Конечно диастолический объем: Параметры расширенного мониторинга: GEDI

alexxlab Разное

Содержание

20. Конечно-диастолический, конечно-систолический и ударный объемы левого желудочка, их величина. Понятие о фракции выброса, ее величина.

В физиологии сердечнососудистой системы, конечный диастолический объём (КДО), это объём крови в правом и/или левом желудочке в конечный момент наполнения (диастолы). Так как КДО связан с растяжением желудочка(ков), КДО часто используется как синоним преднагрузки, то есть длине саркомеров сердечной мышцы перед сокращением (систолой). Увеличение КДО увеличивает преднагрузку на сердце и, через механизм Франка-Старлинга сердца, повышает объём крови, вытолкнутой из желудочка(ов) во время систолы (ударный объём сердца). Конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО) – объем полостей левого желудочка в конце диастолы- 110-145 мл

Конечно-систолический объем левого желудочка (КСО) – объем полости ЛЖ в конце систолы- 40-65 мл Ударный объем- объем крови, изгоняемой в систолу за одно сокращение. УО=КДО-КСО (70-100 мл)

Фракция выброса ЛЖ – отношение УО к КДО. Норма 50 -70 %

21. Физиологические свойства сердца (автоматия, проводимость, сократимость, возбудимость)

Возбудимость — это способность миокарда возбуждаться при действии раздражителя, проводимость – проводить возбуждение, сократимость – укорачиваться при возбуждении. Особое свойство – автоматия. Это способность сердца к самопроизвольным реетмическим сокращениям, возникающих в самом органе. Еще Аристотель писал, что в природе сердца имеется способность биться с самого начала жизни и до ее конца, не останавливаясь. В прошлом веке существовало 3 основных теории автоматии сердца. Прохаска и Мюллер выдвинули нейрогенную теория, считая причиной его ритмических сокращений нервные импульсы. Гаскелл и Энгельман предложили миогенную теорию, согласно которой импульсы возбуждения возникают в самой сердечной мышце. Существовала теория гормона сердца, который вырабатывается в нем и инициирует его сокращения. Автоматию сердца можно наблюдать на изолированном сердце по Штраубу. В 1902 году, применив такую методику Томский профессор А.А.Кулябко впервые оживил человеческое сердце.

Автоматия сердца — это способность сердца ритмически сокращаться под влиянием импульсов, зарождающихся в нём самом.Возбудимость сердца — это способность сердечной мышцы возбуждаться от различных раздражителей физической или химической природы, сопровождающееся изменениями физико – химических свойств ткани.

Проводимость сердца — осуществляется в сердце электрическим путём вследствие образования потенциала действия в клетках пейс-мейкерах. Местом перехода возбуждения с одной клетки на другую, служат нексусы.

Сократимость сердца – Сила сокращения сердечной мышцы прямо пропорциональна начальной длине мышечных волокон

22. Условия, при которых проявляется свойство автоматии

В прошлом веке существовало 3 основных теории автоматии сердца. Прохаска и Мюллер выдвинули нейрогенную теория, считая причиной его ритмических сокращений нервные импульсы. Гаскелл и Энгельман предложили миогенную теорию, согласно которой импульсы возбуждения возникают в самой сердечной мышце. Существовала теория гормона сердца, который вырабатывается в нем и инициирует его сокращения. Автоматию сердца можно наблюдать на изолированном сердце по Штраубу. В 1902 году, применив такую методику Томский профессор А.А.Кулябко впервые оживил человеческое сердце.

23.

Опыт Штрауба: канюля через аорту проведена в желудочек, благодаря питательному раствору (Раствор был назван в честь Сиднея Рингера, который в 1882–1885 годах установил, что в растворе для перфузии сердца лягушки должны содержаться соли натрия, калия и кальция в определённой пропорции, чтобы сердце продолжало биться в течение длительного времени) сердце может сокращаться в течение суток

.Оскар Лангендорф разработал первый препарат ex vivo по изучению изолированного сердца млекопитающих в 1895 году. В качестве перфузионной жидкости (перфузата) использовалось дефибрилированная кровь животных того же вида. В этом подходе коронарные сосуды перфузируются в обратном направлении (т.е. ретроградно) через аорту. Перфузии через коронарные сосуды было достаточно для обеспечения длительных сердечных сокращений. Однако, вследствие того, что нормальные пути циркуляции через желудочки не задействованы, эта модель не позволяет получать физиологически значимые данные по показателям «давление-объем», которые наблюдаются в целостном организме. В целом, препарат Лангендорфа обеспечивает только общую информацию по сердечной функции и дает данные, ограниченные динамикой в коронарных артериях.
24. Виды кардиомиоцитов, их физиологическая характеристика

Миоцит – структурная единица мышечной ткани. Кардиомиоцит – это вид миоцитов, представляющий собой основную структурно-функциональную единицу миокарда — миокардиальную клетку, ответственную за сократительную деятельность миокарда. Кардиомиоциты, исходя из их анатомического положения, делятся на предсердные кардиомиоциты и желудочковые кардиомиоциты. По своей функциональной деятельности кардиомиоциты делятся на рабочие (сократительные) кардиомиоциты

, и проводящие (атипичные) кардиомиоциты. Между рабочими и проводящими кардиомиоцитами расположены переходные кардиомиоциты (Т-клетки), которые проводят импульсы от проводящих кардиомиоцитов к рабочим. В предсердиях находятся секреторные кардиомиоциты. Выделяя специфический гормон (натрийуретический пептид) в предсердия, секреторные кардиомиоциты, таким образом, принимают участие в регуляции водно-электролитного баланса.

Рабочие кардиомиоциты (длина 100 мкм и диаметр – 15-20 мкм) выполняют основную часть сократительной работы сердца. Они составляют основную массу миокарда (95-99%). В предсердно-желудочковой проводящей системе рабочие кардиомиоциты отвечают за генерацию и распространение возбуждения, потенциалов действия по миокарду. Рабочие кардиомиоциты определяют частоту сокращений сердца и последовательность его возбуждения.

Проводящие кардиомиоциты несколько больше и шире, клетки же водителя ритма несколько тоньше обычных. Есть два вида проводящих кардиомиоцитов — Р-клетки иклетки Пуркинье. Генерируя электрические импульсы, Р-клетки обеспечивают так называемый сердечный автоматизм (ритмическое сокращение сердца).

Кардиомиоциты окружены обильной сетью капилляров. Клетки проводящей системы, помимо капилляров, окружены вегетативными нервными окончаниями. Близко расположенные клетки соединяются друг с другом с помощью вставочных дисков. Кардиомиоцит окружает мембрана — сарколемма. В сарколемме имеется множество складок, выпячиваний и карманов, поверх нее имеется дополнительное рыхлое покрытие толщиной 50 нм, которое называется гликокаликсом. Гликокаликс связан с прилегающими к клетке капиллярами и участвует в обмене веществ между капиллярами и клеткой. Кардиомиоциты соединены между собой межмембранными контактами — вставочными дисками. С помощью этих контактов за счет заполненных жидкостью каналов обеспечивается электрическое взаимодействие между кардиомиоцитами.

Основным компонентом кардиомиоцитов являются миофибриллы. Миофибриллы содержат сократительные и регуляторные белки. К сократительным относятся миозин и актин, к регуляторным — тропомиозин и тропонин. Миозин образует толстые нити, или филаменты, актин — тонкие. Эти филаменты расположены параллельно друг другу, и каждая нить миозина окружена 6 нитями актина. Каждая нить актина, в свою очередь, окружена 6 нитями миозина. Диаметр толстых филаментов около 14 нм, длина — 1 500 нм, они находятся на расстоянии 20-30 нм друг от друга. Тонкие филаменты имеют диаметр примерно 7-8 нм.

В кардиомиоците имеется 2 или более ядер. Они имеют веретенообразную форму и продольное расположение. На поверхности ядра имеется много углублений. Помимо указанных образований, в кардиомиоцитах имеются и другие структуры — пластинчатый комплекс, содержащий углеводные и белковые остатки, липидные образования, гликоген и т. д.

25. Сравнительная характеристика электрофизиологических особенностей рабочих и проводящих кардиомиоцитов, их ионные механизмы и значение.( 2 варианта, если что то немного об этом есть в учебнике на стр 275)

за фазой реполяризации каждого потенциала действия следует фаза медленной диастолической деполяризации. Фаза медленной диастолической деполяризации начинается сразу по завершении реполяризации и при достижении максимальногодиастолического потенциала. Самопроизвольную медленную диастолическую деполяризацию называют также 

пейсмекерным потенциалом клеток сердца, или предпотенциалом действия. Пейсмекерный потенциал снижается до критического уровня деполяризации, достигает его, что приводит к возникновению потенциала действия. Медленная диастолическая деполяризация аналогична

локальному (местному) потенциалу.       

Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм

Мембранный потенциал нормальных клеток рабочего миокарда предсердий и желудочков остается постоянным на уровне потенциала покоя в течение всей диастолы (см. рис. 3.1): если эти клетки не возбуждаются распространяющимся импульсом, то потенциал покоя в них поддерживается сколь угодно долго. В сердечных волокнах другого типа, например в специализированных волокнах предсердий или в волокнах Пуркинье проводящей системы желудочков, мембранный потенциал во время диастолы непостоянен и постепенно изменяется в сторону деполяризации. Если такое волокно не будет возбуждено распространяющимся импульсом раньше, чем мембранный потенциал достигнет порогового уровня, то в нем может возникнуть спонтанный потенциал действия (рис. 3.6). Изменение мембранного потенциала во время диастолы называется спонтанной диастолической деполяризацией, или фазой 4 деполяризации. Обусловливая возникновение потенциалов действия, этот механизм служит основой автоматизма. Автоматизм является нормальным свойством клеток синусового узла, мышечных волокон митрального и трикуспидального клапанов, некоторых участков предсердий, дистальной части АВ-узла, а также тканей системы Гиса — Пуркинье. В здоровом сердце частота возникновения импульсов вследствие автоматизма клеток синусового узла достаточно высока, что позволяет распространяющимся импульсам возбуждать другие потенциально автоматические клетки, прежде чем они спонтанно деполяризуются до порогового уровня. При этом потенциальная автоматическая активность других клеток обычно подавляется, хотя при целом ряде физиологических и патологических состояний она может проявляться (обсуждается ниже).

СРАВНЕНИЕ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА И КОНЕЧНЫХ ОБЪЕМОВ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА КАК ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТЯЖЕСТИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ | Газизова

1. Lang R., Badano L., Mor-Avi V., Aflalo J., ArmstrongA., Ernande L., Flachskampf F., Foster E., Goldstein S., Kuznetsova T., Lancellotti P., Muraru D., Picard M., Rietzschel E., Rudski L., Spencer K., Tsang W., Voigt J. Recommendations for Cardiac Chamber Quantifcation by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J. Am. Soc. Echocardiography. 2015; 28(1), 1–39. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003

2. Breathett K., Allen L.A., Udelson J., Davis G., Bristow M. Changes in left ventricular ejection fraction predict survival and hospitalization in heart failure with reduced ejection fraction. Circ. Heart Fail. 2016; 9(10). PII: e002962. DOI: 10.1161/circheartfailure.115.002962

3. Koh A.S., Tay W.T., Teng T.H.K., Vedin O., Benson L., Dahlstrom U., Savarese G., Lam C.S.P., Lund L.H. A comprehensive population-based characterization of heart failure with mid-range ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2017; 19(12): 1624–1634. DOI: 10.1002/ejhf.945

4. Lupón J., Díez-López C., de Antonio M., Domingo M., Zamora E., Moliner P., González B., Santesmases J., Troya M.I., Bayés-Genís A. Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes: a prospective study. Eur. J. Heart Fail. 2017; 19(12): 1615–1623. DOI: 10.1002/ejhf.824

5. Lupón J., Gavidia-Bovadilla G., Ferrer E., de Antonio M., Perera-Lluna A., López-Ayerbe J., Domingo M., Núñez J., Zamora E., Moliner P., Díaz-Ruata P., Santesmases J., Bayés-Genís A. Dynamic trajectories of left ventricular ejection fraction in heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 72(6): 591–601. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.05.042

6. Cikes M., Solomon S.D. Beyond ejection fraction: an integrative approach for assessment of cardiac structure and function in heart failure. Eur. Heart J. 2016; 37(21): 1642–1650. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv510

7. Ponikowski P., Voors A.А., Anker S.D., Bueno H., Cleland J., Coats A.J.S., Falk V., González-Juanatey J., Harjola V., Jankowska E.A., Jessup M., Linde C., Nihoyannopoulos P., Parissis J.T., Pieske B., Riley J.P., Rosano G.M.C., Ruilope L.M., Ruschitzka F., Rutten F.H., van der Meer P. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал. 2017; (1): 7–81. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-1-7-81

8. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J., Coats A.J.S, Falk V., González-Juanatey J.R., Harjola V.P., Jankowska E.A., Jessup M., Linde C., Nihoyannopoulos P., Parissis J.T., Pieske B., Riley J.P., Rosano G.M.C., Ruilope L.M., Ruschitzka F., Rutten F.H., van der Meer P. ESC Scientifc Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016; 37(27): 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

9. Shillcutt S.K., Chacon M.M., Brakke T.R., Roberts E.K., Schulte T.E., Markin N. Heart failure with preserved ejection fraction: A perioperative review. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2017; 31(5): 1820–1830. DOI: 10.1053/j.jvca.2017.06.009

10. Gori M., Iacovoni A., Senni M. Haemodynamics of heart failure with preserved ejection fraction: A clinical perspective. Card. Fai.l Rev. 2016; 2(2): 102–105. DOI: 10.15420/cfr.2016:17:2

11. Andronic A.A., Mihaila S., Cinteza M. Heart failure with mid-range ejection fraction — a new category of heart failure or still a gray zone. Maedica (Buchar). 2016; 11(4): 320–324.

12. Lupón J., Bayés-Genís A. Left ventricular ejection fraction in heart failure: a clinician’s perspective about a dynamic and imperfect parameter, though still convenient and a cornerstone for patient classifcation and management. Eur. J. Heart Fail. 2018; 20(3): 433–435. DOI: 10.1002/ejhf.1116

13. Stokke T.M., Hasselberg N.E., Smedsrud M.K., Sarvari S.I., Haugaa K.H., Smiseth O.A., Edvardsen T., Remme E.W. Geometry as a confounder when assessing ventricular systolic function: comparison between ejection fraction and strain. J. Am. Coll Cardiol. 2017; 70(8): 955–957. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.06.046

14. Kraigher-Krainer Е., Shah A.M., Gupt D.K. Impaired systolic function by strain imaging in heart failure with preserved ejection fraction. J. Am. Coll Cardiol. 2014; 63: 447–456. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.09.052

15. Покровский В.М., Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Бондаренко К.С., Рутенко С.В. Регуляторно-адаптивные возможности организма в оценке тяжести хронической сердечной недостаточности. Клиническая физиология кровообращения. 2011; 4: 39–42.

16. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Мерзляков В.Ю., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Скрипник Е.В. Интраоперационная чреспищеводная экокардиография у больных с различными формами ишемической болезни сердца. Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13(3): 139–147.

17. Бокерия Л.А., Шурупова И.В., Асланиди И.П., Никитина Т.Г., Иродова Н.Л., Авакова С.А., Трифонова Т.А., Мухортова О.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Екаева И.В. Дилатационная кардиомиопатия: оценка перфузии и метаболизма миокарда по данным радионуклидных методов исследования. Клиническая физиология кровообращения. 2010; 2: 61–72.

18. Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Технология индивидуальной терапии. М.: ООО «ПринтПро»; 2016. 249 с.

19. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал. 2012; (4s4): 1–27. DOI: 10.15829/1560-4071-2012-4s4-1-27

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА ПРИ ПОМОЩИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕРДЦА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / CLINICAL INVESTIGATIONS

| : ОЩ

https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-3-51-58

УДК 616.1-037:616.379-008.64]-053.81:616.12-073.86-073.756.8

Возможности прогнозирования доклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний у молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при помощи магнитно-резонансной томографии сердца

К.А. Попов1- 2, И.З. Бондаренко1, Е.В. Бирюкова2, О.А. Шацкая1, Н.В. Тарбаева1, А.В. Воронцов1, М.В. Шестакова1

1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации,

117036, Российская Федерация, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

2 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации,

127473, Российская Федерация, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1 Аннотация

Цель: выявить, какие показатели магнитно-резонансной томографии сердца (МРТС) имеют прогностическую ценность в индивидуальной оценке сердечно-сосудистого прогноза у молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Материал и методы. В исследование включены 60 (29 мужчин, 31 женщина) пациентов в возрасте от 18 до 36 лет со стажем заболевания СД1 от 5 до 16 лет, которым выполнено МРТС с парамагнитным контрастным усилением (ПМКУ). Рассчитаны параметры механического напряжения — стрейна левого желудочка (ЛЖ) — циркулярный стрейн, индекс релаксации стрейна (ИРС), пиковая скорость раннего диастолического стрейна (ПСРДС), толщина эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), фракция выброса (ФВ), ударный объем (УО), конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объемы (КСО), индексы КДО (иКДО) и КСО (иКСО), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ). Проведены: эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, оценка NT-proBNP в крови для исключения патологии сердца. Применена статистическая обработка данных с целью выявления связи между изменениями магнитно-резонансных параметров ЛЖ и ЭЖТ со стажем заболевания, компенсацией углеводного (HbA1c) и показателями липидного обмена (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности — ЛПНП).

Результаты. При применении непараметического U-теста Манна — Уитни выявлено статистически значимое отличие показателей УО, КДО, иКДО, ММЛЖ в группах по стажу заболевания: 5-10 и 11-16 лет соответственно. При помощи ранговой корреляции Спирмена установлены отрицательные корреляционные связи между показателями УО, иКДО, КСО, иКСО, КДО, ММЛЖ и стажем СД1, между показателем циркулярного стрейна (Стрейн) и уровнем HbA1c в крови, между УО, иКДО, иКСО, КСО, КДО, ММЛЖ и уровнем ОХ, ЛПНП в крови, между УО, иКДО, иКСО, КСО, КДО, ММЛЖ и средним значением толщины ЭЖТ в проекции ЛЖ.

Выводы. Оценка показателей стрейна с помощью МРТС сердца может стать «ключом» в индивидуальном выявлении лиц с более высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у молодых пациентов с СД1. Толщина и распределение ЭЖТ у молодых пациентов с СД1 может иметь предсказательную ценность в вероятности развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, что повлияет на стратегию первичной профилактики в этой популяции.

Ключевые слова: сахарный диабет, магнитно-резонансная томография сердца, эпикардиальная жировая ткань, стрейн.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Работа выполнена в рамках Государственного задания «Выявление им-муногистохимических и патофизиологических механизмов поражения сосудистой стенки и кальцификации артерий, а также механизмов развития микрососудистой ишемии у больных сахарным диабетом».

Н Попов Кирилл Андреевич, e-mail: [email protected]

Соответствие принципам этики: информированное согласие получено от каждого пациента. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (протокол № 2 от 08.02.2017 г).

Для цитирования: Попов К.А., Бондаренко И.З., Бирюкова Е.В., Шацкая О.А., Тарбаева Н.В., Воронцов А.В., Шестакова М.В. Возможности прогнозирования доклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний у молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при помощи магнитно-резонансной томографии сердца. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2021;36(3):51-58. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-3-51-58.

Possibilities of predicting preclinical forms of cardiovascular diseases in young patients with type 1 diabetes mellitus using cardiac magnetic resonance imaging

Kirill A. Popov1- 2, Irina Z. Bondarenko1, Elena V. Biryukova2, Olga A. Shatskaya1, Natalia V. Tarbaeva1, Alexander V. Vorontsov1, Marina V. Shestakova1

1 Endocrinology Research Center,

11, Dmitry Ulyanov str., Moscow, 117036, Russian Federation

2 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation

Abstract

Aim. To identify the indicators of cardiac magnetic resonance (CMR), which have diagnostic value in the individual assessment of the cardiovascular prognosis in young patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM).

Material and Methods. The study included a total of 60 patients (29 men and 31 women) aged 18 to 36 years with a history of T1DM from 5 to 16 years, who underwent contrast-enhanced CMR. Circular strain, strain relaxation index (SRI), peak early diastolic strain rate (SRe), epicardial fat thickness (EFT), ejection fraction (EF), stroke volume (SV), end-diastolic volume (EDV), end-systolic volume (ESV), and left ventricular mass (LVM) were assessed. Echocardiography, 24-h electrocardiography (ECG), treadmill test, and NT-proBNP blood test were performed to exclude heart pathology. Statistical data processing was used to identify the relationships of changes in CMR parameters of the left ventricle and epicardial adipose tissue with disease duration, carbohydrate metabolism compensation (HbA1c), total cholesterol, and low-density lipoprotein (LDL). Results. Using the nonparametric Mann — Whitney U-test, the study showed the presence of significant differences in the values of SV, EDV, end-diastolic volume index (EDVI), and LVM in the groups of 5-10- and 11-16-year duration of disease, respectively. The assessment of Spearman’s rank correlation coefficients revealed negative correlations between the values of SV, ESV, ESV index (ESVI), EDV, and LVM and T1DM duration; between the index of circular strain and blood level of HbA1c; between the values of SV, EDVI, ESVI, EDV, ESV, and LVM and blood levels of total cholesterol and LDL; between SV, EDVI, ESVI, EDV, ESV, and LVM and mean EFT in the left ventricular projection.

Conclusion. The CMR-based evaluation of strain parameters may become a key in personalized identification of young T1DM patients with a high risk of adverse cardiovascular events. The thickness and distribution of epicardial adipose tissue in young patients with T1DM may have predictive value for risk stratification of developing diseases associated with atherosclerosis and chronic heart failure, which will affect the primary prevention strategy in this population.

Keywords: diabetes mellitus, magnetic resonance imaging of the heart, epicardial adipose tissue, strain.

Conflict of interest: the authors do not declare a conflict of interest.

Financial disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. The work was carried out within the framework of the State Task «Identification of immunohistochemical and pathophysiological mechanisms of vascular wall damage and arterial calcification, as well as mechanisms of microvascular ischemia in patients with diabetes mellitus».

Adherence to ethical standards: informed consent was obtained from all patients. The study was approved by the Ethics Committee of Endocrinology Research Center (protocol No. 2 from 08.02.2017).

For citation: Popov K.A., Bondarenko I.Z., Biryukova E.V., Shatskaya O.A., Tarbaeva N.V., Vorontsov A.V., Shestakova M.V. Possibilities of predicting preclinical forms of cardiovascular diseases in young patients with type 1 diabetes mellitus using cardiac magnetic resonance imaging. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2021;36(3):51-58. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-3-51-58.

Введение

Кардиальная дисфункция при сахарном диабете (СД) ассоциирована с изменениями структуры и функции сердца. Она проявляется в виде формирования фиброза и гипертрофии миокарда, что в конечном итоге приводит к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Впервые это явление было изучено в 1970-х гг. при вскрытии четырех умерших больных СД без анамнеза артериальной гипертензии, заболеваний коронарных артерий и других факторов сердечно-сосудистого риска [1, 2].

Повышение уровня глюкозы в крови считается ключевым фактором в развитии метаболических, структурных и функциональных нарушений сердца при СД [3]. Роль гипергликемии в развитии сердечной недостаточности изучалась в различных исследованиях [4-6]: к механизмам патогенеза относят накопление конечных продуктов гликирования, отложение кальция, увеличение активных форм кислорода (АФК) и активацию ренин-ангиотензино-вой системы [7].

Сердечная недостаточность остается одним из самых тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В исследовании с участием почти 50 000 пациентов с СД было продемонстрировано, что на каждый 1% повышения уровня НвА1С на 8% увеличивался риск развития сердечной недостаточности [8]. Интересно, что этот эффект наблюдался независимо от наличия артериальной гипертензии [1, 2]. В другом исследовании с включением 20 985 относительно молодых пациентов с СД1 (средний возраст — 38,6 лет) и с 9-летним периодом наблюдения было показано, что на каждый 1% прироста НвА1С на 30% повышался риск развития ХСН [9]. В исследовании с участием 33 915 пациентов с СД1 (средний возраст — 35,8 лет), которое продолжалось в течение 8-летнего периода, выявлено увеличение риска смертности от ССЗ в 10,5 раза у пациентов с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (средние значения НЬА1С > 9,7%) в сравнении с популяцией без СД. В этом же исследовании показано, что у больных СД1 и с хорошим гликемическим контролем (средние значения НЬА1С < 6,9%) риск заболеть ССЗ был все равно повышен почти в 3 раза в сравнении со здоровой популяцией [9]. Исходно пациенты с СД1 не имели факторов риска ССЗ, характерных для СД2, таких как ожирение и артериальная гипертензия. Вероятно, существуют другие факторы сердечно-сосудистого риска, характерные для СД1, что требует более глубокого анализа этой проблемы [10].

Фиброз миокарда является как причиной, так и следствием ХСН. Фиброз миокарда может возникнуть на макроскопическом (замещающий или очаговый фиброз миокарда) или на микроскопическом уровнях (реактивный или инфильтративный интерстициальный фиброз, наблюдаемый в том числе при СД) [11]. Существуют различ-

ные способы визуализации фиброза миокарда, такие как эхокардиография (ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмис-сионная томография (ПЭТ) и компьютерная томография (КТ). Тем не менее именно магнитно-резонансная томография сердца (МРТС) с парамагнитным контрастным усилением (ПМКУ) является «золотым стандартом» для визуализации миокардиального фиброза [12].

Помимо оценки фиброзной ткани, МРТС позволяет измерить толщину ЭЖТ правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ), оценить практически все определяемые параметры и индексы, доступные методу ЭхоКГ [12, 13]. В то же время МРТС, в отличие от других методов визуализации, позволяет объективно прогнозировать развитие сердечной недостаточности и жизнеугрожающих аритмий у больных без сердечно-сосудистой патологии при помощи расчета раннего показателя диастолической дисфункции (индекс релаксации стрейна) [14], что может быть весьма актуальным для молодых пациентов с СД1.

За последнее десятилетие отмечается растущий интерес к изучению эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ). В настоящее время считается, что ЭЖТ выполняет эндокринные и паракринные функции в виде синтеза активных веществ, которые играют существенную роль в развитии ожирения, метаболического синдрома, заболеваний миокарда, в том числе ХСН. Предполагается, что качественная и количественная оценка ЭЖТ может быть полезной в первичной профилактике ССЗ, а также способна менять стратегию терапии у таких пациентов [15].

Эпикард — это внутренний серозный слой перикарда, образованный мезотелиальными клетками и располагающийся непосредственно на миокарде. Коронарные артерии покрыты эпикардиальным жиром, который в норме выполняет протективную роль против возможных «повреждений» коронарных артерий, вызванных артериальной пульсовой волной. Другими словами, ЭЖТ можно сравнить с «подушкой», благодаря которой коронарные артерии остаются интактными [16]. ЭЖТ также участвует в гомеостазе жирных кислот в миокарде [17], что позволяет ей служить локальным хранилищем энергии при повышении нагрузки на миокард. Вероятно и непосредственное влияние ЭЖТ на процессы ремоделирования коронарных артерий [18]. Таким образом, есть убедительные данные, что ЭЖТ сердца является независимым предиктором неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза [19-21].

Интересен и тот факт, что именно для молодых пациентов с СД1 без явной сердечно-сосудистой патологии был описан феномен внезапной гибели — «смерть в постели», когда при патологоанатомическом вскрытии отсутствовали несовместимые с жизнью изменения [22, 23]. Феномен до сих пор не объяснен. И в этой связи

инновационные способы визуализации миокарда представляются крайне важными.

Материал и методы

Объект исследования

В исследование были включены молодые пациенты в возрасте от 18 до 36 лет со стажем заболевания СД1 от 5 до 16 лет Критериями исключения являлись выраженные нарушения электролитного состава крови, хроническая печеночная недостаточность, нарушение функции почек (СКФ (EPI) < 60 мл/мин/1,73 м2), нарушения функции щитовидной железы, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), ранее диагностированные ССЗ (сердечная недостаточность II-III функционального класса — ФК), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, врожденные пороки сердца, клинически значимые нарушения ритма, противопоказания к выполнению МРТ.

Фокус научной работы был направлен на обследование молодых больных СД1, поэтому возраст и стаж заболевания в исследовании ограничен (до 36 и 16 лет соответственно). Оценка изменений функции миокарда посредством МРТ подразумевалась на фоне отсутствия вышеописанных факторов (критерии исключения), которые могли привести к недостоверности полученных результатов.

Условия проведения

Лабораторно-инструментальная диагностика проводилась по специализированному протоколу в отделении МРТ и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Набор пациентов осуществлялся с сентября 2017 г. На момент написания статьи в исследование были включены 60 пациентов.

Дизайн исследования

МРТ сердца проводилась с целью расчета показателей стрейна — количественной оценки параметров глобальной и сегментарной сократимости стенки ЛЖ -стрейн, индекс релаксации стрейна (ИРС), пиковая скорость релаксации стрейна (ПСРДС), измерения толщины эпикардиального жира желудочков, а также расчета стандартных показателей ЛЖ (фракция выброса — ФВ, ударный объем — УО, конечно-диастолический — КДО и конечно-систолический объемы — КСО, индексы КДО (иИКДО) и КСО (иКСО), масса миокарда (ММЛЖ)).

Выполнено суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ тредмил-тест, определение уровня N-концевого проВ-типа натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови для исключения сердечно-сосудистой патологии, в том числе сердечной недостаточности. Определены уровни глики-рованного гемоглобина, общего холестерина, липопроте-идов низкой плотности (ЛПНП) в крови для оценки компенсации углеводного и липидного обмена.

Статистическая оценка и субъективная визуализация зон фиброза в данном исследовании не проводились в связи с отсутствием возможности количественно измерить зоны фиброза, сопоставить с другими лаборатор-но-инструментальными параметрами.

Описание медицинского вмешательства посредством МРТ

Магнитно-резонансные исследования сердца (томограф General Electric Optima MR 450 w GEM 1,5 Т, Аме-

рика) проводились с использованием поверхностной кардиальной катушки, с применением парамагнитных контрастных препаратов с содержанием активного вещества 1 ммоль/мл, в дозировке 0,15 мл/кг — Гадовист (Bayer, Германия). Синхронизация с сердечным ритмом осуществлялась по сигналу ЭКГ в стандартных отведениях. Исследование выполнялось в стандартных анатомических плоскостях (2- и 4-камерной, по короткой оси) с применением последовательностей с кино-петлей во время задержек дыхания пациентами.

Для расчета стандартных функциональных показателей ЛЖ (ФВ, УО, КДО и КСО, индексы КСО (иКСО) и КДО (иКДО), ММЛЖ использовалась программа постобработки МР-изображений CardioVX. Референсные значения стандартных показателей ЛЖ использовались на основании рекомендаций [24].

В связи с отсутствием общепризнанных референс-ных значений толщины ЭЖТ ПЖ и ЛЖ в этом исследовании измерение эпикардиального жира проводилось на уровне 3 сегментов (базальный, средний, верхушечный) 4-камерной проекции сердца с дальнейшим получением 2 параметров: максимального значения (МЗ) и среднего значения (СЗ) толщины ЭЖТ.

Показатели стрейна (ИРС, ПСРДС, Стрейн) ЛЖ рассчитывались по авторской методике [14].

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере при помощи программы статистической обработки данных IBM SPSS STATISTICS v. 26. Нормальность распределений исследуемых показателей проверялась по критерию Колмогорова — Смирнова. При отсутствии нормального распределения количественные данные описывались первым, вторым и третьим квартилями. Категориальные данные описывались частотами (n) и процентами (%). Для выявления статистически значимых различий показателей в двух независимых группах пациентов был использован непараметрический U-тест Манна — Уитни. Для анализа связей между количественными показателями применялся коэффициент корреляции Спирмена. Все статистические гипотезы проверялись по уровню значимости 0,05.

Результаты

Генеральная совокупность пациентов разбивалась на 2 группы по стажу заболевания: 5-10 лет и 11-16 лет (табл. 1). На момент исследования 2 пациента со стажем заболевания СД1 > 10 лет имели целевые значения ЛПНП

< 1,8 ммоль/л, 12 пациентов со стажем заболевания СД1

< 10 лет имели целевые значения ЛПНП < 2,5 ммоль/л, только 1 пациент имел целевые значения гликированного гемоглобина — 6,4% (< 6,5%). Целевые значения показателей углеводного и липидного обмена оценивались согласно Национальным рекомендациям [25].

Всем больным проведены: суточное мониторирование ЭКГ ЭхоКГ, тредмил-тест, определен уровень NT-proBNP в крови. Данных за наличие сердечно-сосудистой патологии, в том числе сердечной недостаточности, получено не было (табл. 2). Параметры МРТ сердца у пациентов представлены первым, вторым и третьим квартилями (Qv Q2, Q3), таблица 3. Результаты сравнения 2 групп больных по стажу заболевания на основании непараметрического U-теста Манна — Уитни, где p — уровень значимости различий, приведены в таблице 4.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов Table 1. General characteristics of patients

Показатели Квартили Quartiles

Q, Q2 (медиана) (median) Q3

Возраст, лет Age, years 22,00 25,00 27,25

Стаж СД T1DM duration 7,00 10,00 14,00

ИМТ Body mass index 20,275 22,05 23,95

СКФ Glomerular filtration rate 94,75 107,00 118,25

ОХ Total cholesterol 4,43 5,145 5,5425

ЛПНП Low-density lipoprotein 2,4375 3,11 3,75625

HbAlc 7,65 8,8 9,9

NT-proBNP 11,825 22,5 34,375

Пол: м., n (%) ж., n (%) Gender m, n (%) f, n (%) 29 (48,33) 31 (51,67)

Стаж заболевания: 5-10 лет (%) 11-16 лет (%) Disease duration 5-10 years (%) 11-16 years (%) 32 (53,33) 8 (46,67)

Таблица 3. Количественные параметры магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов (представлены квартилями Qv Q2, QJ Table 3. Cardiac magnetic resonance parameters in patients (presented as quartiles Qv Q2, Q3)

Таблица 2. Количественные параметры эхокардиографии, суточного мониторирования, электрокардиографии, тредмил-теста у пациентов (представлены квартилями Q Q2, Q,J

Table 2. Parameters of echocardiography, 24-hour electrocardiography, and treadmill test in patients (presented as quartiles Qv Q2, Q3)

Показатели Квартили Quartiles

Parameters Q1 Q2 (медиана) (median) Q3

ФВ EF 57 60 64,25

КДО EDV 60,75 68,5 84,25

КСО ESV 23 27 34

КДР EDD 42 44 46

ЗС ЛЖ LVPW 8 9 9

МЖП IVS 7 8 9

PQ 148,75 160 166,25

Средняя ЧСС, день Mean HR, day 84 89 95

Средняя ЧСС, ночь Mean HR, night 61,75 69 76,25

Средняя ЧСС за все время Mean HR, 24-h 76 81 86

Максимальная ЧСС Maximum HR 143,75 152 163

Минимальная ЧСС Minimum HR 43 46 48,25

Общее время нагрузки, мин Total load time, min 16 19 20,25

METS 8,3 8,7 10,2

Максимальная ЧСС при нагрузке Maximum HR during exercise 161 166,5 175

Примечание: КДР — конечно-диастолический размер, ЗС ЛЖ — задняя стенка левого желудочка, ЧСС — частота сердечных сокращений. Note: EF — ejection fraction, EDV — end-diastolic volume, ESV — end-systolic volume, EDD — end-diastolic dimension, LVPW — left ventricular posterior wall, IVS — interventricular septum, PQ — the time for conduction from the sinus node across the atrioventricular node and His-Purkinje system, HR — heart rate, METS — metabolic equivalents.

Показатели Index Квартили Quartiles

Q1 Q2 (медиана) (median) Q3

ФВ EF 60 66 71

УО SV 55,5 66,4 79,475

КДО EDV 88,725 101,5 115,25

иКДО EDVI 51,075 58,3 63,7

КСО ESV 27,725 33,1 43,525

иКСО SDVI 16 18,55 25,05

ММЛЖ LVM 92,75 107 134,25

ПСРДС SRe 0,0977525 0,116015 0,1493125

ИРС SRI 0,724956675 1,056141071 1,66692343

Стрейн Strain 17,62093 20,5625 23,11738

СЗЭПЖ Mean RVEFT 1,4167 2,3333 2,9167

МЗЭПЖ Maximum RVEFT 2,0000 3,0000 4,0000

СЗЭЛЖ Mean LVEFT 0,3333 0,6667 1,3333

МЗЭЛЖ Maximum LVEFT 1,0000 2,0000 2,7500

Примечание: здесь и далее в таблицах: СЗЭПЖ — среднее значение эпикардиального жира в проекции правого желудочка, МЗЭПЖ -максимальное значение эпикардиального жира в проекции правого желудочка, СЗЭЛЖ — среднее значение эпикардиального жира в проекции левого желудочка, МЗЭЛЖ — максимальное значение эпикардиального жира в проекции левого желудочка.

Note: EDV — end-diastolic volume, EDVI — end-diastolic volume index, EF — ejection fraction, ESV — end-systolic volume, LVEFT — left ventricular epicardial fat thickness, LVM — left ventricular mass, RVEFT -right ventricular epicardial fat thickness, ESVI — end-systolic volume index, SRe — peak early diastolic strain rate, SRI — strain relaxation index, SV — stroke volume.

Таблица 4. Сравнение 2 групп больных по показателям магнитно-резонансной томографии и стажу заболевания на основании непараметрического U-теста Манна — Уитни (p — уровень значимости различий) Table 4. Comparison of two groups of patients by cardiac magnetic resonance parameters and disease duration based on nonparametric Mann — Whitney U-test (p is significance level)

Показатели Index Стаж 5-10 лет 5-10-year disease duration Стаж 11-16 лет 11-16-year disease duration P

ФВ EF 67,5 [61,25; 70,75] 63,5 [59,25; 71] 0,49

УО SV 70,15 [63,05; 84,25] 59,7 [53,225; 74,775] 0,011

КДО EDV 110 [93,175; 123,75] 96,45 [81,125; 106,75] 0,022

иКДО EDVI 61,65 [52,95; 69,925] 54,8 [48,025; 59,575] 0,017

КСО ESV 34,05 [28,575; 45,025] 31,15 [24,675; 42,975] 0,239

иКСО ESVI 19,6 [16,8; 25,6] 18,2 [14,525; 24,4] 0,114

Окончание табл. 4 End of table 4

Показатели Index Стаж 5-10 лет 5-10-year disease duration Стаж 11-16 лет 11-16-year disease duration P

ММ ЛЖ LVM 119 [98; 138,5] 94 [78; 118] 0,005

ПСРДС SRe 0,1172 [0,0973; 0,1484] 0,1140[0,0979; 0,1516] 0,965

ИРС SRI 0,9201 [0,6839; 1,6130] 1,2432[0,8349; 1,7694] 0,159

Стрейн Strain 20,4666 [17,5070;22,3167] 21,3897[17,3963; 23,5500] 0,678

СЗЭПЖ Mean RVEFT 2,5 [1,0833; 3,1667] 2,6667 [1,75; 3,25] 0,578

МЗЭПЖ Maximum RVEFT 3 [1,25; 3,75] 3 [2; 4,75] 0,501

СЗЭЛЖ Mean LVEFT 1,8333 [1,0833; 2] 1 [0,75; 1,6667] 0,136

МЗЭЛЖ Maximum LVEFT 2 [2; 3,75] 2 [1; 2,75] 0,209

Таблица 5. Результаты сравнения 2 групп больных по стажу заболевания и показателям тредмил-теста с помощью непараметрического U-теста Манна — Уитни (p — уровень значимости различий) Table 5. Comparison of two groups of patients by disease duration and parameters of treadmill test based on nonparametric Mann — Whitney U-test (p is significance level)

Показатели Parameters Стаж 5-10 лет 5-10-year disease duration Стаж 11-16 лет 11-16-year disease duration P

Общее время нагрузки, мин Total load time, min 19,738 [16,606; 21,305] 16,744 [14,627; 21,32] 0,304

METS 9,5 [8,571; 10,1] 8,572 [7,786; 9,036] 0,089

Максимальная ЧСС при нагрузке Maximum heart rate during exercise 157,5 [142,25; 186,13] 153,4 [138,75; 184,77] 0,672

Для определения взаимосвязи между показателями МРТ и другими клинико-лабораторными характеристиками молодых пациентов с СД1 был использован корреляционный анализ с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Отмечались следующие статистические значимые отрицательные зависимости:

• между показателем УО и уровнями общего холестерина (ОХ) [г= -0,341; р = 0,004], ЛПНП [г = -0,328; р = 0,005], НЬА1с [г = -0,253; р = 0,025] в крови, СЗЭЛЖ [г = -0,261; р = 0,022], стажем заболевания СД1 [г = -0,333; Р = 0,005];

• между показателем иКДО и уровнями ОХ [г = -0,444: р = 0,000], ЛПНП [г = -0,0400; р = 0,001], НЬА1с [г = -0,217 р = 0,048] в крови, показателем СЗЭЛЖ [г = -0,231 р = 0,038], стажем заболевания СД1 [г = -0,389; р = 0,001]

• между показателем иКСО и уровнями ОХ [г = -0,355: р = 0,003], ЛПНП [г = -0,289; р = 0,013] в крови, СЗЭЛЖ [г = -0,310; р = 0,008], стажем заболевания СД1 [г = -0,233; р = 0,036];

• между показателем КДО и уровнями ОХ [г = -0,460; р = 0,000], ЛПНП в крови [г = -0,421; р = 0,000],СЗЭЛЖ [г = -0,250; р = 0,027], стажем заболевания СД1 [г = -0,337; р = 0,004];

• между показателем КСО уровнями ОХ [г = -0,362; р = 0,002], ЛПНП в крови [г = -0,288; р = 0,013], СЗЭЛЖ [г = -0,233; р = 0,037], стажем заболевания СД1 [г = -0,253; р = 0,026];

• между показателем ММЛЖ уровнями ОХ [г = -0,375; р = 0,002], ЛПНП [г = -0,313; р = 0,007] в крови, СЗЭЛЖ [г = -0,349; р = 0,003], стажем заболевания СД1 [г = -0,330; р = 0,005];

• между показателем стрейна и уровнем НЬА1с в крови [г = -0,257; р = 0,024];

• между показателями ИРС и СЗЭПЖ [г = -0,251; р = 0,027];

• между показателем МЗЭЛЖ и стажем заболевания СД1 [г = -0,242; р = 0,031].

Обсуждение

Новые методы визуализации миокарда дали толчок к исследованиям в области физиологии сердца, позволили проводить раннюю диагностику и осуществлять контроль сердечной недостаточности, определять систолическую и диастолическую функцию миокарда, проводить дифференциальный диагноз кардиомиопатий, а также болезней накопления миокарда. В рутинной практике у больных с СД1 для скрининга патологии миокарда проводится ЭхоКГ однако детальная оценка эпикардиальной и фиброзной ткани в миокарде — маркеров неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза — в полном объеме может быть выполнена при МРТС (в том числе рутинные показатели ЭхоКГ — ФВ, УО, КДО, КСО, иКСО, иКДО, ММЛЖ). Метод МРТС также важен при количественной оценке эпикардиальной и фиброзной ткани в миокарде.

МРТС сердца проводилась у 60 молодых больных СД1 с целью выявления ранних функциональных изменений миокарда; 98,3% обследуемых пациентов были де-компенсированы по состоянию углеводного обмена, 80% имели нарушения липидного обмена. В свою очередь, у обследованных лиц не было явных ССЗ, нарушений функции почек, ожирения, что позволило минимизировать влияние сопутствующих факторов на исследуемые показатели.

В ходе исследования клинически значимых отклонений от нормы рутинных показателей МРТ сердца выявлено не было (ФВ, УО, КДО, КСО, иКСО, иКДО, ММЛЖ соответствовали нормальным показателям, указанным в последних Рекомендациях [24]). При применении не-параметического и-теста Манна — Уитни, где уровень значимости р > 0,05, пациенты в группах, разделенных по стажу СД1 (5-10 и 11-16 лет), статистически значимо отличались по показателям УО, КДО, иКДО, ММЛЖ, но не различались по клиническим проявлениям дисфункции миокарда: у пациентов обеих групп оставалась высокая толерантность к физической нагрузке (см. табл. 5). При применении ранговой корреляции Спирмена отмечалась отрицательная корреляция между стандартными показателями ремоделирования ЛЖ (УО, иКДО, иКСО, КСО, КДО) и стажем СД1. Снижение вышеуказанных показателей, по всей видимости, является начальным проявлением дисфункции миокарда и указывает на формирование доклинической стадии ХСН. В качестве дополнительного патологического фактора, влияющего на снижение показателей УО, иКДО, иКСО, КСО, КДО, ММЛЖ, можно отнести повышение уровня ОХ, ЛПНП в крови, статистически доказанное при помощи ранговой

корреляции Спирмена (отрицательная корреляционная связь). Вероятно, нарушение липидного обмена в условиях повышенных показателей гликемии и нарушения синтеза природного вазодилататора монооксида азота приводит к формированию жесткой сосудистой стенки и меняет геометрию сердца. Выявлены отрицательные корреляции между стандартными показателями ЛЖ (УО, КДО), показателями стрейна (Стрейн) и уровнем HbA1c в крови. Чем более выражена декомпенсация углеводного обмена, тем хуже функциональные возможности ЛЖ, что подтверждает отрицательную зависимость показателей ремоделирования миокарда от колебания уровня гликемии, а также от стажа СД1. Показатели стрейна также закономерно зависели от уровня гликемии. В то же время показатели стрейна, отражающие количественную глобальную и сегментарную сократимость миокарда, не коррелировали со стажем СД1. Стрейн существенно зависит от кислородной задолженности: чем больше сердечная мышца потребляет кислород, тем выше показатели стрейна, т. е. повышение скорости этого показателя, увеличение «ротации» миокарда и/или так называемое «скручивание миокарда» (разнонаправленная ротация базальных и верхушечных сегментов ЛЖ) являются компенсаторным механизмом в ответ на начальные проявления ХСН. Наиболее вероятно, что отсутствие динамики стрейна по мере увеличения стажа СД1 сохраняется, пока длительность нарушения углеводного обмена небольшая и пациенты не имеют значимых факторов риска ССЗ. Снижение этого показателя может свидетельствовать о необратимых изменениях геометрии сердца.

ЭЖТ — самостоятельный эндокринный орган, влияющий на усугубление сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с СД, особенно имеющих ожирение. В этой связи его количественная оценка у молодых пациентов с СД1, не имеющих ожирения, может существенно повлиять на стратегию первичной профилактики ССЗ.

Литература / References

1. Rubler S., Dlugash J., Yuceoglu Y.Z., Kumral T., Branwood A.W., Grish-man A. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am. J. Cardiol. 1972;30(6):595-602. DOI: 10.1016/0002-9149(72)90595-4.

2. Regan T.J., Lyons M.M., Ahmed S.S., Levinson G.E., Oldewurtel H.A., Ahmad M.R. et al. Evidence for cardiomyopathy in familial diabetes mel-litus. J. Clin. Invest. 1977;60(4):885-899. DOI: 10.1172/jci108843.

3. Huynh K., Bernardo B.C., McMullen J.R., Ritchie R.H. Diabetic cardiomyopathy: Mechanisms and new treatment strategies targeting antioxidant signaling pathways. Pharmacol. Ther. 2014;142(3):375-415. DOI: 10.1016/j.pharmthera.2014.01.003.

4. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick T.H. Diabetic cardiomyopathy: Evidence, mechanisms, and therapeutic implications. Endocr. Rev. 2014;25(4):543-567. DOI: 10.1210/er.2003-0012.

5. Boudina S., Abel E.D. Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation. 2007;115(25):3213-3223. DOI: 10.1161/circulationaha.106.679597.

6. Bugger H., Abel E.D. Molecular mechanisms of diabetic cardiomyopathy. Diabetologia. 2014;57(4):660-671. DOI: 10.1007/s00125-014-3171-6.

7. Ritchie R.H., Zerenturk E.J., Prakoso D., Calkin A.C. Lipid metabolism and its implications for type 1 diabetes-associated cardiomyopathy. J. Mol. Endocrinol. 2017;58(4):225-240. DOI: 10.1530/jme-16-0249.

8. Iribarren C., Karter A.J., Go A.S., Ferrara A., Liu J.Y., Sidney S. et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation. 2001;103(22):2668-2673. DOI: 10.1161/01. cir.103.22.2668.

9. Lind M., Svensson A.M., Kosiborod M., Gudbjornsdottir S., Pivodic A., Wedel H. et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med. 2014;371(21):1972-1982. DOI: 10.1056/nej-moa1408214.

Толщина эпикардиального жира вариабельна в зависимости от сегментарной пространственной локализации. Сложность интерпретации этих данных заключается в отсутствии общепризнанных референсных значений. В ходе исследования выявлена отрицательная корреляция между СЗЭЛЖ и стандартными показателями ЛЖ (УО, иКДО, иКСО, КСО, КДО, ММЛЖ), максимальным значением эпикардиального жира и стажем заболевания СД1, средним значением эпикардиального жира в проекции ПЖ и индексом релаксации Стрейна. Утолщение ЭЖТ на фоне снижения вышеописанных показателей, вероятно, связано с особенностями компенсаторного ремоделирования миокарда при начальных проявлениях его дисфункции и, как следствие, ведет к усугублению локального гомеостаза триглицеридов. Учитывая вариабельность распределения ЭЖТ, мы рекомендуем оценивать как среднее, так и максимальное значение толщины ЭЖТ в проекции ПЖ и ЛЖ.

Интерпретация зон накопления контрастного препарата в отсроченную фазу имеет определенные трудности, в первую очередь, связанные с тем, что визуализация сама по себе является субъективной оценкой, не может быть статистически оценена, поэтому результаты определения интенсивности накопления парамагнетика в миокарде у обследуемых больных не проведены в данной работе.

Выводы

Оценка показателей стрейна с помощью МРТС может стать «ключом» в индивидуальном выявлении лиц с более высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у молодых пациентов с СД1.

Толщина и распределение ЭЖТ у молодых пациентов с СД1 может иметь предсказательную ценность в отношении развития заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом и ХСН, что, вероятно, повлияет на стратегию первичной профилактики в этой популяции.

10. Libby P., Okamoto Y., Rocha V.Z., Folco E. Inflammation in atherosclerosis: transition from theory to practice. Circ. J. 2010;74(2):213-220. DOI: 10.1253/circj.cj-09-0706.

11. Mewton N., Liu C.Y., Croisille P., Bluemke D., Lima J.A. Assessment of myocardial fibrosis with cardiovascular magnetic resonance. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57(8):891-903. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.11.013.

12. Ambale-Venkatesh B., Lima J.A. Cardiac MRI: A central prognostic tool in myocardial fibrosis. Nat. Rev. Cardiol. 2015;12(1):18-29. DOI: 10.1038/nrcardio.2014.159.

13. Ganame J., Messalli G., Masci P.G., Dymarkowski S., Abbasi K., Van de Werf F. et al. Time course of infarct healing and left ventricular remodelling in patients with reperfused ST segment elevation myocardial infarction using comprehensive magnetic resonance imaging. Eur. Radiol. 2011;21(4):693-701. DOI: 10.1007/s00330-010-1963-8.

14. Ambale-Venkatesh B., Armstrong A.C., Liu C.Y., Donekal S., Yoneyama K., Wu C.O. et al. Diastolic function assessed from tagged MRI predicts heart failure and atrial fibrillation over an 8-year follow-up period: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Eur. Heart J. Cardio-vasc. Imaging. 2014;15(4):442-449. DOI: 10.1093/ehjci/jet189.

15. Sacks H.S., Fain J.N. Human epicardial adipose tissue: a review. Am. Heart J. 2007;153(6):907-917. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.03.019.

16. Keegan J., Gatehouse P.D., Yang G.Z., Firmin D.N. Spiral phase velocity mapping of left and right coronary artery blood flow: Correction for through plane motion using selective fat only excitation. J. Magn. Reson. Imaging. 2004;20(6):953-960. DOI: 10.1002/jmri.20208.

17. Marchington J.M., Pond C.M. Site-specific properties of pericardial and epicardial adipose tissue: The effects of insulin and high-fat feeding on lipogenesis and the incorporation of fatty acids in vitro. Int. J. Obes. 1990;14(12):1013-1022.

18. Arora R.C., Waldmann M., Hopkins D.A., Armour J.A. Porcine intrinsic cardiac ganglia. Anat. Rec. 2003;271A(1):249-258. DOI: 10.1002/ ar.a.10030.

19. Mahabadi A.A., Massaro J.M., Rosito G.A., Levy D., Murabito J.M., Wolf P.A. et al. Association of pericardial fat, intrathoracic fat, and visceral abdominal fat with cardiovascular disease burden: the Framingham Heart Study. Eur. Heart J. 2009;30(7):850-856. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehn573.

20. Rosito G.A., Massaro J.M., Hoffmann U., Ruberg F.L., Mahabadi A.A., Vasan R.S. et al. Clinical perspective. Circulation. 2008;117(5):605-613. DOI: 10.1161/circulationaha.107.743062.

21. Ding J., Hsu F.C., Harris T.B., Liu Y., Kritchevsky S.B., Szklo M. et al. The association of pericardial fat with incident coronary heart disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am. J. Clin. Nutr. 2009;90(3):499-504. DOI: 10.3945/ajcn.2008.27358.

22. Gill G.V., Woodward A., Casson I.F., Weston P.J. Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes — the ‘dead in bed’ syndrome revisited. Diabetologia. 2009;52(1):42-45. DOI: 10.1007/s00125-008-1177-7.

23. Hsieh A., Twigg S.M. The enigma of the dead-in-bed syndrome: challenges in predicting and preventing this devastating complication of type 1 diabetes. J. Diabetes Complications. 2014;28(5):585-587. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2014.04.005.

24. Kawel-Boehm N., Maceira A., Valsangiacomo-Buechel E.R., Vo-gel-Claussen J., Turkbey E.B., Williams R. et al. Normal values for cardiovascular magnetic resonance in adults and children. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2015;17(1):17-29. DOI: 10.1186/s12968-015-0111-7.

25. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р, Кураева Т.Л. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-121. DOI: 10.14341/dm20171s8.

26. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu., Vikulova O.K., Galstyan G.R., Kuraeva T.L. et al. Standards of specialized diabetes care. Diabetes Mellitus. 2017;20(1S):1-121 (In Russ.). DOI: 10.14341/ dm20171s8.

Информация о вкладе авторов

Попов К.А., Бондаренко И.З., Бирюкова Е.В., Шацкая О.А., Тарбае-ва Н.В., Воронцов А.В., Шестакова М.В. внесли существенный вклад в концепцию, дизайн, получение, анализ и интерпретацию данных, приняли участие в написании черновика рукописи, переработке статьи и выполнении интеллектуально значимой работы, выполнении операций.

Information on author contributions

Popov K.A., Bondarenko I.Z., Biryukova E.V., Shatskaya O.A., Tarbaeva N.V., Vorontsov A.V., and Shestakova M.V. made the significant contributions to the study concept, study design, data acquisition, data analysis, data interpretation, writing the draft of the manuscript, revising the article, performing intellectually significant work, and performing the operations.

Сведения об авторах

Попов Кирилл Андреевич, врач-эндокринолог, отделение профилактики и терапии эндокринопатий, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации; аспирант кафедры эндокринологии и диабето-логии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0002-5673-2652.

E-mail: [email protected]

Бондаренко Ирина Зиятовна, д-р мед. наук, главный научный сотрудник, отдел кардиологии и сосудистой хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0002-5178-6029.

E-mail: iz [email protected]

Бирюкова Елена Валерьевна, д-р мед. наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0001-90074123.

E-mail: [email protected]

Шацкая Ольга Александровна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, отдел кардиологии и сосудистой хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0003-1831-8052.

E-mail: [email protected]

Тарбаева Наталья Викторовна, канд. мед. наук, заведующий отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 00000001-7965-9454.

E-mail: [email protected]

Воронцов Александр Валерьевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом лучевой диагностики, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000- 0002-2791-3278.

E-mail: [email protected]

Шестакова Марина Владимировна, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации; директор Института диабета Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0002-5057-127X.

E-mail: [email protected]

Н Попов Кирилл Андреевич, e-mail: [email protected]

Information about the authors

Kirill A. Popov, Endocrinologist, Department of Prevention and Therapy of Endocrinopathy, Endocrinology Research Center; Postgraduate Student, Department of Endocrinology and Diabetology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID 0000-0002-5673-2652.

E-mail: [email protected]

Irina Z. Bondarenko, Dr. Sci. (Med.), Chief Research Scientist, Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Center. ORCID 0000-0002-5178-6029.

E-mail: iz [email protected]

Elena V. Biryukova, Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of Endocrinology and Diabetology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID 0000-0001-9007-4123.

E-mail: [email protected]

Olga A. Shatskaya, Cand. Sci. (Med.), Senior Research Scientist, Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Center. ORCID 0000-0003-1831-8052.

E-mail: [email protected]

Natalia V. Tarbaeva, Cand. Sci. (Med.), Chief of the Department of Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging, Endocrinology Research Center. ORCID 0000-0001-7965-9454.

E-mail: [email protected]

Alexander V. Vorontsov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief of the Department of Diagnostic Radiology, Endocrinology Research Center. ORCID 0000- 0002-2791-3278.

E-mail: [email protected]

Marina V. Shestakova, Dr. Sci. (Med.), Full Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Deputy Director, Endocrinology Research Center; Director, Diabetes Institute. ORCID 0000-0002-5057-127X.

E-mail: [email protected]

H Kirill A. Popov, e-mail: [email protected]

Received June 30, 2021

Поступила 30.06.2021

Отдаленные результаты хирургической коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка | Паскарь

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Cердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989. — С. 11-15.

2.

3. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению. — М., 2002. — С. 23-29.

4.

5. Долженко М.Н., Руденко А.В., Шараевский О.А., Поташев С.В. // Кардиохирургия. — 2007. — №12/1. — C. 85-87.

6.

7. Гришин И.Р. и соавт. Непосредственные результаты аневризмэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой в лечении больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. — 2008. — № 1. — C. 28-31.

8.

9. Чернявский А.М., Хапаев С.А., Марченко А.В. и др. Отдаленные результаты реконструктивных операций при постинфарктных аневризмах левого желудочка. // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. — 2006. — № 4. — C. 4-8.

10.

11. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. — М., 2002. — C. 14-15.

12.

13. Faxon D.P., Ryan T.J., David K.B. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) // Am. J. Cardiol. — 1982. — Vol. 50. — P. 157.

14.

15. Dor V., Sabatier M., Di Donato M. et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 116, № 1. — P. 50-59.

16.

17. Elefteriades J.A., Solomon L.W., Salazar A.M. et al. Linear left ventricular aneurysmectomy: modern imaging studies reveal improved morphology and function // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56, № 2. — P. 242-252.

18.

19. Dor V., Saab M., Coste P. et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1989. — Vol. 37, № 1. — P. 11-19.

20.

21. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris // Сirculation. — 1976. — Vol. 54, № 3. — P. 522-523.

Нормальные значения гемодинамических показателей, измеряемых с помощью волюметрического мониторинга гемодинамики (при использовании методик PiCCO и VolEF) » Журнал «Интенсивная терапия»

Показатель

Метод расчета

Норма

Артериальное давление (АДсред. /MAP) АДсист./АДдиаст.

АДсред. √ по пульсовой кривой. Непосредственное измерение сист. и диаст. АД

70-90 мм рт. ст. 130-90/90-60 мм рт. ст.

Сердечный индекс (СИ/CI)

Интегральный расчет площади под кривой термодилюции

3,0-5,0 л/мин/м2

Центральное венозное давление (ЦВД /CVP)

Непосредственное измерение

2-10 мм рт. ст.

Температура тела

Измерение датчиком термистора

36-370С

Частота сердечных сокращений (ЧСС/HR)

По пульсовой кривой

60-90 уд/мин

Индекс глобального (всех камер сердца) конечно-диастолического объема (ИГКДО/ GEDVI)

GEDVI = (ITTV √ PTV) / BSA

680-800 мл/м2

Индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК/ITBVI)

ITBVI =1,25 х GEDVI

850-1000 мл/м2

Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ/EVLWI)

EWLVI = (ITTV √ ITBV) / BW

3,0-7,0 мл/кг

Индекс функции сердца (ИФС/CFI)

CFI = CI / GEDVI

4,5-6,5 мин-1

Индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ/dPmx)

Анализ формы пульсовой артериальной волны (максимальная скорость роста систолического сегмента пульсовой кривой): dPmx = d(P) / d(t)

1200-2000 мм рт. ст.

Ударный индекс (УИ/SVI)

SVI = CI / HR

40-60 мл/м2

Глобальная фракция изгнания (ГФИ/GEF)

GEF = 4 х SV / GEDV

25-35%

Вариабельность ударного объема (ВУО/SVV)

Вариационный анализ ударного объема SVV = (SVmax √ SVmin) / SVmean

 10%

Вариабельность пульсового давления (ВПД/PPV)

Вариационный анализ пульсового давления PPV = (PPmax √ PPmin) / PPmean

 10%

Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС/SVRI)

SVRI = 80 x (MAP √ CVP) / CI

1200-2000 дин х сек х см-5/м2

Индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС/PVPI)

PVPI = EVLW / PBV

1-3

Давление в легочной артерии
(ДЛАср./РAP)
ДЛАсист./ ДЛАдиаст.

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца


10-20 мм рт. ст.
15-25/8-15 мм рт. ст.

Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК/PCWP)

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца после надувания баллончика на его конце

6-15 мм рт. ст.

Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС/PVRI)

PVRI = 80 x (PAP √ PCWP) / CI

45-225 дин х сек x см-5/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого сердца (ИКДОПС/RHEDVI)

RHEDVI = MTtTDpa х CIpa

275-375 мл/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка (ИКДОПЖ/RVEDVI)

RVEDVI = DStTDpa х CIpa

90-125 мл/м2

Фракция изгнания правого желудочка (ФИПЖ/RVEF)

RVEF = (SV / RVEDV) х 100

40-50 %

Индекс конечно-диастолического объема левого сердца (ИКДОЛС/LHEDVI)

LHEDVI = (GEDV √ RHEDV) / BSA

275-375 мл/м2

Соотношение КДО правых и левых отделов сердца (R/L)

R / L = RHEDV / LHEDV

1,0-1,3

Конечно-диастолический и конечно-систолический объем на ангиограмме левого желудочка: насколько точен выбор визуальной рамки? Сравнение визуального и полуавтоматического компьютерного анализа

Фон: Конечно-диастолический (ED), конечно-систолический (ES) объемы левого желудочка (LV) и фракция выброса LV (LVEF) являются важными параметрами для принятия клинических решений при заболеваниях сердца. В клинической практике визуально выделяют кадры киноангиографии с наибольшей и наименьшей зонами затемнения ЛЖ и прослеживают границы эндокарда в виде контуров ЭДЛЖ и ПСЛЖ соответственно.Мы сравнили точность этого визуального метода с использованием двух кадров с полуавтоматическим компьютерным покадровым анализом полных непрозрачных сердечных циклов.

Методы и результаты: У 17 пациентов была получена биплоскостная киноангиограмма ЛЖ с частотой 25 кадров/с. Полный покадровый анализ был выполнен с использованием полуавтоматического программного обеспечения для определения границ. Опытные независимые наблюдатели визуально выбрали и вручную отследили LVED и LVES с помощью так называемого двухкадрового метода визуальной оценки на консенсусной встрече.Объемы ЛЖ рассчитывали методом площадь-длина. Средние значения LVVEDV, LVESV и LVEF были 133 +/- 57, 56 +/- 40 мл и 61 +/- 16%, соответственно, для визуально оцениваемого двухкадрового метода и 117 +/- 49, 53 +/- 33 мл и 60 +/- 13% соответственно для полуавтоматического покадрового метода с компьютерной поддержкой. VEDV был значительно выше при визуально оцениваемом двухкадровом методе (p < 0,01). Линейный регрессионный анализ показал прекрасную корреляцию между полуавтоматическим покадровым компьютерным исследованием и визуально оцениваемым LVEDV с двумя кадрами (y = 1.2х - 2,9; r2 = 0,98), КСО ЛЖ (y = 1,2x - 8,2; r2 = 0,97) и хорошей линейной корреляцией для ФВ ЛЖ (p = 1,2x - 3,6; r2 = 0,82). Анализ Бланда-Альтмана показал, соответственно, погрешность 16,4, 2,4 мл и 5,0% с общими широкими пределами совпадения (-6,6 и 39,4 мл; -16,6 и 21,4 мл; -9,0% и 19,1%).

Вывод: Корреляция превосходна, когда визуальная оценка LVED и LVES сравнивается с полуавтоматическим компьютерным покадровым анализом.Тем не менее, двухкадровый метод визуальной оценки имеет тенденцию завышать объемы, полученные с помощью полуавтоматического компьютерного покадрового анализа, особенно для LVVEDV, что указывает на то, что визуальный отбор даст более высокую ФВ ЛЖ, что может повлиять на принятие клинических решений.

Индекс конечно-диастолического объема – МРТ сердца

Количественная оценка индекса конечно-диастолического объема левого желудочка (ЛЖ)

Определение индекса конечного диастолического объема левого желудочка (ЛЖ) (EDVI) необходимо для оценки функции ЛЖ.EDVI ЛЖ — объем крови в ЛЖ при конечной нагрузке, индексированный по площади поверхности тела (мл/м 2 ) — может быть количественно определен вручную или автоматически с использованием программного обеспечения для магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. EDVI LV получается из серии параллельных срезов по короткой оси или из одного или нескольких срезов по длинной оси (с использованием геометрических допущений). Обычный метод определения EDVI ЛЖ, который также используется при количественной оценке EDVI правого желудочка и более подробно обсуждается ниже, включает ручную сегментацию смежных срезов по короткой оси.

Для количественной оценки ЭДВИ ЛЖ сначала устанавливаются и вводятся в систему рост и вес пациента. Во-вторых, определяется конечная диастолическая фаза сердечного цикла, когда объем ЛЖ наибольший. Выбранная конечно-диастолическая фаза ЛЖ, используемая для количественной оценки EDVI ЛЖ, должна совпадать с фазой, выбранной при количественной оценке EDVI правого желудочка. (Однако конечная диастола обычно определяется сначала с использованием серии ЛЖ.) Как правило, определение фазы следует проводить на кончиках папиллярных мышц ЛЖ ( Рис.1 ). Для изображений с электрокардиограммой (ЭКГ) конечная диастола обычно является последней фазой сердечной деятельности ( рис. 1 ). Тем не менее, то, какая сердечная фаза однозначно соответствует конечной диастоле, может различаться у разных людей. Более того, вариации стробирования ЭКГ, частоты сердечных сокращений и/или других параметров могут повлиять на точное обозначение фазы конца диастолы.

Необходимо тщательно определить основание ЛЖ в конце диастолы, чтобы построить точные контуры ЛЖ.Определение базального положения ЛЖ только по изображениям короткой оси может быть затруднено. Несмотря на то, что наличие четко очерченной мышечной камеры ЛЖ используется в качестве маркера базальной протяженности ЛЖ, полагаться только на эту характеристику может быть проблематично из-за нечетко определенных границ ЛЖ. Таким образом, может потребоваться включение информации о местоположении из изображений длинной оси ( Рис. 2 ).

Эндокардиальные контуры ЛЖ строятся вручную путем размещения четырех точек, которые создают гладкие круглые интересующие области; такие следы включают всю кровь ЛЖ и трабекулы ( рис.3 ). Однако при неточных кривых возможно искусственное изменение EDVI ЛЖ (повышение или понижение). Чтобы свести к минимуму вероятность таких ошибок, эндокардиальные контуры должны охватывать как можно меньшую площадь, но при этом включать всю кровь ЛЖ. После размещения всех кривых программное обеспечение суммирует общий объем крови ЛЖ для создания EDVI ЛЖ.

EDVI ЛЖ используется при МРТ-анализе сердца для определения степени, если таковая имеется, до которой может быть увеличен ЛЖ:

Тб.Увеличение левого желудочка
Степень расширения Объем желудочка/EDVI (мл)
Обычный <84
Легкая 84-99
Умеренная 100-120
Тяжелая >120

 

Почему конечный систолический объем больше конечного диастолического объема в таблице гемодинамики PV-Loop?

Добро пожаловать в нашу библиотеку премиум-контента!

Пожалуйста, заполните несколько данных, чтобы получить доступ к этому контенту. Регистрация даст вам доступ ко всей нашей коллекции премиум-контента и загрузок, будет держать вас в курсе актуальных новостей и поможет нам узнать, какие другие ресурсы мы должны сделать дальше.Благодарю вас!

Имя: обязательно Имя обязательно и должно быть строкой.

Фамилия: обязательно Фамилия обязательна и должна быть строкой.

Электронная почта: обязательно Требуется действительный адрес электронной почты.

Страна: требуется AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua и BarbudaArgentinaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia и HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Индийский океан TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral африканских RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Килинг) IslandsColombiaComorosCongoZaireCook IslandsCosta RicaCôte D’IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland (Мальвинские) острова Фарерские IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Южный TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard остров и МакДональда IslandsVatican Город StateHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran , Исламская Р еспублика ofIraqIrelandIsle из ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKENYAKiribatiKorea, Корейская Народно-Демократическая Республика ofKorea, Республика ofKuwaitKyrgyzstanLao Народная Демократическая RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyan Арабская JamahiriyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedonia, бывшая югославская Республика ofMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia, Федеративные Штаты ofMoldova, Республика ofMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian край, OccupiedPanamaPapua Новый GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussian FederationRwandaSaint HelenaSaint Киттс и NevisSaint LuciaSaint Pierre и МикелонСент-Винсент и ГренадиныСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСенегалСербы iaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Джорджия и Южные Сандвичевы IslandsSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard и Ян MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, провинция ChinaTajikistanTanzania, Объединенная Республика ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad и TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks и Кайкос IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited арабского EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited Штаты Незначительные Отдаленные IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin остров, BritishVirgin остров, U.S.Wallis and FutunaЗападная СахараЙеменЗамбияЗимбабве Требуется действительная страна.

Комментарии

Открой сейчас

Попасть в неприятности? Кликните сюда. Политика конфиденциальности

Является ли индексированный конечно-диастолический объем правого желудочка новым ключом к загадке трикуспидальной регургитации?

На заре растущего интереса к вопросу о так называемом «забытом клапане» возникает много вопросов по оценке и лечению трикуспидальной регургитации (ТР).В недавней статье, опубликованной Rodríguez-Palomares et al. в Revista Española de Cardiología 1, описаны 43 проспективно включенных пациента, перенесших операцию на трикуспидальном клапане по поводу тяжелой вторичной ТР; 19 пациентов (44,2%) ранее перенесли кардиохирургические вмешательства. Несмотря на то, что тяжелая ТР была основным показанием к операции, всем пациентам выполнялась аннулопластика кольца трикуспидального клапана, 31 пациенту (72%) потребовалось сопутствующее левостороннее клапанное вмешательство, при этом пластика митрального клапана была наиболее частой (60.5%). При эхокардиографической оценке у пациентов были обнаружены признаки дисфункции правого желудочка (ПЖ), такие как дилатация трикуспидального кольца и уменьшение систолической экскурсии кольца, а у 37 пациентов (86,1%) была массивная ТР в соответствии с классификацией, предложенной Hahn et al.,2 которая коррелирует с дилатацией ПЖ, дилатацией кольца и неблагоприятными клиническими исходами через 1 год. 3,4 Согласно современным литературным данным, 9,3% пациентов умерли в периоперационном периоде. 3-летняя смертность составила 16,3%, и почти 30% имели комбинированную конечную точку смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Исходы после операции на трикуспидальном клапане плохие, и важные модифицируемые факторы, такие как позднее обращение и недостаточное использование сопутствующей пластики трикуспидального клапана во время левосторонней операции, могут помочь их улучшить. Сопутствующее трикуспидальное вмешательство было тщательно изучено в последние несколько десятилетий. Это не представляет дополнительного периоперационного риска и связано с благоприятными исходами, такими как обратное ремоделирование правого желудочка и улучшение функционального состояния.5 позднего возникновения или прогрессирования ТР.Что касается изолированных ТР-вмешательств, поскольку современная хирургия сопряжена с высоким риском периоперационной летальности и не продемонстрировала явного преимущества в отношении выживаемости в отдаленном периоде наблюдения, разумным был бы более агрессивный подход, при котором операция выполнялась бы при первых признаках желудочковой недостаточности. увеличение и дисфункция, как рекомендовано в текущих руководствах (рекомендации класса IIa)6–8

Как упоминают авторы, основной вывод исследования заключался в том, что индекс конечного диастолического объема правого желудочка, оцененный с помощью сердечного магнитного резонанса (CMR), представляет собой наилучший предиктор сердечно-сосудистых исходов, включая рецидив ТР во время наблюдения.1 Основываясь на этом результате, авторы предполагают, что выживаемость после вмешательства TR может быть улучшена, если пациенты будут направлены на операцию до достижения конечно-диастолического объема ПЖ 104 мл. В настоящее время МРТ позволяет проводить функциональную оценку сложной формы правого желудочка (ПЖ) и является золотым стандартом количественной оценки. Что касается предоперационной оценки ТР, более низкий конечно-диастолический индекс правого желудочка ранее был связан с благоприятным восстановлением функции ПЖ после операции ТР,9 и Park et al.10 показали, что фракция выброса ПЖ ниже 46% является предиктором смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Важно отметить, что пороговые значения для тяжести ТР в настоящее время заимствованы из митральной регургитации; тем не менее, Zhan et al.11 недавно сообщили, что объем TR ≥ 45 мл или фракция TR ≥ 50% были связаны с более низкой выживаемостью в 2,6 года. Эти доказательства, наряду с данными, представленными в настоящей статье, укрепят возможности CMR для стратификации рисков.

Несмотря на то, что мультимодальная визуализация имеет большое значение при оценке этих пациентов, необходимо упомянуть некоторые предостережения.МРТ дороже эхокардиографии и малодоступна. Кроме того, как и в настоящем исследовании, большинство исследований по оценке CMR проводятся крупными академическими центрами и не отражают текущую практику оценки заболеваний клапанов у населения в целом. С индивидуальной точки зрения МРТ невозможна у пациентов с несовместимыми кардиостимуляторами или дефибрилляторами, а также у пациентов с фибрилляцией предсердий или преждевременными сокращениями желудочков качество визуализации и, следовательно, количественная оценка могут быть поставлены под угрозу (были предложены специальные методы для решения этой проблемы).12 Таким образом, в настоящее время критерием пригодности для использования этого метода визуализации являются случаи с неубедительным эхокардиографическим исследованием. . Мы всегда должны помнить о важности тщательного наблюдения, чтобы мы могли оптимизировать сроки вмешательства и предложить нашим пациентам более индивидуальное и, надеюсь, лучшее лечение.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

М. Тарамассо является консультантом компаний Abbott Vascular, Boston Scientific и 4tech и получает гонорары от Edwards Lifesciences, CoreMedic, Swissvortex и Mitraltech. Научные исследования AP Tagliari поддерживаются Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior — Brasil (Capes) — Финансовый код 001.

Что такое конечно-диастолический объем? (с картинками)

Когда сердце работает, помогая переносить кровь по всему телу, оно выполняет одно из двух действий: качает кровь или отдыхает.Накачка, или сокращение, — это акт насильственного уменьшения в размерах, который выталкивает кровь из сердца в кровоток. Расслабление, напротив, относится ко времени после сокращения, когда сердце расслабляется и возвращается к своим первоначальным размерам. Конечно-диастолический объем — это количество крови, оставшееся в сердце или конкретном желудочке после завершения фазы релаксации.

Когда клиницисты измеряют кровяное давление человека, они собирают два измерения, обычно в виде x/y.Первое число, или числитель, обозначает систолического артериального давления, , а знаменатель относится к диастолическому артериальному давлению. Диастола относится к расслаблению сердца, тогда как систола — это термин, используемый для описания сокращения сердца. Существуют различия в давлении в сердечно-сосудистой системе в зависимости от того, какая фаза в настоящее время активна, отсюда и несоответствие в измерениях.

Конечно-диастолический объем обычно выше, чем у его партнера.Все это можно понять логически, если представить себе, как сердце сокращается и расслабляется. Если объект уменьшается в размерах, жидкость, в данном случае кровь, вытесняется или выбрасывается. Это связано с обратной зависимостью между давлением и объемом; в то время как объем уменьшается во время сокращения, давление увеличивается до уровня, превышающего внешнюю среду, вызывая градиент давления. Именно этот градиент давления в физическом смысле и вызывает выброс крови.

Диастола, противоположная сокращению, может быть понята аналогичным образом.По мере того, как размер камер сердца увеличивается, в то время как оно расслабляется, давление за пределами сердца увеличивается относительно внутреннего давления. Это позволяет постепенно увеличивать конечно-диастолический объем из-за этого градиента. После выравнивания давления конечно-диастолический объем остается на одном уровне и не изменяется до следующего периода релаксации.

Конечно-диастолический объем физиологически важен по ряду причин.Сердце не может выкачать то, чего у него сначала нет, поэтому чем больше конечно-диастолический объем, тем выше по объему выброс крови внутри сердца. Если у кого-то неисправное сердце, которое не может получить достаточно высокий конечный диастолический объем, кровоток и количество питательных веществ, доставляемых в ткани тела, могут быть нарушены. К счастью, есть меры, такие как регулярные физические упражнения или, при необходимости, даже хирургическое вмешательство, которые могут помочь улучшить конечный диастолический объем.

Связь между ударной работой и конечно-диастолическим объемом в желудочках

Связь между инсультной работой и Конечно-диастолический объем в желудочках

Автор(ы)

р.М. Шукри

Аннотация

В литературе опубликовано несколько экспериментальных исследований по кажущаяся линейность зависимости между ударной работой (SW) и конечным диастолическим объем (Ved), который обычно называют преднагрузочной рекрутируемой ударной работой (ПРСВ). Экспериментальные результаты, по-видимому, позволяют предположить, что при изучении производительность желудочков соотношение PRSW дает более стабильные результаты по сравнению с вариабельностью параметров, основанных на конечно-систолическом давлении, объеме отношения (ЭСПВР).В этом теоретическом исследовании показано, что отношение между ЮЗ и Вед нелинейна. Кроме того, показано, что это соотношение может быть описывается теми же параметрами, которые используются для описания ESPVR. Приложения к обсуждаются экспериментальные данные, опубликованные в литературе. Ключевые слова: рекрутируемая ударная работа с преднагрузкой, конечно-систолическое давление-объем. соотношение, преднагрузка выброса левого/правого желудочка, соотношение давление-объем в желудочки, активная сила миокарда, пиковое изоволюмическое давление.1. Введение Отношение между ударной работой (SW) и конечно-диастолическим объемом (Ved) также является называется рекрутируемой инсультовой работой с предварительной нагрузкой (PRSW) (Glower et al. [1], Little and Ченг [2]). Соотношение PRSW показывает кажущуюся линейность и рассматривается как способ выражения механизма Франка-Старлинга; чем больше начальный участок сердечной мышцы, тем сильнее сокращение миокарда. Может быть используется для описания сократительной способности сердечной мышцы и, по-видимому, дает более последовательные результаты, чем параметры, полученные из конечного систолического давления, объема отношение (ESPVR) (Сузуки и др. [3], Карунанити и др. [4]).

Ключевые слова

преднагрузка набираемая ударная работа, конечно-систолическое давление-объем соотношение, преднагрузка выброса левого/правого желудочка, соотношение давление-объем в желудочки, активная сила миокарда, пиковое изоволюмическое давление.

конечно-диастолический объем — французский перевод – Linguee

Gl ob a l Конечный диастолический объем ( G ED V) 90er.ком

Volume t л Diastolique gl oba л (VTDG )

draeger.com

Таким образом, GEDV представляет собой сумму t h e конечно-диастолических объемов , t […]

сердца за время необходимое

[…]

для индикатора пересечения сердечно-легочной системы.

pulsion.de

Le VTDG est donc

[…] ла сома меня дез объемы Т.Л. -ди- astoliques, ле плюс Гранд объем д является ponible де сек 4 тома Т.Л. д iastoliques [ …]

подвеска du cur

[…]

le temps ncessaire au traceur pour traverser le systme coeur-poumons.

импульс.де

В результате t h e конечно-диастолический объем o f t […]

, предсказанный геометрией предсердий.

pulsion.de

C’est л Raison р НУ г л AQUEL ле ле объем т Л.Д. iasto Li дие йапз ла Cavit auriculaire […]

peut paratre plus Important que suppos

[…]

en fonction de la gomtrie de la cavit.

pulsion.de

Левый ventric ул а г конечный диастолический р г эс уверен п д Объем r e уменьшилось, […]

, что приводит к уменьшению размера желудочка и напряжения стенки.

санофи-авентис.ca

Ла- ба ISSE-де-ла пр ession и др д U объем т л ди astol ЕЭС IQ дю ventricule […]

gauche entrane une rduction de la taille du ventricule

[…]

и др де ла напряжение сюр ла парои.

санофи-авентис.ca

Санкт- ро к е Объем , диастолическое б л оо д давление и легочной ар т.е г г конечно-диастолический p r es точно остался […]

без изменений.

астразенека.около

Le dbit systolique, la t en sion artrielle diastolique et la p re ssion tldiastolique de […]

l’artre pulmonaire sont demeurs inchangs.

astrazeneca.ca

Пропранолол вызвало значительное увеличение давления в легочной артерии, левый ventric ул г конечный диастолический р г эс уверены, и легочное сосудистое сопротивление.

janssen.ca

Le propranolol a entra une augmentation significative d e la p ression artrielle pulmonaire, d e la p ression laculetaire de vastolique tldiastolique du ventricule.

janssen.ca

У анестезированной собаки с ишемической сердечной недостаточностью внутривенно в дозе

[…]

цилазаприлат (0,1-1 мг/кг) сниженный

[…] общее периферическое сопротивление, левый желудочек ul a r конечное диастолическое p r es r es r

rochecanada.com

Chez le chien anesthsi при сердечной ишемической недостаточности, внутривенное введение цилазаприлата (0,1–1 мг/кг) натощак

[…]

сопротивление

[…] priphrique т ОТ эля, ла Pres SI на tldiastolique VEN т.р. icula IRE Гош ле пункт м Тре дп / д t et la pres si на сангине […]

Мойенская аорта.

rochecanada.com

При дозе 1 мг/кг левый желудочек ul a r конечно-диастолический p r % уверен, […]

сила сокращения миокарда была снижена, а частота сердечных сокращений не изменилась.

rochecanada.com

Апрель администрации

[…] 1 мг/ 90 185 кг 90 186 90 185, лапа 90 186 90 185 re 90 186 ssion tldiastolique ventriculaire gauche tait rduite […]

15 %, сила сокращения

[…]

du myocarde tait moindre et la frquence heartiaque est demeure inchange.

rochecanada.com

Однако у пациентов с сердечной недостаточностью

[…]

Блокада бета-адренорецепторов может увеличить потребность в кислороде за счет увеличения левого желудочка

[…] длина волокна a n d конечно-диастолическое p r es конечно.

astrazeneca.ca

Toutefois, у пациентов с сердечной недостаточностью, блокадой рецепторов bta-adrnergiques peut

[…]

accrotre les besoins en oxygne en augmentant la longueur des fiber du

[…] желудочек gau ch e et la pres si по диастоле.

astrazeneca.ca

В зависимости от других клинических факторов снижен, отсутствует или реверсирован

[…] пупочный ar te r y конечно-диастолический f l 6 является показанием […]

для расширенного наблюдения за плодом или родовспоможения.

sogc.org

Selon la prsence d’un some nombre d’autres facteurs

[…]

cliniques, un dbit rduit, отсутствие или обратное

[…] de l’a rt re ombilicale e n fin d e d iasto le est une […]

индикация, которая используется для проверки

[…]

фатальное наблюдение происходит или провоцируется провокацией.

sogc.org

Этот стетоскоп был задуман

[…] для обнаружения систолического a n d диастолического s o […]

низкая частота сердечных сокращений.

dispomed.com

Ce сттоскоп с разъемом для детектора les

[…] Сыновья S YS TOLIQ UES E T Diastoliques L или S D ERT S D ERT S D ERT S D .

низкая частота.

dispomed.com

Степень повышения

[…] оба систолическое a n d диастолическое b l oo d давление [..] По словам медицинских экспертов, номер

вызывает тревогу и «создает большие проблемы в будущем».

кашлин.ca

Усилитель систолического напряжения

[…] et de l a te nsio n diastolique e st i nqui […]

n’annonce rien qui vaille, dplorent les expert.

кашлин.ca

Пропанолол 0.16 мг/кг у собак, получавших альфентанил, давали

[…]

значительное снижение сердечной деятельности при отсутствии выраженных изменений

[…] частота сердечных сокращений an d L V конечный диастолический p r es конечно.

janssen.ca

Индивидуальные дозы 0,16 мг/кг пропранолола, вводимого по человеческим признакам, с альфентанилом при введении без поддона

[…]

Significative du rendement cardiaque sans modification marque de la

[…] частота кардии qu e ou de la pr essio n tlddiastolique du VG.

janssen.ca

По данным Центров болезней

[…]

Контроль, оптимальное артериальное давление – систолическое артериальное давление

[…] менее 120 a nd a диастолическое b l оо давление меньше [d..]

чем 80.

microlife.lt

Оптимальное напряжение в артриелле с систолическим напряжением в артриелле 120 и

[…] tensio n artr iel le diastolique mo ins de 8 0 .

микролайф.fr

Недавние исследования техники компрессии грудной клетки показывают, что у детей грудного возраста метод обведения рук двумя большими пальцами дает более постоянную глубину и

[…]

сила сжатия и может генерировать

[…] высшее систолическое a n d диастолическое b l оо d […]

как более высокое коронарное перфузионное давление.

cps.ca

Selon dércentes tudes sur la Technique des Compressions thoraciques, pour les nourrissons, la technology des pouces, le torse encercl avec les doigts, assure une profondeur et une force de compression plus uniformes

[…]

et peut procurer une voltage

[…] artrielle s ys toli que et diastolique ain si qu’u […]

de perfusion coronarienne plus leves.

cps.ca

Ваше систолическое давление будет

[…] появляются слева и лет u r диастолического p r es 9018…]

экрана дисплея, чередуясь с чтением пульса.

autocontrol.com

Аппарат для систолического напряжения

[…] gauch e et la te ns ion diastolique d ro ite de l ‘9018 […]

альтернатива лекциям пулов.

autocontrol.com

Доступные данные на момент получения предварительных результатов

[…]

(ограничен до 1995 года) показал

[…] что после т ч е Конец О ф т он периода исследования, им ро г т объемом ф р ом Народная […]

Китайская Республика

[…]

значительно подешевели, а цены, похоже, выросли.

eur-lex.europa.eu

Таблица предварительных выводов (limites l’anne 1995), les

[…]

расходные материалы на

[…] Montr кв их, ло плавник де л р ри ода д» enqu т.х, л е Объем г ES имп orta ti ons en […]

Происхождение Республики

[…]

populaire de Chine avait diminu de faon significative alors que les prix avaient augment.

eur-lex.europa.eu

На этом экономическом фоне KSB Group удалось достичь

[…] увеличить его о е г Объем у р т О Конец О F S eptember […]

на 3,3 процента по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

ксб.фи

Sur cette toile de fund conjoncturelle, le Groupe

[…] KSB a pu jus qu ‘ l a fin s epte mb re augmenter […]

ses enregistrements de commandes de

[…]

3,3 % по отношению к предшествующей сумме.

ксб.фи

Если эта конкретная квота не будет полностью

[…] исчерпываются т ч е конец О F 2 007, тем remai п п г объемом с ч ал л перевозиться […]

до 2008 года.

eur-lex.europa.eu

Si ce contingent n’est pas

[…] entirement пу является d’я CI-ла- плавник-де- 200 7 ле объем повторно STA нт сывороток повторно порт 2008.

eur-lex.europa.eu

Ожидаем

[…] окупить этот decreas е я п Объем б у т ч е Конец О F т финансовый год, […]

в дополнение к размещению небольшого увеличения органического

[…]

роста за весь 2005 финансовый год.

saputo.com

Ноус эскомптоны

[…] rcuprer с и др т.е ба ISS E D объемов E D ‘IC я л ребро д е л ‘ Exer CI се, ан […]

plus d’afficher une lgre croissance organique

[…]

для ансамбля упражнений 2005 г.

saputo.com

ле е т Конец о F т, он масштаб л о ж объем; т он г мкг ч т Конец я сек привет г ч объем.

eaglenav.com.au

L ‘extrmit gau ch e de la barre reprsente le p lus bas volume ; l’ extrmit d ro ite reprsente le volume le plu s fort.

eaglenav.fr

В раннем гестационном возрасте снижение или отсутствие пупочного AR TE R Y END-DIASTOL . для немедленной доставки.23,35 Однако, ближе к сроку, тяжелая плацентарная недостаточность, отраженная отсутствующим пупочным AR TE R Y END-DIAstol для доставки.

sogc.org

un ge gestationnel prcoce, une vitesse rduite

[…] НУ абсолютная ошибка нт е дю d б ее де л «а RTR е ombilicale ен плавника де диам ул оле Est ипе индикации d’ООН Besoin де наблюдения ftale нарастают Маис non pa ncessairement d’accouchement immdiat.23,35 Toutefois, l’approche ей терма, ипа insuffisance placentaire могила, rvle пар l’отсутствие де Vitesse де dbit де л «а RTR х ombilicale ан плавник де Dias в ле, оценка […]

Единая индикация, которую необходимо установить.

sogc.org

В т ч е Конец , е Объем е х ра nsion может также привести к повреждению тюлень.

www.gutjahr.com

En dfinitive, la dilatation cubique peut aussi se traduire par d’autres dgts l’tanchement.

www.gutjahr.com

Все провинциальные/территориальные

[…] правительства создать механизм для отслеживания (т.е. фонд в г , объемом О F U шалфея) WH т Конец o f -l Услуги и программы ife доступны по всему […]

их провинция или территория.

acsp.net

Que les gouvernements provinciaux et territoriaux

[…]

кредит и деньги

[…] permettant де ноу (фи на nceme нт и др объем д» ИМП lisat И.О. л) quels услуги ET программы де с О.И. нс де плавника de vi e недоступно […]

dans leur, провинция или территория.

acsp.net

Гипертрофия сердца была адаптивное следствием увеличения преднагрузки, как показана посредством increas х я п диастолического ж LL стресса, без какого-либо вклада от постнагрузки .

gsk.ca

Кардиальная гипертрофия имеет адаптивное последствие увеличения сердечных сокращений, мишень видна по сравнению с аккумулятивной нагрузкой на давление в конце диастолы желудочка, без вклада постплаты.

gsk.ca

Рандомизированные клинические исследования показывают, что один стакан в день

[…] ослабить систолическое a n d диастолическое b l oo несколько […]

меньше, примерно на один миллиметр ртутного столба.

пиво и здоровье.be

Des tudes cliniques alatoires ont dmontr que la rduction de la consommation d’alcool

[…]

raison d’un verre par jour diminue la voltage

[…] artrielle sy stoli que e t diastolique d ‘e nvi ron u 6 […]

Меркюр.

пиво и здоровье.be

Верхнее (=систолическое) значение здесь относится к самому высокому

[…] давление, а низкое er ( = диастолическое ) v al соответствует [..]

пониженное давление в артерии.

эмми.ч

La valeur suprieure (dite «systolique») соответствует

[…]

la pression la plus leve, tandis que la

[…] valeur inf r ieure (d ite «diastolique») co rre spond 6 9018 […]

ла плюс невозможно.

эмми.ч

Второе число r i s диастолическое p r es …]

давление в артериях, когда сердце находится в покое и наполняется перед следующим сокращением.

groupeproxim.ca

Второй номер

[…] шифон t la te nsi на диастолический; c ‘es t la te nsion […]

prsente dans les artres quand le cur est au repos et

[…]

se remplit avant la prochaine сокращение.

groupeproxim.ca

2.08 Влияние пищевых растений

[…] Стерины и станол s o n Диастолическое B l oo d 9018 […]

Экспрессия генов, участвующих в

[…]

Метаболизм холестерина в SHRSP и

hc-sc.gc.ca

2.08 Влияющие на ходовые и дезодоранты

[…]

stanols vgtaux alimentaires sur la

[…] пресси на арт ри ll и диастолический e т л’экс прес [.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.