Киста головного мозга у плода: Ошибка выполнения

alexxlab Разное

Содержание

Кисты сосудистых сплетений головного мозга у плода(((((реву(((((( — 70 ответов на Babyblog

1 Причины образования кист сосудистых сплетений</span></h3>

Наиболее часто кисты сосудистых сплетений обнаруживаются при ультразвуковом обследовании на 18-22 неделях развития плода. В большинстве случаев такое заключение специалиста УЗИ не является причиной для беспокойства за здоровье будущего малыша, поскольку не свидетельствует о наличии у него патологии и не предвещает негативных последствий.

Название «киста» для данного образования не совсем корректно. В данном случае имеется в виду скопление жидкости между волокнами сосудистого сплетения, а не патологическое образование. Обнаруживаются такие жидкостные скопления в сосудистых сплетениях у 2-3% обследованных эмбрионов.

Сосудистые сплетения – это структуры головного мозга, формирующиеся одними из первых в процессе развития нового организма. Анатомически они представляют собой сеть мелких сосудов, продуцирующих спинномозговую жидкость, являющуюся питательной средой для клеток формирующихся головного и спинного мозга. При избыточной продукции жидкости и скопления ее внутри сплетений или интенсивном росте мозга образуется пространство между волокнами сплетения, заполненное ликвором. Специалисту во время диагностического ультразвукового исследования такие пространства видны в качестве анэхогенных включений, располагающихся в оболочках боковых мозговых желудочков.

Сами скопления спинномозговой жидкости нервных клеток не содержат, но участвуют в производстве ликвора. В дальнейшем, при интенсивном развитии головного мозга, пространство между сосудами сплетений сокращается, и жидкостные пространства постепенно исчезают. Обычно этот процесс завершается к 24 неделе внутриутробного развития. Такие образования могут быть как единичными, так и множественными и располагаться с одной или с обеих сторон.

Имеются сведения, что провоцирующими факторами для развития таких образований у плода, являются следующие факторы:

  • инфекционные заболевания, перенесенные матерью;
  • неправильное положение плода, приводящее к нарушению естественного кровотока.

Среди специалистов есть мнение о том, что формирование таких кист – естественное явление, относящееся к одной из стадий развития мозга у зародыша.

Рекомендуем

Лечение и возможные последствия субэпендимальной кисты головного мозга у новорожденных

Причины возникновения кисты сосудистых сплетений

Принято считать, что кисты сосудистых сплетений могут возникать под влиянием таких факторов, как:

  • инфекционные заболевания матери на ранних сроках беременности;
  • нарушение кровоснабжения плода.

Проблемы с кровоснабжением могут появляться из-за неправильного положения ребенка в утробе, патологий пуповины (отсутствие одной артерии, узлы, гематомы, обвитие) и плаценты (гипо- или гиперплазия, частичная отслойка, предлежание). Предполагается, что недостаточное кровоснабжение органов плода и, в частности, структур головного мозга может приводить к излишней выработке спинномозговой жидкости и, как следствие, ее скоплению – образованию кисты.

Однако есть и другое мнение, сторонники которого считают формирование кист сосудистых сплетений нормальным явлением, характерным для развития мозга. Иными словами, для их образования нет никаких причин, они не являются патологией.

Последствия

Кисты сосудистого сплетения головного мозга у плода не несут угрозы для жизни. За анэхогенным включением в мозге наблюдают и проводят периодический ультразвуковой мониторинг.

Киста самостоятельно рассасывается к концу третьего триместра беременности или в период новорожденности (28 дней после рождения). Если полость с жидкостью имеет тенденцию к росту, то применяют хирургическое лечение.

Приобретенная или врожденная гидроцефалия без лечения имеет тяжелые последствия. Мозг постепенно утрачивает свою функциональность, поскольку ткани подвергаются некротическим изменениям. Запущенная форма водянки дополняется осложнениями со стороны всех систем организма, что приводит к неизбежному летальному исходу.

КСС у новорожденного как признак мутагенеза (синдром Эдвардса) в большинстве случаев приводит к смерти до достижения 3 месяцев. Выжившие дети страдают тяжелыми формами умственных расстройств (олигофрения), которым присваивается 1 группа инвалидности.

Основные симптомы

Киста, которая появилась в области сосудистого сплетения в головном мозге у грудничка, обычно протекает бессимптомно, не доставляя малышу дискомфорт, не влияя на неврологический статус. Редко на фоне увеличения размеров кисты развивается обтурационная (вследствие сдавливания протоков) гидроцефалия. Состояние сопровождается симптомами:

  1. Боль в зоне головы.
  2. Тошнота, рвота.
  3. Застойные явления в области глазных дисков.
  4. Судорожный синдром (редко).
  5. Вялость, апатия, помрачение сознания.

В отличие от кист правого или левого сосудистого сплетения, которые обычно не вызывают у врачей опасений, у новорожденного могут появляться другие новообразования с локализацией в системе желудочков. В их числе интрааксиальные (расположенные в тканях мозгового вещества), паренхиматозные новообразования, которые выглядят как внутрижелудочковые из-за экзофитного (направленного в просвет полого органа) роста.

Отдельно стоит отметить хориоидальные ксантогранулемы с локализацией в сосудистом сплетении. Подобные новообразования встречаются крайне редко, могут появляться на фоне церебротендинального ксантоматоза – заболевания, которое возникает вследствие нарушения липидного обмена и характеризуется отложением в тканях триглицерида и холестерина. Патология проявляется прогрессирующими неврологическими симптомами:

  1. Мозжечковая атаксия, нарушение двигательной координации (после пубертатного периода).
  2. Зрительная дисфункция (птоз, экзофтальм).
  3. Судорожные приступы.
  4. Мышечная слабость.
  5. Дистония, повышенная спастичность в конечностях.
  6. Девиантное поведение, слабоумие (в старшем возрасте).

Опухоли данной локализации в 70% случаев выявляются у детей в возрасте до 2 лет. Папилломы с локализацией в сосудистом сплетении (хориоидпапилломы) чаще диагностируются у детей раннего возраста через несколько месяцев после рождения. Доля хориоидпапиллом составляет 12-14% в общей массе опухолей мозга, выявленных у новорожденных в первый год жизни.

Чаще (до 50% случаев) новообразования локализуются в зоне боковых желудочков. Обычно патология протекает бессимптомно. Нарушения развиваются на фоне разрастания папилломы, что провоцирует повышение значений внутричерепного давления и гидроцефалию.

Виды кистозных образований

Существует несколько видов сосудистых кист. Они различаются по процессу формирования и локализации.

Слева

Определяется в левой доле мозга ещё до рождения ребёнка. Это одностороннее образование, не вызывающее заболевание нервной системы. В 95% случаев свидетельствует об активном скоплении ликвора. У младенцев псевдокисты левого сосудистого сплетения появляются на фоне сильных травм или гипоксии.

Справа

Правосторонняя патология отличается от левосторонней только расположением. Многочисленные наблюдения говорят о том, что нормализация сосудистого сплетения происходит в период до 22-24 недель беременности. Киста в правом сосудистом сплетении, имеющая нормальные размеры, не оказывает негативного влияния на нервную ткань.

Двусторонние псевдокисты

Требуют более тщательного наблюдения.

Такие образования уже имеют более сложный механизм развития, проявляются яркими признаками. Они требуют более тщательного наблюдения за развитием плода и новорожденного.

Различают три типа псевдокист, которые вызваны травмами плода или инфекциями беременной женщины — хориоидальная, субэпендимальная и арахноидальная. При их интенсивном росте может возникать угроза заболеваний нервной системы.

киста головного мозга у плода, ответы врачей, консультация

2009-12-23 17:56:43

Спрашивает Ольга:

Добрый день.
У меня беременность 26 недель. На узи на 22 недели была обнаружена киста сплетений сосудов головного мозга 4,5мм. При вовторном узи на 26 неделе киста осталась на месте, но в размерах не увеличилась. Врач дала направление в Институт педиатрии и акушерства, что бы посмотреть в динамике, но там сейчас узи отказались делать. Мотивируя это тем, что если что-то серьезное , то они все равно ничего сейчас не сделают. Вобщем сказали приходите на 30 неделе беременности. Правильно ли поступают в ПАГе? Насколько опасна киста головного мозга у плода?

28 декабря 2009 года

Отвечает Венгаренко Виктория Анатольевна:

Ольга, в любое время киста может лопнуть или начать расти. Но в ПАГЕ с этой проблемой встречаются чаще, поэтому им нужно доверять.

2015-05-15 14:08:49

Спрашивает яна ивановна:

Здравствуйте.помогите,пожалуйста.у меня третья беременность.в возрасте 12 лет делали переливание крови без учета резус.была внематочная беременность в 2006 году с разрывом трубы.затем в 2008 году родила двойню.всю беременность был резус-конфликт.Титр к концу составил 1:16.дети живы и здоровы.был высокий билирубин,поражение цнс,внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг.кисты головного мозга.но мы все вылечили.и сейчас нет никаких отклонений.сейчас у меня беременность 6 недель.в 5 недель обнаружены резус антитела в титре 1:32.IgG1 и igG3 Титр 1:100. В 6 недель уже составил Титр антител 1:64(128) врачи настоятельно рекомендуют прервать беременность.что шансов нет.но почему Титр так быстро растет,если у плода резус появляется только после 8 недель.возможно ли это?или тут какое то несоответствие?если он так растет,то шанса,что у малыша будет отриц.резус нет??? Действительно ли мне нужно прервать эту беременность или есть смысл подождать?Забыла сообщить,что до беременности Титр был 1:4.пожалуйста ответьте,я скоро сойду с ума.

19 мая 2015 года

Отвечает Гуменецкий Игорь Евгеньевич:

Здравствуйте, Яна! Во-первых, почему при планировании беременности и наличии титров антител Вам не предложили курс плазмофереза? На сегодняшний день, если Вы сомневаетесь в компетентности врачей, можете пересдать анализ через 2 недели. При дальнейшем росте титров беременность рационально прервать.

2012-11-07 12:24:18

Спрашивает владимир:

Здраствуйте! У моей жены 20 неделя беременности на узи поставили диагноз киста обеих сосудистых сплетений головного мозга у плода,на сколько это серьезно излечимо ли оно и какие последствия останутся для ребенка.Спасибо!

09 ноября 2012 года

Отвечает Грицько Марта Игоревна:

Не переживайте, подобные случаи не единичные. Необходим контроль на УЗД в динамике, обычно кисты до конца беременности рассасываются. После рождения ребенка необходимо проведение нейросонографии.

2008-04-15 21:33:17

Спрашивает Ксения:

Здравствуйте! У меня на УЗИ плода результат киста сосудистых сплетений головного мозга у плода. Что в этих случаях необходимо делать? Спасибо.

08 мая 2008 года

Отвечает Тараненко Тамара Викторовна:

Здравствуйте. Во многих случаях кисты сосудистого сплетения имеют наследственное или функциональное происхождение, со временем спадаются и рассасываются и, при отсутствии клиники, лечения не требуют.
Кисты сосудистого сплетения обнаруживаются во время УЗИ у 1-2% плодов при УЗИ плода на сроке 18-20 недель и в 90% случаев рассасываются к 26-28 неделе беременности.
Вам необходимо дальнейшее наблюдение в динамике (повторное УЗИ плода и консультация с лечащим акушером-гинекологом). Если киста сосудистого сплетения не исчезнет до родов — после рождения ребенку необходимо будет сделать нейросонографию (по рекомендации микроневролога), и в последующем повторять исследование мозга 1 раз в 2-3 года (опять же при отсутствии клиники и показаний к экстренному обследованию).
Все это время ребенок должен будет находиться под наблюдением детского невропатолога. Берегите здоровье!

2016-04-20 12:04:44

Спрашивает Мила:

Добрый день!
Делала биохимическйи скрининг в 19-ть недель (в данных результатов анализа указали срок беременности 12+0).Не пойму почему Возраст 38 лет,вес-54 кг.Не ЭКО.
Результаты анализов:HCG- 55899 mlU/ml скорость МоМ 2.28, AFP-43.6 lU/ml скорость МоМ 0.81,uE3 — 0.95 ng/ml скорость 0.64 МоМ.
КТР в мм — 56,9, МоМ шейной складки — 0.74,шейная складка — 1,10 мм,носовая кость визуализируется (на втором скрининге она 5,5 мм).
возрастной риск -1:131, риск Трисомии 21-1:50, комбинированный риск на Трисомию 21 — 1:185, Риск Трисомии 18 — 1:10000.
Первый биохимический скрининг не делала.Только УЗИ.
Во втором УЗИ в 18-ть недель все в норме,кроме «кисты в правом сосудистом сплетении головного мозга плода».Мой врач сказала,что такие кисты рассасываются к концу беременности.
Подскажите ,пожалуйста, насколько результаты моих анализов плачевны?Сейчас у меня 21-22 недели.На амнеоцентез не уверена,что пойду.Не хочу рисковать ребенком.
Спасибо!

25 апреля 2016 года

Отвечает Палыга Игорь Евгеньевич:

Здравствуйте, Мила! У Вас первая беременность? В норме МоМ должен быть в границах от 0,5 до 2,0, что у Вас практически в границах нормы. Размер шейной складки в норме. Риск синдрома Дауна, конечно, высокий. Я бы Вам советовал проведение ЭХО-сердца плода, т.к. часто при генетической патологии часто наблюдаются пороки сердца. В идеале Вам рационально провести амниоцентез, его заключение позволит поставить окончательный диагноз. Киста в сосудистом сплетении не является проблемой, с увеличением срока беременности она рассосется сама по себе. После рождения ребенка лишь рекомендуется пройти нейросонографию.

2014-03-06 12:13:23

Спрашивает стася:

Здравствуйте!Подскажите пожалуйста делала узи на сроке 19,6 недель нам сказали что у плода гипоплазия одной носовой кости(врач говорит что она просто отсутствует) и кисты сосудистых сплетений головного мозга….На сроках 12 недель кость была в норме на 14 неделях меньше нормы..,.подскажите пожалуйста мы уже не знаем кому верить…,

11 марта 2014 года

Отвечает Грицько Марта Игоревна:

Вы скриниги проходили? Какие были результаты? Кисты сосудистых сплетений – это не проблема, с увеличением срока беременности эти кисты должны исчезнуть. Величину воротникового пространства Вам измеряли? Вам необходимо со всеми обследованиями обратиться на консультацию к генетику.

2014-02-06 10:51:44

Спрашивает [email protected]:

Здравствуйте. У меня срок 17 недель,это у меня первая беременность. Сегодня делала узи,мне сказали что у плода угроза кисты сосудистых плетений головного мозга. Но мне еще сказали,что они могут рассосаться со временем. Подскажите пожалуйста,это опасно?что мне делать????!!!!!!!!!!!

07 февраля 2014 года

Отвечает Грицько Марта Игоревна:

Необходимо лишь наблюдение в динамике, кисты сами по себе должны рассосаться. После рождения ребенка советую пройти нейросонографию.

2013-10-28 23:46:24

Спрашивает Светлана:

Здравствуйте!Хочется узнать чем опасны
двусторонняя пиелоэктазия у плода совместно с кистой в головном мозге?Меня направляют на этот анализ,который берется из пуповины.Высок ли риск хромосомных нарушений?Очень переживаю.

31 октября 2013 года

Отвечает Грицько Марта Игоревна:

На каком сроке Вам выставили диагноз, после 20 недель?
На счет кисты в головном мозге можете не беспокоиться, как правило, с увеличением срока беременности она сама по себе бесследно исчезает.
Относительно 2-сторонней пиелоэктазии виртуально сказать сложно. Вы проходили скрининги? Каковы были результаты? При наличии хромосомной патологии, скрининги это показали бы. Патология мочевыводящей системы выявилась только во время прохождения последнего УЗД? Если да, то за ситуацией необходимо наблюдать в динамике.
Конечно, проблема с мочевыводящей системой присутствует, особенно часто она диагностируется у плодов мужского пола, двухсторонняя пиелоэктазия прогностически хуже, чем односторонняя. Но после рождения ребенка, когда все системы органов начинают работать самостоятельно, ситуация может поменяться, либо раннее хирургическое вмешательство может давать позитивную динамику.
Кордоцентез Вы проходить можете, но Вы должны для себя решить, что Вы будете предпринимать, если патология выявится – прерывать беременность? Если Вы не собираетесь этого делать, тогда советую дождаться родов и после этого обращаться к нефрологам. Или же проконсультироваться с нефрологом можете уже сейчас, во время беременности.
Успехов Вам и здоровья!

2013-01-16 10:58:10

Спрашивает Ольга Маджарова:

Здравствуйте Доктор.У меня к Вам Такой вопрос у меня беременость 18 недель, пошла на УЗИ вот заключение.»Наличие кисты сосудистого сплетения головного мозга,гиперэхогенного локуса в левом желудочке сердца плода и мелкодисперсионной взвеси в оклоплодных водах».Помогите пожалуйста ответить мне на этот вопрос.Чего стоит опасаться?Может проблема во мне и по этому так.

24 января 2013 года

Отвечает Шаповал Ольга Сергеевна:

Здравствуйте, Ольга. Судя по выше перечисленным признакам, у Вас имеет место внутриутробное инфецирование плода. В данной ситуации сказать точно, какая из инфекций имеется, сложно. Поэтому, необходимо как можно быстрее пройти обследование на инфекции TORCH-комплекса (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпесвирус, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз). Когда будет выявлен возбудитель, необходимо приступить к лечению (сроки беременности позволяют применить и антибактериальную, и противовирусную терапию).

Читать дальше

Цитомегаловирусная инфекция

Одно из первых мест в изучении инфекций ТОRСН-комплекса занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). В мире цитомегаловирусом (ЦМВ) инфицируется до 2% новорожденных и 45-60% детей в первый год жизни. К тому же, по данным ВОЗ, выявление антител к ЦМВ…

Киста головного мозга — причины, симптомы, диагностика и лечение

Киста головного мозга — объемное внутричерепное образование, представляющее собой наполненную жидкостью полость. Часто имеет скрытое субклиническое течение без увеличения размеров. Проявляется в основном симптомами внутричерепной гипертензии и эпилептическими пароксизмами. Возможна очаговая симптоматика, соответствующая расположению кисты. Диагностируется по результатам МРТ и КТ мозга, у детей грудного возраста — по данным нейросонографии. Лечение проводится при прогрессирующем росте кисты и развитии осложнений, состоит в хирургическом удалении или аспирации кисты.

Общие сведения

Киста головного мозга — локальное скопление жидкости в оболочках или веществе головного мозга. Киста малого объема, как правило, имеет субклиническое течение, выявляется случайно при нейровизуализирующем обследовании мозга. Киста большого объема из-за ограниченности внутричерепного (интракраниального) пространства приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению окружающих ее мозговых структур. Клинически значимый размер кист значительно варьирует в зависимости от их локализации и компенсаторных возможностей. Так, у детей раннего возраста, за счет податливости костей черепа зачастую наблюдается длительное латентное течение кист без признаков выраженной ликворной гипертензии.

Киста головного мозга может обнаруживаться в различные возрастные периоды: от новорожденности до пожилого возраста. Следует отметить, что врожденные кисты чаще проявляются в среднем возрасте (обычно в 30-50 лет), чем в детстве. Согласно общепринятой в клинической неврологии практике в отношении замерших или медленно прогрессирующих кист малого объема применяется наблюдательно-выжидательная тактика ведения.

Киста головного мозга

Классификация кисты головного мозга

В зависимости от места расположения выделяют арахноидальную и внутримозговую (церебральную) кисту. Первая локализуется в мозговых оболочках и образуется за счет скопления цереброспинальной жидкости в местах их врожденной дупликатуры или спаек, сформировавшихся в результате различных воспалительных процессов. Вторая располагается во внутренних структурах головного мозга и формируется на участке погибшей в результате различных патологических процессов мозговой ткани. Отдельно выделяют также кисту шишковидной железы, кисту сосудистого сплетения, коллоидную и дермоидную кисты.

Все мозговые кисты по своему генезу классифицируются на врожденные и приобретенные. К исключительно врожденным относятся дермоидная и коллоидная киста головного мозга. В соответствии с этиологией среди приобретенных кист различают посттравматические, постинфекционные, эхинококковые, постинсультные.

Причины кисты головного мозга

Факторами, провоцирующими формирование врожденной кисты мозга, являются любые неблагоприятные воздействия на плод в антенатальном периоде. К ним относят фетоплацентарную недостаточность, внутриутробные инфекции, прием беременной лекарственных средств с тератогенным эффектом, резус-конфликт, гипоксию плода. Врожденные кисты и другие аномалии развития головного мозга могут возникнуть, если развитие плода происходит в условиях внутриутробной интоксикации при наркомании, алкоголизме, никотиновой зависимости будущей матери, а также при наличии у нее хронических декомпенсированных заболеваний.

Приобретенная киста формируется вследствие черепно-мозговой травмы, родовой травмы новорожденного, воспалительных заболеваний (менингита, арахноидита, абсцесса головного мозга, энцефалита), острых нарушений мозгового кровообращения (ишемического и геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния). Она может иметь паразитарную этиологию, например, при эхинококкозе, церебральной форме тениоза, парагонимозе Киста ятрогенного происхождения может сформироваться как осложнение операций на головном мозге. В ряде случаев различные дистрофические и дегенеративные процессы в головном мозге также сопровождаются замещением церебральных тканей кистой.

Отдельную группу составляют факторы, способные спровоцировать увеличение размеров уже имеющегося интракраниального кистозного образования. Подобными триггерами могут выступать травмы головы, нейроинфекции, воспалительные внутричерепные процессы, сосудистые нарушения (инсульты, затруднение венозного оттока из полости черепа), гидроцефалия.

Симптомы кисты головного мозга

Наиболее характерна манифестация мозговой кисты с симптомов интракраниальной гипертензии. Пациенты жалуются на практически постоянную цефалгию, ощущение подташнивания, не связанное с едой, чувство давления на глазные яблоки, понижение работоспособности. Могут отмечаться нарушения сна, шум или ощущение пульсации в голове, расстройства зрения (падение остроты зрения, двоение, сужение зрительных полей, появление фотопсий или зрительных галлюцинаций), легкая тугоухость, атаксия (головокружения, шаткость, дискоординация движений), мелкоразмашистый тремор, обмороки. При высокой внутричерепной гипертензии наблюдается повторяющаяся рвота.

В ряде случаев киста головного мозга дебютирует впервые возникшим эпилептическим пароксизмом, за которым следуют повторные эпиприступы. Пароксизмы могут носить первично-генерализованный характер, иметь вид абсансов или фокальной джексоновской эпилепсии. Очаговая симптоматика наблюдается гораздо реже общемозговых проявлений. В соответствии с локализацией кистозного образования она включает геми- и монопарезы, сенсорные расстройства, мозжечковую атаксию, стволовые симптомы (глазодвигательные расстройства, нарушение глотания, дизартрию и др.).

Осложнения

Отдельные виды кист головного мозга

Арахноидальная киста чаще имеет врожденный или посттравматический характер. Расположена в мозговых оболочках на поверхности мозга. Наполнена цереброспинальной жидкостью. По некоторым данным, до 4% населения имеют арахноидальные кисты головного мозга. Однако клинические проявления наблюдаются лишь в случае большого скопления жидкости в кисте, что может быть связано с продукцией ликвора выстилающими полость кисты клетками. Резкое увеличение размеров кисты угрожает ее разрывом, приводящим к смертельному исходу.

Киста шишковидной железы (пинеальная киста) — кистозное образование эпифиза. Отдельные данные свидетельствуют о том, что до 10 % людей имеют малые бессимптомные пинеальные кисты. Кисты диаметром более 1 см отмечаются намного реже и могут давать клиническую симптоматику. При достижении значительных размеров, киста шишковидной железы способна перекрывать вход в водопровод мозга и блокировать ликвороциркуляцию, обуславливая окклюзионную гидроцефалию.

Коллоидная киста составляет около 15-20% внутрижелудочковых образований. В большинстве случаев располагается в передней области III желудочка, над отверстием Монро; в отдельных случаях — в IV желудочке и в районе прозрачной перегородки. Наполнение коллоидной кисты отличается большой вязкостью. Основу клинических проявлений составляют симптомы гидроцефалии с приступообразным нарастанием цефалгии при определенных положениях головы. Возможны поведенческие расстройства, снижение памяти. Описаны случаи возникновения слабости в конечностях.

Киста сосудистого сплетения образуется при заполнении цереброспинальной жидкостью пространства между отдельными сосудами сплетения. Диагностируется в различном возрасте. Клинически проявляется редко, в отдельных случаях может давать симптоматику внутричерепной гипертензии или эпилепсии. Зачастую кисты сосудистых сплетений выявляются по данным акушерского УЗИ на 20-й неделе беременности, затем они самостоятельно рассасываются и примерно к 28-й неделе внутриутробного развития уже не обнаруживаются на УЗИ.

Дермоидная киста (эпидермоид) является аномалией эмбрионального развития, при которой клетки, дающие начало коже и ее придаткам (волосам, ногтям), остаются внутри головного мозга. Содержимое кисты наряду с жидкостью представлено элементами эктодермы (волосяными фолликулами, сальными железами и т. п.). Отличается происходящим после рождения быстрым увеличением в размерах, в связи с чем подлежит удалению.

Диагностика

Клиническая симптоматика и данные неврологического статуса позволяют неврологу заподозрить наличие интракраниального объемного образования. Для проверки слуха и зрения пациент направляется на консультацию отоларинголога и офтальмолога; проводится аудиометрия, визиометрия, периметрия и офтальмоскопия, на которой при выраженной гидроцефалии отмечаются застойные диски зрительных нервов. Повышенное внутричерепное давление можно диагностировать при помощи эхо-энцефалографии. Наличие эпилептических пароксизмов является показанием к проведению электроэнцефалографии. Однако, опираясь лишь на клинические данные, невозможно верифицировать кисту от гематомы, абсцесса или опухоли головного мозга. Поэтому при подозрении на объемное образование мозга необходимо применение нейровизуализирующих методов диагностики.

КТ головного мозга. Определяются кисты посттравматического характера в передних отделах обеих лобных долей

Использование УЗИ позволяет выявить некоторые врожденные кисты еще в период внутриутробного развития, после рождения ребенка и до закрытия его большого родничка диагностика возможна при помощи нейросонографии. В дальнейшем визуализировать кисту можно посредством КТ или МРТ головного мозга. Для дифференцировки кистозного образования от опухоли мозга эти исследования проводят с контрастированием, поскольку в отличие от опухоли, киста не накапливает в себе контрастное вещество. Для лучшей визуализации кистозной полости возможно введение в нее контраста путем пункции кисты. В отличие от МРТ, КТ головного мозга дает возможность судить о вязкости содержимого кисты по плотности ее изображения, что учитывается при планировании хирургического лечения. Основополагающее значение имеет не только установление диагноза, но и непрерывное наблюдение за кистозным образованием для оценки изменения его объема в динамике. При постинсультном генезе кисты дополнительно прибегают к сосудистым обследованиям: дуплексному сканированию, УЗДГ, КТ или МРТ сосудов головного мозга.

Лечение кист головного мозга

Консервативная терапия малоэффективна. Лечение возможно только хирургическим путем. Однако большинство кист не нуждаются в активном лечении, поскольку имеют малый размер и не прогрессируют в размере. В отношении их проводится регулярное динамическое наблюдение при помощи МРТ- или КТ-контроля. Нейрохирургическому лечению подлежат кисты, клинически проявляющиеся симптомами гидроцефалии, прогрессивно увеличивающиеся в размере, осложненные разрывом, кровотечением, сдавлением мозга. Выбор метода операции и хирургического подхода осуществляется на консультации нейрохирурга.

В случаях тяжелого состояния пациента с расстройством сознания (сопор, кома) в экстренном порядке показано наружное вентрикулярное дренирование для уменьшения внутричерепного давления и сдавления мозга. В случае развития осложнений в виде разрыва кисты или кровоизлияния, а также при паразитарной этиологии кисты хирургическое вмешательство выполняется с целью радикального иссечения кистозного образования; хирургическим доступом является трепанация черепа.

В остальных случаях операция носит плановый характер и осуществляется преимущественно эндоскопическим способом. Преимуществом последнего является малая травматичность и укороченный восстановительный период. Для его осуществления необходимо лишь фрезевое отверстие в черепе, через которое выполняется аспирация содержимого кисты. С целью предупреждения повторного скопления жидкости в кистозной полости производится ряд отверстий, соединяющих ее с ликворными пространствами мозга, или осуществляется кистоперитонеальное шунтирование. Последнее предполагает имплантацию специального шунта, по которому жидкость из кисты поступает в брюшную полость.

В послеоперационном периоде проводится комплексная реабилитационная терапия, в которой при необходимости принимают участие нейропсихолог, врач ЛФК, массажист, рефлексотерапевт. Медикаментозная составляющая включает рассасывающие средства, препараты, улучшающие кровоснабжение и метаболизм головного мозга, противоотечные и симптоматические медикаменты. Параллельно с целью восстановления мышечной силы и чувствительной функции, адаптации пациента к физическим нагрузкам, проводится физиотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия.

Прогноз

Клинически незначимая замершая киста головного мозга в большинстве случаев сохраняет свой непрогрессирующий статус и никак не беспокоит пациента в течение жизни. Своевременно и адекватно проведенное хирургическое лечение клинически значимых кист обуславливает их относительно благоприятный исход. Возможен остаточный умеренно выраженный ликворно-гипертензионный синдром. В случае формирования очагового неврологического дефицита он может иметь стойкий резидуальный характер и сохраняться после проведенного лечения. Эпилептические пароксизмы зачастую проходит после удаления кисты, но затем часто возобновляются, что обусловлено формированием спаек и другими изменениями прооперированной области мозга. При этом вторичная эпилепсия отличается резистентностью к проводимой антиконвульсантной терапии.

Профилактика

Поскольку приобретенная киста головного мозга зачастую является одним из вариантов разрешения инфекционных, сосудистых, воспалительных и посттравматических интракраниальных процессов, то ее профилактикой является своевременное и корректное лечение указанных заболеваний с применением нейропротекторной и рассасывающей терапии. В отношении врожденных кист профилактикой служит охранение беременной и плода от влияния различных вредоносных факторов, корректное ведение беременности и родов.

Порэнцефалия

Порэнцефалия (porencephalia; греч, poros проход, отверстие, пора + enkephalos головной мозг) — патологические кистозные полости разной формы и величины, располагающиеся в ткани головного мозга. Термин «порэнцефалия» введен в 1859 г. Гешлем (R. L. Heschl), описавшим врожденный дефект больших полушарий головного мозга (см.), простиравшийся от коры головного мозга до стенки бокового желудочка. В 1969 г. Матсон (D. D. Matson) предложил употреблять этот термин только по отношению к кистозным полостям головного мозга врожденного происхождения. В нейрохирургической практике этим термином иногда обозначают искусственно создаваемое сообщение между подпаутинным пространством (cavitas subarachnoidalis) и боковым желудочком головного мозга.

Морфология: Порэнцефалия – это ликворосодержащая полость, связанная с субарахноидальным пространством или желудочками мозга. Порэнцефалия может быть истинной и ложной, которые отличаются наличием или отсутствием серого вещества по краю расщелины.

Истинная порэнцефалия (шизэнцефалия) всегда носит врожденный характер и предполагает существование расщелин в веществе мозга, которые соединяют желудочек и субарахноидальное пространство.

Вторичная порэнцефалия является последствием травмы, воспалительных процессов (менингита, энцефалита, вентрикулита), цереброваскулярных поражений (внутримозгового кровоизлияния), оперативного вмешательства (в том числе после пункции желудочка, а также возникает вследствие плохого функционирования шунта).

Радиографические признаки:

При УЗ-исследовании в антенатальный период могут визуализироваться одна/несколько внутричерепных кист, которые сообщаются с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством. Также может наблюдаться асимметрия боковых желудочков – смещение срединного эха.

Порэнцефалические кисты проявляются в виде интракраниальных кист с кхорошо очерченными краями и центральной плотностью, соответствующей таковой для ЦСЖ. Не наблюдается масс-эффекта на прилежащую паренхиму, хотя кисты большого размера могут оказывать локальное воздействие. Порэнцефалические кисты не имеют солидного компонента и не накапливают контрастное вещество.

Как и на КТ, порэнцефалические кисты хорошо визуализируются при МРТ, и часто их локализация соответствует сосудистой территории. Кисты ограничены белым веществом головного мозга, в котором может наблюдаться глиоз (как говорилось выше, это зависит от период, в котором произошел инсульт; чаще наблюдается в семейных случаях). Еще раз стоить отметить, что поверхность кисты не выстилается серым веществом, что характерно для арахноидальных кист и шизэнцефалии. Обычно кисты сообщаются с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством.

Содержимое кист по сигнальным характеристикам идентично таковым для ЦСЖ:

  • Т1: гипоинтенсивное;
  • Т2: гиперинтенсивное;
  • FLAIR: подавление сигнала содержимого;
  • DWI: нет рестрикции диффузии;

ПРИЧИНЫ функциональной КИСТЫ яичника | Курортная КЛИНИКА женского ЗДОРОВЬЯ

Авторы статьи кандидат медицинских наук О.Ю.Ермолаев
 Опытный гинеколог, физиотерапевт-курортолог Э.К. Ермолаева

Здесь нам выявляют все причины функциональной кисты яичника и вылечивают БЕЗ ГОРМОНОВ, а не пробуют один препарат за другим!

 

Из отзывов Пациенток

 

Причины функциональной кисты яичника

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КИСТА яичника возникает вследствие гормональных нарушений в коре головного мозга, шишковидной железе, гипоталамусе, гипофизе и яичниках.

В ряде случаев причиной функциональной кисты яичников является дисфункция щитовидной железы и надпочечников.

ПЕРВИЧНЫМ в генезе (развитии) нарушений, как правило, является НАРУШЕНИЕ функций КОРЫ головного мозга — высшего центра регуляции всех функций организма.

НАБЛЮДЕНИЯ ПСИХИАТРОВ показывают, что появление у девушки, молодой женщины какой-то важной для нее мысли или чувства вызывает активность определенного участка мозга.

Эта доминантная мысль, нередко — тяжкая мысль, к которой девушка постоянно возвращается, гложет её и нарушает правильность работы гормональных центров мозга.

Таким образом, ДОМИНАНТНАЯ МЫСЛЬ или чувство подавляют активность других нервных центров, что ПРИВОДИТ к НАРУШЕНИЯМ сна, ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА, возникновению неадекватных психоэмоциональных реакций и ФОРМИРОВАНИЮ функциональной КИСТЫ яичника. Иными словами,

Наблюдения психиатров свидетельствует о ведущей роли психо-эмоциональной составляющей в развитии функциональной кисты яичника…

Период эмоциональной загрузки нужен в любом возрасте для обнуления эмоций: накопленный избыток чувств удаляется, и можно (нужно!) наслаждаться радостью существования…

Важно вовремя завершить, «закрыть» данный период жизни и красиво с пользой для души, мозга и тела из него выйти.

ПРИЧИНОЙ образования функциональной КИСТЫ яичника У плодов и НОВОРОЖДЕННЫХ полагают внутриутробную стимуляцию яичников плода материнскими эстрогенами (женскими половыми гормонами) и плацентарным хорионическим гонадотропином (ХГЧ).

Ряд авторов считает причиной образования функциональной кисты у новорожденных и младенцев гормональный всплеск в родовом периоде.

Частота встречаемости в популяции функциональной кисты яичника, согласно данным Е.А. Богдановой, 2000, составляет в среднем 1:2500 новорожденных.

Функциональная киста яичника у плода, как правило, выявляется при ультразвуковом исследовании после 26-ой недели беременности, чаще на 34—38-ой неделе.

Выявить функциональную кисту каким-либо иным скрининговым методом, например, при исследовании крови беременной женщины с целью определения риска пороков развития плода, невозможно.

Фото функциональной кисты яичника у плода 30 недель (собственное наблюдение)

Величина функциональной кисты варьирует (колеблется) от 1 до 12 см в диаметре.

Функциональная киста яичника у плодов и новорожденных не требует хирургического и терапевтического лечения при отсутствии осложнений (перекрута яичника, апоплексии яичника, кровоизлияния в полость или стенку кисты, некроза (отмирания) кисты), поскольку самопроизвольно регрессирует («исчезает») у 25—50% новорожденных в течение 1—1,5 месяцев после рождения.

Функциональная киста является ретенционной ( ИСЧЕЗАЮЩЕЙ ) КИСТОЙ, т.е. кистой, способной разрешаться самостоятельно, исчезать при нормализации гормонального фона.

Рецидивирующая ( ПОВТОРНО ВОЗНИКАЮЩАЯ ) функциональная киста яичника является одновременно следствием и причиной нарушения гормонального фона.

ДЛИТЕЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯСЯ (более двух месяцев) функциональная киста называется персистирующей.

Фото персистирующей функциональной кисты яичника на УЗИ 3D до лечения в нашей Клинике

Смотреть все фото функциональной кисты яичника

Обратите внимание на превосходное качество фотографий, свидетельствующих об экспертном классе ультразвуковых аппаратов Курортной клиники женского здоровья.

Фото функциональной кисты, сделанные нашими опытными врачами, Вы можете встретить на многих российских и зарубежных сайтах и в учебных пособиях.

Функциональная киста яичника и беременность

Наличие функциональной кисты свидетельствует об отсутствии овуляции, что может быть одной из причин бесплодия.

В отдельных случаях овуляция происходит в противоположном яичнике и беременность наступает на фоне функциональной кисты. Во время беременности при наличии функциональной кисты существует РИСК ПЕРЕКРУТА кисты и яичника.

При возникновении перекрута кисты и яичника требуется экстренное оперативное лечение, что повышает риск прерывания беременности.

Исходя из нашего опыта ведения беременности с функциональной кистой, ЧАЩЕ встречаются ноющие боли на стороне кисты.

БОЛИ связаны с натяжением связок яичника, как правило возникают после бытовой и физической нагрузки и купируются (самопроизвольно исчезают) или уменьшаются в положении лежа на стороне кисты.

Функциональная киста яичника до 5-6 см в диаметре не оказывает значимого гормонального влияния на развитие беременности.

Функциональная киста более 6 см в диаметре может вызывать повышение уровня эстрогенов и относительную недостаточность прогестерона. Контроль гормонального фона позволяет своевременно выявить и компенсировать ситуацию.

Наш длительный ОПЫТ ведения беременности показывает, что при внимательном отношении к себе и соблюдении несложных ограничений при физической активности вполне реально ВЫНОСИТЬ беременность радостно и УСПЕШНО.


Фото функциональной кисты яичника и беременности 6-7 недель. Беременность выношена в нашей Клинике. Родилась девочка 3250 г, 51 см, оповестила мир о своем появлении сразу

Ведущие специалисты по лечению функциональной кисты на Северном Кавказе

Ермолаева Эльвира Кадировна
Известный и признанный на Северном Кавказе специалист в области неоперативного лечения крупных, персистирующих и рецидивирующих функциональных кист яичника у девочек, девушек и женщинХороший гинеколог, физиотерапевт-курортолог, врач УЗД К ней обращаются для лечения функциональной кисты БЕЗ ОПЕРАЦИИ и без гормонов Ермолаев Олег Юрьевич
Кандидат медицинских наук, гинеколог-эндокринолог с 25-летним стажем и успешным опытом неоперативного лечения ретенционных и функциональных кистСпособен видеть взаимосвязи, которые ускользают от остальных

Предприятие ООО «Курортная клиника женского здоровья» вошло в число НОМИНАНТов и имеет право получить СТАТУС «Лучшее Предприятие России 2019».

Аналитика проведена на основании данных Государственной службы статистики, согласно ОКВЭД 86.21 «Общая врачебная практика».

По показателям прошлого отчетного периода ООО «Курортная клиника женского здоровья» отнесено к группе надежных предприятий и на основании рейтинга заняло «1» (первое) место среди всех компаний региона (Северо-Кавказский Федеральный Округ).

Курортная клиника женского здоровья работает по платным услугам и в системе добровольного медицинского страхования.

Каждый врач Клиники имеет длительный опыт работы, несколько специализаций и способен всесторонне оценить ситуацию.

Курортная клиника женского здоровья работает БЕЗ ВЫХОДНЫХ и праздничных дней:

понедельник — пятница с 8.00 до 20.00,
суббота, воскресенье, праздничные дни с 8.00 до 17.00.

Лечение в Пятигорске по предварительной записи по многоканальному телефону 8 (800) 500-52-74 (звонок по России бесплатный), или +7 (928) 022-05-32, или [email protected]

ЧЕТКОе следование принципам ДОКАЗАТЕЛЬНОй медицины.

Мы ВСЕГДА, каждый день предлагаем ЛУЧШЕЕ обследование и ЛЕЧЕНИЕ.

Наши Пациентки с ПЕРВОГО ДНЯ обращения к нам уже начинают выздоравливать.


Увидеть головной мозг- УЗИ и МРТ головного мозга. — СПб ГБУЗ КДЦД

В настоящее время существует ряд методик, с помощью которых можно «заглянуть» в святое святых – головной мозг человека. И первая – в буквальном смысле этого слова, так как может быть применена в первый же день жизни – это УЗИ. Нейроснография или ультразвуковое исследование головного мозга позволяет «увидеть» строение мозга, наличие врожденных нарушений его структуры, оценить размер желудочков, содержащих спинномозговую жидкость (ликвор). Задача исследования – выявить и оценить изменения, определить необходимость последующего мониторинга. Для УЗИ головного мозга на первом году жизни есть естественный доступ – большой родничок, через который и проводится это исследование. Однако и после его закрытия возможна оценка структур мозга по специально разработанной методике – через места, где соединяются кости черепа, например, через височную кость, или через затылок, где расположено большое затылочное отверстие. Особенно важно это исследование для детей первого года жизни, так как позволяет выявить изменения, во многом влияющие на психо-моторное развитие ребенка, его неврологический статус. К этим изменениям относятся различные проявления гипоксии плода и гипоксии в родах. Выполнять УЗИ головного мозга (как и другой вид УЗИ) можно так часто, как это необходимо врачу и назначено вашему ребенку, поскольку ультразвуковая волна не является повреждающим фактором и безвредна для пациента. Современная ультразвуковая аппаратура, на которой работают высококвалифицированные врачи Центра, позволяет выявлять любые изменения структуры головного мозга, чтобы помочь неврологам установить точный диагноз вашему ребенку.

Другой метод, позволяющий «увидеть» головной мозг – это магнитно-резонансная томография или МРТ. Метод МРТ основывается не на видах излучения (например, ионизирующем излучении), используемых для рентгена или компьютерной томографии (КТ), а на мощном, постоянном магнитном поле и быстро меняющихся локальных магнитных полях и радиочастотной энергии. В МРТ используется специальная аппаратура, включая мощный компьютер, чтобы создать очень четкие изображения. Во время МРТ пациент находится в томографе, при этом мощное постоянное магнитное поле выравнивает небольшую часть субатомных частиц, называемых протонами, в тканях организма. Радиочастотная энергия применяется, чтобы заставить эти протоны производить сигналы, которые собирает приемник в сканере. С помощью большого количества изменяющихся сигналов и локального магнитного поля, а также их компьютерной обработки, получаются изображения, в частности, головного мозга.

Выполняется МРТ головного мозга, в основном, по назначению  невролога для исключения врожденных аномалий, наличия или последствий травматических повреждений (в том числе, родовых), выявления воспалительных и демиелинизирующих заболеваний. И, конечно, одна из задач МРТ головного мозга – исключить наличие объемных образований (опухолей). МРТ головного мозга также может быть сделана, чтобы предоставить больше информации о проблеме, которую обнаружили на УЗИ. Однако для проведения МРТ есть ряд ограничений. И в первую очередь, это необходимость неподвижности ребенка во время исследования, которая может быть достигнута в том числе и при введении пациента в наркотический сон. У нас в Центре МРТ головного мозга проводится детям после 4-5 лет, в том случае, если ребенок может лежать, не двигаясь, около 20 минут. Мы выполняем МРТ детям без наркоза в томографе открытого типа. А это значит, что наш томограф не имеет тоннеля и подходит для проведения исследования детям, которые боятся находиться в замкнутом пространстве. Рядом с ребенком во время исследования может находиться мама.

Таким образом, для постановки диагноза неврологи нашего Центра имеют современные лучевые методики, которые быстро и точно помогают установить причину проблем вашего ребенка.

Исход плодов с супратенториальными экстрааксиальными внутричерепными кистами: систематический обзор — Полный текст — Диагностика плода и терапия 2016, Vol. 40, № 1

Цель: Изучить частоту сопутствующих аномалий, анеуплоидий, прогрессирование кист, потребность в операции и исходы развития нервной системы у плодов с экстрааксиальными супратенториальными внутричерепными кистами. Источники данных: Был проведен поиск в базах данных Medline, Embase и CINAHL и проанализированы следующие исходы: ассоциированные аномалии центральной нервной системы (ЦНС) и экстра-ЦНС, обнаруженные при сканировании, хромосомные аномалии, дополнительные аномалии ЦНС, обнаруженные только при пренатальной МРТ, дополнительные аномалии ЦНС, выявляемые только после рождения, прогрессирование кисты внутриутробно, неврологический исход и потребность в хирургическом вмешательстве.Два автора просматривали все тезисы независимо друг от друга. Результаты были представлены в виде пропорций, а неоднородность между исследованиями исследовалась с использованием статистики I²; Соответственно использовались модели с фиксированным или случайным эффектом. Результаты: В метаанализ были включены десять исследований с участием 47 плодов. Арахноидальные кисты (n = 24) сопровождались аномалиями ЦНС и вне ЦНС в 73% (95% ДИ 56-88) и 14% (95% ДИ 4-29) соответственно. Наиболее частыми ассоциированными аномалиями были вентрикуломегалия и мозолистые аномалии.Хромосомные аномалии присутствовали в 6% (95% ДИ 0–30), но плоды с изолированными кистами всегда были эуплоидными (0/7; 95% ДИ 0–29). МРТ плода и послеродовое обследование выявили 5 дополнительных случаев (21%, 95% ДИ 1-57). Кисты Cavum veli interpositi (CVI) имели ассоциированные аномалии ЦНС и вне ЦНС в 31% (95% ДИ 13-52) и 6% (95% ДИ 0-29) соответственно. Хромосомных и каллозальных аномалий в этих случаях обнаружено не было. При изолированных кистах ХВН случаев сопутствующих аномалий постнатально не выявлено.Внутриутробная регрессия произошла в 23% случаев кист ХВН и ни в одной из арахноидальных кист. У детей с арахноидальной кистой возникновение гидроцефалии и масс-эффекта на соседние структуры наблюдали в 23,9% (95% ДИ 8,3-4,4) и 26,8% (95% ДИ 4,0-60,1) соответственно. Ни в одном из включенных случаев не было аномального двигательного результата или интеллекта. Частота операций составила 34,7% (95% ДИ 16,0–56,4). Ни у одного из детей с пренатальным диагнозом изолированной кисты ХВН не наблюдалось ни одного из неблагоприятных исходов, рассмотренных в этом обзоре. Выводы: Экстрааксиальные супратенториальные кисты, диагностированные внутриутробно, часто связаны с другими невральными и экстраневральными аномалиями. Однако это может быть следствием предвзятости отбора. Межполушарные арахноидальные кисты обычно ассоциировались с мозолистыми аномалиями. Аномальные кариотипы наблюдались только у плодов с множественными аномалиями. Арахноидальные, но не ХВН, кисты часто увеличиваются в размерах на протяжении всей беременности.

© 2016 S. Karger AG, Базель

Введение

Внутричерепные кисты плода относительно часто обнаруживаются при пренатальном ультразвуковом исследовании.Внутричерепные кисты обычно классифицируют как внутрижелудочковые, внутрипаренхиматозные и экстрааксиальные [1]. Экстрааксиальные кисты часто являются следствием попадания жидкости в слои паутинной оболочки. Хотя гистологическое подтверждение обычно отсутствует, поскольку большинство этих кист не удаляются хирургическим путем, термин «арахноидальная киста» обычно используется для обозначения любой экстрааксиальной кисты, особенно в акушерской литературе. К наиболее частым локализациям относят поверхность полушарий головного мозга в местах крупных щелей, область турецкого седла, переднюю и среднюю ямки [2].Реже их можно увидеть в задней черепной ямке. Кисты, расположенные в непосредственной близости от валика мозолистого тела, обычно называют кистами межпозвонковых полостей (CVI) и, вероятно, имеют другую этиологию, чем кисты других локализаций.

Консультирование женщин, вынашивающих зародыши, с пренатальным диагнозом внутричерепных экстрааксиальных кист является сложной задачей. Текущие данные немногочисленны и в основном получены из послеродовой литературы. Гидроцефалия, симптомы, связанные с компрессией кисты на соседние структуры, аномальные двигательные нарушения и исходы развития, как часто сообщалось, были связаны с этими состояниями.Кроме того, числовые данные об ассоциации с другими аномалиями и хромосомными аберрациями ограничены. Сообщалось, что наличие сопутствующих аномалий, расположение и размер кисты являются основными факторами, определяющими прогноз исхода после рождения. Тем не менее, послеродовые серии, вероятно, будут необъективными, так как сообщаются только пациенты с симптомами, таким образом, вероятно, представляющие самый крайний край спектра, не принимая во внимание бессимптомных лиц с изолированными, вероятно, недиагностированными внутричерепными кистами.

Целью этого систематического обзора было определение перинатального исхода и исхода развития нервной системы у плодов с изолированными внутричерепными кистами, диагностированными пренатально.

Источники данных

Протокол, критерии приемлемости, источники информации и поиск

Этот обзор был выполнен в соответствии с предварительно разработанным протоколом и рекомендован для систематических обзоров и метаанализа [3,4,5]. В январе 2014 года был проведен электронный поиск в Medline, Embase и CINAHL с использованием комбинаций соответствующих терминов предметной медицинской рубрики (MeSH), ключевых слов и вариантов слов для «внутричерепных кист» и «результатов» (онлайн-приложение.материал 1; см. www.karger.com/doi/10.1159/000445718 для всех онлайн-приложений. материал). Поиск был обновлен в январе 2015 года. Критерии поиска и выбора были ограничены английским языком. Дополнительные отчеты были просмотрены в справочных списках соответствующих статей и обзоров. Соблюдались рекомендации PRISMA [6].

Выбор исследования, сбор данных и элементы данных

Исследования оценивались в соответствии со следующими критериями: популяция, исход, гестационный возраст на момент обследования, тип визуализации и расположение кисты.Два автора (А.Я., Ф.Д.) просматривали все тезисы независимо друг от друга. Соглашение о потенциальной актуальности было достигнуто на основе консенсуса, и были получены полные текстовые копии этих документов. Два рецензента (A.Y., F.D.) независимо извлекли соответствующие данные, касающиеся характеристик исследования и исхода беременности. Рецензенты обсудили несоответствия, и был достигнут консенсус. Если для одной когорты было опубликовано более одного исследования с идентичными конечными точками, во избежание дублирования популяций включался отчет, содержащий наиболее полную информацию о популяции.Для тех статей, в которых соответствующая информация не сообщалась, но методология была такова, что эта информация должна была быть записана изначально, с авторами связывались.

Мы использовали термин супратенториальная арахноидальная киста для обозначения всех экстрааксиальных кист, за исключением тех, которые возникают вблизи валика мозолистого тела, которые рассматривались отдельно (кисты ХВН) . Обоснованием различия между арахноидальными кистами и кистами CVI является последовательная ассоциация последних в литературе, когда они изолированы, с нормальным исходом.На самом деле до сих пор неизвестно, считать ли изолированные кисты ХВН вариантом нормы. Поэтому мы предположили, что анализ кист CVI с другими супратенториальными кистами может ложно давать обнадеживающие данные об исходе супратенториальных экстрааксиальных кист. Были исключены следующие образования: инфратенториальные кисты и кистоподобные образования в задней черепной ямке; внутрижелудочковые кисты; внутрипаренхиматозная киста; кистозные мальформации сосудистой природы, такие как аневризма вены Галена или аномалия синусов твердой мозговой оболочки.Кроме того, мы исключили постнатальные исследования или исследования, из которых нельзя было извлечь случаи, диагностированные пренатально, исследования, основанные на аутопсии, исследования, сообщающие о соответствии между пре- и постнатальным диагнозом внутричерепных кист (если только они не предоставили информацию о расположении кисты и киста была изолирована или нет), и случаи с отсутствием четкого определения аномалии. Наконец, были исключены серии, в которых сообщалось о кистах только в связи с данной аномалией.

У плодов с экстрааксиальными супратенториальными внутричерепными кистами проанализирована частота следующих перинатальных исходов: обнаруживаются только при пренатальной магнитно-резонансной томографии (МРТ), но не обнаруживаются при ультразвуковом сканировании

4 Дополнительные крупные аномалии ЦНС и вне ЦНС, обнаруживаемые только при постнатальной визуализации или клинической оценке, но не обнаруживаемые при пренатальной визуализации

5 Прогрессирование кисты внутриутробно

6 Возникновение гидроцефалии

7 Массовое воздействие кисты на соседние структуры

8 Необходимость операции

9 Исходы развития нервной системы; включая аномальные двигательные исходы и задержку развития

Частота возникновения пороков развития ЦНС и экстрацентральных пороков развития рассчитывалась у всех плодов с пренатальным диагнозом супратенториальных кист.Частота аномального кариотипа оценивалась как у плодов с ассоциированными структурными аномалиями, так и у плодов с изолированными кистами, определяемыми как кисты без ассоциированных структурных аномалий ЦНС и экстрацентральных аномалий, выявленных при пренатальном УЗИ. Были включены только случаи, у которых был проверен их полный кариотип либо до, либо после рождения. Наличие дополнительных аномалий, выявляемых только при пре- и постнатальной МРТ, оценивали только у плодов, у которых дополнительные аномалии не выявлялись при сканировании и при пренатальной визуализации соответственно.Кроме того, оценка прогрессирования кистозной массы внутриутробно проводилась только у плодов без сопутствующих структурных аномалий. Поскольку вентрикуломегалия является частой находкой в ​​случаях внутричерепных кист, часто связанных с динамическими изменениями спинномозговой жидкости, вторичными по отношению к масс-эффекту кистозной массы, частота ассоциированных аномалий рассчитывалась дважды, один раз с учетом вентрикуломегалии как сопутствующей аномалии и один раз без нее. как таковой.

Гидроцефалию определяли как расширение полостей желудочков, связанное с признаками внутричерепной гипертензии.Массовое воздействие кисты на соседние структуры определяли как сдавление кисты, вызывающее клиническую симптоматику. Аномальные моторные исходы и интеллект были установлены только в исследованиях, в которых применялся объективный инструмент оценки развития нервной системы.

Возникновение аномального исхода развития нервной системы оценивали только в случаях с изолированными внутричерепными кистами, определяемыми как кисты без ассоциированных внутри- и экстракраниальных аномалий, диагностированных пренатально и подтвержденных при рождении, а также отдельно при арахноидальных кистах и ​​кистах ХВН.Для целей этого анализа вентрикуломегалия не считалась ассоциированной аномалией.

Подходящими для включения считались только полнотекстовые статьи. Отчеты о случаях, тезисы конференций и серии случаев, в которых было менее двух, также были исключены, чтобы избежать предвзятости публикации.

Риск систематической ошибки, сводные показатели и обобщение результатов

Оценка качества включенных исследований проводилась с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS) для когортных исследований.Согласно NOS, каждое исследование оценивается по трем основным параметрам: выбор групп исследования, сопоставимость групп и определение интересующего результата [7]. Оценка выбора исследования включает оценку репрезентативности когорты, подвергшейся воздействию, выбор когорты, не подвергшейся воздействию, установление воздействия и демонстрацию того, что интересующий результат не присутствовал в начале исследования. Оценка сопоставимости исследования включает оценку сопоставимости когорт на основе дизайна или анализа.Наконец, установление интересующего исхода включает оценку типа оценки интересующего исхода, продолжительности и адекватности последующего наблюдения [7]. Согласно NOS, исследованию может быть присвоено не более одной звезды за каждый пронумерованный элемент в категориях выбора и результатов. Для сравнения можно поставить максимум две звезды. Критерии оценки качества с использованием NOS представлены в дополнительной онлайн-таблице 2.

Мы использовали метаанализ пропорций для объединения данных [8,9].Воронкообразные графики, отображающие частоту результатов отдельных исследований в зависимости от их точности (1/стандартная ошибка), были построены с исследовательской целью. Тесты на асимметрию графика воронки не использовались, когда общее количество публикаций, включенных для каждого результата, было <10. В этом случае мощность тестов слишком мала, чтобы отличить случайную асимметрию от реальной [10]. Неоднородность между исследованиями изучалась с использованием статистики I 2 , которая представляет собой процент вариаций между исследованиями, обусловленный неоднородностью, а не случайностью.Значение 0% указывает на отсутствие наблюдаемой неоднородности, тогда как значения I 2 ≥50% указывают на существенный уровень неоднородности. При отсутствии существенной статистической неоднородности использовалась модель с фиксированными эффектами. Напротив, если имелись доказательства значительной неоднородности между включенными исследованиями, использовалась модель случайного эффекта. Все мета-анализы пропорций проводились с использованием StatsDirect 2.7.9 (StatsDirect Ltd, Altrincham) и MetaDisc v1.4 (www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.хтм).

Результаты

Отбор и характеристики исследований

Всего было выявлено 523 статьи, из которых 107 были оценены на предмет их приемлемости для включения (онлайн-приложение, таблица 3). В систематический обзор были включены десять исследований (рис. 1) [11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]. Эти 10 исследований включали 47 плодов с экстрааксиальными супратенториальными внутричерепными кистами. Общие характеристики исследований, включенных в систематический обзор, представлены в таблице 1.Оценка качества включенных исследований, выполненная с использованием NOS для когортных исследований, показана в таблице 2. Почти все включенные исследования показали в целом хорошие показатели в отношении выбора и сопоставимости групп исследования, а также в отношении установления интересующего исхода. Основными недостатками этих исследований были их небольшие размеры выборки, представляющие собой ряды из групп высокого риска, и отсутствие определения индивидуальных результатов. Кроме того, большинство исследований имели относительно короткий период наблюдения после рождения и включали различные инструменты развития нервной системы.

Таблица 1

Общие характеристики включенных исследований

Таблица 2

Оценка качества включенных исследований в соответствии с NOS

Рис. 1

Блок-схема систематического обзора.

Синтез результатов

Объединенные пропорции результатов, изученных в этом систематическом обзоре, были следующими (таблица 3; рис. 2, 3, 4, 5, 6, 7).

Таблица 3

Объединенные пропорции исходов, наблюдаемых в этом систематическом обзоре

Рис.2

Объединенная доля распространенности хромосомных аномалий у плодов с супратенториальными экстрааксиальными внутричерепными кистами.

Рис. 3

Объединенная доля распространенности дополнительных аномалий ЦНС, выявляемых только при МРТ плода с супратенториальными экстрааксиальными внутричерепными кистами.

Рис. 4

Объединенная доля распространенности дополнительных аномалий ЦНС, обнаруженных при постнатальной визуализации или клиническом обследовании у плодов с супратенториальными экстрааксиальными внутричерепными кистами.

Рис. 5

Объединенная доля распространенности прогрессирования размера кист внутриутробно у плодов с супратенториальными экстрааксиальными внутричерепными кистами.

Рис. 6

Объединенная пропорция возникновения симптомов и отклонений в развитии нервной системы у детей с пренатальным диагнозом изолированной супратенториальной арахноидальной кисты.

Рис. 7

Объединенная пропорция возникновения симптомов и аномальных исходов развития нервной системы у детей с пренатальным диагнозом изолированной кисты ХВН.

Арахноидальные кисты

Общая частота ассоциированных аномалий ЦНС и экстра-ЦНС аномалий у 24 плодов с пренатальным диагнозом арахноидальной кисты составила 74% (95% ДИ 56–88) и 14% (95% ДИ 3–29). ), соответственно. Наиболее частыми пороками развития нервной системы были вентрикуломегалия (62%, 95% ДИ 44–79) и аномалии мозолистого тела (40%, 95% ДИ 23–58), наблюдаемые исключительно при межполушарных кистах. Когда вентрикуломегалия была исключена из анализа, частота дополнительных аномалий ЦНС была ниже (31%, 95% ДИ 15-50).Хромосомные аномалии имели место в 1 из 15 случаев (6%, 95% ДИ 0–30), но не были обнаружены в 7 изолированных случаях (объединенная распространенность: 0%, 95% ДИ 0–29).

Было 2 случая сопутствующие аномалии, обнаруженные только на МРТ плода и пропущенные при сканировании, как в виде аномалий мозолистого тела Этих аномалий, обнаруженных только на МРТ плода и пропущенных при сканировании, было слишком мало, чтобы позволить комплексный метааналитический подход

Есть были обнаружены 2 дополнительные аномалии только при постнатальной визуализации или клиническом обследовании (21%, 95% ДИ 1–57), состоящие из агенезии мозолистого тела (АКТ) в одном случае и АКК и внутричерепной тератомы в другом случае.

Увеличение размера кисты внутриутробно было зарегистрировано в 22% (95% ДИ 11-36) случаев, при этом ни в одном из включенных в анализ случаев не было выявлено значительного уменьшения размера кисты внутриутробно.

Пять исследований (15 плодов) изучали возникновение гидроцефалии у детей с пренатальным диагнозом изолированной супратенториальной арахноидальной кисты, сообщая об общей частоте 23,9% (95% ДИ 8,3-4,4; таблица 3). Наличие кисты было причиной явного массового эффекта на соседние структуры в 26 случаях.8% (95% ДИ 4,0-60,1) случаев, в то время как ни в одном из включенных случаев не сообщалось об аномальных моторных исходах или интеллекте. Частота оперативных вмешательств у плодов с изолированной арахноидальной кистой в связи с наличием симптомов или увеличением кистозного образования составила 34,7% (95% ДИ 16,0-56,4).

Кисты ХВН

В литературе было описано 23 плода с пренатальным диагнозом кисты ХВН. Общая частота ассоциированных аномалий ЦНС и экстра-ЦНС аномалий у плодов с пренатальным диагнозом кисты ХВН составила 5/16 (31%, 95% ДИ 13-53) и 1/16 (6%, 95% ДИ 0-29). ), соответственно.Вентрикуломегалия была зарегистрирована в 15% случаев (95% ДИ 3-33). При исключении вентрикуломегалии общая частота дополнительных аномалий ЦНС при кисте ХВН составила 21% (95% ДИ 7-41). Каллозальные аномалии не зарегистрированы.

Хотя частоту хромосомных аномалий нельзя было рассчитать ни при общей, ни при изолированной ХВН из-за ограниченного числа случаев, все протестированные плоды (6/6) были эуплоидными.

При выделении случаев ассоциированных аномалий, выявленных постнатально, не было.Прогрессирование кисты внутриутробно произошло в 2/15 случаев (17%, 95% ДИ 2-40), тогда как внутриутробная регрессия размера кисты произошла в 23% (95% ДИ 8-45) случаев.

Четыре исследования (16 плодов) изучали исходы у детей с пренатальным диагнозом кисты ХВН. Хотя во включенных исследованиях сообщалось о различных периодах наблюдения, ни у одного из детей с пренатальным диагнозом изолированной кисты ХВН не наблюдалось ни одного из неблагоприятных исходов, изученных в этом систематическом обзоре (таблица 3).

Анализ Каплана-Мейера у детей с пренатальным диагнозом инфратенториальных внутричерепных кист показан на рисунке 8. Вероятность наличия любого из симптомов, связанных с наличием кисты, значительно отличалась у детей с пренатальным диагнозом изолированной арахноидальной кисты. по сравнению с кистой ХВН (р = 0,008). Дети с пренатальным диагнозом изолированной арахноидальной кисты с большей вероятностью испытывали симптомы или подвергались хирургическому вмешательству в первые 25 месяцев жизни, в то время как появление симптомов после этого времени было относительно маловероятным.

Рис. 8

Кривая Каплана-Мейера, показывающая появление симптомов, связанных с наличием внутричерепной супратенториальной кисты, с течением времени.

Обсуждение

Обобщение доказательств

Экстрааксиальные супратенториальные кисты являются редкими аномалиями. Этот исчерпывающий поиск литературы выявил только 47 случаев, которые соответствовали нашим критериям включения. Поэтому трудно экстраполировать точные показания для лечения и лечения этих состояний. Часто встречались сопутствующие аномалии, наиболее распространенными из которых были вентрикуломегалия и частичная или полная АКК.Последнее было замечено только с арахноидальными межполушарными кистами, и ассоциация, по-видимому, имеет клиническое значение, поскольку, как сообщалось, она имеет прогностические последствия [21]. Большое количество связанных аномалий может указывать на то, что в опубликованных исследованиях присутствует определенная систематическая ошибка отбора. Хромосомные аберрации были ограничены случаями с множественными аномалиями, обнаруженными при пренатальном ультразвуковом сканировании. МРТ плода была полезна в диагностическом исследовании, по крайней мере, в 2 случаях, когда были обнаружены мозолистые аномалии, которые не были обнаружены при ультразвуковом исследовании.Киста ХВН прогрессировала в 16% случаев, но чаще регрессировала.

В группе арахноидальных кист были обнаружены некоторые сопутствующие аномалии, не обнаруженные при антенатальной визуализации. Тем не менее, это, скорее всего, было следствием неполного установления в старых исследованиях, поскольку в 2 из 3 случаев присутствовала аномалия, которая очень точно распознается с ранних сроков беременности с помощью современных методов пренатальной визуализации. Сообщений о пропущенных аномалиях в случаях с кистами ХВН не было.Дети с пренатальным диагнозом супратенториальных арахноидальных кист почти в четверти случаев испытывают симптомы, связанные с наличием кисты, и примерно в трети случаев нуждаются в хирургическом вмешательстве. При наличии симптомы чаще проявляются в течение первых 2 лет жизни. И наоборот, кисты ХВН можно считать доброкачественными состояниями, а возникновение неблагоприятных последствий для развития нервной системы можно пренебречь.

Ограничения

Основным ограничением этого систематического обзора было небольшое количество исследований, что не позволяло провести содержательный стратифицированный метаанализ для изучения эффективности теста в подгруппах пациентов, которые могут быть менее или более подвержены систематической ошибке.Оценка потенциальной систематической ошибки публикации также была проблематичной как из-за характера результата (частота с левой стороной, ограниченной нулевым значением), что ограничивает надежность воронкообразных графиков, так и из-за небольшого количества отдельных исследований. что сильно ограничивает надежность формальных тестов. Кроме того, все включенные исследования были ретроспективными, что влекло за собой значительный риск систематической ошибки при отборе. Кроме того, во многих исследованиях недостаточно сообщалось о некоторых исходах и ассоциациях.Примером могут служить дополнительные результаты пренатальной МРТ, о которых сообщалось только в 2 исследованиях. Другим ограничением является невозможность дифференцировать исход по локализации (например, по средней линии или по периферии). В основном это связано с небольшим общим количеством включенных случаев. Кроме того, из-за относительно короткого постнатального периода наблюдения общая частота дополнительных аномалий, выявленных только после рождения и пропущенных пренатально, могла быть недооценена.

Размер и расположение кисты являются основными определяющими факторами в прогнозировании частоты и типа симптомов, связанных с наличием кисты.Однако ввиду очень малого числа включенных случаев такой субанализ не проводился. Поэтому вполне возможно, что предполагаемая доля аномальных исходов развития нервной системы, представленная в этом обзоре, могла переоценить фактическое бремя инвалидности, связанной с этими аномалиями. Пациенты с большими кистами чаще имеют симптомы и подвергаются хирургическому вмешательству. Кроме того, во многих исследованиях не было адекватно сообщено о некоторых исходах и ассоциациях. Наконец, неоднородность инструментов нейроразвития, используемых для определения нейрокогнитивных способностей этих детей, и вариабельность времени наблюдения могли значительно повлиять на цифры, представленные в текущем обзоре.Несмотря на эти ограничения, этот обзор представляет собой наилучшую оценку неблагоприятного исхода, связанного с этой пренатальной диагностикой.

Значение для клинической практики и перспективы на будущее

Результаты нашего обзора могут быть полезны клиницистам при диагностическом обследовании, консультировании родителей и лечении внутричерепных супратенториальных кист плода. Однако мы признаем, что общее количество собранных дел невелико. Сообщалось, что арахноидальные кисты связаны с другими аномалиями, включая ACC, отсутствие прозрачной перегородки, недостаточную дольчатость мозжечка, мальформацию Арнольда-Киари I типа, пороки развития коры головного мозга, артериовенозную мальформацию, тетраду Фалло и крестцово-копчиковую опухоль [1,19,22, 23].Мы обнаружили сильную корреляцию между межполушарными арахноидальными кистами и аномалиями мозолистого тела, и поэтому мы предлагаем, чтобы при обнаружении такой кисты обязательна тщательная ультразвуковая оценка мозолистого тела. И наоборот, кисты ХВН никогда не ассоциировались с аномалиями мозолистого тела. Ограниченное число наблюдений не позволяет с уверенностью установить роль антенатальной МРТ в таких случаях, но безусловно это показано хотя бы при неудовлетворительном результате ультразвукового исследования.Вентрикуломегалия часто наблюдалась при арахноидальных кистах и ​​в меньшей степени при кистах ХВН. В некоторых случаях вентрикуломегалия, вероятно, является вторичной по отношению к большой кисте, препятствующей цереброспинальному кровотоку [2]. Действительно, многие арахноидальные кисты были описаны как большие, и в 28% случаев они увеличивались в размерах на протяжении всей беременности. [2].Прогрессирование кисты является важным фактором, определяющим послеродовой исход, поскольку увеличивает вероятность необходимости послеродовой хирургии. Родители должны быть проинформированы о том, что арахноидальные кисты могут увеличиваться в размерах на протяжении всей беременности. Следовательно, это показание для серийных сонографических исследований в третьем триместре. Кисты ХВН реже увеличивались в размерах (16,6% случаев) и регрессировали в 23% случаев. Это наблюдение подтверждает мнение, что по крайней мере в некоторых случаях это нормальные варианты.Поскольку кисты ХВН обычно описываются как маленькие, ассоциация с вентрикуломегалией, которая иногда наблюдается, вероятно, является следствием механизма, отличного от обструкции потока спинномозговой жидкости. Гипотеза о том, что эта ассоциация является следствием предвзятости направления, правдоподобна. При наличии первичной вентрикуломегалии проводят более тщательное исследование головного мозга плода, что может привести к более частой документации кисты ХВН.

Хотя общее число случаев было небольшим, хромосомные аберрации наблюдались только при множественных аномалиях.Таким образом, необходимость кариотипирования плодов с изолированной кистой остается неопределенной. Наконец, в свете имеющихся данных следует организовать постнатальную визуализацию, чтобы подтвердить пренатальный диагноз и исключить сопутствующие аномалии, не выявленные во время беременности, особенно в случае арахноидальных кист.

Определение нейрокогнитивного статуса при врожденных аномалиях головного мозга является сложной задачей. Несколько факторов, таких как продолжительность наблюдения, выбранный тест на развитие нервной системы, инструмент визуализации, используемый для подтверждения диагноза, поддерживающая нейропсихологическая терапия и социально-экономический статус родителей, вероятно, влияют на общую работоспособность ребенка с врожденной аномалией развития. мозг.Большинство исследований, изучающих статус развития нервной системы у детей с внутричерепными кистами, основаны на серии педиатрических случаев. Постнатальные исследования, вероятно, будут необъективными из-за того факта, что подавляющее большинство обследованных пациентов направляются из-за симптомов, хотя наличие внутричерепной кисты может быть случайной находкой. Кроме того, в большинстве постнатальных исследований не проводилось различий между расположением кисты и наличием сопутствующих краниальных или экстракраниальных аномалий.

Симптомы, связанные с наличием внутричерепной кисты, не всегда проявляются сразу после рождения. Анализ Каплана-Мейера показал, что, хотя подавляющее большинство клинических симптомов очевидны при рождении, у значительной части детей могут проявляться признаки, связанные с компрессией кисты в течение 2 лет; таким образом, необходимо тщательное наблюдение для выявления клинических симптомов, поддающихся лечению. Результаты этого обзора могут помочь клиницистам в консультировании родителей и лечении внутричерепных супратенториальных кист плода.Однако ввиду небольшого размера проанализированной выборки и различных сроков наблюдения необходимы дальнейшие исследования для точной оценки частоты нарушений нейрокогнитивного статуса у детей с пренатальным диагнозом изолированной внутричерепной кисты.

Выводы

У плодов с пренатальным диагнозом экстрааксиальной супратенториальной кисты пренатальная визуализация должна быть направлена ​​на исключение сопутствующих аномалий и мониторинг размера кисты и признаков компрессии, таких как вентрикуломегалия и макрокрания.Антенатальная МРТ может использоваться и, безусловно, показана, когда результаты ультразвукового исследования неудовлетворительны. Хромосомные аберрации встречались только у плодов с множественными аномалиями.

Исход развития нервной системы у плодов с изолированными супратенториальными арахноидальными кистами в целом хороший, и подавляющее большинство из них не требуют хирургического вмешательства. Частота неблагоприятного исхода у детей с изолированной ХВН незначительна. Необходимы крупные проспективные исследования со стандартизированными протоколами диагностики и лечения, чтобы дополнительно установить частоту аномальных исходов развития нервной системы у детей с пренатальным диагнозом изолированных внутричерепных кист.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Арахноидальная киста – Fetal Health Foundation

Что такое арахноидальная киста?

Арахноидальная киста

Арахноидальная киста представляет собой скопление спинномозговой жидкости, расположенное ближе к задней части мозга (называемой задней черепной ямкой).Слои мозговой ткани, называемые мягкой паутинной оболочкой, покрывают кисту. Гораздо чаще встречается одна киста, а не несколько кист, причем левое полушарие мозга является более распространенным местом. Точная причина не совсем понятна. Эти кисты не имеют тенденции значительно изменяться в размерах во время беременности. Одной из основных проблем является то, что арахноидальная киста может сдавливать другие структуры, вызывая значительное накопление жидкости в мозге, что называется вентрикуломегалией или гидроцефалией («вода в мозгу»).

 

Частота

Частота арахноидальных кист неизвестна, хотя считается, что они встречаются редко. В целом арахноидальные кисты составляют менее 1% всех образований головного мозга.

 

Диагноз

Основной дифференциальный диагноз арахноидальной кисты задней черепной ямки проводится между двумя другими типами пороков развития головного мозга, называемыми большой мегацистерной и мальформацией Денди-Уокера. Большая цистерна представляет собой пространство в задней части мозга.Когда он увеличен, он упоминается как мега цистерна магна. Аномалия Денди-Уокера включает аномальное развитие структуры мозга, называемой червем мозжечка, а также скопление жидкости в области, называемой четвертым желудочком.

 

Результаты УЗИ

Арахноидальная киста выглядит как прозрачное образование в мозгу с гладкими тонкими стенками. Важным отличием является то, что образование не соединяется с боковыми желудочками, которые составляют систему сбора и распределения жидкости в головном мозге.Реже кровоизлияние в головной мозг плода может вызвать арахноидальную кисту. В этом случае может быть трудно визуализировать кисту с помощью УЗИ.

 

Варианты лечения и исходы

При подозрении на арахноидальную кисту следует провести детальное ультразвуковое исследование анатомии плода, чтобы исключить другие аномалии. Иногда может потребоваться пренатальная МРТ, МРТ не требует облучения; таким образом, это не представляет никакого риска для плода. Если присутствуют другие аномалии, может быть рекомендован амниоцентез для поиска хромосомной или генетической аномалии.Можно проводить частые ультразвуковые исследования (примерно каждые 2-4 недели) для наблюдения за кистой, а также для выявления развития гидроцефалии (, см. Диагноз ). Кесарево сечение может быть рекомендовано, если развивается значительная гидроцефалия, вызывающая увеличение головки плода, которая не может пройти через родовые пути.

 

Кандидат на лечение плода

Вмешательство у плода при арахноидальной кисте не рекомендуется.

 

Уход за новорожденными

После рождения невролог должен в конечном итоге осмотреть ребенка.КТ или МРТ могут быть рекомендованы для оценки кисты и других структур головного мозга. Если помимо головного мозга присутствуют другие аномалии, можно проконсультироваться с генетиком, чтобы определить, присутствует ли генетическое заболевание, а также порекомендовать любое дополнительное тестирование. Новорожденный будет наблюдаться для развития судорог.

 

Хирургическое лечение

Если киста небольшая и не вызывает никаких симптомов, лечащая бригада может порекомендовать лечение кисты, а не хирургическое вмешательство.Хирургическое лечение включает либо удаление кисты, либо, что чаще, дренирование кисты. Дренирование достигается установкой цистоперитонеального шунта. Шунт представляет собой тонкую трубку, которая дренирует кисту в брюшную полость. Основная цель состоит в том, чтобы избежать установки шунта, если в этом нет крайней необходимости.

 

Автор: Джоэл К. Шварц, доктор медицинских наук, FACOG

Хотите знать, что делать дальше? Найдите лечебный центр или свяжитесь с ним. Мы — некоммерческая организация, созданная семьями, пережившими синдромы плода, и у нас есть ресурсы, чтобы помочь.

Путь воспаления мозга? Бостонские детские ответы

Иммунные клетки (зеленые) на сосудистом сплетении мышей с кровеносными сосудами, выделенными красным. (Изображение: Шипли и др., Neuron 2020, https://doi.org/10.1016/j.neuron.2020.08.024.)

В жидкости глубоко в головном мозге плавают маленькие малоизученные отростки ткани. Два новых исследования показывают, что эти миниатюрные органы являются очагом активности иммунной системы. Эта деятельность может защитить развивающийся мозг от инфекций и других повреждений, но также может способствовать развитию нарушений развития нервной системы, таких как аутизм.

Ключи на вынос

Эта новаторская работа предлагает беспрецедентный вид сосудистого сплетения головного мозга в режиме реального времени. Это предполагает, как нарушения иммунной системы матери во время беременности могут нарушить раннее развитие мозга.

«Существует корреляция между материнским заболеванием во время беременности и аутизмом, и мы хотели выяснить, как это происходит», — говорит Мария Лехтинен, доктор философии, нейробиолог из Бостонской детской больницы, которая руководила обоими исследованиями. «Это очень сложный процесс — учиться в лаборатории.

Лаборатория Лехтинена, входящая в состав Бостонского детского отделения патологии, является одной из немногих в мире, изучающих сосудистое сплетение. Сосудистое сплетение, закрепленное в каждом из четырех каналов головного мозга, называемых желудочками, вырабатывает спинномозговую жидкость (ЦСЖ), которая омывает головной и спинной мозг. Лехтинен показал, что сосудистое сплетение регулирует развитие мозга, выделяя инструктивные сигналы в спинномозговую жидкость. Он обеспечивает защитный мозговой барьер в раннем возрасте, предотвращая свободное попадание нежелательных клеток или молекул в кровоток в мозг.

Но что происходит, когда этому барьеру бросают вызов? Новая работа лаборатории предлагает беспрецедентный вид сосудистого сплетения в режиме реального времени на модели мыши, что дает представление о том, как нарушения иммунной системы матери во время беременности нарушают развивающийся мозг. Это показывает, что сосудистое сплетение может действовать как канал для воспаления, вызванного материнской инфекцией, стрессом от окружающей среды или другими факторами.

Окно на сосудистое сплетение

Поскольку сосудистое сплетение находится так глубоко в мозгу, его очень трудно увидеть.Итак, в первом исследовании, опубликованном в журнале Neuron , были созданы специальные инструменты визуализации, позволяющие фиксировать действие клеток внутри и вокруг сосудистого сплетения у взрослых мышей. Его возглавили Фредерик Шипли, доктор философии, Нил Дэни, доктор философии, и Лехтинен из Бостонской детской больницы, и Марк Андерманн, доктор философии, из Медицинского центра Бет Исраэль Диаконисс.

Исследователи осторожно удалили часть кости черепа и вставили в мозг кусок прозрачного плексигласа, создав «световой просвет» в мозгу. Используя живую двухфотонную визуализацию, которая обеспечивает трехмерное изображение глубоких тканей, они смогли наблюдать сосудистое сплетение в режиме реального времени.Они отслеживали изменения в кальции (показатель клеточной активности), отслеживали движения иммунных клеток (как показано ниже) и измеряли секрецию клеток в сосудистом сплетении.

Сосудистое сплетение, воспаление и развивающийся мозг

Цзинь Цуй, доктор философии, руководил вторым исследованием в сегодняшней ячейке развития . Ее команда применила аналогичные методы, чтобы наблюдать, как материнское воспаление влияет на мозг эмбрионов мышей. Чтобы имитировать материнское воспаление, они ввели молекулярный мессенджер, известный как цитокин, в мозг эмбрионов.Это искусственно вызвало воспалительный иммунный ответ. Затем исследователи осторожно поместили эмбрионы в камеру для визуализации и провели двухфотонную визуализацию их мозга через крошечный «световой люк».

«Мы хотели увидеть, как материнский иммунный ответ распространяется в мозг и как сосудистые сплетения реагируют на внешние раздражители во время раннего развития», — говорит Цуй.

Имитации материнского воспаления было достаточно, чтобы привлечь иммунные клетки, известные как макрофаги, в сосудистое сплетение эмбриона.Визуализация показала клетки, осуществляющие активное «наблюдение» в сосудистом сплетении даже на этой ранней эмбриональной стадии.

«Эмбриональный мозг очень мал, поэтому трудно получить хорошее разрешение, но мы могли видеть, как макрофаги двигаются и вытягивают маленькие ручки, как будто пробуя окружающую среду», — говорит Лехтинен. «Никто никогда не снимал это раньше».

Маркеры будущего аутизма?

Исследователи обнаружили увеличение воспалительных сигналов, особенно CCL2, в эмбриональной спинномозговой жидкости.Они также увидели доказательства того, что эти сигналы были произведены иммунными клетками в сосудистом сплетении.

«Многие из этих маркеров, включая CCL2, также активируются у пациентов с аутизмом», — отмечает Куи.

В дальнейших экспериментах одного CCL2 было достаточно для рекрутирования и активации иммунных клеток в сосудистом сплетении. Глядя на образцы тканей, команда обнаружила доказательства того, что макрофаги нарушили барьер сосудистого сплетения, проникнув в спинномозговую жидкость из определенных «горячих точек» на кончиках сосудистого сплетения.

Стрелки показывают иммунные клетки (красные — макрофаги, зеленые — лейкоциты), собранные в «горячих точках» сосудистого сплетения, из которых они, по-видимому, попадают в спинномозговую жидкость. (Изображение: Джин Цуй, Boston Children’s)

«Мы добавили доказательства того, что воспалительная реакция нарушает развитие мозга», — говорит Цуй. «Предыдущие исследования показали, что материнское воспаление вызывает пороки развития головного мозга у мышей в очень раннем возрасте. Подобные пороки развития можно увидеть у некоторых пациентов с аутизмом.

Лечение для защиты мозга?

В некоторых своих экспериментах исследователи наблюдали участки дезорганизации мозга после рождения мышей. Конечно, потребуется гораздо больше усилий, чтобы соединить точки от материнского воспаления до сосудистого сплетения и таких расстройств, как аутизм. И дальше работать над воплощением этих знаний в лечение.

«Целью было бы увидеть, может ли предотвращение нарушения барьера сосудистого сплетения замедлить или предотвратить прогрессирование заболевания в головном мозге», — говорит Лехтинен.«Это будет включать сотрудничество со многими различными группами в разных областях, а также дальнейшие достижения в области технологий обработки изображений, которые в настоящее время находятся в стадии разработки».

Многие сторонники этих исследований включают Национальный институт здравоохранения, стипендию Уильяма Рэндольфа Херста, Национальный научный фонд, Нью-Йоркский фонд стволовых клеток, Фонд детской гидроцефалии, Центр Томми Фусса, Фонд Саймонса и Гарвардский мозговой центр. Научная инициатива.

Подробнее Бостон Детская неврология и рассказы о фетальной медицине.

Большая киста сосудистого сплетения, диагностированная с помощью магнитно-резонансной томографии внутриутробно: клинический случай | Cases Journal

КПК представляют собой кисты, возникающие в сосудистом сплетении головного мозга. Сосудистое сплетение развивается приблизительно на 6-й неделе беременности и начинает продуцировать спинномозговую жидкость, что приводит к расширению желудочковой системы к 9-й неделе беременности [4]. Скопление жидкости может привести к образованию кист, которые можно обнаружить с помощью УЗИ во втором триместре.Не было показано, что CPC влияют на развитие нервной системы. Как правило, они носят временный характер и обычно разрешаются к 32 900 79–90 080 неделям беременности. По этой причине большие КПК в данном случае являются очень редкими врожденными пороками развития. Несмотря на низкую заболеваемость, важным моментом, на который следует обратить внимание, является наличие хромосомной аномалии при обнаружении сомнительного поражения с помощью УЗИ. CPC имеет клиническое значение для анеуплоидии из-за ассоциации сосудистого сплетения с трисомией 18 и трисомией 21 [5].В 44-50% беременностей с трисомией 18 антенатальные УЗИ показывают CPC, тогда как только 1,4% беременностей показывают только CPC [6]. Физические характеристики УЗИ, возраст матери и сывороточные маркеры являются тремя факторами, влияющими на риск анеуплоидии. Однако существует консенсус в отношении того, что хотя кисты диаметром менее 5 мм могут не быть связаны с анеуплоидией, большие кисты более 10 мм могут нести более высокий риск. В представленном случае мы сообщаем о большом КПК с наблюдаемым нормальным хромосомным фенотипом-генотипом.

Многие исследования пришли к выводу, что обнаружение CPC у нормального в других отношениях плода само по себе не оправдывает риск генетического амниоцентеза, предмет, вызывающий много споров в литературе [7]. В данном случае пренатальное УЗИ не выявило четко головного мозга и физических характеристик плода, которые обычно можно визуализировать с помощью МРТ в начале второго триместра.

В заключение, природа пренатальных внутричерепных кист должна быть полностью оценена и дифференцирована между CPC и другими типами кист.Мы считаем, что необходима детальная оценка обнаруженных кист и других структурных аномалий головного мозга. Пренатальная МРТ, несомненно, может снизить потребность в рискованных процедурах, таких как амниоцентез, при оценке антенатальных CPC.

Использование пренатального УЗИ в сочетании с пренатальным МРТ обеспечивает четкую оценку физических характеристик (фенотипа) плода и анатомии головного мозга плода в случаях КРП. Этот метод целесообразен во избежание ошибочного диагноза в подозрительных случаях, выявленных при УЗИ плода.

Киста сосудистого сплетения — wikidoc

В головном мозге есть карманы или пространства, называемые желудочками, с губчатым слоем клеток и кровеносными сосудами, называемыми сосудистыми сплетениями. Это находится в середине мозга плода. Сосудистое сплетение выполняет важную функцию выработки жидкости, называемой спинномозговой жидкостью. Жидкость, вырабатываемая клетками сосудистого сплетения, заполняет желудочки и затем обтекает головной и спинной мозг, образуя подушку из жидкости вокруг этих структур.

Кисты сосудистого сплетения (КПК) встречаются в этой структуре и происходят из жидкости, захваченной в этом губчатом слое клеток, подобно мыльному пузырю или волдырю. CPC часто называют «мягкими признаками» или «маркерами» УЗИ плода, потому что в некоторых исследованиях была обнаружена слабая связь между CPC и хромосомными аномалиями плода.

Считается, что многие взрослые имеют один или несколько крошечных CPC. CPC не влияют на здоровье, развитие или обучение человека. Мозг плода может создавать эти кисты как нормальную часть развития.Они носят временный характер и обычно проходят к 32-й неделе беременности.

Хромосомные проблемы

Генетическое консультирование часто рекомендуется, чтобы предоставить больше информации о КПК плода, ответить на вопросы и опасения, а также наметить доступные варианты, такие как амниоцентез. Существует возможная связь между обнаруженным на УЗИ КПК плода и хромосомными проблемами у ребенка. Типы хромосомных проблем, которые иногда наблюдаются, включают трисомию 18 или трисомию 21 (синдром Дауна).

Обычно риски низкие, если нет других факторов риска. Некоторые исследования оценивают вероятность рождения ребенка с хромосомной проблемой до 1% (1/100) при наличии CPC.

Другие факторы, которые могут влиять на вероятность развития хромосомных проблем у ребенка, включают:

  • возраст матери на предполагаемую дату родов
  • результаты скрининга сыворотки; Тройное тестирование XAFP или четырехкратный скрининг
  • доказательства других «находок плода», обнаруженных во время УЗИ, которые могут свидетельствовать о хромосомных проблемах

Многие дети с хромосомными проблемами не обнаруживают никаких признаков на УЗИ.

Внешние ссылки

Шаблон:Заглушка болезни

Кисты эпендимального и сосудистого сплетений

Введение

Обзор

Эпендимальные кисты внутри или рядом с головным и спинным мозгом, скорее всего, возникают во втором триместре и могут долгое время оставаться бессимптомными, а иногда проявляться симптомами из-за их объемных свойств в любом возрасте, от внутриутробного периода до взрослой жизни. Это образование представляет собой кисты эпендимального эпителиального происхождения, вероятно, возникающие в результате почкования и отделения от эмбрионального центрального канала или ранней желудочковой системы и представляющие собой объемный процесс.Их следует отличать от неопластических кист, арахноидальных кист, нейроцистицеркоза и энтерогенных кист по их нейрорадиологическим и нейропатологическим особенностям. Подгруппа возникает в составе мультисистемных расстройств, таких как орофациодигитальные синдромы и синдром Айкарди. Результат лечения солитарных кист значительно улучшился благодаря применению эндоскопической нейрохирургии. Совершенствование нейрохирургической техники подчеркивает необходимость уточнения дифференциальной диагностики, отделяющей эту группу от злокачественных кистозных опухолей, таких как кистозные глиомы.В этой статье автор, чей особый интерес связан с нарушениями развития и генетическими нарушениями, делает обзор современных знаний об эпендимальных кистах, а также обращается к родственному заболеванию, кисте сосудистого сплетения.

Ключевые точки

• Эпендимальные кисты возникают из фокальных скоплений эпендимальных клеток, расположенных внутри или снаружи и прилегающих к головному и спинному мозгу.

• Эпендимальные кисты могут занимать много места и могут потребовать нейрохирургического вмешательства, особенно если они препятствуют оттоку спинномозговой жидкости в желудочковой системе или увеличиваются со временем и ведут себя как объемное образование.

• Эпендимальные кисты могут возникать как часть синдромов врожденных пороков развития, таких как синдром Айкарди или орофациодигитальные синдромы.

• Большинство эпендимальных кист заметно проявляются во втором триместре беременности при УЗИ плода или МРТ, но «исчезают» позже во время беременности или в раннем младенчестве, потому что они прорываются в окружающую спинномозговую жидкость и не восстанавливаются.

• Кисты сосудистого сплетения возникают из сосудистого сплетения в любом из желудочков и представляют собой локализованные кисты с секреторным эпителием, обращенным наружу в полость желудочка или внутрь к просвету кисты.Они могут возникать спорадически как изолированные, множественные и могут быть связаны с другими пороками развития головного мозга и генетическими нарушениями, включая трисомию-18.

• Субэпендимальные кисты из-за небольших кровоизлияний в зародышевый матрикс являются основным дифференциальным диагнозом.

Историческая справка и терминология

Различные типы незлокачественных объемных кист связаны с центральной нервной системой. Первые сообщения о случаях эпендимальных кист относятся к тридцатым годам, на которые ссылаются Friede и Yasargil (28).Постепенное совершенствование патологических методов с использованием электронной микроскопии стенки кисты и окрашивания антителами улучшило диагностические критерии. Из-за редкости диагноза большая часть литературы получена из сообщений о случаях, упомянутых в этой статье. Клинический интерес к эпендимальным кистам сосредоточен на двух разных объектах:

(1) Солитарные эпендимальные кисты, возникающие в виде объемных кист с прозрачной жидкостью. По поперечной оси они могут располагаться в любом месте между желудочковой системой и лептоменингеальными пространствами, окружающими головной и спинной мозг.Увеличение объема может вызвать симптомы в любом возрасте. Для исключения других объемных образований, таких как кистозные глиомы и арахноидальные кисты, требуется правильная радиологическая и нейропатологическая диагностика этого по существу доброкачественного процесса. Результаты лечения улучшились за счет улучшения дифференциальной диагностики и усовершенствования нейрохирургических вмешательств за последние десятилетия.

(2) Множественные эпендимальные кисты, возникающие как часть врожденного заболевания, некоторые из которых могут нести генетический риск рецидива.

В группу истинных внутричерепных и интраспинальных эпителиальных кист входят эпендимальные (известные также как глиоэпендимальные кисты) и энтерогенные кисты. Эпендимальные кисты развиваются как гетеротопическая эпендима с внутренним слоем, распознаваемым как эпендима. Они содержат наружный слой нейроглиальной ткани (астроциты). Однако сами эпендимальные клетки также могут быть положительными по астроглиальным иммуноцитохимическим маркерам. Слой соединительной ткани снаружи может присутствовать из-за васкуляризации. Эти кисты могут возникать в любом месте внутри или вокруг центральной нервной системы.Они могут быть единственной структурной аномалией или могут составлять часть сложного синдрома церебральных и экстрацеребральных мальформаций.

Эпендимальные кисты могут занимать много места либо за счет смещения соседних структур, либо за счет нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Клинические признаки обусловлены этими эффектами или ассоциированными пороками развития (мозолистая дисгенезия, гетеротопия нейронов, кортикальная дисплазия) или ассоциированными синдромами пороков развития (орофацио-дигитальные синдромы, особенно типы I и II, и синдром Айкарди).

Антитело-реактивность образцов эпендимальных кист позволяет дифференцировать их от кист другого происхождения (18; 52; 57). Эпендимальные кисты иммунореактивны в отношении глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) и S-100, оба глиальных маркера экспрессируются нормальным незрелым эпендимальным эпителием. Цитокератиновое окрашивание является положительным в кистах, которые развиваются из не-нейрального эпителия, таких как коллоидные и кишечные кисты, но последние показывают отрицательные результаты для глиальных маркеров (42). Inoue и коллеги изучили различные эпителиальные кисты и обнаружили S-100β-положительные и GFAP-отрицательные в 2 нейроэнтеральных кистах и ​​в случае коллоидной кисты (39).Следовательно, белок S-100β менее специфичен для эпендимальных кист, чем GFAP.

В одном отчете о клиническом случае упоминается обнаружение положительного окрашивания на аквапорины (типы 1 и 4) в стенке кисты в случае интрамедуллярной кисты (70), значение которого остается неясным.

Клинические проявления

Презентация и курс

Солитарные эпендимальные кисты. Солитарные эпендимальные кисты проявляются симптомами роста и накопления ликвороподобной жидкости.Симптоматическое начало может быть в любом возрасте.

Эпендимальные кисты позвоночника . Эпендимальные кисты позвоночника описаны как у взрослых, так и у детей, причем случаи возникают на всех уровнях спинного мозга от шейного отдела до мозгового конуса (79; 29; 83; 70; 48). Они не показывают усиления с гадолиний-DTPA. Отсутствие усиления помогает отличить такие кисты от неопластических поражений. Однако сообщалось о миксопапиллярной эпендимоме спинного мозга у взрослых в сочетании с эпендимальной кистой концевой нити (47).

Внутричерепные эпендимальные кисты . Зарегистрированные случаи были локализованы в мосто-мозжечковом углу (53), четвертом желудочке с закупоркой отверстия Мажанди (73), третьем желудочке с острой гидроцефалией (84) и среднем мозге (8 случаев) (19). Роблес и его коллеги рассмотрели 26 случаев из литературы (60). Эпендимальные кисты также встречаются в области postrema в более задней части дна четвертого желудочка с ультраструктурными особенностями, сходными с эпендимальными кистами в других местах (30).

Внутричерепные эпендимальные кисты могут проявляться симптомами в любом возрасте (28; 46). Имеющиеся симптомы включают повышенное внутричерепное давление, судороги, ухудшение психического состояния или местные признаки, такие как гемипарез и нарушение речи. Сообщалось о начальных проявлениях химического рецидивирующего менингита (41). На МРТ они могут проявляться как интрапаренхиматозные, заполненные жидкостью, объемные очаги с неконтрастирующей стенкой, которые обычно располагаются близко к желудочковой системе, вызывая тем самым внутрижелудочковое выпячивание (75).В частности, если эпендимальные кисты возникают в вентральной части третьего желудочка рядом с гипоталамусом, могут возникать нейроэндокринопатии, включая несахарный диабет, дефицит гормона роста, дефицит гонадотропных гормонов или пангипопитуитаризм (25). Выстланные эпендимом кисты субарахноидальных пространств встречаются нечасто и в зависимости от их гистологических характеристик обозначаются как нейроэпителиальные, глиоэпендимальные или эпителиальные, хотя они могут иметь общий патогенез (78).

Симптоматика лептоменингеальных эпендимальных кист имитирует арахноидальные кисты, но типичная топография этих двух типов лептоменингеальных кист различна. Супратенториальные арахноидальные кисты чаще локализуются в сильвиевой ямке или кпереди от височных полюсов. Супратенториальные лептоменингеальные эпендимальные кисты чаще локализуются вблизи средней линии (т.е. парасагиттально) (28). Другие описанные локализации находятся в хиазматических или межножковых цистернах (33) или в перимезэнцефальной цистерне (68).Большая супратенториальная киста может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании плода (35). Описано несколько инфратенториальных локализаций, таких как червь мозжечка (34; 69), мост (61), мостомозжечковые или понтомедуллярные цистерны (37, 41, 50) и лептоменингеальное пространство, лежащее над одним полушарием мозжечка (74). Также сообщалось о внутрижелудочковой локализации (09; 58) и, в четвертом желудочке, в мостомозжечковом углу. Сообщалось также об эпендимальных кистах у нечеловекообразных приматов (59).

Эпендимальная киста мостомозжечкового угла четвертого желудочка

Эпендимальная киста мостомозжечкового угла четвертого желудочка у девочки 3,5 лет с прогрессирующими приступами апноэ и рвотой в течение нескольких месяцев. Удаление прошло успешно, и после операции у нее не было никаких симптомов. Иммуноцитохимический…

Множественные эпендимальные кисты. Эти кисты обычно возникают как часть синдрома врожденного порока развития. Синдром мозолистой дисгенезии, срединных нейроэпителиальных кист и вариабельной неокортикальной дисплазии вызывает множество симптомов, включая судороги (07), гидроцефалию, гемипарез (10; 32) и умственную отсталость.Умственная отсталость может быть умеренной, несмотря на очевидно тяжелое поражение головного и экстрацеребрального происхождения (32), но становится тяжелой, когда возникает как часть синдрома Айкарди или одного из орофацио-дигитальных синдромов, особенно типов I и II (72), и акрокаллезного синдрома (27).

  • Частичная мозолистая дисгенезия, межполушарные глиоэпендимальные кисты и корковая дисплазия (макроскопические данные)

    Представлены макроскопические данные при вскрытии новорожденного с синдромом парциальной мозолистой дисгенезии, межполушарными глиоэпендимальными кистами и кортикальной дисплазией.(А) показана медиальная часть левого полушария с кистой …

  • Частичная мозолистая дисгенезия, межполушарная глиоэпендимальная киста и корковая дисплазия (микроскопические данные)

    Представлены микроскопические данные стенки кисты новорожденного с синдромом парциальной мозолистой дисгенезии, межполушарными глиоэпендимальными кистами и кортикальной дисплазией. Обратите внимание на наличие множественных папиллярных образований, предполагающих…

  • Орофациодигитальный синдром II типа (коронарная МР)

    На этом коронарном МРТ-срезе 1-месячной девочки с орально-фациально-пальцевым синдромом красная стрелка указывает на место пучка Пробста, который заменяет отсутствующее мозолистое тело.Покрывающий третий желудочек огромный межполушарный…

Barkovich et al. предложили классификацию агенезии мозоли с кистами, основанную на МРТ-исследованиях 25 случаев (06). По морфологическим признакам кисты, возникшие в виде расширения или дивертикуляции третьего или боковых желудочков (1-й тип), были отделены от кист, не имевших контакта с желудочковой системой (2-й тип). К последней категории относился мальформативный тип, в основном представленный больными с синдромом Айкарди.

Кисты сосудистого сплетения. Сосудистые сплетения образуются из инвагинации эпендимальной сводовой пластинки в полости желудочков за счет пролиферации мелких кровеносных сосудов мягкой мозговой оболочки в тонкой крыше четвертого желудочка эмбриона человека на 6 неделе беременности, зачатки латеральных желудочковых сосудистых сплетений в 7 недель и инвагинация в крышу третьего желудочка в 8 недель (56). Первичное сосудистое сплетение имеет дольчатую форму; затем каждая долька образует ветвевидные расширения, за которыми на поверхности появляются ворсинки, поскольку вся структура становится более сложной по мере созревания.Как и эпендимальные кисты, кисты сосудистого сплетения также могут спонтанно прорываться в окружающую спинномозговую жидкость и, таким образом, «исчезать» позже во время беременности или в раннем послеродовом периоде при ультразвуковом исследовании или МРТ. Кисты сосудистого сплетения часто выявляются с помощью рутинного пренатального ультразвукового исследования в середине беременности, но часто загадочным образом исчезают в более поздних сроках беременности, поскольку они прорвались во внутрижелудочковую жидкость и остаются бессимптомными на всем протяжении у плода (12; 44). В редких случаях киста сосудистого сплетения может персистировать и продолжать увеличиваться постнатально в младенчестве, действуя как масс-эффект в его полушарии и даже вызывая эрозию ипсилатерального свода черепа (82).Таким образом, кисты сосудистого сплетения у плода требуют ультразвукового наблюдения, даже если изначально они бессимптомны (55, 54).

Эпителий зрелого сосудистого сплетения внешне напоминает эпендимальный эпителий, потому что оба представляют собой простой кубический или столбчатый эпителий, непосредственно контактирующий с внутрижелудочковой спинномозговой жидкостью, но цитологически они различаются по многим признакам развития. Плотные контакты между эпителиальными клетками сосудистых сплетений развиваются так, что со временем они образуют гемато-ликворный барьер.Ни эпендимальные, ни эпителиальные клетки сосудистого сплетения не сохраняют пролиферативный митотический потенциал, так что после повреждения новые эпителиальные клетки могут образовываться только из плюрипотентных резидентных нейроэпителиальных стволовых клеток в субвентрикулярной зоне (64, 62). Эпендимоциты реснитчатые, но незрелые эпителиальные клетки сосудистого сплетения не имеют или лишь иногда могут иметь ресничку.

В то время как эпендима, выстилающая желудочки, представляет собой псевдомногослойный цилиндрический эпителий на протяжении большей части внутриутробной жизни, истончаясь до простого эпителия толщиной в 1 клетку по мере роста мозга и увеличения желудочков, увеличивая площадь своей поверхности, сосудистое сплетение демонстрирует простой кубический эпителий на протяжении всей внутриутробной жизни, расслаивается только очень временно в начале своего формирования примерно на 3-4 неделе беременности в четвертом желудочке и на 5-6 неделе в крыше третьего желудочка и боковых желудочках.Эпендимальные клетки имеют длинные базальные отростки, простирающиеся в паренхиму во время внутриутробной жизни, а затем ретрагируются по мере созревания, но эпителиальные клетки сосудистого сплетения не образуют базальных отростков. Эпендимальные клетки реснитчатые на апикальной поверхности, контактирующей с ЦСЖ; случайная ресничка может появиться в нескольких эпителиальных клетках сосудистого сплетения на вершине ворсинки, но сосудистое сплетение в целом не имеет ресничек (56). Временная экспрессия виментина и белка S-100β происходит в эпителиальных клетках эпендимы плода и сосудистого сплетения, но глиальный фибриллярный кислый белок экспрессируется только в эпендиме плода и никогда в эпителии сосудистого сплетения (62, 63).

Кисты сосудистых сплетений могут возникать так же, как и эпендимы. Они бывают двух типов гистопатологически. При первом типе локализованная, заполненная жидкостью киста находится в соединительнотканной основе сосудистого сплетения, при этом эпителий остается на поверхности, обращенной к ЦСЖ.

Киста сосудистого сплетения бокового желудочка

Киста сосудистого сплетения бокового желудочка на вскрытии плода 35-недельного гестационного возраста с множественными врожденными аномалиями других органов.Эта киста показывает эпителий сосудистого сплетения снаружи кисты, внутри желудочка…

Второй тип кисты сосудистого сплетения представляет собой ворсинку, вывернутую наизнанку, так что эпителий обращен к замкнутому кистозному пространству с соединительнотканной основой снаружи, обращенной к ЦСЖ. При этом втором типе продолжающаяся секреция ЦСЖ эпителием в расположенную кисту вызывает ее прогрессирующее увеличение, пока она не прорвется в нормальную окружающую ЦСЖ и не «исчезнет». По этой причине кисты гораздо чаще обнаруживаются при УЗИ плода и МРТ и реже обнаруживаются при постнатальной аутопсии или обнаруживаются при постнатальной визуализации.При первом типе кисты сосудистого сплетения не так легко объяснить, почему киста должна увеличиваться за счет накопления большего количества жидкости, но то же самое происходит во многих случаях, или киста с большей вероятностью сохраняется в постнатальной жизни после неонатального периода.

Эпендимальные кисты продолжают экспрессировать глиальные белки, а кисты сосудистого сплетения могут экспрессировать виментин и белок S-100β, но не глиальный фибриллярный кислый белок.

  • Эпендимальная киста мостомозжечкового угла четвертого желудочка

    Эпендимальная киста мостомозжечкового угла четвертого желудочка 3.5-летняя девочка с прогрессирующими приступами апноэ и рвотой в течение нескольких месяцев. Удаление прошло успешно, и после операции у нее не было никаких симптомов. Иммуноцитохимический…

  • Киста сосудистого сплетения бокового желудочка

    Киста сосудистого сплетения бокового желудочка на вскрытии плода 35-недельного гестационного возраста с множественными врожденными аномалиями других органов. Эта киста показывает эпителий сосудистого сплетения снаружи кисты, внутри желудочка…

Множественные кисты сосудистого сплетения возникают у плодов с преобладанием 2.От 5% до 4,0% у плодов с трисомией-18 и хорошо выявляются при пренатальном УЗИ во втором триместре. Эта ассоциация представляет собой важную акушерскую/генетическую и этическую проблему при ведении пациентов в отношении того, оправдывает ли непредвиденная пренатальная демонстрация этих кист амниоцентез для хромосомного анализа (26; 14; 01; 38; 21; 31; 66; 67). Кисты сосудистого сплетения обнаруживаются с повышенной частотой при пренатальном ультразвуковом исследовании во втором и третьем триместрах у плодов с вирусным синдромом Зика (51; 49).

Прогноз и осложнения

Прогноз во многом зависит от объемного характера заболевания. В случае ассоциированного синдрома прогноз в отношении психического и двигательного развития во многом зависит от этого синдромального контекста. Кисты сосудистого сплетения водопровода головного мозга вызывают обструктивную гидроцефалию (04).

Клиническая виньетка

8-летняя девочка была направлена ​​в возрасте 2 лет в связи с задержкой речи и микроцефалией (стандартное отклонение -4).За исключением микроцефалии, у нее не было никаких внешне видимых дисморфий. Она демонстрировала нормальное ласковое социальное поведение. Движения были неуклюжими, но без специфических патологических двигательных паттернов. У нее не было языкового развития, и в последующий период у нее не развилась понятная речь. Глазное дно было нормальным, за исключением признаков синдрома Айкарди. МРТ показала заднюю мозолистую дисгенезию с межполушарной кистой, сдавливающей теменную и затылочную области левого полушария.Гетеротопические скопления серого вещества были различимы в обоих полушариях. Ее электроэнцефалограмма показала прерывистую двустороннюю эпилептогенную активность, преимущественно левостороннюю. Хромосомное исследование было нормальным. На основании ассоциаций был поставлен диагноз синдрома мозолистой дисгенезии, гетеротопии и глиоэпендимальных кист. Последующее наблюдение не показало каких-либо признаков регрессии или повышения внутричерепного давления.

Биологическая основа

Этиология и патогенез

Эпендимальные кисты могут возникать внутри черепа как супратенториально, так и инфратенториально.Они могут возникать в виде одиночных поражений у детей или взрослых, не сопровождаясь другими врожденными или приобретенными заболеваниями нервной системы. Срединные эпендимальные кисты могут возникать в сочетании с мозолистой дисгенезией, полимикрогирией и гетеротопией нейронов. Эта комбинация может возникать как часть отдельного синдрома порока развития. По крайней мере два орофацио-дигитальных синдрома (I и II) могут содержать эту комбинацию, и она также была обнаружена как часть синдрома Айкарди (11). Другой ассоциацией является акрокаллезный синдром (27).В одном сообщении упоминается развитие эпендимальных кист после трансплантации ткани головного мозга плода человека в стриатум в месте трансплантации у пациента с болезнью Гентингтона (40).

Происхождением эпендимальных кист является эпендимальная выстилка желудочковой системы. Происхождение эпителиальных кист может быть трудно определить только на основании их обычного гистологического аспекта. Надежность такой дифференциации возросла с момента введения иммуноцитохимических антител против специфических продуктов дифференцировки.

Электронно-микроскопические исследования стенок эпендимальных кист, проведенные Фриде и его коллегами, показали некоторые характеристики нормальных эпендимальных клеток, такие как микроворсинки и реснички (28). Плотные контакты, обычно наблюдаемые между эпендимальными клетками, не наблюдались. Некоторые особенности, такие как пиноцитозные везикулы и базальная мембрана, обычно не присутствующие в эпендиме, предполагают связь с эпителием сосудистых сплетений. Последнее открытие привело этих авторов к предположению, что эпендимальные кисты расширяются за счет активной секреции своих клеток, а не за счет пассивной диффузии.

Первоначальный диагноз эпендимальных кист ставится с помощью МРТ. Обычно это кистозная структура с гладкой округлой стенкой, которая не контрастирует (60). Дифференциальная диагностика эпендимальных кист и арахноидальных кист только на МРТ основывается на косвенных доказательствах. Арахноидальные кисты обычно локализуются над полушариями головного мозга с преобладанием над ямкой кпереди от височной доли. Установленными причинами являются травмы и кровоизлияния. Внутричерепные эпендимальные кисты обычно локализуются по средней линии и часто связаны со срединными пороками развития головного мозга, особенно с мозолистой дисгенезией.Подтверждение первоначального диагноза требует гистопатологического подтверждения глиоэпендимального характера структуры мембраны и исключения злокачественных или инфекционных кист.

Крупное исследование X-сцепленного доминантного орофациодигиталь-ного синдрома I типа с использованием МРТ и молекулярно-генетических исследований (20) подтвердило типичные признаки агенезии мозолистого тела, нарушений миграции нейронов, а также внутримозговых кист, ассоциированных с мутациями гена OFD1 , который кодирует часть первичной реснички, микроструктуру, участвующую в миграции нейробластов (13).Орофацио-дигитальные синдромы, первоначально определенные на основе фенотипических особенностей и моделей генетической передачи, были переупорядочены на основе геномных мутаций, обнаруженных в большой когорте (13). В результате этого когортного исследования гетерозиготная мутация OFD1 остается наиболее частой причиной орофациодигитального синдрома, сцепленного с Х-хромосомой. Другие орофацио-дигитальные синдромы, включающие различные церебральные и соматические пороки развития, вызываются мутациями как минимум 15 генов (13). В случае множественных эпендимальных кист наиболее частым кандидатом остается мутация OFD1 .Сообщалось об одном случае интрамедуллярной кисты, связанной с обратным расположением и синдромом VACTER (80).

Было обнаружено, что спинномозговая интрамедуллярная эпендимальная киста у взрослой женщины экспрессирует аквапорины-1 и -4, молекулярные данные, обычно связанные с оптиконейромиелитом или поражением постремальной области, но у этого пациента не было ни того, ни другого, и этот результат неизвестной значимости требует дальнейшего изучения. подтверждение (70). Сообщается, что множественные неонатальные субэпендимальные кисты или кисты сосудистого сплетения играют роль в более позднем развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и расстройства аутистического спектра (15).Трудно предложить патогенетическую гипотезу о том, как эти кисты могут приводить к когнитивным нарушениям, и этот отчет также требует дальнейшего подтверждения.

Эпидемиология

Из-за ограниченного числа пациентов, диагностированных на сегодняшний день, нет оснований для эпидемиологических заключений. Систематический обзор, проведенный Robles и коллегами, выявил 26 опубликованных случаев солитарных интракраниальных глиоэпендимальных (нейроглиальных) кист у пациентов всех возрастов (60). Результаты нейрохирургического лечения были благоприятными.

Дифференциальная диагностика

Для эпендимальных кист характерны разрастающиеся кистозные образования, не контрастирующие на МРТ, расположенные снаружи или внутри головного и спинного мозга. Микроскопический анализ образцов оболочки кисты, окрашенной на астроглиальные маркеры, позволяет поставить точный диагноз (57). Электронная микроскопия стенки кисты может подтвердить ее нейроэпителиальный характер, показывая типичные межклеточные соединения, называемые прилипающими связками, реснички (обычны для эпендимальных, но редко для кист сосудистого сплетения), микроворсинки и пиноцитозные пузырьки (28, 30).Эпендимальные кисты необходимо дифференцировать с арахноидальными кистами. Существует множество других типов кист, которые можно окончательно отличить только с помощью микроскопии (08).

Субэпендимальные кисты являются основным дифференциальным диагнозом. Эти небольшие, но макроскопические поражения обычно возникают в зародышевой матрице сразу под сохранившейся эпендимой без прорыва в просвет желудочка. Наиболее частой причиной является мелкоочаговое кровоизлияние в зародышевый матрикс с последующим удалением крови с оставлением заполненной жидкостью кисты и окружающим ее глиозом в субэпендимальной ткани.Чаще всего они возникают вблизи треугольника. Они также могут возникать в патологических ситуациях ишемического некроза перивентрикулярного белого вещества, например, при митохондриальной энцефалопатии Ли и при некоторых врожденных инфекциях, таких как цитомегаловирус.

Субэпендимальная киста в области треугольника бокового желудочка

Субэпендимальная киста в области треугольника бокового желудочка у 2-месячного ребенка на фоне небольшого кровоизлияния в зародышевый матрикс в перинатальном периоде.Киста заполнена прозрачной жидкостью после рассасывания крови, и…

Энтерогенные (нейроэнтеральные) кисты. Энтерогенные (нейроэнтеральные) кисты представляют собой кисты, эпителий которых, по-видимому, происходит из энтодермальных клеток. Лучшими примерами являются нейроэнтеральные кисты, встречающиеся впереди спинного мозга на различных уровнях, но они могут постепенно сдавливать спинной мозг, вызывая поперечную миелопатию (76; 22). Арахноидальные кисты имеют мезенхимальное происхождение, сходное с лептоменингисом, из которого они происходят.Полости в опухолях и остаточные полости, которые остаются после разрушения паренхимы различными агентами, включая инфекции и нарушения кровообращения, часто и ошибочно называют кистами. Название киста иногда ошибочно применяется к срединному дивертикулу желудочка без истинного отделения от желудочковой системы, что может быть обнаружено при голопрозэнцефалии или синдроме Денди-Уокера. Кисты шишковидной железы и коллоидные кисты третьего желудочка выходят за рамки этой статьи. Дифференциальный диагноз относительно происхождения может помочь с помощью электронной микроскопии и иммуногистохимического окрашивания (28, 36).

Кисты кармана Блейка. Кисты кармана Блейка представляют собой расширение в четвертый желудочек в виде эмбрионального остатка вздутия верхнего мозгового неба, в результате чего аваскулярная киста, выстланная эпендимом, выпячивается в большую цистерну. В настоящее время они считаются частью расстройства спектра Денди-Уокера. Кисты кармана Блейка обнаруживаются с помощью пренатального УЗИ и пре- или постнатальной МРТ. Большинство из них остаются бессимптомными, но примерно в 10% случаев они увеличиваются и вызывают обструктивную гидроцефалию, требующую фенестрации или шунтирования желудочков (05).Некоторые случаи также могут быть связаны со стенозом водопровода.

Пациентов с множественными внутричерепными кистами, особенно в сочетании с агенезией мозолистого тела, следует обследовать на наличие генных мутаций, особенно за исключением мутаций OFD1 .

Дифференциальный диагноз должен также включать нейроцистицеркоз (36). Расположение сосудистого сплетения дает дополнительные нейровизуализирующие подсказки в различии между кистой кармана Блейка и мальформацией Денди-Уокера (77).Папиллома сосудистого сплетения является важным дифференциальным диагнозом от кист сосудистого сплетения (16).

Диагностическое обследование

Пренатальная диагностика кист эпендимального и сосудистого сплетений проводится с помощью УЗИ плода или МРТ во втором и третьем триместрах и с помощью МРТ головного мозга после родов. Пространственно ограниченная диффузия и повышенная вязкость кист сосудистого сплетения показаны на диффузионно-взвешенных изображениях с коротким временем диффузии (45).

В случае сопутствующей мозолистой дисгенезии необходимо исключить синдром Айкарди и орально-лицевой-пальцевой синдром, последний — с помощью геномных исследований. OFD1 является наиболее распространенным геном, который следует учитывать (13). Необходимость гистологической верификации хирургическим и патологическим путем зависит от объемного характера кисты. Гистологическая верификация включает иммуногистохимическое определение характера эпителия выстилки.

Менеджмент

Хирургическое лечение следует рассматривать в случае признаков повышения внутричерепного давления и сдавления невральных структур. При межполушарной локализации киста может сдавливать прилежащее полушарие, не вызывая имплицитно повышения внутричерепного давления.Изучение всех соответствующих критериев должно решить, вызывает ли киста механическую компрометацию соседних паренхиматозных структур. Открытая хирургическая резекция является традиционным доступом как к супра-, так и к инфратенториальным кистам, но расположение кисты и близость к желудочкам или субарахноидальному пространству имеют первостепенное значение при выборе хирургического доступа (60). Безопасная микронейрохирургия может быть выполнена даже при эпендимальных кистах пинеальной области (17).

Сообщалось об успешной эндоскопической хирургии или хирургии замочной скважины с помощью эндоскопа при ряде интрапаренхиматозных эпендимальных кист среднего мозга, вызывающих синдром Парино или гидроцефалию (19), или внутрижелудочковых кистах, обеспечивающих сообщение кисты с субарахноидальной жидкостью (24) или фенестрацию кисты (02; 04).Аспирация иглой может быть возможна для некоторых кист в зависимости от нейроанатомического расположения (03). В единственном случае нейроэпителиальной кисты внутри моста успешно применялась фенестрация между кистой и четвертым желудочком (61). При кистах в области или внутри третьего желудочка может быть успешной третья вентрикулостомия (65). По мнению некоторых нейрохирургов, доступ ко всем экспансивным внутричерепным кистам, будь то развивающиеся или приобретенные, такие как постгеморрагические кисты, может быть достаточным через небольшое трепанационное отверстие и фенестрацию кисты через жесткий нейроэндоскоп с минимальным риском осложнений и хорошими результатами по размеру. кисты (71).В некоторых случаях остается необходимым постоянное дренирование кисты (43). Аналогичные положительные результаты эндоскопической фенестрации были получены Xi-An и коллегами (81; 23).

Киста сосудистого сплетения — пренатальная генетика

Ультразвуковое исследование (сонограмма) во втором триместре иногда выявляет кисту или кисты в сосудистом сплетении. Сосудистое сплетение представляет собой ткань в головном мозге, вырабатывающую спинномозговую жидкость. Заполненные жидкостью кисты, называемые кистами сосудистого сплетения или CPC, выявляются с помощью ультразвука примерно в 1-3% всех беременностей, просканированных между 16 и 24 неделями беременности.В большинстве случаев КПК исчезают к 28-й неделе беременности, не оказывая влияния на ребенка. Однако ЦПК плода считается «маркером», указывающим на то, что у ребенка может быть повышенный риск хромосомной аномалии. При изолированном ультразвуковом исследовании у женщин в возрасте до 35 лет риск трисомии 18 повышен, но остается в пределах нормы. Риск выше для женщин в возрасте 35 лет и старше. Дополнительные аномальные результаты УЗИ значительно увеличивают риск трисомии 18.КПК не увеличивают риск синдрома Дауна во время беременности.

Трисомия 18 — хромосомная аномалия, возникающая в результате наличия дополнительной копии хромосомы № 18, т. е. трех копий вместо двух. Младенцы с трисомией 18 имеют тяжелую умственную отсталость и множественные врожденные дефекты. Многие беременности с трисомией 18 заканчиваются выкидышем или младенческой смертью, хотя небольшой процент может прожить несколько лет.

При выявлении ХПК на УЗИ возможно дополнительное обследование.Может быть рекомендовано более подробное ультразвуковое исследование для выявления как серьезных врожденных дефектов, так и незначительных изменений, связанных с трисомией 18, в зависимости от количества деталей, полученных во время предыдущих ультразвуковых исследований. Четырехкратный скрининг материнской сыворотки, если он не проводился ранее, может быть рассмотрен для скрининга беременности на трисомию 18, а также синдром Дауна и открытые дефекты нервной трубки.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.