Ксарелто или варфарин что лучше при мерцательной аритмии: Антикоагулянты в практике аритмолога. V Всероссийский съезд аритмологов uMEDp

alexxlab Разное

Содержание

Опыт применения антикоагулянтов в практике кардиолога

Мерцательная аритмия является одной из самых частых причин обращения пациентов к кардиологу. В основе ее лежат различные факторы, но чаще всего — это артериальная гипертензия и ИБС. Следствием фибрилляции предсердий являются нарастающая сердечная недостаточность, нарушение мозговой гемодинамики, различные кардиалгии, но самым грозным осложнением мерцания предсердий остаются тромбоэмболии различных сосудистых бассейнов.

Продолжается поиск антикоагулянтов, которые при правильном применении способны уменьшить риск тромбообразования.

Амбулаторному врачу-кардиологу приходится работать с различными антикоагулянтами, оценивать их положительные и отрицательные черты, побочные действия при длительном применении и постоянно отвечать на вопрос: достигнута ли управляемая гипокоагуляция и какой ценой.

Одним из самых доступных и изученных антикоагулянтов по-прежнему остается варфарин. Действие его хорошо изучено, описаны показания и противопоказания, сочетание с другими лекарственными средствами, диетическая зависимость, помощь при побочных действиях.

Но вопросов остается очень много, и прежде всего, правильно ли мы лечим.

Под наблюдением находилось 5 пациентов с неклапанной формой фибрилляции предсердий. Возраст пациентов колебался от 50 до 65 лет. Все больные страдали артериальной гипертензией, дислипидемией и ИБС. Пациенты были выписаны из различных кардиологических отделений г. Саратова через 2 недели после начала терапии варфарином с подобранной дозой препарата: МНО от 2 до 3 ед. (в среднем 2,4-2,5)

В ходе наблюдения было выявлено, что у 2 пациентов целевой показатель МНО оставался стабильным, не было осложнений  проводимой терапии. Однако, у 3 больных МНО превышало 3,5, что заставило пересмотреть предложенную схему лечения и уменьшить дозу препарата (в среднем 7,5 мг) на ¼ таблетки. При этом временно были отменены и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в дозе 50-75 мг/сутки). При дальнейшем наблюдении МНО резко снижалось                 до 1,3 – 1,5, что являлось неблагоприятным признаком и свидетельствовало о возможном переходе к гиперкоагуляции.

Для достижения желаемого эффекта эмпирическим путем нами была предложена дробная схема лечения варфарином: 4 дня в неделю пациенты получали 7,5 мг/с, а 3 дня — 6.25 мг/с. При апробации такой схемы лечения МНО определялось каждые 3 дня, и в течение 9 дней была достигнута желаемая цель: МНО сохранялось на цифрах 2,5 – 2.6. Побочных действий варфарина при этом выявлено не было.

Интересно отметить, что при МНО 3.5 – 3,6, помимо отмены препарата на 2 дня, пациентам была рекомендована диета с повышенным содержанием витамина К (зеленый чай, авокадо, зеленый салат, капуста), что по-видимому, сыграло определенную роль в уменьшении гипокоагуляционного эффекта варфарина.

По данным исследований, посвященных варфарину (Е.С.Кропачева, Н.Н. Боровков и др., 2015г.), антикоагулянтный эффект варфарина в подавляющем большинстве связан с носительством неблагоприятного генотипа – АА VKORC1, что влияет на темпы насыщения и выведения варфарина и обусловливает выраженный гипокоагуляционный эффект в ряде случаев. При этом авторы дают четкие рекомендации: достижение целевого МНО на 3 — 5 день лечения говорит о склонности к кровотечениям и предусматривает особый контроль за такими пациентами (генетическое обследование), в то время как достижение целевого МНО на 7 день является благоприятным и прогностически более спокойным в отношении побочных действий варфарина.

Обращает на себя внимание еще один «не совсем понятный» феномен: появление подкожных геморрагий при недостигнутом целевом МНО. По-видимому, МНО далеко не единственный показатель, свидетельствующий о действии варфарина на систему гемостаза. Этот вопрос заслуживает дальнейшего изучения и обсуждения.

С учетом вышеперечисленных трудностей, кардиологи назначают другие антикоагулянты: дабигатран, ривароксабан и апиксабан.

Под наблюдением находились 4 больных ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий, сопоставимых по полу и возрасту с группой пациентов, леченных  варфарином, которые  принимали препарат прадакса 150 мг 2 раза в день с хорошим гипокоагуляционным эффектом (АЧТВ – 60 -70 сек) без побочных  действий от назначенной  терапии.

Однако у 2 пациентов из четырех после недельного приема препарата появились и нежелательные эффекты: тошнота, неприятные ощущения  в области живота, отрыжка, и пациенты отказались от приема препарата. Следует помнить, что по мнению Кочмаревой Е.А. и соавт. (2015г) назначение ингибиторов протонной помпы в качестве сопутствующей терапии снижает кишечную абсорбцию препарата и, соответственно, желаемый гипокоагуляционный эффект. По-видимому, пациентам с патологией желудочно-кишечного тракта следует рекомендовать группу ривароксабана и апиксабана.

Под наблюдением находились 5 человек с аналогичной патологией, из которых 3 получали ривароксабан (20 мг/сутки) и 2 – апиксабан (5 мг/сутки). Никаких проявлений патологии со стороны желудочно-кишечного тракта выявлено не было. У одного из 3 человек, получавших препарат ксарелто (ривароксабан), появилась кровоточивость десен, не  требующая отмены препарата и прошедшая в течение недели после уменьшения дозы препарата (15 мг/с). Еще у одного пациента увеличилось АЧТВ до 80 сек, что требует осмысления и логического объяснения. Препарат был отменен на 2 дня, а затем назначен в меньшей дозировке – 15 мг/с  с последующим нормальным результатом коагулограммы.

Таким образом, необходимость приема антикоагулянтов при мерцательной аритмии у больных ИБС не вызывает никакого сомнения, однако следует учитывать не только общие патогенетические, но и индивидуальные реакции организма при приеме антикоагулянтов различных групп.

Антикоагулянт Ксарелто® одобрен в Украине по двум новым показаниям

7 июня 2011 г. регуляторными органами Украины был разрешен к применению препарат Xarelto®/Ксарелто® (ривароксабан) компании «Bayer HealthCare» по двум новым показаниям: профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, а также лечение тромбоза глубоких вен, профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии.

Одобрение препарата Ксарелто® основывалось на позитивных результатах, продемонстрированных в глобальном многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании III фазы «ROCKET AF», а также в клинических исследованиях «EINSTEIN-DVT» и «EINSTEIN-Extension».

«ROCKET AF» — крупнейшее исследование, сравнивавшее Ксарелто® с варфарином и охватившее более 14 тыс. пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с риском развития инсульта или нецеребральной системной тромбоэмболии. Среди больных, принимавших Ксарелто

®, отмечалась более низкая частота инсульта и системной эмболии на фоне улучшения общей кардиоваскулярной защиты, включая более низкую частоту инфаркта миокарда по сравнению с таковой в группе варфарина. Частота опасных осложнений в виде внутричерепного кровоизлияния и фатального кровотечения в группе Ксарелто® была достоверно ниже, чем в группе варфарина. Таким образом, прием препарата лучше защищает пациентов от развития инсульта, характеризируется благоприятным профилем безопасности и дополнительным удобством к применению, отсутствием необходимости рутинного уровня коагуляции.

Результаты исследований «EINSTEIN-DVT» и «EINSTEIN-Extension» могут полностью изменить подход к лечению пациентов с тромбозом глубоких вен и стать новым стандартом терапии этой патологии.

В клиническом исследовании «EINSTEIN-DVT» было продемонстрировано, что ривароксабан обладает такой же эффективностью в профилактике рецидивов венозной тромбоэмболии, как и стандартная терапия. А в исследовании «EINSTEIN-Extension» оценивали эффективность и безопасность ривароксабана в сравнении с плацебо. Частота больших кровотечений в исследовании была низкой.

Ксарелто® — таблетированный прямой ингибитор фактора Ха, который принимают один раз в сутки. Благодаря обширной программе клинических исследований, охватившей более 65 тыс. пациентов, данный препарат на сегодняшний день является наиболее изученным прямым ингибитором фактора Xa в мире. Ксарелто

® для профилактики венозной тромбоэмболии у взрослых пациентов, которые перенесли протезирование коленного или тазобедренного сустава, успешно выведен на рынок более чем в 100 странах мира и занимает одну из лидирующих позиций среди новых пероральных антикоагулянтов.

Препарат Ксарелто® в новой дозировке 15 мг и 20 мг будет доступен пациентам и медицинским специалистам в Украине уже в конце 2011 г.

По материалам
компании Bayer HealthCare

Цікава інформація для Вас:

Здравствуйте. У меня уже 5 лет имеются приступы мерцательной аритмии. Первое время приступы были редкие и сами проходили. Последнее время приступы стали частые, иногда до 2-3 раз в неделю. Иногда проходят сами, иногда вызываю СМП. Уже 5 раз приходилось ложиться в стационар. У меня так же имеется сахарный диабет и артериальная гипертония. Я принимаю индапамид, конкор, дигоксин, эналаприл, липримар, варфарин. Какие осложнения могут быть при моем заболевании? Надо ли мне принимать препараты постоянно? Что лучше принимать – варфарин или ксарелто?

Здравствуйте. У меня уже 5 лет имеются приступы мерцательной аритмии. Первое время приступы были редкие и сами проходили. Последнее время приступы стали частые, иногда до 2-3 раз в неделю. Иногда проходят сами, иногда вызываю СМП. Уже 5 раз приходилось ложиться в стационар. У меня так же имеется сахарный диабет и артериальная гипертония. Я принимаю индапамид, конкор, дигоксин, эналаприл, липримар, варфарин. Какие осложнения могут быть при моем заболевании? Надо ли мне принимать препараты постоянно? Что лучше принимать – варфарин или ксарелто?

Здравствуйте, Вадим. Мерцательная аритмия достаточно распространенное заболевание, протекающее или в виде пароксизмов, как у Вас, или в виде постоянной формы. При естественном течении заболевания, в большинстве случаев частота пароксизмов, их длительность с течением времени увеличивается, а легкость восстановления ритма все уменьшается. С годами (месяцами) эти приступы становятся все чаще, купируются все хуже и на каком-то этапе аритмия переходит в постоянную форму. При наличии пароксизмов мерцательной аритмии, если эти пароксизмы частые (чаще 1 раза в 2 месяца), для профилактики приступов применяются антиаритмические препараты (в нашей стране доступны амиодарон, соталол, пропанорм). У каждого из этих антиаритмиков есть свои, и довольно выраженные побочные эффекты, которые ограничивают их применение, часто приходится эти препараты отменять. Если приступы редкие, или прием антиаритмиков не оказывает профилактического эффекта, то лучше жить «от приступа до приступа, купируя только сам пароксизм аритмии. Из осложнений аритмии принципиально следует выделить 2 направления. 1. Как пароксизмальная форма, (вне зависимости от частоты) так и постоянная форма мерцательной аритмии значительно, в 7 раз увеличивают риск развития тяжелых инсультов вследствие образования тромбов в левом предсердии. Поэтому очень важно систематически принимать один из антикоагулянтов для профилактики инсульта. Прием этого препарата постоянный и пожизненный. 2. Мерцательная аритмия усиливает и ускоряет наступление проявлений сердечной недостаточности, поэтому так же необходим постоянный прием препаратов, контролирующих АД, частоту сердечных сокращений, и т.д. в зависимости от конкретной ситуации. В Вашем случае прием индапамида, и если потребуется — других диуретиков, конкора, эналаприла, липримара должен быть постоянным. Относительно дигоксина — тут возможны варианты, заочно я не могу высказаться о необходимости его приема. Теперь по поводу варфарина. Это «старый» проверенный препарат. Но у него есть недостатки — доза индивидуальна для каждого больного, на дозу даже у одного больного влияют как многие медикаменты, так и пища и напитки, в результате при одной и той же дозе могут возникать ситуации, когда препарата мало (и следовательно нет профилактики инсульта) и когда его много (возрастает риск кровотечений). Кроме того, при приеме варфарина необходим систематический контроль уровня МНО (целевой уровень 2-3), при подборе дозы ежедневно, затем не реже 1 раза в месяц. «Новые» антикоагулянты (ксарелто, продакса) не требуют лабораторного контроля, доза для всех пациентов (кроме отдельных клинических ситуаций) одна и та же. Поэтому их использование значительно легче, чем варфарина. Но у них есть существенный недостаток — высокая цена.

С уважением, заведующий отделением кардиологии ККБ №2, Рабинович Эдуард Леонидович

Кажется, у меня аритмия. Главные вопросы о фибрилляции предсердий – Медэк Старз

Пересказ вебинара с кардиологом Тамазом Гаглошвили

Эксперт: Тамаз Гаглошвили — врач-кардиолог.

ЧТО ТАКОЕ ФП?

ЧЕМ ОПАСНА ФП?

КАК УЗНАТЬ, ЧТО У МЕНЯ ФП?

ГЛАВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА

КАК ВЛИЯЕТ ОБРАЗ ЖИЗНИ НА ФП?

ВОЗРАСТ — ФАКТОР РИСКА?

Одним из самых популярных вебинаров весны стал эфир с кардиологом Тамазом Гаглошвили о фибрилляции предсердий. Редакция Медэк Старз еще раз послушала запись эфира и составила подробный пересказ самых главных тезисов эксперта о мерцательной аритмии — как обнаружить фибрилляцию предсердий, за какими параметрами здоровья необходимо следить, какие лекарства жизненно важны, а какие опасны.

 

Важно: материал носит рекомендательный характер. Терапию при аритмии, антикоагулянты и антиаритмические препараты врач может назначать только индивидуально при личной встрече после изучения данных исследований. Снижение или увеличение дозировки, перерывы в терапии необходимо согласовывать с лечащим врачом.

 

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий — самый распространенный вид аритмии, при котором предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно.

Синусовый узел, располагающийся в правом предсердии, продуцирует импульс частотой 60-80 в минуту, который передается по всей проводящей системе сердца. Орган сокращается, образуя синусовый ритм. При фибрилляции предсердий в них возникает много очагов электровозбуждения, в результате чего предсердие очень быстро сокращается, и в этот момент синусовый узел не работает. Пароксизмы (эпизоды) ФП могут быть короткими и бессимптомными, а могут продолжаться несколько дней или месяцев. ФП сама по себе не опасна, но в трети всех случаев приводит к развитию ишемического инсульта.

 

 

Чем опасна фибрилляция предсердий?

Среднестатистический российский пациент с фибрилляцией предсердий — это человек 72 лет с ишемической болезнью сердца. Сама по себе ФП не является угрожающим жизни состоянием, но может привести к развитию тяжелой клинической ситуации.

 

Ишемический инсульт
75% всех инсультов — это ишемические инсульты. Каждый третий ишемический инсульт случается в результате ФП. Как это происходит? При фибрилляции предсердий кровь в сердце имеет турбулентный ход, в левом предсердии возникает тромбоз. Этот тромб забивает сосуды и вызывает инфаркт головного мозга.

 

Инфаркт миокарда
6 из 10 пациентов с ФП имеют в анамнезе ишемическую болезнь сердца. Если есть ФП и ИБС, то риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 5 раз.

 

Инвалидность и смерть
Европейские исследования, основанные на данных 4000 пациентов, показали, что каждый третий человек, перенесший ишемический инсульт на фоне ФП и не принимавший антикоагулянты, умирал в течение трех месяцев.  Исследование показало повышение риска инвалидизации на 43%, это происходит из-за длительной реабилитации.

 

В 2020-м году Европейское общество кардиологов выработало
ABC- алгоритм действий при фибрилляции предсердий:

А — антикоагулянты
В — контроль частоты сердечных сокращений
С — контроль образа жизни человека

 

Как узнать, что у меня фибрилляция предсердий?

Самые частые симптомы ФП — чувство сердцебиения, одышка и общая слабость. Не стоит доверять субъективным ощущениям — необходимо сделать кардиограмму или провести суточный  мониторинг ЭКГ по Холтеру.

 

Холтер поможет более точно определить наличие пароксизмов. Если пароксизм длится от 30 секунд — можно обращаться к врачу за антикоагулянтами. В сутки проходит 40 тысяч сердечных сокращений, из них может быть 400 экстрасистол (сердцебиений вне ритма) — это норма.

 

Бывает что человек не ощущает пароксизмы — к примеру, когда они случаются ночью. Это плохо, потому что могут образовываться небольшие тромбы, которые будут закупоривать мелкие сосуды головного мозга. Нарушение кровоснабжения некоторых участков приведет к их отмиранию, что значительно повышает риск развития деменции.

 

У молодых людей экстрасистолы могут иметь внесердечные причины — необходимо проверить показатели ферритина, гемоглобина, гормонов щитовидной железы, исследовать желудочно-кишечный тракт с целью исключения рефлюкса-эзофагита, который также вызывает срывы ритма, в том числе и фибрилляцию предсердий. Людям с ФП раз необходимо в 6 месяцев сдавать анализы показателей печени, почек, общий анализ крови.

 

Существует три формы фибрилляции предсердий:

— Постоянная форма
— Персистирующая форма (ФП проходит с медицинской помощью)
— Пароксизмальная форма (ФП появляется и проходит самостоятельно)

 

Главные препараты для профилактики инсульта при ФП — это антикоагулянты

Главные препараты для пациентов с ФП, профилактирующие инсульт, — антикоагулянты, воздействие которых снижает свертываемость крови. Они предотвращают образование тромбов и следовательно, снижают риск развития инсульта. Свертываемость является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При фибрилляции предсердий антикоагулянты принимать абсолютно необходимо практически всем.

 

Самые известные в России антикоагулянты — «Эликвис», «Ксарелто» и «Прадакса».

 

Также некоторым пациентам можно принимать «Варфарин» (с контролем МНО). Его назначают при низкой скорости клубочковой фильтрации (или клиренса креатинина — показателя работы почек) или при протезированных клапанах.

 

Принимая «Варфарин», необходимо контролировать МНО в крови (Международное Нормализованное Отношение) — показатель должен быть от 2.0 до 3.0.

 

Главные препараты для пациентов с ФП, профилактирующие инсульт — антикоагулянты, воздействие которых снижает свертываемость крови. При фибрилляции предсердий антикоагулянты принимать абсолютно необходимо практически всем.

 

Принимать антикоагулянты можно только по назначению врача

 

Стандартная дозировка:
«Ксарелто» 20 мг / 1 раз в день
«Эликвис» 5 мг / 2 раза в день
«Прадакса» 150 мг / 2 раза в день

 

Исследования показывают, что пациентам удобнее принимать «Ксарелто» — прием 1 раз в день легче запомнить, особенно пожилым людям.

 

«Вафарин»: пить по одной таблетке вечером, через 3–4 дня сдать МНО. Если МНО не достигло 2.0, то доктор должен увеличить дозировку. МНО следует сдавать раз в 3–4 дня, пока нужный уровень не будет достигнут. Затем нужно сдавать МНО раз в 3 недели.

 

Важно: все препараты и их дозировка назначаются строго на очном приеме у врача! Данная информация носит ознакомительный характер и не может быть руководством к действию. Самолечение при аритмии недопустимо и может иметь серьезные последствия для здоровья.

 

Снижение дозировки антикоагулянтов в основном зависит только от трех параметров:

— Показатель клиренс-креатинина меньше 50.
— Вес пациента меньше 65 кг.
— Возраст пациента больше 85 лет.

В остальных случаях снижение дозировки грозит риском инсульта.

 

Антикоагулянты разжижают кровь — это опасно?

 

Как и любые кроворазжижающие препараты, антикоагулянты могут вызвать кровотечение. Однако, риск кровотечения в 10 раз ниже риска инсульта. Если у человека спонтанные синяки, кровь из носа, обильные менструации, кровь в моче — это не показатель того, что нужно снижать дозировку. От мелких кровотечений не умирают, в отличие от инсульта. При вышеуказанных симптомах кровотечений нужно прийти на осмотр к лечащему врачу — гинекологу, урологу и, обязательно, к кардиологу.

 

Если человек принимает антикоагулянты, он должен раз в 6 месяцев сдавать общий анализ крови, креатинин, скорость клубочковой фильтрации (клиренс–креатинин), калий, натрий, АЛТ, АСТ.

 

Другие типы лекарств: бета-блокаторы

При постоянной форме ФП частота сокращений не должна превышать 110 ударов в минуту на фоне препаратов. Тогда дополнительных назначений не требуется. Частоту сокращений контролируют с помощью бета-блокаторов — их назначение возможно только по рецепту врача.

 

Другие типы лекарств: антиаритимические препараты

Если у человека не постоянная, а периодическая ФП, ему назначают антиаритмические препараты. Существует много АА-препаратов — врач подбирает их индивидуально на основе данных «холтера» и «биохимии». Ни в коем случае не стоит назначать себе антиаритмические препараты самостоятельно — они могут обладать проаритмогенным действием — то есть, вызывать аритмию.

 

Опасные или бесполезные препараты

● 50% инсультов при ФП связано с тем, что человек принимает аспирин. Ни аспирин, ни «Клопидогрел», ни их комбинация, не защищают человека от развития ишемического инсульта.
● Многие пьют кровь-разжижающие препараты, когда к этому нет причин, другие готовы заменять антикоагулянты «Кардиомагнилом», «Милдронатом», «Рибоксином» — так делать нельзя.
● «Предуктал» может вызвать экстрасистолию и усилить аритмию, его применяют только при ишемической болезни сердца.
● Сердце ничем нельзя «попитать», не существует «витаминов для сердца». Сердце это отражение вашего образа жизни — питание, движение, сон.

 

Почему нужно контролировать образ жизни?

Потому что он отражается на размере левого предсердия. Чем выраженнее ожирение, тем размер левого предсердия выше. Если у человека есть лишний вес, давление в сердце увеличивается, увеличивается объем циркулирующей крови, растягивается левое предсердие. Чем больше левое предсердие от нормы (400 мм), тем выше риск развития фибрилляции предсердий.

 

Ситуации

При нормальном размере левого предсердия эффективность радиочастотной абляции может достигать 70%. Чем больше размер левого предсердия, тем эффективность РЧА ниже.

● Если пациент проходит радиочастотную абляцию, важно помнить: чем больше отклонений от нормы в работе предсердия, тем выше риск рецедива мерцательной аритмии.
● Когда у человека сбивается сердечный ритм, во время проведения УЗИ обращают внимание на размер левого предсердия: если оно незначительно расширено, имеет смысл попытаться восстановить этот ритм с помощью медикаментозных методов или электроимпульсной терапии. Но если левое предсердие значительно расширено, особого толка восстанавливать ритм нет — рано или поздно он опять сорвется.

 

Что делать?

● Контролировать вес.
● Отказаться от алкоголя — алкоголь увеличивает риск кровотечения и утяжеляет течение аритмии либо увеличивает частоту срывов этой аритмии.
● Отказаться от курения.
● Отказаться от приема БАДов — большинство из них может усилить действие антикоагулянтов.
● Увеличить физические нагрузки.
● Контролировать состояние щитовидной железы у эндокринолога.

 

Возраст — фактор риска?

 

Возраст — огромный фактор риска

Чем старше человек, тем риск инсульта больше. Каждый четвертый пациент с ФП старше 88 лет в течение полугода получает ишемический инсульт, если не принимает антикоагулянты.

 

В пожилом возрасте очень важно контролировать давление. С годами сосуды становятся жесткими, регидными, в них откладывается кальций и развивается атеросклероз.

 

Большая разница между систолическим («верхним») и диастолическим («нижним») давлением, так же как и резкий перепад, могут повысить риск возникновения инсульта. Если у пожилого человека возникает гипертонический криз, не нужно резко снижать давление — при показателе 200 снижаем не более чем до 160 за сутки.

 

(Систолическое давление — кровь проталкивается в камерах сердца и артериях; диастолическое давление — сердце расслабляется, наполняется кровью, расслабляются стенки сосудов).

 

Анализы: высокая разница между «верхним» и «нижним» давлением — сдать липидограмму, сделать УЗИ сосудов верхних конечностей. Маленькая разница — немедикаментозное лечение.

 

«Сердце ничем нельзя «попитать», не существует «витаминов для сердца». Сердце это отражение вашего образа жизни — питание, движение, сон. Всем желаю крепкого здоровья и синусового ритма», —Тамаз Гаглошвили.

Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 2.

Перейти к первой части статьи

Как лечат фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию)?


У меня пароксизмальная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Какие лекарства могут облегчить мою жизнь?

Ответ на эти вопросы вы найдете в нашей статье «Фибрилляция предсердий. Лечение.»

У меня обнаружена бессимптомная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Нужно ли мне лечиться?

В случае бессимптомной фибрилляции предсердий врач должен ответить на два вопроса.

Во-первых, возможно ли восстановление нормального ритма и какими способами целесообразно это сделать.

Во-вторых, нуждается ли пациент в применении антикоагулянтов перед восстановлением нормального ритма или в качестве средства постоянной профилактики инсульта. В подавляющем большинстве случаев соответствующее лечение будет назначено.

В прошлом для профилактики инсульта назначался так же аспирин. В настоящее время профилактика инсульта аспирином у больных с фибрилляцией предсердий не проводится по причине его малой эффективности. Недостаточно эффективны так же комбинации аспирина и других антитромбоцитарных средств.

Какое лечение сможет избавить меня от фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)?

В подавляющем большинстве случаев таким лечением может стать катетерная радиочастотная абляция. Радиочастотная абляция наиболее эффективна у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, успех достигается примерно в 88% случаев. В случае персистирующей фибрилляции предсердий успех процедуры меньше, но постепенно увеличивается с введением в практику новых техник. В некоторых случаях могут понадобиться повторные процедуры абляции.

Как и любое вмешательство, абляция несет определенные риски. Основным из них является инсульт, поэтому перед процедурой проводится тщательная оценка вероятности этого осложнения.

Можно ли справиться с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) без лекарств или без операции?

На течение фибрилляции предсердий может оказывать эффект изменение образа жизни. При пароксизмальной фибрилляции предсердий может помочь снижение количества употребляемого алкоголя, снижение веса, повышение общего уровня физической активности, нормализация артериального давления. К сожалению, на некоторые факторы развития фибрилляции предсердий, такие как возраст, влиять невозможно и в конечном итоге оказывается, что к нелекарственным лечебным воздействиям приходится добавлять лекарства.

Изменение образа жизни может так же положительно влиять на характеристики персистирующей фибрилляции предсердий, однако от лекарственной профилактики инсульта в виде приема антикоагулянтов отказываться нельзя.

Как часто я должен посещать врача, если у меня фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)?

Лечение больных фибрилляцией предсердий можно разделить на три периода: обследование, подбор терапии и стабильное использование подобранного лечения. Во время двух первых периодов могут понадобится довольно частые визиты в лечебное учреждение и к лечащему врачу для выполнения необходимого комплекса обследований и контроля эффекта вновь назначенных препаратов. Когда станет понятно, что удалось достичь желаемого результата лекарственной терапии (эпизоды фибрилляции предсердий прекратились или их число и продолжительность значимо снизились, а при постоянной фибрилляции предсердий достигнута приемлемая частота сердечного ритма и необходимая антикоагуляция) визиты к врачу могут свестись к посещениям в рамках диспансерного наблюдения (1 – 2 раза в год).

Что такое электрическая кардиоверсия?

Электрическая кардиоверсия иногда рекомендуется пациентам с персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Если аритмия продолжается более 48 часов, сначала необходимо провести профилактику наличия тромбов в сердце путем приема Варфарина или новых оральных антикоагулянтов (Прадаксы, Ксарелто или Эликвиса) или убедиться в отсуствии тромбов, осмотрев предсердия путем чреспищеводной эхокардиографии. Затем, после применения успокаивающих и анальгезирующих средств, когда пациент заснул, при помощи специального оборудования наносится высоковольтный разряд в области грудной клетки. Такой разряд “обнуляет”  активность патологических очагов электрических импульсов в сердце и оно получает возможность восстановить ритм из естественного источника. Результат кардиоверсии зависит от наличия и степени выраженности структурных изменений в сердце. В большинстве случаев достигается успех, который затем рекомендуется закрепить приемом лекарственных препаратов и модификацией образа жизни.

 

После выполнения кардиоверсии  необходимо принимать препараты, снижающие свертываемость крови для профилактики тромбообразования.

Есть ли альтернатива электрической кардиоверсии?

Главной альтернативой  при купировании фибрилляции предсердий является применение лекарственных средств как внутривенно, так и в виде таблеток.  Однако препараты не всегда эффективны. Кроме того при эпизодах фибрилляции предсердий, сопровождающихся выраженными проявлениями сердечной недостаточности у врача нет времени, чтобы ждать, будет ли эффект от примененного лекарства или нет. 

Методом, который позволит избежать нанесения мощных эклектических разрядов, возможно скоро станет низкоэнергетическая  эндокардиальная дефибрилляция предсердий (Low-energy multistage electrotherapy, MSE). При ее выполнении через электрод, введенный в правое предсердие (такая процедура хорошо отработана, не представляет технических сложностей и выполняется быстро) наносятся разряды мощность в несколько десятых джоуля, безболезненные для пациента.  Благодаря тому, что разряды наносятся рядом с очагом электрической активности предсердия, для купирования аритмии не требуется больших энергий.  Напомним, что для прекращения фибрилляции предсердий путем электрической кардиоверсии требуется разряд не менее 100 Дж (чаще 200 — 360).

У меня возникла фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), которую рекомендовано лечить лекарственными препаратами. Может быть мне нужно настоять на том, чтобы лечащий врач направил меня на абляцию?

В течение некоторого времени считалось, что абляция должна выполняться после того, как установлена неэффективность лекарственной терапии. Однако в текущих европейских рекомендация по лечению фибрилляции предсердий абляция рассматривается, как возможное лечение первой линии. 

Более того, одним из показаний к оперативному лечению становится желание пациента избавиться от аритмии хирургическим путем.

Поэтому смело просите у лечащего врача направления на консультацию аритмолога того лечебного учреждения, где выполняется абляция. Он и определит тактику дальнейшего лечения.

Правда ли, что операция абляции не выполняется у больных с фибрилляцией предсердий, страдающих ожирением?

Да. Но речь идет о больных с выраженным ожирением (2-3 степени).  Отказ в выполнении операции может быть обусловлен двумя основными причинами:

  • худший исход операции: у страдающих ожирением шансы на успех операции, отуствие рецидивов аритмии ниже,
  • технические сложности выполнения операции:  трудности доступа к сосуду, через который проводятся катетеры, создаваемые избыточной жировой прослойкой, трудности в остановке кровотечения из этого сосуда, необходимость использования более высоких доз рентгеновского излучения, невозможность операционных столов выдерживать значительный вес и т.д. 

Нужно ли принимать антикоагулянты (варфарин или Новые оральные антикоагулянты) после опрации абляции?

В Европейском руководстве по диагностике и лечению фибрилляции пресдердий сказано, что антикоагулянты следует принимать не менее 8 недель после операции, а в дальнешем в зависимости от степени рисков, определенных врачом. Такие нечеткие рекомендации связаны с тем, что абляция при фибрилляции предсердий не на все 100% приводит к излечению.  По данным исследования CABANA уже через 6 месяцев после операции значительное число оперированных переносят очередные приступы аритмии. И чем больше времени проходит от момента операции, тем больше становится таких пациентов.

Пэтому, с нашей точки зрения, следует продолжить прием антикоагулянтов и после выполнения операции. Ведь никто не сможет предсказать будет ли вмешательство эфективно именно для вас, а повторные пароксизмы аритмии несут прежние риски.

У меня фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Понадобится ли мне установка кардиостимулятора?

Установка кардиостимулятора нужна больным фибрилляцией предсердий в двух основных случаях.

Во-первых, когда постоянная фибрилляция предсердий протекает со слишком редким сердечным ритмом, что может привести к возникновению эпизодов резкой слабости, предобморочных состояний и обмороков.

Во-вторых, когда постоянная фибрилляция предсердий протекает со слишком частым сердечным ритмом, который невозможно снизить максимальными дозами предназначенных для этого лекарственных препаратов. Тогда принимается решение о выполнении абляции атриовентрикулярного узла (того места в сердце, через которое слишком частые электрические импульсы предсердий попадают в желудочки). После такой операции желудочки начинают сокращаться в собственном ритме, который, однако, слишком редок. Поэтому таким пациентам для достижения нормальной частоты сердечных сокращений устанавливают кардиостимулятор.

Недавно у меня развилась фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Могу ли я продолжать посещать занятия по фитнесу и продолжать регулярные пробежки?

В случае развития фибрилляции предсердий первой задачей является оценка состояния пациента и выработка плана лечения. После того, как это сделано, необходимо возвращение к нормальной физической активности.

Главной целью является поддержание сердечно-сосудистой системы в таком состоянии, когда она способна адаптироваться ко всем стрессовым факторам нормальной жизни. Таким образом, возвращение пациента к прежней физической активности можно только приветствовать.

Исключение составляют те случаи, когда физическая активность прямо негативно воздействует на течение фибрилляции предсердий (вызывает пароксизмы или вызывает повышение частоты сердечных сокращений сверх переносимого уровня). В этих случаях требуется доработка схемы медикаментозного лечения и разработка индивидуального плана физических упражнений.

В общем и целом, физическая нагрузка больного фибрилляцией предсердий должна соответствовать уровню достаточной (об этом читайте в нашей статье «Достаточная физическая активность: какая интенсивность нагрузки необходима») или превышать его.  

Я принимаю Варфарин для профилактики инсульта, продолжать ли прием этого препарата, если мне предстоит хирургическая операция?

При необходимости хирургического лечения, с учетом высокой опасности серьезных кровотечений, лечащим врачом может быть принято решение о временной отмене Варфарина. Как это делается, читайте в нашей статье «Как прекратить использование Варфарина перед хирургической операцией»

Могу ли я обойтись без антикоагулянтов при лечении фибрилляции предсердий?

По современным представлениям без антикоагулянтов могут обойтись лица с минимальным риском инсульта, который определяется расчетно по шкале CHA2DS2-VASc. Однако в последне время появляются сведения о том, что фибрилляция предсердий грозит не только крупным поражением мозга, но мелкими, которые накапливаясь постепенно приводят к слабоумию (деменции). Поэтому, вероятно, прием антикоагулянтов будет назначаться всем пациентам с мерцательной аритмией без исключения.

Я страдаю фибрилляцией предсердий и принимаю Варфарин. Если более современные препараты, которые позволят мне не контролировать так часто МНО?

Да. В настоящее время на замену Варфарину при неклапанной (не связанной с заболеванием клапанов сердца) фибрилляции председий пришли Новые оральные антикоагулянты. В  России доступны: Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис) и Дабигатран (Прадакса). Они не уступают Варфарину в эффективности предотвращения инсульта, но не требуют лабораторного контроля и соблюдения специальной диеты.

Внимание! Прием новых оральных антикоагулянтов требует строгого соблюдения режима приема препарата. Пропуск приема на 1 день увеличивает свертываемость крови на 50%, на два дня — на 75%. Создается вполне реальная опасность тромбоза, с последующим инсультом.
Пропуск приема Варфарина на один день не столь опасен — свертываемость крови повышается всего на 15%, однако это не значит, что можно вольно относиться к приему Варфарина.

 

В январе 2015 г. в США одобрен к применению при фибрилляции предсердий неклапанного происхождения очередной Новый оральный антикоагулянт Эдоксабан (коммерческое наименование Севейса (Savaysa) или Ликсиана (Lixiana), производитель Daiichi Sankyo).

 

 

Что лучше, Прадакса, Ксалелто или Эликвис?

По данным последнего исследования наиболее целесообразно применение Апиксабана (Эликвиса), который лучше чем Варфарин защищает от инсульта и реже, чем Варфарин, вызывает серьезные кровотечения.

Как долго можно принмать Прадаксу, Ксарелто или Эликвис при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)?

Препараты назначаются для постоянного приема. Т.е., принимать их нужно всегда.

У меня больные почки. Могу ли я принимать Прадаксу, Ксарелто или Эликвис?

«Больные почки» это слишком широкое понятие. Болезней почек много: камни, кисты, нарушения положения и т.д. Не все из них каким-то образом влияют на выбор и применение антикоагулянтов. Но оценка возможности их применения обязательно проводится, когда возникает недостаточность функции почек, проявляющаяся в повышении креатинина в крови и уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ).  Данных о безопасности применения Новых оральных коагулянтов у больных с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ  менее 29 мл/мин) и находящихся на гемодиализе пока недостаточно, поэтому применяют только Варфарин.  При менее выраженной почечной недостаточности (СКФ 30 — 49 мл/мин используют сниженные дозы препаратов (по решению лечащего врача Эликвис может быть назначен в полной дозе, если нет других сопутствующих обстоятельств), а при уровнях СКФ от 50 мл/мин – полные дозировки.

Как перейти с варфарина на Новые оральные коагулянты (Прадаксу, Ксарелто или Эликвис)?

Для перехода с варфарина на Новые оральные коагулянты необходимо:

  • прекратить прием Варфарина,
  • начать ежедневное измерение МНО,
  • прием Прадаксы или Эликвиса начать в день, когда обнаружится, что МНО снизилось до 2 и ниже, а Ксарелто — когда МНО станет  меньше или равно  3. 

Как перейти с Прадаксы, Ксарелто или Эликвиса на варфарин?

Такая потребность возникает редко и широких исследований по поиску лучшего алгоритма не проводилось. Тем не менее предлагается следующее:

С апиксабана (Эликвиса) на варфарин:

  • начать прием варфарина одновременно с Эликвисом в стандартной начальной дозе,
  • начиная с третьего дня и далее подбирать дозу варфарина по МНО (кровь для исследования брать непосредственно перед приемом следующей дозы Эликвиса),
  • продолжать до достижения МНО 2 и более и в этот день прекратить прием Эликвиса,
  • далее действовать, как обычно при лечении варфарином

С дабигатрана (Прадаксы) на варфарин:

  • начать прием варфарина одновременно с Прадаксой в стандартной начальной дозе,
  • ждать три дня у пациентов с клиренсом креатинина более 50 мл/мин (или 2 дня при 31 — 50 мл/мин, или 1 день при 15 — 30 мл/мин),
  • на четвертый (или третий, или второй день, соответственно клиренсу креатинина) прекратить дабигатран,
  • наблюдать за МНО и подбирать соответственно дозу варфарина

С Ксарелто на варфарин:

  • начать прием варфарина одновременно с Ксарелто в стандартной начальной дозе,
  • с третьего дня и далее дозу варфарина подбирать по значению МНО  (кровь для исследования брать непосредственно перед приемом следующей дозы Ксарелто),
  • в день достижения МНО 2 и более прекратить прием Ксарелто,
  • далее исследовать МНО и подбирать дозу варфарина, как обычно

Принимать ли аспирин вместе с антикоагулянтами (Варфарин, Прадакса, Ксарелто, Эликвис, Севейса/Ликсиана)?

Прием пациентами с фибрилляцией предсердий препаратов аспирина (Ацекардол, Тромбо АСС, Аспирин Кардио, Кардиомагнил)  совместно с антикоагулянтом нецелесообразен, т.к. существенно увеличивает риск кровотечений. Ситуация меняется в случае, если выполнена операция баллонной ангиопластики со стентированием. После нее нужно проводить профилактику тромбоза не только в предсердии, но и в месте установки стента. Поэтому антитромбоцитарный препарат (и даже два разных препарата из этой группы одновременно) назначается совместно с антикоагулянтом, но на ограниченный срок и под строгим контролем.

Я пропустил очредной прием Продаксы / Ксарелто / Эликвиса. Что делать?

Прадакса (дабигатран) 
Принять пропущенную дозу препарата, если до следующего очередного приема остается 6 часов и более; если до следующего прима осталось менее 6 часов, дождаться времени этого прима и принять лекарство в обычной дозировке. Двойную дозу препарата не принимать!

Ксарелто (ривароксабан)  
Принять пропущенную дозу препарата в любое время того дня, когда она должна быть принята. На следующий день принять очередную дозу препарата и продолжать, как назначено. Не принимать препарат дважды в один и тот же день, чтобы заместить пропущенную дозу!

Эликвис (апиксабан)
Примите препарат как только вспомните о необходимости приема или как только это станет возможным.  Не принимайте двойную дозу одномоментно для замещения пропущенного приема!

Меняется ли коагулограмма при приеме новых оральных клагулянтов?

При приеме новых оральных коагулянтов (Прадаксы, Ксарелто, Эликвиса, Сеаейсы/Ликсианы) не требуется рутинный контроль за показателями свертывания крови (коагулограммой). Однако это исследование может назначаться по другим показаниям, поэтому необходимо знать, насколько полученные данные будут изменены под воздействивем этих лекарств. 

Об этом в нашем материале «Коагулограмма при приеме новых оральных антикоагулянтов».

Необходима ли диета при приеме антикоагулянтов?

Соблюдать диетические рекомендации необходимо пациентам, принимающим варфарин. Подробности в нашем документе «Диета при приеме варфарина». Дело в том, что варфарин является антагнистом витамина К, одного их элементов каскада свертывания крови. Поступление дополнительных порций витамина К с пищей требует изменения дозировки варфарина для сохранения его противосвертнывающего эффекта.

Здесь не оказалось ответа на мой вопрос. Как мне получить информацию?

Возможно, ответ на вопрос содержится в другой части этой статьи: Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 1. Если его нет и там,  то задайте вопрос в форме вопросов и комментариев внизу страницы. Ответ будет. А если подобных вопросов будет много, то ответ на них войдет в основной текст статьи.

 

Перейти к первой части статьи

Недостаточно прав для комментирования

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Лекция доктора медицинских наук Алексея Николаевича Турова, прочитанная в рамках XXX Интернет Сессии.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас я с удовольствием передаю слово нашему другу, доктору медицинских наук Турову Алексею Николаевичу.

Алексей Николаевич представляет НИИ имени Е. Н. Мешалкина из Новосибирска. Это уже его не первое выступление. Мы на прямой связи с Новосибирском.

«Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (ФП)».

Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:

— Доброе утро, глубокоуважаемые коллеги.

Это сообщение будет посвящено очень важной проблеме. Все помним высказывание о том, что пациенты не умирают от ФП, они умирают от ее осложнений. Когда мы говорим о ФП, постоянно связываем ее с риском инсультов, который увеличивается примерно в 5-6 раз.

3 миллиона жителей земного шара ежегодно переносят инсульт, связанный с ФП. Инсульты, связанные с ФП, протекают особенно тяжело и ассоциируются с большей частотой инвалидизации.

Инсульт, который возникает у пациента с ФП, протекает с большей клинической симптоматикой, чаще вызывает инвалидизацию и чаще дает летальные исходы на протяжении первого месяца после инсульта.

Я особенно хотел бы подчеркнуть последнюю фразу. Абсолютно точно установлено, что риск инсульта у пациентов с ФП одинаков вне зависимости от ее формы. Пароксизмальная или постоянная форма – мы должны защищать пациента от инсульта совершенно одинаково. Эти пациенты имеют равный риск.

В большинстве случаев риск инсульта у пациентов с ФП можно предотвратить при помощи правильно подобранной антикоагулянтной терапии. Золотым стандартом в настоящее время является использование «Варфарина» («Warfarin»).

Наиболее крупный мета-анализ 29-ти исследований с участием более 28-ми тысяч пациентов показывает, что использование «Варфарина» снижает риск инсульта на 64%. Он еще снижает и смертность от любых причин на 24% по сравнению с плацебо.

Все исследования, которые здесь представлены, продемонстрировали преимущество «Варфарина» перед «Ацетилсалициловой кислотой» («Acetylsalicylicacid») в плане профилактики инсультов у пациентов с ФП. Но и «Аспирин» также снижает риск инсультов, менее существенно, чем «Варфарин», но на 19% по сравнению с плацебо.

02:52

Перед нами встает вопрос. Как проводить стратификацию пациентов. Какому пациенту назначить «Варфарин», какому пациенту – «Аспирин». В настоящее время ситуация предельно ясна. Современные Рекомендации требуют применять «Аспирин» или «Варфарин» в зависимости от наличия факторов риска инсульта.

Факторы риска. В настоящее время у нас имеется прекрасный инструмент для такой стратификации. Это шкала «CHA2DS2 — VASC». Шкала очень простая, если понять, что каждая буква этой шкалы обозначает определенный фактор риска.

Первая буква – это застойная сердечная недостаточность. Н – артериальная гипертензия (АГ). А – возраст старше 75-ти лет. D – диабет. S – предшествующий инсульт. V – сосудистая патология (не только венозная, но и артериальная патология). А – атеросклероз в целом. Затем возраст от 65-ти до 75-ти лет.

Впервые фактором риска инсультов у пациентов с ФП стал женский пол. Это последнее введение в Рекомендации одно-двухлетней давности.

Если мы говорим о пациенте, мужчине 82-х лет с АГ и инсультом в анамнезе, то на долю инсульта мы получаем 2 балла, на долю возраста старше 75-ти лет еще 2 балла. На АГ один балл. Получается, что этот пациент имеет риск инсульта, который равен 5 баллам. В настоящее время оценить риск инсульта – это предельно простая задача.

Что говорят нам современные Рекомендации о дальнейшем лечении пациента в зависимости от риска инсульта. Если пациент имеет 0 баллов по данной шкале, он не имеет риска инсульта. Значит, он может получать или «Аспирин», или (обратите, пожалуйста, внимание) он может ничего не получать.

Современные Рекомендации разрешают нам не назначать антитромботическую терапию, если пациент имеет 0 баллов по этой шкале. Если пациент имеет один балл, он может получать или «Варфарин» или «Аспирин», но лучше «Варфарин». Если пациент имеет 2 балла и больше, он должен получать однозначно только «Варфарин».

Таким образом, современные Рекомендации минимизируют роль «Аспирина». У нас увеличивается впервые доля пациентов, которые могут не получать никакой антитромботической терапии. Значительно увеличивается доля пациентов, которые должны получать «Варфарин». Фактически наличие даже одного фактора риска является основанием для назначения «Варфарина».

05:55

Преимущества «Варфарина» проявляются в зависимости от риска инсульта. Чем больше пациент имеет баллов по шкале «CHA2DS2 — VASC», тем больше преимущество «Варфарина». Напротив, если пациент имеет ноль баллов по шкале «CHA2DS2 — VASC», то есть он не имеет риска, то преимуществ «Варфарин» не имеет.

Мы назначаем сейчас антитромботическую терапию вне зависимости от формы и выраженности мерцательной аритмии. В настоящее время нам необходимо это совершенно четко представлять. Пароксизмальная или хроническая это форма – эти пациенты имеют совершенно равный риск тромбоэмболических осложнений.

Представим двух виртуальных пациентов. Это мужчина 63-х лет, который имеет ишемический анамнез, перенес инфаркт миокарда (ИМ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), имеет хроническую ФП на протяжении 7-ми лет, дилатацию левого предсердия.

Молодую женщину, которая имеет кардиологический букет – АГ, сахарный диабет (СД) и редкие приступы ФП. Не так давно мы мужчине бы назначили «Варфарин», поскольку он имеет хроническую ФП. Женщине бы назначили «Аспирин», поскольку она имеет пароксизмальную форму.

Какую мы сейчас должны назначить терапию. Мужчина по шкале «CHA2DS2 — VASC» получает всего лишь один балл. Он не имеет застойной сердечной недостаточности, достаточного возраста (старше 65-ти лет), чтобы это было фактором риска. Но он имеет сосудистую патологию – ИМ и сосудистая операция. Именно за счет этого он получает один балл. Значит, он может получать «Аспирин».

Женщина получает 3 балла за женский пол, АГ и СД. Таким образом, она должна получать «Варфарин». Несмотря на то, что у женщины имеются редкие пароксизмы ФП, а у мужчины хроническая ФП и дилатация левого предсердия (довольно грубая сердечная патология) и даже сердечная операция.

08:08

Еще раз хотел бы подчеркнуть, что мы должны назначать антитромботическую терапию в соответствии с факторами риска, а не в соответствии с выраженностью аритмии.

В этой шкале имеется две двойки, то есть два фактора получают два балла по шкале «CHA2DS2 — VASC». Это возраст старше 75-ти лет и предшествующий инсульт. Пациенты, которые имеют хотя бы один из этих факторов, облигатно должны получать «Варфарин». Это факторы, которые требуют обязательного назначения «Варфарина».

Помимо шкалы «CHA2DS2 — VASC» аритмологи выделяют еще два показания к использованию «Варфарина». Это наличие тромба в ушке левого предсердия в настоящее время или в анамнезе и затяжные пароксизмы ФП, которые продолжаются более суток.

В этом случае, если пациент окажется в стационаре, и он уже принимает «Варфарин» хорошо подобранным МНО, то ему может быть выполнена как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия в любое время. В этот день, на следующий, в течение недели.

Врачей в данном случае ничего не ограничивает. Не требуется ждать 3-4 недели назначения, насыщения непрямыми антикоагулянтами, если бы этот пациент поступил в стационар на фоне приема «Аспирина».

Таким образом, современные Рекомендации оставляют пальму первенства именно «Варфарину». Согласно этим Рекомендациям большинство пациентов с ФП в настоящее время должны получать «Варфарин». Примерно четверть пациентов должны получать «Аспирин».

Четверть пациентов с ФП в настоящее время могут не получать никакой терапии, если они не имеют факторов риска по шкале «CHA2DS2 — VASC».

Согласно статистическим исследованиям, которые проведены в последние два года, в нашей стране ситуация другая. 75% больных получают различные формы «Аспирина». Лишь 21% больных получают «Варфарин». Неоправданно – низкий процент.

10:31

«Варфарин» является золотым стандартом антикоагулянтной терапии. В то же время к нему предъявляется масса претензий. В частности, непредсказуемый ответ на терапию. Медленное развитие и окончание эффекта, что значительно ухудшает процесс титрования его дозы. Это потребность в постоянном контроле антикоагулянтного эффекта.

Взаимодействие со многими пищевыми продуктами, необходимость соблюдать диету. Взаимодействие со многими лекарственными препаратами. Очень часто отмечается резистентность к «Варфарину». В результате требуется довольно часто корректировать дозу.

Самая главная претензия – узкое терапевтическое окно. Мы должны поддерживать МНО в диапазоне от двух до трех. Если мы выбиваемся из значений меньше двух, мы повышаем у пациента риск. Если мы поднимаем МНО выше трех, мы повышаем у пациента риск внутричерепных кровоизлияний и геморрагических инсультов.

У варфарина достаточно узкий терапевтический диапазон. В этом исследовании был проведен анализ последних семи исследований в отношении «Варфарина». Только 66% больных в этих исследованиях поддерживали правильный терапевтический диапазон МНО. Это пациенты, которые участвовали в исследованиях, то есть со строгим контролем, постоянным мониторингом.

Если говорить о рутинной клинической практике, то меньше половины пациентов имеют правильные адекватные значения МНО. Если говорить о российской действительности, то не более 38% наших пациентов принимают «Варфарин» правильно.

Анализ исследования показывает, что в среднем лишь 51% времени всего исследования пациенты, получающие «Варфарин», находились в правильном диапазоне МНО. Половину времени, находясь в исследовании, они имели ненормальные значения МНО, а значит, имели риск геморрагического или ишемического инсульта.

Врачами неохотно назначается «Варфарин». Назначается он не всем пациентам, а тем, которые требуют его назначения согласно шкале риска. Это показывают и американские и европейские регистры. Лишь от 50% до 65% больных получают «Варфарин» от той популяции, которые должны его получать.

13:25

Большое значение имеет риск геморрагических осложнений. Многие исследования («Active» и «Bafta») показывают, что «Варфарин» имеет сопоставимые риски геморрагии по сравнению с «Аспирином» у пожилых людей и комбинацией «Клопидогрел» («Clopidogrel»)/ «Аспирин».

В то же время у нас имеется четкая шкала кровотечений «HAS-BLED». Здесь имеются следующие факторы: АГ, печеночная или почечная недостаточность, предшествующий инсульт, кровотечения в анамнезе, лабильность показателей МНО, возраст старше 65-ти лет и хронический прием медикаментов или алкоголя.

На каждый из этих факторов приходится по одному баллу риска. Таким образом, пациент может набрать максимально 9 баллов риска. Существенным риском кровотечений считается значение от трех и выше.

Те факторы риска, которые указывают нам на риск ишемического инсульта, косвенно повышают и риск кровотечений. Когда мы диагностируем и прогнозируем у пациента высокий риск тромбоэмболических осложнений и усиливаем антикоагулянтную терапию, тем самым усиливаем у него и риск геморрагических осложнений. Они обычно бывают гораздо более тяжелыми, чем ишемические осложнения.

В последнее время появились новые антикоагулянты. Причем те, которые воздействуют не только на факторы антагониста витамина К, но и непосредственно на десятый и на второй фактор. Это «Ривароксабан» («Rivaroxaban»), «Апиксабан» («Apixaban»), «Дабигатран» («Dabigatran») и «Ксимелагатран» («Ximelagatran»).

Наибольший интерес в настоящее время представляет «Дабигатранаэтексилат» («Dabigatranetexilate»). Это новый низкомолекулярный прямой ингибитор тромбина, который зарегистрирован в России под именем «Прадакса» («Pradaxa»). Это пролекарство, которое превращается в лекарство уже в организме человека. Оно имеет короткий период полувыведения и низкуюбиодоступность (всего 6,5%).

Но в то же время он имеет быстрое развитие эффекта и, самое главное, прямолинейный фармакокинетический эффект. Значит, предсказуемый и стабильный эффект. Очень важно, что имеется низкое взаимодействие с лекарственными препаратами и низкое взаимодействие с пищевыми продуктами.

Наибольшую радость у наших пациентов вызывает то, что не требуется рутинный лабораторный контроль системы гемостаза.

16:22

Красную дорожку для этого препарата открыло исследование «RE-LY». В нем участвовало огромное количество пациентов (18 тысяч) с ФП. Они имели более одного фактора риска ишемического инсульта. Пациенты, которые по всем канонам должны были получать «Варфарин».

При этом «Варфарин» получала треть пациентов. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 110 мг два раза в день. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 150 мг два раза в день.

«Дабигатран» в дозе 150 мг на 35% снизил риск ишемического инсульта и любых других системных эмболий по сравнению с «Варфарином».

Субанализ. «Дабигатран» в дозе 110 мг имел преимущество у «Варфарина» только у пациентов очень высокой категории риска, которые имели шкалу «CHA2DS2 — VASC» 3-6 баллов. «Дабигатран» в дозе 150 мг имел преимущество перед «Варфарином» независимо от факторов риска этих пациентов.

«Дабигатран» также снижал смертность от сердечно-сосудистых осложнений на 15%. Большой находкой было то, что «Дабигатран» на 69% и 74%, соответственно, снижал риск геморрагических инсультов по сравнению с «Варфарином».

Риск больших кровотечений также снижался, но применительно к «Дабигатрану» 110 мг. Снижалась и частота жизнеугрожающих кровотечений на 20% и на 33%, соответственно.

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказывал более выраженный антикоагуляционный эффект по сравнению с «Варфарином» и значимо защищал пациента от инсультов, системных эмболий, снижал смертность по сравнению с «Варфарином». «Дабигатран» в дозе 110 мг вызывал меньшие геморрагические осложнения по сравнению с «Варфарином».

18:21

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказался более эффективен, чем «Варфарин». «Дабигатран» в дозе 110 мг оказался более безопасен, чем «Варфарин».

Если мы будем говорить в отношении вторичных конечных точек, таких как негеморрагические осложнения, смертность, то преимущество «Дабигатрана» зависело от стабильности контроля показателя МНО.

(Демонстрация слайда).

Показатель, который здесь обозначен, определяет процент нахождения пациента в правильном диапазоне МНО. Если у пациента хорошо контролируется МНО на фоне «Варфарина», то «Дабигатран» практически не имеет клинических преимуществ перед «Варфарином», за исключением удобства. Это препарат не требует контроля МНО.

Если МНО у пациента контролируется с трудом, то по мере увеличения лабильности показателя увеличивается значение «Дабигатрана» и его вклад в смертность и профилактику инсульта. На основании этого исследования в 2010 – 2011-м годах «Дабигатран» вошел в Рекомендации по ведению пациентов с инсультами и с ФП в качестве альтернативы «Варфарину».

Рекомендации 2011-го года Объединенной Американской Ассоциации сердца. «Дабигатран» является эффективной альтернативой «Варфарину» для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии.

Немножко оторвемся от фармакотерапии. Получается, мы оказываем системный антикоагуляционный эффект. Системно разжижаем кровь в организме лишь для того, чтобы предотвратить образование сгустков крови в одном маленьком участке.

Ушко левого предсердия является виновником 95 – 97% тромбогенныхэмболов, которые поступают в сосуды головного мозга. Существовали попытки локально воздействовать на ушко левого предсердия, закрыть его, начиная с хирургической технологии клипирования.

В настоящее время наиболее интересным подходом является катетерная окклюзия ушка левого предсердия. Имеется два устройства. Это окклюдерWatchman и окклюдерAmplatzer. Ушко окклюзируется, после чего подвергается склерозированию.

20:57

ОкклюдерWatchman. Процедура проводится в рентгеноперационной под местной анестезией. Размер окклюдера подбирается в зависимости от размеров, которые определяются по данным чреспищеводного УЗИ, чтобы окклюдер оказал максимальный обтурирующий эффект ушка.

После окклюзии через несколько недель происходит эпителизацияокклюдера с обеих сторон. Затем ушко заполняется тромбами, организуется и склерозируется.

Окклюдерам ушка было посвящено несколько исследований. Наиболее крупное исследование «Protect», в котором участвовали пациенты с ФП. Они имели более одного балла по шкале «CHA2DS2 — VASC». Окклюдеры ушка сравнивали с золотым стандартом, то есть с «Варфарином».

Пациенты группы контроля получали постоянно «Варфарин». Пациенты после установки окклюдеров ушка прекращали прием «Варфарина» через 40 дней и переходили на «Клопидогрел». Через 180 дней полностью отказывались от антикоагуляционной терапии.

В результате, имплантация окклюдеров ушка на 38% снизила риск первичных точек (инсультов, общей смертности и системных эмболий) по сравнению с приемом «Варфарина» (по сравнению с золотым стандартом).

Смертность от всех причин снизилась на 19% по сравнению с «Варфарином». Риск всех инсультов (как ишемических, так и геморрагических) снизился на 29%. В группе «Варфарина» было большое количество геморрагических инсультов.

Если посмотрим на «кривые» осложнений, то увидим, что осложнений в начале было достоверно больше в группе окклюдеров. Наибольшее количество осложнений приходилось на первый день исследования, то есть на день операции.

Однако при дальнейшем наблюдении, через несколько лет количество осложнений сравнялось и стало сопоставимым, достоверно неразличимым. В группе окклюдеров риск осложнений не нарастал, а в группе «Варфарина» происходило накопление геморрагических осложнений.

23:18

Таким образом, окклюдер ушка может полностью рассматриваться как альтернатива «Варфарину». Показаниями является неэффективность использования «Варфарина». Осложнения от приема «Варфарина». Риск кровотечений на фоне использования «Варфарина», особенно пожилые пациенты и пациенты старческого возраста.

Невозможность правильно подобрать дозу. Невозможность стабильно поддерживать МНО. Организационные трудности контроля МНО, что особенно актуально для пациентов далеко удаленных районов нашей страны. Отказ пациентов (особенно молодых) от пожизненного приема этого довольно агрессивного токсичного препарата.

В результате, около 15% ФП могут оцениваться как кандидаты для окклюзии ушка.

Эти четыре подхода являются в настоящее время альтернативой «Варфарину». ОкклюдерыWatchman – это технологии будущего. Для этого нужно бюджетное финансирование. «Апиксабан» пока не зарегистрирован в России.

«Дабигатран» – это первый препарат, который показал преимущество по сравнению с «Варфарином». Вслед за этим преимущество показал «Апиксабан» в исследовании «Aristotle». «Ривароксабан» – в исследовании «Rocket-AF».

Почему мы не назначаем эти препараты повсеместно. Проблема, главным образом, финансовая. Если мы поймем, что большинство нуждающихся пациентов – это пациенты пожилого и старческого возраста, то нам станет понятно, что эти пациенты будут продолжать принимать более старые препараты.

Проблема в том, что эти препараты требуют еще клинической апробации. Они только начинают поступать в клиническую практику. Несмотря на обнадеживающие данные исследований, после регистрации в мире «Дабигатрана» в первый квартал 2011-го года было зарегистрировано 505 эпизодов больших кровотечений.

Клиническая практика через какое-то время расставит эти препараты по своим местам.

Прогноз экспертов EHRS на 2020-й год. Эксперты считают, что через 8 лет лидирующие позиции будет занимать альтернативные «Варфарину» препараты. В частности, «Дабигатран» и другие препараты.

11% больных должны будут получать окклюдеры ушка. Примерно столько же, сколько будет получать «Варфарин». 16% больных будут продолжать принимать «Аспирин». 22% больных не будут нуждаться ни в какойантитромботической терапии.

Спасибо за внимание.

Ксарелто при аритмии и тромбозе — Рамблер/доктор

Каждый третий сердечно-сосудистый больной предъявляет жалобы на перебои в области сердца. Аритмии отличаются между собой. Так, синусовая аритмия считается наиболее безопасным функциональным расстройством, которое не требует лечения.

По-другому дело обстоит с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий). Неритмичное сердцебиение нередко проявляется болью в области сердца, общей слабостью, похолоданием конечностей, потливостью, бессонницей и другими жалобами.

Может также протекать бессимптомно. Однако, главная опасность фибрилляции предсердий кроется в ее последствиях.

Осложнения мерцательной аритмии

Данное нарушение ритма сердца может вызывать ряд осложнений:

Ухудшение качества жизни. Прогрессирование других сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, стенокардии и т. д.). Хроническая сердечная недостаточность (если пульс составляет свыше 100 ударов в минуту). Кардиоэмболический инсульт. Тромбоэмболия любой локализации. Фибрилляция желудочков и остановка сердца.

Мерцательная аритмия нарушает реологию (текучесть) крови и способствует формированию тромбов в предсердиях. Оттуда с током крови сгусток может попасть в сосуд любого органа и вызвать тромбообразование. Наиболее подвержены тромбоэмболии люди старше 65 лет.

Отсюда следует вывод о необходимости лечения мерцательной аритмии для профилактики инсульта и ряда других серьезных осложнений.

Профилактика инсульта и тромбоэмболических проявлений

Основной превентивной мерой считается прием препаратов, препятствующих свертыванию крови. У пациентов с фибрилляцией предсердий польза от приема антикоагулянтов превышает пользу от использования аспирина.

Всем ли пациентам с мерцательной аритмией показано лечение антикоагулянтами?

Профилактика осложнений заболевания показана, когда у человека имеется хотя бы один из нижеперечисленных факторов риска инсульта:

Перенесенный инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, или тромбоэмболия. Артериальная гипертензия. Возраст 65 лет и старше. Женщины в большей степени подвержены развитию инсульта. Сахарный диабет. Хроническая сердечная недостаточность. Сосудистая патология (атеросклероз, инфаркт и т. д.).

Антикоагулянтная терапия назначается врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента и соотношения «польза—риск». Польза профилактического приема ясна — это предотвращение инсульта и тромбоэмболии. Однако всегда следует учитывать риск — кровотечение на фоне приема лекарственного средства.

Какой препарат выбрать?

К оральным антикоагулянтам относят традиционно применяемый Варфарин и современные антикоагулянты: дабигатран этексилат (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан (Эликвис). Рассмотрим нюансы лечения препаратом Ксарелто.

Преимущество «новых» препаратов заключается в удобстве применения. Прием Ксарелто не сопряжен с необходимостью лабораторного контроля за свертываемостью крови. Кроме того, масса тела пациента не влияет на концентрацию Ксарелто в плазме крови, поэтому препарат не требует коррекции дозы.

Дозировка Варфарина при этом строго индивидуальна и зависит от МНО — международного нормализованного отношения (показателя свертываемости).

Прием Ксарелто не обязывает пациента к строгой дисциплине в питании. Действие Ксарелто продолжается 5 дней после отмены антикоагулянта. Можно отметить лишь один минус — относительно высокая стоимость препарата.

Ксарелто — средство № 1 для профилактики тромбозов

Ксарелто — это антикоагулянт прямого действия, который способен предотвратить формирование тромбов и растворить уже сформировавшиеся тромботические массы. Действующее вещество ривароксабан селективно ингибирует Ха-фактор, активирующий протромбин. Лекарственное вещество входит в официальные рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Препарат предназначен для перорального употребления (через рот) во время или до приема пищи. Ксарелто выпускается в таблетках по 2,5, 10, 15 и 20 мг. При мерцательной аритмии рекомендуется принимать 15-20 мг 1 раз в сутки ежедневно, в одно и то же время. Благодаря содержанию в составе лактозы увеличивается биодоступность лекарственного вещества.

Кому противопоказан препарат

Абсолютные противопоказания к применению Ксарелто следующие:

Недавно перенесенные операции, роды, внутричерепные кровоизлияния. Декомпенсированный цирроз печени. Тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 15 мл/мин. Аневризма сосудов. Индивидуальная непереносимость ривароксабана и лактозы. Детский возраст до 18 лет, беременность, лактация.

Существуют относительные противопоказания, когда назначение Ксарелто допустимо при благоприятном соотношении «польза/риск»:

Сосудистая патология головного мозга. Стойкое артериальное давление выше 180/110 мм рт.ст. Язвенная болезнь в анамнезе. Бронхоэктатическая болезнь. Побочные действия

При приеме Ксарелто побочные эффекты встречаются в 2% случаев, среди которых можно отметить следующие:

Кровотечения различной локализации. Требуется срочная госпитализация. Общая слабость, сонливость. Болевые ощущения в эпигастрии, области сердца. Учащение частоты сердечных сокращений. Повышение температуры тела. Анемия. Лекарственное взаимодействие

Ввиду повышенного риска кровотечения Ксарелто нельзя принимать с другими антикоагулянтами, Клопидогрелем и иными ингибиторами агрегации тромбоцитов (например, Аспирином). Амиодарон и нестероидные противовоспалительные средства так же могут вызывать геморрагические осложнения.

Замечена абсолютная несовместимость Ксарелто с Циклоспорином, Итраконазолом, Такролимусом и Дронедароном. Карбамазепин, Рифампицин и препараты зверобоя снижают концентрацию действующего вещества в плазме крови.

Как долго принимать Ксарелто

В ряде случаев препарат принимается всю жизнь. Однако бывают ситуации, когда лечащий доктор отменяет Ксарелто или другие антикоагулянты. Как правило, это связано с появлением противопоказаний или развитием побочных эффектов.

Необходимо помнить одно — отмена препарата или замена его на альтернативный должна быть согласована с доктором.

Новые препараты для разжижения крови, лучшие против мерцательной аритмии

Серена Гордон фибрилляция (а-фибрилляция) в обновленных руководствах по лечению, выпущенных тремя основными американскими кардиологическими группами.

Новые препараты называются пероральными антикоагулянтами, не содержащими витамина К (НОАК). Примеры включают дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан (Эликвис).Они не требуют такого же частого контроля уровня свертываемости крови, как старый препарат варфарин (кумадин), предотвращающий образование тромбов. У них также нет таких взаимодействий с лекарствами и пищевыми продуктами, как у варфарина.

«Доказательства того, что НОАК работают и работают хорошо, продолжают поступать», — сказал доктор Крейг Январь, сопредседатель группы по обновлению рекомендаций. Рекомендации были совместными усилиями Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологов и Общества сердечного ритма.

Помимо подчеркивания полезности новых разжижителей крови для большинства людей с мерцательной аритмией, в рекомендациях также подчеркивается важность снижения веса, если у вас есть заболевание.

Мерцательная аритмия заставляет сердце биться хаотично. Верхние камеры сердца (предсердия) в норме сокращаются ровно, перемещая кровь по сердцу. По данным Американской кардиологической ассоциации (AHA), если у вас есть аритмия, ваши предсердия иногда дрожат, а не сильно бьются.

Когда это происходит, кровь скапливается и могут образовываться сгустки. Как только сердце снова начнет нормально биться, эти сгустки могут попасть в кровоток. Это может вызвать инсульт, блокируя кровеносный сосуд в головном мозге.По данным AHA, до 20 процентов инсультов вызывает фибрилляция предсердий.

Несмотря на то, что существует несколько методов лечения мерцательной аритмии, разбавители крови (антикоагулянты) уже давно являются основой. Они снижают риск инсульта, снижая вероятность свертывания скопившейся крови.

В течение многих лет для этой цели использовался варфарин. Но пациенты, принимающие варфарин, должны контролировать свою кровь, как правило, примерно раз в месяц, сказал Январь. Есть также много здоровых продуктов, которых людям, принимающим варфарин, рекомендуется избегать, включая зеленые овощи, такие как брокколи.

Около десяти лет назад на рынок начали поступать новые антикоагулянты. Январь сказал, что эти лекарства, по-видимому, имеют немного меньший риск вызвать чрезмерное кровотечение, и они не сохраняются в организме так долго.

«Они действуют гораздо быстрее», — сказал он, добавив, что «НОАК кажутся более безопасными препаратами».

Две группы людей с мерцательной аритмией не должны использовать новые лекарства только потому, что нет достаточных доказательств того, что они безопасны и эффективны для этих групп. Одним из них являются люди с умеренным или тяжелым митральным стенозом — сужением одного из клапанов в сердце.Другая группа — это люди, у которых сердечный клапан был заменен механическим, сказал Январь.

Но потеря веса, еще одна цель обновленных рекомендаций, вероятно, полезна для всех, у кого есть мерцательная аритмия.

В рекомендациях говорится, что снижение веса может снизить риски для здоровья, связанные с мерцательной аритмией. Возможно даже, что потеря веса может уменьшить мерцательную аритмию. Потеря веса также помогает снизить высокое кровяное давление, известный фактор риска развития мерцательной аритмии.

Доктор Джойя Туритто, директор службы электрофизиологии сердца в Пресвитерианской Бруклинской методистской больнице Нью-Йорка в Нью-Йорке, сказала, что ее пациентам нравятся новые препараты для разжижения крови.

«Им не нужно приходить на анализ крови, они могут есть все, что хотят, и меньше взаимодействий с другими лекарствами», — сказала она.

Но у Turitto есть одна главная проблема с новыми препаратами: стоимость. Пациенты часто могут получать варфарин за несколько долларов в месяц, в то время как рецепт на новые лекарства может стоить сотни долларов, и некоторые страховые компании отказываются от их стоимости.

Туритто согласилась с тем, что потеря веса важна, хотя она склонна сосредотачиваться на более достижимых целях, таких как соблюдение режима приема лекарств и отказ от курения.Но она сказала, что похудение может помочь в лечении апноэ во сне, фактора риска фибрилляции предсердий.

Новые рекомендации были опубликованы одновременно 28 января в Circulation , Journal of the American College of Cardiology и в журнале HeartRhythm .

XARELTO® Для мерцательной аритмии | КСАРЕЛТО® (ривароксабан)

Существуют ли какие-либо побочные эффекты, связанные с применением КСАРЕЛТО ® у взрослых?

Побочные эффекты XARELTO ® :

  • Повышенный риск кровотечения
    • Скорее всего, у вас легче образуются синяки, и кровотечение может останавливаться дольше.

Ваш риск кровотечения увеличивается, если вы принимаете КСАРЕЛТО ® с другими лекарствами, которые также повышают риск кровотечения, такими как:

    • Аспирин или продукты, содержащие аспирин
    • Длительное (хроническое) применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
    • Варфарин натрия (Кумадин ® , Джантовен ® )
    • Любое лекарство, содержащее гепарин
    • Клопидогрел (Плавикс ® )
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
    • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs)
    • Другие лекарства для предотвращения или лечения тромбов

Всегда сообщайте своему лечащему врачу, если у вас возникнут какие-либо побочные эффекты при приеме XARELTO ® — открытый и честный разговор с вашим лечащим врачом поможет вам получить наилучшее лечение.Вы можете использовать «Руководство по обсуждению доктора», чтобы информировать вас о разговоре.

Сравнение ривароксабана и варфарина в качестве антикоагулянтной терапии у пациентов с мерцательной аритмией, подвергающихся аблации и кардиоверсии — медицина в цифрах

Подробная информация для этого обзора или антагонисты витамина К (такие как варфарин [кумадин])

Конечные точки эффективности: Предотвращение тромбоэмболии (инсульта, транзиторной ишемической атаки, системной эмболии или легочной эмболии)

Конечные точки вреда: Большие и малые геморрагические осложнения

Описание: Фибрилляция предсердий является частым диагнозом (2.от 7 до 6,1 миллиона взрослых в США1), который обычно лечится антикоагулянтами для предотвращения тромбоэмболии. В частности, пациенты, перенесшие катетерную аблацию или кардиоверсию, подвержены повышенному риску осложнений (тромбоэмболии и кровотечения), вызванных активацией каскада свертывания в дополнение к инвазивному характеру используемых методов.2 Разработка новых антикоагулянтов за последние пару лет лет поставил вопрос об оптимальном выборе лечения.Оценка этих новых антикоагулянтов сложна, поскольку считается, что частота тромбоэмболий и кровотечений составляет около или ниже 1%, что требует большого сбора данных для эффективного сравнения лекарств.3

В высококачественном метаанализе 2015 г. использовались данные 15 исследований. в общей сложности 8872 пациента перенесли катетерную аблацию или кардиоверсию и получили ривароксабан или антагонист витамина К. Было значительно меньше общих тромбоэмболических событий (число, необходимое для лечения [NNT] = 629) и инсультов (NNT = 433) у тех, кто получал ривароксабан, по сравнению с теми, кто получал антагонист витамина К.Отмечено, что большие и малые геморрагические осложнения были статистически эквивалентны и возникали у 115 (4%) пациентов, получавших ривароксабан, по сравнению с 207 (4,9%) пациентов, получавших антагонист витамина К (отношение шансов = 0,84; 95% доверительный интервал, от 0,66 до 1.08).3

Предостережения. Несмотря на статистически значимое преимущество ривароксабана перед антагонистами витамина К в профилактике тромбоэмболии, необходимо дальнейшее обсуждение клинической значимости этого вывода, учитывая относительно большое NNT.Поскольку частота больших и малых геморрагических осложнений одинакова в зависимости от терапии, опасения по поводу более высокой частоты осложнений при применении ривароксабана из-за отсутствия проверенного обратимого агента незначительны. Стоимость также является ключевым фактором при сравнении этих препаратов и была рассмотрена в недавнем исследовании, сравнивающем ривароксабан и антагонист витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Исследование показало, что более высокая стоимость ривароксабана компенсируется увеличением стоимости первоначальной госпитализации и длительного использования антагониста витамина К.4 Другие соображения включают диетические ограничения, повышенное количество осложнений, связанных с дозировкой, и количество посещений клиники для пациентов, получающих антагонист витамина К. Принимая во внимание эти факторы, ривароксабан кажется разумной альтернативой, несмотря на предельное NNT 433 для предотвращения одного инсульта.

Хотя в этом исследовании рассматривались основные побочные эффекты больших и малых нарушений свертываемости крови, оно не разделяло и не уточняло тяжесть события и, в частности, не рассматривало смертность, вторичную по отношению к этим осложнениям.

Эту серию координируют Дин А. Зеехусен, доктор медицины, магистр здравоохранения, пишущий редактор AFP, и Даниэль Рунде, доктор медицины, из группы NNT (theNNT.com).

Раскрытие автора: Нет соответствующих финансовых связей.

НОАК в настоящее время рекомендуются вместо варфарина для предотвращения образования тромбов у людей с мерцательной аритмией

На протяжении десятилетий варфарин (кумадин) был стандартным антикоагулянтным препаратом, используемым для предотвращения образования тромбов, которые могут привести к инсульту, у людей с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий).Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), иногда называемые новыми пероральными антикоагулянтами (НОАК), представляют собой новый тип антикоагулянтов, появившийся на рынке в 2010 году.

В 2019 году Американская кардиологическая ассоциация/Американский колледж кардиологов/Общество сердечного ритма (AHA/ACC/HRS) обновили свои рекомендации по мерцательной аритмии, чтобы настоятельно рекомендовать использование НОАК вместо варфарина у людей с мерцательной аритмией.

Варфарин эффективен, но имеет недостатки

Мерцательная аритмия — это состояние, при котором верхние камеры сердца (предсердия) дрожат, и кровь плохо течет.Это может привести к образованию тромбов, которые могут попасть в мозг и вызвать инсульт. Антикоагулянты, которые также называют разжижителями крови, хотя на самом деле они не разжижают кровь, затрудняют свертывание крови и помогают предотвратить рост существующих сгустков.

Варфарин был введен в клиническую практику для предотвращения образования тромбов, связанных с мерцательной аритмией, в 1950-х годах и доказал свою эффективность. К сожалению, требуется тщательный контроль с помощью анализов крови, чтобы убедиться, что кровь не свертывается слишком быстро или слишком медленно.

Способность поддерживать разжижение крови в правильном диапазоне может быть очень сложной, поскольку варфарин взаимодействует со многими продуктами питания и лекарствами. Кроме того, до 25% населения рождаются с генетическими характеристиками, которые чрезвычайно затрудняют поддержание разжиженной крови в терапевтическом диапазоне на варфарине.

ПОАК более эффективны, менее привередливы, чем варфарин

В течение десятилетий велись интенсивные усилия по разработке альтернатив варфарину. Это привело к одобрению FDA четырех НОАК для предотвращения образования тромбов при фибрилляции предсердий, начиная с 2010 года: апиксабан (Эликвис), дабигатран (Прадакса), эдоксабан (Савайса) и ривароксабан (Ксарелто).

Использование ПОАК по сравнению с варфарином тщательно изучалось, и теперь у нас есть многолетний опыт использования этих препаратов. НОАК практически не имеют побочных эффектов и не требуют контроля анализа крови. Они оказались такими же эффективными, как варфарин, для предотвращения образования тромбов, а в некоторых случаях оказались немного лучше, чем варфарин.

НОАК с меньшей вероятностью вызывают опасные для жизни кровотечения

Основным осложнением приема любых антикоагулянтов является кровотечение.Этот риск присутствует как при применении варфарина, так и при приеме ПОАК. Однако было показано, что риск наиболее опасной для жизни формы кровотечения — кровоизлияния в мозг — примерно на 50% ниже при приеме ПОАК по сравнению с варфарином.

Одно из основных опасений, которые я часто слышу от пациентов и врачей, заключается в том, что разжижающий кровь эффект ПОАК необратим. К счастью, теперь у нас есть противоядия от всех НОАК. (Антикоагулянтное действие варфарина легко устраняется витамином К.)

Кроме того, ПОАК имеют более быстрый и предсказуемый эффект, чем варфарин.ПОАК разжижают кровь в течение суток; после прекращения антикоагулянтный эффект исчезает довольно быстро, в течение 24–48 часов. Варфарину может потребоваться от нескольких дней до нескольких недель, чтобы разжижить кровь до нужного уровня, и по крайней мере от трех до пяти дней, прежде чем кровь перестанет разжижаться после прекращения приема варфарина.

ПОАК теперь считаются лучшим вариантом для большинства людей с мерцательной аритмией

Мы все чаще используем ПОАК в качестве антикоагулянтов первого выбора при мерцательной аритмии. Мы также даем многим пациентам возможность перейти с варфарина на ПОАК, если они уже принимают варфарин.В общем, это изменение может быть сделано легко. Единственными пациентами с мерцательной аритмией, которым следует продолжать прием варфарина, а не использовать ПОАК, являются пациенты с механическим искусственным сердечным клапаном.

Существуют небольшие различия между различными ПОАК, но они не являются существенными и могут быть обсуждены с вашим лечащим врачом. Например, некоторые ПОАК могут быть лучше или хуже для пациента в зависимости от его или ее функции почек.

Стоимость этих препаратов снижается, но, безусловно, выше, чем стоимость варфарина.Все чаще страховые компании покрывают свои предпочтительные DOAC, что делает использование непредпочтительных DOAC намного более дорогим. Для большинства людей использование DOAC, который является наименее дорогим в зависимости от их страхового покрытия, абсолютно нормально.

В качестве услуги для наших читателей издательство Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке архивного контента. Обратите внимание на дату последней проверки или обновления всех статей. Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать в качестве замены прямой медицинской консультации от вашего врача или другого квалифицированного врача.

Комментирование этого сообщения закрыто.

Какой самый лучший разжижитель крови, если у вас мерцательная аритмия? — Consumer Health News

ПОНЕДЕЛЬНИК, 9 марта 2020 г. (HealthDay News) — Люди с мерцательной аритмией часто используют препараты для разжижения крови, чтобы предотвратить инсульт. Новое исследование предполагает, что одно из этих лекарств может оказаться более безопасным и эффективным.

Исследователи обнаружили, что пациенты с мерцательной аритмией, принимавшие препарат Эликвис (апиксабан), имели несколько более низкий риск образования тромбов и инсульта, чем пациенты, получавшие Ксарелто (ривароксабан) — препарат того же класса для предотвращения образования тромбов.Они также значительно реже страдали желудочно-кишечными кровотечениями как побочным эффектом принимаемых ими лекарств.

Тем не менее, эксперты подчеркнули, что результаты не доказывают, что Eliquis лучше — в значительной степени потому, что они основаны на истории болезни пациентов.

«Доказательства самого высокого качества получены в результате контролируемых клинических испытаний», — пояснил ведущий исследователь доктор Майкл Фралик из Университета Торонто и больницы Mount Sinai в Торонто.

Он имел в виду исследования, в которых исследователи случайным образом назначают пациентам определенное лечение, а затем отслеживают их результаты.

Исследование, сравнивающее Eliquis и Xarelto лицом к лицу, продолжается, отметил Фралик, и результаты должны дать более четкий ответ в ближайшем будущем.

Другие кардиологи, не участвовавшие в исследовании, заявили, что у него слишком много ограничений, чтобы делать выводы.

«Это не повлияет на клиническую практику», — сказал д-р Дханунджая Лаккиредди, председатель секции электрофизиологии и руководящего совета Американского колледжа кардиологов.

Он сказал, что сообщение для пациентов Ксарелто звучит так: «Небо не падает.»

По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний, мерцательной аритмией страдают от 3 до 6 миллионов американцев. Он возникает, когда верхние камеры сердца (предсердия) сокращаются хаотично, вместо поддержания нормального ритма.

Проблема не представляет непосредственной угрозы для жизни, но может привести к скоплению крови в предсердиях. Когда это происходит, может образоваться сгусток крови, который может попасть из сердца в кровеносный сосуд, снабжающий мозг, и вызвать инсульт.

Вот почему люди с мерцательной аритмией обычно принимают препараты для предотвращения образования тромбов (антикоагулянты), такие как Эликвис и Ксарелто.

Они относятся к более новому классу лекарств, называемых прямыми пероральными антикоагулянтами или ПОАК. Руководящие принципы рекомендуют большинству пациентов с мерцательной аритмией принимать ПОАК, а не более старое лекарство, варфарин, потому что они безопаснее, эффективнее и их легче принимать.

Но в рекомендациях ничего не говорится о том, лучше ли какой-либо один DOAC, чем другой.

— Вот почему мы хотели провести это исследование, — сказал Фралик.

Исследователи проанализировали заявления о медицинском страховании от почти 79 000 взрослых американцев, которые начали принимать Eliquis или Xarelto в период с 2012 по 2019 год. Каждый пациент Eliquis был «сопоставлен» с пациентом Xarelto, который был похож — по возрасту, сопутствующим состояниям здоровья, рецептам и другим факторам. .

Исследование показало, что пациенты с Эликвисом в среднем чувствовали себя лучше. Риск инсульта или другого тромба у них был на 18% ниже — 6,6 на 1000 пациентов в год по сравнению с 8 на 1000 у пациентов с Ксарелто.

Когда дело дошло до безопасности, преимущество было больше. У пациентов, получавших Эликвис, риск внутренних кровотечений был на 42% ниже: они страдали от кровотечений со скоростью около 13 случаев на 1000 человек в год по сравнению с 22 случаями на 1000 человек в группе Ксарелто.

По словам исследователей, разница в основном наблюдалась при желудочном кровотечении.

Исследование, опубликованное 10 марта в Annals of the Internal Medicine , финансировалось Brigham and Women’s Hospital в Бостоне. Фралик базировался там во время исследования.

Лаккиредди предупредил, что результаты основаны на «неполных данных» из страховых записей, которые оставляют открытыми многие вопросы. Например, по его словам, пациенты Eliquis были немного старше, поэтому дозы их лекарств могли быть ниже, что уменьшило вероятность кровотечения.

Лаккиредди, который получает гонорар от обоих производителей лекарств, Pfizer и Janssen, также указал на более широкую картину: с момента дебюта лекарств, наряду с маркетинговыми баталиями, возникали споры о том, что лучше.

Но что ясно, сказал он, так это то, что новые лекарства лучше, чем варфарин.

У доктора Грегга Фонароу, другого кардиолога, не участвовавшего в исследовании, были аналогичные предостережения.

Между двумя группами пациентов могут быть и другие различия, которые помогают объяснить результаты, сказал Фонароу, профессор сердечно-сосудистой медицины и науки в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.

Если оба лекарства из одного семейства, почему одно лучше другого?

«Даже если препараты относятся к одному классу, между ними есть различия, — объяснил Фралик.«Есть лабораторные исследования, которые показывают, что разжижение крови с [Eliquis] более стабильно и последовательно».

Это говорит о том, что меньше шансов вызвать кровотечение или не предотвратить образование тромбов, сказал Фралик. Однако неясно, переходят ли лабораторные исследования в реальную жизнь.

Дополнительная информация

У Американской ассоциации кардиологов есть больше информации о лечении мерцательной аритмии.

Ассоциация ривароксабана и апиксабана с тяжелыми ишемическими или геморрагическими событиями у пациентов с мерцательной аритмией | Мерцательная аритмия | ДЖАМА

Ключевые моменты

Вопрос Есть ли разница в риске серьезных ишемических или геморрагических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих ривароксабан по сравнению с апиксабаном?

Находки В этом ретроспективном когортном исследовании, включавшем 581451 пациента в возрасте 65 лет и старше, включенных в программу Medicare с фибрилляцией предсердий, скорректированная частота серьезных ишемических или геморрагических событий составила 16.1 на 1000 человеко-лет для ривароксабана против 13,4 на 1000 человеко-лет для апиксабана, различие, которое было статистически значимым.

Значение Среди пожилых людей с фибрилляцией предсердий лечение ривароксабаном по сравнению с апиксабаном было связано со значительно повышенным риском серьезных ишемических или геморрагических событий.

Важность Сравнительная эффективность ривароксабана и апиксабана, наиболее часто назначаемых пероральных антикоагулянтов для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, неясна.

Объектив Сравнить основные ишемические и геморрагические исходы у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших ривароксабан или апиксабан.

Дизайн, настройка и участники Ретроспективное когортное исследование с использованием компьютеризированной регистрации и файлов заявлений для получателей помощи по программе Medicare в США в возрасте 65 лет и старше. В период с 1 января 2013 г. по 30 ноября 2018 г. в общей сложности 581 451 пациент с фибрилляцией предсердий начал лечение ривароксабаном или апиксабаном и наблюдался в течение 4 лет до 30 ноября 2018 г.

Воздействие Ривароксабан (n = 227572) и апиксабан (n = 353879), либо стандартная, либо уменьшенная доза.

Основные результаты и меры Первичным исходом была комбинация серьезных ишемических (инсульт/системная эмболия) и геморрагических (внутримозговое кровоизлияние/другое внутричерепное кровотечение/смертельное экстракраниальное кровотечение) событий. Вторичными исходами были нефатальные экстракраниальные кровотечения и общая смертность (фатальные ишемические/геморрагические события или другие летальные исходы во время наблюдения).Показатели, отношения рисков (HR) и различия в показателях (RD) были скорректированы с учетом исходных различий в сопутствующих заболеваниях с обратной вероятностью взвешивания лечения.

Результаты Пациенты исследования (средний возраст 77,0 лет; 291966 [50,2%] женщин; 134393 [23,1%] получавших сниженную дозу) наблюдались в течение 474605 человеко-лет (медиана [IQR] 174 [62-397] дней). ). Скорректированная частота первичных исходов для ривароксабана составила 16,1 на 1000 человеко-лет против 13,4 на 1000 человеко-лет для апиксабана (RD, 2.7 [95% ДИ, 1,9-3,5]; ЧСС, 1,18 [95% ДИ, 1,12-1,24]). В группе ривароксабана был повышен риск как больших ишемических событий (8,6 против 7,6 на 1000 человеко-лет; RD, 1,1 [95% ДИ, 0,5-1,7]; ОР, 1,12 [95% ДИ, 1,04-1,20]), так и геморрагических событий. (7,5 против 5,9 на 1000 человеко-лет; RD, 1,6 [95% ДИ, 1,1-2,1]; HR, 1,26 [95% ДИ, 1,16-1,36]), включая фатальные экстракраниальные кровотечения (1,4 против 1,0 на 1000 человеко-лет). RD, 0,4 [95% ДИ, 0,2-0,7]; HR, 1,41 [95% ДИ, 1,18-1,70]). У пациентов, получавших ривароксабан, был повышен риск несмертельного экстракраниального кровотечения (39.7 против 18,5 на 1000 человеко-лет; RD, 21,1 [95% ДИ, 20,0-22,3]; HR, 2,07 [95% ДИ, 1,99-2,15]), фатальные ишемические/геморрагические события (4,5 против 3,3 на 1000 человеко-лет; RD, 1,2 [95% ДИ, 0,8-1,6]; HR, 1,34 [95% ДИ, 1,21–1,48]) и общей смертности (44,2 против 41,0 на 1000 человеко-лет; ОР 3,1 [95% ДИ 1,8–4,5]; ОР 1,06 [95% ДИ 1,02–1,09]). Риск первичного исхода был повышен для ривароксабана у тех, кто получал сниженную дозу (27,4 против 21,0 на 1000 человеко-лет; RD 6,4 [95% ДИ 4,1-8,7]; ОР 1.28 [95% ДИ, 1,16-1,40]) и стандартной дозы (13,2 против 11,4 на 1000 человеко-лет; RD, 1,8 [95% ДИ, 1,0-2,6]; HR, 1,13 [95% ДИ, 1,06-1,21] ) группы.

Выводы и актуальность Среди получателей Medicare 65 лет и старше с мерцательной аритмией лечение ривароксабаном по сравнению с апиксабаном было связано со значительно повышенным риском серьезных ишемических или геморрагических событий.

Исследование показало, что апиксабан (Eliquis) предпочтительнее ривароксабана (Xarelto) для профилактики инсульта и уменьшения кровотечений | Репортер ВУМК

 

Джилл Кленденинг

Имеются убедительные доказательства того, что препарат апиксабан (Эликвис) предпочтительнее ривароксабана (Ксарелто) для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), поскольку он снижает частоту тяжелых кровотечений и инсультов, согласно исследованию, опубликованному в декабре21 в JAMA .

По оценкам, от 3 до 6 миллионов человек в Соединенных Штатах имеют ФП. Пациенты с ФП подвергаются пятикратному риску образования тромбов, которые могут мигрировать в мозг и вызывать опасные инсульты. Их можно предотвратить путем постоянного приема разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов), таких как апиксабан или ривароксабан, но эти лекарства имеют свои риски, в том числе повышенный риск чрезмерного кровотечения.

Исследователи из Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC) провели ретроспективное исследование с использованием данных о более чем 580 000 бенефициаров Medicare в возрасте 65 лет и старше, получавших апиксабан или ривароксабан, два наиболее часто назначаемых препарата для лечения ФП, в течение шести лет. период.Исследователи отслеживали случаи как крупных ишемических событий (инсульт и системная эмболия), так и крупных кровотечений (включая внутримозговое кровоизлияние или другое внутричерепное кровотечение и фатальное экстракраниальное кровотечение). За пациентами наблюдали в течение четырех лет, начиная со дня после получения первоначального рецепта на пероральные антикоагулянты.

Они обнаружили, что в группе ривароксабана был повышен риск как больших ишемических событий (8,6 против 7,6 на 1000 человеко-лет), так и геморрагических событий (7.5 против 5,9 на 1000 человеко-лет), включая фатальные экстракраниальные кровотечения (1,4 против 1,0 на 1000 человеко-лет). У пациентов, получавших ривароксабан, также был повышен риск несмертельных внечерепных кровотечений (39,7 против 18,5 на 1000 человеко-лет), фатальных ишемических/геморрагических событий (4,5 против 3,3 на 1000 человеко-лет) и общей смертности (44,2 против 41,0 на 1000 человеко-лет). Риск инсульта или системной эмболии повышался при приеме ривароксабана как у пациентов, получавших уменьшенную, так и стандартную дозу.

Wayne Ray, PhD

«Наше исследование предлагает убедительные доказательства того, что апиксабан предпочтительнее ривароксабана для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, поскольку он снижает частоту тяжелых кровотечений, а также более эффективен для снижения частоты инсультов», — сказал главный исследователь исследования. Уэйн Рэй, доктор философии, профессор политики здравоохранения в VUMC. «Выводы не были совершенно неожиданными.

«Хотя ривароксабан и апиксабан имеют сопоставимые периоды полувыведения, ривароксабан принимают один раз в день, а апиксабан — два раза.Это приводит к большим колебаниям концентраций в плазме — более высоким максимумам и более низким минимумам. Высказывались опасения, что риск кровотечения может увеличиваться в периоды повышенных концентраций, а эффективность снижается при снижении концентраций».

Несмотря на то, что ранее проводились ретроспективные исследования, в которых сравнивалась относительная эффективность двух препаратов при лечении ФП, в этом исследовании изучалась значительно большая популяция, чем в предыдущих исследованиях, и оно было полностью сосредоточено на людях в возрасте 65 лет и старше, которые подвергаются наибольшему риску ФП.В исследование также были включены пациенты, которых лечили уменьшенными дозами лекарств, показывая, что риск повышен как при уменьшенных, так и при стандартных дозировках. Исследование также предоставило интегрированную оценку пользы и вреда антикоагулянтной терапии для пациентов с ФП.

« Мы надеемся, что пациенты с фибрилляцией предсердий и их поставщики будут серьезно учитывать эти данные при выборе перорального антикоагулянта для профилактики инсульта, поскольку наши результаты показывают, что апиксабан, как правило, должен быть предпочтительнее ривароксабана», — сказал Рэй.

Помимо Рэя, среди авторов исследования Сесилия Чанг, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения; Майкл Штейн, МБЧБ; Уолтер Смолли, доктор медицины, магистр здравоохранения; Эли Циммерман, доктор медицины; Уильям Дюпон, доктор философии; Адриана Хунг, доктор медицины, магистр здравоохранения; Джеймс Догерти, MS; Элисон Диксон, Массачусетс; и Кэтрин Мюррей, доктор медицины.

Исследование было поддержано грантом Национального института сердца, легких и крови (HL151523).

.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.