Чрезвертельный закрытый перелом правой бедренной кости со смещением: Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

alexxlab Разное

Содержание

Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН
  • МЕНЮ РАЗДЕЛА

Меню раздела


Акции


Контакты


Записаться на прием

Оставьте свои контактные данные чтобы записаться на прием

Заявка отправлена

Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время


Последние новости


Соавтор

Врач ортопед-травматолог, заведующий отделением травматологии и ортопедии

Чрезвертельный перелом – травма в верхней части бедренной кости, между основанием шейки бедра и подвертельной линией. В среднем и молодом возрасте такой перелом чаще наблюдается у мужчин, в зрелом и пожилом – у женщин. Это травматическое повреждение относится к разряду тяжелых.

Причины перелома

Повреждение возникает в результате:

  • Падения.
  • Скручивания конечности.
  • Сдавливающего воздействия с двух сторон.
  • Сильного удара в кость.

В пожилом возрасте может произойти при обычных повседневных нагрузках за счет хрупкости костей.

Симптомы

По клиническим проявлениям чрезвертельный перелом очень схож с переломом шейки бедра, но выражается ярче.

  • Сильная боль.
  • Значительный отек в зоне сустава.
  • Гематома.
  • Разворот ноги стопой наружу.
  • Ногу невозможно поднять самостоятельно.
  • Болезненность в месте перелома при легком постукивании по пятке.
  • Незначительное укорочение поврежденной ноги.

Диагностика

Постановка диагноза включает:

Лечение

Пострадавшего нельзя трогать до приезда скорой помощи, так как активное движение при незафиксированном переломе спровоцирует расхождение осколков. При необходимости перемещения пострадавшего сустав необходимо обездвижить.

Квалифицированная помощь включает:

  • Введение анальгетиков внутримышечно.
  • Наложение шины для одновременной фиксации и вытягивания.
  • Использование скелетного вытяжения.

Возможные последствия неправильного лечения

Если лечение не началось вовремя или являлось некорректным, пациент получает:

  • Хромоту.
  • Укорочение конечности.
  • Неправильное сращение и дополнительные, более серьезные травмы.
  • Повреждения вен и мягких тканей острыми краями обломков кости.

К какому врачу обратиться

Переломами занимается отделение травматологии. Посетить травматолога в Москве можно в современной клинике ЦКБ РАН. Современное оборудование, высокая квалификация специалистов – преимущества, которые напрямую влияют на процесс выздоровления.

Запись на прием

Заявка отправлена

Наши специалисты свяжутся с вами, в ближайшее время

Запись на прием по телефону

Многоканальный

  • Адреса:
  • м. Ясенево, Литовский бульвар, д 1 А
  • м. Ленинский проспект, ул. Фотиевой, д.10
  • Время работы колл-центра:
  • Пн-Пт с 8:00 до 20:00
  • Сб-Вс с 9:00 до 19:00

Online

Заявка отправлена

Заявка отправлена. Наш специалист свяжется с вами в ближайшее время.

Нам важно ваше мнение о сайте.

Центральная клиническая больница Российской академии наук Контакты:

Адрес: Литовский бульвар, дом 1а Москва,

Адрес: ул. Фотиевой, д. 10 Москва,

Телефон:+7 (495) 400-47-33, Электронная почта: [email protected]

Спасибо за обращение

Заявка отправлена. Наш специалист свяжется с вами в ближайшее время

Чрезвертельный перелом бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% — люди 51-60 лет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

  • 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
  • 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
  • 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
  • 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
  • 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
  • 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
  • 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Чрезвертельный перелом бедра — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Диагностикой и лечением данной патологии занимается ортопед, травматолог или хирург. Врач осматривает пострадавшего, при пальпации болезненные ощущения усиливаются. Обязательно выясняется наличие основных заболеваний. Окончательный диагноз подтверждается рентгенологическим обследованием тазобедренного сустава. При наличии осколков для уточнения проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную.

Лечение

Пациент с таким сложным переломом подлежит госпитализации.

Прогноз лечения во многом зависит от своевременного оказания правильной первой помощи.

Если можно вызвать медиков, то пострадавшего лучше вообще не трогать, поскольку любое малейшее движение может навредить. Если такой возможности нет или приходится долго ожидать скорую помощь, то необходимо к конечности на всю длину до подмышки привязать ровную дощечку. Фиксируют ее в трех местах: к ноге, животу и грудной клетке. Человеку дают обезболивающее лекарство и лежа осторожно транспортируют.

Медицинская первая помощь заключается в надежной фиксации ортопедическим аппаратом, введении анальгетика, бережной перевозке больного в травматологическое отделение.

Если степень травмы не тяжелая, то делают вытяжение от шести до восьми недель. Затем надевают деротационный сапожок до четырех недель.

Заживление медленное – до полугода и более.

В престарелом возрасте люди плохо переносят долгую неподвижность. К тому же обостряются хронические патологии, что требует консультации других специалистов. В таких случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Через небольшой разрез кость фиксируют штифтом, формируя анатомическое положение отломков. Операция проводится под рентген-контролем. После проводят иммобилизацию сапожком, затем потерпевший передвигается с помощью костылей

При неоказании медицинской помощи пожилым людям с чрезвертельным переломом бедра возможен летальный исход.

Если общее состояние человека не позволяет применять ни один метод, тогда просто применяют деротационный сапожок. Однако в этом случае сращение костей идет не совсем правильно. Поэтому наступают осложнения в виде хромоты, болей, укорочения конечности.

Противопоказаниями к скелетному вытяжению и хирургической операции является:

Профилактика

Никаких специфических мер не существует, кроме осторожности при ходьбе, занятии спортом и тяжелым физическим трудом. Беременным и старикам нужно проходить лечебные курсы по восполнению необходимых витаминов и микроэлементов.

На портале medbooking.com предоставлены адреса государственных и частных медицинских центров, где работают лучшие специалисты. На сайте можно записаться на прием к врачу-специалисту, выбрать подходящую клинику, ознакомиться с отзывами клиентов и ценами на услуги.

Литература и источники

  • Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967.
  • Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980. 
  • Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. 
  • Видео по теме:

    Лечение больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами проксимального отдела бедренной кости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    UWM\

    УДК Б1Б.7І8.4-007.2Б1-0Б3.8/.9-08

    ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВЕРТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

    А.Г. Русанов, А.П. Барабаш, О.А. Кауц, Ю.А. Барабаш, К.А. Гражданов,

    ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

    Кауц Олег Андреевич — e-mail: [email protected]

    В работе проведен анализ методов лечения вертельных переломов бедра у 128 больных пожилого и старческого возраста за период с 1989 по 2010 г. Оценены результаты лечения пациентов консервативными (41) и оперативными (погружным — 26 и чрескостным остеосинтезом — 61) методами. Доказана бесперспективность консервативного лечения, приводящего к развитию гиподинамических осложнений и 80% неудовлетворительных результатов. Определены показания для малотравматичного чрескостного остеосинтеза, который наиболее предпочтителен у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом. Более «сохранным» пациентам применение погружных конструкций (DHS) обусловило больший процент (88,3%) хороших результатов при оптимальных условиях качества жизни.

    Ключевые слова: вертельный перелом, проксимальный отдел бедра, чрескостный остеосинтез, погружной остеосинтез.

    In the work the analysis of methods of treatment of trochanterlan fractures of the femur In 128 patients of elderly and old age who underwent the course of medical treatment in the clinic of acute trauma during the period from 1989 to 2010 is carried out. Results of treatment of patients by conservative (41) and surgical methods (external — 26 and transosseous osteosynthesis — 61) are evaluated. Absence of any prospect of the conservative treatment resulting in the progression of hypodynamic complications and consequently in 80 % of cases to formation of unacceptable results is proved. The indications for minimally invasive transosseous osteosynthesis, which is more preferable for elderly patients with the burdened somatic state are determined. For «safer» patients the application of immersed designs (DHS) caused the greater percentage (88,3%) of good results with optimal conditions of the life quality.

    Key words: trochanterian fracture, proximal part of the femur, transosseous osteosynthesis, external osteosynthesis.

    Введение

    Частота повреждений проксимального отдела бедренной кости составляет 9-45% от повреждений опорнодвигательного аппарата и 30-38% от всех переломов бедра [1]. Переломы вертельной области после 60 лет встречаются в 72% случаев, что связано с выраженным остеопорозом вертелов и истончением их кортикального слоя, приводяшими к хрупкости кости и неизбежным переломам при незначительной травме. При активной хирургической тактике неудовлетворительные исходы наблюдаются у 16-40,1% больных [2]. Правильный выбор оптимальной тактики лечения лиц пожилого и старческого возраста определяет не только исходы лечения, но и качество жизни [3, 4], а также летальность в период после травмы [5].

    Цель исследования: оценить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами проксимального отдела бедренной кости и выбрать наиболее эффективную методику остеосинтеза.

    Материалы и методы

    Проанализировано лечение 128 больных то 60 до 85 лет, находившихся в клинике в период с 1989 по 2010 г.

    Вертельные переломы бедренной кости 92 пациента (72%) получили, выполняя работу по дому, 42 человека (28%) —

    при падении на улице.

    Образ жизни, наличие соматической патологии у больных и используемые методы лечения послужили основанием к формированию четырёх групп сравнения исходов лечения.

    Первую группу составил 41 больной, лечившийся консервативно в период с 1989 по 2000 г. У 13 (средний возраст 83,5 лет) с выраженным склеротическим поражением сосудов, ИБС, стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом, последствиями мозговых инсультов применена тактика ранней мобилизации. Интерес к жизни у этих больных был снижен, они в повседневной жизни нуждались в постоянном постороннем уходе. У 28 больных применено скелетное вытяжение. Отказ от оперативного лечения обусловлен различными причинами (боязнь операции, религиозные убеждения, отсутствие ухода и близких родственников, проживающих совместно). Риск анестезиологического пособия в данном случае был ПНУ степени.

    Вторую группу составили больные, которым выполнялся чрескостный остеосинтез (61 пациент, средний возраст 68±1 год) в период с 2001 по 2010 год. Операции выполнены по методике, описанной в патенте РФ № 2162304 у 13 больных. Техника чрескостного остеосинтеза заключается в закрытой репозиции на ортопедическом столе и наложении стержневого аппарата таким образом, что основной компрессирующий стержень с упорной резьбой проходит из подвертель-ной области в шейку и головку бедра, а стабилизирующий стержень проводится через большой вертел в направлении и с упором на дугу Адамса. В результате создаются условия для одновременной компрессии и стабилизации отломков. У 48 операция выполнялась по методике, представленной в медицинской технологии ФС № 2010/330 от 10.09.2010 г. Отличительной его особенностью является проведение стабилизирующего стержня параллельно осевому компрессирующему, что исключает ротацию проксимального фрагмента, а отсутствие перекрёста способствует осевой компрессии по линии перелома. Рабочая часть стабилизирующего стержня круглая, суженная на конус, основание — упор-

    ная площадка, которая служит противоупором дистальному отломку при компрессии, создавая жёсткую фиксацию. Сроки наложения аппарата внешней фиксации от 10 до 14 дней.

    В третью группу вошли 26 пациентов в возрасте старше 60 лет (2003-2010 годы), которым выполнен остеосинтез динамической бедренной системой (ЭНБ). В этой группе отмечалось значительно меньшее количество сопутствующих заболеваний, чем в предыдущих.

    Результат лечения считался хорошим, если отсутствовали боли, укорочение конечности, наличие полного объёма движения в тазобедренном суставе, передвижение без дополнительной опоры и рентгенологически полное сращение отломков, отсутствие асептического некроза головки бедра и остеоартроза тазобедренного сустава. Удовлетворительным исход считался при укорочении конечности на 1-2 см, огра-ничениии сгибания в тазобедренном суставе до 90°, рентгенологически — замедленное сращение, признаки асептического некроза головки бедра или остеоартроза. Неудовлетворительный результат был при наличии стойкой боли в области перелома, укорочении на 3-4 см, постоянной необходимости пользования костылями.

    Рентгенологически — несросшийся вертельный перелом бедра, асептический некроз головки бедра и коксартроз III стадии.

    Результаты и их обсуждение

    Анализ результатов лечения показал, что в ближайшем периоде после травмы (1-я группа) в клинике умерло 4 человека от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Отдалённые исходы консервативного лечения (ранняя мобилизация) прослежены у 9 пациентов. В сроки до одного года умерло 4 человека, от 1 до 3 лет — 4. Всего 3 пациента смогли встать на костыли, стоять около кровати. 28 больных, где применён метод скелетного вытяжения, находились в клинике 3,5-4 месяца. Гипостатические пневмонии, пролежни (3 больных) увеличивали срок нахождения в клинике до 5-6 месяцев. После проведённого скелетного вытяжения больных обучали ходьбе на костылях. Неудовлетворительные исходы наблюдались у 32%, 38% умерло в течение года после выписки. У 30% получены хорошие и удовлетворительные результаты.

    После хирургического лечения по технологии, разработанной в клинике, с использованием чрескостной фиксации (2-я группа), пациенты на 2-3-й день садились в кровати. Средние сроки перевода в вертикальное положение составили 8,5 суток; 18 больных мобилизованы в сроки 3-6 дней; 30 — в более поздние сроки. Самостоятельно передвигаться без посторонней помощи они могли через 1-2 недели после операции. Длительность нахождения в стационаре составила 11,5±4 суток.

    В одном наблюдении (сахарный диабет, ожирение 11-111 степени) возникло нагноение мягких тканей вокруг стержней аппарата, остит. Процесс купирован местной антибиоти-котерапией, сращение отломков наступило в неправильном положении с укорочением конечности на 2,5 см. В другом случае, из-за нагноения мягких тканей в области чрескост-ных элементов аппарат был демонтирован через 1,5 мес., что потребовало в дальнейшем наложения манжеточного вытяжения в течение 5 недель. Через 1,5 года эти больные передвигались с опорой на трость, испытывали умеренные боли в области перелома, на рентгенограммах отмечались

    МЕДИЦИНСКИЙ

    АЛЬМАНАХ

    начальные признаки коксартроза. Использование данного способа при лечении латеральных переломов привело к хорошему сращению у 53 больных из 61 через 3-3,5 месяца. Аппарат снимали в сроки 3,5-4 месяца.

    Клинический пример: больная, 66 лет, при падении получила закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением (рис. 1а). Через 10 дней операция: закрытая репозиция на ортопедическом столе, фиксация стержневым аппаратом (рис. 1б). В связи с гиперкоррекцией и установкой отломков в вальгусном положении с диастазом по нижнему контуру шейки бедра дважды, с интервалом в неделю проводилась коррекция отломков в аппарате тягой за стержень с упорной резьбой. После сращения перелома через 3 месяца (рис. 1в) аппарат демонтирован, функция в тазобедренном и коленном суставах полная.

    Оценка результатов биомеханического обследования пациентов проводилась нами через 1, 3, 6 и 7,5-8 месяцев после операции. Нормализация статической и кинематической функций наблюдалась к 6 месяцам после операции. Хорошие результаты хирургического лечения в данной группе достигнуты в 87,5%, удовлетворительные -в 12,5% случаев.

    Выбор метода оперативного вмешательства в третьей группе пациентов объясняется достаточной соматической их сохранностью, активным образом жизни до травмы. Активизацию больных начинали со 2-х суток после операции. Больные обучались ходьбе с опорой на костыли при помощи методиста ЛФК; самостоятельно передвигались -через неделю.

    На этапе обучения ходьбе на костылях разрешалась дозированная осевая нагрузка (10-20% от массы тела). Полная нагрузка на оперированную ногу допускалась через 1-2 месяца при условии отсутствия болевого синдрома в области оперированного бедра. Длительность нахождения в стационаре с учётом детального исследования систем организма и обучения ходьбе при помощи костылей составила 22,7±1,3 суток.

    Восстановление биомеханических показателей наблюдалось к 6 месяцам после операции. Хорошие результаты лечения достигнуты в 88,3%, удовлетворительные — в 11,7%. В 3 случаях отмечалась умеренная вальгусная или варусная установка проксимального отломка (ШДУ 140° и 160°). Неполная репозиция объясняется проведением оперативного пособия в сроки более 3 недель после травмы. У 6 пациентов

    А Б

    РИС. 1.

    А. До операции. В. В операционной. В. Через 3 мес.

    А Б

    РИС. 2.

    А. До операции. Б. В операционной. В. Через 3 мес.

    В

    В

    при сопутствующих остеоартрозах коленных и тазобедренных суставов отмечалось ограничение функции (в основном сгибания) на 20-40°.

    Клинический пример: больная Н., 77 лет, получала в ЦРБ консервативное лечение методом скелетного вытяжения по поводу закрытого оскольчатого чрезвертельного перелома левого бедра (рис. 2а) в течение 4 дней. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия II ст., риск 3. В СарНИИТО продолжено скелетное вытяжение на период обследования и через 3 дня больная прооперирована (рис. 2б). Проводилась ранняя активизация больной. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции констатировано сращение перелома (рис. 2в).

    В целом, оценивая исходы лечения больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедра, мы убедились в пользе дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Консервативный метод оправдан у пациентов с отсутствием интереса к жизни и необратимыми по компенсации изменениями в органах и системах. Скелетное вытяжение у больных пожилого и старческого возраста, как самостоятельный метод лечения, нужно рассматривать как безвыходную ситуацию в стационарах хирургического профиля. В специализированных отделениях этот метод можно использовать как временный, для подготовки к операции.

    Применение закрытой репозиции отломков на ортопедическом столе с фиксацией ЭНБ предпочтительно для пациентов, не отягощённых тяжелой соматической патологией, при оскольчатых переломах и переломах со значительным смещением отломков.

    Чрескостный остеосинтез с перекрестом стержней в области перелома обеспечивает жёсткую фиксацию отломков, раннюю активизацию больного с нагрузкой на оперированную конечность. Однако этот вариант способа статичен, препятствует динамической компрессии и показан при идеальной репозиции отломков переломов типа А (по классификации АО). Единственным недостатком внутренней компрессии является то, что компрессию можно осуществить только на операционном столе. Учитывая возраст больных и инво-лютивные изменения в костях, не всегда первичной компрессии достаточно для сращения. В этой связи сроки реабилитации затягиваются, ограничивается полная нагрузка на

    ногу до 6 месяцев. Параллельное расположение стержней в шейке и головке бедра в одной плоскости с возможностью управления во времени сдавлением по линии перелома наружными чрескостными конструкциями выгодно отличает предложенную технику остеосинтеза от известных.

    Выводы

    1. Погружной остеосинтез (ЭНБ) применим при всех видах вертельных переломов бедренной кости при отсутствии тяжёлой соматической патологии, позволяет добиться хороших анатомо-функциональных результатов в 88,3% случаев и удовлетворительных — в 11,7%.

    2. Управляемый чрескостный остеосинтез чрез- и межвер-тельных переломов у больных пожилого и старческого возраста по предложенному способу обеспечивает репозицию во времени и жёсткую фиксацию отломков, что позволяет в максимально ранние сроки восстанавливать функции суставов конечности и способствует ранней нагрузке.

    3. У больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой

    сопутствующей патологией, при простых вертельных переломах показано малотравматичное хирургическое вмешательство — чрескостный управляемый остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации. Погружной остеосинтез современными конструкциями применим при всех видах околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, при отсутствии тяжёлой общесоматической патологии. из

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Загородний Н.В., Жармухамбетов Е.А. Хирургическое лечение вертельных переломов бедренной кости. Рос. мед. журнал. 2006. № 2. С. 18-19.

    2. Шаповалов А.П. и др. Сравнительный анализ различных методов лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2006. № 2 (40). С. 326.

    3. Барабаш А.П. и др. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста. Саратов: Приволж. кн. изд-во, 2006. 271 с.: ил.

    4. Миронов С.П., Городниченко А.И. и др. Чрескостный остеосинтез при переломах вертельной области бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 4. С. 13-17.

    5. Кауц О.А., Барабаш А.П., Русанов А.Г. Анализ методов лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (обзор литературы). Саратовский научно-мед. журнал. 2010. Т. 6. № 1. С. 154-159.

    Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

    НАШИ БУДНИ: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости

    Переломы проксимального отдела бедренной кости является одной из наиболее распространенных патологий у пациентов пожилого и старческого возраста. По локализации линии перелома делятся на переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы. При переломах шейки бедренной кости предпочтительным методом лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава, при более дистальных переломах выполняется операция – остеосинтез. Выбор метода оперативного лечения обусловлен особенностями анатомии и физиологии проксимального отдела бедренной кости. Однако в некоторых случаях на фоне выраженного остеопороза и массивного разрушения кости в результате перелома даже произведённый по всем правилам остеосинтез может оказаться несостоятельным.

    Пациентка 75 лет оперирована в феврале 2017 г. по поводу оскольчатого чресподвертельного перелома бедренной кости. Пациентка была подготовлена к оперативному лечению, выполнен остеосинтез бедренной кости «гамма» штифтом с блокированием. Название «гамма» имлант получил за сходство с греческой буквой «γ» на рентгенограммах.

    Суть операции заключается в репозиции (установка в правильном положении) отломков в месте перелома и заведении через несколько разрезов до 2-3 см внутрь бедренной кости металлических имплантов под контролем портативного рентген-аппарата. Металлоимпланты фиксируют костные отломки в заданном при репозиции положении. Длительность данной операции обычно в среднем 45 мин; за счет малоинвазивной методики, интраоперационная кровопотеря минимальная, что, как правило, позволяет даже пациентам в старческом возрасте хорошо переносить подобные хирургические вмешательства.

    Пациентка была активизирована при помощи ходунков на следующий день после проведенной операции с возможностью опоры на оперированную конечность. Через 5 дней больная выписана под наблюдение участковым травматологом. Ранняя активизация пациентов в пожилом и старческом возрасте очень важный момент при любой патологии, травме и заболевании, так как именно гипостатические осложнения (малоподвижность) чаще приводят к фатальным исходам, нежели основное заболевание или травма.

    Несмотря на своевременно и правильно выполненную операцию, пациентка поступила через 7 месяцев повторно в травматологическое отделение в связи с переломом фиксатора («гамма» штифта) на фоне несросшегося перелома бедренной кости. Причинами такого исхода лечения стали выраженное разрежение костной ткани (остеопороз), которое является постоянным спутником людей в преклонном возрасте, особенного женщин, а также многооскольчатый характер первичного перелома, затрагивавший практически весь проксимальный отдел бедренной кости. Поэтому, несмотря на качественно произведённую операцию, сращения перелома не наступила.

    Подобный результат при лечении данного типа переломов по данным мировой литературы происходит примерно в 20 % случаев.  Кости скелета состоят из живой костной ткани. Поэтому, испытывая систематические нагрузки, они уплотняются и обновляются. Импланты же, используемые в травматологии и ортопедии, рассчитаны на удержание отломков в заданном положении, пока происходит сращение перелома. В случае же несращения перелома вся нагрузка приходится на металлофиксатор. В результате этого и происходит так называемый «усталостный» перелом импланта. У данной пациентки штифт «выдержал» 7 месяцев, но перелом не сросся, а дополнительные несоосные нагрузки сломали имплант по месту несросшегося перелома.

    Учитывая наличие сломанного фиксатора, несросшегося перелома бедра, наличие остеоартроза и остеопороза от повторного выполнения остеосинтеза на проведённом консилиуме решено было отказаться. Нашими врачами было принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (замена сустава на внутренний протез). Так как имелся несросшийся перелом проксимально отдела бедренной кости, стандартный вид протеза, который используется для оперативного лечения коксартроза или перелома шейки бедренной кости, использовать было нельзя. Был применен специальный ревизионный эндопротез, который позволил зафиксировать отломки бедренный кости. Тем самым были решены все основные задачи лечения: фиксация перелома с адаптацией костных отломков в правильном положении, устранение контрактуры и коксартроза, возможность пациентки передвигаться с опорой на сломанную конечность. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание, проведя в стационаре менее двух недель (с момента обращения), получив также комплекс необходимых в таких случаях реабилитационных мероприятий.

    На момент выписки жалоб на боли не было, больная ходит с дополнительной опорой самостоятельно. Данный случай наглядно показывает, что благодаря разнообразию современных имплантов и владению различными техниками оперативных пособий, в лечении травматологических и ортопедических патологий возможно решение самых нестандартных проблем и даже их сочетания у одного пациента.

    Перелом шейки бедренной кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

    Перелом шейки бедренной кости — тяжелая травма, возникающая чаще у женщин в пожилом возрасте на фоне системного остеопороза. Причиной чаще всего является падение или прямой удар. перелом шейки бедра относится к группе переломов проксимального отдела бедра.

    Основными признаками перелома шейки бедренной кости является невозможность опоры на больную ногу, симптом «прилипшей пятки», когда пациент не может оторвать пятку от поверхности (кушетки, кровати), а также укорочение нижней конечности на стороне травмы.

    Для лечения перелома шейки бедра обычно необходима операция, которая производится в специализированном стационаре.

    Классификация переломов проксимального отдела бедра

    А = Переломы вертельной области

    • А1 Перелом вертельной области, чрезвертельный простой
    • А2 Перелом вертельной области, чрезвертельный многооскольчатый
    • A3 Перелом вертельной области, межвертельный перелом

    В = Переломы шейки бедра

    • В1 Субкапитальный перелом шейки бедра с незначительным смещением
    • В2 Трансцервикальный перелом шейки бедра
    • ВЗ Субкапитальный перелом шейки невколоченный со смещением
      щением

    С = Переломы головки бедра

    • С1 Перелом головки бедра расщепленный
    • С2 Перелом головки с вдавлением
    • СЗ Перелом головки и шейки бедра


    Задачей хирургического лечения больных с переломами шейки бедра является ранняя мобилизация, поэтому в последние годы разработаны методики, дающие возможность ранней нагрузки на травмированную конечность. Это имеет чрезвычайно большое значение для оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста, больных, так как для них ранняя мобилизация и ходьба может оказаться единственным шансом вернуться к полноценной жизни. При отказе от хирургического лечения таких пациентов активный образ жизни становится не возможен, такие пациенты не могут себя обслуживать, возникают гиподинамические осложнения, такие как пневмония, пиелонефрит, пролежни, что может привести к смерти пациента. Чем раньше оказана хирургическая помощь, тем лучше результаты лечений.

    Переломы шейки бедра характеризуются нарушением кровоснабжения, поэтому для выбора метода операции важно определить характер нарушения кровоснабжения. Если кровоснабжение головки бедренной кости достаточное — можно выполнить остеосинтез, если кровотечения кровоснабжение головки бедра недостаточно, высока вероятность развития асептического некроза, поэтому у пожилых пациентов лучше выполнить эндопротезирование.

    Успех остеосинтеза зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации перелома, которая достигается применением современных фиксаторов.

    При переломе шейки бедра выбор операции зависит от типа перелома. Субкапитальные переломы с минимальным смещением рекомендуют фиксировать винтами, динамические — бедренными винтами с накладной пластиной или пластиной под углом 130 градусов.

    В последние годы для остеосинтеза чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломов, а также латеральных переломов шейки бедра рекомендуют пластины с динамическими (скользящими) винтами. В отличие от обычных фиксаторов для остеосинтеза проксимального отдела бедра, которые основную нагрузку принимают на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость.

    После операции по поводу перелома шейки бедра с первых дней назначают ЛФК, в том числе дыхательную гимнастику. Ходьбу с помощью костылей и частичную нагрузку на конечность разрешают на 5–7 день после операции. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 недель.

    Фиксаторы удаляют через год после операции, у пожилых пациентов фиксаторы можно не удалять.

    Фиксирующие устройства, закрепленные поперек перелома, которые размещены либо непосредственно на кости, либо снаружи, для лечения переломов бедра, расположенных вне тазобедренного сустава

    Переломы бедра, которые находятся вне тазобедренной суставной капсулы (экстракапсулярные переломы бедра) могут быть зафиксированы хирургически при помощи металлических имплантатов. Часто это экстрамедуллярные устройства, состоящие из винта или стержня, вставляемого в верхнюю часть бедренной кости (бедро) для фиксации перелома, соединенного с пластиной, которая прикреплена к бедренной кости. Иногда используют и наружние фиксаторы. В этих случаях стабилизирующий компонент удерживается снаружи бедра с помощью штифтов или винтов, вбиваемых в кость по обе стороны перелома.

    В 18-ти рандомизированных клинических испытаниях, включенных в этот обзор, тестировали семь сравнений в целом у 2615 людей (в основном женщины и пожилые люди). Во всех испытаниях были методологические недостатки, которые могли повлиять на достоверность результатов, и было недостаточное количество доказательств, касающихся долговременных эффектов и функционального восстановления. Судя по всему, некоторые экстрамедуллярные имплантаты связаны с повышенным риском осложнений в фиксации и повторной операцией. В частности, три испытания, сравнивающие фиксируемую гвоздями пластину (Jewett или MCLaughlin) с выдвижным бедренным винтом («стандартное» экстрамедуллярное устройство для этих переломов) выявили повышенный риск неудачи фиксации при закрепленных гвоздями пластинах. Менее инвазивные имплантаты, такие как наружний фиксатор, требующие меньших разрезов, приводили к меньшей кровопотере и к более быстрым операциям, нежели выдвижной бедренный винт.

    Мы пришли к выводу о том, что выдвижной тазобедренный винт представляется более предпочтительным по сравнению со старым типом фиксируемых гвоздями пластин, учитывая высокую частоту неудач имплантации и фиксации при их использовании. Однако, доказательств было недостаточно, чтобы сделать выводы в отношении других сравнений экстрамедуллярных имплантатов или использования наружных фиксаторов.

    Межвертельный перелом бедренной кости — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Межвертельные переломы бедренной кости — очень распространенная травма, наблюдаемая у пожилых людей. Понимание патофизиологии, а также надлежащих вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмы. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите наиболее распространенные механизмы повреждения, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

    • Кратко опишите диагностический подход к обследованию и обследованию пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая любые показанные визуализирующие исследования и потенциальные дифференциальные диагнозы.

    • Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельных переломов бедренной кости.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелами. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной трабекулярной кости.Большой вертел служит местом прикрепления средней и малой ягодичных мышц, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом начала латеральной широкой мышцы бедра. Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной кости и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной. Calcar femorale – это вертикальная стенка плотной кости, которая простирается от задне-медиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедренной кости. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной.Обширная область метафиза имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокой скорости сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедра.

    Этиология

    Эти переломы встречаются как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение самки и самца составляет от 2:1 до 8:1. Эти пациенты также обычно старше, чем пациенты с переломами шейки бедра. У молодых людей эти переломы обычно являются результатом высокоэнергетического механизма.[3]

    Эпидемиология

    Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, почти половина из которых связана с межвертельными переломами. По оценкам, к 2040 году их число увеличится на 500 000 человек.[4]

    Патофизиология

    Эти переломы обычно являются результатом падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности.Стабильные переломы имеют интактную заднемедиальную кору и будут сопротивляться сжимающим нагрузкам после вправления. Примеры нестабильных переломов включают: раздробление задне-медиальной коры, истончение боковой стенки, перелом малого вертела со смещением, подвертельное растяжение и переломы с обратным наклоном. Эта классификация Evans разбивает межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — перелом из 2 частей, тип II — перелом из 3 частей и тип III — перелом из 4 частей.Подкласс А для переломов типа I используется для переломов без смещения, а для переломов типа В — со смещением. При переломах типа II подкласс А описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом БОЛЬШОГО вертела, в то время как подкласс В описывает перелом из 3 частей с фрагментом МАЛОГО вертела. Переломы III типа – это переломы, состоящие из 4 частей.

    Анамнез и физикальное исследование

    Эти пациенты обычно имеют укороченную и ротированную наружу нижнюю конечность. Необходимо собрать прошлый медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервный статус. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Основные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования коагуляции, должны быть получены для выявления аномалий, для коррекции которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию и внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации хирургических кандидатов для оперативного восстановления.

    Оценка

    Простые рентгенограммы являются исходными пленками, выбранными для оценки этих переломов. Рекомендуемые проекции включают переднезаднюю (переднезаднюю) область таза, переднезаднюю и поперечно-табличную боковую часть пораженного бедра, а также полноразмерные рентгенограммы пораженной бедренной кости. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного шейно-диафизарного угла. Рентгенограммы бедренной кости в полный рост полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на размещение интрамедуллярного стержня, и оценки предшествующих имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но могут быть использованы, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при наличии изолированного перелома большого вертела бедренной кости и беспокоит межвертельное растяжение. Кроме того, тракционная проекция поврежденного бедра с помощью врача может быть полезна для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности закрытой репозиции или необходимости методов открытой репозиции.[5][6]

    Лечение/управление

    [2] Консервативное лечение показано редко, и его следует рассматривать только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к комфортным мерам ухода.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен.[7][1]

    Тип хирургического лечения основан на характере перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов тесно связана с выбором имплантата и характером перелома. Переломы с вовлечением латеральной стенки бедренной кости считаются показанием к интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего тазобедренного винта.Нестабильные модели переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкой боковой стенкой, смещенными переломами малого вертела, подвертельным распространением перелома и обратными косыми переломами, также являются показаниями для интрамедуллярного введения гвоздей.

    Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать многие сопутствующие заболевания, с которыми часто обращаются пациенты, до операции, чтобы снизить заболеваемость и смертность. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего тазобедренного винта или интрамедуллярного тазобедренного винта, хотя эндопротезирование является редким вариантом.Показания к скользящему тазобедренному винту включают стабильные переломы с интактной боковой стенкой. При использовании для соответствующего типа перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярному забиванию гвоздей. Преимущества динамического тазобедренного винта заключаются в том, что они обеспечивают динамическую межфрагментарную компрессию и имеют низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую методику. Отказ имплантата может произойти из-за отсутствия целостности латеральной стенки или размещения винта, который должен быть установлен на расстоянии от верхушки кончика менее 25 миллиметров.

    Интрамедуллярное забивание гвоздями можно использовать для лечения более широкого спектра межвертельных переломов, включая более нестабильные паттерны, такие как обратная косая паттерн. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного тазобедренного винта является его минимально инвазивный подход, сводящий к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный тазобедренный винт более эффективен, чем скользящий тазобедренный винт при лечении стабильных моделей переломов, он все чаще и чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

    Артропластика, как правило, не показана в качестве основного лечения и предназначена для тяжелооскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, спасения внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли удержит внутреннюю фиксацию.

    Дифференциальная диагностика

    Экстракапсулярный

    Проксимальный

    • Интракапсулярный

    • Перелом головки бедра

    • Перелом шейки бедра

    Вал

    Осложнения

    Независимо от выбора лечения риск смертности в течение первого года после перелома составляет 20-30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, которые лечатся консервативно, сердечно-легочные, тромбоэмболические осложнения и сепсис являются наиболее распространенными осложнениями [8].

    Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию с кровопотерей, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является срезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт размещается на расстоянии от верхушки острия более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодых пациентов обычно требуется корригирующая остеотомия с открытой ревизионной репозицией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно заключается в конверсии в эндопротезирование тазобедренного сустава.Другим признанным осложнением при установке длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является передняя перфорация кортикального отдела дистального отдела бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационный протокол включает переносимую нагрузку, химическую профилактику ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивную физиотерапию, начинающуюся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

    Консультации

    Мультидисциплинарная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения таких пациентов как до, так и после операции. Это включает в себя раннее привлечение гериатрической или внутренней медицины, анестезии, ортопедии и любых других специализированных услуг, необходимых, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты должны быть проинформированы об общей заболеваемости и смертности от травмы, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функции, существовавшей до травмы.Их следует поощрять тем, что активное участие в планах терапии сыграет важную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении подвижности.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Большинство пациентов с межвертельными переломами поступают в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры сортировки, медсестры ортопедического отделения должны быть осведомлены об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся на постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен имеет жизненно важное значение.

    Главной проблемой межвертельных переломов является 20–30%-ный риск смертности в течение первого года после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если перелом не лечить оперативно в течение двух дней после травмы, возрастает риск летального исхода. Другие факторы, повышающие смертность, включают возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификацию ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение с врачами-госпиталистами или гериатрами может улучшить результаты.Наиболее прогностическими факторами функциональных исходов после оперативного лечения являются предтравматическая функция, возраст и деменция. При стабильной картине перелома более чем у половины пациентов восстановится функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизни до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными моделями переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска смерти от всех причин в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10][11]

    Рисунок

    Обратный косой межвертельный перелом бедренной кости. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Рисунок

    Интраоперационные и послеоперационные изображения перелома подвздошно-большеберцовой кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Рисунок

    Перелом подвздошной кости бедра с несостоятельностью боковой стенки. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Ссылки

    1.
    Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B. Взаимосвязь между типом нестабильного межвертельного перелома бедренной кости и подвижностью у пожилых людей.J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Статья бесплатно PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]
    2.
    Sharma A, Sethi A, Sharma S. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным стержнем по сравнению с динамическим тазобедренным винтом: сравнительное исследование. Рев Брас Ортоп. 2018 июль-август;53(4):477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]
    3.
    Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и обновленная информация для рентгенологов.Скелетный радиол. 2019 Январь;48(1):29-45. [PubMed: 29959502]
    4.
    Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 апр; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]
    5.
    Park JH, Shon HC, Chang JS, Kim CH, Byun SE, Han BR, Kim JW. Как МРТ может изменить тактику лечения явно изолированного перелома большого вертела? Травма, повреждение. 2018 Апрель; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]
    6.
    Гонг Дж., Лю П., Цай М.Визуализация Оценка безопасной области для дистального стопорного винта проксимального бедренного стержня, препятствующего ротации, у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Медицинский научный монит. 2017 08 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]
    7.
    Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] . Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]
    8.
    Cha YH, Lee YK, Koo KH, Wi C, Lee KH.Различия в уровне смертности в зависимости от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов шейки бедра. Клин Ортоп Хирург. 2019 март;11(1):15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]
    9.
    Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов тазобедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июль; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]
    10.
    Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П.Лучшая пластина — гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Ортопедическая травма. 2018 фев; 32 (2): 53-60. [PubMed: 2

    33]

    11.
    Shin WC, Seo JD, Lee SM, Moon NH, Lee JS, Suh KT. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Бедренный таз. 2017 июнь;29(2):104-112. [Бесплатная статья PMC: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

    Межвертельный перелом бедренной кости — StatPearls

    Continuing Education Activity

    Межвертельные переломы бедренной кости — очень распространенная травма, наблюдаемая у пожилых людей.Понимание патофизиологии, а также надлежащих вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмы. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите наиболее распространенные механизмы повреждения, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

    • Кратко опишите диагностический подход к обследованию и обследованию пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая любые показанные визуализирующие исследования и потенциальные дифференциальные диагнозы.

    • Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельных переломов бедренной кости.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелами. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной трабекулярной кости. Большой вертел служит местом прикрепления средней и малой ягодичных мышц, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом начала латеральной широкой мышцы бедра.Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной кости и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной. Calcar femorale – это вертикальная стенка плотной кости, которая простирается от задне-медиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедренной кости. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной. Обширная область метафиза имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокой скорости сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедра.[1][2]

    Этиология

    Эти переломы встречаются как у пожилых, так и у молодых, но чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение самки и самца составляет от 2:1 до 8:1. Эти пациенты также обычно старше, чем пациенты с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма [3].

    Эпидемиология

    Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, почти половина из которых связана с межвертельными переломами. По оценкам, к 2040 году их число увеличится на 500 000 человек.[4]

    Патофизиология

    Эти переломы обычно являются результатом падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности. Стабильные переломы имеют интактную заднемедиальную кору и будут сопротивляться сжимающим нагрузкам после вправления.Примеры нестабильных переломов включают: раздробление задне-медиальной коры, истончение боковой стенки, перелом малого вертела со смещением, подвертельное растяжение и переломы с обратным наклоном. Эта классификация Evans разбивает межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — перелом из 2 частей, тип II — перелом из 3 частей и тип III — перелом из 4 частей. Подкласс А для переломов типа I используется для переломов без смещения, а для переломов типа В — со смещением.При переломах типа II подкласс А описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом БОЛЬШОГО вертела, в то время как подкласс В описывает перелом из 3 частей с фрагментом МАЛОГО вертела. Переломы III типа – это переломы, состоящие из 4 частей.

    Анамнез и физикальное исследование

    Эти пациенты обычно имеют укороченную и ротированную наружу нижнюю конечность. Необходимо собрать прошлый медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервный статус. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Основные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования коагуляции, должны быть получены для выявления аномалий, для коррекции которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию и внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации хирургических кандидатов для оперативного восстановления.

    Оценка

    Простые рентгенограммы являются исходными пленками, выбранными для оценки этих переломов. Рекомендуемые проекции включают переднезаднюю (переднезаднюю) область таза, переднезаднюю и поперечно-табличную боковую часть пораженного бедра, а также полноразмерные рентгенограммы пораженной бедренной кости. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного шейно-диафизарного угла. Рентгенограммы бедренной кости в полный рост полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на размещение интрамедуллярного стержня, и оценки предшествующих имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но могут быть использованы, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при наличии изолированного перелома большого вертела бедренной кости и беспокоит межвертельное растяжение. Кроме того, тракционная проекция поврежденного бедра с помощью врача может быть полезна для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности закрытой репозиции или необходимости методов открытой репозиции.[5][6]

    Лечение/управление

    [2] Консервативное лечение показано редко, и его следует рассматривать только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к комфортным мерам ухода.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен.[7][1]

    Тип хирургического лечения основан на характере перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов тесно связана с выбором имплантата и характером перелома. Переломы с вовлечением латеральной стенки бедренной кости считаются показанием к интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего тазобедренного винта.Нестабильные модели переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкой боковой стенкой, смещенными переломами малого вертела, подвертельным распространением перелома и обратными косыми переломами, также являются показаниями для интрамедуллярного введения гвоздей.

    Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать многие сопутствующие заболевания, с которыми часто обращаются пациенты, до операции, чтобы снизить заболеваемость и смертность. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего тазобедренного винта или интрамедуллярного тазобедренного винта, хотя эндопротезирование является редким вариантом.Показания к скользящему тазобедренному винту включают стабильные переломы с интактной боковой стенкой. При использовании для соответствующего типа перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярному забиванию гвоздей. Преимущества динамического тазобедренного винта заключаются в том, что они обеспечивают динамическую межфрагментарную компрессию и имеют низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую методику. Отказ имплантата может произойти из-за отсутствия целостности латеральной стенки или размещения винта, который должен быть установлен на расстоянии от верхушки кончика менее 25 миллиметров.

    Интрамедуллярное забивание гвоздями можно использовать для лечения более широкого спектра межвертельных переломов, включая более нестабильные паттерны, такие как обратная косая паттерн. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного тазобедренного винта является его минимально инвазивный подход, сводящий к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный тазобедренный винт более эффективен, чем скользящий тазобедренный винт при лечении стабильных моделей переломов, он все чаще и чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

    Артропластика, как правило, не показана в качестве основного лечения и предназначена для тяжелооскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, спасения внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли удержит внутреннюю фиксацию.

    Дифференциальная диагностика

    Экстракапсулярный

    Проксимальный

    • Интракапсулярный

    • Перелом головки бедра

    • Перелом шейки бедра

    Вал

    Осложнения

    Независимо от выбора лечения риск смертности в течение первого года после перелома составляет 20-30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, которые лечатся консервативно, сердечно-легочные, тромбоэмболические осложнения и сепсис являются наиболее распространенными осложнениями [8].

    Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию с кровопотерей, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является срезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт размещается на расстоянии от верхушки острия более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодых пациентов обычно требуется корригирующая остеотомия с открытой ревизионной репозицией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно заключается в конверсии в эндопротезирование тазобедренного сустава.Другим признанным осложнением при установке длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является передняя перфорация кортикального отдела дистального отдела бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационный протокол включает переносимую нагрузку, химическую профилактику ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивную физиотерапию, начинающуюся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

    Консультации

    Мультидисциплинарная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения таких пациентов как до, так и после операции. Это включает в себя раннее привлечение гериатрической или внутренней медицины, анестезии, ортопедии и любых других специализированных услуг, необходимых, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты должны быть проинформированы об общей заболеваемости и смертности от травмы, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функции, существовавшей до травмы.Их следует поощрять тем, что активное участие в планах терапии сыграет важную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении подвижности.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Большинство пациентов с межвертельными переломами поступают в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры сортировки, медсестры ортопедического отделения должны быть осведомлены об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся на постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен имеет жизненно важное значение.

    Главной проблемой межвертельных переломов является 20–30%-ный риск смертности в течение первого года после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если перелом не лечить оперативно в течение двух дней после травмы, возрастает риск летального исхода. Другие факторы, повышающие смертность, включают возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификацию ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение с врачами-госпиталистами или гериатрами может улучшить результаты.Наиболее прогностическими факторами функциональных исходов после оперативного лечения являются предтравматическая функция, возраст и деменция. При стабильной картине перелома более чем у половины пациентов восстановится функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизни до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными моделями переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска смерти от всех причин в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10][11]

    Рисунок

    Обратный косой межвертельный перелом бедренной кости. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Рисунок

    Интраоперационные и послеоперационные изображения перелома подвздошно-большеберцовой кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Рисунок

    Перелом подвздошной кости бедра с несостоятельностью боковой стенки. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Ссылки

    1.
    Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B. Взаимосвязь между типом нестабильного межвертельного перелома бедренной кости и подвижностью у пожилых людей.J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Статья бесплатно PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]
    2.
    Sharma A, Sethi A, Sharma S. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным стержнем по сравнению с динамическим тазобедренным винтом: сравнительное исследование. Рев Брас Ортоп. 2018 июль-август;53(4):477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]
    3.
    Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и обновленная информация для рентгенологов.Скелетный радиол. 2019 Январь;48(1):29-45. [PubMed: 29959502]
    4.
    Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 апр; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]
    5.
    Park JH, Shon HC, Chang JS, Kim CH, Byun SE, Han BR, Kim JW. Как МРТ может изменить тактику лечения явно изолированного перелома большого вертела? Травма, повреждение. 2018 Апрель; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]
    6.
    Гонг Дж., Лю П., Цай М.Визуализация Оценка безопасной области для дистального стопорного винта проксимального бедренного стержня, препятствующего ротации, у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Медицинский научный монит. 2017 08 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]
    7.
    Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] . Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]
    8.
    Cha YH, Lee YK, Koo KH, Wi C, Lee KH.Различия в уровне смертности в зависимости от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов шейки бедра. Клин Ортоп Хирург. 2019 март;11(1):15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]
    9.
    Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов тазобедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июль; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]
    10.
    Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П.Лучшая пластина — гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Ортопедическая травма. 2018 фев; 32 (2): 53-60. [PubMed: 2

    33]

    11.
    Shin WC, Seo JD, Lee SM, Moon NH, Lee JS, Suh KT. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Бедренный таз. 2017 июнь;29(2):104-112. [Бесплатная статья PMC: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

    Межвертельный перелом бедренной кости — StatPearls

    Continuing Education Activity

    Межвертельные переломы бедренной кости — очень распространенная травма, наблюдаемая у пожилых людей.Понимание патофизиологии, а также надлежащих вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмы. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите наиболее распространенные механизмы повреждения, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

    • Кратко опишите диагностический подход к обследованию и обследованию пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая любые показанные визуализирующие исследования и потенциальные дифференциальные диагнозы.

    • Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельных переломов бедренной кости.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелами. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной трабекулярной кости. Большой вертел служит местом прикрепления средней и малой ягодичных мышц, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом начала латеральной широкой мышцы бедра.Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной кости и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной. Calcar femorale – это вертикальная стенка плотной кости, которая простирается от задне-медиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедренной кости. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной. Обширная область метафиза имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокой скорости сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедра.[1][2]

    Этиология

    Эти переломы встречаются как у пожилых, так и у молодых, но чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение самки и самца составляет от 2:1 до 8:1. Эти пациенты также обычно старше, чем пациенты с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма [3].

    Эпидемиология

    Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, почти половина из которых связана с межвертельными переломами. По оценкам, к 2040 году их число увеличится на 500 000 человек.[4]

    Патофизиология

    Эти переломы обычно являются результатом падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности. Стабильные переломы имеют интактную заднемедиальную кору и будут сопротивляться сжимающим нагрузкам после вправления.Примеры нестабильных переломов включают: раздробление задне-медиальной коры, истончение боковой стенки, перелом малого вертела со смещением, подвертельное растяжение и переломы с обратным наклоном. Эта классификация Evans разбивает межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — перелом из 2 частей, тип II — перелом из 3 частей и тип III — перелом из 4 частей. Подкласс А для переломов типа I используется для переломов без смещения, а для переломов типа В — со смещением.При переломах типа II подкласс А описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом БОЛЬШОГО вертела, в то время как подкласс В описывает перелом из 3 частей с фрагментом МАЛОГО вертела. Переломы III типа – это переломы, состоящие из 4 частей.

    Анамнез и физикальное исследование

    Эти пациенты обычно имеют укороченную и ротированную наружу нижнюю конечность. Необходимо собрать прошлый медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервный статус. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Основные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования коагуляции, должны быть получены для выявления аномалий, для коррекции которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию и внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации хирургических кандидатов для оперативного восстановления.

    Оценка

    Простые рентгенограммы являются исходными пленками, выбранными для оценки этих переломов. Рекомендуемые проекции включают переднезаднюю (переднезаднюю) область таза, переднезаднюю и поперечно-табличную боковую часть пораженного бедра, а также полноразмерные рентгенограммы пораженной бедренной кости. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного шейно-диафизарного угла. Рентгенограммы бедренной кости в полный рост полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на размещение интрамедуллярного стержня, и оценки предшествующих имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но могут быть использованы, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при наличии изолированного перелома большого вертела бедренной кости и беспокоит межвертельное растяжение. Кроме того, тракционная проекция поврежденного бедра с помощью врача может быть полезна для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности закрытой репозиции или необходимости методов открытой репозиции.[5][6]

    Лечение/управление

    [2] Консервативное лечение показано редко, и его следует рассматривать только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к комфортным мерам ухода.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен.[7][1]

    Тип хирургического лечения основан на характере перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов тесно связана с выбором имплантата и характером перелома. Переломы с вовлечением латеральной стенки бедренной кости считаются показанием к интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего тазобедренного винта.Нестабильные модели переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкой боковой стенкой, смещенными переломами малого вертела, подвертельным распространением перелома и обратными косыми переломами, также являются показаниями для интрамедуллярного введения гвоздей.

    Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать многие сопутствующие заболевания, с которыми часто обращаются пациенты, до операции, чтобы снизить заболеваемость и смертность. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего тазобедренного винта или интрамедуллярного тазобедренного винта, хотя эндопротезирование является редким вариантом.Показания к скользящему тазобедренному винту включают стабильные переломы с интактной боковой стенкой. При использовании для соответствующего типа перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярному забиванию гвоздей. Преимущества динамического тазобедренного винта заключаются в том, что они обеспечивают динамическую межфрагментарную компрессию и имеют низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую методику. Отказ имплантата может произойти из-за отсутствия целостности латеральной стенки или размещения винта, который должен быть установлен на расстоянии от верхушки кончика менее 25 миллиметров.

    Интрамедуллярное забивание гвоздями можно использовать для лечения более широкого спектра межвертельных переломов, включая более нестабильные паттерны, такие как обратная косая паттерн. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного тазобедренного винта является его минимально инвазивный подход, сводящий к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный тазобедренный винт более эффективен, чем скользящий тазобедренный винт при лечении стабильных моделей переломов, он все чаще и чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

    Артропластика, как правило, не показана в качестве основного лечения и предназначена для тяжелооскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, спасения внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли удержит внутреннюю фиксацию.

    Дифференциальная диагностика

    Экстракапсулярный

    Проксимальный

    • Интракапсулярный

    • Перелом головки бедра

    • Перелом шейки бедра

    Вал

    Осложнения

    Независимо от выбора лечения риск смертности в течение первого года после перелома составляет 20-30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, которые лечатся консервативно, сердечно-легочные, тромбоэмболические осложнения и сепсис являются наиболее распространенными осложнениями [8].

    Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию с кровопотерей, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является срезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт размещается на расстоянии от верхушки острия более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодых пациентов обычно требуется корригирующая остеотомия с открытой ревизионной репозицией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно заключается в конверсии в эндопротезирование тазобедренного сустава.Другим признанным осложнением при установке длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является передняя перфорация кортикального отдела дистального отдела бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационный протокол включает переносимую нагрузку, химическую профилактику ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивную физиотерапию, начинающуюся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

    Консультации

    Мультидисциплинарная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения таких пациентов как до, так и после операции. Это включает в себя раннее привлечение гериатрической или внутренней медицины, анестезии, ортопедии и любых других специализированных услуг, необходимых, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты должны быть проинформированы об общей заболеваемости и смертности от травмы, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функции, существовавшей до травмы.Их следует поощрять тем, что активное участие в планах терапии сыграет важную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении подвижности.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Большинство пациентов с межвертельными переломами поступают в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры сортировки, медсестры ортопедического отделения должны быть осведомлены об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся на постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен имеет жизненно важное значение.

    Главной проблемой межвертельных переломов является 20–30%-ный риск смертности в течение первого года после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если перелом не лечить оперативно в течение двух дней после травмы, возрастает риск летального исхода. Другие факторы, повышающие смертность, включают возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификацию ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение с врачами-госпиталистами или гериатрами может улучшить результаты.Наиболее прогностическими факторами функциональных исходов после оперативного лечения являются предтравматическая функция, возраст и деменция. При стабильной картине перелома более чем у половины пациентов восстановится функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизни до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными моделями переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска смерти от всех причин в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10][11]

    Рисунок

    Обратный косой межвертельный перелом бедренной кости. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Рисунок

    Интраоперационные и послеоперационные изображения перелома подвздошно-большеберцовой кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Рисунок

    Перелом подвздошной кости бедра с несостоятельностью боковой стенки. Предоставлено Holly Pilson, MD

    Ссылки

    1.
    Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B. Взаимосвязь между типом нестабильного межвертельного перелома бедренной кости и подвижностью у пожилых людей.J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Статья бесплатно PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]
    2.
    Sharma A, Sethi A, Sharma S. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным стержнем по сравнению с динамическим тазобедренным винтом: сравнительное исследование. Рев Брас Ортоп. 2018 июль-август;53(4):477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]
    3.
    Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и обновленная информация для рентгенологов.Скелетный радиол. 2019 Январь;48(1):29-45. [PubMed: 29959502]
    4.
    Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 апр; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]
    5.
    Park JH, Shon HC, Chang JS, Kim CH, Byun SE, Han BR, Kim JW. Как МРТ может изменить тактику лечения явно изолированного перелома большого вертела? Травма, повреждение. 2018 Апрель; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]
    6.
    Гонг Дж., Лю П., Цай М.Визуализация Оценка безопасной области для дистального стопорного винта проксимального бедренного стержня, препятствующего ротации, у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Медицинский научный монит. 2017 08 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]
    7.
    Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] . Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]
    8.
    Cha YH, Lee YK, Koo KH, Wi C, Lee KH.Различия в уровне смертности в зависимости от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов шейки бедра. Клин Ортоп Хирург. 2019 март;11(1):15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]
    9.
    Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов тазобедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июль; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]
    10.
    Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П.Лучшая пластина — гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Ортопедическая травма. 2018 фев; 32 (2): 53-60. [PubMed: 2

    33]

    11.
    Shin WC, Seo JD, Lee SM, Moon NH, Lee JS, Suh KT. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Бедренный таз. 2017 июнь;29(2):104-112. [Бесплатная статья PMC: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

    Межвертельный перелом | Ассоциация ортопедов-травматологов (OTA)

    Доступ к видео по физиотерапии →

    Базовая анатомия

    Межвертельный перелом — это разновидность перелома шейки бедра или перелома шейки бедра.Бедро состоит из двух костей — бедренной кости, или «бедренной кости», и таза, или «гнезда». Бедро является важным шаровидным суставом, который позволяет вам двигать ногой при ходьбе. Говорят, что бедра, которые ломаются между костными шишками в верхней части бедренной кости, сломаны в межвертельной области бедренной кости или бедра.

    Рисунок 1: Модель скелета, показывающая бедренную кость или бедренную кость и то, как она влияет на тазобедренный сустав. Красным цветом выделена межвертельная область. Это место, где происходит этот тип перелома бедра.

     

    Рисунок 2: Обычный рентгеновский снимок, показывающий бедренную кость или бедренную кость и то, как она влияет на тазобедренный сустав. Как и на рисунке 1, выделено красным цветом межвертельная область. Это место, где происходит этот тип перелома бедра.
    Механизм и эпидемиология

    Почти половина всех переломов шейки бедра приходится на межвертельные переломы. Хотя они могут возникать у молодых людей после высокоэнергетической травмы, такой как автомобильная авария или падение с крыши, эти разрывы чаще встречаются у пожилых людей.Во многом это связано с ослаблением наших костей с возрастом. Типичной причиной этого перелома у пожилых людей является падение из положения стоя. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) сообщают, что ежегодно более 300 000 человек госпитализируются с переломами бедра.

    Рисунок 3. Рентгенограммы, показывающие три различных примера межвертельных переломов. Красные стрелки указывают на переломы костей.
    Первоначальный уход

    Сломанное бедро болит, и большинство людей не могут ходить на ноге после перелома бедра.Обычно их доставляют в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи. Когда люди приходят в больницу с болью в области тазобедренного сустава, им делают рентген бедра, чтобы определить, сломано ли оно и где. Они также обычно нуждаются в обезболивающих препаратах. Люди со сломанными бедрами обычно нуждаются в хирургическом вмешательстве, чтобы стабилизировать сломанную кость. Они должны быть госпитализированы, а также осмотрены другими врачами, чтобы оценить любые другие медицинские условия и убедиться, что они в порядке для проведения операции. Люди, которые падают, также часто ударяются головой.Это может потребоваться оценить с помощью дополнительных тестов, особенно если они принимают лекарства, разжижающие кровь. Перед операцией ваш врач хочет убедиться, что ваше здоровье настолько хорошее, насколько это возможно.

    Оперативное лечение

    Лучшим лечением этих травм является операция по стабилизации перелома бедра. Как правило, металлический имплантат помещается на кость или в нее, чтобы удерживать сломанную кость в правильном положении до тех пор, пока кость не заживет. Имплантат вводится через разрез в коже на внешней стороне бедра пациента.Это близко к тому месту, где на штанах находится задний карман.

    Рис. 4. Рентгенограммы двух разных межвертельных переломов после операции. На изображении А показаны винты и боковая пластина, используемые для стабилизации сломанного бедра. На изображении B показаны интрамедуллярный короткий стержень и винты. Оба имплантата могут использоваться и дают хорошие результаты. У врачей могут быть предпочтения, основанные на характере травмы или их уровне комфорта с имплантатами.
    Послеоперационный уход

    После операции пациентам обычно приходится пользоваться ходунками, костылями или инвалидной коляской.Пока перелом заживает, врач обычно дает указание пациенту положить на сломанное бедро столько веса, сколько ему удобно. Скорее всего, вам понадобится физиотерапия. В зависимости от вашей жизненной ситуации вам, возможно, придется жить в реабилитационном центре или в учреждении по уходу, пока вы не станете достаточно сильными, чтобы вернуться домой. Иногда врач может проинструктировать пациента не нагружать ногу во время ее заживления. Это решение принимается в каждом конкретном случае, и ваш врач может объяснить, почему это необходимо.

    После операции очень важно не просто лежать в постели. В течение дня вы должны сидеть как можно больше. Это делается для того, чтобы уберечь вас от пневмонии, пролежней или тромбов, а также максимально использовать ногу. Важно сделать это безопасно. Это может означать помощь медсестер, семьи, физиотерапию и использование ходунков или трости.

    Долгосрочный

    Иногда пациенты хромают после операции. С помощью физиотерапии это может улучшиться или уйти.Бедро может стать более уставшим или жестким, чем до операции. Это необычно, но иногда пластина, стержень или винты могут беспокоить пациента сбоку от бедра. В редких случаях кость не заживает или возникает осложнение в виде инфекции. Если это произойдет, может потребоваться еще одна операция. Даже в случае успешной операции вам, возможно, придется все время пользоваться ходунками или тростью. Это может произойти, даже если вы не использовали его раньше. Главное не допустить еще одного падения. Ходунки или трость могут помочь вам стабилизироваться и защитить вас от повторного падения.

    Дополнительная информация

    Christopher Doro, MD
    Под редакцией Комитета OTA по обучению пациентов и Justin Haller, MD (руководитель секции)
    Все рентгеновские снимки и фотографии взяты из личной коллекции доктора Doro

    Межвертельный перелом бедренной кости — обзор

    Артериальные травмы

    Пятьдесят восемь процентов нейроваскулярных повреждений у детей связаны с ортопедическими травмами. 12 Как правило, пораженная артерия находится вблизи места перелома; например, общая бедренная артерия часто связана с межвертельными переломами бедра и вывихом бедра, а поверхностная и глубокая бедренные артерии связаны с подвертельными переломами и переломами средней части диафиза. 11 Бедренная артерия может быть повреждена в области аддукторного отверстия при надмыщелковом переломе бедренной кости. 6 Повреждение подколенной артерии или комбинации передней и задней большеберцовых артерий обычно связано с переломом дистального бедренного (рис. 7-1) или проксимального эпифиза большеберцовой кости или вывихом коленного сустава (от 32% до 64%). 11,14

    Как и у взрослых, у детей с переломами костей таза могут возникать массивные кровотечения и артериальные кровоизлияния. В одном исследовании уровень смертности составил 5% у детей и 17% у взрослых.Паттерны переломов обычно представляют собой комбинацию передних и задних повреждений тазового кольца, одно- или двусторонних. 3,10,18 O’Neill et al. 20 отметили, что заднее артериальное кровотечение (внутренняя подвздошная и задняя ветви) чаще встречается у пациентов с нестабильными задними переломами таза, тогда как переднее артериальное кровотечение через половые и запирательные артерии чаще часто сочетается с боковыми компрессионными травмами. Повреждение верхней ягодичной артерии было наиболее частой травмой, связанной с переломами заднего отдела таза.Полезны ангиография для выявления артериального кровотечения и эмболизация для остановки кровотечения. 18 Точно так же фиксация скелета для вправления перелома может помочь остановить кровотечение у детей с высоким риском угрожающих жизни кровотечений. 18 Обычно повреждение сосудов связывают с травмой конечностей или таза, но Tolhurst et al. 25 задокументировали 11% случаев повреждения шейных сосудов у 61 пациента, обследованного по поводу тупой травмы шейки матки.Повреждения центральных торакальных и брюшных сосудов связаны с тупой автомобильной травмой. 19

    Обычными признаками сосудистой недостаточности являются (1) отсутствие пульса в дистальных отделах, (2) более низкая температура кожи и (3) нарушение кожного кровообращения с уменьшением капиллярного и венозного наполнения дистальнее места повреждения. 15 Ангиограмма или ультразвуковое исследование сосудов следует проводить при подозрении на повреждение сосудов. Абсолютными показаниями для визуализации сосудов являются уменьшение или отсутствие пульса, большая или расширяющаяся гематома, внешнее кровотечение, необъяснимая гипотензия, шум и повреждение периферических нервов.Если период ишемии приближается к 6 часам, следует немедленно приступить к оперативному исследованию, и может потребоваться визуализация сосудов в операционной. 13 Повреждение скелета вблизи крупного сосуда, сопровождающееся дефицитом пульса, было 100% предиктором сосудистого повреждения в одном исследовании.

    Пульс может сначала прощупываться, а затем исчезать (отсроченная потеря пульса). Такая отсроченная потеря обычно обусловлена ​​повреждением интимы с последующим развитием тромбоза. 6 Повреждение подколенной артерии при вывихе колена обычно ограничивается интимой. 8,9,11 У детей повреждение интимы часто более обширно, чем кажется при простом осмотре. Дети особенно подвержены ишемии и гангрене из-за спазма артерий, редко встречающейся проблемы у взрослых. Пациента следует дополнительно обследовать, если пульс не возвращается после вправления перелома или вывиха (рис. 7-2). 6 Наблюдение за теплой ногой без пульса после вывиха колена недостаточно.Часто у этих пациентов наблюдается хороший капиллярный кровоток, потому что объем кровотока, необходимый для поддержания жизнеспособности кожи и подкожной ткани, намного меньше, чем требуется для мышц. 11 В этих обстоятельствах Green and Allen 11 сообщили, что 90% конечностей либо в конечном итоге подверглись ампутации, либо имели хромоту, либо инвалидизирующий мышечный фиброз и контрактуру.

    В целом показания к спасению конечностей у детей расширены из-за их большей способности к заживлению; однако никакие данные не установили пределы спасения.Из всех конечностей 90% можно спасти, если кровообращение восстановится в течение 6 часов, тогда как реваскуляризация через 8 часов с момента травмы может привести к ампутации от 72% до 90%. 8,11 Необходимо учитывать тяжесть сопутствующей политравмы, степень повреждения ипсилатеральной стопы, время, необходимое для покрытия мягких тканей и заживления костей, а также возможность реабилитации. 15 При массивных размозжениях и повреждении коллатеральных сосудов 6-часовой период тепловой ишемии может быть слишком длительным. 15 Детям рекомендуются аутогенные венозные трансплантаты, а не синтетический или бычий материал. Шпатель на концах сосудов позволяет сделать более длинную линию шва, что позволит впоследствии увеличить размер сосуда без стриктуры. В отличие от проксимальных повреждений, изолированные повреждения одного сосуда дистальнее локтевого или коленного сустава иногда можно лечить перевязкой сосуда. 22

    Синдромы дистальных отделов распространены после поздней диагностики или восстановления сосудистых повреждений.Фасциотомию следует рассмотреть после пластики сосудов, чтобы избежать синдрома позднего компартмента; однако фибулэктомия не рекомендуется из-за возможности вальгусной деформации голеностопного сустава. 11 Пациенты должны находиться под наблюдением в раннем послеоперационном периоде для выявления миоглобинурии или повышения уровня креатинина или фосфокиназы. Также следует искать признаки и симптомы почечной недостаточности, поскольку оба они соответствуют диагнозу рабдомиолиза. 22 Восстановление проксимальной артерии может не привести к спасению всей конечности, но может сохранить колено, что имеет важные функциональные последствия.

    Стабилизация перелома может быть достигнута различными способами. В идеале, если позволяет время, вправление и фиксация перелома должны предшествовать восстановлению сосудов. Первоначальная костная фиксация обеспечивает максимальную стабильность скелета и уменьшает дальнейшую травму мягких тканей, нервов и коллатеральных кровеносных сосудов. Точно так же стабилизация кости облегчает хирургическое восстановление разрывов нервов. Если возможно покрытие мягких тканей, предпочтительнее внутренняя фиксация. 24 Внешняя фиксация, особенно при тяжелой травме конечности, имеет много преимуществ, включая короткое время операции.Zehntner et al. 28 обнаружили, что осложнения были менее частыми при первоначальной внешней фиксации переломов нижних конечностей, чем при внутренней фиксации. Постоянные артериальные и венозные шунты могут быть полезны в отдельных случаях для снижения риска дальнейшего повреждения сосудов и компартмент-синдрома. 12,15 Аналогичным образом, временное шунтирование может обеспечить удовлетворительное решение клинической проблемы необходимости реваскуляризации ишемизированной конечности перед фиксацией перелома. 1,12,13 Хирургическое укорачивание кости может облегчить восстановление сосудов, а несоответствие длины ног может быть устранено позднее.

    Ранние осложнения включают раневую инфекцию, ампутацию ниже колена, тромбоз глубоких вен, моторные и сенсорные нарушения. 8 Реваскуляризация не устраняет возможность аномального роста (т. е. чрезмерного и недостаточного роста). Всех детей следует контролировать с помощью сканограмм до тех пор, пока длина конечностей не стабилизируется. Потеря нормального пульсирующего кровотока влияет на рост; по мере взросления ребенка коллатеральное кровообращение может быть недостаточным для удовлетворения повышенных физиологических потребностей, и активность может вызывать симптомы, подобные ишемии.

    ICD-10-CM/PCS MS-DRG v37.0 Руководство по определениям

    706509 Недоставленная суставная перелом головы неопределенного бедренного бедствия, начальная встреча для открытого трещина типа I или II 9065 головки и шейки правого бедра, первичный осмотр при открытом переломе типа I или II закрытый перелом 0 S72113A 9 перелом большого вертела левой бедренной кости, первый контакт при закрытом переломе 9065 левого бедра, первичное обнаружение открытого перелома типов IIIA, IIIB или IIIC A S7 e IIIA, IIIB или IIIC 9065 0 S7226xC 9226xC 9226xc S72333B 1A 2 тип I или II 906 54 90 649 9065 4 9064 9 9 0652 Adverse effect of digestants, initial encounter
    S72065C Суставной перелом головки левого бедра без смещения, первичный контакт с открытым переломом типа IIIA, IIIB или IIIC
    9 9 Недоставленная суставная перелома головы неопределенного бедренного бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72066B
    S72066C Недостаточно перелом головки неуточненного бедра, первичное выявление открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72091A Другой перелом головки и шейки правого бедра, первичное выявление закрытого перелома
    S72091B
    S72091C Другой перелом головки и шейки правой бедренной кости, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72092A Другой перелом головки и шейки левого бедра, первичное обнаружение закрытого перелома
    S72092B Другой перелом головки и шейки левого бедра, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II
    S72092C Другой перелом головки и шейки левого бедра, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB , или IIIC
    S72099A Другой перелом головки и шейки бедренной кости неуточненного типа, первый контакт по поводу закрытого перелома II
    S72099C Другой перелом головки и шейки бедренной кости неуточненного типа, первичный контакт по поводу открытого перелома t тип IIIA, IIIB или IIIC
    S72101A Вертельный перелом правой бедренной кости неуточненный, первичное столкновение при закрытом переломе
    S72101C S72101C НЕ УКАЗАНО ТРОХАНЕНТЕРНЫЙ РАЗРАБОТКА правой бедра, начальная встреча для открытого трещина Тип IIIA, IIIB, или IIIC
    S72102A S72102A Неудовлетворено Трохантическое разрушение левой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72102B Вертельный перелом левого бедра неуточненный, первичное выявление открытого перелома типа I или II
    S72102C Вертельный перелом левого бедра неуточненное, первичное выявление открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    Вертельный перелом неуточненного неуточненного d бедренная кость, первое обнаружение по поводу закрытого перелома
    S72109B Вертельный перелом бедренной кости неуточненного типа, первое обнаружение по поводу открытого перелома типа I или II
    S72109C тип IIIA, IIIB или IIIC
    S72111A Перелом большого вертела правой бедренной кости со смещением, первичное столкновение при закрытом переломе I или II
    S72111C Перелом большого вертела правой бедренной кости со смещением при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72112A
    S72
    S72112C Перелом большого вертела левого бедра со смещением, первичное выявление открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72113A Драгкий перелом больший Toochanter of Unspecified бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72113B S72113B S72113B S72113B Fractsable Charder из более широкого мотозащитника неопределенного бедренного бедствия, начальная встреча на открытый переломный тип I или II
    S72113C Перелом большого вертела неуточненной бедренной кости со смещением, первое обнаружение по поводу открытого перелома типов IIIA, IIIB или IIIC
    S72114A Перелом большого вертела правого бедра без смещения, первое обнаружение по поводу закрытого перелома
    Перелом большой бедренной кости без смещения плечевого сустава правого бедра, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II
    S72114C Перелом большого вертела правого бедра без смещения, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72111A
    S72115B Перелом большого вертела левого бедра без смещения, первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72115C
    S72116A Перелом большого вертела без смещения неуточненной бедренной кости, первичное обнаружение закрытого перелома бедренная кость неуточненная, первоначальная встреча для операции en перелом типа I или II
    S72116C Перелом большого вертела бедренной кости без смещения, первичный контакт по поводу открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72121A
    S72121B Перелом малого вертела правой бедренной кости со смещением, первоначальный перелом открытого перелома типа I или II тип перелома IIIA, IIIB или IIIC
    S72122A Перелом малого вертела левого бедра со смещением при закрытом переломе
    S72122B Перелом малого вертела левого бедра со смещением при открытом переломе тип I или II
    S72122C Перелом малого вертела левой бедренной кости со смещением, первичное обнаружение по поводу открытого перелома типов IIIA, IIIB или IIIC
    S72123A Перелом малого вертела бедренной кости со смещением, первичное обнаружение по поводу закрытого перелома
    51 S перелом малого вертела бедренной кости неуточненного типа, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II
    S72123C Перелом малого вертела бедренной кости со смещением, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    Недоставленная перелома меньшего трудокатентера правой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72124B Недостаточно распространенное перелождение меньшего трогателя правого бедра, начальная встреча для открытого трещина типа I или II
    S72124C Недоставленная передача малого вертела правой бедренной кости r, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72125A Перелом малого вертела левого бедра без смещения, первый контакт при закрытом переломе
    S72125B , первый контакт при открытом переломе I или II типа
    S72125C Перелом малого вертела левого бедра без смещения, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72126A 9065 бедренной кости неуточненного типа, первое обнаружение по поводу закрытого перелома
    S72126B Перелом малого вертела бедренной кости без смещения, первое обнаружение по поводу открытого перелома I или II типа первичный осмотр при открытом переломе III типа A, IIIB или IIIC
    S72131A Перелом апофиза со смещением правой бедренной кости, первичный контакт при закрытом переломе
    S72131B
    S72131C S72131C S72131C перемещенных апофизеарных переломов правой бедра, начальная встреча для открытого трещины типа IIIA, IIIB, или IIIC
    S72132A
    S72132A смещенные апофизиальные перелома левой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72132B Перелом апофиза левого бедра со смещением, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II
    S72132C Перелом апофиза левого бедра со смещением, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S720631A Со смещением 9d 9d апофизарный перелом неуточненной бедренной кости, первоначальный контакт с закрытым ed перелом
    S72133B Перелом апофиза бедренной кости со смещением неуточненного типа, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II IIIC
    S72134A S72134A 50 S72134A Недоставленные апофизеарные переломы правой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72134B Недоставленная апофизеарная перелома правого бедра, начальная встреча для открытого трещина типа I или II
    S72134C Апофизарный перелом правой бедренной кости без смещения, первичное выявление открытого перелома типов IIIA, IIIB или IIIC
    S72135A Апофизарный перелом без смещения левого бедра, первичное выявление закрытого перелома
    S76652 S76652 S72135B бедренная кость, начальная е ncounter для открытых переломов типа I или II
    S72135C Апофизарный перелом без смещения левой бедренной кости, первое обнаружение для открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72136A для закрытых переломов
    S72136B Перелом апофиза бедренной кости без смещения, первичное столкновение при открытом переломе типа I или II или IIIC
    S72141A S72141A смещенные межстрочантерные переломы правой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72141B смещенные межстрочерковые разрушения правого бедра, начальная встреча для открытого трещина типа I или II
    S72141C Перемещено межвертельный перелом правой бедренной кости, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72142A Межвертельный перелом левого бедра со смещением, первичное обнаружение закрытого перелома
    S72142B межвертельный перелом левой бедренной кости 1 9
    S72142C Межвертельный перелом левого бедра со смещением, первичный контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72143A Межвертельный перелом бедренной кости со смещением
    S72143B Межвертельный перелом бедренной кости со смещением неуточненного типа, первоначальный контакт по поводу открытого перелома типа I или II
    S72143C
    S72144A Межвертельный перелом правой бедренной кости без смещения, первичное столкновение при закрытом переломе
    S72144B
    S721449 S72144C S72144C Недостаточно межстрочерновой переломы правой бедра, начальная встреча для открытого трещины типа IIIA, IIIB, или IIIC
    S72145A Недостаточно межстрочеркового разрушения левой бедра, начальная встреча для закрытого перелома S72145B Межвертельный перелом левого бедра без смещения, первичное выявление открытого перелома типа I или II
    S72145C Межвертельный перелом левого бедра без смещения, первичное выявление открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    Неперемещенный Межстрочерточный перелом неконспективной бедра, начальная встреча для закрытого перелома S72146B
    S72146B Недоставленное межстрочерковое разрушение неопределенного бедренного бедствия, начальная встреча для открытого трещина Тип I или II
    S72146C Недоставленная межстрочатичная перелома неопределенного бедра, начальная встреча для открытых переломов типа IIIA, IIIB или IIIC
    S7221XA Подвертельный перелом со смещением правой бедренной кости, первичное столкновение при закрытом переломе или II
    S7221XC Подвертельный перелом со смещением правой бедренной кости, первое обнаружение по поводу открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S7222XA 651
    S7222XB Подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением, первое обнаружение по поводу открытого перелома типа I или II
    S7223XA перемещенных подвертельный перелом неустановленной бедренной кости, первоначальная встреча для закрытых переломов
    S7223XB перемещенных подвертельного перелома неустановленной бедренной кости, первоначальная встреча для открытого типа перелома я или II
    S7223XC перемещенных подвертельного перелом бедренной кости неуточненного типа, первичное выявление открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S7224XA Подвертельный перелом правой бедренной кости без смещения, первичное выявление закрытого перелома
    S7224XB подвертельного перелома 6 t бедренной кости, первое обнаружение при открытом переломе типа I или II
    S7224XC Подвертельный перелом без смещения правой бедренной кости, первое обнаружение при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S7225XA подвертельного перелома левого бедра без смещения 1 90 бедренная кость, первый контакт при закрытом переломе
    S7225XB Подвертельный перелом левой бедренной кости без смещения, первый контакт при открытом переломе типа I или II IIIA, IIIB, ИЛИ IIIC
    S7226xa Недостаточному субтрохантическому разрушению неопределенного бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S7226xB S7226XB Недоставленная подземная перелома неопределенного бедренного бедствия, начальная встреча для открытого типа I или II
    Недоставленные сумасшедшие переломы неопределенного бедренной кости, начальная встреча для открытого трещины типа IIIA, IIIB, или IIIC
    S72301A S72301A Неуказанный перелом вала правой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72301B Перелом диафиза правой бедренной кости неуточненный, первичный контакт с открытым переломом типа I или II
    S72301C Перелом диафиза правого бедра неуточненный, первичный контакт с открытым переломом типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72302A A A Перелом диафиза левой бедренной кости неуточненный, первичное обнаружение закрытого перелома
    S72302B Перелом диафиза левой бедренной кости неуточненное, первичное выявление открытого перелома типа I или II
    S72302C перелома диафиза неуточненного левая бедренная кость, первичный контакт с открытым переломом типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72309A 50 S72309A Неуказанный перелом вала неопределенного бедренного бедствия, начальная встреча для закрытого перелома
    S72309B S72309B Неуказанный перелом вала неопределенного бедренного бедствия, начальная встреча для открытого трещина типа I или II
    S72309C Перелом диафиза бедренной кости неуточненного типа, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72321A Поперечный перелом диафиза правой бедренной кости со смещением, первичное обнаружение закрытого перелома поперечный перелом диафиза правой бедренной кости, первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72321C Поперечный перелом диафиза правого бедра со смещением, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72322A Поперечный перелом диафиза слева со смещением бедренная кость, первый контакт при закрытом переломе
    S72322B Поперечный перелом диафиза левого бедра со смещением, первый контакт по поводу открытого перелома типа I или II для открытых переломов типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72323A Поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением, первичное столкновение при закрытом переломе
    S72323B открытый перелом типа I или II
    S72323C Поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением, первичный контакт по поводу открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72324A перелом поперечного диафиза правой бедренной кости без смещения первичное обращение по поводу закрытого перелома
    S72324B Поперечный перелом диафиза правой бедренной кости без смещения, первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72324C Поперечный перелом диафиза правого бедра без смещения, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72325A S72325A Недостаточно поперечный перелом вала левой бедра, начальная встреча для закрытого перелом
    S72325B Недоставленная поперечная перелома вала левой бедра, начальная встреча для открытого трещина типа I или II
    S72325C Поперечный перелом диафиза левой бедренной кости без смещения, первый контакт по поводу открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72326A Поперечный перелом тела бедренной кости без смещения, первый контакт по поводу закрытого перелома Поперечный перелом кости без смещения
    S72326C Поперечный перелом диафиза бедренной кости без смещения, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72351A 90d 90d 90d 90d 6 косой перелом диафиза правой бедренной кости, первый контакт при закрытом переломе
    S72331B Косой перелом со смещением диафиза правого бедра, первый контакт по поводу открытого перелома типа I или II правой бедренной кости, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72332A Косой перелом диафиза левого бедра со смещением, первый контакт при закрытом переломе левая бедренная кость, первичный осмотр по поводу открытого перелома типа I или II
    S72332C Косой перелом диафиза левой бедренной кости со смещением, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72333A Косой перелом диафиза бедренной кости со смещением, первый контакт по поводу закрытого перелома
    Косой перелом диафиза бедренной кости со смещением, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II
    S72334A S72334A Недостаточно наклонный переломительный вал правой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72334B Недостаточно наклонный переломительный вал правой бедра, начальная встреча для открытого трещина типа I или II
    S72334C Косой перелом диафиза правой бедренной кости без смещения r, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72335A Косой перелом диафиза левой бедренной кости без смещения, первый контакт при закрытом переломе
    S72335B перелом диафиза левой бедренной кости без смещения , первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72335C Косой перелом без смещения диафиза левой бедренной кости, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72336A перелом диафиза без смещения бедренной кости неуточненного типа, первичное обнаружение по поводу закрытого перелома
    S72336B Косой перелом диафиза бедренной кости без смещения, первичное выявление открытого перелома I или II типа
    S72336C первичный контакт с открытым переломом типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72341A S72341A S72341A смещенный спиральный перелом вала правой бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72341B S72341B S72341B 2 Спиральный перелом диафиза правой бедренной кости со смещением, первичное обнаружение открытого перелома типов IIIA, IIIB или IIIC
    S72342A Спиральный перелом диафиза левого бедра со смещением, первичное обнаружение закрытого перелома Спиральный перелом диафиза левой бедренной кости со смещением, первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72342C Спиральный перелом диафиза левого бедра со смещением, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72343A Спиральный перелом диафиза бедренной кости неуточненного происхождения со смещением, первичный учет er для закрытых переломов
    S72343B Спиральный перелом диафиза бедренной кости со смещением, первое столкновение по поводу открытого перелома типа I или II тип IIIA, IIIB или IIIC
    S72344A Спиральный перелом диафиза правой бедренной кости без смещения, первый контакт при закрытом переломе I или II
    S72344C Спиральный перелом диафиза правой бедренной кости без смещения, первое столкновение при открытом типе перелома IIIA, IIIB или IIIC закрытый перелом
    S72345B Винт без смещения Винтовой перелом диафиза левой бедренной кости, первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72345C Спиральный перелом диафиза левого бедра без смещения, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72346A Недоставленная спиральная перелома вала неопределенного бедра, начальная встреча для закрытого перелома
    S72346B Недоставленная спиральная перелома вала невыплата бедра, начальная встреча для открытого трещина Тип I или II
    S72346C Недоставленная спираль перелом тела бедренной кости неуточненного типа, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72351A Оскольчатый перелом диафиза правой бедренной кости со смещением, первичное обнаружение закрытого перелома
    S72351B 1 диафиза правой бедренной кости, первичный осмотр по поводу открытого перелома тип I или II
    S72351C Оскольчатый перелом диафиза правой бедренной кости со смещением, первичное столкновение по поводу открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72352A для закрытых переломов
    S72352B Оскольчатый перелом со смещением диафиза левой бедренной кости, первичное столкновение при открытом переломе типа I или II IIIA, IIIB или IIIC
    S72353A Оскольчатый перелом диафиза бедренной кости со смещением, первичное столкновение при закрытом переломе
    S72353B или II
    S72353C Смещенный общий
    S72354A Оскольчатый перелом диафиза правой бедренной кости без смещения, первичное обнаружение по поводу закрытого перелома перелом диафиза правой бедренной кости, первый контакт при открытом переломе типа I или II
    S72354C Оскольчатый перелом диафиза правого бедра без смещения, первый контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72355A
    Оскольчатый перелом диафиза левой бедренной кости без смещения, первичное обнаружение закрытого перелома
    S72355B Оскольчатый перелом диафиза левого бедра без смещения, первичное обнаружение открытого перелома типа I или II диафиза левой бедренной кости, первоначальный контакт для открытой тип перелома IIIA, IIIB или IIIC
    S72356A Оскольчатый перелом диафиза бедренной кости без смещения, первичное столкновение при закрытом переломе
    S72356B
    S72356C Оскольчатый перелом тела бедренной кости без смещения, первичное обнаружение открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC
    S72361A Первичный перелом диафиза правой бедренной кости со смещением для закрытого перелома
    S72361B Сегментарный перелом диафиза правой бедренной кости со смещением, первичное столкновение для открытого перелома I или II типа
    S72361C Сегментарный перелом диафиза со смещением для открытого перелома правой бедренной кости, первичное столкновение IIIA, IIIB или IIIC
    S72362A Сегментарный перелом диафиза левой бедренной кости со смещением, первый контакт по поводу закрытого перелома
    S72362B Сегментарный перелом диафиза левого бедра со смещением, первый контакт по поводу открытого перелома типа I или II
    7d S Смещение сегментарный перелом диафиза левой бедренной кости, первичное обнаружение открытого перелома типов IIIA, IIIB или IIIC
    S72363A Сегментарный перелом диафиза неуточненной бедренной кости со смещением, первичное обнаружение закрытого перелома
    S72363B 1 fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72363C Displaced segmental fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S72364A Nondisplaced segmental fracture of shaft of right femur, initial encounter for closed fracture
    S72364B Nondisplaced segmental fracture of shaft of right femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72364C Nondisplaced segmental fracture of shaft of right femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S72365A Nondisplaced segmental fracture of shaft of left femur, initial encounter for closed fracture
    S72365B Nondisplaced segmental fracture of shaft of left femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72365C Nondisplaced segmental fracture of shaft of left femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S72366A Nondisplaced segmental fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    S7236 6B Nondisplaced segmental fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72366C Nondisplaced segmental fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S72391A Other fracture of shaft of right femur, initial encounter for closed fracture
    S72391B Other fracture of shaft of right femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72391C Other fracture of shaft of right femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S72392A Other fracture of shaft of left femur, initial encounter for closed fracture
    S72392B Other fracture of shaft of left femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72392C Other fracture of shaft of left femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S72399A Other fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    S72399B Other fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S72399C Other fracture of shaft of unspecified femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S728X1A Other fracture of right femur, initial encounter for closed fracture
    S728X1B Other fracture of right femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S728X1C Other fracture of right femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S728X2A Other fracture o f left femur, initial encounter for closed fracture
    S728X2B Other fracture of left femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S728X2C Other fracture of left femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S728X9A Other fracture of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    S728X9B Other fracture of unspecified femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S728X9C Other fracture of unspecified femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S7290XA Unspecified fracture of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    S7290XB Unspecified fracture of unspecified femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S7290XC Unspecified fracture of unspecified femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S7291XA Unspecified fracture of right femur, initial encounter for closed fracture
    S7291XB Unspecified fracture of right femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S7291XC Unspecified fracture of right femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S7292XA Unspecified fracture of left femur, initial encounter for closed fracture
    S7292XB Unspecified fracture of left femur, initial encounter for open fracture type I or II
    S7292XC Unspecified fracture of left femur, initial encounter for open fracture type IIIA, IIIB, or IIIC
    S79001A Unspeci fied physeal fracture of upper end of right femur, initial encounter for closed fracture
    S79002A Unspecified physeal fracture of upper end of left femur, initial encounter for closed fracture
    S79009A Unspecified physeal fracture of upper end of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    S79011A Salter-Harris Type I physeal fracture of upper end of right femur, initial encounter for closed fracture
    S79012A Salter-Harris Type I physeal fracture of upper end of left femur, initial encounter for closed fracture
    S79019A Salter-Harris Type I physeal fracture of upper end of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    S79091A Other physeal fracture of upper end of right femur, initial encounter for closed fracture
    S79092A Other physeal fracture of upper end of left femur, initial encounter for closed fracture
    S79099A Other physeal fracture of upper end of unspecified femur, initial encounter for closed fracture
    T360X5A Adverse effect of penicillins, initial encounter
    T361X5A Adverse effect of cephalosporins and other beta-lactam antibiotics, initial encounter
    T362X5A Adverse effect of chloramphenicol group, initial encounter
    T363X5A Adverse effect of macrolides, initial encounter
    T364X5A Adverse effect of tetracyclines, initial encounter
    T365X5A Adverse effect of aminoglycosides, initial encounter
    T366X5A Adverse effect of rifampicins, initial encounter 9065 1
    T367X5A Adverse effect of antifungal antibiotics, systemically used, initial encounter
    T368X5A Adverse effect of other systemic antibiotics, initial encounter
    T3695XA Adverse effect of unspecified systemic antibiotic, initial encounter
    T370X5A Adverse effect of sulfonamides, initial encounter
    T371X5A Adverse effect of antimycobacterial drugs, initial encounter
    T372X5A Adverse effect of antimalarials and drugs acting on other blood protozoa, initial encounter
    T373X5A Adverse effect of other antiprotozoal drugs, initial encounter
    T374X5A Adverse effect of anthelminthics, initial encounter
    T375X5A Adverse effect of antiviral drugs, initial encounter
    T378X5A Adverse effect of other specified systemic anti-infectives and antiparasitics, initial encounter
    T3795XA Adverse effect of unspecified systemic anti-infective and antiparasitic, initial encounter
    T380X5A Adverse effect of glucocorticoids and synthetic analogues, initial encounter
    T381X5A Adverse effect of thyroid hormones and substitutes, initial encounter
    T382X5A Adverse effect of antithyroid drugs, initial encounter
    T383X5A Adverse effect of insulin and oral hypoglycemic [antidiabetic] drugs, initial encounter
    T384X5A Adverse effect of oral contraceptives, initial encounter
    T385X5A Adverse effect of other estrogens and progestogens, initial encounter
    T386X5A Adverse effect of antigonadotrophins, antiestrogens, antiandrogens, not elsewhere classified, initial encounter
    T387X5A Adverse effect of androgens and anabolic congeners, initial encounter
    T38805A Adverse effect of unspecified hormones and synthetic substitutes, initial encounter
    T38815A Adverse effect of anterior pituitary [adenohypophyseal] hormones, initial encounter
    T38895A Adverse effect of other hormones and synthetic substitutes, initial encounter
    T38905A Adverse effect of unspecified hormone antagonists, initial encounter
    T38995A Adverse effect of other hormone antagonists, initial encounter
    T39015A Adverse effect of aspirin, initial encounter
    T39095A Adverse effect of salicylates, initial encounter
    T391X5A Adverse effect of 4-Aminophenol derivatives, initial encounter
    T392X5A Adverse effect of pyrazolone derivatives, initial encounter
    T39315A Adverse effect of propionic acid derivatives, initial encounter
    T39395A Adverse effect of other nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAID], initial encounter
    T394X5A Adverse effect of antirheumatics, not elsewhere classified, initial encounter
    T398X5A Adverse effect of other nonopioid analgesics and antipyretics, not elsewhere classified, initial encounter
    T3995XA Adverse effect of unspecified nonopioid analgesic, antipyretic and antirheumatic, initial encounter
    T400X5A Adverse effect of opium, initial encounter
    T402X5A Adverse effect of other opioids, initial encounter
    T403X5A Adverse effect of methadone, initial encounter
    T404X5A Adverse effect of other synthetic narcotics, initial encounter
    T405X5A Adverse effect of cocaine, initial encounter
    T40605A Adverse effect of unspecified narcotics, initial encounter
    T40695A Adverse effect of other narcotics, initial encounter
    T407X5A Adverse effect of cannabis (derivatives), initial encounter
    T40905A Adverse effect of unspecified psychodysleptics [hallucinogens], initial encounter
    T40995A Adverse effect of other psychodysle ptics [hallucinogens], initial encounter
    T410X5A Adverse effect of inhaled anesthetics, initial encounter
    T411X5A Adverse effect of intravenous anesthetics, initial encounter
    T41205A Adverse effect of unspecified general anesthetics, initial encounter
    T41295A Adverse effect of other general anesthetics, initial encounter
    T413X5A Adverse effect of local anesthetics, initial encounter
    T4145XA Adverse effect of unspecified anesthetic, initial encounter
    T415X5A Adverse effect of therapeutic gases, initial encounter
    T420X5A Adverse effect of hydantoin derivatives, initial encounter
    T421X5A Adverse effect of iminostilbenes, initial encoun ter
    T422X5A Adverse effect of succinimides and oxazolidinediones, initial encounter
    T423X5A Adverse effect of barbiturates, initial encounter
    T424X5A Adverse effect of benzodiazepines, initial encounter
    T425X5A Adverse effect of mixed antiepileptics, initial encounter
    T426X5A Adverse effect of other antiepileptic and sedative-hypnotic drugs, initial encounter
    T4275XA Adverse effect of unspecified antiepileptic and sedative-hypnotic drugs, initial encounter
    T428X5A Adverse effect of antiparkinsonism drugs and other central muscle-tone depressants, initial encounter
    T43015A Adverse effect of tricyclic antidepressants, initial encounter
    T43025A 906 51 Adverse effect of tetracyclic antidepressants, initial encounter
    T431X5A Adverse effect of monoamine-oxidase-inhibitor antidepressants, initial encounter
    T43205A Adverse effect of unspecified antidepressants, initial encounter
    T43215A Adverse effect of selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, initial encounter
    T43225A Adverse effect of selective serotonin reuptake inhibitors, initial encounter
    T43295A Adverse effect of other antidepressants, initial encounter
    T433X5A Adverse effect of phenothiazine antipsychotics and neuroleptics, initial encounter
    T434X5A Adverse effect of butyrophenone and thiothixene neuroleptics, initial encounter
    T43505A Adverse effect of unspecified antipsychotics and neuroleptics, initial encounter
    T43595A Adverse effect of other antipsychotics and neuroleptics, initial encounter
    T43605A Adverse effect of unspecified psychostimulants, initial encounter
    T43615A Adverse effect of caffeine, initial encounter
    T43625A Adverse effect of amphetamines, initial encounter
    T43635A Adverse effect of methylphenidate, initial encounter
    T43695A Adverse effect of other psychostimulants, initial encounter
    T438X5A Adverse effect of other psychotropic drugs, initial encounter
    T4395XA Adverse effect of unspecified psychotropic drug, initial encounter
    T440X5A Adverse effect of anticholinesterase agents, initial encounter
    T441X5A Adverse effect of other parasympathomimetics [cholinergics], initial encounter
    T442X5A Adverse effect of ganglionic blocking drugs, initial encounter
    T443X5A Adverse effect of other parasympatholytics [anticholinergics and antimuscarinics] and spasmolytics, initial encounter
    T444X5A Adverse effect of predominantly alpha-adrenoreceptor agonists, initial encounter
    T445X5A Adverse effect of predominantly beta-adrenoreceptor agonists, initial encounter
    T446X5A Adverse effect of alpha-adrenoreceptor antagonists, initial encounter
    T447X5A Adverse effect of beta-adrenoreceptor antagonists, initial encounter
    T448X5A A dverse effect of centrally-acting and adrenergic-neuron-blocking agents, initial encounter
    T44905A Adverse effect of unspecified drugs primarily affecting the autonomic nervous system, initial encounter
    T44995A Adverse effect of other drug primarily affecting the autonomic nervous system, initial encounter
    T450X5A Adverse effect of antiallergic and antiemetic drugs, initial encounter
    T451X5A Adverse effect of antineoplastic and immunosuppressive drugs, initial encounter
    T452X5A Adverse effect of vitamins, initial encounter
    T453X5A Adverse effect of enzymes, initial encounter
    T454X5A Adverse effect of iron and its compounds, initial encounter
    T45515A Adverse effect of anti coagulants, initial encounter
    T45525A Adverse effect of antithrombotic drugs, initial encounter
    T45605A Adverse effect of unspecified fibrinolysis-affecting drugs, initial encounter
    T45615A Adverse effect of thrombolytic drugs, initial encounter
    T45625A Adverse effect of hemostatic drug, initial encounter
    T45695A Adverse effect of other fibrinolysis-affecting drugs, initial encounter
    T457X5A Adverse effect of anticoagulant antagonists, vitamin K and other coagulants, initial encounter
    T458X5A Adverse effect of other primarily systemic and hematological agents, initial encounter
    T4595XA Adverse effect of unspecified primarily systemic and hematological agent, initial encou nter
    T460X5A Adverse effect of cardiac-stimulant glycosides and drugs of similar action, initial encounter
    T461X5A Adverse effect of calcium-channel blockers, initial encounter
    T462X5A Adverse effect of other antidysrhythmic drugs, initial encounter
    T463X5A Adverse effect of coronary vasodilators, initial encounter
    T464X5A Adverse effect of angiotensin-converting-enzyme inhibitors, initial encounter
    T465X5A Adverse effect of other antihypertensive drugs, initial encounter
    T466X5A Adverse effect of antihyperlipidemic and antiarteriosclerotic drugs, initial encounter
    T467X5A Adverse effect of peripheral vasodilators, initial encounter
    T468X5A 9065 1 Adverse effect of antivaricose drugs, including sclerosing agents, initial encounter
    T46905A Adverse effect of unspecified agents primarily affecting the cardiovascular system, initial encounter
    T46995A Adverse effect of other agents primarily affecting the cardiovascular system, initial encounter
    T470X5A Adverse effect of histamine h3-receptor blockers, initial encounter
    T471X5A Adverse effect of other antacids and anti-gastric-secretion drugs, initial encounter
    T472X5A Adverse effect of stimulant laxatives, initial encounter
    T473X5A Adverse effect of saline and osmotic laxatives, initial encounter
    T474X5A Adverse effect of other laxatives, initial encounter
    T475X5A
    T476X5A Adverse effect of antidiarrheal drugs, initial encounter
    T477X5A Adverse effect of emetics, initial encounter
    T478X5A Adverse effect of other agents primarily affecting gastrointestinal system, initial encounter
    T4795XA Adverse effect of unspecified agents primarily affecting the gastrointestinal system, initial encounter
    T480X5A Adverse effect of oxytocic drugs, initial encounter
    T481X5A Adverse effect of skeletal muscle relaxants [neuromuscular blocking agents], initial encounter
    T48205A Adverse effect of unspecified drugs acting on muscles, initial encounter
    T48295A Adverse effect of other drugs acting on mus cles, initial encounter
    T483X5A Adverse effect of antitussives, initial encounter
    T484X5A Adverse effect of expectorants, initial encounter
    T485X5A Adverse effect of other anti-common-cold drugs, initial encounter
    T486X5A Adverse effect of antiasthmatics, initial encounter
    T48905A Adverse effect of unspecified agents primarily acting on the respiratory system, initial encounter
    T48995A Adverse effect of other agents primarily acting on the respiratory system, initial encounter
    T490X5A Adverse effect of local antifungal, anti-infective and anti-inflammatory drugs, initial encounter
    T491X5A Adverse effect of antipruritics, initial encounter
    T492X5 A Adverse effect of local astringents and local detergents, initial encounter
    T493X5A Adverse effect of emollients, demulcents and protectants, initial encounter
    T494X5A Adverse effect of keratolytics, keratoplastics, and other hair treatment drugs and preparations, initial encounter
    T495X5A Adverse effect of ophthalmological drugs and preparations, initial encounter
    T496X5A Adverse effect of otorhinolaryngological drugs and preparations, initial encounter
    T497X5A Adverse effect of dental drugs, topically applied, initial encounter
    T498X5A Adverse effect of other topical agents, initial encounter
    T4995XA Adverse effect of unspecified topical agent, initial encounter
    T500X 5A Adverse effect of mineralocorticoids and their antagonists, initial encounter
    T501X5A Adverse effect of loop [high-ceiling] diuretics, initial encounter
    T502X5A Adverse effect of carbonic-anhydrase inhibitors, benzothiadiazides and other diuretics, initial encounter
    T503X5A Adverse effect of electrolytic, caloric and water-balance agents, initial encounter

    Intertrochanteric, Subtrochanteric, and Femoral Neck

    Anatomy: The femur (thigh bone) at the level of the hip is made up of 4 different parts: the head, neck, greater trochanter, and lesser trochanter .Переломы могут возникать в любом месте в пределах этих 4 областей. Как правило, изолированные переломы большого вертела можно лечить консервативно. Однако переломы, возникающие между большим и малым вертелами, называемые межвертельными переломами, требуют хирургического вмешательства, как и переломы, возникающие ниже вертлугов, известные как подвертельные переломы. Переломы шейки бедренной кости также требуют хирургического вмешательства, но лечатся иначе, как описано ниже. Изолированные переломы головки бедренной кости или малого вертела встречаются очень редко.Несмотря на то, что все эти переломы возникают в области «бедра», лечение может широко варьироваться в зависимости от локализации перелома, величины смещения и состояния здоровья пациента.

    Межвертельный/подвертельный перелом бедра
    Межвертельные переломы являются наиболее распространенными из всех переломов бедра. Переломы редко бывают «чистыми» переломами и обычно кости имеют довольно значительное раздробление (фрагментацию). Они требуют хирургической стабилизации для заживления.Операция проводится путем введения стержня в бедренную кость (бедренную кость). Затем в шейку и головку бедренной кости вводят компрессионные винты для стабилизации перелома. Один винт также помещается дальше вниз по бедренной кости, чтобы заблокировать вращение перелома бедра и обеспечить стабильность. В послеоперационном периоде разрешена полная нагрузка на бедро.

    • Система с двумя винтами: В некоторых системах для фиксации перелома бедра используется один винт. Использование второго винта обеспечивает превосходную стабилизацию перелома, а также возможность компрессии перелома.Компрессия стимулирует более быстрое заживление кости, а улучшенная стабильность уменьшает послеоперационную боль во время мобилизации, делая восстановление более быстрым и безопасным. Вот почему я почти всегда использую эту систему для своих пациентов.
    • Послеоперационные ожидания: Большинству пациентов разрешено «нагружать ногу в пределах допустимого», что означает, что они могут нагружать ногу настолько, насколько позволяет боль. В то время как бедро болит после операции, носить вес совершенно безопасно, это сжимает перелом и способствует заживлению.Кроме того, ранняя мобилизация предотвращает образование тромбов, пневмонию, пролежни и другие медицинские осложнения, которые, как известно, возникают после переломов бедра.
    • Подвертельный перелом: Хотя эти переломы лечатся одинаково, они несколько отличаются. В общем, операция намного сложнее, потому что вернуть кость в правильное анатомическое положение довольно сложно. Это часто требует большего разреза. Как и межвертельный перелом, подвертельный перелом лечится стержнем, однако стержень обычно намного длиннее и иногда доходит до колена.

    Переломы шейки бедра
    Эти переломы менее очевидны. Есть несколько доступных вариантов лечения, и решение о наилучшей операции должно быть сделано на индивидуальной основе. Однако я попытался изложить свои общие рекомендации и принципы, чтобы помочь объяснить используемое обоснование.

    • Без смещения: Первое, что необходимо определить, это насколько серьезен перелом. Когда шейка бедренной кости ломается, головка может полностью отделиться от шейки или остаться относительно хорошо выровненной.Переломы без смещения обычно лечат винтовой фиксацией. Через место перелома вводят три больших винта, чтобы сжать перелом и зафиксировать его на месте. После операции может быть разрешена 50-100% весовая нагрузка в зависимости от пациента и перелома. К сожалению, эти операции имеют значительную частоту неудач, и я склонен рекомендовать эту операцию только очень больным, менее активным и очень пожилым пациентам.
      Перемещено: Головка бедренной кости имеет очень тонкое кровоснабжение.Если голова смещается с шеи, то нарушено кровоснабжение. Хотя вправление кости и фиксация перелома всегда возможны, перелом не может срастись без кровоснабжения. Бедро, скорее всего, выйдет из строя. Эти переломы не могут быть исправлены и вместо этого должны быть заменены. Даже при переломах без смещения кровоснабжение может быть нарушено, что приводит к высокой частоте неудач операций по фиксации винтами.

    Частичная замена тазобедренного сустава (полиартропластика): Это традиционный метод лечения переломов шейки бедра со смещением.Он включает в себя замену костей головы и шеи металлическим протезом. Это лечение является немного более быстрой процедурой, умеренно менее сложной, а частота осложнений на несколько десятых процента ниже, чем при полной замене тазобедренного сустава. Простота этой процедуры сделала ее золотым стандартом для пожилых пациентов со смещенными переломами шейки бедра.
    Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава): Это одна из самых успешных (если не САМАЯ успешная) операций во всех областях хирургии.С точки зрения удовлетворенности пациентов и результатов, немногие операции могут конкурировать с полной заменой тазобедренного сустава. С появлением минимально инвазивного переднего доступа эта операция стала еще лучшим вариантом для многих пациентов. Самое большое преимущество тотального тазобедренного сустава заключается в замене вертлужной впадины (гнездовой части шара
    и гильзового сустава). Это позволяет создать опорную поверхность для головки бедренной кости. При гемиартропластике металлическая головка бедренной кости притирается к хрящу вертлужной впадины и может быстро изнашивать его, потенциально вызывая сильную боль и инвалидность.Полное бедро устраняет это осложнение. Хотя эта операция не подходит для всех пациентов и не должна выполняться всеми хирургами, как специалист по замене тазобедренного и коленного сустава, прошедший стажировку, я могу предложить эту высокоспециализированную операцию с относительно низким профилем риска.

    Ожидаемый результат: Переломы шейки бедра являются разрушительными травмами, и результаты сильно различаются в большей степени в зависимости от состояния здоровья пациента, а не от перелома.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.