Экг полная блокада правой ножки пучка гиса: Блокада ножки пучка Гиса — Лечение в многопрофильной семейной клинике «К медицина»

alexxlab Разное

Содержание

Диагностика нарушений проводимости сердца (часть 2) | Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Задионченко В.С.

3.4. Классификация нарушений

внутрижелудочковой проводимости
Нарушения внутрижелудочковой проводимости можно разделить по уровню поражения на две группы – проксимальные и дистальные. В группу проксимальных нарушений входят блокады, возникающие вследствие нарушения проводимости в пучке Гиса. К группе дистальных нарушений проводимости можно отнести нарушения, возникающие на уровне левой или правой ножки пучка Гиса и двух ветвей левой ножки (рис. 14).
1. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).
4. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).
5. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).
6. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).
7. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).
8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).
9. Трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ, БПНПГ + БПВЛНПГ+АВ-блокада I–II ст., БПНПГ + БЗВЛНПГ + АВ-блокада I–II ст.).
10. Арборизационная блокада.

3.4.1. Блокада правой ножки пучка Гиса (right bundle branch block, БПНПГ) – нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, в результате которого возбуждение обычным путем распространяется на левый желудочек и окольным, с опозданием, на правый желудочек (рис. 15). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V1–V2, III, aVF имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе с QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной.

3.4.2. Блокада левой ножки пучка Гиса (left bundle branch block, БЛНПГ) – нарушение проводимости в основном стволе левой ножки пучка Гиса до его разделения на две ветви либо одновременное поражение двух ветвей левой ножки пучка Гиса. Возбуждение обычным путем распространяется на правый желудочек и окольным, с опозданием, на левый желудочек (рис. 16). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V5–V6, I, aVL имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной
3.4.3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада, передняя левая блокада, антеролатеральная блокада, левожелудочковая очаговая блокада, париетальная блокада, атипичная блокада левой ножки, выраженное отклонение ЭОС влево, верхнелевая внутрижелудочковая блокада, синдром qRI–rSII–rSIII, синдром S2–S3, abnormal left axis deviation, left anterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 17, 18). Блокаду передней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: влево (ЭОС от 0 до -30˚) – неполная БПВЛНПГ, либо резко влево (ЭОС более -30˚) – полная БПВЛНПГ.
3.4.4. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада, левая задняя очаговая блокада, периинфарктная диафрагмальная блокада, выраженное отклонение ЭОС вправо, блокада левой нижней ветви, abnormal right axis deviation, left posterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении задней ветви (рис. 19, 20). Блокаду задней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) – неполная БЗВЛНПГ, либо резко вправо (ЭОС более +120˚) – полная БЗВЛНПГ.
3.4.5. Блокада септальной ветви левой ножки пучка Гиса. Септальная ветвь сформирована частью волокон обеих ветвей ЛНПГ и обеспечивает проведение импульсов к межжелудочковой перегородке. ЭКГ-признаки: отсутствие зубца Q в отведениях V5–V6.
Дифференциальный диагноз
1. Внутрижелудочковые блокады (ножек пучка Гиса, трехпучковая).
3.4.6. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой, блокада правой ножки с сильным отклонение ЭОС влево, блокада правой ножки типа Бейли) – это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 21, 22). На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III, aVF) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).
3.4.7. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой задней гемиблокадой, классическая блокада правой ножки, редкий тип блокады правой ножки) – это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III, aVF) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо) (рис. 23, 24).
3.4.8. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки – это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее передней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады задней ветви с полной блокадой передней ветви левой ножки (рис. 25).
На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V5–V6, I, aVL) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).
3.4.9. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки – это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее задней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады передней ветви с полной блокадой задней ветви левой ножки (рис. 26).
На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V5–V6, I, aVL) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо).

* Часть 1 см. РМЖ. 2013, № 4. С. 237–240.










.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Блокада ножек пучка Гиса: причины, варианты, методы лечения

Нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гиса — следствие органического поражения внутри миокарда. Оно проявляется в виде изменения движения электрических разрядов по одной или нескольким веткам поводящей системы, расположенной в желудочках. Как отдельная нозология в МКБ-10 не выделяется.

Причины

Пучок Гиса – это скопление специфических нейронов, расположенных в соединительнотканной перегородке между желудочками. Дойдя до верхушки сердца, он разделяется на ножки, а они – на отдельные волокна. Эти нюансы анатомии важно знать для дальнейшего понимания патогенеза заболевания.

Причины блокады правой ножки:

  • Митральный стеноз.
  • Крупный дефект межпредсердной перегородки.
  • Недостаточность трехстворчатого клапана.
  • Ишемическая болезнь.
  • Гипертония.

Все эти патологии сопровождаются утолщением правых отделов сердца за счет перегрузки камер давлением и/или объемом.

Причины блокады левой ножки:

  • Атеросклеротический кардиосклероз.
  • Нарушение строения клапана аорты.
  • Кардиомиопатия.
  • Миокардиты.
  • ТЭЛА.
  • Повышенный уровень калия в крови.

Сочетанная блокада встречается, как правило, при коарктации аорты, недостаточности или стенозе ее клапана.

Варианты

Блокада волокон пучка Гиса – это симптом органического поражения сердца. Она не имеет собственных специфических проявлений, однако пациенты могут предъявлять жалобы на головокружение, урежение сердцебиения и синкопальные состояния.

Какие бывают варианты блокады?

  1. Поражение правой ножки. Если оно неполное, то импульс по волокнам проходит, хоть и с замедлением, что ведет к рассинхронизации сокращения желудочков. Иногда выявляется у абсолютно здоровых людей.
  2. Поражение левого пучка. Возбуждение передается на желудочки за счет правой ножки и волокон Пуркинье, что чревато большой задержкой между сокращениями предсердий и желудочков. Есть такое явление, как неполная блокада. В таком случае мышечные волокна левого желудочка частично получают импульс от правой ножки, частично – от нитей Пуркинье и с задержкой – непосредственно от левой ножки. За счет этого разные участки миокарда сокращаются неодновременно.
  3. Сочетанная патология. Она разделяется на следующие подвиды:
  • Прерывание импульса на правой и задней левой ножках. Тогда возбуждение сначала идет к верхушке сердца, затем на левый желудочек, а после – на правый.
  • Блокада правой и передней левой ножки. Импульс распространяется по задней стенке сердца, охватывает верхушку и только потом достигает обоих желудочков.
  • Полная поперечная блокада. Распространение импульса невозможно. Электрические разряды генерируются одновременно в двух нервных узлах, поэтому предсердия сокращаются в нормальном ритме, а желудочки – в замедленном.

Все эти изменения специалист может определить в процессе записи электрокардиографии.

Диагностика

Ведущий метод – ЭКГ в стандартных и дополнительных отведениях. Имеются вариации этой диагностической процедуры, позволяющие уточнить степень и распространенность изменений в миокарде:

  • чрезпищеводная,
  • ритмокардиография,
  • холтеровское мониторирование.

Для выявления основного заболевания используют УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ и другие способы визуализации. Обязательна консультация кардиолога и кардиохирурга.

Специфического лечения блокад не разработано. Терапия направлена на лечение основного заболевания, но в случае полной поперечной блокады возможна имплантация автономного водителя ритма. Прогноз заболевания благоприятный, но основывается на течении первичной патологии.

Блокада правой ножки пучка (I45.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

ЭКГ критерии:
Полная блокада

— При блокаде правой ножки комплекс QRS уширен и составляет 0,12 с и больше.
— Диагноз блокады правой ножки ставится в основном по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1, V2. ЭКГ имеет вид rsR. Зубец RV1 на такой ЭКГ обычно широкий и часто высокий – выше, чем rV1. Изредка на восходящем колене RV1 наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях комплекс QRS в отведениях V1, V2 приобретает форму rSR RSR, RsR, rR или имеет М-образный вид. Время активации правого желудочка в этих отведениях увеличено.

— Сегмент STV1, V2 обычно расположен ниже изолинии.  Дуга его обращена выпуклостью вверх.
— Зубец TV1, V2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец Т наблюдается не только в отведениях V1, V2, но и в V1–V3, а изредка даже с V1 по V4. 
 — В левых грудных отведениях V5, V6 обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. Высота зубца RV5, V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. Время активации левого желудочка в этих отведениях не увеличено. Сегмент STV5, V6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее, зубец TV5, V6 положительный.

— Ширина комплекса QRS >0,12 с. QRSV1, III типа rsR, в V4–V6. I, aVL типа qRS. STV1, III ниже изолинии, TV1, III отрицательный. Поздний RaVR.

— Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. Электрическая ось сердца при блокаде правой ножки чаще расположена вертикально или реже умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI–SII–SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно.

ЭКГ в I стандартном отведении и в отведении aVL напоминает по форме комплекс QRS в отведениях V5, V6, т.е. имеет вид qRS. Комплекс QRS в III стандартном отведении и в отведении aVF обычно похож на ЭКГ в отведениях V1, V2, т.е. имеет вид rsR или rSR (R обычно невысокий).

— Зубец TaVR отрицательный. Для блокады правой ножки характерно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

О неполной (частичной) блокаде

правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а ширина комплекса QRS составляет 0,08 – 0,11 с). Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. В правых грудных отведениях (V1, V2), как правило, ЭКГ имеет характерный вид, комплекс QRS имеет форму rSr, rSR, rsR или rsr.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона).
При резком отклонении электрической оси влево с ∠α=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о
варианте Бейли. 

 

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией правого желудочка добавочный R’V1 превышает 12мм.
При сочетании полной блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией левого желудочка RV5 превышает 16 мм.

 

О физиологической продольной диссоциации (локальной блокаде правой ножки пучка Гиса) следует говорить в том случае, когда добавочный г небольшой амплитуды 1–2 мм выявляется только в V1, зубец S1, avL, V5. V5, V6<0,04’’, комплекс QRS не уширен. Добавочный r обычно исчезает при пробе Вальсальвы.


Блокада ножек пучка Гиса — причины, симптомы, диагностика и лечение

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.

Общие сведения

Блокада ножек пучка Гиса – неполное или полное нарушение прохождения электрического импульса по пучкам клеток проводящей системы сердца, приводящее к изменению последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков. В кардиологии блокада ножек пучка Гиса не рассматривается как самостоятельное заболевание. Как правило, она выступает следствием и одновременно электрокардиографическим симптомом какой-либо самостоятельной сердечной патологии. По данным ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса диагностируется у 0,6 % людей, чаще у мужчин; среди лиц старше 60 лет ее частота увеличивается до 1—2 %.

Пучок Гиса – часть проводящей системы сердца, представленная скоплениями видоизмененных мышечных волокон. В межжелудочковой перегородке пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. В свою очередь, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Самыми мелкими ветвями внутрижелудочковой проводящей системы являются волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу и непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Сокращения миокарда происходит благодаря распространению электрических импульсов, зародившихся в синусовом узле, через предсердия на атриовентрикулярный узел, затем – по пучку Гиса и его ножкам к волокнам Пуркинье.

Блокада ножек пучка Гиса

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Характеристика различных вариантов блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.

Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

Двухпучковые блокады

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем — его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.

Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем — по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.

Трехпучковая блокада

Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

Диагностика и лечение блокады ножек пучка Гиса

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков — критерии нормы и

патологии

Козьмин-Соколов Николай Борисович, кандидат-медицинских наук, преподаватель отделения дополнительного образования Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2;

[email protected] Аннотация

В работе представлены сведения о частоте неполной блокады правой ножки пучка Гиса и других внутрижелудочковых блокад у подростков 14 — 18 лет по данным популяционного клинико-электрокардиографического исследования и представлены материалы по клинической

характеристике этих изменений проводимости.

Ключевые слова: внутрижелудочковые блокады, блокада правой ножки пучка Гиса, подростковая электрокардиограмма.

Keywords: intraventricular block, right bundle branch block, teenager electrocardiogram.

Частичная (неполная) блокада правой ножки пучка Гиса (ЧБПН) является нередкой находкой на ЭКГ в подростковом возрасте. Особенно это мнение распространено среди практических врачей. В ряде исследований также указывается на высокую распространнсть ЧБПН как при проведении популяционных обследований, так при обследовании практически здоровых подростков — от 5,0 до 58,8 % [2; 3; 16]. В то же время в классической моногафии М.Б.Кубергера [6], посвященной электрокардиографии детского возраста, указывается, что ЧБПН в довольно большом проценте случаев (до 25 -27 %) имеет место у детей первого года жизни, в связи с преобладанием у них биоэлектрической активности правого желудочка. С возрастом число здоровых детей, у которых набдюдается ЭКГ картина ЧБПН прогрессивно уменьшается, и к концу пубертатного периода она бывает в 1 -3 % наблюдений. У взрослых в общей популяции ЧБПН наблюдается в 3 % наблюдений [12], причем с возрастом частота обнаружения этого электрокардиографического феномена в общей популяции увеличивается [11]. В подростковом возрасте ЧБПН обычно рассматривается как вариант нормы. В то же время ЧБПН часто обнаруживается и при органических заболеваниях сердца — пороках сердца, миокардитах, а у взрослых при ишемической болезни сердца, хронической легочной патологии и др. Кроме того, изменения на ЭКГ, характерные для ЧБПН, нередко наблюдаются при клинико-электрокардиогра-фическом синдроме Бругада [1], сравнительно редком (2 случая на 10000 европейцев и 15 случаев на 10000 жителей Азии [17]), но коварном врожденном состоянии, которое может привести к синкопальным эпизодам и иногда к внезапной смерти в возрасте до 50 лет.

Цель настоящей работы — изучение распространенности ЧБПН и других внутрижелудочковых блокад в общей популяции подростков и сопоставление электрокардиографических и клинических данных.

Материалы и методы. Нами проведено эпидемиологическое клинико-электрокардио-графическое обследование 1242 подростков в возрасте 13,5 — 18,5 лет г.Санкт-Петербурга, из них количество юношей состаило — 597 человек, девушек — 645. Все подростки являлись учащимися школ, средних и высших учебных заведений различных районов города, причем медицинский отбор в учебные заведения, где проводилось обследование, был минимальным, что по нашему мнению, делает обследованную выборку репрезентативной. Обследование включало регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и отведении V3R, измерение роста и веса, клинический осмотр, при необходимости выполнялись лабораторные исследования, эхокардиография, проба с физической нагрузкой.

Критерии ЧБПН. ЧБПН обычно диагностируется по морфологии комплекса QRS в правых грудных

отведениях. Обычно под феноменом ЧБПН понимают деформацию комплекса QRS в отведении V1 или в отведениях V1 — V2 в виде RSR’ с различной степенью выраженности зубцов R, S и R’. При менее существенных нарушениях проводимости наблюдается лишь расщепление зубца S в комплексе вида rS [4]. Иногда могут появляться уширенные зубцы S в левых грудных отведениях, деформация комплекса QRS в отведениях III, aVF, а также легкая депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS всегда остается менее 0,12 с. Анализ литературы, посвященной вопросу ЧБПН, показывает, что деформация комплекса QRS в правых грудных отведениях далеко не не во всех случаях связана с замедлением проведения по пучку Гиса. Такая деформация комплекса QRS может наблюдаться при замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка (места перехода стенки правого желудочка в конус легочной артерии), что, вероятно, имеет место в подавляющем большинстве случаев у детей и подростков [4,6]. Кроме того, расщепление QRS, похожее на ЧБПН, может быть обусловлено особенностями возбуждения заднебазальных отделов желудочков или изменением микроструктуры миокарда стенки правого желудочка без нарушения проведения в системе Гиса-Пуркинье. Наконец, расщепление QRS наблюдается в некоторых случаях блокады передневерхних разветвлений левой ножки пучка Гиса [4]. Очевидно, что по обычной ЭКГ разграничить эти состояния достаточно сложно, за исключением сочетания деформации QRS и блокады передневерхних разветвлений левой ножки (в этом случае будет наблюдаться резкое отклонение электрической оси сердца влево). В связи с вышеизложенным в настоящем исследовании учитывались любые деформации комплекса QRS в отведении V1 и/или V2 и предпринята попытка их классификации. Длительность комплекса QRS для диагноза ЧБПН принималась менее 0,12 с. Однако, в связи с тем, что в литературе отсутствуют общепринятые нормативы длительности комплекса QRS у подростков нами были проанализированы 200 ЭКГ подростков (100 юношей и 100 девушек, по 20 человек каждого года) без заболеваний сердца и других систем и органов, которые потенциально могли бы сказаться на показателях ЭКГ (хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония и др.).

Результаты и их обсуждение. Описание результатов исследования логично начать с изложения нормальных значений длительности комплекса QRS у здоровых подростков. У юношей он составил (М± m) 0,071 ± 0,001 с; у девушек — 0,065± 0,001 с; различия достоверны (р< 0,05). Длительность комплекса QRS у подростков колебалась в пределах 0,05 — 0,10 с, причем в 97,5 % наблюдений длительность комплекса QRS составила 0,06 — 0,09 с. С увеличением возраста у юношей наблюдалась тенденция к увеличению длительности комплекса QRS (в пределах вышеназванных значений), у девушек данный параметр оставался неизменным на протяжении всего изучаемого периода. Резюмируя вышеизложенное можно принять за нормальную длительность комплекса QRS у подростков интервал 0,05 — 0,10 с, однако при расшифровке ЭКГ юношей 14-15 лет и девушек 14-18 лет за верхнюю границу нормы комплекса QRS лучше принимать 0,09 с.

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Изучениие морфологии комплекса QRS в правых грудных отведениях показало принципиальную возможность выделения 3 типов деформации комплекса QRS у подростков (рис.1).

1. Расщепление зубца S в комплексе вида rS (рис. 1, а) в отведении V1. Чаще такое расщепление касается восходящего колена зубца S, реже нисходящего, может сочетаться с зазубринами комплекса QRS в отведениях III, aVF. Длительность комплекса QRS при данном феномене не отличалась от обычной. Сегмент ST и зубец Т не отличались от обычных. Данный вид деформации комплекса QRS достаточно часто встречался у подростков — в 18,2 % случаев, причем у юношей достоверно чаще, чем у девушек (р< 0,05). С возрастом наблюдалась четкая тенденция к уменьшению его распространенности. Такая деформация QRS примерно с одинаковой частотой обнаруживалась как в общей популяции, так и среди среди здоровых подростков. Согласно литературным данным [4; 5; 6] описанная деформация QRS меньше всего имеет отношение к ЧБПН и обычно обусловлена «гребешковым» симптомом, который

заключается, как указывалось выше, в замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка. Основываясь на наших и литературных данных такой симптом, безусловно, можно расценивать как вариант возрастной нормы и не описывать в повседневной клинической работе при расшифровке ЭКГ у подростков. Однако, собственный многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что многие врачи функциональной диагностики при описании таких ЭКГ используют термин — ЧБПН, что приводит к неоправданному представлению о широкой распространенности данного феномена у подростков. Действительно, в ряде таких случаев нельзя исключить незначительное замедление проведения по правой ножке, но скорее это исключение из правила. Такой ЭКГ феномен можно обозначать как гребешковый симптом, но если практическим врачам сложно отказаться от привычного диагноза ЧБПН, можно предложить термин «физиологическая ЧБПН».

2).

А

Рис. 1. Различные виды деформации комплекса ОКБ в отведении VI, выявленные у подростков при проведении по пуля ц ион но го обследования; скорость записи 50 мм/с (объяснение в тексте).

2. Расщепление комплекса ОКБ в отведении VI по типу гЭг’ ( РБК’ ) при г > г’ (рис. 1,6), реже наблюдался двухвершинный К или деформация в редких случаях носила вид КЗК’З’. Данная деформация комплекса ОКБ в отведении VI часто, но в меньшей степени, регистрируется также в отведении V2, может наблюдаться в отведениях III, aVF. Длительность ОКБ не превышала 0,10 с. Измения ЭТ-Т, обычно отсутствуют, иногда наблюдалась незначительная ко со со нисходящая депрессия ЭТ в отведении VI переходящая в слабоотрицательный зубец Т. Данный вид деформация ОКБ обнаружен существенно реже предыдущей — только у 2,7 % подростков, причем примерно с одинаковой частотой у юношей и девушек. Значимой патологии сердечно-сосудистой системы ни у одного из этих подростков не отмечалось. Однако среди 33 подростков с данным ЭКГ феноменом у 3 отмечались органические заболевания, с которыми можно было бы связать эти ЭКГ изменения. У одного юноши диагностирован идиопатический пролапс аортального клапана с признаками аортальной регургитации 1-2 ст. при нормальных размерах полостей сердца и без явлений сердечной недостаточности. У второго юноши наблюдалась бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии, в прошлом он перенес операцию на легких. У третьей девушки в анамнезе отмечался инфекционно-аллергический миокардит,

однако на момент осмотра признаки поражения сердечно-сосудистой системы отсутствовали. У 9 подростков (27,3 %) с данной деформацией комплекса QRS диагностирован хронический тонзиллит, при отсутствии явных признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Среди всех обследованных подростков в нашем исследовании хронический тонзиллит встречался существенно реже (14,7 % ; р< 0,05). У 5 подростков (15,2 %) с обсуждаемой деформацией комплекса QRS определялись другие заболевания, которые могли как-то повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, легкая железодефицитная анемия, ожирение I степени), однако их частота не превышала распространенность этих заболеваний в общей популяции подростков. У 16 подростков (48,5 %) каких-либо заболеваний сердечнососудистой системы, а также других систем и органов, которые потенциально могли бы сказаться на показателях ЭКГ обнаружено не было. Данная деформация QRS, очевидно, может быть связана со всеми описанными ранее причинами, в том числе и с ЧБПН. При расшифровке ЭКГ с использованием Миннесотского кода, используемого при эпидемиологических взрослого населения [9], такое расщепление QRS кодируется — код 7-5, но обычно не рассматривается как ЧБПН [11]. Как у детей так и у взрослых данный ЭКГ феномен чаще рассматривается как вариант нормы [6; 7].

3. Расщепление комплекса QRS по типу rSR’ при R’> г (рис. 1, в). Такая деформация регистрировалась в отведении V1, и в меньшей степени в отведении V2, сопровождалась, расщеплением QRS в отведениях III, aVF, незначительным уширением зубца S в левых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS в выяленных наблюдениях составила 0,08 — 0,09 с. Закономерно наблюдалась легкая ко со нисходящая депрессия ST, переходящая в отрицательный Т, однако точка перехода зубца R’ в сегмент ST (J) всегда находилась на изолинии и глубина зубца Т не превышала, характерную для подростков — 4,5 мм в отведении V1 и 2,5 мм в отведении V2.

Данный вид расщепления QRS обнаружен редко в обследованной популяции — только у 3 среди 1242 обследованных подростков (0,24 %). Ни одного из этих подростков не было обнаружено заболеваний сердечно-сосудистой системы. У одного из них был выявлен хронический тонзиллит. Данный вид расщепления QRS традиционно рассматривается как ЧБПН, включая «жесткие» критерии Миннесотского кода (код 7-3). Однако, по нашему мнению, 2-й и 3-й вид деформации в связи с их невысокой распространенностью целесообразно целесообразно рассматривать как ЧБПН. Несмотря на то, что у подростков с ЧБПН в подавляющем большинстве случаев не обнаруживаются какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы, по нашему мнению, они нуждаются в углубленном обследовании (проведение эхокардиографии, пробы с физической нагрузкой, клиническом анализе крови, исследовании других лабораторных показателей по показаниям, а также исключение очагов хронической инфекции). Это обусловлено тем, что ЧБПН нередко может обнаруживаться при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы. При наличии других, более значимых изменений на ЭКГ или жалоб, а также других симптомов необходимость углубленного обследования очевидна. В то же время субклинически протекающая патология может приводить к минимальным ЭКГ изменениям или, как хорошо известно в кардиологии, вообщее не отразиться на ЭКГ.

В этом плане особый интерес, на наш взгляд, представляет вторичный дефект межпредсердной перегородки — врожденный порок сердца, который иногда в нетяжелых случаях диагностируется только во взрослом возрасте, вероятно, в связи с невыраженной аускультативной картиной. В нашем исследовании ДМПП наблюдался у 2 подростков, пороки были диагностированы ранее и были гемодинамически малозначимыми. В обоих случаях изменений на ЭКГ обнаружено не было — у одного подростка наблюдался гребешковый симптом (что отнюдь не свидетельствует о «патологичности» этого симптома), у другого все показатели ЭКГ были в пределах нормы.

Повышение информативности ЭКГ в плане выявления ДМПП представляет несомненный интерес. Так, J.Heller et al. [14] сравнительно недавно описали «crochetage» симптом на ЭКГ при ДМПП,

который иногда, помимо ЧБПН и некоторых других ЭКГ изменений, может указывать на наличие этого порока сердца. Впоследствии значение этого ЭКГ симптома для диагностики ДМПП подтвердили другие исследователи [13; 15]. В отечественной литературе мы не нашли перевода данного термина. Скорее всего, этот ЭКГ феномен можно обозначить как симптом «тамбурного крючка». Этот симптом обычно сочетается с ЧБПН и заключается в появлении зазубрин около вершины зубца R в отведениях II, III, aVF. На рис. 2 приведена ЭКГ 46-летнего мужчины, у которого диагностирован большой вторичный ДМПП, причем на ЭКГ определялись только ЧБПН и симптом «тамбурного крючка». Автоматизированный анализ ЭКГоценил эту ЭКГ как нормальную [10].

Симптом «тамбурного крючка» наблюдается по крайней мере в одном из отведений II, III, aVF у 73 % пациентов с ДМПП, а во всех трех — у 27 % пациентов [10]..s-vi .!«[> 2.l2ri nv

Siiiii.s г 11 >■ 111 п I ** nt>rKit EOG **

Ш рь »V li’i inn -:

Рис. 2. ЧБПН и симптом «тамбурного крючка» (указан стрелкой) у взрослого пациента с ДМПП (из наблюдений М.А1раз1ап [10]).

Важность своевременной диагностики дефектов межпредсердной перегородки демон- стрирует также клиническое наблюдение кардиологов из Швейцарии [18]. В цитируемой работе представлен случай, когда в клинику поступил 22-летний мужчина с явлениями сердечной астмы после военного марш-броска. На ЭКГ определялась ЧБПН с преобладанием терминального (конечного) зубца К’, признаки перегрузки правых отделов сердца, синусовая тахикардия, симптом «тамбурного крючка». По данным эхокардиографии — ДМПП, максимальный размер которого определялся в передне-заднем направлении и составлял 32 мм. Проведена успешная операция. Через 2 месяца после операции сохранется ЧБПН в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо (¿а комплекса (ЖЭ 100°). К сожалению, авторы не приводят предшествующие ЭКГ этого пациента, но можно

предполагать, что ЧБПН у него определялась и ранее.

ЧБПН иногда необходимо дифференцировать с синдромом Бругада 2-3 типов, т.к. ЭКГ признаки этих феноменов в отдельных случаях могут быть похожи. З.СЬеуаШег с соавт. [12] провели тщательный анализ ЭКГ, преварительно увеличенных в 10 раз, у пациентов с синдромом Бругада и ЧБПН, подозрительной на этот синдром. Среди анализируемых параметров наиболее информативным оказалось определение величины угла между направлением восходящего колена зубца Э и начальным, нисходящим отрезком сегмента ЭТ. У пациентов с синдромом Бругада этот угол оказался достоверно большим. Безусловно, основным методом дифференциальной диагностики на сегодняшний день остаются фармакологические пробы, некоторые инструментальные исследования и динамическое наблюдение за пациентом. В этом плане интересен также клинический случай, представленный О.ЗсЫтте! [17]. 25-летний мужчина поступил в клинику после пресинкопального эпизода, возникшего утром во время бритья и прошедшего самостоятельно. На ЭКГ, снятой после этого эпизода, зарегистрирован синусовый ритм и ЧБПН. Объективное обследованиение, включая неврологический осмотр, не выявило какой-либо патологии. Пациенту была зарегистрирована ЭКГ с расположением грудных электродов выше обычных точек их установки. В высоких правых грудных отведениях были выявлены ЭКГ симптомы, подозрительные на синдром Бругада. В связи с этим проведена ЭКГ проба с прокаинамидом, в ходе которой выявились четкие ЭКГ признаки синдрома Бругада.

В связи с вышеизложенным ЧБПН (описанные выше расщепления ОКБ 2 и 3 типов) у подростков, на наш взгляд, всегда требует клинической интерпретации и тщательного анализа ЭКГ. На основании данных исследования, последующего личного клинического опыта и литературных данных [6; 7] можно предложить следующие критерии «нормальной» ЧБПН у подростков. Это — отсутствие других изменений на ЭКГ не характерных для нормальной ЭКГ у подростков, уширения комплекса ОКБ свыше 0,10 с, увеличения в отведении VI начального или конечного К более 7 мм, увеличения глубины зубцов Т более 5 мм в отведении VI или 3 мм в отведении V2. Превышение конечного зубца К над начальным в отведении VI, выраженная деформация ОКБ с наличием второго зубца Э’ также имеет важное значение, т.к. такая ситуация чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но изредка может наблюдаться и у здоровых подростков. Очевидно, что окончательный вывод можно делать только после обследования подростка.

Неполные (частичные) блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса. В настоящее время в кардиологии окончательно сложилось представление о трехпучковом строении внутрижелудочковой проводящей системы сердца, включающей правую ножку, передневерхнее развевление левой ножки и задненижнее разветвление левой ножки пучка Гиса. Блокады передневерхнего и задненижнего разветвления левой ножки хорошо изучены у взрослых, однако применительно к подростковому возрасту данные о критериях диагностики, распространенности, клинической значимости этих состояний отсутствуют. Учитывая, что основным признаком таких блокад явлется резкое отклонение электрической оси сердца, в настоящем исследовании был проведен анализ ¿а комплекса ОКБ (далее ¿а) у здоровых подростков (на основании анализа тех же ЭКГ по которым разрабатывались нормативы длительности интервала ОКБ). Кроме того, была проанализирована связь ¿а с антропометрическими показателями, т.к. существует распространенное мнение, что правограмма и отклонение электрической оси сердца вправо связаны у подростков с высоким ростом и особенностями положения сердца в грудной клетке, что однако не доказано. У здровых детей первых лет жизни закономерно наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо, что обусловлено преобладанием у них биопотенциалов правого желудочка; с увеличением возраста ребенка ¿а уменьшается [6].

¿а у здоровых подростков составил ( М± т) 64,5° ±1,6° , с колебаниями от -27° до 104°, различий в величине этого параметра у юношей и девушек не наблюдалось. Отклонение электрической оси сердца влево (¿а < 0°) наблюдалось у 1,0% подростков, вправо (¿а > 90° ) — у 7,5%. У юношей выявлена достоверная, но слабая корреляционная связь между ¿а и ростом (г = 0,29, р<

0,05), у девушек зависимости между ¿а и ростом не наблюдалось. Мы ожидали получить более тесную корреляцию между ¿а и показателями физического развития, но обнаруженная слабая корреляция между этими параметрами еще раз подтверждает положение, что величина ¿а зависит не только от анатомического положения сердца в грудной клетке, но и от индивидуальных особенностей внутрижелудочковой проводимости и соотношения между массой миокарда левого и правого желудочков.

В связи с вышеизложенным и основываясь на общепринятых в электрокардиографии положениях мы использовали следующие критерии неполных блокад разветвлений левой ножки пучка Гиса у подростков. Неполная блокада передневерхнего разветвления левой ножки (НБПР) диагностировалась при условии, когда ¿а находился в иинтервале от -10° до -40° ; неполная блокада задненижнего разветвления левой ножки (НБЗР) — в интервале от 100° до 120° .

НБПР выявлена у 0,9% (11 человек) среди всех обследованных подростков, примерно с одинаковой частотой у юношей и девушек. НБЗР наблюдалась у 1,6% подростков (20 человек), чаще у юношей (р< 0,05). У двух подростков с НБПР наблюдались врожденные пороки сердца — дефект межжелудочковой перегородки (гемодинамически малозначимый) и двустворчатый аортальный клапан с аортальной регургитацией 2 степени. У остальных подростков с НБПР и всех подростков с НБЗР органических заболеваний сердца не наблюдалось. Частота обнаружения других заболеваний (хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония, ожирение и др.) среди подростков с данными ЭКГ феноменами не отличалась от популяционной. Таким образом, НБПР и НБЗР у подростков явлются нечастыми ЭКГ феноменами и являются «пограничными» состояниями, т.е. требуют дополнительного обследования.

Следует также отметить, что в ряде руководств по электрокардиографии и интернет-сайтах, посвященных ЭКГ, не упоминается о неполных блокадах разветвлений левой ножки пучка Гиса, что по-видимому, является не вполне оправданным. Отклонение электрической оси сердца влево, даже если оно не достигают -30° сложно объяснимо без привлечения понятия НБПР, в том числе у пациентов с гипертрофией левого желудочка [4; 7] . От- клонение электрической оси сердца вправо (¿а в интервале от 100° до 120° ) у подростков без гипертрофии правого желудочка также сложно объяснить только анатомическими особенностями положения сердца в грудной клетке. С другой стороны, частота обнаружения ЧБПН, НБПР и НБЗР, выявленная в нашем иследовании, примерно одинакова — соответственно 2,9 , 0,9 и 1,6 %. Очевидно это связано с тем, что у подростстков неполные однопучковые блокады чаще носят идиопатический (вероятно врожденный) характер, а разветвления левой ножки и правая ножка пучка Гиса имеют схожее гист о морф о логическое строение. при г ) с НБЗР (¿а = 115° ). Длительность комплекса ОКБ в первом случае составила 0,12 с, во втором — 0,11 с. Органических заболеваний сердца у этих подростков выявлено не было. У подростка с неполной двухпучковой наблюдался хронический тонзиллит. Скорее всего, такие блокады у этих подростков можно расценить как идиопатические, хотя во втором случаем нельзя исключить перенесенный миокардит. Идиопатические внутрижелудочковые блокады в литературе обычно рассматриваются в рамках болезни Ленегра, болезни Лева (имеющих тенденцию к прогрессированию) или доброкачественных непрогрессирующих внутрижелудочковых блокад [8]. Однако учитывая редкость выявления таких ЭКГ синдромов у подростков, пациенты с такими нарушениями проводимости нуждаются в тщательном обследовании и диспансерном наблюдении, т.к. некоторые врожденные синдромы могут манифестировать только у взрослых или в экстремальных условиях. Блокад левой ножки и полных блокад разветвлений левой пучка Гиса в обследованной популяции подростков обнаружено не было.

Следует отметить, что у здоровых подростков нередко выявляется наличие зазубренности зубцов К

и S, которое носит невыраженный характер, и обычно наблюдается в отведниях III, aVF, aVL и чаще в тех случаях, когда комплекс QRS низкоамплитудный; расщепления никогда не затрагивают зубца R в отведниях V4, V5, V6. Иногда такая зазубренность QRS сочетается с гребешковым симптомом. Как вариант возрастной нормы у подростков следует также рассматривать «провал» зубца R в отведеннии V3 — уменьшение амплитуды R в отведеннии V3 по сравнению с отведениями V2 и V4. У взрослых такой феномен иногда рассматривается как проявление изменений в передней стенке левого желудочка — особенно если амплитуда R снижается до 2 мм или менее (код 1-3-8 по Миннесотскому коду). «Провал» R в отведеннии V3 наблюдался у 6,5 % здоровых подростков и почти у половины из них (47,2 %) этот ЭКГ феномен сопровождался расщеплением вершины зубца R (рис. 3). Однако, во всех наблюдениях амплитуда R в отведеннии V3 превышала 3 мм.

Рис. 3. «Провал» и зазубренность зубца R в отведеннии УЗ у здорового подростка (скорость

записи 50 мм/с).

Реже у подростков наблюдалось расщепление зубца Э в отведении УЗ, которое также не коррелировало с какими-либо заболеваниями. Расщепление R(S) в отведеннии УЗ исчезает или уменьшается на вдохе, что косвенно указывает на его функциональную природу.

Выводы.

1. Длительность комплекса QRS у здровых подростков 14-18 лет не превышает 0,10 с; у юношей 14 — 15 лет и девушек 14 — 18 лет за верхнюю границу нормы комплекса QRS лучше принимать 0,09 с.

2. Гребешковый симптом, наличие умеренной зазубренности зубцов И и 8 являются вариантом нормальной ЭКГ у подростков.

3. Частичная блокада правой ножки и неполные блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса -нечастые явления, выявляемые при популяционном обследовании подростков. Эти ЭКГ феномены могут быть обозначены как «пограничные», они нередко наблюдаются у здоровых подростков, но могут быть свидетельством заболевания сердечно-сосудистой системы или других систем и органов. Подростки с такими ЭКГ изменениями обычно нуждаются в углубленном (хотя иногда минимальном) обследовании.

Литература.

1. Бокерия Л. А. Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению / Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, Л. Н. Киртбая // Анналы аритмологии. — 2010. — №3. — С. 16-30.

2. Варварина Г.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у подростков в возрастном и половом аспектах: Автореф. дис. … канд. мед.наук. — М., 1973. — 21 с.

3. Власов В.Д. Клиническая оценка неполной блокады правой ветви пучка Гиса у лиц молодого возраста / В.Д.Власов, Ю.В.Телегин, ГМАванесов, МАПопова // Воен.-мед. ж. — 1981. — № 6. — С. 59-60.

4. Журавлева Н.Б. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады) // Избранные вопросы клической электрокардиографии / Под ред. И.И.Исакова и М.С.Кушаковского. — Л., 1972,- С.206-294.

5. Каевицир И.М. Об электрокардиографическом диагнозе неполной блокады правой ножки пучка Гиса / И.М.Каевицир // Кардиология. — 1964. -№5. — С.43-49.

6. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста / М.Б.Кубергер. — Л.: Медицина, 1983. — 368с.

7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н.Орлов. — М.: Медицина, 1984. — 526 с.

8. Шульман В. А. Идиопатические (первичные) заболевания проводящей системы сердца / В. А.Шульман, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюшин и др.- [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www. naturaweb.ru.

9. Эпидемиологические методы выявления основных хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска при массовых обследованиях населения. Метод.пособие / Под ред. САБойцова

— М„ 2015,- 96с.

10. Alpaslan М. Crochetage sign [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.doctorekq.com.

11. Bussink В. Е. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study/ В. E. Bussink, A. G. Hoist, L. Jespersen et al. // European Heart Journal. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ ehs291 138-146 First published online: 4 September 2012.

12. Chevallier S. New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block/ S.Chevallier, A. Forclaz, J. Tenkorang et al.// J Am Coll Cardiol. — 2011. — V.58.N22 — P. 2290-2298.

13. Francis J. Crochetage sign in atrial septal defect — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.ECG/Ellectгоphysiology, ECG Library / https://cardiophile.orq/crochetaqe-siqn-in-atrial-… — Dec 18, 2008.

14. Heller J. «Crochetage» (notch) on R wave in inferior limb leads: a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect / J.Heller, A.A. Hagege, B.Besse et al.// J Am Coll Cardiol. — 1996.- V.27,N4.

— P.877-882.

15. Hyeon Gook Lee The Significance of a Crochetage Pattern on R Wave in Electrocardiographic Inferior Limb Leads in Atrial Septal Defect / Hyeon Gook Lee, Woo Hyung Bae, Yong Hyun Park et al. // Korean Circulation J. — 1999,- V.29, N8,- P. 796-801.

16. Pfeifer H.J. Über die Häufigkeit und Bedeutung des sogenann physiologischen inkompletten Rechtsschenkelblokes bei Judenbiichen und jungen Erwachsenen / H.J. Pfeifer, D.Mucke, U.Schenderlein et al .HZ. Miiitärmed.- 1985,- Bd.26, N 1,- S.27-31.

17. Schimmel D. Right-bundle Branch Block and Presyncope in a 25-Year-Old Man [Электронный ресурс].

— Режим доступа: http://www.hcplive.com . — Jun 09, 2015.

18. Valentino М. D. Typical signs of secundum atrial septal defect in a young man / M. D. Valentino, A. Gallino, J. Kiimusina et al.// Cardiovascular Medicine. — 2011. — V.14, N3. — P. 98-100.

Блокада ножек пучка Гиса – что это за болезнь, 💉 лечение, симптомы и 🔬 диагностика на МЕД Zoon

Блокада ножек пучка Гиса – заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором нарушается проведение сердечного импульса по ножкам пучка Гиса (участки проводящей системы, отвечающие за передачу импульсов к желудочкам миокарда).

Чем опасна

Блокада ножек пучка Гиса в кардиологии не классифицируется как отдельное заболевание. Нарушение прохождения электрического пульса свидетельствует о наличии более серьезной патологии, которая может привести к серьезным сбоям в работе сердца и даже летальному исходу.

Блокада ножек пучка Гиса чаще диагностируется у мужчин старше 60 лет. Количество заболевших ежегодно увеличивается на 1-2%.

Причины

Блокаду ножек пучка Гиса или отдельных их ветвей могут спровоцировать следующие факторы:

  1. Врожденные аномалии – сужение аорты или легочной артерии, отхождение сосудов от желудочка.
  2. Перенесенные ранее сердечно-сосудистые заболевания – атеросклероз, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и т.д.
  3. Нарушение в работе сердца в результате заболеваний, снижающих иммунитет.
  4. Хирургические операции на сердце.
  5. Вредные привычки – алкоголизм, наркомания, табакокурение.
  6. Гормональные нарушения – сахарный диабет, заболевания щитовидной и поджелудочной железы, надпочечников.
  7. Гипоксия – недостаточное поступление кислорода в организм, вызванное заболеваниями дыхательной системы (например, бронхиальная астма).
Виды блокады Когда возникает
Блокада правой ножки пучка Гиса При заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией и перегрузкой правого желудочка: повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, сужение митрального клапана, острый инфаркт миокарда.
Блокада левой ножки пучка Гиса При воспалении и нарушении работы сердечной мышцы, пороках аортального клапана.
Блокада сразу обеих ножек пучка Гиса При сужении просвета аорты, неполном закрытии аортального клапана.

У детей блокада ножек пучка Гиса внутриутробно развивается по следующим причинам:

  • прием матерью инсулина при беременности;
  • патологическое развитие сердечных перегородок;
  • диффузное поражение соединительной ткани у будущей мамы.

Классификация

Нарушение проводимости сердечного импульса подразделяют на:

  • полное – проведение импульса отсутствует вообще;
  • неполное – проведение импульса затруднено.

Блокада ножек пучка Гиса нередко встречается у абсолютно здоровых на первый взгляд людей, в том числе – спортсменов.

Также блокада элементов проводящей системы сердца классифицируется в зависимости от того, на каком количестве участков нарушена проходимость:

  • однопучковая – поражается только одна ножка;
  • двухпучковая – происходит одновременное поражение двух ветвей пучка Гиса;
  • трехпучковая – проведение импульса отсутствует во всех ветвях пучка Гиса.

Симптомы и признаки

У ребенка

У детей блокада ножек пучка Гиса может проявляться еще во время внутриутробного развития, на этапе формирования сердечно-сосудистой системы. Развитие патологии обусловлено как наследственностью, так и неправильным образом жизни женщины во время беременности.

Признаки нарушения внутрисердечной проводимости у детей:

  • снижение двигательной активности;
  • головокружение, слабость;
  • давление в груди.

У взрослого

Основные признаки блокады ножек пучка Гиса у взрослых:

  • нарушение сердечного ритма;
  • головокружение, временная потеря сознания;
  • одышка, чувство тяжести в груди.

У взрослых заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно. О нарушении сердечной проходимости пациенты узнают при прохождении ЭКГ во время профосмотров.

Появление хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов – повод проконсультироваться с кардиологом. Не занимайтесь самолечением, принимая препараты по рекомендациям знакомых.

Диагностика

При первом обращении врач собирает анамнез жизни пациента, который включает следующую информацию: жалобы, симптомы, наличие патологий сердца в прошлом и методы их лечения. Далее специалист измеряет частоту сердечного пульса, определяет границы сердца с помощью простукивания и прослушивания грудной клетки. Для окончательной диагностики больному назначаются кардиография и лабораторные исследования (анализ крови: общий и на гормоны).

Для получения более полной клинической картины назначаются дополнительные обследования:

  1. УЗИ – исследование, позволяющее выявить заболевания сердца, которые стали причиной блокады.
  2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование – производится одновременная стимуляция сердца электронными импульсами с отображением результатов на кардиограмме.
  3. Холтеровское мониторирование – пациент в течение суток носит аппарат ЭКГ, записывает свои действия. Врач анализирует, в каких ситуациях возникало нарушение сердечной проводимости.

При сборе анамнеза у ребенка потребуется предоставить врачу информацию о состоянии здоровья мамы во время беременности, выяснить наличие наследственной предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Лечение блокады ножек пучка Гиса назначается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от окончательного диагноза, наличия противопоказаний и общего состояния здоровья.

У ребенка

Если у ребенка диагностировано нарушение проведения сердечного импульса,  следует выявить причину и пройти курс лечения под наблюдением кардиолога. В случае если родители заметили у ребенка резкую слабость, бледность кожных покровов и жалобы на давление в груди, следует уложить малыша на спину, вызвать скорую помощь и выполнить дыхательные упражнения. Делается глубокий вдох, дыхание задерживается на несколько секунд, затем – медленный выдох. Упражнение повторяется несколько раз.

Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы в первую очередь направлено на устранение симптомов, которые препятствуют полноценному образу жизни. Совместно с медикаментозной терапией ребенку назначается курс витаминных и общеукрепляющих препаратов.

У взрослого

Как и детям, взрослым при обнаружении блокады ножек пучка Гиса назначают специфическую медикаментозную терапию. Не следует заменять или прекращать прием препаратов самостоятельно, даже при улучшении самочувствия.

Если медикаментозная терапия оказывается безрезультатной и самочувствие больного не нормализуется, назначается оперативное вмешательство по установке кардиостимулятора.

При лечении важно не только принимать назначенные врачом препараты, но и придерживаться диеты. Откажитесь от жирной и жареной пищи, включите в рацион больше продуктов, содержащих клетчатку (клубника, злаковые, отруби).

Последствия

При несвоевременном лечении блокады ножек пучка Гиса развиваются следующие осложнения:

  • инсульт – нарушение кровообращения в одном из участков головного мозга;
  • развитие сердечной недостаточности;
  • замедление сердечного ритма;
  • тромбоэмболия – закупорка сосудов тромбами;
  • летальный исход.

Прогноз

Блокада ножек пучка Гиса – это не приговор. При своевременной диагностике и выявлении причин заболевания есть большие шансы на благоприятный исход. Все зависит от сложности основного заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующих патологий.

Профилактика

Как и любое патологическое состояние, блокаду ножек пучка Гиса легче предупредить, чем лечить.

Профилактические меры:

  • правильно питайтесь и ведите здоровый образ жизни;
  • избегайте чрезмерного волнения, стрессов, переутомлений;
  • больше отдыхайте, спите не менее 6-8 часов в сутки;
  • своевременно обращайтесь за медицинской помощью при появлении первых неприятных симптомов;
  • не принимайте лекарственные препараты без назначения врача.

Особенно внимательными к своему здоровью стоит быть людям, у которых есть наследственная предрасположенность к заболеваниям сердца. Регулярно посещайте кардиолога для профилактических осмотров и выполняйте все его рекомендации.

Для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей уделяйте достаточно внимания оздоровлению. Установите режим дня, посещайте спортивные секции, ежегодно организуйте поездки на море.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

1. Этиология блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений

В ходе популяционных исследований было установлено, что блокады ножек пучка Гиса и их разветвлений встречаются у 1-2% взрослых людей. Около 80% больных с внутрижелудочковыми блокадами (ВЖБ), страдают органическими заболеваниями сердца. У 50% из них имеется ИБС.

Поражение системы Гиса-Пуркинье у больных ИБС развивается как остро, так и постепенно. Острое возникновение внутрижелудочковой блокады связано с инфарктом миокарда, при котором полная блокада ножек, двухпучковые блокады и альтернирующие пучковые блокады регистрируются в 8-13% случаев. ВЖБ блокады значительно чаще наблюдаются при переднем ИМ за счет вовлечения в патологический процесс межжелудочковой перегородки. При хронических формах ИБС внутрижелудочковые блокадыформируются постепенно. Время появления ВЖБ в таких случаях, как правило, точно установить не удается.

Второе место среди заболеваний, которые осложняются появлением внутрижелудочковых блокад, отводят артериальной гипертензии.

Около 15% нарушений внутрижелудочковой проводимости приходится на идиопатические ивторичные кардиомиопатии (повреждение сердца при сахарном диабетеожирении,тиреотоксикоземикседемеалкоголизме, прогрессирующей мышечной дистрофииДюшена).

У 18% больных с пороками сердца во время баллонной вальвулопластики фиксируются ВЖБ. Эти нарушения проводимости встречаются более чем у 30% пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Острые блокады ножек пучка Гиса могут развиться на фоне введения некоторых лекарственных препаратов или гиперкалиемии. Блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки могут быть следствием травмы грудной клетки.

2. Патогенез блокад ветвей пучка Гиса

Наличие декрементного проведения в системе Гиса-Пуркинье способствует задержке распространения импульса и запаздыванию деполяризации части миокарда желудочков.

На ЭКГ это проявляется расширением комплекса QRS более 0,12 с в результате движения импульса в обход блока проведения по аномальным (медленным) проводящим путям. Вместе с тем изолированное нарушение внутрижелудочковой проводимости не сопровождается изменением времени распространения импульса по предсердиям и АВ соединению, поэтому интервал P-Q у больных с блокадами ножек пучка Гиса остается неизменным. Это помогает дифференцировать расширение комплекса QRS у больных с дополнительными проводящими путями и блокадами ножек пучка Гиса.

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) правый желудочек и правая сторона межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой стороны межжелудочковой перегородки и от левого желудочка по сократительным мышечным волокнам. При неполной БПНПГ проведение импульса по правой ножке сохранено, но оно несколько замедленно.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) характеризуется атипичным возбуждением левого желудочка, когда волна деполяризации приходит к нему от правых отделов сердца. Неполная блокада ЛНПГ сопровождается замедлением проведения импульса по ЛНПГ.

ЛНПГ у большинства людей делится на передневерхнее и задненижнее разветвление, которые в норме одновременно проводят импульс к соответствующим отделам левого желудочка. При блокаде разветвлений изменяется последовательность возбуждения миокарда левого желудочка. Последовательность деполяризации сердца формирует направление электрической оси сердца (ЭОС). Поскольку масса миокарда левого желудочка значительно превосходит таковую правого желудочка, то направление ЭОС преимущественно зависит от порядка его возбуждения. Блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ приводит к резкому отклонению ЭОС влево, а нарушение проведения по задненижнему разветвлениюЭОС – вправо.

Комбинированная блокада одной из ветвей ЛНПГ и ПНПГ характеризуется сочетанием признаков обеих блокад.

Блокада обеих ножек пучка Гиса также как и блокада ствола пучка Гисасопровождается полной блокадой проведения от предсердий к желудочкам.  

3. ЭКГ и классификация блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

 

1. Продолжительность комплекса QRS 0,09-0,11 с.

2. В отведениях I, aVL, V5, V6 имеется терминальный зубец S.

3. В отведениях V1, V2 комплекс QRS типа rSr’ или rSR’.   При удлинении интервала PQ (более 300 мс) и наличии тахикардии систола предсердий может происходить еще при закрытых атриовентрикулярных клапанах, что приводит к недостаточному наполнению желудочков кровью и появлению симптомов СН. При осмотре у этих больных отмечается выраженная пульсация шейных вен. Предсердно-желудочковая блокада I степени с интервалом P-Q, превышающим 300 мс, может быть причиной развития синдрома «псевдокардиостимулятора», вызванного тем, что систола предсердий возникает в позднюю фазу систолы желудочков, что приводит к повышению давления в левом предсердии и легочных капиллярах.жки пучка Гиса, развивается у лиц среднего и молодого возраста (болезнь Lenegre). Второй процесс встречается значительно чаще и поражает пожилых людей. Его сущность состоит в прогрессирующем склерозе (кальцинозе) сердечного скелета. Изменения захватывают фиброзный треугольник, затем область бифуркации пучка Гиса и обе его ножки (болезнь Lev). Оба заболевания характеризуются прогрессирующим нарушением внутрижелудочковой проводимости при отсутствии признаков коронаросклероза и рубцовых изменений в миокарде. 

ЭКГ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 38)

 

Рис. 38. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Вид комплексов PQRST в каждом из 12 отведений ЭКГ.   1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.

2. В отведениях V1, V2 желудочковые комплексы типа rSR или rsR имеют М-образный вид.

3. В отведениях V5, V6, I, aVL регистрируется уширенный, нередко зазубренный зубец S.

4. В отведении V1 (реже в III) наличие депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т.

5. Время внутреннего отклонения в V1 не менее 0,06 с.    

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с.

2. Резкое отклонение электрической оси сердца влево – угол α ≤-300.

3. Комплекс QRS в отведениях I, aVR типа qR; в отведениях III, aVF типа rS.    

Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с.

2. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо – угол α ≥+1200.

3. Комплекс QRS в отведениях I, aVL типа rS; в отведениях III, aVF типа qR.  

ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

  

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с.

2. В отведениях I, aVL, V5, V6 высокие, уширенные, иногда расщепленные зубцы R (зубец q в V6 отсутствует). Сегмент ST в этих отведениях на изолинии или ниже ее, зубец Т сглажен или инвертирован.

3. В отведениях III, aVF, V1, V2 уширены и углублены комплексы типа QS или rS. Сегмент ST на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный.  

ЭКГ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис.39)

Рис.39. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Вид комплексов PQRST в каждом из 12 отведений ЭКГ.

1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.

2. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5, V6, I и aVL.

3. В отведениях V1, V2, III и aVF комплексы типа rS, QS.

4. Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS.

5. Время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 больше 0,06 с.

6. Переходная зона смещена к левым грудным отведениям.    

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Обзор

Сигнал сердцебиения заблокирован в правой ножке пучка Гиса

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса — это препятствие в правой ножке пучка Гиса, из-за которого сигнал сердцебиения запаздывает и не синхронизируется с левой ножкой пучка Гиса, создавая нерегулярное сердцебиение.

Электрические сигналы в вашем сердце действуют как кардиостимулятор, контролирующий ваше сердцебиение. Этот сигнал начинается в синоатриальном (SA) узле, который сообщает левому и правому предсердиям (верхним камерам сердца) сокращаться.Затем сигнал поступает в ваш атриовентрикулярный (AV) узел и ветви пучка, которые заставляют ваши левый и правый желудочки сжиматься.

Обычно сигнал идет вниз по обеим ветвям пучка пучка одновременно, и оба желудочка работают одновременно. Когда сигнал идет вниз по правой ножке пучка Гиса немного медленнее, чем по левой ножке пучка Гиса, правый желудочек сокращается позже, чем левый. Это то, что происходит, когда у вас есть блок правой ветви пучка, и это происходит потому, что сигнал должен обойти блок в ветви.

Поскольку желудочки работают не в одно и то же время, это вызывает нерегулярное сердцебиение (аритмию).

Блокада правой ножки пучка Гиса может быть полной или неполной. В отличие от полной блокады правой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса не увеличивает риск сердечного приступа и смерти.

На кого влияет блокада правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса может возникнуть у здоровых людей. Это чаще встречается у пожилых людей.

Симптомы и причины

Каковы симптомы блокады правой ножки пучка Гиса?

Скорее всего, у вас не будет никаких симптомов.

Что вызывает блокаду правой ножки пучка Гиса?

Существует несколько причин блокады правой ножки пучка Гиса, в том числе:

  • Миокардит.
  • Травма груди.
  • Сердечный приступ (инфаркт миокарда).
  • Катетеризация правых отделов сердца или другие процедуры.
  • Изменения в структуре ветвей, например растяжение.
  • Болезни (например, болезнь Лева или болезнь Ленегре).

Диагностика и тесты

Как диагностируется блокада правой ножки пучка Гиса?

Поставщик часто находит его во время ежегодного медосмотра.

Какие тесты будут проводиться для диагностики блокады правой ножки пучка Гиса?

Ваш лечащий врач внимательно изучит результаты вашей электрокардиограммы (ЭКГ), чтобы убедиться, что у вас нет другой проблемы, например:

Ведение и лечение

Как лечится блокада правой ножки пучка Гиса?

Обычно, если у вас нет симптомов и у вас нет сердечного приступа, лечение блокады правой ножки пучка Гиса не требуется.

Перспективы / Прогноз

Что я могу ожидать, если у меня есть блок правой ветви пучка?

Блокада правой ножки пучка Гиса может оставаться без изменений или может прогрессировать с вовлечением других проводящих ветвей.

Как долго длится блокада правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса не проходит.

Каковы перспективы блокады правой ножки пучка Гиса?

Ваше мировоззрение зависит от того, есть ли у вас сердечно-сосудистые заболевания.Если у вас нет сердечного заболевания, наличие блокады правой ножки пучка Гиса не изменит вашу продолжительность жизни и не повысит уровень риска. Но наличие блокады правой ножки пучка Гиса может повысить риск смерти, если у вас также есть сердечная недостаточность или сердечный приступ.

Жить с

Как мне позаботиться о себе при блокаде правой ножки пучка Гиса?

Если у вас нет симптомов и у вас нет сердечного приступа, вам не нужно ничего делать при блокаде правой ножки пучка Гиса. Но если у вас были другие проблемы, такие как сердечный приступ или сердечная недостаточность, вам необходимо продолжить лечение этих проблем.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если у вас есть другие проблемы с сердцем, помимо блокады правой ножки пучка Гиса, обратитесь к врачу.

Когда мне следует обратиться в скорую помощь?

Вам следует обратиться в скорую помощь, если вы думаете, что у вас сердечный приступ.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

  • Что вызвало блокаду правой ножки пучка Гиса?
  • Что я могу сделать, чтобы моя сердечная недостаточность не ухудшилась?
  • Как я могу позаботиться о себе после сердечного приступа?

Часто задаваемые вопросы

Насколько распространена блокада правой ножки пучка Гиса?

У многих людей возникает блокада правой ножки пучка Гиса, особенно с возрастом.Примерно 11% людей имеют это к 80 годам.

Насколько серьезна блокада правой ножки пучка Гиса?

Если у вас нет симптомов и сердечного заболевания, блокада правой ножки пучка Гиса не является серьезным заболеванием. Но если у вас уже была сердечная недостаточность или сердечный приступ вместе с блокадой правой ножки пучка Гиса, это подвергает вас более высокому риску смерти.

Является ли блокада правой ножки пучка Гиса постоянной?

Да.

Записка из клиники Кливленда

Блокада правой ножки пучка Гиса — не повод для беспокойства, если у вас нет симптомов или болезни сердца.Но когда у вас есть блокада правой ножки пучка Гиса, и у вас уже был сердечный приступ или сердечная недостаточность, вам следует сосредоточиться на продолжении лечения этих проблем. Для достижения наилучших результатов обязательно следуйте плану лечения вашего врача.

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Обзор

Сигнал сердцебиения заблокирован в правой ножке пучка Гиса

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса — это препятствие в правой ножке пучка Гиса, из-за которого сигнал сердцебиения запаздывает и не синхронизируется с левой ножкой пучка Гиса, создавая нерегулярное сердцебиение.

Электрические сигналы в вашем сердце действуют как кардиостимулятор, контролирующий ваше сердцебиение. Этот сигнал начинается в синоатриальном (SA) узле, который сообщает левому и правому предсердиям (верхним камерам сердца) сокращаться. Затем сигнал поступает в ваш атриовентрикулярный (AV) узел и ветви пучка, которые заставляют ваши левый и правый желудочки сжиматься.

Обычно сигнал идет вниз по обеим ветвям пучка пучка одновременно, и оба желудочка работают одновременно. Когда сигнал идет вниз по правой ножке пучка Гиса немного медленнее, чем по левой ножке пучка Гиса, правый желудочек сокращается позже, чем левый.Это то, что происходит, когда у вас есть блок правой ветви пучка, и это происходит потому, что сигнал должен обойти блок в ветви.

Поскольку желудочки работают не в одно и то же время, это вызывает нерегулярное сердцебиение (аритмию).

Блокада правой ножки пучка Гиса может быть полной или неполной. В отличие от полной блокады правой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса не увеличивает риск сердечного приступа и смерти.

На кого влияет блокада правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса может возникнуть у здоровых людей.Это чаще встречается у пожилых людей.

Симптомы и причины

Каковы симптомы блокады правой ножки пучка Гиса?

Скорее всего, у вас не будет никаких симптомов.

Что вызывает блокаду правой ножки пучка Гиса?

Существует несколько причин блокады правой ножки пучка Гиса, в том числе:

  • Миокардит.
  • Травма груди.
  • Сердечный приступ (инфаркт миокарда).
  • Катетеризация правых отделов сердца или другие процедуры.
  • Изменения в структуре ветвей, например растяжение.
  • Болезни (например, болезнь Лева или болезнь Ленегре).

Диагностика и тесты

Как диагностируется блокада правой ножки пучка Гиса?

Поставщик часто находит его во время ежегодного медосмотра.

Какие тесты будут проводиться для диагностики блокады правой ножки пучка Гиса?

Ваш лечащий врач внимательно изучит результаты вашей электрокардиограммы (ЭКГ), чтобы убедиться, что у вас нет другой проблемы, например:

Ведение и лечение

Как лечится блокада правой ножки пучка Гиса?

Обычно, если у вас нет симптомов и у вас нет сердечного приступа, лечение блокады правой ножки пучка Гиса не требуется.

Перспективы / Прогноз

Что я могу ожидать, если у меня есть блок правой ветви пучка?

Блокада правой ножки пучка Гиса может оставаться без изменений или может прогрессировать с вовлечением других проводящих ветвей.

Как долго длится блокада правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса не проходит.

Каковы перспективы блокады правой ножки пучка Гиса?

Ваше мировоззрение зависит от того, есть ли у вас сердечно-сосудистые заболевания.Если у вас нет сердечного заболевания, наличие блокады правой ножки пучка Гиса не изменит вашу продолжительность жизни и не повысит уровень риска. Но наличие блокады правой ножки пучка Гиса может повысить риск смерти, если у вас также есть сердечная недостаточность или сердечный приступ.

Жить с

Как мне позаботиться о себе при блокаде правой ножки пучка Гиса?

Если у вас нет симптомов и у вас нет сердечного приступа, вам не нужно ничего делать при блокаде правой ножки пучка Гиса. Но если у вас были другие проблемы, такие как сердечный приступ или сердечная недостаточность, вам необходимо продолжить лечение этих проблем.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если у вас есть другие проблемы с сердцем, помимо блокады правой ножки пучка Гиса, обратитесь к врачу.

Когда мне следует обратиться в скорую помощь?

Вам следует обратиться в скорую помощь, если вы думаете, что у вас сердечный приступ.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

  • Что вызвало блокаду правой ножки пучка Гиса?
  • Что я могу сделать, чтобы моя сердечная недостаточность не ухудшилась?
  • Как я могу позаботиться о себе после сердечного приступа?

Часто задаваемые вопросы

Насколько распространена блокада правой ножки пучка Гиса?

У многих людей возникает блокада правой ножки пучка Гиса, особенно с возрастом.Примерно 11% людей имеют это к 80 годам.

Насколько серьезна блокада правой ножки пучка Гиса?

Если у вас нет симптомов и сердечного заболевания, блокада правой ножки пучка Гиса не является серьезным заболеванием. Но если у вас уже была сердечная недостаточность или сердечный приступ вместе с блокадой правой ножки пучка Гиса, это подвергает вас более высокому риску смерти.

Является ли блокада правой ножки пучка Гиса постоянной?

Да.

Записка из клиники Кливленда

Блокада правой ножки пучка Гиса — не повод для беспокойства, если у вас нет симптомов или болезни сердца.Но когда у вас есть блокада правой ножки пучка Гиса, и у вас уже был сердечный приступ или сердечная недостаточность, вам следует сосредоточиться на продолжении лечения этих проблем. Для достижения наилучших результатов обязательно следуйте плану лечения вашего врача.

Блок правой ножки пучка (RBBB) • LITFL • Библиотека диагностики ЭКГ

ЭКГ Диагностические критерии
  • Продолжительность QRS> 120 мс
  • Образец RSR ’в V1-3 (« М-образный »комплекс QRS)
  • Широкий, нечеткий зубец S в боковых отведениях (I, aVL, V5-6)
RBBB : Блок правой ветви пучка
V1: RSR ’паттерн в V1, с (соответствующими) дискордантными изменениями зубца T
V6: Расширенный, нечеткий зубец S в V6

Сопутствующие элементы incude:

  • Соответствующая диссонанс с депрессией ST и / или инверсией зубца Т в правых прекардиальных отведениях (V1-3).
Электрофизиология

При нормальной сердечной проводимости импульсы одинаково проходят по левому и правому пучкам, при этом перегородка активируется слева направо и формируются небольшие зубцы Q в боковых отведениях

  • При БПНПГ левый желудочек активируется нормально, поэтому ранняя часть комплекса QRS, коррелирующая с деполяризацией перегородки, не изменяется.
  • Активизация правого желудочка задерживается, поскольку деполяризация происходит из левого желудочка через перегородку.Это вызывает вторичный зубец R (R ‘) в прекардиальных отведениях и широкий, нечеткий зубец S в боковых отведениях
  • Нормальная активация левого желудочка означает, что ось сердца остается нормальной при изолированной БПНПГ
Последовательность проведения при БПНПГ :
1) Активация левого желудочка через левый пучок пучка (черная стрелка) происходит нормально
2) Деполяризация перегородки (желтые стрелки), таким образом, не затрагивается, образуя нормальный ранний комплекс QRS
3) Активация правого желудочка происходит через перегородку.Результирующий вектор деполяризации (красная стрелка) вызывает задержанные зубцы R в отведениях V1-3 и зубцы S в боковых отведениях.
ЭКГ Морфология QRS
Морфология QRS в V1

Иногда вместо паттерна RSR ’в V1 может быть широкий монофазный зубец R или комплекс qR.

Типичный образец RSR («M-образный QRS») в V1
Морфология QRS в боковых отведениях
Широкая невнятная волна S в отведении I
Соответствующая диссонанс
  • Соответствующее несоответствие относится к тому факту, что за аномальной деполяризацией должна следовать аномальная реполяризация, которая кажется несовместимой с предыдущим комплексом QRS
  • При БПНПГ это проявляется как депрессия ST и / или инверсия зубца T в отведениях V1-3.
Соответствующая диссонанс: Типичная картина инверсии зубца Т в V1-3 с БПНПГ
Причины блока правой связки

Появляется все больше литературы, предполагающей, что в контексте боли в груди новая БПНПГ имеет большое значение при ИМО и является потенциальным показанием для немедленной реперфузионной терапии.Правая ветвь пучка Гиса снабжается перфораторами ПМЖВ в большинстве популяций пациентов, и, таким образом, окклюзия этой ветви может проявляться как новая БПНПГ +/- ЛПНПГ.

Примеры ЭКГ блокады правой пучковой ветви
Пример 1

RBBB с LAFB.

  • Широкий QRS> 120 мс
  • Обратите внимание на заметную задержку проводимости RV, проявляющуюся в виде высокого широкого зубца R (R ‘), который лучше всего виден в отведении V1
  • Расширенный зубец S лучше всего оценивается в отведении I
  • правые прекардиальные отведения с инверсией зубца T.
Пример 2

Изолированная БПНПГ.

  • Типичная картина RSR ’в V1-2
  • Расширенные зубцы S снова продемонстрированы в боковых отведениях, особенно в V4-6
  • Соответствующее рассогласование в отведениях V1-2
Пример 3

Изолированная БПНПГ.

  • Образец RSR ’в V1-3
  • Боковые изменения зубца S здесь не очевидны
  • Обратите внимание, обратите внимание на нормальную ось в изолированном RBBB
Пример 4

БПНПГ с БПНПГ при боли в груди.

  • БПНПГ видна с рисунком RSR ’в V1-3 и нечеткими зубцами S в боковых отведениях.
  • Имеются конкордантные изменения сегмента ST, лучше всего заметные в V2, и гиперострые зубцы T. У этого пациента была обнаружена 99% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Дополнительные сведения о случае см. В OMI: Замена неправильного названия ИМпST.
Неполная RBBB
  • Неполная RBBB определяется как шаблон RSR ’в V1-3 с продолжительностью QRS <120 мс.
  • Это нормальный вариант, часто встречающийся у детей (не имеет клинического значения).
Дифференциальная диагностика RBBB
  • Паттерн RSR ’в V1-3 также может быть вызван синдромом Бругада — паттерном ЭКГ, связанным со злокачественными желудочковыми аритмиями.
Связанные темы
Расширенное чтение

Онлайн

Учебники

  • Матту А., Табас, Дж. А, Брэди, Дж. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
  • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине.1e, 2020
  • Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
  • Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
  • Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
  • Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
  • Mattu A., Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и Часть II
  • Chan TC.ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
  • Smith SW. ЭКГ при остром ИМ. 2002 [PDF]
LITFL Дополнительная литература

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия. Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

MBBS (UWA) CCPU (RCE, билиарный, DVT, E-FAST, AAA) Стажер по экстренной медицине в Мельбурне, Австралия.Особые интересы в диагностическом и процедурном УЗИ, медицинском образовании и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Twitter: @rob_buttner

Связанные

Правый блок ветвления пучка | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса?

Приходит блокада правой ножки пучка Гиса от проблемы со способностью сердца проводить электрические сигналы.Это обычно не вызывает симптомов, если у вас нет другого сердечного приступа.

В вашем сердце 4 камеры. 2 верхние камеры называются предсердиями. Две нижние камеры называются желудочками. В здоровое сердце, электрический сигнал для вашего сердцебиения начинается в синоатриальном (SA) узел. Узел SA находится в правом предсердии, верхней правой камере сердца. Оттуда сигнал передается в левое предсердие и направляется в нижние камеры. (правый и левый желудочки) сердца.Когда сигнал распространяется, он срабатывает поблизости части сердечной мышцы сокращаются скоординированно.

Две особые группы волокон, называемые пучки пучков переносят сигнал от предсердий (верхней части сердца) к желудочкам (в глубине души). Их называют правой ножкой пучка Гиса и левой ножкой пучка Гиса. В блокада правой ножки пучка Гиса, есть проблема с правой ветвью проводящей система, которая посылает электрический сигнал в правый желудочек.Электрический сигнал не может идти по этому пути, как обычно. Сигнал все равно попадает в правый желудочек, но сигнал должен пройти в левую сторону, прежде чем попасть в Правый желудочек. На это уходит больше времени. Из-за этого сокращается правый желудочек. а немного позже, чем обычно. Это может привести к тому, что сердце будет выбрасываться немного меньше. кровь.

Блокада правой ножки пучка Гиса встречается редко у здоровой молодежи.Чаще бывает у пожилых людей. Это может быть связано с в нормальные изменения проводящей системы сердца, возникающие с возрастом. Правый пучок Блокада ветвей также может возникать у людей, у которых есть другие проблемы с сердцем или легкими. Это также может быть вызвано процедурой на сердце.

Что вызывает блокаду правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса может возникает в результате ряда условий, таких как:

  • Болезнь сердца из-за высокого уровня крови давление в легких (легочная гипертензия)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Сгусток крови в легком (легочный эмболия)
  • Правосторонняя сердечная недостаточность (кор. легочное)
  • Заболевание сердечной мышцы. (кардиомиопатия)
  • Воспаление мембраны, окружающей сердце (миокардит)
  • Сердечный приступ
  • Врожденный порок сердца
  • Синдромы наследственной аритмии (псевдо-правая ножка пучка Гиса блокировать)
  • Интервенционные или хирургические процедуры на сердце

Все эти условия увеличиваются риск блокады правой ножки пучка Гиса.Однако иногда блокада правой ножки пучка Гиса происходит сам по себе. Сердце может быть структурно нормальным. Исследователи не уверены, что вызывает эти случаи блокады правой ножки пучка Гиса. У людей, у которых структурно нормальное сердце, блокада правой ножки пучка Гиса обычно не вызывает беспокойства.

Иногда правая ножка пучка Гиса блок развивается после определенных процедур. Например, это может временно развиться во время введения катетера в правые отделы сердца.

Каковы симптомы блокады правой ножки пучка Гиса?

Обычно блокада правой ножки пучка Гиса сам по себе не вызывает симптомов. В редких случаях симптомы могут проявляться при блокаде правой ножки пучка Гиса. хуже у некоторых людей с сердечной недостаточностью. Симптомы более вероятны, если вы: имеют другие проблемы в дополнение к блоку правой ветви пучка.

Как диагностируется блокада правой ножки пучка Гиса?

Ваш лечащий врач может диагностировать блокаду правой ножки пучка Гиса с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).Этот тест предоставляет информацию об электрической системе сердца. Люди часто первыми найти если у них есть блокада правой ножки пучка Гиса при проведении ЭКГ по какой-либо другой причине. А врач общей практики или кардиолог может сначала поставить вам диагноз.

Ваш лечащий врач может захотеть чтобы проверить вас на наличие других заболеваний. Это включает в себя тщательный сбор анамнеза и физический экзамен.Помимо ЭКГ, эта оценка может также включать в себя следующие тесты:

  • Эхокардиограмма для исследования кровотока в сердце и сердечном движении
  • Тестирование для оценки состояния здоровья и функция легких
  • Анализ крови

Как лечится блокада правой ножки пучка Гиса?

У здоровых людей без видимого болезнь сердца, блокада правой ножки пучка Гиса не оказывает значительного влияния на смертность.Вам может вообще не потребоваться лечение блокады правой ножки пучка Гиса. Люди однако без каких-либо симптомов нуждаются в тщательной оценке во время постановки диагноза.

У людей с известными или подозреваемыми болезнь сердца, блокада правой ножки пучка Гиса связана с повышенным риском смерти, особенно после сердечного приступа.

Некоторые люди с правильной связкой В конечном итоге может потребоваться установка постоянного кардиостимулятора, но это бывает редко.Это обычно необходимо только тогда, когда у человека есть другая проблема с проводимостью и правая ножка пучка Гиса блокировать.

Как управлять блоком правой ветви пучка?

Ваш врач может назначить вам дополнительные инструкции о том, как управлять блокадой правой ножки пучка Гиса и сердцем в целом здоровье. Возможно, вам придется изменить образ жизни, например сбросить вес, бросить курить курение или более здоровое питание.Скорее всего, вам также потребуется:

  • Внимательно следите за своими симптомами. Сделать убедитесь, что вы регулярно посещаете врача, даже если у вас его нет симптомы.
  • Убедитесь, что все ваше здравоохранение Провайдеры знают о вашем правом блоке ветки связки.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Право обратиться к врачу прочь, если у вас есть серьезные симптомы, такие как боль в груди, обморок (обморок) или тяжелые одышка.Если у вас появятся какие-либо новые симптомы, обратитесь к врачу. как можно быстрее.

Основные сведения о блоке правой ножки пучка Гиса

  • Блокада правой ножки пучка Гиса влияет на проводящую систему сердца. Правая ветка из эта проводящая система заблокирована или частично заблокирована. Это вызывает право желудочек сокращается немного позже, чем следует.
  • Следуйте указаниям вашего лечащего врача. инструкции внимательно. Принимайте все лекарства в соответствии с предписаниями.
  • Если у вас блокада правой ножки пучка Гиса, обратитесь к своему врачу для последующего наблюдения в соответствии с рекомендациями. Это важно даже если у вас нет никаких симптомов.
  • Вам может потребоваться лечение от других состояние здоровья.
  • Большинство людей с правой ножкой пучка Гиса блокада может не потребовать лечения, но некоторым людям в конечном итоге может потребоваться кардиостимулятор.
  • Сообщите своему врачу, если вы имеют серьезные симптомы или если ваши симптомы ухудшаются.

Следующие шаги

Советы, которые помогут получить максимальную отдачу от визит к вашему лечащему врачу:

  • Узнайте причину вашего визита и что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, чтобы помочь вам спросить вопросы и запомните, что вам говорит ваш провайдер.
  • При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему новое лекарство или лечение прописан, и как он вам поможет. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему тест или процедура рекомендуются и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или пройти тест или процедуру.
  • Если вам назначен повторный прием, запишите дату, время и цель визита.
  • Узнайте, как можно связаться с вашим провайдером Если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Стивен Канг, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Куинн Герингер PA-C

Медицинский обозреватель: Лу Каннингем

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Блокада правой ножки пучка Гиса — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПР) — это результаты электрокардиограммы, приводящие к расширению QRS и изменениям электрокардиографического вектора. Хотя обычно доброкачественные, это открытие может указывать на лежащее в основе заболевание миокарда и является предиктором смертности в определенных группах пациентов.В этом упражнении рассматриваются изменения эпидемиологии, патофизиологии и ЭКГ, наблюдаемые при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Цели:

  • Объясните этиологию блокады правой ножки пучка Гиса.

  • Обобщите характерные данные электрокардиограммы для блокады правой ножки пучка Гиса.

  • Опишите результаты физикального обследования, потенциально связанные с блокадой правой ножки пучка Гиса.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть обнаружение и надлежащее управление блоками правой связки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — это обнаружение электрокардиограммы, которое происходит, когда физиологическая система электропроводности сердца, особенно в системе Гиса-Пуркинье, изменяется или прерывается, что приводит к расширению QRS и изменениям электрокардиографического вектора. Пучок Гиса делится в межжелудочковой перегородке на правую и левую ветви пучка. Первоначально правая ветвь пучка Гиса проходит по межжелудочковой перегородке рядом с эндокардом.Затем он проникает глубже в мышечный слой, прежде чем снова выйти из эндокарда. Большая часть кровоснабжения правой ножки пучка Гиса поступает из передней нисходящей коронарной артерии. Он также получает коллатеральное кровообращение от правой или левой огибающих коронарных артерий, в зависимости от преобладания сердца. [1]

Блокада правой ножки пучка Гиса связана со структурными изменениями от растяжения или ишемии миокарда. [2] Это также может произойти ятрогенно в результате некоторых общих кардиологических процедур, таких как катетеризация правых отделов сердца.[3] Несмотря на отсутствие значительной связи с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличие блокады правой ножки пучка Гиса является предиктором смертности от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и некоторых сердечных блокад. У бессимптомных пациентов изолированная блокада правой ножки пучка Гиса обычно не требует дальнейшего обследования. [4]

Этиология

Из-за анатомии правой ножки пучка Гиса повреждение обычно происходит в трех разных местах. Наиболее часто поражается проксимальный правый пучок пучка, ближайший к эндокарду.Дистальный правый пучок пучка обычно повреждается только тогда, когда модераторная полоса пересекается во время операции. Терминальный правый пучок Гиса повреждается во время вентрикулотомии или трансатриальной резекции [5].

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно вызывается болезненными процессами, которые изменяют миокард правой ножки пучка Гиса, например структурными изменениями, травмами и инфильтративными процессами. В редких случаях гиперкалиемия может изменить физиологию проводимости, замедляя прохождение электрического импульса через сердечную ткань, вызывая блокаду правой ножки пучка Гиса.[6] Такие инфекции, как миокардит или инфаркт миокарда, могут вызывать прямое клеточное повреждение правой ножки пучка Гиса. [2] Повышенное правое внутрижелудочковое давление, либо остро, в результате тромбоэмболии легочной артерии, либо хронически, как при легочном сердце, может растягивать правую ножку пучка Гиса, вызывая блокаду ножки пучка Гиса. [7] БПНПГ также может быть вызвано ятрогенным путем катетеризацией правых отделов сердца и абляцией этанолом для уменьшения перегородки при гипертрофической кардиомиопатии [3] [8]. Идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы, называемые болезнью Ленегре или болезнью Лева, являются менее частой причиной блокады правой ножки пучка Гиса, но чаще всего возникают у пожилых людей.[9] [10] У пациентов с основным заболеванием сердца, вызывающим дегенерацию проводящих путей, может возникнуть тахикардия, зависимая от блока ножек пучка Гиса. Это происходит, когда частота сердечных сокращений повышается и она не связана с рефрактерным периодом, тем самым блокируя следующие электрические стимулы, идущие вниз по правой ножке пучка Гиса. [11]

Эпидемиология

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно представляет собой медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание миокарда. Заболеваемость блокадой правой ножки пучка Гиса обычно увеличивается с возрастом до 11 лет.3% людей к 80 годам. Нет значимой связи с сердечными заболеваниями, ишемической болезнью сердца или сердечными факторами риска. [12]

Патофизиология

Когда правая ветвь пучка Гиса прервана, электрические стимулы от атриовентрикулярного (АВ) узла проходят к пучку Гиса и вниз по левой ножке пучка Гиса. Левый желудочек деполяризуется первым, а правый — позже, что приводит к характерным результатам ЭКГ. [13]

История и физика

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно протекает бессимптомно и обычно случайно обнаруживается на ЭКГ.Сама по себе ЭКГ не вызывает никаких признаков или симптомов. При физикальном обследовании у пациента может быть слышен звук сердца на доли секунды. [14]

Оценка

Характерные результаты ЭКГ для блокады правой ножки пучка Гиса следующие:

  1. Продолжительность QRS больше или равна 120 миллисекунд

  2. В отведениях V1 и V2 имеется RSR` в отведениях V1 и V2

  3. В отведениях 1 и V6 зубец S имеет большую продолжительность, чем зубец R, или зубец S превышает 40 миллисекунд

  4. В отведениях V5 и V6 наблюдается нормальный пик зубца R. время

  5. В отведении V1 время пика зубца R превышает 50 миллисекунд

Зубцы T имеют тенденцию не согласовываться с конечным вектором QRS.Это приводит к перевернутым зубцам T в правых прекардиальных отведениях и вертикальным зубцам T в левых прекардиальных отведениях. [15]

Лечение / ведение

Как правило, изолированное наличие блокады правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и не требует дальнейшей оценки или лечения. При сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса желудочков в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса показана сердечная ресинхронизирующая терапия [16].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз блокады правой ножки пучка Гиса включает неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, желудочковую тахикардию и синдром Бругада.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса имеет аналогичные электрокардиографические особенности с продолжительностью QRS от 100 до 119 миллисекунд. Желудочковая тахикардия или ускоренный идиовентрикулярный ритм могут иметь вид, похожий на блокаду правой ножки пучка Гиса, если доминирующий кардиостимулятор исходит из желудочков. При синдроме Бругада ЭКГ аналогична ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса. [17]

У пациентов с установленным кардиостимулятором и комплексом QRS с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса необходимо провести оценку перфорации электрода в правом желудочке или случайного размещения электрода в левом желудочке.[18]

Прогноз

У пациентов без серьезных сердечных заболеваний блокада правой ножки пучка Гиса не имеет дополнительного риска. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями блокада правой ножки пучка Гиса является независимым фактором риска общей смертности. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса перед острым инфарктом миокарда, во время острого инфаркта миокарда и после него связано с более высокими показателями смертности. При сердечной недостаточности наличие блокады правой ножки пучка Гиса также связано с повышенной смертностью.[19]

Жемчуг и другие проблемы

При инфаркте миокарда наличие блокады левой ножки пучка Гиса изменяет проводящую систему таким образом, что затрудняет интерпретацию сегментов ST электрокардиограммы. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса не влияет на сегменты ST так же, как блокада левой ножки пучка Гиса, и, таким образом, не влияет на диагностику инфаркта миокарда [20].

У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса особую осторожность необходимо соблюдать при катетеризации правых отделов сердца, поскольку существует повышенный риск полной сердечной блокады из-за повышенного риска ятрогенно индуцированной БПНПГ.[3]

Улучшение результатов команды здравоохранения

ЭКГ регулярно проводится в клинической практике, и иногда лечащий врач, практикующая медсестра и терапевт могут встретить пациента с БПНПГ. Изолированно и у бессимптомного пациента БПНПГ является доброкачественной. Однако пациента следует направить к кардиологу, чтобы убедиться, что он или она не страдает сердечными заболеваниями. Пациентам с ХСН и БПНПГ показана сердечная ресинхронизирующая терапия [16]. Перспективы после лечения удовлетворительные, но без лечения большинство пациентов имеют более низкое качество жизни и более короткую продолжительность жизни.

Рисунок

Электрокардиограмма пациента с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию приблизительно 150 ударов в минуту и ​​блокаду правой ножки пучка Гиса. Предоставлено Wikimedia Commons, Вальтером Серра, Джузеппе де Яко, Клаудио Ревербери и Тициано Герли (подробнее …)

Рисунок

Av-блок первой степени с блоком правой связки. Предоставлено Dhaval Desai, MD

Ссылки

1.
Tusscher KH, Panfilov AV.Моделирование проводящей системы желудочков. Prog Biophys Mol Biol. 2008, январь-апрель; 96 (1-3): 152-70. [PubMed: 17
9]
2.
Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, Nguyen C, Cohen A, Slama MS, Steg PG, Le Guludec D. Миокардит у пациентов с клиническими проявлениями презентация инфаркта миокарда и нормальных коронарных ангиограмм. J Am Coll Cardiol. 2001 марта 01; 37 (3): 786-92. [PubMed: 11693753]
3.
Патил А.Р. Риск блокады правой ножки пучка Гиса и полной блокады сердца во время катетеризации легочной артерии.Crit Care Med. 1990 Янв; 18 (1): 122-3. [PubMed: 2293963]
4.
Rotman M, Triebwasser JH. Клиническое и последующее исследование блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Тираж. 1975 Март; 51 (3): 477-84. [PubMed: 1132086]
5.
Горовиц Л.Н., Александр Дж. А., Эдмундс Л. Х. Послеоперационная блокада правой ножки пучка Гиса: определение трех уровней блокады. Тираж. 1980 августа; 62 (2): 319-28. [PubMed: 7397974]
6. ​​
Ohmae M, Rabkin SW. Блокада ножки пучка Гиса и полная блокада сердца, вызванная гиперкалиемией.Clin Cardiol. 1981 Янв; 4 (1): 43-6. [PubMed: 7226590]
7.
Штейн П.Д., Матта Ф., Сабра М.Дж., Тредэуэй Б., Виджапура С., Уоррен Р., Джоши П., Садик М., Кофоед Д.Т., Хьюз П., Чабала С.Д., Киз Д.К., Какиш Э., Хьюз MJ. Связь электрокардиографических изменений при тромбоэмболии легочной артерии с увеличением правого желудочка. Am J Cardiol. 2013 15 декабря; 112 (12): 1958-61. [PubMed: 24075285]
8.
Agarwal S, Tuzcu EM, Desai MY, Smedira N, Lever HM, Lytle BW, Kapadia SR. Обновленный мета-анализ аблации перегородки алкоголем в сравнении с миэктомией при гипертрофической кардиомиопатии.J Am Coll Cardiol. 2010 23 февраля; 55 (8): 823-34. [PubMed: 20170823]
9.
LENEGRE J. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПУНКТОВОГО БЛОКА ОТДЕЛЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ПОЛНОГО СЕРДЕЧНОГО БЛОКА. Prog Cardiovasc Dis. 1964 Март; 6: 409-44. [PubMed: 14153648]
10.
LEV M. АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЛЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО БЛОКА. Am J Med. 1964 Ноябрь; 37: 742-8. [PubMed: 14237429]
11.
Denes P, Wu D, Dhingra RC, Amat-y-leon F, Wyndham C, Rosen KM. Эктрофизиологические наблюдения в патологиях с зависимой от скорости блокадой ножек пучка Гиса.Тираж. 1975 Февраль; 51 (2): 244-50. [PubMed: 1112004]
12.
Эрикссон П., Ханссон П.О., Эрикссон Х., Деллборг М. Блокировка ветвей пучка в общей мужской популяции: исследование мужчин, родившихся в 1913 году. Циркуляция. 1998 декабрь 01; 98 (22): 2494-500. [PubMed: 9832497]
13.
Arnsdorf MF. Клеточная основа аритмий сердца. Матричная перспектива. Ann N Y Acad Sci. 1990; 601: 263-80. [PubMed: 2221691]
14.
LEATHAM A. Расщепление первого и второго тонов сердца.Ланцет. 1954 25 сентября; 267 (6839): 607-14. [PubMed: 13202450]
15.
Суравич Б., Чайлдерс Р., Дил Б.Дж., Геттес Л.С., Бейли Дж. Дж., Горгельс А., Хэнкок Е. В., Джозефсон М., Клигфилд П., Корс Дж. А., Макфарлейн П., Мейсон Дж. В., Мирвис Д. М., Окин П., Палм О., Раутахарью П.М., ван Херпен Г., Вагнер Г.С., Велленс Х., Комитет по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии. Фонд Американского колледжа кардиологии. Общество сердечного ритма. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть III: нарушения внутрижелудочковой проводимости: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма.Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol. 2009 17 марта; 53 (11): 976-81. [PubMed: 19281930]
16.
Бильчик К.С., Камат С., ДиМарко Дж. П., Стукенборг Дж. Морфология связки-ветвления и другие предикторы исхода сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов Medicare. Тираж. 2010 16 ноября; 122 (20): 2022-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3659803] [PubMed: 21041691]
17.
Гуссак И., Анцелевич С., Бьеррегаард П., Таубин Дж. А., Чайтман Б. Р..Синдром Бругада: клинические, электрофизиологические и генетические аспекты. J Am Coll Cardiol. 1999 Янв; 33 (1): 5-15. [PubMed: 9935001]
18.
Okmen E, Erdinler I, Oguz E, Akyol A, Turek O, Cam N, Ulufer T. Электрокардиографический алгоритм для определения местоположения электрода кардиостимулятора у пациентов с конфигурацией блокады правой ножки пучка Гиса. во время постоянной желудочковой стимуляции. Ангиология. 2006 октябрь-ноябрь; 57 (5): 623-30. [PubMed: 17067986]
19.
Zhang ZM, Rautaharju PM, Soliman EZ, Manson JE, Cain ME, Martin LW, Bavry AA, Mehta L., Vitolins M, Prineas RJ.Риск смертности, связанный с блокадой ножки пучка Гиса и связанными с ней аномалиями реполяризации (из Инициативы по охране здоровья женщин [WHI]). Am J Cardiol. 2012 15 ноября; 110 (10): 1489-95. [PubMed: 22858187]
20.
Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, Pahlm O, Surawicz B., Kligfield P, Childers R, Gettes LS, Bailey JJ, Deal BJ, Gorgels A, Hancock EW, Kors JA, Mason JW, Okin P, Rautaharju PM, van Herpen G., Комитет по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии.Фонд Американского колледжа кардиологии. Общество сердечного ритма. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть VI: острая ишемия / инфаркт: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol.2009 17 марта; 53 (11): 1003-11. [PubMed: 19281933]

Блокада правой ножки пучка Гиса — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПР) — это результаты электрокардиограммы, приводящие к расширению QRS и изменениям вектора электрокардиографии. Хотя обычно доброкачественные, это открытие может указывать на лежащее в основе заболевание миокарда и является предиктором смертности в определенных группах пациентов. В этом упражнении рассматриваются изменения эпидемиологии, патофизиологии и ЭКГ, наблюдаемые при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Цели:

  • Объясните этиологию блокады правой ножки пучка Гиса.

  • Обобщите характерные данные электрокардиограммы для блокады правой ножки пучка Гиса.

  • Опишите результаты физикального обследования, потенциально связанные с блокадой правой ножки пучка Гиса.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть обнаружение и надлежащее управление блоками правой связки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — это обнаружение электрокардиограммы, которое происходит, когда физиологическая система электропроводности сердца, особенно в системе Гиса-Пуркинье, изменяется или прерывается, что приводит к расширению QRS и изменениям электрокардиографического вектора. Пучок Гиса делится в межжелудочковой перегородке на правую и левую ветви пучка. Первоначально правая ветвь пучка Гиса проходит по межжелудочковой перегородке рядом с эндокардом.Затем он проникает глубже в мышечный слой, прежде чем снова выйти из эндокарда. Большая часть кровоснабжения правой ножки пучка Гиса поступает из передней нисходящей коронарной артерии. Он также получает коллатеральное кровообращение от правой или левой огибающих коронарных артерий, в зависимости от преобладания сердца. [1]

Блокада правой ножки пучка Гиса связана со структурными изменениями от растяжения или ишемии миокарда. [2] Это также может произойти ятрогенно в результате некоторых общих кардиологических процедур, таких как катетеризация правых отделов сердца.[3] Несмотря на отсутствие значительной связи с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличие блокады правой ножки пучка Гиса является предиктором смертности от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и некоторых сердечных блокад. У бессимптомных пациентов изолированная блокада правой ножки пучка Гиса обычно не требует дальнейшего обследования. [4]

Этиология

Из-за анатомии правой ножки пучка Гиса повреждение обычно происходит в трех разных местах. Наиболее часто поражается проксимальный правый пучок пучка, ближайший к эндокарду.Дистальный правый пучок пучка обычно повреждается только тогда, когда модераторная полоса пересекается во время операции. Терминальный правый пучок Гиса повреждается во время вентрикулотомии или трансатриальной резекции [5].

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно вызывается болезненными процессами, которые изменяют миокард правой ножки пучка Гиса, например структурными изменениями, травмами и инфильтративными процессами. В редких случаях гиперкалиемия может изменить физиологию проводимости, замедляя прохождение электрического импульса через сердечную ткань, вызывая блокаду правой ножки пучка Гиса.[6] Такие инфекции, как миокардит или инфаркт миокарда, могут вызывать прямое клеточное повреждение правой ножки пучка Гиса. [2] Повышенное правое внутрижелудочковое давление, либо остро, в результате тромбоэмболии легочной артерии, либо хронически, как при легочном сердце, может растягивать правую ножку пучка Гиса, вызывая блокаду ножки пучка Гиса. [7] БПНПГ также может быть вызвано ятрогенным путем катетеризацией правых отделов сердца и абляцией этанолом для уменьшения перегородки при гипертрофической кардиомиопатии [3] [8]. Идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы, называемые болезнью Ленегре или болезнью Лева, являются менее частой причиной блокады правой ножки пучка Гиса, но чаще всего возникают у пожилых людей.[9] [10] У пациентов с основным заболеванием сердца, вызывающим дегенерацию проводящих путей, может возникнуть тахикардия, зависимая от блока ножек пучка Гиса. Это происходит, когда частота сердечных сокращений повышается и она не связана с рефрактерным периодом, тем самым блокируя следующие электрические стимулы, идущие вниз по правой ножке пучка Гиса. [11]

Эпидемиология

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно представляет собой медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание миокарда. Заболеваемость блокадой правой ножки пучка Гиса обычно увеличивается с возрастом до 11 лет.3% людей к 80 годам. Нет значимой связи с сердечными заболеваниями, ишемической болезнью сердца или сердечными факторами риска. [12]

Патофизиология

Когда правая ветвь пучка Гиса прервана, электрические стимулы от атриовентрикулярного (АВ) узла проходят к пучку Гиса и вниз по левой ножке пучка Гиса. Левый желудочек деполяризуется первым, а правый — позже, что приводит к характерным результатам ЭКГ. [13]

История и физика

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно протекает бессимптомно и обычно случайно обнаруживается на ЭКГ.Сама по себе ЭКГ не вызывает никаких признаков или симптомов. При физикальном обследовании у пациента может быть слышен звук сердца на доли секунды. [14]

Оценка

Характерные результаты ЭКГ для блокады правой ножки пучка Гиса следующие:

  1. Продолжительность QRS больше или равна 120 миллисекунд

  2. В отведениях V1 и V2 имеется RSR` в отведениях V1 и V2

  3. В отведениях 1 и V6 зубец S имеет большую продолжительность, чем зубец R, или зубец S превышает 40 миллисекунд

  4. В отведениях V5 и V6 наблюдается нормальный пик зубца R. время

  5. В отведении V1 время пика зубца R превышает 50 миллисекунд

Зубцы T имеют тенденцию не согласовываться с конечным вектором QRS.Это приводит к перевернутым зубцам T в правых прекардиальных отведениях и вертикальным зубцам T в левых прекардиальных отведениях. [15]

Лечение / ведение

Как правило, изолированное наличие блокады правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и не требует дальнейшей оценки или лечения. При сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса желудочков в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса показана сердечная ресинхронизирующая терапия [16].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз блокады правой ножки пучка Гиса включает неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, желудочковую тахикардию и синдром Бругада.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса имеет аналогичные электрокардиографические особенности с продолжительностью QRS от 100 до 119 миллисекунд. Желудочковая тахикардия или ускоренный идиовентрикулярный ритм могут иметь вид, похожий на блокаду правой ножки пучка Гиса, если доминирующий кардиостимулятор исходит из желудочков. При синдроме Бругада ЭКГ аналогична ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса. [17]

У пациентов с установленным кардиостимулятором и комплексом QRS с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса необходимо провести оценку перфорации электрода в правом желудочке или случайного размещения электрода в левом желудочке.[18]

Прогноз

У пациентов без серьезных сердечных заболеваний блокада правой ножки пучка Гиса не имеет дополнительного риска. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями блокада правой ножки пучка Гиса является независимым фактором риска общей смертности. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса перед острым инфарктом миокарда, во время острого инфаркта миокарда и после него связано с более высокими показателями смертности. При сердечной недостаточности наличие блокады правой ножки пучка Гиса также связано с повышенной смертностью.[19]

Жемчуг и другие проблемы

При инфаркте миокарда наличие блокады левой ножки пучка Гиса изменяет проводящую систему таким образом, что затрудняет интерпретацию сегментов ST электрокардиограммы. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса не влияет на сегменты ST так же, как блокада левой ножки пучка Гиса, и, таким образом, не влияет на диагностику инфаркта миокарда [20].

У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса особую осторожность необходимо соблюдать при катетеризации правых отделов сердца, поскольку существует повышенный риск полной сердечной блокады из-за повышенного риска ятрогенно индуцированной БПНПГ.[3]

Улучшение результатов команды здравоохранения

ЭКГ регулярно проводится в клинической практике, и иногда лечащий врач, практикующая медсестра и терапевт могут встретить пациента с БПНПГ. Изолированно и у бессимптомного пациента БПНПГ является доброкачественной. Однако пациента следует направить к кардиологу, чтобы убедиться, что он или она не страдает сердечными заболеваниями. Пациентам с ХСН и БПНПГ показана сердечная ресинхронизирующая терапия [16]. Перспективы после лечения удовлетворительные, но без лечения большинство пациентов имеют более низкое качество жизни и более короткую продолжительность жизни.

Рисунок

Электрокардиограмма пациента с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию приблизительно 150 ударов в минуту и ​​блокаду правой ножки пучка Гиса. Предоставлено Wikimedia Commons, Вальтером Серра, Джузеппе де Яко, Клаудио Ревербери и Тициано Герли (подробнее …)

Рисунок

Av-блок первой степени с блоком правой связки. Предоставлено Dhaval Desai, MD

Ссылки

1.
Tusscher KH, Panfilov AV.Моделирование проводящей системы желудочков. Prog Biophys Mol Biol. 2008, январь-апрель; 96 (1-3): 152-70. [PubMed: 17
9]
2.
Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, Nguyen C, Cohen A, Slama MS, Steg PG, Le Guludec D. Миокардит у пациентов с клиническими проявлениями презентация инфаркта миокарда и нормальных коронарных ангиограмм. J Am Coll Cardiol. 2001 марта 01; 37 (3): 786-92. [PubMed: 11693753]
3.
Патил А.Р. Риск блокады правой ножки пучка Гиса и полной блокады сердца во время катетеризации легочной артерии.Crit Care Med. 1990 Янв; 18 (1): 122-3. [PubMed: 2293963]
4.
Rotman M, Triebwasser JH. Клиническое и последующее исследование блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Тираж. 1975 Март; 51 (3): 477-84. [PubMed: 1132086]
5.
Горовиц Л.Н., Александр Дж. А., Эдмундс Л. Х. Послеоперационная блокада правой ножки пучка Гиса: определение трех уровней блокады. Тираж. 1980 августа; 62 (2): 319-28. [PubMed: 7397974]
6. ​​
Ohmae M, Rabkin SW. Блокада ножки пучка Гиса и полная блокада сердца, вызванная гиперкалиемией.Clin Cardiol. 1981 Янв; 4 (1): 43-6. [PubMed: 7226590]
7.
Штейн П.Д., Матта Ф., Сабра М.Дж., Тредэуэй Б., Виджапура С., Уоррен Р., Джоши П., Садик М., Кофоед Д.Т., Хьюз П., Чабала С.Д., Киз Д.К., Какиш Э., Хьюз MJ. Связь электрокардиографических изменений при тромбоэмболии легочной артерии с увеличением правого желудочка. Am J Cardiol. 2013 15 декабря; 112 (12): 1958-61. [PubMed: 24075285]
8.
Agarwal S, Tuzcu EM, Desai MY, Smedira N, Lever HM, Lytle BW, Kapadia SR. Обновленный мета-анализ аблации перегородки алкоголем в сравнении с миэктомией при гипертрофической кардиомиопатии.J Am Coll Cardiol. 2010 23 февраля; 55 (8): 823-34. [PubMed: 20170823]
9.
LENEGRE J. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПУНКТОВОГО БЛОКА ОТДЕЛЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ПОЛНОГО СЕРДЕЧНОГО БЛОКА. Prog Cardiovasc Dis. 1964 Март; 6: 409-44. [PubMed: 14153648]
10.
LEV M. АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЛЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО БЛОКА. Am J Med. 1964 Ноябрь; 37: 742-8. [PubMed: 14237429]
11.
Denes P, Wu D, Dhingra RC, Amat-y-leon F, Wyndham C, Rosen KM. Эктрофизиологические наблюдения в патологиях с зависимой от скорости блокадой ножек пучка Гиса.Тираж. 1975 Февраль; 51 (2): 244-50. [PubMed: 1112004]
12.
Эрикссон П., Ханссон П.О., Эрикссон Х., Деллборг М. Блокировка ветвей пучка в общей мужской популяции: исследование мужчин, родившихся в 1913 году. Циркуляция. 1998 декабрь 01; 98 (22): 2494-500. [PubMed: 9832497]
13.
Arnsdorf MF. Клеточная основа аритмий сердца. Матричная перспектива. Ann N Y Acad Sci. 1990; 601: 263-80. [PubMed: 2221691]
14.
LEATHAM A. Расщепление первого и второго тонов сердца.Ланцет. 1954 25 сентября; 267 (6839): 607-14. [PubMed: 13202450]
15.
Суравич Б., Чайлдерс Р., Дил Б.Дж., Геттес Л.С., Бейли Дж. Дж., Горгельс А., Хэнкок Е. В., Джозефсон М., Клигфилд П., Корс Дж. А., Макфарлейн П., Мейсон Дж. В., Мирвис Д. М., Окин П., Палм О., Раутахарью П.М., ван Херпен Г., Вагнер Г.С., Велленс Х., Комитет по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии. Фонд Американского колледжа кардиологии. Общество сердечного ритма. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть III: нарушения внутрижелудочковой проводимости: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма.Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol. 2009 17 марта; 53 (11): 976-81. [PubMed: 19281930]
16.
Бильчик К.С., Камат С., ДиМарко Дж. П., Стукенборг Дж. Морфология связки-ветвления и другие предикторы исхода сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов Medicare. Тираж. 2010 16 ноября; 122 (20): 2022-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3659803] [PubMed: 21041691]
17.
Гуссак И., Анцелевич С., Бьеррегаард П., Таубин Дж. А., Чайтман Б. Р..Синдром Бругада: клинические, электрофизиологические и генетические аспекты. J Am Coll Cardiol. 1999 Янв; 33 (1): 5-15. [PubMed: 9935001]
18.
Okmen E, Erdinler I, Oguz E, Akyol A, Turek O, Cam N, Ulufer T. Электрокардиографический алгоритм для определения местоположения электрода кардиостимулятора у пациентов с конфигурацией блокады правой ножки пучка Гиса. во время постоянной желудочковой стимуляции. Ангиология. 2006 октябрь-ноябрь; 57 (5): 623-30. [PubMed: 17067986]
19.
Zhang ZM, Rautaharju PM, Soliman EZ, Manson JE, Cain ME, Martin LW, Bavry AA, Mehta L., Vitolins M, Prineas RJ.Риск смертности, связанный с блокадой ножки пучка Гиса и связанными с ней аномалиями реполяризации (из Инициативы по охране здоровья женщин [WHI]). Am J Cardiol. 2012 15 ноября; 110 (10): 1489-95. [PubMed: 22858187]
20.
Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, Pahlm O, Surawicz B., Kligfield P, Childers R, Gettes LS, Bailey JJ, Deal BJ, Gorgels A, Hancock EW, Kors JA, Mason JW, Okin P, Rautaharju PM, van Herpen G., Комитет по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии.Фонд Американского колледжа кардиологии. Общество сердечного ритма. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть VI: острая ишемия / инфаркт: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol.2009 17 марта; 53 (11): 1003-11. [PubMed: 19281933]

Блокада правой ножки пучка Гиса — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПР) — это результаты электрокардиограммы, приводящие к расширению QRS и изменениям вектора электрокардиографии. Хотя обычно доброкачественные, это открытие может указывать на лежащее в основе заболевание миокарда и является предиктором смертности в определенных группах пациентов. В этом упражнении рассматриваются изменения эпидемиологии, патофизиологии и ЭКГ, наблюдаемые при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Цели:

  • Объясните этиологию блокады правой ножки пучка Гиса.

  • Обобщите характерные данные электрокардиограммы для блокады правой ножки пучка Гиса.

  • Опишите результаты физикального обследования, потенциально связанные с блокадой правой ножки пучка Гиса.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть обнаружение и надлежащее управление блоками правой связки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — это обнаружение электрокардиограммы, которое происходит, когда физиологическая система электропроводности сердца, особенно в системе Гиса-Пуркинье, изменяется или прерывается, что приводит к расширению QRS и изменениям электрокардиографического вектора. Пучок Гиса делится в межжелудочковой перегородке на правую и левую ветви пучка. Первоначально правая ветвь пучка Гиса проходит по межжелудочковой перегородке рядом с эндокардом.Затем он проникает глубже в мышечный слой, прежде чем снова выйти из эндокарда. Большая часть кровоснабжения правой ножки пучка Гиса поступает из передней нисходящей коронарной артерии. Он также получает коллатеральное кровообращение от правой или левой огибающих коронарных артерий, в зависимости от преобладания сердца. [1]

Блокада правой ножки пучка Гиса связана со структурными изменениями от растяжения или ишемии миокарда. [2] Это также может произойти ятрогенно в результате некоторых общих кардиологических процедур, таких как катетеризация правых отделов сердца.[3] Несмотря на отсутствие значительной связи с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличие блокады правой ножки пучка Гиса является предиктором смертности от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и некоторых сердечных блокад. У бессимптомных пациентов изолированная блокада правой ножки пучка Гиса обычно не требует дальнейшего обследования. [4]

Этиология

Из-за анатомии правой ножки пучка Гиса повреждение обычно происходит в трех разных местах. Наиболее часто поражается проксимальный правый пучок пучка, ближайший к эндокарду.Дистальный правый пучок пучка обычно повреждается только тогда, когда модераторная полоса пересекается во время операции. Терминальный правый пучок Гиса повреждается во время вентрикулотомии или трансатриальной резекции [5].

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно вызывается болезненными процессами, которые изменяют миокард правой ножки пучка Гиса, например структурными изменениями, травмами и инфильтративными процессами. В редких случаях гиперкалиемия может изменить физиологию проводимости, замедляя прохождение электрического импульса через сердечную ткань, вызывая блокаду правой ножки пучка Гиса.[6] Такие инфекции, как миокардит или инфаркт миокарда, могут вызывать прямое клеточное повреждение правой ножки пучка Гиса. [2] Повышенное правое внутрижелудочковое давление, либо остро, в результате тромбоэмболии легочной артерии, либо хронически, как при легочном сердце, может растягивать правую ножку пучка Гиса, вызывая блокаду ножки пучка Гиса. [7] БПНПГ также может быть вызвано ятрогенным путем катетеризацией правых отделов сердца и абляцией этанолом для уменьшения перегородки при гипертрофической кардиомиопатии [3] [8]. Идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы, называемые болезнью Ленегре или болезнью Лева, являются менее частой причиной блокады правой ножки пучка Гиса, но чаще всего возникают у пожилых людей.[9] [10] У пациентов с основным заболеванием сердца, вызывающим дегенерацию проводящих путей, может возникнуть тахикардия, зависимая от блока ножек пучка Гиса. Это происходит, когда частота сердечных сокращений повышается и она не связана с рефрактерным периодом, тем самым блокируя следующие электрические стимулы, идущие вниз по правой ножке пучка Гиса. [11]

Эпидемиология

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно представляет собой медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание миокарда. Заболеваемость блокадой правой ножки пучка Гиса обычно увеличивается с возрастом до 11 лет.3% людей к 80 годам. Нет значимой связи с сердечными заболеваниями, ишемической болезнью сердца или сердечными факторами риска. [12]

Патофизиология

Когда правая ветвь пучка Гиса прервана, электрические стимулы от атриовентрикулярного (АВ) узла проходят к пучку Гиса и вниз по левой ножке пучка Гиса. Левый желудочек деполяризуется первым, а правый — позже, что приводит к характерным результатам ЭКГ. [13]

История и физика

Блокада правой ножки пучка Гиса обычно протекает бессимптомно и обычно случайно обнаруживается на ЭКГ.Сама по себе ЭКГ не вызывает никаких признаков или симптомов. При физикальном обследовании у пациента может быть слышен звук сердца на доли секунды. [14]

Оценка

Характерные результаты ЭКГ для блокады правой ножки пучка Гиса следующие:

  1. Продолжительность QRS больше или равна 120 миллисекунд

  2. В отведениях V1 и V2 имеется RSR` в отведениях V1 и V2

  3. В отведениях 1 и V6 зубец S имеет большую продолжительность, чем зубец R, или зубец S превышает 40 миллисекунд

  4. В отведениях V5 и V6 наблюдается нормальный пик зубца R. время

  5. В отведении V1 время пика зубца R превышает 50 миллисекунд

Зубцы T имеют тенденцию не согласовываться с конечным вектором QRS.Это приводит к перевернутым зубцам T в правых прекардиальных отведениях и вертикальным зубцам T в левых прекардиальных отведениях. [15]

Лечение / ведение

Как правило, изолированное наличие блокады правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и не требует дальнейшей оценки или лечения. При сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса желудочков в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса показана сердечная ресинхронизирующая терапия [16].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз блокады правой ножки пучка Гиса включает неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, желудочковую тахикардию и синдром Бругада.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса имеет аналогичные электрокардиографические особенности с продолжительностью QRS от 100 до 119 миллисекунд. Желудочковая тахикардия или ускоренный идиовентрикулярный ритм могут иметь вид, похожий на блокаду правой ножки пучка Гиса, если доминирующий кардиостимулятор исходит из желудочков. При синдроме Бругада ЭКГ аналогична ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса. [17]

У пациентов с установленным кардиостимулятором и комплексом QRS с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса необходимо провести оценку перфорации электрода в правом желудочке или случайного размещения электрода в левом желудочке.[18]

Прогноз

У пациентов без серьезных сердечных заболеваний блокада правой ножки пучка Гиса не имеет дополнительного риска. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями блокада правой ножки пучка Гиса является независимым фактором риска общей смертности. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса перед острым инфарктом миокарда, во время острого инфаркта миокарда и после него связано с более высокими показателями смертности. При сердечной недостаточности наличие блокады правой ножки пучка Гиса также связано с повышенной смертностью.[19]

Жемчуг и другие проблемы

При инфаркте миокарда наличие блокады левой ножки пучка Гиса изменяет проводящую систему таким образом, что затрудняет интерпретацию сегментов ST электрокардиограммы. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса не влияет на сегменты ST так же, как блокада левой ножки пучка Гиса, и, таким образом, не влияет на диагностику инфаркта миокарда [20].

У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса особую осторожность необходимо соблюдать при катетеризации правых отделов сердца, поскольку существует повышенный риск полной сердечной блокады из-за повышенного риска ятрогенно индуцированной БПНПГ.[3]

Улучшение результатов команды здравоохранения

ЭКГ регулярно проводится в клинической практике, и иногда лечащий врач, практикующая медсестра и терапевт могут встретить пациента с БПНПГ. Изолированно и у бессимптомного пациента БПНПГ является доброкачественной. Однако пациента следует направить к кардиологу, чтобы убедиться, что он или она не страдает сердечными заболеваниями. Пациентам с ХСН и БПНПГ показана сердечная ресинхронизирующая терапия [16]. Перспективы после лечения удовлетворительные, но без лечения большинство пациентов имеют более низкое качество жизни и более короткую продолжительность жизни.

Рисунок

Электрокардиограмма пациента с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию приблизительно 150 ударов в минуту и ​​блокаду правой ножки пучка Гиса. Предоставлено Wikimedia Commons, Вальтером Серра, Джузеппе де Яко, Клаудио Ревербери и Тициано Герли (подробнее …)

Рисунок

Av-блок первой степени с блоком правой связки. Предоставлено Dhaval Desai, MD

Ссылки

1.
Tusscher KH, Panfilov AV.Моделирование проводящей системы желудочков. Prog Biophys Mol Biol. 2008, январь-апрель; 96 (1-3): 152-70. [PubMed: 17
9]
2.
Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, Nguyen C, Cohen A, Slama MS, Steg PG, Le Guludec D. Миокардит у пациентов с клиническими проявлениями презентация инфаркта миокарда и нормальных коронарных ангиограмм. J Am Coll Cardiol. 2001 марта 01; 37 (3): 786-92. [PubMed: 11693753]
3.
Патил А.Р. Риск блокады правой ножки пучка Гиса и полной блокады сердца во время катетеризации легочной артерии.Crit Care Med. 1990 Янв; 18 (1): 122-3. [PubMed: 2293963]
4.
Rotman M, Triebwasser JH. Клиническое и последующее исследование блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Тираж. 1975 Март; 51 (3): 477-84. [PubMed: 1132086]
5.
Горовиц Л.Н., Александр Дж. А., Эдмундс Л. Х. Послеоперационная блокада правой ножки пучка Гиса: определение трех уровней блокады. Тираж. 1980 августа; 62 (2): 319-28. [PubMed: 7397974]
6. ​​
Ohmae M, Rabkin SW. Блокада ножки пучка Гиса и полная блокада сердца, вызванная гиперкалиемией.Clin Cardiol. 1981 Янв; 4 (1): 43-6. [PubMed: 7226590]
7.
Штейн П.Д., Матта Ф., Сабра М.Дж., Тредэуэй Б., Виджапура С., Уоррен Р., Джоши П., Садик М., Кофоед Д.Т., Хьюз П., Чабала С.Д., Киз Д.К., Какиш Э., Хьюз MJ. Связь электрокардиографических изменений при тромбоэмболии легочной артерии с увеличением правого желудочка. Am J Cardiol. 2013 15 декабря; 112 (12): 1958-61. [PubMed: 24075285]
8.
Agarwal S, Tuzcu EM, Desai MY, Smedira N, Lever HM, Lytle BW, Kapadia SR. Обновленный мета-анализ аблации перегородки алкоголем в сравнении с миэктомией при гипертрофической кардиомиопатии.J Am Coll Cardiol. 2010 23 февраля; 55 (8): 823-34. [PubMed: 20170823]
9.
LENEGRE J. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПУНКТОВОГО БЛОКА ОТДЕЛЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ПОЛНОГО СЕРДЕЧНОГО БЛОКА. Prog Cardiovasc Dis. 1964 Март; 6: 409-44. [PubMed: 14153648]
10.
LEV M. АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЛЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО БЛОКА. Am J Med. 1964 Ноябрь; 37: 742-8. [PubMed: 14237429]
11.
Denes P, Wu D, Dhingra RC, Amat-y-leon F, Wyndham C, Rosen KM. Эктрофизиологические наблюдения в патологиях с зависимой от скорости блокадой ножек пучка Гиса.Тираж. 1975 Февраль; 51 (2): 244-50. [PubMed: 1112004]
12.
Эрикссон П., Ханссон П.О., Эрикссон Х., Деллборг М. Блокировка ветвей пучка в общей мужской популяции: исследование мужчин, родившихся в 1913 году. Циркуляция. 1998 декабрь 01; 98 (22): 2494-500. [PubMed: 9832497]
13.
Arnsdorf MF. Клеточная основа аритмий сердца. Матричная перспектива. Ann N Y Acad Sci. 1990; 601: 263-80. [PubMed: 2221691]
14.
LEATHAM A. Расщепление первого и второго тонов сердца.Ланцет. 1954 25 сентября; 267 (6839): 607-14. [PubMed: 13202450]
15.
Суравич Б., Чайлдерс Р., Дил Б.Дж., Геттес Л.С., Бейли Дж. Дж., Горгельс А., Хэнкок Е. В., Джозефсон М., Клигфилд П., Корс Дж. А., Макфарлейн П., Мейсон Дж. В., Мирвис Д. М., Окин П., Палм О., Раутахарью П.М., ван Херпен Г., Вагнер Г.С., Велленс Х., Комитет по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии. Фонд Американского колледжа кардиологии. Общество сердечного ритма. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть III: нарушения внутрижелудочковой проводимости: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма.Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol. 2009 17 марта; 53 (11): 976-81. [PubMed: 19281930]
16.
Бильчик К.С., Камат С., ДиМарко Дж. П., Стукенборг Дж. Морфология связки-ветвления и другие предикторы исхода сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов Medicare. Тираж. 2010 16 ноября; 122 (20): 2022-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3659803] [PubMed: 21041691]
17.
Гуссак И., Анцелевич С., Бьеррегаард П., Таубин Дж. А., Чайтман Б. Р..Синдром Бругада: клинические, электрофизиологические и генетические аспекты. J Am Coll Cardiol. 1999 Янв; 33 (1): 5-15. [PubMed: 9935001]
18.
Okmen E, Erdinler I, Oguz E, Akyol A, Turek O, Cam N, Ulufer T. Электрокардиографический алгоритм для определения местоположения электрода кардиостимулятора у пациентов с конфигурацией блокады правой ножки пучка Гиса. во время постоянной желудочковой стимуляции. Ангиология. 2006 октябрь-ноябрь; 57 (5): 623-30. [PubMed: 17067986]
19.
Zhang ZM, Rautaharju PM, Soliman EZ, Manson JE, Cain ME, Martin LW, Bavry AA, Mehta L., Vitolins M, Prineas RJ.Риск смертности, связанный с блокадой ножки пучка Гиса и связанными с ней аномалиями реполяризации (из Инициативы по охране здоровья женщин [WHI]). Am J Cardiol. 2012 15 ноября; 110 (10): 1489-95.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *