Гипотензивный препарат: Гипотензивные препараты (антигипертензивные) купить по низкой цене в Москве в интернет аптеке

alexxlab Разное

Содержание

Гипотензивное средство центрального действия — список препаратов фармако-терапевтической группы (ФТГ) в справочнике лекарственных средств Видаль

Гипотензивное средство центрального действия

Фармако-терапевтическая группа ГосРеестра МинЗдрава РФ

Препараты группы

Альбарел®

Таб. 1 мг: 10, 20 или 30 шт.

рег. №: П N013071/01 от 23.12.11 Дата перерегистрации: 15.03.18
Упаковка и выпускающий контроль качества: EGIS Pharmaceuticals (Венгрия)
Допегит®

Таб. 250 мг: 50 шт.

рег. №: П N012744/01 от 30.11.11 Дата перерегистрации: 19.07.18
Моксарел®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 200 мкг: 30 шт.

рег. №: ЛП-002550 от 31.07.14 Дата перерегистрации: 03.12.18
Моксарел®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 400 мкг: 30 шт.

рег. №: ЛП-002550 от 31.07.14
Моксонидин

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.2 мг: 10, 20, 30, 50, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-007055 от 31.05.21

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.3 мг: 10, 20, 30, 50, 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-007055 от 31.05.21
Моксонидин Авексима

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.2 мг: 10, 20, 30, 50 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-005613 от 27.06.19

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.3 мг: 10, 20, 30, 50 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-005613 от 27.06.19

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.4 мг: 10, 20, 30, 50 60 или 100 шт.

рег. №: ЛП-005613 от 27.06.19
Моксонидин-Алиум

Таб., покр. пленочной оболочкой, 200 мкг: 10, 20, 30, 40, 50 или 60 шт.

рег. №: ЛП-№(000421)-(РГ-R U) от 12.11.21

Таб., покр. пленочной оболочкой, 300 мкг: 10, 20, 30, 40, 50 или 60 шт.

рег. №: ЛП-№(000421)-(РГ-R U) от 12.11.21

Таб., покр. пленочной оболочкой, 400 мкг: 10, 20, 30, 40, 50 или 60 шт.

рег. №: ЛП-№(000421)-(РГ-R U) от 12.11.21
Моксонидин-ЛФ

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.2 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-006191 от 27.04.20

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.4 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-006191 от 27.04.20
Моксонидин-СЗ

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.4 мг: 14, 28, 30, 60, 90 или 120 шт.

рег. №: ЛП-002321 от 05.12.13 Дата перерегистрации: 15.10.20

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.3 мг: 14, 28, 30, 60, 90 или 120 шт.

рег. №: ЛП-002321 от 05.12.13 Дата перерегистрации: 15.10.20

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.2 мг: 14, 28, 30, 60, 90 или 120 шт.

рег. №: ЛП-002321 от 05.12.13 Дата перерегистрации: 15.10.20
Моксонитекс

Таб., покр. пленочной оболочкой, 200 мкг: 14 или 28 шт.

рег. №: ЛСР-000084/10 от 15.01.10 Дата перерегистрации: 12.07.18
Моксонитекс

Таб., покр. пленочной оболочкой, 400 мкг: 14 или 28 шт.

рег. №: ЛСР-000084/10 от 15.01.10 Дата перерегистрации: 12.07.18
Тензотран

Таб, покр. пленочной оболочкой, 200 мкг: 14, 28 или 42 шт.

рег. №: ЛСР-000080/10 от 15.01.10 Дата перерегистрации: 29.05.20

Таб, покр. пленочной оболочкой, 400 мкг: 14, 28 или 42 шт.

рег. №: ЛСР-000080/10 от 15.01.10 Дата перерегистрации: 29.05.20
Произведено: MERCKLE (Германия)
Физиотенз®

Таб, покр. пленочной оболочкой, 0.2 мг: 14, 28 или 98 шт.

рег. №: П N015691/01 от 16.01.09 Дата перерегистрации: 28.09.20

Таб, покр. пленочной оболочкой, 0.4 мг: 14, 28 или 98 шт.

рег. №: П N015691/01 от 16.01.09 Дата перерегистрации: 28.09.20
Фасовка, упаковка и выпускающий контроль качества: ВЕРОФАРМ (Россия)

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Гипотензивная терапия коморбидного больного: на что ориентироваться в выборе лекарственного средства? | #02/18

Медикаментозное лечение повышенных цифр артериального давления (АД) в течение десятков последних лет остается популярной и очень востребованной темой, обсуждаемой на страницах перечня медицинских изданий, в научных программах терапевтических конгрессов и многочисленных средствах массовой информации.

Тезис 1. Современные препараты

История изучения и применения гипотензивной терапии помнит применение многих лекарственных средств, среди которых были периферические вазодилататоры, ганглиоблокаторы, симпатолитики, миотропные спазмолитики, органические нитраты, петлевые диуретики, α-адреномиметики, нейролептики, а также препараты, содержащие макро- и микроэлементы, растительные алкалоиды, витамины и биологически активные добавки (рис. 1).

Однако перечисленные классы медикаментов изжили себя в качестве лекарственных средств, применяемых с целью коррекции АД, а их назначение в ургентных и плановых ситуациях в эпоху расцвета современных гипотензивных препаратов неоправданно, старо, а зачастую опасно.

Современными гипотензивными препаратами являются ингибиторы АПФ (иАПФ) (эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл и т. д.), антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан, ирбесартан, азилсартан и т. д.), блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин, лерканидипин, фелодипин и т. д.), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и т. д.), альфа-адреноблокаторы (урапидил и т. д.), диуретики (индапамид, хлорталидон, гидрохлортиазид и т. д.), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин и т. д.).

Часть из этих препаратов стали классикой, пройдя огромное количество широкомасштабных исследований (например, эналаприл, метопролол, индапамид и т. д.), изучение же других более новых препаратов продолжается и сегодня (например, азилсартан, урапидил, лерканидипин и др.). Основной эффект всех этих лекарственных средств выражается в понижении артериального давления, все они воздействуют на АД примерно в равной степени и эквивалентно друг другу снижают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Однако выбор конкретного препарата врачом должен зависеть от множества особенностей больного, которому назначается терапия: гендерных и возрастных особенностей, конституции и телосложения, уровня приверженности к терапии, наличия хронических интоксикаций, индивидуальной непереносимости компонентов лекарственного средства, коморбидного статуса, сопутствующего лечения, — все это делает идеальный подход к назначению гипотензивных медикаментов (впрочем, как и любых других) строго персонифицированным, что на практике достигается далеко не всегда.

Тезис 2. Препараты с большой доказательной базой

Начиная с 1990-х гг. основой медицинской практики стали не устоявшиеся стереотипы, а научные данные, полученные в ходе клинических исследований разных масштабов, уровней и видов — доказательства безопасности лечения, доказательства эффективности лечения, доказательства сиюминутной эффективности лечения по «суррогатным» конечным точкам (снижение АД, коррекция липидограммы, изменение фракции выброса и т. д.) и доказательства прогностической эффективности терапии по «твердым» конечным точкам (снижение смертности и защита органов-мишеней). Из обилия современных гипотензивных препаратов далеко не все отличаются всей полнотой вышеперечисленной доказанности. На примере иАПФ из таблицы видны основные препараты, зарекомендовавшие себя с научной точки зрения. Детально ознакомившись с данными, представленными в таблице, можно сделать вывод о том, что даже классические и уже далеко не новые иАПФ (например, эналаприл) по сей день не утратили своих позиций, заслуженных в исследованиях ANBP 2, NETWORK, RESOLVD, SCAT, STOP — Hypertension 2, PRACTICAL, ABCD, CARMEN, CASSIS, CONSENSUS, CONSENSUS II, HANE, LIVE, PRESERVE, RAAS, SLIP, SOLVD, TOMHS, V — HeFT II и др., а потому не уступили более новым представителям своего же класса.

Тезис 3. Препараты с органопротективными свойствами

Эквивалентность и сопоставимость гипотензивного эффекта данных лекарственных препаратов диктует необходимость поиска и констатации их дополнительных свойств, уравнять величины которых, в большинстве своем, не представляется возможным. Богатая палитра плейотропных и органопротективных (церебро-, ангио-, кардио-, нефропротекция) эффектов современных гипотензивных препаратов, а также их минимальные межлекарственные взаимодействия способствуют рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии у коморбидных больных, обладающих рядом факторов риска и широким спектром сопутствующей патологии, а потому обреченных на прием большого числа медикаментов.

Преимущество одних гипотензивных препаратов перед другими связано, прежде всего, с их органопротективными свойствами, которые на фоне параллельного снижения АД способствуют значимому уменьшению частоты развития неблагоприятных сосудистых событий. Из этого следует, что назначение гипотензивной терапии среди прочих интересов преследует задачу сохранения структуры и функции внутренних органов (рис. 2).

Говоря о кардиопротекции, выбор лекарственного средства, снижающего уровень АД, должен отражать его влияние на уменьшение гипертрофии и дилатации миокарда левого желудочка, замедление прогрессирования миокардиофиброза, обеспечение антиишемических эффектов и коррекцию метаболических процессов в сердечной мышце. Кардиопротективные эффекты гипотензивных препаратов широко изучены, доказано, что современные лекарственные средства, применяемые для лечения серечно-сосудистых заболеваний, потенцируют кардиопротективные эффекты друг друга и могут быть дополнены селективными препаратами из ряда средств с метаболическим эффектом на клетку (триметазидин, ранолазин, мельдоний).

Церебропротективные свойства гипотензивных препаратов складываются, прежде всего, из их способностей профилактировать первичные и повторные цереброваскулярные катастрофы, что может быть достигнуто путем улучшения реологических свойств крови, увеличения высвобождения оксида азота и простациклинов, нормализации функции барорефлекторных механизмов сердца и крупных сосудов, а также контроля над частотой сердечных сокращений и с помощью других механизмов. Дополнением к гипотензивной терапии, обладающей церебропротективным эффектом, могут служить селективные нейропротекторы: донаторы ацетилхолина (цитиколин, холина альфасцерат), стимуляторы нейропептидной активности (Церебролизин, Актовегин), вазодилататоры (винпоцетин, нафтидрофурил, пирацетам и т. д.).

Нефропротекция, обусловленная влиянием гипотензивных лекарственных средств, обычно сводится к дилатации афферентных (приносящих) и эфферентных (выносящих) артериол почечных клубочков, снижению гидравлического давления в клубочковых капиллярах, торможению пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток и фибробластов, а также уменьшению синтеза компонентов мезангиального (межсосудистого) матрикса. Важность нефропротекции и почечная безопасность любой терапии, учитывая доказанность взаимо­отягощения сосудистой патологии урологическими и нефрологическими заболеваниями (Стахнёв Е. Ю., 2013), не вызывает никаких сомнений. Нефропротективными эффектами обладают многие гипотензивные препараты, однако в большей степени ими характеризуются рамиприл, ирбесартан, бисопролол и индапамид.

Немалое внимание в последнее время уделяется ангиопротекции и способности препаратов воздействовать не только на один фактор риска, а сразу на весь их спектр, несколько нивелируя синергизм негативных эффектов последних, т. н. «сосудиcтый (сердечный) возраст». Этот показатель является тесно связанным с Фрамингемской шкалой кардиоваскулярного риска (SCORE), прост в вычислении, нагляден и применим в рутинной врачебной деятельности (рис. 3).

Данный показатель применим не только для изолированной оценки функционального состояния сердца и крупных сосудов, но и позволяет дать некую целостную оценку состояния организма пациента. Online-калькулятор сосудистого возраста представлен на одном из европейских медицинских сайтов: http://www.everisthealth.com/tools/calculator/.

Эффективность органопротективных свойств медикаментов, принимаемых с целью снижения АД, можно объективно оценить с помощью ряда дополнительных диагностических методик, среди которых электрокардиография (ЭКГ), эхокардиогарфия (ЭХО-КГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также измерение жесткости сосудистой стенки (индекс CAVI), и заполнения вышеприведенной шкалы расчета сосудистого возраста.

В одной из наших работ (неинтервенционное исследование ФОРСАЖ, посвященное изучению влияния ранней Фармакологической Органопротекции на Развитие оСложнений Артериальной гипертензии в условиях низкой приверЖенности к лечению) с отечественным препаратом Гипотэф, в состав которого входят низкие дозы эналаприла, метопролола тартрата, индапамида и винпоцетина, доказательная база которых была описана авторами в предыдущих статьях, мы показали, что на фоне модификации образа жизни в группе препарата Гипотэф (n = 70) системная артериальная жесткость снизилась на 22,1% (p < 0,05), а в контрольной группе (традиционная гипотензивная терапия) (n = 70) — на 15,3% (p < 0,05), таким образом, разница в динамике снижения показателей сердечно-лодыжечного сосудистого индекса между группами составила 6,8% (p < 0,05).

В дополнение к индексу CAVI всем больным за период наблюдения авторы дважды проводили оценку сосудистого возраста, которая за 360 дней комплексного лечения и амбулаторного наблюдения снизилась в группе препарата Гипотэф с 61,7 ± 5,2 года до 55,1 ± 1,8 года, а в контрольной группе — с 59,5 ± 4,6 года до 54,9 ± 2,5 года. Динамика замедления старения сосудов в основной группе составила 10,7% (p < 0,05), а в группе контроля — 7,3% (p < 0,05). Таким образом, разница в динамике снижения такого модифицируемого параметра, как сосудистый возраст, между группами составила 3,4% (p > 0,05).

Таким образом, фиксированная комбинация эналаприла, индапамида, метопролола тартрата и винпоцетина показала, что при условии коррекции образа жизни и устранения негативного воздействия факторов риска способна оказывать собственные ангиопротективные эффекты (снижение системной и церебральной артериальной сосудистой жесткости, вазодилатация магистральных сосудов головы и шеи), сопоставимые и превышающие таковые у большинства современных гипотензивных комбинаций.

Тезис 4. Препараты с плейотропными эффектами

В конкретных клинических ситуациях назначение лекарственного средства может зависеть от фазы основного заболевания, состояния других органов и систем, декомпенсации сопутствующей патологии на момент обострения основного недуга. Богатая палитра плейотропных (дополнительных полезных) эффектов современных гипотензивных препаратов позволяет осуществлять их выбор, ориентируясь на спектр заболеваний, имеющихся у пациента, и на аспекты, указанные выше.

Среди множества проявлений дозозависимой плейотропии антигипертензивных средств можно выделить метаболические, антиоксидантные, противовоспалительные, гиполипидемические и прочие эффекты, а также способность отдельных классов и представителей уменьшать рост злокачественных новообразований, предотвращать развитие аспирационных пневмоний, профилактировать обострение подагры, способствовать уменьшению эритроцитоза и т. д. С точки зрения клинической фармакологии знание плейотропных эффектов гипотензивных препаратов и умение пользоваться ими — залог успеха комедикации и рациональной фармакотерапии, а также действенный способ борьбы с полипрагмазией в условиях коморбидности (рис. 4).

Если рассматривать все тот же Гипотэф не только как гипотензивное лекарственное средство, но и с точки зрения плейотропных свойств его компонентов, то можно констатировать, что:

  • эналаприл а) уменьшает эндотелиальную дисфункцию и способствует эндотелий-зависимой вазодилатации, снижая секрецию эндотелина-1 и стимулируя местную выработку эндотелий-секретируемого гиперполяризующего фактора; б) обладает антиаритмическим эффектом и препятствует переходу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную за счёт регресса ремоделирования миокардиальной ткани и восстановления нормальной электрической активности сердца; в) характеризуется антитромботическими и антиишемическими свойствами, обусловленными снижением степени спонтанной агрегации тромбоцитов, накоплением брадикинина — мощного биологического агента с литическими свойствами, повышением синтеза липопротеинов высокой плотности, распадом липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, ускорением процессов стабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек, а также подавлением асептического воспаления в сосудистой стенке; г) борется с инсулинрезистентностью, ликвидируя хроническую ишемизацию микрососудистого русла поджелудочной железы, утилизируя токсические продукты извращенного метаболизма энергетических субстратов;
  • индапамид а) способствует регрессу гипертрофии левого желудочка; б) повышает скорость клубочковой фильтрации; в) обеспечивает артериальную вазодилатацию; г) уменьшает жесткость сосудов; д) гарантирует сбережение в организме кальция, что актуально для пациентов с остеопорозом и нефролитиазом;
  • винпоцетин, не обладая самостоятельным антигипертензивным эффектом, дополняет Гипотэф а) антигипоксическими, антиагрегационными и сосудорасширяющими свойствами; б) улучшая микроциркуляцию в головном мозге, благодаря ингибированию агрегации тромбоцитов и обратного захвата аденозина, увеличению деформируемости эритроцитов, снижению вязкости крови; в) обеспечивая переход кислорода в клетки и повышая устойчивость головного мозга к гипоксии и ишемии, что благотворно отражается на когнитивном статусе больных.

Тезис 5. Безопасные препараты

Вопрос лекарственных взаимодействий гипотензивных средств между собой и с другими классами медикаментов, использующихся в терапии коморбидного больного, сегодня стоит особенно остро. Большинство назначаемых препаратов проходят метаболизм в одной и той же субъединице 3 А4 системы цитохромов Р450, а значит, инактивируют или индуцируют друг друга, увеличивая риск развития нежелательных, порой непрогнозируемых, эффектов. Таким образом, при назначении антигипертензивной терапии следует принимать во внимание аспекты сопутствующего консервативного лечения, а наибольшую настороженность следует проявлять, комбинируя гипотензивные лекарственные средства с антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антацидами, антикоагулянтами, диуретиками, антибиотиками, антиаритмиками, сахароснижающими и психотропными средствами (рис. 5).

С другой стороны, в гипотензивной терапии коморбидного больного существуют межлекарственные взаимодействия, от которых здоровье и самочувствие пациента могут извлечь выгоду. Например, нивелирование одними лекарственными средствами побочных эффектов других особенно выражено в случаях использования иАПФ с целью уменьшения отеков, вызванных антагонистами кальция, и, наоборот, назначения антагонистов кальция, НПВП или кромогликатов для профилактики и устранения брадикининового кашля, потенциальный риск развития которого имеет место на фоне приема иАПФ.

Несомненно, что фиксированные комбинации в терапии артериальной гипертензии дополнительно способствуют повышению безопасности проводимого лечения, т. к. в их составе, как правило, присутствуют низкие дозы активных компонентов, практически лишенные побочных эффектов.

Тезис 6. Доступные препараты

Кроме того, следует помнить о финансовой стороне вопроса и материальных возможностях пациента с АГ, который с целью коррекции факторов риска, а также предотвращения неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных событий и компенсации сопутствующей патологии вынужден принимать ряд других не бесплатных лекарств. Очевидно, что стоимость оригинальных гипотензивных препаратов на порядок выше цен на дженерики, при этом разница в абсолютном большинстве случаев объясняется превосходством в изученности оригинального препарата в широкомасштабных международных исследованиях. Означает ли данный факт, что воспроизведенные гипотензивные препараты не имеют права на жизнь или априори хуже бренда?

Повсеместная тенденция проведения дженериковыми фармацевтическими компаниями собственных исследований доказывает обратное — часть сегодняшних дженерических препаратов обладает фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью (рис. 6) с оригинальными лекарственными средствами для лечения повышенных цифр АД. Более того, у подавляющего числа врачей сформированы собственные предпочтения в отношении дженериков, обусловленные опытом работы с ними и стажем использования их в своей практике. В этой связи очень часто возникает феномен «подмены», когда провизор под предлогом акцентирования внимания на международном непатентованном наименовании (МНН) лекарственного средства, а возможно, руководствуясь сторонними интересами, отпускает пациенту подобный гипотензивный препарат, пренебрегая выбором практикующего врача, основанного на его авторитете, логике, рассуждениях и наработках.

Таким образом, владея информацией о доказательной базе конкретных лекарственных средств, имея представление о принципиальных звеньях их фармакокинетики и фармакодинамики, опираясь на органопротективные и плейотропные эффекты антигипертензивных препаратов, памятуя о приверженности и преемственности, врач с помощью существующих сегодня рекомендаций и алгоритмов должен в каждом отдельно взятом клиническом наблюдении обосновывать свое назначение.

Наличие у врача этой информации позволяет привнести в лечение АГ у коморбидного больного преемственность, сохранить полезные свойства и предупредить повторные нежелательные эффекты ранее назначенных гипотензивных лекарственных средств. Кроме того, следует помнить, что выбор и назначение скоропомощных короткодействующих препаратов для лечения дестабилизации АД должно также осуществляться в соответствие со всеми вышеописанными тезисами.

Настоящая стратификация, отталкиваясь от возрастных, половых, гендерных (социальных) особенностей больных, а также спектра факторов риска и нозологических единиц в структуре коморбидности, позволит оптимизировать работу врача, поможет развить у терапевта закономерность в выборе препаратов для гипотензивной терапии разных категорий пациентов, объединенных повышенным АД (рис. 7).

Из рис. 7 следует, что назначение гипотензивного препарата конкретному мужчине затруднено: а) возрастом, в котором появляются проблемы, связанные с эректильной дисфункцией, снижением тестостерона и либидо, а также мнительностью больных о роли в их сексуальных нарушениях медикаментозных препаратов; б) избыточной массой тела, абдоминальным и висцеральным ожирением с развитием метаболического синдрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа; в) привычными интоксикациями, усугубляющими сосудистое старение и когнитивные функции; г) атеросклерозом, дислипидемией и ишемической болезнью сердца и головного мозга; д) гипертонусом симпатической нервной системы, частыми стрессами, общей усталостью и физическими нагрузками, способствующими тахикардии и аритмиям; е) приемом сопутствующих лекарственных препаратов, среди которых статины, бигуаниды, бета-адреноблокаторы.

Таким образом, поиск в структуре коморбидности клинико-фармакологических ниш для назначения отдельных классов антигипертензивных средств в целом и алгоритмизация назначения их конкретных представителей в частности являются одними из приоритетных задач современного симбиоза терапии, гипертензиологии и клинической фармакологии.

Подобный портрет пациента (еще работающий мужчина, имеющий множественные факторы риска и первые проявления поражения органов-мишеней) в равной степени мог бы стать плацдармом для назначения ряда гипотензивных средств, среди которых сегодня выделяется препарат Гипотэф, положительные свойства которого в отношении первичной и вторичной профилактики, а также в отношении прогноза и качества жизни описаны в настоящей статье.

Литература

  1. Приказ Минздрава СССР от 05.09.1985 № 1175 «О мерах по усилению профилактики гипертонической болезни» (вместе с «Инструкцией по выявлению, диспансеризации и профилактическому лечению лиц с повышенным артериальным давлением»).
  2. Корзун А. И., Кириллова М. В. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ. СПб: ВМедА, 2003. 24 с.
  3. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В., Тарасов А. В., Демидова М. А., Бетехтина В. А., Намсараев Ж. Н., Галеев Р. Г. Оценка органопротективных эффекторов современных антигипертензивных препаратов // Вестник РГМУ. 2006. № 4 (51). С. 22–27.
  4. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений и сосудистый возраст: результаты многоцентрового открытого исследования ADVANT’AGE // Атмосфера. Новости кардиологии. 2015. 3: 18–26.
  5. Hannson L. The BBB Study: the effect of intensified antihypertensive treatment on the level of blood pressure, side-effects, morbidity and mortality in «well-treated» hypertensive patients // Blood Press. 1994; 3 (4): 248–254.
  6. Sever P. On behalf of the ASCOT investigators. ASCOT-LLA revisited: Interaction of antihypertensive and lipid-lowering therapy // American Heart Association Scientific Sessions. 2005, November 14.
  7. Талибов О. Б. и соавт. Дженерики и эквивалентность — что стоит за терминами//Неотложная терапия. 2004. № 1–2. С. 16–17.
  8. Скотников А. С., Селезнева М. Г. Обоснованное назначение комбинированной терапии (на примере артериальной гипертензии) как задача клинического фармаколога // Лечащий Врач. 2016. № 2. С. 30–36.

А. С. Скотников*, 1, кандидат медицинских наук
Д. Ю. Юдина**
Е. Ю. Стахнёв***,
кандидат медицинских наук

* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** АНО НИЦ «Рациональная медицина», Москва
*** КГБУЗ ККБ № 1 им. проф. С. И. Сергеева, Хабаровск

1 Контактная информация: [email protected]

 

Гипотензивная терапия коморбидного больного: на что ориентироваться в выборе лекарственного средства?/ А. С. Скотников, Д. Ю. Юдина, Е. Ю. Стахнёв

Для цитирования:  Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 24-30
Теги: артериальное давление, выбор препарата, персонифицированная медицина

Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии | Задионченко В.С., Щикота А.М., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю., Оганезова Л.Г., Терпигорев С.А., Кабанова Т.Г., Никишенков А.М.

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии

    Артериальная гипертония (АГ) – заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД). Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ [1].
    АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ). АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему [2, 3].
    Классификация уровня АД  и определение артериальной гипертонии:
    Оптимальное АД –
    Нормальное АД –
    Повышенное нормальное АД – 130–139/85–90 мм рт. ст.
    АГ 1-й степени: систолическое АД (САД) – 140–159 мм рт. ст.,
    диастолическое АД (ДАД) – 90–99 мм рт. ст.
    АГ 2-й степени: САД – 160–179 мм рт. ст., ДАД – 100–109 мм рт. ст.
    АГ 3-й степени: САД – 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше.
    Изолированная систолическая АГ: САД – выше 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст.   
    Немедикаментозная терапия 
    При выявлении 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.
    Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 20 мл для женщин.
    Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30–40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
    Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50–60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки). Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.
    Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.
    Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.
    Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ
    Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 1).

    Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ [4].
     Классификация гипотензивных препаратов:
    1. Диуретики: 
    а) петлевые; 
    б) тиазидные и тиазидоподобные; 
    в) калийсберегающие; 
    г) ингибиторы карбоангидразы.
    2. Антагонисты адренергических рецепторов: 
    а) альфа-блокаторы; 
    б) бета-адреноблокаторы; 
    в) альфа- и бета-адреноблокаторы.
    3. Агонисты адренергических рецепторов:
    а) альфа2-агонисты.
    4. Блокаторы кальциевых каналов.
    5. Ингибиторы АПФ.
    6. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
    7. Антагонисты альдостерона.
    8. Вазодилататоры.
    9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
   10. Прямые ингибиторы ренина.
    Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
    Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД (табл. 2).

    Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
    У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление. Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
    У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов [2, 4]. 
    На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
    В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК (табл. 3).

    Сопоставив гипотензивные препараты из таблиц 2 и 3, необходимо оставить в окончательном списке только те ЛП, которые присутствовали в обоих списках одновременно.
    Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин. Альфа-блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
    Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [2, 3].
    Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1–2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
    К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов – плацебо. Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен. Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1-го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана [5–10].
    Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных – в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо. В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (n=2350), чем в группе плацебо (n=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия [7–10].
    По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо. Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата. Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина – у 2 пациентов [7–10].
    При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Для принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 1.

    При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП (рис. 2).

    Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости. В таблице 4 указаны нежелательные последствия применения гипотензивных препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

    Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 5).

    Заключение
    Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
    Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
    В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

.

Антигипертензивные (гипотензивные) средства

Антигипертензивные средства – это препараты, которые снижают артериальное давление (АД) и применяются для лечения больных с гипертонической болезнью (ГБ) или симптоматической артериальной гипертензией (АГ). Величина АД зависит от эластичности сосудистой стенки, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), работы сердца и почек.

Объект фармакологического действия гипотензивных препаратов – разные звенья механизма регуляции сосудистого тонуса, включающие прессорный (вазоконстрикторный) и депрессорный (вазодилатирующий) компоненты, которые реализуются с помощью нейрогуморальных факторов (табл. 1).

Механизм действия антигипертензивных средств связан с их влиянием на разные звенья регуляции АД (рис.):
– нервную систему: кору больших полушарий, гипоталамус, сосудодвигательный центр, вегетативные ганглии, симпатические постганглионарные нервы и адренорецепторы;
– структуры, не относящиеся к нервной системе: гладкую мускулатуру стенок сосудов, миокард, эндокринную систему, почечный диурез, тканевой метаболизм.
Учитывая вышеизложенное, в таблице 2 представлена классификация средств для лечения пациентов с ГБ.

Рис. Локализация действия антигипертензивных средств

Препараты, снижающие активность симпатического отдела нервной системы, представлены в таблице 3.

Механизм действия
Механизм действия центральных α2-адреномиметиков связан с возбуждением пресинаптических α2-АР сосудодвигательного центра, оказывающих замедляющее действие на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, что проявляется в снижении центрального симпатического влияния на артерии и сердце. Агонисты имидазолиновых рецепторов стимулируют последние в сосудодвигательном центре, угнетая при этом высвобождение катехоламинов и их влияние на сердечно-сосудистую систему. Симпатолитики нарушают синтез и депонирование катехоламинов в везикулах, что способствует уменьшению запасов медиаторов (норадреналина, адреналина и дофамина) в пресинаптических окончаниях нейронов и снижению сосудосуживающего действия катехоламинов.
β-Адреноблокаторы, блокируя β1-АР, уменьшают сердечный выброс и систолическое АД, а также частоту сердечных сокращений, что приводит к снижению АД. В механизме антигипертензивного действия β-адреноблокаторов также имеет значение уменьшение высвобождения ренина, что приводит к снижению образования ангиотензина II и альдостерона, уменьшению ОПСС и задержке натрия и воды в организме, α1-адреноблокаторы блокируют α1-AP периферических сосудов, что приводит к их расширению и снижению АД. Механизм гипотензивного действия ганглиоблокаторов связан с нарушением проведения сосудосуживающих импульсов в симпатических ганглиях.

Перечень препаратов
Глоссарий
Ангиогензин II – сосудосуживающий полипептид, повышающий АД.
ГБ – хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся в основном устойчиво высоким АД.
ГК – обострение ГБ.
Гипотензивное (антигипертензивное) действие – снижение АД.
Катехоламины – группа физиологически активных веществ сходной химической структуры, являющихся медиаторами (норадреналин, дофамин) и гормоном (адреналин).
ОПСС – сопротивление периферических сосудов току крови (тонус сосудов).
Сердечный выброс – объем крови, выталкиваемый сердцем за одно сокращение; показатель сократительной функции сердца.

Классификация периферических сосудорасширяющих средств представлена в таблице 4.

Механизм действия
Периферические вазодилататоры и миотропные спазмолитики расслабляют гладкую мускулатуру периферических сосудов, что связано с их прямым миотропным действием на сосудистую стенку.

Принцип гипотензивного действия активаторов калиевых каналов состоит в следующем: открытие калиевых каналов и выход ионов калия из клетки → уменьшение поступления в клетку ионов кальция → снижение тонуса гладких мышц сосудов → расширение сосудов → снижение АД. ИАПФ связывают АПФ и тем самым блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является эндогенным вазопрессорным веществом (суживает сосуды, повышает продукцию альдостерона и вазопрессина, способствует повышению жесткости сосудистой стенки, стимулирует симпатическую иннервацию). ИАПФ снижают активность симпатической системы, тормозят процесс гипертрофии мышц сосудов и миокарда. Антагонисты рецепторов ангиотензина II блокируют рецепторы ангиотензина II сосудов, что также приводит к устранению эффектов ангиотензина II (в т. ч. его стимулирующего действия на высвобождение альдостерона и активацию симпатической нервной системы) и снижению АД. Антагонисты кальция блокируют свободный транспорт ионов кальция в миофибриллах. Нарушение проникновения ионов кальция внутрь клетки приводит к снижению тонуса сосудов и АД.

Глоссарий
АПФ – фермент, который способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II.
Гипертрофия – разрастание ткани.
Миофибрилла – мышечное волокно.


Фармакология-Cito: Учебник. – Под ред. С.М. Дороговоз. – Харьков: Издательство «СИМ»,
2008. – 236 с. – С. 80-86.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?

Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко….

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Цефподоксим в амбулаторному лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів: європейський досвід

Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) – ​гостре захворювання (триває протягом ≤21 дня) з основним симптомом – ​кашлем і щонайменше одним з інших симптомів з боку дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи чи дискомфорт / біль у грудях), що не має альтернативних пояснень (наприклад, астми/синуситу). ІНДШ включає різні захворювання, як-от гострий бронхіт (ГБ), грип, позалікарняна пневмонія (ПЛП), загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхоектатичної хвороби (БЕХ)….

18.02.2022 Терапія та сімейна медицина 20-річний досвід лікування пацієнтів із хворобою Гоше 1 типу

За даними Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит», на хворобу Гоше (ХГ) страждають 70 українців. Це найчастіша орфанна лізосомальна хвороба накопичення, що успадковується за автосомно-рецесивним типом. Захворювання може проявитися з раннього віку та суттєво вплинути на функцію багатьох органів, тому своєчасне патогенетичне лікування є основою збереження якості життя пацієнта. 23 грудня на науково-практичній конференції, присвяченій діагностиці та лікуванню гематологічних захворювань, старший науковий співробітник ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Олена Анатоліївна Кисельова поділилася результатами 20-річного досвіду лікування ХГ іміглюцеразою (Церезим® 400 ОД)* у світі….

18.02.2022 Терапія та сімейна медицина Пацієнт з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і полінейропатією: в пошуках істини

13-14 грудня в режимі онлайн минула науково-практична конференція «Кардіологічний пацієнт із коморбідністю та супутньою патологією: погляд експертів різних спеціальностей», у межах якої було представлено чимало цікавих і водночас непростих випадків діагностичного пошуку та вибору лікування пацієнтів із поєднаними захворюваннями. Керівник відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова та лікар-невролог поліклінічного відділення ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Іванна Леонідівна Ревенько розглянули клінічний випадок розвитку тетрапарезу в пацієнтки з цукровим діабетом (ЦД) 2 типу й артеріальною гіпертензією….

Препараты для лечения артериальной гипертензии. Бедность при изобилии

«Еженедельник АПТЕКА» продолжает серию статей, посвященных анализу фармацевтического рынка Украины. Присутствует ли на украинском фармацевтическом рынке широкий спектр современных высокоэффективных препаратов? Аналитический отдел «Еженедельника АПТЕКА» подготовил анализ рынка гипотензивных препаратов в Украине за период 1999–2000 гг., в котором основное внимание было уделено ситуации на фармацевтическом рынке относительно лекарственных препаратов для лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Результаты этого анализа мы предлагаем нашим читателям.

МЕТОДОЛОГИЯ

В настоящее время к лекарственным средствам, которые используют в мировой практике для лечения АГ, отнесены препараты следующих фармакотерапевтических групп по классификации АТС (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system WHO):

С02 — гипотензивные средства;

С03 — мочегонные препараты;

С07 — блокаторы b-адренорецепторов;

С08 — антагонисты кальция;

С09 — средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему.

В настоящей статье проведен обзор наличия на рынке препаратов этих фармакотерапевтических групп, в частности для групп С07, С08, С09 представлен более подробный анализ соответствующих сегментов рынка.

Согласно отчету ВОЗ «1999 WHO-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension» (обзор отчета см. «Еженедельник АПТЕКА» № 7 (278) от 19 февраля 2001 г.) препаратами первого ряда для лечения АГ являются: диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензина II, блокаторы a-адренорецепторов. Согласно тому же отчету, наиболее эффективными сочетаниями лекарственных средств для лечения АГ считаются:

•?диуретики и блокаторы b-адренорецепторов;

•?диуретики и ингибиторы АПФ;

•?антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда и блокаторы b-адренорецепторов;

•?антагонисты ионов кальция и ингибиторы АПФ;

•?блокаторы a– и b-адренорецепторов.

Следует отметить, что сравнение наличия препаратов на рынке с перечнем активных субстанций и их комбинаций в классификации АТС условно. Как указано в руководстве ВОЗ (Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 2000), присвоение кодов АТС не является рекомендацией к применению этих субстанций и не свидетельствует о сравнительной эффективности лекарственных средств, их содержащих. Некоторые из активных субстанций могут не применяться в современных схемах лечения пациентов с АГ.

Как всегда, для анализа использовалась база данных «Лекарственные средства» ООО «МОРИОН», а для определения расчетных оптовых цен на лекарственные препараты — метод определения медианы.

В таблицах в основном приведены препараты, которые практически постоянно присутствовали на фармацевтическом рынке Украины в 1999–2000 гг.

С02 — ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

С02А — антиадренергические средства с центральным механизмом действия

В эту группу входят препараты, содержащие алкалоиды раувольфии (С02А А), препараты метилдопы (С02А В) и агонисты имидазолиновых рецепторов (С02А С).

В группе С02А (алкалоиды раувольфии) классификационной системы АТС (2001 г.) отдельные коды присвоены 5 активным субстанциям (в том числе резерпину), их фиксированным комбинациям с другими активными веществами, а также комбинациями алкалоидов раувольфии. На 01.01.2001 г. в Украине были зарегистрированы только препараты из суммы алкалоидов корней раувольфии, а также препараты, содержащие резерпин в комбинации с другими активными веществами. Из лекарственных средств, содержащих метилдопу, в Украине зарегистрированы 3 препарата. Широко представлены на рынке агонисты имидазолиновых рецепторов, особенно препараты клонидина, но в то же время препарат моксонидина реально появился на рынке только в начале 2001 г. Из агонистов имидазолиновых рецепторов на рынке отсутствуют препараты толонидина и рилменидина.

С02В — антиадренергические средства, ганглиоблокаторы

В фармакотерапевтическую группу С02В включены: производные сульфония (С02В А), вторичные и третичные амины (С02В В), соединения бис-четвертичного аммония (С02В С).

На 01.01.2001 г. в Украине было зарегистрировано 3 препарата соединений бис-четвертичного аммония. Препараты производных сульфония, вторичных и третичных аминов на 01.01.2001 г. в Украине не зарегистрированы

С02С — антиадренергические средства с периферическим механизмом действия

В эту фармакотерапевтическую группу входят блокаторы a-адренорецепторов (С02 С А) и производные гуанидина (С02 С С). На 01.01.2001 г. в Украине были зарегистрированы препараты празозина, доксазозина, бутироксана, пророксана.

Необходимо отметить, что срок регистрации препаратов бутироксана и пророксана в Украине закончился 28.02.2001 г. Таким образом, на сегодняшний день на украинском рынке лекарственных препаратов не представлены препараты индорамина, тримазозина, урапидила, пророксана, бутироксана, бетанидина, гуаноксана, дебризхиона, гуаноклора, гуаназодина, гуаноксабенза.

С02D — средства, влияющие на тонус гладких мышц артериол

В фармакотерапевтическую группу С02D входят: тиазидные производные (С02D А), производные гидразинофталазина (С02D B), производные пиримидина (С02D C), производные нитроферрицианида (C02D D).

На 01.012001 г. были зарегистрированы: 1 препарат нитропруссида натрия и 1 препарат гидралазина. Срок регистрации препарата гидралазина в Украине закончился 28.02.2001 г. Таким образом, в настоящее время в Украине отсутствуют препараты из фармакотерапевтической группы С02D, внесенные в классификацию АТС: диазоксид, дигидралазин, гидралазин, эндралазин, кадралазин, миноксидил, пинацидил, алкалоиды чемерицы, метирозин, паргилин, кетансерин.

С02L — комбинации гипотензивных и диуретических средств

С02N — комбинации гипотензивных препаратов

Эти две группы в данном обзоре не рассматривались.

С03 — МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Согласно классификации АТС в группу С03 входят следующие подгруппы.

С03А — мочегонные препараты с умеренно выраженной активностью, группа тиазидов

К ним относятся: простые тиазидные диуретики (С03А А), комбинации тиазидных диуретиков и калия (С03А В), тиазидные диуретики в комбинации с психолептиками и/или анальгетиками (С03А Н), тиазидные диуретики в комбинации с прочими лекарственными средствами (С03А Х).

С03В — нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью

В эту подгруппу входят: простые препараты сульфаниламидов (С03В А), комбинации сульфаниламидов с препаратами калия (С03В В), ртутные диуретики (С03В С), производные ксантина (С03В D), сульфаниламиды в комбинации с прочими лекарственными препаратами (С03В К), прочие нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью (С03В Х).

С03С — высокоактивные диуретики

В этой подгруппе представлены: простые препараты сульфаниламидов (С03С А), комбинации сульфаниламидов с препаратами калия (С03С В), производные арилоксиуксусной кислоты (С03С С), производные пиразолона (С03С D), другие высокоактивные диуретики (С03С Х).

С03D — калийсберегающие диуретики

В классификации АТС к калийсберегающим диуретикам отнесены: антагонисты альдостерона (С03D A), другие калийсберегающие диуретики (С03D В).

С03Е — комбинации диуретиков, включающие калийсберегающие препараты

Всего в фармакотерапевтическую группу «С03 мочегонные препараты» входит 67 действующих веществ и их комбинаций. На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрировано 29 препаратов, которые представляют всего 8 действующих веществ и их комбинаций. При этом на рынке реально присутствуют 22 препарата, которые представляют 7 действующих веществ и их комбинаций. На фармацевтическом рынке Украины традиционно широко представлены препараты гидрохлоротиазида (3 лекарственные формы), фуросемида (14 лекарственных форм) и спиронолактона (3 лекарственные формы).

С07 БЛОКАТОРЫ b-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Блокаторы b-адренорецепторов являются препаратами первого ряда при лечении ряда форм АГ. Препараты этой группы подразделяются на такие основные подгруппы.

С07А — блокаторы b-адренорецепторов

В эту подгруппу входят:

•?неселективные блокаторы b-адренорецепторов (С07А А) (14 действующих веществ). На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрировано 7 действующих веществ (11 торговых названий), реально на рынке присутствуют 4 лекарственных препарата, которые представляют 3 действующих вещества;

•?селективные блокаторы b-адренорецепторов (С07А В) (12 действующих веществ). На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрированы 6 действующих веществ (20 торговых названий), реально на рынке присутствуют 14 лекарственных препаратов, которые представляют 5 действующих веществ;

•?сочетанные блокаторы a– и b-адренорецепторов (С07А G) (2 действующих вещества). На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрирован препарат карведилола, которого в настоящее время на фармацевтическом рынке нет.

С07В — блокаторы b-адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками

В эту подгруппу входят: неселективные (С07В А) и селективные (С07В В) блокаторы b-адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками, блокаторы a– и b-адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками (С07В G).

С07С — блокаторы b-адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками (содержит 3 подгруппы).

С07D — блокаторы b-адренорецепторов в комбинации с тиазидными и прочими диуретиками (содержит 2 подгруппы).

С07Е — блокаторы b-адренорецепторов в комбинации с вазодилататорами (содержит 2 подгруппы).

С07F — блокаторы b-адренорецепторов в комбинации с прочими гипотензивными препаратами (содержит 2 подгруппы).

Согласно классификации АТС в подгруппы С07В, С07С, С07D, С07Е, С07F входят 26 комбинаций блокаторов b-адренорецепторов с другими препаратами. На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрировано 3 препарата, которые относятся к этим подгруппам. Все они реально присутствуют на фармацевтическом рынке.

В Украине налажено производство некоторых препаратов группы блокаторов b-адренорецепторов, что оказывает существенное влияние на этот сегмент фармацевтического рынка. Так, на протяжении многих лет ОАО «Фармацевтическая фирма «Здоровье» выпускает АНАПРИЛИН (табл. 0,04 г.), которому практически нет конкурентов на украинском фармацевтическом рынке. Цена на этот препарат на протяжении 1999–2000 гг. изменялась весьма незначительно, и в конце 2000 г. АНАПРИЛИН (табл. 0,04 г.) фактически стал монополистом в своем сегменте рынка (рис. 1).

Рис. 1. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты пропранолола в дозе 0,04 г за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)

Несколько иная ситуация сложилась в рыночном сегменте селективных блокаторов b-адренорецепторов. В качестве примера в настоящей статье приведен анализ рынка атенолола. На протяжении 1999–2000 гг. цена за одну таблетку ТЕНОРМИНА (50 мг), который представлял в этом сегменте рынка верхнюю ценовую категорию, устойчиво сохранялась на уровне 0,16 доллара США (рис. 2). В этом сегменте мы можем наблюдать довольно обычную для украинского фармацевтического рынка в последние два года картину сужения ценового коридора в нижней ценовой категории. В данном случае это происходит в основном за счет снижения цены препарата АТЕНОСАН производства компании «Санофи» с 0,068 доллара США за одну таблетку до 0,056 доллара. Одновременно незначительно снизилась и цена препарата АТЕНОВА производства компании «Люпин», который определяет нижнюю границу ценового коридора с 0,018 до 0,017 доллара США (табл. 1).

Рис. 2. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты атенолола в дозе 0,05 г за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)

Таблица 1

Поквартальная динамика расчетных цен на препараты атенолола в дозе 0,05 г за период I квартал 1999 — I квартал 2001 гг. (долларов США)

Название

Лекарственная форма

Количество в упаковке

Год

1999

2000

2001

Производитель Квартал

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

АПО-АТЕНОЛ табл. 50 мг

500

“Apotex” (Канада)

0,1242

0,1244

0,1248

0,1224

0,125

0,1247

0,1244

? ?
АТЕНОБЕНЕ табл., п/о, 50 мг

20

“Merckle” (Германия)

0,0522

0,0513

0,0515

0,0508

0,0511

0,0517

0,0501

0,049

0,0481

АТЕНОВА табл. 50 мг

100

“Lupin” (Индия)

0,0176

0,017

0,0174

0,0173

0,0169

0,0169

0,0162

0,0164

0,0167

АТЕНОЛОЛ табл. 0,05 г, контурн. ячейк. уп.

20

“Монфарм” (Украина, Монастырище)

0,0358

0,0316

0,0316

0,032

0,0326

0,0331

0,0321

0,0314

0,0315

табл. 50 мг

28

“Norton Healthcare” (Великобритания) ? ? ?

0,0519

? ?

0,0512

0,0514

0,0499

30

“Pliva” (Хорватия) ?

0,0374

0,0366

0,0372

0,0374

0,0377

0,0385

0,038

0,0369

АТЕНОСАН (Атенолол) табл. 50 мг

28

“Sanofi” (Великобритания)

0,0684

0,0673

0,0586

0,0568

0,0553

0,0554

0,0553

0,0555

0,0557

ТЕНОРМИН табл., п/о, 50 мг

28

“Zeneca” (Великобритания)

0,1547

0,1502

0,1578

0,1522

0,1629

0,1608

0,1567

0,1567

0,1633

С08 — АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Препараты нифедипина (НИФЕДИПИН, КОРИНФАР, ФЕНИГИДИН и др.) достаточно хорошо известны в Украине как врачам, так и пациентам еще с советских времен. Видимо, сегмент рынка, который занимают препараты нифедипина следует считать наиболее насыщенным на рынке гипотензивных препаратов. На сегодняшний день зарегистрированы 34 лекарственные формы препаратов нифедипина, реально на рынке присутствует 21 лекарственная форма препаратов, содержащая эту активную субстанцию. Весьма интересно проследить динамику цен на препараты нифедипина за 1999–2000 гг. Для анализа нами был выбран нифедипин (10 мг) для перорального применения (рис. 3, табл. 2). В 1999 г. с этого сегмента рынка компании-производители вывели наиболее дорогостоящие препараты нифедипина (АДАЛАТ, производства компании «Байер») и на протяжении 2000 г. верхнюю ценовую границу определял НИФИКАРД производства компании «Ранбакси». При этом расчетная оптовая цена НИФИКАРДА снизилась с 0,037 до 0,031 доллара США за одну таблетку. Более подробный анализ рынка препаратов нифедипина свидетельствует, что динамика цен на этот препарат иллюстрирует классическое распределение товара на рынке по трем ценовым категориям.

Рис. 3. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты нифедипина в дозе 0,01 г за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)

Таблица 2

Поквартальная динамика расчетных цен на препараты нифедипина в дозе 0,01 г за период I квартал 1999 — I квартал 2001 гг. (долларов США)

Наименование

Лекарственная форма

Количество в упаковке

Год

1999

2000

2001

Производитель Квартал

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

КОРДАФЕН табл., п/о, 10 мг

50

“Polpharma” (Польша)

0,0113

0,0085

0,02

0,0201

0,0212

0,0221

0,0202

0,0196

0,0196

КОРДИПИН табл. 10 мг

50

“KRKA” (Словения)

0,0229

0,0198

0,0201

0,0197

0,0202

0,021

0,021

0,0205

0,0202

КОРИНФАР др. 10 мг, фл.

100

“Фармак” (Украина, Киев)

0,0244

0,0227

0,0227

0,023

0,0205

0,0211

0,0207

0,0205

0,0206

КОРИНФАР табл., п/о, 10 мг

100

“AWD” (Германия)

0,0251

0,0217

0,0227

0,0242

0,0221

0,0215

0,0202

0,0195

0,0206

? табл., п/о, 10 мг, фл.

100

“AWD” (Германия)

0,0236

0,0226

0,0224

0,0222

0,0221

0,0205

0,0204

0,0206

0,02

НИКАРДИЯ капс. 10 мг

100

“Unique” (Индия) ? ? ?

0,0195

0,0192

0,0196

0,0198

0,0198

0,02

НИФЕДИПИН др. 10 мг

50

“Pharmachim” (Болгария)

0,0122

0,0171

0,0163

0,0163

0,0148

0,0134

0,0147

0,014

0,014

капс. 0,01 г, пенал

50

“Магик” (Украина, Харьков)

0,0221

0,025

0,0241

0,0197

0,0172

0,0175

0,0175

0,017

0,0166

табл., п/о, 10 мг

30

“Balkanpharma-Dupnitza” (Болгария) ? ? ? ? ? ? ?

0,0157

0,0147

50

“Гродзиский ФЗ “Польфа” (Польша)

0,0172

0,0172

0,0187

0,0156

0,0118

0,0127

0,0125

0,0131

0,013

табл. 10 мг

40

“Elegant India” (Индия)

0,0112

0,0094

0,0074

0,0081

0,0085

0,0085

0,0086

0,0086

0,0092

НИФИКАРД капс.; 10 мг

30

“Ranbaxy” (Индия)

0,0367

0,0331

0,034

0,0327

0,0318

0,0307

0,0305

0,0305

0,0306

ТАБЛЕТКИ ФЕНИГИДИНА 0,01 г, ПОКРЫТЫЕ табл., п/о, 0,01 г, банка

50

“Витамины” (Украина, Умань)

0,0063

0,0047

0,0073

0,0054

0,0037

0,0036

0,0037

0,0036

0,0037

ОБОЛОЧКОЙ табл., п/о, 0,01 г, контурн. ячейк. уп.

10

“Витамины” (Украина, Умань)

0,0058

0,0051

0,0051

0,008

0,0055

0,0055

0,0055

0,0053

0,0053

ФЕНИГИДИН табл. 0,01 г

50

“Grindex” (Латвия)

0,0144

0,0148

0,0143

0,0144

0,012

0,0127

?

0,0127

0,0127

табл. 0,01 г, банка

50

“Здоровье” (Украина, Харьков)

0,0057

0,0051

0,0049

0,0043

0,0036

0,0037

0,0036

0,0035

0,0034

“Луганский ХФЗ” (Украина, Луганск)

0,0063

0,0048

0,0047

0,0036

0,0035

0,0035

0,0034

0,0033

0,0034

табл. 0,01 г, контурн. ячейк. уп. ? “Технолог” (Украина, Умань) ?

0,0046

0,0049

0,0048

0,004

0,004

0,0074

0,007

0,0055

табл. 0,01 г, пенал

50

“Здоровье” (Украина, Харьков) ? ? ?

0,0039

0,0036

0,0036

0,0035

0,0035

0,0034

Первую, верхнюю, ценовую категорию, как уже было сказано, образует НИФИКАРД.

В связи с тем, что в средней ценовой категории КОРИНФАР (драже 10 мг фл. № 100) производства компании ОАО «Фармак» занимает явно лидирующие позиции (56 дистрибьюторов предлагали этот препарат на украинском фармацевтическом рынке в 2000 г), стоимость остальных препаратов в этой ценовой категории явно зависит от его рыночной цены. Если на протяжении 1999 г. цены на некоторые препараты нифедипина иногда превышали цену КОРИНФАРА производства ОАО «Фармак», то в 2000 г. такую «роскошь» не мог себе позволить ни один препарат.

Нижнюю ценовую категорию формируют несколько препаратов нифедипина отечественных производителей. Несомненными лидерами в этой ценовой категории являются ТАБЛЕТКИ ФЕНИГИДИНА 0,01 г, ПОКРЫТЫЕ ОБОЛОЧКОЙ, № 10 производства ОАО «Витамины» (этот препарат на рынок предлагали 53 дистрибьютора) и ФЕНИГИДИН (табл. 0,01 г № 50) производства компании ОАО «ФФ Здоровье» (50 дистрибьюторов). Таким образом, в рассматриваемом сегменте рынка сложилась ситуация, когда среднюю и нижнюю ценовые категории формируют отечественные предприятия, а зарубежные компании, поставляющие в Украину препараты нифедипина, вынуждены приспосабливаться к ценовой политике украинских предприятий-производителей.

С09 СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ

Эта группа включает:

С09А — ингибиторы АПФ

Препараты каптоприла (С09А А01), эналаприла (С09А А02), лизиноприла (С09А А03), периндоприла (С09А А04), рамиприла (С09А А05), хинаприла (С09А А06), беназеприла (С09А А07), цилазаприла (С09А А08), фозиноприла (С09А А09), трандолаприла (С09А А10), спираприла (С09А А11), делаприла (С09А А12), моэксиприла (С09А А13), темокаприла (С09А А14), зофеноприла (С09А А15), имидаприла (С09А А16), эналаприлата (С09А А17**).

На 1.01.2001 г. в Украине были зарегистрированы препараты каптоприла (8 торговых названий), эналаприла (14 торговых названий), лизиноприла (2 торговых названия), периндоприла (2 торговых названия), рамиприла (1 торговое название), беназеприла (1 торговое название), фозиноприла (1 торговое название), трандолаприла (1 торговое название), моэксиприла (1 торговое название), эналаприлата (1 торговое название). То есть 32 торговых названия лекарственных препаратов, которые представляют 10 активных субстанций. При этом на фармацевтическом рынке реально присутствуют 24 препарата, которые представляют 7 фармакологических групп.

С09В — комбинированные препараты ингибиторов АПФ

В эту подгруппу входят: ингибиторы АПФ и диуретики (С09В А), ингибиторы АПФ в комбинации с антагонистами кальция (С09В В), которые в настоящей статье не рассматриваются.

С09С — простые препараты антагонистов ангиотензина II

С09D — комбинированные препараты антагонистов ангиотензина II

Эта подгруппа сегодня содержит только комбинации антагонистов ангиотензина II с диуретиками (С09D А).

C09Х — прочие средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Эта подгруппа пока содержит только ингибиторы ренина (С09Х А).

В связи с тем что в Украине производят монокомпонентные препараты каптоприла и эналаприла, в настоящей статье приведены результаты анализа соответствующих сегментов рынка.

В течение 2000 г. компания «Апотекс» вывела с рынка препарат АПО-КАПТО (табл. 25 мг № 100), который в 1999 г. определял верхнюю границу ценового коридора (рис. 4). Нижнюю границу ценового коридора на протяжении 1999–2000 гг. определял препарат КАПТОПРИЛ-КМП производства ОАО «Киевмедпрепарат», цена на который практически не изменялась в течение рассматриваемого периода (табл. 3). Присутствие на рынке хорошо известного потребителям отечественного лекарственного препарата, который занимает лидирующие позиции по количеству дистрибьюторов, предлагающих этот препарат, серьезно влияет на ценообразование товаров в соответствующем сегменте рынка. На рис. 4 хорошо видно, что на протяжении 1999–2000 гг. практически все зарубежные компании — поставщики препаратов каптоприла в Украину снизили цену на свои препараты. Верхнюю границу ценового коридора в этом сегменте рынка в настоящее время определяет КАПОТЕН производства компании BMS. На протяжении двух лет цена на этот препарат снизилась почти в 2 раза и, видимо, именно он станет «группообразующим» для верхней ценовой категории препаратов каптоприла в Украине.

Рис. 4. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты каптоприла в дозе 25 мг за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)

Таблица 3

Поквартальная динамика расчетных цен на препараты каптоприла в дозе 25мг за период I квартал 1999 — I квартал 2001 гг. (долларов США)

Наименование

Лекарственная форма

Количество в упаковке

Год

1999

2000

2001

Производитель Квартал

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

АПО-КАПТО табл. 25 мг

100

“Apotex” (Канада)

0,2242

0,2246

0,2254

0,221

0,2256

0,2251

0,2246

? ?
АЦЕТЕН табл. 25 мг

100

“Wockhardt” (Индия)

0,077

0,0707

? ? ?

0,031

0,0309

0,031

0,031

ГИПОТЕНЗОР табл. 25 мг

20

“Faran” (Греция) ? ? ? ? ? ? ?

0,0673

0,0674

КАПОТЕН табл. 25 мг

40

“BMS” (Испания)

0,1377

0,1313

0,1171

0,09

0,071

0,0677

0,0663

0,0651

0,0695

КАПТОПРИЛ табл. 25 мг

10

“Elegant India” (Индия) ?

0,0347

0,0326

?

0,0437

0,0439

0,0438

0,0419

0,042

20

“KRKA” (Словения)

0,1152

0,0972

0,0888

0,0682

0,062

0,063

0,0617

0,0597

0,0593

40

“Elegant India” (Индия)

0,0479

0,0484

0,048

0,0431

0,0438

0,0414

0,0362

0,0347

0,0347

400

“Elegant India” (Индия) ? ? ?

0,0417

0,0431

?

0,0421

0,0421

0,0421

КАПТОПРИЛ-КМП табл. 0,025 г, контурн. ячейк. уп.

20

“Киевмедпрепарат” (Украина, Киев)

0,0288

0,0255

0,0269

0,0319

0,0284

0,0289

0,0277

0,0269

0,0263

КАТОПИЛ табл. 25 мг

40

“ICN Yugoslavia” (Югославия)

0,0933

0,0851

0,065

0,0819

0,0706

0,0444

0,0408

0,0437

0,0437

ТЕНЗИОМИН табл. 25 мг

30

“Egis” (Венгрия)

0,0718

0,065

0,0689

0,0737

0,066

0,0661

0,0607

0,059

0,0591

Несколько иная ситуация складывается в сегменте рынка препаратов эналаприла. В отсутствие отечественного «группообразующего» препарата ценовой коридор на препараты эналаприла в дозе 5 мг практически не сужался на протяжении 1999–2000 гг. (рис. 5).

Рис. 5. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты эналаприла в дозе 5 мг за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)

С 1997 г. на фармацевтическом рынке Украины представлен препарат ЭНАЛАПРИЛ (табл. 10 мг № 20) производства ОАО «ФФ Здоровье». На протяжении 1999–2000 гг. этот препарат определял нижнюю границу ценового коридора в своем сегменте рынка, но только в 2000 г. количество дистрибьюторов, предлагающих ЭНАЛАПРИЛ производства «ФФ Здоровье» на фармацевтический рынок, превысило количество дистрибьюторов, предлагающих другие препараты эналаприла. Примерно тогда же началось и снижение цен на ряд лекарственных препаратов в этом сегменте рынка (табл. 4, рис. 6). Интересно отметить, что во II–III кварталах существенно снизилась цена на ИНВОРИЛ производства компании «Ранбакси», и теперь этот препарат занял место в нижней ценовой категории. Можно предположить дальнейшее развитие событий в этом сегменте рынка.

Рис. 6. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты эналаприла в дозе 10 мг за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)

Таблица 4

Поквартальная динамика расчетных цен на препараты эналаприла в дозе 10 мг за период I квартал 1999 — I квартал 2001 гг. (долларов США)

Наименование

Лекарственная форма

Количество в упаковке

Год

1999

2000

2001

Производитель Квартал

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

ИНВОРИЛ табл. 10 мг

10

“Ranbaxy” (Индия)

0,121

0,1196

0,1196

0,12

0,103

0,0942

0,0388

0,0394

0,0379

МИОПРИЛ табл. 10 мг

100

“Unique” (Индия) ? ?

0,0816

0,0795

0,0763

0,0766

0,0763

0,0763

0,0827

РЕНИТЕК табл. 10 мг

28

“Merck Sharp & Dohme” (Нидерланды)

0,1973

0,162

0,1712

0,1723

0,16

0,1767

0,1825

0,1759

0,1769

ЭДНИТ табл. 10 мг

28

“Gedeon Richter” (Венгрия)

0,2176

0,1603

0,1595

0,1586

0,1647

0,1644

0,16

0,1579

0,1528

ЭНАЛ-10 табл. 10 мг

20

“Synmedic” (Индия)

0,0945

0,0917

0,0902

0,0886

0,0895

0,0799

0,0649

0,0607

0,0596

ЭНАЛАПРИЛ табл. 0,01 г, контурн. ячейк. уп.

20

“Здоровье” (Украина, Харьков)

0,0543

0,0509

0,0485

0,0427

0,0363

0,0368

0,0354

0,0349

0,0331

табл. 10 мг

10

“Elegant India” (Индия)

0,0876

0,0752

0,0603

0,0741

0,0744

0,0675

0,0653

0,0653

0,0556

20

“Hemofarm” (Югославия) ? ? ? ? ? ?

0,0331

0,0753

0,0754

“Jaka-80” (Македония) ? ? ?

0,114

0,1185

0,1216

0,1214

0,1313

0,1314

ЭНАМ табл. 10 мг

20

“Dr. Reddy’s” (Индия)

0,1233

0,1265

0,1234

0,1162

0,1022

0,0823

0,0763

0,0713

0,0711

ЭНАП табл. 10 мг

20

“KRKA” (Словения)

0,1915

0,1636

0,1402

0,119

0,099

0,1016

0,0995

0,0997

0,0992

ЭНВАС табл. 10 мг

30

“Cadila” (Индия)

0,1011

0,0968

0,0944

0,094

0,0911

? ?

0,0857

0,0858

Тарас Махринский

Прием гипотензивных препаратов на ночь, а не утром может улучшать контроль артериального давления и позитивно влиять на прогноз пациентов с артериальной гипертонией

Известно, что уровень АД утром при пробуждении по данным суточного мониторирования — более значимый фактор риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений, чем уровень АД в любое другое время суток или средние значения АД за сутки. При этом никогда не проводилось качественно спланированных исследований, которые напрямую бы сравнивали эффект гипотензивной терапии в зависимости от времени ее назначения.

Кроме того, назначение гипотензивных препаратов перед сном имеет определенное патофизиологическое обоснование: например, известно, что активность РААС максимальна именно в ночное время.

В European Heart Journal были опубликованы результаты открытого проспективного исследования Hygia Chronotherapy, проведенного в клиниках первичного звена Испании.

В исследование было включено 19 084 пациентов с артериальной гипертонией, течение которой допускало однократный прием гипотензивных препаратов (как монотерапии, так и комбинаций). Пациенты были распределены в 2 группы: стандартного приема препаратов в утреннее время или приема таких же препаратов перед сном. Допускался прием небольших доз мочегонных (гипотиазид не более 25 мг). Предполагалось, что такая доза мочегонных не нарушит ночной сон пациентов. На каждом визите (не реже 1 раза в год) проводилось двухсуточное мониторирование АД, фиксировались неблагоприятные события. Средняя продолжительность наблюдения составила 6 лет.

Оказалось, что в группе приема гипотензивных препаратов перед сном было несколько ниже АД в дневное время, пациенты реже классифицировались как нон-дипперы. Кроме того, оказалось, что подобный режим приема гипотензивных препаратов ассоциировался со снижением частоты развития комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/ИМ/коронарная реваскуляризация/ХСН/инсульт. После поправки на основные факторы риска ОШ составило 0.55 (95% ДИ 0.50–0.61), P<0.001. -=»» 0=»» 44=»» 34=»» 56=»» p=»»>Такие впечатляющие результаты трудно объяснить только снижением уровня АД, поскольку различия по степени снижения АД с группой стандартной терапии были достаточно скромными. Возможно, имели место какие-то плейотропные эффекты, нормализующие циркадные ритмы в функционировании сердечно-сосудистой системы.

Безусловно, требуется проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые подтвердили бы полученные результаты.

По материалам:

Ramón C Hermida, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial, European Heart Journal, ehz754, https://doi.org/

Текст: к.м.н. Шахматова О.О.

Россияне получили «три в одном»

Компания «Гедеон Рихтер» выпустила первый и единственный на данный момент в России тройной комбинированный препарат, содержащий индапамид пролонгированного действия, для лечения артериальной гипертензии – Эквапресс®.

Сегодня каждый второй россиянин умирает от патологии сердечно-сосудистой системы[1]. Основными причинами смерти по-прежнему остаются сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт. Причем в случае с последним доказана прямая связь между наличием у пациента артериальной гипертензии и нарушением мозгового кровообращения[2].

В нашей стране нет ни одной семьи, в которой бы хоть один из родственников не страдал от гипертонии: на сегодняшний день это почти каждый второй взрослый житель России[3]. И хотя современная медицина позволяет довольно легко диагностировать гипертоническую болезнь, регулярно принимают антигипертензивные препараты лишь половина всех пациентов, тогда как контролируют цифры артериального давления всего четверть[4].

Алексей Шевченко, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН:

«Из 41% всех пациентов, страдающих артериальной гипертонией, только 70% принимают лечение, а из них, лишь 23% достигают целевых показателей давления. Проблема в том, что подавляющее большинство даже имея гипертонию, не знает, что она есть; те, кто знает – не соблюдает лечения; а у того небольшого процента, что принимает лекарства – терапия, зачастую не эффективна за счёт использования устаревших препаратов, а значит риски сохраняются и у них тоже случаются инсульт или инфаркт».

 

Чаще всего причиной становится элементарная забывчивость, учитывая, что многие пациенты страдают сразу от нескольких хронических заболеваний и должны принимать большое количество препаратов.

Так картина борьбы с артериальной гипертензией складывалась до декабря 2018, пока на российском рынке не появился уникальный комбинированный гипотензивный препарат, призванный не только нормализовать артериальное давление, но и повысить приверженность пациентов к приему назначенной терапии.

Алексей Шевченко, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН:

«Приверженность пациентов, на сегодняшний день – определяет всё. И компания «Гедеон Рихтер» достойна благодарности уже за создание препарата с комбинированным действием, что уже позволило спасти большое количество жизней».

Эквапресс®инновационный препарат, который может помочь добиться стабильных цифр артериального давления у пациентов даже с трудно контролируемой формой гипертонии, что представляло трудность в прошлом. Это единственная тройная фиксированная комбинация, зарегистрированная на территории РФ, которая имеет в своем составе кроме лизиноприла[5] и амлодипина[6], индапамид[7] пролонгированного действия. Помимо того, что препарат контролирует артериальное давление и защищает сердце[8], он существенно упрощает процесс лечения для пациентов, ведь вместо трёх таблеток, достаточно принять всего одну капсулу.

Елена Пархонина, операционный директор ООО «ГЕДЕОН РИХТЕР ФАРМА»:

“Разработка и производство уникальных своей технологией препаратов, всегда было приоритетом для компании. Эквапресс® не стал исключением, воплотив в себе идею сочетания в одной капсуле трёх антигипертензивных компонентов. Его создание находится в абсолютной гармонии с европейскими взглядами и подходами к лечению артериальной гипертензии, поскольку в настоящее время назначение фиксированных комбинаций требуется уже на старте терапии. Имея возможность комфортно достигать целевые значения артериального давления, снизив риск внезапных подъёмов в течение суток, мы не только решаем вопрос профилактики сердечно – сосудистых осложнений, в частности инсульта, но и повышаем качество жизни пациентов.”  

 Эквапресс® выпускается в виде капсул с модифицированным высвобождением в трех различных дозировках: амлодипин 5 мг + индапамид 1,5 мг + лизиноприл 10 мг, амлодипин 5 мг + индапамид 1,5 мг + лизиноприл 20 мг, амлодипин 10 мг + индапамид 1,5 мг + лизиноприл 20 мг, что позволяет легко титровать дозу препарата и индивидуально подбирать необходимую дозировку каждого компонента любому пациенту[9].


«Гедеон Рихтер» — венгерская фармацевтическая компания, крупнейший в Центральной и Восточной Европе производитель лекарственных препаратов (производит около 200 генерических и оригинальных препаратов в более чем 400 формах). Компания, чья миссия лежит в обеспечении высокого качества лечения на протяжении поколений, имеет экспертизу во многих терапевтических областях. Однако особое внимание уделяет исследованиям в области центральной нервной системы и женского репродуктивного здоровья. В активах компании 6 производственных и исследовательских предприятий, завод в России был открыт более 20 лет назад и стал первой иностранной производственной площадкой компании. С 2019 года, укрепляя свои позиции на российском рынке, представительства компании в РФ объединились под юридическим лицом ООО «Гедеон Рихтер Фарма». Продажи «Гедеон Рихтер» в России составляют около 21% от общего объема продаж в странах присутствия компании. По данным IQVIA, входит в ТОП-10 иностранных фармацевтических компаний, работающих на территории РФ. «Гедеон Рихтер» является социально-ответственной компанией, реализуя проекты в области КСО как на глобальном, так и на российском уровне. Так, цель одного из самых заметных на российском фармацевтическом рынке проекта «Неделя женского здоровья «Гедеон Рихтер» — повысить осведомленность женщин в вопросах репродуктивного здоровья. На сегодняшний день штат компании составляет около 12 тысяч человек в мире, 1100 из которых трудится в России. www.g-richter.ru

 

Gedeon Richter is a Hungarian pharmaceutical company, one of the largest drug manufacturers in Central and Eastern Europe (it produces about 200 generic and original drugs in more than 400 forms). The company, whose mission is to provide high quality treatment across generations, has expertise in many therapeutic areas. However, special attention is paid to research in the field of the central nervous system and women’s reproductive health. The company has 6 production and development subsidiaries and joint ventures outside of Hungary. The plant in Russia was opened more than 20 years ago and became the first foreign production site of the company. To strengthen its position on the Russian market, the company’s representative offices in the Russian Federation have united under Gedeon Richter Pharma LLC since 2019. Russian sales of Gedeon Richter are about 21% of total sales in other countries of the company’s presence. According to IQVIA, Gedeon Richter is in TOP-10 foreign pharmaceutical companies operating in the Russian Federation. It is a socially responsible company, implementing CSR projects both at the global and Russian levels. Specifically, one of the most remarkable projects on the Russian pharmaceutical market Gedeon Richter Women’s Health Week aims to increase women’s awareness of reproductive health issues. Today, the company’s global headcount is about 12,000 people, of which 1,100 employees work in Russia. www.g-richter.ru


[1] http://www.who.int/nmh/countries/rus_en.pdf?ua=1, данные по РФ за 2014 год, дата доступа 04.09.2015.

[2] Wolf-Maier K. et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289:2363–2369

[3] http://www.who.int/nmh/countries/rus_en.pdf?ua=1, данные по РФ за 2014 год, дата доступа 04.09.2015

[4] Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13 (4): 4-14.

[5] Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия

[6] Блокатор медленных кальциевых каналов, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

[7] Диуретическое (мочегонное) и гипотензивное средство

[8] Инструкция по медицинскому применению препарата Эквапресс®, Рег. № ЛП-004622, 26.12.2017

[9] Инструкция по медицинскому применению препарата Эквапресс®, Рег. № ЛП-004622, 26.12.2017

 

Что они делают и побочные эффекты

Обзор

Что такое антигипертензивные средства?

Антигипертензивные препараты — это лекарства, которые различными способами снижают артериальное давление. Некоторые антигипертензивные препараты расширяют кровеносные сосуды, что облегчает прохождение крови. Другие удаляют лишнюю жидкость из крови или замедляют сердцебиение.

Помимо вашего возраста, расы и пола, ваш лечащий врач будет учитывать другие ваши проблемы со здоровьем и насколько плохо ваше кровяное давление при принятии решения о том, какое антигипертензивное лекарство вам назначить.Ваше лечение будет отличаться от назначений вашего соседа или вашего брата, потому что у каждого из вас своя уникальная ситуация.

Возможно, вам придется принимать более одного типа антигипертензивных препаратов, чтобы снизить показатели артериального давления. Ваш врач может попробовать один антигипертензивный препарат и понемногу добавлять второй или третий, чтобы снизить артериальное давление. Они также могут начинать и прекращать прием антигипертензивных препаратов, если они не дают результатов.

Большинство людей принимают антигипертензивные препараты в виде таблеток, которые вы проглатываете каждый день, но ваш лечащий врач может дать вам некоторые антигипертензивные препараты через капельницу в руку во время пребывания в больнице.

Что лечат антигипертензивными препаратами?

Антигипертензивные средства лечат высокое кровяное давление или гипертонию с целью поддержания силы сердца и предотвращения сердечной недостаточности, сердечного приступа, почечной недостаточности или инсульта. Высокое кровяное давление делает работу вашего сердца более сложной и требовательной. Снижение артериального давления облегчает сердцу перекачку крови к клеткам 24 часа в сутки.

Насколько распространены антигипертензивные средства?

Антигипертензивные препараты очень распространены, так как, по оценкам, один миллиард человек в мире имеет высокое кровяное давление.В Соединенных Штатах около 50% людей в возрасте 20 лет и старше имеют высокое кровяное давление и могут принимать антигипертензивные препараты.

Типы антигипертензивных средств

Адреноблокаторы (включая альфа-, бета-, альфа-бета-блокаторы и блокаторы периферического действия)

Что они делают: Они не дают вашему телу повышать кровяное давление в ответ на стресс.

Избранные побочные эффекты:

  • Обморок.
  • Головокружение.
  • Усталость.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Что они делают: Они препятствуют выработке в организме ангиотензина II (констриктора кровеносных сосудов).

Избранные побочные эффекты:

  • Кашель.
  • Высокое содержание калия.
  • Головокружение.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Что они делают: Они не дают ангиотензину II сужать кровеносные сосуды.

Избранные побочные эффекты:

Блокаторы кальциевых каналов (включая дигидропиридины и недигидропиридины)

Что они делают: Они не дают кальцию попасть в ваши кровеносные сосуды, что позволяет им ослабнуть.

Избранные побочные эффекты:

  • Головная боль.
  • Головокружение.
  • Быстрый или медленный сердечный ритм.
  • Отек голени.
Альфа-агонисты центрального действия

Что они делают: Они предотвращают реакцию нервной системы на стресс.

Избранные побочные эффекты:

Вазодилататоры прямого действия

Что они делают: Они делают ваши кровеносные сосуды более открытыми.

Избранные побочные эффекты:

  • Быстрый сердечный ритм.
  • Головная боль.
  • Отек голени.
Диуретики (включая калийсберегающие, петлевые, тиазидные и тиазидные диуретики)

Что они делают: Они расширяют кровеносные сосуды и заставляют почки выводить лишнюю жидкость и соль в мочу.

Избранные побочные эффекты:

Риски/выгоды

Каковы преимущества антигипертензивных средств?

Антигипертензивные препараты помогают многим людям снизить высокое кровяное давление и предотвратить перегрузку сердца.Они также помогают людям избежать сердечной недостаточности, почечной недостаточности, сердечного приступа или инсульта.

Каковы риски или осложнения антигипертензивных средств?

У некоторых пожилых людей наблюдается внезапное падение артериального давления, когда они встают (ортостатическая гипотензия). Антигипертензивные препараты могут ухудшить ситуацию, и пожилые люди могут испытывать головокружение и падать, иногда получая травмы.

Восстановление и перспективы

Что мне делать с антигипертензивными препаратами?

Многие люди успешно контролируют свое кровяное давление с помощью антигипертензивных препаратов.Это помогает предотвратить серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой и почками. Люди, у которых кровяное давление находится в пределах нормы, продолжают принимать лекарства в одно и то же время каждый день, не пропуская дозы. Они также продолжают проходить регулярные осмотры, чтобы убедиться, что антигипертензивные препараты не вызывают никаких проблем. Также важно вести хороший образ жизни, в том числе:

  • Снижайте потребление натрия.
  • Ограничение употребления алкоголя.
  • Регулярная физическая активность.
  • Контроль веса.

Когда звонить врачу

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Сообщите своему врачу, если у вас возникли проблемы с побочными эффектами антигипертензивных препаратов. Они могут заказать другой антигипертензивный препарат или дать вам другое количество (дозу) того, что вы принимаете. Кроме того, если показания вашего домашнего тонометра становятся слишком высокими или слишком низкими, сообщите об этом своему врачу.

Часто задаваемые вопросы

Какие антигипертензивные препараты безопасны при беременности?

Вы можете принимать метилдопу, лабеталол или нифедипин во время беременности, но посоветуйтесь со своим лечащим врачом.Многие другие антигипертензивные препараты небезопасны для развивающегося плода, поэтому обязательно сообщите своему лечащему врачу, когда вы планируете забеременеть.

Какой препарат первого выбора при артериальной гипертензии?

Препараты первого ряда (первого выбора) включают следующие антигипертензивные препараты: тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов и — для людей с заболеваниями почек и сердечной недостаточностью — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Бета-блокаторы также могут быть препаратами первой линии, если у вас есть история болезни сердца.

Какое антигипертензивное средство лучше?

Лучшим антигипертензивным препаратом является тот, который лучше всего подходит вам и вашей конкретной ситуации. У всех разные проблемы со здоровьем. То, что хорошо работает для одного человека, может не работать для другого. Вам может понадобиться два или три разных антигипертензивных препарата, чтобы привести артериальное давление в нормальный диапазон.

Записка из клиники Кливленда

Высокое кровяное давление является очень распространенной медицинской проблемой.Половина взрослых в Америке имеют высокое кровяное давление. Антигипертензивные препараты очень помогают контролировать высокое кровяное давление. Это помогает предотвратить сердечную недостаточность, сердечный приступ, инсульт и почечную недостаточность. Ваш врач будет работать с вами, чтобы найти антигипертензивное лекарство, которое вам подходит. Обязательно продолжайте принимать его каждый день и проходите все регулярные осмотры.

Что они делают и побочные эффекты

Обзор

Что такое антигипертензивные средства?

Антигипертензивные препараты — это лекарства, которые различными способами снижают артериальное давление.Некоторые антигипертензивные препараты расширяют кровеносные сосуды, что облегчает прохождение крови. Другие удаляют лишнюю жидкость из крови или замедляют сердцебиение.

Помимо вашего возраста, расы и пола, ваш лечащий врач будет учитывать другие ваши проблемы со здоровьем и насколько плохо ваше кровяное давление при принятии решения о том, какое антигипертензивное лекарство вам назначить. Ваше лечение будет отличаться от назначений вашего соседа или вашего брата, потому что у каждого из вас своя уникальная ситуация.

Возможно, вам придется принимать более одного типа антигипертензивных препаратов, чтобы снизить показатели артериального давления.Ваш врач может попробовать один антигипертензивный препарат и понемногу добавлять второй или третий, чтобы снизить артериальное давление. Они также могут начинать и прекращать прием антигипертензивных препаратов, если они не дают результатов.

Большинство людей принимают антигипертензивные препараты в виде таблеток, которые вы проглатываете каждый день, но ваш лечащий врач может дать вам некоторые антигипертензивные препараты через капельницу в руку во время пребывания в больнице.

Что лечат антигипертензивными препаратами?

Антигипертензивные средства лечат высокое кровяное давление или гипертонию с целью поддержания силы сердца и предотвращения сердечной недостаточности, сердечного приступа, почечной недостаточности или инсульта.Высокое кровяное давление делает работу вашего сердца более сложной и требовательной. Снижение артериального давления облегчает сердцу перекачку крови к клеткам 24 часа в сутки.

Насколько распространены антигипертензивные средства?

Антигипертензивные препараты очень распространены, так как, по оценкам, один миллиард человек в мире имеет высокое кровяное давление. В Соединенных Штатах около 50% людей в возрасте 20 лет и старше имеют высокое кровяное давление и могут принимать антигипертензивные препараты.

Типы антигипертензивных средств

Адреноблокаторы (включая альфа-, бета-, альфа-бета-блокаторы и блокаторы периферического действия)

Что они делают: Они не дают вашему телу повышать кровяное давление в ответ на стресс.

Избранные побочные эффекты:

  • Обморок.
  • Головокружение.
  • Усталость.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Что они делают: Они препятствуют выработке в организме ангиотензина II (констриктора кровеносных сосудов).

Избранные побочные эффекты:

  • Кашель.
  • Высокое содержание калия.
  • Головокружение.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Что они делают: Они не дают ангиотензину II сужать кровеносные сосуды.

Избранные побочные эффекты:

Блокаторы кальциевых каналов (включая дигидропиридины и недигидропиридины)

Что они делают: Они не дают кальцию попасть в ваши кровеносные сосуды, что позволяет им ослабнуть.

Избранные побочные эффекты:

  • Головная боль.
  • Головокружение.
  • Быстрый или медленный сердечный ритм.
  • Отек голени.
Альфа-агонисты центрального действия

Что они делают: Они предотвращают реакцию нервной системы на стресс.

Избранные побочные эффекты:

Вазодилататоры прямого действия

Что они делают: Они делают ваши кровеносные сосуды более открытыми.

Избранные побочные эффекты:

  • Быстрый сердечный ритм.
  • Головная боль.
  • Отек голени.
Диуретики (включая калийсберегающие, петлевые, тиазидные и тиазидные диуретики)

Что они делают: Они расширяют кровеносные сосуды и заставляют почки выводить лишнюю жидкость и соль в мочу.

Избранные побочные эффекты:

Риски/выгоды

Каковы преимущества антигипертензивных средств?

Антигипертензивные препараты помогают многим людям снизить высокое кровяное давление и предотвратить перегрузку сердца. Они также помогают людям избежать сердечной недостаточности, почечной недостаточности, сердечного приступа или инсульта.

Каковы риски или осложнения антигипертензивных средств?

У некоторых пожилых людей наблюдается внезапное падение артериального давления, когда они встают (ортостатическая гипотензия).Антигипертензивные препараты могут ухудшить ситуацию, и пожилые люди могут испытывать головокружение и падать, иногда получая травмы.

Восстановление и перспективы

Что мне делать с антигипертензивными препаратами?

Многие люди успешно контролируют свое кровяное давление с помощью антигипертензивных препаратов. Это помогает предотвратить серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой и почками. Люди, у которых кровяное давление находится в пределах нормы, продолжают принимать лекарства в одно и то же время каждый день, не пропуская дозы.Они также продолжают проходить регулярные осмотры, чтобы убедиться, что антигипертензивные препараты не вызывают никаких проблем. Также важно вести хороший образ жизни, в том числе:

  • Снижайте потребление натрия.
  • Ограничение употребления алкоголя.
  • Регулярная физическая активность.
  • Контроль веса.

Когда звонить врачу

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Сообщите своему врачу, если у вас возникли проблемы с побочными эффектами антигипертензивных препаратов.Они могут заказать другой антигипертензивный препарат или дать вам другое количество (дозу) того, что вы принимаете. Кроме того, если показания вашего домашнего тонометра становятся слишком высокими или слишком низкими, сообщите об этом своему врачу.

Часто задаваемые вопросы

Какие антигипертензивные препараты безопасны при беременности?

Вы можете принимать метилдопу, лабеталол или нифедипин во время беременности, но посоветуйтесь со своим лечащим врачом. Многие другие антигипертензивные препараты небезопасны для развивающегося плода, поэтому обязательно сообщите своему лечащему врачу, когда вы планируете забеременеть.

Какой препарат первого выбора при артериальной гипертензии?

Препараты первого ряда (первого выбора) включают следующие антигипертензивные препараты: тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов и — для людей с заболеваниями почек и сердечной недостаточностью — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Бета-блокаторы также могут быть препаратами первой линии, если у вас есть история болезни сердца.

Какое антигипертензивное средство лучше?

Лучшим антигипертензивным препаратом является тот, который лучше всего подходит вам и вашей конкретной ситуации.У всех разные проблемы со здоровьем. То, что хорошо работает для одного человека, может не работать для другого. Вам может понадобиться два или три разных антигипертензивных препарата, чтобы привести артериальное давление в нормальный диапазон.

Записка из клиники Кливленда

Высокое кровяное давление является очень распространенной медицинской проблемой. Половина взрослых в Америке имеют высокое кровяное давление. Антигипертензивные препараты очень помогают контролировать высокое кровяное давление. Это помогает предотвратить сердечную недостаточность, сердечный приступ, инсульт и почечную недостаточность.Ваш врач будет работать с вами, чтобы найти антигипертензивное лекарство, которое вам подходит. Обязательно продолжайте принимать его каждый день и проходите все регулярные осмотры.

Что они делают и побочные эффекты

Обзор

Что такое антигипертензивные средства?

Антигипертензивные препараты — это лекарства, которые различными способами снижают артериальное давление. Некоторые антигипертензивные препараты расширяют кровеносные сосуды, что облегчает прохождение крови. Другие удаляют лишнюю жидкость из крови или замедляют сердцебиение.

Помимо вашего возраста, расы и пола, ваш лечащий врач будет учитывать другие ваши проблемы со здоровьем и насколько плохо ваше кровяное давление при принятии решения о том, какое антигипертензивное лекарство вам назначить. Ваше лечение будет отличаться от назначений вашего соседа или вашего брата, потому что у каждого из вас своя уникальная ситуация.

Возможно, вам придется принимать более одного типа антигипертензивных препаратов, чтобы снизить показатели артериального давления. Ваш врач может попробовать один антигипертензивный препарат и понемногу добавлять второй или третий, чтобы снизить артериальное давление.Они также могут начинать и прекращать прием антигипертензивных препаратов, если они не дают результатов.

Большинство людей принимают антигипертензивные препараты в виде таблеток, которые вы проглатываете каждый день, но ваш лечащий врач может дать вам некоторые антигипертензивные препараты через капельницу в руку во время пребывания в больнице.

Что лечат антигипертензивными препаратами?

Антигипертензивные средства лечат высокое кровяное давление или гипертонию с целью поддержания силы сердца и предотвращения сердечной недостаточности, сердечного приступа, почечной недостаточности или инсульта.Высокое кровяное давление делает работу вашего сердца более сложной и требовательной. Снижение артериального давления облегчает сердцу перекачку крови к клеткам 24 часа в сутки.

Насколько распространены антигипертензивные средства?

Антигипертензивные препараты очень распространены, так как, по оценкам, один миллиард человек в мире имеет высокое кровяное давление. В Соединенных Штатах около 50% людей в возрасте 20 лет и старше имеют высокое кровяное давление и могут принимать антигипертензивные препараты.

Типы антигипертензивных средств

Адреноблокаторы (включая альфа-, бета-, альфа-бета-блокаторы и блокаторы периферического действия)

Что они делают: Они не дают вашему телу повышать кровяное давление в ответ на стресс.

Избранные побочные эффекты:

  • Обморок.
  • Головокружение.
  • Усталость.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Что они делают: Они препятствуют выработке в организме ангиотензина II (констриктора кровеносных сосудов).

Избранные побочные эффекты:

  • Кашель.
  • Высокое содержание калия.
  • Головокружение.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Что они делают: Они не дают ангиотензину II сужать кровеносные сосуды.

Избранные побочные эффекты:

Блокаторы кальциевых каналов (включая дигидропиридины и недигидропиридины)

Что они делают: Они не дают кальцию попасть в ваши кровеносные сосуды, что позволяет им ослабнуть.

Избранные побочные эффекты:

  • Головная боль.
  • Головокружение.
  • Быстрый или медленный сердечный ритм.
  • Отек голени.
Альфа-агонисты центрального действия

Что они делают: Они предотвращают реакцию нервной системы на стресс.

Избранные побочные эффекты:

Вазодилататоры прямого действия

Что они делают: Они делают ваши кровеносные сосуды более открытыми.

Избранные побочные эффекты:

  • Быстрый сердечный ритм.
  • Головная боль.
  • Отек голени.
Диуретики (включая калийсберегающие, петлевые, тиазидные и тиазидные диуретики)

Что они делают: Они расширяют кровеносные сосуды и заставляют почки выводить лишнюю жидкость и соль в мочу.

Избранные побочные эффекты:

Риски/выгоды

Каковы преимущества антигипертензивных средств?

Антигипертензивные препараты помогают многим людям снизить высокое кровяное давление и предотвратить перегрузку сердца. Они также помогают людям избежать сердечной недостаточности, почечной недостаточности, сердечного приступа или инсульта.

Каковы риски или осложнения антигипертензивных средств?

У некоторых пожилых людей наблюдается внезапное падение артериального давления, когда они встают (ортостатическая гипотензия).Антигипертензивные препараты могут ухудшить ситуацию, и пожилые люди могут испытывать головокружение и падать, иногда получая травмы.

Восстановление и перспективы

Что мне делать с антигипертензивными препаратами?

Многие люди успешно контролируют свое кровяное давление с помощью антигипертензивных препаратов. Это помогает предотвратить серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой и почками. Люди, у которых кровяное давление находится в пределах нормы, продолжают принимать лекарства в одно и то же время каждый день, не пропуская дозы.Они также продолжают проходить регулярные осмотры, чтобы убедиться, что антигипертензивные препараты не вызывают никаких проблем. Также важно вести хороший образ жизни, в том числе:

  • Снижайте потребление натрия.
  • Ограничение употребления алкоголя.
  • Регулярная физическая активность.
  • Контроль веса.

Когда звонить врачу

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Сообщите своему врачу, если у вас возникли проблемы с побочными эффектами антигипертензивных препаратов.Они могут заказать другой антигипертензивный препарат или дать вам другое количество (дозу) того, что вы принимаете. Кроме того, если показания вашего домашнего тонометра становятся слишком высокими или слишком низкими, сообщите об этом своему врачу.

Часто задаваемые вопросы

Какие антигипертензивные препараты безопасны при беременности?

Вы можете принимать метилдопу, лабеталол или нифедипин во время беременности, но посоветуйтесь со своим лечащим врачом. Многие другие антигипертензивные препараты небезопасны для развивающегося плода, поэтому обязательно сообщите своему лечащему врачу, когда вы планируете забеременеть.

Какой препарат первого выбора при артериальной гипертензии?

Препараты первого ряда (первого выбора) включают следующие антигипертензивные препараты: тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов и — для людей с заболеваниями почек и сердечной недостаточностью — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Бета-блокаторы также могут быть препаратами первой линии, если у вас есть история болезни сердца.

Какое антигипертензивное средство лучше?

Лучшим антигипертензивным препаратом является тот, который лучше всего подходит вам и вашей конкретной ситуации.У всех разные проблемы со здоровьем. То, что хорошо работает для одного человека, может не работать для другого. Вам может понадобиться два или три разных антигипертензивных препарата, чтобы привести артериальное давление в нормальный диапазон.

Записка из клиники Кливленда

Высокое кровяное давление является очень распространенной медицинской проблемой. Половина взрослых в Америке имеют высокое кровяное давление. Антигипертензивные препараты очень помогают контролировать высокое кровяное давление. Это помогает предотвратить сердечную недостаточность, сердечный приступ, инсульт и почечную недостаточность.Ваш врач будет работать с вами, чтобы найти антигипертензивное лекарство, которое вам подходит. Обязательно продолжайте принимать его каждый день и проходите все регулярные осмотры.

Антигипертензивные препараты — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Гипертензия (АГ) считается одной из основных причин учащения сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт. ст. достоверно предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.В этом упражнении обсуждаются рекомендации по выбору подходящих антигипертензивных препаратов. В нем представлены различные классы препаратов первого, второго и третьего ряда для лечения артериальной гипертензии, а также указаны показания и побочные эффекты. В нем освещаются исследования, проведенные для сравнения различных классов антигипертензивных препаратов и показаний для каждого класса.

Цели:

  • Опишите рекомендации по использованию антигипертензивных препаратов и определите выбор лечения для лечения первой линии.

  • Обзор различных классов антигипертензивных препаратов, обобщение рекомендаций по показаниям к применению комбинированного лечения при неэффективности монотерапии.

  • Опишите основные побочные эффекты каждого класса антигипертензивных препаратов.

  • Определите подход межпрофессиональной команды к определению соответствующего плана ухода за больным гипертонией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Гипертония (АГ) считается одной из ведущих причин увеличения сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение стадий гипертензии, данное Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2017 году:

  • Нормальное артериальное давление (АД): систолическое АД меньше 120, а диастолическое АД меньше 80.

  • Повышенное АД: систолическое АД от 120 до 130 и диастолическое АД менее 80.

  • Стадия 2 АГ: систолическое АД не менее 140 или диастолическое не менее 90. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: всем пациентам с повышенным артериальным давлением в качестве начального лечения рекомендуется изменение образа жизни, включая снижение веса, здоровую диету для сердца, повышенную физическую активность, диету с низким содержанием натрия и ограничение потребления алкоголя.

    • Пациентам с АГ 1 стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов, если у пациента 10-летний риск АСССЗ составляет 10% или выше с целевым уровнем АД менее 130/80 для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с АГ 1 стадии и 10-летним риском АСССЗ менее 10% рекомендуются меры по изменению образа жизни.

    • Всем пациентам с АГ 2-й стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов для снижения АД до целевого уровня ниже 130/80, даже если 10-летний риск АСССЗ составляет менее 10%.

    • У пациентов с хронической болезнью почек целевое АД составляет 130/80

    • У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов при АД более 130/80 с цель АД ниже 130/80.

    • Лечение антигипертензивными препаратами обычно начинается в виде монотерапии после неэффективности консервативного лечения с изменением образа жизни. Использование комбинированной терапии является распространенным явлением, когда пациенты не справляются с монотерапией.

    • Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Было показано, что поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт.ст. предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.[1] Ответ на начальную монотерапию зависит от возраста и расы.

    Существует несколько классов антигипертензивных препаратов, используемых для лечения АГ; наиболее рекомендуемые классы, используемые в качестве препаратов первой линии для лечения:

    Тиазидные диуретики

    Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обычно являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии; В рекомендациях JNC8 тиазидные диуретики могут использоваться в качестве терапии первой линии при АГ (отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами) во всех возрастных группах, независимо от расы, если только у пациента нет признаков хронического заболевания почек, при котором ингибитор ангиотензинпревращающего фермента показан блокатор рецепторов ангиотензина II.[2]

    Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» Исследование ALLHAT рекомендовало тиазидные диуретики в качестве первой линии лечения гипертензии, если нет противопоказаний.

    Лечение гидрохлоротиазидом в качестве монотерапии в дозе 12,5 мг или 25 мг в день не показало признаков снижения заболеваемости или смертности.[3]

    Было показано, что тиазидные диуретики (хлорталидон и индапамид) эффективнее предотвращают сердечно-сосудистые заболевания при меньших затратах.Рекомендации заключаются в том, чтобы начинать их в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии. Многочисленные исследования показали, что тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем гидрохлоротиазид. Они лучше снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с гидрохлоротиазидом.[4][5]

    Хлорталидон является препаратом выбора для начала монотерапии гипертензии. Исследования показывают, что это лучшее мочегонное средство для контроля артериального давления и предотвращения смертности и заболеваемости.[6][7] Он более эффективен, чем гидрохлоротиазид в снижении артериального давления, когда исследователи контролировали 24-часовое амбулаторное артериальное давление.[4] Гидрохлоротиазид имеет более короткий эффект в течение дня в исследовании, в котором сравнивали показания офисного артериального давления с показаниями 24-часового амбулаторного артериального давления. [8] Переход на хлорталидон с гидрохлоротиазида снижает систолическое артериальное давление на 7–8 мм рт.ст.[9].

    Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) показало, что хлорталидон в возрасте 12 лет.От 5 до 25 мг/сут вызывали меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем амлодипин и лизиноприл.

    Хлорталидон является препаратом первого выбора для пожилых пациентов с остеопорозом, так как он показал меньшую частоту переломов таза по сравнению с амлодипином и лизиноприлом.[10] Было обнаружено, что хлорталидон по сравнению с доксазозином мезилатом лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, по сравнению с лизиноприлом было обнаружено, что он лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, включая инсульты и частоту сердечной недостаточности, а по сравнению с амлодипином лучше предотвращает сердечную недостаточность.[11]

    Блокаторы кальциевых каналов БКК

    Как и диуретики тиазидного типа, БКК рекомендованы в руководствах JNC8 для использования в качестве терапии первой линии отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами у всех пациентов с АГ, независимо от возраста и расы, за исключением пациентов с хронической почечной недостаточностью заболевание, при котором ингибиторы АПФ или БРА являются рекомендованным лечением первой линии.[2]

    Показано, что БКК уменьшают все сердечно-сосудистые события, кроме сердечной недостаточности, подобно тиазидным диуретикам, и их можно использовать в качестве лучшей альтернативы тиазидам, когда пациенты не переносят тиазиды.[6]

    БКК делятся на две группы: дигидропиридины и недигидропиридины

    Дигидропиридины обладают более сильным сосудорасширяющим действием и чаще используются для лечения АГ. Они меньше влияют на сократительную способность и проводимость сердца. По этой причине они используются больше для управления АГ. Нифедипин и амлодипин являются наиболее часто используемыми препаратами этой группы.

    Недигидропиридины менее эффективны в качестве сосудорасширяющих средств и лучше влияют на сократимость и проводимость сердца.Они используются больше в качестве антиаритмических препаратов и меньше для лечения АГ.

    Для пациентов африканского происхождения начальное лечение гипертонии (без признаков сердечной недостаточности или хронического заболевания почек) должно включать БКК или тиазидный диуретик.[6]

    Нифедипин длительного действия обладает более сильным антигипертензивным действием по сравнению с амлодипином.[9]

    Дигидропиридины не должны использоваться в качестве основного лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН), но представляют собой безопасное дополнительное лечение у этих пациентов для лучшего контроля артериального давления или стенокардии.

    Недигидропиридины относительно противопоказаны пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса, блокадами сердца второй и третьей степени и пациентам с синдромом слабости синусового узла.

    По сравнению с валсартаном в исследовании было обнаружено, что амлодипин лучше контролирует 24-часовое амбулаторное артериальное давление. В исследовании ASCOT было обнаружено, что амлодипин лучше, чем атенолол, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связан с меньшим риском развития диабета.[12] По сравнению с тиазидными диуретиками амлодипин был одинаково эффективен в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от массы тела пациента, в то время как тиазиды менее эффективны у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ), чем у пациентов с ожирением.[13]

    Ингибиторы АПФ и БРА

    Ингибиторы АПФ и БРА являются антигипертензивными препаратами выбора для пациентов с сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек. Они показаны в качестве терапии первой линии пациентам с хроническим заболеванием почек с признаками протеинурии. В рекомендациях JNC8 эти два класса антигипертензивных препаратов перечислены в качестве препаратов первой линии для лечения гипертензии у нечернокожих пациентов, наряду с тиазидами и БКК.[2]

    Независимо от их антигипертензивного эффекта доказано, что они обладают кардиопротекторным эффектом у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

    Оба класса обладают одинаковой эффективностью и имеют одинаковые показания к лечению; они оба рекомендуются в качестве терапии первой линии для пациентов с дисфункцией левого желудочка и ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST при наличии диабета, систолической дисфункции или переднего инфаркта.

    Тиазид лучше, чем ингибиторы АПФ, снижает артериальное давление и предотвращает инсульт; БКК лучше, чем ингибиторы АПФ, снижают артериальное давление и предотвращают инсульт и сердечную недостаточность.[6]

    Было показано, что рамиприл снижает смертность, частоту инсультов и инфарктов миокарда при применении у пациентов с симптомами сердечной недостаточности или у бессимптомных пациентов с низкой фракцией выброса. Исследование показало, что периндоприл уменьшает сердечно-сосудистые события при использовании у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и нормальной систолической дисфункцией. Было обнаружено, что по сравнению с атенололом лозартан лучше снижает заболеваемость и смертность, а также лучше снижает артериальное давление.

    При сравнении рамиприла с телмисартаном их эффективность была одинаковой у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, при этом телмисартан коррелировал с меньшей степенью ангионевротического отека.[14]

    Бета-блокаторы   

    Бета-блокаторы не показаны в качестве основного лечения артериальной гипертензии, если нет конкретных показаний к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.[15]

    Бета-блокаторы связаны со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при использовании у более молодых пациентов, но менее защищают пациентов старше 65 лет, и было отмечено, что они связаны с повышенным риском инсультов.[15][16][17]

    Комбинированная терапия

    Если монотерапия АГ неэффективна, следует рассмотреть возможность применения комбинации.Комбинация двух антигипертензивных препаратов должна быть терапевтическим вариантом для пациентов с гипертонией 2 стадии.[6] Одно исследование показало, что снижение артериального давления при комбинировании препаратов двух разных классов примерно в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата.[18]

    Комбинация БРА-диуретик или ингибитор АПФ-АКБ превосходит комбинацию бета-блокатора-диуретика [19]. Комбинация бета-блокаторов и диуретиков связана с более высокой частотой развития диабета.Клиницисты должны использовать комбинации, содержащие бета-блокаторы, когда бета-блокаторы показаны пациентам с сердечной недостаточностью, тахикардией или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Комбинация тиазида с калийсберегающим диуретиком так же эффективна, как монотерапия БКК, при лечении АГ, и у нее наблюдается меньшая частота гипокалиемии по сравнению с монотерапией гидрохлоротиазидом [19]

    предпочтительнее, когда требуется комбинация; эти типы комбинаций (ингибиторы АПФ или комбинации на основе БРА) следует использовать у пациентов с ХБП.[19][20]

    Комбинация беназеприл-амлодипин превосходит комбинацию беназеприл-гидрохлоротиазид в снижении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском и замедлении прогрессирования нефропатии.[21][22]

    Комбинация ингибитора АПФ и БРА не рекомендуется; он показал более высокую частоту побочных эффектов без дополнительных преимуществ.

    Если комбинация 2 препаратов не достигает цели лечения, следует добавить третий препарат, что обычно осуществляется путем добавления третьего препарата из группы препаратов первой линии (тиазидоподобные диуретики, БКК, ингибиторы АПФ и БРА).

    Если пациенту не помогает схема из трех препаратов, клиницист должен рассмотреть возможность лечения резистентной АГ, добавив четвертый антигипертензивный препарат из любого из других классов.[19]

    Петлевые диуретики  более эффективны, чем тиазиды, у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации – менее 30 мл/мин. Они были одобрены для лечения периферических отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью и другими несердечными причинами отеков, например, при заболеваниях печени и почек.[24] Петлевые диуретики не являются препаратами первой линии для лечения АГ.[25]

    Калийсберегающие диуретики: «антагонисты минералокортикоидных рецепторов» обычно не используются в качестве терапии первой линии. Спиронолактон и эплеренон считаются хорошими средствами для лечения гипертензии при добавлении к другим антигипертензивным препаратам при резистентной АГ; эта группа препаратов эффективна при добавлении к тройной схеме лечения гипертензии, но ее следует использовать с осторожностью при добавлении к ингибиторам АПФ или БРА из-за более высокой частоты гиперкалиемии.[26][27] Они эффективны при лечении сердечной недостаточности, поскольку доказано, что они снижают уровень смертности и помогают снизить уровень гипокалиемии. Спиронолактон превосходит доксазозин и бисопролол в снижении артериального давления при добавлении к антигипертензивным средствам первой линии при лечении резистентной гипертензии.[28]

    Гидралазин  может быть добавлен для лечения резистентной гипертензии отдельно или в сочетании с нитратами в случае сердечной недостаточности. Гидралазин связан с повышенным симпатическим тонусом и увеличивает авидность натрия; добавление бета-блокаторов и петлевых диуретиков помогает уменьшить эти эффекты.[9]

    Клонидин : является центральным агонистом альфа-2; это не терапия первой линии, но его можно использовать в качестве дополнительного средства, когда комбинированная терапия неэффективна. Трансдермальная форма является предпочтительной.[9]

    Миноксидил  обычно назначают, когда пациенту не помогает лечение гидралазином. Обычно он обеспечивает хороший контроль артериального давления, но связан с задержкой жидкости, для чего полезно добавление петлевого диуретика. Это повышает симпатический тонус, что может потребовать добавления бета-блокатора.[9]

    Альфа-блокаторы  не следует использовать для лечения гипертонии в качестве препарата первой линии, поскольку они не так эффективны в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими препаратами первой линии.[6]

    Механизм действия

    Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: механизм действия тиазидных диуретиков до конца не изучен. Тиазиды ингибируют транспорт натрия в дистальных канальцах; это происходит путем блокирования каналов Na/Cl.[29] Тиазиды могут оказывать небольшое влияние на проксимальный каналец, нарушая транспорт натрия, но основное действие приходится на дистальный каналец. Тиазиды вызывают начальное уменьшение объема крови, связанное со снижением сердечного выброса, которое восстанавливается в течение 6–8 недель после начала лечения в рамках механизма обратной ауторегуляции, в то время как артериальное давление остается контролируемым; тиазидные диуретики могут резко активировать ренин-ангиотензиновую систему и вызвать системное сосудистое сопротивление, что препятствует хорошему ответу на лечение диуретиками, это повышение активности ренин-ангиотензина может исчезнуть при длительном лечении тиазидами, добавление ингибитора АПФ или БРА может усилить контроль артериального давления.Кроме того, диуретики тиазидного типа обладают умеренным сосудорасширяющим эффектом, хотя механизм его действия до сих пор не ясен.

    Блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия БКК связан с ингибированием проникновения Ca2+ в клетки; это происходит путем связывания с потенциалзависимыми кальциевыми каналами L-типа, расположенными в сердечной мышце. Этот эффект может вызывать периферическую вазодилатацию, которая наблюдается в основном у дигидропиридинов, или отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу у недигидропиридинов, ингибирующее синоатриальные и атриовентрикулярные узлы, что приводит к замедлению сердечной сократимости и проводимости.[30]

    Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление за счет ингибирования ангиотензинпревращающего фермента; это вызывает снижение выработки ангиотензина II и повышает уровень брадикинина за счет ингибирования его дегенерации, что приводит к расширению сосудов.[31]

    БРА блокируют связывание ангиотензина II с АТ1-рецепторами ангиотензина 1, которые ингибируют действие ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА не влияют на уровень кинина.

    Бета-блокаторы действуют путем ингибирования связывания катехоламинов с рецепторами бета-1,2 и 3. Рецепторы бета-1 обнаруживаются преимущественно в сердечной мышце, рецепторы бета-2 — в гладких мышцах бронхов и периферических сосудов, рецепторы бета-3 — в жировой ткани сердца. Кардиоселективные бета-блокаторы (например, метопролола сукцинат, метопролола тартрат, атенолол, бетаксолол и ацебутолол) ингибируют только бета-1-рецепторы и вызывают меньше бронхоспазмов.Ингибируя связывание катехоламинов с бета-рецепторами, бета-блокаторы оказывают отрицательное инотропное действие, что приводит к вазодилатации коронарных и периферических артерий и снижению частоты сердечных сокращений, что способствует снижению потребления кислорода.[32]

    Петлевые диуретики  работают за счет увеличения выделения натрия на уровне мозгового и коркового отделов толстой восходящей ветви. Это действие вызывает уменьшение объема, что приводит к снижению артериального давления.[24]  

    Калийсберегающие диуретики:   Воздействуют на основные клетки в конце дистального отдела канальца и собирательной трубочки; они ингибируют реабсорбцию натрия на этом уровне в связи со снижением экскреции ионов калия и водорода.   Спиронолактон и эплеренон   считаются антагонистами минералокортикоидных рецепторов, и они   ингибируют минералокортикоидные рецепторы.

    Гидралазин  является артериолярным сосудорасширяющим средством; ингибирует высвобождение Са2+ в гладких мышцах сосудов за счет снижения его цитоплазматической концентрации.[33]

    Клонидин : стимулирует альфа-2 рецепторы, расположенные в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, что снижает симпатический отток от центральной нервной системы и снижает уровень норадреналина в плазме, что приводит к снижению сердечного выброса.

    Миноксидил  является артериолярным сосудорасширяющим средством; он открывает чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы, расположенные в гладкой мускулатуре сосудов.

    Альфа-адреноблокаторы действуют путем ингибирования рецепторов альфа-1, которые уменьшают сокращение гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к вазодилатации.[34]

    Введение

    Диуретики тиазидного типа назначают только перорально, гидрохлоротиазид выпускается в таблетках по 12,5 и 25 мг, но суточная доза может достигать 50 мг в сутки. Хлорталидон выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, но суточная доза может достигать 100 мг в день.[29]

    Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводят перорально. Максимальная доза амлодипина составляет 10 мг в день.[35] Максимальная доза нифедипина с пролонгированным высвобождением составляет 120 мг в день [36]. Недигидропиридиновые БКК доступны в пероральной и внутривенной формах; Дилтиазем для внутривенного введения в/в используется для контроля частоты сердечных сокращений при сердечных аритмиях.[37] Максимальная пероральная доза дилтиазема составляет 480 мг в день.[37] Верапамил также доступен в пероральной и внутривенной формах. IV форма применяется при тахиаритмиях, особенно мерцательной аритмии. Пероральная доза верапамила может составлять до 480 мг в день [38].

    Все ингибиторы АПФ назначаются перорально; эналаприл является единственным исключением, поскольку он имеет форму для внутривенного введения.[31] С другой стороны, все БРА являются лекарственными формами только для приема внутрь [39].

     Бета-блокаторы доступны в пероральной и внутривенной формах.[32] Петлевые диуретики доступны в виде пероральных или внутривенных форм, в то время как калийсберегающие диуретики используются в основном в пероральных формах.[24]

    Гидралазин можно вводить перорально или внутривенно. Максимальная пероральная доза гидралазина составляет 300 мг в день [33].

    Трансдермальная форма клонидина является предпочтительным методом введения, поскольку пероральные формы могут увеличить риск рецидива гипертонии.[9] Максимальная доза трансдермального клонидина составляет 0,3 мг в неделю, тогда как максимальная доза пероральной формы с немедленным высвобождением составляет 0,3 мг три раза в день.

    Миноксидил назначают перорально для лечения гипертонии. Альфа-блокаторы доступны только перорально для лечения гипертензии.[41]

    Побочные эффекты

    Побочные эффекты тиазидов

    Тиазидные и тиазидоподобные диуретики связаны с многочисленными побочными эффектами. Большинство этих побочных эффектов напрямую связаны с дозой диуретика; гипокалиемия и гипонатриемия являются наиболее распространенными метаболическими эффектами, за которыми следуют гиперурикемия, гипомагниемия, гиперлипидемия и повышение уровня глюкозы.[42][29]

    Исследование показало, что хлорталидон имеет повышенный риск госпитализации из-за тяжелой гипокалиемии у пожилых людей.Другими побочными эффектами, не связанными с дозой, являются сексуальная дисфункция и нарушение сна.

    Побочные эффекты БКК

    Лечение дигидропиридиновыми БКК часто связано с периферическим отеком. Нифедипин длительного действия связан с более высокой частотой отеков по сравнению с амлодипином; отек связан с дозой CCB. Это не связано ни с задержкой натрия или жидкости, ни с развитием сердечной недостаточности.[9] Поскольку отек, вызванный БКК, не является результатом увеличения объема, он не улучшается при терапии диуретиками; с другой стороны, комбинация БКК с ингибиторами АПФ или БРА с меньшим эффектом показала снижение риска развития периферических отеков.Дигидропиридины могут вызывать головокружение, гиперемию, головные боли и гиперплазию десен.[30]

    Недигидропиридины вызывают брадикардию и могут вызывать запор у 25% пациентов.

    БКК ингибируют агрегацию тромбоцитов и связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения; необходима осторожность при назначении этих препаратов пожилым пациентам и пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.

    Побочные эффекты иАПФ и БРА

    Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с ингибиторами АПФ, являются кашель, артериальная гипотензия, утомляемость и азотемия; обратимая почечная недостаточность является частым побочным эффектом, особенно если у пациента развивается гиповолемия вследствие диареи или рвоты.

    Кашель может возникать у 20% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Для исчезновения кашля требуется от 14 до 28 дней после прекращения приема. При лечении БРА кашель встречается реже; сравнение лозартана с гидрохлоротиазидом показало одинаковую частоту кашля при применении обоих препаратов. БРА безопасны для использования у пациентов с астмой; кандесартан не коррелировал с увеличением частоты кашля у пациентов с астмой по сравнению с БКК. Рамиприл продемонстрировал более высокую частоту возникновения кашля по сравнению с телмисартаном.[14]

    Лечение ингибиторами АПФ обычно связано с легкой гиперкалиемией. Даже у пациентов с нормальной функцией почек риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, диабетом или ЗСН [43]. Рамиприл и телмисартан сходны по частоте развития гиперкалиемии, острого повреждения почек и синкопе. но телмисартан связан с большей частотой симптоматической гипотензии.[14]

    Ангионевротический отек является редким побочным эффектом ингибиторов АПФ; он появляется у 0,3% пациентов, принимающих рамиприл, БРА менее связаны с ангионевротическим отеком, чем ингибиторы АПФ.[14]

    У чернокожих пациентов БРА коррелировали с меньшей частотой как кашля, так и ангионевротического отека.[6]

    Бета-блокаторы: Распространенными побочными эффектами бета-блокаторов являются брадикардия, запор, депрессия, усталость и сексуальная дисфункция. Кроме того, они связаны с бронхоспазмом и ухудшением симптомов заболевания периферических сосудов. Они могут вызвать обострение синдрома Рейно.[32]

    Петлевые диуретики: связаны с электролитным дисбалансом, в основном с гипокалиемией, гипонатриемией, гипомагниемией и гипохлоремией.[24] Другими метаболическими побочными реакциями являются обезвоживание, гиперурикемия и гиперлипидемия. Ототоксичность и глухота могут возникать при лечении петлевыми диуретиками.[25]

    Побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов:  Гиперкалиемия является основным побочным эффектом этой группы препаратов. Они могут вызывать метаболический ацидоз в результате снижения активности ионов водорода. Также могут возникать эректильная дисфункция и гинекомастия у мужчин и нерегулярные менструальные циклы у женщин.[9]  

    Гидралазин: может вызывать головные боли, приливы крови к лицу, учащенное сердцебиение, головокружение, симптомы гипотензии и головокружение из-за стимуляции симпатической системы.[33] Это связано с лекарственной красной волчанкой, гемолитической анемией и другими иммунными явлениями.[33]

    Клонидин частыми побочными эффектами являются сонливость, головная боль, головокружение, раздражительность, тошнота и рвота, запор, боль в верхней части живота и брадикардия, но могут возникать и другие серьезные побочные эффекты, такие как ангионевротический отек, атриовентрикулярная блокада и тяжелая гипотензия.[40]

    Миноксидил связан с гирсутизмом.[44]

    Альфа-адреноблокаторы связаны с тахикардией и ортостатической гипотензией в результате расширения вен.[34]

    Противопоказания

    Тиазидные диуретики противопоказаны при анурии и при аллергии на сульфонамиды.[29]

    БКК противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к препарату.[30] Недигидропиридиновые противопоказания — больные с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, больные с синдромом слабости синусового узла и больные с AV-блокадой второй или третьей степени.[30] Следует избегать применения дигидропиридина у пациентов с кардиогенным шоком, тяжелым аортальным стенозом и нестабильной стенокардией; особая осторожность необходима, когда дигидропиридин полезен у пациентов с нарушением функции печени. [36][35]

    Ингибиторы АПФ противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к ингибиторам АПФ в анамнезе, ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами АПФ, другими типами ангионевротического отека, беременностью или применением алискирена в анамнезе [45]. Относительными противопоказаниями являются пациенты с гиповолемией, нарушением функции почек и больные со стенозом аортального клапана.[45] БРА противопоказаны при беременности.[39] Комбинация ингибиторов АПФ и БРА относительно противопоказана. К другим относительным противопоказаниям для лечения БРА относятся пациенты с гиповолемией, пациенты, принимающие другие лекарства, вызывающие гиперкалиемию, или пациенты с нарушением функции почек.[39]

    Бета-блокаторы противопоказаны больным астмой, особенно неселективные бета-блокаторы. Относительными противопоказаниями являются артериальная гипотензия и брадикардия. Их следует избегать у пациентов с вызванным кокаином спазмом коронарных артерий.[32]

    Петлевые диуретики противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к сульфонамидам, пациентам с анурией и пациентам с печеночной комой.[24]

    Калийсберегающие диуретики противопоказаны пациентам с хроническим заболеванием почек, гиперкалиемией, и необходима осторожность при их сочетании с ингибиторами АПФ, БРА и алискиреном [46]. Они противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к этому классу.

     Клонидин противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к агонистам альфа-2 , и его следует избегать пациентам с депрессией и недавно перенесенными инфарктами миокарда.[40]

    Гидралазин противопоказан, если у пациента в анамнезе аллергия на гидралазин. У пациентов с ишемической болезнью сердца гидралазин может стимулировать симпатическую систему. У пациентов с ревматическим пороком митрального клапана давление в легочной артерии может повышаться из-за лечения гидралазином.[47][33]

    Миноксидил противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с повышенной чувствительностью к миноксидилу.[44]

    Противопоказания к альфа-блокаторам включают пациентов с ортостатической гипотензией в анамнезе и пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы.[41]

    Мониторинг

    Тиазиды   и петлевые диуретики могут вызывать гипокалиемию, тогда как калийсберегающие диуретики вызывают гиперкалиемию.[24][29] Электролиты следует контролировать у пациентов, принимающих диуретики, а мочевую кислоту рекомендуется контролировать у пациентов, принимающих тиазиды и петлевые диуретики.[24][46] У пациентов, получающих петлевые диуретики, следует проводить мониторинг ототоксичности и глухоты [24].

    Гиперкалиемия часто встречается при лечении ингибиторами АПФ и БРА, и требуется особая осторожность при сочетании этих препаратов с калийсберегающими диуретиками.Уровни калия следует тщательно контролировать у пациентов с хроническим заболеванием почек, когда используются ингибиторы АПФ, БРА или калийсберегающие диуретики.[39] Ингибиторы АПФ и БРА могут вызывать острую почечную недостаточность, и почечная функция требует наблюдения.[45][39]

    Мониторинг артериальной гипотензии и отеков необходим для пациентов, принимающих дигидропиридиновые БКК. Известно, что недигидропиридиновые БКК и бета-блокаторы вызывают брадикардию, и необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, особенно если эти два препарата сочетаются.Интервал QTc нуждается в мониторинге у пациентов, принимающих соталол.[30][32]

    Мониторинг тахиаритмий и ортостатической гипотензии рекомендуется пациентам, принимающим альфа-блокаторы.[34][41]

    Общий анализ крови и уровни ANA рекомендуется контролировать, когда пациент находится на лечении гидралазином.[33] Особая осторожность необходима, если у пациентов развивается артралгия, лихорадка или другие системные симптомы.[48]

    Токсичность

    Токсичность тиазидов и петлевых диуретиков может вызывать нарушения электролитного баланса (в основном гипокалиемию и гипонатриемию) и метаболический ацидоз (гипохлоремический).Может возникнуть сильное обезвоживание. Для этих типов диуретиков не существует антидотов, и лечение заключается в основном в возмещении объема и электролитов.[24]

    Токсичность калийсберегающих диуретиков проявляется тяжелой гиперкалиемией; основное лечение заключается в прекращении приема всех лекарств, вызывающих повышение уровня калия, внутривенной гидратации, внутривенном введении глюконата кальция, внутривенном введении инсулина с глюкозой, бикарбонатом натрия и калийсвязывающими смолами.

    Токсичность недигидропиридиновых БКК возникает из-за снижения ионотропного действия на сердечную мышцу, что приводит к брадикардии и гипотензии.Может возникнуть полная сердечная блокада и идиовентрикулярный ритм.[30] Дигидропиридиновые БКК вызывают периферическую вазодилатацию и выраженную гипотензию, но в меньшей степени влияют на частоту сердечных сокращений. Внутривенная гидратация рекомендуется при гипотензии, внутривенное введение атропина и внешний кардиостимулятор при брадикардии. Хлорид кальция или глюконат кальция внутривенно могут помочь при гипотензии, если внутривенная гидратация не улучшает артериальное давление. Внутривенные вазопрессоры могут быть вариантом, если артериальное давление не улучшается. [30]

    Токсичность ингибиторов АПФ и БРА может вызвать тяжелую гипотензию, гиперкалиемию и гипонатриемию.Антидотов не существует, рекомендуется внутривенная гидратация и лечение гиперкалиемии.[31]

    Как и БКК, бета-блокаторы вызывают гипотензию и брадикардию и могут приводить к АВ-блокаде второй или третьей степени. Глюкагон внутривенно является начальным антидотом, внутривенная гидратация и может потребоваться внешний кардиостимулятор, если нет ответа. [32]

    Токсичность гидралазин может вызывать сильную гипотензию, тахикардию и гиперемию кожи; в тяжелых случаях у пациентов может развиться сердечный шок или ишемия миокарда.Противоядия нет; Внутривенная гидратация и внутривенные вазопрессоры являются вмешательством в тяжелых случаях. Бета-блокаторы можно использовать при тяжелой тахикардии.[33]

    Токсичность клонидина может проявляться вялостью, гипотензией, брадикардией и миозом. В тяжелых случаях может развиться угнетение дыхания. Лечение заключается в поддерживающей терапии с гидратацией и вазопрессорами. Дофамин и норадреналин являются обычным выбором в этом сценарии. Внутривенное введение атропина является вариантом лечения тяжелой брадикардии, а использование внешнего кардиостимулятора зарезервировано для случаев, резистентных к лечению атропином.[49]

    Токсичность миноксидила может вызвать тахикардию и гипотензию. Поддерживающее лечение проводится внутривенной гидратацией и вазопрессорами.[44]

    Токсичность альфа-блокаторов может вызвать тяжелую гипотензию, и первичным вариантом лечения являются внутривенное введение жидкости и вазопрессоры.[50]

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Антигипертензивные препараты представляют собой широкую группу лекарственных препаратов, и медицинским работникам рекомендуется проявлять особую осторожность при мониторинге соблюдения режима лечения и возможных побочных реакциях на эти препараты.Лечение АГ имеет важное значение для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, и выбор точного класса лекарств необходим для достижения надлежащего контроля с меньшим количеством побочных эффектов.

    Для наблюдения за пациентами, принимающими эти лекарства, требуется межпрофессиональная команда врачей, медсестер и фармацевтов. Клиницист начинает антигипертензивный режим; за этим должно последовать особое внимание со стороны аптек, чтобы проверить лекарственные взаимодействия, приверженность пациента лечению и провести согласование лекарств.Медсестра играет жизненно важную роль в наблюдении за соблюдением пациентом режима лечения и в определении барьеров, препятствующих хорошему ответу на лечение, включая контроль за диетой и уровнем активности, а также оценку домашней обстановки. Медсестры на дому будут контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений в ответ на лечение и выявлять ранние побочные реакции. И фармацевты, и медсестры должны информировать врача о любых возможных опасениях, связанных с соблюдением режима лечения, побочными реакциями или изменениями в домашней обстановке. Эти всесторонние усилия межпрофессиональной команды помогают достичь максимальных преимуществ режима и наилучшего оказания помощи пациенту и его семье.[Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    Эттехад Д., Эмдин К.А., Киран А., Андерсон С.Г., Каллендер Т., Эмберсон Дж., Чалмерс Дж., Роджерс А., Рахими К. Снижение артериального давления для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смерть: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2016 05 марта; 387 (10022): 957-967. [PubMed: 26724178]
    2.
    Армстронг С., Объединенный национальный комитет. Рекомендации JNC8 по лечению артериальной гипертензии у взрослых. Ам семейный врач. 2014 01 октября; 90 (7): 503-4.[PubMed: 25369633]
    3.
    Messerli FH, Bangalore S. Антигипертензивная эффективность алискирена: является ли гидрохлоротиазид подходящим эталоном? Тираж. 2009 27 января; 119 (3): 371-3. [PubMed: 1

    67]

    4.
    Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Сравнительное антигипертензивное действие гидрохлоротиазида и хлорталидона на амбулаторное и офисное артериальное давление. Гипертония. 2006 март; 47 (3): 352-8. [PubMed: 16432050]
    5.
    Олде Энгберинк Р.Х., Френкель В.Дж., ван ден Богард Б., Брюстер Л.М., Фогт Л., ван ден Борн Б.Дж. Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на сердечно-сосудистые события и смертность: систематический обзор и метаанализ. Гипертония. 2015 май; 65(5):1033-40. [PubMed: 25733241]
    6.
    Уэлтон П.К., Кэри Р.М., Аронов В.С., Кейси Д.Э., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джамерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Э.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б. , Смит С.К., Спенсер К.С., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Д.Т.Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/American Рабочая группа кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. Гипертония. 2018 июнь;71(6):e13-e115. [PubMed: 2

    56]
    7.
    Каплан Н.М. Хлорталидон против гидрохлоротиазида: сказка о черепахах и зайце. Гипертония. 2011 декабрь; 58 (6): 994-5. [PubMed: 22025371]
    8.
    Финкельман Д.Д., Шварц Г.Л., Чепмен А.Б., Бурвинкль Э., Тернер С.Т. Несоответствие между реакцией офисного и амбулаторного артериального давления на гидрохлоротиазид. Ам Дж Гипертенс. 2005 март; 18 (3): 398-402. [PubMed: 15797660]
    9.
    Кэри Р.М., Калхун Д.А., Бакрис Г.Л., Брук Р.Д., Догерти С.Л., Деннисон-Химмельфарб Ч.Р., Иган Б.М., Флэк Дж.М., Гиддинг С.С., Джадд Э., Лэкленд Д.Т., Лаффер С.Л., Ньютон -Чех С., Смит С.М., Талер С.Дж., Текстор С.К., Туран Т.Н., Уайт В.Б., Комитет по профессиональному/общественному образованию и публикациям Совета по гипертонии Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям и уходу при инсульте; Совет по клинической кардиологии; Совет по геномной и точной медицине; Совет по заболеваниям периферических сосудов; Совет по качеству медицинской помощи и исследованию результатов; и Совет по инсульту.Устойчивая гипертензия: обнаружение, оценка и лечение: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония. 2018 ноябрь;72(5):e53-e90. [Бесплатная статья PMC: PMC6530990] [PubMed: 30354828]
    10.
    Puttnam R, Davis BR, Pressel SL, Whelton PK, Cushman WC, Louis GT, Margolis KL, Oparil S, Williamson J, Ghosh A, Einhorn PT , Barzilay JI., Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) Совместная исследовательская группа. Ассоциация 3 различных антигипертензивных препаратов с риском перелома бедра и таза у пожилых людей: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования.JAMA Стажер Мед. 2017 01 января; 177 (1): 67-76. [PubMed: 27893045]
    11.
    Райт Дж.Т., Пробстфилд Дж.Л., Кушман В.К., Прессел С.Л., Катлер Дж.А., Дэвис Б.Р., Эйнхорн П.Т., Рахман М., Уэлтон П.К., Форд К.Е., Хейвуд Л.Дж., Марголис К.Л., Опарил С., Black HR, Alderman MH., Совместная исследовательская группа ALLHAT. Результаты ALLHAT пересмотрены в контексте последующих анализов, других испытаний и метаанализов. Arch Intern Med. 2009 11 мая; 169 (9): 832-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2803011] [PubMed: 19433694]
    12.
    Далёф Б., Север П.С., Поултер Н.Р., Ведель Х., Биверс Д.Г., Колфилд М., Коллинз Р., Кьелдсен С.Е., Кристинссон А., Макиннес Г.Т., Мелсен Дж., Ниеминен М., О’Брайен Э., Остергрен Дж., Исследователи ASCOT. Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима амлодипина с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости в англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов — снижение артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005 г., 10–16 сентября; 366 (9489): 895–906. [PubMed: 16154016]
    13.
    Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, Dahlof B, Velazquez EJ, Pitt B. Влияние размера тела и лечения гипертонии на частоту сердечно-сосудистых событий: субанализ рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. Ланцет. 2013 16 февраля; 381 (9866): 537-45. [PubMed: 23219284]
    14.
    Исследователи ONTARGET. Юсуф С., Тео К.К., Пог Дж., Дьял Л., Копланд И., Шумахер Х., Дагенайс Г., Слейт П., Андерсон К.Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med. 10 апреля 2008 г.; 358(15):1547-59. [PubMed: 18378520]
    15.
    Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-блокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. 06 июня 2006 г .; 174 (12): 1737-42. [PMC free article: PMC1471831] [PubMed: 16754904]
    16.
    Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Влияние антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистые исходы и смертность: 14 — эффекты различных классов антигипертензивных препаратов в пожилые и молодые пациенты: обзор и метаанализ.Дж Гипертензия. 2018 авг; 36 (8): 1637-1647. [PubMed: 29847487]
    17.
    Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Должны ли бета-блокаторы оставаться препаратами первого выбора при лечении первичной гипертензии? Метаанализ. 2005 29 октября — 4 ноября Lancet. 366 (9496): 1545-53. [PubMed: 16257341]
    18.
    Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ 11 000 участников из 42 испытаний. Am J Med. 2009 март; 122(3):290-300.[PubMed: 1
    90]
    19.
    Уильямс Б., Мансия Г., Спиринг В., Агабити Розеи Э., Азизи М., Бернье М., Клемент Д.Л., Кока А., де Симоне Г., Доминикак А., Кахан Т., Махфуд Ф., Редон J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I., ESC Scientific Группа документов. Руководство ESC/ESH 2018 г. по лечению артериальной гипертензии. Eur Heart J. 01 сентября 2018 г .; 39 (33): 3021-3104.[PubMed: 30165516]
    20.
    James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC, Svetkey LP, Taler С.Дж., Таунсенд Р.Р., Райт Дж.Т., Нарва А.С., Ортиз Э. Основанное на фактических данных руководство 2014 г. по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов группы, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). ДЖАМА. 2014 05 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
    21.
    Джемерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Дахлёф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Дж., ДОСТИЖЕНИЕ судебных следователей. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском. N Engl J Med. 2008 04 декабря; 359 (23): 2417-28. [PubMed: 1
  • 24]
  • 22.
    Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Дахлёф Б., Питт Б., Джамерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Ю., Ши В., Чан Ю.Т., Вебер М.А., ВЫПОЛНИТЬ Испытание следователей. Почечные исходы при различных комбинированных терапиях с фиксированными дозами у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Ланцет. 2010 03 апреля; 375 (9721): 1173-81. [PubMed: 20170948]
    23.
    Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM. Побочные эффекты комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка: количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний. Arch Intern Med. 2007 08 октября; 167 (18): 1930-6. [PubMed: 17

    1]
    24.
    Huxel C, Raja A, Ollivierre-Lawrence MD. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Петлевые диуретики. [PubMed: 31536262]
    25.
    Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. Тиазид и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 Сентябрь; 13 (9): 639-43. [Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
    26.
    Чепмен Н., Добсон Дж., Уилсон С., Дахлёф Б., Север П.С., Ведель Х., Поултер Н.Р., Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Влияние спиронолактона на артериальное давление у пациентов с резистентной артериальной гипертензией.Гипертония. 2007 г., апрель; 49 (4): 839-45. [PubMed: 17309946]
    27.
    Хосла Н., Калаицидис Р., Бакрис Г.Л. Предикторы риска гиперкалиемии после контроля гипертензии с помощью блокады альдостерона. Am J Нефрол. 2009;30(5):418-24. [PubMed: 19738369]
    28.
    Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ. , Исследовательская группа PATHWAY Британского общества гипертонии.Спиронолактон в сравнении с плацебо, бисопрололом и доксазозином для определения оптимального лечения лекарственно-устойчивой гипертензии (PATHWAY-2): рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Ланцет. 2015 21 ноября; 386 (10008): 2059-2068. [Бесплатная статья PMC: PMC4655321] [PubMed: 26414968]
    29.
    Акбари П., Хорасани-Заде А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Тиазидные диуретики. [PubMed: 30422513]
    30.
    Маккивер Р.Г., Гамильтон Р.Дж.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Блокаторы кальциевых каналов. [PubMed: 29494080]
    31.
    Герман Л.Л., Падала С.А., Ахмед И., Башир К. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 декабря 2021 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) [PubMed: 28613705]
    32.
    Farzam K, Jan A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Бета-блокаторы. [PubMed: 30422501]
    33.
    Герман Л.Л., Брюсс З.С., Тивакаран В.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Гидралазин. [PubMed: 2

    06]

    34.
    LiverTox: клиническая и исследовательская информация о лекарственном повреждении печени [Интернет]. Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 8 января 2018 г. Антагонисты адренергических рецепторов альфа-1. [PubMed: 31644028]
    35.
    Bulsara KG, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2021 г. Амлодипин. [PubMed: 30137793]
    36.
    Хан К.М., Патель Дж., Шефер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Нифедипин. [PubMed: 30725737]
    37.
    Talreja O, Cassagnol M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Дилтиазем. [PubMed: 30422532]
    38.
    Fahie S, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 июля 2021 г. Верапамил. [PubMed: 30860730]
    39.
    Hill RD, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 апреля 2021 г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB) [PubMed: 30725712]
    40.
    Yasaei R, Saadabadi A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г. Клонидин. [PubMed: 2

    38]

    41.
    Taylor BN, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Альфа-адренорецепторы. [PubMed: 30969652]
    42.
    Леунг А.А., Райт А., Пазо В., Карсон А., Бейтс Д.В. Риск тиазид-индуцированной гипонатриемии у пациентов с артериальной гипертензией. Am J Med. 2011 ноябрь; 124(11):1064-72. [PubMed: 22017784]
    43.
    Desai AS, Swedberg K, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Young JB, Dunlap ME, Solomon SD, Hainer JW, Olofsson B, Michelson EL, Pfeffer MA., CHARM Program Следователи.Частота и предикторы гиперкалиемии у пациентов с сердечной недостаточностью: анализ программы CHARM. J Am Coll Кардиол. 2007 13 ноября; 50 (20): 1959-66. [PubMed: 17996561]
    44.
    Бадри Т., Нессель Т.А., Кумар Д.Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 декабря 2021 г. Миноксидил. [PubMed: 29494000]
    45.
    Goyal A, Cusick AS, Thielemier B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Ингибиторы АПФ.[PubMed: 28613646]
    46.
    Алмаджид А.Н., Кассаньол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 октября 2021 г. Амилорид. [PubMed: 31194443]
    47.
    Кандлер М.Р., Мах Г.Т., Теджани А.М., Стаблер С.Н., Зальцведель Д.М. Гидралазин при гипертонической болезни. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 09;(11):CD004934. [PubMed: 22071816]
    48.
    Iyer P, Dirweesh A, Zijoo R. Индуцированный гидралазином синдром волчанки с рецидивирующим перикардиальным выпотом и отрицательным антинуклеарным антителом.Представитель дела Ревматол. 2017;2017:5245904. [Бесплатная статья PMC: PMC5282409] [PubMed: 28194293]
    49.
    Manzon L, Nappe TM, DelMaestro C, Maguire NJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Токсичность клонидина. [PubMed: 2

    52]
    50.
    Ян Ч., Раджа А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Теразосин. [PubMed: 31424792]

    Антигипертензивные препараты — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное образование

    Гипертония (АГ) считается одной из основных причин учащения сердечно-сосудистых заболеваний.Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт. ст. достоверно предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом упражнении обсуждаются рекомендации по выбору подходящих антигипертензивных препаратов. В нем представлены различные классы препаратов первого, второго и третьего ряда для лечения артериальной гипертензии, а также указаны показания и побочные эффекты.В нем освещаются исследования, проведенные для сравнения различных классов антигипертензивных препаратов и показаний для каждого класса.

    Цели:

    • Опишите рекомендации по использованию антигипертензивных препаратов и определите выбор лечения для лечения первой линии.

    • Обзор различных классов антигипертензивных препаратов, обобщение рекомендаций по показаниям к применению комбинированного лечения при неэффективности монотерапии.

    • Опишите основные побочные эффекты каждого класса антигипертензивных препаратов.

    • Определите подход межпрофессиональной команды к определению соответствующего плана ухода за больным гипертонией.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Показания

    Гипертония (АГ) считается одной из ведущих причин увеличения сердечно-сосудистых заболеваний.

    Определение стадий гипертензии, данное Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2017 году:

    • Нормальное артериальное давление (АД): систолическое АД меньше 120, а диастолическое АД меньше 80.

    • повышенный бр: систолический BP от 120 до 130 и диастолический BP составляет менее 80.

    • Этап 1 HTN: систолический BP 130-139 или диастолический BP 80 до 89.

    • Этап 2 HTN: систолический BP не менее 140 или диастолическое не менее 90.

    • Гипертонические кризы: систолическое АД более 180 и/или диастолическое АД более 120. повышенному артериальному давлению рекомендуется изменить образ жизни в качестве начального лечения, включая снижение веса, здоровую диету для сердца, повышенную физическую активность, диету с низким содержанием натрия и ограничение потребления алкоголя.

      • Пациентам с АГ 1 стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов, если у пациента 10-летний риск АСССЗ составляет 10% или выше с целевым уровнем АД менее 130/80 для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с АГ 1 стадии и 10-летним риском АСССЗ менее 10% рекомендуются меры по изменению образа жизни.

      • Всем пациентам с АГ 2-й стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов для снижения АД до целевого уровня ниже 130/80, даже если 10-летний риск АСССЗ составляет менее 10%.

      • У пациентов с хронической болезнью почек целевое АД составляет 130/80

      • У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов при АД более 130/80 с цель АД ниже 130/80.

      • Лечение антигипертензивными препаратами обычно начинается в виде монотерапии после неэффективности консервативного лечения с изменением образа жизни. Использование комбинированной терапии является распространенным явлением, когда пациенты не справляются с монотерапией.

      • Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Было показано, что поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт.ст. предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.[1] Ответ на начальную монотерапию зависит от возраста и расы.

      Существует несколько классов антигипертензивных препаратов, используемых для лечения АГ; наиболее рекомендуемые классы, используемые в качестве препаратов первой линии для лечения:

      Тиазидные диуретики

      Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обычно являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии; В рекомендациях JNC8 тиазидные диуретики могут использоваться в качестве терапии первой линии при АГ (отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами) во всех возрастных группах, независимо от расы, если только у пациента нет признаков хронического заболевания почек, при котором ингибитор ангиотензинпревращающего фермента показан блокатор рецепторов ангиотензина II.[2]

      Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» Исследование ALLHAT рекомендовало тиазидные диуретики в качестве первой линии лечения гипертензии, если нет противопоказаний.

      Лечение гидрохлоротиазидом в качестве монотерапии в дозе 12,5 мг или 25 мг в день не показало признаков снижения заболеваемости или смертности.[3]

      Было показано, что тиазидные диуретики (хлорталидон и индапамид) эффективнее предотвращают сердечно-сосудистые заболевания при меньших затратах.Рекомендации заключаются в том, чтобы начинать их в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии. Многочисленные исследования показали, что тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем гидрохлоротиазид. Они лучше снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с гидрохлоротиазидом.[4][5]

      Хлорталидон является препаратом выбора для начала монотерапии гипертензии. Исследования показывают, что это лучшее мочегонное средство для контроля артериального давления и предотвращения смертности и заболеваемости.[6][7] Он более эффективен, чем гидрохлоротиазид в снижении артериального давления, когда исследователи контролировали 24-часовое амбулаторное артериальное давление.[4] Гидрохлоротиазид имеет более короткий эффект в течение дня в исследовании, в котором сравнивали показания офисного артериального давления с показаниями 24-часового амбулаторного артериального давления. [8] Переход на хлорталидон с гидрохлоротиазида снижает систолическое артериальное давление на 7–8 мм рт.ст.[9].

      Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) показало, что хлорталидон в возрасте 12 лет.От 5 до 25 мг/сут вызывали меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем амлодипин и лизиноприл.

      Хлорталидон является препаратом первого выбора для пожилых пациентов с остеопорозом, так как он показал меньшую частоту переломов таза по сравнению с амлодипином и лизиноприлом.[10] Было обнаружено, что хлорталидон по сравнению с доксазозином мезилатом лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, по сравнению с лизиноприлом было обнаружено, что он лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, включая инсульты и частоту сердечной недостаточности, а по сравнению с амлодипином лучше предотвращает сердечную недостаточность.[11]

      Блокаторы кальциевых каналов БКК

      Как и диуретики тиазидного типа, БКК рекомендованы в руководствах JNC8 для использования в качестве терапии первой линии отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами у всех пациентов с АГ, независимо от возраста и расы, за исключением пациентов с хронической почечной недостаточностью заболевание, при котором ингибиторы АПФ или БРА являются рекомендованным лечением первой линии.[2]

      Показано, что БКК уменьшают все сердечно-сосудистые события, кроме сердечной недостаточности, подобно тиазидным диуретикам, и их можно использовать в качестве лучшей альтернативы тиазидам, когда пациенты не переносят тиазиды.[6]

      БКК делятся на две группы: дигидропиридины и недигидропиридины

      Дигидропиридины обладают более сильным сосудорасширяющим действием и чаще используются для лечения АГ. Они меньше влияют на сократительную способность и проводимость сердца. По этой причине они используются больше для управления АГ. Нифедипин и амлодипин являются наиболее часто используемыми препаратами этой группы.

      Недигидропиридины менее эффективны в качестве сосудорасширяющих средств и лучше влияют на сократимость и проводимость сердца.Они используются больше в качестве антиаритмических препаратов и меньше для лечения АГ.

      Для пациентов африканского происхождения начальное лечение гипертонии (без признаков сердечной недостаточности или хронического заболевания почек) должно включать БКК или тиазидный диуретик.[6]

      Нифедипин длительного действия обладает более сильным антигипертензивным действием по сравнению с амлодипином.[9]

      Дигидропиридины не должны использоваться в качестве основного лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН), но представляют собой безопасное дополнительное лечение у этих пациентов для лучшего контроля артериального давления или стенокардии.

      Недигидропиридины относительно противопоказаны пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса, блокадами сердца второй и третьей степени и пациентам с синдромом слабости синусового узла.

      По сравнению с валсартаном в исследовании было обнаружено, что амлодипин лучше контролирует 24-часовое амбулаторное артериальное давление. В исследовании ASCOT было обнаружено, что амлодипин лучше, чем атенолол, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связан с меньшим риском развития диабета.[12] По сравнению с тиазидными диуретиками амлодипин был одинаково эффективен в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от массы тела пациента, в то время как тиазиды менее эффективны у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ), чем у пациентов с ожирением.[13]

      Ингибиторы АПФ и БРА

      Ингибиторы АПФ и БРА являются антигипертензивными препаратами выбора для пациентов с сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек. Они показаны в качестве терапии первой линии пациентам с хроническим заболеванием почек с признаками протеинурии. В рекомендациях JNC8 эти два класса антигипертензивных препаратов перечислены в качестве препаратов первой линии для лечения гипертензии у нечернокожих пациентов, наряду с тиазидами и БКК.[2]

      Независимо от их антигипертензивного эффекта доказано, что они обладают кардиопротекторным эффектом у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

      Оба класса обладают одинаковой эффективностью и имеют одинаковые показания к лечению; они оба рекомендуются в качестве терапии первой линии для пациентов с дисфункцией левого желудочка и ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST при наличии диабета, систолической дисфункции или переднего инфаркта.

      Тиазид лучше, чем ингибиторы АПФ, снижает артериальное давление и предотвращает инсульт; БКК лучше, чем ингибиторы АПФ, снижают артериальное давление и предотвращают инсульт и сердечную недостаточность.[6]

      Было показано, что рамиприл снижает смертность, частоту инсультов и инфарктов миокарда при применении у пациентов с симптомами сердечной недостаточности или у бессимптомных пациентов с низкой фракцией выброса. Исследование показало, что периндоприл уменьшает сердечно-сосудистые события при использовании у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и нормальной систолической дисфункцией. Было обнаружено, что по сравнению с атенололом лозартан лучше снижает заболеваемость и смертность, а также лучше снижает артериальное давление.

      При сравнении рамиприла с телмисартаном их эффективность была одинаковой у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, при этом телмисартан коррелировал с меньшей степенью ангионевротического отека.[14]

      Бета-блокаторы   

      Бета-блокаторы не показаны в качестве основного лечения артериальной гипертензии, если нет конкретных показаний к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.[15]

      Бета-блокаторы связаны со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при использовании у более молодых пациентов, но менее защищают пациентов старше 65 лет, и было отмечено, что они связаны с повышенным риском инсультов.[15][16][17]

      Комбинированная терапия

      Если монотерапия АГ неэффективна, следует рассмотреть возможность применения комбинации.Комбинация двух антигипертензивных препаратов должна быть терапевтическим вариантом для пациентов с гипертонией 2 стадии.[6] Одно исследование показало, что снижение артериального давления при комбинировании препаратов двух разных классов примерно в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата.[18]

      Комбинация БРА-диуретик или ингибитор АПФ-АКБ превосходит комбинацию бета-блокатора-диуретика [19]. Комбинация бета-блокаторов и диуретиков связана с более высокой частотой развития диабета.Клиницисты должны использовать комбинации, содержащие бета-блокаторы, когда бета-блокаторы показаны пациентам с сердечной недостаточностью, тахикардией или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Комбинация тиазида с калийсберегающим диуретиком так же эффективна, как монотерапия БКК, при лечении АГ, и у нее наблюдается меньшая частота гипокалиемии по сравнению с монотерапией гидрохлоротиазидом [19]

      предпочтительнее, когда требуется комбинация; эти типы комбинаций (ингибиторы АПФ или комбинации на основе БРА) следует использовать у пациентов с ХБП.[19][20]

      Комбинация беназеприл-амлодипин превосходит комбинацию беназеприл-гидрохлоротиазид в снижении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском и замедлении прогрессирования нефропатии.[21][22]

      Комбинация ингибитора АПФ и БРА не рекомендуется; он показал более высокую частоту побочных эффектов без дополнительных преимуществ.

      Если комбинация 2 препаратов не достигает цели лечения, следует добавить третий препарат, что обычно осуществляется путем добавления третьего препарата из группы препаратов первой линии (тиазидоподобные диуретики, БКК, ингибиторы АПФ и БРА).

      Если пациенту не помогает схема из трех препаратов, клиницист должен рассмотреть возможность лечения резистентной АГ, добавив четвертый антигипертензивный препарат из любого из других классов.[19]

      Петлевые диуретики  более эффективны, чем тиазиды, у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации – менее 30 мл/мин. Они были одобрены для лечения периферических отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью и другими несердечными причинами отеков, например, при заболеваниях печени и почек.[24] Петлевые диуретики не являются препаратами первой линии для лечения АГ.[25]

      Калийсберегающие диуретики: «антагонисты минералокортикоидных рецепторов» обычно не используются в качестве терапии первой линии. Спиронолактон и эплеренон считаются хорошими средствами для лечения гипертензии при добавлении к другим антигипертензивным препаратам при резистентной АГ; эта группа препаратов эффективна при добавлении к тройной схеме лечения гипертензии, но ее следует использовать с осторожностью при добавлении к ингибиторам АПФ или БРА из-за более высокой частоты гиперкалиемии.[26][27] Они эффективны при лечении сердечной недостаточности, поскольку доказано, что они снижают уровень смертности и помогают снизить уровень гипокалиемии. Спиронолактон превосходит доксазозин и бисопролол в снижении артериального давления при добавлении к антигипертензивным средствам первой линии при лечении резистентной гипертензии.[28]

      Гидралазин  может быть добавлен для лечения резистентной гипертензии отдельно или в сочетании с нитратами в случае сердечной недостаточности. Гидралазин связан с повышенным симпатическим тонусом и увеличивает авидность натрия; добавление бета-блокаторов и петлевых диуретиков помогает уменьшить эти эффекты.[9]

      Клонидин : является центральным агонистом альфа-2; это не терапия первой линии, но его можно использовать в качестве дополнительного средства, когда комбинированная терапия неэффективна. Трансдермальная форма является предпочтительной.[9]

      Миноксидил  обычно назначают, когда пациенту не помогает лечение гидралазином. Обычно он обеспечивает хороший контроль артериального давления, но связан с задержкой жидкости, для чего полезно добавление петлевого диуретика. Это повышает симпатический тонус, что может потребовать добавления бета-блокатора.[9]

      Альфа-блокаторы  не следует использовать для лечения гипертонии в качестве препарата первой линии, поскольку они не так эффективны в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими препаратами первой линии.[6]

      Механизм действия

      Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: механизм действия тиазидных диуретиков до конца не изучен. Тиазиды ингибируют транспорт натрия в дистальных канальцах; это происходит путем блокирования каналов Na/Cl.[29] Тиазиды могут оказывать небольшое влияние на проксимальный каналец, нарушая транспорт натрия, но основное действие приходится на дистальный каналец. Тиазиды вызывают начальное уменьшение объема крови, связанное со снижением сердечного выброса, которое восстанавливается в течение 6–8 недель после начала лечения в рамках механизма обратной ауторегуляции, в то время как артериальное давление остается контролируемым; тиазидные диуретики могут резко активировать ренин-ангиотензиновую систему и вызвать системное сосудистое сопротивление, что препятствует хорошему ответу на лечение диуретиками, это повышение активности ренин-ангиотензина может исчезнуть при длительном лечении тиазидами, добавление ингибитора АПФ или БРА может усилить контроль артериального давления.Кроме того, диуретики тиазидного типа обладают умеренным сосудорасширяющим эффектом, хотя механизм его действия до сих пор не ясен.

      Блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия БКК связан с ингибированием проникновения Ca2+ в клетки; это происходит путем связывания с потенциалзависимыми кальциевыми каналами L-типа, расположенными в сердечной мышце. Этот эффект может вызывать периферическую вазодилатацию, которая наблюдается в основном у дигидропиридинов, или отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу у недигидропиридинов, ингибирующее синоатриальные и атриовентрикулярные узлы, что приводит к замедлению сердечной сократимости и проводимости.[30]

      Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление за счет ингибирования ангиотензинпревращающего фермента; это вызывает снижение выработки ангиотензина II и повышает уровень брадикинина за счет ингибирования его дегенерации, что приводит к расширению сосудов.[31]

      БРА блокируют связывание ангиотензина II с АТ1-рецепторами ангиотензина 1, которые ингибируют действие ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА не влияют на уровень кинина.

      Бета-блокаторы действуют путем ингибирования связывания катехоламинов с рецепторами бета-1,2 и 3. Рецепторы бета-1 обнаруживаются преимущественно в сердечной мышце, рецепторы бета-2 — в гладких мышцах бронхов и периферических сосудов, рецепторы бета-3 — в жировой ткани сердца. Кардиоселективные бета-блокаторы (например, метопролола сукцинат, метопролола тартрат, атенолол, бетаксолол и ацебутолол) ингибируют только бета-1-рецепторы и вызывают меньше бронхоспазмов.Ингибируя связывание катехоламинов с бета-рецепторами, бета-блокаторы оказывают отрицательное инотропное действие, что приводит к вазодилатации коронарных и периферических артерий и снижению частоты сердечных сокращений, что способствует снижению потребления кислорода.[32]

      Петлевые диуретики  работают за счет увеличения выделения натрия на уровне мозгового и коркового отделов толстой восходящей ветви. Это действие вызывает уменьшение объема, что приводит к снижению артериального давления.[24]  

      Калийсберегающие диуретики:   Воздействуют на основные клетки в конце дистального отдела канальца и собирательной трубочки; они ингибируют реабсорбцию натрия на этом уровне в связи со снижением экскреции ионов калия и водорода.   Спиронолактон и эплеренон   считаются антагонистами минералокортикоидных рецепторов, и они   ингибируют минералокортикоидные рецепторы.

      Гидралазин  является артериолярным сосудорасширяющим средством; ингибирует высвобождение Са2+ в гладких мышцах сосудов за счет снижения его цитоплазматической концентрации.[33]

      Клонидин : стимулирует альфа-2 рецепторы, расположенные в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, что снижает симпатический отток от центральной нервной системы и снижает уровень норадреналина в плазме, что приводит к снижению сердечного выброса.

      Миноксидил  является артериолярным сосудорасширяющим средством; он открывает чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы, расположенные в гладкой мускулатуре сосудов.

      Альфа-адреноблокаторы действуют путем ингибирования рецепторов альфа-1, которые уменьшают сокращение гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к вазодилатации.[34]

      Введение

      Диуретики тиазидного типа назначают только перорально, гидрохлоротиазид выпускается в таблетках по 12,5 и 25 мг, но суточная доза может достигать 50 мг в сутки. Хлорталидон выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, но суточная доза может достигать 100 мг в день.[29]

      Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводят перорально. Максимальная доза амлодипина составляет 10 мг в день.[35] Максимальная доза нифедипина с пролонгированным высвобождением составляет 120 мг в день [36]. Недигидропиридиновые БКК доступны в пероральной и внутривенной формах; Дилтиазем для внутривенного введения в/в используется для контроля частоты сердечных сокращений при сердечных аритмиях.[37] Максимальная пероральная доза дилтиазема составляет 480 мг в день.[37] Верапамил также доступен в пероральной и внутривенной формах. IV форма применяется при тахиаритмиях, особенно мерцательной аритмии. Пероральная доза верапамила может составлять до 480 мг в день [38].

      Все ингибиторы АПФ назначаются перорально; эналаприл является единственным исключением, поскольку он имеет форму для внутривенного введения.[31] С другой стороны, все БРА являются лекарственными формами только для приема внутрь [39].

       Бета-блокаторы доступны в пероральной и внутривенной формах.[32] Петлевые диуретики доступны в виде пероральных или внутривенных форм, в то время как калийсберегающие диуретики используются в основном в пероральных формах.[24]

      Гидралазин можно вводить перорально или внутривенно. Максимальная пероральная доза гидралазина составляет 300 мг в день [33].

      Трансдермальная форма клонидина является предпочтительным методом введения, поскольку пероральные формы могут увеличить риск рецидива гипертонии.[9] Максимальная доза трансдермального клонидина составляет 0,3 мг в неделю, тогда как максимальная доза пероральной формы с немедленным высвобождением составляет 0,3 мг три раза в день.

      Миноксидил назначают перорально для лечения гипертонии. Альфа-блокаторы доступны только перорально для лечения гипертензии.[41]

      Побочные эффекты

      Побочные эффекты тиазидов

      Тиазидные и тиазидоподобные диуретики связаны с многочисленными побочными эффектами. Большинство этих побочных эффектов напрямую связаны с дозой диуретика; гипокалиемия и гипонатриемия являются наиболее распространенными метаболическими эффектами, за которыми следуют гиперурикемия, гипомагниемия, гиперлипидемия и повышение уровня глюкозы.[42][29]

      Исследование показало, что хлорталидон имеет повышенный риск госпитализации из-за тяжелой гипокалиемии у пожилых людей.Другими побочными эффектами, не связанными с дозой, являются сексуальная дисфункция и нарушение сна.

      Побочные эффекты БКК

      Лечение дигидропиридиновыми БКК часто связано с периферическим отеком. Нифедипин длительного действия связан с более высокой частотой отеков по сравнению с амлодипином; отек связан с дозой CCB. Это не связано ни с задержкой натрия или жидкости, ни с развитием сердечной недостаточности.[9] Поскольку отек, вызванный БКК, не является результатом увеличения объема, он не улучшается при терапии диуретиками; с другой стороны, комбинация БКК с ингибиторами АПФ или БРА с меньшим эффектом показала снижение риска развития периферических отеков.Дигидропиридины могут вызывать головокружение, гиперемию, головные боли и гиперплазию десен.[30]

      Недигидропиридины вызывают брадикардию и могут вызывать запор у 25% пациентов.

      БКК ингибируют агрегацию тромбоцитов и связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения; необходима осторожность при назначении этих препаратов пожилым пациентам и пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.

      Побочные эффекты иАПФ и БРА

      Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с ингибиторами АПФ, являются кашель, артериальная гипотензия, утомляемость и азотемия; обратимая почечная недостаточность является частым побочным эффектом, особенно если у пациента развивается гиповолемия вследствие диареи или рвоты.

      Кашель может возникать у 20% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Для исчезновения кашля требуется от 14 до 28 дней после прекращения приема. При лечении БРА кашель встречается реже; сравнение лозартана с гидрохлоротиазидом показало одинаковую частоту кашля при применении обоих препаратов. БРА безопасны для использования у пациентов с астмой; кандесартан не коррелировал с увеличением частоты кашля у пациентов с астмой по сравнению с БКК. Рамиприл продемонстрировал более высокую частоту возникновения кашля по сравнению с телмисартаном.[14]

      Лечение ингибиторами АПФ обычно связано с легкой гиперкалиемией. Даже у пациентов с нормальной функцией почек риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, диабетом или ЗСН [43]. Рамиприл и телмисартан сходны по частоте развития гиперкалиемии, острого повреждения почек и синкопе. но телмисартан связан с большей частотой симптоматической гипотензии.[14]

      Ангионевротический отек является редким побочным эффектом ингибиторов АПФ; он появляется у 0,3% пациентов, принимающих рамиприл, БРА менее связаны с ангионевротическим отеком, чем ингибиторы АПФ.[14]

      У чернокожих пациентов БРА коррелировали с меньшей частотой как кашля, так и ангионевротического отека.[6]

      Бета-блокаторы: Распространенными побочными эффектами бета-блокаторов являются брадикардия, запор, депрессия, усталость и сексуальная дисфункция. Кроме того, они связаны с бронхоспазмом и ухудшением симптомов заболевания периферических сосудов. Они могут вызвать обострение синдрома Рейно.[32]

      Петлевые диуретики: связаны с электролитным дисбалансом, в основном с гипокалиемией, гипонатриемией, гипомагниемией и гипохлоремией.[24] Другими метаболическими побочными реакциями являются обезвоживание, гиперурикемия и гиперлипидемия. Ототоксичность и глухота могут возникать при лечении петлевыми диуретиками.[25]

      Побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов:  Гиперкалиемия является основным побочным эффектом этой группы препаратов. Они могут вызывать метаболический ацидоз в результате снижения активности ионов водорода. Также могут возникать эректильная дисфункция и гинекомастия у мужчин и нерегулярные менструальные циклы у женщин.[9]  

      Гидралазин: может вызывать головные боли, приливы крови к лицу, учащенное сердцебиение, головокружение, симптомы гипотензии и головокружение из-за стимуляции симпатической системы.[33] Это связано с лекарственной красной волчанкой, гемолитической анемией и другими иммунными явлениями.[33]

      Клонидин частыми побочными эффектами являются сонливость, головная боль, головокружение, раздражительность, тошнота и рвота, запор, боль в верхней части живота и брадикардия, но могут возникать и другие серьезные побочные эффекты, такие как ангионевротический отек, атриовентрикулярная блокада и тяжелая гипотензия.[40]

      Миноксидил связан с гирсутизмом.[44]

      Альфа-блокаторы связаны с тахикардией и ортостатической гипотензией в результате расширения вен.[34]

      Противопоказания

      Тиазидные диуретики противопоказаны при анурии и при аллергии на сульфонамиды.[29]

      БКК противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к препарату.[30] Недигидропиридиновые противопоказания — больные с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, больные с синдромом слабости синусового узла и больные с AV-блокадой второй или третьей степени.[30] Дигидропиридин следует избегать у пациентов с кардиогенным шоком, тяжелым аортальным стенозом и нестабильной стенокардией; особая осторожность необходима, когда дигидропиридин полезен у пациентов с нарушением функции печени. [36][35]

      Ингибиторы АПФ противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к ингибиторам АПФ в анамнезе, ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами АПФ, другими типами ангионевротического отека, беременностью или применением алискирена в анамнезе [45]. Относительными противопоказаниями являются пациенты с гиповолемией, нарушением функции почек и больные со стенозом аортального клапана.[45] БРА противопоказаны при беременности.[39] Комбинация ингибиторов АПФ и БРА относительно противопоказана. К другим относительным противопоказаниям для лечения БРА относятся пациенты с гиповолемией, пациенты, принимающие другие лекарства, вызывающие гиперкалиемию, или пациенты с нарушением функции почек.[39]

      Бета-блокаторы противопоказаны больным астмой, особенно неселективные бета-блокаторы. Относительными противопоказаниями являются артериальная гипотензия и брадикардия. Их следует избегать у пациентов с вызванным кокаином спазмом коронарных артерий.[32]

      Петлевые диуретики противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к сульфонамидам, пациентам с анурией и пациентам с печеночной комой.[24]

      Калийсберегающие диуретики противопоказаны пациентам с хроническим заболеванием почек, гиперкалиемией, и необходима осторожность при их сочетании с ингибиторами АПФ, БРА и алискиреном [46]. Они противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к этому классу.

       Клонидин противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к агонистам альфа-2 , и его следует избегать пациентам с депрессией и недавно перенесенными инфарктами миокарда.[40]

      Гидралазин противопоказан, если у пациента в анамнезе аллергия на гидралазин. У пациентов с ишемической болезнью сердца гидралазин может стимулировать симпатическую систему. У пациентов с ревматическим пороком митрального клапана давление в легочной артерии может повышаться из-за лечения гидралазином.[47][33]

      Миноксидил противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с повышенной чувствительностью к миноксидилу.[44]

      Противопоказания к альфа-блокаторам включают пациентов с ортостатической гипотензией в анамнезе и пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы.[41]

      Мониторинг

      Тиазиды   и петлевые диуретики могут вызывать гипокалиемию, тогда как калийсберегающие диуретики вызывают гиперкалиемию.[24][29] Электролиты следует контролировать у пациентов, принимающих диуретики, а мочевую кислоту рекомендуется контролировать у пациентов, принимающих тиазиды и петлевые диуретики.[24][46] У пациентов, получающих петлевые диуретики, следует проводить мониторинг ототоксичности и глухоты [24].

      Гиперкалиемия часто встречается при лечении ингибиторами АПФ и БРА, и требуется особая осторожность при сочетании этих препаратов с калийсберегающими диуретиками.Уровни калия следует тщательно контролировать у пациентов с хроническим заболеванием почек, когда используются ингибиторы АПФ, БРА или калийсберегающие диуретики.[39] Ингибиторы АПФ и БРА могут вызывать острую почечную недостаточность, и почечная функция требует наблюдения.[45][39]

      Мониторинг артериальной гипотензии и отеков необходим для пациентов, принимающих дигидропиридиновые БКК. Известно, что недигидропиридиновые БКК и бета-блокаторы вызывают брадикардию, и необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, особенно если эти два препарата сочетаются.Интервал QTc нуждается в мониторинге у пациентов, принимающих соталол.[30][32]

      Мониторинг тахиаритмий и ортостатической гипотензии рекомендуется пациентам, принимающим альфа-блокаторы.[34][41]

      Общий анализ крови и уровни ANA рекомендуется контролировать, когда пациент находится на лечении гидралазином.[33] Особая осторожность необходима, если у пациентов развивается артралгия, лихорадка или другие системные симптомы.[48]

      Токсичность

      Токсичность тиазидов и петлевых диуретиков может вызывать нарушения электролитного баланса (в основном гипокалиемию и гипонатриемию) и метаболический ацидоз (гипохлоремический).Может возникнуть сильное обезвоживание. Для этих типов диуретиков не существует антидотов, и лечение заключается в основном в возмещении объема и электролитов.[24]

      Токсичность калийсберегающих диуретиков проявляется тяжелой гиперкалиемией; основное лечение заключается в прекращении приема всех лекарств, вызывающих повышение уровня калия, внутривенной гидратации, внутривенном введении глюконата кальция, внутривенном введении инсулина с глюкозой, бикарбонатом натрия и калийсвязывающими смолами.

      Токсичность недигидропиридиновых БКК возникает из-за снижения ионотропного действия на сердечную мышцу, что приводит к брадикардии и гипотензии.Может возникнуть полная сердечная блокада и идиовентрикулярный ритм.[30] Дигидропиридиновые БКК вызывают периферическую вазодилатацию и выраженную гипотензию, но в меньшей степени влияют на частоту сердечных сокращений. Внутривенная гидратация рекомендуется при гипотензии, внутривенное введение атропина и внешний кардиостимулятор при брадикардии. Хлорид кальция или глюконат кальция внутривенно могут помочь при гипотензии, если внутривенная гидратация не улучшает артериальное давление. Внутривенные вазопрессоры могут быть вариантом, если артериальное давление не улучшается. [30]

      Токсичность ингибиторов АПФ и БРА может вызвать тяжелую гипотензию, гиперкалиемию и гипонатриемию.Антидотов не существует, рекомендуется внутривенная гидратация и лечение гиперкалиемии.[31]

      Как и БКК, бета-блокаторы вызывают гипотензию и брадикардию и могут приводить к АВ-блокаде второй или третьей степени. Глюкагон внутривенно является начальным антидотом, внутривенная гидратация и может потребоваться внешний кардиостимулятор, если нет ответа. [32]

      Токсичность гидралазин может вызывать сильную гипотензию, тахикардию и гиперемию кожи; в тяжелых случаях у пациентов может развиться сердечный шок или ишемия миокарда.Противоядия нет; Внутривенная гидратация и внутривенные вазопрессоры являются вмешательством в тяжелых случаях. Бета-блокаторы можно использовать при тяжелой тахикардии.[33]

      Токсичность клонидина может проявляться вялостью, гипотензией, брадикардией и миозом. В тяжелых случаях может развиться угнетение дыхания. Лечение заключается в поддерживающей терапии с гидратацией и вазопрессорами. Дофамин и норадреналин являются обычным выбором в этом сценарии. Внутривенное введение атропина является вариантом лечения тяжелой брадикардии, а использование внешнего кардиостимулятора зарезервировано для случаев, резистентных к лечению атропином.[49]

      Токсичность миноксидила может вызвать тахикардию и гипотензию. Поддерживающее лечение проводится внутривенной гидратацией и вазопрессорами.[44]

      Токсичность альфа-блокаторов может вызвать тяжелую гипотензию, и первичным вариантом лечения являются внутривенное введение жидкости и вазопрессоры.[50]

      Улучшение результатов медицинского персонала

      Антигипертензивные препараты представляют собой широкую группу лекарственных препаратов, и медицинским работникам рекомендуется проявлять особую осторожность при мониторинге соблюдения режима лечения и возможных побочных реакциях на эти препараты.Лечение АГ имеет важное значение для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, и выбор точного класса лекарств необходим для достижения надлежащего контроля с меньшим количеством побочных эффектов.

      Для наблюдения за пациентами, принимающими эти лекарства, требуется межпрофессиональная команда врачей, медсестер и фармацевтов. Клиницист начинает антигипертензивный режим; за этим должно последовать особое внимание со стороны аптек, чтобы проверить лекарственные взаимодействия, приверженность пациента лечению и провести согласование лекарств.Медсестра играет жизненно важную роль в наблюдении за соблюдением пациентом режима лечения и в определении барьеров, препятствующих хорошему ответу на лечение, включая контроль за диетой и уровнем активности, а также оценку домашней обстановки. Медсестры на дому будут контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений в ответ на лечение и выявлять ранние побочные реакции. И фармацевты, и медсестры должны информировать врача о любых возможных опасениях, связанных с соблюдением режима лечения, побочными реакциями или изменениями в домашней обстановке. Эти всесторонние усилия межпрофессиональной команды помогают достичь максимальных преимуществ режима и наилучшего оказания помощи пациенту и его семье.[Уровень 5]

      Ссылки

      1.
      Эттехад Д., Эмдин К.А., Киран А., Андерсон С.Г., Каллендер Т., Эмберсон Дж., Чалмерс Дж., Роджерс А., Рахими К. Снижение артериального давления для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смерть: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2016 05 марта; 387 (10022): 957-967. [PubMed: 26724178]
      2.
      Армстронг С., Объединенный национальный комитет. Рекомендации JNC8 по лечению артериальной гипертензии у взрослых. Ам семейный врач. 2014 01 октября; 90 (7): 503-4.[PubMed: 25369633]
      3.
      Messerli FH, Bangalore S. Антигипертензивная эффективность алискирена: является ли гидрохлоротиазид подходящим эталоном? Тираж. 2009 27 января; 119 (3): 371-3. [PubMed: 1

      67]

      4.
      Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Сравнительное антигипертензивное действие гидрохлоротиазида и хлорталидона на амбулаторное и офисное артериальное давление. Гипертония. 2006 март; 47 (3): 352-8. [PubMed: 16432050]
      5.
      Олде Энгберинк Р.Х., Френкель В.Дж., ван ден Богард Б., Брюстер Л.М., Фогт Л., ван ден Борн Б.Дж. Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на сердечно-сосудистые события и смертность: систематический обзор и метаанализ. Гипертония. 2015 май; 65(5):1033-40. [PubMed: 25733241]
      6.
      Уэлтон П.К., Кэри Р.М., Аронов В.С., Кейси Д.Э., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джамерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Э.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б. , Смит С.К., Спенсер К.С., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Д.Т.Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/American Рабочая группа кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. Гипертония. 2018 июнь;71(6):e13-e115. [PubMed: 2

      56]
      7.
      Каплан Н.М. Хлорталидон против гидрохлоротиазида: сказка о черепахах и зайце. Гипертония. 2011 декабрь; 58 (6): 994-5. [PubMed: 22025371]
      8.
      Финкельман Д.Д., Шварц Г.Л., Чепмен А.Б., Бурвинкль Э., Тернер С.Т. Несоответствие между реакцией офисного и амбулаторного артериального давления на гидрохлоротиазид. Ам Дж Гипертенс. 2005 март; 18 (3): 398-402. [PubMed: 15797660]
      9.
      Кэри Р.М., Калхун Д.А., Бакрис Г.Л., Брук Р.Д., Догерти С.Л., Деннисон-Химмельфарб Ч.Р., Иган Б.М., Флэк Дж.М., Гиддинг С.С., Джадд Э., Лэкленд Д.Т., Лаффер С.Л., Ньютон -Чех С., Смит С.М., Талер С.Дж., Текстор С.К., Туран Т.Н., Уайт В.Б., Комитет по профессиональному/общественному образованию и публикациям Совета по гипертонии Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям и уходу при инсульте; Совет по клинической кардиологии; Совет по геномной и точной медицине; Совет по заболеваниям периферических сосудов; Совет по качеству медицинской помощи и исследованию результатов; и Совет по инсульту.Устойчивая гипертензия: обнаружение, оценка и лечение: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония. 2018 ноябрь;72(5):e53-e90. [Бесплатная статья PMC: PMC6530990] [PubMed: 30354828]
      10.
      Puttnam R, Davis BR, Pressel SL, Whelton PK, Cushman WC, Louis GT, Margolis KL, Oparil S, Williamson J, Ghosh A, Einhorn PT , Barzilay JI., Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) Совместная исследовательская группа. Ассоциация 3 различных антигипертензивных препаратов с риском перелома бедра и таза у пожилых людей: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования.JAMA Стажер Мед. 2017 01 января; 177 (1): 67-76. [PubMed: 27893045]
      11.
      Райт Дж.Т., Пробстфилд Дж.Л., Кушман В.К., Прессел С.Л., Катлер Дж.А., Дэвис Б.Р., Эйнхорн П.Т., Рахман М., Уэлтон П.К., Форд К.Е., Хейвуд Л.Дж., Марголис К.Л., Опарил С., Black HR, Alderman MH., Совместная исследовательская группа ALLHAT. Результаты ALLHAT пересмотрены в контексте последующих анализов, других испытаний и метаанализов. Arch Intern Med. 2009 11 мая; 169 (9): 832-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2803011] [PubMed: 19433694]
      12.
      Далёф Б., Север П.С., Поултер Н.Р., Ведель Х., Биверс Д.Г., Колфилд М., Коллинз Р., Кьелдсен С.Е., Кристинссон А., Макиннес Г.Т., Мелсен Дж., Ниеминен М., О’Брайен Э., Остергрен Дж., Исследователи ASCOT. Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима амлодипина с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости в англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов — снижение артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005 г., 10–16 сентября; 366 (9489): 895–906. [PubMed: 16154016]
      13.
      Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, Dahlof B, Velazquez EJ, Pitt B. Влияние размера тела и лечения гипертонии на частоту сердечно-сосудистых событий: субанализ рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. Ланцет. 2013 16 февраля; 381 (9866): 537-45. [PubMed: 23219284]
      14.
      Исследователи ONTARGET. Юсуф С., Тео К.К., Пог Дж., Дьял Л., Копланд И., Шумахер Х., Дагенайс Г., Слейт П., Андерсон К.Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med. 10 апреля 2008 г.; 358(15):1547-59. [PubMed: 18378520]
      15.
      Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-блокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. 06 июня 2006 г .; 174 (12): 1737-42. [PMC free article: PMC1471831] [PubMed: 16754904]
      16.
      Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Влияние антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистые исходы и смертность: 14 — эффекты различных классов антигипертензивных препаратов в пожилые и молодые пациенты: обзор и метаанализ.Дж Гипертензия. 2018 авг; 36 (8): 1637-1647. [PubMed: 29847487]
      17.
      Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Должны ли бета-блокаторы оставаться препаратами первого выбора при лечении первичной гипертензии? Метаанализ. 2005 29 октября — 4 ноября Lancet. 366 (9496): 1545-53. [PubMed: 16257341]
      18.
      Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ 11 000 участников из 42 испытаний. Am J Med. 2009 март; 122(3):290-300.[PubMed: 1
      90]
      19.
      Уильямс Б., Мансия Г., Спиринг В., Агабити Розеи Э., Азизи М., Бернье М., Клемент Д.Л., Кока А., де Симоне Г., Доминикак А., Кахан Т., Махфуд Ф., Редон J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I., ESC Scientific Группа документов. Руководство ESC/ESH 2018 г. по лечению артериальной гипертензии. Eur Heart J. 01 сентября 2018 г .; 39 (33): 3021-3104.[PubMed: 30165516]
      20.
      James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC, Svetkey LP, Taler С.Дж., Таунсенд Р.Р., Райт Дж.Т., Нарва А.С., Ортиз Э. Основанное на фактических данных руководство 2014 г. по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов группы, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). ДЖАМА. 2014 05 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
      21.
      Джемерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Дахлёф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Дж., ДОСТИЖЕНИЕ судебных следователей. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском. N Engl J Med. 2008 04 декабря; 359 (23): 2417-28. [PubMed: 1
    • 24]
    • 22.
      Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Дахлёф Б., Питт Б., Джамерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Ю., Ши В., Чан Ю.Т., Вебер М.А., ВЫПОЛНИТЬ Испытание следователей. Почечные исходы при различных комбинированных терапиях с фиксированными дозами у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Ланцет. 2010 03 апреля; 375 (9721): 1173-81. [PubMed: 20170948]
      23.
      Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM. Побочные эффекты комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка: количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний. Arch Intern Med. 2007 08 октября; 167 (18): 1930-6. [PubMed: 17

      1]
      24.
      Huxel C, Raja A, Ollivierre-Lawrence MD. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Петлевые диуретики. [PubMed: 31536262]
      25.
      Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. Тиазид и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 Сентябрь; 13 (9): 639-43. [Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
      26.
      Чепмен Н., Добсон Дж., Уилсон С., Дахлёф Б., Север П.С., Ведель Х., Поултер Н.Р., Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Влияние спиронолактона на артериальное давление у пациентов с резистентной артериальной гипертензией.Гипертония. 2007 г., апрель; 49 (4): 839-45. [PubMed: 17309946]
      27.
      Хосла Н., Калаицидис Р., Бакрис Г.Л. Предикторы риска гиперкалиемии после контроля гипертензии с помощью блокады альдостерона. Am J Нефрол. 2009;30(5):418-24. [PubMed: 19738369]
      28.
      Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ. , Исследовательская группа PATHWAY Британского общества гипертонии.Спиронолактон в сравнении с плацебо, бисопрололом и доксазозином для определения оптимального лечения лекарственно-устойчивой гипертензии (PATHWAY-2): рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Ланцет. 2015 21 ноября; 386 (10008): 2059-2068. [Бесплатная статья PMC: PMC4655321] [PubMed: 26414968]
      29.
      Акбари П., Хорасани-Заде А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Тиазидные диуретики. [PubMed: 30422513]
      30.
      Маккивер Р.Г., Гамильтон Р.Дж.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Блокаторы кальциевых каналов. [PubMed: 29494080]
      31.
      Герман Л.Л., Падала С.А., Ахмед И., Башир К. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 декабря 2021 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) [PubMed: 28613705]
      32.
      Farzam K, Jan A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Бета-блокаторы. [PubMed: 30422501]
      33.
      Герман Л.Л., Брюсс З.С., Тивакаран В.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Гидралазин. [PubMed: 2

      06]

      34.
      LiverTox: клиническая и исследовательская информация о лекарственном повреждении печени [Интернет]. Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 8 января 2018 г. Антагонисты адренергических рецепторов альфа-1. [PubMed: 31644028]
      35.
      Bulsara KG, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2021 г. Амлодипин. [PubMed: 30137793]
      36.
      Хан К.М., Патель Дж., Шефер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Нифедипин. [PubMed: 30725737]
      37.
      Talreja O, Cassagnol M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Дилтиазем. [PubMed: 30422532]
      38.
      Fahie S, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 июля 2021 г. Верапамил. [PubMed: 30860730]
      39.
      Hill RD, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 апреля 2021 г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB) [PubMed: 30725712]
      40.
      Yasaei R, Saadabadi A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г. Клонидин. [PubMed: 2

      38]

      41.
      Taylor BN, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Альфа-адренорецепторы. [PubMed: 30969652]
      42.
      Леунг А.А., Райт А., Пазо В., Карсон А., Бейтс Д.В. Риск тиазид-индуцированной гипонатриемии у пациентов с артериальной гипертензией. Am J Med. 2011 ноябрь; 124(11):1064-72. [PubMed: 22017784]
      43.
      Desai AS, Swedberg K, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Young JB, Dunlap ME, Solomon SD, Hainer JW, Olofsson B, Michelson EL, Pfeffer MA., CHARM Program Следователи.Частота и предикторы гиперкалиемии у пациентов с сердечной недостаточностью: анализ программы CHARM. J Am Coll Кардиол. 2007 13 ноября; 50 (20): 1959-66. [PubMed: 17996561]
      44.
      Бадри Т., Нессель Т.А., Кумар Д.Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 декабря 2021 г. Миноксидил. [PubMed: 29494000]
      45.
      Goyal A, Cusick AS, Thielemier B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Ингибиторы АПФ.[PubMed: 28613646]
      46.
      Алмаджид А.Н., Кассаньол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 октября 2021 г. Амилорид. [PubMed: 31194443]
      47.
      Кандлер М.Р., Мах Г.Т., Теджани А.М., Стаблер С.Н., Зальцведель Д.М. Гидралазин при гипертонической болезни. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 09;(11):CD004934. [PubMed: 22071816]
      48.
      Iyer P, Dirweesh A, Zijoo R. Индуцированный гидралазином синдром волчанки с рецидивирующим перикардиальным выпотом и отрицательным антинуклеарным антителом.Представитель дела Ревматол. 2017;2017:5245904. [Бесплатная статья PMC: PMC5282409] [PubMed: 28194293]
      49.
      Manzon L, Nappe TM, DelMaestro C, Maguire NJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Токсичность клонидина. [PubMed: 2

      52]
      50.
      Ян Ч., Раджа А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Теразосин. [PubMed: 31424792]

      Антигипертензивные препараты — StatPearls — Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Гипертония (АГ) считается одной из основных причин учащения сердечно-сосудистых заболеваний.Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт. ст. достоверно предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом упражнении обсуждаются рекомендации по выбору подходящих антигипертензивных препаратов. В нем представлены различные классы препаратов первого, второго и третьего ряда для лечения артериальной гипертензии, а также указаны показания и побочные эффекты.В нем освещаются исследования, проведенные для сравнения различных классов антигипертензивных препаратов и показаний для каждого класса.

      Цели:

      • Опишите рекомендации по использованию антигипертензивных препаратов и определите выбор лечения для лечения первой линии.

      • Обзор различных классов антигипертензивных препаратов, обобщение рекомендаций по показаниям к применению комбинированного лечения при неэффективности монотерапии.

      • Опишите основные побочные эффекты каждого класса антигипертензивных препаратов.

      • Определите подход межпрофессиональной команды к определению соответствующего плана ухода за больным гипертонией.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Показания

      Гипертония (АГ) считается одной из ведущих причин увеличения сердечно-сосудистых заболеваний.

      Определение стадий гипертензии, данное Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2017 году:

      • Нормальное артериальное давление (АД): систолическое АД меньше 120, а диастолическое АД меньше 80.

      • повышенный бр: систолический BP от 120 до 130 и диастолический BP составляет менее 80.

      • Этап 1 HTN: систолический BP 130-139 или диастолический BP 80 до 89.

      • Этап 2 HTN: систолический BP не менее 140 или диастолическое не менее 90.

      • Гипертонические кризы: систолическое АД более 180 и/или диастолическое АД более 120. повышенному артериальному давлению рекомендуется изменить образ жизни в качестве начального лечения, включая снижение веса, здоровую диету для сердца, повышенную физическую активность, диету с низким содержанием натрия и ограничение потребления алкоголя.

        • Пациентам с АГ 1 стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов, если у пациента 10-летний риск АСССЗ составляет 10% или выше с целевым уровнем АД менее 130/80 для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с АГ 1 стадии и 10-летним риском АСССЗ менее 10% рекомендуются меры по изменению образа жизни.

        • Всем пациентам с АГ 2-й стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов для снижения АД до целевого уровня ниже 130/80, даже если 10-летний риск АСССЗ составляет менее 10%.

        • У пациентов с хронической болезнью почек целевое АД составляет 130/80

        • У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов при АД более 130/80 с цель АД ниже 130/80.

        • Лечение антигипертензивными препаратами обычно начинается в виде монотерапии после неэффективности консервативного лечения с изменением образа жизни. Использование комбинированной терапии является распространенным явлением, когда пациенты не справляются с монотерапией.

        • Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Было показано, что поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт.ст. предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.[1] Ответ на начальную монотерапию зависит от возраста и расы.

        Существует несколько классов антигипертензивных препаратов, используемых для лечения АГ; наиболее рекомендуемые классы, используемые в качестве препаратов первой линии для лечения:

        Тиазидные диуретики

        Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обычно являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии; В рекомендациях JNC8 тиазидные диуретики могут использоваться в качестве терапии первой линии при АГ (отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами) во всех возрастных группах, независимо от расы, если только у пациента нет признаков хронического заболевания почек, при котором ингибитор ангиотензинпревращающего фермента показан блокатор рецепторов ангиотензина II.[2]

        Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» Исследование ALLHAT рекомендовало тиазидные диуретики в качестве первой линии лечения гипертензии, если нет противопоказаний.

        Лечение гидрохлоротиазидом в качестве монотерапии в дозе 12,5 мг или 25 мг в день не показало признаков снижения заболеваемости или смертности.[3]

        Было показано, что тиазидные диуретики (хлорталидон и индапамид) эффективнее предотвращают сердечно-сосудистые заболевания при меньших затратах.Рекомендации заключаются в том, чтобы начинать их в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии. Многочисленные исследования показали, что тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем гидрохлоротиазид. Они лучше снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с гидрохлоротиазидом.[4][5]

        Хлорталидон является препаратом выбора для начала монотерапии гипертензии. Исследования показывают, что это лучшее мочегонное средство для контроля артериального давления и предотвращения смертности и заболеваемости.[6][7] Он более эффективен, чем гидрохлоротиазид в снижении артериального давления, когда исследователи контролировали 24-часовое амбулаторное артериальное давление.[4] Гидрохлоротиазид имеет более короткий эффект в течение дня в исследовании, в котором сравнивали показания офисного артериального давления с показаниями 24-часового амбулаторного артериального давления. [8] Переход на хлорталидон с гидрохлоротиазида снижает систолическое артериальное давление на 7–8 мм рт.ст.[9].

        Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) показало, что хлорталидон в возрасте 12 лет.От 5 до 25 мг/сут вызывали меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем амлодипин и лизиноприл.

        Хлорталидон является препаратом первого выбора для пожилых пациентов с остеопорозом, так как он показал меньшую частоту переломов таза по сравнению с амлодипином и лизиноприлом.[10] Было обнаружено, что хлорталидон по сравнению с доксазозином мезилатом лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, по сравнению с лизиноприлом было обнаружено, что он лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, включая инсульты и частоту сердечной недостаточности, а по сравнению с амлодипином лучше предотвращает сердечную недостаточность.[11]

        Блокаторы кальциевых каналов БКК

        Как и диуретики тиазидного типа, БКК рекомендованы в руководствах JNC8 для использования в качестве терапии первой линии отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами у всех пациентов с АГ, независимо от возраста и расы, за исключением пациентов с хронической почечной недостаточностью заболевание, при котором ингибиторы АПФ или БРА являются рекомендованным лечением первой линии.[2]

        Показано, что БКК уменьшают все сердечно-сосудистые события, кроме сердечной недостаточности, подобно тиазидным диуретикам, и их можно использовать в качестве лучшей альтернативы тиазидам, когда пациенты не переносят тиазиды.[6]

        БКК делятся на две группы: дигидропиридины и недигидропиридины

        Дигидропиридины обладают более сильным сосудорасширяющим действием и чаще используются для лечения АГ. Они меньше влияют на сократительную способность и проводимость сердца. По этой причине они используются больше для управления АГ. Нифедипин и амлодипин являются наиболее часто используемыми препаратами этой группы.

        Недигидропиридины менее эффективны в качестве сосудорасширяющих средств и лучше влияют на сократимость и проводимость сердца.Они используются больше как антиаритмические препараты и меньше для лечения АГ.

        Для пациентов африканского происхождения начальное лечение гипертензии (без признаков сердечной недостаточности или хронического заболевания почек) должно включать БКК или тиазидный диуретик.[6]

        Нифедипин длительного действия обладает более сильным антигипертензивным действием по сравнению с амлодипином.[9]

        Дигидропиридины не должны использоваться в качестве основного лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН), но представляют собой безопасное дополнительное лечение у этих пациентов для лучшего контроля артериального давления или стенокардии.

        Недигидропиридины относительно противопоказаны пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса, блокадами сердца второй и третьей степени и пациентам с синдромом слабости синусового узла.

        По сравнению с валсартаном в исследовании было обнаружено, что амлодипин лучше контролирует 24-часовое амбулаторное артериальное давление. В исследовании ASCOT было обнаружено, что амлодипин лучше, чем атенолол, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связан с меньшим риском развития диабета.[12] По сравнению с тиазидными диуретиками амлодипин был одинаково эффективен в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от массы тела пациента, в то время как тиазиды менее эффективны у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ), чем у пациентов с ожирением.[13]

        Ингибиторы АПФ и БРА

        Ингибиторы АПФ и БРА являются антигипертензивными препаратами выбора для пациентов с сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек. Они показаны в качестве терапии первой линии пациентам с хроническим заболеванием почек с признаками протеинурии. В рекомендациях JNC8 эти два класса антигипертензивных препаратов перечислены в качестве препаратов первой линии для лечения гипертензии у нечернокожих пациентов, наряду с тиазидами и БКК.[2]

        Независимо от их антигипертензивного эффекта доказано, что они обладают кардиопротекторным эффектом у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

        Оба класса обладают одинаковой эффективностью и имеют одинаковые показания к лечению; они оба рекомендуются в качестве терапии первой линии для пациентов с дисфункцией левого желудочка и ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST при наличии диабета, систолической дисфункции или переднего инфаркта.

        Тиазид лучше, чем ингибиторы АПФ, снижает артериальное давление и предотвращает инсульт; БКК лучше, чем ингибиторы АПФ, снижают артериальное давление и предотвращают инсульт и сердечную недостаточность.[6]

        Было показано, что рамиприл снижает смертность, частоту инсультов и инфарктов миокарда при применении у пациентов с симптомами сердечной недостаточности или у бессимптомных пациентов с низкой фракцией выброса. Исследование показало, что периндоприл уменьшает сердечно-сосудистые события при использовании у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и нормальной систолической дисфункцией. Было обнаружено, что по сравнению с атенололом лозартан лучше снижает заболеваемость и смертность, а также лучше снижает артериальное давление.

        При сравнении рамиприла с телмисартаном их эффективность была одинаковой у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, при этом телмисартан коррелировал с меньшей степенью ангионевротического отека.[14]

        Бета-блокаторы   

        Бета-блокаторы не показаны в качестве основного лечения артериальной гипертензии, если нет конкретных показаний к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.[15]

        Бета-блокаторы связаны со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при использовании у более молодых пациентов, но менее защищают пациентов старше 65 лет, и было отмечено, что они связаны с повышенным риском инсультов.[15][16][17]

        Комбинированная терапия

        Если монотерапия АГ неэффективна, следует рассмотреть возможность применения комбинации.Комбинация двух антигипертензивных препаратов должна быть терапевтическим вариантом для пациентов с гипертонией 2 стадии.[6] Одно исследование показало, что снижение артериального давления при комбинировании препаратов двух разных классов примерно в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата.[18]

        Комбинация БРА-диуретик или ингибитор АПФ-АКБ превосходит комбинацию бета-блокатора-диуретика [19]. Комбинация бета-блокаторов и диуретиков связана с более высокой частотой развития диабета.Клиницисты должны использовать комбинации, содержащие бета-блокаторы, когда бета-блокаторы показаны пациентам с сердечной недостаточностью, тахикардией или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Комбинация тиазида с калийсберегающим диуретиком так же эффективна, как монотерапия БКК, при лечении АГ, и у нее наблюдается меньшая частота гипокалиемии по сравнению с монотерапией гидрохлоротиазидом [19]

        предпочтительнее, когда требуется комбинация; эти типы комбинаций (ингибиторы АПФ или комбинации на основе БРА) следует использовать у пациентов с ХБП.[19][20]

        Комбинация беназеприл-амлодипин превосходит комбинацию беназеприл-гидрохлоротиазид в снижении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском и замедлении прогрессирования нефропатии.[21][22]

        Комбинация ингибитора АПФ и БРА не рекомендуется; он показал более высокую частоту побочных эффектов без дополнительных преимуществ.

        Если комбинация 2 препаратов не достигает цели лечения, следует добавить третий препарат, что обычно осуществляется путем добавления третьего препарата из группы препаратов первой линии (тиазидоподобные диуретики, БКК, ингибиторы АПФ и БРА).

        Если пациенту не помогает схема из трех препаратов, клиницист должен рассмотреть возможность лечения резистентной АГ, добавив четвертый антигипертензивный препарат из любого из других классов.[19]

        Петлевые диуретики  более эффективны, чем тиазиды, у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации – менее 30 мл/мин. Они были одобрены для лечения периферических отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью и другими несердечными причинами отеков, например, при заболеваниях печени и почек.[24] Петлевые диуретики не являются препаратами первой линии для лечения АГ.[25]

        Калийсберегающие диуретики: «антагонисты минералокортикоидных рецепторов» обычно не используются в качестве терапии первой линии. Спиронолактон и эплеренон считаются хорошими средствами для лечения гипертонии при добавлении к другим антигипертензивным препаратам при резистентной АГ; эта группа препаратов эффективна при добавлении к тройной схеме лечения гипертензии, но ее следует использовать с осторожностью при добавлении к ингибиторам АПФ или БРА из-за более высокой частоты гиперкалиемии.[26][27] Они эффективны при лечении сердечной недостаточности, поскольку доказано, что они снижают уровень смертности и помогают снизить уровень гипокалиемии. Спиронолактон превосходит доксазозин и бисопролол в снижении артериального давления при добавлении к антигипертензивным средствам первой линии при лечении резистентной гипертензии.[28]

        Гидралазин  может быть добавлен для лечения резистентной гипертензии отдельно или в сочетании с нитратами в случае сердечной недостаточности. Гидралазин связан с повышенным симпатическим тонусом и увеличивает авидность натрия; добавление бета-блокаторов и петлевых диуретиков помогает уменьшить эти эффекты.[9]

        Клонидин : является центральным агонистом альфа-2; это не терапия первой линии, но его можно использовать в качестве дополнительного средства, когда комбинированная терапия неэффективна. Трансдермальная форма является предпочтительной.[9]

        Миноксидил  обычно назначают, когда пациенту не помогает лечение гидралазином. Обычно он обеспечивает хороший контроль артериального давления, но связан с задержкой жидкости, для чего полезно добавление петлевого диуретика. Это повышает симпатический тонус, что может потребовать добавления бета-блокатора.[9]

        Альфа-блокаторы  не следует использовать для лечения гипертонии в качестве препарата первой линии, поскольку они не так эффективны в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими препаратами первой линии.[6]

        Механизм действия

        Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: механизм действия тиазидных диуретиков до конца не изучен. Тиазиды ингибируют транспорт натрия в дистальных канальцах; это происходит путем блокирования каналов Na/Cl.[29] Тиазиды могут оказывать небольшое влияние на проксимальный каналец, нарушая транспорт натрия, но основное действие приходится на дистальный каналец. Тиазиды вызывают начальное уменьшение объема крови, связанное со снижением сердечного выброса, которое восстанавливается в течение 6–8 недель после начала лечения в рамках механизма обратной ауторегуляции, в то время как артериальное давление остается контролируемым; тиазидные диуретики могут резко активировать ренин-ангиотензиновую систему и вызвать системное сосудистое сопротивление, что препятствует хорошему ответу на лечение диуретиками, это повышение активности ренин-ангиотензина может исчезнуть при длительном лечении тиазидами, добавление ингибитора АПФ или БРА может усилить контроль артериального давления.Кроме того, диуретики тиазидного типа обладают умеренным сосудорасширяющим эффектом, хотя механизм его действия до сих пор не ясен.

        Блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия БКК связан с ингибированием проникновения Ca2+ в клетки; это происходит путем связывания с потенциалзависимыми кальциевыми каналами L-типа, расположенными в сердечной мышце. Этот эффект может вызывать периферическую вазодилатацию, которая наблюдается в основном у дигидропиридинов, или отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу у недигидропиридинов, ингибирующее синоатриальные и атриовентрикулярные узлы, что приводит к замедлению сердечной сократимости и проводимости.[30]

        Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление за счет ингибирования ангиотензинпревращающего фермента; это вызывает снижение выработки ангиотензина II и повышает уровень брадикинина за счет ингибирования его дегенерации, что приводит к расширению сосудов.[31]

        БРА блокируют связывание ангиотензина II с АТ1-рецепторами ангиотензина 1, которые ингибируют действие ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА не влияют на уровень кинина.

        Бета-блокаторы действуют путем ингибирования связывания катехоламинов с рецепторами бета-1,2 и 3. Рецепторы бета-1 обнаруживаются преимущественно в сердечной мышце, рецепторы бета-2 — в гладких мышцах бронхов и периферических сосудов, рецепторы бета-3 — в жировой ткани сердца. Кардиоселективные бета-блокаторы (например, метопролола сукцинат, метопролола тартрат, атенолол, бетаксолол и ацебутолол) ингибируют только бета-1-рецепторы и вызывают меньше бронхоспазмов.Ингибируя связывание катехоламинов с бета-рецепторами, бета-блокаторы оказывают отрицательное инотропное действие, что приводит к вазодилатации коронарных и периферических артерий и снижению частоты сердечных сокращений, что способствует снижению потребления кислорода.[32]

        Петлевые диуретики  работают за счет увеличения выделения натрия на уровне мозгового и коркового отделов толстой восходящей ветви. Это действие вызывает уменьшение объема, что приводит к снижению артериального давления.[24]  

        Калийсберегающие диуретики:   Воздействуют на основные клетки в конце дистального отдела канальца и собирательной трубочки; они ингибируют реабсорбцию натрия на этом уровне в связи со снижением экскреции ионов калия и водорода.   Спиронолактон и эплеренон   считаются антагонистами минералокортикоидных рецепторов, и они   ингибируют минералокортикоидные рецепторы.

        Гидралазин  является артериолярным сосудорасширяющим средством; ингибирует высвобождение Са2+ в гладких мышцах сосудов за счет снижения его цитоплазматической концентрации.[33]

        Клонидин : стимулирует альфа-2 рецепторы, расположенные в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, что снижает симпатический отток от центральной нервной системы и снижает уровень норадреналина в плазме, что приводит к снижению сердечного выброса.

        Миноксидил  является артериолярным сосудорасширяющим средством; он открывает чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы, расположенные в гладкой мускулатуре сосудов.

        Альфа-адреноблокаторы действуют путем ингибирования рецепторов альфа-1, которые уменьшают сокращение гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к вазодилатации.[34]

        Введение

        Диуретики тиазидного типа назначают только перорально, гидрохлоротиазид выпускается в таблетках по 12,5 и 25 мг, но суточная доза может достигать 50 мг в сутки. Хлорталидон выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, но суточная доза может достигать 100 мг в день.[29]

        Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводят перорально. Максимальная доза амлодипина составляет 10 мг в день.[35] Максимальная доза нифедипина с пролонгированным высвобождением составляет 120 мг в день [36]. Недигидропиридиновые БКК доступны в пероральной и внутривенной формах; Дилтиазем для внутривенного введения в/в используется для контроля частоты сердечных сокращений при сердечных аритмиях.[37] Максимальная пероральная доза дилтиазема составляет 480 мг в день.[37] Верапамил также доступен в пероральной и внутривенной формах. IV форма применяется при тахиаритмиях, особенно мерцательной аритмии. Пероральная доза верапамила может составлять до 480 мг в день [38].

        Все ингибиторы АПФ назначаются перорально; эналаприл является единственным исключением, поскольку он имеет форму для внутривенного введения.[31] С другой стороны, все БРА являются лекарственными формами только для приема внутрь [39].

         Бета-блокаторы доступны в пероральной и внутривенной формах.[32] Петлевые диуретики доступны в виде пероральных или внутривенных форм, в то время как калийсберегающие диуретики используются в основном в пероральных формах.[24]

        Гидралазин можно вводить перорально или внутривенно. Максимальная пероральная доза гидралазина составляет 300 мг в день [33].

        Трансдермальная форма клонидина является предпочтительным методом введения, поскольку пероральные формы могут увеличить риск рецидива гипертонии.[9] Максимальная доза трансдермального клонидина составляет 0,3 мг в неделю, тогда как максимальная доза пероральной формы с немедленным высвобождением составляет 0,3 мг три раза в день.

        Миноксидил назначают перорально для лечения гипертонии. Альфа-блокаторы доступны только перорально для лечения гипертензии.[41]

        Побочные эффекты

        Побочные эффекты тиазидов

        Тиазидные и тиазидоподобные диуретики связаны с многочисленными побочными эффектами. Большинство этих побочных эффектов напрямую связаны с дозой диуретика; гипокалиемия и гипонатриемия являются наиболее распространенными метаболическими эффектами, за которыми следуют гиперурикемия, гипомагниемия, гиперлипидемия и повышение уровня глюкозы.[42][29]

        Исследование показало, что хлорталидон имеет повышенный риск госпитализации из-за тяжелой гипокалиемии у пожилых людей.Другими побочными эффектами, не связанными с дозой, являются сексуальная дисфункция и нарушение сна.

        Побочные эффекты БКК

        Лечение дигидропиридиновыми БКК часто связано с периферическим отеком. Нифедипин длительного действия связан с более высокой частотой отеков по сравнению с амлодипином; отек связан с дозой CCB. Это не связано ни с задержкой натрия или жидкости, ни с развитием сердечной недостаточности.[9] Поскольку отек, вызванный БКК, не является результатом увеличения объема, он не улучшается при терапии диуретиками; с другой стороны, комбинация БКК с ингибиторами АПФ или БРА с меньшим эффектом показала снижение риска развития периферических отеков.Дигидропиридины могут вызывать головокружение, гиперемию, головные боли и гиперплазию десен.[30]

        Недигидропиридины вызывают брадикардию и могут вызывать запор у 25% пациентов.

        БКК ингибируют агрегацию тромбоцитов и связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения; необходима осторожность при назначении этих препаратов пожилым пациентам и пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.

        Побочные эффекты иАПФ и БРА

        Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с ингибиторами АПФ, являются кашель, артериальная гипотензия, утомляемость и азотемия; обратимая почечная недостаточность является частым побочным эффектом, особенно если у пациента развивается гиповолемия вследствие диареи или рвоты.

        Кашель может возникать у 20% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Для исчезновения кашля требуется от 14 до 28 дней после прекращения приема. При лечении БРА кашель встречается реже; сравнение лозартана с гидрохлоротиазидом показало одинаковую частоту кашля при применении обоих препаратов. БРА безопасны для использования у пациентов с астмой; кандесартан не коррелировал с увеличением частоты кашля у пациентов с астмой по сравнению с БКК. Рамиприл продемонстрировал более высокую частоту возникновения кашля по сравнению с телмисартаном.[14]

        Лечение ингибиторами АПФ обычно связано с легкой гиперкалиемией. Даже у пациентов с нормальной функцией почек риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, диабетом или ЗСН [43]. Рамиприл и телмисартан сходны по частоте развития гиперкалиемии, острого повреждения почек и синкопе. но телмисартан связан с большей частотой симптоматической гипотензии.[14]

        Ангионевротический отек является редким побочным эффектом ингибиторов АПФ; он появляется у 0,3% пациентов, принимающих рамиприл, БРА менее связаны с ангионевротическим отеком, чем ингибиторы АПФ.[14]

        У чернокожих пациентов БРА коррелировали с меньшей частотой как кашля, так и ангионевротического отека.[6]

        Бета-блокаторы: Распространенными побочными эффектами бета-блокаторов являются брадикардия, запор, депрессия, усталость и сексуальная дисфункция. Кроме того, они связаны с бронхоспазмом и ухудшением симптомов заболевания периферических сосудов. Они могут вызвать обострение синдрома Рейно.[32]

        Петлевые диуретики: связаны с электролитным дисбалансом, в основном с гипокалиемией, гипонатриемией, гипомагниемией и гипохлоремией.[24] Другими метаболическими побочными реакциями являются обезвоживание, гиперурикемия и гиперлипидемия. Ототоксичность и глухота могут возникать при лечении петлевыми диуретиками.[25]

        Побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов:  Гиперкалиемия является основным побочным эффектом этой группы препаратов. Они могут вызывать метаболический ацидоз в результате снижения активности ионов водорода. Также могут возникать эректильная дисфункция и гинекомастия у мужчин и нерегулярные менструальные циклы у женщин.[9]  

        Гидралазин: может вызывать головные боли, приливы крови к лицу, учащенное сердцебиение, головокружение, симптомы гипотензии и головокружение из-за стимуляции симпатической системы.[33] Это связано с лекарственной красной волчанкой, гемолитической анемией и другими иммунными явлениями.[33]

        Клонидин частыми побочными эффектами являются сонливость, головная боль, головокружение, раздражительность, тошнота и рвота, запор, боль в верхней части живота и брадикардия, но могут возникать и другие серьезные побочные эффекты, такие как ангионевротический отек, атриовентрикулярная блокада и тяжелая гипотензия.[40]

        Миноксидил связан с гирсутизмом.[44]

        Альфа-блокаторы связаны с тахикардией и ортостатической гипотензией в результате расширения вен.[34]

        Противопоказания

        Тиазидные диуретики противопоказаны при анурии и при аллергии на сульфонамиды.[29]

        БКК противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к препарату.[30] Недигидропиридиновые противопоказания — больные с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, больные с синдромом слабости синусового узла и больные с AV-блокадой второй или третьей степени.[30] Дигидропиридин следует избегать у пациентов с кардиогенным шоком, тяжелым аортальным стенозом и нестабильной стенокардией; особая осторожность необходима, когда дигидропиридин полезен у пациентов с нарушением функции печени. [36][35]

        Ингибиторы АПФ противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к ингибиторам АПФ в анамнезе, ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами АПФ, другими типами ангионевротического отека, беременностью или применением алискирена в анамнезе [45]. Относительными противопоказаниями являются пациенты с гиповолемией, нарушением функции почек и больные со стенозом аортального клапана.[45] БРА противопоказаны при беременности.[39] Комбинация ингибиторов АПФ и БРА относительно противопоказана. К другим относительным противопоказаниям для лечения БРА относятся пациенты с гиповолемией, пациенты, принимающие другие лекарства, вызывающие гиперкалиемию, или пациенты с нарушением функции почек.[39]

        Бета-блокаторы противопоказаны больным астмой, особенно неселективные бета-блокаторы. Относительными противопоказаниями являются артериальная гипотензия и брадикардия. Их следует избегать у пациентов с вызванным кокаином спазмом коронарных артерий.[32]

        Петлевые диуретики противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к сульфонамидам, пациентам с анурией и пациентам с печеночной комой.[24]

        Калийсберегающие диуретики противопоказаны пациентам с хроническим заболеванием почек, гиперкалиемией, и необходима осторожность при их сочетании с ингибиторами АПФ, БРА и алискиреном [46]. Они противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к этому классу.

         Клонидин противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к агонистам альфа-2 , и его следует избегать пациентам с депрессией и недавно перенесенными инфарктами миокарда.[40]

        Гидралазин противопоказан, если у пациента в анамнезе аллергия на гидралазин. У пациентов с ишемической болезнью сердца гидралазин может стимулировать симпатическую систему. У пациентов с ревматическим пороком митрального клапана давление в легочной артерии может повышаться из-за лечения гидралазином.[47][33]

        Миноксидил противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с повышенной чувствительностью к миноксидилу.[44]

        Противопоказания к альфа-блокаторам включают пациентов с ортостатической гипотензией в анамнезе и пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы.[41]

        Мониторинг

        Тиазиды   и петлевые диуретики могут вызывать гипокалиемию, тогда как калийсберегающие диуретики вызывают гиперкалиемию.[24][29] Электролиты следует контролировать у пациентов, принимающих диуретики, а мочевую кислоту рекомендуется контролировать у пациентов, принимающих тиазиды и петлевые диуретики.[24][46] У пациентов, получающих петлевые диуретики, следует проводить мониторинг ототоксичности и глухоты [24].

        Гиперкалиемия часто встречается при лечении ингибиторами АПФ и БРА, и требуется особая осторожность при сочетании этих препаратов с калийсберегающими диуретиками.Уровни калия следует тщательно контролировать у пациентов с хроническим заболеванием почек, когда используются ингибиторы АПФ, БРА или калийсберегающие диуретики.[39] Ингибиторы АПФ и БРА могут вызывать острую почечную недостаточность, и почечная функция требует наблюдения.[45][39]

        Мониторинг артериальной гипотензии и отеков необходим для пациентов, принимающих дигидропиридиновые БКК. Известно, что недигидропиридиновые БКК и бета-блокаторы вызывают брадикардию, и необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, особенно если эти два препарата сочетаются.Интервал QTc нуждается в мониторинге у пациентов, принимающих соталол.[30][32]

        Мониторинг тахиаритмий и ортостатической гипотензии рекомендуется пациентам, принимающим альфа-блокаторы.[34][41]

        Общий анализ крови и уровни ANA рекомендуется контролировать, когда пациент находится на лечении гидралазином.[33] Особая осторожность необходима, если у пациентов развивается артралгия, лихорадка или другие системные симптомы.[48]

        Токсичность

        Токсичность тиазидов и петлевых диуретиков может вызывать нарушения электролитного баланса (в основном гипокалиемию и гипонатриемию) и метаболический ацидоз (гипохлоремический).Может возникнуть сильное обезвоживание. Для этих типов диуретиков не существует антидотов, и лечение заключается в основном в возмещении объема и электролитов.[24]

        Токсичность калийсберегающих диуретиков проявляется тяжелой гиперкалиемией; основное лечение заключается в прекращении приема всех лекарств, вызывающих повышение уровня калия, внутривенной гидратации, внутривенном введении глюконата кальция, внутривенном введении инсулина с глюкозой, бикарбонатом натрия и калийсвязывающими смолами.

        Токсичность недигидропиридиновых БКК возникает из-за снижения ионотропного действия на сердечную мышцу, что приводит к брадикардии и гипотензии.Может возникнуть полная сердечная блокада и идиовентрикулярный ритм.[30] Дигидропиридиновые БКК вызывают периферическую вазодилатацию и выраженную гипотензию, но в меньшей степени влияют на частоту сердечных сокращений. Внутривенная гидратация рекомендуется при гипотензии, внутривенное введение атропина и внешний кардиостимулятор при брадикардии. Хлорид кальция или глюконат кальция внутривенно могут помочь при гипотензии, если внутривенная гидратация не улучшает артериальное давление. Внутривенные вазопрессоры могут быть вариантом, если артериальное давление не улучшается. [30]

        Токсичность ингибиторов АПФ и БРА может вызвать тяжелую гипотензию, гиперкалиемию и гипонатриемию.Антидотов не существует, рекомендуется внутривенная гидратация и лечение гиперкалиемии.[31]

        Как и БКК, бета-блокаторы вызывают гипотензию и брадикардию и могут приводить к АВ-блокаде второй или третьей степени. Глюкагон внутривенно является начальным антидотом, внутривенная гидратация и может потребоваться внешний кардиостимулятор, если нет ответа. [32]

        Токсичность гидралазин может вызывать сильную гипотензию, тахикардию и гиперемию кожи; в тяжелых случаях у пациентов может развиться сердечный шок или ишемия миокарда.Противоядия нет; Внутривенная гидратация и внутривенные вазопрессоры являются вмешательством в тяжелых случаях. Бета-блокаторы можно использовать при тяжелой тахикардии.[33]

        Токсичность клонидина может проявляться вялостью, гипотензией, брадикардией и миозом. В тяжелых случаях может развиться угнетение дыхания. Лечение заключается в поддерживающей терапии с гидратацией и вазопрессорами. Дофамин и норадреналин являются обычным выбором в этом сценарии. Внутривенное введение атропина является вариантом лечения тяжелой брадикардии, а использование внешнего кардиостимулятора зарезервировано для случаев, резистентных к лечению атропином.[49]

        Токсичность миноксидила может вызвать тахикардию и гипотензию. Поддерживающее лечение проводится внутривенной гидратацией и вазопрессорами.[44]

        Токсичность альфа-блокаторов может вызвать тяжелую гипотензию, и первичным вариантом лечения являются внутривенное введение жидкости и вазопрессоры.[50]

        Улучшение результатов медицинского персонала

        Антигипертензивные препараты представляют собой широкую группу лекарственных препаратов, и медицинским работникам рекомендуется проявлять особую осторожность при мониторинге соблюдения режима лечения и возможных побочных реакциях на эти препараты.Лечение АГ имеет важное значение для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, и выбор точного класса лекарств необходим для достижения надлежащего контроля с меньшим количеством побочных эффектов.

        Для наблюдения за пациентами, принимающими эти лекарства, требуется межпрофессиональная команда врачей, медсестер и фармацевтов. Клиницист начинает антигипертензивный режим; за этим должно последовать особое внимание со стороны аптек, чтобы проверить лекарственные взаимодействия, приверженность пациента лечению и провести согласование лекарств.Медсестра играет жизненно важную роль в наблюдении за соблюдением пациентом режима лечения и в определении барьеров, препятствующих хорошему ответу на лечение, включая контроль за диетой и уровнем активности, а также оценку домашней обстановки. Медсестры на дому будут контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений в ответ на лечение и выявлять ранние побочные реакции. И фармацевты, и медсестры должны информировать врача о любых возможных опасениях, связанных с соблюдением режима лечения, побочными реакциями или изменениями в домашней обстановке. Эти всесторонние усилия межпрофессиональной команды помогают достичь максимальных преимуществ режима и наилучшего оказания помощи пациенту и его семье.[Уровень 5]

        Ссылки

        1.
        Эттехад Д., Эмдин К.А., Киран А., Андерсон С.Г., Каллендер Т., Эмберсон Дж., Чалмерс Дж., Роджерс А., Рахими К. Снижение артериального давления для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смерть: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2016 05 марта; 387 (10022): 957-967. [PubMed: 26724178]
        2.
        Армстронг С., Объединенный национальный комитет. Рекомендации JNC8 по лечению артериальной гипертензии у взрослых. Ам семейный врач. 2014 01 октября; 90 (7): 503-4.[PubMed: 25369633]
        3.
        Messerli FH, Bangalore S. Антигипертензивная эффективность алискирена: является ли гидрохлоротиазид подходящим эталоном? Тираж. 2009 27 января; 119 (3): 371-3. [PubMed: 1

        67]

        4.
        Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Сравнительное антигипертензивное действие гидрохлоротиазида и хлорталидона на амбулаторное и офисное артериальное давление. Гипертония. 2006 март; 47 (3): 352-8. [PubMed: 16432050]
        5.
        Олде Энгберинк Р.Х., Френкель В.Дж., ван ден Богард Б., Брюстер Л.М., Фогт Л., ван ден Борн Б.Дж. Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на сердечно-сосудистые события и смертность: систематический обзор и метаанализ. Гипертония. 2015 май; 65(5):1033-40. [PubMed: 25733241]
        6.
        Уэлтон П.К., Кэри Р.М., Аронов В.С., Кейси Д.Э., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джамерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Э.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б. , Смит С.К., Спенсер К.С., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Д.Т.Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/American Рабочая группа кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. Гипертония. 2018 июнь;71(6):e13-e115. [PubMed: 2

        56]
        7.
        Каплан Н.М. Хлорталидон против гидрохлоротиазида: сказка о черепахах и зайце. Гипертония. 2011 декабрь; 58 (6): 994-5. [PubMed: 22025371]
        8.
        Финкельман Д.Д., Шварц Г.Л., Чепмен А.Б., Бурвинкль Э., Тернер С.Т. Несоответствие между реакцией офисного и амбулаторного артериального давления на гидрохлоротиазид. Ам Дж Гипертенс. 2005 март; 18 (3): 398-402. [PubMed: 15797660]
        9.
        Кэри Р.М., Калхун Д.А., Бакрис Г.Л., Брук Р.Д., Догерти С.Л., Деннисон-Химмельфарб Ч.Р., Иган Б.М., Флэк Дж.М., Гиддинг С.С., Джадд Э., Лэкленд Д.Т., Лаффер С.Л., Ньютон -Чех С., Смит С.М., Талер С.Дж., Текстор С.К., Туран Т.Н., Уайт В.Б., Комитет по профессиональному/общественному образованию и публикациям Совета по гипертонии Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям и уходу при инсульте; Совет по клинической кардиологии; Совет по геномной и точной медицине; Совет по заболеваниям периферических сосудов; Совет по качеству медицинской помощи и исследованию результатов; и Совет по инсульту.Устойчивая гипертензия: обнаружение, оценка и лечение: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония. 2018 ноябрь;72(5):e53-e90. [Бесплатная статья PMC: PMC6530990] [PubMed: 30354828]
        10.
        Puttnam R, Davis BR, Pressel SL, Whelton PK, Cushman WC, Louis GT, Margolis KL, Oparil S, Williamson J, Ghosh A, Einhorn PT , Barzilay JI., Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) Совместная исследовательская группа. Ассоциация 3 различных антигипертензивных препаратов с риском перелома бедра и таза у пожилых людей: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования.JAMA Стажер Мед. 2017 01 января; 177 (1): 67-76. [PubMed: 27893045]
        11.
        Райт Дж.Т., Пробстфилд Дж.Л., Кушман В.К., Прессел С.Л., Катлер Дж.А., Дэвис Б.Р., Эйнхорн П.Т., Рахман М., Уэлтон П.К., Форд К.Е., Хейвуд Л.Дж., Марголис К.Л., Опарил С., Black HR, Alderman MH., Совместная исследовательская группа ALLHAT. Результаты ALLHAT пересмотрены в контексте последующих анализов, других испытаний и метаанализов. Arch Intern Med. 2009 11 мая; 169 (9): 832-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2803011] [PubMed: 19433694]
        12.
        Далёф Б., Север П.С., Поултер Н.Р., Ведель Х., Биверс Д.Г., Колфилд М., Коллинз Р., Кьелдсен С.Е., Кристинссон А., Макиннес Г.Т., Мелсен Дж., Ниеминен М., О’Брайен Э., Остергрен Дж., Исследователи ASCOT. Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима амлодипина с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости в англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов — снижение артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005 г., 10–16 сентября; 366 (9489): 895–906. [PubMed: 16154016]
        13.
        Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, Dahlof B, Velazquez EJ, Pitt B. Влияние размера тела и лечения гипертонии на частоту сердечно-сосудистых событий: субанализ рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. Ланцет. 2013 16 февраля; 381 (9866): 537-45. [PubMed: 23219284]
        14.
        Исследователи ONTARGET. Юсуф С., Тео К.К., Пог Дж., Дьял Л., Копланд И., Шумахер Х., Дагенайс Г., Слейт П., Андерсон К.Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med. 10 апреля 2008 г.; 358(15):1547-59. [PubMed: 18378520]
        15.
        Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-блокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. 06 июня 2006 г .; 174 (12): 1737-42. [PMC free article: PMC1471831] [PubMed: 16754904]
        16.
        Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Влияние антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистые исходы и смертность: 14 — эффекты различных классов антигипертензивных препаратов в пожилые и молодые пациенты: обзор и метаанализ.Дж Гипертензия. 2018 авг; 36 (8): 1637-1647. [PubMed: 29847487]
        17.
        Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Должны ли бета-блокаторы оставаться препаратами первого выбора при лечении первичной гипертензии? Метаанализ. 2005 29 октября — 4 ноября Lancet. 366 (9496): 1545-53. [PubMed: 16257341]
        18.
        Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ 11 000 участников из 42 испытаний. Am J Med. 2009 март; 122(3):290-300.[PubMed: 1
        90]
        19.
        Уильямс Б., Мансия Г., Спиринг В., Агабити Розеи Э., Азизи М., Бернье М., Клемент Д.Л., Кока А., де Симоне Г., Доминикак А., Кахан Т., Махфуд Ф., Редон J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I., ESC Scientific Группа документов. Руководство ESC/ESH 2018 г. по лечению артериальной гипертензии. Eur Heart J. 01 сентября 2018 г .; 39 (33): 3021-3104.[PubMed: 30165516]
        20.
        James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC, Svetkey LP, Taler С.Дж., Таунсенд Р.Р., Райт Дж.Т., Нарва А.С., Ортиз Э. Основанное на фактических данных руководство 2014 г. по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов группы, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). ДЖАМА. 2014 05 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
        21.
        Джемерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Дахлёф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Дж., ДОСТИЖЕНИЕ судебных следователей. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском. N Engl J Med. 2008 04 декабря; 359 (23): 2417-28. [PubMed: 1
      • 24]
      • 22.
        Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Дахлёф Б., Питт Б., Джамерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Ю., Ши В., Чан Ю.Т., Вебер М.А., ВЫПОЛНИТЬ Испытание следователей. Почечные исходы при различных комбинированных терапиях с фиксированными дозами у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Ланцет. 2010 03 апреля; 375 (9721): 1173-81. [PubMed: 20170948]
        23.
        Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM. Побочные эффекты комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка: количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний. Arch Intern Med. 2007 08 октября; 167 (18): 1930-6. [PubMed: 17

        1]
        24.
        Huxel C, Raja A, Ollivierre-Lawrence MD. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Петлевые диуретики. [PubMed: 31536262]
        25.
        Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. Тиазид и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 Сентябрь; 13 (9): 639-43. [Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
        26.
        Чепмен Н., Добсон Дж., Уилсон С., Дахлёф Б., Север П.С., Ведель Х., Поултер Н.Р., Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Влияние спиронолактона на артериальное давление у пациентов с резистентной артериальной гипертензией.Гипертония. 2007 г., апрель; 49 (4): 839-45. [PubMed: 17309946]
        27.
        Хосла Н., Калаицидис Р., Бакрис Г.Л. Предикторы риска гиперкалиемии после контроля гипертензии с помощью блокады альдостерона. Am J Нефрол. 2009;30(5):418-24. [PubMed: 19738369]
        28.
        Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ. , Исследовательская группа PATHWAY Британского общества гипертонии.Спиронолактон в сравнении с плацебо, бисопрололом и доксазозином для определения оптимального лечения лекарственно-устойчивой гипертензии (PATHWAY-2): рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Ланцет. 2015 21 ноября; 386 (10008): 2059-2068. [Бесплатная статья PMC: PMC4655321] [PubMed: 26414968]
        29.
        Акбари П., Хорасани-Заде А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Тиазидные диуретики. [PubMed: 30422513]
        30.
        Маккивер Р.Г., Гамильтон Р.Дж.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Блокаторы кальциевых каналов. [PubMed: 29494080]
        31.
        Герман Л.Л., Падала С.А., Ахмед И., Башир К. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 декабря 2021 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) [PubMed: 28613705]
        32.
        Farzam K, Jan A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Бета-блокаторы. [PubMed: 30422501]
        33.
        Герман Л.Л., Брюсс З.С., Тивакаран В.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Гидралазин. [PubMed: 2

        06]

        34.
        LiverTox: клиническая и исследовательская информация о лекарственном повреждении печени [Интернет]. Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 8 января 2018 г. Антагонисты адренергических рецепторов альфа-1. [PubMed: 31644028]
        35.
        Bulsara KG, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2021 г. Амлодипин. [PubMed: 30137793]
        36.
        Хан К.М., Патель Дж., Шефер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Нифедипин. [PubMed: 30725737]
        37.
        Talreja O, Cassagnol M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Дилтиазем. [PubMed: 30422532]
        38.
        Fahie S, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 июля 2021 г. Верапамил. [PubMed: 30860730]
        39.
        Hill RD, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 апреля 2021 г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB) [PubMed: 30725712]
        40.
        Yasaei R, Saadabadi A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г. Клонидин. [PubMed: 2

        38]

        41.
        Taylor BN, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Альфа-адренорецепторы. [PubMed: 30969652]
        42.
        Леунг А.А., Райт А., Пазо В., Карсон А., Бейтс Д.В. Риск тиазид-индуцированной гипонатриемии у пациентов с артериальной гипертензией. Am J Med. 2011 ноябрь; 124(11):1064-72. [PubMed: 22017784]
        43.
        Desai AS, Swedberg K, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Young JB, Dunlap ME, Solomon SD, Hainer JW, Olofsson B, Michelson EL, Pfeffer MA., CHARM Program Следователи.Частота и предикторы гиперкалиемии у пациентов с сердечной недостаточностью: анализ программы CHARM. J Am Coll Кардиол. 2007 13 ноября; 50 (20): 1959-66. [PubMed: 17996561]
        44.
        Бадри Т., Нессель Т.А., Кумар Д.Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 декабря 2021 г. Миноксидил. [PubMed: 29494000]
        45.
        Goyal A, Cusick AS, Thielemier B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Ингибиторы АПФ.[PubMed: 28613646]
        46.
        Алмаджид А.Н., Кассаньол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 октября 2021 г. Амилорид. [PubMed: 31194443]
        47.
        Кандлер М.Р., Мах Г.Т., Теджани А.М., Стаблер С.Н., Зальцведель Д.М. Гидралазин при гипертонической болезни. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 09;(11):CD004934. [PubMed: 22071816]
        48.
        Iyer P, Dirweesh A, Zijoo R. Индуцированный гидралазином синдром волчанки с рецидивирующим перикардиальным выпотом и отрицательным антинуклеарным антителом.Представитель дела Ревматол. 2017;2017:5245904. [Бесплатная статья PMC: PMC5282409] [PubMed: 28194293]
        49.
        Manzon L, Nappe TM, DelMaestro C, Maguire NJ. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Токсичность клонидина. [PubMed: 2

        52]
        50.
        Ян Ч., Раджа А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Теразосин. [PubMed: 31424792]

        Антигипертензивные препараты — StatPearls — Книжная полка NCBI

        Непрерывное образование

        Гипертония (АГ) считается одной из основных причин учащения сердечно-сосудистых заболеваний.Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт. ст. достоверно предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом упражнении обсуждаются рекомендации по выбору подходящих антигипертензивных препаратов. В нем представлены различные классы препаратов первого, второго и третьего ряда для лечения артериальной гипертензии, а также указаны показания и побочные эффекты.В нем освещаются исследования, проведенные для сравнения различных классов антигипертензивных препаратов и показаний для каждого класса.

        Цели:

        • Опишите рекомендации по использованию антигипертензивных препаратов и определите выбор лечения для лечения первой линии.

        • Обзор различных классов антигипертензивных препаратов, обобщение рекомендаций по показаниям к применению комбинированного лечения при неэффективности монотерапии.

        • Опишите основные побочные эффекты каждого класса антигипертензивных препаратов.

        • Определите подход межпрофессиональной команды к определению соответствующего плана ухода за больным гипертонией.

        Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

        Показания

        Гипертония (АГ) считается одной из ведущих причин увеличения сердечно-сосудистых заболеваний.

        Определение стадий гипертензии, данное Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2017 году:

        • Нормальное артериальное давление (АД): систолическое АД меньше 120, а диастолическое АД меньше 80.

        • повышенный бр: систолический BP от 120 до 130 и диастолический BP составляет менее 80.

        • Этап 1 HTN: систолический BP 130-139 или диастолический BP 80 до 89.

        • Этап 2 HTN: систолический BP не менее 140 или диастолическое не менее 90.

        • Гипертонические кризы: систолическое АД более 180 и/или диастолическое АД более 120. повышенному артериальному давлению рекомендуется изменить образ жизни в качестве начального лечения, включая снижение веса, здоровую диету для сердца, повышенную физическую активность, диету с низким содержанием натрия и ограничение потребления алкоголя.

          • Пациентам с АГ 1 стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов, если у пациента 10-летний риск АСССЗ составляет 10% или выше с целевым уровнем АД менее 130/80 для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с АГ 1 стадии и 10-летним риском АСССЗ менее 10% рекомендуются меры по изменению образа жизни.

          • Всем пациентам с АГ 2-й стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов для снижения АД до целевого уровня ниже 130/80, даже если 10-летний риск АСССЗ составляет менее 10%.

          • У пациентов с хронической болезнью почек целевое АД составляет 130/80

          • У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов при АД более 130/80 с цель АД ниже 130/80.

          • Лечение антигипертензивными препаратами обычно начинается в виде монотерапии после неэффективности консервативного лечения с изменением образа жизни. Использование комбинированной терапии является распространенным явлением, когда пациенты не справляются с монотерапией.

          • Снижение артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; Было показано, что поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт.ст. предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.[1] Ответ на начальную монотерапию зависит от возраста и расы.

          Существует несколько классов антигипертензивных препаратов, используемых для лечения АГ; наиболее рекомендуемые классы, используемые в качестве препаратов первой линии для лечения:

          Тиазидные диуретики

          Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обычно являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии; В рекомендациях JNC8 тиазидные диуретики могут использоваться в качестве терапии первой линии при АГ (отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами) во всех возрастных группах, независимо от расы, если только у пациента нет признаков хронического заболевания почек, при котором ингибитор ангиотензинпревращающего фермента показан блокатор рецепторов ангиотензина II.[2]

          Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» Исследование ALLHAT рекомендовало тиазидные диуретики в качестве первой линии лечения гипертензии, если нет противопоказаний.

          Лечение гидрохлоротиазидом в качестве монотерапии в дозе 12,5 мг или 25 мг в день не показало признаков снижения заболеваемости или смертности.[3]

          Было показано, что тиазидные диуретики (хлорталидон и индапамид) эффективнее предотвращают сердечно-сосудистые заболевания при меньших затратах.Рекомендации заключаются в том, чтобы начинать их в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии. Многочисленные исследования показали, что тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем гидрохлоротиазид. Они лучше снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с гидрохлоротиазидом.[4][5]

          Хлорталидон является препаратом выбора для начала монотерапии гипертензии. Исследования показывают, что это лучшее мочегонное средство для контроля артериального давления и предотвращения смертности и заболеваемости.[6][7] Он более эффективен, чем гидрохлоротиазид в снижении артериального давления, когда исследователи контролировали 24-часовое амбулаторное артериальное давление.[4] Гидрохлоротиазид имеет более короткий эффект в течение дня в исследовании, в котором сравнивали показания офисного артериального давления с показаниями 24-часового амбулаторного артериального давления. [8] Переход на хлорталидон с гидрохлоротиазида снижает систолическое артериальное давление на 7–8 мм рт.ст.[9].

          Исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) показало, что хлорталидон в возрасте 12 лет.От 5 до 25 мг/сут вызывали меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем амлодипин и лизиноприл.

          Хлорталидон является препаратом первого выбора для пожилых пациентов с остеопорозом, так как он показал меньшую частоту переломов таза по сравнению с амлодипином и лизиноприлом.[10] Было обнаружено, что хлорталидон по сравнению с доксазозином мезилатом лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, по сравнению с лизиноприлом было обнаружено, что он лучше предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, включая инсульты и частоту сердечной недостаточности, а по сравнению с амлодипином лучше предотвращает сердечную недостаточность.[11]

          Блокаторы кальциевых каналов БКК

          Как и диуретики тиазидного типа, БКК рекомендованы в руководствах JNC8 для использования в качестве терапии первой линии отдельно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами у всех пациентов с АГ, независимо от возраста и расы, за исключением пациентов с хронической почечной недостаточностью заболевание, при котором ингибиторы АПФ или БРА являются рекомендованным лечением первой линии.[2]

          Показано, что БКК уменьшают все сердечно-сосудистые события, кроме сердечной недостаточности, подобно тиазидным диуретикам, и их можно использовать в качестве лучшей альтернативы тиазидам, когда пациенты не переносят тиазиды.[6]

          БКК делятся на две группы: дигидропиридины и недигидропиридины

          Дигидропиридины обладают более сильным сосудорасширяющим действием и чаще используются для лечения АГ. Они меньше влияют на сократительную способность и проводимость сердца. По этой причине они используются больше для управления АГ. Нифедипин и амлодипин являются наиболее часто используемыми препаратами этой группы.

          Недигидропиридины менее эффективны в качестве сосудорасширяющих средств и лучше влияют на сократимость и проводимость сердца.Они используются больше в качестве антиаритмических препаратов и меньше для лечения АГ.

          Для пациентов африканского происхождения начальное лечение гипертонии (без признаков сердечной недостаточности или хронического заболевания почек) должно включать БКК или тиазидный диуретик.[6]

          Нифедипин длительного действия обладает более сильным антигипертензивным действием по сравнению с амлодипином.[9]

          Дигидропиридины не должны использоваться в качестве основного лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН), но представляют собой безопасное дополнительное лечение у этих пациентов для лучшего контроля артериального давления или стенокардии.

          Недигидропиридины относительно противопоказаны пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса, блокадами сердца второй и третьей степени и пациентам с синдромом слабости синусового узла.

          По сравнению с валсартаном в исследовании было обнаружено, что амлодипин лучше контролирует 24-часовое амбулаторное артериальное давление. В исследовании ASCOT было обнаружено, что амлодипин лучше, чем атенолол, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связан с меньшим риском развития диабета.[12] По сравнению с тиазидными диуретиками амлодипин был одинаково эффективен в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от массы тела пациента, в то время как тиазиды менее эффективны у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ), чем у пациентов с ожирением.[13]

          Ингибиторы АПФ и БРА

          Ингибиторы АПФ и БРА являются антигипертензивными препаратами выбора для пациентов с сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек. Они показаны в качестве терапии первой линии пациентам с хроническим заболеванием почек с признаками протеинурии. В рекомендациях JNC8 эти два класса антигипертензивных препаратов перечислены в качестве препаратов первой линии для лечения гипертензии у нечернокожих пациентов, наряду с тиазидами и БКК.[2]

          Независимо от их антигипертензивного эффекта доказано, что они обладают кардиопротекторным эффектом у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

          Оба класса обладают одинаковой эффективностью и имеют одинаковые показания к лечению; они оба рекомендуются в качестве терапии первой линии для пациентов с дисфункцией левого желудочка и ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST при наличии диабета, систолической дисфункции или переднего инфаркта.

          Тиазид лучше, чем ингибиторы АПФ, снижает артериальное давление и предотвращает инсульт; БКК лучше, чем ингибиторы АПФ, снижают артериальное давление и предотвращают инсульт и сердечную недостаточность.[6]

          Было показано, что рамиприл снижает смертность, частоту инсультов и инфарктов миокарда при применении у пациентов с симптомами сердечной недостаточности или у бессимптомных пациентов с низкой фракцией выброса. Исследование показало, что периндоприл уменьшает сердечно-сосудистые события при использовании у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и нормальной систолической дисфункцией. Было обнаружено, что по сравнению с атенололом лозартан лучше снижает заболеваемость и смертность, а также лучше снижает артериальное давление.

          При сравнении рамиприла с телмисартаном их эффективность была одинаковой у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, при этом телмисартан коррелировал с меньшей степенью ангионевротического отека.[14]

          Бета-блокаторы   

          Бета-блокаторы не показаны в качестве основного лечения артериальной гипертензии, если нет конкретных показаний к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.[15]

          Бета-блокаторы связаны со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при использовании у более молодых пациентов, но менее защищают пациентов старше 65 лет, и было отмечено, что они связаны с повышенным риском инсультов.[15][16][17]

          Комбинированная терапия

          Если монотерапия АГ неэффективна, следует рассмотреть возможность применения комбинации.Комбинация двух антигипертензивных препаратов должна быть терапевтическим вариантом для пациентов с гипертонией 2 стадии.[6] Одно исследование показало, что снижение артериального давления при комбинировании препаратов двух разных классов примерно в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата.[18]

          Комбинация БРА-диуретик или ингибитор АПФ-АКБ превосходит комбинацию бета-блокатора-диуретика [19]. Комбинация бета-блокаторов и диуретиков связана с более высокой частотой развития диабета.Клиницисты должны использовать комбинации, содержащие бета-блокаторы, когда бета-блокаторы показаны пациентам с сердечной недостаточностью, тахикардией или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Комбинация тиазида с калийсберегающим диуретиком так же эффективна, как монотерапия БКК, при лечении АГ, и у нее наблюдается меньшая частота гипокалиемии по сравнению с монотерапией гидрохлоротиазидом [19]

          предпочтительнее, когда требуется комбинация; эти типы комбинаций (ингибиторы АПФ или комбинации на основе БРА) следует использовать у пациентов с ХБП.[19][20]

          Комбинация беназеприл-амлодипин превосходит комбинацию беназеприл-гидрохлоротиазид в снижении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском и замедлении прогрессирования нефропатии.[21][22]

          Комбинация ингибитора АПФ и БРА не рекомендуется; он показал более высокую частоту побочных эффектов без дополнительных преимуществ.

          Если комбинация 2 препаратов не достигает цели лечения, следует добавить третий препарат, что обычно осуществляется путем добавления третьего препарата из группы препаратов первой линии (тиазидоподобные диуретики, БКК, ингибиторы АПФ и БРА).

          Если пациенту не помогает схема из трех препаратов, клиницист должен рассмотреть возможность лечения резистентной АГ, добавив четвертый антигипертензивный препарат из любого из других классов.[19]

          Петлевые диуретики  более эффективны, чем тиазиды, у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации – менее 30 мл/мин. Они были одобрены для лечения периферических отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью и другими несердечными причинами отеков, например, при заболеваниях печени и почек.[24] Петлевые диуретики не являются препаратами первой линии для лечения АГ.[25]

          Калийсберегающие диуретики: «антагонисты минералокортикоидных рецепторов» обычно не используются в качестве терапии первой линии. Спиронолактон и эплеренон считаются хорошими средствами для лечения гипертензии при добавлении к другим антигипертензивным препаратам при резистентной АГ; эта группа препаратов эффективна при добавлении к тройной схеме лечения гипертензии, но ее следует использовать с осторожностью при добавлении к ингибиторам АПФ или БРА из-за более высокой частоты гиперкалиемии.[26][27] Они эффективны при лечении сердечной недостаточности, поскольку доказано, что они снижают уровень смертности и помогают снизить уровень гипокалиемии. Спиронолактон превосходит доксазозин и бисопролол в снижении артериального давления при добавлении к антигипертензивным средствам первой линии при лечении резистентной гипертензии.[28]

          Гидралазин  может быть добавлен для лечения резистентной гипертензии отдельно или в сочетании с нитратами в случае сердечной недостаточности. Гидралазин связан с повышенным симпатическим тонусом и увеличивает авидность натрия; добавление бета-блокаторов и петлевых диуретиков помогает уменьшить эти эффекты.[9]

          Клонидин : является центральным агонистом альфа-2; это не терапия первой линии, но его можно использовать в качестве дополнительного средства, когда комбинированная терапия неэффективна. Трансдермальная форма является предпочтительной.[9]

          Миноксидил  обычно назначают, когда пациенту не помогает лечение гидралазином. Обычно он обеспечивает хороший контроль артериального давления, но связан с задержкой жидкости, для чего полезно добавление петлевого диуретика. Это повышает симпатический тонус, что может потребовать добавления бета-блокатора.[9]

          Альфа-блокаторы  не следует использовать для лечения гипертонии в качестве препарата первой линии, поскольку они не так эффективны в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими препаратами первой линии.[6]

          Механизм действия

          Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: механизм действия тиазидных диуретиков до конца не изучен. Тиазиды ингибируют транспорт натрия в дистальных канальцах; это происходит путем блокирования каналов Na/Cl.[29] Тиазиды могут оказывать небольшое влияние на проксимальный каналец, нарушая транспорт натрия, но основное действие приходится на дистальный каналец. Тиазиды вызывают начальное уменьшение объема крови, связанное со снижением сердечного выброса, которое восстанавливается в течение 6–8 недель после начала лечения в рамках механизма обратной ауторегуляции, в то время как артериальное давление остается контролируемым; тиазидные диуретики могут резко активировать ренин-ангиотензиновую систему и вызвать системное сосудистое сопротивление, что препятствует хорошему ответу на лечение диуретиками, это повышение активности ренин-ангиотензина может исчезнуть при длительном лечении тиазидами, добавление ингибитора АПФ или БРА может усилить контроль артериального давления.Кроме того, диуретики тиазидного типа обладают умеренным сосудорасширяющим эффектом, хотя механизм его действия до сих пор не ясен.

          Блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия БКК связан с ингибированием проникновения Ca2+ в клетки; это происходит путем связывания с потенциалзависимыми кальциевыми каналами L-типа, расположенными в сердечной мышце. Этот эффект может вызывать периферическую вазодилатацию, которая наблюдается в основном у дигидропиридинов, или отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу у недигидропиридинов, ингибирующее синоатриальные и атриовентрикулярные узлы, что приводит к замедлению сердечной сократимости и проводимости.[30]

          Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление за счет ингибирования ангиотензинпревращающего фермента; это вызывает снижение выработки ангиотензина II и повышает уровень брадикинина за счет ингибирования его дегенерации, что приводит к расширению сосудов.[31]

          БРА блокируют связывание ангиотензина II с АТ1-рецепторами ангиотензина 1, которые ингибируют действие ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА не влияют на уровень кинина.

          Бета-блокаторы действуют путем ингибирования связывания катехоламинов с рецепторами бета-1,2 и 3. Рецепторы бета-1 обнаруживаются преимущественно в сердечной мышце, рецепторы бета-2 — в гладких мышцах бронхов и периферических сосудов, рецепторы бета-3 — в жировой ткани сердца. Кардиоселективные бета-блокаторы (например, метопролола сукцинат, метопролола тартрат, атенолол, бетаксолол и ацебутолол) ингибируют только бета-1-рецепторы и вызывают меньше бронхоспазмов.Ингибируя связывание катехоламинов с бета-рецепторами, бета-блокаторы оказывают отрицательное инотропное действие, что приводит к вазодилатации коронарных и периферических артерий и снижению частоты сердечных сокращений, что способствует снижению потребления кислорода.[32]

          Петлевые диуретики  работают за счет увеличения выделения натрия на уровне мозгового и коркового отделов толстой восходящей ветви. Это действие вызывает уменьшение объема, что приводит к снижению артериального давления.[24]  

          Калийсберегающие диуретики:   Воздействуют на основные клетки в конце дистального отдела канальца и собирательной трубочки; они ингибируют реабсорбцию натрия на этом уровне в связи со снижением экскреции ионов калия и водорода.   Спиронолактон и эплеренон   считаются антагонистами минералокортикоидных рецепторов, и они   ингибируют минералокортикоидные рецепторы.

          Гидралазин  является артериолярным сосудорасширяющим средством; ингибирует высвобождение Са2+ в гладких мышцах сосудов за счет снижения его цитоплазматической концентрации.[33]

          Клонидин : стимулирует альфа-2 рецепторы, расположенные в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, что снижает симпатический отток от центральной нервной системы и снижает уровень норадреналина в плазме, что приводит к снижению сердечного выброса.

          Миноксидил  является артериолярным сосудорасширяющим средством; он открывает чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы, расположенные в гладкой мускулатуре сосудов.

          Альфа-адреноблокаторы действуют путем ингибирования рецепторов альфа-1, которые уменьшают сокращение гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к вазодилатации.[34]

          Введение

          Диуретики тиазидного типа назначают только перорально, гидрохлоротиазид выпускается в таблетках по 12,5 и 25 мг, но суточная доза может достигать 50 мг в сутки. Хлорталидон выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, но суточная доза может достигать 100 мг в день.[29]

          Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводят перорально. Максимальная доза амлодипина составляет 10 мг в день.[35] Максимальная доза нифедипина с пролонгированным высвобождением составляет 120 мг в день [36]. Недигидропиридиновые БКК доступны в пероральной и внутривенной формах; Дилтиазем для внутривенного введения в/в используется для контроля частоты сердечных сокращений при сердечных аритмиях.[37] Максимальная пероральная доза дилтиазема составляет 480 мг в день.[37] Верапамил также доступен в пероральной и внутривенной формах. IV форма применяется при тахиаритмиях, особенно мерцательной аритмии. Пероральная доза верапамила может составлять до 480 мг в день [38].

          Все ингибиторы АПФ назначаются перорально; эналаприл является единственным исключением, поскольку он имеет форму для внутривенного введения.[31] С другой стороны, все БРА являются лекарственными формами только для приема внутрь [39].

           Бета-блокаторы доступны в пероральной и внутривенной формах.[32] Петлевые диуретики доступны в виде пероральных или внутривенных форм, в то время как калийсберегающие диуретики используются в основном в пероральных формах.[24]

          Гидралазин можно вводить перорально или внутривенно. Максимальная пероральная доза гидралазина составляет 300 мг в день [33].

          Трансдермальная форма клонидина является предпочтительным методом введения, поскольку пероральные формы могут увеличить риск рецидива гипертонии.[9] Максимальная доза трансдермального клонидина составляет 0,3 мг в неделю, тогда как максимальная доза пероральной формы с немедленным высвобождением составляет 0,3 мг три раза в день.

          Миноксидил назначают перорально для лечения гипертонии. Альфа-блокаторы доступны только перорально для лечения гипертензии.[41]

          Побочные эффекты

          Побочные эффекты тиазидов

          Тиазидные и тиазидоподобные диуретики связаны с многочисленными побочными эффектами. Большинство этих побочных эффектов напрямую связаны с дозой диуретика; гипокалиемия и гипонатриемия являются наиболее распространенными метаболическими эффектами, за которыми следуют гиперурикемия, гипомагниемия, гиперлипидемия и повышение уровня глюкозы.[42][29]

          Исследование показало, что хлорталидон имеет повышенный риск госпитализации из-за тяжелой гипокалиемии у пожилых людей.Другими побочными эффектами, не связанными с дозой, являются сексуальная дисфункция и нарушение сна.

          Побочные эффекты БКК

          Лечение дигидропиридиновыми БКК часто связано с периферическим отеком. Нифедипин длительного действия связан с более высокой частотой отеков по сравнению с амлодипином; отек связан с дозой CCB. Это не связано ни с задержкой натрия или жидкости, ни с развитием сердечной недостаточности.[9] Поскольку отек, вызванный БКК, не является результатом увеличения объема, он не улучшается при терапии диуретиками; с другой стороны, комбинация БКК с ингибиторами АПФ или БРА с меньшим эффектом показала снижение риска развития периферических отеков.Дигидропиридины могут вызывать головокружение, гиперемию, головные боли и гиперплазию десен.[30]

          Недигидропиридины вызывают брадикардию и могут вызывать запор у 25% пациентов.

          БКК ингибируют агрегацию тромбоцитов и связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения; необходима осторожность при назначении этих препаратов пожилым пациентам и пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.

          Побочные эффекты иАПФ и БРА

          Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с ингибиторами АПФ, являются кашель, артериальная гипотензия, утомляемость и азотемия; обратимая почечная недостаточность является частым побочным эффектом, особенно если у пациента развивается гиповолемия вследствие диареи или рвоты.

          Кашель может возникать у 20% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Для исчезновения кашля требуется от 14 до 28 дней после прекращения приема. При лечении БРА кашель встречается реже; сравнение лозартана с гидрохлоротиазидом показало одинаковую частоту кашля при применении обоих препаратов. БРА безопасны для использования у пациентов с астмой; кандесартан не коррелировал с увеличением частоты кашля у пациентов с астмой по сравнению с БКК. Рамиприл продемонстрировал более высокую частоту возникновения кашля по сравнению с телмисартаном.[14]

          Лечение ингибиторами АПФ обычно связано с легкой гиперкалиемией. Даже у пациентов с нормальной функцией почек риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, диабетом или ЗСН [43]. Рамиприл и телмисартан сходны по частоте развития гиперкалиемии, острого повреждения почек и синкопе. но телмисартан связан с большей частотой симптоматической гипотензии.[14]

          Ангионевротический отек является редким побочным эффектом ингибиторов АПФ; он появляется у 0,3% пациентов, принимающих рамиприл, БРА менее связаны с ангионевротическим отеком, чем ингибиторы АПФ.[14]

          У чернокожих пациентов БРА коррелировали с меньшей частотой как кашля, так и ангионевротического отека.[6]

          Бета-блокаторы: Распространенными побочными эффектами бета-блокаторов являются брадикардия, запор, депрессия, усталость и сексуальная дисфункция. Кроме того, они связаны с бронхоспазмом и ухудшением симптомов заболевания периферических сосудов. Они могут вызвать обострение синдрома Рейно.[32]

          Петлевые диуретики: связаны с электролитным дисбалансом, в основном с гипокалиемией, гипонатриемией, гипомагниемией и гипохлоремией.[24] Другими метаболическими побочными реакциями являются обезвоживание, гиперурикемия и гиперлипидемия. Ототоксичность и глухота могут возникать при лечении петлевыми диуретиками.[25]

          Побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов:  Гиперкалиемия является основным побочным эффектом этой группы препаратов. Они могут вызывать метаболический ацидоз в результате снижения активности ионов водорода. Также могут возникать эректильная дисфункция и гинекомастия у мужчин и нерегулярные менструальные циклы у женщин.[9]  

          Гидралазин: может вызывать головные боли, приливы крови к лицу, учащенное сердцебиение, головокружение, симптомы гипотензии и головокружение из-за стимуляции симпатической системы.[33] Это связано с лекарственной красной волчанкой, гемолитической анемией и другими иммунными явлениями.[33]

          Клонидин частыми побочными эффектами являются сонливость, головная боль, головокружение, раздражительность, тошнота и рвота, запор, боль в верхней части живота и брадикардия, но могут возникать и другие серьезные побочные эффекты, такие как ангионевротический отек, атриовентрикулярная блокада и тяжелая гипотензия.[40]

          Миноксидил связан с гирсутизмом.[44]

          Альфа-блокаторы связаны с тахикардией и ортостатической гипотензией в результате расширения вен.[34]

          Противопоказания

          Тиазидные диуретики противопоказаны при анурии и при аллергии на сульфонамиды.[29]

          БКК противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к препарату.[30] Недигидропиридиновые противопоказания — больные с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, больные с синдромом слабости синусового узла и больные с AV-блокадой второй или третьей степени.[30] Дигидропиридин следует избегать у пациентов с кардиогенным шоком, тяжелым аортальным стенозом и нестабильной стенокардией; особая осторожность необходима, когда дигидропиридин полезен у пациентов с нарушением функции печени. [36][35]

          Ингибиторы АПФ противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к ингибиторам АПФ в анамнезе, ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами АПФ, другими типами ангионевротического отека, беременностью или применением алискирена в анамнезе [45]. Относительными противопоказаниями являются пациенты с гиповолемией, нарушением функции почек и больные со стенозом аортального клапана.[45] БРА противопоказаны при беременности.[39] Комбинация ингибиторов АПФ и БРА относительно противопоказана. К другим относительным противопоказаниям для лечения БРА относятся пациенты с гиповолемией, пациенты, принимающие другие лекарства, вызывающие гиперкалиемию, или пациенты с нарушением функции почек.[39]

          Бета-блокаторы противопоказаны больным астмой, особенно неселективные бета-блокаторы. Относительными противопоказаниями являются артериальная гипотензия и брадикардия. Их следует избегать у пациентов с вызванным кокаином спазмом коронарных артерий.[32]

          Петлевые диуретики противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к сульфонамидам, пациентам с анурией и пациентам с печеночной комой.[24]

          Калийсберегающие диуретики противопоказаны пациентам с хроническим заболеванием почек, гиперкалиемией, и необходима осторожность при их сочетании с ингибиторами АПФ, БРА и алискиреном [46]. Они противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к этому классу.

           Клонидин противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к агонистам альфа-2 , и его следует избегать пациентам с депрессией и недавно перенесенными инфарктами миокарда.[40]

          Гидралазин противопоказан, если у пациента в анамнезе аллергия на гидралазин. У пациентов с ишемической болезнью сердца гидралазин может стимулировать симпатическую систему. У пациентов с ревматическим пороком митрального клапана давление в легочной артерии может повышаться из-за лечения гидралазином.[47][33]

          Миноксидил противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с повышенной чувствительностью к миноксидилу.[44]

          Противопоказания к альфа-блокаторам включают пациентов с ортостатической гипотензией в анамнезе и пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы.[41]

          Мониторинг

          Тиазиды   и петлевые диуретики могут вызывать гипокалиемию, тогда как калийсберегающие диуретики вызывают гиперкалиемию.[24][29] Электролиты следует контролировать у пациентов, принимающих диуретики, а мочевую кислоту рекомендуется контролировать у пациентов, принимающих тиазиды и петлевые диуретики.[24][46] У пациентов, получающих петлевые диуретики, следует проводить мониторинг ототоксичности и глухоты [24].

          Гиперкалиемия часто встречается при лечении ингибиторами АПФ и БРА, и требуется особая осторожность при сочетании этих препаратов с калийсберегающими диуретиками.Уровни калия следует тщательно контролировать у пациентов с хроническим заболеванием почек, когда используются ингибиторы АПФ, БРА или калийсберегающие диуретики.[39] Ингибиторы АПФ и БРА могут вызывать острую почечную недостаточность, и почечная функция требует наблюдения.[45][39]

          Мониторинг артериальной гипотензии и отеков необходим для пациентов, принимающих дигидропиридиновые БКК. Известно, что недигидропиридиновые БКК и бета-блокаторы вызывают брадикардию, и необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, особенно если эти два препарата сочетаются.Интервал QTc нуждается в мониторинге у пациентов, принимающих соталол.[30][32]

          Мониторинг тахиаритмий и ортостатической гипотензии рекомендуется пациентам, принимающим альфа-блокаторы.[34][41]

          Общий анализ крови и уровни ANA рекомендуется контролировать, когда пациент находится на лечении гидралазином.[33] Особая осторожность необходима, если у пациентов развивается артралгия, лихорадка или другие системные симптомы.[48]

          Токсичность

          Токсичность тиазидов и петлевых диуретиков может вызывать нарушения электролитного баланса (в основном гипокалиемию и гипонатриемию) и метаболический ацидоз (гипохлоремический).Может возникнуть сильное обезвоживание. Для этих типов диуретиков не существует антидотов, и лечение заключается в основном в возмещении объема и электролитов.[24]

          Токсичность калийсберегающих диуретиков проявляется тяжелой гиперкалиемией; основное лечение заключается в прекращении приема всех лекарств, вызывающих повышение уровня калия, внутривенной гидратации, внутривенном введении глюконата кальция, внутривенном введении инсулина с глюкозой, бикарбонатом натрия и калийсвязывающими смолами.

          Токсичность недигидропиридиновых БКК возникает из-за снижения ионотропного действия на сердечную мышцу, что приводит к брадикардии и гипотензии.Может возникнуть полная сердечная блокада и идиовентрикулярный ритм.[30] Дигидропиридиновые БКК вызывают периферическую вазодилатацию и выраженную гипотензию, но в меньшей степени влияют на частоту сердечных сокращений. Внутривенная гидратация рекомендуется при гипотензии, внутривенное введение атропина и внешний кардиостимулятор при брадикардии. Хлорид кальция или глюконат кальция внутривенно могут помочь при гипотензии, если внутривенная гидратация не улучшает артериальное давление. Внутривенные вазопрессоры могут быть вариантом, если артериальное давление не улучшается. [30]

          Токсичность ингибиторов АПФ и БРА может вызвать тяжелую гипотензию, гиперкалиемию и гипонатриемию.Антидотов не существует, рекомендуется внутривенная гидратация и лечение гиперкалиемии.[31]

          Как и БКК, бета-блокаторы вызывают гипотензию и брадикардию и могут приводить к АВ-блокаде второй или третьей степени. Глюкагон внутривенно является начальным антидотом, внутривенная гидратация и может потребоваться внешний кардиостимулятор, если нет ответа. [32]

          Токсичность гидралазин может вызывать сильную гипотензию, тахикардию и гиперемию кожи; в тяжелых случаях у пациентов может развиться сердечный шок или ишемия миокарда.Противоядия нет; Внутривенная гидратация и внутривенные вазопрессоры являются вмешательством в тяжелых случаях. Бета-блокаторы можно использовать при тяжелой тахикардии.[33]

          Токсичность клонидина может проявляться вялостью, гипотензией, брадикардией и миозом. В тяжелых случаях может развиться угнетение дыхания. Лечение заключается в поддерживающей терапии с гидратацией и вазопрессорами. Дофамин и норадреналин являются обычным выбором в этом сценарии. Внутривенное введение атропина является вариантом лечения тяжелой брадикардии, а использование внешнего кардиостимулятора зарезервировано для случаев, резистентных к лечению атропином.[49]

          Токсичность миноксидила может вызвать тахикардию и гипотензию. Поддерживающее лечение проводится внутривенной гидратацией и вазопрессорами.[44]

          Токсичность альфа-блокаторов может вызвать тяжелую гипотензию, и первичным вариантом лечения являются внутривенное введение жидкости и вазопрессоры.[50]

          Улучшение результатов медицинского персонала

          Антигипертензивные препараты представляют собой широкую группу лекарственных препаратов, и медицинским работникам рекомендуется проявлять особую осторожность при мониторинге соблюдения режима лечения и возможных побочных реакциях на эти препараты.Лечение АГ имеет важное значение для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, и выбор точного класса лекарств необходим для достижения надлежащего контроля с меньшим количеством побочных эффектов.

          Для наблюдения за пациентами, принимающими эти лекарства, требуется межпрофессиональная команда врачей, медсестер и фармацевтов. Клиницист начинает антигипертензивный режим; за этим должно последовать особое внимание со стороны аптек, чтобы проверить лекарственные взаимодействия, приверженность пациента лечению и провести согласование лекарств.Медсестра играет жизненно важную роль в наблюдении за соблюдением пациентом режима лечения и в определении барьеров, препятствующих хорошему ответу на лечение, включая контроль за диетой и уровнем активности, а также оценку домашней обстановки. Медсестры на дому будут контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений в ответ на лечение и выявлять ранние побочные реакции. И фармацевты, и медсестры должны информировать врача о любых возможных опасениях, связанных с соблюдением режима лечения, побочными реакциями или изменениями в домашней обстановке. Эти всесторонние усилия межпрофессиональной команды помогают достичь максимальных преимуществ режима и наилучшего оказания помощи пациенту и его семье.[Уровень 5]

          Ссылки

          1.
          Эттехад Д., Эмдин К.А., Киран А., Андерсон С.Г., Каллендер Т., Эмберсон Дж., Чалмерс Дж., Роджерс А., Рахими К. Снижение артериального давления для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смерть: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2016 05 марта; 387 (10022): 957-967. [PubMed: 26724178]
          2.
          Армстронг С., Объединенный национальный комитет. Рекомендации JNC8 по лечению артериальной гипертензии у взрослых. Ам семейный врач. 2014 01 октября; 90 (7): 503-4.[PubMed: 25369633]
          3.
          Messerli FH, Bangalore S. Антигипертензивная эффективность алискирена: является ли гидрохлоротиазид подходящим эталоном? Тираж. 2009 27 января; 119 (3): 371-3. [PubMed: 1

          67]

          4.
          Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Сравнительное антигипертензивное действие гидрохлоротиазида и хлорталидона на амбулаторное и офисное артериальное давление. Гипертония. 2006 март; 47 (3): 352-8. [PubMed: 16432050]
          5.
          Олде Энгберинк Р.Х., Френкель В.Дж., ван ден Богард Б., Брюстер Л.М., Фогт Л., ван ден Борн Б.Дж. Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на сердечно-сосудистые события и смертность: систематический обзор и метаанализ. Гипертония. 2015 май; 65(5):1033-40. [PubMed: 25733241]
          6.
          Уэлтон П.К., Кэри Р.М., Аронов В.С., Кейси Д.Э., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джамерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Э.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б. , Смит С.К., Спенсер К.С., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Д.Т.Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/American Рабочая группа кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. Гипертония. 2018 июнь;71(6):e13-e115. [PubMed: 2

          56]
          7.
          Каплан Н.М. Хлорталидон против гидрохлоротиазида: сказка о черепахах и зайце. Гипертония. 2011 декабрь; 58 (6): 994-5. [PubMed: 22025371]
          8.
          Финкельман Д.Д., Шварц Г.Л., Чепмен А.Б., Бурвинкль Э., Тернер С.Т. Несоответствие между реакцией офисного и амбулаторного артериального давления на гидрохлоротиазид. Ам Дж Гипертенс. 2005 март; 18 (3): 398-402. [PubMed: 15797660]
          9.
          Кэри Р.М., Калхун Д.А., Бакрис Г.Л., Брук Р.Д., Догерти С.Л., Деннисон-Химмельфарб Ч.Р., Иган Б.М., Флэк Дж.М., Гиддинг С.С., Джадд Э., Лэкленд Д.Т., Лаффер С.Л., Ньютон -Чех С., Смит С.М., Талер С.Дж., Текстор С.К., Туран Т.Н., Уайт В.Б., Комитет по профессиональному/общественному образованию и публикациям Совета по гипертонии Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям и уходу при инсульте; Совет по клинической кардиологии; Совет по геномной и точной медицине; Совет по заболеваниям периферических сосудов; Совет по качеству медицинской помощи и исследованию результатов; и Совет по инсульту.Устойчивая гипертензия: обнаружение, оценка и лечение: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония. 2018 ноябрь;72(5):e53-e90. [Бесплатная статья PMC: PMC6530990] [PubMed: 30354828]
          10.
          Puttnam R, Davis BR, Pressel SL, Whelton PK, Cushman WC, Louis GT, Margolis KL, Oparil S, Williamson J, Ghosh A, Einhorn PT , Barzilay JI., Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) Совместная исследовательская группа. Ассоциация 3 различных антигипертензивных препаратов с риском перелома бедра и таза у пожилых людей: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования.JAMA Стажер Мед. 2017 01 января; 177 (1): 67-76. [PubMed: 27893045]
          11.
          Райт Дж.Т., Пробстфилд Дж.Л., Кушман В.К., Прессел С.Л., Катлер Дж.А., Дэвис Б.Р., Эйнхорн П.Т., Рахман М., Уэлтон П.К., Форд К.Е., Хейвуд Л.Дж., Марголис К.Л., Опарил С., Black HR, Alderman MH., Совместная исследовательская группа ALLHAT. Результаты ALLHAT пересмотрены в контексте последующих анализов, других испытаний и метаанализов. Arch Intern Med. 2009 11 мая; 169 (9): 832-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2803011] [PubMed: 19433694]
          12.
          Далёф Б., Север П.С., Поултер Н.Р., Ведель Х., Биверс Д.Г., Колфилд М., Коллинз Р., Кьелдсен С.Е., Кристинссон А., Макиннес Г.Т., Мелсен Дж., Ниеминен М., О’Брайен Э., Остергрен Дж., Исследователи ASCOT. Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима амлодипина с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости в англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов — снижение артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005 г., 10–16 сентября; 366 (9489): 895–906. [PubMed: 16154016]
          13.
          Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, Dahlof B, Velazquez EJ, Pitt B. Влияние размера тела и лечения гипертонии на частоту сердечно-сосудистых событий: субанализ рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. Ланцет. 2013 16 февраля; 381 (9866): 537-45. [PubMed: 23219284]
          14.
          Исследователи ONTARGET. Юсуф С., Тео К.К., Пог Дж., Дьял Л., Копланд И., Шумахер Х., Дагенайс Г., Слейт П., Андерсон К.Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med. 10 апреля 2008 г.; 358(15):1547-59. [PubMed: 18378520]
          15.
          Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-блокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. 06 июня 2006 г .; 174 (12): 1737-42. [PMC free article: PMC1471831] [PubMed: 16754904]
          16.
          Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Влияние антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистые исходы и смертность: 14 — эффекты различных классов антигипертензивных препаратов в пожилые и молодые пациенты: обзор и метаанализ.Дж Гипертензия. 2018 авг; 36 (8): 1637-1647. [PubMed: 29847487]
          17.
          Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Должны ли бета-блокаторы оставаться препаратами первого выбора при лечении первичной гипертензии? Метаанализ. 2005 29 октября — 4 ноября Lancet. 366 (9496): 1545-53. [PubMed: 16257341]
          18.
          Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ 11 000 участников из 42 испытаний. Am J Med. 2009 март; 122(3):290-300.[PubMed: 1
          90]
          19.
          Уильямс Б., Мансия Г., Спиринг В., Агабити Розеи Э., Азизи М., Бернье М., Клемент Д.Л., Кока А., де Симоне Г., Доминикак А., Кахан Т., Махфуд Ф., Редон J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I., ESC Scientific Группа документов. Руководство ESC/ESH 2018 г. по лечению артериальной гипертензии. Eur Heart J. 01 сентября 2018 г .; 39 (33): 3021-3104.[PubMed: 30165516]
          20.
          James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC, Svetkey LP, Taler С.Дж., Таунсенд Р.Р., Райт Дж.Т., Нарва А.С., Ортиз Э. Основанное на фактических данных руководство 2014 г. по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов группы, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). ДЖАМА. 2014 05 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
          21.
          Джемерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Дахлёф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Дж., ДОСТИЖЕНИЕ судебных следователей. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском. N Engl J Med. 2008 04 декабря; 359 (23): 2417-28. [PubMed: 1
        • 24]
        • 22.
          Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Дахлёф Б., Питт Б., Джамерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Ю., Ши В., Чан Ю.Т., Вебер М.А., ВЫПОЛНИТЬ Испытание следователей. Почечные исходы при различных комбинированных терапиях с фиксированными дозами у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Ланцет. 2010 03 апреля; 375 (9721): 1173-81. [PubMed: 20170948]
          23.
          Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM. Побочные эффекты комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка: количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний. Arch Intern Med. 2007 08 октября; 167 (18): 1930-6. [PubMed: 17

          1]
          24.
          Huxel C, Raja A, Ollivierre-Lawrence MD. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Петлевые диуретики. [PubMed: 31536262]
          25.
          Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. Тиазид и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 Сентябрь; 13 (9): 639-43. [Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
          26.
          Чепмен Н., Добсон Дж., Уилсон С., Дахлёф Б., Север П.С., Ведель Х., Поултер Н.Р., Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Влияние спиронолактона на артериальное давление у пациентов с резистентной артериальной гипертензией.Гипертония. 2007 г., апрель; 49 (4): 839-45. [PubMed: 17309946]
          27.
          Хосла Н., Калаицидис Р., Бакрис Г.Л. Предикторы риска гиперкалиемии после контроля гипертензии с помощью блокады альдостерона. Am J Нефрол. 2009;30(5):418-24. [PubMed: 19738369]
          28.
          Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ. , Исследовательская группа PATHWAY Британского общества гипертонии.Спиронолактон в сравнении с плацебо, бисопрололом и доксазозином для определения оптимального лечения лекарственно-устойчивой гипертензии (PATHWAY-2): рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Ланцет. 2015 21 ноября; 386 (10008): 2059-2068. [Бесплатная статья PMC: PMC4655321] [PubMed: 26414968]
          29.
          Акбари П., Хорасани-Заде А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Тиазидные диуретики. [PubMed: 30422513]
          30.
          Маккивер Р.Г., Гамильтон Р.Дж.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Блокаторы кальциевых каналов. [PubMed: 29494080]
          31.
          Герман Л.Л., Падала С.А., Ахмед И., Башир К. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 декабря 2021 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) [PubMed: 28613705]
          32.
          Farzam K, Jan A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 декабря 2021 г. Бета-блокаторы. [PubMed: 30422501]
          33.
          Герман Л.Л., Брюсс З.С., Тивакаран В.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Гидралазин. [PubMed: 2

          06]

          34.
          LiverTox: клиническая и исследовательская информация о лекарственном повреждении печени [Интернет]. Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 8 января 2018 г. Антагонисты адренергических рецепторов альфа-1. [PubMed: 31644028]
          35.
          Bulsara KG, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2021 г. Амлодипин. [PubMed: 30137793]
          36.
          Хан К.М., Патель Дж., Шефер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Нифедипин. [PubMed: 30725737]
          37.
          Talreja O, Cassagnol M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 августа 2021 г. Дилтиазем. [PubMed: 30422532]
          38.
          Fahie S, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 июля 2021 г. Верапамил. [PubMed: 30860730]
          39.
          Hill RD, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 апреля 2021 г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB) [PubMed: 30725712]
          40.
          Yasaei R, Saadabadi A. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г. Клонидин. [PubMed: 2

          38]

          41.
          Taylor BN, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Альфа-адренорецепторы. [PubMed: 30969652]
          42.
          Леунг А.А., Райт А., Пазо В., Карсон А., Бейтс Д.В. Риск тиазид-индуцированной гипонатриемии у пациентов с артериальной гипертензией. Am J Med. 2011 ноябрь; 124(11):1064-72. [PubMed: 22017784]
          43.
          Desai AS, Swedberg K, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Young JB, Dunlap ME, Solomon SD, Hainer JW, Olofsson B, Michelson EL, Pfeffer MA., CHARM Program Следователи.Частота и предикторы гиперкалиемии у пациентов с сердечной недостаточностью: анализ программы CHARM. J Am Coll Кардиол. 2007 13 ноября; 50 (20): 1959-66. [PubMed: 17996561]
          44.
          Бадри Т., Нессель Т.А., Кумар Д.Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 декабря 2021 г. Миноксидил. [PubMed: 29494000]
          45.
          Goyal A, Cusick AS, Thielemier B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Ингибиторы АПФ.[PubMed: 28613646]
          46.
          Алмаджид А.Н., Кассаньол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 октября 2021 г. Амилорид. [PubMed: 31194443]
          47.
          Кандлер М.Р., Мах Г.Т., Теджани А.М., Стаблер С.Н., Зальцведель Д.М. Гидралазин при гипертонической болезни. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 09;(11):CD004934. [PubMed: 22071816]
          48.
          Iyer P, Dirweesh A, Zijoo R.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.