Гель для ног Гепарин-Акрихин 1000 гель — «Гепарин для вен и осложнений после полостной операции.»
С Гепарин-Акрихин гелем меня свело знакомство с хирургом, которому я посетовала на послеоперационное осложнение. Некоторое время назад я перенесла очередную полостную операцию, по ликвидации последствий предыдущей операции и снова заработала осложнение, которое удаляли с помощью иглы, а затем для исключения повторного воспаления и рассасывания уплотнения было предписано лечение в виде мази Синтомицин и Гепарин — Акрихин гель.
Упаковка: картонная пачка с инструкцией внутри.
Гель живет в алюминиевой тубе с отвинчивающейся крышкой и защитной мембраной от непрошенных ручонок, которую нужно проткнуть обратной стороной крышки (удивительно, но не все до сих пор знают назначение штыря с оборотной стороны крышечки и тычут в мембрану гелей/кремов чем под руку попадется).Показания к применению:
Опыт использования, эффективность: Вообще с Гепарином-Акрихином у меня связано несколько разных истории лечения, поведаю обе.Тромбофлебит поверхностных вен, локализованные инфильтраты и отеки мягких тканей, травмы сухожилий и суставов, ушибы мягких тканей и суставов.
Гель абсолютно прозрачный, немного липкий, пахнет спиртом, впитывается в кожу достаточно быстро, если слой тонкий так и вовсе моментально, если кладете погуще, то стоит все же хорошенечко его втереть. Одежду светлых цветов при попадании не пачкал, однако на темных тканях может оставлять следы, которые легко отходят при стирке.
Для лечения уплотнения послеоперационного рубца мне было назначено втирать гель в хворающее место дважды в день. Я исправно втирала означенное в течении месяца. Уплотнение заметно сократилось в размерах, но не исчезло, однако болевые ощущения перестали беспокоить. Врач посоветовала продолжать лечение Гепарином и Синтомицином. Спустя почти два месяца уплотнение исчезло. Однако через год оно вернулось, лечение было решено повторить — за две недели аппликаций о своей проблеме я забыла.
Второй случай — назначение Гепарина Акрихина врачом сосудистым хирургом для лечения варикозного расширения вен на ногах. Появилась тяжесть, тянущие боли, которые беспокоили даже по утрам, было предписано втирать в проблемные участки Гепарин Акрихин гель 2 раза в день 10-14 дней по состоянию.
Применяла Гепарин Акрихин как в содружестве с Эскузаном, так и без него. Чисто визуально Гепарин гель никак на мои ноги не повлиял, то есть вены как было видно, так и осталось, на фото До и После различий нет.
А вот по ощущениям даже одно применение в день, втирание в беспокоящие участки перед сном, уже имело смысл. Тяжесть ощущалась меньше в разы, вечерняя усталость в икрах почти исчезла спустя 2 недели. Этого эффекта мне хватило ровно на месяц, после чего начала схему, назначенную врачом с Эскузаном.
Не так давно снова достала Гепарин-Акрихин, заклеивала отвалившуюся деталь от дочкиной игрушки и сильно сжала пальцами подзасохший, ставший плотным тюбик с клеем, за свое усердие поплатилась. Наутро следующего дня рука припухла в районе костяшек, больно было согнуть/разогнуть пальцы. Долобене результата не принес (в который раз дала ему шанс), а вот Гепарин-Акрихин отек снял, боль тоже стала сходить, разгибать пальцы стало не так мучительно. 3 дня и я снова обрела способность полноценно и безболезненно двигать кистью.
Где купить: любая аптека безрецептурно.
Итог: у меня с Гепарином-Акрихин гелем положительное сотрудничество, я пополняю кассу его производителю, а он выручает меня от хворей. Покупала, буду покупать и дальше.
инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Некоторые препараты можно применять вместе с препаратом ГЕПАРИН, а другие могут вызывать нежелательные реакции при совместном применении.
Взаимодействие со следующими препаратами может усиливать действие гепарина:
• антикоагулянты и антиагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию),
• нестероидные противовоспалительные препараты.
Взаимодействие со следующими препаратами может уменьшать действие гепарина:
• алкалоиды спорыньи,
• тироксин (применяют при заболеваниях щитовидной железы),
• тетрациклин (антибиотик),
• антигистаминные средства (применяются для лечения аллергии),
• никотин.
ГЕПАРИН не применяют местно одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами, тетрациклинами и антигистаминными препаратами.
Препарат ГЕПАРИН предназначен только для наружного применения.
Режим дозирования и способ применения
Заболевания поверхностных вен (тромбофлебит), флебит после проводимых инъекций. Нанесите мазь тонким слоем область поражения (0,5-1 г на участок диаметром 3-5 см) и осторожно вотрите в кожу.
Мазь следует нанести на бязевую или полотняную прокладку, которую накладывают непосредственно на геморроидальные узлы, и зафиксировать повязкой. С этой же целью можно использовать тампон, пропитанный гепариновой мазью, который следует вводить в задний проход.
Применение у детей
Применение у детей и подростков противопоказано.
Если Вы применили препарата ГЕПАРИН больше, чем следовало
Явлений передозировки при применении лекарственного препарата не описано.
Не превышайте рекомендуемую длительность применения препарата.
Если Вы забыли применить препарат ГЕПАРИН:
Нанесите мазь при первой возможности, однако предварительно убедитесь, что Вы не превышаете частоту применения (не более трех раз в сутки).
Подобно всем лекарственным препаратам, ГЕПАРИН может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех.
При применении препарата возможно развитие следующих нежелательных реакций:
• местные реакции: покраснение кожи, снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд).
Если у Вас появились нежелательные реакции, сообщите об этом своему лечащему врачу. Это также относится к любым нежелательным реакциям, которые не указаны в данном листке-вкладыше. Вы также можете сообщить о нежелательных реакциях в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов (УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», сайт rceth.by). Сообщая о нежелательных реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.
Вспомогательными веществами являются глицерин, эмульгатор №1, парафин мягкий, белый, стеариновая кислота, подсолнечное масло рафинированное, метилпарагидроксибензоат Е 218, пропилпарагидроксибензоат Е 216, вода очищенная.
Гепариновая мазь — 69 отзывов, инструкция по применению
Гепариновая мазь — это комбинированное лекарственное средство для наружного применения, в состав которого входят три фармакологически активные вещества: гепарин, бензокаин и бензилбензокаин. Вряд ли два последних будут возражать, что главным действующим лицом препарата, определяющим всю его фармакологическую «политику», является гепарин. Этот антикоагулянт прямого действия способен сдерживать в узде воспалительный процесс и, что самое важное, оказывать антитромботическое действие, механизм которого (а, скорее, его описание) не сказать, что уж очень прост для несведущих. Гепарин связывается с антитромбином III (специфический белок свертывающей системы крови), изменяя пространственное расположение атомов в его молекуле и способствуя образованию комплексов антитромбин III+серинпротеазы системы коагуляции. Результатом сих пертурбаций является блокирование тромбина, подавление ферментативной активности плазменных факторов свертывания крови, плазмина и калликреина. Реакция связывания тромбина имеет под собой электростатическую основу и в значительной степени определяется длиной гепариновой молекулы (только небольшой ее участок способен связываться с антитромбином III, по сути, он и отвечает за антикоагуляционные свойства всей молекулы). По окончании реакции торможения тромбина гепарин высвобождается от «объятий» антитромбина III и снова готов к труду и обороне организма от последствий сгущения крови: он снижает ее вязкость, уменьшает стимулированную брадикинином, гистамином и другими медиаторами воспаления проницаемость сосудистых стенок, препятствуя тем самым застою крови. Гепарин способен оседать на мембранах эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, препятствуя их адгезии и агрегации. Он ингибирует активность фермента липопротеидлипазы, являющегося одним из регуляторов липидного обмена, благодаря чему замедляется развитие атеросклероза. Гепарин обладает в определенной степени и противоаллергическим эффектом, который достигается посредством связывания отдельных составных частей системы комплемента, что создает препятствие для кооперации лимфоцитов и подавляет синтез иммуноглобулинов.
Еще один компонент гепариновой мази — бензилбензокаин (бензиловый эфир никотиновой кислоты) — увеличивает просвет поверхностных сосудов, создавая тем самым благоприятные условия для абсорбции гепарина с поверхности кожи. И последний участник антитромботического трио под названием «гепариновая мазь» — местный анестетик бензокаин. Он препятствует проникновению ионов натрия через клеточные мембраны, «выталкивает» ионы кальция из мембранных рецепторов, блокирует зарождение и проведение импульсов по нервным волокнам, что ведет к уменьшению выраженности боли. При нанесении на кожу практически не всасывается, не оказывая таким образом нежелательного системного действия на организм. Начинает действовать уже через 1 минуту с момента нанесения, сохраняя активность в течение 15–20 минут.
Гепариновая мазь, как это не банально прозвучит, выпускается в виде мази. Наносить ее следует тонким слоем из расчета 0,5-1 г на область поражения диаметром 3-5 см, а затем осторожно втереть в кожу. Даная манипуляция проводится регулярно 2-3 раза в день вплоть до полного исчезновения признаков воспаления. В среднем на это уходит от 3 до 7 дней. Более длительные терапевтические курсы с использованием гепариновой мази могут проводиться только по согласованию с врачом. При наружном геморроидальном тромбозе используются ректальные тампоны: мазь наносится на полотняную или бязевую прокладку, которую затем накладывают непосредственно на пораженные узлы и фиксируют. Курс лечения при условии ежедневного применения мази составляет от 3 до 14 дней. И в заключение важная информация об особенностях комбинирования гепариновой мази с другими препаратами: ее не следует использовать совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, антибиотиками тетрациклинового ряда и антигистаминовыми средствами.
Гепарин для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии у пациентов терапевтического профиля с острым заболеванием (за исключением пациентов с инсультом или инфарктом миокарда)
Гепарин — средство для разжижения крови, которое, как показывает опыт, уменьшает возникновение тромбов у пациентов после перенесенной операции. Гепарин существует в двух формах: оригинальный нефракционированный гепарин (НФГ) и более новая форма, которая называется низкомолекулярным гепарином (НМГ). Целью настоящего обзора является определение эффективности и безопасности гепарина (НФГ или НМГ) для профилактики ТГВ и ЭЛА у пациентов нехирургического, терапевтического профилей, поступивших в больницу, за исключением тех, кто поступил в больницу с сердечным приступом или инсультом или тех, кому требуется лечение в отделении интенсивной терапии. Исходами, изученными в этом обзоре, были: ТГВ и ТЭЛА, которые не привели к смерти; ТЭЛА, которая привела к смерти; комбинированный исход — нефатальная и фатальная ТЭЛА; смерть от всех причин; осложнения в виде кровотечений и тромбоцитопения — состояние, которое может быть вызвано гепарином, и приводит к снижению содержания тромбоцитов в крови.
Этот обзор 16 клинических испытаний с участием 34 369 пациентов нехирургического профиля, страдающих от острого заболевания, показал, что гепарин сократил число пациентов с ТГВ, но также повысил риск осложнений в виде кровотечений, по сравнению с участниками, получавшими плацебо или не получавшими гепарин. У нас были некоторые опасения относительно надежности результатов исследований без ослепления, которые составляли чуть меньше половины всех исследований. Кроме того, в большинстве исследований не было объяснений того, как проводилось распределение в группы лечения. Более низкий риск ТЭЛА (при суммировании случаев, вызвавших смерть, и не вызвавших) при приеме гепарина, мог быть случайным эффектом. Не было ясных доказательств различия в частоте смерти или тромбоцитопении. Обзор также показал, что у пациентов, которым давали НМГ, развилось меньше тромбозов глубоких вен, и меньше осложнений в виде кровотечений, по сравнению с теми, которые принимали НФГ, что позволяет сделать вывод, что НМГ является более эффективным и несет меньший риск развития неблагоприятных событий при профилактике образования тромбов, чем НФГ. Не было ясных доказательств различий между НМГ и НФГ относительно ТЭЛА, смерти или тромбоцитопении.
Медицинский центр Гиппократ — Варикозная болезнь
Варикозная болезнь
Хит-лист вопросов о варикозе и его лечении, на которые вы узнаете ответы, прочитав этот текст
- Почему варикоз появился именно у меня? Потому что я курю (ношу каблуки, неправильно питаюсь, у меня лишний вес, я что-то не так делаю)?
- Я пришла(ел) только провериться, нет ли у меня тромбов. Если их нет, я могу не лечиться?
- Доктор, я принимаю аспирин (ТромбоАСС, кардиомагнил) от тромбов. У меня же их не будет?
- Я могу не лечиться, если у меня ничего не болит, а внешний вид меня не беспокоит?
- Что будет, если не лечить варикоз?
- Я боюсь операции. Нет ли таблеток, мазей от варикоза? Какие таблетки или мази от варикоза вы посоветуете?
- Я принимаю Детралекс (Флебодиа 600, Венарус, Флебофа), троксевазин от варикоза. Мне надо пить все эти таблетки?
- Я мажу вены (ноги) троксевазином, лиотоном, гепариновой мазью, конским каштаном, мазями с пиявками. Мне надо продолжать ими пользоваться?
- Я предпочитаю гирудотерапию (пиявки). Мне их можно ставить?
- Мне надо выдергивать вены?
- Доктор, вы удалите мне вену, а как тогда потечет кровь?
- Что такое эндовенозная лазерная облитерация (радиочастотная облитерация) варикозных вен и как ее делают?
- Доктор, вы удалите больные вены, а у меня вырастут новые? Моей знакомой (соседке, тете Маше, бабе Зине) выдергивали (30 лет назад), а сейчас у нее опять все ноги в венах.
- У меня на ногах темное пятно (трофическая экзема, язва), после операции оно заживет?
- Операция – это больно?
- Операция – это дорого? Почему эндовенозная лазерная облитерация столько стоит?
- Какие бывают осложнения при ваших операциях
- Сколько длится реабилитационный период после ваших операций (эндовенозной лазерной облитерации)? Когда я смогу ходить? Когда я смогу работатать?
- Вы дадите мне больничный? На сколько дней дается больничный после эндовенозной лазерной облитерации вен?
- Своему родственнику вы бы предложили такое же лечение?
Как вы видите, вопросов очень много. И врач должен ответить на все. По-этому начнем с самого начала. В организме есть 2 системы, переносящих кровь – это артерии — по ним алая, насыщенная кислородом и питательными веществами кровь приходит к ногам (рукам, голове, органам) и вены, по которым кровь, темная, окисленная, насыщенная вредными веществами, продуктами обмена и углекислым газом оттекает от ног (рук, головы и других органов).
Для того, чтобы понять, что такое варикоз, возьмем схематический рисунок венозной системы ног. Вот он:
Что мы на нем видим? Вены ног бывают глубокими и поверхностными (подкожными). Глубокая венозная система – самая важная, по ней идет ОСНОВНОЙ отток крови от ног. Около 85-90% крови оттекает по глубокой венозной системе. Глубокие вены идут внутри мышц, между мышцами и костями вместе с артериями. На долю поверхностных вен в норме приходится 10-15% оттока крови, они являются вспомогательной системой и забирают кровь преимущественно от кожи и подкожной клетчатки ног.
После демонстрации рисунка, я всегда задаю один и тот же вопрос – куда идет кровь по венам?
Ответ – когда вы стоите на ногах, кровь по венам идет снизу вверх от стоп к туловищу (к сердцу). Сложность функционирования венозной системы состоит в том, что кровоток в венах идет ПРОТИВ силы тяжести.
Какие же механизмы перемещают кровь наверх? Во-первых это работа главного насоса – сердца. По-этому, при некоторых заболеваниях сердца, когда оно перестает как следует перекачивать кровь, возникают отеки на ногах и другие проблемы. Во-вторых — это работа легких и мышечной диафрагмы, которые так же участвуют в перекачке крови.
Еще одним важным насосом, обеспечивающим «поддув» крови снизу (с ног) является икроножные мышцы, которые во время ходьбы, бега, плавания и тд, сжимаясь, выталкивают кровь из специальных венозных резервуаров – суральных синусов и подколенной вены. Вот он, на рисунке.
Но, как бы прекрасно не работала система насоса – кровь во время пауз (или стояния на ногах без движения) должна была бы стекать обратно, однако этого не происходит. Почему? Потому что здесь включается следующий механизм. Оказывается во всех венах есть клапаны, которые препятствуют обратному току крови (стеканию ее вниз). Вот они – на рисунке.
Клапаны в венах – это тончайшие лепестки, выросты стеночки вены. Когда сердце и легкие тянут кровь на себя или включается икроножный насос, клапаны открываются и кровь поступает вверх, как только сердечный и икроножный насосы прекращают работу, кровь, начиная стекать вниз закрывает клапан и обратный сброс прекращается.
Таким образом, кровоток по венам всегда должен идти только в одном направлении – снизу вверх и из поверхностных (подкожных) вен в глубокие. Если кровоток по каким-то причинам меняется – возникает проблема или заболевание.
Теперь, когда мы знаем, как работает венозная система перейдем собственно к заболеванию – варикозной болезни.
Что же такое варикоз? Варикоз – это расширение ПОВЕРХНОСТНЫХ (подкожных) вен с возникновением обратного тока крови (сверху вниз). Обратный ток крови называется в медицинской терминологии «рефлюкс».
Почему возникает эта проблема? Человек в процессе эволюции стал ходить на 2х ногах, но его венозная система оказалась не готова к таким нагрузкам. По одной из теорий у ряда людей есть наследственная предрасположенность к варикозу – а именно более эластичный каркас венозной стенки, который в результате нагрузок (подъем тяжестей, длительное стояние на ногах на работе, беременность) чрезмерно расширяется. Венозная система ног переполняется кровью, клапаны из-за расширения вен перестают смыкаться и возникает обратный сброс крови вниз (рефлюкс), который еще больше переполняет венозную систему, формируя «замкнутый» круг. Если такие ситуации повторяются достаточно часто, венозная стенка начинает меняться. В результате перегрузки объемом в ней возникает локальное воспаление, эластический каркас постепенно разрушается и такая вена уже не может выполнят свою функцию – переносить кровь снизу вверх. Напротив, в ней появляется обратный ток крови (рефлюкс), который постепенно прогрессирует — увеличивается объем сброса, он возникает уже в ответ не на тяжелую нагрузку, а на минимальную. Затем рефлюкс начинает переходить на поверхностные притоки подкожной вены и формируются варикозные «узлы» и «шишки».
Вот они
Теперь мы знаем, что варикоз – расширение подкожных вен и сброс крови по расширенным венам сверху вниз.
Как можно описать изменения, происходящие в вене при варикозе? Представьте, что наше тело – это дом, для постройки которого нужны кирпичи. Нижние этажи уже построены, а для того, чтобы построить верхние – надо таскать кирпичи снизу вверх. У нас есть «хорошие строители», которые таскают кирпичи наверх (здоровые вены) и «плохие строители», которые сбрасывают эти кирпичи обратно вниз (больные вены – вены с рефлюксом). В результате хорошим строителям (здоровым венам) приходится выполнять двойную работу, чтобы перенести все кирпичи наверх. Что же нам надо сделать, чтобы наладить нашу «стройку»? Нам надо убрать со стройки «плохих строителей».
Честно говоря – это прекрасное сравнение. Но от себя добавлю только один ньюанс, который я всегда спрашиваю у своих пациентов – «хорошая» или «плохая» венозная кровь? Что содержится в венозной крови?
Ответ на этот вопрос следующий. По артериям к ногам приходит «хорошая» кровь – она алая, в ней много кислорода, глюкозы, питательных веществ. Дальше, все ткани и клетки ног – мышц, костей, кожи, подкожной клетчатки «покушали», а куда они дели «отработку»? Правильно, сбросили в вену! Эта кровь дальше должна пройти через легкие (отдать углекислый газ, насытится кислородом), пройти через печень и почки (очиститься), пройти через кишечник (забрать питательные вещества) и уже став артериальной кровью, опять прийти к ногам по артериям.
Так вот, в этом примере со строителями, они носят не кирпичи, а отходы! А теперь представьте, что некоторые несознательные «строители», выливают эти отходы обратно вниз! Конечно, пациент с варикозом будет жаловаться на боли, зуд, покалывание, судороги в ногах, потому что в тканях ног у него избыток «отработанных» веществ.
У варикозной болезни три основных осложнения. Во-первых – это отек кожи и подкожной клетчатки – за счет перегрузки объемом поверхностной венозной системы. Второе осложнение – это постепенное развитие трофических изменений кожи и подкожной клетчатки в зоне варикозных притоков. Такая ситуация развивается из-за локального отека клетчатки и невозможности поверхностной (подкожной системы) транспортировать кровь, содержащую отработанные вещества. Третье осложнение связано с тем, что кровь — это достаточно вязкая жидкость, содержащая клетки (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), а так же белки плазмы, включающие компоненты свертывающей и противосвертывающей системы. Застой крови и нарушение ее реологии приводят к повышенному риску тромбообразования в варикозных узлах. Провоцирующими факторами тромбоза могут быть
— ушиб варикозного узла,
— расчес во время зуда
— укус насекомого (или пиявки)
— обезвоживание в длительных поездках, авиаперелетах, во время болезни с подъемом температуры (например гриппа), посещения бани, сауны или летом в жару
Но чаще тромбоз варикозных узлов (тромбофлебит) возникает без каких-либо внешних причин.
По данным статистики, если взять всех больных с тромбозом (тромбофлебитом) поверхностных вен, то у 85-90% из них тромбоз возник именно в варикозных узлах. На долю пациентов без варикоза приходится примерно 10-15% — это больные онкозаболеваниями и тромбофилиями (генетической предрасположенностью к тромбозам). В здоровых поверхностных венах тромбоз развивается очень редко (менее 5% случаев)!
Теперь, когда мы знаем откуда берется варикоз, что это такое и какие у него осложнения, ответьте на вопрос – можно ли вылечить это таблетками или мазями? Когда на ногах венозные узлы, шишки, изменение цвета кожных покровов – к сожалению, нет. Ни одна таблетка или мазь уже не сможет сделать ваши вены обратно здоровыми. Для чего назначаются мази и таблетки? Чтобы снять неприятные симптомы тяжести и дискомфорта в ногах – и не более того. Если у вас на ногах шишки и узлы вен, а вы лечитесь только мазями и таблетками – варикоз будет прогрессировать – шишки будут расти, будут появляться новые вены и узлы, а если ждать очень долго, возможно, вы увидите и осложнения варикозной болезни.
Многие пациенты, которые приходят на прием уверены, что если они принимают препараты «от тромбов», то тромбоз им не грозит. Приходится объяснять, что препараты аспирин, тромбоАСС, кардиомагнил, которые назначают терапевты у немолодых пациентов для профилактики тромбозов в АРТЕРИАЛЬНОЙ системе, в венозной системе не работают. В венах совершенно другой механизм образования венозного сгустка (тромба), по-этому эти препараты для профилактики тромбоза в венах просто неэффективны.
Такая же история и с пиявками, которыми увлекается немалая часть пациентов с варикозом. Но тут еще сложнее. Какой вы хотите получить эффект от пиявки? Пиявка, кусая человека впрыскивает в его организм не только вещество, разжижающее кровь (гирудин), но и другие белки своей слюны, на которые у человека может быть обратная (провоспалительная или аллергическая реакция). Как итог – развитие гематом, инфицирование зоны укуса, развитие тромбофлебита в варикозном узле и в результате поездка на скорой в больницу с диагнозом «восходящий тромбофлебит» венозной системы. Надо ли так рисковать? «Вылечит» ли пиявка ваш варикоз? Уменьшаться ли ваши вены, уйдут ли варикозные узлы после укуса пиявки? Конечно нет.
Здесь мы плавно переходим к основному вопросу нашей статьи и собственно современным проверенным и доказанным методикам.
Надо ли лечить варикозную болезнь? Этот вопрос имел значение, когда способы лечения были травматичными (удаление вены) и для их проведения требовался наркоз, надо было делать разрезы на ногах, накладывать швы и лежать в больнице. Именно этого боится любой пациент с варикозом. В настоящее время для лечения варикоза используются малоинвазивные методики, не требующие наркоза, разрезов, наложения швов, госпитализации. Процедура проводится под местной анестезией, занимает не более 1-1,5 часов. Сразу после лечения пациент может идти домой. Раннее выявление варикоза с помощью ультразвукового исследования позволяет выполнить наиболее щадящий и малотравматичный вариант лечения и не допустить развития осложнений, связанных с варикозом. Не верите? Читайте дальше!
«Золотым стандартом» лечения варикоза на сегодняшний день являются методы эндовенозной термооблитерации. Как следует из названия, эндовенозная, (т.е. внутривенная) термооблитерация (т.е. свзязанная с термическим повреждением) – это процедура, предложенная около 20 лет назад. В основе ее лежит концепция о том, что больную варикозную вену не обязательно удалять (выдергивать) из организма, а достаточно заблокировать кровоток по ней и убрать рефлюкс крови (сброс сверху вниз). Методы эндовенозной термооблитерации отличаются по типу воздействия на вену. Самыми популярными (проверенными, изученными) сегодня являются методы эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО или ЭВЛК), а так же радиочастотной облитерации (РЧО, РЧА). Как видно из названия, методики отличаются по типу физического воздействия. В результате процедуры происходит склейка (коагуляция, запаивание или облитерация) расширенной варикозной вены и прекращение кровотока по ней. Сама облитерированная (запаянная) вена полностью резорбируется (рассасывается) из организма примерно в течение 6 месяцев, но сам пациент никак не ощущает этот процесс. То есть эффект от операции такой же, как и при классическом удалении вены. Процедуры эндовенозной термооблитерации (лазерной или радиочастотной) рекомендованы ВСЕМИ флебологическими и сосудистыми сообществами во всем мире как метод выбора при лечении варикоза. В 2018 году эти методики вошли в список рекомендаций по лечению варикозной болезни Российского флебологического сообщества (опубликованы в журнале «Флебология» 2018;12(3): 146-240). Полный текст статьи «Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» можно найти здесь:
https://www.mediasphera.ru/issues/flebologiya/2018/3/1199769762018031146
Как проводится сама процедура эндовенозной лазерной или радиочастотной облитерации? Для начала, врач-флеболог выясняет особенности болезни, тк у некоторых пациентов варикоз развивается вследствие блокирования оттока крови по глубоким венам (например при ранее перенесенном тромбозе бедренной или подвздошных вен, компрессии подвзошных вен артерией при синдроме Мейо-Тернера). При сборе анамнеза (истории болезни), так же необходимо обратить внимание на заболевания сердца, легких, почек и печени, тромбофилию (повышенную свертываемость крови) и ряд других моментов. Перед планируемой процедурой в обязательном порядке выполняется уза вен (и артерий!) чтобы подтвердить диагноз варикоза и спланировать оперативное лечение. В данном случае, врач-флеболог выясняет где находится источник рефлюкса (вена, которая не работает и не поднимает кровь наверх), по каким венам идет обратный сброс и где он заканчивается. Это необходимо для выбора оптимальной точки доступа во время оперативного лечения. Сама операция эндовенозной лазерной или радиочастотной облитерации проводится под местной анестезией (подкожные уколы) и не требует специальной предоперационной подготовки.
Для проведения эндовенозной лазерной облитерации в больную варикозную вену через микропрокол кожи под контролем ультразвукового сканнера вводится специальный световод. Затем выполняется анестезия (заморозка) вены, чтобы процедура прошла безболезненно.
Эндовенозная лазерная облитерация (фото)
После этого световод подключается к лазерному генератору, на рабочий конец световода подается высокоэнергетическое лазерное излучение и световод медленно извлекается, запаивая варикозную вену изнутри. Чтобы представить себе механизм работы лазера – попробуйте поводить горящей зажигалкой под коктейльной трубочкой – она начнет плавится и в итоге вы не сможете через нее пить. Примерно так же работает лазер в вене.
Запаивание больной вены лазером.
После процедуры врач одевает на пациента компрессионный чулок. В нем надо будет ходить в течение 2-3 недель днем (можно снимать на ночь). Сразу после процедуры можно ходить, сгибать ногу, наступать на нее. Некоторые пациенты стараются «беречь» ногу, не наступать на нее. Это неправильно. Нога должна работать, все движения должны быть безболезненны. Все, можно идти домой!
Больно ли это? Сама процедура абсолютно безболезненна, но для ее выполнения требуется местное обезболивание (заморозка вены на ноге), примерно такое же как при лечении зубов. Но если для заморозки 1 зубика требуется сделать 1-2 укола, т.к. он маленький, то для чтобы сделать качественную заморозку вены на ноге – 5-8 уколов, некоторые из которых могут быть чувствительными, но в целом, все терпимо и пациенты хорошо переносят эту процедуру.
Сама процедура эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) требует от 1 до 1,5 часов времени (в сложных случаях до 2х часов). Сразу после процедуры пациент может ходить, сгибать ногу, наступать на нее. Реабилитационного периода как такового в принципе нет, но при такой манипуляции возможно получение листа нетрудоспособности на срок от 2 дней до 2 недель.
Почему новые методы дорогие? Современные лазерные и радиочастотные генераторы, а также ультразвуковая аппаратура, обязательно использующаяся при лечении, стоит значительные деньги. Расходный материал (световоды и радиочастотные катетеры) одноразовый. Стоимость комплекта расходного материала на одну операцию может превышать 200 евро. В связи с этим, слишком дешевое предложение по цене на такие процедуры должно скорее насторожить потенциального покупателя услуги. Если Вы хотите получить качественное и современное лечение, я рекомендую обращаться в проверенные центры флебологии, где работают известные, сертифицированные специалисты.
Врач-флеболог Раскин В.В. с лазерным генератором Биолитек (Biolitec, Германия)
Появятся ли вены вновь? В организме очень много вен и к сожалению, варикозная болезнь достаточно часто имеет тенденцию к прогрессированию, т.е. новые вены появляются в результате ПОЛОМКИ ИСХОДНО ЗДОРОВЫХ вен и предсказать, какая из здоровых на данный момент вен сломается в принципе невозможно. К ситуации с варикозом надо относится также, как и к ситуации с кариесом. Вы пришли к доктору с кариесом на одном зубе – стоматолог вам его вылечил. Может ли он дать гарантию, что на другом (здоровом сейчас) зубе не появится кариес? Даже если вы будете правильно соблюдать все рекомендации, не есть сладкого и регулярно чистить зубы, таких гарантий вам не даст ни один специалист. С варикозом точно также. Единственный вариант – регулярно проходить обследование у флеболога, выявлять появление варикоза в новых венах на ранних этапах, т.к. сейчас это стало возможным при использовании профессиональной современной ультразвуковой аппаратуры и вовремя лечить варикоз ДО возникновения осложнений и внешних проявлений.
Результаты лечения варикоза
Надо ли пить таблетки, мазать ноги мазями, носить компрессионный трикотаж (чулки или гольфы), если вы прошли лечение и варикоза на сегодня у вас нет? Это вопрос непростой и требует индивидуального подхода. В целом, использование таблеток и мазей, компрессионных чулков (гольфов) по современным стандартам лечения не показано у пациентов без клинической симптоматики. Что это означает на практике? Если у вас нет жалоб на тяжесть, усталость в ногах и нет осложнений варикозной болезни (отеков, трофической экземы, язвы, тромбоза и тромбофлебита), то пить таблетки и мазать мази вам не нужно. Если ноги все-таки беспокоят иногда (редко), то можно использовать антиварикозные мази. Если ноги беспокоят часто – компрессионный трикотаж и таблетированные препараты. Если есть осложнения – трикотаж, таблетки и мази по схеме, рекомендованной флебологом.
А теперь, вернитесь к хит-листу вопросов к флебологу и проверьте, знаете ли Вы на них ответы?
| Общие характеристики | |
| Тип препарата | лекарственный препарат |
| Органы и системы | кровеносные сосуды |
| Назначение | геморрой, лечение гематом, ушибы, растяжения, тромбофлебит |
| Показания к применению | Тромбофлебит поверхностных вен; локализованные инфильтраты и отеки мягких тканей; травмы сухожилий и суставов, ушибы мягких тканей и суставов. |
| Противопоказания | Известная повышенная чувствительность к компонентам мази, язвенно-некротические изменения кожи в местах предполагаемого нанесения мази, травматическое нарушение целостности кожных покровов, пониженная свертываемость крови, тромбоцитопения. |
| Состав | Активное вещество:Гепарин — 10000 MEАнестезин — 4,0 гБензилникотинат — 0,08 гВспомогательные вещества: глицерин дистиллированный, вазелин медицинский, стеарин косметический, масло кукурузное рафинированное, эмульгатор № 1, нипагин, эфир пропиловый параоксибензойной кислоты, вода очищенная. |
| Действующее вещество | Гепарин натрия+Бензокаин+Бензилникотинат |
| Способ применения и дозы | Наружно мазь наносят тонким слоем на область поражения из расчета 0,5 — 1,0 г мази на участок кожи диаметром 3 — 5 см и осторожно втирают мазь в кожу.При тромбозе наружных геморроидальных узлов мазь наносят на бязевую или полотняную основу, которую фиксируют непосредственно на тромбированные узлы. С этой же целью можно использовать тампон, пропитанный гепариновой мазью, для ректального введения.Применяют 2-3 раза в сутки ежедневно до исчезновения воспалительных явлений, в среднем от 3 до 14 дней. Сроки лечения определяются врачом. |
| Побочные действия | Кожные аллергические реакции, гиперемия кожи. |
| Фармакологическое действие | Оказывает умеренное противовоспалительное и противоотечное действие, препятствует образованию тромбов и обладает местным обезболивающим свойством. |
| Фармакологическая группа | антикоагулянты в комбинациях |
| Форма выпуска | мазь |
| Способ применения/введения | наружный |
| Минимальный возраст применения | от 18 лет |
| Дополнительно | |
| Условия хранения | В сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре 12-15°С. |
| Передозировка | Передозировка маловероятна в связи с низкой всасываемостью компонентов мази. |
| Применение при беременности и кормлении грудью | Применение во время беременности и в период грудного вскармливания возможно только в случае, если потенциальная польза для матери превышает риск для плода и ребенка. |
| Особые указания | Не рекомендуется применять при кровотечениях, а также на открытых ранах, слизистых оболочках и при наличии местных гнойных процессов. Использовать с особой осторожностью при повышенной проницаемости сосудов. Применение мази не рекомендуется при глубоком венозном тромбозе. |
| Взаимодействие | Не рекомендуется смешивать с другими средствами для наружного применения, не назначают местно одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами. тетрациклинами, антигистаминными средствами. |
| Источник | Справочник лекарственных препаратов Видаль |
| Регистрационный номер | ЛС-000483 |
| Дата государственной регистрации | 30.05.2018 |
| Владелец регистрационного удостоверения | Алтайвитамины |
| Изготовитель | Алтайвитамины |
| Фасовщик | Алтайвитамины |
| Страна бренда | Россия |
| Страна-производитель | Россия |
| Название препарата | Гепарин |
ГЕПАРИНОВАЯ МАЗЬ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | UNGUENTUM HEPARINI мазь компании «ООО «ДКП «Фармацевтическая фабрика»»
фармакодинамика. Гепариновая мазь — антикоагулянт прямого действия, оказывает противовоспалительное и местное обезболивающее действие, предотвращает образование тромбов, способствует рассасыванию образовавшихся тромбов.
Фармакокинетика. Не определяли.
профилактика и лечение тромбофлебита поверхностных вен; постинъекционный и постинфузионный флебит, трофические язвы голени, слоновость, поверхностный перифлебит, лимфангиит; наружный геморрой, воспаление геморроидальных узлов после родов; поверхностный мастит; локализованные инфильтраты и отеки, травмы и ушибы без нарушения целостности кожных покровов (в том числе мышечной ткани, сухожилий, суставов).
препарат применяют у взрослых местно.
При тромбофлебите поверхностных вен конечностей мазь нанести на зону поражения тонким слоем (из расчета 0,5–1 г (2–4 см мази) на участок диаметром 3–5 см) и осторожно втирать в кожу 2–3 раза в сутки в течение 3–7 сут до исчезновения признаков воспаления. Возможность проведения длительного курса лечения определяет врач.
При тромбозе геморроидальных вен мазь следует нанести на салфетку из ткани, которую непосредственно накладывают на геморроидальные узлы, и зафиксировать повязкой (возможно применение тампона с нанесенной на него мазью, который следует ввести в задний проход) 2–3 раза в сутки до исчезновения признаков воспаления, в среднем 3–14 сут. Возможность длительного применения определяет врач индивидуально.
гиперчувствительность к любому из компонентов препарата. Язвенно-некротические процессы, травматическое нарушение целостности кожных покровов, открытые инфицированные раны, геморрагический диатез, пурпура, тромбоцитопения, гемофилия, склонность к кровотечениям.
покраснение, кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, геморрагии, иногда возможно возникновение небольших пустул, пузырьков или пузырей. Возможно местное раздражающее действие, проявляющееся в виде жжения, зуда или незначительного отека кожи. Наличие в составе препарата метилпарагидроксибензоата (Е218) может вызвать аллергические реакции (возможно, замедленного типа), при нанесении на обширные участки кожи возможны системные аллергические реакции, гиперемия.
при длительном применении мази на обширных участках и одновременном применении пероральных лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови и/или кроветворение, следует контролировать время свертывания и протромбиновое время. В случае необходимости длительного курса лечения и нанесения на обширные участки поражения у женщин в возрасте ≥65 лет рекомендуется проведение аналогичного контроля.
Не следует наносить на открытые раны при наличии гнойных процессов. Применение мази не рекомендуется при глубоком венозном тромбозе.
Препарат не следует назначать при кровотечениях, наносить на слизистые оболочки, инфицированные участки кожи, внутрь глаза и на участки вокруг глаз, на язвы и волдыри. В случае нарушения свертывания крови не рекомендуется наносить на обширные участки кожи.
При тромбоцитопении и повышенной склонности к кровотечениям препарат применять под контролем врача.
Применение в период беременности или кормления грудью. Не применять в период беременности и кормления грудью.
Дети. Не использовать.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Не влияет.
действие мази усиливают антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП. Эффективность мази снижают препараты наперстянки, тетрациклины, никотин, антигистаминные препараты. Применение гепарина может обусловливать удлинение протромбинового времени у больных, принимающих пероральные антикоагулянты. Не рекомендован прием препарата сочетанно с лекарственными средствами для местного применения, например с лекарственными средствами, содержащими тетрациклин, гидрокортизон, салициловую кислоту, с антикоагулянтами.
вследствие низкого уровня всасывания гепариновой мази ее передозировка невозможна.
при температуре 8–20 °С в недоступном для детей месте.
Гепариновая мазь в качестве действующего вещества содержит антикоагулянт прямого действия гепарин. Данное лекарственное средство применяется топически для терапии и профилактики венозного тромбоза различного генеза, включая постинъекционный флебит, перифлебит и геморрой.
Гепарин при местном применении оказывает антикоагулянтное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Исходя из этих свойств, Гепариновая мазь может применяться также в лечении мастита, травм и ушибов, слоновости, трофических язв и лимфангиита.
Гепариновая мазь: нестареющая классикаГепарин относится к группе полисахаридов гликозаминогликанов, его химическая структура характеризуется чередованием дисахаридов гексуроновой кислоты и гексозамина. При этом гепарин является высокосульфатированной молекулой, и благодаря этому свойству обладает очень высоким отрицательным зарядом, который позволяет ему связываться с широким спектром положительно заряженных молекул. Средняя молекулярная масса находится в пределах 14–18 кДа (Page С., 2013).
2016 г. ― это год 100-летнего юбилея с момента открытия гепарина студентом Джеем Маклином (Jay McLean), работавшим под руководством Уильяма Хауэлла (William Howell). Свое название гепарин получил в 1918 г. (Rák K., 1998). Оно было дано этому веществу двумя учеными ― Эметтом Холтом (Emmett Holt) и Уильямом Хауэллом (William Howell) (Ong C.S. et al., 2019). Уже в 40-х годах ХХ в. началось широкое клиническое применение гепарина. Именно внедрение гепарина в клиническую практику позволило совершить прорыв в кардио-пульмональной хирургии, лечении ТЭЛА (тромбоэмболии легочных артерий), ведении больных с ХПН (хронической почечной недостаточностью) и тяжелыми отравлениями, а именно сделало возможным проведение гемодиализа (Messmore H.L. еt al., 2004).
Гепарин применяется в качестве антикоагулянта более 80 лет. Несмотря на его широкое применение, точный механизм антикоагулянтной активности гепарина не был выяснен до 1960-х годов, а специфическая полисахаридная последовательность в молекуле гепарина, ответственная за антикоагулянтный эффект, была определена только в 1980-е годы (Page С., 2013). В дальнейшем было выявлено, что только часть молекулы гепарина обладает высоким сродством к антитромбину и обеспечивает антикоагулянтное действие, и синтезированы низкомолекулярные производные гепарина (Messmore H.L. еt al., 2004).
Гепариновая мазь: чем обусловлены противовоспалительные свойстваВ настоящее время имеются весомые доказательства того, что гепарин также проявляет противовоспалительную активность, подтвержденную в исследованиях как in vitro, так и in vivo. Важно, что во многих случаях противовоспалительное действие гепарина не зависит от его антикоагулянтной активности ― ведутся поиски лекарственных средств на основе гепарина, обладающих его противовоспалительными свойствами, но не проявляющих антикоагулянтного эффекта. Гепарин проявляет противовоспалительную активность посредством различных механизмов, включая нейтрализацию катионных медиаторов, ингибирование молекул адгезии и гепараназы, угнетение миграции лейкоцитов в периферические ткани (Page С., 2013).
Так, тучные клетки содержат множество гранул с медиаторами воспаления. Также было установлено, что в тучных клетках содержатся гранулы с гепарином. В дальнейшем было зафиксировано, что многие белки, участвующие в каскаде воспалительных реакций, имеют в своей структуре гепаринсвязывающие домены, и гепарин способен ингибировать действие этих белков. Таким образом, эндогенный гепарин может играть важную роль в контроле локального воспалительного ответа, а не только в системе свертывания. Имеются убедительные доказательства возможности клинического применения этих свойств гепарина. Однако применение самого гепарина в качестве противовоспалительного лекарственного средства в настоящее время ограничено антикоагулянтной активностью молекулы. В то же время в исследованиях продемонстрировано, что при применении гепарина в виде ингаляций даже в высоких дозах антикоагулянтного действия не отмечено (Page С., 2013).
Гепарин может ингибировать активацию ряда воспалительных клеток. Этот эффект частично объясняется связыванием и нейтрализацией медиаторов воспаления и ферментов, высвобождаемых во время воспалительного ответа. Также было установлено, что некоторые ферменты и цитотоксические медиаторы, высвобождаемые из этих клеток, участвующие в каскаде реакций воспалительного ответа и последующем повреждении и ремоделировании ткани, также ингибируются гепарином, включая эластазу, катепсин G, эозинофилы пероксидазы, эозинофильный катионный белок, некоторые хемо- и цитокины.
Факторы роста, в том числе основной фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор роста бета-1, участвуют в регуляции пролиферации гладких мышц (особенность ремоделирования тканей наблюдается при таких заболеваниях, как БА, атеросклероз и коронарный стеноз) и связываются гепарином (тем самым угнетается пролиферация гладкомышечных клеток). Гепарин ингибирует пролиферацию клеток гладких мышц сосудов, и этот эффект не зависит от его антикоагулянтного действия.
Также известно, что гепарин ингибирует дегрануляцию тучных клеток человека в ответ на различные раздражители и, следовательно, ингибирует высвобождение гистамина. Цитотоксическое действие TNF-α-активированных эозинофилов на эндотелиальные клетки также заметно ингибируется гепарином, как и гомотипическая агрегация и хемотаксис эозинофилов в ответ на фактор комплемента C5a, еще один медиатор воспаления. Кроме того, нефракционированный гепарин ингибирует индуцированную липополисахаридами активацию эндотелиальных клеток (Page С., 2013).
Было установлено, что гепарин связывается с поверхностью нейтрофилов и может ингибировать их дегрануляцию, агрегацию, продукцию супероксидных анионов, активность лизосомальных ферментов и способность нейтрофилов активировать тромбоциты.
Важным компонентом воспалительного ответа являются адгезия (прилипание) воспалительных клеток к эндотелию сосудов и их последующий диапедез (перемещение) в ткани. Таким образом, гепарин ингибирует все стадии миграции провоспалительных клеток в ткани и лейкоцитарно-эндотелиальную адгезию как in vitro, так и in vivo.
В исследованиях был продемонстрирован потенциал гепарина в лечении муковисцидоза, БА и ХОБЛ. У пациентов с аллергическим ринитом после воздействия аллергена местное применение гепарина снижает уровень эозинофилов на слизистой оболочке носа (Page С., 2013).
В настоящее время изучается возможность применения гепарина в терапии онкологических заболеваний. Анализ исследований применения гепарина у больных раком указывает на улучшение показателя выживаемости. Считается, что ингибирование активности гепараназы, P- и L-селектина и тканевого фактора роста гепарином могут способствовать угнетению ангиогенеза и метастазирования (Page С., 2013).
Гепариновая мазь: применение при поверхностном венозном тромбозеПоверхностный венозный тромбоз (ПВТ) является распространенным заболеванием и фактором риска тромбоэмболических осложнений. В этом отношении важно своевременное обращение пациента за медицинской помощью, установление диагноза и подбор лечения с целью снижения значительных осложнений (de Almeida M.J. еt al., 2019). У 6–40% пациентов ПВТ может сочетаться с тромбозом глубоких вен. Среди его осложнений следует отметить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которая отмечается в 22–46% случаев ПВТ. При этом в 20–33% случаев ТЭЛА мелких ветвей может иметь бессимптомное течение или маскироваться другими заболеваниями.
ПВТ характеризуется образованием тромбов в поверхностных венах с частичным вовлечением или окклюзией просвета и воспалительной реакцией по ходу вены. Визуально определяется покрасневший, теплый на ощупь тяж по ходу вены. Пациенты жалуются на боль, также наблюдается отек окружающих зону тромбофлебита тканей. Клинический диагноз, как правило, прост, но необходимы дополнительные тесты и обследования для подтверждения распространения тромбоза и возможных тромбоэмболических осложнений (de Almeida M.J. еt al., 2019).
Факторами риска развития ПВТ являются варикозная болезнь, иммобилизация, травма, послеоперационные состояния, период беременности, послеродовой период, злокачественные новообразования, некоторые аутоиммунные заболевания, применение оральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия, пожилой возраст, ожирение и ранее перенесенный тромбофлебит.
По данным исследований, местное лечение прямыми антикоагулянтами (гепарином) и НПВП является эффективным в уменьшении выраженности симптомов ПВТ и предупреждении дальнейшего распространения тромбоза (Nisio M.D., 2018).
Местное применение препаратов гепарина обеспечивает не только уменьшение выраженности боли и отека, но и местной воспалительной реакции (de Almeida M.J. еt al., 2019).
Место
Гепариновой мази в терапии геморрояДругим распространенным заболеванием, при котором эффективна Гепариновая мазь, является геморрой. Геморрой считается одним из самых частых неинфекционных заболеваний среди населения. Его истинная распространенность неясна ввиду того, что значительная часть больных не обращаются за медицинской помощью и прибегают к самолечению. В 1990 г., по данным эпидемиологического исследования в США, распространенность геморроя составила 4,4%. В то же время в результате исследования, проведенного в Южной Корее, выявили, что распространенность геморроя — 14,4%. А согласно проведенному в Австрии исследованию распространенность геморроя в этой стране составила 38,8%. Считается, что 25% британцев и до 75% граждан США отмечали симптомы геморроя по крайней мере 1 раз в жизни (Lohsiriwat V., 2015).
Клинически геморрой характеризуется безболезненным ректальным кровотечением при дефекации с или без выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Факторами риска геморроя являются период беременности, пожилой возраст, запоры и многие другие, включая сидячий образ жизни, регулярное поднятие тяжестей (из-за повышения внутрибрюшного давления) и наследственность. Как правило, геморрой можно разделить на два типа: внутренний и наружный (Lohsiriwat V., 2015). В результате клинических исследований было установлено, что большая часть симптомов геморроя поддается консервативному лечению (Hall J.F., 2013). Наиболее частым осложнением наружного геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. При этом пациенты отмечают увеличение геморроидальных узлов, их болезненность, зуд, дискомфорт в анальной области. Местная терапия гепарином уже многие годы считается неотъемлемым компонентом консервативного лечения геморроя (Ogawa P., de Figueiredo J.C., 1966). Именно применение Гепариновой мази является патогенетически обусловленым в случае тромбоза геморроидальных узлов.
Другие потенциальные возможности применения гепарина, входящего в состав
Гепариновой мазиВ последние годы установлено, что гепарин может способствовать восстановлению тканей и ингибировать воспаление у пациентов с ожогами.
В одном из исследований приняли участие 100 пациентов в возрасте младше 15 лет с ожогами 2-й степени и площадью ожога 5–45%. Они были разделены на 2 группы по 50 человек: пациенты 1-й из группы получали дополнительно местную терапию гепарином, 2-я группа являлась контрольной и получала стандартное лечение. В ходе исследования было установлено, что пациентам, которым дополнительно назначили наружно гепарин, требовались более низкие дозы обезболивающих средств, а также применение гепарина позволило сократить курс антибиотикотерапии и уменьшить количество перевязок. В группе гепарина только 4 пациентам (8%) потребовалось проведение пересадки кожи, а в группе контроля ― 10 (20%). Летальный исход в группе контроля составил 5%, тогда как в группе гепарина ― 0. Также применение гепарина позволило сократить длительность пребывания пациентов в стационаре. Таким образом, местное применение гепарина в течение 5–7 дней у пациентов с ожогами значительно ускорило заживление и улучшило состояние больных. Кроме того, местная гепаринотерапия позволила уменьшить экономические затраты (за счет сокращения длительности лечения в стационаре и уменьшения потребности больных в операциях по пересадке кожи) (Venkatachalapathy T.S., 2014).
Гепариновая мазь: заключение
Гепариновая мазь широко применяется врачами различных специальностей: хирургами, проктологами, травматологами и врачами общей практики. Применяется она и в спортивной медицине при различных травмах. Это эффективное и доступное лекарственное средство. Имеется многолетний опыт применения гепарина, входящего в состав мази для профилактики (Gjöres J.E., 1965) и лечения тромбофлебита (Deak Z., 1965; Balogh P., 1965). В настоящее время изучается возможность топического применения препаратов гепарина в лечении ожогов.
(PDF) Гепарины для местного применения для лечения сосудистых заболеваний
Гепарины для местного применения при сосудистых заболеваниях 613
Италия. У авторов отсутствуют конфликты интересов, которые непосредственно составляют
1000 МЕ / г по сравнению с гепарином / эсцинатом / фосфором, релевантным содержанию этого обзора.
pholipid в отношении разрешения симптомов. [21]
Все виды лечения в целом хорошо переносились, при этом ссылки
указывают на относительно низкую частоту местных кожных явлений, таких как 1.Грин Д. Каскад коагуляции. Hemodial Int 2006; 10 Прил. 2:
в виде кожного зуда или эритемы. S2-4
При сравнении препаратов гепарина для местного применения он 2. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, et al. Лечение венозной тромбоэмболии
: систематический обзор практики
важно учитывать, какие другие активные ингредиенты — рекомендации. Ann Intern Med 2007, 6 февраля; 146 (3): 211-22
энта включены в рецептуру (таблица I). Для 3. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, et al.Нефракционированный
пример, эсцинат и эссенциальные фосфолипиды гепарин и низкомолекулярный гепарин при остром коронарном синдроме
без подъема сегмента ST: метаанализ. Lancet 2000
в геле гепарин / эсцинат / фосфолипид может иметь 3 июня; 355 (9219): 1936-42
влияние на воспалительные параметры. 4. Кляйн А.Л., Джаспер С.Е., Кац В.Е. и др. Использование эноксапарина
по сравнению с нефракционированным гепарином для краткосрочного применения анти-
Следует отметить, что выводы этой тромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, проходящих комплексный обзор
, в первую очередь ограничиваются кардиоверсией под контролем чреспищеводной эхокардиографии: —
качество включенных исследований.Многие исследования посвящены кардиоверсии с использованием трансэзофагеального эхо-
кардиография (ACUTE) II рандомизированного многоцентрового исследования.
евробыли проведены более двух десятилетий назад, возможно J 2006 декабрь; 27 (23): 2858-65
, что явно ограничивает их текущую внешнюю действительность, учитывая 5. Леонарди MJ, McGory ML, Ko CY. Частота кровотечений после фармакологических тромбозов глубоких вен составляет
. Про-
прогрессирует в клинической практике. Кроме того, филаксия исследований: систематический обзор 33 рандомизированных контролируемых
обычно включал небольшое количество пациентов и испытания.Arch Surg 2006; 141 (8): 790-7
не предоставил соответствующих расчетов мощности. 6. de Moerloose P, Gavillet O, Salomon D, et al. Связанная с гепарином активность
в периферической венозной крови после чрескожного применения —
В то время как ряд исследований, оценивающих гепарин / действие различных кремов, содержащих гликозаминогликаны. Кровь
цинат / фосфолипидный гель были включены в этот повтор — Коагул фибринолиз 1992 декабрь; 3 (6): 827-8
7. Katakkar SB. Использование гепарина в качестве местного антитромботического средства и по мнению
, в основном, они были получены из одного и того же противовоспалительного средства.J Natl Cancer Inst 1993; 85 (22):
приложение к журналу, и поскольку неясно, были ли эти статьи 1865-6
рецензированы, это может означать, что 8. Pola P, Tondi P, Flore R, et al. Тенденция изменения вязкости крови и плазмы
и липидов сыворотки после местного лечения с
недостоверностью. Кроме того, рандомизация гепарина натрия [итальянский]. G Ital Angiologia 1984, 4 (3): 135-8
методы, используемые в прямых исследованиях между топ-9.Milio G, Feerara R, Cospite M. Использование гепарина натрия в препаратах гепарина
не было ясным. Эти препараты геля при нервных расстройствах нижней конечности отмечены воспалением
. Acta Cardiol Mediterranea 1985; 3 (1): 283-8
-х годов также были опубликованы не на английском языке 10. Cappelli R. Лечение сосудистых заболеваний нижних конечностей с помощью
журналов. гель, содержащий гепарин натрия. Farmaci 1984; 9 (85): 163-7
11. Марраподи Э., Боччи Л., Чиприани С. и др.Полезность
чрескожного введения гепарина во флебологической терапии
4. Заключение [итальянский]. G Ital Angiologia 1986; 6 (2): 115-22
12. Навратилова З., Семрадова В. Местное применение гепарина:
Таким образом, местные препараты гепарина могут быть возможностью его использования во флебологии [на чешском языке]. Чешск Дерматол
2000; 75 (5): 230-2
, полезный для облегчения признаков и симптомов пери- 13. Virgilio V, Cavallaro S. Клиническая оценка геля, содержащего
заболеваний периферических вен.Есть некоторые свидетельства гепарина натрия в лечении венозных заболеваний
, которые указывают на то, что гепарин-гель 1000 МЕ / г может быть на нижних конечностях. Ricerca Medica 1985, 11
14. Wojcicki J, Samochowiec L., Lawczyski L, et al. Местное лечение —
более эффективно, чем другие препараты местного действия при тромбофлебите с гелем Essaven. Arch Immunol
для лечения этих состояний, возможно, из-за Ther Exp 1976; 24 (6): 807-10
15. Vilardell M, Sabat D, Arnaiz JA, et al.Гепарин для местного применения для
относительно высоких уровней гепарина в гепариновом геле 1000 лечение острого поверхностного флебита, вторичного по отношению к постоянному препарату
МЕ / г. Это еще предстоит подтвердить с помощью внутривенного катетера: двойные слепые рандомизированные плацебо-
хорошо контролируемые клинические испытания с достаточной мощностью. контролируемое испытание. Eur J Clin Pharmacol, февраль 1999 г .; 54 (12):
917-21
16. Мехта П.П., Сагар С., Каккар В.В. Лечение поверхностного тромба
Благодарности бофлебит: рандомизированное двойное слепое испытание крема с гепариноидом
.BMJ 1975 13 сентября; 3 (5984): 614-6
Редакционная поддержка для подготовки этого обзора составила 17. Шедель Ф., Хеннеманн Б., Рейндл П. Контролируемое исследование
, предоставленное Wolters Kluwer Health Medical. — около тромбофлебита
[на немецком языке]. Fortschr Med 1977, 16 июня; 95 (23): 1557-60
тионс. Эта помощь была профинансирована Menarini International,
© 2008 Adis Data Information BV. Все права защищены.Clin Drug Invest 2008; 28 (10)
Новый гель-спрей может помочь укусить от обморожения — ScienceDaily
Альпинисты и любители зимних видов спорта знают об опасности обморожения — повреждения тканей конечностей, таких как нос, уши, пальцы рук и ног подвергаются воздействию очень низких температур. Однако в отдаленных, засыпанных снегом районах может быть трудно получить быстрое лечение. Теперь исследователи, сообщающие в ACS Biomaterials Science & Engineering , разработали удобный гель, который можно распылять на обмороженные травмы, когда они возникают, помогая заживить раны.
При обморожении жидкости в коже и подлежащих тканях замерзают и кристаллизуются, что приводит к воспалению, снижению кровотока и гибели клеток. Конечности являются наиболее пораженными участками, потому что они находятся дальше от ядра тела и уже имеют уменьшенный кровоток. Если не лечить обморожение вскоре после травмы, это может привести к гангрене и ампутации пораженных частей тела. Обычные методы лечения включают погружение части тела в теплую воду, нанесение кремов с антибиотиками местного действия или прием сосудорасширяющих и противовоспалительных препаратов, но многие из них недоступны в изолированных заснеженных районах, например на горных вершинах.Другие, например лекарства местного действия, могут в конечном итоге замерзнуть. Рахул Верма и его коллеги из Института нано-науки и технологий хотели разработать устойчивый к холоду спрей-гель, который можно было бы применять на месте для немедленного лечения травм от обморожений.
Для разработки спрея исследователи упаковали в липосомы гепарин, антикоагулянт, который улучшает кровоток за счет уменьшения свертывания и восстановления кровеносных сосудов. Эти липидные носители помогли доставить гепарин глубоко внутрь кожи.Они встроили нагруженные гепарином липосомы в распыляемый гидрогель, который также содержал ибупрофен (болеутоляющее и противовоспалительное средство) и пропиленгликоль, что помогало спрею не замерзать при очень низких температурах. Когда исследователи протестировали гель-спрей на крысах с обморожением, они обнаружили, что лечение полностью излечило раны в течение 14 дней, тогда как необработанные раны зажили только примерно на 40%, а раны, обработанные кремом с антибиотиком, зажили примерно на 80%. По словам исследователей, спрей снизил уровень воспалительных цитокинов в области раны и в кровообращении, что, вероятно, ускорило заживление.
История Источник:
Материалы предоставлены Американским химическим обществом . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.
Гепарин для лечения ожоговой боли в ране — Просмотр полного текста
Ожог второй степени или частичный ожог (ПТБ) — это наиболее сложная разновидность ожогов для выявления и лечения из всех четырех категорий ожогов (в зависимости от глубины). Далее он делится на поверхностную и глубокую частичную толщину в зависимости от глубины повреждения кожи.(1) Клинические критерии, соответствующие всем критериям для каждой категории, например, поверхностный PTB (SPTB) красновато-розовый, быстрое кровотечение (менее 3 секунд) при уколе булавкой, бланширование с быстрым возвращением (менее 2 секунд) при надавливании, образование пузырей и глубокое PTB (DPTB) пестрый розовый, замедленное кровотечение (через> 3 секунд) при уколе булавкой, медленное возвращение (через> 2 секунд) при надавливании, без пузырей, чаще всего используется для дифференциации обоих подклассов. Боль является отличительным признаком ожогов 2 степени и лечится местными анальгетиками и анальгетиками внутривенно.Местное традиционное лечение поверхностных ран PTB включает нанесение полифаксной мази для кожи плюс гель лигнокаина два раза в день после промывания раны, в то время как глубокие PTB обрабатывают кремом сильвазином два раза в день и подготавливают к трансплантации с помощью повязок с физиологическим раствором, если не заживают в течение 3 недель.
Текущее лечение ожога 2 степени является сложным, неудобным для пациента и дорогостоящим для системы здравоохранения (2,3). Поиск надежного, безопасного, дешевого и эффективного средства лечения ожогов продолжается.Гепарин применялся местно у ожоговых пациентов, и был введен протокол местного применения гепарина. Считается, что гепарин помогает уменьшить боль, связанную с ожогами, и уменьшить продолжительность заживления ран. (4) Отмечено, что механизм действия гепарина на ожог, вероятно, проистекает из его противовоспалительных и ангиогенных свойств, стимулирующих восстановление тканей и реэпителизацию. (2) Эти действия не зависят от его хорошо известного антикоагулянта. действие. Ожоговая анальгезия гепарином вызывается ингибированием провоспалительных продуктов, которые действуют на свободные нервные окончания и вызывают боль.В связи с этим продолжают появляться отдельные сообщения о случаях, свидетельствующие о том, что гепарин может способствовать восстановлению тканей и подавлять воспаление у ожоговых пациентов. (5) В исследовании было показано, что из всего 58 пациентов пациенты из группы местного гепарина требовали меньше обезболивающих в мг / день (11,83 ± 9,38), чем в контрольной группе (33,35 ± 20,63). В другом исследовании сообщалось, что гепарин, применяемый местно в течение 5 дней у 50 педиатрических пациентов, сокращал время заживления. (6) Действительно, имеется ряд сообщений об использовании гепарина местно или системно, но в этой области отсутствуют эффективно контролируемые исследования, позволяющие сделать четкие выводы об эффективности этого подхода.(7) Поскольку уже существующая традиционная терапия является неудобной и дорогостоящей для пациентов, местное применение гепарина у ожоговых пациентов является простым в исполнении и дешевым, но в настоящее время доказательства его эффективности являются слабыми. Таким образом, цель исследования — проверить клиническую эффективность применения гепарина при ожогах 2 степени.
Цель: — Сравнить традиционное лечение и местное лечение гепарином у ожоговых 2-й степени с точки зрения общего потребления анальгетиков и продолжительности заживления ран.
Распространенные и редкие побочные эффекты при инъекции гепарина (свиньи)
ОБЩИЕ побочные эффекты
При наличии они имеют тенденцию иметь тяжелую форму i
- снижение тромбоцитов из-за лекарственного препарата гепарин
- снижение тромбоцитов
- кровотечение
- реакций в месте инъекции
В случае их появления они, как правило, имеют менее серьезное выражение i
К сожалению, у нас нет данных.Обратитесь к своему врачу или фармацевту.
НЕЧАСТНЫЕ побочные эффекты
В случае их появления они, как правило, имеют тяжелое выражение i
К сожалению, у нас нет данных. Обратитесь к своему врачу или фармацевту.
Если есть опыт, они, как правило, имеют менее серьезное выражение i
Извините, у нас нет доступных данных. Обратитесь к своему врачу или фармацевту.
РЕДКИЕ побочные эффекты
В случае их появления они, как правило, имеют выраженную выраженность i
- сгустки крови с низким уровнем тромбоцитов в крови, вызванным гепарином
- бронхоспазм
- сгусток в артерии почки
- кровотечение из мочеполовая система
- приапизм, длительная эрекция полового члена
- язва кожи
- крапивница
- изменение цвета кожи
- остеопороз, состояние слабых костей
- омертвевшая кожа
- значительный тип аллергической реакции анафилаксия реакция гиперчувствительности на лекарство
- кровоизлияние в надпочечник
- кровотечение в яичник
- кровотечение в брюшной полости
- нервная боль, онемение или покалывание в подошве стопы
- высокий уровень аланинтрансаминазы
- уровень аспартаттрансаминазы
При наличии Кроме того, они, как правило, менее выражены i
- чрезмерное слезотечение
- заложенный нос и насморк
- астма
- эритема или покраснение кожи
- выпадение волос
- лихорадка
- озноб
- головная боль
- a рвота
- гематома, скопление крови за пределами кровеносных сосудов
| Резюме: | Предпосылки и цели: Диабет — это проблема всей жизни, и частота осложнений диабетической стопы увеличивается с возраст и продолжительность заболевания.Изъязвление, инфекция, гангрена и ампутация являются серьезными осложнениями заболевания. Один Одним из наиболее частых осложнений диабета нижних конечностей является язва диабетической стопы. По оценкам, у 15% пациентов с диабетом во время течение их болезни. Стопа Шарко, которая сама по себе может привести к опасным для конечностей заболеваниям, является еще одно серьезное осложнение давнего диабета. Эти осложнения часто приводят к обширная заболеваемость, повторные госпитализации и смертность.Выявленные факторы риска включают периферическую невропатию, сосудистые заболевания, ограниченную подвижность суставов, деформации стопы, аномальное давление стопы, незначительные травмы, изъязвление или ампутация в анамнезе, и снижение остроты зрения. Инфекции диабетической стопы часто имеют полимикробную природу. Гипергликемия, нарушение иммунологического ответа, невропатия и заболевание периферических артерий. основные предрасполагающие факторы, приводящие к опасным для конечностей инфекциям диабетической стопы. Не все стопы осложнения можно предотвратить, резкое снижение часто достигается за счет приема мультидисциплинарный подход к пациентам.Имитация диабетической стопы требует тщательного ассимиляция истории болезни пациента и его физических данных с результатами необходимой диагностики процедуры. Раннее обнаружение патологии стопы, особенно у пациентов с высоким риском, может привести к более раннему вмешательство и тем самым снизить вероятность госпитализации и ампутации. неконтролируемый инфекция или непреодолимая боль. Местное лечение язвы состоит из повторной обработки раны и заправка. Простые операции, такие как пересадка кожи или ампутация малых пальцев стопы.ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ: • Изучить роль местного гепарина в лечении диабетических язв. • Время, необходимое для заживления язвы. • Оценить время образования рубца. II ИСТОЧНИК ДАННЫХ • Пациенты, госпитализированные с диабетическими язвами в хирургические отделения Медицинского колледжа М. В. Дж. и исследовательской больницы с ноября 2016 года по сентябрь 2018 года. РАЗМЕР ОБРАЗЦА В исследовании приняли участие 100 пациентов. Пациенты были случайным образом разделены на две группы. Группа I, состоящая из 50 пациентов, получала местный гепарин, а группа II, состоящая из 50 пациентов. получала повидон-йодную повязку.Методы Описательные данные участников, такие как имя, возраст, пол, подробный анамнез, были получены собеседование с участниками и клиническое обследование, а также необходимые исследования, такие как полное Анализ крови, случайный уровень сахара в крови, мочевина в крови и креатинин сыворотки, а также посев язвы были регистрируется на предварительно разработанной и предварительно протестированной проформе, наличие некротической ткани и количество Грануляционная ткань была взята в обеих группах перед началом соответствующего лечения, т.е. местный гепарин в группе I и повидон-йодная повязка во II группе.Через четыре недели уменьшение отмечается количество некротической ткани, а также количество и характер грануляционной ткани. Оба эти данные анализируются для сравнения эффективности местного гепарина и повидон-йодной повязки в лечение язв диабетической стопы. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это проспективное рандомизированное клиническое исследование. РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Статистической разницы в исходных характеристиках, таких как возраст, пол, исходный некроз, не было. ткань, покрывающая язву, и грануляционная ткань, заполняющая рану между двумя группами.Этот сравнительное исследование показывает значительное уменьшение наполнения некротической тканью и грануляционной тканью. рана при лечении местным гепарином, местная группа гепарина показала значительное количество Некротическая ткань была уменьшена с помощью группы местной повязки с гепарином. Во время исследования было очень хорошее развитие грануляционной ткани в группе местной повязки с гепарином по сравнению к повидоно-йодной повязке. Таким образом, ускорение грануляционной ткани обеспечивает более быстрое III заживление и более быстрая подготовка раневого ложа, что было показано в исследовании.Таким образом, местный гепарин Было обнаружено, что повязка при лечении язв диабетической стопы более эффективна, безопасна, способствует развитию заживление ран, а значит, может быть рекомендован для лечения язв диабетической стопы. |
Гепарин для инъекций: информация о лекарствах MedlinePlus
Гепарин выпускается в виде раствора (жидкости) для внутривенного введения (в вену) или глубоко под кожу и в виде разбавленного (менее концентрированного) раствора для введения во внутривенные катетеры. Гепарин нельзя вводить в мышцу.Иногда гепарин вводят от одного до шести раз в день, а иногда медленно и непрерывно в вену. Когда гепарин используется для предотвращения образования тромбов в внутривенных катетерах, он обычно используется, когда катетер впервые устанавливается на место, и каждый раз, когда кровь выходит из катетера или через катетер вводится лекарство.
Гепарин может дать вам медсестра или другой поставщик медицинских услуг, или вам может быть предложено ввести лекарство самостоятельно дома.Если вы сами будете вводить гепарин, врач покажет вам, как вводить лекарство. Спросите своего врача, медсестру или фармацевта, если вы не понимаете этих указаний или у вас есть какие-либо вопросы о том, где на вашем теле следует вводить гепарин, как делать инъекцию или как утилизировать использованные иглы и шприцы после инъекции лекарства.
Если вы будете вводить гепарин самостоятельно, внимательно следуйте инструкциям на этикетке рецепта и попросите своего врача или фармацевта объяснить любую часть, которую вы не понимаете.Используйте гепарин точно так, как указано. Не используйте его больше или меньше и не используйте его чаще, чем предписано вашим доктором.
Раствор гепарина бывает разной концентрации, и использование неправильной концентрации может вызвать серьезные проблемы. Прежде чем делать инъекцию гепарина, проверьте этикетку на упаковке, чтобы убедиться, что врач прописал вам именно ту дозу раствора гепарина. Если дозировка гепарина неправильная, не используйте гепарин и сразу же обратитесь к врачу или фармацевту.
Ваш врач может увеличить или уменьшить дозу во время лечения гепарином.Если вы сами будете вводить гепарин, убедитесь, что вы знаете, сколько лекарства вам следует принимать.
% PDF-1.7 % 200 0 объект > эндобдж xref 200 102 0000000016 00000 н. 0000003210 00000 н. 0000003433 00000 н. 0000003469 00000 н. 0000003892 00000 н. 0000004061 00000 н. 0000004226 00000 п. 0000004395 00000 н. 0000004564 00000 н. 0000004732 00000 н. 0000004901 00000 н. 0000005070 00000 н. 0000005237 00000 п. 0000005405 00000 н. 0000005574 00000 н. 0000005741 00000 н. 0000005940 00000 н. 0000006091 00000 н. 0000006238 00000 п. 0000006381 00000 п. 0000006527 00000 н. 0000006670 00000 н. 0000006820 00000 н. 0000006965 00000 н. 0000007115 00000 н. 0000007275 00000 н. 0000007438 00000 п. 0000007610 00000 н. 0000007759 00000 н. 0000008122 00000 н. 0000008173 00000 н. 0000008276 00000 н. 0000011996 00000 п. 0000012420 00000 п. 0000012726 00000 п. 0000013228 00000 п. 0000013387 00000 п. 0000013542 00000 п. 0000013939 00000 п. 0000014521 00000 п. 0000014926 00000 п. 0000015150 00000 п. 0000015513 00000 п. 0000015810 00000 п. 0000019210 00000 п. 0000019434 00000 п. 0000019634 00000 п. 0000019925 00000 п. 0000020089 00000 н. 0000022002 00000 п. 0000023762 00000 п. 0000023920 00000 п. 0000023983 00000 п. 0000024404 00000 п. 0000024600 00000 п. 0000026288 00000 п. 0000028005 00000 п. 0000028418 00000 п. 0000028758 00000 п. 0000029103 00000 п. 0000029370 00000 п. 0000029646 00000 н. 0000031616 00000 п. 0000033698 00000 п. 0000034050 00000 п. 0000037304 00000 п. 0000040103 00000 п. 0000044837 00000 н. 0000047827 00000 н. 0000048123 00000 п. 0000049374 00000 п. 0000050715 00000 п. 0000051430 00000 п. 0000051532 00000 п. 0000053361 00000 п. 0000053591 00000 п. 0000054236 00000 п. 0000054438 00000 п. 0000055912 00000 п. 0000056157 00000 п. 0000056725 00000 п. 0000056913 00000 п. 0000057464 00000 п. 0000057601 00000 п. 0000112290 00000 н. 0000112329 00000 н. 0000113038 00000 н. 0000183502 00000 н. 0000210863 00000 н. 0000210921 00000 п. 0000211279 00000 н. 0000211392 00000 п. 0000211499 00000 н. 0000211657 00000 н. 0000211795 00000 н. 0000211917 00000 н. 0000212033 00000 н. 0000212184 00000 н.