Фибраты или статины что лучше: Фибраты у пациентов без установленных сердечно-сосудистых заболеваний

alexxlab Разное

Содержание

Фибраты у пациентов без установленных сердечно-сосудистых заболеваний

Вопрос обзора

Какова польза и вред использования фибратов по сравнению с плацебо или обычной терапией для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний?

Актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной причиной смерти, болезни, инвалидности, а также снижения качества жизни в промышленно развитых странах. Одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (LDL-C, «плохой» холестерин). В дополнение, лица с повышенным уровнем триглицеридов и низким уровнем липопротеидов высокой плотности холестерина (HDL-C, «хороший» холестерин) также подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсультов. Фибраты понижают уровень триглицеридов в сыворотке крови, умеренно поднимают уровень HDL-C, и умеренно понижают уровень LDL-C. Поэтому длительная терапия фибратами может помочь предотвратить события сердечно-сосудистых заболеваний , в частности, в комбинации со статинами, для которых было показано, что они существенно понижают уровень LDL-C и уменьшают риск сердечного приступа, инсульта и общей смертности.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны по май 2016 года. Мы нашли шесть подходящих первичных испытаний по профилактике, включая 16 135 лиц без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, в которых сравнивали терапию фибратами с плацебо или обычным уходом. Средний возраст популяции клинических испытаний колебался от 47,3 до 62,3 лет; большинство включенных лиц имели сахарный диабет типа 2. Средняя продолжительность лечения и последующее наблюдение участников клинических испытаний составили 4,8 лет.

Основные результаты и качество доказательств

Доказательства умеренного качества предполагают снижение риска на 16% при лечении фибратами в отношении комбинированного исхода — смерть вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт или инсульт. В абсолютном выражении риск этого комбинированного исхода у больных с сердечно-сосудистыми факторами риска, но без установленных сердечно-сосудистых заболеваний в среднем был снижен с 5,0% до 4,3% в течение пяти лет. Доказательства умеренного качества также предполагают снижение риска в отношении фатальных и не фатальных сердечных приступов при использовании фибратов, но есть доказательства низкого качества об отсутствии снижения риска общей смертности или смерти от не сердечно-сосудистых заболеваний при использовании фибратов. Доказательства очень низкого качества показывают, что нет повышенного риска развития неблагоприятных эффектов при применении фибратов. Сообщения о неблагоприятных эффектах в найденных испытаниях были весьма ограниченными. Не было данных по качеству жизни ни в одном из включенных исследований. Клинические испытания, в которых оценивали фибраты на фоне лечения статинами, не показали никаких преимуществ в профилактике сердечно-сосудистых событий.

Комбинированная гиполипидемическая терапия. Преимущества и проблемы

Цель обзора:

Представить данные литературы по комбинированной гиполипидемической терапии с позиции эффективности, безопасности, влияния на прогноз и лекарственных взаимодействий.

Основные положения: В обзоре представлены данные доказательной медицины по лечению гиперлипидемии, современные подходы к проведению комбинированной гиполипидемической терапии, ее преимущества и ограничения. Проблема комбинированной гиполипидемической терапии рассмотрена не только с позиции эффективности и безопасности, но и лекарственных взаимодействий. Описаны основные классы гиполипидемических препаратов и наиболее часто используемые комбинации. Приведены данные о перспективной комбинации статинов с препаратами уросодезоксихолевой кислоты, позволяющей повысить эффективность и безопасность терапии статинами у пациентов с «скомпрометированной» печенью.

Заключение: Представленные данные свидетельствуют как о наличии доказанных и потенциально возможных положительных эффектах комбинированной гиполипидемической терапии, так и существовании определенных ограничений, связанных как с отсутствием убедительных доказательств способности улучшать прогноз жизни больных для ряда гиполипидемических препаратов и их комбинаций, а так же риском развития нежелательных явлений, связанных с лекарственными взаимодействиям при полипрагмазии. В свете последнего, комбинация статинов с урсодезоксихолевой кислотой имеет большое будущее.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности населения во всем мире. Основные приоритеты в первичной и вторичной профилактике ССЗ базируются на диагностике и адекватной немедикаментозной и медикаментозной профилактике, в том числе коррекции факторов риска (ФР), таких как низкая физическая активность, ожирение, артериальная гипертония, липидные нарушения. За счет воздействия на ФР можно снизить риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности [1].

Анализ большого числа эпидемиологических исследований, рассматривающих связь липидных факторов с атеросклерозом и атеросклероз-ассоциированными заболеваниями, позволяет считать убедительными с позиций доказательной медицины, что высокие уровни ХС ЛНП (а также apoВ), увеличение числа мелких плотных частиц ЛНП и низкие значения ХС ЛВП (apoА1) являются тремя принципиальными детерминантами высокого риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. При этом степень риска увеличивается, если к повышению ХС ЛНП и низким уровням ХС ЛВП присоединяется гипертриглицеридемия [2]. Данная взаимосвязь была установлена в ряде крупных проспективных эпидемиологических исследований, таких как MRFIT, Framingam study, Coronary Primary Prevention Trial, Lipid Research Clinic и др. [3-7]. По данным Р.Г. Оганова, представленным в докладе Всемирной Организации Здравоохранения в 2002, среди 7 ведущих факторов риска вклад гиперхолестеринемии (ГХС) в преждевременную смерть населения России составляет 23%, а в потерянные годы здоровой жизни — 12 % [8].

В Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ [1] и в третьем докладе Американской образовательной программы по контролю холестерина (NCEP ATP III, 2001) [9] акцентировано внимание врачей общей практики на необходимость жесткого контроля наиболее атерогенной фракции — ХС ЛНП. Было показано, что снижение ХС ЛНП на 1% уменьшает риск ИБС на 1%. Повышение же уровней ХС ЛВП на 1% снижает риск ИБС на 3%.

В большинстве случаев достичь целевого уровня ХС ЛПНП и ТГ с помощью только немедикаментозного воздействия (гиполипидемической диеты и увеличения физической активности) не удается и требуется назначение гиполипидемической терапии. Существует четыре основных класса гиполипидемических препаратов с доказанной в ходе рандомизированных проспективных исследований способностью улучшать прогноз больных с гиперлипидемией: ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота и фибраты. Влияние появившихся в последние годы новых классов гиполипидемических препаратов, таких как ингибиторы обратного всасывания холестерина в кишечнике – эзетимиб и CETP ингибиторы находится в стадии изучения. Поэтому их место в ряду гиполипидемических препаратов недостаточно определено (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика основных классов гиполипидемических препаратов

Основной задачей лечения пациентов с гиперлипидемией является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика). При этом желательна также нормализация уровня ТГ, поскольку гипертриглицеридемия является одним из факторов риска ИБС (хотя и менее значимым, чем гиперхолестеринемия). В связи с этим одним из важных факторов при выборе гиполипидемических препаратов является их влияние на уровень ТГ [2].

Статины и секвестранты желчных кислот обладают в основном холестeринснижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ (табл. 1). Секвестранты желчных кислот, которые не только не снижают уровень ТГ, но могут даже значительно повысить его, не назначают при превышении верхней границы нормы ТГ (200 мг/дл). Никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Наиболее выраженной способностью корригировать гипертриглицеридемию обладают фибраты, однако их холестеринснижающий эффект уступает действию других классов гиполипидемических препаратов. Наиболее узкими показаниями к назначению характеризуются секвестранты желчных кислот, которые рекомендуются исключительно больным со IIа типом ГЛП, встречающимся не более чем у 10% всех больных с ГЛП. Статины показаны больным как со IIа, так и со IIв типами ГЛП, составляющим не менее половины всех пациентов с ГЛП. Статины понижают уровень ТГ в умеренной степени, в связи с чем их не назначают в виде монотерапии больным с выраженной гипертриглицеридемией (>400 мг/дл).

Никотиновую кислоту можно назначать больным с любыми типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для коррекции ГЛП IIа типа и крайне редко встречающейся ГЛП III типа. Назначение медикаментозной гиполипидемической терапии при часто встречающейся изолированной гипертриглицеридемии (ГЛП IV типа) в соответствии с современными установками рекомендуется лишь пациентам с очень высоким уровнем ТГ (>1000 мг/дл) с целью снижения риска развития острого панкреатита, а не ИБС [2]

Статины являются наиболее эффективной группой гиполипидемических препаратов, которые радикально изменили подход к профилактике ИБС и ее осложнений, оттеснив на второй план старые гиполипидемические средства — никотиновую кислоту, фибраты и анионообменные смолы. Гиполипидемическая эффективность статинов связана со снижением уровня общего холестерина за счет ХС-ЛНП. Действие статинов на уровень ХС-ЛНП является доза-зависимым и носит экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛНП на 6% («правило шести»). Влияние статинов на уровни ТГ и ХС-ЛВП зависит от исходных значений этих липидов и не является доза-зависимой. Применение статинов при умеренной гипертриглицеридемии обосновано, если их уровень не превышает 4,5 ммоль/л. Влияние статинов на уровень ХС-ЛВП не до конца изучено. Помимо собственно гиполипидемического действия статины имеют ряд плейотропных эффектов (снижение активности медиаторов воспаления в атеросклеротической бляшке и уровня С – реактивного белка, иммуномодулирующее действие).

Результаты крупных контролируемых клинических исследований с «твердыми» конечными точками, доказавшие способность терапии статинами снижать заболеваемость и смертность от ССЗ, позволили существенно увеличить назначение этих препаратов в группах очень высокого и высокого риска, а последние пересмотры американских и европейских рекомендаций по диагностике и лечению ИБС привели к снижению целевых уровней ХС-ЛПНП у лиц очень высокого риска и расширению показаний к назначению гиполипидемической терапии, в первую очередь статинов, у больных с ОКС, АГ, сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом, у лиц, перенесших ТИА или инсульт, у пожилых больных и т.д. [1, 10]. Вместе с тем, по данным наблюдательных исследований REALITY, EUROASPIRE II- III, даже при возросшей частите назначения статинов в странах Западной Европы (ср. процент назначения статинов 80-90%), достижение целевых уровней ХС-ЛПНП остается на уровне 40%, что не позволяет в полной мере использовать возможности гиполипидемической терапии снижать СС смертность [11, 12].

Как и при приеме любых лекарственных средств сопряжено с риском развития нежелательных явлений. По данным клинических исследований, терапия статинами представляет низкий, но реальный риск миопатии (невыраженные мышечные нарушения, включая повышение уровня КФК) и рабдомиолиза (серьезное состояние, которое помимо повышения КФК ассоциируется с миоглобинурией и другими серьезными нарушениями) [13]. Вероятность развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается с увеличением дозы статина. Миотоксичность является класс-эффектом статинов и риск увеличивается с повышением дозы статина. К факторам, которые увеличивают риск статин-индуцированной миопатии относятся пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, печеночная дисфункция, гипотиреоз, диета (грейпфрутовый сок), высокая биодоступность статинов, системная экспозиция, липофильность, низкая связываемость с белками плазмы, взаимодействие с препаратами метаболизирующимися с помощью CYP 450 3A4, в том числе гемфиброзилом [14-16]. Причиной повышения активности КК могут служить повреждения скелетной мускулатуры (интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции), поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность.

При терапии статинами существует доза-зависимый риск повышения активности АСТ и АЛТ, однако даже при высоких дозах это бывает очень редко [17]. По данным мета-анализа, повышение уровня трансаминаз на терапии статинами сравнимо с плацебо. Повышение уровня билирубина – более объективный показатель повреждения печении на терапии статинами, чем гиперферментемия. При назначении статинов необходимо периодически контролировать параметры липидного спектра и активность ферментов АСТ, АЛТ, КФК. При повышении активности трансаминаз печени более 3 ВГН необходимо повторить анализ крови и исключить такие причины гиперферментемии как прием алкоголя накануне, холелитиаз, хронический гепатит или другие первичные и вторичные заболевания печени. По данным Law M et al (2006), повышение активности АСТ/АЛТ более 3 ВПН (180000 пациентов, 21 крупное исследование) при 2-х последовательных измерениях составило 70 случаев (0,038%) [18]. По заключению экспертов NLA, при исходно повышенной активности печеночных тестов, а также при хронических заболеваниях печени, включая неалкогольный стеатогепатит, статины могут применяться без повышенного риска повреждения печени. Лишь декомпенсированный цирроз, острая печеночная недостаточность и активные заболевания печени (гепатиты) являются абсолютным противопоказанием для лечения статинами [19].

Применение статинов при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

НАЖБП часто встречается у пациентов с гиперлипидемией и протекает в двух формах – стеатоза печени (или жировой дистрофии печени) и неалкогольного стеатогепатита (со стойкой гиперферментемией). Причина накопления жира в печени — избыточное поступление в нее СЖК из тонкой кишки или жировой ткани либо их активный синтез непосредственно в гепатоцитах. Следствием это процесса является чрезмерное образование в печени ЛОНП. Особая роль в патогенезе жировой болезни печени принадлежит ожирению, СД 2 типа и нарушениям липидного обмена. Атерогенная ГЛП выявляется у 50-80% больных с НАЖБП и обычно заключается в выраженной ГТГ и повышении уровня ХС ЛОНП, а также снижении концентрации антиатерогенного ХС ЛПВП.

НАЖБП в 2003г Американской ассоциацией клинических эндокринологов признана одним из компонентов метаболического синдрома, при котором резко повышается риск развития ИБС, поэтому у данной категории пациентов требуется проведение гиполипидемической терапии [20]. Многие пациенты с ГЛП с жировым гепатозом получают терапию статинами без побочных эффектов [17]. В ряде исследований отмечено, что статины могут даже улучшить гистологию печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом [17,21]. Согласно последним Российским рекомендациям по «Диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» пациентам высокого и очень высокого риска развития ССО со «скомпрометированной» печенью (сопутствующими заболеваниями печени и умеренной гиперферментемией) может быть рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с гепатопротекторами, в том числе урсодезоксихолевой кислотой, позволяющая достичь большего гиполипидемического эффекта при хорошей переносимости лечения (более подробно данная комбинация будет рассмотрена ниже) [2].

Фибраты

Лечение фибратами приводит к существенному снижению уровня ТГ на 20-50% от исходного уровня и повышению уровня ХС-ЛВП на 10-20% [22]. Фибраты существенно снижают степень постпрандиальной («послеобеденной») дислипидемии. По результатам мета-анализа клинических 40 исследований с фибратами (18500 пациентов), в монотерапии этими лекарствами можно ожидать среднее снижение уровня общего ХС примерно на 8%, ТГ – на 30%, и повышение уровня ХС-ЛВП на 10% [23]. Фибраты обычно хорошо переносятся. Наиболее существенным побочным эффектом клофибрата является повышение литогенности желчи и увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью, в связи с чем его практически перестали применять. Повышение риска желчнокаменной болезни при терапии гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом и фенофибратом не доказано, но такую возможность исключить нельзя. Фибраты должны использоваться с осторожностью у лиц с ХПН. Фибраты потенцируют действие антикоагулянтов и могут потенцировать действие гипогликемических средств. Дополнительная осторожность необходима при комбинированной терапии фибратов со статинами. Исключение составляет фенофибрат, в исследованиях FIELD и SAFARI его комбинация с симвастатином не вызывала большее число побочных эффектов, чем монотерапия симвастатином в группе плацебо, что связано с различным микросомальным метаболизмом фенофибрата и статинов [24,25]. Установлено, что гемфиброзил при совместном применении увеличивает концентрацию всех статинов, за исключением флувастатина. Риск миопатии/рабдомиолиза при комбинации гемфиброзила со статинами примерно в 20 раз выше, чем при использовании фенофибрата. Гемфиброзил также повышает концентрацию таких препаратов, как пиоглитазон, розиглитазон, производных сульфанилмочевины. Фибраты являются препаратами выбора у больных с редко встречающейся ГЛП III типа, а также с ГЛП IV типа с высоким уровнем ТТ. При ГЛП IIа и IIв типов их рассматривают в качестве резервной группы препаратов.

В настоящее время нет данных, которые позволили бы утверждать, что длительная терапия фибратами приводит к увеличению выживаемости больных ИБС (за исключением селективной группы больных с сахарным диабетом) или пациентов из группы повышенного риска ее развития.

Никотиновая кислота (НК)

Как и секвестранты желчных кислот, НК является традиционным гиполипидемическим препаратом и применяется около 35 лет. Их объединяет и высокая частота побочных эффектов. Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, в результате чего вторично происходит уменьшение образования ЛПНП. Наиболее выраженное влияние НК оказывает на содержание ТГ, которое уменьшается на 20-50%, снижение уровня ОХС менее выражено (10-25%). Особенностью НК является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%.

Обычный терапевтический диапазон доз НК составляет от 1,5 до 3 г, однако назначению НК в терапевтических дозах препятствует ее сосудорасширяющий эффект, проявляющийся гиперемией лица, головной болью, кожным зудом, тахикардией. Вазодилатирующий эффект НК уменьшается при ее приеме во время еды, а также в сочетании с небольшими дозами аспирина, что рекомендуют использовать на практике.

Следует учитывать, что прием НК может потенцировать эффект гипотензивных препаратов, а так же нередко вызывает диспепсию и может привести к обострению язвенной болезни, повышению уровня мочевой кислоты и обострению подагры, к гипергликемии и токсическому поражению печени.

Эффективность НК при вторичной профилактике ИБС достаточно хорошо изучена. Так в известном рандомизированном контролируемом исследовании — CDP, терапия НК в дозе 3 г в сутки в течение 5 лет сопровождалась снижением уровня ХС на 10%, ТГ — на 26% и привела к статистически значимому снижению заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда (ИМ) на 27% по сравнению с группой больных, принимавших плацебо, причем спустя 15 лет после окончания данного исследования в группе лиц, принимавших НК, зарегистрирован более низкий уровень смертности [26].

Таким образом, НК является эффективным гиполипидемическим препаратом, широкому применению которого препятствуют высокая частота симптоматических побочных эффектов, риск возникновения органотоксических эффектов (в особенности гепатотоксичность).

Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике. В РФ зарегистрирован пока один препарат из класса – Эзетимиб. Эффект эзетимиба заключается в выраженном ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС через ворсинчатый эпителий тонкого кишечника. Эзетимиб не катаболизируется через цитохром P450, 1A1, 2D6, 2C8, 2C9 и 3A4, поэтому нет оснований опасаться взаимодействий «лекарство-лекарство» для многих препаратов, являющихся ингибиторами данных цитохромов. Это касается статинов (аторва-, симва-, права-, лова- и розувастатин), а также оральных контрацептивов, варфарина, дигоксина или циметидина.

В виде монотерапии в дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ХС-ЛНП на 15,7%, в обычной терапевтической дозе 10 мг в сутки – на 18,5% и оказывает минимальный эффект на уровень Тг –снижение на 6-8% и на уровень ХС-ЛВП +2-4% [2].

Комбинированная гиполипидемическая терапия

Одной из основных проблем в улучшении контроля гиперлипидемии как в Западной, так и в Восточной Европе является низкая приверженность пациентов к лечению как из-за недопонимания больными и врачами необходимости гиполипидемической терапии, так и опасения развития побочных эффектов. В Российской Федерации ситуация с частотой назначения терапии статинами, одного их основных классов препаратов для лечения атеросклероза, и ее эффективностью, далека от оптимальной. В связи с этим, повышение распространенности и эффективности гиполипидемической терапии за счет использования рациональных комбинаций представляется весьма актуальным.

Обычно комбинированная гиполипидемическая терапия проводится при выраженных гиперлипидемиях, когда монотерапия не позволяет достичь целевых значений уровня ХС-ЛНП или Тг. Cочетание относительно небольших доз двух препаратов с различным механизмом действия не только оказывается более эффективным, но и лучше переносится, чем прием высоких доз одного препарата. Комбинированная терапия может нивелировать потенциально неблагоприятное влияние монотерапии некоторыми препаратами на показатели липидного спектра. Например, у больных со IIв типом ГЛП фибраты, нормализуя уровень ТГ и ХС ЛПВП, могут повысить содержание ХC ЛПНП. При сочетании в данной ситуации фибратов с никотиновой кислотой или со статинами этот нежелательный эффект не возникает. При использовании рациональных комбинаций можно ожидать [2]:

1) Оптимизации текущей гиполипидемической монотерапии для получения дальнейшего эффекта в снижении уровня общего ХС и уровня ХС-ЛНП;

2) Усиление эффекта по снижению триглицеридов у лиц с комбинированной ГЛП и выраженной гипертриглицеридемией I, IV и V типов;

3) Уменьшение или устранение степени выраженности побочных эффектов, которые возникают при монотерапией гиполипидемическими препаратами в высоких дозах.

4) Оптимизация гиполипидемической терапии по категории стоимость/ эффективность.

При недостаточной эффективности сочетания двух гиполипидемических препаратов в наиболее тяжелых, рефракторных случаях приходится прибегать к комбинации трех препаратов, например, статинов с секвестрантами желчных кислот и никотиновой кислотой. Такая тактика может обеспечить успех, например, у больных с гетерозиготной семейной ГЛП.

Помимо ожидаемой пользы, следует учитывать и возможный риск развития нежелательных реакций при использовании комбинации нескольких гиполипидемических препаратов. Например классическое сочетание никотиновой кислоты с анионообменными смолами весьма эффективно, но характеризуется, как и монотерапия данными препаратами, достаточно высокой частотой побочных явлений.

Следует иметь в виду, что при применении комбинаций гиполипидемических препаратов значительно возрастает риск токсических побочных реакций, что требует соблюдения соответствующих мер предосторожности. Терапия статинами в сочетании с фибратами связана с риском развития миопатии, а совместный прием статинов и никотиновой кислоты — с увеличением риска миопатии и поражений печени.

Как повышение эффективности терапии, так и риск токсических реакций обусловлено возможным взаимодействием при одновременном использовании нескольких лекарственных препаратов. Взаимодействие лекарств при комбинированной терапии могут быть фармакодинамическим, когда действие обоих препаратов направлено на одно и то же звено, определяющее клинический эффект, и фармакокинетическим, когда лекарственные вещества взаимодействуют на расстоянии от места приложения их действия, изменяя концентрацию в плазме или тканях. Последствия взаимодействия лекарств при комбинированной терапии могут быть антагонистичными (действие одного препарата противоположно другому) и синергичными (однонаправленное действие). При синергичном взаимодействии может наблюдаться аддитивное действие (суммирование эффектов) и потенцирование эффектов (один препарат усиливает действие другого). Итоги взаимодействия могут быть благоприятными или неблагоприятными [27].

Значение проблемы лекарственного взаимодействия в кардиологии определяется вынужденной полипрагмазией в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так при приеме одновременно до 5 препаратов частота развития НЯ составляет 4%, от 6 до 11 – 10%, от 11 до 15 – 28% [28]. Лекарственные взаимодействия доказаны для целого ряда препаратов, применяемых в кардиологии: фелодипин, нифедипин, верапамил, варфарин, атенолол. В случае сочетания статинов с указанными препаратами назначают минимальную дозу статинов и не реже 1 раза в месяц контролируют уровень печеночных ферментов и КФК в крови.

В гиполипидемической терапии обосновано использование следующих комбинаций:

1. Статины + фибраты

2. Статины + эзетимиб

3. Статины + ниацин

4. Статины + секвестранты желчных кислот

5. Фибраты + эзетимиб

6. Фибраты + ниацин

7. Ниацин + секвестранты желчных кислот

8. Статины + урсодезоксихолевая кислота?

Комбинация статины + фибраты

Комбинированная терапия статинами и фибратами – одна из наиболее эффективных мер контроля липидов при выраженной гипертриглицеридемии [2]. Наиболее часто данная комбинация используется в терапии гипериглицеридемии III, IV, V типов для предупреждения приступов острого панкреатита (Miller M, 2000) и при комбинированной ГЛП. Cчитается, что риск острого панкреатита резко возрастает при уровне Тг более 10 ммоль/л. «Точки приложения» при фармакотерапии гипертриглицеридемии при ГЛП I-V типов ограничены: либо механическое удаление ХМ из плазмы крови посредством плазмафереза, либо применение двух — трех препаратов, снижающих продукцию или усиливающих катаболизм триглицерид-богатых частиц (ХМ, липопротеинов очень низкой и промежуточной плотности (ЛОНП и ЛПП).

Результаты рандомизированного клинического исследования SAFARI, в котором использовалась комбинация фенофибрата 200 мг с симвастатином у больных с комбинированной ГЛП и сахарным диабетом 2 типа, показали, что данная комбинация позволяет эффективно и безопасно добиться дополнительного снижения уровней ТГ и ХС ЛПНП по сравнению с монотерапией симвастатином [25]. В группе комбинированной терапии уровень Тг снизился на 43% против 20% в гр. монотерапии симвастатином, а снижение уровня ХС-ЛНП составило 31% против 26% в группе монотерапии симвастатином, соответственно. Серьезных побочных реакций, связанных с лекарственной терапией (симвастатин+фенофибрат) и случаев миопатии и рабдомиолиза отмечено не было.

В плацебо-контролируемом исследовании FIELD (5 лет, пациенты с СД 2 типа и ГЛП) было показано положительное влияние терапии фенофибратом на микроциркуляцию и, как следствие, на частоту развития микрососудистых осложнений СД (достоверное снижение количества ампутаций на 47%, потребности в лазерном лечении диабетической ретинопатии на 30%, микроальбуминурии — на 15% [24].

В литературе есть также сообщения об успешной комбинации розувастатина и фенофибрата [29].

Для успешного проведения комбинированной терапии статинов с фибратами важно учитывать следующие практические моменты:

1) Монотерапия статинами неэффективна, если уровень Тг превышает 5.6 ммоль/л.

2) Во избежание возникновения тяжелых побочных эффектов (миопатии и рабдомиолиз) не рекомендовано сочетание гемфиброзила со статинами, катаболизирующимися через цитохром P450 3A4: ловастатин, симвастатин, аторвастатин.

3) Препараты выбора для комбинированной терапии с точки зрения высокая эффективность/безопасность являются правастатин, флувастатин и розувастатин.

4) С точки зрения фармакокинетики, наиболее выгодными препаратами для комбинированной терапии являются безафибрат и фенофибрат, невыгодными – гемфиброзил и ципрофибрат [2].

Статины + ниацин

Никотиновая кислота и ее производные как в монотерапии, так и в комбинации со статинами – весьма хороший способ эффективного контроля всех «липидной триады» -снижение уровней ОХС, ХС-ЛНП, ТГ и повышение уровня «хорошего» ХС. Комбинация никотиновой кислоты с различными гиполипидемическими препаратами хорошо изучена в нескольких контролируемых исследований по ее оценке влияния на атеросклероз – исследования HATS [30], ARBITER II [31]. В исследовании HATS комбинированная терапия ниацина 2-4 гр с симвастатином 10-20 мг/сут в течении 3 лет позволила снизить риска смерти, ИМ, инсульта или необходимость в операциях реваскуляризации. В исследование ARBITER II ниацин замедленного высвобождения 1000 мг, добавленный к терапии статинами в течение 1 года привел у повышению уровня ХС-ЛВП на 46% и замедлению прогрессирования атеросклероза по показателю толщина комплекса интима-медия (ТКИМ). Однако использование этой комбинации препаратов также связано с повышенным риском миопатий и рабдомиолиза.

Статины + эзетимиб

В ряде клинических исследований была доказана способность комбинации эзетимиба со статинами значительно повышать эффективность гиполипидемической терапии и достижение целевых значений ХСЛПНП [32]. В целом, добавление эзетимиба к текущей терапии статинами позволяет получить дополнительное снижение уровня ХС-ЛНП на 25-30%, что сопоставимо с монотерапией высокими дозами статинов. Однако несмотря на выраженное снижение уровня атерогенных липопротеидов, эзетимиб ни в виде монотерапии, ни в комбинации со статинами не снижал риск развития ССО и смертность от них (исследования ENHANCE, SEAS, IMPROVE-IT) [33-35]. Таким образом, эзетимиб может быть рекомендован в монотерапии для лечения больных с семейной гетерозиготной ГЛП у пациентов, которые не переносят лечение статинами или имели в анамнезе побочные эффекты при их применении, а так же в комбинированной терапии со статинами у больных с семейной гетерозиготной ГЛП если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,0 ммоль/л) на фоне максимальных доз статинов высоких доз статинов (симвастатин, аторвастатин 80 мг/сут.) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов [2].

Статины + секвестранты желчных кислот

Комбинация статинов с секвестрантами желчных кислот являлась стандартом в лечении больных с семейными гиперлипидемиями в 80-90е годы прошлого века, поскольку в ряде исследований была доказана способность данной комбинации замедлять развитие коронарного атеросклероза (CLAS I-II, FATS) [36,37]. В среднем за 2 года интенсивной комбинированной терапии удалось добиться регрессии атеросклероза в коронарных артериях у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже. В настоящее время комбинация секвестранты ЖК со статинами применяется все реже (в комбинации со статинами у больных с высокой ГЛП (ОХС >7-8 ммоль/л). В РФ секвестранты ЖК не зарегистрированы, и после появления ингибитора кишечной абсорбции ХС эзетимиба перспективы применения секвестрантов ЖК в комбинированной терапии ГЛП представляются сомнительными.

Фибраты + эзетимиб

К настоящему времени данных по эффективности и безопасности эзетимиба в комбинации с фибратами пока не достаточно. Есть отдельные публикации, где представлены результаты по сравнительной гиполипидемической эффективности Эзетимиб/симвастатина с фенофибратом и плацебо. Комбинация Виторина (Эзетимиб 10/симва 20 мг) с фенофибратом 160 мг позволяет снизить уровень Тг до 50%, ХС-ЛНП- на 45,8%, и повысить уровень ХС-ЛВП на 18,7% [38].

Фибраты + ниацин

Используется редко из-за повышенного риска развития миопатии, побочного эффекта, характерного для обеих групп препаратов.

Ниацин + секвестранты желчных кислот

Классическое сочетание никотиновой кислоты с анионообменными смолами весьма эффективно, но характеризуется, как и монотерапия данными препаратами, достаточно высокой частотой побочных явлений, в частности диспепсии.

Фибраты + секвестранты желчных кислот

Данная комбинация используется в настоящее время редко из-за проблем с переносимостью, однако ее способность замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза была в исследовании USSF SCOR (колестипол 15-30 г+ никотиновая к-та 1.5-7.5 грамм, ловастатин 40-60 грамм) было доказано, что в среднем за 2 года интенсивной комбинированной терапии удалось добиться регрессии в коронарных артериях у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже. Наоборот, частота прогрессий была больше в контрольной группе, чем у больных, получающих комбинированную терапию ( 44 % и 29 %) соответственно [2].

Статины + урсодезоксихолевая кислота

Как обсуждалось выше, лечение пациентов высокого и очень высокого риска развития ССО со «скомпрометированной» печенью (сопутствующими заболеваниями печени и умеренной гиперферментемией) представляет собой непростую задачу, поскольку врачи ограничены как в выборе гиполипидемических препаратов, так и в используемых дозах. В таких случаях может быть рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с урсодезоксихолевой кислотой, позволяющая достичь большего гиполипидемического эффекта и улучшить переносимость лечения [2].

Несмотря на сравнительно небольшую длительность использования комбинированной терапии статинами с УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией, имеются данные нескольких многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые подтвердили эффективность и безопасность данной терапии. Так в рандомизированном проспективном исследовании Cabezas Gelabert R с соавт. (2004) была показана эффективность применения комбинированной терапии статинами в низких дозах с УДХК при лечении пациентов с семейной гиперхолестеринемией, которые не отвечали на лечение средними дозами симвастатина или аторвастатина в виде монотерапии [39]. При комбинированной терапии симвастатином 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут в течение 4 месяцев, по сравнению с монотерапией симвастатином в дозе 40 мг/сут, было достигнуто более выраженное снижение уровня ХС-ЛНП (118,8 ±8,6 мг/дл и 154,8 ±12,2 мг/дл; соответственно; p=0,0034). Сходные данные по снижению уровня ХС-ЛНП были получены в этом исследовании в группе пациентов, принимавших аторвастатин 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут, по сравнению с монотерапией аторвастатином в дозе 40 мг/сут (94,6 ±6,1 мг/дл и 138,7 ±9,0 мг/дл; соответственно; p=0,0037).

По данным Laurin (1996) и Holoman (2001), применение УДХК при НАСГ в дозе 10–15 мг/кг в сутки в течение 6 мес и более оказывает положительное влияние на биохимические показатели, ведёт к снижению активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, уменьшению выраженности стеатоза и воспаления согласно результатам гистологического исследования ткани печени [19, 20]. [40,41]. После нормализации уровня АсАТ и АлАТ на фоне приёма УДХК больному можно назначить статины. Очевидно, данное направление в лечении атерогенной дислипидемии у больных с НАЖБП при МС имеет большие перспективы. Поскольку наличие множественной патологии у пациентов с МС обусловливает необходимость проведения комплексной терапии, которая должна быть одновременно и безопасной, и эффективной, обосновано совместное применение статинов и УДХК в качестве гиполипидемической терапии у больных с МС.

Применять синтетическую УДХК начали с середины прошлого века как препарат, вызывающий денатурацию желчи и растворение мелких желчных камней. В последующие десятилетия было выявлено положительное влияние УДХК на функциональное состояние печени при многих первичных заболеваниях органа, а также при других болезнях, вызывающих вторичное повреждение паренхимы печени. УДХК – лекарственный препарат плейотропного действия, что выражается в наличии у него холеретического, цитопротективного, иммуномодулирующего, антиапоптотического, литолитического и гипохолестеринемического механизмов действия [42]. Гипохолестеринемический механизм заключается в снижении всасывания холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени и экскреции холестерина в желчь.

Поскольку, несмотря на относительно доброкачественное течение НАСГ, в половине случаев отмечают прогрессирование патологического процесса и изредка формирование цирроза печени, назначение УДХК у больных ИБС и гиперлипидемией является обоснованным [42,43]. Эффективность применения УДХК при НАСГ у больных ИБС была подтверждена в недавних исследованиях, проведенных в России и Украине [44-46]. Целью исследования Е.Л. Трисветовой и др., 2008г, было выявление возможностей УДХК в достижении цитопротективного и усиления гиполипидемического действия статинов у больных с НАСГ и хронической ИБС. В исследование было включено 24 больных (10 мужчин и 14 женщин, ср. возраст 52,6 ± 4,8 года, индекс массы тела (ИМТ) составлял 28,3 ± 5,4 кг/м2). В исследование не включали больных, имеющих анамнестические данные о факторах риска развития токсического, а также по результатам лабораторных методов исследования и инфекционного поражения печени. Исходно у всех пациентов было выявлено повышение в 1,5-2 раза уровня АСТ, а у 4 и повышение АЛТ при нормальном уровне билирубина в сыворотке крови. Все пациенты принимали антигипертензивные, антитромбоцитарные препараты и лекарственные средства, корригирующие ХСН. Статины в виде аторвастатина в дозе 10 мг/сут. были назначены после включения пациентов в исследование. Половина больных (гр. 1, n=11) получала дополнительно УДХК в дозе 300 мг 2 раза в сут; вторая (n=13) УДХК не получала. При анализе результатов исследования выявлено снижение общего ХС на 9,5%, ТГ на 21% у больных обеих групп. Снижение ЛПНП на 11,2% (p

В исследовании, проведенном в 2006 г. в Украине, изучалось функциональное состояние печени больных с ИБС в сочетании с НСАГ, получивших гиполипидемическую терапию статинами и УДХК в течение трех месяцев. Было отмечено снижение общего ХС на 23 – 24%, триглицеридов на 40–41%, ЛПНП на 35–36%, липопротеидов очень низкой плотности на 25%, индекса атерогенности на 13–14%, повышение ЛПВП на 42%. Значительное снижение активности АЛТ (на 56%) наблюдали у больных, получавших статин и УДХК [46].

При проведении исследования эффективности комбинации УДХК (12-13 мг/кг) и аторвастатина (10 мг) больным ИБС, СД 2 типа и НАСГ в течение одного года было выявлено дополнительное снижение показателя активности системного воспаления С-реактивного белка – на 36%, ХС ЛПОНП – на 13%, ХС ЛПНП – на 19%, ТГ – на 19%, ИА – на 12%, а уровень ХС ЛПВП повысился на 25% на фоне снижения активности АСТ на 23% и АЛТ на 27% по сравнению с контрольной группой [48].

В отношении толщины комплекса интима-медия (ТИМ) при дуплексном сканировании общих сонных артерий, следует отметить уменьшение этого показателя уже через 6 мес. от начала лечения комбинацией УДХК и статином, в то время как в контрольной группе ТИМ оставалась без изменений и через год [45].

Еще в 1999 г. в г. Хельсинском университете было проведено клиническое исследование влияния УДХК на эндотелиальную функцию сосудов. С помощью плетизмографии при введении ацетилхолина была показана дилатация артерии предплечья на 27% в группе больных, получавших 6 недель УДХК, по сравнению с 22% в группе плацебо (р=0,016) [49]. Была выдвинута гипотеза, что у больных ИБС УДХК может обладать вазодилатирующими свойствами вследствие гиполипидемического и противовоспалительного эффектов.

Наличие у УДХК плейотропных эффектов позволяет надеяться на то, что ее комбинация с гиполипидемическим препаратами окажет благоприятное влияние на прогноз жизни больных с ГЛП из группы высокого риска [50].

Небольшое количество пациентов, принимавших участие в контролируемых исследованиях по изучению гиполипидемической эффективности комбинированной терапии УДХК и статинов, пока не позволяют экстраполировать полученные результаты на всю популяцию пациентов с первичной гиперхолестеринемией. Вместе с тем, возможно совместное применение УДХК и статинов у больных с хроническими заболеваниями печени.

В настоящее время проводится одно и планируется второе рандомизированное, многоцентровое, контролируемое клиническое исследование для уточнения показаний по применению УДХК в комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с нарушениями липидного обмена при наличии или отсутствии сопутствующих хронических заболеваний печени.

Приведенные выше данные убедительно свидетельствуют как о наличии доказанных и потенциально возможных положительных эффектах комбинированной гиполипидемической терапии, так и существовании определенных ограничений, заключающихся в следующем:

  • Не для всех гиполипидемических препаратов и их комбинаций существуют убедительные доказательства их способности улучшать прогноз жизни больных.
  • На сегодняшний день существует очень мало комбинированных гиполипидемических препаратов.
  • Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно имеют целый ряд коморбидных заболеваний и получают одновременно и в течение длительного времени большое количество лекарственных препаратов, что увеличивает риск развития нежелательных явлений, связанных с лекарственными взаимодействиям и гепатотоксичностью.

Несмотря на данные ограничения, у комбинированной гиполипидемической терапии с участием урсодезоксихолевой кислоты большое будущее и новые исследования несомненно прояснят нерешенные на сегодняшний день вопросы.


Литература
1. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et all. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 Suppl 2:E1-40.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Национальные клинические рекомендации, Москва 2009: 20-105.
3. MRFIT research group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982;248:1465–77.
4. Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. (2003). «Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study». BMJ 327 (7426): 1267.
5. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II. The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984 Jan 20;251(3):365-74.
6. Rifkind BM. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Drugs. 1986;31 Suppl 1:53-60.
7. Heinonen OP, Huttunen JK, Manninen V et al. The Helsinki Heart Study: coronary heart disease incidence during an extended follow-up. J Intern Med 1994:235:41-9.
8. Global Programme on Evidence for Health Policy, WHO, World health Report, 2002. BMJ. 2003 July 19; 327(7407): 154–157.
9. National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III. JAMA 2001; 285: 2486-97.
10. Sidney C.S., Jerilyn A., Steven N.B., et all. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113;2363-72.
11. Garcia Ruiz FJ, Marin Ibanez A, Perez-Jimenez F, Pinto X, Nocea G, Ahumada C, Alemao E, Yin D; REALITY Study Group. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain. The REALITY Study. Pharmacoeconomics. 2004;22 Suppl 3:1-12.
12. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Eur Heart J 2001;22:554-72.
13. Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data. Am J Cardiol. 2006;97:6-26.
14. Chitturi S., George J. Hepatotoxicity of commonly used drugs: non-steroidal anti-inflammatory drugs, antihypertensives, antidiabetic agents, anticonvulsants, lipid-lowering agents, psychotropic drugs. Semin Liver Dis 2002; 22: 169-83.
15. de Denus S., Spinier S.A., Miller K., et al. Statins and liver toxicity: a meta analysis. Pharmatherapy 2004; 24: 584-91.
16. Gotto AM Jr. The case for over-the-counter statins. Am J Cardiol 2004; 94: 753-6.
17. Chalasani N. Statins and hepatotoxicity: focus on patients with fatty liver. Hepatology. 2005;41:690-695.
18. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am. J Cardiol. 2006;97:52-60.
19. Cohen DE, Anania FA, Chalasani N; National Lipid Association Statin Safety Task Force Liver Expert Panel. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):77-81.
20. Zobair M. Younossi, Arthur J. McCullough. Metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease and hepatitis C virus: impact on disease progression and treatment response Liver International 2008 Volume 29 Issue 2:3 – 12.
21. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS: Pravastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: Results of a pilot study. Atherosclerosis 2004;174:193-196.
22. Feher MD, Caslake M, Foxon J, et al. Atherogenic lipoprotein phenotype in type 2 diabetes: reversal with micronised fenofibrate. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:395-399.
23. Backes L.M. et al. Fibrates: wath have we learned in the past 40 years? Pharmacotherapy 2007;27(3):412-424.
24. FIELD Study Investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849?61.
25. Grundy S.M, Vega GL, Yuan Z et al. Effectiveness and tolerability of simvsatatin plus fenofibrate for combined hyperlipideamia (the SAFARI trial). Am. J. Cardiol. 2006;98(3):427-8.
26. The Coronary Drug Project Research group. Clofibrate and niacin in CHD. JAMA 1975, 231 (4):360-381.
27. Mallet L., Spinewine A., Huang A. The challenge of managing drug interaction in elderly people. The Lancet 2007;370:185-921.
28. May FE et al. Drug interactions and multiple drug administration. Clin Pharmacol Therapeutics 1977;22:323-28.
29. Durrington PN, Tuomilehto J, Hamann A et al. Rosuvastatin and fenofibrate alone and in combination in type 2 dibetes patient with combined hyperlipidaemia.Diabetes Res Clin Practice 2004; 64(2):137-51.
30. Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease (HATS). N. Engl. J. Med. 2001;345:1583-1592.
31. Taylor AJ, Sullenberger LE et al. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing cholesterol (ARBITER) 2. A double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins. Circulation 2004;110:3512-3517.
32. Davidson MH, McGarry T, Bettis R, et al. Ezetimibe coadministered with simvastatin in in patients with primary hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2002;40:2125-34.
33. Kastelein J, Akdim F et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolaemia (ENHANCE). New Engl. J.Med. 2008;358:1431-43.
34. Rossebo AB, Pedersen TR, Boman K et all. Intensive lipid lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis (SEAS). N Engl J Med 2008;359:1343–56.
35. Cannon CP, Giugliano RP, Blazing MA, Harrington RA et all. Rationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): Comparison of ezetimbe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2008;156:826–32.
36. Cashin-Hemphill L, Mack WJ, Pogoda JM et all. Beneficial effects of colestipol-niacin on coronary atherosclerosis. A 4-year follow-up. CLAS I-II. JAMA 1990;264:3013-7.
37. Brown BG, Hillger L, Zhao X-Q et all. Types of change in coronary stenosis severity and their relative importance in overall progression and regression of coronary disease. Observations from the FATS trial. Ann NY Acad Sci 1995;748:407-18.
38. Farnier M. Perevozskaya I, Taggart WV et all. VAP II analysis of lipoprotein subclasses in mixed hyperlipidemic patients on treatment with ezetimibe/simvastatin and fenofibrate. J Lipid Res. 2008 Dec;49(12):2641-7.
39. Cabezas Gelabert R. Effect of ursodeoxycholic acid combined with statins in hypercholesterolemia treatment: a prospective clinical trial. Rev Clin Esp. 2004 Dec;204(12):632-5.
40. Laurin J, Lindor KD, Crippin JS et all Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatology. 1996 Jun;23(6):1464-7.
41. Holoman J., Glasa J., Kasar J. et al. Serum markers of liver fibrosis in patients with non-alcocholic steatohepatitis (NASH). Correlation to morphology and effect of therapy. J Hepatology 2000;32:210.
42. Буеверова Е.Л., Драпкина О.М. Методы коррекции дислипидемии у больных с метаболическим синдромом. Российские Медицинские Вести 2008 № 4, Том XIII: 3-10.
43. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. М.: Литерра, 2006;552 с.
44. Федоров И.Г., Байкова И.Е., Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение. Рос мед ж 2004;2:46–49.
45. Долженко М.Н. Пациент с ишемической болезнью сердца и хроническим стеатогепатитом: как проводить гиполидемическую коррекцию? Укр мед ж 2007;1(57).
46. Шипулин В.П., Долженко М.Н. Хронический стеатогепатоз: проспективное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Крым мед ж 2006;3:12–16.
47. Трисветова Е.Л., Нехайчик Т.А. Липиднормализующее действие статинов и урсодезоксихолевой кислоты при ишемической болезни сердца и неалкогольном стеатогепатите. Ж-л «Здравоохранение», №1, 2008.
48. Долженко М.М., Базилевич А.Я., Перепельченко Н.А., Поташев С.В. Вплив на процеси атерогенеза: як можна зменшити дозу статинів при лікуванні хворих на ІХС та цукровий діабет 2 типу за допомогою урсодезоксихолевої кислоти // Ліки України. – 2008.
49. Sinisalo Juha,1 Vanhanen Hannu, Pajunen Pia et all. Ursodeoxycholic acid and endothelial-dependent, nitric oxide-independent vasodilatation of forearm resistance arteries in patients with coronary heart disease. 1999 Blackwell Science Ltd Br J Clin Pharmacol, 47, 661–665.
50. Маевская М.В. УДХК и статины в лечении неалкогольного стеатогепатита: лучше ли вместе? Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». М., 19-21 марта 2007 г.

ЛИПИКАРД: регулятор липидного спектра тройного действия

Сахарный диабет (СД) — распространенное хроническое заболевание, характеризующееся возникновением целого ряда осложнений, в том числе такого серьезного, как поражение сердечно-сосудистой системы. Абсолютный риск развития патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД в 3–4 раза выше, чем у таковых без диабета (Stamler J. et al., 1993), она является причиной смертельного исхода у 50% больных с СД (WHO, 2002). Ожидаемый рост распространенности этой эндокринной патологии (с 2,8% (177 млн человек) в 2000 г. до 4,4% (366 млн человек) к 2030 г.), преимущественно за счет СД 2-го типа у пациентов старше 65 лет (Wild S. et al., 2004), дает возможность прогнозировать и рост значимости проблемы сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД. Возраст, пол, этническая принадлежность, курение, дислипидемия, гипергликемия и артериальная гипертензия согласно данным крупных исследований являются основными факторами риска развития указанных осложнений у пациентов с СД (Stevens R.J., 2001). Поэтому для их профилактики недостаточно контроля гликемии, требуется коррекция таких факторов риска, как дислипидемия, гипертензия и курение (Kashyap M.L., 2004; Moon Y.S., 2004). Данная статья посвящена терапии, направленной на улучшение липидного профиля у пациентов с СД.

СД И ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР КРОВИ

Для большинства пациентов с СД характерны типичные для этого заболевания изменения липидного спектра крови. А именно: при уровне общего холестерина, существенно не отличающемся от такового у людей, сопоставимых по полу и возрасту (Laakso M. et al., 1985), у пациентов с СД чаще, чем у здоровых лиц, обнаруживают снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение содержания триглицеридов (ТГ) в крови (Howard B.V. et al., 1987). С такими изменениями связывают высокий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (Assmann G., Schulte H., 1991). Кроме того, хотя уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных с СД существенно не отличается от такового у пациентов без диабета, частицы ЛПНП у них мельче, им свойственна более высокая плотность и атерогенность (Feingold K.R. et al., 1992).

КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С СД

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что при рациональном применении гиполипидемических средств у больных с СД риск развития сердечно-сосудистой патологии снижается (Brown G. еt al., 1990). Уменьшение содержания ЛПНП в крови было и остается основной целью терапевтического воздействия, однако коррекция таких показателей, как концентрация ТГ и ЛПВП в крови также рассматривается как важная составляющая лечебного эффекта. С целью уменьшения выраженности дислипидемии можно применять ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы (статины), фибраты и производные никотиновой кислоты (Kendall D.M., 2005).

ПОЧЕМУ ФИБРАТЫ?

Рис. 1. Замедление прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов по данным ангиографии (исследование DAIS)

Изменения липидного спектра крови обнаруживают, по некоторым данным, у 93,2% пациентов с СД 2-го типа, но наиболее распространенным (выявлен у 41% исследуемых) является тип изменений липидного профиля крови, характеризующийся снижением уровня ЛПВП и повышением ЛПНП (Al-Adsani A. et al., 2004). Многие специалисты считают, что фибраты являются препаратом первого выбора для лечения пациентов с СД и типичным для этой патологии характером дислипидемии (The Fenofibrate Intervention and Event Levering in Diabetes (FIELD) study Investigators; 2004). Об этом свидетельствуют результаты исследования VA-HIT, согласно которым применение гемфиброзила у пациентов с СД 2-го типа способствовало снижению относительного риска смерти от инфаркта миокарда и инсульта на 24% (Rubins H.B. et al., 1999). Снижение риска возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти на 40% у пациентов с ишемической болезнью сердца при приеме безафибрата доказано в исследовании BIP (Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study; Circulation. 2000. Jul. 4; 102(1): 21–7). Наконец, результаты исследования DAIS (международное многоцентровое интервенционное с участием 418 пациентов с СД 2-го типа) свидетельствуют о замедлении прогрессирования коронарного атеросклероза (согласно данным ангиографии — на 40%) у пациентов, получавших микронизированный фенофибрат, по сравнению с получавшими плацебо (рис. 1). Как обнадеживающие были расценены результаты этого исследования, свидетельствующие о снижении частоты развития сердечно-сосудистой патологии и случаев смерти среди пациентов, получавших фенофибрат (рис. 2). (Barter P., 2001).

Рис. 2. Частота развития сердечно-сосудистой патологии и случаев смерти при применении фенофибрата в сравнении с плацебо (исследование DAIS)

Препараты этой группы на протяжении длительного времени применяются в клинической практике и характеризуются хорошей переносимостью. Механизм действия фибратов больше соответствует достижению цели лечения пациентов с СД, у которых отмечают характерный липидный профиль (нерезко выраженные отклонения показателя ЛПНП при значительном снижении уровня ЛПВП и повышении — ТГ) по сравнению с таковым у статинов. Препаратом выбора в лечении пациентов с высокой концентрацией ЛПНП остаются статины, а терапия фибратами позволяет улучшать прогноз в отношении развития средечно-сосудистой патологии у пациентов со смешанной дислипидемией, характерной для пациентов с СД 2-го типа и метаболическим синдромом (Tenenbaum A., Fisman E.Z., 2004). Доказано, что при использовании препаратов этой группы снижается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и в частности — инфаркта миокарда (Frick M.H. et al., 1987; Elkeles R.S. et al., 1998; Rubins H.B. et al., 1999; Verges B., 2004).

Результаты исследований также свидетельствуют, что эффективность фибратов в отношении предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний не связана исключительно с повышением уровня ЛПВП и снижения ТГ в крови при их применении. Она отчасти объясняется так называемыми плейотропными эффектами (Despres J.P. et al., 2004). Это связано с тем, что, кроме дислипидемии, для пациентов с СД характерно наличие еще ряда факторов, которые усиливают атерогенез (эндотелиальная дисфункция, гипертензия, вялотекущее воспаление, гемореологические нарушения и гиперурикемия) (Tsimihodimos V. et al., 2005). Фибраты оказывают выраженное воздействие на синтез различных апопротеинов и ферментов, участвующих в метаболизме липопротеинов, и экспрессию генов, участвующих в регуляции фибринолиза и воспаления. Эти эффекты позволяют ускорить катаболизм липопротеидов, богатых ТГ, что приводит к существенному повышению уровня ЛПВП в крови, сопровождаемому изменениями плотности и размеров частиц ЛПНП (от мелких и плотных частиц к более крупным и легким) (Despres J.P. et al., 2004).

Риск развития побочных эффектов, в основном рабдомиолиза при применении некоторых статинов, преимущественно гемфиброзила в сочетании со статинами, обусловил уменьшение распространенности его применения. Однако переносимость других фибратов, таких как фенофибрат, лучше, а безопасность — выше (Shek A., Ferrill M.J., 2001; Farnier M. et al., 2003). Фенофибрат, принадлежащий к третьему поколению фибратов, широко используют на протяжении более 20 лет (Keating G.M., Ormrod D., 2002). Применение в микронизированной форме значительно повышает биодоступность фенофибрата, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки в сниженной дозе (Adkins J.C., Faulds D., 1997). Препарат микронизированного фенофибрата ЛИПИКАРД в капсулах по 200 мг на украинском фармацевтическом рынке представляет компания «ЮСВ Лимитед» («USV Limited»).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛИПИКАРДА (МИКРОНИЗИРОВАННОГО ФЕНОФИБРАТА)

Рис. 3. Изменение параметров липидного спектра и фибриногена крови (Saklamaz A. et al., 2005)

Воздействие на уровень ЛПВП

Повышение уровня ЛПВП при длительном (несколько недель) применении фенофибрата весьма существенно и составляет 10–36%. В то же время при использовании аторвастатина этот показатель изменился только на 9,8% (Keating G.M. et al., 2002; Saklamaz A. et al., 2005) (см. рис. 3).

Воздействие на уровень ТГ

Согласно данным исследований уровень ТГ при применении фенофибрата снижается на 30–40% (Caslake M.J. et al., 1993; Keating G.M. et al., 2002) (рис. 3).

Модулирование ЛПНП

Фенофибрат способствует образованию более крупных и менее плотных частиц ЛПНП, которые легко связываются с клеточными рецепторами ЛПНП и выводятся из кровотока, затем подвергаясь катаболизму. Этот эффект более выражен при применении фенофибрата, чем аторвастатина (Winkler K. et al., 2004) (рис. 4).

Рис.4. Изменения частичек ЛПНП при приеме аторвастатина преимущественно количественные, а фенофибрата — качественные

Согласно данным исследования при применении аторвастатина средний размер частиц ЛПНП увеличился на 1,77%, а фенофибрата — на 3,08% (Melenovsky V. et al., 2002).

Воздействие на уровень аполипопротеидов

Применение фенофибрата у пациентов с дислипидемией обусловливает положительную динамику уровня важных составляющих липопротеидов — аполипопротеидов, повышая уровень аполипопротеидов АІ и АІІ, входящих в состав ЛПВП. При использовании фенофибрата также отмечают уменьшение содержания в крови аполипопротеидов В — составляющей ЛПНП, что расценивается как антисклеротическое действие препарата (Capurso A. et al., 1984; Sommariva D. et al., 1984).

Уменьшение выраженности постпрандиальной липидемии

Заслуживают внимания результаты, полученные при проведении нагрузочной пробы жирами у пациентов с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, для которых характерны длительная гипертриглицеридемия после еды и сниженный уровень ЛПВП в крови. При применении фенофибрата у этих пациентов существенно уменьшалась выраженность алиментарной липидемии, а также на 10% увеличивалось содержание ЛПВП в плазме крови. Было выявлено также достоверное (p<0,001) повышение активности липопротеиновой липазы (на 37%), с чем, вероятно, и было связано улучшение липолиза частиц, богатых ТГ (Simpson H.S. et al., 1990).

Снижение уровня фибриногена в плазме крови

Все описанные выше эффекты, проявляемые фенофибратом, относились к коррекции обмена липидов. Однако согласно недавно опубликованным данным действие фенофибрата в отношении предупреждения развития атеросклероза связано не только с гиполипидемическим, но и с рядом других эффектов, называемых плейотропными. К ним относят противовоспалительное, антиоксидантное и антитромботическое действие, а также свойство улучшать функции эндотелия (Elisaf M., 2002). Известно, что на развитие атеросклеротического поражения сосудов влияет повышенная свертываемость крови, а повышенный плазменный уровень фибриногена является независимым фактором риска атеротромбоза (Мкртумян А.М. и соавт., 2004). Важно, что фенофибрат обладает способностью оказывать положительное воздействие на свертывающую/противосвертывающую системы крови. Результаты многих исследований свидетельствуют, что фенофибрат у пациентов с дислипидемией снижает уровень фибриногена в плазме на 7–23% и ингибирует экспрессию тканевого фактора свертывания (Sommariva D. et al., 1984; Palmer R.H., 1987; Yong Q.W., 1999; Elisaf M., 2002). По результатам исследований эффективность фенофибрата в отношении снижения уровня фибриногена более выражена, чем таковая статинов (Sommariva D. et al., 1984). При применении аторвастатина было отмечено даже некоторое повышение уровня фибриногена крови (Bairaktari E.T., 1999).

Другие плейотропные эффекты

При приеме фенофибрата улучшение микроциркуляции у пациентов обусловлено двумя механизмами: снижением уровня фибриногена в крови и уменьшением ее вязкости, а также восстановлением функций эндотелия у больных с дислипидемией, в частности повышением продукции оксида азота (Haak T. et al., 1998).

Данные исследований свидетельствуют, что фенофибрат восстанавливает оксидантно/антиоксидантный баланс, оказывает кардиопротекторное действие при проявлениях ишемии миокарда и повышает продукцию оксида азота благодаря восстановлению функции эндотелия (Tabernero A. et al., 2002).

В последнее время считают, что в патогенез атеросклероза определенный вклад вносит процесс воспаления. Согласно данным исследования при применении фенофибрата у пациентов с дислипидемией существенно снижалась активность воспалительных медиаторов С-реактивного белка, фибриногена и фактора активации тромбоцитов на 34,0 9,5 и 24,8%, соответственно (Tsimihodimos V. et al., 2004).

Фенофибрат единственный среди фибратов существенно снижает уровень мочевой кислоты в крови (на 26–28%) и повышает экскрецию уратов (Elisaf M., 2002; Noguchi Y., 2004), что имеет важное значение в лечении пациентов с метаболическими нарушениями.

Патогенетическое действие фенофибрата при лечении пациентов с СД комплексное. То, что это лекарственное средство воздействует на основные патогенетические механизмы развития метаболического синдрома и СД 2-го типа, как нельзя лучше подтверждает тот факт, что при применении фенофибрата в течение нескольких месяцев у пациентов уменьшается выраженность инсулинорезистентности (Elisaf M., 2002; Wysocki J. et al., 2004).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ЛИПИКАРД (фенофибрат) оказывает комплексное патогенетическое действие при лечении пациентов с СД и дислипидемией, что позволяет добиваться существенного снижения заболеваемости и смертности, связанных с сердечно-сосудистой патологией, у этих больных. Выраженное действие препарата в отношении липидного спектра крови проявляется тремя основными эффектами: повышением уровня ЛПВП, качественным изменением частиц ЛПНП и снижением уровня ТГ. То есть ЛИПИКАРД эффективно воздействует на все проявления дислипидемии, характерные для больных с СД. Кроме того, препарат воздействует также на нелипидные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Все это позволяет судить о ЛИПИКАРДЕ как о препарате первого выбора в лечении больных с диабетической дислипидемией, который в монотерапии или в комплексе с другими лекарственными средствами существенно уменьшает выраженность ее проявлений и позволяет продлевать жизнь пациентов с СД. o

Дарья Полякова

Фибраты или статины — что лучше? Совместный прием, статины при ИБС

Для лечения нарушений жирового обмена используют медикаменты для понижения уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности. При их высокой концентрации прогрессирует атеросклероз, гипертоническая и ишемическая болезнь сердца.

Кроме непосредственного влияния на состав крови, использование гиполипидемических препаратов помогает нормализовать структуру сердечной мышцы и предотвратить осложнения в виде инфаркта или инсульта. Основными представителями подобных лекарственных средств являются фибраты и статины.

📌 Содержание статьи

Фибраты и их влияние на организм

Медикаменты на основе фиброевой кислоты начали применять для лечения атеросклероза с 60-х годов. Первым препаратом был Клофибрат, а затем создали более совершенные аналоги – Фенофибрат (Трайкор), Гемфиброзил, Ципрофибрат. Они обладают высокой эффективностью и низкой токсичностью.

Механизм действия фибратов основан на таких эффектах:

  • активируют фермент, расщепляющий липопротеины;
  • тормозят образование жиров низкой плотности;
  • ускоряют распад атерогенных липидов;
  • способствуют выведению холестерина из организма с желчью.

Наиболее назначаемым препаратом является Трайкор. Он имеет микроионизированную структуру и длительное действие. Показан при уровне триглицеридов более 10 ммоль/л, а также при других нарушениях обмена жиров при отсутствии результата от диеты и статинов. Его рекомендуют тучным больным с проявлениями метаболического синдрома (повышение уровня холестерина, нарушенная толерантность к углеводам на фоне абдоминального типа ожирения).

Прием Трайкора понижает риск прогрессирования стенокардии и развития инфаркта, улучшает текучесть крови за счет уменьшения ее свертывания и агрегации тромбоцитов. Под влиянием этого медикамента выводится из организма мочевая кислота, что улучшает состояние больных при подагре.

Фенофибрат хорошо переносится. Основными побочными действиями являются временное повышение трансаминаз в крови и незначительные нарушения пищеварения.

В аптечной сети можно приобрести препараты из группы фибратов под такими торговыми названиями:

  • Фенофибрат – Трайкор, Эксилип, Липантил, Трилипикс;
  • Ципрофибрат – Липанор.

Статины и их особенности

Эта группа лекарственных средств включает 4 поколения препаратов. Их назначают для профилактики и лечения атеросклеротического изменения сосудов всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Несмотря на широкий ассортимент статинов, проводится разработка новых средств, но при сравнении эффективности не выявлено существенных различий между ними. Показания к использованию статинов:

  • наследственная форма гиперхолестеринемии;
  • отсутствие снижения холестерина на фоне диеты за 3 месяца;
  • преходящее повышение холестерина у пациентов со стенокардией;
  • инфаркт миокарда;
  • тяжелая форма гипертонической болезни у пожилых людей;
  • перенесенный инсульт;
  • сахарный диабет.

Симвастатин

Выпускается под названиями Зокор, Симгал, Симвор и Вазилип. Используют у пациентов с высоким риском нарушений коронарного и мозгового кровообращения, а также после операций на сердце. Противопоказан при болезнях печени, беременности, при хроническом алкоголизме, проникает в грудное молоко.

Ловастатин

Понижает содержание липидов низкой и очень низкой плотности. Начало действия проявляется после 2 недель приема, а максимум отмечается через месяц. Используют при сочетании атеросклероза и сахарного диабета первого или второго типа. В период лечения нужно придерживаться диеты с ограничением животных жиров. В аптеках представлен Кардиостатином и Ловастатином.

Аторвастатин

Самый популярный препарат из группы статинов. Его можно купить под такими названиями: Аторис, Вазатор, Липримар, Торвакард, Тулип. Основные эффекты от приема Аторвастатина:

  • понижается риск инфаркта и инсульта, а также их осложнений;
  • снижаются проявления диабетической кардиомиопатии;
  • останавливается прогрессирование ишемии миокарда;
  • приступы стенокардии становятся реже;
  • повышается переносимость физической нагрузки;
  • восстанавливается соотношение липидов крови;
  • нормализуется давление.

Показан для профилактики повторных мозговых и коронарных атак.

Розувастатин

Помимо непосредственного влияния на уровень жиров, способствующих атеросклерозу, препараты на основе Розувасатина обладают положительным влиянием на внутреннюю оболочку и прочность сосудистой стенки, придают крови большую текучесть, имеют антиоксидантные свойства и препятствуют разрастанию гладкой мускулатуры сосудов. Таким образом воздействуют на все основные звенья формирования атеросклеротической бляшки.

Медикаменты, в которых действующим веществом является Розувастатин, производят под такими наименованиями:

  • Тевастор,
  • Роксера,
  • Розукард,
  • Крестор,
  • Мертенил.

Смотрите на видео о показаниях к назначению статинов и их применении:

Как помогут статины при ИБС

Прием препаратов этой группы снижает риск осложнений атеросклероза, прежде всего нарушения кровоснабжения миокарда. Их могут рекомендовать пациентам не только при имеющейся стенокардии, но и в профилактических целях лицам из группы риска ишемической болезни. К ним относятся:

  • люди пожилого возраста,
  • имеющие близких родственников, перенесших инфаркт или инсульт,
  • страдающие избыточным весом тела, сахарным диабетом,
  • употребляющие алкоголь в больших дозах,
  • пациенты с нарушенным липидным обменом,
  • курящие,
  • предпочитающие жирные мясные продукты.
После острого нарушения коронарного и мозгового кровообращения, при облитерирующем эндартериите статины назначаются практически всем пациентам для предотвращения осложнений и рецидива этих заболеваний.

Препараты достоверно понижают содержание в крови холестерина, атерогенных липопротеинов, а также препятствуют прикреплению жировой бляшки к стенке сосуда, восстанавливают нормальные реологические показатели крови.

Что лучше выбрать

Назначение препаратов остается на усмотрение лечащего врача, но основное отличие фибратов от статинов – это воздействие на уровень триглицеридов крови. При его значительном повышении рекомендуют медикаменты на основе фиброевой кислоты, а во всех остальных случаях отдают предпочтение статинам.

Нужно учитывать, что Симвастатин и Ловастатин относятся к пролекарствам, то есть для их превращения в активное соединение требуется хорошая работа печени. Остальные статины в такой трансформации не нуждаются, поэтому их биоусваиваемость выше.

Совместный прием лекарств: когда есть смысл

Несмотря на позитивное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, препараты для понижения холестерина в крови обладают таким побочным эффектом, как миопатия. Особенно это характерно для статинов. При длительном применении высоких доз медикаментов развивается боль в мышцах, слабость.

Крайне тяжелые поражения названы рабдомиолизом. При таком состоянии происходит разрушение мышечных волокон.

Риск миопатии и рабдомиолиза возрастает, если статины комбинируют с такими препаратами:

Чаще всего подобные осложнения терапии возникают у пожилых пациентов, имеющих недостаточность кровообращения, сахарный диабет, нарушение работы печени, злоупотребляющих алкоголем. Очень вредно совмещать прием статинов с употреблением сока из грейпфрутов.

Рекомендуем прочитать статью о народном лечении атеросклероза аорты. Из нее вы узнаете о полезных травах и эффективных фитосборах, применении чаев для профилактики и восстановления.

А здесь подробнее об атеросклерозе брюшного отдела аорты.

Фибраты и статины помогают понизить содержание в крови холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой и очень низкой плотности, увеличить уровень липидов высокой плотности. Это влияние на жировой обмен дает возможность предотвратить ишемию миокарда и повышение артериального давления, нормализует кровоток по коронарным и мозговым сосудам, снижает риск развития острых ишемических атак и осложнений после инфаркта и инсульта.

Читайте также

  • Рецепты от холестерина: что поможет для снижения…

    Подобрать рецепты от холестерина бывает непросто. Что поможет для снижения, кроме лекарств? Конечно, народные средства! При повышенном можно принимать чеснок и лимон, против холестерина есть и специальные блюда.
  • Признаки атеросклероза аорты: начальный…

    К сожалению, начальный атеросклероз не так часто диагностируют. Его замечают на поздних стадиях, когда признаки атеросклероза аорты проявляются в существенных проблемах со здоровьем. Что покажет УЗИ и другие методы исследования?
  • Статины при атеросклерозе для профилактики…

    В сложных случаях принимать статины при атеросклерозе назначают на всю жизнь. Они играют важную роль в лечении сосудов головного мозга, предупреждении ИБС и других заболеваний. Бывают природные и медикаментозные.
  • Никотиновая кислота: для чего назначают, применение…

    Довольно часто используется Никотиновая кислота, для чего ее назначают в кардиологии — для улучшения обмена веществ, при атеросклерозе и т.д. Применение таблеток возможно даже в косметологии от облысения. Показания включают и проблемы с работой ЖКТ. Хоть и редко, но иногда вводится внутримышечно.
  • Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних…

    Если вдруг появилась хромота, боль во время хождения, то эти признаки могут указать на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В запущенном состоянии болезни, которая проходит в 4 стадии, может потребоваться операция по ампутации. Какие возможны варианты лечения?

Что такое статины и природные статины

Содержание:

Каждый человек, сталкивающийся с повышенным холестерином в крови, знает про статины. Ведь именно они чаще всего назначаются при профилактике и лечении заболеваний, сопровождаемых высоким уровнем холестерина. Давайте разберемся, что такое статины, как они влияют на холестерин и существует ли природные статины.

Что такое статины?

Статины – это группа лекарственных веществ, которые подавляют фермент печени, вырабатывающий холестерин, а также ускоряют метаболизм «плохого» холестерина. На сегодняшний день они считаются наиболее действенными средствами для коррекции уровня холестерина, применяются при первичной и вторичной профилактике осложнений атеросклероза. При правильном приеме снижают риск развития инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности.

Кому следует принимать статины?

  • людям из группы риска сердечно-сосудистых патологий, особенно гипертоникам с регулярными скачками давления;
  • больным, страдающим от диабета любой формы;
  • людям, имеющим в анамнезе диагноз гиперхолестеринемия – повешенный уровень холестерина в крови;
  • лицам, восстанавливающийся после инфаркта, в том числе с коронарным синдромом или стенокардией;
  • больным с ишемией сердца, даже при нормальных показателях уровня холестерина в крови;
  • пациентам, с диагностированными изменениями капилляров атеросклеротического характера.

Как работают статины в организме?

Статины способны существенно снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Это тот самый «плохой» холестерин, который образует холестериновые бляшки, тем самым нарушая проходимость сосудов крови и способствуя развитию атеросклероза. Основная масса «плохого» холестерина, до 60–70% вырабатывается самим организмом. Действие статинов в первую очередь направлено на подавление выработки холестерина в печени.

Эффективность статинов позволяет снизить уровень холестерина в крови почти на 55%, что почти на 25% уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклеротическими изменениями1.

Но! У статинов есть и обратная сторона – они отрицательно влияют на функции печени, а со временем могут провоцировать и заболевания печени.

Природные статины

Синтетические статины можно заменить более щадящими натуральными или природными статинами. Придерживаясь правил здорового питания и общих рекомендаций врача, можно регулировать уровень холестерина и удерживать его в пределах нормы.

Одним из таких натуральных комплексов является Lactoflorene® ХОЛЕСТЕРОЛ. Этот итальянский пробиотический комплекс помогает поддерживать нормальный уровень холестерина благодаря входящему в его состав ферментированному красному рису. Ферментированный красный рис – считается природным аналогом синтетических статинов и одним из мощнейших продуктов, нормализующих холестерин. Его в течение многих столетий применяли народные целители Китая для нормализации пищеварения и «активации» крови. Сегодня это настоящих суперфуд, как никакой другой уменьшающий уровень холестерина.

Действие экстракта ферментированного красного риса в Lactoflorene® ХОЛЕСТЕРОЛ усилено дополнительно витамином В3, мощным антиоксидантом – коэнзимом Q10, а также бифидобактериями, ограничивающими всасываемость холестерина. Комплексная формула Lactoflorene® ХОЛЕСТЕРОЛ помогает поддерживать уровень холестерина в норме и способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Где встречаются природные статины?

  • Фрукты. Самые богатые по содержанию природных статинов: цитрусовые, яблоки, красные сорта винограда, авокадо и гранат. Все они содержат разного рода природные статины: витамин С, пектины или ресвератрол, которые эффективно борются с «плохим» холестерином.
  • Ягоды. Из всех продуктов именно ягоды содержат наибольшее число статинов, однако, чтобы получать достаточное их количество для снижения холестерина, нужно ежедневно потреблять минимум один стакан ягодного сока или свежих ягод. Предпочтение следует отдать ежевике, смородине, клубнике, калине, землянике или чернике.
  • Овощи. Чемпион по содержанию природных статинов среди овощей – белокочанная капуста. Она сохраняет большое количество полезных веществ при любом виде тепловой обработки: тушение, варка, приготовление на пару. На второе место можно поставить чеснок, следом за ним идут другие овощи: морковь (лучше в сыром виде), баклажаны, сладкий перец, томаты, свёкла и репчатый лук.
  • Грибы. Особенно вешенки. Содержащиеся в них статины самые близки к синтетическим лекарственным веществам. Чтобы получить достаточное количество статинов, нужно в день съедать не менее 9 г вешенок.
  • Травы и свежая зелень. Еще одна прекрасная альтернатива искусственным статинам. Зелень можно есть самостоятельным блюдом или обильно добавлять в еду. А вот травы хороши тем, что сохраняют статины как в свежем, так и сушеном виде.
ХОЛЕСТЕРИН ПОД КОНТРОЛЕМ С ХОЛЕСТЕРОЛ

Прописываемые Препараты | PBC

В настоящий момент лекарства от ПБХ не существует. Единственный зарегистрированный метод лечения при дозировке 10-15 мг/кг/день — с применением желчной урсодезоксихолевой кислоты. Систематический анализ результатов контролируемого применения урсодезоксихолевой кислоты при ПБХ показывает, что она замедляет клиническое течение болезни, впрочем, мало влияя на симптомы. Лечение урсодезоксихолевой кислотой не имеет побочных эффектов. Не существует единого мнения о том, следует ли лечить больных ПБХ, у которых заболевание протекает бессимптомно, урсодезоксихолевой кислотой, и, если следует, то как долго должно продолжаться лечение. В настоящий момент такое лечение обходится примерно в $1,500 в год.
Ввиду аутоиммунной природы заболевания, в последние двадцать лет был проведен ряд клинических тестов с применением иммунодепрессивных препаратов Большинство из них либо не показали результатов, либо имели неприемлемые побочные эффекты, либо и то, и другое. Проводится ряд тестов, к примеру, других желчных кислот, кортикостероидов и других препаратов — как правило, в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой. Из-за медленного и непредсказуемого течения болезни, результаты лечения и тестов сложно интерпретировать, и поэтому нелегко советовать пациентам, следует ли им принимать препарат или нет. У одних пациентов заболевание может оставаться бессимптомным в течение двадцати лет, у других же протекание заболевания может с бессимптомного смениться на осложненное (портальная гипертензия), и даже привести к летальному исходу в течении одного-двух лет. Более того, серьезность симптомов, таких как апатия, хроническая усталость и зуд, может совершенно не соответствовать первичным гистологическим или биомедицинским отклонениям. Симптомы не обязательно реагируют на применение урсодезоксихолевой кислоты или других препаратов, разрабатываемых в настоящий момент. Как бы то ни было, прием урсодезоксихолевой кислоты улучшает результаты анализов на функции печени у большинства пациентов.
Как и в случае других заболеваний печени на конечных стадиях, сейчас трансплантация является широко распространенной альтернативой для больных ПБХ на конечных стадиях заболевания. На сегодняшний день, процент успешных пересадок печени при ПБХ выше, чем в любой другой группе заболеваний. До девяноста процентов больных, которым была проведена пересадка печени из-за ПБХ, живут больше года, восемьдесят процентов — больше пяти лет, с хорошим качеством жизни. Сложно правильно подобрать время трансплантации. Как и при других заболеваниях печени, решение о том, предлагать ли трансплантацию, и когда проводить пересадку, сочетает в себе оценку прогнозов без трансплантации (продолжительность жизни) и серьезности симптомов (качество жизни), а также баланс рисков трансплантации против рисков непроведен

я трансплантации.

Какие методы лечения доступны для других признаков ПБХ?

 

Зуд:

Лечение лучше всего начинать с принятия холестирамина (квестрана). Больше половины пациентов с зудом положительно реагируют на лечение холестирамином. Такое лечение нарушает кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, возможно, влияя на метаболизм желчных кислот, который может быть связан с зудом. В зависимости от дозировки, холестирамин может вызывать диарею. Холестирамин связывает желчные кислоты и другие лекарства, поэтому его не следует принимать одновременно с урсодезоксихолевой кислотой или другими регулярно принимаемыми лекарствами. Лекарства второй линии включают в себя рифампицин, налтрексон и другие препараты. Необходимо учитывать, что эти вещества могут быть гепатотоксичными и иметь серьезные побочные эффекты, поэтому их следует принимать под руководством врача. Сухость кожи является характерной чертой зуда, поэтому настоятельно рекомендуется использовать увлажняющие средства для кожи.

Гиперхолестеринемия:

У некоторых пациентов значительно повышен уровень холестерола в крови. Как и в случае с другими симптомами ПБХ, это можно и нужно лечить — лучше при помощи фибратов или статинов. Однако следует помнить, что повышение уровня холестерина может быть связано с липопротеином Х, и мало оснований полагать, что оно увеличивает риск кардиоваскулярных осложнений.

Остеопороз

Остеопороз: поскольку от ПБХ чаще всего страдают женщины в постменопаузе и холестатические заболевания печени могут способствовать развитию остеопороза, следует уделять внимание анализу минеральной плотности костной ткани (денситометрический анализ). В случае развития остеопороза при ПБХ, лечение проходит так же, как и в любых других случаях остеопороза.

Предписания для пациентов с ПБХ:

Как правило, функции печени сохраняются вплоть до поздних стадий заболевания. Что означает, что большинство лекарств можно принимать без особых поправок. Однако, поскольку ПБХ относится к холестатическим расстройствам, половые гормоны не должны назначаться без серьезных показаний. Парацетамол, как правило, безопасен на всех стадиях заболевания, однако дозировка не должна превышать 3г. в день. Другие лекарства применяются так же, как и при других заболеваниях печени.

Экономия на лекарствах: ищем дешевые аналоги

Лечиться — это дорого: иногда принимать лекарства приходится несколько лет, чтобы наступило долгожданное облегчение. Бывает, врач не выписывает определенный препарат, а рекомендует найти любые таблетки, лишь бы в них было то же действующее вещество.

Екатерина Табатчикова

не переплачивает

Профиль автора

Мы подобрали недорогие аналоги распространенных средств от болезней сердца, сосудов и желудка с тем же количеством действующего вещества. Запомните их и посоветуйтесь с врачом о возможности замены дорогого лекарства.

Внимание!

Если врач назначил лекарство, уточните возможность замены на другое, но с тем же составом. Возможно, кроме основного действующего вещества играют роль и вспомогательные: в заменителе они могут быть несовместимы с другими применяемыми препаратами.

Средства от гипертонии

Снизить давление можно без таблеток: умеренная физическая активность, правильное питание, отказ от алкоголя и излишней раздражительности помогут остановить стрелку тонометра на отметке 120/80. Но иногда организму нужно помочь — и сделать это экономно.

Дорогое лекарство Цена Дешевый аналог Цена
Капотен Россия, действующее вещество — каптоприл 0,025; 225 Р за 40 таблеток. Каптоприл-СТИ Россия, действующее вещество — каптоприл 0,05; 52 Р за 40 таблеток.
Энап Россия, действующее вещество — эналаприл 0,005; 74 Р за 20 таблеток. Эналаприл Россия, действующее вещество — эналаприл 0,005; 9 Р за 20 таблеток.
Коринфар Хорватия, действующее вещество — нифедипин 0,01; 77 Р за 50 таблеток. Фенигидин Украина, действующее вещество — нифедипин 0,01; 27 Р за 50 таблеток.

Дорогое лекарство

Россия, действующее вещество — каптоприл 0,025; 225 Р за 40 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — каптоприл 0,05; 52 Р за 40 таблеток.

Дорогое лекарство

Россия, действующее вещество — эналаприл 0,005; 74 Р за 20 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — эналаприл 0,005; 9 Р за 20 таблеток.

Дорогое лекарство

Хорватия, действующее вещество — нифедипин 0,01; 77 Р за 50 таблеток.

Дешевый аналог

Украина, действующее вещество — нифедипин 0,01; 27 Р за 50 таблеток.

Средства от ишемической болезни сердца

Сердечно-сосудистые заболевания — главный враг человечества: ни от какой другой болезни нет стольких смертельных исходов. Терапия такой болезни комплексная: один препарат не поможет, поэтому доктора назначают 3—4 лекарства.

Дорогое лекарство Цена Дешевый аналог Цена
Престилол Франция, действующее вещество — бисопролол 0,01; 671 Р за 30 таблеток. Бисопролол Россия, действующее вещество — бисопролол 0,01; 52 Р за 30 таблеток.
Беталок-ЗОК Швеция, действующее вещество — метопролол 0,05; 243 Р за 30 таблеток. Метопролол-акрихин Россия, действующее вещество — метопролол 0,05; 56 Р за 30 таблеток.
Изоптин-СР-240 Германия, действующее вещество — верапамил 0,24; 393 Р за 30 таблеток. Верапамил Республика Македония, действующее вещество — верапамил 0,24; 138 Р за 20 таблеток.

Дорогое лекарство

Франция, действующее вещество — бисопролол 0,01; 671 Р за 30 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — бисопролол 0,01; 52 Р за 30 таблеток.

Дорогое лекарство

Швеция, действующее вещество — метопролол 0,05; 243 Р за 30 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — метопролол 0,05; 56 Р за 30 таблеток.

Дорогое лекарство

Германия, действующее вещество — верапамил 0,24; 393 Р за 30 таблеток.

Дешевый аналог

Республика Македония, действующее вещество — верапамил 0,24; 138 Р за 20 таблеток.

Лекарства для снижения холестерина

Холестерин смертельно опасен: если он повышен, в сосудах образуются бляшки — так и до инфаркта недалеко. Для нормализации уровня холестерина врачи выписывают комбинации из этих групп препаратов: статины, фибраты и никотиновая кислота.

Дорогое лекарство Цена Дешевый аналог Цена
Липримар Пуэрто-Рико, действующее вещество — аторвастатин 0,02; 990 Р за 30 таблеток. Аторвастатин Россия, действующее вещество — аторвастатин 0,02; 86 Р за 30 таблеток.
Трайкор Ирландия, действующее вещество — фенофибрат 0,145; 833 Р за 30 таблеток. Фенофибрат-канон Россия, действующее вещество — фенофибрат 0,145; 413 Р за 30 таблеток.
Крестор Пуэрто-Рико, действующее вещество — розувастатин 0,02; 3460 Р за 28 таблеток. Розувастатин-виал Индия, действующее вещество — розувастатин 0,02; 331 Р за 30 таблеток.

Дорогое лекарство

Пуэрто-Рико, действующее вещество — аторвастатин 0,02; 990 Р за 30 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — аторвастатин 0,02; 86 Р за 30 таблеток.

Дорогое лекарство

Ирландия, действующее вещество — фенофибрат 0,145; 833 Р за 30 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — фенофибрат 0,145; 413 Р за 30 таблеток.

Дорогое лекарство

Пуэрто-Рико, действующее вещество — розувастатин 0,02; 3460 Р за 28 таблеток.

Дешевый аналог

Индия, действующее вещество — розувастатин 0,02; 331 Р за 30 таблеток.

Средства от гастрита и панкреатита

Гастрит и язвенная болезнь желудка могут долгое время не напоминать о себе, поэтому многие предпочитают советоваться с врачом только в период обострений. Вот лекарства, которые выписывают врачи, и их аналоги, которые стоят дешевле.

Дорогое лекарство Цена Дешевый аналог Цена
Квамател Венгрия, действующее вещество — фамотидин 0,04; 125 Р за 14 таблеток. Фамотидин Россия, действующее вещество — фамотидин 0,04; 78 Р за 20 таблеток.
Мезим Германия, действующее вещество — панкреатин; 250 Р за 20 таблеток. Панкреатин Россия, действующее вещество — панкреатин; 49 Р за 60 таблеток.
Омез Индия, действующее вещество — омепразол 0,02; 363 Р за 30 таблеток. Омепразол Россия, действующее вещество — омепразол 0,02; 31 Р за 30 капсул.

Дорогое лекарство

Венгрия, действующее вещество — фамотидин 0,04; 125 Р за 14 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — фамотидин 0,04; 78 Р за 20 таблеток.

Дорогое лекарство

Германия, действующее вещество — панкреатин; 250 Р за 20 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — панкреатин; 49 Р за 60 таблеток.

Дорогое лекарство

Индия, действующее вещество — омепразол 0,02; 363 Р за 30 таблеток.

Дешевый аналог

Россия, действующее вещество — омепразол 0,02; 31 Р за 30 капсул.

Экономить — это хорошо. Разбрасываться деньгами — не очень. Узнайте, сколько денег можно сэкономить, если научиться этим приемам:

  1. Вести бюджет.
  2. Следить за мелкими тратами.
  3. Не спускать все на ненужное.

Спросите у врачей – Что лучше для холестерина? Статины или фибраты?