Гистероскопия при аденомиозе: Гистероскопия при аденомиозе

alexxlab Разное

Содержание

Гистероскопия в диагностике и лечении аденомиоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ХИРУРГИЯ -ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Бреусенко В. Г., Клевно М. Е., Штыров С. В.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета, Москва, Россия

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Цель исследования: выявить наиболее точный метод диагностики патологии эндометрия путем определения чувствительности и специфичности методов в сравнении с результатом морфологического исследования биопсированного материала.

Материал и методы. Нами было обследовано 78 пациенток репродуктивного возраста с различной внутриматочной патологией.

Возраст женщин колебался от 21 года до 45 лет. Критериями отбора явились жалобы на мено-метроррагию, отсутствие признаков онкологического заболевания, наличие УЗИ перед гистероскопическим исследованием, морфологическое заключение. Все пациентки были разделены на группы, в зависимости от вида внутриматочной патологии. Первую группу составили 51 пациентка с диагнозом «миома матки»; вторую — 27 женщин с полипами эндометрия; третью — 33 женщины с аденомиозом и четвертую — 9 пациенток с внутриматочными синехиями. Всем больным на первом этапе проводилось ультразвуковое сканирование органов малого таза по общепринятой методике с использованием трансвагинального и трансабдоминального мультичастотных датчиков 3,5 и 7,5 МГц на УЗ-аппаратах «Acuson» 128 хр\4 и «Technos MP» Esaote (Япония). На втором этапе проводилась гистероскопия. Данные визуальных методов диагностики сопоставлялись с морфологическим исследованием соскобов и удаленных макропрепаратов.

Результаты исследования. В ходе проведенного исследования удалось установить, что у 51 пациентки с диагнозом «миома матки» при УЗИ определялась увеличенная в размерах матка от 5

до 14 недель беременности с узловой трансформацией миометрия. При гистероскопии выявлено наличие миомы матки лишь у 21 женщины. После морфологического исследования биопсирован-ного материала у 24 больных выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия, у 12 выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 15 — эндометрий секреторного и пролиферативного типа. При УЗИ полипы эндометрия были заподозрены у 27 пациенток. При гистероскопии полипы подтвердились у 18. У 3 пациенток на основании УЗИ за полипы эндометрия были приняты неотторгнувшиеся обрывки эндометрия, у 6 — мелкие подслизистые миома-тозные узлы. После морфологического исследования полипы подтвердились у 21 женщины, у 6 на фоне полипов выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. При УЗИ у 18 больных выявлен аденомиоз. При гистероскопии адено-миоз обнаружен у 33пациенток. После морфологического исследования у 18 больных выявлены железисто-фиброзные полипы эндометрия, а у 9 — железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. У 6 женщин эндометрий секреторного или пролиферативного типа. На основании УЗИ и гидросонографии внутриматочные синехии были заподозрены у 9 больных. При гистероскопии си-нехии подтвердились у всех пациенток.

Заключение. Таким образом, в ходе проведенного исследования удалось установить, что гистероскопия при определении внутриматочной патологии является более эффективным методом диагностики по сравнению с ультразвуковым исследованием.

ГИСТЕРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМИОЗА

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Ищенко А.И., Ромаданова Ю.А., Бахвалова А.А.

Актуальность проблемы. За последние годы ние в диагностике заболеваний матки. Точность гистероскопия получила широкое распростране- диагностики внутреннего эндометриоза при при-

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪБОЛЪЗНЕЙ спецвыпуск/2006

issn 1684-0461

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ХИРУРГИЯ — ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

103

менении данного метода колеблется от 32,2 до 91,4 %. Мы полагаем, что с целью диагностики целесообразно выполнять на 6-8 день менструального цикла мини-гистероскопию, при которой используется 2,5-миллиметровый гистероскоп, позволяющий проводить осмотр полости матки без предварительного расширения цервикального канала и, следовательно, без травмы эндометрия. В сомнительных случаях возможно проведение гистерорезектоскопии с прицельной биопсией ми-ометрия из подозрительных участков. Гистероскопия может служить не только методом диагностики аденомиоза, но и доступом для органосберегаю-щего хирургического лечения этого заболевания у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. В нашей клинике 15 пациенткам с аденомиозом была выполнена комбинированная аблация эндометрия, 12 — интерстициальная лазерная термотерапия аденомиоза, 18 — гистероскопический Ho-YAG-лазерный дриллинг матки.

Результаты исследования. Все операции проводились на 6-7 день цикла под внутривенным наркозом. При выполнении аблации эндометрия после предварительного расширения цервикаль-ного канала расширителями Гегара до № 11 проводилась резекция эндометрия передней и задней стенок матки с помощью петлевого электрода ре-зектоскопа, а потом с помощью Nd-YAG лазера проводилась вапоризация эндометрия в дне матки и по боковым стенкам матки. В трубных углах использовался Ho-YAG лазер. При наличии узловой формы аденомиоза с субмукозным или центрипе-тальным ростом узлов выполняли интерстици-альную лазер-индуцированную термотерапию с помощью Nd-YAG лазера. Вначале с помощью безоболочечного волоконного катетера с прямым выводом лазерного излучения в узле аденомиоза под гистероскопическим контролем формировали канал заданной длины, затем в сформированный канал вводили волоконный световодный катетер с цилиндрическим рассеивающим наконечником. В течение 3-5 минут происходило равномерное

Климова И. П.

Гинекологическое отделение ЦМСЧ № 58 ФМБА РФ, Северодвинск, Россия

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости внутриматочная патология во всех возрастных группах женщин занимает ведущее место, а её диагностика и лечение продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой оперативной гинекологии. К числу

распределение лазерной энергии во всех направлениях в объёме опухолевого образования.

Для лечения диффузного аденомиоза мы разработали технику дриллинга матки с помощью Ho-YAG лазера, которая, являясь по сути аналогичной интерстициальной лазерной термотерапии, отличается большей технической простотой и не требует использования 2 видов лазерных световодов. Для дриллинга матки использовали Но-YAG лазер мощностью 20 Вт. Лазерная энергия доставлялась по гибким кварцевым световодам со свободным наконечником. Световод проводился в полость матки по рабочему каналу 2,5-миллиметрового гистероскопа без предварительного расширения цервикального канала. В дне и по передней и задней стенкам матки с помощью Но-YAG лазера формировалось от 10 до 20 каналов и проводилось облучение миометрия вышеуказанным лазером из каждого канала в течение 30-60 секунд.

Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Пациентки выписывались из стационара через 2-3 дня. В послеоперационном периоде пациенткам назначались геста-гены во вторую фазу цикла в течение 4-6 месяцев или аналоги гонадотропин-релизинг гормона в течение 3-4 месяцев. Подбор послеоперационной гормональной терапии осуществлялся индивидуально в зависимости от возраста пациентки, степени тяжести аденомиоза, клинической картины заболевания и желания беременности. У всех пациенток после проведенного лечения прекратилась меноррагия, уменьшился болевой синдром. Через 9 месяцев после аблации эндометрия аменорея была достигнута у 66,7 % больных, гипо-менорея — у 33,3 %.

Выводы. Таким образом, после гистероскопических органосберегающих операций при адено-миозе достигается положительный клинический эффект, что позволяет рекомендовать их в качестве альтернативы гистерэктомии у пациенток молодого возраста, желающих сохранить матку.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ХИРУРГИЯ -ЗНАЧИМЫЙ РАЗДЕЛ ОПЕРАТИВНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

распространенных патологических состояний матки относятся гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ). Особого внимания заслуживают длительно существующие рецидивирующие ГПЭ, тесная связь которых с развитием инвазив-ного рака матки отмечена в 20-30 % наблюдений.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ Б0ШНЕЙ

спецвыпуск/2006

кы 1684-0461 ■

Медицинский вестник Северного Кавказа :: Научно-практический журнал

[Краткие сообщения]
Оразов Мекан Рахимбердиевич; Радзинский Виктор Евсеевич; Носенко Елена Николаевна;

Эндометриоз, в частности аденомиоз, остается одной из важных проблем современной клинической гинекологии. На сегодняшний день диагностическая ценность гистероскопии в выявлении очагов аденомиоза варьирует в широких пределах в зависимости от формы и степени распространения патологического процесса. Целью исследования явилось определение диагностических возможностей оперативной гистероскопии при аденомиозе, сопровождающемся синдромом тазовой боли. В настоящее исследование были включены 120 пациенток с тазовым болевым синдромом аденомиоза. Верификация диагноза аденомиоза производилась на основании клинико-анамнестических, обьективных гинекологических, эхографических, томографических данных. Результаты исследования продемонстрировали наличие узловой формы аденомиоза у 36 (30,1 %) в группе пациенток с тазовыми болями выраженной интенсивности, диффузной формы аденомиоза – «феномен волнообразования» – у 78 (65 %) женщин с тазовыми болями умеренной и слабой интенсивности. Сочетание диффузно-узловой формы диагностировано у 6 (5,9 %) пациенток. Результаты исследования свидельствуют о высокой диагностической ценности как для выявления аденомиоза, так и для дифференциальной диагностики пролиферативных заболеваний матки и эндометрия. У пациенток с тазовыми болями выраженной интенсивности достоверно больше выявлялась узловая форма аденомиоза (p<0,05).

Скачать

Список литературы:
1. Adamjan L. V. Jendometrioz: diagnostika, lechenie i reabilitacija: Federal’nye klinicheskie rekomendacii po vedeniju bol’nyh. Federal guidelines for the management of patients 2013;58.
2. Ishhenko A. I. Jendometrioz: diagnostika i lechenie –Endometriosis: Diagnosis and Treatment. 2002;104.
3. Orazov M. R., Sulayeva O. N., Nosenko E. N. Some pathological changes in the myometrium of women with adenomyosis, accompanied by chronic pelvic pain syndrome. Moskovskij Hirurgicheskij Zhurnal. – Moscow Surgery Magazine. 2015;3(43):20-23.
4. Dakhly D. M., Abdel Moety G. A., Saber W., Gad Allah S. H., Hashem A. T., Abdel Salam L. O. Accuracy of Hysteroscopic Endomyometrial Biopsy in Diagnosis of Adenomyosis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2015;23(3):364-371. doi: 10.1016/j.jmig.2015.11.004
5. Brosens I., Gordts S., Habiba M., Benagiano G. Uterine cystic adenomyosis: a disease of younger women. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015;28(6):420-426.

Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, гистероскопия

Что еще нужно знать о гистероскопии, как методе диагностики и лечения проблем внутри матки?

Гистероскопия — один из множества современных методов эндоскопических операций, которая с успехом применяется с целью диагностики и лечения практически любой внутриматочной патологии. Гистероскопия по своим целям, в зависимости от основного гинекологического диагноза, может быть диагностической и оперативной.

Диагностическую гистероскопию проводят при:

  • аденомиозе (внутренний эндометриоз)
  • субмукозных миоматозных узлах
  • внутриматочных синехиях (сращения)
  • патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, полип  тела матки, полип шейки матки)
  • маточных кровотечениях (даже при отсутствии каких-либо изменений по УЗИ органов малого таза)
  • остатках плодного яйца.
  • наличии инородного тела в полости матки

Для диагностической гистероскопии используют гистероскопы малого диаметра (2-6 мм), которые могут быть жёсткими или гибкими («Trophyscope» фирмы Karl Storz). Это позволяет произвести осмотр полости матки без расширения шеечного канала.


Trophyscope, Karl Storz

Абсолютно не оправдано проводить диагностическую гистероскопию операционным гистероскопом. Вреда от этой операции может быть гораздо больше, чем пользы.

В чем же особенности и почему так важно соблюдать чёткие критерии использования различного инструментария у рожавших и нерожавших женщин?

У нерожавших пациенток расширение шеечного канала до 9 мм, которое происходит при использовании операционного гистероскопа без необходимости, может стать причиной истмико-цервикальной недостаточности, и, как следствие, привести к угрозе выкидыша и спонтанному самопроизвольному выкидышу.

Применение диагностического гистероскопа при установленном диагнозе также неоправданно. Не имея «на вооружении» операционного гистерорезектоскопа, врач-гинеколог не может провести полноценную операцию по поводу полипа тела матки, гиперплазии эндометрия, субмукозного-миоматозного узла и другой внутриматочной патологии и, соответственно, гарантировать послеоперационный результат и выздоровление женщине.

Как правило, врачи, которые ограничены в аппаратуре, действуют по методике «слепого» выскабливание матки кюреткой, которое выполняется в 21 веке при очень узком спектре заболеваний, а этого зачастую абсолютно недостаточно для удаления той или иной проблемы в полости матки. Что, соответственно, приводит к рецидивам заболевания, повторным операциям с повторными наркозами, которые, безусловно, не добавляют здоровья женщине.

Исходя из этого мы настоятельно рекомендуем — для для успешного решения Вашей проблемы, клиника, в которую Вы обратились за помощью, должна обладать полным спектром оборудования для лечения любой внутриматочной патологии, а именно — иметь в своем арсенале и диагностический гистероскоп и гистерорезектоскоп и, что самое важное – опытных хирургов, достаточно долго работающих на современном оборудовании. Обязательно на предоперационной консультации обсуждайте с врачом, каким оборудованием будет производиться операция, будут ли использованы одноразовые хирургические расходные материалы для оперативного вмешательства.

На данный момент очень важным является тот факт, что технологический прогресс позволяет производить полную фото- и видеофиксацию оперативного вмешательства, которое Вам проводится. Вы вправе получить фото или видео, которое подтвердит наличие той патологии, по поводу которой Вас прооперировали. Увидев результат «до» и «после» операции своими глазами, Вы обретете психологическое спокойствие, ведь радость избавления от проблемы является крайне важным критерием в послеоперационном периоде.

Вывод: Наличие фото- или видеофиксации убережет Вас от некачественной работы хирурга, которая, к сожалению, может иметь место в том случае, когда оперативное вмешательство производится в лечебном учреждении, не имеющем гистероскопического оборудования.

Напоследок…

Выбирая, где делать гистероскопию, поинтересуйтесь оснащением операционной. Помните, когда в больнице имеет место недостаток современного оборудования и несколько операций в день, риск инфицирования через кровь (гепатиты, сифилис, ВИЧ и т. д.) возрастает, ввиду того, что может не соблюдаться регламент стерилизации инструментария.

Исходя из всего вышесказанного – делайте вывод о качестве оказываемой Вам помощи не «на слух», а по объективным критериям. БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! И, поверьте, что даже оперативное лечение может проходить с хорошим настроением, когда есть уверенность в качестве предоставляемой Вам помощи и скорейшем выздоровлении!

Признаки аденомиоза матки в Москве – клиника гинекологии Гинеко

Ультразвуковое исследование матки — стандартная процедура диагностики аденомиоза. Специфические изменения в миометрии могут служить основанием для дифференциальной диагностики различных форм аденомиоза, новообразований, гиперплазии эндометрия и других патологий.

Диагностируя аденомиоз на УЗИ, гинекологи ориентируются на характерные эхографические признаки:

  • увеличение переднезаднего отдела матки;
  • гиперэхогенность миометрия;
  • деформированная шейка матки;
  • анэхогенные включения округлой и трубчатой формы;
  • размытые границы между эндометрием и миометрием.

Причины для проведения УЗИ

Проведение УЗИ показано при появлении хотя бы одного клинического симптома аденомиоза:

  • интенсивные боли в нижней части живота;
  • обильные, длительные или болезненные менструации;
  • кровотечения и мажущие выделения в середине менструального цикла;
  • дискомфорт во время полового акта или дефекации;
  • железодефицитная анемия.

Как проводить УЗИ при подозрении на аденомиоз

Обязательно поинтересуйтесь у доктора, если у вас подозревают аденомиоз, когда делать УЗИ для получения наиболее достоверных результатов. Чтобы корректно диагностировать такое заболевание как аденомиоз, УЗИ необходимо делать на 23–25 день менструального цикла, в этот период лучше всего визуализируется заболевание.

Применение трансвагинальных датчиков увеличивает точность диагностики до 90%.

Что делать, если подтвердился диагноз?

Выявление аденомиоза — не повод для паники. На ранних стадиях заболевание успешно поддается консервативному лечению, а в более серьезных случаях проблему можно решить методами малоинвазивной хирургии. Квалифицированные гинекологи клиники «Гинеко» разработают для вас индивидуальную схему терапии, которая быстро избавит вас от неприятных ощущений и поможет вернуться к активной жизни.

Основные различия между аденомиозом и гиперплазией эндометрия

Аденомиозу нозологически близка гиперплазия эндометрия, по своей природе это патологическое разрастание тканей. Но важно четко разделять — при гиперплазии эндометрия разрастается слизистая оболочка внутренней поверхности матки, вызванное гормональными нарушениями, а при аденомиозе ткань эндометрия прорастает в мышечную ткань матки. Качественная диагностика позволяет своевременно выявить заболевание – аденомиоз или гиперплазию эндометрия и при своевременном лечении избавить от болезни и сохранить органы здоровыми.

При дифференциальной диагностике таких патологий, как аденомиоз и гиперплазия, назначают контрольное УЗИ после окончания менструации.

Безымянный-5

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[28 0 R 321 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream uuid:f49aa3cd-d2a8-4209-9c65-c635032973f7adobe:docid:indd:dea0b3c9-e447-11e0-ad98-ebc3eba89aa9xmp.did:ecef6bc4-745f-f44d-bad1-b11b290a40a0proof:pdfxmp.iid:85844b4f-aa55-314c-8333-0ff4e134b3ccxmp.did:85844b4f-aa55-314c-8333-0ff4e134b3ccadobe:docid:indd:dea0b3c9-e447-11e0-ad98-ebc3eba89aa9proof:pdf

  • convertedfrom application/x-indesign to application/pdfAdobe InDesign CC 2014 (Macintosh)/2018-04-23T13:37:05+03:00
  • savedxmp.iid:85844b4f-aa55-314c-8333-0ff4e134b3cc2018-06-20T18:08:01+03:00Adobe Illustrator CC 22.1 (Windows)/
  • savedxmp.iid:ecef6bc4-745f-f44d-bad1-b11b290a40a02018-06-20T18:08:29+03:00Adobe Illustrator CC 22.1 (Windows)/
  • 2018-06-20T18:08:34+04:002018-06-28T17:29:08+03:002018-06-28T17:29:08+03:00Adobe Illustrator CC 22.1 (Windows)
  • 184256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAAC4AwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q4sAKk0HicVW+pH/O PvGKrsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiryf61F/v5f+CGZDnbIzRLi VtbsltZI3uCZvRV2PAv9XlK8uNTxr1pkZcmvJ9KbM/5hro2qt5p/RCWy2x9D9Fm5L+p6jVLmcKAv p8en7Ve2Vjm48OYQFv8A4eMSGfUisjU58a0WqEnbia0ag65ZZcgk9ypef4XVQLXUXZy4BLk0Ckir U4LWgriCVBl1Dh/hbf8A3IsKKD9o/E3HcD93t8WNlFy7llfLnozP+kWEoDGCPc1IB4hjxHen+fRs ps9yV/Wov9/L/wAEMk2bO+tRf7+X/ghiuzvrUX+/l/4IYrs761F/v5f+CGK7O+tRf7+X/ghiuyWa nqPmCOWml21jcxcQed1fSW7c6mo4JbXApSm/L6MDEqEeqebTMVksdNEHIgSLqUxfhXY8DZgV9uX0 4rupXGoedprVo4YNMtbiSMqLj6/NN6Lk0DhDaRiTiPi4krU7e+K7sQOkfnpJcLJ/i3ToIlSINCqR S83UBZG5G0QqG3am++2w3A3YVLvcdN/PdrZl/wATaWk4j4RsOBq5bkZGJs6CgHEKFoa12x3Wpd4b /R/58pNccPMmkSQyTcrdpBvHD8XwcUtVqd13LdvfHdal5Iiwsvzrht+Nz5g0q4uBJG4kf7BRDIXj ZI7aIkS80BYMCvDb7Rx3UCXkybR083DUDdavq9p9TIkA0y2j50LNyQ/WW9NjwU8aemK0r3phZgHq n/1qL/fy/wDBDCy2d9ai/wB/L/wQxXZkPkeZX1WUK4akDGgNf20yE+TTm5Mm/wAOaB/1b7f/AJFr /TKnHU5/Kvl2ZODWEIHiihGHbZlocVQ8fkfywjBhZA07MzsPpBNMVRn+HNA/6t9v/wAi1/pirv8A Dmgf9W+3/wCRa/0xV3+HNA/6t9v/AMi1/pirv8OaB/1b7f8A5Fr/AExV3+HNA/6t9v8A8i1/pirv 8OaB/wBW+3/5Fr/TFXf4c0D/AKt9v/yLX+mKu/w5oH/Vvt/+Ra/0xV3+HNA/6t9v/wAi1/pirv8A Dmgf9W+3/wCRa/0xV3+HNA/6t9v/AMi1/pirv8OaB/1b7f8A5Fr/AExV3+HNA/6t9v8A8i1/pirv 8OaB/wBW+3/5Fr/TFXf4c0D/AKt9v/yLX+mKu/w5oH/Vvt/+Ra/0xV3+HNA/6t9v/wAi1/pirv8A Dmgf9W+3/wCRa/0xV3+HNA/6t9v/AMi1/piqvaaTplnIZLW1igkYcS0ahSRWtNvliqKxVIfPNvrF z5bnt9HjuZL+SW3CfUrqOxmVROjOwnlSVVUIDyHEllqo3OKvHfLfl/8AObTdSjvb/SfMOpNZyC4g guPM9lJbycDIqQSRmIep8MtWaiV4jYFfiKqY8m/mzNMTLZebUh2lWjb/ABfaKPSeQmQukduFCrxF EHLY0qMVXxab+alkNMuNe0vU7VLe302xv9YTzDY27P8AV5pX53UjgvMHe89NkDAtx2JLCiq/9G/m nDNpenw+XvMUZ0rRrW1ijtNdsrWylNrLETyVYXiEpBKEmTkY1pT9rFULqen/AJmHW9Yvb2w17y9H fySapcy22tWi6ekP1KGF4XueHGKSM21UlagUbEEfaVRXmjTPzZ1bzK17Y6V5ktYprWCZbOw8w21v arM8UQdo5WSWD920RRoyh5FjIux2VQNhpH5rWl5FHqcnmTT9Jt7qGK8u9Q1+yZEt7lo42P1gpF6x 5OWjKfErDgQeSjCqvdaR+bVbTRrbQvM8sunRtqEWo3HmO1KzzTBB9XuJ0hRmjVouJSKVGoz8aKQ2 BU98mWv5weXdYnnv9A1TXhdejBJdXvmK2eCONXVXmhsvTVI3KfG3xGpHw8eRGKp/+Zeiebb3X7KX RrfXp7OWAQ3r6TrFtpsMQEjVYQTAtJKUkJ5KV+ygr1IQrz+80r817Oa3todM82STPeW9688nmGK4 RYxfR25gb0YFj4vA5kKcqKPibkFbFUNaeTfzsVbaK8s/Nk0kUUqvdR+bbKFCzszqWi9KUsV58AxY 9AeI6BVFS6F+b1hGGvrLzLd2yqIoXPmqwtTyuUMaRykIvN0km4CQMOTBSEr9pVW1ryx+ZenwS6Za 2PnDULae4iFpqaeaIVuuZj4MrBIHWKEBmJaSo5KDsTiqncaZ+ZcflyUSWHmyGK3JN1PceaLG2ki+ qqVNbmSBQYpB8TSKTXrXbFUzn8r/AJpWOt2NxpP+JdY0Wa3tJGFzr1nBJFKo4yLKkkNSAtCwFebb 1G4xVfeeR/P15qt9ZXNr5in0uL99aXb+ZbdYp5dOBNmBEtv6sX1pokaRj9ljXsTiqR3mg/nhZ2cC WemeabiRZiZjJ5m02XmkqRxcOf1dGXiRyVuJC0LNXkcVeh/lNo3mGO4vNU1ZfMFnHKnG3sdc1OO/ RmlKtIyxKivC0TRcVqaUZqClMSr0nArsVdirFfzMtZ7rywsEVvazhr6waVr+d7e3iSO7jkMzvHJA 9U41RVbdqCjCoxCvn2x/Ku1fS59eV/JQ0a+cxwzTXms2tqLi2ilKejK00btuXd35tyUVUDrkrVl2 n+TdF06KxbVNT8qzaZcafcWurXk+p3omksvrcisYZDOkbAH6vGZSAyycviJpgVj93pdx5ggth2iD yJNOEh0u7ij1q8jlhe2aZbFXaK5oyiMCo5GRqk0+HjhVfpv5d6Hq+pWTSt5Tt7R7a4uNSsLbW9Qn vHhKS81BFxLE0BkBZnAqACRxZcVXa3pFh5k03T4LXWvJS6fCjzWST6rqaSut9CLjVIriNpkkKST1 deVHRQPskYFQcn5cLcQMYoPI8ht42afU7fWdTMdg8bJHHK4lmcBvTESh+J+P7Q4nCqYaJ+UGkz+X miP+E55I4hGt/Z6vqzhJZoCNOcOZjw53prQbMPsjlgtURY+VNJ0RPNFhd6h5TgudU0eayRbbV7s3 0upRorMHS8nEESLcqTRFBX4QaAYq9A/LH8t9P8tXeoRQadplo7GNL650jUdQaUSxenNHFLBMWoTX k7eoOakBkIJxKpb+dnlnT9e1rSoZ38smeOCQRQeYL28trgl2oht47Wah5eS7tQk9BTEKwHRfLXly 2iv7OXUPJzaqtvPp9xLLq+qQmWK8t7eWyVpDJEJ0eJWMjoPiVQAa8zhVu58s+WNMhu7C7tPKKea7 X1UuF/TGo8GtpBIyQiS4nhJnW4Q8/UlUhQxCjbFU0vNKuvMFncWd1qXkHUx9afVYIItS1JOM11cK Jbh4juXehk4qoUBQxAFKUIVjeueRtGbWYNO0hvJQsYoB9V1d9WvGms5pU9SAOHvy7l5mJQ+mwZSt RQUwqnHm38uvLEnmzUtQvdU8m2yfpFzdWN7f3EYb6yhM7XMXqoY7p3+JeDKo4qQOtVW9V8o6foXl u4lg1bysZbk2011cahql7OJ7C3iimEaoPUZ+d5Azj0lDMg48i7M2KrdC8u6Wl3a3vle78j28z2i3 lxHLq2pz3EIXT2RjxFyKxxtLKORC8YuP7SjAqAtPy48uWupvpGrL5ItxNY3f72LVtS9RryFmWOFl lvkn9IOoaUBTTi+/LCrJ/wAvPy48hazqCnX7Dy9PfOr3OnQ6Zq95c3YQTM6SvG1zcLJ6iMJPVV9i T15GgV77gV2KuxVjX5jm5Hk6/Nsk0s6mBkjtrFNUlbjPGxCWkhVJDQdSfh+12xCvAYY9dttKs9El XWVjkcX2n2E3kmwYxXDTuZJY4mmeP1IhNUhPsJ9kUqMkqZXfl7zdBpml2t/FezCDTkvDaWHk7TLi CGO4eNnsgJOIWYyr6ssSLsxrUha4qgNVfVIoNM0mLSNUXWobyWR72Tyfpg9WIzxh2bdFE0ZlgiQ0 K05BuTU44qqwaJ5y0KXTP0Tpc31rULQPJex+S7CBrZ7qR09Of6vJ8I4KVnStQhVgWJ44FSSx8ujW NFsSuna00lw1dHu7fyrbsloDeTLcwzyJcD1UYq0bLOQvpsPgFWwqr6PonmC4vJJtQ8rX2n1WOGeG DybYSQXIlDDlJGz8AY5Cz8gK8TxP+UqyHQPL/mufXdSstFt9Q8uaLqSjUrGC68r2LJFNHO97GkrO yIjw/wB1EvI/EefwNuQqRaTBrmrppmq3Nndxy6ncTeuYvJmk3SSSSXdxE/rTBufIRRHmQNl3PKuF XqP5dSeYtS8+6zq0Uut6To1/MuoXOjatosdnFITbLbIkd00sknNeCO9APs9qmoVd+dHlrWJmPmSC O2vLfTrZFtbGPRINY1F7n1h3iMqOUjHNh3Pw8D47IV5ZPp1zdaLdNBpup6nyjmtb62XyXY29xJI6 G2hjea3+OF7QfEpVageIIGFWT+VbKxh8wa3qPmLyXqWuW99BFJClx5Yt4GjmtUaSUIqu0fO4kl5B qEs1QSAoJVT0eY/y+09Et9G/K6/mu4/qyXVsmiIjwQyvHc/vmCyNVKiQLvWRaVBBICrB5u8jPqFl FeflPqFrZ3MMYtLi60SFJBcRtIkdsUK8EISOsf7zvSgxVOZ9S8iTp+lJ/wAs9QludR9S5uS+gwtc F1acEz1q3qN6BIqSTzT+fFUJPqPkDULlNMufyp1ORBS0WWTQYFhjjQqicZSw4oPU+EodgCdgK4qg ZfNvkbS9Inlsvyo1p3itSgSbQghkT0THwnncSPx4pwkZuXw7/EMVV281eRNRsre6ufyt1aZr2D1G lg0SKfiJ19Y8LiI782uWIdD9osTx3xV6No3lPydoV3bx6RottY3cdqYIrqC1AcW8ZRfTe5C13PE8 WerUrvQkBU9xV2KuxVjH5l2Wv3nky/g8vi8bWCYWsxp11DZXHJJkYlZpwYwoUHkrfbWq7VriryDT PJ/5hxX5totL812ypfCfUJIvMFlbwTGWYyPcACI+oHSVyyrJy+EKxrRskqlaaV+aXlzzdZre2nmX VBLqT/oiN/M8JtLi3hTksc6Sx0duERcoxQuGPXicCr/NWk/mpqD6VDe6LqsdtOrRzaXL5m05Rc3S XM19AkfKCjunCleP90FFKpyCrV15P/OSazube3t/NNrJKsBivZ/NNnJ6TBBG9EiijJVVduVX+JlD dcVQWt6X+ai+U9P1HRE81XMt6WnJt/MUGo0juBIDGHt4qMEit0eJ1PHlLSpO4Kp9plp+cX10a3P5 c1G3ubue2up7aHXLOGOR7WxhhVZLeSP4vrDwkNycFaiqmhBCoa8s/Pl35nufM9p5a1e4F/BqGk2t 3a69Yz+mtw3OOS1dI5PqoWT1Ix14kIWIpiqJt/Ln5v3OrAXVl5itNJP1WBVTzJZNKoRfQkuWZYgf sASvHvzfeu7AqovyJpH5p2Xm7S5NVtdeu1jQR6tNfa3A2mxCWBX5rbJb8rmRSxQ8HoJV6iMg4qnv 5u6b5wn1vQLrRYNduLNJFiuI9F1WPT41eSVRyuYWt5jKnCpLFwq0ptWuIV57aeUvzYt7KFNC0rzX YmzR4UtJvMVh9WDxcRwMbQx81lEe0sTbFiQeoxVF2Oh/mqsclwdP85uIxIbyO48yWQYNG6yMluiW 370t6IWMpRSGYVFWxVUsvKn5vC4LtD5onhSyuHWU+YrWBJ5pUZoIxFJHLLE6rJwLNSjgNQAYqgtQ 0X8y7LUZbY23nOSytGLvdweZreVVgdliDPW0JLiOrtHzZlB5eDBVN7vy5+c0V0yWFrr0unPO0dzH da/atM8ENm9tHJbyxiJoGm5+oQef70K5pQ1VQEOhfm+ksUEOmebI7m2jBZLjzJaTwXMLBmYNP6Si OVZCEDD4uIDcWHLFUyttN/M+50yCz/Q3mpPUf6ve3MnmKyjubcpOHaQMYlWVSjsFeOvIKBsdwqk9 t5b/ADcsNJbTbnQdeX9J6gt3c3eneY4Lb0bi9L+qYo7eCZ44Y3uGkcO5XkoNSMVerflZF5rsNHGk 6/pepW725Z01LU9Ug1aaYsQxDzR+kwoXKoPTpxXehpVVnGBXYq7FWD/nRpN1qv5fXtnZraNePNa/ Vxfzehbh/rMYBZiyKSK1VSdzTvTCFeWaN+W/kuzvZT5mh8ox6fe2atZXltrGo8yrMotHZbm4+ON3 jopjbxo3iVS1vKD3CW9sdT8h4GiRJ6i2Q1fUFAvPRRbiZJVkafezh58WlK8VB4/aJVRGg+QbB9W0 qzubXyUkQvImtja6vqTPcejPRzZx/WCzSxmWVXVxQvxrUdFVLX/Kzat5pvr60k8rLEmpXUN68+pa naqkjXcxjW7jeaNmka4NYvQTgz+ov2aVVSiw/LjRLaDTmsdY8gzXFjbvDfK2qXpSeV0kQNKyTcv9 5xyHELQ8tiKUVT8+UNA0DXFuvL+qeS1NjJE+nNqWsXwmtWljAEVI5+LJzeYRchUqV/lxVQ8i/lV5 Ds7i/TXNU8s3sU2ng28VprEzP6/AoZnNYSsRaSUchU/F9yrdl5K1a28sy6VbL5HufLWvXEUeo6jH qWpC3ea0ZrlEaQ3fP1ubF19I9AeQCgYqzT8ovLGp6brOoxWl75en0G7FtdXcOi397PdwyogdQrs3 9zJdes/xsSykqajYAqnf5i+X/Kep+dNCu/MK6WU0+1ubm2kvdSuLK6imiaNonhijkjjaKtfVYqf2 fChVefx+Q/y+SHQr7Wk8sG3vtI9LU2m1m7RXnIrbzW5kmKNbP9VaoG5apqeJOKpPP5K8m2GiLex6 l5Sm8w2keppf6ius6lLMsKWrLGYVt5GkeZFf99+7JCgUq2+FUXo2lwRGOw1HW/JS2h9CSSe31zUY 7hmlnimeqPcUZikPqIGUIXVfhoCAqjrjSJtZ12U6PrfkzU9Q1X61CU/TWqGW6SWP6syNDFcS82a0 iQSFKHkvgMCoTzH5f0S6Gp+X9K1TylaafIPrNhPPqepsRaXLie4LSNI9sJGlso2CqxoqsxWhwqk9 h5eh0/zDbXWmx+RtK1ZLlHt7qPWrtCDHDVn4reM3G4M59ICMngfiCnicVTnU/Ilnb3OmTatL5Ftr R1SXTTNqmqxSy2KzerDIsjXKienMkMQRUjegxVCjyXpi2z6XZaj5Bt3uLVW1KNNU1Jpg/wC8V5Ii 10WVPTuWoWG5I5VFKKvVfyc8saHpGmGfS/0Zc3LxpZapqGlXs91C31JVWyQLJyj5/VXDSsvh5v2S GqAVej4FdirsVYn+aaXzeSb36hbm6vhJbG3iFkNSPIXEdWFsyuCVWrBiPhPxdqYQrwm4stXv4Le3 vdL1K/1e1lgszenytYGaxtHsyYYZLBTLbvF9Y4S/a4x0oCDsCqC1vQtZ0TTptfvdNuReGKa2ltoP KGmtYw/VJPRV5fUkiqtwpYRuKn03p06qpv6Pmmz0oWNjoWqSeadNuGuNh2NfKOmwW9uZOUMkcctP TB9TjOZkVCwUbb0wKhrjTfOetTqujzX7abd8tWupR5SsoIrgWry3CxtKktJ5/V+FYJlXkxJJBNcK oS00fzZOo+s6Lf29pLNdOLePyPpkiQopV4VIkMcjhoWYA+mrcmINSMVRGs6BbwRaNY21lquns8ol s4l8o2Utx6+l26O7ryl9QiV0d40POleFOAGKpn5ei0w6LcwHQtVuby0eC8s72HyjaWptrizfhPbe hasoea4DsvGT4V5lvs4qgNeWe+gu9L+o63oPlVbtprazfyXZJawTPcF4Zo5eYoyo6wtIyioFTSpw Ky78srfUbO7mNxbXMkd9dWdgdPl8p2+mCFrdY7lLudrd1pEq8lj5OfTkNQNuOKor86JtTXzPCNMh uL+9isomGnxeX7bV1aCSWVZQLl/3sfqcQGXdVIUnZsQrzqXTfON1M9rc6Zqk1lb20Vtpkk3kbS5n iiWXm0ZVmhjRUcn4E5KVPJaN0KplqkNld+a01WPQ9Y015AFj0d/KFtIk9sY4vrMcKSSsvqM1ecjA yBTT7C4qqea/y61mx/QN5NJe31zDDHd2z6Z5Qs2aGVaMiXCW80IDrGgj9N6r8sVQ9rfS2V5YSm01 PSNS0+eO6u76fybp8ckqTN6StHxmb6sqBBD6ijaq8q9cVVfLfkPzBcNKJbJ7WwTUrayMN15QsOdw ZnaWW5McjFYLVebRs0bsq7sApJxVJ7bRPNpvre+1Ly/fomn28EVyLbyhZzG4iLRN6Atm4Rcg0ZJk j3QcVFdziqL8yeWvNN5fPZ2mm6teaXJcyPBa3nli19O0tmZrg29rd+pLcRRoG9FEUKORZlPHbFVX zp+XepL5xujFa6lcXEBdYL2z8padJpzB4/UYFhIGl5f3bO0TV+zQjFXtf5QqLbyTpdvPps2m6lcR yTX0cmmx6YWmjcRO7w26JDGSOIjrRmQA02NAVZvgV2KuxVjP5kw3s3ky/isYtRmuWMIRNGuTZ339 +lWhmAPHiN323WoxV47f6d+adhqB1O40/wAzpEWe8Mc3mq0Syj9NfXmSZktGihhCpwHN+PhQmpKp jpPln8wtZ1G9urseZ7G1BurqKa380WUyteRkBrBYIYRFGgljaLc/AQwNMVSu28n/AJ0xazFM1p5o m0uJLWQwTearQStcL8cylo4+DwivArxVmKg8uLEBVDx+WPzo5yW8tl5thmkkZrBx5ltTH6AjjjeK aQR3QWQcWaORgAzV2B2Kqb2ml/mtHeXcTaT5q+sPZNbxGTzJYvb8BCYlmWT6vwS4LIKn7QLc6Hsq p6l5b892d5ILOHzdqUFjJbxzyx+aYGkUhIT8VukUjsKTMxDCrBeRHxCiqP0HTfzJW8msZrHzR+jT rUYm1G61y2eWKC1kVkeKP6qjyQXHrESIGKlUoXGKoJvLv5hGcX2jr5n1yytuX6OvLfzZZG3vUS7P CRkaFU+OHc1h3fh4YcsVTTStC/MvUvMNoNW07zNomlWaQwi7g8x2Nz6/1d4wstxbCMfFKqcpuL7j lQEtuqj/AM59P/Mgalb6j5XXVrqxW3QSW2l30dtwuYpSV5wMjvKk6ych5n4eIbYA1QqT2Hl381mQ aZcad5gt9K1W4M+qXp8w2k2o2vppEYltbhfT4wk+orxhSTQHkBWqqh26z/Mc22nrFpPm8S6dp1lD fx2euWpZpZHnMnJpbdkvJYwUEkih5gRyA41xVT0ny3568q6auoafo/mq7t9JW0XTNFfX4JIbiNpk JR7dYOcYRftqV+zVdh0VV28p/mtcQ3dxHbeZtNu7pvXSAeZ7S4jgczgcIxJAwKiOQvwLcSE41Fal VV07R/zUj0/VW1DR/MQnntoHLf4lt34y29zEzrZpFG7Rl4+bnkDyUen3GKpNN5Y/OG40/wBbT9P8 1xzXVraMfrXme22HOFpoxHwgkim9NXHPbcmq9sVatPKH5pa7qQHrec9MsfWtx6kmtw27QxPIGmZ1 aM/WCqyyfY404BaN8LMqut/Kn55XN5BHc23mW00uaal3GPMtibiFXp8Uc8cfxojAtTipoStDsQq9 60exk0u2t9M9W8v0RZXbUryRJZCxk5BJGqrk/vDwolAq0JG1QqY4q7FXYqwz83NEsta8lT2F6dOW 2kuLb1ZdWuJrS2RTMqsRLAyP6pVisY5ULEA1GxQrw+58t6ff2GuaONR8k2Zu5JZLm6Oqap6pvLmz kSCdJLlzHL8F+Pshk+LpyoBJUR5O/Ljy3qNjra683lC6a3t7z9GyQ6ldTcZRK10Zbgx3QUWqvMTs qSBOPLffAqn5W8q3NjqFtr2nar5O0ue0+sLDp76vd3UHQ2ttLIDcT0f0/UB4SgfZ25D4SqVJ+X+m foy/t4E8i2aSTm2hkOu6kS9s0dIJVb63JT4JJ2o3YfYOKpvpfl97HWZ9SjHki218Wtvc6N5hfWLy SOdRMsPqMouEkoOHpB1jCs23T4MVV/MX5b+RdTRLby9eeUWb9HNHqs9xreoSTRahNCYkkhRZ5I+C sicWlUtt02xVDy+QLiy8vR6TZ33ka1t3vVuUuv0tqUTtd2qrbs28kiu5WcpIn2ayCoJ6qrT5I0g2 VteWcPkhbhbKQXGnzazqFeQVoJkR0u3idHjVF5ONj9rfFWUfkt5N8qWPmpLy3n0Ga4ht5XshZX1z JqonkdhOZ4Xk9JouLsquqnkoU1YUbAVXfn35Qm1vzNb3E13oNjbJpbJbXWu38loFYTN6/COJlJBD xqzsCvFtuLBSUKxa48gaVqOqcNA/wZqukSwxWyh9Xvp0tovXY/vGS59UvPczIqcaiq0+E0w2qHHk /wAtxUm1xfIi6fYxym+jt9X1ae742ULL+7iSZyTE4qV+JqHs2Kq2seS3/wAMizuNT8l2Pl+1N7dJ bW19qEj+uLWIFw0hmnZ/SCpLGv7D8uJcqcVRFz5NttRuJLNT5ROmW8UcOhQXOsX8Li2guBdRUMMi XQdVuH9YS1o/Ar8Pw4qlNn5E0y3k1CWf/Byj0TbwWFvrt0jRktxmkt6zqnpNBctLSb4gxpspGKq2 oeUraw0i2sbOTyHfC2R41tm1u/hne4lHpTvzFxBHt6gdhRf8kKaYqns3leS8gh8r+YIPKOnzeXQl jpNjLql9QveyhplTheLcqZIKFBLHyqwAqtcVSKP8uLW0Fvftrnki5DWkyyzXWqah6UizL6DSqyXC MSbf009QvTaoXkeWKvf/AMtrLTIfKOkrZT2cwtYHgY6TeT3dhzkcSSem8ruZPi6NJVlqQDQmsSrK sVdirsVYr+Z6ajJ5MvIdOgNxeTS20ccf1NdQWjXMfJmt2DKwRatyIPGnKhpTCFeDfpK6t1ghXQL+ 7ns+B16I+TbBHa2kigjVHEEknpSKbYz8WIBRwNuC4VX+VPJPmKe0uNDsDqmmxDSpVXULnynZ2AnP FGkjku1lluWeeOkbinxeJYbqoTy1pusxNaXeveU9Wku5LN0d4fKGnILa5lMZWT9w0frrHLEzBZId ga0DUYKpr5eSzW11G3l8t6lf3LSWzyWbeTNMt5YEhlDPBIiuqObiGThG5NFWrAkg4qmepaJrMtjY a/cWl62mR3rxxeVh5O0+a8jst7tbVvjk4RndBIrf3jbjlXArEpPLuof4gs5tM8s6pbwyS3bXDHyX YxLEk8IFp8PP05Et5FRirENUV+1XCqZQQ6sdL0bRF0DzDcGw1B7+41SXyxHFMTJbxnm4mlkSctdD nLybkaDY8FJVUV8o3t75bbXdRN1FHpk5iOljyRYw3MJaFn+syw1DSQmpd1U0qaMpFDiqI8latqNp 5rEt9oNzfQWMkP1htP8AKlnHcTpM8jWsjvAWMUX7qObkrGhUUrX4VWY/mXdLq82naw/l7V7hLvS5 RBYjyxa6pd2k/q/u5JJLon0nFSfRNVIFTQkVCpLB5B80pHpT6TqEmnzanP6MhPk3TYxbLYk3Bkuw BVPUljDwsDTmVpQ1IVY2tt5guNMtZtS8m6onmq8nu5NT1mLyxZXCeiwIiiSzcCBjKZOTTSMsgpxY uuFUm03TtYa5soLbSpLlIAzanp3+ErCS6gWNisiRevE8hDLEUpJJVSVWvHiSqzDUfJrWWix6ZFo2 py3FpbpI13b+VLGRpzJPa3MAjb1lkR7eNvRZTKPsN0KLirH/ANDXlheW93f2OpyvPJa2NrFceStM gsna4dXKekJSUZlBikcLzC7DlxxVX1qENeT6jb+X73R7CKaeDVZJfJ9r8MN7BI1kqRJJIr/ViwVn PGT94AxIJUKp9Z6J5in1KXURbXWrw2UNlf3bXPlTTIHu4bcRArY3A5ma4aFeCoxHEh5WHEDFWKt5 fu3n1HUvKuk6pJLB9eitdNufLNubRKRRultIxlu6S2/ooiF4SxcBDQVIVe7/AJT+WPNGkadHd6hq yT6dqNvHcJox0e20ia2nkCk+oLZgOQQcGVlrsN9sBV6BgV2KuxVi/wCZaatJ5QuoNIjv5dRnlt47 dNKnFpdEmdCeNy0U6RLxB5s68eNQSK4hXk2maN+bejeZNPvLnTPNGpszvOlq/mW3nsuSQvJ6Nwv1 aNOJbioLFBU7dPiKqdyPzX1GHT7BNK13Tb+y+tRS2TeZbVLq9hLo8rhmhi9QRfWAsVxG3wgBTWuK r7PyV+bUAvnuI/NV0YrlJLCFfM9pGrwqzhVLMjt8KqhfkwD8ugpuqhp/Jn52fpQFz5iFit/6bTDz HaorafwaJJOAWqTqVjkb7SsSfh4OFUFa6H+bzavb2mrf4ntbWctYRwN5is7eYPLLHMk0NwKJdPHb JLVVQn4dwu5YKyTzn5X/ADZl81X7aXaeYJ9FW3SG0ex8yW9p6sq+gvrcZo/3JKQsSvBquWNQGxVL 7HRfzOmvEd9G84W88bG/jifzRA1uxI5iFi0PDiJIxH6Tdm5UIqQqhtCtvza8v6XfXl1Dr2p6bqun rA8+pa/Z2ktpdT3EsLem10XETqkkXB1G7gUqDsqm/ksfnF5d13UVl8u61ryxKYov0jr8L2xjkoYW T1ouMkirbj1HRtjIfgxVPfzv0b8wtRUP5Si1gTW1ozQ3GmapFZQGVuZZZraqTTPRFVSrft1G6mqF YfD5I89wQazqMlp5utP3FrdW5tdfgafUbxUitgHjjt2miPp7uZFI+E1FAMVWar5V/MddJtWvtF82 3C6cZ57dk8y2txcrPMskUZ/dW8kjNH8HpsAeHMk7Bqqtan5W/OmCSfR/Lr+ZrtbN7MnVNS1qBfXS e3n9X024Jx9FpuL/ABSEsqNT4d1URpflX80L+9sT/wA7lp0dncLbanDda7avyjkiEBuYpPTWOUQl fVpRubfsioOKqt55R/NO8ggZrPzhDNJFIJ44/NVhCsTRQxxQ0eOKrtIVYnalfiarMQqqp5r8s+dE fT4rfTfNmp2QkGoRasNatVvLSaaNoWjEDW8rL6S3Tj4fi270xVC6Ppn5z2dprFg9hr+sLNecQ/8A iTT1ubZIBbvboJiDwZhzMgCLzV/iU7EqqV5+X35wHXI45E17UdNivrWazvn1uzE1vEsM1rNIgfkR KIZwxKj43BNN6Yq9/sYp7NIbJ3uLxVR2N/OYidmHGN+HpsW4t8JCdF+JuX2gqMxV2KuxVhv5vrbt +X2pC4+p8OdqVOpR3ctqH+tRcDILEi4Hx0oydDQn4a4hXzvba7+X+nahdXV1D5butNkS2stRhsv8 QNdvpl0oSim6McDSLCqEHltRv2jTJKv1zRPLPlzUlstTh8ui4t5TqEF3fNrztNHeem8TcrUKiyLR Wk/dBBtQV5kKoC38u6JeX95dWlx5WvZbC3k1C5d5PMs5jsF4RjgIhGrpHEYuNKyHZuWKo+//AOVX 2+q2sUT2F/pjxgQSXlxrQt7HUtPkD3fGNIvXdeNwEt/j6KeTGiriqIju/wAtfMkuv3Ouny1davq9 wf0Q8M/mNUk1RjIqfWg6x8IgsoDCKg69BTiqpeak/LJtWu7fSLnSbaeAoLr643meOaO6tA73saHj LC8aqx4qE6MajcYql1/aaH5cedU/wtHe3EAiOk2U3mARzw3sFU9b1G4j4JlZQrIwqyirHjirUWq+ WjaxvNaeV7qLSRC8aW3+Jkh2aGQtC6yy8UkaI3TVEh/yehFFXrv5Oa1rVxq175L+p6ZpekaARJd2 NlNqLXaSy+ncRsly7ukkZlZ1cM4LDYrxqCCqF/5yMfTINU0Ke6j0oziKcwyXbail8qRMryPamzBg /dfDJS4+E0pTEK8lk0byVa+jDMfKqvLbW8Uokk8zgSiVWubevFF5M/KEk9VFVCjYYVT3zLrXkTWY 59QuZ/LBjubiNjNIfMsaPJ9XjN1zEIiBLejDx7UHxVOKt+VW0zT/ADSthpdt5Yhlniayu5rc+Y+U kN4gFzAjOx5TFIi6tx3BHxKR8SqQ6mnkG0tyBaeVZTIfTtC7+ZlkitLiOsDzByJGG5DBNwCCo7Yq yrUfOWg+rqz6ve+Wv00bc6aj08yoikJDa3yTIErT0IgsfAhv2uX2iVUr0rzfp2nPN5m0iDytb6xb SXckNqW1trtUnQJx4l/RLNbpJVVbj8Pw0KmiqVar/h4TL6TW7d/Ld6JVt7XS7SMeYySIZjCoTiY1 J9aBnbk7kgbdQXVVbMeU7jzPDpU+n+XpNINomoXN1FL5mckXEsKLFEGfmHaR0YH0uPE/MYq+ifJP 5SeWvLkmk3qaRbwataQFri5t7u+kjS6ZWRhDFcvLyjK3E3xO3IbCn8otWfYFdirsVY7+YE+r2/le 4uNJlvIryGW3YDTbVL26kT6wgeOOGRo1PNSQzFhxWrdsVeNSeePOMsuvXej3nmHSdMW6N4yQeVLS QW9SPXhdxOxlmQyqZmdeY4N9BVM9C8/fmOmk6gdRXzJqRkthDZX9v5ct0ZLlmmcXMKCYrPF6aou4 o1VpSpxVKtN85+e7XT73Tre980C6082jPFD5UsA8K3UFzLxNtDL8XJ+PJlACsoG4Zjiq7TtX/Nae FrXS9R8xaHZwQvNBG3k6xjjAtoZHeNE+sfauHiPBaD4mUbchVVSg89/m1PZTPBqHmOa1CxLYarb+ Wba5e4+LnKz2wMKxFRIse0jfYckK1FxVQs/OP5orfz2UVxr1nqK3CPq8Gn+VbGWP1LghFldzcK/x rCz82X7JA3I3VTbzNq/5u29vp+ki71bV7ea5vpL/AFD/AAzbzSGO0ZY4Ld7bmtuyTSo0kcnOM8aH 5KofWPPv5rTw2tvotz5hZ7K2mt9SvYfLltNLJqCvKSZIi/pRekqKtI3blUUB5A4qyv8AKu58+3mu anLq+q6xLyhhZ4tZ0T9h3nNHSJjbFbhqMY4nJVaL+8VyCQQUq3+cut+a9G1vSLrR9S1mzhuIXslh 0zTLfUrd7m4kVI+fr3FuFmBoY+SkbHxYFCsXs/Nf5krDo1/5qutXm0i6vhZz6PL5atEkugk0SxmZ XuC8Bm9YFQgf7DkdhiqXXPmL8347yO206LWxo+oXlzc6oz+VrZHWCV414NEpZZWZlkqx+Jlap8VK plqOufmdf+X4bnTLrX9MTRbd0uobnQo9PE7NHPAs8apK3wRG7gLRkgKkTSLydaYFUdC8w/mxN5Y0 /UV1zzOwJVPTPlmxndo2tRLHISZi8qGn94GqXNGA7KqEXmH8z7u6iN7c+YbK/vSlnFep5Ss2Z7cv UrN6sjsigTcpE3UcGKk9MKqnmrXfN9xqcNo8usxXvlaGW5udYh8uQSy3bBr4wSen60axQRLafuNy ssjAsowKi9M1r8yfrT3+tX+u+YNK0aS2vktV8r2Y+vLcsqxfVCkhYSWzSeozo1Qor44qks/mX8y3 uPV1q+8xRXKyQWunTTeWLdraaUTskM0dvNcrHHc85Vf7PL4NiV+EFXvnlqbV/wBHaRHqV1JdXctj 613JNZNbStKTGayemzQwMocgw7kncGitkVTzFXYq7FWNfmPJex+TNReyjvZbmkQRdNnW1uwDMgLR zMsgXiPib4T8NdsQryy/8r/m5e2FzdW1p5i07VdSvUDWzeY7Wa3tbed0lnlQIkfBYuJijSOpp8Xs SqXWnlf8y+bzWWi+brarzpPaf4ns4YkeX1DKURoeL/vGDpIteRapbYjFWR6F5b/MWGS61O7t/M31 qysGax0q48w2M9vdXfpNAImKRLxJosnqP8Iffj1BVY3beVPzb/SKWGoW/m0RxW80NtqFv5mtxFcN CoEcksYhl9J5Fb7Ukm7DpXFVe/8AJ35q6fHbQWcvmrUNV1fTkF1cvrkIs7O5kkBuY+FPgkjj+xKr 8SSeC7BcVRGjeWfzGn1BrK6s/OFvCGSG6u5vMtqyrG/GESxlIlD0ileY+meQdAp6jFUD5m8lfm3p 9jaNYXHmnU7ye4uYJhb67HFWMXrPAVUpMkBkgo3qu7Kijgy1YYq3qGifmxZ63bzpp/m+ezgKyNAv mC1lFylkPTUH01VYjNF+8kRgfVb4VYMKsq9J/Kq384J5eksNetNV01o5Ip7W/wBU1G21S8nV3LPG zLCnpqFRVKsgaj7UYVCVUvzH0zzhd61DLo1lrFzax2EkddL1e302IzyyqpEkUyli6R/GkoO3SlTi FedafpP5x2N3f2CaN5qnN7p7gNc+ZrSeONxJHEhhuTbgQygAyHck+BBOKq0Hk/8ANuOxuXks/Nj3 vJGCjzZZkSGQMJPT5QcIlQtstPDuMVV7vyb+acE01nbW/mu5tWl9Nb//ABXZq3oiZiJVV7fkrFAp K+B4123Vb0i1/MfTh2SW90zX2ktrZD6Nz5tsp0SGVJIGmflHF6JSPnKHatXQb7E4qh7XyX+Y2u2y W2taf5mh0y4h+qTMnmmwuhLa3TyCWR4hAsUjJHLyXfcBVB2xV6BJ+UN166mDzv5lhtTb/Vpbf68C RxjSNJYm4DhJWPkxIYEk7DG1REv5SWklza3K+Z/MUVxb29vaySx6iQ9xHbPI6+u3Dk5YytyNR7Ux tVCL8nFjgt4R5282MtvM04Z9VLO5YIOEjGPkyL6eyHbdvHG1Zh5d0Q6LpaaedQvNT4O7/W9Rl9e4 PqOX4tIFSoWvFdthgVMsVdirsVYR+cs9rF5AvFu0ie3nntIZPrDXCQqHuoxyc2kkNxReo9Mk1psR XCFfOFveeUoxLqlve+V4ryCFodLnaLzC0FrwthFEYEngdJh5rI7lg/KQK9OZOFUd5ZtvIlpNZX/m K00SDy8LMS38a3PmBr8w3S/VPV4yAwyqzJQIi1470QV4qpho0X6Rh2PzJ5YuvKdgLCBiL9P09HL6 Mdq0cXJLpeE5jt+RkAhfltyWjUxVKfLlz+Whujp+q2+lado0tlEurXto+seqJriOS4RFmBaLmXtY Z+fBRwBB3+HFVaS8XSzpV3NqXl/ULVLue/hsIpNajleWFbaOaRUEa1Ectl6imRgGIZV2LLirfmL/ AJVm1xc2ml6bpGn2WlRWSva6lL5illW9u0e4PE2LNyi+ru6FmRWEleQ48aqofTfL/lfWJ9O1HS5P Ks1z9eFjA7DzMEkkW3ra25adn40+0XFPs7H7QKqX+Y7/AMt3GpRag1voOp3kxbUrjUNPfzCssdLo FpFjuGaJCbmRqAgilQeFQcVZ3+VVl+VfmF1h2m40yK9uLh5raw0ifVoIpGkWEMt2125BkR/TWP05 OJrRa1IxKs5/PfzGtrHY6Be3Wkw6PqgV7yHVE1ZHYwzxtG8NxpooCrhfgZlPetK4AryDTbLyPfWk 4hh8s3moX0sS2kFk3mONp5ZJFhmim9aWERMUuKIHcBeQr8O+FUjuR5MuLGzkgfyzp2pXUUaSSKPN HqGVZ1MkXxJMDE1tRDL15E8W/axVPdAv/wAsI9Sl1e+uNBkvJL6GfS5LeLzG0SSQQ3DwOGaIM7m4 aP1KuU4BtgaDFVPU9P0TWr9tZuZ/Kl5O8FzePaI3mPh6Vwq3c0zpGvrGRoZGJBoFDD4NsVQ2or5R SSO904eVRc3lzCI2jOvepOU9Oe4jdbgem6l5Y+PxJyHwhg22Ko1dU8oajq51ya78pNqkM31qSOJt f+rzT3EzmaSSKSFgU43Bp6YHGQ/EaDjiqU3Fpo9sPWk13y/b2FzwurixT/ErxSK8aSRJHzSSajvM pk9N1YgkbUZcVT7zDqXlHXboXFxrGiELp2n6RqA466v1ZLa4aVktSIePD04j8U6ufUFDQGhVeo/k jeeVLC0Sy097CK4u76+tJIdLuNWa1N5DHFK6rBfrQt6EXJ5agDovLm2Aq9gwK7FXYqxr8yLvWLTy bf3Oj3dzY38ZhMd5ZWsN/NEpmQSP9XnaON1EfLnVvhWrDpirxnRPzF/Mh2bC81298w3GkajdL9Vt m8t2ghurW7IhhgkcOhjk5VchWbklKE1oCq2z8xfnHb6SjWl/5k9WyhlW006XyjZ2sM4tYvUWNvRl maES7RR8QN+i7HFW7H8w/wAybrStOiivNbu/M1pPM+rRjQLYN9VMy1jClFZHVLdkI47tIKmnAk0q tofnnzWH8xaPF+m9UeGMx37WvlzT43hvpuc5leBLlhKZk/dSLIo3Ap9okBVUa558m8v3ulTX2v3t xYxQ/WbT/DGmMyxtLPAI2sxOVfl8Ei8NvTjBFeRxVCXPnb8zJiscur+Y47a4mWBIn8pWQ9ZoVZJY OclyUBuWRiA4B6AU7qp9oF9+ZUnlgour6/YzWd1BDGJ/LFlC/wBXubfgscNtFIyelbPR2evw04nk MVSJvNP5jfWpGW+8xnXWtxFBI/lTTfrCW0ckfrSiP6ykrI8jDavEb/BWhxVO/Lvm/wDMDUPNen2V 1q2v2Uc93NcNY3/lq1iX6gjw8UmeKaSVEb1PTWZV2JYuAFxV6V5t0DzpqdzbS+XvNR8vwxxypcQG wt70Su4/dyBpSrIYz2rQ98Csbl8g/m0LmaW0/MGC3a6VTPcjQ7MzFo2PAfbAYcDx+OtKbdcKr9U8 q/nS82qNpvne3jichtJjm0+3JXkZeSSsIzQR+pHxNHLcN6VNVV115L/OSWd2g/MmK3hL8liGhWrk JViF5NNvs1K07D3qqmNj5R89W9zrVzJ5thkm1JONm66TbRtbOCPTdmV+Vx6aAqA57/RiqW235bed YLKGyHnCJrVpludURtHtX+uTNPLPcu/qPIFMvqIooPg4CmNqzXStLuILKyXVrldW1SzQr+lHgjhk ZmFHcKg4xlh24UGBUxxV2KqVpZ2llbJa2cEdtbRCkcEKrGiitaKqgAYqq4q7FXYqlfmfQv07olzp f1++0z1+BF9pk/1a7T03V/3ctG48uPFttwSMVeO6P5O/MwrNeXS+Zo730SkdlJ5js7iOMz3QjdOQ iH72O2YzLJ2HFaE4VQ8nljz7c2jLaP5qudSsriU3GlN5rsYZolC2/wBW+svBE9PXh5vw5EAqdzzD YqibLyd+Y8tlqd5qC+a7KbT7EnTLIeZreb65LRiyEwWzFJRyNGbkK0piqFHl38zdS0KCZNM81Wk0 rq01rF5ptYZeLFpubO8CsjBrpkdKKaRrWuKqDeUvzhnvknlsPNkPGdGCR+brH0PTdnL8lFsCePIf BQ7dDtQqsj8sap+aflLRDFN5T1HUbcmW6vL7XfMWnSvbqpJYtOsa/DwXl/Kvj1xVkt55u/NGXSIr jSvJcT3V1YPPEW1O1ljiuuMxiicKYxKjFIjzSQCj9uOKoKT8wPzcgNnBL+WjyXVy0qt6OrWzwp6U QdWaT06IsjVUc6dO5oMVTXyn5q/MO61Cez8z+Ujpo4G4tp7W5inQI90YVgclghkjipK7B91+ynL4 cVZtgVLPMvl3TfMejTaPqYdrG4aJp0RuJYQypMEJoaKxjo1N6dCDvhjKjbZiyGEuIc2NWv5YXMNu 8D+b/MDp6qyROLz94EVQAjMyPXeteIUGvSorkzPyDcdSCb4Y/JQuvy4tIfqkFx538xQSSt6FoG1R UeWQepNxWsdZh58jTc8V8Fx8TyCfzX9CHyTG6/Lx5/q1PNGvwm2RUJivFX1Sru/KUGIhmPqcT0+E AdsHH5BgNRV+mPyQo/Kq3W7kux5m8wfWJIRb+qb4FljEbR0VjHX9vn/rgN1w+J5Bl+aNVwx+Syw/ L6OVpGt/OuvXUURe3dVv434Sr8ModljrzUjp+ycHH5BTqf6EfkzvIOK7FXYq7FXYq7FWFfnLJYp+ Xeom9u4LG39S0DXd088cKE3cX23tleUA9OlP5vhrhCvluJdCoF1m68vfVba5u47WzlOvUQzv9XeW 3FvHI7/u7NVj9RqinxrzIYlWS2+m+QtWj0fTNGi8uL5tvvVg1EufMkdubqRV+rfVXdFVQsLkssoo jkAdd1WK6rovlrQ9Ph0+S38v391plg7/AKT5a7CZ5k1RoBHSJ7aMjcgnieleVKYqyi0u/wAvbnV/ RvH8rpax3nGNiPMyTenJLPOtBL6aeo0rl1o3Guw/ZxVCw+XPJGm+U9OvNSl8tzWd39ct7S+5eZOc 0qSB4w8cPB+KS3EgcuPslQGNCcVV7PRdD1hLDT9JuPKv1rULqWWJYZPMkcM/qxCO7RlcsPiMS1HJ aca1BxVSE/5Q6joOqSyX2h3OpSC1+r3tmvmCSOKH63Jc3JKXMbrzMUX7sKlQ/LcVGKpFrNvomlaZ +iinloyFYLW51WEa6TbB4zDzkecqjc1lqxhiPEFqqCVxV7t+VWp69Pqknla3m8vLoWlzSzX0OkS6 r9a5evMxZJpjwIa6VVdS52DrQqRgKob/AJyL89Npds/li+srG+0zV7NZoYbo3lXmgmMjiU2rwskS emjA86sajoMQrxyRvJsdnNqVhc+VvWiuWatreeZBIERSqonOOReUno0JkVkZeRGxqCrI/KGv+S9A u9Waaz0DR9ftBfW2n2sY1yWISyMlo5uBGbqFouKPy4/F9k/CDyxVIbCbyZDJeLE/luSCyu4r6s0u vuZFgTjai0VTb8fREpiDOCORFWb9lVTsLLQbuLT7abTvKkOs3MCTJpL3XmOKUxSF5VhjljmngQut HH70in2gB0VZEmt/ln5h2S/vvNMujfWJNOLh7b/E0UyyxAW9olwylI/SEYCvwNWP2a1qVVLyr+jN T0aaPSZvLNpFFHAmoG0l8xRzRWE16s/GJZlkEkrXaUbiD8Pwk8cVTTXrf8vdb0vXrCO7is47Cwto fL6v+lRGtnJC99cXk6r9bcl1mn9MSDlxA5LspCrG9PsPy80y/wBJkmlsdJC6Pp9zqfqLq4W4kcmO 4MUcLOjo8YDt8Ih3WXjxdsVfQX5JWsOn+R7G3a5snk1Bri/tYbF7ho/QaQAmP64frDKhYCrDaoBr 1IKvQcCuxV2Ksa/MS71C28rT/UFvTcTSwxV0+yj1GUI8qiTlbSkK8bJVHP7INe2IV4QfOX5qi4s5 9B1DzHd2F1x06a8j8so1tBDbSml3bwRSTQOrK5U8QpKqN/h55JWR23mzzwb24urWTXbHlPFPquhW nlq0aaOWS1LvWUzsWEvFSrtyatFJ6jAqXar5p/M+x80XFl5gu9YuNH0ueMW2oJ5Yt5rSWVwTHc+s 7RrCYJZlUFGevCtRU4qiPMPmr8zbq8v7anmP6nyS3RU8o29xbN6PqKJAs147P6jOkpbio+EUC7ri qI0/zb+a/wCl44Z73zLLZLeWkUsj+VbeJXSMulzxPr8lil+FzLQlf2Riqjbar+alrNIkOp+YkSX0 LqUr5RsVMjyih2VZknVTLSeshK7FHpXjTFUGPNn5xXFy8Et15jmhkm9K1gk8pwrbzwsFJ+uOxJhX k7Rkry+EcqHpiqZeTNf/ADJ1hINITXddsp3jS1N/L5YtIbWyuEMpdX+P4eIjEdClBVG2DYq9V8l+ XPMmiLfjWtdj1s3cwmhaOwgsPTJr6hf0CfVZ9qs2+2BWJfmzrv5haRrFm2g3dzBpMtv6txJb6al7 FC1u5M5up3IEKPE68CAxBU7UOxCsL0jzv+argavLba1eXl3pcghQeWYUSEu5SGRbhZ1eSkoEhh/3 21dyASqozefPzhh2BYLm612NrsWj2ttH5eg5+lJLHJdFSQwaSCJyhTw+M8SGXCqpb+YfzXvdVM/6 S1i4ggBt0n/w3Ytc2d3dLF8Ppo83EQLIvq8pRUF/5BVVV8zebPzYMFpLBHrMs9jdypJCfLkE1vLI J2lhl9YyNLEI7ZxHziicB0bdqgkKgdX1f8zrPz4NQ0u61a8gvrR3mv7XyvZmX02VJIIIpXEclxHG ZUVqzDcMe1cKo/y55v8AzRttSinv18y3tjB9aiazbyra2zmExSPE0MqTDiwZY6KwoxFDU4FWy+d/ zR0u41C+1e/1/wDQmnGzLE+W7RDOotpfrHItLGoEsqpujniaLRQcVQCeZPzS0q5gibX/ADYkMs86 TNc+V7Z0kmYvIghLTSMAdljijopC0XiSBir3TyJqeo6l5UsLvUlvFvmVkuDqNoNPuWeN2Qu9qrOI w3GqgMdqHAqf4q7FXYqkfnLzFceX9HW+t7I38slzbWqxeoIEUXMyxGR5WV1RUD8viFCdu+KvET5a /M3UtPawfRPNbxWIRUmn8z2qPNcxXIm5MZbcFvTaQ8ZFUoVjXjvhVpPKH5gS65dXNtaeYm1SB47W +MHmzTzItuJGuYPXh2bmNpW4xn9k+BrhVE2/lH84keEG38z0mlj+ttP5ns5lSF51aX0xHFbFXWOF aEbAMwAbeoVMfLnkf8yLvVrSLWJPNWl2MtPrd43mW0uhGIqyJSKK3RiXaFEfj2dvniqVah5L/MbT NC1aHU01/W9PiuI7iG5uPMForRWlhdz3EU372GekwWKJ3pswYD4eBGKoHTdE/OGSy0XUrLTPNTwg iSewvPMyi4maL1mVJjNbxekrsArVjo4ZKFeNSqnOrflz5zsdD03zBaXHmt/MF0Y7LXbBNYtZrmKz V5mRvXSFfVKSSKQY6lQx+FgCC2qVWflv82zLBpt4nmOTVlsi93HD5ts4QQXaVJPRMc86c5S0HNWo AooadFWfflvcfmEsdrY3+h6va6fduJbjV9V1W3vLq2+rBoRD6MkCSMs4tI2Y8d/WZg1RXFWvzq8s +b9fl0+10az1i60/0J4tRTStZttJjdJyisk0U8M/rngppuoAJFd8QrDW8pfm4lyxttN80W9iLV1F nH5nsCFaVVdYoDwT0/QclEZuVVHbFUyg8vfmxFp1vdQ6br4uzby6fdadd+ZYJibeWKb/AEhJUVFW 7EgjCyb8QQQD8VFUN/hz8yoonvrm085QlHljFvH5isbk8JGREkEccL8v753pQlQnfYYqoXlt+aep S6XaRaVr8Vlpkd/bPeWvmaBmvnjdkK3M8CqkMsUleLuKjiUIBxVMr/yj+Z+nRS22hR+YNRNzpqFN SvfMNs5hu0SSdIRGYkZ19ZlikkEi8lp4Yq6HTPzD1fXrgajoWtaHLNpZX1rbzHYh4ltLWSGIrHCr Sn1Jbj7TtwV6ORUmqqlpNh+c9nZ2dmPK9+ttplvPa20S6/ZxNL9cjoZpZIY+Ba2ofTBh3duSkKAu Kom78vechbwXN9Za1aS2omihml8y20cs5vb4RLbG4WPko9Of1IgpBJjjQnkFxVk/5Q6V5p0ZNQsN b0jUoPrDJdjVtT1S21SWaQoiNExiETqUp8LFDUDdtlGJV6NgV2KuxVhX5wWttP5LZ7q4tbS2tr7T 7iW5vEleNBHeRh5VhDNzJ+FfhIqd9twQr540lvIUYms71fKhg1W2adFg/wATiqRXSSSvcvKGEiql vIfjKHmB+zXCqW6nb+TrXVtRtNSHla/vraeOO70q3fzCZY1sQbYJbz0RpJEUOXrIQwUEKK8sVRFr e+Vo9Dkigs/LJeCL1mhlk8xn1ooTLaiSMqP3Rf1OPxcWqTyHRsVWXH+F7x7qK3Ty1p0K2yTi5mn8 xSXHq3I+sq0SxSs/JYI0Zvh+0Dx5qDiqZ6HPpU9vqNnpsHlpy8Mck2pvJ5iiEiPdKlSrKkjN9au0 ekQ4Ny6qBiqW2S6brK6sl/D5dNz62p3Tayx1SNFs4mFzHcNHZyRRyq0d23oqqhgAtVqTRVamleX5 Lq2t9Ri8t21xqEdolppFwfMzqjz26vFMXVpAD++iXmkvBk3LcuiqI1XXfI8lrZQL/hq8ubDT/Shs oB5lDiWJZZoUhlZoVVUkn5sHPP6QtFU48qeYtI8oalYDS9W8tiK3vHezBj8xOUtdUEUjRwoRJH6j IpPJ+dNq0xVPP+cmJNLtPMsE+o21jdrc6Q0drFeS6gCJUmaOojs2SrMbpQviFbl9lMAVhw1+5s9Y t7O3udAv9Z0+wEGnWKSa39UE0c8sfpRtJLE3qRws/LmAG+1yLdCqgLj8v7qyjukm0HSbyH0gv77z IXjd3nZ0L/vYnjeWMUYqRxLAqCVxVMFttG0jULZIdZ8uzXVxZWun62t3Nr0iM92WmrCYkVg0tu0S ryk+0H5DlyOKoDVj5Yjm1O1lXy9q88l3dQ21sp8yLMRNdSXPGUr6MAEU1xHyNfsgjkzUxVVim8sC e4knk8pia+jgir/ztFeN4qfAV4qxSWGB24lupAPWrKu+q6b5pl0y10u50eGOyMVtp15BN5haJpFh lumszHco5P8ApCvKDx+Jfh5cvhKqCF/5ZtYIkW58tX11qvG1maZ/MjymxlnRFeTm1qCyei3NVQOa cu7VVRTr+XLWERjHlpr6aOY3LV80vbvbRqssHpSxs7RmOSKTkGANV+EDeqr6C/KW81Q6Jpls02kH Qn05W0qKwN8k5aGZo52CX9ZjAoaMKzbgnfYrgKvQcCuxV2Kse8/TazF5YuTo1xeWmou8SQ3en2kV /PFWReTfVpiFkXjUN3ANR0xV4Xf+dPzsHlvUPr83mCA6lZSPa3MXl5VexkMsilJHhZZVVY46+r6Y dQ3JVY0wqj7DzB+ZXmfzElnB5i1G30yaYwabqFx5ZtpreC6AllEsjlv3bx8BGhqykFXJ+LFVOPX/ AM3tMt7i4WXX7zWHuhFeyp5Vs4knW0WjOzxyl3WVJVWJwDvH9kCuKrJr3z7NcM8V15nSdr27lt7q 48owXU0MQlW4RY5biaVljUFlgrv8RHEcQAqmOi3/AOcWtXd3pd9rfmCxjureT6pcP5dtreNUFmTV 7gSQvHO7yA8BTjIvFXI3xVJ7fzH+b9pdRRaVF5gg0m1gaWzjuPLNsHA5StJayGORnVyka8JE5c3K 8gAakqtv/On5qXDPeeX9T80yS28VrbahCPLVs0ReOVBcemvqzLFOiztzj9OtVoWAUHAqbt5r83+a rvSLTRtZ8wx3Xp3Nnd3UWiiC0LXhElvNeMLgi3EKcV9RVLbPSh5AKp/+Xesfmbe36nWtW1b0bRbd ryPUvLiWsE7ziOJ47eWF45jwk5kuYwF+0fgG6rIfP8/ne48xaZpflvVr3RY3TncXcWjR6naMTzkp NPJLH6VFtynFRWsi77iirzbT/On5n31le3erHW7p7K4gt7ezsPLlpcSQXKrFcvcESS8lZU5xMh4X mtCWBwqpXXnf84rUFbvU9dt72W4YQw/4Yha1PGSQfV47mvOQvGA0belViB1rTFU0kl/NW/vbXR7r XtfddSFsonm8qae1hCZY4p+dyWkbiE5FHBNVkB7LuFUvOHmvzvq8lxZxp5ri0YTCC8tbTy7BKZkt 2SKdBcLdBuEzxSv9ndW4kFaBlUogv/zMtLk3QTXpblY/Sh2OHyfp8d7CIQodQplCNE0b0j4vXbjx bCrJ4vN35jveN5hkutftfK2l/VGv9Nu9CtYLm5qyRTOgdlZYKQSyyPzDxeoPhKgYFYlaecvP1xcQ 3yXfmO31p4Lt5hZeWIGlvLZliW0ubi3+sLGWThSJqOPtKrAGmFXReYPzE1edbC0vdZubC/uRLq9t P5RsgImZ1MZkhLlWWTmshkeStEqtTUBV9C6La3mm22maTPdLdG2svTmmS0MCyPD6aB1MRFvANzSG lT+zshyKptirsVdirHfzBt9UuPKd5Hpcd3LehoXRNPuvqV1xSZGkMU3CXcICSnE8x8PfFXj0Wgfm 7c6fG40rzT6c0NtOAfNVrFcLIkZ/dlWtYypJlrIGIqV3G1MKrT5Q/O23kZIh5kuLAyTKYj5isfrP prHGYnW4aICrycxx4fCK1JqtFUBNpP5p3l5aWNrF5n0rUhxF1ZS+Z7WaRlhhVBcQO49OaONpAZ1V SWYivCu6qL8weRvzq9SDV9KTWh2HVdOgh2azGtW8LWtxayPEqpcBkDxtDcSS0CHjJQ8juMVVr7yT +bC3rCFPNs1q4uDNMfNVlEB8benw4wVXlxr9n4VYb1FAql66f+YmuLb3C6V5lvonvP0jpM8OvWXp 28qJJHIsN60LK8DJOWibiA6/DyJHHCqvrPkz84/SBtIvM8ZdLZbud/NlqESGKCP1RGRCgjk5oQ0p RuXxEj4tgqheTefbmBXaz81WWnmS6tYdUXzPbRQSLweWCX13tjDS4kuRFDJypsgDHjTCrOPy78oe dYpW1DzBL5ns5LOeEWmnXeuWepJPGzKshkEcUK8IwnxBmLMpJHx4FTD81NK85XOt6NfaFBrVxa2F ZbqPStWg06A0cMRPbvDPJckqPsj5DcnEKwQeXvzavooHTRvNcET20Lh383W8LmR4Yw6SRm35oQV+ I0DcuRCitMVRFt5b/M8TwNqFj5tto7idVYReZra5CO0nq/EI7b4YAIghYn9qhFKtiqhf6f8Am5ZN NFHp/mcza+l7PNx1qK6OnyWMyT2wtZEhMCC4RWUxOBzB4Blo1VVHRfKH5nLc2Sro/mezguPR1HVJ IfMlnChuLmZmnVoTbh4YeoxccwSAoJ5ccVXaX5W/O2w1FL1NP8x3bQX3qW8F55ptfq5to2j9NJo/ TuPV5Kj8zt9r7LUGKvSfKPkG/Ey69qWr+Y7K9u45/rHl671Zby1t3uAVIQxgg+nWsZDfDiqF1f8A KLzDd6W2n2X5ga9aKstrJBcNNznCW0RieOSWMwu/rE82NR8XWu1G1Vj+UF0siiPzz5nFsfrHqxvq HOT9+sYX05OClfSMXw8g3VvE42rJfKflFvLqXKnW9V1o3PpfFq1yLkx+knD91RI+PPq/id8Cp/ir sVdirGfzJ0WXWvJt/p0Wm22rvMYT+j7x3ihdUnR2JeNkYFFUutDuRTvir551vyfoek6dpfmSG38u 22j62LZrabUU8yBfr0Su8jogpKI5GYmNpSBxAIG5JkqQXer+R55IrHy/H5fS2FlE93fH/ENybe+i DqXiiciVo0mIIPot9pS3LiTiqfQeXtFn8s3c+iaf5bvbXRtQWyXm2vpBbQaoyW7tIkrwvIzybH0u QG1BUYqkd35b8q6R5k8yaTdjy0pln9O0guW1mQW7xym0hEctvHzQRs/BvUrRgGVip+FVXiv/ACNF eRX+kaj5ds0tLmSVDD/iZpS8gmWKKSEqRxYwxc1VV6fDxqlVUTB5Z8tXHl3VNStIPK7aVasmm86+ Z2kgV1M8S+lL6jF68XHGKnUVxVVih0fy/Z2gv38tMNX0Uw2no/4k9a7huoRZQGRI42YBxaKkiqEY ttQF1xVZ5duIteuoLoT+V3GrvZabb6VLJr6yQyq9vwti6UT1WNtG7V2LAtWjOWVeu+RD+RVr5kvL fy7IbPzG8apqIM2pxlRDdRxel6tz6a0+sIicRTnsKFWoQrX57+Yxaw2ujTz6MtnPG1+9tqp1VWaS yPrxup01GPCN4wxDh5qUAxCvDrNfJE7Xh2218tW9usyW9zBIfNHqv6aSwGRCkkn7tuLcWZVKqPjA IGFUbpGgaPLZQz6rH5YktLq8tNMh2OWTXw92zKkzwo6yRy8o4miPJ4VUk7k/EcVR3nTXfJXmLVpL 36z5blaACKymkj8ywT/UrYyvbrLDAgWqQp8clDtypQFcVS/UdA02xnvre5tvLMSQ3U0MIv38yyQK klhHduttLH8bcrd2MlWoTxKqOQDKp9+ZbeSb/V4IBe6FDNY2Vha3ty7a9zSsUk6xxLAslu6mwUqr tVweQNCQAqgrgpo3kWV9Qs/Ktv5V1ovqV1YC68wG4murUxoamNp+FZJov26MGB+LriqC8vL+XKeW 7q0uD5cfWZ6WVp6ya/bxsDObmeC7Cou6s0CxoldwV5NiqUwaD5etNJu9bvINA+o6lfGLSbFpNZW5 tlntkMkayJ8HIWzwSL6jOu5AIO2Kvo78nPJflny3oNhc2sNnDrusafbyXU1nPcOl3BbqqxTpFc8G X4JUL0jX4m37YCr0XArsVdirGfzJ1DzBp3kzUL3y+J21aIwegtpbC9mIaeNJOFuftkRsx9utDSmI V46nnr82bXWLPR7rUPMMrvIEjnfyzZpLdMjt6pVBcKggCFKuCGT9ob7FV+i+afzNs7q01fW7fzHq FvZTS8NOt/K1nHK6KoL/ALwSl4TceuOXp1BKNRqVGKpx5r8+ee9PjtdBsptdfXobaa4ub+30C3ul uI5Wgkhk9FZ+cYgE3oNxjYluRK/DuqxuHzx+cE2nyXKav5jOpW8MENxpA8pW7tHc+iJGeSkqyGOZ l4hgopXpsaKp1b+Yvzav9Gi1WbVfMGlzWywR3OlQ+V4ZJZ5JppU9WP1WYhVVKyLUFV49eQ5KoPzJ 50/Na68rCPT4fNCXS2kVtfsdAjt7iartHPd23oTSNHORcRusdVAETbqTUKr7rVPzSvNMfURe+YpY 7K4jmtdKuvK9kJi5gNxAOTyTNSNouDyopdZGGKpHe+YvzRuY9UgttU8y/pe0+qG/jtvK9tFLPItT GDNBcQT+k7REc6L+7qKfFhVnv5ReZ/MOp+ZryfWF1iFdTgLLDqOhQaanr2vpxvW7hZpJeIJCeoo2 26imAqo/nj5n8xWGrW+naVd6k9s1l9av9KstDt9Xt3jWYrzupZWLwxtShKxtQDkATsUKxrR/Pv5t 2muW0Ou6jrM2mNc6fHa3cPl+1EF6LswM0frPJBwNZHj5Jy2q1ARQqo7T/wA2PPLX2rrCmuaob2KU aVp50BILjS7iWUpEbpFlYyw2/Hi5ry8RRlONK671385tN1u7059W17UorKEi5urfyzbGEyF4wjWs xaJbrjzPIAJ8ILAVFMVRD+avzVvLVH0qfX7e7s7QzXP6S8u29vBeSQn1JQGV5JYXaKZUUBGBaM8a moxVJdQ8/wD5lafpMV1c6pr+k6ak1tZxsfKtulwZJEbnxgeQoIVC7NUMG2CODiqb6bq/n97TXxdj VPMOljSZ5bSxuvL9vaRz3ASFoWt3gedJpJZJufxR0+Fvh3xVIJPNH5ytZtGi+YtR023jt4/qd95Y hMk0jlnZWM0rMwhji3lJNX41U1qSqcecPMH5n282mLp76tqklvp8Ev6etPLkMru13K4uDF8Tekyw GOsa0JKeD8lCvadI1mTU47C6W3uLGG8tnnaxvbWWK4jYMgAlepjiZeR/dtVm6qaKcCprirsVdirG fzEsfMV75dWHy+Z/rwvLOSRLW4W0leCO4RpkFwx/dgoDy2aq1WhriFeK3Xl3817PTLo3kHmeyUeg TfXPnGxCcvrCr6Ub+ggUyK9AXUVPw+FSrKNJ8t/mBqMNho2vWnmbSreEzXUWrweYreeaS4mUSG2v GgiiYQxkMsbKGA6dxiqyex8/a/BWa017T7LSLLhHdaR5jtJZLu400OPRkWOGrXFxKxSUkgVUVpuM VSK18q/m8iXUps/Nd4LrksCN5mtbUJBCEeDZ0kkWabjwkb4epJCnoqjPL2gfmd9YvfLlwPMdu9yL f1dZn8y2F3PaRi4DpdR2yxmRVk4yKyEkMi8K9wqiNM/Lnz5bzasFXzDaJbSTXtkYfMNtFHqlz6zM fVjS2drf1xIW+Jm2ChjUVxtVPyX5M/NVNeV9ZXzLa2iu1xDNN5ktrmFfR4tBbTQ+nMZA7RANIKVD nku26qUa0v5heb1vZhouvR2OrNcW0MEPmXT49PleW0KywwRSQxmaNWjPArUGjOrUrVVOPJFp+a+k XEWrDy75h2JhAsAs9U8xW4tmrFR3+pyoTEyyxUX4m2aoYjbFWY+bdH83615ctteS01ay8y2ZZV8r 6XrMdlDOn1oAetccWiP7ledQA25XFWETeWvzVsoYriWPzVfXN7G9t9Wi16zRbYXAnoGKQSK0kfpx AT7AepXYoSVVraD+acc93ZLp3m64e3knkgZ/MtmkV1DPSHks6249MxhPUjjJVlJr8lWrLQ/zXi16 H09P81PFZSw/WYZ/Mlu9tJDKHjPxPbx+oVSJHbhISC5774qlVnpH5o/WLi2v7bzbc3pVYFhsfMkR jtu8MNzJHG6JP6SRO8vKreqGICk0Kprq/k/83GjefToPNCytPKPqz+Z7Th6IdaOlI1Id0mkEal+K FFLBthgVCw+TvzljmtgbXzU9u8cttes3mi09ZQGgMNxEaemDT1eSlGP+V0xVAad5Y/MW61u9itrP zJategvqcLeZrGK7WSEPbBxIIDJLEECKpoVr+3UMMKp5J5Q/Nae8iJs/NNtBdyP9caLzVZAW4ecq PSj+rEFFiRXAUgjkVoTgV6Z5O8g/4X1Wab9Na3rrXdssT3Or3MFysYgb4E5BIpqt6hI2K7NuC3xB WY4q7FXYqw784Wsx+W+tm9+qfVPST1/0g93HbcfVTaRrEG53OwEe5O3TEK+btTk8mes0WjWnlS9v hZwW1/ZPJ5iSaS6DxhBGZDEjxB1iPJ2BpsTvvJU68n61YfWp9B0iXyq8muwvpT2kY8zQ+tbrE3oI xmVxHU86tUfD0Y0xVBzWnkf9DLOyeVF1i7adNQtpZvMgiEJSO/h9O1NJt0EvqNwUV4gVNYyqnGoG +mfSfyxnHll7aC6kFkkaa1Sx1Nbb6yv+kzu45M92Cgbko3UiopirG9N0LyR5d0u3OuXOk3gvbS7g 064tJNZQT3drI4d9QCrD/o8EkbRp6CiV9uIcMcVTW71jy35r1G18u6TJoZ0ixmisPK1ndrrdWS5k ikmmNxbgP6rXKqIgZ14ioZR1xVEeW/M3lPTPKOuaA1x5ctk1OCOaSCOPzI9rJ6coMolluFEiD0Ps +m3Iufs0OKsTtNN0HTpLxbseVnZhaX+jzGXzG6GKRXUBEtz6n7pYqKjRhmUjkzdSqyDyp/yrG3n9 XzUPLtn5eQSXCfop/MVvcubeaSOCcRSNwdeUrqdz9oL4DFWYfnz/AIauta0LXbq90s293pkkdpHr MeriExTOD6sZ04L8TJLRklNehFMAVg3na68gy3U02gJok+q+glvcXrprwltJra2mW8n51ZWggW3r GFRjtUqaVwqjbnTvKHl+by+nnHSNItrTWdPmu3aO51eS4eC2trdIQGWUIskzou5UDgu9GJXFVLSp R511O3tdOi8tXFzrEUupXjxy65ELf17Mw6g7B5fR9QnkkaqrKADypXFWH6ZNoNt5Wikmk0PVLkmI x20sXmD1nj4Q2MYVoHt4vjNkZCKlqVotRwxVkWk3v5aXsFpbXlv5fithcj69BAfMspkjhFBNbqnU fV0m2kAo32vdVX+teVb7zDa6P5UPl+a21fU4lDuNb5m2lu45BFPHclgHm9O2HKOgqrVZVIxVFtde T00nzbouvanoA1261RppzFDrTxrHYXkt5eQSMIUYGP1JPS9M1ap+I0BCqB0668h6UNh2Oy1HQNP8 221/+kHMZ8xSwvYFDMKrKhb1PU5sRLGfh5jlUYq+kfIOo3OseW9B1eW/j1d5bArd6rC00EU1xyQS Mlo0cSFS8b0dlVlpstHNIqynFXYq7FWMfmVqV7pvkvUL2yvrnTbqP0RFe2VrFfToXmRPht5qRuG5 cWqfhB5VFMVeKXHmP8z9N0O48869Pq7albcrXT7D9BRf6PFcG2uGlk2t/sxvJbhmBo9d6cgZKibj zn+bTa3HYRa15gtInjEcbz+VYGlmnURxTNFGXRfTjNZeXMn4j8LKtcCou58yfnLFb21w+qa/6V56 7wLb+VIJZ0RGoEuoTMBC/JD6Z5tyQ1YKaHFUuvPP35qQ3Ekd1q/mPTreOBDbO3la1kmuOAV7iYoX UIYudGVeXwgsO+FWX+SLj80/M+lTlfNGo6dPHNbTx3uq+XLa1WW3ZZUeGFBcOH5lVkaSu23HZqAK x7zD5h/NPS7+3tLnzHq93pmpfU7SyvIvK9uySzzySwzJcRXDWjxEtGDTcFSCvXFUk8s/mj+YUWnI Zb3X5le0uRZ2Fj5Ys5EghDGG1ugY5of3UVQePEKeDKemKsi1DzT+Y15pou4r7zXarGYrYWy+V4mn e4hiSU3n7qYVgldSPT5Uq3E1UHFU4/L3X/O13rEP+IV1u6kkf0bK41by5b2SWpP7yVzLazuyrLF+ 5U9A27V6YqjvzW1Tz3Bq09po0mrpokumeldNpWmLdyxXNyZ0jmt5hLDK0icAXRaBPgblVqYhWAvr X5q2Wlx29nL5lECRORpK+UbBYZWcUKTMs0wVZHR2fjU/vK79MKpx5W80/mdZ21qdTn8yXfo/upLN fKttbx0UmEcCkq0RWuEcHaqRHYVOBV8EP5oSeXRcr5g1m3+s3qQXtt/hOxWeVryKNzNLb+o1YEDF ZX3blUE/DiqV6N5s/N9JeccGuxWvI2Vvat5Yt7b0bQ28wguF4uxLQuqEwMVWu1QGAxVS1bWfPd55 7t763uNbOosUisYLjyvGx020vFc/WYGknk4lOYincKOXHi9NjhVM/Nfmb8x/L2uajpcnmLWrm8SN ZkvbHyxY3MS2kTB2k+G4WSSNfrQj5UHEo21dyFW3HnPztqGhT2dyvmTUIb5ZQJn8pwSrwklJiKqt x6TcFi+FjUMrg/aoVVR1zcfmXr1nrsqeYfMmkWsFzZzxWZ8uRQ3QguH5iGykjlDS+lzVZyxYjgag qSCq9J/Lr/Er+XIrrX9SuNQuLuk0X12wj0y6hUqFMcsETuo+JSw7gGhJwFWUYq7FXYq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX/9k=
  • False2018-04-20T18:33:442018-04-13T14:29:44application/pdf
  • Безымянный-5
  • Adobe PDF library 15.00False1TrueTrue204.999869289.999913Millimeters
  • ArialArialUnknown001.000FalseALLIANBI.PFB; ALLIANBI.pfm
  • Laguna-BoldLaguna BoldBoldUnknown001.000FalseALLIANBI.PFB; ALLIANBI.pfm
  • FranklinGothicDemiCFranklinGothicDemiCUnknown001.000FalseALLIANBI.PFB; ALLIANBI.pfm
  • OpiumNewCOpiumNewCUnknown001.000FalseALLIANBI.PFB; ALLIANBI.pfm
  • Newton-RegularNewton RegularRegularUnknown001.000FalseALLIANBI.PFB; ALLIANBI.pfm
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/XObject>>>/Thumb 323 0 R/TrimBox[0.0 0.0 581.102 822.047]/Type/Page>> endobj 6 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/XObject>>>/Thumb 324 0 R/TrimBox[0.0 0.0 581.102 822.047]/Type/Page>> endobj 7 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/XObject>>>/Thumb 337 0 R/TrimBox[0.0 0.0 581.102 822.047]/Type/Page>> endobj 8 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/XObject>>>/Thumb 338 0 R/TrimBox[0.0 0.0 581.102 822.047]/Type/Page>> endobj 9 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/Properties>/XObject>>>/Thumb 339 0 R/TrimBox[0.0 0.0 581.102 822.047]/Type/Page>> endobj 30 0 obj >/Resources>/ProcSet[/PDF/ImageC]/Properties>/XObject>>>/Thumb 340 0 R/TrimBox[0.0 0.0 581.102 822.047]/Type/Page>> endobj 79 0 obj >stream HWM ܿS[email protected]*v{j6u}b)X>_?>~W#5n~}z珟Lq{L?o0oq(>/?e|𢏸|__pǧqǞnQUNU-.S$_»QT

    Диагностическая гистероскопия | Операционная №1

    Диагностическая гистероскопия в Операционной №1 г. Александров

    Диагностическая гистероскопия — это метод исследования полости матки и осмотра канала шейки матки с помощью эндоскопического прибора — гистероскопа. В Операционной №1 используются очень тонкие гистероскопы до 5 мм в диаметре, что позволяет проводить диагностику полости матки без расширения цервикального канала и травматизации женщины.

    Спектр диагнозов, которые можно поставить по результатам диагностической гистероскопии достаточно широк. Диагностическая гистероскопия позволяет акушеру-гинекологу детально рассмотреть полость матки, оценить состояние устьев маточных труб, помогает установить наличие патологических образований и визуально исследовать их. Также процедура дает возможность без травматизации провести забор образца ткани для изучения (биопсия). При необходимости врач также может взять соскоб верхнего слоя эндометрия и слизистой канала шейки матки, это позволяет установить точный диагноз. Проведение диагностической гистероскопии для установления диагноза более предпочтительно, чем раздельное диагностическое выскабливание.

    Метод диагностической гистероскопии также рекомендован молодым нерожавшим женщинам, которые планируют свою беременность, в том числе при планировании ЭКО. Этот метод предпочтителен тем, что шейка матки не расширяется насильственным методом, врач гистероскопом проходит цервикальный канал и попадает в полость матки, соответственно женщине, которая будет в дальнейшем вынашивать ребенка не грозит истмико-цервикальная недостаточность (преждевременное открытие шейки матки).

    Показания к диагностической гистероскопии

    Показаниями к необходимости проведения диагностической гистероскопии является:

    • выявление источника кровотечения;
    • определение причин бесплодия;
    • определение причин невынашивания ребенка;
    • определение причин нарушений менструального цикла;
    • оценка положения внутриматочного контрацептива;
    • в качестве контрольных мероприятий по оценке проведенной операций на матке;
    • необходимость проведения анализа эффективности гормонотерапии.

    Диагностическая гистероскопия позволяет врачу определить следующие диагнозы:

    • Бесплодие, невынашивание.
    • Спайки в матке.
    • Синехии.
    • Полипы.
    • Миомы.
    • Аденомиоз.
    • Аномальное развитие матки.
    • Рак эндометрия.
    • Хронический эндометрит
    • Структурные изменения тканей после травм или вмешательств.
    • Остатки плодного яйца в результате медикаментозного, хирургического прерывания беременности.
    • Остатки тканей плаценты после родоразрешения.
    • Необходима для изучения инородного тела.
    • Гиперплазия эндометрия.

    Противопоказания к диагностической гистероскопии

    Противопоказаниями к диагностической гистероскопии могут стать:

    • острые воспалительные процессы малого таза;
    • общее недомогание женщины;
    • вульвовагиниты;
    • системные сердечно-сосудистые заболевания;
    • эндокринные и аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации;
    • нарушение свертываемости крови;
    • прием антикоагулирующих препаратов;
    • наличие половых инфекций.

    Подготовка к диагностической гистероскопии

    Для проведения процедуры диагностической гистероскопии потребуется пройти ряд подготовительных мер, которые позволяют избежать осложнений, а также повышают информативность обследования.

    Мероприятия по подготовке к диагностической гистероскопии включают в себя:

    Консультацию акушера-гинеколога

    Лабораторную диагностику:

    • Клинический анализ крови
    • Анализ крови на биохимию
    • Анализ крови на инфекционные заболевания (ВИЧ, сифилис, гепатит С, В)
    • Гинекологический мазок на флору из влагалища, шейки матки.
    • Цитологическое исследование соскобов из шейки матки и цервикального канала.

    Ультразвуковую диагностику:

    Важно! Диагностическая гистероскопия проводится с учетом менструального цикла пациентки. Рекомендовано выполнять исследование до 12 дня менструального цикла. После выполнения исследования необходимо позаботиться о возможности отдыха и минимальных физических нагрузках.

    Этапы выполнения диагностической гистероскопии

    • Проведение анестезии под контролем врача-анестезиолога.
    • Обработка половых органов специальными антисептическими средствами.
    • Гинеколог фиксирует шейку матки специальными щипцами, что в свою очередь позволяет матке пребывать в статическом положении на протяжении всей процедуры.
    • Через цервикальный канал врач вводит гистероскоп и приступает к диагностике внутренней поверхности матки, проводится тщательный анализ тканей, их структуры и формы. При этом на монитор выводится изображение с гистероскопа, которое видит врач.
    • При необходимости, доктор может провести лечебные или малоинвазивные хирургические манипуляции.

    Преимущества диагностической гистероскопии

    Диагностическая гистероскопия:

    • имеет высокую информативность;
    • имеет малую травматичность;
    • у процедуры краткосрочный реабилитационный период;
    • не требует длительного пребывания в дневном стационаре.
    • позволяет проводить биопсию и выскабливания.
    • позволяет одновременно удалить инородное тело, полип, миому в рамках одной процедуры.

    Результаты диагностической гистероскопии

    Результаты акушеру-гинекологу сделать выводы о функциональном состоянии, наличии или отсутствии патологии.

    По окончанию исследования акушер-гинеколог выдает подробное и информативное заключение по проведенной диагностике, которая позволяет составить подробную схему дальнейшего лечения.

    Преимущества диагностической гистероскопии в Операционной №1

    Сделать диагностическую гистероскопию вы можете в Операционной №1 г. Александров под контролем опытных акушеров-гинекологов.

    Нас отличает:

    • Высокая квалификация и опыт акушеров-гинекологов.
    • Высокоточное оборудование для проведения исследования.
    • Индивидуальный подход — наши специалисты по результатам диагностики разрабатывают тактику лечения и программу реабилитации для каждого пациента.

    Диагностическая гистероскопия в Операционной №1 цена.

    С Заботой о Вас и Вашем здоровье, медицинский центр «Парацельс».

    Лечение аденомиоза в Хабаровске | Стоимость лечения внутреннего эндометриоза в отделении гинекологии

    Аденомиозом называют форму эндометриоза, при которой ткань эндометрия, внутренней оболочки матки, прорастает внутрь ее мышечной оболочки.

    При аденомиозе развиваются обильные менструальные кровотечения, сопровождающиеся болью, признаками предменструального синдрома, железодефицитной анемией и другими симптомами. Это заболевание сильно влияет на здоровье и общее состояние женщины, а при отсутствии лечения приводит к тяжелым последствиям.

    Самое опасное в аденомиозе то, что его развитие проходит в организме женщины абсолютно без симптомов на протяжении 10-ти и более лет. Первые симптомы появляются, когда болезнь вошла в хроническую стадию и распространилась на соседние органы мочеполовой сферы. Симптомы заболевания проявляются в обильных менструациях, выделениях, болях разной интенсивности. При развитии аденомиоза в маточных трубах образуются спайки, развивается воспаление. Это может привести к бесплодию и значительно повышает риск самопроизвольного аборта и выкидыша. Из-за обильных менструаций развивается анемия. По статистике, в 10-ти процентах случаях аденомиоз приводит к раку эндометрии. Не пропустите заболевания, придите в клинику и пройдите медосмотр.

    Лечение гинекологических заболеваний, в том числе аденомиоза и эндометриоза, является одним из приоритетных направлений работы клиники «Медикал Он Груп». Современное надежное диагностическое оборудование, врачи-гинекологи с большим профессиональным опытом, использование новейших схем терапии, современных препаратов и собственных разработок позволяет добиться значительного прогресса в лечении этого заболевания.

    Обратившись за консультацией в нашу клинику, Вы получите:

    • Точную и развернутую диагностику;
    • Персонально составленную схему лечения;
    • Эффективные и безопасные современные препараты;
    • Видимый результат;
    • Качественный европейский сервис.

    Чем дольше протекает аденомиоз, тем сложнее устранить его последствия. При обнаружении болезни при помощи новейшего оборудования в нашей клинике быстро применяются меры по ее излечению. Опыт врачей клиники позволяет устранить болезнь в сжатые сроки.

    Офисная гистероскопия и аденомиоз — PubMed

    Аденомиоз, гетеротопическое присутствие желез и стромы эндометрия в миометрии, традиционно диагностируется патологом при гистерэктомии. Однако недавняя разработка высококачественных неинвазивных методов, таких как трансвагинальная сонография (TVS), магнитно-резонансная томография (MRI) и гистероскопия, возродила интерес к диагностике аденомиоза в офисе до начала любого лечения.Гистероскопия предлагает преимущество прямой визуализации полости матки, и, поскольку в настоящее время она выполняется в офисе, ее можно предложить в качестве диагностического инструмента первой линии для оценки аномалий матки у пациентов с аномальным маточным кровотечением и / или бесплодием. Имеющиеся данные ясно показывают, что высококачественные мини-гистероскопы, физиологический раствор в качестве растягивающей среды и атравматическая техника введения имеют важное значение для успеха офисной гистероскопии. Процедура показана в любой ситуации, при которой подозревается внутриматочная аномалия; ему непосредственно предшествуют медицинский осмотр и TVS для оценки характеристик матки, за ним следует второй TVS, чтобы использовать внутриполостную жидкость для получения контрастного изображения матки.Хотя диагностическая гистероскопия не выявляет патогномоничных признаков аденомиоза, некоторые данные свидетельствуют о том, что с этим заболеванием могут быть связаны нерегулярный эндометрий с дефектами эндометрия, измененной васкуляризацией и кистозным геморрагическим поражением. В дополнение к прямой визуализации полости матки, гистероскопический доступ предлагает возможность получения биопсии эндометрия / миометрия под визуальным контролем. Поскольку их можно проводить в офисе, комбинация TVS, жидкостной гистероскопии и контрастной сонографии является мощным инструментом скрининга для выявления аномалий эндометрия и миометрия, связанных с аденомиозом.

    гистероскопических процедур | Уход за пациентами

    В программе Weill Cornell Medicine по лечению фибромы и аденомиоза гистероскопические процедуры (часто называемые «гистероскопией») выполняются хирургами, обученными минимально инвазивной гинекологической хирургии.

    Гистероскопические процедуры выполняются для диагностики и удаления миомы, расположенной внутри полости матки, а также для лечения симптомов кровотечения, вызванных миомой или аденомиозом.Гистероскопия позволяет врачу осмотреть матку изнутри, пропустив зонд через влагалище и шейку матки.

    Гистероскопические процедуры могут быть выполнены для:

    • Оценить матку и помочь диагностировать конкретное состояние
    • Удалить миомы
    • Удалить (удалить или уменьшить) слизистую оболочку матки для уменьшения обильного менструального кровотечения

    Кто является идеальным кандидатом для Гистероскопические процедуры?

    Гистероскопические процедуры помогают врачам оценивать и диагностировать многие заболевания.Гистероскопические процедуры также полезны для лечения состояний, включая удаление аномальных новообразований в матке, таких как миома.

    Гистероскопические процедуры очень эффективны для помощи врачам в оценке, диагностике и иногда лечении:

    • Причина обильных или продолжительных менструальных выделений, кровотечений между менструациями или кровотечений после менопаузы
    • Аномальные разрастания в матке, такие как миома или полипы матки
    • Источники бесплодия, такие как спайки матки или полосы рубцовой ткани
    • Пороки развития матки, такие как перегородка матки

    В программе Weill Cornell Medicine Fibroid and Adenomyosis Program все пациенты проходят тщательное обследование, в том числе картирование всех миомы.Затем их оценивает группа специалистов, чтобы определить, подходят ли они для гистероскопических процедур.

    Рекомендации

    Во время гистероскопической процедуры разрезы не производятся, а это означает, что с ними связано очень мало рисков. Некоторые потенциальные, хотя и редкие, риски гистероскопических процедур включают:

    • Перегрузка жидкостью
    • Кровотечение
    • Инфекция
    • Перфорация матки (разрез через стенку матки)

    Гистероскопические процедуры предлагают вашему врачу четкое изображение внутренней части полость матки.Эта процедура бесполезна, если у вас есть миома на поверхности матки или внутри мышцы матки или кисты на яичниках.

    Чего ожидать во время гистероскопических процедур

    Перед процедурой вас попросят сдать образец мочи, чтобы подтвердить, что вы не беременны. Вам сделают местный анестетик, чтобы облегчить боль. Вы также можете получить мягкое успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться.

    Процедуру проводит гинеколог, имеющий квалификацию малоинвазивной хирургии.Сначала врач расширит (расширит) отверстие, ведущее к вашей матке (шейке матки). Затем гистероскоп (тонкая трубка с лампой и камерой) вводится во влагалище и шейку матки.

    Жидкость (физиологический раствор) выходит через внешнюю оболочку гистероскопа. Это заставляет матку мягко расширяться, облегчая визуализацию любых аномальных новообразований.

    В зависимости от вашего случая, образцы клеток могут быть собраны для тестирования. Во время процедуры также можно удалить аномальные новообразования (например, миомы).

    Чего ожидать во время выздоровления

    Гистероскопические процедуры являются амбулаторными; пребывание в больнице не требуется. Как правило, пациенты могут покинуть кабинет вашего врача или больницу через несколько часов после процедуры и начать работу и умеренную активность всего за один день.

    Легкое кровотечение в течение двух недель после процедуры — это нормально (менее одной прокладки в час). После этого вы можете испытать спазмы или боль, но со временем они исчезнут.

    Ваш врач проинструктирует вас, как долго вам следует воздерживаться от секса и введения чего-либо во влагалище.Обычно это одна неделя.

    Осложнения восстановления, требующие наблюдения: Для большинства пациентов любой дискомфорт, связанный с процедурой, сохраняется в течение нескольких дней. Если у вас поднимется температура или вы продолжаете чувствовать боль, позвоните своему врачу.

    Последующее наблюдение: Пациенты программы Weill Cornell Medicine Fibroid and Adenomyosis посещают врача лично или с помощью телемедицины через две недели после процедуры. Во время этого приема вы можете обсудить результаты анализов и изображения со своим врачом.

    Почему стоит выбрать лекарство Weill Cornell для гистероскопических процедур?

    Есть много вариантов лечения для женщин, страдающих миомой или аденомиозом. Варианты лечения варьируются от медикаментозной терапии до хирургического вмешательства с множеством других вариантов между ними.

    Команда программы Weill Cornell Medicine Fibroid and Adenomyosis с гордостью предлагает новейшие варианты лечения и обеспечивает индивидуальный уход для наших пациентов. Узнавая и выслушивая наших пациентов, мы понимаем их потребности, а также их самые сложные симптомы.

    В нашей команде работают высококвалифицированные хирурги, специализирующиеся на гистероскопических процедурах. Мы подробно обсуждаем риски и преимущества этой процедуры с заинтересованными пациентами. Наши специалисты тщательно оценивают каждого пациента, чтобы определить, подходят ли они для гистероскопической процедуры.

    Наша команда малоинвазивных гинекологических хирургов и интервенционных радиологов сотрудничает с другими специалистами в области репродуктивного здоровья, интегративной медицины и питания, чтобы помочь пациентам получить высококачественный индивидуальный уход.

    Аденомиоз — Диагностика и лечение

    Диагноз

    Некоторые другие состояния матки могут вызывать признаки и симптомы, сходные с таковыми при аденомиозе, что затрудняет диагностику аденомиоза. Эти состояния включают фиброидные опухоли (лейомиомы), клетки матки, растущие вне матки (эндометриоз) и разрастания слизистой оболочки матки (полипы эндометрия).

    Ваш врач может заключить, что у вас аденомиоз, только после исключения других возможных причин ваших признаков и симптомов.

    Ваш врач может заподозрить аденомиоз на основании:

    • Признаки и симптомы
    • Обследование органов малого таза, которое выявляет увеличенную болезненную матку
    • Ультразвуковое исследование матки
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) матки

    В некоторых случаях ваш врач может взять образец ткани матки для исследования (биопсия эндометрия), чтобы убедиться, что у вас нет более серьезного заболевания. Но биопсия эндометрия не поможет вашему врачу подтвердить диагноз аденомиоза.

    Визуализация органов малого таза, такая как УЗИ и МРТ , может обнаружить признаки аденомиоза, но единственный способ подтвердить это — исследовать матку после гистерэктомии.

    Лечение

    Аденомиоз часто проходит после менопаузы, поэтому лечение может зависеть от того, насколько вы близки к этому этапу жизни.

    Варианты лечения аденомиоза включают:

    • Противовоспалительные средства. Ваш врач может порекомендовать противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.), Чтобы контролировать боль.Если начать принимать противовоспалительное лекарство за один-два дня до начала менструации и принимать его во время менструации, вы можете уменьшить менструальный кровоток и облегчить боль.
    • Гормональные препараты. Комбинированные противозачаточные таблетки эстроген-прогестин или гормоносодержащие пластыри или вагинальные кольца могут уменьшить сильное кровотечение и боль, связанные с аденомиозом. Противозачаточные средства, содержащие только прогестин, такие как внутриматочные спирали или постоянные противозачаточные таблетки, часто вызывают аменорею — отсутствие менструации — что может принести некоторое облегчение.
    • Гистерэктомия. Если у вас сильная боль и никакие другие методы лечения не помогли, ваш врач может предложить операцию по удалению матки. Удаление яичников не обязательно для борьбы с аденомиозом.

    Образ жизни и домашние средства

    Чтобы облегчить тазовую боль и спазмы, связанные с аденомиозом, попробуйте следующие советы:

    • Примите теплую ванну.
    • Положите грелку на живот.
    • Примите безрецептурные противовоспалительные препараты, например ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие).

    Подготовка к приему

    Ваш первый прием будет либо у вашего основного лечащего врача, либо у гинеколога.

    Что вы можете сделать

    Составьте список:

    • Ваши признаки и симптомы, и когда они начались
    • Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
    • Медицинская информация, , включая историю менструаций и родов
    • Вопросы, которые следует задать вашему врачу

    При аденомиозе основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

    • Могу ли я принимать лекарства, чтобы облегчить симптомы?
    • При каких обстоятельствах вы рекомендуете операцию?
    • Может ли мое состояние повлиять на мою способность забеременеть?

    Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

    Чего ожидать от врача

    Ваш врач может спросить вас:

    • Когда обычно возникают симптомы?
    • Насколько серьезны ваши симптомы?
    • Когда у вас были последние месячные?
    • Могли ли вы быть беременными?
    • Вы используете метод контроля рождаемости? Если да, то какой?
    • Ваши симптомы связаны с менструальным циклом?
    • Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
    • Что-нибудь ухудшает ваши симптомы?

    18 июня 2020 г.

    Показать ссылки
    1. DeCherney AH, et al., ред. Доброкачественные нарушения тела матки. В: Современная диагностика и лечение: акушерство и гинекология. 12-е изд. McGraw-Hill Education; 2019. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 23 марта 2020 г.
    2. Chapron C и др. Диагностика аденомиоза: комплексный клинический и визуализационный подход. Обновление репродукции человека. 2020; DOI: 10.1093 / humupd / dmz049.
    3. Соаве I и др. Варианты лечения и репродуктивный результат при бесплодии, связанном с аденомиозом. Текущие медицинские исследования и мнения.2017; DOI: 10.1080.03007995.2017.1393404.
    4. Smith RP, et al. Дисменорея у взрослых женщин: лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 марта 2020 г.
    5. Pontis A, et al. Аденомиоз: систематический обзор лечения. Гинекологическая эндокринология. 2016; DOI: 10.1080 / 09513590.2016.1197200.

    Связанные

    Продукты и услуги

    Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

    Офисная гистероскопия и аденомиоз — ScienceDirect

    https: // doi.org / 10.1016 / j.bpobgyn.2006.01.019Получить права и содержание

    Аденомиоз, гетеротопическое присутствие эндометриальных желез и стромы в миометрии, традиционно диагностируется патологами при гистерэктомии. Однако недавняя разработка высококачественных неинвазивных методов, таких как трансвагинальная сонография (TVS), магнитно-резонансная томография (MRI) и гистероскопия, возродила интерес к диагностике аденомиоза в офисе до начала любого лечения. Гистероскопия предлагает преимущество прямой визуализации полости матки, и, поскольку в настоящее время она выполняется в офисе, ее можно предложить в качестве диагностического инструмента первой линии для оценки аномалий матки у пациентов с аномальным маточным кровотечением и / или бесплодием.Имеющиеся данные ясно показывают, что высококачественные мини-гистероскопы, физиологический раствор в качестве растягивающей среды и атравматическая техника введения имеют важное значение для успеха офисной гистероскопии. Процедура показана в любой ситуации, при которой подозревается внутриматочная аномалия; ему непосредственно предшествуют медицинский осмотр и TVS для оценки характеристик матки, за ним следует второй TVS, чтобы использовать внутриполостную жидкость для получения контрастного изображения матки. Хотя диагностическая гистероскопия не выявляет патогномоничных признаков аденомиоза, некоторые данные свидетельствуют о том, что с этим заболеванием могут быть связаны нерегулярный эндометрий с дефектами эндометрия, измененной васкуляризацией и кистозным геморрагическим поражением.В дополнение к прямой визуализации полости матки, гистероскопический доступ предлагает возможность получения биопсии эндометрия / миометрия под визуальным контролем. Поскольку их можно проводить в офисе, комбинация TVS, жидкостной гистероскопии и контрастной сонографии является мощным инструментом скрининга для выявления аномалий эндометрия и миометрия, связанных с аденомиозом.

    Ключевые слова

    аденомиоз

    гистероскопия

    диагноз

    амбулаторный

    Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

    Полный текст

    Copyright © 2006 Elsevier Ltd.Все права защищены.

    Рекомендуемые статьи

    Цитирующие статьи

    Аденомиоз и полипы эндометрия — Бригам и женская больница

    Аденомиоз

    Определение, распространенность и причины

    Аденомиоз — доброкачественное заболевание матки, при котором ткани, обычно ограниченные эндометрием (внутренняя оболочка матки), находятся в миометрии (мышечном слое матки). Аденомиоз чаще всего поражает женщин в возрасте от 40 до 50 лет и связан с историей родов в анамнезе.Примерно 80 процентов женщин с этим заболеванием рожали.

    Аденомиоз также связан с другими заболеваниями матки. Более 80 процентов женщин с аденомиозом имеют другое аномальное состояние матки; 50 процентов пациентов имеют ассоциированные миомы (доброкачественные гладкомышечные опухоли матки), примерно 11 процентов имеют эндометриоз (эндометриальная ткань вне матки, чаще всего в яичниках) и семь процентов имеют полипы эндометрия (доброкачественные разрастания ткани эндометрия) .Симптомы этих сопутствующих состояний часто затрудняют диагностику аденомиоза.

    Симптомы и диагностика

    Типичная матка с аденомиозом раздута и увеличена. Симптомы аденомиоза включают аномальное маточное кровотечение и боль в области таза. Примерно 60 процентов женщин с аденомиозом испытывают аномальное маточное кровотечение, а 25 процентов страдают дисменореей (тазовой болью во время менструации).

    Диагноз можно поставить только при микроскопическом исследовании образцов ткани матки, полученных во время операции.УЗИ органов малого таза или МРТ органов малого таза могут указывать на состояние, но не могут его точно диагностировать.

    Лечение

    Единственным окончательным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия (хирургическое удаление всей матки). Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гонадотропин-рилизинг-гормона) использовались в нескольких случаях, что приводило к временному уменьшению размера матки, при аменорее (прекращении менструального цикла) и даже к способности зачать ребенка. К сожалению, возобновление роста аденомиоза и рецидив симптомов обычно происходит в течение шести месяцев после прекращения лечения гонадолиберином.

    Полипы эндометрия

    Определение и распространенность

    Полипы эндометрия — это избыточные выросты эндометрия (самый внутренний слой матки) в полости матки.

    Распространенность полипов оценивается в 10–24 процентах женщин, перенесших гистерэктомию (хирургическое удаление матки) или локализованную биопсию эндометрия. Полипы эндометрия редко встречаются у женщин моложе 20 лет. Заболеваемость этими полипами неуклонно растет с возрастом, достигая пика на пятом десятилетии жизни и постепенно снижаясь после менопаузы.

    Признаки и диагностика

    Наиболее частым симптомом у женщин с полипами эндометрия является метроррагия (нерегулярное ациклическое маточное кровотечение), о которой сообщается в 50 процентах симптоматических случаев. Постменструальные кровянистые выделения также распространены. Менее частые симптомы включают обильное менструальное кровотечение, кровотечение в постменопаузе и прорывное кровотечение во время гормональной терапии. В целом полипы эндометрия являются причиной 25% аномальных кровотечений как у женщин в пременопаузе, так и в постменопаузе.

    Полипы эндометрия часто диагностируются при микроскопическом исследовании образца, полученного после биопсии эндометрия или после D&C (дилатация и выскабливание), но также могут быть диагностированы при ультразвуковом исследовании или гистероскопии.

    Лечение

    В большинстве случаев полипы эндометрия излечиваются с помощью тщательного выскабливания. Однако удаление полипов или других структурных аномалий может быть пропущено путем слепого выскабливания, поэтому часто бывает полезна резекция под гистероскопическим контролем.

    (PDF) Роль гистероскопии в диагностике и лечении аденомиоза

    BioMed Research International 

    [] J.-H. Ван, Р.-Дж. Ву, К.-Х. Сюй и Дж. Линь, «Одиночная большая кистозная аденомиома матки

    после роговой беременности и выскабливание

    », Фертильность и бесплодие, т., №, стр. , -.

    [] С. Гордтс, Р. Кампо и И. Бросенс, «Гистероскопическая диагностика

    и удаление миометриального кистозного аденомиоза», Гинекологическая хирургия

    , том., no., стр. –,.

    [] P.-H. Ван, Ж.-Л. Фух, Х.-Т. Чао, В.-М. Лю, М.-Х. Cheng,

    и K.-C. Чао, «Является ли хирургический подход полезным для субфертильных

    женщин с симптоматическим обширным аденомиозом?» Журнал

    Исследования акушерства и гинекологии, вып. , нет. , стр.  – ,

    .

    [] I. Brosens, S. Gordts, M. Habiba, and G. Benagiano, «Uterine

    Кистозный аденомиоз: заболевание молодых женщин», Journal of

    Pediatric and Adolescent Gynecology, vol., нет. , стр.  – ,

    .

    [] П. Слезак и К.Г. Тиллинджер, «Заболеваемость и клиническое значение

    важность гистерографических свидетельств полостей в стенке матки

    », Радиология, том, №, стр.  – , -.

    [] М. Дуэхолм, «Трансвагинальное УЗИ для диагностики миоза адено-

    : обзор», Передовой опыт и исследования: клиническое акушерство

    и гинекология, том, №, стр.  – , .

    [] Р. Ф. Андреотти и А.К. Флейшер, «Ультразвуковой диагноз

    аденомиоза», Ежеквартальное Ультразвук, т., №, стр. —

    ,.

    [] М. Дуэхольм и Э. Лундорф, «Трансвагинальное УЗИ или МРТ

    для диагностики аденомиоза», Current Opinion in Obstetrics

    and Gynecology, vol., no., pp. –, —-.

    [] К. Экзакустос, Л. Бриенца, А. Ди Джованни и др., «Аденомиоз:

    — Трехмерные сонографические данные соединительной зоны

    и корреляция с гистологией», Ультразвук в акушерстве и

    Гинекология, т.-,, стр. –,.

    [] MK Mehasseb, SC Bell, L. Brown, JH Pringle, and M.

    Habiba, «Фенотипическая характеристика внутреннего и внешнего миометрия

    в нормальной и аденомиотической матке», Gynecologic

    and Obstetric Investigation , т. ________________, нет. , стр.  –, .

    [-] Дж. Наталин, В. Ху, Н. Нунес, Д. Маврелос, Х. Никс,

    и Д. Юркович, «Вариабельность между и внутри наблюдателя в трехмерной ультразвуковой оценке

    соединение эндометрия-

    миометрия и факторы, влияющие на его визуализацию »,

    Ультразвук в акушерстве и гинекологии, вып., no., стр.-

    , .

    [] Т. Ван ден Бош, М. Дуэхольм, Ф. П. Леоне, Л. Валентин, К.

    К. Расмуссен, А. Вотино и др., «Термины и определения для

    , описывающие патологию миометрия. с помощью УЗИ »,

    Ультразвук в акушерстве и гинекологии, вып. , стр.  – ,

    .

    [] К.Тамаи, Т.Кояма, С.Умеока, Т.Сага, С.Фуджи и К.

    Тогаши, «SpectrumofMRfeaturesinadenomyosis», Best

    Практика и исследования: клиническое акушерство и гинекология, вып.

    , № , стр.  – , .

    [] С.М. Ашер, Л.Л. Арнольд, Р.Х. Патт и др., «Аденомиоз:

    Проспективное сравнение МРТ и трансвагинальной

    сонографии», Радиология, том, №, стр.  – , .

    [] С.Чопра, А.С. Лев-Тоа, Ф. Орс и Д. Бергин, «Адено-

    миоз: общие и необычные проявления на сонографии

    phy и магнитно-резонансной томографии», Journal of Ultrasound in

    Медицина, т., No, стр.-,.

    [] CR Molinas and R. Campo, «Oce hysteroscopy and ade-

    nomyosis», Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and

    Gynecology, vol., no., pp. -,.

    [] А. Ди Спиецио Сардо, М. Гуида, С. Беттокки и др., «Роль гистероскопии

    в оценке хронической тазовой боли», Фертильность и

    Бесплодие, том , № , стр. – , .

    [] К. Наппи и А. Ди Спиецио Сардо, «Редкие и трудно- Половые пути, C.Наппи

    и А. Ди Спиецио Сардо, ред., Стр.  – , Endo-Press, Tut-

    tlingen, .

    [] JR Nelson and SL Corson, «Долгосрочное лечение аденомиоза

    с помощью агониста гонадотропин-рилизинг-гормона:

    Acasereport», Fertility and Sterility, vol., no., pp.  – ,

    .

    [] Л. Феделе, А. Портузен, С. Бьянки, М. Дорта и Р. Раф —

    фаэлли, «Лечение меноррагии, связанной с фаденомиозом, с помощью

    высвобождающей левоноргестрел внутриматочной спирали», Фертильность и бесплодие

    , т., нет. , стр.  – , нота.

    [-] G. Cucinella, R. Granese, G. Calagna et al., «Оральные контрацептивы

    в профилактике рецидива эндометриомы: имеет ли разница между

    и

    используемыми прогестинами? ” Архив гинекологии

    и акушерства, т., №, стр. –,.

    [] Ю. Дж. Ку, К. С. Им и Ю. С. Квон, «Консервативное хирургическое лечение —

    в сочетании с агонистом гонадолиберина при симптоматическом аденомиозе матки

    », Пакистанский журнал медицинских наук, вып., стр.

     – -, .

    [] M.Morita, Y.Asakawa, M.Nakakuma, andH.Kubo, «Laparo-

    scopic Excision of Myometrial Adenomyomas у пациентов с

    аденомиозом матки и основными симптомами тяжелой дисменоры и

    реи». Гиперменорея », Журнал Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов

    , том , №, стр. – , .

    [] Л. Феделе, С. Бьянки, Г. Занконато, С. Каринелли и Н.

    Берланда, «Консервативное лечение диффузной лейомии матки —

    оматоз», Фертильность и бесплодие, т., no., стр. – , .

    [] Г. Ф. Гримбизис, Т. Микос и Б. Тарлатзис, «Сохраняющее матку

    оперативное лечение аденомиоза», Фертильность и бесплодие, т.

    , № , стр.  – e, .

    [] В. МакКосланд и А. МакКосленд, «Ответ адено-

    миоза на абляцию / резекцию эндометрия», Human Reproducation-

    Update Update, vol. , нет. , стр.  – , .

    [] М. Левгур, «Варианты лечения аденомиоза: обзор»,

    Архив гинекологии и акушерства, вып., №, стр. –,

    .

    [] Дж. Кекштейн, «Гистероскопия и аденомиоз», Вклад в

    Гинекология и акушерство, том, стр. – ,.

    [] П. Виган

    o, Э. Сомильяна и П. Верчеллини, «Левоноргестрел-

    , высвобождающая внутриматочная система для лечения эндометрио-

    sis: биологические и клинические данные», Women’s He al. th, vol., no.

    , пп.

    [] X.Huang, Q.Huang, S.Chen, J.Чжан, К. Линь и X. Чжан,

    «Эффективность лапароскопической аденомиомэктомии с использованием метода двойной лапы

    при диффузном аденомиозе матки», BMC Women’s Health,

    vol. , нет. , артикул № , .

    [-] П. Верчеллини, Д. Консонни, Д. Дриди, Б. Бракко, депутат Фраттаруоло,

    и Э. Сомильяна, «Аденомиоз матки и экстракорпоральное оплодотворение —

    Исход: систематический обзор и мета -анализ, ”Human

    Reproduction, vol., no., pp. – -08-08, .

    Аденомиоз | Мичиган Медицина

    Обзор темы

    Аденомиоз — это заболевание, которое возникает, когда клетки, которые обычно выстилают матку, врастают в мышечную ткань стенки матки. Чаще всего встречается у доношенных женщин старше 30 лет. Это редко бывает у женщин, у которых не было доношенной беременности.

    Аденомиоз не возникает после менопаузы. Но аденомиоз, который присутствовал до менопаузы, может быть диагностирован после менопаузы.Он также может быть обнаружен в образцах тканей после операций на органах малого таза у женщин в постменопаузе.

    Причина

    Причина аденомиоза до конца не выяснена. Некоторые исследователи считают, что это результат повреждения внутренней стенки матки во время беременности, родов, родов или хирургической процедуры.

    Симптомы

    Большинство женщин с аденомиозом не имеют никаких симптомов. Аденомиоз часто обнаруживается при биопсии ткани матки после операций на органах малого таза, таких как лапаротомия или лапароскопия.При наличии симптомов они включают:

    • Обильные или продолжительные менструальные периоды (меноррагия).
    • Менструация болезненная (дисменорея).
    • Недавнее начало менструальных спазмов, которые постепенно ухудшаются от одного периода к другому.

    Обследования и тесты

    При появлении симптомов оценка подозрения на аденомиоз может включать:

    • Симптомы в анамнезе, менструальный цикл и семейный анамнез.
    • Осмотр органов малого таза, который может выявить большую мягкую или болезненную матку.
    • Образец ткани стенки матки (биопсия эндометрия).
    • УЗИ органов малого таза, которое может помочь отличить аденомиоз от других опухолей таза.
    • Гистероскопия. Этот тест позволяет врачу исследовать и брать образцы слизистой оболочки матки.
    • МРТ таза.

    Диагноз аденомиоза может быть поставлен только после исследования патологоанатомом образцов ткани стенки матки. Аденомиоз часто обнаруживают после гистерэктомии.

    Лечение

    У большинства женщин аденомиоз не имеет никаких симптомов. При наличии тазовой боли или обильного менструального кровотечения подозрение на аденомиоз часто успешно лечится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Если у вас серьезные симптомы, но вы не приближаетесь к менопаузе, может потребоваться гистерэктомия.Симптомы проходят после завершения менопаузы или после гистерэктомии.

    Что думать о

    Использование противозачаточных таблеток может усугубить симптомы сильного кровотечения или боли. Симптомы проходят после завершения менопаузы или после гистерэктомии.

    Когда звонить

    Если у вас есть симптомы аденомиоза, позвоните своему врачу, чтобы записаться на прием.

    Кредиты

    Текущий по состоянию на: 17 июля 2020 г.

    Автор: Healthwise Staff
    Медицинский обзор:
    Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина,
    , Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина,
    , Мартин Дж.Габица, доктор медицины — семейная медицина
    Кевин К. Кили, доктор медицины — акушерство и гинекология

    По состоянию на: 17 июля 2020 г.

    Автор: Здоровый персонал

    Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины — семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина, и Мартин Дж. Габика, доктор медицины — семейная медицина, и Кевин К. Кили, доктор медицины, — акушерство и гинекология

    .

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *