3).

 

Рисунок 3. Через три месяца после выписки

Figure 3. Three months after discharge

 

Обсуждение

Варфарин-индуцированный некроз кожи — это тяжелое осложнение, которое начинается с эритема- тозного поражения и может закончиться некрозом кожи. Повреждения кожи, как правило, наблюдают­ся в местах большого скопления подкожной жировой клетчатки в таких областях, как грудь, бедра и яго­дицы [8, 9]. Основной причиной развития варфарин- индуцированных некрозов кожи является дефицит протеина С. Из-за короткого периода полураспада протеина C (6-7 часов) после назначения варфарина развивается снижение активности протеина C у всех больных. Более быстрое снижение активности проте­ина C по сравнению с активностью II, VII, IX и X фак­торов свертывания крови способствует тромбозу микрососудов кожи. В настоящем наблюдении имел место атипичный варфарин-индуцированный некроз кожи, так как нарушения микроциркуляции разви­лись спустя почти два года после начала терапии вар­фарином.

Возможной причиной развития нарушений сверты­ваемости явилось снижение синтетической функции печени, так как по данным фиброэластографии у ре­бенка был цирроз печени (F4 по шкале METAVIR) [6].

Схожий клинический синдром описан при терапии гепарином. Гепарин-индуцированная тромбоцитопе- ния развивается у 1-3 % больных, получающих нефракционированный гепарин. Поскольку многие боль­ные с варфарин-индуцированными некрозами кожи первоначально лечились гепарином, целесообразно у них проводить дифференциальный диагноз с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

В настоящее время нет достаточных доказательств того, что различные методы лечения, такие как ва­куум-терапия, применение мазей с сульфадиазином, цинком или гидроксидом алюминия, могут улучшить состояние кожных покровов при развитии варфариновых некрозов кожи, которые нередко носят необра­тимый характер [10]. Для предупреждения резкого уменьшения содержания протеина С в крови терапию варфарином следует начинать с малой дозы препара­та, постепенно увеличивая ее в течение 10 дней, пока не будут достигнуты терапевтические значения МНО [10—12]. Для лечения варфарин-индуцированного некроза кожи можно использовать простациклин. Простациклин представляет собой метаболит арахидоновой кислоты, продуцируемый эндотелиальными клетками. В результате терапии этим препаратом мо­жет произойти клиническое и гистопатологическое улучшение состояния кожи [13]. Во избежание некро­за кожи при первоначальном приеме варфарина реко­мендуется использовать гепарин. Снижение нагрузоч­ных доз варфарина также может снизить риск этого опасного осложнения [5].

Применение концентрата протеина С могло бы рас­сматриваться как патогенетически обоснованная тера­пия. Однако в настоящее время этот вопрос не имеет однозначного решения и активно обсуждается [14—16].

Несмотря на медикаментозную терапию, 50 % боль­ных нуждаются в хирургическом вмешательстве и об­ращаются за помощью к пластическим хирургам [17]. Некоторым больным требуется обширная хирургиче­ская обработка поражений или даже ампутация [5, 18].

В приведенном клиническом наблюдении после установления диагноза варфарин-индуцированного некроза кожи лечение варфарином было прекращено, и назначен надропарин кальция. Данный случай де­монстрирует возможность отсроченного некроза кожи на фоне длительной терапии варфарином, что являет­ся весьма редким осложнением антикоагулянтной те­рапии, особенно в детском возрасте.

В описанном случае подчеркивается важность знания о варфарин-индуцированном некрозе кожи как о редком осложнении терапии варфарином. Персонифицированная и персонализированная те­рапия имеет большое значение для обеспечения соот­ветствующего качества жизни больного и достижения оптимального результата. Отмена варфарина и назна­чение антикоагулянта прямого действия может повы­шать уровни протеинов C и S и, таким образом, пре­дотвращать возможные тромботические осложнения. Другие терапевтические подходы, в том числе назна­чение препаратов человеческого протеина С, являются предметом дискуссии. Необходимы дальнейшие ис­следования для выяснения эффективности назначения этих препаратов.

1. Essex D.W., Wyn S.S., Jin D.K. Late onset warfarin induced skin necrosis: case report and review of the literature. Am. J. Hematol. 1998; 57(3): 233–23.

2. Amato L., Berti S., Fabbri P. Warfarin-induced skin necrosis: discussion. Skimed. 2003; 22: 127–130.

3. Eby C.S. Warfarin-induced skin necrosis. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 1993; 7(6): 1291–300.

4. McGehee W.G., Klotz T.A., Epstein D.J., Rapaport S.I. Coumarin necrosis associated with hereditary protein C defi ciency. Ann. Intern. Med. 1984; 101: 59–60. DOI: 10.7326/0003-4819-101-1-59

5. Dean R.H., Yao J.S.T., Brewster D.C. Current Diagnosis and Treatment In Vascular Surgery. Connecticut: Appleton & Lange, 1995: 381–2.

6. Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24: 289–93.

7. Lipe B., Ornstein D.L. Defi ciencies of Natural Anticoagulants, Protein C, Protein S, and Antithrombin. Circulation. 2011; 124(14): e365–8. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.044412

8. Miura Y., Ardenghy M., Ramasatry S. et al. Coumadin necrosis of the skin: report of four patients. Ann. Plast. Surg. 1996; 37(3): 332–7.

9. Piczon O.Y., Manahan F.J., Udomasak P. et al. Case Study: A modifi ed topical regimen for sodium warfarin induced necrotizing fasciitis. Ostomy Wound Manage. 1995; 41(1): 48–50.

10. Broekmans A.W., Veltkamp J.J., Bertina R.M. Congenital protein C defi ciency and venous thromboembolism. A study of three Dutch families. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 340–4.

11. Broekmans A.W. Hereditary protein C defi ciency. Haemostasis. 1985; 15: 233–40.

12. Zauber N.P., Stark M.W. Successful warfarin anticoagulation despite protein C defi ciency and history of warfarin necrosis. Ann. Intern. Med. 1986; 104: 659–60.

13. Norris P.G. Warfarin skin necrosis treated with prostacyclin. Clin. Exp. Dermatol. 1987; 12: 370–72.

14. McKelvey K., Jackson C.J., Xue M. Activated protein C: a regulator of human skin epidermal keratinocyte function. World J. Biol. Chem. 2014; 5(2):169–79.

15. Whitmont K., McKelvey K.J., Fulcher G. et al. Treatment of chronic diabetic lower leg ulcers with activated protein C: a randomised placebo-controlled, double-blind pilot clinical trial. Int. Wound J. 2015; 12(4): 422–7. DOI: 10.1111/iwj.12125

16. Whitmont K., Reid I., Tritton S. et al. Treatment of chronic leg ulcers with topical activated protein C. Arch. Dermatol. 2008; 144(11):1479–83.

17. Chan Y.C., Valenti D., Mansfi eld A.O., Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br. J. Surg. 2000; 87: 266–72.

18. De Franzo A.J., Marasco P., Argenta L.C. Warfarin induced necrosis of the skin. Ann. Plast. Surg. 1995; 34: 203–8.


Вакцинация от SARS-CoV2 у пациентов, получающих антикоагулянты: комментарии экспертов

COVID-19 ассоциируется с увеличением риска тромботических осложнений (в основном у госпитализированных пациентов с тяжелым течением заболевания). Достоверных данных об увеличении риска тромбоза после вакцинации от SARS-CoV2 на сегодняшний день нет. Ранее сообщалось о двух случаях тромботических осложнений, произошедших через некоторое время после введения вакцины компании AstraZeneca. У одного из пациентов развились множественные тромбозы, у другого – ТЭЛА. Однако Европейские регуляторные органы не подтвердили связи между вакцинацией и зафиксированными случаями тромботических осложнений (https://www.reuters.com). Также нет данных, что перенесенные ранее тромботические события могут являться противопоказанием для вакцинации.

Вакцинация не противопоказана пациентам, получающим пероральные антикоагулянты. Тем не менее, сама манипуляция требует определенных предосторожностей. Как известно, внутримышечные инъекции у получающих антикоагулянты или у пациентов с нарушением свертывания вследствие различных заболеваний ассоциируются с увеличением риска внутримышечной гематомы. Проведенные ранее исследования показали, что внутримышечное введение вакцины от гриппа с соблюдением описанных ниже правил достаточно безопасно как на фоне терапии варфарином (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7605155/), так и у пациентов с гемофилией. Преимуществ от подкожного введения вакцины с точки зрения геморрагических осложнений у таких пациентов не получено. По-видимому, проведение вакцинации на фоне приема прямых пероральных антикоагулянтов (апиксабана, дабигатрана, ривароксабана) также достаточно безопасно.

Для снижения риска образования гематомы целесообразно придерживаться нескольких правил:

1) У принимающих варфарин пациентов за 2-5 дней определить МНО. Если МНО >3 – временно скорректировать дозу и отсрочить введение вакцины до снижения МНО менее 3 (эксперты ISTH полагают, что достаточным для проведения инъекции будет значение МНО менее 4 (https://www.worldthrombosisday.org/covid- 19-thrombosis/)).

2) Специально пропускать прямые пероральные антикоагулянты в связи с вакцинацией не требуется. Целесообразно выполнить вакцинацию перед приемом очередной дозы препарата (например, если препарат применяется 2 раза в день, вакцинацию целесообразнее проводить во второй половине дня за 1-2 часа до приема второй дозы, если принимается 1 раз в день – за 1-2 часа до приема препарата).

3) Использовать иглу малого диаметра (25 Гейдж и менее, иглы для подкожных инъекций).

4) После инъекции прижать место введения лекарственного препарата на 2-5 минут, не растирая.

5) Информировать пациента и родственников о возможности развития гематомы.

По материалам:

1) General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) https://www.cdc.gov/

2) Op-Ed: COVID Shot While on a Blood Thinner? Статья Stephan Moll на сайте MedpageToday от 14.03.21 https://www.medpagetoday.com/

Текст: Шахматова О.О.

Памятка для пациентов, принимающих варфарин

      Варфарин принадлежит к классу лекарств, известных под названием антикоагулограммы.Они уменьшают способность крови образовывать тромбы в кровеносных сосудах. Чтобы варфарин помогал Вам, его надо правильно принимать, со всеми необходимыми предосторожностями, точно соблюдая инструкции и советы врача.

Очень важно, чтобы Вы понимали, почему Вы принимаете это лекарство и выполняли все рекомендации врача.

Организм нормально работает, если кровь свободно циркулирует по сосудам. Сгустки крови, мешающие её нормальному току, называются тромбами. Варфарин замедляет формирование тромбов в крови. Тромбы могут образовываться в любом месте организма. При нормальной работе системы свёртывания крови лишь при повреждении кровеносного сосуда образуется небольшой тромб, который останавливает кровотечение. Но если тромбы формируются в кровотоке самопроизвольно, это значит, что в системе свёртывания что-то нарушилось. Образование тромбов называется тромбозом или тромбоэмболией.


2.Правила приёма варфарина.

— Варфарин принимайте в той дозе, которую Вам  подобрал врач, в одно и то же время. Не удваивая дозу, если Вы пропустили время приёма лекарства, поскольку риск кровотечении может увеличиться.

— Варфарин принимается по определённой схеме, подбираемой индивидуально для каждого больного врачом (ежедневно, через день или по другой схеме).

Самостоятельно менять порядок приёма Варфарина нельзя.

— Соблюдайте частоту сдачи анализов крови на МНО, которую Вам порекомендовал врач для контроля  за состоянием свёртываемости крови. После каждой сдачи анализов посещайте врача или связывайтесь с ним по телефону.

— Используйте дневник приёма Варфарина, записывайте туда каждую дозу препарата. Форма  такого дневника  помещена в конце этой брошюры. В блокноте или тетради по предлагаемой форме начертите соответствующие графы. При каждом посещении врача показывайте дневник.

— Храните Варфарин в тёмном прохладном месте и берегите от детей.

-Не храните лекарство в ванной комнате, возле кухонной раковины или в других влажных местах. Варфарин может испортиться от жары и влаги.

— Не храните лекарство, если оно просрочено, или если вы больше его не принимаете.


ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.

3.1. Признаки передозировки Варфарина.

При неправильном приёме Варфарина или изменении вашего образа жизни, питания или приёме других препаратов могут появиться признаки побочного действия или передозировки Варфарина.

Если у вас появились:

— кровоточивость дёсен при чистке зубов

— необъяснимые носовые кровотечения или синяки на коже

— сильное кровотечение при порезах, ранах, менструации

— кровь в моче или чёрный (с кровью) кал

— кровохарканье

— тяжёлые или продолжительные боли

— боли в суставах, опухоли или уплотнения

— кровавая или тёмного цвета рвота

Вам немедленно нужно обратиться к врачу.


3.2. Режим

Избегайте активных занятий спортом, подъёма тяжестей или других видов деятельности , которые могут привести к падениям и ушибам.

Не рекомендуется посещение бани (парилки) , ручной массаж, душ Шарко.

Исключите из рациона алкоголь, закуски и приправы , содержащие уксус.

Избегайте пребывания на солнце. Разрешается плавание в бассейне, тёплые жемчужные ванны, терринкур.


3.3 Обязательно сообщайте стоматологу, гинекологу и другим врачам, особенно, если предстоит хирургическое вмешательство, что вы принимаете Варфарин.

Некоторые лекарства могут изменить (усилить или ослабить) антикоагулянтное действие Варфарина: сюда включаются средства,

которые вы покупаете без рецепта, в том числе , аспирин или лекарства от головной боли, включающие жаропонижающие.

Не принимайте ни одно из указанных ниже лекарств без консультации с вашим врачом.

Лекарства, усиливающие активность Варфарина :

— препараты , содержащие аспирин ( аскофен, цитрамон, аскаф, кардиомагнил и др.)

— лекарства, применяемые при артритах, артрозах: ибупрофен, индометацин, напроксен, диклофенак, диклоберн, вольтарен, ксефокам, кеторолак, и др.

— кроме того, усиливать аникоагулянтное действие Варфарина могут : глибенкламид, тироксин, тиклопидин.

Лекарства, снижающие активность Варфарина :

Барбитураты, антигистаминные препараты, галоперидол, оральные контрацептивы, антациды.

В связи с этим не принимайте новые или не прекращайте принимать уже назначенные лекарства, не посоветовавшись с вашим врачом.


3.4 Диета

Всегда придерживайтесь сбалансированной диеты. Витамин К , содержащийся во многих пищевых продуктах, снижает эффект Варфарина, а любые изменения в вашем ежедневном меню могут изменить количество этого витамина. Лучше всего , чтобы количество получаемого вами витамина К было постоянным. Когда вы принимаете Варфарин, особенно важно не менять значительно количество этих продуктов в вашем ежедневном рационе.

Достаточная ежедневная доза витамина К составляет 70-140 мг. Если пациент употребляет большое количество пищи с высоким содержанием витамина К , эта пища будет ослаблять действие Варфарина. Рекомендуется диета с постоянным разрешённым количеством продуктов, содержащих витамин К.

ЦИТАТЫ ПАЦИЕНТОВ — Лечение варфарином у пациентов с мерцательной аритмией — Текущее практическое исследование

Я бы предпочел не принимать его. Я бы предпочел быть здоровым — было бы неплохо, чтобы его не приходилось принимать (Онтарио).

Помимо того, что это крысиный яд, он работает. Иногда это трудно преодолеть. Это действительно дрейфует в вашем сознании (Онтарио).

Когда я читал об этом, они сказали, что он также используется для уничтожения травы, я подумал о боже мой! Я принимаю то, что меня убьет! (Онтарио).

Вы удивляетесь, если он убивает крыс, они довольно крепкие существа (Онтарио).

Не посмею не взять (Онтарио).

Я знаю, что если я не приму его, что-то может случиться, и я могу упасть на пол, поэтому я знаю, что у меня нет выбора. Либо я возьму это, либо я сдохну (Онтарио).

По сути, они считали, что у меня с рождения порок сердца, из-за которого я предрасположен к инсультам. В то время они объясняли множество вещей, но я не мог с ними общаться.Я получил это лекарство, чтобы контролировать свое состояние, и оно оказалось отличным. У меня нет осложнений. Я вернулся на 95% в плане коммуникативных навыков (Альберта).

Если я опаздываю с приемом, особенно в последнее время, я замечаю, что у меня начинает биться сердце. Ваше сердце начинает бешено колотиться, и тогда вам действительно нужно сесть и прийти в норму. В последнее время я просто сажусь, провожу час в одиночестве и действительно дышу. Это все еще опасно, я это понимаю.Мои INR в порядке, но я думаю, что на самом деле мне становится хуже (Онтарио).

Это не удобно, но это часть жизни. Мне сложно ответить на этот вопрос, потому что я уже привык к этому. Сначала я не был счастлив, но в то же время я был счастлив, потому что они знали, что не так, поэтому мне помогали. Теперь это как рутина — вы принимаете свои таблетки и идете туда, куда вам нужно. Вы просто знаете, как вы себя чувствуете, и общаетесь с врачом (Онтарио).

Лично я обнаружил, что иногда мне было тяжело постоянно ездить туда и обратно в Торонто, но теперь (Онтарио) это хорошо справлялось.

У меня работает (Альберта).

Я хочу делать что-то со своими детьми, которые сейчас подростки, но иногда ты просто беспокоишься о себе. Я действительно беспокоюсь, что не могу идти в ногу с ними и быть таким веселым, как ты хочешь. Например, мы собираемся стать волонтером в Country Hoedown, и мне интересно, смогу ли я встать на ноги в течение пяти часов и позаботиться о детях (Онтарио).

Когда я получил варфарин, он значительно повысил мой уровень энергии (Онтарио).

Я бы порекомендовал его, потому что я помню, каково это, когда его нет. Вы всегда хотите помочь кому-то другому, кто вам небезразличен, поэтому вы знаете, что, если они проходят через то же самое, вы всегда хотите что-то предложить (Онтарио).

Я бы порекомендовал его, потому что многие люди с таким же заболеванием принимают аспирин или детский аспирин, и люди фактически теряют сознание или их сердце ненадолго останавливается. Я знаю кого-то, кто принимает детский аспирин, а ему следует принимать варфарин (Онтарио).

Это зависит от того, насколько это серьезно. Если бы он был таким же, как у меня, то я бы рекомендовал его, но если бы он немного отличался, то я бы сказал им, чтобы они поговорили со своим врачом. Я бы сказал «да», если бы вопрос был идентичен моему, но я бы посоветовал им убедиться, что они знают, что за ними должным образом наблюдают, и связаться со своим врачом (Онтарио).

Я бы хотел, потому что это сработало для меня. У меня вообще не было с этим проблем (Альберта).

Принимающие варфарин, остерегайтесь антибиотиков

Взаимодействия могут увеличить риск внутреннего кровотечения.

Если у вас мерцательная аритмия, сужение коронарных артерий, тромбы в нижних конечностях или легких в анамнезе, или вы перенесли операцию на клапане или установку стента, есть большая вероятность, что вы принимаете варфарин (кумадин). Антикоагулянт («разжижитель крови»), варфарин снижает способность крови к свертыванию. Предотвращая образование тромбов в мозге, сердце, ногах и легких, варфарин снижает риск инсульта, сердечного приступа и смерти.

Многие антибиотики и родственные лекарства, в том числе азольные противогрибковые средства, усиливают разжижающую кровь способность варфарина и повышают риск внутреннего кровотечения.Некоторые антибиотики, такие как рифампин, снижают способность варфарина «разжижать» кровь, увеличивая риск образования тромба. Люди, принимающие варфарин и антибиотики, должны находиться под пристальным наблюдением. Вот почему, если вам прописали антибиотик для лечения или профилактики инфекции, вы должны немедленно сообщить об этом лечащему врачу, который лечит вас варфарином.

«Мониторинг имеет ключевое значение. Важно поддерживать уровень варфарина на достаточно высоком уровне, чтобы предотвратить образование нежелательных тромбов без чрезмерного увеличения риска кровотечения», — говорит доктор.Теджал Ганди, доцент медицины Гарвардской медицинской школы и эксперт по безопасности лекарств в амбулаторных условиях.

Риск лекарственного взаимодействия варьируется

В недавнем исследовании 38 762 пациентов Medicare, принимающих варфарин, исследователи обнаружили, что азольные противогрибковые препараты и все классы антибиотиков повышают риск кровотечения в течение двух недель, но в разной степени (American Journal of Medicine, февраль 2012 г.).

Классы препаратов перечислены в этой таблице вместе с их риском взаимодействия (4.57 = препарат увеличивает риск кровотечения более чем в 4 раза по сравнению с тем, кто принимает варфарин, но не принимает этот конкретный препарат).

График проверок безопасности

Уровни варфарина измеряются путем проверки вашего протромбинового (или свертывающего) времени, которое измеряется с использованием международного нормализованного отношения (МНО). Чем выше МНО, тем дольше кровь сворачивается. Если вы принимаете варфарин, МНО от 2 до 3 часто является идеальным, хотя наилучший диапазон для вас будет зависеть от вашего индивидуального состояния.Антибиотики могут вызвать повышение или понижение этого уровня, подвергая вас опасности.

«Пациент может быть стабилен на уровне 2,5, а при приеме антибиотика подскочить до 5. На этом уровне возрастает риск желудочно-кишечного кровотечения, а шишка на голове может стать кровоизлиянием в мозг», — говорит доктор Ганди.

Поскольку влияние антибиотика на любого человека невозможно предсказать, руководства рекомендуют, чтобы каждый, кто принимает варфарин, находился под наблюдением медицинского работника, который может оценить риск и знать, когда следует принять соответствующие меры.

«Очень важно наблюдать за пациентами, принимающими варфарин, как только они начинают принимать новый антибиотик. Если мы видим небольшое повышение МНО после двух-трехдневного курса профилактического приема антибиотиков перед стоматологическим лечением, мы можем не беспокоиться, потому что антибиотик оставляет «Однако, если мы видим повышение МНО при приеме обычного антибиотика широкого спектра действия, такого как эритромицин или ципрофлоксацин, мы должны решить, нужно ли нам скорректировать дозу и продолжить наблюдение за пациентом», — говорит Линн Ортель. клиническая медсестра, специалист по антикоагулянтной терапии в Массачусетской больнице общего профиля.

Таблетки Beyond

Многие пациенты думают, что лекарственные взаимодействия вызываются только таблетками, но местные антибиотики всасываются в кровоток и могут также влиять на действие варфарина. Сюда входят мази, кремы и суппозитории. «Распространенной причиной повышения МНО является противогрибковый крем, назначаемый женщинам с вагинальной дрожжевой инфекцией», — говорит Линн Ортел из Массачусетской больницы общего профиля.

Будьте сами себе подстраховкой

Большинство врачей осведомлены о возможном взаимодействии варфарина и антибиотика и обсуждают риск с пациентами, которым назначается варфарин.Тем не менее, возможностей для ошибки предостаточно:

  • Пациент может не понимать потенциального значения этого лекарственного взаимодействия или просто забыть.

  • Медицинский работник, назначающий антибиотик, может не сообщить об этом лечащему врачу, принимающему варфарин.

  • Мониторинг рекомендуется, но пациент может не соблюдать МНО.

  • В компьютеризированной системе медицинской документации врача не включена функция оповещения о взаимодействии с лекарственными средствами, или списки лекарств устарели.

  • Пациент использует две разные аптеки для получения рецептов на варфарин и антибиотики, поэтому фармацевт не может выдать предупреждение.

  • Пациент получает образец антибиотика или рукописный рецепт от врача, минуя любую компьютерную систему, которая может предупредить медработников о потенциальном взаимодействии лекарств.

По этим причинам пациентам необходимо напоминать об опасностях.

«Ответственность лежит как на врачах, так и на пациентах, но, в конечном счете, вы можете обезопасить себя, информируя лечащего вас варфарина врача о любом новом лекарстве, которое вы принимаете», — говорит Ортель.

В качестве услуги для наших читателей издательство Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке архивного контента. Обратите внимание на дату последней проверки или обновления всех статей. Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать в качестве замены прямой медицинской консультации от вашего врача или другого квалифицированного врача.

Плюсы и минусы крысиного яда как лекарства

Недавно я начал принимать крысиный яд. После обнаружения тромба в бедренной вене я ежедневно принимаю таблетки варфарина, а также дважды в день делаю себе инъекции аналога гепарина тинзапарина.В настоящее время мне необходимо посещать больницу трижды в неделю, чтобы проверить мое МНО [международное нормализованное отношение], чтобы можно было точно титровать дозу варфарина.

Варфарин — интересный препарат. В отличие от большинства лекарств, используемых сегодня, он был представлен с другой целью, будучи запущенным в 1948 году как родентицид. Его название связано с его синтезом в Университете Висконсина в рамках проекта, финансируемого Исследовательским фондом выпускников Висконсина. Элемент «варф-» признает вклад WARF, а «-арин» указывает на происхождение препарата как производного кумарина, сладко пахнущего химического вещества, которое дало доннику лекарственному ( Melilotus officinalis) его английское название.(Кумарин содержится и в других растениях, в том числе в бобах тонка, или кумару , и именно от этого названия произошло слово кумарин.)

Кумарин сам по себе вроде бы безвреден, но испорченные корма для животных на основе донника содержат производное, дикумарол, является естественным антикоагулянтом и вызывает опасения у фермеров, поскольку вызывает внутреннее кровотечение, которое может убить домашний скот. Варфарин является синтетическим производным дикумарола и с 1948 года играет важную роль в забое крыс и мышей, стимулируя внутреннее кровотечение.

В 1954 году варфарин был также одобрен для терапевтического применения в качестве антикоагулянта для профилактики тромбоза и тромбоэмболии. Спустя более 60 лет он остается наиболее широко назначаемым пероральным антикоагулянтом в мире, хотя и далек от идеала. Мало того, что эффективная и безопасная доза для любого человека находится в узком диапазоне, варфарин также взаимодействует со многими другими препаратами, включая распространенные антибиотики и анальгетики, а также с алкоголем и некоторыми продуктами питания, такими как зеленые листовые овощи, клюквенный сок и различные травы и специи.Большинство из этих взаимодействий приводят к увеличению МНО и, следовательно, к большему риску кровотечения и кровоподтеков.

Я хотел бы знать, почему варфарин по-прежнему является самым популярным антикоагулянтом в мире, когда доступны альтернативы, которые могут быть лучше. В 2010 году исследователи сообщили о сравнении варфарина с фенпрокумоном, другим антикоагулянтом, производным кумарина. В когортном исследовании, проведенном в амбулаторной антикоагулянтной клинике, они обнаружили, что МНО у пользователей фенпрокумона оставалось в пределах оптимального терапевтического диапазона в течение 60 лет.7% времени, по сравнению с 45,6% для пользователей варфарина. Еще более поразительным было то, что частота кровотечений составляла всего 5,3 на 100 пациентов в год в группе фенпрокумона по сравнению с 18,8 на 100 пациентов в год в группе варфарина. Более стабильный антикоагулянтный режим и постоянно более низкая частота нежелательных явлений могут быть связаны с более длительным периодом полувыведения фенпрокумона, который составляет около 5-6 дней по сравнению с примерно 40 часами для варфарина.

Фенпрокумон стал стандартным антикоагулянтом на основе кумарина в Германии, где в настоящее время доступны семь различных торговых марок.Он также широко прописывается в полудюжине других западноевропейских стран и в Бразилии. Поскольку он имеет преимущества перед варфарином, почему он недоступен в Великобритании?

Родентициды

Что такое родентициды?

Родентициды — это пестициды, убивающие грызунов. К грызунам относятся не только крысы и мыши, но и белки, сурки, бурундуки, дикобразы, нутрии и бобры. Хотя грызуны играют важную роль в природе они могут иногда требовать контроля.Они могут повредить сельскохозяйственных культур, нарушают жилищные кодексы, передают болезни, а в некоторых случаях нанести экологический ущерб. 1

Грызуны, люди, собаки и кошки — все млекопитающие, поэтому наши тела работают очень похожими способами. Родентициды имеют тот же эффект при употреблении в пищу. любым млекопитающим. Они также могут поражать птиц. Родентициды обычно сформулированы как приманки, которые предназначены для привлечения животных. Ароматизаторы может включать рыбий жир, патоку или арахисовое масло. Приманки, используемые в сельское хозяйство и природные зоны могут содержать мясной фарш, овощи, зерна или фрукты. 2 Они могут быть привлекательными для детей и домашних животных, поэтому их никогда не следует использовать или хранить в их досягаемость. Защищенные от несанкционированного доступа приманки делают несчастные случаи еще более сложными. О способах предотвращения контакта с детьми, домашними животными и дикой природой см. см. информацию ниже о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риски.

Сколько видов родентицидов существует?

В качестве родентицидов в США зарегистрировано множество различных активных ингредиентов.Они могут быть сгруппированы в соответствии с тем, как они работают. Многие родентициды останавливают нормальное свертывание крови; это называется антикоагулянты. Бромадиолон, хлорофацинон, дифетиалон, бродифакум и варфарин являются антикоагулянтами. Существует ряд родентицидов, не являющихся антикоагулянтами, и они действуют по-разному. В этом информационном бюллетене обсуждаются фосфид цинка, брометалин, холекальциферол и стрихнин.

Насколько токсичны родентициды?

Все родентициды могут быть токсичными при употреблении в пищу. 3,4,5,6 Большинство родентицидов также токсичны, когда вдыхании и при попадании на кожу. Исключение составляет варфарин, который обладает низкой токсичностью. при вдыхании или при контакте с кожей. 6 Стрихнин, холекальциферол и фосфид цинка содержат относительно мало токсичность при контакте с кожей. 3,5,7 Брометалин умеренно токсичен при воздействии на кожу. 4 См. Таблицу 1.

Как действуют антикоагулянты?

Наша печень вырабатывает особый фермент, который позволяет организму перерабатывать витамин К.Наш организм нуждается в витамине К, чтобы сделать агентов свертывания крови, которые защищают нас от кровотечения слишком много. Антикоагулянты останавливают этот фермент от выполнения своей работы. Наше тело хранит дополнительный запас, но если мы подвергаемся воздействию достаточного количества антикоагулянта, запас закончится и может начаться внутреннее кровотечение. 8

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОСТРОЙ ТОКСИЧНОСТИ – РОДЕНТИЦИДЫ
Оральный Вдыхание Кожный Первичное раздражение глаз Первичное раздражение кожи
Варфарин 3,6 Умеренная — Высокая токсичность Не имеет значения Не имеет значения Нет данных Нет данных
Хлорфацинон 4 Высокая токсичность Высокая токсичность Высокая токсичность Не раздражает Не раздражает
Дифацинон 4 Высокая токсичность Высокая токсичность Высокая токсичность Умеренное раздражение Легкое раздражение
Бромадиолон 4 Высокая токсичность Высокая токсичность Высокая токсичность Низкое раздражение Минимально раздражающий
Дифетиалон 3 Высокая токсичность Высокая токсичность Высокая токсичность Слабый раздражитель Не раздражает
Бродифакум 4 Высокая токсичность Высокая токсичность Высокая токсичность Легкое раздражение Слабый раздражитель
Брометалин 4 Высокая токсичность Высокая токсичность Умеренная токсичность Легкое раздражение Не раздражает
Холекальциферол 3 Высокая токсичность Очень низкая токсичность Низкая токсичность Нет данных Нет данных
Фосфид цинка 5 Высокая токсичность Высокая токсичность Низкая токсичность Легкое раздражение Не раздражает
Стрихнин 7 Высокая токсичность Высокая токсичность Низкая токсичность Сильно раздражает Не раздражает
Классификационные категории были созданы по образцу U.S. Агентство по охране окружающей среды, Управление программ по пестицидам, Руководство по проверке этикеток, глава 7: Предупредительная маркировка. https://www.epa.gov/sites/default/files/2018-04/documents/chap-07-mar-2018.pdf

Варфарин был первым антикоагулянтным родентицидом. 1 Он был зарегистрирован для использования в 1950 году. 4 Варфарин был открыт в заплесневелом доннике, от которого заболело стадо крупного рогатого скота. Исследователи обнаружили, что гриб превратил химическое вещество, встречающееся в природе в клевере, на более токсичное химическое вещество. 9 Варфарин широко применялся до многих грызуны стали к нему устойчивы. Это привело к разработке новых родентицидов. 9

Для работы каких антикоагулянтов требуется больше кормлений?

Варфарин, хлорофацинон и дифацинон обычно требуют, чтобы животное съедало несколько доз приманки в течение нескольких дней. Они известны как многодозовые антикоагулянты. Однодозовые антикоагулянты, такие как бродифакум, бромадиолон и дифетиалон, более токсичны.Однодневное кормление может дать токсическую дозу. 4

Таблица 2. Обзор распространенных родентицидов
Родентицид Тип Химический класс Необходимое количество дней кормления
Варфарин Антикоагулянт Гидроксикумарин несколько
Хлорофацинон Антикоагулянт Индандионе несколько
Дифацинон Антикоагулянт Индандионе несколько
Бромадиолон Антикоагулянт Гидроксикумарин одноместный
Дифетиалон Антикоагулянт Гидроксикумарин одноместный
Бродифакум Антикоагулянт Гидроксикумарин одноместный
Брометалин Не антикоагулянт прочее одноместный
Холекальциферол Не антикоагулянт Витамин D3 несколько
Фосфид цинка Не антикоагулянт прочее одноместный
Стрихнин Не антикоагулянт прочее одноместный

Однодозовые антикоагулянты более токсичны, поскольку они связывают больше плотно к ферменту, который делает агенты свертывания крови.Они также могут мешать другим этапам переработки витамина К. Второе поколение, или разовые дозы антикоагулянтов, плохо выводятся из организма. тела, и они могут храниться в печени. 10 Большинство разовых доз Родентициды запрещается продавать лицам, не имеющим лицензии. аппликаторы. 11 Вместо классифицируя антикоагулянты на «первое поколение» или «второе поколение». генерации», во многих источниках они именуются однодозовыми или многократные дозы родентицидов, потому что это менее запутанно.

Какие другие родентициды?

Существует ряд родентицидов, действие которых отличается от антикоагулянты. В настоящее время они используются в Соединенных Состояния: брометалин, холекальциферол, фосфид цинка и стрихнин. Каждый из этих пестицидов действует по-своему.

Брометалин был впервые зарегистрирован Управлением по охране окружающей среды США. Агентство по охране окружающей среды (EPA) в 1984 г. 4 Останавливает клетки в центральном нервной системы от выработки энергии.Нервные клетки отек, это давит на мозг, паралич и смерть вскоре последует. 12 Основной продукт распада брометалина более токсичен, чем сам брометалин. Различная способность разных видов расщеплять брометалин может объяснить, почему он более токсичен для одних животных, чем для других. 12 Брометалин считается однократным родентицидом. 4

Холекальциферол был впервые зарегистрирован как родентицид в США в 1984 году. 4 Холекальциферол – витамин Д3. 13 Витамин D помогает организму поддерживать баланс кальция, улучшая всасывание кальция из кишечника и почки. 13 Токсические дозы холекальциферола приводят к слишком высокому содержанию кальция в крови, что может повлиять на центральную нервной системы, мышц, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. 13 Кузов способность поддерживать надлежащий уровень кальция должна быть подавлена, прежде чем холекальциферол станет токсичным.Грызуны должны съесть несколько доз этого родентицида. 4 Это приводит к временной задержке между воздействием и появлением признаков токсичности. 13 Хотя домашние животные заболевали от употребления холекальциферола, отравления людей случаются очень редко. 14

Фосфид цинка впервые зарегистрирован в 1947 году. 1 Превращается в газообразный фосфин в присутствии воды и кислоты. Газообразный фосфин очень токсичен; он блокирует производство энергии клетками тела, и клетки умирают. 15 Фосфин Воздействие особенно вредно для сердца, мозга, почек и печени. 15

Стрихнин был впервые зарегистрирован в 1947 году, но использовался много лет до этого. 16 Может использоваться только ниже молотый, а продукты с содержанием стрихнина более 0,5% ограничены. Они продаются только сертифицированным аппликаторам. 16 Стрихнин получают из семян некоторых растений Strychnos nux-vomica и Strychnos ignatii. 17 Это воздействует на клетки спинного мозга, вызывая возбуждение нервных клеток, что приводит к мышечным спазмам. В зависимости от дозы спазмы могут быть настолько сильными, что вызывают паралич дыхания и смерть. 17

Каковы признаки отравления родентицидами?

Всегда следуйте инструкциям на этикетке и принимайте меры для минимизации воздействия. Если происходит какое-либо воздействие, обязательно следуйте инструкции по оказанию первой помощи на этикетке продукта внимательно. За дополнительной консультацией по лечению обращайтесь в токсикологический центр. Центр управления по телефону 800-222-1222.Если вы хотите обсудить инцидент с Национальной службой информации о пестицидах Центр, звоните по телефону 800-858-7378.

Антикоагулянтный родентицид воздействие может привести к неконтролируемому кровотечению в любой части тела, но это не всегда очевидно. Затрудненное дыхание, слабость и вялость наблюдались у животных, отравленных антикоагулянтные родентициды. Менее распространенные признаки включают кашель, рвоту, почернение стула, смолистая кровь, бледность, кровотечение из десен, судороги, синяки, дрожь, вздутие живота и боль. 9 Потому что запасы коагулирующих агентов должны закончиться, признаки могут появиться с задержкой до пяти дней после воздействия. 8 Дети обычно едят в небольших количествах и никогда не проявляют признаков отравления. Признаки у людей включают внезапные кровотечение из носа, десен или кожи. Также может возникнуть внутреннее кровотечение. 10 Некоторые продукты содержат синий или зеленый краситель, который помогает определить, трогал или ел продукт ребенок или домашнее животное. 18

Брометалин проглатывание вызывает мышечный тремор, судороги, повышенную чувствительность к свету или шуму и повышенную возбудимость если животное съест больше смертельной дозы.Появление признаков зависит от дозы. Если смертельная доза съедены, признаки могут развиться через 8-12 часов или несколько дней после приема пищи и прогрессировать в течение недели или дольше. В этом случае животные теряют способность контролировать свои задние ноги или чувствовать, где находятся их задние ноги. Животных также может тошнить, они теряют интерес к еде или принимают странные позы. Они могут впасть в кому. 12,19 Люди также может иметь измененный психический статус. 20

Холекальциферол может быть токсичным при обычном или однократном воздействии. 13 Признаки у животных включают слабость, депрессию, и потеря аппетита. Признаки прогрессируют, включая рвоту, повышенную жажду, более частое мочеиспускание, обезвоживание, и запор. 13 Рвота, диарея, потеря аппетита и депрессия могут развиться в течение 12–12 через 36 часов после воздействия, почки могут отказать в течение одного-двух дней. Выжившие могут иметь постоянные поражение почек и мышц. Признаки отравления могут сохраняться в течение нескольких недель, поскольку холекальциферол может накапливаться. в организме и продукты его распада выводятся медленно. 21 Люди, подвергшиеся воздействию, испытывают необычную жажду и учащение мочеиспускания. Они могут страдать от повреждения сердца и почек, если повышение уровня кальция длится долго. достаточно. 14

Фосфид цинка может вызвать рвоту в течение часа после приема внутрь. Тем не менее, признаки токсичности могут проявляться с задержкой. в течение 4 часов, а в некоторых случаях и более 18 часов. Рвота может пахнуть чесноком и содержать кровь. Другие признаки интоксикации включают тревогу, дискомфорт, приводящий к бешеному движению, пошатыванию и слабости, трудностям. дыхание, судороги. 15,22 У человека также возникают рвота, возбуждение, озноб, одышка кашель, делирий, судороги и кома. Вдыхание пыли фосфида цинка или выделяющегося газообразного фосфина фосфид цинка может вызвать тревогу и чрезвычайное затруднение дыхания. 14

Стрихнин отравление вызывает непроизвольные мышечные спазмы как у людей, так и у животных. Эти спазмы могут быть тяжелые и включают чрезмерное разгибание конечностей.Признаки могут начаться в течение 15 минут у людей и в течение через два часа у животных после употребления стрихнина. Смерть наступает от нарушения дыхания. 14,17

Что делать, если домашние и дикие животные едят отравленных грызунов?

Родентицидные приманки предназначены для привлечения животных. Домашние животные и дикие животные могут клюнуть на приманку, если найдут ее. Когда животное поедает приманку напрямую, это называется первичным отравлением. Вторичное отравление вызывается поеданием отравленной добычи. Это также можно назвать релейным токсикозом.См. информационный бюллетень по экотоксикологии. Что касается способов предотвращения воздействия, см. информацию ниже о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риски.

Родентициды с высоким риском вторичного отравления птиц, таких как ястребы и совы, включают дифетиалон, бродифакум и, возможно, бромадиолон (см. Таблицу 3). 23 Родентициды, представляющие наибольший второстепенный риски отравления диких млекопитающих, собак и кошек включают хлорофацинон, дифацинон, бромадиолон и бродифакум.Брометалин и холекальциферол могут представлять вторичный риск, но эти риски не измерялись. 2

Таблица 3. Риски вторичного отравления птиц и млекопитающих 2
Родентицид Вторичный риск для птиц Вторичный риск для млекопитающих
Варфарин низкий риск низкий риск
Хлорофацинон низкий риск высокий риск
Дифацинон умеренный риск высокий риск
Бромадиолон умеренный риск высокий риск
Дифетиалон высокий риск высокий риск
Бродифакум высокий риск высокий риск
Брометалин низкий риск (на основании ограниченных данных) низкий риск (на основании ограниченных данных)
Холекальциферол низкий риск (на основании ограниченных данных) низкий риск (на основании ограниченных данных)
Фосфид цинка низкий риск низкий риск
Стрихнин 17,24 возможно (недостаточно данных) возможно (недостаточно данных)

Однократные дозы антикоагулянтов представляют больший риск для животных, которые едят отравленных грызунов. 25 Если грызун продолжает питаться разовой дозой антикоагулянта после того, как он съел токсическую дозу в течение первого дня, он может накопить более смертельную дозу в его теле до того, как факторы свертывания иссякнут и животное умрет. Остатки разовых доз антикоагулянтов может оставаться в ткани печени в течение многих недель, поэтому хищник, поедающий много отравленных грызунов, может построить до токсической дозы с течением времени. 26 Однако даже многократные дозы антикоагулянтов могут быть ядовитыми для животных которые едят отравленных грызунов. 2

Стрихнин вызывает вторичное отравление у домашних животных, съевших отравленных грызунов. 17 Фосфид цинка может вызывать вторичное отравление у домашних животных, но только тогда, когда в желудке грызуна еще остались неповрежденные гранулы родентицида. Фосфид цинка быстро разрушается, поэтому грызун должен быть совсем недавно мертв или только что умер. фосфид цинка представляет риск вторичного отравления. 15

Что я могу сделать, чтобы снизить риски?

Всегда следуйте инструкциям на этикетке и принимайте меры, чтобы избежать воздействия.Храните все родентициды в недоступном для дети и домашние животные, независимо от того, используются они или хранятся. Из-за ароматизаторов и привлекательных запахов в эти продукты, собаки могут выкопать их, прилагая все усилия, чтобы добраться до них. Выберите правильную приманку для ваши потребности по дому. Некоторые из них устойчивы только к детям. Некоторые из них устойчивы к детям и домашние питомцы; другие устойчивы к детям, домашним животным и погоде. Агентство по охране окружающей среды принимает меры по снижению риска путем требуя установки приманок в уязвимых зонах и ограничивая использование наиболее токсичных активные ингредиенты, доступные на бытовом рынке. 11

Многие приманки для родентицидов могут быть токсичными для диких животных, если их съесть или если животное съест недавно отравленного грызуна. Если вы решите использовать родентицид на открытом воздухе, всегда следуйте инструкциям на этикетке. Чтобы снизить риск вторичного отравления домашних и диких животных, ищите, собирайте и избавляйтесь от отравленных грызунов. Используйте перчатки при утилизации мертвых грызунов, чтобы избежать контакта, и закройте крышки мусорных баков, чтобы свести к минимуму доступ домашних животных или диких животных к отравленным грызунам. Если вы подозреваете, что животное могло быть отравлено, свяжитесь с NPIC по телефону 800-858-7378, чтобы поговорить со специалистом по пестицидам.

Вы можете обнаружить, что есть и другие способы борьбы с грызунами, в дополнение к использованию родентицидов. Узнай, что за грызун у вас есть и узнать о его привычках, способностях, симпатиях и антипатиях. Пытаться заблокировать точки входа и удалить любые источники пищи и воды. Это называется комплексной борьбой с вредителями (IPM).

Риски и преимущества варфарина

Группа обсуждает риски и преимущества применения варфарина при тромбозах.

Джессика Керр, PharmD, CDE: Пол, вы немного рассказали о возможностях мониторинга.Но, Мэтт, очевидно, что мир слежения некоторое время был барьером со времен Кумадина и всего остального. Затем мы посмотрим, как мы обращались с низкомолекулярным гепарином несколько лет назад. Теперь мы смотрим на мониторинг DOAC, который всегда считался преимуществом этих агентов. Поговорите с нами о предлагаемом антикоагулянте, если ПОАК не используется или не рекомендуется. В частности, каковы риски или преимущества использования варфарина?

Мэтью Джонсон, доктор медицины: Да, вы говорите о том, что если вы не можете использовать НОАК при любом болезненном состоянии, которое вы лечите, скорее всего, вы говорите о варфарине, если только это не артериальная указание на то, что Павел воспитывал.В конечном счете, давайте начнем с преимуществ кумадина. За много лет мы узнали, что у нас есть лучшие лекарства с DOAC, поэтому мы не увидели преимущества. Действительно, благо от него есть пара нишевых мест. Один из них — механические сердечные клапаны. Другим преимуществом действительно является мониторинг; мы так привыкли к мониторингу. У нас были клиники для варфарина или кумадина, созданные, как вы говорили ранее, и нам было очень удобно корректировать дозы, но с кумадином есть много подводных камней.Можно долго говорить только о разных областях, которых ему не хватает, в том числе о времени выхода на терапевтический диапазон. Даже если у вас есть хорошо спланированные исследования, в которых мы ложно верим, что эти пациенты находятся в этой целевой зоне, между МНО 2 и 3, мы можем ложно себя успокаивать. Многие из этих исследований указывают на то, что существует большая часть времени, и они могут фактически не находиться в терапевтическом диапазоне. Большой ловушкой, конечно же, являются другие взаимодействия, которые мы видим с диетическим фактором, с кумадином и витамином К, просто очень трудно контролировать катание на американских горках.Это самые большие риски при использовании варфарина. Все другие исследования показывают, что эффективность НОАК обычно немного лучше, как и профиль безопасности, когда мы сравниваем данные по безопасности и эффективности, которые у нас есть, с этими крупными исследованиями.

Paul Dobesh, PharmD, FCCP, BCPS: Позвольте мне очень быстро добавить к этому, с точки зрения аптеки, взаимодействие лекарств. Боже мой, существует около 100 клинически значимых лекарственных взаимодействий с варфарином, и вам просто нужно выяснить, что с ними делать.Затем существуют лекарственные взаимодействия с ПОАК. Все это знают, но вы, вероятно, могли бы пересчитать их по пальцам, может быть, на пальце ноги или 2. Но с ними можно справиться. Тогда есть дело диеты. Чем больше я тренировался, тем больше я понимал, что это важнее, чем я думал, когда только начинал практиковаться. Потому что нас всегда учили, и я учил, что пациенты могут есть продукты, содержащие витамин К; просто соблюдай баланс. Это намного легче сказать, чем сделать. Если у кого-то сегодня салат из капусты, как вы сбалансируете его завтра без другого салата из капусты? Количество витамина К в некоторых из этих продуктов невозможно сбалансировать изо дня в день.Есть много пациентов, которые периодически едят эти вещи. Им очень трудно поддерживать постоянное количество витамина К каждый день и знать, сколько витамина К содержится в той или иной пище. Я этому больше не учу. Я говорю им, что это то, что они услышат, но я понимаю, что это много. Вы расскажете об этом своим пациентам, но вы также должны дать им понять, что это довольно сложно сделать. Так что, если варфарин — это путь, по которому мы собираемся идти, это будет непросто.

Пол Добеш, PharmD, FCCP, BCPS: Джессика, вы тоже работали в этих клиниках.

Джессика Керр, PharmD, CDE: Да, бессрочная диета была самой большой проблемой для многих наших пациентов. Помимо употребления алкоголя или подобных вещей, когда мы специально думаем о варфарине, существует также риск кровотечения при терапии. Для меня, если есть ТГВ во время беременности, и я должен есть здоровую пищу. Теперь вы говорите мне, что я не могу или должен сбалансировать это, как вы сказали. Как вы его уравновешиваете? У меня есть лишнее мороженое в этот день? Лечить для меня. Определенно проблема витамина К, особенно когда вы смотрите на многих пациентов, которые проходят терапию по сердечно-сосудистым показаниям, также должна контролировать здоровое питание для гипертонии, липидов, диабета.Они чувствовали, что у них постоянно было от 3 до 4 различных планов диеты, которым они должны были следовать при этих индивидуальных болезненных состояниях, а затем вы также применяли эту терапию.

Пол Добеш, PharmD, FCCP, BCPS: Да, мы говорим о пациентах с ожирением, верно? Надеюсь, в то же время, когда мы говорим о здоровом питании с низким содержанием калорий и жиров, листовые овощи будут частью этого. Мы надеемся, что диета особенно важна для людей с ожирением, потому что они пытаются сбросить часть этого веса.Но это будет большой проблемой.

Джессика Керр, PharmD, CDE: Да, верно.

Мэтью Джонсон, доктор медицинских наук: Другая вещь с точки зрения пациента — это просто анализы в лаборатории и время, проведенное вдали от работы или работы, или условия для прихода на этот тест. Это рутинный мониторинг.

Побочные эффекты варфарина | Кровотечение, гангрена и риски для здоровья

Хотя варфарин может спасти жизнь пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий и другими состояниями, которые могут привести к фатальному тромбообразованию, этот препарат также имеет свои недостатки.

Кровотечение является наиболее распространенным побочным эффектом и описано в предупреждении черного ящика на этикетке препарата. Побочного эффекта можно избежать с помощью частых анализов крови и корректировки дозы.

Инъекции витамина К используются при экстренных кровотечениях, чтобы обратить вспять разжижающее кровь действие препарата.

Общие побочные эффекты

Препарат может вызывать побочные эффекты, начиная от воспаления кожи (дерматит) и заканчивая тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота и болью в животе.

Другие осложнения включают:

Гиперчувствительность или аллергическая реакция
может вызвать крапивницу, а также анафилаксию. Когда возникает анафилаксия, состояние может стать смертельным и требует немедленной неотложной медицинской помощи.

Гепатит (воспаление печени)
Было обнаружено, что
холестатический гепатит возникает у пациентов, одновременно принимающих варфарин и тиклопидин (препарат, который также помогает предотвратить образование тромбов).

Васкулит (крайняя реакция на лекарство)
приводит к воспалению и повреждению сосудов, прежде всего кожи.

Менее распространенные побочные эффекты

Менее распространенные осложнения включают кровоизлияние в мозг, известное как геморрагический инсульт.

Пациенты, принимающие варфарин, должны регулярно сдавать анализы крови для контроля эффективности препарата.Избегание мониторинга может привести к неправильной дозировке и повышенному риску чрезмерных, потенциально опасных для жизни кровотечений из желудочно-кишечного тракта и других областей тела.

Варфарин связан с этими редкими, но серьезными побочными эффектами: отмиранием тканей или гангреной и кальцифилаксией, которая включает кальцификацию кровеносных сосудов пациента. Болезненное состояние часто приводит к сепсису и отказу органов и приводит к летальному исходу в 60-80% случаев.

Другие серьезные побочные эффекты могут включать острое повреждение почек и холестериновые эмболии (или сгустки), которые перемещаются по кровотоку и застревают в различных кровеносных сосудах.

Риск кровотечения

Старейшим антикоагулянтом является варфарин, также известный как кумадин или джантовен.

Обычно при кровотечении образуются сгустки, чтобы остановить кровотечение. Но кровотечение может длиться намного дольше у людей, принимающих препараты для разжижения крови, и может потребовать неотложной медицинской помощи. Раны и синяки могут заживать дольше.

Обильные и иногда смертельные кровотечения обычно возникают в течение первого месяца приема варфарина, как указано на этикетке препарата. Пациенты с большей вероятностью испытают этот побочный эффект, если у них повышенное международное нормализованное отношение (МНО), показатель того, сколько времени требуется крови человека для свертывания.

В то время как МНО 1,1 или менее является нормальным для здорового человека, лица, принимающие варфарин, обычно должны поддерживать свое МНО в терапевтическом диапазоне от 2,0 до 3,0. Каждое увеличение МНО человека на один пункт удваивает риск кровотечения.МНО более 4,0 может быть признаком слишком сильного разжижения крови, что увеличивает риск большого кровотечения у пациента.

Факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих варфарин Включая:

  • Возраст 65 лет и старше
  • Наличие в анамнезе сильно изменчивого показателя МНО 90 128
  • История желудочно-кишечного кровотечения
  • Высокое кровяное давление
  • История инсульта
  • История болезни сердца
  • Проблемы с почками
  • Некоторые генетические факторы
  • Использование некоторых лекарств вместе с варфарином, например, аспирина
  • Использование варфарина в течение длительного периода времени
  • Анемия (состояние, при котором количество здоровых эритроцитов слишком низкое)
  • Диабет
  • Рак
  • Травма

Внутренние кровотечения могут включать желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоизлияния в головной мозг.Оба состояния могут быть фатальными.

В исследовании 2005 года, опубликованном в Journal of General Internal Medicine, изучался риск кровотечения среди более чем 1200 пациентов, принимавших варфарин в амбулаторной антикоагуляционной клинике Администрации ветеранов (VA). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от наличия или отсутствия различных факторов риска: группы низкого, среднего и высокого риска.

Исследование показало, что у пациентов из группы высокого риска вероятность крупного кровотечения составляла 10,6%.Пациенты в группах умеренного и низкого риска имели риск 2,5% и 0,8% соответственно.

Некроз тканей

Препарат может вызывать некроз тканей или отмирание тканей организма из-за недостаточного кровоснабжения их. Гангрена — это некроз тканей, который поражает большую площадь ткани, вызывая ее разрушение и отмирание.

Некроз тканей является редким побочным эффектом, который обычно возникает в течение нескольких дней после начала приема варфарина.Согласно опубликованным данным, у одного из 10 000 пациентов, принимающих варфарин, разовьется некроз кожи (описание случая 2014 года в Annals of Dermatology). Он поражает мужчин в четыре раза чаще, чем женщин. К факторам риска относятся: ожирение, вирусная инфекция и заболевание печени, а также дефицит нескольких белков (например, дефицит белков C и S).

Симптомы включают синеватое или черноватое изменение цвета кожи, а также боль и онемение в этой области. Кожа в конечном итоге распадается на язвы с неприятным запахом.Гангрена и некроз могут поражать кожу и внутренние органы. Это опасное и потенциально смертельное состояние, которое обычно требует хирургического вмешательства, антибиотиков и кислородной терапии. Тяжелые случаи могут привести к ампутации.

Факт

Хотя варфарин-индуцированный некроз кожи (WISN) обычно развивается в течение 3-10 дней после начала приема препарата, он может развиться спустя месяцы или годы.

Сгусток крови может образоваться вместе с некрозом ткани в месте, где произошло отмирание ткани.Сгустки крови могут блокировать кровоток в пораженных участках, распадаться и даже перемещаться в более важные части тела, такие как мозг или легкие.

Обызвествление кровеносных сосудов

Обызвествление кровеносных сосудов, также известное как кальцифилаксия или кальций-уремическая артериолопатия, было зарегистрировано у пациентов, принимающих варфарин с терминальной стадией болезни почек или без нее, согласно этикетке препарата.

Сгусток крови, изображенный выше, может блокировать кровоток

Кальцифилаксия — это серьезное, часто смертельное заболевание, при котором кровеносные сосуды блокируются скоплением кальция, препятствующим притоку крови к коже и внутренним органам. Отсутствие кровотока приводит к повреждению тканей и некрозу (отмиранию тканей).

Первыми признаками кальцифилаксии обычно являются язвы, которые образуются на коже и затем инфицируются.Чаще всего поражаются ноги. Эти язвы могут начинаться как болезненные красные участки, которые в конечном итоге приобретают ливедоидный рисунок или пятнистое кружевоподобное пурпурное обесцвечивание кожи. В конце концов изъязвления становятся гангренозными, и у человека может развиться сепсис.

К сожалению, последствия кальцифилаксии часто необратимы, и многие люди умирают от инфекции в течение нескольких месяцев.

По данным «кальцифилаксии, вызванной варфарином», уровень смертности достигает 60–80 процентов.

Сгустки крови, которые образуются внутри вен и не растворяются естественным путем, очень опасны и могут привести к летальному исходу.

Различие между варфарин-индуцированной кальцифилаксией (WIC) и варфарин-индуцированным некрозом кожи (WISN) может быть затруднено, поскольку признаки и симптомы схожи, как и многие осложнения.

Только биопсия кожи может окончательно отличить эти два состояния.Но расположение поражений также может дать ключ к разгадке. Поражения WISN обычно появляются в жировых областях, таких как грудь, бедра, бедра и ягодицы. Напротив, у 90 процентов пациентов с WIC появляются поражения нижних конечностей.

Лечение кальцифилаксии, вызванной варфарином, включает прекращение приема варфарина, начало приема лекарств, уход за раной и обезболивание.

Повреждение почек, эмболия и другие побочные эффекты

Варфарин связан с острым (внезапным началом) повреждением почек у пациентов с заболеванием почек в анамнезе.Повреждение почек может быть связано с чрезмерным разжижением крови и присутствием крови в моче. Лекарственная маркировка варфарина рекомендует более частый контроль разжижающих кровь эффектов у пациентов с проблемами почек.

Препарат может увеличить риск высвобождения атероматозных эмболов или затвердевших частиц холестерина и жира, которые могут перемещаться по кровотоку, застревать в мелких кровеносных сосудах и блокировать кровоток.

Это состояние может проявляться различными признаками и симптомами в зависимости от того, где происходит эмболизация (прохождение тромба и процесс обструкции).Наиболее распространенные симптомы включают поражение кожи, гангрену конечностей и почечную недостаточность.

Холестериновые эмболы чаще всего поражают почки, затем следуют поджелудочная железа, селезенка и печень. Когда микроэмболы поражают стопы, это состояние называют «синдромом пурпурных пальцев». Симптомы «синдрома пурпурных пальцев» включают боль и изменение цвета пальцев на фиолетовый.

Факторы риска этих побочных эффектов включают:

  • Умеренные или тяжелые заболевания печени
  • Инфекционные заболевания или нарушения кишечной микрофлоры
  • Использование постоянного катетера
  • Умеренное или тяжелое высокое кровяное давление
  • Хирургия глаза
  • Истинная полицитемия (рак крови, при котором увеличивается количество эритроцитов в кровотоке)
  • Диабет (высокий уровень сахара в крови)
  • Воспаление сосудов

Прежде чем принимать решения о медицинском обслуживании, обратитесь за консультацией к медицинскому работнику.

Поделиться этой страницей:

Поделиться этой страницей: https://www.drugwatch.com/warfarin/side-effects/Скопировать ссылку

Заражение крысиным ядом

Активным ингредиентом крысиного яда является бродифакум. Он используется в приманках для уничтожения грызунов, таких как мыши и крысы.Иногда его называют суперварфарином, потому что он действует дольше, чем препарат Варфарин. Варфарин используется для предотвращения образования тромбов у людей.

Как бродифакум вызывает отравление?

Бродифакум снижает уровень витамина К в организме, что приводит к снижению свертываемости крови. Если способность к свертыванию значительно снижена, может возникнуть кровотечение.

Сколько бродифакума нужно, чтобы заболеть?

Не установлено, сколько необходимо.Это варьируется от человека к человеку. Однако, исходя из случаев употребления приманки, для отравления необходимо съесть значительное количество приманки в зараженной пище.

У детей, съевших «полный рот» приманки, развились проблемы с кровотечением. Минимальное количество, необходимое для подавления нормальной свертываемости крови, оценивается примерно в 1,5 мг для ребенка весом 10 кг.

Обычно доступные приманки содержат приблизительно до 50 мг/кг. Чтобы съесть 1,5 мг бродифакума из приманки, ребенку нужно съесть примерно 30 граммов приманки, что эквивалентно количеству доз размером с чайную ложку.Количество, необходимое для ребенка старшего возраста или взрослого, будет пропорционально выше по мере увеличения массы тела.

Признаки и симптомы:

Активным ингредиентом крысиного яда является бродифакум. Он используется в приманках для уничтожения грызунов, таких как мыши и крысы. Иногда его называют суперварфарином, потому что он действует дольше, чем препарат Варфарин. Варфарин используется для предотвращения образования тромбов у людей.

Лечение:

Противоядием при доказанном отравлении является витамин К.Как именно это дается, будет зависеть от клинического состояния человека. Поскольку бродифакум является антикоагулянтом длительного действия (препаратом, препятствующим свертыванию крови), может потребоваться лечение в течение нескольких недель, но это зависит от конкретного случая.

Влияние других лекарств/заболеваний

На человека, уже принимающего лекарства, влияющие на свертываемость крови, например варфарин, повлияет гораздо меньшая доза бродифакума, чем на человека, не принимающего лекарства. Кроме того, человек со значительным ранее существовавшим заболеванием печени также может быть более легко поражен, поскольку у него уже могут быть нарушения в системе свертывания крови.

Существует ряд других назначенных лекарств и заболеваний, которые взаимодействуют с бродифакумом, и их следует обсудить с врачом общей практики.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.