Эндометриоз как влияет на зачатие: Возможна ли «здоровая» беременность при эндометриозе?

alexxlab Разное

Содержание

Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и тактика ведения

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся разрастанием эндометриоидной ткани за пределами матки. Эндометриоз является частой причиной тазовых болей и бесплодия у женщин [1, 4]. На протяжении многих лет различными исследователями изучались корреляции между стадией, типом и локализацией эндометриоза и степенью выраженности болевого синдрома [19]. Связь эндометриоза с бесплодием менее изучена, хотя клинически бесплодие при данном заболевании встречается очень часто [21]. В настоящее время доказано, что эндометриоз влияет на репродуктивную функцию различными путями. Лечение больных с эндометриозом как причиной бесплодия проводится как хирургическим путем, так и медикаментозно. Принцип действия препаратов, используемых при этом, — подавление функции яичников различными путями. К этим препаратам относятся аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ), пероральные контрацептивы (ПК) и гестагены. В случае, когда хирургическое и медикаментозное лечение недостаточно эффективно, или самостоятельное наступление беременности невозможно вследствие отсутствия маточных труб у женщины, необходимо использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а в случае сопутствующего мужского фактора бесплодия — ЭКО + интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ). В данной статье рассмотрено влияние различных видов лечения (медикаментозного и хирургического) на эффективность проведения ВРТ у пациенток с различными формами эндометриоза, а также алгоритм действий при этом.

Патофизиология

На рис. 1Рисунок 1. Возможные механизмы развития бесплодия при эндометриозе. представлены возможные механизмы развития бесплодия при эндометриозе.

Брюшина и брюшная полость. Существует несколько теорий развития эндометриоза, но теория ретроградной менструации, впервые описанная J. Sampson (1920), является лидирующей. Теория целомической метаплазии также относится к ведущим. В конечном счете эти теории раскрывают влияние эндометриоидных очагов на свойства перитонеальной жидкости, окружающей органы брюшной полости [30]. Перитонеальная жидкость, в свою очередь, содержит фолликулярную жидкость, которая попадает в нее при овуляции [16]. При естественном зачатии оплодотворение овоцитов происходит в дистальном отделе (ампулярном отделе) маточной трубы, в непосредственной близости от яичника. Ампулярный отдел маточной трубы широко открыт в брюшную полость, тем самым он со всех сторон окружен перитонеальной жидкостью, свойства которой могут оказывать влияние на процесс оплодотворения [24]. Воспаление брюшины при эндометриозе является не только результатом наличия эндометриоидных очагов, но и фактором, провоцирующим эктопическую пролиферацию и рост эндометриоидной ткани [12]. В перитонеальной жидкости при эндометриозе вследствие воспалительных изменений происходят следующие процессы: пролиферация, активация и фагоцитарная дисфункция макрофагов [37, 38], секреция провоспалительных факторов и факторов ангиогенеза, увеличение количества клеток — натуральных киллеров и Т-лимфоцитов, а также нарушение их функции, включающее снижение цитотоксической активности [5]. По данным некоторых авторов [26, 47], перитонеальная жидкость женщин, страдающих эндометриозом, подавляет активность сперматозоидов в основном за счет активности макрофагов. Кроме того, напрямую на свойства сперматозоидов влияют интерлейкины-1 и -6 [44]. Фактор некроза опухолей (ФНО) служит причиной нарушений ДНК сперматозоидов за счет активных радикалов кислорода и апоптоза [33, 35]. Фактор, снижающий миграцию макрофагов, концентрация которого также велика в перитонеальной жидкости женщин, страдающих эндометриозом, снижает подвижность сперматозоидов [14, 27]. Кроме того, фактор, ингибирующий миграцию, ФНО-α, окислительный стресс ограничивают капацитацию сперматозоидов [15, 25]. К тому же перитонеальная жидкость женщин, страдающих эндометриозом, препятствует взаимодействию сперматозоида с овоцитом, снижает соединительные свойства сперматозоида с прозрачной перегородкой овоцита вследствие воздействия ФНО-α, интерлейкина-1, ингибирующего миграцию фактора, а также RANTES цитокинов [8, 14]. Окислительный стресс ингибирует акросомальную реакцию и слияние сперматозоида с овоцитом [25]. Повышенная продукция эмбриотоксических цитокинов и простагландинов в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом влияет на овоциты и будущий эмбрион [7]. ФНО ингибирует дробление двуклеточного эмбриона и нарушает имплантацию [15].

Яичники.

При эндометриозе в яичниках образуются эндометриоидные кисты, или эндометриомы, которые уменьшают количество функциональной яичниковой ткани, снижая овариальный резерв женщины [41]. Хотя до настоящего времени не выработана оптимальная тактика хирургического лечения эндометриом, многими авторами показано, что любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой снижение функции яичника [1, 2, 4, 47]. В норме физиологическое уменьшение количества фолликулов в яичниках, происходящее в течение всей жизни женщины, до 37 лет не уменьшает шанс наступления беременности (зачатия). В то же время это снижение может произойти и в более раннем возрасте при наличии различных заболеваний яичника, в частности эндометриом [41, 47]. Наличие данных о количестве оставшихся фолликулов и о том, как это сниженное количество влияет на фертильность, позволяет оценить овариальный резерв каждой женщины [3, 4]. В настоящее время используются несколько методик определения овариального резерва; все они основаны на определении количества (но не качества) оставшихся овоцитов. Два наиболее часто используемых метода — это определение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 3-й день менструального цикла (МЦ) и количества антральных фолликулов, посчитанных с помощью УЗИ. В последние несколько лет предложен также другой маркер оценки овариального резерва — антимюллеров гормон (АМГ), который продуцируется преантральными фолликулами в яичнике [3, 4]. Причем его концентрация не зависит от дня МЦ и от принимаемого в этот момент гормонального лечения (ПК). Поэтому измерение концентрации АМГ можно проводить в любой день цикла и независимо от длительности и типа принимаемой женщиной гормональной терапии [3, 4]. Как показано в некоторых исследованиях, в случае эндометриом у женщин с бесплодием концентрация АМГ чаще всего снижена [1, 4, 47]. Несмотря на постоянные исследования в этой области, возможное влияние эндометриоза яичников на качество овоцитов продолжает оставаться предметом дискуссий. Некоторые авторы выявили снижение фертильности у женщин с эндометриомами [9, 19, 47]. И, наоборот, в ряде работ показано, что качество овоцитов при эндометриозе не снижается, так как количество наступивших беременностей у женщин с эндометриозом, даже при сниженном ответе на контролируемую яичниковую стимуляцию, такое же, как и у остальных [39].

Матка. D. de Ziegler и соавт. [46, 47], основываясь на 25-летнем опыте работы в области ВРТ, показали, как чувствительность эндометрия, зависящая от гормонов, влияет на имплантацию. В частности, у женщин с удаленными по различным причинам яичниками или в отсутствие их функциональной активности, как, например, у реципиентов донорских яйцеклеток при ЭКО, экзогенного эстрадиола и прогестерона достаточно для достижения первичной чувствительности эндометрия. Известно, что эндометрий при эндометриозе (эутопический эндометрий полости матки) поврежден, изменен [1]; соответственно, встает вопрос о нормальной или измененной чувствительности эндометрия при данном заболевании. Как оказалось, изменения эндометрия у женщин с эндометриозом не зависят от уровня циркулирующих в крови гормонов, от концентрации эстрадиола и прогестерона (концентрация которых в большинстве случаев является нормальной). В самом эндометрии, наоборот, происходят обратные изменения концентрации этих гормонов [41]: связанная с воспалительными изменениями, локальная (

in situ) продукция эстрадиола и явная устойчивость к воздействию прогестерона [41, 47]. Известно, что во время менструации в матке продуцируются простагландины (ПГ) Е2
и F. При эндометриозе отмечается нарушенная продукция ПГ в эутопическом эндометрии. Активация циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и ПГ Е2 проходит под воздействием интерлейкина-1 и других цитокинов, продуцируемых макрофагами [10]. Ключевой момент у женщин с эндометриозом — активация фактора 1 стероидогенеза. Фактор транскрипции увеличивает активность простагландина Е2, стимулирующую выработку CYP19А1 (кодирующий ароматазу фактор, трансформирующий тестостерон в эстрадиол) посредством повышения активности промоутера[*] 2А типа CYP19А1 [10, 47]. Этот процесс способствует локальной продукции эстрадиола [17], что, возможно, нарушает перистальтическую активность миометрия [31]. Локальная продукция эстрадиола может служить причиной локальной резистентности к прогестерону [31]. При эндометриозе в эутопическом эндометрии резко повышено количество макрофагов и дендритных клеток [37]. Эти клетки являются первичным источником цитокинов — интерлейкинов-6, -8, -10, трансформирующего фактора роста и ФНО-α, что инициирует активацию ЦОГ-2 и продукцию нейротрофического фактора, такого, как фактор роста нервов и нейротрофического фактора головного мозга [37]. У женщин с эндометриозом нейротрофический фактор головного мозга является причиной развития чувствительности α-адренергических и холинергических волокон в функциональных очагах эндометрия [47]. Подобный процесс наблюдается в брюшине и в глубоких инфильтративных очагах [47]. Подавление функции яичников ГнРГ или ПК корректирует эти изменения в эндометрии [4, 41]. Этот эффект может быть использован для повышения эффективности применяемых методов ВРТ после яичниковой супрессии а-ГнРГ [4]. Длительность терапии, необходимая для нормализации эндометрия при эндометриозе, до конца не определена. В течение менструального цикла рецепторы к прогестерону развиваются в фолликулярную фазу под действием эстрадиола. Этот процесс необходим для антипролиферативного и стимулирующего дифференцировку воздействия прогестерона на эндометриоидные железы и строму в течение лютеиновой фазы [47]. Ситуация у женщин с эндометриозом выходит за рамки этого процесса. У них отмечается резистентность ко всем биохимическим эффектам прогестерона, что может быть результатом изменений в изоформах рецепторов к прогестерону [47].

Таким образом, изменения, происходящие в эутопическом эндометрии у женщин с эндометриозом, изменяют свойства нормальных эндометриоидных клеток. Эндометриоз развивается не только вследствие ретроградной менструации. Возможно, основное в его происхождении — свойство эндометриоидных клеток распространяться по брюшной полости, имплантироваться и пролиферировать [13]. Эта новая идея опровергает длительно существовавшую лидирующую теорию происхождения эндометриоза — теорию J. Sampson (1920), так как, несмотря на то что большинство женщин менструируют, только у некоторых из них развивается эндометриоз.

Влияние медикаментозного и хирургического лечения на способность к зачатию

Естественное зачатие. Все используемые в настоящее время препараты для медикаментозного лечения эндометриоза блокируют функцию яичников и обладают контрацептивными свойствами (даназол, аналоги а-ГнРГ, прогестины и ПК). Эти препараты снижают интенсивность боли и способствуют снижению вероятности рецидива после оперативного лечения [45]. Однако показано, что медикаментозная терапия не увеличивает фертильность [43]. Поэтому в случае бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, медикаментозная терапия не показана. Известно, что хирургическое иссечение эндометриоидных очагов путем лапароскопии или лапаротомии увеличивает шанс наступления спонтанной (естественной) беременности [42]. Не до конца остается решенным вопрос об объеме оперативного лечения, тактике ведения больных с бесплодием (оплодотворение in vivo или in vitro) при различных формах эндометриоза (наружном эндометриозе согласно шкале Американского общества фертильности, эндометриомах и глубоком инфильтративном эндометриозе). Предполагается, что хирургическое лечение увеличивает шансы наступления беременности за счет снижения тазового воспаления [41], но рандомизированных исследований по этому поводу проведено не было. Первые данные об эффективности хирургического лечения наружного эндометриоза появились после проведенного тройного рандомизированного исследования S. Marcoux и соавт. [цит. по 47] и его коллегами. Ими показано увеличение шанса естественного зачатия после хирургического лечения на 1,66 (95% доверительный интервал от 1,09 до 2,51). К сожалению, насколько известно, все остальные исследования по изучению влияния хирургического лечения различных стадий эндометриоза на увеличение шанса наступления беременности или еще не завершены, или не являются проспективными, многие не являются контролируемыми. В тройном исследовании S. Marcoux и соавт. [цит. по 47] анализировали истории болезни 222 женщин, подвергшихся оперативному лечению при различных стадиях эндометриоза, в отсутствие других причин бесплодия; число случаев наступления беременности составило 30 и 50% через 18 и 36 мес соответственно. В этом же исследовании показано, что вероятность наступления беременности не зависит от стадии заболевания [47]. Этими же авторами проведен метаанализ частоты наступления беременности после хирургического удаления эндометриоидных кист. Число случаев зачатия после операции варьировало от 30 до 67%. Согласно данным R. Hart и соавт. [23], удаление эндометриоидных кист более 3 см способствует увеличению частоты наступления беременности in vivo по сравнению с дренированием или вапоризацией.

Зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий

Многими авторами поддерживается мысль о проведении временного медикаментозного прелечения — супрессии (подавления функции) яичников аналогами ГнРГ у женщин с эндометриозом [40]. В классическом рандомизированном исследовании сравнивали частоту наступления беременности у женщин, которые принимали в течение 3 мес а-ГнРГ до лечения ВРТ и не принимали их [40]. Показано, что прием а-ГнРГ до лечения не снижает ответ яичников на контролируемую яичниковую гиперстимуляцию. Кроме того, в данном исследовании сравнивалась частота наступления беременности в зависимости от длительности приема а-ГнРГ (3-6 мес) до проведения ВРТ. В данном случае анализировали лишь длительность 3 и 6 мес, поэтому с достоверностью нельзя сказать о рекомендуемой длительности приема. Не доказана и большая эффективность приема а-ГнРГ перед ПК [47]. Механизм, с помощью которого использование а-ГнРГ увеличивает эффективность ВРТ, неизвестен и является предметом исследований. Тем не менее можно констатировать, что яичниковая супрессия перед применением ВРТ увеличивает эффективность лечения путем коррекции эндометриоидных нарушений, в частности коррекции рецептивности. Согласно этой гипотезе, эндометриоидные изменения (нарушения) исчезают после приема ПК [47] или а-ГнРГ [29], уменьшается количество нервных пучков, и эндометрий возвращается в свое нормальное состояние. До настоящего времени не существует единого мнения о влиянии хирургического лечения на эффективность ВРТ. Некоторые утверждают тезис о высокой эффективности оперативного лечения, особенно в случае глубокого эндометриоза [11], другие — об отсутствии влияния [20], третьи, наоборот, — о снижении фертильности после него [6, 18]. В основном предметом дискуссий является влияние операции на яичниках на их овариальный резерв (его снижение). В частности, в исследовании J. Garcia-Velasco и соавт. [20] показано снижение эффективности ВРТ у женщин, оперированных на яичниках по поводу эндометриоза, по сравнению с таковой у женщин, которым не проводилось хирургическое лечение. В другом исследовании показано резкое снижение овариального резерва, особенно при двустороннем поражении яичников эндометриозом [6]. M. Aboulghar и соавт. [6] показали, что оперативное лечение эндометриом приводит к настолько выраженному снижению овариального резерва, что приходится аннулировать цикл стимуляции вследствие отсутствия ответа яичников на гормональную стимуляцию. Но не все авторы считают, что оперативное лечение снижает эффективность проведения ВРТ при эндометриозе. Например, P. Bianchi и соавт. [11] утверждают, что лапароскопическое удаление глубоких инфильтративных очагов эндометриоза увеличивает частоту наступления беременности после ЭКО, основываясь на том, что эта форма заболевания влияет на результат применения ВРТ. E. Littman и соавт. [32] также показали, что хирургическое лечение увеличивает эффективность ВРТ до 76%. Тем не менее, анализируя все «за» и «против» хирургического лечения эндометриом, все авторы сходятся во мнении, что критериями выбора такого лечения должны быть хороший овариальный резерв, отсутствие ранее операций на яичнике, одностороннее поражение яичника, быстрый рост кисты. И, наоборот, противопоказанием к операции перед проведением ВРТ служит наличие оперированного ранее яичника и двустороннего поражения. Таким образом, вопрос об оперативном лечении больных с эндометриозом до проведения ВРТ является предметом дискуссий. При этом необходимо иметь в виду, что эндометриомы могут увеличивать риск инфицирования во время пункции фолликулов [47]. Однако есть исключения из правил. Например, независимо ни от чего, перед проведением ВРТ в случае наличия гидросальпинкса, снижающего эффективность лечения на 50%, необходимо его удалять [47]. Оперативное лечение перед проведением ВРТ также должно быть выполнено при выраженной боли, так как боль сама по себе может быть ассоциирована с бесплодием и в случае чрезмерно большого размера эндометриом или в случае сомнительности их происхождения и структуры [40].

Тактика лечения бесплодия

На рис. 2Рисунок 2. Тактика лечения при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом. схематично показана тактика лечения при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом. Данная схема предложена коллективом авторов под руководством D. de Ziegler [47] и дает информацию о взаимодействии хирургического и медикаментозного способов лечения в каждой конкретной ситуации, является синтезом данных Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) [28], а также Американского общества репродуктивной медицины [36]. Согласно этим данным, хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше при эндометриозе, когда только выявилось бесплодие, так как оно увеличивает шансы наступления естественного зачатия. По данным работы P. Vercellini и соавт. [42, 43], оперативное лечение увеличивает шанс самостоятельного наступления беременности независимо от стадии заболевания. Таким образом, когда преимущественно предполагается проведение хирургического лечения, врач должен учесть такие факторы, как возраст женщины, яичниковый резерв, способность пары к естественному зачатию (состояние маточных труб и спермы), в большей степени, чем стадию заболевания. Кроме того, после операции необходимо предоставить паре достаточное количество времени (минимум 12 мес) для закрепления эффекта от операции и максимального увеличения шансов для естественного зачатия. И, наоборот, оперативное лечение, проведенное непосредственно перед использованием ВРТ, снижает его эффективность.

Перед принятием решения о хирургическом лечении необходимо учесть следующие моменты. Необходимо оценить овариальный резерв; если он снижен, или женщина старше 38 лет, или бесплодие длительное, необходимо сразу, без хирургического лечения, прибегнуть к методам ВРТ. В случае невозможности естественного зачатия при неудовлетворительных результатах исследования спермы или наличии трубного фактора также необходимо сразу проведение ВРТ. Во всех других случаях рекомендовано проведение хирургического лечения, так как операция по поводу эндометриоза улучшает эффективность естественного зачатия до 50%. После проведения операции пара должна пытаться достигнуть естественного зачатия как минимум в течение 1 года. Если это не получается в течение 12 мес, то рекомендуется проведение ЭКО. Пациенткам с эндометриозом показано только ЭКО или возможно проведение внутриматочной инсеминации? Этот вопрос также является предметом дискуссий. Так, по данным исследователей Американского института изучения эндометриоза [47], эффективность (частота наступления беременности) от одного цикла ЭКО намного больше, чем от шести циклов контролируемой стимуляции овуляции с внутриматочной инсеминацией у женщин моложе 38 лет и с I-II стадией заболевания. Показано, что женщинам старше 38 лет или с III-IV стадией эндометриоза, а также при наличии мужского или трубного фактора бесплодия необходимо сразу предлагать проведение ЭКО [47]. Если же паре в силу некоторых причин проводят контролируемую стимуляцию овуляции с внутриматочной инсеминацией, то рекомендуется проведение не более 4 циклов. Группой американских исследователей из Национального института здоровья [22] проводилось обширное тройное клиническое исследование, в котором изучалась эффективность проведения ГнРГ-стимуляции с внутриматочной инсеминацией при ассоциированном с эндометриозом бесплодии. Все женщины были разделены на 4 группы: в 1-й проводилась внутришеечная инсеминация (ВШИ) спермы без стимуляции овуляции, во 2-й — внутриматочная инсеминация (ВМИ) спермы без стимуляции овуляции, в 3-й — стимуляция овуляции с помощью ФСГ+ВШИ, в 4-й — стимуляция овуляции с помощью ФСГ+ВМИ. Согласно полученным результатам, эффективность от ВШИ была сравнима с естественным зачатием у данной группы, наиболее эффективной оказалась стимуляция ФСГ+ВМИ. Так, способность к оплодотворению в данных группах составила: в 1-й — 0,02; во 2-й — 0,05; в 3-й — 0,04; в 4-й — 0,09. Недостатком при оплодотворении в группах со стимуляцией ФСГ явилось большое количество многоплодных беременностей: 3% — четверни, 5% — тройни, 20% — двойни [22]. В связи с этим, возможно, часть авторов предлагают переходить от использования стимуляции овуляции с ВМИ напрямую к ЭКО, при котором количество переносимых в матку эмбрионов четко определено и находится под контролем врача. Коллективом других авторов [34] также сравнивалась эффективность лечения ассоциированного с эндометриозом бесплодия у женщин. Проведено крупное проспективное исследование 503 пациенток моложе 40 лет с необъяснимым бесплодием и с I-II стадией эндометриоза. У одних пациенток были проведены от 3 до 6 циклов стимуляции овуляции ФСГ с последующей ВМИ, а у других — сразу проведено ЭКО. Эффективность лечения бесплодия у пациенток после ЭКО была значительно выше, чем у пациенток, которым проведена ВМИ. D. de Ziegler и соавт. [47] также не рекомендуют проведение циклов с контролируемой стимуляцией овуляции и с последующей внутриматочной инсеминацией. По их данным, эффективность этих процедур у пациенток с эндометриозом достаточно низкая, а финансовые затраты высокие, поэтому рекомендовано таким пациенткам сразу проводить ЭКО. Таким образом, влияние эндометриоза на развитие бесплодия у женщин не оставляет сомнений. Но механизмы влияния изучены недостаточно. Вопрос о тактике ведения пациенток при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, до сих пор остается открытым и является предметом дискуссий. Тем не менее все авторы сходятся во мнении, что при лечении больных с бесплодием, связанным с эндометриозом, необходимо учитывать следующее.

1. Факторы, определяющие тактику ведения пациентки — возраст, наличие или отсутствие патологии яичников (эндометриом и т.д.), наличие или отсутствие в анамнезе операций на яичниках, овариальный резерв женщины, длительность бесплодия, состояние маточных труб, а также показатели спермограммы.

2. Женщинам с начальными стадиями эндометриоза, моложе 38 лет, с односторонним поражением яичника, проходимыми маточными трубами при удовлетворительных показателях спермограммы рекомендовано проведение хирургического лечения с последующим периодом ожидания естественного зачатия в течение минимум 12 мес.

3. Не рекомендуется проведение операции, а показано сразу использование методов ВРТ у женщин старше 38 лет со сниженным овариальным резервом, двусторонним поражением яичников эндометриозом, при длительном бесплодии, а также при наличии трубного или мужского факторов бесплодия.

4. Метод ВРТ, предложенный каждой конкретной паре, должен быть наиболее эффективным. Все преимущества и недостатки каждого метода должны обсуждаться с пациентами индивидуально.

Работа выполнена при поддержке грантов Президента Российской Федерации для молодых российских ученых кандидатов (конкурс — МК-2011), № МК-3361.2011.7 и докторов наук (конкурс МД-2011), № МД-2958.2011.7.

Литература

  1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М: Медицина 2006; 416.
  2. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз — диагностика и лечение. М: Гэотар-Мед 2002; 104.
  3. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва. Пробл репрод 2005; 6: 26-30.
  4. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. М: МЕДпресс-информ 2008; 272.
  5. Сухих Г.Т., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С. и др. Продукция цитокинов иммунокомпетентными клетками перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Бюл экспер биол и мед 2004; 137: 568-571.
  6. Aboulghar M.A., Mansour R.T., Serour G.I. et al. The outcome of in vitro fertilization in advanced endometriosis with previous surgery: a case-controlled study. Am J Obstet Gynec 2003; 188: 371-375.
  7. Akoum A., Al-Akoum M., Lemay A. et al. Imbalance in the peritoneal levels of interleukin 1 and its decoy inhibitory receptor type II in endometriosis women with infertility and pelvic pain. Fertil Steril 2008; 89: 1618-1624.
  8. Barbonetti A., Vassallo M.R., Antonangelo C. et al. RANTES and human sperm fertilizing ability: effect on acrosome reaction and sperm/oocyte fusion. Mol Hum Reprod 2008; 14: 387-391.
  9. Barcelos I.D., Vieira R.C., Ferreira E.M. et al. Comparative analysis of the spindle and chromosome configurations of in vitro-matured oocytes from patients with endometriosis and from control subjects: a pilot study. Fertil Steril 2009; 92: 1749-1752.
  10. Berbic M., Schulke L., Markham R. et al. Macrophage expression in endometrium of women with and without endometriosis. Hum Reprod 2009; 24: 325-332.
  11. Bianchi P.H., Pereira R.M., Zanatta A. et al. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynec 2009; 16: 174-180.
  12. Bulletti C., De Ziegler D., Polli V. et al. Characteristics of uterine contractility during menses in women with mild to moderate endometriosis. Fertil Steril 2002; 77: 1156-1161.
  13. Bulletti C., De Ziegler D., Setti P.L. et al. The patterns of uterine contractility in normal menstruating women: from physiology to pathology. Ann N Y Acad Sci 2004; 1034: 64-83.
  14. Carli C., Leclerc P., Metz C.N., Akoum A. Direct effect of macrophage migration inhibitory factor on sperm function: possible involvement in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 2007; 88: 4 suppl: 1240-1247.
  15. Carli C., Metz C.N., Al-Abed Y. et al. Up-regulation of cyclooxygenase-2 expression and prostaglandin E2 production in human endometriotic cells by macrophage migration inhibitory factor: involvement of novel kinase signaling pathways. Endocrinology 2009; 150: 3128-3137.
  16. Cicinelli E., Einer-Jensen N., Hunter R.H. et al. Peritoneal fluid concentrations of progesterone in women are higher close to the corpus luteum compared with elsewhere in the abdominal cavity. Fertil Steril 2009; 92: 306-310.
  17. Dassen H., Punyadeera C., Kamps R. et al. Estrogen metabolizing enzymes in endometrium and endometriosis. Hum Reprod 2007; 22: 3148-3158.
  18. Demirol A., Guven S., Baykal C., Gurgan T. Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. Reprod Biomed Online 2006; 12: 639-643.
  19. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2005; 11: 595-606.
  20. Garcia-Velasco J.A., Mahutte N.G., Corona J. et al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril 2004; 81: 1194-1197.
  21. Gupta S., Goldberg J.M., Aziz N. et al. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 2008; 90: 247-257.
  22. Guzick D.S., Carson S.A., Coutifaris C. et al. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. National Cooperative Reproductive Medicine Network. N Engl J Med 1999; 340: 3: 177.
  23. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2.
  24. Hunter R.H., Cicinelli E., Einer-Jensen N. Peritoneal fluid as an unrecognised vector between female reproductive tissues. Acta Obstet Gynec Scand 2007; 86: 260-265.
  25. Iborra A., Palacio J.R., Martinez P. Oxidative stress and autoimmune response in the infertile woman. Chem Immunol Allergy 2005; 88: 150-162.
  26. Jha P., Farooq A., Agarwal N., Buckshee K. In vitro sperm phagocytosis by human peritoneal macrophages in endometriosis-associated infertility. Am J Reprod Immunol 1996; 36: 235-237.
  27. Kats R., Collette T., Metz C.N., Akoum A. Marked elevation of macrophage migration inhibitory factor in the peritoneal fluid of women with endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: 69-76.
  28. Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C. et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20: 2698-2704.
  29. Kim Y.A., Kim M.R., Lee J.H. et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist reduces aromatase cytochrome P450 and cyclooxygenase-2 in ovarian endometrioma and eutopic endometrium of patients with endometriosis. Gynec Obstet Invest 2009; 68: 73-81.
  30. Kyama C.M., Overbergh L., Mihalyi A. et al. Endometrial and peritoneal expression of aromatase, cytokines, and adhesion factors in women with endometriosis. Fertil Steril 2008; 89: 301-310.
  31. Leyendecker G., Wildt L., Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynec Obstet 2009; 280: 529-538.
  32. Littman E., Giudice L., Lathi R. et al. Role of laparoscopic treatment of endometriosis in patients with failed in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2005; 84: 1574-1578.
  33. Mansour G., Aziz N., Sharma R. et al. The impact of peritoneal fluid from healthy women and from women with endometriosis on sperm DNA and its relationship to the sperm deformity index. Fertil Steril 2009; 92: 61-67.
  34. Matalliotakis I.M., Cakmak H., Mahutte N. et al. Women with advanced-stage endometriosis and previous surgery respond less well to gonadotropin stimulation, but have similar IVF implantation and delivery rates compared with women with tubal factor infertility. Fertil Steril 2007; 88: 1568-1572.
  35. Perdichizzi A., Nicoletti F., La Vignera S. et al. Effects of tumour necrosis factor-alpha on human sperm motility and apoptosis. J Clin Immunol 2007; 27: 152-162.
  36. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006; 86: 5 suppl 1: 156-160.
  37. Schulke L., Berbic M., Manconi F. et al. Dendritic cell populations in the eutopic and ectopic endometrium of women with endometriosis. Hum Reprod 2009; 24: 1695-1703.
  38. Sharpe-Timms K.L., Zimmer R.L., Ricke E.A. et al. Endometriotic haptoglobin binds to peritoneal macrophages and alters their function in women with endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: 810-819.
  39. Streuli I., Fraisse T., Pillet C. et al. Serum antimullerian hormone levels remain stable throughout the menstrual cycle and after oral or vaginal administration of synthetic sex steroids. Fertil Steril 2008; 90: 395-400.
  40. Surrey E.S., Silverberg K.M., Surrey M.W., Schoolcraft W.B. Effect of prolonged gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: 699-704.
  41. Taylor R.N., Lebovic D.I. Endometriosis. In: Strauss J.F., Barbieri R. eds. Yen and Jaffe’s reproductive endocrinology: physiology and clinical management. New York: Elsevier 2009; 577-595.
  42. Vercellini P., Somigliana E., Vigano P. et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod 2009; 24: 254-269.
  43. Vercellini P., Somigliana E., Vigano P. et al. Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs 2009; 69: 649-675.
  44. Yoshida S., Harada T., Iwabe T. et al. A combination of interleukin-6 and its soluble receptor impairs sperm motility: implications in infertility associated with endometriosis. Hum Reprod 2004; 19: 1821-1825.
  45. Yap C., Furness S., Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3.
  46. de Ziegler D., Romoscanu I., Ventura P. et al. The uterus and in vitro fertilization. Clin Obstet Gynec 2006; 49: 93-116.
  47. de Ziegler D., Borghese B., Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysoilogy and management. Lancet 2010; 376: 9742: 730-738.

Эндометриоз и беременность — Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради

Эндометриоз и беременность это тема, о которой необходимо рассказать, так как само заболевание является достаточно часто встречаемым у женщин репродуктивного возраста, но в то- же время, его влияние на беременность изучено не достаточно. 

 

Некоторые женщины  и даже врачи считают, что  состояние во время беременности улучшается, а другие  не замечают никакой разницы. Риск некоторых осложнений, связанных с беременностью может быть выше для женщин, которые имеют эндометриоз. Особенно это важно  для тех, кто лечился от бесплодия, так как эндометриоз во время беременности считается фактором высокого риска невынашивания беременности.

 

Что такое эндометриоз

Эндометриоз —  заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объёма органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов.

Различают генитальный (в пределах половых органов) и экстрагенитальный (вне половой системы).

Эндометриоз является распространенным состоянием, которое затрагивает около 15 процентов женщин во время их детородного возраста, а в последние годы имеется тенденция к увеличению числа пациенток с эндометриозом в молодом возрасте. 

Во время ежемесячного нормального менструального цикла,  эндометрий разрастается, а затем отторгается(менструация), если не наступила беременность. При гормональном дисбалансе, нарушении иммунитета, курении, приеме алкоголя и т.д.  происходит образование  очагов эндометриоза . Они образуются  в мышце матки (аденомиоз), яичниках (эндометриомы и кисты), трубах, брюшине, связках матки. Поражаются так же  другие органы (мочевой пузырь, прямая кишка, глаза, желудок, легкие  и т.д.).

 

Растущий вне матки эндометрий может вызывать: 

• болезненные менструации

• боли при половом акте

• бесплодие

• невынашивание

• тазовые боли  

• боли в прямой кишке и кровянистые выделения из нее

• кровохаркание

• желудочные кровотечения

• при поражении послеоперационного  рубца – кровянистые выделения из него. 

    

Влияние эндометриоза на зачатие:

Основная опасность патологии заключается в том, что она может становиться причиной бесплодия. Согласно статистике, 50% женщин с диагнозом эндометриоз страдают бесплодием. Это связано с тем, что нарушаются процессы созревания фолликула, овуляции, захвата и продвижения оплодотворенной яйцеклетки по фаллопиевой трубе из-за иммунно-воспалительного дисбаланса, а также спаечного процесса. Кроме того, возможны также нарушения при имплантации яйцеклетки.

Однако фертильность при этом заболевании все же возможна, хотя эндометриоз и беременность – довольно опасное сочетание, поскольку на ранних сроках существует очень высокая вероятность выкидышей из-за нарушения трофики плодного яйца (питания и развития), которая сохраняется до тех пор, пока у плода не появляется собственная плацента, что происходит на 8-ой недели беременности. Как правило, женщинам с эндометриозом беременность приходится поддерживать с помощью гормональной терапии. Начиная же с 9-ой недели, угроза выкидыша резко снижается, хотя такая вероятность по-прежнему существует весь I триместр. Впоследствии гормональный фон женщины меняется  в пользу излечивания эндометриоза и вынашивание ребенка. Как и  последующее грудное вскармливание, могут способствовать если не полному излечению от заболевания, до длительной ремиссии.

 

Влияние эндометриоза на беременность:

Важно помнить, что беременность не вылечит эндометриоз. Когда-то считалось, что беременность является эффективным средством для избавления от эндометриоза Сегодня известно, что в то время как симптомы эндометриоза могут стихать в течение беременности и кормления грудью, после восстановления менструального цикла возникает новый рецидив заболевания. 

 

Возможные осложнения у беременных при эндометриозе:

Потенциальные осложнения для женщин с эндометриозом могут включать в себя:

 Преждевременные роды.

 Аномальная родовая деятельность, которая может закончиться кесаревым сечением.

 Отслойка нормально расположенной плаценты.

 Предлежание  плаценты.

 Выкидыши и преждевременные роды.

 Внутриутробная гибель плода.

 

 

 

В общем, эндометриоз и беременность – вещи вполне совместимые.

 

РЕКОМЕНДОВАНО:

Предпринимать попытки забеременеть рекомендуется не раньше, чем через полгода после окончания курса терапии. 

В случае, если была проведена операция, а беременность все равно не наступает, рекомендуется воспользоваться методом ЭКО.

Остается только сказать, что на здоровье и развитие ребенка эндометриоз не влияет никоим образом.

 

Эндометриоз – это серьезное заболевание, поэтому каждой женщине необходимо серьезно подойти к его профилактике, а при обнаружении данной патологии – к ее лечению. Следует помнить, что шанс стать мамой есть у каждой, нужно всего лишь внимательно относиться к своему здоровью и не откладывать на потом  визит  к врачу.

Помощь в этой проблеме готовы  Вам  оказать гинекологи  Центра.

 

Руководитель Областного Центра планирования семьи
Ушакова Наталья Владиславовна

 

Теги:

Тонкий эндометрий – фактор бесплодия и неэффективности ЭКО

Эндометрий – это внутренний слизистый слой матки, к которому крепится эмбрион при развитии беременности. Истончение этого слоя называется “тонким” эндометрием. Состояние препятствует адекватной фиксации оплодотворенной яйцеклетки. Причин развития проблемы множество, но основная – хроническое воспаление. Успешная диагностика и лечение “тонкого” эндометрия возможны только в условиях современной клиники. Правильный подход к проблеме позволяет зачать и выносить здорового ребенка.

Причины тонкого эндометрия у женщины

Общепринятого понятия «тонкий эндометрий» не существует. В медицине принято рассматривать разные параметры толщины эндометрия в качестве неблагоприятного критерия для вынашивания беременности. Авторы в литературе утверждают, что толщина ткани менее 8 мм минимизирует шанс на успешную имплантацию эмбриона в полость матки, а эффективность ЭКО при этом параметре составляет всего лишь 15 %.

Основные причины уменьшения толщины эндометрия:

  • Хроническое воспаление в ткани эндометрия
  • Воспалительные заболевания органов малого таза
  • Аутоиммунный эндометрит как следствие перенесенного воспаления
  • Изменение гормонального баланса
  • Перенесенные травмы
  • Фолликулярная киста яичника
  • Поликистоз яичников
  • Дефекты развития матки
  • Перенесенные инструментальные аборты
  • Спайки (синехии) в полости матки
  • Врачебные ошибки в анамнезе и хирургические вмешательства на матке

До сих пор активно изучаются причины и лечение “тонкого” эндометрия для формирования наиболее эффективных протоколов по устранению бесплодия и успешности ЭКО.

В клинике «Лейб Медик» применяют только проверенные, современные методики терапии “тонкого” эндометрия.

Диагностика тонкого эндометрия

Истончение эндометрия может не проявляться симптоматически. Клинические проявления во многом зависят от причин развития проблемы. При гормональных сбоях будет отмечаться задержка месячных, при воспалении – умеренные периодические боли, при ановуляции – аменорея (отсутствие месячных).

Заподозрить гипоплазию эндометрия позволяет ультразвуковое исследование. Однако только его недостаточно. На УЗИ врач определит несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла.

Золотой стандарт диагностики тонкого эндометрия – гистероскопия с последующей биопсией. Врач проводит визуальный осмотр матки с помощью специального аппарата и выборочно проводит забор участков ткани. После гистероскопии материал исследуется патоморфологом, чья главная задача: обнаружить или исключить признаки хронического воспаления. С помощью современных методов проводится оценка количества рецепторов эндометрия, распознающих гормоны, и количества выпячиваний (пиноподий), распознающих эмбрион.

Эффективные методы лечения тонкого эндометрия

Единого подхода к лечению пациенток с тонким эндометрием нет. Разнообразие методов терапии указывает на недостаточную мировую изученность проблемы.

В клинике «Лейб Медик» применяются группы препаратов, доказавших свою эффективность:

  1. Антибактериальные
  2. Иммуностимуляторы
  3. Препараты эстрогенов
  4. Стимуляторы кровообращения

Подход к пациенткам индивидуален и направлен на устранение причины истончения эндометрия. Девушки с ановуляцией (не формируется яйцеклетка) имеют толщину ткани 5-6 мм, но при решении вопроса о возобновлении физиологической овуляции ткань утолщается и возвращает способность фиксации эмбриона.

Как нарастить эндометрий для зачатия?

Поиски четкого ответа на вопрос: как нарастить тонкий эндометрий – до сих пор продолжаются, но некоторые эффективные приемы уже доступны в современных клиниках репродуктивного здоровья.

В нормальном менструальном цикле толщина эндометрия постоянно изменяется. Это учитывается в ходе лечения.

 

Нормальные показатели толщины эндометрия в разных фазах менструального цикла

Фаза цикла Изменения в ткани эндометрия День цикла Нормальные значения толщины (мм)
Фолликулярная фаза Кровотечение 1-2
3-4 1-3
Пролиферация 5-7 4-6
8-10 5-10
Лютеиновая фаза Секреция 11-14 8-14
15-18 10-15
19-23 10-15
24-28 10-15

 

Подход к наращиванию эндометрия должен быть комплексным. Терапия проводится в 2 этапа:

  1. Выявление причин и их устранение. Чаще всего приходится бороться с хроническим воспалением ткани и применять препараты: антибиотики, иммуномодуляторы, противовоспалительные. Средства используются как системно, так и местно. В случае гормональных изменений выясняется причина проблемы. Спайки, кисты, гормонпродуцирующие опухоли устраняются хирургическим путем.
  2. Восстановление функциональности эндометрия. Длительная фаза, на которую может уйти 2-3 месяца. Традиционно этот этап включает физиотерапию. Она способствует усилению кровообращения, ускорению обменных процессов, быстрой регенерации, а так же рефлексотерапию и гирудотерапию.

Можно ли забеременеть с тонким эндометрием?

Беременность и тонкий эндометрий – понятия совместимые, так как нельзя сказать, что данная проблема полностью исключает возможность имплантации эмбриона в ткань матки. Однако даже прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к тонкому эндометрию не гарантирует нормального протекания беременности с успешными родами, то же касается и ЭКО.

Основные осложнения, которые могут возникнуть у беременных с тонким эндометрием:

  • Самопроизвольный аборт на ранних сроках
  • Преждевременные роды на поздних сроках
  • Задержка физического развития плода
  • Плацентарная недостаточность
  • Преэклампсия (опасный поздний гестоз)

Это значит, что при установлении диагноза «тонкий эндометрий» лучше не рисковать, а перед планированием беременности пройти курс лечения.

Видео

Тонкий эндометрий до сих пор остается не до конца изученной проблемой, требующей проведения клинических исследований и экспериментов. Однако достоверно известно, что недостаточность толщины ткани значительно снижает вероятность успешной беременности и родоразрешения, а также увеличивает риск неудачного ЭКО. Поэтому при подозрении на тонкий эндометрий необходимо проведение комплексного обследования и лечения, цель которого – развитие беременности, вынашивание и рождение здорового малыша.

Эндометриоз и ЭКО: каковы шансы на успех?

Сегодня очень многие женщины страдают от разного рода гинекологических заболеваний. Одной из распространенных патологий является эндометриоз. Это хроническое заболевание, при котором ткань, схожая по своему строению с эндометрием, разрастается вне полости матки. Обнаружить ее можно на яичниках, маточных трубах, брюшине и так далее. Что касается причин данного заболевания, то среди них выделяют гормональные нарушения в организме женщины, снижение иммунитета и влияние других факторов (питание, образ жизни и так далее).

Самой главной проблемой, с которой может столкнуться женщина, имеющая хронический эндометриоз, является бесплодие. Согласно статистике, данная патология обнаруживается примерно у половины женщин, не способных забеременеть. Это происходит по следующим причинам:

  • Изменения в области малого таза. Как правило, на УЗИ практически всегда можно увидеть спайки, которые нарушают проходимость маточных труб и, как следствие, мешают нормальному передвижению яйцеклеток.
  • Эндокринные нарушения. Очаги эндометриоза выбрасывают различные вещества, которые нарушают баланс эстрогенов и лютеинизирующего гормона, что препятствует нормальному созреванию яйцеклетки. В результате этого может наблюдаться нарушение либо полное отсутствие овуляции.
  • Проблемы с иммунной системой. При диагностике у пациентки, страдающей эндометриозом, нередко обнаруживаются антиспермальные тела, которые также препятствуют наступлению беременности.

Таким образом, лечение эндометриоза в Краснодаре является обязательным условием для женщины, которая хочет родить ребенка. Но что же делать, если терапия не помогает, и долгожданная беременность не наступает? В таких случаях прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Поможет ли?

Стоит сказать, что процедура ЭКО не является панацеей при эндометриозе, и беременность наступает не у каждой пациентки. Однако шансы на зачатие и рождение ребенка увеличиваются (примерно до 48%), поэтому процедура пользуется сегодня большой популярностью.

Нужно подчеркнуть, что ЭКО при эндометриозе имеет свои особенности. Так, для достижения успешного результата докторами выбирается длинный (2 недели) или сверхдлинный (от 1 до 3 месяцев) протокол ЭКО (в зависимости от степени тяжести заболевания). При первом варианте с 21 дня менструального цикла женщине начинают вводить под кожу живота антагонисты. С 5 дня нового цикла медиками с помощью введения гонадотропина стимулируется суперовуляция. Это происходит под УЗИ-контролем. По достижении фолликулами размеров в 18-20 мм женщине вводится хориотический гонадотропин, и через три дня у нее забираются яйцеклетки. В рамках сверхдлинного протокола введение гонадотропина происходит на протяжении нескольких месяцев.

С учетом того, что жизнеспособность яйцеклеток пациентки, у которой есть эндометриоз, снижена, при оплодотворении обычно используется способ ИКСИ, подразумевающий имплантацию сперматозоида под контролем с помощью микроскопа. Это также повышает вероятность успешного оплодотворения и, как следствие, возникновения беременности.

Стоит сказать, что на успешность экстракорпорального оплодотворения при эндометриозе влияет целый ряд факторов, а именно:

  • степень тяжести патологии;
  • возраст женщины;
  • длительность бесплодия;
  • особенности локализации очагов эндометриоза;
  • гормональный статус и так далее.

Таким образом, пробовать процедуру ЭКО пациенткам с эндометриозом обязательно необходимо, ведь она является шансом забеременеть и родить долгожданного малыша. Стоит отметить также то, что в успешности процедуры большую роль играет и психологическое состояние женщины, ее настрой. Так, если она уверена в том, что ЭКО поможет ей в решении проблемы, шансы на удачный исход увеличиваются.

Лечение эндометриоза матки и его симптомов является важным этапом при подготовке к процедуре ЭКО. Его эффективно проводят наши специалисты. Если вас интересует терапия эндометриоза, лечение других гинекологических заболеваний, бесплодия, ведение беременности и другие медицинские услуги, обращайтесь к нашим высококвалифицированным специалистам.

ЭКО при эндометриозе: шансы на успех, отзывы

Лечение эндометриоза

Терапия заболевания основана на результатах проведенной диагностики. Доктор анализирует жалобы, собирает анамнез пациентки, направляет ее на дополнительные исследования (УЗИ органов малого таза, гистероскопию, лапароскопию, гистологическое исследование).

Лечение эндометриоза направлено на решение таких задач:

  • купирование болевого синдрома, связанного с заболеванием;
  • уменьшение очага поражения;
  • сокращение частоты рецидивов болезни;
  • восстановление или улучшение фертильности;
  • повышение качества жизни женщины.

Для борьбы с болезнью гинекологи и репродуктологи используют комбинированную терапию, включающую в себя хирургическое лечение, гормональную коррекцию, иммуномодулирующую терапию. Лечебная тактика разрабатывается индивидуально и учитывает возраст пациентки, состояние ее овариального резерва, степень тяжести заболевания и характер нарушения фертильности.

ЭКО при эндометриозе

Экстракорпоральное оплодотворение помогает преодолеть репродуктивную дисфункцию, забеременеть и выносить ребенка. ЭКО повышает шансы на беременность при эндометриозе за счет нивелирования влияния спаечного процесса на маточные трубы и исключения токсического действия продуктов активности эндометриоидного процесса на яйцеклетки.

Медикаментозная терапия в течение 2-3 месяцев перед вступлением в программу экстракорпорального оплодотворения обычно проводится пациенткам младше 35 лет, у которых овариальный резерв в норме. При бесплодии, обусловленном исключительно эндометриозом, ЭКО проводится без предварительного медикаментозного и хирургического лечения.

Особенностью программ экстракорпорального оплодотворения при тяжелой форме заболевания является использование длинных и ультрадлинных протоколов. Это помогает снизить активность эндометриоидного процесса и повысить шансы на успешную беременность. При легкой форме патологии применяются протоколы с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.

При наблюдении пациенток с эндометриозом крайне важно отслеживать динамику овариального резерва. При обнаружении тенденций к его снижению рекомендуется воспользоваться программой сохранения фертильности (процедура замораживания яйцеклеток).

Как повысить шансы на удачное ЭКО при эндометриозе?

Женщинам с подобным диагнозом необходима консультация гинеколога-репродуктолога. Доктор проведет всестороннюю диагностику и поможет определиться с тем, как повысить шансы на удачное ЭКО при эндометриозе, чтобы наступила ваша долгожданная беременность.

В клинике «Айвимед» ведут прием опытные репродуктологи, акушеры-гинекологи, которые специализируются на диагностике и терапии всех форм бесплодия. Клиника располагает новейшим оборудованием для обследования репродуктивного здоровья женщин и мужчин.

Специалисты «Айвимед» используют все существующие на данный момент в мире репродуктивные технологии и помогают обращающимся в клинику парам стать родителями. Для женщин с диагнозом «эндометриоз» разработаны программы ЭКО, учитывающие особенности течения этого заболевания и его влияния на способность к зачатию и вынашиванию ребенка.

Чтобы узнать, как повысить свои шансы на удачное ЭКО при эндометриозе, записывайтесь на консультацию в клинику «Айвимед» по телефону или с помощью онлайн-формы для записи на сайте.

Женское бесплодие — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Каждый месяц в организме женщины происходят гормональные изменения. Благодаря им, в структуре яичников (в фолликулах) созревают яйцеклетки. В середине менструального цикла наступает овуляция, то есть происходит разрыв фолликула и выход яйцеклетки. Она попадает в маточную трубу, где происходит ее оплодотворение сперматозоидами. Затем оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться и продвигаться по маточной трубе к матке, которая принимает ее и обеспечивает дальнейшее протекание беременности.

При гормональных нарушениях овуляции не происходит. Яйцеклетка не созревает, а значит, беременность невозможна. Если маточные трубы непроходимы, то процесс оплодотворения также не может произойти. Нарушение овуляции и непроходимость маточных труб являются причинами, из-за которых женщина не может забеременеть.

Факторами, оказывающими влияние на возможность зачатия, так же являются воспалительные и невоспалительные заболевания женской половой сферы, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.

При наличии внутриматочной патологии затруднение в наступлении беременности связано с невозможностью прикрепления эмбриона для образования плодного яйца и/или дальнейшего развития плода.

Эндометриоз яичников является неблагоприятным фактором бесплодия, оказывающим негативное влияние на фолликулогенез, качество яйцеклеток, формирование желтого тела, тем самым снижающим эффективность лечения, в том числе с использованием экстракорпорального оплодотворения. Длительность наличия эндометриоза также оказывает существенное влияние на результат лечения, определяя необходимость как можно раньше приступить к планированию беременности, избегая значительного увеличения стажа бесплодия.

Патология шейки матки также может явиться причиной не наступления беременности. Своевременное и качественное лечение заболеваний шейки матки позволило получить наступление беременности в естественных условиях у 15% пациенток, имеющих данную патологию и получивших лечение в наших Центрах на этапе подготовки к программам ВРТ. Таким образом, эти женщины избежали необходимости в проведении экстракорпорального оплодотворения.

Причинами женского бесплодия или не вынашивания беременности в некоторых случаях являются нарушения отдельных генов, структуры или числа хромосом. В этих случаях, проведение предварительного генетического обследования позволяет установить характер генетических нарушений и выбрать тактику преодоления репродуктивных проблем.

Все чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции. Однако с возрастом накопительный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает как за счет увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения все новых причин, негативно влияющих на наступление беременности. К тому же репродуктивный потенциал женщины имеет существенные возрастные ограничения, создавая дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенности у женщин старше 37 лет.


Виды бесплодия

Бесплодие I — первичное бесплодие. Его устанавливают у женщины, у которой не было ни одной беременности.

Бесплодие II — вторичное бесплодие. Состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности (не зависимо от их исхода), однако в настоящее время в течение года без предохранения зачатие не происходит.

Абсолютным считают бесплодие, при котором возможность забеременеть исключена, например, при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении.

Относительное бесплодие — когда женщина и мужчина способны иметь детей каждый в отдельности вне брака, но при длительной совместной жизни их брак бесплоден.

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения) и приобретенные (следствие неблагоприятных воздействий разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему после рождения).

Диагностика причины женского бесплодия и лечение в гинекологии поликлиники Литфонда

Зачатие ребенка, является актуальной проблемой для многих семей. Программа «Диагностика причин бесплодия», разработанная в Поликлинике Литфонда, позволяет эффективно помочь семейным парам выявить все факторы приведшие к бесплодию и решить эту проблему.

Какие существуют причины женского бесплодия?

Зачастую, причиной женского бесплодия являются гормональные нарушения. Это может приводить к отсутствию менструаций вообще, либо к отсутствию созревания яйцеклетки. При этом нарушения могут касаться как половых гормонов, так и любых других, например, щитовидной железы, поджелудочной железы.

Ниже на рисунке представлен менструальный цикл, развитие яйцеклетки, изменения в эндометрии и изменение гормонального фона (по 4 гормонам) у здоровой женщины.

Гормональные причины бесплодия

Гормональные причины бесплодия могут быть вызваны нарушениями нормы содержания в крови таких основных гормонов, как ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДЭА-сульфат и других. Как правило, всестороннее исследование гормонального статуса позволяет выявить данную причину и приступить к эффективному лечению выявленного(ых) нарушения.

Проблемы с овуляцией

Если у женщины отсутствует регулярный менструальный цикл, или если менструальный цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, то есть риск, что яйцеклетка не созревает или нежизнеспособна.

При этом почти в половине случаев отсутствия овуляции яичники не вырабатывают зрелые фолликулы, из которых потом могли бы развиться яйцеклетки. Поэтому овуляция невозможна, зрелые яйцеклетки не появляются, сперматозоидам нечего оплодотворять. Это наиболее распространенная причина женского бесплодия.

Основная цель обследования женщин в этом направлении — проследить все этапы образования, созревания и выхода яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Обследование может выявить нарушение на одном из этапов или опровергнуть наличие нарушения в созревании яйцеклетки.

Дисфункция яичников

Дисфункция яичников (нарушение процесса формирования «юной» яйцеклетки [фолликула]) в 20 % случаев бывает следствием нарушений выработки гормонов в системе гипоталамус-гипофиз. Если деятельность этой системы нарушена, в яичники не поступают соответствующие сигналы, а потому ритмичная выработка гормонов нарушается. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) вырабатываются в слишком больших или слишком малых количествах, либо нарушается их соотношение. Соответственно, нарушается созревание фолликула, яйцеклетка либо не созревает вообще, либо нежизнеспособна.

Самый простой способ проконтролировать образование фолликулов – это ультразвуковое исследование (УЗИ) яичников, которое проводится на седьмой-девятый день менструального цикла. В одном яичнике должно образоваться, как минимум, несколько фолликулов.

Ранний климакс

Ранний климакс редко бывает причиной отсутствия овуляции. Обычный возраст женского климакса – 45-55 лет, но у некоторых женщин запасы яйцеклеток, по неясным причинам, исчерпываются раньше, менструации прекращаются до 45 лет. Многие врачи не склонны считать такое состояние нормой и говорят о синдроме истощения функции яичников. В ряде случаев это состояние удается преодолеть при помощи гормонального лечения, физиотерапии, даже активизации половой жизни.

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников – это гормональные изменения приводящие к выработке множества недееспособных (нефункциональных) фолликулов.

Среди нескольких фолликулов должен созреть один – доминантный, то есть превосходящий остальные по размерам и непосредственно участвующий в овуляции. Происходит это ближе к середине менструального цикла (на 11-13 день). И это можно наблюдать в ходе ультразвукового исследования. Несвоевременность и неполноценность созревания доминантного фолликула может быть причиной бесплодия. Эта проблема бесплодия, называющаяся поликистозом яичников, встречается достаточно часто.

Поликистоз яичников приводит как к нарушениям в обмене гормонов, так и к изменениям в яичниках. Внешне он проявляется усиленным оволосением, нарушениями менструального цикла или даже аменореей, отсутствием овуляции, бесплодием. При поликистозе снижена выработка (ФСГ), хотя уровень (ЛГ), эстрогена и тестостерона в пределах нормы или повышен. Считается, что низкий уровень ФСГ вызывает постоянное недоразвитие фолликулов, вырабатываемых яичниками, а потому и отсутствие зрелых яйцеклеток. При этом образуется множество фолликулярных кист размером до 6-8 мм, которые легко можно увидеть с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Пораженный яичник обычно увеличен в 2 раза, его поверхность покрыта гладкой белой капсулой, через которую не может пройти даже созревшая яйцеклетка. Это заболевание успешно поддается эффективному и адекватному лечению.

Воспалительный процесс в яичниках

Созревший доминантный фолликул должен разорвать оболочку яичника. При воспалениях стенка значительно утолщается, соответственно, фолликул не может выйти из яичника. Это и есть еще одна причина бесплодия. Перед тем, как начать попытки забеременеть, необходимо провести анализ на наличие скрытых инфекций, в том числе половых, ведь именно они чаще всего вызывают вялотекущий воспалительный процесс в яичниках и влияют как на зачатие, так и на течение беременности.

Повреждение маточных труб

Повреждение маточных труб – их полная непроходимость, а также измененная подвижность трубы.

Вышедшая из доминантного фолликула и готовая к оплодотворению яйцеклетка направляется к маточным (фаллопиевым) трубам и находится там, ожидая сперматозоид. Естественно, если проходимость труб нарушена, оплодотворение будет крайне затруднено.

Чаще всего трубы бывают повреждены в результате воспаления, вызванного инфекциями, передающимися половым путем. При этом нарушения в трубах могут быть самые разные – от повреждения ресничек, выстилающих трубы изнутри, до образования гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе, запаянной в результате воспаления).

Для определения проходимости маточных труб применяют гистеросальпингографию. Суть этого метода заключается в том, что в полость матки вводится контрастное вещество, и под рентген-контролем проверяется движение контраста по маточным трубам и проникновение его в брюшную полость, также есть метод соногистерография – проверка проходимости маточных труб при помощи УЗИ.

Нарушения строения матки

Любые образования, деформирующие полость матки, действуют как внутриматочная спираль, не позволяя яйцеклетке прикрепиться к эндометрию. К подобным заболеваниям относят полипы слизистой матки, миому матки, эндометриоидные образования, а также врожденные аномалии развития матки – седловидную, двурогую матку, матку с неполной перегородкой, полное удвоение матки и другие.

Многие заболевания влияют на качество слизи шейки матки. Если она слишком густая, то сперматозоиды не могут преодолеть ее. Если же слизь ядовита для сперматозоидов (по химическому составу или из-за иммунных особенностей), то они просто погибнут.

Истинная эрозия шейки матки, а также полипы цервикального канала шейки могут быть причиной бесплодия за счет изменения показателей слизи, и поэтому требуют обязательного удаления до начала лечения бесплодия.

Эндометриоз

В норме, клетки эндометрия образуют внутреннюю поверхность матки, помогают эмбриону питаться, а в отсутствие беременности участвуют в менструации. При эндометриозе клетки эндометрия разрастаются, образуя нечто вроде полипов или глубоких «карманов» в толще матки, могут проникать в маточные трубы, яичники и даже в брюшную полость. Эндометриоз нарушает процессы созревания яйцеклетки, мешает слиянию яйцеклетки и сперматозоида, а также нарушает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.

Психологические причины

Психологические причины также бывают причиной бесплодия. Известны такие состояния, как аменорея военного времени, стрессовая аменорея, даже экзаменационная аменорея, когда из-за стресса нарушается работа функций гормонозависимых органов.

К психологическим относят причины идиопатического бесплодия (бесплодия неясного генеза). У женщины (реже у мужчины) подсознательно сложилось отрицательное отношение к возможной беременности, а потому организм сам, автоматически не позволяет совершиться процессам, приводящим к зачатию.

Если все те причины бесплодия, о которых уже сказано, у семейной пары отсутствуют, то в этом случае лечение бесплодия не требуется. Для зачатия тогда значимым фактором является синхронизация времени «встречи» сперматозоида с яйцеклеткой. Созревшая яйцеклетка может «ожидать встречу» со сперматозоидом от 12 часов до нескольких дней.

Абсолютное женское бесплодие (показание ЭКО)

Абсолютное женское бесплодие – отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб – является показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).

При всех видах бесплодия, кроме абсолютного, как правило, удается провести лечение, позволяющее забеременеть естественным путем и подготовить организм к нормальному протеканию беременности и родов.

Записывайтесь на консультацию гинеколога по телефону +7(495)150-60-01

Возврат к списку

Эндометриоз и его влияние на фертильность

Март является месяцем осведомленности об эндометриозе, национальной инициативой, направленной на повышение информированности и понимания этого заболевания, от которого, по оценкам, страдают 200 миллионов человек во всем мире. Джон Петроцца, доктор медицинских наук, заведующий отделением репродуктивной медицины и экстракорпорального оплодотворения Массачусетской больницы общего профиля и директор Массачусетского общего центра фертильности, объясняет, что такое эндометриоз и как он может повлиять на фертильность.

Что такое эндометриоз?

Ткань, выстилающая матку, называется эндометрием.Обычно, если женщина не беременеет, эта ткань сбрасывается каждый месяц во время менструации. При эндометриозе ткань, которая выглядит и действует как ткань эндометрия, имплантируется вне матки. Это может вызвать боль, обильные месячные и бесплодие.

Как эндометриоз влияет на фертильность?

Эндометриоз является частой причиной бесплодия. Это может произойти, если ткань эндометрия имплантируется вокруг яичников или фаллопиевых труб, где она также может вызвать воспаление и образование рубцовой ткани.Ткань может также имплантироваться в другие органы таза и, в некоторых случаях, вне таза. У некоторых людей эта эндометриальная ткань может прорастать в мышцу матки и вызывать другую форму эндометриоза, называемую аденомиозом. Также было показано, что эндометриоз изменяет иммунную систему, изменяет гормональную среду вокруг яйцеклеток, препятствует имплантации эмбриона и изменяет качество яйцеклеток. Чаще всего эндометриоз можно удалить вместе с любой рубцовой тканью, и ваши симптомы улучшатся, в том числе ваша способность к зачатию.

Каковы мои шансы забеременеть, если у меня эндометриоз?

Эндометриоз может затруднить беременность. От 30 до 50% людей с эндометриозом могут страдать бесплодием. Обычный шанс забеременеть каждый месяц для людей без эндометриоза составляет примерно 10-20%, в то время как у людей с подтвержденным хирургическим путем эндометриозом шанс составляет всего 1-10%.

Какие существуют методы лечения эндометриального бесплодия?

Специалист по лечению бесплодия будет учитывать ваш возраст, общее состояние здоровья, симптомы и другие факторы, включая ваше желание забеременеть, при определении того, какое лечение лучше для вас.

Варианты лечения включают лекарства, хирургию или и то, и другое. Если симптомы легкие, вам может понадобиться только обезболивающее.

Медицинские работники могут удалять патологические новообразования тканей с помощью лапароскопа. В редких случаях требуется открытая операция. Специалист по лечению бесплодия рассмотрит все ваши варианты лечения, определит сроки для зачатия и объяснит вам наилучшие варианты лечения ваших симптомов.

Что делать женщине с эндометриозом, если она изо всех сил пытается забеременеть?

Если вы подозреваете эндометриоз и не можете забеременеть, вам следует записаться на прием к эндокринологу-репродуктологу или гинекологу, специализирующемуся на эндометриозе и репродуктивной хирургии.Они изучат вашу историю болезни и проведут медицинский осмотр. Лапароскопия иногда проводится для диагностики эндометриоза, особенно если у вас много симптомов. При этом используется тонкая трубка с линзой и светом на конце. Он вставляется в разрез на брюшной стенке, чтобы помочь врачу увидеть область таза. Ваш поставщик медицинских услуг часто может определить местоположение, степень и размер неуместной ткани.

Иногда подозрение на эндометриоз основывается на результатах УЗИ органов малого таза или других визуализирующих исследованиях.Бывают также случаи, когда эндометриоз подозревают только на основании симптомов.

Вас также могут направить к репродуктологу для обсуждения других вариантов лечения эндометриоза, которые сохранят и улучшат фертильность.

Влияет ли эндометриоз на фертильность?

Эндометриоз — это хроническое заболевание, которым страдают 11 процентов женщин в Соединенных Штатах, особенно женщины в возрасте от 30 до 40 лет. Это происходит, когда ткань, принадлежащая слизистой оболочке матки, разрастается в других частях тела, таких как яичники, фаллопиевы трубы, кишечник и даже в грудном отделе.Эти наросты могут опухать и кровоточить, блокировать фаллопиевы трубы, образовывать рубцовую ткань и спайки, а также поражать кишечник и мочевой пузырь.

Эндометриоз может быть связан со следующими симптомами:

  • Болезненные менструальные циклы
  • Хроническая тазовая боль с менструальным циклом или без него
  • Боль при половом акте
  • Бесплодие
  • Пищеварительные симптомы (вздутие живота, болезненная дефекация, натуживание при дефекации, ректальное кровотечение или запор)
  • Мочевые симптомы (болезненное мочеиспускание, кровь в моче, ИМП и/или частое мочеиспускание)

Если у вас эндометриоз, у вас могут быть некоторые или все из этих симптомов, а их тяжесть зависит от каждого человека.

Эндометриоз и фертильность

Эндометриоз может повлиять на фертильность несколькими способами. Количество наростов было связано со способностью к зачатию, но это не всегда так.

Различные стадии этого хронического состояния связаны с количеством эндометриальных новообразований и тем, как они могли повлиять или деформировать конкретную область. Например, тяжелый случай эндометриоза может исказить и/или изменить ориентацию анатомии вашего таза. Тазовые спайки могут напрямую влиять на фертильность, нарушая выход яйцеклеток во время овуляции.Эти спайки также могут изменить подвижность сперматозоидов и ухудшить оплодотворение и транспортировку эмбриона.

Стадии бесплодия включают:

Стадия I: Минимальный эндометриоз с несколькими поверхностными разрастаниями.

Стадия II: Легкий эндометриоз имеет более глубокие разрастания.

Стадия III: Умеренный эндометриоз с многочисленными глубокими разрастаниями, небольшими кистами на одном или обоих яичниках и пленчатыми спайками.

Стадия IV: Тяжелый эндометриоз имеет множество глубоких разрастаний, большие кисты на одном или обоих яичниках и множество плотных спаек.

Если у вас эндометриоз и вы пытаетесь забеременеть, во время медицинского осмотра врач задаст вам вопросы, которые помогут определить, как эндометриоз может влиять на вашу способность к зачатию.

Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом

Существует несколько различных вариантов лечения эндометриоза, включая противовоспалительные препараты, пероральные или инъекционные препараты и хирургические варианты. Вы и ваш врач можете решить, какой вариант лечения является лучшим, исходя из того, что вы пробовали, и степени тяжести эндометриоза.

Если у вас диагностирован эндометриоз и вы испытываете трудности с беременностью, обратитесь к врачу, чтобы убедиться в отсутствии других факторов, которые могут повлиять на фертильность. В зависимости от вашей стадии и симптомов эндометриоза может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы помочь вам зачать ребенка. Если, например, у вас искажена анатомия или есть кисты на яичниках или обширные тазовые спайки, операция может быть лучшим способом улучшить фертильность.

Дополнительные варианты лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, включают индукцию овуляции, искусственные репродуктивные технологии или искусственное оплодотворение.

Симптомы эндометриоза также могут совпадать с другими гинекологическими симптомами, поэтому обязательно сообщайте своему врачу о любых проблемах. Помните, что не все женщины с эндометриозом имеют одинаковые симптомы, степень тяжести или трудности в создании семьи, поэтому поговорите со своим врачом о своих симптомах, и вместе вы сможете определить наилучший план зачатия.

Хотите узнать больше об эндометриозе?

Эндометриоз поражает более 6 миллионов женщин в Соединенных Штатах.Симптомы могут включать тазовую боль, усталость, болезненные менструации, боль при половом акте, боль в мочевом пузыре или боль в кишечнике. Если вы испытываете эти симптомы, поговорите со своим гинекологом.

Узнать больше

Эндометриоз и бесплодие: обзор патогенеза и лечения бесплодия, связанного с эндометриозом

Краткий обзор

Эндометриоз связан с бесплодием, однако механизм, с помощью которого он влияет на фертильность, до сих пор полностью не изучен.В этой рукописи рассматриваются предполагаемые механизмы патогенеза эндометриоза, его влияние на фертильность и лечение бесплодия, связанного с эндометриозом. Теории этиологии заболевания включают ретроградную менструацию, целомическую метаплазию, измененный иммунитет, стволовые клетки и генетику. Эндометриоз поражает гаметы и эмбрионы, фаллопиевы трубы и транспорт эмбрионов, а также эутопический эндометрий; все эти аномалии, вероятно, влияют на фертильность. Текущие варианты лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, включают хирургическое вмешательство, суперовуляцию с ВМИ и ЭКО.Мы также обсуждаем потенциальные будущие методы лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, такие как трансплантация стволовых клеток и иммунная терапия.

Ключевые слова статьи: Эндометриоз, бесплодие, лечение, патогенез, стволовые клетки, экстракорпоральное оплодотворение

По оценкам, эндометриоз поражает до 10–15% женщин репродуктивного возраста (1). Связь между эндометриозом и бесплодием хорошо подтверждается во всей литературе, но определенная причинно-следственная связь все еще остается спорной.Распространенность эндометриоза резко возрастает и достигает 25–50 % у женщин с бесплодием, а 30–50 % женщин с эндометриозом имеют бесплодие (2). Уровень плодовитости у пар нормального репродуктивного возраста без бесплодия оценивается примерно в 15-20%, в то время как уровень плодовитости у женщин с нелеченым эндометриозом оценивается в диапазоне от 2% до 10% (3, 4). Было показано, что у женщин с легким эндометриозом вероятность беременности в течение 3 лет значительно ниже, чем у женщин с необъяснимой фертильностью (36% против 30%).55% соответственно) (5). Исследования ЭКО показали, что у женщин с более поздними стадиями эндометриоза плохой овариальный резерв, низкое качество ооцитов и эмбрионов и плохая имплантация (6, 7).

Несмотря на хорошо подтвержденную связь между эндометриозом и бесплодием, трудность доказательства причинно-следственной связи, вероятно, связана с многочисленными механизмами, с помощью которых эндометриоз может влиять на фертильность, а также с гетерогенностью и вариациями фенотипа заболевания. В этой статье будет обсуждаться бесплодие, связанное с эндометриозом, включая основные сведения об эндометриозе, его предполагаемую патофизиологию, вызывающую бесплодие, а также текущие и потенциальные методы лечения.

Эндометриоз: обзор

Эндометриоз — это эстрогензависимое доброкачественное воспалительное заболевание, характеризующееся наличием эктопических эндометриальных имплантатов (8). Имплантаты обычно встречаются в области таза, но их также можно увидеть в верхней части живота, периферическом и осевом скелете, легких, диафрагме и центральной нервной системе. Наиболее частыми локализациями эндометриоза, в порядке убывания, являются яичники, передний/задний свод мочевого пузыря, широкие связки и маточно-крестцовые связки, матка, фаллопиевы трубы, сигмовидная кишка и аппендикс.

Поскольку рост имплантатов зависит от стероидов, вырабатываемых яичниками, это заболевание наиболее тяжело поражает женщин в возрасте 25–35 лет (9). У пациентов может быть широкий спектр симптомов, от бессимптомного до бесплодия. В дополнение к бесплодию это обычно связано с такими симптомами, как диспареуния, дисменорея, симптомы мочевого пузыря/кишечника и хроническая тазовая боль.

Патогенез эндометриоза

Точный патогенез эндометриоза до сих пор неизвестен, но существует ряд ведущих теорий, включая ретроградную менструацию, измененный иммунитет, целомическую метаплазию и метастатическое распространение.Новые исследования также предлагают стволовые клетки и генетическое происхождение болезни.

Ретроградная менструация

Наиболее общепринятая теория ретроградной менструации была предложена Сэмпсоном в 1920-х годах и утверждает, что ткань эндометрия ретроградно транспортируется через открытые фаллопиевы трубы в брюшную полость (8, 10). Затем клетки эндометрия прикрепляются к мезотелиальным клеткам брюшины, налаживают кровоснабжение, пролиферируют и производят эндометриальные имплантаты.Эта теория была хорошо подтверждена последующими исследованиями. Женщины с эндометриозом имеют более высокие объемы рефлюксной менструальной крови и фрагментов ткани эндометрия, чем женщины без заболевания (11). Кроме того, эндометриоз наблюдается при лигировании шейки матки павианов и фрагментах эндометрия, имеющих доступ к тазу (12). Заболеваемость эндометриозом намного выше у молодых девушек с обструкцией оттока, что приводит к усилению трубного рефлюкса и ретроградной менструации (13).Однако частота ретроградной менструации одинакова у женщин с эндометриозом и без него, поэтому патогенез, по-видимому, представляет собой многофакторный механизм.

Целомическая метаплазия и метастатическое распространение

В 1960-х Фергюсон предположил, что целомическая метаплазия также может способствовать развитию эндометриоза. Это связано с теорией, согласно которой брюшина содержит недифференцированные клетки, которые могут дифференцироваться в клетки эндометрия (14). Другая теория утверждает, что менструальная ткань перемещается из полости эндометрия по лимфатическим каналам и венам в отдаленные места, что может быть связано с имплантатами, обнаруженными вне полости таза.

Измененный иммунитет

Женщины с эндометриозом имеют измененный иммунитет; предотвращая их очищение от рефлюксированных клеток/фрагментов эндометрия, которые появляются при ретроградной менструации (15). Это помогло бы объяснить, почему у одних женщин с ретроградной менструацией развивается эндометриоз, а у других нет. Считается, что у пациентов с этим заболеванием клеточный иммунитет недостаточен; лейкоциты не могут распознать, что ткань эндометрия находится не на своем обычном месте (15). Также были проведены исследования, показывающие снижение цитотоксичности по отношению к клеткам эндометрия вследствие дефектной активности NK-клеток (16).Было также показано, что после развития эндометриоза иммунная система потенцирует развитие и увеличивает тяжесть заболевания. У женщин с эндометриозом наблюдается повышенное количество лейкоцитов и макрофагов внутри и вокруг эндометриальных имплантатов и в перитонеальной жидкости. Эти клетки секретируют цитокины и факторы роста (IL-1,6 и 8, TNF, RANTES, VEGF) в перитонеальную среду, которые затем рекрутируют окружающие капилляры и лейкоциты (17-19). Конечным эффектом является пролиферация имплантатов эндометриоза с усилением кровоснабжения.

Помимо ретроградной менструации, целомической метаплазии и измененного иммунитета новые исследования все чаще показывают, что стволовые клетки и генетика могут играть роль в этиологии эндометриоза.

Стволовые клетки

Предполагается, что развитие ткани эндометрия de novo происходит из эндогенных стволовых клеток в эндометрии (20, 21). За последнее десятилетие мы изучили возможность того, что клетки костного мозга также могут дифференцироваться в клетки эндометрия и, соответственно, могут быть вовлечены в развитие эктопических эндометриальных имплантатов.Если это правда, это помогло бы объяснить, как эктопическая ткань может возникать в местах за пределами брюшной полости, таких как легкие и система ЦНС. Доказательством того, что клетки эндометрия могут быть получены из мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, является исследование женщин-реципиентов аллогенной трансплантации костного мозга, которые получили костный мозг от родственного донора с несовпадающим антигеном, что позволяет идентифицировать клетки по типу HLA. Исследование замечательно показало наличие донорских эндометриальных клеток в биоптатах эндометрия реципиентов (22).Это открытие позволяет предположить, что стволовые клетки, полученные из костного мозга, могут дифференцироваться в эндометрий матки человека. В дополнительном исследовании, проведенном в 2007 г., использовали мышиную модель и трансплантировали клетки костного мозга, полученные от мужчин-доноров, в женский костный мозг (21). После трансплантации клетки костного мозга, полученные от доноров-мужчин (узнаваемые по Y-хромосоме), были обнаружены в эндометрии матки и дифференцировались как в эпидермальные, так и в стромальные клетки. Это свидетельствует о том, что стволовые клетки костного мозга доноров-мужчин могут генерировать эндометрий de novo , и доказывает их мезенхимальное происхождение.Это исследование также показало способность стволовых клеток приживлять эндометриоз, продемонстрировав присутствие клеток, полученных из костного мозга, в эктопических эндометриальных имплантатах у ранее гистерэктомированных мышей. Ткань эндометрия должна быть способна привлекать стволовые клетки, несмотря на свое эктопическое расположение. Приведенные выше данные показывают, что неэндометриальный источник стволовых клеток может привести к образованию эндометриальных клеток как в матке, так и в эктопических имплантатах. Это предполагает альтернативное происхождение некоторых видов эндометриоза, в частности, из клеток, полученных из костного мозга (21).

Генетика

Уже более 20 лет известно, что эндометриоз имеет наследственную тенденцию. Женщины, у которых есть родственники первой степени родства, пораженные этим заболеванием, имеют в 7 раз более высокий риск развития эндометриоза, чем женщины, не имеющие семейного анамнеза этого заболевания (23). Семейная агрегация также была показана в исследованиях монозиготных близнецов и исследованиях с участием приматов (24, 25). Генетические полиморфизмы могут приводить к аберрантной экспрессии генов, идентифицированных в эндометрии как человека, так и нечеловеческих приматов, но их вклад в этиологию эндометриоза еще точно не определен (26–28).В качестве альтернативы, эти изменения в экспрессии генов, скорее всего, являются приобретенными и действительно наблюдаются на животных моделях заболевания, когда нормальный эндометрий (без генетической предрасположенности к заболеванию) пересаживают в брюшную полость (29, 30).

Единственная мышиная модель спонтанного эндометриоза получена путем инженерии экспрессии онкогенного варианта гена KRAS (31). KRAS представляет собой молекулу передачи сигнала, которая мутирует при некоторых видах рака и может приводить к повышенной пролиферации, выживанию и миграции клеток.У мышей, экспрессирующих этот ген, развивается спонтанный эндометриоз. Недавно сообщалось о полиморфизме гена KRAS в группе женщин с резистентным эндометриозом (32). Конкретные генетические изменения могут позволить идентифицировать подтипы эндометриоза, что может позволить стратификацию риска, индивидуальную терапию и персонализированную медицину для лечения эндометриоза.

Бесплодие, связанное с эндометриозом

Здесь мы обсуждаем текущие данные и предлагаемые механизмы того, как эндометриоз неблагоприятно влияет на фертильность.Понятно, насколько тяжелое заболевание может привести к бесплодию. Тазовая анатомия искажается, а плодовитость снижается из-за механических нарушений, таких как тазовые спайки. Эти нарушения нарушают высвобождение или захват ооцитов, изменяют подвижность сперматозоидов, вызывают нарушение сокращений миометрия, а также нарушают оплодотворение и транспорт эмбрионов (33). Бесплодные женщины чаще имеют поздние стадии заболевания (34). Тем не менее, все еще существует много предположений о предполагаемых механизмах, посредством которых легкие заболевания влияют на фертильность (1).Воспалительные цитокины, факторы роста и ангиогенеза, а также гены с аберрантной экспрессией исследуются как потенциальные этиологические факторы бесплодия, связанного с эндометриозом.

Воздействие на гаметы и эмбрионы

Изменение овуляции и продукции ооцитов наблюдается при эндометриозе и связано с увеличением воспалительных клеток в перитонеальной жидкости и эндометриомах. Было показано, что воспалительные эффекты, возникающие в результате наличия эндометриом, влияют как на продукцию ооцитов, так и на овуляцию в пораженном яичнике (33).Существует также нарушение лютеиновой фазы при эндометриозе, которое может быть результатом нарушения регуляции рецепторов прогестерона, а также воздействия на гены-мишени прогестерона, что, в свою очередь, приводит к снижению рецептивности эндометрия (8, 33). Качество или функция спермы также снижены, и предполагается, что это связано с воспалительными/токсичными эффектами перитонеальной жидкости и повышенной активностью макрофагов (35). Повышенное количество воспалительных клеток в перитонеальной жидкости не только повреждает ооциты и сперматозоиды, но также оказывает токсическое воздействие на эмбрион (36).Кроме того, исследования показали аберрантную экспрессию глутатионпероксидазы и каталазы в эндометрии пациенток с эндометриозом, и можно предположить, что также наблюдается увеличение количества свободных радикалов в эндометрии и, как следствие, негативное влияние на жизнеспособность эмбриона (37, 38).

Влияние на фаллопиевы трубы и транспорт эмбрионов

На транспорт гамет также влияет воспалительная среда и повышенное содержание цитокинов, обнаруживаемое при эндометриозе; воспаление ухудшает функцию маточных труб и снижает подвижность маточных труб.Нарушение сокращений миометрия, связанное с эндометриозом, также может нарушать транспорт гамет и имплантацию эмбриона (33).

Влияние на эндометрий

В дополнение к вышеупомянутым воспалительным эффектам эндометриоза появляется все больше данных, подтверждающих, что эндометриоз влияет на эутопический эндометрий и вызывает неудачу имплантации, однако механизм клеточной или молекулярной передачи сигналов от поражения к матке неизвестный. Как описано выше, многочисленные гены аберрантно экспрессируются в эндометрии женщин с эндометриозом, многие из которых, как известно, необходимы для рецептивности эндометрия.Механизм и специфический сигнал, который приводит к изменениям в эндометрии у женщин с эндометриозом, недостаточно охарактеризован. Недавно мы опубликовали данные, демонстрирующие, что клетки мигрируют из эктопических эндометриальных имплантатов в эутопический эндометрий (39). Экспериментальный эндометриоз был установлен путем имплантации ткани эндометрия мышей с зеленым флуоресцентным белком (GFP) в брюшную полость мышей DS-Red. Исследование показало, что клетки GFP+ были обнаружены в эутопическом эндометрии, преимущественно в базальном слое мышей с экспериментальным эндометриозом.Кроме того, профилирование экспрессии генов GFP+ клеток показало повышенную экспрессию панэпителиальных маркеров и, что более интересно, активацию экспрессии Wnt7A вместе с 17 др. генами в пути wingless . Wnt7a необходим для эстроген-опосредованного роста матки и имплантации у мышей, вероятно, посредством передачи сигналов между эпителием и стромой (40-42). Это было теоретизировано Лю и др. , что аберрантная активация пути Wnt нарушает развитие эндометрия во время окна имплантации (43).Мы предполагаем, что повышенная экспрессия эктопического Wnt7a вне железы, вероятно, нарушает нормальную эпителиально-стромальную полярность, необходимую для нормальной фертильности (39). Вероятно, существует двунаправленное движение клеток между эутопической и эктопической тканью эндометрия. Перепрограммированные и аномально расположенные клетки, вероятно, «вернувшиеся» в эндометрий, генерируют сигнал, который приводит к аберрантной экспрессии генов и неудаче имплантации.

Существует ряд других исследований, предполагающих, что аберрантная экспрессия генов в эутопическом и эктопическом эндометрии может быть связана с бесплодием или установлением заболевания.

Примером аберрантной экспрессии гена является ген Hoxa10/HOXA10 (27). Этот ген принимает непосредственное участие в эмбриогенезе матки и впоследствии в регенерации эндометрия в каждом менструальном цикле. Экспрессия этого гена необходима для рецептивности эндометрия. Мыши с целенаправленным нарушением гена Hoxa10 обнаруживают полную потерю рецептивности эндометрия. Точно так же женщины с более низким уровнем экспрессии HOXA10 имеют более низкую частоту имплантации. У женщин циклическая экспрессия этого гена в эндометрии достигает пика во время окна имплантации в ответ на эстроген и прогестерон.У женщин с эндометриозом, однако, не наблюдается подъема среднего лютеина, как можно было бы ожидать, что может частично объяснить их бесплодие (28).

Ароматаза, фермент, который превращает андростендион и тестостерон в эстрон и эстрадиол, также широко изучался при эндометриозе. Было показано, что аномальные уровни ароматазы присутствуют как в эндометриоидных имплантатах, так и в эутопическом эндометрии, где она обычно отсутствует, что приводит к увеличению продукции эстрадиола (44).Роль ароматазы в патофизиологии эндометриоза ясна, учитывая, что это эстрогензависимое заболевание; повышенная продукция эстрогена в эндометрии также может влиять на развитие и восприимчивость эндометрия.

Резистентность к прогестерону и нарушение регуляции рецепторов прогестерона также играют роль в неудаче имплантации. Поскольку прогестерон вызывает децидуализацию эндометрия во время лютеиновой фазы, его присутствие имеет решающее значение для нормальной беременности. Было показано, что рецепторы прогестерона нарушены как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии.Снижение регуляции рецепторов наблюдается до имплантации в нормальном эндометрии, но задерживается в эндометрии при эндометриозе (45). Кроме того, было показано, что как эутопический, так и эктопический эндометрий устойчив к прогестерону, вызывая непреодолимое эстрогенное состояние, которое, вероятно, не подходит для имплантации (46, 47).

Недавние исследования также показали связь с аномальной резистентностью к прогестерону и неадекватно постоянной экспрессией матриксной металлопротеиназы (ММР), которая разрушает внеклеточный матрикс (48).ММП обычно ингибируются прогестероном в секреторной фазе, но при эндометриозе они остаются повышенными в неподходящие периоды, такие как имплантация. Растормаживание этих белков теоретически может привести к постоянному разрушению матрикса, что не способствует имплантации.

Примерно в то же время рецепторы прогестерона подавляются во время имплантации, эпителиальная экспрессия αβ-интегрина, маркера маточной рецептивности, обычно увеличивается (49).У пациенток с эндометриозом экспрессия этой молекулы адгезии ниже, что может препятствовать прикреплению эмбриона при имплантации (8, 49).

Существует хорошо известная связь между эндометриозом и бесплодием; однако, как показано выше, он, по-видимому, является многофакторным, включая механические, молекулярные, генетические и экологические причины. Поскольку новые исследования выявляют изменения в экспрессии генов и генетические дефекты, целесообразно рассмотреть возможность тестирования адекватности эндометрия для диагностики и лечения бесплодия, связанного с эндометриозом.

Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом

Текущее лечение бесплодия, связанного с эндометриозом, направлено на повышение плодовитости путем удаления или уменьшения эктопических эндометриальных имплантатов и восстановления нормальной анатомии таза (50). Был изучен широкий спектр вариантов лечения, включая выжидательную тактику, медикаментозное лечение, хирургическое лечение и вспомогательные репродуктивные технологии. Текущие исследования также изучают новые многообещающие варианты негормонального лечения эндометриоза, такие как ICON, антагонисты VEGF и стволовые клетки, которые также могут увеличить плодовитость за счет уменьшения степени эктопических имплантатов или улучшения эутопического эндометрия (51, 52).

Выжидательная тактика

Несмотря на значительно более низкую плодовитость по сравнению с женщинами без эндометриоза, женщины с эндометриозом легкой и средней степени тяжести все же способны забеременеть без какого-либо медицинского или хирургического вмешательства. Многочисленные исследования, оценивающие пациентов с эндометриозом, которые проходят выжидательную тактику, сообщают, что их коэффициент плодовитости составляет около 2,40–3,0 на 100 человеко-месяцев (53, 54). Однако у женщин с более тяжелым заболеванием частота наступления беременности намного ниже (50).В то время как вариант выжидательной тактики может быть разумным для пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, он лишь отсрочивает начало эффективного лечения у пациентов с тяжелым заболеванием. Консультирование пациентки должно учитывать тяжесть эндометриоза.

Медицинское лечение

Хорошо известно, что эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием. Было показано, что эндометриоидные поражения имеют повышенную продукцию и сниженную инактивацию эстрадиола. Частично это связано с аномальной экспрессией как ароматазы, так и 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы (44, 55).Общие медицинские методы лечения, используемые для лечения симптомов эндометриоза, таких как тазовая боль, диспареуния и дисменорея, нацелены на выработку эстрогена яичниками. Лекарства, используемые в качестве терапии эндометриоза, представляют собой гормональные препараты, включая комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, даназол и агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аналоги ГнРГ). Хотя эти лекарства могут помочь снять боль, они не показали никакой пользы при лечении бесплодия, связанного с эндометриозом. Кокрановский обзор 2010 года рассмотрел 25 испытаний препаратов, подавляющих овуляцию (даназол, прогестины, оральные контрацептивы, аГнРГ) у женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом, которые хотели забеременеть.Отношение шансов (ОШ) для наступления беременности после подавления овуляции по сравнению с плацебо или отсутствием лечения составило 0,97 (95% доверительный интервал (ДИ) от 0,68 до 1,34, P = 0,8) для всех рандомизированных женщин и 1,02 (95% ДИ от 0,70 до 1,52, P = 0,82) для субфертильных пар (56). Мало того, что подавление овуляции не принесло пользы, оно также задержало живорождение у пациентки при приеме подавляющих агентов.

Недавно мы рассмотрели несколько новых медицинских методов лечения, которые тестируются для лечения эндометриоза (51).Некоторые из них являются гормональными, например, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и селективные модуляторы рецепторов прогестерона, в то время как другие нацелены на воспаление и ангиогенез, такие как статины, антагонисты рецепторов VEGF и иммуноконъюгаты (ICON). Другие тенденции в лечении эндометриоза включают использование ингибиторов ароматазы, ингибиторов ЦОГ-2, омега-3 жирных кислот и агонистов каннабиноидов (57). Несмотря на увеличение количества исследований новых методов лечения, имеющиеся на сегодняшний день данные в основном ограничиваются экспериментальными моделями на животных; потребуются дальнейшие испытания на женщинах, чтобы определить их роль и полезность при бесплодии, связанном с эндометриозом.

Как правило, медикаментозная терапия не рекомендуется у пациенток с эндометриозом и недостаточной фертильностью, желающих родить живого ребенка (50). Исключением из этого правила являются пациентки, перенесшие экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Многочисленные исследования показали, что длительное лечение аГнРГ перед ЭКО может улучшить показатели фертильности при распространенном эндометриозе (58–60). Предлагаемые механизмы заключаются в увеличении количества извлеченных ооцитов, более высокой частоте имплантации и снижении количества доклинических абортов (61, 62).Кокрановский обзор рассмотрел 3 РКИ и пришел к выводу, что введение агонистов ГнРГ в течение периода от трех до шести месяцев до ЭКО или ИКСИ у женщин с эндометриозом значительно увеличивает вероятность наступления клинической беременности (ОШ 4,28, 95% ДИ 2,00–9,15). ) (63). Как и в случае с аГнРГ, также было показано, что использование оральных контрацептивов улучшает результаты при приеме за 6–8 недель до АРТ. Рандомизированное контролируемое исследование de Ziegler et al. продемонстрировали результаты, сопоставимые с контрольными женщинами того же возраста, у которых не было эндометриоза (64).

Однако данные о терапии ГнРГ и КОК у пациенток с эндометриомами остаются спорными. Кокрановский обзор 2010 г., проведенный Benschop et al. пришел к выводу, что введение аГнРГ не оказывает значительного влияния на клиническую частоту наступления беременности при применении до вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с эндометриомами, однако наблюдалось улучшение реакции яичников и большее количество аспирированных зрелых ооцитов (65). И наоборот, исследование de Ziegler et al. продемонстрировали улучшение при непрерывном приеме КОК перед АРТ в течение 6–8 недель даже у пациентов с эндометриомами (64). Излишне говорить, что данные о супрессивной терапии перед АРТ у пациентов с эндометриомами все еще пополняются, но они обещают улучшить бесплодие, связанное с эндометриозом, при использовании в сочетании с ЭКО.

Женщинам с умеренно-тяжелым эндометриозом следует рассмотреть возможность длительного введения аГнРГ перед ЭКО (66). Целесообразно также рассмотреть возможность использования непрерывной терапии оральными контрацептивами до начала АРТ у пациенток со всеми стадиями эндометриоза.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение эндометриоза может быть как диагностическим, так и терапевтическим. Лапароскопическая хирургия предпочтительнее лапаротомии; он более экономичен, требует более короткого пребывания в стационаре и более короткого периода восстановления (67). Хирургическое лечение бесплодия, связанного с эндометриозом, показало преимущества как при тяжелом, так и при минимально-среднем течении заболевания. Преимущества операции при тяжелом заболевании включают восстановление анатомии таза, удаление имплантатов и эндометриом и, как следствие, уменьшение воспаления.Существует несколько рандомизированных контролируемых исследований, изучающих влияние хирургического вмешательства на фертильность на поздних стадиях заболевания, и недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать хирургическое вмешательство для лечения бесплодия при тяжелом течении заболевания. Однако до тех пор, пока резекция яичников ограничена, чтобы избежать существенного снижения овариального резерва, хирургическое вмешательство при тяжелом заболевании все же должно оставаться вариантом у пациенток с тяжелым эндометриозом, связанным с бесплодием, желающих живорождения. Хирургия при минимально-умеренном заболевании немного более противоречива, но имеющиеся на сегодняшний день данные поддерживают хирургическое вмешательство.Марку и др. провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 341 женщины, чтобы определить, повышает ли лапароскопическая хирургия фертильность у бесплодных женщин с минимально-легким эндометриозом. Они пришли к выводу, что либо резекция, либо абляция минимального и легкого эндометриоза значительно увеличивает плодовитость у женщин с бесплодием по сравнению с одной только диагностической лапароскопией (кумулятивная вероятность 30,7% и 17,7% соответственно; P = 0,006). Соответствующие коэффициенты плодовитости составили 4,7 и 2,4 на 100 человеко-месяцев, соответственно, а абсолютное увеличение 36-недельной вероятности вынашивания беременности после 20 недель, связанное с хирургическим вмешательством, составило 13 процентов.Они также не показали существенной разницы между эксцизионной и абляционной методиками (53). Тем не менее, в итальянском исследовании с аналогичным дизайном, но с меньшим числом участников, были обнаружены противоречивые данные, которые не выявили существенной разницы в частоте зачатия (68). Впоследствии Олив провела метаанализ, который позже был повторно подтвержден Кохрановским обзором, в котором сделан вывод о том, что хирургическое вмешательство имеет значительные преимущества у бесплодных пациентов с ранней стадией эндометриоза, которые желают иметь фертильность. Количество женщин, которым потребовалась лапароскопическая операция по поводу одной дополнительной клинической беременности, составило приблизительно 7.7, а ОШ составило 1,66 (95% ДИ от 1,09 до 2,51) в пользу лапароскопической хирургии по сравнению только с диагностической хирургией (69, 70). Однако, учитывая относительно небольшой прирост во время беременности, следует также рассмотреть альтернативные методы лечения.

Исследования по лечению эндометриомы в условиях бесплодия более единообразны. В обзоре Cochran 2008 года была изучена текущая литература о лапароскопической абляции по сравнению с удалением эндометриом и было обнаружено, что удаление кисты было связано с последующим увеличением частоты спонтанных беременностей у женщин, у которых ранее была документально подтверждена субфертильность (OR 5.21 ДИ 2.04–13.29). Резекция была явно лучше по сравнению с дренированием или абляцией. В этом обзоре также было выявлено РКИ, продемонстрировавшее повышенный фолликулярный ответ яичников на гонадотропин у женщин, перенесших эксцизионную операцию, по сравнению с абляционной операцией (WMD 0,6 ДИ 0,04–1,16) (71). Кроме того, эксцизионная хирургия была связана с уменьшением частоты рецидивов и улучшением боли.

Комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение

Во многих исследованиях изучалось комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение в рамках специфической, предоперационной и послеоперационной медикаментозной терапии.Предоперационная медикаментозная терапия проводилась с целью уменьшения тяжести эндометриоза и, таким образом, снижения риска и улучшения желаемого результата операции. Хотя предоперационное использование агонистов ГнРГ может уменьшить тяжесть заболевания, нет убедительных доказательств того, что они влияют на успех операции или уровень фертильности (50, 72, 73). Аналогичным образом, несколько рандомизированных исследований оценивали использование подавления яичников после операции. Цель состояла в том, чтобы усилить рассасывание остаточных отложений и снизить частоту рецидивов заболевания, однако ни в одном исследовании не сообщалось о повышении показателей фертильности (59).Кокрановский обзор 2009 г. рассмотрел 16 испытаний пред- или послеоперационной гормональной супрессии и обнаружил, что не было доказательств пользы, связанной с послеоперационной медикаментозной терапией, и недостаточно доказательств для определения пользы предоперационной терапии в отношении боли. частота рецидивов заболевания или наступления беременности (74). Учитывая эти исследования, адъювантная медикаментозная терапия не рекомендуется.

Суперовуляция и внутриматочная инсеминация

Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что индукция овуляции и суперовуляция как с внутриматочной инсеминацией (ВМИ), так и без нее повышают уровень фертильности у пациенток без искаженной анатомии (75–78).Все эти исследования были сосредоточены на пациентках с минимально-легким эндометриозом. Недостаточно данных для пациентов с более поздними стадиями эндометриоза. Гузник показал, что показатели плодовитости были самыми высокими при сочетании индукции гонадотропина с ВМИ по сравнению с только ИКИ или только ВМИ/ВМИ (76). Другое исследование показало преимущества цитрата кломифена и ВМИ по сравнению с контрольной группой (плодовитость 0,095 против 0,033) (79). Кроме того, недавнее рандомизированное исследование, сравнивающее ВМИ с кломифеном (кломидом) и ВМИ с летрозолом, показало преимущество в частоте наступления клинической беременности при применении любого (14.7 против 15,9% соответственно) у женщин с минимально-легким эндометриозом, леченным хирургическим путем, и отсутствие различий между двумя методами (80). Важно помнить, что стимуляция яичников может также усугубить эндометриоз, поэтому ее следует проводить контролируемым образом и ограничить 3–4 циклами (50, 81). Подводя итог, можно сказать, что существуют доказательства в поддержку SO/IUI у женщин с эндометриозом I или II стадии, особенно если они были диагностированы хирургическим путем и у них не было анатомических искажений до начала терапии.Нет достаточных доказательств в поддержку SO/IUI у пациенток с тяжелым эндометриозом.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Экстракорпоральное оплодотворение в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения бесплодия, связанного с эндометриозом. Общество вспомогательных репродуктивных технологий сообщило, что в 2009 году было зарегистрировано более 1400 живорождений в результате 5600 циклов ЭКО у пациенток с эндометриозом. Однако при сравнении данных об эффективности ЭКО у пациенток с эндометриозом по сравнению с пациентками с другими причинами бесплодия до сих пор возникают разногласия.Недавний отчет по данным Общества вспомогательных репродуктивных технологий показал, что средняя частота родов у пациентки, перенесшей ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбриона), составила 39,1% для женщин с эндометриозом по сравнению с 33,2% для женщин со всеми причинами эндометриоза. бесплодие. Это говорит о том, что женщины с эндометриозом, по-видимому, имеют аналогичные или даже несколько более высокие успехи в ЭКО по сравнению с женщинами с другими причинами бесплодия (82). Кроме того, исследование Opoien и др. .показали, что, за исключением женщин с эндометриомами, у женщин со всеми стадиями эндометриоза, у которых была снижена регуляция лютеиновой фазы ГнРГ с последующим лечением ЭКО/ИКСИ, частота наступления беременности и живорождения была сходной по сравнению с женщинами с трубным фактором бесплодия (83). Однако пациентки с эндометриомами показали значительно более низкую частоту наступления беременности и живорождения. Аналогичным образом анализ базы данных Human Fertilization and Embryology показал, что эндометриоз не влиял на показатели живорождения по сравнению с необъяснимым бесплодием (50).Кроме того, исследование Bukulmez показало, что нет доказательств того, что наличие или степень эндометриоза влияет на клиническую беременность или частоту имплантации у пациенток, перенесших ИКСИ (84).

Подводя итог, можно сказать, что, хотя до сих пор неясно, насколько эндометриоз влияет на показатели успешности ЭКО, ЭКО представляется наиболее успешным вариантом лечения для пациенток со всеми стадиями эндометриоза. Кроме того, вполне разумно рассмотреть вопрос о подавлении овуляции до лечения, чтобы помочь подавить воспалительные цитокины и уменьшить наличие заболевания до любой формы ВРТ.У пациентов с эндометриомами необходимы дополнительные исследования для оценки их влияния на ЭКО/ИКСИ и того, повышает ли хирургическое вмешательство до ВРТ показатель их успеха.

Потенциальные методы лечения в будущем

Существует ряд упомянутых выше новых медицинских методов лечения, которые в настоящее время изучаются для использования при эндометриозе, и некоторые из них демонстрируют потенциал в качестве медикаментозной терапии бесплодия, связанного с эндометриозом. К ним относятся, помимо прочего, иммуноконъюгаты (ICON) и ингибиторы ароматазы.ICON нацеливается на аберрантно выраженный тканевой фактор эндометриоидного эндотелия и вызывает регресс установленного заболевания, вероятно, за счет деваскуляризации (51). Он может разрушить ранее существовавшие имплантаты нетоксичным, негормональным способом, что впоследствии может улучшить показатели фертильности. Ингибиторы ароматазы являются еще одним потенциальным средством лечения. Как описано выше, ароматаза обнаруживается в эутопическом эндометрии, где она обычно отсутствует, и может влиять на уровень эстрадиола и имплантацию. Ингибиторы ароматазы все чаще изучаются для использования при боли, связанной с эндометриозом, но клинические испытания, изучающие их потенциал с текущими методами лечения бесплодия, все еще необходимы.

Как обсуждалось выше, в настоящее время проводятся исследования влияния как генетики, так и стволовых клеток на эндометриоз. Ген HOXA10 участвует в патогенезе бесплодия, связанного с эндометриозом, влияя на имплантацию (27). Имеются данные о том, что эпигенетические модификации могут играть большую роль, чем считалось ранее. Эпигенетика — это изменение ДНК путем долговременной ковалентной модификации, такой как добавление метильной группы, однако без мутации или изменения какой-либо пары оснований.Эти эпигенетические изменения были описаны в многочисленных исследованиях, включая гиперметилирование HOXA10, рецептора прогестерона-β и E-кадгерина или гипометилирование генов рецептора эстрогена-β и стероидогенного фактора 1 (77, 85). Потенциальные будущие методы лечения могут включать в себя воздействие на эти измененные молекулярные пути и исправление аномального метилирования. К сожалению, в настоящее время нет безопасных и эффективных способов исправить эти дефекты. Замена эндометрия является потенциальным вариантом.Терапия стволовыми клетками (обсуждается ниже) является потенциальным вариантом замены поврежденного эндометрия.

Наконец, некоторые из наших новейших данных показывают большой потенциал в качестве будущих стратегий лечения. Ранее мы показали, что мезенхимальные стволовые клетки, происходящие из костного мозга, могут давать эндометриальные клетки, кроме того, что, вероятно, существует двунаправленная связь между эутопическим эндометрием и эндометриальными имплантатами. Эта информация может не только способствовать лучшему пониманию заболевания, но и знание этого процесса может привести к потенциальным методам лечения заболеваний матки и терапевтическому увеличению трансдифференцировки стволовых клеток в эндометрий.Поврежденный эндометрий можно заменить стволовыми клетками. Это особенно привлекательно, учитывая эпигенетическое повреждение эндометрия, наблюдаемое у женщин с эндометриозом; эпигенетические изменения являются стойкими, и не существует известных методов лечения для устранения этого повреждения. Замена эндометрия терапией на основе стволовых клеток может быть оптимальным способом восстановления нормальной функции эндометрия и имплантации у женщин с эндометриозом.

Краткое описание вариантов лечения

В конечном счете, оптимальный метод лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, — это индивидуальное решение, которое должно приниматься с учетом особенностей пациента.Необходимо учитывать множество факторов, включая, помимо прочего, искаженную анатомию таза, овариальный резерв пациентки, анализ спермы партнера, возраст, наличие эндометриом и продолжительность бесплодия (77). В зависимости от пациента текущие варианты лечения могут включать выжидательную тактику, хирургическое удаление имплантатов, индукцию овуляции или ЭКО. Для женщин с подозрением на эндометриоз I/II стадии решение о проведении лапароскопии с хирургическим иссечением обнаруженных имплантатов перед предложением других методов лечения может быть обсуждено с каждой пациенткой.Если пациент молодой, вполне разумно обсудить выжидательную тактику или SO/IUI в качестве терапии первой линии. Если пациентка старше и приближается к 35 годам, с ней следует обсудить более агрессивный план, такой как SO/IUI или ЭКО +/- подавление овуляции до ЭКО.

Женщинам с подозрением на эндометриоз III/IV стадии рекомендуется ЭКО. Если проведена операция и первоначальная операция не восстанавливает фертильность, ЭКО +/- подавление овуляции до ВРТ является эффективной альтернативой повторной операции, хотя в настоящее время недостаточно доказательств для оценки пользы операции в дополнение к ЭКО в отношении результатов беременность (3).

Информация для участников

Мэтью Латам Мейсер, отделение акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Йельская школа медицины, адрес: 333 Cedar St., PO Box 208063, New Haven, CT 06520-8063, [email protected] .

Хью С. Тейлор, профессор и заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивных наук Йельской школы медицины, [email protected]

Как эндометриоз влияет на фертильность?: Виртуозный гинеколог: акушер-гинеколог

Эндометриоз — это заболевание, которое возникает, когда ткань, выстилающая внутреннюю часть матки, разрастается в местах, где ей не место.Эндометриальная ткань может расти на яичниках, фаллопиевых трубах или даже в кишечнике или мочевом пузыре.

Эндометриоз, которым страдают около 10% женщин в Соединенных Штатах, является основной причиной бесплодия. Целых 40% женщин с эндометриозом имеют ту или иную степень бесплодия.

Если у вас эндометриоз и вы беспокоитесь о том, сможете ли вы забеременеть, будьте уверены, что лечение может помочь многим женщинам с эндометриозом успешно забеременеть.

В Virtuosa GYN мы являемся экспертами в диагностике и лечении эндометриоза.Читайте дальше, чтобы узнать больше о том, как эндометриоз может повлиять на фертильность.

Эндометриоз и репродукция

Наличие эндометриоза может повлиять на вашу способность зачать ребенка и иметь здоровую беременность несколькими способами, включая следующие:

Рост имплантатов

Когда ткань эндометрия разрастается за пределами матки, это может привести к развитию так называемых имплантатов или спаек. Это скопления рубцовой ткани, которые растут в области таза.

Имплантаты, расположенные в фаллопиевых трубах или яичниках, могут мешать процессам, необходимым для зачатия.Рубцовая ткань может препятствовать оплодотворению яйцеклетки, перемещению ее по фаллопиевым трубам и нормальной имплантации в матку.

Воздействие на яйца

Эндометриоз также может привести к образованию кист яичников, которые могут препятствовать развитию здоровых яйцеклеток.

Внематочная беременность

Рубцовая ткань может повышать риск состояния, известного как внематочная беременность, которая возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу, а не проходит через трубу в матку для имплантации.

Внематочная беременность, которая может быть опасной для матери, заканчивается выкидышем.

Воспалительные химикаты

Эндометриоз может также спровоцировать выброс воспалительных химических веществ, которые могут повлиять на качество ваших яйцеклеток. Эти химические вещества могут даже атаковать и убить сперматозоиды. И они могут создать среду, неблагоприятную для оплодотворения и нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Лечение эндометриоза

Если у вас эндометриоз и вы хотите забеременеть, ваши медицинские работники в Virtuosa GYN сосредоточатся на решениях для сохранения фертильности, которые лечат ваш эндометриоз без лекарств или операций, подавляющих фертильность.

Одним из вариантов лечения является хирургическое удаление спаек эндометрия. Здесь, в Virtuosa GYN, мы специализируемся на минимально инвазивных роботизированных хирургических методах.

Преимущества этого типа операции включают меньшие разрезы, более быстрое время восстановления, меньшую боль и кровотечение, а также более низкий риск инфицирования по сравнению с традиционной открытой операцией.

Во время операции на эндометрии хирург осторожно удаляет спайки через крошечные разрезы в брюшной полости. Цель операции по сохранению фертильности состоит в том, чтобы устранить как можно больше рубцов, не оказывая негативного влияния на ваши репродуктивные органы.

Лечение бесплодия

Некоторым женщинам с эндометриозом, желающим забеременеть, может помочь лечение бесплодия. Это может включать прием лекарств для поддержки овуляции или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Во время ЭКО ваша яйцеклетка оплодотворяется спермой вашего партнера в лаборатории, а затем имплантируется в вашу матку.

Лечение эндометриоза и бесплодия

Сочувствующие и опытные медицинские работники центра Virtuosa GYN в Сан-Антонио, штат Техас, могут помочь вам со всеми проблемами, связанными с эндометриозом и бесплодием.Мы предлагаем полный спектр вариантов диагностики и лечения, включая малоинвазивные процедуры. Позвоните нам, чтобы назначить встречу.

 

Эндометриоз и фертильность — ARC Fertility

Заболевание, поражающее 5 миллионов американских женщин, эндометриоз получил свое название от слова эндометрий, выстилка в матке, которую ваше тело вырабатывает каждый месяц в случае имплантации яйцеклетки.Если зачатие не произойдет в течение данного месяца, то ваше тело сбросит эндометрий и наступит менструальный период.

Иногда эта ткань эндометрия выходит из конца фаллопиевой трубы в брюшную полость. У некоторых женщин ткань прикрепляется к другим органам. Гормоны, вырабатываемые во время следующего менструального цикла, стимулируют рост этой дополнительной ткани, а затем ее отпадение, точно так же, как ткань в матке. Однако это кровотечение и отслоение тканей не имеют возможности выйти из организма, что вызывает воспаление и раздражение местных тканей.Обычно воспаление вызывает боль, которую часто испытывают пациентки с эндометриозом.

Симптомы эндометриоза

Общие симптомы эндометриоза включают дискомфорт до и во время менструации, болезненные половые сношения, бесплодие, боль или другие нарушения мочеиспускания или дефекации во время прорыва менструации, кровотечение между менструациями и утомляемость, от 15 до 20 процентов женщин с эндометриоз протекает бессимптомно. У некоторых женщин с эндометриозом могут быть и другие иммунные нарушения, такие как астма, экзема и фибромиалгия.При эндометриозе интенсивность боли или количество симптомов не коррелирует с тяжестью эндометриоза. У некоторых женщин, например, эндометриоз легкой степени и тяжелые симптомы, в то время как у других эндометриоз тяжелой степени и никаких симптомов.

Влияние эндометриоза на фертильность

Воспаление и раздражение, вызванные эндометриозом, могут повлиять на фертильность. Воспаление бахромки, которая захватывает яйцеклетку и транспортирует ее в фаллопиеву трубу, вызывает отек и образование рубцов, поэтому яйцеклетка может не достичь места назначения.Кроме того, воспаление повреждает сперму и яйцеклетки, когда они подвергаются воздействию неблагоприятной среды, вызванной эндометриозом. В более запущенных случаях эндометриоз начинает вызывать спайки, и органы малого таза слипаются друг с другом, что приводит к снижению их функции. Эндометриоз также может блокировать фаллопиевы трубы.

Если эндометриоз не сформировал кисту на яичнике, называемую эндометриомой, которую можно увидеть на сонограмме, врач может поставить диагноз только с помощью лапароскопии.Эта небольшая амбулаторная операция включает введение эндоскопа через пупок в брюшную полость. Во время лапароскопии ваш врач может лечить любой эндометриоз с помощью прижигания, лазера или ножниц для удаления поражений.

Беременность и эндометриоз

К счастью, беременность действительно улучшает эндометриоз. Вырабатываемые гормоны вызывают рассасывание большей части эндометриоза, поэтому наша команда старается помочь женщинам забеременеть до проведения лапароскопии. Когда эндометриоз настолько тяжелый, что зачатия не происходит, необходима лапароскопия.После операции наилучшие шансы на зачатие возникают в течение первых нескольких месяцев после процедуры. После того, как произошло зачатие и большая часть эндометриоза прошла, ваш врач может предпринять шаги для предотвращения повторного возникновения эндометриоза. Грудное вскармливание замедляет рост эндометриоза, как и противозачаточные таблетки. Как только пациентка заканчивает грудное вскармливание, мы рекомендуем начать прием противозачаточных таблеток до тех пор, пока она не захочет снова забеременеть. Этот план предлагает наилучшие шансы на зачатие без повторной лапароскопии или любого другого лечения бесплодия.

© Джеймс Дуглас, доктор медицины
ЭКО Плано
6300 W. Parker Rd. № G28
Плано, Техас 75093

Женское здравоохранение Принстона: Гинекологи

Эндометриоз — это состояние, при котором ткань в матке разрастается там, где ей не место. Например, он может расти снаружи матки или фаллопиевых труб, яичников, мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника или слизистой оболочки таза.

Хотя эндометриоз может вызывать ряд симптомов, включая боль или кровотечение, он также может приводить к бесплодию.Это может беспокоить вас, если вы думаете о ребенке.

Ваши медицинские работники в Женском медицинском центре Принстона в Принстоне, штат Нью-Джерси, хотели бы поделиться с вами следующей информацией об эндометриозе и его возможном влиянии на вашу фертильность.

Общее состояние

Эндометриоз поражает многих женщин и может затронуть более 11% американских женщин в возрасте от 15 до 44 лет. Хотя эндометриоз может развиться у женщин любого возраста, чаще всего им болеют женщины в возрасте от 30 до 40 лет.

Некоторые признаки и симптомы эндометриоза включают:

  • Обильное менструальное кровотечение
  • Кровотечение между менструальными циклами
  • Очень болезненные менструальные спазмы
  • Хроническая тазовая боль, особенно во время менструации
  • Боль во время полового акта
  • Боль при мочеиспускании
  • Болезненная дефекация
  • Кровь в моче или стуле
  • Желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, диарея или запор, особенно во время менструации
  • Бесплодие (неспособность забеременеть или иметь здоровую беременность)

Влияние эндометриоза на фертильность

Эндометриоз и бесплодие часто связаны между собой.К сожалению, примерно 40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием в той или иной степени.

У женщин с эндометриозом могут возникнуть проблемы с рождением ребенка, поскольку рост тканей матки там, где им не место, мешает зачатию или здоровой беременности.

Например, эндометриальная ткань может заблокировать фаллопиевы трубы, по которым проходят яйцеклетки на пути от яичников к матке.

Эндометриоз также может привести к воспалению, рубцеванию и развитию спаек, которые представляют собой тип ткани, из-за которой ваши органы могут слипаться.Кроме того, воспаление, возникающее при эндометриозе, может повредить ваши яйцеклетки или сперму вашего партнера.

Даже если вы забеременеете, эндометриоз может увеличить ваши шансы на серьезные осложнения беременности, такие как внематочная беременность, которая возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка остается в маточной трубе, а не имплантируется в матку.

Лечение эндометриоза и бесплодия

Если у вас эндометриоз и вы не можете забеременеть, лечение может помочь.Хотя планы лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, различаются в зависимости от нескольких факторов, варианты могут включать:

  • Малоинвазивная хирургия по удалению спаек эндометрия
  • Лекарства, уменьшающие воспаление
  • Лекарства, поддерживающие овуляцию
  • Вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение

Больше не жди

Своевременное обращение за медицинской помощью при эндометриозе может облегчить ваши симптомы и сделать возможным зачатие ребенка.

В Женском медицинском центре Принстона мы предоставляем полный спектр услуг по диагностике и лечению эндометриоза женщинам в Нью-Джерси, восточной части Пенсильвании и пригородах Нью-Йорка. Чтобы проконсультироваться с одним из наших специалистов, позвоните в наш офис или воспользуйтесь онлайн-инструментом для записи на прием.

 

шокирующих способов влияния эндометриоза на вашу фертильность | Сеть RMA

Эндометриоз исторически был одним из наименее изученных состояний, влияющих на женщин и их фертильность.В прошлом на постановку диагноза могло уйти много лет, и было мало врачей, способных лечить это заболевание. Действительно, средний возраст постановки диагноза составляет 27 лет, и, по оценкам, 70% женщин получают неверный диагноз до того, как их состояние будет правильно распознано.

Из-за нехватки информации об эндометриозе и низкого уровня общественной осведомленности больные женщины чувствуют себя изолированными и лишенными поддержки.

Хотя лекарства до сих пор нет, недавние усилия по повышению осведомленности и диагностике привели к улучшению терапевтических возможностей.Лучше всего то, что теперь доступны специализированные учреждения, и женщины с эндометриозом могут иметь здоровые беременности и роды.

В этом блоге RMA мы стремимся развеять мифы и дезинформацию об эндометриозе, а также пролить свет на то, как вы можете распознать симптомы эндометриоза, как это может повлиять на вашу фертильность и как получить доступ к лечению эндометриоза от бесплодия.

Что такое эндометриоз?


Эндометрий — это слизистая оболочка матки или матки, которая увеличивается каждый месяц.Если зачатие не произошло, оно выделяется из-за менструального кровотечения в рамках регулярного месячного цикла.

Эндометриоз — это состояние, при котором материал, подобный эндометрию, оседает и имплантируется в части тела вне матки, например в брюшную полость, кишечник или фаллопиевы трубы. Этот материал реагирует на гормональную стимуляцию, чтобы расти и в конечном итоге отторгаться так же, как слизистая оболочка матки в начале менструации.

Поскольку эта ткань не находится внутри матки и не может выйти через влагалище, выхода для ткани нет; это вызывает наросты, что приводит к воспалению и раздражению, а часто и к легкой или сильной боли.

Различные стадии эндометриоза классифицируются в зависимости от тяжести заболевания:

  • Стадия 1 представляет собой минимальную степень заболевания, с несколькими имплантированными узелками и отсутствием видимой рубцовой ткани.
  • Стадия 2 — второстепенный уровень, при котором имплантатов больше, но общая площадь поражения составляет менее двух дюймов брюшной полости. Отсутствует рубцовая ткань.
  • Стадия 3 — умеренная степень эндометриоза в брюшной полости, которая может создавать очаги эндометриоидной жидкости (также известные как шоколадные кисты или эндометриомы) в яичниках.Также может быть рубцовая ткань вокруг яичников или фаллопиевых труб.
  • Стадия 4 – наиболее тяжелая форма состояния с высоким уровнем эндометриоидных имплантатов. Это представляет возможность больших кист в яичниках и рубцовой ткани вблизи кишечника и вокруг фаллопиевых труб или яичников.

Симптомы эндометриоза


Все пациенты разные, и не у всех женщин, страдающих эндометриозом, проявляются все симптомы.На самом деле, от 15% до 20% вообще не имеют симптомов, а некоторые осознают, что у них это состояние, только когда им трудно забеременеть.

Однако некоторый уровень боли при эндометриозе является довольно частым явлением. Уровень боли и спектр симптомов не обязательно коррелируют с тяжестью заболевания.

 

Некоторые люди могут иметь легкую степень эндометриоза, но при этом иметь тяжелые симптомы, а некоторые могут иметь тяжелый эндометриоз, но не иметь симптомов.Для большинства пациенток диапазон симптомов эндометриоза может включать:

  • Болезненные спазмы во время менструации и иногда тазовые боли перед менструацией и во время овуляции
  • Боль во время секса
  • Частое или болезненное мочеиспускание, особенно во время менструации менструации и симптомы стула, такие как болезненные испражнения, диарея или запор, также чаще во время менструации
  • Боль в ногах или боль в пояснице во время менструации
  • Бесплодие
  • Некоторые люди с эндометриозом также испытывают другие иммунные расстройства, такие как астма, фибромиалгия и экзема

Причины эндометриоза


Причины эндометриоза неясны.Состояние, по-видимому, не связано с какими-либо факторами, связанными с образом жизни, и, безусловно, является физиологическим состоянием, а не «все в уме», и не должно быть вопроса об обвинении или стигматизации тех, кто от него страдает.

Некоторые женщины с эндометриозом придерживаются диеты, богатой противовоспалительными продуктами, чтобы контролировать состояние; однако это не было продемонстрировано как излечивающее от симптомов.

Как мы можем легко понять из списка симптомов, это тревожное состояние, сильно влияющее на повседневную жизнь.Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем быстрее можно будет начать лечение.

Как диагностируется эндометриоз?


В то время как определенный уровень тестирования на эндометриоз может быть выполнен с помощью визуализации с помощью ультразвука и МРТ, многие спайки могут не обнаруживаться с помощью сканирования и даже более инвазивных тестов, таких как колоноскопия. Окончательный диагноз эндометриоза можно поставить только с помощью лапароскопии.

Лапароскопия, также известная как «хирургия замочной скважины», представляет собой хирургическую диагностическую процедуру, используемую для исследования органов внутри брюшной полости.Это минимально инвазивная процедура с низким уровнем риска, которая требует только небольших разрезов, обычно менее 1 сантиметра.

Лапароскоп, тонкая трубка, оснащенная легкой камерой высокого разрешения, вводится через разрез. По мере продвижения он показывает изображения внутренней части живота на видеомониторе, что позволяет хирургу видеть внутреннюю часть тела в режиме реального времени без необходимости проведения серьезной открытой операции.

Во время лапароскопии также можно взять образцы для биопсии.

Эндометриоз и бесплодие


Хотя эндометриоз может влиять на фертильность, по оценкам, 70% женщин с легким или умеренным эндометриозом беременеют в течение трех лет без какого-либо лечения бесплодия.

Правда, тяжелые случаи чаще связаны с бесплодием. Причины этого до конца не изучены.

Это не просто рубцовая ткань, вызывающая закупорку фаллопиевых труб, хотя это может быть и сопутствующим фактором.Рубцовая ткань также может вызывать спайки в тазу, деформируя анатомические структуры.

Бесплодие также может быть вызвано воспалительной реакцией, негативно влияющей на овуляцию, оплодотворение или имплантацию эмбриона.

За последнее десятилетие тысячи женщин обратились за лечением в наши отделения RMA из-за проблем с фертильностью, связанных с эндометриозом. Если вы испытываете это состояние, вы можете быть уверены, что вы, конечно, не одиноки.

Недавнее исследование IVIRMA показало, что Раннее сохранение фертильности у пациенток с эндометриозом помогает увеличить их шансы на беременность .Вы можете прочитать полное исследование эндометриоза здесь.

Лечение бесплодия при эндометриозе


Некоторые виды лечения эндометриоза направлены на облегчение боли или подавление симптомов, поэтому не все виды лечения подходят, если пациентка собирается забеременеть.

Например, безрецептурное обезболивание с помощью НПВП может быть очень эффективным для уменьшения боли при эндометриозе, но не рекомендуется при попытке завести ребенка, так как это может негативно повлиять на развивающийся плод.

Точно так же могут быть назначены противозачаточные таблетки на гормональной основе, содержащие синтетический эстроген и/или прогестин, но, очевидно, они не подходят для женщин, которые пытаются забеременеть.

В дополнение к указанным выше медицинским вариантам существует ряд альтернативных вариантов лечения бесплодия при эндометриозе. Оптимальный метод лечения для каждого конкретного случая во многом зависит от индивидуальных обстоятельств пациента, а также от тяжести заболевания.

Хирургическое лечение бесплодия при эндометриозе

Имеются данные о том, что частота наступления беременности повышается при хирургическом удалении эндометриоза 1–2 стадии.

Для женщин моложе 35 лет это может быть первой линией лечения бесплодия. В случае эндометриоза 3–4 стадии частота наступления беременности улучшается при хирургическом удалении рубцовой ткани или больших кист. Если беременность не наступила в течение шести месяцев после операции, могут быть показаны другие методы лечения бесплодия, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Женщинам старше 35 лет обычно рекомендуются другие методы лечения бесплодия вместо хирургического вмешательства.

Искусственная инсеминация (IUI) лечение бесплодия

Искусственная инсеминация, также известная как внутриматочная инсеминация (IUI), представляет собой лечение бесплодия, которое сочетает пероральное введение гормональных препаратов и лабораторное вмешательство.

При эндометриозе 1–2 стадии в течение пяти дней после начала менструального цикла назначают пероральные препараты гормона фертильности.

Когда происходит овуляция, образец спермы, оптимизированный в лаборатории, вводится в матку женщины, таким образом, сперматозоиды и яйцеклетки размещаются как можно ближе друг к другу, чтобы максимизировать шансы на зачатие.

Если это лечение не дало результатов в течение примерно трех раундов, следующим шагом может быть использование инъекционных гормональных препаратов в сочетании с внутриматочным инъекциями или переход к ЭКО.

ЭКО для лечения бесплодия при эндометриозе

Как мы видели, ЭКО, вероятно, будет рекомендованным методом лечения в случаях тяжелого эндометриоза или для больных старше 35 лет.Этот хорошо известный и хорошо зарекомендовавший себя метод имеет несколько отдельных этапов:

  • Гормональные препараты вводят для стимуляции развития нескольких яйцеклеток в яичниках, а не только одной, которая обычно вырабатывается в рамках нормального месячного цикла.
  • Когда достаточное количество яйцеклеток достигает оптимального размера, вводят дозу гормона ХГЧ и/или лейпролида, чтобы вызвать созревание ооцитов. Эти лекарства называются «триггерными уколами». Примерно через тридцать шесть часов планируется забор яйцеклетки, который проводится в клинике по лечению бесплодия.
  • Яйцеклетки собирают в ходе небольшой процедуры, проводимой в операционной с легкой седацией, чтобы избежать любого дискомфорта.
  • Следующим шагом является оплодотворение яйцеклеток спермой, приготовленной в лаборатории. Исторически их смешивали в стеклянной посуде в процессе, называемом обычным осеменением, но сегодня более распространен метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). При ИКСИ один выбранный сперматозоид вводится непосредственно в каждую яйцеклетку для облегчения оплодотворения.
  • Полученные эмбрионы культивируются в лаборатории в течение пяти-семи дней, в течение которых эмбрионы контролируются и отбираются. Пациенты могут выбрать генетическое тестирование для определения числа хромосом, чтобы выбрать самые здоровые эмбрионы. После этого тестирования эмбрион помещается в матку матери с целью имплантации и наступления беременности.

Сохранение фертильности у пациенток с эндометриозом


Сохранение фертильности — это лечение, практически идентичное ЭКО, но процесс «прерывается» после сбора ооцитов.

Яйца криоконсервируются путем погружения в жидкий азот при температуре – 196º, чтобы сохранить их неповрежденными в течение необходимого времени перед их использованием в дальнейшей обработке.

По выбору пациента яйцеклетки размораживаются и продолжается процесс ЭКО. Это включает оплодотворение яйцеклеток в лаборатории, наблюдение за развивающимся эмбрионом и введение выбранного эмбриона в матку матери.

Метод криоконсервации для сохранения фертильности используется женщинами, желающими отсрочить материнство по медицинским, социальным или финансовым причинам.

Это также важно для женщин, которым предстоит лечение от рака, например, химиотерапия или лучевая терапия, которые могут повредить их будущей фертильности. В этом контексте он также играет важную роль в лечении эндометриоза.

Поскольку эндометриоз является хроническим заболеванием и со временем может ухудшиться, важно, чтобы пациенты получили правильный диагноз и не откладывали попытки стать родителями или сохранить фертильность.

Тем не менее, многие женщины избегают хирургического вмешательства из-за беспокойства о снижении фертильности и предпочитают обезболивающие средства, которые сами по себе не способствуют их фертильности.

Замораживание яйцеклеток может сократить этот дефицит времени и позволяет женщинам с уверенностью пройти наиболее подходящее лечение, включая хирургическое вмешательство, если это необходимо.

Эндометриоз и беременность


Хорошей новостью является то, что лучшее время для зачатия — это несколько месяцев после операции по коррекции случаев эндометриоза легкой и средней степени тяжести.

Кроме того, как только наступила желанная беременность, само состояние беременности имеет тенденцию облегчать симптомы, а после родов грудное вскармливание также обычно подавляет симптомы.

Рекомендации по питанию для женщин с эндометриозом

Хотя по этой теме существует очень мало исследований, существуют научные доказательства того, что диета, особенно с высоким содержанием простагландинов, влияет на эндометриоз. Простагландины — это химические вещества, которые заставляют мышцы сокращаться, а также могут усиливать воспаление. Соблюдение хорошо сбалансированной, богатой витаминами диеты может улучшить ваши симптомы и, конечно же, не навредить вашему здоровью в целом.

Обзор литературы о питании женщин и заболеваемости эндометриозом был опубликован в журнале Reproductive BioMedcine Online в январе 2013 г.Исследователи обсудили научные открытия за многие годы, указывающие на связь между диетой и возникновением эндометриоза.

Увеличьте потребление омега-3 жирных кислот

Омега-3 уменьшают воспаление в организме, которое является одним из основных осложнений эндометриоза. Воспаление ответственно за боль и трудности при попытке зачать ребенка. Омега-3 содержится в жирной рыбе, такой как лосось и сельдь.

Принимайте добавки с магнием

Магний содержится в семенах, цельнозерновых продуктах и ​​овощах, но мы не получаем его в достаточном количестве только из пищи.Прием добавки в 300 мг поможет расслабить мышцы и свести к минимуму спазмы.

Ограничьте употребление красного мяса и молочных продуктов. Увеличение потребления фруктов и овощей

Предполагается, что это связано с тем, что животные жиры содержат «плохие» жирные кислоты, усиливающие воспаление.

Ограничьте потребление рафинированного сахара и муки

Они могут способствовать воспалению. Вместо этого попробуйте сырой или органический сахар и цельнозерновые продукты.

Увеличьте потребление клетчатки

Эндометриоз — коварное заболевание, при котором рубцовая ткань может прикрепляться к другим органам за пределами матки, включая кишечник.Женщины с эндометриозом жалуются на сильную боль, а повышенный уровень гормонов может сделать поход в туалет неприятным занятием. Увеличение потребления клетчатки немного облегчит вам задачу.

Ограничить потребление кофеина и алкоголя

Всем пациентам с бесплодием рекомендуется употреблять кофеин и алкоголь в умеренных количествах.

Пейте больше воды

Вода полезна для вашего здоровья, но имеет некоторые дополнительные преимущества при лечении эндометриоза.Увеличение потребления воды может помочь вывести токсины и помочь при судорогах и вздутии живота.

Исследования показали, что у женщин, которые часто занимаются физическими упражнениями, риск эндометриоза на 75% ниже

Умеренные физические нагрузки, вероятно, достаточны и определенно лучше, чем сидение на диване; тем не менее, вы всегда должны сначала проконсультироваться с врачом.

Следующие шаги


Один из устойчивых мифов об эндометриозе состоит в том, что гормональное лечение, такое как противозачаточные таблетки, «излечивает» это состояние.Это не так: все, что может сделать такое лечение, — это смягчить симптомы.

Проблема с этим заключается в том, что у пациенток, желающих забеременеть, такое временное улучшение проблемы просто сужает окно возможности обратиться за помощью с бесплодием.

Если вы страдаете эндометриозом, в первую очередь вам следует найти специалиста по эндометриозу рядом с вами.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.