Диализатор это: Основные понятия в диализе | гемодиализ в Нефролайн

alexxlab Разное

Содержание

Основные понятия в диализе | гемодиализ в Нефролайн

Гемодиализ, диализ (HD) – это процедура очистки крови вне организма, с использованием искусственного фильтра, через который проходит кровь пациента во время процедуры и очищается от продуктов жизнедеятельности организма и накопленной воды в междиализный период.

Гемодиафильтрация (HDF-Online) –  это внепочечный метод очищения крови с использование фильтра и высоких объемов замещающей жидкости, приготавливаемых аппаратом для диализа, который объединяет в себе принципы Гемодиализа и Гемофильтрации. При традиционном гемодиализе для удаления токсинов используется процесс диффузии. А при гемодиафильтрации, кроме этого, ещё используется конвекция — более эффективный процесс, который позволяет удалить из крови более широкий спектр токсинов.

Для эффективного проведения процедуры гемодиализа требуются следующие слагаемые:

  • Ультрачистая вода
  • Аппарат для гемодиализа
  • Расходные материалы в основе которых лежит Диализатор

Ультрачистая вода  — получается путем очищения обычной водопроводной воды высокоэффективным комплексом водоочистки. Только специально приготовленная вода, соответствующая региональным стандартам подходит для применения в Гемодиализе.

Аппарат для гемодиализа – это аппаратно-программный комплекс, состоящий из блока подающего кровь и блока приготовления диализной жидкости, который выполняет процедуру гемодиализа/гемодиафильтрации с заданными параметрами. В зависимости от модели аппарата допускаются дополнительные модули, позволяющие дополнительно контролировать состояние пациента (онлайн монитор дозы диализа, блок измерения давления, блок измерения объема очищенной крови), вести статистику или обеспечивать автоматическую централизованную подачу концентрата.

Расходные материалы – включают в себя комплект кровопроводящих магистралей, иглы, диализные концентраты. Ключевым компонентом расходных материалов, который влияет на качество оказания помощи, является Диализатор.

Диализатор – это высокотехнологичный фильтр, сделанный из синтетического материала. Представляет из себя полупроницаемую мембрану. С одной стороны этой мембраны протекает кровь пациента, а с другой – солевой раствор (диализат), максимально приближенный по составу электролитов к плазме крови. При этом ток крови и диализата противоположны по направлению. Диализаторы классифицируются по степени выведения вредных веществ на высокопоточные и низкопоточные. Грамотный подбор Диализатора вкупе с Ультрачистой водой и достаточным временем процедуры гарантируют адекватную очистку крови от продуктов жизнедеятельности организма.

Общепринятый мировой стандарт по диализу подразумевает проведение процедуры

  • Не менее 3-х раз в неделю,
  • продолжительностью не менее 4  часов.

Один пациент за полный календарный год получает 156 процедур Гемодиализа

«Нефролайн» постоянно стремится улучшать качество жизни пациентов на Диализе, поэтому разделяет Международные требования и строго придерживается критериев в организации диализной помощи.

диализатор — это… Что такое диализатор?

  • диализатор — прибор для отделения диализом истинно растворённых веществ из коллоидальных растворов Большой словарь иностранных слов. Издательство «ИДДК», 2007 …   Словарь иностранных слов русского языка

  • диализатор — сущ., кол во синонимов: 1 • электродиализатор (1) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • диализатор — Мембранный аппарат, использующийся для проведения процесса диализа. [РХТУ им. Д.И. Менделеева, кафедра мембранной технологии] Тематики мембранные технологии …   Справочник технического переводчика

  • диализатор

    — – прибор для проведения диализа. Общая химия : учебник / А. В. Жолнин [1] …   Химические термины

  • диализатор — dializatorius statusas T sritis Standartizacija ir metrologija apibrėžtis Aparatas mažamolekuliams junginiams pašalinti iš koloidinio arba polimero tirpalo. atitikmenys: angl. dialyser vok. Dialysator, m; Dialysierapparat, m rus. диализатор, m… …   Penkiakalbis aiškinamasis metrologijos terminų žodynas

  • диализатор — dializatorius statusas T sritis chemija apibrėžtis Įrenginys mažamolekuliams junginiams pašalinti iš koloidinio arba polimero tirpalo dializės būdu. atitikmenys: angl. dialyser rus. диализатор …   Chemijos terminų aiškinamasis žodynas

  • диализатор — dializatorius statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. dialyser vok. Dialysator, m rus. диализатор, m pranc. dialyseur, m …   Fizikos terminų žodynas

  • Диализатор — см. Диализ …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • диализатор — диализатор, диализаторы, диализатора, диализаторов, диализатору, диализаторам, диализатор, диализаторы, диализатором, диализаторами, диализаторе, диализаторах (Источник: «Полная акцентуированная парадигма по А. А. Зализняку») …   Формы слов

  • диализатор — диализ атор, а …   Русский орфографический словарь

  • Диализатор: высокопоточный, капиллярный, для гемодиализа

    фото с сайта fresenius.de

    Некоторые утраченные функции организма трудно заменить, а значительные нарушения в их работе могут привести даже к смертельному исходу. Современные технологии позволяют компенсировать работу многих органов, создавая полноценные условия для их восстановления и нормальной жизнедеятельности. Одним из таких жизненно важных приборов является диализатор.

    Диализатор представляет собой очень важное для поддержания нормальной жизнедеятельности оборудование. Его использование является обязательным при утрате функциональности такого важного органа, как почки.

    Почечная терапия замены с помощью диализатора применяется как при остром отказе органа, так и при пятой стадии хронической почечной недостаточности. Диализ позволяет лишь частично заменить работу почек, так как не способен обеспечить ее эндокринные функции. Но и этого бывает достаточно, чтобы улучшить состояние больного.

    Диализ — это, по сути, процесс фильтрации, аналогичный тому, который происходит в организме. В его основе лежит использование процессов диффузии и осмоса жидкостей. Реализация этого механизма в диализаторе осуществляется с помощью специальной полуводопроницаемой мембраны.

    Мембрана современного диализатора представляет собой капиллярные волокна диаметром около 200 микрометров. Внутри них течет кровь, а снаружи волокна омывает диализирующий раствор. Прибор, с помощью такой очистки, способен взять на себя основную долю работы почек. Жидкости для диализа насыщенны минералами, что позволяет получить раствор, с естественной для человека концентрацией этих веществ.

    Аппарат для гемодиализа представляет автоматизированное высокопоточное устройство, с помощью которого достигается максимально качественная очистка жидкостей. Многочисленные датчики следят за процессом и контролируют все его показатели. Организм, подключенный к диализатору, получает необходимую качественную очищенную кровь, не нагружая при этом почки.

    Диализаторы позволяют очищать кровь от шлаков и избытка жидкостей, снижая или устраняя нагрузку на почки. Такое оборудование является одним из важнейших элементов профессионального оснащения клиник и больниц.

    Расширенный гемодиализ с помощью диализатора THERANOVA для заместительной почечной терапии

    Расширенный гемодиализ с помощью THERANOVA является новой диализной терапией, которую мы разработали для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Диализатор THERANOVA оснащен инновационной мембраной, которая делает возможным проведение расширенной гемодиализной (рГД) терапии.

    Диализатор Теранова был специально разработан для удаления из кровотока в целом более широкого спектра уремических токсинов по сравнению с обычным гемодиализом с особенным акцентом на клиренс крупных средних молекул с молекулярной массой от 25 кДа до < 60 кДа, накопление которых у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии ассоциируется с усилением хронического воспаления и повышения риска развития сердечно-сосудистой патологии

    1,2,3. Инновационная мембрана со средней точкой отсечения (MCO) расширяет спектр удаления растворенных уремических токсинов при проведении регулярного диализа, не влияя значимо на уровень в крови жизненно важных белков. Уникальный профиль точки отсечения и порога задержки мембраны близок к профилю фильтрации гломерулярной мембраны почки,4,5.  

    Расширенный гемодиализ проводится так же, как и обычный гемодиализ, на стандартном оборудовании, и не требует производства больших объемов замещающих растворов и других дополнительных технических решений.            

    3 слоя мембраны диализатора THERANOVA

    Структура мембраны ассиметрична и включает 3 различных слоя: наружный слой с крупными пальцеобразными порами, губчатый средний слой и тонкий внутренний слой. Адсорбционные свойства мембраны THERANOVA сопоставимы с стандартными диализными мембранами. Несмотря на свою более высокую проницаемость, мембрана THERANOVA является безопасным и эффективным барьером для потенциальных загрязнителей диализирующего раствора. Внутренний диаметр мембраны был немного уменьшен , чтобы увеличить внутреннюю фильтрацию вдоль мембраны и усилить удаление более крупных средних молекул.

    НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ диализатор THERANOVA в режиме ГДФ или ГФ.

    Гемодиализ

    Гемодиализ представляет собой процедуру очищения крови вне вашего организма. При этом типе лечения кровь циркулирует через фильтр (диализатор), соединенный с диализным аппаратом. Каждая процедура обычно занимает от 4 до 5 часов и должна проводиться минимум три раза в неделю.

    Как работает гемодиализ

    Диализатор — это то место, где продукты обмена веществ и жидкость удаляются из вашей крови. Ключевой особенностью диализатора является то, что он состоит из пучка тонких полупроницаемых мембран. Мембраны выполняют функцию барьера между кровью и диализным раствором и обеспечивают избирательное перемещение веществ из крови и в кровь.

    Принцип кажется достаточно сложным, однако, на самом деле, он очень прост: стерильные пластмассовые трубки присоединяются к диализатору; одна трубка предназначена для транспортировки крови к диализатору, другая – для возвращения ее в организм. Трубки и диализатор (кровопроводящий контур) присоединяются к диализному аппарату. Аппарат безопасно контролирует кровоток в кровопроводящем контуре, его скорость обычно составляет 250-450 мл/мин. Общий объем контура составляет 200-300 мл. Один полный сеанс диализа обычно занимает 4-5 часов.

    Что происходит во время сеанса диализа

    Перед началом лечения гемодиализом вам необходимо обеспечить сосудистый доступ. В начале каждого сеанса необходимо провести небольшую процедуру подготовки сосудистого доступа для подключения к кровопроводящему контуру. На протяжении всего сеанса диализа пациент должен удобно сидеть или лежать в кресле или на кровати; вы сможете читать, слушать музыку или спать. Также можно работать на компьютере, смотреть фильмы или пользоваться интернетом.

    Во время процедуры вам могут вводить определенные лекарственные препараты напрямую в кровопроводящий контур. Медсестры также будут контролировать ваше состояние и работу диализного аппарата. По завершении сеанса диализа используется другая небольшая процедура для отключения вас от кровопроводящего контура.

    После сеанса вы можете почувствовать утомление

    Сама по себе процедура гемодиализа не является болезненной. Тем не менее, вы можете почувствовать некоторые побочные эффекты. Как правило, после длинного сеанса диализа пациенты чувствуют утомление. Способы избавления от этого симптома включают в себя корректировку питания и регулярные упражнения. Это может повысить общий уровень энергичности. Некоторые люди могут испытывать тошноту, головокружение или мышечные судороги во время сеанса диализа. Если у вас есть такие проблемы, медперсонал сделает все, чтобы помочь справиться с ними.

    Диализатор — Справочник химика 21

    Рис. VI.2. Схемы диализатора (а) и электродиализатора (б).

        Диализ. Этот простейший метод очистки коллоидных систем мы уже рассматривали в начале курса. Простейший диализатор представляет собой мешочек из полупроницаемого материала, в который заливается диализуемая жидкость. Мешочек опускается в сосуд с водой. [c.255]

        Полупроницаемыми являются различные растительные, животные и искусственные мембраны их можно приготовить из пергамента, бычьего, свиного и рыбьего пузыря, из коллодия, целлофана и т. д. Приборы, в которых производится диализ, называются диализаторами. На рис. 81 изображен простейший диализатор Грэма. В нем очищаемый золь контактирует с проточной дистиллированной водой через полупроницаемую мембрану. Чем больше раз- [c.291]

        Рис, 81. Схема простейшего диализатора  [c.292]

        Электродиализатор (рис. У1.2, б) —это сосуд, разделенный мембранами на три отсека, из которых средний содержит очищаемую дисперсную систему, а в крайних размещены электроды через них же циркулирует жидкость, однородная с веществом дисперсионной среды очищаемой системы. При наложении на электроды диализатора достаточной разности потенциалов (в несколько сот вольт) дисперсная система относительно быстро очищается от электролита. [c.273]

        Порядок выполнения работы. Очистка раствора полимера или коллоидного раствора от примесей электролитов проводится в диализаторе. Он представляет собой трехкамерный стеклянный сосуд, снабженный мешалкой для перемешивания раствора в средней камере (рис. 126) . Средняя камера 1 диализатора отделяется от двух боковых камер 4, соединенных с ней прн помощи шлифов, полупроницаемыми перегородками-диафрагмами из целлофана 2. [c.203]

        На рис. 182 изображен простейший диализатор, а на рис. 183 — лабораторный проточный диализатор, т. е. такой, в котором вода [c.534]

        МИ практики в настоящее время разработаны конструкции диализаторов, обладающих значительной производительностью. [c.534]

        Диализ бензольных растворов асфальтенов [34] показал, что некоторая часть диспергированных в растворе частиц асфальтенов задерживалась коллодиевой пленкой диализатора. [c.505]

        Скорость диализа очень мала. Ее можно повысить, увеличив поверхность мембраны. В связи с этим существуют различные конструкции диализаторов, в которых используются складчатые мембраны. Процесс диализа ускоряется также за счет перемешивания растворов. [c.15]

        ДИАЛИЗ — освобождение (очистка) коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных соединений от растворенных в них низкомолекулярных соединений при помощи полупроницаемой перегородки — мембраны. Д. применяется, в основном, для очистки коллоидных растворов от примесей электролитов. Д. основан на законах диффузии. Приборы, в которых проводится Д., называются диализаторами. Процесс диффузии ионов при Д. можно ускорить [c.87]


    Рис. 97. Принципиальная схе- стки ЗОЛЯ ОТ электролитов пума диализа диализа состоит в следующем (рис. 97). Если широкую трубку, нижний конец которой закрыт полупроницаемой мембраной, наполнить золем и трубку погрузить в другой сосуд с чистой, желательно проточной водой, то частицы электролита из золя будут переходить через мембрану в сосуд с водой. На этом основан принцип действия диализаторов.
        Результат опыта. Цвет воды, окружающей диализатор, не изменяется. Следовательно, коллоидные.частицы гидроксида железа (III) не проходят сквозь мембрану. В пробе воды, отобранной через 10—15 мин после начала процесса диализа, обнаруживаются ионы хлора (интенсивное помутнение раствора от прибавления А ЫОз). Таким образом, ионы электролитов (в данном случае ионы хлора) свободно диффундируют сквозь полупроницаемую мембрану. [c.159]

        Демонстрационный диализатор Источник постоянного (до 300—400 В) [c.160]

        За основу конструкции нашего аппарата был принят электро-диализатор трубчатого типа. Отличие его от конструкции Билли-тера заключается в том, что электродные пространства непрерывно промываются во время работы аппарата. Для этого вместо наглухо закрытой внизу анодной камеры мы поставили в качестве анодной диафрагмы открытую с обоих концов пористую керамическую трубу. Схема нашего аппарата приведена на рис. ИЗ. [c.186]

        В настоящее время существует много усовершенствованных конструкций диализаторов, обеспечивающих более быстрый [c.255]

        Из сказанного следует важный общий вывод о том, что изменение концентрации электролита в средней камере электро-диализатора зависит только от чисел переноса ионов в порах мембран и не зависит от чисел переноса ионов в свободном растворе. Это уравнение имеет общий характер и применимо как в случае электрохимически активных, так и в случае электрохимически неактивных мембран. Для последнего случая, когда во всех трех камерах имеется раствор одного и того же электролита (например, КС1), то, пренебрегая ионами воды, получим следующие условия  [c.172]

        Необходимо иметь в виду, что в реальных условиях работы электро-диализатора этот режим не имеет места и может быть осуществлен лишь искусственным путем. Однако, и это будет показано в дальнейшем, рассмотрение электродиализа в этих условиях является весьма полезным для понимания роли отдельных факторов в процессе изменения концентрации электролита в средней камере. [c.172]

        Прибор, который используют для этого, называют диализатором, а процесс очистки — диализом. Схема такого прибора приведена на рисунке 94. Отдельные молекулы и ионы не задерживаются мембраной и поэтому диффундируют в растворитель, который непрерывно обновляется. Поэтому концент- [c.384]

        Диализ заключается в извлечении из золей низкомолекулярных веществ чистым растворителем с помощью полупроницаемой перегородки (мембраны), через которую не проходят коллоидные частицы. Периодически или непрерывно сменяя растворитель в приборе для диализа—диализаторе (рис. 26.3), можно практически полностью удалить из коллоидного раствора примеси электролитов и низкомолекулярных неэлектролитов. [c.420]

    Рис. 40. Схема диализатора Грема с проточной водой
        Очень сложно очистить золи от находящихся в них обычно в больших количествах электролитов. Избыток электролита понижает устойчивость золя, но и не содержащий электролит коллоидный раствор также неустойчив. Для очистки золей обычно проводят диализ, который основан на прохождении частиц (молекул, ионов) низкомолекулярных вешеств через полупроницаемую мембрану (пленки из целлофана или коллодия, пленки животного происхождения, пергаментная бумага). Принцип метода очистки золя от электролитов путем диализа состоит в следующем (рис. 3.34, а). Если широкую трубку, нижний конец которой закрыт полупроницаемой мембраной, наполнить золем и трубку погрузить в другой сосуд с чистой, желательно проточной водой, то частицы электролита из золя будут переходить через мембрану в сосуд с водой. На этом основан принцип действия диализаторов. [c.154]

        Предложено много конструкций э лектродиа тизаторов. Схема относительно простого электродиализатора, применявшегося Паули, изображена на рис. VHI, 13. Этот диализатор состоит из трех стеклянных камер, отделенных друг от друга полупроницаемыми перегородками. В боковых камерах установлены электроды. Кроме того, в эти камеры по специальным трубкам непрерывно вводится дистиллированная вода, являющаяся внешней жидкостью, и по другим трубкам вода отводится после того, как в нее продиффундировали электролиты из средней камеры. В средней камере, в которую помещается13Ч1Гщаемый з(эль,- находится мешалка, обеспечивающая перемешивание золя при электродиализе. САедует заметить, что электродиализ особенно эффективен только после предварительной очистки путем обычного диализа, когда скорость диффузии из-за падения градиента концентрации электролитов между золем и водой мала и можно применять электрические поля большого напряжения, не боясь сильного разогревания золя. [c.256]


        Диализ. Диализ был исторически первым методом очистки. Его предложил Т. Грэм (1861). Схема простейшего диализатора показана на рис. 1. Очищаемый золь, или раствор высокомолекулярного соединения, заливают в сосуд, дном которого служит мембрана, задерживающая коллоидные частицы или макромолекулы и пропускающая молекулы растворителя и низкомолекулярные примеси. Внешней средой, контактирующей с мембраной, является растворитель. Низкомолекулярные примеси, концентрация которых в золе или макромолекулярном растворе выше, переходят сквозь мембрану во внешнюю среду (диализат). На рисунке направление потока низкомолекулярпых примесей показано стрелками. Очистка идет до тех пор, пока концентрации примесей в золе и диализате не станут близ- [c.17]

        Как видно из уравнения (1.2), один из способов интенсификации процесса диализа — повышение отношения 5/К. Поэтому распространены конструкции диализаторов, в которых площадь мембран велика. [c.19]

    Рис. 96. Схема процесса электродиализа в многокамерном элекфо-диализаторе с ионообменными мембранами.
        Основными требованиями, предъявляемыми к диализаторам, являются большая удельная поверхность мембраны и по возможности непрерывная замена чистого растворителя для сокращения времени диализа. При работе с малыми объемами растворов диализ проводят в целлофановой гильзе (большая величина q), помещенной в большой сосуд. Перемешиванием внутреннего раствора повышают э ективность процесса диализа. [c.386]

        Ускорение процесса диализа достигается наложением электрического поля (электродиализ), при этом также повышается эффективность разделения, особенно в конце, когда неравенство концентраций ионов по обеим сторонам мембраны становится меньше. Подвергаемый диализу раствор вводят в среднюю из трех камер, где его тщательно перемешивают. Две мембраны отделяют среднюю камеру от боковых камер, в которых расположены электроды. Через боковые камеры непрерывно поступает чистый растворитель. При прекращении перемешивания раствора в средней камере диализатора коллоидные частицы, имеющие собственный заряд или приобретающие заряд в процессе адсорбции ионов, движутся в электрическом поле и накапливаются у одной из мембран, где вследствие увеличения концентрации и плотности опускаются на дно диализатора и могут быть в дальнейшем отделены (процесс электродекантации). При помощи диализа можно разделить небольшие частицы растворов электролитов и частицы коллоидных растворов или высокополимерных веществ. Диализ позволяет определить молекулярный вес соединений и контролировать процессы образования молекулярных ассоциатов, сольватов и т. д. Применяя мембраны соответствующей пористости, можно проводить разделение частиц коллоидных растворов различной величины (ультрафильтрование) [77]. [c.386]

        Ход процесса электродиали.за периодически контролируется, для чего через кран 7 отбирают пробы раствора и определяют в них концентрацию электролита. При отборе пробы следует сначала выпустить небольшое количество раствора через кран 7 в стакан и возвратить этот раствор в диализатор через горловину средней камеры, а затем, вновь отлив некоторое количество раствора, отобрать из него пипеткой пробу для титрования. [c.204]

        Предварительная работа. Хорошо промытую и просушенную коническую колбу заполняют коллодием, выливают его обратно и, медленно вращая сосуд, равномерно смачивают его стенки оставшимся количеством коллодия. Когда растекание коллодия в колбе прекратится полностью, а оставшаяся пленка затвердеет, колбу несколько раз споласкивают водой для удаления спирта. Далее приступают к извлечению коллодиевого мешочка. Вынимать пленку можно двумя способами мокрым (заливая воду между пленкой и стеклом) и сухим (снимая сухую пленку с поверхности стенок колбы специальной закругленной палочкой или лопаточкой). Для получения более плотных пленок наслаивание коллодия повторяют дважды. Вынутый коллодиевый мешочек надуванием проверяют на отсутствие повреждений и, если таковых нет, вставляют в его отверстие короткую стеклянную трубку и плотно обвязывают ее шпагатом или суровой ниткой. Затем стеклянную горловину коллодиевого мешочка закрепляют в лапке штатива, а сам мешочек погружают в большой кристаллизатор, наполненный дистиллированной водой. На рис. 39 показана схема такого диализатора. [c.158]

        Помимо коллодиевого мешочка для диализа золей можно использовать и диализаторы Грема с пленкой из целлофана (рис. 40). Как видно из этого рисунка, диализатор снизу затягивается целлофаном и прочно обвязывается тонким шпагатом. Диализатор считается пригод- [c.158]

        Проведение опыта. Внутрь коллодиевого мешочка или диализатора Грема наливают свежеприготовленный (не-очиш.енный) гидрозоль железа и погружают диализатор в сосуд с дистиллированной водой. Небольшое количество дистиллированной воды наливают в демонстрацион- [c.159]

        Применяя мембраны, изменяющие числа переноса, т. е. электрохимически активные, можно значительно ускорить процесс электродиализа. ЕсЛи поставить отрицательно заряженную мембрану на катодную сторону трехкамерного диализатора, то такая диафрагма будет увеличивать число переноса катионов, й положительно заряженная мембрана на а юдной стороне будет увеличивать число переноса анионов. Таким образом можно значительно увеличить разницу чисел переноса ионов между днаф2агм,ши. Такие диафрагмы называют идеально электрохимически активными. Разница между числами переноса в этом случае доходит до единицы, н выход по току достигает 100%. [c.258]

        Компенсационный диализ и вивидиализ — методы, разработанные для исследования биологических жидкостей, представляющих собой коллоидлые системы. Принцип метода компенсационного диализа состоит в том, что в диализаторе вместо чистого растворителя используют растворы определяемых низкомолекулярных веществ различной концентрации. Например, для определения не связанного с белками, т. е. свободного, сахара в сыворотке крови проводят ее диализ против изотонического солевого раствора, содержащего различные концентрации сахара. В том растворе, [c.420]


    Пособие по химии для поступающих в вузы 1972 (1972) — [ c.133 ]

    Курс коллоидной химии (1976) — [ c.255 ]

    Краткий курс физической химии Изд5 (1978) — [ c.525 ]

    Справочник инженера — химика том первый (1969) — [ c.624 ]

    Курс неорганической химии (1963) — [ c.536 ]

    Общая химия и неорганическая химия издание 5 (1952) — [ c.300 ]

    Основы химии Том 2 (1906) — [ c.381 ]

    Неорганическая химия (1950) — [ c.237 ]

    Очерк общей истории химии (1979) — [ c.445 , c.446 ]

    Учение о коллоидах Издание 3 (1948) — [ c.312 ]

    Руководство к практическим занятиям по коллоидной химии Издание 3 (1952) — [ c.43 ]

    Руководство к практическим занятиям по коллоидной химии Издание 4 (1961) — [ c.46 ]

    Физическая и коллоидная химия (1957) — [ c.205 ]

    Основы физической и коллоидной химии Издание 3 (1964) — [ c.339 ]

    Физическая химия и химия кремния Издание 3 (1962) — [ c.202 ]

    Физическая и коллоидная химия (1964) — [ c.155 ]

    Основы химии и технологии химических волокон Том 1 (копия) (1964) — [ c.269 ]

    Краткий курс физической химии Издание 3 (1963) — [ c.526 , c.527 ]

    Основы общей химии Том 2 Издание 3 (1973) — [ c.613 ]

    Курс неорганической химии (1972) — [ c.481 ]

    Судебная химия (1959) — [ c.359 ]

    Биосенсоры основы и приложения (1991) — [ c.257 ]


    Конструктивные особенности половолоконных диализаторов на основе полимерных материалов Текст научной статьи по специальности «Химические технологии»

    ХИМИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

    УДК 616-7, 66.081.62, 691.175

    Р. Г. Ибрагимов, Э. М. Саматова, Г. Ш. Музафарова

    КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВОЛОКОННЫХ ДИАЛИЗАТОРОВ

    НА ОСНОВЕ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ

    Ключевые слова: гемодиализ, хроническая почечная недостаточность, половолоконный диализатор, конструкция, мембрана,

    модификация.

    В работе рассматриваютсятехнические аспекты процесса гемодиализа. Приведены модифицированные конструкции существующих диализаторов.Проведен анализ технических и технологических характеристик диализаторов. Также в статье проанализированы различные методы и способы улучшения процесса диализа.

    Keywords: hemodialysis, chronic renal failure, the hollow fiber dialyzer, design, membrane, modification.

    The paper discusses technical aspects of the process of hemodialysis. Shown modified designs of existing dialyz-ers.Analyzed the technical and technological characteristics of the dialyzer. The article also analyzed the various methods and ways to improve the process of dialysis.

    Гемодиализ (ГД) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ для уменьшения биохимических аномалий, нормализация нарушений водного, электролитного балансов и кислотно-щелочного равновесий.

    Очищение крови производится путем снижения концентрации в ней вредных веществ [1]. В процессе диализа растворенные в крови и диализате вещества диффундируют через диализную мембрану, причем движущей силой диффузии является разница концентраций вещества в крови и диализате. Любое вещество диффундирует через мембрану в сторону меньшей концентрации. Если концентрация какого-либо вещества в крови больше, чем в диализате, вещество диффундирует в диализат (например, мочевина, креатинин, фосфат). И, наоборот, если концентрация вещества в диализате больше, чем в крови, вещество попадает в кровь (например, ацетат, который находится в диализате для коррекции ацидоза) [2].

    Регулярный гемодиализ наряду с трансплантацией почки в настоящее время являются основным методом лечения хронической почечной недостаточности. Процедура диализа проводится пациенту продолжительностью 4 — 5 часов 2 — 3 раза в неделю на аппарате «искусственная почка», позволяющим временно замещать функции почек. Главным элементом аппарата является диализатор — стерильный фильтр, удаляющий токсины и обогащающий кровь полезными веществами.

    От свойств фильтра и активной мембраны зависит эффективность лечения. Диализаторы отличаются следующими показателями:

    1. Материалы мембран — целлюлозные исинте-тические. Разница — в проницаемости, уровне тромбогенности, в индивидуальной реакции организма пациента на материал. Сегодня преобладают диализаторы с синтетической мембраной.

    2. Объём наполнения контура кровью (менее 100 мл, более 100 мл) — этот параметр должен строго контролироваться при лечении детей и пациентов с нарушенной гемодинамикой. Вообще тенденция — уменьшение объёма заполнения при сохранении и даже увеличении активной площади мембраны, то есть диализаторы меньшего объёма предпочтительнее.

    3. Проницаемость мембраны — характе-ризуется коэффициентом ультрафильтрации. По этому критерию мембраны подразделяются на низкопоточные (до 20 мл/мм рт.ст/час), среднего потока (20-40 мл/мм рт.ст/час) и высокого (свыше 40 мл/мм рт.ст/час).

    4. Площадь фильтрующей поверхности (до 0,5 м2; более 0,5 м2) — именно она определяет скорость и качество очистки крови, однако за счёт применения новых материалов удаётся добиться лучшей фильтрации при небольшой активной площади мембраны.

    5. Способ стерилизации — влияет на безопасность системы. Есть три варианта — газом, радиацией (гамма-облучением) либо паром (в авто-клаве). Большинство современных диализаторов обрабатываются горячим паром или гамма-облучением [3].

    6. В зависимости от конструктивного исполнения диализаторы подразделяют на: катушечные, пластинчатые (с плоско-параллельным потоком вдоль «рёбер» конструкции) и капиллярные (из полых волокон, действуют по принципу встречных потоков крови и диализата) [4].

    Не менее важным параметром гемодиа-лизных мембран, ввиду специфики их использования, является биосовместимость. Биосовмести-мость — отсутствие патологической реакции при контакте крови с биоматериалами экстракорпорального контура кровообращения и компонентами диализирующего раствора [5]. Самыми эффективными и безопасными с этой точки зрения являются диализаторы, мембрана которых выполнена из синтетических, биологически инертных материалов: по-лисульфона, полиметил-

    метакрилата, полиамида, полиакрилонитрила и т.д. [6].

    История отечественного гемодиализа начинается с пластинчатых диализаторов. Так, первый в Советском Союзе аппарат «искусственная почка» был создан в НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИ ЭХАИ) в 1957 г. М.Г. Ананьевым, Е.А. Вайнрибом, Ю.М. Козловым и Е.Б. Горбовицким. В основу модели был положен пластинчатый диализатор, изготовленный из органического стекла [7].

    В настоящее время в качестве диализирующей части диализаторов широко применяютсяпо-лые волокнаиз различных полимерных материалов. Впервые на клинической практике половолоконные диализаторы опробованы в 1960-х гг. [9,10]. Основное преимущество от использования полых волокон заключается в том, что в аппарате малого объема можно развить большую мембранную поверхность. Кроме того, достоинствами таких диализаторов являются высокая удельная производительность, высокая плотность упаковки.

    Половолоконный диализатор представляет собой пластмассовый, стеклянный или металлический корпус, закрытый крышками с уплотнителями, в который помещен пучок параллельно уложенных полых волокон, концевые части которых закреплены в пластмассовом блоке-коллекторе. Для закрепления концов волокон используют заливочные полимерные составы. Операция закрепления волокон является весьма ответственной, так как именно на этой стадии изготовления разделительных элементов обеспечивается герметичность торцевых частей аппарата. В один из штуцеров корпуса аппарата подают диализат, разделяемую систему обычно подают в каналы волокон через штуцер крышки аппарата (рис. 1) [8].

    днффуш

    Рис. 1 -Принципиальная схема процесса диализа

    Актуальной задачей на сегодняшний день является не столько разработка новых аппаратов «искусственная почка» и комплектующих узлов — диализаторов, сколько модификация и усовершенствованием конструкций [11,12]. Так в патенте [13] предложен способ упрощения конструкции диализатора (рис. 2). Поставленная цель, согласно техническому решению, достигается тем, что в капиллярном диализаторе прилегающие к стаканам цилиндрические участки выполнены эластичными в виде усеченных конусов, обращенных друг к другу большими основаниями, а уплотнительные кольца расположены в кольцевых канавках снаружи концевых участков корпуса.

    Диализатор работает следующим образом. Кровь от пациента поступает через штуцер 7 в каналы пуч-

    ка полых волокон, омываемых снаружи диализатом, подаваемым в штуцер 2 и отводимым через штуцер 3. Избыток крови и метаболиты в процессе диализа проникают через стенки полых волокон и уносятся диализатом, а очищенная кровь поступает пациенту. После однократного использования диализатор разбирается, корпус подвергается очистке, в него монтируется новая диализирующая часть (пучок полых волокон), после чего диализатор можно повторно использовать.

    Рис. 2 — Конструктивная схема половолоконного диализатора: 1 — корпус; 2,3 — штуцера для подвода и отвода диализата с эластичными концевыми участками — 4; 5 — пучок полых волокон; 6 — цилиндрические стаканы для закрепления полых волокон; 7 — штуцер для крови; 8 — кольцевая канавка; 9 — уплотнительное кольцо

    Авторами [14] предложена конструкция капиллярного диализатора. Техническим результатом настоящей полезной модели является создание капиллярного диализатора, обеспечивающего возможность эффективного воздействия на протекающую в нем очищаемую нативную кровь электрическими и магнитными полями, а также возможность быстрого отбора проб диализной жидкости для ее дальнейшего анализа. Данный результат достигается созданием капиллярного диализатора (рис. 3), содержащего корпус, входные и выходные штуцера для подачи и отвода крови и диализной жидкости и параллельно расположенные диализные трубки, при этом, корпус диализатора выполнен с кольцевым сечением, образующим его внешний контур, который соединен с входными и выходными штуцерами для подачи диализной жидкости, а диализные трубки размещены во внешнем контуре диализатора и соединены со штуцерами подачи и отвода крови, образуя внутренний контур диализатора, при этом внешний контур диализатора снабжен электродами.

    Корпус диализатора имеет кольцевое сечение, представляющее собой внешний контур диализатора, предназначенный для размещения в нем диализных трубок. Торцы корпуса 1 имеют кольцевые перегородки 2, образующие замкнутые полости коллекторов 3, в которых герметично закреплены открытые концы диализных трубок 4. На торцах корпуса сформированы входные 5 и выходные 6 штуцеры, входящие во внутренние полости коллекторов 3, по которым в патрон подается кровь, и входные 7 и выходные 8 штуцеры внешнего контура капиллярного патрона, через которые в него подается диализный раствор. Металлические штуцеры 5-8 являются одновременно и электродами, обеспечи-

    вающими возможность электрического воздействия на кровь. Диализатор снабжен отводной трубкой 9 для отбора проб, позволяющей осуществлять забор части диализной жидкости непосредственно из внешнего контура патрона.

    Рис. 3 — Схема половолоконного диализатора: 1 -корпус; 2 — кольцевые перегородки; 3 — полости коллекторов; 4 — диализные трубки; 5,6 — входные и выходные штуцера для крови; 7,8 — входные и выходные штуцера для диализата; 9 — отводная трубка

    К штуцерам 5 и 6 подсоединяются трубопроводы, по которым в диализатор подается и выводится кровь, а к штуцерам 7 и 8 — диализная жидкость, соответственно. Кровь, попадая во входной коллектор 3, растекается по всем диализным трубкам 4, проходит по ним, собираясь в выходном коллекторе и выходит из патрона по штуцеру 8. На своем пути через поры в стенках диализных трубок она контактирует с диализатом внешнего контура. При этом определенные вещества, образующиеся в процессе, физических, например, магнитных (полюса постоянного магнита, в зазор между которыми помещают диализатор) и электрических воздействий на кровь, через поры в стенках диализных трубок выходят из крови во внешний контур, откуда, посредством отводных трубок могут быть быстро изъяты для анализа.

    Выполнение диализатора описанным образом позволяет существенно уменьшить ширину его внешнего контура, в котором располагаются диализные трубки с протекающей по ним нативной кровью, без снижения величины объемного кровотока диализатора, и увеличить, таким образом, напряженность магнитного поля, воздействующего на кровь.

    Также на практике известно совмещение разных процессов фильтрации в одном устройстве [15,16]. Авторами предлагается способ изготовления фильтрующего устройства [15]. Корпус диализатора выполнен из двух частей, которые связаны друг с другом сварным швом, в частности с помощью лазерного или ультразвуковой сварки. Аналогичный по применению гемодиафильтровальный/гемофиль-тровальный картридж запатентован компанией «Нефрос» (рис. 4).

    Картридж обеспечивает многоступенчатую ге-мофильтрацию и гемодиафильтрацию, и образо-ван

    первой ступенью (1) гемодиафильтрации, кото-рая имеет первые фильтрующие элементы (3), и второй ступенью (2) гемофильтрации, которая имеетвтрые фильтрующие элементы (4), при этом обе ступени расположены в одном картридже. Предложенный картридж может использоваться в системе с промежуточным, предварительным или последовательным разбавлением. Технический эффект □ повышение степени фильтрации и эффективности удаления токсинов [16].

    Следовательно, гемодиафильтровальный/ гемо-фильтровальный картридж осуществляет диафильт-рацию и гемофильтрацию в отдельном корпусе путем размещения в первом отделении первых фильтрующих элементов (первого пучка полых волокон), а во втором отделении — вторых фильтрующих элементов (второго пучка полых волокон).

    го/гемофильтровального картриджа: 1-1 ступень гемодиафидьтрации; 2-11 ступень гемо-фильтрации; 3,4 — волокна; 5,6,7 — впускной патрубок; 8,9 — выпускной патрубок; 10 -разделительная стенка; 11 — полость для артериальной крови; 12 — полость для венозной крови; 13 — направление движения крови

    Таким образом, предлагаемый картридж своим внешним видом схож с обычным диали-затором за исключением того, что патрубки для диализата расположены на противоположныхсторонах картриджа. Впускной и выпускной патрубки для крови предпочтительно расположены на первом торце картриджа или вблизи него. Впуск и выпуск для крови могут быть выполнены в виде двух отдельных крышек или в виде одной крышки, разделенной внутренней стенкой или уплотнением, которое разделяет указанные фильтрующие элементы, первые и вторые, на первую ступень гемодиа-фильтрации и вторую ступень гемофильтрации.

    Аналогичный по конструкции диализатор предложен ООО МтшеШса1 [17]. Диализатор состоит из двух камер, в которых расположены пучки полых волокон. Камеры разделены стенкой, при том, что каждая имеет свой входной и выходной патрубки крови. Данная конструкция позволяет использовать диализатор с любым диализным аппаратом, без необходимости установки дополнительных агрегатов: линий вливания, фильтров, насосов и др.

    Одним из важных параметров, определяю-щим эффективность очистки крови при использо-вании мембранных массообменных устройств, явля-ется конвекция низко- и среднемолекулярных веществ, входящих в состав крови, через диализную мембрану [18]. Авторами изобретения [19] предложен вариант картриджа для гемодиализа. Устройство содержит мембрану, отсек для крови, предназначенный для циркулированиякрови/плазмы, отсек для гемодиализного раствора. Отсек для крови /плазмы отделен от отсека для гемодиализного раствора. В картридж введены первый электрод, расположенный непосредственно в отсеке для крови/плазмы или в его входной части, и второй электрод, имеющий противоположный заряд и расположенный непосредственно в отсеке для гемодиализ-ного раствора или во входной части картриджа. Картридж обеспечивает перенос молекул или веществ из крови/плазмы в гемодиализный раствор с составом, подготовленным исходя из потребностей пациента. Добавление процедуры ионофореза позволяет сократить время диализа и обеспечивает улучшенное выведение мочевины, креатина и некоторых токсических соединений из крови.

    Высокая стоимость диализаторов является следствием отсутствия возможности многоразового использования корпуса диализатора [20,21]. Учитывая данные недостатки авторы [22] создали капиллярный диализатор. С целью многократного использования корпуса диализатор снабжен двумя накидными гайками и уплотнительными кольцами, в каждом стакане выполнена кольцевая канавка, а с обеих сторон корпуса выполнены цилиндрические проточки, при этом расстояние между канавками больше расстояния между проточками на величину ширины канавки. Данная конструкция позволяет, после однократного использования, подвергать очистке корпус диализатора.

    Еще одной проблемой может служить недостаточная герметизация диализатора. Для решения данной задачи предложены половолоконные диализаторы [23,24]. Диализатор с улучшенной конструкцией, запатентованный фирмой «Terumo» позволяет равномерно распределять кровь по всему объему диализатора, уменьшая, таким образом, свертываемость крови и забивание пучков волокон [23]. Диализатор же фирмы «Fresenius» [24] отличается от аналогов использованием менее дорогих материалов и дополнительно содержит в конструкции герметизирующее кольцо. Близкой по решаемой задаче является изобретения [25,26]. Впускной и выпускной каналы диализата включают множество канавок, имеющих полукруглую структуру и распространяющихся частично вдоль пучка волокон. Канавки определяют расширенную перфузию диализата внутрь пучка волокон, увеличив, тем самым, зазор диализа.

    В процессе диализа необходима равномерная нагрузка волокон. Диализирующая жидкость создает давление на волокна, таким образом, разность сил отвечает за большую часть искажений и разрывов волокон. Половолоконный диализатор [27] преодолевает недостатки существующих аналогов путем

    использования нового дизайна картриджа с распределительным кольцом диализирующей жидкости. Распределительное кольцо отделяет внутреннюю камеру диализатора отпортов диализа и создает однородный поток диализирующей жидкости на полые волокна. По результатам клинических испытаний диализатор с новым кольцом распределения показал значительно более низкую интенсивность отказов. Также авторами [28] поставлена цель — достижение равномерной нагрузки крови на волокна. Данная задача решается линейным уменьшением площади поперечного сечения изогнутого канала крови в направлении потока текучей среды. Кровь из канала будет течь радиально в каждой угловой области, что приведет к оптимальному использованию объема волокна.

    Отличительной особенностью диализатора [29] являются рельефные каналы (8 штук) расположенные на головке. Для предотвращения уменьшения скорости потока крови рельефные каналы имеют убывающую площадь поперечного сечения. Кроме того, пространство между каналами опускается до поверхности среза. Это обеспечивает более высокое сопротивление потоку в этой области, таким образом, позволяя крови течь через изогнутые каналы в направлении периметра с закручивающим эффектом. Тем самым данная модификация конструкции головки диализатора способствует равномерному распределению крови по всему объему волокон.

    При стерилизации и, непосредственно, во время эксплуатации неблагоприятное воздействие оказывают «мертвые зоны» в диализаторе. «Мертвые зоны» □ это сложные участки, области в конструкции, где может происходить скапливание пузырьков воздуха. Также при формовании корпуса диализатора может возникнуть уплотнение между пространствами двух потоков (пермеата и фильтрата), что приводит к возможности образования трещин после закалки. Поэтому задачей изобретения [30] является изготовление оптимальной конструкции диализатора в котором, с одной стороны, два пространства потока жидкости герметично отделены друг от друга посредством затвердевших формовочных смесей, а с другой стороны, простое расположение соединительных элементов для пространства второго потока (фильтрата) позволяет избежать мертвых зон при стерилизации.

    Авторами [31] создан диализатор с двумя ступенями фильтрации, отделенные друг от друга стенкой и состоящие из концентрично расположенных поло-волоконных мембран, причем концы волокон встроены в заливочный компаунд. Первая ступень фильтра предназначена для фильтрации диализата, а вторая ступень фильтра для фильтрации крови. Преимуществоданного диализатора состоит в комплексном расположении ультрафильтра и фильтра крови. В результате эффект от нескольких фильтров можно достигнуть одним фильтром.

    Таким образом, проанализировав конструкции различных половолоконных гемодиализаторов, можно сказать, что модификация данных диализаторов, в силу их широкого применения, является перспективной на сегодняшний день и позволит

    увеличить качественные/количественные характеристики диализа. Также конструктивные изменения сделают процедуру гемодиализа безопасной и комфортной для пациентов.

    Работа выполнена при финансовой поддержке Минобрнауки РФ по соглашению № 14.577.21.0189 от 28.10.2015.

    Литература

    1. Разъяснения ФАС РФ от 18.04.2011 для использования территориальными органами ФАС России при определении товарных границ рынка медицинского оборудования и рынка расходных материалов для гемодиализа.

    2. Е.А. Стецюк. Основы гемодиализа.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 320 с.

    3. Классификация диализаторов и их назначение в медицине [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://medbuy.ru/articles/klassifikaciya-dializatorov-i-ih-naznachenie-v-medicine, свободный.

    4. ГОСТ 27874-88 Диализаторы для внепочечного очищения крови.

    5. И.Ш. Абдуллин, Р.Г. Ибрагимов, О.В. Зайцева, В.В. Парошин. Вестник Казанского технологического университета, 16, 9, 11-16 (2013).

    6. Р. Г. Ибрагимов, Г. Ш. Музафарова, Э. М. Саматова, И.Ш. Абдуллин. Вестник Казанского технологического университета, 17, 20, 34-40 (2014).

    7. С.В. Латушин. Альманах клинической медицины, 20, 5965 (2009).

    8. Каграманов, Г.Г. Диффузионные мембранные процессы. Диализ: учебные пособия / Г.Г. Каграманов, Е.Н. Фар-носова.- М.: РХТУ им. Д.И. Менделеева, 2013. — 112 с.

    9. Stewart R.D., Cerny J.C., Mahon H.I. The capillary «kidney»: Preliminary report. Univ Michigan Med Center J (Med Bull-Ann Arbor), XXX:116-118 (1964).

    10. Stewart R.D., Lipps B.J., Baretta E.D., Piering W.R., Roth D.A., Sargent J.A. Short-term hemodialysis with the capillary kidney. Trans. Am. Soc.Artif.Intern. Organs., 14, 121— 125 (1968).

    11. Д.И. Юсупов.Х1У Международная научно-практическая конференция «Современные техника и технологии», 2008. С. 600-602.

    12. ZbylutJ. Twardowski. Hemodialysis International, 12, 173-210 (2008).

    13. Патент РФ 1754116 (1983).

    14. Полезная модель РФ 94858 (2009).

    15. Патент US762204№2 (2009).

    16. Патент РФ 2292225 (2007).

    17. Патент USA 20110120930 (2011).

    18. Н.А. Базаев. ВестникМГОУ, 3, 12-18 (2010).

    19.02002098490 A1 (2002).

    26.Патент US6623638B2 (2003).

    27.Патент US6802821B2 (2004).

    28. ПатентUS7713412B2 (2010).

    29. ПатентUS20030075498A1 (2003).

    30. Патент US6074559 (2000).

    31. Патент US20130020250 A1 (2013).

    © Р. Г. Ибрагимов — к.т.н., доцент кафедры ТОМЛП КНИТУ, [email protected]; Э. М. Саматова — магистр той же кафедры, [email protected], Г. Ш. Музафарова — магистр той же кафедры, [email protected]

    © R. G. Ibragimov — Ph.D., Associate professor the department of TEMLI KNRTU, [email protected]; E. M. Samatova — master of the department TEMLI KNRTU, [email protected]; G. Sh. Muzafarova — master of the department TEMLI KNRTU, [email protected]

    Dialyzer — обзор | ScienceDirect Topics

    2.15.1.1.2 Вспомогательные устройства для органов

    Наиболее распространенным вспомогательным устройством для органов является почечный диализатор. Типичный терапевтический режим включает три 4-часовых сеанса в неделю в клинических условиях, таких как диализный центр. Требование проведения такого дорогостоящего и частого лечения в клинике создает огромные проблемы как для пациента, так и для поставщика медицинских услуг. Кроме того, долгосрочный прогноз для пациентов с почечным диализом, страдающих терминальной стадией почечной недостаточности, мрачный, с 5-летней выживаемостью 20% и ошеломляющими осложнениями из-за циклического характера уровней токсинов в крови, а также воспалительных реакций.Новаторская работа Колффа, Берка и его коллег (Kolff, Berk et al. 1944) привела к созданию первых аппаратов для почечного диализа, которые были громоздкими и сложными, но продемонстрировали способность поддерживать жизнь пациентов. Эти устройства обычно работают, пропуская кровь пациента через ряд нанопористых сосудов по типу внешней микроциркуляции. Небольшие молекулы, такие как мочевина и креатинин, токсичные при высоких уровнях, удаляются из крови, как и в здоровой почке.Кроме того, удаляются другие небольшие молекулы, такие как электролиты и глюкоза, а также большое количество воды. В здоровой почке эти компоненты крови реабсорбируются посредством активного транспорта для поддержания гомеостаза, водно-электролитного и нутритивного балансов. При почечном диализе картридж служит только пассивным фильтром, поэтому основные компоненты крови необходимо восстанавливать пациенту вручную.

    За последние несколько десятилетий было разработано и продемонстрировано несколько поколений и версий почечных диализаторов с использованием конфигураций, включающих полые волокна, плоские пластины, спирали и скрученные трубки.В каждом случае размеры мельчайших структур внутри картриджа намного больше, чем в нефронах почки, в основном из-за ограничений технологии, используемой для изготовления диализного картриджа. Например, мелкие сосуды в клубочках имеют диаметр в диапазоне 10 мкм (Гайтон и Холл, 2000), тогда как диаметр полых волокон составляет несколько сотен микрон. Таким образом, эффективность клиренса малых молекул резко снижается из-за более длинных диффузионных расстояний при обычном диализе, что дает возможность для разработки системы почечного диализа на основе микроэлектромеханических систем (МЭМС) с использованием технологии микросистем (Kaazempur-Mofrad et al. 2004 г.). Усилия по созданию тканеинженерной почки (Humes 1996) для лечения острой почечной недостаточности (ОПН) также быстро развиваются.

    Вспомогательные устройства для печени менее развиты, чем вспомогательные для почек, главным образом потому, что функция почек может быть в значительной степени заменена пассивной фильтрацией и ручной заменой основных компонентов крови, в то время как функция печени невозможна (Allen and Bhatia 2002). В случае печени белковый и лекарственный метаболизм представляют собой очень сложные функции, которые составляют лишь часть полного спектра ключевых ролей, которые играет печень.Сложность этих функций требует использования жизнеспособных клеток печени в большинстве систем; однако некоторые вспомогательные системы для печени не содержат живых клеток или тканей. В любом случае было продемонстрировано, что устройства для поддержки печени эффективны только в краткосрочных применениях, таких как восстановление после острой печеночной недостаточности или в качестве перехода к трансплантации. Технологии микросистем сыграли ключевую роль в понимании функции клеток печени в ex vivo и лабораторных системах (Allen and Bhatia 2002), как будет описано ниже.

    Вспомогательных кардиохирургических устройств существует множество, и они пользуются большим успехом. Полностью имплантируемое искусственное сердце представляет собой наиболее сложное и сложное из этих вспомогательных устройств (Dowling et al. 2000). Другие системы включают кардиостимуляторы, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и вспомогательные устройства для работы желудочков. В каждом случае для этих устройств требуются источники питания, электронные и механические компоненты, а также возможность заменить один или несколько аспектов нормальной физиологической функции сердца.Технологии микросистем уже позволили значительно продвинуться вперед в устройствах кардиохирургии, например, в случае ИКД, где акселерометр MEMS используется для обнаружения движений пациента как часть цепи обратной связи, которая управляет активацией электрической стимуляции.

    Устройства искусственного легкого развивались в течение последних нескольких десятилетий, и в настоящее время разрабатываются имплантируемые версии (Lund et al. 2002). Эти системы обеспечивают сердечно-легочную поддержку путем подачи кислорода из крови через мембранный оксигенатор.Технологии микросистем в настоящее время изучаются для создания уменьшенных версий мембранных оксигенаторов с меньшими размерами каналов кровообращения, а также подходов на основе микротехнологий для обеспечения новых источников кислорода для устройства. В случае вспомогательных устройств для сердца, легких, печени и почек, а также для других применений, главная цель состоит в том, чтобы заменить функцию органа таким образом, чтобы это было как можно более физиологически совместимым и реалистичным. Технологии микросистем играют все более важную роль из-за их способности миниатюризировать структурные компоненты и системы в целом, а также из-за их потенциала для интеллектуальных систем, содержащих датчики для автономной работы и управления в реальном времени.

    Диализатор — обзор | ScienceDirect Topics

    Гемодиализаторы

    Гемодиализаторы, используемые для ГТ, могут быть такими же, как те, которые используются для традиционной ИГД и прерывистой гемодиафильтрации (IHDF). Мембраны гемодиализатора могут быть низкопотоковыми или высокопотоковыми. Мембраны с высоким потоком содержат большие поры, которые теоретически обеспечивают большую проницаемость для более крупных предполагаемых уремических токсинов. Сравнение мембран с низким и высоким потоком при ГТ не проводилось; единственные доступные данные относятся к сравнениям, включающим обычную ИГДФ или ИГД с высоким потоком по сравнению с ИГД с низким потоком.В исследованиях АРЗТ в популяции ОИТ более проницаемые мембраны не демонстрируют клинических или лабораторных преимуществ по сравнению с менее пористыми. 30–32 Этот отрицательный результат может быть необъективным из-за остаточной путаницы в этих исследованиях из-за невыявленного обратного транспорта потенциально вредных молекул, переносимых водой (см. предыдущее обсуждение). В качестве альтернативы, отрицательные результаты могут быть верными из-за небольшого удаления более крупных растворенных веществ (в абсолютном выражении), обеспечиваемого этими методами. Например, ИГД с низким потоком выводит около 3 мл/мин β 2 -микроглобулина из воды крови во время курса лечения, ИГД с высоким потоком выводит только около 35 мл/мин, и даже ИГДФ выводит только около 50–150 мл/мин. мл/мин, в зависимости от скорости гемофильтрации (Q F ). 33 Учитывая короткую продолжительность применения этих модальностей, значимый клинический эффект кажется маловероятным. Напротив, более длительная продолжительность ГТ делает клинический эффект более вероятным, хотя это еще предстоит доказать.

    Влияние биосовместимости мембран на исходы (когда оно присутствует) стабильно полезно, хотя в целом данные противоречивы. 34,35 Несмотря на это, такие мембраны в настоящее время можно приобрести дешево, и, поскольку решающим фактором стала стоимость, рекомендуется, чтобы все пациенты лечились этими мембранами.

    Онлайн-гемодиафильтрация все чаще используется во время ГТ. 10,17,18 Обоснование этого метода основано на преимуществе выживания, обеспечиваемом комбинированной конвекцией и диффузией, которое не обеспечивается только диффузией. Это предположение имеет некоторую поддержку в литературе, но не доказано. Скорость гемофильтрации при конвективной ГТ колеблется от 17 до 100 мл/мин. Более высокая конвекция приводит к увеличению клиренса средних и крупных уремических растворенных веществ, что может составлять более 50% клиренса малых растворенных веществ.Кроме того, другие особенности гемодиафильтрации в режиме онлайн, такие как передача тепловой энергии, также могут влиять на клинические результаты. Несколько групп исследователей продемонстрировали логистическую осуществимость конвективной ГТ. 10,17,18,24 Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для сравнения результатов этого метода и диффузной ГТ. Эти исследования должны изучить не только взаимосвязь между удалением уремических растворенных веществ среднего и крупного размера и клиническими исходами, но также роль переноса тепловой энергии и другие особенности конвективной АРПТ в целом.

    Размер гемодиализатора, вероятно, не критичен. Две группы сообщили об опыте перехода от больших гемодиализаторов к меньшим для ГТ с целью снижения тромбообразования в экстракорпоральном контуре. 14,19 Ни одна из групп не сообщила об ухудшении контроля над растворенными веществами или клиренса. Взаимосвязь между коэффициентом площади массопереноса мочевины гемодиализатора (К О А), Q D и Q В во время ГТ не предсказуема из-за несоответствия потоков диализата и крови в результате неполного проникновения пучков волокон на низких частотах. потоки, которые создают шунт внутри диализатора. 36 Прежде чем давать рекомендации, необходимы дальнейшие исследования в этой важной области.

    Выбор диализатора


    (Значения клиренса половолоконного диализатора с мембраной из полисульфонового материала для различных областей 1 )

    БИО- И ГЕМОСОВМЕСТИМОСТЬ

    Во время гемодиализа активация факторов свертывания крови и тромбоцитов приводит к тромбозу диализатора. Активация системы комплемента с последующей активацией лейкоцитов может привести к:

    • Острая интрадиализная легочная гипертензия
    • Хроническое слабовыраженное системное воспаление
    • Дисфункция лейкоцитов

    Все диализные мембраны в той или иной степени активируют комплемент и лейкоциты, но немодифицированные целлюлозные мембраны являются мощными активаторами комплемента и лейкоцитов и обычно считаются бионесовместимыми.

    Кроме того, образование брадикинина в присутствии диализной мембраны с анионной поверхностью и накопление брадикинина в плазме может вызвать анафилактоидные реакции в присутствии ингибиторов АПФ.

    Ранние одноразовые диализаторы с полыми волокнами поставлялись заполненными раствором формальдегида для поддержания стерильности. Позже диализаторы стерилизовали этиленоксидом (ЭТО) и отправляли сухими, но полиуретановый заливочный материал, используемый в диализаторах с полыми волокнами, может выступать в качестве резервуара для ЭТО.Остаточный ЭТО может диффундировать в кровь во время диализа, связываться с белками плазмы и индуцировать образование антител, что приводит к интрадиализным анафилактоидным реакциям, поэтому в настоящее время ЭТО в значительной степени заменен альтернативными методами стерилизации, такими как пар и облучение.

    Решение предпочесть одну марку диализатора другой может учитывать дополнительные факторы, такие как общая стоимость расходных материалов для диализа, ценовые скидки, надежность цепочки поставок и удовлетворенность клиентов обслуживанием.

    Диализаторы серии

    Optiflux (Fresenius Medical Care North America) и Revaclear (Baxter) являются наиболее часто назначаемыми диализаторами в США с долей рынка 74% и 17% соответственно.

    НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ МОЖЕТ ОБЕСПЕЧИТЬ ПРЕИМУЩЕСТВА ДЛЯ ДИАЛИЗАТОРОВ В БУДУЩЕМ

    С тех пор, как несколько десятилетий назад были представлены высокопроницаемые синтетические мембраны, не было значительных достижений в области мембран и конструкций диализаторов. Некоторые из изменений в мембранах и конструкциях диализаторов, которые в настоящее время изучаются, включают:

    • Добавление модификации поверхности мембраны для улучшения биосовместимости и снижения риска образования тромбов; для этой цели тестируются такие добавки, как витамин Е, гепарин и различные модификаторы поверхности
    • Мембраны со средней или высокой молекулярной массой для улучшения среднего молекулярного клиренса, хотя и с повышенной потерей альбумина во время гемодиализа
    • Манипуляции с геометрией волокна для увеличения внутренней фильтрации для улучшения клиренса средних молекул за счет конвекции
    • Мембраны со смешанной матрицей, в которых используются такие материалы, как активированный уголь, зажатый между внутренней и внешней пластинами полого волокна для улучшения удаления токсинов за счет адсорбции
    • Использование легких и экологически чистых материалов для уменьшения влияния транспортировки и утилизации на стоимость и окружающую среду

     

    ОБЗОР

    Большинство используемых в настоящее время диализаторов являются высокопроницаемыми и имеют аналогичные характеристики очистки.В каждом диализном учреждении должны быть варианты для пациентов с известными реакциями гиперчувствительности на определенные диализаторы. Должны быть доступны диализаторы с различными материалами мембран и/или методами стерилизации. Сегодня предпочтение отдается стерилизации паром и гамма-излучением для снижения риска аллергических реакций, связанных с использованием этиленоксида.

    Дополнительные статьи по этой теме:

    1. Исследовательская группа по гемодиализу (HEMO).Влияние диализной дозы и мембранного потока при поддерживающем гемодиализе. N Engl J Med. 2002 г., 19 декабря; 347(25):2010-9. PubMed PMID: 124
    2. .
    3. Исследовательская группа по результатам мембранной проницаемости (MPO). Влияние проницаемости мембран на выживаемость больных гемодиализом. J Am Soc Нефрол. 2009 март; 20 (3): 645-54. PMID: 1

      22

    4. Эффективность гемодиализа с новыми диализаторами с отсечкой среды. Трансплантация нефролового циферблата. 2017 1 января; 32 (1): 165-172.PubMed PMID: 27587605
    5. Результаты исследования HepZero, в котором сравнивались мембрана с привитым гепарином и стандартный уход, показывают, что диализатор с привитым гепарином безопасен и прост в использовании для диализа без гепарина. почки инт. 2014. PubMed PMID: 25007166 .

     

    Каталожные номера

    1. Альберт Э. Юсиф, Фарах М. Абдул-Карим, Али Дж. Мудхаффер. Сравнительное исследование физиологических параметров и эффективности различных типов гемодиализаторов. Американский журнал биологических наук и биоинженерии . Том. 3, № 2, 2015. С. 8-16. doi: 10.11648/j.bio.20150302.11

    Что такое диализатор? | НефроПлюс

    Апекша Экботе

    Мск, РД

    Главный диетолог, NephroPlus

    Диализатор часто называют «искусственной почкой». Его функция заключается в удалении избыточных отходов и жидкости из крови, когда почки пациента больше не могут выполнять эту задачу.Диализаторы изготовлены из тонкого волокнистого материала. Волокна образуют полупроницаемую мембрану, которая позволяет проходить более мелким частицам и жидкостям.

    Диализатор имеет четыре порта, один впускной и один выпускной порт для крови и диализата. Полупроницаемая диализная мембрана разделяет отделение для крови и отделение для диализата. Транспортными процессами через мембрану являются диффузия (диализ) и конвекция (ультрафильтрация). Удаление небольших растворенных веществ происходит в основном путем диффузии; более крупные компоненты, такие как β2-микроглобулин, более эффективно удаляются конвекцией.

    В основном существует два типа диализаторов – диализаторы с высоким потоком и с низким потоком. Термин «поток» относится к проницаемости мембраны диализатора (искусственной почки), через которую во время гемодиализа проходят накопленные токсины и избыточная жидкость. Мембраны с высоким потоком по сравнению с мембранами с низким потоком имеют более крупные поры и обеспечивают диффузию большего количества уремических токсинов и средних молекул, таких как микроглобулин β2, и, следовательно, они могут снизить риск амилоидоза, связанного с диализом. Тем не менее, диализаторы с низким потоком подходят для острого и хронического диализа, когда скорость удаления жидкости ниже (т.г., коэффициент ультрафильтрации). Тем не менее, существуют другие диализаторы со средней отсечкой (MCO), которые помогают удалять более крупные средние молекулы, связанные с симптомами, связанными с накоплением уремических растворенных веществ. Диализатор с отсечкой среды (MCO) показал хороший клиренс крупных средних молекул, но его долгосрочные эффекты неясны.

    Большой диализатор с большей площадью мембраны (А) обычно удаляет больше растворенных веществ, чем меньший диализатор, особенно при высокой скорости кровотока.

    Диализаторы с полым волокном являются наиболее распространенными в настоящее время диализаторами. Они просты в использовании и обеспечивают низкое сопротивление кровотоку, отличный массоперенос, низкую податливость и контролируемую ультрафильтрацию.

    Диализатор можно либо утилизировать после каждой обработки, либо использовать повторно. Базовая процедура обработки диализатора включает четыре этапа: ополаскивание, очистка, проверка работоспособности, дезинфекция и стерилизация.

    Сколько раз вы можете безопасно повторно использовать диализатор? Не существует установленного количества раз, которое считается безопасным для повторного использования диализатора.Пока тест TCV показывает, что диализатор работает хорошо и выглядит чистым, повторное использование диализатора должно быть безопасным. Однако не существует одного лучшего диализатора, который подходит всем. Проконсультируйтесь со своим нефрологом по поводу типа диализатора, подходящего для вашего состояния.

    границ | Классификация диализаторов и смертность у пациентов, находящихся на гемодиализе: 3-летнее общенациональное когортное исследование

    Введение

    β 2 -микроглобулин (β2MG) представляет собой низкомолекулярный белок (11.8 кДа), который продуцируется всеми клетками, экспрессирующими главный класс гистосовместимости I. Это основной белковый компонент при амилоидозе, связанном с диализом (1). Поскольку β2MG удаляется исключительно почками, его концентрация увеличивается параллельно со снижением скорости клубочковой фильтрации при хроническом заболевании почек и показывает самые высокие значения у пациентов, находящихся на диализе (2–4). Уровень β2MG в сыворотке также связан с несколькими сопутствующими заболеваниями, такими как злокачественные новообразования и воспаление. Более высокий уровень β2MG в сыворотке крови связан с более высокой смертностью и быстрым ухудшением функции почек в общей популяции (5, 6) и у пациентов с хронической болезнью почек, не зависящих от диализа (7).Что касается пациентов, находящихся на гемодиализе, post hoc анализ исследования гемодиализа (HEMO) показал, что уровень β2MG в сыворотке предсказывал смертность от всех причин независимо от нескольких смешанных факторов, включая назначение диализа и остаточную функцию почек. Действительно, Европейские рекомендации по передовой практике рекомендуют использовать β2MG в качестве маркера уремических токсинов средней молекулярной массы и подчеркивают его удаление у пациентов, находящихся на гемодиализе (8). Соответственно, типы диализаторов классифицируются в Японии на основе скорости клиренса β2MG.

    Диализаторы обычно классифицируются как мембранные диализаторы с низким или высоким потоком. Мембранные диализаторы с низким потоком характеризуются скоростью ультрафильтрации <15 мл/мм рт.ст./ч и скоростью клиренса β2MG <15 мл/мин (9). Они эффективно удаляют мелкие растворенные вещества посредством диффузии, но лишь незначительные количества растворенных веществ среднего размера, которые считаются более токсичными и труднее удаляются путем диффузии (10). Это ограничение привело к разработке мембранных диализаторов с высокой пропускной способностью, которые характеризуются скоростью ультрафильтрации ≥ 15 мл/мм рт.ст./ч и скоростью клиренса β2MG ≥ 15 мл/мин (9).Мембраны с высоким потоком обладают высокой гидравлической проницаемостью и более высокой проницаемостью для растворенных веществ среднего размера, чем мембранные диализаторы с низким потоком. В 2005 г. для удаления большего числа более крупных молекул со средней молекулярной массой в Японии были разработаны пропускающие белок мембраны с большим размером пор (11). В 2008 г. более 90% японских пациентов, находящихся на гемодиализе, лечились этим типом диализатора (10, 12). В Японии диализаторы подразделяются на пять типов в зависимости от клиренса β2MG: типы I, II, III, IV и V имеют показатели клиренса β2MG <10, ≥10–30, ≥30–50, ≥50–70 и ≥ 70 мл/мин соответственно при скорости кровотока 200 мл/мин и скорости потока диализата 500 мл/мин (13, 14).Кроме того, диализаторы на международном уровне подразделяются на три типа: с низким потоком, с высоким потоком и с утечкой белка.

    Целью этого исследования было использование данных крупномасштабного реестра диализных пациентов в Японии для изучения влияния диализаторов на клинический исход у пациентов, находящихся на гемодиализе, в соответствии с международными (т. е. зависящими от потока) и японскими (т. е. в зависимости от клиренса β2MG).

    Методы

    Источник данных

    Все данные, проанализированные в этом исследовании, были взяты из Реестра почечных данных (JRDR) Японского общества диализной терапии (JSDT).Эти данные собираются с помощью национального опроса на основе вопросников, дизайн и методы которого описаны в других источниках (15, 16). Этот ежегодный опрос проводится по всей Японии с 1968 года и включает анкету учреждения, заполняемую персоналом диализных учреждений, и анкету пациента. Данные опроса были исследованы ранее (15, 16), а веб-сайт JSDT предоставляет информацию о начале исследования, ограничениях, достоверности, переменных и вопросниках (17).Эти данные национального реестра были предоставлены 4152 из 4226 центров (98,2%) в 2010 г., 4205 из 4255 центров (98,8%) в 2011 г., 4233 из 4279 центров (98,9%) в 2012 г. и 4264 из 4325 центров (98,6%) в 2012 г. 2013; поэтому этот регистр можно считать репрезентативным для японских диализных пациентов (18, 19).

    Данные, проанализированные в этом исследовании, не содержат личной информации. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, японскими законами о защите конфиденциальности и Этическими рекомендациями по проведению медицинских и медицинских исследований с участием человека, опубликованными Министерством образования, науки и культуры и Министерством здравоохранения, труда и Благоустройство в 2015 году.Исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике JSDT. Необходимость в информированном согласии была отменена из-за использования деидентифицированной информации. Это исследование зарегистрировано в Медицинской информационной сети университетской больницы (UMIN000018641).

    Дизайн исследования

    Период этого 3-летнего ретроспективного когортного исследования с использованием данных JRDR был с 31 декабря 2010 г. (18) по 31 декабря 2013 г. (19). Данные на 31 декабря 2010 г. были определены как исходные. Критерии приемлемости были следующими: возраст ≥ 18 лет; проходит поддерживающий диализ в Японии в конце 2010 г. и 3 года наблюдения с 2010 по 2013 г.Критериями исключения были диализ менее 3 раз в неделю или менее 2 часов в день, трансплантация органов, перитонеальный диализ и отсутствие данных о дате рождения, начале диализа, типе диализатора или исходе. Основным показателем исхода этого исследования было время до смертности от всех причин в течение 3-летнего периода наблюдения. Наблюдение закончилось в момент смерти, отмены, трансплантации почки или 31 декабря 2013 г., в зависимости от того, что произошло раньше. Пациенты были разделены на три группы в соответствии с международной классификацией в зависимости от типа флюса — низкопотоковые, высокопотоковые и с выходом белка — и на пять групп в соответствии с японской классификацией на основе клиренса β2MG — I, II, III, IV. , а V — на исходном уровне.Таким образом, настоящее исследование включало анализ двух подгрупп, основанный на критериях диализатора в международной классификации и в японской классификации.

    Определение типа диализатора

    В Японии тип диализатора определяется на основе клиренса β2MG и подразделяется на пять категорий — типы I–V — в соответствии с рекомендациями JSDT (13). Диализаторы типа I, II, III, IV и V определяются скоростью клиренса β2MG <10, ≥10–30, ≥30–50, ≥50–70 и ≥70 соответственно. Диализаторы типа I определяются как диализаторы с низким потоком, диализаторы типа II и III - как диализаторы с высоким потоком, а диализаторы типа IV и V - как диализаторы с утечкой белка в соответствии со скоростью ультрафильтрации и клиренсом β2MG (см. Дополнительную таблицу 1 для получения подробной информации о диализаторе). классификаций и дополнительную таблицу 2 для названий и характеристик диализаторов, используемых в настоящем исследовании).

    Ковариаты и данные результатов

    Исходные данные о пациентах и ​​лабораторные данные были собраны из базы данных JRDR в 2010 г. Эти переменные включали возраст, пол, продолжительность диализа, модальность, индекс массы тела [ИМТ; рассчитывается как постгемодиализная масса тела (кг)/рост (м) в квадрате], причина терминальной стадии заболевания почек, лабораторные показатели, включая гемоглобин до гемодиализа, сывороточный альбумин, фосфаты, кальций, интактный паратиреоидный гормон (и-ПТГ), Уровни β2MG и С-реактивного белка (CRP), а также инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга и ампутация конечностей в анамнезе.Формула Шинзато использовалась для расчета однопулового Kt/V и нормализованной скорости катаболизма белка (нПЦР) (20, 21).

    Статистические методы

    Данные обобщаются в виде пропорций со средним значением ± стандартное отклонение или медианой [межквартильный размах] в зависимости от ситуации. Категориальные переменные анализировали с использованием критерия хи-квадрат, а непрерывные переменные сравнивали с использованием t -критерия Стьюдента. Категориальные данные сравнивались между группами с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями и теста Тьюки на достоверно значимые различия или теста Крускала-Уоллиса, в зависимости от ситуации.

    Выживаемость в зависимости от типа диализатора оценивали по методу Каплана-Мейера и сравнивали с помощью логарифмического рангового критерия. Чтобы выяснить, являются ли исходные базовые факторы, включая возраст, пол, причину терминальной стадии заболевания почек, продолжительность диализа и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), прогнозируемой выживаемостью до 3 лет наблюдения, мы провели анализ выживаемости с пропорциональным методом Кокса. опасности регрессии. Дополнительные анализы были проведены после поправки на связанные с диализом факторы, оцениваемые по Kt/V и β2MG.Дополнительно проводились анализы с поправкой на факторы, связанные с питанием и воспалением, включая ИМТ, нПЦР, процент образования креатинина (%CGR) и уровни сывороточного альбумина, гемоглобина, фосфатов, кальция, и-ПТГ и СРБ. В анализе возраст, β2MG, уровни CRP и уровни гемоглобина рассматривались как непрерывные переменные. В окончательном анализе были исследованы ассоциации между смертностью от всех причин и тремя типами потока и пятью типами диализаторов в соответствии с клиренсом β2MG.Пациенты были разделены на три группы диализаторов в анализе подгрупп международной классификации и на пять групп в анализе подгрупп японской классификации. Эти анализы были выполнены с поправкой на вышеупомянутые основные факторы, а также факторы, связанные с диализом, и факторы, связанные с питанием и воспалением, измеренные на исходном уровне. Контрольной группой была группа диализаторов с высокой пропускной способностью в анализе подгрупп международной классификации, поскольку этот тип диализаторов рекомендуется в Инициативе качества исходов заболеваний почек Национального почечного фонда (KDOQI) и Европейских рекомендациях по передовой практике (22, 23), а диализаторы типа IV группа в японском анализе подгруппы классификации, потому что это наиболее широко используемый диализатор в Японии.

    Кроме того, сопоставление оценок склонности использовалось для корректировки значимых исходных ковариат. Вышеупомянутые основные факторы, факторы, связанные с диализом, а также факторы, связанные с питанием и воспалением, использовались для расчета показателей предрасположенности, которые затем использовались в одномерном регрессионном анализе пропорциональных рисков Кокса. Пациенты с высокопоточным диализатором и диализатором типа IV (контрольная группа) были сопоставлены в соотношении 1:1 с другими типами диализаторов в каждой классификации. Показатели предрасположенности были получены на основе возраста, пола, давности диализа, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, ИМТ, Kt/V, β2MG, nPCR, %CGR и уровней сывороточного альбумина, гемоглобина, фосфатов, кальция, и-ПТГ и СРБ.Смертность от всех причин также сравнивалась у пациентов с одинаковыми показателями предрасположенности.

    При необходимости отсутствующие ковариатные данные были импутированы с помощью обычного метода многомерной регрессии. Все анализы были выполнены с использованием JMP® версии 13.0 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Уровень значимости был установлен как P < 0,05.

    Результаты

    На рис. 1 показан процесс извлечения данных. Исходный набор данных включал 303 196 пациентов на конец 2010 г., а 238 321 пациент остался после исключения.В таблице 1 представлены исходные характеристики 238 321 пациента (возраст 66,3 ± 12,4 года, мужчины 62,7%, медиана продолжительности диализа 6 лет) с данными о типе диализатора. Основные состояния включали хронический гломерулонефрит у 38,6%, диабетическую нефропатию у 36,2%, нефросклероз у 8,4%, поликистозную болезнь почек у 3,4% и другие или неизвестные у 13,4%. Анализ подгрупп проводился в соответствии с международной и японской классификациями. В дополнительной таблице 3 показаны пропорции категориальных переменных.Средняя продолжительность наблюдения составила 2,6 ± 0,8 года. За период наблюдения было зарегистрировано 55 308 смертей (23,2%): 23 720 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, 10 902 смертей от инфекций, 5 325 смертей от рака и 15 361 смерть от других причин.

    Рисунок 1 . Блок-схема участников исследования.

    Таблица 1 . Демографические, клинические и лабораторные показатели на исходном уровне для 238 321 пациента на гемодиализе, включенных в это исследование.

    Предикторы смертности от всех причин у 238 321 пациента на гемодиализе

    Отношения рисков (HR) и 95% доверительные интервалы для переменных, которые были оценены как потенциальные предикторы смертности у гемодиализных пациентов, показаны в дополнительной таблице 4.Из основных факторов значимыми предикторами смертности были мужской пол, пожилой возраст, более длительный стаж диализа, сопутствующие ССЗ и наличие сахарного диабета (СД). Что касается факторов, связанных с диализом, более низкий риск смертности был связан с более высоким Kt/V в одном пуле и более низкими уровнями β2MG. Кроме того, для факторов, связанных с питанием и воспалением, более высокая смертность была связана с плохим статусом питания, на что указывают более низкие значения гемоглобина, сывороточного альбумина, ИМТ, nPCR и %CGR, а также с повышенным воспалительным статусом, на что указывают более высокие уровни CRP.

    Клинико-демографические характеристики трех групп диализаторов в Международной классификации

    В таблице 2 показаны демографические данные и характеристики пациентов в каждой группе диализаторов в анализе подгруппы международной классификации: большинство пациентов получали гемодиализ с использованием диализаторов с утечкой белка (95,6%), за которыми следовали диализаторы с высоким потоком (3,4%) и диализаторы с низким потоком ( 1,0%). Пациенты, получавшие лечение с использованием диализаторов с низким потоком, были старше и чаще были женщинами, у них были более высокие показатели сопутствующих ССЗ и СД и более низкий ИМТ.Напротив, пациенты, получавшие лечение с использованием диализаторов с утечкой белка, были моложе и с большей вероятностью были мужчинами, у них были более низкие показатели сопутствующих ССЗ и СД и более высокие Kt/V, nPCR и %CGR.

    Таблица 2 . Демографические, клинические и лабораторные показатели у 238 321 пациента на гемодиализе в зависимости от типа диализатора по международной классификации.

    Ассоциации трех групп диализаторов Flux со смертностью от всех причин

    Анализ Каплана-Мейера показал, что выживаемость неуклонно ухудшалась по мере увеличения типа диализатора (логарифмический ранговый критерий, P < 0.0001; Фигура 2). По сравнению с группой диализаторов с высоким потоком (эталон), группа диализаторов с низким потоком имела более высокий нескорректированный HR (95% доверительный интервал) для смертности от всех причин 1,88 (1,76–2,00). Напротив, группа диализатора с утечкой белка показала более низкий нескорректированный HR для смертности от всех причин 0,78 (0,74–0,82) (дополнительная таблица 5).

    Рисунок 2 . Кривая выживаемости Каплана-Мейера для смертности от всех причин в трех группах типов диализаторов в международной классификации.

    Скорректированные HR для смертности от всех причин в каждой группе показаны на рис. 3. После поправки на основные факторы, включая возраст, пол, продолжительность диализа, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, наличие или отсутствие СД, HR низкопотоковой и группы с утечкой белка по сравнению с группой с высоким потоком (эталон) составляли 1,47 (1,37–1,57) и 0,83 (0,81–0,85) соответственно. После поправки на основные факторы и факторы, связанные с диализом, включая Kt/V и β2MG, HR в группах с низким потоком и утечкой белка по сравнению с группой с высоким потоком составили 1.20 (1,31–1,50) и 0,89 (0,86–0,91) соответственно. Наконец, после поправки на основные факторы, факторы, связанные с диализом, а также факторы, связанные с питанием и воспалением, включая ИМТ, гемоглобин, nPCR, %CGR и уровни сывороточного альбумина и CRP, группа с низким потоком имела значительно более высокое значение HR. 1,12 (1,03–1,22, P = 0,009), в то время как группа с утечкой белка имела более низкий HR 0,95 (0,92–0,98, P = 0,006).

    Рисунок 3 . Соотношения рисков смертности от всех причин среди трех типов диализаторов у 238 321 пациента, находящихся на гемодиализе, определены с использованием стандартной регрессии пропорциональных рисков Кокса.Белые столбцы скорректированы с учетом основных факторов, включая возраст, пол, опыт диализа, наличие/отсутствие сахарного диабета и наличие/отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Серые столбцы скорректированы на дозу диализа, оцениваемую по уровням Kt/V и β 2 -микроглобулина, в дополнение к основным факторам. Темно-серые полосы скорректированы с учетом основных факторов, дозы диализа и факторов, связанных с питанием и воспалением, включая индекс массы тела, уровни С-реактивного белка, гемоглобина, кальция, фосфатов, интактного паратиреоидного гормона и сывороточного альбумина, нормализованного катаболического белка. скорость и скорость образования креатинина в процентах.* P < 0,01, ** P < 0,0001 по сравнению с группой высокопоточного диализатора (эталон). Планки погрешностей соответствуют 95% доверительным интервалам.

    Клинические и демографические характеристики пяти групп диализаторов в японской классификации

    В таблице 3 показаны демографические данные и характеристики пациентов в каждой группе диализаторов: большинство пациентов получали гемодиализ с использованием диализаторов типа IV (74,3%), за ними следовали диализаторы типа V (21,3%), типа III (2,4%), типа II (1,0%), и тип I (1.0%). Пациенты, получавшие лечение с использованием диализаторов типа I, были старше и чаще были женщинами, у них были более высокие показатели сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а также более низкий ИМТ. Напротив, пациенты, получавшие лечение с использованием диализаторов типа V, были моложе и с большей вероятностью были мужчинами, у них были более низкие показатели сопутствующих ССЗ и СД и более высокие Kt/V, nPCR и %CGR.

    Таблица 3 . Демографические, клинические и лабораторные показатели у 238 321 пациента на гемодиализе в соответствии с типом диализатора по японской классификации.

    Связь пяти групп диализаторов со смертностью от всех причин в японской классификации

    Анализ Каплана-Мейера показал, что выживаемость неуклонно ухудшалась по мере увеличения типа диализатора (логарифмический ранговый критерий, P < 0.0001; Рисунок 4), за исключением типа V. По сравнению с группой типа IV (эталонная), группы типов I, II и III показали нескорректированные ОР смертности от всех причин 2,35 (2,21–2,49), 2,09 (1,95–2,21) и 1,17 (1,11–1,23) соответственно (дополнительная таблица 6). Группа типа V имела значительно более низкий ЧСС 0,64 (0,63–0,65). В течение 627 538 человеко-лет наблюдения уровень смертности был значительно и постоянно ниже в группах с диализаторами, обеспечивающими более высокий клиренс β2MG (таблица 3).

    Рисунок 4 . Кривая выживаемости Каплана-Мейера для смертности от всех причин в пяти группах диализаторов по японской классификации.

    Скорректированные HR для смертности от всех причин в каждой группе показаны на рисунке 5. После поправки на основные факторы HR групп типа I, II и III по сравнению с группой типа IV (контроль) составили 1,65 ( 1,55–1,75), 1,52 (1,42–1,62) и 1,07 (1,02–1,12) соответственно. Группа типа V имела значительно более низкую ЧСС, равную 0.83 (0,81–0,85). После поправки на основные факторы и факторы, связанные с диализом, ЧСС групп типа I, II и III по сравнению с группой типа IV составили 1,41 (1,31–1,50), 1,37 (1,27–1,47) и 1,03 (0,97). –1,09) соответственно. Группа типа III не показала существенных отличий от группы типа IV, тогда как группа типа V имела значительно более низкий HR 0,86 (0,83-0,88). Наконец, после поправки на основные факторы, факторы, связанные с диализом, а также факторы, связанные с питанием и воспалением, ЧСС группы типа III существенно не отличалась от таковой группы типа IV, но группы типов I и II значительно отличались. выше ЧСС 1.10 (1,02–1,19, P = 0,015) и 1,10 (1,02–1,39, P = 0,014) соответственно, тогда как группа типа V имела более низкую ЧСС 0,91 (0,88–0,94, P <0,0001) .

    Рисунок 5 . Отношения рисков для смертности от всех причин среди пяти типов диализаторов у 238 321 пациента, проходящих гемодиализ, определены с использованием стандартной регрессии пропорциональных рисков Кокса. Белые столбцы скорректированы с учетом основных факторов, включая возраст, пол, опыт диализа, наличие/отсутствие сахарного диабета и наличие/отсутствие сердечно-сосудистых осложнений.Серые столбцы скорректированы на дозу диализа, оцениваемую по уровням Kt/V и β 2 -микроглобулина, в дополнение к основным факторам. Темно-серые полосы скорректированы с учетом основных факторов, дозы диализа и факторов, связанных с питанием и воспалением, включая индекс массы тела, уровни С-реактивного белка, гемоглобина, кальция, фосфатов, интактного паратиреоидного гормона и сывороточного альбумина, нормализованного катаболического белка. скорость и скорость образования креатинина в процентах. * Р < 0,05, ** Р < 0.01, *** P < 0,0001 по сравнению с группой диализаторов типа IV (эталон). Планки погрешностей соответствуют 95% доверительным интервалам.

    Анализ сопоставления показателей склонности

    Пациенты, которых лечили диализаторами с высокой пропускной способностью, были сопоставлены с теми, кто лечился другими типами диализаторов в соотношении 1:1 в соответствии с баллами предрасположенности. После сопоставления оценок предрасположенности 1229 и 6214 пар пациентов были сопоставлены в группах диализаторов с низким потоком и с утечкой белка соответственно. В таблице 4 показаны характеристики пациентов и клинические данные на исходном уровне в группе с высоким потоком и в каждой соответствующей группе после сопоставления показателей склонности.Значимых различий ни по каким переменным не было. Как показано на рисунке 6A, по сравнению с группой с высоким потоком, группа с низким потоком имела более высокий показатель HR [1,14 (1,02–1,26), P = 0,022]. Однако группа с утечкой белка имела значительно более низкий HR [0,92 (0,87–0,97), P = 0,006].

    Таблица 4 . Исходные характеристики после сопоставления оценок склонности между диализаторами с высокой пропускной способностью (эталон) и другими типами диализаторов.

    Рисунок 6.(A) Отношения рисков для смертности от всех причин после сопоставления оценок предрасположенности для 3 типов диализаторов в международной классификации (ссылка: высокопоточный диализатор), определенные с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса. * P < 0,05, ** P < 0,01 по сравнению с высокопоточным диализатором. Планки погрешностей соответствуют 95% доверительным интервалам. (B) Отношения рисков смертности от всех причин после сопоставления оценок предрасположенности для 5 типов диализаторов в японской классификации (ссылка: диализатор типа IV), определенные с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса.*** P < 0,001 по сравнению с диализатором типа IV. Планки погрешностей соответствуют 95% доверительным интервалам.

    Пациенты, которых лечили диализаторами типа IV, были сопоставлены с теми, кто лечился другими типами диализаторов в соотношении 1:1 в соответствии с баллами предрасположенности. После сопоставления оценок предрасположенности 1214, 1075, 3029 и 30 832 пары пациентов были сопоставлены в группах диализаторов типа I, II, III и V соответственно. В таблице 5 показаны характеристики пациентов и клинические данные на исходном уровне в группе типа IV и в каждой соответствующей группе после сопоставления показателей склонности.Никаких существенных различий не было отмечено ни по каким переменным. Как показано на рисунке 6B, по сравнению с группой типа IV группы типа I, II и III не показали существенных различий в ЧСС. Однако группа типа V имела значительно более низкую ЧСС [0,92 (0,89–0,95), P = 0,0001].

    Таблица 5 . Исходные характеристики после сопоставления показателей склонности между диализаторами типа IV (эталон) и другими типами диализаторов.

    Обсуждение

    Это обсервационное исследование, которое было проведено с использованием крупномасштабного реестра 238 321 японского пациента, получающего гемодиализ, в течение 3 лет наблюдения, показало, что лечение диализаторами с утечкой белка было значительно связано с более низкой смертностью от всех причин.Смертность сравнивалась среди трех типов проточных диализаторов с поправкой на прогностические факторы. После полной поправки на прогностические факторы и сопоставление оценок склонности ЧСС была значительно ниже в группе с утечкой белка, чем в группе диализатора с высокой пропускной способностью (ссылка). Кроме того, это исследование показало превосходство диализаторов типа V над диализаторами типа IV, даже несмотря на то, что оба они относятся к одной и той же категории белковой утечки. Основным преимуществом настоящего исследования является его большой размер выборки и использование всех современных типов диализаторов.Это исследование является первым, в котором предполагается, что риск смертности может быть снижен у гемодиализных пациентов за счет использования диализаторов с утечкой белка, особенно диализаторов типа V, которые определяются как диализаторы с клиренсом β2MG ≥70 мл/мин.

    В исследовании HEMO, которое представляло собой большое рандомизированное контролируемое исследование, смертность существенно не отличалась между диализаторами с низким и высоким потоком (9). Увеличение диализной дозы и клиренса низкомолекулярных веществ не ассоциировалось с улучшением исходов у гемодиализных больных в исследовании HEMO.Однако превосходство диализаторов с высокой пропускной способностью было обнаружено с помощью анализа подгрупп. У пациентов с более длительным диализом, более 3,7 лет, высокопоточные диализаторы ассоциировались со значительно лучшей выживаемостью, чем низкопоточные диализаторы (24). Кроме того, после поправки на остаточную функцию почек и продолжительность диализа уровень β2MG до гемодиализа оказался независимым предиктором смертности (25). В Японии трансплантация почки проводится у отдельных пациентов. В 2010 году было выполнено всего 1485 трансплантаций почек, что составляет 0.5% всех диализных пациентов в Японии (26). Таким образом, средняя продолжительность диализа участников настоящего исследования составила 6 лет. Другое крупное рандомизированное контролируемое исследование Membrane Permeability Outcome (MPO) показало, что высокопоточные диализаторы связаны со значительно лучшей выживаемостью, чем низкопоточные диализаторы у пациентов с диабетом или уровнем сывороточного альбумина <4,0 г/дл (27). Кроме того, в ходе метаанализа было обнаружено, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, которая является основной причиной смерти диализных пациентов, снижается у пациентов, получающих высокопоточные диализаторы (28).Систематический обзор также выявил значительные преимущества диализаторов с высокой пропускной способностью в отношении смертности от всех причин при определенных заранее определенных состояниях, таких как уровень сывороточного альбумина <4 г/дл, продолжительность поддерживающего гемодиализа >3,7 года и наличие диабета или артериовенозной недостаточности. свищ (29). Основываясь на этих результатах, в обновленных рекомендациях Инициативы по качеству исходов заболеваний почек 2015 г. рекомендуется использовать для гемодиализа биосовместимые высокопоточные гемодиализные мембраны (22). Однако в настоящем исследовании более 98% пациентов получали диализаторы с высоким потоком или с утечкой белка, а средний уровень сывороточного альбумина у пациентов был равен 3.7 г/дл и более длительная продолжительность диализа. Высокопоточные диализаторы могут быть полезными для современной популяции. Поэтому в текущем исследовании сравнивалось влияние высокопоточных диализаторов и диализаторов с утечкой белка на результаты лечения пациентов.

    В последнее время не только среднемолекулярные токсины, такие как β2MG (молекулярная масса 11,8 кДа), но и высокомолекулярные токсины, такие как α1-микроглобулин (молекулярная масса 33,0 кДа) и связанные с белками уремические токсины , подлежат удалению у пациентов, находящихся на гемодиализе, что может улучшить прогноз (30, 31).Удаление токсинов среднего размера зависит как от проницаемости диализатора, так и от метода лечения. Таким образом, онлайн-гемодиафильтрация с использованием высокопоточных диализаторов является более эффективным методом лечения, чем низкопоточный и высокопоточный гемодиализ. В частности, высокообъемная гемодиафильтрация в режиме онлайн с постразбавлением, определяемая как конвективный объем не менее 23 л/сеанс, может обеспечить большее удаление уремических токсинов и улучшить результаты (32, 33). Он предлагает наилучшее очищение от молекул малого и среднего размера и широко используется в Японии и некоторых европейских странах.Однако, к сожалению, онлайн-гемодиафильтрация не может быть методом выбора для всех пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе, и, как правило, во многих странах она малодоступна. С учетом ограничений высокообъемной гемодиафильтрации в режиме онлайн с постразбавлением, гемодиализ с новым типом диализатора, который имеет больший размер пор, чем стандартные высокопоточные диализаторы, может обеспечить лучшее удаление связанных с белком токсинов и токсинов средней молекулярной массы (34). . Диализаторы с утечкой белка характеризуются не только более высокой скоростью клиренса β2MG, но и более высоким коэффициентом ультрафильтрации (т.д., 40–60 мл/ч/мм рт. ст./м 2 ) и коэффициентом просеивания альбумина < 0,03 (35). Кроме того, еще один новый класс мембран называется «мембранные диализаторы со средней отсечкой (MCO)» или «суперпотоковые» мембранные диализаторы, и недавно они были разработаны и внедрены в клиническую практику во время процедур гемодиализа (36, 37).

    Однако диализаторы с утечкой белка используются у японских пациентов, находящихся на гемодиализе, с 2005 г. В 2005 г. была разработана концепция диализатора с «высокоэффективной мембраной» (HPM), уникальная для Японии.Диализаторы HPM характеризуются высокой гидравлической проницаемостью, высокой проницаемостью для растворенных веществ, особенно для молекул средней молекулярной массы и уремических токсинов с молекулярной массой 10–30 кДа, высокой биосовместимостью и клиренсом β2MG >50 мл/мин (13). HPM имеют более крупные поры, чем высокопоточные мембраны, что означает, что они могут удалять мелкие, средние и крупные молекулы, включая низкомолекулярные белки и небольшие количества альбумина (38). Оптимальный размер пор должен предотвращать потерю >3 г альбумина за сеанс при стандартной процедуре гемодиализа в Японии со скоростью кровотока 200 мл/мин и скоростью потока диализата 500 мл/мин (13, 38).В настоящем исследовании более 90% пациентов, находящихся на гемодиализе, лечились диализаторами HPM в соответствии с рекомендациями JSDT по использованию диализаторов HPM (13). Следовательно, диализаторы HPM и диализаторы с мембраной с утечкой белка относятся к одному и тому же классу диализаторов, и эти мембраны могут использоваться только в модальности гемодиализа. Сообщается, что диализаторы с утечкой белка не уступают высокообъемной онлайн-гемодиафильтрации с постразведением для удаления связанных с белком токсинов и токсинов средней молекулярной массы (39–41), и поэтому они могут быть вариантом для длительного гемодиализа. пациенты.Однако эти предыдущие исследования были краткосрочными, в них сравнивали клиренс растворенных веществ и не изучали исходы. Настоящее исследование показало превосходство диализаторов с утечкой белка по сравнению с диализаторами с высокой пропускной способностью. Кроме того, мы определили, что диализаторы типа V превосходят диализаторы типа IV, даже несмотря на то, что они относятся к той же категории «утечек белка». Кроме того, результаты должны быть широко распространены на диализную популяцию в Японии и могут быть полезны в других странах, где используются низкопоточные мембранные диализаторы.

    В настоящем исследовании использовали шесть типов материалов для мембран диализатора: триацетат целлюлозы (CTA), сополимер этилена и винилового спирта (EVOH), полиэфирный полимерный сплав (PEPA), полиэфирсульфон (PES), полиметилметакрилат (PMMA) и полисульфон. (ПС) (10, 12). EVOH, PEPA и PMMA редко используются в других странах, тогда как диализаторы CTA, PES и PS часто используются во всем мире. В настоящем исследовании более половины пациентов (57,9%) подвергались гемодиализу с мембраной PS, а затем PES (15.3%), CTA (14,5%), PEPA (7,5%), PMMA (3,9%) и EVOH (0,9%). Хотя в Японии используются многие типы диализаторов, в ней, как и в других странах, наиболее часто используются полистирольные мембраны. Однако использование диализаторов типа V увеличилось с 21,3% в 2010 г. до 35,3% в 2017 г. (42). Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, улучшает ли прогноз увеличение числа пациентов, получающих диализаторы типа V.

    Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, могла иметь место систематическая ошибка отбора.Количество пациентов различалось среди пяти групп диализаторов в японской классификации из-за сбора данных посредством ежегодных опросов и обсервационного дизайна исследования. Пациенты в группах низкопоточного диализатора и диализатора типа I имели плохой нутриционный статус и более высокий уровень сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, показатели смертности могли различаться среди участвующих учреждений из-за различий в практике и популяциях пациентов. Число пациентов, ожидающих трансплантации почки, которое могло бы отражать общее состояние здоровья, собрать не удалось.Тем не менее, мы подтвердили превосходство диализатора с утечкой белка или диализатора типа V после анализа сопоставления показателей предрасположенности. Во-вторых, продолжительность этого исследования составила 3 ​​года, что было относительно коротким. Следовательно, необходимо дальнейшее проспективное рандомизированное контролируемое исследование с большей продолжительностью, чтобы прояснить превосходство диализаторов типа V и диализаторов с утечкой белка. В-третьих, на связь между типом диализатора и смертностью могли повлиять неизвестные или неизмеренные искажающие факторы. Мы не получили данных об остаточной функции почек, что могло быть возможным искажающим фактором.Наконец, мы исключили пациентов, получавших гемодиафильтрацию, чтобы устранить погрешность метода и объяснить небольшое количество таких пациентов в 2010 г. в Японии (18). Однако гемодиафильтрация считается более эффективной при использовании диализаторов с высокой пропускной способностью, и число пациентов, получающих гемодиафильтрацию, в Японии растет. Поэтому необходимы дальнейшие проспективные исследования, сравнивающие гемодиализ с утечкой белка и высокообъемную гемодиафильтрацию, чтобы оценить различия между методами лечения.

    Выводы

    В заключение, тип диализатора, классифицированный по клиренсу β2MG, был в значительной степени связан с 3-летней смертностью в этом крупном национальном когортном исследовании японских диализных пациентов. Основываясь на наших выводах, диализаторы с утечкой белка могут быть полезны для пациентов, находящихся на гемодиализе. Хотя диализаторы типа IV и V классифицируются как мембранные диализаторы с утечкой белка, это исследование показало превосходство диализаторов типа V. Необходимы рандомизированные контролируемые исследования, чтобы определить, улучшает ли более высокий клиренс β2MG мембранных диализаторов с утечкой белка исходы для пациентов, находящихся на гемодиализе.

    Заявление о доступности данных

    В этом исследовании были проанализированы общедоступные наборы данных. Эти данные можно найти здесь: Японское общество диализной терапии https://www.jsdt.or.jp/.

    Вклад авторов

    MA, SN и IM: задумали и разработали эксперименты. М.А.: провел эксперименты и написал статью. AW и MA: проанализировали данные. MA и IM: предоставили реагенты, материалы и инструменты анализа. КН и ХН: надзор. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Примечание издателя

    Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

    Благодарности

    Мы благодарим членов комитета JSDT Renal Data Registry за все их усилия, а также персонал всех участвующих диализных учреждений.

    Дополнительный материал

    Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.740461/full#supplementary-material

    .

    Ссылки

    3. Бьянки К., Донадио К., Трамонти Г., Консани К., Лоруссо П., Росси Г.Переоценка сывороточного бета2-микроглобулина как маркера СКФ. Рен Фэйл. (2001) 23:419–29. doi: 10.1081/JDI-100104725

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Браун П.Х., Калра П.А., Терни Дж.Х., Купер Э.Х. Низкомолекулярные белки сыворотки крови у больных, находящихся на гемодиализе: влияние остаточной функции почек. Трансплантация нефролового циферблата. (1988) 3:169–73.

    Реферат PubMed | Академия Google

    5. Foster MC, Inker LA, Levey AS, Selvin E, Eckfeldt J, Juraschek SP, et al.Новые маркеры фильтрации как предикторы смертности от всех причин и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в США. Am J Почки Dis. (2013) 62:42–51. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.01.016

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6. Astor BC, Shafi T, Hoogeveen RC, Matsushita K, Ballantyne CM, Inker LA, et al. Новые маркеры функции почек как предикторы терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в общей популяции. Am J Почки Dis. (2012) 59:653–62.doi: 10.1053/j.ajkd.2011.11.042

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Foster MC, Coresh J, Hsu CY, Xie D, Levey AS, Nelson RG, et al. Сывороточный β-следовый белок и β2-микроглобулин как предикторы терминальной почечной недостаточности, смертности и сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с ХБП в когортном исследовании хронической почечной недостаточности (CRIC). Am J Почки Dis. (2016) 68:68–76. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.01.015

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8.Европейская экспертная группа по передовым практическим рекомендациям по гемодиализу ERA: Раздел II. Адекватность гемодиализа. Трансплантат нефролового диска . (2002) 17 (Приложение 7): 16–31. doi: 10.1093/ndt/17.suppl_7.21

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    9. Экноян Г., Бек Г.Дж., Чунг А.К., Даугирдас Д.Т., Грин Т., Кусек Д.В. и соавт. Влияние диализной дозы и мембранного потока при поддерживающем гемодиализе. N Engl J Med. (2002) 347:2010–9. дои: 10.1056/NEJMoa021583

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10.Абэ М., Хамано Т., Вада А., Накаи С., Масакане И. Высокоэффективные мембранные диализаторы и смертность у пациентов, находящихся на гемодиализе: 2-летнее когортное исследование из ежегодного обзора Японского регистра данных о почках. Am J Нефрол. (2017) 46:82–92. дои: 10.1159/000478032

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Абэ М., Хамано Т., Вада А., Накаи С., Масакане И. Влияние материалов мембран диализатора на выживаемость пациентов с хроническим гемодиализом: результаты ежегодного исследования японского национального регистра диализа. ПЛОС ОДИН. (2017) 12:e0184424. doi: 10.1371/journal.pone.0184424

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Ватанабе Ю., Каваниши Х., Судзуки К., Накаи С., Цучида К., Табей К. и др. Рабочая группа «Поддерживающий гемодиализ: рецепты гемодиализа», Японское общество диализной терапии. Клиническое руководство Японского общества диализной терапии «Поддерживающий гемодиализ: рецепты гемодиализа». Тер Афер Наберите .(2015) 19: 67–92. дои: 10.1111/1744-9987.12294

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Нитта К., Гото С., Масакане И., Ханафуса Н., Танигучи М., Хасегава Т. и др. Ежегодный отчет о данных диализа за 2018 г., реестр почечных данных JSDT: методы исследования, данные учреждения, заболеваемость, распространенность и смертность. Рен Заменить Тер. (2020) 6:41. doi: 10.1186/s41100-020-00286-9

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    16. Нитта К., Абэ М., Масакане И., Ханафуса Н., Танигучи М., Хасегава Т. и соавт.Ежегодный отчет о данных диализа за 2018 г., реестр почечных данных JSDT: качество диализирующей жидкости, гемодиализ и гемодиафильтрация, перитонеальный диализ и диабет. Рен Заменить Тер. (2020) 6:51. doi: 10.1186/s41100-020-00290-z

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    17. Японское общество диализной терапии. Доступно в Интернете по адресу: http://www.jsdt.or.jp/ (последний доступ 2 апреля 2021 г.).

    18. Накаи С., Исэки К., Итами Н., Огата С., Казама Дж. Дж., Кимата Н. и др.Обзор регулярного диализа в Японии (по состоянию на 31 декабря 2010 г.). The Apher Dial. (2012) 16:483–521. doi: 10.1111/j.1744-9987.2012.01143.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19. Масакане И., Накаи С., Огата С., Кимата Н., Ханафуса Н., Хамано Т. и др. Обзор регулярного диализа в Японии (по состоянию на 31 декабря 2013 г.). The Apher Dial. (2015) 19:540–74. дои: 10.1111/1744-9987.12378

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20.Синзато Т., Накаи С., Фудзита Ю., Такаи И., Морита Х., Накане К. и др. Определение Kt/V и скорости катаболизма белка с использованием концентрации азота мочевины в крови до и после диализа. Нефрон. (1994) 67:280–90. дои: 10.1159/000187980

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Шинзато Т., Накаи С., Мива М., Иваяма Н., Такаи И., Мацумото Ю. и др. Новый метод расчета скорости образования креатинина с использованием концентраций креатинина до и после диализа. Художественные органы. (1997) 21:864–72. doi: 10.1111/j.1525-1594.1997.tb00246.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, et al. Руководство EBPG по стратегиям диализа. Нефрол Циферблат Transpl. (2007) 22 (Приложение 2): ii5–21. doi: 10.1093/ndt/gfm022

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    24. Cheung AK, Levin NW, Greene T, Agodoa L, Bailey J, Beck G, et al.Влияние высокопоточного гемодиализа на клинические исходы: результаты исследования HEMO. J Am Soc Нефрол . (2003) 14:3251–363. doi: 10.1097/01.ASN.0000096373.13406.94

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25. Cheung AK, Rocco MV, Yan G, Leypoldt JK, Levin NW, Greene T, et al. Уровни микроглобулина бета-2 в сыворотке предсказывают смертность у диализных пациентов: результаты исследования HEMO. J Am Soc Нефрол. (2006) 17:546–55. doi: 10.1681/ASN.2005020132

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27.Локателли Ф., Мартин-Мало А., Ханнедуш Т., Лурейро А., Пападимитриу М., Виземанн В. и др. Влияние проницаемости мембран на выживаемость больных гемодиализом. J Am Soc Нефрол. (2009) 20:645–54. doi: 10.1681/ASN.2008060590

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. Susantitaphong P, Siribamrungwong M, Jaber BL. Конвективная терапия по сравнению с гемодиализом с низким потоком при хронической почечной недостаточности: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Нефрол Циферблат Transpl. (2013) 28:2859–74. doi: 10.1093/ndt/gft396

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    29. Палмер С.К., Рабиндранат К.С., Крейг Дж.С., Родерик П.Дж., Локателли Ф., Стрипполи Г.Ф. Высокопотоковые и низкопотоковые мембраны при терминальной стадии болезни почек. Кокрановская система базы данных, версия (2012) 2012: CD005016. doi: 10.1002/14651858.CD005016.pub2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32.Мадуэлл Ф., Моресо Ф., Понс М., Рамос Р., Мора-Масиа Дж., Каррерас Дж. и др. Высокоэффективная онлайн-гемодиафильтрация с постдилюцией снижает смертность от всех причин у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Нефрол. (2013) 24:487–97. doi: 10.1681/ASN.2012080875

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. Peters SA, Bots ML, Canaud B, Davenport A, Grooteman MP, Kircelli F, et al. Гемодиафильтрация и смертность у пациентов с терминальной стадией заболевания почек: объединенный анализ данных отдельных участников из четырех рандомизированных контролируемых испытаний. Нефрол Циферблат Transpl. (2016) 31:978–84. doi: 10.1093/ndt/gfv349

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. Belmouaz M, Bauwens M, Hauet T, Bossard V, Jamet P, Joly F, et al. Сравнение удаления уремических токсинов с помощью диализаторов со средней отсечкой и с высоким потоком: рандомизированное клиническое исследование. Нефрол Циферблат Transpl. (2020) 35:328–35. doi: 10.1093/ndt/gfz189

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    36.Мадуэлл Ф., Родас Л., Бросета Дж. Дж., Гомес М., Ксипелл Фонт М. и др. Высокопроницаемые альтернативы существующим диализаторам, выполняющим как высокопоточный гемодиализ, так и онлайн-гемодиафильтрацию с постразбавлением. Художественные органы. (2019) 43:1014–21. doi: 10.1111/aor.13480

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Ронко С., Маркионна Н., Брендолан А., Нери М., Лоренцин А., Мартинес Руэда А.Дж. Расширенный гемодиализ: от механизма действия к клиническим результатам. Трансплантат нефролового диска . (2018) 33 (Приложение 3): iii41–7. doi: 10.1093/ndt/gfy202

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    39. Thammathiwat T, Tiranathanagul K, Limjariyakul M, Chariyavilascul P, Takkavatakarn K, Susantitaphong P, et al. Гемодиализ со сверхвысоким потоком обеспечивает сравнимую эффективность с высокообъемной онлайн-гемодиафильтрацией после разбавления при удалении связанных с белками и среднемолекулярных уремических токсинов: проспективное перекрестное рандомизированное контролируемое исследование. The Apher Dial. (2021) 25:73–81. дои: 10.1111/1744-9987.13508

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    40. Belmouaz M, Diolez J, Bauwens M, Duthe F, Ecotiere L, Desport E, et al. Сравнение гемодиализа со средним диализом и гемодиафильтрации в режиме реального времени по удалению молекул малого и среднего размера. Клин Нефрол. (2018) 89:50–6. дои: 10.5414/CN109133

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    41.Донадио С., Канаки А., Сами Н., Тогнотти Д. Диализ с высоким потоком: клиническое, биохимическое и протеомное сравнение с диализом с низким потоком и гемодиафильтрацией в режиме онлайн. Очищение крови. (2017) 44:129–39. дои: 10.1159/000476053

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    42. Нитта К., Масакане И., Ханафуса Н., Танигучи М., Хасегава Т., Накаи С. и др. Ежегодный отчет о диализе за 2017 г., регистр почечных данных JSDT. Рен Заменить Тер. (2019) 5:53. дои: 10.1186/с41100-019-0248-1

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Повторная обработка диализаторов — PMC

    Повторное использование диализаторов, трубок и торцевых крышек запрещено законом во многих странах, но широко практикуется в Индии для снижения затрат. Анализ практики повторного использования, проведенный Galvao (2012) с поправкой на ковариаты, показал, что повторное использование диализатора per se не было связано с увеличением смертности, хотя общее качество исследования было низким. Существуют различия в практике повторного использования с точки зрения метода повторной обработки (ручной или ручной).автоматизированы), использование химикатов и дезинфицирующих средств, а также испытания производительности. Хотя основной целью переработки диализаторов является снижение стоимости, это не должно ставить под угрозу качество диализа и безопасность пациентов. Еще одной проблемой является относительная нагрузка на окружающую среду от перерабатывающих химикатов по сравнению с выброшенными диализаторами.

    1. Мы предлагаем переработать диализаторы с полыми волокнами, чтобы снизить стоимость процедуры ГД.

    2. Мы рекомендуем, чтобы устройства, практикующие повторное использование, имели адекватный протокол обработки и надежную систему мониторинга.

    3. Мы рекомендуем повторно использовать только те диализаторы, которые прошли валидацию и одобрены для повторного использования производителями [].

      Таблица 1

      Диализаторы, утвержденные и одобренные для повторного использования

      Модели производителя, одобренные для множества использования
      Asahi Medical Co Ltd AM-R Series, APS серии
      Baxter Healthcare Corp СА 90, СА 110, СА 130, СА 150, СА 170, СА 190, СА 210
      ЦА 110, ЦА 130, ЦА 150, ЦА 170, ЦА 210 170, PSN 210
      Alt Althintraflux Altilintraflux 200 / ALTRA NOVA 200
      Medical Care
      F4, F5, F6, F7, F8
      F5, F70M, F80M
      F60B, F70A, F80A
      F60B, F70B, F80B OPTIFLUX 200A
      Gambro Healthcare Polyflux 17R, Polyflux 21R
      Minntech Corp Primus 100, Primus 1350, Primus 2000
      Terumo Medical Corp Clirans T-Series 3
    4. Мы рекомендуем не использовать повторно следующие типы диализаторов:

      • Диализаторы с непрозрачными несъемными головками невозможно проверить на наличие сгустков в головках.Если в заголовке есть рыхлые сгустки среднего размера, может потребоваться их отделение, чтобы удалить сгустки.

    5. Мы предлагаем ручной метод, когда машина для переработки недоступна.

    6. Мы рекомендуем химическую обработку дезинфицирующим средством.

    7. Мы рекомендуем термическую обработку только полисульфоновых диализаторов.

    8. Мы предлагаем не использовать повторно диализаторы от HBV-положительных и ВИЧ-положительных пациентов.

    9. Мы предлагаем не использовать повторно диализаторы от пациентов с острым гепатитом, причина которого неизвестна

    10. случае автоматизированной переработки, если они используются повторно.

      Распространенность HBV в отделениях диализа неуклонно снижается в результате всеобщей вакцинации, снижения передачи, сокращения использования продуктов крови и более чувствительных методов тестирования нуклеиновых кислот, что позволяет проводить раннюю диагностику.CDC рекомендует однократное использование диализаторов для пациентов с инфекцией ВГВ и разделение диализных станций, персонала и всего вспомогательного оборудования. В то время как отделения в Индии повторно использовали диализаторы от пациентов с ВГВ в целях экономии средств, похоже, что полная ликвидация ВГВ среди диализной популяции может быть достигнута в будущем, если удастся предотвратить передачу внутри отделения. Учитывая высокую контагиозность ВГВ и снижение стоимости диализаторов и трубок, мы считаем целесообразным избегать повторного использования диализаторов у этой популяции пациентов, чтобы снизить общую нагрузку на здравоохранение.

    11. Мы рекомендуем тестирование производительности для всех повторно используемых диализаторов.

    12. Мы рекомендуем не использовать визуальные впечатления в качестве единственного критерия для повторного использования диализатора. Исследования показали, что диализаторы, которые при осмотре казались нормальными, доставляли неадекватную дозу диализа.

    13. Мы предлагаем повторно использовать трубки, торцевые крышки, уплотнительные кольца и колпачки диализатора.

    14. Мы предлагаем попытаться обрабатывать торцевые крышки отсеков для крови и диализата вместе с уплотнительными кольцами диализатора как единое целое и обрабатывать их вместе в специальных контейнерах с дезинфицирующим средством вместо случайного выбора из общего пула заглушек.Хотя риск передачи вирусных инфекций незначителен при адекватном воздействии формальдегида, надуксусной кислоты и глутарового альдегида, мы рекомендуем проявлять особую осторожность, чтобы минимизировать риск еще больше, поскольку это не требует дополнительных затрат.

    15. Мы не рекомендуем повторно использовать протекторы венозных или артериальных датчиков.

    16. Мы рекомендуем операторам надевать соответствующее защитное снаряжение для всех процедур обработки.

    17. Мы рекомендуем контролировать эффективность и безопасность процесса повторного использования диализаторов.

    18. Мы рекомендуем, чтобы процесс, включая результаты эксплуатационных испытаний, документировался оператором и проверялся врачом-диализистом.

    19. Мы рекомендуем, чтобы решение об утилизации диализатора принимал специалист по диализу/медсестра в соответствии с протоколом. Врач-диализист должен принять решение в случае любого отклонения от протокола.

    20. Мы рекомендуем, чтобы автоматические машины, где они используются, могли работать с одним или двумя диализаторами одновременно.

    21. Мы рекомендуем, чтобы спецификации всех диализаторов, используемых в установке, были введены в базу данных автоматических машин для повторной обработки во время первоначальной настройки.

    22. Мы рекомендуем провести предварительную ручную проверку диализатора на наличие сгустков и обесцвеченных волокон, прежде чем он будет подключен к машине для обработки.

    23. Мы рекомендуем не переопределять отказ машин от диализатора.

    24. Мы рекомендуем проводить ежедневные циклы дезинфекции или санитарной обработки машины с использованием указанных химических веществ, обычно гипохлорита натрия

    25. Мы рекомендуем проводить калибровку машины не реже одного раза в неделю, чтобы обеспечить точные испытания производительности.

    Автоматизированные методы исключают человеческий фактор, делая процесс более воспроизводимым; они обеспечивают точную оценку объема пучка волокон и проверку герметичности под давлением. Количество повторных использований, полученных при автоматической повторной обработке, может быть постоянно выше, чем при ручной повторной обработке, однако исследования с ручным методом также показали аналогичные показатели повторного использования, когда протокол строго соблюдался и контролировался.

    Процедура повторного использования связана с высоким риском попадания на слизистую оболочку загрязненного материала/выделений.Риск передачи ВГВ составляет примерно 30% после контакта со слизистой оболочкой, около 3% для ВГС и 0,3% для ВИЧ.

    Мы рекомендуем следующее для автоматизированной обработки:

    1. Автоматическая установка для обработки должна быть способна

      • i.

        Проведение эксплуатационных испытаний, а именно оценка объема пучка волокон и испытание на герметичность под давлением. Они должны быть записаны.

      • ii.

        Проведение цикла дезинфекции его гидравлики.

    2. Автоматизированные методы повторной обработки обычно следуют той же последовательности шагов или слегка измененному циклу, как описано ниже для ручной повторной обработки. Они указаны производителем и должны выполняться в соответствии с рекомендациями.

    3. Химические вещества, необходимые для циклов очистки и дезинфекции, должны подсоединяться к машинам в соответствии с указаниями производителя.

    4. Периодическая замена химикатов должна проводиться с проверкой на истощение.

    Для обработки вручную мы рекомендуем следующую процедуру:

    1. Возврат крови с помощью насоса для крови аппарата и 0,9% физиологического раствора. Нельзя допускать попадания воздуха в трубки для крови или диализатор. Затем рекомендуется добавить около 1000 ЕД гепарина в бутылку с физиологическим раствором и дополнительно заполнить контур, полностью отсоединив его от пациента. После этого шага артериальная и венозная трубки соединяются универсальным соединителем, и гепаринизированный физиологический раствор циркулирует в экстракорпоральном контуре в течение примерно 5 минут.В это время может быть выполнен описанный ниже тест на утечку под давлением.

    2. Извлеките диализатор и трубки из аппарата и отнесите в зону обработки в закрытом лотке во избежание проливания крови. Трубки отсоединяются, и отделение для крови диализатора подключается к источнику воды. Кровяной отсек промывают водой до тех пор, пока вытекающая жидкость не станет прозрачной.

    3. Очистить путем закапывания 1% гипохлорита в отсек для крови до его полного заполнения и оставить не более чем на 2 мин.Рекомендуется немедленно смыть чистящее средство из отсека для крови. Если используется перекись водорода, ее следует закапывать в отделение для диализата и через 1–2 мин начинать обратную промывку или обратное УФ. Препараты на основе надуксусной кислоты (Реналин (Сандор), Гемоклин (HEMOCLEAN CO., LTD, Пусан, Корея), Рейн плюс (Sceptre Medical India Private Limited)) обычно также содержат перекись водорода, поэтому их также следует закапывать в отсек для диализата.

    4. Осмотрите диализатор на наличие большого количества (>20%) обесцвеченных волокон, больших сгустков в головке, общего почернения, изменения цвета или эстетически неприятного внешнего вида.Если сгустки в головках кажутся маленькими и рыхлыми, головку можно снять с диализатора для отдельной очистки.

    5. Смойте чистящие средства водой.

    6. Обратная промывка или обратное УФ – Один конец отсека для крови подключен к водопроводу, который отключен, а другой конец остается открытым. Один конец отсека для диализата закрывается крышкой, а другой подключается к водопроводу с давлением 1–1.3 бар через соединитель Хансена. Вода должна поступать в отсек для диализата и выходить через отсек для крови. Этот этап является наиболее ответственным и выполняется в течение не менее 15 мин с периодическим 1–2-минутным промыванием кровяного отсека. Направление потока следует менять каждые 5 минут.

    Требования для ручной обработки

    Чистящие и дезинфицирующие средства

    Они должны быть доступны онлайн в зонах обработки.

    Верхние баки, содержащие химикаты, вместимостью от 25 до 50 л, которые следует наполнять свежими растворами каждую неделю после очистки.Все резервуары и трубопроводы для гипохлорита натрия должны быть изготовлены из медицинского ПВХ, а для формальдегида, глутарового альдегида и перуксусной кислоты должны быть изготовлены из нержавеющей стали 316.

    Гипохлорит натрия

    1%–2%. Имеющиеся в продаже банки (10%) следует разбавлять.

    Перекись водорода

    Предназначена для закапывания только в отсек для диализата.

    Формальдегид 4 %

    Коммерчески доступен в концентрации 40 %, может быть разбавлен водой, используемой для повторной обработки, для получения конечной прочности 4 %.Формалин существует в виде паров при комнатной температуре, и, следовательно, порты отделения для крови диализатора и отделения для диализата должны иметь герметичные крышки, чтобы предотвратить утечку дезинфицирующего средства. Сообщалось, что хроническое воздействие паров формалина приводит к образованию анти-N-антител, канцерогенности и раздражению слизистых оболочек, поэтому мы рекомендуем работать с формалином в местах, оборудованных вытяжкой.

    Глутаральдегид 2%

    Должен быть свежеприготовлен и активирован. Химическую активность раствора можно проверить с помощью реактива Шиффа, который дает пурпурный цвет, подобный цвету формальдегида.Глутаровый альдегид следует использовать для консервации торцевых крышек, универсальных соединителей, уплотнительных колец и крышек диализатора, когда они не используются. Раствор следует заменять с интервалом не менее 10 дней. Небольшие контейнеры с глутаровым альдегидом должны быть доступны как на диализных станциях, так и в зонах переработки, чтобы для каждого диализатора использовались специальные крышки, а не выбирались из общего пула.

    Надуксусная кислота (Renalin/Hemoclean, Rein Plus и др.)

    Неразбавленный раствор следует развести для приготовления двух растворов 2% (в качестве чистящего средства и 3.5% в качестве дезинфицирующего средства.)

    Надуксусная кислота образуется в результате реакции уксусной кислоты и перекиси водорода и имеет тенденцию повышать давление в замкнутом пространстве. Это может привести к распылению под высоким давлением, когда диализатор открыт или когда из аппарата удалены порты отсеков для крови или диализата. Крышки на портах диализатора должны быть вентилируемыми, чтобы обеспечить рассеивание давления и предотвратить случайные ожоги. Неразбавленная надуксусная кислота может вызвать серьезные химические ожоги, а более легкие ожоги могут возникнуть даже при использовании 2% раствора, поэтому при обращении с этим дезинфицирующим средством следует соблюдать крайнюю осторожность.

    Мерный цилиндр
    • Научно-лабораторный класс вместимостью 100, 200 и 1000 мл должен иметь деление не менее 2 мл (предпочтительно 1 мл) .

    Проведение испытаний работоспособности

    Отделение для крови и диализата наполняют водой и закрывают оба отверстия отделения для диализата. Диализатор помещают над научным мерным цилиндром, и вода из кровяного отсека выбрасывается в цилиндр с помощью груши сфигмоманометра или большого шприца.Это общий объем клеток (TCV) или объем пучка волокон (FBV) диализатора. Диализатор следует выбросить, если TCV составляет <80% от исходного значения.

    Лучшее исследование волокон возможно при снятии колпачков. Коллекторы и уплотнительные кольца должны быть помещены в глутаровый альдегид на время повторной обработки диализатора. Если диализатор или головка не могут быть очищены от сгустков или слишком много волокон выглядят почерневшими, их следует выбросить.

    Если коллектор снят, особое внимание следует уделить проверке уплотнительного кольца и правильной его замене.Неправильное размещение уплотнительного кольца или его несвоевременная замена приведет к утечке крови при следующем использовании диализатора.

    Мы рекомендуем проверять все диализаторы перед первым использованием и не слишком полагаться на указанные значения.

    Проверка герметичности под давлением может выполняться во время заполнения диализатора с помощью диализного монитора или с помощью вакуумметра. Ловушка для венозных пузырьков заполняется физиологическим раствором до 2/3 объема и соединяется с датчиком венозного давления.

    Линия венозного оттока пережимается, и насос для крови работает со скоростью 100–150 мл/мин до тех пор, пока венозное давление не поднимется до 400 мм рт.ст. Затем насос для крови выключается. Давление должно медленно снижаться примерно на 1 мм/с. Если давление резко падает, вероятно, произошла утечка из-за разрыва некоторых волокон, и диализатор следует выбросить.

    Заполнение дезинфицирующим средством

    1. Воздух из отсека для крови снова промывается водой, а диализатор заполняется дезинфицирующим средством с другого направления, позволяя дезинфицирующему средству вытеснять воду

    2. И кровь, и кровь отделение для диализа должно быть полностью заполнено дезинфицирующим средством.

    Маркировка и хранение

    Имя пациента, номер больницы, TCV, номер повторного использования и дата должны быть отмечены несмываемыми чернилами и прикреплены к диализатору. Диализатор следует поместить в герметичный полиэтиленовый пакет и хранить на полке с отдельными отсеками для каждого диализатора. Минимальный срок хранения при температуре окружающей среды должен быть 24 ч для полного действия дезинфектанта. Если диализатор не используется в течение 7 дней, в этот момент его следует снова заполнить дезинфицирующим средством.

    Заполнение и проверка на наличие остаточного дезинфицирующего средства

    Диализатор следует заправить не менее 2000 мл 0,9% физиологического раствора с помощью насоса для крови диализного аппарата со скоростью 150 мл/мин. Линии диализата должны быть подсоединены, а отделение для диализата должно быть заполнено диализирующим раствором со скоростью 500 мл/мин до начала процедуры заливки. Отсутствие «диализа» дезинфицирующего средства может привести к неадекватному удалению и реакциям после начала диализа. В это же время может быть выполнено испытание на утечку под давлением.

    После 2000 мл затравки физиологическим раствором следует проверить стоки из венозной линии на наличие остаточного дезинфицирующего средства. Это следует делать с помощью имеющейся в продаже тест-полоски (Formacure) или реактива Шиффа, который дает пурпурный цвет, если концентрация формалина > 5 частей на миллион.

    Тестирование надуксусной кислоты требует двух этапов: наличие соответствующего дезинфицирующего средства в диализаторе до заполнения и его отсутствие после надлежащего заполнения. Крышки отделения для крови и диализата следует снять перед извлечением диализатора из полиэтиленового пакета во избежание разбрызгивания.

    Диализатор держат параллельно земле и осматривают мениск дезинфицирующей жидкости в коллекторе. Он должен быть больше двух третей заголовка. Крышку от отделения для диализата с несколькими миллилитрами дезинфицирующего средства проверяют специальной тест-полоской на перуксусную кислоту (Hemocheck или др.). Должна получиться темно-коричневая или черная окраска, указывающая на концентрацию дезинфицирующего средства >2000 мг/л (3,5% составляет 35000 мг/л). После заливки солевым раствором сточные воды из венозной линии следует проверить на остаточную перекись водорода, которая сохраняется дольше, чем перуксусная кислота, с помощью полоски с перекисью 25 (Хемочек, Allied Health Sciences Pvt Ltd).Полоса белая при отсутствии H 2 O 2 и обнаруживает концентрации от 0,5 до 25 мг/л с различными оттенками синего.

    Отсутствие лимонной кислоты должно быть подтверждено отсутствием изменения цвета с помощью лакмусовой или индикаторной бумажки. рН 6–8 подтверждает отсутствие лимонной кислоты.

    Мы рекомендуем следующую процедуру обработки горячей лимонной кислотой. (Этот метод валидирован только для полисульфоновых диализаторов.)

    • а)

      Приготовление раствора лимонной кислоты – 1.5% раствор лимонной кислоты готовят растворением 150 г безводной лимонной кислоты в 10 л воды стандарта ААМИ или более чистой. Концентрацию раствора лимонной кислоты можно проверить, измерив его проводимость (f 2875 мкСм/см) при 21°С.

    • b)

      Этапы предварительной промывки, очистки, осмотра, обратной промывки и проверки работоспособности выполняются, как описано выше.

      Диализатор вытирают насухо стерильной марлевой салфеткой и отсек для крови заполняют лимонной кислотой.Отсек для диализата заполнен на 4/5 th лимонной кислотой и закрыт крышкой. Диализатор помечен, как указано выше, а также термочувствительной полоской, которая меняет цвет при воздействии тепла, и помещен в герметичный полиэтиленовый пакет.

    • c)

      Диализатор помещают в печь с горячим воздухом при 95°C непрерывно на 20 часов. Диализатор вынимают из печи, проверяют на наличие утечек и подвергают нагреванию, подтверждая изменение цвета термочувствительной бумаги. Наличие лимонной кислоты в диализаторе подтверждается рН 2.2 на pH-метре или полосках pH-бумаги.

    • d)

      Проведение испытания на герметичность под давлением является обязательным для диализаторов, прошедших термическую обработку.

    • e)

      Хотя нет никаких доказательств в поддержку повторного использования трубок для крови, эта практика широко распространена.

    Поскольку стоимость трубок снизилась пропорционально общей стоимости диализа, мы предлагаем, чтобы отдельные центры могли перерабатывать или утилизировать диализаторы после однократного использования.

    Мы рекомендуем следующие этапы обработки трубок:

    1. Трубки промывают от крови очищенной водой стандарта AAMI или ЕС, а затем 1.6% раствор гипохлорита натрия.

    2. Следует осторожно постучать по артериальной и венозной пузырьковым камерам, чтобы освободить сгустки.

    3. Все боковые трубки очищаются путем зажима выпускных отверстий для удаления прилипшего материала.

    4. Трубки снова промывают водой, а затем подключают к источнику 4% формальдегида, что позволяет полностью вытеснить воду и воздух из трубок. В качестве альтернативы трубки можно заполнить 3,5% раствором перуксусной кислоты.

      Трубки могут быть высушены после промывки сжатым воздухом и стерилизованы газом EtO. Высушенную трубку помещают в специальные полиэтиленовые пакеты, рядом с трубкой помещают индикаторную полоску, а концы пакета запаивают. Газ должен иметь температуру 65–70 °С и время выдержки 8–12 ч. На адекватное воздействие газа EtO указывает изменение цвета тест-полоски. После воздействия EtO трубки должны оставаться в герметичной упаковке в течение 48 часов для дегазации.

      Мы предлагаем помещать фиктивную загрузку в камеру EtO для каждого цикла и культивировать для проверки качества дезинфекции.

      Мы предлагаем, чтобы центры, выбирающие использование газообразного EtO для стерилизации, знали о роли газообразного EtO в реакциях первого применения и отказывались от него, переключаясь на одноразовое использование трубок, стерилизованных нагреванием или гамма-излучением, в случае подозрения на реакцию первого применения.

    5. Испытания рабочих характеристик: Объективные испытания рабочих характеристик трубок для крови не проводятся.

    6. Тщипы должны быть выброшены, если:

      • а)

        нормальная упругость, по-видимому, погибнет

      • B)

        Есть видимые трещины

      • C)

        Изменение от нормального прозрачный внешний вид

      • d)

        Повреждение любого из узлов

      • e)

        Повреждение портов для отбора проб.

    Иногда полезно сравнить эластичность сегмента помпы с эластичностью новой трубки на помпе для крови.

    Отсутствие 90% расхода, полученного с новым сегментом НКТ, или «проскальзывание» НКТ или «шлепающий звук» роликов может указывать на неисправность насосного сегмента НКТ и потребовать его утилизации .

    Процедура автоматизированной обработки

    Начальные этапы возврата крови и предварительной промывки гепаринизированным физиологическим раствором следует проводить так же, как и при ручной процедуре. Диализатор следует тщательно осмотреть на станции переработки на наличие обесцвеченных волокон и особенно рыхлых сгустков в коллекторах.Если они присутствуют, их может потребоваться удалить после отсоединения коллекторов или путем промывки струйным инжектором.

    Машина для обработки не может выполнить этот шаг.

    Диализатор помещается на держатель, а отделение для крови и отделение для диализата подсоединяются к соответствующим соединениям. Поскольку линии машинных инъекций в отсек для крови имеют винтовые соединения, следует следить за тем, чтобы они не перегибались во время соединения. Перекручивание линий, идущих от аппарата к отделению для крови, может привести к неправильной очистке или введению дезинфицирующего средства, неправильному измерению TVC, утечке давления или даже разрыву волокна.

    В устройствах, использующих диализаторы нескольких размеров от нескольких производителей, убедитесь, что обрабатываемый диализатор соответствует параметру, выбранному на аппарате, поскольку аппарат будет проводить тесты производительности в соответствии с информацией, введенной в его базу данных. Как только это будет проверено, запустите цикл обработки, который обычно длится около 15 минут.

    Автоматизированный цикл обработки будет состоять из следующих этапов или с небольшой модификацией:

    • Промывка – диализатор промывается очищенной водой по стандартам ISN и подается на установку обработки под заданным давлением.Этот этап обычно длится около 2 минут.

    • Очистка. Отделения диализатора для крови и диализата подвергаются воздействию чистящих химикатов по заданной программе. Для большинства серийно выпускаемых аппаратов это 2% перуксусная кислота (см. раздел о химических дезинфицирующих средствах) Обратная промывка – отделение диализата находится под давлением от 1 до 1,3 кг/м 2 стандартной водой ISN

    • Испытания производительности – Аппарат проверяет TCV/FBV диализатора и сравнивает его с соответствующим значением, введенным в базу данных.При повторной обработке используется косвенная гравиметрическая оценка TCV, а не прямое волюметрическое измерение, при котором объем воды из кровяного русла выбрасывается в тензодатчик. Это основано на предположении, что плотность воды равна 1, а 1 мл воды весит 1 г.

    Одновременно проводится испытание на герметичность под давлением.

    В этот момент машина покажет, что диализатор можно продолжать использовать, если оба теста пройдены.Если диализатор не проходит тест производительности, машина отобразит это на экране и не должна продолжать введение дезинфицирующего средства. К сожалению, этот шаг можно легко обойти, и машина начнет вводить дезинфицирующее средство.

    Мы рекомендуем проверить TCV вручную, если есть сомнения относительно значения, полученного машиной.

    Дезинфицирующее средство обычно представляет собой 3,5%-ную перуксусную кислоту, сила которой проверяется машиной путем онлайн-измерения проводимости.Поскольку это измерение является непрямым, мы рекомендуем проверить концентрацию дезинфицирующего средства перед использованием диализатора (см. раздел о тестировании остаточного дезинфицирующего средства). тест на утечку давления на экране. Принтер аппарата также обеспечивает распечатку тех же значений с датой, которую следует прикрепить к диализатору или внести в карту пациента или журнал диализатора.Затем диализатор извлекают из аппарата, а порты отсеков для крови и диализата закрывают вентилируемыми крышками. Обслуживающий персонал должен носить защитное снаряжение, чтобы избежать брызг дезинфицирующего средства и химических ожогов на этом этапе. Затем диализатор следует пометить этикеткой несмываемыми чернилами, поместить в полиэтиленовый пакет с застежкой-молнией и хранить до следующего использования.

    Мы рекомендуем минимальное время хранения 11 часов при комнатной температуре для 3,5% надуксусной кислоты.

    Последующие этапы использования диализатора выполняются вручную, как описано выше в разделе о ручной обработке.

    Техническое обслуживание машины для обработки

    Мы рекомендуем использовать все машины для обработки только с теми химическими веществами, которые рекомендованы производителем. Как и аппараты для диализа, настроенные для определенного концентрата, аппараты для повторной обработки разбавляют перуксусную кислоту или гипохлорит водой для получения различных концентраций для этапа очистки, этапа дезинфекции и санитарной обработки аппарата. Поскольку доступны различные концентрации неразбавленного дезинфицирующего средства [], важно убедиться, что машина получает концентрацию, на которую она настроена.Использование препарата B в аппарате, сконфигурированном для приготовления A [], приведет к субоптимальной концентрации химического дезинфицирующего средства в диализаторе.

    Таблица 2

    Приготовления перуксусной кислоты и использования для дезинфекции

    9 906V измерение с использованием корректирующих люменов, предоставленных производителем в каждую смену установки.Цилиндры, предоставленные производителем, имеют заранее определенный объем, измеренный объемно, или его можно определить с помощью научного измерительного цилиндра. Если машина получает значение >2 мл от указанного значения, измерения TCV будут ошибочными. В таких случаях TCV отдельных диализаторов, возможно, придется проверять вручную, в то время как машинный объем крови и тензодатчик могут потребовать калибровки.

    Мы рекомендуем, чтобы машина для обработки подвергалась циклу санитарной обработки гипохлоритом натрия не реже одного раза в день.Небольшие сгустки крови, фибрин и другой белковый материал из кровяного отсека вымываются из диализатора во время повторной обработки. Эти материалы поступают в гидравлический цикл машин, а затем промываются для слива. Электромагнитные клапаны машин, сужения в гидравлике или тензодатчик могут быть заблокированы остатками белка и выйти из строя. Это приводит к неточным измерениям во время тестов производительности. Гипохлорит натрия удаляет эти остатки из гидравлики и восстанавливает проходимость при регулярном выполнении.Если они не выполняются в течение длительного времени, может потребоваться механическая очистка или замена.

    Мы рекомендуем проводить калибровку объема крови с использованием корректирующих люменов не реже одного раза в месяц или в случае ошибочных показаний аппарата. Как упоминалось выше, эта неисправность может привести к ошибочным измерениям TCV.

    Мы рекомендуем, чтобы квалифицированный сервисный инженер выполнял калибровку тензодатчика не реже одного раза в 6 месяцев или если калибровка объема крови с корректирующими просветами не удалась.Измерение TCV является гравиметрическим, а не объемным, и, следовательно, его точность зависит от характеристик тензодатчика. Таким образом, эта калибровка необходима для правильной работы.

    Повторное использование диализаторов и трубок у пациентов с острой почечной недостаточностью

    • Для повторной обработки диализаторов или трубок у пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПП) не требуется отдельной процедуры

    • ОПП

    • Меньшая частота повторного использования ожидается у пациентов, проходящих медленный продолжительный ежедневный диализ, расширенные сеансы и сеансы диализа без антикоагулянтов.

    Мониторинг результатов и контроль качества обработки диализаторов

    Мы рекомендуем регулярно контролировать эффективность и безопасность повторно используемых диализаторов а повторно используемые диализаторы следует контролировать не реже одного раза в месяц, где K — клиренс мочевины в диализаторе, t — общее время лечения, а V — общий объем мочевины, распределяемой в организме.

  • Озноб, лихорадка и гипотензия на диализе указывают на возможность инфекции, вызванной неудачей техники повторной обработки и гемолизом, вызванным химическими дезинфицирующими средствами

  • цвет крови в трубках диализ следует прекратить. Кровь не должна быть возвращена пациенту

  • Образцы должны быть отправлены на посев, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и исследование мазка

  • Диализатор следует промыть стерильным физиологическим раствором, а вытекающую жидкость следует проверить на:

    1. Остаточные дезинфицирующие средства, как описано выше.

    2. Культивирование на триптико-соевом агаре и агаре Ризонера 2А при 25°C и 37°C.

    3. Эндотоксин методом LAL-теста Gel-Clot.

  • Повторное использование диализатора: безопасно ли это и стоит ли оно того?

    Повторное использование диализатора, практика использования одного и того же диализатора для многократного гемодиализа методы лечения применяются с 1960-х годов.1 , 2 неуклонное снижение повторного использования диализаторов в США и Европе с конца 1990-х гг. продолжает оставаться мейнстримом в большинстве развивающихся стран.3 6

    Повторное использование диализатора включает в себя сложный многоэтапный процесс, включающий промывку, очистку, тестирование производительности и дезинфекция диализаторов перед повторным использованием. Процесс требует использование потенциально токсичных чистящих и бактерицидных средств, а также случайное контакт с этими агентами может нанести вред здоровью как пациентов, так и диализного персонала. опасности.1 , 7 9 сообщения о вспышках грамотрицательной бактериемии из-за сбоев в инфекционном контроле систем,10 12 и даже незначительное воздействие токсинов и микробиологических загрязнение может способствовать хроническому воспалению.Несмотря на эти потенциальные риски, нет рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих методы одноразового и повторного использования, и данные обсервационных исследований противоречивы.6 , 13 беспокойство по поводу конфликта интересов, так как исследования спонсируются производителями дезинфицирующих средств как правило, показывают, что методы одноразового и повторного использования имеют схожие результаты для здоровья, в то время как те спонсируемые производителями диализаторов, более склонны демонстрировать снижение риска при одноразового использования.13 , 14 Несмотря на имеющиеся данные, данные 50-летний клинический опыт повторного использования диализаторов, есть общее согласие что процесс повторного использования, вероятно, безопасен при строгом соблюдении стандартов установлен Ассоциацией развития медицинского оборудования (AAMI).15

    Традиционно повторное использование диализатора применялось для улучшения биосовместимости мембран диализатора, особенно целлюлозных мембран, и снизить риск наблюдаемых синдромов первого использования в диализаторах, стерилизованных оксидом этилена. Эти преимущества повторного использования в настоящее время спорны из-за широкая доступность биосовместимых мембран для диализаторов и благоприятные методы стерилизации.6 Экономичность соображения, с другой стороны, продолжают делать повторное использование диализатора привлекательным для многих поставщиков услуг диализа.Однако экономические соображения неодинаковы в отношении мире, а во многих местах даже в пределах одной страны. Существует аргумент, что рентабельность повторного использования может быть незначительной в регионах мира, где затраты, связанные с персонала, связанного с повторным использованием, и безопасного пространства для хранения являются высокими.6 Однако ожидается, что относительная экономия затрат будет выше в в областях, где расходы на персонал и помещения невелики.3 , 5 , 16 Даже незначительная экономия затрат была бы важна в финансово напряженных системах здравоохранения или в случаях, когда пациенты разделяют расходы на их диализный уход.

    На этом фоне д-р Рибейро и его коллеги сообщают о результатах своего небольшого перекрестное исследование, изучающее различия в клинических и микробиологических параметрах с практиками одноразового и повторного использования.17 Десять пациенты были отобраны для прохождения одного сеанса гемодиализа с использованием одноразового практику и двенадцать процедур гемодиализа с использованием практики повторного использования. Клинический, лабораторные и микробиологические показатели были собраны во время одноразового использования лечение (N = 10 сеансов) и в течение 1 , 6 , и 12 th процедур повторного использования (N = 30 сеансов).Высокопоточные полисульфоновые диализаторы использовались стерилизованные паром, а повторная обработка производилась вручную с помощью институциональный протокол, основанный на стандартах AAMI. Диализаторы были очищены с помощью раствора, состоящего из надуксусной кислоты, перекиси водорода, уксусной кислоты и активный кислород (Peroxide P50, Bell Type Industries, Бразилия). воспалительные биомаркеры, Было отмечено, что С-реактивный белок (СРБ) и ферритин были высокими на исходном уровне и увеличивались после гемодиализа как при однократном, так и при повторном использовании.Уровни эндотоксина были одинаковы до и после одноразового и повторного использования. Средние уровни в сыворотке СРБ и эндотоксины, лечение до и после гемодиализа, не были значительно отличаются между сеансами одноразового и повторного использования. Обнаружены остатки крови и белка. в большинстве диализаторов после сеансов повторного использования, но образцы дезинфицирующей жидкости хранящиеся в камере диализатора, не содержали бактерий и эндотоксинов. загрязнение.

    Хотя результаты этого исследования подтверждают безопасность диализатора повторное использование, есть важные оговорки.Во-первых, в исследовании не было фазы вымывания, и пациенты использовали повторно использованные диализаторы до своего первого и единственного одноразового лечения. Таким образом, если есть какая-то польза от одноразового диализатора, одного лечения может быть недостаточно. достаточно для наблюдения за изменением клинических и лабораторных показателей. Во-вторых, неблагоприятный последствия от повторного использования, как правило, возникают, когда в реализации есть человеческие ошибки стандартов AAMI. Таким образом, обнадеживающие результаты исследования десяти пациентов по-прежнему оставляет открытым вопрос о том, безопасна ли практика повторного использования для здоровья системы, где любое нарушение в выполнении стандартов переработки может привести к неблагоприятным последствиям. исходы пациента.В-третьих, результаты этого исследования действительны только для типа диализаторы и чистящие средства, использованные в исследовании, а именно стерилизованные паром высокопоточные полисульфоновые диализаторы и система очистки на основе надуксусной кислоты. Таким образом, не было бы целесообразно экстраполировать эти результаты на диализаторы с модифицированной целлюлозой, диализаторы, которые использовать методы стерилизации, отличные от пара, или повторно использовать системы, которые не используют чистящие средства на основе перуксусной кислоты.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    дезинфицируют рейнс плюс дезинфицируют B DINAL PLUS
    4.5 1.73
    Перекись водорода (%) 24 5.95
    2% раствор для уборки диализатора 38,5 мл дезинфицирующего средства + 4961,5 мл воды 100 мл дезинфицирующего средства + 4900 мл воды
    3,5% раствор для дезинфекции диализера 67,375 мл дезинфицируют + 4932,65 мл воды 175 мл дезинфицирующего средства + 4825 мл воды
    1% раствор для дополнительной дезинфекции 19,75 мл дезинфицирующего средства + 4980,25 мл воды 50 мл дезинфицирующего средства + 4950 мл воды