Коронарная сердечная недостаточность острая: Коронарная недостаточность, острая и хроническая формы — причины, симптомы, риск внезапной смерти при заболевании

alexxlab Разное

Содержание

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПЕРИОД ЭКСТРЕМАЛЬНО ЖАРКИХ ПОГОДНЫХ УСЛОВИЙ | Гарганеева

1. Revich BA. Changes in the Health of the Population of Russia in the Conditions of a Changing Climate. Problemy prognozirovanija 2008; 3: 140-50. Russian (Ревич Б.А. Изменение здоровья населения России в условиях меняющегося климата. Проблемы прогнозирования 2008; 3: 140-50).

2. Tabakaev MV, Vlasenko AE, Naumova SA, Artamonova GV. Approaches to the evaluation of the environmental influence on cardiovascular pathology among urban population. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij 2015; 4: 61-6. Russian (Табакаев М.В., Власенко А.Е., Наумова С.А., Артамонова Г.В. Подходы к оценке влияния условий окружающей среды на сердечно-сосудистую патологию городского населения. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2015; 4: 61-6).

3. Zajrat’jants OV, Chernjaev AL, Poljanko NI, et al. The structure of the death rate of the Moscow population from diseases of the circulatory and respiratory organs during the abnormal summer of 2010. Pul’monologija 2011; 4: 29-33. Russian (Зайратьянц О.В., Черняев А.Л., Полянко Н.И. и др. Структура смертности населения Москвы от болезней органов кровообращения и дыхания в период аномального лета 2010 года. Пульмонология 2011; 4: 29-33).

4. Fouillet A, Rey G, Laurent F, et al. Excess mortality related to the August 2003 heat wave in France. Int Arch Occup Environ Health 2006; 80 (1): 16-24.

5. Revich BA. Heat-wave, air quality and mortality in European Russia in summer 2010: preliminary assessment. Human Ecology 2011; 7: 3-9. Russian (Ревич Б.А. Волны жары, качество атмосферного воздуха и смертность населения европейской части России летом 2010 года: результаты предварительной оценки. Экология человека 2011; 7: 3-9).

6. Boytsov SA, Kuznetsov AS, Luk’janov MM, et al. The impact of abnormally high temperatures and ambient air pollution during summer months on mortality rates in the Moscow population and the possibilities of death prediction using linear regression analysis models. Profilakticheskaya meditsina 2013; 6 (16): 63-70. Russian (Бойцов С.А., Кузнецов А.С., Лукьянов М.М. и др. Влияние аномально высоких температур и загрязненности воздуха в летние месяцы на смертность населения Москвы и возможности прогнозирования смертности с помощью моделей линейного регрессионного анализа. Профилактическая медицина 2013; 6 (16): 63-70).

7. Kuzhevskaja IV, Poljakov DV, Volkova MA, Barashkova NK. Heat waves as reflection of variability of current climatic conditions of vital activity in Tomsk Region. Human Ecology 2015; 2: 3-9. Russian (Кужевская И.В., Поляков Д.В., Волкова М.А., Барашкова Н.К. Температурные волны тепла как отражение изменчивости сов¬ ременных климатических условий жизнедеятельности на территории Томской области. Экология человека 2015; 2: 3-9).

8. Poljakov DV, Barashkova NK, Kuzhevskaja IV. Weather and climate description of anomalous summer 2012 in Tomsk region. Meteorology and Hydrology 2014; 1: 38-47. Russian (Поляков Д.В., Барашкова Н.К., Кужевская И.В. Погодноклиматическая характеристика аномального лета 2012г на территории Томской области. Метеорология и гидрология 2014; 1: 38-47).

9. Kleshhenko LK. Waves of heat and cold in the territory of Russia. Sbornik trudov FGBU “VNIIGMI-MCD” 2010; 175: 76-91. Russian (Клещенко Л.К. Волны тепла и холода на территории России. Сборник трудов ФГБУ “ВНИИГМИ-МЦД” 2010; 175: 76-91).

10. Garganeeva AA, Okrugin SA, Efimova EV, Borel’ KN. “Register of acute myocardial infarction” as an informational population system for assessing the epidemiological situation and medical care for patients with acute myocardial infarction. Russian Heart Journal 2013; 12; 1 (69): 37-41. Russian (Гарганеева А.А., Округин С.А., Ефимова Е.В., Борель К.Н. “Регистр острого инфаркта миокарда” как инфор¬ мационная популяционная система оценки эпидемиологической ситуации и медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда. Сердце: журнал для практикующих врачей 2013; 12; 1 (69): 37-41).

11. Garganeeva AA, Kuzheleva EA, Borel’ KN, Parshin EA. Atypical clinical course of the acute myocardial infarction: clinical and anamnestic characteristic of patients, management and outcomes (data from Registry of Acute Myocardial Infarction). Cardiovascular Therapy and Prevention 2016; 15; 4: 10-15. (In Russ.) DOI:10.15829/1728-8800-2016-4-10-15 Russian (Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Борель К.Н., Паршин Е.А. Атипичное течение острого инфаркта миокарда: клинико-анамнестическая характеристика пациентов, тактика ведения и исходы (по данным Регистра острого инфаркта миокарда). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2016; 15; 4: 10-15. DOI:10.15829/1728-8800-2016-4-10-15)

12. Climate Change 2007: Adaptation and Vulnerability. Contribution of Working Group 11 to the Fourth Assessment Report of the Intergoverment Panel of Climate Chang, Cambridge, UK.

13. Keatinge WR, Donaldson GC. The impact of global warming on health and mortality. Southern Med J 2004; 97: 1093-9.

14. Manual on short-term forecasts of general purpose. RD 52.27.724.-2009. Obninsk: “IG-SOCIN” 2009. 50 р. Russian (Наставление по краткострочным прогнозам общего назначения. РД 52.27.724.-2009. Обнинск: “ИГ-СОЦИН” 2009. 50 с).

15. Gorbatenko VP, Ippolitov II, Loginov SV, Podnebesnyh NV. The study of cyclonic and anticyclonic activity in the West Siberia by NCEP/DOE AMIP-II data realalysis and synoptic maps. Optika atmosfery okeana 2009; 22; 1: 38-41. Russian (Горбатенко В.П., Ипполитов И.И., Логинов С.В., Поднебесных Н.В. Исследование циклонической и антициклонической активности на территории Западной Сибири по данным реанализа NCEP/DOE AMIP-II и синоптических карт. Оптика атмосферы океана 2009; 22; 1: 38-41).

Острый коронарный синдром и сердечная недостаточность

Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая, Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

Достижения в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) в последние годы, особенно использование реперфузионной терапии, привели к значительному снижению смертности от этого заболевания. Однако данные успехи обусловливают новый аспект, а именно – увеличение количества выживших после острого эпизода пациентов. У больных, которые выживали ранее без проведения реперфузионной терапии, использование этого метода позволяло сохранить больший объем миокарда и не допустить увеличения миокардиального повреждения. В то же время те пациенты, у которых острый коронарный эпизод ранее приводил к смерти, в настоящее время имеют большую вероятность выживания, но как следствие – со значительным объемом некроза миокарда левого желудочка (ЛЖ). Остается неясным суммарный результат этих двух противоположных эффектов на риск развития сердечной недостаточности (СН) вследствие острого инфаркта миокарда (ОИМ). Вызывает определенное беспокойство тот факт, что увеличение количества выживших после ОИМ может служить источником «эпидемии» СН [1].

СН как осложнение ОКС – это результат комплексного взаимодействия структурных, гемодинамических, нейрогуморальных и генетических нарушений. Внезапная потеря массы миокарда приводит к сократительной дисфункции, а степень повышения в крови уровня биомаркеров коррелирует с прогнозом заболевания. В интервале от нескольких часов до нескольких дней происходит расширение зоны поражения, наблюдается истончение стенки ЛЖ, акинез и, возможно, формирование острой аневризмы. Процессы ранней функциональной и структурной перестройки ЛЖ в первые 72 часа ОИМ, включающие развитие выраженной дилатации и изменение его геометрии, укладываются в определение раннего ремоделирования ЛЖ. Позднее ремоделирование, протекающее в течение месяцев от начала развития ИМ, включает в себя гипертрофию, а затем растяжение интактных зон миокарда, полость ЛЖ приобретает шаровидную форму вместо эллипсоидной, значительно снижается глобальная сократимость ЛЖ. Вначале дилатация ЛЖ имеет компенсаторный характер, она способствует восстановлению ударного объема. В последующем увеличение объема ЛЖ и внутрижелудочкового давления приводит к повышению гемодинамической нагрузки на его стенки. У пациентов с небольшим объемом некроза кардиомиоцитов СН и систолическая дисфункция ЛЖ может являться результатом транзиторного оглушения миокарда или гибернации, зависящих от степени коронарной реперфузии. Дальнейшее ремоделирование миокарда ЛЖ может увеличивать давление на жизнеспособные участки миокарда, усугубляя ишемию и создавая «порочный круг». Нарушение расслабления миокарда вследствие ишемии может вызывать увеличение конечно-диастолического давления независимо от глобальной систолической функции и приводить к СН. Более того, у части пациентов ишемия может также провоцировать острую митральную регургитацию, способствуя развитию легочного застоя. Недавние данные также подтверждают факт, что острая СН потенцирует процесс апоптоза внутри и снаружи инфарктной зоны. Независимо от того, какой из процессов доминирует у каждого конкретного пациента, становится очевидным, что сочетание ОКС и СН является опасным даже в эру реперфузионной терапии [2].

Хотя существуют убедительные данные относительно частоты СН в популяции в целом, частота возникновения СН после ОИМ менее изучена. Кроме того, регистры, клинические и эпидемиологические исследования используют различные диагностические критерии СН. При анализе данных четырех крупных исследований GUSTO I, GUSTO IIb, GUSTO IІІ и ASSENT II с использованием фибринолитических препаратов при ОИМ с элевацией сегмента ST установлено, что частота СН при поступлении больного в стационар составляет 12,5% у 61 041 участника исследований; 29,4% пациентов имеют признаки СН во время госпитализации. Частота осложнений была аналогичной у 15 078 больных, включенных в исследование InTIME II, где 23% пациентов имели СН. Однако данные рандомизированных исследований не всегда отражают реальную клиническую практику, поскольку в них присутствует отбор пациентов. Возможно потому регистры дают более объективную информацию о частоте определенных заболеваний.

Данные регистра NRMI, в который вошли 606 500 пациентов с ОИМ, свидетельствуют, что СН развивается у 20,4% больных при поступлении и у 8,6% – впоследствии. По данным исследования VALIANT (5 566 пациентов из 84 больниц 9 стран мира) СН после госпитализации развивалась у 23,1% больных; 24,5% пациентов при выписке назначались диуретики.

В настоящее время исследователи являются свидетелями изменения структуры ОКС: происходит уменьшение частоты встречаемости случаев ИМ с элевацией сегмента ST, а частота ИМ без элевации сегмента ST и нестабильной стенокардии возрастает. В то же время анализ данных регистра GRACE показал, что частота развития СН приблизительно одинакова при каждом типе ИМ (около 18%). Ее возникновение при нестабильной стенокардии составляет 10%. Данные этих клинических исследований и регистров, несмотря на методологические различия, свидетельствуют о том, что СН является частым осложнением после ОИМ [3].

В эпидемиологическом исследовании Velageti et al. на основании данных Фремингемской когорты больных было показано, что частота развития СН за 1970-1999 гг. составила 24% [4]. Эти результаты подтверждаются данными регистров и клинических исследований. Только в исследовании WHAS (Spencer et al., 1999) данные существенно отличаются от предыдущих. Анализ результатов показал значительно более высокую частоту развития СН после ОИМ – около 40%. Возможно, это объясняется тем, что частота повторных ИМ в исследовании была на 36% выше, чем во Фремингемской когорте больных, и повторный ИМ ассоциируется с более высоким риском развития СН, чем первичный.

Время наступления СН у пациентов с ОИМ в течение госпитализации имеет бимодальное распределение. Начальный пик при поступлении сменяется небольшим снижением на 1-3-е сутки ИМ, затем риск развития СН вновь повышается к 4-8-м суткам болезни. Первый небольшой пик, по мнению исследователей, обусловлен предшествующими заболеваниями и увеличивается с возрастом [5].

Пациенты с СН после ОИМ чаще пожилого возраста, женщины, имеющие анамнез сопутствующих заболеваний (сахарный диабет или артериальная гипертензия), предшествующий ИМ, признаки почечной недостаточности или переднюю локализацию ИМ.

В нескольких исследованиях оценивали исходы у пациентов с ИМ и клиническими признаками мягкой и умеренной СН (II и III класс по Т. Killip). Больные с признаками СН имеют более высокий риск госпитальной летальности и неблагоприятных исходов в сравнении с пациентами без клинических признаков СН [3, 6, 7]. Значимым фактом является время появления признаков СН: при поступлении, во время госпитализации, имели место во время госпитализации, но исчезли к моменту выписки (были преходящими). В популяции пациентов с СН частота госпитальной летальности расценивается как высокая – 21%, годичная – около 40%. Hasdai еt al. оценивали влияние СН на 30-дневную заболеваемость и смертность после ОИМ и выявили, что количество летальных исходов через 30 дней было в четыре раза выше у пациентов с мягкой и умеренной СН, чем у пациентов без СН (8% в сравнении с 2%) [6]. Кроме того, частота комбинированной конечной точки смерть/повторный ИМ была в 3 раза выше у пациентов с СН (12% в сравнении с 4%). Данные регистра GRACE показали, что такие тенденции сохраняются, по крайней мере, в течение 6 месяцев [3]. Таким образом, наличие СН может быть ведущим признаком для определения краткосрочного и долговременного прогноза у пациентов с ИМ.

В недавнем исследовании Wu et al. установили, что несмотря на отрицательное влияние СН на прогноз, пациенты с ИМ с элевацией сегмента ST и ІІ или III классом по Т. Killip реже получают аспирин, гепарин, пероральные β-адреноблокаторы, фибринолитики или подвергаются перкутанным вмешательствам по сравнению с пациентами с ИМ без признаков СН [7]. Согласно данным исследователей Haim et al., которые проанализировали результаты Euro-Heart ACS study (10 484 пациента), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) чаще назначали пациентам с признаками СН по сравнению с больными без таковых (75% против 56%), в то время как β-адреноблокаторы назначали реже пациентам с СН (75% против 82%). Больным с СН реже проводилась коронарная ангиография и реваскуляризация (42% против 57% для коронарной ангиографии, 32% против 42% для реваскуляризации) [8]. Но даже когда применяют методы лечения согласно данным доказательной медицины у пациентов с ИМ, осложненным СН или дисфункцией ЛЖ, частота летальности, госпитализаций по поводу СН и повторных ИМ остается высокой.

Согласно руководству Европейского общества кардиологов, всем пациентам с ОКС и признаками СН должно быть проведено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование для оценки систолической и диастолической функции желудочков, региональной сократимости, функции клапанов, а также для исключения механических осложнений ИМ [9]. Измерение уровня мозгового натрийуретического пептида (N-концевого его фрагмента – NT-proBNP) представляет собой простой альтернативный метод оценки кардиальной функции. И так как концентрация этого пептида также зависит от почечной функции, его можно рассматривать как маркер кардио-ренальной дисфункции. Пациенты, у которых повышена плазменная концентрация NT-proBNP после ОИМ, имеют неблагоприятный прогноз. Способность NT-proBNP предсказывать неблагоприятный исход не зависит от величины фракции выброса (ФВ) ЛЖ и дополняет ее прогностическое значение. Соответственно у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и повышенным уровнем NT-proBNP прогноз хуже, чем у пациентов только с систолической дисфункцией ЛЖ или только с повышенным уровнем NT-proBNP. Пациенты с ИМ, с нормальной ФВ ЛЖ и нормальным уровнем NT-proBNP имеют самый благоприятный прогноз [10]. Внедрение измерения уровня NT-proBNP в клиническую практику в дополнение к ЭхоКГ-исследованию позволит стратифицировать риск у больных с ИМ и таким образом определить, кто из пациентов более нуждается в проведении интенсивных методов лечения.

Кроме того, пациентам с выраженной СН (III-IV функциональный класс по NYHA) показано проведение оценки жизнеспособности миокарда. Дисфункция ЛЖ после ОИМ может развиваться вследствие некроза, гибернации (участки без признаков механической активности, но с сохраненными основными физиологическими функциями) и оглушения жизнеспособного миокарда, оставшегося на территории инфаркта, или комбинации трех этих причин. Обычно оглушение миокарда проходит через две недели после острого ишемического эпизода, если была проведена реперфузионная терапия. Если ишемия продолжается, то оглушение может перейти в гибернацию, которая требует реваскуляризации для восстановления функции миокарда. Для выявления жизнеспособного миокарда можно использовать несколько диагностических методик. Так, перфузионная сцинтиграфия миокарда (с таллием-201 или технецием-99) или стресс-ЭхоКГ (обычно с добутамином) используются чаще, в то время как магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографии используют реже.

Реперфузионная терапия в острой фазе ИМ (тромболизис или перкутанное коронарное вмешательство) остается самым эффективным методом для ограничения зоны некроза и предотвращения СН или летального исхода. Ранняя реперфузия может улучшить прогноз у пациентов с ОКС, осложненным острой СН. Если перкутанные коронарные вмешательства или аортокоронарное шунтирование провести невозможно или их можно выполнить со значительной задержкой, оправданным является применение фибринолитической терапии у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. Ургентное кардиохирургическое вмешательство показано больным с механическими осложнениями ОИМ (отрыв папиллярной мышцы, дефект межжелудочковой перегородки). Применение внутриаортальной балонной контрпульсации в качестве моста к проведению последующей хирургической реваскуляризации целесообразно в случае кардиогенного шока (класс І, уровень доказательности С) [11].

Пациентам с ФВ ЛЖ менее 35%, дилатацией ЛЖ, синусовым ритмом после ОИМ и продолжительностью QRS более 120 мс, у которых сохраняется III-IV функциональный класс по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и после исключения оглушения миокарда как причины выраженной СН, показана кардиальная ресинхронизирующая терапия.

ИАПФ и блокаторы адренергических рецепторов обладают доказанной эффективностью согласно данным рандомизированных клинических испытаний для лечения пациентов с СН и сиcтолической дисфункцией ЛЖ на фоне ИМ (класс І, уровень доказательности А) [9, 12]. В нескольких исследованиях показано, что иАПФ снижают риск развития СН и смертности после ОИМ, вероятно, за счет предупреждения ремоделирования ЛЖ, повторных ИМ и внезапной сердечной смерти. В проекте SAVE, который включал пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% и отсутствием клинических признаков СН, в группе больных, леченных каптоприлом, значительно снизилась летальность, отмечалось 22%-е снижение риска госпитализации по поводу СН и 25%-е снижение риска повторного ИМ. Исследование AIRE отличалось от SAVE тем, что включало пациентов с явными признаками СН после ОИМ и ФВ ЛЖ измеряли не у всех больных. У пациентов, леченных рамиприлом, летальность снизилась на 27%. Кроме того, при анализе выбранных конечных точек выявлено 19%-е снижение комбинированной конечной точки смерть/тяжелая СН/ИМ/инсульт. В проекте SMILE отмечали 34%-е снижение смертности и случаев нового эпизода выраженной СН в течение шести недель при использовании зофеноприла. Наконец, в исследовании TRACE оценивали влияние трандолаприла у пациентов с ФВ ЛЖ менее 35% после ОИМ. Во время наблюдательного периода в группе трандолаприла умерли 34,7% пациентов в сравнении с 42,3% пациентов в группе плацебо (р = 0,001). Риск прогрессирования СН снижался на 29% при приеме трандолаприла, в то время как препарат не влиял на частоту повторного ИМ. Таким образом, данные исследований полностью подтверждают предположение, что иАПФ снижают смертность, предупреждают развитие и прогрессирование ремоделирования ЛЖ, уменьшая количество случаев СН.

Исследование OPTIMAAL было спланировано для того, чтобы доказать, что применение лозартана может иметь преимущества или быть не хуже каптоприла в снижении смертности от всех причин у пациентов с ИМ, осложненным систолической дисфункцией ЛЖ. После наблюдательного периода продолжительностью 2,7 года в группе каптоприла была отмечена тенденция к более низкой частоте смертности от всех причин (в том числе и внезапной) в сравнении с группой лозартана. В более крупном исследовании VALIANT также изучали эффективность валсартана в сравнении с каптоприлом у пациентов группы высокого риска после ОИМ, то есть с клиническими или рентгенологическими признаками СН, ФВ ЛЖ менее 40% или сочетанием СН и систолической дисфункции ЛЖ [13]. Хотя оказалось, что в этом рандомизированном исследовании не было выявлено преимуществ валсартана в сравнении с каптоприлом в снижении смертности от всех причин, кардиоваскулярной летальности, повторных ИМ, получены убедительные доказательства того, что у пациентов группы высокого риска после ОИМ, которые не переносят иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II столь же эффективны, как и иАПФ в снижении летальности и повторных ИМ (класс І, уровень доказательности В).

Относительно применения блокаторов b-адренергических рецепторов у пациентов с ИМ и клиническими признаками СН можно сказать следующее. В одном из ранних исследований ВНАТ у больных, перенесших ИМ, лечение пропранололом, привело к снижению частоты внезапной смерти на 47% (в подгруппе пациентов с СН в анамнезе – 1 916 человек), тогда как в подгруппе с отсутствием признаков дисфункции ЛЖ – только на 13% (1 921 человек). Следовательно, у больных, перенесших ИМ, длительный прием пропранолола оказывал более благоприятный эффект в случаях выраженной недостаточности функции ЛЖ (при сниженной ФВ ЛЖ).

В исследовании CAPRICORN, которое включило 1 959 больных с доказанным ИМ и ФВ ЛЖ 40% и менее, с наличием или отсутствием признаков СН было показано, что карведилол снижал смертность от всех причин на 23% и частоту реинфарктов на 40%. Преимущество было выявлено у пациентов, уже получающих иАПФ, антитромбоцитарные препараты и статины [14].

Эплеренон может быть одним из препаратов, которые применяются в качестве дополнительной терапии у пациентов с СН и дисфункцией ЛЖ после ОИМ. Эплеренон – это селективный блокатор альдостерона и единственный препарат данной группы, который изучали у выбранной категории больных с высоким риском (исследование EPHESUS). В этом исследовании оценивали влияние селективного блокатора альдостерона на летальность у пациентов с ИМ и клиническими признаками СН или систолической дисфункцией ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ – 33%). Эплеренон назначали в начальной дозе 25 мг/сут с 3-х по 14-е сутки после ИМ и титровали до 50 мг/сут и сравнивали с плацебо; сопутствующая стандартная терапия включала иАПФ, сартаны, диуретики, b-адреноблокаторы, статины и аспирин. Примерно половине пациентов в каждой группе проводили реперфузионную терапию. В течение шестимесячного наблюдательного периода в группе эплеренона относительный риск смертности от всех причин снизился на 15% (р = 0,008), а сердечно-сосудистой смертности/кардиоваскулярной госпитализации – на 13% (р = 0,002). Частота внезапной кардиальной смерти снизилась на 21% (р = 0,03). У пациентов с ФВ ЛЖ менее 30% относительное снижение общей летальности и внезапной кардиальной смерти было выше [16].

Кривые выживаемости Каплан-Мейера для каждой конечной точки убедительно продемонстрировали, что долговременный риск значительно снижался. Интересно, что кривые эплеренона и плацебо начинали расходиться уже через 30 дней после рандомизации. Основным побочным эффектом, связанным с приемом эплеренона, является гиперкалиемия. Однако в исследовании EPHESUS не было зафиксировано смертельных случаев, которые можно было бы связать с гиперкалиемией, и было отмечено значительное снижение количества случаев гипокалиемии, риск развития которой был в 2 раза выше, чем гиперкалиемии. Исследователи EPHESUS сделали вывод, что соответствующая селекция пациентов, мониторинг уровня калия в крови и показателей почечной функции, подбор дозы, клинические преимущества во влиянии на летальность при применении этого препарата на фоне стандартной терапии гарантирует безопасность его применения у больных с постинфарктной СН и систолической дисфункцией ЛЖ.

Результаты исследования EPHESUS имеют большое значение: никакой другой препарат, кроме эплеренона, не показал способности снижать смертность при добавлении к стандартной терапии для лечения СН и систолической дисфункции у больных с ИМ. Руководства Американского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца для лечения больных с ИМ с элевацией сегмента ST рекомендуют длительное применение альдостероновой блокады для пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% или симптоматической СН, которые уже получают иАПФ и не имеют признаков клинически значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии. Блокаторы альдостерона, относящиеся к классу рекомендаций І, уровню доказательности В, рассматриваются как эффективный и безопасный метод лечения для этой группы пациентов. Применение эплеренона может быть следующим шагом для достижения снижения долговременной заболеваемости и смертности у пациентов с ИМ и клиническими признаками СН или систолической дисфункцией ЛЖ.

Несмотря на достигнутые результаты, СН остается одной из ведущих проблем современного здравоохранения в развитых странах. Это связано с увеличением числа выживших после ОКС пациентов и общим старением популяции. Несомненно, усилия по спасению миокарда путем проведения перкутанных коронарных вмешательств и фибринолитической терапии могут улучшить прогноз отдельного пациента. Необходимо повсеместное введение в практику этих методов лечения ОКС, так же как и методов вторичной профилактики после коронарного события. Однако в целом проблема СН не является решенной и требует дальнейших исследований для улучшения диагностики и лечения таких пациентов.

Литература

1. Jhund P.S., McMurray J.J.V. Heart failure after acute myocardial infarction // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. 2019-2021.
2. Velazquez E.J., Pfeffer M.A. Acute Heart Failure Complicating Acute Coronary Syndromes: A Deadly Intersection // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 440-442.
3. Steg P.G., Dabbous O.H., Feldman L.J. et al. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary
syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Circulation. – 2003. – Vol. 109. – P. 494-499.
4. Velageti R.S., Pencina M.G., Murabito J.M. et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. 2057-2062.
5. Ali A.S., Rybicki B.A., Alam M. et al. Clinical predictors of heart failure in patients with first acute myocardial infarction // Am Heart J. – 1999. – Vol. 138 – P. 1133-1139.
6. Hasdai D., Topol E.J., Kilaru R. et al. Frequency, Patient Characteristics, and Outcomes of Mild-to-Moderate Heart Failure Complicating ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction: Lessons from 4 International Fibrinolytic Therapy Trials // Am Heart J. – 2003. – Vol. 145 (1). – P. 73-79.
7. Wu A., Parsons L., Every N. et al. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 1389-1394.
8. Haim M., Battler A., Behar S. et al. Acute coronary syndrome complicated by symptomatic and asymptomatic heart failure: does current treatment comply with guidelines? // Am Heart J. – 2004. – Vol. 147 (5). – P. 859-864.
9. Werf F.V., Bax J., Betriu A. Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with persisting ST-segment elevation // Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909-2445.
10. Cleland J.G.F., Torabi A., Khan N.K. et al. Epidemiology and management of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in the aftermath of a myocardial infarction // Heart. – 2005. – Vol. 91. – P. ii7-ii13.
11. Dickstein K, Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 // Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2388-2442.
12. Gheorghiade М., Sopko G., De Luca L. et al. Navigating the Crossroads of Coronary Artery Disease and Heart Failure // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 1202-1213.
13. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. For the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart
failure, left ventricular dysfunction, or both // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 1893-1906.
14. Dargie H.J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 1385-1390.
15. Spencer F.A., Meyer T.E., Gore J.M. et al. Heterogeneity in the management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure: the National Registry of Myocardial Infarction // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 2605-2610.
16. Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. For the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1309-1321.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов – вопрос приемлемости для первичного звена здравоохранения в Российской Федерации | Драпкина

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020;41(3):407–77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425

2. American Hospital Association (AHA), American Health Information Management Association (AHIMA), CMS, NCHS. ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2016. 2016. [Av. at: http://www.cdc.gov/nchs/data/icd/10cmguidelines_2016_final.pdf. ISBN: 978-1-329-60712-5]

3. Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(21):2625–41. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.042

4. Ezhumalai B, Ananthakrishnapillai A, Selvaraj RJ, Satheesh S, Jayaraman B. Cardiac syndrome X: Clinical characteristics revisited. Indian Heart Journal. 2015;67(4):328–31. DOI: 10.1016/j.ihj.2015.04.022

5. Kuruvilla S, Kramer CM. Coronary microvascular dysfunction in women: an overview of diagnostic strategies. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2013;11(11):1515–25. DOI: 10.1586/14779072.2013.833854

6. Löffler AI, Bourque JM. Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Management. Current Cardiology Reports. 2016;18(1):1. DOI: 10.1007/s11886-015-0682-9

7. Chowdhury M, Osborn EA. Physiological Assessment of Coronary Lesions in 2020. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2020;22(1):2. DOI: 10.1007/s11936-020-0803-7

8. Morrow A, Sidik N, Berry C. ISCHEMIA: new questions from a landmark trial. Cardiovascular Research. 2020;116(2):e23–5. DOI: 10.1093/cvr/cvz343

9. Mathias IS, Riaz H. ISCHEMIA Trial: A Hope or a Hype for Patients with Stable Coronary Artery Disease? The American Journal of Medicine. 2019;S0002934319310800. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.amjmed.2019.11.010

10. Fox KAA, Metra M, Morais J, Atar D. The myth of ‘stable’ coronary artery disease. Nature Reviews Cardiology. 2020;17(1):9–21. DOI: 10.1038/s41569-019-0233-y

11. Ministry of Health of Russian Federation. Clinical recommendations (CR155). Stable coronary heart disease. 2016. [Russian: Минздрав РФ. Клинические рекомендации (КР155). Стабильная ишемическая болезнь сердца] [Internet] 2016. Available at: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/133

12. Montalescot G, Sechtem W, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013;34(38):2949–3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296

13. Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, Bittner D, Lee KL, Lu MT et al. Prognostic Value of Coronary Artery Calcium in the PROMISE Study (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;136(21):1993–2005. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030578

14. Foldyna B, Udelson JE, Karády J, Banerji D, Lu MT, Mayrhofer T et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond–Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2019;20(5):574–81. DOI: 10.1093/ehjci/jey182

15. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Højberg S, Sørum C, Bech J et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. European Heart Journal. 2019;40(18):1426–35. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy806

16. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, Coles A, Douglas PS, Fordyce CB. Comparison of International Guidelines for Assessment of Suspected Stable Angina. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018;11(9):1301–10. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.06.021

17. Pavasini R, Camici PG, Crea F, Danchin N, Fox K, Manolis AJ et al. Anti-anginal drugs: Systematic review and clinical implications. International Journal of Cardiology. 2019;283:55–63. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.12.008

18. DuBroff R. Cholesterol paradox: a correlate does not a surrogate make. Evidence Based Medicine. 2017;22(1):15–9. DOI: 10.1136/ebmed-2016-110602

19. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjöld B et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Expert Review of Clinical Pharmacology. 2018;11(10):959–70. DOI: 10.1080/17512433.2018.1519391

20. Cheung BMY, Lam KSL. Never too old for statin treatment? The Lancet. 2019;393(10170):379–80. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32263-3

21. Laleman N, Henrard S, van den Akker M, Goderis G, Buntinx F, Van Pottelbergh G et al. Time trends in statin use and incidence of recurrent cardiovascular events in secondary prevention between 1999 and 2013: a registry-based study. BMC Cardiovascular Disorders. 2018;18(1):209. DOI: 10.1186/s12872-018-0941-y

22. Wang SY, Tan ASL, Claggett B, Chandra A, Khatana SAM, Lutsey PL et al. Longitudinal Associations Between Income Changes and Incident Cardiovascular Disease: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Cardiology. 2019;4(12):1203–12. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.3788

23. Eilat‐Tsanani S, Mor E, Schonmann Y. Statin Use Over 65 Years of Age and All‐Cause Mortality: A 10‐Year Follow‐Up of 19 518 People. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(10):2038–44. DOI: 10.1111/jgs.16060

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Русецкая Л.К.

6 Апреля 2022

Огромное спасибо за внимательное и доброе отношение к пациенту, К такому специалисту с удовольствием будешь обращаться за помощью, хотя не хочется болеть. Но такой врач вселяет надежду больному. Низкий поклон Марина Валентиновна.

Подробнее

Разумова Ирина Александровна

28 Марта 2022

Хочу высказать слова благодарности и восхищения доктору Иванову Денису Сергеевичу!Прекрасный доктор,отзывчивый,грамотный и очень хороший человек!Помог разобраться с проблемами в сердце,все подробно объяснил, назначил грамотное лечение.А самое главное-ему не все равно,что с пациен…

Подробнее

Бондарь Александр Анокентьевич

27 Марта 2022

Алексей Васильевич , примите мою глубокую благодарность Вам и Вашему коллективу за высокий профессионализм оперативность и гуманность . Низкий поклон ! Подробнее

Бондарь Александр Анокентьевич

27 Марта 2022

Поступил 10.03  в тяжелом состоянии прооперирован 14.03 — все оперативно , грамотно , профессионально , высоко професионально !Юрий Александрович , огромное Вам спасибо за операцию и пояснения , простые и доступные . И конечно всему коллективу отделения !!!!!!!!

Низкий…

Подробнее

Петрова Нина Ивановна

27 Марта 2022

Искренняя благодарность и низкий поклон всем сотрудникам клиники, с которыми мне довелось общаться. Попав на консультацию к милейшему кардиологу Мироновой Е.С., которая убедила меня госпитализироваться в тот же день. Направив  в отделение кардиологии 2, я попала в руки …

Подробнее

Петрова Нина Ивановна

26 Марта 2022

Искренняя благодарность и низкий поклон всем сотрудникам клиники, с которыми мне довелось общаться. Я попала на консультацию к милейшему кардиологу Мироновой Екатерине, которая убедила меня госпитализироваться в тот же день, направив в отделение кардиологии №2. Я оказалась в рука…

Подробнее

Петрова Нина Ивановна

23 Февраля 2022

Искренняя благодарность и низкий поклон всем сотрудникам клиники, с которыми мне довелось общаться. Я попала на консультацию к милейшему кардиологу Мироновой Екатерине, которая убедила меня госпитализироваться в тот же день, направив в отделение кардиологии №2. Я оказалась в рука…

Подробнее

Бурцев Валерий Валерьевич

13 Февраля 2022

Хочу сказать огромное спасибо врачу-сердечно-сосудистому хирургу Колмакову Эрнесту Александровичу за успешно проведенную 01.02.2022г. операцию, за высокий профессионализм и золотые руки. Пожелать дальнейших успехов в непростом деле на благо всех больных, здоровья, счастья!

Подробнее

Силантьев МК

11 Февраля 2022

Лучшая врач, лучший начальник отделения

Подробнее

Слюсарев Александр Сергеевич

11 Февраля 2022

Хотели бы выразить Огромную Благодарность  — Кардиохирургу Ковшову Геннадию Викторовичу. Это профессионал  с большой буквы и с золотыми руками! Геннадий Викторович сработал на опережение, определил закупоренность сосудов и оперативно подготовил на шунтирование…

Подробнее

Острый коронарный синдром — StatPearls

Непрерывное обучение

Острый коронарный синдром относится к группе заболеваний, при которых снижается приток крови к сердцу. Некоторые примеры включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пациентов с острым коронарным синдромом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

Цели:

  • Определение факторов риска острого коронарного синдрома.

  • Определите, как может выглядеть пациент с острым коронарным синдромом, и опишите обследование, которое необходимо провести.

  • Опишите лечение острого коронарного синдрома.

  • Описать важность слаженной работы межпрофессиональной команды при оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) относится к группе состояний, которые включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильную стенокардию.Это тип ишемической болезни сердца (ИБС), который является причиной трети всех смертей среди людей старше 35 лет. Некоторые формы ИБС могут протекать бессимптомно, но ОКС всегда симптоматичен.[1][2][3] ]

Этиология

ОКС является проявлением ИБС (ишемической болезни сердца) и обычно является результатом разрушения бляшек в коронарных артериях (атеросклероз). Общими факторами риска заболевания являются курение, артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия, мужской пол, отсутствие физической активности, семейное ожирение и неправильное питание.Злоупотребление кокаином также может привести к спазму сосудов. [4][5][6] Семейный анамнез раннего инфаркта миокарда (55 лет) также является фактором высокого риска.

Эпидемиология

ИБС страдают около 15,5 миллионов человек в США. По оценкам Американской кардиологической ассоциации, у человека случается сердечный приступ каждые 41 секунду. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в Соединенных Штатах. Боль в груди является одной из основных причин обращения в отделение неотложной помощи.

Патофизиология

В основе патофизиологии ОКС лежит снижение притока крови к части сердечной мускулатуры, которое обычно является вторичным по отношению к разрыву бляшки и образованию тромба.Иногда ОКС может быть вторичным по отношению к вазоспазму на фоне атеросклероза или без него. В результате уменьшается приток крови к части сердечной мускулатуры, что приводит сначала к ишемии, а затем к инфаркту этой части сердца.

Анамнез и физикальное исследование

Классическим симптомом ОКС является боль за грудиной, часто описываемая как чувство раздавливания или давления, иррадиирующее в челюсть и/или левую руку. Это классическое проявление наблюдается не всегда, и предъявляемые жалобы могут быть очень расплывчатыми и едва уловимыми, при этом основными жалобами часто являются затрудненное дыхание, головокружение, изолированная боль в челюсти или левой руке, тошнота, боль в эпигастрии, потоотделение и слабость.Женский пол, пациенты с диабетом и пожилой возраст связаны с ОКС, проявляющимся неясными симптомами. В таких случаях оправдана высокая степень подозрения.

При физикальном обследовании часто обнаруживаются общее недомогание и потливость. Тоны сердца часто нормальные. Иногда можно услышать галоп и ропот. Исследование легких в норме, хотя иногда можно услышать хрипы, указывающие на сопутствующую застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Двусторонний отек нижних конечностей может указывать на застойную сердечную недостаточность.Остальные системы обычно находятся в пределах нормы, если нет сопутствующих патологий. Наличие болезненности живота при пальпации должно навести врача на мысль о других патологиях, таких как панкреатит и гастрит. Наличие неравных пульсов требует расслоения аорты. Наличие одностороннего отека ноги должно служить основанием для обследования легочной эмболии. Следовательно, тщательное физическое обследование очень важно, чтобы исключить другие опасные для жизни отклонения.

Оценка

Первым этапом оценки является ЭКГ, которая помогает дифференцировать ИМпST и нестабильную стенокардию NSTEMI.В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации утверждается, что любой пациент с жалобами, подозрительными на ОКС, должен пройти ЭКГ в течение 10 минут после прибытия. Лабораторию рентгенографии следует активировать, как только ИМпST подтвердится в центре чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Сердечные ферменты, особенно тропонин, соотношение CK-MB/CK важны при оценке NSTEMI по сравнению с ишемией миокарда без разрушения тканей. Рентген грудной клетки полезен для диагностики причин, отличных от ИМ, проявляющихся болью в груди, таких как пневмония и пневмоторакс.То же самое относится к анализу крови, такому как общий анализ крови (CBC), химический анализ, тест функции печени и липаза, которые могут помочь дифференцировать интраабдоминальную патологию, проявляющуюся болью в груди. Расслоение аорты и легочную эмболию следует дифференцировать и исследовать, когда того требует ситуация. [7][8][9]

Лечение/управление

Начальное лечение всех ОКС включает аспирин (300 мг) и болюс гепарина, а также внутривенное (в/в) вливание гепарина, если к ним нет противопоказаний.Также рекомендуется антитромбоцитарная терапия тикагрелором или клопидогрелем. Выбор зависит от предпочтений местного кардиолога. Тикагрелор не назначают пациентам, получающим тромболизис. [10][11][12] При необходимости предоставляются вспомогательные меры, такие как обезболивание морфином/фентанилом и кислородом в случае гипоксии. Нитроглицерин сублингвально или инфузионно также можно использовать для облегчения боли. В случаях ишемии нижней стенки нитроглицерин может вызвать сильную гипотензию, и его следует применять с особой осторожностью, если вообще следует.Обязателен постоянный кардиомониторинг на предмет аритмии. Дальнейшее лечение ОКС зависит от того, является ли он ИМпST/NSTEMI или нестабильной стенокардией. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует неотложную катетеризацию и чрескожное вмешательство (ЧКВ) при ИМпST с временем от начала до начала процедуры менее 90 минут. Тромболитики (тенектеплаза или другие тромболитики) рекомендуются, если нет доступного ЧКВ и пациент не может быть переведен в лабораторию катетеризации менее чем за 120 минут.Согласно рекомендациям AHA время от двери до введения иглы (ТНК/другие тромболитики) должно быть менее 30 минут.

ИМбпST/нестабильная стенокардия-Симптом контроля пробуют наряду с первоначальным лечением аспирином и гепарином. Если больной продолжает испытывать боль, то рекомендуется срочная катетеризация. Если симптомы эффективно контролируются, то может быть принято решение о сроках катетеризации и других методов оценки, включая исследование перфузии миокарда от случая к случаю, в зависимости от сопутствующих заболеваний.ОКС всегда требует госпитализации и неотложной кардиологической оценки. Компьютерная томографическая ангиография также может быть использована для дальнейшего обследования в зависимости от доступности и предпочтений кардиолога.

Бета-блокаторы, статины и ингибиторы АПФ следует назначать во всех случаях ОКС как можно быстрее, если нет противопоказаний. Случаи, не поддающиеся ЧКВ, назначаются для АКШ (аортокоронарного шунтирования) или лечатся медикаментозно в зависимости от сопутствующих заболеваний и выбора пациента.

Pearls and Other Issues

Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром остаются широко распространенными и до сих пор являются основной причиной смерти среди людей старше 35 лет.Крайне важно, чтобы поставщики медицинских услуг во всем мире сохраняли высокую степень подозрительности и бдительности при оценке пациентов с возможным ОКС. Наряду с этим решающее значение имеют общественное просвещение и распознавание симптомов. Другим важным аспектом борьбы с этим заболеванием является информирование населения об изменении образа жизни и информирование людей о выборе более здорового образа жизни. Важнейший аспект своевременного лечения ИМпST и ОКС зависит от наличия и обучения адекватных служб неотложной медицинской помощи. Еще одним важным шагом в борьбе с ОКС и его профилактике является информирование об изменении образа жизни, включая отказ от курения, регулярную физическую активность и изменение диеты.Только с помощью этого многостороннего подхода практикующие врачи могут контролировать это заболевание с высокой смертностью.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

ОКС связан с очень высокой заболеваемостью и смертностью, и лучше всего с ним справляется межпрофессиональная команда, в которую входят врач отделения неотложной помощи, кардиолог, терапевт, фармацевт и лица, осуществляющие первичный уход. Состоянием в первую очередь занимается врач-кадиолог , но профилактикой занимаются лечащий врач и практикующая медсестра.Пациента следует убедить бросить курить, поддерживать здоровый вес тела, регулярно заниматься физическими упражнениями и соблюдать режим приема лекарств. Перспективы для пациентов, которые лечатся быстро, хорошие, но у пациентов с тяжелым заболеванием и несоблюдением режима лечения высокая заболеваемость, включая преждевременную смерть. (Уровень V)

Ссылки

1.
Zègre-Hemsey JK, Asafu-Adjei J, Fernandez A, Brice J. Характеристики догоспитальной электрокардиограммы, используемой в Северной Каролине, с использованием новой связи данных служб неотложной медицинской помощи и отделений неотложной помощи .Неотложная помощь до госпитализации. 2019 ноябрь-декабрь; 23(6):772-779. [Статья бесплатно PMC: PMC6751030] [PubMed: 30885071]
2.
Аломари М., Браттон Х., Мусмар А., Аль Момани Л.А., Янг М. Диарея, вызванная тикагрелором, у пациента с острым коронарным синдромом, требующим чрескожного вмешательства на коронарной артерии . Куреус. 2019 12 января; 11 (1): e3874. [Бесплатная статья PMC: PMC6414296] [PubMed: 30899625]
3.
Кернейс М., Нафи Т., Йи М.К., Казми Х.А., Датта С., Зейтуни М., Афзал М.К., Джафаризаде М., Валия С.С., Камар И., Питлия А. , Калайчи А., Аль Халфан Ф., Гибсон СМ.Наиболее перспективные методы лечения в интервенционной кардиологии. Curr Cardiol Rep. 2019 13 марта; 21 (4): 26. [PubMed: 30868280]
4.
Брейси А., Мейерс Х.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г. Задняя ишемия миокарда. [PubMed: 30860754]
5.
Вудрис К.В., Кавински С.Дж. Достижения в лечении стабильной ишемической болезни сердца: роль реваскуляризации? Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2019 11 марта; 21(3):15. [PubMed: 30854580]
6.
Pop C, Matei C, Petris A. Антикоагулянтная терапия при остром коронарном синдроме: обзор основных терапевтических достижений. Am J Ther. 2019 март/апрель;26(2):e184-e197. [PubMed: 30839367]
7.
Luciano LSC, Silva RLD, Londero Filho OM, Waldrich L, Panata L, Trombetta AP, Preve JC, Fattah T, Giuliano LC, Thiago LEKS. Анализ критериев надлежащего использования коронарной ангиографии в двух кардиологических службах Южной Бразилии. Arq Bras Кардиол. 2019 май; 112(5):526-531. [Бесплатная статья PMC: PMC6555578] [PubMed: 30892387]
8.
Campanile A, Castellani C, Santucci A, Annunziata R, Tutarini C, Reccia MR, Del Pinto M, Verdecchia P, Cavallini C. Предикторы внутрибольничной и долгосрочной смертности у неотобранных пациентов, поступивших в современное кардиологическое отделение . J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2019 май; 20(5):327-334. [PubMed: 30865139]
9.
Chen WWC, Law KK, Li SK, Chan WCK, Cheong A, Fong PC, Hung YT, Lai SWK, Leung GTC, Wong EML, Wong RWK, Yan CT, Yan VWT, Ау Ён ТСК. Расширенная двойная антитромбоцитарная терапия у азиатских пациентов с острым коронарным синдромом: рекомендации специалистов.Intern Med J. 2019 Mar; 49 Suppl 1: 5-8. [PubMed: 30815979]
10.
Duarte GS, Nunes-Ferreira A, Rodrigues FB, Pinto FJ, Ferreira JJ, Costa J, Caldeira D. Морфин при остром коронарном синдроме: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2019 15 марта; 9 (3): e025232. [Бесплатная статья PMC: PMC6429865] [PubMed: 30878985]
11.
Gilutz H, Shindel S, Shoham-Vardi I. Соблюдение руководящих принципов NSTEMI в отделении неотложной помощи: регрессия к реальности. Критический Путь Кардиол.2019 март;18(1):40-46. [PubMed: 30747764]
12.
Klein MD, Williams AK, Lee CR, Stouffer GA. Клиническая полезность генотипирования CYP2C19 для управления антитромбоцитарной терапией у пациентов с острым коронарным синдромом или подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству. Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2019 апр; 39 (4): 647-652. [PubMed: 30760018]
13.
Абдур Рехман К., Вазни О.М., Баракат А.Ф., Салиба В.И., Шах С., Таракджи К.Г., Рикард Дж., Бассиуни М., Барановский Б., Чоу П.Дж., Бхаргава М., Дрезинг Т.Дж., Каллахан Т.Д. , Cantillon DJ, Chung M, Kanj M, Irefin S, Lindsay B, Hussein AA.Угрожающие жизни осложнения абляции мерцательной аритмии: 16-летний опыт работы в большой когорте проспективной третичной медицинской помощи. JACC Clin Электрофизиол. 2019 март; 5 (3): 284-291. [PubMed: 30898229]
14.
Ся К., Ван Л.Ф., Ян К.С., Цзян Х.И., Чжан Л.Дж., Яо Д.К., Ху Д.Ю., Дин Р.Дж. Сравнение влияния депрессии, тревоги и сопутствующих заболеваний на качество жизни, неблагоприятные исходы и медицинские расходы у китайских пациентов с острым коронарным синдромом. Чин Мед Дж (англ.). 2019 05 мая; 132 (9): 1045-1052.[Бесплатная статья PMC: PMC6595882] [PubMed: 30896567]
15.
Ан КТ, Сон С.В., Чой У.Л., Джин С.А., Ким Дж.Х., Ли Дж.Х., Чой С.В., Чон М.Х., Че С.К., Ким Й.Дж., Ким С.Дж. , Kim HS, Cho MC, Gwon HC, Jeong JO, Seong IW., Корейский реестр острых инфарктов миокарда — Исследователи Национального института здравоохранения (KAMIR-NIH). Сравнение 1-летних клинических результатов прасугрела и тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с острым инфарктом миокарда, перенесших успешное чрескожное коронарное вмешательство.Медицина (Балтимор). 2019 март;98(11):e14833. [PMC бесплатная статья: PMC6426627] [PubMed: 30882670]

Острый коронарный синдром — StatPearls

Continuing Education Activity

Острый коронарный синдром относится к группе заболеваний, при которых снижается приток крови к сердцу. Некоторые примеры включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пациентов с острым коронарным синдромом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

Цели:

  • Определение факторов риска острого коронарного синдрома.

  • Определите, как может выглядеть пациент с острым коронарным синдромом, и опишите обследование, которое необходимо провести.

  • Опишите лечение острого коронарного синдрома.

  • Описать важность слаженной работы межпрофессиональной команды при оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) относится к группе состояний, которые включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильную стенокардию. Это тип ишемической болезни сердца (ИБС), который является причиной трети всех смертей среди людей старше 35 лет. Некоторые формы ИБС могут протекать бессимптомно, но ОКС всегда симптоматичен.[1][2][3] ]

Этиология

ОКС является проявлением ИБС (ишемической болезни сердца) и обычно является результатом разрушения бляшек в коронарных артериях (атеросклероз).Общими факторами риска заболевания являются курение, артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия, мужской пол, отсутствие физической активности, семейное ожирение и неправильное питание. Злоупотребление кокаином также может привести к спазму сосудов. [4][5][6] Семейный анамнез раннего инфаркта миокарда (55 лет) также является фактором высокого риска.

Эпидемиология

ИБС страдают около 15,5 миллионов человек в США. По оценкам Американской кардиологической ассоциации, у человека случается сердечный приступ каждые 41 секунду. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в Соединенных Штатах.Боль в груди является одной из основных причин обращения в отделение неотложной помощи.

Патофизиология

В основе патофизиологии ОКС лежит снижение притока крови к части сердечной мускулатуры, которое обычно является вторичным по отношению к разрыву бляшки и образованию тромба. Иногда ОКС может быть вторичным по отношению к вазоспазму на фоне атеросклероза или без него. В результате уменьшается приток крови к части сердечной мускулатуры, что приводит сначала к ишемии, а затем к инфаркту этой части сердца.

Анамнез и физикальное исследование

Классическим симптомом ОКС является боль за грудиной, часто описываемая как чувство раздавливания или давления, иррадиирующее в челюсть и/или левую руку. Это классическое проявление наблюдается не всегда, и предъявляемые жалобы могут быть очень расплывчатыми и едва уловимыми, при этом основными жалобами часто являются затрудненное дыхание, головокружение, изолированная боль в челюсти или левой руке, тошнота, боль в эпигастрии, потоотделение и слабость. Женский пол, пациенты с диабетом и пожилой возраст связаны с ОКС, проявляющимся неясными симптомами.В таких случаях оправдана высокая степень подозрения.

При физикальном обследовании часто обнаруживаются общее недомогание и потливость. Тоны сердца часто нормальные. Иногда можно услышать галоп и ропот. Исследование легких в норме, хотя иногда можно услышать хрипы, указывающие на сопутствующую застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Двусторонний отек нижних конечностей может указывать на застойную сердечную недостаточность. Остальные системы обычно находятся в пределах нормы, если нет сопутствующих патологий. Наличие болезненности живота при пальпации должно навести врача на мысль о других патологиях, таких как панкреатит и гастрит.Наличие неравных пульсов требует расслоения аорты. Наличие одностороннего отека ноги должно служить основанием для обследования легочной эмболии. Следовательно, тщательное физическое обследование очень важно, чтобы исключить другие опасные для жизни отклонения.

Оценка

Первым этапом оценки является ЭКГ, которая помогает дифференцировать ИМпST и нестабильную стенокардию NSTEMI. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации утверждается, что любой пациент с жалобами, подозрительными на ОКС, должен пройти ЭКГ в течение 10 минут после прибытия.Лабораторию рентгенографии следует активировать, как только ИМпST подтвердится в центре чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Сердечные ферменты, особенно тропонин, соотношение CK-MB/CK важны при оценке NSTEMI по сравнению с ишемией миокарда без разрушения тканей. Рентген грудной клетки полезен для диагностики причин, отличных от ИМ, проявляющихся болью в груди, таких как пневмония и пневмоторакс. То же самое относится к анализу крови, такому как общий анализ крови (CBC), химический анализ, тест функции печени и липаза, которые могут помочь дифференцировать интраабдоминальную патологию, проявляющуюся болью в груди.Расслоение аорты и легочную эмболию следует дифференцировать и исследовать, когда того требует ситуация. [7][8][9]

Лечение/управление

Начальное лечение всех ОКС включает аспирин (300 мг) и болюс гепарина, а также внутривенное (в/в) вливание гепарина, если к ним нет противопоказаний. Также рекомендуется антитромбоцитарная терапия тикагрелором или клопидогрелем. Выбор зависит от предпочтений местного кардиолога. Тикагрелор не назначают пациентам, получающим тромболизис.[10][11][12] При необходимости предоставляются вспомогательные меры, такие как обезболивание морфином/фентанилом и кислородом в случае гипоксии. Нитроглицерин сублингвально или инфузионно также можно использовать для облегчения боли. В случаях ишемии нижней стенки нитроглицерин может вызвать сильную гипотензию, и его следует применять с особой осторожностью, если вообще следует. Обязателен постоянный кардиомониторинг на предмет аритмии. Дальнейшее лечение ОКС зависит от того, является ли он ИМпST/NSTEMI или нестабильной стенокардией. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует неотложную катетеризацию и чрескожное вмешательство (ЧКВ) при ИМпST с временем от начала до начала процедуры менее 90 минут.Тромболитики (тенектеплаза или другие тромболитики) рекомендуются, если нет доступного ЧКВ и пациент не может быть переведен в лабораторию катетеризации менее чем за 120 минут. Согласно рекомендациям AHA время от двери до введения иглы (ТНК/другие тромболитики) должно быть менее 30 минут.

ИМбпST/нестабильная стенокардия-Симптом контроля пробуют наряду с первоначальным лечением аспирином и гепарином. Если больной продолжает испытывать боль, то рекомендуется срочная катетеризация. Если симптомы эффективно контролируются, то может быть принято решение о сроках катетеризации и других методов оценки, включая исследование перфузии миокарда от случая к случаю, в зависимости от сопутствующих заболеваний.ОКС всегда требует госпитализации и неотложной кардиологической оценки. Компьютерная томографическая ангиография также может быть использована для дальнейшего обследования в зависимости от доступности и предпочтений кардиолога.

Бета-блокаторы, статины и ингибиторы АПФ следует назначать во всех случаях ОКС как можно быстрее, если нет противопоказаний. Случаи, не поддающиеся ЧКВ, назначаются для АКШ (аортокоронарного шунтирования) или лечатся медикаментозно в зависимости от сопутствующих заболеваний и выбора пациента.

Pearls and Other Issues

Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром остаются широко распространенными и до сих пор являются основной причиной смерти среди людей старше 35 лет.Крайне важно, чтобы поставщики медицинских услуг во всем мире сохраняли высокую степень подозрительности и бдительности при оценке пациентов с возможным ОКС. Наряду с этим решающее значение имеют общественное просвещение и распознавание симптомов. Другим важным аспектом борьбы с этим заболеванием является информирование населения об изменении образа жизни и информирование людей о выборе более здорового образа жизни. Важнейший аспект своевременного лечения ИМпST и ОКС зависит от наличия и обучения адекватных служб неотложной медицинской помощи. Еще одним важным шагом в борьбе с ОКС и его профилактике является информирование об изменении образа жизни, включая отказ от курения, регулярную физическую активность и изменение диеты.Только с помощью этого многостороннего подхода практикующие врачи могут контролировать это заболевание с высокой смертностью.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

ОКС связан с очень высокой заболеваемостью и смертностью, и лучше всего с ним справляется межпрофессиональная команда, в которую входят врач отделения неотложной помощи, кардиолог, терапевт, фармацевт и лица, осуществляющие первичный уход. Состоянием в первую очередь занимается врач-кадиолог , но профилактикой занимаются лечащий врач и практикующая медсестра.Пациента следует убедить бросить курить, поддерживать здоровый вес тела, регулярно заниматься физическими упражнениями и соблюдать режим приема лекарств. Перспективы для пациентов, которые лечатся быстро, хорошие, но у пациентов с тяжелым заболеванием и несоблюдением режима лечения высокая заболеваемость, включая преждевременную смерть. (Уровень V)

Ссылки

1.
Zègre-Hemsey JK, Asafu-Adjei J, Fernandez A, Brice J. Характеристики догоспитальной электрокардиограммы, используемой в Северной Каролине, с использованием новой связи данных служб неотложной медицинской помощи и отделений неотложной помощи .Неотложная помощь до госпитализации. 2019 ноябрь-декабрь; 23(6):772-779. [Статья бесплатно PMC: PMC6751030] [PubMed: 30885071]
2.
Аломари М., Браттон Х., Мусмар А., Аль Момани Л.А., Янг М. Диарея, вызванная тикагрелором, у пациента с острым коронарным синдромом, требующим чрескожного вмешательства на коронарной артерии . Куреус. 2019 12 января; 11 (1): e3874. [Бесплатная статья PMC: PMC6414296] [PubMed: 30899625]
3.
Кернейс М., Нафи Т., Йи М.К., Казми Х.А., Датта С., Зейтуни М., Афзал М.К., Джафаризаде М., Валия С.С., Камар И., Питлия А. , Калайчи А., Аль Халфан Ф., Гибсон СМ.Наиболее перспективные методы лечения в интервенционной кардиологии. Curr Cardiol Rep. 2019 13 марта; 21 (4): 26. [PubMed: 30868280]
4.
Брейси А., Мейерс Х.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г. Задняя ишемия миокарда. [PubMed: 30860754]
5.
Вудрис К.В., Кавински С.Дж. Достижения в лечении стабильной ишемической болезни сердца: роль реваскуляризации? Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2019 11 марта; 21(3):15. [PubMed: 30854580]
6.
Pop C, Matei C, Petris A. Антикоагулянтная терапия при остром коронарном синдроме: обзор основных терапевтических достижений. Am J Ther. 2019 март/апрель;26(2):e184-e197. [PubMed: 30839367]
7.
Luciano LSC, Silva RLD, Londero Filho OM, Waldrich L, Panata L, Trombetta AP, Preve JC, Fattah T, Giuliano LC, Thiago LEKS. Анализ критериев надлежащего использования коронарной ангиографии в двух кардиологических службах Южной Бразилии. Arq Bras Кардиол. 2019 май; 112(5):526-531. [Бесплатная статья PMC: PMC6555578] [PubMed: 30892387]
8.
Campanile A, Castellani C, Santucci A, Annunziata R, Tutarini C, Reccia MR, Del Pinto M, Verdecchia P, Cavallini C. Предикторы внутрибольничной и долгосрочной смертности у неотобранных пациентов, поступивших в современное кардиологическое отделение . J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2019 май; 20(5):327-334. [PubMed: 30865139]
9.
Chen WWC, Law KK, Li SK, Chan WCK, Cheong A, Fong PC, Hung YT, Lai SWK, Leung GTC, Wong EML, Wong RWK, Yan CT, Yan VWT, Ау Ён ТСК. Расширенная двойная антитромбоцитарная терапия у азиатских пациентов с острым коронарным синдромом: рекомендации специалистов.Intern Med J. 2019 Mar; 49 Suppl 1: 5-8. [PubMed: 30815979]
10.
Duarte GS, Nunes-Ferreira A, Rodrigues FB, Pinto FJ, Ferreira JJ, Costa J, Caldeira D. Морфин при остром коронарном синдроме: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2019 15 марта; 9 (3): e025232. [Бесплатная статья PMC: PMC6429865] [PubMed: 30878985]
11.
Gilutz H, Shindel S, Shoham-Vardi I. Соблюдение руководящих принципов NSTEMI в отделении неотложной помощи: регрессия к реальности. Критический Путь Кардиол.2019 март;18(1):40-46. [PubMed: 30747764]
12.
Klein MD, Williams AK, Lee CR, Stouffer GA. Клиническая полезность генотипирования CYP2C19 для управления антитромбоцитарной терапией у пациентов с острым коронарным синдромом или подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству. Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2019 апр; 39 (4): 647-652. [PubMed: 30760018]
13.
Абдур Рехман К., Вазни О.М., Баракат А.Ф., Салиба В.И., Шах С., Таракджи К.Г., Рикард Дж., Бассиуни М., Барановский Б., Чоу П.Дж., Бхаргава М., Дрезинг Т.Дж., Каллахан Т.Д. , Cantillon DJ, Chung M, Kanj M, Irefin S, Lindsay B, Hussein AA.Угрожающие жизни осложнения абляции мерцательной аритмии: 16-летний опыт работы в большой когорте проспективной третичной медицинской помощи. JACC Clin Электрофизиол. 2019 март; 5 (3): 284-291. [PubMed: 30898229]
14.
Ся К., Ван Л.Ф., Ян К.С., Цзян Х.И., Чжан Л.Дж., Яо Д.К., Ху Д.Ю., Дин Р.Дж. Сравнение влияния депрессии, тревоги и сопутствующих заболеваний на качество жизни, неблагоприятные исходы и медицинские расходы у китайских пациентов с острым коронарным синдромом. Чин Мед Дж (англ.). 2019 05 мая; 132 (9): 1045-1052.[Бесплатная статья PMC: PMC6595882] [PubMed: 30896567]
15.
Ан КТ, Сон С.В., Чой У.Л., Джин С.А., Ким Дж.Х., Ли Дж.Х., Чой С.В., Чон М.Х., Че С.К., Ким Й.Дж., Ким С.Дж. , Kim HS, Cho MC, Gwon HC, Jeong JO, Seong IW., Корейский реестр острых инфарктов миокарда — Исследователи Национального института здравоохранения (KAMIR-NIH). Сравнение 1-летних клинических результатов прасугрела и тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с острым инфарктом миокарда, перенесших успешное чрескожное коронарное вмешательство.Медицина (Балтимор). 2019 март;98(11):e14833. [Бесплатная статья PMC: PMC6426627] [PubMed: 30882670]

Снижение показателей смертности и сердечной недостаточности при острых коронарных синдромах, 1999–2006 гг. | Острые коронарные синдромы | ДЖАМА

Контекст  Рандомизированные исследования предоставляют надежные доказательства влияния фармакологических и интервенционных методов лечения у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST (ОКС без подъема сегмента ST), но неизвестно, приводит ли это к изменениям в клинической практике. .

Цель  Определить, связаны ли изменения в стационарном ведении пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ОКСбпST с улучшением клинических исходов.

Дизайн, условия и пациенты  В глобальном регистре острых коронарных событий (GRACE), многонациональном когортном исследовании, 44 372 пациента с ОКС были зарегистрированы и наблюдались в 113 больницах в 14 странах в период с 1 июля 1999 г. и 31 декабря 2006 г.

Показатели основных результатов  Временные тенденции в использовании доказательной фармакологической и интервенционной терапии; исходы (смерть, застойная сердечная недостаточность, отек легких, кардиогенный шок, инсульт, инфаркт миокарда).

Результаты  За период исследования возросло использование фармакологических препаратов (β-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиенопиридины с чрескожным коронарным вмешательством или без него [ЧКВ], ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, низкомолекулярный гепарин ; все P <.001). Фармакологическая реперфузия снизилась у пациентов с ИМпST на -22 процентных пункта (95% доверительный интервал [ДИ], от -27 до -17), тогда как первичное ЧКВ увеличилось на 37 процентных пунктов (95% ДИ, 33 41). У пациентов без ИМпST частота ЧКВ заметно увеличилась на 18 процентных пунктов (95% ДИ, 15 20). Частота застойной сердечной недостаточности и отека легких снизилась в обеих популяциях: ИМпST, -9 процентных пунктов (95% ДИ, от -12 до -6) и ОКСбпST, -6,9 процентных пункта (95% ДИ, -8.от 4 до -4,7). У пациентов с ИМпST госпитальная смертность снизилась на 18 процентных пунктов (95% ДИ, от -5,3 до -1,9), а кардиогенный шок — на -24 процентных пункта (95% ДИ, от -4,3 до -0,5). Госпитальная смертность с поправкой на риск снизилась на -0,7 процентных пункта (95% ДИ, от -1,7 до 0,3) у пациентов с ОКСбпST. Частота наблюдения через шесть месяцев среди пациентов с ИМпST снизилась: инсульт на -0,8 процентных пункта (95% ДИ, от -1,7 до 0,1) и инфаркт миокарда на -2,8 процентных пункта (95% ДИ, от -6,4 до 0,9). При ОКС без подъема сегмента ST 6-месячная смертность снизилась на -1.6 процентных пунктов (95% ДИ, от -3,0 до -0,1) и инсульт на 0,7 процентных пункта (95% ДИ, от -1,4 до 0,1).

Выводы  В этом многонациональном обсервационном исследовании улучшение ведения пациентов с ОКС было связано со значительным снижением частоты новых случаев сердечной недостаточности и смертности, а также частоты инсульта и инфаркта миокарда через 6 месяцев.

Рандомизированные исследования предоставили убедительные доказательства влияния фармакологических и интервенционных методов лечения на пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST (ОКС без подъема сегмента ST), что привело к изменениям в практических рекомендациях. 1 -4 Однако степень и динамика изменений в клинической практике неясны, и неизвестно, связаны ли такие изменения с улучшением исхода. Предыдущие исследования выявили существенные расхождения между рекомендациями руководства и клинической практикой. 5 -7 Таким образом, клинический приоритет заключается в том, чтобы определить, в какой степени фактические данные применяются на практике, меняются ли они со временем и связаны ли такие изменения с улучшением исходов.

Немногие исследования острой коронарной болезни предлагают достаточно длительный интервал выборки с достаточно надежными методами выборки, чтобы выявить изменения в практике и исходах с течением времени. 8 -10 Глобальный регистр острых коронарных событий (GRACE) 7 — единственное крупномасштабное многонациональное обсервационное исследование спектра пациентов, госпитализированных с ОКС, с непрерывным набором пациентов в течение более 6 годы. Результаты более ранних исследований показывают, что характеристики больниц, доступ к ресурсам и географические факторы влияют на применение новых методов лечения на практике. 7 ,11 The Can Быстрая стратификация риска у пациентов с нестабильной стенокардией Подавляет неблагоприятные исходы благодаря раннему внедрению рекомендаций ACC/AHA (CRUSADE) процессы и результаты лечения пациентов как показатели качества больницы.

Всего в исследование GRACE было включено 62 935 пациентов с момента его запуска в 1999 г., и имеется достаточно большой размер выборки (16 814 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [ИМпST]; 27 558 пациентов с ОКСбпST; и 2067 пациентов). внутрибольничных смертей) и достаточной продолжительности исследования (6.5 лет найма) для определения изменений в управлении и результатах. Гипотеза для этого анализа заключается в том, что изменения в стационарном ведении пациентов с ОКС связаны с улучшением клинического исхода и что эти изменения не зависят от статуса риска исследуемой популяции при поступлении в больницу.

Подробная информация о методах GRACE опубликована. 12 ,13 Чтобы иметь право на участие, пациенты (≥18 лет) должны были быть госпитализированы по поводу ОКС в качестве предположительного диагноза и иметь по крайней мере 1 из следующего: электрокардиографические изменения, соответствующие ОКС, последовательное повышение биохимических маркеров в сыворотке крови некроз, подтвержденное заболевание коронарной артерии или и то, и другое.Квалифицируемый пациент с ОКС не должен быть спровоцирован серьезными несердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями. При необходимости исследователи получали одобрение местного больничного этического или институционального наблюдательного совета на проведение этого исследования, а от пациентов при включении в исследование было получено подписанное информированное согласие на последующий контакт.

Согласованность методов отбора проб, определений конечных точек и методов анализа

Цель состояла в том, чтобы зарегистрировать невыбранную популяцию пациентов с ОКС, независимо от географического региона.Учреждениям было предложено набирать первых 10-20 последовательных подходящих пациентов каждый месяц, и проводились регулярные проверки. Данные были собраны обученными координаторами исследования с использованием стандартных форм отчетов о случаях заболевания. Были собраны демографические характеристики, история болезни, симптомы, продолжительность догоспитальной задержки, биохимические и электрокардиографические данные, методы лечения и результаты. Пациенты с диагнозом, не связанным с ОКС, и пациенты, переведенные в центр GRACE из центра, не входящего в GRACE, были исключены из анализа.Все случаи были отнесены к одной из следующих категорий: ИМпST (включая блокаду левой ножки пучка Гиса), не-ИМпST, нестабильная стенокардия и другие сердечные или некардиальные диагнозы. 13 Ежеквартально в каждый центр направлялась обратная связь по больницам.

Первичными исходами в этом исследовании были внутрибольничная смерть, повторный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт и кардиогенный шок. Приблизительно через 6 месяцев после выписки из стационара пациентов обследовали на наличие летального исхода, инсульта или инфаркта миокарда.Из пациентов, которые были живы на момент выписки из больницы, 2435 (16%) из 15 569 пациентов с ИМпST и 3883 (15%) из 26 736 с ОКСбпST не завершили наблюдение. Использовались стандартизированные определения всех связанных с пациентом переменных, диагнозов и госпитальных исходов 13 (подробности доступны на http://www.outcomes.org/grace). Мы применяли критерии, основанные на рекомендациях, для выявления пациентов, подходящих для фармакологического лечения или механических вмешательств; подробности можно получить у авторов по запросу.

Анализ сосредоточен на популяциях пациентов с диагнозом ИМпST или ОКСбпST (не ИМпST и нестабильная стенокардия). Используемые данные были собраны с 1 июля 1999 г. по 31 декабря 2006 г. Данные обобщены как частоты и проценты для категориальных переменных. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей. Период включения пациентов в GRACE был разделен на 13 периодов по 6 месяцев каждый. Данные шестимесячного наблюдения за каждым пациентом были представлены за тот же период, что и их регистрация.Двусторонний критерий Кокрана-Армитиджа для определения тренда или логистической регрессии использовался для оценки временных трендов на уровне значимости α = 0,05. Анализ проводили с использованием программного обеспечения SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Чтобы учесть возможные изменения исходных характеристик риска пациентов, вероятность внутрибольничной смерти была рассчитана для каждого пациента с использованием шкалы внутрибольничного риска GRACE. 14 Затем была рассчитана средняя оценка риска для каждого периода времени.Хотя у пациентов с ИМпST прогнозируемый риск смертности с течением времени не изменился, у пациентов с ОКСбпST риск несколько увеличился. Чтобы учесть это, были рассчитаны скорректированные ставки, которые были нормализованы к ставкам за первый период времени. Чтобы рассчитать скорректированный показатель, рассчитывали разницу между наблюдаемым и прогнозируемым уровнями смертности для каждого периода времени.

Это исследование основано на данных 44 372 пациентов, зарегистрированных в 113 больницах в 14 странах в период с 1 июля 1999 г. по 31 декабря 2005 г., за которыми наблюдали в течение примерно 6 месяцев после выписки.Из этих пациентов у 27 558 был диагностирован ОКСбпST и у 16 814 — ИМпST. Пациенты с ИМпST чаще были мужчинами и были немного моложе, чем пациенты с ОКСбпST (табл. 1). Пациенты с ОКСбпST имели более сложный анамнез, чем пациенты с ИМпST, но с меньшей вероятностью были курильщиками в настоящее время и с большей вероятностью были курильщиками в прошлом.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Временные тенденции в фармакологическом лечении (показания класса 1А) .Временные тенденции в использовании лекарств и вмешательств у подходящих пациентов с ИМпST показаны на рисунке 1 и в таблице 2. За период исследования использование аспирина превысило 94% у подходящих пациентов (рисунок 1), а использование любого перорального антитромбоцитарного препарата (аспирин или тиенопиридин) не изменились (с 97% в 1999 г. до 99% в 2005 г.; увеличение на 4%; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,5–3,2 для процентной разницы в показателях). Лечение β-блокаторами увеличилось на 11 процентных пунктов (95% ДИ, 7,6-14), статинами на 48 процентных пунктов (95% ДИ, 45-52) и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II. БРА) на 22 процентных пункта (95% ДИ, 18–25) (рис. 1 и табл. 2).

Другие рекомендованные лекарства

Использование низкомолекулярного гепарина увеличилось на 20 процентных пунктов (95% ДИ, 16-24), тогда как использование нефракционированного гепарина снизилось на 19 процентных пунктов (95% ДИ, от -24 до -15) по сравнению с тем же период (рис. 1). Некоторые пациенты получали как низкомолекулярный гепарин, так и нефракционированный гепарин во время госпитализации. 15 Использование тиенопиридина увеличилось на 49 процентных пунктов (95% ДИ, 45–53) в целом и на 56 процентных пунктов (95% ДИ, 50–61) в отсутствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Использование гликопротеина IIb/IIIa (GpIIb/IIIA) в целом увеличилось на 24 процентных пункта (95% ДИ, 20–27) в ходе исследования, но среди пациентов, лечение которых проводилось неинвазивно, менее 1 из 10 получал этой терапии (2,3–9,0%; 6,7 процентных пункта; 95% ДИ 3,3–10). Использование блокаторов кальциевых каналов без показаний, поддерживаемых рекомендациями, при ИМпST снизилось на 9.9 процентных пунктов (95% ДИ, от -13 до -6,9) в период с 1999 по 2005 год (рис. 1В; таблица 2).

Реперфузионная и интервенционная терапия

Использование фармакологической реперфузии снизилось на 22 процентных пункта (95% ДИ, от -27 до -17) (рис. 1; таблица 2), тогда как частота первичного ЧКВ увеличилась на 37 процентных пунктов (95% ДИ, 33-41) по сравнению с тот же интервал (рис. 1; табл. 2).Приблизительно одна треть пациентов подвергалась первичному или другому ЧКВ в 1999 г., а в 2005 г. этот показатель увеличился до 64% ​​пациентов (32,5 процентных пункта; 95% ДИ, 27–35). Доля пациентов с ИМпST, которые не получали фармакологическую реперфузионную терапию или первичную неотложную помощь или облегченное ЧКВ, снизилась на 5,5 процентных пункта (95% ДИ, от -9,8 до -1,2; рисунок 1; таблица 2).

Показатели результатов с течением времени у пациентов с ИМпST

Показатели госпитальной смертности и кардиогенного шока снижались параллельно, тогда как частота инсульта существенно не менялась (рис. 2).Смертность в больницах снизилась на 3,9 процентных пункта (95% доверительный интервал [ДИ] от -5,3 до -1,9), а кардиогенный шок на 2,4 процентных пункта (95% ДИ, от -4,3 до -0,5; таблица 3). Частота внутрибольничной застойной сердечной недостаточности или отека легких снизилась на 9,0 процентных пункта (95% ДИ, от -12 до -6; таблица 3). Инфаркт миокарда, диагностированный более чем через 24 часа после поступления в больницу, или рецидивирующий инфаркт миокарда систематически собирались в пересмотренной форме истории болезни за июль 2002 г. Частота этих событий снизилась на 1.6 процентных пунктов (95% ДИ, от -3,6 до 0,5). Линейная регрессия средних показателей риска при поступлении в больницу с течением времени была незначительной (данные предоставляются авторами по запросу).

Частота инфарктов миокарда, возникающих между выпиской из больницы и 6-месячным последующим наблюдением, снизилась на 2,8 процентных пункта (95% ДИ, от -6,4 до 0,9), а частота инсультов — на 0,8 процентных пункта (95% ДИ, -1,7 до 0,1; рисунок 2). ; Таблица 3).

ИМпST и нестабильная стенокардия

Временные тенденции в фармакологической терапии (рекомендации класса 1A) .Временные тенденции в использовании лекарств у пациентов с ОКСбпST без противопоказаний к этим препаратам показаны на рисунке 3 и в таблице 2. Использование аспирина было высоким и незначительно увеличилось во время исследования на 2,6 процентных пункта (95% ДИ, 1,1-4,1). Точно так же использование β-блокаторов увеличилось на 9,9 процентных пункта (95% ДИ, 7,5-12). Использование ингибиторов АПФ (или БРА) увеличилось на 23 процентных пункта (95% ДИ, 20-26), статинов на 42 процентных пункта (95% ДИ, 40-45) и тиенопиридинов на 51 процентный пункт (95% ДИ, 48%). -54).Напротив, использование нефракционированного гепарина снизилось на 19 процентных пунктов (95% ДИ, от -22 до -16), тогда как использование низкомолекулярного гепарина увеличилось на 23 процентных пункта (95% ДИ, 20-26; у некоторых пациентов получали как низкомолекулярный гепарин, так и нефракционированный гепарин во время госпитализации 15 ). Лечение блокаторами кальциевых каналов (без рекомендации класса 1) снизилось на 12 процентных пунктов (95% ДИ, от -15 до -9,4).

Временные тенденции в интервенционной терапии

Отмечено незначительное снижение использования операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) на 1.7 процентных пунктов (95% ДИ, от -3,2 до -0,3; рис. 3). Частота ангиографии заметно увеличилась на 21 процентный пункт (95% ДИ, от 18 до 24). Использование ЧКВ значительно увеличилось на 18 процентных пунктов (95% ДИ, 15-20). Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa продемонстрировали рост с увеличением использования в период с 1999 г. (9,0%, 194/2157) по 2003 г. (23%, 435/1859), затем примерно на 20% до 2005 г. (рис. 3) с общим увеличением на 11%. баллы (95% ДИ, 8,3-13; таблица 2). Использование гликопротеина IIb/IIIa у пациентов, лечение которых проводилось неинвазивно, было низким, увеличившись с 2.7% (49/1792) в 1999 г. до 9,3% в 2002 г. и снизится до 6,1% (123/2013) в 2005 г.

Показатели результатов с течением времени у пациентов с ОКСбпST

Больничная смертность с поправкой на риск снизилась на 0,7 процентных пункта (95% ДИ, от -1,7 до 0,3) у пациентов с ОКСбпST (рис. 4; табл. 3). Частота инсульта существенно не изменилась с течением времени (рис. 4; табл. 3).Частота кардиогенного шока снизилась незначительно, но значительно, в то время как частота застойной сердечной недостаточности и отека легких снизилась на 6,5 процентных пункта (95% ДИ, от -8,4 до -4,7). Инфаркт миокарда, диагностированный более чем через 24 часа после поступления в больницу, или рецидивирующий инфаркт миокарда (систематически регистрируемый в формах истории болезни с июля 2002 г.) снизился на 1,3 процентных пункта (95% ДИ, от -2,7 до 0,1).

Уровень смертности между выпиской из больницы и последующим 6-месячным наблюдением снизился на 1.6 процентных пунктов (95% ДИ, от -3,0 до -0,1). Инсульт уменьшился на 0,7 процентных пункта (95% ДИ, от -1,4 до 0,1; рисунок 4; таблица 3).

Показатели риска и смерть с поправкой на риск в начале исследования

Средняя оценка внутрибольничного риска 14 для пациентов с ОКСбпST показала значимое ( P <.01) тенденция к увеличению за период исследования от 120 (95% ДИ, 118–121) в 1999 г. до 125 (95% ДИ, 123–127) в 2007 г. Таким образом, если все остальное останется неизменным, ожидаемый риск смерти будет выросли с 2,5% до 3,2%. Таким образом, хотя нескорректированный уровень смертности остался неизменным, с поправкой на риск смертность снизилась на 0,7 процентных пункта (95% ДИ, от -1,7 до 0,3) по сравнению с 1999 г., что соответствует относительному изменению на 24% (рис. 4; таблица 3).

Эти данные крупнейшего многонационального обсервационного когортного исследования пациентов с ОКС свидетельствуют об изменении практики как фармакологического, так и интервенционного лечения у пациентов с ИМпST или ОКСбпST.Эти изменения на практике сопровождаются значительным снижением показателей внутрибольничной смертности, кардиогенного шока, повторного инфаркта миокарда и сердечной недостаточности у пациентов с ИМпST, а также значительным снижением госпитальной летальности, сердечной недостаточности, кардиогенного шока и впервые возникшего инфаркта миокарда. среди больных с ОКС без подъема сегмента ST. Статус риска у пациентов с ИМпST не изменился в ходе настоящего исследования, поэтому вполне вероятно, что изменения в клинических исходах являются прямым следствием изменений в практике.Уровень госпитальной летальности у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST показал значительное снижение после поправки на исходный риск. Вызывает разочарование тот факт, что доля пациентов, не получавших реперфузионную терапию, со временем значительно не улучшилась.

Использование доказательной терапии и ЧКВ увеличилось в популяции пациентов с ИМпST. Это включало использование ингибиторов АПФ (или БРА) и ингибиторов Gp IIb/IIIa у пациентов, перенесших ЧКВ. Это увеличение сопровождалось статистически значимым снижением показателей смертности, кардиогенного шока и сердечной недостаточности или отека легких.

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST увеличение наблюдалось при внутрибольничном лечении низкомолекулярным гепарином, тиенопиридинами, ингибиторами АПФ (или БРА) и статинами. Точно так же увеличилась частота кардиологических вмешательств (катетеризация сердца и ЧКВ). Напротив, использование ингибиторов Gp IIb/IIIa возросло в период с 1999 по 2003 г., но мало изменилось после этого; аналогичная картина наблюдалась для ингибиторов Gp IIb/IIIa без PCI. Это изменение в практике может отражать результаты Глобального использования стратегий для лечения острого коронарного синдрома при открытой окклюзии коронарных артерий IV (GUSTO-IV ACS, 16 , опубликованные в июне 2001 г.) и руководства по ведению пациентов с ОКСбпST ( опубликовано в 2000 г. 17 ,18 и 2002 г. 4 ,19 ).В обновленной версии использование ингибиторов Gp IIb/IIIa было ограничено у пациентов, которым предстояло пройти ЧКВ.

При ОКС без подъема сегмента ST частота новой сердечной недостаточности или отека легких в больнице значительно снизилась. Оценка риска для пациентов с ОКСбпST незначительно увеличилась в ходе исследования. После поправки на статус риска уровень госпитальной смертности снизился примерно на четверть. Более выраженные изменения могут быть очевидны при более длительном наблюдении, поскольку положительное влияние интервенционной терапии можно увидеть при более позднем наблюдении. 20 -23 Результаты метаанализа исследований интервенционной терапии указывают на дополнительный риск смерти или инфаркта миокарда на госпитальном этапе, который впоследствии преодолевается за счет пользы после выписки. 23 ,24

С момента запуска программы GRACE в 1999 г. рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) 1 ,2 и Европейского общества кардиологов (ESC) 3 ,4 были обновлены, чтобы включить данные недавних клинических испытаний.В более раннем исследовании из регистра GRACE были проанализированы данные почти 13 000 пациентов с ОКС для оценки приема отдельных кардиологических препаратов и инвазивных методов лечения в период с 1999 по 2001 год, а также для оценки влияния географических и больничных характеристик на эту картину. 7 В течение этого периода ESC и ACC/AHA выпустили новые рекомендации, а также результаты 2 крупных клинических испытаний (Fragmin во время нестабильности при ишемической болезни сердца [FRISC] II, 25 ,26 GUSTO IV -ACS 27 ).Результаты нашего предыдущего исследования показывают, что статус больницы, доступ к ресурсам и географические факторы, а не публикация руководств, влияют на внедрение новых методов лечения в практику. 7 Мы также сообщали об увеличении использования доказательных сердечных препаратов в период с июля 1999 г. по декабрь 2001 г., но за этот период не наблюдалось значительного снижения уровня смертности. 7 Данные настоящего исследования (с 1999 по 2006 г.) демонстрируют существенные временные изменения в использовании фармакологической и интервенционной терапии при ОКС и явные доказательства снижения частоты возникновения сердечной недостаточности и внутрибольничной летальности, особенно у пациентов с ИМпST.Наши многонациональные данные в сочетании с данными CRUSADE, 28 , предполагают потенциал для дальнейшего снижения исходов лечения пациентов с более широким использованием научно обоснованных методов лечения и вмешательств.

Сильные стороны и ограничения

GRACE — крупнейшее многонациональное обсервационное когортное исследование, включающее широкий спектр пациентов с ОКС.GRACE предназначена для представления региональных сообществ и использует стандартизированные критерии для определения исходов ОКС и больниц, строгий контроль качества и меры аудита. Участвующие кластеры отражают региональную практику и результаты, но не обязательно отражают практику конкретных стран. Участвующие больницы получают обратную связь раз в 6 месяцев, поэтому мы не можем определить, происходит ли улучшение соблюдения режима лечения, основанного на доказательствах, по всей стране или только в участвующих учреждениях.Более широкое использование измерения тропонина на протяжении всего исследования могло привести к недооценке выявления небольших повторных инфарктов, если тропонин уже был повышен при поступлении и если у пациента не развились новые электрокардиографические изменения инфаркта миокарда.

Эти современные многонациональные данные наблюдений показывают существенные изменения в лечении пациентов с ИМпST или ОКСбпST, изученных в период между 1999 и 2006 гг. при применении β-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов АПФ (или БРА) и тиенопиридинов у пациентов с ОКС и ингибиторов Gp IIb/IIIa у пациентов с ИМпST.Изменения согласуются с данными испытаний, а также с национальными и международными рекомендациями. Профиль риска для пациентов с ИМпST существенно не изменился за этот интервал, тогда как риск для пациентов с ОКСбпST незначительно увеличился. Это исследование является первой демонстрацией значительного снижения госпитальной частоты новых случаев сердечной недостаточности у пациентов с ОКС с течением времени, а также снижения смертности.

Автор, ответственный за переписку: Кит А.А. Фокс, MB, ChB, FRCP, сердечно-сосудистые исследования, Эдинбургский университет, здание канцлера, 49 Little France Crescent, Edinburgh Eh26 4SB, Великобритания ([email protected]).

Вклад авторов: Доктор Фокс имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Фокс, Стег, Игл, Гудман, Андерсон, Грейнджер, Будай, Гор.

Сбор данных : Фокс, Стег, Игл, Гудман, Андерсон, Грейнджер, Будай, Гор.

Анализ и интерпретация данных : Фокс, Стег, Игл, Гудман, Андерсон, Грейнджер, Флатер, Будай, Куилл, Гор.

Составление рукописи : Фокс.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания : Фокс, Стег, Игл, Гудман, Андерсон, Грейнджер, Флатер, Будай, Куилл, Гор.

Статистический анализ : Фокс, Андерсон, Куилл.

Получено финансирование : Андерсон.

Административная, техническая или материальная поддержка : Стег, Игл, Гудман, Андерсон, Флатер, Будай, Куилл, Гор.

Надзор за исследованием : Фокс, Стег, Андерсон, Гор.

Раскрытие финансовой информации: Доктор Фокс сообщает о получении гранта на исследования от British Heart Foundation, Совета медицинских исследований и Wellcome Trust, а также грантов на исследования и оплату лекций от Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline и Bristol-Myers Squibb. Д-р Стег сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги от AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Merck, GlaxoSmithKline, Sanofi-Aventis, Pfizer, Servier и Takeda; оплата лекций от Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Nycomed, Sanofi-Aventis, Sankyo, Servier и ZLB-Behring; и предоставить поддержку от Санофи-Авентис.Доктор Игл сообщает о получении исследовательских грантов от компаний Biosite, Bristol-Myers Squibb, Cardiac Sciences, Blue Cross/Blue Shield of Michigan, Hewlett Foundation, Mardigian Fund, Pfizer, Sanofi-Aventis, Varbedian Fund, Национального института здоровья Национального института здравоохранения, Института легких и крови и Фонда Роберта Вуда Джонсона, а также в качестве консультанта и члена консультативного совета Национального института сердца, легких и крови, Pfizer Inc и Sanofi-Aventis. Д-р Гудман сообщает о получении исследовательских грантов от Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Hoffmann-LaRoche Pharmaceuticals, Merck & Co Inc, Schering Corp и The Medicines Co, а также о выступлении или получении гонораров членов консультативного совета от Sanofi-Aventis. Bristol-Myers Squibb, Hoffmann-LaRoche Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim и GlaxoSmithKline.Д-р Андерсон сообщает о получении исследовательских грантов от Санофи-Авентис. Д-р Грейнджер сообщает о получении исследовательских грантов от Alexion, AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, deCode Genetics, Genentech, GlaxoSmithKline, Novartis, Procter and Gamble и Medicines Co, а также о получении гонораров за консультационные услуги от Alexion, AstraZeneca, Sanofi. -Aventis, Genentech, GlaxoSmithKline, INO Therapeutices, Medicure, Novartis, Procter and Gamble и The Medicines Co. Доктор Флатер сообщает о получении грантов от Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim и Lilly; работа в качестве консультанта и члена консультативного совета для Sanofi-Aventis, Eisai и CSL Behring; и получение гонораров от бюро выступлений для Menarini, CSL Behring, Sanofi-Aventis и Bristol-Myers Squibb.Д-р Будай сообщает о получении исследовательских грантов от Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, AstraZeneca и Boehringer Ingelheim, а также о том, что он является членом консультативного совета Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline и AstraZeneca. Д-р Гор сообщает о получении исследовательского гранта от Санофи-Авентис, а г-жа Куилл не сообщила о раскрытии информации.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано неограниченным грантом от Санофи-Авентис, Париж, Франция. GRACE поддерживается неограниченным образовательным грантом от Sanofi-Aventis для Центра исследований результатов Медицинской школы Массачусетского университета.

Роль спонсора: Санофи-Авентис не участвовала в сборе, анализе и интерпретации данных; при написании отчета; или в решении представить статью для публикации. Разработка, проведение и интерпретация GRACE были выполнены независимым руководящим комитетом.

Благодарность: Мы благодарим врачей и медсестер, участвующих в GRACE, а также Софи Раштон-Смит, доктора медицинских наук, которая предоставила редакционную поддержку и была профинансирована Санофи-Авентис.

1. Антман Э.М., Анбе Д.Т., Армстронг П.В. и другие. Рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST — краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Составной комитет по пересмотру рекомендаций 1999 г. по ведению пациентов с Острый инфаркт миокарда). Тираж . 2004;110:588-63615289388Google ScholarCrossref 2.Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли Дж.В. и другие. Обновление рекомендаций ACC/AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST — 2002 г.: сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по управлению больных нестабильной стенокардией). Тираж . 2002;106:1893-1

356647Google ScholarCrossref 3. Ван де Верф Ф., Ардиссино Д., Бетриу А. и другие. Целевая группа по лечению острого инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов.Лечение острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Европейское Сердце J . 2003;24:28-6612559937Google ScholarCrossref 4.Бертран М.Е., Симунс М.Л., Фокс К.А. и другие. Целевая группа по лечению острых коронарных синдромов Европейского общества кардиологов. Ведение острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST. Европейское Сердце J . 2002;23:1809-184012503543Google ScholarCrossref 5.Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J.Варианты практики и упущенные возможности для реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: данные Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE).  Ланцет . 2002;359:373-37711844506Google ScholarCrossref 6.Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD. и другие. Глобальный регистр острых коронарных событий (GRACE). Современное ведение острых коронарных синдромов: соответствует ли практика фактическим данным?  Сердце . 2005;91:290-29815710703Google ScholarCrossref 7.Фокс К.А., Гудман С.Г., Андерсон Ф.А. мл. и другие. Глобальный регистр острых коронарных событий (GRACE). От руководств к клинической практике: влияние больничных и географических характеристик на временные тенденции в лечении острых коронарных синдромов. Европейское Сердце J . 2003;24:1414-1424120Google ScholarCrossref 8.Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT. и другие. Временные тенденции в лечении более 1,5 миллионов пациентов с инфарктом миокарда в США с 1990 по 1999 год: Национальный регистр инфаркта миокарда 1, 2 и 3. J Am Coll Cardiol . 2000;36:2056-206311127441Google ScholarCrossref 9.Goldberg RJ, Spencer FA, Yarzebski J. и другие. 25-летняя перспектива меняющегося ландшафта пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда (Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol . 2004;94:1373-137815566906Google ScholarCrossref 10. Спенсер Ф.А., Лессард Д., Ярзебски Дж., Гор Дж.М., Голдберг Р.Дж. Десятилетние изменения в применении комбинированной доказательной медикаментозной терапии при выписке больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Am Heart J . 2005;150:838-84416209991Google ScholarCrossref 11. Петерсон ЭД, Роу МТ, Малгунд Дж. и другие. Связь между эффективностью госпитального процесса и исходами у пациентов с острыми коронарными синдромами.  ДЖАМА . 2006;295:1912-192016639050Google ScholarCrossref 12.Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM. и другие. Исходные характеристики, методы ведения и госпитальные исходы у пациентов, госпитализированных с острыми коронарными синдромами, в Глобальном регистре острых коронарных событий (GRACE). Am J Cardiol . 2002;90:358-36312161222Google ScholarCrossref 13. Исследователи GRACE. Обоснование и дизайн проекта GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий): многонациональный регистр пациентов, госпитализированных с острыми коронарными синдромами. Am Heart J . 2001;141:190-19911174331Google ScholarCrossref 14.Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O. и другие. Предикторы госпитальной летальности в Глобальном регистре острых коронарных событий. Медицинский стажер Arch .2003;163:2345-235314581255Google ScholarCrossref 15.Гор Дж.М., Спенсер Ф.А., Голдберг Р.Дж. и другие. Использование гепаринов при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST. Am J Med . 2007;120:63-7117208081Google ScholarCrossref 16. Глобальное использование стратегий открытия закупоренных коронарных артерий (GUSTO) Исследователи IIb. Сравнение рекомбинантного гирудина с гепарином для лечения острых коронарных синдромов. N Engl J Med . 1996;335:775-7828778585Google ScholarCrossref 17.Бертран М.Э., Симунс М.Л., Фокс К.А. и другие. Лечение острых коронарных синдромов: острые коронарные синдромы без стойкого подъема сегмента ST; рекомендации Целевой группы Европейского общества кардиологов. Европейское Сердце J . 2000;21:1406-143210952834Google ScholarCrossref 18.Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли Дж.В. и другие. Рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с нестабильной стенокардией) . J Am Coll Cardiol . 2000;36:970-106210987629Google ScholarCrossref 19.Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли Дж.В. и другие. Обновление рекомендаций ACC/AHA 2002 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST – сводная статья: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по управлению больных нестабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol . 2002;40:1366-137412383588Google ScholarCrossref 20.Фокс К.А., Пул-Уилсон П., Клейтон Т.С. и другие. 5-летний результат интервенционной стратегии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST: рандомизированное исследование British Heart Foundation RITA 3.  Ланцет . 2005;366:914-92016154018Google ScholarCrossref 21. Валлентин Л., Лагерквист Б., Хастед С., Контни Ф., Штале Э., Сван Э. Исследователи FRISC II: быстрая реваскуляризация во время нестабильности при ишемической болезни сердца. Результат через 1 год после инвазивной стратегии по сравнению с неинвазивной при нестабильной ишемической болезни сердца: инвазивное рандомизированное исследование FRISC II.  Ланцет . 2000;356:9-1610892758Google ScholarCrossref 22.Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormley GJ, Braunwald E. Лечение стенокардии с помощью Aggrastat и определение стоимости терапии с инвазивной или консервативной стратегией — тромболизис при инфаркте миокарда. Инвазивные и консервативные стратегии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q после лечения тирофибаном: обоснование и дизайн международного исследования TACTICS-TIMI 18. Am J Cardiol .1998;82:731-7369761082Google ScholarCrossref 23.Mehta SR, Cannon CP, Fox KA. и другие. Рутинные и селективные инвазивные стратегии у пациентов с острыми коронарными синдромами: совместный метаанализ рандомизированных исследований.  ДЖАМА . 2005;293:2908-291715956636Google ScholarCrossref 24. Баври А.А., Кумбхани Д.Дж., Расси А.Н., Бхатт Д.Л., Аскари А.Т. Преимущество ранней инвазивной терапии острых коронарных синдромов: метаанализ современных рандомизированных клинических испытаний. J Am Coll Cardiol .2006;48:1319-132517010789Google ScholarCrossref 25.Fragmin и быстрая реваскуляризация при нестабильности у исследователей ишемической болезни сердца. Инвазивное лечение по сравнению с неинвазивным при нестабильной ишемической болезни сердца: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование FRISC II.  Ланцет . 1999;354:708-71510475181Google ScholarCrossref 26.FRagmin и быстрая реваскуляризация при нестабильности у исследователей ишемической болезни сердца. Долгосрочное применение низкомолекулярного гепарина при нестабильной ишемической болезни сердца: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование FRISC II.  Ланцет . 1999;354:701-70710475180Google ScholarCrossref 27.Simoons ML. Влияние блокатора рецепторов гликопротеина IIb/IIIa абциксимаба на исход у пациентов с острым коронарным синдромом без ранней коронарной реваскуляризации: рандомизированное исследование GUSTO IV-ACS.  Ланцет . 2001;357:1915-192411425411Google ScholarCrossref 28.Бхатт Д.Л., Роу М.Т., Петерсон Э.Д. и другие. Использование стратегий раннего инвазивного лечения для пациентов высокого риска с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: результаты инициативы CRUSADE по улучшению качества.  ДЖАМА . 2004;292:2096-210415523070Google ScholarCrossref

Острый коронарный синдром | Пациент

Что такое острый коронарный синдром?

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) охватывает ряд заболеваний, включая сердечный приступ (инфаркт миокарда) и нестабильную стенокардию, которые вызваны одной и той же основной проблемой. Нестабильная стенокардия возникает, когда сгусток крови вызывает снижение кровотока, но не полную закупорку. Это означает, что сердечная мышца, снабжаемая пораженной артерией, не умирает (инфаркт).

Основной проблемой является внезапное снижение притока крови к части сердечной мышцы. Обычно это вызвано сгустком крови, который образуется на участке атеромы в коронарной артерии (что описано ниже).

Типы проблем варьируются от нестабильной стенокардии до настоящего инфаркта миокарда. При нестабильной стенокардии тромб вызывает снижение кровотока, но не полную закупорку. Следовательно, сердечная мышца, кровоснабжаемая пораженной артерией, не погибает (инфаркт). Место закупорки, продолжительность блокировки кровотока и степень повреждения определяют тип ОКС.

Симптомы

  • Наиболее распространенным симптомом является сильная боль в груди:
    • Боль часто ощущается как сильное давление на грудь.
    • Боль также может распространяться вверх по челюсти и вниз по левой руке или по обеим рукам.
    • Это может быть похоже на приступ нормальной (стабильной) стенокардии. Тем не менее, это обычно более серьезное и длится дольше. Боль при ОКС обычно длится более 15 минут.
  • У некоторых людей с ОКС боли в груди может не быть, особенно у пожилых людей или больных диабетом.
  • Вы также можете потеть, чувствовать тошноту и слабость.
  • Вы также можете чувствовать одышку.

Факторы риска

ОКС распространен. Большинство из них возникают у людей старше 50 лет и становятся более распространенными с возрастом. Иногда страдают молодые люди.

Факторы риска возникновения ОКС фактически такие же, как факторы риска сердечного приступа или сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительную информацию см. в отдельной брошюре под названием «Сердечно-сосудистые заболевания (атеромы)».

Какие анализы обычно проводятся?

Врачам иногда бывает трудно отличить ОКС от других причин болей в груди. При подозрении на ОКС необходимо срочно госпитализировать. При поступлении в больницу обычно проводятся различные анализы. Они обычно такие же, как при подозрении на сердечный приступ. Одним из тестов будет трассировка сердца (электрокардиограмма или ЭКГ). Если у вас сердечный приступ, ЭКГ поможет решить, является ли это инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI).

Лечение

Лечение ОКС различается в зависимости от случая. Сердечный приступ лечится иначе, чем нестабильная стенокардия. Лечение может варьироваться в зависимости от вашей ситуации. ИМпST обычно вызывает больше повреждений сердечной мышцы, чем ИМбпST.

Подробнее о лечении ИМпST см. в отдельной брошюре под названием «Сердечный приступ (инфаркт миокарда)».

Лечение людей с нестабильной стенокардией или NSTEMI состоит из двух фаз:

  • Облегчение любой боли.
  • Предотвращение прогрессирования или ограничение степени сердечного приступа.

Ваше лечение обычно зависит от вашей оценки риска. Это оценка риска повторного сердечного приступа. Для этого балла учитываются различные факторы, в том числе:

  • Ваш возраст.
  • Другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, курение, повышенный уровень холестерина, высокое кровяное давление или диабет).
  • Результаты анализа крови.
  • Как выглядит ваша ЭКГ при первом посещении больницы.

Дополнительную информацию см. в отдельных брошюрах «Сердечный приступ (инфаркт миокарда)» и «Восстановление после сердечного приступа».

Редкий случай синдрома такоцубо и острого коронарного синдрома правой коронарной артерии острого коронарного синдрома (ОКС).Этиология СТС до сих пор неясна, но может быть связана с повышением уровня катехоламинов во время эмоционального или физического стресса. Также известно, что катехоламины обладают протромботическими свойствами, что может привести к ОКС. Из-за этих сходств дифференциация этих двух патологий может быть затруднена, особенно когда СТШ и ОКС возникают одновременно.

1. Введение

Патогенез синдрома такоцубо (СТС) до конца не ясен. Предполагаемые механизмы включают избыток катехоламинов во время физического или эмоционального стресса, который приводит к дисфункции миокарда левого желудочка за счет прямой токсичности, связанной с катехоламинами, и спазма микрососудов [1, 2].Хотя TTS иногда может проявляться как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), ангиография обычно не выявляет окклюзионного поражения коронарных артерий. Мы представляем случай женщины европеоидной расы в постменопаузе с СТ и сосуществующим критическим стенозом правой коронарной артерии (ПКА).

2. История болезни

Ранее здоровая 89-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на дискомфорт в средней части грудной клетки, который иррадиирует в спину. Дискомфорт в груди у нее начался за день до презентации, но сначала она приписала это несварению желудка и поэтому ждала обращения за медицинской помощью.Однако ее боль в груди сохранялась, что побудило ее обратиться за обследованием в отделение неотложной помощи. По прибытии ей дали аспирин, чтобы избавиться от симптомов. Лабораторный анализ выявил повышенный уровень тропонина I 0,319 и начальный уровень креатинкиназы (КК) 12,7. Уровень мозгового натрийуретического пептида при поступлении не проверяли. На электрокардиограмме (ЭКГ) была отмечена диффузная инверсия зубца Т, демонстрирующая нижнюю, а также переднебоковую ишемию и удлиненный интервал QTc 503 мс (рис. 1).Эхокардиограмма продемонстрировала умеренную дисфункцию левого желудочка (фракция выброса 35-40%) со средней и дистальной передне-перегородочной, передне-латеральной и верхушечной акинезией (рис. 2). Пациента доставили в отделение катетеризации и экстренно провели катетеризацию левых отделов сердца. Ангиография выявила 90% стеноз в средней части правой коронарной артерии (ПКА), который, как полагали, был виновником поражения. В левой передней нисходящей или левой огибающей артериях значительных обструктивных поражений отмечено не было.Ей было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с успешной установкой стента в ПКА (рис. 3). Затем ей была назначена соответствующая медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями, и она наблюдалась в отделении интенсивной терапии, где ее боль в груди прекратилась. Повторный лабораторный анализ показал, что КФК снизился до 6,4. ЭКГ, полученная после ЧКВ, показала улучшение интервала нижней инверсии зубца Т с устойчивыми аномалиями зубца Т в переднебоковых отведениях (рис. 4). Магнитно-резонансная томография сердца в нашем учреждении недоступна и не проводилась.Оставшаяся часть ее госпитализации прошла без происшествий, и через три дня ее выписали домой в стабильном состоянии.




Через две недели после выписки пациентка осмотрена в поликлинике, чувствует себя хорошо. Она снова отрицала какие-либо стрессоры до появления боли, но сообщила, что развитие боли в груди вызвало у нее сильный эмоциональный дистресс. Была получена повторная эхокардиограмма, которая выявила нормальную систолическую функцию левого желудочка (рис. 5).

3. Обсуждение

Имеются многочисленные сообщения о случаях выраженной дисфункции левого желудочка у пациентов после тяжелого эмоционального или физического стресса. Этот синдром был впервые описан в Японии в 1990 году и обычно называется транзиторным апикальным баллонирующим синдромом или синдромом такоцубо [3–8]. Синдром такоцубо часто связан с эмоциональными триггерами, но часто описывается в связи с физическими триггерами. Большой реестр пациентов с СТТ показал, что физические триггеры встречаются чаще, чем эмоциональные — у женщин чаще возникают эмоциональные триггеры, а у мужчин — физические триггеры [9].Хотя диагноз TTS исторически был основан на наличии ангиографически нормальных коронарных артерий, было много сообщений о TTS, возникающем в условиях физиологического стресса от острого коронарного синдрома (ОКС) [10]. Распространенность СТШ оценивается в 2-3% у пациентов с ОКС и может быть недооценена у лиц с сопутствующей ИБС [11]. В недавно обновленных Международных диагностических критериях такоцубо (InterTAK Diagnostic Criteria) конкретно указано, что «тяжелое поражение коронарных артерий не является противопоказанием при синдроме такоцубо» [1].Точная патофизиология дисфункции миокарда из-за симпатической стимуляции неизвестна, но были предложены многочисленные механизмы. Одним из возможных механизмов является прямая ишемия миокарда из-за спазма коронарных артерий — было показано, что повышенный умственный стресс может вызывать вазоконстрикцию у пациентов без ишемической болезни сердца [12]. Другим потенциальным механизмом является симпатически-опосредованная микрососудистая дисфункция, приводящая к нарушению коронарного кровотока при отсутствии обструктивного заболевания [13].Третьим потенциальным механизмом является прямое повреждение миоцитов из-за повышенного уровня циркулирующих катехоламинов, которые, как было показано, вызывают некроз полос сокращения. Сходные паттерны повреждений описаны при избытке катехоламинов вследствие феохромоцитомы и субарахноидального кровоизлияния [14, 15].

Однако недавний обзор предполагает, что, хотя избыток катехоламинов может быть связан с ВТС, прямой причинно-следственной связи нет [16].

Этот случай ставит два интересных вопроса: достаточно ли физиологического и эмоционального стресса от боли в груди, чтобы вызвать СТ? Может ли избыток катехоламинов из ТТС вызывать ОКС? Было показано, что катехоламины обладают протромботическими свойствами в коронарных артериях.Lin и Young продемонстрировали, что при повышении концентрации адреналина в плазме примерно до 27 нмоль/л частота циклического снижения кровотока в коронарных артериях собак увеличивается на 60% [17]. Уровни катехоламинов у пациентов с такоцубо в 2-3 раза выше, чем у пациентов с инфарктом миокарда через 1-2 дня после появления симптомов, и в 20 раз выше, чем у здоровых взрослых [18]. Кроме того, уровни катехоламинов у пациентов с такоцубо остаются повышенными по сравнению с уровнями инфаркта миокарда в течение 7-9 дней [19].С известными протромботическими свойствами катехоламинов и предполагаемым повышением уровня катехоламинов, связанным с СТТ, возможно, что СТТС мог возникнуть первым у нашего пациента, что привело к ОКС ПКА. Это могло произойти либо из-за тромбоза в родной коронарной артерии нашего пациента, либо из-за острой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), связанной с ТТС, эмболическим событием из-за тромба ЛЖ. Тем не менее, обширный обзор истории нашей пациентки, изображений сердца, лабораторных данных и медицинской документации не смог выяснить возможную причину СТШ, кроме ее ОКС.

Основываясь на ее описании симптомов и неспособности определить другую причину, мы предполагаем, что у нее изначально развился ОКС ПКА, и эмоциональный стресс, связанный с этим событием, вероятно, является этиологией ее СТП. В предыдущих сериях случаев сообщалось, что постишемическое оглушение миокарда имеет черты, типичные для СТШ, и предполагалось, что ОКС может провоцировать СТС [20]. Может быть трудно отличить СТС от ОКС, поскольку они имеют схожие клинические проявления, и оба могут вызывать преходящие нарушения движения стенки [21].Магнитно-резонансная томография сердца (CMR) может помочь отличить TTS от инфаркта миокарда, когда есть диагностическая неопределенность, но, к сожалению, мы не смогли выполнить это у нашего пациента [22].

4. Заключение

Диагноз СТШ исторически был диагнозом исключения, который требовал наличия нормальных коронарных артерий, но недавний консенсус экспертов был обновлен, чтобы исключить ИБС в качестве критерия исключения. Предыдущие отчеты о случаях описывали случаи сосуществования TTS с ACS, а также случаи ACS, вызывающие TTS.Этот случай вносит свой вклад в растущее число сообщений о случаях, которые предполагают, что TTS и ACS могут возникать одновременно.

Раскрытие информации

Николас Менсер, DO, Ларри Тодд Джастис, MD, Уильям Блэк, MD, и Кейли Литтон, DO удостоверяют, что они не связаны и не участвуют в какой-либо организации или организации с какой-либо финансовой заинтересованностью (например, гонорары, образовательные гранты; участие в бюро докладчиков; членство, трудоустройство, консультации, владение акциями или иное участие в акционерном капитале; показания экспертов или договоренности о лицензировании патентов) или нефинансовый интерес (например, личные или профессиональные отношения, принадлежность, знания или убеждения) в предмет или материалы, обсуждаемые в этой рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Все авторы имели доступ ко всем данным и участвовали в написании этой рукописи.

Copyright

Copyright © 2019 Nicholas Mencer et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и острый коронарный синдром

На сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) приходится 30% всех смертей во всем мире, и это не просто одно заболевание. 1 Его наиболее частыми проявлениями являются сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП) и острый коронарный синдром (ОКС). В совокупности финансовые последствия этих трех состояний и других сердечно-сосудистых заболеваний составляют 1 доллар из каждых 6 долларов, потраченных на здравоохранение. Это означает более 320 миллиардов долларов прямых и косвенных затрат. 2

HF, AF и ACS похожи, но отличаются. Их способность вызывать значительную заболеваемость и смертность делает крайне важным распознавать факторы риска этих заболеваний (таблица 1) и подбирать подходящие лекарства (таблица 2). Снижение заболеваемости и смертности снижает количество госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Четыре миллиона американцев страдают сердечной недостаточностью — состоянием, при котором сердце не может циркулировать кровью, достаточной для удовлетворения всех потребностей организма. 3 Симптомы различаются у разных пациентов; однако одышка, усталость и отек являются одними из наиболее распространенных. СН обычно развивается у пациентов в возрасте около 70 лет, и риск резко возрастает с возрастом (онлайн-рисунок). Потенциальные причины сердечной недостаточности включают недостаточность сердечной мышцы, дисфункцию клапанов и повышенное содержание жидкости в сосудах или области перикарда. Для диагностики клиницисты используют эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию, исследование крови (например, повышение уровня натрийуретического пептида В-типа в плазме) и катетеризацию сердца. 3

Фармацевты часто идентифицируют этих пациентов по их пожилому возрасту, смуглой внешности и длинному списку лекарств; в среднем пациент с СН принимает 11 препаратов. 4 Лекарства для этих пациентов должны включать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-блокатор (ББ) и диуретик — краеугольный камень лечения СН. Было показано, что обучение, проводимое фармацевтом при выписке, улучшает результаты лечения пациентов, поскольку несоблюдение режима лечения является основным провоцирующим фактором острой декомпенсированной СН; следовательно, приверженность должна быть подчеркнута. 5

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ФП, которым страдают от 2,2 до 5 миллионов американцев, представляет собой частые или периодические электрические нарушения в сердце. Он вызывает спорадические сигналы и нескоординированные мышечные сокращения, которые распознаются как учащенное сердцебиение и нарушение кровотока. 6 По ряду причин ФП обычно развивается вследствие электрической активности, исходящей из легочных вен. 7 Электрические сигналы от вен могут вызывать спонтанную и несвоевременную деполяризацию миоцитов предсердий.

Пациенты с ФП часто выглядят уставшими и встревоженными. Пациенты часто жалуются на учащенное сердцебиение, боль в груди, одышку, головокружение и/или тревогу, 6 , и часто могут ощущать беспокоящее трепетание сердца, что некоторых беспокоит. Электрокардиография (ЭКГ) может подтвердить наличие у пациента ФП. Основным риском для пациентов, страдающих ФП, является возможность образования предсердного тромба из-за непостоянного кровотока. Этот сгусток может сместиться, вызывая инсульт.

Фармацевты могут использовать схему стратификации риска инсульта CHADS2, чтобы помочь врачам решить, добавлять ли антикоагулянтную терапию в схему лечения пациента. 6 Если необходимы антикоагулянты, фармацевты могут выбрать конкретные препараты на основе сопутствующих заболеваний и других лекарств. Поскольку часто используется варфарин, следует контролировать лекарственные взаимодействия и терапевтические уровни международного нормализованного отношения. БАДы и антиаритмические препараты также используются для улучшения комфорта пациентов и улучшения исходов.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ПРОБЛЕМЫ С ПОДВОДОМ

Ишемическая болезнь сердца является причиной 15% всех смертей во всем мире и затрагивает 13,7 миллионов американцев. Его наиболее опасной для жизни стадией является ОКС, закупорка кровотока, когда тромб встречает атеросклеротический участок в коронарной артерии. 1,8 ОКС также может быть вызван прорезыванием бляшки, что вызывает активацию тромбоцитов и образование тромбов. 9 ОКС — это неотложная медицинская помощь, которая часто приводит к госпитализации.

Синдромы ОКС включают инфаркт миокарда (ИМ), ишемию и нестабильную стенокардию. 8 Симптомы включают боль в груди, потливость, тошноту, одышку и головокружение. Обычно диагностируемый в неотложной помощи, клиницисты назначают ЭКГ для поиска подъема сегмента ST или наличия зубца Q. Анализ крови может выявить повышенные сердечные биомаркеры, такие как сердечные тропонины, моноклональные антитела или креатининкиназа.

Фармацевты могут оказать огромное влияние на уход за пациентами после выписки из больницы.После ИМ больным назначают ББ, ингибитор АПФ, статин и аспирин (иногда в комбинации с клопидогрелом). 10 Было показано, что эта комбинация снижает заболеваемость и смертность у этих пациентов. Консультирование пациентов по вопросам приверженности лечению имеет решающее значение, поскольку показатели приверженности могут составлять от 40% до 75%. 11

КОНЕЦ ПРИМЕЧАНИЕ

Понимание влияния ВЧ, ФП и АКС на наше общество имеет решающее значение. Выявление факторов риска у пациентов является обязанностью каждого поставщика медицинских услуг.Гериатрические пациенты должны подвергаться скринингу и тщательному наблюдению, поскольку они подвергаются наибольшему риску сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Подчеркивание изменений образа жизни имеет важное значение при консультировании любого пациента. 12 Пациенты должны соблюдать эти 5 моделей поведения, снижающих риск: физические упражнения, правильное питание, умеренное употребление алкоголя, поддержание здоровой массы тела и отказ от курения. Даже если пациенты соблюдают только 2 рекомендации, они могут снизить риск сердечно-сосудистых событий примерно на 25%.Надлежащее фармакологическое лечение и мониторинг также важны для снижения заболеваемости и смертности, а также для снижения затрат на здравоохранение.

Г-жа Вик является приглашенным профессором Фармацевтической школы Университета Коннектикута.

Ссылки

  • Zachariah JP, Vasan RS, D’Agostino RB. Бремя роста сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. В: Фустер В., Уолш Р.А., Харрингтон Р.А., ред. Сердце Херста. 13-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2011.
  • Затраты и последствия. Сайт Миллион сердец. www.millionhearts.hhs.gov/learn-prevent/cost-consequences.html. По состоянию на 20 февраля 2016 г.
  • Дар О, Коуи М.Р. Эпидемиология и диагностика сердечной недостаточности. В: Фустер В., Уолш Р.А., Харрингтон Р.А., ред. Сердце Херста. 13-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2011.
  • Данлей С.М., Эвелет Дж.М., Шах Н.Д., Макналлан С.М., Роджер В.Л. Приверженность к лечению пациентов с сердечной недостаточностью, проживающих по месту жительства. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):273-281. doi: 10.4065/mcp.2010.0732.
  • Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б. и др.; Целевая группа Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство ACCF/AHA 2013 года по лечению сердечной недостаточности: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2013:128(16):e240-e327. doi: 10.1161/CIR.0b013e31829e8776.
  • Пристовский Э.Н., Паданилам Б.Дж., Уолдо А.Л. Мерцательная аритмия, трепетание предсердий и предсердная тахикардия. В: Фустер В., Уолш Р.А., Харрингтон Р.А., ред. Сердце Херста. 13-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2011.
  • Чард М., Табризчи Р. Роль легочных вен при мерцательной аритмии: сложная, но простая история. Pharmacol Ther. 2009;124(2):207-218. doi: 10.1016/j.pharmthera.2009.07.002.
  • Ким М.К., Кини А.С., Фустер В. Определения острых коронарных синдромов.В: Фустер В., Уолш Р.А., Харрингтон Р.А., ред. Сердце Херста. 13-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2011
  • Варница JW. Острые коронарные синдромы. Веб-сайт руководств Merck. merckmanuals.com/professional/сердечно-сосудистые расстройства/ишемическая болезнь сердца/острые коронарные синдромы-(ОКС). По состоянию на 22 февраля 2016 г.
  • O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; Целевая группа Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Руководство ACCF/AHA 2013 г. по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.. Тираж. 2013:2013;127(4):e362-e425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.
  • Ченг К., Инграм Н., Кинан Дж., Чоудхури Р.П. Доказательства плохой приверженности вторичной профилактике после острых коронарных синдромов: возможные пути решения с применением новых технологий. Открытое сердце. 2015;2(1):e000166. doi: 10.1136/openhrt-2014-000166.
  • Рикманн Н., Клемоу Л., Ванг В., Дэвидсон К.В. Подходы поведенческой кардиологии к лечению болезней сердца. В: Фустер В., Уолш Р.А., Харрингтон Р.А., ред. Сердце Херста. 13-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2011.

Сердечная недостаточность – сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность, более известная как сердечная недостаточность, возникает при снижении насосной функции сердечной мышцы.Это приводит к тому, что сердце не может производить энергию для перекачки необходимого количества крови по всему телу. Только в Германии приблизительно 2 миллиона человек страдают от сердечной недостаточности. Среди людей старше 70 лет страдает каждый восьмой человек, причем мужчины обычно заболевают в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В Германии сердечная недостаточность является четвертой по частоте причиной смерти среди мужчин и второй по частоте причиной смерти среди женщин.

 

Что такое сердечная недостаточность?

Что вызывает сердечную недостаточность?

Какие существуют виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?

На какие классы делится сердечная недостаточность?

Как диагностируется сердечная недостаточность?

Как лечится сердечная недостаточность?

Каковы шансы на выздоровление при сердечной недостаточности?
 

При здоровом сердце богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, чтобы обеспечить их кислородом и питательными веществами.После снабжения органов бедная кислородом кровь течет обратно из тела в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, чтобы ее снова можно было перекачивать по всему телу через левый желудочек.

Сердечная недостаточность — это ослабление насосной функции сердца. Обычно поражает либо правую сторону сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левую сторону сердца (левосторонняя сердечная недостаточность).При далеко зашедшей сердечной недостаточности могут быть поражены обе половины сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть как хронической, так и острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность — это запущенное заболевание, которое присутствует в течение недель, месяцев или лет и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может внезапно возникнуть из-за хронической сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность вызывается заболеваниями, поражающими или повреждающими сердечную мышцу. Наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца, особенно после сердечного приступа.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных кровеносных сосудов (коронарных артерий), чаще всего вследствие атеросклероза. Коронарные артерии — это сосуды, которые снабжают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушению кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто впервые распознают, когда присутствует стенокардия (боль и стеснение в груди), но в остальном она остается незамеченной.

Сердечный приступ возникает из-за уменьшения притока богатой кислородом крови к сердечной мышце, что приводит к необратимому отмиранию ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, что приводит к сердечной недостаточности. Большая часть пострадавших также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.

Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания.Высокое кровяное давление вызывает повышенное сопротивление, тем самым заставляя сердце постоянно сокращаться сильнее. Сердце не может работать в условиях этой дополнительной нагрузки в течение длительного периода времени и, следовательно, теряет часть своих возможностей.

Аналогичный эффект может быть вызван проблемами с сердечным клапаном. Из-за суженных или негерметичных аортальных клапанов сердце должно сокращаться сильнее или сокращаться чаще, что также приводит к хронической повышенной нагрузке.

Нарушения сердечного ритма, такие как слишком низкая частота сердечных сокращений (брадикардия), также могут быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови.Слишком быстрый сердечный ритм (тахикардия) связан со снижением ударного объема и, следовательно, также может привести к сердечной недостаточности.

Наследственные заболевания сердца, приводящие к увеличению мышечной массы, могут быть причиной сердечной недостаточности. Беременность, аутоиммунные заболевания, алкоголь, наркотики или злоупотребление лекарствами, нарушения сердечного ритма и повышенная активность щитовидной железы, а также нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.

 

Сердечная недостаточность подразделяется на следующие виды:
  • Левосторонняя сердечная недостаточность
  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • Общая сердечная недостаточность
  • Систолическая сердечная недостаточность
  • Диастолическая сердечная недостаточность
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Острая сердечная недостаточность имеет разные симптомы
  • 7 , и симптомы могут различаться по интенсивности.Однако основным симптомом сердечной недостаточности является затрудненное дыхание при физической нагрузке. Предупреждающие признаки могут включать потливость при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отека ног.

    Левосторонняя сердечная недостаточность

    Левая сторона сердца отвечает за перекачивание богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, в результате чего по всему телу перекачивается недостаточно обогащенная кислородом кровь.Вместо этого кровь скапливается сразу за правым желудочком в малом круге кровообращения, что может привести к скоплению жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «хриплому» звуку при дыхании, слабости или головокружению

    часто вызваны ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом, реже — заболеванием сердечной мышцы или сердечных клапанов.

    Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем.При развитии с течением времени обычно впервые замечают, когда физическая активность вызывает одышку. В тяжелых случаях это может даже привести к одышке и гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.

    Правосторонняя сердечная недостаточность

    Правая сторона сердца отвечает за возврат бедной кислородом крови обратно в легкие, что обеспечивает газообмен. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом, в результате чего кровь, которая течет обратно к сердцу из тела, скапливается перед сердцем.Это вызывает повышенное давление в венах, выталкивая жидкость в окружающие ткани. Это приводит к задержке воды или так называемому отеку, особенно в стопах, пальцах ног, лодыжках и голенях. Люди часто замечают отек, снимая тесные носки и видя, что отпечаток все еще виден на коже. Это также может привести к острой потребности в мочеиспускании ночью, когда жидкости возвращаются к нормальной циркуляции, а почки получают лучшую циркуляцию.

    Причиной чаще всего является острое или хроническое повышение сопротивления малого круга кровообращения.Эта резистентность связана с легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, чаще всего из-за употребления табака) или с левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.

    Глобальная сердечная недостаточность

    Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы как левосторонней, так и правосторонней сердечной недостаточности.

    Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

    Систолическая сердечная недостаточность связана с нарушением функции насоса или выброса (фракция выброса) одного или обоих желудочков.Это происходит из-за потери нормально функционирующих клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь застаивается в легких, и органы не получают достаточного количества кислорода.

    При диастолической сердечной недостаточности способность сердца к перекачиванию крови не снижается, но нарушается эластичность желудочка, что приводит к тому, что он не расслабляется и не наполняется должным образом. Одной из наиболее частых причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно качать сильнее, тем самым делая сердечную мышцу толще и тверже.Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в тело может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ. Заболевание сердечного клапана также может привести к утолщению сердечной мышцы. Сердечная мускулатура становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы диастолической сердечной недостаточности могут быть такими простыми, как кашель, и такими серьезными, как затрудненное дыхание (одышка).

    Хроническая и острая сердечная недостаточность

    Хроническая сердечная недостаточность — это прогрессирующее заболевание, которое длится недели, месяцы или годы и возникает чаще, чем острая сердечная недостаточность.При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм в течение длительного периода времени был в состоянии компенсировать их, или симптомы объясняются старением. Симптомы отражают либо левостороннюю, либо правостороннюю сердечную недостаточность.

    Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, в течение нескольких минут или часов, после сердечного приступа или хронического периода сердечной недостаточности, когда организм больше не может ее компенсировать. Некоторые симптомы включают:

    • Сильное затрудненное дыхание и/или кашель
    • Булькающий звук при дыхании
    • Учащенное сердцебиение
    • Бледность
    • Появление холодного пота

    Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) Сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от тяжести симптомов и ограничения физической активности.

    Сердечная недостаточность подразделяется на четыре класса в зависимости от тяжести симптомов:

    • NYHA I: Заболевание сердца без какого-либо ограничения физической активности. Нормальная активность не вызывает повышенной утомляемости, сердцебиения или затрудненного дыхания.
    • NYHA II: Заболевание сердца, вызывающее умеренное ограничение физической активности в повседневной жизни. Никаких симптомов в состоянии покоя.
    • NYHA III: Заболевание сердца, вызывающее заметное ограничение повседневной активности. Простые действия, такие как чистка зубов, прием пищи или разговор, вызывают утомление, учащенное сердцебиение или затрудненное дыхание.Никаких симптомов в покое.
    • NYHA IV: Заболевание сердца, вызывающее симптомы в состоянии покоя (и при любой легкой физической активности).
    Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Пострадавшие часто испытывают сильное разочарование, связанное с физическими ограничениями, и склонны отстраняться от социальной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.

     

    Диагностика начинается со всесторонней оценки истории болезни человека с уделением особого внимания симптомам (начало, продолжительность, проявление).Это помогает классифицировать тяжесть симптома с помощью классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Исследуются сердце и легкие. При подозрении на инфаркт (острый или застарелый) или нарушение ритма проводят ЭКГ покоя в 12 отведениях. Кроме того, проводится эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость катетеризации решается индивидуально.

     

    При хронической сердечной недостаточности применяются лекарственные препараты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики).Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения такого эффекта их необходимо принимать регулярно и постоянно.

    Кроме того, используются ритмотерапия (для лечения нарушений сердечного ритма) или трехкамерные кардиостимуляторы. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности.Это лечение также известно как ресинхронизирующая терапия. Физиотерапия также является важной частью успешного лечения.

     

    Сердечная недостаточность не может быть «вылечена». Тем не менее, продолжительность жизни пострадавших может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. При лечении сопутствующих заболеваний (таких как повышенное артериальное давление), ведении здорового образа жизни и выполнении рекомендаций врача возможен хороший долгосрочный прогноз.

    .

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.