Как влияет эрозия шейки матки на беременность и роды: Эрозия шейки матки

alexxlab Разное

Содержание

Эрозия шейки матки

Что такое эрозия шейки матки?

Этот привычный диагноз слышит каждая вторая молодая женщина, которая приходит на приём к врачу акушеру– гинекологу. Между тем, строго говоря, точным диагнозом это словосочетание назвать нельзя. Говоря об эрозии шейки матки, врач подразумевает обычно, так называемую, эктопию шейки матки, которая представляет собой изменение (участок покраснения) поверхности шейки матки.

В норме у большинства женщин репродуктивного возраста граница между многослойным плоским эпителием, выстилающим шейку матки снаружи, и слизистой канала шейки матки совпадает с областью наружного зева. Смещение переходной зоны кнаружи и называется эктопией (в обиходе эрозией) шейки матки. По данным исследований эктопия шейки матки встречается у 38,8% женского населения и в 54,2% случаев это молодые женщины до 25 лет. Такая частота встречаемости, особенно среди молодых женщин, наводит на вопрос: является ли такая ситуация вариантом нормы? Или наличие изменений говорит о том, что имеется некоторая патология, которая требует обязательного уточнения диагноза и возможно соответствующего лечения?

Строго говоря, истинная эрозия шейки матки— это травма эпителия (отсутствие эпителия на каком-то участке), и она как любая ткань склонна к заживлению и существует непродолжительное время. Если этот процесс нарушается в силу каких-то причин (гормональная недостаточность, присоединение инфекции), то образуется псевдоэрозия— участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем, который должен быть в этом месте.

Существуют так называемые «врождённые эрозии» или эктопии, возникшие в период внутриутробного развития. У некоторых молодых нерожавших женщин они могут сохраняться до 25 лет. Такие эрозии требуют только наблюдения и самостоятельно проходят. Однако, в большинстве случаев диагноз требует уточнения и последующего лечения.

 

Как уточнить диагноз?

Для того чтобы выяснить, что все-таки скрывается за изменением эпителия шейки матки, в арсенале специалиста имеются следующие методы. Основным методом диагностики состояния шейки матки является кольпоскопия– осмотр слизистой оболочки в условиях дополнительного освещения и оптического увеличения с помощью кольпоскопа. Это совершенно безболезненное исследование, позволяющее детализировать изменения шейки матки, которые при осмотре невооруженным глазом кажутся однотипными. Для получения наиболее точной картины в ходе так называемой расширенной кольпоскопии врач производит окрашивание шейки матки красящими веществами, выделяющими патологически измененные ткани на фоне здоровых.

Для того чтобы определить степень изменения эпителия, выстилающего шейку матки, во время кольпоскопии (до окрашивания) врач также берет мазок для цитологического исследования (онкоцитологический мазок) для изучения слущенных с поверхности шейки матки клеток. Именно это исследование применяется для массового обследования женщин с целью раннего выявления злокачественных заболеваний. В случае необходимости врач может сделать также биопсию (взятие кусочков ткани с подозрительных участков для анализа). Комплекс обследования должен включать в себя исследование на инфекции, передаваемые половым путём, изучение состояния функции яичников и иммунной системы пациентки. Только такой комплексный подход к обследованию обеспечит успех в лечении.

 

Причины развития заболевания

Надо сказать, что заболевания шейки матки– это сложный и недостаточно изученный процесс и до настоящего времени нет единого мнения о его причинах и механизмах. Видимо, в развитии этих заболеваний играет роль сразу несколько факторов. Это и гормональные нарушения. Многочисленными исследованиями доказано, что заболевания шейки матки встречаются чаще у женщин с нарушениями менструального цикла.

Факторами риска развития патологии шейки матки являются также:

  • Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет)— это тоже травматизация эпителия шейки матки.
  • Ранее начало половой жизни.
  • Частая смена сексуальных партнеров.
  • Воспалительные заболевания женской половой сферы.
  • Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний полости матки.
  • Инфекции, передаваемые половым путём. Особая роль принадлежит вирусной инфекции, в частности вирусу папилломы человека.

Заболевания шейки матки в большинстве случаев протекают бессимптомно, иногда пациентки жалуются на выделения из половых путей, болезненные ощущения. Но эти симптомы чаще связаны с сопутствующей инфекцией. Появление клиники запаздывает по сравнению с развитием основного заболевания, поэтому ориентироваться на отсутствие жалоб и отказываться лечить эрозию нельзя. Изменения эпителия шейки матки представляют собой благоприятный фон для развития злокачественных процессов. Результаты многочисленных исследований показали, что злокачественные новообразования шейки матки крайне редко возникают на фоне неизмененных тканей, а своевременное и грамотное лечение фоновых процессов существенно снижает риск развития злокачественных заболеваний.

 

Методы лечения заболеваний шейки матки

На первом этапе, когда необходимо ликвидировать воспалительные проявления, лечение инфекции проводится в зависимости от вида выявленных возбудителей. Затем на втором этапе лечения проводится «разрушение очагов измененной ткани»: диатермокоагуляция (воздействие электрическим током), более щадящие методы воздействия– криокоагуляция (с помощью жидкого азота) и лазер-хирургия. Химическая коагуляция производится с помощью специальных препаратов (солковагин, ваготил). Метод прост, доступен, но не затрагивает глубину пораженных тканей, что является одной из основных причин частых рецидивов заболевания. Отдельно можно выделить хирургические методы коррекции. Таким образом, метод лечения заболевания шейки матки у конкретной пациентки выбирается с учетом ее индивидуальных особенностей на основании полного диагностического обследования и точного диагноза.

Беременность и заболевания шейки матки

Ранее существовало мнение, что у нерожавшей женщины эрозию шейки матки лечить не следует. Методы лечения, применявшиеся ранее (в частности, диатермокоагуляция), действительно приводили к значительным рубцовым изменениям структуры шейки матки, что неблагоприятно сказывалось на течении родов и служило причиной родовых травм у женщины.

Однако современные методы лечения эрозии лишены таких недостатков, поэтому заболевания шейки матки надо наблюдать и лечить в любом случае. Наличие эктопии шейки матки небольших размеров, которая может наблюдаться у молодых нерожавших женщин, вариант физиологической нормы.Она требует лишь наблюдения и очень часто проходит без дополнительного вмешательства на фоне гормональных изменений в организме (в том числе приём оральных контрацептивов, беременность).

Но эктопия является «входными воротами» и резервуаром для инфекции и может служить косвенной причиной заболеваний репродуктивной системы. Присоединение инфекций, передаваемых половым путём, воспаление слизистой канала шейки матки (цервицит) и эктопия шейки матки являются поддерживающими друг друга состояниями, что требует соответствующего лечения. Особая роль принадлежит вирусу папилломы человека. Он не оказывает прямого действия на репродуктивную способность, но всегда вызывает снижение местного иммунитета и, как следствие, присоединение сопутствующих инфекций.

Важную роль играют также разрывы шейки матки и её деформации в ходе предшествующих родов, так называемый эктропион. Наличие таких структурных изменений снижает «запирательную» способность нижнего отдела канала шейки матки, приводя к угрозе прерывания последующих беременностей.

Сама по себе неосложненная эктопия не влияет на возможность беременности и не отражается на ее течении. В то же время, как уже было сказано, эктопия– это отражение определенных патологических процессов в организме, в том числе гормональных, иммунных нарушений, инфекционных заболеваний, которые, в свою очередь, могут неблагоприятно сказаться на течении беременности и родов. Поэтому, идеальный вариант– разобраться с эрозией и, по возможности, устранить ее причины до наступления беременности. Применяющиеся сейчас методы лечения патологии шейки матки щадящие, не дают осложнений в виде рубцов и получили большое распространение среди нерожавших женщин (крио- и лазерная коагуляция). Если эрозия шейки матки впервые выявлена во время наступившей беременности, необходимо провести обследование и уточнение диагноза.

От лечения в большинстве случаев воздерживаются. Исключение составляют редкие клинические ситуации с позиций онкологической настороженности, требующие консультаций соответствующих специалистов– онкологов. В случае наступления беременности на фоне онкологического процесса решается вопрос о прерывании, так как беременность может ухудшить прогноз основного заболевания. Через два месяца после родов необходимо показаться гинекологу, специалисту по заболеваниям шейки матки для проведения соответствующего обследования и, если требуется, лечения.

Клиника Фомина — сеть многопрофильных клиник

Очень многим женщинам зачем-то ставят диагноз “эрозия шейки матки” и дальше действуют в стиле “нет времени объяснять, несите лазер”. Если вы читаете этот пост, значит, возможно, вам уже ставили такой диагноз и рекомендовали все прижечь. А еще, вероятно, пугали тем, что, если срочно не принять какие-либо меры, о детях можете забыть.

 

 

К сожалению, в нашей практике эрозией часто называют то, что ей не является, а именно эктопию. Справедливости ради, не существует какого-то чудо-анализа, который с трех нот угадал бы, истинная у вас эрозия или эктопия. Но по-хорошему, врач, который проводит осмотр и/или кольпоскопию, должен отличать одно от другого. Потому что это очень важно.

 

Смотрите: истинная эрозия –– это своего рода ссадина на поверхности шейки матки. Она не появляется просто так, и тут надо понимать, что эрозия –– это не самостоятельное заболевание, а скорее симптом. На что может указывать эрозия: на активный воспалительный процесс в шейке матки, на дисплазию, предрак или рак шейки матки, на атрофию слизистой (если вы в менопаузе), а также на травму, которую вы могли получить, например, от зеркала во время предыдущего осмотра.

 

То есть в большинстве случаев истинная эрозия говорит нам “аларм!”, а мы отправляем пациентку на обследование, чтобы выяснить причину. Какие анализы нам в этом помогут:

 

  • на ИППП, которые могут вызвать острый воспалительный процесс;
  • на ВПЧ (цитология или ПАП-тест, лучше последний), чтобы понимать, есть ли основания подозревать злокачественные изменения на шейке матки (дисплазию, предрак или рак).

 

А дальше что делать? Лечить причину, конечно же. Отдельно эрозию лечить не нужно, она пройдет самостоятельно вместе с заболеванием, которое ее вызвало.

 

 

  • медикаментозная терапия ИППП, если причина –– воспаление. При адекватной терапии эрозия (ссадина) пройдет за несколько дней;
  • хирургическое вмешательство, если у пациентки обнаружен ВПЧ высокого онкогенного типа и есть подозрение на дисплазию, рак или предрак шейки матки. Во время операции врач убирает поврежденный участок (с эрозией) и обязательно отправляет его на гистологическое исследование, чтобы понять, что именно происходит на шейке матки, нужно ли продолжать лечение, или одной операции было достаточно.

 

Видите здесь прижигание? Я –– нет. Знаете, почему? Потому что эрозию не надо прижигать. Ни истинную, ни эктопию, которую тоже часто называют эрозией.

 

Так и что же делать, если это все-таки эктопия, а не эрозия? Ничего. Эктопия –– это вариант нормы, она встречается у порядка 40% женщин в России (это почти половина, на минуточку!). Эктопия не влияет на зачатие, течение беременности и роды, а также не является противопоказанием для постановки внутриматочной спирали. Она никак не мешает жить и радоваться, а с возрастом обычно проходит сама.

 

 

Эктопия –– это такое состояние, когда клеточки, которые должны располагаться внутри канала шейки матки, располагаются на ее поверхности (звучит не очень похоже на ссадину, правда?). Так на поверхности шейки матки образуется стык двух разных видов эпителия –– цилиндрического и плоского. Именно в этом месте начинают формироваться злокачественные процессы на шейке матки, поэтому у врача всегда должна быть возможность нормально увидеть и рассмотреть этот стык во время планового осмотра, чтобы вовремя заметить те изменения, которых там быть не должно. Прижигая эктопию, эту зону обычно закрывают, и врачу становится сложнее проводить осмотр и первичную диагностику позднее. То есть из-за результатов совершенно ненужной процедуры врач однажды может просмотреть начало злокачественных изменений. Звучит так себе.

 

Единственная ситуация, при которой действительно может потребоваться лечение эктопии, –– это если она начала кровоточить. Но такое случается очень-очень редко, и поверьте, вы это заметите. 

 

 

Если вам ставят диагноз эрозия шейки матки, уточните у врача, о какой эрозии речь: об истинной или об эктопии? Если врач не сможет или просто откажется отвечать на этот вопрос, стоит сходить на осмотр к другому врачу, более компетентному.

 

 

  1. хронической эрозии не бывает,
  2. лечить нужно не эрозию, а причину ее появления,
  3. эктопия –– вариант нормы, который вообще не требует лечения и не влияет на качество жизни и возможность иметь детей.

 

Не стесняйтесь задавать вопросы своему гинекологу и помните, что желание что-нибудь вам прижечь –– это такой звоночек, после которого стоит проконсультироваться у другого врача: вполне возможно, у вас найдут просто эктопию, с которой ничего делать не нужно.

 

Вместо постскриптума: чтобы не пропустить возможное начало злокачественных процессов на шейке матки, после 25 лет не забывайте о ежегодном плановом осмотре шейки матки, который включает в себя, помимо осмотра гинекологом на кресле, цитологию и ПАП-тест.

Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе

Для достижения поставленной цели нами был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и истории родов 120 беременных с ПНБ в анамнезе, которые обратились в ГБУЗ МО МОНИИАГ в I триместре беременности. Всем пациенткам была проведена прегравидарная подготовка в соответствии с существующими методическими пособиями [3, 8, 32]. Все пациентки амбулаторно обследованы по существующим стандартам и протоколам [30, 31].

Проведен анализ данных общеклинического обследования (соматический и гинекологический анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, гормоны крови, исследование на АФС, волчаночный антиген, серологическое исследование для выявления вирусной инфекции), визуального, кольпоскопического, ультразвукового, цитологического и морфологического (при необходимости) исследования Ш.М. Лабораторная диагностика включала также микроскопию содержимого влагалища, цервикальной слизи, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала, диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) урогенитальных инфекций, ВПЧ ВКР с определением типа, количества вирусной массы, посев на микоплазмы, уреаплазмы.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карта обследования пациенток с привычным невынашиванием беременности с целью выявления патологии ШМ») для последующего их количественного анализа и выявления основных закономерностей.

Результаты и обсуждение

Все обследованные пациентки находились в возрасте от 21 года до 40 лет. Средний возраст обследуемых пациенток составил 27,7±5,5 года.

Перенесли более двух детских инфекций 73,3% пациенток. Среди наиболее часто встречающейся патологии наблюдались хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение жирового обмена. Заболевания щитовидной железы отмеченыу 13,3% пациенток, нарушение жирового обмена у 12,5%.

Возраст менархе варьировал от 11 до 16 лет, в среднем составляя 12,1±0,8 года и достоверно не отличался от такового в популяции.

При анализе сексуального поведения было отмечено, что раннее начало половой жизни (до 17 лет) наблюдалось у 27 (23%) пациенток. Возраст начала половой жизни колебался от 15 лет до 31 года (в среднем 18,6±1,2 года).

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что роды в анамнезе были у 31 (25,8%) пациентки; 2 случая потери беременности были выявлены у 98 (81,6%) пациенток, 3 случая — у 14 (11,7%), 4 и более — у 8 (6,7%).

Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у всех пациенток, потери беременности во II триместре наблюдались у ¼ женщин. У 37,3% пациенток в анамнезе имелись искусственные аборты. Внематочная беременность встречалась в 3% случаев, абдоминальное родоразрешение в анамнезе в 4 (3,3%). Индуцированных беременностей и беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не отмечалось.

При оценке гинекологической патологии обращало внимание большое число заболеваний, передаваемых половым путем — 62,5%. Синдром поликистозных яичников встречался в 5% случаев. Гормонально-зависимые заболевания диагностировались в каждом пятом случае, полипы цервикального канала выявлялись в 2,5% наблюдений, полипы эндометрия — в 2,5%, в связи с этой патологией всем пациенткам в анамнезе проводилась полипэктомия и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки. Лапароскопия по поводу кист яичников проводилась 9 (7,5%) пациенткам.

Обращала внимание высокая частота патологии ШМ в анамнезе у обследуемых пациенток. По поводу деформации ШМ послеродовыми разрывами 4 (3,3%) пациенткам была произведена пластика ШМ методом расслоения.

Доброкачественные заболевания ШМ наблюдались у 59 (49,1%) пациенток, по поводу которых произведена конизация ШМ 4 (6,8%) пациенткам по поводу CIN II—III и 13 (22%) пациенток с CIN I получили следующие методы лечения: криодеструкцию — 9, радиоволновую коагуляцию — 2, диатермокоагуляцию — 1, лазервапоризацию — 1. 

У 42 (71,2%) пациенток с длительно существующими доброкачественными заболеваниями ШМ, в том числе 1 (1,7%) пациентки со среднетяжелой дисплазией шейки матки и 41 (69,5%) пациентки с дисплазией ШМ легкой степени, лечение не проводилось.

Анамнестические данные о методах лечения предшествующих заболеваний ШМ свидетельствуют о недостаточном использовании необходимых методов диагностики и лечения заболеваний ШМ на этапе прегравидарной подготовки (расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биоптата).

Исследование методом ПЦР и бактериологическое исследование соскобов из цервикального канала выявили практически у всех беременных нарушение микробиоценоза влагалища, а также высокую частоту инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): инфекцию ВПЧ ВКР (70,8%), герпесвирусную (32,5%), цитомегаловирусную (25%), уреаплазменную (29,2%), микоплазменную (25,8%), хламидийную (10%), гарднереллез (62,5%), кандидоз (22,5%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлена лишь у 23 (19,1%) пациенток.

При осмотре ШМ при помощи зеркал у 120 беременных было обнаружено, что только у 28 (23,3%) пациенток отсутствовали патологические визуальные изменения ШМ, у остальных они наблюдались в разных сочетаниях.

Гипертрофия ШМ наблюдалась у 25 (20,8%) беременных, рубцовая деформация ШМ — у 26 (21,6%), деформация ШМ послеродовыми разрывами у — 7 (5,8%), эктропион — у 26 (21,6%), эктопия ШМ — у 29 (24,1%), полиповидные образования в цервикальном канале — у 11 (9,1%), экзофитные образования, подозрительные на рак, — у 2 (1,6%) беременных. Кровоточивость Ш.М. при осмотре отмечалась у 13 (10,8%) пациенток.

Клинические проявления ПВИ в виде остроконечных кондилом вульвы и влагалища выявлены у 61,6% беременных.

При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса было выявлено, что мазки типа NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy — негативные в отношении интраэпителиального поражения или озлокачествления) определялись только у 28 (23,3%) пациенток.

Изменения типа ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance), характеризующиеся значительным изменением клеточных элементов в виде увеличения ядер и появления клеток метаплазированного эпителия, которые представляли трудности при проведении дифференциального диагноза между реактивными изменениями и дисплазией, были выявлены у 35 (29,2%) беременных. Мазки типа LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions — поражения многослойного плоского эпителия — МПЭ — низкой степени выраженности) выявлены у 42 (35%) пациенток, HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — поражения МПЭ высокой степени выраженности) — у 15 (12,5%).

Гипер- и паракератоз выявлялись у 45 (37,5%) беременных. Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки в виде наличия койлоцитов или «баллонных клеток» в сочетании с дискератозом МПЭ были обнаружены у 74 (61,6%) беременных.

Результаты расширенной кольпоскопии, проведенной всем беременным с ПНБ, представлены в табл. 1: нормальная кольпоскопическая картина установлена у 47 (39,2%) беременных, при этом у 26 беременных с нормальной кольпоскопической картиной наблюдались очаги децидуоза, а аномалии разной степени выраженности, неспецифические изменения, другие варианты кольпоскопических картин в различных сочетаниях — у 73 (60,8%) беременных. Кровоточивость при осмотре отмечалась у 13 (10,8%) беременных.

Таблица 1. Данные кольпоскопического исследования обследованных беременных (согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, июль 2011 г., Рио-де-Жанейро)

У 2 (1,6%) беременных кольпоскопическая картина была подозрительна на инвазивную карциному. Таким образом, проведенный анализ выявил высокую частоту патологических изменений ШМ у беременных с ПНБ в анамнезе.

Полипэктомия была произведена в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 11 (9,1%) беременным. Гистологическое исследование удаленных полиповидных образований эндоцервикса выявило наличие в 6 (54,5%) случаях истинных полипов и в 5 (45,5%) — децидуальных псевдополипов. Показаниями к биопсии ШМ во время беременности явились атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, язва, атипичная васкуляризация).

Биопсия ШМ во время беременности была проведена 3 (2,5%) пациенткам (табл. 2). Выявлены у 1 пациентки CIN II—III степени, у 2 — cancerinsitu, следует отметить, что у 1 из них дисплазия тяжелой степени была диагностирована до наступления беременности. Все пациентки консультированы онкологом, беременности были пролонгированы до доношенного срока, родоразрешены через естественные родовые пути с последующей конизацией ШМ через 6—8 нед после родов [29, 33, 34].

Таблица 2. Хирургические манипуляции у обследуемых пациенток

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности была проведена 15 (12,5%) беременным; 3 (2,5%) был введен акушерский разгружающий пессарий в связи с поздней диагностикой ИЦН. 

У 16 (13,3%) пациенток с выявленными заболеваниями ШМ биопсия была проведена через 6—8 нед после самопроизвольного прерывания прогрессирующей беременности или хирургического прерывания неразвивающейся беременности [34]. Обнаружено CIN II — у 6 пациенток, CIN III — у 3, плоскоклеточная карцинома — у 1. Все пациентки консультированы онкологом. У остальных 6 пациенток обнаружена инвертированная кондилома с CIN I. 

Остальные 23 (19,1%) биопсии были проведены пациенткам через 6—8 нед после родов. Гистологическое исследование выявило CINI у 6 пациенток, CINII — у 12, CINIII — у 3, хронический цервицит с лейкоплакией — у 2. 

При анализе результатов гистологического исследования 42 биоптатов ШМ (рис. 1) у пациенток с ПНБ в анамнезе, обнаружено следующее: cancerinsitu — у 2 (4,7%), плоскоклеточная карцинома — у 1 (2,4%), CIN III — у 7 (16,7%), CIN II — у 18 (42,9%), CIN I — у 12 (28,6%).

Рис. 1. Результаты гистологического исследования биоптатов шейки матки.

Следует отметить, что 2 случая выявления cancerinsituво время беременности, плоскоклеточной карциномы — у 1 пациентки, CIN III — у 7, CIN II — у 18 являются упущенными возможностями их диагностики и своевременного лечения на этапе прегравидарной подготовки.

Случаи позднего выявления инвазивной формы РШМ диктуют необходимость кольпоскопического и цитологического контроля на этапе планирования беременности, лечения предраковых заболеваний до наступления беременности и обязательного проведения цитологического и кольпоскопического исследования при взятии беременных на учет.

Очевидно, что исход беременности для матери и плода во многом определяется течением всего периода гестации.

Проанализировано течение беременности у обследованных пациенток (табл. 3). Отмечен высокий процент (65%) угрозы прерывания беременности, недостаточности функции желтого тела (40%), токсикоза (20,8%), кольпита (35%). Неразвивающаяся беременность диагностирована у 18 (15%) пациенток, самопроизвольный выкидыш произошел у 3 (2,5%).

Таблица 3. Осложнения беременности у обследованных пациенток

II триместр осложнился самопроизвольным выкидышем в 8 (6,6%) наблюдениях. В 47% наблюдениях выявлена угроза прерывания беременности, кольпит имелся у 56,6% пациенток, диффузное утолщение плаценты по данным УЗИ — у 19,1%.

В результате анализа исходов беременности у пациенток с ПНБ в анамнезе, которым была проведена прегравидарная подготовка по существующим протоколам [3, 30, 32], обнаружен высокий процент репродуктивных потерь (рис. 2). Это является убедительным аргументом, доказывающим необходимость прегравидарной подготовки, включающей не только лечение урогенитальной инфекции до наступления беременности, но и выявление и лечение предраковых заболеваний ШМ также до наступления беременности. Общее число наблюдений неблагоприятных исходов беременности (спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды) у обследуемых пациенток составило 33,3%. Репродуктивные потери составили 24,9%, что сопоставимо с мнением многих исследователей [1, 2].

Рис. 2. Исходы беременности у обследованных пациенток.

При анализе исходов беременности у пациенток с доброкачественными заболеваниями ШМ, которым не была проведена адекватная терапия CIN, обнаружено, что частота репродуктивных потерь в данной группе составила 38,1%.

Следует отметить, что из 18 женщин с диагностированной неразвивающейся беременностью CIN выявлена у 11 (61,1%). У всех была установлена ВПЧ-инфекция ВКР. Полученные данные совпадают с мнением М. Skoczynski и соавт. [9], М.А. Чистякова [28] о роли ВПЧ в генезе неразвивающейся беременности.

Выводы

1. Проведенный анализ свидетельствует о наличии отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у большинства обследуемых пациенток с ПНБ, высокой частоты патологии шейки матки у пациенток до наступления беременности (49,1%), некорректной тактике ведения пациенток с патологией шейки матки (71,2%), заключающейся в длительном наблюдении пациенток без адекватного лечения до наступления беременности, возможно, определившей неблагоприятный исход наступившей беременности. В то же время частота репродуктивных потерь среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки составила 38,1%.

2. Выявление предраковых заболеваний CIN II—III и cancerinsitu у женщин во время беременности свидетельствует о недостаточном обследовании их на этапе прегравидарной подготовки. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности должна включать цитологический скрининг, ВПЧ-тестирование и расширенную кольпоскопию, при необходимости гистологическое исследование биоптата шейки матки с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки и их своевременного лечения, что должно быть внесено в существующие приказы Минздрава России об утверждении стандартов оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», касающихся прегравидарной подготовки пациенток с привычным невынашиванием беременности.

Радиоволновое лечение эрозии шейки матки

ЧТО ТАКОЕ РАДИОВОЛНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ?

Благодаря развитию современной радиоволновой хирургии и профессионализму нового поколения гинекологов прижигание эрозии шейки матки радиоволнами стало одним из самых эффективных и безболезненных методов ее лечения.

Радиоволновое лечение эрозии шейки матки является новым методом, позволяющим обрабатывать поврежденные ткани без боли. Поврежденные во время процедуры клетки быстро восстанавливаются, что сокращает срок заживления.

ЧТО ТАКОЕ ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ?

Многие женщины сталкиваются с таким диагнозом как эрозия шейки матки. Однако часто они не спешат заняться лечением этого заболевания. Но если эрозию шейки матки не лечить, то заболевание может привести к неприятным последствиям и осложнениям.

Эрозии шейки матки подразделяют на истинную, врожденную и псевдоэрозию.

Чаще всего встречается псевдоэрозия.   

Псевдоэрозия развивается из истинной эрозии при замене плоского эпителия, который полностью отторгается, цилиндрическим эпителием. При этом обычно начинают быстро размножаться железистые эпителиальные клетки. Псевдоэрозия может сохраняться много лет в виде очага хронического воспаления.

Перед тем, как планировать беременность, женщине необходимо, прежде всего, позаботиться о том, чтобы привести свой организм в порядок, включая лечение эрозии шейки матки, так как наличие эрозии может привести к разрыву шейки матки во время родов.

Радиоволновой способ лечения эрозии не противопоказан нерожавшим женщинам, поскольку после этого способа лечения на шейке матки не остается рубцов.

Поэтому не стоит ждать осложнений и откладывать лечение эрозии!  На сегодняшний день в современной гинекологии существует несколько эффективных и безопасных методов лечения этого заболевания.

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ?

  1. Диатермокоагуляция. Прижигание эрозии электрическим током.  Обычно после такой манипуляции на шейке матки появляется ожог, а потом рубец.
  2. Криотерапия. Прижигание эрозии жидким азотом. После такого лечения рубец на шейке матки менее выражен.
  3. Лазеротерапия. Это один из современных и эффективных методов. Лазерным лучом воздействуют на ткани эрозии. После процедуры рубца не образуется.
  4. Радиоволновая хирургия. Радиоволны разрушают и испаряют пораженную ткань. Радиоволновое лечение – это наиболее щадящий, безопасный и быстрый метод лечения шейки матки.

РАДИОВОЛНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО НАИБОЛЕЕ СОВРЕМЕННЫЙ И ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИИ

Радиоволновой метод лечения эрозии шейки матки появился относительно недавно. Суть метода заключается в обработке поврежденных тканей радиоволной.

К преимуществам лечения радиоволнами относятся:

  • быстрое восстановление поврежденных тканей;
  • отсутствие болезненных ощущений.

Можно сказать, что радиоволновое лечение эрозии – это лечение без боли, шрамов и рецидивов.

Статьи по гинекологии | Bullfinch

По данным Википедии, самопроизвольным абортом заканчиваются 15-20 % клинически установленных случаев беременности. Эти цифры являются нижней оценочной границей, так как во многих случаях выкидыш происходит на ранних стадиях — до того, как женщина поймет, что она забеременела. Ведь часто клинические признаки выкидыша ошибочно принимают за обильные месячные или за их задержку.

Каковы причины прерывания беременности на разных сроках? Как подготовиться к беременности после неудачного опыта, завершившегося выкидышем? На эти вопросы ответил врач акушер-гинеколог высшей категории МЦ «Bullfinch» АЛЕКСАНДР ГИЛЬ.

— Александр Вадимович, большинство выкидышей случается в начале беременности, и многие женщины недоумевают: отчего это могло произойти?

— Главная причина выкидышей на сроке до 6 недель — это естественный отбор. Идет закладка беременности с врожденными пороками эмбриона, который уже не жизнеспособен — таким образом, осуществляется естественный отбор, в который мы не можем вмешаться.

Вы никогда не узнаете точную причину выкидыша на этом сроке, даже если после абразии (выскабливания слизистой оболочки матки), содержимое отправят на исследование. Как правило, приходит ответ: «беременность на малом сроке» и больше ничего.

Есть еще одна причина прерывания беременности, особенно если она не первая, — резус-конфликт (когда у женщины кровь резус-отрицательная, а мужчины — резус-положительная). Но в нашей стране применяется эффективная профилактика резус-конфликта, так что неприятностей можно избежать на этапе планирования беременности.

В структуре раннего прерывания беременности никто не исключает инфекции и проблемы, связанные с гормонами. На сроке 6-8 недель перспективные беременности часто прерываются в связи с нехваткой гормонов. При нормальной беременности у женщины в одном из яичников есть так называемое желтое тело, которое вырабатывает эндогенный прогестерон.

К сожалению, функционирование желтого тела заканчивается примерно к 7 неделям беременности, и если изначально не хватало эндогенного прогестерона, беременность перестает развиваться: происходит отслойка плодного яйца и наступает так называемая замершая беременность.

В некоторых случаях при отслойке плодного яйца, беременность можно сохранить, главное: обратиться вовремя к специалисту. Если по результатам УЗИ-исследования врач видит, что эмбрион ещё живой, беременным женщинам назначают экзогенный прогестерон в таблетках или в свечах. Также существует этот гормон в виде инъекций, — используется, чтобы быстрее насытить организм и предотвратить выкидыш.

— Согласитесь, когда женщина забеременела, она не может подозревать, что у неё в организме не хватает прогестерона. Что должно её насторожить? Какие признаки на это указывают?

— Любые выделения от скудных тёмно-коричневых до более обильных кровянистых — плохой признак. Стоит, не медля, обратиться к гинекологу.

При появлении мажущих кровянистых выделений показано ультразвуковое исследование, анализ крови на прогестерон.

Хочу сказать, что нехватка прогестерона может быть причиной выкидыша до 15 недель. В 15-16 недель окончательно формируется плацента, которая будет выделять (продуцировать) этот гормон.

— Александр Вадимович, а какие проблемы могут возникнуть с плацентой во время беременности?

— На ранних сроках хорион (несформировавшаяся плацента) может перекрывать внутренний зев, может быть краевое его расположение — это большой риск прерывания беременности. В таком случае женщину кладут в больницу и наблюдают до 16 недель — к этому сроку хорион, как правило, поднимается. Но остается процент беременных, у которых плацента перекрывает зев матки — это называется «центральное расположение плаценты». Для сохранения беременности такие женщины, как правило, все время должны находиться в клинике и под наблюдением.

— Какова тактика лечения инфекций, появившихся на фоне беременности?

— Инфекции могут появиться даже у тех женщин, которые до беременности тщательно обследовались. Нередко такая проблема возникает из-за кровянистых выделений — это благоприятная среда для развития инфекций.

Эктопия (эрозия) шейки матки — это тоже инфекция, которая является явной угрозой для беременности. Поэтому так важно перед зачатием пройти кольпоскопию и пролечиться от эктопии, если её обнаружат.

Инфекция восходящим путём может проникать внутриутробно и негативным образом отражаться на здоровье плода. Есть такое осложнение, как внутриутробная пневмония плода, которая лечится очень плохо и занимает большой процент в структуре младенческой смертности.

И мы лечим инфекции по возможности любым способом, который прописан в протоколе. Есть такая тактика, которая заключается в приёме антибиотиков. Бояться их не нужно, так как врач назначит только разрешенные для беременных лекарства. Иногда приходится использовать те препараты, польза от которых больше, чем риск появления побочных реакций.

— Какие угрозы могут повлиять на беременность в середине срока?

— Среди многих причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам — истмико-цервикальная недостаточность. Это состояние, при котором перешеек и шейка матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды), начинают раскрываться — и ребенок рождается преждевременно.

Есть показания для профилактики этого состояния — наложение кругового подслизистого шва на шейку матки. Самый лучший срок — 16-17 недель. Можно сделать данную процедуру и после 20 недель, но эффект будет меньше.

В середине беременности у женщины может произойти отслойка плаценты. В части случаев беременность можно сохранить при помощи препаратов, влияющих на свёртываемость крови. Но нередко врачи вынуждены прибегать к операции малое кесарево сечение. Как правило, роды до 22 недель заканчиваются гибелью плода, и здесь уже идет речь о спасении жизни матери.

Я призываю женщин в положении воздержаться от перелётов на самолете. В моей врачебной практике было несколько случаев, когда отслойка плаценты у пациенток случилась во время полета. Кто вам окажет квалифицированную помощь в таком случае? Советую не рисковать.

В Беларуси, как и в других европейских странах, роды начинаются со срока 22 недель, но они считаются преждевременными. Врачи делают всё возможное, чтобы любыми способами сохранить перспективную беременность. Главное, всегда быть под наблюдением у специалиста и соблюдать все его рекомендации.

— Александр Вадимович, самовольное прерывание желаемой беременности — всегда большая психологическая травма для женщины. Пережить такое повторно никому не хочется. Каковы особенности подготовки к следующей беременности после выкидыша?

— Прежде, чем задумываться о повторной беременности, женщинам, которые испытывают душевные муки, целесообразно пройти курс психотерапии. Это очень важно, потому как проблемы психического характера могут быть очень серьезными, особенно у женщин после неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Главное правило: не беременеть после выкидыша 6 месяцев. Предохраняться в это время лучше всего оральными контрацептивами, которые назначит врач. Это нужно для того, чтобы восстановить нормальную детородную функцию.

Набор обследований для женщин, у которых был выкидыш, назначается индивидуально. Но общие рекомендации такие:

1. Диагностика инфекций, передающихся половым путем: микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, вирус простого герпеса, папилломавирус человека (ВПЧ).

Также нужно обследоваться на те инфекции, которые были возможной причиной выкидыша при предыдущей беременности.

2. Анализ на половые гормоны — если назначит врач.
3. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, АТПО), УЗИ щитовидной железы, консультация эндокринолога.
4. По необходимости, консультация терапевта и других специалистов, анализ крови на сахар, на сифилис, ВИЧ.
5. УЗИ брюшной полости и почек. При беременности многие хронические заболевания обостряются, в т.ч. и заболевания почек. Нужно пролечиться до зачатия.
6. Кольпоскопия (осмотр шейки матки под микроскопом).
7. Анализ спермограммы партнера.

Обследование у врача-генетика показано, если при планировании беременности женщине 36 лет, а мужчине 45 лет и выше. Также данного доктора нужно посетить паре, у которой были подряд две неразвивающиеся беременности на раннем сроке.

— Когда женщина забеременела после выкидыша, должна ли она более тщательно наблюдаться у врача?

— Конечно, ведь эта женщина уже входит в группу риска по какой-то определенной группе (невынашивание, инфицирование, преждевременная отслойка и т.д.).

Врачи рекомендуют в такой ситуации женщинам вести более размеренный и спокойный образ жизни, т.е. беречься. Важно оградить беременную от переживаний, не давать ей впечатляться «страшилками» по поводу беременности. Надо четко настроиться, что в этот раз всё будет хорошо.

Еще один совет из практики. Многие женщины, едва забеременев, спешат подтвердить это на УЗИ. Конечно, нет прямых доказательств того, что подобное исследование приносит вред плоду, однако нет и обратных доказательств, что оно абсолютно безвредно. Раз вы так желаете эту беременность, рисковать не стоит и грамотный доктор обязательно предостережет женщину от того, чтобы делать УЗИ на раннем сроке без особых к тому показаний.

Определить беременность и её перспективность можно при помощи анализа крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), а проще — гормон беременности. Это абсолютно безвредно для беременности. Целесообразно сдать кровь в начале задержки, через неделю — ещё раз. Если прибавка по ХГЧ нормальная, значит, беременность перспективная, не внематочная — и показаний к УЗИ нет.

Первый раз на УЗИ-диагностику женщина должна прийти на сроке беременности — 11-12 недель.

Источник: infodoktor.by

Интервью давал врач акушер-гинеколог высшей гкатегории/врач УЗИ МЦ «Bullfinch» Гиль Александр Вадимович

Другие статьи по этой теме

20 июля 2020 Статьи по гинекологии

Заболевания МВС у пациентов пожилого возраста

Старение населения — одна из глобальных проблем. Увеличение продолжительности жизни и снижение рождаемости так или иначе приводит к старению наций. В этой связи возникают вопросы, касающиеся повышения качества жизни пожилых и людей старческого возраста.

8 июня 2020 Статьи по гинекологии

5 фактов о физической активности, которые помогут Вам начать заниматься

Гиподинамия — проблема XXI века. От недостатка активности страдают и взрослые, и дети. Современный образ жизни, популярность интернета и распространенность дистанционных технологий приводят к ежегодному снижению физической активности у людей по всему миру. Уже давно доказано, что гиподинамия — фактор риска для развития многих заболеваний. Низкая активность провоцирует психические нарушения, онкологические заболевания, снижает качество и продолжительность жизни!

можно ли рожать с патологией шейки матки, как ее лечить, какие последствия?

Эрозия — поражение слизистой шейки матки. Врачи диагностируют эту патологию у каждой третьей или второй пациентки. В группе риска находятся все женщины от 20 лет. Заболевание может годами протекать бессимптомно. Несмотря на это, эрозия требует лечения, поскольку любое повреждение слизистой оболочки способно спровоцировать злокачественное новообразование.

Что такое эрозия шейки матки: определение и симптоматика

Эрозия возникает вследствие поражения здоровых клеток эпителия. Поврежденный участок при любом соприкосновении, в том числе, во время полового акта, может кровоточить.

Слизистая оболочка становится незащищенной, вследствие чего риск инфицирования патогенными микроорганизмами возрастает в несколько раз. Опасность представляет их проникновение в матку или придатки. Любой воспалительный процесс в органах, которые отвечают за деторождение, может привести к невозможности забеременеть, то есть к бесплодию. Если женщине удалось забеременеть или болезнь началась в период беременности, изменение целостности эпителия слизистой не должно беспокоить беременную.

Поскольку эрозия протекает бессимптомно, ее диагностируют только во время планового осмотра у женского врача. В идеале слизистая оболочка шейки матки имеет светло-розовый цвет и гладкую поверхность. Эрозия — видимое маленькое красное пятнышко на слизистой. У некоторых женщин заболевание все же проявляется определенными симптомами:

  • болевыми ощущениями при сексуальном контакте;
  • появлением сукровицы на нижнем белье;
  • обильными выделениями со слизью или гноем.

Причины возникновения патологии

Вне зависимости от того, когда начала развиваться эрозия (до или после беременности), врач должен определить причину поражения слизистой оболочки шейки матки, чтобы как можно быстрее ее устранить. К числу провоцирующих факторов относятся:

  • Гормональная перестройка. Ее причиной может стать стресс, снижение иммунитета или затяжная депрессия. Гормональную перестройку также вызывает применение гормональных контрацептивов. У беременных женщин гормональный сбой — естественное физиологическое изменение.
  • Инфицирование. Гонорея, уреаплазма и другие урогенитальные возбудители могут спровоцировать развитие эрозии.
  • Воспалительный процесс в половых органах. Причиной нарушения целостности эпителия может стать воспаление в матке или придатках, не связанное с инфицированием.
  • Естественное увеличение размеров матки. У многих пациенток в положении случается выворот шейки, который влечет за собой повреждение ее слизистой.
  • Медикаментозное прерывание беременности или тяжелое родоразрешение с разрывами. Неприятным последствием может стать нарушение слизистой оболочки шейки и влагалища.
  • Раннее ведение сексуальной жизни. Половые отношения в период, когда репродуктивные органы еще не успели сформироваться — одна из основных причин появления язвочек на слизистой шейки матки.

Можно ли забеременеть при эрозии шейки матки и как проходит процесс вынашивания?

Многие пациентки интересуются вопросом, насколько реально забеременеть при эрозии шейки матки. Если патология была выявлена на этапе планирования, пациентке следует сначала вылечить ее. Женщине можно задумываться о беременности только спустя месяц после заживления эрозии. Крупные язвы требуют больше времени для регенерации, поэтому в таком случае пациентке придется повременить с беременностью как минимум полгода.


Многие женщины узнают об эрозии уже во время беременности. В этом случае ее лечение становится невозможным. У большинства пациенток эрозия никак не влияет на течение беременности. Медицине, однако, известны случаи, когда нарушение целостности слизистой шейки матки повлекло за собой серьезные осложнения.

Диагностика эрозии

Первичная диагностика эрозии осуществляется на приеме у женского врача при исследовании внутренних половых органов в зеркалах. Эрозия — хорошо очерченное красное пятно в виде язвочки на слизистой оболочке шейки матки. Если пятнышко маленькое, его можно легко спутать с проявлениями других гинекологических заболеваний. При подозрении на эрозийный процесс врач назначает следующие диагностические мероприятия:

  • мазок с цервикального канала;
  • лабораторное исследование крови из вены на присутствие урогенитальных возбудителей;
  • образец ткани, взятый из шейки матки;
  • кольпоскопия;
  • проба Хробака для исключения злокачественного новообразования.

Чем опасна эрозия шейки матки до и после родов?

Эрозия — проблема, с которой во время беременности сталкивается 40-50% всех женщин. Поскольку заболевание очень распространенное, пациенткам нужно регулярно посещать гинеколога, делать необходимые анализы еще на этапе планирования. В противном случае беременная осмысленно подвергает себя и своего ребенка риску развития серьезных последствий. Эрозия опасна следующими осложнениями:

  • рецидивом гинекологических воспалительных заболеваний;
  • замирающей беременностью в первом триместре;
  • превращением эрозии в злокачественное новообразование;
  • несвоевременным разрывом околоплодного пузыря и, как результат, преждевременными родами;
  • в единичных случаях — инфицированием плода после разрыва пузыря.

После родов организм роженицы начинает восстанавливаться — происходит активизация защитных сил, возобновляется гормональный фон. Если у женщины уже была эрозия, после родов она в идеале должна зарубцеваться. Женщине необходимо посетить гинеколога через 8-12 недель после родов для оценки состояния внутренних половых органов, в том числе, шейки матки.

Методы лечения

Раньше гинекологи были убеждены в том, что не рожавшим женщинам нельзя лечить эрозию путем прижигания. После него остается рубец, который мешает пациенткам забеременеть. В случае благополучного оплодотворения рубец не позволяет матке растянуться до нужных размеров в процессе родовой деятельности, вследствие чего врачи прибегали к экстренному кесареву сечению.

До и во время беременности

На сегодняшний день существует множество разных технологий терапии эрозивного процесса, которые позволяют не только беспроблемно забеременеть, но и родить ребенка естественным путем. Врачи прибегают к лечению эрозии только в случае развития воспалительного процесса или если язвочка имеет большой диаметр.

К числу современных методов лечения эрозии до родов можно отнести:

  • Терапию электрическим током. Реабилитация женского организма происходит не раньше чем через 2 месяца. После такого прижигания врачи часто прибегают к кесареву сечению.
  • Лазерное лечение. Планирование беременности можно начинать спустя месяц после хирургической терапии посредством лазера.
  • Прижигание посредством радиоволн. Радиохирургия — способ удаления эрозии с минимальным поражением тканей.
  • Химическое воздействие. Коагуляция предполагает обработку шейки матки специальным химическим средством.
  • Прижигание азотом в жидкой форме. Азот — очень мощное средство, которое прижигает слизистую, включая здоровые ткани. Врачи рекомендуют воздержаться от беременности на протяжение 1-2 лет после процедуры.

Вопрос лечения эрозивного процесса во время беременности на сегодняшний день остается актуальным и нерешенным. Большинство гинекологов настаивает на том, что эрозия не требует медикаментозного или хирургического вмешательства, если она не беспокоит пациентку. Беременная с такой проблемой должна постоянно наблюдаться у врача и своевременно сдавать все необходимые анализы.

Лечение эрозии определяется причиной ее возникновения. Если женщину в положении беспокоят обильные выделения, это может быть признаком воспалительного поражения шейки матки — цервицита. В таком случае врачи прибегают к местной терапии с использованием таких лекарственных средств, как Гексикон и Бетадин. Если эрозия является результатом урогенитального инфицирования, гинекологи на поздних сроках назначают пациенткам короткий курс антибиотиков или противовирусных препаратов. Хирургическая терапия во время беременности строго запрещена.

После родов

Возникновение эрозии у рожавших пациенток — очень распространенная проблема. Она может быть связана с:

  • гормональной перестройкой;
  • многочисленными разрывами в процессе родовой деятельности;
  • инфицированием в ходе родового процесса.

Многие рожавшие женщины интересуются у гинеколога, нужно ли прижигать эрозию, если она не зарубцевалась после беременности. Однозначный ответ — да, вне зависимости от того, планирует ли пациентка рожать во второй раз. Все способы лечения эрозии после родов аналогичны методам терапии до беременности.

Лазерная деструкция эрозии шейки матки после родов

Как проходят роды при диагностированной эрозии шейки матки?

Несмотря на многочисленные мифы о том, что пациенткам с эрозией шейки матки показано только кесарево сечение, большинство женщин с таким диагнозом благополучно рожает естественным путем. Показанием к хирургическому родоразрешению является дисплазия, которую часто путают с эрозией. Дисплазия, в отличие от эрозии, обозначает опасное предраковое состояние.

Профилактические меры

Эрозия — крайне неприятное и коварное заболевание, поэтому его легче предотвратить, чем вылечить. Пациенткам, которые заботятся о своем здоровье и беспокоятся за потомство, необходимо соблюдать простые правила профилактики эрозии. К их числу относятся:

  • табу на аборт;
  • отказ от тампонов в период менструации;
  • прохождение ежегодного планового осмотра у гинеколога;
  • исключение неразборчивой половой жизни.
Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Эрозия шейки матки — симптомы, причины, лечение

Эрозия шейки матки относится к наиболее часто диагностируемым заболеваниям, которые выявляют на приеме у врача гинеколога. Предлагаю разобраться, всякая ли эрозия так страшна, как о ней говорят и что делать, если она обнаружена. Эрозией шейки матки называют любые изменения на шейке. Но причины их возникновения совершенно разные и, следовательно, требуют разного подхода. Давайте посмотрим, какие же виды эрозий существуют и как относиться к поставленному диагнозу.

Чаще всего, при осмотре выявляют эктопию. Эктопия шейки матки (псевдоэрозия или врожденная эрозия) — это физиологическое состояние, которое встречается у молодых женщин, когда цилиндрический эпителий (в норме в цервикальном канале) выходит на поверхность шейки матки высланной многослойным плоским эпителием, и определяется как «красное пятно» вокруг цервикального канала. Эктопия шейки матки не является патологией, не влияет на половую жизнь, беременность и роды, не входит в перечень заболеваний и не требует лечения.

Истинная эрозия предполагает наличие дефекта слизистой шейки матки (ранки), относится к заболеваниям, требующим наблюдения, дополнительных исследований и лечения. Может протекать бессимптомно или проявляться более обильными или гнойными выделениями из половых путей, сукровичными (реже кровянистыми) выделениями после полового акта. Является следствием других заболеваний или механической травмы. Как правило, требует консервативного лечения.

Виды эрозий

Эктропион (выворот) шейки матки — состояние при котором, цилиндрический эпителий в результате разрывов наружного зева при родах или абортах выходит на поверхность шейки матки. Данное состояние может быть различной степени выраженности, и в той или иной степени определяется у каждой самостоятельно рожавшей женщины. Часто не требует лечения. При выраженном эктропионе, может проявляться обильными выделениями и развитием неспецифических воспалений. В таких ситуациях, требует оперативного лечения (лазерная вапоризация, петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) или другие методы).

Эндометриоз шейки матки – заболевание, при котором очаги эктопий эндометрия (внутреннего слоя матки) располагаются на поверхности шейки матки. Терапия должна быть направлена на лечение самого эндометриоза. Возможно, но не всегда требует, прижигание очагов эктопий.

Дисплазия шейки матки — является предраковым заболеванием, вызвана исключительно вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска, которые передается половым путем (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы). Данное состояние требует диспансерного наблюдения при выявлении легкой степени и оперативного лечения при выявлении тяжелой степени. Используется ПЭЭ или ее разновидность конизация шейки матки, для полного удаления очага дисплазии и предотвращения развития рака шейки матки.

К методам дополнительных исследований, которые помогают врачу поставить правильный диагноз и выбрать тактику лечения, относят:

  1. Микроскопия и обследование на половые инфекции
  2. Мазок на ВПЧ (вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска) методом ПЦР
  3. Мазок на цитологию (ПАП-тест)
  4. Кольпоскопическое исследование
  5. Биопсия шейки матки.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что чаще всего выявление эрозии шейки матки не требует лечения, т.к. до 70% случаев выявляется эктопия (псевдоэрозия). Но при этом, не стоит забывать, что правильный диагноз и тактику лечения может определить только врач. Не забывайте регулярно, не реже 1 раза в год, посещать гинеколога и будьте здоровы.

Возможная связь между эрозией шейки матки у беременных и врожденными аномалиями у их потомства – популяционное исследование случай-контроль

F. Bánhidy et al. / ЗДОРОВЬЕ 2 (2010) 945-950

Copyright © 2010 SciRes. [4].

Однако у нашего набора данных есть и серьезные недостатки.1)

ТЭК — это симптом, а не клиническая единица. Дизайн исследования

исключил вторичный ТЭК из-за микробного происхождения,

однако использование противомикробных препаратов поставило под сомнение

диагностические критерии ТЭК в исследовании. 2) Отсутствовали общие данные

относительно возможной электро- или

криокоагуляции и диатермии у беременных с ТЭК.

Неожиданные результаты нашего исследования нуждаются в био-

логически правдоподобном объяснении.Наша гипотеза основана на

особой генетической предрасположенности беременных с

гораздо более высокой чувствительностью к высокому уровню

эстрогенов во время беременности. Этот более высокий уровень эстрогенов объясняет распространенность эрозии шейки матки у

беременных женщин и может ассоциироваться с более высоким риском

гипоспадии и конотрункального сердечно-сосудистого атеросклероза у их

потомков.

В заключение, наше популяционное исследование случай-контроль

показало связь ТЭК на ранних сроках беременности с

повышенным риском гипоспадии и конотрункальных сердечно-сосудистых

СА.Эти результаты рассматриваются только как сигнал, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть

эти связи.

5. БЛАГОДАРНОСТЬ

Это исследование было частично спонсировано щедрым грантом от Richter

Gedeon Pharmaceuticals Ltd., Будапешт, Венгрия.

ССЫЛКИ

[1] Czeizel, A.E., Ács, N., Bánhidy, F. and Vogt, G. (2006)

Возможная связь между заболеваниями матери во время беременности и врожденными аномалиями.В: Engels, J.V.,

Ed. Врожденные дефекты: новое исследование. NOVA Science Pub-

lisher, New York, 55-70.

[2] Габбе, С. Г., Нибил, Дж. Р. и Симпсон, Дж. Л. (2001) Ob-

stetrics: нормальная и проблемная беременность. 4-е издание,

Черчилль Ливингстон, Нью-Йорк.

[3] Шепард, Т.Х. и Лемир, Р.Дж. (2004) Каталог тератогенных агентов

, 11-е издание. Университет Джона Хопкинса

Press, Балтимор.

[4] Чейзель, А.E., Rockenbauer, M., Siffel, C. и Varga, E.

(2001) Описание и оценка миссии венгерского

эпиднадзора за врожденными аномалиями, 1980-1996 гг. Тератология, 63(5), 176-185.

[5] Czeizel, AE (1997) Первые 25 лет венгерского регистра

генитальных аномалий. Тератология, 55(5), 299-305.

[6] Czeizel, A.E., Petik, D. и Vargha, P. (2003) Валидация

исследований воздействия лекарств на беременных женщин.Pharma-

coepid Drug Safety, 12(5), 409-416.

[7] Czeizel, A.E. and Vargha, P. (2004) Периконцепционная

добавка фолиевой кислоты/поливитаминов и беременность близнецов. Американский журнал акушерства и гинекологии,

191(3), 790-794.

[8] ВОЗ. (2007) Международная классификация болезней. 10-я редакция

, Всемирная организация здравоохранения, Женева

[9] Puho, E., Métneki, J. and Czeizel, AE (2005) Статус занятости матери

и изолированные орофациальные расщелины в

Венгрии.Центральноевропейский журнал общественного здравоохранения,

13(3), 144-148.

[10] Адамс, Ф.Х., Эммануилидеас, Г.К. и Riemenschneider-

der, T.A. (1989)Болезни сердца у младенцев,

детей и

подростков. Уильямс и Уилкинс, Балтимор.

[11] Акс Ф., Банхиди Ф., Пухо Х.Е. and Czeizel, A.E. (2008)

Возможная связь между острым воспалительным заболеванием органов малого таза

у беременных женщин и врожденными аномалиями

у их потомства? Популяционное исследование случай-контроль.

Birth Defects Research (Part A), 82(8), 563-570.

[12] Шарп, Р.М. и Скаккебак, Н.Е. (1993) Причастны ли эстрогены

к снижению количества сперматозоидов и нарушениям

мужских половых путей? Lancet, 341(8857), 1392-

1395.

[13] Kim, K.S., Torres, C.R. Jr, Yucel, S., et al. (2004) Индукция

гипоспадиса в мышиной модели при воздействии на мать синтетических эстрогенов. Исследования окружающей среды, 94,

267-275.

[14] Джанерич, Д.Т., Дуган, Дж.М., Стэндфаст, С.Дж. и Strite, L.

(1977) Врожденный порок сердца и пренатальное воздействие

экзогенных половых гормонов. Британский медицинский журнал,

1 (6068), 1058-1060.

[15] Бракен, М.Б. (1990) Оральная контрацепция и врожденные

пороки развития у потомства: обзор и метаанализ

проспективных исследований. Акушерство и гинекология,

76(3), 552-557.

[16] Чейзель, А.E. (2009) Оценка

тератогенного/фетотоксического риска воздействия лекарственных средств на человека на основе

Венгерского опыта: критическая оценка клинических

и эпидемиологических моделей тератологии человека. Эксперт

Мнение о безопасности лекарственных средств, 8(3), 283-303.

[17] Czeizel, A.E., Erős, E., Rockenbauer, M., Sørensen, H.T.

и Olsen, J. (2003) Кратковременное пероральное лечение диазепамом

во время беременности — популяционное тератологическое

исследование случай-контроль.Clinical Drug Investigation, 23, 451-

462.

[18] Bártfai, Z., Kocsis, J., Puhó, H.E. и Czeizel, A.E.

(2008) Популяционное исследование случай-контроль использования про-

метазина во время беременности. Репродуктивная токсикология –

ogy, 25(2), 276-285.

[19] Gidai, J., Ács, N., Bánhidy, F. and Czeizel, A.E. (2008)

Не обнаружено связи между применением очень больших доз

диазепама 112 беременными женщинами при попытке самоубийства

и врожденные аномалии у их потомков.Токсик И н —

пыль Здоровье, 24, 29-39.

[20] Petik, D., Ács, N., Bánhidy, F. and Czeizel, A.E. (2008)

Исследование потенциальных тератогенных эффектов больших доз

прометазина у 32 самоотравившихся беременных женщин.

Toxic Indust Health, 24(1-2), 87-96.

[21] Czeizel, A.E. и Huiskes, N. (1988) Исследование случай-контроль

для оценки риска врожденных аномалий как

результата терапии аллилэстренолом во время беременности.Клинический

Терапия, 10, 725-739.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое рак шейки матки?

Рак шейки матки или рак шейки матки начинается на поверхности шейки матки. Это происходит, когда клетки шейки матки начинают превращаться в предраковые клетки. Не все предраковые клетки превращаются в рак, но обнаружение этих проблемных клеток и лечение их до того, как они изменятся, имеет решающее значение для предотвращения рака шейки матки.

Типы рака шейки матки

Существует два основных типа рака шейки матки: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Около 80–90 % случаев рака шейки матки представляют собой плоскоклеточные карциномы, а 10–20 % — аденокарциномы.

Что такое шейка матки?

Шейка матки — это самая нижняя часть матки (где ребенок растет во время беременности). Он немного похож на пончик и соединяет матку с входом во влагалище. Он покрыт тканями, состоящими из клеток.Эти здоровые клетки могут расти и превращаться в предраковые клетки.

Насколько распространен рак шейки матки?

Каждый год около 14 000 человек в США диагностируют рак шейки матки. Рак шейки матки чаще всего диагностируют у людей в возрасте от 35 до 44 лет. Средний возраст постановки диагноза — 50 лет. Ежегодно от рака шейки матки умирает около 4000 человек. Этот показатель снижается из-за скрининга и вакцины против ВПЧ.

Симптомы и причины

Каковы наиболее распространенные признаки и симптомы рака шейки матки?

Ранние стадии рака шейки матки обычно бессимптомны и их трудно обнаружить.Первые признаки рака шейки матки могут проявиться через несколько лет. Обнаружение аномальных клеток во время скрининга рака шейки матки — лучший способ избежать рака шейки матки.

Признаки и симптомы рака шейки матки 1 стадии могут включать:
Если рак распространился на близлежащие ткани или органы, симптомы могут включать:
  • Затрудненное или болезненное мочеиспускание, иногда с кровью в моче.
  • Диарея, боль или кровотечение из прямой кишки при дефекации.
  • Усталость, потеря веса и аппетита.
  • Общее недомогание.
  • Тупая боль в спине или отек ног.
  • Тазовая/абдоминальная боль.

Если у вас аномальное кровотечение, выделения из влагалища или любые другие необъяснимые симптомы, вам следует пройти полное гинекологическое обследование, включающее мазок Папаниколау.

Что вызывает рак шейки матки?

Большинство случаев рака шейки матки вызывается вирусом ВПЧ, инфекцией, передающейся половым путем. ВПЧ распространяется половым путем (анальным, оральным или вагинальным) и может привести к раку.Большинство людей заразятся ВПЧ в какой-то момент своей жизни и не осознают этого, потому что их тела борются с инфекцией. Однако, если ваш организм не борется с инфекцией, клетки шейки матки могут превратиться в раковые.

ВПЧ и рак шейки матки

Существует более 100 видов ВПЧ, и около дюжины из них вызывают рак. Раннее выявление этих типов ВПЧ играет ключевую роль в предотвращении рака шейки матки. Регулярные осмотры у вашего лечащего врача могут помочь выявить клеточные изменения до того, как они перерастут в рак.Вакцина против ВПЧ может помочь предотвратить инфекцию ВПЧ, защищая вас от ВПЧ, вызывающего до 90% всех случаев рака шейки матки.

На что похожа боль при раке шейки матки?

Боль при раке шейки матки может быть незначительной на ранних стадиях заболевания, если вы вообще что-либо чувствуете. По мере того, как рак прогрессирует и распространяется на близлежащие ткани и органы, вы можете испытывать боль в области таза или проблемы с мочеиспусканием. Другие люди будут чувствовать общее недомогание, усталость или потерю аппетита.

Диагностика и тесты

Как диагностируется рак шейки матки?

Рак шейки матки развивается медленно и в течение многих лет. Прежде чем превратиться в рак, клетки шейки матки претерпевают множество изменений. Когда-то нормальные клетки в шейке матки становятся неправильными или ненормальными. Эти аномальные клетки могут исчезнуть, остаться прежними или превратиться в раковые клетки.

Регулярные гинекологические обследования с помощью мазка Папаниколау позволяют выявить большинство случаев рака шейки матки. Пап-тест или мазок Папаниколау — это тест, который собирает клетки из шейки матки.Эти клетки исследуют на наличие признаков предрака или других нарушений.

Если результаты анализа Папаниколау не соответствуют норме, необходимы дальнейшие анализы. Это может включать тест на ВПЧ, который представляет собой специальный тест, который проверяет клетки вашей шейки матки на наличие инфекции ВПЧ. Некоторые типы инфекции ВПЧ связаны с раком шейки матки.

Ваш поставщик медицинских услуг может также осмотреть вашу шейку матки и взять образец ткани для биопсии, если он подозревает, что у вас рак. Существует множество методов, которые можно использовать для получения ткани, например, пункционная биопсия или эндоцервикальное выскабливание.В других случаях для забора тканей из шейки матки для биопсии используется проволочная петля или конизация.

Если биопсия подтвердит рак, дальнейшие тесты определят, распространилось ли заболевание (метастазировало). Эти тесты могут включать:

  • Исследования функции печени и почек.
  • Анализы крови и мочи.
  • Рентген мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника и брюшной полости.

Этот процесс называется промежуточным.

Какие анализы позволяют выявить рак шейки матки?

Тестами, используемыми для выявления рака шейки матки, являются мазок Папаниколау и тест на ВПЧ.Эти скрининги рака шейки матки могут обнаружить неправильные или проблемные клетки в их самой ранней форме, прежде чем у них появится шанс превратиться в рак. Когда эти клетки обнаруживаются на ранней стадии, рак шейки матки хорошо поддается лечению и с меньшей вероятностью станет серьезным.

Ваш лечащий врач проводит мазки Папаниколау и тесты на ВПЧ, используя мазок или соскоб с шейки матки для сбора клеток. Вы ложитесь на смотровой стол, ноги в стременах (как во время гинекологического осмотра). Во влагалище вводится зеркало (это открывает влагалище).После взятия мазка клетки помещают в жидкость и отправляют в лабораторию для тестирования.

Скрининг рака шейки матки

Целью скрининга рака шейки матки является выявление изменений клеток шейки матки до того, как они перерастут в рак. Число случаев и смертей от рака шейки матки в США значительно снизилось, поскольку люди регулярно проходят обследование на рак шейки матки.

  • Пап-тест: Этот тест выявляет аномальные или неправильные клетки в шейке матки.
  • Тест на ВПЧ: Этот тест выявляет типы инфекции ВПЧ высокого риска, которые с наибольшей вероятностью вызывают рак шейки матки.

Ваш поставщик медицинских услуг может предложить комбинированный тест Папаниколау/тест на ВПЧ. Это называется совместным тестированием и может быть вариантом для вас, если вам больше 30 лет.

Какие бывают стадии рака шейки матки?

  • Стадия I : Рак обнаруживается только в шейке матки. Он не распространился и небольшой.
  • Стадия II : Рак распространился за пределы шейки матки и матки, но еще не распространился на стенки таза (ткани, выстилающие часть тела между бедрами) или влагалище.
  • Стадия III : Рак распространился на нижнюю часть влагалища и, возможно, распространился на стенку таза, мочеточники (трубочки, по которым течет моча) и близлежащие лимфатические узлы.
  • Стадия IV : Рак распространился на мочевой пузырь, прямую кишку или другие части тела, такие как кости или легкие.

Нужны ли плановые гинекологические осмотры?

Иногда. Вы и ваш лечащий врач можете решить, нужно ли вам проходить гинекологический осмотр в те годы, когда вы не должны проходить скрининг рака шейки матки.Это основано на истории вашего здоровья и сексуальной активности.

По-прежнему важно планировать регулярные визиты к поставщику медицинских услуг для обсуждения вашего сексуального здоровья и других проблем, связанных с вашим репродуктивным здоровьем. Если вы ведете активную половую жизнь и моложе 25 лет, вам может быть рекомендовано ежегодное обследование на хламидиоз и гонорею. Кроме того, клинический осмотр молочной железы может помочь обнаружить уплотнения на груди.

Можно ли нащупать пальцем рак шейки матки?

Нет, рак шейки матки пальцем не пощупаешь.Раковые клетки крошечные и их невозможно обнаружить, кроме как под микроскопом. Если вы чувствуете шишку или массу во влагалище, это может быть признаком полипа или кисты. Если вы чувствуете шишку во влагалище, немедленно позвоните своему врачу, чтобы он мог осмотреть эту область.

Как узнать, есть ли у вас рак шейки матки?

Большинство людей не узнают, что у них рак шейки матки, пока им официально не диагностируют это заболевание. Ваш лечащий врач сможет подтвердить рак шейки матки с помощью серии анализов и биопсии.Первые признаки рака шейки матки обычно слабо выражены и могут быть обнаружены только вашим лечащим врачом. Продвинутые стадии рака шейки матки чаще вызывают признаки и симптомы.

Управление и лечение

Как лечится рак шейки матки?

В состав бригады по лечению рака шейки матки входит гинеколог-онколог (врач, специализирующийся на онкологических заболеваниях женских половых органов). Рекомендуемое лечение рака шейки матки зависит от многих факторов, включая стадию заболевания, ваш возраст и общее состояние здоровья, а также желание иметь детей в будущем.

Лечение рака шейки матки включает лучевую терапию, химиотерапию, хирургическое вмешательство, таргетную терапию и иммунотерапию.

Радиация

Лучевая терапия использует энергетические лучи для уничтожения раковых клеток на шейке матки. Существует два типа лучевой терапии:

  • Внешнее лучевое излучение (EBRT) : Направляет мощное излучение на рак от машины вне вашего тела.
  • Брахитерапия : Облучение раком или рядом с ним.
Химиотерапия

Химиотерапия (химиотерапия) использует препараты, которые вводят через вену или принимают внутрь для уничтожения раковых клеток. Он попадает в вашу кровь и эффективен для уничтожения клеток в любом месте вашего тела. Есть несколько препаратов, используемых для химиотерапии, и их можно комбинировать. Химиотерапия часто проводится циклами. Продолжительность цикла и график или частота химиотерапии варьируются в зависимости от используемого препарата и локализации рака.

Хирургия

Для лечения рака шейки матки используются различные виды операций.Некоторые из наиболее распространенных видов хирургического вмешательства при раке шейки матки включают:

  • Лазерная хирургия : Эта операция использует лазерный луч для выжигания раковых клеток.
  • Криохирургия : Эта операция замораживает раковые клетки.
  • Конусная биопсия : Операция, при которой из шейки матки удаляется конусообразный кусочек ткани.
  • Простая гистерэктомия : Эта операция включает удаление матки, но не ткани рядом с ней.Ваше влагалище и тазовые лимфатические узлы не удалены.
  • Радикальная гистерэктомия с диссекцией тазовых лимфатических узлов : При этой операции удаляются матка, окружающая ткань, называемая параметрием, шейка матки, небольшая часть верхней части влагалища и лимфатические узлы из таза.
  • Трахелэктомия : Эта процедура удаляет шейку матки и верхнюю часть влагалища, но не саму матку.
  • Тазовая экзентерация : Это то же самое, что и радикальная гистерэктомия, но включает мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку и часть толстой кишки, в зависимости от того, куда распространился рак.

На самых ранних стадиях болезнь излечима удалением раковой ткани. В других случаях ваш врач может выполнить простую гистерэктомию или радикальную гистерэктомию.

Некоторым людям может быть назначено комбинированное лечение. Ваш врач может использовать лучевую или химиотерапию для лечения рака, который распространился или вернулся (повторился). Иногда ваш врач будет использовать лучевую и химиотерапию до или после операции.

Таргетная терапия

Таргетная медикаментозная терапия уничтожает определенные раковые клетки, не повреждая здоровые клетки.Он работает, нацеливаясь на белки, которые контролируют рост и распространение раковых клеток. По мере того, как ученые узнают больше о раковых клетках, они могут разрабатывать более целенаправленные методы лечения, разрушающие эти белки.

Иммунотерапия

Иммунотерапия использует лекарства, чтобы стимулировать вашу иммунную систему к распознаванию и уничтожению раковых клеток. Раковые клетки также могут избежать атаки вашей иммунной системы, отправив сигнал. Иммунотерапия помогает нацеливаться на эти сигналы, чтобы раковые клетки не могли обмануть ваше тело, заставив его думать, что это здоровая клетка.

Клинические испытания — еще один вариант лечения. Это контролируемые исследования для проверки новых методов лечения рака. Поговорите со своим онкологом, если вы хотите принять участие в клиническом испытании.

Некоторые люди используют альтернативные методы лечения, такие как диета, травы, иглоукалывание и другие методы, дополняющие лечение рака. Поговорите со своим лечащим врачом об альтернативных методах, которые, как утверждается, облегчают симптомы рака. Одни могут помочь, а другие могут навредить.

Профилактика

Кто подвержен риску рака шейки матки?

Во многих случаях рак шейки матки может быть связан с известными факторами риска заболевания.Одних факторов риска можно избежать, других – нет. Некоторые факторы риска, находящиеся под вашим контролем:

  • Анамнез скрининга : Те, у кого регулярно не проводились мазки Папаниколау, подвергаются повышенному риску рака шейки матки.
  • ВПЧ-инфекция : Некоторые типы ВПЧ связаны с раком шейки матки. Снижение риска заражения ВПЧ может также снизить риск развития рака шейки матки.
  • Анамнез половой жизни : Наличие полового акта в возрасте до 18 лет и наличие большого количества половых партнеров повышает риск заражения ВПЧ и хламидиоза.Профилактика этих заболеваний снижает риск развития рака шейки матки.
  • Курение : Курение сигарет связано с повышенным риском рака шейки матки.
  • ВИЧ-инфекция : У инфицированных ВИЧ риск развития рака шейки матки выше среднего.
  • Противозачаточные таблетки : Имеются данные о том, что длительное использование оральных контрацептивов может увеличить риск рака шейки матки.
  • Несколько детей : Наличие трех или более доношенных беременностей может увеличить риск развития рака шейки матки.
  • Ослабленная иммунная система : Ослабленная иммунная система делает ваше тело неспособным бороться с инфекциями.

Некоторые факторы риска, которые вы не можете изменить:

  • ДЭС (диэтилстильбэстрол) : ДЭС — это гормональный препарат, который давали людям в период с 1938 по 1971 год для предотвращения выкидыша. Если ваша мать принимала DES, у вас может быть больше шансов заболеть раком шейки матки.
  • Семейный анамнез : Рак шейки матки может иметь генетический компонент.

Можно ли предотвратить рак шейки матки?

Есть несколько способов предотвратить рак шейки матки. Регулярные гинекологические осмотры и мазки Папаниколау являются наиболее важными шагами для предотвращения рака шейки матки. Другие вещи, которые вы можете сделать:

  • Получите вакцину против ВПЧ (если вы соответствуете требованиям).
  • Используйте презервативы или другие барьерные средства во время полового акта.
  • Ограничьте круг сексуальных партнеров.
  • Бросить курить и употреблять табачные изделия.

Как пройти обследование на рак шейки матки?

Большинству людей следует регулярно проходить обследование на рак шейки матки. Скрининги включают мазки Папаниколау, тестирование на ВПЧ или комбинацию обоих тестов.

Вот рекомендации по скринингу рака шейки матки:

  • Скрининг рака шейки матки следует начинать в возрасте 21 года, независимо от сексуального анамнеза. Некоторые поставщики медицинских услуг готовы отложить это до достижения 25-летнего возраста.
  • Людям в возрасте от 21 до 29 лет скрининг рекомендуется проводить каждые три года только с мазком по Папаниколау (без теста на ВПЧ).
  • Людям в возрасте 30 лет и старше совместный мазок Папаниколау и ВПЧ следует проводить каждые пять лет или только мазок Папаниколау каждые три года.
  • Рутинный мазок Папаниколау следует прекратить (остановить) у женщин, перенесших тотальную гистерэктомию по поводу доброкачественных состояний, и у которых в анамнезе не было CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии) степени 2 или выше.
  • Скрининг рака шейки матки может быть прекращен в возрасте 65 лет у тех, кто имеет два последовательных нормальных результата совместного теста или три последовательных нормальных результата мазка Папаниколау за последние 10 лет, причем последний нормальный тест был проведен за последние пять лет.
  • Людям, получившим адекватное лечение по поводу CIN степени 2 или выше, необходимо будет продолжать скрининг в течение 20 лет, даже если для этого им потребуется больше 65 лет.
  • Людям в возрасте от 65 до 70 лет и старше, у которых три или более результатов мазка Папаниколау были нормальными подряд, и у которых за последние 20 лет не было патологических результатов мазка Папаниколау, следует прекратить скрининг рака шейки матки. Те, у кого в анамнезе был рак шейки матки, воздействие DES до рождения, ВИЧ-инфекция или ослабленная иммунная система, должны продолжать проходить скрининг, пока они находятся в хорошем состоянии.
  • Те, у кого была тотальная гистерэктомия (удаление матки и шейки матки), также должны прекратить скрининг рака шейки матки, если у них в анамнезе не было рака шейки матки или предрака. Людям, перенесшим гистерэктомию без удаления шейки матки, следует продолжать следовать приведенным выше рекомендациям.

Лица с определенными факторами риска, такими как воздействие DES до рождения, ВИЧ-инфекция или ослабленная иммунная система, будут следовать другому графику.

Что такое вакцина против рака шейки матки?

Вакцина против ВПЧ одобрена для детей и взрослых в возрасте от 9 до 26 лет и защищает от развития рака шейки матки.Вакцина работает, заставляя иммунную систему вашего организма атаковать определенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ), которые связаны со многими случаями рака шейки матки. Лучше всего сделать прививку до начала половой жизни. Вакцину вводят серийно. Необходимое количество инъекций зависит от возраста, в котором вы принимаете первую дозу.

Перспективы/прогноз

Каковы показатели выживаемости при раке шейки матки?

У людей с раком шейки матки, обнаруженным на самой ранней стадии, пятилетняя относительная выживаемость составляет более 90%.Почти половина всех случаев рака шейки матки диагностируется на ранней стадии. Пятилетняя выживаемость составляет 58%, если рак распространился на другие ткани или органы.

Жить с

Влияет ли рак шейки матки на фертильность?

Если вы лечили рак шейки матки, вы все еще можете забеременеть. Однако некоторые методы лечения могут повлиять на вашу способность забеременеть. Поговорите со своим лечащим врачом о методах лечения рака шейки матки и своем желании забеременеть.Они должны быть в состоянии обсудить риски и побочные эффекты лечения рака на фертильность.

Повлияет ли лечение рака шейки матки на мою сексуальную жизнь?

Да, рак шейки матки может повлиять на вашу сексуальную жизнь. Во время и после лечения рака шейки матки люди испытывают физические и эмоциональные изменения. Определенные физические изменения, такие как удаление матки или яичников или сухость влагалища, могут повлиять на секс. В других случаях это эмоциональные побочные эффекты лечения рака, которые заставляют человека чувствовать себя менее желанным или тревожным.Это нормально нервничать из-за секса после рака шейки матки. Поговорите со своим лечащим врачом о том, как вы себя чувствуете, чтобы он мог порекомендовать вам, как лучше всего лечить вас.

Есть ли лекарство от рака шейки матки?

Нет, лекарства от рака шейки матки не существует. Тем не менее, это хорошо поддающийся лечению рак, особенно если он обнаружен на ранней стадии.

Записка из клиники Кливленда

Диагноз рака одновременно шокирует и пугает. Обсудите любые ваши вопросы и опасения с лечащим врачом, чтобы убедиться, что вы понимаете свой диагноз и план лечения.Наличие друзей и семьи, которые поддержат вас в это время, может помочь вам справиться. Раннее обнаружение неправильных клеток на шейке матки имеет решающее значение для выявления и лечения этого ужасного заболевания. Вы можете предпринять шаги, чтобы снизить риск заболеть раком шейки матки, планируя регулярные гинекологические осмотры и практикуя безопасный секс.

Внематочная беременность — Канал лучшего здоровья

Во время овуляции яйцеклетка (яйцеклетка) выходит из одного из яичников. Зачатие происходит, когда яйцеклетка встречается со сперматозоидом в маточной трубе.Обычно оплодотворенная яйцеклетка перемещается по фаллопиевой трубе в матку (матку), чтобы имплантироваться в слизистую оболочку матки (эндометрий).

Внематочная беременность — беременность, развивающаяся вне матки, обычно в одной из фаллопиевых труб. Почти во всех случаях эмбрион погибает. Развивающаяся плацента не может получить доступ к обильному кровоснабжению, а фаллопиевы трубы недостаточно велики, чтобы поддерживать растущий эмбрион.

Приблизительно в 15 % случаев трубка разрывается, вызывая боль, внутреннее кровотечение и шок. Это неотложная медицинская помощь, требующая немедленной операции и, в некоторых случаях, переливания крови. В экстренных случаях вызовите скорую помощь по номеру три нуля (000) или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Внематочная беременность также может развиваться в шейке матки (вход в матку), брюшной полости и самом яичнике, но эти случаи редки. Около пяти из 1000 беременностей являются внематочной.

Симптомы внематочной беременности

Симптомы внематочной беременности могут имитировать выкидыш или симптомы других нарушений репродуктивной функции, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) или эндометриоз.Внематочная беременность может сначала проявляться как нормальная беременность.

Симптомы внематочной беременности могут включать:

  • обычные признаки беременности, такие как аменорея (задержка менструации), утреннее недомогание и болезненность молочных желез
  • боль в нижней части живота
  • боль в нижней части спины одна сторона таза
  • вагинальное кровотечение или кровянистые выделения
  • внезапная и сильная боль внизу живота (при разрыве маточной трубы).

Факторы риска внематочной беременности

Внематочная беременность возникает из-за того, что оплодотворенная яйцеклетка не может пройти по фаллопиевой трубе. Это может быть вызвано закупоркой трубы или тем, что крошечные волоски внутри трубы не могут подметать оплодотворенную яйцеклетку к матке.

Факторы, которые могут увеличить риск внематочной беременности у женщины, включают:

  • успешное устранение стерилизации маточных труб
  • эндометриоз
  • перенесенную инфекцию ВЗОМТ или сальпингит (воспаление фаллопиевых труб) и связанное с этим рубцевание
  • 60
  • 60
  • 60
  • 60
  • 60
  • 60
  • 60
  • 60
  • 60 маточная труба
  • использование вспомогательных репродуктивных технологий
  • перенесенная внематочная беременность
  • повреждение маточной трубы, вызванное разрывом аппендикса.

Противозачаточные средства и внематочная беременность

Доступные в настоящее время в Австралии противозачаточные средства не повышают риск внематочной беременности. Однако процент беременностей, наступивших при использовании противозачаточных средств, приходится на внематочную. К ним относятся:

  • 5 процентов у женщин, использующих медные ВМС или пилюли, содержащие только прогестаген (мини-пили)
  • 10 процентов у женщин, использующих контрацептивный имплант
  • до 50 процентов у женщин, использующих гормональные ВМС.

Если беременность наступила в результате неудачной стерилизации маточных труб, также существует более высокий риск того, что она будет внематочной, но процент неизвестен.

Поскольку имплантаты и ВМС являются чрезвычайно эффективными методами контрацепции, а беременность крайне маловероятна, эти методы можно использовать у женщин с внематочной беременностью в анамнезе. Также можно рассмотреть таблетки, содержащие только прогестаген. Женщины, использующие эти формы контрацепции, должны знать о симптомах внематочной беременности.

Диагностика внематочной беременности

Около 15% случаев внематочной беременности диагностируется в отделении неотложной помощи после разрыва маточной трубы. В большинстве случаев внематочную беременность можно диагностировать с помощью ряда тестов, некоторые из которых являются стандартными медицинскими процедурами для всех беременных женщин, в том числе:

  • гинекологический осмотр
  • анализы крови
  • УЗИ
  • лапароскопия (хирургия «замочной скважины») .

Лечение внематочной беременности

Разрыв маточной трубы требует неотложной медицинской помощи.Лапароскопическая операция проводится для удаления эмбриона и предпринимаются попытки восстановления маточной трубы. Также может потребоваться переливание крови.

При неэкстренной внематочной беременности медикаментозное лечение часто помогает, но иногда все же требуется хирургическое вмешательство. Любая женщина, у которой подозревается или у которой обнаружена внематочная беременность, нуждается в тщательном наблюдении. Большинство женщин, у которых была внематочная беременность, могут снова забеременеть, но им потребуется тщательное наблюдение, поскольку риск внематочной беременности у них выше.

Ранний скрининг на внематочную беременность имеет жизненно важное значение

Скрининг и разработки в области раннего мониторинга беременности значительно снизили количество смертей от внематочной беременности. Женщины из группы высокого риска должны находиться под тщательным наблюдением на ранних сроках беременности с помощью анализов крови и УЗИ.

Если в вашей истории болезни упоминаются какие-либо из известных факторов риска, важно сообщить своему врачу. Вы также должны немедленно обратиться к врачу, если у вас есть необычные симптомы беременности, такие как спазмы, боль или вагинальное кровотечение.

Снижение риска внематочной беременности

Многие случаи внематочной беременности вызваны рубцеванием фаллопиевых труб. Предложения о том, как снизить риск повреждения фаллопиевых труб, включают:

  • своевременное лечение любой инфекции органов малого таза
  • своевременное лечение любой инфекции, передающейся половым путем (ИППП)
  • избегание ИППП путем постоянного использования презерватива при половом контакте, если существует риск ИППП вообще возможно.

Где можно получить помощь

  • В экстренных случаях звоните по номеру три нуля (000) для вызова скорой помощи или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы
  • Ваш врач
  • Акушер

Бета-стрептококк группы (B) при беременности

Что такое стрептококк группы В (бета-стрептококк)?
Стрептококк группы B (также называемый бета-стрептококком или GBS) — очень распространенный тип бактерий.От десяти до тридцати процентов беременных женщин являются носителями бактерий GBS. Чаще всего бактерии находятся во влагалище или прямой кишке. Бактерии GBS отличаются от бактерий, вызывающих острый фарингит.
Здоровые взрослые люди, являющиеся носителями СГБ, могут не иметь никаких симптомов или проблем. Однако иногда бактерии могут вызывать инфекцию матки, мочевого пузыря, почек или, реже, головного мозга (менингит). Эти инфекции у взрослых обычно несерьезны и поддаются лечению антибиотиками. Но ребенок может сильно заболеть и даже умереть, если у матери не лечить СГБ.

Как это происходит?
СГБ может быть как у женщин, так и у мужчин. Бактерии часто обитают во рту, кишечнике, мочевом пузыре, влагалище и прямой кишке. Женщина-носитель СГБ может передать его своему ребенку во время родов.

Каковы симптомы?
В большинстве случаев у беременных отсутствуют какие-либо симптомы инфекции. Когда у них есть симптомы, они могут включать:

  • Лихорадка свыше 100°F во время родов
  • Болезненное, кровавое, частое или срочное мочеиспускание.

Как это диагностируется?
СГБ можно обнаружить при анализе мочи или при взятии мазка из шейки матки, влагалища или прямой кишки. Образцы жидкости культивируются в лаборатории. Результат теста положительный, если в культуре обнаружены бактерии бета-стрептококка. Тест отрицательный, если бактерии не обнаружены. Центры по контролю за заболеваниями (CDC) рекомендуют всем беременным женщинам сдавать культуру СГБ на сроке от 35 до 37 недель беременности. Посев также может быть сделан, если у вас преждевременный разрыв плодных оболочек, лихорадка во время родов или симптомы мочевыводящих путей, такие как болезненное, кровавое или частое мочеиспускание.Экспресс-тест на СГБ может быть сделан, когда вы идете в больницу, чтобы родить ребенка. Результаты этого теста можно узнать через 2-3 часа. Однако он менее точен, чем посев, и редко используется на ранних сроках беременности.

Как лечится?
Если ваши анализы на бета-стрептококк положительны, вы, вероятно, не будете лечиться, пока не начнутся роды. Во время родов вам будут вводиться антибиотики внутривенно. Если вы лечились ранее во время беременности, бактерии могут вернуться снова до рождения ребенка.Единственным исключением является случай, когда посев мочи, сделанный в любое время во время беременности, показывает, что СГБ вызывает инфекцию мочевого пузыря. В этом случае ваш лечащий врач, вероятно, назначит пероральный антибиотик для лечения инфекции. Поскольку заражение ребенка может вызвать серьезные проблемы, вам может быть назначено лечение во время родов, если у вас есть какие-либо факторы риска заражения бета-стрептококками, даже если результаты анализов отрицательные. Факторы риска:

  • Преждевременные роды (роды, начавшиеся до 37 недель беременности)
  • Преждевременное излитие околоплодных вод (отхождение вод до 37 недель беременности)
  • Мембраны разорвались более чем на 18 часов
  • Предшествующий ребенок с инфекцией бета-стрептококка
  • Лихорадка (выше 100.4°F или 38,0°C) во время родов Лечение внутривенным введением антибиотиков во время родов обычно очень эффективно. У младенцев редко развиваются серьезные побочные эффекты инфекции GBS при таком лечении. Если у новорожденного появляются какие-либо признаки или симптомы инфекции GBS, ребенка лечат антибиотиками внутривенно и тщательно наблюдают. Ребенок может находиться в специальном отделении интенсивной терапии.

Как долго будут действовать эффекты?
Женщина с СГБ обычно не имеет симптомов заболевания или длительных последствий.Основной риск заключается в том, что новорожденный заболеет. Инфекция GBS может повлиять на кровь, головной мозг, спинной мозг или легкие ребенка. У ребенка могут быть долгосрочные проблемы со слухом, зрением или способностями к обучению, если мозг инфицирован. Ребенок может умереть.

Как предотвратить заражение ребенка СГБ?
Прохождение тестирования на СГБ и лечение антибиотиками во время родов, если это необходимо, значительно снижает риск заражения вашего ребенка СГБ.

 

Для получения дополнительной информации см.: www.acog.org

Может ли у вас начаться менструация и при этом остаться беременной?

«У меня были месячные во время беременности». Сколько раз вы слышали этот МИФ от своих друзей, людей, которых вы знаете или даже не знаете? Эта предостерегающая фраза, переданная из уст в уста, может нанести больше вреда, чем вы думаете. Потому что в месячных нет ничего необычного, по крайней мере, если они приходят регулярно. С другой стороны, КРОВОТЕЧЕНИЕ является поводом для немедленного обращения к врачу.

Следующая остановка: материнство

Моя история началась в городском автобусе. Было раннее утро, и автобус был битком набит людьми. Я стоял у окна, закрытого, как обычно, несмотря на всепроникающую духоту в этой тесной консервной банке. Внезапно я почувствовал это знакомое покалывание в щеках и уже знал, что должно произойти. Я повернулась к женщине, стоявшей рядом со мной, чтобы попросить о помощи. Я знал, что через мгновение упаду в обморок. Как и предполагалось, я очнулся на автобусной остановке. Я лежал на скамейке в окружении большой группы незнакомцев.Помню, что нервно поправляла платье, которое явно задралось слишком высоко, и мелькала нижнее белье. Незнакомцы задавали мне вопросы, как и в Кто хочет стать миллионером? В тот момент я понятия не имел, что в тот день мне предстоит отвечать на массу вопросов, и в конце концов я сорву банк.

В ушах звенело, и меня тошнило, но человек, который ждал со мной скорую помощь, сказал мне, что я упал на людей и не ударился головой.Это был первый раз, когда я почувствовал благодарность за тесноту в автобусе. Пожилая женщина дала мне свой очень сладкий чай и банан, подмигнув мне и сказав: «Может быть, ты беременна». Подожди секунду. Беременная? беременна как? Может ли у вас все еще быть период и быть беременной? Потому что у меня были месячные. Здоровенный, если уж на то пошло. Определенно период, а не просто кровянистые выделения. Так что я должен быть в порядке, верно? Несмотря на все это, в моих ушах звенел невинный вопрос «может быть, ты беременна». Беременность, беременность, беременность.Я был почти убежден!

Месячные во время беременности?

В машине скорой помощи мне сделали базовые анализы и еще раз спросили, не беременна ли я. Я еще раз ответила, что у меня менструация (весь мир уже знает?). А потом я ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ услышала от фельдшера, что, по сути, это не может быть менструация, а только вагинальное кровотечение, потому что у вас не может быть менструации во время беременности. ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ВАС НЕ МОЖЕТ БЫТЬ МЕНЮ. Да, верно… Я знаю массу таких историй!

Мне тогда предложили два варианта: «идти домой и сдавать все анализы самостоятельно или мы везем вас в больницу, где уже сегодня вы получите все необходимые консультации у разных специалистов».Очевидно, не зная, на что торгуюсь, я выбрал второй вариант. Так что я провел пару часов в отделении неотложной помощи, ожидая в бесконечных очередях перед кабинетами различных врачей. Сначала анамнез, ЭКГ, забор крови на анализы, потом невролог констатировал, что в моем организме все в порядке – то же самое сказал и ларинголог. Меня направили на компьютерную томографию. Я ждала у назначенной хирургии, где меня нашла врач, изучившая мою историю болезни, и сказала: «она утверждает, что у нее месячные, но пока не делайте КТ, пока не придут результаты анализа крови».А еще через час ко мне пришел тот же врач и заявил, что я беременна, а результаты бета-ХГЧ указывают на 7-ю неделю. Она быстро набросала причины кровотечения и порекомендовала как можно скорее обратиться к гинекологу. Я был взволнован, но только на мгновение. Если я на втором месяце беременности, почему у меня такое сильное кровотечение из родовых путей? В этот же день я была на приеме у своего гинеколога, чтобы выяснить причины моих «менструаций» (как я до сих пор об этом думала).

Месячные во время беременности — миф!

Проще говоря: у вас не будет менструации во время беременности. Почему? Потому что после зачатия прекращаются периодические кровотечения (а.к.а. менструации ). Без исключений. Несмотря на то, что доски объявлений в Интернете кишат историями «У меня были месячные во время беременности».

Итак, менструация во время беременности…?

Нас должно беспокоить вагинальное кровотечение. Пятна или кровотечения случаются в первые недели беременности, но их всегда следует консультировать с нашим акушером-гинекологом. Мы всегда расследуем причины кровотечения.

Пятна, которые замечают на нижнем белье или туалетной бумаге даже 40% беременных, представляют собой небольшое количество крови розового, ярко-красного или коричневого цвета. Это может быть, например, имплантационное кровотечение. Обычно это происходит между второй и четвертой неделей после оплодотворения. Точнее, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку матки.

Кровянистые выделения, а не менструация, во время беременности: причины

Наиболее частой причиной кровянистых выделений является недостаточность желтого тела. Еще одна инфекция мочевыводящих путей — тогда кровь на туалетной бумаге не из родовых путей. Другой проблемой является эктропион шейки матки, который многие гинекологи ошибочно называют эрозией шейки матки, что является другим заболеванием. Эктропион шейки матки представляет собой распространение железистых клеток (более темного цвета) на наружный слой шейки матки (имеющий цвет кровеносных сосудов), что создает впечатление очагов поражения на шейке матки.Эрозия, с другой стороны, представляет собой дефект ткани в слизистой оболочке шейки матки. Иногда причиной кровотечения при беременности являются ранее не диагностированные геморроидальные узлы. Каждое из упомянутых выше состояний здоровья требует немедленной консультации с врачом. Даже если мы подозреваем, что причины кровянистых выделений кроются в микроповреждениях, полученных при гинекологическом осмотре, лучше поговорить об этом со специалистом.

Кровотечение во время беременности

Мы уже знаем, что кровянистые выделения не обязательно должны быть чем-то опасным.Что делать с кровотечением во время беременности? Наоборот, обычно это сигнал о том, что с беременностью что-то не так. Вот почему вы не должны игнорировать это и должны немедленно посетить своего акушера-гинеколога (или любого гинеколога, который проведет необходимые анализы) . Профиль кровотечения при беременности аналогичен менструальному: кровь красного или коричневатого цвета с видимыми сгустками. Такое сильное кровотечение в начальной фазе беременности может, НО НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ, первым симптомом грядущих осложнений.Поэтому, пока у вас не случился сердечный приступ при виде нескольких капелек крови на нижнем белье: РАССЛАБЬТЕСЬ. Дышать. Возьмите свой телефон и позвоните своему поставщику медицинских услуг.

Что говорят врачи?

Любой врач, пытаясь выявить причины предполагаемой «менструации» при беременности, сразу возьмется за определение источника кровотечения, чтобы исключить возможность внематочной беременности. Для этого он проведет осмотр с помощью зеркала, а затем во время УЗИ проверит все параметры беременности и оценит состояние яичников и фаллопиевых труб.Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка располагается вне эндометрия, например: в маточной трубе (чаще всего), яичнике, шейке матки или брюшине.

Другой причиной кровотечения во время беременности могут быть субхориальные гематомы. Они довольно распространены, так как с ними сталкивается каждая пятая беременная. Хотя сопутствующее кровотечение вызывает учащенное сердцебиение будущих родителей, примерно в 90% случаев гематомы рассасываются сами по себе. Что касается симптомов, то чем ближе к входу во влагалище, тем выше вероятность кровотечения.Однако существуют бессимптомные гематомы, которые не кровоточат. Мы обнаруживаем их расположение только после УЗИ на гинекологическом приеме.

Что такое субхориальные гематомы?

С технической точки зрения гематому можно описать как экстравазацию крови (особенно крови родителей) в пространство между хорионом и эндометрием.

Английский пожалуйста? Если кровь скапливается между стенкой матки и хорионом, образуется субхориальная гематома.На последующих стадиях беременности хорион трансформируется в плаценту и способствует обмену питательными веществами между плодом и родителем. Обычно гематомы не превышают размеров эмбриона и не влияют на его развитие. Несмотря на это, они должны находиться под постоянным наблюдением, поэтому так важно находиться под постоянным наблюдением врача. Беременная женщина с диагностированными гематомами всегда находится под особым наблюдением. Им не следует напрягаться, поднимать тяжелые предметы или заниматься сексом.Некоторые гинекологи преувеличенно рекомендуют избегать любых занятий. Однако я встречалась с врачом, который рекомендовал быть физически активным (в разумных пределах, умеренно активным), потому что полное отсутствие движения не ускорит рассасывание гематомы и не пойдет на пользу развитию беременности. Все дело в пропорциях: детскую, может быть, и не покрасишь самостоятельно, но отказ от повседневных дел тебе не поможет.

Если гематома большая, она может вызвать отслойку хориона и плаценты от матки, что может представлять серьезную угрозу для беременности.Если обмен питательными веществами между родителем и плодом затруднен или сделан невозможным, это влияет на развитие плода и может привести к выкидышу (если гематома распространяется, а не рассасывается).

В случае тяжелой отслойки хориона беременная женщина должна быть очень чувствительна к боли в животе и проконсультироваться со своим врачом обо всех необычных симптомах.

Как вы, наверное, уже заметили, я постоянно говорю вам оставаться на связи со своим акушером-гинекологом. Это связано с тем, что иногда симптомы, даже если они не такие мучительные, могут указывать на возможное состояние болезни.Улавливание сигналов на ранней стадии может иметь ключевое значение для развития вашей беременности.

Месячные во время беременности – забудьте об этом!

Я много раз рассказывала историю о том, как узнала о своей второй беременности. И я слышала много таких ответов, как: «о, у моей невестки были месячные в течение всего первого триместра!», «у моей подруги тоже были месячные, поэтому она не знала, что беременна, пока второй месяц», или «Ой, эти «менструации во время беременности» настолько реальны».

Дело о предполагаемом периоде беременности настолько важно, что его следует уточнять по каждому поводу, чтобы ни одна беременная, увидев кровь на белье, не пренебрегла этим, думая: «это просто мои месячные». У вас не может быть месячных во время беременности. Что бы это вообще значило? «У тебя менструация» означает возможность забеременеть. Итак, получается, что менструация во время беременности позволяет нам… забеременеть? Что-то определенно не так в этом сценарии.Вот почему я поставил перед собой задачу исправить эту ошибочную концепцию. Месячные во время беременности — нет. Кровотечение — да. И если это так, очень важно связаться с врачом как можно скорее, а не смеяться над матушкой-природой, что она что-то напутала. Каждая капля просачивается по причине, и это должно быть подсказкой для нас.

Кровотечение на ранних сроках беременности | Статья

Данную главу следует цитировать следующим образом:
Цибизова В, Комличенко Е, и др. , Глоб.библиотека женская медицина .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843/GLOWM.415703

Непрерывный учебник по женской медицине, серия – Модуль акушерства

Том 6

Жалобы и осложнения беременности: клиническая картина

Редактор томов: Профессор Джан Карло Ди Ренцо , Университет Перуджи, Италия

Глава

Кровотечение на ранних сроках беременности

Впервые опубликовано: август 2021 г.

АВТОРЫ

Валентина Цибизова, к.м.н.

Национальный медицинский исследовательский центр им. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Эдуард Комличенко, к.м.н. Санкт-Петербург, Россия

Валентина Тосто, MD

Центр перинатальной и репродуктивной медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Университет Перуджи, Италия

Джан Карло Ди Ренцо, MD, PhD

Центр перинатальной и репродуктивной медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Университет Перуджи, Италия

Вариант оценки исследования

Ответив на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на Награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Сертификат об окончании обучения от GLOWM
Подробнее см. в конце главы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вагинальное кровотечение во время беременности — это любое выделение крови из влагалища.Это может произойти в любое время от зачатия (когда яйцеклетка оплодотворена) до конца беременности. Кровотечение во время беременности может вызывать беспокойство у матери, и новые данные свидетельствуют о том, что оно может быть связано с неблагоприятным исходом для плода и матери.

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечения в первом триместре вызывают серьезную озабоченность у большой группы акушеров. У четверти беременных женщин в первом триместре возникают вагинальные кровотечения. Около половины из них заканчиваются выкидышем в течение 20 недель беременности, и те женщины, которые остаются беременными, имеют повышенный риск развития других осложнений на более поздних сроках беременности. 1

Кровотечение может быть в виде мажущих, легких или обильных кровотечений. Пятнистость — это кровотечение, о котором пациент сообщает как скудное или со следами крови, или визуализируется клиницистом как скудное кровотечение или отсутствие крови во влагалище и на шейке матки. Мазь считается, когда женщина замечает изредка несколько капель крови на нижнем белье или если женщина вытирается салфеткой и видит немного крови на бумаге. О легком кровотечении пациентка сообщает как о «менструации». Клиницист визуализирует это как небольшое количество крови во влагалище или на шейке матки.Тяжелое кровотечение сообщается пациентом как нечто большее, чем «менструация». Это визуализируется как умеренное или сильное количество крови во влагалище или на шейке матки.

Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется последующее обследование или направление в больничный центр.

Причины вагинального кровотечения в первом триместре включают акушерскую и неакушерскую этиологию. Наиболее частыми причинами являются невынашивание беременности и внематочная беременность.Более редкие причины включают поражения шейки матки и влагалища (например, злокачественные новообразования, эктропион шейки матки, полипы, инфекции) и инфекцию матки. Всегда следует подозревать гестационную трофобластическую болезнь (ГТД), особенно при аномально повышенном уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови или подозрительных результатах УЗИ. Установление места беременности является важным шагом, поскольку неправильная диагностика внематочной беременности может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Первые недели (4–12 недель) беременности – это период органогенеза.Различные факторы могут нарушать течение беременности в этот период, что в последующем влияет на акушерский исход. Вагинальное кровотечение в первом триместре является независимым фактором риска неблагоприятного акушерского исхода, который прямо пропорционален количеству кровотечения.

Субъекты с сильным вагинальным кровотечением чаще имеют задержку внутриутробного развития, преждевременные роды, преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек и отслойку плаценты.

Местные гемостатические факторы в матке при имплантации, децидуализации и ранних сроках беременности, например, тканевой фактор, выраженный в цитотрофобластах, и системные факторы у женщин во время продолжающейся беременности, по-видимому, играют различную роль в успешном течении беременности.Дисфункция любого из этих факторов может привести к неблагоприятному исходу.

Предполагается, что кровотечение в первом триместре может указывать на лежащую в основе дисфункцию развития плаценты, которая проявляется позже во время беременности, вызывая неблагоприятный исход беременности.

Нарушение инвазии цитотрофобластов и ремоделирование спиральных артерий в ранние сроки плацентации продемонстрировано при беременностях, закончившихся невынашиванием, а также беременностях, осложнившихся преждевременными родами, преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), отслойкой плаценты. 2 , 3 Избыточное отложение железа может также спровоцировать чрезмерный окислительный стресс, который связан с преждевременными родами, PPROM и преэклампсией. Субхориальная гематома может привести к образованию очага, который может инфицироваться и вызывать преждевременное излитие плодных оболочек и преждевременные роды.

Кроме того, децидуальное кровотечение будет генерировать избыточное количество тромбина, который является утеротоническим средством и может вызвать преждевременные роды на поздних сроках беременности и самопроизвольный аборт в первые недели беременности. 4

Поскольку кровотечение может быть ранним маркером плацентарной дисфункции, в нескольких исследованиях оценивалась связь между кровотечением и развитием преэклампсии на более поздних сроках беременности. Повышенный на 40% риск преэклампсии был обнаружен у женщин с небольшим кровотечением в течение первого триместра по сравнению с женщинами без кровотечения, тогда как у женщин с сильным кровотечением такого повышенного риска не было. 5

Ультразвук является основным методом визуализации при обследовании пациенток с кровотечением в первом триместре беременности.Это безопасный и неинвазивный метод диагностики, помогающий в своевременной диагностике внутривлагалищных кровотечений в первом триместре с появлением трансвагинального УЗИ, развивающийся плод можно обнаружить в течение 5 недель от зачатия. Более того, в акушерской литературе указывается, что визуализация внутриматочной беременности (ВМС) с сердцебиением плода имеет значительную прогностическую ценность. Пациенты с осложнениями в первом триместре, у которых ультразвуковые данные показывают ВМС с обнаруживаемым сердечным движением (или LIUP: живая IUP), имеют 90% или более высокий шанс родить живого ребенка. 6

С появлением усовершенствованных технологий и трансвагинальных датчиков высокого разрешения движения сердца плода теперь можно обнаружить на 2–3 недели раньше, чем раньше, при трансабдоминальном доступе.

ОЦЕНКА

Кровотечение на ранних сроках беременности, вероятно, является наиболее распространенным состоянием, с которым гинекологи сталкиваются в повседневной клинической практике. Первоначальная оценка состояния женщины в этих случаях должна в первую очередь учитывать гемодинамическую стабильность, степень кровотечения и связанную с ним боль.Немедленный перевод в отделение неотложной помощи может быть необходим гемодинамически нестабильному пациенту. Важно осознавать, что молодые женщины могут страдать от значительной кровопотери до того, как станут очевидны какие-либо признаки гемодинамической нестабильности. Сбор анамнеза, осмотр в зеркале и трансвагинальное УЗИ – это 90 837 первые важные шаги 90 838 в оценке происхождения кровотечения, процесса дифференциальной диагностики и последующего лечения. 7

Анамнез

Важно оценить вероятный срок беременности, объем кровопотери и любые сопутствующие болевые симптомы.Обморок, боль в груди и одышка могут указывать на анемию вследствие значительной кровопотери, а боль в плечевом суставе может быть связана с внутрибрюшным кровотечением. Затем рассмотрите возможные факторы риска внематочной беременности (использование внутриматочной спирали (ВМС), беременность в результате вспомогательной репродукции, наличие в анамнезе инфекций органов малого таза или инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или операций на маточных трубах, внематочная беременность в анамнезе). Кроме того, важен анамнез цервикального мазка, особенно если какие-либо аномальные кровотечения происходили и вне беременности.Некоторые медицинские состояния, такие как плохо контролируемый диабет и заболевания щитовидной железы, иногда связаны с повышенным риском выкидыша и, следовательно, раннего кровотечения.

Обследование

После первоначальной оценки любого диагноза гемодинамической нестабильности и анемии осмотр брюшной полости может выявить участки болезненности, напряжения или ригидности, а также признаки растяжения. Дно будет пальпироваться над лобковым симфизом, когда матка достигнет размера, соответствующего 12-недельной беременности.Это может быть пальпировано раньше, чем это, в случае многоплодной беременности, гестационной трофобластической болезни (ГТД) или при наличии других образований таза или матки, таких как миомы или кисты яичников.

Осмотр в зеркале проводится для оценки объема и происхождения продолжающегося кровотечения. Влагалище и шейка матки должны быть осмотрены на наличие других возможных причин кровотечения (например, полипы, поражения шейки матки/влагалища). Ткань, присутствующая в открытом зеве шейки матки, всегда должна быть удалена и отправлена ​​на гистопатологическое исследование.Бимануальное исследование позволяет оценить размер матки, раскрытие зева матки, болезненность таза и болезненность при движении шейки матки.

Дополнительные исследования

Комбинация ультразвукового исследования (трансвагинального/трансабдоминального) и измерения уровня ХГЧ в сыворотке часто требуется для определения локализации и жизнеспособности ранней беременности, когда у женщины имеется кровотечение. Тестирование на группу крови матери и статус антител определит необходимость введения иммуноглобулина Rh D.

АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ

Ранняя потеря беременности (EPL) — это термин, часто используемый взаимозаменяемо с самопроизвольным абортом и выкидышем и относящийся к невынашиванию беременности в первом триместре. Это наиболее частая причина кровотечения на ранних сроках беременности и обычно связана с ним. 8 , 9

Угроза потери беременности на ранних сроках, часто считающаяся разновидностью потери беременности на ранних сроках, относится к вагинальным кровотечениям при наличии внутриматочной беременности и закрытой шейке матки.Наличие сердечного ритма плода во многом определяет, будет ли беременность прогрессировать до жизнеспособного исхода.

Имплантационное кровотечение

На ранних сроках беременности могут наблюдаться небольшие безобидные легкие кровотечения, называемые «мажущие выделения». Это когда развивающийся эмбрион имплантируется в полость матки. Этот тип кровотечения часто происходит примерно в то время, когда должна была наступить менструация. 9

Угроза выкидыша

Если беременность заканчивается до 22-й недели, это называется выкидышем.Так заканчивается примерно 1 из 5 беременностей. Многие ранние выкидыши (до 12 недель) происходят из-за хромосомных ошибок. Могут быть и другие причины выкидыша, такие как гормональные проблемы или проблемы со свертываемостью крови. 10

Двумя важными клиническими факторами риска выкидыша являются предыдущие выкидыши в анамнезе и вагинальные кровотечения при текущей беременности. Более того, риск выкидыша увеличивается пропорционально количеству предыдущих выкидышей у женщины. 11

Недавний мета-анализ показал, что риск выкидыша увеличивается по последовательному биологическому градиенту от 11% риска выкидыша у женщин, у которых в анамнезе не было выкидыша, до 65% риска выкидыша у этих женщин с историей шести или более предыдущих выкидышей. 12 Таким образом, были предприняты попытки добавления прогестерона на ранних сроках беременности в этих двух контекстах повышенного риска выкидыша: во-первых, для предотвращения выкидышей у бессимптомных женщин с повторными выкидышами в анамнезе, а во-вторых, для спасения беременности у женщин, у которых начала кровоточить на ранних сроках беременности. 12 , 13 Важно учитывать, что примерно половина всех выкидышей, включая невынашивание беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности, связана с числовыми хромосомными ошибками, при этом трисомия является наиболее частой, особенно с увеличением возраста матери, с последующей полиплоидией и моносомией X. 12 Исследование Ogasawara et al. продемонстрировали, что «анеуплоидные» выкидыши происходят случайным образом, а это означает, что риск последующего анеуплоидного выкидыша не увеличивается в зависимости от количества предыдущих выкидышей. И наоборот, «эуплоидные» выкидыши чаще диагностируются при увеличении количества предыдущих выкидышей. 14 Таким образом, потенциальные терапевтические возможности для любого препарата или лечения максимальны у женщин с большим количеством предыдущих выкидышей.Эти данные важны в контексте последних данных клинических испытаний эффективности прогестерона для предотвращения выкидыша как при привычном, так и при угрожающем выкидыше . 12

1

Общие симптомы угрозы прерывания беременности/выкидыша.

+ + +

Симптомы

спазмы и боли в нижней части живота

разряда или жидкости из влагалища

разряда ткани из влагалища

Отсутствие симптомов беременности, таких как болезненность молочных желез и плохое самочувствие

В научной литературе имеется множество предложений по лечению угрозы выкидыша, все из которых направлены на достижение успеха в доношенном жизнеспособном плоде.Очень немногие из них были подтверждены в течение многих лет с помощью рандомизированных контролируемых испытаний. 12

Вагинальный микронизированный прогестерон в дозе 800 мг/день в настоящее время рекомендуется беременным женщинам с вагинальным кровотечением в первом триместре и одним или несколькими выкидышами в анамнезе с момента появления кровотечения до 20 недель.

Вагинальное кровотечение в первом триместре, а также два или более предыдущих выкидыша считаются фактором риска очень ранних преждевременных родов. Таким образом, у этих пациенток целесообразно продолжать вагинальное введение микронизированного прогестерона в дозе 200 мг/сут до 36 недель.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) рекомендуется вагинальное введение прогестерона, начиная с предзачаточного периода (во время лютеиновой фазы, за 2–3 цикла до зачатия) в дозе 800 мг/сут до 20 недель 12 ( Таблица 2).

2

Доказательное лечение угрозы прерывания беременности.

Timing

9104

кровотечение в первом триместре (если хотя бы один предыдущий выкидыш)

микронизированный вагинальный прогестерон 800 мг / день

до 20 недель

до 20 недель

предыдущие выкидыши и кровотечения во время первого триместра

через 20 недель: 200 мг / день

до 36 недель

рецидивирующие потери беременности

800 мг / день из лютеильной фазы

до 20 недель

3

до 20 недель

Субхореонная гематома

Гематома в матке или внутриутробной гематоме является выпотенжение крови, которая накапливается внутри полости матки во время беременности.Гематомы, особенно субхориальные, чаще всего появляются в первом триместре беременности и могут протекать как с вагинальным кровотечением, так и без него. Они всегда являются серьезной причиной беспокойства беременных женщин.

При нормальной беременности самые ранние стадии развития плаценты проходят в среде с низким содержанием кислорода (O 2 ). Эта физиологическая гипоксия раннего плодного яйца защищает плод от тератогенного действия свободных радикалов O 2 и стимулирует пролиферацию цитотрофобластов, подавляя инвазию трофобластов.По мере приближения ко второму триместру происходит повышение pO 2 , когда начинается материнский кровоток, переводя трофобласт из пролиферативного состояния в инвазивное состояние, что приводит к вторичной волне инвазии трофобласта в спиральные артериолы матери. Это приводит к высокому потоку маточно-плацентарного кровообращения с низким импедансом. Эта координация развития, пролиферации, инвазии и дифференцировки трофобласта и эндотелиальных клеток опосредуется локально действующими факторами роста, которые, вероятно, регулируются напряжением кислорода и механическими стимулами.Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности чаще всего происходит из развивающейся плаценты и является следствием нарушения плацентации, что приводит к синтезу и высвобождению измененных ангиогенных и антиангиогенных факторов в материнском кровотоке. Регуляция нормальной плацентации включает взаимодействие различных про- и антиангиогенных факторов, ангиопоэтинов и матриксных металлопротеиназ. При невынашивании беременности на ранних сроках развитие плаценто-децидуального интерфейса сильно нарушается, что приводит к преждевременному и избыточному поступлению материнской крови внутрь плаценты, что оказывает двоякое воздействие на ворсинчатую ткань.Во-первых, прямое механическое воздействие больших межворсинчатых кровяных тромбов, которые постепенно внедряются в ворсинки, и, во-вторых, косвенное окислительное повреждение, опосредованное O 2 , приводящее к апоптозу и некрозу ворсинчатого трофобласта. Это приводит к дегенерации плаценты с потерей функции синцитиотрофобласта и отслойкой плаценты от стенки матки. Преждевременная перфузия межворсинчатого пространства приводит к субхорионическому кровоизлиянию (СХ). Неглубокая инвазия трофобласта и нарушение ангиогенеза, приводящее к рыхлости сосудов, могут быть предрасполагающим фактором субхориального кровоизлияния, а также последующих неблагоприятных исходов.Наличие гематомы может создать область слабости, где может произойти дальнейшее отделение плаценты от стенки матки, что приведет к отслойке плаценты, что чаще встречается при ретроплацентарном типе кровотечения. Наличие СГК и отслоение плодного яйца от эндометрия может привести к выкидышу.

В центре внимания роль прогестерона на ранних сроках беременности

Как упоминалось ранее, прогестерон играет решающую роль в поддержании беременности.Роль прогестерона в поддержании беременности включает модуляцию материнского иммунного ответа, подавление провоспалительного каскада, ингибирование сократительной способности матки и его благотворное влияние на маточно-плацентарную перфузию. В последние годы исследования достигли значительных успехов в области биохимических составов прогестерона и способов введения (например, теперь доступны вагинальные мягкие капсулы, сухие шипучие таблетки, пессарии и даже суппозитории). Эти улучшенные знания продолжают стимулировать экспертов к углублению своего профиля биоэквивалентности, чтобы определить «лучший терапевтический способ» с точки зрения эффективности и безопасности, суточной дозы, нежелательных явлений, экономической эффективности, соблюдения пациентом режима лечения и переносимости. 15 , 16 Стандартное лечение угрозы выкидыша, привычного невынашивания беременности и угрозы преждевременных родов в настоящее время основано на введении прогестерона, в основном вагинально. 17 Если добавки с прогестероном снижают риск повторного выкидыша, научная основа для его использования может быть частично связана с его ролью в регуляции медиаторов воспаления во время беременности. 18 Дефицит прогестерона приводит к повышению уровня провоспалительного интерлейкина 8 (ИЛ-8), циклооксигеназы-2 и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, которые дестабилизируют эндометрий. 19 Успешная беременность связана с подавлением провоспалительных цитокинов Т-хелперов типа 1 (Th-1) и усилением противовоспалительных цитокинов Т-хелперов типа 2 (Th-2). Белок массой 34 кДа, индуцированный прогестероном блокирующий фактор (PIBF), предотвращает воспалительные реакции, блокируя цитокины Th-1 и дегрануляцию естественных клеток-киллеров, а также повышая уровень асимметричных нетоксичных блокирующих антител. 20 , 21

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность – это когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, например, в маточной трубе.Это может вызвать кровотечение, а иногда и острый живот, который требует экстренного хирургического вмешательства. Когда клинические признаки стабильны, разумными вариантами являются выжидательная тактика или фармакологическая терапия. Симптомы и признаки внематочной беременности, как правило, по-разному развиваются между 4 и 12 неделями (таблица 3).

3

симптомы эктопической беременности. *

симптомы

животик Timmy Down вниз на одной стороне

вагинальный кровотечение или коричневый, водянистый разряд

Боль в кончике плеча

Дискомфорт при мочеиспускании

* Эти симптомы не являются специфическими, и другие возможные диагнозы могут быть приняты во внимание.

Трубное образование иногда, но не всегда, разрывается во время клинического течения, обычно после 7 недель беременности. Разрыв может произойти из-за ограничений роста эктопической массы, вызванных просветом маточных труб. При наличии разрыва может наблюдаться сильное вздутие живота и заметная болезненность из-за раздражения брюшины, вызванного массивным гемоперитонеумом. Когда эти физические признаки очевидны и у женщины есть склонность к гипотонии и тахикардии, следует выбрать немедленную реинфузию жидкости для поддержания достаточного объема кровотока и хирургическое лечение для остановки кровотечения.Точность диагностики трубной беременности значительно повысилась благодаря техническим достижениям в диагностических инструментах и ​​методах. Тем не менее, дискриминация более ранней спонтанной беременности неизбежна. Также необходимо дифференцировать самопроизвольный аборт от трубной беременности. Кроме того, ранняя диагностика трубной беременности важна для предотвращения материнской смертности и потенциального массивного кровотечения при разрыве трубной беременности.

Ультрасонография является первым диагностическим методом, используемым при подозрении на трубную беременность.Трансвагинальное УЗИ (ТВС) для диагностики трубной беременности считается более предпочтительным, чем трансабдоминальное УЗИ (ТАС). Первым шагом в диагностике трубной беременности является дифференциация ее от спонтанной беременности и выкидыша по видимости и жизнеспособности внутриматочной плодной оболочки с помощью TVS. Если плодное яйцо не видно на TVS после 5 недель беременности, следует тщательно оценить другие результаты при подозрении на трубную беременность. Однако в некоторых случаях трубной беременности во внутриматочной полости появляется псевдомешочек, что приводит к ошибочной диагностике спонтанной беременности по ТВЭ.Кроме того, хотя спонтанная гетеротопическая беременность считается очень редкой с частотой 1 на 30 000 беременностей, частота гетеротопической беременности после ВРТ увеличивается и, как сообщается, происходит примерно в 0,8% беременностей после лечения бесплодия. Известно, что предшествующая хирургическая операция является одним из факторов риска гетеротопической трубной беременности: примерно две трети пациенток сообщают о предшествующей хирургической операции, включая сальпингэктомию по поводу предыдущей трубной беременности.Анэхогенная свободная жидкость в дугласовом пространстве при ТВЭ обычно выявляется не только при внутриматочной, но и при внематочной беременности. Наличие эхогенной жидкости обнаружено у 28–56% женщин с трубной беременностью. Эхогенный вид отражает состояние трубной беременности и хорошо коррелирует с хирургическими находками гемоперитонеума. Наличие жидкости в мешке Моррисона, наблюдаемое с помощью TAS, указывает на то, что тяжелый гемоперитонеум мог возникнуть в результате разрыва трубной беременности.

4

Ведение внематочной беременности.

2

Ожидаемое управление β-HCG Уровень <1000 МУ на мл и уменьшается

9032

Минимальная боль или кровотечение

без эмбриональной активности сердца

без доказательств проникновения трубки

пациента, надежный для последующего наблюдения и не имеет барьеров для доступа к здоровью

отсутствие эмбриональной сердечной деятельности Уровень β-ХГЧ <2000 мМЕ/мл

Эктопическая масса ≤3.5 см

Отсутствие медицинских противопоказаний (гематологическая дисфункция, заболевания печени, почек или легких, иммунодефицит, язвенная болезнь, кормление грудью, чувствительность к метотрексату, злоупотребление алкоголем)

И не имеет барьеров к доступу к здравоохранению

Устойчивые жизненно важные знаки и мало симптомов

Хирургическое управление (подход лапароскопии должен быть первой строкой)

Усовершенствованная внесенная на беременность (высокий уровень β-ХГЧ, большая масса, эмбриональная сердечная деятельность)

Противопоказания к наблюдению или метотрексату

Неточный диагноз 9000 3

Нестабильные показатели жизнедеятельности или признаки гемоперитонеума

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

Опухоли, связанные с беременностью, которые могут быть раковыми или нераковыми.Эта этиология встречается крайне редко: доброкачественная гестационная трофобластическая неоплазия обнаруживается в 23–1299 случаях на 100 000 беременностей, а раковые формы встречаются в 10 раз реже.

Гиперваскулярная и рыхлая природа подвергает пациента риску значительного кровотечения. Вагинальное кровотечение, вызванное гестационной трофобластической болезнью (ГТД), может быть сложной задачей при лечении этих пациенток. Традиционно марлевые тампоны и хирургические вмешательства, такие как абдоминальная гистерэктомия или перевязка маточных артерий, были методами выбора для остановки некупируемого кровотечения.Недавно было показано, что селективная артериальная эмболизация (САЭ) является безопасной и высокоэффективной альтернативной процедурой при массивных генитальных кровотечениях. Как и в случае послеродового кровотечения, интервенционная терапия играет ключевую роль в лечении пациенток с гинекологическим кровотечением. Большинство сообщений в литературе относятся к послеродовому кровотечению, но те же принципы применимы и к лечению гинекологических злокачественных новообразований, например, эмболизация ГТД может быть более сложной в случаях ГТД по сравнению с эмболизацией при послеродовом кровотечении.ГТД может разрушать стенки кровеносных сосудов и соединять артерии и вены, способствуя тем самым формированию артериовенозных мальформаций матки (АВМ). Если в АВМ имеется большой свищ, САЭ следует проводить с осторожностью. При больших свищах спирали первоначально используются для эмболизации питающих артерий, поскольку желатиновая губка может пересечь свищ и привести к осложнениям. Сосуды, вызывающие кровотечение из женских половых путей, обычно предсказуемы. Маточная артерия кровоснабжает матку и шейку матки, и на нее приходится большая часть кровотечений; однако опухоль часто распространяется за пределы этих структур в таз, и для кровоснабжения опухоли привлекаются другие сосуды переднего отдела.Кажется логичным, что наличие коллатералей к матке увеличивает риск повторного кровотечения. Благодаря их замечательной чувствительности к химиотерапии показатели излечения составляют почти 100% в группе низкого риска и почти 80% в группе высокого риска при использовании современных режимов химиотерапии. Химиотерапия является основным методом лечения пациентов с ГТД. Некоторые врачи не желают принимать СНЯ и делают это только тогда, когда у пациента возникает опасное для жизни кровотечение. Они думали, что эмболизация артерии, питающей опухоль, может заблокировать высвобождение химиотерапевтических препаратов в ткань опухоли, чего никогда не было показано.

РАЗРЫВ КИСТЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Надлежащая оценка гемоперитонеума является важным клиническим вопросом в акушерской практике из-за потенциальной необходимости неотложного хирургического вмешательства. Разрыв кисты желтого тела (РПЖТ) является основной причиной гинекологического гемоперитонеума и может быть опасным для жизни хирургическим состоянием, которое может возникнуть на всех этапах репродуктивной жизни женщины, включая беременность. Диагноз в основном основывается на высокой клинической подозрительности, лабораторных данных и данных УЗИ.Большинство разрывов связаны с односторонней болью внизу живота, предположительно из-за просачивания крови в яичник и растяжения коры яичника. Боль часто начинается во время напряженной физической активности, такой как физические упражнения или половой акт. Внематочная беременность, разрыв тубоовариального абсцесса, объемный перекрут яичника и другие кистозные заболевания яичников являются основными дифференциальными диагнозами ПКРЛ. УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто могут помочь в диагностике и оценке риска. Клиническая картина RCLC варьирует от доброкачественного бессимптомного состояния до клинического шока.В то время как легкие случаи ПКЛР требуют только клинического наблюдения и поддержки, в тяжелых случаях ПКРЛ с гемодинамической нестабильностью необходимо хирургическое вмешательство.

Общие рекомендации для RCLC при беременности включают консервативное лечение стабильного легкого гемоперитонеума и/или неосложненного RCLC и хирургическое лечение осложненного RCLC с аномальными показателями жизнедеятельности, значительным гемоперитонеумом при клиническом или рентгенологическом исследовании или аномальными лабораторными показателями. Другие хирургические показания включают кисты диаметром более 5 см, неспособность кисты рассасываться или уменьшаться в размере спонтанно, сложные или солидные кисты, указывающие на подозрение на злокачественное новообразование, антикоагулянтную терапию в анамнезе, сильную постоянную боль в животе и осложнения, такие как перекрут яичника. , активное кровотечение или инфаркт.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки редко встречаются во время беременности, они часто протекают бессимптомно и имеют небольшие размеры. Таким образом, некоторые полипы шейки матки могут быть неправильно диагностированы, но иногда они вызывают кровотечение при беременности. Обследование с помощью вагинального зеркала (VSE) перед трансвагинальным УЗИ полезно как часть ранней оценки кровотечения во время беременности, поскольку оно может выявить наличие полипов шейки матки. В этих случаях специалисты предлагают не удалять полип во время беременности, если кровотечение остановлено или находится под контролем.Полипы шейки матки часто спонтанно разрушаются и ликвидируются во время вагинальных родов. Разумно предложить посещение гинеколога примерно через 6 недель после родов.

Рак шейки матки

Диагноз инвазивного рака шейки матки во время беременности вызывает большое беспокойство у пациентки, семьи, акушера-гинеколога и других медицинских работников. Хотя большинство случаев рака диагностируется на ранней стадии, необходимы трудные решения, влияющие как на мать, так и на плод, которые могут конфликтовать.Имеются убедительные доказательства того, что отсрочка лечения рака на ранней стадии вряд ли окажет вредное воздействие на мать, и что отсрочка лечения до достижения зрелости плода при желаемой беременности является разумным курсом действий. На более поздних стадиях заболевания особые вопросы, связанные с визуализацией и лечением беременной пациентки, могут быть сложными, и имеется мало данных для проведения адекватного консультирования. У большинства женщин, у которых во время беременности диагностировали рак шейки матки, обнаруживают раннюю стадию заболевания.Микроинвазивная карцинома (стадии IA1 и IA2 по FIGO) и видимые поражения, ограниченные шейкой матки (стадии IB1 и IB2), осложняющие беременность, широко изучались в категории ранних стадий заболевания. Решения относительно сроков лечения и родов зависят от триместра, в котором поставлен диагноз, и, что более важно, от желательности беременности для больной женщины и ее семьи.

Кровопотеря и потребность в переливании выше, чем у небеременных или беременных на ранних сроках.Инвазивный рак шейки матки, диагностированный в течение первого и второго триместров, может быть немного более сложным. Консультирование по поводу сроков беременности менее 20 недель (до любого определения жизнеспособности плода) проще, чем когда диагноз и предстоящее лечение происходят в серой зоне жизнеспособности плода (от 22 до 24 недель). Если срок беременности составляет 20 недель и беременность нежелательна, может произойти прерывание беременности с последующим соответствующим лечением. Если известно достаточно данных, чтобы гарантировать надлежащее хирургическое вмешательство, лечение может проводиться одновременно, как при радикальной гистерэктомии типа II или типа III с тазовой лимфаденэктомией, оставляющей плод in situ для стадий рака шейки матки IA2 или IB.Если степень заболевания неизвестна, следует завершить прерывание и провести дальнейшее обследование, например, биопсию конуса шейки матки на предмет предполагаемой микроинвазивной карциномы.

Нет сообщений о случаях метастазирования рака шейки матки в плод или плаценту. Лечение на стадии IIB-IVA должно быть направлено на излечение, и исход для матери должен иметь большее значение, чем благополучие плода. Химиолучевая терапия является основой терапии и должна быть начата незамедлительно. Нежизнеспособные плоды абортируются с помощью облучения.Нет данных, позволяющих предположить, что потеря плода происходит раньше при химиолучевой терапии. Хотя облучение должно оказывать меньшее влияние на плод в третьем триместре, было описано самопроизвольное рождение живого плода после облучения в третьем триместре, демонстрирующее микроцефалию и умственную отсталость. Мультидисциплинарное консультирование имеет первостепенное значение. В настоящее время разрабатываются новые технологии, которые позволяют женщинам выбирать процедуры для сохранения фертильности, предназначенные для лечения рака шейки матки на ранней стадии. Их использование после беременности не изучалось.Часто беременные женщины желают иметь фертильность в будущем, и сохранение функции яичников и дна матки имеет решающее значение для достижения этого результата. У особо отобранных пациентов отсроченная хирургическая терапия путем радикальной трахелэктомии и тазовой лимфаденэктомии может быть допустимым вариантом после родов и послеродового восстановления. Пациенты должны понимать относительную новизну процедуры в небеременном состоянии и отсутствие данных об исходах в этом сценарии. Однако при тщательном консультировании могут быть приемлемы варианты более консервативной терапии.

НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Гематологические нарушения

Болезнь фон Виллебранда (БВ) является наиболее распространенным наследственным нарушением свертываемости крови, встречающимся примерно у 1% населения в целом, без этнических различий. БВ является результатом дефицита или дефекта фактора фон Виллебранда (ФВ), крупного мультимерного белка, который обеспечивает адгезию тромбоцитов и служит белком-носителем фактора VIII (ФVIII). Есть три основных типа. Тип 1 является результатом частичного количественного дефицита структурно нормального фактора Виллебранда и составляет 70–80% всех пациентов с болезнью Виллебранда.Тип 2 (20% пациентов с болезнью Виллебранда) включает несколько качественных дефектов фактора Виллебранда, влияющих на его мультимерную структуру или функцию. Пациенты с болезнью Виллебранда 3 типа (<10% пациентов с болезнью Виллебранда) гомозиготны или дважды гетерозиготны по двум мутантным аллелям фактора Виллебранда, что приводит к полному дефициту фактора Виллебранда и вторичному тяжелому дефициту фактора VIII. Хотя модель аутосомного наследования предсказывает, что оба пола должны поражаться в равной степени, симптоматическая БВ чаще встречается у женщин из-за проблем с гемостазом во время менструаций, беременности и родов. 22 , 23

Беременные женщины с болезнью Виллебранда подвержены риску различных геморрагических осложнений в результате инвазивных процедур пренатальной диагностики и наблюдения, спонтанных или плановых абортов, а также гемостатических осложнений при родах. Проспективных исследований, определяющих риск кровотечения в этих условиях, не проводилось; оценки основаны на опросах и небольших сериях случаев. 24

Поскольку уровни факторов VIII и фактора Виллебранда значительно не увеличиваются до второго триместра, женщины с болезнью Виллебранда остаются подверженными риску кровотечений на ранних сроках беременности.В одной серии вагинальное кровотечение в первом триместре произошло у 33% беременностей. Дородовое кровотечение встречается редко, но может возникать после самопроизвольного выкидыша или планового прерывания беременности, иногда как начальное проявление болезни Виллебранда. В одном исследовании 10% самопроизвольных или плановых абортов осложнялись обильным кровотечением, требующим переливания крови. Периодическое кровотечение через 2 недели после выкидыша возникало в 30 % случаев. В другом исследовании у 3,8% женщин с болезнью Виллебранда во время аборта было кровотечение.

Антифибринолитики, такие как ε-аминокапроновая или транексамовая кислота (ТА), часто используются у пациентов с болезнью Виллебранда для остановки кровотечения. Основанием для их применения является богатая фибринолитическая активность слизистых оболочек – источника большинства кровотечений при БВ. Одних только антифибринолитиков может быть достаточно для контроля менее тяжелых форм кровотечений, или их можно использовать в качестве дополнения к десмопрессину или концентратам факторов. Обеим женщинам, страдающим ТМК или ПРК, может помочь применение антифибринолитических препаратов. В недавнем отчете международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования под названием WOMAN оценивалась эффективность ТА в снижении послеродовой заболеваемости, смертности и частоты гистерэктомии.Авторы пришли к выводу, что ТА значительно уменьшает кровотечение. Они также подчеркнули важность назначения ТА как можно скорее после начала кровотечения.

Десмопрессин является агонистом рецепторов вазопрессина 2-го типа и вызывает высвобождение фактора Виллебранда из отложений. Десмопрессин не оказывает утеротонического действия и может безопасно использоваться беременными женщинами перед инвазивными процедурами (амниоцентез или биопсия ворсин) во избежание геморрагических осложнений. Недавний систематический обзор также подтвердил его безопасность и эффективность у женщин с нарушением свертываемости крови.Десмопрессин может вызвать гипонатриемию в сочетании с обильным потреблением жидкости, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень электролитов. Пациенты с большей вероятностью адекватно реагируют на стимуляцию десмопрессином, если у них нормальная структура фактора Виллебранда, например, если они относятся к типу 1. Более того, можно ожидать удовлетворительного ответа, если преинфузионные уровни факторов VIII и фактора Виллебранда составляют не менее 10–20% от нормы. . Таким образом, десмопрессин противопоказан пациентам с типом 2В, поскольку он приводит к секреции дисфункционального фактора Виллебранда, который быстро связывается с тромбоцитами, вызывая тромбоцитопению.Кроме того, препарат следует применять с осторожностью у пациентов с выраженным атеросклерозом. При стимуляции десмопрессином высвобождаются более крупные мультимеры фактора Виллебранда, и они могут стать очень тромбогенными в условиях высокого напряжения сдвига (атеросклеротические бляшки). Индивидуальный ответ на десмопрессин обычно не меняется во времени, поэтому введение тестовой дозы, вероятно, является подходящим подходом для оценки реакции конкретного пациента. Основной эффект сохраняется в течение 8–10 часов, что определяет способ введения – каждые 12–24 часа.Первоначально концентраты фактора Виллебранда/ФVIII из плазмы были разработаны для лечения гемофилии. Сегодня они оказались препаратами выбора у пациентов с болезнью Виллебранда, не отвечающих на десмопрессин. Однако есть несколько опасений, связанных с концентратами фактора Виллебранда/ФVIII, полученными из плазмы. Несмотря на многие принятые меры, такие как скрининг и аттенуация вирусов, все еще существует риск персистенции патогенов в этих продуктах. Кроме того, из-за своего плазменного происхождения концентраты факторов содержат посторонние белки, которые могут вызывать тяжелые аллергические реакции.Во-вторых, различные препараты значительно различаются по точным уровням фактора свертывания крови, соотношению ФВ/ФVIII и наличию наиболее активных крупных мультимеров ФВ. Все вышеперечисленные параметры, безусловно, влияют на эффективность и безопасность конкретного продукта. Например, несбалансированное соотношение ФВ/ФVIII может привести к значительному повышению уровня ФVIII в плазме, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

Недавно был представлен рекомбинантный ФВ (рФВ) под названием Vonvendi®.В то же время рФВ остается доступным для расщепления ADAMTS13, обеспечивая его надлежащий жизненный цикл. Рекомбинантный FVIII не содержит фактора Виллебранда и, следовательно, не подходит в случае тяжелой недостаточности фактора Виллебранда. В отсутствие носителя FVIII подвергается быстрому расщеплению в кровотоке. Тем не менее, рекомбинантный FVIII остается вариантом для тех пациентов, у которых выработались антитела против фактора Виллебранда.

Травма

Ведение беременных с травмой, к сожалению, широко распространено в практике неотложной медицины.Большинство травм вызвано автомобильными авариями, но также часто встречаются домашнее насилие, проникающие травмы и травмы головы.

Травма осложняет не менее 6-7% всех беременностей и является наиболее частой причиной неакушерских осложнений и смертности во время беременности. Хотя ведение травмированной беременной пациентки может быть несколько пугающим, успешные результаты как для матери, так и для плода могут быть достигнуты при четком понимании анатомических и физиологических изменений во время беременности и характерных для беременности травм, которые обычно происходят.

Врач скорой помощи должен быть знаком со стандартной оценкой тупой и проникающей травмы и диагностическими исследованиями, обычно используемыми при оценке этих пациентов. Изменения, вызванные беременностью, могут бросить вызов даже самому опытному врачу скорой помощи.

Показатели жизнедеятельности беременной пациентки с травмой могут вызывать ложное чувство безопасности, поскольку изменения пульса и артериального давления могут не происходить до тех пор, пока кровотечение не превысит от 1500 до 2000 мл. Положение пациента также играет важную роль.Матка растет с 70 г до 1000 г, а вся маточно-фетоплацентарная единица в среднем составляет 4500 г в срок. В положении лежа маточно-фетоплацентарная единица может сдавливать нижнюю полую вену и уменьшать преднагрузку до такой степени, что это значительно уменьшает сердечный выброс. Это снижение сердечного выброса может вызвать значительную гипотензию. Легочные и кислотно-щелочные изменения являются адаптацией к возрастающим метаболическим потребностям и доставке кислорода к плоду. В целом потребление кислорода увеличивается на 15-20% во время беременности.Прогестерон стимулирует мозговой дыхательный центр, первоначально приводя к гипервентиляции и респираторному алкалозу. После метаболической компенсации, вызванной почечной экскрецией бикарбоната, все еще сохраняется легкая алкалемия. Парциальное давление углекислого газа (pCO 2 ) у беременных обычно колеблется от 27 до 32. Дыхательный объем и минутная вентиляция увеличиваются примерно на 40% по мере того, как частота дыхания возвращается к исходному уровню. Постепенное поднятие диафрагмы на 4 см и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки способствуют снижению функциональной остаточной емкости на 20-25%.Эта комбинация изменений, в дополнение к повышению уровня 2,3-дифосфоглицерата, способствует выделению кислорода плоду. Эти изменения, однако, оставляют беременную пациентку с уменьшенным запасом кислорода и буферной способностью. Гипоксемия возникает раньше, чем у небеременных, а когда она возникает, пациентка плохо подготовлена ​​к компенсации последующего ацидоза. Артериальное давление кислорода плода (PaO 2 ) снижается минимально при условии, что материнское PaO 2 остается выше 60 мм рт.ст.; однако он резко упадет ниже этого уровня.Когда насыщение плода кислородом падает на 50%, так называемый «рефлекс ныряния» плода направляет кровоток плода к сердцу, мозгу и надпочечникам, оставляя другие системы органов под угрозой инсульта. Кроме сердечно-сосудистой и легочной систем существенным изменениям подвергаются и другие системы органов. Потенциал аспирации заметно увеличивается из-за снижения тонуса желудка, замедленного опорожнения желудка, краниального смещения органов брюшной полости и увеличения базовой продукции желудочного сока.

Беременные с травмой более подвержены травмам мочеполовой системы. Матка смещает мочевой пузырь кпереди и вверх, так что мочевой пузырь становится внутрибрюшным органом. Кроме того, расширяются почечные лоханки и мочеточники. Болезненность в животе, отскок и защита могут отсутствовать у пациентов с травмой со значительным повреждением. Постепенный рост и растяжение брюшной полости, по-видимому, снижает чувствительность беременной пациентки к раздражению брюшины. Уровни большинства факторов свертывания крови повышаются на протяжении всей беременности, хотя лабораторные показатели остаются неизменными, за исключением уровней фибриногена, которые почти удваиваются.Хотя в целом применяются рекомендации по оказанию догоспитальной помощи при травмах, существуют определенные вопросы, связанные с травмированными беременными пациентками. При первоначальной оценке персонал службы неотложной медицинской помощи должен следовать стандартным рекомендациям по оказанию помощи при травмах.

Осмотр в стерильном зеркале является неотъемлемым аспектом оценки травм беременных. Источник вагинальной жидкости может быть трудно различить, но папоротник и синее обесцвечивание нитразиновой бумаги могут помочь отличить щелочную амниотическую жидкость от мочи.Вагинальное кровотечение может предвещать отслойку плаценты, разрыв матки, перелом таза с повреждением влагалища или другие травмы. Шейка матки должна быть визуально осмотрена на наличие признаков расширения и сглаживания. Бимануальное исследование — неотъемлемая часть вторичного обследования, которым иногда пренебрегают. Особое внимание следует уделить абдоминальному исследованию, поскольку могут быть замаскированы признаки значительного повреждения брюшины. Панели травм или наборы заказов, выполняемые во многих отделениях неотложной помощи, могут быть чрезмерными, что приводит к пустой трате времени и денег, но беременная пациентка может потребовать большего количества лабораторных исследований, чем другие пациенты с травмами.Эти лабораторные тесты должны включать гемоглобин, гематокрит, типирование и перекрестную совместимость, а также общий анализ мочи. Можно рассмотреть уровень бикарбоната сыворотки, анализ газов крови или уровень лактата, поскольку есть доказательства того, что материнский ацидоз может быть связан с исходом для плода.

Пренатальные лабораторные тесты могут быть полезны для сравнения. Нормальный уровень фибриногена у небеременной пациентки может быть ранним индикатором ДВС-синдрома и отслойки плаценты у беременной с травмой.Тест Клейхауэра-Бетке (KB) может быть рассмотрен у резус-отрицательного пациента со значительной травмой. Рутинное использование КБ не показано в отделении неотложной помощи и может вообще не быть показано большинству пациентов. Многочисленные исследования, в основном ретроспективные обзоры карт, пытались определить переменные, которые могут помочь в прогнозировании исхода плода при травме. Было выделено несколько факторов, особенно те, которые могут быть выявлены в отделении неотложной помощи. Гипотензия кажется интуитивной и в некоторых исследованиях кажется предиктивной, но другие исследования не подтвердили эти данные.

Фактор, определяемый наиболее последовательно (Оценка тяжести травмы), может быть полезен хирургу-травматологу, но, к сожалению, он недоступен врачу скорой помощи. Ни одна переменная не является бесспорно прогностической для врача скорой помощи. В случаях недавней смерти матери при потенциальной жизнеспособности плода следует выполнить посмертное кесарево сечение. При раннем выполнении при остановке сердца у матери она обеспечивает хорошую выживаемость плода и может также улучшить гемодинамику матери, учитывая шансы на выживание женщины. 25

Диагностика

Обследование беременной пациентки с травмой должно быть сосредоточено на выявлении повреждений у матери и оценке состояния плода. В целом, диагностические исследования следует проводить у беременных с травмой по тем же показаниям, что и у небеременных пациентов. Однако следует рассмотреть некоторые специальные варианты ведения беременных, чтобы гарантировать хорошие результаты. Первичные обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза должны быть получены у травмированных беременных, как обычно.Рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать в контексте изменений, связанных с беременностью. При нормальной беременности наблюдаются увеличение передне-заднего диаметра, легкая цефализация легочных сосудов, кардиомегалия и слегка расширенное средостение. Точно так же рентгенограммы таза выявляют расширение крестцово-подвздошных сочленений и лобкового симфиза. Не следует отказывать в проведении рентгенографических исследований из-за опасений по поводу радиационного облучения. Риск облучения плода зависит от множества переменных, в том числе от гестационного возраста, защиты матки, используемых методов и результатов конкретных исследований.Как правило, предполагается, что чем раньше срок беременности и чем выше доза, тем больше риск облучения. Наиболее чувствительное время для воздействия значительного излучения на плод — от 2 до 7 недель во время органогенеза. К сожалению, в этот период наивысшего риска пациентка может не подозревать о беременности. Считается, что доза облучения менее 1 сГр (рад) несет очень небольшой риск. Однако облучение в 15 сГр влечет за собой 6% вероятность умственной отсталости, 3% вероятность детского рака и 15% вероятность микроцефалии.Как правило, на обычной рентгенограмме таза плод подвергается облучению приблизительно в 1 сГр. Простые рентгенограммы шейного отдела позвоночника и грудной клетки несут очень небольшой риск облучения, особенно если матка экранирована. После 20 недель беременности облучение вряд ли вызовет какие-либо аномалии плода, особенно если кумулятивное облучение составляет менее 10 сГр. Компьютерная томография (КТ) широко используется для оценки травматических повреждений, особенно при травмах головы, грудной клетки и брюшной полости/таза. . Конкретные используемые дозы облучения варьируются в зависимости от метода исследования и типа используемого аппарата.Более новые компьютерные томографы, как правило, используют меньше радиации, чем их предшественники, но даже более новые машины подвергают плод значительной дозе облучения. Типичная КТ брюшной полости подвергает плод воздействию от 5 до 10 сГр. КТ головы и грудной клетки, как правило, более безопасны, с небольшим облучением и экранированием матки. Как правило, следует избегать КТ брюшной полости на ранних сроках беременности; другие диагностические методы, такие как УЗИ и диагностический перитонеальный лаваж, являются приемлемыми альтернативами. Однако КТ позволяет лучше визуализировать забрюшинные и внутриматочные повреждения.При наличии показаний можно использовать КТ головы и грудной клетки, так как лучевая нагрузка намного меньше, а альтернативных диагностических методов почти нет. Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) до сих пор широко используется в травматологических центрах для выявления внутрибрюшных повреждений. DPL зарекомендовала себя как безопасная и точная альтернатива диагностической визуализации для выявления повреждений брюшины с использованием обычных критериев. При использовании во время беременности показан надпупочный доступ, когда беременная матка пальпируется над лобком.Хотя чрескожная методика Сельдингера с проводниковой навигацией обычно используется у небеременных пациенток, всем беременным следует применять открытую технику или технику минилапаротомии. Этот метод сопряжен с меньшим риском осложнений, особенно непреднамеренных травм матки и плода. Сторонники ДПЛ подчеркивают повышенную чувствительность выявления пустотно-вязких повреждений и раннее выявление необходимости немедленной лапаротомии в случае массивного гемоперитонеума. С использованием ультразвукового исследования и разумного использования наблюдения с последовательными абдоминальными исследованиями у пациентов с травмами ДПЛ может стать еще менее распространенным явлением.Было показано, что сфокусированная абдоминальная эхограмма травмы (FAST) чувствительна при идентификации перитонеальной жидкости. Ясно, что от использования инвазивного теста со значительными осложнениями, такими как перфорация кишечника или повреждение сосудов, следует отказаться, если более безопасная и столь же чувствительная альтернатива, такая как исследование FAST, станет обычным явлением. Однако беременная пациентка с травмой может быть одним из немногих оставшихся показаний для DPL. Беременная пациентка в первом триместре с сомнительным FAST-обследованием может быть кандидатом на DPL, избегая воздействия большого количества радиации.На более поздних сроках беременности DPL может помочь дифференцировать массивное перитонеальное кровотечение из мочеточниково-плацентарного источника, опять же у пациентки с сомнительным FAST-обследованием. 26

У стабильной пациентки в отделении неотложной помощи следует как можно скорее провести травматологическую и акушерскую ультразвуковую оценку. В последние годы использование FAST-обследования стало рутинным во многих травматологических центрах. Он широко используется хирургами-травматологами и врачами скорой помощи, которые после минимальной подготовки способны воспроизвести высокую чувствительность и точность определения свободной внутрибрюшинной жидкости.Экспресс-ультразвук у беременной с травмой показал сопоставимую чувствительность и специфичность.

Тупая травма

Большинство случаев тупой травмы связано с автомобильными авариями, сопровождаемыми падениями и прямыми нападениями. До 60% тупых травм приходится на дорожно-транспортные происшествия. Только падения, по-видимому, неравномерно распределены по всей беременности: более 80% из них происходят после 32 недель беременности в одной серии. У пациентов с тупой травмой наиболее частой причиной гибели плода является материнская смерть.Кроме того, материнская смертность встречается редко и часто, как и у небеременных пациенток, является результатом серьезной травмы головы.

Проникающая травма

При лечении проникающей травмы живота у беременной следует учитывать несколько ключевых факторов. Проникающие ранения при беременности обычно являются результатом огнестрельных или ножевых ранений. Огнестрельные ранения, которые встречаются чаще, чем ножевые, имеют более высокую смертность как для матери, так и для плода. По мере продвижения беременности во второй триместр беременная матка перемещается из относительно защищенного положения в костном тазу в брюшную полость, и развивается характерный для беременности характер повреждений.Смещенные кверху висцеральные органы в целом реже травмируются, но они подвергаются большему риску при проникающих травмах верхней части живота. Повреждения внутренних органов у матери менее распространены во время беременности, осложняя только 19% случаев и приводя к материнской смертности 3,9%. Несоответствие, вероятно, является результатом защитного действия большой мускулистой матки на внутренние органы. Огнестрельные ранения вызывают кратковременные ударные волны и кавитацию, поскольку они передают свою кинетическую энергию тканям тела с высокой плотностью, что приводит к более серьезным травмам, чем низкоскоростные ножевые ранения.Плод находится в группе высокого риска, а травмы плода осложняют 66% огнестрельных ранений матки. Смертность плода колеблется от 40% до 70% в случае проникающего ранения и обычно является результатом либо преждевременных родов, либо прямого повреждения плода снарядом. Колотые ранения живота у беременных встречаются реже, чем огнестрельные, и имеют меньшую смертность как для матери, так и для плода. Еще более важное значение при ведении беременной имеет локализация колото-резаного ранения. Лечение проникающих ранений живота в настоящее время является дискуссионным вопросом.Варианты лечения включают немедленную хирургическую ревизию, DPL, лапароскопию, КТ с контрастным усилением, местную ревизию раны и наблюдение. Поскольку матка, по-видимому, обеспечивает некоторую защиту от осколочных ранений, к беременным жертвам может быть уместным более индивидуальный подход. Если входное ранение пули находится ниже дна матки, а пуля остается в теле матки, частота ранения внутренних органов составляет менее 20%. Поскольку проникающая травма верхней части живота опасна для повреждения кишечника у матери, многие специалисты твердо убеждены в необходимости оперативного лечения травм верхней части живота.Поскольку травма над маткой имеет более высокий риск повреждения плода, рекомендуется индивидуальный подход, который может лучше подходить для травм нижней части живота. Оценка проникающих травм у беременных должна быть скоординированной, междисциплинарной. Амниоцентез может дать дополнительную информацию о жизнеспособности и возможном повреждении плода. Однако амниоцентез несет в себе значительный риск для благополучия плода. Решение об оперативном или консервативном лечении должны принимать консультирующий травматолог и акушер.

Насилие в семье

Для врачей скорой помощи диагностика домашнего насилия может быть более важной, чем диагностика отслойки плаценты. Беременная пациентка, по-видимому, подвергается повышенному риску домашнего насилия. Этот очевидный повышенный риск может быть результатом увеличения заболеваемости или результатом более широкого использования медицинских услуг и лучшего выявления. Обычные места физического насилия во время беременности включают лицо, голову, грудь и живот. Насилие в семье может быть фактором риска низкого веса при рождении и задержки в дородовом уходе.Распространенность домашнего насилия колеблется от 0,9% до 20,1%. Наиболее эффективные стратегии выявления домашнего насилия, как правило, включали в себя многочисленные личные интервью с высококвалифицированными людьми, задающими конкретные вопросы. Используя простой инструмент проверки из трех вопросов, McFarlane et al. обнаружили 17% распространенность физического или сексуального насилия во время беременности, что более чем в два раза больше, чем в предыдущих исследованиях. 33 Шестьдесят процентов беременных женщин, подвергшихся жестокому обращению, сообщили о двух или более случаях.Повышенный индекс подозрительности и краткий инструмент скрининга могут предоставить врачу скорой помощи уникальную возможность выявить, вмешаться и предотвратить повторение домашнего насилия. При подозрении на домашнее насилие не следует откладывать консультацию с социальными службами.

Чрезмерная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)

Неполный выкидыш с обильным кровотечением требует немедленной хирургической эвакуации. Риски отсроченного вмешательства включают чрезмерную кровопотерю, впоследствии требующую переливания продуктов крови или ДВС-синдрома. 27 Акушерский ДВС-синдром относительно редко возникает при выкидышах в первом триместре, но может возникать при умеренных потерях в триместре, особенно при гибели плода и задержке внутриутробного развития в течение длительного периода. ДВС-синдром может следовать за отслойкой плаценты или септическим абортом и может привести к тяжелому кровотечению и, возможно, к эмболии амниотической жидкостью. Тяжелый ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и даже к летальному исходу. В крайних случаях может потребоваться даже гистерэктомия. Их можно предотвратить своевременной диагностикой и лечением.Клиническая картина ДВС-синдрома представляет собой острое кровотечение в сочетании со следующими лабораторными изменениями: снижением количества тромбоцитов, удлинением протромбинового времени, снижением уровня фибриногена и повышением маркеров распада фибрина, таких как D-димер. Лечение ДВС-синдрома, связанного с неполным абортом или септическим абортом, включает следующие четыре шага: лечение основного состояния, предрасполагающего к ДВС-синдрому, включая хирургическое удаление оставшихся продуктов зачатия и внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в случае подозрения на сепсис.Транексамовая кислота широко используется для лечения и профилактики акушерских кровотечений. Однако нет никаких доказательств его безопасности и эффективности при неполном или септическом аборте. Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) изначально был разработан для лечения гемофилии. Как и в случае с транексамовой кислотой, отсутствуют качественные доказательства ее эффективности и безопасности при ДВС-синдроме, осложняющем неполный или септический аборт. Существует опасение относительно возможности артериального тромбоза.В недавних рекомендациях по лечению послеродового кровотечения указано, что rFVIIa можно использовать в качестве дополнения к другим хирургическим методам лечения. 28

ГРУППА КРОВИ МАТЕРИ И ВЕДЕНИЕ РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Исследования оценивали трансвагинальное кровотечение (ТВК) как фактор риска резус-изоиммунизации во время беременности. Большинство экспертов считают необходимым определение группы крови и профилактическое назначение анти-D-гаммаглобулина всем неиммунизированным резус-отрицательным беременным с TVB на любом сроке беременности. 29

RhD-иммуноглобулин (RhIg) показан для предотвращения резус-сенсибилизации у резус-отрицательных женщин. RhIg можно получить в отделениях неотложной помощи или банках крови; RhIg требуется при сенсибилизирующих событиях в первом триместре, таких как выкидыш, внематочная беременность, прерывание беременности и биопсия ворсин хориона, хотя риск аллоиммунизации оценивается в 1,5-2% в этих условиях. 30 , 31 Это должно быть дано в течение 72 часов после сенсибилизирующего события, хотя введение RhIg в течение 9–10 дней позже может обеспечить некоторую защиту. 32

ВЫВОДЫ

Кровотечение на ранних сроках беременности является очень неприятным симптомом, по поводу которого женщина ищет подтверждение того, что у нее продолжается беременность. Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется дообследование или направление к акушеру. Как поставщики медицинских услуг, мы должны продолжать пересматривать и обновлять наши знания в лечении этого распространенного заболевания, чтобы оптимизировать наше лечение этих пациентов (см. Практические рекомендации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Автор(ы) этой главы заявляют, что у них нет интересов, противоречащих содержанию главы.

Обратная связь

Примечание издателя: Мы постоянно стараемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии по поводу этой главы, поделитесь ими с нами, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левой колонке.

ССЫЛКИ

1

Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. Кровотечения в первом триместре: оценка и лечение. Американский семейный врач 2019;99(3):166–74.

2

Бевер А.М., Пью С.Дж., Ким С., и др. . Паттерны роста плода при беременности с кровотечением в первом триместре. Акушерство и гинекология 2018;131(6):1021.

3

Poon LC, Shennan A, Hyett JA, и др. .Инициатива Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) по преэклампсии: практическое руководство по скринингу и профилактике в первом триместре. Международный журнал гинекологии и акушерства 2019; 145:1–33.

4

Маджид Б.М. Клиническая ценность тромбина как предиктора преждевременных родов. Медицинский журнал Тикритского университета 2017;22(1):86–95.

5

Хакобо-Бака Г., Салазар-Ибарра Р.А., Торрес-де-ла-Крус В., Гусман-Лопес С., Элизондо-Омана Р.Е., Гусман-Лопес А., 908 и др. Протеомный профиль гестоза в первом триместре беременности. Журнал медицины матери и плода и новорожденного 2020:1–7.

6

Бала Н., Каур Н., Шифали А., и др. . Изучение материнских исходов при кровотечениях в первом триместре. Международный журнал репродукции, контрацепции, акушерства и гинекологии 9(5):2105.

7

Подход к оценке кровотечений на ранних сроках беременности.Альфен-аан-ден-Рейн, Южная Голландия: Wolters Kluwer, 2016. Доступно по адресу www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/88947&topicKey=OBGYN%2F6799&source=preview&rank=undefined [По состоянию на 4 февраля 2016 г.].

8

Lee L, McKenzie-McHarg K, Horsch A. Влияние выкидышей и мертворождений на отношения между матерью и плодом: комплексный обзор. Журнал репродуктивной и детской психологии 2017;35(1):32–52.

9

Сапра К.Дж., Джозеф К., Галеа С., и др. .Признаки и симптомы ранней потери беременности: систематический обзор. Репродуктивные науки 2017;24(4):502–13.

10

Паладжиано А, Буллетти С, Пейс М, и др. . Влияние вагинального прогестерона на боль и сократительную способность матки у пациенток с угрозой аборта до двенадцати недель беременности. Анналы Нью-Йоркской академии наук 2004;1034(1):200–10.

11

1 Ди Ренцо Г.К., Джардина И., Клеричи Г., Брилло Э., Герли С.Прогестерон при нормальной и патологической беременности. Молекулярная биология и клинические исследования гормонов 2016;27(1):35–48.

12

Кумарасами А., Девалл А.Дж., Бросенс ​​Дж.Дж., и др. . Микронизированный вагинальный прогестерон для предотвращения выкидыша: критическая оценка рандомизированных данных. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2020.

13

Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, et al .Рандомизированное исследование прогестерона у женщин с кровотечением на ранних сроках беременности. Медицинский журнал Новой Англии 2019;380(19):1815–24.

14

Огасавара М., Аоки К., Окада С., и др. . Эмбриональный кариотип абортов в зависимости от числа предыдущих выкидышей. Fertility and Sterility 2000;73(2):300–4.

15

Ди Ренцо Г.С., Тосто В., Нейкова К., и др. Прогестагены в профилактике преждевременных родов: обновленная информация.

16

Пьет П. История природного прогестерона, бесконечная история. Climateric 2018;21(4):308–314

17

Ди Ренцо Г.К., Тосто В., Цибизова В. Прогестерон: история, факты и артефакты. Передовая практика и исследования. Клиническое акушерство и гинекология 2020. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2020.07.012 PMID: 32943346

18

Daya S, Ward S, Burrows E. Прогестероновые профили в циклах дефекта лютеиновой фазы и результаты лечения прогестероном Am J Obstet Gynecol 1988;158:225–32.

19

Daya S, Ward S, Burrows E. Прогестероновые профили в циклах дефекта лютеиновой фазы и результаты лечения прогестероном у пациенток с рецидивирующим спонтанным абортом. Am J Obstet Gynecol 1988;158:225–32.

20

Кричли Х.О., Джонс Р.Л., Леа Р.Г., и др. . Роль медиаторов воспаления в эндометрии человека при отмене прогестерона и ранней беременности. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:240–8

21

Raghupathy R. Беременность: успех и неудача в парадигме Th2/Th3/Th4. Semin Immunol 2001;13:219–2

22

Девалл А.Дж., Кумарасами А.Спорадические потери беременности и привычные невынашивания беременности. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology 2020.

23

Женщины Говорова И., Болезнь Лёфгрена С., Чарети Р., Холмстрем М., Виллембром в г. ретроспективное обсервационное исследование. PloS One 2016;11(10):e0164683.

24

Tarquini F, Coata G, Picchiassi E, Di Renzo 26 Однонуклеотидные полиморфизмы и осложнения беременности. Новые технологии и перинатальная медицина: прогнозирование и профилактика осложнений беременности 2019:26.

25

Шах А.Дж., Килклайн Б.А. Травма во время беременности. Клиники неотложной медицины 2003;21(3):615–29.

26

Джейн В., Чари Р., Масловитц С., и др. . Руководство по ведению беременной с травмой. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 2015;37(6):553–71.

27

Стефанини М. Диффузное внутрисосудистое свертывание: анализ основного механизма заболевания. CRC Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 1972;3(3):349–78.

28

Цур А., Мальваси А., Вергари У., и др. . Осложнения самопроизвольного аборта. Ведение и терапия осложнений ранней беременности Springer, 2016: 29–50.

29

Эрнандес-Андраде Э., Ахуэд-Агуэд Дж.Р.Трансвагинальные кровотечения при беременности как фактор риска изоиммунизации антигеном резус-D. Salud Publica Mex 2003;45(6):492–6.

30

Комитет практических бюллетеней – Акушерство. Бюллетень практики №. 181: профилактика аллоиммунизации RhD. Акушерство Гинекол . 2017;130(2):e57–e70.

31

Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Am Fam Physician 2019;99(3):166–174.

32

Бриз C. Кровотечение на ранних сроках беременности. Aust Fam Physician 2016;45(5):283–6.

33

McFarlane J., Soeken K., Wiist W. Оценка мероприятий по снижению насилия со стороны интимного партнера в отношении беременных женщин //Сестринское дело общественного здравоохранения. – 2000. – Т. 17. – №. 6. – С. 443-451.

Вариант оценки онлайн-исследования
Все читатели, являющиеся квалифицированными врачами или смежными медицинскими работниками, теперь могут автоматически получить 2 кредитов непрерывного профессионального развития от FIGO , а также и сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) на основе по изучению этой главы.
Студенты-медики могут получить только свидетельство об окончании обучения .

 

(Чтобы узнать больше о программе непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

 

Я хочу продолжить оценку исследования для этой главы

Шейный серкляж — Lahey Health

Медицинского наблюдательного совета EBSCO

(шейный шов)

Определение

Шейный серкляж — это процедура, при которой шейка матки остается закрытой во время беременности.Шейка матки представляет собой узкий канал между маткой (маткой) и влагалищем.

Шейка матки
Copyright © Nucleus Medical Media, Inc.

Причины процедуры

Во время беременности закрытая шейка матки удерживает ребенка внутри матки до родов. Слишком раннее раскрытие шейки матки может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам.Шейный серкляж делается для того, чтобы шейка матки оставалась закрытой и чтобы беременность достигла 37 недель. Обычно это делается между 12 и 14 неделями беременности. Он остается на месте до тех пор, пока не возникнет риск прерывания беременности или преждевременные роды прошло.

Эту процедуру можно проводить беременным женщинам, у которых есть:

  • Короткая длина шейки матки — наиболее распространенная
  • Потеря беременности в прошлом
  • Изменения шейки матки во время беременности, которые могут привести к преждевременным родам
  • Структурные аномалии матки
  • Хирургическое вмешательство или травма шейки матки в анамнезе
  • Воспаление или инфекция в анамнезе

Возможные осложнения

Проблемы возникают редко, но все процедуры сопряжены с некоторым риском.Врач расскажет о некоторых проблемах, которые могут возникнуть, например:

  • Проблемы, связанные с анестезией, такие как свистящее дыхание или боль в горле
  • Инфекция шейки матки или амниотического мешка, защищающая ребенка
  • Преждевременные роды или роды
  • Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРОМ)
  • Неспособность шейки матки раскрыться во время нормальных родов — дистоция шейки матки
  • Травма шейки матки или близлежащих структур

Чего ожидать

До процедуры

Бригада хирургов может встретиться с вами, чтобы обсудить:

  • Варианты анестезии
  • Любая аллергия, которая у вас может быть
  • Текущие лекарства, травы и добавки, которые вы принимаете, и нужно ли вам прекратить их прием перед операцией
  • Голодание перед операцией, например воздержание от еды и питья после полуночи накануне вечером
  • Прекращение половой жизни за неделю до процедуры
  • Организация поездки в хирургию и обратно
  • Анализы, которые необходимо провести перед операцией, например, трансвагинальное УЗИ

Анестезия

Врач может дать:

  • Регионарная анестезия — ты онемеешь от живота вниз
  • Общая анестезия — вы будете спать

Описание процедуры

Эту процедуру можно выполнить двумя способами:

Вагинальная хирургия

Инструмент, называемый зеркалом, будет использоваться для удержания влагалища открытым.Это позволит врачу осмотреть шейку матки. Затем будет выполнено одно из следующих действий:

  • Вокруг внешней стороны шейки матки накладывают швы, затягивают и завязывают, чтобы закрыть ее. Позже его можно удалить в кабинете врача без анестезии.
  • В шейке матки будет сделан разрез, и вокруг нее будет наложена специальная лента. Лента будет натянута, чтобы закрыть шейку матки. Если это временный серкляж, его можно удалить в хирургическом центре под анестезией.

Абдоминальная хирургия

В брюшной полости будет сделан разрез для доступа к шейке матки. Кольцо будет помещено вокруг внешней стороны шейки матки. Лента будет натянута, чтобы закрыть шейку матки. Этот серкляж необходимо будет удалить при более позднем разрезе брюшной полости или во время планового кесарева сечения.

Если вагинальные роды планируется, временный серкляж будет удален примерно на 37 неделе беременности.Если серкляж останется на месте для будущих беременностей, родоразрешение должно быть выполнено кесарево сечение .

Сколько времени это займет?

Зависит от используемого метода. Операция на брюшной полости займет больше всего времени.

Будет больно?

Дискомфорт и спазмы являются обычным явлением после операции. Медицина может помочь.

Среднее пребывание в больнице

Большинство людей могут уйти в тот же день. Некоторым, возможно, придется остаться на ночь.Если у вас есть какие-либо проблемы, вам, возможно, придется остаться дольше.

Уход после процедур

В центре ухода

Сразу после процедуры персонал проверит вас на наличие признаков преждевременных родов.

Во время вашего пребывания персонал больницы примет меры для снижения риска заражения, например:

  • Моют руки
  • Ношение перчаток или масок
  • Держите ваши разрезы закрытыми

Существуют также меры, которые можно предпринять для снижения риска заражения, например:

  • Часто мыть руки и напоминать об этом посетителям и персоналу
  • Напоминание персоналу о необходимости носить перчатки или маски
  • Не позволяйте другим прикасаться к своим разрезам

Дома

Активность будет ограничена как минимум на неделю.Это будет включать секс. Возможно, вам придется попросить о помощи в повседневных делах и отложить возвращение на работу.

Позвоните своему врачу

Позвоните врачу, если вам не становится лучше или у вас есть:

  • Признаки инфекции, такие как лихорадка или озноб
  • Неожиданное или чрезмерное вагинальное кровотечение, выделения или боль
  • Спазмы или схватки
  • Вода, которая протекает или ломается
  • Новые или ухудшающиеся симптомы

В случае неотложной помощи немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Каталожные номера

Шейный серкляж. Сайт Американской ассоциации беременных. Доступно по адресу: http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/cervical-cerclage. По состоянию на 17 августа 2021 г.

Шейный серкляж. Сайт энциклопедии хирургии. Доступно по адресу: http://www.surgeryencyclopedia.com/Ce-Fi/Cervical-Cerclage.html. По состоянию на 17 августа 2021 г.

Профилактика преждевременных родов и преждевременных родов.Веб-сайт EBSCO DynaMed. Можно купить в: https://www.dynamed.com/prevention/prevention-of-preterm-labor-and-preterm-birth. По состоянию на 17 августа 2021 г.

Информация о версии

  • Рецензент: Медицинский наблюдательный совет EBSCO Джеймс Корнелл, доктор медицины
  • Дата проверки: 07/2021
  • Дата обновления: 17.08.2021
.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.